時間：2023-08-06 10:52:39
導(dǎo)語：在老年醫(yī)學(xué)與保健的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1美國老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)況
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個世紀(jì)以來，美國老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會，1945年成立全美老年學(xué)會，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學(xué)兼職講師，主要研究方向為老年神經(jīng)病學(xué)。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀(jì)0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫(yī)療模式
美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設(shè)立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，專門收治老年患者，并會同其他專科醫(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團隊負(fù)責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負(fù)責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開展全面的老年人服務(wù)項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。
3美國老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況
美國于1988年在全美內(nèi)科資格認(rèn)證中加入老年醫(yī)學(xué)專科資格認(rèn)證考核，1995年設(shè)立老年醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學(xué)和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、分布、應(yīng)用的建議和獲政府健康體系資格認(rèn)證人員所必須具備的條件，詳細(xì)列舉了醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓(xùn)練、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和資格認(rèn)證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病?？蒲芯可?xùn)練指南，明確了老年醫(yī)學(xué)基本教育目標(biāo)、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標(biāo)嘲。目前全美125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課程，旨在醫(yī)學(xué)生中普及老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，不少醫(yī)學(xué)院校還建立老年醫(yī)學(xué)臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)基地。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)和資格認(rèn)證考核，包括取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、3年住院醫(yī)生培訓(xùn)后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)并通過資格認(rèn)證考核。
3．1老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容
美國老年醫(yī)學(xué)課程設(shè)置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學(xué)：基因、生物化學(xué)、細(xì)胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué)、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和法律、社會資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關(guān)臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的病理及病理生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的流行病學(xué)和自然轉(zhuǎn)歸、評估和管理。常見問題有外科手術(shù)的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關(guān)損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、康復(fù)、醫(yī)護團隊／科間合作、治療的連續(xù)和機構(gòu)間交接、人道主義關(guān)懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學(xué)方法、教學(xué)的技能、研究設(shè)計和方法、研究技術(shù)、文獻回顧和解讀、規(guī)劃的管理。
3．2老年醫(yī)學(xué)研究生課程
研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務(wù)領(lǐng)域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學(xué)教育的領(lǐng)導(dǎo)、骨干及學(xué)術(shù)專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學(xué)管理者及從事臨床計劃、目標(biāo)、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設(shè)置覆蓋了老年醫(yī)學(xué)所必需的所有元素。臨床訓(xùn)練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關(guān)懷和姑息治療、康復(fù)、衰老的心理精神問題、醫(yī)學(xué)倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓(xùn)練包括理論課程和實驗室的實驗、與導(dǎo)師和實驗室成員討論預(yù)實驗問題、復(fù)習(xí)文獻、確定實驗內(nèi)容、完成實驗內(nèi)容、撰寫論文。管理訓(xùn)練包括健康管理和美國醫(yī)學(xué)管理者協(xié)會課程、一些高級導(dǎo)師課程。
3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明
老年醫(yī)學(xué)是美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認(rèn)證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實體。主修ABMS認(rèn)證的老年病訓(xùn)練課程的研究生必須完成內(nèi)科學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、或心理／神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內(nèi)科學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)或心理學(xué)和神經(jīng)病學(xué)委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)證書。
4對我國老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療和教育的啟示
4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的特點與作用
當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導(dǎo)致他們輾轉(zhuǎn)于各個?？?，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負(fù)擔(dān)。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識基礎(chǔ)上應(yīng)有側(cè)重的發(fā)展技術(shù)專長。教師在教育學(xué)生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預(yù)期效果和不良反應(yīng)，協(xié)調(diào)各?？频臅\意見，多學(xué)科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。
4．2騎立連續(xù)性健康保障服務(wù)的理念
老年醫(yī)學(xué)在教學(xué)中應(yīng)將醫(yī)學(xué)實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學(xué)生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學(xué)生健康管理技能的訓(xùn)練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務(wù)至關(guān)重要。老年人?；加卸喾N不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務(wù)需要一個連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復(fù)期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復(fù)訓(xùn)練，如病情反復(fù)再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學(xué)習(xí)。我國應(yīng)注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學(xué)中教師還要幫助學(xué)生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵學(xué)生積極投身基層健康促進事業(yè)。
4．3制定合理的老年醫(yī)學(xué)教育計劃
老年醫(yī)學(xué)作為獨立的學(xué)科，在我國還沒有得到充分認(rèn)可嘲。雖然，老年醫(yī)學(xué)已納入醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學(xué)組織，理論教學(xué)和實踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學(xué)院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)人才的教育計劃并大力實施。如在醫(yī)學(xué)院校本科設(shè)置老年醫(yī)學(xué)必修課程，老年醫(yī)學(xué)研究要重點突出老年醫(yī)學(xué)整體特色，在醫(yī)學(xué)生每年度新生招錄時設(shè)置針對社區(qū)老年醫(yī)療保健服務(wù)的定向生；在青年醫(yī)生中開展老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度“”，加強系統(tǒng)規(guī)范的?？朴?xùn)練，完善老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)認(rèn)證制度等。另外，醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)重視老年醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置，其課程的設(shè)置要符合老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，開發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容。
[關(guān)鍵詞] PBL；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)實踐
[中圖分類號] R592 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我國60歲及60歲以上的人口（2011年底）已超過1.85億，占總?cè)丝诘?3.7%，我國已進入老齡化社會。如何加強對老年群體的健康保健、積極防治老年疾病成為每一名醫(yī)務(wù)工作者所面臨的嚴(yán)峻問題，因此，提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，對于醫(yī)學(xué)生了解及掌握老年病學(xué)方面的相關(guān)知識，顯得尤為重要。近年來，隨著教育改革的推進，教育界越來越重視從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度對醫(yī)學(xué)生進行實用性知識教育，教育方式也由“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)向“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方式即PBL（problem-based learning）教學(xué)方式轉(zhuǎn)變[1]。
1 老年醫(yī)學(xué)及老年醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)現(xiàn)狀
1.1 老年醫(yī)學(xué)
1909年，美國Nascher醫(yī)生首先提出老年病學(xué)的概念，1942年美國創(chuàng)立了世界上第一個老年醫(yī)學(xué)學(xué)會，宣告現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的誕生。自此，老年病學(xué)進入新的發(fā)展時期，并成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一門獨立學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)是一門研究人類壽命和人類衰老的原因、規(guī)律、特征、機制，探討延緩衰老的對策及老年疾病的預(yù)防、治療，不斷提高老年人生活質(zhì)量，促進老年人身心健康的綜合性學(xué)科。我國于1964年在北京召開了具有里程碑意義的“第一界全國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議”，為我國現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的研究和運用奠定了堅實的基礎(chǔ)[2]。
1.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要性
機體的老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復(fù)雜多變的疾病狀態(tài)就是老年病科醫(yī)生需要面對的問題[3]。我國老年人口數(shù)量逐年增長，由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現(xiàn)及診斷治療同其他人群有很大的區(qū)別，為了應(yīng)對人口老齡化的復(fù)雜問題，勢必耗費巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源，老年疾病防治成為我國現(xiàn)階段衛(wèi)生保健事業(yè)的焦點之一。因此，適應(yīng)人口老齡化趨勢，培養(yǎng)合格的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師也成為各個醫(yī)學(xué)院校需要面臨的問題。
1.3 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點與現(xiàn)狀
老年醫(yī)學(xué)綜合性強，涉及基礎(chǔ)、臨床及技能等多方面，其內(nèi)容復(fù)雜，在教學(xué)中對教師的要求更加嚴(yán)格。目前，老年病學(xué)的臨床教學(xué)大體上還是遵循學(xué)校的課程安排程序，先是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，然后進入臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)[4]。教學(xué)模式多數(shù)為傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，在教學(xué)進程中教師的問題一般鮮有同學(xué)正面回答，沒有問答則沒有溝通，沒有溝通則缺少思考，沒有思考則難有提高，教師的“教”與學(xué)生的“學(xué)”兩者之間則缺乏必要的聯(lián)系，因此，普遍存在理論的學(xué)習(xí)與技能實踐脫節(jié)、學(xué)生缺乏臨床實踐的主動性、難以深入理解講授的內(nèi)容等問題。在實踐性非常強的醫(yī)科院校，這種教學(xué)模式會嚴(yán)重影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時，在我國絕大部分醫(yī)學(xué)院校，老年醫(yī)學(xué)課程的開設(shè)多以考查課或選修課的形式進行，而且課時設(shè)置少，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及重視程度不夠，此外，老年病科實習(xí)或輪轉(zhuǎn)時間過短等實際情況則導(dǎo)致學(xué)生無法全面掌握疾病管理的整個過程，這些因素都束縛了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)進程的穩(wěn)定發(fā)展。
2 老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式改革探索
2.1 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的重要性
老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)理論知識及技能水平扎實、全面的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，教學(xué)目的是使學(xué)生全面熟悉老年疾病的特點，掌握老年患者常見病、多發(fā)病的診治原則。目前，社會老齡化趨勢日益突出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師需求量增加；另一方面老年疾病種類繁多，老年患者個體的差異性及特殊性，對醫(yī)師的知識廣度和深度及臨床素質(zhì)要求亦越來越高，“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)已很難適應(yīng)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求，因此提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平尤為重要。在當(dāng)前這種形勢下，為了應(yīng)對人口老齡化，提高醫(yī)學(xué)生對老年病學(xué)的重視及教師的教學(xué)水平，老年病教學(xué)有必要推進教學(xué)改革，實施“教育國際化”。
2.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，是首次由美國醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Ban′ows教授在1969年提出的一種創(chuàng)新的教學(xué)模式，它是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，其強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有現(xiàn)實意義的問題情境中，通過學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[5] 。PBL教學(xué)法與我國傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為中心、以課堂講授為主的教學(xué)模式不同，目前已成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的新方向。
2.3 PBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢
PBL教學(xué)不是強調(diào)傳統(tǒng)教學(xué)中以教師講授為主，而是強調(diào)以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，現(xiàn)已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法[6]。PBL教學(xué)模式是激勵學(xué)生主動學(xué)習(xí)的一種方式，通過提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)等環(huán)節(jié)使學(xué)生對所學(xué)理論知識理解得更透徹，運用更靈活[7]。PBL教學(xué)通過教師課前將基礎(chǔ)課程、臨床課程及實踐技能課程進行整合，在由8～10名同學(xué)組成的小組討論中，提出一系列問題，同學(xué)在課后通過閱讀參考書、查找文獻而了解問題、解決問題，在下一次課堂中展開討論，既活躍了課堂氣氛，又緩解了學(xué)習(xí)壓力；在討論問題的同時還能鍛煉與人溝通的技巧，培養(yǎng)學(xué)生的組織能力及語言表達能力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效率，而達到學(xué)習(xí)的目的。此種教學(xué)法大大提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性、主動性，同時也對教師的理論及實踐技能水平提出更高的要求，不論是學(xué)生的學(xué)習(xí)、實踐能力，還是教師的基本素質(zhì)、教學(xué)水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教學(xué)法是一種更適合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的新型教學(xué)模式。
3 PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用
3.1 PBL教學(xué)框架的設(shè)計
醫(yī)學(xué)生最終的學(xué)習(xí)目標(biāo)是認(rèn)識疾病的本質(zhì)，再運用本質(zhì)性理論解決臨床問題。PBL教學(xué)就是“提出問題-解決問題”的有限次“迭代”的過程[8]。教師在PBL教學(xué)進程中的主要任務(wù)就是設(shè)計情景問題、呈現(xiàn)問題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，問題設(shè)計與PBL教學(xué)是密不可分的有機體。教學(xué)進程是PBL教學(xué)的宏觀層面，而問題設(shè)計則是PBL教學(xué)的微觀層面。PBL教學(xué)過程首先是設(shè)計教學(xué)問題，其次選擇合適的媒體，采用恰當(dāng)?shù)姆绞匠尸F(xiàn)問題，然后組織學(xué)生分組分析討論問題，協(xié)作設(shè)計和實施解決問題的方案，最后對學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果進行評價[9]。
3.2 PBL教學(xué)步驟的實施
下面提供典型的情景案例：一位78歲的男性患者就診，訴“自測血壓增高1個月”，作為老年病科醫(yī)師，您的診療思維及方案是什么？
在教學(xué)進程中，針對上述案例引導(dǎo)學(xué)生展開討論，就學(xué)生提出的不同見解，教師列出共同的問題，確定需要討論的范疇，例如可以提出如下問題：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？高血壓有何并發(fā)癥？老年高血壓有什么特點？患者有何基礎(chǔ)疾??？血壓最高是多少？患者需要進一步作什么檢查？治療方案如何？怎樣提高治療的依從性？上述類似的問題可以提出很多，討論后教師羅列出新的醫(yī)學(xué)術(shù)語，同時將未能解決的問題記錄下來，學(xué)生課后通過查閱相關(guān)資料，達到解決問題的目的，同時還可以發(fā)現(xiàn)一些新的問題，再次回到課堂上一起討論，分享各自的學(xué)習(xí)及研究成果，從而掌握相關(guān)內(nèi)容。最后，教學(xué)督查組針對整個教學(xué)進程得出結(jié)論并評價討論小組的工作成績。
3.3 PBL教學(xué)效果的評價
教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控是保證教學(xué)質(zhì)量不斷提高的重要手段，也是教學(xué)管理的重要組成部分[10]，如果沒有與PBL教學(xué)模式相匹配的評價手段，不僅學(xué)生的積極性受挫，學(xué)習(xí)的效果也會大打折扣[11]。任何評估方法遵循的基本原則都是考察是否達到課程設(shè)計預(yù)期的目標(biāo)，因此，在整個教學(xué)進程中，應(yīng)全面、客觀地考核學(xué)生的理論知識及臨床實踐技能水平，實行考教分離，按照教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)大綱建立并完善主、客觀題庫。同時，由教師準(zhǔn)備典型案例，學(xué)生進行病例分析、診斷及鑒別診斷，并提出診療計劃，教師就相關(guān)問題進行提問，最后針對病例展開討論，進行點評。對學(xué)生能力的考核要進行全面測評，其中包含理論知識、臨床思維、實踐技能以及溝通能力等，從各方面為學(xué)生評分，制訂評分細(xì)則，及時發(fā)現(xiàn)問題，并做到合理輔導(dǎo)，從而使學(xué)生更好地掌握所學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)生的綜合能力。
綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇，老年醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的全面了解及掌握對于醫(yī)學(xué)生而言極為重要。在當(dāng)前形勢下，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革勢在必行。PBL教學(xué)是以學(xué)習(xí)問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)[12]，此種教學(xué)模式作為醫(yī)學(xué)教育改革的方向，適合在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中推行，其能夠更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，全面提高學(xué)生獨立思考問題、解決問題的綜合能力。然而，PBL在教學(xué)實踐中同樣存在自身問題，因此，老年醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)模式尚有待于在教學(xué)進程研究中進一步探討。
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老年學(xué)由老年醫(yī)學(xué)（或醫(yī)學(xué)老年學(xué)）、老年生物學(xué)、老年心理學(xué)及老年社會學(xué)四大分支學(xué)科構(gòu)成，老年醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的一個新的分支學(xué)科，它不只研究老年病，而且涉及人類衰老的基礎(chǔ)理論研究以及老年醫(yī)學(xué)教育的研究，因此用“醫(yī)學(xué)老年學(xué)”更為合適。
（一）醫(yī)學(xué)老年學(xué)的發(fā)展史
早在13世紀(jì)培根（R.Bocon）科學(xué)地研究了老年人的疾病，發(fā)表了《延年益壽與保持青春》一書，此后，對老年病的研究進展緩慢。直至1909年納歇爾（Nascher）才對生命晚期疾病的醫(yī)療原則進行了專門的論述，強調(diào)了社會因素對老年病的影響，并首倡用Geriatrics’(老年醫(yī)學(xué)或老年病學(xué))，我國自60年代始有少數(shù)學(xué)者研究，近20年發(fā)展迅速，中華醫(yī)學(xué)會已在1981年建立了老年醫(yī)學(xué)學(xué)會。
（二）醫(yī)學(xué)老年學(xué)的任務(wù)
1．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究衰老的機理、探索延緩衰老的方法以及老年期特殊疾病的病因和發(fā)病機制。國際上已從器官水平，整體水平研究多年，但成果寥寥。目前已開始從細(xì)胞水平和分子水平進行基本原理的探討。近年又因引入了分子生物學(xué)技術(shù)，使衰老醫(yī)學(xué)生物學(xué)突飛猛進。老年醫(yī)學(xué)實驗家們面臨的許多挑戰(zhàn)中最為根本的一個是如何確定衰老發(fā)生的病理生理學(xué)過程同步現(xiàn)象的調(diào)控機制在種系上的特性，這種特性導(dǎo)致不同種系間衰老速度的差別。
2．流行病學(xué)通過調(diào)查研究，了解老年人的常見病、多發(fā)病和致殘、致死的原因，以及促進長壽的有關(guān)因素，為開展老年病防治提供依據(jù)。
3、預(yù)防醫(yī)學(xué)研究如何預(yù)防老年人的常見病與多發(fā)病，如何保護病殘老人的機能，建立預(yù)防老年病及抗衰老的手段。
4．建立良好的保障生命質(zhì)量的環(huán)境環(huán)境因素應(yīng)是廣義的，包括老年人的情緒、生活、鍛煉、營養(yǎng)、防治疾病，對外界環(huán)境具有良好的適應(yīng)能力等等。
5．開展保健知識的宣傳教育，傳播康復(fù)醫(yī)療及護理技術(shù)。
總之，醫(yī)學(xué)老年學(xué)的方向應(yīng)是開展各種實驗和醫(yī)療工作來提高人類生命的質(zhì)量，使“老而不衰”，爭取老年人活過百歲，充分享受大自然賜于人類的預(yù)期壽命：115-120歲。隨著社會的進步，人口老齡化已是大勢所趨醫(yī)學(xué)老年學(xué)必將為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個重要分支。
1995年中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)學(xué)會對健康老年人標(biāo)準(zhǔn)又提出了新的建議10條（1982年曾提出標(biāo)準(zhǔn)5條）。
1．軀干無明顯畸形，無明顯駝背等不良體型，骨關(guān)節(jié)活動基本正常；
2．神經(jīng)系統(tǒng)無偏癱、老年性癡呆及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本正常；
3．心臟基本正常，無高血壓、冠心?。ㄐ慕g痛、冠狀動脈供血不足、陳舊性心肌梗死等）；
4.無慢性肺部疾病，無明顯肺功能不全；
5．無肝腎疾病，內(nèi)分泌代謝疾病、惡性腫瘤及影響生活功能的嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。?/p>
6．有一定的視聽功能；
7．無精神障礙，性格健全，情緒穩(wěn)定；
8．能恰當(dāng)?shù)貙Υ彝ズ蜕鐣穗H關(guān)系；
9．能適應(yīng)環(huán)境，具有一定的社會交往能力；
10．具有一定的學(xué)習(xí)、記憶能力。
（三）老年期疾病的特點
老年病指60歲以上老人患的疾病，不是老年人特有。
①癥狀及體征不典型老年人感受性降低，加之常常并發(fā)多種疾病，因而使患病后癥狀及體征不典型，容易漏、誤診，如老年人肺炎常無癥狀；或僅表現(xiàn)食欲差、全身無力、脫水；或突然意識障礙，而無呼吸系癥狀，因此要重視客觀檢查，尤其體溫、脈搏、血壓及意識的觀察極為重要。
②多病性指同一老人常有兩種以上疾病同時存在。如不少老人患高血壓動脈粥樣硬化，同時又患慢性支氣管炎，肺氣腫或兼有腎功能損害這就使得癥狀不典型，造成診斷和鑒別診斷的困難，需引起警惕。
③發(fā)病快病程短。由于老年人臟器儲備功能低下，一旦應(yīng)激，病情迅速惡化。
④易有意識障礙，這與老年人腦血管硬化。血壓改變、感染、毒血癥和電介質(zhì)紊亂等有關(guān)。
⑤易引起水電解紊亂老年人腦呈萎縮狀態(tài)，口渴中樞敏感性降低，飲水不多，因而輕微的原因即可引起水電平衡紊亂，應(yīng)注意觀察舌象，皮膚彈性以及尿量。
⑥易發(fā)生全身衰竭。
呼倫貝爾市人民醫(yī)院老年病科，內(nèi)蒙古呼倫貝爾 021008
[摘要] 目的 研究神經(jīng)內(nèi)科住院的805例老年患者的臨床特點，為今后更好的指導(dǎo)臨床提供依據(jù)。 方法 從年齡分布、疾病診斷、用藥情況、住院次數(shù)等方面回顧性研究2012年6月—2014年6月在該科住院的老年住院病人（年齡≥65歲），并進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 住院患者數(shù)量呈上升趨勢，女性住院高于男性；患者年齡分布集中在65~69歲和70~79歲。住院患者疾病診斷頻次前10位是高血壓、腦梗死、高血脂癥、冠心病、糖尿病、腦供血不足、泌尿系感染、前庭周圍性眩暈、肺部感染、帕金森氏病，除帕金森氏病外，女性發(fā)病率均較男性高。住院用藥主要為脫水利尿藥、抗血小板凝聚藥、腦血管擴張藥、抗凝及溶栓藥等，多3個或3個以上系統(tǒng)聯(lián)合用藥。結(jié)論 該院神經(jīng)內(nèi)科主要收治疾病為心腦血管疾病、內(nèi)分泌代謝疾病，女性居多，大多數(shù)年齡分布在65~79歲，用藥以多系統(tǒng)藥物聯(lián)合治療為主，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)加強老年醫(yī)學(xué)知識專業(yè)化、系統(tǒng)化學(xué)習(xí)和掌握。
關(guān)鍵詞 神經(jīng)內(nèi)科；住院；老年患者；特點
[中圖分類號] R195 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（b）－0070-02
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和先進的診療技術(shù)的發(fā)展進步，越來越多的慢性或重癥疾病得以有效控制，使得醫(yī)療機構(gòu)中住院患者的平均年齡逐年增長，老年患者的比例越來越高[1]。臨床醫(yī)師對老年醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)掌握就顯得非常重要，神經(jīng)內(nèi)科也不例外，尤其是針對心腦血管病[2-3]。為探索神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者的臨床特點、加強老年防治，更好地為其臨床提供依據(jù)和保健服務(wù)，該研究回顧性研究該院2012年6月—2014年6月在該科住院的老年住院病人，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集整理該科住院的805例患者，年齡65～79歲，平均年齡（73.75±7.34）歲，男385例(47.83％)，女420例(52.17％)。
1.2 住院期間使用藥物
脫水利尿藥765例，抗血小板凝聚藥743例，腦血管擴張藥691例，抗凝及溶栓藥539例（包括活血化瘀中成藥），營養(yǎng)神經(jīng)藥403例，鎮(zhèn)靜催眠藥325例，抗抑郁藥219例，抗癲癇藥187例，抗帕金森藥187例，止痛藥129例等。
1.3 方法
從年齡分布、疾病診斷、用藥情況、住院次數(shù)等方面采用回顧性分析，數(shù)據(jù)采用百分制比例顯示。
2 結(jié)果
2.1 年齡分布結(jié)果
兩年來神經(jīng)內(nèi)科住院患者數(shù)量表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，其中女性住院患者高于男性；患者年齡分布集中在65~69歲和70~79歲，≥80歲者相對較少。見表1。
2.2 住院疾病診斷頻次
住院患者疾病診斷頻次前10位從高到底依次是：高血壓（55.40％）、腦梗死（45.09％）、高血脂癥（27.08％）、冠心?。?7.27％）、糖尿?。?6.89％）、腦供血不足（15.16％）、泌尿系感染（11.93％）、前庭周圍性眩暈（10.19％）、肺部感染（9.07％）、帕金森氏?。?.20％），上述疾病中除帕金森氏病外，女性發(fā)病率均較男性高，見表1。其他疾病診斷頻次合計＜10例患者為：面神經(jīng)炎9例，枕神經(jīng)痛8例，抑郁癥8例，偏頭痛7例，病毒性腦炎5例，血管相關(guān)性暈厥4例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4例，癔癥3例，中毒性腦病3例，重癥肌無力2例，精神分裂征2例，神經(jīng)白塞氏病1例，皮質(zhì)紋狀體脊髓變性病1例，多系統(tǒng)萎縮1例等。
2.3 用藥情況系統(tǒng)分析
用藥情況系統(tǒng)分析表明：單個系統(tǒng)疾病用藥9例（1.12％）。兩個系統(tǒng)用藥102例（12.67％），3個系統(tǒng)385例（47.83％），3個系統(tǒng)以上309例（38.39％）。3個或3個以上系統(tǒng)聯(lián)合用藥在臨床較為普遍，值得臨床醫(yī)生在治療決策上深思。
3 討論
隨著人口老齡化不斷加劇，老年患者住院人數(shù)將不斷增加。2010年度國家統(tǒng)計局第六次全國人口普查統(tǒng)計公報指出，截止2010年，全國60歲及以上老年人口達到1.78億。近十年，大醫(yī)院住院患者中，老年患者占37.8％(≥65歲)。老年患者疾病具有其自身特點：慢性病多，病情重，病因復(fù)雜，住院時間長，住院費用高，醫(yī)患交流困難等[4]。該院神經(jīng)內(nèi)科近年來收治的住院患者大約6層為老年人，年齡＞65歲的患者也呈上升趨勢，其中老年女性患者占據(jù)大約60%，均與文獻報道一致[5-6]?？赡茉蚴桥酝诵葺^早，女性對自身關(guān)注度也較高，加之目前醫(yī)保政策及農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面的擴大，總體就診人次增加、女性雌激素對機體保護作用隨年齡逐漸減弱等[3]。
神經(jīng)內(nèi)科老年住院患病以同時出現(xiàn)兩種以上疾病為普遍，在該次具體診斷疾病頻次中高血壓、腦梗死、高血脂癥、冠心病、糖尿病、腦供血不足、泌尿系感染、前庭周圍性眩暈、肺部感染、帕金森氏病居前十位?？梢姡哪X血管疾病目前還是威脅老年人生命的主要疾病，應(yīng)該進一步加強老年醫(yī)學(xué)保健及對這些疾病的規(guī)范化診治的必要性和緊迫性。同時該院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師使用藥物治療也和目前的診療指南具有一致性，主要運用抗血小板藥、調(diào)脂藥、抗凝藥、溶栓藥、降壓藥等藥物聯(lián)合治療。研究還發(fā)現(xiàn)泌尿系感染在患者中常見，提示臨床醫(yī)生應(yīng)該重視預(yù)防和，治療，該病年齡越高患病率越高，老年人尿路感染患病率男女比為1：2（31:65），有文獻報道65～75歲老年女性為20％，80歲以上則增加至20％～50％[7]。老年男性診斷疾病為前列腺增生98例（12.17％），說明在神經(jīng)內(nèi)科對男性老年患者前列腺增生的預(yù)防和處理是具有必要性的。
此外分析發(fā)現(xiàn)，患者使用抑酸護胃藥物較多，421次（52.29％），原因為患者多合并多種疾病，特別是抗血小板藥、調(diào)脂藥、抗凝藥等的使用，一定程度增加了胃腸功能的負(fù)擔(dān)，使得護胃藥使用頻率增加，再者老年人自身胃腸功能低下，對藥物的耐受性下降，容易出現(xiàn)胃腸不適，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合實際予以相應(yīng)藥物處理。
綜上所述，該院神經(jīng)內(nèi)科主要收治疾病為心腦血管疾病、內(nèi)分泌代謝疾病，患者中女性居多，大多數(shù)年齡分布在65~79歲，用藥以多系統(tǒng)藥物聯(lián)合治療為主。提示神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)加強老年醫(yī)學(xué)知識專業(yè)化、系統(tǒng)化學(xué)習(xí)和掌握。
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關(guān)鍵詞： 老年單純性收縮期高血壓；臨床特點；治療
高血壓是老年常見的心血管病之一，可引起嚴(yán)重的心腦腎損害，也是老年人的直接死因。其中老年單純性收縮期高血壓占老年高血壓相當(dāng)大的比例，本文對80例老年單純性收縮期高血壓進行回顧性總結(jié)分析，并結(jié)合文獻對其臨床特點和治療進行探討。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組80例60歲以上老年單純性收縮期高血壓患者，其中男68例，女12例；年齡61～82歲，其中65～85歲占90%，本組有明確高血壓病史者72例，病史最短8個月，最長20年，>10年者66例。
1.2 分析依據(jù) 本組病例血壓測量方法，因老年人血壓較不穩(wěn)定易受情緒活動的影響，且24h血壓變化大，受檢者宜取不同反復(fù)測量血壓，測量前須安靜5min以上，測量右上臂血壓3次，取后2次所測平均值，收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）<90mmHg為單純收縮期高血壓，結(jié)合主要臨床表現(xiàn)及心腦腎受累程度，參照治療期間的心電圖、X線胸片、心超、CT等資料。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例符合WHO/ISH的1999年的高血壓治療指南，將單純性收縮期高血壓（ISH）定義為收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）<90mmHg的高血壓，最初升高的讀數(shù)至少復(fù)查兩次以上，每次取大于2個讀數(shù)的平均值。
1.4 臨床表現(xiàn) 老年單純性收縮期高血壓以頭暈、頭痛為常見，本組有29例，其次為胸悶、氣短21例，胸前區(qū)疼痛12例，無明顯癥狀血壓高者18例。
1.5 合并癥及伴發(fā)癥 本組有并發(fā)癥64例，其中高血壓心臟病27例，冠心病16例，心力衰竭2例，心律失常6例，腦出血2例，腦血栓11例；有伴發(fā)病48例，其中慢性支氣管炎10例，肺氣腫、肺心病5例，糖尿病15例，高脂血癥18例。
1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 本組患者采用抗高血壓常規(guī)治療，以限鈉，降體重為基礎(chǔ)，針對高血壓不同級別及危險層次，選用不同降壓藥。經(jīng)2～4周治療72例，血壓不同程度下降，血壓控制在130～139/85～89mmHg之間，未達基本正常者8例，死亡2例，均為腦出血。
2 討論
2.1 老年高血壓的特點 根據(jù)大量文獻記載與本組觀察結(jié)果顯示老年單純性收縮期高血壓的特點：（1）發(fā)病率高，危害性大［1］；（2）血壓波動大；（3）易產(chǎn)生性低血壓（尤其在降壓治療和加用利尿劑時），恢復(fù)慢；（4）合并癥和并發(fā)癥多，同時存在多種心腦血管病危險因子機會大［2］；（5）并發(fā)腦卒中多；（6）ISH伴脈壓增大為特征［3］。
2.2 老年單純性收縮期高血壓的治療
2.2.1 非藥物治療 是指改變生活方式，消除高血壓及其他心血管病的危險因素如：肥胖、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、左心室肥厚以及精神過度緊張等。此外應(yīng)限鹽、限酒、減輕超重，適當(dāng)?shù)倪\動，非藥物措施作為基本的保健措施能夠提高降壓藥的療效，減少合并癥的發(fā)生［4］。
2.2.2 藥物治療治療原則 （1）有效降壓，且全面兼顧心、腦、腎及血管保護等問題。（2）對老年高血壓病人，個體化原則尤其重要。（3）起始量要小，降壓速度要慢。避免影響生命器官的血流灌注而產(chǎn)生不良后果。（4）應(yīng)用新藥或增加劑量前后，均應(yīng)測量坐位和立位血壓以警惕直立性低血壓的發(fā)生。（5）老年人易健忘，選擇藥物品種不宜過多，用藥宜少而精。
2.2.3 降壓藥物的選擇 選用降壓藥物治療時，根據(jù)病人的具體情況個體化選擇用藥［5］；老年單純收縮期高血壓選用利尿劑、長效CCB；合并房性心動過速和房顫選用β受體阻斷劑、CCB；合并糖尿病選用ACEI、CCB；合并脂質(zhì)代謝障礙選用β受體阻斷劑；合并甲亢選用β受體阻斷劑；合并原發(fā)性震顫選用非心臟選擇性β受體阻斷劑；合并前列腺肥大選用α1受體阻斷劑。值得注意的是，開始降壓治療，應(yīng)以基本藥物的最低劑量開始，個體化調(diào)整劑量，盡可能選用長效制劑為宜。
2.2.4 聯(lián)合用藥問題 依據(jù)臨床實踐經(jīng)驗，大多數(shù)高血壓患者需聯(lián)合用藥才能取得滿意的臨床效果。但聯(lián)合用藥方案的選擇，應(yīng)根據(jù)血壓形成的機理和降壓藥物作用機理進行選擇合適的搭配。聯(lián)合用藥治療的優(yōu)點是：減少各自藥物的用量，從而減少毒副作用的發(fā)生，再者，聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用，故可以提高治療效果。
【參考文獻】
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3 華琦.老年單純性收縮期高血壓.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003，23（7）：339-400.
關(guān)鍵詞 老年人 慢性阻塞性肺疾病
生存質(zhì)量調(diào)查
為了探討城區(qū)老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者生存質(zhì)量及其影響因素情況，為制定老年人保健措施提供依據(jù)，2006年9月～2006年11月我們對廣州市越秀區(qū)2個社區(qū)的老年COPD患者的生存質(zhì)量及其影響因素進行了調(diào)查，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
采用分層整群抽樣方式，對廣州市越秀區(qū)2個社區(qū)60歲及以上的450名老年COPD患者進行調(diào)查。調(diào)查的450例中，60～64歲185例，65～69歲142例，70～74歲60例，＞74歲63例，年齡最大83歲，男232例，女168例。
方 法 以入戶訪談問卷調(diào)查方式，結(jié)合體格檢查和血生化檢測進行調(diào)查，問卷為廣州市衛(wèi)生局統(tǒng)一編制的《居民健康調(diào)查表》，調(diào)查員為地段醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，調(diào)查前進行了統(tǒng)一培訓(xùn)。
生活質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會流行病學(xué)組1994年10月擬定的標(biāo)準(zhǔn)建議統(tǒng)一設(shè)計。包括身體健康、生活習(xí)慣、日常生活能力、家庭和睦、居住條件、經(jīng)濟收入、營養(yǎng)狀況、心理衛(wèi)生、社會交往、生活滿意度和體能檢查等11項內(nèi)容，總分33分，組織培訓(xùn)調(diào)查員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評分。
統(tǒng)計分析 采用SPSS 12.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。用獨立樣本t檢驗比較男女間生活質(zhì)量得分的均數(shù)，用多元逐步回歸方法統(tǒng)計分析影響因素。
結(jié) 果 450例COPD患者中伴發(fā)高血壓121例(27％)，冠心病108例(24％)，骨關(guān)節(jié)病184例(41％)，腦血管疾病61例(13.5％)，糖尿病36例(8％)；前列腺疾病166例(37％)，伴發(fā)其他疾病共79例(17.5％)。
城區(qū)老年COPD患者生活質(zhì)量狀況：450名患者的得分為20.45±2.156，男性得分為19.974±3.536，女性的得分為20.874±2.156，男女間的得分沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，結(jié)果見表1。
當(dāng)今人類的身高一直呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，近20年來，世界各國人的身高平均每10年增高1厘米。聯(lián)邦德國波恩大學(xué)醫(yī)院從60年代起，就開始研究這種“加速”現(xiàn)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：身高增長最快的是聯(lián)邦德國人，青年男子比父母增高6厘米，青年女子比父母增高約4厘米。其次是荷蘭人、瑞士人。中國青少年每10年平均增高2厘米以上。
各國科學(xué)家對這種現(xiàn)象進行研究后，提出了許多原因，如：一、社會進步，配偶選擇區(qū)域擴大，異地婚姻比重日益加大，血緣關(guān)系越遠，孩子的生長也越高越快；二、醫(yī)療保健和營養(yǎng)改善，促進了生長發(fā)育；三、現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于緊張狀態(tài)，腦垂體前葉功能旺盛，促使生長激素分泌量增加而長高；四、現(xiàn)代生活接觸放射性元素機會增多(日光燈、電視機、人體透視等)，對人體內(nèi)分泌激素發(fā)生著重要作用。
人類生長不斷“加速”的現(xiàn)象，不僅引起社會學(xué)家、經(jīng)濟學(xué)家的重視，更引起生理學(xué)家、臨床醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)學(xué)家的重視。美國學(xué)者調(diào)查研究了750名美國已故各界著名人物如總統(tǒng)、軍事家、政治家、科學(xué)家、文學(xué)家、演員、運動員等的身高與健康、自然壽命的關(guān)系。他們假設(shè)以1.73米為美國男子高矮的分界線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，矮的人比高的人健康與自然壽命增長11％，平均多生活9～10年。據(jù)認(rèn)為，身長正常的人比身長高大的人能量消耗少，矮的人能量消耗更少。因為高個子體表面積大；體重相對重，能量消耗的也相對多。他們發(fā)現(xiàn)：身高每增加2.5厘米，就要多消耗5％的能量。就心臟負(fù)擔(dān)而言，身長正常者比高個子心臟負(fù)擔(dān)輕而小，矮個子心臟負(fù)擔(dān)更是輕而小了。就好象蓋大樓一樣，樓房越高大，地基和非生產(chǎn)消耗就越多，其本身的負(fù)擔(dān)也就越重。
蘇聯(lián)一些學(xué)者分別調(diào)查了不同地區(qū)7～17歲兒童、青少年的健康狀況，普遍發(fā)現(xiàn)高個子所患的慢性扁桃體炎、風(fēng)濕、遺尿、心臟功能不好、精神變態(tài)等疾病，比中等身高的兒童，青少年多得多。身材過于高大，身高增長過快對人的壽命也是不利的，武漢地區(qū)老年醫(yī)學(xué)考察隊在1980年7月對100名90歲以上長壽老人考察后指出：他們的身高全是中等個子。
科學(xué)家認(rèn)為，“代代高”對于人類自身的發(fā)展是弊多利少。美國學(xué)者薩馬拉斯認(rèn)為，現(xiàn)代生產(chǎn)生活最適宜的身高是1.67～1.68米。也有的學(xué)者認(rèn)為最適宜的身高應(yīng)控制在1.67～1.80米為好。據(jù)報道，現(xiàn)在西方發(fā)達國家的女青年擇偶時，除了真誠相愛條件外，已經(jīng)轉(zhuǎn)向同等身高或身長稍矮一點的對象為伴侶了!我國學(xué)者孫關(guān)龍認(rèn)為：我國在大力控制人口增長的同時，應(yīng)注意開展研究中國人的最佳高度，有意識地控制我國青少年的身高的加速增長。
【關(guān)鍵詞】 奧氮平；利培酮；老年癡呆；精神行為癥狀
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.001
Clinical comparison and investigation of curative effects by olanzapine and risperidone in the treatment of behavioral and psychological symptoms of Alzheimer’s disease MU Jing-wei. First Department of Neurology， Liaoning Province People’s Hospital， Shenyang 110016， China
【Abstract】 Objective To compare clinical effects by olanzapine and risperidone in the treatment of behavioral and psychological symptoms of Alzheimer’s disease. Methods A total of 102 patients with Alzheimer’s disease were randomly divided into olanzapine group and risperidone group， with 51 cases in each group. The olanzapine group received olanzapine tablets for treatment， and the risperidone group received risperidone tablets for treatment. Improvements of clinical symptoms were observed in 2， 4， and 8 weeks of treatment. Mini mental state examination （MMSE）， dementia pathological behavior score （BE-HAVE） and positive and negative syndrome scale （PANSS） were taken. Condition of adverse drug reactions was evaluated. Results The olanzapine group had total effective rate as 92.2%， and the risperidone group had that as 90.2%. Their difference had no statistical significance （P>0.05）. There was no statistically significant difference of scores in hostile suspicion， disturbance of thought， behavior disorders， anxiety-depression， and bigotry between the two groups after 2， 4 and 8 weeks of treatment （P>0.05）. The olanzapine group had lower PANSS score in 2 and 4 weeks of treatment than the risperidone group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The risperidone group had more cases with extrapyramidal side effects and nausea than the olanzapine group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Both olanzapine and risperidone show good effect in treating behavioral and psychological symptoms of Alzheimer’s disease， while olanzapine provides quick onset， few adverse reactions， and good tolerance in patients. 【Key words】 Olanzapine； Risperidone； Alzheimer’s disease； Behavioral and psychological symptoms
老年癡呆是指60歲以上老年人出現(xiàn)持續(xù)性記憶障礙、思維障礙、失認(rèn)、失語、視空間功能損害、執(zhí)行能力障礙等癥狀的一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病， 臨床癥狀主要表現(xiàn)為日常生活能力下降、認(rèn)知功能下降、行為障礙和精神癥狀， 根據(jù)認(rèn)知能力和身體機能惡化程度分為輕度癡呆期、中度癡呆期和重度癡呆期[1]。隨著人口老齡化及老年癡呆的患病率增加， 西方國家65歲人群患輕度癡呆者為10%左右， 中重度癡呆者為5%左右[2]。癡呆老年人的醫(yī)療和照顧給社會和家庭帶來了很大負(fù)擔(dān)， 是老年醫(yī)學(xué)研究的重要課題。目前臨床治療老年癡呆主要以改善認(rèn)知功能和控制伴發(fā)精神癥狀為主， 控制精神癥狀常用藥物主要有抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥、腦代謝賦活藥物和作用于神經(jīng)遞質(zhì)的藥物。奧氮平和利培酮是第二代抗精神病藥物， 可緩解精神分裂癥[3]。本文對比研究奧氮平、利培酮對老年癡呆精神行為癥狀治療的臨床效果， 旨在為臨床治療提供可靠方案， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2012年5月～2015年4月收治的102例老年癡呆患者為研究對象， 其中男54例， 女48例， 年齡61～84歲， 平均年齡（73.2±3.6）歲。病程最短6個月， 最長4年， 所有患者均被診斷為老年癡呆， 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版老年癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]， 所有患者均出現(xiàn)不同程度的精神障礙， MMSE<17分， BE-HAVE≥8分。所有患者在接受治療前未經(jīng)任何抗精神病藥物治療或停止服用抗精神病藥物2周以上， 排除藥物過敏者、嚴(yán)重軀體功能障礙者和其他精神疾病患者， 所有患者均簽署知情同意書， 治療方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。將102例患者隨機分為奧氮平組和利培酮組， 各51例。兩組患者年齡、病程等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 奧氮平組給予奧氮平片（歐蘭寧， 江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20010799， 5 mg/片）治療， 起始劑量為1片/d， 飯前或飯后服均可， 根據(jù)臨床狀況調(diào)整加量， 劑量范圍控制在5～20 mg/d， 超過10 mg/d的常規(guī)用藥劑量， 應(yīng)先進行臨床評估。利培酮組服用利培酮片（卓菲， 天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字H20050776， 1 mg/片）治療， 起始劑量2片/d， 第2天增加至4片， 第3天增加至6片， 分2次服用， 此后維持此劑量不變。兩組均治療2、4、8周后觀察臨床癥狀的改善情況， 進行MMSE、BE-HAVE和PANSS評分， 并評定藥物不良反應(yīng)情況[5]。
1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6] 痊愈：治療后PANSS評分減分率>75%；顯效：PANSS評分減分率>50%；有效：PANSS評分減分率>25%；無效：PANSS評分減分率<25%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用spss20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2. 1 兩組臨床療效比較 奧氮平組治療總有效率為92.2%， 利培酮組治療總有效率為90.2%， 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。
2. 2 兩組治療前后精神行為癥狀評分比較 兩組治療后2、4、8周敵對猜疑、思維障礙、行為紊亂、焦慮抑郁、偏執(zhí)等評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。
2. 3 兩組治療前后PANSS總分比較 兩組治療2、4周后PANSS總分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 治療8周后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。
2. 4 兩組不良反應(yīng)情況比較 奧氮平組出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)和惡心的例數(shù)少于利培酮組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。
3 討論
引起老年癡呆的病因比較復(fù)雜， 目前認(rèn)為主要與炎癥、神經(jīng)遞質(zhì)缺陷和自由基損傷有關(guān)， 具體的發(fā)病機制尚未完全明確。精神行為癥狀在老年癡呆患者中的發(fā)生率高達75%～90%， 隨著臨床研究的不斷深入， 除認(rèn)知功能外， 精神行為癥狀的改善正逐漸受到臨床工作的重視。目前已有多種抗精神異常藥物用于治療老年癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀[7]， 奧氮平和利培酮均屬于經(jīng)典的抗精神異常藥物， 且在臨床治療中已取得一定的成效。本文對比了奧氮平、利培酮對老年癡呆精神行為癥狀治療的臨床效果， 結(jié)果顯示奧氮平組治療總有效率為92.2%， 利培酮組治療總有效率為90.2%， 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后2、4、8周敵對猜疑、思維障礙、行為紊亂、焦慮抑郁、偏執(zhí)等評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療2、4周后PANSS總分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 證實奧氮平起效更迅速。利培酮組出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)和惡心的例數(shù)多于奧氮平組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
綜上所述， 奧氮平和利培酮治療老年癡呆精神行為癥狀均療效較好， 但奧氮平起效更迅速， 不良反應(yīng)發(fā)生率更低， 患者耐受性更好， 臨床可大力推廣應(yīng)用。
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一、醫(yī)院簡介
昆明市第二人民醫(yī)院是一所以老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)為優(yōu)勢的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等為一體的三級甲等醫(yī)院，是昆明學(xué)院非直屬附屬醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)、云南中醫(yī)學(xué)院等10余所醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)、實習(xí)醫(yī)院，第一批云南省助理全科醫(yī)師培訓(xùn)基地。2019年6月為配合國家植物博物館建設(shè)，位于植物博物館選址核心區(qū)的我院進行了搬遷，現(xiàn)過渡安置在三個院區(qū)，北院區(qū)（龍泉路871號）占地面積117畝、南院區(qū)（龍泉路672號附2號、龍泉路935號）占地面積42畝、東院區(qū)（光明路338號）占地面積50.4畝，三個院區(qū)合計占地面積209.4畝。
醫(yī)院現(xiàn)有在職職工909人，床位1000張，臨床科室31個，醫(yī)技科室4個，職能科室16個。我院是云南省最具規(guī)模的老年醫(yī)療與康復(fù)機構(gòu)之一，老年病科、呼吸內(nèi)科為省級臨床重點專科，康復(fù)醫(yī)學(xué)科為省級臨床重點專科省院共建項目，老年護理專業(yè)為省級臨床重點專科培育項目，是昆明市0-6歲殘障兒童搶救性康復(fù)機構(gòu)。醫(yī)院有昆明市老年綜合評估技術(shù)中心、昆明市老年胃腸外科治療技術(shù)中心、昆明市老年麻醉技術(shù)中心、昆明市老年骨關(guān)節(jié)病診療技術(shù)中心、昆明市吞咽障礙治療中心等7個技術(shù)中心。
2020年全年診療人次：26.41萬人次、出院人數(shù)27122人次，手術(shù)人數(shù)5913人次。
二、項目需求
(一）項目范圍
昆明市第二人民醫(yī)院（北院區(qū)、南院區(qū)、東院區(qū)）7*24小時服務(wù)。
（二）服務(wù)內(nèi)容
1.治安維護;
2.消防安全;
3.監(jiān)控值守;
4.日常巡視及隱患排查;
5.突發(fā)事件處置;
6.大型活動保障;
7.安全設(shè)施設(shè)備維護;
8.應(yīng)急物資轉(zhuǎn)運;
9.疫情常態(tài)化防控秩序維護;
10.綠化養(yǎng)護;
11.安保制度的持續(xù)改進;
12.安保臺賬資料維護。
三、調(diào)研程序
1.向社會公告項目；
2.有意向參與我院建設(shè)與發(fā)展的第三方機構(gòu)下載填寫調(diào)研表；
3.組織咨詢座談會
時間：2021年4月23日下午15:30、地點：昆明市第二人民醫(yī)院北院區(qū)多學(xué)科會診中心、攜帶相關(guān)資料。
本公告有效期自2021年4月16日至2021年4月23日。
特此公告。
昆明市第二人民醫(yī)院
2021年4月16日