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第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理適用本辦法。
本辦法所稱基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)），是指經(jīng)市勞動和社會保障局認定，取得定點資格，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)確定，并簽訂協(xié)議，為參加基本醫(yī)療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 市勞動和社會保障局負責(zé)全市定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查工作。區(qū)、縣勞動和社會保障局負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險工作的具體管理和監(jiān)督檢查工作。
市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)在取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；審核、結(jié)算參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。區(qū)、縣社會保險基金管理機構(gòu)按照規(guī)定負責(zé)支付參保人員的醫(yī)療費用。
第四條 確定定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市和區(qū)、縣衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)總后衛(wèi)生部批準(zhǔn)有資格對社會開放的解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格；取得定點資格的，可以作為定點醫(yī)療機構(gòu)供本單位參保人員選擇。
第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合以下條件和要求：
（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
（二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)。
（三）遵守國家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計、病案、財務(wù)管理等醫(yī)療服務(wù)管理制度；有符合本市醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見病診療常規(guī)。
（四）嚴格執(zhí)行國家及本市物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策、收費標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價部門檢查合格。解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)取得《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》。
（五）嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；有根據(jù)業(yè)務(wù)量配備的專（兼）職管理人員，醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)成立由主管院長（主任）負責(zé)的醫(yī)療保險內(nèi)部管理部門；有滿足醫(yī)療保險需要的計算機等辦公設(shè)備。
第七條 愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，向所在區(qū)、縣勞動和社會保障局提出書面申請，填寫《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》并提交以下材料：
（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件。解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)提供《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》。
（二）醫(yī)療機構(gòu)評審合格證書及復(fù)印件。
（三）經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門檢查合格的證明材料。
（四）市物價管理部門單獨批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)收費價格證明材料（列入市物價局、市衛(wèi)生局現(xiàn)行的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》的除外）。
（五）本單位基本醫(yī)療保險管理制度、內(nèi)部管理制度目錄和常見病診療常規(guī)目錄。
（六）上年度業(yè)務(wù)收支和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等）、單病種等有關(guān)資料，以及可承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的能力。
（七）單價收費在200元以上的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單。
（八）國家和本市規(guī)定的其他有關(guān)材料。
醫(yī)療機構(gòu)注冊地以外的分支機構(gòu)應(yīng)單獨提出申請。
第八條 區(qū)、縣勞動和社會保障局收到醫(yī)療機構(gòu)的申請后，對材料齊全的，在30個工作日內(nèi)進行審核，并書面征求區(qū)、縣衛(wèi)生、財政部門的意見，報市勞動和社會保障局。
第九條 市勞動和社會保障局收到區(qū)、縣勞動和社會保障局報送的審核意見和醫(yī)療機構(gòu)申請材料后，30個工作日內(nèi)進行審查，同時書面征求市衛(wèi)生、財政部門的意見，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個工作日。
第十條 市勞動和社會保障局對經(jīng)審查符合條件的，核發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》（以下簡稱《資格證書》），并向社會公布，供參保人員選擇。
《資格證書》實行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認定手續(xù)。
對已確定為定點醫(yī)療機構(gòu)后轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的，其原定點資格繼續(xù)有效。
第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)合并，以及名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)院等級等發(fā)生變化，或轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)自衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)之日起十五日內(nèi)，持衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的《醫(yī)療機構(gòu)變更書》到所在區(qū)、縣勞動和社會保障局申請辦理變更手續(xù)。
第十二條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)在取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的意愿統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
第十三條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容。協(xié)議有效期為一年。任何一方違反協(xié)議，另一方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和參保人員，并報市和區(qū)、縣勞動和社會保障局備案。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)要積極做好基本醫(yī)療保險的宣傳工作，配合基本醫(yī)療保險管理部門共同做好各項管理工作。
第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)要執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，使用基本醫(yī)療保險專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)；執(zhí)行基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算辦法，對參保人員的醫(yī)療費用單獨建賬，及時、準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費用的有關(guān)資料和統(tǒng)計報表；參加基本醫(yī)療保險《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄》監(jiān)測網(wǎng)；嚴格執(zhí)行本市醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。
第十七條 市和區(qū)、縣勞動和社會保障局與衛(wèi)生、物價、財政等有關(guān)部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查，對違反規(guī)定的，責(zé)令其限期改正，或由衛(wèi)生行政部門給予通報批評。對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由市和區(qū)、縣勞動和社會保障局根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》進行處罰；情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
第一條 為保障參保人員的權(quán)益，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》（桂政辦發(fā)〔2016〕1號）和《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號）等法律、法規(guī)和政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際，制定本暫行辦法。
第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T的就醫(yī)管理工作。
第三條 參保人員就醫(yī)實行定點醫(yī)療機構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。
第四條 參保人員應(yīng)當(dāng)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。
第五條 參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費用、申報門診特殊慢性病醫(yī)療待遇時，應(yīng)當(dāng)主動出示本人社會保障卡等有效證件，配合定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的核驗。參保人員不得將本人社會保障卡等憑證出借給他人使用。
第六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費用等，屬于基本醫(yī)療保險基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個人支付的，由參保個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第七條 參保人員門（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：
（一）職工醫(yī)保
1.持本人社會保障卡等有效證件到定點醫(yī)療機構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。
2.在定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶余額不足由個人現(xiàn)金支付。
3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費用按規(guī)定比例支付。
（二）居民醫(yī)保
1.持本人社會保障卡等有效證件在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病證明就診。
2.在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個人按規(guī)定比例支付，超過門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。在非本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。
3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病的醫(yī)療費用按規(guī)定支付。
第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的住院治療條件標(biāo)準(zhǔn)。符合住院條件的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定為參保人員開具住院單，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按分解住院拒付相關(guān)費用。
（二）參保人員辦理入院手續(xù)時，應(yīng)憑本人社會保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續(xù)。本人不提供社會保障卡（遺失或損壞補辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在24小時內(nèi)將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。
（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。
（五）定點醫(yī)療機構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，并及時、準(zhǔn)確、真實地向參保人員提供住院日費用清單和住院醫(yī)療費用結(jié)算清單。
（六）參保人員應(yīng)當(dāng)入住定點醫(yī)療機構(gòu)接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。
（七）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點醫(yī)療機構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇；定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)將有關(guān)情況通知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
（八）參保人員出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)不得超量開藥，不得列開檢查、化驗、治療等診療項目帶出院，否則基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（九）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)僅結(jié)算參保人員入住定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，嚴禁將其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用和入住定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用一并結(jié)算。
（十）符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。
（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診醫(yī)療待遇。
第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：
（一）轉(zhuǎn)院治療。定點醫(yī)療機構(gòu)因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對難以確診和治療的參保人員，應(yīng)遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
1.轉(zhuǎn)院的條件范圍。
（1）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)難以確診的疾病；
（2）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)難以治療的疾病；
（3）綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等?？萍膊?；
（4）符合衛(wèi)生計生部門分級診療有關(guān)規(guī)定的疾病。
2.轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需經(jīng)過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，但應(yīng)當(dāng)在結(jié)清原住院定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用后再轉(zhuǎn)院。
（2）參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。
3.轉(zhuǎn)院時效。
（1）參保人員應(yīng)當(dāng)從定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明之日起5個工作日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，超過辦理轉(zhuǎn)院備案期限的，應(yīng)當(dāng)重新出具轉(zhuǎn)院證明。
（2）轉(zhuǎn)院治療從社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案之日起3個月內(nèi)有效；如轉(zhuǎn)院治療超過3個月的，憑醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的疾病證明，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)重新辦理轉(zhuǎn)院備案。
4.報銷比例。經(jīng)社會保U經(jīng)辦機構(gòu)同意轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎(chǔ)上，基金報銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
（二）長期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長期（3個月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。
1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點，并向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案。
2.報銷比例。經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
3.符合職工基本醫(yī)療保險異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。
（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過3個月的情形。
1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。
2.報銷比例。經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；逾期或未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險基金原則上不再支付在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，因故在參保地急診住院治療并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的除外。
第十一條 參保人員返回參保地，應(yīng)及時向社會保險機構(gòu)變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復(fù)享受參保地基本醫(yī)療保險待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險待遇。
第十二條 參保人員或者其他個人在就醫(yī)或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險待遇1-6個月：
（一）將本人社會保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證或者結(jié)算單據(jù)，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
（二）冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫(yī)療保險憑證，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
（三）通過重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、賬目、醫(yī)療費用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
（四）變賣由基本醫(yī)療保險基金結(jié)算藥品的；
（五）掛空床住院的；
（六）其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。
肝纖維化是肝細胞損傷后的修復(fù)機制，是慢性肝臟疾病共同的病理改變。慢性乙型肝炎病毒感染長期遷延，反復(fù)炎癥活動，可有不同程度的肝纖維化［1］。其進程貫穿于整個慢性乙型肝炎病毒感染的過程中，許多患者可進展為肝硬化。2000-10—2004-10，我們自擬保肝湯配合西醫(yī)常規(guī)治療慢性乙型肝炎肝纖維化39例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療41例對照觀察，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
全部80例均為本院中醫(yī)科門診患者，按隨機數(shù)字表法分為2組。治療組39例，男21例，女18例；年齡26～74歲，平均（48.12±10.09）歲；病程3～25年，平均6.1年。對照組41例，男23例，女18例；年齡25～73歲，平均（47.86±9.96）歲；病程2～23年，平均5.8年。2組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)
①參照《病毒性肝炎防治方案》［2］確診為慢性乙型肝炎肝纖維化；②肝炎活動度［2］：為輕度或中度慢性肝炎；③肝功能損害程度為輕度或中度［2］；④丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＜400 U/L，血清總膽紅素(TBiL)在正常限2～3倍；⑤無明顯自發(fā)性出血傾向，無食管靜脈曲張，病情穩(wěn)定；⑥治療前3個月未使用過抗病毒或其他抗肝纖維化藥物。
1.3 治療方法
1.3.1 對照組
予常規(guī)西藥治療，維生素C 0.1 g，每日3次；復(fù)合維生素B 2片，每日3次；肝泰樂0.1 g，每日3次。
1.3.2 治療組
在對照組治療基礎(chǔ)上加用保肝湯。藥物組成：金錢草15 g，蒲公英15 g，金銀花15 g，水紅花子15 g，小薊15 g，白茅根30 g，牡丹皮12 g，生地黃12 g，百合15 g，沙參15 g，何首烏15 g，白芍藥15 g，山茱萸15 g，黃芪15 g，丹參15 g，車前子（包煎）、車前草各15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，每日2次口服。
1.3.3 療程
2組均3個月為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。
1.4 觀察指標(biāo)
觀察2組治療前后的癥狀、體征（包括肝區(qū)疼痛、乏力、納差、腹脹等）的改善情況，并于治療前后測定ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、TBiL等的變化情況。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］
顯效：臨床癥狀消失或基本消失，體征改善，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正?；蚪咏?；有效：臨床癥狀、體征改善，實驗室指標(biāo)有明顯改善（1/2以上）；無效：臨床癥狀雖減輕，但體征和實驗室指標(biāo)無改善。
2 結(jié) 果
2.1 2組臨床療效比較
見表1。表1 2組臨床療效比較例（略）
由表1可見，2組顯效率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 2組治療前后ALT、AST、TBiL的變化情況比較
見表2。表2 2組治療前后ALT、AST、TBiL的變化情況比較（略）
由表2可見，2組治療后ALT、AST及TBiL均下降（P＜0.05），且治療組AST、TBiL改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。
3 討 論
慢性乙型肝炎是臨床常見病、多發(fā)病。病理研究證實，慢性肝炎肝纖維化的發(fā)生率為59.36%［3］。肝纖維化屬中醫(yī)學(xué)脅痛、積聚、黃疸等范疇。中醫(yī)學(xué)認為，肝主藏血，體陰而用陽。在慢性乙型肝炎病程中，常因濕熱疫毒久伏血分，化熱傷津，或久用苦寒、辛香溫燥等藥，血中陰液被耗；陰虛又致內(nèi)熱，陰血日虧，漸致氣陰兩虛。氣虛則血行無力，陰虛則血行稠滯不暢，以致陰虛血瘀，瘀熱互結(jié)，肝絡(luò)瘀阻。由于濕熱毒邪久留，造成正虛、血瘀不斷加重，濕熱不解，瘀滯不去，形成濕、毒、熱、瘀、虛互結(jié)。因此，肝纖維化的病機是熱毒瘀結(jié)，氣陰兩虛。治宜扶正固本，活血通絡(luò)，解毒化濕。保肝湯方中金錢草甘苦微寒，清肝膽濕熱；黃芪補氣升陽，益氣扶正，利水消腫，可防止逐瘀過久過猛傷正氣；蒲公英苦甘寒，清熱解毒，消腫散結(jié)，且利水；水紅花子咸辛苦微寒，功擅消瘀破積、健脾利水，為治療腹中痞塊、鼓脹的要藥；丹參養(yǎng)血補血，且涼血活血，對腫大變硬的痞塊有軟縮作用；白茅根性寒，清血分熱而涼血，且能利尿?qū)嵯滦校卉嚽白?、車前草甘寒滑利，最適于肝經(jīng)郁熱小便不利者；蒲公英、水紅花子、丹參、金銀花、小薊、車前子、車前草、白茅根聯(lián)合涼血解毒利濕，使毒熱從尿利；生地黃、牡丹皮涼血，《本草正義》云“丹皮涼血，清肝最妙”；沙參、百合、白芍藥、何首烏、山茱萸滋肝陰，養(yǎng)肝血，使肝體柔化，木得水涵，免于枯萎。諸藥合用，共奏清熱利濕解毒、涼血活血化瘀、補虛扶正祛邪、調(diào)節(jié)免疫之功，從而達到逆轉(zhuǎn)、阻止或延緩肝硬化進程，改善病情等目的。保肝湯治療慢性乙型肝炎肝維化取得較好療效。
【參考文獻】
［1］駱抗先.乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998: 370-386.
關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎 內(nèi)科保守治療
【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0092-01
重癥急性胰腺炎(SAP)是指胰腺出血、壞死，是由多種誘因引起的，累及多個臟器損傷的疾病，該病起病急、病情進展快，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，其中膽道疾病、暴飲暴食及酗酒是其主要誘發(fā)因素。該病目前尚缺乏有效的特異性治療，病死率達50%以上。為探討內(nèi)科保守治療方法治療該病的臨床效果，我們對2009年6月～2011年5月期間內(nèi)科收治的急性重癥胰腺炎40例進行了綜合保守治療，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料。40例病例均為我院內(nèi)科2009年6月～2011年5月期間收治的重癥急性胰腺炎患者，患者入院12小時內(nèi)均行CT檢查，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按Balthazar CT分級多為D、E級。其中男26例，女14例，年齡34歲～69歲，平均年齡49.5歲，發(fā)病時間為5～68小時。臨床表現(xiàn)均以上腹痛伴惡心、嘔吐入院，其中伴發(fā)熱(體溫≥38.5℃)23例(57.5%)，黃疸13例(32.5%)，休克3例(7.5%)；查體均有明顯的腹膜刺激征表現(xiàn)即全腹壓痛，腹肌緊張度增加且伴有反跳痛，可觸及明顯壓痛腫塊14例（35.0%），出現(xiàn)血性腹水13例（32.5%）；實驗室檢查：血、尿淀粉酶均升高＞500IU；高血糖27例(67.5%)；發(fā)病誘因：酗酒15例(37.5%)，暴飲暴食13例(32.5%)，膽石癥7例(17.5%)，其他5例(12.5%)。
1.2 治療方法。40例患者一經(jīng)確診立即轉(zhuǎn)入內(nèi)科重癥監(jiān)護病房，均采用內(nèi)科綜合保守治療：①所有患者均禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，給予氧氣吸入7～10天；②靜脈輸液，補充血容量，改善微循環(huán)，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，給予低分子右旋糖酐及復(fù)方丹參注射液靜滴，伴有休克者補充白蛋白、血漿或輸血治療；③抑制炎癥遞質(zhì)及清除氧自由基：靜脈滴注甘露醇及地塞米松等；④靜滴應(yīng)用善寧、甲氰咪胍、洛賽克等藥物以抑制胰腺外分泌，降低胃酸，保護胃黏膜；⑤生長抑素或類似物可以顯著抑制胰腺分泌，降低酶的活性，有保護胰腺細胞的作用，奧曲肽首劑100g靜脈注射后以每小時25-50g持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)7天；⑥甲磺酸加貝酯是一種胰蛋白酶抑制劑，可明顯抑制胰蛋白酶及凝血酶等蛋白酶的活性，從而抑制這些酶所導(dǎo)致的病理變化。用法：甲磺酸加貝酯0.1～0.3g靜脈點滴，10天為1療程；⑦預(yù)防感染：及早應(yīng)用抗生素預(yù)防細菌感染，如選用喹諾酮類、頭孢類抗生素，如左氧氟沙星0.4g，每天1次，連續(xù)靜滴14天；頭孢他啶2.0g或頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜滴，每日2次，連續(xù)14天，以后根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果有針對性地選擇抗生素治療；⑧鎮(zhèn)靜止痛，如根據(jù)需要應(yīng)用安定注射液、鹽酸哌替啶等；⑨早期使用糖皮質(zhì)激素治療，積極應(yīng)用胰島素控制高血糖；⑩重癥急性胰腺炎患者在炎癥作用下機體處于高代謝狀態(tài)，對熱量及蛋白質(zhì)等需求量明顯增多，采用三階段序貫性營養(yǎng)支持，全胃腸外營養(yǎng)，根據(jù)病情恢復(fù)逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。
2 結(jié)果
40例患者經(jīng)內(nèi)科綜合保守治療后38例治愈出院，治愈率為95%，2例患者死亡，死亡率為5.0%。死亡原因：腎功能衰竭1例，休克1例。結(jié)果表明：重癥急性胰腺炎采用內(nèi)科綜合保守治療療效肯定，具有較高的治愈率。
3 討論
重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎中較為兇險的一種，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，嚴重時可發(fā)生休克、急性腎功衰竭甚至DIC等。在重癥急性胰腺炎的早期，胰腺腺泡內(nèi)的多種酶原被激活，腺泡細胞內(nèi)溶酶體與酶原顆粒融合胰腺開始自身消化，嚴重時附近的胰小管會遭到相應(yīng)的破壞［1］。一旦病變引起炎癥的發(fā)生，機體內(nèi)的各種炎性細胞會釋放出各種炎性因子，此時患者免疫應(yīng)答機制失去控制，繼而發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至多器官功能障礙。以往治療該病多主張早期手術(shù)治療，效果欠佳。隨著現(xiàn)代影像檢查技術(shù)及危重癥監(jiān)護水平的提高，可對重癥急性胰腺炎進行早期診斷，使內(nèi)科保守療法治療重癥急性胰腺炎成為現(xiàn)實。
重癥急性胰腺炎一經(jīng)確診，需立即進行嚴密監(jiān)護并采取積極有效的內(nèi)科綜合治療措施，避免病情進一步惡化。主要的治療措施包括禁飲食，胃腸減壓，靜脈補液以糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，積極控制感染，抑制炎癥遞質(zhì)及氧自由基，抑制胰液的分泌，降低胃酸保護胃黏膜，維護重要臟器的功能等。禁食及胃腸減壓，可使胰腺處于休息狀態(tài)，低分子右旋糖酐可減少血小板凝聚，改善微循環(huán)，營養(yǎng)治療可滿足新陳代謝增高的需要，在初期應(yīng)以全腸外營養(yǎng)支持治療為主，待患者無明顯腹脹，腸蠕動恢復(fù)且排氣后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)［2］。如病情急劇惡化，則需立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。
我院對40例重癥急性胰腺炎進行了包括禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、抑制胃酸和胰腺分泌、預(yù)防感染等內(nèi)科綜合保守治療，結(jié)果表明，治愈率為95%，療效滿意。
綜上所述，重癥急性胰腺炎發(fā)病兇險，極易引發(fā)多器官功能障礙，早期正確診斷該病并及時采取內(nèi)科綜合保守治療，可以有效降低死亡率，療效肯定。
參考文獻
關(guān)鍵詞：人力資源經(jīng)濟；應(yīng)用；發(fā)展；潛在問題
醫(yī)療衛(wèi)生作為公共服務(wù)行業(yè)之一，其發(fā)展腳步關(guān)系到人們的生活質(zhì)量以及生命健康安全等。隨著我國市場經(jīng)濟的逐步實施，居民基本醫(yī)療保險中心受經(jīng)濟的制約越來越大，因此出現(xiàn)了以下問題：改革不夠徹底；管理不夠到位；發(fā)展緩慢。上述問題的出現(xiàn)使得居民基本醫(yī)療保險中心的各方面職能難以達到最大程度的發(fā)揮，對我國社會的全面進步也起著一定的阻礙作用。近年來，由于受到醫(yī)藥分管改革推行的影響，經(jīng)濟發(fā)展較為落后，很難跟上改革的發(fā)展步伐。
1人力資源經(jīng)濟的基本內(nèi)容
人力資源經(jīng)濟內(nèi)容主要包括以下三個方面：（1）人力資源投資；（2）人力資源收益；（3）人力資源價值。從人力資源投資角度來看，人力資源是形成人力資本的基礎(chǔ)，對于人力資源的經(jīng)濟開發(fā)與經(jīng)濟管理等非常重要。人力資源投資所包含的內(nèi)容很多，如投資醫(yī)療衛(wèi)生、投資學(xué)校專業(yè)教育以及投資在職轉(zhuǎn)向培訓(xùn)等。從人力資源收益角度來看，人力資源收益就是指企業(yè)所帶來的相關(guān)收益，人力資源是其中最為重要的一種企業(yè)資本，會間接或者直接地影響到企業(yè)的收益。但是，相比起其他方面的經(jīng)濟資源收益，人力資源所產(chǎn)生的收益具有自身特點。人力資源所產(chǎn)生的收益除了具有其他資源收益的相同性之外，還具有不同特點以及不同收益之間的滯后性、多效性等?；诖?，統(tǒng)計核算人力資源收益的方式相比起其他收益核算方式而言，具有諸多不同點，如人力資源收益包括以下幾個方面：（1）教育培訓(xùn)收益；（2）衛(wèi)生保健收益；（3）人員流動收益；（4）經(jīng)濟信息投資收益等。從人力資源價值角度來看，人力資源價值主要指的是人力資源經(jīng)濟為企業(yè)指明未來價值方面或者現(xiàn)階段已經(jīng)具備的經(jīng)濟價值。人力資源經(jīng)濟能夠為企業(yè)帶來很多實際效用，就從人力資源價值表現(xiàn)形式來看，主要包括群體價值和個體價值兩種。個體價值主要指的是個別人員能夠為企業(yè)提供當(dāng)前的效用價值，群體價值則是指個別人員之間能夠為企業(yè)所提供的當(dāng)前效用價值。
2居民基本醫(yī)療保險中心人力資源經(jīng)濟的發(fā)展與績效考核
2.1促進經(jīng)濟部門職能的完善與發(fā)展，充分發(fā)揮出人才的作用
根據(jù)相關(guān)研究資料不難發(fā)現(xiàn)，在居民基本醫(yī)療保險中心的財務(wù)部門以及后勤部門中，我國居民基本醫(yī)療保險中心的經(jīng)濟部門財務(wù)結(jié)算與財務(wù)統(tǒng)計工作作用非常突出，因此有效保障了居民基本醫(yī)療保險中心經(jīng)濟的穩(wěn)定發(fā)展。但是，我國居民基本醫(yī)療保險中心改革現(xiàn)階段發(fā)展越來越快，而居民基本醫(yī)療保險中心經(jīng)濟部門的職能顯著偏少，經(jīng)濟類人才難以為居民基本醫(yī)療保險中心經(jīng)濟的發(fā)展提供更大的幫助，所以造成人力資源的浪費。另外居民基本醫(yī)療保險中心實際上某些方面的管理和企業(yè)差不多，因此也需要注意績效考核問題。
2.2合理招募管理，發(fā)展可持續(xù)性人才
人力資源的保障和發(fā)展是本文的主要立足點，其最主要的方式是內(nèi)部控制。內(nèi)部控制是通過居民基本醫(yī)療保險中心內(nèi)部的管理等幫助居民基本醫(yī)療保險中心經(jīng)濟穩(wěn)步發(fā)展的，但是不管是管理還是創(chuàng)新改革等均需要人才來完成，尤其是現(xiàn)階段二十一世紀(jì)是一個人才的世紀(jì)，人才才是最重要的核心競爭力。從上述角度來看，想要加強居民基本醫(yī)療保險中心的內(nèi)部控制，就必須發(fā)展好人才戰(zhàn)略，發(fā)揮出人才的作用。根據(jù)相關(guān)資料研究結(jié)果顯示，我國居民基本醫(yī)療保險中心在改革過程中面臨以下問題：（1）人才的聘用；（2）人才的培訓(xùn)。從人才的聘用角度來看，首先是居民基本醫(yī)療保險中心人才的聘用制度不夠完善，因此相關(guān)工作人員應(yīng)該嚴格人才考核制度；其次人才的招聘缺乏個性化，不利于經(jīng)濟的發(fā)展；最后，居民基本醫(yī)療保險中心現(xiàn)階段招收的人才大部分均是醫(yī)療方面的人才，此類人才不太懂經(jīng)濟方面的知識，難以促進經(jīng)濟的發(fā)展與進步。從人才的培訓(xùn)角度來看，現(xiàn)階段我國科技與經(jīng)濟發(fā)展迅速，居民基本醫(yī)療保險中心的改革速度正在不斷的提高，此種形勢下受人才制約的影響也就越來越大，人才難以跟上居民基本醫(yī)療保險中心發(fā)展的速度的矛盾逐漸凸現(xiàn)出來。基于此，相關(guān)工作人員必須加強對內(nèi)部人才的培訓(xùn)，保證居民基本醫(yī)療保險中心的經(jīng)濟穩(wěn)步發(fā)展。首先需要在居民基本醫(yī)療保險中心內(nèi)部設(shè)立專門的培訓(xùn)機構(gòu)；其次需要定期派遣相關(guān)工作人員不斷提高自身素質(zhì)，與時代共同發(fā)展進步；最后，加強經(jīng)濟工作人員的醫(yī)療培訓(xùn)強度，發(fā)展經(jīng)濟方面的人才，夯實經(jīng)濟發(fā)展基礎(chǔ)。
2.3居民基本醫(yī)療保險中心要重視人力資源管理人才的培養(yǎng)
管理人員的專業(yè)素質(zhì)以及技能水平對人力資源管理工作的效率和質(zhì)量具有重要影響，為了進一步提高居民基本醫(yī)療保險中心人力資源管理的效率，筆者認為首先需要從居民基本醫(yī)療保險中心發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，制定相應(yīng)的管理人員管理機制，保障管理人員的工作積極性；其次，要重視居民基本醫(yī)療保險中心中人力資源管理人才的培養(yǎng)，定期組織管理人員進行職業(yè)技能培訓(xùn)，提高其人力資源管理能力；最后，重視管理人員的職業(yè)道德培養(yǎng)，選擇責(zé)任心強、職業(yè)道德好以及認真負責(zé)的管理人員。居民基本醫(yī)療保險中心人力資源管理工作的質(zhì)量與管理人員的專業(yè)水平之間具有密切的相關(guān)性，因此需要提高管理人員的專業(yè)素質(zhì)，保障人力資源管理工作的有序開展。居民基本醫(yī)療保險中心為了提高人力資源管理的質(zhì)量，可以通過增設(shè)獨立的人力資源管理部門，并選擇專業(yè)素養(yǎng)高且思想道德優(yōu)秀的管理人員，進而實現(xiàn)人力資源管理的科學(xué)性、合理性。
2.4完善居民基本醫(yī)療保險中心人力資源管理制度
人力資源管理制度的有效實施需要相關(guān)規(guī)章制度的約束，才能夠保障人力資源管理工作的有序開展。就現(xiàn)階段居民基本醫(yī)療保險中心發(fā)展現(xiàn)狀分析，人力資源管理工作的重點在于提升人力資源管理工作的效率，引導(dǎo)管理活動的有效開展，從而保障居民基本醫(yī)療保險中心的平穩(wěn)發(fā)展。在此過程中需要注意的是：管理人員需要加強人力資源管理制度的創(chuàng)新，進而有效掌握人力資源管理制度的流程與步驟；加緊居民基本醫(yī)療保險中心人力資源管理制度的完善，明確各職員的責(zé)任與義務(wù)，加強職業(yè)技能學(xué)習(xí)；將人力資源管理與績效考核機制相結(jié)合，有助于提升管理人員的積極性。
為了保障破產(chǎn)企業(yè)實行社會化管理退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令），結(jié)合我市實際情況，現(xiàn)就其參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題通知如下：
一、破產(chǎn)企業(yè)實行社會化管理的退休人員，應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療互助，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
二、破產(chǎn)企業(yè)退休人員，累計繳費年限男不滿25年、女不滿20年的，應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險規(guī)定由個人一次性補足應(yīng)繳費用后方可享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
因企業(yè)破產(chǎn)而提前退休的人員，累計繳費年限男不滿25年、女不滿20年的，補繳費用時提前退休年限對應(yīng)的企業(yè)繳費部分，由破產(chǎn)企業(yè)補繳。
三、為了減輕破產(chǎn)企業(yè)實行社會化管理退休人員參加基本醫(yī)療保險后個人醫(yī)療費用負擔(dān)，按以下辦法為其建立補充醫(yī)療保險制度：
（一）預(yù)提補充醫(yī)療保險資金。以企業(yè)破產(chǎn)上一年本市職工平均工資的6%為基數(shù)，按破產(chǎn)企業(yè)實有退休人員數(shù)以及全部退休人員實際年齡距本市居民平均期望壽命的年限進行預(yù)提。企業(yè)預(yù)提的補充醫(yī)療保險資金應(yīng)當(dāng)一次性足額繳納到所在區(qū)、縣的社會保險基金管理中心，區(qū)縣按照規(guī)定時間上繳到市社會保險基金管理中心，并納入市社保財政專戶管理。
補充醫(yī)療保險資金從企業(yè)破產(chǎn)財產(chǎn)變現(xiàn)收入或土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓所得中預(yù)提。國有破產(chǎn)企業(yè)，預(yù)提資金不足部分由同級財政補足。
（二）補充醫(yī)療保險資金的使用?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分）由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，補充醫(yī)療保險資金支付50%；大額醫(yī)療互助資金支付范圍內(nèi)（不含門診1500元以下的部分）由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，補充醫(yī)療保險資金支付60%.四、破產(chǎn)企業(yè)退休人員，在移交社會化管理前由單位辦理參加基本醫(yī)療保險手續(xù)，移交后由戶口所在街道社會保障事務(wù)所負責(zé)日常管理工作，如匯總退休人員醫(yī)療費用并到區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核結(jié)算手續(xù)等。
五、外商投資企業(yè)中方退休人員參加基本醫(yī)療保險后，除享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療互助待遇外，享受本企業(yè)的補充醫(yī)療保險待遇。
外商投資企業(yè)也可參照破產(chǎn)企業(yè)實行社會化管理退休人員補充醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)提費用并一次性足額繳納到所在區(qū)、縣社會保險基金管理中心后，對其退休人員的補充醫(yī)療保險實行社會化管理。
六、已經(jīng)實行社會化管理的退休人員，應(yīng)按市里的統(tǒng)一部署，在規(guī)定時間內(nèi)到街道社會保障事務(wù)所辦理參加基本醫(yī)療保險的有關(guān)手續(xù)，并從次月開始享受基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療互助和補充醫(yī)療保險的相關(guān)待遇。
七、本文件自2002年5月1日起執(zhí)行，以往與本文件規(guī)定不一致的，以本文件規(guī)定為準(zhǔn)。
北京市勞動和社會保障局
北京市財政局
醫(yī)療保險專業(yè)特點和人才需求特征是構(gòu)建醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式的基本依據(jù)。醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式必須反映專業(yè)特點，符合政府、社會、市場對醫(yī)療保險人才的需求特征，滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)對醫(yī)療保險人才培養(yǎng)規(guī)格要求。
1．醫(yī)療保險專業(yè)特點
(1)醫(yī)療保險專業(yè)是一門跨學(xué)科性和交叉性學(xué)科特點突出的專業(yè)目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療保險專業(yè)大多設(shè)置在管理學(xué)門類公共事業(yè)管理專業(yè)或勞動與社會保障專業(yè)，并以專業(yè)方向來說明辦學(xué)方向，如公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險)或勞動與社會保障專業(yè)(醫(yī)療保險)。醫(yī)療保險專業(yè)雖然歸類于管理學(xué)門類，但是從醫(yī)療保險專業(yè)的課程設(shè)置來看，該專業(yè)具有明顯的跨學(xué)科和交叉學(xué)科特點。如江蘇大學(xué)的公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險方向)的主干課程包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、西方經(jīng)濟學(xué)、公共事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、人身與健康保險、醫(yī)療保險學(xué)、保險核保與理賠、醫(yī)療保險精算、醫(yī)療保險統(tǒng)計學(xué)等課程，其課程設(shè)置涵蓋醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、理學(xué)等多門學(xué)科，而公共事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)療保險學(xué)、醫(yī)療保險精算、醫(yī)療保險統(tǒng)計學(xué)課程具有交叉學(xué)科特點。因此，醫(yī)療保險專業(yè)既不同于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，又有別于純社會科學(xué)專業(yè)，它是集醫(yī)學(xué)專業(yè)、金融保險專業(yè)、管理專業(yè)以及人文社會科學(xué)相關(guān)學(xué)科于一體的跨學(xué)科專業(yè)［1］。(2)醫(yī)療保險專業(yè)注重多學(xué)科知識的融合與多專門技能的綜合集成醫(yī)療保險專業(yè)的跨學(xué)科性實質(zhì)上要求學(xué)生掌握不同學(xué)科的知識與專門技能，而其學(xué)科交叉性則要求學(xué)生能夠能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、理學(xué)等學(xué)科知識相融合，把多種專門技能綜合集成，成為“懂醫(yī)學(xué)、會保險、能管理”的復(fù)合型人才。此外，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)涉及醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風(fēng)險管理、醫(yī)療保險的核保與理賠、醫(yī)療保險基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)會計、健康保險市場營銷等專業(yè)性和技術(shù)性很強的業(yè)務(wù)項目和內(nèi)容。開展醫(yī)療保障業(yè)務(wù)對從業(yè)人員有著較高的專業(yè)知識、專業(yè)技能和綜合素質(zhì)要求。雖然有不少金融保險類、管理類、醫(yī)學(xué)類等專業(yè)人才涉入醫(yī)療保險行業(yè)，但是這些專業(yè)人才知識結(jié)構(gòu)不完整、專業(yè)技能單一、綜合素質(zhì)不高等原因難以勝任醫(yī)療保障工作。不難看出，醫(yī)療保險專業(yè)注重多學(xué)科知識的融合與多專門技能的集成，既是專業(yè)的內(nèi)在要求也是醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生勝任醫(yī)療保障業(yè)務(wù)活動的外在要求。
2．醫(yī)療保險人才內(nèi)涵及其需求特征
(1)醫(yī)療保險人才分類及其內(nèi)涵醫(yī)療保險人才服務(wù)于醫(yī)療保障制度的產(chǎn)生與發(fā)展過程，醫(yī)療保障制度特征與發(fā)展趨勢將對醫(yī)療保險人才類別及其內(nèi)涵產(chǎn)生重要的影響?？傮w來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個從理念、制度構(gòu)思到制度設(shè)計再到制度實施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實踐的過程。通常按照醫(yī)療保險人才在醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與實施的過程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應(yīng)用型兩大類。理論型人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔(dān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任;應(yīng)用型人才主要承擔(dān)醫(yī)療保障制度設(shè)計、制度運營管理與操作的任務(wù)。此外，依據(jù)應(yīng)用型人才運用的知識和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問題的復(fù)雜程度，還可以將應(yīng)用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務(wù)型等不同人才層次。專家型醫(yī)療保險人才主要依靠所學(xué)專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉(zhuǎn)化為制度設(shè)計方案;管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運營決策與管理等活動，使醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應(yīng)的運行規(guī)則;實務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實務(wù)技能來實現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項具體功能。(2)醫(yī)療保險人才需求狀況及其特征近年，我國醫(yī)療保障制度改革不斷取得進展，據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保障制度參保人數(shù)由2005年的3．17億增加到2011年的13．05億，增加了3．12倍，參保率為97．46%。龐大的參保人口急需大量的醫(yī)療保險專業(yè)人員提供醫(yī)療保障服務(wù)和管理工作。按照國際上通常采用的醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員數(shù)與參保人數(shù)的比例為1:5000計算，我國需要醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員數(shù)為260余萬人，而目前我國高等院校培養(yǎng)的醫(yī)療保險專業(yè)每年畢業(yè)生人數(shù)為1800左右。因此，在未來相當(dāng)長的時期內(nèi)醫(yī)療保險人才培養(yǎng)規(guī)模難以滿足實際人才需求量。醫(yī)療保障參與主體的多元化、業(yè)務(wù)多樣化、分工精細化必然體現(xiàn)對醫(yī)療保險人才需求的多類型與多層次特征。目前我國醫(yī)療保障事業(yè)涉及三方參與主體。一是政府方面，包括高等院校、社會保障部門、保險監(jiān)管部門、醫(yī)療衛(wèi)生部門等。主要承擔(dān)醫(yī)療保障政策研究與構(gòu)思、醫(yī)療保障制度設(shè)計與政策制定、醫(yī)療保障體系運行監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)供給與保障等職責(zé)。主要需求研究型和包括專家型、管理型和實務(wù)型三個層次的應(yīng)用型人才。二是市場方面，包括商業(yè)性保險機構(gòu)、第三方管理機構(gòu)等。市場方面的職責(zé)主要是通過市場化的資源配置手段，提供更高層次的商業(yè)醫(yī)療保障，為政府及社會醫(yī)療保障項目提供專業(yè)管理服務(wù)等。主要需求管理型和實務(wù)型層次的應(yīng)用型人才。三是社會方面，包括行業(yè)組織、慈善組織等非盈利組織。按照國家政策和行業(yè)規(guī)范要求，提供非盈利的醫(yī)療保障服務(wù)。主要需求實務(wù)型層次的應(yīng)用型人才。隨著我國醫(yī)療保障改革的不斷深化，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的規(guī)范化運營與精細化管理將逐步成為核心工作和重點任務(wù)，未來將更多地需求各類型各層次的醫(yī)療保險專業(yè)應(yīng)用型人才。
二、醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式存在的問題
人才培養(yǎng)模式是在一定的辦學(xué)理念指導(dǎo)下，通過明確培養(yǎng)目標(biāo)，設(shè)置課程體系，采取一定的教育教學(xué)方法使學(xué)生具備某種程度的知識、能力和素質(zhì)的一種教育教學(xué)范式。當(dāng)前，一些醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式還存在以下主要問題:
1．落后的辦學(xué)理念與功利性辦學(xué)動機，導(dǎo)致“粗放式”人才培養(yǎng)模式
辦學(xué)理念是關(guān)系專業(yè)設(shè)置和人才培養(yǎng)的方向性問題。受傳統(tǒng)辦學(xué)理念的影響，我國部分醫(yī)學(xué)院校存在片面重視醫(yī)學(xué)學(xué)科，忽視管理與人文學(xué)科的發(fā)展;重視知識傳授和技能的培訓(xùn)，忽視學(xué)生綜合素質(zhì)的培育;強調(diào)科學(xué)研究，忽視教育教學(xué)質(zhì)量，這些落后人才培養(yǎng)理念不可避免地影響到醫(yī)療保險專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置與培養(yǎng)方案的制訂。此外，隨著我國高等教育的快速發(fā)展，一些醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)理念呈現(xiàn)商業(yè)化功利性特征，辦學(xué)目標(biāo)嚴重走樣。比如有些院校追求學(xué)科專業(yè)的大而全，開設(shè)醫(yī)療保險專業(yè)純粹為增加管理類學(xué)科門類，或以此作為“更名”或為“升格”成綜合性大學(xué)的基本要件;還有些院校把醫(yī)療保險專業(yè)看成“低辦學(xué)成本、低投入、高產(chǎn)出”的文科專業(yè)，當(dāng)成擴大招生規(guī)模、獲取辦學(xué)預(yù)算經(jīng)費的途徑和工具。這種功利性辦學(xué)理念使學(xué)校難以理性思考醫(yī)療保險專業(yè)的辦學(xué)定位與發(fā)展方向，疏于教學(xué)資源投入，忽視人才培養(yǎng)質(zhì)量，最終形成“粗放式”人才培養(yǎng)模式。
2．人才培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置缺乏差異性，人才培養(yǎng)嚴重“同質(zhì)化”
人才培養(yǎng)目標(biāo)是對知識、能力和素質(zhì)培養(yǎng)要求與規(guī)格的集中體現(xiàn)，是制訂人才培養(yǎng)方案、明確實施路徑和采用培養(yǎng)方法的基本依據(jù)。培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)置是在辦學(xué)理念的指導(dǎo)下，根據(jù)辦學(xué)主體自身的資源稟賦，結(jié)合人才需求特征和具體要求，從知識、能力、素質(zhì)三個層次明確培養(yǎng)要求?，F(xiàn)實中，有些醫(yī)學(xué)院校缺乏對醫(yī)療保險人才需求做全面的調(diào)查和分析，缺乏對自身辦學(xué)定位和人才培養(yǎng)規(guī)格的理性思考。梳理不同醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)目標(biāo)就可以發(fā)現(xiàn)一個基本的現(xiàn)象，不同的醫(yī)學(xué)院校其醫(yī)療保險人才培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)置內(nèi)容卻大同小異，反映部分高校在設(shè)置培養(yǎng)目標(biāo)時缺乏周密的調(diào)研和審慎的思考，顯得比較盲目和草率。在這種情形下設(shè)置的培養(yǎng)目標(biāo)容易忽視學(xué)校類別、辦學(xué)定位、辦學(xué)資源、辦學(xué)能力上存在的差異性，致使人才培養(yǎng)方案雷同、培養(yǎng)方法相似，缺乏培養(yǎng)特色，造成較為嚴重的人才培養(yǎng)“同質(zhì)化”現(xiàn)象。
3．醫(yī)學(xué)課程缺乏設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，難以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢
醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)療保險專業(yè)人才的最大優(yōu)勢在于能夠開設(shè)醫(yī)學(xué)課程，培養(yǎng)學(xué)生具備一定醫(yī)科知識、醫(yī)技能力和醫(yī)學(xué)素質(zhì)，是非醫(yī)學(xué)院校難以具備的核心競爭力［2］。然而，目前醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學(xué)課程由醫(yī)學(xué)教學(xué)部門設(shè)置，容易從主觀經(jīng)驗出發(fā)將醫(yī)學(xué)課程簡單化、邊緣化處理，如采用通識性的醫(yī)學(xué)教材，并對教學(xué)內(nèi)容進行簡單化的“刪減”與“壓縮”，采取“快餐式教學(xué)”，不符合醫(yī)療保險職業(yè)對醫(yī)學(xué)知識、能力和素質(zhì)相對較高的培養(yǎng)要求。據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)對醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生醫(yī)學(xué)課程掌握程度進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)應(yīng)屆畢業(yè)生的醫(yī)學(xué)課程知識的掌握程度并未達到一些醫(yī)療保險從業(yè)人員認為的必要掌握程度［3］。此外，不同醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程數(shù)目與類別、教學(xué)課時與學(xué)分設(shè)置差異性大(表1)，缺乏科學(xué)依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)?？傊壳搬t(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置不夠科學(xué)合理，教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)課時與學(xué)分設(shè)置比例與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)要求不協(xié)調(diào)、不匹配［4］。醫(yī)學(xué)課程設(shè)置缺乏設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，使醫(yī)學(xué)院校難以將醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險人才培養(yǎng)優(yōu)勢，醫(yī)療保險專業(yè)學(xué)生未能掌握必要的醫(yī)學(xué)知識與技能，將導(dǎo)致其在未來的就業(yè)和職業(yè)活動中缺乏足夠的核心競爭力。
4．實踐教學(xué)體系存在缺陷，學(xué)生實踐能力不強、綜合素質(zhì)不高
實踐教學(xué)是驗證理論知識，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，訓(xùn)練專業(yè)能力，養(yǎng)成職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)過程［5］。實踐教學(xué)是對理論教學(xué)的鞏固和發(fā)展，是拓展素質(zhì)教育的基本途徑，在整個教學(xué)體系中占據(jù)重要地位。目前部分醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)的重視度不夠，資源投入不足。有些高校還存在“重理論、輕實踐”的思想，實踐教學(xué)課時嚴重不足，如江西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)課程與專業(yè)課程的實驗課時僅占總課時的2．67%(表2);有些院校形式上重視，實際上既缺乏總體的實踐教學(xué)方案與具體的制度建設(shè)，也缺乏專門負責(zé)醫(yī)療保險實踐教學(xué)的組織機構(gòu)和保障足夠的人員、經(jīng)費安排。有些院校醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)體系缺乏系統(tǒng)性，教學(xué)項目和教學(xué)環(huán)節(jié)上存在一定的缺失，實踐教學(xué)在形式、內(nèi)容和教學(xué)安排上缺乏關(guān)聯(lián)性和銜接性，如保險學(xué)課程實踐教學(xué)中缺乏有關(guān)醫(yī)學(xué)知識、技能在疾病風(fēng)險管理以及醫(yī)療人傷核保理賠的等保險業(yè)務(wù)活動中具體運用的內(nèi)容。校內(nèi)課程實踐與校外社會實踐在內(nèi)容上脫節(jié)，在安排進度上存在時間差，使學(xué)生獲取的知識、技能缺乏相互印證與檢驗的機會?？傊?，醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)體系存在的種種缺陷是導(dǎo)致學(xué)生綜合素質(zhì)總體不高的根本原因。
三、完善醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式的對策
1．樹立正確的辦學(xué)理念，端正醫(yī)療保險專業(yè)辦學(xué)動機
2010年7月國家頒布的《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020)》明確要求高校樹立“人才培養(yǎng)在高等學(xué)校工作中的中心地位”，“推動教育觀念轉(zhuǎn)變，突出高尚品格追求和創(chuàng)新能力培養(yǎng)?！贬t(yī)學(xué)院校要端正辦學(xué)思想，祛除功利化辦學(xué)動機，扭轉(zhuǎn)“粗放式”的人才培養(yǎng)模式，由傳統(tǒng)的知識能力型人才培養(yǎng)模式向全面素質(zhì)型人才培養(yǎng)模式邁進，把學(xué)生的思想道德素質(zhì)培養(yǎng)與創(chuàng)新能力培養(yǎng)作為人才培養(yǎng)的核心工作。開辦醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校需要理性思考醫(yī)療保險專業(yè)的辦學(xué)定位，深刻理解醫(yī)療保險專業(yè)跨學(xué)科、交叉性學(xué)科特點，掌握醫(yī)療保險專業(yè)課程體系設(shè)置與教學(xué)體系安排的系統(tǒng)性，立足醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢，加大教學(xué)資源投入，走培養(yǎng)醫(yī)療保險特色人才之路。
2．明確醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)，確立合理的人才培養(yǎng)規(guī)格
設(shè)置醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)不能“閉門造車”，需要走出校門周期性地對政府、市場、社會三方面的用人主體的人才需求進行調(diào)研，收集各類型各層次人才需求信息。同時，通過跟蹤調(diào)查醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)行業(yè)、崗位分布以及學(xué)生的發(fā)展?fàn)顩r，反饋職業(yè)活動對醫(yī)療保險專業(yè)知識、技能和素質(zhì)的要求，掌握人才培養(yǎng)的新要求、新趨勢。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)院校通過優(yōu)化重組學(xué)校現(xiàn)有的辦學(xué)資源，積極挖掘校內(nèi)外潛在的辦學(xué)資源，廣泛征詢醫(yī)療保險領(lǐng)域、教育界和實務(wù)界專家，采取多輪論證方式確保醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)與培養(yǎng)規(guī)格設(shè)置的科學(xué)性、合理性與可行性。依據(jù)我國醫(yī)療保障改革事業(yè)對人才的需求特征和高等教育分類辦學(xué)要求，教學(xué)型醫(yī)學(xué)院校應(yīng)著力于應(yīng)用型人才培養(yǎng)，而研究型的醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)研究型人才培養(yǎng)任務(wù)。這樣既可以讓不同類型的醫(yī)學(xué)院校錯位發(fā)展，也可以提升辦學(xué)效益，體現(xiàn)不同瘄辦學(xué)特色與人才培養(yǎng)特色，使之更加符合用人單位的人才需求特征。
3．科學(xué)合理地設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，著力提升醫(yī)療保險專業(yè)的核心競爭力
無論是將醫(yī)學(xué)課程邊緣化還是“壓縮餅干”式的處理都不能反映醫(yī)學(xué)院校自身特有的醫(yī)學(xué)學(xué)科與醫(yī)學(xué)資源優(yōu)勢，未能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校開辦醫(yī)療保險專業(yè)的核心競爭力。從根本上來說，如何設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，設(shè)置多少門課程，各門課程的課時、學(xué)分各為多少，需要以醫(yī)療保險職業(yè)對醫(yī)學(xué)知識、技能、素質(zhì)的要求作為依據(jù)，而不能將醫(yī)療保險專業(yè)單純的視為管理學(xué)專業(yè)，忽視醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的重要性。此外，醫(yī)學(xué)課程設(shè)置應(yīng)依循職業(yè)———課程的設(shè)置思路，從醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)崗位、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和活動內(nèi)容出發(fā)，梳理出對醫(yī)學(xué)知識、技能和基本素質(zhì)的一般要求和特殊要求，征詢醫(yī)院管理部門¨醫(yī)政科)與業(yè)務(wù)部門(如醫(yī)?？?、保險機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生與保險等行政監(jiān)管部門及有關(guān)專家的意見和看法，整理出醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學(xué)學(xué)科培養(yǎng)要求與培養(yǎng)規(guī)格并將其作為醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，并編寫一系列與之相配套的、適應(yīng)于醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學(xué)教材以及與醫(yī)療保險相關(guān)崗位相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)手冊?？傊?，基于職業(yè)特征的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置能夠使教學(xué)內(nèi)容緊密結(jié)合醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的實際需要，才能將醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險專業(yè)核心競爭力。
4．完善實踐教學(xué)體系，培養(yǎng)動手能力強、綜合素質(zhì)高的醫(yī)療保險專業(yè)人才
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；檔案；信息化；對策
檔案資料是社會經(jīng)濟發(fā)展必不可少的寶貴信息資源，隨著技術(shù)的發(fā)展與進步，檔案由最初的紙質(zhì)存檔發(fā)展成現(xiàn)在的電子存檔，與之相應(yīng)的是對檔案信息化的需求進一步增強。而如今迅猛發(fā)展和廣泛應(yīng)用的信息技術(shù)，更是為檔案的信息化建設(shè)創(chuàng)造了前所未有的契機。作為我國五大保障險種之一的醫(yī)療保險，其系統(tǒng)涉及到群眾根本利益，其檔案管理工作就顯得尤為重要，在“大數(shù)據(jù)”和“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，檔案管理的信息化是利國利民的，也是勢在必行的。
一、醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)的重要性
楊公之主編的《檔案信息化建設(shè)導(dǎo)論》中定義檔案信息化建設(shè)為：“在國家檔案行政管理部門的統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，在檔案管理活動中全面應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，對檔案信息資源進行處置、管理和提供利用服務(wù)。”醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)作為醫(yī)療保障系統(tǒng)檔案信息化建設(shè)的一個重要組成部分，尤其是在當(dāng)前快速發(fā)展的信息社會中，信息技術(shù)變革了醫(yī)療保險傳統(tǒng)的信息管理模式，使得以計算機及檔案管理軟件應(yīng)用為主，利用計算機、掃描儀等對檔案進行搜索、存儲和管理，成為了醫(yī)療保險檔案管理方式發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療保險實現(xiàn)信息共享、實現(xiàn)與醫(yī)療保險系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，保障人民群眾效益的重要手段。
二、全面完成醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)的主要任務(wù)
1.完善醫(yī)療保險檔案管理基礎(chǔ)設(shè)施
醫(yī)療保險檔案的管理需配置足夠面積的醫(yī)療保險檔案室，檔案室內(nèi)要配備足夠的檔案管理設(shè)備，例如檔案柜，殺蟲劑，干燥劑等，與此同時，電子檔案儲存應(yīng)用還需服務(wù)器智能設(shè)施、制冷設(shè)備、干燥設(shè)備、防火設(shè)備、自動溫控設(shè)備等軟硬件設(shè)施。由于數(shù)據(jù)服務(wù)器為檔案管理人員提供了極大的便捷，檔案管理人員可以通過計算機等數(shù)據(jù)服務(wù)器進行醫(yī)療保險檔案的收文、查詢、借閱、返還等檔案的歸檔利用和管理工作。同時由于醫(yī)療保險工作面對的社會群體具有廣泛性及醫(yī)療保險處本身具有的社會公益性等特點，醫(yī)療保險電子檔案信息更加復(fù)雜繁多，對于數(shù)據(jù)服務(wù)器基礎(chǔ)配置也有著更高的要求，因此提高醫(yī)療保險檔案管理部門的數(shù)據(jù)庫服務(wù)器硬件配置和網(wǎng)絡(luò)拓撲率，是進行醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)的必要條件。另外，隨著醫(yī)療保障制度的進一步完善，醫(yī)療保險涉及人員范圍的進一步擴大，建立和完善醫(yī)療保險檔案信息系統(tǒng)局域網(wǎng)，使檔案管理的各項工作趨于網(wǎng)絡(luò)化，在一定范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案信息的共享，是現(xiàn)階段人民群眾對加強醫(yī)療保險電子檔案信息利用的迫切要求。
2.制定嚴格的醫(yī)療保險電子檔案歸檔及管理規(guī)范
檔案信息電子化主要是通過計算機、掃描儀等現(xiàn)代數(shù)據(jù)錄入設(shè)備將檔案資料整理輸入數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，使之轉(zhuǎn)變成數(shù)據(jù)資料再加以儲存和應(yīng)用。其一，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，因地制宜地制定醫(yī)療保險檔案管理規(guī)范，并定期組織醫(yī)療保險檔案管理人員學(xué)習(xí)最新的檔案管理辦法，根據(jù)新法規(guī)及時修正檔案文件管理規(guī)范。其次，建立健全醫(yī)療保險檔案目錄數(shù)據(jù)庫，建立健全醫(yī)療保險檔案電子數(shù)據(jù)的索引機制，對醫(yī)療保險檔案實現(xiàn)數(shù)據(jù)化管理，規(guī)范醫(yī)療保險檔案電子數(shù)據(jù)的歸檔與管理，保證電子檔案信息的科學(xué)保管和有效利用。再次，注重特殊病號、特殊報銷比例的醫(yī)療保險電子檔案的管理，方便醫(yī)療保險檔案管理人員及時查閱。
3.培養(yǎng)與發(fā)展高素質(zhì)醫(yī)療保險檔案管理人才
（1）醫(yī)療保險檔案管理人員需要具備較高的政治修養(yǎng)與責(zé)任心，這就要求醫(yī)療保險檔案管理人員要熟悉檔案管理政策，具備良好的職業(yè)道德和強烈的責(zé)任感，有扎根醫(yī)療保險檔案基礎(chǔ)工作的信心和決心。
（2）醫(yī)療保險檔案管理人員需要具備電子檔案專業(yè)技能。針對新形勢對檔案工作的要求，醫(yī)療保險檔案管理人員面對信息時代“打鐵還需自身硬”，需要加強信息技術(shù)的學(xué)習(xí)，加強信息技術(shù)的實踐，熟練掌握現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)等新興信息技術(shù)，使醫(yī)療保險檔案管理跟的上信息時展的步伐。
（3）醫(yī)療保險檔案人員需要是具備綜合素質(zhì)的復(fù)合型人。
新形勢下，醫(yī)療保險檔案需要管理方法、紙質(zhì)檔案、數(shù)據(jù)庫服務(wù)器三位一體的復(fù)合型人才，綜合運用管理理念、計算機知識、信息技術(shù)知識、檔案專業(yè)知識等，從而對檔案工作進行有效的管理。同時也需要用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)整合醫(yī)療保險傳統(tǒng)檔案管理模式，為醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)提供有力的網(wǎng)絡(luò)梳理與網(wǎng)絡(luò)保障。
4.注重醫(yī)療保險檔案信息數(shù)據(jù)安全
由于電子信息應(yīng)用會受到來自病毒和黑客等問題的影響，因此保管醫(yī)療保險檔案數(shù)據(jù)的服務(wù)器各種防病毒措施及設(shè)備要完善，針對部分需要提供網(wǎng)絡(luò)共享的醫(yī)療保險電子檔案信息資源，必須提供有效的網(wǎng)絡(luò)安全保障；在檔案信息化的同時，更不可忽視紙質(zhì)檔案的保存，要“兩條腿走路”“兩套賬并存”，要實現(xiàn)電子檔案與紙質(zhì)檔案并存。
醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)是一項長期、全面而又具體的工作，它需要完善的基礎(chǔ)設(shè)施、先進的管理規(guī)范、優(yōu)秀的檔案管理人員、嚴謹?shù)陌踩胧┑雀鞣矫娴木C合配合，實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)是醫(yī)療保險現(xiàn)代化管理的重要組成部分。信息化是當(dāng)今世界和社會發(fā)展的大趨勢，只有積極推動醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)進程，才能適應(yīng)社會和時展的需要，更好地服務(wù)社會。尤其是醫(yī)療保障險種的社會公益性決定了其服務(wù)團體的廣泛性，而其自身檔案信息化建設(shè)歷程又是社會檔案信息化建設(shè)歷程的直接體現(xiàn)，因此，加強醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)不只是醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的需要，更是整個社會可持續(xù)發(fā)展的必然要求。
參考文獻：
[1]張榮蓉.淺談企業(yè)檔案信息化建設(shè)[J].科技信息，2012.
本文回顧河南省醫(yī)療保險的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀，分析現(xiàn)有制度中存在的若干問題，得出河南省醫(yī)療衛(wèi)生水平地域差異顯著；醫(yī)療衛(wèi)生水平分布具有一定的規(guī)律性，醫(yī)療水平高的地方基本上毗鄰。為實現(xiàn)城市間的醫(yī)療保險制度區(qū)域間合作提供了一定的現(xiàn)實性，提出了醫(yī)療保險制度整合的“三步走”戰(zhàn)略。最后，就如何實現(xiàn)醫(yī)療保險制度整合，提出政策建議和配套措施。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度整合；聚類分析；三步走戰(zhàn)略
中圖分類號：F840 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）08-00-02
河南作為一個農(nóng)業(yè)與經(jīng)濟大省，經(jīng)濟實力雖排在全國前列，但其醫(yī)療保險制度還存在很多的問題，要解決目前醫(yī)療保險制度存在的問題，最主要就是提高統(tǒng)籌層次和整合醫(yī)療保險制度。
第一，研究醫(yī)療保險制度整合，對實現(xiàn)全民醫(yī)療保險意義深遠。
對醫(yī)療保險制度整合的研究，實質(zhì)上是為了更好的實現(xiàn)全民醫(yī)療保險，使醫(yī)療保險制度盡快覆蓋全民，這對保障制度的公正也至關(guān)重要。
第二，對醫(yī)療保險制度整合的研究，豐富和完善了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論，對我國醫(yī)療保險體系的完善具有重要的意義。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度是我們的目標(biāo)，首先，要提高覆蓋率，盡可能使每個公民都能享受到醫(yī)療保險；其次，要提高保險水平，特別是弱勢群體的保險水平；最后，打破公民之間的身份限制，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一、水平有差距的醫(yī)療保險體系。
第三，人民群眾對醫(yī)療保險的需要，迫切要求整合醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)之間的統(tǒng)一。
第四，研究河南醫(yī)療保險制度整合，對我國醫(yī)療保險制度研究具有借鑒意義。
目前，河南省的經(jīng)濟總量位于全國前列，這一狀況使得河南省已具備了醫(yī)療保險制度整合的基礎(chǔ)。但是河南省是人口大省，人均收入差距比較大，具體表現(xiàn)為城際之間、城鄉(xiāng)之間和不同群體之間的差距比較大。醫(yī)療保險制度更是參差不齊，有原先存在的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，后來建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，最新試點的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等。近年來，隨著河南省城鎮(zhèn)化和工業(yè)化不斷推進，大量的農(nóng)民失去最基本的生活來源――土地，失地農(nóng)民越來越多，伴隨著的是收入和身份的轉(zhuǎn)變，就醫(yī)方式的轉(zhuǎn)變，新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度已經(jīng)不能滿足失地農(nóng)民的需要。河南省醫(yī)保制度的運行狀況和存在的問題：
一、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡
城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不均衡根源于我國的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”，形成了一種忽視地區(qū)和城鄉(xiāng)差別的“城市中心”的價值取向：國家的公共政策優(yōu)先滿足城市發(fā)展的需要。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體系不健全
首先，制度設(shè)計上存在漏洞，特殊群體的參保問題上難以解決。第一，關(guān)閉、破產(chǎn)和困難企業(yè)的參保問題；第二，農(nóng)民工及其子女的醫(yī)療保險問題；第三，學(xué)校學(xué)生的醫(yī)療保險。其次，覆蓋面擴大已經(jīng)刻不容緩。
三、統(tǒng)籌層次低，抵御風(fēng)險能力低
與全民醫(yī)保目標(biāo)形成反差的是，河南省醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相當(dāng)?shù)拖?，醫(yī)保基金的“碎片化”嚴重。從河南省出臺的文件里可以看出河南省醫(yī)療保險項目的統(tǒng)籌層次基本上集中在縣（市）里，統(tǒng)籌層次低，統(tǒng)籌范圍低，統(tǒng)籌基金分隔保管運行，抵御風(fēng)險能力低。
四、醫(yī)療保險項目部門管理混亂
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理。這將產(chǎn)生兩方面問題：第一，部門管理的分離會造成行政資源和社會資源的浪費，同樣是醫(yī)保的問題，由于醫(yī)保對象不同，部門利益之爭，導(dǎo)致實行不同的醫(yī)保的運行模式，不同的經(jīng)辦機構(gòu)、不同的經(jīng)辦人員，擠占了大量的行政資源和社會資源；第二，不利于醫(yī)保政策的相互協(xié)調(diào)和醫(yī)保信息的共享管理；第三，導(dǎo)致社會保險管理的法制化建設(shè)落后。
五、醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移銜接機制未形成
河南省的城鎮(zhèn)化速度很快，必然導(dǎo)致各項醫(yī)療保險項目之間的相互轉(zhuǎn)化。河南地區(qū)之間的人員流動也在加快，第一產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員在下降，第二、第三產(chǎn)業(yè)在從業(yè)人員上升。我們可以得出這么一個結(jié)論。河南省的從業(yè)人員的行業(yè)間流動比較激烈。醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)移銜接制度的缺失，已經(jīng)嚴重影響了人員在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、行業(yè)之間的流動。
第一步，盡可能的擴大覆蓋面，使每一個居民都可以享受到醫(yī)療保險，實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋。目前河南省的醫(yī)療保險制度建設(shè)已經(jīng)取得了很大的成就，廣大居民“看病難”和“看病貴”的現(xiàn)象得到緩解，廣大居民的看病負擔(dān)減輕，但是沒有從根本上把第一個人都包括到醫(yī)療保險制度之中。因此，目標(biāo)是實現(xiàn)應(yīng)保盡保。
第二步，建立有差別的覆蓋全民的醫(yī)療保險體系（橫向整合），這個時期的特點是統(tǒng)籌層次基本還在縣（市）里，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌，實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。
探索成立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，所謂城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，建立制度之初新型農(nóng)村合作醫(yī)療直接并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險之中，或者直接實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在區(qū)域內(nèi)并軌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)分為三檔，由參保人員自愿選擇參加，重度殘疾人、享受低保待遇的人員、特殊困難家庭人員和城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，由政府全額補助。
第三步，從2014年到2020年，建立省級統(tǒng)籌的全覆蓋的全民醫(yī)保體系（縱向整合）這個時期的特點統(tǒng)籌層次提高，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。
通過聚類分析法，測算出河南省各市的醫(yī)療衛(wèi)生水平并對其進行分類。這一步中可以考慮將經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生水平市高的地市首先實施區(qū)域間統(tǒng)籌合作，再把其他地市吸收進來。隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，這種條塊分割的過低的統(tǒng)籌層次所帶來的矛盾和問題日益顯現(xiàn)和突出。第一，市縣區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)存在差異。第二，市直定點醫(yī)院和藥店范圍比縣區(qū)寬泛，因而形成了參保人員在就醫(yī)選擇和便利上的差別。第三，造成了參保人員的相互攀比和心理上的不平衡。第四，相互獨立的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，過小的統(tǒng)籌范圍，加大了管理成本。
河南省醫(yī)療保險制度整合政策建議和配套措施
六、完善政府主導(dǎo)的投入機制
首先，明確醫(yī)療保險制度整合中的政府財政主導(dǎo)地位。
其次，建立多渠道籌資機制，提高公共衛(wèi)生水平。最后，應(yīng)建立可量化的醫(yī)療衛(wèi)生費用支出機制，并且應(yīng)該逐步加大政府在醫(yī)療衛(wèi)生費用支出中的比重。如果以10%為基準(zhǔn)的話，如果要先實現(xiàn)到2020年省級醫(yī)療保險體系健全，醫(yī)療保險制度整合完成，每年財政至少增加0.6%才能完成制度的完善。
七、完善河南省醫(yī)療保險法律
首先，出臺規(guī)范的醫(yī)療保險法律法規(guī)，其中最迫切的就是《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實施方案》出臺，將城鄉(xiāng)非從業(yè)人員醫(yī)療保險合并到一塊，即將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療并軌。其次，就是抓緊制定實施河南省統(tǒng)一的各種社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)辦法，不但要實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險項目的自由轉(zhuǎn)換，還要探索不同區(qū)域內(nèi)相同醫(yī)療保險項目的轉(zhuǎn)移接續(xù)，不同醫(yī)療保險項目的轉(zhuǎn)移接續(xù)。
八、轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險部門管理方式
首先，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理部門的“并軌”整合。其次，要實現(xiàn)三種醫(yī)療保險部門的“集約化”整合。
九、加強醫(yī)療保險道德理念建設(shè)
首先要加強醫(yī)療保險思想建設(shè)。醫(yī)療保險思想建設(shè)就是指社會保險的維護社會穩(wěn)定思想、人道思想、自保思想和互助共濟的思想等，在全社會形成適合中國國情的醫(yī)療保險價值理念。
其次，發(fā)揚中國的優(yōu)秀的傳統(tǒng)道德，推行醫(yī)療保險道德法制化建設(shè)。
十、加強傳統(tǒng)型醫(yī)療保險制度建設(shè)
傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度主要指的是醫(yī)療慈善事業(yè)、企業(yè)醫(yī)療年金和家庭醫(yī)療保險計劃。我們要大力加強這些醫(yī)療保險項目建設(shè)，從稅收、政策等方面給予優(yōu)惠。