時間：2023-10-13 16:08:33
導(dǎo)語：在保險理賠管理的主要措施的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進行現(xiàn)場查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開保險責(zé)任的審定、賠款理算，最終達致賠付損失的決定或因損失不屬保險責(zé)任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經(jīng)過現(xiàn)場查勘、責(zé)任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。
首先要樹立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經(jīng)營與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴大損失，盡量減輕因災(zāi)害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業(yè)或個人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟補償義務(wù)。因此，保險方在處理陪案時，必須加強法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責(zé)任范圍的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽，擴大保險的積極影響。
最后要堅持實事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準(zhǔn)確、合理"，是保險工作者在長期的工作實踐中總結(jié)出的經(jīng)驗，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進行調(diào)查和現(xiàn)場查勘，掌握出險的情況，進行事故分析，確定保險責(zé)任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時。"準(zhǔn)確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準(zhǔn)確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實事求是的精神，堅持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進行準(zhǔn)確定性，必要時還要結(jié)合實際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時間，也是不可取的?？偟囊髴?yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。
二、當(dāng)前我國保險理賠中的問題及原因
（一）風(fēng)險意識淡薄，風(fēng)險管理滯后。近幾年來，國內(nèi)保險市場過于強調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險管理的先進事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費收入大小論英雄。由于受風(fēng)險認識能力和認識水平的影響，對風(fēng)險控制及管理沒有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險管理責(zé)任難以落實，風(fēng)險管理工作相對滯后
（二）利益機制的影響。隨著保險市場化進程的加快，保險業(yè)競爭加劇，保險理賠風(fēng)險呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩(wěn)定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險公司職員或人自律意識差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險公司利益。
（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險理賠是一項專業(yè)性極強的工作，不僅保險標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險的成因十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識、豐富的理賠經(jīng)驗、較強的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風(fēng)險的防范既缺乏信心，又缺乏強有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。
（四）外部環(huán)境的影響。我國保險業(yè)發(fā)展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認識還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調(diào)解"，甚至強行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險原則和保險準(zhǔn)則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險。
三、提高保險效率的應(yīng)對策略
（一）嚴(yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險理賠工作是保險關(guān)系中投保人與保險人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險關(guān)系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅持公平、合理、準(zhǔn)確、及時原則外，還應(yīng)做到：第一，實行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對每一筆賠款實行投保人、人認定制度，在未證實投保人與人真實關(guān)系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險的真實情況。
（二）加快保險公估機構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門承擔(dān)的有關(guān)事項剝離出來，由公估機構(gòu)專門行使標(biāo)的出險檢驗、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機動車輛保險中，交警只負責(zé)事故責(zé)任的認定與裁決，由公估機構(gòu)對損失情況進行查驗，對于人身險的賠付，應(yīng)由指定的專門醫(yī)院或經(jīng)保險公司認可的醫(yī)院出具證明。保險公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)簽訂責(zé)任書，以約束醫(yī)療機構(gòu)的行為，避免，謀取私利，增加理賠風(fēng)險。
（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強實戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風(fēng)險因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢越來越強，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質(zhì)要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的
能力；五是具有強烈的責(zé)任心、使命感，運用法律武器保護保險公司利益的能力。
（四）加強理賠工作的監(jiān)督管理。保險業(yè)，特別是壽險業(yè)是高風(fēng)險行業(yè)，強化員工的內(nèi)防意識至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實中人們對此缺乏足夠的認識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應(yīng)"，以保費論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對復(fù)核員、核賠員、會計、出納應(yīng)分開設(shè)置，避免混崗。強化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險管理新機制。
（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險公司是根據(jù)《公司法》及國家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專門經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對獨立的法人經(jīng)營自。各級政府和國家有關(guān)部門應(yīng)充分認識保險在本地經(jīng)濟、社會發(fā)展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經(jīng)營及理賠決定，避免經(jīng)濟行為"行政化"、保險行為"財政化"、保險賠款"救濟化"。保監(jiān)會應(yīng)依法實施保險監(jiān)管，不得干涉保險公司的正當(dāng)活動，維護保險人的合法權(quán)益。
參考文獻
[1]張洪濤,王國良.保險核保與理賠，中國人民大學(xué)出版社，2006.2.
[2]王化軍.我國保險理賠的現(xiàn)狀,合作經(jīng)濟與科技2007.1.
關(guān)鍵詞：保險 理賠 思考
一、導(dǎo)致保險理賠困難的原因分析
1保險公司角度
多數(shù)保險公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在問題。當(dāng)前，保險公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險公司各級機構(gòu)為超額完成上級公司下達的任務(wù)，會千方百計做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：
條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產(chǎn)品在條款設(shè)計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。
展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機構(gòu)銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。
核保環(huán)節(jié)中的問題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當(dāng)然有些保險公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評點手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。
保險公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏?，F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風(fēng)，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。
2客戶角度
從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。
客戶不了解理賠流程，認為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。
有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍、保戶未履行如實告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。
客戶投保環(huán)節(jié)不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。
3保險監(jiān)管角度
保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強調(diào)了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強保險業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險監(jiān)管機構(gòu)重視對市場主體進入市場門檻的把關(guān)，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。
保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務(wù)監(jiān)管無實質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準(zhǔn)備購買的保險產(chǎn)品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權(quán)威、中立的機構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長了誤導(dǎo)之風(fēng)。
4保險行業(yè)協(xié)會角度
一般社會公眾對保險認識不多，對保險行業(yè)協(xié)會來說自然也沒有深入的了解，保險行業(yè)協(xié)會也并未向一般社會公眾提供相關(guān)的服務(wù)；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導(dǎo)思想，無暇顧及彼此之間達成的行業(yè)公約或承諾等，因為沒有相應(yīng)的獎懲機制，保險行業(yè)協(xié)會對此無能為力，這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“促進保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強行業(yè)自律、維護公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無法很好地實現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。
5外部環(huán)境角度
保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進一步的發(fā)展，亟待對相關(guān)法律作進一步的修改和完善。
由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。
由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規(guī)定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。
社會監(jiān)督有待加強。社會監(jiān)督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機構(gòu)等對保險業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構(gòu)、新聞媒體、獨立審計等機構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應(yīng)有的督促作用。
論文摘要：對于保險服務(wù)而言，最為引人關(guān)注的是理賠問題。在眾多保戶心中，對保險存在“投保容易，理賠難”的印象，嚴(yán)重影響了保險業(yè)的健康發(fā)展。筆者擬從保險公司、客戶、保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、外部環(huán)境等角度入手，逐一分析不同因素對保險理賠的影響，并在此基礎(chǔ)之上，提出了對應(yīng)的解決措施，以期望對保險理論與實踐有所裨益。
一、導(dǎo)致保險理賠困難的原因分析
1保險公司角度
多數(shù)保險公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在問題。當(dāng)前，保險公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險公司各級機構(gòu)為超額完成上級公司下達的任務(wù)，會千方百計做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：
條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產(chǎn)品在條款設(shè)計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。
展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機構(gòu)銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。
核保環(huán)節(jié)中的問題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當(dāng)然有些保險公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評點手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。
保險公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏?，F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風(fēng)，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。
2客戶角度
從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。
客戶不了解理賠流程，認為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。
有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍、保戶未履行如實告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。
客戶投保環(huán)節(jié)不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。
3保險監(jiān)管角度
保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強調(diào)了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強保險業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險監(jiān)管機構(gòu)重視對市場主體進入市場門檻的把關(guān)，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。
保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務(wù)監(jiān)管無實質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準(zhǔn)備購買的保險產(chǎn)品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權(quán)威、中立的機構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長了誤導(dǎo)之風(fēng)。
4保險行業(yè)協(xié)會角度
一般社會公眾對保險認識不多，對保險行業(yè)協(xié)會來說自然也沒有深入的了解，保險行業(yè)協(xié)會也并未向一般社會公眾提供相關(guān)的服務(wù)；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導(dǎo)思想，無暇顧及彼此之間達成的行業(yè)公約或承諾等，因為沒有相應(yīng)的獎懲機制，保險行業(yè)協(xié)會對此無能為力，這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“促進保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強行業(yè)自律、維護公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無法很好地實現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。
5外部環(huán)境角度
保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進一步的發(fā)展，亟待對相關(guān)法律作進一步的修改和完善。
由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。
由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規(guī)定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。
社會監(jiān)督有待加強。社會監(jiān)督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機構(gòu)等對保險業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構(gòu)、新聞媒體、獨立審計等機構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應(yīng)有的督促作用。
二、解決保險理賠難題的對策
理賠難的形成是一個復(fù)雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之處，還需要保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、廣大客戶以致整個社會的共同努力。
1保險公司應(yīng)采取的措施
從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導(dǎo)向，提高理賠質(zhì)量。理賠工作真正做好的標(biāo)準(zhǔn)是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當(dāng)?shù)姆绞阶尶蛻艚o與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續(xù)讓客戶感到服務(wù)的周到，做到“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”，以“優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當(dāng)前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險公司要抓好如下幾個環(huán)節(jié)：
樹立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營管理觀念。在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實到業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來構(gòu)建客戶服務(wù)體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹立誠心可靠的良好企業(yè)形象。
完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現(xiàn)有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴(yán)謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管。再次，加強核保管理，嚴(yán)把“進口”關(guān)，最大限度地減少無效合同的產(chǎn)生，防范保險欺詐和或犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
建立科學(xué)的理賠機制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達國家的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他中介機構(gòu)的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn)，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的教育和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業(yè)水平和服務(wù)能力。
健全保險公司內(nèi)控制度。保險公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程，實行經(jīng)理負責(zé)制和個人崗位責(zé)任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣；加強對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評定優(yōu)劣。
2客戶應(yīng)注意的問題
從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：
了解保險理賠流程。公司的保險條款中即由關(guān)于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當(dāng)然也可以通過保險公司客戶服務(wù)柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。
正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。廣大保戶要進一步提高保險意識，樹立正確的投保意識，避免僥幸心理和投機行為，在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質(zhì)性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。
注意投保環(huán)節(jié)的問題?？蛻粼谕侗r應(yīng)注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時間長、無不良記錄的保險人，并根據(jù)個人情況正確選擇保險產(chǎn)品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責(zé)任、如實告知及理賠申請等條款的了解，并核實是否與業(yè)務(wù)員的講解一致，避免以后發(fā)生糾紛。
客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項。一旦出險，客戶要自己或委托業(yè)務(wù)人員及時向保險公司報案，并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時，客戶應(yīng)該及時進行反饋。另外，保險客戶要不斷增強法律維權(quán)意識，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產(chǎn)生的分歧或糾紛。
3保險監(jiān)管部門應(yīng)采取的措施
轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險監(jiān)管不僅要結(jié)合我國保險業(yè)實際，探索具有中國特色的保險發(fā)展道路，更要認識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要緊緊圍繞促進我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場監(jiān)管和公共服務(wù)上來，其中要加強對保險投訴的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進保險業(yè)的跨越式發(fā)展。
提高保險監(jiān)管的透明度。當(dāng)前，只有保險監(jiān)管部門有能力和資源對公眾進行全面的信息，因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問題。比如公布各大保險公司產(chǎn)品審批和情況，讓社會公眾了解市場上的產(chǎn)品的合法性；對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務(wù)水平的優(yōu)劣；對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。
4保險行業(yè)協(xié)會方面
加強保險行業(yè)協(xié)會自身建設(shè)。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業(yè)協(xié)會的實力明顯單薄，如不加強自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)、提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會職責(zé)。此外，還要加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進保險協(xié)會信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)等等。通過加強自身建設(shè)，讓各保險監(jiān)管部門、社會公眾、保險公司等經(jīng)營機構(gòu)充分認識到保險行業(yè)協(xié)會存在的意義。
協(xié)調(diào)與保險市場主體和保險監(jiān)管部門的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險行業(yè)協(xié)會是介于政府和保險企業(yè)之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機構(gòu)，所以應(yīng)充分的與保險市場各行為主體和保險監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動機制，一方面，可以代表協(xié)會會員向政府反映保險監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會員共同遵守和相互監(jiān)督，維護市場秩序，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律功能。
5外部環(huán)境的培育
加強法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發(fā)展的需要。法律工作者應(yīng)加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作，加強對保險業(yè)發(fā)達國家相關(guān)法律法規(guī)的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準(zhǔn)確預(yù)測隨著保險業(yè)快速發(fā)展可能遇到的保險理賠法律問題。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險的有力武器。然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重損害了保險業(yè)的行業(yè)形象，惡化了保險理賠難的現(xiàn)狀，導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。
加快保險中介機構(gòu)的培育和發(fā)展。隨著我國保險業(yè)的進一步發(fā)展，保險中介機構(gòu)將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經(jīng)紀(jì)人和保險公估人的發(fā)展更為迫切。首先，應(yīng)大力發(fā)展保險經(jīng)紀(jì)人制度，因為其代表投保人利益，幫助投保人選擇其需要的保險產(chǎn)品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關(guān)手續(xù)。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經(jīng)紀(jì)人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國外保險公司的成熟經(jīng)驗，我國應(yīng)該大力發(fā)展保險公估業(yè)，由沒有利益關(guān)系的公估人負責(zé)查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的爭議和糾紛。
充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。當(dāng)前，我們社會監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場份額，也會引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預(yù)；或者通過獨立的資信評估機構(gòu)采用一定的評估標(biāo)準(zhǔn)對保險公司的資信狀況進行評級，這種結(jié)果雖然不具有強制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監(jiān)管機構(gòu)提供監(jiān)管依據(jù)。
參考文獻：
1周道許，中國保險業(yè)發(fā)展若干問題研究（M）,北京：中國金融出版社，2006
2孫大俊，張永珠,保險“理賠難”的原因及解決對策(J)金融理論與實踐2005,(11)
2008年《辦法》剛開始執(zhí)行時“理賠中心”數(shù)量只有5家，經(jīng)不斷發(fā)展壯大和“理賠中心”布點工作的完善，目前“理賠中心”數(shù)量擴大到21家，基本覆蓋了全市所有區(qū)域?！掇k法》實施兩年來，“理賠中心”共受理符合條件的物損交通事故684663起，占交通事故警情受理數(shù)(2676582起)的25.58%，進“理賠中心”登記定損的車輛有1369330輛，日均1876輛。“理賠中心”在推動當(dāng)事人快速撤離現(xiàn)場、自行協(xié)商處理事故中的作用日益凸顯：（一）簡化了交通事故當(dāng)事人辦事程序經(jīng)調(diào)查了解，符合條件的交通事故當(dāng)事人到“理賠中心”處理物損交通事故，普遍感覺方便、快捷。從登記、定損、定責(zé)等全過程看，一起交通事故一般只需15至30分鐘就能完成，大大減少了保險理賠和事故處理的等候和辦理時間，基本消除了當(dāng)事人對保險理賠的后顧之憂。（二）緩解了交警事故處理部門及保險理賠部門的工作壓力“理賠中心”分中心啟動后，分中心所在區(qū)和周邊地區(qū)的交警支隊事故處理部門受理的交通事故總量明顯減少，有利于交警部門集中精力處理好其他較大的交通事故案件，提高辦案質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，分別位于徐匯區(qū)和普陀區(qū)的“綠地”、“眾國”分中心啟動后，徐匯交警支隊和普陀交警支隊一周受理的交通事故環(huán)比上一周分別下降了30.39%和17.56%。同時，由于分中心布局的普遍性，保險公司接到報案后，也會積極指引當(dāng)事人就近進入“理賠中心”處理，保險公司的查勘力量相對集中，從而減輕了現(xiàn)場查勘的壓力，減少了當(dāng)事人因查勘力量不到位的投訴，提升了服務(wù)質(zhì)量。（三）有效預(yù)防了機動車交通事故“騙?！毙袨轳v“理賠中心”的保險公司可以在事故發(fā)生后較短的時間內(nèi)查勘車輛的實際損壞狀況，科學(xué)定損，避免了汽車修理廠先期介入和當(dāng)事人惡意擴大損失、騙取保險金情況的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，僅2010年通過“理賠中心”獲得并向公安經(jīng)濟偵查部門提供騙保案件線索3起，涉案金額達30余萬元。（四）提升了承辦“理賠中心”企業(yè)的品牌知名度雖然承辦“理賠中心”企業(yè)為“理賠中心”正常運轉(zhuǎn)無償提供了場地、桌椅、電腦網(wǎng)絡(luò)等辦公資源，且又嚴(yán)格禁止其對進入“理賠中心”處理的當(dāng)事人車輛實施強制留修，但是，企業(yè)依靠自身的規(guī)范化、優(yōu)質(zhì)的管理和服務(wù)，公道、標(biāo)準(zhǔn)、透明的修理價格，贏得了當(dāng)事人的信任，當(dāng)事人普遍感覺方便、快捷、規(guī)范而自愿將車輛留在“理賠中心”修理的不在少數(shù)。據(jù)統(tǒng)計，近兩年中交通事故當(dāng)事人自愿選擇在“理賠中心”修理的事故車輛共136920余輛，約占登記定損車輛數(shù)的10%左右，累計修理費用為2億3千萬余元，承辦“理賠中心”企業(yè)的品牌知名度越來越高?！袄碣r中心”的發(fā)展有利于形成交通事故處理領(lǐng)域警社合作的合力，減少當(dāng)事人為處理事故耗費的精力，激發(fā)承辦“理賠中心”企業(yè)的活力，為交通事故快處工作增強了推動力。
“理賠中心”一站式服務(wù)發(fā)展過程中遇到的主要問題
“理賠中心”發(fā)展雖然較為順利，但由于其是新生事物，又具有警社多方合作關(guān)系的復(fù)雜性，在發(fā)展過程中還存在涉及運營、管理等多方面的問題，主要是：（一）規(guī)范化管理問題隨著“理賠中心”的壯大發(fā)展，其規(guī)范化管理需求日益凸顯，“理賠中心”建立之初沒有專門的管理組織機構(gòu)及力量、工作人員接待標(biāo)準(zhǔn)、公開上墻制度、考勤制度等一系列規(guī)范化管理體系和制度體系，造成個別“理賠中心”秩序相對紊亂。（二）駐地保險公司查勘定損水平問題“理賠中心”運行之初，駐“理賠中心”保險公司查勘定損水平有限，即使是交強險限額2000元以內(nèi)的物損亦有常常定損不出的情況，嚴(yán)重影響了“理賠中心”的工作效率和便民服務(wù)的目的實現(xiàn)，甚至影響了部分“理賠中心”的生存。以2010年底退出“理賠中心”承辦的嘉定嘉檢分中心為例，該中心前10個月各大保險公司共受理定損車輛10522輛，能在“理賠中心”直接定損并出具定損單的僅有1513輛，比例僅為14.37%。（三）“理賠中心”定損的價格偏低問題保險公司給予綜合修理廠（目前，大部分“理賠中心”承辦企業(yè)為綜合修理廠）的定損價格與4S店的差異較大，定損出單率低、定損價格偏低，影響了“理賠中心”便民利民服務(wù)的能力，影響了中心的形象及生存。（四）“理賠中心”信息化管理問題“理賠中心”建立之初，其登記的相關(guān)事故信息需通過互聯(lián)網(wǎng)傳輸至上海市保險同業(yè)公會（以下簡稱“公會”），公會通過網(wǎng)絡(luò)安全濾網(wǎng)將相關(guān)信息導(dǎo)入“上海市機動車聯(lián)合信息平臺”。因網(wǎng)絡(luò)傳輸速率、系統(tǒng)安全保障等原因，相關(guān)信息在傳輸過程中往往出現(xiàn)差漏，不利于對進“理賠中心”涉及交通事故情況進行科學(xué)研判、分析。在長期的發(fā)展和實踐中，我們緊緊圍繞上述問題想方法、求對策，力圖建立“理賠中心”良性發(fā)展的常態(tài)長效機制。
幾點啟示
（一）啟示之一：警社合作的成功運作需要具備一定的條件從“理賠中心”的上述發(fā)展歷程我們可以總結(jié)出，要加強警社合作，服務(wù)人民群眾，進一步發(fā)揮社會組織的作用，需具備以下三方面的條件：一是警社合作需要有法律上的支撐點。依法辦事是法治國家最基本的準(zhǔn)則。若沒有2004年5月1日《道路交通安全法》第七十條第二款有關(guān)物損事故當(dāng)事人對事實及成因無爭議的，可以自行撤離現(xiàn)場，恢復(fù)交通，自行協(xié)商處理損害賠償事宜的規(guī)定，沒有其第七十六條以及2006年7月1日《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》有關(guān)機動車交強險及賠償?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定，就沒有當(dāng)事人自撤現(xiàn)場、自行協(xié)商進入“理賠中心”處理的法律基礎(chǔ)，就不會有“理賠中心”的存在。二是警社合作需要有多方共贏的共鳴點。公安機關(guān)、保險行業(yè)監(jiān)管部門是非競爭非贏利性組織，而保險公司、承辦“理賠中心”企業(yè)是競爭贏利性組織，它們雖然具有不同的組織屬性，但在推進交通事故快處及理賠中心建設(shè)上有共贏的基礎(chǔ)：公安機關(guān)想通過“理賠中心”的高效快捷服務(wù)促進當(dāng)事人自撤現(xiàn)場、自行協(xié)商處理事故，緩解工作壓力，維護城市交通暢通、安全、有序；保險行業(yè)監(jiān)管部門可通過“理賠中心”加強對各財產(chǎn)保險公司的規(guī)范化管理，提高保險服務(wù)質(zhì)量；各保險公司想通過“理賠中心”減輕其查勘定損壓力、緩解其定損力量的不足，提升其服務(wù)質(zhì)量，為其贏得更多客戶；承辦“理賠中心”企業(yè)想借“理賠中心”事故車輛流動量大、公安機關(guān)和保險監(jiān)管部門對“理賠中心”工作皆給予積極支持的優(yōu)勢，通過其自身規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的管理和服務(wù)，使得當(dāng)事人自愿留中心修理事故車輛，從而為其帶來贏利及品牌知名度。三是警社合作需要以為民服務(wù)為落腳點。公安機關(guān)的根本宗旨是“全心全意為人民服務(wù)”。警社合作項目的推出，不排除多方共贏，但就公安機關(guān)來說，必須一切以群眾是否方便、是否滿意為落腳點，否則警社合作就沒有存在的意義，甚至可能成為一部商業(yè)贏利的機器。（二）啟示之二：警社合作的運維需要建立長效工作機制1.警社合作需要建立嚴(yán)密的、統(tǒng)一的管理組織體系既然警社合作是一個多方利益的共同體，那么它就極易陷入多頭管理的無序狀態(tài)中，不利于合作關(guān)系的維系。根據(jù)《辦法》有關(guān)“上海市保險同業(yè)公會負責(zé)‘服務(wù)中心’的日常管理工作”的規(guī)定，“理賠中心”合作各方積極會商，建立由同業(yè)公會領(lǐng)導(dǎo)的中心管理體系：2010年2月4日，“理賠中心”管理委員會經(jīng)選舉成立，由同業(yè)公會、公安機關(guān)及綠地、眾國、利港、南空、東昌、寶鋼6家分中心組成，為“理賠中心”管理的議事決策機構(gòu)；同年3月1日，經(jīng)前期積極籌建，“理賠中心”管委會辦公室正式啟動運轉(zhuǎn)，人員由同業(yè)公會聘用相關(guān)行業(yè)退休的資深專家組成，成為“理賠中心”管委會的具體執(zhí)行機構(gòu)，負責(zé)對各分中心的規(guī)范化管理、日常檢查監(jiān)督及情況收集、研究、協(xié)調(diào)、反饋等工作；各分中心由駐“理賠中心”公安機關(guān)、保險公司、承辦企業(yè)選取代表組成該“理賠中心”的規(guī)范化管理三人領(lǐng)導(dǎo)小組。至此，“理賠中心”的管理組織體系建立，便于對“理賠中心”規(guī)范化管理的統(tǒng)一組織和領(lǐng)導(dǎo)。2.警社合作需要建立嚴(yán)格的、規(guī)范的管理制度體系“理賠中心”管委會辦公室借助2010年召開上海世博會的有利契機，發(fā)起了“理賠中心”開展“迎世博，規(guī)范服務(wù)”活動，制定下發(fā)了《物損交通事故處理及保險理賠流程》、《理賠服務(wù)中心服務(wù)承諾》、《理賠服務(wù)中心規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》、《理賠服務(wù)中心及保險公司服務(wù)與投訴指南》等一系列規(guī)范性文件，對持證上崗、著裝、語言態(tài)度等方面提出了具體要求，并統(tǒng)一了“理賠中心”迎世博宣傳口號、溫馨提示、席卡臺卡等，要求各分中心在顯著位置予以公示和張貼，方便辦事群眾，積極營造世博氛圍。在上述基礎(chǔ)上，“理賠中心”管委會辦公室又制定實施了《上海市機動車物損交通事故保險理賠服務(wù)中心管理辦法（試行）》。通過上述管理制度體系的建立，使得“理賠中心”管理運作有章可依，變?nèi)斯転橹贫裙埽苊饬巳斯芤蛩氐谋锥恕?.警社合作需要建立科學(xué)的、操作性強的管理監(jiān)督體系（1）規(guī)范服務(wù)監(jiān)管?！渡虾Ｊ袡C動車物損交通事故保險理賠服務(wù)中心管理辦法（試行）》下發(fā)后，其配套的《“理賠中心”規(guī)范服務(wù)考核辦法》、《“理賠中心”評分辦法》也同步制定實施，規(guī)定采取季度考核評比通報的形式加強監(jiān)管。（2）查勘定損監(jiān)管。針對各分中心承辦單位在聯(lián)席會議中多次提出的“保險公司定損人員工作不規(guī)范、技能不佳、核損過慢、定損權(quán)限不足，影響中心服務(wù)質(zhì)量”的問題，2010年3月31日，同業(yè)公會下發(fā)了《保險理賠服務(wù)中心定損人員服務(wù)規(guī)范》，要求保險公司須選派素質(zhì)較好、技能過硬的定損人員進入“理賠中心”，并給予2000元以下（含）的定損權(quán)限；2000元以下的賠案必須在15分鐘內(nèi)完成核損；未派定損人員的保險公司，必須在接到查勘信息后半小時內(nèi)派員趕到“理賠中心”，并對該規(guī)定實施情況不定期進行抽檢通報。同時，針對“理賠中心”定損價格偏低的問題，同業(yè)公會召集太平洋、平安、人保等6家大型保險企業(yè)研商給予“理賠中心”一定的政策傾斜。（3）“理賠中心”流量監(jiān)管。交警總隊結(jié)合《辦法》實行后的2009年第四季度市區(qū)9個區(qū)快處率（“理賠中心”處理的區(qū)域交通事故數(shù)占區(qū)域交通事故警情受理數(shù)的比例）達到35%的情況，將2010年度的滿分設(shè)定為40%，列入市區(qū)8個區(qū)的分局年度自主合議性考核目標(biāo)，并每月對此項工作情況進行通報。據(jù)統(tǒng)計，2010年全年交通事故警情受理數(shù)為1343739起，進“理賠中心”處理350442起，占26%。在獲得有益經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2011年總隊更是將此項工作列入了對全市各區(qū)縣的指令性考核目標(biāo)，并根據(jù)實際情況，分為中心城區(qū)、次中心城區(qū)、郊區(qū)、崇明四個考核區(qū)域，分別設(shè)置不同的考核標(biāo)準(zhǔn)，從而有力推動了有關(guān)公安分（縣）局及民警快處工作的積極性，推進了相關(guān)分中心的工作。（4）技術(shù)信息監(jiān)管。本市依托已發(fā)展多年、較為成熟的“上海市機動車聯(lián)合信息平臺”（涵蓋車輛基本信息、車輛保險信息、保險費率浮動信息等多方面信息），開發(fā)應(yīng)用了“機動車物損交通事故理賠服務(wù)系統(tǒng)”，通過專線與“理賠中心”相連接，所有進“理賠中心”處理的事故皆納入該系統(tǒng)進行管理，所有理賠流程信息皆通過該系統(tǒng)進行傳輸，從而確保了“理賠中心”事故處理工作的規(guī)范有序，避免了人為因素造成的偏差甚至是違規(guī)操作。此外，“理賠中心”還建立了考勤系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)等信息系統(tǒng)。（三）啟示之三：開展一站式服務(wù)需要各方加強合作由于警社合作項目具有多種利益交織的復(fù)雜特性，注定了各方必須加強合作，在現(xiàn)有措施的基礎(chǔ)上進一步“挖潛”和“創(chuàng)新”，進一步擴大便民利民的廣度和深度，這樣警社合作的項目才有生命力。一是警社合作良性發(fā)展需要加強凝聚力。既然“理賠中心”是各方利益的共同體，就必須在運行過程中不斷地溝通和協(xié)調(diào)，加強警社合作共同體的凝聚力建設(shè)。早在“理賠中心”管委會成立之初就規(guī)定了管委會季度例會和不定期專題會議制度，通報運行過程中的相關(guān)情況、議定相關(guān)重大事項等。此外，由保險同業(yè)公會組織，公安機關(guān)、各保險公司、各“理賠中心”承辦企業(yè)負責(zé)同志參加，每半年進行“理賠中心”工作小結(jié)和召開全年工作總結(jié)會議，并在會議結(jié)束后進行聯(lián)歡，加強凝聚力工程建設(shè)。通過這種機制，各方的關(guān)系越來越密切、感情越來越深厚，溝通越來越順暢。二是警社合作良性發(fā)展需要加強政策傾斜力。既然“理賠中心”是各方利益的共同體，為求得各方利益的最大化，就應(yīng)當(dāng)在法律的框架內(nèi)不斷挖潛、創(chuàng)新，給予“理賠中心”較好運行的政策支持。例如，本市目前已實施了物損事故“互碰自賠”制度（機動車物損交通事故，各方均有事故責(zé)任，且損失均在交強險賠償限額范圍內(nèi)的，由各自保險公司賠償其被保險車輛損失），但是，機動車物損事故中大部分為一方全責(zé)事故（據(jù)統(tǒng)計，該類事故占機動車物損事故總量的90%左右），在中國保監(jiān)會已有政策支持的情況下，上海目前還未嘗試“全責(zé)自賠”制度（即機動車物損交通事故中，一方全責(zé)，且損失均在交強險賠償限額范圍內(nèi)的，亦由各自保險公司賠償其被保險車輛損失。
關(guān)鍵詞：風(fēng)險損失；風(fēng)險轉(zhuǎn)移；工程保險；索賠
中圖分類號： X820.4文獻標(biāo)識碼： A
一、工程保險概述及作用
工程保險是對建筑工程、安裝工程及各種機器設(shè)備因自然災(zāi)害和意外事故造成物質(zhì)財產(chǎn)損失和第三者責(zé)任進行賠償?shù)谋ｋU。作為“風(fēng)險轉(zhuǎn)移”的措施之一，工程保險也是建設(shè)工程技術(shù)風(fēng)險管理的重要政策，在工程建設(shè)風(fēng)險管理中起著重要的作用。
水利水電工程建設(shè)規(guī)模大、施工周期長，露天作業(yè)，受暴雨、洪水、滑坡等自然災(zāi)害影響較大，是屬于較高風(fēng)險的建設(shè)工程，因此，工程保險在水利水電工程建設(shè)中的作用更為突出。
二、工程保險合同主要內(nèi)容
工程保險合同工程投保的險種為建筑安裝工程一切保險及第三者責(zé)任險。保險公司在賠償時以按照合同劃分的保險單元為單位進行賠償。一般構(gòu)成保險賠償?shù)臈l件及范圍為：
1、損失賠償范圍：因自然災(zāi)害或意外事故造成永久工程、臨時工程、工程材料、機電設(shè)備及安裝、金屬結(jié)構(gòu)及安裝工程、安全監(jiān)測工程、自動化控制工程和部分標(biāo)段已經(jīng)完工或交付使用工程物質(zhì)毀損或滅失所需重建或修復(fù)受損工程的全部費用，以及因保險責(zé)任事故引起工地內(nèi)及鄰近區(qū)域的第三者人身死亡、疾病或財產(chǎn)損失等。
2、投保標(biāo)準(zhǔn)：其中暴雨投保標(biāo)準(zhǔn)為：每小時降雨量達16mm以上，或連續(xù)12小時降雨量達30mm以上，或連續(xù)24小時降雨量達50mm以上的降雨；風(fēng)速投保標(biāo)準(zhǔn)為：風(fēng)度達15.6m/s。
3、損失額達到賠償條件：每一保險單元每次自然災(zāi)害事故損失總額要在20萬元人民幣以上；財產(chǎn)損失每次事故在1萬元人民幣以上。其“每次事故”是指在同一時段內(nèi)，因一次或多次暴風(fēng)、暴雨、洪水等承保風(fēng)險，連續(xù)或不連續(xù)造成同一保險條件項下一個或多個施工標(biāo)段的損失為一次事故。每次事故扣除一個免賠。
三、保險索賠工作流程
保險索賠工作一般流程為：報險――收集現(xiàn)場證據(jù)――估算損失――協(xié)助查勘――提供證明資料
四、保險索賠工作的要點及應(yīng)注意的事項
保險理賠是保險合同的兌現(xiàn)，是保險補償和支付職能的最直接體現(xiàn)，施工單位在索賠中所做的工作對最終理賠金額有著很大的影響，施工項目在索賠時應(yīng)做好以下幾方面工作：
1、報案工作。報案時要根據(jù)不同的事故選擇合適的時機。一般情況下出險后要在合同約定的時間內(nèi)及時向保險經(jīng)紀(jì)公司報險，但有些事故的發(fā)生是連續(xù)的，每次的損失可能不大，整個單元估算起來甚至達不到合同規(guī)定的最低免賠額，而這些事件的發(fā)生頻率又很高，累計起來損失也很大。保險合同條款中規(guī)定在某一個時間段內(nèi)發(fā)生的事故可作為一個獨立的事件來報告，并以此構(gòu)成一次事故來扣除規(guī)定的免賠額。所以此類事件，在報案時一定要選擇一個合理的時間段作為一次事故，不要急于報案。
2、收集證據(jù)。在理賠階段，保險公司和保險經(jīng)紀(jì)人通常會讓被保險人提供出險通知書、施工圖、地質(zhì)報告、損失清單、單價分析表、原材料發(fā)票、施工日志、事故照片、氣象證明及其它有關(guān)資料。事故發(fā)生后，項目保險理賠負責(zé)人員要做好事故發(fā)生的時間、地點及其它情況的記錄，對事故現(xiàn)場進行拍照、錄像，并記錄好相關(guān)方面的施工日志。
3、估算損失。公估人員查勘現(xiàn)場時要參照被保險人提供的損失清單，根據(jù)清單核對損失項目及損失價值。施工項目保險索賠負責(zé)人員在估算事故損失時應(yīng)注意：
①對損失項目要考慮周全。對于一些小損失項目也不應(yīng)忽視。
②損失計量要靈活。在計算損失工程量時根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)以及承包合同選用的預(yù)算定額、事故發(fā)生時的市場造價信息、施工工藝等計價規(guī)則，按實際投入施救、重建或恢復(fù)的作業(yè)條件、措施防范、內(nèi)容等靈活計取。
③損失費用計算要全面。計算損失時要包括直接損失、施救費用、處理措施費。損失清單中要充分考慮后兩項的損失計算。
④損失項目單價要有依據(jù)。單價的確定一般參照投標(biāo)文件中的單價分析表，材料損失項目的單價要有發(fā)票作證據(jù)。
4、協(xié)助查勘。協(xié)助理賠人員查勘現(xiàn)場時要注意：
①現(xiàn)場解釋要到位。協(xié)助查勘時要向查勘人員介紹事故發(fā)生的原因及過程、事故帶來的損失和影響、處理的方法及產(chǎn)生的費用等，這其中涉及到施工工藝、設(shè)計情況、地質(zhì)條件等。向查勘人員解釋時要從多個方面分析，解釋理由要充分，使其具有真實性、可信性。
②理算時要勤溝通。初步理算后要注意哪些項目同損失清單中的計算結(jié)果差別較大，并做好該部分補充解釋工作，使雙方都達到滿意的理賠效果。
③處理好同理賠人員的關(guān)系。
5、提供證明資料。
在提供證明資料時要注意：提供資料要足以證實上報損失的真實性，所提供的資料要充分詳實，保證各種資料間的關(guān)聯(lián)性。
五、保險索賠工作負責(zé)人員應(yīng)培養(yǎng)的能力
1、要有較強的保險意識。事故發(fā)生后要第一時間進行資料的收集。
2、要熟練掌握保險知識。通過學(xué)習(xí)保險合同條款，掌握保險索賠程序、保險賠償范圍等知識。
3、熟悉工程合同和工程造價知識。
4、要有較好的溝通能力。
六、結(jié)束語
隨著市場經(jīng)濟體制改革的不斷深入，我國工程建設(shè)管理普遍實行了建設(shè)項目法人責(zé)任制和招投標(biāo)制，國家不再承擔(dān)工程項目在建設(shè)過程中因遇風(fēng)險而受到的損失。水利施工企業(yè)所承擔(dān)的工程受自然災(zāi)害影響大，具有較大的風(fēng)險，若能做好工程保險索賠工作，使風(fēng)險損失降到最低，對提高項目的經(jīng)濟效益有著很大的作用。
參考文獻：
[1] GB50501-2007《水利工程工程量清單計價規(guī)范》；
撰寫人：___________
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期：___________
2021年保險理賠年終個人總結(jié)
__年是保險業(yè)認真貫徹落實黨的__大精神的重要一年，也是__財產(chǎn)保險公司樹立形象、打響公司品牌的關(guān)鍵一年，更是我們__支公司面臨重重壓力、攻堅克難的非凡一年。我們在上級公司的大力支持和正確領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過全體員工的共同努力，較好地完成了上級下達的任務(wù)指標(biāo)。截至目前，實收毛保費萬元，同比增長%，已賺凈保費萬元，凈利潤萬元，賠付率為%?，F(xiàn)將主要的工作情況匯報如下：
一、采取的主要工作措施
(一抓管理，全面提高規(guī)范經(jīng)營水平
一是建立健全各項制度。
我們不斷健全完善了內(nèi)控制度、管理規(guī)定、實施細則及各種管理辦法，初步形成一套完整的管理制度，使整個客服工作和人的行為均在制度的管控范圍之內(nèi)，做到有法可依，有章可循。
二是加強業(yè)務(wù)管理。
在業(yè)務(wù)管理上，主要是規(guī)范理賠流程和監(jiān)督檢查，采取科學(xué)、合理、實用的流程，規(guī)范和制約整個理賠工作，如：制定了《理賠工作實務(wù)》、《查勘定損工作流程》等，使理賠流程科學(xué)、合理和實用，同時加強對各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，從而提高整個理賠水平。
三是完善考核機制。
隨著保險競爭越來越激烈，加之上市后面對的新形勢、新體制、新模式、新戰(zhàn)略，必然要求我們在公司管理上全面提升水平，從而在競爭中發(fā)展，在競爭中前進。我們除了繼續(xù)鞏固和采用過去行之有效的辦法外，還按照上級公司有關(guān)規(guī)定引進和采用了科學(xué)的管理體系，出臺了一系列管理規(guī)章制度、考核辦法。在日常管理中，能夠認真嚴(yán)格的按照上級公司《財務(wù)管理規(guī)定》、《單證管理規(guī)定》和承保相關(guān)規(guī)定，積極有效的開展工作，嚴(yán)格把關(guān)，認真審核，正是由于他們負責(zé)的工作態(tài)度，使得我們在上級公司___的業(yè)務(wù)臺帳專項檢查、單證管理驗收、單證裝訂、應(yīng)收保費管理等多項檢查中得到了上級公司的好評。
(二抓銷售，積極開拓市場
一是層層落實任務(wù)指標(biāo)。
年初，我們就針對地區(qū)保險市場變化及___年全年保費收入情況進行綜合分析，將上級公司下達我公司的各項指標(biāo)進行層層分解，把計劃分解成月計劃，月月盤點、月月落實，有效的保證了對計劃落實情況及時的進行監(jiān)控和調(diào)整。在制定全年任務(wù)時充分考慮險種結(jié)構(gòu)優(yōu)化和業(yè)務(wù)承保質(zhì)量，進一步明確了考核辦法，把綜合賠付率作為年終測評的重要數(shù)據(jù)。
二是加大市場拓展力度。
今年來，我們把穩(wěn)固車險和企業(yè)財產(chǎn)保險，拓展新車市場和新工程新項目作為業(yè)務(wù)工作的重中之重，在抓業(yè)務(wù)數(shù)量的基礎(chǔ)上，堅決的丟棄屢保屢虧的“垃圾“業(yè)務(wù)。我們與地___府有關(guān)部門建立聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，提前獲悉新上項目、新上工程___，并和交警部門、汽車銷售商建立友好合作關(guān)系，請他們幫助我們收集、提供新車信息，對潛在的新業(yè)務(wù)、新市場做到心中有數(shù)，主動把握市場，消除了因競爭等客觀原因帶來的業(yè)務(wù)不穩(wěn)定因素。針對已失業(yè)務(wù)，我們要求業(yè)務(wù)內(nèi)勤把全年流失的業(yè)務(wù)列出明細，并分解到相關(guān)部門，要求加大公關(guān)力度，找出脫保原因，確屬停產(chǎn)企業(yè)、轉(zhuǎn)賣報廢車輛的，由經(jīng)辦人提供確切證明;屬競爭流失的，我們決不消極退出，而是主動進攻，上門聽取意見和建議，改善服務(wù)手段，逐個突破，全面爭取回流。
三是積極參與競爭。
面對外部競爭所帶來的業(yè)務(wù)壓力，我們始終保持沉著冷靜，客觀面對現(xiàn)實情況，主動尋求對策，與競爭對手們展開了一場品牌戰(zhàn)、服務(wù)戰(zhàn)。公司多次向___主要領(lǐng)導(dǎo)匯報工作，突出匯報我們是如何加大對地方經(jīng)濟建設(shè)支持力度，是如何圍繞地___府中心開展工作的，我們積極參與了全民創(chuàng)業(yè)調(diào)研活動，與領(lǐng)導(dǎo)一道走訪個體、私營經(jīng)濟企業(yè)，不僅使政府對我們熱心參與地方工作表示滿意，還對我們正確調(diào)整業(yè)務(wù)發(fā)展方向，向中小企業(yè)提供保險保障，主動服務(wù)于他們給予肯定，從而對我們的工作給予了很大地傾斜。我們要求所有中層干部走出辦公室，對所有中小企業(yè)必須親自上門拜訪，深入老客戶企業(yè)，在客戶企業(yè)中聘請信息員、聯(lián)絡(luò)員;對所有新保客戶必須當(dāng)面解釋條款并承諾服務(wù)項目，與企業(yè)進行不斷的聯(lián)絡(luò)，實行零距離接觸，只要客戶需要必須隨叫隨到，提供各方面服務(wù)。
四是加大市場占有面。
根據(jù)當(dāng)前階段的保源情況，年初，我們經(jīng)過仔細的分析研究，確定今年把摩托車保險、家庭財產(chǎn)保險、學(xué)生以及人身意外險作為今年零散性險種突擊，首先與交警、城市執(zhí)法部門聯(lián)系，請他們幫我們摩托車保險業(yè)務(wù)。同時與教育部門取得聯(lián)系，班子成員多次與分管教育的領(lǐng)導(dǎo)、教委主任協(xié)調(diào)，最終取得他們的信任，才使我們的學(xué)平險業(yè)務(wù)有所突破。
五是開展勞動競賽。
我們根據(jù)上級公司有關(guān)競賽要求，積極配合開展了勞動競賽活動，并自行___了摩托車、責(zé)任險、意外險等突擊活動，從而營造了一種健康活潑、你追我趕、團結(jié)奮進的業(yè)務(wù)發(fā)展氛圍。特別是在年末，我公司頂住家財險滑坡和年末保源少的劣勢情況，合理分解目標(biāo)，層層落實，自加壓力，跑企事業(yè)單位，跑個人家庭，一筆筆、一份份，最終以良好的成績超額完成市公司下達的任務(wù)。
六是狠抓理賠管理。
今年以來，我們狠抓理賠質(zhì)量，首先把住定損關(guān)，做到既嚴(yán)又準(zhǔn);其次，把住核價關(guān)，做到準(zhǔn)確、合理;最后，把住責(zé)任關(guān)，即準(zhǔn)確界定保險責(zé)任，嚴(yán)格洞察騙賠案件，慎重處理拒賠案件，嚴(yán)格剔除不合理賠付。據(jù)統(tǒng)計，截至目前，告破騙賠案件、拒賠案件、剔除不合理賠付，共為公司減少賠付萬元，實際為公司創(chuàng)造利潤萬元。
(三抓服務(wù)，樹立保
為廣大人民群眾服務(wù)是保險業(yè)發(fā)展的根本目的，不斷滿足人民群眾的保險需求是保險工作的出發(fā)點和歸宿。服務(wù)是保險企業(yè)的宗旨，是___工作的核心內(nèi)容。在對客戶服務(wù)上我們力爭做到主動、迅速、合理、簡捷、周到，急客戶之所急、想客戶之所想，做到該賠的一定賠到位，不該賠的決不濫賠，不該賠的也力爭讓客戶滿意，通過我們的思想工作和處事藝術(shù)，使理賠工作更拉近與客戶的距離，更促進了業(yè)務(wù)的發(fā)展。
一是轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，辦活保險服務(wù)。
為使保戶滿意，我們進一步推出了“承諾服務(wù)“和“限時服務(wù)“，實行了公司權(quán)限以內(nèi)賠案當(dāng)天賠付，超公司上報審批案件___天賠付。承諾服務(wù)制度的建立，使我司今年接收的個理賠案件，都有效落實在承諾服務(wù)時間之內(nèi)，平均結(jié)案速度提前了___天左右，受到保戶的好評。
二是轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，提高工作效率。
我們簡化辦事程序，實行___，打破以往讓保戶自己找辦公室辦理業(yè)務(wù)，將所有工序集中營業(yè)大廳一起辦公，并在大廳各窗口設(shè)明顯標(biāo)志，配導(dǎo)辦員咨詢員，使保戶在一處就能辦理完全部手續(xù)。同時實行辦理業(yè)務(wù)限時制，每筆業(yè)務(wù)辦理最長不超___分鐘，為保戶提供了方便快捷的服務(wù)。實行大案、疑案跟蹤制度，主動為保戶到交警部門協(xié)助處理事故，為保戶提供了保險職責(zé)以外的服務(wù)，給保戶提供了方便;在事故車輛修理上，實行現(xiàn)場定損，一次性結(jié)案;在修理廠修車，提前預(yù)算，車修好，只需保戶交很少的差額，其余款項由公司與修理廠結(jié)算，緩解了保戶交費困難，保障了保戶迅速恢復(fù)生產(chǎn)。
三是樹立保險形象，打造財保品牌。
我們下發(fā)了《營業(yè)人員服務(wù)規(guī)范和管理規(guī)定》，制定了一系列文明服務(wù)、廉政服務(wù)的規(guī)范措施，無論是誰，觸犯保戶利益，年終對本人的業(yè)績實行“一票否決“，使全司業(yè)務(wù)和理賠人員都能嚴(yán)格按照保險原則辦事。我們在廣泛開展創(chuàng)建“文明科室“，爭當(dāng)“文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)標(biāo)兵“勞動競賽的基礎(chǔ)上，實行了禮儀服務(wù)、文明用語、禁服務(wù)忌語，掛牌服務(wù)、持證展業(yè)、送賠款上門等活動，并對著裝、儀表、環(huán)境衛(wèi)生、內(nèi)務(wù)做了詳細的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，使全司的環(huán)境建設(shè)和人員的精神面貌煥然一新，為保戶創(chuàng)造了舒適的投保環(huán)境。
(四抓隊伍，不斷提高員工素質(zhì)
一是加強思想教育。
我們一直以來把對黨員干部的思想教育放在工作的首位，做到學(xué)習(xí)有制度、有計劃、有記錄、有交流。我們堅持進行了“兩個條例“、黨的__大和__屆___中、四中、__中全會精神的學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)，進一步端正和提高了思想和認識，增強了政治敏銳性。注重加強黨風(fēng)政風(fēng)的建設(shè)工作，定期召開___會，倡導(dǎo)建立民主、團結(jié)、積極、向上的干___伍，在工作中實行親屬回避制度，個人使用車輛主動向財務(wù)上繳費用，公務(wù)招待實行“先審批、后登記、再執(zhí)行“的管理制度，保證有詳細的廉政臺帳。
二是大力引進人才。
公司能不能開展好業(yè)務(wù)，人是最關(guān)鍵的因素。公司十分重視對人才的選拔，招聘和使用打破用人界限，實際中以事業(yè)留人，以感情留人，以待遇留人。我們采取現(xiàn)招現(xiàn)用、培訓(xùn)提高和人才儲備的辦法，通過各種渠道，廣泛招聘和吸納理賠人才，從保險同業(yè)和應(yīng)屆大學(xué)畢業(yè)生中優(yōu)中選優(yōu)，一批充滿活力、熱愛保險事業(yè)的年輕人走進了財產(chǎn)保險的行列，保證了短期和中長期的人力資源。
三是加強人員培訓(xùn)。
為了提高理賠人員的服務(wù)水平，必須強化崗位培訓(xùn)。我們通過多種形式培養(yǎng)和使用現(xiàn)有人才，鼓勵員工自學(xué)成才，提高全體員工的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)。主要的培訓(xùn)內(nèi)容是：有關(guān)法律法規(guī)、保險條款、公司規(guī)定、汽車專業(yè)知識、定損技術(shù)及有關(guān)的知識。培訓(xùn)的方式是：集中培訓(xùn)和個別培訓(xùn)相結(jié)合，理論培訓(xùn)和實際操作相結(jié)合，外請培訓(xùn)和自我培訓(xùn)相結(jié)合。每次培訓(xùn)都有測試，每次測試都和業(yè)績掛鉤，年終進行綜合評價。
四是關(guān)心員工生活。
公司始終把費用向一線傾斜，在思想和經(jīng)濟對每位職工都給予了親切的關(guān)懷和幫助，每位職工每逢生日都會收到公司送去的祝福，從而調(diào)動了員工的工作積極性和創(chuàng)造性，進一步增強了員工的使命感和責(zé)任感，公司上下到處充滿著團結(jié)、拼搏、進取向上的良好氛圍，為公司各項任務(wù)的完成打下了堅實的思想和人才基礎(chǔ)。
二、存在的問題
一年來的工作雖然取得了一定成績，但是離上級領(lǐng)導(dǎo)的要求和保戶的期望還有一定差距，還存在一些問題和不足：一是思想意識保守，工作不夠大膽和創(chuàng)新，工作雖然到職，但沒到位，工作力度不大，工作不夠細，思想工作也不到位，___、協(xié)調(diào)和溝通不夠;二是面對強大的市場競爭壓力，有的同志出現(xiàn)畏難情緒，少部分員工有思想惰性，缺乏市場發(fā)展前瞻性，主動出擊少，被動挨打的多，造成了少部分業(yè)務(wù)的流失;三是客服的基礎(chǔ)工作有一定的差距，如：制度建設(shè)、人員配備、工作流程、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和信息支持等都不夠;三是服務(wù)意識不強、措施不力，服務(wù)體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不夠健全，服務(wù)的辦法不多，也沒什么特色。
三、今后的打算
隨著市場變化和競爭的不斷加劇，在今后的工作中，我們將牢牢地把握市場的主動權(quán)，加強爭奪市場的力度，加快搶占市場的速度，進一步拓展市場。
一是加強思想政治工作，加強學(xué)習(xí)，認真貫徹執(zhí)行總公司的各項方針政策，樹立服務(wù)的觀念、管理的觀念。
二是轉(zhuǎn)變思想觀念，積極適應(yīng)股份制改革后新的管理模式和展業(yè)模式，繼續(xù)加強競爭意識和危機意識的教育，加強并運用數(shù)據(jù)管理，引入激勵機制，全面調(diào)動員工的積極性和主動性。
三是強化服務(wù)意識、完善服務(wù)職能，改善服務(wù)措施。
改變以往傳統(tǒng)的服務(wù)觀念，大膽創(chuàng)新，強化服務(wù)的角色定位，采取全方位的服務(wù)措施，形成一個具有品牌的特色服務(wù)。
四是繼續(xù)加強與公安、交警、教育、衛(wèi)生等部門的溝通，爭取他們的協(xié)助，努力提高五小車輛、學(xué)平險、校園方責(zé)任險、醫(yī)療責(zé)任險的承保率。
五是強化理賠服務(wù)工作。
努力提高現(xiàn)場查勘率，采取人性化服務(wù)，區(qū)別對待，加快理賠速度，提高服務(wù)質(zhì)量，改善外部展業(yè)環(huán)境。
六是加強培訓(xùn)，提高理賠人員的政治素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)及綜合素質(zhì)，培訓(xùn)采取近期與長期相結(jié)合、理論與實際相結(jié)合、內(nèi)部與外部相結(jié)合，力爭在短期內(nèi)大_大提高員工的素質(zhì)，從而提高服務(wù)水平。
總之，新的一年，我們面臨著新的機遇和挑戰(zhàn)，面臨的困難很多，工作壓力將更大，要求會更高。我們將在上級公司的領(lǐng)導(dǎo)下，以黨的__大精神為指導(dǎo)，牢固樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀，團結(jié)一心，齊心協(xié)力，勤奮工作，把各方面的工作做的更好，努力開創(chuàng)保險工作的新局面，為我公司和保險業(yè)的發(fā)展作出新貢獻。
【關(guān)鍵詞】復(fù)印 病案管理 人性化服務(wù)
隨著醫(yī)療改革的不斷深化和醫(yī)療保險制度的完善，社會對病案的利用率越來越高，病案復(fù)印的需求量也隨之增加。自2002年9月1日正式實施的《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》以來。病案管理不僅是簡單的整理，裝訂歸檔，服務(wù)于教研及臨床工作，而且涉及到醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，同時也是醫(yī)院對外服務(wù)的重要窗口之一。
1 復(fù)印工作基本情況
《醫(yī)療事故處理條例》自2002年9月1日起實施醫(yī)療機構(gòu)為社會提供病案復(fù)印服務(wù)開始，至今已七年多，我院2009年月平均復(fù)印病案288份，2010年月平均復(fù)印病案392份，增長率為27%。
1.1 病案復(fù)印目的，保險理賠，由于社會醫(yī)療保險的普及，“新農(nóng)合”制度的完善使病案成為最重要最直接的原始資料和醫(yī)療費用的理賠依據(jù)。
1.2 進一步治療 許多患者為了轉(zhuǎn)院就診及日后復(fù)診而復(fù)印。
1.3 醫(yī)學(xué)證明 因保管不善出生證明丟失較多，需要醫(yī)院開具證明及復(fù)印出生病案。
1.4 司法鑒定 主要是交通事故，刑事案件，工傷等需要相關(guān)部門對其傷勢的鑒定責(zé)任的認定需要出具病案作為證據(jù)。
1.5 醫(yī)療糾紛 患者家屬對醫(yī)療過程提出異議，為尋找證據(jù)而要求復(fù)印病案。
1.6 病案復(fù)印時間 主要是住院期間和復(fù)印后復(fù)印 我院2010年共完成份病案復(fù)印4700份，其中病人在住院期間辦理復(fù)印1264份，占6.4%，出院后辦理復(fù)印份4704，占23.4% 。
1.7 病案復(fù)印內(nèi)容 復(fù)印最多的是出院記錄，入院記錄，醫(yī)學(xué)影像資料，化驗單及病例報告單。特別是保險公司為了理賠，公檢法為了取證，或是對復(fù)印內(nèi)容不明確的病人，為了避免遺漏而再次復(fù)印，要求復(fù)印全部病案資料，大大增加了復(fù)印量。
2 復(fù)印工作存在問題
2.1 部分患者對病案復(fù)印管理制度不清楚，認為是自己住院期間的資料，可以任意復(fù)印或是提交的證件不符合要求，或手續(xù)不全因而不能按規(guī)定給予辦理復(fù)印，常引發(fā)醫(yī)患矛盾。
2.2 一部分患者不了解復(fù)印收費，對復(fù)印收費不接受，理由是患者住院期間已經(jīng)花費， 醫(yī)院應(yīng)該義務(wù)免費提供此項服務(wù)，對收費有抵觸情緒，影響正常工作的運行。
2.3 人員配置不到位，目前病案復(fù)印需求越來越大根據(jù)病案質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)病床與病案管理人員的合理配比是40-50：1而我院人員配置不到位，病案管理人員在具體操作過稱中，要注意堅持原則，決不復(fù)印規(guī)定以外的內(nèi)容。
2.4 有一部分的患者對所需病案的內(nèi)容不清楚，有些患者提出不合理的要求如復(fù)印條例中未規(guī)定的內(nèi)容時，工作人員應(yīng)做好解釋工作，講清在法律規(guī)定范圍內(nèi)所復(fù)印或復(fù)制的病案是能夠滿足保險理賠工作需要[1]。
2.5 如辦理新農(nóng)和醫(yī)保保銷的人員對要求提交的內(nèi)容不了解，導(dǎo)致再次復(fù)印，或是過度復(fù)印造成不必要的浪費，也無形中增加了工作人員的工作量。
2.6 病案提供不及時，由于各種原因不能保證病案及時歸檔，病房工作人員不能及時將病歷送至病案室，導(dǎo)致不能及時提供需要復(fù)印病案，拖延復(fù)印時間，不但影響了工作效率還會造成不良影響。
3 改變服務(wù)理念，提出有效整改措施
3.1加強服務(wù)與溝通
病案復(fù)印工作的開展標(biāo)志著病案室由單純保管型，成為醫(yī)院對外服務(wù)的一個重要窗口[2]對病案使用者應(yīng)主動，熱情，友善，尊重，及安慰，解釋可化解患者疑問，避免不必要的醫(yī)患糾紛，要求病案管理者在堅持復(fù)印原則的前提下善于運用溝通技巧，更要注意服務(wù)態(tài)度，對一些誤會進行必要的解釋，避免患者及其家屬 某些不滿情緒再度升級，積極構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
3.2加強對病人及家屬的宣教
制定完善的“病案復(fù)印規(guī)定及申請流程”印刷成冊，對每位出院病人進行宣教，讓病人及家屬了解病例復(fù)印的相關(guān)規(guī)定及要求，免去不必要的解釋和減少矛盾的發(fā)生。
3.3加強病案的管理
舉辦《醫(yī)療事故處理條例》培訓(xùn)班，使醫(yī)務(wù)人員掌握患者病案管理的重要性，明確病案復(fù)印的流程和內(nèi)容，請各臨床科室及部門配合，及時完善病案資料，落實病案歸檔制度和病案借閱制度，使病案在規(guī)定的時間內(nèi)歸檔。同時病案管理人員要加強工作責(zé)任心，杜絕粗心，筆誤造成病案排架錯位而找不到病歷，避免拖延病例復(fù)印時間而導(dǎo)致一些不良的后果。
3.4人性化服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變 把病歷資料復(fù)印者當(dāng)成我們的客戶，一切為了客戶，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，多問多幫，如：針對許多農(nóng)村家屬并不清楚復(fù)印的內(nèi)容，我們根據(jù)其目的提供準(zhǔn)確的最少復(fù)印量，即滿足了家屬的要求又減少了復(fù)印者的負擔(dān)[4]。同時以宣傳板的形式告知患者及家屬：各種參保病例復(fù)印的內(nèi)容、要求及流程等。在我們?nèi)藛T配置不到位的情況下，既能有力的開展工作，也留住了客源，實現(xiàn)了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
3.4.1工作態(tài)度決定一切 病歷資料作為文字資料為公眾提供可靠的第一手資料，體現(xiàn)其社會化價值。復(fù)印病歷資料代表著此次醫(yī)療活動的結(jié)束，所以作為最后一個與患方直接接觸的醫(yī)院窗口，必須樹立一個熱情、負責(zé)的工作形象。主動詢問患者有沒有手續(xù)沒有辦完，告知患者在什么部門準(zhǔn)備什么手續(xù)，備齊后到哪里報銷。簽字處準(zhǔn)備簽字筆、老花鏡、印油等。體弱、年老、行動不便者，主動給予幫助代辦。從每一個細節(jié)著手，使患者滿意離院。
3.4.2尊重和維護病人的隱私權(quán)和知情權(quán) 杜絕人情復(fù)印、隨意查閱患者病歷資料的泄露隱私行為。提高工作人員法律意識、增強責(zé)任心，做好登記備查工作。
3.4.3溝通醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛 患方復(fù)印病歷資料都是事出有因，能妥善處置復(fù)印過程，已成為彌補醫(yī)患之間分歧，減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵之一，從患方提出申請到復(fù)印完成，這一過程中主動與患方交流，仔細觀察病人有無不滿情緒或敏感問題，及時溝通化解，使服務(wù)全過程充滿關(guān)愛和信任，減少沖突發(fā)生。
3.4.4工作及時迅速，方便快捷 醫(yī)生在規(guī)定時間完成病歷資料后，極為患者提供復(fù)印病歷資料服務(wù)，增加周末服務(wù)，使外地患者可以在出院時就將復(fù)印的病歷帶走，為患者節(jié)省了時間，節(jié)省了路費。在患者時間不方便時還可以預(yù)約復(fù)印。對于轉(zhuǎn)院或到外院會診患者，將有意義的診療資料復(fù)印，可以避免重復(fù)檢查，減少醫(yī)療浪費。
4 小結(jié)
隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，社會各方面對醫(yī)療信息的需求不斷擴大，群眾對醫(yī)療服務(wù)的要求日益提高。病案復(fù)印是病人住院后的終末服務(wù)，作為病案管理者應(yīng)該了解患者的總體需求，充分認識到“以人為本”實行人性化管理的必要性，不斷提高自身素質(zhì)，認真從點滴做起，更新觀念，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，變被動為主動服務(wù)，將人性化理念運用于整個病案管理的全過程中。
參 考 文 獻
[1] 陳銀珍.患者及家屬復(fù)印病歷1645例次分析[J]中國誤診學(xué)雜志，2007，7（7）：1561.
[2] 謝玉英.復(fù)合型人才是當(dāng)代病案管理的迫切需求[J].中國病案，2008，9（10）：4.
1 建立教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)機制的動機
麗水教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)機制的建設(shè)源于宏觀形勢與現(xiàn)實需要。
2006年，浙江省教育廳，中國保監(jiān)會浙江監(jiān)管局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于積極推進校（園）方責(zé)任保險工作的通知》，指出積極發(fā)展校（園）方責(zé)任保險，既是建立和健全教育風(fēng)險管理和服務(wù)體系的需要，也是保險業(yè)參與地方教育安全管理的有效途徑，要求各地、各單位充分認識校（園）方責(zé)任保險的重要意義，認真研究制定相關(guān)政策，大力推動校（園）方責(zé)任保險工作，充分運用責(zé)任保險來加強和改善安全教育工作。
2007年，浙江省勞動和社會保障廳，浙江省教育廳聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進一步做好學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》，為加快建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，逐步實現(xiàn)浙江省居民人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》和《浙江省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點工作的意見》精神，要求進一步做好學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
2010年，麗水市人民政府制定頒發(fā)了《關(guān)于促進保險業(yè)改革發(fā)展的補充意見》，要求全面推廣校（園）方責(zé)任保險，在學(xué)生、幼兒參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，完善規(guī)范學(xué)生、幼兒平安保險。
為落實省市文件精神，麗水市緊密聯(lián)系實際，切實落實安全管理責(zé)任，積極防范和妥善化解了校園安全事故責(zé)任風(fēng)險，建立了教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)機制。
2 建立教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)機制的主要做法與成效
為進一步建立和健全麗水市教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)體系，更好地維護了校園的和諧穩(wěn)定，麗水市通過近6年時間的不斷探索，已經(jīng)建成了比較完善的教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)機制。概括起來就是：確立目標(biāo)主題，落實五大舉措，加強后續(xù)服務(wù)。
2.1 確立目標(biāo)主題，促進麗水市教育行業(yè)風(fēng)險管理工作的健康規(guī)范發(fā)展
1）一個目標(biāo)與八字主題。麗水市自2006年開始推行校（園）方責(zé)任險以來，認真貫徹落實有關(guān)文件精神，以“構(gòu)建和諧社會，打造平安校園”為目標(biāo)，以“推進、鞏固、規(guī)范、發(fā)展”為主題，平穩(wěn)有序地拓展了教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)新空間，進一步建立健全了我市教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)體系，促進了麗水市教育行業(yè)風(fēng)險管理工作的健康、規(guī)范、全面發(fā)展。
2）兩個原則與三項工作。六年來，按照省教育廳的要求實現(xiàn)應(yīng)保盡保，堅持兩個原則：一是堅持為師生人身保障服務(wù)，為教育教學(xué)服務(wù)，為教育改革發(fā)展和穩(wěn)定服務(wù)的原則；二是堅持校方責(zé)任險保費由財政統(tǒng)一買單，不得向?qū)W生收費的原則。落實三項工作：一是加強宣傳、溝通，爭取政府、部門、學(xué)校和社會對教育行業(yè)保險的理解、支持；二是用足用好政策，加大推進力度，推行并鞏固教育行業(yè)保險的參保工作；三是歸口管理，規(guī)范操作，堅持“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一服務(wù)”的原則，上下聯(lián)動，協(xié)調(diào)一致，確保政令暢通，堅決杜絕各類違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。
2.2 落實五大舉措，進一步建立健全我市教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)體系
1）進一步鞏固和完善校方責(zé)任險。自2006年以來，麗水在全市范圍內(nèi)積極推行校方責(zé)任險。2012學(xué)年全市1000余所高等院校、中小學(xué)、幼兒園投保，參保學(xué)生40萬余人。其中，高等院校、公立中小學(xué)和幼兒園投保率為100%，私立學(xué)校（幼兒園）投保率為99%。大部分私立學(xué)校的硬件和軟件管理更需要校方責(zé)任險的保障，需進一步提高私立學(xué)校（幼兒園）的投保率。近幾年來，加大了宣傳力度，逐年提高了私立學(xué)校的投保率。從2008年試點開展教職員工險的基礎(chǔ)上，部分學(xué)校積極開展教職員工責(zé)任保險，進一步拓展了校方責(zé)任風(fēng)險管理服務(wù)新空間。
2）認真落實中職學(xué)生實習(xí)責(zé)任險。貫徹落實浙江省教育廳《關(guān)于開展2009年度教育科學(xué)和諧發(fā)展業(yè)績考核工作的通知》，積極推進中職學(xué)生實習(xí)責(zé)任險工作。通過召開專題會議，認真部署，層層落實，責(zé)任到人。從2009年開始，麗水市中職實習(xí)學(xué)生全部參保了實習(xí)責(zé)任保險。2012學(xué)年，全市共14所職業(yè)學(xué)校，實習(xí)生6839人全部參保實習(xí)險，投保率為100%。
3）試點開展校方無過失責(zé)任險。有許多校園傷害事故的發(fā)生，校方并無過失，但由于學(xué)生家長和學(xué)校對責(zé)任界定的分歧，影響到學(xué)校正常教學(xué)秩序和校園的穩(wěn)定。為轉(zhuǎn)移此類風(fēng)險，完善校園意外傷害事故的應(yīng)急管理機制，需要在校方責(zé)任險的基礎(chǔ)上，推行“校方無過失責(zé)任險”。麗水學(xué)院試點開展“校方無過失責(zé)任險”已有兩年時間，有效地保障了學(xué)校的利益。保險費為2元/人/學(xué)年，每人責(zé)任限額為10萬元。麗水市70%以上的縣（市、區(qū)）已從下學(xué)年開始參保了“校方無過失責(zé)任險”。
4）全面實施學(xué)生平安保險資源市場化配置。近年來，麗水市學(xué)生平安保險業(yè)務(wù)有了長足發(fā)展，但是工作開展不規(guī)范、市場混亂等現(xiàn)象仍然存在，有的還存在商業(yè)賄賂現(xiàn)象。于2010年開始，麗水市教育局與市監(jiān)察局聯(lián)合，進行積極探索，通過情況摸底、多次協(xié)商、周密操作，加強監(jiān)督等幾方面工作，在全市全面實施了學(xué)生平安保險資源市場化配置工作。通過學(xué)生平安保險資源市場化配置工作，理順了“學(xué)平險”和“城醫(yī)保”“新農(nóng)合”的關(guān)系，初步達到了規(guī)范市場，保護干部，學(xué)生得實惠的目的，促進了全市學(xué)生平安保險工作健康規(guī)范發(fā)展，也為其他非國有資源市場化配置工作提供了經(jīng)驗。
5）積極推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。自2007年以來，在麗水市政府推行“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險”工作中，我們與社保部門一起，認真做好政策宣傳，制定措施，部署和組織市直屬學(xué)校和大中專院校學(xué)生的參保工作。利用我們教育風(fēng)險管理的知識和經(jīng)驗，及時解決學(xué)生參保中出現(xiàn)的問題和矛盾，確保保險業(yè)務(wù)的順利開展。經(jīng)多次與市人事局、衛(wèi)生局、社保中心探討協(xié)商，逐步完善投保流程，為學(xué)生爭取了更高的醫(yī)療保險待遇：增加了學(xué)生的殘疾賠付，死亡賠付金額從1萬元提高到2萬元，增加了門診報銷優(yōu)惠制度，義務(wù)教育階段的學(xué)生從原來兩年享受1次的免費體檢提高到每年1次免費體檢，“城醫(yī)保”保費由原來的60元降到50元，農(nóng)醫(yī)保由原來的沒有意外門診報銷增加了意外門診報銷2000元等。同為學(xué)生，城區(qū)和農(nóng)村的學(xué)生應(yīng)該要體現(xiàn)教育公平，但我們學(xué)生的“新農(nóng)合”保險待遇比“城醫(yī)?！钡谋ｋU待遇要低很多。經(jīng)過幾年的努力，從2011年開始，麗水市實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)學(xué)生同等的醫(yī)療保險待遇。
2.3 加強后續(xù)服務(wù)，努力提高教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)工作質(zhì)量
1）多方協(xié)調(diào)，保證工作順暢。一是協(xié)調(diào)與財政、社保之間的關(guān)系，確保經(jīng)費來源或者逐步提高和完善承保方案。校（園）方責(zé)任保險經(jīng)費從2006學(xué)年開始全市只有30%的學(xué)校由財政支付，到200年全市各縣（市、區(qū)）投保經(jīng)費全部由財政部門買單，緩解了學(xué)校公用經(jīng)費緊張的局面，進一步提高了學(xué)校參保的積極性；二是協(xié)調(diào)市、縣兩級教育行政部門之間的關(guān)系，確保統(tǒng)一行動和規(guī)范操作；三是協(xié)調(diào)保險公司和學(xué)校（學(xué)生）之間的關(guān)系，確保理賠渠道暢通和理賠合理化。
2）認真分析，強化風(fēng)險防范措施。通過對已發(fā)校園傷害事故的統(tǒng)計分析，及時并有針對性地提出風(fēng)險警示，進一步強化了校園風(fēng)險防范措施。通過宣傳、風(fēng)險警示、事故案例分析、遇險自我保護教育、模擬訓(xùn)練等措施，認真做好學(xué)校的安全檢查、事故預(yù)防工作，增強風(fēng)險防范意識，以達到防患于未然，降低案發(fā)率的目的，讓校園風(fēng)險事故明顯下降。
3）多方協(xié)調(diào)，全面參與出險理賠。與保險公司、學(xué)校等相關(guān)單位做好溝通協(xié)調(diào)，協(xié)商制定合理簡便的理賠流程，全面參與每起出險理賠事件。做到出險理賠情況每月一統(tǒng)計，及時掌握出險理賠情況，把好合理理賠關(guān)，妥善化解教育行業(yè)風(fēng)險，為學(xué)校、師生謀求參保利益的合理化和最大化，維護校園的正常教學(xué)秩序與安定和諧。
4）加強學(xué)習(xí)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。認真學(xué)習(xí)教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)工作的相關(guān)政策和知識，組織全市各縣（市、區(qū)）勤工儉學(xué)管理人員進行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和交流。匯總各地工作情況，加以分析、解剖，不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗，提高麗水市教育行業(yè)風(fēng)險管理工作的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。
3 教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)工作的思考
麗水市教育行業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)工作雖然取得了一些成績，但還存在很大的發(fā)展空間，有以下問題需要引起重視。
1）由于校方責(zé)任險具有保費低，保障高的特點，每年的賠付率較高，因此保險公司嚴(yán)格控制賠付，不利于我們教育行業(yè)風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和化解。
2）校方無過失的校園傷害事故比率較高，給學(xué)校帶來難解的困擾，普遍需要推廣校方無過失責(zé)任險。
3）針對少數(shù)縣在宣傳學(xué)生平安保險市場化配置工作力度不夠、工作被動等情況，需強化保險公司的服務(wù)、后續(xù)理賠工作等情況的督促檢查。
4）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是惠及千家萬戶的民生工程，由于全市學(xué)生（農(nóng)民工子女、大學(xué)生）來自全國各地，需解決關(guān)于參保和理賠中所涉及的時間銜接和戶籍問題。
今后，我們將正視存在的問題，精細組織，加強管理，提升服務(wù)，以更佳的狀態(tài)，更新的舉措，更優(yōu)的服務(wù)，全面推升麗水市教育行業(yè)風(fēng)險管理工作服務(wù)能力和發(fā)展水平，積極防范和妥善化解校園安全事故責(zé)任風(fēng)險，更好地維護校園的和諧穩(wěn)定。
參考文獻
[1]教育部.學(xué)生傷害事故處理辦法[M].北京：2002.
[2]劉新立.風(fēng)險管理[M].北京：北京大學(xué)出版社，2006.
[3]吳定富.保險原理與實務(wù)[M].北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2006.
[4]周延禮.防范教育風(fēng)險
共建和諧校園[M].北京：開明出版社，2008.
從保險展業(yè)方面來看，一是傳統(tǒng)的保險模式展業(yè)服務(wù)水平較低，農(nóng)村保險業(yè)務(wù)人知識水平有限，對保險產(chǎn)品的解釋不到位，使得農(nóng)村客戶對公司的展業(yè)不滿意。二是兼業(yè)銷售難激勵，展業(yè)服務(wù)水平低。農(nóng)村小額人身保險屬于保障型險種，保費低，兼業(yè)的手續(xù)費也較少，通過農(nóng)村的兼業(yè)渠道銷售的難度遠高于理財類險種，很難讓渠道有銷售的意愿和積極性，更不要說愿意提高展業(yè)服務(wù)水平了。因此，保險展業(yè)服務(wù)開展相對比較困難，造成服務(wù)水平較低。從保險保全來看。農(nóng)村小額人身保險保全服務(wù)的人性化程度低，服務(wù)相對被動，保全服務(wù)的內(nèi)容基本上以合同變更、保單保全、和續(xù)期收費為主，農(nóng)村地區(qū)主要還是以保單的維護為核心，缺乏全面的服務(wù)。從保險理賠來看。首先，農(nóng)村小額人身保險賠付中，經(jīng)常出現(xiàn)單據(jù)不全不能及時賠付的問題，不能特殊情況特殊對待，造成理賠效率低下。其次，業(yè)內(nèi)服務(wù)聯(lián)動工作相對滯后。近年來，由于農(nóng)村人口外出務(wù)工等原因，造成客戶在異地出險后報案難、求助難、事故處置難，不僅給客戶帶來不便，也一定程度增加了客戶的索賠成本。因此，各種各樣的原因造成了理賠存在服務(wù)質(zhì)量不高問題。從售后服務(wù)來看?，F(xiàn)階段農(nóng)村屬于小額保險業(yè)務(wù)的擴展時期，公司重規(guī)模、利潤，輕理賠時限、回訪率、投訴結(jié)案率、客戶滿意度等客戶服務(wù)指標(biāo)的考核，導(dǎo)致基層經(jīng)營單位一切經(jīng)營活動圍繞保費、利潤而開展，售后服務(wù)等工作的重視程度不夠。
在農(nóng)村人的市場準(zhǔn)入上應(yīng)嚴(yán)格條件，逐步提高農(nóng)村人素質(zhì)，避免對農(nóng)村市場的破壞性開發(fā)，要變通保險人管理辦法，在不違背法律規(guī)定的前提下，結(jié)合實際情況，制定適合當(dāng)?shù)剞r(nóng)村小額人身保險業(yè)務(wù)發(fā)展的實施細則以及適合農(nóng)村特點的人考核與管理辦法。由于農(nóng)民農(nóng)忙勞作或外出務(wù)工，閑時才有機會從事保險工作，造成農(nóng)村人身保險業(yè)務(wù)也帶有一定的季節(jié)性或不穩(wěn)定性，用同一套辦法進行考核，絕大多數(shù)的農(nóng)村人難以維持，盡快完善農(nóng)村保險人管理體系，實現(xiàn)農(nóng)村個人人隊伍向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。三是要加強農(nóng)村個人人的培訓(xùn)。應(yīng)建立完善適合農(nóng)村業(yè)務(wù)發(fā)展需要的教育和培訓(xùn)體系，使農(nóng)村個人人掌握較豐富的保險原理與知識、保險條款的掌握程度以及客戶服務(wù)的實務(wù)水平，進一步提高農(nóng)村個人人遵法守法的意識，全面提高農(nóng)村個人人的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，逐步培養(yǎng)一批農(nóng)村保險人才，以適應(yīng)農(nóng)村小額人身保險業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。四是要建立農(nóng)村個人人的激勵機制。要進行農(nóng)村保險銷售體制改革，對符合條件的農(nóng)村個人人，可以嘗試給予其發(fā)放基本工資或提高傭金計提比例等優(yōu)惠政策，以穩(wěn)定員工隊伍，加強農(nóng)村個人人的激勵。五要做好展業(yè)管理，農(nóng)村地區(qū)人群居住分散，適合通過一家一戶宣傳動員的形式進行展業(yè)，也可以在風(fēng)險意識強，群眾基礎(chǔ)好的區(qū)域開展以村為單位的農(nóng)村小額人身保險統(tǒng)保展業(yè)，并將小額壽險、健康險等期繳業(yè)務(wù)作為展業(yè)的重點，根據(jù)期繳業(yè)務(wù)的發(fā)展需求，制定相應(yīng)的政策、措施，從組織上、經(jīng)費上、制度上給予保證。另外，可以組建農(nóng)村小額人身保險培訓(xùn)講師隊伍。通過外部招聘、內(nèi)部培養(yǎng)的形式組建一支農(nóng)村小額人身保險培訓(xùn)講師隊伍，以適應(yīng)公司員工培訓(xùn)，以及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)駐點普及保險知識和農(nóng)村小額人身保險業(yè)務(wù)宣傳的需要。進一步強化兼業(yè)服務(wù)。從農(nóng)村金融機構(gòu)的網(wǎng)點布局情況看，郵政儲蓄銀行和信用社成為保險兼業(yè)的重要渠道，同時銀行渠道也占有一定的地位。一是要細分銀行保險渠道，針對不同的銷售渠道規(guī)劃與推出不同的保險產(chǎn)品。可以根據(jù)銷售對象分為柜臺客戶渠道、客戶經(jīng)理服務(wù)客戶渠道和信貸客戶渠道，將簡單易于客戶理解的農(nóng)村小額人身保險產(chǎn)品交給柜臺人員銷售，而由客戶經(jīng)理銷售更為復(fù)雜的年金、投資型產(chǎn)品，面向信貸客戶則可推薦團體壽險等，這樣使得農(nóng)村小額人身保險業(yè)務(wù)具備了同其他產(chǎn)品共同發(fā)展的空間。二是要加強與農(nóng)信社業(yè)務(wù)的合作。農(nóng)信社與保險公司合作有助于農(nóng)信社建立小額農(nóng)貸的風(fēng)險補償機制，利用農(nóng)信社的網(wǎng)點優(yōu)勢保險產(chǎn)品是農(nóng)信社自身發(fā)展的需要，這就為農(nóng)村小額人身保險利用信用社開展保險業(yè)務(wù)提供了很好的契機。農(nóng)信社是城鄉(xiāng)分布最為廣泛的金融機構(gòu)，可以充分利用和發(fā)揮農(nóng)信社的網(wǎng)點和人員優(yōu)勢，發(fā)展農(nóng)村小額人身保險。發(fā)展團體保險服務(wù)。針對農(nóng)村地區(qū)人口較多，而且出生率較高，中小學(xué)較多，學(xué)生數(shù)量大的現(xiàn)實條件，可以大力開展以學(xué)平險為主導(dǎo)的短期意外傷害保險和短期健康保險業(yè)務(wù)。宜采用“統(tǒng)一組織，分散展業(yè)”的經(jīng)營模式，由縣公司統(tǒng)一與當(dāng)?shù)亟涛M行聯(lián)系，建立承保意向，再根據(jù)各學(xué)校的分布情況，由縣域公司或農(nóng)村銷售服務(wù)部具體開展工作。加強政策支持力度。加大對農(nóng)村小額人身保險的政策支持，如在投保自愿的基礎(chǔ)上，由鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村組織統(tǒng)保，還可考慮由財力較好的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村進行保費補貼或全額支付，擴大小額保險覆蓋面，提高保障程度，調(diào)動基層公司開辦及維護小額人身保險市場的積極性；同時，加大宣傳力度，提高基層政府對小額人身保險的認識，提高農(nóng)民的投保積極性。農(nóng)村小額人身保險的保全服務(wù)模式的改進一要組建農(nóng)村小額人身保險發(fā)展的業(yè)務(wù)管理部，負責(zé)農(nóng)村小額人身保險的經(jīng)營管理工作，以理順管理關(guān)系、明確管理責(zé)任。建立和培養(yǎng)一支既有管理意識又懂專業(yè)知識的小額人身保險專業(yè)化經(jīng)營管理隊伍，加強基礎(chǔ)管理，狠抓制度貫徹落實，促使農(nóng)村小額人身保險發(fā)展逐漸走向規(guī)范化、正規(guī)化和標(biāo)準(zhǔn)化。二要建立分級授權(quán)的保全流程，實現(xiàn)服務(wù)一體化。實現(xiàn)客戶在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)網(wǎng)點就能辦理這些保全業(yè)務(wù)，而無需到市縣分支機構(gòu)辦理。同時，將保全管理的權(quán)限下放，分級對保全服務(wù)設(shè)置權(quán)限，使各類保全業(yè)務(wù)更方便、更便捷。三要認真抓好續(xù)期收費工作。隨著農(nóng)村業(yè)務(wù)的全面快速發(fā)展，續(xù)期保費的規(guī)模越來越大，各級公司要采取強有力措施，把這項對客戶、公司和人都有益的工作抓實抓好，進一步降低退保率、失效率，努力提高續(xù)收率。農(nóng)村保險服務(wù)部可根據(jù)需要設(shè)立專、兼職收展員，加強與當(dāng)?shù)丶鏄I(yè)部門的協(xié)作配合，加大續(xù)期保費清收力度。四要做好技術(shù)創(chuàng)新。支持保險公司建立統(tǒng)一的電話自動語音服務(wù)系統(tǒng)，設(shè)立專門的小額人身保險服務(wù)內(nèi)容，使客戶可以通過保單號碼查詢保單效力、保費交納等情況，并能及時記錄和處理客戶投訴；支持保險公司與銀行、電信運營商合作，借助銀行自動柜員機和移動通訊設(shè)備，開展新型便捷的農(nóng)村小額人身保險保全服務(wù)。
農(nóng)村小額人身保險的理賠服務(wù)模式的改進建立簡便高效的理賠流程，服務(wù)人性化。一要實現(xiàn)多種渠道的受理途徑。提供保險網(wǎng)點、電話等多渠道報案途徑，實現(xiàn)理賠作業(yè)受理快、上報快、調(diào)查快、處理快。二要實現(xiàn)快速預(yù)付賠款服務(wù)?？紤]農(nóng)民家庭儲蓄金額較低，務(wù)工流動性較強的特點，一旦出險住院，對符合保險責(zé)任的農(nóng)村小額人身保險客戶進行快速預(yù)付賠款處理。三要實現(xiàn)異地理賠服務(wù)。外出務(wù)工人員出險后，可以在開辦業(yè)務(wù)的保險網(wǎng)點受理異地理賠業(yè)務(wù)，使客戶身處異鄉(xiāng)也能及時提出理賠申請。四要加強理賠宣傳。既可提高理賠的透明度，又便于接受客戶的監(jiān)督，增加客戶對公司的信任度和市場美譽度。農(nóng)村小額人身保險的售后服務(wù)模式的改進隨著農(nóng)村業(yè)務(wù)的快速發(fā)展，也對售后服務(wù)工作提出了更高的要求，特別是農(nóng)村地區(qū)，群眾之間對公司服務(wù)水平的宣傳效應(yīng)比較明顯。因此，構(gòu)建完整的農(nóng)村客戶服務(wù)體系，改進農(nóng)村小額人身保險的售后服務(wù)模式非常必要。一要嘗試建立一套符合縣域市場特點、行之有效的客戶服務(wù)制度，擴大公司美譽度。要通過業(yè)務(wù)員良好到位的服務(wù)，架起聯(lián)系保險公司與客戶之間的橋梁，使客戶從內(nèi)心感到，保險能為農(nóng)戶提供長遠服務(wù)。二要組建專業(yè)化的農(nóng)村小額人身保險售后服務(wù)隊伍。強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，為客戶提供各類業(yè)務(wù)咨詢、信息咨詢服務(wù)，建立專門檔案并開展客戶回訪、意見征求等工作，同時做好信息、意見反饋，及時為農(nóng)村客戶排憂解難。三要規(guī)范管理，升級農(nóng)村營銷服務(wù)部服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。一方面加大對農(nóng)村營銷服務(wù)部資源投入，實現(xiàn)農(nóng)村營銷服務(wù)部人員、職場、標(biāo)識等的標(biāo)準(zhǔn)化管理，在行政村村委會和業(yè)務(wù)員住所公開懸掛服務(wù)承諾公示牌，公布投訴監(jiān)督電話等，切實加強規(guī)范管理；另一方面，建立農(nóng)村小額人身保險服務(wù)綠色通道，實施24小時值班制度等。推廣并實施這些制度對穩(wěn)定和擴大業(yè)務(wù)員隊伍，提高對農(nóng)村客戶的售后服務(wù)水平，鞏固和擴張農(nóng)村保險市場都具有十分重要的現(xiàn)實意義?？傊?，提高我國農(nóng)村小額人身保險的服務(wù)水平，還必須從各方面進行完善，在借鑒國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，最重要的是結(jié)合本國的國情，通過自身的摸索和研究，探索出適合我國農(nóng)村小額人身保險的服務(wù)模式，以促進我國農(nóng)村小額人身保險健康有序的發(fā)展。
作者：李林 康紹娟 方俊芝 單位：河北大學(xué)管理學(xué)院 石家莊郵電職業(yè)技術(shù)學(xué)院