時間：2022-03-27 04:56:52
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一、我國醫(yī)療保險管理社會問責機制
在社會問責建設的初始階段，一般會偏好采取左邊的問責機制，改革者們更傾向于對破壞規(guī)則的行政官員進行懲罰，參與者的范圍被限于一小部分“行為良好”的社會行為體，問責的制度化水平較低，參與實踐往往是以外部的磋商和研討方式進行。在社會問責建設中，主要的挑戰(zhàn)來來自如何在每個維度的兩極連線中找到適宜的平衡點。社會問責建設的目標是在一個特殊的地區(qū)構建一個較好平衡的、全面的“問責體系”。在這個過程中，即使單獨是問責機制中的要素選擇各不相同，一種問責機制落在了一個極點上，另外一種問責機制落在了相反的極點上，它們仍然可以通過相互之間的平衡作用來彌補彼此的不足。
1.激勵方式：懲罰機制與獎勵機制。懲罰與問責聯(lián)系緊密，是問責至關重要的要素。從醫(yī)療保險制度化管理的角度來看，懲罰機制會產生積極有效的作用，而從醫(yī)療保險績效管理的角度來說，懲罰機制則會產生相反的作用。與懲罰機制相反的是激勵機制。在懲罰機制和獎勵機制之間，社會問責通常被認為是傾向于選擇前者的，這是因為我們在觀念上已經習慣將社會動員與憤怒和抗議聯(lián)系在一起，與挑戰(zhàn)政府的社會運動聯(lián)系在一起，與要求對那些瀆職和濫用決策權的政府官員進行懲罰的活動聯(lián)系在一起。但是，社會問責還有它有效的一面，即在公民社會和政府之間構建伙伴關系。這種“政府—社會協(xié)同作用”的活動方式，不僅使政府和公民雙方受益，也使得公民社會活動更富有成效（Ackerman，2004b）。因此，在醫(yī)療保險管理中需要建立包括懲罰和獎勵兩方面的“問責體系”，懲罰要求醫(yī)療保險管理者不得逾越法規(guī)的界限，獎勵促使醫(yī)療保險管理者能盡其所能地提高工作績效，只有這樣，這樣的“問責體系”才能產生最好的激勵作用。
2.問責內容：遵循制度機制或績效導向機制。依靠制度規(guī)則進行管理的公共管理一般被稱為“傳統(tǒng)公共管理”，強調在韋伯的理性行為和層級指揮鏈條的基礎上構建管理框架。在傳統(tǒng)公共管理背景下所進行的傳統(tǒng)問責的創(chuàng)新，一般是由政府直接主導，但是，社會在其過程中仍能發(fā)揮重要的作用。公共管理存在的另外一種管理機制強調有效的管理績效，這就是“新公共管理”的核心內容。新公共管理認為嚴格的過程導向評估管理方法會延緩政府的行政行為，窒息創(chuàng)新。我國醫(yī)療保險管理主要依靠傳統(tǒng)公共管理方法進行管理，強調傳統(tǒng)的韋伯式的行政管理層級模式，社會公民參與管理有限。在醫(yī)療保險管理績效評估或服務質量的評估中，我們的公民參與扮演著重要的角色，是影響醫(yī)療保險管理績效的重要原因之一。當然，醫(yī)療保險管理專注于績效也會產生問題，行政自由裁量權允許行政官僚專注于績效并研究新的辦法去解決問題，這樣也許會為他們?yōu)E用職權提供另外的空間。在“制度問責”或“法律問責”與“績效問責”之間存在一個如何平衡的問題，這就是羅伯特.貝恩所歸納的“問責困境”現(xiàn)象。社會問責的介入有助于解決“問責困境”的問題，在“制度問責”與“績效問責”之間取得平衡，這是因為公民社會對政府在這兩個方面的表現(xiàn)都密切關注，會同時監(jiān)督政府行政程序和行政績效兩個方面的執(zhí)行情況（世界銀行專家組，2007）。
3.制度化水平：低級與高級。在一個國家，社會問責的制度化建設有三個層級：一是社會問責的參與機制能夠納入政府部門的戰(zhàn)略計劃中，通過制度和行政程序，要求“基層行政官員”與社會行為體進行協(xié)商溝通；二是建立專門的政府機構，其任務是確保公民對行政事務和行政行為的參與，并且成為政府部門和公民之間連接的協(xié)調者；三是對社會問責的參與機制進行立法，要求政府及其部門在公共政策決策及執(zhí)行過程中接受社會問責。我國沒有建立《中華人民共和國行政程序法》，社會問責的參與機制的制度化水平處于較低層次的狀態(tài)。在醫(yī)療保險管理中遵循《社會保險法》的規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監(jiān)督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。
4.參與深度：外部與內部。從總體上看，大多數(shù)植根于公民參與的社會問責除了處于較低的制度化水平之外，在參與深度上也處于“低淺層次”狀態(tài)或者可以說是太“外在化”?！皡⑴c深度”常常會與“制度化水平”聯(lián)系在一起，社會行為體對政府核心事務參與得越深，他們的參與方式與參與過程被制度化的機會就越大。醫(yī)療保險管理的監(jiān)督可分為兩類：一是以社會保險監(jiān)督委員會為主進行監(jiān)督；二是成立專門的醫(yī)療保險監(jiān)督委員會進行監(jiān)督。后者如廣州新醫(yī)保條例中明確規(guī)定，將設立社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會通過聽取報告、檢查資料、聘請專業(yè)機構進行專項審計等方式對基金進行監(jiān)督。這樣就實現(xiàn)了醫(yī)療保險管理社會問責的參與深度從外部逐漸向內部過渡，但是這一效果不是十分明顯，醫(yī)療保險監(jiān)督委員會的作用沒有真正發(fā)揮出來。
5.參與者范圍：社會精英與廣泛覆蓋。傳統(tǒng)的參與問責機制存在一種現(xiàn)象，即參與者有限，只有“行為良好”的非政府組織、中產階級的職業(yè)化階層和中間派的政治人物才能參加問責活動。對社會根基廣泛的草根階層、沒有受過良好教育的公民和左翼政治人物參與到問責活動中去進行排斥。在社會保險監(jiān)督委員會中組成人員為用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等。在地方實踐中，以廣東省為例，監(jiān)委會由同級人民政府及其有關職能部門代表、工會代表、用人單位代表、參保人員代表、行業(yè)專家代表、學術專家代表以及人大代表、政協(xié)委員等組成，參與范圍進一步擴大。另外廣東市“醫(yī)保公咨委”11人名單中，除市醫(yī)保局局長張秋紅外，其余10名成員均為企業(yè)或行業(yè)協(xié)會代表。但是，可以發(fā)現(xiàn)這種參與監(jiān)督其實仍然是以政府導向為主的小范圍的社會精英參與式方式，對其他的社會組織、公民個人、媒體、利益團體等有所排斥。
6.問責的政府部門：行政部門、司法部門與立法部門。社會問責機制經常是直接指向行政部門。盡管行政部門的工作改進是一個重要的問題，但是，司法部門也具有同樣的重要性，而且司法部門更難以介入進去。同時，立法部門是社會問責有待開采的“金礦”。《社會保險法》明確規(guī)定社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。因此，醫(yī)療保險的管理監(jiān)督也不例外，是行政部門監(jiān)督、行政部門問責，司法部門和立法部門沒有起到作用。
二、我國醫(yī)療保險管理社會問責體系
從醫(yī)療保險管理實踐來看，遵循依然是左邊的問責機制，激勵方式采取懲罰的機制、問責內容主要遵循傳統(tǒng)的制度機制、制度化水平逐漸在提高、參與深度逐步向內部過度、參與者范圍主要是社會精英、問責的政府部門主要的行政部門。盡管我國《社會保險》明確規(guī)定了社會保險監(jiān)督委員會的組成人員、工作職責，同時也對社會保險經辦機構的責任進行了劃分，但是，社會保險監(jiān)督委員會的作用沒有發(fā)揮出來，對我國的社會保險的監(jiān)督力度不夠，遠弱于內部行政監(jiān)督。主要原因，一是經辦機構的責任規(guī)避?！渡鐣ｋU法》明確規(guī)定其定期義務向監(jiān)督委員會就社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行說明并證明其正當性，但我們的經辦機構只進行年終總結報告，由分管領導進行簡單的、PPT式的規(guī)避責任報告，與會監(jiān)督委員會成員沒有具體的文件數(shù)據，無法進行監(jiān)督問責。二是監(jiān)督人員的專業(yè)化水平。監(jiān)督委員會成員來自各行各業(yè)，水平參差不齊，專業(yè)化程度分散，對經辦機構提供的數(shù)據、報告、流程等理解不透（無法識別經辦機構提供的真假數(shù)據），難免發(fā)生錯誤監(jiān)督。從社會精英的角度來看，需要設置專門的醫(yī)療保險管理監(jiān)督委員會來對醫(yī)療保險進行責任管理，制定詳細的監(jiān)督責任，對經辦機構的不作為行為和結果進行問責。從廣泛覆蓋的角度來看，醫(yī)療保險監(jiān)督的專業(yè)性決定了廣泛監(jiān)督的盲目性和脆弱性，廣泛監(jiān)督很容易產生片面性，追求社會轟動效應，斷章取義，無法進行正確的監(jiān)督，但是其本身的強有力的監(jiān)督作用是值得提倡的。所以，理應加強醫(yī)療保險監(jiān)督委員會或社會保險監(jiān)督委員會的專業(yè)化水平，對我國醫(yī)療保險管理進行有效的監(jiān)督。對績效導向機制的醫(yī)療保險社會問責機制建設，主要集中于基金收支平衡和國民健康目標的實現(xiàn)上：一是醫(yī)療保險基金的使用具有即時性，是一種以現(xiàn)收現(xiàn)付為基礎的預算管理模式，未來的醫(yī)保方向是實現(xiàn)更高水平的全面保障。因此，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯适沁_到這一目標的有效方式。二是醫(yī)療保障的最終目標是健康，是建立國民健康保險，“三保合一”后醫(yī)保管理者需要對健康結果負責。我國的國民健康與世界發(fā)達國家有巨大差距，國內不同地區(qū)之間的差距也比較明顯，國民健康指標的改善遠遠落后于經濟增長，不能滿足公眾日益增長的健康要求。
三、結論
我們的研究分析表明，在“激勵方式、問責內容、制度化水平、參與深度、參與者范圍、問責的政府部門”六個維度上我國醫(yī)療保險管理中社會問責關系出現(xiàn)了變化。社會問責的激勵方式主要采取懲罰的機制，問責的內容主要遵循傳統(tǒng)的制度機制，制度化水平在逐漸提高，參與深度也逐步向內部過度，參與者的范圍主要是社會精英，問責的政府部門主要的行政部門。從我國醫(yī)療保險管理的實踐來看，目前能真正能起到作用是醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，主要是對醫(yī)療保險基金收支平衡和國民健康目標的監(jiān)督，但是這種作用有限。外部的廣泛的參與者，諸如媒體、網民、居民、相關利用者等由于專業(yè)背景、直接參與等限制，對事前的監(jiān)督作用不大，對事后的監(jiān)督效果比較明顯。在我國醫(yī)療保險管理社會問責體系構建中，社會問責體系建設處于初級階段，分布于兩極連線的左側，理應逐步向右側過度，最終在中線附近找到一個平衡點。因此，醫(yī)療保險管理社會問責的終極目標是在六個維度的兩極之間找到一個平衡點，這個平衡點是“問責體系”得以系統(tǒng)構建和準確發(fā)揮的基礎。
作者：張忠朝單位：中國人民大學勞動人事學院
一、目前醫(yī)療機構存在道德風險的表現(xiàn)
(一)過度檢查醫(yī)療機構與患者之間存在著信息不對稱，受經濟利益驅使，醫(yī)生很可能利用這種信息不對稱誘導患者接受過度檢查，即安排患者做一些不必要的檢查，患者由于對該檢查必要性不了解，只能被迫接受。如果醫(yī)生和醫(yī)療機構的收入和患者檢查費用掛鉤，醫(yī)生誘導患者高消費的動機會更加強烈。這種不合理的醫(yī)療供給與患者的醫(yī)療需求不匹配，導致醫(yī)療資源的浪費，更令寶貴的醫(yī)療資源成為一些醫(yī)生或醫(yī)療機構負責人謀取利益的手段。
(二)過度用藥以藥養(yǎng)醫(yī)政策雖然一直被抨擊，也受到一定的抑制，但仍然難以徹底改變。藥品名目繁多，成本低而售價高，成為一些醫(yī)療機構和醫(yī)生謀取自身利益的工具。一些醫(yī)療機構中，存在著不因病施藥，而是開貴藥、多開藥的方式獲取利益，例如在療效相似的藥品中，醫(yī)生更傾向于開價格更高的藥或者是進口藥，甚至給患者開一些不是很必要、可用可不用的藥品，這類行為不僅損害患者利益，加大患者經濟壓力，更造成資源的浪費。
二、控制醫(yī)療機構道德風險的建議
(一)建立醫(yī)療機構監(jiān)督審查機制要防范醫(yī)療保險中醫(yī)療機構道德風險需要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督。這就需要對醫(yī)療機構的管理部門進行改革。目前我國主要由社會保障機關、或者是衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構市場進行監(jiān)管，保險機構只是作為第三方支付者參與進來，對醫(yī)療機構并沒有管理權，監(jiān)督作用十分有限。社會保障行政機關以及衛(wèi)生部門工作質量不高，嚴重影響對醫(yī)療機構的監(jiān)督，針對這種現(xiàn)狀，可以賦予醫(yī)療保險機構一定的管理權，令其有、有能力、有渠道對醫(yī)療機構進行更好的管理。醫(yī)療保險機構也應該定期派有專業(yè)知識的人進入醫(yī)療機構進行全面系統(tǒng)的調查，定期對醫(yī)療機構的行為進行考評，從而更好的規(guī)范醫(yī)療機構。監(jiān)督體系中另一個不可或缺的環(huán)節(jié)就是輿論監(jiān)督，醫(yī)療機構應該采取開放的態(tài)度，為群眾輿論監(jiān)督提供平臺和渠道，從而更好的構筑醫(yī)療保險的誠信環(huán)境?；颊咭约叭罕娨岣咦陨砭S權意識，積極參與對醫(yī)療機構的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時找有關部門或單位進行處理。
(二)完善醫(yī)療機構激勵機制完善醫(yī)療機構激勵機制一方面需要加強醫(yī)療道德教育的正面宣傳，另一方面要建立獎懲分明的激勵政策。醫(yī)療機構需要鼓勵、督促醫(yī)療機構進行道德學習，將出色的醫(yī)療工作者作為榜樣，進行正面的引導，對醫(yī)德高尚的醫(yī)護人員要進行表彰好獎勵，同時，對不能嚴格遵守醫(yī)德守則的醫(yī)護人員要進行批評教育，對于嚴重違反醫(yī)德的醫(yī)護人員更要給予處分。而醫(yī)療保險機構也可以積極參與激勵機制的激勵，例如，醫(yī)療保險機構可以向醫(yī)療機構提供一個激勵基金，定期將被保險人在該醫(yī)療機構發(fā)生的費用與其他同類型的醫(yī)療機構的相關費用進行比較，在其他條件類似的前提下，如果該醫(yī)療機構的醫(yī)療費用低于一定水平，則可以支付激勵基金，如果高于一定指標，則收回或倒扣激勵基金。從而激勵醫(yī)療機構更加積極主動的降低自身醫(yī)療費用，而保險機構也可以獲得一個更好的監(jiān)督渠道，配合建立起有效的監(jiān)督機制。
(三)建立醫(yī)療市場聲譽機制加強監(jiān)督和激勵只是輔助手段，醫(yī)療機構和醫(yī)生的自律才是關鍵。建立有效的市場聲譽機制，可以督促醫(yī)療機構和醫(yī)生加強自身行為約束，進而更好的防范道德風險發(fā)生。醫(yī)療機構和醫(yī)生的聲譽可以由衛(wèi)生部門等醫(yī)療行政機關進行評定，更要接受社會各界特別是患者的評定和監(jiān)督。這要求有專門的調查機構對醫(yī)療機構的醫(yī)療實施情況進行調查，對患者進行調查，獲得一手資料，還需要有專業(yè)、有效的指標和統(tǒng)計方法對獲得的一首資料進行處理，最終形成客觀公正的評定結果，在此基礎上形成的聲譽機制才能加強醫(yī)療機構和醫(yī)生的自律性，督促其對自身行為進行制約。
(四)避免以藥養(yǎng)醫(yī)要徹底規(guī)避以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，有關部門必須對醫(yī)療市場進行改革，對醫(yī)療藥品生產商的生產結構進行改革，在藥品收購環(huán)節(jié)采用招標方式，提高公開透明度，避免因醫(yī)生收取回扣導致的藥品價格畸高的行為。也可以采取醫(yī)藥分離的方式，斬斷以藥養(yǎng)醫(yī)的渠道。即令醫(yī)生只有處方權，醫(yī)生只提供醫(yī)療服務，除了急救急需藥品，均不直接向患者出售，患者通過處方單在藥店購買。這種方式下，醫(yī)生和醫(yī)療機構與藥品收益分離，可以遏制過度開藥的現(xiàn)象。
三、總結
醫(yī)療保險中醫(yī)療機構道德風險問題亟需解決，我們全社會都應該積極參與，共同建立起有效的激勵、監(jiān)督機制，在全社會構筑其誠信體系，加強對醫(yī)療機構道德風險的控制和防范，保障我國社會醫(yī)療保險市場的健康有序。
作者：劉曉霞單位：同煤集團四臺礦社?？?
摘要：防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。
關鍵詞：社會醫(yī)療保險；醫(yī)療欺詐
隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動性大，使醫(yī)療保險基金在醫(yī)療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。
一、承德市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況
社會醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)保基金管理機構騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為。
承德市近兩年來共查處了15起嚴重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)保基金的有近200人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計在內。
從查處情況來看，醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為存在以下特點：一是實施欺詐的行為人較為復雜，既有參保人，也有醫(yī)療機構，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫(yī)療機構人員共同合謀欺詐，以達到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫(yī)療機構工作人員的作用十分明顯，即使參保個人想實施欺詐，往往也要得到醫(yī)療機構工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個人來看，使用的方式主要有：冒用他人醫(yī)療保險證、卡就醫(yī)；異地就醫(yī)人員偽造或虛開醫(yī)療票據回來報銷；“掛床”住院就醫(yī)；要求醫(yī)院開具本人不必要的診療項目或藥品，由他人代作或代用等。從醫(yī)療機構來看，使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據；使用醫(yī)療保險基金支付應由參保人自費的醫(yī)療費用，較為嚴重的是將非醫(yī)保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫(yī)保支付病種；向參保人提供不必要的或過度的醫(yī)療服務。三是對異地醫(yī)療欺詐調查的成本高、取證難。根據承德市對異地就醫(yī)檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費），受經費情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫(yī)療機構的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷單據明顯存在疑問，也無法進行調查核實。四是對欺詐行為的處理困難。一種情況是無法處理，往往一個城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫(yī)院，對其處理涉及到方方面面的關系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無權處理，對外地違規(guī)醫(yī)院缺乏地區(qū)間的協(xié)查合作機制，只能對實施欺詐的參保人簡單拒付了事，對違規(guī)醫(yī)院無計可施，無疑助長了一些醫(yī)院對異地患者的違規(guī)行為。
二、對醫(yī)療欺詐行為的防范對策
針對上述情況，筆者根據實際提出以下防范對策：
1.多措并舉，加強對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。首先，要加強醫(yī)療保險機構自身建設，適當增加工作經費，保證反欺詐監(jiān)管的有效進行；充實醫(yī)療專業(yè)人才，加強對現(xiàn)有人員的業(yè)務培訓，提高識別欺詐行為的能力；及時總結工作經驗，提高工作效率，改進監(jiān)管工作方式；加強信息網絡建設，減少由于信息障礙導致的欺詐風險。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重點專查和年終考評相結合的監(jiān)管機制，完善相關的各項管理規(guī)定；進一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，量化各種管理指標，如住院費、床日費、轉院率等，明確界定各種違規(guī)行為和處罰措施；積極探索新的醫(yī)療費用支付方式，改革現(xiàn)行的按服務項目付費辦法，對部分定點醫(yī)療機構試行醫(yī)療費總額預付、按病種付費或復合方式付費，建立定點醫(yī)療機構自我約束控機制。第三，加大懲罰力度。建立定點醫(yī)療機構反醫(yī)療欺詐責任制，當出現(xiàn)欺詐行為時，要逐級追究責任。運用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實施社會懲罰和市場懲罰創(chuàng)造條件。對醫(yī)保管理機構難以調查取證的案件，建立公安部門、檢察院介入的工作銜接機制和相關職能部門協(xié)調配合工作的機制。
2.加強部門間合作，對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管形成合力。對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管，涉及到多個部門的綜合管理問題，僅僅依靠醫(yī)療保險機構是不夠的。同一欺詐行為，往往會違反多個部門的管理規(guī)定。醫(yī)療保險機構應與衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門密切配合，協(xié)調聯(lián)動，堅決查處各種欺詐行為。要充分發(fā)揮各部門在各自領域的專家作用，提高整體反醫(yī)療詐騙能力，加大聯(lián)合處罰力度。3.建立醫(yī)療保險反欺詐異地協(xié)查機制。加強地區(qū)間醫(yī)療保險機構的合作，建立協(xié)查聯(lián)動機制，是降低管理成本，提高反欺詐的有效手段。由于管理體制和客觀條件的限制，在全國范圍內建立異地就醫(yī)協(xié)查制度目前還難以實現(xiàn)。但是，可以考慮首先在省級范圍內建立異地就醫(yī)協(xié)查制度，統(tǒng)一管理規(guī)范和協(xié)調機制，實現(xiàn)全省范圍內的異地就醫(yī)病人跟蹤管理。省級勞動保障部門應負責協(xié)調解決一些實際問題，還要將異地就醫(yī)協(xié)查執(zhí)行情況作為勞動保障部門政績考核的一項重要內容，增強各地協(xié)查的責任意識。
4.建立舉報獎勵機制，強化社會監(jiān)督。充分發(fā)揮媒體和輿論的作用，采取多種形式宣傳醫(yī)療保險有關政策，提高參保人員的責任感和法律意識。建立舉報獎勵機制，鼓勵社會組織和個人對醫(yī)療保險欺詐行為進行監(jiān)督。聘請社會特約監(jiān)督員，組織他們定期進行明察暗訪，并及時將有關信息反饋到醫(yī)療保險機構。
一、社會醫(yī)療保險概述
社會醫(yī)療保險從設立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國醫(yī)療體系服務水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫(yī)療保險管理工作在新時期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會醫(yī)療保險管理者的身份由多個主體共同承擔，造成管理工作的過于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長一段時期內，扮演我國社會醫(yī)療保險管理者角色的有關部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會醫(yī)療保險管理者數(shù)量過多，加之社會醫(yī)療保險管理工作內容很難做到涇渭分明式的嚴格劃分，所以，造成工作內容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復享受醫(yī)療保險的情況發(fā)生，并導致醫(yī)療保險資源的分配不公和嚴重浪費。
二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權力集中的管理模式
為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費以及重復獲取醫(yī)療保險補助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設置的社會醫(yī)療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權力集中的方式，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學分配和結構的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進行簡化管理部門，實行權利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機關的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負責部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫(yī)療保險服務，必須對醫(yī)院的醫(yī)療服務收費水平進行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區(qū)管理經驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實現(xiàn)的。
3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理
我國社會醫(yī)療保險在本質上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機構在實際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結語
新時期以來，我國社會醫(yī)療保險在維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強化其在維護社會穩(wěn)定、保障民眾生活水平等方面的意義和價值，摸索出了以四險合一、委托制管理和道德風險管理等不同的管理模式，實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險價值的發(fā)揮。
作者：張立杰 單位：集安社會醫(yī)療保險管理局
1影響異地結算效率的主要因素
1.1結算程序
在跨省就醫(yī)即時報銷的程序中，涉及3個主體：參保地醫(yī)保機構、流入地醫(yī)保機構、就診醫(yī)院。首先，各部門之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應的申請手續(xù)，不能完全享受與當?shù)鼗颊咄鹊木驮\程序，使得異地結算比統(tǒng)籌區(qū)內的結算效率更低。其次，醫(yī)院要有足夠能力對所有投?；颊哌M行直接補償，但又不能與醫(yī)院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉。那么，就診醫(yī)院就要即時向本地醫(yī)保機構申請補償，雙方機構間的行政效率與異地結算效率有直接關系，若雙方機構的結算程序過于復雜，將影響醫(yī)保經辦機構對患者本人的補償周期，所以，在這種結算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫(yī)時花費的醫(yī)療費用并不能及時得到補償。異地結算的手續(xù)過于復雜，程序不夠清晰，嚴重影響了異地結算的補償效率，所以會導致異地就醫(yī)人員看病難、報銷難、負擔重。
1.2信息系統(tǒng)
各地政府都有各自的醫(yī)療保險信息數(shù)據庫，但在實際操作運用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對獨立：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策實行屬地化管理，異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲只存在流出地參保機構，這類信息并不隨人口的流動而流動，所以在異地結算時，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結算的補償周期，從而降低了異地結算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對接性差、對接難度大：異地就醫(yī)地的相關數(shù)據不能與參保地實現(xiàn)互通，如此也給醫(yī)療費用的結算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實時更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個角度來看，疾病治療的時間過長，其報銷的結算周期延長，使得結算效率降低。
1.3保險經辦人員的專業(yè)能力
在異地就醫(yī)人員的實際報銷過程中，保險經辦人員的專業(yè)能力是影響異地結算效率因素中不可忽略的一點?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機構，即使是當?shù)鼗颊?，在接受醫(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關保險報銷部分醫(yī)療費用，這就需要憑借各類門診單據到醫(yī)院駐點的醫(yī)保經辦機構報銷，其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險經辦人員的專業(yè)能力不強，對報銷程序不熟悉，將會造成結算手續(xù)不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形，究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性，保險經辦人員的專業(yè)水平對結算效率的影響更大。因此，保險經辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結算效率的重要因素。
1.4監(jiān)管機制
異地就醫(yī)與風險控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設立若干醫(yī)保定點機構,實行醫(yī)療服務異地委托管理；本地參保人員異地就醫(yī)必須在當?shù)蒯t(yī)保經辦機構辦理相關手續(xù)后方可轉診,所發(fā)生的醫(yī)療費用先自付,待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統(tǒng)一的針對參保地醫(yī)保經辦機構與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調監(jiān)管機制和制約機制，導致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結算方面，就診醫(yī)院與兩地的報銷經辦機構的監(jiān)管力度不夠，就會導致各部門的行政效率降低，影響異地結算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會醫(yī)療保險的初衷。
2對提高異地結算效率的建議
在國外，歐盟層面設立專門的管理和協(xié)調機構協(xié)調和監(jiān)督跨國就醫(yī)，機構包括負責提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務的社會保障委員會和經濟政策委員會。筆者在研究了社會醫(yī)療保險異地結算效率的影響因素后，通過對國外一些地區(qū)的異地結算方式的借鑒，提出以下幾點提高異地結算效率的建議。
2.1進一步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動人口與日俱增，但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個相對的數(shù)值，只要統(tǒng)籌范圍足夠廣，一定區(qū)域內的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了，結算效率便相應地大幅提高。全國各地基本實現(xiàn)了縣級統(tǒng)籌，現(xiàn)在普遍提升到市級統(tǒng)籌。而對于我國2.63億的流動人口，大部分是由于各省級地區(qū)經濟不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達省份勞動力流向發(fā)達地區(qū)的現(xiàn)象，該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結算的效率，就需要進一步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。
2.2建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)
實現(xiàn)省內統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理，都需要進行大量的數(shù)據處理與信息交流，因此，建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)極為重要。針對各地醫(yī)保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺，一是成立省級醫(yī)療保險結算中心，二是推進統(tǒng)一、多功能的社會保障卡。另外，現(xiàn)代網絡技術飛速發(fā)展，醫(yī)療保險領域應當充分利用移動服務終端，開發(fā)手機App等移動軟件，推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴格的認證體系，使醫(yī)療機構與參?；颊唠p向選擇，省去在各醫(yī)療保險機構來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統(tǒng)透明化，在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務機構的監(jiān)督作用，醫(yī)保客戶端還可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。
2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平
參與完成異地結算內容的操作人員的專業(yè)水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進行操作，一名優(yōu)秀的保險經辦機構從業(yè)人員都應具備堅實的保險專業(yè)基礎、廣博的社科人文知識、通達的思維表達能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結算效率，則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報銷業(yè)務不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結算效率的現(xiàn)象。強化從業(yè)人員的專業(yè)知識、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結算效率，也可以更方便地服務于患者，避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。
2.4加強監(jiān)管力度，普及醫(yī)保知識
政府監(jiān)管部門應統(tǒng)一的針對參保地醫(yī)保經辦機構和異地醫(yī)院的協(xié)調監(jiān)管機制和制約機制，進一步從社會層面監(jiān)督異地結算的報銷程序，使參保人員積極主動地完善個人醫(yī)保信息。
作者：傅強輝 王樹英 劉詩波 劉媛 羅倩 鄭先平
1我國醫(yī)療保險法律體系的發(fā)展歷程
1.1傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度初步建立
1949—1978年這一時期的醫(yī)療保險制度與我國當時的基本國情是相適應的，是在社會成員不同分類基礎上建立起來的，主要由勞動醫(yī)療保險制度、公費醫(yī)療制度和農村合作醫(yī)療制度三部分組成，制度層面初步實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全民覆蓋。與之相應，勞動醫(yī)療保險制度確立的法律依據是1951年頒布的第一部行政法規(guī)《勞動保險條例》，公費醫(yī)療制度在政務院1952年頒布的《公費醫(yī)療預防措施的指示》中得到體現(xiàn)，農村合作醫(yī)療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認可，這些法律法規(guī)共同構成了我國建設醫(yī)療保險法律體系的基礎。
1.2社會醫(yī)療保險制度探索階段
1979—1992年伴隨著我國市場經濟體制的確立和改革開放的開始，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度的弊端逐漸顯現(xiàn)。在西方國家社會保險制度成功實踐的影響下，我國開始了與市場經濟體制相適應的以控制醫(yī)藥費用為核心的改革和社會醫(yī)療保險模式的探索。與此同時，我國醫(yī)療保險法律體系的建設也進入了探索階段，相關部門出臺了《關于進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》、《試行職工大病統(tǒng)籌的意見》等部門規(guī)章，為社會醫(yī)療保險模式和醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌的探索提供法律依據。
1.3“統(tǒng)賬結合”醫(yī)療保險制度改革試點
1993—1997年以建立適應社會主義市場經濟體制的醫(yī)療保險制度為指導，我國開始探索建立“統(tǒng)賬結合”的醫(yī)療保險制度，1994年國務院批準下發(fā)的《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，明確了逐步建立覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者的“統(tǒng)賬結合”社會醫(yī)療保險制度的改革目標，加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負擔的籌集機制、運行機制，指明了我國制定醫(yī)療保險相關法律法規(guī)的方向，進而推動我國醫(yī)療保險法律體系的改革與發(fā)展。
1.4基本醫(yī)療保險制度形成階段
1998—2009年這一階段初步形成了基本醫(yī)療保險制度的“三支柱”體系，主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度組成。1998年，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》實施，標志著“統(tǒng)賬結合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在我國正式確立;2003年，《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》正式，新型農村合作醫(yī)療保險制度試點在全國范圍內展開;2007年，《開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》正式印發(fā)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作逐漸開展。這些行政法規(guī)、部門規(guī)章的相繼出臺，極大地豐富了我國醫(yī)療保險法律體系的內容。
1.5醫(yī)療保險制度法制化新階段
2010年至今2010年，我國頒布了社會保險領域的第一部法律《社會保險法》，首次以法律的形式確立了我國基本醫(yī)療保險的地位，在我國醫(yī)療保險法律體系建設進程中具有里程碑意義，既是對我國醫(yī)療保險法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定，也開啟了我國醫(yī)療保險法制化建設的新紀元。綜上所述，隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革和發(fā)展，我國醫(yī)療保險法律體系也在不斷地健全和完善，其具體過程及已取得成就如表1所示。
2我國醫(yī)療保險法律體系存在的問題
通過上述研究發(fā)現(xiàn)，過去幾十年，我國在完善醫(yī)療保險法律體系方面不斷進行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身內容、滿足發(fā)展需求等方面而言，我國醫(yī)療保險法律體系還存在著許多問題，本文主要從立法、執(zhí)法和司法三個方面進行分析。
2.1立法方面
2.1.1我國醫(yī)療保險法律立法滯后、層次較低當前，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度是以國家有關政策為支撐的，相關法律立法滯后、層次較低，嚴重制約了我國醫(yī)療保險法律體系的發(fā)展。醫(yī)療保險立法滯后主要表現(xiàn)在兩個方面:一是與國外已經制定醫(yī)療保險單項法律的發(fā)達國家相比，我國立法工作相對滯后。目前，在《社會保險法》第三章基本醫(yī)療保險中，對醫(yī)療保險相關的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經辦機構職責等內容進行了原則上的規(guī)定，并未具體細化。雖然這是我國第一次以法律形式明確醫(yī)療保險地位，但并未針對醫(yī)療保險制定單項法律。二是醫(yī)療保險法律制度體系的制定仍然滯后于我國醫(yī)療保險的發(fā)展需求和實踐?，F(xiàn)階段，受地域差異大、統(tǒng)籌難度大等因素影響，我國醫(yī)療保險立法層次較低，主要表現(xiàn)在立法主體和形式兩方面，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險立法多是以國家法律指導下的地方行政立法為主，立法主體以省、市級的地方政府為主，如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫(yī)療保險立法工作，內容大多集中在結合地方實際的醫(yī)療保險實施方面，專項立法相對較少，只有上海出臺了關于醫(yī)療保險監(jiān)督管理的專項規(guī)定《上?；踞t(yī)療保險監(jiān)督管理辦法(草案)》。而形式多以暫行規(guī)定、試行辦法、意見和條例等為主，法律范圍和影響力有限，缺乏權威性和穩(wěn)定性。2.1.2我國醫(yī)療保險法律尚不完善和健全醫(yī)療保險運行過程主要由基金籌集、基金運營管理和待遇支付等環(huán)節(jié)組成，整個過程中醫(yī)療保險管理機構、用人單位、參保人和醫(yī)療機構之間存在著復雜的利益關系，這對相關法律規(guī)范的制定與完善提出了要求。然而，就我國醫(yī)療保險法律體系建設而言，系統(tǒng)性和整體性欠缺。不同醫(yī)療保險制度之間和異地醫(yī)療保險制度之間存在無法銜接現(xiàn)象。具體到進城務工人員來講，進城務工前參加了新型農村合作醫(yī)療保險，進城務工后參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，這兩種醫(yī)療保險制度在銜接問題上缺乏相關法律法規(guī)依據。由于務工人員存在較強流動性，變換工作地點前后所參加的兩種醫(yī)療保險制度之間也存在無法銜接問題。此外，目前依然缺乏保障各環(huán)節(jié)有序運轉的專項法律規(guī)范，在醫(yī)療保險基金轉移接續(xù)和使用監(jiān)管、醫(yī)療機構監(jiān)管等核心問題上缺乏法律條文的支持。
2.2執(zhí)法方面
與時俱進的立法進程、完善健全的法律體系是執(zhí)法行政的前提和基礎，但是對于廣大醫(yī)療保險參保者來講，法律的如實貫徹實施更為重要。近年來，隨著醫(yī)療保險問題的逐漸暴露，相關部門也在不斷提高對嚴格執(zhí)法重要性的認識，不斷提高執(zhí)法合法性和改善執(zhí)法行為。然而，受執(zhí)法體系不夠健全、執(zhí)法人員認識不到位等諸多因素影響，我國在實際執(zhí)行醫(yī)療保險相關法律的過程中依然存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下三個方面:2.2.1醫(yī)療保險執(zhí)法主體之間協(xié)調性欠缺醫(yī)療保險執(zhí)法是一項通過眾多執(zhí)法主體互相合作、相互協(xié)調共同推動醫(yī)療保險法律貫徹落實的系統(tǒng)性活動。雖然我國已經初步形成了以醫(yī)療保險基金管理中心等相關部門為核心的執(zhí)法主體隊伍，但是，在既有利益關系的束縛下，執(zhí)法主體之間缺乏協(xié)調性，多部門管理相互掣肘。如面對醫(yī)患合謀騙保、“倒藥”等違法行為，醫(yī)?；鸸芾碇行?、衛(wèi)生部門和藥品監(jiān)管部門未能夠統(tǒng)一響應、相互合作、建立聯(lián)動機制予以制約。2.2.2醫(yī)療保險執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低在我國醫(yī)療保險領域執(zhí)法的具體實踐中，受執(zhí)法人員個人主觀意志和客觀因素影響，執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低。這集中體現(xiàn)在是否遵守法定程序和法定時間兩方面:一方面經常出現(xiàn)簡化、更改醫(yī)保費用報銷程序等自行修改法定程序的行為;另一方面往往存在拖延參保人員依法按時享受醫(yī)?；鸫龅默F(xiàn)象。如在關于天津市糖尿病按人頭付費制度實施效果評估的調研中，患者普遍反映醫(yī)療保險報銷時間長短不一、整體較慢，一般需要花費3～4個月時間。醫(yī)療保險執(zhí)法過程中的不規(guī)范行為將會影響參保人員公平享受公正待遇，會使醫(yī)療保險相關法律的權威性受到質疑。2.2.3醫(yī)療保險基金使用缺乏有效監(jiān)管醫(yī)療保險基金監(jiān)管是保障醫(yī)療保險依法落實的必要途徑，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度大小及有效性直接影響醫(yī)?；鸸δ馨l(fā)揮。當前，醫(yī)?；鹑狈τ行ПO(jiān)管是醫(yī)療保險基金管理領域的核心問題，主要表現(xiàn)為醫(yī)?；鹌墼p行為頻頻發(fā)生，如患者騙保、醫(yī)患合謀騙保等行為在全國各地時有發(fā)生①。醫(yī)保基金監(jiān)管缺失將造成大量基金的浪費，同時也會損害參保人的利益。
2.3司法方面
近年來，隨著醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛等熱點問題逐漸凸顯，司法機關如何處理這些問題、保障受害者利益受到了公眾密切關注。然而，在我國醫(yī)療保險法律體系的實踐中，司法救濟難以使得參保人員的醫(yī)療保險權益得到充分維護，針對醫(yī)療保險執(zhí)法行為的行政救濟程序不能完全達到解決醫(yī)療保險相關糾紛的目的。在我國醫(yī)療保險領域的現(xiàn)有司法救濟中，行政救濟占據了主導地位，而行政救濟的核心在于審查醫(yī)療保險執(zhí)法行為的合法性，反而忽視了對參保人員醫(yī)療保險權益的關注，即醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療需求是否得到滿足并未成為我國現(xiàn)有司法體系所要解決的主要問題，偏離了醫(yī)療保險司法救濟的初衷。
3完善我國醫(yī)療保險法律體系的對策建議
3.1增強醫(yī)療保險制度作用對象的自我約束
參?；颊吆歪t(yī)護人員作為醫(yī)療保險的重要參與者，作為醫(yī)療保險依法行政的對象，其自身法律素養(yǎng)和職業(yè)道德水平的高低對于我國醫(yī)療保險法律體系的建設和完善具有重要影響作用。對于參?；颊?，應該建立宣傳機制，加強醫(yī)療保險制度及其相關法律的講解和宣傳，引導參?；颊哒_理解制度內容并充分認識其重要性，提高參?；颊叩姆梢庾R，使其自覺避免騙保等行為。對于醫(yī)護人員，要加強職業(yè)道德教育，使其主動杜絕違規(guī)行為發(fā)生。
3.2加快推進醫(yī)療保險立法工作
從醫(yī)療保險法律體系構成內容上來講，要加快推進單項法、相關專項法的立法工作?！渡鐣ｋU法》的頒布實施意味著我國社會保障立法向前邁出了一大步，但是其中關于醫(yī)療保險的規(guī)定賦予了執(zhí)法者更多的自由裁量權，對醫(yī)療保險法律制度具體實踐的指導作用比較有限。因此，要推進立法細化工作，豐富、完善醫(yī)療保險法律體系，在《社會保險法》的指導下，加快推進醫(yī)療保險領域各單項法、專項法的立法進程，盡快建立確定醫(yī)療保險法律地位的《醫(yī)療保險法》，建立用以規(guī)范醫(yī)療保險各個環(huán)節(jié)的專項法律，如《醫(yī)療保險基金管理法》、《醫(yī)療保險監(jiān)管法》等。同時，就城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、醫(yī)療保險關系轉移續(xù)接和醫(yī)療費用異地結算等醫(yī)療保險的核心關鍵問題，要在《醫(yī)療保險法》的指導下，制定與其相適應的配套實施制度。
3.3嚴格醫(yī)療保險執(zhí)法工作
3.3.1整合部門資源，建立協(xié)同合作的執(zhí)法體系由于醫(yī)療保險的執(zhí)法活動是一個眾多環(huán)節(jié)組成的綜合性過程，必然會涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生、財政審計等其他執(zhí)法部門。因此，要以醫(yī)療保險基金為核心建立執(zhí)法部門協(xié)同合作體系。首先，要合理劃分職責、界定權力邊界，形成權力清單，各地方要以醫(yī)療保險管理機構(城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合)為核心，整合醫(yī)療保險基金管理中心、衛(wèi)生監(jiān)督局和財政局等相關部門建成協(xié)同執(zhí)法隊伍。其中，人力資源和社會保障局和衛(wèi)生計生委作為醫(yī)療保險的主管機構，主要負責部署、協(xié)調和監(jiān)管其他部門依法開展工作，醫(yī)療保險基金管理中心作為醫(yī)?；鸬闹苯庸芾碚?，主要負責醫(yī)療保險的報銷審核和待遇支付，衛(wèi)生監(jiān)督局主要負責對醫(yī)療機構及其人員的行為進行監(jiān)督和管理，財政局則負責醫(yī)?；鹗罩У谋O(jiān)管工作。其次，要借助大數(shù)據、互聯(lián)網等先進技術，搭建醫(yī)療保險運行信息共享平臺，在執(zhí)法部門之間實現(xiàn)信息實時動態(tài)傳輸，為多部門協(xié)同合作提供前提。最后，建立執(zhí)法協(xié)作制度，在執(zhí)法部門之間建立長期有效的協(xié)同關系。3.3.2轉變監(jiān)管理念完善相關配套制度針對上述醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的問題，轉變依法監(jiān)管理念，由制止性措施主導的事后監(jiān)管向預防性策略為主的事前監(jiān)管轉型，通過相關制度建設與完善等措施，促使參?；颊?、醫(yī)護人員等由被動監(jiān)管向主動約束轉變。以社會信用體系建設為依托，建立參?；颊邆€人信用體系，并將其納入到醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，建立醫(yī)療保險基金實時監(jiān)控系統(tǒng)，探索建立與個人信用相掛鉤的醫(yī)?；鸱峙涫褂脵C制，加強對參?；颊叩男袨榧s束，提高基金使用效率;為規(guī)范醫(yī)護人員行醫(yī)行為，與衛(wèi)生部門通力合作，探索建立部門之間的協(xié)同監(jiān)管機制，開發(fā)或融合醫(yī)?；鸸芾砼c醫(yī)護人員管理的綜合系統(tǒng)，將醫(yī)?；鸱峙涫褂门c醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資格、個人職業(yè)發(fā)展相掛鉤。同時，相應建立配套懲處制度，加大對違規(guī)醫(yī)護人員的懲罰、處理力度。
3.4明確并公開醫(yī)療保險司法工作
醫(yī)療保險領域存在諸多糾紛，但并不是所有糾紛均可以進入司法程序，只有醫(yī)療保險理賠糾紛、醫(yī)療保險勞動糾紛等爭議才屬于其司法工作的內容，并且屬于行政訴訟的范疇。因此，法院只可以針對醫(yī)療保險行政行為的合法性進行審查，如醫(yī)?；鸸芾碇行霓k理醫(yī)療報銷的程序、用人單位是否按照規(guī)定為員工按時交納醫(yī)療保險等內容。在此基礎上，要建立由參保人員、用人單位、經辦機構和法院等多方參與組成的醫(yī)療保險糾紛機制，以確保參保人員的醫(yī)療保險權益得到滿足。此外，監(jiān)督是實現(xiàn)醫(yī)療保險司法工作公開的有效手段，而健全的監(jiān)督機制和豐富的監(jiān)督渠道是實現(xiàn)有效司法監(jiān)督的重要前提和基礎。因此，要完善新聞媒體的監(jiān)督機制，擴大監(jiān)督主體范圍，拓展參與監(jiān)督渠道。首先要繼續(xù)完善新聞媒體監(jiān)督機制，合理規(guī)范新聞媒體的監(jiān)督行為。其次，要提高社會力量參與司法監(jiān)督的意識和積極性，加強社會監(jiān)督。最后，要通過建立制度(如公眾陪審制度)、搭建信息公開平臺等舉措，廣泛拓展監(jiān)督渠道，為社會監(jiān)督提供便利條件。
作者：張再生 李亞男 單位：天津大學管理與經濟學部
1一般情況
本次調研共發(fā)放問卷1000份，回收942份，有效問卷878份，問卷有效回收率為87.8%，有效率為93.4%。其中，男57.41%，女42.59%；20歲以下6.83%，21~30歲37.81%，31~40歲33.03%，41~50歲11.39%，51~60歲6.83%，61歲以上4.11%；在學歷分類中，本科、大專和高中學歷比例較大，分別為37.36%、24.15%和15.72%；在職業(yè)分類中，在職人員87.47%，企業(yè)職員比例最大，占33.33%；月收入主要集中在2500~4500元之間，占54.67%。
2對社會基本醫(yī)療保險制度的滿意情況
2.1居民對社會基本醫(yī)療保險制度的滿意情況的基本概述
采用“李克特量表”法，針對社會基本醫(yī)療保險制度的保障情況、醫(yī)療保障水平、相關手續(xù)辦理難易程度、政策實施情況、是否有必要購買商業(yè)醫(yī)療保險這5個條目進行調查。每一陳述均為一條正面陳述，例如“參加醫(yī)保后，您認為自身的醫(yī)療保障水平有了明顯提高”，每一陳述均有"非常同意"、"同意"、"不一定"、"不同意"、"非常不同意"這5種答案，分別記為5分、4分、3分、2分和1分，每個被調查者的滿意度總分即為各道題的回答所得分數(shù)的加和，故滿意度得分的總分為25分[4]。本次調研，社會基本醫(yī)療保險滿意度總分，均值為10.58，方差為8.76，總分分值中最大值為20，最小值為4，其分布基本成正態(tài)分布。表明被調查者的整體滿意度偏低，滿意度高和滿意度低的人分布較少，滿意度評價一般的人分布較廣泛。滿意度得分分布見圖1。
2.2居民對社會基本醫(yī)療保險制度滿意度影響因素分析
根據調研前期成果總結和相關文獻查閱，發(fā)現(xiàn)性別、學歷、職業(yè)、年齡、月收入、參保種類這6個因素影響滿意度評價的可能性最大，因此，本研究以這6個因素為主線試圖探索其對滿意度評價產生的顯著性影響。將性別、學歷、職業(yè)、年齡、月收入、參保種類這6個可能影響滿意度評價的因素進行方差（ANOVA）分析，表明男性的滿意度評價略高于女性，男性為（10.64±2.88），女性為（10.48±3.07），不同性別的應答者對滿意度評價高低沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究生及以上學歷的應答者滿意度最高，為（11.06±3.70），其次為本科（10.76±2.91），而大專、高中及其以下學歷者滿意度均分差不多，不同學歷的應答者滿意度評價高低具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在職業(yè)分類方面，從事醫(yī)療工作方面的應答人員滿意度最高，為（12.13±3.93），其次是學生為（11.18±3.59）、教師為（10.81±3.90）以及企業(yè)員工為（10.63±2.93），不同職業(yè)的應答者滿意度評價高低沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在年齡分類上，滿意度評價高低依次為21~30歲為（10.97±3.17）、31~40歲為（10.81±2.77）、20歲以下為（10.40±2.69）、41~50歲為（9.98±2.65）、51~60歲為（9.40±3.19）、60歲以上為（8.94±2.29），不同年齡的應答者滿意度評價高低也沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在收入方面，收入7001元以上者的滿意度最高，為（14.76±2.36），且明顯呈現(xiàn)收入越高，滿意度評價越高的趨勢，不同收入的應答者滿意度評價高低有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此，學歷、月收入與滿意度評價有顯著的統(tǒng)計學關聯(lián)，而性別、職業(yè)、年齡則沒有顯著統(tǒng)計學關聯(lián)。
2.3居民對社會基本醫(yī)療保險制度的認知度與滿意度相關性分析
據相關文獻，發(fā)現(xiàn)上述6種因素在影響認知度高低的同時，也在一定程度上影響滿意度評價，為此，我們從認知度和滿意度的關系直接出發(fā)，尋找兩者之間的關聯(lián)，試圖總結出提高社會基本醫(yī)療保險制度滿意度的方法。
2.3.1居民對社會基本醫(yī)療保險制度的認知度概況
對調研對象的社會基本醫(yī)療保險制度認知情況進行評價。從社會基本醫(yī)療保險的分類、參保對象、參保條件、賬戶管理等方面，出8道客觀題并進行計分，每題選對得1分，選錯或不選不得分[5]。結果顯示，調研對象對社會基本醫(yī)療保險制度的認知度評分均值5.03，方差1.34，最小值2（代表答對2題），最大值8（代表答對8題），級差為6。具體分布見圖2。
2.3.2認知度與滿意度的相關性分析
通過簡單線性回歸分析，被調查對象對社會基本醫(yī)療保險制度的認知度與滿意度呈正相關關系，認知度的回歸系數(shù)為0.51（95%CI：0.31，0.71），P值0.000，具有顯著性。說明被調查對象的認知度與滿意度呈正向相關關系，認知度越高，滿意度評價越高（圖3、圖4）
3討論與建議
3.1提高普通市民對社會基本醫(yī)療保險制度的認知度
可以有效提高滿意度評價普通市民對社會基本醫(yī)療保險制度的認知狀況影響了其滿意度評價。社會基本醫(yī)療保險制度是社會保障體系中的重要組成部分，關系到每個人的切身利益，在保障人民基本生活方面扮演著重要的角色。該政策的實施不僅體現(xiàn)了政府的人文關懷，同時還標志著社會文明的進步。參保人的評價關系著保障體系的改進與完善，滿意度的提升不僅意味著人們生活的更加舒適，而且更加代表著整個國家的和諧與發(fā)展。為了提高滿意度評價，可著手從提高認知度開始做起。根據本次調查研究，學歷與認知度有著顯著關聯(lián)，即學歷越高對社會基本醫(yī)療保險制度了解得越多。這表明，學歷越高的群體往往在社會基本醫(yī)療保險制度實施較為清晰的企、事業(yè)單位工作。而認知度較低的初、高中文化水平人群，多為自由職業(yè)者、農民、外來務工人員以及個體經營者，他們了解醫(yī)保政策的渠道更為狹窄[6]，一旦遇到醫(yī)保報銷問題便顯得手足無措。為此，相關部門應該著重關注這類人群，整體提高人民群眾的認知水平，從而進一步提高普通群眾對國家政策實施的滿意度評價和支持程度。
3.2重視公眾對社會基本醫(yī)療保險制度的滿意度評價
本次調查研究表明，普通市民對社會基本醫(yī)療保險制度滿意度偏低。在上述5個因素中，受教育程度和月收入與滿意度評價顯著相關，且收入越高的群體滿意度評價越高。從收入這一方面可以看出，參保人對個人費用負擔部分比較敏感，尤其是當需要購買一些價格昂貴且不在醫(yī)保報銷范圍里的藥品、醫(yī)療器械時，基本醫(yī)療保險這部分的低滿意度評價較為明顯。除此之外，通過問卷反饋以及走訪調研，可以看出，普通參保人對繁瑣的報銷過程以及服務人員的態(tài)度有著一定的看法[7]。由此可以看出，要提高市民對政策的滿意度，相關部門不僅要擴大醫(yī)保范圍，還要簡化報銷過程，提高服務人員的專業(yè)素質并規(guī)范其工作態(tài)度。只有參保人的滿意度提高，對所涉及的保障自身權益的政策產生足夠的關注度，社會基本醫(yī)療保險制度存在的不足和問題才會不斷被發(fā)現(xiàn)并改進完善，國家醫(yī)療保障體系才會更加全面完善，社會和諧文明才會更加穩(wěn)定提高。
3.3對“先看病后付費”新診療模式的探討
在本次的調查問卷后設置了一個對“先看病后付費”診療模式的開放性問題討論，大多數(shù)人對新模式持嘗試并支持的態(tài)度?！跋瓤床『蟾顿M”模式為患者可在看病前預存一定的資金，當看病結束后一次性劃清，有效減少看病排隊慢、延誤治療有效期等問題[8]。但因為國家對醫(yī)院的資金投入有限、患者的信譽問題尚需考證、新模式的展開需要與信用卡等多方面進行掛鉤以及其他資源的整合等一系列問題，使得“先看病后付費”診療模式目前只能應用于個別醫(yī)院，而無法全面推廣。但同時，新診療模式的出現(xiàn)意味著發(fā)展推進的無限可能，開展新模式不可操之過急。它的發(fā)展應與我國的社會發(fā)展緊密聯(lián)系起來，保障廣大群眾的切身利益是當務之急。相關部門應盡快完善醫(yī)療保險制度，提高群眾的滿意度，從而進一步解決存在的問題和不足，為新政策的施行創(chuàng)造更加便利的條件，更好地造福于廣大群眾。
作者：楊海躍 閆巖 梁安琪 高獻寶 格桑 茅寧瑩 單位：中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院
一、模型設定
（一）數(shù)據來源及回歸模型
本文所采用的居民微觀調查數(shù)據來源于2010年中國綜合社會調查（CGSS）。同時，本文還將用到4個直轄市及78個地級市層面的宏觀統(tǒng)計數(shù)據，這些數(shù)據來源于中國城市數(shù)據庫和2009國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報。由于一些被訪問者的數(shù)據缺失，本文最終收集到了9189個居民樣本用于實證分析。為了檢驗社會保障情況對居民主觀幸福感的影響，本文建立了如下的基準回歸等式：其中，下標i表示第i個居民樣本，ε表示隨機擾動項。因變量為happiness，是度量居民主觀幸福感的指標。在公式（1）中自變量為medicare，表示醫(yī)療保險；pension表示養(yǎng)老保險。β1、β2分別是兩者所對應的回歸系數(shù)。在公式（2）中自變量為社會保障項目指數(shù)social_security。X和Z是控制變量，X是影響居民主觀幸福感的個人及家庭特征變量矩陣，Γ是其相應的回歸系數(shù)矩陣；Z是影響居民主觀幸福感的宏觀環(huán)境變量矩陣，П是其相應的回歸系數(shù)矩陣。
（二）變量定義
1.居民主觀幸福感（happiness）。被解釋變量happiness的取值來源于CGSS問卷中被訪者對問題“總的來說，您認為您的生活是否幸福？”的回答。答案分為“很不幸福、比較不幸福、一般、比較幸福、完全幸?！?，分別對應1-5的賦值。表1顯示了居民主觀幸福感調查結果的分布情況。在最終的9189個樣本中，居民主觀幸福感的分布情況與全樣本并不存在明顯差異，回答“很不幸?！焙汀氨容^不幸?！钡谋壤秊?.14%和7.66%，而樣本中有18.01%的被訪問者選擇回答“一般”，另外56.55%和15.64%的被訪問者選擇了“比較幸?！焙汀巴耆腋！薄＿@樣的分布情況表明刪除數(shù)據缺失的樣本個體后實證結果不會有明顯差異。2.社會保障（medicare、pension和social_security）。本文用來衡量居民社會保障情況的指標medicare和pension分別來自居民對調查問卷中的問題“您目前是否參加了城市基本醫(yī)療保險/新型農村合作醫(yī)療保險/公費醫(yī)療社會保障項目？”和“您目前是否參加了城市/農村基本養(yǎng)老保險保障項目？”的回答。當訪問者回答“參加了”即賦值為1，當回答“沒參加”時賦值為0。Social_security的取值為medicare*0.5+pension*0.5，是分別賦予medicare及pension各0.5的權重再相加的綜合指數(shù)。3.控制變量?？刂谱兞糠譃閮深?，一類是被訪問者的個人及家庭特征變量，另一類是其所在城市的宏觀數(shù)據變量。個人及家庭特征變量包括：性別（male），男性取值為1，女性為0；年齡（age），是居民在2009年的周歲；民族（nation），漢族取值為1，其他為0；宗教信仰（religion），有宗教信仰取值1，無宗教信仰取值0；教育情況（education），即根據學歷推算的接受學校教育的年數(shù)；政治身份（communist），中共黨員取值為1，其他為0；健康狀況（health），來自被訪問者對問題“您覺得您目前的身體健康狀況是？”的回答，答案“很不健康、比較不健康、一般、比較健康、很健康”分別取1-5的整數(shù)值；戶籍（urban_hukou），適用于調查結果“非農業(yè)戶口（城鎮(zhèn)戶口）、居民戶口、軍籍”的取值1，其他為0；工作情況（work），有工作取值1，其他為0；收入情況（income），即2009年該家庭總收入的自然對數(shù)；婚姻狀況，分為兩個變量divorced和married，分別表示離婚和已婚狀況，當離婚和分居時，divorced取值1，其他情況取值0，當已婚時married取值1，其他情況取值0；收入公平（fair），來自于問題“考慮到您的教育背景、工作能力、資歷等各方面因素，您認為自己目前的收入是否公平？”，回答“不公平、不太公平、一般、比較公平、公平”分別取值1-5的整數(shù)。居民所在城市的宏觀數(shù)據變量包括：收入差距（inequality），是2009年該城市城鄉(xiāng)居民個人可支配收入的比值；經濟增長率（growth），是2009年該城市GDP的增長率（%）。
（三）數(shù)據描述
表2顯示了模型中各個變量的描述性統(tǒng)計結果。用于實證研究的9189個微觀樣本涵蓋了全國30個?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）的82個城市，其中東部32個，中部30個，西部20個，說明研究樣本具有一般代表性。描述性統(tǒng)計結果表明，主觀幸福感happiness的均值為3.76，處于中等偏“比較幸?！钡乃?。醫(yī)療保險medicare的均值為0.87，說明樣本中87%的居民參與了醫(yī)療保險的社會保障項目，養(yǎng)老保險項目pension參與的居民卻只有46%，低于醫(yī)療保險的參與率，這兩個變量的標準差分別為0.33和0.5。社會保障綜合指標social_security的平均值為0.66，標準差為0.33。
二、實證分析
（一）基本結果
由于在本文的回歸模型中，被解釋變量happiness的取值是1-5的整數(shù)，是一個表示程度的有序變量，因而本文采用OP模型對其進行估計。實證結果如表3所示。表3不僅列出了解釋變量的偏回歸系數(shù)，還列出了解釋變量對happiness的邊際效果。從表中可以看出，變量social_security變量的回歸系數(shù)在1%的水平上顯著為正，說明提高社會保障水平能夠顯著增進中國居民的主觀幸福感。具體來說，當社會保障指標提高一個標準差（0.33），能使居民感覺“很不幸?！?、“比較不幸?！焙汀熬佑谛腋：筒恍腋Ｖg”的概率下降0.21%、0.83%、1.42%，但卻可以使居民感覺“比較幸?！焙汀巴耆腋！钡母怕噬仙?.85%、1.61%。通過對以上實證結果的分析，本文認為社會保障可能主要通過以下三種路徑影響居民的主觀幸福感。首先是經濟路徑，社會保障可以促進經濟增長，并在某些方面增加個人和家庭的收入（如領取低保），從這個方面社會保障對幸福感有促進作用。其次是心理路徑，社會保障制度可以作為社會的“安全網”和“穩(wěn)定器”防范于未來的風險，給人們心理上安定的感覺，還可以增加社會信任，從而提升了居民幸福感。最后是社會路徑，社會保障可以使國民收入再分配，促進了社會公平，從而提升了居民幸福感。對于其他控制變量，除了工作情況（work）和經濟增長率（growth）兩個變量不顯著以外，其余變量都對居民主觀幸福感產生顯著影響。并且各控制變量的估計結果與既有文獻的研究發(fā)現(xiàn)大體一致。
（二）分項結果
目前在我國的社會保障體系中，分量最重、人民最為關注的當屬醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險，所以為了考察這兩個指標各自對主觀幸福感的影響以及影響程度的差異，現(xiàn)將其作為單獨的變量同時放入回歸模型中進行估計，估計結果如表4所示。從實證結果中可以看出，醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險都對主觀幸福感產生了顯著的正向影響，但是根據邊際效果的數(shù)據來看，醫(yī)療保險對幸福感的影響程度高于養(yǎng)老保險。實證結果進一步說明，推進社會保障體制改革對提高居民幸福感的重要意義。醫(yī)療保險影響大于養(yǎng)老保險影響的可能解釋是：首先，醫(yī)療保險的覆蓋度大于養(yǎng)老保險，從全體樣本中就可以看出，有87%的居民參與了醫(yī)療保險，只有47%的居民參與了養(yǎng)老保險。其次，可以看出人們對于醫(yī)療保險的重視，因為健康對個人會產生身體和心理的雙重影響。最后，健康問題貫穿于人的一生，而養(yǎng)老保險的作用一般突出體現(xiàn)在老年生活方面。
（三）分群體結果
為了進一步探討社會保障對于不同群體幸福感的影響，本文按不同標準將被訪問者分為不同群體，以觀察社會保障對其幸福感影響的差異性。首先，按照被訪問者所處的地域，將樣本分為東部和中西部居民兩個子樣本；其次，再按照CGSS問卷中的問卷類型將被訪問者分為城市和農村兩個子樣本；最后，根據被訪問者家庭收入是否達到平均收入將其分為高收入群體和低收入群體兩個子樣本。分別對以上子樣本進行OP回歸，實證結果如表5所示。對于每個子樣本，社會保障都顯著影響其幸福感，但是對中西部地區(qū)居民的影響大于東部，對農村居民的影響大于城市，對低收入居民的影響大于高收入群體。這個結果可能的解釋是，馬斯洛的需求層次理論：當?shù)蛯哟蔚男枨蟊粷M足以后，人們更重視還未得到滿足的更高層次的需求。生活在經濟相對發(fā)達城市的高收入居民其基本生活需求得以滿足，影響其幸福感的因素中高層次的需求可能占比較多。并且，我國的社會保障體制更傾向于照顧普遍大眾及弱勢群體，故對生活環(huán)境較差的居民影響較大。
三、結論
本文以CGSS2010年微觀大樣本數(shù)據，對社會保障是否會影響居民的主觀幸福感及其影響程度進行了實證檢驗。實證分析結果顯示，社會保障的確會對主觀幸福感產生顯著的影響，并且這種影響具有正相關性。此外，通過分項分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險都對主觀幸福感產生了顯著的正向影響，但是根據邊際效果的數(shù)據來看，醫(yī)療保險對居民幸福感的影響程度高于養(yǎng)老保險。在分群體分析中，社會保障對中西部地區(qū)居民幸福感的影響大于東部，對農村居民幸福感的影響大于城市，對低收入居民幸福感的影響大于高收入群體。這說明，隨著生活條件的提高，社會保障對居民幸福感的正向影響將逐步變小。針對以上結果，本文建議可以將提升居民幸福感為方向完善我國的社會保表5社會保障對居民主觀幸福感的影響：分群體子樣本OP估計及其邊際效果障體制，并可以通過以下方式改進社會保障體制：第一，縮小社會保障群體間的差距，增加社會保障受益覆蓋度。首先，縮小差距可以增加社會公平。其次，增加覆蓋度是對社會保障體系的橫向擴展。提高政府對低收入者的保障標準，給低收入者改善生活的空間，讓所有國民尤其是讓低收入者都能分享經濟發(fā)展的成果，這有利于公眾對社會保障制度的信賴，從而從整體上提高居民的主觀幸福感。第二，完備社會保障體系的項目，加強制度整合。這是對社會保障體系的縱向擴展，會使社會保障項目日益豐富，完全保障居民生活中多元化的各種需求，讓居民從精神層面得到保障。此外，各項目間并不是完全獨立的，加強各項目之間的整合程度勢必對社會保障體系的運行有益。當然，對于體系中的重點項目，如醫(yī)療保險，要更加關注。第三，優(yōu)化社會保障制度設計，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。社會保障是一項長期的基礎性制度，也是政府的一項永久性事業(yè)，需要完善社會保障籌資機制、基金機制等，順應社會多樣化的趨勢。
作者：劉瑜 單位：西南政法大學經濟學院
新時期以來，我國社會各個層面面臨著現(xiàn)代化建設和改革的共同課題。醫(yī)療體制改革正是其中的熱點性話題之一。而社會醫(yī)療保險作為醫(yī)療體系中的重要組成部分，以及社會保障制度的關鍵模塊，這一雙重身份決定了新時期社會醫(yī)療保險工作的萬眾矚目和任重而道遠。
一、社會醫(yī)療保險概述
1.社會醫(yī)療保險的內容界定
社會醫(yī)療保險是指由政府相關部門出資，對因患病、受傷或者生育等原因而喪失勞動能力的特殊群體發(fā)放的生活保障和免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務。一般來說，醫(yī)療保險根據出資方的不同而劃分為兩種：由企業(yè)出資的醫(yī)療保險叫做商業(yè)醫(yī)療保險。而由政府相關部門出資的醫(yī)療保險則成為社會醫(yī)療保險。我國作為社會主義國家，主流的醫(yī)療保險種類是社會醫(yī)療保險，其是我國社會基礎保障制度中的重要組成部分，對于緩和階級矛盾，平衡貧富差距，提高公民應對風險能力等方面有著不可忽視的重要意義和價值。
2.社會醫(yī)療保險的管理現(xiàn)狀
社會醫(yī)療保險從設立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國醫(yī)療體系服務水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫(yī)療保險管理工作在新時期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會醫(yī)療保險管理者的身份由多個主體共同承擔，造成管理工作的過于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長一段時期內，扮演我國社會醫(yī)療保險管理者角色的有關部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會醫(yī)療保險管理者數(shù)量過多，加之社會醫(yī)療保險管理工作內容很難做到涇渭分明式的嚴格劃分，所以，造成工作內容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復享受醫(yī)療保險的情況發(fā)生，并導致醫(yī)療保險資源的分配不公和嚴重浪費。
二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權力集中的管理模式
為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費以及重復獲取醫(yī)療保險補助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設置的社會醫(yī)療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權力集中的方式，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學分配和結構的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進行簡化管理部門，實行權利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機關的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負責部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫(yī)療保險服務，必須對醫(yī)院的醫(yī)療服務收費水平進行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區(qū)管理經驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實現(xiàn)的。
3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理
我國社會醫(yī)療保險在本質上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機構在實際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結語
新時期以來，我國社會醫(yī)療保險在維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強化其在維護社會穩(wěn)定、保障民眾生活水平等方面的意義和價值，摸索出了以四險合一、委托制管理和道德風險管理等不同的管理模式，實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險價值的發(fā)揮。
作者:張立杰 單位:集安社會醫(yī)療保險管理局
社會醫(yī)療保險（SocializedMedicalInsurance）是為保障范圍人民群眾基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度[1]。國務院頒布的《國家疫苗流通和預防接種管理條例》中將疫苗分為兩類。第一類疫苗，是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規(guī)定受種的疫苗；二類疫苗是由公民自費并且自愿受種的其他疫苗[2]。隨著我國經濟社會快速發(fā)展，醫(yī)療保險保障范圍正逐步由單純提供醫(yī)療服務向醫(yī)療、預防、康復等綜合服務過渡[3]。但是，社保支付預防接種是否可行，尚缺乏必要研究。國內接種二類疫苗費用由受種者或者其監(jiān)護人承擔，對醫(yī)保支付預防接種的研究很少。本研究運用問卷調查法，同時采用定性研究方法對政策決策者、社康中心工作人員、醫(yī)療保險專家和公共衛(wèi)生專家進行訪談（訪談結果見《二類疫苗納入深圳市社會醫(yī)療保險支付范圍的定性研究》[4]），探討將二類疫苗納入社會醫(yī)療保險支付范圍的可行性，為決策者制定衛(wèi)生策略提供科學依據[5]。
1研究方法
1.1調查方法
2011年5-6月，采用整群隨機抽樣方法，選定寶安區(qū)、南山區(qū)和福田區(qū)3個調查地區(qū)。各區(qū)分別選取3所社區(qū)健康服務中心，共計9所社區(qū)健康服務中心。由經過培訓的調查員對前來社康中心就診的社區(qū)居民進行問卷調查。
1.2問卷內容
社區(qū)居民調查問卷包括4部分：①基本情況：包括了性別、戶籍類型、參保類型、文化程度和職業(yè)等12個條目；②認知情況：包括了預防接種及社會醫(yī)療保險支付等8個條目；③預防接種納入社會醫(yī)療保險態(tài)度：包括了接種二類疫苗意愿以及利用社保支付預防接種意愿等11個條目；④預防接種納入社會醫(yī)療保險行為：包括了7個條目。
1.3統(tǒng)計分析采用EpiData3.1建立數(shù)據庫，利用SAS9.2進行統(tǒng)計分析。單因素分析中，計量資料的比較采用t檢驗以及方差分析，計數(shù)資料及分類資料的比較采用檢驗。當P值小于0.05時，認為差異具有統(tǒng)計學意義。
2研究結果
2.1基本情況
共發(fā)放調查問卷1062份，有效問卷1005份，有效率94.6%。測量Cronbach’sα系數(shù)為0.74，內部一致性較好。調查對象女性居多，青年占絕大多數(shù)，文化程度多在大專及以上，職業(yè)以管理、技術人員為主，戶籍人口和流動人口各半，家庭收入多在5000~10000之間，醫(yī)保類型多為參加綜合醫(yī)療保險。具體情況如表1所示。
2.2認知情況
問卷中設置了6個問題以調查對二類疫苗納入社保支付信息的了解程度：①г自費疫苗是否屬于國家免疫規(guī)劃疫苗？②下列疫苗中哪一種屬于自費疫苗？③您看到過“社會醫(yī)療保險支付預防接種”的相關報道嗎？④深圳市綜合醫(yī)療保險個人賬戶可用于支付參保人的預防接種費用嗎?⑤深圳市綜合醫(yī)保個人賬戶支付預防接種費用是否有賬戶累計額限制？⑥深圳市綜合醫(yī)保個人賬戶是否可用于支付參保人家屬的預防接種費用每道題答對計1分，答錯或者答不知道計0分，平均分為1.75±1.57分。按照個人基本情況變量分組對預防接種知識得分進行單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，不同性別、文化程度、職業(yè)、戶籍、家庭平均月收入、醫(yī)保類型的調查對象，對二類疫苗納入社保支付信息的了解程度存在顯著差異，具體情況如表1所示。
2.3意愿情況
調查對象對使用社保支付二類疫苗支持程度較高，900人（89.6%）認為將預防接種納入社保支付范圍有必要，主要原因包括：個人健康需要和降低接種費用等。認為二類疫苗納入社保支付范圍沒有必要的原因包括：很少接種疫苗不需要、支付方式繁瑣和納入的疫苗不實用等。單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度、職業(yè)3個因素對深圳居民是否愿意使用社保支付二類疫苗有顯著性意義（P<0.05）。具體情況如表2所示。
3討論
深圳市2007-2008年傳染病暴發(fā)疫情監(jiān)測顯示，報告病例數(shù)最多的前5位病種中，包括二類疫苗可預防的流感、水痘和感染性腹瀉[6]。這些疾病具有高度傳染性，極易在幼托機構、中小學和工廠發(fā)生暴發(fā)，影響社會穩(wěn)定和經濟發(fā)展[7]。深圳市醫(yī)療保險保障范圍由單純提供醫(yī)療服務向醫(yī)療和預防保健服務過渡，投入到預防接種這樣的利國、利民、利己的低成本高效益的多盈項目是優(yōu)先選擇。深圳市已經將少部分人群接種二類疫苗納入了社會醫(yī)療保險支付范圍，2008年《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定“綜合醫(yī)療保險個人賬戶積累額達到1個月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付其本人的預防接種費用”[8]，但目前覆蓋人群遠達不到社保參保人的五分之一。單因素分析表明，不同群體對預二類疫苗納入社保支付信息的了解程度存在顯著差異：女性比男性了解的信息更多；文化程度越高越了解；流動人口了解信息顯著少于戶籍人口；參加勞務工醫(yī)保者比參加綜合醫(yī)保者了解信息更少；管理、專業(yè)技術人員信息了解更多。2008深圳市相關政策出臺后通過電視、報紙等多種渠道向公眾宣傳，但因為實施時間較短，滿足條件的參保人較少，大多數(shù)公眾并不知情。絕大多數(shù)調查對象對二類疫苗納入社保支付持支持態(tài)度，單因素分析發(fā)現(xiàn)，青年人、高中及以上文化程度者、管理、技術人員及服務業(yè)人員認為有必要將二類疫苗納入社保支付范圍的比例顯著較高。隨著人們健康觀念的改變，人們預防接種的需求也日益增長。醫(yī)療保險應該向更為積極的健康干預發(fā)展[9]。預防接種作為一種投入產出高的健康保障領域，有計劃支出一定比例的社?；鹜度肫渲?，可以提高資金使用效率以及提高居民健康水平[10]。
綜上所述，將二類疫苗納入社會醫(yī)療保險支付范圍存在巨大需求，應在免疫服務提供方大力支持下，利用健全的基層預防接種服務網絡，不斷提高公眾知曉率和利用率，采取不同參保類型的支付形式，將社保資金合理的運用在預防接種當中。
作者:侯萬里 單位:深圳市疾病預防控制中心
摘要：防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。
關鍵詞：社會醫(yī)療保險；醫(yī)療欺詐
隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動性大，使醫(yī)療保險基金在醫(yī)療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。
一、承德市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況
社會醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)?；鸸芾頇C構騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為。
承德市近兩年來共查處了15起嚴重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計在內。
從查處情況來看，醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為存在以下特點：一是實施欺詐的行為人較為復雜，既有參保人，也有醫(yī)療機構，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫(yī)療機構人員共同合謀欺詐，以達到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫(yī)療機構工作人員的作用十分明顯，即使參保個人想實施欺詐，往往也要得到醫(yī)療機構工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個人來看，使用的方式主要有：冒用他人醫(yī)療保險證、卡就醫(yī)；異地就醫(yī)人員偽造或虛開醫(yī)療票據回來報銷；“掛床”住院就醫(yī)；要求醫(yī)院開具本人不必要的診療項目或藥品，由他人代作或代用等。從醫(yī)療機構來看，使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據；使用醫(yī)療保險基金支付應由參保人自費的醫(yī)療費用，較為嚴重的是將非醫(yī)保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫(yī)保支付病種；向參保人提供不必要的或過度的醫(yī)療服務。三是對異地醫(yī)療欺詐調查的成本高、取證難。根據承德市對異地就醫(yī)檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費），受經費情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫(yī)療機構的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷單據明顯存在疑問，也無法進行調查核實。四是對欺詐行為的處理困難。一種情況是無法處理，往往一個城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫(yī)院，對其處理涉及到方方面面的關系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無權處理，對外地違規(guī)醫(yī)院缺乏地區(qū)間的協(xié)查合作機制，只能對實施欺詐的參保人簡單拒付了事，對違規(guī)醫(yī)院無計可施，無疑助長了一些醫(yī)院對異地患者的違規(guī)行為。
二、對醫(yī)療欺詐行為的防范對策
針對上述情況，筆者根據實際提出以下防范對策：
1.多措并舉，加強對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。首先，要加強醫(yī)療保險機構自身建設，適當增加工作經費，保證反欺詐監(jiān)管的有效進行；充實醫(yī)療專業(yè)人才，加強對現(xiàn)有人員的業(yè)務培訓，提高識別欺詐行為的能力；及時總結工作經驗，提高工作效率，改進監(jiān)管工作方式；加強信息網絡建設，減少由于信息障礙導致的欺詐風險。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重點專查和年終考評相結合的監(jiān)管機制，完善相關的各項管理規(guī)定；進一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，量化各種管理指標，如住院費、床日費、轉院率等，明確界定各種違規(guī)行為和處罰措施；積極探索新的醫(yī)療費用支付方式，改革現(xiàn)行的按服務項目付費辦法，對部分定點醫(yī)療機構試行醫(yī)療費總額預付、按病種付費或復合方式付費，建立定點醫(yī)療機構自我約束控機制。第三，加大懲罰力度。建立定點醫(yī)療機構反醫(yī)療欺詐責任制，當出現(xiàn)欺詐行為時，要逐級追究責任。運用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實施社會懲罰和市場懲罰創(chuàng)造條件。對醫(yī)保管理機構難以調查取證的案件，建立公安部門、檢察院介入的工作銜接機制和相關職能部門協(xié)調配合工作的機制。
2.加強部門間合作，對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管形成合力。對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管，涉及到多個部門的綜合管理問題，僅僅依靠醫(yī)療保險機構是不夠的。同一欺詐行為，往往會違反多個部門的管理規(guī)定。醫(yī)療保險機構應與衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門密切配合，協(xié)調聯(lián)動，堅決查處各種欺詐行為。要充分發(fā)揮各部門在各自領域的專家作用，提高整體反醫(yī)療詐騙能力，加大聯(lián)合處罰力度。
3.建立醫(yī)療保險反欺詐異地協(xié)查機制。加強地區(qū)間醫(yī)療保險機構的合作，建立協(xié)查聯(lián)動機制，是降低管理成本，提高反欺詐的有效手段。由于管理體制和客觀條件的限制，在全國范圍內建立異地就醫(yī)協(xié)查制度目前還難以實現(xiàn)。但是，可以考慮首先在省級范圍內建立異地就醫(yī)協(xié)查制度，統(tǒng)一管理規(guī)范和協(xié)調機制，實現(xiàn)全省范圍內的異地就醫(yī)病人跟蹤管理。省級勞動保障部門應負責協(xié)調解決一些實際問題，還要將異地就醫(yī)協(xié)查執(zhí)行情況作為勞動保障部門政績考核的一項重要內容，增強各地協(xié)查的責任意識。
4.建立舉報獎勵機制，強化社會監(jiān)督。充分發(fā)揮媒體和輿論的作用，采取多種形式宣傳醫(yī)療保險有關政策，提高參保人員的責任感和法律意識。建立舉報獎勵機制，鼓勵社會組織和個人對醫(yī)療保險欺詐行為進行監(jiān)督。聘請社會特約監(jiān)督員，組織他們定期進行明察暗訪，并及時將有關信息反饋到醫(yī)療保險機構。
摘要：防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。
關鍵詞：社會醫(yī)療保險；醫(yī)療欺詐
隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動性大，使醫(yī)療保險基金在醫(yī)療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。
一、**市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況
社會醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)?；鸸芾頇C構騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為。
市近兩年來共查處了15起嚴重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)保基金的有近200人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計在內。
從查處情況來看，醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為存在以下特點：一是實施欺詐的行為人較為復雜，既有參保人，也有醫(yī)療機構，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫(yī)療機構人員共同合謀欺詐，以達到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫(yī)療機構工作人員的作用十分明顯，即使參保個人想實施欺詐，往往也要得到醫(yī)療機構工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個人來看，使用的方式主要有：冒用他人醫(yī)療保險證、卡就醫(yī)；異地就醫(yī)人員偽造或虛開醫(yī)療票據回來報銷；“掛床”住院就醫(yī)；要求醫(yī)院開具本人不必要的診療項目或藥品，由他人代作或代用等。從醫(yī)療機構來看，使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據；使用醫(yī)療保險基金支付應由參保人自費的醫(yī)療費用，較為嚴重的是將非醫(yī)保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫(yī)保支付病種；向參保人提供不必要的或過度的醫(yī)療服務。三是對異地醫(yī)療欺詐調查的成本高、取證難。根據**市對異地就醫(yī)檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費），受經費情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫(yī)療機構的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷單據明顯存在疑問，也無法進行調查核實。四是對欺詐行為的處理困難。一種情況是無法處理，往往一個城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫(yī)院，對其處理涉及到方方面面的關系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無權處理，對外地違規(guī)醫(yī)院缺乏地區(qū)間的協(xié)查合作機制，只能對實施欺詐的參保人簡單拒付了事，對違規(guī)醫(yī)院無計可施，無疑助長了一些醫(yī)院對異地患者的違規(guī)行為。
二、對醫(yī)療欺詐行為的防范對策
針對上述情況，筆者根據實際提出以下防范對策：
1.多措并舉，加強對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。首先，要加強醫(yī)療保險機構自身建設，適當增加工作經費，保證反欺詐監(jiān)管的有效進行；充實醫(yī)療專業(yè)人才，加強對現(xiàn)有人員的業(yè)務培訓，提高識別欺詐行為的能力；及時總結工作經驗，提高工作效率，改進監(jiān)管工作方式；加強信息網絡建設，減少由于信息障礙導致的欺詐風險。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重點專查和年終考評相結合的監(jiān)管機制，完善相關的各項管理規(guī)定；進一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，量化各種管理指標，如住院費、床日費、轉院率等，明確界定各種違規(guī)行為和處罰措施；積極探索新的醫(yī)療費用支付方式，改革現(xiàn)行的按服務項目付費辦法，對部分定點醫(yī)療機構試行醫(yī)療費總額預付、按病種付費或復合方式付費，建立定點醫(yī)療機構自我約束控機制。第三，加大懲罰力度。建立定點醫(yī)療機構反醫(yī)療欺詐責任制，當出現(xiàn)欺詐行為時，要逐級追究責任。運用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實施社會懲罰和市場懲罰創(chuàng)造條件。對醫(yī)保管理機構難以調查取證的案件，建立公安部門、檢察院介入的工作銜接機制和相關職能部門協(xié)調配合工作的機制。
2.加強部門間合作，對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管形成合力。對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管，涉及到多個部門的綜合管理問題，僅僅依靠醫(yī)療保險機構是不夠的。同一欺詐行為，往往會違反多個部門的管理規(guī)定。醫(yī)療保險機構應與衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門密切配合，協(xié)調聯(lián)動，堅決查處各種欺詐行為。要充分發(fā)揮各部門在各自領域的專家作用，提高整體反醫(yī)療詐騙能力，加大聯(lián)合處罰力度。
3.建立醫(yī)療保險反欺詐異地協(xié)查機制。加強地區(qū)間醫(yī)療保險機構的合作，建立協(xié)查聯(lián)動機制，是降低管理成本，提高反欺詐的有效手段。由于管理體制和客觀條件的限制，在全國范圍內建立異地就醫(yī)協(xié)查制度目前還難以實現(xiàn)。但是，可以考慮首先在省級范圍內建立異地就醫(yī)協(xié)查制度，統(tǒng)一管理規(guī)范和協(xié)調機制，實現(xiàn)全省范圍內的異地就醫(yī)病人跟蹤管理。省級勞動保障部門應負責協(xié)調解決一些實際問題，還要將異地就醫(yī)協(xié)查執(zhí)行情況作為勞動保障部門政績考核的一項重要內容，增強各地協(xié)查的責任意識。
4.建立舉報獎勵機制，強化社會監(jiān)督。充分發(fā)揮媒體和輿論的作用，采取多種形式宣傳醫(yī)療保險有關政策，提高參保人員的責任感和法律意識。建立舉報獎勵機制，鼓勵社會組織和個人對醫(yī)療保險欺詐行為進行監(jiān)督。聘請社會特約監(jiān)督員，組織他們定期進行明察暗訪，并及時將有關信息反饋到醫(yī)療保險機構。
一、我國大學生醫(yī)療保險的歷史沿革和現(xiàn)狀
1.公費醫(yī)療階段?，F(xiàn)有高校公費醫(yī)療制度是1953年實施的。大學生公費醫(yī)療制度的特點是：醫(yī)療費用國家全面負責，保障水平較低。50多年過去了，醫(yī)療費用不斷上漲，而政府對大學生醫(yī)療保障的投入卻一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費，重點院校一般為60元，而一般院校只有十幾元。我國醫(yī)療消費水平不斷提高，公費醫(yī)療無法滿足大學生的醫(yī)療需要。大學生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費，更別說患上重大疾病?！安〔黄稹背蔀楦咝Ｖ惺謱擂蔚默F(xiàn)象。大學生公費醫(yī)療制度形同虛設。
2.公費醫(yī)療向商業(yè)保險轉變階段。上世紀90年代以來各高校紛紛進行大學生醫(yī)療保險改革，在公費醫(yī)療保險的基礎上，大力引入商業(yè)保險。主要采取“公費醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。學校主管部門撥款給校方醫(yī)院，對于大學生的門診費用采取公費醫(yī)療的方法，對門診費用進行報銷。嚴重疾病住院費用通過商業(yè)保險解決。
3.商業(yè)保險向社會醫(yī)療基金制度的轉變。各高等學校自身建立學校自主籌資，分配的醫(yī)療基金，來解決大學生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學醞釀聯(lián)合建立“大學生大病救助基金”。徐州師范大學在本、專科學生中實行學生團體保險與醫(yī)療互助基金相結合的制度。在大學生中采用社會醫(yī)療保險基金制度，很好得體現(xiàn)了社會保險互助共濟的特點，但在我國這種大學生醫(yī)療保險制度還處在試點階段，各個高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。
二、建立統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式大學生醫(yī)療保險的制度安排
根據現(xiàn)階段大學生醫(yī)療保險狀況，以及大學生自身的經濟狀況，筆者認為可以借鑒我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方法，在大學生中也采取社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式的醫(yī)療保險制度。社會統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個方面：一是學校主管部門，如教育部，財政部等各部委的教育財政投入，以及地方政府的教育財政支出。二是學校自身的投資。社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學校自主管理，財務模式實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，余額轉歸下年基金。主要支付學生普通住院費用；嚴重疾病治療費用。個人賬戶方面，學生自主籌資，自我積累。從大學生入學開始就建立個人賬戶，通過三到四年的積累，個人賬戶會達到很可觀的規(guī)模。個人賬戶主要支付個人門診費用以及普通疾病的醫(yī)藥支出，可以采取“醫(yī)?？ā钡男问剑奖銈€人賬戶的支出和使用。
社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金以及個人賬戶的規(guī)模和籌資比例要與當?shù)氐慕洕l(fā)展狀況相適應。以遼寧省的高等院校為例，統(tǒng)籌基金以及個人賬戶的總規(guī)模為每人200元左右。其中統(tǒng)籌基金占其中的80%左右，即160元左右。這160元可以分為兩大部分。第一部分由主管部門或地方政府的財政撥款構成，相當于大學生公費醫(yī)療支出，這部分資金占到總規(guī)模的50%以上，保證為每一個在校大學生每年提供100元以上的醫(yī)療補助。第二部分由高等院校自主投資，比例為30%左右，即為每一個在校大學生每年投入60元的醫(yī)療補助。這兩部分資金構成了由學校掌管的大學生社會醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金。在個人賬戶方面，個人賬戶資金占總規(guī)模的20%，即個人每年要繳納40元左右。這樣以來，在校學生規(guī)模10000人的高校，每年大學生社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金會達到200萬元。根據大學生疾病率以及醫(yī)療消費狀況，這筆基金完全可以應對大學生的嚴重疾病治療和康復問題，有效地發(fā)揮社會醫(yī)療保險的互助共濟功能。
三、大學生醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式建立中應注意的問題
1.模式的建立時應采取強制參加的原則，保證要覆蓋到每一個在校大學生。醫(yī)療保險基金采取的是大數(shù)原理，參加的保險人數(shù)越多，醫(yī)療保險基金的保障范圍，保障力度越大。據中國保險報的調查,目前,有28%的學生已經參加了醫(yī)療保險,有18%的學生未參加但認為有必要參加,有53%的學生未參加并認為沒必要參加?？梢?，當前大學生的醫(yī)療保險意識仍十分薄弱。所以在建立這種制度模式時，要堅持強制參加的原則，做好參加大學生社會醫(yī)療保險的動員工作和組織工作。
2.大學生社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌層次問題。醫(yī)療統(tǒng)籌基金在實行過程中就會涉及到基金的統(tǒng)籌層次問題。筆者認為大學生社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金應實行省級統(tǒng)籌。一方面，我國的國民經濟水平發(fā)展很不不平衡，但省級區(qū)域經濟發(fā)展較為均等。而在省際之間，經濟發(fā)達省份和經濟欠發(fā)達省份很難做到基金的協(xié)調統(tǒng)一發(fā)展。另一方面，根據大學生醫(yī)療消費狀況，實行省級統(tǒng)籌更適合大學生醫(yī)療統(tǒng)籌醫(yī)療的管理，并且降低統(tǒng)籌基金的管理費用。
四、建立統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式大學生醫(yī)療保險制度的意義
1.擴大了社會醫(yī)療保障的覆蓋范圍。在校大學生占我國人口總數(shù)的1.47%。做好大學生的社會醫(yī)療保險工作，對于提高基本醫(yī)療保險覆蓋面具有重要作用。通過以上分析可以看出，建立社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式，是大學生的社會醫(yī)療保險工作的一條切實可行的道路。社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式具有自身明顯的優(yōu)點。這種制度的優(yōu)點主要體現(xiàn)在，一方面克服了公費醫(yī)療保障水平低，而且不適應我國高校大學生醫(yī)療消費的特點。另一方面克服了商業(yè)醫(yī)療保險參保率低，可及性差，理賠過程復雜的缺點。
2.切實降低了在校大學生的醫(yī)療費用負擔，提高了在校大學生的醫(yī)療保障水平?，F(xiàn)階段我國大學生醫(yī)療保險采取“公費醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式?？傮w來看保障效果不佳，并且在校學生醫(yī)療負擔并沒有減輕。遼寧省普通高校中，每人每年投入的商業(yè)醫(yī)療保險約為40元，雖然與個人賬戶繳費水平相當，但保障水平上還是有一定的不足。采取社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式，對于日常疾病的治療可以動用個人賬戶的儲蓄，大病重病時動用社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金。大學生繳納的醫(yī)療保險費真正地應用到醫(yī)療消費中，既減輕了醫(yī)療負擔，又提高了醫(yī)療保健水平。
3.完善了我國基本醫(yī)療保險制度。通過循序漸進地，有步驟地在各省建立起大學生社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個人賬戶的醫(yī)療保險模式，為我國醫(yī)療保險制度的推廣又提供了一種新的途徑。在制度良好運行的情況下，可以建立有關大學生醫(yī)療保險的相關法律法規(guī)，提高醫(yī)療保險的法制性和規(guī)范性。筆者在此也特別強調，對于我國的基本醫(yī)療保險制度來說，至今還沒有一部根本大法，雖然國家出臺了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，但法律效力上還有待提高和加強。
五、結論
對于我國大學生社會醫(yī)療保險的實施方法，筆者在此進行了初步的探索。社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式也只是一種尚需完善的制度。但有一個事實不容我們回避，大學生社會醫(yī)療保險不應該是新醫(yī)改中“被遺忘的角落”。良好的大學生社會醫(yī)療保險制度不僅能保障學生的醫(yī)療福利，同時也會促進高校的管理水平，使我國社會醫(yī)療保險事業(yè)和教育管理事業(yè)得到雙向發(fā)展?？偠灾髮W生醫(yī)療保險制度的改革勢在必行，總體上應建立一種：社會醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)療保險為輔，慈善機構積極參與，個人充分負責，四位一體的社會醫(yī)療保險模式。
一、共付制度到底能節(jié)約多少醫(yī)療費用
在數(shù)據庫中區(qū)分了不同醫(yī)療保障的方式,共分為五種,即國家或單位的公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌醫(yī)療、自費購買商業(yè)醫(yī)療保險、自負醫(yī)療費和其他。這五種方式一定程度上代表了不同的成本分擔水平,從公費醫(yī)療到自負醫(yī)療費,個人分擔水平逐漸提高。
健康人群中,屬于國家或單位的公費醫(yī)療的平均醫(yī)療費用為811.9365元。由于大病統(tǒng)籌的特殊性,大病發(fā)生的醫(yī)療費用一般都比較高,因此不適合參加比較。自費購買商業(yè)醫(yī)療保險人群的醫(yī)療平均費用為602.4078元,比公費醫(yī)療下降了209.5572元。而自負醫(yī)療費人群的醫(yī)療平均費用則進一步下降,僅為319.6040元,比公費醫(yī)療下降了492.3325元,是公費醫(yī)療的一半不到。
在非健康的情況下,自負醫(yī)療費用人群的平均醫(yī)療費用(1,651.9307元)依然比國家或單位的公費醫(yī)療人群的平均醫(yī)療費用(4,282.5085元)少很多,僅為1/3左右。
可以看出,不同的成本分擔水平對醫(yī)療費用支出有顯著影響,個人分擔水平越高,醫(yī)療費用支出越少。因此,共付制度能有效節(jié)約醫(yī)療費用,不同成本分擔水平能夠不同程度地節(jié)約醫(yī)療費用。
二、共付制度會不會影響到患者的健康狀況以及是不是影響居民健康的唯一因素
我們通過數(shù)據庫初步分析了社保、共付水平和居民健康的關系,主要是運用SPSS進行定性分析,以探求社會保險和居民健康的關系。首先建立了一個BinaryLogistic回歸模型,自變量為城鎮(zhèn)居民的健康狀況,協(xié)變量為醫(yī)療保障情況,樣本量為13570。
從結果可以看出,在其他因素不變的情況下,自費購買商業(yè)醫(yī)療保險的居民和自負醫(yī)療費的居民的不健康概率分別是公費醫(yī)療居民的1.313倍和3.378倍。
我們再考查一下居民健康狀況和年齡、性別、年齡、婚姻狀況、教育程度和收入的關系。由模型所得變量值可得不健康概率指數(shù)Z=-6.136+0.063*醫(yī)療保障+0.064*年齡+0.292*性別-0.019*婚姻狀況+0.176*教育程度,概率公式Prob(Z)=1/(1+EXP(-Z))。
可以預測,一個50歲的參加公費醫(yī)療的已婚大學學歷男性不健康的概率為0.059524<0.5,由此可認為事件發(fā)生概率很小;同比,一個自負醫(yī)療費的50歲已婚大學學歷男性不健康概率為0.066982,女性的概率為0.087704。
一個自負醫(yī)療費的40歲已婚大學學歷男性不健康概率為0.036474,女性為0.048246,而一個參加公費醫(yī)療的40歲男性不健康概率為0.042778。
一個自負醫(yī)療費的60歲已婚大學學歷男性不健康概率為0.119834,女性為0.154204,而同樣條件下,參加公費醫(yī)療的女性概率為0.138477。
可見,社會醫(yī)療保險能夠有效改善居民健康狀況,但是這并不是唯一的影響健康的因素,年齡、性別、婚姻狀況和教育程度等都能明顯地影響健康狀況,因此要綜合考慮這些因素,制定一個合理的共付比率水平。
三、結論
通過本次研究,可以得出以下結論:
1、共付制度能夠有效地節(jié)約醫(yī)療費用,不同共付水平能夠不同程度地節(jié)約醫(yī)療費用。
2、雖然共付制度能夠顯著影響居民健康和醫(yī)療費用,但是在制定共付水平時,還應該綜合考慮年齡、性別和教育程度等因素,以求公平、合理。
因此,在設計共付制度的成本分擔水平時,應該針對不同人群制定不同的成本分擔率,以達到不對任何一個人群的健康產生負影響的目的。
1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論
社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)保”跨越的過程中，靈活就業(yè)人員、外來務工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經辦機構能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關系。社會醫(yī)療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設計和實施
和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫(yī)療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)?！毕碌倪m應營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發(fā)展水平相適應的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫(yī)、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構建，使醫(yī)保經辦機構的工作內涵發(fā)生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經辦業(yè)務需要采用由外向內的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務工人員、下崗失業(yè)人員、農民工等在醫(yī)保體系中設計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。2.4傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險轉向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數(shù)據庫和進行數(shù)據挖掘，進而進行數(shù)據庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經辦機構要善于利用網絡和先進的數(shù)字化傳媒技術進行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經辦機構需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經辦機構的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的?！叭襻t(yī)?！蹦繕说拇_立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發(fā)強有力的內部營銷訓練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經辦機構要苦練內外功，實現(xiàn)新突破
內功是就是在多層次醫(yī)保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態(tài)；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業(yè)保險公司的經驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環(huán)境的關系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論
社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)保”跨越的過程中，靈活就業(yè)人員、外來務工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經辦機構能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關系。社會醫(yī)療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設計和實施
和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫(yī)療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)?！毕碌倪m應營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發(fā)展水平相適應的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫(yī)、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫(yī)保”下的營銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構建，使醫(yī)保經辦機構的工作內涵發(fā)生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經辦業(yè)務需要采用由外向內的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務工人員、下崗失業(yè)人員、農民工等在醫(yī)保體系中設計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險轉向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數(shù)據庫和進行數(shù)據挖掘，進而進行數(shù)據庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經辦機構要善于利用網絡和先進的數(shù)字化傳媒技術進行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經辦機構需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經辦機構的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫(yī)?！蹦繕说拇_立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發(fā)強有力的內部營銷訓練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經辦機構要苦練內外功，實現(xiàn)新突破
內功是就是在多層次醫(yī)保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態(tài)；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業(yè)保險公司的經驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環(huán)境的關系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
一、我國大學生醫(yī)療保險的歷史沿革和現(xiàn)狀
1.公費醫(yī)療階段?，F(xiàn)有高校公費醫(yī)療制度是1953年實施的。大學生公費醫(yī)療制度的特點是：醫(yī)療費用國家全面負責，保障水平較低。50多年過去了，醫(yī)療費用不斷上漲，而政府對大學生醫(yī)療保障的投入卻一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費，重點院校一般為60元，而一般院校只有十幾元。我國醫(yī)療消費水平不斷提高，公費醫(yī)療無法滿足大學生的醫(yī)療需要。大學生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費，更別說患上重大疾病?！安〔黄稹背蔀楦咝Ｖ惺謱擂蔚默F(xiàn)象。大學生公費醫(yī)療制度形同虛設。
2.公費醫(yī)療向商業(yè)保險轉變階段。上世紀90年代以來各高校紛紛進行大學生醫(yī)療保險改革，在公費醫(yī)療保險的基礎上，大力引入商業(yè)保險。主要采取“公費醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。學校主管部門撥款給校方醫(yī)院，對于大學生的門診費用采取公費醫(yī)療的方法，對門診費用進行報銷。嚴重疾病住院費用通過商業(yè)保險解決。
3.商業(yè)保險向社會醫(yī)療基金制度的轉變。各高等學校自身建立學校自主籌資，分配的醫(yī)療基金，來解決大學生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學醞釀聯(lián)合建立“大學生大病救助基金”。徐州師范大學在本、?？茖W生中實行學生團體保險與醫(yī)療互助基金相結合的制度。在大學生中采用社會醫(yī)療保險基金制度，很好得體現(xiàn)了社會保險互助共濟的特點，但在我國這種大學生醫(yī)療保險制度還處在試點階段，各個高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。
二、建立統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式大學生醫(yī)療保險的制度安排
根據現(xiàn)階段大學生醫(yī)療保險狀況，以及大學生自身的經濟狀況，筆者認為可以借鑒我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方法，在大學生中也采取社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式的醫(yī)療保險制度。社會統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個方面：一是學校主管部門，如教育部，財政部等各部委的教育財政投入，以及地方政府的教育財政支出。二是學校自身的投資。社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學校自主管理，財務模式實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，余額轉歸下年基金。主要支付學生普通住院費用；嚴重疾病治療費用。個人賬戶方面，學生自主籌資，自我積累。從大學生入學開始就建立個人賬戶，通過三到四年的積累，個人賬戶會達到很可觀的規(guī)模。個人賬戶主要支付個人門診費用以及普通疾病的醫(yī)藥支出，可以采取“醫(yī)?？ā钡男问?，方便個人賬戶的支出和使用。
社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金以及個人賬戶的規(guī)模和籌資比例要與當?shù)氐慕洕l(fā)展狀況相適應。以遼寧省的高等院校為例，統(tǒng)籌基金以及個人賬戶的總規(guī)模為每人200元左右。其中統(tǒng)籌基金占其中的80%左右，即160元左右。這160元可以分為兩大部分。第一部分由主管部門或地方政府的財政撥款構成，相當于大學生公費醫(yī)療支出，這部分資金占到總規(guī)模的50%以上，保證為每一個在校大學生每年提供100元以上的醫(yī)療補助。第二部分由高等院校自主投資，比例為30%左右，即為每一個在校大學生每年投入60元的醫(yī)療補助。這兩部分資金構成了由學校掌管的大學生社會醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金。在個人賬戶方面，個人賬戶資金占總規(guī)模的20%，即個人每年要繳納40元左右。這樣以來，在校學生規(guī)模10000人的高校，每年大學生社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金會達到200萬元。根據大學生疾病率以及醫(yī)療消費狀況，這筆基金完全可以應對大學生的嚴重疾病治療和康復問題，有效地發(fā)揮社會醫(yī)療保險的互助共濟功能。
三、大學生醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式建立中應注意的問題
1.模式的建立時應采取強制參加的原則，保證要覆蓋到每一個在校大學生。醫(yī)療保險基金采取的是大數(shù)原理，參加的保險人數(shù)越多，醫(yī)療保險基金的保障范圍，保障力度越大。據中國保險報的調查,目前,有28%的學生已經參加了醫(yī)療保險,有18%的學生未參加但認為有必要參加,有53%的學生未參加并認為沒必要參加?？梢?，當前大學生的醫(yī)療保險意識仍十分薄弱。所以在建立這種制度模式時，要堅持強制參加的原則，做好參加大學生社會醫(yī)療保險的動員工作和組織工作。
2.大學生社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌層次問題。醫(yī)療統(tǒng)籌基金在實行過程中就會涉及到基金的統(tǒng)籌層次問題。筆者認為大學生社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金應實行省級統(tǒng)籌。一方面，我國的國民經濟水平發(fā)展很不不平衡，但省級區(qū)域經濟發(fā)展較為均等。而在省際之間，經濟發(fā)達省份和經濟欠發(fā)達省份很難做到基金的協(xié)調統(tǒng)一發(fā)展。另一方面，根據大學生醫(yī)療消費狀況，實行省級統(tǒng)籌更適合大學生醫(yī)療統(tǒng)籌醫(yī)療的管理，并且降低統(tǒng)籌基金的管理費用。
四、建立統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式大學生醫(yī)療保險制度的意義
1.擴大了社會醫(yī)療保障的覆蓋范圍。在校大學生占我國人口總數(shù)的1.47%。做好大學生的社會醫(yī)療保險工作，對于提高基本醫(yī)療保險覆蓋面具有重要作用。通過以上分析可以看出，建立社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式，是大學生的社會醫(yī)療保險工作的一條切實可行的道路。社會統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式具有自身明顯的優(yōu)點。這種制度的優(yōu)點主要體現(xiàn)在，一方面克服了公費醫(yī)療保障水平低，而且不適應我國高校大學生醫(yī)療消費的特點。另一方面克服了商業(yè)醫(yī)療保險參保率低，可及性差，理賠過程復雜的缺點。
2.切實降低了在校大學生的醫(yī)療費用負擔，提高了在校大學生的醫(yī)療保障水平?，F(xiàn)階段我國大學生醫(yī)療保險采取“公費醫(yī)療+商業(yè)保險”的模式。總體來看保障效果不佳，并且在校學生醫(yī)療負擔并沒有減輕。遼寧省普通高校中，每人每年投入的商業(yè)醫(yī)療保險約為40元，雖然與個人賬戶繳費水平相當，但保障水平上還是有一定的不足。采取社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式，對于日常疾病的治療可以動用個人賬戶的儲蓄，大病重病時動用社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金。大學生繳納的醫(yī)療保險費真正地應用到醫(yī)療消費中，既減輕了醫(yī)療負擔，又提高了醫(yī)療保健水平。
3.完善了我國基本醫(yī)療保險制度。通過循序漸進地，有步驟地在各省建立起大學生社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個人賬戶的醫(yī)療保險模式，為我國醫(yī)療保險制度的推廣又提供了一種新的途徑。在制度良好運行的情況下，可以建立有關大學生醫(yī)療保險的相關法律法規(guī)，提高醫(yī)療保險的法制性和規(guī)范性。筆者在此也特別強調，對于我國的基本醫(yī)療保險制度來說，至今還沒有一部根本大法，雖然國家出臺了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，但法律效力上還有待提高和加強。
五、結論
對于我國大學生社會醫(yī)療保險的實施方法，筆者在此進行了初步的探索。社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金加個人賬戶模式也只是一種尚需完善的制度。但有一個事實不容我們回避，大學生社會醫(yī)療保險不應該是新醫(yī)改中“被遺忘的角落”。良好的大學生社會醫(yī)療保險制度不僅能保障學生的醫(yī)療福利，同時也會促進高校的管理水平，使我國社會醫(yī)療保險事業(yè)和教育管理事業(yè)得到雙向發(fā)展?？偠灾髮W生醫(yī)療保險制度的改革勢在必行，總體上應建立一種：社會醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)療保險為輔，慈善機構積極參與，個人充分負責，四位一體的社會醫(yī)療保險模式。
社會屬性和強制性原則使社會醫(yī)療保險與營銷之間似乎缺少某種紐帶和聯(lián)系。然而，在多層次醫(yī)療保險體系構建和社會醫(yī)療保險由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越的過程中，以營銷的觀念和手段來推動“廣覆蓋”目標的實現(xiàn)，不失為非常之舉。
1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論
社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經辦機構能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關系。社會醫(yī)療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設計和實施
和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫(yī)療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)?！毕碌倪m應營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發(fā)展水平相適應的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫(yī)、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫(yī)保”下的營銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構建，使醫(yī)保經辦機構的工作內涵發(fā)生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經辦業(yè)務需要采用由外向內的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務工人員、下崗失業(yè)人員、農民工等在醫(yī)保體系中設計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險轉向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數(shù)據庫和進行數(shù)據挖掘，進而進行數(shù)據庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經辦機構要善于利用網絡和先進的數(shù)字化傳媒技術進行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經辦機構需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經辦機構的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的?！叭襻t(yī)?！蹦繕说拇_立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發(fā)強有力的內部營銷訓練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經辦機構要苦練內外功，實現(xiàn)新突破
內功是就是在多層次醫(yī)保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態(tài)；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業(yè)保險公司的經驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環(huán)境的關系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
內容提要：醫(yī)療保險中的道德風險是一個無法回避的問題。道德風險使醫(yī)療費用快速不合理地增長，過度消耗有限資源，給社會造成了極大的浪費。本文對我國醫(yī)療保險及其表現(xiàn)，道德風險產生的原因，醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制等方面進行了論述，分析了醫(yī)療保險中道德風險的約束機制和防范措施，對當前醫(yī)療保險進行制度上的改革與完善方面提出一點建議。關鍵詞：醫(yī)療保險；道德風險；風險防范一、引言
社會保障制度作為一種社會經濟制度，是公共選擇的結果，具有準公共產品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經濟發(fā)展到一定階段的產物，并隨著社會經濟的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產和社會生活中起著“減震器”和“安全網”的作用。隨著社會主義市場經濟的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩(wěn)定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務內容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風險”問題。醫(yī)療保險中的道德風險是醫(yī)療保險機構所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。
二、道德風險及表現(xiàn)形式
在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構和患者都成為“經濟人”，而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風險的概念及其影響道德風險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫(yī)療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經營頭腦的學生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險。可以說，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免。
（二）不同角度下的道德風險
1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風險以發(fā)生時間上的先后為依據，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯(lián)系。
（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風險是與人的心理狀態(tài)有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產保險后放松對保險財產的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫(yī)療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經濟學中，將道德風險看作是人們醫(yī)療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。
2、從微觀的角度分析。根據道德風險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫(yī)療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。
（1）患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ螅鋵嶋H承擔的醫(yī)療費用下降導致其對醫(yī)療服務需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。
（2）醫(yī)療服務人員的誘導性需求。醫(yī)療服務人員利用其信息優(yōu)勢誘導患者接受過度醫(yī)療服務的現(xiàn)象。在誘導需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫(yī)療服務機構和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導需求產生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險中道德風險分析醫(yī)療服務具有準公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經濟學對醫(yī)療服務的觀念，在于強調醫(yī)療服務的需求是強調醫(yī)療服務是消費者用于生產健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風險的不確定性，醫(yī)療服務又具有高度專業(yè)性，這導致消費者和醫(yī)療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務的供給方缺少內在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫(yī)療服務產生過度消費，進而導致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當中，無論是醫(yī)療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。
四、道德風險產生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者。醫(yī)療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構），醫(yī)療保險機構的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風險更為嚴重。
（一）患者的道德風險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務資源的道德風險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫(yī)療保險市場萎縮。患者對醫(yī)療服務需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、對預防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構的成本控制。
（二）醫(yī)療服務提供者的道德風險在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務的質量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。
1、醫(yī)療機構對醫(yī)療服務的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫(yī)療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫(yī)療機構收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務質量，醫(yī)生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫(yī)療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務提供結束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。
2、醫(yī)療服務的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫(yī)療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風險，存在著不適當服務現(xiàn)象，醫(yī)務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務提供者的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務付費制度的情況下，醫(yī)療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務領域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風險我國長期實行的計劃經濟體制以及城鄉(xiāng)二元結構下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領域道德風險更具有復雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認識上存在誤區(qū)，認為醫(yī)療衛(wèi)生服務不創(chuàng)造經濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產業(yè)化，許多道德風險也由此而生。
1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，醫(yī)療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務機構）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關系中，由于信息嚴重不對稱，醫(yī)療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權利義務的不對等，醫(yī)務人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構基礎設施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導需求等因素。
3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總人口的比例僅為20.81%（不包括全國農民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風險問題。
4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構想方設法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經濟效益，財政自給，這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注，因為預防和保健在經濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。
五、道德風險的防范以上分析了道德風險產生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產生的根源著手。
（一）對被保險人的防范措施
1、適當提高醫(yī)療保險自負的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應強制無論從事何種職業(yè)均應參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經醫(yī)療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。
（二）醫(yī)療服務機構道德風險的防范與控制醫(yī)療機構是醫(yī)療服務的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務價格補償機制，醫(yī)務人員的個人收入與醫(yī)務人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構道德風險的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務機構的管理部門。當前我國醫(yī)療機構的管理機關是各級衛(wèi)生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構的管理權，起不到監(jiān)督作用。應對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構的管理權交給保險機構，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構和保險機構相互之間業(yè)務往來關系，對醫(yī)療機構提供技術上的指導。
2、行使對醫(yī)療機構的檢查權。醫(yī)療保險機構要定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務質量、費用等有權進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內，必須向醫(yī)療保險機構報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構則應及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產品生產結構的改革，規(guī)定醫(yī)療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導致醫(yī)藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權，醫(yī)院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。
（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。
1、改革藥品生產和流通模式。藥品由藥品生產企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產企業(yè)重復建設多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經銷商所賺取，企業(yè)在銷售領域投入的經費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標方或醫(yī)療機構的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤。可以實行由藥品生產企業(yè)直接參與投標，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構經營，藥品生產企業(yè)只需要通過競標的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產生業(yè)務往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。
2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經驗，按病種預付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務提供者承擔了部分醫(yī)療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A防對整個國民經濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構改為保健康復機構，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預防知識。
六、結語本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經濟轉型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負的職責。表面上看，患者、醫(yī)療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經濟發(fā)展的角度，國家都應該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應該把預防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網和公共衛(wèi)生網是中國的長處，是中國能在短期內提高人民健康水平的法寶，應該保持和發(fā)揚。應該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性??；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權利，醫(yī)療衛(wèi)生服務不論從經濟，還是從醫(yī)療的角度，均應體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。
社會屬性和強制性原則使社會醫(yī)療保險與營銷之間似乎缺少某種紐帶和聯(lián)系。然而，在多層次醫(yī)療保險體系構建和社會醫(yī)療保險由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越的過程中，以營銷的觀念和手段來推動“廣覆蓋”目標的實現(xiàn)，不失為非常之舉。
1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論
社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經辦機構能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關系。社會醫(yī)療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設計和實施
和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫(yī)療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)?！毕碌倪m應營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發(fā)展水平相適應的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫(yī)、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構建，使醫(yī)保經辦機構的工作內涵發(fā)生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經辦業(yè)務需要采用由外向內的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務工人員、下崗失業(yè)人員、農民工等在醫(yī)保體系中設計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。2.4傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險轉向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數(shù)據庫和進行數(shù)據挖掘，進而進行數(shù)據庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經辦機構要善于利用網絡和先進的數(shù)字化傳媒技術進行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經辦機構需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經辦機構的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的?！叭襻t(yī)?！蹦繕说拇_立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發(fā)強有力的內部營銷訓練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經辦機構要苦練內外功，實現(xiàn)新突破
內功是就是在多層次醫(yī)保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態(tài)；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業(yè)保險公司的經驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環(huán)境的關系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。