時(shí)間：2023-07-09 08:53:58
導(dǎo)語：在保險(xiǎn)公司理賠管理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1.保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)進(jìn)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性
1.1保險(xiǎn)公司健康發(fā)展的需要
高效率、高品質(zhì)的保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)公司經(jīng)營理念、公司文化的直接表現(xiàn)，也是保險(xiǎn)公司最大價(jià)值實(shí)現(xiàn)的重要因素。理賠工作的優(yōu)質(zhì)性直接影響公司在市場上的信譽(yù)，是贏得客戶信任和支持的法寶，直接影響公司經(jīng)濟(jì)效益的增加，是保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性健康發(fā)展的需要。
1.2保險(xiǎn)公司規(guī)范保險(xiǎn)經(jīng)營的需要
保險(xiǎn)公司的經(jīng)營在任一環(huán)節(jié)上的工作疏漏都會(huì)在理賠的環(huán)節(jié)中表現(xiàn)出來，這也就使得理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)加大。加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，能夠?qū)⒐驹谌粘＝?jīng)營和管理中存在的問題表現(xiàn)出來，使公司及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，找出問題所在，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善經(jīng)營管理工作?？梢哉f，理賠風(fēng)險(xiǎn)的控制也是對保險(xiǎn)公司經(jīng)營和管理情況進(jìn)行檢驗(yàn)的標(biāo)桿。
1.3防止錯(cuò)誤理賠和騙賠
保險(xiǎn)公司在經(jīng)營發(fā)展過程中，不可避免的會(huì)遇到騙賠案件，加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理，不僅是對消費(fèi)者的一種負(fù)責(zé)任的態(tài)度，同時(shí)能夠有效的減少保險(xiǎn)欺詐，降低錯(cuò)誤理賠的發(fā)生率，是保險(xiǎn)行業(yè)、保險(xiǎn)公司免受損失的保障。
1.4有力的推動(dòng)法律法規(guī)的完善
風(fēng)險(xiǎn)管理是建立在法律的基礎(chǔ)之上的，必須有法律法規(guī)作為支持。保險(xiǎn)法律法規(guī)的完善程度對理賠風(fēng)險(xiǎn)的管理有著直接的影響。層出不窮的理賠糾紛反映出保險(xiǎn)法律法規(guī)的不完善，因此，加強(qiáng)保險(xiǎn)理賠的風(fēng)險(xiǎn)管理，對保險(xiǎn)法律法規(guī)的完善具有推動(dòng)作用。
2.保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的問題
2.1理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系不健全，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有待提高
從現(xiàn)今保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)管理來看，在對理賠工作的處理上，保險(xiǎn)公司缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)識(shí)，單方面的追求保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量的增加，忽視了理賠風(fēng)險(xiǎn)的處理。公司理賠部門缺乏既有過硬的理賠業(yè)務(wù)素質(zhì)，又具有風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)的復(fù)合型人才，理賠部門對理賠風(fēng)險(xiǎn)的研究也明顯不到位，在理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建立健全上缺乏認(rèn)識(shí)。同時(shí)，受有限的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知能力和技術(shù)能力的限制，對于風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)的水平較低，無法抓住風(fēng)險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)。絕大多少的保險(xiǎn)公司在理賠環(huán)節(jié)上都缺乏系統(tǒng)、科學(xué)、完善的風(fēng)險(xiǎn)管理和控制機(jī)制，即使有的保險(xiǎn)公司建立風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，也常常因?yàn)闋I銷業(yè)務(wù)的影響而流于形式，沒能真正的貫徹落實(shí)，形同虛設(shè)。另外保險(xiǎn)法律法規(guī)的滯后性和過于原則性也使保險(xiǎn)理賠的法律基礎(chǔ)中存在較多漏洞，為理賠工作帶來很多風(fēng)險(xiǎn)和糾紛。
2.2理賠環(huán)節(jié)內(nèi)部控制不完善，對風(fēng)險(xiǎn)防范不足
保險(xiǎn)公司內(nèi)部理賠制度不完善、不明確，工作規(guī)范不全面，在進(jìn)行理賠的處理中隨意性強(qiáng)。在個(gè)別保險(xiǎn)公司存在一人兼任調(diào)查和核賠兩個(gè)崗位職務(wù)，這就給假理賠提供了契機(jī)，增加了理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司內(nèi)部對理賠工作人員的考核制度不完善，缺乏明確的獎(jiǎng)懲制度，個(gè)別理賠工作人員缺乏責(zé)任心，為理賠工作帶來風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也增加了理賠的困難。理賠調(diào)查的不深入，調(diào)查手段和技術(shù)的落后給保險(xiǎn)公司帶來了訴訟的風(fēng)險(xiǎn)。隨著保險(xiǎn)欺詐案件的層出不窮，也反映出了保險(xiǎn)公司在內(nèi)部控制方面存在的問題，在風(fēng)險(xiǎn)防范方面認(rèn)識(shí)不高，工作不到位。
3.保險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制防范措施
3.1分層次進(jìn)行理賠風(fēng)險(xiǎn)管理
采用分層次的理賠風(fēng)險(xiǎn)管理辦法，可將其分為四個(gè)層次：第一層為宏觀監(jiān)管，側(cè)重于原則性，通過加強(qiáng)法制建設(shè)，對保險(xiǎn)法加以完善，保證保險(xiǎn)理賠工作有法可依，執(zhí)法必嚴(yán)，對理賠工作進(jìn)行有效的監(jiān)督管理。第二層為行業(yè)自律，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的職能，制定行業(yè)規(guī)范，建立健全保險(xiǎn)信息查詢系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)行業(yè)資源共享，共同制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，對公司的理賠行為進(jìn)行自我約束和管理。第三層為社會(huì)監(jiān)督，通過定期向社會(huì)披露保險(xiǎn)理賠的信息，促進(jìn)保險(xiǎn)理賠的透明化發(fā)展，充分發(fā)揮外部監(jiān)督的作用。第四層為加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部控制，保險(xiǎn)公司在內(nèi)部建立健全理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體制，明確目標(biāo)，并將制度認(rèn)真貫徹和落實(shí)，達(dá)到自我監(jiān)督、自我管理的目的。
3.2分流程進(jìn)行理賠風(fēng)險(xiǎn)管理
首先，對理賠流程進(jìn)行規(guī)范。保險(xiǎn)理賠工作從接到出險(xiǎn)報(bào)案時(shí)開始，理賠過程包括理賠資料的審核、理賠調(diào)查、理賠金核定和理賠金的給付四個(gè)基本環(huán)節(jié)。理賠工作必須按此流程進(jìn)行操作，每個(gè)環(huán)節(jié)都要遵循相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行操作，嚴(yán)格按章辦事，對資料認(rèn)真核查，做好風(fēng)險(xiǎn)控制工作。其次，對理賠流程進(jìn)行嚴(yán)格的管理。采取專業(yè)化管理模式，對理賠的組織架構(gòu)加以完善，配備高素質(zhì)的專業(yè)人員。依據(jù)理賠流程設(shè)置崗位，并對權(quán)限有一定的限制。
關(guān)鍵詞：保險(xiǎn) 理賠 思考
一、導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠困難的原因分析
1保險(xiǎn)公司角度
多數(shù)保險(xiǎn)公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在問題。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)為超額完成上級(jí)公司下達(dá)的任務(wù)，會(huì)千方百計(jì)做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級(jí)機(jī)構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個(gè)關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會(huì)在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：
條款制定中的問題。眾多的保險(xiǎn)產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認(rèn)的是，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品在條款設(shè)計(jì)上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險(xiǎn)人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險(xiǎn)人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險(xiǎn)人的犯罪行為。
展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險(xiǎn)公司大都通過雇用保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)兼業(yè)機(jī)構(gòu)銷售保險(xiǎn)。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時(shí)候往往沒有動(dòng)力去向潛在的消費(fèi)者披漏對于自己不利的信息，因?yàn)檫@樣會(huì)影響他們的銷售利益。在這種銷售機(jī)制下，加上對保險(xiǎn)人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。
核保環(huán)節(jié)中的問題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當(dāng)然有些保險(xiǎn)公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評(píng)點(diǎn)手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。
保險(xiǎn)公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險(xiǎn)公司理賠專業(yè)人才缺乏。現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識(shí)和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。另外在少數(shù)保險(xiǎn)理賠人員身上仍然存在“官僚”作風(fēng)，最終只能造成保戶對“保險(xiǎn)”望而卻步，影響了保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)。
2客戶角度
從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險(xiǎn)知識(shí)，也會(huì)讓客戶感覺理賠困難。
客戶不了解理賠流程，認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險(xiǎn)人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時(shí)間較長。
有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險(xiǎn)公司就要對損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計(jì)算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會(huì)寫入賠款計(jì)算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍、保戶未履行如實(shí)告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險(xiǎn)公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險(xiǎn)公司賠付。
客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時(shí)草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項(xiàng)事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險(xiǎn)理賠時(shí)產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。
3保險(xiǎn)監(jiān)管角度
保險(xiǎn)監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國家發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險(xiǎn)業(yè)的思想被片面的強(qiáng)調(diào)了，以為發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)首先要做大保險(xiǎn)業(yè)，或者做大保險(xiǎn)業(yè)就是做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對市場主體進(jìn)入市場門檻的把關(guān)，卻忽略了保險(xiǎn)公司進(jìn)入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險(xiǎn)投訴的監(jiān)管。
保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低。由于保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低，對各大保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)監(jiān)管無實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問題有以下幾個(gè)方面：第一，保險(xiǎn)產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會(huì)公眾難以了解他們準(zhǔn)備購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品是否合法；第二，對保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話不對外公布，社會(huì)公眾難以比較保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險(xiǎn)公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會(huì)公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會(huì)公眾無法及時(shí)、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長了誤導(dǎo)之風(fēng)。
4保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)角度
一般社會(huì)公眾對保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不多，對保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)來說自然也沒有深入的了解，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也并未向一般社會(huì)公眾提供相關(guān)的服務(wù)；保險(xiǎn)市場各個(gè)主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想，無暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等，因?yàn)闆]有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對此無能為力，這使得保險(xiǎn)監(jiān)管部門賦予保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的“促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會(huì)自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)質(zhì)量問題上，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。
5外部環(huán)境角度
保險(xiǎn)行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險(xiǎn)理賠糾紛，就認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的過錯(cuò)，社會(huì)輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步的發(fā)展，亟待對相關(guān)法律作進(jìn)一步的修改和完善。
由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時(shí)間。
由于《保險(xiǎn)法》沒有對保險(xiǎn)人“及時(shí)”理賠的時(shí)限作具體規(guī)定。所以對于保險(xiǎn)事故的理賠及時(shí)與否，沒有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)人一方無論怎么拖延時(shí)間，也都可以用“沒有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。
社會(huì)監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會(huì)監(jiān)督是指社會(huì)上報(bào)刊輿論、審計(jì)單位、資信評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)等對保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個(gè)方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險(xiǎn)理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險(xiǎn)公司的影響甚微，沒有起到應(yīng)有的督促作用。
關(guān)鍵詞：汽車保險(xiǎn)理賠；時(shí)效糾紛；解決建議
前言
所謂理賠時(shí)效，是指被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，從被保險(xiǎn)人提交完整理賠資料到結(jié)案之間的時(shí)間期限。在這篇文章中，理賠時(shí)效是指被保險(xiǎn)人從報(bào)案件到結(jié)案賠付之間的時(shí)間期限。我國新《保險(xiǎn)法》規(guī)定“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出核定，情形復(fù)雜的應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)做出核定，但合同另有約定的除外”。在眾多理賠案例中，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)結(jié)案，理賠時(shí)效慢成為被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生糾紛的主要原因。合理解決理賠時(shí)效慢問題，對緩解保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人之間的糾紛有重要意義。這就需要我們認(rèn)真分析其中原因，而后做出相應(yīng)的解決對策設(shè)想。
1汽車保險(xiǎn)理賠時(shí)效糾紛原因分析
我國在車險(xiǎn)理賠方面的法律、法規(guī)和保險(xiǎn)某些條款不夠完善，在出險(xiǎn)車輛選擇修理廠及配件等方面還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。即使同一品牌，各4S店配件價(jià)格本身存在差異；除此之外，投保人一般選擇4S店維修車輛，而4S店對汽車零配件的定價(jià)往往高于汽車保險(xiǎn)公司的定損價(jià)格，導(dǎo)致其中的差價(jià)需要投保人自己承擔(dān)，而投保人希望這部分差價(jià)有保險(xiǎn)公司承擔(dān)，這都導(dǎo)致投保人或被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司之間存在價(jià)格爭議、修換爭議等，影響理賠時(shí)效，引發(fā)糾紛。從投保人或被保險(xiǎn)人角度。第一、投保人或被保險(xiǎn)人在汽車出險(xiǎn)后，因缺乏對保險(xiǎn)方面的索賠程序、索賠資料（交通事故認(rèn)定書、索賠申請單、維修發(fā)票、身份證等）了解或是存在某種程度的誤解，導(dǎo)致無法向產(chǎn)險(xiǎn)公司出示充足有效的理賠證據(jù)，造成理賠效率的下降，引發(fā)車險(xiǎn)理賠時(shí)效糾紛。第二、被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)責(zé)任不了解，對理賠范圍不清楚，例如故意碰撞、酒后駕駛、擴(kuò)大損失等案件屬于保險(xiǎn)責(zé)任免除案件，此類案件易導(dǎo)致理賠糾紛，嚴(yán)重影響理賠時(shí)效。從保險(xiǎn)公司角度。第一，前幾年，各產(chǎn)險(xiǎn)公司傾向業(yè)務(wù)的發(fā)展，而忽視客戶服務(wù)，特別是出險(xiǎn)后理賠服務(wù)，直接導(dǎo)致理賠工作與發(fā)展迅速的車險(xiǎn)承保業(yè)務(wù)不相協(xié)調(diào)。第二，由于部分保險(xiǎn)人的素質(zhì)問題。在辦理保單時(shí)，誤導(dǎo)客戶，對車險(xiǎn)的一些條款不作詳細(xì)的解釋，投保人出險(xiǎn)后，不了解理賠程序及理賠范圍等，影響理賠時(shí)效。第三，保險(xiǎn)公司未對理賠流程和失效做出可視化跟蹤，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人對案件時(shí)效進(jìn)度的掌控較差。第四、部分查勘定損人員職業(yè)能力問題。部分查勘定損人員由于任務(wù)量較大，案件較多，會(huì)出現(xiàn)遺漏或延遲處理現(xiàn)象；或者由于查勘定損人員工作流程不熟練，定損技能不達(dá)標(biāo),未做好案件流程交接等影響理賠時(shí)效。第五，投保人出險(xiǎn)報(bào)案后，理賠人員不能及時(shí)到達(dá)出險(xiǎn)現(xiàn)場進(jìn)行查勘定損。并且在查勘定損完成后，由于理賠核算，逐級(jí)審批等環(huán)節(jié)耽擱了大量時(shí)間。第六，受利益的驅(qū)動(dòng)，保險(xiǎn)公司為了實(shí)現(xiàn)自身的當(dāng)期利潤指標(biāo)，曾經(jīng)存在推遲賠款的現(xiàn)象。
2汽車保險(xiǎn)理賠時(shí)效糾紛的解決建議
2.1完善法律法規(guī)
對于汽車保險(xiǎn)行業(yè)，需要依據(jù)具體情況作出相應(yīng)法律法規(guī)的完善，不斷地促進(jìn)保險(xiǎn)公司與投保人雙方的利益平衡。同時(shí)對理賠制度進(jìn)一步完善，促進(jìn)汽車保險(xiǎn)企業(yè)提升服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)監(jiān)管行業(yè)也需要對因理賠時(shí)效慢導(dǎo)致的投訴案件加以監(jiān)管，督促保險(xiǎn)公司盡快處理案件。
2.2對投保人的建議
投保人在投保前應(yīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，應(yīng)特別注意條款中的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、如實(shí)告知和理賠申請等款項(xiàng)內(nèi)容。對于不懂的保險(xiǎn)條款，應(yīng)及時(shí)詢問業(yè)務(wù)人員。在汽車出險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系保險(xiǎn)公司理賠人員，保留好理賠證據(jù)，并準(zhǔn)備好理賠所需要的各項(xiàng)材料。
2.3對保險(xiǎn)公司的建議
（1）保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)對理賠人員的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，對保險(xiǎn)人和理賠人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高職業(yè)技能，改善服務(wù)態(tài)度。（2）細(xì)化理賠管理。主要從以下幾個(gè)方面著手：•保險(xiǎn)公司可將理賠時(shí)效作為考核理賠人員的重要指標(biāo)之一，督促相關(guān)工作人員在規(guī)定的理賠時(shí)效內(nèi)盡快結(jié)案；‚保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)時(shí)對未結(jié)案的案件進(jìn)行監(jiān)控。當(dāng)理賠人員個(gè)人負(fù)責(zé)的案件中，未處理完的案件較多時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該給理賠人員留有足夠的時(shí)間去處理案件，及時(shí)響應(yīng)被保險(xiǎn)人的需求。ƒ建立復(fù)雜案件索賠指引。對于復(fù)雜案件，理賠人員應(yīng)有明確的理賠方案。在與被保險(xiǎn)人溝通時(shí)，能夠清晰全面的告知指引被保險(xiǎn)人已經(jīng)完成什么、正在做什么，后續(xù)還在做什么，并且在理賠流程設(shè)計(jì)中予以體現(xiàn)。提升客戶對案件的掌控感，縮短理賠時(shí)效。④建立理賠案件可視化跟蹤。保險(xiǎn)公司及被保險(xiǎn)人均可對理賠時(shí)效進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，減少糾紛產(chǎn)生。
2.4其他方面相關(guān)措施
我國汽車保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)該結(jié)束過去粗放經(jīng)營、惡性競爭的模式，通過政策扶持和資源優(yōu)化，進(jìn)一步富有創(chuàng)新的把汽車保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈有機(jī)整合起來，從根本上解決我國汽車保險(xiǎn)理賠中存在的問題。這不僅需要保險(xiǎn)公司，還需要保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)、汽車生產(chǎn)廠、零配件商、維修廠、汽車金融公司等相關(guān)行業(yè)協(xié)同發(fā)展，形成一個(gè)有機(jī)整體。通過汽車保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈充分的分工和協(xié)作，科學(xué)合理地配置保險(xiǎn)資源，降低產(chǎn)險(xiǎn)公司人力和管理的成本，提高產(chǎn)險(xiǎn)企業(yè)的競爭力，進(jìn)而推動(dòng)汽車保險(xiǎn)行業(yè)的技術(shù)、服務(wù)方面的創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)我國汽車保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈可持續(xù)發(fā)展。
3結(jié)束語
隨著我國汽車產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展，汽車保有量日益增長，汽車保險(xiǎn)與理賠在運(yùn)行過程中產(chǎn)生的糾紛也越來越顯著。理賠時(shí)效糾紛作為保險(xiǎn)公司與投保人之間的重要糾紛之一，影響著雙方利益。恰當(dāng)?shù)慕鉀Q理賠時(shí)效糾紛，需要國家法律監(jiān)管、保險(xiǎn)公司以及投保人等層面共同采取措施，作出努力，讓保險(xiǎn)承擔(dān)起應(yīng)有的社會(huì)價(jià)值，帶給企業(yè)和個(gè)人更多的保障和利益。
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很多消費(fèi)者,遲遲下不了購買保險(xiǎn)的決心,就是因?yàn)閾?dān)心事后理賠麻煩,甚至得不到賠償;即便買了保險(xiǎn),也對將來理賠時(shí)會(huì)不會(huì)遇到麻煩心存隱憂。那么保險(xiǎn)理賠難是哪些原因造成的呢?
實(shí)際理賠中,客觀存在著惜賠現(xiàn)象。當(dāng)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營壓力到一定程度,或者保險(xiǎn)公司出于獲得更多利潤的需要,會(huì)對賠款進(jìn)行一定控制,一般表現(xiàn)為拖賠、少賠、拒賠。當(dāng)然,這與保險(xiǎn)公司每年遇到大約10%～30%的欺詐賠款,而慎重對待保險(xiǎn)賠付不無關(guān)系。
投保人自身的過錯(cuò)。如投保時(shí)不如實(shí)告知,隱瞞病史帶病投保;不清楚具體的保險(xiǎn)責(zé)任,比如投保時(shí)不仔細(xì)看條款,或者有時(shí)候就算人當(dāng)時(shí)講明白了,但時(shí)間一長就記不清或記錯(cuò)了,潛意識(shí)里自然是希望保得越多越好;代替被保險(xiǎn)人簽名;不清楚免責(zé)條款等等。
個(gè)別人的職業(yè)道德低下和專業(yè)知識(shí)匱乏,引發(fā)客戶理賠難的問題。有些投保人,就是因?yàn)檩p信了業(yè)務(wù)員的誤導(dǎo)宣傳,以為買了一份"什么都管"的保險(xiǎn),等到發(fā)生保險(xiǎn)事故,滿懷希望地到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取保險(xiǎn)金時(shí),才發(fā)現(xiàn)受了騙。到時(shí)候失望、氣憤就很難避免了,也很容易將一個(gè)人的不良行為,遷怒于整個(gè)保險(xiǎn)業(yè),放大了保險(xiǎn)理賠難的問題。
新《保險(xiǎn)法》在保護(hù)被保險(xiǎn)人利益、規(guī)范保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營活動(dòng)、加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)督管理方面做了123處補(bǔ)充和修改。條文也從原來的158條增加到187條,這次修訂后的《保險(xiǎn)法》核心就是突出保護(hù)被保險(xiǎn)人利益,有效解決理賠難的問題。
新的保險(xiǎn)法中有哪些方面能最大程度的維護(hù)客戶利益呢?
1、 保單生效兩年后不得拒賠;
2、 凡不賠事項(xiàng)均應(yīng)一一明示,否則不能拒賠;
3、 要求客戶補(bǔ)充材料必須“一次性提供”;
4、 “30天內(nèi)限期理賠”成硬性規(guī)定;
5、 壽險(xiǎn)合同一旦簽訂保險(xiǎn)公司就得理賠。
這些強(qiáng)制性的規(guī)定,重在解決社會(huì)普遍關(guān)注的“理賠難”問題。新《保險(xiǎn)法》實(shí)施后,保險(xiǎn)公司“寬進(jìn)嚴(yán)出”的方式今后將變成“嚴(yán)進(jìn)寬出”,保險(xiǎn)公司的經(jīng)營行為將得到嚴(yán)格約束。而一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供,這種明確的時(shí)間限制直接杜絕了保險(xiǎn)公司以此為由拖欠理賠的可能。而且人身保險(xiǎn)合同一成立,保險(xiǎn)公司就有理賠責(zé)任。
有了法律的保護(hù),我們在排除人為因素的情況下,消費(fèi)者只要做好5個(gè)方面的注意事項(xiàng),獲得保險(xiǎn)公司的賠償絕不是一件難事。
與保險(xiǎn)人保持很好的溝通。去醫(yī)院治療之前一定要和人溝通,一個(gè)好的保險(xiǎn)人可以幫你解決理賠難的問題。因?yàn)槿酥浪械睦碣r流程和需要準(zhǔn)備的理賠資料,有了人的積極協(xié)助,理賠難的問題就迎刃而解。
正確認(rèn)識(shí)您購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品。對保險(xiǎn)責(zé)任的理解和認(rèn)識(shí)誤區(qū)是導(dǎo)致理賠產(chǎn)生爭議與糾紛最多的因素之一。買了分紅險(xiǎn)卻要賠大病,買了大病險(xiǎn)沒買醫(yī)療險(xiǎn),發(fā)生事故住院了卻不能理賠,所以一定要了解保險(xiǎn)內(nèi)容。很多消費(fèi)者由于投保時(shí)對自身的需求和保險(xiǎn)責(zé)任沒有足夠的理解,等到發(fā)生事故后,才知道所發(fā)生的事故不在保障范圍內(nèi),不能獲得賠償,情緒難免激動(dòng)。
前往保險(xiǎn)公司指定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診治。若因特殊原因不能到保險(xiǎn)公司的定點(diǎn)醫(yī)院診治,需及時(shí)通知保險(xiǎn)公司,并得到保險(xiǎn)公司的同意。否則將有可能給后續(xù)的理賠帶來不便和損失。一般情況下,保險(xiǎn)公司會(huì)要求疾病在二級(jí)以上醫(yī)院就診,意外第一次就診沒有特別的限制。
保留好就診的所有票據(jù)。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定,消費(fèi)者的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用,需符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的規(guī)定,自費(fèi)藥一般不能報(bào)銷。如投保費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn),就診時(shí)要提示醫(yī)生自己購買了商業(yè)保險(xiǎn)。對于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)花銷的各項(xiàng)費(fèi)用,除收據(jù)原件外,還要保存好所有費(fèi)用的明細(xì),保險(xiǎn)公司在辦理理賠時(shí)通常需要審核費(fèi)用明細(xì)以確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。
準(zhǔn)備好必需的申請文件。其中包括:投保單、理賠申請表、投保人、被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件、完整的門急診病歷本、診斷證明、出院小結(jié)、住院期間所有清單、費(fèi)用明細(xì)等以及其他保險(xiǎn)公司需要的資料。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)理賠的主要依據(jù)是病歷和醫(yī)院的診斷,所以在理賠之前一定要和人有很好的溝通。
論文摘要：對于保險(xiǎn)服務(wù)而言，最為引人關(guān)注的是理賠問題。在眾多保戶心中，對保險(xiǎn)存在“投保容易，理賠難”的印象，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。筆者擬從保險(xiǎn)公司、客戶、保險(xiǎn)監(jiān)管部門、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、外部環(huán)境等角度入手，逐一分析不同因素對保險(xiǎn)理賠的影響，并在此基礎(chǔ)之上，提出了對應(yīng)的解決措施，以期望對保險(xiǎn)理論與實(shí)踐有所裨益。
一、導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠困難的原因分析
1保險(xiǎn)公司角度
多數(shù)保險(xiǎn)公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在問題。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)為超額完成上級(jí)公司下達(dá)的任務(wù)，會(huì)千方百計(jì)做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級(jí)機(jī)構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個(gè)關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會(huì)在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：
條款制定中的問題。眾多的保險(xiǎn)產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認(rèn)的是，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品在條款設(shè)計(jì)上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險(xiǎn)人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險(xiǎn)人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險(xiǎn)人的犯罪行為。
展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險(xiǎn)公司大都通過雇用保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)兼業(yè)機(jī)構(gòu)銷售保險(xiǎn)。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時(shí)候往往沒有動(dòng)力去向潛在的消費(fèi)者披漏對于自己不利的信息，因?yàn)檫@樣會(huì)影響他們的銷售利益。在這種銷售機(jī)制下，加上對保險(xiǎn)人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。
核保環(huán)節(jié)中的問題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當(dāng)然有些保險(xiǎn)公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評(píng)點(diǎn)手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。
保險(xiǎn)公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險(xiǎn)公司理賠專業(yè)人才缺乏?，F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識(shí)和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。另外在少數(shù)保險(xiǎn)理賠人員身上仍然存在“官僚”作風(fēng)，最終只能造成保戶對“保險(xiǎn)”望而卻步，影響了保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)。
2客戶角度
從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險(xiǎn)知識(shí)，也會(huì)讓客戶感覺理賠困難。
客戶不了解理賠流程，認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險(xiǎn)人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時(shí)間較長。
有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險(xiǎn)公司就要對損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計(jì)算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會(huì)寫入賠款計(jì)算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍、保戶未履行如實(shí)告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險(xiǎn)公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險(xiǎn)公司賠付。
客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時(shí)草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項(xiàng)事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險(xiǎn)理賠時(shí)產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。
3保險(xiǎn)監(jiān)管角度
保險(xiǎn)監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國家發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險(xiǎn)業(yè)的思想被片面的強(qiáng)調(diào)了，以為發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)首先要做大保險(xiǎn)業(yè)，或者做大保險(xiǎn)業(yè)就是做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對市場主體進(jìn)入市場門檻的把關(guān)，卻忽略了保險(xiǎn)公司進(jìn)入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險(xiǎn)投訴的監(jiān)管。
保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低。由于保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低，對各大保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)監(jiān)管無實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問題有以下幾個(gè)方面：第一，保險(xiǎn)產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會(huì)公眾難以了解他們準(zhǔn)備購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品是否合法；第二，對保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話不對外公布，社會(huì)公眾難以比較保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險(xiǎn)公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會(huì)公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會(huì)公眾無法及時(shí)、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長了誤導(dǎo)之風(fēng)。
4保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)角度
一般社會(huì)公眾對保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不多，對保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)來說自然也沒有深入的了解，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也并未向一般社會(huì)公眾提供相關(guān)的服務(wù)；保險(xiǎn)市場各個(gè)主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想，無暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等，因?yàn)闆]有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對此無能為力，這使得保險(xiǎn)監(jiān)管部門賦予保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的“促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會(huì)自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)質(zhì)量問題上，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。
5外部環(huán)境角度
保險(xiǎn)行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險(xiǎn)理賠糾紛，就認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的過錯(cuò)，社會(huì)輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步的發(fā)展，亟待對相關(guān)法律作進(jìn)一步的修改和完善。
由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時(shí)間。
由于《保險(xiǎn)法》沒有對保險(xiǎn)人“及時(shí)”理賠的時(shí)限作具體規(guī)定。所以對于保險(xiǎn)事故的理賠及時(shí)與否，沒有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)人一方無論怎么拖延時(shí)間，也都可以用“沒有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。
社會(huì)監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會(huì)監(jiān)督是指社會(huì)上報(bào)刊輿論、審計(jì)單位、資信評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)等對保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個(gè)方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險(xiǎn)理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險(xiǎn)公司的影響甚微，沒有起到應(yīng)有的督促作用。
二、解決保險(xiǎn)理賠難題的對策
理賠難的形成是一個(gè)復(fù)雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險(xiǎn)公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之處，還需要保險(xiǎn)監(jiān)管部門、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、廣大客戶以致整個(gè)社會(huì)的共同努力。
1保險(xiǎn)公司應(yīng)采取的措施
從保險(xiǎn)公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導(dǎo)向，提高理賠質(zhì)量。理賠工作真正做好的標(biāo)準(zhǔn)是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當(dāng)?shù)姆绞阶尶蛻艚o與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續(xù)讓客戶感到服務(wù)的周到，做到“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”，以“優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當(dāng)前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險(xiǎn)公司要抓好如下幾個(gè)環(huán)節(jié)：
樹立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營管理觀念。在保險(xiǎn)公司整個(gè)經(jīng)營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來構(gòu)建客戶服務(wù)體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹立誠心可靠的良好企業(yè)形象。
完善保險(xiǎn)經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現(xiàn)有保險(xiǎn)條款的弊端，在保持保險(xiǎn)條款的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險(xiǎn)條款通俗化。其次，加強(qiáng)展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管。再次，加強(qiáng)核保管理，嚴(yán)把“進(jìn)口”關(guān)，最大限度地減少無效合同的產(chǎn)生，防范保險(xiǎn)欺詐和或犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達(dá)國家的理賠經(jīng)驗(yàn)，讓保險(xiǎn)專業(yè)律師和其他中介機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士介入保險(xiǎn)公司的理賠。加強(qiáng)現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn)，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強(qiáng)對理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的教育和監(jiān)督，同時(shí)可按不同職級(jí)給予專業(yè)津貼，以激勵(lì)理賠人員不斷提升自己專業(yè)水平和服務(wù)能力。
健全保險(xiǎn)公司內(nèi)控制度。保險(xiǎn)公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程，實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制和個(gè)人崗位責(zé)任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評(píng)定優(yōu)劣。
2客戶應(yīng)注意的問題
從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險(xiǎn)索賠時(shí)遇到理賠難題，需要注意以下幾點(diǎn)：
了解保險(xiǎn)理賠流程。公司的保險(xiǎn)條款中即由關(guān)于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險(xiǎn)條款了解，當(dāng)然也可以通過保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)柜臺(tái)或者熱線電話詳細(xì)咨詢理賠的流程。在申請理賠時(shí)，可以向保險(xiǎn)理賠人員了解保險(xiǎn)理賠的具體步驟以及辦理進(jìn)度等情況。
正確地看待保險(xiǎn)。樹立正確的投保意識(shí)，正確看待保險(xiǎn)的保障功能，實(shí)事求是對待保險(xiǎn)索賠，更好地維護(hù)自己的利益。廣大保戶要進(jìn)一步提高保險(xiǎn)意識(shí)，樹立正確的投保意識(shí)，避免僥幸心理和投機(jī)行為，在訂立合同時(shí)講求誠信原則，向保險(xiǎn)公司提供全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)，并信守合同訂立的約定與承諾。
注意投保環(huán)節(jié)的問題。客戶在投保時(shí)應(yīng)注意選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險(xiǎn)公司，這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時(shí)間長、無不良記錄的保險(xiǎn)人，并根據(jù)個(gè)人情況正確選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品；注意仔細(xì)閱讀自己所投保險(xiǎn)的條款，特別注意對其中的保險(xiǎn)責(zé)任、如實(shí)告知及理賠申請等條款的了解，并核實(shí)是否與業(yè)務(wù)員的講解一致，避免以后發(fā)生糾紛。
客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項(xiàng)。一旦出險(xiǎn)，客戶要自己或委托業(yè)務(wù)人員及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時(shí)，客戶應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行反饋。另外，保險(xiǎn)客戶要不斷增強(qiáng)法律維權(quán)意識(shí)，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產(chǎn)生的分歧或糾紛。
3保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)采取的措施
轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險(xiǎn)監(jiān)管不僅要結(jié)合我國保險(xiǎn)業(yè)實(shí)際，探索具有中國特色的保險(xiǎn)發(fā)展道路，更要認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險(xiǎn)監(jiān)管要緊緊圍繞促進(jìn)我國保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場監(jiān)管和公共服務(wù)上來，其中要加強(qiáng)對保險(xiǎn)投訴的監(jiān)管，督促保險(xiǎn)公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的跨越式發(fā)展。
提高保險(xiǎn)監(jiān)管的透明度。當(dāng)前，只有保險(xiǎn)監(jiān)管部門有能力和資源對公眾進(jìn)行全面的信息，因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問題。比如公布各大保險(xiǎn)公司產(chǎn)品審批和情況，讓社會(huì)公眾了解市場上的產(chǎn)品的合法性；對外公布保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話，讓社會(huì)公眾真實(shí)反饋?zhàn)约航邮芊?wù)水平的優(yōu)劣；對保險(xiǎn)公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會(huì)公眾及時(shí)、完整地從這些機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。
4保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)方面
加強(qiáng)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)自身建設(shè)。面對保險(xiǎn)市場中眾多的市場主體，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的實(shí)力明顯單薄，如不加強(qiáng)自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)、提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會(huì)職責(zé)。此外，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進(jìn)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)等等。通過加強(qiáng)自身建設(shè)，讓各保險(xiǎn)監(jiān)管部門、社會(huì)公眾、保險(xiǎn)公司等經(jīng)營機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)存在的意義。
協(xié)調(diào)與保險(xiǎn)市場主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)是介于政府和保險(xiǎn)企業(yè)之間的社會(huì)中介組織，其成員大部分是保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，所以應(yīng)充分的與保險(xiǎn)市場各行為主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動(dòng)機(jī)制，一方面，可以代表協(xié)會(huì)會(huì)員向政府反映保險(xiǎn)監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會(huì)還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會(huì)員共同遵守和相互監(jiān)督，維護(hù)市場秩序，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律功能。
5外部環(huán)境的培育
加強(qiáng)法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險(xiǎn)法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險(xiǎn)理賠發(fā)展的需要。法律工作者應(yīng)加快對保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作，加強(qiáng)對保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)國家相關(guān)法律法規(guī)的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準(zhǔn)確預(yù)測隨著保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展可能遇到的保險(xiǎn)理賠法律問題。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險(xiǎn)的有力武器。然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長了保險(xiǎn)欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)業(yè)的行業(yè)形象，惡化了保險(xiǎn)理賠難的現(xiàn)狀，導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。
加快保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。隨著我國保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)將會(huì)越來越多的參與到保險(xiǎn)活動(dòng)中來，其中猶以保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人和保險(xiǎn)公估人的發(fā)展更為迫切。首先，應(yīng)大力發(fā)展保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人制度，因?yàn)槠浯硗侗Ｈ死?，幫助投保人選擇其需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)公司，同保險(xiǎn)公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。保險(xiǎn)合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的參與而別有效過濾，會(huì)在一定程度上避免保險(xiǎn)糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國外保險(xiǎn)公司的成熟經(jīng)驗(yàn)，我國應(yīng)該大力發(fā)展保險(xiǎn)公估業(yè)，由沒有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險(xiǎn)公司合同平等的特點(diǎn)，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的爭議和糾紛。
充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用。當(dāng)前，我們社會(huì)監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個(gè)方面，其對行為主體的影響正在逐步增強(qiáng)，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險(xiǎn)理賠難的問題。比如通過報(bào)刊輿論披露保險(xiǎn)公司理賠中存在的問題，會(huì)直接影響到保險(xiǎn)公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場份額，也會(huì)引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預(yù)；或者通過獨(dú)立的資信評(píng)估機(jī)構(gòu)采用一定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對保險(xiǎn)公司的資信狀況進(jìn)行評(píng)級(jí)，這種結(jié)果雖然不具有強(qiáng)制性，但社會(huì)影響很大，它可以直接影響到保險(xiǎn)客戶選擇哪家保險(xiǎn)公司，而且也為監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供監(jiān)管依據(jù)。
參考文獻(xiàn)：
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保險(xiǎn)理賠既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評(píng)估其他工作效率的最佳手段。更是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問題。一般說來，保險(xiǎn)理賠工作的基本程序如下：接受出險(xiǎn)通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險(xiǎn)地點(diǎn)、時(shí)間，查明出險(xiǎn)原因，了解保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險(xiǎn)理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動(dòng)，是指保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險(xiǎn)人應(yīng)按法律規(guī)定的時(shí)間，及時(shí)賠付，不拖延；所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。
一、我國保險(xiǎn)理賠低效率的表現(xiàn)
(一)現(xiàn)場勘查難。保險(xiǎn)公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%。雖然，保險(xiǎn)條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司?？蓪?shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動(dòng)機(jī)，使保險(xiǎn)理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。
(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險(xiǎn)人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對權(quán)力部門的過分依賴，使得保險(xiǎn)公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。
(三)理賠控制難。一是保險(xiǎn)理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險(xiǎn)公司防不勝防。三是詢報(bào)價(jià)系統(tǒng)失真，市場信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險(xiǎn)從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險(xiǎn)公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。
(四)依法經(jīng)營難?，F(xiàn)行保險(xiǎn)理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想。有些保險(xiǎn)公司為了短期的利潤而對投保人或被保險(xiǎn)人的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險(xiǎn)公司則為了占領(lǐng)市場，擴(kuò)大市場份額，一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付，以致濫賠；而面對保險(xiǎn)欺詐，很多保險(xiǎn)公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。
二、社會(huì)環(huán)境影響理賠效率
(一)法制環(huán)境不健全。當(dāng)前，保險(xiǎn)業(yè)所運(yùn)用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，并正采取措施進(jìn)行改進(jìn)，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺(tái)，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險(xiǎn)理賠人員在處理賠償實(shí)務(wù)時(shí)，無所適從。保險(xiǎn)公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔(dān)心會(huì)由此影響社會(huì)公眾對保險(xiǎn)公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風(fēng)險(xiǎn)的禍根。
(二)誠信環(huán)境不理想。我國保險(xiǎn)業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成我國保險(xiǎn)理賠糾紛的一個(gè)重要原因。一方面保險(xiǎn)公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，“投保容易，索賠難；收費(fèi)迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識(shí)。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險(xiǎn)公司不嚴(yán)格履行賠款時(shí)限義務(wù)，許多賠款的時(shí)限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點(diǎn)是保險(xiǎn)欺詐。保險(xiǎn)欺詐并非新鮮事物，從保險(xiǎn)業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險(xiǎn)種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險(xiǎn)費(fèi)收入的50%，平均保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀(jì)80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險(xiǎn)欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。
(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國保險(xiǎn)理賠糾紛的另一個(gè)重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時(shí)沒有履行應(yīng)盡的解釋說明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險(xiǎn)公司責(zé)任免除條款，《保險(xiǎn)法》特別要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時(shí)只說明保險(xiǎn)事故發(fā)生后投保人或被保險(xiǎn)人會(huì)得到多少賠償，而對一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險(xiǎn)人、受益人對保險(xiǎn)賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時(shí)的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。
保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面很廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識(shí)和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以作出正確的選擇。
(四)政府職責(zé)不明確。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人之一，對保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，很多調(diào)查工作保險(xiǎn)公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論；在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責(zé)任的分析和結(jié)論；在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國，并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認(rèn)和證明的義務(wù)。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中的問題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。
三、營造良好的社會(huì)環(huán)境，提高保險(xiǎn)理賠效率
(一)與時(shí)俱進(jìn)，完善法制環(huán)境。我國新公布的《機(jī)動(dòng)車輛強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險(xiǎn)業(yè)法制建設(shè)帶來難得機(jī)遇，進(jìn)而推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)繼續(xù)加大對關(guān)系國計(jì)民生的風(fēng)險(xiǎn)保障需求，如對建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村等進(jìn)行調(diào)研立法，擴(kuò)大保險(xiǎn)依法參與社會(huì)管理效能的同時(shí)，還應(yīng)密切聯(lián)系國家有關(guān)職能部門，組織力量對我國現(xiàn)行的保險(xiǎn)法律、法規(guī)進(jìn)行一次大清理，對于相互沖突的相關(guān)條款進(jìn)行規(guī)范以及明確，而對于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險(xiǎn)理賠有法可依。同時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)從反應(yīng)最為強(qiáng)烈的機(jī)動(dòng)車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時(shí)間、程序和標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達(dá)國家的保險(xiǎn)公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和通行標(biāo)準(zhǔn)。如2004年12月24日經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)就推出了一套保險(xiǎn)理賠行為管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分別從報(bào)案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時(shí)效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場行為10個(gè)方面為其成員國的保險(xiǎn)公司提供了一套理賠文化范本。
(二)同心同德，建設(shè)保險(xiǎn)誠信。建設(shè)保險(xiǎn)誠信是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)經(jīng)營的特殊性，聯(lián)系社會(huì)的廣泛性，決定了保險(xiǎn)誠信建設(shè)對整體社會(huì)誠信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營造社會(huì)誠信環(huán)境的責(zé)任，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險(xiǎn)市場競爭秩序，增加重大項(xiàng)目招投標(biāo)的透明度，監(jiān)督和促進(jìn)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實(shí)施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，高度重視誠信建設(shè)，對其員工進(jìn)行誠信教育，并建立有效的激勵(lì)懲處機(jī)制，樹立起保險(xiǎn)企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會(huì)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險(xiǎn)公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，在建立保險(xiǎn)行業(yè)榮譽(yù)體系，定期考核評(píng)比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)先進(jìn)單位和個(gè)人，典型引路，弘揚(yáng)誠信文化。同時(shí)建立保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對有不良記錄的保險(xiǎn)公司、人名單和惡意騙保騙賠被保險(xiǎn)人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再從事保險(xiǎn)業(yè)，為不誠信行為付出沉重的代價(jià)，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。
(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)管力度，促進(jìn)整體素質(zhì)提高。一要開展保險(xiǎn)從業(yè)教育，以總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機(jī)，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。二要完善準(zhǔn)入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級(jí)機(jī)制。三要啟動(dòng)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。要在與保險(xiǎn)經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營與社會(huì)環(huán)境的良性互動(dòng)，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢不斷增強(qiáng)，理賠工作的難度越來越大，對保險(xiǎn)理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險(xiǎn)賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>
(四)加強(qiáng)合作，利用保險(xiǎn)公估資源。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)介入保險(xiǎn)市場，不僅能有效地降低保險(xiǎn)商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險(xiǎn)市場體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營向集約型經(jīng)營轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險(xiǎn)理賠規(guī)范化的需要。目前，我國各家保險(xiǎn)公司對各險(xiǎn)種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險(xiǎn)公估人制度，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，公估機(jī)構(gòu)對保險(xiǎn)標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定，出具保險(xiǎn)公估報(bào)告，然后由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險(xiǎn)公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時(shí)間，還提高了公司信譽(yù)；對被保險(xiǎn)人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準(zhǔn)確及時(shí)，被保險(xiǎn)人可以迅速得到補(bǔ)償。在國際上，由保險(xiǎn)公估人經(jīng)辦本國或國外保險(xiǎn)與再保險(xiǎn)的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。
[參考文獻(xiàn)]
[1]楊立新等.保險(xiǎn)賠償實(shí)務(wù)[M].北京：法律出版社，2000.
中國太平洋人壽保險(xiǎn)公司石家莊分公司 夏曉東
近日看到許多煤體對人壽保險(xiǎn)公司“理賠難”的問題進(jìn)行了報(bào)道，最終結(jié)論幾乎都是批評(píng)與責(zé)難。更有甚者是中央臺(tái)一個(gè)生活類節(jié)目中律師對一起理賠糾紛的解答，這名律師對意外險(xiǎn)中意外傷殘責(zé)任不包含醫(yī)療給付表示不可理解，并說“傷殘”既應(yīng)包含“傷”也應(yīng)包含“殘”，既然有了“傷”，就應(yīng)賠付醫(yī)療費(fèi)。做為一名從事保險(xiǎn)法律工作已8年之久的專業(yè)人員，我不想對媒體和那位律師的相關(guān)報(bào)道和言論做任何評(píng)價(jià)，我只是想說投保人與保險(xiǎn)人之間其實(shí)就是因保險(xiǎn)合同而建立起來的一種關(guān)系，理賠糾紛實(shí)質(zhì)就是合同糾紛的一種。處理理賠糾紛時(shí)首先要看雙方訂立的合同，看看合同是如何約定的，客觀公正地對待糾紛，不宜“舍本求末”，不加區(qū)分地對保險(xiǎn)人一味指責(zé)。
人壽保險(xiǎn)本身是好的，只要投保得當(dāng)，它就能切實(shí)能發(fā)揮“社會(huì)穩(wěn)定器”的作用。從業(yè)多年，我深深地?zé)釔凵狭诉@份工作，當(dāng)我們把一筆筆保險(xiǎn)賠償金送到悲痛欲絕的客戶手中，看著他們眼中感激的淚花，看到他們的家庭因我們的服務(wù)而得以維系，我感覺到了做為一名保險(xiǎn)從業(yè)者的偉大，盡管我們不能使逝者復(fù)生，但我們卻可以讓生者感覺到我們對他的關(guān)懷，用我們的服務(wù)去慰籍受傷的心靈。但是近年來隨著我國壽險(xiǎn)的迅速發(fā)展，理賠糾紛也顯現(xiàn)出快速上升的趨勢，投訴、訴訟時(shí)常見諸報(bào)端，從理賠實(shí)際工作來看，理賠糾紛也是越來越多，越來越復(fù)雜，這說明目前我國的保險(xiǎn)業(yè)在發(fā)展中的確出現(xiàn)了一些問題。理賠工作其實(shí)是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在問題，有些問題十分嚴(yán)重，如仍不能引起業(yè)界的重視，仍采取聽之任之的態(tài)度，必會(huì)影響到我國保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，久而久之，會(huì)使人們對我國的保險(xiǎn)業(yè)失去信心。結(jié)合多年的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，我對“理賠難”等問題發(fā)表一下我的看法。
一、“理賠難”產(chǎn)生的根源 “理賠難”這個(gè)問題產(chǎn)生的原因是多方面的，除了我國企業(yè)整體管理水平不高等因素外，保險(xiǎn)公司在經(jīng)營指導(dǎo)思想方面、人管理方面的失誤是最主要的。
1、保險(xiǎn)公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在的問題 從20世紀(jì)九十年代初中國壽險(xiǎn)正式開始起步至令，已十余年，在這十余年中，各家保險(xiǎn)公司都過分地重視了業(yè)務(wù)的發(fā)展，忽視了客戶服務(wù)工作。保險(xiǎn)公司經(jīng)營的是商業(yè)保險(xiǎn)，商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)初期階段為了生存，必然要大量地上業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)上去了，占據(jù)了一定的市場份額，才能有足夠的贏利，保險(xiǎn)公司才能生存；從保險(xiǎn)理論上來說，保險(xiǎn)公司也只有把業(yè)務(wù)做的足夠大，才能提高抗拒風(fēng)險(xiǎn)的能力。從這個(gè)角度來說，為生存和提高抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，大力發(fā)展業(yè)務(wù)是無可厚非的，但在大力發(fā)展業(yè)務(wù)的過程中，保險(xiǎn)公司采取的發(fā)展措施出了偏差，主要體現(xiàn)在保險(xiǎn)公司對分支機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)上的失誤。為快速發(fā)展業(yè)務(wù)，各家保險(xiǎn)公司在機(jī)構(gòu)設(shè)置上一般都采取“遍地開花”的方式，廣設(shè)機(jī)構(gòu)，從分公司到中心支公司，再到支公司，最后到營銷服務(wù)部、服務(wù)點(diǎn)。保險(xiǎn)公司對各級(jí)分支機(jī)構(gòu)考核最重要的指標(biāo)就是業(yè)務(wù)量，業(yè)務(wù)量大就是成績，其他考核指標(biāo)，如客戶服務(wù)工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。業(yè)務(wù)量決定一切，業(yè)務(wù)量大的分支機(jī)構(gòu)在級(jí)別、管理者待遇等各方面均要高于業(yè)務(wù)量小的機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)為超額完成上級(jí)公司下達(dá)的任務(wù)，達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)千方百計(jì)想做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級(jí)機(jī)構(gòu)對此重視很不夠，從人員配備、設(shè)備配備上采取一種應(yīng)付的態(tài)度，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式?！坝辛藰I(yè)務(wù)就有了一切”、“重業(yè)務(wù)輕服務(wù)”的做法絕對是保險(xiǎn)公司經(jīng)營上的一個(gè)重大失誤，它使保險(xiǎn)業(yè)在發(fā)展初期便問題重重，如業(yè)務(wù)員誤導(dǎo)、條款含糊不清、“孤兒保單”大量產(chǎn)生、售后服務(wù)差等，這些問題最終都會(huì)體現(xiàn)在理賠中，極大地?fù)p害了廣大投保人利益。
2、對保險(xiǎn)人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠。各家壽險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展初期均采用了“人海戰(zhàn)術(shù)”，招募大量的業(yè)務(wù)員，經(jīng)過簡單的崗前培訓(xùn)、通過保險(xiǎn)監(jiān)管部門簡單的考試就可以上崗。對人在職業(yè)道德教育方面要求很少，對惡意承攬業(yè)務(wù)的人處罰力度不夠。由于保險(xiǎn)人的收入由其承攬的業(yè)務(wù)量決定，人為增加收入，必須要大力拓展業(yè)務(wù)。相同條件下，健康者與非健康者相比，非健康者的保險(xiǎn)意識(shí)要比健康者高許多，拓展這部分人入保險(xiǎn)要容易的多，部分業(yè)務(wù)員為了自己的收入、為了完成任務(wù)，就會(huì)挺而走險(xiǎn)，置職業(yè)道德、公司利益、客戶利益與不顧，惡意承攬，而一旦被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故不能理賠，業(yè)務(wù)員便“逃之夭夭”。從理賠實(shí)際工作來看，糾紛案件中業(yè)務(wù)員有責(zé)任的占了相當(dāng)大的比例。從保險(xiǎn)人惡意承攬的形式來看，主要有如下幾種：“故意誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人做不實(shí)告知”、“擅自修改告知事項(xiàng)及簽名”、“不告知免責(zé)事項(xiàng)”“患通不良客戶惡意騙保騙賠”等幾種。
二、“理賠難”常見的幾種形式及保險(xiǎn)公司處理方法 從理賠工作來看，“理賠難”常見類型有如下三種：投保人未如實(shí)告知類、業(yè)務(wù)員未明確說明類、虛假理賠類。現(xiàn)結(jié)合相關(guān)法律、保險(xiǎn)理論分別說明保險(xiǎn)公司的處理方法。
1、投保人未如實(shí)告知類 指投保人在投保過程中故意或者過失未履行告知義務(wù)，未告知事項(xiàng)足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，此種情況下發(fā)生事故保險(xiǎn)公司一般不會(huì)賠付。保險(xiǎn)合同是最大誠信合同，要求合同雙方訂約時(shí)恪守誠信原則，投保人應(yīng)向保險(xiǎn)公司如實(shí)說明保險(xiǎn)標(biāo)的的情況，對保險(xiǎn)公司投保單上書面詢問的事項(xiàng)不得有隱瞞。對因投保人未如實(shí)告知而不能賠付的情況，保險(xiǎn)公司一般會(huì)依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定采取如下二種處理方法：一是投保人故意不如實(shí)告知的，保險(xiǎn)公司均拒絕賠付，解除合同并不退還保險(xiǎn)費(fèi)；二是投保人因過失未如實(shí)告知的，保險(xiǎn)公司一般也不會(huì)賠付，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。例如張三投保人壽保險(xiǎn)前已身患癌癥，投保時(shí)故意隱瞞了這一事實(shí)，后張三因癌癥死亡，保險(xiǎn)公司就會(huì)拒賠并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
因投保人未如實(shí)告知所導(dǎo)致的“理賠難”有一個(gè)例外，如果投保人已將保險(xiǎn)標(biāo)的的情況如實(shí)告知了保險(xiǎn)公司的人員，人員在投保單上未將告知事項(xiàng)說明，此種情況下保險(xiǎn)公司不宜拒賠。因?yàn)楦鶕?jù)《民法通則》、《保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人在授權(quán)范圍內(nèi)的行為是代表保險(xiǎn)公司的，其行為所導(dǎo)致的后果由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，投保人將保險(xiǎn)標(biāo)的的情況告知了人，就相當(dāng)于告知了保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司承保后就不能再以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)對抗投保人。
2、業(yè)務(wù)員未明確說明類 保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險(xiǎn)公司責(zé)任免除條款，保險(xiǎn)法特別要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分業(yè)務(wù)員在業(yè)務(wù)承攬中只注重說明保險(xiǎn)事故發(fā)生后會(huì)得到多少賠償，對限制性條款及責(zé)任免除條款講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險(xiǎn)人、受益人對保險(xiǎn)賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時(shí)的要求，很容易產(chǎn)生矛盾。這種情況在醫(yī)療保險(xiǎn)賠付中尤其突出，各家保險(xiǎn)公司在制定醫(yī)療保險(xiǎn)條款中都對被保險(xiǎn)人治療所用的藥品、檢查項(xiàng)目做了一定的限制，對不符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍的項(xiàng)目是不予賠付的，但部分業(yè)務(wù)員對此內(nèi)容說明很少，賠付時(shí)經(jīng)常產(chǎn)生糾紛。
3、虛假理賠類
隨著我國保險(xiǎn)業(yè)的迅速發(fā)展，理賠案件的增多，個(gè)別人對保險(xiǎn)的巨額賠償十分眼紅，不擇手段設(shè)法騙取保險(xiǎn)賠償金。近年來保險(xiǎn)犯罪呈現(xiàn)出快速發(fā)展的態(tài)勢，由此引發(fā)的故意殺人案、故意自傷致殘案時(shí)有發(fā)生。這種案件是保險(xiǎn)業(yè)的毒瘤，也是保險(xiǎn)理賠面臨的最大難題。
三、解決“理賠難”的幾點(diǎn)建議
在我8年的從業(yè)經(jīng)歷中，我深深感覺到“理賠難”的形成是一個(gè)復(fù)雜的過程，解決它也不是一朝一夕的事，需要保險(xiǎn)界、廣大投保人共同努力。
1、保險(xiǎn)公司要把理賠等客戶服務(wù)工作提高到應(yīng)有的重要地位上來 理賠是客戶服務(wù)工作中最重要內(nèi)容，保險(xiǎn)公司應(yīng)擔(dān)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，不能只想著如何發(fā)展業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)上來了，更應(yīng)該想到如何為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高客戶的滿意度。2004年
12月11日以后，我國保險(xiǎn)業(yè)加入世貿(mào)組織承諾的三年過渡期就要結(jié)束，這意味著我國不僅在健康險(xiǎn)、團(tuán)體險(xiǎn)和養(yǎng)老金業(yè)務(wù)要對外資保險(xiǎn)公司開放，在經(jīng)營地域?qū)ν赓Y保險(xiǎn)公司的限制也要同時(shí)取消，我國的保險(xiǎn)業(yè)將會(huì)競爭的更加激烈。如果國內(nèi)保險(xiǎn)公司仍象目前這樣只注重業(yè)務(wù)，輕視客戶服務(wù)，后果將會(huì)怎樣？我們不僅將失去人民的信任，更將失去民族保險(xiǎn)業(yè)的地位。
2、提高保險(xiǎn)人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，建立保險(xiǎn)人誠信體系 保險(xiǎn)人在我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展初期功不可沒，但由于從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)較低，從業(yè)人員素質(zhì)不高，“誤導(dǎo)、欺詐行為”時(shí)有發(fā)生，不僅損害了廣大投保人的利益，更擾亂了保險(xiǎn)業(yè)的秩序，使人們對我國的保險(xiǎn)業(yè)產(chǎn)生了懷疑。提高保險(xiǎn)人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管，是減少保險(xiǎn)糾紛的一個(gè)重要方法。
3、客戶維權(quán)意識(shí)應(yīng)加強(qiáng)
保險(xiǎn)理賠既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評(píng)估其他工作效率的最佳手段。更是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問題。一般說來，保險(xiǎn)理賠工作的基本程序如下：接受出險(xiǎn)通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險(xiǎn)地點(diǎn)、時(shí)間，查明出險(xiǎn)原因，了解保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險(xiǎn)理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動(dòng)，是指保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險(xiǎn)人應(yīng)按法律規(guī)定的時(shí)間，及時(shí)賠付，不拖延；所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。
一、我國保險(xiǎn)理賠低效率的表現(xiàn)
(一)現(xiàn)場勘查難。保險(xiǎn)公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%。雖然，保險(xiǎn)條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司?？蓪?shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動(dòng)機(jī)，使保險(xiǎn)理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。
(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險(xiǎn)人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對權(quán)力部門的過分依賴，使得保險(xiǎn)公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。
(三)理賠控制難。一是保險(xiǎn)理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險(xiǎn)公司防不勝防。三是詢報(bào)價(jià)系統(tǒng)失真，市場信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險(xiǎn)從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險(xiǎn)公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。
(四)依法經(jīng)營難?，F(xiàn)行保險(xiǎn)理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想。有些保險(xiǎn)公司為了短期的利潤而對投保人或被保險(xiǎn)人的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險(xiǎn)公司則為了占領(lǐng)市場，擴(kuò)大市場份額，一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付，以致濫賠；而面對保險(xiǎn)欺詐，很多保險(xiǎn)公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。
二、社會(huì)環(huán)境影響理賠效率
(一)法制環(huán)境不健全。當(dāng)前，保險(xiǎn)業(yè)所運(yùn)用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，并正采取措施進(jìn)行改進(jìn)，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺(tái)，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險(xiǎn)理賠人員在處理賠償實(shí)務(wù)時(shí)，無所適從。保險(xiǎn)公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔(dān)心會(huì)由此影響社會(huì)公眾對保險(xiǎn)公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風(fēng)險(xiǎn)的禍根。
(二)誠信環(huán)境不理想。我國保險(xiǎn)業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成我國保險(xiǎn)理賠糾紛的一個(gè)重要原因。一方面保險(xiǎn)公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，“投保容易，索賠難；收費(fèi)迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識(shí)。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險(xiǎn)公司不嚴(yán)格履行賠款時(shí)限義務(wù)，許多賠款的時(shí)限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點(diǎn)是保險(xiǎn)欺詐。保險(xiǎn)欺詐并非新鮮事物，從保險(xiǎn)業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險(xiǎn)種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險(xiǎn)費(fèi)收入的50%，平均保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀(jì)80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險(xiǎn)欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。
(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國保險(xiǎn)理賠糾紛的另一個(gè)重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時(shí)沒有履行應(yīng)盡的解釋說明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險(xiǎn)公司責(zé)任免除條款，《保險(xiǎn)法》特別要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時(shí)只說明保險(xiǎn)事故發(fā)生后投保人或被保險(xiǎn)人會(huì)得到多少賠償，而對一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險(xiǎn)人、受益人對保險(xiǎn)賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時(shí)的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。
保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面很廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識(shí)和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以作出正確的選擇。
(四)政府職責(zé)不明確。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人之一，對保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，很多調(diào)查工作保險(xiǎn)公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論；在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責(zé)任的分析和結(jié)論；在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國，并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認(rèn)和證明的義務(wù)。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中的問題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。
三、營造良好的社會(huì)環(huán)境，提高保險(xiǎn)理賠效率
(一)與時(shí)俱進(jìn)，完善法制環(huán)境。我國新公布的《機(jī)動(dòng)車輛強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險(xiǎn)業(yè)法制建設(shè)帶來難得機(jī)遇，進(jìn)而推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)繼續(xù)加大對關(guān)系國計(jì)民生的風(fēng)險(xiǎn)保障需求，如對建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村等進(jìn)行調(diào)研立法，擴(kuò)大保險(xiǎn)依法參與社會(huì)管理效能的同時(shí)，還應(yīng)密切聯(lián)系國家有關(guān)職能部門，組織力量對我國現(xiàn)行的保險(xiǎn)法律、法規(guī)進(jìn)行一次大清理，對于相互沖突的相關(guān)條款進(jìn)行規(guī)范以及明確，而對于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險(xiǎn)理賠有法可依。同時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)從反應(yīng)最為強(qiáng)烈的機(jī)動(dòng)車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時(shí)間、程序和標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達(dá)國家的保險(xiǎn)公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和通行標(biāo)準(zhǔn)。如2004年12月24日經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)就推出了一套保險(xiǎn)理賠行為管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分別從報(bào)案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時(shí)效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場行為10個(gè)方面為其成員國的保險(xiǎn)公司提供了一套理賠文化范本。
(二)同心同德，建設(shè)保險(xiǎn)誠信。建設(shè)保險(xiǎn)誠信是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)經(jīng)營的特殊性，聯(lián)系社會(huì)的廣泛性，決定了保險(xiǎn)誠信建設(shè)對整體社會(huì)誠信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營造社會(huì)誠信環(huán)境的責(zé)任，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險(xiǎn)市場競爭秩序，增加重大項(xiàng)目招投標(biāo)的透明度，監(jiān)督和促進(jìn)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實(shí)施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，高度重視誠信建設(shè)，對其員工進(jìn)行誠信教育，并建立有效的激勵(lì)懲處機(jī)制，樹立起保險(xiǎn)企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會(huì)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險(xiǎn)公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，在建立保險(xiǎn)行業(yè)榮譽(yù)體系，定期考核評(píng)比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)先進(jìn)單位和個(gè)人，典型引路，弘揚(yáng)誠信文化。同時(shí)建立保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對有不良記錄的保險(xiǎn)公司、人名單和惡意騙保騙賠被保險(xiǎn)人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再從事保險(xiǎn)業(yè)，為不誠信行為付出沉重的代價(jià)，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。
(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)管力度，促進(jìn)整體素質(zhì)提高。一要開展保險(xiǎn)從業(yè)教育，以總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機(jī)，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。二要完善準(zhǔn)入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級(jí)機(jī)制。三要啟動(dòng)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。要在與保險(xiǎn)經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營與社會(huì)環(huán)境的良性互動(dòng)，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢不斷增強(qiáng)，理賠工作的難度越來越大，對保險(xiǎn)理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險(xiǎn)賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>
(四)加強(qiáng)合作，利用保險(xiǎn)公估資源。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)介入保險(xiǎn)市場，不僅能有效地降低保險(xiǎn)商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險(xiǎn)市場體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營向集約型經(jīng)營轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險(xiǎn)理賠規(guī)范化的需要。目前，我國各家保險(xiǎn)公司對各險(xiǎn)種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險(xiǎn)公估人制度，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，公估機(jī)構(gòu)對保險(xiǎn)標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定，出具保險(xiǎn)公估報(bào)告，然后由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險(xiǎn)公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時(shí)間，還提高了公司信譽(yù)；對被保險(xiǎn)人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準(zhǔn)確及時(shí)，被保險(xiǎn)人可以迅速得到補(bǔ)償。在國際上，由保險(xiǎn)公估人經(jīng)辦本國或國外保險(xiǎn)與再保險(xiǎn)的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。
[參考文獻(xiàn)]
[1]楊立新等.保險(xiǎn)賠償實(shí)務(wù)[M].北京：法律出版社，2000.
當(dāng)前國內(nèi)財(cái)險(xiǎn)行業(yè)理賠競爭正處在膠著期，對標(biāo)研究學(xué)習(xí)國際先進(jìn)同業(yè)的理賠管理經(jīng)驗(yàn)，保監(jiān)會(huì)開展綜合治理車險(xiǎn)理賠難專項(xiàng)工作以來，各保險(xiǎn)公司普遍重視了理賠服務(wù)工作，采取了多項(xiàng)理賠服務(wù)舉措，如：先賠付、再修車；免費(fèi)上門收取索賠資料；推出從報(bào)案到賠款的全流程時(shí)限承諾；使得理賠效率有了明顯提高，服務(wù)質(zhì)量有了顯著改善，車險(xiǎn)理賠難現(xiàn)象有了一定程度的改變。
然而，作為多年之頑疾，車險(xiǎn)理賠難問題不是在短期內(nèi)靠推出幾項(xiàng)新措施就能夠徹底解決的，筆者認(rèn)為：一是必須確立“以客戶為中心”的發(fā)展方向，保險(xiǎn)理賠要堅(jiān)持忠實(shí)兌現(xiàn)保險(xiǎn)合同、全力創(chuàng)造客戶滿意的核心理念。二是要全面梳理和強(qiáng)化客戶接觸點(diǎn)管理，率先實(shí)現(xiàn)以客戶為中心的流程優(yōu)化和整體轉(zhuǎn)型。三是切實(shí)推動(dòng)管理和服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，持續(xù)推進(jìn)從“管客戶”到“服務(wù)客戶”的轉(zhuǎn)變。四是持續(xù)推動(dòng)理賠創(chuàng)新， 創(chuàng)新客戶服務(wù)手段，重視創(chuàng)新成果的總結(jié)、推廣，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新推動(dòng)發(fā)展，不斷鞏固已有的成果，防止反復(fù)。同時(shí)要在細(xì)節(jié)上下工夫，切實(shí)搞好理賠服務(wù)。筆者從上個(gè)世紀(jì)八十年代恢復(fù)保險(xiǎn)經(jīng)營的初期，就來到保險(xiǎn)業(yè)并在大部分時(shí)間里從事保險(xiǎn)理賠工作，現(xiàn)結(jié)合自己的一些親身體會(huì)，談?wù)勅绾瓮ㄟ^重視理賠服務(wù)細(xì)節(jié)，從根本上解決理賠難的問題。
一、受理報(bào)案要體現(xiàn)“熱情耐心”
受理客戶報(bào)案，是車險(xiǎn)理賠的第一道環(huán)節(jié)，其服務(wù)質(zhì)量的好壞，會(huì)給客戶留下難忘的印象。目前，各家保險(xiǎn)公司受理客戶報(bào)案均由電話專線負(fù)責(zé)，客戶尤其是第一次出險(xiǎn)的客戶在發(fā)生事故以后，通常心情都比較焦慮，急切需要人給以安撫。因此，保險(xiǎn)公司電話專線人員必須具備良好的溝通能力和專業(yè)技能，在受理客戶報(bào)案時(shí)，不但要耐心聽，細(xì)心問，還要態(tài)度熱情，語言平靜，及時(shí)安撫客戶，使他們感受到依靠和溫馨。同時(shí)，要準(zhǔn)確理解客戶心理需求，正確指導(dǎo)客戶辦理索賠相關(guān)事宜。我們必須堅(jiān)持以“客戶滿意”為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，緊緊抓住客戶感受和整體客戶滿意度，要進(jìn)一步強(qiáng)化接報(bào)案話術(shù)人性化、規(guī)范化管理，使客戶感受到保險(xiǎn)公司服務(wù)的優(yōu)良品質(zhì)。
二、查勘現(xiàn)場要確保“快速及時(shí)”
客戶報(bào)案以后，迫切希望保險(xiǎn)公司的理賠人員能夠在最短的時(shí)間內(nèi)趕到事故現(xiàn)場。因此，加快查勘人員到達(dá)現(xiàn)場的速度，是做好車險(xiǎn)理賠服務(wù)的最基本的要求，也是廣大客戶評(píng)價(jià)理賠服務(wù)好壞的第一標(biāo)準(zhǔn)。目前，根據(jù)監(jiān)管部門的要求，各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對理賠查勘人員到達(dá)事故現(xiàn)場均制定了明確的時(shí)限規(guī)定，各家保險(xiǎn)公司也對社會(huì)公開做出了這方面的服務(wù)承諾，并不斷采取措施努力加快查勘人員到達(dá)現(xiàn)場的速度。然而，由于多種原因，如客戶報(bào)案高峰期查勘人員應(yīng)接不暇；道路堵塞交通不暢耽擱到達(dá)時(shí)間；出險(xiǎn)地在路途較遠(yuǎn)的難以趕到等，造成查勘人員無法在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，以致部分客戶實(shí)際等待時(shí)間較長而產(chǎn)生不滿情緒。針對以上情況，保險(xiǎn)公司一方面要合理調(diào)度理賠人員，保證在出險(xiǎn)客戶報(bào)案高峰時(shí)加派人手，及時(shí)安排理賠人員查勘事故現(xiàn)場，盡可能滿足客戶需求；另一方面專線人員和現(xiàn)場查勘員要及時(shí)與客戶溝通，做好解釋和說明工作，緩解客戶的負(fù)面情緒，特別是查勘人員要注意在前往的途中主動(dòng)與客戶聯(lián)系，及時(shí)告訴自己途中所在的位置和預(yù)計(jì)到達(dá)的時(shí)間，使客戶的預(yù)期控制在合理的范圍內(nèi)，當(dāng)由于客觀因素?zé)o法在規(guī)定或約定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場時(shí)，應(yīng)及時(shí)向客戶說明，以求客戶的理解和原諒。
三、車輛定損要堅(jiān)持“準(zhǔn)確合理”
保險(xiǎn)車輛發(fā)生事故以后，確定車輛損失是保險(xiǎn)理賠必不可少的環(huán)節(jié)，也是被保險(xiǎn)人獲得保險(xiǎn)賠償金的重要依據(jù)。由于保險(xiǎn)行業(yè)缺乏統(tǒng)一的車輛定損系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)，各家保險(xiǎn)公司出于自身利益的考慮，在制定定損標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格時(shí)大多實(shí)行從嚴(yán)的原則，并以此嚴(yán)格考核理賠人員。因此，有的公司理賠人員在實(shí)際定損過程中往往就低不就高，盡量降低定損價(jià)格，造成定損金額和實(shí)際修理費(fèi)用存在明顯的差額，使得保戶得不到足額賠償，這種情況，是社會(huì)對保險(xiǎn)業(yè)不良評(píng)價(jià)的重要原因之一。對此，必須引起足夠的重視。誠信是保險(xiǎn)業(yè)的立業(yè)之本，依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定對保戶給以足額賠償，是誠信的最大體現(xiàn)。各家保險(xiǎn)公司在確定車輛損失時(shí)不能只看眼前，僅考慮自身利益，而要放眼未來，立足全行業(yè)，充分保障廣大客戶的利益，堅(jiān)持準(zhǔn)確、合理的定損原則，對于客戶的正當(dāng)要求要百分之百予以滿足?？蛻艏词褂胁缓侠淼囊螅惨罁?jù)相關(guān)規(guī)定。對客戶進(jìn)行耐心解釋和說明。
四、理賠手續(xù)要體現(xiàn)“簡化便捷”
理賠程序繁瑣，索賠手續(xù)復(fù)雜，是造成理賠難的一個(gè)重要因素。只有優(yōu)化理賠流程，簡化索賠手續(xù)才能讓客戶確實(shí)感受到方便、快捷，也才能真正解決理賠難的問題。今年行業(yè)將執(zhí)行新車險(xiǎn)條款，并同步啟動(dòng)“代位求償”機(jī)制：發(fā)生車輛互碰事故時(shí)，經(jīng)客戶申請，保險(xiǎn)公司將在車損險(xiǎn)項(xiàng)下先行賠付車輛損失，再依托車險(xiǎn)行業(yè)平臺(tái)進(jìn)行公司間的追償和結(jié)算。筆者建議，保險(xiǎn)公司應(yīng)從以下方面進(jìn)行簡化和優(yōu)化：一是對于事故責(zé)任明了的車損小額（2000元以下）賠案，可以免除事故責(zé)任認(rèn)定書；對于單方車損事故，經(jīng)保險(xiǎn)公司理賠人員現(xiàn)場查勘核實(shí)后，可以免除交警證明。二是現(xiàn)場查勘人員必須詳細(xì)告知客戶理賠流程和必須提供的索賠資料，免除客戶二次提供這些資料的麻煩。三是理賠查勘人員對涉及輕微人傷的案件，可以協(xié)助和指導(dǎo)各戶與第三者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)解，達(dá)成調(diào)解協(xié)議并據(jù)此賠付。四是索賠申請、車輛損失確認(rèn)和領(lǐng)款人身份證明，可以合并為一份書面材料。五是客戶第一次遞交索賠資料時(shí)必須認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)必要的單證不全時(shí)必須一次性書面告知客戶補(bǔ)充，未告知視同客戶已經(jīng)提交，不得再次要求客戶補(bǔ)充相關(guān)單證。
五、投訴處理要保證“客戶滿意 ”
在加強(qiáng)理賠服務(wù)的同時(shí)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立客戶投訴處理機(jī)制，制定并完善客戶投訴管理制度、工作流程及操作規(guī)范。客戶對理賠人員服務(wù)態(tài)度、工作效率、賠付金額以及遵章守紀(jì)等方面不滿意，可以通過多種形式，如電話、信函、網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行投訴；接到投訴的保險(xiǎn)公司必須高度重視，不護(hù)短、不回避，及時(shí)、高效、妥善地進(jìn)行處理。對處理客戶投訴，應(yīng)以盡可能使客戶滿意為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵循如下原則：一是透明性，確?？蛻裘鞔_知悉其所擁有的投訴權(quán)利，以及與行使該權(quán)利相關(guān)的投訴渠道、投訴方法和回復(fù)期限等信息。二是便利性。保證客戶可以方便、快捷地行使投訴權(quán)利。三是及時(shí)性。處理客戶投訴應(yīng)及時(shí)有效，不得拖延。四是公平性。處理客戶投訴應(yīng)客觀公正、注重有效證據(jù)。五是合法性。處理客戶投訴需嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)和合同條款及約定。六是滿意性。保險(xiǎn)人對客戶投訴應(yīng)妥善處理，使投訴人合法合理的訴求得到滿足。在處理客戶投訴時(shí)，注重處理時(shí)效，及時(shí)向客戶反饋處理情況及進(jìn)度，讓客戶感到自己的意見受到公司的重視。當(dāng)客戶的訴求與實(shí)際處理結(jié)果出現(xiàn)差距時(shí)，要與客戶進(jìn)行充分溝通，依據(jù)相關(guān)規(guī)定耐心地向客戶進(jìn)行說明和解釋，力求獲得客戶的理解和認(rèn)可。
六、對理賠人員必須“嚴(yán)格管理”
具有一支高素質(zhì)的理賠人員隊(duì)伍，是提高理賠服務(wù)質(zhì)量的前提和保證。要徹底解決理賠的問題，必須“嚴(yán)”字當(dāng)頭，在關(guān)心愛護(hù)理賠人員的同時(shí)，對他們要堅(jiān)持嚴(yán)格要求和嚴(yán)格考核。目前，理賠服務(wù)中存在的各種問題，如查勘人員到達(dá)現(xiàn)場速度慢、不認(rèn)真履行告知義務(wù)、不主動(dòng)與客戶聯(lián)系和溝通、定損及賠案處理時(shí)間長、服務(wù)態(tài)度差、個(gè)別理賠人員甚至存在吃、拿、卡、要的現(xiàn)象，在很大程度上是因?yàn)橐蟛粐?yán)所致，致使有的缺乏優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)，有的缺乏吃苦耐勞精神，還有的缺乏法紀(jì)觀念。再就是，對理賠人員必須達(dá)到的素質(zhì)要求不嚴(yán)，致使他們有的對保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)不精通、對理賠流程不熟悉、對服務(wù)規(guī)范不掌握。因此，筆者建議各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)建立理賠人員嚴(yán)格準(zhǔn)入管理，提升隊(duì)伍素質(zhì)。建立全行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對全行業(yè)理賠人員進(jìn)行統(tǒng)一資格考試，對不合格的人員不準(zhǔn)進(jìn)入理賠崗位，對各類違反理賠紀(jì)律和規(guī)定的人員要清理出理賠隊(duì)伍。同時(shí)，各家保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)對理賠人員的培訓(xùn)，努力提高他們的綜合素質(zhì)，使每一個(gè)理賠人員都能夠熟練掌握必要的業(yè)務(wù)知識(shí)和服務(wù)規(guī)范，精通業(yè)務(wù)技能，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和法紀(jì)觀念。在此基礎(chǔ)上，還要強(qiáng)化對理賠人員的考核和監(jiān)督，努力提高工作效率。
七、保險(xiǎn)理賠要體現(xiàn)“多快好省”