時間：2023-08-03 16:45:44
導(dǎo)語：在老年醫(yī)學(xué)范疇的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【摘要】 目的 了解干休所衛(wèi)生所綜合衛(wèi)生干預(yù)對老年性骨質(zhì)疏松癥的影響。方法 通過干休所衛(wèi)生所對居住在本干休所的老干部們進行綜合衛(wèi)生干預(yù)(普及老年性骨質(zhì)疏松癥知識、開展健康教育、生活、飲食、運動、行為、情緒等干預(yù)，藥物使用的干預(yù)等)。結(jié)果 老干部在接受綜合衛(wèi)生干預(yù)后，100%的知曉率，生活方式、飲食習(xí)慣、防跌措施、心情愉悅等方面得到改善。結(jié)論 干休所衛(wèi)生所綜合衛(wèi)生干預(yù)對老年性骨質(zhì)疏松癥控制可起到積極的作用。
【關(guān)鍵詞】 老年性骨質(zhì)疏松癥;衛(wèi)生干預(yù)
部隊干休所老干部們目前普遍進入“雙高期”，某干休所老干部年齡最小78歲，最大89歲，平均年齡83.6歲，老年性骨質(zhì)疏松癥在老干部身上普遍存在。國際骨質(zhì)疏松研討會將骨質(zhì)疏松癥定義為“是一種全身性骨量及骨組織的結(jié)構(gòu)改變，伴有骨脆性增加及易導(dǎo)致骨折的疾病”[1]。軍隊干休所衛(wèi)生所綜合衛(wèi)生干預(yù)，做好老年性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防工作可極大地提高老干部們的身心健康，提高生活質(zhì)量。
1 老年性骨質(zhì)疏松癥的特點
(1)老年人性激素分泌減少是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的重要原因之一，性激素在骨生成和維持骨量方面起著重要作用，它可間接合成蛋白，促使骨內(nèi)膠原形成。(2)隨著年齡增長，鈣調(diào)節(jié)激素及甲狀旁腺素的分泌失調(diào)，導(dǎo)致骨代謝紊亂。(3)老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，胃納差、進食少，以致蛋白質(zhì)、鈣、磷、鐵、維生素及微量元素攝入不全和營養(yǎng)不良，特別是維生素D缺乏，維生素D有促進骨細(xì)胞的活性作用。(4)隨著年齡增長，戶外活動減少，也是老干部易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因。
2 綜合衛(wèi)生干預(yù)措施
2.1 普及衛(wèi)生常識，開展健康教育
聘請老年病科專家授課、干休所衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常性進行骨質(zhì)疏松癥預(yù)防普及教育，做到老干部們?nèi)巳酥獣?，人人預(yù)防。
2.2 指導(dǎo)鼓勵老干部們適度運動和曬太陽
適度運動有益于肌肉和骨骼的健康，促進肌肉的張力和彈性，增強骨骼的耐受力，增加骨骼的血流量，使骨骼營養(yǎng)良好，推遲骨骼的老化。老年人運動要掌握運動量，過多過少都不宜，且要注意安全，運動時間應(yīng)選擇在光線充足的時段，對運動場地要求平坦，塑膠場地最佳，鞋亦應(yīng)柔軟舒適。鼓勵冬日多曬太陽。
2.3 教育培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣
吸煙能增加血液酸性，使骨質(zhì)溶解。飲酒過多、過頻可導(dǎo)致溶骨的內(nèi)分泌激素增加，使鈣從尿中丟失。人人做到不吸煙、不飲白酒或每年偶爾極少量飲白酒。
2.4 建議倡導(dǎo)注意合理營養(yǎng)
鈣是骨骼維持強度的必要要素，富鈣食品有助于鈣代謝，充足的蛋白質(zhì)有助于骨基質(zhì)形成[2]。如牛奶、雞蛋、豆制品、魚蝦等合理搭配，保證富鈣食品的攝入。
2.5 強調(diào)落實好防跌倒措施
老干部們的骨骼因為退行性疏松而變得脆弱，防止跌倒是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥引起骨折的重要措施，家庭行無門檻、低門檻改造，干休所公共活動區(qū)一律無門檻、防滑地面，教育老干部養(yǎng)成“先觀，后慢行”的習(xí)慣。
2.6 指導(dǎo)選擇藥物對因干預(yù)
維生素D和鈣缺乏癥，補充鈣和適量的維生素D;腎小管酸中毒，應(yīng)用碳酸氫鈉糾酸;原發(fā)性甲狀旁腺亢進，切除病變甲狀腺;抑制骨轉(zhuǎn)化率升高的治療，選用降鈣素等[3]。
2.7 大力宣揚樂觀暢達，促進家庭和諧
心境樂觀暢達，家庭和諧，子女孝順，能使老干部們動作、思維敏捷起來，有助于神經(jīng)反應(yīng)和平衡功能的加強，從而減少骨折發(fā)生。切實為老干部們家庭排憂解難也納入了我們醫(yī)療工作的范疇。
3 結(jié)果
某干休所，自1996年建所，14年，通過對老年性骨質(zhì)疏松癥綜合衛(wèi)生干預(yù)常抓不懈，無一例因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨折。
4 討論
老年性骨質(zhì)疏松癥有“無聲殺手”之稱，2006年全國50歲以上人群約有6944萬人患有此病[4]。老年性骨質(zhì)疏松癥不僅影響著老干部們的生活質(zhì)量，且嚴(yán)重威脅著老干部們的身心健康，亦減輕了部隊和家庭的負(fù)擔(dān)。
本文結(jié)果表明，綜合衛(wèi)生干預(yù)后，老干部們對老年性骨質(zhì)疏松癥的知曉率100%，飲食情況得到改善，適度運動得到加強，防跌措施得到落實，促進家庭和諧，營造愉悅的生活氛圍，改變單一醫(yī)療上單一藥物干預(yù)的理念，培養(yǎng)良好的生活方式，改變不良生活習(xí)慣，調(diào)動老干部們及家人的積極因素，能更有效地預(yù)防老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展，提高老干部們的生活質(zhì)量，降低或消除骨折發(fā)生率，有助于無病早防，有病早治，確實貫徹落實了“預(yù)防為主”、“治未病”的理念。
參考文獻
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[中圖分類號] R256.46 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（c）-104-02
震顫麻痹是發(fā)生于中年以上的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，筆者采用葛根素靜脈滴注及西藥輔以推拿相結(jié)合的方法，治療本病26例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：
1臨床資料
1.1病例選擇
所有病例均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)第五版神經(jīng)學(xué)中《帕金森病及帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷》[1]，中醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中華全國中醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]中的證候診斷部分進行辨證分型。
1.2一般資料
自2003年1月~2007年11月我院門診及住院患者49例，隨機分為治療組26例（男17例，女9例），年齡（64.2±9.8）歲，病史最長2年，最短3個月，平均半年；對照組23例（男16例，女7例），年齡（65.4±10.6）歲，平均病程半年，治療組中醫(yī)辨證分為兩期、兩型：①早期，患者癥狀較輕，無或輕度功能障礙，能夠保持站立姿勢，日常生活尚能自理；②晚期，患者癥狀較重，出現(xiàn)重度功能障礙，生活不能自理。③氣血兩虛型：病情輕，病程短，肢體顫抖不明顯，頭昏多汗，動作呆滯，色淡無華，舌質(zhì)淡脈沉弱；肝腎陰虛型：年齡大，病情重，肢體抖動，肌肉僵硬，關(guān)節(jié)活動僵直，或肢體麻木，腰膝酸軟，雙目干澀，面色暗晦，舌紅苔少脈弦細(xì)。兩組病例年齡、性別、病程及中醫(yī)辨證分型分布上無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
2治療方法
2.1對照組
根據(jù)病情選用美多巴片125 mg，每日2次，口服，連用1周；然后改為美多巴片250 mg每日2次，口服，連用1個月，也可酌情選用安坦、金剛烷胺等，對出現(xiàn)副反應(yīng)者對癥處理。
2.2治療組
采用中西醫(yī)結(jié)合療法。
2.2.1中藥針劑使用5％的葡萄糖250 mg加葛根素針400 mg，靜脈滴注1次/d（有糖尿病者使用生理鹽水），14 d為1個療程，停藥2 d后，行第2療程，共治療1個月。
2.2.2推拿治療本病治療以補為主、平補平瀉相結(jié)合手法，重在益氣行血，養(yǎng)血和血，育陰滋液，揉筋止痙，滑利關(guān)節(jié)。手法選擇揉、摩、推、按、滾、擦、擊、叩、抖、搖及梳理等。采用多部位按順序治療，具體過程：①患者坐位，醫(yī)者先以輕柔手法按揉風(fēng)池、風(fēng)府，拿五經(jīng)，掌根震擊百會，舉背震擊大椎及腰陽關(guān)，然后由上而下直擦背部督脈3～5次，意在通關(guān)啟閉，發(fā)動正氣，調(diào)暢經(jīng)絡(luò)。②醫(yī)者由上而下以單手拇指推橋弓穴，先左后右每側(cè)各推30次，然后揉太陽，分推坎宮，掐揉頭維、四神聰及百會，梳理舞蹈震顫控制區(qū)，最后以掃散法沿足少陽膽經(jīng)由前至后進行操作，上述各部（穴）操作1～3 min。③患者暴露治療部位，醫(yī)者依次橫擦其前胸、肩背、背部，以透熱為度，然后拿捏肩井，按揉極泉。④醫(yī)者由腋至腕直擦患者三陰經(jīng)線并拿捏上肢，搓抹手指，掐揉甲根，屬氣血兩虛者加揉胃俞、血海、足三里，肝腎陰虛者重擦督脈，揉命門、涌泉、至陰等，每次治療時間為30 min，每日1次，10 d為1個療程，共3個療程，治療期間患者應(yīng)加強飲食營養(yǎng)，適當(dāng)活動，保持情志舒暢。
2.3療效標(biāo)準(zhǔn)
顯效：癥狀明顯減輕或基本消失，隨訪1年無明顯發(fā)作者；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，日常生活能力提高；進步：癥狀稍減輕，日常生活能力提高不明顯；無變化：癥狀無改善；惡化：病情加重。
2.4統(tǒng)計學(xué)處理
計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。
3結(jié)果
3.1臨床療效
2組患者經(jīng)治療后療效比較，見表1，治療組總有效率為92.3％，對照組為69.1％，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理 P
表1兩組患者經(jīng)治療后療效比較（例）
與對照組比較，*P
3.2不良反應(yīng)
治療組和對照組治療前后血、尿常規(guī)、肝、腎功能等結(jié)果均無明顯變化，對照組有3例發(fā)生藥物不良反應(yīng)。
4討論
震顫麻痹又叫帕金森綜合征，病因尚未清楚，其基本病理改變?yōu)槎喟桶反x異常，乙酰膽堿能神經(jīng)相對占優(yōu)勢，表現(xiàn)為震顫，肌強直，運動遲緩，慌張步態(tài)等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以藥物補充腦內(nèi)多巴胺的不足和抑制乙酰膽堿能神經(jīng)相對優(yōu)勢，從而調(diào)整二者的平衡，達到緩解病情目的，或以定向手術(shù)破壞丘腦核及蒼白球來改善臨床癥狀，且其毒副作用越來越大，以致出現(xiàn)一系列難以克服的副反應(yīng)，患者及家屬難以接受。祖國醫(yī)學(xué)對本病認(rèn)識很早，《素問?至真要大論》言：“謂諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《證治準(zhǔn)繩》指出：“顫，搖也；振，動也……筋脈約束不住而莫能經(jīng)持，風(fēng)之象也?！睆膶ΠY狀的描述上，把本病歸于“內(nèi)風(fēng)”“顫證”范疇，關(guān)于其病情，已經(jīng)注意到壯年鮮有，中年以后始有，老年尤多。清代名醫(yī)高鼓峰進一步分析到老年“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖而不能主持也?！绷碛嗅t(yī)家還認(rèn)為氣血虛損，虧乏，不能上充髓海，元神失養(yǎng)，使得對臟腑筋脈的正?；顒硬荒苋纬?，亦發(fā)為本病，表現(xiàn)為肢體顫震，筋惕肉跳諸證，治療上針對病機特點，既要息風(fēng)除顫，又須育陰養(yǎng)血，通過培補氣血津液化源和加強其輸布濡養(yǎng)作用，達到“治風(fēng)先活治血，血行風(fēng)自滅”目的。葛根為豆科屬植物，其味甘，其性涼，入脾胃經(jīng)，可解肌退熱祛風(fēng)，發(fā)表透疹，升陽止瀉，生津止渴。葛根素是從葛根中提取的一種有效成分，仍具葛根的功效，現(xiàn)代藥理研究表明：①葛根素有溫和改善腦循環(huán)的作用，能增加微血管運動的振幅，提高局部微血流量［3］。②葛根素能對抗東莨菪堿所致的學(xué)習(xí)記憶獲得。③葛根素有廣泛的β受體阻滯作用。本研究表明，葛根素治療震顫麻痹，取得了較好的臨床療效，其作用機理可能與其抗膽堿作用β受體阻滯作用及增加腦供血或改善腦循環(huán)作用有關(guān)。推拿治療本病的原理在于通過多部位、多手法的操作，補脾胃以增補氣血化源，養(yǎng)肝腎以填精益髓，通經(jīng)絡(luò)促進氣血運行輸布，滋陰柔筋熄風(fēng)除顫，氣血周流上養(yǎng)元神，從而標(biāo)本兼治，依現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點來看，推拿可從信息、能量和物質(zhì)三方面進行調(diào)治，按摩有關(guān)頭部經(jīng)穴產(chǎn)生的生物電信息，可以作用于丘腦系統(tǒng)，從而對腦機能發(fā)揮良性作用；頸、胸、背部手法操作可使血流加速，尤其是促使鎖骨下動脈、椎動脈基底動脈血液供應(yīng)，加強腦組織的氣血灌注，改善腦黑質(zhì)紋狀體的供氧量，調(diào)動腦功能的正常發(fā)揮。此外，推拿還可以增加中樞5－羥色胺含量，降低外周血中乙酰膽堿、組織胺的含量，進而調(diào)整多巴胺能神經(jīng)與已酰堿能神經(jīng)平衡，從總體上改善病情。
總之，葛根素聯(lián)合推拿及配合西藥治療震顫麻痹相得益彰，可明顯提高臨床療效，改善臨床癥狀，可進一步推廣應(yīng)用。
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關(guān)鍵詞：冠心?。环款?；穩(wěn)心顆粒；丹紅注射液
中圖分類號：R541.7R289.5文獻標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.16721349.2014.03.009文章編號：16721349（2014）03027302
心房顫動是一種以心房不協(xié)調(diào)活動而導(dǎo)致心房機械功能惡化為特征的快速心律失常。在基層醫(yī)療單位，由于條件設(shè)備及患者經(jīng)濟情況限制，藥物治療常作為一種簡便有效的治療方法。而諸多抗心律失常藥物既可以減少原有的心律失常，又可引發(fā)更嚴(yán)重的心律失常。自CAST試驗結(jié)果公布以來，有關(guān)抗心律失常藥物的治療作用及副反應(yīng)引起人們的日益關(guān)注。采用丹紅注射液聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療冠心病房顫，療效較滿意。
1資料與方法
1.1一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：選擇2011年6月―2012年12月在我院住院患者， ①冠心病陣發(fā)性房顫，竇性心律≥60次/分；②自覺有心悸、心慌、常伴有胸悶、胸痛、氣短者；③心電圖有陣發(fā)性房顫、STT改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外持續(xù)性及持久性房顫，甲亢等其他疾病和藥物所引起的房顫，除外心動過緩，Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯。選擇符合以上條件病例共68例，隨機分為兩組，治療組35例，對照組33例。兩組在性別、年齡、病情及臨床癥狀、心律失常等方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法治療組口服穩(wěn)心顆粒，每次2袋，3次/日，丹紅注射液20 mL加入生理鹽水150 mL，靜滴，1次/日。對照組胺碘酮0.2 g/次，3 次/日，口服，1周后改為每次0.2 g，2次/日；2周后改為每次0.2 g，1次/日。兩組均予抗凝、抗血小板、擴冠、穩(wěn)定斑塊等基礎(chǔ)治療，兩組均治療（3～4）周，隨訪1年。療程結(jié)束后治療組以穩(wěn)心顆粒，每次2袋，3次/日維持治療，對照組胺碘酮每次0.2 g，1次/日維持。
1.3觀察指標(biāo)治療前后癥狀的改善和快速性房顫發(fā)生頻度，治療前后均檢查血常規(guī)、甲狀腺功能、心電圖、24 h 動態(tài)心電圖及胸片、肝腎功能等。
1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)顯效：原有癥狀大部分消失，心電圖示竇性心律，維持時間1年以上。有效：原有癥狀減輕，心電圖示竇性心律，維持時間3個月以上，但不足1年。無效：原有癥狀無緩解，心電圖檢查仍為陣發(fā)性房顫，或轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫。
1.5統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P為雙側(cè)檢驗，P
2結(jié)果
2.1兩組臨床療效（見表1）
2.3不良反應(yīng)兩組患者均未發(fā)現(xiàn)甲亢、肺纖維化、惡性心律失常等不良反應(yīng)，治療前后肝功能、腎功能、血常規(guī)亦無變化。
3討論
房顫是臨床常見的一種心律失常，其防治一直是心律失常研究領(lǐng)域的難點之一。房顫常發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，為冠心病患者最常見心律失常之一[1]。冠心病患者因缺血、缺氧等使心肌能量代謝障礙，可導(dǎo)致依賴能量的離子通道異常，致使細(xì)胞膜對離子的通透性發(fā)生改變，細(xì)胞內(nèi)外各種離子的分類、濃度亦發(fā)生改變，導(dǎo)致心律失常。長期慢性心肌缺血導(dǎo)致心房肌纖維化是房顫得以維持的一個重要因素。冠狀動脈外科研究（CASS） 結(jié)果表明，心房顫動是冠心病患者死亡的獨立預(yù)測因素，合并心房顫動的冠心病患者死亡風(fēng)險較無心房顫動的冠心病患者增加1倍[2]。目前，藥物是治療房顫的主要方法之一，但由于抗心律失常藥物影響了心肌細(xì)胞的離子通透性，在抗心律失常的同時，有可能導(dǎo)致新的心律失常發(fā)生，藥物治療的主要危險是抗心律失常藥物的毒性[3]。因此，在臨床工作中使用抗心律失常藥物時應(yīng)權(quán)衡利弊。胺碘酮屬于第Ⅲ類抗心律失常藥物，具有多通道阻滯功能，通過阻斷 Na+、K+、Ca2+通道，減慢蒲肯野纖維、竇房結(jié)、房室間的傳導(dǎo)速度，有效抑制心肌復(fù)極化，延長心房肌、心室肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)的動作電位時程和有效不應(yīng)期等達到抗心律失常的作用。但胺碘酮作為抗心律失常藥物，亦可引起房室傳導(dǎo)阻滯、室速等，甚至竇性停搏[4]。另外，胺碘酮的肺毒性、神經(jīng)精神反應(yīng)、誘發(fā)甲狀腺功能紊亂、消化系統(tǒng)損害亦不容忽視。
房顫屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，其病機多由氣陰虧虛，心脈瘀阻所致。穩(wěn)心顆粒由黨參、黃精、琥珀、三七、甘松組成，其中黨參、黃精益氣養(yǎng)陰，三七活血通脈，可提高冠狀動脈血流量，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血及心功能狀態(tài)。甘松具有調(diào)節(jié)多離子通道、膜抑制劑和延長動作電位的作用，可阻斷折返激動，從而達到治療心律失常的作用。琥珀安神定悸，可更好地緩解臨床癥狀。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰益氣、定悸復(fù)脈之功效[5]。有研究表明，穩(wěn)心顆粒是一種新型的心房選擇性鈉通道阻滯劑，穩(wěn)心顆?？剐穆墒СＷ饔帽憩F(xiàn)為延長P波時限，并終止和預(yù)防乙酰膽堿介導(dǎo)的心律失常[6]。丹紅注射液為丹參、紅花等提取物制成的中藥注射劑，主要成分有丹參酮、丹參酚酸及紅花黃色素、紅花酚苷等。丹紅注射液有保護血管內(nèi)皮、抗炎、降脂、穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊以及擴張冠狀動脈、增加冠脈血流量、降低心肌耗氧等作用[7]。
本觀察表明，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合丹紅注射液治療冠心病房顫，具有較好的抗心律失常作用，減少快速房顫發(fā)生次數(shù)、緩解癥狀、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，有利于基礎(chǔ)心臟病的康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，有望改善長期預(yù)后。所用藥物副反應(yīng)少，且能避免抗心律失常西藥可能導(dǎo)致的副反應(yīng)。
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關(guān)鍵詞 處方點評 社區(qū)醫(yī)療 臨床藥師 合理用藥
中圖分類號：R197.323 文獻標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）04-0020-02
1 開展處方點評的背景
我國老年人口正持續(xù)增多，老年患者人數(shù)也成比例的增加。老年人往往同時患多種疾病，需要多種藥物同時治療，其中1/4的老年患者同時服用4~6種藥物，由此導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)也大幅增加。據(jù)資料表明有近1/7的患者死亡是由不合理用藥導(dǎo)致的，老年人因不合理用藥而引起不良反應(yīng)的發(fā)生率為15％～20％。不僅導(dǎo)致了藥源性疾病的增加，同時也造成了老年人生命質(zhì)量的下降[1]。醫(yī)療機構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)加強日常藥品管理，督促合理使用藥物，減少藥品的不良反應(yīng)使用，真正成為百姓健康的第一道安全防線。做好處方點評工作是提高合理用藥水平的重要舉措之一，其中藥劑師和臨床藥師承擔(dān)著不可推卸的責(zé)任。
我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有床位160張，大多是老年病患者。住院的老年患者身體素質(zhì)較差，伴隨疾病多，治療周期長，臟器功能減退，在藥物治療上尤其要注意合理用藥。為保證醫(yī)療安全，進一步提高社區(qū)醫(yī)療水平，我們在中心內(nèi)部開展了處方點評的試點工作。根據(jù)我國《處方管理辦法》，我們對本中心就診和住院的老年患者處方由藥劑科藥師進行點評。點評內(nèi)容包括用藥與臨床診斷的相符性、用藥劑量、用法的正確性、劑型選擇與給藥途徑的合理性、是否重復(fù)給藥、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。并召開專門會議進行反饋，舉一反三，進一步提高社區(qū)醫(yī)生的臨床用藥水平。
2 處方點評的具體做法
我們在進行處方點評的過程中，特別結(jié)合社區(qū)老年病的特點和用藥水平，處方點評盡可能體現(xiàn)科學(xué)性、合理性和準(zhǔn)確性，做到有根有據(jù)，以達到教育人、規(guī)范服務(wù)的目的。
2.1 查看病史
對老年患者的既往史、用藥史、過敏史、肝腎功能情況等有比較完整的了解，這樣有利于處方點評的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。
2.2 查看患者的各項檢查報告
查看患者從入院到出院時期的血尿常規(guī)，生化檢驗報告，B超檢查報告等，便于對老年患者健康狀況進行動態(tài)觀察。如老年患者血清肌酐值升高，提示腎臟功能減退，容易發(fā)生某些藥物蓄積中毒，便于醫(yī)生合理掌握藥物用量。
2.3 查看老年患者臨時和長期醫(yī)囑
對住院患者來說，處方點評往往將臨時醫(yī)囑漏掉，這會導(dǎo)致某些治療細(xì)節(jié)的忽略。因此我們在做處方點評時，在查閱長期醫(yī)囑的同時特別注意臨時醫(yī)囑的合理性，查看藥物使用是否恰當(dāng)，停藥是否及時，療效是否達到預(yù)期等。
2.4 查看聯(lián)合用藥情況
臨床研究表明，不良反應(yīng)的發(fā)生大多屬于藥物代謝動力學(xué)方面的原因，只有少數(shù)藥物的副作用，屬于藥效學(xué)方面的原因[2]。老年患者使用多種藥物時會發(fā)生藥物的相互作用，導(dǎo)致藥效降低、增加不良反應(yīng)的發(fā)生，進行處方點評的時候，需要密切注意聯(lián)合用藥情況。
2.5 查看存在的配伍禁忌情況
老年患者由于機體功能減退，治療依從性差，使用的藥物品種多，很可能導(dǎo)致藥物配伍禁忌。在做處方點評的時候需要多留心，及時發(fā)現(xiàn)配伍禁忌，進行必要的干預(yù)。
3 處方點評發(fā)現(xiàn)的問題
通過處方點評，我們發(fā)現(xiàn)了一些臨床用藥中存在的普遍問題，為今后有針對性加強監(jiān)管提供了依據(jù)。
3.1 隨意使用與疾病無關(guān)的藥物
由于老年患者合理用藥意識淡薄，跟著廣告走或者道聽途說點名要醫(yī)師開藥是很常見的事情。不但增加了臨床醫(yī)師的精神負(fù)擔(dān)，而且容易造成藥物資源的浪費。一旦要求得不到滿足，還可能造成醫(yī)患矛盾。
3.2 社區(qū)醫(yī)生對藥理作用了解不夠
目前少數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生往往憑經(jīng)驗開藥，不是藥量不合理就是用法不當(dāng)，如在給予口服降脂藥物治療時，習(xí)慣早晨給藥1次，而降脂藥在睡前服用療效較好，可起到在夜間控制游離脂肪酸的作用[3]；服降糖藥特別要注意用藥的時間，并按時進食，防止低血糖發(fā)生[4]；在服用緩、控釋劑時，不能將藥物掰開減半使用，因為嚼服或者掰開使用，會破壞緩釋膜[5]；藥物劑量不恰當(dāng)，社區(qū)醫(yī)師習(xí)慣開給老年患者每天服用阿司匹林片50mg，實際上阿司匹林75～150 mg為阻斷血小板凝聚的最佳劑量[6]。
3.3 用藥缺少個體化
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診病種以高血壓、糖尿病等非傳染性慢性病為主，由于病種相似，所以處方時經(jīng)常采用協(xié)定方，忽視每個患者的病情的特殊性，因此治療上應(yīng)體現(xiàn)個性化。還有是患者在上級醫(yī)院就診后到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配藥，社區(qū)醫(yī)生往往不做檢查就照方開藥，忽視了必要的檢查和藥物調(diào)整，造成藥物副作用的發(fā)生。
4 對深化處方點評工作的建議
4.1 社區(qū)也需要配備臨床藥師
目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員工作繁重，臨床藥劑人員又相對較少，而且大都學(xué)歷不高。近幾年二、三級醫(yī)院開始設(shè)立臨床藥師，但對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不作要求，使臨床藥學(xué)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的短板。因此加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑人員隊伍建設(shè)成為急需解決的問題。要指訂政策吸引高層次藥劑師到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，適時配備臨床藥師，充實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑人員隊伍。
4.2 進一步加大社區(qū)醫(yī)師、藥師的培訓(xùn)力度
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥劑師工作比較單一，獲得繼續(xù)教育的機會相對較少，不利于醫(yī)師、藥劑師能力的鍛煉和提高。一個方面藥學(xué)人員需要重視自我素質(zhì)的養(yǎng)成，不斷更新知識，做個學(xué)習(xí)的有心人，多閱讀一些醫(yī)藥刊物，瀏覽藥學(xué)、醫(yī)學(xué)等專業(yè)性較強的網(wǎng)站，了解最新的醫(yī)藥知識。另一方面各級領(lǐng)導(dǎo)要關(guān)心社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，采取走出去、請進來的辦法舉辦各種講座，不斷提高社區(qū)醫(yī)師、藥劑師的能力和水平。
4.3 發(fā)揮二、三級醫(yī)院專家的指導(dǎo)作用
目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級醫(yī)院均建立了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道?？衫冕t(yī)療資源整合的契機，加大二、三級醫(yī)院專家對社區(qū)業(yè)務(wù)指導(dǎo)的力度。組織專家業(yè)務(wù)查房，進行用藥指導(dǎo)；舉辦專家講座，對處方進行點評；使社區(qū)臨床藥學(xué)服務(wù)上一個新水平。
4.4 大力開展合理用藥的衛(wèi)生宣傳
健康教育是通過系統(tǒng)的社會教育活動，促使人們自愿的改變不良健康行為和影響健康的相關(guān)因素，消除或減輕影響健康的危險因素、預(yù)防疾病，促進健康和提高生活質(zhì)量[7]。加強社區(qū)宣傳，強調(diào)合理用藥的必要性及正確用藥的意義[8]，可以幫助居民養(yǎng)成合理用藥理念，自覺參與合理用藥行動中來。
4.5 不斷完善處方點評的制度
現(xiàn)在各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方點評方法不太一樣，建議衛(wèi)生行政部門出臺統(tǒng)一的處方點評格式，建立處方點評的統(tǒng)一規(guī)范，進入一個標(biāo)準(zhǔn)化的點評過程。為了體現(xiàn)處方點評的嚴(yán)肅性，建議將處方點評結(jié)果納入績效考核的范疇，獎優(yōu)罰劣，以便推動處方點評更好地開展。
處方點評制度，對提高社區(qū)用藥水平，保證醫(yī)療安全，減少衛(wèi)生資源浪費具有重要的意義。處方點評的開展需要政府、醫(yī)師、藥劑師、患者等多方面的共同配合。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，處方點評一定能在更多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展，對提高合理用藥水平必將是一個有力的推動。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】 老年風(fēng)濕病； 并發(fā)癥； 中西醫(yī)結(jié)合
中圖分類號 R592 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）25-0147-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.25.071
風(fēng)濕病是多發(fā)于老年群體中的一種十分常見的自身免疫疾病。隨著社會老齡化現(xiàn)象的嚴(yán)重，老年風(fēng)濕病的發(fā)病率也在逐漸升高。目前，臨床上常用的治療方法是使用抗風(fēng)濕藥、非甾體類抗炎藥及激素等進行治療[1]。由于老年患者的身體各項生理機能的衰退，且時常伴有心腦血管疾病、糖尿病或高血壓等疾病的發(fā)生，使得臨床上對老年風(fēng)濕病的及時診斷和治療遇到了一定的難度[2]。近年來，伴隨中西醫(yī)結(jié)合治療方法的興起，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療老年風(fēng)濕病并發(fā)癥在臨床上取得了一定的成效?，F(xiàn)本研究以老年風(fēng)濕病并發(fā)癥患者作為研究的對象，對使用中西醫(yī)結(jié)合治療老年風(fēng)濕病并發(fā)癥患者的臨床應(yīng)用療效進行了觀察研究，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年2-12月筆者所在醫(yī)院收治的老年風(fēng)濕病并發(fā)癥患者84例進行研究，并將其隨機分為觀察組（n=42）和對照組（n=42）。其中對照組42例患者中，男22例，女20例，年齡39～68歲，平均（57.32±4.27）歲；關(guān)節(jié)腫脹超過42 d的患者有10例，晨僵1 h以上且癥狀超過6周的患者有9例，類風(fēng)濕因子呈陽性的患者有18例，關(guān)節(jié)變形的患者有5例；觀察組中男23例，女19例，年齡37～69歲，平均（56.82±5.13）歲；關(guān)節(jié)腫脹超過42 d的患者有11例，晨僵1 h以上且癥狀超過6周的患者有9例，類風(fēng)濕因子呈陽性的患者有16例，關(guān)節(jié)變形的患者有6例。以上所有的患者及其家屬均自愿參與本實驗，簽署了同意書，比較兩組患者的臨床基本資料，包括患者的年齡、性別和癥狀等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組：所有患者予以常規(guī)的西醫(yī)療法治療。以臀部肌肉注射的方式給予患者注射曲安奈德（國藥準(zhǔn)字H31022279，上海醫(yī)藥（集團）有限公司華聯(lián)制藥廠），以20 d作為間隔進行相同劑量的注射，注射劑量為40 mg/次，注射液選取醋酸曲安縮松（國藥準(zhǔn)字H13024160，石家莊四藥股份有限公司）。對于有風(fēng)濕病的患者可以予以抗生素行對癥治療。根據(jù)每個患者具體的病情，醫(yī)護人員予以1～3個療程的治療。
觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)療法進行治療。在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，予以薏苡仁湯加減治療。薏苡仁湯的具體藥材配方與用量如下：12 g川芎，30 g薏苡仁，15 g葛根，10 g桂枝，15 g白芍，12 g木瓜，10 g羌獨活，6 g甘草，9 g川烏，0.5 g油炸馬錢子。加減配方如下：如寒證強烈則先煎9 g川烏與9 g制附子，另添5 g細(xì)辛；如熱證強烈則添加30 g石膏與5 g知母并去川烏；如痛感強烈則添加12 g乳香與12 g制沒藥。1劑/d，2次/d。一個療程為21 d，觀察患者病情變化情況。
1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)
療效評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效：患者的風(fēng)濕病及并發(fā)癥病情顯著好轉(zhuǎn)或基本得到治愈；（2）有效：患者的風(fēng)濕病及并發(fā)癥已得到明顯有效的控制，但并未治愈，仍需要更進一步的治療；（3）無效：患者的風(fēng)濕病及并發(fā)癥無任何變化，部分患者癥狀甚至加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結(jié)果
治療后，觀察組患者中治療顯效31例，有效10例，無效1例，總有效率為97.6%，對照組患者中治療顯效
14例，有效21例，無效7例，總有效率為83.3%，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
老年風(fēng)濕病的病理表現(xiàn)一般分為三種，分別是風(fēng)濕性身體功能喪失、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病等，如不能及時進行有效的治療，會給患者和其家屬帶來嚴(yán)重的精神壓力和生活負(fù)擔(dān)。
從西醫(yī)學(xué)角度考慮，風(fēng)濕病是一種全身性疾病，患者會出現(xiàn)血管的炎性改變，有的患者還會伴有肌肉關(guān)節(jié)病變等變化，導(dǎo)致血管狹窄，從而形成血栓，進而出現(xiàn)血管閉塞的現(xiàn)象[3]。經(jīng)過臨床上大量的研究，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為風(fēng)濕病與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、遺傳、凝血功能異常和免疫反應(yīng)等因素有關(guān)，其發(fā)病機制十分復(fù)雜。常規(guī)的西醫(yī)治療主要是用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑進行治療，但是治療效果并不讓人滿意。對于患者毛細(xì)血管的病變部位，供血情況不能被完全改善，患者的臟器發(fā)生嚴(yán)重受損，嚴(yán)重的患肢體甚至出現(xiàn)缺血性壞死等現(xiàn)象。相關(guān)研究報道表明，大量、長期的應(yīng)用激素會產(chǎn)生很多副作用，不利于患者的身體健康[4]。
在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究講，風(fēng)濕病屬于“痹病”范疇，病因是由于患者機體的正氣不足，機體內(nèi)部產(chǎn)生毒熱、痰液混濁、機體受到風(fēng)寒濕氣，導(dǎo)致人體營氣和衛(wèi)氣不能正常的保護機體，正邪相爭，最終使機體的經(jīng)絡(luò)、肌膚、四肢等不能得到正常的調(diào)養(yǎng)，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、僵直等癥狀，嚴(yán)重時還會危及臟腑[5]。采取中醫(yī)治療，主要是以患者表現(xiàn)出的臨床證候為依據(jù)，實施辨證治療，寒痹、熱臍、寒熱錯雜是該類疾病的主要證侯。具體解釋如下：（1）寒痹：患者表現(xiàn)出肢體活動后癥狀加重，關(guān)節(jié)腫痛或晨僵，疼痛處固定，且部分患者會伴隨局部怕冷或全身怕冷的現(xiàn)象，若天氣陰寒則痛感會更強烈，若天氣晴好溫暖或患處遇熱則痛感會減弱，并伴隨有舌質(zhì)淡或呈暗紅色、舌苔白膩、脈浮緊或沉緩等現(xiàn)象；（2）熱臍：患者局部關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫痛等癥狀，一旦遭遇寒冷，患處的疼痛感變?nèi)?，同時伴有口干、舌苔黃燥等癥狀；（3）寒熱錯雜證：患者既會表現(xiàn)出寒證癥候也會表現(xiàn)出熱證證候，造成患者體內(nèi)寒熱混雜的情況[6]。
據(jù)本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，對照組患者中治療顯效14例，有效21例，無效7例，總有效率為83.3%；觀察組患者中治療顯效31例，有效10例，無效1例，總有效率為97.6%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
綜上所述，采用中西醫(yī)結(jié)合治療老年風(fēng)濕病并發(fā)癥的臨床療效十分顯著，且沒有明顯的副作用，是較為理想的治療方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。
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什么是以房養(yǎng)老？
以房養(yǎng)老是個概念，更多是指工作30年養(yǎng)2套房，退休后出售一套房產(chǎn)以改善老年生活的理財規(guī)劃，如同歐洲老年農(nóng)戶出售土地、日本老人出售黃金用以改善養(yǎng)老生活一樣，不屬于社會保障范疇，屬于商業(yè)行為。
老有所養(yǎng)的概念由養(yǎng)老金、老年醫(yī)療服務(wù)、老年居住與護理三個基本要素構(gòu)成。養(yǎng)老金是保障養(yǎng)老日常開支的，具有保值性、生存性的現(xiàn)金流，不能解決養(yǎng)老的一切問題。老年人的醫(yī)療服務(wù)需要大于青年人，亟待國家開發(fā)老年醫(yī)學(xué)、老年門診和保健型老年公寓，給老年人一個合理的醫(yī)療服務(wù)。70歲以前的健康老人，擁有一套房產(chǎn)可以解決住有所居的問題；對于70歲以后陸續(xù)失去健康和生活自理能力的老人來說，住有所居還應(yīng)當(dāng)包括家政服務(wù)和健康護理。
納入社會保障范疇考慮的以房養(yǎng)老，是指僅有一套住房的養(yǎng)老安排，屬于準(zhǔn)公共品，需要在房產(chǎn)權(quán)限、房產(chǎn)價格、長壽風(fēng)險等方面得到法律和政策的支持，才能實現(xiàn)房產(chǎn)保值和增值的目標(biāo)，并非完全的商業(yè)行為。在不同國家的不同發(fā)展階段上，其發(fā)起的主要原因均有所不同。以美國為例，在其人均壽命73歲以前，因老年人生活自理能力較好，以房養(yǎng)老主要出自低收入雇員、軍人、移民等養(yǎng)老金不足的家庭；在人均壽命超過78歲以后，以房養(yǎng)老的安排更多的用于置換老年服務(wù)。在美國大城市處處可見高大的老年公寓，是由政府、商家和老年人共同建設(shè)的。在中國的今天，需要準(zhǔn)確界定以房養(yǎng)老的定義和定位，區(qū)分純商業(yè)行為和準(zhǔn)商業(yè)行為，否則將可能陷入“商家做不起，老百姓不敢做”的尷尬境地。目前中國最需要以房養(yǎng)老的是“有房產(chǎn)、缺資金”的高齡失能老年人群，他們的子女年齡偏大，如果依賴養(yǎng)老金生活，則無力扶住失能老人渡過難關(guān)。這個人群無須政府全面贍養(yǎng)，僅需要給予政策和一定的資金支持。
養(yǎng)老金撐不住護理費
青島某高齡退休女教師已80多歲，有三個子女均在本市，老人患腦溢血后處于臥床狀態(tài)，需要全日護理。老人退休金3000元左右，每月醫(yī)保之外用藥需要1500多元。幾年前，老伴離世前將他們的三室一廳房產(chǎn)過戶給了兒子，兒子和兒媳向父親和兩個姐姐承諾，一定會很好的照顧老母親。屆時老人的幾個子女均已60多歲，月養(yǎng)老金不足2000元，照顧全癱老人力不從心，請人護理需要吃住在家中，并付最低3500元工資，一家人為此犯了難。在法官調(diào)解時，三姐弟為老人住在誰家沒有爭議，但為如何支付日趨漸長的護理費未達成協(xié)議，只能靠法官來判決。
案例分析：（1）該老人和其子女均有養(yǎng)老金，衣食住行有保障。但是，養(yǎng)老金僅是養(yǎng)老日常開支的現(xiàn)金流，不能解決老年護理費用?；谏畛杀居嬎?，家庭雇用1個護理者的費用約等于1.5人的基本工資（對于2人工作養(yǎng)1個孩子的家庭而言）。（2）該家庭顯然是付不起這筆護理費的，已經(jīng)過戶給兒子的房產(chǎn)本是該老人可以置換老年服務(wù)的資產(chǎn)，在傳統(tǒng)觀念和現(xiàn)實困境之間，這個家庭必須做出新的選擇。例如，將三室房產(chǎn)置換為城郊的兩室，剩余房款作為老人購買服務(wù)的?？睢?/p>
本案例很具有代表性，近年來各地民事法庭積累了很多類似案件。它反映出一個社會問題：第一，伴隨高齡老人日益增多，護理需求日益加大；第二，老年護理服務(wù)供給嚴(yán)重不足，缺乏體系建設(shè)和產(chǎn)業(yè)支持，仍然依賴家庭生產(chǎn)，家庭從能力、財力和人力等方面均顯不足；第三，伴隨勞動人口的減少和老年服務(wù)現(xiàn)代化的趨勢，服務(wù)老年的人工成本將越來越高，大多數(shù)老年人用貨幣購買老年服務(wù)的能力明顯不足；反之，老人擁有自住房的比例很高，有調(diào)查顯示人均達到70.3平方米。
以房養(yǎng)老的切入點
解決日常開支的養(yǎng)老金是國家義務(wù)，需要界定政府責(zé)任、個人責(zé)任，并依法培育養(yǎng)老金公共服務(wù)體系和養(yǎng)老基金市場投資保值機制。中國亟待發(fā)展公平的、統(tǒng)一的、方便的、可持續(xù)的二元結(jié)構(gòu)的養(yǎng)老金計劃，制定“全覆蓋、?；尽钡膰窕A(chǔ)養(yǎng)老金計劃，無論國家老齡化程度如何，均需要確保老年人吃飯穿衣和看病無憂慮；同時，以減免和延期征稅建立雇主和個人的養(yǎng)老儲蓄計劃，強化受托人制度建設(shè)和培育養(yǎng)老基金投資保值機制，用以改善老年生活。但是，養(yǎng)老金不可能覆蓋失能老人的護理費用。
目前，城市居民日常開支占到基本養(yǎng)老金的76.02%，農(nóng)村居民占到96.44%（見表1）?；?：2：1三代家庭，甚至1：4：2：1四代家庭的發(fā)展，伴隨獨生子女一代人進入中年以后（2030年前后），由家庭護理失能老人的功能逐漸弱化，失能老人家庭用什么置換青年一代的服務(wù)，是個嚴(yán)峻的社會問題。
中國老年服務(wù)需求大于發(fā)達國家。如果以60歲作為老人，2013年底中國老年人口總量將達到2.02億，超過總?cè)丝诘?4%，說明中國已經(jīng)進入深度老齡社會。其中，80歲以上高齡老年人口將達到2300萬，失能半失能老年人口將達到3750萬，高齡老年人口、失能老年人口迅速增加。2010年中國人均壽命達到74.83歲，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計結(jié)果顯示，中國人均健康壽命為66歲，60歲以上老人身體健康的約占43%（發(fā)達國家為70歲，健康老人比例在60%以上），目前有1.15億老人在不同程度上需要護理。老年人口健康水平不高是未富先老的表現(xiàn)之一，客觀上增加了老年護理的需求。
【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定性心絞痛,養(yǎng)心湯,中西醫(yī)結(jié)合,療效
【中圖分類號】 R972+.3【文獻標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0137-01
不穩(wěn)定性心絞痛臨床發(fā)病率逐年升高,對患者的生理健康威脅巨大,因此研究其治療方式有一定臨床意義。為此,2007年2月～2009年2月筆者采用中西醫(yī)結(jié)合法治療了25例冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者,并與常規(guī)西藥治療組做了一個對照比較,現(xiàn)報道如下。
1 對象和方法
1.1 研究對象 選擇2007年2月～2009年2月在本院就診的符合冠心病不穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者50例,年齡在40～75歲,隨機分成觀察組和對照組兩組。觀察組包括男16例、女9例,年齡(61.4±5.7)歲;對照組包括男15例、女10例,年齡(60.8±5.2)歲,兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。
1.2 方法 ①對照組:給予擴冠、抗血小板、抗凝及調(diào)脂等藥物常規(guī)治療。②觀察組:在對照組治療方法的基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥養(yǎng)心湯加減:黃芪、夜交藤、炒酸棗仁、龍齒各30 g,人參、茯苓、茯神、合歡花、當(dāng)歸、炒柏子仁各15 g,半夏、川芎各12 g,五味子、遠(yuǎn)志各10 g,甘草6 g,肉桂3 g,朱砂(沖)2 g。1劑/d,水煎,po,B.i.d.。1mo為一個療程,療程結(jié)束時評定療效。
1.3 效果評價 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)和心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]設(shè)定顯效、有效、無效或惡化,以顯效和有效統(tǒng)計總有效率。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件處理,采用χ2檢驗,P
2 結(jié)果
觀察組總有效率為88.00%高于對照組總有效率64.00%,具有顯著差異(χ2=3.9474,P
表1
兩組患者臨床療效比較n(%)
組別n顯效有效無效或惡化總有效率觀察組259(36.00)13(52.00)3(12.00)22(88.00)對照組256(24.00)10(40.00)9(36.00)16(64.00)χ2值0.85710.72463.94743.9474P值>0.05>0.05
3 討論
目前國內(nèi)西醫(yī)對于冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的治療包括藥物治療[2]、基因治療[3]及介入治療[4]等,這些方法均具有一定效果,但多存在再狹窄、亞急性血栓形成等一系列并發(fā)癥,而加上醫(yī)護人員操作水平良莠不齊的問題,這些方法在基層普遍推廣還是存在諸多問題的,但是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在該病治療上積累了很多豐富經(jīng)驗,不穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”范疇[5],而出自明朝醫(yī)家王肯堂之《證治準(zhǔn)繩》的養(yǎng)心湯對胸痹的治療就是一大代表,有效而且方便。筆者在西醫(yī)常規(guī)治療法的基礎(chǔ)上聯(lián)用養(yǎng)心湯加減治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者,結(jié)果(見表1)發(fā)現(xiàn)觀察組臨床有效率明顯高于對照組。提示觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合法治療中老年不穩(wěn)定型心絞痛療效佳。推測原因可能是由黃芪、茯神、五味子、茯苓、人參、川芎、柏子仁、當(dāng)歸、半夏、酸棗仁、遠(yuǎn)志、肉桂、生姜、甘草、大棗等組成的養(yǎng)心湯[6]發(fā)揮了很大作用,該方可益氣、活血化瘀、豁痰行氣,使得者身體達到陰陽平衡的狀態(tài),從而使不穩(wěn)定性心絞痛得到有效地控制。此外,在研究中筆者并未發(fā)現(xiàn)兩組患者有明顯的不良反應(yīng)。這些結(jié)果都說明了中西醫(yī)結(jié)合法治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛療效佳,而且也安全,建議臨床進一步推廣。
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1.資料和方法
1.1 一般資料：筆者所在醫(yī)院治療偏頭痛患者共80例，所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1990年國際偏頭痛會議的標(biāo)準(zhǔn)［1］。所有患者均進行CT檢查，排出癲癇、高血壓等疾病。其中男34例，女46例，年齡18~50齡，平均年齡34.7歲。病情半年~6年，平均2.5年。有偏頭痛家庭病史22例。所有患者進行隨機分組，對照組與治療組各40例，兩組在各方面進行對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義p>005?？梢赃M行對比研究。
1.2 方法：對照組患者應(yīng)用氟桂利嗪膠囊（西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19980015）10mg/次，每晚1次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用復(fù)方天麻蜜環(huán)糖肽片（山西康欣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022945）1.0/次，3次/天。治療周期為1個月，1個月后對患者的治療療效進行分析。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《偏頭痛診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)意見》［2］中的計分法，依據(jù)患者頭痛發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度持續(xù)時間逐行進行評分，并計算總分，分值越高，說明偏頭痛情況越嚴(yán)重。①治愈：療程結(jié)束時及停藥1個月后偏頭痛無發(fā)作；②顯效：治療后總積分減少50%以上；③有效：治療后總積分減少21%~50%；④無效：治療后總積分減少20%及以下。以前3者合計為總有效。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均使用SPSS12.0軟件進行處理，并應(yīng)用ⅹ2檢驗對數(shù)據(jù)進行處理。
2.結(jié)果
經(jīng)治療顯示治療組的療效明顯高于對照組，對比有明顯差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（p
表1 兩組臨床療效對比〔n(%)〕
組別 治愈 顯效 有效 無效 總有效數(shù)(%)
治療組（n=40） 8(20) 19(47.5) 11(27.5) 2(5.0) 95.0
對照組（n=40） 4(10) 10(25) 16(40) 10(25) 75.0
注：與對照組比較p
3.討論
氟桂利嗪為Ca2+拮抗劑［4］，能夠降低細(xì)胞膜對Ca2+的通透性，使Ca2+內(nèi)流減少，從而抑制血管平滑肌收縮，尤其是本藥能選擇性地作用于腦血管，增加腦血流量。血管收縮可抑制血小板釋放5~羥色胺等介質(zhì)，從而改善血管痙攣，對普通型和典型偏頭痛有效。
偏頭痛屬中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”“偏頭風(fēng)”等范疇，益氣活絡(luò)，疏風(fēng)通絡(luò)法是目前中醫(yī)學(xué)較理想的治療方法。復(fù)方天麻蜜環(huán)糖肽片主要成分：天麻蜜環(huán)菌提取物、黃芪、當(dāng)歸提取物。天麻蜜環(huán)菌提取物與天麻有相同的功效，具有息風(fēng)止痙，平肝潛陽，同時又鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥，提高耐低氧的能力；降低腦血管阻力，擴張腦血管，增加腦血流量，改善腦循環(huán)［5］。其能夠抑制血小板聚集，改善血流，減少血栓形成的作用。黃芪，補氣生血，降血糖，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)造血功能。黃芪提取物主要活性成分是黃芪多糖，黃芪多糖能有效降低血漿纖維蛋白的含量，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，降低血液的黏稠度。當(dāng)歸有活血養(yǎng)陰，補血治虛，活血通筋之功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，其提取物可使血漿凝血酶原時間顯著延長并降低血液黏稠度，抑制血小板聚集。阿魏酸鈉作為當(dāng)歸提取物中有效的單體成分，是內(nèi)皮素（ET）受體拮抗劑，能抑制血栓素A2形成［6］。三藥合用起到益氣活絡(luò)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛的作用。氟桂利嗪膠囊和復(fù)方天麻蜜環(huán)糖肽片均可明顯抑制血小板聚集，減少血小板釋放縮血管因子（如5~羥色胺等），改善血管痙攣，從而進一步改善臨床癥狀。
綜上所述，此聯(lián)合用藥方法治療此疾病效果明顯，其可有效改善患者的疼痛，并可讓患者頭痛發(fā)生的頻率有所降低，治療顯示效果明顯高于單獨應(yīng)用氟桂利嗪治療，治療期間也未發(fā)現(xiàn)副作用。
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中圖分類號：R741文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2014）10-0088-03
阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，以進行性的記憶和行為障礙為主要臨床表現(xiàn)，其與衰老顯著相關(guān)，患病率隨年齡的增長而攀升，病情呈進行性加重。AD 的臨床癥狀主要為認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙根據(jù)疾病的發(fā)生和發(fā)展，可分為輕度、中度和重度。輕度以近記憶障礙和人格改變常為首發(fā)最明顯癥狀，其情緒不穩(wěn)，思維緩慢，對周圍人較冷淡。到達重度時，記憶力、思維及其他認(rèn)知功能皆嚴(yán)重受損，常伴有高級皮層功能受損，如失語、失認(rèn)和失用及非認(rèn)知性精神癥狀。
據(jù)流行病學(xué)研究表明，該病的發(fā)病階段與年齡有著一定的聯(lián)系，在65歲及以上的AD患者占人群中的54%，值得注意的是，在85歲及以上老年人群中，AD患病率超過了50%[1]。而隨著人類壽命的延長，人類社會進入老齡化社會，老年性癡呆已經(jīng)成為一種對人民健康危害嚴(yán)重的疾病[2]。有調(diào)查顯示，目前AD已經(jīng)成為導(dǎo)致老年人死亡的三大原因之一，2010年全球由AD造成的經(jīng)濟支出為6040億美元，遠(yuǎn)高于人們治療癌癥和心臟病的經(jīng)濟支出[3]。
1阿爾茨海默病的發(fā)病機制
11阿爾茨海默病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機制普遍認(rèn)為AD為多因素影響的綜合征，已有研究提示[4-8]，AD 可能由以下病因引起：①年齡增長；②家族史；③不良的生活方式，如吸煙酗酒、不合理飲食、缺乏鍛煉、與社會交流少；④低教育水平；⑤腦血管疾病史、頭部創(chuàng)傷史、糖尿病、冠心病、憤怒情志。AD 通常起病隱匿，為進行性病程，逐漸加重，起病到死亡病程約 6～10 年，但也有些患者認(rèn)知功能障礙癥狀發(fā)展緩慢，病程可持續(xù)約 15 年以上。患者的年齡和家族史為最大致病危險因素。
AD的發(fā)病機制非常復(fù)雜，迄今尚未完全明確。目前研究認(rèn)為可能在AD的發(fā)生和進程中起一定作用發(fā)病機制主要集中在：神經(jīng)元活動/代謝低下、神經(jīng)元應(yīng)激和損傷、炎癥以及遺傳等幾方面的因素。其中大部分研究都著圍繞著Aβ展開，Aβ是構(gòu)成老年斑的重要組成成分，目前已有大量證據(jù)顯示該蛋白可能是AD重要的發(fā)病因子。1992年Hardy提出“淀粉蛋白級聯(lián)假說（amyloid β-protein，Aβ）”，將Aβ正式定位在AD發(fā)病過程的中心和關(guān)鍵位置上。湘雅醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)系與神經(jīng)生物學(xué)系蔡艷研究認(rèn)為：（1）AD時過量產(chǎn)生的Aβ最初可能來源于失營養(yǎng)神經(jīng)突起中的軸突成分；（2）β-位點APP剪切酶-1（β-siteAPP cleavage enzyme-1，BACE-1）可能參與調(diào)節(jié)失營養(yǎng)性軸突產(chǎn)生過量Aβ；（3）神經(jīng)元的代謝功能降低可能是引起B(yǎng)ACE-1上調(diào)進而形成老年斑的上游機制之一[9]。此外，轉(zhuǎn)基因技術(shù)已證實腦內(nèi)Aβ的沉積能夠誘導(dǎo)以磷酸化的tau蛋白為主要成分的NFT的形成[10]?；谝陨涎芯砍晒?，目前較多學(xué)者認(rèn)為Aβ沉積是AD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。
12阿爾茨海默病的中醫(yī)病因病機
121古代醫(yī)家對AD病因病機的認(rèn)識本病最早記載見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問?王常政大論》云“太陽司天，寒氣下臨，心氣上從……善忘。”《靈樞?大惑論》闡述了健忘的病因病機：“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也?！鄙w心肺虛而胃腸實，營衛(wèi)留于下，則腎中之精氣，不能時時上交于心，故健忘。隋代以巢元方《諸病源候論》為代表，認(rèn)為健忘屬虛勞范疇，五勞六極均可出現(xiàn)健忘，在臟為心腎虛衰，在氣血精津液為精血虧虛。唐?孫思邀認(rèn)為虛勞可致健忘，“六極”之血極和精極，以及七傷為健忘發(fā)病之因，后者為其首倡。兩宋時期對健忘病因病機的認(rèn)識體現(xiàn)在兩個方面：以《太平圣惠方》、《太平惠民和劑局方》、《圣濟總錄》為代表，認(rèn)為心虛、腎虛、心勞、精極、血極、脈極皆令人健忘，而心虛（心陽虛及心氣血虧虛）為最主要因素，且詳細(xì)闡明健忘歸因于心的機理。金元時期對健忘論述較少，承隋唐之說，多認(rèn)為健忘常由精血虧耗所致。然該時期創(chuàng)痰濁致忘新說，對健忘病因病機進行了補充。危亦林認(rèn)為痰迷心包，清竅被蒙，可致健忘，加味豬苓湯專為“痰迷心包，健忘失事，言語如凝”設(shè)，開健忘從痰論治之先河。朱丹溪亦云：“健忘，精神短少者多，亦有痰者”。明清時期對健忘病因病機的認(rèn)識出現(xiàn)了2種不同的趨勢：一為對歷代認(rèn)識的闡發(fā)、豐富和總結(jié)，如認(rèn)為健忘與遺傳因素有關(guān)，智慧生于心腎之交，對心腎之交的進一步分析等。一為接受西方醫(yī)學(xué)腦主記憶的觀點，結(jié)合中醫(yī)對腎精和腦髓、心和神明、心和腎之間關(guān)系的認(rèn)識，逐漸發(fā)展成一種新的發(fā)病學(xué)說―腎精髓腦學(xué)說。此學(xué)說再經(jīng)后世發(fā)展，成為現(xiàn)代醫(yī)家論述老年性癡呆發(fā)病機理的主要學(xué)說之一。
122現(xiàn)代中醫(yī)對AD病因病機的認(rèn)識現(xiàn)代醫(yī)家參照古人對健忘等病證的認(rèn)識，結(jié)合自身經(jīng)驗，發(fā)展了老年性癡呆病因理論。主要包括以下幾個方面：①因虛致呆；②因痰致呆；③七情致呆；④其它：如稟賦不足、中毒、外傷、酗酒等。本病病機錯綜復(fù)雜，許多學(xué)者對此各抒己見，以顏德馨等為代表的一些學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，認(rèn)為痰癖阻竅是發(fā)病的關(guān)鍵，西醫(yī)之“淀粉樣蛋白沉積”“老年斑”“神經(jīng)纖維纏結(jié)”是痰癖的微觀體現(xiàn)；周超凡、陳桂銘等學(xué)者則從中醫(yī)理論出發(fā)，發(fā)展對健忘的認(rèn)識，認(rèn)為腎精虧虛是健忘發(fā)生的根本原因。更多學(xué)者將二者結(jié)合起來，形成虛實夾雜的病機認(rèn)識。
2阿爾茨海默病的治療
21西醫(yī)治療由于 AD 目前確切的發(fā)病機制尚未得到充分闡明，治療方法主要是通過藥物作用于不同的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級活動，減輕疾病過程中出現(xiàn)的各種癥狀，延緩癡呆的進一步發(fā)展。臨床上常用的治療方法有：①增加腦內(nèi)乙酰膽堿（Ach）濃度的藥物，如他克林，安理申，艾斯能，加蘭他敏等；②改善腦血液循環(huán)和腦細(xì)胞代謝的藥物（腦復(fù)康、都可喜、喜得鎮(zhèn)）；③抗氧化劑，如司來吉蘭、維生素 E、褪黑素、銀杏提取物；④免疫治療[11]，分為主動免疫治療和被動免疫治療，通過延緩和清除腦組織中的 Aβ沉積，改善 AD 的臨床癥狀；⑤雌激素替代治療[12～13]，研究顯示其對絕經(jīng)期女性治療更為有效；⑥防止微管相關(guān)蛋白（tau蛋白）過度磷酸化的藥物；⑦其他治療，包括針灸治療[14]、心理治療、社會干預(yù)等。但這些方法對 AD 的治療非常有限，均不能阻止和逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展。因此，找出新的治療方法成為目前研究的重點和難點。
22中醫(yī)治療
221單味中藥研究山東中醫(yī)藥大學(xué)周霞從中醫(yī)經(jīng)典古籍入手，對歷代重要醫(yī)籍有關(guān)健忘文獻進行整理研究，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，共得方劑296首，涉及藥物217味，其中隋唐前32首，兩宋時期121首，金元時期25首，明清時期118首。藥物出現(xiàn)總頻次為3767味次。分析高頻藥類分布規(guī)律及高頻藥物選用規(guī)律得：總3767味次中，補益藥為2595味次，為6889%，非補益藥1172味次，為3111%。補益藥中補陰藥為1298味次，為5008%，超過半數(shù)，益氣藥緊隨其后。提示補益是其重中之重，兼以益氣溫陽補血。非補益藥中安神、清熱、開竅藥位居前三，且累積頻率為5444%，其中清熱藥主要為清虛熱之品。故補益之外，安神、清虛熱、開竅為主要治療手段?；钛幒屠須馑幘拥谒牡谖?。按出現(xiàn)頻次由高到低總排列，高頻藥物為遠(yuǎn)志、人參、茯苓、石菖蒲、山藥、茯神、熟地、肉桂、炙甘草、麥門冬、五味子、牛膝、白術(shù)、生地、柏子仁、肉從蓉、天門冬。
222中藥復(fù)方研究日本對古代名方如黃連解毒湯、當(dāng)歸芍藥散、鉤藤散、抑肝散、八味地黃丸、濟生腎氣丸等古方均有研究，其中當(dāng)歸芍藥散、鉤藤散研究最多。國內(nèi)對開心散進行研究者較多，主要集中在開心散的作用機制和有效成目前臨床上分上。黑龍江張博、黃樹明總結(jié)了開心散的主要作用機制：①改善行為學(xué)表現(xiàn)，提高記憶力；②影響 Aβ產(chǎn)生和分解；③增強神經(jīng)突觸可塑性；④保護神經(jīng)元；⑤抗氧化；⑥抑制乙酰膽堿酯酶活性；⑦調(diào)節(jié)腦內(nèi) NO 含量。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院尚偉芬等用藥理研究指導(dǎo)植化分離，尋找中藥復(fù)方開心散有效部位（KXS），并說明KXS是開心散方劑中主要的有效成分之一，其益智作用可能是通過直接作用于中樞學(xué)習(xí)記憶的生理過程。
223針灸治療研究針灸治療AD具有肯定的療效[15～16]，上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖教研室朱晶，國海東，邵水金對針灸治療AD的作用機制進行總結(jié)，主要為以下方面：①調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；②保護神經(jīng)元；③提高神經(jīng)營養(yǎng)因子含量；④調(diào)節(jié)海馬蛋白激酶活性，改善細(xì)胞內(nèi)信號通路；⑤抑制腦組織炎性反應(yīng)；⑥調(diào)節(jié)異常蛋白質(zhì)的水平；⑦上調(diào)自噬活性水平。但是針灸治療AD中取穴不一，治療方法多樣，在臨床治療中針灸雖然可以改善癥狀，但一些生化指標(biāo)差異并不能與動物實驗療效一樣顯著，需通過進一步的驗證和探索，選取更為特異的生化指標(biāo)。
3阿爾茨海默病的中醫(yī)藥治療的研究展望
隨著老年化社會的到來，阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease AD）的發(fā)病率逐年升高，AD已是繼心血管疾病和腫瘤之后的老年人死亡的第三大病因。由于AD的病理機制尚不清楚，所以目前仍缺乏理想的藥物。目前，臨床治療藥物大多是針對AD某一特定病理環(huán)節(jié)進行干預(yù)，只能盡量減輕疾病過程中所出現(xiàn)的各種癥狀，延緩癡呆的進一步發(fā)展，對AD的治療很難取得滿意效果，且有不良反應(yīng)大、費用昂貴、社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)大等不足。
中醫(yī)藥治療AD已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，具有整體調(diào)理、綜合施治的優(yōu)點，且毒副作用少，適宜長期服用，同時在保健預(yù)防及調(diào)暢情志等方面有許多獨到之處，形成了較為系統(tǒng)的理論。中醫(yī)藥通過提高記憶力、影響 Aβ產(chǎn)生和分解、增強神經(jīng)突觸可塑性、保護神經(jīng)元、抗氧化等多途徑達到治療AD的作用，相信隨著對中醫(yī)藥治療AD機制的深入研究，中醫(yī)藥通過多種途徑改善AD臨床癥狀和病理變的機制將會更加清晰，并能為臨床治療AD等神經(jīng)退行性變疾病提供新的思路。
但目前中醫(yī)藥治療還存在許多不足，如辨證分型還不夠全面，不能客觀地反映本病的證治規(guī)律，并且劑型種類較單一，阻礙了臨床廣泛應(yīng)用等。在這些方面，尚有待于今后進一步研究。另外由于AD病理機制復(fù)雜，目前AD模型的設(shè)計尚不能完全模擬其癥狀和病理改變，且在臨床治療中中醫(yī)藥雖然可以改善癥狀，但一些生化指標(biāo)差異并不顯著，需通過進一步的驗證和探索，選取更為特異的生化指標(biāo)。參考文獻：
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