時(shí)間：2023-07-10 16:28:57
導(dǎo)語(yǔ)：在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
Abstract： Medical cost has always been the heavy burden of rural population in China. Although having been reformed for several times， the current rural medicare insurance system brings little effect. The reason lies in that the current medical system adopts afterwards reimbursement. Once getting diseases， the farmers can't afford the previous economic expenditure. This article starts from the prevention of diseases， exploring the feasibility of transiting the current medicare insurance mode into the prevention and treatment integrated health management mode. First， the indirect and direct economical burden of the 16 main diseases of rural residents are analyzed. The deficiencies and coverage vulnerabilities of the current medicare insurance are pointed out and the inevitability and direction of the establishment and transform of the health management mode are proposed. Finally， some suggestions are put forward for the establishment of the health management system.
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn)；健康管理；農(nóng)村居民；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
Key words： medicare insurance；health management；rural residents；economic burden
中圖分類(lèi)號(hào)：F272.92 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2016）01-0024-02
0 引言
對(duì)于農(nóng)村居民而言，“看病難”和“看病貴”由于各種疾病對(duì)于農(nóng)村居民的生活健康的威脅，對(duì)其生活和生產(chǎn)都形成了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)保制度下，采取的依然還是事后報(bào)銷(xiāo)的制度，這直接造成的后果就是，疾病發(fā)現(xiàn)的初期，農(nóng)村居民根本就看不起病。無(wú)法在根本上解決“看病貴”的問(wèn)題。有專(zhuān)家學(xué)者指出，如果農(nóng)村居民由于疾病所所需要支出的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到其生活收入的七成或以上，那么將會(huì)導(dǎo)致其脫貧更加困難[1]。因此在這樣的醫(yī)療保障體系下，如何真正改善農(nóng)村居民看病難的問(wèn)題根源。將原有的事后補(bǔ)償轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防和健康管理相結(jié)合。做到有病早治療、無(wú)病早預(yù)防，是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療改革的重要課題和方向。同時(shí)也是減輕農(nóng)村居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善農(nóng)村居民身體健康的有效手段。
1 農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析
農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一般是指由于疾病所引起的早死或者失能從而導(dǎo)致了居民在家庭經(jīng)濟(jì)上的損失。總的來(lái)說(shuō)可以簡(jiǎn)單地劃分為三種形式，分別是無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
①無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是指因?yàn)榛颊叩募膊〗o患者本人或者親屬所造成的精神痛苦，并由此所形成的實(shí)體經(jīng)濟(jì)損失。又或者是因?yàn)榧膊∷斐傻氖杖霚p少或者其他的成本耗費(fèi)。②間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是指農(nóng)村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者喪失，有效工作時(shí)間的下降從而造成當(dāng)前家庭和社會(huì)潛在和未來(lái)經(jīng)濟(jì)價(jià)值的喪失。其具體可以包括有管理費(fèi)用、保險(xiǎn)費(fèi)用、培訓(xùn)費(fèi)用、雇傭費(fèi)用、勞動(dòng)損失、收入損失、社會(huì)生產(chǎn)力損失等。③直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，指的是農(nóng)村居民在患病期間所需要支付的治療總費(fèi)用，包括在預(yù)防、診治和康復(fù)過(guò)程中所耗費(fèi)的各種社會(huì)、家庭和個(gè)人費(fèi)用。這里面既有患者自身所用的費(fèi)用，還包括陪護(hù)人員和衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用。中的來(lái)說(shuō)，由于無(wú)形負(fù)擔(dān)難以計(jì)算，因此一般在分析過(guò)程中僅僅以直接和間接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作為計(jì)算的依據(jù)。
1.1 農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的總額 根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2009年我國(guó)弄農(nóng)村居民在各項(xiàng)疾病的總支出，共計(jì)為8902.43億元。其中間接性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為2575.89億元，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為住院費(fèi)用2231.64億元，門(mén)診費(fèi)用4094.90億元。合計(jì)6326.54億元[2]。
1.2 農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)分析 有數(shù)據(jù)顯示[3]，在共計(jì)16項(xiàng)疾病統(tǒng)計(jì)中（如表1），在農(nóng)村居民疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中排列在前五位的分別是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病和結(jié)締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等。而在疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的負(fù)擔(dān)上，尤其以較高的住院費(fèi)和門(mén)診費(fèi)用為特點(diǎn)；而在間接性的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，排在前五位的分別是惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲(chóng)病。其造成居民間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因主要是縮減了居民的潛在壽命和提高了死亡率。從而導(dǎo)致了農(nóng)村居民家庭潛在收入的減少。從相關(guān)的數(shù)據(jù)中可以了解到，大部分疾病帶給農(nóng)村居民帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要體現(xiàn)為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具體表現(xiàn)為住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用。而在惡性腫瘤的支出中，間接性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占據(jù)了八成以上，這主要是由于治療的長(zhǎng)期性和患者勞動(dòng)力的下降所導(dǎo)致的原因。除此之外，由于精神疾病、行為障礙、代謝和營(yíng)養(yǎng)疾病、內(nèi)分泌疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、寄生蟲(chóng)疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，都是間接性的負(fù)擔(dān)高于直接性的負(fù)擔(dān)；而在直接性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，主要以眼鏡和附器疾病、代謝和營(yíng)養(yǎng)疾病、內(nèi)分泌疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病的門(mén)診負(fù)擔(dān)和祝愿負(fù)擔(dān)基本相當(dāng)。但是良性腫瘤、惡性腫瘤、產(chǎn)褥期疾病、妊娠和分娩的門(mén)診負(fù)擔(dān)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于祝愿負(fù)擔(dān)。這是造成直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要來(lái)源。
2 農(nóng)村居民醫(yī)療保障狀況分析
針對(duì)當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村居民健康風(fēng)險(xiǎn)狀況采取正確的保險(xiǎn)模式，主要體現(xiàn)為商業(yè)性的健康保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村居民的健康進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性管理。其保險(xiǎn)資金的來(lái)源由農(nóng)村居民、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織和當(dāng)?shù)卣矫娼M成。當(dāng)居民發(fā)現(xiàn)疾病就醫(yī)時(shí)，可以及時(shí)按照一定的比例進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，其性質(zhì)是事前性質(zhì)。能夠即時(shí)減輕農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。這種商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和當(dāng)前的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是同等性質(zhì)的，主要以社會(huì)的專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行經(jīng)營(yíng)和管理。并逐漸由城市逐漸向農(nóng)村擴(kuò)散。到目前為止，在我國(guó)從事經(jīng)營(yíng)健康管理的商業(yè)性保險(xiǎn)公司已經(jīng)多達(dá)500多家。
目前，新農(nóng)合作近年來(lái)承擔(dān)農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)發(fā)面發(fā)揮了積極的作用，參保人數(shù)不斷增加，例如截止2012年（詳見(jiàn)表2）。參加新農(nóng)合作人數(shù)全國(guó)合計(jì)8.05億人。參合率達(dá)到了98.30%，人均籌資308.54元，當(dāng)年的基金支出達(dá)到了2408.00元[4]。補(bǔ)償受益人次達(dá)到了17.45億人次。
但是從整體上而言，新農(nóng)合作基金對(duì)于居民的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的補(bǔ)充僅占15%左右，尚有85%左右的住院費(fèi)和門(mén)診費(fèi)無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。這是該模式還不夠完善的地方。（見(jiàn)圖1）。
而商業(yè)保險(xiǎn)雖然能夠彌補(bǔ)新農(nóng)合的不足，對(duì)一些新農(nóng)合無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，從而減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是我國(guó)在商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展上依然存在著很多的不足和問(wèn)題。其中最為主要的是：①健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中所占比例較低，我國(guó)7.22%的水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的20%的水平。②在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的作用地位較低。③健康產(chǎn)品的適用性不強(qiáng)，針對(duì)性不廣。專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)和綜合醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)險(xiǎn)種基本上在國(guó)內(nèi)還是空白轉(zhuǎn)態(tài)。
3 醫(yī)療保險(xiǎn)模式向健康管理模式的轉(zhuǎn)化
3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)模式和健康管理模式的區(qū)別 健康管理與醫(yī)療保險(xiǎn)模式最大的不同在于前者是對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別評(píng)估并加以預(yù)警“對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事故進(jìn)行預(yù)防”對(duì)風(fēng)險(xiǎn)損失進(jìn)行補(bǔ)償。是一個(gè)連續(xù)不斷的循環(huán)綜合管理過(guò)程。后者只是對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)損失進(jìn)行管理（主要是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償）。是相對(duì)獨(dú)立的單次管理過(guò)程。
3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的必然性 健康管理模式可以從根源上減輕我國(guó)農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如前所述，我國(guó)在2009年農(nóng)村居民總體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為8902.43元，而傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式只能承擔(dān)其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中部分的事后補(bǔ)充，這種模式根本無(wú)法滿(mǎn)足居民對(duì)于疾病負(fù)擔(dān)的需求，而健康管理模式是通過(guò)綜合性的措施，采取預(yù)防、健康教育、等手段來(lái)對(duì)居民的健康進(jìn)行保障和干預(yù)，將疾病的損失程度和發(fā)生幾率降低，這是有效降低醫(yī)療費(fèi)用的方法。相關(guān)的研究表明，通過(guò)采取健康管理模式，可以將原本的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低66.3%[5]。
3.3 健康管理模式的發(fā)展 在目前醫(yī)療保險(xiǎn)模式下。我國(guó)農(nóng)村居民的健康風(fēng)險(xiǎn)管理主要依托于新農(nóng)合的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。新農(nóng)合作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體，運(yùn)行機(jī)制較為完善。覆蓋面極其廣泛。在農(nóng)村具有較高的認(rèn)知度和認(rèn)可度！并且已經(jīng)涵蓋健康體檢等健康管理內(nèi)容。因此，依托新農(nóng)合平臺(tái)推動(dòng)農(nóng)村居民健康管理，是從醫(yī)療保險(xiǎn)模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的重要突破口，可以以自然村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為基本單位。由農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)處理、健康管理效果評(píng)價(jià)等。
4 結(jié)論
西方許多國(guó)家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是未來(lái)醫(yī)療健康保險(xiǎn)的主要模式。在我國(guó)，有些企業(yè)已經(jīng)試行健康管理并取得了效果。隨著農(nóng)村居民健康意識(shí)的提高及對(duì)健康保障的更高追求，健康風(fēng)險(xiǎn)管理模式必然會(huì)從醫(yī)療保險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)向健康管理模式。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞:醫(yī)保 管理 經(jīng)驗(yàn)
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分,保證醫(yī)保工作有條不紊地進(jìn)行,是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基礎(chǔ)之一[1]。如何做好醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理工作,關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益,是政府保障勞動(dòng)者權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要工作。
管理實(shí)踐
健全組織機(jī)構(gòu),人員落實(shí)到位:2008年在我院原有醫(yī)保辦公室的基礎(chǔ)上成立了醫(yī)保科,增加了人員配備,2009年醫(yī)院又成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組,由醫(yī)教部、院務(wù)部等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成,分管副院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng),并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室成員由醫(yī)教部、院務(wù)部等人員組成。由醫(yī)教部主管,各個(gè)部門(mén)人員明確分工,相互配合,密切協(xié)同。
加強(qiáng)政策學(xué)習(xí),提高全員素質(zhì):加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度,深入臨床科室具體檢查指導(dǎo),每年組織科室醫(yī)保知識(shí)講座5～8次,到課1500余人次。定期為進(jìn)修生進(jìn)行崗前培訓(xùn),講授醫(yī)保政策注意事項(xiàng)。定期住院總會(huì)上講評(píng)收集臨床科室醫(yī)保管理方面存在的問(wèn)題。每月到全院各科室對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行抽查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)糾正處理。周會(huì)講評(píng)醫(yī)保管理中的共性問(wèn)題,實(shí)行重點(diǎn)科室重點(diǎn)跟進(jìn),重點(diǎn)講評(píng)。
發(fā)揮科室積極性,主動(dòng)參與醫(yī)保管理:為確保醫(yī)保各種政策能及時(shí)培訓(xùn)、落實(shí)到位,我院在臨床及醫(yī)保相關(guān)科室建立了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍,各臨床科室選派1名責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生和1名護(hù)士作為本科的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。制定了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn),處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題,監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況,并重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額原因并提出改進(jìn)方案。醫(yī)保工作中碰到問(wèn)題直接與醫(yī)保科溝通聯(lián)系,渠道暢通,使醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。
強(qiáng)化信息手段,加大技術(shù)監(jiān)管力度:為了更好的控制醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的不良增長(zhǎng),促進(jìn)臨床醫(yī)師掌握醫(yī)保政策,醫(yī)?？婆c信息資料科從2007年12月開(kāi)始聯(lián)合研制醫(yī)保監(jiān)控管理軟件,2008年5月開(kāi)始試運(yùn)行,7月底在全院各臨床科室開(kāi)始大規(guī)模應(yīng)用,對(duì)醫(yī)保病人的藥品、診療項(xiàng)目、自費(fèi)簽字手續(xù)及高值耗材使用審批手續(xù)實(shí)現(xiàn)電腦監(jiān)控管理,避免了管理中人為因素帶來(lái)的隨意性。醫(yī)保監(jiān)控軟件整合醫(yī)生工作站,實(shí)時(shí)監(jiān)控,提示藥品使用比例,提醒醫(yī)師統(tǒng)籌支付比例,及統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額,通過(guò)技術(shù)手段使主任和醫(yī)師了解整個(gè)病區(qū)醫(yī)保病人的費(fèi)用情況,及時(shí)有效控制費(fèi)用。
討 論
醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí),由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān),以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān),避免浪費(fèi)。
重慶新橋醫(yī)院是第三軍醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,始建于1944年,現(xiàn)已發(fā)展成為一所設(shè)備先進(jìn)、學(xué)科齊全、技術(shù)力量雄厚,集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等于一體的大型綜合性現(xiàn)代化教學(xué)醫(yī)院。作為國(guó)家首批三級(jí)甲等醫(yī)院,也是重慶市最早成為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一,經(jīng)過(guò)多年醫(yī)保管理的實(shí)踐,積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn),取得了一定成績(jī),多次受到市級(jí)表彰。
醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項(xiàng)工作:在醫(yī)保管理工作中我們體會(huì)到醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項(xiàng)工作,必須實(shí)時(shí)不斷地向受保群眾與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策宣傳。而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)院工作的諸多部門(mén)和環(huán)節(jié),因此醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念,正確定位,從外延擴(kuò)張到內(nèi)涵發(fā)展,狠抓制度落實(shí)、組織健全,醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,必然會(huì)最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門(mén)管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴(kuò)面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民醫(yī)保,全員全院參與”的局面,為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù),只有這樣,才能使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。
醫(yī)保費(fèi)用管控是醫(yī)保管理的中心工作:醫(yī)療保險(xiǎn)的最終目的是通過(guò)降低個(gè)人難以承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)提高參保人員的健康水平,堅(jiān)守醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全底線(xiàn),是一個(gè)從上到下、從“收”到“管”到“支”的系統(tǒng)工程,是一個(gè)醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)院、患者三方的一個(gè)“博弈游戲”,是醫(yī)保管理的中心工作,也是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵[3]。由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平不同,各種結(jié)算管理辦法又各有優(yōu)缺點(diǎn),想做到保醫(yī)患三方都滿(mǎn)意是很難的,特別是作為醫(yī)療服務(wù)提供主體的醫(yī)院必須做好的醫(yī)保費(fèi)用管控是任重而道遠(yuǎn)的。
充分發(fā)揮醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員作用是搞好醫(yī)保管理的重要舉措:構(gòu)建一支高效的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保管理大有裨益。由于醫(yī)保科專(zhuān)職的人員有限,定期組織科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員學(xué)習(xí)醫(yī)保的相關(guān)政策,分析醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題,有助于提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。我院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度的實(shí)施與不斷完善,通暢醫(yī)院內(nèi)部環(huán)節(jié)管控,對(duì)保障醫(yī)保政策的落實(shí)發(fā)揮了積極的作用。
全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路:在醫(yī)保管理方面,要加強(qiáng)醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥的環(huán)節(jié)質(zhì)控和出院病人的病歷質(zhì)量終末質(zhì)控相結(jié)合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路。
實(shí)踐證明,我們通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得了參保患者,隨著參保住院患者量的遞增,醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展是美好的。但是,應(yīng)該看到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革雖已運(yùn)行多年,但一個(gè)令多方滿(mǎn)意的方案還遠(yuǎn)未達(dá)到,醫(yī)保管理工作任重而道遠(yuǎn),須全社會(huì)的參與和支持,積極探索研究一條適合國(guó)情,既節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,又能提高服務(wù)效益的運(yùn)行模式,將是今后醫(yī)保管理者共同努力的方向。
參考文獻(xiàn)
1 刑建麗,姚仲玲,孔若玫.實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)療服務(wù)需求變化對(duì)醫(yī)院的影響與對(duì)策.中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(12):754.
1現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集管理中的問(wèn)題
1.1醫(yī)療保險(xiǎn)資金征集不到位
研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)保資金籌集不到位，主要體現(xiàn)在征收機(jī)構(gòu)或是用人單位少繳少征，財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)助未及時(shí)足額撥付到位，或是將醫(yī)?；饝?yīng)用到其他社保支出上面，探究其原因主要因?yàn)閭€(gè)人、單位、政府責(zé)任的不落實(shí)，用人單位未及時(shí)為職工繳納費(fèi)用，說(shuō)明了參與單位沒(méi)有及時(shí)履行責(zé)任，醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼、征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征，醫(yī)保補(bǔ)貼資金沒(méi)有按時(shí)足額撥付等，這些都說(shuō)明政府及有關(guān)部門(mén)責(zé)任的不到位?；诖耍仨氁獙⒇?zé)任落到人頭上，才能及時(shí)有效地征收醫(yī)保資金[1]。
1.2醫(yī)療保險(xiǎn)資金應(yīng)繳未繳、應(yīng)保未保
分析當(dāng)前我國(guó)職工醫(yī)保籌資機(jī)制，總地來(lái)說(shuō)，還是較為規(guī)范全面的，但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用人單位少報(bào)參保人數(shù)和少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的情況長(zhǎng)期存在。另外，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)人力有限，缺乏必要的監(jiān)管，這樣一來(lái)，就造成法定人員應(yīng)保未保和醫(yī)保費(fèi)的應(yīng)繳未繳，這對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理是非常不利的[2]。
1.3支付管理存在問(wèn)題
當(dāng)前有一小部分不法分子會(huì)通過(guò)各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C(jī)制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的票據(jù)來(lái)享受社保待遇，或者是通過(guò)各種途徑來(lái)套取醫(yī)保資金，在醫(yī)療保險(xiǎn)中冒名頂替享受報(bào)銷(xiāo)，將非支出范圍藥品劃到可報(bào)銷(xiāo)范圍中。另外，在異地報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審查方面也具有很大的難度，給醫(yī)?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫(yī)保制度的建設(shè)初衷。
1.4缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機(jī)制
當(dāng)前個(gè)人、單位、政府除了在應(yīng)撥付未及時(shí)足額撥付、應(yīng)保未保、應(yīng)征未征等問(wèn)題，在醫(yī)保籌資責(zé)任不均衡、不合理問(wèn)題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前的居民醫(yī)保籌資中居民醫(yī)?；I資中的政府責(zé)任過(guò)重、個(gè)人責(zé)任過(guò)輕，已成為籌資機(jī)制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進(jìn)，國(guó)家財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)貼也在不斷增長(zhǎng)，縱觀當(dāng)前城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)而言，隨著個(gè)人繳費(fèi)在增加，但總地來(lái)說(shuō)，個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任還是比較輕的，存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國(guó)家財(cái)政部和人社部出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)籌資文件中，提出在新形勢(shì)下居民個(gè)人繳費(fèi)必須要達(dá)到財(cái)政補(bǔ)助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒(méi)有落實(shí)政策。失衡現(xiàn)象是當(dāng)前個(gè)人和政府分擔(dān)責(zé)任中突出的問(wèn)題。另外，居民醫(yī)保定額籌資是當(dāng)前社會(huì)醫(yī)?；I資機(jī)制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無(wú)法讓人了解到之后年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少，一般來(lái)說(shuō)主要是由政府來(lái)決定補(bǔ)助數(shù)額的，因此不是機(jī)制決定的，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。
1.5缺乏健全的醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理制度
在現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中，盡管政府出臺(tái)了一系列的法律法規(guī)來(lái)保障醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，但由于在現(xiàn)行法律中，缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督的規(guī)章制度，極大地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理中缺乏科學(xué)全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個(gè)地區(qū)的特殊性，因而醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理，無(wú)法全面提升醫(yī)保資金的運(yùn)作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[3]。
2完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集與加強(qiáng)管理有效策略
2.1建立多元化的資金籌資渠道
在新時(shí)期下，政府需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療補(bǔ)貼制度的建設(shè)力度，切實(shí)減少社會(huì)大眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)還需進(jìn)一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機(jī)構(gòu)，規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生，進(jìn)而促使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資渠道的多元化發(fā)展?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來(lái)自于政府財(cái)政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會(huì)的主要發(fā)展趨勢(shì)，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺(tái)了各種調(diào)控措施，但是這些調(diào)控措施的作用并沒(méi)有得到有效的體現(xiàn)，正是因?yàn)樯鲜鰡?wèn)題的存在，造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯(cuò)綜復(fù)雜，同時(shí)也充分體現(xiàn)了民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)缺乏購(gòu)買(mǎi)力，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)當(dāng)中的主體地位。
2.2切實(shí)加強(qiáng)繳費(fèi)政策的統(tǒng)一性
當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運(yùn)行和自定政策兩方面。因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)情況的不同，按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來(lái)說(shuō)，統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區(qū)差異性，各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計(jì)算方法和比例存在一定差異性，這樣一來(lái)，就導(dǎo)致各地各自為政，企業(yè)和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的水平存在著不平衡的情況，無(wú)法充分體現(xiàn)社會(huì)保障的社會(huì)性能，在很大程度上降低了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金分擔(dān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。立足于單位的角度來(lái)分析，隨著退休員工數(shù)量的增加，單位無(wú)法承擔(dān)其巨額保險(xiǎn)費(fèi)用，針對(duì)于此，越來(lái)越多的單位減少了保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)力，在這過(guò)程中，存在著支付不及時(shí)或是停止購(gòu)買(mǎi)的情況，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法有效獲得全額資金來(lái)源，同時(shí)還會(huì)在很大程度上限制個(gè)人賬戶(hù)資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進(jìn)一步重申國(guó)家政策和社會(huì)保險(xiǎn)的整體性和統(tǒng)一性，采取有效措施，將封閉運(yùn)行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來(lái)分析，還必須規(guī)范地方政府的政策權(quán)限，進(jìn)一步調(diào)整依據(jù)和決策程序，通過(guò)這樣舉措，明確規(guī)定地方越權(quán)處理方法。
2.3重申第一機(jī)制作用和地位
眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)的第一機(jī)制是籌資機(jī)制，為制度的運(yùn)行籌集資金是社會(huì)保險(xiǎn)的首要功能，該功能就如同“兵馬未動(dòng)，糧草先行”一樣。在新時(shí)期要想構(gòu)建醫(yī)保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機(jī)制這個(gè)基礎(chǔ)，才會(huì)有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。最近幾年，因?yàn)獒t(yī)保基金在很多地區(qū)都有一定數(shù)量的累計(jì)結(jié)存，另外，社會(huì)大眾在就醫(yī)診療的過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)的加大，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工作重點(diǎn)放置在支付環(huán)節(jié)上，在很大程度上忽視了對(duì)籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機(jī)構(gòu)未足額征收或者是應(yīng)征未征，用人單位少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的現(xiàn)象[4]。基于此，我們必須要從思想意識(shí)上認(rèn)識(shí)到籌資機(jī)制的重要性，并將其當(dāng)作進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。除此之外，還必須要構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，通過(guò)科學(xué)合理機(jī)制，更好地保障籌資標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適應(yīng)。
2.4重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)保基金的支付管理
從當(dāng)前醫(yī)?；鸬闹С鰜?lái)分析，征收機(jī)構(gòu)采取一定的措施，優(yōu)化或是擴(kuò)展保險(xiǎn)基金籌措渠道，并優(yōu)化調(diào)整保險(xiǎn)基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規(guī)避或是減少基金中的浪費(fèi)現(xiàn)象。最近幾年，醫(yī)療費(fèi)用日益上升，在這過(guò)程中，存在著醫(yī)療收費(fèi)不合理問(wèn)題，在某種程度上影響了我國(guó)醫(yī)療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權(quán)益。另外，還會(huì)破壞醫(yī)療體系在社會(huì)群眾心目中的高大形象，基于此，國(guó)家醫(yī)療保障局調(diào)整或是重新制定醫(yī)療服務(wù)方面的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度，為醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)合理的支付提供強(qiáng)有力的保障。相關(guān)部門(mén)還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院，積極引導(dǎo)醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用。
2.5構(gòu)建全面醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度
全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學(xué)合理管理醫(yī)療保險(xiǎn)資金的基本保障。醫(yī)療保險(xiǎn)資金是在科學(xué)合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)、規(guī)范化。因此，有關(guān)部門(mén)要在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保資金管理工作的特點(diǎn)，構(gòu)建全面且系統(tǒng)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理機(jī)制，通過(guò)科學(xué)合理的制度，實(shí)現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外，新形勢(shì)下，完善醫(yī)?；鸸芾眢w制，能夠科學(xué)合理地管理醫(yī)保基金，同時(shí)還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理效率，助推我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
2.6切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律的建設(shè)
我們深知，醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項(xiàng)艱巨且長(zhǎng)期的工作，這項(xiàng)工作必須要醫(yī)、患、保的協(xié)同努力。對(duì)此，政府有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，以便更好地形成醫(yī)療費(fèi)用自我制約機(jī)制[5]。另外，還需出臺(tái)一些針對(duì)具體問(wèn)題操作性強(qiáng)的配套政策法規(guī)，促使醫(yī)保資金運(yùn)營(yíng)效率的提升，進(jìn)一步明確個(gè)人、單位以及相關(guān)管理部門(mén)在醫(yī)保體系中責(zé)任的權(quán)利，進(jìn)一步明確醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇項(xiàng)目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保立體管理和參保的行為，并且實(shí)施藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等改革，以便更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)改革營(yíng)造良好的環(huán)境。除此之外，還需用一系列嚴(yán)格的管理措施來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理管理體制，用具有可行性的規(guī)章制度來(lái)加強(qiáng)科學(xué)管理醫(yī)療保險(xiǎn)的合理用藥、合理檢查以及合理收費(fèi)等。
鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)保制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助4部分組成。從制度設(shè)計(jì)上，已將全體城鄉(xiāng)居民納入醫(yī)療保障范圍，但目前鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保歸區(qū)人社局醫(yī)保中心管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合則歸區(qū)衛(wèi)生局的合作醫(yī)療管理辦公室管理，丹徒區(qū)衛(wèi)生局將轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一整合為新農(nóng)合。
1．1城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。用人單位和個(gè)人按職工上年度工資總額的9%和2%分別繳費(fèi);個(gè)人方式參保的按上年度全省在崗職工平均工資60%的11%繳費(fèi)。所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員都必須參加大病保險(xiǎn)，按上年度工資總額的0．5%繳費(fèi)。2)個(gè)人賬戶(hù)。45周歲以下的人員按繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入;45周歲(含)以上的人員按繳費(fèi)基數(shù)的5%劃入;退休人員按上年度退休金總額的6%劃入。3)報(bào)銷(xiāo)比例。采用三段式結(jié)算，即先用個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)用完后進(jìn)入統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(個(gè)人自付段:在職人員為上年度工資總額的10%，退休人員為退休金總額的5%)，最后進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付。
1．2新農(nóng)合保險(xiǎn)制度
1)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。每年按政策規(guī)定繳費(fèi)，2011年為個(gè)人繳費(fèi)100元，財(cái)政補(bǔ)貼200元;2012年為個(gè)人繳費(fèi)160元，財(cái)政補(bǔ)貼240元;2013年為個(gè)人繳費(fèi)160元，財(cái)政補(bǔ)貼280元。2)個(gè)人賬戶(hù)。新農(nóng)合不劃入個(gè)人賬戶(hù)。3)報(bào)銷(xiāo)比例。新農(nóng)合全年累計(jì)最高補(bǔ)償金額為20萬(wàn)元，具體報(bào)銷(xiāo)比例如表1所示。
1．3基金征收和參保人數(shù)
2012年，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人最低繳費(fèi)金額為2476元，全年基金征收10452萬(wàn)元;新農(nóng)合全年籌資8262萬(wàn)元。截至2012年12月，丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保62061人，新農(nóng)合參保214475人。
1．4待遇保障
2012年，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出9111萬(wàn)元，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例為86%，住院報(bào)銷(xiāo)比例為82%;新農(nóng)合基金支出7454萬(wàn)元，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例為40%，區(qū)內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例約為50%。
2各險(xiǎn)種分部門(mén)管理存在的問(wèn)題
鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合分屬人力資源社會(huì)保障部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)管理經(jīng)辦，造成的問(wèn)題有:
2．1分部門(mén)管理不利于貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》
2011年7月1日起實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合納入該法律的保障范圍，將新農(nóng)合歸為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一種，屬于社會(huì)保險(xiǎn)制度范疇。因此，由負(fù)責(zé)整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作的人社部門(mén)統(tǒng)一管理3項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，既有法理依據(jù)，也有利于整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)體系和各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。如果說(shuō)新農(nóng)合在發(fā)展初期，重點(diǎn)解決了農(nóng)村人口從無(wú)到有享受醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題，按城鄉(xiāng)人群分別設(shè)計(jì)制度和分開(kāi)管理對(duì)于醫(yī)?！叭采w”起到了積極推進(jìn)的作用，那么，在改革進(jìn)入深水區(qū)時(shí)，在努力建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保、公平醫(yī)保、績(jī)效醫(yī)保的今天，這種多頭管理的政府部門(mén)經(jīng)辦模式只會(huì)成為阻礙全民醫(yī)保事業(yè)科學(xué)、持續(xù)發(fā)展的體制障礙［1］。
2．2分部門(mén)管理造成辦事效率不高
在鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)，城鄉(xiāng)職工和有經(jīng)濟(jì)能力的個(gè)體人員大部分參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民則以參加新農(nóng)合為主。但在實(shí)施過(guò)程中，一方面，因職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額比新農(nóng)合高，故從單位離職的、尚不準(zhǔn)備再就業(yè)的個(gè)人大部分會(huì)選擇放棄職工醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)投新農(nóng)合;另一方面，城鄉(xiāng)居民由待業(yè)(或務(wù)農(nóng))轉(zhuǎn)到單位上班后，需要放棄新農(nóng)合，轉(zhuǎn)投職工醫(yī)療保險(xiǎn)。在具體經(jīng)辦中，很多老百姓不了解這兩個(gè)險(xiǎn)種分屬不同部門(mén)管理，業(yè)務(wù)咨詢(xún)和辦理常要兜圈子、繞彎子。
2．3分部門(mén)經(jīng)辦造成社會(huì)資源浪費(fèi)
在鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合使用統(tǒng)一的金保工程業(yè)務(wù)系統(tǒng)，醫(yī)?？ńy(tǒng)一由江蘇銀行制作。丹徒區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦程序規(guī)定，在欠費(fèi)封存狀態(tài)下，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)投新農(nóng)合或由新農(nóng)合轉(zhuǎn)投城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，都需將原醫(yī)保賬戶(hù)注銷(xiāo)，才能轉(zhuǎn)投另一險(xiǎn)種。在2011年11月之前，原險(xiǎn)種注銷(xiāo)時(shí)醫(yī)保卡作廢，辦理新險(xiǎn)種時(shí)重新制卡，造成了社會(huì)資源的極大浪費(fèi)。直至2011年11月之后，經(jīng)過(guò)有關(guān)方面協(xié)調(diào)，兩險(xiǎn)種轉(zhuǎn)接之后原醫(yī)保卡方才可繼續(xù)使用。另外，在經(jīng)辦過(guò)程中還存在重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)的情況，使得參保人數(shù)失真，浪費(fèi)了財(cái)力資源和衛(wèi)生資源［2］。
2．4分部門(mén)運(yùn)行造成基金共濟(jì)能力不強(qiáng)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合分屬不同的部門(mén)管理，只能在各自的小范圍里分擔(dān)各群體的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，較低層次的基金統(tǒng)籌不能充分發(fā)揮“大數(shù)法則”效應(yīng)，無(wú)法增強(qiáng)共濟(jì)能力和抗醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)能力。因此，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合整合起來(lái)，不僅可以使參保人數(shù)大幅度增長(zhǎng)，優(yōu)化參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，而且可以使醫(yī)?；鸬囊?guī)模增大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)，醫(yī)保管理的信息化、規(guī)范化、科學(xué)化、精確化也會(huì)相應(yīng)提高［3－4］。
3建議
目前迫切需要明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能歸屬，并通過(guò)統(tǒng)一管理體制強(qiáng)有力地推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。
3．1統(tǒng)一管理體制
新農(nóng)合應(yīng)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一起歸口人社部門(mén)管理。第一，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，這三項(xiàng)保險(xiǎn)都屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有相同的管理職能，相同職能如果由不同部門(mén)分頭管理，不僅增加管理成本，降低管理效率，損害政府公信力，而且容易造成制度上的差異、政策上的摩擦;第二，人力資源社會(huì)保障部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在直接的利益關(guān)系，能夠以獨(dú)立第三方地位代表參保人利益，充分發(fā)揮價(jià)格談判作用和團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，行使對(duì)醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管作用;第三，衛(wèi)生部門(mén)不再同時(shí)管理醫(yī)療服務(wù)和新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，避免“既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員”的尷尬處境，可以集中精力統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，集中精力和資源搞好醫(yī)療衛(wèi)生工作。
3．2提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次
在將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一劃歸人社部門(mén)經(jīng)辦之后，可進(jìn)一步將新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次由縣市級(jí)提高到地市級(jí)。第一，可以在更大范圍內(nèi)分散醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性;第二，可以使農(nóng)村居民就醫(yī)選擇范圍更廣，就醫(yī)自主性大大增強(qiáng)，享受服務(wù)更加便利，醫(yī)療保障待遇水平更高，進(jìn)而得到更多實(shí)惠;第三，便于與地市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)一經(jīng)辦，落實(shí)市級(jí)調(diào)劑金管理，實(shí)現(xiàn)真正意義上的市級(jí)統(tǒng)籌。
3．3提升服務(wù)水平
統(tǒng)一歸口管理后，可進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，進(jìn)行系統(tǒng)整合和信息整合，提升跨業(yè)務(wù)、跨部門(mén)、跨地區(qū)、跨層級(jí)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力。第一，統(tǒng)一參保管理。對(duì)參保人員信息進(jìn)行比對(duì)和整合，開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)全民登記，摸清重復(fù)參保情況，避免重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)待遇;第二，統(tǒng)一權(quán)益接續(xù)。支撐跨險(xiǎn)種、跨地區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)業(yè)務(wù)，保障人員流動(dòng)時(shí)權(quán)益的攜帶性和服務(wù)的便利性;第三，統(tǒng)一服務(wù)渠道。大力發(fā)行社保卡，推進(jìn)異地就醫(yī)平臺(tái)建設(shè)，為參保人員異地轉(zhuǎn)診、權(quán)益查詢(xún)等提供統(tǒng)一、便利的服務(wù)渠道［5］。
4結(jié)束語(yǔ)
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；支付方式；醫(yī)院管理
1醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式概念
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付又被稱(chēng)作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算或償付，它是讓醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能最終得到實(shí)現(xiàn)的最佳方式[1]。專(zhuān)門(mén)用來(lái)補(bǔ)償因病就醫(yī)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由政府撥款或者雇主和雇員自行繳納，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式使得這種經(jīng)濟(jì)損失得到補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)資源流向醫(yī)療服務(wù)的提供者是通過(guò)支付環(huán)節(jié)，并且是醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)濟(jì)誘因和經(jīng)濟(jì)來(lái)源[2]。醫(yī)療服務(wù)提供者的不同支付方式導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)誘因，對(duì)不同的醫(yī)療行為產(chǎn)生一定的影響，最終造成不同的經(jīng)濟(jì)后果，導(dǎo)致保險(xiǎn)資源流向不同。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障系統(tǒng)工程的重要內(nèi)容，具有籌集資金、管理基金和支付待遇三大社會(huì)保障計(jì)劃要素[3-4]，也可通俗的理解成找錢(qián)、管錢(qián)和花錢(qián)三個(gè)社會(huì)保障基金運(yùn)行的關(guān)鍵階段。管理基金是社會(huì)保障計(jì)劃運(yùn)行中的中間環(huán)節(jié)，而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付屬于管理基金中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與改革醫(yī)療基本保險(xiǎn)制度的成敗有直接的關(guān)系。在社會(huì)保障系統(tǒng)工程的三大計(jì)劃要素中，籌集基金和支付待遇均具有較強(qiáng)的剛性，但是中間環(huán)節(jié)管理基金具有較強(qiáng)的彈性。一旦一個(gè)地區(qū)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)主體、繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率確定，那么這個(gè)地區(qū)在保險(xiǎn)年度內(nèi)參保人群的總繳費(fèi)金額也隨之固定，也就是說(shuō)醫(yī)?；I集基金的收入模式具有相對(duì)固定性。另外，政策明確規(guī)定了參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)支付和待遇水平，也就是說(shuō)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中參保人接受服務(wù)有剛性的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)范圍和報(bào)銷(xiāo)比例等指標(biāo)；但是政策并不能對(duì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人接受醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和種類(lèi)上進(jìn)行明確規(guī)定，這就造成了參保人因在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的較大不確定性，這種具有不確定性的主要經(jīng)濟(jì)機(jī)制就是通過(guò)管理基金中的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式來(lái)調(diào)控的[5]。
2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不同支付方式比較
（1）按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)：該收費(fèi)方式是逐一對(duì)消費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)，再由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的模式，這種簡(jiǎn)便支付方式出現(xiàn)時(shí)間最早、使用范圍最廣。但這種付費(fèi)方式仍然存在缺點(diǎn)，例如對(duì)醫(yī)療行為無(wú)法約束，不利于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身成本進(jìn)行管理。（2）按服務(wù)單元收費(fèi)：這種收費(fèi)方式是在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中按照一個(gè)規(guī)定的參數(shù)來(lái)將收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行劃分，服務(wù)單元就是每一個(gè)劃分后的部分，是對(duì)患者每天的住院費(fèi)用的一種預(yù)估，最后根據(jù)患者的住院時(shí)間來(lái)確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（3）按病種付費(fèi)：這種收費(fèi)方式是依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將患者疾病分成多個(gè)組，再對(duì)不同的疾病組規(guī)定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，患者根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性的付費(fèi)。（4）按人頭付費(fèi)：該收費(fèi)方式是根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的總?cè)藬?shù)進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)合同規(guī)定給提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院預(yù)付一筆費(fèi)用，提供醫(yī)療服務(wù)的的醫(yī)院在患者住院期間給患者提供合同規(guī)定的服務(wù)，不會(huì)另外再收費(fèi)[6]。
3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革趨勢(shì)
比較分析不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式可知醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式和醫(yī)院的醫(yī)療水平、衛(wèi)生條件有非常大的關(guān)系，因此對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式進(jìn)行改革更夠?qū)︶t(yī)院管理產(chǎn)生一定的影響。當(dāng)前按照不同的支付方式將支付對(duì)象劃分成兩個(gè)部分，即醫(yī)療服務(wù)方提供和醫(yī)療保險(xiǎn)方支付[7]。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，國(guó)家對(duì)醫(yī)院的管理制度的改革也不斷的加大力度，因此高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式的改革。（1）后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變采用預(yù)付制的方式來(lái)支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用能夠有效增加預(yù)期性成分，進(jìn)而對(duì)服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行快速轉(zhuǎn)變，在對(duì)醫(yī)院各種資源進(jìn)行優(yōu)化配置的基礎(chǔ)上減少醫(yī)療服務(wù)提供方的風(fēng)險(xiǎn)。因此，隨著不斷加大的醫(yī)療改革力度，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革趨勢(shì)必然朝著后付制向預(yù)付制的方向轉(zhuǎn)變。（2）單一支付方式向多種支付方式結(jié)合轉(zhuǎn)變隨著人們的生活水平的提升和健康意識(shí)的增強(qiáng)，單一的醫(yī)療費(fèi)用支付方式已經(jīng)不能滿(mǎn)足人們的需求，極大的阻礙了醫(yī)院管理方式的優(yōu)化。與此同時(shí)，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得信息技術(shù)和高新技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)上的廣泛應(yīng)用要求其支付方式更加靈活化。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式必須多樣化、多元化和靈活化，由單一的支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲椭Ц斗绞接兄谔嵘Y(jié)算醫(yī)療費(fèi)用效率[8]。
4醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響
（1）提升醫(yī)療質(zhì)量：在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革之后，醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)控重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療質(zhì)量，醫(yī)保部門(mén)采用評(píng)級(jí)管理的方式，評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息、目錄、就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量管理等方面，這對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療質(zhì)量提出了更高的要求[9]。（2）控制醫(yī)療成本：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革減少了醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療的消耗和支付給醫(yī)院的費(fèi)用之間的聯(lián)系。醫(yī)院的實(shí)際財(cái)務(wù)壓力隨著這種聯(lián)系的減少而增加的同時(shí)，也最大化的明確和控制醫(yī)療成本，更加明確了醫(yī)院在醫(yī)療上的各項(xiàng)費(fèi)用的收入和支出，因此可以通過(guò)選擇更加經(jīng)濟(jì)和可靠的醫(yī)療成本控制方案來(lái)提高收入和成本的差值。由此看來(lái)在醫(yī)院管理的控制成本方面醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付改革具有積極影響[10]。（3）提高醫(yī)療效率：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革能夠讓醫(yī)院更加關(guān)注和管理患者的住院時(shí)間和病床的周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院管理工作的核心也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣哚t(yī)療效率，通過(guò)調(diào)整和優(yōu)化工作模式、培訓(xùn)醫(yī)療工作者來(lái)達(dá)到醫(yī)療效率提高的目標(biāo)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和支付方式改革能有效提高醫(yī)院管理中的醫(yī)療效率。
5總結(jié)
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的必然結(jié)果，直接作用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。為了保證自身的正常運(yùn)營(yíng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)自身的實(shí)際管理情況，合理應(yīng)用各種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，逐步提升醫(yī)療人員的管理及責(zé)任意識(shí)，對(duì)醫(yī)院的各科室組成部分進(jìn)行合理調(diào)整，從而有效提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和整體管理水平。
作者:李毅 單位:安徽省腫瘤醫(yī)院 醫(yī)保辦
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第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理適用本辦法。
本辦法所稱(chēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），是指經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定，取得定點(diǎn)資格，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，并簽訂協(xié)議，為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查工作。區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的具體管理和監(jiān)督檢查工作。
市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；審核、結(jié)算參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)按照規(guī)定負(fù)責(zé)支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。
第四條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專(zhuān)科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市和區(qū)、縣衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)總后衛(wèi)生部批準(zhǔn)有資格對(duì)社會(huì)開(kāi)放的解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；取得定點(diǎn)資格的，可以作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供本單位參保人員選擇。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件和要求：
（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。
（三）遵守國(guó)家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案、財(cái)務(wù)管理等醫(yī)療服務(wù)管理制度；有符合本市醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見(jiàn)病診療常規(guī)。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及本市物價(jià)部門(mén)制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價(jià)部門(mén)檢查合格。解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)取得《中國(guó)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國(guó)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》。
（五）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；有根據(jù)業(yè)務(wù)量配備的專(zhuān)（兼）職管理人員，醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)成立由主管院長(zhǎng)（主任）負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理部門(mén)；有滿(mǎn)足醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等辦公設(shè)備。
第七條 愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向所在區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》并提交以下材料：
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件。解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《中國(guó)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國(guó)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證書(shū)及復(fù)印件。
（三）經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)檢查合格的證明材料。
（四）市物價(jià)管理部門(mén)單獨(dú)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格證明材料（列入市物價(jià)局、市衛(wèi)生局現(xiàn)行的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的除外）。
（五）本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、內(nèi)部管理制度目錄和常見(jiàn)病診療常規(guī)目錄。
（六）上年度業(yè)務(wù)收支和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等）、單病種等有關(guān)資料，以及可承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力。
（七）單價(jià)收費(fèi)在200元以上的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單。
（八）國(guó)家和本市規(guī)定的其他有關(guān)材料。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)地以外的分支機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)提出申請(qǐng)。
第八條 區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)后，對(duì)材料齊全的，在30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并書(shū)面征求區(qū)、縣衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)的意見(jiàn)，報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
第九條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局收到區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局報(bào)送的審核意見(jiàn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料后，30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審查，同時(shí)書(shū)面征求市衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)的意見(jiàn)，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個(gè)工作日。
第十條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)經(jīng)審查符合條件的，核發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《資格證書(shū)》），并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。
《資格證書(shū)》實(shí)行年檢制度，有效期為三年，期滿(mǎn)后重新辦理資格認(rèn)定手續(xù)。
對(duì)已確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，其原定點(diǎn)資格繼續(xù)有效。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并，以及名稱(chēng)、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)院等級(jí)等發(fā)生變化，或轉(zhuǎn)變?yōu)闋I(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)自衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)之日起十五日內(nèi)，持衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更書(shū)》到所在區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
第十二條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的意愿統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
第十三條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容。協(xié)議有效期為一年。任何一方違反協(xié)議，另一方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和參保人員，并報(bào)市和區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作，配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)共同做好各項(xiàng)管理工作。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)；執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，及時(shí)、準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)資料和統(tǒng)計(jì)報(bào)表；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》監(jiān)測(cè)網(wǎng)；嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條 市和區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局與衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政等有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反規(guī)定的，責(zé)令其限期改正，或由衛(wèi)生行政部門(mén)給予通報(bào)批評(píng)。對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由市和區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》進(jìn)行處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心先進(jìn)事跡材料
XX縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心為XX縣人力資源和社會(huì)保障局的二級(jí)機(jī)構(gòu)，參照公務(wù)員管理單位，2016年11月由原新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并而成，現(xiàn)有在職干部職工19人，黨員12人，主要負(fù)責(zé)全縣一百多萬(wàn)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保服務(wù)等工作，是建設(shè)創(chuàng)新、富裕、宜居X(jué)X發(fā)展的開(kāi)路先鋒。
近年來(lái)，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在局黨委的指導(dǎo)下，支部團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全體干部職工以新時(shí)期黨的指導(dǎo)思想為引領(lǐng)，堅(jiān)持黨要管黨、從嚴(yán)治黨，發(fā)揮以黨建促發(fā)展的帶動(dòng)作用。每年確保百多萬(wàn)人的參保率在95%以上，實(shí)施精準(zhǔn)扶貧，保衛(wèi)碧水藍(lán)天。2018年先后實(shí)現(xiàn)了跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，“一站式”結(jié)算，窗口面對(duì)面結(jié)算，監(jiān)管工作全覆蓋，特門(mén)人群管理，大病互助的辦理，無(wú)一不繁瑣，無(wú)一不辛勞，但單位干部職工從不因此叫苦。目前，已持續(xù)保持“扶貧攻堅(jiān)優(yōu)秀單位”3年，連續(xù)獲縣政務(wù)城鄉(xiāng)醫(yī)療分中心優(yōu)秀單位4年，先后榮獲縣“衛(wèi)生單位”、縣工會(huì)“先進(jìn)單位”、縣人設(shè)系統(tǒng)先進(jìn)集體等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。
一、抓班子，帶隊(duì)伍，制度建設(shè)指引新目標(biāo)
全中心牢固樹(shù)立“不抓黨建是失職，抓不好黨建是不稱(chēng)職”的理念，創(chuàng)造性地提出以“兩創(chuàng)、四化、六抓、七有”為主要內(nèi)容的工作模式：“兩創(chuàng)”就是創(chuàng)新理論方法、創(chuàng)新活動(dòng)載體；“四化”就是黨建創(chuàng)新制度化、組織建設(shè)規(guī)范化、活動(dòng)載體多樣化、工作實(shí)施項(xiàng)目化；“六抓”就是抓學(xué)習(xí)、抓領(lǐng)導(dǎo)、抓載體、抓人才、抓創(chuàng)新、抓考核；“七有”就是列入議程有部署、工作落實(shí)有措施、人人身上有責(zé)任、資金投入有保障、檢查考核有標(biāo)準(zhǔn)、總結(jié)提高有獎(jiǎng)懲、做好結(jié)合有活力。該中心形成了黨員量化積分制度和談心談話(huà)制度。黨員積分量化管理以基礎(chǔ)積分、任務(wù)積分和獎(jiǎng)勵(lì)積分的方式進(jìn)行量化考核；談心談話(huà)制度以消除矛盾，解決問(wèn)題，去除包袱為目的，每當(dāng)職工有思想包袱、有工作爭(zhēng)執(zhí)矛盾、有家庭瑣事糾紛等情況時(shí)，中心談心談話(huà)領(lǐng)導(dǎo)小組都會(huì)主動(dòng)幫助疏導(dǎo)、解除思想包袱，促進(jìn)工作。
二、抓學(xué)習(xí)，強(qiáng)素質(zhì)，精神之鈣引領(lǐng)新思想
多年來(lái)，該中心堅(jiān)持把理論武裝和黨員教育作為黨建的中心任務(wù)，以政治需求、組織需求、崗位需求、個(gè)人需求為導(dǎo)向，以中心組理論學(xué)習(xí)為龍頭，支部學(xué)習(xí)為主陣地，“”“主題黨日”等活動(dòng)為載體，黨員干部堅(jiān)持學(xué)習(xí)在前，思考在前，實(shí)踐在前。在學(xué)習(xí)中堅(jiān)持做到“統(tǒng)一安排、統(tǒng)一輔導(dǎo)、統(tǒng)一實(shí)踐、統(tǒng)一檢查”，采取領(lǐng)讀跟學(xué)、討論交流、現(xiàn)身說(shuō)法等形式，不斷強(qiáng)化政治理論學(xué)習(xí)，加強(qiáng)黨性修養(yǎng)，補(bǔ)足精神之鈣，堅(jiān)持切實(shí)把廣大黨員的思想行動(dòng)統(tǒng)一到立足崗位、盡責(zé)履職、勇?tīng)?zhēng)一流上來(lái)。
三、抓創(chuàng)新，增活力，思路開(kāi)闊激發(fā)新動(dòng)能
1.管理制度化。制發(fā)了《XX縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）專(zhuān)職監(jiān)審員、參保人員等各方面責(zé)任和管理進(jìn)行了明確。對(duì)XX家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了兩年一周期的周期評(píng)估。開(kāi)展廣泛、深入的醫(yī)保警示宣傳教育活動(dòng)，懸掛橫幅629條，使廣大參保群眾知曉醫(yī)保知識(shí)、懂得捍衛(wèi)權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)熟悉醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)。
2.監(jiān)管常態(tài)化。通過(guò)網(wǎng)上審核、現(xiàn)場(chǎng)督查、病歷抽查等3項(xiàng)創(chuàng)新實(shí)踐，對(duì)我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)別醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)規(guī)定。對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)查處，2018年1至10月，拒付違規(guī)資金共26.4萬(wàn)元。服務(wù)窗口在受理補(bǔ)償申請(qǐng)時(shí)，對(duì)每份住院資料進(jìn)行了詳細(xì)審查，審查出不符合報(bào)銷(xiāo)范圍的他方責(zé)任意外傷害住院65起，涉及住院費(fèi)用56.1萬(wàn)元。處理縣監(jiān)察委移交案例一起，追回違規(guī)刷卡套現(xiàn)資金9524元；處理群眾舉報(bào)案件一起，拒付違規(guī)金額6085元。
3.服務(wù)全方位。設(shè)置政策咨詢(xún)和舉報(bào)投訴電話(huà)，日均接聽(tīng)答復(fù)來(lái)電咨詢(xún)100余個(gè)，及時(shí)解答參保群眾的疑難問(wèn)題。2018年1至10月，幫助已辦理補(bǔ)償?shù)膮⒈＞用窦皶r(shí)查找復(fù)印補(bǔ)償資料檔案1000余例。制發(fā)新參保戶(hù)、人員異動(dòng)戶(hù)和卡遺失的醫(yī)?？?6215張。完善并推廣“XX城鄉(xiāng)居民”微信公眾號(hào)，方便居民隨時(shí)查詢(xún)參保、受益情況和醫(yī)保政策。基金支付在原現(xiàn)金支票結(jié)算的基礎(chǔ)上，推行銀行卡、社?？ㄞD(zhuǎn)賬支付?？缡∽≡涸谌蟹秶鷥?nèi)率先實(shí)現(xiàn)異地住院結(jié)算。
四、抓主業(yè)，促發(fā)展，務(wù)實(shí)進(jìn)取成就新作為
1.確保年參保率。該中心在參保期間，采取領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)點(diǎn)，干部駐點(diǎn)，了民情，知民意，廣發(fā)動(dòng)，廣宣傳。每年發(fā)短信通知50多萬(wàn)條，宣傳冊(cè)100多萬(wàn)冊(cè)，海報(bào)墻報(bào)宣傳若干，利用宣傳車(chē)，村村響等等宣講政策，讓醫(yī)保政策深入群眾心里，得到了全縣百多萬(wàn)參保群眾的支持。2018年全縣居民醫(yī)保參保共1058778人，參保率95.8%，保持了從2010年起我縣居民醫(yī)保參保率在95%以上的優(yōu)秀成績(jī)。
2.攻堅(jiān)精準(zhǔn)扶貧。扶貧是第一政治任務(wù)，該中心協(xié)同相關(guān)部門(mén)積極組織全縣68123貧困人員全部參保，并對(duì)所有建檔立卡貧困人員的身份信息進(jìn)行了全面比對(duì)，確保建檔立卡貧困人員繳費(fèi)參保不遺漏一人、身份標(biāo)識(shí)不弄錯(cuò)一人。落實(shí)健康扶貧，積極落實(shí)貧困人員醫(yī)保待遇提高，及時(shí)啟動(dòng)并追補(bǔ)建檔立卡貧困人員、農(nóng)村低保對(duì)象、農(nóng)村特困供養(yǎng)人員在縣外醫(yī)院住院基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、民政救助、特惠保、醫(yī)院減免、財(cái)政兜底多項(xiàng)補(bǔ)助“一站式”結(jié)算報(bào)銷(xiāo)政策。認(rèn)真做好駐村“第一書(shū)記”、干部結(jié)對(duì)幫扶，派出工作隊(duì)住村指導(dǎo)省級(jí)貧困村脫貧攻堅(jiān)，每年從有限的工作經(jīng)費(fèi)中擠出資金10萬(wàn)元資助省級(jí)貧困村X(qián)X發(fā)展產(chǎn)業(yè)，因工作到位，該村已于2017年順利提出貧困村行列。
3.保障居民受益。2018年，大病保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌30元每人、個(gè)人門(mén)診賬戶(hù)50元每人、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)10元每人。前三季度基本醫(yī)保補(bǔ)償共37.3萬(wàn)人次，其中住院補(bǔ)償10.7萬(wàn)人次，因病住院人平補(bǔ)助3779元，較上年同期增長(zhǎng)202元。基本醫(yī)保住院實(shí)際補(bǔ)償率48%，縣內(nèi)住院實(shí)際補(bǔ)償率68%，較上年均有增長(zhǎng)。因病住院人次2016年、2017年、2018年同期分別為84380人次、94290人次、97667人次；人均住院受益分別為3224元、3577元、3779元，參保居民受益面和受益程度均明顯逐步提高。2017年我縣大病保險(xiǎn)基金總額2665.12萬(wàn)元，受益總金額3213.3萬(wàn)元。
五、抓作風(fēng)，創(chuàng)文明，服務(wù)群眾塑造新形象
為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)），我們制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。
關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)
全文
為了指導(dǎo)各地確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)），現(xiàn)提出以下意見(jiàn)。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：
（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；
（二）由物價(jià)部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；
（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目通過(guò)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄進(jìn)行管理。制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異，做到科學(xué)合理，方便管理。
三、勞動(dòng)和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)組織制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍（見(jiàn)附件），采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。
四、各省（自治區(qū)、直轄市，下同）勞動(dòng)保障行政部門(mén)要根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄?？梢圆捎门懦ǎ謩e列基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。也可以采用準(zhǔn)入法，分別列基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。
對(duì)于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可適當(dāng)增補(bǔ)，但不得刪減。對(duì)于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。
五、各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)要嚴(yán)格執(zhí)行本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。對(duì)于本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中所列的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際規(guī)定具體的個(gè)人自付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級(jí)別與專(zhuān)科特點(diǎn)、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國(guó)家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測(cè)不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
六、參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以?xún)?nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以?xún)?nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以外的，或?qū)儆诎礈?zhǔn)入法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以?xún)?nèi)的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
七、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。各省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄要在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整。
八、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，勞動(dòng)和社會(huì)保障部將另行組織制定有關(guān)規(guī)定。
九、勞動(dòng)保障部門(mén)在組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄的工作中，要充分征求財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、中醫(yī)藥管理部門(mén)和有關(guān)專(zhuān)家的意見(jiàn)。物價(jià)部門(mén)在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)的意見(jiàn)。各有關(guān)部門(mén)要密切配合，通力協(xié)作，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的管理工作。
關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)
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為了指導(dǎo)各地確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)），現(xiàn)提出以下意見(jiàn)。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)。對(duì)已包含在住院床位費(fèi)或門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：
（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)；
（二）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；
（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)；
（四）膳食費(fèi)；
（五）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由各省（自治區(qū)、直轄市，下同）勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定。
四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照本省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按本省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。
五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開(kāi)床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門(mén)（急）診留觀床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門(mén)（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。
六、參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。
七、各省勞動(dòng)保障行政部門(mén)要按照本意見(jiàn)的要求，組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)要根據(jù)本省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的審核工作，嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
八、勞動(dòng)保障部門(mén)在組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、中醫(yī)藥管理部門(mén)和有關(guān)專(zhuān)家的意見(jiàn)。物價(jià)部門(mén)在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)的意見(jiàn)。各有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)聯(lián)系，密切協(xié)作，共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的管理工作。
附件：國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
（一）服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)
1.掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。
2.出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)
1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。
3.各種健康體檢。
4.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。
5.各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)
1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。
3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4.各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項(xiàng)目類(lèi)
1.各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源。
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3.近視眼矯形術(shù)。
4.氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。
（五）其他
1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。
2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)
1.應(yīng)用χ－射線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線(xiàn)機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線(xiàn)加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
2.體外震波碎石與高壓氧治療。
3.心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。
4.各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（二）治療項(xiàng)目類(lèi)
1.血液透析、腹膜透析。
2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
關(guān)鍵字：醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用支付方式 醫(yī)院管理
一、 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式概述
（一）服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)
此方式運(yùn)用時(shí)間比較早，是一種最為簡(jiǎn)便的支付方式，使用范圍比較廣泛，是一種對(duì)消費(fèi)項(xiàng)目逐一付費(fèi)的結(jié)算方式，然后再由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定付費(fèi)。但是此付費(fèi)方式也存在一定的缺點(diǎn)，比如無(wú)法約束醫(yī)療行為，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身成本管理。
（二）總額預(yù)付制
此方式指首先由醫(yī)保結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院提前支付一定數(shù)額費(fèi)用，之后由醫(yī)院承擔(dān)患者此范圍內(nèi)的費(fèi)用，是一種先進(jìn)的管理模式，但在執(zhí)行中會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，如：有效資源無(wú)法合理分配、醫(yī)療費(fèi)用控制與患者產(chǎn)生一定矛盾等。
（三）按服務(wù)單元付費(fèi)
此方式指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，通過(guò)一個(gè)特定的參數(shù)劃分為相同部分，將每一個(gè)劃分的部分作為一個(gè)服務(wù)單元，是一種預(yù)先估算患者每日的住院費(fèi)用，之后按照患者住院時(shí)間作為收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
（四）按人頭付費(fèi)
此方式收費(fèi)定額是指按照醫(yī)院服務(wù)人數(shù)的總和進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付給提供醫(yī)療服務(wù)方一筆固定的費(fèi)用，在此期間服務(wù)方會(huì)提供給收益方合同規(guī)定范圍內(nèi)服務(wù)，不會(huì)另外收費(fèi)。
（五）病種收費(fèi)
此方式指將病人疾病按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分為多個(gè)組，對(duì)于不同疾病組進(jìn)行不同的收費(fèi)定價(jià)，病人按照此定價(jià)進(jìn)行一次性付費(fèi)。
以上支付方式可以歸納后付制及預(yù)付制。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬于后付制，其他四種都為預(yù)付制。此類(lèi)方法簡(jiǎn)便易行，但是也各自存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制效果具有一定的限制性，一方面會(huì)損害患者利益，另一方面無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)者積極性。當(dāng)DRGs-PPS付費(fèi)方式（疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的預(yù)定額付方式）出來(lái)后，立即受到世界各國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家的追捧。它的出發(fā)點(diǎn)和科學(xué)性是不容置疑的，但是要建立一套完整的執(zhí)行體系，難度系數(shù)非常高，是一個(gè)長(zhǎng)期不斷完善的過(guò)程。同時(shí)推行這種付費(fèi)方式還必須得到法律層面的支持，否則，支付標(biāo)準(zhǔn)將成為保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供方永遠(yuǎn)爭(zhēng)論不休的問(wèn)題[2]。
二、 DRGs- PPS付費(fèi)方式
DRGs-PPS付費(fèi)方式包含3個(gè)方面[3]：（1）屬于將病人分類(lèi)的方案，將特征相同的病患分為一組，此方法方便對(duì)病患進(jìn)行系統(tǒng)管理。（2）以病例診斷為分類(lèi)基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上綜合考慮病患具體情況。（3）將病患治療過(guò)程中所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院治療結(jié)合，制定付費(fèi)方式，此方式的實(shí)施的基礎(chǔ)為預(yù)付費(fèi)。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革趨勢(shì)
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式與醫(yī)院的醫(yī)療水平、衛(wèi)生條件等有著巨大的關(guān)系，目前根據(jù)支付方式的不同將支付對(duì)象劃分為醫(yī)療服務(wù)方提供與保險(xiǎn)方支付兩個(gè)部分，就目前而言，其改革趨勢(shì)主要包括兩個(gè)方面，具體內(nèi)容如下：
（一）后付制向預(yù)付制方式發(fā)展
根據(jù)目前醫(yī)院支付方式來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式采用預(yù)付制，可將預(yù)期性成分變?yōu)榉?wù)方制定的一種激勵(lì)機(jī)制，此機(jī)制能夠有效減輕服務(wù)方風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，是將醫(yī)院全部資源優(yōu)化配置途徑。由此可知，不斷加大醫(yī)療改革力度，不僅能夠促進(jìn)支付方式向預(yù)付制發(fā)展，還能推動(dòng)支付發(fā)展向現(xiàn)代化、多樣化發(fā)展，同時(shí)這也體現(xiàn)了當(dāng)今社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)。
（二）單一支付方式向混合型支付方式發(fā)展
現(xiàn)在未出現(xiàn)一種支付方式是全面完善的，每種支付方式都存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)、歷史階段性及適應(yīng)性，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式處于適應(yīng)的狀態(tài)，采用合適的保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，可以幫助社會(huì)不斷的發(fā)展和構(gòu)建更加和諧的社會(huì)，比如體檢可用按項(xiàng)目付費(fèi)、專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危及患者的治療中可采用DRGs-PPS方式。各種支付方式之間的優(yōu)缺點(diǎn)之間可以相互協(xié)同作用彌補(bǔ)，單一支付方式向著混合型支付方式發(fā)展，可以減少在支付過(guò)程中出現(xiàn)的支付方式不適用帶來(lái)各種不良的影響。經(jīng)驗(yàn)表明，混合支付方式能夠得到收益[4]。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對(duì)管理的影響
DRGs-PPS是近年醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的新趨勢(shì)，由于此改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密相連，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為積極應(yīng)對(duì)DRGs-PPS做好一切準(zhǔn)備工作。
（一）醫(yī)院管理方面[5- 6]
1.醫(yī)療質(zhì)量的提升
DRGs-PPS付費(fèi)方式真正不斷推廣發(fā)展，其中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)院管理工作中的重點(diǎn)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控程度，能夠直接體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該提高對(duì)醫(yī)療條件、服務(wù)水平、費(fèi)用等的重視程度，這樣才能是醫(yī)院管理水平在監(jiān)督下不斷提升，從而不斷創(chuàng)新發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。
2.醫(yī)療成本控制
采用DRGs-PPS支付方式可使病患費(fèi)用支付不與醫(yī)院直接聯(lián)系，在這樣的情形下，相關(guān)報(bào)道顯示有一部分醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率出現(xiàn)下滑的趨勢(shì)，因此醫(yī)院想要長(zhǎng)久發(fā)展，需要制定經(jīng)濟(jì)有效等治療方式，例如可通過(guò)合理控制藥品費(fèi)用，達(dá)到有效控制醫(yī)療成本的目的，真正做到用藥的合理及安全性。
3.提高醫(yī)療效率
病患平均住院日和病床周轉(zhuǎn)情況是直接衡量醫(yī)療效率的兩項(xiàng)重要指標(biāo)，醫(yī)療效率是醫(yī)保管理和醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)。臨床路徑是屬于醫(yī)療管理模式中的質(zhì)量效率型，其核心是不斷改善質(zhì)量監(jiān)控情況，起著控制醫(yī)療費(fèi)用無(wú)效支出的作用。近年，臨床路徑隨著醫(yī)療體制不斷變化，已經(jīng)成為一種新的發(fā)展趨勢(shì)。
（二）醫(yī)院組織方面
醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織將會(huì)用來(lái)配合DRGs-PPS付費(fèi)方式的實(shí)施，配合實(shí)施的過(guò)程中會(huì)對(duì)醫(yī)院病案室的管理、信息中心的管理、醫(yī)保辦公室的管理產(chǎn)生直接影響。
1. 病案室的管理
病案室的管理對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的可靠性有著極大的影響，采用DRGs-PPS付費(fèi)方式中分析病人數(shù)據(jù)，是體現(xiàn)在病案中的第一頁(yè)，疾病和手術(shù)編碼的問(wèn)題是病案數(shù)據(jù)主要質(zhì)量問(wèn)題。病案室具有業(yè)務(wù)管理職能和行政管理職能，其組織建設(shè)會(huì)對(duì)病案科的功能實(shí)現(xiàn)造成一定的影響，因此需要加強(qiáng)病案的管理，在醫(yī)院編碼員的培訓(xùn)與聘用方面應(yīng)該早做準(zhǔn)備，同時(shí)提升醫(yī)院的管理力度，實(shí)現(xiàn)病案的管理和參考價(jià)值。
2.信息中心管理[7-8]
DRGs-PPS的實(shí)施需要各個(gè)醫(yī)院部門(mén)做好配合工作，及時(shí)完成相關(guān)對(duì)接工作，避免出現(xiàn)因?qū)庸ぷ鞑患皶r(shí)而造成的不良事件發(fā)生，加強(qiáng)信息中心管理，確保醫(yī)院信息的準(zhǔn)確、完整，實(shí)現(xiàn)各種信息管理及動(dòng)態(tài)瀏覽。從某個(gè)層面上講信息中心管理與病案室的管理密不可分，近年電子病歷不斷發(fā)展，因此病案室可采用此方式對(duì)病患資料完整記錄，這樣也就方便的信息中的管理進(jìn)程，但是目前在我國(guó)采用電子病歷的醫(yī)院還比較少，因此目前醫(yī)院部門(mén)可加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施管理，達(dá)到促進(jìn)信息中心管理的目的。
3.醫(yī)保辦公室管理
由于DRGs-PPS支付方式與電子病歷的不斷完善，病患在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付時(shí)已經(jīng)不再和醫(yī)保部門(mén)聯(lián)系，可直接通過(guò)病案室和醫(yī)保中心之間直接進(jìn)行溝通，完成病患的醫(yī)療費(fèi)用支付，此狀態(tài)體現(xiàn)了醫(yī)保部門(mén)工作內(nèi)容和性質(zhì)等將發(fā)生重大變化，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極預(yù)測(cè)這類(lèi)變化，做好應(yīng)對(duì)改革變化的準(zhǔn)備和調(diào)整。因此醫(yī)療管理機(jī)制的不斷合理完善，必須加強(qiáng)醫(yī)保辦公室的管理。
綜上所述，由于近年我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和體制的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革是一種必然現(xiàn)象，同時(shí)此項(xiàng)改變會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入產(chǎn)生直接影響，因此醫(yī)療結(jié)構(gòu)應(yīng)該為改革所會(huì)產(chǎn)生的變化，做好準(zhǔn)備工作，保證自身正常運(yùn)營(yíng)。當(dāng)然，就近期而言，主要就是應(yīng)對(duì)DRGs-PPS支付方式的改革變化，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的改革對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展有著重要影響，因此加大醫(yī)院管理現(xiàn)狀，合理調(diào)整醫(yī)院各部門(mén)的組成結(jié)構(gòu)、智能等，才能真正提升醫(yī)院管理水平。
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