時(shí)間：2023-11-30 11:22:49
導(dǎo)語(yǔ)：在中醫(yī)脈診的方法的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：四診合參；主客觀聯(lián)合辨證；抑郁癥；診斷研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.006
中圖分類號(hào)：R277.794.1；R241.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）05-0016-04
Abstract：Objective Base on the theory of traditional Chinese medicine （TCM）， obtained human diagnostic information available for joint syndrome differentiation is integrated based on subjective and objective combined syndrome differentiation， in the form of data expression of TCM four diagnosis， forms multiple information fusion of open platform for TCM diagnosis and treatment， and provides some revelation for promoting the development of depression and treatment technology. Methods Totally 30 depression patients and 30 normal people were selected according to the inclusion criteria. TCM four diagnostic and auxiliary diagnosis instrument was used to collect information of four diagnosis， and the statistical software was used for the analysis on pulse diagnosis， and information features of digitalized tongue and listening diagnosis of patients in depression group and normal group were studied. Results Compared with depression group， pulse frequency， fluency， and heart rate of normal group were a bit higher than depression group， without statistical significance （P>0.05）；There was statistical significance among pulse frequency， strength， tightness， and pulse wave velocity between the normal group and depression group （P
Key words：TCM four diagnostic auxiliary diagnosis；subjective and objective combined syndrome differentiation；depression；diagnosis study
抑郁癥又稱抑郁障礙，是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感，是一組以抑郁心境自我體驗(yàn)為中心的臨床癥狀群或狀態(tài)[1]。抑郁心境是一種憂傷、悲哀或沮喪的情緒體驗(yàn)，抑郁心境體驗(yàn)并不等于抑郁癥[2]，抑郁癥是一組癥狀群，是與潛在的生物異常有關(guān)的癥狀和體征組成的，只有抑郁心境發(fā)展到一定嚴(yán)重程度，具備這組綜合征的基本特征，持續(xù)存在相當(dāng)?shù)臅r(shí)間，且嚴(yán)重?fù)p害自身的社會(huì)職業(yè)功能，才能考慮抑郁癥的診斷[3]。
目前中醫(yī)診療設(shè)備研究進(jìn)展速度較快。四診合參輔助診療儀由脈診裝置、舌診裝置、聞聲診裝置、便攜式計(jì)算機(jī)、四診合參輔助診療軟件系統(tǒng)及便攜式輸出部分組成，是具有中醫(yī)特色的便攜式診療設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了主客觀聯(lián)合辨證[4]。本研究使用四診合參輔助診療系統(tǒng)采集患者四診信息，進(jìn)行四診合參，給出參考處方，以期更好地為抑郁癥診斷研究提供幫助。
1 資料與方法
1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1 正常組 ①經(jīng)體格檢查及化驗(yàn)、心電圖等檢查無(wú)異常且符合WHO健康標(biāo)準(zhǔn)[5]；②依據(jù)《個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷》[6]進(jìn)行篩選，達(dá)標(biāo)者。
1.1.2 抑郁癥組 依據(jù)CCMD-3抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]診斷為抑郁癥的患者。
1.2 一般資料
于2014年1月，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選擇北京中醫(yī)藥大學(xué)健康本科生30例為正常組，其中男性16例，女性14例，年齡19～25歲；選擇南京醫(yī)科大學(xué)腦病醫(yī)院抑郁癥患者30例為抑郁癥組，其中男性11例，女性19例，年齡18～85歲，病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)20年。
1.3 儀器
四診合參輔助診療儀是基于中醫(yī)四診合參臨床模式研制的輔助診療設(shè)備，由北京中醫(yī)藥大學(xué)研制、北京中易維象科技有限公司生產(chǎn)，已獲得中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)證，注冊(cè)證編號(hào)：YZB/晉0019- 2014。
1.4 四診信息與參數(shù)
使用四診合參輔助診療儀采集到的四診信息包括脈診信息、舌診信息、語(yǔ)音信息及問(wèn)診信息，借助四診合參輔助診療系統(tǒng)分析采集的信息得到相關(guān)的信息參數(shù)。①性別、年齡；②根據(jù)“位、數(shù)、形、勢(shì)”[8]等屬性得到脈診參數(shù)，包括脈位、脈率、脈律、力度、流利度、弦緊度、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）；③舌診參數(shù)[9-10]，包括舌質(zhì)、苔色、潤(rùn)澤、點(diǎn)刺、裂紋、胖大、動(dòng)態(tài)、瘀斑；④通過(guò)praat軟件提取的語(yǔ)音參數(shù)，包括頻譜、音高、音強(qiáng)、第一共振峰、第二共振峰，通過(guò)預(yù)處理保留音高和音強(qiáng)；⑤通過(guò)問(wèn)診信息得到的問(wèn)診參數(shù)有既往史、主訴，醫(yī)師可根據(jù)患者的陳述確定主要癥狀及次要癥狀，在此過(guò)程中醫(yī)師實(shí)現(xiàn)了主客觀聯(lián)合辨證。
四診合參報(bào)告包括6項(xiàng)內(nèi)容。①患者姓名、性別、年齡、主要癥狀、次要癥狀；②脈診結(jié)果：脈位，脈率，脈律，力度，流利度，弦緊度，PWV；③舌診結(jié)果：舌色，舌質(zhì)，苔色，苔質(zhì)，潤(rùn)澤，點(diǎn)刺，裂紋，胖大，動(dòng)態(tài)，瘀斑；④聞診結(jié)果：體質(zhì)（五音體質(zhì)分類）；⑤辨證結(jié)果；⑥參考處方。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 ―x±s表示，正常組與抑郁癥組脈象參數(shù)均數(shù)比較采用樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 2組基線資料比較
正常組與抑郁癥組心率、脈率、脈律比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。
2.2 2組左手脈象分類
根據(jù)“脈象分類標(biāo)準(zhǔn)”[11]對(duì)左手脈象進(jìn)行分類。正常組：脈力度主要有脈力強(qiáng)、脈力洪、脈力緩3種類型，脈律主要有脈齊、脈不齊2種，弦緊度主要有脈平、脈弦、脈平弦3種。抑郁癥組：脈力度主要有脈力強(qiáng)、脈力洪、脈力緩3種類型，脈律主要有脈齊1種，弦緊度主要有脈平、脈弦、脈平弦、脈弦硬4種。提示正常組多見(jiàn)平脈，抑郁癥組多見(jiàn)弦脈、弦硬脈。詳見(jiàn)表2。
2.3 2組脈圖參數(shù)分析
正常組與抑郁癥組在脈律、力度、弦緊度、PWV方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4 2組聞診信息特征分析
對(duì)正常組與抑郁癥組的數(shù)字化聞診信息進(jìn)行特征分析，其五音體質(zhì)見(jiàn)表4?？梢?jiàn)，抑郁癥患者火型體質(zhì)較為多見(jiàn)。
2.5 2組舌診信息特征分析
對(duì)正常組與抑郁癥組舌色、舌質(zhì)、苔色、苔質(zhì)等數(shù)字化信息進(jìn)行特征分析，可見(jiàn)抑郁癥患者苔色黃、舌有裂紋者較為多見(jiàn)，詳見(jiàn)表5。
2.6 2組四診合參干預(yù)建議
2.6.1 正常組四診合參保健建議 ①建議聽(tīng)輕音樂(lè)放松身心；②增加鍛煉時(shí)間，多嘗試有氧運(yùn)動(dòng)，如太極拳、散步等。
2.6.2 不同證型抑郁癥患者四診合參處方 在本研究中，根據(jù)患者四診信息，四診合參診療儀辨證心膽氣虛型、痰熱內(nèi)擾型、陰虛火旺型、肝郁化火型、心火熾盛型、心脾兩虛型6種證型，給出的參考處方分別為安神定志丸合酸棗仁湯、溫膽湯、六味地黃丸合黃連阿膠湯、龍膽瀉肝湯、朱砂安神丸、歸脾湯。醫(yī)師可以參考應(yīng)用并根據(jù)患者病情及自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)處方進(jìn)行加減修改。
3 討論
通過(guò)對(duì)近20年來(lái)抑郁癥流行病學(xué)研究的總結(jié)，抑郁癥流行病學(xué)研究出現(xiàn)了一個(gè)奇怪的現(xiàn)象：不同學(xué)者的調(diào)查研究結(jié)果差別很大，為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象？經(jīng)過(guò)多年研究，學(xué)者普遍認(rèn)為問(wèn)題的焦點(diǎn)是抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有神經(jīng)性、反應(yīng)性、內(nèi)因性、精神病性、單向和雙向抑郁等多種診斷結(jié)果，甚至出現(xiàn)了抑郁癥診斷逐漸泛化的現(xiàn)象[12]，臨床診斷抑郁癥需要統(tǒng)一、客觀化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。四診合參輔助診療儀達(dá)到了中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求，實(shí)現(xiàn)了主客觀聯(lián)合辨證，對(duì)規(guī)范抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。本研究通過(guò)四診合參輔助診療儀采集患者四診信息，從而得到相關(guān)四診信息參數(shù)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，基于統(tǒng)計(jì)推斷，運(yùn)用參數(shù)估計(jì)方法獲取結(jié)果。
基于四診合參輔助診療儀，在正常組與抑郁癥組各項(xiàng)參數(shù)方面，研究結(jié)果提示：正常人以平脈為主；抑郁癥患者以弦脈、弦硬脈為主。一般意義上的平脈即正常脈象，其特征可概括為有胃、有神、有根，即有從容和緩、至數(shù)勻齊、脈動(dòng)有力、沉取不絕、尺脈有力特點(diǎn)的脈象。平脈，在《脈確》中指出：“不大不小，不數(shù)不遲，不滑不澀，不短不長(zhǎng)，浮沉正等者，平脈也?！闭Ｈ吮憩F(xiàn)平脈，表明氣血調(diào)和，血管彈性良好?！端貑?wèn)?玉機(jī)真臟論篇》云：“春脈者，肝也，東方木也，萬(wàn)物之所以始生也，故其氣來(lái)軟弱，輕虛而滑，端直以長(zhǎng)……真肝脈至，中外急，如循刀刃，責(zé)責(zé)然，如按琴瑟弦?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，弦為肝脈。肝為剛臟、五行歸木，喜條達(dá)，惡抑郁，主疏泄。從中醫(yī)臨床上看，肝主疏泄功能主要體現(xiàn)在調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)血量及調(diào)暢情志三方面。肝主疏泄作用在情志的調(diào)節(jié)上表現(xiàn)在：當(dāng)肝臟維持正常的疏泄功能時(shí)，不但可以使氣機(jī)舒暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，人的精神意識(shí)活動(dòng)正常，而且還可調(diào)整控制七情的變化。如果七情變化過(guò)激，超越了肝的調(diào)節(jié)限度，就會(huì)打破機(jī)體內(nèi)在的平衡狀態(tài)，出現(xiàn)肝失疏泄、氣機(jī)逆亂，并造成一系列心身反應(yīng)疾病。如《素問(wèn)?舉痛論篇》所言“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，《醫(yī)碥》也有“郁則不舒，則皆肝木之病矣”，故七情之病多責(zé)之于肝。抑郁癥是一種常見(jiàn)的情感性精神障礙疾病，故抑郁癥患者多為弦脈。
在正常組與抑郁癥組脈圖參數(shù)差異方面，抑郁癥患者脈的弦緊度明顯高于正常人，抑郁癥患者以弦脈為主。說(shuō)明基于四診合參輔助診療儀所得的研究結(jié)果與中醫(yī)經(jīng)典脈學(xué)理論基本相符。隨著心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是應(yīng)激與健康研究所提供的研究資料表明，不良的情緒狀態(tài)可對(duì)心臟造成傷害[13]，與PWV升高關(guān)系密切。本研究結(jié)果提示，抑郁癥組PWV高于正常組。此結(jié)果符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究資料。
臨床醫(yī)師與四診合參輔助診療技術(shù)主客觀聯(lián)合辨證，對(duì)抑郁癥患者望聞問(wèn)切四診信息進(jìn)行綜合分析，四診合參，得出患者的常見(jiàn)證候?yàn)樾哪憵馓?、痰熱?nèi)擾、陰虛火旺、肝郁化火、心火熾盛、心脾兩虛6型。儀器針對(duì)不同證型分別給出了參考處方，并出具完整的四診合參報(bào)告單。四診合參診療技術(shù)與醫(yī)師主客觀聯(lián)合辨證，既完整收集了可獲取的人體診斷信息，進(jìn)行智能化處理并且提供所有可能的診斷參考，又必須根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇最合適的診斷結(jié)果及處方，保證診斷的全面性與醫(yī)師個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)差異，主客觀聯(lián)合，辨病、辨體質(zhì)、辨證相結(jié)合，得出準(zhǔn)確的四診合參診療結(jié)果。
綜上所述，脈圖參數(shù)差異方面表現(xiàn)為抑郁癥患者脈的弦緊度、力度明顯高于正常人，其結(jié)果與中醫(yī)經(jīng)典脈學(xué)理論基本相符合。抑郁癥組的PWV高于正常組，此結(jié)果符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)論。本研究結(jié)果提示，要做出正確的判斷而進(jìn)行正確的辨證論治，臨床診斷抑郁癥時(shí)既要注意對(duì)患者診脈、問(wèn)診，又當(dāng)注意其PWV，以判斷患者是否合并心臟疾患。此外，四診合參診療技術(shù)所提供的方藥均是各種證型所對(duì)應(yīng)的經(jīng)方，醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行加減或另外選擇方藥。
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關(guān)鍵詞：西醫(yī)院校 四診 教學(xué)模式
中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-9795（2013）09（a）-0040-02
四診指望、聞、問(wèn)、切四種診斷疾病的方法，是聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)療實(shí)踐的橋梁，歷來(lái)是中醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容。四診內(nèi)容豐富、復(fù)雜，但某些內(nèi)容如脈診十分抽象而難于掌握，并且西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教學(xué)課時(shí)少，而四診教學(xué)課時(shí)更是極為不足，因此，四診教學(xué)一方面受到學(xué)生的普遍歡迎；另一方又讓學(xué)生感到畏難，很多學(xué)生學(xué)完之后仍然抓不住四診的關(guān)鍵，操作技能不規(guī)范，應(yīng)用不自如，無(wú)法對(duì)疾病癥候作出正確診斷，影響了中醫(yī)學(xué)習(xí)興趣及教學(xué)效果。因此，積極探討西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)四診教學(xué)模式，對(duì)提高學(xué)生的四診運(yùn)用能力，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)診療特色，提高中醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量都有重要意義。筆者教研室經(jīng)過(guò)多年的中醫(yī)四診教學(xué)模式探索及思考，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)出一些體會(huì)，供同仁參考。
1 優(yōu)化整合教學(xué)內(nèi)容，理論與實(shí)踐教學(xué)并重
現(xiàn)階段西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)學(xué)時(shí)安排十分有限，而四診內(nèi)容豐富繁雜，因此，詳細(xì)講授全部?jī)?nèi)容是不現(xiàn)實(shí)的，在具體教學(xué)中應(yīng)當(dāng)提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，濃縮精華，突出重點(diǎn)，對(duì)于教學(xué)內(nèi)容必須進(jìn)行合理優(yōu)化整合。以四診中的望診為例，望診包括全身望診、局部望診、望排泄物、望小兒指紋、望舌等諸多內(nèi)容，全身望診中又包括望神、望色、望形、望態(tài)，局部望診中又包括望頭面、望五官、望頸項(xiàng)軀體、望皮膚、望毛發(fā)等……內(nèi)容十分之多，在講授時(shí)要抓住貫穿望診全程的神、色、形、態(tài)的望診方法及臨床意義，突出舌診的主病原理及方法，其他如望診中的局部望診、望排泄物、望小兒指紋等相對(duì)淺顯易懂的內(nèi)容可以讓學(xué)生課后自學(xué)。四診之中又要突出極富中醫(yī)診斷特色和臨床應(yīng)用價(jià)值的舌診、問(wèn)診的中醫(yī)十問(wèn)和切診中的脈診，學(xué)生便可在有限的課時(shí)內(nèi)扼要地抓住四診的中心內(nèi)容。理論課堂講授是學(xué)生系統(tǒng)了解掌握四診基本內(nèi)容不可或缺的重要方式，而四診臨床見(jiàn)習(xí)，能使學(xué)生在臨床實(shí)踐中將抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是培養(yǎng)學(xué)生基本技能、提高學(xué)生動(dòng)手能力、訓(xùn)練獨(dú)立思考能力及提高臨床思維能力的有效途徑，因此，理論課和見(jiàn)習(xí)課都不可或缺，兩者都必須重視，尤其實(shí)踐教學(xué)，一直備受學(xué)生歡迎，如果運(yùn)用得當(dāng)，能充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高教學(xué)效果，因此，在課時(shí)安排上實(shí)踐教學(xué)與理論課并重甚至超過(guò)了理論課時(shí)。
2 重視四診基本技能訓(xùn)練
中醫(yī)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，只有臨床實(shí)踐才是學(xué)習(xí)掌握中醫(yī)的最佳途徑，四診具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，也是辨證論治的重要手段，每個(gè)學(xué)習(xí)中醫(yī)的學(xué)生都應(yīng)該掌握四診的基本功，必須加強(qiáng)見(jiàn)習(xí)課堂四診基本技能訓(xùn)練，尤其重視中醫(yī)問(wèn)診、舌診和脈診訓(xùn)練。問(wèn)診時(shí)應(yīng)有目的地圍繞患者主訴重點(diǎn)詢問(wèn)，突出主要癥狀、體征，兼顧次要癥狀，了解病情發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)，此外要配合中醫(yī)的“十問(wèn)”歌，突出中醫(yī)特色，訓(xùn)練學(xué)生時(shí)可以讓學(xué)生模擬醫(yī)者向由教師或其他學(xué)生扮演的患者詢問(wèn)病情，然后讓學(xué)生將問(wèn)診獲得的相關(guān)資料用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)口頭或書(shū)面表達(dá)出來(lái)。舌診時(shí)，帶教老師先講述望舌的基本方法和注意事項(xiàng)，接著示范如何望舌質(zhì)、舌苔及舌底脈絡(luò)，可以結(jié)合舌診教學(xué)視頻、多種舌診圖片進(jìn)行示教，然后讓學(xué)生相互進(jìn)行舌診實(shí)踐，達(dá)到熟練自如；脈診時(shí)，教師給學(xué)生示范脈診的基本方法，之后組織學(xué)生分組進(jìn)行脈診實(shí)踐，教師給予技術(shù)指導(dǎo)，通過(guò)實(shí)際診脈，讓學(xué)生體會(huì)脈診指法的正確運(yùn)用和正常脈象的特征，并初步體會(huì)浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)、弦、滑等常見(jiàn)脈象的特征，避免“心中了了，指下難明”的情況。
3 合理安排臨床見(jiàn)習(xí)帶教
四診基本技能掌握后，下一步就是深入臨床，見(jiàn)習(xí)病例。學(xué)習(xí)四診的目的是了解中醫(yī)診斷疾病的基本方法，掌握望舌、診脈、中醫(yī)問(wèn)診、聞診等基本技能，因此，見(jiàn)習(xí)帶教教師在課前要精心選好適當(dāng)?shù)膸Ы滩±?，?yīng)選擇一些病史、體征較為典型的、具有特征性舌象、脈象特點(diǎn)的較單純的病例對(duì)學(xué)生進(jìn)行四診訓(xùn)練，一則有利于學(xué)生掌握四診技巧并應(yīng)用于臨床；二則可以激發(fā)學(xué)生對(duì)病例分析的熱情。此外，帶教老師事先要與見(jiàn)習(xí)病人進(jìn)行溝通，讓其積極配合學(xué)生的見(jiàn)習(xí)操作。見(jiàn)習(xí)時(shí)，老師先全面示教一個(gè)病例，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)病人進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切四診，之后將見(jiàn)習(xí)學(xué)生分為每4～6人一組，各組獨(dú)自臨證見(jiàn)習(xí)1～2個(gè)典型病例，讓學(xué)生進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切四診技能操作并收集臨床資料，之后由學(xué)生整理資料并進(jìn)行小組內(nèi)討論，各組指定學(xué)生代表向大家匯報(bào)完整病例資料及四診結(jié)果，學(xué)生可以圍繞匯報(bào)的病例提出疑問(wèn)或闡述自己的看法，最后由帶教老師主導(dǎo)對(duì)各組病例進(jìn)行糾錯(cuò)補(bǔ)遺、總結(jié)點(diǎn)評(píng)并解答疑難。
4 教學(xué)手段靈活多變，導(dǎo)入多種教學(xué)方法
4.1 充分利用多媒體技術(shù)
我們現(xiàn)在全部課堂講授均采用多媒體 PPT課件演示，將文字、圖片、動(dòng)畫(huà)、聲音等有機(jī)組合，使短短的課時(shí)能夠容納更豐富的內(nèi)容，讓學(xué)生能直觀地了解望、聞、問(wèn)、切四診的診病特點(diǎn)。如望診中的望神、望色、望形態(tài)以及望舌等內(nèi)容通過(guò)視頻、圖片的展示非常清楚、生動(dòng)；抽象的脈診則通過(guò)視頻輔助教學(xué)再結(jié)合現(xiàn)代脈診儀圖譜示教，使學(xué)生對(duì)臨床常見(jiàn)脈象的感知能力得以提高。通過(guò)多媒體技術(shù)將單調(diào)、乏味的課堂理論知識(shí)生動(dòng)地體現(xiàn)在聲音、影像、動(dòng)畫(huà)及圖片中，使四診的抽象概念、復(fù)雜過(guò)程以及臨床形態(tài)特點(diǎn)簡(jiǎn)單化、形象化、直觀化，從而為學(xué)生營(yíng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與意識(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，大大提高了教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量。
4.2 導(dǎo)入先進(jìn)的教學(xué)方法
傳統(tǒng)“灌注式、填鴨式”的講授法，相對(duì)枯燥乏味，不能激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。我們?cè)谒脑\教學(xué)過(guò)程中積極導(dǎo)入先進(jìn)的教學(xué)方法，如多元互動(dòng)教學(xué)法[1]，將提問(wèn)式、啟發(fā)式、討論式、案例式、歸納式、聯(lián)系式等多種教學(xué)方法綜合運(yùn)用，明顯提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，有助于學(xué)生探究精神與創(chuàng)新精神的培養(yǎng)及自主學(xué)習(xí)能力與實(shí)踐能力的提高，有利于學(xué)生素質(zhì)的全面發(fā)展，并能促使教師的職業(yè)素質(zhì)和能力獲得改善，促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量的提高，收到了良好的教學(xué)效果。
4.3 充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)
信息化時(shí)代的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為師生課堂之外的交流創(chuàng)造了極佳條件，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)成為課堂和臨床實(shí)踐教學(xué)之外的重要平臺(tái)。我們的老師和帶教的學(xué)生班組建立了QQ群聯(lián)系，在網(wǎng)上與學(xué)生交流互動(dòng)，幫助學(xué)生解決學(xué)習(xí)中的疑難困惑，指導(dǎo)學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)上搜尋有價(jià)值的四診學(xué)習(xí)資料，把豐富的教學(xué)圖片、圖譜、動(dòng)畫(huà)、教學(xué)錄像等學(xué)習(xí)資料放到網(wǎng)上共享，擴(kuò)大了西醫(yī)院校中醫(yī)的影響力。
5 將現(xiàn)代中醫(yī)診斷研究成果引入課堂
當(dāng)前中醫(yī)四診的客觀化研究不斷深入，取得了不少研究成果，以舌診為例，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為舌苔的厚薄反映病邪的深淺和輕重，苔薄者邪氣在表而病情輕淺，苔厚者邪氣深入而病情較重。現(xiàn)代研究認(rèn)為健康人正常薄白苔由絲狀分化的角化樹(shù)與填充其間的脫落上皮細(xì)胞、唾液、細(xì)菌、食物碎屑、滲出的白細(xì)胞等組成。厚苔的形成與舌上皮增殖加速、細(xì)胞退化延遲、剝脫減慢等密切相關(guān)。而剝苔是由于體內(nèi)各種原因?qū)е律嗌掀そ琴|(zhì)化過(guò)程發(fā)生障礙，缺乏次級(jí)以及表面細(xì)胞黏著力減低而形成的一種特殊舌象。研究表明在病理?xiàng)l件下，口腔細(xì)菌過(guò)度繁殖，造成酸性環(huán)境，致細(xì)胞間的黏著力增強(qiáng)，阻礙了角化上皮細(xì)胞的正常脫落，故舌苔增厚；酸度增加到一定水平，還會(huì)同時(shí)影響舌上皮血液供應(yīng)，致使舌上皮細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，細(xì)胞角化受阻，從而過(guò)早變性、壞死，導(dǎo)致舌苔剝落。在教學(xué)中通過(guò)適時(shí)導(dǎo)入四診客觀化研究成果，可以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深對(duì)授課內(nèi)容的認(rèn)同和理解。此外，還能幫助學(xué)生了解中醫(yī)四診科研的基本思路與方法，學(xué)習(xí)中醫(yī)文獻(xiàn)的檢索方法，關(guān)注醫(yī)學(xué)研究動(dòng)態(tài)，培養(yǎng)科研能力，為今后從事科研工作奠定初步基礎(chǔ)，有利于培養(yǎng)出醫(yī)療、科研素質(zhì)兼?zhèn)涞母呒?jí)醫(yī)學(xué)人才。
6 結(jié)語(yǔ)
西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)是培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生不可或缺的環(huán)節(jié)，現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在不斷改革和創(chuàng)新，要求構(gòu)建和完善能培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維與實(shí)踐能力的教學(xué)新模式。我們對(duì)中醫(yī)四診教學(xué)模式的探索，為西醫(yī)院校的中醫(yī)教學(xué)提供了一些有益的思路，將來(lái)還需要在教學(xué)實(shí)踐中不斷進(jìn)行探索和改進(jìn)。
參考文獻(xiàn)
本文作者：劉斐、虞堅(jiān)爾 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院
中醫(yī)講究望聞問(wèn)切，辨證論治。舌診，中醫(yī)望診的重要客觀指標(biāo)。舌為心之苗，脾之外候，苔由胃氣所生。臟腑通過(guò)經(jīng)脈與舌相聯(lián)系，手少陰之別系舌本，足少陰之脈挾舌本，足厥陰之脈絡(luò)舌本，足太陰之脈連舌本，散舌下，因此，通過(guò)診察舌質(zhì)和舌苔的形態(tài)、色澤、潤(rùn)燥等，可以判斷疾病的性質(zhì)、病勢(shì)的淺深、氣血的盛衰、津液的盈虧及臟腑的虛實(shí)等。但因其受光線、食物、藥物、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等很多因素的影響，使臨床醫(yī)生對(duì)其特點(diǎn)很難把握。那么生物信息學(xué)的第一個(gè)體現(xiàn)就是舌診儀的誕生，舌診儀采用光電轉(zhuǎn)換原理和計(jì)算機(jī)技術(shù)，將舌質(zhì)或舌苔顏色的判斷用三組數(shù)碼顯示出來(lái)，它不僅為名老中醫(yī)觀察舌象的變化提供了手段，而且給中、青年醫(yī)生舌診提供了可取的寶貴經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，王愛(ài)民等[2]基于學(xué)習(xí)矢量量化（LVQ）神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分類器，實(shí)現(xiàn)了舌象分析中的舌色、苔色自動(dòng)分類。在分類器的設(shè)計(jì)中，提出了基于“2σ”準(zhǔn)則的訓(xùn)練樣本篩選方法，并采用Fisher比率作為色度空間選擇的依據(jù)，有效提高了分類正確率。沈蘭蓀等[3]提出了舌圖像的彩色校正、舌體區(qū)域分割、舌質(zhì)與舌苔特征分析、舌象裂紋分析等一系列實(shí)用的算法。胡申寧等[4]利用主成分分析（PCA）的全局性，在HSV顏色空間中對(duì)舌象進(jìn)行特征提取、降維，并通過(guò)AdaBoost把一系列弱分類器提升為強(qiáng)分類器，對(duì)舌象顏色進(jìn)行了深入的分類研究。脈診，中醫(yī)診斷的另一個(gè)重要指標(biāo)。血液在脈管中循行，心主血脈，肺朝百脈，脾胃為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，血液的循行有賴于脾氣的統(tǒng)攝；肝藏血，主疏泄，有調(diào)節(jié)血量的作用；腎藏精，精血互生；六腑傳化飲食和水液，構(gòu)成血液形成的基礎(chǔ)物質(zhì)；由此可見(jiàn)，五臟六腑無(wú)不參與脈象的形成，脈象的變化不僅可以反映五臟功能活動(dòng)，也可反映六腑的變化。晉•王叔和《脈經(jīng)》將脈象總結(jié)為二十四種；元•滑壽《診家樞要》發(fā)展為三十種脈象；明•李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》定為二十七脈；明•李士材《診家正眼》再增入疾脈，至今已有二十八種脈象，其中的變化不言而喻。沙洪等[5]根據(jù)中醫(yī)脈象的多信息特征，在超聲圖像動(dòng)態(tài)分析和識(shí)別技術(shù)的基礎(chǔ)上，將B型超聲與柔性傳感器結(jié)合構(gòu)建了脈診復(fù)合信息檢測(cè)系統(tǒng)，對(duì)超聲波動(dòng)態(tài)圖像、壓力脈搏波、光電容積脈搏波和心電圖進(jìn)行信息整合，并通過(guò)計(jì)算機(jī)信息處理技術(shù)綜合分析，建立了脈象特征分析方法，形成了描述中醫(yī)脈診“位數(shù)形勢(shì)”4種屬性的優(yōu)化解決方案。證候?qū)W，辨證論治的中心原則，但疾病是復(fù)雜多樣的，病人暴露出的癥狀有時(shí)并不能讓臨床醫(yī)生準(zhǔn)確的把握。王米渠等[6]認(rèn)為根據(jù)差異基因表達(dá)與虛寒證的相關(guān)程度，可以建立虛寒證基因表達(dá)譜的數(shù)學(xué)模型，進(jìn)而探討虛寒證的基因診斷指標(biāo)和療效的分子評(píng)價(jià)。魏嵋等[7]研究發(fā)現(xiàn)差異表達(dá)蛋白質(zhì)APO-A1、APO-A4具有潛在的作為CHB濕熱中阻證診斷、預(yù)后標(biāo)記物或治療靶點(diǎn)的意義。張洛欣等[8]利用生物信息技術(shù)使腎陽(yáng)虛證信息融合，使其數(shù)學(xué)模型化，從低層次走向高層次證候姿態(tài)。
中藥有升降沉浮，四氣五味，歸經(jīng)，不同的中藥配伍有不同的作用，道地藥材與非道地藥材的療效亦不同。究竟中藥如何作用于人體，通過(guò)什么途徑達(dá)到治療目的，究竟是哪種成分在起作用，以及臨床醫(yī)生如何把握中藥的不同配伍?；谶@種海量的中藥信息，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了一些中藥數(shù)據(jù)庫(kù)，學(xué)者可以利用其數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到每味中藥的主要成分、化學(xué)結(jié)構(gòu)，以及中藥在體內(nèi)的各級(jí)代謝物，通過(guò)代謝物找到藥物治療的靶點(diǎn)，并且可以通過(guò)局域比對(duì)，找到靶點(diǎn)蛋白，這就是所謂的藥理網(wǎng)絡(luò)，這樣可以對(duì)中藥多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的治療特點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的把握。另外，劉淑群等[9]通過(guò)建立道地中藥生物信息數(shù)據(jù)庫(kù)、開(kāi)發(fā)生物信息計(jì)算方法和分析軟件、探索個(gè)體用藥的生物信息學(xué)基礎(chǔ)，使“道地”屬性具有明確的標(biāo)準(zhǔn)性和可控性。通過(guò)生物信息技術(shù)，學(xué)者們還可以得到某中藥成分的蛋白表達(dá)或者異構(gòu)體的信息，如宋東杰等[10]利用生物信息學(xué)軟件分析貫葉金絲桃查爾酮合成酶基因編碼蛋白的多種蛋白質(zhì)性質(zhì)，獲取了該基因的相關(guān)因素。沈霞等[11]應(yīng)用SYSBL軟件優(yōu)化得到綠原酸及其異構(gòu)體的三維結(jié)構(gòu)，并采用三維結(jié)構(gòu)疊合分析法研究綠原酸及其異構(gòu)體立體結(jié)構(gòu)差異，為設(shè)計(jì)、篩選抗流感病毒的先導(dǎo)化合物奠定結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。
中醫(yī)藥文化是中華民族幾千年智慧的結(jié)晶，從中醫(yī)四診到辨證治療，信息量之大之精密，挖掘不是一朝一夕的事情，更不能由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的沖擊，盲目地去生搬硬套，如有些醫(yī)生簡(jiǎn)單的將中醫(yī)藥套用西醫(yī)的模式，一見(jiàn)病毒感染就一味的選用清熱解毒，這種簡(jiǎn)單的將中西醫(yī)結(jié)合，不但沒(méi)有使中醫(yī)發(fā)展，反而丟棄了原本的中醫(yī)精神，合理的利用現(xiàn)代的生物信息技術(shù)，傳承中醫(yī)文化才是中醫(yī)現(xiàn)代化的必然之路。尤其是名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，不管從辨證方面還是藥物配伍方面，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是很寶貴的財(cái)富，如果可以合理地利用生物信息學(xué)技術(shù)，將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)為信息，將模糊變?yōu)榍逦瑢⒅豢梢鈺?huì)轉(zhuǎn)為規(guī)律可循，那么傳承創(chuàng)新指日可待。
對(duì)此我們基層中醫(yī)師應(yīng)該做些什么?能為脈診做些必要說(shuō)明似乎較為必要,無(wú)論是醫(yī)生還是患者,都需要用科學(xué)理智的心態(tài)來(lái)看待脈診。脈診當(dāng)然重要,但并未達(dá)到可以取代其他診查手段的程度,對(duì)于普通醫(yī)生而言,面對(duì)患者如同應(yīng)付一場(chǎng)嚴(yán)峻的考驗(yàn),應(yīng)怎樣能做到更好地遣方用藥呢?
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脈搏搏動(dòng)的形成,是每一心動(dòng)周期中,隨著脈壓的周期性波動(dòng),在淺表的動(dòng)脈血管上產(chǎn)生的可以捫到的擴(kuò)布性搏動(dòng)反應(yīng)。古代醫(yī)家在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中,把脈搏與人體的生理病理狀態(tài)有機(jī)地結(jié)合起來(lái),并且在數(shù)千年的醫(yī)療實(shí)踐中積累了極其豐富的經(jīng)驗(yàn)。關(guān)于脈學(xué)的論著,不勝枚舉,眾多專著之中,首推李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》最具有權(quán)威性,至今仍為廣大杏林子弟所習(xí)頌。該書(shū)取明朝以前諸多脈論精華,并且以自己研究脈學(xué)的心得加以補(bǔ)充,對(duì)各種脈象的主要特征、主病特點(diǎn),以及相類似脈象的鑒別等,均以歌賦的方式做了詳盡的描述。盡管成書(shū)于數(shù)百年前,但對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床仍具有巨大的指導(dǎo)意義。雖然目前中醫(yī)學(xué)術(shù)界對(duì)脈象研究取得了一定的進(jìn)展,也仍未能突破前人,浮沉遲數(shù)等二十八部脈象,其體狀、相類、主病等內(nèi)容仍然與幾百年前的《瀕湖脈學(xué)》沒(méi)有太大的出入。李時(shí)珍的脈學(xué)論斷迄今為止,仍具有絕對(duì)權(quán)威性,再看其脈學(xué)詩(shī)句,也使用了很多不太肯定的字眼,如……非……既……,或……,多……等,因此說(shuō),獨(dú)尊診斷,舍棄其他諸診,尤其是問(wèn)診,絕對(duì)不是科學(xué)負(fù)責(zé)的態(tài)度。
脈搏作為人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn),屬于中醫(yī)的范疇,是中醫(yī)“知外揣內(nèi)”的研究方法的又一體現(xiàn)。脈象,可以理解為脈搏的形象,診脈正是通過(guò)脈搏搏動(dòng)的外在表現(xiàn),即“位數(shù)形勢(shì)”等內(nèi)容,分析發(fā)生此類脈象的內(nèi)臟活動(dòng)狀態(tài)及其原因,屬于一種獨(dú)特的推理方式。前人對(duì)脈象的歸納是建立在數(shù)千年豐富的醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上的,是逐步積累起來(lái)的一套有益的經(jīng)驗(yàn),其中確實(shí)存在著較為規(guī)律性的內(nèi)容,但與疾病之間,并不具有絕對(duì)的針對(duì)性。臨床實(shí)踐中,只能做為諸多病情相關(guān)資料中的一項(xiàng)必要內(nèi)容,為辨證分析提供一條有效的依據(jù),但并非絕對(duì)依據(jù)。前人講究在脈證不符時(shí),舍脈從癥或舍癥從脈,畢竟是脈癥綜合分析,而并非把脈象做為肯定的教條。即使是正常的脈象,也因性別、年齡、氣候、體質(zhì)等因素,存在著諸多差異,另外也會(huì)因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)、飲酒、饑餓、情緒波動(dòng)等發(fā)生變化?！端貑?wèn)•脈要精徽論》有:“診法常以平旦,陰氣未動(dòng)、陽(yáng)氣未散,飲食未進(jìn)、經(jīng)脈未盛、路脈調(diào)勻、氣血未亂,故可診有過(guò)之脈?！睂?duì)于諸多干擾因素,去偽求真仍非易事。
中國(guó)醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展歷史悠久、源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。隨著社會(huì)發(fā)展,人類文明不斷進(jìn)步,醫(yī)學(xué)發(fā)展到較高水平的時(shí)候,醫(yī)學(xué)的分科,醫(yī)與護(hù)也同時(shí)分開(kāi)。特別是改革開(kāi)放以來(lái),中醫(yī)藥更是突飛猛進(jìn)的發(fā)展,建立了具有中醫(yī)特色的醫(yī)療護(hù)理,并取得前所未有的成就。
五診辨證施護(hù)整體觀的重要性
逐漸建立以望、聞、問(wèn)、切四診整體觀,在傳統(tǒng)的四診基礎(chǔ)上,增加“驗(yàn)診”,統(tǒng)稱五診。驗(yàn)診是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛運(yùn)用,如生化、X線、B超、核磁共振、微循環(huán)、微量元素、CT、基因技術(shù)等新技術(shù)檢驗(yàn)和檢測(cè)系統(tǒng),從微觀進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,為臨床提供可靠依據(jù),稱為“驗(yàn)診”。我認(rèn)為五診辨證施護(hù)整體觀更有利于中醫(yī)的辨證施護(hù),更有利于中西護(hù)理的相互結(jié)合、取長(zhǎng)補(bǔ)短,充分發(fā)揮中醫(yī)的辨證施護(hù)優(yōu)勢(shì)。
辨證施護(hù)整體觀的具體運(yùn)用體會(huì)
五診辨證施護(hù)法,要求護(hù)理人員在自己的崗位上,認(rèn)真負(fù)責(zé)、親切耐心、用靈敏的目光,發(fā)現(xiàn)前來(lái)就診、或正在住院病人,在神色形態(tài)方面的常于變,采用相應(yīng)的施護(hù)方法,稱望診施護(hù)。用親切的語(yǔ)言,詢問(wèn)病人的病痛和需求,從而了解病勢(shì)的輕重緩急和預(yù)后,以便采取相應(yīng)的防護(hù)、治療措施、或幫助患者圓滿解決需求的問(wèn)題等,稱問(wèn)診施護(hù);用敏銳聽(tīng)覺(jué),發(fā)現(xiàn)病人的語(yǔ)音、呼吸音以及從內(nèi)臟發(fā)出的音響聲、或呼吸聲音等,從中了解病情的順逆和吉兇,必要時(shí)采取的防治措施,或協(xié)助病人要求的有關(guān)事意等,稱聞施護(hù);用熟練的手法和技巧,對(duì)病人定時(shí)或及時(shí)地診測(cè)脈象、或觸診肌、腹等,以觀察了解不同時(shí)間的常與變,及時(shí)準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地觀察病人的進(jìn)展情況,做好辨證施護(hù)、或向醫(yī)生報(bào)告病情,采取防治和護(hù)理措施等,稱切診施護(hù)。根據(jù)驗(yàn)診獲取的資料,為臨床提供辨證施護(hù)的參考依據(jù),稱驗(yàn)診施護(hù)。在整體辨證施護(hù)中,有時(shí)單用一法,如望診施護(hù),但常二法或多法相結(jié)合才能達(dá)到準(zhǔn)確施護(hù)目的。
望診施護(hù)立竿見(jiàn)影:望診施護(hù)的重要,表現(xiàn)在“望而知之為之神”。因?yàn)閮?nèi)臟的生理活動(dòng)或病理變化都會(huì)不同程度地、以不同的特征反應(yīng)于體表,或反應(yīng)于相關(guān)的特定部位。故望診有“望而知之謂之神”之美稱。
聞診施護(hù)技高一籌:聞診,是憑借護(hù)理人員敏銳的聽(tīng)覺(jué)和嗅覺(jué)來(lái)辨別聲音、氣味的常與變的一種重要診法。尿毒癥患者,病室散發(fā)的尿臊味,糖尿病酮中毒,可嗅到“爛蘋(píng)果”味等,這些不僅有不同的護(hù)理要求,而且在生活方面的注意事項(xiàng),也要告訴患者和家屬,共同做好病人的調(diào)養(yǎng)和護(hù)理。
問(wèn)診施護(hù)全在功夫:問(wèn)診施護(hù),用親切關(guān)懷的語(yǔ)言、耐心詢問(wèn)患者病痛的詳細(xì)情況和需求問(wèn)題的解答和實(shí)施。問(wèn)診,可以解決望診和聞診不能解決的問(wèn)題。護(hù)理人員在問(wèn)診時(shí)除認(rèn)真、耐心、細(xì)致、全面的詢問(wèn)與疾病有關(guān)的內(nèi)容外,還必須使病人感到親切、溫暖和信任感,切忌態(tài)度冷淡、語(yǔ)言生硬等。遵循“十問(wèn)歌”作為參考,有利于問(wèn)診施護(hù)。
切診施護(hù)重在技巧:切診施護(hù),包括切脈、觸診和觸經(jīng)穴等。要求護(hù)理人員具有純熟的操作技巧。切脈施護(hù)是護(hù)理人員用手指觸人體有動(dòng)脈搏動(dòng),能反應(yīng)疾病的特定部位。診脈象、測(cè)脈搏,還是獨(dú)取寸口脈為好,因寸口脈操作方便,使用范圍廣。
正常脈:成人一息(一呼一吸合為一息)脈動(dòng)(跳動(dòng))4～5次,每分鐘72次左右,但脈率常受年齡影響。病脈:即人體發(fā)生疾病之后,引起機(jī)體臟腑功能紊亂,氣血運(yùn)行障礙,陰陽(yáng)失去平衡等,所形成的脈象稱病脈。由于病因不同,機(jī)體強(qiáng)弱盛衰等不同,不僅臨床癥狀不同,脈象的種類也不一樣。我祖父將二十八脈編成5字歌訣,名為二十八脈歌訣:病脈二十八,浮沉遲數(shù)滑,虛實(shí)長(zhǎng)短澀,芤弦牢濡弱,細(xì)伏動(dòng)促結(jié),洪微緊緩代,疾革散脈全,舉手按詳查。下面將最常用于辨證施護(hù)的四大脈象浮、沉、遲、數(shù)的運(yùn)用,簡(jiǎn)介于后,供切診施護(hù)時(shí)參考。
浮脈主病及施護(hù)方法:浮脈脈象:輕取可得,如水漂木,按之稍減而空。主病與施護(hù):脈浮主表。見(jiàn)浮脈,為疾病侵入部位尚淺,或病在上焦,或病證初發(fā)。為正邪抗?fàn)幍姆磻?yīng)。多見(jiàn)于流行性感冒、感冒、上呼吸道感染等,但應(yīng)區(qū)別脈有力、無(wú)力。
沉脈主病及施護(hù)方法:沉脈脈象:中取不顯,重按乃得,如石投水,必沉其底之狀。主病與施護(hù):沉脈主里。見(jiàn)沉脈,為病邪侵犯部位較深,見(jiàn)于臟腑病癥。如五臟(心、肝、脾、肺、腎),六腑(膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱)中,患何病癥,其施護(hù)方法各不相同,如肝硬變病人脈見(jiàn)沉弦,若發(fā)生嘔血,見(jiàn)芤脈(為失血),多為食道靜脈破裂出血,在報(bào)告醫(yī)生的同時(shí),并安慰患者不要驚慌,行止血處理,積極進(jìn)行輸血準(zhǔn)備等。
遲脈主病及施護(hù)方法:遲脈脈象:遲脈一息不足4次,每分鐘脈率在60次一下,來(lái)去極緩,又稱心動(dòng)過(guò)緩。主病與施護(hù):遲脈主寒。見(jiàn)遲脈為寒邪瘀滯,傷人陽(yáng)氣,氣血不能正常運(yùn)行,見(jiàn)于陽(yáng)虛陰寒病癥。但應(yīng)區(qū)別有力與無(wú)力。遲脈有力為積冷,寒證,無(wú)力為虛證。見(jiàn)遲脈者,多為寒邪內(nèi)蘊(yùn),氣血不足,當(dāng)溫陽(yáng)益氣、或針刺足三里、內(nèi)關(guān)、膻中。遲脈心血不足者見(jiàn)于,心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯者,應(yīng)讓病人安靜休息,內(nèi)服補(bǔ)心丹或調(diào)整心律藥,并及時(shí)將病情報(bào)告醫(yī)生。
數(shù)脈主病積施護(hù)方法:數(shù)脈脈象:數(shù)脈,脈動(dòng)快速,一息6次以上,每分鐘脈率在90次以上。成人高于100次/分,為竇性心動(dòng)過(guò)速。主病與施護(hù):數(shù)脈主熱。數(shù)脈,為血脈受熱邪鼓動(dòng),脈行加速,見(jiàn)于陽(yáng)證,熱證等。當(dāng)應(yīng)區(qū)別有力與無(wú)力。脈證相符者順,脈象不相符者逆。故有“數(shù)脈主陽(yáng),主吐主狂,有力實(shí)熱,無(wú)力虛瘡,兒童見(jiàn)數(shù),謂之吉祥。”之說(shuō)。
中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容大體可分為兩大部分：診法和辨證。診法即中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四種診察疾病的基本方法，通過(guò)四診收集病情資料。辨證即對(duì)所收集的病情資料作出判斷，得出證名的過(guò)程。在這兩部分教學(xué)中，我們都適當(dāng)采用三環(huán)節(jié)教學(xué)法，“三環(huán)節(jié)教學(xué)法”即理論—操作—實(shí)訓(xùn)，最后達(dá)到更好地服務(wù)于臨床的目的。極大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，加深對(duì)理論知識(shí)的理解，強(qiáng)化專業(yè)思想，更重要的是提高學(xué)生動(dòng)手能力。
1 診法三環(huán)節(jié)的應(yīng)用
第一個(gè)環(huán)節(jié)，是理論講授，采用多媒體教學(xué)，將大量圖片、聲音、文字、錄像等融入到課件中，克服以往枯燥的理論教學(xué)，使教學(xué)內(nèi)容更形象、更直觀。比如望診，有大量臨床圖片（我們已制成圖片冊(cè)），并結(jié)合模型，使病理表現(xiàn)一目了然。此外，要重視臨床技能的培養(yǎng)，古人云“工欲善其事，必先利其器”，必須掌握好四診的基本方法，我們采用理論講授并放映錄像的方式，如：望舌的基本方法、伸舌姿勢(shì)及切脈的基本方法等，比單純板書(shū)更易接受。
第二環(huán)節(jié)，是實(shí)際操作。教師首先示范，學(xué)生在課堂上，每?jī)扇艘唤M，按照理論講授的內(nèi)容相互操作，注意由淺入深，循序漸進(jìn)，不能急于求成。如按照望舌的基本方法及注意事項(xiàng)，互相望舌；按照切脈的基本方法，相互診脈，教師指點(diǎn)。有疑問(wèn)的隨時(shí)舉手示意。通過(guò)實(shí)際操作，學(xué)生積極性很高。掌握基本方法后，具體病象，同樣，可運(yùn)用三環(huán)節(jié)。如講到病理脈象后，學(xué)生進(jìn)一步操作，先體會(huì)脈率、節(jié)律等簡(jiǎn)單的脈象要素，初步判斷出每人脈象，此時(shí)不強(qiáng)求辨脈準(zhǔn)確，逐步體會(huì)沉脈、滑脈等常見(jiàn)脈象特征。
第三環(huán)節(jié)，在實(shí)訓(xùn)室實(shí)訓(xùn)。在實(shí)訓(xùn)室現(xiàn)有條件下，利用舌診儀、脈象采集儀體會(huì)舌診、脈象客觀化指標(biāo)，利用脈象訓(xùn)練儀體會(huì)多種病理脈象。最后學(xué)生填寫(xiě)實(shí)訓(xùn)報(bào)告。
2 辨證三環(huán)節(jié)的應(yīng)用
第一環(huán)節(jié)，理論講授 因?yàn)楸静糠侄酁槲淖?，講解以板書(shū)為主。注重運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)法，加強(qiáng)互動(dòng)，充分發(fā)揮以學(xué)生為主體的思想，指出具有相似特征的證候間的區(qū)別，達(dá)到理論知識(shí)的足夠掌握。
第二環(huán)節(jié)，病例討論 給出臨床典型病例，按照診斷思維的過(guò)程、方法，判斷證名。討論要圍繞辨證依據(jù)、辨證步驟、辨證分析、辨證結(jié)論四個(gè)方面進(jìn)行。教師注意調(diào)動(dòng)全班大多數(shù)學(xué)生的積極性，讓全體學(xué)生積極參與討論，引導(dǎo)學(xué)生各抒己見(jiàn)，暢所欲言，教師對(duì)病例的處理不直接發(fā)表意見(jiàn)，但要作充分準(zhǔn)備，隨時(shí)回答學(xué)生的疑問(wèn)。運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思維的能力。通過(guò)病例討論，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有效提高學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。
第三環(huán)節(jié)，在實(shí)訓(xùn)室實(shí)訓(xùn) 運(yùn)用WF文鋒—Ⅲ中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)平臺(tái)，輸入病人信息及臨床表現(xiàn)，得出辨證診斷、治法、方藥，使學(xué)生體會(huì)證素的含義及診斷的思維過(guò)程，了解中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。
三環(huán)節(jié)教學(xué)法，極大提高學(xué)生的動(dòng)手能力，培養(yǎng)臨床思維，充分發(fā)揮學(xué)生潛能，提高學(xué)習(xí)興趣，了解本學(xué)科的發(fā)展方向，增強(qiáng)價(jià)值感，符合中醫(yī)診斷學(xué)的課程特點(diǎn)。目前，此方法尚缺乏量化評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)一步將采用量化研究的方法，使我們的教學(xué)更好地為學(xué)生服務(wù)，為培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)藥人才作出貢獻(xiàn)。
【關(guān)鍵詞】常見(jiàn)脈象正常人比率
正常人在生理?xiàng)l件下，除了出現(xiàn)平脈外，還可出現(xiàn)28脈中的多種脈象，可反映不同的機(jī)體狀況，對(duì)防治疾病有重要的指導(dǎo)意義。脈診研究的關(guān)鍵之一是要能準(zhǔn)確客觀地定脈，以往對(duì)脈象的研究中，定脈或是單以醫(yī)師診脈結(jié)果為依據(jù)，或是單以脈象儀檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)，而這兩種方法各有所長(zhǎng)，因此，筆者試將這兩種方法相結(jié)合以準(zhǔn)確測(cè)定脈象，對(duì)常見(jiàn)脈象在正常人中出現(xiàn)的比率作了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1研究對(duì)象觀察對(duì)象共1062例，為2003-04～2007-01廣西中醫(yī)學(xué)院進(jìn)行脈診實(shí)驗(yàn)課程學(xué)習(xí)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、針灸推拿、醫(yī)療美容、公共衛(wèi)生管理等專業(yè)的大學(xué)本、專科學(xué)生，均身體健康，無(wú)全身器質(zhì)性病變病史，無(wú)任何自覺(jué)癥狀，無(wú)陽(yáng)性體征；年齡19～23歲；男524例，女538例。
1.2研究方法
1.2.1醫(yī)師診脈以全國(guó)高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》所列的常見(jiàn)脈象表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)［1］，由具有國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的廣西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷專業(yè)教師用寸口診脈法進(jìn)行診脈。
1.2.2脈象儀檢測(cè)采用上海中醫(yī)大科技發(fā)展公司2003年出產(chǎn)的ZM-ⅢC型智能化脈象儀，受檢者取自然坐位，于左手寸口脈關(guān)部安置脈象換能器，調(diào)節(jié)換能器壓力調(diào)節(jié)螺旋紐，對(duì)50、100、125、150、175、225g6個(gè)取脈壓力段的脈圖進(jìn)行連續(xù)采樣、儲(chǔ)存，并從6段系列脈圖中由儀器自動(dòng)選擇最佳脈圖、調(diào)整參數(shù)后，調(diào)整到屏幕所提示的最佳取脈壓力再次采樣，并由脈象儀進(jìn)行分析、辨脈。
1.2.3脈象確定醫(yī)師診脈與脈象儀檢測(cè)結(jié)果一致者即確定脈名。對(duì)于醫(yī)師診脈與脈象儀檢測(cè)結(jié)果不一致者，則讓受檢者休息15min后，再次用ZM-ⅢC型智能化脈象儀按同樣的方法進(jìn)行脈象檢測(cè)，兩次檢測(cè)結(jié)果相同者確定為該脈，兩次檢測(cè)結(jié)果不一致者以與醫(yī)師診脈結(jié)果相同者為準(zhǔn)。
2結(jié)果
1062例受檢者中，浮脈為146例，占受檢者總數(shù)的13.75%；沉脈為109例，占受檢者總數(shù)的10.26﹪；遲脈為58例，占受檢者總數(shù)的5.46﹪；數(shù)脈為46例，占受檢者總數(shù)的4.33﹪；弦脈為118例，占受檢者總數(shù)的11.11﹪；細(xì)脈為137例，占受檢者總數(shù)的12.90﹪；滑脈為163例，占受檢者總數(shù)的15.35﹪；緩脈為98例，占受檢者總數(shù)的9.23﹪；實(shí)脈為94例，占受檢者總數(shù)的8.85﹪；洪脈則未出現(xiàn)（注：相兼脈者分開(kāi)計(jì)算，如浮細(xì)脈分別計(jì)為浮脈和細(xì)脈）。
3討論
浮脈脈位表淺，見(jiàn)于表證，也可見(jiàn)于虛證。但浮脈亦可見(jiàn)于正常人，此即生理性浮脈。本研究中，13.75﹪的健康青年人會(huì)出現(xiàn)生理性浮脈。生理性浮脈的出現(xiàn)多與體型消瘦有關(guān)，各代醫(yī)家對(duì)此早有認(rèn)識(shí)?！秱s病論》曰:“瘦人當(dāng)浮?！薄睹}說(shuō)》曰:“瘦人得浮脈，三部相得曰肌薄，肥人得之未有不病者?！薄夺t(yī)碥》曰:“瘦人多浮，有變于時(shí)令者，春夏氣升而脈浮。”瘦人肌肉薄，脈位表淺，故出現(xiàn)浮脈
沉脈脈位深沉，主里證。但沉脈亦可見(jiàn)于正常人，此即生理性沉脈?！度付U》即曰：“沉而無(wú)病世人多?！北狙芯恐?，10.26%的健康青年人會(huì)出現(xiàn)生理性沉脈。生理性沉脈的出現(xiàn)與冬季及體型肥胖有關(guān)。《難經(jīng)·十五難》曰：“冬脈石，反者為病?！薄对\家樞要》曰:“凡診脈須要先識(shí)時(shí)脈……冬三月，俱帶沉。”冬季氣候寒冷，萬(wàn)物潛藏，為潛斂收伏季節(jié)。人應(yīng)閉藏之氣，所以腠理致密，陽(yáng)氣內(nèi)潛，氣血收斂，血管緊束，故脈來(lái)較深，此為冬季的正常脈象。此外，《傷寒雜病論》中說(shuō)：“肥人當(dāng)沉?！薄夺t(yī)級(jí)》曰：“肥者肌肉豐，其脈重按可見(jiàn)，當(dāng)為沉類?！狈逝值娜耍は轮?，脈位較深，故多沉脈。
遲脈脈來(lái)遲慢，一息不足四至，多主寒證。遲脈亦可見(jiàn)于正常人，此即生理性遲脈。本研究中，5.46﹪的健康青年人會(huì)出現(xiàn)生理性遲脈。生理性遲脈多見(jiàn)于經(jīng)常參加體育鍛煉者或體力勞動(dòng)者。古代醫(yī)家對(duì)此較少論及，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，體育鍛煉可使心肌纖維增粗，心臟肌肉收縮力增強(qiáng)，心臟收縮貯備增加，心每搏輸出量增加，同時(shí)心率減慢，心跳愈慢則脈愈慢，故形成了正常的遲脈。
數(shù)脈脈來(lái)急促，一息五至以上不滿七至，脈搏約在90～130次/min之間［1］。數(shù)脈主熱證，亦主里虛證。但數(shù)脈亦可見(jiàn)于少數(shù)正常人?！睹}義簡(jiǎn)摩》曰：“人之稟賦各有不同，而脈應(yīng)之……血?dú)鉄釀t脈數(shù)?！薄夺t(yī)碥》曰：“遲數(shù)得于稟賦則性急躁者脈多數(shù)，性寬緩者脈多遲。”本研究中，4.33﹪的健康青年人會(huì)出現(xiàn)生理性數(shù)脈。這些出現(xiàn)數(shù)脈的人中，脈率大多數(shù)在90～100次/min之間，如按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正常成人脈搏次數(shù)60～100次/min的標(biāo)準(zhǔn)，脈搏的快慢仍在正常范圍內(nèi)。
弦脈端直而長(zhǎng)，如按琴弦，多見(jiàn)于肝膽病、疼痛、痰飲。但弦脈亦可見(jiàn)于正常人。《素問(wèn)·平人氣象論》云:“平肝脈來(lái)，軟弱招招，如揭長(zhǎng)竿末梢，曰肝平?！北狙芯恐校?1.11﹪的健康青年人會(huì)出現(xiàn)生理性弦脈。生理性弦脈的出現(xiàn)和春季有關(guān)。《診家樞要》曰：“春三月，六部中俱帶弦?！痹诖杭局獾钠渌竟?jié)，亦可見(jiàn)到少數(shù)生理性弦脈，這是平人肝臟功能活動(dòng)正常，氣血調(diào)和，氣機(jī)調(diào)暢的表現(xiàn)。
細(xì)脈脈細(xì)如線、應(yīng)指明顯，多見(jiàn)于氣血兩虛、諸虛勞損、濕病。但細(xì)脈亦可見(jiàn)于正常人，此即生理性細(xì)脈。本研究中，12.90﹪的健康青年人會(huì)出現(xiàn)生理性細(xì)脈，這可能與少數(shù)人先天稟賦脈道細(xì)小有關(guān)，不屬病態(tài)?！睹}義簡(jiǎn)摩》曰：“人之稟賦各有不同，而脈應(yīng)之……六脈細(xì)小相同，謂之六陰?！薄夺t(yī)學(xué)傳心錄》曰：“命門相火只宜靜，雖然沉細(xì)未為病”。
滑脈往來(lái)流利，應(yīng)指圓滑，主痰飲、食滯、實(shí)熱。但滑脈亦可見(jiàn)于正常人，此即生理性滑脈。本研究中，滑而和緩之脈為平人之常脈，是營(yíng)衛(wèi)充實(shí)、氣血充盈之象，多見(jiàn)于青壯年?！毒霸廊珪?shū)》曰:“若平人脈滑而和緩，此自榮衛(wèi)充實(shí)之佳兆。”《脈理求真》曰:“滑而和則為無(wú)病。”另外，體型肥胖者也可出現(xiàn)滑脈。肥人多痰濕，這是古人的經(jīng)驗(yàn)之談?！妒T秘錄》曰:“肥人多痰?！薄度f(wàn)氏婦人科》曰:“惟彼肥碩者，膏脂充滿，脂痰凝塞。”按中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)，肥胖者多見(jiàn)于痰濕體質(zhì)的人，痰濕壅盛，氣實(shí)血涌，故多滑脈。
緩脈有兩種情況：一是脈來(lái)緩怠無(wú)力，馳縱不鼓的病脈，多見(jiàn)于濕病、脾胃虛弱；二是脈來(lái)和緩，一息四至，應(yīng)指均勻，稱為平緩脈，即生理性緩脈，多見(jiàn)于正常人［1］。本研究中，9.23﹪的健康青年人會(huì)出現(xiàn)生理性緩脈?！睹}理求真》曰：“緩為平人正脈，無(wú)事醫(yī)治?！薄对\家正眼》曰：“緩為胃氣，不主于病，取其兼見(jiàn)，方可斷證。”由于機(jī)體氣血充盈，百脈通調(diào)，故脈來(lái)一息四至，和緩有力，是脈有胃氣的一種表現(xiàn)。
實(shí)脈的脈象特點(diǎn)是脈充實(shí)有力，見(jiàn)于實(shí)證。但實(shí)脈亦可見(jiàn)于正常人［1］，此即生理性實(shí)脈。本研究中，8.85﹪的健康青年人會(huì)出現(xiàn)生理性實(shí)脈。《醫(yī)碥》曰：“虛實(shí)亦有得于生成者，肉堅(jiān)實(shí)者脈多實(shí)?！鄙眢w健壯的青壯年在生理情況下，因氣血盈盛，正氣充足，脈氣鼓搏有力，故脈來(lái)充實(shí)有力而且和緩。
洪脈寬大而有力，來(lái)盛去衰，狀若波濤洶涌，多見(jiàn)于熱盛。對(duì)于洪脈與夏季的關(guān)系，歷代醫(yī)家有諸多論述?！对\家樞要》曰:“凡診脈須要先識(shí)時(shí)脈……夏三月，俱帶洪?！薄稙l湖脈學(xué)》曰：“春弦夏洪，秋毛冬石，四季和緩，是謂平脈?！钡狙芯恐?，在夏季及其它季節(jié)的觀察對(duì)象中，均未出現(xiàn)洪脈。這說(shuō)明夏季氣候盡管對(duì)脈象可能有影響，但這種影響并未顯著到引起典型洪脈出現(xiàn)的程度。
從本研究可以看出，浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、弦脈、細(xì)脈、滑脈、緩脈、實(shí)脈皆可在正常人中出現(xiàn)，因此在臨床上遇到這些脈象時(shí)，必須注意辨別是生理性因素還是病理性因素引起。
中醫(yī)診病，不離四診八綱，尤以察胃氣為要。《素問(wèn)·平人氣象論》云：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也。人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”。說(shuō)明察胃氣之盛衰，是診病的大綱，有助于判斷疾病的輕重緩急及預(yù)后，故受到歷代醫(yī)家的重視，且代有發(fā)揮。“胃氣”是對(duì)脾胃機(jī)能的高度概括及其在有關(guān)方面的反映。臟腑的功能狀況，氣血的盈虧盛衰，神氣的有無(wú)，色澤的榮枯聲音強(qiáng)弱，食欲好壞，脈象盛敗，疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后等等，無(wú)不與胃氣有關(guān)。因此，察胃氣在四診中具有極其重要的意義。
（一）望神色，審胃氣以判精氣盛衰
望神察色是望診中最重要的內(nèi)容之一?！吧瘛?，指人體生命活動(dòng)總的表現(xiàn)，包括精神意識(shí)、思維活動(dòng)等等，其產(chǎn)生的基礎(chǔ)，就是臟腑精氣。正如《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》所說(shuō)：“天食人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣。氣和而生，津液相成，神乃自生。”《靈樞·平人絕谷》又云：“故神者，水谷之精氣也”。由此可知，人體胃氣強(qiáng)，則精氣充，形神俱旺，即使有病也多為輕淺，預(yù)后亦佳；反之，胃氣衰，則精氣虛，體弱神疲，有病多重。
望色就是觀察病人面部的顏色及其光澤。《醫(yī)原·望病須察神氣論》云：“蓋以平人五臟既和，其色稟胃氣而出于皮毛之間……蓋有神氣者，有胃氣者也?！闭f(shuō)明面部的色澤是臟腑精氣的反映。隨著四時(shí)氣候的變遷而人體陰陽(yáng)氣血相應(yīng)有所變化，因而面部顏色常有所變異，但總的說(shuō)當(dāng)紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄，方稱為“有神”，即胃氣旺盛，精氣內(nèi)藏，容光外發(fā)之象。陽(yáng)氣溫煦則色明亮，陰血濡養(yǎng)則膚潤(rùn)澤。若面部五色畢現(xiàn)，或毫無(wú)黃潤(rùn)之色，即胃氣衰敗之象，多主預(yù)后不良。故《素問(wèn)·五臟生成篇》云：“凡相五色之奇脈（當(dāng)從《甲乙經(jīng)》去‘之奇脈’三字），面黃目青，面黃目赤，面黃目白，面黃目黑者，皆不死也。面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆死也?！?/p>
可見(jiàn)，望神色之所以能了解人體精氣的盛衰，推斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，是因?yàn)樯裆淖兓苯邮苤笟鈴?qiáng)弱的影響。
（二）聽(tīng)聲音，審胃氣以察臟腑虛實(shí)
聽(tīng)病人的呼吸強(qiáng)弱和語(yǔ)言、聲音的變化，以判斷臟腑的虛實(shí)病變，這是聞診的內(nèi)容之一。眾所周知，人之所以能發(fā)聲音，司呼吸，主要是由于氣的出入運(yùn)動(dòng)。這種氣，就是宗氣，乃水谷精身微之氣和大自然的清氣匯聚于胸中而成。《靈樞·邪客》云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣的功能有二：上走息道以司呼吸，與語(yǔ)言、聲音和呼吸的強(qiáng)弱等有關(guān)；又貫通心肺以行血?dú)?，與氣血的運(yùn)行有關(guān)。而宗氣的盛衰又與胃氣密切相關(guān)，胃氣強(qiáng)則宗氣足，發(fā)聲自然，音調(diào)和諧，呼吸平穩(wěn)而通暢；若譫語(yǔ)多言，聲高息粗，則多屬實(shí)證，正如《東垣十書(shū)》所說(shuō)：“心肺元?dú)獬鯚o(wú)減損，又添邪氣助之……其聲壯厲而有力者，乃有余之驗(yàn)也”；若胃氣衰，則宗氣虛，表現(xiàn)為聲低息微，少氣不足息，多屬虛證，故《東垣十書(shū)》又云：“內(nèi)傷飲食勞役者，心肺之氣先損……其氣亦怯，其聲亦低，是其氣短少不足之驗(yàn)也。”
（三）問(wèn)飲食，審胃氣以測(cè)疾病預(yù)后
在疾病過(guò)程中，患者食欲食量的變化是胃氣盛衰的直接反映。若食量不減，說(shuō)明病輕，尚未損及胃氣；食量由少漸增，則表明胃氣漸復(fù)，疾病趨向好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好；若食欲不好，食量漸減，說(shuō)明脾胃功能衰退，病情日趨嚴(yán)重，預(yù)后多差；若久病不能食而突然暴食，則說(shuō)明胃氣將絕，屬“回光返照”的假神之征，預(yù)示危在旦夕?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》指出：五虛證雖危重，而時(shí)有生者，乃“漿粥入胃，泄注止”之故。因水谷能入于胃，則可化生氣血津液，使臟腑得養(yǎng)，功能漸復(fù)；腹瀉停止，說(shuō)明脾氣能運(yùn)，水谷精微可充養(yǎng)五臟。故曰“虛者活”。因此，通過(guò)問(wèn)食欲、食量以了解胃氣盛衰，判斷疾病的輕重及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，是問(wèn)診不可忽視的重要內(nèi)容。
（四）切脈博，審胃氣以定病變善惡
關(guān)鍵詞：中醫(yī)切脈；師承制；信息化；脈象圖
中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2015）31-0193-03
Analysis and Design of Auxiliary System of Pulse Learning
LI Rui-Chang， LIAO Fan， LI Qing-Lei
（Henan University of TCM Institute of Information Techonlogy， Zhengzhou 450008， China）
Abstract： TCM pulse has a long history， is an indispensable means of diagnosis of TCM. Due to the use of traditional Chinese medicine of teacher apprentice learning method， the TCM is full of mystery， and pulse taking skills to explain relatively obscure， so Chinese pulse diagnosis of inheritance and promotion effect has been less than ideal. With the help of information technology， we show TCM 28 veins of pulse condition diagram. In order to provide convenient for pulse diagnosis study and gradually relieve the difficulty of pulse diagnosis， we take preliminary analysis for basic features of the pulse wave on the basis of the existing technology.
Key words：TCM pulse diagnosis； teacher apprentice learning method； information；pulse condition diagram
人體的脈搏包含著豐富的器臟機(jī)能狀況信息，歷經(jīng)幾千年的沉淀和發(fā)展，中醫(yī)采用三根手指在腕動(dòng)脈寸、關(guān)、尺三部進(jìn)行舉、按、尋操作，就可以通過(guò)脈搏波動(dòng)反饋回的信息來(lái)判斷人體機(jī)能狀態(tài)[[1]]。中醫(yī)一直依靠主觀指感來(lái)體會(huì)患者橈動(dòng)脈所提供的脈象信息，在判別脈象的屬性方面僅停留在一些形象化的概念上，如“替替然如珠之應(yīng)指”，“微風(fēng)吹鳥(niǎo)背上毛，厭厭聶聶”等。臨床脈診時(shí)對(duì)脈象的認(rèn)識(shí)是以醫(yī)生指下的體會(huì)結(jié)合該醫(yī)生對(duì)脈象概念的領(lǐng)會(huì)來(lái)加以鑒別與區(qū)分的。由于概念本身較籠統(tǒng)，具體的判別標(biāo)準(zhǔn)又很模糊，當(dāng)中還摻雜了醫(yī)生的判別經(jīng)驗(yàn)及指面感覺(jué)等很多主觀因素，因此中醫(yī)脈象在教學(xué)中困難較大，臨床脈診時(shí)分歧較多。就連《脈經(jīng)》作者王叔和也不得不承認(rèn)：“脈理精微，其體難辨……在心易了，指下難明[[2，3]]”。為降低脈診技巧學(xué)習(xí)難度，提升脈診學(xué)習(xí)的趣味性，設(shè)計(jì)一個(gè)脈象學(xué)習(xí)輔助系統(tǒng)很有必要。
1系統(tǒng)研究分析基礎(chǔ)
脈象是機(jī)體功能狀態(tài)的外在表現(xiàn)。心、脈是脈象形成的主要臟器。心臟搏動(dòng)是脈象形成的動(dòng)力，血脈為氣血運(yùn)行的通道，兩者是形成脈象必不可缺的臟器。血液經(jīng)由心臟的左心室收縮而擠壓流入主動(dòng)脈，隨即傳遞到全身動(dòng)脈。當(dāng)大量血液進(jìn)入動(dòng)脈將使動(dòng)脈壓力變大而使管徑擴(kuò)張，在體表較淺處動(dòng)脈即可感受到此擴(kuò)張，即所謂的脈搏。醫(yī)生通過(guò)寸口取脈，感受病患脈搏的數(shù)、形、深淺和強(qiáng)弱變化，變化的綜合體現(xiàn)稱為脈象。采用脈象采集儀器緊貼手腕相應(yīng)位置，根據(jù)按壓力度的不同，可以獲得對(duì)應(yīng)的脈搏信息，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)處理可以獲得脈
象的數(shù)形信息化顯示，這種信息化顯示簡(jiǎn)稱為脈象圖。脈象圖由脈搏特征曲線組成，波形變化代表著人體臟器生理狀況[[4]]。
一個(gè)典型的脈搏波形如圖1所示，一般由三個(gè)波峰和兩個(gè)波谷構(gòu)成，波峰分別對(duì)應(yīng)主波峰（B）、潮波（D）和重搏波（F），兩個(gè)波谷主要對(duì)應(yīng)潮波前谷（C）和降中峽（E）。一個(gè)脈搏周期開(kāi)始于A，結(jié)束于G，對(duì)應(yīng)時(shí)間為T-AG，整個(gè)周期分為上升分支和下降分支，對(duì)應(yīng)時(shí)間分別為T-AB和T-BG。A、G是動(dòng)脈脈瓣開(kāi)放點(diǎn)，也稱為射點(diǎn)；E為脈瓣關(guān)閉點(diǎn)。
上升分支AB反映了心室收縮射血，導(dǎo)致主動(dòng)脈血量增加和動(dòng)脈血壓升高，出現(xiàn)陡峭而平滑脈搏波壓力曲線，最高點(diǎn)出現(xiàn)主波峰B。主波峰值點(diǎn)對(duì)應(yīng)收縮壓HB，也就是收縮期的最高血壓。在心臟收縮后期，心臟排出血液量明顯減少，最終心室進(jìn)入舒張期，動(dòng)脈瓣關(guān)閉阻止了血液從心室流入動(dòng)脈，壓力下降形成下降分支BG[[5]]。