時(shí)間：2022-05-09 03:34:57
導(dǎo)語(yǔ)：在中醫(yī)診斷論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了一篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1平臺(tái)建設(shè)設(shè)想
研究平臺(tái)擬以中風(fēng)病為研究對(duì)象，系統(tǒng)建立中風(fēng)病及相關(guān)證候的現(xiàn)代檢測(cè)方法。
①對(duì)現(xiàn)有中風(fēng)病診斷技術(shù)和方法，按照中醫(yī)病證關(guān)系進(jìn)行整理和規(guī)范，
②探討和跟蹤新的檢測(cè)技術(shù)和方法應(yīng)用的可能性。選擇中風(fēng)病為研究對(duì)象，是因?yàn)橹嗅t(yī)對(duì)中風(fēng)病有較長(zhǎng)期系統(tǒng)的研究基礎(chǔ)，在中醫(yī)各種病證研究中比較規(guī)范，已有《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(1986年，簡(jiǎn)稱一代標(biāo)準(zhǔn))、《腦血管病中醫(yī)辨證量表》(1988年)，《中風(fēng)病辯證診斷標(biāo)準(zhǔn)》(1994年，簡(jiǎn)稱二代標(biāo)準(zhǔn))、《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》(1996年)、《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》(2008年)作為研究支撐，有較強(qiáng)的研究基礎(chǔ)和資料。圍繞建設(shè)內(nèi)容，擬從免疫檢測(cè)技術(shù)、生理檢測(cè)技術(shù)、影像檢測(cè)技術(shù)、流變學(xué)測(cè)試技術(shù)、細(xì)胞和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)等不同檢測(cè)層面，以及中醫(yī)脈象、舌象、面相等現(xiàn)有中醫(yī)客觀診斷技術(shù)，全方位選擇各種相關(guān)儀器設(shè)備，在對(duì)中風(fēng)病中醫(yī)辯證分型基礎(chǔ)上，全面進(jìn)行病證關(guān)系的各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)測(cè)定，尋找和建立不同中醫(yī)證型的特征檢測(cè)指標(biāo)和體系，探索中醫(yī)病證的現(xiàn)代診斷方法和系統(tǒng)指標(biāo)體系。
2研究現(xiàn)狀
關(guān)于現(xiàn)代診斷技術(shù)與中醫(yī)病證關(guān)系研究，國(guó)內(nèi)已有科研人員在相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行了初步探討。朱宏勛按《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)腦梗塞急性期患者進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，進(jìn)而采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損狀況也進(jìn)行評(píng)分，研究腦梗塞中醫(yī)證候與白細(xì)胞計(jì)數(shù)及NIHSS評(píng)分之間的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)與NIHSS評(píng)分存在線性回歸關(guān)系，風(fēng)證、火證、痰證、氣虛證與NIHSS存在線性回歸關(guān)系，風(fēng)證、火證、痰證與白細(xì)胞計(jì)數(shù)存在線性回歸關(guān)系。朱彥玫等將中風(fēng)急性期患者，按病因辯證分為:風(fēng)火上擾、痰熱內(nèi)阻、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀4組，按病位辯證分為中絡(luò)、中經(jīng)、中臟、中腑4組。分別對(duì)患者雙側(cè)大腦前動(dòng)脈(ACA)、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈(PCA)及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)末端的血流進(jìn)行檢測(cè)。通過(guò)枕窗測(cè)基底動(dòng)脈(BA)獲得上述血管不同段平均血流速度(Mv)、動(dòng)脈波動(dòng)指數(shù)(PI)及血流頻譜形態(tài)。研究結(jié)果表明:按病位辯證分，中絡(luò)組中除BA外，其他腦血管平均血流速度較對(duì)照組和其他各組均減低;中經(jīng)組、中腑組和中臟組的ACA、MCA、ICA、高于對(duì)照組和中絡(luò)組，中風(fēng)病4組之間血流速度關(guān)系呈現(xiàn)為中絡(luò)組＜中經(jīng)組＜中腑組＜中臟組。按病因辯證，風(fēng)火上擾型表現(xiàn)為血流速度加快，有些伴有頻譜形態(tài)改變和血管痙攣性病變;痰熱內(nèi)阻型中部分表現(xiàn)為血流速度過(guò)快呈血管狹窄，部分表現(xiàn)為血流緩慢呈供血不足，伴有頻譜形態(tài)的異常;陰虛風(fēng)動(dòng)型中表現(xiàn)為血流速度低于正常對(duì)照組，湍流和渦流，分別伴有頻譜形態(tài)異常和血管退行性病變;虛血瘀型大部分患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)、一支或數(shù)支血流速度緩慢及供血不足。涂晉文探討血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因ACE(I/D)多態(tài)性與缺血性腦卒中患病及中醫(yī)證候的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，腦梗死組ACE-DD基因型和D等位基因頻率均明顯高于健康對(duì)照組(P＜0．05)。顯示ACE-DD基因型或D等位基因可能在腦梗死中起作用，且與腦梗死肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾證密切相關(guān)。腦梗死組患者DD基因型患者血漿AngⅡ水平顯著增高，且肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾證患者增高更顯著。DD基因型導(dǎo)致血漿AngⅡ水平增高可能是中醫(yī)肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾證的遺傳易感因素。童建兵將腦梗死患者采用《中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》(二代標(biāo)準(zhǔn))分為6種證候類型:血瘀證、風(fēng)證、火熱證、痰濁證、氣虛證及陰虛陽(yáng)亢證，探討腦梗死患者血清尿酸水平與中醫(yī)證候的關(guān)系。研究得出，腦梗死患者血瘀、痰濁、氣虛證的血清尿酸水平均明顯高于風(fēng)證、火熱及陰虛證;血清尿酸水平與血瘀證呈顯著性正相關(guān)，與其他5種證型無(wú)顯著性相關(guān)，表明腦梗死患者血清尿酸水平對(duì)血瘀證具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。聶瓊芳按將急性期中風(fēng)患者分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)型，結(jié)果表明，中臟腑組、中經(jīng)絡(luò)組的各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均高于對(duì)照組，其中中臟腑組紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、纖維蛋白原、血沉均明顯高于正常組，中經(jīng)絡(luò)組中，低切血液粘度和血沉明顯高于正常組。朱力瑩等CT斷層掃描探討急性中風(fēng)患者不同證型的影像學(xué)特點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，中經(jīng)絡(luò)型中以缺血性病變?yōu)橹?，病灶大小?．2～1．5cm，其中15%為出血，出血量1．0～10．2ml;中臟腑型中以出血性病變?yōu)橹?，出血?2．1～61．3ml，其中12．9%為缺血性改變，病灶大小為1．72～11．2cm。中經(jīng)絡(luò)者不論是缺血還是出血其病理基礎(chǔ)為深穿支小血管閉塞或破裂，中臟腑者病理基礎(chǔ)為較大血管的閉塞或中等量出血。在中醫(yī)現(xiàn)代診斷技術(shù)研究中，相關(guān)研究人員所完成的工作為進(jìn)一步進(jìn)行中醫(yī)的辯證診斷技術(shù)研究提供了依據(jù)，但這些研究尚缺乏系統(tǒng)性，與中醫(yī)病證的特異性還有待探討，不能很好的指導(dǎo)和用于臨床實(shí)踐，需要做進(jìn)一步的全面研究工作。
3需要注意的若干問(wèn)題
3．1對(duì)中醫(yī)“四診”與現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)的認(rèn)識(shí)
中醫(yī)醫(yī)生在遵循“望、聞、問(wèn)、切”四診方法進(jìn)行診斷時(shí)，要對(duì)“四診”中每一診的內(nèi)容進(jìn)行觀察和分析判斷，突出每個(gè)方面的主要特征，然后通過(guò)“四診”合參，全面綜合各診診斷要點(diǎn)，概括、總結(jié)和確定出患者的病證，進(jìn)而提出相應(yīng)的治療方案。即對(duì)某一病證的確定既不孤立地考慮“四診”中每一診的內(nèi)容，也不對(duì)“四診”信息進(jìn)行簡(jiǎn)單疊加，而是通過(guò)對(duì)“四診”信息全面采集、綜合分析、反復(fù)斟酌而得出明確的診斷結(jié)果。在這一診斷過(guò)程中，既有中醫(yī)師的感覺器官對(duì)“四診”信息的采集，也有中醫(yī)師的大腦對(duì)“四診”信息的分析、判斷、反饋與取舍。上述工作雖然對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師很快就能完成，但對(duì)于現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)和分析方法，卻是一個(gè)非常復(fù)雜的信息采集與數(shù)據(jù)處理過(guò)程，目前要順利實(shí)現(xiàn)還有相當(dāng)?shù)碾y度。這一方面是因?yàn)樵谥嗅t(yī)領(lǐng)域?qū)ΜF(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)與分析方法所能達(dá)到的技術(shù)水平，以及可為中醫(yī)診斷所能提供的方法支持還不是十分熟悉，圍繞現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)與分析方法尚有許多基礎(chǔ)性研究工作未完成或根本沒有進(jìn)行;另一方面也是因?yàn)樵诂F(xiàn)代檢測(cè)與分析領(lǐng)域，有關(guān)中醫(yī)診斷技術(shù)和數(shù)據(jù)處理方法還處于起步階段，已掌握的數(shù)據(jù)量和分析處理技術(shù)積累也還相對(duì)較少。因此，要實(shí)現(xiàn)中醫(yī)“四診”檢測(cè)的客觀化，就必須要充分認(rèn)識(shí)“四診”的特點(diǎn)，以及在現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)和條件下進(jìn)行“四診”工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。只有首先做好“四診”的基礎(chǔ)性和規(guī)范性研究，多途徑利用現(xiàn)有技術(shù)進(jìn)行“四診”檢測(cè)方法探索，密切關(guān)注新技術(shù)的發(fā)展并及時(shí)引入到中醫(yī)病證診斷領(lǐng)域，扎扎實(shí)實(shí)堅(jiān)持不懈才能取得突破性進(jìn)展。
3．2對(duì)中醫(yī)“四診”儀器與檢測(cè)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)
在中醫(yī)“四診”客觀化檢測(cè)過(guò)程中，有關(guān)人員已經(jīng)完成了部分儀器設(shè)備的研制，并開始應(yīng)用于中醫(yī)的科研、教學(xué)和臨床。這些儀器根據(jù)不同的檢測(cè)傳感器，反應(yīng)了“四診”中某一診的特定方面的性質(zhì)，如采用壓力傳感器的脈診儀體現(xiàn)的是人體脈搏壓力特性，攝像式舌診儀反映了舌的圖像特性，它們雖然還不能全面反應(yīng)中醫(yī)診斷中關(guān)于脈和舌的全部特征，但卻是實(shí)現(xiàn)“四診”客觀化檢測(cè)過(guò)程中的重要基礎(chǔ)性工作。就如心電圖機(jī)最初只是用于檢測(cè)心臟電信號(hào)，隨著臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)的積累，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了其所反映的心臟問(wèn)題和對(duì)應(yīng)關(guān)系，進(jìn)而成為心臟檢測(cè)的重要指標(biāo)。對(duì)于現(xiàn)有的中醫(yī)“四診”檢測(cè)儀器，不能因其檢測(cè)內(nèi)容單一而不予重視，應(yīng)在保證現(xiàn)有儀器數(shù)據(jù)采集準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性的前提下，充分做好檢測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)積累，建立有效的數(shù)據(jù)處理方法，確定出各自的規(guī)律和特征，觀察和尋找與相關(guān)中醫(yī)病證診斷方法的內(nèi)在關(guān)系。對(duì)“四診”中的每一種診斷，也要注意從多角度探尋能反應(yīng)其特征的檢測(cè)技術(shù)與方法。如對(duì)于脈診不僅要檢測(cè)壓力特性，還要檢測(cè)心臟的脈動(dòng)、血液的流動(dòng)與壓力、血管的柔韌等指標(biāo)，以更全面準(zhǔn)確地反應(yīng)脈診的特性，服務(wù)于中醫(yī)病證診斷。
3．3對(duì)于建立中醫(yī)病證現(xiàn)代檢測(cè)診斷體系的認(rèn)識(shí)
建立現(xiàn)代中醫(yī)病證診斷體系是中醫(yī)發(fā)展的客觀要求，縱觀中醫(yī)發(fā)展歷史，每一時(shí)期都在不斷引入新的思維、技術(shù)與方法，都在充分利用當(dāng)時(shí)的社會(huì)和科技發(fā)展成果來(lái)提高自己的診療水平。有理由相信古代中醫(yī)先輩們?nèi)绻媾R當(dāng)今的科技發(fā)展現(xiàn)狀，也會(huì)積極采用這些技術(shù)和方法來(lái)促進(jìn)中醫(yī)病證診斷的發(fā)展。在當(dāng)今人體測(cè)試診斷技術(shù)條件下，建立現(xiàn)代中醫(yī)病證診斷方法也不能指望某一特定檢測(cè)方式或單一檢測(cè)指標(biāo)就能完成。一定要注重多方面引進(jìn)各種現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)和方法，熟練掌握這些技術(shù)和方法的在人體疾病診斷中的適用性和特點(diǎn)，從不同角度或系統(tǒng)進(jìn)行中醫(yī)病證與檢測(cè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)關(guān)系研究。在充分做好中醫(yī)病證分型的基礎(chǔ)上，不斷積累各個(gè)指標(biāo)的檢測(cè)數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，仔細(xì)尋找各個(gè)數(shù)據(jù)的內(nèi)在規(guī)律和特點(diǎn)。同時(shí)還要針對(duì)不同檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行歸類，及時(shí)建立數(shù)學(xué)模型進(jìn)行相關(guān)性分析，探尋檢測(cè)體系內(nèi)各檢測(cè)指標(biāo)間的數(shù)據(jù)相關(guān)性，做好相關(guān)性分析與反饋，不斷修正各檢測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集重點(diǎn)，完善數(shù)學(xué)分析方法與模型，以最終完成中醫(yī)病證與檢測(cè)指標(biāo)和檢測(cè)指標(biāo)系統(tǒng)的特征或特異性關(guān)系研究。如中醫(yī)將中風(fēng)病證候分為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽(yáng)亢證6個(gè)基本證候，而現(xiàn)代研究表明中風(fēng)病有缺血性和出血性兩種，缺血性中風(fēng)由腦血栓或腦血栓形成所引起，出血性中風(fēng)由腦出血(腦溢血)所引起，因此可根據(jù)這兩種病因設(shè)計(jì)相應(yīng)的多參數(shù)檢測(cè)和檢測(cè)體系，建立與中醫(yī)6個(gè)證候有對(duì)應(yīng)關(guān)系的檢測(cè)方法。
4結(jié)語(yǔ)
現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)特別是人體檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展，為中醫(yī)和中醫(yī)診斷的客觀化提供了的可能的技術(shù)和方法支持，但要把這些技術(shù)和方法具體應(yīng)用到中醫(yī)領(lǐng)域，還需要完成大量的基礎(chǔ)性研究工作，并結(jié)合中醫(yī)的特點(diǎn)做好關(guān)鍵技術(shù)研究。當(dāng)然這些工作不會(huì)一蹴而就，但只要目標(biāo)明確、堅(jiān)持不懈，必將會(huì)得出有實(shí)際意義的研究結(jié)果。這將有效地提高中醫(yī)病證診斷水平，全面地促進(jìn)中醫(yī)診斷技術(shù)的發(fā)展。
作者：王益民 何 畔 張小蒙 閻冰 劉彥強(qiáng) 單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)
1教學(xué)模式相對(duì)較落后
目前大多數(shù)中醫(yī)院校的西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)通常采用傳統(tǒng)的灌輸模式進(jìn)行，而且教學(xué)內(nèi)容陳舊，更新緩慢，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中積極性較差，無(wú)法開發(fā)其綜合能力和創(chuàng)新能力；同時(shí)，考試多以筆試為主，學(xué)生感覺學(xué)習(xí)的目的只是為了應(yīng)付考試，而死記硬背所學(xué)知識(shí)，使得所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)在臨床實(shí)踐中無(wú)法應(yīng)用。
2提高中醫(yī)院校西醫(yī)診斷教學(xué)質(zhì)量的對(duì)策
2.1轉(zhuǎn)變觀念，增加學(xué)時(shí)
中醫(yī)診療源自豐富的哲學(xué)內(nèi)涵和人體認(rèn)識(shí)，西醫(yī)診療則源于精細(xì)的人體解剖學(xué)知識(shí)，中西醫(yī)診斷的共識(shí)都源自遠(yuǎn)古時(shí)代的對(duì)人體的基本認(rèn)識(shí)[3]。西醫(yī)診斷學(xué)是解決中醫(yī)院校理論與實(shí)踐分離、基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)等弊端的最佳途徑。因此，有必要加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，了解西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)在中醫(yī)院校教學(xué)工作中的重要性，保證足夠的教學(xué)時(shí)數(shù)；轉(zhuǎn)變學(xué)生觀念，使其充分認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)西醫(yī)診斷學(xué)的重要性。
2.2不斷改進(jìn)教學(xué)方法
西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中引入情境教學(xué)法，有機(jī)結(jié)合問(wèn)題式（PBL）與授課式（LBL）教學(xué)模式。情境教學(xué)是培養(yǎng)全面型人才教育理論的指導(dǎo)下的一種創(chuàng)新教學(xué)方法，在教學(xué)過(guò)程中利用多種手段，模擬或恢復(fù)教學(xué)內(nèi)容情境[4]。LBL教學(xué)法以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，將學(xué)生引入問(wèn)題后激發(fā)其積極思考能力，通過(guò)自我討論、探究及總結(jié)，在教師的引導(dǎo)下掌握知識(shí)[5]。PBL教學(xué)法則以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，學(xué)生在教師引導(dǎo)下，在學(xué)習(xí)中解決問(wèn)題并在解決問(wèn)題中學(xué)習(xí)[6]。教師在教學(xué)過(guò)程中基礎(chǔ)知識(shí)的傳授采用PBL與LBL教學(xué)模式進(jìn)行，臨床實(shí)踐中準(zhǔn)備典型案例讓學(xué)生模擬患者或選擇標(biāo)準(zhǔn)化患者，教師讓學(xué)生通過(guò)詢問(wèn)病情、采集病史、書面記錄達(dá)到教學(xué)目的。學(xué)生通過(guò)對(duì)教學(xué)過(guò)程的參與，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和積極性，從而提高臨床實(shí)踐能力和綜合分析能力。
2.3教學(xué)與臨床相結(jié)合
教學(xué)過(guò)程中特別是體格檢查和癥狀學(xué)部分應(yīng)盡最大可能地將書本知識(shí)與日常的常見病、多發(fā)病相結(jié)合，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。如：學(xué)生自身患過(guò)或接觸過(guò)某種疾病的患者，很快會(huì)將書本知識(shí)與實(shí)際認(rèn)知相結(jié)合；講完癥狀及體征后，可選擇常見病例，包括患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查及器械檢查等，以提問(wèn)的方式讓學(xué)生進(jìn)行疾病判斷等，不但鞏固了學(xué)生的課堂知識(shí)，而且鍛煉了其診斷能力。
2.4充分利用多媒體
多媒體教學(xué)技術(shù)是將網(wǎng)絡(luò)、多媒體等計(jì)算機(jī)技術(shù)充分結(jié)合的綜合教學(xué)技術(shù)，是理論知識(shí)最好的教學(xué)形式。具有內(nèi)容豐富、直觀、高效的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)多媒體演示視頻、圖片及動(dòng)畫，將枯燥的理論知識(shí)變得直觀、生動(dòng)，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的激發(fā)、學(xué)習(xí)主動(dòng)性的調(diào)動(dòng)都具有重要意義。課堂上采取教師講解一段后，再播放正確的及錯(cuò)誤的操作錄像，正常的及異常的體征對(duì)比，使學(xué)生加深印象。諸如，教師可以將心臟雜音和心臟搏動(dòng)的動(dòng)畫、心電圖利用多媒體同步播放，再與其他各類型雜音進(jìn)行比較，幫助學(xué)生加深感性認(rèn)識(shí)，提高教學(xué)質(zhì)量。
2.5建立臨床技能培訓(xùn)室
近年來(lái)，由于患者的自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，各高校進(jìn)行擴(kuò)招等原因，使學(xué)生在臨床見習(xí)中了解常見陽(yáng)性異常體征的機(jī)會(huì)逐漸減少，胸腔及腹腔穿刺術(shù)等基本操作的機(jī)會(huì)也很少，導(dǎo)致學(xué)生和年輕醫(yī)生的基本功不扎實(shí)。隨著科技的發(fā)展，模擬人工藝更加先進(jìn)，如：模擬肝病患者肝脾腫大；模擬心臟病患者的異常心音和心律失常；模擬腹腔、胸腔、骨髓穿刺術(shù)患者；模擬肺病患者的呼吸音。教學(xué)過(guò)程中使用模擬人，可提高臨床學(xué)生對(duì)常用操作和常見異常體征的熟悉及熟練程度，使臨床技能得到提升。綜上所述，西醫(yī)診斷學(xué)是臨床各科的基礎(chǔ)，中醫(yī)院校的西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)同樣具有舉足輕重的地位，應(yīng)保證充足的課時(shí)，靈活運(yùn)用先進(jìn)的教學(xué)方法，將抽象的原理、概念形象直觀地展示給學(xué)生，促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性及臨床實(shí)踐能力，提高西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量，進(jìn)而培養(yǎng)出素質(zhì)全面的優(yōu)秀的中醫(yī)專業(yè)人才。
作者：閔曉黎 俞樺 李國(guó)暉 李瀟 呂紅玲 黎玉葉 單位：云南中醫(yī)學(xué)院西醫(yī)診斷教研室 云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院
1中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式的構(gòu)建
1.1構(gòu)建思路（1）“以學(xué)生為本”是靈魂。“以學(xué)生為本”的自主學(xué)習(xí)理念貫穿于教學(xué)設(shè)計(jì)過(guò)程的始終。教師只是學(xué)習(xí)的促進(jìn)者，負(fù)責(zé)引導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)進(jìn)程，學(xué)生才是學(xué)習(xí)的主體，中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式強(qiáng)調(diào)以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為目的，讓學(xué)生感到學(xué)習(xí)是自己的事情，學(xué)習(xí)有一種歸屬感、責(zé)任感和緊迫感。（2）“任務(wù)驅(qū)動(dòng)-解決問(wèn)題”是主線。在宏觀教學(xué)目標(biāo)指導(dǎo)下，為了充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，“自主學(xué)習(xí)”模式的構(gòu)建以“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”和“問(wèn)題解決”為主線，有目的地確定和布置學(xué)習(xí)任務(wù)，引導(dǎo)學(xué)生不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)和探索熱情。（3）“開放式教學(xué)”是核心?！白灾鲗W(xué)習(xí)”模式遵循“學(xué)生自學(xué)、教師導(dǎo)學(xué)”，創(chuàng)建開放的學(xué)習(xí)課堂，克服了傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)活動(dòng)的缺陷?！伴_放式教學(xué)”使大學(xué)課堂跨越了時(shí)間、空間的限制，有利于教師在信息技術(shù)支持下有效引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自由交流、互助提高，促使學(xué)生思維和認(rèn)知能力在開放環(huán)境中得到提升。（4）“信息技術(shù)支持平臺(tái)”是保障?！白灾鲗W(xué)習(xí)”模式應(yīng)充分利用各種信息技術(shù)手段來(lái)支持學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)。因此，在運(yùn)用“自主學(xué)習(xí)”模式時(shí)，教師應(yīng)時(shí)刻關(guān)注、更新和監(jiān)控信息支持平臺(tái)，保證平臺(tái)的暢通，及時(shí)從平臺(tái)獲得學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，保障學(xué)習(xí)過(guò)程的良性循環(huán)。
1.2構(gòu)建方法在以上思路的基礎(chǔ)上，構(gòu)建中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式。教師由“教書”向“教學(xué)”轉(zhuǎn)變，由單純重視“課堂”到“課前-課中-課后”三位一體組織教學(xué)；學(xué)生由“被動(dòng)學(xué)習(xí)”到“主動(dòng)學(xué)習(xí)”，以自身為主體，自主選擇學(xué)習(xí)方法，自主制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，自覺控制學(xué)習(xí)過(guò)程。（1）課前———運(yùn)用信息技術(shù)支持平臺(tái)，指導(dǎo)學(xué)生熟悉教學(xué)內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生提出問(wèn)題，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃。課前通過(guò)中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群，提前課程預(yù)習(xí)提綱，促使學(xué)生在課前圍繞教學(xué)大綱自主預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)、收集所需資料；課后對(duì)下一次預(yù)習(xí)提出具體要求，并發(fā)放案例卡片。鼓勵(lì)同學(xué)們針對(duì)預(yù)習(xí)內(nèi)容獨(dú)立思考提出問(wèn)題，并及時(shí)反饋至教師。提問(wèn)采取積分制，每月提問(wèn)名列前十位、回答問(wèn)題前十位的同學(xué)給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，既能激發(fā)學(xué)生求知的好奇心，又能使教學(xué)更有的放矢。（2）課中———?jiǎng)?chuàng)造輕松愉快的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)自主學(xué)習(xí)的興趣。蘇霍姆林斯基曾經(jīng)指出：“沒有歡欣鼓舞的心情，沒有學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)就會(huì)成為學(xué)生的沉重負(fù)擔(dān)?！蔽覀兂浞诌\(yùn)用中醫(yī)診斷信息支持平臺(tái)，創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，引起學(xué)生的好奇、疑惑、新鮮感等，從而激發(fā)學(xué)生主動(dòng)探索問(wèn)題的動(dòng)機(jī)。教師創(chuàng)造輕松愉快、生動(dòng)活潑的課堂氛圍，巧設(shè)懸念，激發(fā)學(xué)生探知的迫切欲望，促使學(xué)生學(xué)習(xí)情緒高昂，思維活躍，學(xué)習(xí)興趣倍增。另一方面，我們采取小組式教學(xué)，讓每個(gè)學(xué)生都能在小組討論、交流、啟發(fā)、協(xié)作中，各抒己見，大膽探索，從而達(dá)到共識(shí)、共享、共進(jìn)的目的。（3）課后———運(yùn)用信息技術(shù)支持，跟蹤學(xué)習(xí)效果。自主學(xué)習(xí)是在教師指導(dǎo)、監(jiān)控下的學(xué)習(xí)，及時(shí)了解學(xué)習(xí)效果，對(duì)于改進(jìn)、調(diào)整教學(xué)計(jì)劃非常重要。我們運(yùn)用中醫(yī)診斷學(xué)計(jì)算機(jī)無(wú)紙化學(xué)習(xí)考試訓(xùn)練系統(tǒng)，每次課后讓學(xué)生及時(shí)登錄該系統(tǒng)進(jìn)行學(xué)習(xí)測(cè)試，對(duì)測(cè)試中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題，通過(guò)中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群集中，引導(dǎo)學(xué)生在交流群里開展討論，協(xié)作解答，教師做總結(jié)點(diǎn)評(píng)；對(duì)于個(gè)性問(wèn)題，因材施教，采取“小組成員互幫-教師針對(duì)性指導(dǎo)”的方式，幫助學(xué)生解決學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的難題?？傊瑯?gòu)建“自主學(xué)習(xí)”模式要抓住“課前-課中-課后”三個(gè)環(huán)節(jié)，既要把學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，給學(xué)生充分的學(xué)習(xí)空間和時(shí)間，又要保證其在老師的指導(dǎo)下有目的的學(xué)習(xí)。
2中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式的實(shí)踐
舌診是《中醫(yī)診斷學(xué)》的重要內(nèi)容之一，下面以2013級(jí)中醫(yī)七年制4班舌診教學(xué)為例，介紹中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式的教學(xué)設(shè)計(jì)。
2.1學(xué)情分析
2.1.1平臺(tái)使用情況分析課程實(shí)施依托中醫(yī)診斷信息技術(shù)支持下“舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)”、“中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群”、“中醫(yī)診斷學(xué)數(shù)據(jù)信息庫(kù)系統(tǒng)”進(jìn)行；學(xué)生已經(jīng)能夠熟練利用平臺(tái)上傳作業(yè)，與老師進(jìn)行溝通交流，但學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力有待進(jìn)一步提高；課程實(shí)施以分組的形式進(jìn)行，但部分學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力有待加強(qiáng)；部分對(duì)舌診基本理論掌握較好，但仍停留在機(jī)械記憶階段，在理論與臨床的聯(lián)系方面比較欠缺。
2.1.2學(xué)習(xí)風(fēng)格分析教學(xué)設(shè)計(jì)之前，我們首先采用Reid感知學(xué)習(xí)風(fēng)格問(wèn)卷[4]進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示：學(xué)習(xí)感知模式中：視覺型占41.5%，聽覺型占16.3%，觸覺型占10.7%，動(dòng)覺型占19.6%，沒有明顯傾向的占11.9%。從上述結(jié)果可以看出，該班學(xué)生傾向于視覺型學(xué)習(xí)風(fēng)格，其次是動(dòng)覺型。針對(duì)該班學(xué)習(xí)風(fēng)格的特點(diǎn)，舌診教學(xué)設(shè)計(jì)上以色彩鮮明的舌診圖片、視頻等各種視覺刺激手段為主充實(shí)教學(xué)平臺(tái)，完善舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)；同時(shí)，圍繞教學(xué)目標(biāo)設(shè)置問(wèn)題，讓學(xué)生進(jìn)入角色以提高學(xué)習(xí)效率。
2.2教學(xué)方法
采用“課前復(fù)習(xí)預(yù)習(xí)—多媒體講解—提問(wèn)互動(dòng)(分組案例討論)—點(diǎn)評(píng)小結(jié)—課后思考實(shí)踐”的教學(xué)組織形式，教師與學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中分工合作。
2.2.1教師促學(xué)模式(1)設(shè)置問(wèn)題，運(yùn)用“中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群”引導(dǎo)學(xué)生課前復(fù)習(xí)及預(yù)習(xí)；(2)提供舌象觀察記錄表、案例卡片、圖片、視頻等教學(xué)材料，編制多媒體課件，調(diào)試舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)；運(yùn)用多元化教學(xué)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；(3)結(jié)合臨床案例，啟發(fā)學(xué)生思考和討論；(4)動(dòng)靜結(jié)合，運(yùn)用舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)請(qǐng)學(xué)生“看圖辨舌”；結(jié)合臨床案例，培養(yǎng)“舌癥合參”辨證思維，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能動(dòng)性；(5)發(fā)放多媒體聽課提綱，以留給學(xué)生更多思考和參與空間。
2.2.2“自主學(xué)習(xí)”操作程序(1)登陸“中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群”，在教師指導(dǎo)下課前自主復(fù)習(xí)、預(yù)習(xí)，完成舌象觀察記錄表，閱讀案例卡片并按照問(wèn)題思考；(2)積極思考，參與課堂討論、回答問(wèn)題；(3)登錄舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練和考試；(4)課后把舌象觀察、分析常規(guī)化，并做好記錄；(5)遇到問(wèn)題時(shí)，通過(guò)小組交流學(xué)習(xí)、師生互動(dòng)，協(xié)作求解；(6)以小組為單位匯報(bào)學(xué)習(xí)情況。課時(shí)單元結(jié)束，教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)課程內(nèi)容，學(xué)生及時(shí)反饋學(xué)習(xí)過(guò)程中碰到的問(wèn)題和難點(diǎn)，教師予以解決并提出新的問(wèn)題。
2.3教學(xué)流程（見圖1）
3體會(huì)
教學(xué)結(jié)束，我們采用問(wèn)卷調(diào)查了解學(xué)習(xí)情況。88.2%的學(xué)生表示非常喜歡“自主學(xué)習(xí)”模式，77.6%的學(xué)生表示“自主學(xué)習(xí)”模式提高了學(xué)習(xí)興趣，92.1%的學(xué)生表示“自主學(xué)習(xí)”模式有利于團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培養(yǎng)，有助于融洽同學(xué)關(guān)系?！白灾鲗W(xué)習(xí)”模式具有以下優(yōu)勢(shì)[5]：(1)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體性，變被動(dòng)接受為主動(dòng)學(xué)習(xí)，對(duì)本堂課所涉及的知識(shí)點(diǎn)更加關(guān)注，掌握程度更高，有助于提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。(2)學(xué)習(xí)氛圍更自由、更輕松，便于激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性和能動(dòng)性，讓學(xué)生在輕松愉悅的環(huán)境下更容易接受知識(shí)。(3)學(xué)習(xí)資源更豐富，拓展知識(shí)效果好。信息技術(shù)支持提供了大量豐富的學(xué)習(xí)資源，既為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)提供了保障，也有助于開拓學(xué)生視野，擴(kuò)寬知識(shí)的深度和廣度。當(dāng)然，我們?cè)趯?shí)施過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，少數(shù)學(xué)生性格內(nèi)向，不愛發(fā)言，“自主學(xué)習(xí)”仍停留在自己閱讀教材，缺乏主動(dòng)參與意識(shí)，未收到預(yù)期的效果。信息技術(shù)支持下的中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為本”，通過(guò)自我調(diào)控的學(xué)習(xí)活動(dòng)完成學(xué)習(xí)目標(biāo)，是中醫(yī)教育改革的一種有益嘗試，值得進(jìn)一步研究與推廣。
作者：孫貴香黃惠勇劉偉倪佳袁肇凱簡(jiǎn)維雄李琳單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生教育學(xué)院
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)診斷學(xué)；教學(xué)模式；實(shí)訓(xùn)教學(xué)
基金項(xiàng)目:吉林省教育廳資助項(xiàng)目(2006)
實(shí)訓(xùn)教學(xué)是面對(duì)非真實(shí)患者的情況下，在中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)室里通過(guò)各種手段，模擬望、聞、問(wèn)、切等診查手段及中醫(yī)診斷的辨證思維，最后形成診斷的模擬訓(xùn)練。包括從中醫(yī)“診”到“斷”的整個(gè)完整過(guò)程。
1實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的內(nèi)容設(shè)計(jì)
1.1實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的目的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式能使學(xué)生感受臨床氛圍，掌握四診方法的運(yùn)用，掌握中醫(yī)的辨證思維。其目的具有雙面性，一是針對(duì)枯燥的教學(xué)方式，達(dá)到非教學(xué)目的，二是利用學(xué)生的濃厚學(xué)習(xí)興趣達(dá)到或超過(guò)預(yù)期的教學(xué)目的。非教學(xué)目的指的是老師或?qū)W生分別扮演“醫(yī)生”和“患者”角色，并實(shí)際進(jìn)行交流。教學(xué)目的是通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診方法，獲知患者病情，通過(guò)分析，最后得出診斷結(jié)果。
1.2實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的步驟實(shí)訓(xùn)教學(xué)操作有系統(tǒng)的運(yùn)行過(guò)程及步驟。教師要事先布置內(nèi)容，介紹任務(wù)的要求和實(shí)施任務(wù)的步驟，并全程進(jìn)行參與。學(xué)生要在明確的教學(xué)任務(wù)指引下，主動(dòng)探究摸索，尋求問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，完成任務(wù)。教師及時(shí)總結(jié)分析，指出不足之處，逐步加以改進(jìn)。如在問(wèn)診方面，首先要求學(xué)生背誦張景岳“十問(wèn)歌”，熟記問(wèn)診內(nèi)容和問(wèn)診順序，按主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史的順序詢問(wèn)，使學(xué)生問(wèn)診時(shí)內(nèi)容不至于遺漏。其次，要求學(xué)生問(wèn)診時(shí)突出中醫(yī)的辨證觀，邊問(wèn)邊辨，邊辨邊問(wèn)，充分運(yùn)用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維方法。
1.3實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的角色分配在實(shí)訓(xùn)課上，通常由教師事先選出典型病例，并扮演患者角色，同時(shí)教師也是實(shí)訓(xùn)教學(xué)監(jiān)控者和指導(dǎo)者。學(xué)生則擔(dān)任醫(yī)生。過(guò)程要分組進(jìn)行，可以根據(jù)學(xué)生的人數(shù)，每10人一組，每組又分兩個(gè)小組，分別扮演病人、醫(yī)生。扮演病人的5人中，選出1人做為就診者，其他4人為陪診者共同做出就診內(nèi)容的設(shè)計(jì)；扮演醫(yī)生的5人中選出1人做為出診的主治醫(yī)生，而其他人參與其診斷的全過(guò)程。病人就診后，給醫(yī)生20min時(shí)間詢問(wèn)病情、討論并寫好病歷內(nèi)容。最后雙方將各自內(nèi)容做一比較、討論，老師給予適當(dāng)點(diǎn)評(píng)。在模擬情景過(guò)程中要接近于臨床真實(shí)，比如，扮演患者時(shí)，在回答學(xué)生的問(wèn)診盡量使用真實(shí)患者的語(yǔ)言，并盡量展現(xiàn)臨床上可能見到的不同類型的患者。
2實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的啟示
2.1變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)傳統(tǒng)的教學(xué)方法會(huì)使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中產(chǎn)生厭煩情緒，只是對(duì)概念進(jìn)行死記硬背，缺乏深刻的理解，更談不上整個(gè)理論體系的構(gòu)建和實(shí)踐的運(yùn)用了。中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式具有被動(dòng)學(xué)習(xí)與主動(dòng)學(xué)習(xí)相結(jié)合的特點(diǎn)：學(xué)生在復(fù)雜的臨床實(shí)訓(xùn)環(huán)境中，不僅能夠?qū)λ鶎W(xué)理論知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化記憶，還可以對(duì)各部分所學(xué)內(nèi)容重新加以整合、具體應(yīng)用。此教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生的協(xié)作、討論也更有利于學(xué)生對(duì)原有的知識(shí)結(jié)構(gòu)加以修改或重建。
2.2變理論傳授為臨床實(shí)踐中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)進(jìn)一步提高了學(xué)生掌握理論、鍛煉思維、提高技能，解決具體臨床問(wèn)題的能力，較之于傳統(tǒng)的課堂理論教學(xué)更貼近臨床。并且這種教學(xué)模式也突破了臨床見習(xí)中一味的讓學(xué)生看。如在脈診模擬訓(xùn)練中，不僅要求學(xué)生掌握脈診方面的知識(shí)，還要求學(xué)生綜合運(yùn)用問(wèn)診、全身望診等所學(xué)知識(shí)對(duì)脈象可能反映的問(wèn)題進(jìn)行逐一地確認(rèn)和排除，進(jìn)而確立診斷意向。因此，中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)能夠彌補(bǔ)單純理論教學(xué)和見習(xí)的不足，更適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)教育的要求。
2.3規(guī)范學(xué)生技能操作能夠避免部分臨床醫(yī)師在中醫(yī)帶教方面的不規(guī)范。通過(guò)教師的規(guī)范教學(xué)和不斷的實(shí)訓(xùn)強(qiáng)化，保證學(xué)生正確掌握中醫(yī)臨床技能與操作，為將來(lái)從事臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
中醫(yī)護(hù)理診斷是指病人現(xiàn)存的和潛在的健康問(wèn)題，屬于護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)的，并且能運(yùn)用護(hù)理方法或護(hù)理手段來(lái)解決的問(wèn)題。它具有4個(gè)特點(diǎn)：①說(shuō)明個(gè)體當(dāng)前健康狀況所需的護(hù)理；②與醫(yī)療診斷有區(qū)別；③根據(jù)不同的護(hù)理范圍進(jìn)行一定的分類；④明確指出所需具備的護(hù)理知識(shí)。
1中醫(yī)護(hù)理診斷的意義
1．1增強(qiáng)護(hù)理人員的自主性和責(zé)任心中醫(yī)臨床長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)護(hù)不分，護(hù)理人員只是遵照醫(yī)囑進(jìn)行被動(dòng)性護(hù)理工作，中醫(yī)護(hù)理診斷的確立，可使護(hù)理人員針對(duì)護(hù)理問(wèn)題主動(dòng)制定切實(shí)可行的護(hù)理方案，增強(qiáng)護(hù)理的自主性和責(zé)任性。雖然在診斷的理論上醫(yī)護(hù)分開，但在解除病痛、恢復(fù)健康的實(shí)際問(wèn)題上殊途同歸，產(chǎn)生相輔相成的作用。
1．2突出了辨證護(hù)理及整體護(hù)理的原則中醫(yī)護(hù)理診斷揭示了病人產(chǎn)生該問(wèn)題的病因病機(jī)。其病因常涉及到生理、心理、社會(huì)、家庭等多個(gè)方面的問(wèn)題，分析病機(jī)則能把握機(jī)體整體的反應(yīng)狀態(tài)，從而增強(qiáng)護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中的整體觀念和辨證觀念。
1．3有利于發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性中醫(yī)護(hù)理診斷的概念，指出了護(hù)理診斷包括對(duì)病人潛在的健康問(wèn)題的提出，這有利于護(hù)理人員針對(duì)潛在的問(wèn)題采取主動(dòng)性護(hù)理措施，做到防患于未然，促使病情向好的方向轉(zhuǎn)化。
1．4有利于護(hù)理教育、科研工作的開展護(hù)理診斷的規(guī)范化、系統(tǒng)化，既有利于教員有條理、按系統(tǒng)的教授課程，又便于學(xué)員從中醫(yī)護(hù)理學(xué)理、法、方、術(shù)的系統(tǒng)理論結(jié)構(gòu)來(lái)全面理解和掌握中醫(yī)護(hù)理學(xué)知識(shí)。中醫(yī)護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的開展，將有利于臨床科技資料和信息的儲(chǔ)存、整理、分析、提取和交流，有利于中醫(yī)護(hù)理科研工作的開展。
1．5促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)理論體系的完善中醫(yī)護(hù)理學(xué)作為一門獨(dú)立的學(xué)科分支，應(yīng)有其獨(dú)特的服務(wù)范疇，知識(shí)體系，科研內(nèi)容和理論基礎(chǔ)。中醫(yī)護(hù)理診斷的規(guī)范化，將促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)理論體系的完善和發(fā)展，以便與現(xiàn)代科學(xué)接軌、滲透和移植。
2中醫(yī)護(hù)理診斷的內(nèi)容
每個(gè)具有診斷意義的命題都應(yīng)具有4個(gè)內(nèi)容或組成部分，即名稱、定義、診斷依據(jù)及原因和證候類型。
2．1名稱是對(duì)病人護(hù)理問(wèn)題的概括性描述，這
些問(wèn)題包括以下幾點(diǎn)。
2．1．1現(xiàn)有的，或稱存在的，是指病人當(dāng)時(shí)所呈現(xiàn)的行為反應(yīng)。
2．1．2潛在的，是指有促發(fā)因素存在的，若不加以預(yù)防和處理，護(hù)理問(wèn)題就一定會(huì)發(fā)生。
2．1．3可能性，是指護(hù)理問(wèn)題是否存在還不能肯定，尚須進(jìn)一步收集資料予以證實(shí)或排除。
2．2定義是對(duì)名稱的一種清晰的、正確的表達(dá)，并以此與其他診斷相鑒別。如焦慮、恐懼都屬情志的改變，但焦慮的定義為模糊的不適感，其來(lái)源對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)通常是非特異的和不可知的。而恐懼的定義則為由于一種被認(rèn)為是危險(xiǎn)的明確來(lái)源所引起的懼怕感。
2．3診斷依據(jù)是指有此診斷的病人所具有的一組證候，有關(guān)病史和檢查結(jié)論是作出診斷的依據(jù)。這些有關(guān)資料可以是主觀的，也可以是客觀的，并且各種根據(jù)對(duì)診斷的意義也不同，按其重要性，臨床常分為主要依據(jù)和次要依據(jù)。前者證實(shí)一個(gè)特定診斷所必須存在的證候及資料，后者是指可能出現(xiàn)的證候或資料。
2．4原因及證型原因是指引發(fā)護(hù)理問(wèn)題的諸多因素，包括生理、心理、環(huán)境和社會(huì)因素等。證型是指疾病引起的，決定護(hù)理問(wèn)題性質(zhì)的病變反應(yīng)狀態(tài)，這些證型都具有一定的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
3中醫(yī)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別
護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷無(wú)論在概念的內(nèi)涵和內(nèi)容實(shí)質(zhì)上都是不同的。醫(yī)療診斷表示疾病的病理變化，包括與其病理變化相應(yīng)的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)檢查，它是通過(guò)醫(yī)療手段來(lái)解決問(wèn)題。護(hù)理診斷表示病人由于疾病影響所存在的或潛在的行為反應(yīng)。這些常表現(xiàn)為病人的生活能力和人際交往及應(yīng)付環(huán)境的能力不佳或喪失，這些問(wèn)題是需要用護(hù)理手段來(lái)解決的，它們的區(qū)別在以下4個(gè)方面。
3．1護(hù)理診斷是在病人日?；顒?dòng)及生活中的反映和影響而產(chǎn)生的健康問(wèn)題，而醫(yī)療是用一個(gè)確切的名稱來(lái)說(shuō)明其癥狀及病理變化。
3．2一種病常有數(shù)個(gè)護(hù)理診斷，它可以隨病情變化而變化；而醫(yī)療診斷是一種病理變化，一旦確診不會(huì)改變。
3．3護(hù)理診斷是用護(hù)理手段來(lái)解決，而醫(yī)療診斷是用醫(yī)療手段來(lái)解決。例如：患腸癰需要手術(shù)的病人，醫(yī)療診斷：腸癰、膿潰期。護(hù)理診斷：善驚，心膽氣虛，恐懼手術(shù)，脘腹脹滿，術(shù)后腑氣不通所致：生活能力低下，術(shù)后氣血不調(diào)，經(jīng)脈不利。
4中醫(yī)護(hù)理診斷應(yīng)注意的問(wèn)題
為了保證中醫(yī)護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性和實(shí)用性，在作出護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)。①所列名稱或問(wèn)題應(yīng)規(guī)范、明確、簡(jiǎn)單易懂。②一個(gè)診斷包含一個(gè)護(hù)理問(wèn)題。③護(hù)理診斷必須有可靠的依據(jù)，必須根據(jù)四診所獲得的評(píng)估資料作出。④護(hù)理診斷應(yīng)指出護(hù)理的方向和目標(biāo)，以利于護(hù)理方案的制定。⑤護(hù)理診斷必須體現(xiàn)整體性和動(dòng)態(tài)性。整體性要求從整體出發(fā)，全面掌握病人當(dāng)時(shí)所出現(xiàn)的各個(gè)護(hù)理問(wèn)題，以分清主次，制訂統(tǒng)一施護(hù)方案。動(dòng)態(tài)性是指護(hù)理診斷要隨病程變化而隨時(shí)修正，以始終適應(yīng)病情的需求。例如：一中風(fēng)病人，醫(yī)療診斷：中風(fēng)、后遺癥期。護(hù)理診斷：A情志失調(diào)，焦慮，病后思慮傷脾、心脾兩虛所致；B語(yǔ)言障礙，失語(yǔ)，痰瘀阻絡(luò)，語(yǔ)道失利所致；C運(yùn)動(dòng)障礙，偏癱，氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)不利所致：D潛在問(wèn)題，再中先兆，氣虛血瘀，經(jīng)脈閉塞可致再中。
1古代中醫(yī)對(duì)內(nèi)科疑難急危癥的診療
論及我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),那可是不勝枚舉。早在兩千多年以前。我國(guó)就有了經(jīng)典的醫(yī)學(xué)著作《內(nèi)經(jīng)》,這里面就涉及到很多急危癥的診療:曰精氣乃絕著,就是指人已瀕臨死亡,于是說(shuō)靈樞通天;曰陰陽(yáng)皆脫者,就是指陽(yáng)之太盛和陰之太虛者,也會(huì)暴死不知人也;及至東漢末年,又有名醫(yī)張仲景寫出了《傷寒雜病論》,里面對(duì)當(dāng)時(shí)許多急危癥該做如何診斷做了精辟的論述;遂至唐代,又一名醫(yī)孫思邈著就了《備急千金要》,只看題目就知曉是針對(duì)危急癥狀患者而言的;在此基礎(chǔ)上,同代的王燾也出著了《外臺(tái)秘要》,這里面對(duì)前人對(duì)疑難急危癥患者的診療做了歸類,總結(jié),形似于現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)綜述;看了《大宋提刑官》的人都會(huì)認(rèn)識(shí)一個(gè)叫做宋慈的,就是宋代的他,寫出了法醫(yī)專著《洗冤錄》,這是一部對(duì)治急性中毒有價(jià)值的醫(yī)書。據(jù)說(shuō)曾被翻譯成多種外國(guó)文字而流傳世界,影響巨大。
2中醫(yī)辨證論治的理論分析
什么是辨證?辨證就是通過(guò)疾病所表現(xiàn)出來(lái)的一系列癥狀而進(jìn)行的分析辨別。看它屬于哪一種癥候,定出癥候之后,我們對(duì)疾病的本質(zhì)和治療方法就有了比較明確的認(rèn)識(shí)。這是在認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程中,通過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的方法。
3現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)疑難急危癥的診斷
問(wèn)診得知患者有胃、十二指腸潰瘍病史時(shí),且劇烈疼痛開始在上腹部,并很快蔓延到全腹,持續(xù)性疼痛的,觀診有腹膜炎體征的,可以初步判斷為胃、十二指腸潰瘍穿孔。問(wèn)診或望診發(fā)現(xiàn)患者上腹或右上腹陣發(fā)性鉆頂痛,劇痛時(shí)患者可打滾彎腰、翻轉(zhuǎn)叫喊,間歇時(shí)可全無(wú)癥狀,按壓患者右上腹部,無(wú)壓肌緊張,可以判斷為無(wú)黃疸,為膽道蛔蟲癥?；颊哂疑细共客蝗话l(fā)生放射性劇痛,觀察發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱,有黃疸癥狀;按壓患者右上腹部,明顯感覺患者肌腹緊張,可捫及膽囊。這是就可判斷為膽囊炎或膽結(jié)石病癥?；颊叩募毙愿雇闯Ｓ汕赌X疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊引起的,并障發(fā)性臍周腹痛、嘔吐、腹脹無(wú)大便、不放屁;患者腹壁可見腸蠕動(dòng)波,腸鳴亢進(jìn),有氣過(guò)水音。這樣可以斷定為腸梗塞。如果患者開始于上腹部或臍周腹痛,以后轉(zhuǎn)至右下腹痛,并且患者右下腹痛有固定壓痛、反跳痛及肌肉緊張時(shí),可以診斷為急性闌尾炎。患者突然腹壁劇烈絞痛,從一側(cè)腎區(qū)及腰部放射到同側(cè)腹部、大腿內(nèi)側(cè)及外生殖器,發(fā)現(xiàn)血尿。這時(shí)可斷定患者是尿路結(jié)石。
4臨床病例
病例1:急性腸梗阻患者王某突然劇烈腹痛,被緊送往醫(yī)院就診。利用西醫(yī)輸液治療3d后癥狀也未見緩解,在這種情況下王某轉(zhuǎn)到中醫(yī)門診。經(jīng)過(guò)中醫(yī)師臨床診斷,結(jié)合患者的病情,腹部脹痛,按則疼痛加劇,望診發(fā)現(xiàn)舌色鮮紅,舌苔黃,切脈發(fā)現(xiàn)患者脈弦滑,初步診斷為急性腸梗阻。中醫(yī)治療應(yīng)該開結(jié)通腑攻下,理氣消導(dǎo)。黨參10g、花椒10g、干姜10g、炒萊菔子10g、蜂蜜30g。用于溫陽(yáng)散結(jié),理氣化滯;使君子15g、大黃10g、烏梅10g、厚樸10g、枳實(shí)7.5g、檳榔片7.5g、元明粉5g,用于驅(qū)蟲導(dǎo)滯,通腑瀉下?；颊叻幒?h,就大便通暢,腹脹消失,疼痛得到緩解。病例2:急性心絞痛患者林某心口放射性劇烈絞痛,在醫(yī)院口含硝酸甘油暫時(shí)得以控制,但不久再次發(fā)病。感覺用西醫(yī)治療只能緩解病情,得不到根治,就轉(zhuǎn)到中醫(yī)門診,望診發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、氣短、畏寒怕冷、舌色暗紫,問(wèn)詢得知有心絞痛史,初步診斷為急性心絞痛。當(dāng)歸15g、生地15g、桃仁10g、紅花10g、鉤藤20g、赤芍12g、枳殼10g、陳皮10g、甘草10g、遠(yuǎn)志10g、蒲黃10g(包煎),桂枝10g、寸冬10g、五味子6g、人參10g、三七10g、用于補(bǔ)充心陽(yáng),疏通血脈?；颊叻靡粍┖?病情就趨于穩(wěn)定,疼痛得到緩解。連續(xù)服用一個(gè)療程后,基本痊愈,半年再無(wú)發(fā)病。可見,中醫(yī)治療心絞痛效果良好。病例3:急性黃疸肝炎患者吳某突然發(fā)現(xiàn)雙眼和身體發(fā)黃、小便赤黃、飲食下降、舌苔厚膩,還伴有惡心嘔吐、小腿瘙癢。根據(jù)患者病狀,初步診斷為急性黃疸肝炎。茵陳15g、山梔12g、大黃6g、郁金9g、板蘭根30g、柴胡12g、茯苓15g、川楝子9g、神曲15g、蒲公英15g、澤瀉9g。水煎服,一日2劑。用于清除濕熱,滋補(bǔ)腎陰?；颊叻靡粋€(gè)療程后(7d),舌苔厚膩消失,膚色恢復(fù)正常,小便量大而白,又服用了一個(gè)療程,徹底痊愈。
5結(jié)語(yǔ)
中醫(yī)內(nèi)科疑難急危癥診治方面效果良好,望聞問(wèn)切四診法在診斷方面作用很大,中藥的副作用小,對(duì)人的身體基本沒有傷害,并且中醫(yī)辨證的論治既治標(biāo)又治本,在很大程度上能徹底清除病根,使患者完全恢復(fù)健康。但是利用現(xiàn)代科技診療手段,中西醫(yī)結(jié)合診療,相信能使中醫(yī)診治疑難急危癥發(fā)展的更好。
摘要：筆者從教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出幾點(diǎn)脈診教學(xué)的常見問(wèn)題，即指力運(yùn)用大小不明確、兩手交叉候脈不嚴(yán)格、定關(guān)方法不準(zhǔn)確、運(yùn)指次序不固定、指下感覺不清晰，文中仔細(xì)描述了針對(duì)不同問(wèn)題提升脈診教學(xué)效率的方法，供同道斧正。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)診斷學(xué)；脈診；教學(xué)；傳統(tǒng)
引言
脈診作為中醫(yī)診斷學(xué)四診教學(xué)重點(diǎn)之一，在教學(xué)過(guò)程中學(xué)生經(jīng)常出現(xiàn)“心中了了，指下難明”的局面，是一種較難掌握的中醫(yī)技能。筆者從教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出幾點(diǎn)脈診教學(xué)的常見問(wèn)題，供同道斧正。
1指力運(yùn)用
教材中講述“舉按尋”即浮取、沉取、中取時(shí)，描述“手指較輕地按在寸口脈搏跳動(dòng)部位”為浮取，很多學(xué)生浮取時(shí)用力過(guò)大，所以教學(xué)中宜明確“用摸觸皮膚的力度接觸到皮膚，這個(gè)力度叫浮取”，宜反復(fù)強(qiáng)調(diào)接觸即是浮取，并在實(shí)踐中反復(fù)糾正學(xué)生浮取的指力。推薦方法之一，教師和診脈者同時(shí)診察受診者的左右手脈，同時(shí)“浮取”，由受診者依據(jù)教師的指力大小判斷診脈者所用指力是否正確。推薦方法之二，教師充當(dāng)受診者，判斷診脈者在教師腕部所用指力是否為浮取[1-2]。與此類似，教材中描述“手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象”稱為“沉取”，實(shí)際操作中并不是每次沉取都需“按到筋骨”，而是“按到指下明顯有抵觸感（脈下肌肉抵觸）時(shí)，即已按到位了”。那么，“指力與位置均介于浮取和沉取中間”即為中取。中醫(yī)本身多為定性而缺乏定量，學(xué)生難掌握，所以教學(xué)中需要盡量精準(zhǔn)描述，輔之以反復(fù)的操作訓(xùn)練才利于學(xué)生掌握。上述推薦方法同樣適用于糾正學(xué)生沉取和中取的指力。
2左候右，右候左
“即以醫(yī)生的左手候患者的右手寸口脈，以醫(yī)生的右手候患者的左手寸口脈”，這一點(diǎn)在教材中有提及，但沒有得到重視，這是傳統(tǒng)脈診的規(guī)范要求，現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上很多脈診圖片的紕漏正出于此。仔細(xì)分析其中緣由，醫(yī)生用左手候病人右手的脈，是從寸口脈的外側(cè)來(lái)切入，這樣比較方便。如果醫(yī)生候完一個(gè)手的脈，再用相同的手去候病人另外一個(gè)手的脈，就只能從寸口脈的內(nèi)側(cè)切入[3-4]。因?yàn)獒t(yī)生的食指必須放在腕關(guān)節(jié)的寸部，即靠近腕關(guān)節(jié)這一側(cè)，所以為了保證食指仍然是候寸口脈的寸部，就只能從內(nèi)側(cè)切入。這樣內(nèi)外側(cè)切入的角度不同，會(huì)影響醫(yī)生對(duì)指下感覺的體會(huì)。所以在臨床上操作規(guī)范是左候右，右候左。
3定關(guān)方法
中指定關(guān)，教材上多數(shù)采用橈骨莖突內(nèi)側(cè)定關(guān)法，即橈骨莖突往內(nèi)一點(diǎn)即關(guān)脈的位置。其實(shí)臨床準(zhǔn)確的關(guān)脈位置正好對(duì)應(yīng)尺骨小頭，臨床上多采用中指循手背定關(guān)法。醫(yī)生用中指的指掌關(guān)節(jié)的連接處頂住病人的尺骨小頭的頂點(diǎn)，然后循手背與前臂作一條垂直線，中指與寸口脈皮膚的交叉處就是準(zhǔn)確的關(guān)脈位置。中指循手背定關(guān)法所定出來(lái)的關(guān)脈與橈骨莖突內(nèi)側(cè)定關(guān)法所定的關(guān)脈略有差異，中指循手背定關(guān)法所定的關(guān)脈往肘關(guān)節(jié)這一側(cè)后移了半個(gè)指頭。尺骨小頭這個(gè)點(diǎn)要比橈骨莖突這條線的骨性標(biāo)志更為明顯，更方便準(zhǔn)確定關(guān)，也有臨床證據(jù)表明中指循手背定關(guān)法所定的關(guān)脈更為精確。教師在教學(xué)中可以要求診脈者先把受診者關(guān)脈中點(diǎn)的位置用筆畫出，確認(rèn)正確后再定寸尺。
4運(yùn)指次序
教材上列舉出各種指法，如舉按尋、總按單按，但未明確各種指法的運(yùn)用次序，造成學(xué)生指法運(yùn)用的混亂與遺漏。《臨證脈學(xué)十六講》中明確了運(yùn)指次序，使學(xué)生有章法可循，久而久之即可養(yǎng)成良好的診脈習(xí)慣。運(yùn)指次序如下：“用‘浮取’法總按三部用‘中取’法總按三部用‘沉取’法總按三部調(diào)整后（根據(jù)已感覺到的患者脈搏的浮取力度與沉取力度，來(lái)調(diào)整中取的力度與位置），再用‘中取’法總按三部回到‘浮取’法總按三部再行‘中取’法總按三部再行‘沉取’法總按三部三指定格于‘尋脈’（直至候清其總體脈象為止）食指‘浮取’寸脈食指‘中取’寸脈食指‘沉取’寸脈食指定格于‘尋脈’（直至候準(zhǔn)寸脈為止）中指同食指候寸脈法候關(guān)脈無(wú)名指同食指候寸脈法候尺脈結(jié)束[5-6]?！?
5脈圖與指感
在脈診操作時(shí)需要潛心細(xì)致地體會(huì)指下感覺，這種感覺是客觀和可靠的。與平面脈圖相比，指下感覺更容易被學(xué)生理解、接受并體會(huì)?！巴ㄟ^(guò)我們的指尖感覺（主要是觸覺），至少可以從脈搏搏動(dòng)中體會(huì)到六種情況，即脈搏的位置形狀、速率（快慢）、節(jié)律、力度和來(lái)去之勢(shì)（如來(lái)的時(shí)候的緊張度等）”所以脈診的訓(xùn)練主要是一個(gè)手指觸覺逐漸訓(xùn)練至靈敏熟練的過(guò)程。比如澀脈，“所謂脈的流利或不流利，實(shí)際上是指診脈者指下的這樣一種感覺：無(wú)名指感到尺部脈搏動(dòng)后，又迅速?gòu)闹兄负褪持赶群蟾械搅岁P(guān)部和寸部的脈搏搏動(dòng)，這就叫脈流利；反之，若無(wú)名指感到尺部脈搏搏動(dòng)后，卻‘遲遲’才能等到中指觸及關(guān)部脈搏的搏動(dòng)，然后又隔‘良久’才能在食指感到寸部脈的搏動(dòng)，這就叫脈不流利（最不流利的病脈叫澀脈）?！狈磸?fù)訓(xùn)練之后，學(xué)生就能體會(huì)并掌握這種指下感覺，但前提是靜心細(xì)致候脈。教師示范運(yùn)指時(shí)隨時(shí)記錄受診者典型脈象，隨即讓學(xué)生體會(huì)具體脈象的指下感覺，體會(huì)后在其他受診者中找尋相同脈象，讓教師確認(rèn)，可以大大提高具體脈象的教學(xué)效率。以上幾個(gè)問(wèn)題在中醫(yī)診斷學(xué)脈診教學(xué)中較為常見，按照上述方法調(diào)整教學(xué)后，脈診教學(xué)效果明顯上升，推廣運(yùn)用可以大大提高中醫(yī)脈診課堂教學(xué)效率。
作者：李清 徐義勇 單位:江西中醫(yī)藥大學(xué) 姚梅齡全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室
摘要：網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)是一個(gè)培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的途徑，具有轉(zhuǎn)變教學(xué)模式、突出學(xué)生的認(rèn)知主體地位、提高教學(xué)質(zhì)量的作用?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》通過(guò)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)綜合平臺(tái)的數(shù)字化資源庫(kù)上傳，實(shí)現(xiàn)《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)資源的網(wǎng)絡(luò)共享，成為《中醫(yī)診斷學(xué)》自主學(xué)習(xí)的方法和途徑。
關(guān)鍵詞：《中醫(yī)診斷學(xué)》；網(wǎng)絡(luò)資源共享；自主學(xué)習(xí)
《中醫(yī)診斷學(xué)》授課對(duì)象為大一第二學(xué)期學(xué)生，學(xué)生剛接觸醫(yī)學(xué)、接觸大學(xué)的學(xué)習(xí)方式，在學(xué)習(xí)方法、內(nèi)容上存在一些迷茫、不知所措的情況。美國(guó)未來(lái)學(xué)家指出：未來(lái)社會(huì)的“文盲”，并不是指那些目不識(shí)丁的人，而是指那些不善于掌握學(xué)習(xí)方法，不會(huì)自主學(xué)習(xí)的人。所以《中醫(yī)診斷學(xué)》授課教師應(yīng)有意識(shí)地用各種方法培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)就是其中一種主要的教學(xué)方法。河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院《中醫(yī)診斷學(xué)》科為河南省重點(diǎn)學(xué)科，于2014年獲批建設(shè)河南省《中醫(yī)診斷學(xué)》資源共享課、精品視頻公開課，在利用網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)方面取得一些成效。
1網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)概述及現(xiàn)狀
隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，可獲得的網(wǎng)絡(luò)資源迅速增多，網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)的建立也成為必然選擇［2］。網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)是指利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)通過(guò)通信設(shè)備傳播和網(wǎng)絡(luò)軟件管理的信息資源，把網(wǎng)絡(luò)資源通過(guò)一個(gè)公共平臺(tái)共享給大家。隨著數(shù)字化技術(shù)、通信技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)已成為新時(shí)期教學(xué)的主要載體之一，在教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)已成為一種新的教學(xué)模式，尤其在高等院校，建立了互聯(lián)網(wǎng)、局域網(wǎng)、多媒體計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)教室、云教室等，已具備基本的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)環(huán)境。上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)四診信息化實(shí)驗(yàn)室和高等教育出版社聯(lián)建的《中醫(yī)診斷學(xué)》數(shù)字課程平臺(tái)是中醫(yī)學(xué)專業(yè)首個(gè)數(shù)字課程平臺(tái)［3］。該平臺(tái)建設(shè)旨在接軌當(dāng)今國(guó)際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，滿足現(xiàn)代學(xué)習(xí)者個(gè)性化、自主性和實(shí)踐性的各項(xiàng)要求。河南中醫(yī)藥大學(xué)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)非常重視校園信息化建設(shè)，經(jīng)過(guò)幾年建設(shè)目前無(wú)線網(wǎng)絡(luò)覆蓋整個(gè)校區(qū)，學(xué)生可以隨時(shí)、隨地下載、搜索自己所需的教學(xué)資源。網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)在此背景下應(yīng)時(shí)而生，其為實(shí)現(xiàn)教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的現(xiàn)代教學(xué)模式提供了必要的條件。這些硬件的建立提供了一種學(xué)生與教師網(wǎng)上交流互動(dòng)的環(huán)境，為教學(xué)的現(xiàn)代化、網(wǎng)絡(luò)化和及時(shí)化提供了可能，是一種開放式的教學(xué)方式。網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)的建立真正實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)代教學(xué)在時(shí)間、空間、內(nèi)容、資源上的完全開放、共享和共用。所以高等院校網(wǎng)絡(luò)教學(xué)共享平臺(tái)的建設(shè)已經(jīng)成為目前高校信息化校園內(nèi)涵建設(shè)的重要組成部分，同時(shí)也是構(gòu)建教學(xué)資源共享平臺(tái)也成為深化高校教學(xué)改革的關(guān)鍵。在互聯(lián)網(wǎng)＋時(shí)代，只有充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，建設(shè)資源庫(kù)管理平臺(tái)，才能匯集展示中醫(yī)經(jīng)典課程等視頻教學(xué)資源，讓學(xué)生可以在課下、課外進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的目的［4］。
2網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)優(yōu)勢(shì)
網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)是一種新型的教學(xué)模式，通過(guò)該模式的教學(xué)是在原來(lái)課堂教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，采用更多元化教學(xué)模式，通過(guò)信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、通信技術(shù)、多媒體技術(shù)等融合，將文本、圖形、聲音、動(dòng)畫及視頻等信息整合在一起，全面支持包括課件制作與、教學(xué)組織、學(xué)習(xí)支持和教學(xué)評(píng)價(jià)等全教學(xué)過(guò)程，整合教學(xué)的組織管理、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源庫(kù)及其管理系統(tǒng)，從而最終構(gòu)建了一個(gè)比較完整的網(wǎng)上教學(xué)支撐環(huán)境。與傳統(tǒng)課堂教學(xué)比網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)教學(xué)優(yōu)勢(shì)如下。
2．1有利于轉(zhuǎn)變教學(xué)模式
既往傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式以教師為中心，主要為課堂教學(xué)，學(xué)生獲得知識(shí)主要靠教師進(jìn)行灌輸?shù)?，即“灌注式”的教學(xué)方法。課堂上只有一張嘴、一支粉筆、一塊黑板、一本教材、一間教室，但是缺少教學(xué)手段、教學(xué)工具和實(shí)施載體。網(wǎng)絡(luò)課堂教學(xué)模式則是“以學(xué)生為中心”的課堂教學(xué)模式，該模式主張強(qiáng)調(diào)學(xué)生是信息加工的主體，教師地位從傳統(tǒng)的知識(shí)傳遞轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)者。教師應(yīng)給學(xué)生提供復(fù)雜的真實(shí)問(wèn)題的環(huán)境，激勵(lì)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，最終提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力。同時(shí)要求教師給學(xué)生創(chuàng)造一種良好的學(xué)習(xí)環(huán)境氛圍，學(xué)生在這種環(huán)境中可以通過(guò)獨(dú)立探究、合作學(xué)習(xí)、實(shí)驗(yàn)、查閱資料等多種方式來(lái)展開他們的自主學(xué)習(xí)。我們認(rèn)為，教師的教學(xué)目標(biāo)不僅包括認(rèn)知目標(biāo)和情感目標(biāo)，而且應(yīng)增加學(xué)生的自我控制學(xué)習(xí)能力。結(jié)合課程自身的特點(diǎn)，創(chuàng)建包括情境、協(xié)作、交流和意義建構(gòu)四個(gè)部分的理想的學(xué)習(xí)環(huán)境。由學(xué)習(xí)者（學(xué)生）通過(guò)網(wǎng)下的協(xié)作、討論、相互交流、相互幫助，并且借助網(wǎng)上的信息資源來(lái)主動(dòng)建構(gòu)自己的知識(shí)構(gòu)架。教師的角色不僅是學(xué)生知識(shí)的灌輸者，更應(yīng)成為學(xué)生主動(dòng)建構(gòu)知識(shí)的幫助者和促進(jìn)者，還應(yīng)成為課堂教學(xué)的組織者、指導(dǎo)者。網(wǎng)絡(luò)課堂教學(xué)模式要求學(xué)生主要通過(guò)自主方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，這種形式更加符合“以學(xué)生為本”的先進(jìn)教學(xué)理念。因此在高等院校深化教學(xué)改革中，教師更應(yīng)該主動(dòng)轉(zhuǎn)變觀念，主動(dòng)實(shí)踐網(wǎng)絡(luò)教學(xué)。
2．2有利于突出學(xué)生的主體地位
網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，具有信息量大，信息傳遞快捷，交互性強(qiáng)的特點(diǎn)，可使學(xué)生的認(rèn)知主體作用將得到更充分體現(xiàn)。在網(wǎng)絡(luò)課堂教學(xué)這種新型教學(xué)模式中，不但注重教師的教學(xué)，而且注重學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，這樣才能夠把教師和學(xué)生兩方面都調(diào)動(dòng)起來(lái)。比如在多媒體課件的制作中，教學(xué)內(nèi)容的選擇、圖片選擇、幻燈版式等，制作教師的主導(dǎo)作用將得到發(fā)揮；再比如，老師提供大量的、復(fù)雜的信息，學(xué)生要面對(duì)這些復(fù)雜的信息，他們利用網(wǎng)絡(luò)獲取需要信息，進(jìn)而獲取發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法，最終完成既定的目標(biāo)和任務(wù)。在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中需要采取一種新的學(xué)習(xí)風(fēng)格、新的認(rèn)識(shí)加工策略，以利于學(xué)生創(chuàng)造力的培養(yǎng)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，適合個(gè)性化學(xué)習(xí)，給學(xué)生更多的管理自己學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。教師只為學(xué)生提供一定的輔導(dǎo)。這一過(guò)程既能實(shí)現(xiàn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，又能培養(yǎng)學(xué)生探索合作的精神。
2．3有利于教學(xué)質(zhì)量的提高
網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)中多媒體技術(shù)內(nèi)容多為字符、圖片、音頻、視頻等多種教學(xué)媒體，這些媒體的有機(jī)結(jié)合使教學(xué)內(nèi)容更加豐富、更貼近受眾，傳播方式更多樣；現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的多向功能，為教師教與學(xué)生學(xué)等各方人群、多種交流方式提供了有利條件。網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)中網(wǎng)絡(luò)為評(píng)價(jià)與監(jiān)控學(xué)生學(xué)習(xí)提供了強(qiáng)有力支持。由上可知，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)會(huì)給高等院校教育帶來(lái)嶄新的變化，而開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是現(xiàn)代高等院校教學(xué)的必然選擇，這也是大規(guī)模網(wǎng)絡(luò)公開課／慕課教學(xué)正在興起的根本原因。
3《中醫(yī)診斷學(xué)》網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)建設(shè)內(nèi)容
《中醫(yī)診斷學(xué)》網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺(tái)以校園網(wǎng)為依托，由基本資源和拓展資源組成?；举Y源內(nèi)容包括：課程簡(jiǎn)介、教師基本信息、各類教學(xué)大綱、教學(xué)日歷、考核方式、重點(diǎn)難點(diǎn)指導(dǎo)、課后作業(yè)、參考資料目錄、全程教學(xué)錄像等，其設(shè)置主要以課本為主體，便于學(xué)生及愛好者自學(xué)及課后鞏固復(fù)習(xí)，可以滿足學(xué)生的日常學(xué)習(xí)。拓展資源包括案例庫(kù)、專題講座庫(kù)、素材資源庫(kù)、學(xué)科專業(yè)知識(shí)檢索系統(tǒng)、演示／虛擬／仿真實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)（實(shí)習(xí)）系統(tǒng)、試題庫(kù)系統(tǒng)、作業(yè)系統(tǒng)、在線自測(cè)／考試系統(tǒng)等。拓展資源的設(shè)置可以讓學(xué)生在學(xué)好課本的基礎(chǔ)上在深度及廣度上有更進(jìn)一步的提升。
3．1基本資源內(nèi)容
課程簡(jiǎn)介主要包括該課程名稱、學(xué)時(shí)和學(xué)分、課程性質(zhì)、地位、主要教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)目標(biāo)等；教師基本信息包括該課程的課程負(fù)責(zé)人、教學(xué)團(tuán)隊(duì)主要成員、主講教師（包括實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師）基本情況介紹，參與教學(xué)課題、獲得教學(xué)成果及聯(lián)系方式等；各類教學(xué)大綱包括各種學(xué)制（本科各專業(yè)、專升本、?？频龋┮哉鹿?jié)為單位的知識(shí)點(diǎn)、學(xué)習(xí)要求和學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)、課時(shí)分配等；教學(xué)日歷（或教學(xué)計(jì)劃）包括以課時(shí)為單位的教學(xué)任務(wù)分解、進(jìn)度安排；考核方式包括考試的主要內(nèi)容，課程考核方式和計(jì)分方法，基本信息知識(shí)點(diǎn)分布，各章節(jié)的分?jǐn)?shù)分布等；重點(diǎn)難點(diǎn)指導(dǎo)指本課程每章節(jié)的學(xué)習(xí)要求、學(xué)習(xí)難點(diǎn)、學(xué)習(xí)特點(diǎn)，并對(duì)如何掌握本課程重難點(diǎn)給出指導(dǎo)性意見；課后作業(yè)是在每一章節(jié)后，緊扣大綱要求及執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試要點(diǎn)，設(shè)置一定的題目，供自學(xué)和自測(cè)用；參考資料目錄包括課程教材（包括作者、書名、出版社、出版日期等內(nèi)容）及教學(xué)參考書，有條件的還可提供電子版教材；教學(xué)視頻：學(xué)科每個(gè)老師分別布置不同章節(jié)，在掌握大綱的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)教學(xué)PPT，設(shè)計(jì)教學(xué)方法等，錄制課堂授課的實(shí)況錄像，幫助理解教學(xué)內(nèi)容。
3．2拓展資源
案例（素材）庫(kù)、習(xí)題庫(kù)、試題庫(kù)等是指能夠提供、支持學(xué)生自主學(xué)習(xí)和小組研討的案例或素材；或根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，為每個(gè)教學(xué)單元配備的作業(yè)題、討論題及思考題；或提供各類試題，要求具有指導(dǎo)性意義，最終使學(xué)生了解課程的考核方式方法，指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。專題講座庫(kù)：動(dòng)態(tài)補(bǔ)充講座庫(kù)內(nèi)容。如：學(xué)科視頻公開課、中醫(yī)診斷分會(huì)專家交流內(nèi)容等，由專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行后期加工和制作，放于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行共享與交流。素材資源庫(kù)：搜集臨床典型的資料進(jìn)行拍攝。如《中醫(yī)診斷學(xué)》中中醫(yī)望診信息的采集，學(xué)生更形象、更直觀、更具體地認(rèn)識(shí)病理的特征，有利于課堂教學(xué)內(nèi)容的補(bǔ)充；也有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。參考資料及網(wǎng)絡(luò)資源鏈接部分，計(jì)劃設(shè)計(jì)包含開放性的相關(guān)知識(shí)網(wǎng)站、精品課程網(wǎng)站等，方便學(xué)生查找。設(shè)立拓展資源的目的是拓寬使用平臺(tái)學(xué)生的學(xué)習(xí)渠道，滿足各種水平學(xué)生的學(xué)習(xí)要求，增加其學(xué)習(xí)深度和廣度，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的層次和效果?？傊?，我們希望通過(guò)結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》課程特點(diǎn)，構(gòu)建《中醫(yī)診斷學(xué)》網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)。該網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)能夠營(yíng)造獨(dú)立思考、自由探索的良好環(huán)境；有助于激發(fā)學(xué)生的好奇心，培養(yǎng)學(xué)生的興趣愛好；有利于促進(jìn)在校學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)；有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力；是全面推進(jìn)高校學(xué)生素質(zhì)教育一種新的行之有效的途徑。
作者：張良芝 常學(xué)輝 單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院
摘要：為了解決初學(xué)者“心中了了，指下難明”的診脈困惑，提高學(xué)生辨脈識(shí)脈的能力，從教學(xué)實(shí)際及實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，探索脈診實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法改革和發(fā)展思路。提出脈診多元化教學(xué)模式，包括多元化實(shí)訓(xùn)和多元化考核兩個(gè)方面。多元化的實(shí)訓(xùn)方法，對(duì)提高學(xué)生的脈診認(rèn)知以及學(xué)習(xí)的積極性，規(guī)范操作，強(qiáng)化技能和臨床診脈思維有促進(jìn)作用，是學(xué)生進(jìn)入臨床前模擬訓(xùn)練的有效途徑，值得推廣。
關(guān)鍵詞：脈診實(shí)訓(xùn)；多元化；教學(xué)改革；中醫(yī)診斷學(xué)
《難經(jīng)》云：“切脈而知之謂之巧”，道出切脈是一種技能、本領(lǐng)，要勤于實(shí)踐，方可熟能生巧。因此，課堂上的理論學(xué)習(xí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要在實(shí)踐中不斷運(yùn)用、踐行脈學(xué)理論，體悟脈學(xué)文化。為此，我們采用多元化的教學(xué)方法，訓(xùn)練學(xué)生的診脈思維和操作技能，并通過(guò)多元化的考核方式對(duì)實(shí)訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行客觀、有效地評(píng)估，使學(xué)生真正掌握切脈的技能，完成從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，以更好地服務(wù)于臨床[1]。
1脈診多元化實(shí)訓(xùn)
1.1集中示教
30名學(xué)生在脈診實(shí)訓(xùn)室集合，帶教老師將脈診操作的重點(diǎn)及注意事項(xiàng)進(jìn)行回顧并演示。1.1.1理論講解再現(xiàn)著重回顧切脈的方法和注意事項(xiàng)，體位（切脈者與受診者的坐位，受診者的姿勢(shì)及脈枕墊的放置），如何正確確定三關(guān)，如何布指、運(yùn)指，切脈時(shí)間的把控及脈象要素等。讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到正確的體位是獲取準(zhǔn)確脈象的前提，規(guī)范的操作才能體會(huì)到客觀真實(shí)的脈象信息。1.1.2教師切脈演示脈診理論回顧后，教師進(jìn)行切脈演示。首先，隨機(jī)讓一名學(xué)生模擬受診者進(jìn)行體位姿勢(shì)（平臂、直腕、仰掌、前臂與心同一水平）演示，教師給予適當(dāng)?shù)募m錯(cuò)指導(dǎo)并演示操作脈診墊的正確手持姿勢(shì)及放置位置，提醒學(xué)生脈診墊不是切脈的道具，放置的位置會(huì)對(duì)脈位的深淺產(chǎn)生影響，過(guò)于靠前脈位會(huì)變深，過(guò)于靠后脈位會(huì)變淺，從而導(dǎo)致脈象結(jié)論失真。其次，在學(xué)生的配合下，指導(dǎo)教師現(xiàn)場(chǎng)演示切脈的操作過(guò)程：師生模擬醫(yī)患側(cè)向坐，切脈者中指找到腕后高骨（橈骨莖突），前后、左右推移尋找，確定脈象位置定關(guān)，依次定寸和尺。三指指端平齊，略呈弓形傾斜，與受診者體表約呈45°角，教師在操作過(guò)程中要強(qiáng)調(diào)為了獲取指感清晰的脈象，要用指目切脈，因?yàn)橹改坎课挥|覺較靈敏，與脈體接觸面積小，推移靈活，便于指力調(diào)節(jié)，三指平按或垂直下指都不準(zhǔn)確。同時(shí)布指要注意與患者手臂長(zhǎng)短進(jìn)行疏密的調(diào)整等。由于指力比較抽象，在指導(dǎo)學(xué)生切脈體驗(yàn)的環(huán)節(jié)給予指導(dǎo)講解。總按、單診的演示操作中，提醒學(xué)生不要將其他手指翹起，避免出現(xiàn)蘭花指。通過(guò)指導(dǎo)教師的操作演示，讓學(xué)生通過(guò)視覺刺激更直觀地學(xué)習(xí)切脈的方法，加深理解和認(rèn)識(shí)。
1.2分組體驗(yàn)
通過(guò)脈診知識(shí)的回顧和切脈操作方法的演示，學(xué)生對(duì)如何切脈有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，學(xué)以致用，趁熱打鐵，讓學(xué)生親自體驗(yàn)，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。根據(jù)脈診實(shí)訓(xùn)室的實(shí)際情況先將30名學(xué)生分成2大組，真實(shí)脈象體驗(yàn)組和儀器模擬體驗(yàn)組。學(xué)生隨機(jī)6人組成1小組，共5個(gè)小組。大組間角色在課程中間時(shí)段進(jìn)行交換體驗(yàn)，即真實(shí)脈象體驗(yàn)組變成儀器模擬體驗(yàn)組，反之亦然。1.2.1真實(shí)脈象體驗(yàn)組（1）指導(dǎo)學(xué)生切脈。小組內(nèi)學(xué)生2人互相切脈，教師給予手把手的指導(dǎo)、糾錯(cuò)，保證每一個(gè)學(xué)生都能夠準(zhǔn)確地確定寸、關(guān)、尺三關(guān)的位置及正確布指。由于指力比較抽象，舉、按、尋力度如何把握，如何調(diào)節(jié)指力及推移尋找脈動(dòng)最明顯的部位，讓指導(dǎo)教師當(dāng)模特，學(xué)生在老師手臂上操作，或者指導(dǎo)教師在學(xué)生的手臂上直接操作，讓學(xué)生完成從理論到實(shí)踐的過(guò)渡，完成知識(shí)的內(nèi)化與重構(gòu)，從而真正學(xué)會(huì)如何切脈。（2）同學(xué)間交互切脈。學(xué)會(huì)切脈的方法只是第一步，切脈的最終目的是辨識(shí)常脈與病脈，通過(guò)病脈的識(shí)別給臨床辨證提供重要依據(jù)。常脈是正常人在生理?xiàng)l件下出現(xiàn)的脈象，具有“胃、神、根”的特點(diǎn)，不是固定不變的某種脈象。由于學(xué)生大多為“常人”，通過(guò)小組內(nèi)同學(xué)間的相互切脈，訓(xùn)練一息4~5至的技能；并認(rèn)真體會(huì)脈有胃氣、有神氣、有根的指下感覺，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到正常人的脈象也有差別，而不是完全相同的，從而對(duì)正常脈象有更加客觀、全面、深刻的理解，正所謂“知常達(dá)變”。（3）障眼雙盲切脈。脈診的基本環(huán)節(jié)是診脈的方法、脈象的辨認(rèn)、脈象的確定、脈象的臨床意義分析，其中脈象的辨認(rèn)是各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵[1]。脈象的辨識(shí)主要靠指下的感覺，故而很多中醫(yī)后學(xué)都有“心中了了，指下難明”的困惑，但是，脈象也有其客觀性，脈象要素就從8個(gè)方面比較客觀的描述了脈象的特點(diǎn)，提供了解開困惑的金鑰匙。學(xué)生通過(guò)前面幾個(gè)環(huán)節(jié)的訓(xùn)練基本掌握了正確切脈的方法，障眼雙盲切脈環(huán)節(jié)的訓(xùn)練，旨在幫助學(xué)生靜氣凝神，專注指下，辨識(shí)不同的脈象。過(guò)程如下：小組內(nèi)每名學(xué)生用眼罩將雙眼遮住，依次給其他5名學(xué)生切脈，從脈象8要素認(rèn)真體察脈象，做好記錄，并記住每個(gè)同學(xué)的脈象特征。障眼雙盲切脈法的優(yōu)點(diǎn)在于更貼近臨床，也更加符合中醫(yī)的思維。學(xué)生通過(guò)訓(xùn)練，能做到從脈象8要素辨識(shí)脈象，體察不同個(gè)體的異同點(diǎn)，最大限度地克服了“心中了了，指下難明”的困惑。1.2.2儀器模擬體驗(yàn)組脈診實(shí)訓(xùn)除了真實(shí)脈象的體驗(yàn)外，還引進(jìn)了儀器設(shè)備，脈象儀器的使用，是脈診客觀化研究成果反哺教學(xué)的最好體現(xiàn)。指導(dǎo)教師先對(duì)儀器的使用方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行講解，而后讓學(xué)生體驗(yàn)。（1）脈象訓(xùn)練儀體驗(yàn)。脈象訓(xùn)練儀模擬人體的常脈和病脈，讓學(xué)生在接觸臨床前對(duì)常見病脈有了切身的體驗(yàn)，對(duì)病理脈象的指感及特征有了更直接的經(jīng)驗(yàn)積累，是與理論知識(shí)的互補(bǔ)，激發(fā)了學(xué)生的好奇心與學(xué)習(xí)熱情。同時(shí)，指導(dǎo)教師要提醒學(xué)生，脈象訓(xùn)練儀所模擬的脈象與人體的脈象有一定的差別，要辨證地對(duì)待，隨時(shí)與指導(dǎo)教師溝通。（2）脈象采集儀體驗(yàn)。脈象采集儀相對(duì)于脈象訓(xùn)練儀更加客觀、準(zhǔn)確，能真實(shí)地依據(jù)脈象8要素描記出每個(gè)受診學(xué)生的脈象，并輔以脈圖和結(jié)論，讓學(xué)生更加直觀地認(rèn)識(shí)到個(gè)體脈象的差異及左右兩手脈象亦可不同，從而領(lǐng)悟到脈象的玄妙和中醫(yī)的博大精深。
2脈診多元化考核
脈診實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)結(jié)束后，為了客觀地考察、評(píng)價(jià)學(xué)生的實(shí)訓(xùn)效果及對(duì)脈診知識(shí)的掌握情況，設(shè)計(jì)了脈診2站式考核。
2.1脈診實(shí)訓(xùn)抽簽考核
第1站考核為脈診理論知識(shí)與操作方法演示。操作如下：學(xué)生隨機(jī)抽取考核題簽，按照題簽的題目要求作答或操作演示，指導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生作答情況給予賦分。此種考核方式涵蓋的知識(shí)點(diǎn)較全面，從總體上考察學(xué)生脈診學(xué)習(xí)的情況。
2.2障眼雙盲切脈考核
以小組為單位，被考核學(xué)生用眼罩遮住雙眼，指導(dǎo)教師隨機(jī)從小組內(nèi)的其他5名學(xué)生中選出1名學(xué)生，要求被考學(xué)生通過(guò)脈象辨識(shí)，說(shuō)出該名學(xué)生的名字，如果辨認(rèn)正確，則要求其說(shuō)明是根據(jù)該同學(xué)的哪些脈象特征進(jìn)行辨識(shí)的；如果判斷錯(cuò)誤，則讓其再次辨識(shí)錯(cuò)誤的2名同學(xué)的脈象，并指出他們脈象的不同點(diǎn)。指導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生作答情況給予賦分。此種考核方式主要考察學(xué)生辨脈識(shí)脈的能力。
3教學(xué)效果與反饋
脈診實(shí)訓(xùn)與考核多元化的探索，大大地提高了學(xué)生的參與度和動(dòng)手能力，學(xué)生的滿意度可達(dá)90%以上。同時(shí)，有學(xué)生希望能增加脈診實(shí)訓(xùn)的時(shí)間，亦有學(xué)生反映對(duì)病脈的體會(huì)有些不夠，學(xué)生的建議是我們前進(jìn)的動(dòng)力和努力的方向，在以后的教學(xué)過(guò)程中會(huì)進(jìn)行調(diào)整。
4結(jié)語(yǔ)
脈診多元化實(shí)訓(xùn)的開展，極大地激發(fā)了學(xué)生的積極性，讓抽象深?yuàn)W的脈象變得具體形象；同時(shí)多元化考核方式更拉近了教學(xué)與臨床的距離，讓所學(xué)的知識(shí)富有生命力[2]。當(dāng)然，脈診的學(xué)習(xí)不是一朝一夕的，需要日積月累，在實(shí)踐中不斷歷練、積累經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程。初學(xué)者沒有機(jī)會(huì)到臨床體會(huì)各種脈象，無(wú)法獲得對(duì)脈象指感、特征的直觀認(rèn)識(shí)。通過(guò)脈診多元化的實(shí)訓(xùn)與考核訓(xùn)練，讓學(xué)生在課堂上就能對(duì)中醫(yī)常見脈象得到強(qiáng)化訓(xùn)練，一定程度上解決了中醫(yī)脈診教學(xué)過(guò)程中的學(xué)習(xí)難度大、時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題[3，值得推廣。
作者：楊艷秋 熊麗 單位：長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室
摘要：從高職中醫(yī)診斷學(xué)的課程培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)計(jì)、課程內(nèi)容和課程實(shí)施方面進(jìn)行分析，通過(guò)優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，重新定位教學(xué)內(nèi)容，突顯高職教育特色，強(qiáng)調(diào)綜合職業(yè)、崗位能力培養(yǎng)，研究并制定高職中醫(yī)診斷學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)以提高教學(xué)質(zhì)量，以滿足高職教育培養(yǎng)生產(chǎn)、管理、服務(wù)的高技能型專門人才的需要。
關(guān)鍵詞：高職教育；中醫(yī)診斷學(xué)課程；課程標(biāo)準(zhǔn)
課程標(biāo)準(zhǔn)是教學(xué)管理實(shí)施、教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)、教材編寫的重要依據(jù)，是組織教學(xué)、制訂課程考核標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)性文件，是執(zhí)行教學(xué)計(jì)劃、實(shí)施人才培養(yǎng)方案和實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)的最基本的綱領(lǐng)性文件[1]。應(yīng)構(gòu)建科學(xué)性、合理性、實(shí)用性的課程標(biāo)準(zhǔn)，保障高職教育的人才培養(yǎng)質(zhì)量[2]。中醫(yī)診斷學(xué)是論述中醫(yī)診斷的基本理論、方法、技能的學(xué)科。根據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)的課程特點(diǎn)，要求在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)基本理論知識(shí)能力的同時(shí)要培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)、崗位基本技能，教學(xué)方法上應(yīng)重視理論教學(xué)，也要突出實(shí)踐教學(xué)，并制定與其人才培養(yǎng)方案相符合的中醫(yī)診斷學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)[3]。
一、課程培養(yǎng)目標(biāo)
（一）知識(shí)目標(biāo)掌握診法的基本內(nèi)容、基本方法、臨床意義，八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證及其他辨證（六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證）的基本證候的臨床表現(xiàn)、辨證要點(diǎn)、臨床意義；熟悉中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史、主要內(nèi)容，學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的基本方法；了解中醫(yī)診斷的基本原理、原則，診法的概念、注意事項(xiàng)，辨證的概念。（二）職業(yè)技能目標(biāo)能夠熟練運(yùn)用中醫(yī)診斷學(xué)知識(shí)診斷常見疾病及指導(dǎo)臨床實(shí)踐，能夠靈活地將中醫(yī)診斷學(xué)知識(shí)運(yùn)用于本專業(yè)的臨床實(shí)踐之中。（三）職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)、崗位敬業(yè)精神和職業(yè)、崗位服務(wù)意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的職業(yè)態(tài)度，培養(yǎng)學(xué)生吃苦耐勞、勤于思考的職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)探索、創(chuàng)新、創(chuàng)優(yōu)意識(shí)。
二、課程設(shè)計(jì)
中醫(yī)診斷學(xué)的課程設(shè)計(jì)，要以就業(yè)為導(dǎo)向，以能力為本位，秉承“理論與實(shí)踐相融合”的課程教學(xué)理念，實(shí)現(xiàn)課程教學(xué)與職業(yè)資格（執(zhí)業(yè)技師）考核標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)接，采取項(xiàng)目化、模塊化教學(xué)模式，教材內(nèi)容要突出實(shí)踐教學(xué)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問(wèn)題的能力，以及實(shí)踐操作能力，以提高學(xué)生職業(yè)、崗位能力。通過(guò)實(shí)施院（校）內(nèi)“理實(shí)一體化教學(xué)”與校外“臨床教學(xué)醫(yī)院、實(shí)訓(xùn)基地實(shí)習(xí)”相結(jié)合的教學(xué)模式[4]，采取校內(nèi)實(shí)訓(xùn)、校外實(shí)習(xí)的方式，實(shí)現(xiàn)理論教學(xué)符合職業(yè)、崗位所需知識(shí)、能力、素質(zhì)的要求，強(qiáng)化學(xué)生專業(yè)基本技能、專業(yè)綜合技能的培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)高職課程標(biāo)準(zhǔn)與職業(yè)、崗位技能標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接[5]。
三、課程內(nèi)容
中醫(yī)診斷學(xué)課程內(nèi)容涵蓋了中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展史，主要內(nèi)容及中醫(yī)診斷疾病的基本原理、基本原則、基本方法，其中以診法、辨證的基本理論知識(shí)為重點(diǎn)。中醫(yī)診斷學(xué)課程設(shè)置在授課學(xué)期的第二學(xué)期，總學(xué)時(shí)為48學(xué)時(shí)，授課方式采取理論講授結(jié)合實(shí)訓(xùn)教學(xué)，其中實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容主要是“四診”基本技能實(shí)訓(xùn)操作及典型病案分析討論。
四、課程實(shí)施
（一）課程教學(xué)實(shí)施方案中醫(yī)診斷學(xué)課程講授要結(jié)合臨床實(shí)例，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)基本理論知識(shí)的應(yīng)用能力培養(yǎng)。對(duì)教學(xué)重點(diǎn)、教學(xué)難點(diǎn)，及理論講授環(huán)節(jié)應(yīng)多結(jié)合臨床實(shí)例；實(shí)訓(xùn)教學(xué)環(huán)節(jié)應(yīng)實(shí)施“醫(yī)教結(jié)合”的教學(xué)模式，學(xué)生在臨床實(shí)際崗位多實(shí)踐、多操作，強(qiáng)化對(duì)基本理論知識(shí)的理解和應(yīng)用，加強(qiáng)學(xué)生專業(yè)基本技能、專業(yè)綜合技能的培養(yǎng)[6]。（二）課程資源的開發(fā)與利用1．教材編寫教材作為實(shí)施教學(xué)的主要工具，其類別、內(nèi)容必須適應(yīng)高職教育人才培養(yǎng)的需求。要以高職教育的培養(yǎng)目標(biāo)為方向，堅(jiān)持以“必需、夠用”為原則[7]，制定符合職業(yè)、崗位核心能力培養(yǎng)目標(biāo)的課程標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)專業(yè)的職業(yè)、崗位能力培養(yǎng)的需要，構(gòu)建與專業(yè)相銜接的高職中醫(yī)診斷學(xué)課程教材體系；通過(guò)分析現(xiàn)行教材的使用情況及存在的問(wèn)題，重新制訂教材編寫大綱并擬定教材編寫內(nèi)容、體例等。在教材編寫上應(yīng)突出基本理論知識(shí)、實(shí)訓(xùn)操作及病案分析等內(nèi)容，既要強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)基本理論知識(shí)的掌握、學(xué)生基本技能的培養(yǎng)，也要體現(xiàn)高職教育科學(xué)性、啟發(fā)性、先進(jìn)性、適用性的教育理念。2．開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)及課程資源局域網(wǎng)建設(shè)建立院（校）局域網(wǎng)，可在網(wǎng)上查閱萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)與中醫(yī)診斷學(xué)課程相關(guān)的全部醫(yī)學(xué)期刊及書籍；設(shè)置課程資源網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)相關(guān)的課件、教案、影像資料等課程資源，便于學(xué)生網(wǎng)上學(xué)習(xí)。（三）課程教學(xué)評(píng)價(jià)建立院（校）內(nèi)、職業(yè)資格（執(zhí)業(yè)技師）考核標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)習(xí)單位、社會(huì)等多要素結(jié)合的課程教學(xué)評(píng)價(jià)體系，構(gòu)建科學(xué)、完善的課程教學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用理論教學(xué)評(píng)價(jià)與實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)相結(jié)合的課程教學(xué)評(píng)價(jià)方式。一是院（校）內(nèi)課程教學(xué)評(píng)價(jià)方式，主要采用系（部）二級(jí)教學(xué)督導(dǎo)評(píng)價(jià)、同行評(píng)價(jià)和學(xué)生評(píng)價(jià)[8]。系（部）二級(jí)教學(xué)督導(dǎo)評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括教學(xué)資料、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)效果等；同行評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、課堂管理等；學(xué)生評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括基本理論知識(shí)講授、實(shí)訓(xùn)能力培養(yǎng)、教學(xué)方法等。二是按職業(yè)資格（執(zhí)業(yè)技師）考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)基本理論知識(shí)掌握情況，評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合職業(yè)、崗位技能、素質(zhì)水平。三是實(shí)習(xí)單位、社會(huì)等多方面評(píng)價(jià)并提出反饋意見，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問(wèn)題與不足，并加以及時(shí)完善、改進(jìn)。（四）課程考核中醫(yī)診斷學(xué)課程考核應(yīng)對(duì)學(xué)生知識(shí)、能力和素質(zhì)進(jìn)行綜合考評(píng)，考核標(biāo)準(zhǔn)可設(shè)置為過(guò)程考核和終極考核，采取動(dòng)態(tài)化、多樣化的方式，即平時(shí)考核、理論考核、實(shí)訓(xùn)技能考核。平時(shí)考核成績(jī)占總評(píng)成績(jī)的10%，考核內(nèi)容包括學(xué)生課前研討、課堂紀(jì)律、課堂提問(wèn)、學(xué)習(xí)態(tài)度、考勤情況等；理論考核（筆試）成績(jī)占總評(píng)成績(jī)的70%，考核內(nèi)容為中醫(yī)診斷學(xué)的基本理論知識(shí)；實(shí)訓(xùn)技能考核成績(jī)占總成績(jī)的20%，考核內(nèi)容包含“四診”基本技能實(shí)訓(xùn)操作、典型病案（情景模擬）分析討論等。
作者：劉明輝 葉玉枝 朱曼迪 單位：遼寧醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院
【摘要】為進(jìn)一步深化教育教學(xué)改革，促進(jìn)學(xué)校教學(xué)質(zhì)量、辦學(xué)水平和辦學(xué)效益的不斷提高，強(qiáng)化中醫(yī)專業(yè)主干課程教育，創(chuàng)新教學(xué)模式。結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，通過(guò)構(gòu)建《中醫(yī)診斷學(xué)》網(wǎng)絡(luò)試題庫(kù)，培養(yǎng)學(xué)生良好的中醫(yī)診斷辯證分析能力，調(diào)動(dòng)臨床實(shí)踐中學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，實(shí)現(xiàn)教考分離，全面提高教學(xué)水平，促進(jìn)西醫(yī)院校中醫(yī)課程教學(xué)管理的科學(xué)化、規(guī)范化。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)診斷學(xué)；試題庫(kù)；臨床實(shí)踐
廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)教研室在“學(xué)科強(qiáng)校、人才興校、附屬醫(yī)院組團(tuán)發(fā)展”三大戰(zhàn)略原則的指導(dǎo)下，自2008學(xué)年起承擔(dān)本校中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)任務(wù)，在8年內(nèi)培養(yǎng)出教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、團(tuán)結(jié)協(xié)作的教師梯隊(duì)?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》是學(xué)生普遍認(rèn)為學(xué)習(xí)難度較大的一門課程，在西醫(yī)院校中開展中醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程中，中醫(yī)教研室雖也引進(jìn)了多媒體教學(xué)、PBL教學(xué)法等新的教學(xué)方法及手段[1-2]，但其在教學(xué)氛圍、教學(xué)時(shí)數(shù)有均明顯不及中醫(yī)院校，如何結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生良好的中醫(yī)診斷邏輯思維能力，從中探索出新的教學(xué)模式，是中醫(yī)教研室需要解決的重要課題。目前本院校網(wǎng)絡(luò)試題庫(kù)系統(tǒng)正在按計(jì)劃逐步開展[3]，本教研室通過(guò)構(gòu)建《中醫(yī)診斷學(xué)》的網(wǎng)絡(luò)試題庫(kù)，使學(xué)生能從多角度、多途徑獲得大量信息，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)認(rèn)知能力，開闊思維領(lǐng)域，從而提高教學(xué)效率與質(zhì)量，優(yōu)化中醫(yī)診斷教學(xué)的全過(guò)程。以下就中醫(yī)診斷學(xué)試題庫(kù)對(duì)臨床實(shí)踐的改善效果進(jìn)行分析。
1研究對(duì)象
以廣州醫(yī)科大學(xué)2015級(jí)的中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科1班、2班學(xué)生（共60人）作為研究對(duì)象。1班學(xué)生納入試題庫(kù)學(xué)習(xí)組、2班學(xué)生納入自習(xí)組。1班（學(xué)習(xí)組）共30名學(xué)生，14名男生，16名女生，年齡（18.93±0.94）歲；2班（自習(xí)組）各30名學(xué)生，13名男生，17名女生，年齡（19.03±0.96）歲。兩組組間進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，在性別、年齡等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。班級(jí)課程由專任教師依照教學(xué)大綱進(jìn)行大班授課。
2研究方法
2.1建立試題庫(kù)主要包括以下步驟實(shí)施：（1）制訂考試大綱。組織學(xué)科專家根據(jù)教學(xué)內(nèi)容制訂考試大綱，一般按了解、熟悉、掌握等不同認(rèn)知層次編寫其知識(shí)要點(diǎn)，覆蓋中醫(yī)診斷學(xué)“緒論”、“四診”（望、聞、問(wèn)、切）、“八綱”、“病因辯證”、“氣血津液辯證”、“臟腑辯證”、“六經(jīng)辯證”、“衛(wèi)氣營(yíng)血辯證”、“三焦辯證”、“診斷與病案”的全部章節(jié)，其基本內(nèi)容包括考試目的、性質(zhì)、方法、形式等。（2）匯編試題庫(kù)。根據(jù)大綱要求組織學(xué)科專家以及專任教師編制試題，并從中醫(yī)診斷學(xué)配套習(xí)題集、考研真題、執(zhí)業(yè)醫(yī)真題以及網(wǎng)絡(luò)等公開途經(jīng)征集符合考試大綱并能符合學(xué)科發(fā)展的試題，并匯編入庫(kù)（習(xí)題庫(kù)系統(tǒng)由廣州醫(yī)科大學(xué)提供）。試題題型包括有單選題、多選題、填空題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題、病例分析題等，要求包含試題覆蓋全面，題量大，主客觀比例適宜。每題附參考答案、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并標(biāo)識(shí)所歸屬知識(shí)點(diǎn)。（3）審查試題。試題入庫(kù)前實(shí)行“雙審制”：教研室主任負(fù)責(zé)“一審”，教學(xué)管理科組織專家進(jìn)行“二審”和驗(yàn)收。截止目前，中醫(yī)診斷學(xué)建立試題2933題。2.2學(xué)習(xí)與評(píng)價(jià)按中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)班別分為兩組，1班學(xué)生納入試題庫(kù)學(xué)習(xí)組（A組）、2班學(xué)生納入自習(xí)組（B組）。按《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)進(jìn)度，理論課學(xué)習(xí)后即安排臨床實(shí)踐，試題庫(kù)學(xué)習(xí)組（A組）授予試題庫(kù)賬號(hào)，按章節(jié)組織學(xué)習(xí)試題庫(kù)內(nèi)容。自習(xí)組（B組）學(xué)生自由總結(jié)復(fù)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)課本。臨床實(shí)踐按教學(xué)進(jìn)度分為4次，分別為“四診”、“八綱辯證”、“臟腑辯證”與“綜合辯證”見習(xí)，實(shí)習(xí)在廣醫(yī)二院中醫(yī)科門診及中西醫(yī)結(jié)合病房進(jìn)行。每位學(xué)生在臨床帶教老師的安排下，針對(duì)特定患者進(jìn)行中醫(yī)臨床實(shí)例分析，并以作業(yè)形式進(jìn)行上交。為確保選取患者的均等性，安排每位學(xué)生在門診與病房見習(xí)機(jī)會(huì)均等，并選取相似中醫(yī)診斷患者進(jìn)行臨床實(shí)踐。2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3評(píng)價(jià)結(jié)果
臨床實(shí)踐作業(yè)根據(jù)每次不同見習(xí)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分（見表1），每位患者均由帶教老師確定診斷標(biāo)準(zhǔn)，批改并統(tǒng)計(jì)學(xué)生作業(yè)得分。對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐作業(yè)進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算平均得分并比較。1班（學(xué)習(xí)組）學(xué)生在四診、八綱辯證、臟腑辨證、綜合辯證臨床實(shí)踐中評(píng)分均高于2班（自習(xí)組）學(xué)生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。
4結(jié)論
《中醫(yī)診斷學(xué)》是中醫(yī)專業(yè)的主干課程，作為基礎(chǔ)理論知識(shí)銜接中醫(yī)臨床各科，理論性與實(shí)踐性強(qiáng)。在學(xué)校教育中，試題對(duì)檢測(cè)學(xué)生課程認(rèn)知程度和教學(xué)質(zhì)量起著非常重要的作用，目前各院校中正逐漸從傳統(tǒng)的任課教師命題模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榭山y(tǒng)籌管理的試題庫(kù)組卷模式。建立網(wǎng)絡(luò)試題庫(kù)可實(shí)現(xiàn)教考分離，促進(jìn)教學(xué)管理的科學(xué)化、規(guī)范化，更公正地衡量教師的教學(xué)水平，檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，提高醫(yī)學(xué)院校教育測(cè)試水平[4]，對(duì)科學(xué)地開展教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和進(jìn)行高等教育改革都具有重要的促進(jìn)作用[5-6]。通過(guò)信息反饋，教學(xué)管理部門能及時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，較好地發(fā)揮考試的導(dǎo)向作用，促進(jìn)了教學(xué)管理的科學(xué)化、規(guī)范化[7]。建立網(wǎng)絡(luò)試題庫(kù)可調(diào)動(dòng)了教學(xué)積極性，全面提高教學(xué)質(zhì)量，任課教師為保證教學(xué)進(jìn)度與質(zhì)量，不斷提高自己教學(xué)水平與業(yè)務(wù)能力，在教學(xué)中投入更多精力。另一方面，試題庫(kù)作為課后鞏固知識(shí)的重要工具，其建立使學(xué)生能更加深入地理解和吸收講授內(nèi)容，更好地掌握講授章節(jié)的知識(shí)點(diǎn)、難點(diǎn)，使學(xué)生注重平時(shí)的學(xué)習(xí)與知識(shí)積累，增加學(xué)生全面系統(tǒng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，在臨床實(shí)踐前做好充分的中醫(yī)診斷知識(shí)準(zhǔn)備，在臨床實(shí)踐時(shí)就能更好的運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四診技能，進(jìn)行全面、詳盡的病情資料分析，并能靈活的運(yùn)用中醫(yī)各類辯證方法做出準(zhǔn)確的中醫(yī)診斷和病情分析。臨床實(shí)踐是重要的理論課后知識(shí)補(bǔ)充，可消除學(xué)生對(duì)考試僥幸投機(jī)心理（考前劃重點(diǎn)、押題），避免學(xué)生考前突擊的局面，確保考試結(jié)果反映學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握程度的真實(shí)性。本研究表明，通過(guò)課后試題庫(kù)的培訓(xùn)，學(xué)生在臨床實(shí)踐中對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)的掌握能力有明顯提高。目前對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)試題庫(kù)的建設(shè)還在初步階段，還需進(jìn)行應(yīng)用與系統(tǒng)評(píng)價(jià)，及時(shí)總結(jié)建庫(kù)經(jīng)驗(yàn)，做一些相應(yīng)的動(dòng)態(tài)維護(hù)工作：剔除不符合現(xiàn)行大綱、超綱的試題；統(tǒng)計(jì)分析學(xué)生測(cè)試情況，對(duì)難度較大試題進(jìn)行詳細(xì)分析講解，必要時(shí)增加相應(yīng)知識(shí)題量加強(qiáng)理解；添加歷年考研、醫(yī)師資格考試真題，增添試題庫(kù)功能性。希望將來(lái)可依靠學(xué)校的網(wǎng)絡(luò)試題庫(kù)系統(tǒng)，學(xué)生可以在平臺(tái)上與教師交流，使教師、學(xué)生之間溝通更加方便、快捷。
作者：梁嘉愷 王蔚琳 周堯 張潔
人生病了到醫(yī)院看病，可以看中醫(yī)，也可以看西醫(yī)。中醫(yī)和西醫(yī)診病的方法各有不同，中醫(yī)一般采用望、聞、問(wèn)、切診斷出病人的病因，講究的是利用大夫的經(jīng)驗(yàn)分析病因；而西醫(yī)主要是通過(guò)利用各種設(shè)備儀器對(duì)病人的身體進(jìn)行各種檢查，大夫根據(jù)檢查結(jié)果，通過(guò)對(duì)各種身體參數(shù)的分析，得出相應(yīng)的病因。汽車“生病”了，它要到汽車修理廠進(jìn)行修理，作為“汽車醫(yī)生”也要用相應(yīng)的方法給汽車“看病”?！翱床 钡倪^(guò)程中，可以借鑒中醫(yī)的診病方法，很容易就可以診出“病因”，找到故障部位。以下就借鑒中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切的診病方法，對(duì)汽車故障如何診斷進(jìn)行論述。
一、望
望，即望診，是對(duì)病人的神、色、形、態(tài)、舌象等進(jìn)行有目的地觀察，以測(cè)知內(nèi)臟病變，中醫(yī)通過(guò)大量的醫(yī)療實(shí)踐，逐漸認(rèn)識(shí)到機(jī)體外部，特別是面部、舌質(zhì)，舌苔與臟腑的關(guān)系非常密切。在汽車故障診斷中，也可以通過(guò)“望”的方法，就能看出故障的原因。如，通過(guò)“望”排氣管排出的尾氣的顏色，即可診斷出該車的故障原因。汽油發(fā)動(dòng)機(jī)排出的尾氣的正常顏色是無(wú)色的，但有顏色的尾氣排出，說(shuō)明發(fā)動(dòng)機(jī)有故障了，而且不同的顏色代表不同的故障。1.排氣管排出的尾氣顏色為藍(lán)色。尾氣顏色為藍(lán)色，表明有機(jī)油進(jìn)入到燃燒室與燃油一起燃燒，但機(jī)油是如何進(jìn)入燃燒室呢？一般有幾個(gè)途徑：（1）當(dāng)發(fā)動(dòng)機(jī)中的活塞、活塞環(huán)或氣缸套磨損到一定程度，在活塞上下運(yùn)動(dòng)時(shí)，曲軸箱內(nèi)的機(jī)油有一部分隨活塞向上竄入到燃燒室中參與燃燒；（2）當(dāng)氣門導(dǎo)管磨損或氣門油封老化或損壞后，每次進(jìn)氣時(shí)，由于氣缸內(nèi)部處于真空狀態(tài)，機(jī)油順著氣門桿被吸入到燃燒室內(nèi)參與燃燒；（3）發(fā)動(dòng)機(jī)曲軸箱強(qiáng)制通風(fēng)閥（PCV）如果卡滯常開，當(dāng)發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)氣管真空度較大時(shí)，機(jī)油從氣門室罩蓋內(nèi)被吸入到進(jìn)氣管內(nèi)，隨空氣進(jìn)入到燃燒室；（4）在裝備有廢氣渦輪增壓器的發(fā)動(dòng)機(jī)，由于增壓器軸或軸承的磨損，機(jī)油沿軸向被吸入進(jìn)氣管內(nèi)最后進(jìn)入到燃燒室參與燃燒。排氣管排煙顏色為藍(lán)色，說(shuō)明有機(jī)油進(jìn)入燃燒室參與燃燒，根據(jù)以上分析逐步進(jìn)行相應(yīng)的檢查，就可得出發(fā)動(dòng)機(jī)的“病因”。2.排氣管排出的尾氣顏色為黑色。尾氣顏色若為黑色，故障的原因一般為混合氣過(guò)濃，即油多氣少所致。發(fā)動(dòng)機(jī)在工作時(shí)，進(jìn)入氣缸內(nèi)的混合氣濃度要在一定的范圍內(nèi)才能正常工作，混合氣過(guò)濃，不是噴油量多了，就是供氣量少了，根據(jù)此原因逐步檢查，找出導(dǎo)致油多氣少的故障點(diǎn)即可。3.排氣管排出的尾氣顏色為白色（氣溫低于5℃除外）。尾氣顏色若為白色，即白煙，故障的原因一般為有水進(jìn)入燃燒室參與燃燒。水進(jìn)入燃燒室，一般有兩種途徑：（1）燃油中水分過(guò)多，隨燃油進(jìn)入氣缸；（2）發(fā)動(dòng)機(jī)的冷卻水進(jìn)入燃燒室，一般是由于氣缸蓋、氣缸套或進(jìn)氣管裂紋后，冷卻水從裂紋漏入。根據(jù)以上的途徑分析，采用排除法，最后可以找到故障點(diǎn)。另有汽車行駛跑偏的故障，可以采用先看輪胎氣壓、輪胎磨損程度，以及車身左右高矮等，即可診斷出故障點(diǎn)。所以，根據(jù)中醫(yī)的望診方法，在汽車故障診斷中，有些故障實(shí)際上不需要大拆大卸，也不需要用設(shè)備儀器檢測(cè)，就可以診斷出故障原因和故障點(diǎn)。
二、聞
1.用耳朵聽（聽診）。在汽車故障中，由于零件長(zhǎng)期相互運(yùn)動(dòng)，潤(rùn)滑不良，導(dǎo)致配合間隙增大或燒損，運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生沖擊，從而出現(xiàn)不正常的聲響，簡(jiǎn)稱異響。在診斷此類故障時(shí)，“汽車醫(yī)生”根據(jù)響聲發(fā)出的部位、聲響的頻率診斷出故障點(diǎn)。如發(fā)動(dòng)機(jī)中的活塞、氣缸套，兩者是一對(duì)相互運(yùn)動(dòng)的一對(duì)元件，當(dāng)兩者磨損到一定的程度，就會(huì)出現(xiàn)相互撞擊的響聲。初始階段，這種撞擊聲，只出現(xiàn)在發(fā)動(dòng)機(jī)的冷態(tài)（冷卻水溫度低于60℃），而且聲響來(lái)自發(fā)動(dòng)機(jī)的中部，聲音為“鐺、鐺”聲，當(dāng)冷卻水溫度超過(guò)60℃，響聲逐步減弱，最后消失。這種響聲就是典型的敲缸響，原因就是活塞、氣缸套磨損。另一種聲響來(lái)自發(fā)動(dòng)機(jī)的上部，聲響為“嗒、嗒”聲，不論冷車，還是熱車，都有這種聲響，一般為氣門腳響，即某些氣門的氣門間隙過(guò)大導(dǎo)致。在汽車底盤的故障中，如當(dāng)發(fā)動(dòng)機(jī)運(yùn)行時(shí)，不踩離合器踏板無(wú)異響，當(dāng)把離合器踏板踩到底時(shí)，就聽到“沙沙”或“嘰嘰”的聲響，此故障一般是由于離合器的分離軸承缺少潤(rùn)滑脂或分離軸承損壞所致。而另一種情況是，不踩離合器踏板時(shí)，有“沙沙”的聲響，當(dāng)把離合器踏板踩到底，響聲消失，這種故障一般是變速器中的某個(gè)軸承或齒輪磨損所致。2.用鼻子嗅（嗅診）。汽車故障中，有一種故障為油耗高，即百公里消耗的燃油量較正常值高，也就是平常說(shuō)的費(fèi)油。這種故障除了發(fā)動(dòng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)每次噴油多噴外，就是漏了。如果發(fā)動(dòng)機(jī)每次噴油多噴了，就會(huì)導(dǎo)致混合氣過(guò)濃，會(huì)出現(xiàn)燃燒不全，也就是有一部分汽油隨廢氣從排氣管排出，這樣可以用鼻子嗅排氣管的尾氣，如果有較濃汽油味，說(shuō)明混合氣濃了，根據(jù)混合氣濃的相關(guān)原因進(jìn)行檢查即可。如果沒有汽油味，則要關(guān)閉發(fā)動(dòng)機(jī)，用鼻子嗅汽車周圍，若嗅到有汽油味，則可判斷該車的油箱或燃油管有泄漏的部位，對(duì)相關(guān)部位進(jìn)行檢查即可。另在診斷自動(dòng)變速器的故障檢查時(shí)，可以通過(guò)嗅變速器油的氣味方法，初步判斷故障原因。若變速器油有嚴(yán)重的焦糊味，且顏色較深，說(shuō)明該變速器中有部分離合器片或制動(dòng)片磨損嚴(yán)重。
三、問(wèn)
問(wèn)，即問(wèn)診，是通過(guò)詢問(wèn)患者或其陪診者，以了解病情，有關(guān)疾病發(fā)生的時(shí)間、原因、經(jīng)過(guò)、既往病史、患者的病痛所在，以及生活習(xí)慣、飲食愛好等與疾病有關(guān)的情況，均要通過(guò)問(wèn)診才能了解，故問(wèn)診是了解病情和病史的重要方法之一，在四診中占有重要的位置。真正的中醫(yī)只問(wèn)大小二便（性狀、次數(shù)等），不會(huì)問(wèn)什么病，問(wèn)什么病的基本只配做大夫（西醫(yī)醫(yī)生），不配叫中醫(yī)。在汽車故障診斷中，問(wèn)診也是常用的方法。通過(guò)問(wèn)診，它可以縮小故障范圍，提高工作效率。一般在汽車故障診斷中，問(wèn)診的對(duì)象有兩個(gè)：1.問(wèn)駕駛員。主要向駕駛員詢問(wèn)車輛在產(chǎn)生故障前的使用、保養(yǎng)情況，故障的癥狀、特征、頻率等，通過(guò)這些信息，達(dá)到全面了解故障的起因、特點(diǎn)，從而間接掌握故障發(fā)生的特性，提高診斷的效率和準(zhǔn)確性。如汽車油耗高的故障，正常使用時(shí)只需7L/百公里，現(xiàn)需要10L/百公里。按正常的診斷也可以診斷出故障的原因。但通過(guò)與駕駛員的溝通，得到一個(gè)信息，即該車是在一次停在地下停車場(chǎng)時(shí)，下雨后被洪水淹積后才出現(xiàn)了該故障。根據(jù)此信息，診斷范圍就縮小在發(fā)動(dòng)機(jī)的電子控制系統(tǒng)內(nèi)。經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)故障點(diǎn)在發(fā)動(dòng)機(jī)控制系統(tǒng)的控制模塊（ECU）。該故障是由于控制模塊（ECU）經(jīng)水浸泡后，線路連接插口氧化腐蝕接觸不良，導(dǎo)致控制模塊（ECU）收到的信息出現(xiàn)偏差，致使控制噴油器每次噴油多噴了一點(diǎn)，從而使進(jìn)入氣缸內(nèi)的混合氣偏濃，但還不至于排氣管冒黑煙。如果不進(jìn)行問(wèn)診，雖然通過(guò)各種設(shè)備儀器的檢查，也能找出故障點(diǎn)，但需要的時(shí)間、勞動(dòng)量就要多得多。2.問(wèn)汽車。雖然現(xiàn)在的汽車，維修人員還達(dá)不到用語(yǔ)言直接與汽車溝通，但現(xiàn)代的汽車，不論是發(fā)動(dòng)機(jī)、變速器，還是底盤上的制動(dòng)系統(tǒng)等等，都用電子控制系統(tǒng)。這些電子控制系統(tǒng)，都具有自診斷功能，即如果控制系統(tǒng)內(nèi)的傳感器、執(zhí)行器或線路工作不正常，該系統(tǒng)可以把不正常的故障信息存儲(chǔ)在控制模塊（E-CU）內(nèi)，維修人員可以用汽車電腦故障診斷儀（俗稱解碼器）對(duì)汽車進(jìn)行“人機(jī)對(duì)話”，從而得到相應(yīng)的故障信息。維修人員就可以根據(jù)故障信息內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的檢查，從而準(zhǔn)確找到故障點(diǎn)。如汽車的制動(dòng)防抱死系統(tǒng)（ABS），行駛途中左前輪的輪速傳感器由于安裝不牢導(dǎo)致脫落，此時(shí)儀表上的ABS報(bào)警燈隨即點(diǎn)亮。駕駛員看到ABS報(bào)警燈亮，就知道ABS系統(tǒng)出故障了。當(dāng)他把車輛送到維修廠，維修人員用汽車電腦故障診斷儀（俗稱解碼器）與汽車進(jìn)行“人機(jī)對(duì)話”，根據(jù)信息，維修人員就可知道故障點(diǎn)在左前輪的輪速傳感器或鏈接左前輪的輪速傳感器的線路上，直接向此方向進(jìn)行相應(yīng)的檢查即可。
四、切
指摸脈象。切診是指用手觸按病人身體，借此了解病情的一種方法。切脈又稱診脈，是醫(yī)者用手指按其腕后撓動(dòng)脈搏動(dòng)處，借以體察脈象變化，辨別臟腑功能盛衰、氣血津精虛滯的一種方法。對(duì)于汽車故障的診斷中，汽車上也有“脈”，如傳感器產(chǎn)生的頻率信號(hào)、聲響的頻率、點(diǎn)火系統(tǒng)的高壓點(diǎn)火頻率等，但這些不能直接用人工感覺得出，需要維修人員用專用的設(shè)備儀器檢測(cè)得出。如傳感器產(chǎn)生的頻率信號(hào)，需要用示波器檢測(cè)信號(hào)波形的幅值、頻率，信號(hào)波形有無(wú)雜波、跳躍、間斷等，以此來(lái)診斷傳感器的工作性能好壞，從而診斷出故障產(chǎn)生的原因。
五、總結(jié)
對(duì)汽車的故障進(jìn)行診斷，實(shí)為是給汽車“看病”。在實(shí)際的診斷過(guò)程中，可以采用“中醫(yī)”的方法，也可以采用“西醫(yī)”的方法，不論采用何種方法，根本一點(diǎn)就是要能快速、準(zhǔn)確地診斷出故障原因和故障點(diǎn)。對(duì)于具有一定維修經(jīng)驗(yàn)的維修人員，根據(jù)自己多年的經(jīng)驗(yàn)，很多故障可以借鑒中醫(yī)的“望、聞、問(wèn)、切”的診病方法，就可達(dá)到目的。但對(duì)于缺少經(jīng)驗(yàn)的維修人員，特別是剛加入汽車維修行業(yè)的新人，就只能采用“西醫(yī)”的方法，利用各種設(shè)備、儀器，通過(guò)各種檢測(cè)，利用檢測(cè)到數(shù)值進(jìn)行比較、分析，才能得出結(jié)果，這樣相對(duì)于“中醫(yī)”，在效率等各方面都處于劣勢(shì)。
作者：王宗祥 單位：云南冶金高級(jí)技工學(xué)校
1背景
1.1授課對(duì)象知識(shí)儲(chǔ)備少
中醫(yī)診斷學(xué)面對(duì)的是大一學(xué)生，學(xué)生只學(xué)習(xí)了《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》一門專業(yè)課程，中醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備很少。如中醫(yī)診斷學(xué)中的名詞（病、證、癥等）單純的理論講解，學(xué)生理解不透徹，似懂非懂，極易混淆，很難真正掌握。
1.2教學(xué)涉及面廣且分散
中醫(yī)診斷學(xué)中診法部分，需要講解的臨床癥狀、體征多且分散，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等臨床各科，有的癥狀很相似，很難辨識(shí)，不易記憶，完全通過(guò)課堂講解，學(xué)生覺得晦澀難懂，枯燥無(wú)趣，而失去學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣。
1.3病情資料收集不全
中醫(yī)診斷學(xué)十分注重技能的訓(xùn)練，主要是四診技能和辨證思維的訓(xùn)練，讓學(xué)生收集模擬病人的癥狀、體征并加以分析、判斷，給出辨證結(jié)論。然而在實(shí)際教學(xué)中，對(duì)于病情資料的收集，學(xué)生常收集不全或?qū)κ占呐R床資料不會(huì)加以綜合分析。如觀察舌象，學(xué)生只考慮舌色、苔色，對(duì)于舌形和苔質(zhì)在望舌時(shí)容易忽略，此外，對(duì)于舌象的結(jié)果不會(huì)綜合分析，無(wú)法給出辨證結(jié)論。
2實(shí)踐
2.1自擬案例在中醫(yī)名詞
概念中的應(yīng)用?。ú∶?、證（證名、證候、證型、證素）、癥（癥狀、體征）是中醫(yī)診斷學(xué)中非常重要的概念，單純的理論講解，學(xué)生很難理解，通過(guò)案例講解，學(xué)生就很容易理解，并能隨堂掌握，但所選用的案例不易太難，最好學(xué)生對(duì)案例中涉及的病能有所了解，既要體現(xiàn)中醫(yī)特色，又要包括所講解的知識(shí)點(diǎn)。根據(jù)教學(xué)需要自擬案例，如：李某，男，25歲。2天前因著涼后出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱（T：37.5℃），頭身疼痛，無(wú)汗，鼻塞、流清涕，舌淡苔白，脈浮緊，患者自服感冒藥未見好轉(zhuǎn)，遂來(lái)就診。現(xiàn)癥見：發(fā)熱（T38.2℃），微惡寒，有汗，鼻塞、流濁涕，咽喉疼痛，口渴欲飲，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。問(wèn)題：①先讓學(xué)生找出就診前后的癥狀、體征，考察學(xué)生對(duì)癥狀、體征這2個(gè)名詞的理解及辨識(shí)能力。②由于該患者就診前后的主癥相同，符合病的定義（代表性癥狀），故辨病為感冒，由此，讓學(xué)生對(duì)病的概念有深刻的理解。③因患者就診前后癥狀、體征（舌、脈）明顯不同，所以辨證結(jié)論不同。由此得出：證是對(duì)疾病當(dāng)前階段病理本質(zhì)的概括；病體現(xiàn)的是疾病全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律。通過(guò)案例的講解，病、證、癥狀、體征的概念就在案例中立體了，直觀了，有生命力了，學(xué)生在案例的講解中將知識(shí)消化吸收了。
2.2信息缺失案例在問(wèn)診教學(xué)中的應(yīng)用
問(wèn)診是醫(yī)患之間直接進(jìn)行語(yǔ)言交流的信息采集方法，既能為疾病的早期診斷和治療提供依據(jù)，又能及時(shí)了解病人的思想動(dòng)態(tài)。尤其對(duì)初學(xué)者，望診、聞診、切診運(yùn)用不熟練時(shí)，問(wèn)診便顯得尤為重要。問(wèn)診涉及的臨床癥狀多，同時(shí)每一個(gè)癥狀又可由多種病因所致，給學(xué)習(xí)增加了難度，枯燥的理論講解，讓學(xué)生沒了興趣。信息缺失案例在問(wèn)診教學(xué)中的應(yīng)用，既給學(xué)生提供了一個(gè)自主參與求知的平臺(tái)，同時(shí)又讓學(xué)生在體驗(yàn)學(xué)習(xí)中激發(fā)其學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。案例：張某，女，42歲。職員。3天前因勞累后出現(xiàn)心悸，經(jīng)休息后未見好轉(zhuǎn)，今晨心悸加重，胸悶不適，遂來(lái)我院就診，現(xiàn)癥見：心悸，胸悶不適，夜眠差。查體：舌淡苔白，脈緩弱。問(wèn)題：①何謂心悸、胸悶，其病位涉及哪些臟腑，臨床常見哪些致病因素？②該患者在問(wèn)診中還應(yīng)補(bǔ)充詢問(wèn)哪些內(nèi)容或做哪些相關(guān)檢查？③臨床中哪些原因可導(dǎo)致失眠，該患者屬于哪種情況？讓學(xué)生帶著問(wèn)題自主去探索、尋找答案，從而完成知識(shí)的構(gòu)建，形成個(gè)人的理解，并設(shè)計(jì)出解決問(wèn)題的方案，再通過(guò)課堂討論，合作學(xué)習(xí)，從而完成教學(xué)目標(biāo)。學(xué)生通過(guò)案例教學(xué)獲得的知識(shí)是自身通過(guò)思考重新構(gòu)建的知識(shí)、是內(nèi)化了的知識(shí)，學(xué)生在體驗(yàn)學(xué)習(xí)中獲得的知識(shí)是自己理解了并且能夠駕馭運(yùn)用的知識(shí)，而不是以往傳統(tǒng)教學(xué)模式下被動(dòng)獲得的抽象的、過(guò)度概括化的生硬知識(shí)[2]。
2.3臨床真實(shí)案例與誤診案例在辨證教學(xué)中的應(yīng)用
辨證既是對(duì)癥狀、體征的辨識(shí)，也是對(duì)證型、證名的判斷。辨證就是辨證思維，是中醫(yī)診斷學(xué)的特色。辨證是治療的前提，辨證準(zhǔn)確更是療效的保證。因此，中醫(yī)診斷疾病的過(guò)程就是辨證的過(guò)程。辨證教學(xué)的目的不僅讓學(xué)生熟知常見證的概念、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)，更重要的是教會(huì)學(xué)生辨證的思路與方法，通過(guò)大量的案例討論培養(yǎng)學(xué)生的辨證思維意識(shí)及辨證思維能力。
2.3.1臨床真實(shí)案例
臨床真實(shí)案例（成功案例）常作為辨證教學(xué)的首選，教師給學(xué)生提供病例，讓學(xué)生5人一組，分小組討論，先組內(nèi)討論，給出辨證結(jié)論，針對(duì)不同意見，組間討論，給出最終的辨證結(jié)論，最后教師總結(jié)。學(xué)生在討論中不僅把知識(shí)靈活運(yùn)用，而且在潛移默化中培養(yǎng)了辨證思維的能力，并使語(yǔ)言組織能力、表達(dá)能力等多種能力得到了充分的鍛煉。
2.3.2誤診案例
成功的案例固然可貴，誤治之案及其救誤回春之術(shù)尤堪深研。故筆者嘗試將誤診案例運(yùn)用到辨證教學(xué)中，旨在通過(guò)救誤案例深究其失誤之因、救誤之理，積累寶貴經(jīng)驗(yàn)，提高辨證水平。誤診案例的運(yùn)用，極大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和求知欲望，教學(xué)效果甚好。
3結(jié)語(yǔ)
案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中運(yùn)用廣泛，筆者根據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)和學(xué)生現(xiàn)狀，在教學(xué)中開展自擬案例、信息缺失案例、誤診案例、臨床真實(shí)案例等多元化案例教學(xué)，讓學(xué)生在問(wèn)題指引下進(jìn)行有針對(duì)性的自主學(xué)習(xí)，拓寬了學(xué)生的思維空間；體驗(yàn)式學(xué)習(xí)激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情；啟發(fā)性、實(shí)踐性強(qiáng)的案例教學(xué)法，提高了學(xué)生分析問(wèn)題、解決實(shí)際問(wèn)題的能力。
作者：楊艷秋 單位：長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院
1疑難病概念
中醫(yī)古籍中有隆病、疑難雜證、難治之證、不治之證等記載【”，筆者認(rèn)為應(yīng)把“疑”和“難”分開來(lái)理解，所謂“疑”是指疾病的診斷、辨證疑惑不清，或莫衷一是，或類此而彼，致使對(duì)寒熱虛實(shí)難辨，臟腑經(jīng)絡(luò)不明，使辨證難見真諦。所謂“難”，是指疾病治療難度大，不易把握，難獲療效，甚或病入膏肓，藥物無(wú)力逆轉(zhuǎn)【2J。
2疑難病的臨床特征
①多為罕奇、紛雜臨床表現(xiàn)。②較難分辨證型。③病因病機(jī)均錯(cuò)綜復(fù)雜。④臨床治療預(yù)后不佳，甚至無(wú)效。
3內(nèi)科辨證辨病能力的培養(yǎng)
3．1病因辨別
在各種疑難病病因的辨別中，進(jìn)行個(gè)性化總結(jié)和探索均是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，除做到多病有共同的病理因素之外，還需研究多項(xiàng)疾病有多種病因?qū)е?。需辨證入微，將思路拓寬。
3．2疾病辯別
疑難病多為復(fù)雜的癥狀，往往證候表里不一，疾病均有一定的假象存在，真假難辨是絕大部分疑難病治療效果不佳的原因，或真假誤辨導(dǎo)致。故臨床需對(duì)陽(yáng)盛格陰、陰盛格陽(yáng)、致虛有盛候、大實(shí)有贏狀等情況，對(duì)各臟腑間與臟腑主病主證相關(guān)性進(jìn)行密切注意，對(duì)病癥在病狀、證候、舌脈不一致時(shí)，需掌握從舌脈加以審辨的方法。對(duì)真假進(jìn)行辨別的同時(shí)，還需對(duì)一些西藥引起的假象進(jìn)行辨別。
3-3病變位置辨別分析
五臟六腑多為疑難病的病位所在，與臨床施辨相結(jié)合來(lái)定位，在對(duì)疑難病進(jìn)行處理的過(guò)程中，診斷、治療方案不是一層不變的，而是依據(jù)病情的發(fā)展來(lái)定位。
3．4微觀辨證分析
疑難病中部分采取宏觀的辨證思維進(jìn)行施治，臨床效果多不佳，需輔助微觀的檢查，對(duì)病因進(jìn)行明確診斷，依據(jù)檢查結(jié)果對(duì)組方進(jìn)行重新調(diào)整，才可獲得理想效果。
3．5中醫(yī)思維的擴(kuò)展
①注意辨病過(guò)程中各優(yōu)勢(shì)的互補(bǔ)：通常從宏觀整體方面進(jìn)行辨證，局部病理考慮不全，存在針對(duì)性不強(qiáng)，缺乏細(xì)密性的缺陷。臨床將辨病、辨證深化結(jié)合，利于對(duì)疑難病的診治。②拓展知識(shí)面：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與長(zhǎng)期、大量的臨床實(shí)踐相關(guān)，對(duì)疾病的規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，并提升知識(shí)面的掌握程度。
3．6治療疑難病的思路和方法
對(duì)疑難病病情進(jìn)行區(qū)別，可融匯新知，中西醫(yī)結(jié)合，以提高臨床效果。并吸取現(xiàn)代科學(xué)研究成果，或另研究治療疾病的新方案，或多種方案聯(lián)合應(yīng)用，先解決主要矛盾，重視醫(yī)德的培養(yǎng)，達(dá)到對(duì)中醫(yī)理論靈活變通應(yīng)用的目的。
4小結(jié)
目前，在醫(yī)療科技水平不斷提高的情況下，中醫(yī)藥獲得了較大的進(jìn)展，取得了另人欣慰的成績(jī)，但中醫(yī)內(nèi)科臨床治療中還需要加強(qiáng)新的理論創(chuàng)新，針對(duì)方法學(xué)描述少、試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)密，臨床診治評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)落后，樣本可重復(fù)性差的問(wèn)題，制定相關(guān)措施，高質(zhì)量的從辨證辨病到治療的各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)研究力度，以提高臨床治愈率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。
摘要:主要討論智能計(jì)算方法在中醫(yī)診斷中的應(yīng)用。分析中醫(yī)診斷的特點(diǎn)。介紹了包括專家系統(tǒng)、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、模糊聚類以及集成人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和專家系統(tǒng)等在內(nèi)的中醫(yī)診斷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)方案,并討論了這些方案的優(yōu)點(diǎn)和不足。
關(guān)鍵詞:人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò);專家系統(tǒng);模糊聚類;模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò);粗糙集
1 引言
所謂醫(yī)療診斷,就是收集癥狀,然后依據(jù)一定的規(guī)則找出發(fā)病的原因。目前,關(guān)于中醫(yī)診斷系統(tǒng)的研究較少,主要由中醫(yī)理論的獨(dú)特性決定的。中醫(yī)理論有模糊性、不確定、無(wú)量化等許多特點(diǎn)。中醫(yī)運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四種診斷方法,收集病人的客觀情況,根據(jù)他們的內(nèi)在聯(lián)系,以八綱為總綱,氣血津液辨證和臟腑辨證為基礎(chǔ),進(jìn)行綜合、分析、歸納,尋找病證的根源和病變的本質(zhì),判斷為某種性質(zhì)的證候。在收集癥狀階段,中醫(yī)沒有量化標(biāo)準(zhǔn),從而不同的人得出的結(jié)論會(huì)不同,在辨證階段,不同的人使用不同的辨證方法,如,五臟辨證,六津辨證,而得出的結(jié)論基本相同。我們?cè)谟懻撚谥嗅t(yī)診斷系統(tǒng)的時(shí)候,不能忽視這些特點(diǎn)。
2 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)
診斷就是找出癥狀和病因之間的聯(lián)系或映射,由于中醫(yī)辨證施治理論的特殊性和復(fù)雜性,不同的人對(duì)同一癥狀的辨證會(huì)有所不同,但得出的病因結(jié)論則基本相同,所以,重點(diǎn)是如何找出癥狀和病因之間的聯(lián)系。特別對(duì)于疑難雜癥,并不是所有的醫(yī)療工作者都能正確診斷,而類似的病歷卻并不缺乏。從另一種角度看,醫(yī)療診斷可以看作是一類分類問(wèn)題,也可看作是一類模式識(shí)別問(wèn)題?；谶@些特點(diǎn),ANN是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診斷系統(tǒng)的一個(gè)好選擇。學(xué)習(xí)和訓(xùn)練是幾乎所有ANN的基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)包括網(wǎng)絡(luò)對(duì)權(quán)重進(jìn)行系統(tǒng)的改變,改進(jìn)網(wǎng)絡(luò)的操作和響應(yīng),使之能達(dá)到可以接受的標(biāo)準(zhǔn)。網(wǎng)絡(luò)通過(guò)學(xué)習(xí)過(guò)程來(lái)不斷調(diào)整相互連接的層之間的權(quán)重,并且從尋找在輸入和輸出層之間的線性關(guān)系著手。權(quán)重值然后被分配給連接輸入和輸出層間的神經(jīng)元。一旦這種關(guān)系確定,神經(jīng)元就被分配給隱層,以便能找到非線性關(guān)系。訓(xùn)練的目的是尋找能產(chǎn)生最小偏差的權(quán)重。在訓(xùn)練過(guò)程中,平均平方根偏差值是網(wǎng)絡(luò)根據(jù)預(yù)測(cè)的輸出值〔Y (t) 〕與實(shí)際需要的輸出值A(chǔ) (t) 之間的差值來(lái)估算的。即有偏差(E) 在時(shí)間t 內(nèi)可表示為:
學(xué)習(xí)算法不斷改變與每個(gè)處理單元(PE) 有關(guān)的權(quán)重(W),以保證網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在目標(biāo)輸出和網(wǎng)絡(luò)實(shí)際輸出之間的誤差達(dá)到最小。這種反向傳播算法是訓(xùn)練多層感知網(wǎng)絡(luò)(MLP) 最直觀的方法。
1) ANN由許多具有非線性映射能力的神經(jīng)元組成,神經(jīng)元之間通過(guò)權(quán)系數(shù)相連接。這種大規(guī)模并行結(jié)構(gòu)具有很高的計(jì)算速度,完全不同于傳統(tǒng)機(jī)。2) 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的信息分布存儲(chǔ)于連續(xù)權(quán)系數(shù)中,使網(wǎng)絡(luò)具有很高的容錯(cuò)性,減少了識(shí)別中往往存在噪聲干擾或輸入模式部分損失的影響。3) ANN可以看作是將知識(shí)庫(kù)存儲(chǔ)于各層結(jié)點(diǎn)連接權(quán)值之中的特殊ES,從而,這個(gè)ES根據(jù)知識(shí)庫(kù)得出結(jié)論的過(guò)程相對(duì)于用戶而言表現(xiàn)為一個(gè)黑盒,而這個(gè)黑盒中的內(nèi)容正是我們不感興趣的部分。4) ANN是自適應(yīng)、自組織、自學(xué)習(xí)的因?yàn)橹嗅t(yī)辨證理論的復(fù)雜性,我們建立推理規(guī)則機(jī)制比較困難,ANN的這一特性正好彌補(bǔ)了這方面的缺陷。基于以上特點(diǎn),ANN能夠很好地實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診斷系統(tǒng)。
利用ANN設(shè)計(jì)中醫(yī)診斷系統(tǒng),存在著一些缺憾,即,ANN的求解過(guò)程對(duì)用戶是透明的,ANN無(wú)法對(duì)自己給出的結(jié)論加以合理的解釋,使得用戶無(wú)法信服,而醫(yī)療診斷中,用戶的信心是很重要的,如果把ANN看作是一個(gè)特殊的專家系統(tǒng)的話,ANN將知識(shí)表現(xiàn)為結(jié)點(diǎn)之間的連接權(quán)值,與專家系統(tǒng)不同,用戶無(wú)法從ANN的使用中進(jìn)行學(xué)習(xí),也無(wú)法對(duì)ANN的知識(shí)庫(kù)進(jìn)行更新和維護(hù),此外,如果把若干癥狀指標(biāo)作為輸入的話,一旦輸入的選取不當(dāng),則對(duì)ANN的性能有很大影響,而輸入的選取在中醫(yī)科學(xué)里缺乏有效的理論指導(dǎo)。
3 專家系統(tǒng)
一個(gè)完整的ES由圖1所示的6個(gè)部分組成。
知識(shí)庫(kù)是領(lǐng)域知識(shí)的存儲(chǔ)器。數(shù)據(jù)庫(kù)用來(lái)存儲(chǔ)領(lǐng)域內(nèi)的初始數(shù)據(jù)和推理過(guò)程中得到的各種信息。推理機(jī)是用來(lái)控制、協(xié)調(diào)整個(gè)系統(tǒng)的。人機(jī)接口是專家系統(tǒng)與人的交互部分,負(fù)責(zé)整個(gè)系統(tǒng)的I/O工作。解釋部分對(duì)推理給出必要的解釋。知識(shí)獲取部分為修改、擴(kuò)充知識(shí)庫(kù)中的知識(shí)提供手段。一般而言,它應(yīng)該具備刪除知識(shí)庫(kù)中無(wú)用知識(shí)和添加新知識(shí)入庫(kù)的能力。
人們對(duì)于專家系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)療診斷的研究由來(lái)以久,從20世紀(jì)70年代開始,人們著手進(jìn)行“醫(yī)療診斷專家系統(tǒng)”的研究工作,美國(guó)Stanford大學(xué)最先于1974 年開發(fā)出了性能較高、功能較全的MYCIN系統(tǒng),用于幫助內(nèi)科醫(yī)生診治感染性疾病。在這之后將近三十年的時(shí)間內(nèi),國(guó)內(nèi)外都投入了巨大的力量進(jìn)行研究與開發(fā),有了一定的進(jìn)展,但真正能為醫(yī)生所接受并投入實(shí)際臨床使用的為數(shù)極少。能夠診斷疾病的專家系統(tǒng)可以幫助醫(yī)生解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問(wèn)題,可以作為醫(yī)生診斷的輔助工具,可以繼承和發(fā)揚(yáng)醫(yī)學(xué)專家的寶貴理論以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),特別是對(duì)那些年輕無(wú)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,能夠幫助他們提高診斷技能,為患者提供最佳的診斷方案。
當(dāng)然,專家系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)療診斷也存在一些缺陷:1) 當(dāng)知識(shí)庫(kù)中的規(guī)則太多時(shí),每一規(guī)則的前件又包含很多前提,需對(duì)規(guī)則的各前提一一匹配,以致在規(guī)則庫(kù)中尋找可用規(guī)則的開銷很大,從而造成推理的低效、容錯(cuò)性差、抗干擾性差等諸多缺陷;2) 自學(xué)習(xí)能力很弱,對(duì)知識(shí)庫(kù)知識(shí)的修改、補(bǔ)充必須借助知識(shí)工程師的規(guī)則干預(yù)才能進(jìn)行,沒有機(jī)器的自學(xué)習(xí)機(jī)制。
由Sycara 提出的案例推理是目前自動(dòng)推理研究的焦點(diǎn)之一,主要思路是從案例庫(kù)中提取隱含的“指導(dǎo)思想”,用量化方式表示,形成知識(shí)庫(kù)。
用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)專家系統(tǒng),也已經(jīng)成為人工智能界的一個(gè)研究熱點(diǎn),盡管這種系統(tǒng)的功能還很有限,如只適于解決規(guī)模較小的問(wèn)題、性能受訓(xùn)練數(shù)據(jù)集的限制以及無(wú)法解釋推理過(guò)程和依據(jù)等。選擇它作為建立專家系統(tǒng)的工具是因?yàn)?1) 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了并行處理的機(jī)制,可以提供高速處理的能力;2) 具有聯(lián)想記憶與聯(lián)想映射能力,可以增強(qiáng)專家系統(tǒng)的容錯(cuò)能力;3) 可存儲(chǔ)大量的專家知識(shí),且能根據(jù)學(xué)習(xí)算法,不斷地自動(dòng)學(xué)習(xí),完善知識(shí)的存儲(chǔ);4) 是一類大規(guī)模的非線性系統(tǒng),提供了系統(tǒng)自組織和協(xié)同的潛力。目前對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)已開展了大量的研究,自組織映射AOM 網(wǎng)、Hopfield 網(wǎng)的聯(lián)想記憶能力、ART 網(wǎng)絡(luò)的自動(dòng)聚類、BP 網(wǎng)絡(luò)的分類等在實(shí)際應(yīng)用中已屢見不鮮。
中醫(yī)辨證施治理論的特殊性,即理論還不完善、不統(tǒng)一、模糊性等特點(diǎn)使得建立起中醫(yī)ES系統(tǒng)的推理機(jī)制非常困難,通常情況下,只能對(duì)于那些診斷機(jī)理已經(jīng)非常確定的疾病建立起專家系統(tǒng),另外,中醫(yī)ES的知識(shí)庫(kù)、數(shù)據(jù)庫(kù)建立也比較復(fù)雜,這是由于中醫(yī)診斷中用的初始數(shù)據(jù)具有離散性、無(wú)量化、無(wú)結(jié)構(gòu)、模糊性,也正式由于中醫(yī)的這些特點(diǎn),專家系統(tǒng)并不是中醫(yī)診斷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的最佳途徑,事實(shí)上,關(guān)于這方面的努力一直鮮有成效。
4 模糊聚類
聚類就是按照一定的規(guī)則來(lái)對(duì)事物進(jìn)行區(qū)分和分類的過(guò)程,在之中沒有任何關(guān)于分類的先驗(yàn)知識(shí)的指導(dǎo),僅據(jù)事物屬性的相似性作為類別劃分的依據(jù)。聚類分析就是用數(shù)學(xué)的方法研究和處理給定對(duì)象的分類分析應(yīng)用很廣泛,歸結(jié)出來(lái)可以大致分為4種:譜系聚類法、基于等價(jià)關(guān)系的聚類方法、圖論聚類法和基于目標(biāo)函數(shù)的聚類方法等?；谀繕?biāo)函數(shù)的聚類算法是把聚類歸為一個(gè)帶約束的非線性規(guī)劃問(wèn)題,通過(guò)優(yōu)化求解而獲得數(shù)據(jù)集的模糊劃分和聚類, 其中模糊c 均值FCM類型算法理論發(fā)展最為成熟,應(yīng)用最廣泛。模糊c 均值算法最早是從硬聚類目標(biāo)函數(shù)的優(yōu)化中導(dǎo)出的。這種方法提供了一種如何將多維空間分布的數(shù)據(jù)點(diǎn)分組成特定數(shù)目的途徑。
5 粗糙集
粗糙集(Rough Set)理論作為一種處理不精確、不確定與不完全數(shù)據(jù)的新的數(shù)學(xué)理論最初是由波蘭數(shù)學(xué)家Z.Pawlak年提出的,粗糙理論是建立在分類機(jī)制的基礎(chǔ)上的,它將分類理解為在特定空間上的等價(jià)關(guān)系。而等價(jià)關(guān)系就構(gòu)成了對(duì)該空間的劃分,粗糙集理論的主要思想是利用已知的知識(shí)庫(kù)將不精確或不確定的知識(shí)用已知的知識(shí)庫(kù)中的知識(shí)來(lái)近似刻畫,它無(wú)需提供問(wèn)題所需處理的數(shù)據(jù)集合之外的任何先驗(yàn)知識(shí)或附加信息,不需要預(yù)先給予主觀評(píng)價(jià),所以它對(duì)問(wèn)題的不確定性描述或處理是比較客觀的。
采用粗糙集理論對(duì)醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行信息融合的一般步驟如下:
1) 編碼:將醫(yī)療信息系統(tǒng)中的信息依據(jù)某種準(zhǔn)則進(jìn)行數(shù)值化處理;
2) 列表:將編碼后的信息組成決策表的形式;
3) 屬性集約簡(jiǎn):利用屬性集約簡(jiǎn)的概念對(duì)決策表進(jìn)行化簡(jiǎn)處理;
4) 屬性值約簡(jiǎn):利用屬性值約簡(jiǎn)的概念對(duì)決策表進(jìn)行化簡(jiǎn)處理;
5) 規(guī)則生成:根據(jù)化簡(jiǎn)后的決策表生成規(guī)則。
6 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與專家系統(tǒng)的集成
雖然神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)專家系統(tǒng)比傳統(tǒng)專家系統(tǒng)有許多優(yōu)越之處,但同時(shí)傳統(tǒng)專家系統(tǒng)的某些優(yōu)點(diǎn)如符號(hào)信息處理卻變成了它的不足之處。從思維的觀點(diǎn)看,專家系統(tǒng)的知識(shí)處理模擬的是人的邏輯思維,神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的知識(shí)處理模擬的是經(jīng)驗(yàn)思維,它們處理問(wèn)題的方法不一樣,其特點(diǎn)不一樣也是必然的。只有將二者結(jié)合起來(lái)研究,取長(zhǎng)補(bǔ)短,才能形成一個(gè)新型的高智能的系統(tǒng),它既有專家系統(tǒng)的知識(shí)與人機(jī)交互,又有人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的并行分布式處理、非線性、模糊推理和自動(dòng)知識(shí)獲取,這是智能發(fā)展的必由之路。ANN 和ES 的結(jié)合一般通過(guò)以下幾種途徑來(lái)完成:
1) 將ANN 作為ES 的一個(gè)子系統(tǒng)來(lái)處理?？梢詫NN 理解為知識(shí)表達(dá)的一類模型,即用ANN 表達(dá)那些與形象思維有關(guān)的知識(shí),用其它的知識(shí)表達(dá)方法表達(dá)與邏輯思維有關(guān)的知識(shí)。為了將ANN 與其它的知識(shí)表達(dá)方法統(tǒng)一為一個(gè)整體,可以把ANN 塊作為知識(shí)表達(dá)之間的橋梁。其具體形式為:
其中O為一個(gè)NN 塊,W1、W2、W3分別為輸入層、隱層、輸出層的連接矩陣,I為輸入模式。ANN塊被引入后,在ANN上的推理與使用基于規(guī)則的知識(shí)進(jìn)行推理在形式上已沒有什么區(qū)別。如將ANN塊作為語(yǔ)義網(wǎng)絡(luò)的一個(gè)節(jié)點(diǎn),就不難將語(yǔ)義變?yōu)橐粭l規(guī)則。對(duì)于解釋來(lái)說(shuō),ANN 塊僅作為語(yǔ)義網(wǎng)中的一個(gè)節(jié)點(diǎn),對(duì)于語(yǔ)義網(wǎng)的推理解釋,采用專家系統(tǒng)的方法,ANN塊的解釋可以基于實(shí)例來(lái)處理。這種結(jié)合方式大大提高了知識(shí)表達(dá)的能力,但總體上仍是一個(gè)專家系統(tǒng),自然避免不了專家系統(tǒng)的弱點(diǎn)。
2) 把ANN 和ES 各自看作一個(gè)系統(tǒng)。即一個(gè)子系統(tǒng)采用ANN ,另一個(gè)子系統(tǒng)采用ES,兩個(gè)系統(tǒng)保持分離,將已有專家系統(tǒng)的局部工作由神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來(lái)實(shí)現(xiàn),彼此僅通過(guò)數(shù)據(jù)交換產(chǎn)生相互作用,這一子系統(tǒng)的輸入便是另一子系統(tǒng)的輸出,彼此都不知到對(duì)方的工作情況。例如,將對(duì)專家系統(tǒng)來(lái)說(shuō)比較難的知識(shí)獲取部分用ANN 來(lái)實(shí)現(xiàn),其它部分如解釋系統(tǒng)推理機(jī)制仍保留專家系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。在ANN 與ES 的接口處,采用管道結(jié)構(gòu)。在中醫(yī)診斷系統(tǒng)中,可針對(duì)不同的病癥特征,分別采用ANN或ES來(lái)實(shí)現(xiàn),然而這樣一來(lái),ES和ANN的耦合就比較低了,彼此可以看成是毫無(wú)關(guān)系的2個(gè)系統(tǒng)。
3) ANN 與ES 全面融合形成綜合智能系統(tǒng)。上述兩種方式只是ANN 與ES 的簡(jiǎn)單相加,混合系統(tǒng)的能力雖然比單個(gè)系統(tǒng)有了很大改進(jìn),但它的能力也只是兩個(gè)系統(tǒng)的簡(jiǎn)單和。要設(shè)計(jì)更高智能的系統(tǒng),就要使系統(tǒng)能夠利用“全信息”?！叭畔ⅰ卑ㄕZ(yǔ)法信息、語(yǔ)義信息和語(yǔ)用信息。不管是ANN 或ES 還是ANN 與ES的松散耦合,都不具有利用全信息的功能,而人類的智能是建筑在人對(duì)于全信息的理解、獲取、傳遞、處理和再生利用的能力上,因此,要模擬人的高層次智能,就要發(fā)展能夠處理和利用全信息的綜智能系統(tǒng)。它要有一個(gè)巨大的全信息知識(shí)庫(kù)以及有效地利用全信息的機(jī)制,其結(jié)構(gòu)示意圖如圖2所示。輸入處理單元執(zhí)行“任務(wù)識(shí)別與分配”的功能(可以用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分類器實(shí)現(xiàn)) ,它將輸入的問(wèn)題進(jìn)行分類,如果屬于經(jīng)驗(yàn)思維處理的類型,就送到神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)陣列,有某個(gè)適當(dāng)?shù)腁NN 系統(tǒng)執(zhí)行相應(yīng)的處理,如果問(wèn)題屬于邏輯思維處理的類型,就送到全信息處理系統(tǒng)處理,可以在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)陣列和全信息處理系統(tǒng)之間作多重多次的交互處理。
7 總結(jié)
上面簡(jiǎn)單地介紹了幾種智能計(jì)算方案,并分析了其在中醫(yī)診斷系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)中的應(yīng)用價(jià)值,除次之外,很多其他方案也是目前的熱點(diǎn),如模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等。目前,國(guó)內(nèi)有很多機(jī)構(gòu)在進(jìn)行中醫(yī)診斷系統(tǒng)方面的研究,如脈象診斷,舌苔診斷,面色診斷等,均取得了很大的進(jìn)展。