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導語：在臨床實踐技能培訓的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關鍵詞】：臨床技能競賽；臨床醫(yī)學教育；醫(yī)學生；影響
【中圖分類號】：G642．0【文獻標志碼】：A【文章編號】：10045287（2016）01000603【DOI】：10．13566／j．cnki．cmet．cn611317／g4．201601002
醫(yī)學是一門非常注重實踐的學科，因此臨床技能培訓是臨床醫(yī)學生向一名合格臨床醫(yī)師轉變的關鍵步驟。但在醫(yī)療環(huán)境的改變、體制的改革等多種因素共同影響下，醫(yī)學生實際的動手操作機會逐漸減少。現今社會對臨床醫(yī)師的要求不斷提高，如何加強臨床技能培訓已成為醫(yī)學教育界普遍關注的問題。為此，衛(wèi)生部聯合教育部委托北京大學醫(yī)學部于2010年舉辦了第一屆主題為“奉學道、尚醫(yī)德、精醫(yī)術、展風采”的全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽。旨在通過競賽活動，引領全國臨床醫(yī)學教育改革，促進醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)，及時發(fā)現我國醫(yī)學生臨床技能培訓過程中存在的問題，為逐步規(guī)范我國醫(yī)學教育中的臨床技能操作將起到推動作用［1］。該文結合西京醫(yī)院參賽學員及教師的賽后總結，針對學校臨床教學過程中存在的問題，探討臨床技能競賽對臨床實踐教學的影響及啟示。
1我國醫(yī)學院校臨床技能教育的現狀
隨著《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、新的《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)的相繼出臺，醫(yī)學生的臨床實踐空間受到了很大程度的限制。同時，醫(yī)學院校招生規(guī)模逐漸擴大，導致臨床實踐資源相對不足。再加上醫(yī)療環(huán)境的改變，患者對實習醫(yī)師的抵觸態(tài)度，導致臨床實踐機會大大減少。在這樣的環(huán)境下，醫(yī)學生的主動性和自信心也會受到沖擊，從而很大程度上制約了醫(yī)學生的臨床實踐。一項調查研究表明，臨床實習階段約22．6％的學生潛心考研，71．6％的學生則忙于找工作［2］，這樣一來，實習時間明顯被壓縮，且實習專心程度也大打折扣，臨床醫(yī)學生培養(yǎng)效果不盡如人意。
2臨床技能競賽的利弊
2．1臨床技能競賽的利處
2．1．1有助于提高臨床實踐教學水平，促進臨床實踐教學經驗的交流由于日常臨床工作及教學、科研任務的繁重，各院校、各學科的臨床教師缺乏互相之間交流學習的平臺，這對醫(yī)院人才培養(yǎng)的多元化、教學方法的改進都是很大的阻礙。全國醫(yī)學生臨床技能競賽為各大高校提供了一個相互切磋、經驗交流的平臺。各高等醫(yī)學院校教師相互學習，進行教學方法與經驗的交流，有助于將多種教學方法引入臨床技能教學中去，推動了臨床技能教學模式的發(fā)展和創(chuàng)新。2．1．2優(yōu)化了教師自身教學水平，鍛煉了教師隊伍臨床技能競賽學生參賽的水平的高低凸顯的是各院校教師隊伍的水平。競賽促使各院校對技能教學提出更高要求，對參加臨床技能培訓的所有教師學校嚴格選拔、集中培訓以規(guī)范教師的臨床技能操作。定期開展臨床技能教學研討會，運用多媒體教學、真人模擬、人機對話等多種教學方法，通過模擬訓練、病房實踐、角色互換等多種途徑提高教學效率，形成了良好的教學氛圍。2．1．3可促進相對統(tǒng)一的臨床技能操作標準的形成由于國內各地區(qū)發(fā)展不平衡，導致各院校的醫(yī)療操作標準差異較大。臨床技能競賽融合了各參賽院校技能操作的優(yōu)缺點進行相互補充，有助于確立全國范圍內同行普遍認可的針對醫(yī)學生的臨床基本技能操作規(guī)范。同時隨著操作標準的確立，使醫(yī)學生的臨床技能培訓有標準可依，對醫(yī)學生打好臨床基本技能的基礎極為有利。2．1．4調整教學安排，重視實踐教學以往各大院校只注重醫(yī)學基本理論的教與學，對臨床技能教學的重視程度不夠，考核形式化，以致于技能培訓形同虛設。隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，醫(yī)院對醫(yī)學生的臨床技能操作水平有了更高的要求，只有在技能操作較為熟練的情況下，才有可能在臨床實踐中得到更多的操作機會。因此，重置課程安排，開設臨床技能課程勢在必行。很多院校編寫臨床技能教材，增加實踐課程比重，對于臨床技能教學提出了明確的目標、內容及考核標準。其在很大程度上促進了醫(yī)學生臨床技能的實踐與提高，使學生對醫(yī)學基本理論有了更為深刻的認識和理解。2．1．5促進了醫(yī)學生綜合素質的培養(yǎng)臨床技能競賽不只是臨床操作技能的比拼，更是對醫(yī)學生的人文素養(yǎng)、溝通能力、心理素質、應急能力、臨床思維能力等全方面的考驗。隨著競賽的開展，醫(yī)學生的綜合素質考察所占比重越來越大，貫穿技能操作的始終，這對傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式是一個極大的沖擊，促進了醫(yī)學教育模式的轉變。
2．2臨床技能競賽的弊端
2．2．1臨床技能培訓的推廣受到限制由于參賽學生只占到應屆畢業(yè)學生極少的比例，同時受到教學成本及投入資源等因素影響，導致為競賽制定的大量、高強度的臨床技能培訓計劃不能普及。另外，競賽的性質可能會導致部分醫(yī)學院校過分追求比賽名次，使臨床技能培訓成為極少數人的精英教育，提高了極少部分醫(yī)學生的臨床技能水平，但不能惠及全部醫(yī)學生［3］。這與臨床技能競賽的初衷背道而馳，也不符合醫(yī)學教育本質。因此，參賽選手的優(yōu)異表現并不能代表院校的整體真實水平。2．2．2模擬臨床操作的限制性首先模擬臨床操作與臨床實際教學有較大差別，醫(yī)學生的人文知識、醫(yī)患溝通能力、臨床思維與決策能力等必須在床邊進行培養(yǎng)，以培養(yǎng)其真正能解決臨床實際問題的能力。而模擬臨床場景只能部分提高操作技能，與培養(yǎng)醫(yī)學生臨床基本能力有一定差別。其次，模擬臨床操作是死板、機械化的，并不能表現真實的臨床操作效果。由于每個考試環(huán)節(jié)時間緊張，考生只能快速地在各個得分點上進行操作，而其他非重要環(huán)節(jié)會有意識忽略，使得很多操作點到為止，與臨床實際操作相差較大。
3對臨床技能培訓的思考和建議
3．1相對固定教師隊伍，按周期進行人員更替
優(yōu)秀的臨床帶教隊伍對于臨床技能教學的作用是不言而喻的，是保證培訓質量的基礎。首先，應加強臨床教師隊伍的選拔和培訓，搭建一支專業(yè)的臨床技能教學團隊。不斷制定和完善培訓相關獎勵制度以保證其積極性和教學高質量運行。而教師也應及時學習新技術，與時俱進，優(yōu)化自身教學能力。為了保證教師隊伍的相對穩(wěn)定和周期性的人員更替，可考慮每個相關專業(yè)選擇兩名高年資主治醫(yī)師或年輕的高級職稱臨床醫(yī)師作為教師，保證教學團隊的質量和活力。其次，臨床技能培訓也是對教師隊伍的鍛煉，因此可固定周期進行人員更替。比如：每年每個專業(yè)更換一名教師，這樣保證每年每個專業(yè)都有一名有經驗的教師和一名新教師。既保證了教學質量，又可定期讓新教師接受鍛煉，逐步擴大臨床醫(yī)師參與的廣度，最終提高整個醫(yī)學院校教師隊伍的實力。
3．2注重平時本科基礎教育，發(fā)揮學生主觀能動性
目前，大多數參賽院校對參賽學生的選拔是在實習之初，然后在培訓過程中經過層層篩選，最終選出4人參賽隊伍，隊伍確定后再進行最后階段的沖刺培訓。這種選拔培訓方式有違臨床技能競賽的初衷，未達到全面推動本科醫(yī)學教育的目的。因此，筆者認為應從本科醫(yī)學基礎教育、臨床見習、臨床實習這3個層面全面加強醫(yī)學生的教育，使其不僅醫(yī)學理論知識過硬，而且臨床思維得到很好的鍛煉。這樣，不僅使本科教育的整體水平得到了提高，而且在此基礎上，進行優(yōu)中選優(yōu)的選拔培訓，可以得到事半功倍的效果。其次，要切實從學生的角度出發(fā)，制定相應激勵政策（如留校及優(yōu)先就業(yè)，等）以調動全校學生廣泛參與的興趣和主動性。
3．3完善臨床技能培訓基地的建設
醫(yī)學院?？梢砸耘R床技能競賽為契機，完善臨床技能培訓基地的硬件和軟件的建設。另外，延長訓練基地開放時間，使所有的學生可以有充足的時間在訓練基地進行重復操作練習。學生之間相互比較，糾正對方操作的不當，提高技能訓練的質量。
3．4重視醫(yī)學生心理素質的培養(yǎng)
我國醫(yī)學教育往往只注重專業(yè)教育，而忽視心理素質的培養(yǎng)。隨著社會的快速發(fā)展，社會競爭越來越激烈，一些心理素質差的年輕醫(yī)師在競爭中往往不能正確把握自己，難以勝任工作和適應社會發(fā)展需要。心理素質在臨床技能競賽中也占有重要地位。我們發(fā)現，平時訓練時思維敏捷、動作熟練的學生，在競賽場這種緊張激烈的氛圍下，會出現出汗、手抖等一系列癥狀，甚至會出現操作的頻頻失誤，不能正常發(fā)揮自己的水平，最終嚴重影響競賽成績。因此，在平時的培訓中尤其要注重學生心理素質的培養(yǎng)，使其不僅能在競賽時臨陣不亂，而且在以后的工作中也能沉著穩(wěn)重。
3．5開展電視轉播，注重賽后總結
通過電視轉播使沒有機會到現場感受和觀摩的人們也可以感受到賽場實況，使更多的師生對競賽有直觀的感受［4］。注重賽后的總結工作可以讓我們更加清楚地認識到在以往的培訓過程中有哪些優(yōu)勢及不足。優(yōu)勢該如何發(fā)揚，不足該如何彌補。我們還會在每次競賽結束后，組織參賽學生進行臨床操作視頻的錄制，用于第二年的競賽前培訓，從而保證了操作訓練的標準性和一致性，取得了良好的效果。這些視頻資料以后在全體醫(yī)學生的臨床技能培訓教育中也發(fā)揮了重要作用。臨床技能競賽的開展利大于弊。其不僅可以促使醫(yī)學院校完善臨床技能培訓基地的建設，而且可以提高教師隊伍的質量和醫(yī)學生臨床技能培訓的整體水平，提高醫(yī)學生進入臨床前的綜合素質，最終推動全國臨床醫(yī)學教育改革。
參考文獻
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1999年，國際醫(yī)學教育組織制定了“全球醫(yī)學教育最基本要求”，在臨床技能方面對醫(yī)學生提出了明確要求，如采集包括職業(yè)衛(wèi)生等在內的相應病史資料；進行全面的體格和精神狀態(tài)檢查；進行臨床思維培訓，確立診斷和制定治療方案等?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以法律形式確定了我國實行醫(yī)師資格考試制度，該法的實施不僅對醫(yī)院和從業(yè)醫(yī)師帶來了巨大影響，同時也對醫(yī)學教育產生了很強的導向作用?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)學生考試合格方能取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。在這種形勢下，如何加強中醫(yī)藥專業(yè)臨床實踐教學，實現規(guī)模與質量的協(xié)調發(fā)展，成為當前中醫(yī)藥教育中一個十分重要而必須解決的問題。為了更好地培養(yǎng)中醫(yī)藥專業(yè)學生的實踐能力，對臨床實踐技能課的改革迫在眉睫[1]。
我校開展臨床專業(yè)實踐技能課教學已有6年，通過實踐技能課的學習，學生的臨床動手能力明顯提高，學生的學習興趣提高，臨床實習效果好。但自2008年，我國教育部和原衛(wèi)生部頒布了《本科醫(yī)學教育標準――臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》[2]，對醫(yī)學教育提出了更高的要求。在從事《中西醫(yī)結合婦產科學》臨床實踐技能課教學過程中，筆者有了一些想法和方法，來促進學生在婦產科學方面的知識掌握和實踐能力。介紹如下。
1 增加實踐技能課的學時
對理論教學計劃進行調整，理論聯系實踐，比如在講婦科檢查章節(jié)時，同時開展婦科檢查學時的臨床實踐教學，讓學生邊學習邊動手操作，加強理解和操作。引入PBL教學法、臨床病案導入教學法以提高教學效果，融合基礎課與臨床課，如在講子宮肌瘤章節(jié)時，可由一個臨床病案導入，并與病理課的相關內容聯系，以便于學生臨床理論知識的掌握。
2 學校充分調動各方面的教學資源
隨著高等教育招生人數的增多，目前的實踐技能培訓資源相對匱乏，這就要求學校和教師要積極利用各方面的教學資源來增加學生實踐的機會，如發(fā)展計算機和多媒體教學，在實踐教學中引入數字化、可視化的教學平臺，從而提高實踐教學的真實性和生動性；利用教學模型、模擬臨床場境教學等方式，實現臨床場景模擬性，身臨其境，惟妙惟肖，清晰直觀，一目了然，提高醫(yī)學生的實際動手能力，讓學生輕松操作，反復操作，達到熟能生巧，從而提高學生的實踐技能學習效果。
3 實習前強化培訓
對學生進行實習前教育，進行臨床技能考核。在臨床技能培訓中心，利用模擬器具強化基本功訓練，如外科的洗手、穿手術衣，外科的換藥、拆線、打結和縫合，婦科檢查、白帶檢查、宮頸檢查、輸卵管通液檢查、產科檢查、骨盆測量等基礎婦產科操作，再次加強學生動手能力的培養(yǎng)。并通過考核，直至學生較熟練地掌握這些基本技能，使他們一到醫(yī)院實習就能很快適應工作環(huán)境，并發(fā)揮相應的作用。
4 編寫婦產科專用臨床實習手冊
突出中醫(yī)特色，病歷書寫方面須有中醫(yī)的特色，重視“望、聞、問、切”等基本檢查手段，并且其內容和形式要與國家醫(yī)師資格考試銜接，要求學生掌握實習手冊所規(guī)定的內容，以便接受期中實習檢查和畢業(yè)前檢查。
5 實習過程中強化訓練
在帶教中結合臨床病例，對醫(yī)學生進行提問，既可以了解學生對知識和技能的理解和掌握程度，又能督促學生檢查知識不足之處加緊學習。臨床上遇到特殊疑難病例時，通過教學查房，師生一起檢查患者、討論病情，適當誘導啟發(fā)，讓學生發(fā)表自己的觀點和看法。通過提問和病例討論，使學生有興趣、有意識地去學習，不斷提高，從而培養(yǎng)了學生的自我調整能力。
6 完善實踐技能培養(yǎng)的管理、評價體系
【關鍵詞】 中醫(yī)教育學; 臨床醫(yī)學/教育; 模型，教育; 教育，醫(yī)學
臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，中醫(yī)臨床教學更是如此，依靠理論講授和學習是培養(yǎng)不出一個優(yōu)秀的中醫(yī)臨床醫(yī)生，只有在深入學習中醫(yī)理論的基礎上，充分利用臨床見實習課的時間，在臨床中多診治病人、技能操作、病例討論、醫(yī)療實踐，才能對疾病有感性認識，并將感性認識與課堂講授的理論知識結合起來，對疾病形成一個整體的正確認識。因此，中醫(yī)學應加強臨床見習課的管理，構筑科學的中醫(yī)見習課的教學程序，采取集中見習，專人帶教的方式，根據不同的見習內容采取不同的教學方法，輔以現代化的教學手段，不斷提高中醫(yī)臨床教學的質量和效率。
1 加強組織管理，科學設置課程
1.1 強化臨床教學，創(chuàng)新課程設置
要提高中醫(yī)臨床見習課的教學效果就必須加強科學管理和合理設置課程。在臨床醫(yī)學院設立臨床見習教研室和臨床技能培訓教研室，由臨床經驗較為豐富的副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師擔任教研室主任和秘書，從承擔臨床見習教學任務的科室抽1至2名教學認真嚴謹和臨床經驗較為豐富的主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師擔任教研室成員，專門負責承擔臨床見習教學任務，根據臨床見習教學課時發(fā)放相應的臨床見習課授課金。同時加強臨床見習教學質量管理，教研室主任應根據學校每學期下達的臨床見習課教學任務分解到每個臨床見習教學教師，臨床見習教學教師根據教學任務在臨床醫(yī)學院的病房或門診積極準備教學病例(或已收集到的典型教學病例)進行備課，根據不同的臨床見習教學病種特點，采用參觀法(查體示教)、實踐法(技能培訓)、病例討論法(臨床病例討論)和精講復習法(見習講座)等不同教學方法，不斷改進臨床見習教學方法，強化臨床技能實踐，提高臨床見習教學水平。
1.2 強化技能培訓，完善評價體系
要提高臨床見習教學質量就必須科學地設置教學內容和教學程序。臨床見習教學內容要以常見病、多發(fā)病和獨具中醫(yī)療效特色的病種為重點，以提高中醫(yī)臨床診療思維能力和臨床實踐操作技能為目的。進行臨床見習前最好能在學校模擬醫(yī)院接受醫(yī)療工作知識培訓和醫(yī)德醫(yī)風教育，讓學生熟悉臨床醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)院工作流程和醫(yī)療規(guī)章制度，掌握中醫(yī)臨床診療思維模式和醫(yī)患關系溝通技能，了解醫(yī)療糾紛產生的原因和防范措施，為臨床見習教學工作打下基礎。避免學生剛進行臨床見習時的緊張慌亂、茫然無序的現象，糾正教師無備匆忙帶教，學生缺乏感覺茫然聽講的低水平不良教學習慣。要加強中醫(yī)臨床見習教學的質量管理，建立和建全中醫(yī)臨床見習教學的質量評估和質量監(jiān)控體系，強化集體備課和聽課試講等教學制度，建立和完善臨床典型病例和典型體征的臨床見習教學資料的收集和編輯工作，強化臨床技能操作培訓和考核，努力提高臨床見習教學的水平和效果。
2 改進教學方法，提高帶教水平
臨床見習課的內容主要應以臨床觀察、技能操作和病例討論為主，基礎理論主要在課堂講授時完成，在見習課中，不能變成大班分小班的理論課，理論講授的內容應少而精，主要以課堂未講而與實習內容密切相關的理論知識及在見習過程中與疾病關系最為緊密的理論為重點，起到對課堂補充作用及重點知識的鞏固復習作用。每一單元的見習課應調動學生圍繞1至2個疾病為主題對相關的癥狀與體征進行深入的觀察與思考，并運用所學的理論知識進行講解，特別要強調要善于應用中醫(yī)望聞問切四診方法和辨證論治思維方式進行講授，努力培養(yǎng)學生良好的中醫(yī)臨床思維能力和醫(yī)風醫(yī)德行為。
2.1 參觀法
(查體示教) 是根據教學目的組織學生在醫(yī)療區(qū)、實驗室等場所直接感知學習對象的方法[1]。參觀法多用于對某些基本癥狀和體征的認識，主要是給予學生以感性認識。由帶教教師示教，在示教過程中現場講授其癥狀與體征的詢問、觀察和檢查要點及其臨床意義等相關知識，特別是中醫(yī)四診的望診和切診。如舌診，不但要望舌苔，還要觀察舌質和舌體;不但要辨認顏色，還要辨認質地;不但要掌握望舌的方法，還要理解其臨床意義和靈活應用等知識。在參觀法中要重視教學病例的選擇，見習教學病例的選擇對臨床見習教學是非常重要。只有好的教學病例才會使學生在最短的時間內，掌握盡可能多的臨床知識。在選擇見習教學病例時要注意選擇典型病例，能配合的病例，對病情影響小的病例，無醫(yī)療糾紛傾向的病例，充分利用現代教學輔助手段。
2.2 實踐法
(技能培訓) 要求學生親自動手，以學生為主體，教師給予適當的指導或修正學生的動作，如完整病例書寫(門診和病房)和醫(yī)療操作技能等。學生必需親自進行全面的病史采集和體格檢查，然后作出臨床診斷和提出進一步的處理和治療意見，并完成完整的病歷書寫，帶教教師主要對學生病史詢問的缺陷、查體中的操作手法的正確性等進行點評、修正。醫(yī)療技能操作主要由帶教教師進行示范、講解，學生認真觀察、領會，并能熟悉地復述醫(yī)療操作的方法和要點，在條件成熟時由帶教教師指導，學生親自進行操作，在具體操作實踐中領會其要點和掌握其技能。
2.3 討論法
(臨床病例討論) 由臨床見習教師帶領學生對教學病例進行簡單的病史詢問和查體后，對其病歷資料進行詳細的分析與討論，在病例討論中以學生發(fā)言為主體，以診斷與鑒別診斷為討論重點，以培養(yǎng)學生良好的臨床思維能力為目的，教師進行提問和引導，學生根據教師的提問和思路展開熱烈討論，最后教師進行簡要的小結和點評，在點評中要充分將中醫(yī)經典著作理論融入到臨床實踐中，以加深學生對課堂理論講授的理解和中醫(yī)經典著作理論的理解，提高臨床思維能力和見習教學效果。特別要強調要善于應用中醫(yī)望聞問切四診方法和辨證論治思維方式進行講授，強化中醫(yī)臨床思維方式，提高中醫(yī)辨證論治的能力。
2.4 精講復習法
(見習講座) 是對課堂授課的難點進行鞏固性學習，或對課堂未講授的內容進行補遺，以教師講授啟發(fā)提問為主。如小兒補液療法見習時，由教師對液體療法的原則與方法進行精講，然后再選擇一個病案讓學生進行實際評價和計算，提出處理意見和處方醫(yī)囑，最后由帶教教師進行點評和修改，以加深對臨床理論課重點和難點的理解和應用。因此，中醫(yī)臨床見習課教學必須早臨床，勤臨床，多實踐，突出中醫(yī)的臨床辨證思維能力培訓，才能強化中醫(yī)臨床思維方式，提高中醫(yī)辨證論治的能力。
2003年，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）設立基于崗位勝任力的醫(yī)學教育結果計劃（Competency-Based Residency Education-Goals of the Outcome Project），明確提出醫(yī)學教育需要培養(yǎng)的6大核心能力為：醫(yī)學知識，病患照顧，基于實踐的學習和提高，基于系統(tǒng)的實踐，職業(yè)素養(yǎng)，人際交往及溝通技巧。以崗位勝任力為導向成為第三代國際醫(yī)學教育改革的核心內容。為適應醫(yī)學目標的轉變，2005年我國醫(yī)學教育專家開始探索建設中國臨床醫(yī)生崗位勝任力的通用模型，明確崗位勝任力通用模型的基本要素：（1）臨床醫(yī)學技能與醫(yī)療服務水平；（2）疾病預防與健康促進；（3）醫(yī)學信息與綜合管理能力；（4）醫(yī)學知識運用與終生學習能力；（5）人際溝通能力；（6）團隊合作能力；（7）科學研究能力；（8）核心價值觀與職業(yè)素養(yǎng)?；谏鲜鲠t(yī)學教育改革理念，在卓越醫(yī)學人才培養(yǎng)方案、實踐教學培養(yǎng)體系的運行中進行改革和創(chuàng)新。
一、臨床技能教學的瓶頸
隨著醫(yī)學教育模式的轉變以及醫(yī)科院校的大幅度擴招，臨床實踐教學資源短缺和醫(yī)學生數量不斷增加之間的矛盾日益突出，如何達到醫(yī)學教育的要求、全面發(fā)展臨床能力成為困擾臨床醫(yī)學教育的難題。臨床技能教學以模擬教育的方式架起醫(yī)學理論通往臨床實踐的橋梁，是目前解決臨床實踐教學難題的有效方法。早期的臨床技能教學偏重于投入教學場地、基本教學設備設施的建設，教學方面關注臨床操作技能的流程完成度訓練，較少涉及醫(yī)學人文、團隊精神及溝通交流等能力培養(yǎng)；教學方法及評價較單一，教學效果難以達成，難以適應當今教學的需要。
二、臨床技能教學改革實踐
2006年，廣西醫(yī)科大學成立臨床技能培訓中心，由第一臨床醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院管理運營，建設有模擬手術室、模擬產房、模擬診室、模擬病房、模擬ICU、綜合臨床技能模擬教學實驗室、計算機醫(yī)學模擬訓練室、內外婦兒臨床技能模擬教學實驗室、顯微外科技術訓練室及腔鏡技術訓練室、配置多媒體教學錄播監(jiān)控回放系統(tǒng)的中心控制室、PBL教室等教學。實現基礎技能、綜合技能實驗教學及客觀結構化多站式考試（OSCE）功能，承擔臨床醫(yī)學及相關專業(yè)多層次醫(yī)學生臨床技能教學，提供了臨床技能教學的基本條件。根據《教育部衛(wèi)生部關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》文件精神，廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院臨床技能培訓中心引入以崗位勝任力為導向的教育理念，突出“三嚴”（嚴肅態(tài)度、嚴密方法、嚴格要求）”、“三臨床”（早臨床、多臨床、反復臨床），開展臨床技能教學改革，探索臨床技能教學課程體系的優(yōu)化和完善，開展了以下工作。
1.確立以崗位勝任力為導向的教學模式，改革臨床技能教學課程體系。認真領會“以崗位勝任力為導向”的教育理論，以六大核心能力培養(yǎng)為教學目標，遵循醫(yī)學生成長及能力發(fā)展的規(guī)律，探索基本操作訓練向臨床綜合能力培養(yǎng)發(fā)展，從單一學科內容向跨學科綜合技能擴展，多種教學方法并存及組合運用的教學模式。臨床技能教學從入學第一年開始，在1―4年級設置的教學內容有重疊、有遞進、有擴展，全面開放預約訓練，臨床能力培養(yǎng)覆蓋臨床醫(yī)學以及相關專業(yè)院校教育的全過程，形成了以崗位勝任力為導向的臨床能力全程培養(yǎng)教學模式。
2.建設教學資源，改進教學和評價方法，完善教學課程體系。將教學項目歸納為操作技能、非操作技能及實踐能力三大類，形成以能力培養(yǎng)為目標的臨床技能教學課程體系，解決教學內容孤立、學習效果達成度低的問題。建設線上線下教學資源，錄制教學視頻，開發(fā)虛擬仿真實驗教學項目，建設在線課程、教學網站和微信APP平臺，編制臨床技能教學教材、操作流程掛圖。開展虛擬仿真、情景模擬教學，醫(yī)學人文和溝通技巧的角色扮演、SP教學等多種教學方法。
3.明確教學師資同質化培養(yǎng)的理念，加強師資培訓。建立“培訓目標標準化、培訓過程規(guī)范化、培訓結果同質化”的師資培養(yǎng)機制，組建內、外、婦、兒等9個臨床技能教學專業(yè)團隊，強調集體備課、統(tǒng)一培訓考核，減少不同專業(yè)、不同的學緣背景及專業(yè)成長經歷對教學質量的影響。選派骨干教師參加模擬教學高階課程培訓，每年保持20%以上的合格師資補充，促進了教師的職業(yè)發(fā)展，產生良性循環(huán)反哺教學，保證同質化的教學質量。
三、教學改革實踐結果和體會
[關鍵詞]口腔正畸；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；教學
[中圖分類號] R783.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0162-03
[Abstract]Resident standardization training is an important part of medical students education after graduation.It is very important for strengthening construction of health talent team，improving quality and level of medical and health work.Because orthodontics is one of the important branch of oral medicine，orthodontics resident standardization training is the important supplement of oral medical education.In order to improve quality of orthodontics of resident standardization training，this paper analysed the characteristics of orthodontics and the difficulties of resident standardization training，and summarized the teaching experience of resident standardization training.Orthodontics resident standardization training methods had been discussed from the training plan，optimizing the training content，strict standardized examination，in order to improve quality of standardized training of orthodontic residents.
[Key words]Orthodontics；Resident standardization training；Teaching
住院t師規(guī)范化培訓對于提高醫(yī)院住院醫(yī)師質量、規(guī)范臨床技能具有非常深遠的意義，是培養(yǎng)高水平專業(yè)人才的重要手段，是每個醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的重要階段和必由之路[1]?？谇徽≡横t(yī)師規(guī)范化培訓作為口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的組成部分之一，其教學質量的好壞，直接影響到整個培訓的質量。我院作為口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，通過總結近幾年的培訓經驗，并結合口腔正畸學的特點，現探討提高口腔正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量的方法如下。
1口腔正畸學的特點及教學難點
1.1學員水平不一，培訓時間相對較短
口腔正畸學的教學重點放在本科畢業(yè)后的研究生及進修教育中，大學本科期間只能學習口腔正畸學的一些基本理論知識。參加口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員大多數是剛從學校畢業(yè)的學生，口腔正畸的理論知識和臨床操作技能參差不齊，有的學生理論知識較扎實，在實習期間已經有一定的臨床基礎，但對正畸臨床只有初步的了解，而且缺乏正規(guī)和系統(tǒng)的培訓，實際操作不規(guī)范，有的學生從來沒有接觸過正畸臨床工作。錯畸形的療程一般需要2年左右的時間，初學者至少需要2年左右的時間進行學習和實踐[2]，而口腔正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時間一般是2個月，對于正畸專業(yè)的最多也只有15個月，不能了解錯畸形治療的全都過程。這些因素給口腔正畸的培訓工作帶來很大的困難。
1.2理論體系復雜，臨床治療靈活
口腔正畸學是一門理論體系復雜的學科，與許多學科密切相關，涉及到解剖學、生物力學、學、胚胎學、遺傳學、口腔醫(yī)學美學、材料學等學科的知識。專業(yè)理論知識抽象，內容繁雜枯燥，對于未接觸過正畸臨床工作的學生，一些基礎理論知識，如顱頜面系統(tǒng)的生長發(fā)育、矯治器的生物機械原理等，不容易理解[3]。另外，口腔正畸學臨床有多種矯治技術，每種技術自成一套理論體系，掌握起來有一定難度。同時，口腔正畸的治療方法也復雜靈活，同樣的錯畸形在不同的年齡，矯治方法不同，同一患者由于對治療效果的要求不同，也可以有幾種不同的治療方案。這些要想在有限的時間內，讓培訓學員全面掌握幾乎不可能。
1.3臨床技能要求高，短時間掌握難度大
口腔正畸學是一門操作性很強的學科，其技能培訓在整個正畸培訓過程中非常重要。口腔正畸學涉及到的技能包括頭影測量技術、模型的測量分析、弓絲的彎制、各類活動固定矯治器的制作、固定矯治器的安裝以及各種焊接技術。這些技能知識對于培訓學員來說都是全新的，以前從未接觸過學習過的，因此培訓學員要在短時間內掌握口腔正畸技能操作比較困難。
2提高口腔正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質量
2.1明確培訓目標，制定詳細的培訓計劃
口腔臨床醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是口腔臨床醫(yī)學生完成在校教育，進入口腔?？漆t(yī)師前的一個特有的繼續(xù)教育階段[4]。它以培訓住院醫(yī)師的臨床操作技能為主，是提高口腔住院醫(yī)師臨床技能及綜合素質，培養(yǎng)具有高素質應用型人才必不可少的途徑[5]。按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求，口腔正畸的培訓目標是鞏固大學所學的理論知識，了解錯畸形的病因、分類、診斷和矯治原則，各類矯治器的設計原則及應用，熟悉制作活動矯治器及固定矯治技術的常規(guī)臨床操作。培訓學員由于理論知識和臨床操作能力參差不齊，培訓前由口腔正畸教學小組組織對培訓學員先進行摸底考試，了解每個學員的正畸基礎知識，然后根據每個學員的實際情況制訂具體的培養(yǎng)計劃[6]。對理論知識扎實的學員，重點放在操作規(guī)范化培訓和較大難度的技術提高上，對理論基礎較差的則重點加強基礎理論和基礎技能操作的培訓。在規(guī)范化培訓之中注意理論與實際操作之間的有機結合，不斷融會貫通，實行一對一的帶教，便于帶教老師能詳細了解自己學生對于知識的掌握情況，確保每個學員在培訓期間獲得最大的提高。
2.2優(yōu)化培訓內容與形式，注重理論與實踐相結合
通過以臨床技能訓練為主，結合理論知識的學習，使受訓者在本科畢業(yè)水平的基礎上獲得基本理論、基本知識和基本技能的進一步提高[7]。我院口腔正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓包括理論培訓、技能培訓、臨床實踐三個主要方面，理論培訓主要通過多媒體講座、病例討論的形式進行。每月進行兩次多媒體講座，每周一次病例討論一次技能培訓交替進行。此外，我們還注重培養(yǎng)學員的專業(yè)英語水平，鼓勵學員閱讀英文文獻，也希望能夠為他們拓展更寬的知識面。
多媒體講座的內容主要是錯畸形的病因、診斷、矯治設計，頜面部的生長發(fā)育，生物機械原理及各種矯治技術等口腔正畸的基礎理論知識?？谇徽麑W與許多學科密切相關，將美學、生物力學、材料學等多學科交叉融合，理論知識抽象而復雜，有些知識點如X 線投影測量分析、牙齒移動的生物機械原理等，只靠講解和畫圖是不容易解釋清楚的，學生難于理解。多媒體教學，可將抽象的理論轉換為圖片、動畫，形象又直觀，從視覺、聽覺等各個方面刺激學生的感官，使學生易于理解和加深記憶，克服了傳統(tǒng)教學中枯燥乏味的死記硬背，提高了教學效率[8]。在進行多媒體講座前由講課老師將涉及講座內容的問題告訴培訓學員，要求學員提前查閱資料、思考總結，在聽課前進行有目的的學習，聽課時更容易理解講座內容。在講座結束時，講課老師應針對每一個問題與學員共同討論[9]。這樣既加強了師生間的互動，又提高了學員的學習效率，調動了學員的學習積極性。由于正畸患者的療程一般是2年左右，學員正畸培訓時間較短，因此在病例討論中應偏重于臨床實用性，選擇病例時應選擇典型的常見錯類型，將病例治療前、中、后的資料制作成幻燈片進行演示，使培訓學員對正畸治療過程有一個直觀整體的認識[8-10]，在短時間內了解各種病例的治療過程，并結合病例從病因、分類、診斷、矯治設計、治療原則等方面給培訓學員提問題、布置任務，讓培訓學員以問題為引導，有的放矢地學習理論知識。
技能培訓的內容包括弓絲的彎制、活動矯治器的制作、固定矯治技術的分牙、粘托槽、粘帶環(huán)以及各種焊接技術，培訓時選取臨床常見病例灌注教學模型，先由帶教老師進行技能要點的講解，并在模型上進行操作示范，然后再由培訓學員進行操作，最后帶教老師對學員在操作過程中存在的問題進行點評，使培訓學員學會規(guī)范操作，達到培訓的目的。
理論學習必須與臨床實踐相結合，一般的正畸教學中，學生必須經過1～3個月的理論學習，才能進行臨床實踐操作。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓正畸培訓時間短，因此為了提高口腔正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量，筆者改變了傳統(tǒng)的正畸教學方式，讓學員在培訓一開始就下臨床實踐，在臨床實踐中結合理論學習。帶教老師根據患者的實際情況與學員的理論基礎設計適合于學員的問題，引導他們學習正畸理論知識[11]。通過臨床病例提出相應的問題，一方面增加學員的感性認識，將枯燥的理論學習與臨床實踐有機地結合起來，讓學員感到理論學習的趣味性，提高學習理論知識的積極性和主動性；另一方面引導學生臨床思維能力的培養(yǎng)、鍛煉學員獨立解決臨床問題的能力。
2.3嚴格規(guī)范考核制度，確保培訓質量
考核目的是強化學習內容，增強記憶，加深理解，促進培訓學員的學習。我科在口腔正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中一直堅持嚴格考核的原則[12-13]。目前口腔正畸考核包括日?？己撕统隹瓶己?，出科考核又分為理論考核、技能考核和學結報告，理論考核為閉卷考試形式，由口腔正畸教學小組出題，題型包括選擇題、填空題、述題、病案討論和專業(yè)英語，具體內容主要參考正畸教材《口腔正畸學》（5版）。技能考核采用讓考生隨機抽取題目的形式，主要內容為培訓期間進行的技能培訓與臨床實踐，包括正畸患者病史的采集、?？茩z查、診斷及治療計劃制訂、弓絲的彎制、各類活動固定矯治器的制作、固定矯治器的安裝等，考核結束時安排口腔正畸教學小組對學員的考核情況進行點評，讓學員對自己存在的不足有清楚的認識，同時對所考核的內容理解更透徹深刻。學結報告是讓學員對培訓期間所學知識進行總結，以PPT的形式在科內進行匯報，由口腔正畸教學小組進行考評，考評主要從PPT的質量、語言流暢程度、條理是否清楚、普通話是否標準、學習情況等方面進行考核。日?？己藶槊總€月底考核一次，主要包括醫(yī)德醫(yī)風、臨床能力評估、培訓任務完成情況等方面進行考核。
3小結
綜上所述，口腔正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在培訓過程中必須抓住口腔正畸學理論體系復雜、臨床治療靈活、臨床技能要求高、短時間掌握難度大等特點，明確培訓目標，在學習理論知識的同時，注重臨床技能的培訓，并根據學員對口腔正畸的掌握情況制訂個體化的培訓計劃[14]。設置合理的培訓內容，包括理論培訓、技能培訓、臨床實踐等，通過嚴格規(guī)范的考核制度和多樣化的考核方式鞏固學習內容，才能顯著提高教學質量。
總之，作為口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，需要不斷總結經驗，探索更有效的培訓方法，以適應口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求。在以后的培訓工作中還需要從以下幾個方面進行改進：一是加強人文思想的滲透[15-16]；二是培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)患溝通能力[17]；三是加強住院醫(yī)師法制觀念的培養(yǎng)。
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關鍵詞:崗位勝任力;臨床醫(yī)學;培養(yǎng)模式
0引言
為了培養(yǎng)能勝任醫(yī)療崗位的合格醫(yī)生，使醫(yī)學畢業(yè)生上崗后能快速適應用人單位的需求，必須對學生加強職業(yè)素養(yǎng)、非技術技能、臨床實踐技能和臨床診斷思維能力的培養(yǎng)，并構建合理的課程體系和人才培養(yǎng)方案。其中，崗位勝任力［1］的培養(yǎng)是重中之重。本文結合文獻資料分析以及相關專家論證等，提出“以崗位勝任力為導向的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式”的改革設想
1以崗位勝任力為導向的醫(yī)學人才需求分析
1．1臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式的現狀
自2014年湖北理工學院成為湖北省首批轉型發(fā)展試點院校以來，學校積極探索應用型技術人才培養(yǎng)模式改革方案，醫(yī)學院也成為了改革試點學院。醫(yī)學院根據國際高等醫(yī)學教育的經驗、現狀及發(fā)展趨勢，參照國內醫(yī)學院校課程體系，結合本校醫(yī)學院實際情況，對臨床醫(yī)學專業(yè)的人才培養(yǎng)模式和課程體系先后進行了一系列改革，如以培養(yǎng)實踐能力為主線的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式［2］、臨床醫(yī)學高素質應用型人才培養(yǎng)模式、兩加強一優(yōu)化的課程體系、系統(tǒng)整合模塊教學模式等。在教學中，有機結合和靈活應用多種教學方法，如課堂講授、PLB教學、聯組教學、實踐性模擬教學、小班課床邊教學法、理論課與見習課一體化、推行“早臨床、多臨床、反復臨床”等。無疑，這些教學改革手段對培養(yǎng)應用型醫(yī)學人才起到了一定作用，但在非技術技能培養(yǎng)及職業(yè)素養(yǎng)教育方面存在欠缺。因此，加強非技術性技能培養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)教育是人才培養(yǎng)方案修訂中必須強調的指導思想。
1．2醫(yī)學生非技術技能教育現狀
非技術技能是一種重要的和工作有關的技能，主要包括合作、領導管理、情境意識和決策制定等技能。溝通貫穿于非技術技能培養(yǎng)的始終，是必要手段［3］。目前，醫(yī)學教育中非技術技能教育現狀如下。1)醫(yī)學生非技術技能培養(yǎng)有待進一步加強:①對非技術性技能重視程度不夠，日常教學中給學生們灌輸非技術性技能的知識甚少;②在開展非技術技能類課程教學時，以理論課講授為主，實際操作訓練的機會少，忽視了醫(yī)學生的全面發(fā)展和綜合素質的培養(yǎng)。2)由于人文教師數量相對較少，人文課程主要根據學?，F有人文教師的能力或聘請校外專家來開設，沒有經過論證和調查，造課程片面化、零散化，不成體系。3)人文課程教學內容與醫(yī)學教育脫節(jié)。人文社科類的教師大多沒有醫(yī)學知識背景，對醫(yī)學人文教育的規(guī)律、目標及考核等相關問題無法準確把握，很難與醫(yī)學生產生共鳴。4)對人文精神缺乏正確認識和足夠的重視。由于人文素質教育不完善，對人文醫(yī)師概念的理解不夠充分，導致醫(yī)學生畢業(yè)后在醫(yī)療崗位上暴露出人文素質教育的短板，造成醫(yī)患關系緊張，如出現醫(yī)療糾紛，毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員的現象。以崗位勝任力為導向的人才培養(yǎng)模式強調技術性技能與非技術性技能同等重要。“醫(yī)乃仁術，無德不成醫(yī)”，在以崗位勝任力為導向的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系中，非技術性技能教育舉足輕重，對醫(yī)學教育提出了新的挑戰(zhàn)。
1．3醫(yī)學生臨床技能學習的現狀
為了保證臨床教學質量，提高學生的專業(yè)技能，學校加強了醫(yī)教協(xié)同育人模式。但現階段醫(yī)學生臨床技能學習仍存在如下問題。1)醫(yī)學生動手機會相對不多。因教學對設備的需求量增大，教學儀器設備的改善不配套，原有的臨床技能操作模型較少，且臺套數相對不足，沒有足夠的教學模型對學生進行訓練。2)由于各種原因，醫(yī)學模擬教學和虛擬仿真教學還未得到全面開展。3)醫(yī)學生臨床技能學習時間分配不足。①醫(yī)學生對臨床實踐技能學習的重要性認識不足，臨床實踐技能訓練所花時間甚少;②醫(yī)學生迫于就業(yè)壓力，花費相當多的時間去找工作或考研，無暇顧及臨床技能的學習或提高。4)臨床教師對臨床技能培訓重視程度不夠。目前一些醫(yī)院的臨床帶教老師自身的臨床技能操作欠規(guī)范，加上少數教師仍然存在“重醫(yī)療，輕教學”的觀念，造成對臨床教學工作重視程度不夠，教學不嚴謹。
2以崗位勝任力為導向的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式構建
我校臨床醫(yī)學(5年制)本科專業(yè)自開辦以來，多次開展教育教學思想大討論，教育理念和觀念不斷更新。我校醫(yī)學院一手抓規(guī)范，一手抓創(chuàng)新，將“以特色求發(fā)展”作為辦學思路，努力探索以將崗位勝任力為導向的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式。
2．1醫(yī)學人才崗位勝任力培養(yǎng)目標
醫(yī)學人才崗位勝任力的培養(yǎng)目標為:①具有扎實的醫(yī)學知識和臨床技能;②具備良好的職業(yè)精神;③善于合作與溝通;④精于循證醫(yī)學法;⑤擁有基本公共衛(wèi)生服務能力、協(xié)調管理能力、學術研究與創(chuàng)新能力。其中以臨床實踐能力和職業(yè)道德的培養(yǎng)為核心要素［4］。
2．2以崗位勝任力為導向整合課程體系
以市場需求和崗位勝任力為導向，查閱相關文獻，組織廣大教師討論，經過醫(yī)學教育專家論證，對現有課程體系進行重組優(yōu)化，構建以崗位勝任力為導向的新型臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)課程體系，即1236課程體系:①1個核心，即以醫(yī)德教育為核心;②2個體系，即必修課程+選修課程體系;③3個滲透，即人格培養(yǎng)與醫(yī)德教育滲透、技術性技能與非技術性技能滲透、基礎知識與臨床技能滲透;④6個模塊，即通識教育課程模塊、學科基礎課程模塊、預防醫(yī)學與科研方法模塊、臨床基本技能模塊、臨床專業(yè)課與見習模塊、非技術性技能及人文素質課程模塊。
2．3以崗位勝任力為導向構建臨床教學標準體系
1)臨床主干課程教學的同質化標準:教學計劃、教學大綱、教學過程、考試、教學監(jiān)督和質量評價的統(tǒng)一性和同質化。2)臨床實踐教學過程的規(guī)范化標準:如臨床見習、實習教學質量標準，臨床見習、實習教學規(guī)范，教學查房規(guī)范，病案討論規(guī)范，臨床技能仿真實訓教學規(guī)范，臨床實習出科考試規(guī)范等。
2．4以崗位勝任力為導向構建綜合性實踐教學平臺
2．4．1以崗位勝任力為導向構建基礎實驗教學平臺為了提高學生動手能力，又不增加教學成本，達到資源共享的目的，重新按功能設置實驗教學模塊［5－6］，構建基礎實驗教學平臺。2．4．2以崗位勝任力為導向構建多元化臨床技能訓練體系為了使醫(yī)學生畢業(yè)后能迅速適應醫(yī)療崗位要求，結合培養(yǎng)目標構建以崗位勝任力為導向的臨床技能訓練體系。1)臨床教學基地互補體系。進一步加強醫(yī)教協(xié)同，規(guī)范臨床教學基地建設，鞏固現有臨床教學基地規(guī)模，強化社區(qū)衛(wèi)生、公共衛(wèi)生實踐教學基地規(guī)范化建設，適度新增大城市臨床教學基地點，形成直屬和非直屬附屬醫(yī)院臨床教學基地與社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生實踐教學基地互補。2)臨床技能培養(yǎng)體系，即基本技能訓練體系［6］+崗位技能訓練體系［6］。3)非技術技能培訓體系［3］。結合醫(yī)學特點，制定符合醫(yī)療崗位勝任力的非技術技能培訓體系，包括制定培訓目標、確定培訓方法、采用評估工具進行評估。4)骨干教師培訓選拔體系。首先，教師自愿報名，且樂意接受臨床技能規(guī)范化培訓;其次，教師須具備強烈的責任感，且要經過嚴格考核合格后才能成為臨床技能培訓中心教師。5)網絡課程中心。2014年，湖北理工學院建成了網絡課程中心，主干課程相關資源全部網上共享。臨床學院計劃將臨床診斷思維教學軟件進一步優(yōu)化并實現在線學習和培訓，真正實現教學資源共享，以信息技術支撐教育創(chuàng)新和教學模式的改革。6)“一對一”導師制。建立本科生實習期間“一對一”導師制的人才培養(yǎng)模式，即以學術訓練為導向，以能力培養(yǎng)為核心，將非技術性技能訓練貫穿人才培養(yǎng)全過程的學業(yè)導師制。
2．5以崗位勝任力為導向改革教學方法和教學手段
醫(yī)學發(fā)展日新月異，新的診療技術不斷問世，許多“臨床疾病指南”每3～5年就會更新。這就要求醫(yī)學生要不斷“充電”，更新知識和技術。因此，開展以“學生為中心”和“自主學習”為主要內容的教學方式和方法改革顯得尤其重要，如采用“以問題為中心”的教學法、“病例引導式”教學法，讓學生查閱資料，充分利用網絡教學資源，將“要我學”轉變?yōu)椤拔乙獙W”，將被動灌輸轉變?yōu)橹鲃铀伎?采用“虛擬仿真訓練”“床邊教學”“標準化病人(SP)教學”“臨床思維訓練”等，這些都有利于學生更好地勝任醫(yī)療崗位。
2．6以崗位勝任力為導向構建綜合教學評價體系
教學評價體系是檢驗教學質量的重要保證，是衡量教師教學水平和學生學業(yè)成績的科學體系。為了加強對師生的考核力度和過程管理，實施教學全過程評定，學院結合中國醫(yī)學教育質量認證標準內涵和醫(yī)學教育現狀，構建了以崗位勝任力為導向的綜合教學評價體系，分為對學生的考核、對教師的考核及對帶教科室的考核3部分。2．6．1對學生的考核對學生的考核包括單科結業(yè)考試、醫(yī)學基礎綜合考試、醫(yī)學臨床綜合考試、出科考試、病例報告的撰寫、實習表現、畢業(yè)綜合技能考試。為了進一步與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓接軌，增設了客觀結構化臨床考試(OSCE)、臨床多站考試(MSE)方法，以提升醫(yī)學生崗位勝任力。2．6．2對教師的考核對教師的考核包括教書育人、專業(yè)素質、教學技能、教學效果、個性特色等方面，由學校和醫(yī)院2級督導專家、同行專家、學生等對教師進行評價和考核。2．6．3對帶教科室的考核對帶教科室的考核包括對實習生入科教育考核、員工入職培訓考核、臨床教學雙向考核(師生雙向考核)、醫(yī)療安全管理考核、依法行醫(yī)管理考核等。由學校和醫(yī)院2級督導專家進行每月1次的例行檢查考核。
關鍵詞：臨床醫(yī)學實踐教學中心實踐思考
中圖分類號：G420文獻標識碼：A文章編號：1672-3791（2017）05（c）-0236-02
醫(yī)學學科具有極強的實踐性，需要將醫(yī)學基礎理論知識與臨床實踐相結合，才能取得醫(yī)學教育的成功，在臨床實踐中，醫(yī)學生才能真正掌握臨床思維與臨床技能。我國傳統(tǒng)的醫(yī)學生培養(yǎng)模式，是在經過一定時間的理論學習后，選擇一個醫(yī)院開展臨床實習，隨著醫(yī)學生的增加、醫(yī)療任務的加重與醫(yī)患關系復雜化等原因的出現，這種傳統(tǒng)模式正面臨極大的挑戰(zhàn)，針對這種現象，各個醫(yī)學院為提升教學質量，不斷建立各種臨床醫(yī)學實踐教學中心，以集中臨床醫(yī)學的各種實驗課程和設備設施，培養(yǎng)更多具有臨床經驗的醫(yī)學生。
1臨床醫(yī)學實踐教學中心的實踐
1.1目標與定位
臨床醫(yī)學實踐中心由醫(yī)學院與醫(yī)院共同建立，共建共管共享，立足于醫(yī)學教育的培訓、執(zhí)業(yè)人員的考核以及學術研究與交流。引進先進的設備與醫(yī)學理念，真實模擬醫(yī)院各種診療環(huán)境，建立各種臨床技能實踐教學模型、功能齊全的交互急救系統(tǒng)、各種檢驗食品的虛擬實踐系統(tǒng)以及模擬病例庫實踐操作訓練系統(tǒng)等各種醫(yī)學模擬系統(tǒng)，為學生提供更多的臨床操作實踐訓練機會與臨床思維訓練，要求學生在具備基本臨床思維意識、專業(yè)的臨床基本操作能力、優(yōu)秀的臨床創(chuàng)新能力的同時，還要具備良好的職業(yè)道德。改革教學內容、課程體系，建立新型臨床實踐課程體系，革新教學方法與教學管理，建立更為科學的教學組織模式，使臨床實踐教學更為科學合理，真正提升學生臨床能力，避免走上正式崗位后出現各種不必要的差錯與事故，在實踐中樹立病人安全與權益至上的理念，在臨床實踐中以此為原則最大限度發(fā)揮自己的能力與創(chuàng)新力，做好自身工作。通過中心的輻射與示范，提供更優(yōu)質的社會服務與教育服務能力，帶動該地醫(yī)學教育事業(yè)的不斷發(fā)展。
1.2教學理念
臨床實踐教學中心充分整合了醫(yī)學和人文、教學和科研以及基礎和應用的關系，通過基礎性實驗為學生打下良好的臨床基礎，由體系、結構合理的臨床技能培訓課程為學生提供豐富的實踐操作內容，將醫(yī)學理論知識與技能培養(yǎng)科學整合，使學生能夠將理論知識轉化為臨床技能，提升實踐操作能力與臨床思維創(chuàng)新能力，強化醫(yī)學素養(yǎng)和人文精神。
1.3建立臨床實踐教學課程體系
優(yōu)化教學內容，創(chuàng)新課程體系，從技能要求、教學目標、臨床操作水平等情況出發(fā)，在教學環(huán)節(jié)與模擬臨床訓練中，通過多樣化、層次化、系統(tǒng)化和標準化的各種課程體系與教學模式，提升學生的臨床技能與思維創(chuàng)新。根據教學層次和教學目標的不同，為臨床醫(yī)學等各專業(yè)的不同層次學生建立不同的教學、培訓以及考核內容，將本科生、研究生以及臨床醫(yī)學的教學分為不同模式進行。臨床醫(yī)學實踐教學體系分為基本技能、臨床基本技能、綜合處理能力的訓練與考核評價體系。通過基本技能訓練培養(yǎng)學生的臨床實踐基本操作能力，要求學生能夠通過課程學習具備基本的體格和實驗室檢查能力以及無菌術等技能。臨床基本技能則將臨床實際與模擬環(huán)境相結合，訓練學生的各種臨床診斷與操作基本技能。關鍵在于培養(yǎng)學生的臨床操作創(chuàng)新能力，通過臨床技能實驗以及臨床技能學等精品課程，將醫(yī)學學科的各個學科壁壘打破，優(yōu)化整合各學科的臨床實踐教學基本技能內容，將臨床技能分為基本技能、?？萍寄芤约熬C合技能三部分內容。基礎臨床技能為學生提供診療和急救等基本技能的訓練，專門臨床技能則根據學生專業(yè)提供?？茩z查與創(chuàng)新操作技能訓練。綜合技能則通過各種模擬系統(tǒng)訓練疾病的綜合處理與應急處理能力，并在處理過程中提升醫(yī)患溝通與團隊協(xié)作能力，進而在模擬實踐中鍛煉臨床思維并逐步提升思維創(chuàng)新能力。借助于臨床模擬人以及疾病處理軟件等多媒體資源，對現有病例進行開發(fā)，建立模擬場景，通過討論式教學，提升臨床綜合處理能力。考核評價體系，對基礎臨床、?？婆R床與綜合臨床技能的考核，全面考核學生臨床技能，設立多處考核站點，通過標準化病人對學生的臨床技能與實踐教學質量進行客觀評價。
在實踐教學體系中，將人文素養(yǎng)的培養(yǎng)貫穿整個過程，重視對學生職業(yè)倫理與態(tài)度的強化，重視對學生人文關懷精神的培養(yǎng)，重視對學生醫(yī)患關系的處理與溝通技巧培養(yǎng)，在臨床實踐中提升學生的醫(yī)療風險和糾紛防范意識，在保證醫(yī)療安全的前提下，將德術結合作為醫(yī)學人才培養(yǎng)的標準。
1.4建設開放實驗室
充分利用現有臨床實驗室資源，最大限度發(fā)揮實驗室與醫(yī)學儀器設備的作用，為臨床醫(yī)學實踐與科研提供服務。以實驗室為平臺，建設一個交流平臺，服務于全體實驗人員、教學人員與科研人員。建立一個實踐教學網絡平臺，能夠使教學人員與科研人員之間實現人機對話，能夠進行實時指導與監(jiān)控。將手術室圖像通過局域網建立一個同步轉播，讓學生能夠實時學習整個手術過程。將各種教學、科研多媒體資料在平臺上進行開放共享，如各學科實驗室的精品課程、教學大綱、電子教案、手術視頻、教學視頻以及測評題庫等，使學生能夠在平臺上完成實驗預習、技能學習、技能自測以及師生互動等功能，充分利用好各實驗室資源與成果，為實踐中心的教學提供更大的幫助。
2臨床醫(yī)學實踐中心的實踐思考
2.1臨床醫(yī)學實踐中心的意義
臨床醫(yī)學實踐中心立足于理論，通過實踐的強化，使醫(yī)學教育更加貼近臨床，教學實踐訓練能夠在重復性、無風險性以及可控范圍內進行，讓學生在感受臨床氛圍，并進行實踐的過程中，能夠通過重復性的操作及時糾正各種臨床操作錯誤，為進入崗位后的操作準確性打下良好的基礎。在設計教學文字時，可以不受各種外部因素的限制，能夠將各種現有醫(yī)學資源引入教學內容中，使教學實踐能夠在更自由、開放的條件下進行，進而為學生提供更豐富的臨床模擬環(huán)境，增強綜合應對能力。實踐教學中心充分應用各種信息技術和現代技術，將各種典型病癥、體征以及技能操作實現同步傳輸，為更多人提供同時學習與討論的平臺，資源利用率和臨床技能直觀性都有了極大地提高。針對教學對象設計不同層次、結構的教學內容，更有利于滿足各個?？萍皪徫坏娜瞬乓竽繕撕蛵徫恍枨蟆Ｔ诓粩嗟膶嵺`操作中，學生更能夠理解醫(yī)生職業(yè)道德、病人權益與生命安全的理念，避免在進入崗位后因自身理念和技能而引發(fā)各種醫(yī)療事故與糾紛。
2.2臨床醫(yī)學實踐教學中心的成果
通過臨床教學實踐中心的不斷努力，學生在系統(tǒng)培訓后具備了較強的臨床實踐能力、臨床思維創(chuàng)新能力、臨床醫(yī)患溝通能力與醫(yī)療風險防范意識，學生崗位競爭力獲得了極大提升。學生在各種臨床技能競賽中都獲得了優(yōu)秀的成績。實踐中心涌現了各種優(yōu)秀的教學、科研和實驗成果，并編寫了多部臨床實踐教學教材，在減輕臨床帶課教師負擔的同時，提升了教師的專業(yè)理論與教學水平，并為學生提供了更為豐富的臨床技能教學培訓內容，師生水平都獲得了極大地提高。
3結語
臨床醫(yī)學實踐教學中心面向在校醫(yī)學生，服務于各醫(yī)學院各個階段的學生，為這些學生提供豐富的臨床技能培訓教學，使各醫(yī)學院學生具備了更高的醫(yī)學社會服務能力。中心還為各在校教師、醫(yī)院醫(yī)師、?？漆t(yī)師以及各醫(yī)療服務人員提供專業(yè)的培訓與考核，為醫(yī)學繼續(xù)教育提供了優(yōu)秀的平臺。中心的建立，真正滿足了培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才，使醫(yī)學服務于社會的原則不斷得到延伸，為醫(yī)學領域的人才培養(yǎng)、資源共享、公共衛(wèi)生服務以及科研實驗開發(fā)等提供了良好的示范和輻射效應。
作者：宗飛
參考文獻
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關鍵詞：外科基本操作技術；動手能力；強化練訓
中圖分類號：R605?搖 文獻標志碼：B 文章編號：1674-9324（2012）03-0211-02
醫(yī)學生培養(yǎng)過程中，臨床實踐操作技能的訓練是必不可少的重要內容。而外科手術基本操作技術是臨床醫(yī)學生進入臨床實習前必須掌握的基本技能，是醫(yī)學生臨床實習階段的重點與難點。這種技能的獲得必須依賴于大量的操作訓練?，F今學生進入醫(yī)院臨床實習普遍存在適應期較長、動手操作能力較差的問題，加上患者自我保護意識強，醫(yī)學生臨床實踐機會受限已成為突出問題。針對這一狀況，多年來，我院臨床醫(yī)學實驗教學中心外科教研室對即將進入醫(yī)院實習的大四臨床醫(yī)學專業(yè)學生進行外科基本操作技能的強化訓練，取得了良好的效果。
一、強化訓練實施
1.訓練對象、培訓內容與時間。選取即將進入臨床實習的2006級五年制臨床醫(yī)學本科生161人，強化培訓共28課時，時間安排在學生臨床實習前一個月。見表1。
2.實施帶教老師集體備課制度。除了選擇自身業(yè)務素質硬并長期堅持在教學一線的教師外，同時嚴格按照教學大綱與教學計劃，在授課之前帶教老師集體備課。結合臨床實踐制訂規(guī)范化的教學模式、內容和基本操作方法并統(tǒng)一操作手法，嚴格按教材上最基本的操作來講授和要求學生，以便達到經培訓后的學生對外科學基本技術規(guī)范掌握。
3.強化訓練方法：①強化訓練前安排摸底考核，以了解學生對以前所學知識的掌握程度。②每項培訓前首先說明該培訓的目的、要求，再讓學生觀看相關教學影像片，有助于學生將理論指導實踐。③按20人/小班，安排1位帶教老師、1位實驗師共同帶教，由帶教老師進行詳細的講解、示范（邊做示范邊講解操作要點）。然后分學習小組（4～5人/小組）按一醫(yī)生、一助、器械士、巡回護士反復練習，老師巡回指導，規(guī)范學生的操作。④a.對外科無菌術的技能培訓。如教師以滅菌王洗手法作示教、戴無菌手套、穿無菌手術衣、手術區(qū)皮膚的消毒及鋪巾。完整示教結束后，要求每一位同學獨自練習洗手；消毒鋪巾時以學習小組為一組，按一醫(yī)生、一助、器械士、巡回護士分工反復練習。b.外科手術基本操作的技能培訓。利用帶皮的豬肉進行切開、縫合練習。待教師示教完畢后，兩位同學一組，一位做主刀，一位做助手，輪流并反復練習。要求一輪結束后互相點評，以加深知識點的印象。⑤在強化訓練結束時，對部分培訓內容進行抽查考核。實驗的考核內容及考試的方法在培訓開始的第一次課已告知。
二、效果
選取的2006級161名學生考核成績較好，其中優(yōu)秀26%，良好52%，及格22%，無不及格。
三、討論
醫(yī)學是一門實踐性很強的學科。而在臨床技能培訓存在教學方式落后、臨床見習動手操作機會不足、學生自身重視不夠、實踐教學資源缺乏等問題。我們在臨床實習前安排外科基本操作技能的強化訓練，首先強調外科實習是臨床實習階段的重要組成部分，其中的實踐操作能力培養(yǎng)更是整個實習階段中的重點和難點。使學生明確強化訓練的目的，了解為什么要訓練，應達到怎樣的要求，其目的就是要調動起學生的自覺性、積極性。實踐證明，雖然僅有36學時，但通過基本操作的強化訓練，大部分同學的外科基本操作技能掌握較好，相信通過本次訓練能使學生較快適應并進入臨床實習，樹立信心面對患者，從而獲得更多的動手操作機會。合理的教學安排和仔細認真地實施與管理是保證訓練質量提高的保障。從任命帶教老師，老師集體備課（即操作的步驟和要點、細節(jié)，制訂規(guī)范化的教學模式、內容、基本操作方法和培訓的目的與要求），觀看外科基本技能，多媒體課件教學片和手術錄像等，特別是通過帶教老師集體備課，可以避免因來自不同院校畢業(yè)或長期在臨床工作中形成的操作方法的差別。直觀多媒體生動的教學內容，使學生快速回憶并對照自己曾經學習過的相關理論知識和操作手法，然后授課老師演示規(guī)范操作法及步驟，重復示教關鍵操作，在演示過程中注重要點，引導學生在觀察中發(fā)揮主觀能動性，最后分組反復練習。帶教老師仔細觀察，隨時提醒學生注意正確操作的要領，及時檢查、講評練習的結果并培養(yǎng)學生自我檢查的能力，使學生的外科基本操作技能操作規(guī)范化，為今后更好地適應臨床需要奠定基礎。訓練前的摸底考有利于幫助了解每屆學生對外科基本技能基礎知識的掌握，有利于制訂有效的教學計劃，對重點的又是基礎的知識必須教給學生并讓其掌握。訓練后的過關測試，則可對一些動手操作能力較差或投入精力（時間）不多的學生產生一種促進作用，使之反復訓練或用心體會，理解每項操作訓練的原理和要點。本實踐證明，通過強化訓練，在短時間內能有效提高學生的外科基本技能。
參考文獻：
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通訊作者：麻京豫
【摘要】 對如何提高臨床實習醫(yī)師實踐能力提出了一些教學思考：一是切實提高臨床教師實習教學的帶教水平；二是加強學生基本技能的培訓；三是加強臨床實踐能力的訓練；四是循序漸進的引導。這樣才可能培養(yǎng)出高素質的醫(yī)學實用人才。
【關鍵詞】 實習醫(yī)師實踐能力； 臨床教師帶教水平； 基本技能培訓
醫(yī)學教育的目的是培養(yǎng)出高素質的醫(yī)學人才，使學生能夠將所學到的知識應用于臨床實踐中，提高臨床處理問題的能力，熟練地對患者進行診治。實現這一目標的關鍵是重視臨床實習教學，把提高醫(yī)學生臨床實踐能力作為教學重心。針對醫(yī)學生在臨床知識、操作能力和臨床思維中存在的問題，進行分析研究，從而提出和實施有針對性的臨床教學方案，對提高臨床教學質量具有非常重要的現實意義。本文結合筆者所在醫(yī)院2006年本科教學評估的情況，對臨床實習教學進行了有益的實踐與探索。
1 切實提高臨床教師實習教學的帶教水平
要提高醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)質量，就必須有一支高素質的臨床教師隊伍。帶教老師不但要有扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗和高水平的臨床技能，還要有強烈的教學意識，熱心臨床實習的教學工作。在學生實習的各科室中，通過培訓和考核選拔出業(yè)務精湛、熱愛臨床實習教學的中青年教師帶教，每人帶4名學生，實行導師負責制，帶教老師全面負責學生臨床實習的具體工作，并輪流給學生進行小講座、病例討論、教學查房等教學活動。例如在心內科實習時，每周安排3次小講座，每次小講座集中講解一個內容。內容包括心內科常見病、多發(fā)病的診斷治療：如冠心病心肌梗死、高血壓急癥、心力衰竭、心律失常等。教學查房時，先由具體管患者的實習醫(yī)生匯報病歷，提出初步診斷和治療意見，然后帶教老師向其余的實習醫(yī)生針對該患者的具體情況提出問題，讓大家充分發(fā)揮所學知識回答問題。每個實習生發(fā)表自己的意見后，最后由帶教老師答疑、總結，解決實際問題。這樣實習醫(yī)生對這個患者的病情、診斷、治療就有一個全面、立體、深刻的印象和認識。在實習結束后，組織學生對導師進行橫向評估，并打出具體分數上報，按分數高低對帶教老師做出優(yōu)秀、良好等評定。對優(yōu)秀導師給予表彰、獎勵，以提高教師的教學工作積極性，同時通過教學相長來提高教師自身的教學水平。在高水平教師的直接指導下，學生臨床綜合技能得到正規(guī)、全面的培訓，臨床實踐能力得到大幅度的提升，為他們將來從事臨床工作打下堅實的基礎。
2 加強學生基本技能的培訓
醫(yī)學畢業(yè)生是主要服務于基層的醫(yī)學人才，他們不能只是理論型、研究型人才，而要成為具有一定理論基礎和扎實專業(yè)知識，并具有較強實際工作能力和操作技能的人才。以胸腔穿刺術（以下簡稱胸穿）為例，它是內科臨床技能的一個重要組成部分，讓學生給患者進行胸穿，不僅僅是為了培養(yǎng)學生的動手能力，還可以強化學生臨床思維能力、與患者交流的能力和職業(yè)道德的培養(yǎng)。在胸穿操作教學中，要求學生將書本上的知識讀懂、讀透后觀摩教師操作的全過程。首先要加強學生無菌操作的訓練，就操作中容易出現的消毒、鋪巾方法錯誤、有菌和無菌器械混雜等問題給學生進行仔細講解并演示無菌操作，然后教師再給學生示范，示范時邊講解邊操作，從簡單詢問病史、穿刺點的選擇、消毒、鋪巾、麻醉、進針手法、抽取胸水的速度及胸水量都要一一講到，老師可以隨時提問，如：不同穿刺點的選擇有何區(qū)別？抽取胸水的量為什么不宜過多？抽取胸水的速度為什么不要過快？氣胸和胸水的穿刺位置選擇一樣嗎等等問題，讓學生自己去思考，加深理解，在進行3～5次示范后，讓學生獨立操作，帶教老師在旁作指導，做到放手不放眼，及時提醒學生應注意的問題，直到完成全部操作過程，并反復培訓，保證每位實習生都能夠熟練地掌握胸穿操作技術。除了胸腔穿刺術，還有腹腔穿刺術、心包穿刺術、腰椎穿刺術、心肺腹手術等等操作技能，都必須很好掌握。
3 加強臨床實踐能力的訓練
疾病的臨床表現是復雜多樣的，在臨床教學中應重視培養(yǎng)學生的臨床實踐能力，使他們能夠熟練地掌握疾病的診斷方法和治療原則，提高綜合分析和解決臨床實際問題的能力。如心內科的患者往往病情變化快，容易出現危急情況，甚至可能發(fā)生猝死，這就要求醫(yī)學生必須學會臨床觀察病情變化，并根據實際情況思考該如何處理這種情況，同時迅速報告值班醫(yī)師或者帶教老師，看老師是如何給患者進行診斷治療的，最后再和自己的想法相比較，找出差距和不足，這樣一來就能迅速掌握該疾病的臨床特征與處理要點。除了這些情況，還必須觀察患者治療前后各項指標的變化及臨床意義，根據患者病情變化提出治療建議，并與帶教老師的病情分析進行比較。每周組織專家和學生一起對疑難病例進行分析和討論，這不但使學生們加深了對理論知識的理解和記憶，也提高了他們學習疾病知識的興趣，增強了主動參與醫(yī)療工作的積極性。
4 循序漸進的引導