時(shí)間：2023-09-28 16:01:51
導(dǎo)語(yǔ)：在保險(xiǎn)公司風(fēng)控服務(wù)的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】稅收籌劃；保險(xiǎn)業(yè)；納稅人
一、稅收籌劃概述
稅收籌劃是指納稅人在稅收法律許可的范圍內(nèi)，當(dāng)存在多種納稅方案可供選擇時(shí)，以稅收政策為導(dǎo)向，通過(guò)投資、理財(cái)、組織、經(jīng)營(yíng)等事項(xiàng)的事先安排和策劃以達(dá)到稅后財(cái)務(wù)利益最大化的經(jīng)濟(jì)行為。
二、保險(xiǎn)業(yè)稅收籌劃的意義
保險(xiǎn)公司加強(qiáng)納稅籌劃，是增強(qiáng)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：納稅人）實(shí)力的一個(gè)重要手段。尤其對(duì)于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，由于其所納稅收占其支出的比重較大，研究納稅籌劃的意義更加重大。
1.有助于抑制自身自覺(jué)和不自覺(jué)的偷、逃稅行為，樹(shù)立誠(chéng)實(shí)納稅人的良好形象。
2.有助于優(yōu)化險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)和經(jīng)營(yíng)方向。保險(xiǎn)公司根據(jù)稅法中稅基與稅率的差別、根據(jù)稅收的各項(xiàng)優(yōu)惠政策，進(jìn)行險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)和經(jīng)營(yíng)方向的優(yōu)化，盡管在主觀(guān)上是為了減輕稅賦，但在客觀(guān)上卻是在國(guó)家稅收的經(jīng)濟(jì)杠桿作用下，逐步走向險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)合理和經(jīng)營(yíng)方向正確的道路上來(lái)。
3.有助于提高公司的經(jīng)營(yíng)管理水平和會(huì)計(jì)管理水平。資金、成本和利潤(rùn)是公司經(jīng)營(yíng)管理和會(huì)計(jì)管理的基本要素，節(jié)稅的目的就是為了實(shí)現(xiàn)資金、成本和利潤(rùn)的最佳效果，以達(dá)到公司稅后利潤(rùn)的最大化。
4.從長(zhǎng)遠(yuǎn)和整體來(lái)看，節(jié)稅不僅不會(huì)減少?lài)?guó)家的稅收總量，甚至可能增加國(guó)家的稅收總量，所以進(jìn)行稅收籌劃，既符合國(guó)家利益，又能增強(qiáng)公司實(shí)力。節(jié)稅有利于公司，也有利于貫徹國(guó)家的宏觀(guān)調(diào)控政策，實(shí)現(xiàn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)有計(jì)劃按比例發(fā)展。
三、保險(xiǎn)業(yè)稅收籌劃的具體分析
（一）營(yíng)業(yè)稅籌劃
目前財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)稅率為5%，節(jié)稅的重點(diǎn)在營(yíng)業(yè)額。主要有三種方式：應(yīng)稅項(xiàng)目定價(jià)、擴(kuò)大免稅項(xiàng)目、分保業(yè)務(wù)。下文將詳細(xì)闡述各種方法的應(yīng)用。
1.應(yīng)稅項(xiàng)目定價(jià)。當(dāng)前，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率正逐步走向市場(chǎng)化，也就是說(shuō)在保險(xiǎn)費(fèi)率的確定越來(lái)越多地采取保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人雙方協(xié)議價(jià)格的方式。這樣，就為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司以較低的價(jià)格申報(bào)營(yíng)業(yè)稅、少繳營(yíng)業(yè)稅提供了可能。如果保險(xiǎn)人采取較低的定價(jià)，就可降低應(yīng)納稅額。而且在此同時(shí)，還可以向被保險(xiǎn)人提出提前付款、簽訂長(zhǎng)期合同等優(yōu)惠條件，從而使納稅人——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司得到總體的、長(zhǎng)遠(yuǎn)的利益。
2.擴(kuò)大免稅項(xiàng)目。目前，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的免稅項(xiàng)目主要有：出口貨運(yùn)險(xiǎn)種、養(yǎng)兩業(yè)保險(xiǎn)、開(kāi)展保費(fèi)到期返還投保人業(yè)務(wù)、個(gè)人投資分紅保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。（1）對(duì)于出口貨運(yùn)險(xiǎn)而言，一方面加大投入，調(diào)動(dòng)出口貨運(yùn)險(xiǎn)展業(yè)人員的積極性，增加該險(xiǎn)種的保費(fèi)收入；另一方面通過(guò)條款的修訂，擴(kuò)大保障范圍或增加附加險(xiǎn)，從而在技術(shù)上促進(jìn)出口信用險(xiǎn)保費(fèi)的增加。（2）對(duì)于種、養(yǎng)兩業(yè)保險(xiǎn)而言，隨著入世我國(guó)的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平將得到較大的提高，屆時(shí)種、養(yǎng)兩業(yè)保險(xiǎn)將有較大的開(kāi)發(fā)空間。（3）開(kāi)展財(cái)產(chǎn)、人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，且該項(xiàng)業(yè)務(wù)具有保費(fèi)到期返還給投保人的特點(diǎn)。根據(jù)我國(guó)《營(yíng)業(yè)稅暫行條例》的規(guī)定，保險(xiǎn)公司向投保人收取的保險(xiǎn)費(fèi)屬于營(yíng)業(yè)額，而不是儲(chǔ)金的利息收入，所以該筆業(yè)務(wù)的營(yíng)業(yè)額為2900萬(wàn)元。（4）根據(jù)財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局財(cái)稅字[1994]002號(hào)文件，對(duì)保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的個(gè)人投資分紅保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，取得的保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅。
3.分保業(yè)務(wù)。初保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的營(yíng)業(yè)額為全部險(xiǎn)保費(fèi)收入減去付給分保險(xiǎn)后的余額。但分保人的營(yíng)業(yè)稅金由初保人代扣代繳。例如某保險(xiǎn)公司為衛(wèi)星發(fā)射業(yè)務(wù)提供保險(xiǎn)，根據(jù)合同規(guī)年：發(fā)射失敗，將賠償2000萬(wàn)人民幣。全部保險(xiǎn)費(fèi)收入為200萬(wàn)人民幣。該保險(xiǎn)公司以分保形式支付給另一保險(xiǎn)公司保費(fèi)100萬(wàn)元，否則此項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)納營(yíng)業(yè)稅為：（2000000-1000000）×5%=50000（元）， 代扣代繳分保人營(yíng)業(yè)稅為1000000×5%=50000（元）。
（二）企業(yè)所得稅籌劃
企業(yè)所得稅在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)中從納稅總額上僅次于營(yíng)業(yè)稅，且由于其與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)中的各項(xiàng)收支息息相關(guān)，特別是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)內(nèi)容是財(cái)產(chǎn)損失和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，在經(jīng)營(yíng)上有其特殊性，所以搞好財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的所得稅籌劃，體現(xiàn)了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的整體經(jīng)營(yíng)水平，對(duì)提高財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)管理水平，有著十分重要的意義。
企業(yè)所得稅納稅籌劃的重點(diǎn)一般包括準(zhǔn)予從收入額中扣除的項(xiàng)目、免于計(jì)入應(yīng)納稅所得額的項(xiàng)目和減免稅優(yōu)惠項(xiàng)目等三個(gè)主要方面，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也是同樣。
1.免于計(jì)入收入總額的納稅籌劃。保險(xiǎn)企業(yè)的下列項(xiàng)目，在計(jì)征企業(yè)所得稅時(shí)，允許在稅前扣除：（1）手續(xù)費(fèi)不超過(guò)8%據(jù)實(shí)扣除；（2）傭金不超過(guò)保費(fèi)5%據(jù)實(shí)扣除；（3）按不超過(guò)營(yíng)業(yè)收入5%業(yè)務(wù)宣傳費(fèi)據(jù)實(shí)扣除。開(kāi)業(yè)不滿(mǎn)3年的保險(xiǎn)企業(yè)，按不超過(guò)營(yíng)業(yè)收入0.9%的，據(jù)實(shí)扣除；（4）按不超過(guò)營(yíng)業(yè)收入0.3%招待費(fèi)據(jù)實(shí)扣除；（5）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，按不超過(guò)當(dāng)年自留保費(fèi)收入的0.8%據(jù)實(shí)扣除；（6）各種保險(xiǎn)賠款沖抵準(zhǔn)備金不足的部分準(zhǔn)予在稅前扣除；（7）國(guó)家規(guī)定允許從事信貸業(yè)務(wù)的企業(yè)借出的款項(xiàng)，由于債務(wù)人破產(chǎn)、關(guān)閉、死亡等原因無(wú)法收回或逾期無(wú)法收回的，準(zhǔn)予作為財(cái)產(chǎn)損失在稅前扣除等等。
2.擴(kuò)大免稅所得額的納稅籌劃。（1）選擇不同的股票長(zhǎng)期投資核算方法進(jìn)行稅收規(guī)避、稅收滯納。這種辦法的依據(jù)是：企業(yè)的股票長(zhǎng)期投資的會(huì)計(jì)核算是采用成本法還是采用權(quán)益法，在被投資企業(yè)處于低所得稅稅率地區(qū)時(shí)，對(duì)企業(yè)的所得稅繳納是有影響的。由于目前財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的可投資范圍很窄，故該辦法很少用到，但隨著國(guó)家允許財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司投資范圍的擴(kuò)大，該辦法將是一個(gè)可供選擇的納稅籌劃方案。（2）虧損彌補(bǔ)的納稅籌劃。《中華人民共和國(guó)企業(yè)所得稅暫行條例》第11條規(guī)定了虧損彌補(bǔ)政策，這一條例適用于不同經(jīng)濟(jì)成份、不同經(jīng)營(yíng)組成形式的企業(yè)。但由于目前的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司基本都有盈利，所以都未從中得益。但隨著競(jìng)爭(zhēng)的加劇，某些年度發(fā)生虧損不可避免，那時(shí)候充分利用這條政策，可以為企業(yè)降低不少稅收。
3.利用企業(yè)所得稅減免稅政策的納稅籌劃。（1）金融保險(xiǎn)企業(yè)購(gòu)買(mǎi)（包括在二級(jí)市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)）的國(guó)債到期（或分期）兌付所取得的國(guó)債利息收入，免征企業(yè)所得稅。但相關(guān)費(fèi)用不得在稅前扣除。金融保險(xiǎn)企業(yè)在二級(jí)市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)的國(guó)債未到兌付期而銷(xiāo)售所取得的收入，應(yīng)征收企業(yè)所得稅。（2）出口信用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)先征后返。對(duì)中國(guó)進(jìn)出口銀行和中保財(cái)險(xiǎn)公司的出口信用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，企業(yè)所得稅實(shí)行先征后返。
（三）個(gè)人所得稅的稅收籌劃
1.雇員工資收入部分。（1）盡可能平均地發(fā)放員工的每月工資，避免一次性的大額獎(jiǎng)金發(fā)放，相對(duì)降低員工應(yīng)納所得稅的稅率。（2）捐贈(zèng)抵減的納稅籌劃。《中華人民共和國(guó)個(gè)人所得稅實(shí)施條例》規(guī)定：個(gè)人將其所得通過(guò)中國(guó)境內(nèi)的社會(huì)團(tuán)體、國(guó)家機(jī)關(guān)向教育和其他社會(huì)公益事業(yè)以及遭受?chē)?yán)重自然災(zāi)害地區(qū)、貧困地區(qū)的捐贈(zèng)，金額未超過(guò)納稅人申報(bào)的應(yīng)納稅所得額30%的部分，可以從其應(yīng)納稅所得額中扣除。這就是說(shuō)，個(gè)人在捐贈(zèng)時(shí)，必須在捐贈(zèng)方式、捐贈(zèng)款投向、捐贈(zèng)額度上同時(shí)符合法規(guī)規(guī)定，才能使這部分捐贈(zèng)款免繳個(gè)人所得稅。（3）由公司提供相關(guān)費(fèi)用，降低應(yīng)納稅所得。采取由公司提供一定服務(wù)費(fèi)用開(kāi)支等方式，雖然減少了雇員的收入，同時(shí)也減少了雇員的應(yīng)納稅所得。比如，由公司提供通訊、交通以及其他方面的服務(wù)來(lái)抵頂一部分工資。對(duì)公司來(lái)說(shuō)，開(kāi)支并沒(méi)有增多，利益無(wú)損；對(duì)雇員來(lái)說(shuō)，這些通訊、交通等開(kāi)支是納稅人的日常開(kāi)支，若由納稅人用收入購(gòu)買(mǎi)往往不能在繳納所得稅時(shí)扣除。
2.支付給個(gè)人人的手續(xù)費(fèi)部分。（1）分次申報(bào)納稅。支付給個(gè)人人的手續(xù)費(fèi)屬勞務(wù)報(bào)酬，按稅法規(guī)定，勞務(wù)報(bào)酬屬于一次收入的，以取得該項(xiàng)收入為一次，屬于同一項(xiàng)目連續(xù)性收入的，以一個(gè)月內(nèi)取得的收入為一次。如果支付間隔超過(guò)1個(gè)月，按每次收入額扣除法定費(fèi)用后計(jì)算應(yīng)納稅所得額，而間隔期不超過(guò)1個(gè)月，則合并為一次扣除法定費(fèi)用后計(jì)算應(yīng)納稅所得額。所以財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司對(duì)個(gè)人人合理安排納稅時(shí)間內(nèi)每月支付手續(xù)費(fèi)的數(shù)量，可以使個(gè)人人多次抵扣法定的定額（定率）費(fèi)用，減少每月的應(yīng)納稅所得額，避免適用較高的稅率，使其凈收益增加。（2）同樣可以適當(dāng)采用對(duì)雇員的第（2）、（3）種辦法。隨著國(guó)家稅收體制的完善和保險(xiǎn)市場(chǎng)的健全，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司稅收籌劃將越來(lái)越成熟，將為我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展做出越來(lái)越大的貢獻(xiàn)。
（四）企業(yè)組建形式中利用受控保險(xiǎn)公司的稅收籌劃
受控保險(xiǎn)公司是指一家工商企業(yè)集團(tuán)建立起來(lái)的保險(xiǎn)公司，承保本公司集團(tuán)全部或部分風(fēng)險(xiǎn)事宜。如果這家從事保險(xiǎn)的子公司只限于某公司業(yè)務(wù)的范圍，它被稱(chēng)為純粹的受控保險(xiǎn)公司。如果它還向企業(yè)集團(tuán)以外承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，便被稱(chēng)為廣泛的受控保險(xiǎn)公司。受控保險(xiǎn)公司以一種特殊的身份替代了國(guó)際保險(xiǎn)市場(chǎng)上的一般保險(xiǎn)公司。除了經(jīng)營(yíng)目的外，稅收目的也是著力追求的重要目標(biāo)。
其一，世界上絕大多數(shù)國(guó)家對(duì)母公司或集團(tuán)成員企業(yè)支付給受控保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)費(fèi)通常允許在計(jì)征公司所得稅中作為費(fèi)用扣除。算總賬便可得到一筆額外的稅收利益。
其二，受控保險(xiǎn)公司如果是設(shè)在低稅負(fù)國(guó)家或者設(shè)在不征所得稅的國(guó)家或地區(qū)，保險(xiǎn)費(fèi)收入除了可以少征或免征所得稅外，其稅后所得如不及時(shí)匯回公司，一般還可以遞延繳納母公司的所得稅。
當(dāng)母公司遇到有關(guān)獨(dú)立保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)費(fèi)率所引起的保險(xiǎn)成本問(wèn)題時(shí)，可以在低稅管轄區(qū)組建受控保險(xiǎn)公司。在這以后，母公司從獨(dú)立保險(xiǎn)公司處購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)單，而受控保險(xiǎn)公司就母公司的保險(xiǎn)單與獨(dú)立保險(xiǎn)公司簽訂再保險(xiǎn)合同，條款明確雙方責(zé)任的比例分包關(guān)系。獨(dú)立保險(xiǎn)公司按受控保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任的比例把母公司的保險(xiǎn)費(fèi)付給受控保險(xiǎn)公司，后者按合同向前者支付稅額不大的分包傭金。合同使母公司把支付給獨(dú)立保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)費(fèi)從自己的所得中扣除，并且使受控保險(xiǎn)公司在無(wú)稅管轄區(qū)積聚保險(xiǎn)所得，從而減輕了跨國(guó)集團(tuán)的稅收負(fù)擔(dān)。
優(yōu)勢(shì)：（1）母公司把部分利潤(rùn)從高稅管轄區(qū)轉(zhuǎn)到無(wú)稅管轄區(qū)，減輕了稅收負(fù)擔(dān)；（2）獨(dú)立保險(xiǎn)公司通過(guò)向受控保險(xiǎn)公司再保險(xiǎn)，減輕了自己的風(fēng)險(xiǎn)；（3）利用獨(dú)立保險(xiǎn)公司來(lái)轉(zhuǎn)移稅務(wù)部門(mén)對(duì)服務(wù)公司逃稅的嫌疑。著名的荷蘭飛利浦公司就是以這種形式將集團(tuán)的部分利潤(rùn)轉(zhuǎn)移到位于牙買(mǎi)加的金斯敦受控保險(xiǎn)公司。
參考文獻(xiàn)
[1]楊文國(guó).保險(xiǎn)業(yè)財(cái)稅操作與稽查實(shí)務(wù)[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2009年版
Abstract: China's auto insurance services in the Customer Satisfaction Evaluation exist some inevitable problems, and the paper analyzes the current situation of the development of auto insurance industry, and how to optimize the car insurance service system make specifically addressed, and the corresponding recommendations and countermeasures.
關(guān)鍵詞：汽車(chē)保險(xiǎn)理賠服務(wù)體系
中圖分類(lèi)號(hào)： F84 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：
一、汽車(chē)保險(xiǎn)服務(wù)行業(yè)當(dāng)前形勢(shì)
汽車(chē)業(yè)在近二十年獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，成為擁有冗長(zhǎng)產(chǎn)業(yè)鏈的國(guó)民經(jīng)濟(jì)支柱產(chǎn)業(yè)。隨之而來(lái)的，是一大批相關(guān)行業(yè)的出現(xiàn)和發(fā)展，汽車(chē)保險(xiǎn)，也從一個(gè)知之甚少的冷僻詞匯，走入了千千萬(wàn)萬(wàn)的有車(chē)家庭，并且在整個(gè)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)中占有舉足輕重的地位，通過(guò)發(fā)展車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，能夠?qū)挝槐ＹM(fèi)的固定成本率降低，增大產(chǎn)險(xiǎn)公司的獲利空間，大大滿(mǎn)足公司的利益體系。
現(xiàn)如今，關(guān)于汽車(chē)的保險(xiǎn)產(chǎn)品項(xiàng)目可謂是五花八門(mén)，這里面有國(guó)家強(qiáng)制推行的“交強(qiáng)險(xiǎn)”，也有各保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的其他商業(yè)險(xiǎn)種，比如盜搶險(xiǎn)、車(chē)損險(xiǎn)等等。而涉足汽車(chē)保險(xiǎn)行業(yè)的公司除了傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司以外，還有大批的專(zhuān)營(yíng)汽車(chē)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司。2009年，汽車(chē)銷(xiāo)量的爆炸式增長(zhǎng)，給汽車(chē)保險(xiǎn)公司帶來(lái)了從未有過(guò)的市場(chǎng)機(jī)遇，營(yíng)收大幅增長(zhǎng)，業(yè)績(jī)?nèi)€(xiàn)飄紅。以專(zhuān)營(yíng)汽車(chē)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的天平汽車(chē)保險(xiǎn)公司為例，2009年其保險(xiǎn)收入接近19億元，同比增長(zhǎng)36.13%，一舉扭轉(zhuǎn)了2008年?duì)I收同比下降的頹勢(shì)。
然而，在目前車(chē)險(xiǎn)行業(yè)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況下，商家為了追求個(gè)人利益，忽略客戶(hù)的真正需求，引起眾多汽車(chē)客戶(hù)的不滿(mǎn)?！?010年新車(chē)消費(fèi)者滿(mǎn)意度調(diào)查”項(xiàng)目中，消費(fèi)者對(duì)于保險(xiǎn)公司的服務(wù)作為一個(gè)獨(dú)立的考量項(xiàng)目，汽車(chē)保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)以3.21的平均滿(mǎn)意度位列倒數(shù)第二位。首次進(jìn)入滿(mǎn)意度調(diào)查范圍的保險(xiǎn)公司服務(wù)滿(mǎn)意度，獲得了較低的分值，大多數(shù)的消費(fèi)者都對(duì)保險(xiǎn)公司有不滿(mǎn)之處。
二、優(yōu)化汽車(chē)保險(xiǎn)服務(wù)體系的核心意義
汽車(chē)保險(xiǎn)正逐步成為與人們生活密切相關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，其重要性和社會(huì)性也正逐步突現(xiàn)。在汽車(chē)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，經(jīng)營(yíng)管理與汽車(chē)維修行業(yè)及其價(jià)格水平密切相關(guān)。原因是在汽車(chē)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)成本中，事故車(chē)輛的維修費(fèi)用是其中重要的組成部分，同時(shí)車(chē)輛的維修質(zhì)量在一定程度上體現(xiàn)了汽車(chē)保險(xiǎn)產(chǎn)品的質(zhì)量。保險(xiǎn)公司出于有效控制經(jīng)營(yíng)成本和風(fēng)險(xiǎn)的需要，除了加強(qiáng)自身的經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)管理外，必然會(huì)加大事故車(chē)輛修復(fù)工作的管理，一定程度上提高了汽車(chē)維修質(zhì)量管理的水平。同時(shí)，汽車(chē)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人從自身和社會(huì)效益的角度出發(fā)，聯(lián)合汽車(chē)生產(chǎn)廠(chǎng)家、汽車(chē)維修企業(yè)開(kāi)展汽車(chē)事故原因的統(tǒng)計(jì)分析，研究汽車(chē)安全設(shè)計(jì)新技術(shù)，并為此投入大量的人力和財(cái)力，從而大大促進(jìn)了汽車(chē)安全性能方面的提高。
另外，汽車(chē)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)中占有重要的地位。全面提升經(jīng)營(yíng)汽車(chē)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核心競(jìng)爭(zhēng)力,始終是我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重心。
綜上，我們看到汽車(chē)保險(xiǎn)的重要性和意義，但隨著人們生活水平和國(guó)民素質(zhì)的不斷提高，車(chē)輛保險(xiǎn)的客戶(hù)對(duì)于保險(xiǎn)公司提供的商品服務(wù)要求也越來(lái)越高，“高保低賠”、“理賠難”等問(wèn)題日益凸顯，多數(shù)消費(fèi)者對(duì)車(chē)輛保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)的環(huán)節(jié)存在不滿(mǎn)，并且問(wèn)題不斷升級(jí)。因此，汽車(chē)保險(xiǎn)客戶(hù)服務(wù)評(píng)價(jià)體系的深入探索和研究，是當(dāng)下汽車(chē)保險(xiǎn)業(yè)刻不容緩的課題，對(duì)汽車(chē)保險(xiǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展起到深遠(yuǎn)的意義。
三、優(yōu)化汽車(chē)保險(xiǎn)服務(wù)體系的策略分析
1、優(yōu)化服務(wù)流程，提高客戶(hù)滿(mǎn)意度和續(xù)保率
當(dāng)前的車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)仍然存在保險(xiǎn)消費(fèi)不足的問(wèn)題，從全國(guó)市場(chǎng)來(lái)看，承保比例約占車(chē)輛的50%左右。這種局面的形成除了人們保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)及費(fèi)率因素外，保險(xiǎn)服務(wù)不到位是抑制車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的一個(gè)重要因素。
要提升客戶(hù)服務(wù)水平，必須對(duì)客戶(hù)的特性有深刻認(rèn)識(shí)。通常，客戶(hù)具有社會(huì)和經(jīng)濟(jì)雙重特性。從社會(huì)性來(lái)講，一個(gè)客戶(hù)的不滿(mǎn)意可以影晌周?chē)娜巳?。論?jīng)濟(jì)性，一方面表現(xiàn)在客戶(hù)要對(duì)購(gòu)買(mǎi)投人和獲得的回報(bào)進(jìn)行比較，期望以最低投人獲得最大的保障，另一方面又表現(xiàn)為客戶(hù)不愿輕易轉(zhuǎn)保?；诳蛻?hù)的這兩種明顯特性，必須通過(guò)優(yōu)化客戶(hù)服務(wù)流程、提高服務(wù)質(zhì)量來(lái)提高客戶(hù)滿(mǎn)意度，以吸引更多的客戶(hù)擴(kuò)大業(yè)務(wù)量。
同時(shí)，保險(xiǎn)公司是一個(gè)服務(wù)性企業(yè)，客戶(hù)服務(wù)是一個(gè)永恒的話(huà)題，車(chē)險(xiǎn)服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)最終體現(xiàn)在客戶(hù)服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)。要有效開(kāi)拓新客戶(hù)并維護(hù)老客戶(hù)，必須提高服務(wù)品質(zhì)，豐富服務(wù)手段，更重要的是要保證服務(wù)、信守承諾。提高服務(wù)水平必須做到高效率和以人為本，要建立起對(duì)客戶(hù)的回訪(fǎng)、拜訪(fǎng)、續(xù)保提示、咨詢(xún)、救援、理賠的整體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，讓客戶(hù)得到更加迅捷方便和全方位的服務(wù)。當(dāng)客戶(hù)服務(wù)品質(zhì)提升后，客戶(hù)的滿(mǎn)意度就會(huì)提高，客戶(hù)既會(huì)將這種滿(mǎn)意向社會(huì)廣為傳播吸引更多客戶(hù)加人，有效地提高老客戶(hù)的續(xù)保率。
2、轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，采取多種費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)
“2010新車(chē)消費(fèi)者滿(mǎn)意度調(diào)查”項(xiàng)目中，汽車(chē)保費(fèi)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)平均滿(mǎn)意度為2.82，客戶(hù)滿(mǎn)意度較差，分析其原因，一方面是因?yàn)椴煌南M(fèi)者對(duì)于價(jià)格敏感度不同。低收入人群對(duì)于價(jià)格較為敏感，保費(fèi)費(fèi)率稍微有所調(diào)整，就會(huì)造成其負(fù)擔(dān)的加重，提出不滿(mǎn)也在情理之中。另外，現(xiàn)行費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)有不合理之處，在一定程度上造成了購(gòu)買(mǎi)微型車(chē)的低收入人群的不滿(mǎn)意。從年齡段來(lái)看，對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率表示不滿(mǎn)最多的，是35-39歲的用戶(hù)群，他們之中，有34.21%的用戶(hù)對(duì)于保費(fèi)費(fèi)率表示不滿(mǎn)。而同樣作為購(gòu)車(chē)生力軍的25-34歲的用戶(hù)群體，他們對(duì)于保費(fèi)費(fèi)率的不滿(mǎn)情緒就稍微緩和，表示不滿(mǎn)的用戶(hù)均不足四成。
通過(guò)以上的調(diào)查結(jié)果，應(yīng)該引起保險(xiǎn)公司的反思，長(zhǎng)期的思維定勢(shì)，致使業(yè)務(wù)基層單位思想仍然停留在非理性?xún)r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)上，承保管理環(huán)節(jié)相對(duì)薄弱。面對(duì)業(yè)務(wù)發(fā)展和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，“拾到籃子里就是菜”的思想普遍存在于各經(jīng)營(yíng)單位，特別是基層一線(xiàn)，各部門(mén)應(yīng)積極分析當(dāng)前形勢(shì)，根據(jù)不同客戶(hù)采取不同標(biāo)準(zhǔn)，多種費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)共存無(wú)疑是適應(yīng)當(dāng)前車(chē)險(xiǎn)行業(yè)形勢(shì)的有效手段，也是緩和客戶(hù)抵觸情緒的重要措施。
3、加強(qiáng)理賠管控，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制
車(chē)險(xiǎn)賠款支出作為保險(xiǎn)公司最大的經(jīng)營(yíng)成本，賠付率過(guò)高，車(chē)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)效益壓力很大。賠款未能及時(shí)兌現(xiàn)，造成理賠難的局面，直接影響保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)和客戶(hù)對(duì)車(chē)險(xiǎn)服務(wù)的滿(mǎn)意度。
同時(shí)，理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)查勘過(guò)程的粗放管理，加上部分理賠人員素質(zhì)不高、原則性不強(qiáng)，把關(guān)不緊，增加了理賠水分。保險(xiǎn)欺詐行為不斷擴(kuò)散，道德風(fēng)險(xiǎn)有蔓延的趨勢(shì)。
這些問(wèn)題的出現(xiàn)有悖于現(xiàn)代保險(xiǎn)公司注重經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益的最終目標(biāo)。車(chē)險(xiǎn)公司必需加強(qiáng)理賠管控與專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，提升理賠工作水平與客戶(hù)服務(wù)能力，以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得客戶(hù)。建立未決賠案長(zhǎng)效管理機(jī)制，明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)車(chē)險(xiǎn)未決賠款管理，防止車(chē)險(xiǎn)未決賠款估損過(guò)高或過(guò)低而影響車(chē)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)效益。強(qiáng)化理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控，擠壓理賠水分，提升車(chē)險(xiǎn)盈利能力，使業(yè)務(wù)發(fā)展及服務(wù)與和諧社會(huì)的要求相匹配。
結(jié)束語(yǔ)：
汽車(chē)保險(xiǎn)正隨著汽車(chē)走進(jìn)千家萬(wàn)戶(hù)，消費(fèi)者購(gòu)車(chē)時(shí)、用車(chē)時(shí)都必須面對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明晰化、保險(xiǎn)服務(wù)滿(mǎn)意化是目前汽車(chē)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)急需解決的問(wèn)題。
參考文獻(xiàn)：
[1] 馮憲民.汽車(chē)保險(xiǎn)與理賠一點(diǎn)通[M].北京：國(guó)防工業(yè)出版社,2006.
保險(xiǎn)理賠服務(wù)
[摘要]保險(xiǎn)業(yè)是金融行業(yè)，同時(shí)也是服務(wù)行業(yè)，而服務(wù)業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶(hù)滿(mǎn)意的方式，理賠服務(wù)是保險(xiǎn)業(yè)各項(xiàng)服務(wù)的核心，特別是面對(duì)理賠案件愈來(lái)愈多的健康保險(xiǎn)，就其理賠服務(wù)的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)的原則性與靈活性是做到保險(xiǎn)公司與客戶(hù)雙贏的關(guān)鍵。
在社會(huì)醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。但在目前，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)還處在初級(jí)階段，遠(yuǎn)未發(fā)揮出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問(wèn)題是被保險(xiǎn)人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司為了控制賠付率，在理賠實(shí)際操作中，通過(guò)嚴(yán)格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項(xiàng)目和內(nèi)容一一列明。
其實(shí)，許多保險(xiǎn)公司都會(huì)很好的把握理賠的原則性，對(duì)于拒賠的項(xiàng)目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時(shí)候，客戶(hù)并不能完全接受保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果，雖然保險(xiǎn)公司向客戶(hù)出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶(hù)還是認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶(hù)滿(mǎn)意，又要對(duì)公司負(fù)責(zé)，這是最困擾理賠工作人員的問(wèn)題之一，這個(gè)問(wèn)題說(shuō)到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價(jià)，如何把握好這個(gè)度，對(duì)讓公司與客戶(hù)做到雙贏是至關(guān)重要的。
一、正確認(rèn)識(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)
經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要是疾病風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，前者是正常的風(fēng)險(xiǎn)，是厘訂健康險(xiǎn)費(fèi)率的精算基礎(chǔ)，通常保險(xiǎn)公司在開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)還會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時(shí)期內(nèi)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)穩(wěn)定，保險(xiǎn)公司是能夠承受的，對(duì)于這樣一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的防范主要是前期制定條款和厘訂費(fèi)率時(shí)需要做的。而道德風(fēng)險(xiǎn)則是不正常的風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控的好壞將直接影響到保險(xiǎn)公司的賠付率，進(jìn)而決定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否能健康地發(fā)展，所以道德風(fēng)險(xiǎn)才是保險(xiǎn)理賠時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防范的。
各家保險(xiǎn)公司對(duì)健康險(xiǎn)賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險(xiǎn)值，50％以下是健康值為標(biāo)準(zhǔn)，但這并不意味著賠付率越低越好，因?yàn)檎Ｇ闆r下，賠付率主要是由疾病風(fēng)險(xiǎn)決定的，是一個(gè)肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會(huì)使理賠服務(wù)打折，使客戶(hù)對(duì)賠付的滿(mǎn)意度下降，對(duì)公司的誠(chéng)信產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而可能影響到公司的新契約保費(fèi)，所以各家公司都提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那就是既不濫賠，也不惜賠。
二、理賠服務(wù)的目的是實(shí)現(xiàn)公司價(jià)值最大化
各家保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險(xiǎn)責(zé)任部份，其實(shí)這樣做的初衷并不是保險(xiǎn)公司想方設(shè)法的要給客戶(hù)少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款的所有規(guī)定并不能對(duì)所有賠案都提供天衣無(wú)縫的依據(jù)，所以對(duì)于一些有爭(zhēng)議個(gè)案的賠付考慮的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對(duì)其道德風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)評(píng)定，如果不存在或道德風(fēng)險(xiǎn)極小，那么這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是在保險(xiǎn)公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險(xiǎn)公司接下來(lái)應(yīng)當(dāng)做的就是對(duì)條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭(zhēng)議的地方做出讓客戶(hù)滿(mǎn)意的人性化賠付決定，這樣，一個(gè)在原則性前提下的靈活性既不會(huì)給公司帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)讓客戶(hù)感到理賠服務(wù)的滿(mǎn)意。
也許有人會(huì)擔(dān)心，過(guò)多的強(qiáng)調(diào)人性化理賠是不是會(huì)給公司帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)大可不必，因?yàn)榈谝?，?duì)部份客戶(hù)或部份項(xiàng)目的賠付進(jìn)行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對(duì)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了有效的管控和防范，比如，費(fèi)用型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分項(xiàng)賠付和分項(xiàng)限額的規(guī)定就是對(duì)某一個(gè)賠付項(xiàng)目的最大風(fēng)險(xiǎn)做了科學(xué)的限定，即使有時(shí)候靈活性掌握不準(zhǔn)，可能就某一個(gè)項(xiàng)目的賠付會(huì)使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險(xiǎn)業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強(qiáng)調(diào)誠(chéng)信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶(hù)滿(mǎn)意是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重要條件，況且一次讓客戶(hù)滿(mǎn)意的理賠服務(wù)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的社會(huì)效益以及隨之而來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險(xiǎn)公司每例案件都去做的。
實(shí)際上對(duì)理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來(lái)講，投保時(shí)間較短就出險(xiǎn)者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大于費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)；投保檔次高的險(xiǎn)種其道德風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說(shuō)對(duì)于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯(cuò)并且從未發(fā)生過(guò)理賠的老客戶(hù)這一綜合條件，越是符合者其道德風(fēng)險(xiǎn)也越?。环粗?，才是理賠時(shí)重點(diǎn)審查的對(duì)象。另外，就某一時(shí)期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對(duì)同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴(yán)格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個(gè)較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對(duì)于一些簡(jiǎn)單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時(shí)期理賠爭(zhēng)議的內(nèi)容。其實(shí)這樣做并不是沒(méi)有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。
其實(shí)在理賠實(shí)務(wù)中，主觀(guān)惡意的客戶(hù)畢竟是少數(shù)，如果一味僵守原則，結(jié)果卻可能得不償失。因?yàn)殡S著法制建設(shè)逐漸健全，人們的法制意識(shí)也在增強(qiáng)，如果保險(xiǎn)公司為了堅(jiān)持原則、守住一個(gè)“理”字，可能要花上很多時(shí)間、動(dòng)用許多員工輪流上陣和客戶(hù)溝通，最后客戶(hù)可能還是無(wú)法被說(shuō)服，依然決定要訴諸法庭。這些過(guò)程所耗費(fèi)的成本，仔細(xì)算算可能已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)際的理賠金額。所以無(wú)論從人性的角度出發(fā)，還是很實(shí)際地用成本來(lái)計(jì)算，對(duì)待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價(jià)，這個(gè)代價(jià)不僅僅是可以計(jì)算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個(gè)無(wú)形的資產(chǎn)。如果發(fā)覺(jué)兩者不成比例的話(huà)，那就要考慮原則性和靈活性的問(wèn)題了。以刻板地固守原則性來(lái)縮緊理賠也許在短期會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司有好處，但長(zhǎng)期看來(lái)，將影響健康險(xiǎn)乃至壽險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。
償付能力監(jiān)管是現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管的核心。2003年,中國(guó)保監(jiān)會(huì)實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)了償付能力監(jiān)管制度體系建設(shè)工作,頒布并實(shí)施了《保險(xiǎn)公司償付能力額度及監(jiān)管指標(biāo)管理規(guī)定》。到2007年底,基本搭建起具有中國(guó)特色的第一代償付能力監(jiān)管制度體系。2008年之后,該償付能力監(jiān)管制度又不斷完善。2012年4月8日,保監(jiān)會(huì)公布《中國(guó)第二代償付能力監(jiān)管制度體系建設(shè)規(guī)劃》。第二代制度體系將采用國(guó)際通行的“三支柱”框架。其中,第一支柱:資本重組要求。即定量監(jiān)管要求。第二支柱:風(fēng)險(xiǎn)管理要求。主要是與償付能力相關(guān)的定性監(jiān)管要求。第三支柱:信息披露要求。主要是與償付能力相關(guān)的透明度監(jiān)管要求。
二、現(xiàn)階段我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)償付能力監(jiān)管的主要問(wèn)題
中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管的歷史較短,保險(xiǎn)監(jiān)管體系還不成熟,在理念、目標(biāo)、思路以及監(jiān)管實(shí)踐等方面還存在不少尚待探索與處理的問(wèn)題。對(duì)比歐美發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)保險(xiǎn)業(yè)償付能力的監(jiān)管體系,我國(guó)的監(jiān)管體系還存在著如下不足。
(一)監(jiān)管機(jī)構(gòu)并未針對(duì)提供根本性解決措施
數(shù)據(jù)顯示,2011 年,部分壽險(xiǎn)公司償付能力充足率較2011年初下降近60 個(gè)百分點(diǎn),為此,保監(jiān)會(huì)督促保險(xiǎn)公司通過(guò)多種渠道提高償付能力水平,然而,保險(xiǎn)公司的融資方式長(zhǎng)期以來(lái)僅限于股東增資、次級(jí)債等為數(shù)不多的幾個(gè)渠道。由于股票市場(chǎng)近期的持續(xù)低迷,次級(jí)債成為保險(xiǎn)公司補(bǔ)充資本的主要途徑。但顯然,發(fā)行次級(jí)債是融資渠道不暢情況下的無(wú)奈之舉,這并不能從根本上永久解決保險(xiǎn)公司的資本問(wèn)題。因此,保監(jiān)會(huì)有必要研究建立更加完善有效的資本補(bǔ)充機(jī)制,為保險(xiǎn)企業(yè)拓寬融資渠道,以下一些方面可以納入考慮:提高次級(jí)債募集和轉(zhuǎn)讓的流動(dòng)性;開(kāi)放可轉(zhuǎn)債、混合債等融資工具;開(kāi)拓離岸市場(chǎng)等。
(二)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管不夠全面細(xì)化
1、現(xiàn)行監(jiān)管體制缺乏對(duì)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)的全面分析
首先,根據(jù)《保險(xiǎn)公司償付能力額度及監(jiān)管指標(biāo)管理規(guī)定》,我國(guó)現(xiàn)行償付能力制度體系僅僅考察了保險(xiǎn)公司的承保風(fēng)險(xiǎn)。雖然承保風(fēng)險(xiǎn)是影響保險(xiǎn)公司償付能力的主要風(fēng)險(xiǎn),但是除了承保風(fēng)險(xiǎn),保險(xiǎn)公司還面臨著諸多其他風(fēng)險(xiǎn)因素,包括信用風(fēng)險(xiǎn)、投資風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、資產(chǎn)負(fù)債匹配風(fēng)險(xiǎn)等,在當(dāng)今金融環(huán)境不斷改革波動(dòng)的背景下,這些風(fēng)險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)公司償付能力的影響愈發(fā)明顯,已經(jīng)變得不容忽視。
再者,目前的監(jiān)管模式使用的是固定的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重來(lái)計(jì)算最低償付能力額度。這種方法固然方便,但卻不能很好地反映出保險(xiǎn)公司內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的構(gòu)成。不利于監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)癥下藥,采取準(zhǔn)確的措施提高保險(xiǎn)公司的償付能力。
2、現(xiàn)行監(jiān)管體制對(duì)保險(xiǎn)公司不同業(yè)務(wù)的監(jiān)管區(qū)分不夠
雖然我國(guó)現(xiàn)在對(duì)財(cái)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)有不同的監(jiān)管指標(biāo),但是,財(cái)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)又可以分為諸多種類(lèi),這些種類(lèi)之間的風(fēng)險(xiǎn)水平也不甚相同。而目前我國(guó)并沒(méi)有更加細(xì)化的監(jiān)管方法,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的揭示程度還有所欠缺,不利于從根本上分析是哪種業(yè)務(wù)影響了償付能力。
3、監(jiān)管體系并未區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的保險(xiǎn)公司
首先,我國(guó)目前的監(jiān)管體系采取的是統(tǒng)一的衡量與監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。但是,不同的保險(xiǎn)公司有不同的風(fēng)險(xiǎn)控制體系,那么,對(duì)于一些風(fēng)控體系較強(qiáng)的保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),一視同仁的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)可能意味著受限的資本使用,從而降低其資本利用率,損害其盈利性。在這種情況下,保監(jiān)會(huì)應(yīng)考慮采取具體、細(xì)化的資本監(jiān)管要求。即對(duì)于風(fēng)控體系強(qiáng)的公司,對(duì)其資本監(jiān)管的力度可適當(dāng)放松;對(duì)于風(fēng)控體系較弱的公司,對(duì)其資本監(jiān)管的力度應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)。
其次,根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)公司償付能力額度及監(jiān)管指標(biāo)管理規(guī)定》,直接保險(xiǎn)公司與再保險(xiǎn)公司關(guān)于償付能力額度的監(jiān)管有完全相同的標(biāo)準(zhǔn)。然而,二者在經(jīng)營(yíng)范圍等方面存在顯著的差異,面臨的償付能力風(fēng)險(xiǎn)并不相同,所處的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)也有區(qū)別,因此,對(duì)直接保險(xiǎn)公司的償付能力監(jiān)管并不適用于再保險(xiǎn)公司。
(三)監(jiān)管指標(biāo)的適用性和前瞻性不足
第一,我國(guó)償付能力監(jiān)管體系及指標(biāo)的選取主要借鑒了美國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管信息系統(tǒng)(IRIS)。但是,我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)與美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)差異巨大。美國(guó)有著相對(duì)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng),風(fēng)控體系相對(duì)完善,監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富。而我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展尚在起步階段。美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管過(guò)程中遇到的問(wèn)題可能目前中國(guó)還不會(huì)遇到,因此,現(xiàn)有的償付能力監(jiān)管指標(biāo)對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的適用性不足。
第二,我國(guó)的償付能力額度監(jiān)管是分析某一時(shí)點(diǎn)上認(rèn)可資產(chǎn)與認(rèn)可負(fù)債數(shù)量差異。償付能力監(jiān)管指標(biāo)的計(jì)算也同樣是利用過(guò)去一個(gè)會(huì)計(jì)報(bào)告期內(nèi)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)。因此,目前的監(jiān)管體系是一種靜態(tài)的監(jiān)管體系,它并不能對(duì)未來(lái)保險(xiǎn)公司可能遇到的償付能力風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)判,從而缺乏前瞻性和動(dòng)態(tài)性。雖然在2007年1月保監(jiān)會(huì)出臺(tái)了壽險(xiǎn)公司動(dòng)態(tài)償付能力測(cè)試的編報(bào)規(guī)則,明確規(guī)定壽險(xiǎn)公司必須測(cè)試基本情景下和不利情景下的償付能力額度。但保險(xiǎn)公司和監(jiān)管機(jī)構(gòu)仍然可能忽視某些風(fēng)險(xiǎn)。總體來(lái)說(shuō),其評(píng)估方法仍相對(duì)簡(jiǎn)單。
(四)保險(xiǎn)公司信息披露機(jī)制尚不健全
我國(guó)目前保險(xiǎn)公司的信息披露主要是為監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供監(jiān)管依據(jù)的,具有強(qiáng)制性和非公開(kāi)性的特征。除了這種信息披露方式之外,我國(guó)并沒(méi)有相關(guān)法律對(duì)保險(xiǎn)公司的信息披露機(jī)制進(jìn)行明確的闡述和規(guī)定。雖然我國(guó)有4家上市保險(xiǎn)公司會(huì)向廣大投資者披露信息,但是這四家上市公司并不能反映中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r。大多數(shù)中小保險(xiǎn)公司的信息仍然難以為廣大保單持有人、市場(chǎng)投資者和其他參與者獲得。保險(xiǎn)業(yè)信息披露不充分對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展有直接的影響。廣大市場(chǎng)參與者不能有效地對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況和財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行客觀(guān)的分析評(píng)價(jià),使得市場(chǎng)這支重要的約束力量無(wú)處可施,不利于保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展,也在一定程度上阻礙了保險(xiǎn)公司償付能力監(jiān)管體制的發(fā)展與完善。
(五)缺乏行業(yè)組織協(xié)助實(shí)施監(jiān)管
我國(guó)目前的監(jiān)管制度體系主要是由單一的監(jiān)管機(jī)構(gòu)—保監(jiān)會(huì)進(jìn)行監(jiān)管。然而,完善有效的監(jiān)管體系也需要有行業(yè)組織的參與,獨(dú)立、有權(quán)威的行業(yè)組織將發(fā)揮巨大的作用。行業(yè)組織既能起到市場(chǎng)主體間聯(lián)絡(luò)、信息、技術(shù)咨詢(xún)和共享服務(wù)等作用,更重要的是它還能在某種程度上獨(dú)立充當(dāng)市場(chǎng)秩序的維護(hù)者和行業(yè)經(jīng)營(yíng)行為的仲裁者。監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)極力扶植此類(lèi)半官方的行業(yè)組織的出現(xiàn)和成熟,以行業(yè)的自律擔(dān)負(fù)起監(jiān)管的輔助作用。
【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn) 大病保險(xiǎn) 廈門(mén)模式
一、機(jī)制創(chuàng)新：全覆蓋、高保障
在面臨治療大病需要高額醫(yī)療費(fèi)時(shí)，居民擁有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償對(duì)少數(shù)患大病的人群只能是“杯水車(chē)薪”。廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局借鑒運(yùn)行多年的城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，拓展延伸居民基本醫(yī)保功能，于2010年7月啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，建立起解決參保居民封頂線(xiàn)（從2012年7月起，基本醫(yī)保封頂線(xiàn)由7萬(wàn)元調(diào)高至10萬(wàn)元）以上的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。
具體而言，以市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心為投保人，以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員為被保險(xiǎn)人，集體參加商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人10元/年，全部由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，參保居民個(gè)人不需繳費(fèi)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)；參保居民發(fā)生封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付75%，個(gè)人自付25%，賠付的限額為21萬(wàn)元。再加上居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)限額的10萬(wàn)元，實(shí)際城鄉(xiāng)居民的保障限額達(dá)到31萬(wàn)元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度人均純收入的26倍。至2012年7月，已有116位廈門(mén)居民（未包括城鎮(zhèn)職工）獲得了約近2000萬(wàn)元的大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，有效降低了參保人大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決了因病致貧、因病返貧問(wèn)題。
二、模式創(chuàng)新：結(jié)算快、服務(wù)好
作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方，廈門(mén)平安養(yǎng)老突破傳統(tǒng)繁冗的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)模式，由事后理賠改為即時(shí)結(jié)算。通過(guò)把在農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目中運(yùn)行多年的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)移植到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，廈門(mén)平安養(yǎng)老開(kāi)創(chuàng)了廈門(mén)大病保險(xiǎn)獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)模式，實(shí)現(xiàn)了廈門(mén)本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，大大減輕了患者就醫(yī)的資金壓力。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院的住院量明顯上升，大病保險(xiǎn)使最沒(méi)有承受能力的城鄉(xiāng)居民成為最大的受益群體。
具體而言，參保人員進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，無(wú)需提前墊付大額醫(yī)療費(fèi)，而是直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行代墊賠付資金，之后由保險(xiǎn)公司同墊付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，整個(gè)理賠服務(wù)完全實(shí)現(xiàn)了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過(guò)在社保中心辦公大廳設(shè)立大病補(bǔ)充醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)窗口，廈門(mén)平安養(yǎng)老接受參保人的咨詢(xún)、報(bào)案、單據(jù)初審及醫(yī)療費(fèi)用理賠，并為異地就醫(yī)者提供面對(duì)面、零距離的現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)，免去患者為了報(bào)銷(xiāo)來(lái)回奔波的時(shí)間。
三、破解保本微利的實(shí)踐難題
面對(duì)人身健康險(xiǎn)諸多不確定的因素以及缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用有效的管控手段，商業(yè)保險(xiǎn)公司想要在大病保險(xiǎn)上實(shí)現(xiàn)“保本微利”，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展仍是一個(gè)待解難題。廈門(mén)保險(xiǎn)業(yè)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的模式經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐摸索，幾經(jīng)變更調(diào)整。2010年7月，廈門(mén)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目主動(dòng)調(diào)整了之前社保中心與商業(yè)保險(xiǎn)公司按比例分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)模式，創(chuàng)造性地采用以合同約定盈利和虧損區(qū)間的經(jīng)營(yíng)模式，統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，成功破解了“保本微利”原則的實(shí)際操作難題。
平安養(yǎng)老良好的風(fēng)險(xiǎn)管控措施也為大病保險(xiǎn)順暢的運(yùn)行增加了砝碼，確保公司能夠?qū)崿F(xiàn)保本微利、平穩(wěn)運(yùn)作。首先，建立了社保管理中心、定點(diǎn)醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方定期溝通聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，反饋并解決審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為。其次，根據(jù)醫(yī)保政策的變動(dòng)調(diào)整，加強(qiáng)與政府和相關(guān)部門(mén)溝通，不斷完善公司風(fēng)險(xiǎn)管控的規(guī)則和流程。最后，專(zhuān)門(mén)成立了一支由專(zhuān)業(yè)的健康管理和醫(yī)療管理人員構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)管控和巡查隊(duì)伍，在部分大型定點(diǎn)醫(yī)院派駐駐院代表，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核，嚴(yán)格剔除非醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)大額理賠客戶(hù)進(jìn)行醫(yī)療全程管理等，減少了醫(yī)保基金浪費(fèi)。
四、廈門(mén)范本的成功經(jīng)驗(yàn)
作為先試先行的地區(qū)，廈門(mén)的大病保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)15年的摸索，形成了商業(yè)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)、憑社?？磿r(shí)結(jié)算理賠、“保本微利”實(shí)現(xiàn)制度化等一系列的經(jīng)驗(yàn)與做法，真正實(shí)現(xiàn)了“參保居民得實(shí)惠、商業(yè)保險(xiǎn)得發(fā)展、人民政府得人心”的共贏局面。仔細(xì)梳理廈門(mén)大病保險(xiǎn)制度15年的改革發(fā)展歷程，有以下幾點(diǎn)值得借鑒與參考。
一是地方政府需要高度認(rèn)識(shí)建立大病保障制度的必要性，并給予財(cái)力上的大力支持。對(duì)于財(cái)力不足的地方政府，應(yīng)從調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)上想辦法，按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》的精神，小步起步，逐步提高，只有保費(fèi)得到保證，居民的醫(yī)療保障才有穩(wěn)定的資金支持。
二是堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)化運(yùn)作的原則，由商業(yè)保險(xiǎn)公司向社保部門(mén)購(gòu)買(mǎi)大額醫(yī)療保障服務(wù)的方式來(lái)建立長(zhǎng)效機(jī)制。憑借信息系統(tǒng)建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)控制、服務(wù)創(chuàng)新等多方面的比較優(yōu)勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化的管理不僅能從根本上降低政府運(yùn)行成本，提高管理效率，而且能規(guī)范醫(yī)療行為，管控不合理的醫(yī)療費(fèi)用，真正能保障老百姓的利益。
三是保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管引導(dǎo)是有效保證。一方面，為防止大病保險(xiǎn)招投標(biāo)過(guò)程中的惡性?xún)r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題，廈門(mén)保監(jiān)局對(duì)保險(xiǎn)公司投標(biāo)行為進(jìn)行了制度規(guī)范，要求提供精算負(fù)責(zé)人 “不以低于成本價(jià)或通過(guò)貼費(fèi)方式承接業(yè)務(wù)”的聲明，并在招標(biāo)前與廈門(mén)市財(cái)政、社保等部門(mén)溝通一致，不以?xún)r(jià)格作為招標(biāo)的決定性因素，以及在招標(biāo)過(guò)程中對(duì)投標(biāo)公司進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)提示談話(huà)等。另一方面，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司提升服務(wù)水平，將理賠糾紛處理、積壓賠案等作為重要監(jiān)管指標(biāo)，每年要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展排查，并積極整改，其目前尚未出現(xiàn)與大病保險(xiǎn)有關(guān)的理賠糾紛。
參考文獻(xiàn)：
[1]李俊.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式研究，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2012.
[關(guān)鍵詞] 商業(yè)保險(xiǎn)公司 企業(yè)年金市場(chǎng) 機(jī)遇 挑戰(zhàn)
一、各種企業(yè)年金治理結(jié)構(gòu)
在考察企業(yè)年金治理結(jié)構(gòu)時(shí)，一般根據(jù)企業(yè)年金基金是否具有獨(dú)立的法人地位，以及計(jì)劃參加者是否對(duì)計(jì)劃資產(chǎn)擁有處置權(quán)一般可以將年金計(jì)劃大致劃分成以下幾種模式：公司型、基金會(huì)型、信托型和契約型。
1.信托基金型。信托基金型是指企業(yè)年金基金獨(dú)立于舉辦企業(yè)的自有資產(chǎn),由受托人全權(quán)管理。受托人一般由勞資雙方組成的企業(yè)內(nèi)部理事會(huì)或者內(nèi)勞資雙方委托對(duì)計(jì)劃進(jìn)行管理的外部專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)充當(dāng)。
2.基金會(huì)型?；饡?huì)型與信托基金型相類(lèi)似,也是要求養(yǎng)老金資產(chǎn)獨(dú)立于舉辦企業(yè), 一般由內(nèi)部產(chǎn)生的董事會(huì)作為治理主體。
3.契約型。契約型是指養(yǎng)老金計(jì)劃的參保人與某養(yǎng)老金管理公司簽訂書(shū)面合同,并繳納保費(fèi)。養(yǎng)老金公司以集合資產(chǎn)的形式運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老基金,并收取一定管理費(fèi)，其治理主體通常為保險(xiǎn)公司或銀行。
4.公司型。公司型是指參保人或參保企業(yè)與一公司制實(shí)體簽訂合同,繳納保費(fèi)并換回有待遇許諾的憑證，由內(nèi)部產(chǎn)生的董事會(huì)作為治理主體。
基金會(huì)型、信托型和公司型企業(yè)年金計(jì)劃中，日常運(yùn)營(yíng)包括繳費(fèi)征集、賬戶(hù)管理、精算分析、資產(chǎn)負(fù)債管理、投資管理、信息披露和養(yǎng)老金發(fā)放等諸多環(huán)節(jié)的工作，治理主體可以承擔(dān)一部分工作，而將另外一部分的工作分包給其他外部機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)。
二、保險(xiǎn)公司在企業(yè)年金市場(chǎng)的角色和定位
2004年5月出臺(tái)和實(shí)施的《企業(yè)年金基金管理試行辦法》規(guī)定了我國(guó)的企業(yè)年金市場(chǎng)以“信托模式”為基本運(yùn)作模式，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)自身或者設(shè)立新的子公司形式承擔(dān)除了托管人以外的任何角色，即受托人、賬戶(hù)管理人和投資管理人。此外保險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營(yíng)通過(guò)經(jīng)營(yíng)契約模式的企業(yè)年金（即商業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)），提供養(yǎng)老保障服務(wù)。
1.作為受托人，保險(xiǎn)公司已在長(zhǎng)期的經(jīng)營(yíng)過(guò)程中與商業(yè)銀行、基金公司和證券公司都結(jié)成了協(xié)作關(guān)系,對(duì)各機(jī)構(gòu)都比較了解，可以根據(jù)實(shí)際情況代表企業(yè)選擇、監(jiān)督、更換賬戶(hù)管理人、托管人、投資管理人及其他中介服務(wù)機(jī)構(gòu)。
2.壽險(xiǎn)公司的養(yǎng)老金賬戶(hù)管理起步較早、經(jīng)驗(yàn)豐富，擁有專(zhuān)業(yè)高效的年金管理系統(tǒng),可以為廣大客戶(hù)提供簡(jiǎn)便快捷的賬戶(hù)方面的相關(guān)服務(wù)。同時(shí),利用其內(nèi)部網(wǎng)絡(luò),可以實(shí)現(xiàn)賬戶(hù)數(shù)據(jù)的全國(guó)集中管理,為企業(yè)提供準(zhǔn)確高效的賬戶(hù)結(jié)算服務(wù)，所以作為賬戶(hù)管理人也有其優(yōu)勢(shì)。
3.企業(yè)年金對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力低,安全性和流動(dòng)性是進(jìn)行投資首要考慮的因素，這與商業(yè)保險(xiǎn)公司“審慎”的投資原則相符合。作為資本市場(chǎng)上重要的機(jī)構(gòu)投資者,商業(yè)保險(xiǎn)公司有著豐富的投資運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，具備程序化管理、規(guī)范化投資、市場(chǎng)化運(yùn)作的能力和風(fēng)險(xiǎn)控制能力,可以保證企業(yè)年金投資的安全性和穩(wěn)定性，比較適合做投資管理人。
4.商業(yè)保險(xiǎn)公司在養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，所以契約型模式是其發(fā)展企業(yè)年金最有利的方式。該模式成本低、投保簡(jiǎn)便,可減少中小企業(yè)在信托模式下管理企業(yè)年金的成本壓力和市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)壓力，對(duì)其具有很大的吸引力。
三、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司在企業(yè)年金市場(chǎng)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)
據(jù)世界銀行預(yù)測(cè)，至2030年中國(guó)企業(yè)年金規(guī)模將高達(dá)1.8萬(wàn)億美元，成為世界第三大企業(yè)年金市場(chǎng)，所以，面對(duì)巨大的發(fā)展?jié)摿?，商業(yè)保險(xiǎn)公司有著良好的機(jī)遇。
1.保監(jiān)會(huì)給予商業(yè)保險(xiǎn)公司以政策上的支持。2007年11月12日，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)的《保險(xiǎn)公司養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)企業(yè)年金管理業(yè)務(wù)等多種養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為個(gè)人、家庭、企事業(yè)單位等提供養(yǎng)老保障服務(wù)。
2.商業(yè)保險(xiǎn)公司在企業(yè)年金市場(chǎng)上有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)。保險(xiǎn)公司通過(guò)經(jīng)營(yíng)退休金業(yè)務(wù)和其他長(zhǎng)期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)，積累了大量經(jīng)驗(yàn),培養(yǎng)了經(jīng)營(yíng)管理方面的優(yōu)勢(shì),主要包括雄厚的精算能力;強(qiáng)大的銷(xiāo)售能力;產(chǎn)品設(shè)計(jì)的多樣性;管理長(zhǎng)期資與長(zhǎng)期負(fù)債匹配的能力;可以為企業(yè)提供包括年金計(jì)劃設(shè)計(jì)、賬戶(hù)管理、投資等在內(nèi)的一攬子服務(wù)等。
3.作為商業(yè)保險(xiǎn)公司在受托人角色上的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，信托公司參與企業(yè)年金市場(chǎng)面臨很大的挑戰(zhàn)。從信托業(yè)整體而言，在金融行業(yè)中的信譽(yù)度較差，而且信托投資公司大多從國(guó)有單位脫胎或轉(zhuǎn)軌而來(lái)，企業(yè)的運(yùn)作極不規(guī)范，缺乏科學(xué)合理的決策機(jī)制、經(jīng)營(yíng)運(yùn)作與風(fēng)險(xiǎn)管控體系，加之經(jīng)營(yíng)范圍非常廣泛，風(fēng)險(xiǎn)管控的難度加大，增加了風(fēng)險(xiǎn)的隱患。此外，信托機(jī)構(gòu)缺乏辦理企業(yè)年金業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和人才。所以，信托公司需要時(shí)間來(lái)重樹(shù)形象，打造自己的優(yōu)勢(shì)，這對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，是一個(gè)相當(dāng)好的機(jī)遇。
在保險(xiǎn)業(yè)積極開(kāi)拓企業(yè)年金市場(chǎng)的同時(shí)，也面臨著政策局限和激烈競(jìng)爭(zhēng)的挑戰(zhàn)。
(1)商業(yè)保險(xiǎn)公司在提供契約型企業(yè)年金時(shí)存在政策性的障礙。在信托模式下，企業(yè)繳費(fèi)在一定范圍內(nèi)可免征企業(yè)所得稅。而在契約模式下，企業(yè)繳費(fèi)沒(méi)有稅收支持。這在一定程度上減少了企業(yè)對(duì)于購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)的積極性，保險(xiǎn)公司在契約模式上的優(yōu)勢(shì)難以體現(xiàn)。
(2)在信托模式下，商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨的競(jìng)爭(zhēng)加劇。企業(yè)年金的供給主體有保險(xiǎn)公司、銀行、證券公司、基金管理公司、信托公司、資產(chǎn)管理公司，各具所長(zhǎng)，這對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。此外，隨著今年第二批企業(yè)年金資格的公布，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨白熱化。
綜上所述，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)準(zhǔn)確定位自己在企業(yè)年金市場(chǎng)中的角色,把握住發(fā)展企業(yè)年金的難得機(jī)遇,充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì),使自己成為企業(yè)年金市場(chǎng)上最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)商。
參考文獻(xiàn):
機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)作為我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重要支柱險(xiǎn)種, 2006年以來(lái)，車(chē)險(xiǎn)保費(fèi)收入占產(chǎn)險(xiǎn)保費(fèi)收入比例一直維持在70%左右，且車(chē)險(xiǎn)賠付率直線(xiàn)上升，且仍有繼續(xù)上升的趨勢(shì)(見(jiàn)表1)，經(jīng)營(yíng)效益卻持續(xù)下滑，其經(jīng)營(yíng) 發(fā)展 狀況直接關(guān)系到我國(guó)非壽險(xiǎn)業(yè)做大做強(qiáng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。全面提升經(jīng)營(yíng)機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)的核心競(jìng)爭(zhēng)力,始終是我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重心。如何防范和控制車(chē)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提升車(chē)險(xiǎn)盈利能力是目前各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重要任務(wù)。本文將從承保風(fēng)險(xiǎn)、理賠風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、新《保險(xiǎn)法》對(duì)車(chē)險(xiǎn)的影響等方面進(jìn)行分析機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的風(fēng)險(xiǎn)防范。
2006年-2009年5月江蘇省揚(yáng)州市車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展情況表1
年份
2006
2007
2008
2009.1-5
財(cái)險(xiǎn)總保費(fèi)（億元）
5.54
7.11
8.18
4.52
車(chē)險(xiǎn)保費(fèi)（億元）
3.83
4.98
5.64
3.11
車(chē)險(xiǎn)保費(fèi)占比（%）
69.2
70.07
68.99
68.86
車(chē)險(xiǎn)簡(jiǎn)單賠付率（%）
82
50
60
54
一、車(chē)險(xiǎn)承保風(fēng)險(xiǎn)的防范
承保管理是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的總關(guān)口，承保質(zhì)量如何，關(guān)系到公司經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性和經(jīng)營(yíng)效益的好壞，同時(shí)也是反映保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理水平高低的一個(gè)重要標(biāo)致。目前市場(chǎng)上的絕大部分保險(xiǎn)公司都以追求規(guī)模、追求保費(fèi)為目標(biāo)，在保源有限增長(zhǎng)、競(jìng)爭(zhēng)激烈的情況下，各公司迫于業(yè)務(wù)壓力，展開(kāi)非理性?xún)r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致車(chē)險(xiǎn)“高返還、高手續(xù)費(fèi)、低費(fèi)率”現(xiàn)象愈演愈烈。為了搶占更多的市場(chǎng)份額，一味地追求業(yè)務(wù)規(guī)模和發(fā)展速度，向保戶(hù)開(kāi)出諸多優(yōu)惠條件，甚至不惜犧牲公司的整體利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，對(duì)承保質(zhì)量的高低漠然視之，不僅增大了承保標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，降低了車(chē)均保費(fèi)，同時(shí)也為以后的理賠工作帶來(lái)諸多隱患，致使承保效益進(jìn)一步降低。主要存在以下幾個(gè)個(gè)問(wèn)題：
一是業(yè)務(wù)基層只要數(shù)量不問(wèn)質(zhì)量。長(zhǎng)期的思維定勢(shì)，致使業(yè)務(wù)基層單位思想仍然停留非理性?xún)r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)上，承保管理環(huán)節(jié)相對(duì)薄弱。面對(duì)業(yè)務(wù)發(fā)展和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，“拾到籃子里就是菜”的思想普遍存在于各經(jīng)營(yíng)單位特別是基層一線(xiàn)。不符合承保條件的車(chē)輛仍可按正常標(biāo)準(zhǔn)承保，部分車(chē)輛“套用條款”現(xiàn)象屢禁不止，保戶(hù)為了“節(jié)省”保險(xiǎn)費(fèi)，往往采取“套用條款”投保的行為，變相改變車(chē)輛使用性質(zhì)，從而改變車(chē)輛條款適用類(lèi)別。如：人為將營(yíng)業(yè)用車(chē)作為非營(yíng)業(yè)用車(chē)性質(zhì)承保、家庭用車(chē)作為非營(yíng)業(yè)用車(chē)承保，由此雖然實(shí)現(xiàn)了保費(fèi)收入的增長(zhǎng)，但業(yè)務(wù)質(zhì)量參差不齊。
二是承保政策執(zhí)行力不夠。目前核保工作基本上局限于要素核保，不驗(yàn)車(chē)承保。基層展業(yè)單位對(duì)驗(yàn)車(chē)承保重視不夠，對(duì)投保車(chē)輛根本不進(jìn)行檢查驗(yàn)車(chē)，片面輕信投保人的表述，而核保人員又無(wú)力顧及，造成諸多風(fēng)險(xiǎn)漏洞。
因此，車(chē)險(xiǎn)迫切需要在經(jīng)營(yíng)上實(shí)現(xiàn)由大到強(qiáng)、由量到質(zhì)的轉(zhuǎn)變。要求我們必須提高精細(xì)化管理水平，合規(guī)經(jīng)營(yíng)，防范風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行有效益的承保政策，提升風(fēng)險(xiǎn)選擇能力，提高保費(fèi)充足性，推動(dòng)業(yè)務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改善。
一是合規(guī)經(jīng)營(yíng)，嚴(yán)控違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)展合規(guī)經(jīng)營(yíng) 教育 ，樹(shù)立效益第一的意識(shí)。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)主體不斷增多，保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，競(jìng)爭(zhēng)手段單一、經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)不真實(shí)、市場(chǎng)秩序不夠規(guī)范等問(wèn)題逐步暴露出來(lái)，影響了保險(xiǎn)業(yè)的 科學(xué) 發(fā)展，為止，保監(jiān)會(huì)以保監(jiān)發(fā)[2008]70號(hào)文件下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序工作方案》，要求合規(guī)經(jīng)營(yíng)，規(guī)范市場(chǎng)秩序。江蘇保監(jiān)局貫徹落實(shí)全國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管工作會(huì)議精神，推出五項(xiàng)監(jiān)管新舉措，重拳規(guī)范車(chē)險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，實(shí)施了“四高”（業(yè)務(wù)非正常增速高、展業(yè)成本高、綜合賠付率高和市場(chǎng)不良反映呼聲高）指標(biāo)為核心的產(chǎn)險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)分類(lèi)監(jiān)管辦法，建立了保險(xiǎn)公司月度監(jiān)測(cè)指標(biāo)制度。根據(jù)月度監(jiān)測(cè)獲取的數(shù)據(jù)將各產(chǎn)險(xiǎn)分公司分為低成本擴(kuò)張型公司、低成本收縮型公司、高成本擴(kuò)張型公司、高成本收縮型四類(lèi)，并采取不同的監(jiān)管措施，通過(guò)檢查式調(diào)研、約見(jiàn)談話(huà)等方式，進(jìn)一步分析其成本偏高的根本原因，對(duì)存在違法違規(guī)和惡性競(jìng)爭(zhēng)行為的公司，堅(jiān)持從嚴(yán)從速查處，有效防范了系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。江蘇省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也從6月20日起降低手續(xù)費(fèi)用，商業(yè)車(chē)險(xiǎn)10%-12%。保險(xiǎn)公司要自覺(jué)遵守行業(yè)自律，特別是在市場(chǎng)中起主導(dǎo)作用的公司要引領(lǐng)市場(chǎng)，降低違規(guī)經(jīng)營(yíng)成本，規(guī)范市場(chǎng)秩序。
二是提升承保定價(jià)能力，是要通過(guò)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的加強(qiáng)，提升定價(jià)體系的精確度，不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，主動(dòng)甄別風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行選擇性承保。解決業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)問(wèn)題，首先要進(jìn)行動(dòng)態(tài)盈利性分析，通過(guò)分析，甄別客戶(hù)的盈利水平，配合承保政策、銷(xiāo)售費(fèi)用和服務(wù)資源，形成對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)選擇能力，推動(dòng)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)改善。首先是制定科學(xué)的承保政策，目前人保財(cái)險(xiǎn)公司按業(yè)務(wù)盈利能力高低，將業(yè)務(wù)分為a、b、c、d、e、f六個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，結(jié)合對(duì)各客戶(hù)群具體險(xiǎn)別業(yè)務(wù)的盈利分析，明確各客戶(hù)群的效益險(xiǎn)種，根據(jù)客戶(hù)類(lèi)別有針對(duì)性地加大效益險(xiǎn)種的營(yíng)銷(xiāo)力度，限保虧損險(xiǎn)種，提升業(yè)務(wù)整單盈利能力。全力鞏固a類(lèi)業(yè)務(wù)，積極發(fā)展b類(lèi)業(yè)務(wù)，有效提升c類(lèi)業(yè)務(wù)，控制d類(lèi)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)管控e、f類(lèi)業(yè)務(wù)，提高優(yōu)質(zhì)業(yè)務(wù)續(xù)保率。通過(guò)精細(xì)化分析對(duì)險(xiǎn)別進(jìn)行細(xì)分制定差異化的承保策略。江蘇省目前商業(yè)車(chē)險(xiǎn)理賠賠信息共享平臺(tái)已建立，各公司承保轉(zhuǎn)入業(yè)務(wù)（f類(lèi)）時(shí)通過(guò)平臺(tái)逐單查詢(xún)商業(yè)險(xiǎn)上年出險(xiǎn)次數(shù)，并嚴(yán)格根據(jù)費(fèi)率規(guī)章使用系數(shù)。出險(xiǎn)一至二次不得使用無(wú)賠款優(yōu)惠系數(shù)，出險(xiǎn)三次上浮10%，四次上浮20%，五次及五次以上上浮30%。二是要嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一核保制度，加強(qiáng)核保力量，樹(shù)立核保工作的權(quán)威性，防止病從口入。三是確保原始數(shù)據(jù)錄入真實(shí)可靠，強(qiáng)化數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，加強(qiáng)考核，落實(shí)責(zé)任制，為業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和業(yè)務(wù)分析奠定基礎(chǔ)。四是做好數(shù)據(jù)分析，對(duì)公司的車(chē)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，做好業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，以提高承保政策制定的前瞻性，并通過(guò)費(fèi)用差異化配置，有效進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，在競(jìng)爭(zhēng)中贏得主動(dòng)。
二、車(chē)險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)及防范
車(chē)險(xiǎn)賠款支出作為保險(xiǎn)公司最大的經(jīng)營(yíng)成本，賠付率過(guò)高，車(chē)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)效益壓力很大。賠款未能及時(shí)兌現(xiàn)保險(xiǎn)公司規(guī)定時(shí)間內(nèi)結(jié)案賠付的承諾，造成理賠難的局面，直接影響保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)。車(chē)險(xiǎn)理賠工作中存在以下主要問(wèn)題：
一是近幾年汽車(chē)走進(jìn)了普通家庭成了代步工具，隨著車(chē)輛的巨增和新駕駛?cè)说牟粩嘤楷F(xiàn)， 交通 事故也隨之而增，當(dāng)前有效報(bào)案數(shù)增速和已決賠案數(shù)量增速已達(dá) 歷史 最高水平。2008年人保財(cái)險(xiǎn)公司處理已決案件呈高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每月平均處理賠案超過(guò)100萬(wàn)件，出險(xiǎn)率不斷增高。
二是三責(zé)險(xiǎn)賠付率持續(xù)上揚(yáng)，其中人傷案件賠款占比逐年增大，案均賠款居高不下。涉及人傷案件的訴訟也呈上升趨勢(shì)。
三是理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)查勘過(guò)程的粗放管理，加上部分理賠人員素質(zhì)不高、原則性不強(qiáng)，把關(guān)不緊，增加了理賠水分。
四是保險(xiǎn)欺詐行為不斷擴(kuò)散，道德風(fēng)險(xiǎn)有蔓延的趨勢(shì)。
上述問(wèn)題的出現(xiàn)有悖于 現(xiàn)代 保險(xiǎn)公司注重 經(jīng)濟(jì) 與社會(huì)效益的最終目標(biāo)。加強(qiáng)理賠管控，提升理賠工作水平，以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得客戶(hù)，強(qiáng)化理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控，擠壓理賠水分，提升車(chē)險(xiǎn)盈利能力，使業(yè)務(wù) 發(fā)展 及服務(wù)和諧社會(huì)的要求相匹配。
1、加強(qiáng)理賠專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，提升客戶(hù)服務(wù)能力。一是把好隊(duì)伍的入口關(guān)，強(qiáng)化培訓(xùn)。選擇高素質(zhì)人員充實(shí)理賠隊(duì)伍。強(qiáng)化理賠專(zhuān)業(yè)技能建設(shè)，提高理賠人員的綜合素質(zhì)。實(shí)行專(zhuān)業(yè)崗位任職資格制，初中高定損員的權(quán)限管理和初中高核賠人員的專(zhuān)業(yè)化管理。二是完善理賠人員的激勵(lì)和約束機(jī)制，建立健全理賠業(yè)績(jī)量化考核體系，提高理賠人員的責(zé)任心和工作積極性。三是持續(xù)開(kāi)展理賠人員職業(yè)道德 教育 和和警示教育。
2、加大車(chē)損險(xiǎn)查勘定損力度，把好理賠第一關(guān)。車(chē)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)好壞與現(xiàn)場(chǎng)查勘力度有直接關(guān)聯(lián)，提高現(xiàn)場(chǎng)查勘率，加強(qiáng)查勘定損環(huán)節(jié)時(shí)限管理，強(qiáng)化第一現(xiàn)場(chǎng)查勘要求：一是對(duì)單方事故采取快捷服務(wù)程序處理的案件，第一現(xiàn)場(chǎng)查勘率包括復(fù)勘事故第一現(xiàn)場(chǎng)查勘率必須達(dá)到100%。二是出險(xiǎn)后未及時(shí)報(bào)案和有疑問(wèn)的案件必須查勘第一現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)于汽車(chē)修理廠(chǎng)代辦的案件必須和被保險(xiǎn)人或事故當(dāng)事人聯(lián)系，核實(shí)出險(xiǎn)情況和復(fù)勘事故第一現(xiàn)場(chǎng)。三是對(duì)關(guān)鍵時(shí)間和關(guān)鍵車(chē)型出險(xiǎn)的車(chē)損案件，當(dāng)場(chǎng)報(bào)案的必須查勘第一現(xiàn)場(chǎng)，如未當(dāng)場(chǎng)報(bào)案的，要復(fù)勘第一現(xiàn)場(chǎng)。關(guān)鍵時(shí)間如：下午一點(diǎn)半左右，晚上七點(diǎn)半左右；關(guān)鍵車(chē)型如使用年限8年以上的老舊車(chē)型等。四是建立健全理賠后監(jiān)督機(jī)制，定期開(kāi)展定損復(fù)查。查勘案件復(fù)查率不低于10%，核損案件復(fù)查率不低于3%。五是加強(qiáng)對(duì)異地代查勘案件的授權(quán)，車(chē)損超出一定數(shù)額的案件要派出高級(jí)別定損員前往出險(xiǎn)地查勘定損。六是規(guī)范定損標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化報(bào)價(jià)和核損管理，堅(jiān)持能修不換，不能修則換的原則，區(qū)分合作與不合作4s店，嚴(yán)格理賠定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，努力提高定損的準(zhǔn)確性。
3、建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)疑似虛假案件的調(diào)查，嚴(yán)控通融案件，建立支公司賠案反制性監(jiān)督機(jī)制。進(jìn)一步完善公安駐保險(xiǎn)公司警務(wù)室的建設(shè)，加大打假防騙的工作力度，提高打擊效果。對(duì)有疑問(wèn)的人傷賠案中的戶(hù)口性質(zhì)、被撫養(yǎng)人的情況及有明顯傷殘?jiān)u定不合理的認(rèn)真調(diào)查，申請(qǐng)重新進(jìn)行傷殘?jiān)u定。對(duì)重大欺詐騙賠案件的查獲給予特殊獎(jiǎng)勵(lì)。
4、加強(qiáng)人傷案件的管理，擠壓不合理賠付。近年來(lái)人傷案件賠款逐年增大，其中醫(yī)藥費(fèi)、死亡傷殘賠款也是逐年增大，人傷案件的案均賠款居高不下，1-5月江蘇人保財(cái)險(xiǎn)人傷案均賠款22411元，同比增加4261元，增長(zhǎng)率為23.48%。如何擠壓人傷案件的水分是今后理賠工作的重點(diǎn)。一是要成立由理賠部負(fù)責(zé)人、醫(yī)療專(zhuān)家、醫(yī)療跟蹤人員組成的醫(yī)療跟蹤、審核小組。對(duì)涉及人傷的案件進(jìn)行跟蹤服務(wù)，提前介入，對(duì)醫(yī)療及用藥方案、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等與 醫(yī)院 進(jìn)行溝通，并及時(shí)告知保戶(hù)。并要示跟蹤人員在第一時(shí)間到達(dá)醫(yī)院，詢(xún)問(wèn)傷勢(shì)和傷者的職業(yè)及工資收入情況，掌握第一手資料。二是對(duì)涉及人身傷殘和死亡案件的被撫養(yǎng)人、傷者收入等相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查。重點(diǎn)加關(guān)注10級(jí)傷殘的。三是嚴(yán)格按照《道路 交通 事故受傷人員臨床診療指南》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)審核，嚴(yán)格剔除賠案中不合理費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療專(zhuān)家進(jìn)行相關(guān)考核，提高其工作積極性。
5、增強(qiáng)車(chē)險(xiǎn)未決賠款管理能力，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。未決賠款的準(zhǔn)確于否直接影響到公司的綜合賠付率、利潤(rùn)率等指標(biāo)，直接影響車(chē)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成果。建立未決賠案長(zhǎng)效管理機(jī)制，明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)車(chē)險(xiǎn)未決賠款管理，定期與保戶(hù)聯(lián)系，了解案件進(jìn)展及時(shí)對(duì)車(chē)險(xiǎn)未決賠款進(jìn)行修正，使其與賠款相近，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，防止車(chē)險(xiǎn)未決賠款估損過(guò)高或過(guò)低而影響車(chē)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)效益。
三、車(chē)險(xiǎn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范
車(chē)險(xiǎn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：應(yīng)收保費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)、成本歸集不合理的風(fēng)險(xiǎn)。防范財(cái)務(wù)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)要從源頭抓起，降低車(chē)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的各項(xiàng)成本，將綜合成本率作為重要考核指標(biāo)。
1、強(qiáng)化分險(xiǎn)核算工作，確保車(chē)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成本的準(zhǔn)確歸集。目前直接費(fèi)用間接化、間接費(fèi)用平均化的問(wèn)題仍不同程度存在，各險(xiǎn)種間費(fèi)用分?jǐn)偛痪猬F(xiàn)象仍未得到根本解決。要從源頭提高費(fèi)用歸集的準(zhǔn)確性、合理性，真實(shí)反應(yīng)經(jīng)營(yíng)情況。一是實(shí)行銷(xiāo)售費(fèi)用的差異化配置，以增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)選擇能力，將費(fèi)用向優(yōu)質(zhì)業(yè)務(wù)、優(yōu)質(zhì)客戶(hù)群傾斜，切實(shí)提高銷(xiāo)售效率。二是推進(jìn)車(chē)險(xiǎn)理賠的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化操作，提高理賠效率，降低理賠成本，提高理賠資源利用效率。要重點(diǎn)解決在車(chē)險(xiǎn)賠案中不合理列支各種行政管理費(fèi)用問(wèn)題。
2、全面推廣車(chē)險(xiǎn)“見(jiàn)費(fèi)出單”，加強(qiáng)應(yīng)收保費(fèi)管控，集中清理存量應(yīng)收。嚴(yán)格管理和考核機(jī)制，全面規(guī)范應(yīng)收保費(fèi)管理。
四、新《保險(xiǎn)法》對(duì)車(chē)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范
將于2009年10月1日起實(shí)施的新《保險(xiǎn)法》，關(guān)于被保險(xiǎn)人利益保護(hù)的條文有了明顯的增加，這既是 法律 對(duì)當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)主體關(guān)系地位的調(diào)整，也是當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中尤其是理賠過(guò)程中諸多問(wèn)題的體現(xiàn)。因而如何順應(yīng)《保險(xiǎn)法》的要求，規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的內(nèi)部理賠流程，提升理賠服務(wù)能力和速度，降低理賠過(guò)程中發(fā)生的訴訟風(fēng)險(xiǎn)，是車(chē)險(xiǎn)理賠所面臨的新課題。
隨著交強(qiáng)險(xiǎn)的實(shí)施，目前涉及交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)的訴訟案件正在急劇攀升，已經(jīng)對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)了很大的壓力和挑戰(zhàn)。對(duì)于受害人的起訴，目前法院多是判決保險(xiǎn)人承擔(dān)交強(qiáng)險(xiǎn)項(xiàng)下的賠償責(zé)任，對(duì)于商業(yè)三者險(xiǎn)則礙于民事訴訟法和舊保險(xiǎn)法的規(guī)定，判決保險(xiǎn)人直接向第三人賠償?shù)陌讣允巧贁?shù)。但新《保險(xiǎn)法》第65條第2款規(guī)定責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對(duì)第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請(qǐng)求，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請(qǐng)求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金。傳統(tǒng)上車(chē)險(xiǎn)三責(zé)險(xiǎn)理賠方式有兩種，一種是先由受害第三者向被保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償，被保險(xiǎn)人向受害第三者賠償后，被保險(xiǎn)人再向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償；另一種是受害第三者向被保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償，保險(xiǎn)人得到被保險(xiǎn)人的通知后，直接向受害第三者賠付保險(xiǎn)金。新保險(xiǎn)法第65條第2款對(duì)第二種賠付方式進(jìn)行了明確，以法律的形式賦予了第三者保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，在司法審判實(shí)務(wù)中對(duì)于道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛案件，受害人直接起訴被保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償?shù)模袡?quán)申請(qǐng)追加承保第三者責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司為共同被告，由保險(xiǎn)公司直接向受害人賠償，從當(dāng)前法院判決的趨勢(shì)和人傷案件在理賠業(yè)務(wù)中的占比看，保險(xiǎn)人的賠付成本面臨陡升的壓力，會(huì)嚴(yán)重影響財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)基礎(chǔ)。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險(xiǎn)公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險(xiǎn)公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的社會(huì)管理功能。
一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險(xiǎn)公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有優(yōu)勢(shì)，善于對(duì)征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)成立專(zhuān)門(mén)的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專(zhuān)管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢(xún)、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)金結(jié)報(bào)支付等工作。利用保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專(zhuān)業(yè)人員的優(yōu)勢(shì)，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫(kù)．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專(zhuān)管員對(duì)結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時(shí)核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專(zhuān)管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過(guò)制定支付管理、專(zhuān)管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)有針對(duì)性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)?；鹑≈诿瘛⒂弥诿?。衛(wèi)生行政部門(mén)不參與農(nóng)保基金的運(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專(zhuān)業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險(xiǎn)公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識(shí)，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國(guó)建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財(cái)政收入來(lái)源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財(cái)政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，占據(jù)我國(guó)人口70％的農(nóng)民卻還是一個(gè)尚未打開(kāi)的潛在市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司向農(nóng)村市場(chǎng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)必然可讓保險(xiǎn)公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險(xiǎn)公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險(xiǎn)公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險(xiǎn)公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險(xiǎn)公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，有利于規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，是目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報(bào)銷(xiāo))服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的主動(dòng)性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國(guó)家有關(guān)政策限制，目前僅限在個(gè)別地區(qū)進(jìn)行初期探索。
(三)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢(shì)，有利于調(diào)動(dòng)雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對(duì)復(fù)雜，保險(xiǎn)公司面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。
三、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問(wèn)題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒(méi)有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門(mén)主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒(méi)有給參保農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒(méi)有出臺(tái)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，也沒(méi)有明確的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠制度安排。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營(yíng)管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。首先，目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對(duì)農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲(chǔ)備。長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，沒(méi)有詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)儲(chǔ)備，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無(wú)法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險(xiǎn)公司對(duì)于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長(zhǎng)期的動(dòng)力支持。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來(lái)的農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)開(kāi)發(fā)的潛在附加效益。再次，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險(xiǎn)公司無(wú)法真正做到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長(zhǎng)期開(kāi)拓和服務(wù)農(nóng)村市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)往往缺乏針對(duì)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒(méi)有針對(duì)這個(gè)特殊市場(chǎng)的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開(kāi)欄、黑板報(bào)及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺(tái)。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報(bào)道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺(jué)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門(mén)是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門(mén)和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
2015年，安徽、江蘇、福建、青海等省份一并被確定為國(guó)家綜合醫(yī)改試點(diǎn)?。?月6日，安徽省人民政府印發(fā)《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》；4月23日，政府辦公廳發(fā)出《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求從2015年7月1日起，在全省25個(gè)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“居民醫(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行的地區(qū)（含4個(gè)市、21個(gè)縣區(qū)），要啟動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的試點(diǎn)。
破冰基本醫(yī)保管辦分開(kāi)
此次試點(diǎn)首先在安徽省政府設(shè)立“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心”。該中心的主要職責(zé)是歸集和管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并負(fù)責(zé)安全運(yùn)行；經(jīng)主管部門(mén)授權(quán)，與經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同；參與制定基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)管理規(guī)則，以及對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束辦法；參與藥品、耗材、設(shè)備集中采購(gòu)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)監(jiān)管。
目前，已有國(guó)元農(nóng)保、中國(guó)人壽、太平洋人壽、人保財(cái)險(xiǎn)、人保健康、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)六家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，經(jīng)招標(biāo)獲得經(jīng)辦基本醫(yī)保的資格。據(jù)悉，中標(biāo)的六家公司還需在安徽全省實(shí)行居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌運(yùn)行的地區(qū)，取得2015年下半年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦資格――各試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式，自主選擇一家參與經(jīng)辦本地基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。
由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的目的何在？真實(shí)意圖在于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)”，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評(píng)價(jià)，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，提高服務(wù)水平和參保群眾的滿(mǎn)意度。
商業(yè)保險(xiǎn)公司該如何經(jīng)辦？“與大病醫(yī)保經(jīng)由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦不同，經(jīng)辦基本醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)把關(guān)和審核，目前還無(wú)需介入基金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中，這實(shí)際上只相當(dāng)于把醫(yī)保辦的營(yíng)業(yè)大廳搬到了保險(xiǎn)公司?！背踢M(jìn)軍如是解釋。
此前，已有業(yè)界專(zhuān)家表示，現(xiàn)在放開(kāi)基本醫(yī)保經(jīng)由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的時(shí)機(jī)不成熟。對(duì)此，程進(jìn)軍表示，商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦費(fèi)用納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不會(huì)動(dòng)用基本醫(yī)保的資金池。目前商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦剝離的業(yè)務(wù)仍在，并不涉及實(shí)際的基金運(yùn)作，因此不存在時(shí)機(jī)的問(wèn)題。
“保險(xiǎn)公司繼續(xù)按照原有的報(bào)銷(xiāo)原則運(yùn)行醫(yī)?；?，政府在不高于原經(jīng)辦成本原則下支付運(yùn)行費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)公司雖不承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)，但必須要在審核醫(yī)療保險(xiǎn)和核算經(jīng)費(fèi)方面充分發(fā)揮自己的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。如果商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)科學(xué)精算、嚴(yán)格審核、精細(xì)管理節(jié)約了醫(yī)?；?，還可以得到一定比例的獎(jiǎng)勵(lì)。”程進(jìn)軍進(jìn)一步闡釋?zhuān)氨ｋU(xiǎn)公司是市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，而醫(yī)院也有一定逐利機(jī)制，實(shí)際運(yùn)行的效果就是醫(yī)院想盡可能多報(bào)銷(xiāo)，保險(xiǎn)公司想盡辦法多審細(xì)審，從而形成相互制約?！?/p>
作為此番的試點(diǎn)城市之一，合肥市人社局醫(yī)保管理中心主任程光勝認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)介入經(jīng)辦后，也能在一定程度上彌補(bǔ)原經(jīng)辦部門(mén)人力物力的不足。“2008年合肥全市城區(qū)參保人員130萬(wàn)人，2015年已經(jīng)達(dá)到270萬(wàn)，可幾年來(lái)經(jīng)辦人手基本上沒(méi)有增加。商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入在一定程度上能有效緩解人員壓力?！?/p>
商保搶食或致未來(lái)隱患
“這次競(jìng)標(biāo)異常激烈，我覺(jué)得原因也是多方面的?！蹦持袠?biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人分析了個(gè)中原因：首先，經(jīng)辦基本醫(yī)保后，商業(yè)保險(xiǎn)公司有可能拿到居民的健康數(shù)據(jù)，這對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和管理大有裨益。其次，在經(jīng)辦發(fā)展的后期，繳費(fèi)業(yè)務(wù)、核查業(yè)務(wù)，甚至基金的運(yùn)作都可能放在商業(yè)保險(xiǎn)公司，這對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)誘惑是巨大的。此外，獲得經(jīng)辦資格本身也是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司品牌的一種肯定。
這位負(fù)責(zé)人也認(rèn)為，將基本醫(yī)保交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，可以讓政府把工作的重點(diǎn)放在制定政策、考核經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量等方面，“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的服務(wù)質(zhì)量肯定要大大優(yōu)于原來(lái)政府‘管辦不分’的體制”。但他對(duì)有些大的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“為了搶占市場(chǎng)，把經(jīng)辦成本故意壓低”也表達(dá)了疑慮?！岸唐趤?lái)看，政府可以降低成本支出，但是這會(huì)構(gòu)成未來(lái)的隱患。例如保險(xiǎn)公司片面壓低價(jià)格，進(jìn)入市場(chǎng)之后會(huì)導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的不可持續(xù)?！彼ㄗh，政府不該太短視，而應(yīng)從維系模式可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的角度，準(zhǔn)確核算保險(xiǎn)公司的成本，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量的考核。在選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司之時(shí)，政府應(yīng)該把考量的重點(diǎn)放在專(zhuān)業(yè)服務(wù)是否到位、對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用的管控是否到位、專(zhuān)業(yè)化信息系統(tǒng)是否完備等方面，而不是單純考量公司的經(jīng)辦成本以及資產(chǎn)規(guī)模?！爸挥姓亩ㄎ磺逦?，才能把經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管好?！?/p>