時間：2023-09-25 11:38:49
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關鍵詞水利工程；樁基礎；樁支護；應用
中圖分類號：TV文獻標識碼： A
一、前言
隨著水利工程質(zhì)量要求的提高，采取科學的施工技術顯得尤為重要。在當前很多水利工程施工過程中，都要使用樁基礎及樁支護的施工方法，分析兩者的使用方法非常具有現(xiàn)實意義。
二、水利工程中CFG樁復合地基的作用機理
1、擠密作用
疏松的單粒結(jié)構(gòu),顆粒間孔隙較大,位置不穩(wěn)定。在振沖荷載作用下,可使其產(chǎn)生較大變形―擠密,單粒、松散結(jié)構(gòu)則變成密實的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。土體的干密度和摩擦角有所增大,土體物理力學性能得到改善,從而提高了地基承載力。
2、置換作用
CFG樁是具有一定粘結(jié)強度的非柔性樁，樁體強度一般為C5-C20，在上部荷載作用下，首先是樁體受力，表現(xiàn)為明顯的應力集中現(xiàn)象，樁土應力比可達10-40。
3、排水作用
CFG樁復合地基在成樁初期,因樁孔內(nèi)和周邊充填過濾性較好的粗顆粒填料,在地基中就形成了滲透性能良好的人工豎向排水、減壓的通道,可以有效地消散和防止振沖產(chǎn)生的超孔隙水壓力的增高,加速地基的排水和固結(jié)。
4、褥墊層作用
CFG樁復合地基在樁頂必須設置一定厚度的褥墊層。通過它的流動補償作用，減弱基礎底面的應力集中現(xiàn)象，保證基礎始終通過褥墊層把一部分荷載傳到樁間土上，達到樁同承擔荷載的目的。
三、灌注樁施工技術及其基本程序
1．護筒的埋設
鋼護筒由4mm～8mm厚鋼板卷制焊接而成，直徑大于設計樁徑10cm～20cm。在進行護筒埋設時，應確保其中心與樁位中心的偏差在50mm以內(nèi)；埋設深度應根據(jù)土質(zhì)進行調(diào)整，在砂土土質(zhì)中應當大于1．5m，在粘土土質(zhì)中應不小于lm。護筒埋設應牢固、密實，護筒與孔壁之間用粘土進行夯實。
2．鉆機就位
鉆機軌道枕木放平置牢，鉆頭對中誤差控制在±20mm，鉆桿垂直度誤差控制在±5‰，校核后，擰緊鉆機螺旋支腿，固定牢鉆機，等候開鉆命令。為準確控制鉆孔深度，在機架或機管上作出控制標尺，以便在施工中進行觀測、記錄。
3．護壁泥漿
泥漿的主要作用是支撐孔壁、穩(wěn)定地層、對懸浮的鉆渣進行清理，同時通過泥漿滲透到孔壁周圍的地層，阻斷滲漏通道。泥漿比重控制在1．2～1．3，粘度22～25S，膠體率>97％，內(nèi)泥漿面控制在離孔口50cm以內(nèi)。同時確?？變?nèi)的泥漿比地下水位高出lm左右。
4.鉆孔
開鉆前，在護筒內(nèi)加一些粘土，地表土層疏松時，還需加入一定數(shù)量的片石，然后注入泥漿和清水，借助鉆頭的沖擊把泥膏、石塊擠向孔壁，以加固護筒腳。在施工過程中自然地坪的標高會發(fā)生一些變化，為準確地控制鉆孔深度，在樁架就位后及時復核底梁的高程和樁具的總長度并作好記錄，以便在成孔后根據(jù)鉆桿在鉆機上的余留長度來校驗成孔深度，也可測量護筒頂高程來控制成孔深度。
5.清孔
終孔檢查后，迅速清孔，清孔的目的是使孔底沉渣、泥漿相對密度、泥漿中含鉆渣量等指標符合規(guī)范要求。清孔方法采用注漿漂浮法，在鉆孔至設計高程后，進行孔深、孔徑、鉆孔傾斜度檢查，符合要求后，用泥漿泵將泥漿送入孔底，泥漿在上浮過程中將鉆渣帶出。在達到規(guī)范要求的標準后，即可停止清孔。
6．鋼筋籠的制作與安裝
按照施工圖紙及規(guī)范要求，進行調(diào)直、去銹、焊接。鋼筋籠的主筋應當使用整根的鋼筋，如需對接，則盡量使用搭接、焊接頭，搭接處的末端不設彎鉤。
鋼筋籠吊裝前，先用直徑和鉆孔直徑相符的探孔器對鉆孔進行檢測，主要檢測鉆孔內(nèi)有無坍塌和孔壁有無影響鋼筋籠安裝的障礙物。鋼筋籠起吊時應采用兩點起吊；吊裝時對準孔位，盡量豎直輕放、慢放，遇障礙物可慢起慢落和正反旋轉(zhuǎn)使之下落。無效時立即停止，查明原因后再安裝。禁止高起猛落、強行下放，防止碰撞孔壁而引起塌孔。
7．混凝土澆筑
混凝土的強度等級必須滿足水利工程施工設計需要，所選用的材料應符合國家行業(yè)標準，使用的混凝土需經(jīng)過嚴格檢查才能進入施工現(xiàn)場。
在開始灌注混凝土前，導管底口距孔底250～400mm。灌筑前必須對首灌混凝土方量進行詳細計算，一般首灌量應至少是導管容量與漏斗總?cè)萘恐偷?倍．才能夠確?；炷翉膶Ч艿卓陧樌觯⑶覍Ч艿卓诼裰糜诜龌炷羶?nèi)2．5m左右。
8、高壓旋噴樁的施工技術工藝
（一） 測量放樣
按業(yè)主提供主軸線控制點及具體尺寸，運用導線控制法，使用DJ2光學經(jīng)緯儀和鋼尺進行主軸線的放樣，其精度要求：距離中誤差：±5mm，角度中誤差：±10S；
參照場地情況，將主軸線控制點引至不受破壞的位置，切加以保護；
在復驗合格的軸線基礎上，確保技術資料的完整性；
（二） 注漿工藝
高壓旋噴樁注漿固結(jié)體的質(zhì)量因素較多，當確定采用一定形式的高壓旋噴注漿管法之后，注漿工藝是影響固結(jié)體的重要因素之一。
（1）旋噴
高壓旋噴注漿，運勢自下而上，連續(xù)進行，若施工中出現(xiàn)了停機故障，待修好后，需向下搭接不小于500mm的長度，以保證固結(jié)體的整體性。
由于天然地基的地質(zhì)情況比較復雜，沿著深度變化大，有多重土層，其密實度、含水量、土粒組成和地下水狀態(tài)等，有很大差異和不同，若采用單一的技術參數(shù)來旋噴注漿，則會形成直徑大小既不勻稱的固結(jié)體，導致旋噴直徑不一致，影響承載力。因此，針對不同地質(zhì)土層的特征，要采取相對的措施來注漿完成。特別粘土、砂土部位，深部土層要適當放慢提升速度和旋轉(zhuǎn)速度或提高旋噴壓力等。
（2）復噴
在不改變旋噴技術參數(shù)的條件下，對同一土層做重復注漿（噴到頂再下鉆重噴該部位），能增加土體破壞有效長度，從而加大固結(jié)體的直徑或長度并提高固結(jié)體強度，復噴時全部噴漿，復噴的次數(shù)愈多固結(jié)體直徑加長的效果愈好。
9、高壓旋噴樁施工工藝
（一）鉆機就位,調(diào)試完畢后,接通電源開動移架電機按鈕,移動鉆機到達指定樁位并對中,要求鉆機安放平穩(wěn),樁位誤差小于50mm,垂直度不大于1.5%。
（二）漿液配制,水泥進場要按照比例進行復檢,水灰比1B1,水泥漿攪拌時間不少于3min。
（三）鉆機鉆進到設計標高,檢查高壓設備和管路系統(tǒng),待泵壓正常后開始注漿提升。
（四）注漿中需拆卸注漿管時,應先停止提升和回轉(zhuǎn),同時停止注漿,拆卸完畢繼續(xù)噴射注漿時,注漿的孔段要與前段搭接不少于100mm。
（五）注漿到冠梁底部迅速拔出注漿管,用清水清洗管路。
（六）樁機移至下一樁位。
四、樞紐建筑物基坑支護的施工
1、基坑支護工程施工程序
按照工程特征，我們可知施工程序為：旋噴、圍護樁―挖土挖到5.5米高程并噴射坡面混凝土壓頂支撐梁與圈梁分層開挖到設計底高程上下游進出口與閘室施工去掉下游對稱支撐系統(tǒng)一旦堤防有破堤條件，就將上游角撐系統(tǒng)拆掉，并回填土方。施工程序會給支護工程的安全施工與順利開展造成極大的影響。
2、關鍵部位施工質(zhì)量的控制
（一）土石方開挖
（1）土方開挖。依照先撐后挖，嚴格禁止超挖、分層開挖的原則，在支護之后給挖機活動留下來的空間會變得特別小，同時也會加大施工進退路線與機械設備安設等的難度。因此，應當采取大挖機與小挖機相互配合的傳遞式手段去挖土。一般來說，施工可劃分成三大階段，首個階段，自地面開始開挖到支撐梁底標高4.65m，開挖深度達到大致2.2米深的時候即可對壓頂梁與支撐梁進行澆筑；第二階段，開挖到標高，開挖需達4.6米深，等到壓頂梁與支撐梁混凝土的強度有設計強度的80%的時候得一直往下挖土；最后一個階段，開挖到設計底高程之后，開挖大致有3.35米深，在這階段需分區(qū)域、分層次實施開挖，嚴格禁止超挖現(xiàn)象發(fā)生。
（2）石方開挖。因為堤防地處基坑西側(cè)，其與南北兩側(cè)的生活用房、農(nóng)居房建設管理以及施工臨時設施相隔不遠，所以石方爆破需要對爆破參數(shù)加以嚴格管控，選取控制性淺孔微差松動對爆破實施分層控制。此外，為了使得爆破震動的影響減小，應當在圍護樁邊緣、爆破區(qū)域與鋼格立柱附近安設雙排密排減震孔，從而減輕爆破地震效應對于附近建筑與支護的影響。
（二）鋼筋混凝土灌注樁
本工程選擇使用361根圍護樁，其中，樁的最大長度為15.75m。鋼筋籠伸人壓頂梁錨固長度依照30d管控，其垂直度小于1%，混凝土等級為C25，樁徑偏差處于+5～3cm的區(qū)間內(nèi)，可產(chǎn)生一道連續(xù)水泥土墻，從而具備一個較好的基坑開挖條件。
五、反射波法樁基檢測的應用
反射波法是建立在一維波動理論的基礎上的。假設樁為質(zhì)地均勻、各向同性的一維線彈性體（樁的長度遠大于直徑，且入射波波長λ大于樁的直徑），當用手錘在樁頂敲擊時，產(chǎn)生的應力波在樁身傳播滿足一維波動方程，對于水泥粉煤灰碎石樁(CFG樁)的假設設定如下：（1）水泥粉煤灰碎石樁(CFG樁)是否可視為一維桿件。（2）水泥粉煤灰碎石樁(CFG樁)身材料是否可視為彈性材料。（3）水泥粉煤灰碎石樁(CFG樁)樁身波阻抗是否可以被識別。
從目前工程上的應用來看，水泥粉煤灰碎石樁(CFG樁)樁徑多為50cm，樁長多為8m以上，長徑比一般在16以上，符合樁長遠
大于樁徑的理論條件，樁體可視為一維桿件。水泥粉煤灰碎石樁(CFG樁)是由水泥與粉煤灰材料充分攪拌硬化而成，在受力初期，應力與應變關系基本上符合虎克定律。可視為彈性材料。
與混凝土灌注樁相比，盡管水泥粉煤灰碎石樁(CFG樁)樁身波阻抗明顯要小，但目前大量的工程試驗資料證明，水泥粉煤灰碎石樁(CFG樁)樁身抗壓強度可達400千帕以上（425＃水泥，齡期30d），其抗壓強度也大于樁周土強度，基本符合-維波動方程的理論假設。對實際工程樁的檢測也表明，一維壓縮波在水泥粉煤灰碎石樁(CFG樁)樁身以內(nèi)的入射、透射、反射特征清晰。
基于以上分析，反射波法檢測水泥粉煤灰碎石樁(CFG樁)的樁身質(zhì)量是可行的。
六、基坑穩(wěn)定監(jiān)測
為了確保周圍土體與新建道路車輛通行的安全和護坡與降水施工的順利進行，在施工期間對基坑變形定期進行觀測，一直到基坑開挖完畢，施工完畢后可7~10天觀測一次，至變形穩(wěn)定為止。期間可根據(jù)施工進度和變形發(fā)展隨時加密觀測次數(shù)，如發(fā)現(xiàn)變形異常，應及時停止坑內(nèi)作業(yè)，分析原因，采取還土、坡頂卸載等加固措施，確保邊坡安全。觀測點布置見基坑監(jiān)測圖。
1、位移觀測
（一）點位設置：觀測點布置在基坑邊緣附近，統(tǒng)一編號，觀測點的間距30m~40m，觀測基準點在距離基坑較遠且相對穩(wěn)定的地方。觀測點用水泥樁固定，樁頂設小樁或用彩墨先標定，以保證儀器對中精度，附近做醒目標志，便于觀測及保護。
（二）觀測方法：采用直線法進行觀測。在基坑開挖前觀測依次，做為基準數(shù)據(jù)，以后觀測結(jié)果和首次觀測結(jié)果比較，求出邊坡位移。
（三）觀測時間：在基坑開挖過程中，每天進行一次?；娱_挖結(jié)束達到穩(wěn)定后，每周觀測一次。
（四）資料整理
觀測工作必須指派專人負責觀測，同時嚴格按觀測周期進行觀測，以便于變形分析。必要時繪制變形曲線，每次觀測結(jié)果必須真實可靠地記錄在觀測表格內(nèi)，并及時整理，以便服務于施工安全，在工程竣工時，將上述資料列入竣工資料中。
2、變形信息分析處理
監(jiān)控資料按照圖表格式進行整理，并繪制支護結(jié)構(gòu)的變形 ---時間、應力等曲線，若超過安全警戒線必需要應向其主管部門進行通報，并及時采取措施
3、觀測精度:滿足國家三級水準測量精度要求,水平誤差控制在1mm之內(nèi)。
七、結(jié)束語
總而言之，在水利工程施工中，一定要重視樁基礎及樁支護的施工技術方法，結(jié)合水利工程的施工質(zhì)量要求和施工的具體流程，合理控制樁基礎及樁支護施工的方法，提高施工整體效果。
【參考文獻】
[1]張光釗.高壓旋噴樁在某水庫大壩除險加固中的應用[J].甘肅水利水電技術.2014(03)
關鍵詞： ICU; CT檢查; 便攜式呼吸機; 護理;
Abstract： Objective: To analyze the application and nursing of portable ventilator in CT examination of ICU patients. Methods: Thirty-three ICU patients with mechanical ventilation in our hospital used a portable ventilator to go out for CT examinations to summarize and analyze nursing measures and experience in the process of transportation. Results: In this study, 33 patients had a successful rate of 100%. All patients were safely returned to the ward, 1 patient had shortness of breath, and 1 patient presented with antagonism by human beings. Symptoms were relieved. Conclusion:Detailed observation, careful arrangements, and safe use of a portable ventilator to carry out CT scans for ICU patients undergoing transshipment are the key to the successful completion of inspections to ensure successful transshipment.
Keyword： ICU; CT Examination; Portable Ventilator; Nursing;
ICU機械通氣患者因病情需要必須進行臨床檢查, 而CT檢查尚不能在床旁完成, 只能轉(zhuǎn)運患者外出至CT室進行疾病檢查[1]。在轉(zhuǎn)運過程中, 往往使用便攜式呼吸機輔助患者進行呼吸, 但外出病房進行CT檢查的轉(zhuǎn)運期間存在一定風險。為確保CT檢查的順利完成, 需要醫(yī)務人員周密安排, 加強病情觀察與護理管理, 從而降低ICU轉(zhuǎn)運風險, 確保醫(yī)療安全性。本研究對我院2016年10月至2017年8月使用便攜式呼吸機外出進行CT檢查的ICU患者進行分析, 進一步總結(jié)并探討了ICU患者CT檢查中護理要點?，F(xiàn)報告如下。
1、 臨床資料
本研究33例ICU機械通氣患者均外出行CT檢查, 其中男性18例, 女性15例;年齡25-72歲, 平均年齡 (51.4±6.8) 歲;疾病類型:顱腦損傷8例, 多發(fā)性創(chuàng)傷6例, 慢性阻塞性肺病5例, 胰腺炎2例, 重癥肺炎12例。全部患者采用便攜式呼吸機輔助呼吸, 檢查前血壓、心率、神志基本正常, 無惡性心律失常、休克、血壓急劇升高等情況。
2、 呼吸機應用及結(jié)果
我院使用的便攜式呼吸機為德爾格Oxylog3000急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng), 主要性能: (1) 通氣模式:Bi PAP、CPAP、IPPV、ASB; (2) 呼吸頻率:2-60次Cmin; (3) 吸呼比:1:4-3∶1; (4) 潮氣量:50-2000ml; (5) PEEP范圍:0-2k Pa; (6) 最大通氣壓力:2-6k Pa; (7) 吸入氧濃度:40-100%。使用前檢查電量、氧源是否充足, 確保呼吸機性能良好;對管道和濕化器的連接進行檢查, 準備簡易呼吸機和匹配面罩;結(jié)合患者的實際情況調(diào)增參數(shù), 備齊搶救藥物。
全部患者成功轉(zhuǎn)運, 成功轉(zhuǎn)運率達100%。CT檢查途中, 1例患者出現(xiàn)呼吸急促, 清理呼吸道分泌物、增加吸氧濃度后, 得到有效緩解;1例患者出現(xiàn)人機拮抗, 鎮(zhèn)靜劑給藥后呼吸平穩(wěn);其余患者生命體征無明顯變化, 均安全返回病房, 無非計劃性拔管、死亡等事件發(fā)生。
3、 觀察與護理
3.1、 外出前的護理
(1) 交流與溝通:提前向患者及家屬交代CT檢查的必要性和轉(zhuǎn)運途中的危險性, 簽署知情同意書后進行運轉(zhuǎn)及檢查;通過交流與溝通得到患者及家屬的支持, 引導其做好心理準備, 避免恐慌、緊張情緒發(fā)生。 (2) 病情評估[2]:評估患者的綜合情況, 了解生命體征變化、血氣分析結(jié)果、自主呼吸強弱、靜脈通路及管道通暢情況, 達到轉(zhuǎn)運條件時方可轉(zhuǎn)運, 避免盲目操作。 (3) 病情觀察:密切觀察患者病情的變化情況, 監(jiān)測心電, 測量血壓, 注意是否出現(xiàn)神志改變、血壓升高、休克等情況, 一旦發(fā)現(xiàn)異常變化, 及時終止外出檢查。 (4) 外出前的準備工作:配備、攜帶簡易呼吸機、急救箱、吸引設備和便攜式多功能監(jiān)護儀, 出發(fā)前進行全面檢查, 保證所需物品準備齊全, 避免遺漏;轉(zhuǎn)運途中缺少大型吸引設備, 外出前必須充分吸痰;管理靜脈通道, 避免出現(xiàn)堵管、脫針情況;注意監(jiān)測心率、血壓和脈氧飽和度, 確保生命體征平穩(wěn);連接便攜式呼吸機后, 察看設備參數(shù), 保證呼吸機設備運轉(zhuǎn)正常。
3.2、 轉(zhuǎn)運途中的護理
(1) 呼吸道暢通:觀察胸廓起伏幅度, 對呼吸頻率、脈氧進行監(jiān)測, 咳痰患者應摘下呼吸機管路, 使用吸痰管與50ml注射器進行吸痰, 完畢后及時連接呼吸機管路, 增加氧濃度至60%, 維持2min;嚴格遵循無菌原則進行吸痰操作, 期間注意了解患者的呼吸、吸氧情況。 (2) 病情觀察:觀察患者的面色、意識及體征變化, 監(jiān)測心率、呼吸、血壓及脈氧飽和度, 保證人機協(xié)調(diào);意識清醒患者可以詢問其主觀感受, 全面掌握患者的病情狀況, 同時分散其注意力, 緩解心理壓力和負擔。 (3) 呼吸機運轉(zhuǎn)情況:注意呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié), 避免發(fā)生管道彎曲、折疊、堵塞情況;呼吸機發(fā)出警報時, 立即查明報警原因, 及時采取措施進行處理;推動病床時, 注意管道連接情況, 如有脫落及時連接固定, 否則造成缺氧會導致患者病情加重。
3.3、 CT檢查時的護理
(1) 安全搬運:多人配合, 安全搬運患者至檢查床位上, 注意各種管路, 避免拖拽或扭斷。 (2) CT檢查:增強掃描時, 相互配合, 安全推注血管造影劑, 造影劑注射會產(chǎn)生一過性熱感, 注意撫慰患者情緒, 使其身心放松, 繼而加強患者CT檢查的配合度, 保障圖像質(zhì)量及診斷效果。 (3) 體征觀察:注意患者有無肢體晃動、嘔吐、氣急、心率加快、血壓升高、造影劑過敏情況, 一旦出現(xiàn)上述反應, 及時予以搶救措施;CT檢查結(jié)束后迅速轉(zhuǎn)送患者返回病房。
4、 小結(jié)
ICU機械通氣患者的病情危重, 外出病房進行CT檢查, 可能會出現(xiàn)血流動力學改變、氣體交換等情況, 應當及時采取有效措施進行處理[3]。便攜式呼吸機是ICU患者轉(zhuǎn)運途中所需的重要設備, 其具有維持患者有效通氣的良好作用, 從而為CT檢查的順利完成提供了便利條件。實踐操作過程中, 為確保患者轉(zhuǎn)運工作的安全性, 必須進行周密安排, 通過轉(zhuǎn)運可行性評估、病情觀察、呼吸機管理、情緒安撫等環(huán)節(jié)的全面實施, 對轉(zhuǎn)運患者進行妥善管理?？傊? 認真細致的進行轉(zhuǎn)運工作, 加強觀察與護理, 降低外出檢查轉(zhuǎn)運的風險性, 才能確保ICU患者CT檢查期間的轉(zhuǎn)運安全。
參考文獻：
[1]李保軍, 許志強.呼吸衰竭患者院際間轉(zhuǎn)運的呼吸機治療48例[J].內(nèi)科急危重癥雜志, 2015, 21 (2) :125-126, 131.
【關鍵詞】普外科 護理 實習帶教
中圖分類號：R-4 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）1-273-01
臨床護理教學是幫助護生將課堂上所學理論知識與患者的臨床護理實踐緊密結(jié)合的關鍵環(huán)節(jié)，是使護士獲得專業(yè)護士所必須的專業(yè)技能，態(tài)度和行為的重要途徑，我院是一所三級甲等醫(yī)院，每年要接收100余名護生到我科實習。通過系統(tǒng)化、專業(yè)化、個體化的實習帶教，取得了明顯的效果，先將普外科實習帶教的要點總結(jié)如下：
1 普外科疾病，護理的特點和實習時間
1.1 我院普外科收治疾病
主要包括：甲狀腺功能亢進、闌尾炎、腹股溝疝、腸梗阻、膽囊結(jié)石、胃癌肝癌、腸癌等。
護理特點：手術種類多，術后護理差異大，護理操作項目多，護理工作量大，勞動強度大，工作節(jié)奏緊張。
1.2 實習時間一般為4周。
2 護生特點
年齡17-20歲，學歷為三年制中專，護生對普外科手術疾病護理了解甚少。
3 帶教對策
3.1 加強帶教隊伍自身的建設
護生實習是護理教學的最后階段，也是最重要的一個環(huán)節(jié)，根據(jù)我科護理工作特點，對帶教工作進行明確分工，責任到人，由護士長指定一名高年資主管護師擔任帶教負責人，對共性內(nèi)容采取集中講解，施教；同時由五年以上工作經(jīng)歷護師擔任帶教老師，重點做好個體施教和隨機帶教。要求帶教老師為責任心強，業(yè)務水平高，溝通能力強，有扎實的理論基礎和嫻熟的護理技術，能嚴把教學質(zhì)量關心優(yōu)秀護理人員。
3.2 制定護生學習目標
除掌控普外科基礎護理操作和?？谱o理操作外，還要掌握普手術期護理特點，護理要點，常見并發(fā)癥的觀察，護理及健康教育內(nèi)容等。
3.3 集中施教
我科接收到護生后，首先由帶教負責人向護生介紹病房環(huán)境、工作制度、醫(yī)療設備、藥品放置、專科特點、用藥特點等內(nèi)容，然后利用多媒體課件使學生了解普外科手術特點，向護生講解術前禁食時間、備皮、手術經(jīng)過、術后下地活動時間及重要性、可能出現(xiàn)的不適及術后飲食指導，示范備皮方法，講解術晨準備，術后觀察要點和護理要點。集中施教結(jié)束后由護士長為每位護生分配一名帶教老師。
3.4 分段分目標帶教：
實習第一周：初步掌握普外科常見護理操作，如灌腸、胃腸入壓、備皮、引流器護理等操作。
實習第二周：初步傳授普外科手術患者病情觀察的重點和護理要點。
實習第三周：進一步掌握普外科手術患者病情觀察的重點和護理要點，能在老師指導下進行護理操作。
實習第四周：在老師監(jiān)護下能完成?？谱o理，?？撇僮骱驼_實施健康教育。
3.5 具體帶教注重隨機講解和個體化帶教
由于實習護生與帶教老師實行跟班制，我們要求帶教老師注重隨機講解，循序漸進，逐漸達到帶教目標。帶教過程中注重做到放手不放眼，根據(jù)護生經(jīng)歷，理論水平，操作能力進行個體化帶教，在完成教學任務的基礎上確保護理質(zhì)量安全。
3.6 實習評價：
上科前一天，帶教負責人組織護生進行上科考試內(nèi)容包括：?？谱o理知識，基礎護理操作，護士溝通能力，健康宣教內(nèi)容。
4 帶教效果
多媒體教學使學生全面了解普外科手術特點及過程，便于護生理解圍手術護理內(nèi)容，提高了學生的學習效果；集中施帶省時省力，減輕帶教老師負擔降低無效工作時間，有利于保證護理工作安全；隨機教學和個體化施教強化了護生的操作技能和臨床應對能力；嚴格出科考試制度督促護生加強理論學習，技術操作技能和溝通能力培養(yǎng)，為學生搭建了理論與實踐結(jié)合的橋梁。
摘要目的：探討對中專實習護生護理技能教學中采用三維培訓方法的效果。方法：對我院2012年中專實習護生按照老師規(guī)范帶教、學生自查自糾、模擬臨床環(huán)境，加強溝通交流3個方面進行實習前護理基礎技能三維培訓。培訓前后進行護理技能和臨床綜合能力考試，并與2011年實習護生考核指標進行比較。結(jié)果：實施護理技能三維培訓后，2012年護生考試成績較2011年護生考試成績明顯提高（P＜0.05）。結(jié)論：護理技能三維培訓方法改變了傳統(tǒng)的灌輸式、機械式的模式，使護生進入臨床實習階段將能更快地融入臨床護理工作中，提高了護生臨床工作適應能力。
關鍵詞 ：中專護生；臨床實習；三維培訓；護理技能
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.073
護理專業(yè)是一門實踐性很強的專業(yè)，護理技能操作是護士的基本技能，熟練的護理臨床技能、良好的溝通技巧是新時期職業(yè)護士應具備的執(zhí)業(yè)要求。隨著護理隊伍需求的增加，護校招生人數(shù)迅速增長，其中中專生的構(gòu)成比為66.42%，學生文化基礎較差，且教學資源緊缺［1］。同時隨著患者和家屬自我保護意識的增強，醫(yī)院和臨床帶教老師出于規(guī)避醫(yī)療糾紛的考慮等，使護生進行臨床操作及與患者溝通機會減少，理論與實踐進一步脫節(jié)，其臨床思維能力及動手能力受限,致使有的中專學校教學質(zhì)量得不到保證［2］，難以為臨床輸送實用型護理人才。改進臨床護理技能的教學方法，加強理論和實踐的結(jié)合，為臨床輸送實用型的護理人才成為中專護理教育賴以生存和發(fā)展的基礎。因此，我們結(jié)合中專護生的特點，在對護生進行實習前護理臨床基礎技能培訓教學中采用三維立體交叉法，以期在規(guī)范操作的同時提高護生適應臨床的綜合能力?，F(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2011年在我院實習的92名中專護生，男7名，女85名；年齡15~19歲，平均18.27歲。選擇2012年在我院實習的96名護生，男9名，女87名；年齡15~19歲，平均18.62歲。兩組學生性別、年齡、培訓前考核成績比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法培訓前對每位護生進行護理技能測評考試和臨床綜合能力測評，護理技能測評為隨機抽取3項技能（由護理部統(tǒng)一制定每項技術的操作要點及細化評分標準并按照百分制制作評分表）考試評分，臨床綜合能力測評包括患者病情的觀察、與患者的溝通、關愛與保護患者、護理禮儀等，均按百分制標準評分?？荚嚭?，按照以下方法進行教學。2011年我們對實習中專護生采用集中講課、輪科實習的方式教學。2012年，對中專實習護生采用三維立體交叉護理技能培訓方法，按照10人一組分組，每組設1名組長。具體如下：
1.2.1Y軸：老師規(guī)范帶教（1）準備。由護理部統(tǒng)一規(guī)劃，按照中?！痘A護理學》的課程設置近20種操作技能，以各科室護士長為不同技能小組組長，組長專門負責某項或幾項技術的帶教準備及規(guī)范帶教。同時備好各種操作技術的專業(yè)錄像。（2）帶教。針對某一項操作技術，護生先觀看錄像，由帶教老師講解操作要點，然后帶教老師按照操作規(guī)范進行實際操作，再次講解操作要點并回答護生疑問。
1.2.2X軸：學生自查自糾要求進入示教室的護生儀表規(guī)范、著裝整齊，操作前后洗手、操作后用物的分類處置均嚴格規(guī)范，各項操作用物準備要求齊全、規(guī)范。緊跟臨床發(fā)展步伐，不使用臨床淘汰的物品進行示范教學。針對某一項操作技術，帶教老師組織各組護生進行模擬臨床環(huán)境下的技術操作，當某一個護生操作時，本組其余護生和帶教老師作為評委，對該護生的操作按照評分標準進行評分并錄像。操作完畢后，由組長組織，針對每一位護生該項操作技術的操作過程，結(jié)合評委的評價、錄像過程進行討論，由該護生作書面總結(jié)上交技能小組組長。以小組為單位，組長可以多次組織進行模擬臨床環(huán)境下的該項技術操作，鞏固效果。
1.2.3Z軸：模擬臨床環(huán)境，加強溝通交流（1）場景模擬。將示教室模擬病區(qū)設置，分區(qū)為病房、治療室、處置室及護士站。要求床單位整潔、設施齊全，床號牌、床頭卡填寫規(guī)范，床頭設置傳呼裝置。在每一項技能教學中，將該項操作中患者的角色扮演列入教學計劃，將每一位護生培訓為標準化患者。讓護生在所有的無創(chuàng)技術操作培訓中相互扮演患者替代傳統(tǒng)的模擬人［3］。（2）規(guī)范操作用語，取消無聲操作，培養(yǎng)護生交流溝通能力。操作前向患者解釋操作目的和方法，建立信任與安全感，以取得患者的合作；操作中注意詢問患者的感受，正確指導患者的配合，及時給予患者語言上的鼓勵和支持，利于操作安全、順利的完成；操作后注意向患者交代注意事項并感謝患者的配合。（3）樹立人性化的服務理念。對患者稱呼親切、得體，語言文明、規(guī)范，動作輕柔，要有愛傷觀念。尊重患者的人格和權益，注意保護患者的隱私，進行操作和選擇操作部位及均應征得患者或家屬的同意。
1.3效果評價培訓結(jié)束后，進行護理技能考試和臨床綜合能力考試，方式同培訓前。比較2011年和2012年實習護生培訓前后護理技能和臨床綜合能力的評分。
1.4統(tǒng)計學處理用spss 10.0軟件行統(tǒng)計分析，重復測量資料的比較采用方差分析。檢驗水準α=0.05。
2結(jié)果（表1）
3討論
護理教學的目標是培養(yǎng)實用型人才，即培養(yǎng)具有熟練的護理臨床技能、良好溝通技巧的職業(yè)護士，因而護理教學中理論與實踐的銜接至關重要。教學醫(yī)院帶教、實習是加強理論和實踐結(jié)合的基礎，如何系統(tǒng)地訓練是教學醫(yī)院護理部經(jīng)常思考的一個問題。2012年采用三維立體護理技能培訓法收到良好效果。總體上講，三維立體護理技能培訓法主要是從3個方面入手：
3.1規(guī)范帶教由于醫(yī)學的不斷進步，大量新的護理產(chǎn)品進入到臨床，臨床實際情況和教科書可能有所不同，我們根據(jù)醫(yī)院的實際情況結(jié)合中專《基礎護理學》課程，規(guī)范了近20項臨床護理操作技術，這樣可以保證臨床工作的連續(xù)性，維護患者利益，同時為護生的學習和測評提供標準。在規(guī)范的同時充分考慮護士在臨床操作中的實用性、科學性，使得各項操作流程更加合理，避免在教科書中一些技術操作的教條性，真正兼顧到患者的利益，更好的為患者服務。
按照培訓計劃，結(jié)合教學內(nèi)容，帶教老師首先組織護生學習操作規(guī)范，觀看技能錄像，講解操作要點，然后帶教老師按照操作規(guī)范進行實際操作，再次講解操作要點并回答護生疑問。我們要求帶教操作不僅僅是簡單示范，應當講解操作要點的理論依據(jù)，對基本原則一定要講解透徹，使護生在掌握基礎護理知識的基礎上將護理知識和操作步驟結(jié)合，理解關鍵操作的臨床意義，讓護生“知其然”，也“知其所以然”。
3.2嚴格規(guī)范,自查互查，完善技能護生分組練習，自查自糾。帶教老師演示完畢、師生均無異議時，護生以小組為單位，每人進行練習并錄像。老師深入各小組指導護生，及時表揚護生的優(yōu)點及點滴進步。練習完畢后，小組成員一起根據(jù)操作技術的要點，結(jié)合自己的錄像，從評委的角度找出自己和組員的不足進而改進。這樣，小組成員自查互查，提高了培訓的效率。另外，護生相互充當教師、護士與患者，體驗相關角色的感受，可以進一步強化技能培訓的效果。
3.3注重護生臨床綜合能力的培養(yǎng)臨床護理工作具有復雜性和隨機性大的特點，培養(yǎng)護生綜合能力有助于護生盡快適應臨床。因而，我們通過角色扮演、情境模擬等教學活動，使護生有身臨其境的感覺，喚醒護生的潛能，培養(yǎng)護生的溝通能力，應變能力，分析、解決問題的能力，臨床決策能力等。
場景模擬使護生進入示教室就如同走進醫(yī)院的某個病區(qū)，讓護生提前了解臨床護理工作程序，以適應臨床護理工作。將護生培養(yǎng)為標準化患者替代傳統(tǒng)的模擬人，讓護生站在患者的角度思考問題，親身體驗每項護理操作中患者的感受，以更好地鍛煉和提高各項技能水平，適應和滿足患者的需求。護生具備一定的醫(yī)學知識，對不同疾病的病史、癥狀及體征的扮演也比較到位，有利于護生操作能力的全面提升。將護生培養(yǎng)為標準化患者替代傳統(tǒng)的模擬人，有效解決了教學資源緊缺的現(xiàn)象，為醫(yī)院節(jié)約了教學經(jīng)費。
隨著社會的進步及醫(yī)學模式的改變，患者及家屬自我保護意識的增強，如何進一步和諧護患關系，除了嫻熟的臨床護護理技能三維培訓方法改變了傳統(tǒng)的灌輸式、機械式的模式，使護生臨床實習階段既能掌握護理技能，又能更快融入臨床環(huán)境，提高了護生臨床工作適應能力。
參考文獻
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1．資料與方法
1．1一般資料:我院作為二級甲等綜合醫(yī)院，承擔著多家醫(yī)學院校的臨床實習任務，近五年，平均每年約有200名護生在我院各科室實習，由護理部安排中級職稱以上的護士(副主任護師、主管護師)或工作能力、教學能力較強的高年資護師擔任帶習老師，筆者作為主管護師，近五年共帶實習生58名，其中大專生24名，中專生34名，女生56名，男生2名，均順利完成在骨科的實習任務，職業(yè)意識和職業(yè)道德得到強化，對骨科常見病、多發(fā)病的表現(xiàn)、病情變化規(guī)律、護理常規(guī)有了一定的認識，對骨科常進行的基礎護理、專科護理操作技能有了一定程度上的掌握，對骨科常用的理療、功能鍛煉器具的使用也能部分掌握;對護患關系、醫(yī)護關系、護患溝通、醫(yī)護溝通有一定認識。
1．2方法:
1．2．1結(jié)合骨科?？铺攸c，制定帶教計劃。護理部安排實習護生在我科實習時間為四周，由于我科護理?？菩詮姡∏榧?、重且復雜多變，護士的?？评碚撍健⒂^察能力、工作責任心常影響病情轉(zhuǎn)歸。為了能夠讓護生更好地了解臨床骨科護理知識、盡快熟悉日常護理工作，制定合理的帶教計劃就非常重要，我們主要做好以下幾點:①責任落實到人，實行“一對一”固定跟人跟班模式，明確帶教老師職責，便于帶教老師對護生的管理;②合理安排時間，職業(yè)道德教育、護患溝通能力和技巧教育、護理教學查房、護理操作演示、專科護理講課都提前安排時間和老師，要求實習學生全部參加;③帶教老師根據(jù)護生的實綱要求，對護生本階段的實習進行考核和評價。
1．2．2帶教方法:
①入科教育:帶教組長統(tǒng)一對護生進行入科安全教育和職業(yè)道德教育，主要介紹科室特色、收治疾病種類、潛在的安全隱患(包括消防和防盜)、如何盡早發(fā)現(xiàn)并排除不安全因素，確保病人安全;強化護生的服務意識、責任意識，教育護生穿上神圣的白大褂，就是病人健康的守護神，病人和家屬就對我們寄予了非常高的期望，我們要不辱使命，盡職盡責，踏實做好自己的本職工作;強化溝通意識，培養(yǎng)溝通技巧，教育護生要禮貌對待患者及其家屬，在對病人做任何操作前，都應與病人或家屬溝通，向他們講明操作的作用、注意事項和病人如何配合、尊重患者，注意保護患者隱私;教育護生要培養(yǎng)團隊合作精神和溝通交流能力，服從領導，尊重老師，團結(jié)同事，不懂的要虛心請教，切忌不懂裝懂，注意維護集體形象。
②操作規(guī)范演示:由帶教老師對常用基礎護理及骨科?？谱o理操作進行規(guī)范化演示，邊示范邊講解每步操作的要點、注意事項，注意教育護生將愛傷意識貫穿操作始終，使病人感受到護士的關心，實習護生要仔細觀察、學習老師的操作細節(jié)，帶著問題學習，反復練習，不斷總結(jié)，直至基本掌握。
③定期小講課:選臨床經(jīng)驗豐富的帶教老師擔任授課人，選題一般為骨科常見病的病情觀察要點，骨科常用藥物的作用、用法、用藥的注意事項、不良反應及處理要點，長期臥床病人的基礎護理，如何有效預防褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥，如何合理飲食、配合治療、預防便秘，骨科病人的功能鍛煉，如何預防肌肉萎縮、關節(jié)僵硬，骨科常用理療器械的使用等，以多媒體的形式制作課件，圖文并茂，生動形象，加深學生印象，要求學生作好筆記，小講課對鞏固實習護生的基礎理論和提高實習護生的臨床技能水平有很大的幫助。
④出科理論及操作技能考核:出科理論及操作技能考核能幫助帶教老師了解實習護生對骨科護理理論知識的掌握情況及操作熟練情況，理論考試內(nèi)容主要為骨科病情觀察的內(nèi)容、專科護理要點、簡單的病例分析，操作考試為基礎護理操作和?？谱o理操作，對照操作評分標準評分，考試結(jié)果及時反饋給護生，使他們知道哪些知識點和操作要點還沒有掌握，及時進行強化訓練，直至掌握。
⑤教學評價會:實習結(jié)束前，由護士長組織教學評價會，帶教老師和實習護生參加，首先實習護生對本階段的實習進行總結(jié)，然后帶教老師進行點評，對實習過程中好的表現(xiàn)予以肯定和鼓勵，對不足也要客觀指出，以利于學生不斷改進、提高，也希望護生對帶教老師的不足予以指出，使帶教老師不斷改進帶教方法，提高帶教質(zhì)量。
課程
授課類型
學時
任課教師
內(nèi)科護理
理論
2
專業(yè)班級
授課日期、節(jié)次
一、教學課題：
第1章 緒論
二、教學目標：
（一）知識認知目標：
1．解釋內(nèi)科護理的基本概念。
2．描述內(nèi)科護理學的常規(guī)護理。
3. 掌握內(nèi)科疾病的分期護理和分級護理。
（二）能力培養(yǎng)目標：
能對病人進行合理的整體護理。
（三）學生情感、態(tài)度、價值觀目標：
期望通過本次課激發(fā)學生的學習興趣，有目標地完成整理護理學習。同時認識到良好護患關系的建立是從愛與關懷開始的，進而培養(yǎng)學生關愛病人的品德。教會病人自我日常護理。樹立以職業(yè)技能培養(yǎng)為目標的價值觀。
三、教學分析：
（一）教材分析：
科學出版社《內(nèi)科護理》教材緊扣護理專業(yè)教學計劃、教學大綱及考試大綱。針對當前初中起點學生的生源狀況和身心特點。①突出“三基”， 即基本理論、基本方法和基本技能。②體現(xiàn)“三性”，即針對性、適用性、實用性。表現(xiàn)形式符合中職學生的認知規(guī)律，章節(jié)前有典型病例，文中有重點提示，章后有復習思考題，以便于學生把握學習的重點和難點。
（二）學情分析：
本次授課的對象為本校本護班三年級的學生，該批學生對學習醫(yī)學知識興趣濃厚，求知欲強，此前她們已經(jīng)學習了人體解剖學、生理學、病理學、藥理學等基礎課，也已經(jīng)接觸了部分診斷學以及基礎護理學知識，已經(jīng)具備了一定的專業(yè)基礎和自主學習能力，但學生很難將各門課聯(lián)系起來，存在脫節(jié)現(xiàn)象，知識融合的能力有待提高，還未形成正確的臨床思維模式。
四、重點、難點：
重點：健康、護理、內(nèi)科護理概念、內(nèi)科護理學的常規(guī)護理、內(nèi)科疾病的分期護理
難點：運用現(xiàn)代護理理論及人的基本需要層次論解決學習和臨床護理中的實際問題
五、設計思想（教法學法）：
教法：問題探究教學法
學法：理解記憶法
六、教學資源：
病例，圖片，多媒體資料
七、教學過程
教學內(nèi)容
教師活動
學生活動
時間
【復習舊課】
健康是身體上、心理上和社會適應的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和虛弱。
【導入新課、展示目標】
例舉醫(yī)院現(xiàn)狀，學生自身就診經(jīng)歷，來引出臨床、臨床護理、內(nèi)科護理等概念，提出重要性
【講授新課】
一、內(nèi)科護理學范圍、內(nèi)容
內(nèi)科護理是認識和研究內(nèi)科疾病病人的生物、心理、社會等方面的特點，按照護理程序，實施疾病的預防和治療，以減輕痛苦、促進康復，增進健康的一門臨床護理學科
內(nèi)科護理建立在基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和人文社會科學基礎之上，是臨床護理中的綜合學科，涉及范圍廣，內(nèi)容豐富
二、內(nèi)科護理學的常規(guī)護理
安置新病人
遵醫(yī)囑進行等級護理
實施整體護理
密切觀察病期變化
注重生活護理
做好藥物治療的護理
積極對癥護理
配合各種檢查及特殊治療的護理
避免院內(nèi)感染
正確進行健康指導
三、內(nèi)科疾病的分期護理和分級護理
疾病的分期護理
急性病期
慢性病期
康復期
疾病的分級護理
特級護理
一級護理
二級護理
三級護理
四、內(nèi)科護理的學習目的與方法
n 多觀察
n 勤思考
n 多請教
n 重理解
n 積極討論
n 做好筆記
【小結(jié)】
護理專業(yè)的學生將來要很好地完成上述角色任務，就必須努力學習內(nèi)科護理，樹立“以人的健康為中心”的護理理念，掌握內(nèi)科護理的基本理論、基本知識和基本技能，具有良好的學習、工作態(tài)度，能運用護理程序?qū)?nèi)科常見病、多發(fā)病病人進行整體護理，為服務對象提供減輕痛苦、促進康復、預防疾病、保持健康的服務
【達標檢測】
【布置作業(yè)】
指導學生回憶前期學科所講的健康概念
啟發(fā)學生回憶自身就醫(yī)經(jīng)歷，引出臨床及臨床內(nèi)科等概念
進行目標展示
講解概念
歸納總結(jié),介紹內(nèi)科護理學的內(nèi)容,讓學生從整體上把握這門學科所學范圍
精選病例,激發(fā)興趣
精講點撥,舉例說明
采用情境模擬教學法,
同時給予學習方法的指導
組織學生分組討論護理常見問題
歸納總結(jié)：
組織學生復習基礎護理知識
歸納總結(jié)重點：
再次返回病例：
解決病人的問題
提出學習本學科的期許
引導學生分析、討論，制定護理措施
圍繞教學目標設計幾個問題
啟發(fā)學生分析、討論、應答。
預習呼吸系統(tǒng)的解剖和生理功能
回憶、回答健康的概念
回憶自身就醫(yī)過程，理解內(nèi)科護理的重要地位
理解
記憶
整體把握學習梗概
進入情境，體會內(nèi)科護理的每一步驟的護理要點，掌握重要內(nèi)容
討論熱點問題及個人困惑
復習基礎護理知識
掌握學習方法
以病例說明的方式總結(jié)本節(jié)要點
回答問題
5
5
10
15
15
15
1崗前培訓的重要性
通過有針對性的崗前培訓，能使護生對所在醫(yī)院的環(huán)境和護理團隊有感性認識，并能使其最快地熟悉和適應新的環(huán)境，消除對醫(yī)院及護理工作的陌生感，盡快適應護士角色。
1.1理論培訓內(nèi)容以醫(yī)院文化、護理管理現(xiàn)狀、醫(yī)德醫(yī)風、核心制度、醫(yī)院感染、應急預案、護理安全等為主要內(nèi)容，時間為1周左右。
1.2護理操作培訓內(nèi)容以無菌技術、晨晚間護理、肌肉注射、靜脈輸液、生命體征測量、床單位準備等為主要內(nèi)容。護理部根據(jù)每項操作關注的重點，抽調(diào)臨床護士長或護理骨干參與護生的操作培訓，結(jié)合臨床護理中經(jīng)常遇到的問題進行示教性質(zhì)的培訓，縮短護生對實踐操作的陌生感和距離感。操作練習時間可為1周，培訓完畢后嚴格考核。
1.3科室內(nèi)入科教育病區(qū)人員結(jié)構(gòu)介紹、實習要求、崗位職責、?？瞥Ｒ姴》N、各班次工作流程、專科技術操作簡介，由護士長和帶教老師講述。這樣能使護生在進入臨床實習階段前就基本了解所在醫(yī)院及科室環(huán)境的護理管理要求和文化理念，能明確學習目標，規(guī)范自己的實習行為，以達到盡快明確臨床護理需求的目的。
1.4講解理論的技巧及重要性護理工作有很強的操作性，在給護生講解理論知識的同時，應將該項操作的要點、難點及易出錯點作為重點，并根據(jù)所講內(nèi)容適當制作成簡易流程圖，這樣就可以將復雜的理論知識貫穿于操作中，便于護生理解和掌握。護生參加崗前培訓，他們已經(jīng)具有較強的理論基礎，所以在講解內(nèi)容前可以先預留出1~2個問題，讓學生回答，例如：肌肉注射時，注射部位如何選擇？進針的角度又是多少？怎樣才能更好地掌握無痛注射的原則？然后在講解的過程中，穿插講解相關解剖生理特點，使學生能將理論知識與臨床實踐有機地結(jié)合起來，從而加深記憶。當然，老師在設立問題時應立足于實用角度來思考每一項操作，設置恰當?shù)膯栴}，可使學生回答時留有深刻的印象。
1.5演示操作在進行操作演示的時候，將操作上容易出錯的地方作為重點，再與正確操作方法進行比較，讓護生對操作先產(chǎn)生感觀上的認識，然后通過聯(lián)系臨床實際操作，逐步掌握正確的操作方法，從而使理論知識與實際操作在練習中結(jié)合。操作練習時，由護生自己動手操作，老師在觀察完整個過程之后，提出護生在操作流程中存在的問題和需要改正的要點，啟發(fā)學生領會操作的手法和要領，然后再讓護生重復練習操作，直至熟練。
2心理疏導至關重要
護生由全日制學生角色轉(zhuǎn)入臨床護理實踐的社會角色，會產(chǎn)生許多意想不到的問題，角色的轉(zhuǎn)變，帶來了擔心、懼怕、不安等心理。護生擔心理論知識不扎實，擔心自己的操作技術不熟練，害怕與患者溝通，害怕被患者投訴等，諸多方面的問題，擺在了科室?guī)Ы汤蠋熂白o士長面前。這就要求我們積極疏導護生，協(xié)調(diào)并幫助他們順利地度過這個角色轉(zhuǎn)換期。例如：理論掌握不扎實的護生，可以引導他們工作期間認真琢磨各項操作要領，工作之余再拿起書本，對照理論與實踐的差別；這樣不但加深了理論的掌握程度，還能提高再次進行本項操作的熟練程度。對護生帶教過程中，鼓勵護生多進行實踐操作練習，操作失敗后向其講解失敗的原因，下次操作應該避免的要點，操作成功后進行表揚，增加護生信心。
3理論聯(lián)系實際的運用
掌握書本知識、加強操作練習，結(jié)合書本內(nèi)容，邊看邊做。臨床實習的目的主要是鞏固在校期間學習的理論知識，以便于更好地應用于臨床，培養(yǎng)護生分析問題解決問題的能力，養(yǎng)成主動學習的良好習慣。科室內(nèi)帶教老師及護士長定期或不定期提問與臨床密切相關的問題，增強記憶力。
4對帶教老師的要求
醫(yī)院內(nèi)部提供機會培養(yǎng)帶教老師，提高其綜合素質(zhì)，嚴格考查帶教資格。作為一名優(yōu)秀的帶教老師，除了應該具備豐富的理論知識和臨床護理經(jīng)驗外，還要具備一定的邊緣學科知識，以及講解、分析、綜合和溝通交流能力。護理帶教老師最好有大專以上學歷，有2年及以上的臨床經(jīng)驗，并具備較強的責任心和事業(yè)心。
4.1對于新入科護生，由帶教老師親自帶領，熟悉科室環(huán)境、科室人員組成、帶教規(guī)定等，通過帶教老師的引導性介紹，既能幫助護生盡快熟悉科室情況，又能促進老師和護生之間的溝通交流，還能使帶教老師初步了解該護生的性格以及對新知識的接受能力，便于在今后的實習過程中更好地因人施教。
4.2帶教老師嚴格恪守職業(yè)道德，通過自己臨床工作積累的經(jīng)驗以及熟練的操作技能、扎實的理論基礎，言傳身教，剛開始不放手不放眼，逐步放手不放眼，認真負責帶教；使護生既能掌握臨床護理的一般技能，又能夠掌握各專科護理要點，為以后的獨立頂崗奠定專業(yè)基礎。
4.3因為護生剛剛踏入社會，難免會有這樣或那樣的不適應，作為一名帶教老師，要注意經(jīng)常與護生進行溝通交流，了解其的生活狀況和學習情況，從各個方面給予力所能及的幫助，使護生感受到社會的溫暖，更有利于有的放矢地開展帶教工作。
4.4護理操作中評估內(nèi)容至關重要，每一項護理操作都要有大評估和小評估，大評估就是對進行操作的環(huán)境進行評估，小評估就是針對患者本人及操作局部位置的觀察。在指導操作練習中，要教會護生如何進行評估，幫助護生養(yǎng)成觀察病情的好習慣。
4.5帶教中嚴格強調(diào)無菌技術操作原則，嚴格執(zhí)行三查七對，要引導性教會護生主動與老師交流，主動與醫(yī)生交流，做好醫(yī)生、護士、患者之間的溝通，嚴防差錯事故的發(fā)生。
4.6帶教老師認真準備課件，特別是專科性的理論知識，講課中要多結(jié)合臨床實際病例，時間不少于1學時。講課結(jié)束后要即時提出問題，和學生一起交流，鼓勵學生說出實際操作中遇到的問題，與大家一起討論，調(diào)動護生的積極性。
4.7根據(jù)護理部制訂的科內(nèi)培訓和考核計劃，認真完成科室內(nèi)對護生的理論和操作考核。
5科室內(nèi)非帶教老師的要求
科室內(nèi)其他護理工作人員，雖然不是親自帶教護生，但是這些非帶教老師的一言一行也每時每刻都影響著護生。日常工作中，非帶教老師與帶教老師因為工作問題的相互溝通，以及工作中的各項操作，經(jīng)常被護生觀摩。這就要求非帶教老師時刻自律，以身作則，認真對待每一位護生的提問，嚴格要求護生的操作，并與帶教老師一起關照護生的生活及其他各方面問題。在臨床護理工作中，如遇到自己分管的患者出現(xiàn)搶救、儀器設備的特殊操作等突發(fā)事件或?qū)？谱o理時，主動邀約護生觀摹，增加他們的臨床護理經(jīng)驗。
6示范溝通技巧，增加實習信心
【關鍵詞】賞識教育；五年制高職教育；內(nèi)科護理學；教學
【中圖分類號】R633.7【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0499-02
隨著我國社會生活的變化，使得高職生有了新的特點。在高職院校的辦公室里常聽到這樣的嘆息聲――如今的高職生越來越難教了，也越來越難懂了。我們只有正確地把握了高職生特點，才能懂得他們的心思，才能排除學習的障礙。
1 高職教育的特殊性及護理專業(yè)的重要性
高職教育與高中教育和大學教育不同，是招收初中畢業(yè)生，實行五年一貫制的高等職業(yè)教育。它實現(xiàn)了中等職業(yè)教育與高等職業(yè)教育的有機銜接。高職教育培養(yǎng)了高等技術應用型人才，滿足了經(jīng)濟建設和生產(chǎn)第一線崗位的需要。
高職護理專業(yè)教育更具有特殊性，關系到病人的生命和健康。今后幾年我國將出現(xiàn)人口老齡化，需要有更多的合格的護理人員。這就要求職業(yè)教育的快速發(fā)展，高職教育當然也在其中。
2 高職院校學生的特點
缺乏學習興趣。 自我意識增強、具有一定的社會交往能力、多元化的價值觀、逆反心理突出、缺乏自信、得不到認可、學習目的多樣性等。
3 高職護理專業(yè)教育的特點
鑒于護理工作的特殊性，高職護理專業(yè)教育更顯得格外重要。一名護理人員能參加臨床工作的前提是掌握扎實的理論基礎、有綜合分析病歷的能力，順利通過全國護理資格考試，這是護理專業(yè)的學生成為護理工作人員必須具備的條件，所以專業(yè)課的教學顯得尤為重要。但是專業(yè)教育與中小學的基礎教育大不相同，科目繁多，學習壓力大！
4 賞識教育的內(nèi)涵
所謂“賞識教育”從本質(zhì)上說是一種激勵教育，就是充分肯定學生,不斷培養(yǎng)學生的自尊心和自信心,從而使其有進取的信心,進取的動力。從心理學的角度來看,賞識教育通過激勵贊揚來激發(fā)和調(diào)動學生學習的積極性、主動性,從其內(nèi)心愿意學習,喜歡學習。這種愉快的情感體驗喚醒學生內(nèi)心的上進意識,進而由進步動機付諸行動。因而教師一個鼓勵的眼神,一個期待的微笑,一句肯定的話,都足以改變學生的心態(tài),增強學生的自信，獲得學習和生活的樂趣，發(fā)揮個性和潛能，并不斷超越自我。
5 賞識教育在內(nèi)科護理學教學中應用的幾個注意要點
賞識教育緊抓情感因素，符合青少年的心理發(fā)展特征，又滿足了學生的需求，對五年制高職護理專業(yè)內(nèi)科護理教學有很大幫助。在具體教學中，我們需要注意以下問題。
5.1 把課堂模擬成病房:課堂仍為教師教學的主要渠道。多組織課堂活動，給學生充分表現(xiàn)自己的機會。如：在介紹“肺炎球菌肺炎病人的護理”一節(jié)時，我介紹完病因、臨床表現(xiàn)后可以組織同學模擬肺炎球菌肺炎患者，我來問診，讓其說出患者的表現(xiàn)，能敘述出來要點說明對該部分知識點掌握了。過程中抓住時機表揚學生，讓學生充滿信心。之后還可找出其他同學模擬護士來總結(jié)護理要點，這種方法既能有效的記住專業(yè)知識，又能激發(fā)學生的主動性與自信心。
5.2 課間走到學生中去:高職院校的專業(yè)教師參與課外活動的機會比較少，可以把課間活動作為載體，利用短短的10-20分鐘來組織學生有興趣的小活動或找個時尚的話題和他們交流，特別是對調(diào)皮、學習成績差的學生應注意抓住閃光點，去關注他們，讓他們增加了對老師的信任度、喜愛度和學這一學科的積極性。
5.3 布置課下作業(yè)有技巧:根據(jù)護理資格考試的要求以及內(nèi)科護理學的特點，小的病例分析性的題目很多見，這就要求學生有扎實基礎知識的同時必須具備綜合分析能力。針對高職生普遍存在不愿寫作業(yè)的現(xiàn)象，我只布置口頭討論作業(yè)。在往年試題中挑選與本次課有關的典型病歷題目（可以是選擇題）打印出來貼在教室墻上，把學生分成兩組課下討論總結(jié)，下次課回答。每次課要提問不同的學生回答，對答對的給于表揚，可以讓對方同學為他鼓掌；對回答錯了的同學要給于鼓勵。這種方法既提高了學習的主動性又鍛煉了綜合分析能力。
5.4 階段測驗改方式:拋開傳統(tǒng)的一學期一次的期中考試，根據(jù)護理資格考試的要求，把各病基本要點相關的題目找出來，如：最常見，最主要等題目，在班內(nèi)多次組織搶答和輪流答的形式，記錄成績，過程中應注意每個學生的進步，并予以肯定。
1．對象
選擇我校2012級4年制護理本科學生120名，其中男14名，女106名，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組（LBL+PBL+CBL教學組）、對照組（傳統(tǒng)教學組)，每組60人。兩組護生在年齡、性別、教育背景等方面經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
2．方法
選擇護理學基礎部分章節(jié)理論與實驗項目開展不同教學法，如排泄章節(jié)中灌腸、導尿，給藥章節(jié)中各種注射法等。第一，對照組采用傳統(tǒng)教學方法，即：課堂講授理論—教師示范實驗—護生練習—教師指導。第二，試驗組采用LBL+PBL+CBL教學法步驟：課堂講授—編制案例，設置問題—PBL討論—模擬訓練—評價和反思。一是課堂講授。教師結(jié)合多媒體輔助教學技術采用LBL課堂教學，系統(tǒng)講授基本理論知識要點，為護生參與后期的CBL及PBL儲備專業(yè)知識。如排泄內(nèi)容中泌尿系統(tǒng)和腸道系統(tǒng)的生理和解剖、相關概念，導尿和灌腸的目的、適應證和操作要點。二是編制病例，設置問題。根據(jù)不同章節(jié)理論與實驗的教學目標，以臨床常見病、多發(fā)病為依據(jù)編制2-3個病例，并提出相關的問題。如“排泄”中編制前列腺增生患者尿潴留與便秘病例，提出：作為接診護士首先應該為患者做什么；針對該患者，留置導尿的目的是什么；患者尿管拔出后能自行排尿，為什么又出現(xiàn)腹脹腹痛；護士如何根據(jù)患者病情選擇合適的灌腸液等。理論課結(jié)束時發(fā)放編制的病例和相關資料，同時提供相關學習鏈接，方便試驗組護生自學，1周后分組PBL討論。三是PBL討論。試驗組護生分為6組，在PBL教室討論，組內(nèi)推薦1名組長、1名記錄員，配1名指導老師，每位組員各抒己見，不分主次，尋找問題答案，并提出新的問題。組長嘗試組織，歸納眾多觀點和解釋，提出初步結(jié)論，記錄員及時記錄關鍵詞與新問題。在教師指導下，各組對病例的分析過程及結(jié)論形成書面分析。四是模擬訓練。各組以病例為情景、討論結(jié)論為線索進行模擬訓練，其中復雜的操作項目由教師先演示。護生結(jié)合患者具體情況提供整體護理，不僅對患者的病情、用藥、不良反應等進行全面評估，還要注重操作項目的要點、與患者的溝通及團隊合作。五是評價和反思。經(jīng)過PBL討論、模擬訓練后，各組推薦1名護生進行病例分析及模擬訓練總結(jié)及反思，其他組成員可參與提問與討論，組內(nèi)成員給予補充。最后教師針對各組的病例分析及相關實驗項目訓練中操作要點，人性化護理等方面存在的問題進行總結(jié)，為護生后期學習與訓練指明方向。第三，評價方法。所選章節(jié)內(nèi)容學習結(jié)束后，采用相同的試卷及實驗評價標準進行理論知識和實驗的操作技能考核。理論成績和技能成績滿分均為100分。教學效果評價采用自行設計問卷對試驗組教學效果進行調(diào)查，內(nèi)容包括：調(diào)動學習積極性，促進理論與實踐結(jié)合，有利于操作技能的掌握，有利于難點解析，有利于團隊協(xié)作，有利于培養(yǎng)職業(yè)情感，促進創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，提高分析和解決問題能力，提高自主學習能力，提高語言表達能力等。共發(fā)放問卷60份，回收60份，有效問卷60份，有效回收率為100%。第四，統(tǒng)計學方法。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對試驗組和對照組的考核分數(shù)和問卷進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗。
二、結(jié)果
1．考試成績。兩組護生理論及技能考試成績的比較，試驗組的理論與技能考核平均成績明顯高于對照組(P<0.01)。
2．護生對 LBL + PBL + CBL 模式教學效果的評價。
三、討論
LBL+PBL+CBL模式符合“以生為本”的現(xiàn)代教育理念，在護理學基礎理論與實驗教學中，自始至終以護生為核心，充分發(fā)揮了不同教學方法的優(yōu)勢，調(diào)動了護生學習的積極性和主動性，突出實踐能力、創(chuàng)新能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，為護生后續(xù)護理教育及實踐打下堅實的知識、情感和能力基礎。
1．有利于發(fā)揮PBL、CBL及LBL教學優(yōu)勢疊加的作用
LBL教學以課堂講授為其主要形式，強調(diào)學科知識的系統(tǒng)性和完整性；但護生處于教學的被動地位，極大地抑制了護生學習的主動性和創(chuàng)造性。CBL教學以病例討論為主，鍛煉護生的評判性思維，但病例涉及知識面局限，不能形成完整的知識體系。PBL教學以小組討論為形式，能提高護生自主學習能力及團隊合作、協(xié)調(diào)溝通能力，但其問題的設計決定了知識的不完整性，同時需要大量的時間和精力，在護理學基礎課程教學中全面實施比較困難。新的教學模式保證了護生學習理論知識的系統(tǒng)性，同時結(jié)合課程實踐性強、實驗課分組訓練等特點，設置CBL真實病例，以PBL小組討論形式將理論與實驗教學有機結(jié)合，有效發(fā)揮了PBL、CBL及LBL教學優(yōu)勢疊加的作用。
2．促進理論與實踐結(jié)合，有利于培養(yǎng)護生的綜合能力
傳統(tǒng)的護理學基礎“課堂講授理論—實驗演示—練習—指導”教學模式出現(xiàn)理論知識“滿堂灌”，實驗以“技術操作為中心”的現(xiàn)象，護生機械模仿，重復練習，缺乏思考，忽視了護生綜合能力的培養(yǎng)。LBL+PBL+CBL教學模式時理論教學中只選擇部分內(nèi)容講授，迫使護生去自主學習，根據(jù)教學的重點與難點及技能操作的目的、適用范圍設置的病例分析及關鍵問題充分激發(fā)了護生學習的主動性和能動性，將理論與實踐融會貫通，不僅促進了操作技能的形成、保持和遷移，還提高了護生分析和解決問題的能力。教學過程中每位護生都要參與PBL討論、情景模擬訓練及答辯，既利于團隊協(xié)作，又提高護生的應變能力、語言表達能力和溝通交流能力。模擬訓練中的角色扮演還讓護生學會換位思考，體會到護士人文關懷的重要意義，有利于職業(yè)情感的培養(yǎng)。
3．存在的問題及對策