時(shí)間：2023-03-28 14:57:48
導(dǎo)語(yǔ)：在臨床醫(yī)師論文的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞]臨床醫(yī)學(xué) 畢業(yè)病歷 重要環(huán)節(jié)
《中華人民共和國(guó)學(xué)位條例》明確規(guī)定：“高等學(xué)校本科學(xué)生完成教學(xué)計(jì)劃的各項(xiàng)要求，經(jīng)審核準(zhǔn)予畢業(yè)，其課程學(xué)習(xí)和畢業(yè)論文（畢業(yè)設(shè)計(jì)或其他畢業(yè)實(shí)踐環(huán)節(jié)）的成績(jī)，表明確已較好地掌握本門(mén)學(xué)科的基礎(chǔ)理論、專門(mén)知識(shí)和基本技能，并具有從事科學(xué)研究工作或擔(dān)負(fù)專門(mén)技術(shù)工作的初步能力的，授予學(xué)士學(xué)位?！?/p>
一般而言，畢業(yè)論文是學(xué)生根據(jù)自己的專業(yè)理論特長(zhǎng)在教師指導(dǎo)下獨(dú)立進(jìn)行科學(xué)研究的過(guò)程，它分為論文準(zhǔn)備、課題研究和論文完成三個(gè)階段，具體包括查閱資料、選定題目、撰寫(xiě)提綱、實(shí)驗(yàn)研究、論文撰寫(xiě)等幾個(gè)主要環(huán)節(jié)，因此，它并不是一蹴而就之事，不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還必須有團(tuán)結(jié)協(xié)作和刻苦鉆研的精神。但從目前的效果來(lái)看，隨著近年來(lái)高校教學(xué)改革的不斷深入，招生規(guī)模的迅速擴(kuò)大，在大量的精品課程不斷涌現(xiàn)的同時(shí)，畢業(yè)論文卻沒(méi)有得到足夠的重視，畢業(yè)論文的結(jié)構(gòu)體系和完成模式上基本沿用以往的民族院校的模式，故在畢業(yè)論文的實(shí)踐中逐漸暴露了一些問(wèn)題和不足。畢業(yè)論文的質(zhì)量出現(xiàn)了一定程度的滑坡，如何提高畢業(yè)論文的質(zhì)量已成為高校目前急需研究解決的課題。
一、當(dāng)前畢業(yè)論文存在的問(wèn)題
1.學(xué)生的因素：
我院有計(jì)劃內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生1500余人，擴(kuò)招后的招生對(duì)象雖然面向全國(guó)，但生源主要來(lái)自西北各個(gè)少數(shù)民族地區(qū)，分別為回、藏、蒙、滿、東鄉(xiāng)、裕古、土族、維吾爾族等，由于生源地的不同，民族習(xí)慣、生活習(xí)慣的特點(diǎn)、使它們?cè)谑芙逃潭确矫?，?shí)踐能力方面，甚至語(yǔ)言方面等存在著較大的差異。另外在大學(xué)期間，幾乎所有的大學(xué)生花費(fèi)大量的時(shí)間和精力去保證英語(yǔ)四、六級(jí)等級(jí)證書(shū)、計(jì)算機(jī)等級(jí)證書(shū)等，而忽視了其他方面能力的培養(yǎng)提高，特別是在做畢業(yè)論文時(shí)，許多學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、基本實(shí)踐技能、獨(dú)立思維能力、論文的寫(xiě)作能力等諸多方面存在能力偏低或參差不齊的現(xiàn)象，同時(shí)由于畢業(yè)論文完成時(shí)間有限，所以大多數(shù)學(xué)生只是臨時(shí)抱佛腳，畢業(yè)論文的質(zhì)量自然難以得到保證。
2.教師的因素：
近年來(lái)，由于我院校畢業(yè)生數(shù)量每年都有大幅增長(zhǎng)，因此指導(dǎo)教師在指導(dǎo)畢業(yè)論文方面的工作量也隨之增加，加之教師還要承擔(dān)其他教學(xué)、科研等任務(wù)，勢(shì)必造成指導(dǎo)教師短期內(nèi)教學(xué)工作量的洪峰，面對(duì)繁重的工作壓力，畢業(yè)論文不可避免地出現(xiàn)了小題大做，研究?jī)?nèi)容雷同的現(xiàn)象，以至于有的教師在畢業(yè)論文的指導(dǎo)上仍不夠認(rèn)真，投入不足，從而影響了畢業(yè)論文的質(zhì)量。
盡管院校為了確保畢業(yè)論文質(zhì)量采取了一些措施，，如成立由中級(jí)職稱以上教師負(fù)責(zé)的指導(dǎo)小組等，但由于畢業(yè)論文時(shí)間過(guò)于集中，由于受傳統(tǒng)教育觀念的影響，教師對(duì)學(xué)生畢業(yè)論文指導(dǎo)的不足，主要表現(xiàn)在不能放開(kāi)選題外，還表現(xiàn)在指導(dǎo)教師不能發(fā)揮學(xué)生的主體性，而是要求學(xué)生按照他的思路去研究、構(gòu)思。這種指導(dǎo)方法是理論教學(xué)中的以教師中心的思想在實(shí)踐教學(xué)中的延續(xù)，從而抹殺了學(xué)生的創(chuàng)造熱情，限制了學(xué)生的思維，造成學(xué)生不敢獨(dú)自涉獵新的研究領(lǐng)域，這也是畢業(yè)論文質(zhì)量難以提高的一個(gè)原因[1-2]。
3.其他的因素：
近年來(lái)由于高校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，學(xué)生人數(shù)連續(xù)增加，而教學(xué)資源的投入又相對(duì)滯后，因此學(xué)生在做畢業(yè)論文的時(shí)候，一些實(shí)驗(yàn)室的場(chǎng)地和設(shè)施明顯不到位，從而限制了本科畢業(yè)論文的進(jìn)行和質(zhì)量。
最近幾年學(xué)生考研和就業(yè)壓力對(duì)畢業(yè)論文造成不小的沖擊。據(jù)調(diào)查，有些班級(jí)考研人數(shù)比例達(dá)到一半以上，競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，考研學(xué)生不得不投入大量的精力。畢業(yè)生擇業(yè)在時(shí)間上正好與畢業(yè)論文重合，學(xué)生為了在限定的時(shí)間內(nèi)找好工作， 有些就把畢業(yè)論文放到了從屬位置，對(duì)論文的實(shí)驗(yàn)工作投入明顯不足。有些用人單位要求學(xué)生提前上崗，致使這些學(xué)生無(wú)暇顧及畢業(yè)論文[3-4]。
二、民族院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)論文新形式探索
畢業(yè)論文是本科教學(xué)計(jì)劃規(guī)定的綜合性實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)“基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能（三基）”進(jìn)行初步的科學(xué)研究訓(xùn)練，提高獨(dú)立工作能力，達(dá)到培養(yǎng)我院醫(yī)學(xué)生臨床綜合實(shí)踐能力目標(biāo)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。通過(guò)畢業(yè)論文工作，學(xué)生應(yīng)掌握檢索文獻(xiàn)、撰寫(xiě)綜述、課題設(shè)計(jì)、收集資料和撰寫(xiě)論文的基本程序與臨床綜合實(shí)踐能力，具備從事科研工作的初步能力。根據(jù)我校的具體特點(diǎn)以及少數(shù)民族學(xué)生的實(shí)際情況，我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)論文的具體表現(xiàn)形式是畢業(yè)病歷，其基本內(nèi)容按順序包括《任務(wù)書(shū)》《指導(dǎo)教師評(píng)閱書(shū)》《誠(chéng)信聲明》《畢業(yè)病歷正文》《評(píng)閱教師評(píng)閱書(shū)》《答辯書(shū)》；
1.為了加強(qiáng)管理，提高我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)病歷的質(zhì)量，根據(jù)我校的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂《臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)病歷工作管理暫行相關(guān)要求》；
2.為了使我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)病歷的運(yùn)行過(guò)程程序化、規(guī)范化、常規(guī)化，依據(jù)實(shí)際情況制定《西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)病歷流程圖》；
3.依據(jù)選題指南在指導(dǎo)教師的監(jiān)督下完成《任務(wù)書(shū)》的填寫(xiě)：
同學(xué)們可在實(shí)習(xí)醫(yī)院指導(dǎo)教師的幫助下，根據(jù)自己的興趣、專長(zhǎng)，同時(shí)參考我院提供的“選題指南”確定畢業(yè)病歷題目，畢業(yè)病歷的選題一般從教學(xué)計(jì)劃和培養(yǎng)目標(biāo)出發(fā)，滿足大學(xué)生的基本能力和要求，選題確定后原則上不得更改，確需更改的，需經(jīng)指導(dǎo)教師認(rèn)可。學(xué)生根據(jù)指導(dǎo)教師下達(dá)的《任務(wù)書(shū)》，認(rèn)真查閱文獻(xiàn)資料，制定研究、實(shí)踐方案，收集臨床病例，進(jìn)行畢業(yè)病歷的撰寫(xiě)準(zhǔn)備工作。
4.指導(dǎo)教師完成《指導(dǎo)教師評(píng)閱書(shū)》的填寫(xiě)：
指導(dǎo)教師定期檢查學(xué)生畢業(yè)病歷進(jìn)展情況，進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，幫助學(xué)生解決遇到的實(shí)際困難，及時(shí)調(diào)整，以確保畢業(yè)病歷的質(zhì)量，畢業(yè)病歷完成后，指導(dǎo)教師或指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)學(xué)生寫(xiě)好的畢業(yè)病歷應(yīng)仔細(xì)審閱，認(rèn)真寫(xiě)出初稿評(píng)語(yǔ)，做出恰當(dāng)評(píng)價(jià)，提出優(yōu)點(diǎn)和不足，提出評(píng)分意見(jiàn)，然后指導(dǎo)教師畢業(yè)病歷應(yīng)與學(xué)生一起，充分討論修改和總結(jié)工作。
5.學(xué)生認(rèn)真撰寫(xiě)《畢業(yè)病歷正文》：
按照教學(xué)計(jì)劃的要求，充分利用畢業(yè)病歷這一重要的教學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)，要求學(xué)生運(yùn)用所掌握的“基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能”，對(duì)所選定的某個(gè)疾病進(jìn)行系統(tǒng)問(wèn)診、收集病史、體格檢查、初步診斷、鑒別診斷和診療計(jì)劃等，讓學(xué)生通過(guò)畢業(yè)病歷撰寫(xiě)，在上述基本程序與方法等諸方面得到全面訓(xùn)練和提高。
同時(shí)學(xué)生應(yīng)積極、主動(dòng)、獨(dú)立自主地完成畢業(yè)病歷，要有實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)禁抄襲、剽竊他人成果。學(xué)生要簽署誠(chéng)信聲明，文責(zé)自負(fù)。
6.評(píng)閱教師完成《評(píng)閱教師評(píng)閱書(shū)》的填寫(xiě)：
答辯委員會(huì)指派具有資格的教師評(píng)閱學(xué)生的畢業(yè)病歷，評(píng)閱教師依據(jù)“畢業(yè)病歷的基本內(nèi)容和格式要求”評(píng)閱畢業(yè)病歷內(nèi)容是否“正確、完整、全面、嚴(yán)密”，同時(shí)評(píng)閱教師依據(jù)“評(píng)閱教師評(píng)閱書(shū)”基本要求評(píng)閱畢業(yè)病歷學(xué)術(shù)水平和撰寫(xiě)質(zhì)量如何，文字表達(dá)、專業(yè)術(shù)語(yǔ)及綜合分析的水平。
7.答辯委員會(huì)完成對(duì)該畢業(yè)病歷的答辯程序：
在主管教學(xué)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)之下，成立答辯委員會(huì)，同時(shí)要組成答辯小組，答辯小組按照專業(yè)分為內(nèi)科組、外科組、兒科組和婦產(chǎn)科組，每組有3-5名副高級(jí)以上職稱的教師和1名答辯秘書(shū)組成。畢業(yè)病歷答辯要做到“公開(kāi)、公平、公正”，其他教師、學(xué)生均可自愿出席。答辯程序主要包括：學(xué)生陳述答辯老師提問(wèn)學(xué)生回答、答辯秘書(shū)負(fù)責(zé)記錄答辯小組評(píng)定等級(jí)答辯小組組長(zhǎng)作簡(jiǎn)短的答辯評(píng)價(jià)，上述答辯的主要過(guò)程原則上應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成，通過(guò)答辯以觀察和掌握學(xué)生對(duì)答辯委員所提問(wèn)題的理解是否透徹、專業(yè)知識(shí)掌握情況、語(yǔ)言表達(dá)和邏輯思維能力等諸方面的情況。
通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文的方式、方法及模式的探索和改革，建立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在畢業(yè)病歷的實(shí)踐過(guò)程中逐步培養(yǎng)臨床綜合實(shí)踐能力的新方法、新途徑和新模式，充分利用畢業(yè)病歷這一重要的教學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)，讓學(xué)生通過(guò)畢業(yè)病歷的撰寫(xiě)，在病歷書(shū)寫(xiě)、查閱文獻(xiàn)資料、收集臨床病例、改善醫(yī)患溝通、制定實(shí)踐方案、增加對(duì)該疾病的見(jiàn)解及認(rèn)識(shí)等諸方面得到全面訓(xùn)練和提高。因此做好畢業(yè)病歷的理論和實(shí)踐工作，對(duì)提高和培養(yǎng)學(xué)生的思想品德、臨床工作作風(fēng)和實(shí)際臨床工作能力，對(duì)全面提高我校醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量、保證學(xué)士學(xué)位的水平具有重要的意義。同時(shí)，畢業(yè)病歷的質(zhì)量也是衡量教學(xué)水平的重要依據(jù)。
[參考文獻(xiàn)]
[1]韓玉志。高校本科畢業(yè)論文中存在的問(wèn)題及改革對(duì)策。中國(guó)高教研究，2012，（9）：78-79；
[2]鄒吉高，嚴(yán)贊開(kāi)。關(guān)于提高畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）質(zhì)量的若干思考?；じ叩冉逃?，2011，（3）：57-59；
[3]陳彥凡，黃曉潔。臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)論文選題和實(shí)踐的探討。醫(yī)學(xué)教育探索，2012，7（3）：329-330；
【關(guān)鍵詞】骨科；護(hù)理記錄；缺陷
臨床護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)涉及許多潛在的法律問(wèn)題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)提出了更高的要求，為了提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，每個(gè)合格的護(hù)理人員不僅應(yīng)該熟知國(guó)家法律條文，而且更應(yīng)明白在自己實(shí)際工作中與法律有關(guān)的潛在性問(wèn)題，以便自覺(jué)地遵紀(jì)守法，必要時(shí)保護(hù)自己的一切合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。為了提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，筆者抽取我院骨科病歷**份，對(duì)護(hù)理記錄中有關(guān)涉及法律問(wèn)題的書(shū)寫(xiě)缺陷進(jìn)行分析，并提出防范對(duì)策。
一.評(píng)價(jià)方法
學(xué)習(xí)內(nèi)容組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)；加強(qiáng)質(zhì)控；加強(qiáng)護(hù)士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。
規(guī)范書(shū)寫(xiě)內(nèi)容按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，依據(jù)上海市衛(wèi)生廳護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及診療護(hù)理規(guī)范，骨科護(hù)理常規(guī)作為書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，一處書(shū)寫(xiě)不符合要求為不合格項(xiàng)目。檢查護(hù)理入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單，每份病歷合格項(xiàng)目＞96%評(píng)為甲級(jí)病歷；85%～95%評(píng)為乙級(jí)病歷；＜85%評(píng)為缺陷病歷，甲級(jí)病歷及乙級(jí)病歷均為合格病歷。
評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)前及學(xué)習(xí)后兩組護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，甲級(jí)、乙級(jí)、缺陷病歷的發(fā)生率及兩組護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)缺陷發(fā)生率。
二.結(jié)果
學(xué)習(xí)前后護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比較見(jiàn)表1。表1顯示，學(xué)習(xí)后護(hù)理記錄缺陷病歷明顯低于學(xué)習(xí)前(P＜0.05)，差異有顯著性。
學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較見(jiàn)表2。表2顯示，學(xué)習(xí)后病歷缺陷明顯低于學(xué)習(xí)前，學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較，χ2=10.16，差異有顯著性（P＜0.05）。
三.討論
缺陷原因分析護(hù)理記錄缺陷主要原因是護(hù)士法制意識(shí)淡薄，傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣致護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中只注重做，不注重書(shū)寫(xiě)，護(hù)理評(píng)估記錄直接影響護(hù)理措施是否符合病情，同時(shí)評(píng)估資料的記載，為舉證倒置提供了證據(jù)，因此，護(hù)理記錄必須保證全面、真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，如患者入院時(shí)即存在褥瘡，如果護(hù)理人員在入院評(píng)估中未發(fā)現(xiàn)，則評(píng)估不準(zhǔn)確，又如小腿外傷患者入院時(shí)已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，下肢腫脹明顯，護(hù)理記錄中未詳細(xì)記錄入院時(shí)的情況，上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患，在實(shí)施舉證倒置的程序中，導(dǎo)致院方證據(jù)不足；加之護(hù)理人員缺編，工作繁重，護(hù)理記錄是一項(xiàng)細(xì)致而負(fù)責(zé)的技術(shù)工作，一份完整的護(hù)理記錄能反映患者整個(gè)住院過(guò)程動(dòng)態(tài)變化，但目前大部分醫(yī)院護(hù)士缺編嚴(yán)重，不同學(xué)歷和不同職稱的護(hù)士都從事相同的工作，護(hù)士既要完成日常工作又要書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，一份護(hù)理記錄有數(shù)個(gè)護(hù)士共同完成，缺乏連續(xù)性和完整性的狀況經(jīng)常發(fā)生；護(hù)理記錄基本功不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，從管理上找原因，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)控，學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，并依照診療護(hù)理規(guī)范及骨科護(hù)理常規(guī)要求書(shū)寫(xiě)病歷，護(hù)理記錄缺陷明顯降低且增強(qiáng)了護(hù)士的法律意識(shí)。雖然仍存在護(hù)理記錄缺陷，但與學(xué)習(xí)前比較顯著降低，說(shuō)明通過(guò)學(xué)習(xí)有關(guān)法律、條例，對(duì)提高管理質(zhì)量具有重要意義。
分析學(xué)習(xí)前后護(hù)理書(shū)寫(xiě)缺陷主要有：
（1）資料收集不準(zhǔn)確
資料收集要求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、完整。學(xué)習(xí)前資料收集不準(zhǔn)確占20.0%，學(xué)習(xí)后占10.0%，主要原因?yàn)榕R床護(hù)士未真實(shí)準(zhǔn)確記錄患者反映的情況，護(hù)士摻雜自己的主觀見(jiàn)解和評(píng)估。
（2）功能鍛煉記錄無(wú)連續(xù)性。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前功能鍛煉書(shū)寫(xiě)缺陷占10.0%，學(xué)習(xí)后占5.0%，主要原因是護(hù)士只注重臨床護(hù)理操作，未及時(shí)對(duì)功能鍛煉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動(dòng)至主動(dòng)循環(huán)漸進(jìn)的鍛煉過(guò)程，若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無(wú)法反映患者在住院期間功能康復(fù)的過(guò)程。
（3）康復(fù)理療告知內(nèi)容不全(告知行為是反映護(hù)士職業(yè)情感以及對(duì)患者的尊重
相反，告知中該說(shuō)明白的沒(méi)有說(shuō)明白，既給患者帶來(lái)不必要的痛苦，也導(dǎo)致給醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響。如斷肢再植術(shù)后患者室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，因煙類中含有大量的有害物質(zhì)，對(duì)修復(fù)后血管有直接損害作用，如尼古丁可使小動(dòng)脈痙攣，手指血管阻力增加，還可使血小板凝集黏度增加、血流變慢，是動(dòng)脈危象誘發(fā)因子，易引起再植指壞死［3］)?？祻?fù)理療告知內(nèi)容不全主要表現(xiàn)在告知內(nèi)容不具體。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求在各項(xiàng)治療項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項(xiàng)。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前告知內(nèi)容不全占10.0%，主要是因?yàn)樽o(hù)士法律意識(shí)淡薄，未記錄理療事項(xiàng)，如烤燈操作不當(dāng)易引起患者皮膚灼傷。一旦患者理療過(guò)程中出現(xiàn)皮膚灼傷等危害患者現(xiàn)象，而護(hù)理記錄中未體現(xiàn)告知患者相關(guān)的注意事項(xiàng)，勢(shì)必引起不必要的糾紛。通過(guò)法律教育學(xué)習(xí)后未出現(xiàn)護(hù)理記錄缺陷。
（4）安全宣教知識(shí)不全
護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)定，骨科安全知識(shí)宣教與書(shū)寫(xiě)記錄一致，必要時(shí)并建立簽字制度。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書(shū)寫(xiě)不全占8.0%，主要因?yàn)樽o(hù)士法制意識(shí)淡薄，只注重口頭宣教而忽視護(hù)理記錄。安全宣傳不到位，無(wú)詳細(xì)記錄，一旦患者發(fā)生意外，引起醫(yī)療糾紛，空口無(wú)憑。而無(wú)法律效力為自身保護(hù)依據(jù)。由于法律意識(shí)的增強(qiáng)，學(xué)習(xí)后無(wú)書(shū)寫(xiě)缺陷。
（5）醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致
臨床護(hù)理記錄不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在法律上，也有其不容忽視的重要性。不認(rèn)真記錄或漏記、錯(cuò)記等均可能導(dǎo)致誤診、誤治，引起醫(yī)療糾紛，本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書(shū)寫(xiě)缺陷占6.0%，是因?yàn)樽o(hù)士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗(yàn)不足，以及醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過(guò)程中信息來(lái)源的誤差，醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通所致。醫(yī)護(hù)人員記錄不一致使患者及家屬對(duì)病情記錄的真實(shí)性表示懷疑，是易引起醫(yī)療糾紛的隱患，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無(wú)力。法律知識(shí)的普及及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化之后，未出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象。
四.對(duì)策
（1）加強(qiáng)法律意識(shí)教育通過(guò)此次檢查結(jié)果，分析發(fā)生護(hù)理記錄缺陷的相關(guān)因素，說(shuō)明護(hù)士法律意識(shí)淡薄，故應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的法律知識(shí)培訓(xùn)，組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行與職業(yè)相關(guān)的法律、法規(guī)，規(guī)范護(hù)士行為，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，培養(yǎng)護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。規(guī)范護(hù)理記錄，2002年9月我院護(hù)理部根據(jù)骨科專業(yè)特點(diǎn)，制定了功能鍛煉記錄標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)記錄功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時(shí)間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動(dòng)還是被動(dòng)鍛煉，并定期評(píng)價(jià)鍛煉效果），并不斷補(bǔ)充完善護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，避免因護(hù)理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到醫(yī)療糾紛重在防范。
（2）加強(qiáng)質(zhì)控
1.健全三級(jí)護(hù)理責(zé)任制，加強(qiáng)質(zhì)量管理。由護(hù)士、主管護(hù)師及護(hù)士長(zhǎng)組成三級(jí)把關(guān)質(zhì)控責(zé)任，負(fù)責(zé)住院病歷的檢查、修改、被充并簽字。
2.健全醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。實(shí)行護(hù)理部和各科室的二級(jí)質(zhì)控，護(hù)理部質(zhì)控小組定期或不定期對(duì)住院病歷和出院病歷進(jìn)行檢查、考核，并將書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分與月質(zhì)量考核掛鉤，對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控管理，不斷提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
（3）加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)能力培養(yǎng)
護(hù)理記錄需要有豐富的業(yè)務(wù)理論知識(shí)指導(dǎo)，護(hù)士不僅要有醫(yī)學(xué)方面知識(shí)，而且要有心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面的知識(shí)。在護(hù)理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實(shí)際情況，同時(shí)也能反映出護(hù)士理論水平和專業(yè)能力，因此護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握本專業(yè)的技能操作，不斷更新知識(shí)，更新觀念，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。在醫(yī)療護(hù)理行為中，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，多與醫(yī)生溝通，交換意見(jiàn)，規(guī)范醫(yī)護(hù)藕合，保持護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷一致性，減少醫(yī)療糾紛。
【參考文獻(xiàn)】
[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件.北京：中國(guó)法制出版社，2002，44-45.
臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生的內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間為12周，需在4個(gè)三級(jí)亞科的不同病房中進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，更換至少4名以上指導(dǎo)教師。這種輪轉(zhuǎn)方式雖然有助于學(xué)生了解內(nèi)科不同亞科的相關(guān)疾病，但同時(shí)也帶來(lái)了指導(dǎo)教師更換頻繁的問(wèn)題，由此導(dǎo)致師生之間難以充分溝通達(dá)到深入了解；而不同的學(xué)生有各自不同的性格特征和學(xué)習(xí)方式，深入了解的缺乏使指導(dǎo)教師難以有針對(duì)性地對(duì)每個(gè)學(xué)生進(jìn)行輔導(dǎo)。這時(shí)的學(xué)習(xí)就更依賴于學(xué)生的主動(dòng)性，對(duì)于學(xué)習(xí)主動(dòng)性相對(duì)較差的學(xué)生，教學(xué)效果容易受到影響。由于參與教學(xué)的教師人數(shù)眾多，教師的水平和教學(xué)能力就難免參差不齊。雖然大部分教師能夠出色地完成教學(xué)任務(wù)，但少數(shù)教師責(zé)任感和教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)，使教學(xué)效果相差較大。此外，這種教學(xué)模式下，1名主治醫(yī)師需要同時(shí)管理5～8名學(xué)生，加上繁重的臨床工作，就造成對(duì)學(xué)生的管理較為松散，因此教學(xué)計(jì)劃在具體實(shí)施的過(guò)程中就可能不能得到充分的落實(shí)；同時(shí)也更難以對(duì)學(xué)生的科研、生活和思想等方面做進(jìn)一步的關(guān)心和指導(dǎo)。
2在八年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科實(shí)習(xí)中實(shí)施導(dǎo)師制的具體方法
2.1實(shí)習(xí)生導(dǎo)師的選擇
內(nèi)科實(shí)習(xí)階段導(dǎo)師全部來(lái)源于北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)科教研室，要求至少具備主治醫(yī)師3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)德高尚、醫(yī)療作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、愛(ài)崗敬業(yè)、責(zé)任心強(qiáng)、熱愛(ài)教學(xué)工作，同時(shí)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并具有一定的科研能力。導(dǎo)師選聘以個(gè)人申請(qǐng)和專科推薦相結(jié)合，擇優(yōu)錄用，最終經(jīng)醫(yī)院教育處審核批準(zhǔn)。
2.2導(dǎo)師制的具體實(shí)施方案
實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制由教學(xué)院長(zhǎng)直接牽頭負(fù)責(zé)、內(nèi)科教研室具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施。在實(shí)習(xí)開(kāi)始前，組織導(dǎo)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確教學(xué)計(jì)劃、導(dǎo)師的職責(zé)和工作方法。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，定期召開(kāi)導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，使導(dǎo)師之間能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短、共同提高。在實(shí)習(xí)結(jié)束后，組織導(dǎo)師和學(xué)生分別進(jìn)行總結(jié)，評(píng)比教學(xué)效果。每名實(shí)習(xí)生導(dǎo)師在每個(gè)實(shí)習(xí)輪次負(fù)責(zé)指導(dǎo)1名實(shí)習(xí)醫(yī)師；而每名學(xué)生在內(nèi)科實(shí)習(xí)階段始終由一名導(dǎo)師進(jìn)行指導(dǎo)。學(xué)生每周書(shū)寫(xiě)大病歷1份，由導(dǎo)師與學(xué)生面對(duì)面進(jìn)行修改。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，要求導(dǎo)師與學(xué)生每周至少見(jiàn)面2小時(shí)，由導(dǎo)師帶學(xué)生在床邊診查患者、分析病情。導(dǎo)師著重對(duì)學(xué)生的臨床能力、溝通技能、學(xué)習(xí)方法、科研能力和思想生活等方面進(jìn)行個(gè)性化輔導(dǎo)，尤其注重對(duì)學(xué)生臨床基本功的培訓(xùn)，從而促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的不斷提高。
3實(shí)施八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段導(dǎo)師制的意義
與本科生不同，八年制醫(yī)學(xué)生有專門(mén)的博士研究生導(dǎo)師指導(dǎo)其科研工作。雖然導(dǎo)師制的核心內(nèi)容都是“因材施教”、“個(gè)體化”教學(xué)，但八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段施行的導(dǎo)師制與其在研究生階段所施行的導(dǎo)師制存在明顯不同，實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制并不以培養(yǎng)、提高學(xué)生的科研能力和水平為主要目標(biāo)。八年制醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的主要目標(biāo)是在教學(xué)過(guò)程中最大限度地發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，充分調(diào)動(dòng)導(dǎo)師教學(xué)的主動(dòng)性和學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。導(dǎo)師的主導(dǎo)作用主要表現(xiàn)在對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)和學(xué)生成長(zhǎng)方向的引導(dǎo)。而學(xué)生的主體作用主要表現(xiàn)在做學(xué)習(xí)活動(dòng)的主人、積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)。從而在導(dǎo)師與學(xué)生的不斷互動(dòng)中到達(dá)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果最大化的目的。實(shí)習(xí)生導(dǎo)師的具體任務(wù)主要包括：（1）引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立正確的人生觀、價(jià)值觀，培養(yǎng)高尚的醫(yī)德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)；（2）對(duì)剛進(jìn)入內(nèi)科實(shí)習(xí)階段的學(xué)生給予學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，最大程度地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性；（3）重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生臨床基本功的培訓(xùn)，如問(wèn)診、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析、基本臨床操作等；（4）訓(xùn)練學(xué)生規(guī)范的臨床思維方式，做好從書(shū)本到臨床、從學(xué)生到醫(yī)生的思維模式轉(zhuǎn)換；（5）提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和技巧；（6）使學(xué)生初步接觸科研，培訓(xùn)其查找和閱讀文獻(xiàn)的能力；（7）可為學(xué)生今后選擇專業(yè)方向提供一定的建議；（8）掌握學(xué)生的心理動(dòng)態(tài)，對(duì)不良心理狀況及時(shí)予以疏導(dǎo)。與傳統(tǒng)的八年制學(xué)生實(shí)習(xí)階段的教學(xué)模式相比，導(dǎo)師制具有明顯的優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)實(shí)習(xí)方式的松散的管理模式不同，在實(shí)施實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制后，學(xué)生雖然仍分散在各個(gè)不同臨床科室、跟隨不同的帶教老師實(shí)習(xí)，但導(dǎo)師可與不同科室?guī)Ы汤蠋熁ハ鄿贤?，全面掌握學(xué)生的實(shí)習(xí)情況、發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不足，從而全程督促學(xué)生積極學(xué)習(xí)，并對(duì)每名學(xué)生的具體問(wèn)題提出有針對(duì)性的解決方案。每周固定時(shí)間的師生接觸，使導(dǎo)師能夠手把手地對(duì)學(xué)生進(jìn)行言傳身教式的個(gè)體化指導(dǎo)，這種方式尤其有利于強(qiáng)化對(duì)學(xué)生臨床基本功和溝通能力的培養(yǎng)。同時(shí)，相比起八年制學(xué)生研究生階段的導(dǎo)師，實(shí)習(xí)生導(dǎo)師與學(xué)生年齡上的差距較小且交流時(shí)間較多，因此能夠更順暢地溝通、交流，這種亦師亦友的關(guān)系使實(shí)習(xí)生導(dǎo)師更容易準(zhǔn)確掌握學(xué)生的心理動(dòng)態(tài)并加以干預(yù)。對(duì)導(dǎo)師而言，固定的師生關(guān)系更有利于激發(fā)導(dǎo)師的責(zé)任感和教學(xué)熱情，并能夠激勵(lì)導(dǎo)師不斷充實(shí)和提高自我；對(duì)學(xué)生而言，導(dǎo)師制的實(shí)施使學(xué)生有了歸屬感，帶來(lái)的是更強(qiáng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性，從而獲得更好的學(xué)習(xí)效果。
4八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段導(dǎo)師制實(shí)施過(guò)程中尚需解決的問(wèn)題
導(dǎo)師制源于國(guó)外的研究生教育，近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)本科生教育[2-3]，但導(dǎo)師制在八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段中的實(shí)施目前還是一項(xiàng)新事物，尚處于起步探索階段，仍未成熟。實(shí)習(xí)生導(dǎo)師的臨床和教學(xué)能力如何、教學(xué)態(tài)度和理念如何、在教學(xué)過(guò)程中是否積極主動(dòng)、師生之間是否能夠真正有效溝通、如何對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣等問(wèn)題都會(huì)明顯影響實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的實(shí)施效果。因此，在實(shí)行導(dǎo)師制過(guò)程中，最重要的是在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和管理部門(mén)的充分重視下制定合理完備的導(dǎo)師選拔、監(jiān)督、考核和激勵(lì)機(jī)制，以及導(dǎo)師與學(xué)生的雙向選擇機(jī)制，從而使導(dǎo)師制在實(shí)施過(guò)程中能夠充分發(fā)揮其“個(gè)體化”教學(xué)的有益作用。
5總結(jié)
1.1口腔?？谱o(hù)士是帶教醫(yī)生與學(xué)生之間的橋梁
帶教醫(yī)生一般要負(fù)責(zé)4～6名學(xué)生，有時(shí)甚至更多，學(xué)生的臨床技術(shù)水平參差不齊，學(xué)生在根管治療過(guò)程中經(jīng)常會(huì)找不到根管或根管超填、欠填，因此醫(yī)生需要指導(dǎo)學(xué)生操作，對(duì)一些疑難病例，更要親自進(jìn)行治療，這時(shí)護(hù)士就需要加強(qiáng)巡視，了解其他學(xué)生的治療情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的錯(cuò)誤操作，并匯報(bào)醫(yī)生，提醒其及時(shí)檢查糾正。在臨床工作中，也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生喜歡埋頭苦干，遇到問(wèn)題獨(dú)自摸索，不肯問(wèn)老師，結(jié)果出現(xiàn)髓底穿孔、根管側(cè)穿等問(wèn)題，針對(duì)這些學(xué)生，護(hù)士要主動(dòng)評(píng)估患者的治療情況，隨時(shí)了解患者的治療步驟，與醫(yī)生積極溝通，增加對(duì)學(xué)生治療的關(guān)注度。
1.2教會(huì)學(xué)生器械和儀器的使用
學(xué)生在參加臨床學(xué)習(xí)前學(xué)過(guò)一些常用器械和儀器的正確使用，但眾所周知，口腔器械和儀器的更新速度較快，而且很多儀器和材料都很昂貴，如口腔顯微鏡、鎳鈦機(jī)用馬達(dá)、超聲波牙科治療儀等，學(xué)生上臨床前接觸的機(jī)會(huì)較少，進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)以后，教學(xué)診室里醫(yī)生會(huì)講解儀器和器械的功能，但器械和儀器的保養(yǎng)、安裝等知識(shí)，就需要護(hù)士傳授。學(xué)生畢業(yè)以后會(huì)去各種等級(jí)的醫(yī)院或口腔診所工作，這些醫(yī)院或診所護(hù)士配合水平差別很大，護(hù)士配比不一定很充分，口腔醫(yī)生可能在治療工作以外，也要參與儀器的安裝、保養(yǎng)。因此護(hù)士要教會(huì)學(xué)生正確使用橡皮障、超聲根管銼和超聲手柄的裝卸，減速手機(jī)的安裝、保養(yǎng)，顯微鏡各個(gè)關(guān)節(jié)的移動(dòng)、配套照相機(jī)的安裝使用，三用槍噴頭的消毒要求，鎳鈦銼使用次數(shù)的記錄，常用的手用銼，如擴(kuò)大針、K銼、H銼的報(bào)廢條件等等。
1.3護(hù)士要言傳身教
作為帶教老師，對(duì)學(xué)生進(jìn)行人文和道德教育，教育學(xué)生珍惜學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，不做違背職業(yè)道德的事情。護(hù)士以身作則，尊重患者、關(guān)心患者，主動(dòng)迎接患者到就診牙椅，給予漱口液漱口，介紹醫(yī)生的姓名，了解患者的心理狀態(tài)。在日常工作中，也要向?qū)W生灌輸溝通技巧，強(qiáng)調(diào)與患者溝通時(shí)態(tài)度的重要性，強(qiáng)調(diào)移情，體會(huì)患者的痛苦。發(fā)現(xiàn)學(xué)生與患者交流表現(xiàn)出不耐煩或聲音很大時(shí)，要悄悄提醒其注意態(tài)度。
1.4完成護(hù)理配合工作，保證調(diào)拌材料的質(zhì)量
評(píng)估患者的病情，了解學(xué)生的治療思路，平穩(wěn)、快速遞送器械，連接好治療儀器；同時(shí)要注意患者的心理、生理及精神狀況，為學(xué)生的診療決策提供第一手資料。學(xué)生普遍操作速度較慢，護(hù)士應(yīng)在學(xué)生拿好充填器械后再開(kāi)始調(diào)拌材料，以免材料干了以后影響充填質(zhì)量。
1.5預(yù)防和控制交叉感染
由于口腔臨床工作的特殊性，口腔疾患的各項(xiàng)治療操作均在口腔內(nèi)完成，患者流動(dòng)性大，儀器、器械使用頻繁，許多精細(xì)、昂貴的牙科器械和材料的消毒滅菌受到一定的限制，病原體可經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行傳播，因此學(xué)生應(yīng)了解感染預(yù)防和控制的知識(shí)。消毒隔離是護(hù)士的本職工作，護(hù)士要教會(huì)學(xué)生如何避免交叉感染，做好患者的全身評(píng)估，了解患者的疾病史，對(duì)一些傳染性強(qiáng)的疾病，要做好隔離，最好安排隔離診室。指導(dǎo)學(xué)生注意無(wú)菌操作，帶教醫(yī)生常常忽視一些無(wú)菌操作的細(xì)節(jié)，如正確地拿取無(wú)菌持物鑷的方法、戴手套的手不能拿筆和鼠標(biāo)、治療結(jié)束后手機(jī)空轉(zhuǎn)30s等，這些知識(shí)的傳授需要口腔?？谱o(hù)士在診室內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，并經(jīng)常檢查學(xué)生的實(shí)際應(yīng)用情況。
1.6參與學(xué)生的排班
許多口腔醫(yī)院臨床科室都承擔(dān)本科生、七年制本碩連讀生及三年制研究生的臨床培訓(xùn)任務(wù)，而實(shí)習(xí)椅位有限，這就需要根據(jù)學(xué)生的實(shí)綱以及其個(gè)人學(xué)習(xí)情況進(jìn)行合理排班，因?yàn)槿藛T變動(dòng)大，每個(gè)月中旬都需要排好下個(gè)月的班，以方便學(xué)生預(yù)約患者。
1.7科學(xué)合理地安排患者就診
與分診護(hù)士溝通，要求其盡量避免給學(xué)生安排年紀(jì)很大、牙齒情況復(fù)雜的患者。學(xué)生技術(shù)掌握不精，治療速度較慢，患者需要較長(zhǎng)時(shí)間張口，容易增加患者痛苦。但在學(xué)生畢業(yè)前半年里，可以給其適當(dāng)安排一些高齡、病情復(fù)雜的患者進(jìn)行診斷、治療。
2小結(jié)
2.教學(xué)內(nèi)容、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容等與崗位要求有部分差距全科醫(yī)學(xué)教育在我國(guó)的起步相對(duì)較晚,目前高校全科醫(yī)學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容普遍存在著重理論、輕實(shí)踐的問(wèn)題。我院的全科醫(yī)學(xué)教育也是采用四年在校理論學(xué)習(xí),最后一年臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)模式,在校學(xué)習(xí)期間,主要為系統(tǒng)的理論知識(shí)的學(xué)習(xí),相關(guān)實(shí)驗(yàn)也多是為了驗(yàn)證理論知識(shí)。而對(duì)于社區(qū)工作所需要的相關(guān)實(shí)驗(yàn)和實(shí)際操作技能的訓(xùn)練較少,學(xué)生在校學(xué)習(xí)四年后,實(shí)際操作技能普遍較差,很多全科醫(yī)學(xué)學(xué)生,在實(shí)習(xí)階段一邊重新學(xué)習(xí)實(shí)踐基礎(chǔ)知識(shí),一邊進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)和操作,導(dǎo)致學(xué)生實(shí)踐能力提高緩慢,實(shí)踐學(xué)習(xí)效果較差。并且許多學(xué)生感覺(jué)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)的理論知識(shí)太多,臨床中容易忘記。醫(yī)院實(shí)習(xí)的科室均為專科為主,沒(méi)有全科醫(yī)生的角色體驗(yàn)。
3.實(shí)踐教學(xué)師資以醫(yī)院的臨床教師為主,缺乏專業(yè)的全科醫(yī)學(xué)教師,師資隊(duì)伍整體水平參差不齊我院的全科醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的師資主要有兩部分組成,一是本院相關(guān)科室的臨床醫(yī)生,二是全科社區(qū)基地的教師。相比較而言,本院的臨床帶教教師的學(xué)歷以及水平較高,在理論和科研等方面占有優(yōu)勢(shì),但是他們大都是傳統(tǒng)的臨床專業(yè),多數(shù)人對(duì)全科醫(yī)學(xué)缺乏必要的了解,不能用全科醫(yī)學(xué)的思維指導(dǎo)學(xué)生,因而不利于全科醫(yī)學(xué)生的綜合實(shí)踐能力的提高。而全科社區(qū)基地的帶教教師雖然基層工作經(jīng)驗(yàn)豐富,但是普遍存在著學(xué)歷較低,對(duì)全科醫(yī)學(xué)缺乏系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí),同時(shí)也缺乏相關(guān)帶教經(jīng)驗(yàn)。
4.社區(qū)實(shí)踐基地建設(shè)不夠完善,臨床實(shí)習(xí)面臨的問(wèn)題多
(1)社區(qū)實(shí)踐基地建設(shè)不完善,學(xué)生多數(shù)時(shí)間仍然在綜合性醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向工作崗位的一個(gè)重要過(guò)程,而對(duì)于全科醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō),到社區(qū)實(shí)踐基地去實(shí)習(xí)也就成為了必不可少的過(guò)程,然而我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn),全科醫(yī)學(xué)生在最后一年實(shí)習(xí)期間,大多數(shù)時(shí)間和其他臨床醫(yī)學(xué)生一樣在綜合性醫(yī)院進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn),而只是有少數(shù)時(shí)間是到社區(qū)進(jìn)行實(shí)踐,這就使很多全科醫(yī)學(xué)生掌握的實(shí)踐技能與工作需要不相符。
(2)學(xué)生本身觀念未轉(zhuǎn)變,也影響了臨床實(shí)習(xí)階段的實(shí)踐技能訓(xùn)練效果調(diào)查中我們還注意到,很多全科醫(yī)學(xué)生當(dāng)初報(bào)告本專業(yè)的時(shí)候,是看到國(guó)家對(duì)于全科醫(yī)生的相關(guān)政策優(yōu)越,但是經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí),在最后一年面臨工作選擇時(shí),卻發(fā)現(xiàn)與理想有一定差距,很多全科醫(yī)學(xué)生仍然希望到大城市、大醫(yī)院去工作,其中很多人為了換專業(yè)選擇考研;也有學(xué)生到處找關(guān)系希望到綜合性醫(yī)院的?？乒ぷ?甚至部分學(xué)生放棄醫(yī)學(xué),選擇報(bào)考公務(wù)員或到藥企工作,等等,這些都必然影響到全科醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)效果,不利于實(shí)踐技能的掌握。
二、提升全科醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)效果的策略
1.加大前期思想教育,提高全科醫(yī)學(xué)生思想認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是我國(guó)目前醫(yī)療模式的改革的需要,培養(yǎng)一支高素質(zhì)高能力的全科醫(yī)學(xué)人才也成為目前高等醫(yī)學(xué)院校的一項(xiàng)重要任務(wù)。但是目前,很多經(jīng)過(guò)多年5年培養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)生最后卻轉(zhuǎn)專業(yè)甚至轉(zhuǎn)行業(yè),真正成為全科醫(yī)生的人卻非常少。因此,學(xué)生在校期間,學(xué)校以及教師應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生熱愛(ài)本專業(yè)、并且讓其看到本專業(yè)的重要性以及未來(lái)的良好發(fā)展就至關(guān)重要。除此之外,使學(xué)生了解甚至接觸國(guó)外先進(jìn)的全科醫(yī)學(xué)教育理念以及工作模式,使學(xué)生從思想上轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)也是早期思想教育的重要內(nèi)容。
2.根據(jù)學(xué)科特點(diǎn),調(diào)整和改進(jìn)全科醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)模式首先,學(xué)生在校期間應(yīng)開(kāi)設(shè)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)課程,將現(xiàn)有的反復(fù)驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)內(nèi)容調(diào)整為與全科醫(yī)學(xué)工作性質(zhì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)課程,并改進(jìn)相關(guān)的教學(xué)方法,如采用情景模式教學(xué)法等能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的方法。其次,要將社區(qū)實(shí)踐內(nèi)容貫穿學(xué)生學(xué)習(xí)始終,從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、到市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾病預(yù)防控制中心等各級(jí)各類社區(qū)實(shí)踐中心融合到學(xué)生在校的全部時(shí)間中來(lái),使學(xué)生能對(duì)未來(lái)的工作模式有一個(gè)全面了解,構(gòu)建全科服務(wù)理念;同時(shí)也能使學(xué)生在不斷的社區(qū)實(shí)踐中,逐步掌握全科醫(yī)生需要的各項(xiàng)基本實(shí)踐技能。最后,在學(xué)生最后一年的實(shí)習(xí)中,除了前期在綜合性醫(yī)院進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)之外,在后4~8周的時(shí)間,讓學(xué)生回到社區(qū)實(shí)踐基地中,讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí),以一名全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)進(jìn)行工作,從而檢驗(yàn)學(xué)生的最終學(xué)習(xí)效果,這幾周的時(shí)間,學(xué)校也可以用來(lái)作為最終的考核,考核該生是否能夠成為一名合格的全科醫(yī)生。
實(shí)施對(duì)象為本校2011級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，均為高中畢業(yè)，年齡18~21歲。設(shè)臨床一班（67人）為對(duì)照組，臨床二班（54人）為實(shí)驗(yàn)組。兩組在生源、入學(xué)成績(jī)、年齡和性別方面比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），兩組學(xué)生具有可比性。兩組授課學(xué)時(shí)數(shù)、授課教師均相同。
2方法
2.1教學(xué)過(guò)程
實(shí)驗(yàn)組教學(xué)：（1）CBS病例收集：于沈陽(yáng)市第九人民醫(yī)院塵肺科收集塵肺?。ㄎ?、硅酸鹽肺、混合性塵肺、金屬塵肺）臨床病例。（2）教案設(shè)計(jì)制作：根據(jù)教學(xué)大綱要求，由授課教師與塵肺病醫(yī)師一起討論確定CBS教學(xué)案例，并設(shè)計(jì)一系列針對(duì)臨床病例的診斷、治療、預(yù)防問(wèn)題，每個(gè)病例設(shè)計(jì)5~8個(gè)問(wèn)題。問(wèn)題的設(shè)計(jì)按照難度遞進(jìn)，并且注意知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系，使學(xué)生可通過(guò)自學(xué)及查找資料獲得這些知識(shí)。（3）病例討論：在實(shí)際教學(xué)中，以臨床病例為主線，利用一線臨床科室的病例及病人資源，靈活運(yùn)用CBS教學(xué)法，對(duì)病例進(jìn)行課堂討論和講解，并以病例總結(jié)教學(xué)內(nèi)容。在進(jìn)行病例課堂討論時(shí)，由授課教師陳述病例，提出問(wèn)題，學(xué)生表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)，最后授課教師就學(xué)生爭(zhēng)論的焦點(diǎn)或分歧較大的疑難問(wèn)題進(jìn)行分析，并做出總結(jié)。對(duì)照組教學(xué)：根據(jù)大綱要求，采用講授為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行授課。
2.2教學(xué)效果的考核與評(píng)價(jià)
采取兩種方式對(duì)CBS教學(xué)模式在塵肺病課堂中的教學(xué)效果進(jìn)行主客觀評(píng)價(jià)，即理論考試和問(wèn)卷調(diào)查。課程結(jié)束時(shí)，授課教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求準(zhǔn)備試卷，實(shí)驗(yàn)組跟對(duì)照組采用同一張?jiān)嚲磉M(jìn)行考試，為了保證對(duì)兩組的成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)客觀公正，試卷以客觀題為主。實(shí)驗(yàn)組考試成績(jī)與對(duì)照組考試成績(jī)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理并進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生發(fā)放課程教學(xué)滿意度調(diào)查問(wèn)卷，了解學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的滿意程度。調(diào)查包括CBS教學(xué)方式的可行性及教學(xué)效果等。
3討論
目前，塵肺病是我國(guó)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的職業(yè)病。在以往的教學(xué)中，塵肺病教學(xué)多采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法進(jìn)行，這種傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方式是將一系列塵肺病的概念、病因、病理表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防等教學(xué)內(nèi)容灌輸給學(xué)生。學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)內(nèi)容抽象且枯燥難懂，學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床實(shí)際有一定的距離，缺乏對(duì)臨床實(shí)際的感性認(rèn)識(shí)。學(xué)生在課堂上只是被動(dòng)接受，提不起學(xué)習(xí)興趣，注意力很容易分散。因此，如何調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性、積極性，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果，提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)衛(wèi)生學(xué)教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容———塵肺病的學(xué)習(xí)興趣，成為我們研究的主要課題。我們利用CBS教學(xué)法將沈陽(yáng)市第九人民醫(yī)院的塵肺病具體病例引入塵肺病理論教學(xué)中。從隨堂考試成績(jī)看，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的平均成績(jī)顯著高于對(duì)照組學(xué)生（P＜0.01）。這個(gè)結(jié)果提示我們，CBS教學(xué)模式能夠加深學(xué)生對(duì)塵肺病教學(xué)內(nèi)容的理解，增強(qiáng)學(xué)生的臨床思維能力，顯著提高塵肺病考試成績(jī)。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)組所做的CBS塵肺病教學(xué)反饋結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生均愿意接受CBS教學(xué)方式，大部分學(xué)生認(rèn)為CBS教學(xué)能夠提高對(duì)塵肺病的學(xué)習(xí)興趣并對(duì)本次教學(xué)滿意。大部分學(xué)生認(rèn)為CBS教學(xué)能夠增強(qiáng)其對(duì)塵肺病教學(xué)內(nèi)容的理解，能夠加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床之間的聯(lián)系，能夠增強(qiáng)師生間交流，并希望在今后的課程教學(xué)中增加CBS教學(xué)比例。但需要注意的是，塵肺病CBS教學(xué)不但需要精心地收集、挑選病例，還需要認(rèn)真設(shè)計(jì)制作教案并開(kāi)展病例討論，由此會(huì)導(dǎo)致授課教師的工作量增加。CBS教學(xué)的順利實(shí)施還要求教師具有較好的靈活運(yùn)用知識(shí)的能力、邏輯思維能力、提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力、調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)和討論興趣的能力。此外，CBS教學(xué)的先決條件是選取有代表性的病例，因此衛(wèi)生學(xué)中與臨床病例不相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容可能不適合采用CBS教學(xué)模式。
4結(jié)語(yǔ)
本校經(jīng)過(guò)多年的教學(xué)實(shí)踐，逐漸探索、總結(jié)出新興的、系統(tǒng)化的臨床技能實(shí)踐教學(xué)模式，該教學(xué)模式把多媒體電子標(biāo)準(zhǔn)化患者與臨床體格檢查視頻相結(jié)合，采用多環(huán)節(jié)、多角度教學(xué)手段，具體步驟如下。（1）購(gòu)進(jìn)多媒體電子標(biāo)準(zhǔn)化患者為模型，通過(guò)參數(shù)調(diào)控模擬臨床所有疾病體征，可以為學(xué)生營(yíng)造一個(gè)真實(shí)的場(chǎng)景，讓學(xué)生通過(guò)對(duì)疾病的特定體征進(jìn)行感性認(rèn)識(shí)和實(shí)踐，采用問(wèn)、視、觸、叩、聽(tīng)[2]基本手法對(duì)臨床需要掌握的體格檢查基本知識(shí)進(jìn)行實(shí)踐和操作。讓學(xué)生處于類似真實(shí)的病歷之中，使臨床教學(xué)的真實(shí)性和趣味性增加，調(diào)動(dòng)了廣大學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)生們的學(xué)習(xí)熱情，使其思維和創(chuàng)造力得以提高，增加了師生交流互動(dòng)的機(jī)會(huì)。（2）讓有臨床經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師親自進(jìn)行臨床技能操作，并錄制課件，為臨床實(shí)踐教學(xué)提供系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及合理化的體格檢查視頻課件，以彌補(bǔ)臨床實(shí)踐教學(xué)不足。（3）將多媒體示范教學(xué)與視頻課件有機(jī)結(jié)合，使得學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)能在多媒體電子標(biāo)準(zhǔn)化患者上進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，使其在進(jìn)入臨床之時(shí)已經(jīng)具備規(guī)范的技能操作手法，使學(xué)生有更高的熱情進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)。（4）根據(jù)教學(xué)目的及要求，對(duì)學(xué)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的臨床技能實(shí)踐考核，不合格者需要補(bǔ)考。
2.實(shí)驗(yàn)分組及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2.1實(shí)驗(yàn)分組
實(shí)驗(yàn)分組的目的是檢驗(yàn)系統(tǒng)化技能實(shí)踐教學(xué)模式的效果，該實(shí)驗(yàn)有兩個(gè)部分組成，第一組：采集64名未培訓(xùn)前學(xué)生的臨床技能考核成績(jī)，然后根據(jù)析因設(shè)計(jì)原則將其分為甲、乙兩組，其中，甲組學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)化教學(xué)模式授課，乙組學(xué)生進(jìn)行傳統(tǒng)帶教模式進(jìn)行授課，半年后，比較分析甲乙兩組學(xué)生的臨床技能考核成績(jī)。第二組：選取我校見(jiàn)習(xí)生112人，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為A組（采用系統(tǒng)化教學(xué)模式授課）和B組（采用傳統(tǒng)帶教模式授課），半年后，對(duì)甲乙兩組學(xué)生的臨床技能考核成績(jī)進(jìn)行對(duì)比分析。
2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)第一組實(shí)驗(yàn)采用析因設(shè)計(jì)的方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)第二組實(shí)驗(yàn)采用成組設(shè)計(jì)兩樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.3結(jié)果3.3.1第一組實(shí)驗(yàn)甲乙兩組教學(xué)模式教學(xué)結(jié)果對(duì)比采用析因設(shè)計(jì)結(jié)果顯示，兩種教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的臨床技能成績(jī)的影響不同，其中，采用系統(tǒng)化教學(xué)模式的甲組（教學(xué)前成績(jī)：2921.9分、教學(xué)后成績(jī)：3745分）優(yōu)于采用傳統(tǒng)帶教模式的乙組（教學(xué)前成績(jī)：2999.3分、教學(xué)后成績(jī)：3412.8分）差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.3.2第二組實(shí)驗(yàn)甲乙兩組教學(xué)模式教學(xué)結(jié)果對(duì)比本次實(shí)驗(yàn)規(guī)定，學(xué)生考核成績(jī)?nèi)缦?，?yōu)秀：90～100分；良好：80～90分；及格：60～70分；不及格：60分以下。通過(guò)對(duì)甲乙兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果采用秩和檢驗(yàn)可知，采用系統(tǒng)教學(xué)的A組的平均秩次為47.68（其中優(yōu)秀14例、良好29例、及格11例）小于采用傳統(tǒng)帶教模式的B組的平均秩次64.88（其中優(yōu)秀8例、良好17例、及格27例）差異顯著（P＜0.01），因此，可以說(shuō)明，系統(tǒng)化教學(xué)組的效果優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組。
3.討論
1對(duì)象與方法
1.1調(diào)查對(duì)象
選擇2011年9月-2012年4月在4所二級(jí)甲等以上醫(yī)院實(shí)習(xí)的本科生52人作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)3年或者4年，最后一年在臨床實(shí)習(xí)中需撰寫(xiě)畢業(yè)論文的本科生;(2)被調(diào)查時(shí)正在從事醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí);(3)愿意參與本項(xiàng)調(diào)查。其中男2人，女50人;年齡22-25(23.2±0.8)歲。專業(yè)：護(hù)理專業(yè)33人，占63.5%，其他專業(yè)19人，占36.5%。實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)：三級(jí)醫(yī)院42人，占80.1%，二級(jí)醫(yī)院10人，占19.2%。
1.2方法：采用問(wèn)卷調(diào)查法
1.2.1通過(guò)參考有關(guān)文獻(xiàn)及與本科生座談資料自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷。問(wèn)卷包括四個(gè)部分：①本科生的一般資料，包括年齡、性別、專業(yè)及實(shí)習(xí)醫(yī)院。②學(xué)生所屬院校在畢業(yè)論文撰寫(xiě)方面所做工作、實(shí)際效果與學(xué)生對(duì)學(xué)校的期盼。③實(shí)習(xí)醫(yī)院對(duì)畢業(yè)生論文撰寫(xiě)的影響以及實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)院的期盼。④學(xué)生對(duì)撰寫(xiě)論文的認(rèn)識(shí)以及實(shí)際撰寫(xiě)論文的能力。問(wèn)題以單項(xiàng)選擇題為主，多選題2題，有專門(mén)標(biāo)注。
1.2.2由調(diào)查者向被調(diào)查者說(shuō)明調(diào)查的目的，并逐條講解調(diào)查內(nèi)容，讓他們?cè)诔浞掷斫夂蟾鶕?jù)自身實(shí)際情況自行填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢后調(diào)查者逐項(xiàng)檢查，確認(rèn)沒(méi)有遺漏后回收。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷52份，回收52份，有效問(wèn)卷52份，有效回收率100%。
1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
調(diào)查所得資料用MicrosoftExcel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。
2結(jié)果與討論
通過(guò)本次調(diào)查得知，影響醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)本科生畢業(yè)論文撰寫(xiě)的因素歸納起來(lái)有三個(gè)方面：
2.1學(xué)校方面本次調(diào)查顯示：①82.7%的醫(yī)學(xué)院校雖然開(kāi)設(shè)了論文撰寫(xiě)方面的課程，但有63.5%的學(xué)生認(rèn)為院校開(kāi)設(shè)的此類課程少。②在實(shí)用性方面，有65.4%的學(xué)生認(rèn)為這些課程對(duì)實(shí)際論文撰寫(xiě)的幫助不大，只是知道了論文的撰寫(xiě)格式。③只有7.7%的學(xué)生掌握了數(shù)據(jù)資料收集、統(tǒng)計(jì)分析方面的知識(shí)。因此，學(xué)生希望學(xué)校做如下改進(jìn)工作：①學(xué)校在優(yōu)化課程設(shè)置的基礎(chǔ)上，建議提高教師授課技巧。如在學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程時(shí)，老師應(yīng)側(cè)重實(shí)際應(yīng)用方面的講解，教會(huì)學(xué)生不同的數(shù)據(jù)資料該用哪種相對(duì)應(yīng)的統(tǒng)計(jì)方法?具體意義是什么?②在撰寫(xiě)論文實(shí)際需要的能力方面，學(xué)校應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)學(xué)生論文選題的指導(dǎo)，以糾正在以往畢業(yè)論文中存在的選題過(guò)大、查新不準(zhǔn)、設(shè)計(jì)不夠科學(xué)等問(wèn)題[2]。③筆者建議學(xué)校安排學(xué)生參加論文撰寫(xiě)講座和模擬演練。
2.2實(shí)習(xí)醫(yī)院方面
2.2.1指導(dǎo)老師本次調(diào)查表2顯示：①86.6%認(rèn)為醫(yī)院非常有必要為實(shí)習(xí)生提供論文指導(dǎo)老師。②80.8%表示需在老師的指導(dǎo)下才能完成畢業(yè)論文的撰寫(xiě)，這說(shuō)明了醫(yī)院提供論文指導(dǎo)老師對(duì)實(shí)習(xí)生畢業(yè)論文撰寫(xiě)的重要性，這與某些文章的見(jiàn)解相一致[3]。
2.2.2實(shí)習(xí)科室的合理安排調(diào)查顯示：①73.1%的學(xué)生認(rèn)為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)初期即要求學(xué)生確定論文題目感到迷茫。②82.7%認(rèn)為醫(yī)院實(shí)習(xí)科室的安排對(duì)論文定題有影響。筆者認(rèn)為這可能是學(xué)校純理論性教育與臨床實(shí)踐有一定的差距所致，實(shí)習(xí)醫(yī)院可以在統(tǒng)一安排科室輪轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上增加一點(diǎn)學(xué)生的自主性。比如在接近論文選題那段時(shí)間，通過(guò)讓實(shí)習(xí)生自主選擇感興趣的科室進(jìn)行2-4周的?？茖?shí)習(xí)，配合臨床論文指導(dǎo)老師的指導(dǎo)，進(jìn)一步熟悉該?？疲私獗緦？频膰?guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，增加學(xué)生畢業(yè)論文撰寫(xiě)的興趣，以明確畢業(yè)論文撰寫(xiě)的方向。另外，還可以安排學(xué)生參加實(shí)習(xí)醫(yī)院舉辦的論文撰寫(xiě)相關(guān)講座、論文匯報(bào)會(huì)和科研課題開(kāi)題報(bào)告會(huì)等，甚至可以安排學(xué)生參加實(shí)習(xí)醫(yī)院部分科研工作。
2.3學(xué)生個(gè)人方面調(diào)查顯示：①只有26.9%對(duì)撰寫(xiě)論文感興趣。②53.8%覺(jué)得撰寫(xiě)論文非常難，30.8%不知道論文的選題，覺(jué)得無(wú)從下手。③有40.4%的本科生不知道如何進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的收集與統(tǒng)計(jì)分析。筆者建議：學(xué)生在大學(xué)三年級(jí)起可以梳理并確定自己感興趣的?？?，著重了解和掌握該?？频膰?guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，以便為最后一年臨床實(shí)習(xí)畢業(yè)論文定題做好充分的準(zhǔn)備。最后，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)早期就應(yīng)勤觀察、勤思考，理論聯(lián)系實(shí)際，以便早日選好、選對(duì)論文題目;并充分利用實(shí)習(xí)醫(yī)院現(xiàn)有的資源，例如臨床指導(dǎo)老師、醫(yī)院的圖書(shū)館等，要積極主動(dòng)與論文指導(dǎo)老師溝通、交流，得到老師的指導(dǎo)，使大家不再感到撰寫(xiě)論文是件非常困難的事情。
3小結(jié)
通過(guò)對(duì)52例醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)本科生畢業(yè)論文撰寫(xiě)影響因素的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)本科生在畢業(yè)論文撰寫(xiě)上，學(xué)校、實(shí)習(xí)醫(yī)院、學(xué)生個(gè)人還有很多工作需要改進(jìn)，實(shí)習(xí)醫(yī)院、學(xué)校應(yīng)該為臨床實(shí)習(xí)本科生畢業(yè)論文撰寫(xiě)提供更多的幫助，如實(shí)習(xí)醫(yī)院可以允許學(xué)生自選?？茖?shí)習(xí)2-4周來(lái)完成畢業(yè)論文的撰寫(xiě);學(xué)生個(gè)人應(yīng)該以更加積極主動(dòng)的態(tài)度努力提高與撰寫(xiě)論文有關(guān)的各種能力，如思維能力、創(chuàng)新意識(shí)和科研能力等。
【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；研究生培養(yǎng)；專業(yè)學(xué)位；科研能力；醫(yī)學(xué)教育
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)重要部分，它與臨床醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后現(xiàn)階段采取的臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系雖然是并軌進(jìn)行，但培養(yǎng)的要求和目標(biāo)不同，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的目標(biāo)是高層次的醫(yī)學(xué)人才，要求在臨床能力培養(yǎng)的同時(shí)注重科研能力發(fā)展，因此，如何將科研意識(shí)貫穿在整個(gè)規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程之中，值得我們探索。
1以往臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)背景
我國(guó)傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式往往為6~12個(gè)月的脫產(chǎn)式課程學(xué)習(xí)，以及1年到1年半的科研實(shí)驗(yàn)及論文的撰寫(xiě)。這就導(dǎo)致了研究生在臨床輪轉(zhuǎn)的時(shí)間往往不足1年。多年以來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生畢業(yè)后其臨床技能操作、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、臨床應(yīng)變能力等臨床能力方面存在明顯不足，為了扭轉(zhuǎn)這種“重科研、輕臨床”的培養(yǎng)模式的弊端，在2014年，國(guó)家教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等六個(gè)部門(mén)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》的文件。該文件中明確提出了構(gòu)建以“5+3”(5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育或3年住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn))為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[1-2]。正因?yàn)檫@項(xiàng)硬性規(guī)定使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在臨床專業(yè)型學(xué)位研究生培養(yǎng)過(guò)程中全面啟動(dòng)，這也充分保障了臨床專業(yè)型學(xué)位研究生在畢業(yè)后能夠具備較強(qiáng)臨床實(shí)踐能力以及掌握對(duì)本專業(yè)常見(jiàn)疾病的基本處理原則。通過(guò)3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及考試，對(duì)于臨床專業(yè)型研究生而言，將會(huì)明顯提高個(gè)人的?？萍膊≡\療能力和技能操作水平，使之今后在工作崗位上，成為一名“會(huì)看病、能手術(shù)”的名副其實(shí)的高級(jí)別高層次臨床醫(yī)師，同時(shí)對(duì)提升我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體實(shí)力具有積極長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義[3]。
2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與本科畢業(yè)的規(guī)培生的區(qū)別
自2015年開(kāi)始，新入學(xué)的所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生同時(shí)成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士培養(yǎng)模式將參照教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等六部門(mén)統(tǒng)一下發(fā)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。這意味著對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生不僅必須完成為期33個(gè)月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，還需要在碩士研究生的3年學(xué)制內(nèi)完成科研論文的選題、資料收集、實(shí)驗(yàn)、論文撰寫(xiě)等工作。那么專業(yè)型醫(yī)學(xué)碩士研究生在讀研期間，由于所有的時(shí)間都在進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，他們又將如何利用非常有限的時(shí)間來(lái)完成科研論文呢？住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作與研究生科研意識(shí)的培養(yǎng)之間是否存在一定的沖突呢？同樣的3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生與本科生畢業(yè)又有哪些不同之處呢？如何在培養(yǎng)好臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生的科研能力的同時(shí)達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)目標(biāo)，這些都是需要我們?nèi)ニ伎己吞剿鞯膯?wèn)題。本科畢業(yè)后的住院醫(yī)師的培養(yǎng)著重于緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，使其掌握臨床基本技能和實(shí)際的臨床工作能力。這為其將來(lái)能夠勝任日常的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[4]。提高臨床實(shí)踐能力及掌握基本的臨床科研方法是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士的培養(yǎng)目標(biāo)，研究生們還需要最終完成學(xué)位論文及答辯。因此，“規(guī)培”制度下的臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)是對(duì)醫(yī)學(xué)生素質(zhì)的全面提升，在完成“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”臨床培養(yǎng)的過(guò)程中，同時(shí)培養(yǎng)了科研能力、教學(xué)意識(shí)。研究生畢業(yè)后的視野和發(fā)展空間將明顯提升，為將來(lái)成為臨床、教學(xué)、科研全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)高級(jí)人才打下夯實(shí)的基礎(chǔ)。
3如何在臨床輪科中培養(yǎng)科研意識(shí)、完成科研課題
3.1避免臨床與科研脫節(jié)，科研課題緊密聯(lián)系臨床實(shí)踐
雖然臨床專業(yè)學(xué)位研究生必須在臨床輪科，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)33個(gè)月，看似沒(méi)有多余的時(shí)間脫離臨床去完成科研課題，但如果引導(dǎo)研究生在臨床實(shí)踐中尋找科研課題的靈感，帶著科研意識(shí)去開(kāi)展臨床工作，例如發(fā)現(xiàn)手術(shù)技巧的改進(jìn)、臨床藥效的評(píng)估、臨床疾病數(shù)據(jù)的分析、某些疾病臨床進(jìn)展的機(jī)制等等，只有在臨床工作中尋找科研課題，讓科研結(jié)果能直接解決或說(shuō)明臨床中的實(shí)際問(wèn)題，才能真正讓臨床與科研緊密相連，并給科研課題帶來(lái)許多亮點(diǎn)。要徹底改變“科研就是去實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)”的想法，就要建立“在臨床實(shí)踐中完成科研課題”的觀點(diǎn)。
3.2完善臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生的科研能力培養(yǎng)機(jī)制
通過(guò)完善科研專項(xiàng)基金的設(shè)立、科室?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、積極開(kāi)展專家科研講座、提供平臺(tái)交流科研成果和激勵(lì)相關(guān)科研人員等幾個(gè)方面的措施[5]，使研究生科研能力的培養(yǎng)進(jìn)入一個(gè)良性循環(huán)的模式。專項(xiàng)研究基金能夠提高臨床研究生申請(qǐng)課題、參與科研的積極性；以科室或小組為單位，進(jìn)行科研交流，組織論文閱讀，是提升專業(yè)型研究生科研能力的良好途徑[6]；國(guó)內(nèi)外相關(guān)專家定期展開(kāi)的科研專題講座，能拓寬研究生的視野，了解臨床科研的前沿知識(shí)，激發(fā)科研的靈感，建議把聽(tīng)取科研講座納入研究生培養(yǎng)體系考核環(huán)節(jié)；醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)積極提供科研成果交流平臺(tái)，除了邀請(qǐng)專家學(xué)者來(lái)院授課，研究生也可以彼此在臺(tái)上相互交流，建立良好的學(xué)術(shù)氛圍；一旦臨床專業(yè)研究生發(fā)表了高質(zhì)量的論文、或者協(xié)助導(dǎo)師申報(bào)了相關(guān)課題。研究生管理部門(mén)將對(duì)研究生及相關(guān)人員給予足夠的獎(jiǎng)勵(lì)，徹底去除以往某些“富臨床、貧科研”的錯(cuò)誤思想，激勵(lì)研究生們臨床科研齊頭并進(jìn)。
3.3加強(qiáng)對(duì)研究生導(dǎo)師的遴選
選擇一批具備較強(qiáng)臨床科研能力的研究生導(dǎo)師，導(dǎo)師的素質(zhì)直接影響研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。對(duì)研究生導(dǎo)師開(kāi)展“雙軌培養(yǎng)”模式的宣傳和學(xué)習(xí)，加強(qiáng)指導(dǎo)教師的帶教能力。此外學(xué)院還可以為研究生配備一到兩位副導(dǎo)師，并采取導(dǎo)師及副導(dǎo)師聯(lián)合培養(yǎng)的機(jī)制來(lái)強(qiáng)化研究生的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的高級(jí)導(dǎo)師是主導(dǎo)師，他往往具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的科研能力，能指導(dǎo)和督促研究生在臨床、教學(xué)及科研能力等方面全面發(fā)展。副導(dǎo)師可以是醫(yī)學(xué)院或醫(yī)院中從事科研的老師，主要負(fù)責(zé)傳授科研理論知識(shí)和指導(dǎo)科研實(shí)踐[7]。當(dāng)然副導(dǎo)師也可以是研究生在輪科期間的帶教老師，他們不但能直接教導(dǎo)研究生臨床實(shí)踐技能，也能開(kāi)拓研究生在跨學(xué)科及多學(xué)科等方面的科研思路。副導(dǎo)師還可以大膽選用具備較強(qiáng)科研能力的年輕博士，讓他們來(lái)帶動(dòng)研究生的科研意識(shí)的提高。研究生入學(xué)后，導(dǎo)師應(yīng)定期召開(kāi)研究生組會(huì)，了解研究生的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)情況，并督查學(xué)生科研工作完成情況，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生可能存在的問(wèn)題或不足，以此入手來(lái)培養(yǎng)研究生的臨床科研能力。
3.4適當(dāng)調(diào)整臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床培訓(xùn)考核方案和科研課題
高校在探索培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生科研能力新模式時(shí)，需要建立相應(yīng)的科研考核評(píng)價(jià)體系，良好的科研氛圍才能激發(fā)學(xué)生們的科研熱情[8]。合理安排和調(diào)整課程的上課時(shí)間，科研課題重在科研思維和科研意識(shí)的考核，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究將不再是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生科研課題的主要方向，而與臨床密切相關(guān)的治療方法評(píng)價(jià)、手術(shù)效果分析、新技術(shù)療效利弊、臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、跨學(xué)科間的關(guān)系等等都可以成為科研課題的亮點(diǎn)。讓臨床專業(yè)學(xué)位研究生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過(guò)各種水平考試、臨床技能考核和學(xué)位論文答辯，將臨床專業(yè)碩士培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，將獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格與授予碩士學(xué)位相結(jié)合，使研究生在畢業(yè)時(shí)不僅獲得碩士學(xué)位證及畢業(yè)證，同時(shí)獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證。將臨床醫(yī)學(xué)研究生科研能力的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)緊密結(jié)合，讓研究生可以在臨床實(shí)踐中完成科研課題的選擇和研究，高效利用業(yè)余時(shí)間完成科研論文的撰寫(xiě)，培養(yǎng)出具有良好科研意識(shí)的臨床醫(yī)學(xué)人才，這才是培養(yǎng)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)高級(jí)人材迫切需要的[9]。
參考文獻(xiàn)
[1]雷笑瑜，張勇，黃卓，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”培養(yǎng)模式分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13（2）：65-67.
[2]汪玲.“5+3”模式下醫(yī)學(xué)研究生科研能力培養(yǎng)[J].中國(guó)高?？萍?，2016（1）：65-67.
[3]陳文娟，唐郢，李蓉.規(guī)范化培訓(xùn)中臨床醫(yī)學(xué)研究生的科研能力培養(yǎng)路徑探索[J].科教文匯，2019（21）：95-97.
[4]肖志波，張淼波，滕雯，等.規(guī)范化培訓(xùn)制度下臨床專業(yè)學(xué)位研究生科研能力培養(yǎng)的新思路[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2016（3）：103-104.
[5]顏汝平，平秦榕，梁劍偉，等.“雙軌合一”模式下專業(yè)學(xué)位研究生科研能力的培養(yǎng)研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（10）：88-90.
[6]欒婷，李寧，王劍松，等.規(guī)范化培訓(xùn)大背景下專業(yè)型研究生綜合能力的培養(yǎng)方法研究[J].課程教育研究，2018（44）：29-30.
[7]莫小強(qiáng)，陶麗華，唐乾利，等.“雙軌合一”模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生科研能力培養(yǎng)的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2016，30（1）：12-14.