時(shí)間：2022-06-02 00:16:45
導(dǎo)語(yǔ)：在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1.1結(jié)算程序
在跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)的程序中，涉及3個(gè)主體：參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、流入地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、就診醫(yī)院。首先，各部門(mén)之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對(duì)稱(chēng)會(huì)使得補(bǔ)償周期拉長(zhǎng)。而且在異地就診需要相應(yīng)的申請(qǐng)手續(xù)，不能完全享受與當(dāng)?shù)鼗颊咄鹊木驮\程序，使得異地結(jié)算比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的結(jié)算效率更低。其次，醫(yī)院要有足夠能力對(duì)所有投保患者進(jìn)行直接補(bǔ)償，但又不能與醫(yī)院的財(cái)政收支相混淆而影響自身的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。那么，就診醫(yī)院就要即時(shí)向本地醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)償，雙方機(jī)構(gòu)間的行政效率與異地結(jié)算效率有直接關(guān)系，若雙方機(jī)構(gòu)的結(jié)算程序過(guò)于復(fù)雜，將影響醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者本人的補(bǔ)償周期，所以，在這種結(jié)算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫(yī)時(shí)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用并不能及時(shí)得到補(bǔ)償。異地結(jié)算的手續(xù)過(guò)于復(fù)雜，程序不夠清晰，嚴(yán)重影響了異地結(jié)算的補(bǔ)償效率，所以會(huì)導(dǎo)致異地就醫(yī)人員看病難、報(bào)銷(xiāo)難、負(fù)擔(dān)重。
1.2信息系統(tǒng)
各地政府都有各自的醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，但在實(shí)際操作運(yùn)用中卻沒(méi)充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行屬地化管理，異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲(chǔ)只存在流出地參保機(jī)構(gòu)，這類(lèi)信息并不隨人口的流動(dòng)而流動(dòng)，所以在異地結(jié)算時(shí)，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來(lái)回奔波，在一定程度上增加了異地結(jié)算的補(bǔ)償周期，從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接性差、對(duì)接難度大：異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實(shí)現(xiàn)互通，如此也給醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算帶來(lái)了很多麻煩。此外，患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實(shí)時(shí)更新，給疾病治療帶來(lái)了障礙，使治療疾病周期變長(zhǎng)。從另一個(gè)角度來(lái)看，疾病治療的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其報(bào)銷(xiāo)的結(jié)算周期延長(zhǎng)，使得結(jié)算效率降低。
1.3保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)能力
在異地就醫(yī)人員的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點(diǎn)?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類(lèi)似的機(jī)構(gòu)，即使是當(dāng)?shù)鼗颊撸诮邮茚t(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)用，這就需要憑借各類(lèi)門(mén)診單據(jù)到醫(yī)院駐點(diǎn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)能力不強(qiáng)，對(duì)報(bào)銷(xiāo)程序不熟悉，將會(huì)造成結(jié)算手續(xù)不齊全，患者來(lái)回“跑腿”，即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形，究于兩地報(bào)銷(xiāo)政策、報(bào)銷(xiāo)水平的差異性，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)水平對(duì)結(jié)算效率的影響更大。因此，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。
1.4監(jiān)管機(jī)制
異地就醫(yī)與風(fēng)險(xiǎn)控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),實(shí)行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理；本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先自付,待費(fèi)用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報(bào)銷(xiāo)。由于沒(méi)有統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制，導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面，就診醫(yī)院與兩地的報(bào)銷(xiāo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，就會(huì)導(dǎo)致各部門(mén)的行政效率降低，影響異地結(jié)算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷。
2對(duì)提高異地結(jié)算效率的建議
在國(guó)外，歐盟層面設(shè)立專(zhuān)門(mén)的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國(guó)就醫(yī)，機(jī)構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國(guó)就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項(xiàng)目建議的歐盟委員會(huì)、提供跨國(guó)就醫(yī)政策咨詢服務(wù)的社會(huì)保障委員會(huì)和經(jīng)濟(jì)政策委員會(huì)。筆者在研究了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的影響因素后，通過(guò)對(duì)國(guó)外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒，提出以下幾點(diǎn)提高異地結(jié)算效率的建議。
2.1進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國(guó)的流動(dòng)人口與日俱增，但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個(gè)相對(duì)的數(shù)值，只要統(tǒng)籌范圍足夠廣，一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了，結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國(guó)各地基本實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)統(tǒng)籌，現(xiàn)在普遍提升到市級(jí)統(tǒng)籌。而對(duì)于我國(guó)2.63億的流動(dòng)人口，大部分是由于各省級(jí)地區(qū)經(jīng)濟(jì)不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達(dá)省份勞動(dòng)力流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象，該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結(jié)算的效率，就需要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。
2.2建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)
實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理，都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，因此，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)極為重要。針對(duì)各地醫(yī)保信息不互通的問(wèn)題，搭建全國(guó)通用的信息平臺(tái)，一是成立省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心，二是推進(jìn)統(tǒng)一、多功能的社會(huì)保障卡。另外，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動(dòng)服務(wù)終端，開(kāi)發(fā)手機(jī)App等移動(dòng)軟件，推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊唠p向選擇，省去在各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)透明化，在簡(jiǎn)化了報(bào)銷(xiāo)程序的同時(shí)起到了患者對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用，醫(yī)?？蛻舳诉€可以起到宣傳保險(xiǎn)知識(shí)及報(bào)銷(xiāo)程序的作用。
2.3提高從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)水平
參與完成異地結(jié)算內(nèi)容的操作人員的專(zhuān)業(yè)水平直接影響到即時(shí)補(bǔ)償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進(jìn)行操作，一名優(yōu)秀的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從業(yè)人員都應(yīng)具備堅(jiān)實(shí)的保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)、廣博的社科人文知識(shí)、通達(dá)的思維表達(dá)能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結(jié)算效率，則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)不熟悉等原因引起的報(bào)銷(xiāo)程序繁瑣及補(bǔ)償費(fèi)用不合理等一系列影響異地結(jié)算效率的現(xiàn)象。強(qiáng)化從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，這不僅可以使報(bào)銷(xiāo)程序便捷化從而提高異地結(jié)算效率，也可以更方便地服務(wù)于患者，避免由“報(bào)銷(xiāo)難”引起的不必要的糾紛。
2.4加強(qiáng)監(jiān)管力度，普及醫(yī)保知識(shí)
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)問(wèn)題對(duì)策
我國(guó)20世紀(jì)50年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱(chēng)為職工醫(yī)療保險(xiǎn)，它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。隨著我國(guó)改革開(kāi)放和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度遠(yuǎn)不能適應(yīng)新形勢(shì)、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因其關(guān)系到我國(guó)社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和健康發(fā)展，便成為社會(huì)保障制度中一個(gè)重要的課題。本文擬通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的簡(jiǎn)要介紹和分析，提出如何改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思路。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念和產(chǎn)生
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的概念，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無(wú)統(tǒng)一的定論，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認(rèn)識(shí)。從醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍大小來(lái)看，可以分為廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)和狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，表面上看只支付醫(yī)療費(fèi)用，但實(shí)際上通過(guò)其他制度也補(bǔ)償了由疾病引起的誤工費(fèi)用，即是一種廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)計(jì)劃要建設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)該是向著“健康保險(xiǎn)”的方向；但由于我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，短期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)只能是努力完善醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)或補(bǔ)償。所以，本文所指醫(yī)療保險(xiǎn)，其實(shí)質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)。
西方國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立，大多是從醫(yī)療保險(xiǎn)起步的。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國(guó)頒布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。特別是1929～1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象、范圍、待遇項(xiàng)目，而且對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達(dá)國(guó)家和許多發(fā)展中國(guó)家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和發(fā)展
按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)源的不同，可以將我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩個(gè)時(shí)期：一是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。
1.國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。我國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期的保險(xiǎn)，按不同的對(duì)象，又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度是我國(guó)對(duì)機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專(zhuān)院校學(xué)生實(shí)行的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療始于20世紀(jì)50年代初，當(dāng)時(shí)，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點(diǎn)實(shí)行。1952年政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國(guó)實(shí)行了公費(fèi)醫(yī)療制度。隨著享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)較大幅度增長(zhǎng)的趨勢(shì)。1965年10月頒布《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問(wèn)題的通知》中，進(jìn)一步規(guī)定“享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員治病的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)改由個(gè)人繳納，不得在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中報(bào)銷(xiāo)?！?966年以來(lái)又相繼出臺(tái)一系列對(duì)藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報(bào)銷(xiāo)的藥品為6種，1966年時(shí)達(dá)到102種，1975年達(dá)175種，1982年又進(jìn)一步規(guī)定凡標(biāo)有“健”字的藥品一律不予報(bào)銷(xiāo)?？傊?，公費(fèi)醫(yī)療制度使每個(gè)職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療，解除了職工對(duì)疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。
2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。20世紀(jì)70年代末，中國(guó)開(kāi)始改革開(kāi)放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題日益突出，如醫(yī)療費(fèi)國(guó)家和企業(yè)包得太多，超出國(guó)家生產(chǎn)力水平；缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄，僅能覆蓋全國(guó)20%～25%的人口；管理和服務(wù)社會(huì)化程度低；企業(yè)負(fù)擔(dān)不均；勞動(dòng)力流動(dòng)不暢；醫(yī)療服務(wù)追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)；公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)等等。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國(guó)務(wù)院了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，由此，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期———社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。1999年1月14日，國(guó)務(wù)院實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳暫行條例》，勞動(dòng)和社會(huì)保障部和有關(guān)部委就醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體問(wèn)題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)構(gòu)成中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的基本原則和框架。
三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及對(duì)策
由于目前我國(guó)處于醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問(wèn)題。其突出問(wèn)題主要有：
1.保險(xiǎn)范圍窄，社會(huì)化程度低?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于制度不統(tǒng)一，使得我國(guó)公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會(huì)不公平現(xiàn)象。全國(guó)醫(yī)保不平衡，啟動(dòng)城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國(guó)憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度極為低下，既影響企業(yè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的平等競(jìng)爭(zhēng)，阻礙勞動(dòng)力合理流動(dòng)，也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長(zhǎng)期并存和發(fā)展
2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高，職工對(duì)醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支不斷增加。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開(kāi)支，使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過(guò)高，負(fù)擔(dān)過(guò)重。
3.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少。
針對(duì)以上問(wèn)題，筆者認(rèn)為，可以通過(guò)以下對(duì)策加以解決：
1.實(shí)行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實(shí)行統(tǒng)籌，同時(shí)個(gè)人也要承擔(dān)部分費(fèi)用，以利于從利益機(jī)制上促使單位、個(gè)人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用；而一般的門(mén)診、急診就醫(yī)由單位管理，各個(gè)單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強(qiáng)求統(tǒng)一。這個(gè)辦法有幾個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn)：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡(jiǎn)單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。
2.保費(fèi)的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個(gè)單位應(yīng)繳納的保費(fèi)。這樣做有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一是簡(jiǎn)單易行，操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則是投保額與給付額相一致，即權(quán)利與義務(wù)是對(duì)等的關(guān)系。三是有利于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。
3.同時(shí)設(shè)立兩種形式的個(gè)人賬戶。（1）實(shí)際儲(chǔ)存制的個(gè)人賬戶，讓職工在年輕時(shí)為年老時(shí)的健康儲(chǔ)備一定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個(gè)人賬戶，以鼓勵(lì)職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費(fèi)用。此賬戶由各個(gè)單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國(guó)家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承?？傊?，既要通過(guò)調(diào)節(jié)個(gè)人自付比例來(lái)制約不合理的醫(yī)療消費(fèi)，又要使節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的職工在個(gè)人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦妗?/p>
4.采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門(mén)診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類(lèi)定額付費(fèi)。國(guó)際上德國(guó)搞了100多年的醫(yī)療保險(xiǎn)，從1996年開(kāi)始改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)，美國(guó)是從1983年開(kāi)始的。采用此法可以避免按單元服務(wù)定額付費(fèi)的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高；有利于發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象；有利于加強(qiáng)醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量；有利于管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。當(dāng)然，實(shí)行按標(biāo)準(zhǔn)病種付費(fèi)的測(cè)算工作是比較復(fù)雜的，但我國(guó)幾十年來(lái)積累了大量的病案資料，又有國(guó)際上很成熟的經(jīng)驗(yàn)可做參考，借助現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)等工具進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算，是完全有條件將各個(gè)病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用測(cè)算出來(lái)的。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)患保關(guān)系，和諧
有效遏制醫(yī)療費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕和減少醫(yī)?；鹆魇?，提高基金使用效率和社會(huì)公平性，既是社會(huì)共同關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，也是醫(yī)保管理部門(mén)的重要職責(zé)。論文參考網(wǎng)。因此，建立醫(yī)院、患者和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方約束機(jī)制，構(gòu)建和諧醫(yī)患保關(guān)系，把控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作為一個(gè)系統(tǒng)工程，才能事半功倍。
1.關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化服務(wù)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化服務(wù)，主要內(nèi)容應(yīng)包括：一是以患者病情實(shí)際需要并兼顧醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ脑\斷檢驗(yàn)措施，符合醫(yī)保用藥范圍的用藥治療方案，排除來(lái)自外界因素的干擾，為患者提供經(jīng)濟(jì)適度、保障基本醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)，尤其是不得誘導(dǎo)參保人員“超值”消費(fèi)或過(guò)度消費(fèi)。二是為患者提供促進(jìn)身心康復(fù)的“軟環(huán)境”服務(wù)，包括適度優(yōu)雅的醫(yī)療環(huán)境、溫馨熱情地護(hù)理服務(wù)以及耐心細(xì)致和誠(chéng)實(shí)守信的醫(yī)療咨詢服務(wù)等等。論文參考網(wǎng)。三是合理收取醫(yī)療費(fèi)用，包括依據(jù)物價(jià)部門(mén)批準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)合理取費(fèi)，不隨意增加收費(fèi)項(xiàng)目或變相提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；制定切合實(shí)際的經(jīng)濟(jì)適度的診斷治療方案，在保證基本醫(yī)療的前提下，擬定個(gè)人自負(fù)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的控制比例，減少大型檢查費(fèi)用和“新特藥”的使用；控制藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)，降低藥品附加費(fèi)用；提高醫(yī)院管理水平，努力降低管理費(fèi)用等。
2.關(guān)于參保人員醫(yī)療消費(fèi)心理預(yù)期的調(diào)整
患者是醫(yī)療消費(fèi)的客體，而在主觀上如對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的理解程度、心理素質(zhì)狀況等都直接或間接地牽動(dòng)著醫(yī)療消費(fèi)。一是要正確理解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的深刻內(nèi)涵。醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)國(guó)民收入的分配和再分配，具有三個(gè)特定含義：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)的立足點(diǎn)是保障參保人員的基本醫(yī)療，基本醫(yī)療是指基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)和基本費(fèi)用支出?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本醫(yī)療保障，繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也只能維持基本醫(yī)療費(fèi)用支出，享受基本醫(yī)療服務(wù)以外的各種醫(yī)療服務(wù)，只能是自己負(fù)擔(dān)或通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決。（2）享受醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)對(duì)象只能是投保單位的參保人員本人，誰(shuí)交費(fèi)誰(shuí)受益，不交費(fèi)不能受益。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)參保人員因病所造成經(jīng)濟(jì)損失的一種補(bǔ)償行為，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人員個(gè)人按不同比例合理負(fù)擔(dān)。二是自覺(jué)接受醫(yī)療咨詢，有梯度地選擇就醫(yī)醫(yī)院。參保人員隨機(jī)發(fā)生的醫(yī)療需求，在程度上大致可劃分為輕重緩急。對(duì)于頭疼感冒等常見(jiàn)病、多發(fā)病，可根據(jù)自己掌握的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，到社區(qū)衛(wèi)生所或定點(diǎn)藥店取藥醫(yī)治；對(duì)于一般性疾病，能在門(mén)診處理的就不能住院治療，能在社區(qū)衛(wèi)生所或一二級(jí)醫(yī)院治療就不要到三級(jí)醫(yī)院治療，杜絕小病大治，實(shí)行合理的梯度消費(fèi)。三是自我約束消費(fèi)行為，倡導(dǎo)理性消費(fèi)。雖然病情相對(duì)比較重，也要認(rèn)真接受醫(yī)生的指導(dǎo)，確定經(jīng)濟(jì)合理的診斷治療方案，對(duì)癥治療，合理用藥，減少大型檢查和貴重藥品的使用，尤其是盡量減少醫(yī)保規(guī)定范圍以外的醫(yī)療服務(wù)，杜絕過(guò)度消費(fèi)和超值消費(fèi)，并認(rèn)真遵守醫(yī)院出入院管理規(guī)定。論文參考網(wǎng)。
3.關(guān)于醫(yī)保部門(mén)的責(zé)任
3.1完善醫(yī)療保險(xiǎn)稽查制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行動(dòng)態(tài)、適時(shí)和制度化監(jiān)督管理
一是建立定期稽查制度，實(shí)地稽查與住院費(fèi)結(jié)算資料核查相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療稽查常態(tài)化。二是突出稽點(diǎn)，重點(diǎn)核查檢查治療方案的經(jīng)濟(jì)合理性、與患者病情的符合程度、有無(wú)濫檢查亂拿藥現(xiàn)象、醫(yī)保用藥范圍、服務(wù)項(xiàng)目以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、甲乙類(lèi)藥品分類(lèi)結(jié)算情況等等，保證稽查效果。三是創(chuàng)造條件實(shí)現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院住院管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)輔助完成“同步”和“隨時(shí)”監(jiān)控，由事后“算帳”轉(zhuǎn)向事前、事中控制，增強(qiáng)稽查工作的主動(dòng)性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，營(yíng)造一個(gè)相互理解、相互支持、配套聯(lián)動(dòng)的工作環(huán)境。五是注重發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，擴(kuò)大稽查效果。醫(yī)療稽查工作涉及面廣，工作量大，違規(guī)隱蔽性和稽查難度會(huì)越來(lái)越大，僅靠醫(yī)保部門(mén)稽查，工作力度是不夠的，還應(yīng)該設(shè)立舉報(bào)監(jiān)督電話或信箱，廣泛發(fā)動(dòng)社會(huì)力量來(lái)共同參與監(jiān)督。
3.2實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療合同管理，明確責(zé)任權(quán)利，約束醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)行為
醫(yī)療合同除明確規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式、醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和特殊檢查治療項(xiàng)目審批制度外，更應(yīng)進(jìn)一步地明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)工作量、年度醫(yī)療費(fèi)用控制總額和違規(guī)違紀(jì)行為的處罰規(guī)定，尤其是要明確對(duì)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在職稱(chēng)聘任、職務(wù)晉升以及經(jīng)濟(jì)處罰等方面的規(guī)定。嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，是保證醫(yī)療合同履行的關(guān)鍵，也是其履行情況的鑒證。完善優(yōu)勝劣汰的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療單位合理有序競(jìng)爭(zhēng)。
3.3建立醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)體系，有效降低不必要住院費(fèi)用
有關(guān)機(jī)構(gòu)研究表明，近年來(lái)不必要住院費(fèi)用有逐年上升趨勢(shì)，占總住院費(fèi)用的7.14％，有些醫(yī)院的個(gè)別病種比例更高。建議由教育、衛(wèi)生、醫(yī)保部門(mén)和部分醫(yī)院的專(zhuān)家學(xué)者組成調(diào)研組，查閱住院病例，分析住院費(fèi)用，評(píng)估醫(yī)療服務(wù)水平，評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況，提出定點(diǎn)醫(yī)療合同修訂意見(jiàn)。
論文關(guān)鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化
一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的發(fā)展歷程
城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進(jìn)行制度設(shè)計(jì)安排，通過(guò)提供保險(xiǎn)、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實(shí)現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個(gè)基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，
實(shí)現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。
珠海由于改革開(kāi)放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過(guò)中沒(méi)有像深圳一樣大量引進(jìn)外來(lái)人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對(duì)珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒(méi)有體制包袱、人口少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)城市之一。珠海于1998年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個(gè)階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點(diǎn)城市為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。確定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由國(guó)家、單位及職工個(gè)人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點(diǎn)城市，率先把外來(lái)工大病統(tǒng)籌納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定了外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。同時(shí)還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度
2003年，珠海正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度
2006年，珠海率先出臺(tái)了未成年醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，打破戶籍限制，外來(lái)人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。
2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，以家庭為單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對(duì)住院醫(yī)療以及部分門(mén)診病種（目前為32種）進(jìn)行醫(yī)療保障?；鸬幕I集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費(fèi)250元，財(cái)政補(bǔ)貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見(jiàn)》，正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個(gè)配套文件。標(biāo)志著珠海進(jìn)入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病治療免費(fèi)”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時(shí)期。
二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
（一） 珠海市醫(yī)療保障概述
珠海市人口（包括外來(lái)人口）總計(jì)145萬(wàn)，其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)120萬(wàn)人，其中基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均達(dá)95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實(shí)現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
“四基本”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：
表1：珠海市各醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
險(xiǎn)種
繳費(fèi)方式
繳費(fèi)比例
備注
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
按月（每人）
按繳費(fèi)基數(shù)：
單位6%，個(gè)人2%
參加門(mén)診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋個(gè)人賬戶50元
外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療
按月（每人）
按繳費(fèi)基數(shù)：
單位2%，個(gè)人不繳費(fèi)
參加門(mén)診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金安排100元，個(gè)人不繳費(fèi)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補(bǔ)貼150元
參加門(mén)診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補(bǔ)貼375元
參加門(mén)診統(tǒng)籌：
個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政補(bǔ)貼
未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)
按年（每人）
未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元
參加門(mén)診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元
關(guān)鍵詞 農(nóng)民工 醫(yī)保關(guān)系 轉(zhuǎn)移接續(xù)。
隨著我國(guó)改革開(kāi)放進(jìn)程的逐漸加快，工業(yè)化程度越來(lái)越深，農(nóng)村出現(xiàn)了大量的剩余勞動(dòng)力。他們?cè)趶氖罗r(nóng)業(yè)生產(chǎn)之外，有大量的剩余勞動(dòng)力，紛紛涌入城市從事第二、三產(chǎn)業(yè)的勞動(dòng)。對(duì)這種“身在城市從事非農(nóng)業(yè)工作的農(nóng)村戶口的工人”，我們簡(jiǎn)稱(chēng)為農(nóng)民工。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元體制在一段時(shí)間內(nèi)的長(zhǎng)期存在，農(nóng)民工在城市從事最艱苦的工作，卻不能完全融入城市醫(yī)療保障體制，大部分農(nóng)民工在家鄉(xiāng)參加的新農(nóng)合醫(yī)保不能在各省市地區(qū)之間自由轉(zhuǎn)移接續(xù)。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的含義。
“農(nóng)民工”一詞最早出現(xiàn)在 1984 年中國(guó)社會(huì)科學(xué)院《社會(huì)學(xué)通訊》中，隨后這一稱(chēng)謂因比較準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、符合我國(guó)國(guó)情，并且約定俗成而被廣泛引用。借助于一般社會(huì)常識(shí)，我們主要從職業(yè)與地域方面來(lái)界定農(nóng)民工：一是職業(yè)，農(nóng)民工從事的是非農(nóng)職業(yè)，或者以非農(nóng)工作為主要職業(yè)，他們的絕大部分勞動(dòng)時(shí)間花在非農(nóng)活動(dòng)上，他們的收入中相當(dāng)一部分來(lái)自非農(nóng)活動(dòng)；二是地域，農(nóng)民工來(lái)自農(nóng)村，是農(nóng)村人口。
醫(yī)療保險(xiǎn)是指當(dāng)勞動(dòng)者因患病、生育或身體遭到傷害時(shí)，社會(huì)對(duì)其所需要的醫(yī)療費(fèi)用提供的物質(zhì)幫助，是屬于社會(huì)保障的一個(gè)種類(lèi)。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上是針對(duì)農(nóng)民工這一特殊群體，因疾病、生育或遭遇意外傷害時(shí)，對(duì)其需要治療和花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)轉(zhuǎn)移就是要在適應(yīng)農(nóng)民工不穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，使其即使在短時(shí)間的失業(yè)期仍能夠獲得所迫切需要的基本醫(yī)療保障。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的國(guó)際比較。
城市化是一個(gè)全球性的問(wèn)題，國(guó)外也有許多進(jìn)城務(wù)工人員，下面有借鑒性的分析和研究幾個(gè)國(guó)家在進(jìn)城務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)方面的做法，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)解決我國(guó)當(dāng)前面臨的社會(huì)實(shí)踐有所啟示。
（一）德英醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。
德國(guó)是世界上最早建立醫(yī)療保障制度的國(guó)家。1881 年德國(guó)頒布《黃金詔書(shū)》，開(kāi)始對(duì)工人因事故和傷病造成的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)行保障。1883 年德國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《疾病保險(xiǎn)法》，規(guī)定保險(xiǎn)費(fèi)用由雇主和雇員共同承擔(dān)，雇主承擔(dān)其中的絕大部分。1972 年，德國(guó)頒布《農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)法》，該法規(guī)定，法定農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有義務(wù)為農(nóng)民及其家庭成員提供醫(yī)療保險(xiǎn)。只要是繳納了一定費(fèi)用的農(nóng)民及其共同勞動(dòng)超過(guò) 15 年的家庭成員都可以是醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人。同時(shí)，政府為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)為農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)提供津貼，根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民的具體承受能力確定。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行法定強(qiáng)制參與，其醫(yī)保體系由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成，其中社會(huì)強(qiáng)制保險(xiǎn)覆蓋了德國(guó) 91%的人口。
英國(guó)的農(nóng)村人口流動(dòng)始于工業(yè)革命時(shí)期。為解決大量人口從農(nóng)村涌入城市，英國(guó)政府頒布了一系列法律和制度。從 1871年通過(guò)了《地方政府法》到 1948 年英國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)并實(shí)施了《國(guó)民救助法》，該法規(guī)定沒(méi)有收入或是收入太低的英國(guó)居民，可以領(lǐng)取國(guó)民救助金。1948 年，英國(guó)建立了國(guó)家保健服務(wù)制度，對(duì)包括農(nóng)民在內(nèi)的全國(guó)居民實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)。
由此看來(lái)，德英兩國(guó)都建立了健全的醫(yī)療保障體系，在轉(zhuǎn)移接續(xù)方面，人口流動(dòng)到異地只需辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。
（二）日本醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。
日本是亞洲最早實(shí)行醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家，早在 1916 年日本出臺(tái)的《工場(chǎng)法》就規(guī)定，15 人以上的工場(chǎng)，場(chǎng)主應(yīng)當(dāng)為雇員提供療養(yǎng)費(fèi)。1938 年，日本制定的《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》首次針對(duì)包括農(nóng)村居民在內(nèi)的自雇人員，這標(biāo)志著農(nóng)村居民開(kāi)始有了基本的公共醫(yī)療保險(xiǎn)。到 1961 年，日本強(qiáng)制實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。20 世紀(jì) 50 年代以后，農(nóng)村勞動(dòng)力的流動(dòng)日益頻繁，為了較好的解決轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題，政府設(shè)計(jì)了“多層次的醫(yī)療保障+全國(guó)統(tǒng)一管理”的制度體系。日本全國(guó)各級(jí)政府都設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門(mén)，實(shí)行“戶籍隨人走”的制度，人口流動(dòng)的同時(shí)享受當(dāng)?shù)氐乃懈＠瑥亩鴮?shí)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移接續(xù)。尤其是出臺(tái)了網(wǎng)絡(luò)戶籍登記制度之后，醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順利。
（三）美國(guó)醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。
美國(guó)是商業(yè)最發(fā)達(dá)的國(guó)家，但是 20 世紀(jì) 30 年代的經(jīng)濟(jì)危機(jī)使得社會(huì)保障成為現(xiàn)實(shí)和緊迫的問(wèn)題。1935 年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)的《社會(huì)保障法》和 1939 年通過(guò)的《立法補(bǔ)充》奠定了美國(guó)社會(huì)保障制度的基礎(chǔ)。二戰(zhàn)后美國(guó)的醫(yī)保水平不斷提高，直至克林頓執(zhí)政后，首次提出建立全民醫(yī)保計(jì)劃，并且主張由國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用?？偟膩?lái)看，美國(guó)實(shí)行的是市場(chǎng)主導(dǎo)模式，政府僅負(fù)責(zé)老年人、貧困人群和特殊群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在商業(yè)保險(xiǎn)的前提下，各地都建有醫(yī)療保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)，公民醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)不因地域的變化流動(dòng)產(chǎn)生影響。
三、我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)的緊迫性和改善對(duì)策。
首先，流動(dòng)人口的固有特性要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系能夠轉(zhuǎn)移接續(xù)。流動(dòng)人口的突出特點(diǎn)是流動(dòng)性強(qiáng)以及由此引發(fā)的低收入、行業(yè)的高危性。較低的工資收入使大多數(shù)流動(dòng)人口面臨醫(yī)療服務(wù)供給不足、異地報(bào)銷(xiāo)困難等問(wèn)題?；疾『罅魅氲降乜h級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)者不到 70％，近一成選擇回老家治療，僅有26.8％的參保人員表示可報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)，超過(guò)六成的人員仍需全部自己支付?？梢?jiàn)，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未能對(duì)流動(dòng)人口發(fā)揮應(yīng)有的保障功能，流動(dòng)人口的基本醫(yī)保需求并沒(méi)有得到滿足。其次，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)是保證制度持續(xù)運(yùn)行的內(nèi)在要求。各地外來(lái)人口退保頻發(fā)的現(xiàn)象表明，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)法跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)尤其是無(wú)法跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)是主要原因。可見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)的范圍擴(kuò)展程度將直接影響參保人數(shù)的增長(zhǎng)和覆蓋面的擴(kuò)展程度，從而影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展。特別是在我國(guó)醫(yī)療保障體系面臨城鎮(zhèn)化、就業(yè)形式多樣化和勞動(dòng)力流動(dòng)日益頻繁等諸多因素挑戰(zhàn)的形勢(shì)下，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)對(duì)制度持續(xù)運(yùn)行的重要性愈發(fā)突出。
最后，城市化發(fā)展目標(biāo)迫切需要建立流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。我國(guó)正在實(shí)施的城市化和建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村戰(zhàn)略的主要目的是轉(zhuǎn)移農(nóng)村富余勞動(dòng)力，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)。但醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的缺失嚴(yán)重阻礙著城鄉(xiāng)之間勞動(dòng)力的合理流動(dòng)，從而延緩了城市化進(jìn)程。2010 年 10 月 28日《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布，使人人享有社會(huì)保障的權(quán)利有了法律支持，流動(dòng)就業(yè)人口理應(yīng)在社會(huì)保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的制度政策，維護(hù)流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，理應(yīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。
受我國(guó)戶籍制度的影響，城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展二元化分立長(zhǎng)期存在，直接影響了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的順利完成?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了我國(guó)公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三類(lèi)。該法的第二十九條第二款規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。第三十二條規(guī)定，“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算”。但由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致，具體政策和細(xì)化制度各有差異，配套措施尚未完善，致使農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)水平仍然比較低，尤其是跨統(tǒng)籌區(qū)域轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，顯現(xiàn)出較差的便攜性。
為更好的解決實(shí)際中農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)十七大提出的“人人享有醫(yī)?！钡膽?zhàn)略目標(biāo)，我們認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手。第一，立法上，雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)有所規(guī)定，但是這些規(guī)定過(guò)于籠統(tǒng)，缺乏實(shí)際可操作性，還需進(jìn)一步制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)法》等一系列基本法律，在立法層面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的權(quán)利分配和制度設(shè)計(jì)，克服不同利益集團(tuán)的沖突。第二，在具體操作上，加強(qiáng)政府職能，由政府主導(dǎo)制定符合本地方具體情況的制度框架，在現(xiàn)存醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)由市（縣）級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐漸提高統(tǒng)籌層次。建立廣泛的信息共享系統(tǒng)，克服局部地區(qū)的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，在統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)管理下，實(shí)現(xiàn)各地的醫(yī)保信息兼容，提高農(nóng)民工在不同區(qū)域間流動(dòng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的便攜性。第三，構(gòu)建行政、司法、社會(huì)監(jiān)督三位一體的監(jiān)督體制。農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)制度的運(yùn)行是一個(gè)復(fù)雜的體系，涉及很多個(gè)環(huán)節(jié)和專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的業(yè)務(wù)辦理，單靠某一種監(jiān)督方式顯然不能對(duì)這一制度的運(yùn)行形成有效的全面的監(jiān)督，因此需要依靠行政、司法和社會(huì)的多種手段、多種途徑進(jìn)行，才能保證這一制度的合理運(yùn)行。
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論文摘要：目的:探求構(gòu)建我國(guó)全民醫(yī)保的途徑和方法。方法:本文首先引入了教育券模式的相關(guān)理論，并在此基礎(chǔ)上提出了醫(yī)療券模式的概念。然后，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀，闡述了醫(yī)療券模式的運(yùn)作機(jī)理，并分析其優(yōu)點(diǎn)和亞待解決的問(wèn)題。結(jié)果和結(jié)論:通過(guò)分析可以看出，以醫(yī)療券模式構(gòu)建我國(guó)全民醫(yī)保是一條有效的途徑。
最近，香港政府針對(duì)70歲以上的年長(zhǎng)者，專(zhuān)門(mén)制定了一項(xiàng)名為“醫(yī)療券模式”的制度，該項(xiàng)制度自頒布實(shí)施以來(lái)受到了多方面的關(guān)注，那么究竟何為醫(yī)療券模式呢?醫(yī)療券模式的理論源于教育券模式，我們?cè)谡劦结t(yī)療券的時(shí)候，不得不提及其鼻祖—教育券(Education Voucher)。大多數(shù)從事教育工作的人都知道，教育券模式最早是由美國(guó)的諾貝爾獎(jiǎng)獲得者弗里德曼在他的《資本主義和自由》一書(shū)中提出的，當(dāng)時(shí)被稱(chēng)之為“學(xué)券制”。隨后發(fā)展為兩種模式:一種是面向所有人的“弗氏模式”;另一種是針對(duì)弱勢(shì)群體的“哥倫比亞的詹克斯模式”。弗里德曼將教育券模式定義為:政府將用于教育的公共經(jīng)費(fèi)以券的形式直接發(fā)給學(xué)生或家長(zhǎng)，而不是發(fā)給學(xué)校，由學(xué)生自由選擇學(xué)校并用教育券支付學(xué)費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用，學(xué)校則向政府兌取與券值相等的現(xiàn)金流人的一種形式。弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改變“政府一院?！边@一傳統(tǒng)的資源配置模式，取而代之“政府一學(xué)生一院?！边@一以消費(fèi)者為軸心的資源流動(dòng)方式，從而優(yōu)化教育資源的配置，提高教育的效率與質(zhì)量。
我們所說(shuō)的醫(yī)療券是教育券理念在醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中具體運(yùn)用的產(chǎn)物。關(guān)于醫(yī)療券模式的定義，學(xué)術(shù)界還沒(méi)有定論，本文在結(jié)合教育券模式定義的基礎(chǔ)上，對(duì)它下了如下定義:它是指政府將用于醫(yī)保補(bǔ)貼的公共經(jīng)費(fèi)以券的形式直接發(fā)給參保居民，由參保居民自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)并用醫(yī)療券支付部分醫(yī)藥費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則向政府兌取與券值相等的現(xiàn)金的一種形式。從該定義中我們不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療券這種形式的出現(xiàn)旨在改變傳統(tǒng)的“政府一社保機(jī)構(gòu)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的資源配置體制，而以“政府一參保居民一醫(yī)療機(jī)構(gòu)”這一以參保居民為軸心的資源流動(dòng)方式來(lái)取代，從而優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置，提高醫(yī)療服務(wù)的水平。
1醫(yī)療券模式的實(shí)施背景
我國(guó)在1998年頒布實(shí)施的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。但是，隨著社會(huì)的發(fā)展和人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，原來(lái)的醫(yī)保覆蓋范圍顯得過(guò)于狹窄，難以滿足人們的實(shí)際需求。據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的社會(huì)藍(lán)皮書(shū)((2006年:中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》顯示，全國(guó)有65.7的人沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，大約1/4的受訪者因?yàn)闊o(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用而放棄醫(yī)療川。近年來(lái)，政府雖然一直致力于大力推動(dòng)農(nóng)村的新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度的建設(shè)，推動(dòng)城市的以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，以期擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，為人們提供更好的醫(yī)療服務(wù)，但是，至今為止，這兩項(xiàng)工作仍然遭遇到很多困難，推進(jìn)的步伐較緩慢。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，當(dāng)一國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)實(shí)力達(dá)到一定水平時(shí)，政府一般要考慮全民醫(yī)保問(wèn)題，因?yàn)槿襻t(yī)保不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的公平性，而且在建立以后還可以發(fā)揮制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用。因此，一些專(zhuān)家學(xué)者提出了以醫(yī)療券模式構(gòu)建我國(guó)全民醫(yī)保的方案，以使我國(guó)快速達(dá)到全民醫(yī)保的目標(biāo)。
2醫(yī)療券模式的運(yùn)作機(jī)理
醫(yī)療券模式的運(yùn)作機(jī)理是:政府將醫(yī)保補(bǔ)貼以醫(yī)療券的形式直接交給受益者，由其自主挑選并付券給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以沖抵部分醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑券每年向社保機(jī)構(gòu)支取補(bǔ)貼。簡(jiǎn)言之，其運(yùn)作機(jī)理就是指政府用于資助醫(yī)保補(bǔ)貼的發(fā)放由受益者按實(shí)際情況決定其投人的對(duì)象
一般而言，醫(yī)療券每一年或兩年發(fā)放一次，參保居民可每人免費(fèi)領(lǐng)到若干張。一般只能供本人在任何一家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用，一次可使用多張，年內(nèi)沒(méi)有用完，可跨年度使用。醫(yī)療券可與本人的身份證號(hào)、社會(huì)福利賬號(hào)等個(gè)人特征掛鉤，實(shí)行實(shí)名制，并隨人口流動(dòng)而流動(dòng)，這就為解決目前我國(guó)存在的農(nóng)民工醫(yī)保難和老年人異地醫(yī)保難問(wèn)題提供了一條全新的思路。醫(yī)療券模式的實(shí)施可使醫(yī)療衛(wèi)生資源的控制主體發(fā)生重大變化，由原來(lái)的供給者控制轉(zhuǎn)變?yōu)橄M(fèi)者控制(或部分控制)。消費(fèi)者獲得了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的主動(dòng)選擇權(quán)，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有力影響者，從而給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)很大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，促使其提高服務(wù)質(zhì)量并降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
目前，香港、南京、寧波等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)或較發(fā)達(dá)的地區(qū)在農(nóng)村合作醫(yī)療或城市低收人階層中試行后收效良好，這為醫(yī)療券模式推及全國(guó)并逐步過(guò)渡到全民醫(yī)保提供了很好的樣本。
3醫(yī)療券模式的優(yōu)勢(shì)分析
3.1引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理利用
實(shí)施醫(yī)療券模式最為直觀的優(yōu)點(diǎn)是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)引人了一種競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而有效促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源的合理利用。我們知道，由于醫(yī)療券可以在任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立或者私立)使用，居民在領(lǐng)取了醫(yī)療券之后，當(dāng)然會(huì)選擇效率更高、服務(wù)更好、價(jià)格更實(shí)惠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行消費(fèi)，為了爭(zhēng)取到更多的醫(yī)療券，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)面臨前所未有的競(jìng)爭(zhēng)壓力，那些服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將獲得更多消費(fèi)者的青睞，而那些服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療水平低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則會(huì)被消費(fèi)者所拋棄，隨著醫(yī)療券的流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勝劣汰，形成良比、公平的競(jìng)爭(zhēng)體制，最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率的整體提高。
3. 2保證醫(yī)療服務(wù)的公平性，同時(shí)增加居民的選擇性
醫(yī)療券模式的實(shí)施將有利于擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，讓更多的人，特別是貧困人群得到實(shí)惠，從而增強(qiáng)社會(huì)的公平性，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)社會(huì)共濟(jì)達(dá)到分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。同時(shí)，它還保障了個(gè)人選擇權(quán)的實(shí)現(xiàn)，使參保居民能夠自主選擇更適合自己的醫(yī)院，打破城鄉(xiāng)限制和地域限制，為建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供基礎(chǔ)。
3. 3在一定程度上遏制醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)
由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)要獲得醫(yī)療券，就必須盡可能地吸引居民，讓居民投自己一票，因而，醫(yī)療券在某種程度上就成了一種“選票”，居民會(huì)把它投給最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就像消費(fèi)者把錢(qián)投給性價(jià)比最高的商品一樣。有了這種動(dòng)力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅會(huì)提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平，而且在盡可能的范圍內(nèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用以吸引消費(fèi)者。同時(shí)，由于醫(yī)療券可以累積使用，消費(fèi)者也就有了動(dòng)力去節(jié)約使用醫(yī)療券以備將來(lái)之需，亂開(kāi)貴重藥品的沖動(dòng)就會(huì)受到抑制，消費(fèi)更加趨向理性化，從而醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)就會(huì)得到一定的控制。
難道醫(yī)療保險(xiǎn)真的就不能脫離開(kāi)“重大疾病”和“住院”的字眼嗎？百姓醫(yī)療門(mén)診、日常疾病方面的保險(xiǎn)需求量最大也最迫切，但是為什么在保險(xiǎn)公司那里卻不能夠像國(guó)外那樣提供相關(guān)的險(xiǎn)種服務(wù)？據(jù)我了解，大致原因有三方面：
1.大眾習(xí)慣難改。中國(guó)的百姓已習(xí)慣實(shí)行了幾十年的公費(fèi)醫(yī)療，一時(shí)間難以迅速接受必須自己付費(fèi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。就連壽險(xiǎn)投保，都有很大的阻力，涉及到醫(yī)療險(xiǎn)，更是困難重重。
2.醫(yī)保改革遲緩為大眾提供滯留空間。國(guó)家的醫(yī)療改革雷聲大、雨點(diǎn)小，執(zhí)行起來(lái)總是慢半拍，喊到今天，企業(yè)的、政府部門(mén)的醫(yī)療體制仍沒(méi)有多大變化。由于沒(méi)有政策的保障，企業(yè)迫于各種壓力，也不愿去碰這個(gè)敏感地帶。
3.保險(xiǎn)公司人才、服務(wù)都有待細(xì)分和強(qiáng)化。由于保險(xiǎn)公司缺少了解醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)人才，不了解大眾需求，就使得在制訂險(xiǎn)種方面只是借鑒國(guó)外壽險(xiǎn)公司的險(xiǎn)種來(lái)套中國(guó)的實(shí)際，只推一些風(fēng)險(xiǎn)性較小的險(xiǎn)種來(lái)投向市場(chǎng)。而重大疾病保險(xiǎn)，從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，應(yīng)該不能劃歸為醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，它完全是按照壽險(xiǎn)的賠付原則進(jìn)行理賠的。
【關(guān)鍵詞】新生代農(nóng)民工；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；參保率
一、新生代農(nóng)民工參保社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
農(nóng)民工是指戶籍仍在農(nóng)村，在本地從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)或外出從業(yè)6個(gè)月及以上的勞動(dòng)者。新生代農(nóng)民工是出生于20世紀(jì)80年代以后，年齡在16歲以上，在異地以非農(nóng)就業(yè)為主的農(nóng)業(yè)戶籍人口，也就是我們通常所說(shuō)的“80后”、“90后”（35歲以下）農(nóng)民工。本地農(nóng)民工是指在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地域以內(nèi)從業(yè)的農(nóng)民工。外出農(nóng)民工是指在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地域外從業(yè)的農(nóng)民工。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2015年4月29日的《2014年全國(guó)農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示，2014年全國(guó)農(nóng)民工總量為2.7395億人，比上年增加501萬(wàn)人，增長(zhǎng)1.9%。農(nóng)民工以青壯年為主，16～20歲占3.5%，21～30歲占30.2%，31～40歲占22.8%，41～50歲占26.4%，50歲以上的農(nóng)民工占17.1%。按照本文給出的新生代農(nóng)民工概念，2014年新生代農(nóng)民工在農(nóng)民工總數(shù)中大概達(dá)到了45%，總量達(dá)到了1.2378億人。而這些人群主要從事的行業(yè)包括制造業(yè)、建筑業(yè)、批發(fā)零售業(yè)、居民服務(wù)等，其中從事制造業(yè)的比例達(dá)到31.3%，從事建筑業(yè)的比例達(dá)到22.3%，從事批發(fā)零售行業(yè)的比例達(dá)到11.4%，從事居民服務(wù)業(yè)的比例達(dá)到10.2%。[1]這些工作具有的共同特點(diǎn)是工作時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度大、工作環(huán)境差，容易患各種職業(yè)病，因而農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題引發(fā)了社會(huì)的關(guān)注。目前農(nóng)民工可以選擇參加的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式有：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。2014年農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比例僅為17.6%，比2013年提高0.5個(gè)百分點(diǎn)，在各個(gè)行業(yè)中，即使參保率最高的制造業(yè)，其參保率也只有22.1%，而建筑業(yè)的參保率僅有5.4%。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明，農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與程度仍然不高。
二、農(nóng)民工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率低下的原因
（一）農(nóng)民工參保意識(shí)薄弱
《2014年全國(guó)農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示，初中及以下農(nóng)民工占72.2%，高中及以上農(nóng)民工占23.8%。其中，外出農(nóng)民工中高中及以上的占26%，本地農(nóng)民工高中及以上的占21.4%。因農(nóng)民工文化程度相對(duì)較低，他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)、賠付條件等認(rèn)識(shí)不清，不了解醫(yī)療保險(xiǎn)在其生活中可以發(fā)揮的作用，很多時(shí)候只考慮到當(dāng)前利益，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，故而沒(méi)有動(dòng)力購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）農(nóng)民工收入較低，負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)壓力大
新生代農(nóng)民工與老一代農(nóng)民工相比，他們已經(jīng)習(xí)慣了在城市工作、學(xué)習(xí)，對(duì)農(nóng)村或土地的依賴程度降低，目前正在追求一種全新的生活方式，更加豐富化和多樣化。相對(duì)于老一代農(nóng)民工而言，新生代農(nóng)民工的消費(fèi)觀念發(fā)生了重大變化，他們不再把賺得的錢(qián)全部存起來(lái)或者交給家人，而是提高生活質(zhì)量，比如購(gòu)買(mǎi)較為昂貴的消費(fèi)品，較為頻繁地更換手機(jī)，購(gòu)買(mǎi)手提電腦；經(jīng)常會(huì)參與K歌、泡溫泉、打牌等，進(jìn)行各種娛樂(lè)活動(dòng)，豐富業(yè)余文化生活；閑暇時(shí)間也會(huì)與朋友同事聚會(huì)，提高人際交往能力；也會(huì)去逛書(shū)店、看電影、參觀博物館、展覽會(huì)等，追求精神層面的滿足；隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，新生代農(nóng)民工也會(huì)在網(wǎng)上獲取信息資料、購(gòu)物、刷微博、玩微信，豐富業(yè)余生活。而農(nóng)民工人均月收入只有2864元，扣除平均生活消費(fèi)支出944元，平均居住支出445元，再除去各項(xiàng)其他支出就所剩無(wú)幾，所以新生代農(nóng)民工基本上都是“月光族”，讓他們?cè)僦С鲑M(fèi)用購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，即使每個(gè)月需要交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不高，但也可能會(huì)心有余而力不足。
（三）企業(yè)配合度低
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)應(yīng)該由企業(yè)和農(nóng)民工共同交納，農(nóng)民工所應(yīng)繳納的部分由企業(yè)代繳，這在一定程度上解決了農(nóng)民工參保意愿低的問(wèn)題，但這種方式又導(dǎo)致了企業(yè)負(fù)擔(dān)加重，從而造成企業(yè)“陽(yáng)奉陰違”，不給農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，這在民營(yíng)企業(yè)中最為常見(jiàn)。新生代農(nóng)民工是弱勢(shì)群體，如果他們強(qiáng)迫企業(yè)為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，就很容易丟掉工作，結(jié)果還無(wú)法改變企業(yè)不交醫(yī)療保險(xiǎn)的事實(shí)。即使有些企業(yè)愿意為新生代農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，出于節(jié)省開(kāi)支、降低企業(yè)成本的考慮，也只是選擇保費(fèi)少、保額低的險(xiǎn)種，從形式上踐行企業(yè)的責(zé)任和義務(wù)，但事實(shí)上對(duì)農(nóng)民工的保障意義不大。
（四）轉(zhuǎn)移接續(xù)困難
2014年與雇主或單位簽訂了勞動(dòng)合同的農(nóng)民工比重僅為38%，這意味著農(nóng)民工即使在外工作，但由于沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，所以隨時(shí)有可能失去工作，因此新生代農(nóng)民工的流動(dòng)性大、工作不穩(wěn)定。另外，新生代農(nóng)民工身具“農(nóng)民”和“工人”、“農(nóng)村”和“城市居住者”的雙重身份，那么他們?cè)谶M(jìn)行身份轉(zhuǎn)換時(shí)，已經(jīng)交納的醫(yī)療保險(xiǎn)如果不能實(shí)現(xiàn)在各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式之間的有效轉(zhuǎn)接，就會(huì)損失農(nóng)民工的利益，“我走的時(shí)候醫(yī)療保險(xiǎn)不能帶走，那我現(xiàn)在交這保費(fèi)干嗎？”這就是農(nóng)民工的真實(shí)想法?；谶@種考慮，農(nóng)民工選擇不投保醫(yī)療保險(xiǎn)。這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)置問(wèn)題。
（五）社會(huì)基本醫(yī)療保障制度不夠健全
2014年7月，國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)戶籍制度改革的意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》明確建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶口登記制度，這標(biāo)志著戶籍制度改革已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)入全面實(shí)施階段，也將逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民平等享有公共服務(wù)和社會(huì)福利的待遇。2016年1月，國(guó)務(wù)院的《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》將整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平但是具體如何加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接，目前還沒(méi)有具體的政策規(guī)定。同時(shí)，新生代農(nóng)民工不能充分運(yùn)用法律手段維護(hù)自身權(quán)益，我國(guó)也缺乏全國(guó)性的農(nóng)民工社會(huì)保障立法，只是不系統(tǒng)的地方性法規(guī)及規(guī)范性文件，沒(méi)有形成有機(jī)體系，影響新生代農(nóng)民工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推進(jìn)。
三、提高社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率的對(duì)策建議
新生代農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，關(guān)系到從社會(huì)到個(gè)人的方方面面，需要國(guó)家、社會(huì)、政府、企業(yè)的共同努力。
（一）加強(qiáng)參保意識(shí)
新生代農(nóng)民工要加強(qiáng)憂患意識(shí)，積極主動(dòng)爭(zhēng)取參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于企業(yè)不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)或者不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)等違規(guī)情況，農(nóng)民工要學(xué)會(huì)正確使用行政、法律手段，通過(guò)正常渠道和平臺(tái)維護(hù)自己的合法權(quán)益；同時(shí)，農(nóng)民工要通過(guò)各種媒介，如報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、電視等的宣傳，了解國(guó)家保險(xiǎn)的相關(guān)政策方針，普及保險(xiǎn)知識(shí)。國(guó)家、地方政府可以在電視、網(wǎng)絡(luò)上開(kāi)設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)講臺(tái)”或“醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)題”，通過(guò)案例有針對(duì)性地向農(nóng)民工普及醫(yī)療保險(xiǎn)制度并對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行解答，讓農(nóng)民工了解醫(yī)療保險(xiǎn)，從而引發(fā)他們的需求，增加農(nóng)民工的參保意識(shí)。
（二）強(qiáng)化職業(yè)技能
2014年，接受過(guò)技能培訓(xùn)的農(nóng)民工占34.8%，比上年提高2.1個(gè)百分點(diǎn)。其中，接受非農(nóng)業(yè)職業(yè)技能培訓(xùn)的占32%，比上年提高1.1個(gè)百分點(diǎn)；接受過(guò)農(nóng)業(yè)技能培訓(xùn)的占9.5%，比上年提高0.2個(gè)百分點(diǎn)；農(nóng)業(yè)和非農(nóng)業(yè)職業(yè)技能培訓(xùn)都參加過(guò)的占6.8%，比上年提高0.4個(gè)百分點(diǎn)。雖然總體上農(nóng)民工獲得了技能培訓(xùn)的比例有所提高，但還是不夠，只有繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工的職業(yè)技能進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠很好地勝任各項(xiàng)工作，才能提高農(nóng)民工的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，充分贏得企業(yè)的認(rèn)可，不會(huì)失去工作，甚至可能加薪升職，從根本上改變城鄉(xiāng)收入水平拉大的現(xiàn)象，并有足夠的能力購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
（三）規(guī)范企業(yè)行為
在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的落實(shí)方面，企業(yè)發(fā)揮著不可替代的作用。政府要設(shè)法督促企業(yè)積極為農(nóng)民工繳納保險(xiǎn)，一方面對(duì)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行宣傳教育，向其傳輸企業(yè)與職工的雙贏策略：只有農(nóng)民工員工的利益得到了保障，他們?cè)诠ぷ鲿r(shí)才會(huì)更有積極性和創(chuàng)造力，從而為企業(yè)帶來(lái)更多的財(cái)富；而企業(yè)發(fā)展態(tài)勢(shì)良好，必然可以向農(nóng)民工員工提供更多的福利。另一方面由勞動(dòng)監(jiān)察、社會(huì)保障、民政等相關(guān)部門(mén)加大查處力度，對(duì)拖欠、不繳、漏繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)給予處罰，而對(duì)按時(shí)、足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)予以稅收優(yōu)惠等獎(jiǎng)勵(lì)，從而保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)法，確保企業(yè)為農(nóng)民工辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而更好地規(guī)范企業(yè)行為，最終維護(hù)農(nóng)民工的合法利益。
（四）健全社會(huì)基本醫(yī)療保障制度
如果能夠做到任何行動(dòng)都有相應(yīng)的法律制度或政策相匹配，那么就會(huì)少一些漏洞，多一些秩序。在《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步出臺(tái)有關(guān)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策措施，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接。同時(shí)明確農(nóng)民工在“農(nóng)民”和“工人”的身份轉(zhuǎn)換時(shí)如何實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)接。另外，與時(shí)俱進(jìn)制定與新生代農(nóng)民工相關(guān)的法律條文，及時(shí)頒布相關(guān)法律實(shí)施細(xì)則，增強(qiáng)法律可操作性；加強(qiáng)法律監(jiān)督，使新生代農(nóng)民工的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步納入法制化軌道；加強(qiáng)法制教育，暢通維權(quán)渠道，提高法律援助力度，建立新生代農(nóng)民工維權(quán)機(jī)制等諸多方面，更好地推進(jìn)社會(huì)基本醫(yī)療保障工作的深入開(kāi)展。
四、小結(jié)
新生代農(nóng)民工的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，既是一個(gè)社會(huì)難題，又是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，離不開(kāi)社會(huì)、企業(yè)、個(gè)人的共同努力。中央政府和各地方政府都為建立全民醫(yī)保體系作出了巨大的努力。雖然現(xiàn)階段還存在著很多問(wèn)題，但筆者相信，在政府的支持引導(dǎo)下，隨著各地改革和實(shí)踐的不斷推進(jìn)，一定能研究和探索出適合中國(guó)新生代農(nóng)民工的醫(yī)保政策。
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【論文摘要】上海已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年護(hù)理需求增加，如何保證“老有所養(yǎng)”成為一個(gè)急迫的問(wèn)題。與此同時(shí)。家庭結(jié)構(gòu)的變遷、人口流動(dòng)性的加大，傳統(tǒng)的家庭照顧模式又面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療護(hù)理與生活護(hù)理的邊界不清，帶來(lái)過(guò)度住院?jiǎn)栴}，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重壓力。建立老年護(hù)理制度，成為探索解決這一系列問(wèn)題的一種途徑。
隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進(jìn)步，人口預(yù)期壽命不斷提高，同時(shí)計(jì)劃生育政策的實(shí)施使生育率大幅下降，導(dǎo)致中國(guó)從1999年末就進(jìn)入老齡化社會(huì)。老年社會(huì)的護(hù)理需求日益緊迫。
1老年護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的必要性
家庭養(yǎng)老難以為繼，而設(shè)施養(yǎng)老不僅不符合中國(guó)人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，且嚴(yán)重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)560家，床位6．98萬(wàn)張。設(shè)施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會(huì)化的居家養(yǎng)老方式應(yīng)對(duì)未來(lái)更為嚴(yán)重的老齡化趨勢(shì)。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國(guó)95％的老人過(guò)著家庭生活，英國(guó)只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國(guó)探尋社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達(dá)國(guó)家在以居家養(yǎng)老為主的同時(shí)，也建立相應(yīng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供老年人所需各種服務(wù)，進(jìn)行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結(jié)合的模式可以作為我國(guó)養(yǎng)老模式的借鑒。
目前我國(guó)社會(huì)化的居家養(yǎng)老存在兩個(gè)主要問(wèn)題：一是老年護(hù)理服務(wù)提供不足；二是護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重。據(jù)老齡辦13前的《我國(guó)城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，居家養(yǎng)老服務(wù)需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務(wù)滿足率為22．61％，護(hù)理服務(wù)則僅為8．3％。居家護(hù)理不足，導(dǎo)致老年人及家人常以醫(yī)院護(hù)理代替居家護(hù)理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經(jīng)常發(fā)生，理由就是出院后無(wú)人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金為例，其所負(fù)擔(dān)的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費(fèi)用比為1：3．5，醫(yī)改實(shí)施前為1：2。對(duì)2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分析可知，在職職工與退休職工的門(mén)診次均費(fèi)用無(wú)顯著差別，而住院次均費(fèi)用有顯著差別。老年人醫(yī)療費(fèi)用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護(hù)理途徑而過(guò)度住院，造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。由于醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理往往并無(wú)明確的邊界，導(dǎo)致監(jiān)管困難，而過(guò)度監(jiān)管又會(huì)造成社會(huì)矛盾，因此，為控制過(guò)度住院的費(fèi)用必須另辟蹊徑。
在老年護(hù)理保險(xiǎn)推出以前，各國(guó)無(wú)論社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)均不負(fù)擔(dān)護(hù)理費(fèi)用，參保人為轉(zhuǎn)移護(hù)理費(fèi)用而過(guò)度住院，出現(xiàn)制度缺陷下的投機(jī)行為。投保疾病保險(xiǎn)或養(yǎng)老保險(xiǎn)之類(lèi)保險(xiǎn)的老年人將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場(chǎng)所，大量老年人長(zhǎng)期的住院費(fèi)用加劇了各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支出。為規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者也希望建立專(zhuān)門(mén)的老年護(hù)理保險(xiǎn)。對(duì)此，美國(guó)、德國(guó)、日本等國(guó)家紛紛建立老年護(hù)理保險(xiǎn)，通過(guò)護(hù)理保險(xiǎn)將解決老年人的生活護(hù)理問(wèn)題，既提高老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)也節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
相同的背景和需求，啟示我國(guó)建立老年護(hù)理保險(xiǎn)既有必要也很可行。護(hù)理保險(xiǎn)是指借助國(guó)家或社會(huì)力量，對(duì)需要照顧的老年人提供相應(yīng)的生活護(hù)理服務(wù)。與養(yǎng)老退休金從經(jīng)濟(jì)上保障老年人的生活不同，護(hù)理保險(xiǎn)是集治療、護(hù)理、生活于一體的一種保障方式，通過(guò)對(duì)老年人的身心護(hù)理，使其度過(guò)愉快的晚年。通過(guò)建立護(hù)理保險(xiǎn)制度，把護(hù)理問(wèn)題納入社會(huì)保障制度體系，依靠全社會(huì)的力量來(lái)解決有護(hù)理需求的人員，特別是老年人的護(hù)理問(wèn)題。由于國(guó)情和傳統(tǒng)不同，各國(guó)實(shí)施的方法也各具特點(diǎn)，大致有以下四種類(lèi)型：(1)單獨(dú)作為法定的護(hù)理保險(xiǎn)制度，這以德國(guó)、以色列等國(guó)為代表；(2)作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一部分，這以荷蘭等國(guó)為代表；(3)實(shí)施基本以實(shí)物給付的護(hù)理服務(wù)制度，這以丹麥等國(guó)為代表；(4)實(shí)行以公費(fèi)負(fù)擔(dān)的護(hù)理津貼制度，這以英國(guó)、澳大利亞等國(guó)為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財(cái)源(居民稅)；(4)是以嚴(yán)格的給付條件為基礎(chǔ)，屬于老人社會(huì)福利的組成部分。有代表性的是美國(guó)、德國(guó)和日本。
美國(guó)以商業(yè)性的老年護(hù)理保險(xiǎn)為主，一般采用現(xiàn)金直接給付護(hù)理費(fèi)用。目前美國(guó)老年護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，有向“管理式看護(hù)”方向發(fā)展的趨勢(shì)，許多保險(xiǎn)公司介入護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)，將保險(xiǎn)服務(wù)與護(hù)理服務(wù)結(jié)合起來(lái)使得實(shí)物護(hù)理服務(wù)的給付增加。德國(guó)建立了單獨(dú)的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，所有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都必須參加護(hù)理保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)提供在宅和住院兩類(lèi)護(hù)理，并承擔(dān)一些相關(guān)的其它費(fèi)用。日本實(shí)施強(qiáng)制性的護(hù)理保險(xiǎn)，65歲以上人員保險(xiǎn)費(fèi)從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。護(hù)理保險(xiǎn)采取實(shí)物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，按照專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)認(rèn)定的等級(jí)提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)…。
2上海建立老年護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的設(shè)想
上海進(jìn)入老齡化社會(huì)比全國(guó)平均水平更為提前，且呈現(xiàn)出高齡化、發(fā)展迅速等特點(diǎn)。根據(jù)市統(tǒng)計(jì)局2005年1％人口抽樣調(diào)查，常住人口中0～14歲的人口為158萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?．9％；15～64歲的人口為1408萬(wàn)人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬(wàn)人，占11．9％。據(jù)上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測(cè)統(tǒng)計(jì)信息的數(shù)據(jù)，至2006年末，全市15～59歲勞動(dòng)年齡人口的老年撫養(yǎng)系數(shù)為28．1％。雖然尚處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)可承受的范圍之內(nèi)，但對(duì)未來(lái)的挑戰(zhàn)不容忽視。
為解決高齡老人的養(yǎng)老問(wèn)題，上海打造“9073”服務(wù)格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對(duì)象從主要面對(duì)6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨(dú)居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經(jīng)過(guò)評(píng)估給與養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理補(bǔ)貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請(qǐng)的老人只占相當(dāng)小比例，且有相當(dāng)大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問(wèn)題，有必要進(jìn)行老年護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，探索符合上海情況的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度。
2．1制度設(shè)計(jì)原則
上海從2001年起實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋戶籍人口，可以實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使護(hù)理保險(xiǎn)成為繼醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)后的第六大險(xiǎn)種。護(hù)理保險(xiǎn)可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員開(kāi)始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時(shí)服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群擴(kuò)展，逐步將全部醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群納入護(hù)理保險(xiǎn)中。
2．2主管部門(mén)
老年護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會(huì)保障、民政等部門(mén)，在試行時(shí)可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護(hù)理保險(xiǎn)暫不增加目前醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，而從個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險(xiǎn)中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)不合理．個(gè)人帳戶沉淀，嚴(yán)重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個(gè)人賬戶由兩部分組成，個(gè)人按工資水平2％繳納部分和單位繳費(fèi)部分。為了改變個(gè)人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個(gè)人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護(hù)理保險(xiǎn)基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護(hù)理、月平均護(hù)理費(fèi)用800元、護(hù)理保險(xiǎn)平均支付比例50％計(jì)算，護(hù)理保險(xiǎn)基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中劃撥的資金基本與護(hù)理保險(xiǎn)的支出資金相等，而工傷保險(xiǎn)中劃撥的資金可以作為風(fēng)險(xiǎn)保障資金。
2．4服務(wù)范圍
初步考慮護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。為了鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護(hù)理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理全部納入護(hù)理保險(xiǎn)中。倡導(dǎo)社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險(xiǎn)服務(wù)。
2．5保險(xiǎn)支付
護(hù)理保險(xiǎn)的支付可以采用目前醫(yī)療保險(xiǎn)的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)等組成的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由護(hù)理保險(xiǎn)按照一定比例支付向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)比例購(gòu)買(mǎi)護(hù)理服務(wù)。其中生活護(hù)理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門(mén)進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)社區(qū)向助老人員支付費(fèi)用。同時(shí)為鼓勵(lì)家庭成員照顧，向家庭成員和義工購(gòu)買(mǎi)護(hù)理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)義工服務(wù)，向家庭成員和義工購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時(shí)間儲(chǔ)蓄”的形式，為將來(lái)個(gè)人及直系親屬接受護(hù)理時(shí)抵沖護(hù)理時(shí)間。
2．1制度設(shè)計(jì)原則
上海從2001年起實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋戶籍人口，可以實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使護(hù)理保險(xiǎn)成為繼醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)后的第六大險(xiǎn)種。護(hù)理保險(xiǎn)可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員開(kāi)始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時(shí)服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群擴(kuò)展，逐步將全部醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群納入護(hù)理保險(xiǎn)中。 2．2主管部門(mén)
老年護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會(huì)保障、民政等部門(mén)，在試行時(shí)可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護(hù)理保險(xiǎn)暫不增加目前醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，而從個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險(xiǎn)中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)不合理．個(gè)人帳戶沉淀，嚴(yán)重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個(gè)人賬戶由兩部分組成，個(gè)人按工資水平2％繳納部分和單位繳費(fèi)部分。為了改變個(gè)人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個(gè)人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護(hù)理保險(xiǎn)基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護(hù)理、月平均護(hù)理費(fèi)用800元、護(hù)理保險(xiǎn)平均支付比例50％計(jì)算，護(hù)理保險(xiǎn)基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中劃撥的資金基本與護(hù)理保險(xiǎn)的支出資金相等，而工傷保險(xiǎn)中劃撥的資金可以作為風(fēng)險(xiǎn)保障資金。
2．4服務(wù)范圍
初步考慮護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。為了鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護(hù)理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理全部納入護(hù)理保險(xiǎn)中。倡導(dǎo)社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險(xiǎn)服務(wù)。
2．5保險(xiǎn)支付
護(hù)理保險(xiǎn)的支付可以采用目前醫(yī)療保險(xiǎn)的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)等組成的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由護(hù)理保險(xiǎn)按照一定比例支付向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)比例購(gòu)買(mǎi)護(hù)理服務(wù)。其中生活護(hù)理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門(mén)進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)社區(qū)向助老人員支付費(fèi)用。同時(shí)為鼓勵(lì)家庭成員照顧，向家庭成員和義工購(gòu)買(mǎi)護(hù)理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)義工服務(wù)，向家庭成員和義工購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時(shí)間儲(chǔ)蓄”的形式，為將來(lái)個(gè)人及直系親屬接受護(hù)理時(shí)抵沖護(hù)理時(shí)間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對(duì)參保對(duì)象的評(píng)估情況設(shè)立不同等級(jí)的給付比例和時(shí)限。評(píng)估必須堅(jiān)持公平、公開(kāi)，可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)牽頭在醫(yī)院設(shè)立專(zhuān)門(mén)評(píng)估部門(mén)，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進(jìn)行一次評(píng)估，以使護(hù)理等級(jí)適應(yīng)實(shí)際情況。可以參照日本模式，65歲申請(qǐng)護(hù)理的參保人必須在限定的情況種類(lèi)中。65歲以上參保人申請(qǐng)護(hù)理時(shí)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估護(hù)理等級(jí)?？梢蕴接憣DL作為確定護(hù)理級(jí)別主要依據(jù)的可行性，制定科學(xué)合理的護(hù)理等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理保險(xiǎn)按評(píng)估等級(jí)支付相應(yīng)護(hù)理費(fèi)用，并確定一定的自負(fù)比例。
2．7相關(guān)措施
護(hù)理保險(xiǎn)不僅涉及到保險(xiǎn)費(fèi)用給付，更重要的是護(hù)理水平的提高和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，這就需要增加護(hù)理人員包括專(zhuān)業(yè)和非專(zhuān)業(yè)、增加護(hù)理培訓(xùn)，以滿足護(hù)理需求。護(hù)理保險(xiǎn)所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用；二是支付以社區(qū)服務(wù)為代表的非專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用；三是購(gòu)買(mǎi)其他護(hù)理服務(wù)。通過(guò)資金使用的導(dǎo)向作用，增加社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)的投入。
衛(wèi)生和民政部門(mén)需要聯(lián)合制定護(hù)理事業(yè)發(fā)展計(jì)劃表：首先理清上海目前專(zhuān)業(yè)設(shè)施護(hù)理總量、建立專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員名冊(cè)。興辦一批專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，為生活嚴(yán)重不能自理或有特殊需求的老人提供服務(wù)。鼓勵(lì)民間資本投入護(hù)理產(chǎn)業(yè)，開(kāi)辦民營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)，提升護(hù)理總量。其次增加專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，與衛(wèi)生院校聯(lián)合培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，為居家養(yǎng)老的老人提供護(hù)理服務(wù)。第三，鼓勵(lì)家庭護(hù)理，發(fā)展和培訓(xùn)非專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，推廣“時(shí)間儲(chǔ)蓄”概念，增加社會(huì)對(duì)護(hù)理事業(yè)的關(guān)注度和參與度。發(fā)展NGO組織和公益性社會(huì)團(tuán)體，提供多種護(hù)理渠道。第四，增加社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)設(shè)施，5年之內(nèi)，做到2．5公里半徑內(nèi)都設(shè)有一所老年人日間服務(wù)中心和助老服務(wù)社。