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1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年1月-2013年12月126例筆者所在醫(yī)院就診CHD合并T2DM的老年患者為研究對象，其中男71例，女55例，平均（67.8±6.3）歲，均簽訂知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）CHD診斷依據(jù)ACC/AHA制定的冠心病診治指南；（2）符合WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者年齡大于60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有NYHA分級2級以上的心衰；（2）隨訪資料不齊全的患者；（3）合并有嚴(yán)重的肺、肝、腎等重要器官功能不全。
1.2 分組
所有患者按照隨機數(shù)字表法分成研究組62例和對照組64例。研究組中男35例，女27例，平均年齡（65.6±6.1）歲；對照組中男36例，女28例，平均年齡（70.1±6.7）歲。兩組患者年齡、性別比、體重指數(shù)、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 護理
對照組予以常規(guī)護理措施治療，研究組予以循證護理措施治療，具體循證護理措施如下。
1.3.1 盡早識別及處理急性冠脈綜合征與應(yīng)激性高血糖 循證證據(jù)：冠心病病情嚴(yán)重程度與年齡有相關(guān)性，同時2型糖尿病又是ACS發(fā)生的獨立危險因素，因而較易發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS），且患者的臨床表現(xiàn)多不典型，如無明顯胸痛，故較易漏診。加之老年患者的心臟代償能力顯著降低，因而冠心病合并2型糖尿病的老年患者一旦發(fā)生ACS極易誘發(fā)心源性休克[5]。循證護理措施：（1）護理人員要嚴(yán)格定期的床邊巡視，著重觀察并記錄病人的表情、神志、面色、皮溫、四肢末梢循環(huán)狀態(tài)以及尿量等癥狀；（2）給予心理支持以減輕患者的恐懼、緊張、煩躁等負性心理狀態(tài)，給予耐心的言語交談，用專業(yè)知識解答患者的問題，贏得患者的支持。對于存在情緒過度緊張的患者必要時可按醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)陌捕ǖ孺?zhèn)靜劑；（3）加強血壓定期監(jiān)測，持續(xù)心電監(jiān)護，警惕血壓的過快波動，若患者血壓在1 h內(nèi)快速下降20%以上，即便患者即時血壓正常，也應(yīng)及時向醫(yī)師匯報，并盡早予以處理。（4）監(jiān)測血糖，一般檢測血糖間隔時間為2 h，對出現(xiàn)的應(yīng)激性高血糖必要時可應(yīng)用正規(guī)胰島素降糖，控制血糖在正常范圍；（5）對于發(fā)生急性ST段抬高型心梗的患者應(yīng)盡快配合醫(yī)生實施急診PCI或溶栓準(zhǔn)備工作[6]。
1.3.2 盡早預(yù)防與治療干預(yù)心力衰竭 循證證據(jù)：臨床研究證實冠心病合并2型糖尿病老年患者心功能儲備顯著降低，在緩解期時機體組織的代謝需求能基本滿足，但是當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，如：血壓波動過大、低血糖、感染、情緒激動等，心功能不能滿足機體增加的耗氧量，易誘發(fā)急性心力衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后結(jié)局。循證護理措施：（1）加強冠心病與2型糖尿病宣傳教育，使患者了解2型糖尿病的相關(guān)知識，指導(dǎo)患者正確的飲食習(xí)慣；（2）隨訪期應(yīng)注意避免各種誘發(fā)因素的發(fā)生，如感染加重、情緒激動、輸液滴速過快、便秘等；（3）強調(diào)患者出院后平時的自我監(jiān)測習(xí)慣，監(jiān)測血糖、血壓變化，防止波動過大；（4）急性心力衰竭發(fā)生時要持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者心率、血壓、肺部體征，應(yīng)用Killip分級來評估急性心衰程度；（5）日常應(yīng)用洋地黃類藥物時要注意監(jiān)測血鉀及心電圖，防止洋地黃中毒[7]。
1.3.3 預(yù)防與有效治療院內(nèi)感染 循證證據(jù)：由于老年患者本身抵抗力低下，而2型糖尿病又致使機體免疫功能低下，加之需要長時間多次住院，因而冠心病合并2型糖尿病老年患者易并發(fā)院內(nèi)感染。此類患者泌尿道及呼吸道正常定植的病原微生物會大量繁殖，進而引起泌尿系統(tǒng)及肺部的感染。同時院內(nèi)感染又是一種應(yīng)激反應(yīng)會誘發(fā)機體血糖升高，導(dǎo)致血糖控制不佳，甚至能誘導(dǎo)發(fā)生心肌梗死。循證護理措施：（1）病房環(huán)境均應(yīng)保持良好的通風(fēng)，濕度及溫度應(yīng)保持在適度舒適狀態(tài)，每日應(yīng)定時進行有效空氣消毒，每天至少一次使用含氯消毒液對病房進行表面消毒；（2）要求患者采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸發(fā)生；（3）計算24 h液體出入量，保證機體產(chǎn)生充足尿液，以達到尿道沖洗的作用，減少細菌附著；（4）每天患者的使用鹽水棉簽進行鼻腔護理1～2次，口腔護理2～3次[4，8]。
1.4 臨床療效指標(biāo)分析
所有患者在隨訪期間清晨空腹抽取3～5 ml肘靜脈血，應(yīng)用全自動生化分析儀檢測空腹血糖（FBS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平并記錄；分析并記錄兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等血壓值；應(yīng)用心臟彩色超聲多普勒儀檢測LVEF、心臟指數(shù)（CI）等心功能指標(biāo)。
1.5 預(yù)后指標(biāo)分析
所有患者出院后均隨訪1年時間，隨訪間隔為2月，記錄并計算患者的服藥依從性、血糖達標(biāo)率、2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率以及生活質(zhì)量綜合評分（QOF）。其中1年內(nèi)MACE定義為：心源性死亡、非致死性心梗、靶血管血運重建術(shù)；2型糖尿病并發(fā)癥主要為：酮癥酸中毒、低血糖、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。
出院后均采用服藥依從性調(diào)查表進行測評，共分為3個方面，即定期復(fù)診依從性、藥物治療依從性、飲食控制依從性，每個方面4分，總分12分。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷行生活質(zhì)量（QOF）綜合評分，分5個部分，共25個條目：家務(wù)活動、休閑及戶外活動、工作及經(jīng)濟狀況、家庭關(guān)系、心理評估，依據(jù)六級評分，分?jǐn)?shù)越高，QOF越好。
1.6 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 患者臨床療效指標(biāo)
研究組患者治療后的FBS、HbA1c、SBP、DBP明顯低于對照組，而LVEF及CI顯著高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。
2.2 預(yù)后指標(biāo)的分析
隨訪1年期間共有18人因各種原因失訪，有效隨訪率為85.71%（108/126）。在108名有效隨訪對象中，MACE發(fā)生率、2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率較低，分別為：2.78%（3/108）、5.56%（6/108）；而服藥依從值、血糖達標(biāo)率、QOF分值較高，分別為：（9.3±1.9）分、70.37%（76/108）、（88.3±3.2）分。
3 討論
冠心病合并2型糖尿病老年患者均存在著病程較長、反復(fù)住院、病情復(fù)雜等特點，并且較易發(fā)生急性心衰、急性冠脈綜合征、心源性休克、應(yīng)激性高血糖以及院內(nèi)感染等一系列并發(fā)癥，因此此類患者的預(yù)后結(jié)局不良[1，9]。國內(nèi)外已有臨床研究證據(jù)認為，加強護理管理、給予適宜的護理措施干預(yù)患者的并發(fā)癥，能有效改善患者的臨床癥狀，但是具體的護理措施目前尚沒有定論[10]。近年來臨床開始推廣循證醫(yī)學(xué)的診療方法，因而循證護理概念也被護理工作者提出[11-12]。目前循證護理的定義是指，根據(jù)充分的科學(xué)的臨床研究證據(jù)，指導(dǎo)護理工作者對患者提供科學(xué)有效的護理服務(wù)，目的是最大限度的降低患者的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后結(jié)局[13]。目前循證護理理論在冠心病合并2型糖尿病老年患者的臨床護理上已得到應(yīng)用，對于患者的臨床癥狀有很好改善效應(yīng)，但是對于患者的預(yù)后結(jié)局的改善程度目前尚沒有充分的臨床護理研究[14]。因此本研究通過對冠心病合并2型糖尿病老年患者開展一系列的循證護理措施，來判斷對于患者臨床療效及預(yù)后的作用。
本研究中根據(jù)臨床研究證據(jù)，著重對冠心病合并2型糖尿病老年患者最可能存在的三個危險因素，如：發(fā)生ACS與應(yīng)激性高血糖、誘發(fā)急性心衰以及院內(nèi)感染，進行循證護理干預(yù)，為了解這一系列的循證護理措施的效果如何，本研究重點選取了反映血糖控制水平的指標(biāo)（如：FBS與HbA1c）、血壓控制水平指標(biāo)（如：SBP與DBP）以及反映心功能水平的指標(biāo)，如：LVEF、CI等。結(jié)果顯示給予循證護理措施后隨訪一年，患者的血糖、血壓控制更加理想，并且心功能的改善也更加顯著，也證實了循證護理措施的臨床療效顯著。在本研究中選取MACE發(fā)生率、2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率以及服藥依從性、血糖達標(biāo)率、QOF等指標(biāo)做為反映患者的預(yù)后結(jié)局的因素，結(jié)果顯示患者的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥以及2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低，而血[DyLw. Net專業(yè)提供寫作醫(yī)學(xué)論文的服務(wù)，歡迎光臨Www. DYlw.NEt]糖達標(biāo)率顯著提高，患者的服藥依從性以及生活質(zhì)量也均顯著提高，這表明循證護理措施能過顯著改善冠心病合并2型糖尿病老年患者的預(yù)后結(jié)局，故循證護理理論對于冠心病合并2型糖尿病老年患者的護理干預(yù)措施適合臨床推廣。
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28.急診胃鏡硬化治療消化性潰瘍大出血的護理王敏，梁少萍
29.妊娠糖尿病30例孕期護理體會何紅艷
30.維持性血液透析患者植入人造血管內(nèi)瘺的護理許鳳英
31.開展產(chǎn)后親情家庭服務(wù)的嘗試陳寶紅，潘繼紅
32.愛嬰醫(yī)院消毒效果監(jiān)測分析與評價陸麗屏，LULi-ping
33.應(yīng)用數(shù)碼圖像與多媒體手段,加強中藥品種鑒別教學(xué)陳興興，劉強，魏輝
34.筋骨跌打丸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究梁發(fā)華，張坤，LIANGfa-Hua，WANGKun
35.馬齒莧多糖提取方法的比較李海燕，王旭深，LIHai-yan，WANGXu-shen
36.酸性染料比色法側(cè)定小兒止咳合劑中鹽酸麻黃堿含量蕭燦宏，梅清華，勵石寒，XIAOCan-hong，MEIQing-hua，LIShi-han
37.文摘
38.紫外分光光度法測定芐索氯銨插層蒙脫土中芐索氯銨的含量葉思款，邱玉超，韋莉萍，何才育，YESi-Kuan，QIUYu-chao，WEILi-ping，HECai-yu
39.強化護士在健康教育中的主動意識孫玉蘭
40.細菌生物膜的形成及其耐藥性研究進展周潔，韋莉萍，ZHOUJie，WEILi-ping
41.中藥指紋圖譜的現(xiàn)狀和研究進展安春志，劉莉，刑學(xué)鋒，羅佳波，ANChun-zhi，LIULi，XINGXue-feng，LUOJia-bo
42.第一軍醫(yī)大學(xué)分校學(xué)報 口腔頜面部復(fù)合組織異體移植研究進展李清，廖貴清，LIQing，LIAOGui-qing
43.釉基質(zhì)蛋白與牙周再生張世華，劉玲，ZHANGShi-hua，LIULin
44.異搏定靜脈注射致休克1例歐陽新華
45.右腎結(jié)石、積水并自發(fā)性腎破裂1例李煜罡，韋安陽，于大鵬
1.SP600125對多巴胺能神經(jīng)元的保護作用王文雅，朱小南，陳汝筑，黎明濤
2.胃癌及腸上皮化生組織中P53、C-myc蛋白表達周潔，李華仁，董紅林，張錦波，權(quán)莉
3.鵝不食草化學(xué)成分的初步研究張鑫
4.抗?jié)駸崮z囊對熱損傷大鼠β-內(nèi)啡肽的影響趙志遠，徐剛
5.人殺傷抑制性受體CD158bcDNA的克隆及其在大腸桿菌中的表達曹東林，周思朗，白英明，何肖娟
6.可作藥物緩釋基材的PLA的合成朱志博，李良，蔡玉春，許宏，路新衛(wèi)
7.UPI測偽題選擇率高的原因分析張茂運，李瑛，姚晨光
8.復(fù)方硫磺洗面奶的研制與質(zhì)量評價高林烽，萬新祥
9.靈芝孢子粉及靈芝孢子蜂膠對急性胃潰瘍形成的影響郭家松，沈志勇，詹朝雙，李艷，李振林
10.首屆衛(wèi)生士官生心理健康狀況的調(diào)查分析張茂運，朱文昌
11.醫(yī)用聚氨酯彈性體的合成及性能研究朱志博，許宏，路新衛(wèi)，蔡玉春
12.探討軍醫(yī)四年制本科人才培養(yǎng)模式汪初球，繆小勇，楊華才，汪俊
13.交際法在中國英語課堂上的應(yīng)用王承君
14.病案教學(xué)在《傳染病學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用韋莉萍
15.關(guān)于《生藥學(xué)》課程中的人文教育初探杜志敏，魏輝，陳興興
16.《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》課堂上學(xué)生主體作用的發(fā)揮白英明，肖浩文，陳玉濤，齊錫位
17.如何避免使用英語中的性別歧視語言徐佳歡
18."五步"培訓(xùn)法提高新護士套管針穿刺成功率體會林華，魏革
19.體育訓(xùn)練在人材素質(zhì)培養(yǎng)中的作用與地位李萍，魏汀，宋琳
20.斜帶石斑白細胞cDNA文庫的構(gòu)建殷志新，翁少萍，葉巧真，何建國
21.消痔靈囊內(nèi)注射治療鼻前庭囊腫的臨床療效觀察黃若葵，肖芳興
22.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治探討劉強
23.孕婦血清銅、鋅離子含量的結(jié)果分析李亞紅，雷達
24.放射治療中多葉光柵適形效果分析及優(yōu)化洪文松，王順官，蔡長青
25.戊二醛消毒劑在內(nèi)鏡消毒的效果觀察王敏
26.移植神經(jīng)干細胞促進脊髓全橫斷大鼠結(jié)構(gòu)與功能HttP://修復(fù)的研究郭家松，曾園山，李海標(biāo)，丁英，吳立志，陳穗君
27.針刀治療頸源性頭痛的臨床分析劉強
28.甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)后復(fù)發(fā)的探討龐偉林，容偉杰，何銘鈞，池健志
29.嚴(yán)格病案管理的法律意義洪霞，張慕貞
30.應(yīng)用大孔吸附樹脂技術(shù)分離皺瘤海鞘的水溶性成份原頌欣，胡文軍，萬新祥
31.薄層掃描法測定參芪培元口服液黃芪甲苷含量盧慧勤，段文軍，何肖娟，石澄寧，徐麗華
32.斜帶石斑β-珠蛋白cDNA的克隆和序列分析殷志新，何建國
33.毛細管電泳高頻電導(dǎo)法檢測游離氨基酸的條件考察周瓊，夏筆軍
34.農(nóng)村老年高血壓病患者150例的健康教育唐迎紅
35.人p58.2重組逆轉(zhuǎn)錄病毒載體的構(gòu)建及穩(wěn)定包裝細胞系的鑒定曹東林，郭刊元，李江琪
36.糖尿病人極端行為的護理干預(yù)第一軍醫(yī)大學(xué)分校學(xué)報 王勤，王平
37.抗腫瘤藥致惡心嘔吐的臨床觀察及護理吳麗
38.榆柏?zé)齻F劑在放射性濕性皮炎中的應(yīng)用和護理吳軍
39.內(nèi)鏡經(jīng)鼻安置小腸營養(yǎng)管術(shù)的護理配合王敏
40.傳染性非典型肺炎合并胸腔積液的護理黃惜華，何東紅，唐迎紅
41.督脈電針治療大鼠全橫斷性脊髓損傷的實驗研究郭家松，曾園山，陳班玲，李海標(biāo)，吳立志，丁英，陳穗君
42.中國大學(xué)生常見健康問題及其危險因素的研究進展王平，王勤
43.沙棘的研究進展楊芳
44.第一軍醫(yī)大學(xué)分校舉辦實習(xí)基地臨床師資培訓(xùn)班陳君，劉克榮
45.糖尿病酮癥高滲性昏迷誤診為肝昏迷1例黎洪展
46.利多卡因致特異質(zhì)反應(yīng)1例陳森東，張榮漢
47.第一軍醫(yī)大學(xué)分校2004年碩士研究發(fā)論文答辯會圓滿結(jié)束許宏
48.縱隔巨大淋巴結(jié)增生癥1例李明耀，王建華
49.科技論文前言的存在問題及作者、編輯的職責(zé)何尚寬，柏林
50.PBL:一種新型的醫(yī)學(xué)教育模式李曉丹，張少林
1.具有自主知識產(chǎn)權(quán)的心電監(jiān)視體外除顫系統(tǒng)辛學(xué)剛，聶邦畿
2.痤瘡凝膠劑的研制與質(zhì)量評價劉海華，萬新祥
3.克癬靈凝膠劑的研制與質(zhì)量評價曾凡林，萬新祥，楊芳
4.新生兒窒息后膽紅素水平的變化阮繼鋒，譚清，譚紹平，許文才
5.心電圖正常的冠心病心絞痛患者冠狀動脈造影分析張洪欽，李公信
6.神經(jīng)外科ICU病房銅綠色假單胞菌感染調(diào)查白英明，賴富才
7.戒指卡住手指2例徐洪璋，余斌，李玉萍
8.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下計算機課堂教學(xué)模式初探王清，郭文明，肖烈虹，蔡譜，莫小紅
9.生物機能實驗系統(tǒng)在生理學(xué)實驗教學(xué)中的應(yīng)用柏林，尹艷茹
10.PACS系統(tǒng)在影像診斷教學(xué)中的應(yīng)用段剛，陳衛(wèi)國，黃信華，王勇，劉民英，葉楠，湯飚
11.英語口語的訓(xùn)練和語言創(chuàng)造能力的培養(yǎng)古莉
12.淺析英語閱讀能力的培養(yǎng)賀劭丹，周偉
13."小教員"在單兵戰(zhàn)術(shù)基礎(chǔ)動作教學(xué)中的作用黃麗娜，彭本穩(wěn)，汪靈，王濤
14.學(xué)員隊如何對實習(xí)學(xué)員實施有效管理劉仲義
15.我校實驗室物資采購的做法與體會曾莉，辛學(xué)剛，曹旭
16.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對高血壓病左室重構(gòu)的影響呂永恒，左強
17.頸椎病60例的診斷和治療體會劉強
18.通心絡(luò)膠囊治療腦梗死120例的療效觀察黎洪展
19.硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對母嬰的影響賈曉江，李玉萍，李春梅
20.第一軍醫(yī)大學(xué)分校學(xué)報 針刀為主治療腰椎間盤突出癥36例劉強，李樂平
21.重視"信任度"的作用促進醫(yī)患關(guān)系改善李軍
22.宮內(nèi)節(jié)育器取出困難26例分析鄧忠莉
23.在診療老年人疾病過程中應(yīng)注意的問題陳琪，黎洪展，董文平
24.小柴胡湯治療老年外感發(fā)熱的體會魏輝
1.奠定學(xué)科基礎(chǔ)
2011年國務(wù)院學(xué)位辦認定護理學(xué)成為一級學(xué)科，學(xué)科建設(shè)進入一個快速發(fā)展時期。與成熟的國家及地區(qū)相比，我國護理學(xué)科尚缺乏清晰的學(xué)科專業(yè)定位和戰(zhàn)略發(fā)展方向，發(fā)展二級學(xué)科、培養(yǎng)不同類型的護理專科人才是護理學(xué)科發(fā)展迫切需要解決的問題。二級學(xué)科的確立需要與醫(yī)學(xué)發(fā)展相匹配，其?？评碚撝R、技術(shù)能力及未來的發(fā)展領(lǐng)域可為護理學(xué)科發(fā)展提供有力的支撐。中醫(yī)護理學(xué)具有豐厚的理論基礎(chǔ)、獨特的護理技術(shù)，在老年醫(yī)療、社區(qū)保健、養(yǎng)老服務(wù)等領(lǐng)域有著非常廣闊的發(fā)展前景和空間，培養(yǎng)中醫(yī)護理專科人才，鞏固、提升中醫(yī)護理的?？频匚唬瑒?chuàng)立護理二級學(xué)科，可為護理學(xué)科建設(shè)奠定堅實的基礎(chǔ)。
2.打造專業(yè)隊伍
由于歷史的原因，中醫(yī)護理教育起步較晚，西醫(yī)護理學(xué)校畢業(yè)生成為中醫(yī)院護理的主力軍，在開展中醫(yī)護理時存在著巨大的理論盲區(qū)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論薄弱、護理技術(shù)能力有限，導(dǎo)致臨床中醫(yī)護理技術(shù)使用率低下，與技術(shù)水平下降之間形成了惡性循環(huán)。臨床護理專科化發(fā)展程度是衡量護理專業(yè)化水平的重要標(biāo)志，由于教育層面的缺失，專業(yè)人才隊伍匱乏，影響了中醫(yī)護理水平的發(fā)揮，限制了中醫(yī)護理向高層次的發(fā)展。而目前國內(nèi)尚無完善的中醫(yī)護理?？迫瞬排囵B(yǎng)體系，根據(jù)中醫(yī)護理隊伍現(xiàn)狀制定中醫(yī)?？谱o理培訓(xùn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，開展不同層次的中醫(yī)護理專科人才規(guī)范化教育，可造就一支獨具中醫(yī)護理特色的專業(yè)隊伍，有利于中醫(yī)護理學(xué)科理論發(fā)展、臨床實踐的深化、中醫(yī)護理水平的提升。
3.拓展專科領(lǐng)域
國內(nèi)外研究表明，專科護士的出現(xiàn)有力地促進了?？谱o理領(lǐng)域的理論和實踐的發(fā)展，使專業(yè)護理知識不斷積累，護理方法和技術(shù)進一步提高。但是，與發(fā)達國家與地區(qū)相比，我國臨床?？谱o理人才發(fā)展相對落后，培養(yǎng)體系不健全，人才梯隊無層次。衛(wèi)生部曾明確提出，分步驟在重點臨床?？谱o理領(lǐng)域開展專業(yè)護士培訓(xùn)，建立和完善以崗位需求為導(dǎo)向的護理人才培養(yǎng)模式，以進一步拓展?？祁I(lǐng)域，對?？迫瞬排囵B(yǎng)準(zhǔn)入資格、目標(biāo)、形式、考核及管理等進一步細化。通過中醫(yī)護理?？迫瞬排囵B(yǎng)，探索建立完善的中醫(yī)專科人才培養(yǎng)體系，規(guī)范培訓(xùn)模式，構(gòu)建中醫(yī)?？谱o理人才梯隊，對拓展?？迫瞬排囵B(yǎng)領(lǐng)域、積累專科人才培養(yǎng)經(jīng)驗、促進?？谱o理發(fā)展具有深遠意義。
二、培養(yǎng)中醫(yī)護理?？迫瞬诺目尚行?/p>
1.培養(yǎng)基地院校聯(lián)合，形成優(yōu)勢互補
優(yōu)秀的專業(yè)師資和豐富的臨床資源是培養(yǎng)?？苹o理人才的重要保證。目前國內(nèi)?？谱o士的理論、實訓(xùn)基地大多設(shè)在醫(yī)院，雖然有很強的實踐指導(dǎo)能力，但理論培訓(xùn)的護理專業(yè)師資力量有待加強，。采用院校聯(lián)合培養(yǎng)模式，體現(xiàn)醫(yī)院與高校間的優(yōu)勢互補，由高校負責(zé)理論培訓(xùn)，設(shè)置中醫(yī)護理專科護理培養(yǎng)課程，打造?？谱o士培訓(xùn)平臺，將?？苹碚摻逃灤┯趯W(xué)校教育與在職教育中，師資力量包括學(xué)院的資深教授、醫(yī)院的資深醫(yī)護人員，還可選配跨學(xué)科師資，講授不同學(xué)科的課程。實踐基地設(shè)在醫(yī)院，遴選符合評審標(biāo)準(zhǔn)的實踐基地，由符合資質(zhì)的臨床帶教老師承擔(dān)實踐技能培訓(xùn)，以滿足臨床實踐培養(yǎng)需求。
2.專科定位清晰，發(fā)展領(lǐng)域廣闊
雖然目前我國對?？谱o理人才的稱謂尚未統(tǒng)一，但普遍認為其共同點是滿足臨床護理特定崗位或領(lǐng)域的特殊要求，具備豐富的臨床護理經(jīng)驗，經(jīng)過特定的機構(gòu)進行專門的專業(yè)知識、技能培訓(xùn)并由權(quán)威機構(gòu)考核并獲資格認定，在臨床護理特定崗位或領(lǐng)域培養(yǎng)?？谱o理人才是目前我國護理工作發(fā)展的重點方向。綜觀國內(nèi)?？谱o理發(fā)展，在臨床認可度高、成長迅速的?？谱o理通常在醫(yī)療所不能顧及或無暇顧及的崗位或領(lǐng)域，?？谱o士發(fā)揮的作用是醫(yī)療無法替代的，有專門針對一種疾病的護理，如糖尿病、腎??；專門針對一類疾病的護理，如腫瘤、骨科、心血管科；專門針對一類人群的護理，如產(chǎn)婦、嬰兒；擁有專門一種護理技術(shù)，如血液凈化、靜脈輸液；擁有專門一類護理技術(shù)，如手術(shù)室、傷口造口，中醫(yī)護理就屬于專門的一類技術(shù)，在西醫(yī)護理無法涉及的領(lǐng)域，解決西醫(yī)護理所不能解決的護理問題或癥狀，其?？菩栽谟谥嗅t(yī)護理技術(shù)的?？菩约白o理理論的獨特性，這是中醫(yī)護理區(qū)別于其他?？频谋硐蠛蛢?nèi)涵所在，而且相對于其他?？贫?，中醫(yī)護理的理論基礎(chǔ)更為扎實、技術(shù)手段更為豐富、應(yīng)用領(lǐng)域更為寬廣。
三、中醫(yī)護理?？迫瞬排囵B(yǎng)思路
1.培養(yǎng)層次多元化
中醫(yī)護理隊伍基礎(chǔ)薄弱，人員素質(zhì)參差不齊，所以中醫(yī)護理教育應(yīng)該在堅持中醫(yī)護理特色的基礎(chǔ)上進行教育層次、課程設(shè)置、教學(xué)方法等方面的創(chuàng)新，以滿足不同層次的教育需求。在校期間開設(shè)中醫(yī)護理?？婆囵B(yǎng)課程，在前期通科教育的基礎(chǔ)上，讓高年級護生接受?？评碚?、技能培養(yǎng)，本科階段著重培養(yǎng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本技能，為提升?？颇芰Φ於ɑA(chǔ)；研究生階段的教育應(yīng)基于高起點、高要求的原則，面向臨床，培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力、可持續(xù)發(fā)展能力的中醫(yī)護理?？迫瞬?。在職教育階段的培養(yǎng)可根據(jù)學(xué)歷、職稱不同分層次確定不同的培養(yǎng)目標(biāo)，可分為?？谱o士型培養(yǎng)及臨床護理專家型培養(yǎng)。?？菩团囵B(yǎng)指學(xué)歷、年資較低的護士要求掌握扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本技能，為病人提供有中醫(yī)特色的飲食、情志、養(yǎng)生、康復(fù)等指導(dǎo)；專家型培養(yǎng)指高年資、高學(xué)歷的護士以知識更新、拓寬特色護理項目為主，培養(yǎng)能夠在中醫(yī)護理實踐中解決疑難問題、充分展現(xiàn)中醫(yī)護理工作價值的專家型護理人才。通過多元化的培養(yǎng)層次，有利于形成合理的專業(yè)梯隊。
2.課程設(shè)置多樣化
目前的?？谱o理培養(yǎng)對象往往存在學(xué)歷教育與臨床經(jīng)驗不能兼顧的情況。因此，中醫(yī)護理?？婆嘤?xùn)采用課程模塊，因人制宜，已通過學(xué)歷教育者注重實踐技能的培養(yǎng)，要求完成規(guī)定的?？茖嵺`操作，保證足夠的臨床訓(xùn)練時間；在職教育者給予理論培訓(xùn)，側(cè)重于理論與實踐的結(jié)合、提升。多樣化的課程設(shè)置為培養(yǎng)中醫(yī)護理人才開辟多途徑培訓(xùn)通道，提高培養(yǎng)效率，加速人才培養(yǎng)進程。
3.教學(xué)方式靈活化
靈活多樣的教學(xué)方法可以充分調(diào)動學(xué)員參與教學(xué)的積極性。借助集中授課、專題講座、操作示教、情景模擬、案例分析、臨床實習(xí)、論文撰寫等形式，開展自主性學(xué)習(xí)、互動性學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)、探索性學(xué)習(xí)，不僅可以增強對知識的消化吸收能力，同時也可強化?？茖嵺`操作技能，有助于全面提高綜合專業(yè)能力，提升培訓(xùn)效果。
4.核心課程特色化
對于不同層次的中醫(yī)護理教育對象，課程設(shè)置、教學(xué)方式靈活多樣，但核心課程著重于體現(xiàn)中醫(yī)特色，通過遞進式中醫(yī)護理理論學(xué)習(xí)、臨床實踐、可持續(xù)學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，造就具有綜合才能的中醫(yī)護理人才。課程設(shè)置包括理論培訓(xùn)、專業(yè)模擬訓(xùn)練、臨床實踐，其中理論培訓(xùn)分為公共基礎(chǔ)、專業(yè)基礎(chǔ)、專業(yè)課，以中醫(yī)?？评碚摓橹攸c，逐步提升護理科研、循證、教育等能力；專業(yè)模擬訓(xùn)練包括中醫(yī)病案分析、中醫(yī)護理技術(shù)應(yīng)用、營養(yǎng)食療運用、情志調(diào)養(yǎng)方法、養(yǎng)生康復(fù)知識指導(dǎo)等，著重訓(xùn)練中醫(yī)護理臨證運用能力；臨床實踐通過中醫(yī)護理查房、實際案例分析提升辨證施護能力，強化中醫(yī)護理技能操作、營養(yǎng)食療、情志調(diào)養(yǎng)、養(yǎng)生康復(fù)等技能訓(xùn)練，逐步提升創(chuàng)新運用、解決臨床疑難問題能力。
5.能力考核綜合化
?？谱o理人才注重培養(yǎng)其獨立獲取和分析信息、評判性思維、解決問題以及健康指導(dǎo)等方面的能力，能夠為?？撇∪颂峁┌踩?、有效、個性化的護理服務(wù)。因此采用綜合評定方法考核，包括理論考核、臨床技能考核、個案護理、綜述、論文答辯等考核形式，以評價其?？凭C合應(yīng)用能力。
四、成效展望
1.培養(yǎng)中醫(yī)護理專業(yè)人才
中醫(yī)護理?？迫瞬排囵B(yǎng)為中醫(yī)護士的職業(yè)生涯規(guī)劃指明了方向，可明確中醫(yī)護士的角色定位，規(guī)范?？乒ぷ鞣秶c內(nèi)容，提高中醫(yī)護士的專業(yè)素質(zhì)和能力，有利于培養(yǎng)一批能發(fā)揮中醫(yī)特色、符合臨床需求的專業(yè)人才，更重要的是在?？菩腿瞬诺幕A(chǔ)上，可以成長為一支具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗且精通中醫(yī)護理領(lǐng)域的知識和技能的護理專家隊伍，引領(lǐng)中醫(yī)護理的發(fā)展。
2.開設(shè)中醫(yī)護理?？?/p>
中醫(yī)護理技術(shù)以“簡、廉、便、驗”受到群眾普遍認可，有很大的需求空間，但目前門診開展的中醫(yī)護理技術(shù)項目很少，門診開設(shè)中醫(yī)護理?？普锰钛a了這一空白，在醫(yī)療無暇顧及的領(lǐng)域大展身手，根據(jù)中醫(yī)護理理論，針對常見病、多發(fā)病應(yīng)用護理技術(shù)、護理手段明確，適應(yīng)病種范圍廣泛。如耳穴埋籽可治療失眠、咳嗽、高血壓；臍部貼敷可治療便秘、腹瀉；中藥灌腸治療慢性結(jié)腸炎、盆腔炎；特別對于病情較輕且無需住院治療的病人，中醫(yī)護理?？茻o疑是最佳選擇。發(fā)揮中醫(yī)護理?？迫瞬诺淖饔?，開設(shè)中醫(yī)護理?？?，主要承擔(dān)以下服務(wù)功能。
2.1咨詢、健康教育為病人提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)中藥服用、運用中醫(yī)理論開展體質(zhì)識別、營養(yǎng)食療、情志疏導(dǎo)、四時養(yǎng)生等具有中醫(yī)特色的健康教育。
2.2中醫(yī)保健方法指導(dǎo)開展易筋經(jīng)、八段錦、按摩、氣功、太極拳等養(yǎng)生保健技能輔導(dǎo)。
2.3中醫(yī)護理技術(shù)應(yīng)用針對常見病、多發(fā)病，運用中醫(yī)護理技能治療相關(guān)疾病，如耳穴埋籽、拔罐、刮痧、貼敷、熱熨、熏洗、中藥換藥、中藥灌腸等。
3.開展社區(qū)中醫(yī)護理服務(wù)
中醫(yī)護理在社區(qū)有廣闊的需求空間，其“未病先防、即病防變、病后防復(fù)”的觀念與社區(qū)“預(yù)防為主”的健康需求相一致，傳統(tǒng)中醫(yī)護理技術(shù)在社區(qū)的優(yōu)勢得天獨厚。根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育的要求，中醫(yī)?？谱o理服務(wù)將幫助社區(qū)不同的人群和慢性疾病病人實行寓護于養(yǎng)的護理方式，發(fā)揮在養(yǎng)生保健上的優(yōu)勢，推廣通俗易懂、簡便易行的中醫(yī)護理操作，給社區(qū)居民提供經(jīng)濟、有效和高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，提高他們的健康和生活質(zhì)量。
4.開展教學(xué)科研
中醫(yī)護理雖然有著幾千年的歷史，但作為一門專門學(xué)科也只有幾十年的時間，科研力量較弱，研究方法與研究內(nèi)容都還處于較低的水平，迫切需要提高。中醫(yī)護理?？迫瞬啪邆湟欢ǖ慕虒W(xué)、科研素養(yǎng)，將成為中醫(yī)護理的發(fā)展核心力量，組織教學(xué)講座、傳播中醫(yī)護理知識技能、開展護理科研、搭建護理學(xué)術(shù)平臺，引領(lǐng)中醫(yī)護理在教學(xué)中繼承、研究中創(chuàng)新，不斷提高和發(fā)展。
勝利油田中心醫(yī)院藥劑科，山東東營 257000
[摘要] 目的 對幾種抗高血壓聯(lián)合用藥方法的合理性進行探討，為高血壓疾病的臨床治療提供理論參考依據(jù)。方法 選取在該院入院治療的100例采用聯(lián)合用藥方法治療的高血壓患者，將其分為二聯(lián)用藥組與三聯(lián)用藥組，其中二聯(lián)用藥組患者68例，三聯(lián)用藥組患者32例子。綜合評價不同治療方法的臨床療效情況。 結(jié)果 通過研究發(fā)現(xiàn)，二聯(lián)用藥的使用頻率為68%、三聯(lián)用藥使用頻率為32%，其各自的治療效果88.2%、87.5%，其中二聯(lián)用藥中ACEI+β受體阻斷劑、β受體阻斷劑+鈣拮抗劑、Ca2++ACEI使用頻率分別為5.89%、33.8%、60.3%，其對應(yīng)的平均療效分別為50%、86.96%、92.7%。三聯(lián)用藥中ACEI+Ca2+拮抗藥+β受體拮抗藥使用頻率為36.7%，平均療效為72.73%，Ca2+拮抗劑+利尿藥+ACEI使用頻率為65.6%，平均療效為90.05%。結(jié)論 使用三聯(lián)用藥方法治療高血壓具有較好的效果，應(yīng)在臨床中大力推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞 高血壓；聯(lián)合用藥；研究
[中圖分類號] R972.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）09（c）－0143-02
高血壓是全球性公共衛(wèi)生問題，目前，世界上高血壓患者人數(shù)達18億，而我國高血壓患者在18%左右[1]。因此，各國非常重視高血壓疾病治療的研究，目前抗高血壓的基礎(chǔ)藥物有α受體阻斷藥、ACEI、利尿藥、Ca2+拮抗藥、β受體阻斷藥共五類。隨著科技水平的提高，研究藥物不斷深入，采用多種基礎(chǔ)藥物聯(lián)合方案已逐漸替代單種藥物治療高血壓疾病，且取得了顯著的臨床治療效果。其中二聯(lián)和三聯(lián)用藥是較為常用的聯(lián)合用藥方案，在控制高血壓，減少并發(fā)癥方面療效顯著。該研究選取2013年4月—2014年4月期間該院收治的100例高血壓患者為研究對象，對抗高血壓聯(lián)合用藥方案進行研究，探討幾種抗高血壓聯(lián)合用藥方案的合理性，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取該院收治的100例高血壓患者為研究對象，采用聯(lián)合用藥方案進行治療，這些患者中74例男性，26例女性，年齡27~70歲，平均年齡（45.3±2.8）歲。對比這些患者的居住條件、婚姻等狀況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
根據(jù)患者具體情況，給予68例高血壓患者二聯(lián)用藥方案進行治療，給予32例高血壓患者三聯(lián)用藥方案治療，其中二聯(lián)用藥具體方案有：ACEI+β受體阻斷劑、β受體阻斷劑+鈣拮抗劑、Ca2+拮抗劑+ACEI，三聯(lián)用藥方案為ACEI+Ca2+拮抗藥+β受體拮抗藥、Ca2+拮抗藥+利尿藥+ACEI，分別記錄并對比患者平均療效、使用頻率、用藥方案等方面內(nèi)容。
1.3 統(tǒng)計方法
使用spss19.0軟件對記錄的患者數(shù)據(jù)進行處理，并對計數(shù)資料進行χ2檢驗，以驗證數(shù)據(jù)間是否存在顯著差異性。
2 結(jié)果
2.1 療效對比分析
對表中數(shù)據(jù)進行檢驗得知，平均數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明采用二聯(lián)和三聯(lián)用藥方案均能取得較好的療效。針對不同患者進行二聯(lián)和三聯(lián)用藥治療后，見表1。
2.2 二聯(lián)用藥數(shù)據(jù)對比
針對采用二聯(lián)用藥方案治療的患者而言，不同方案的藥物使用頻率及平均療效見表2。
使用軟件處理表中數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明在二聯(lián)用藥方案中用藥方案不同，治療效果有所差異。其中Ca2+拮抗劑+ACEI方案平均治療效果最佳，β受體阻斷劑+鈣拮抗劑平均療效次之，ACEI+β受體阻斷劑有效率最低，其對應(yīng)的平均療效分別為92.7%、86.96%、50%。
2.3 三聯(lián)用藥數(shù)據(jù)對比
處理采用三聯(lián)用藥方案治療的患者數(shù)據(jù)后，對比不同方案間數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三聯(lián)治理方案中藥物不同，平均療效有所差異，其中Ca2+拮抗藥+利尿藥+ACEI平均療效較好為90.5%、ACEI+Ca2+拮抗藥+β受體拮抗藥平均療效次之，平均療效為72.73%。見表3。
3 討論
高血壓是臨床常見的心血管慢性疾病，在全球范圍內(nèi)具有較高發(fā)病率，在我國該種疾病的發(fā)病率在18%左右，其中老年患者占有較大比例。不過隨著生活水平的提高，人們飲食習(xí)慣的改變，高血壓疾病越來越趨于年輕化，且人數(shù)不斷增加，給人們的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。因此，臨床非常注重該種疾病的治療。研究發(fā)現(xiàn)，治療高血壓時應(yīng)遵守系統(tǒng)、適量、長期治療原則并進行個體化治療。目前，采用聯(lián)合用藥方案進行治療，可取得較好的治療效果。不過采用聯(lián)合方案進行治療時需重點考慮以下內(nèi)容：使用的藥物應(yīng)具有不同的作用機制，且彼此間為協(xié)同作用；不同治療藥物的服用劑量應(yīng)盡量少，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生，使治療效果有所提高；同時，選擇藥物時還應(yīng)充分考慮患者受損臟器，在保護重要臟器的同時，改善臟器的功能。另外，還應(yīng)避免使用停藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物。
吳江等[2]人研究結(jié)果表明，二聯(lián)用藥抗高血壓的有效率為86.31%，三聯(lián)用藥抗高血壓的有效率為83.20%。該研究二聯(lián)與三聯(lián)藥物對高血壓疾病的治療效果，結(jié)果表明使用二聯(lián)用藥的頻率為68%、使用三聯(lián)用藥的頻率為32%，而其對應(yīng)的治療效果分別為88.2%、87.5%。這一結(jié)果和吳江等人的研究結(jié)果相近。另外，該研究表明不同聯(lián)合治療方案平均療效情況（P＞0.05），說明采用聯(lián)合治療方案均能達到較好的治療效果。但是究竟哪種聯(lián)合用藥方案，治療效果更高，需要增加研究樣本，做更深層次的探討。
在二聯(lián)用藥方案中Ca2+拮抗劑ACEI使用頻率為60.3%、β受體阻斷劑+鈣拮抗劑的使用頻率為33.8%、ACEI+β受體阻斷劑使用頻率為5.89%，其對應(yīng)的平均療效分別為：92.7%、86.96%、50%。分析可知ACEI+β受體阻斷劑治療效果相對較差。該結(jié)果與ACCOMPLISH試驗結(jié)果一致：ACEI聯(lián)合Ca2+拮抗劑可減少20%的高血壓患者事件。
三聯(lián)用藥方案中ACEI+Ca2+拮抗藥+β受體拮抗藥使用頻率為36.7%，Ca2+拮抗藥+利尿藥+ACEI的使用頻率為65.6%，對應(yīng)的平均療效情況為72.73%、90.05%。對數(shù)據(jù)進行卡方減壓發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中Ca2+拮抗藥+利尿藥+ACEI治療方案獲得的治療效果最佳。
綜上，原發(fā)性高血壓發(fā)病率每年都有所增加，而且發(fā)病年齡越來越年輕化。該文對抗高血壓藥聯(lián)合用藥方案進行研究，為提高高血壓的臨床療效提供依據(jù)。不過該文缺乏對患者護理方面的研究，因此，為保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)增加不同護理方式是否給治療產(chǎn)生影響的對照。
參考文獻
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海寧市人民醫(yī)院是一所縣級龍頭醫(yī)院，承擔(dān)著本縣90余萬人口的醫(yī)療救治任務(wù)，為了將醫(yī)院建設(shè)發(fā)展成當(dāng)?shù)刈罹吒偁帉嵙Φ母咚骄C合醫(yī)院、為區(qū)域老百姓提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，由第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院（下稱“總院”）對海寧市人民醫(yī)院（下稱“分院”）進行托管經(jīng)營管理，合作期限暫定5年。分院實行“合作管理委員會”（由長海醫(yī)院和海寧市人民以及海寧市政府組成）領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，由總院向分院輸入管理和技術(shù)團隊，按照醫(yī)院獨立法人地位不變、行政隸屬關(guān)系不變、公益性質(zhì)不變、現(xiàn)有職工隸屬關(guān)系不變的“四個不變”原則全面托管。托管后總院任命分院院長，同時委派管理團隊及專家團隊，無縫隙地參與到分院的管理、經(jīng)營、醫(yī)療、護理、科教、人才培養(yǎng)等各個層面，管理團隊固定在分院工作5年，每周連續(xù)工作5d，技術(shù)專家團隊每年選派8～10名固定在分院工作1年，每周連續(xù)工作3d。總院管理團隊中有1名院長助理兼護理部主任，簽約前期到分院進行調(diào)研，進駐后全面負責(zé)分院護理工作。
2托管后護理管理改革實踐
2．1構(gòu)建護理管理三級組織框架
在原有的二級管理基礎(chǔ)上增設(shè)了內(nèi)外科片及特殊科片科護士長，選拔培養(yǎng)優(yōu)秀護理骨干出任新增科室護士長。明確各級護士長角色職責(zé)及工作要求，實施能級管理及考核，強調(diào)團隊管理效率，著力培養(yǎng)提升管理層管理能力及專業(yè)素質(zhì)。
2．2建立完善護士管理制度
制定并實行《護士崗位管理辦法》、《護士崗位績效獎勵分配體系》等調(diào)動護士積極性的管理制度，建立院科兩級人力資源調(diào)配機制，合理配置人力資源。
2．3改革護理質(zhì)量評價體系
健全護理部、內(nèi)外科片、科室三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。護理質(zhì)量評價項目實施組長負責(zé)制，采用等級醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及管理工具來評價質(zhì)量，終末質(zhì)量采用季度評價，環(huán)節(jié)質(zhì)量實行月專項評價。完善臨床護理滿意度調(diào)查的方式，將出院患者滿意度作為護理滿意度的評價依據(jù)，每月隨機抽取各病房20％的出院患者，通過郵寄信件形式發(fā)放出院患者滿意度調(diào)查表，對回收結(jié)果進行匯總分析、排序及反饋。
2．4創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式
2．4．1護理管理隊伍培訓(xùn)
每年舉辦護理管理培訓(xùn)班，邀請總院護理管理專家來院進行專題講座，傳授新理念、新知識及管理技能。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)及護理隊伍現(xiàn)狀，有計劃、有目的地安排護士長和護理骨干分批次赴總院進行護理管理、優(yōu)質(zhì)護理、?？谱o理及臨床帶教等方面的進修培訓(xùn)，采用“慎思、篤行”的方法，要求返院后將進修成效進行多媒體報告交流。
2．4．2規(guī)范護士分層次培訓(xùn)
完善院、科二級規(guī)范化培訓(xùn)計劃及全院各層次護士標(biāo)準(zhǔn)化操作考核制度。改革技能訓(xùn)練方式，視頻演示的一級培訓(xùn)為主、教員操作示范指導(dǎo)的二級培訓(xùn)為輔，強調(diào)護理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化?？己朔椒ú捎每剖铱己思白o理部抽考相結(jié)合的形式（抽考率50％～100％），不合格者予以補考；建立規(guī)范化培訓(xùn)考核檔案，作為護士晉升、晉級的條件之一。2013年度全院護士護理制度及各層次護士規(guī)范化理論考核共2658人次，同比增長144．5％，標(biāo)準(zhǔn)化操作考核1897人次，同比增長807．7％。
2．4．3專業(yè)護士培訓(xùn)
首次成立了院級靜脈輸液及傷口管理護理學(xué)術(shù)委員會；建立新護士靜脈輸液、PICC維護、護師急救技能、主管護師重癥監(jiān)護技能4個院級培訓(xùn)基地，作為新護士試用期、護師、主管護師晉升前必須完成的訓(xùn)練科目及職稱聘任的準(zhǔn)入條件。選送護理骨干參加省內(nèi)、國內(nèi)血液凈化、重癥監(jiān)護、急診急救、傷口造口等?？谱o士培訓(xùn)及參加總院PICC門診、急診、重癥監(jiān)護、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管介入、內(nèi)外科等專科進修。護理管理專家將個人負責(zé)的國家級繼教項目、國家、省級學(xué)術(shù)年會放在分院舉辦；選送護理骨干參加上海各類對口專業(yè)國際交流大會學(xué)習(xí)。
2．5創(chuàng)新優(yōu)質(zhì)護理模式
結(jié)合縣級醫(yī)院收治對象的特點（疑難危重患者數(shù)量相對比大醫(yī)院少，臨床床護配比數(shù)相對少），提出縣級醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理病房全覆蓋方案；動員醫(yī)院支持系統(tǒng)全方位服務(wù)于臨床；臨床護士分層次使用，每位護士分管10～12例患者，針對縣級醫(yī)院老年患者多、病情穩(wěn)定但生活不能自理患者多的特點設(shè)置Ⅱ級護理，每個病房配置經(jīng)培訓(xùn)考核合格的非護理專業(yè)的護理員一名，協(xié)助護士完成生活護理，讓護士有更多時間進行?？浦笇?dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)鍛煉，開展創(chuàng)新、超值服務(wù)，“以病人為中心”的責(zé)任制整體護理在全院有效開展。3托管取得的成效結(jié)果顯示，托管后的醫(yī)療服務(wù)量、護理管理及服務(wù)能力較托管前均有不同程度的提升。
3討論
3．1軍隊醫(yī)院緊密型托管縣級醫(yī)院模式的意義及優(yōu)勢
新醫(yī)改方案明確提出，有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理流動。托管是我國醫(yī)院改革發(fā)展進程中的一種嘗試，是基于醫(yī)院優(yōu)勢互補、互相共贏假設(shè)前提下實施的一項改革策略。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院是一所在全國享有盛名的三級甲等軍隊醫(yī)院，具有先進的管理理念及醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)的工作態(tài)度、求真務(wù)實的工作作風(fēng)，托管后管理團隊根據(jù)“融合式發(fā)展，繼承性創(chuàng)新”的托管思路，把有效的經(jīng)營機制、科學(xué)的管理手段、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)品牌等引入分院，使分院的整體服務(wù)能力明顯提升。據(jù)海寧市衛(wèi)生局統(tǒng)計顯示，2013年全市群眾縣域內(nèi)就診率達到84．5％，位居地區(qū)5個縣（市）的第一，區(qū)域內(nèi)廣大群眾在家門口就可以享受到三級甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，2014年海寧分院又與3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以分院形式建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)聯(lián)體模式，進一步探索解決“看病難、看病貴”的醫(yī)改難題，為公立醫(yī)院改革提供了經(jīng)驗和借鑒，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層醫(yī)院的延伸。
3．2托管模式有利于引入科學(xué)管理、創(chuàng)新管理的理念與方法
托管是建立新機制、新體系，進行管理模式改革，打開新局面的過程?？傇号神v的護理管理專家融入我院后，針對調(diào)研現(xiàn)狀進行管理革新。首先抓能級管理，護理部主任根據(jù)醫(yī)院總目標(biāo)重點進行計劃決策、人力資源管理、建立完善護理制度；科護士長的工作重點是現(xiàn)場管理、督查指導(dǎo)、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題；護士長的工作重點是做好病區(qū)管理，如質(zhì)量控制、安全防范、患者滿意度及各層次護士培訓(xùn)與管理。同時通過多形式的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及崗位鍛煉，更新了護理管理理念及方法，拓展了創(chuàng)新思路，使護理管理者由過去的經(jīng)驗管理轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新管理，護士長由勞模型轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)團隊的護理管理者。近2年來，海寧市人民醫(yī)院接待了外省市20余所醫(yī)院的300余名護理人員來院參觀交流，接受本市各級醫(yī)院護理管理人員及護理骨干來院進修學(xué)習(xí)80余人次。創(chuàng)新的管理方法及成效得到了同行的認可。其次，在托管后護理質(zhì)量持續(xù)改進中，應(yīng)用管理工具及圖表進行質(zhì)量數(shù)據(jù)排序分析及講評，激發(fā)護理單元的團隊榮譽感及競爭意識，規(guī)范了護理行為，提升了全員參與質(zhì)量管理的意識及三級質(zhì)控人員的督查水平，全院護理質(zhì)量及社會滿意度明顯提升。住院患者護理服務(wù)滿意率從2012年的98．5％提升至2014年的99．8％，出院患者護理服務(wù)滿意度從2012年的91．3％提升至2014年的93．3％。2013年第三方社會滿意度從2012年的86．6％提高至2013年的91．8％，列全市醫(yī)療機構(gòu)第一；2013年度全省37所三級乙等醫(yī)院護理質(zhì)控檢查排名第5。再次，托管后我院采用總院護士績效考核方案及信息化軟件，開展護士崗位管理，制定護士崗位說明書，崗位能級實行360°考核制，建立了與護士崗位能級、績效考核結(jié)果掛鉤的護士績效獎金分配體系，實現(xiàn)了按照護理服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)風(fēng)險和患者滿意度為主要依據(jù)來發(fā)放護士績效獎金，并向工作量大、技術(shù)難度高及晚夜班多的臨床護理崗位傾斜，充分發(fā)揮薪酬分配的激勵作用，最大限度地發(fā)揮了護理人力資源的作用，穩(wěn)定了護理隊伍。
3．3托管有利于加快護理人才成長
[摘 要] 目的：觀察年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者人工晶狀體植入術(shù)后療效。方法：選取我院2012年1月～2015年1月收治的105例（113眼）合并年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者，實施超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)治療，觀察其治療前后視功能及雙眼眼底熒光血管造影（FFA）及黃斑部光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查結(jié)果變化。結(jié)果：105例患者手術(shù)均順利完成，人工晶狀體成功植入，手術(shù)時間17～26 min，平均（22.27±6.08）min，患者術(shù)后均未見黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后1周視力/最佳矯正視力即較術(shù)前明顯改善，術(shù)后1個月～術(shù)后6個月逐漸穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
[關(guān)鍵詞] 年齡相關(guān)性黃斑變性；白內(nèi)障；人工晶狀體植入術(shù)；光學(xué)相干斷層掃描；黃斑中心凹厚度
中圖分類號：R779.66 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-081-03
DOI：10.11876/mimt201704033
Effect of intraocular lens implantation in cataract patients with age-related macular degeneration LIU Yuqing1，ZHANG Haiyan2，WANG Jingxian1. （1. Department of Ophthalmology，Cangzhou Central Hospital， Cangzhou 061000 China；2. Department of nursing；，Cangzhou Medical College， Cangzhou 061000 China）
[Abstract] Objective： This study was conducted to observe the efficacy of intraocular lens implantation in cataract patients with age-related macular degeneration. Methods： 105 cataract patients （113 eyes） with age-related macular degeneration were enrolled in our hospital from January 2012 to January 2015. Cataract phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation were performed to observe the changes of visual function， and the results of fundus fluorescein angiography （FFA） and macular coherence tomography （OCT） before and after treatment. Results： Intraocular lens were successfully implanted in 105 patients. The operation time was 17-26 min and the average time was （22.27±6.08） min. All patients had no complications such as macular edema and retinal detachment. The visual acuity/best corrected visual acuity 1 week after surgery was significantly improved， and gradually got stabilized from 1 month to 6 months after surgery， and the difference was statistically significant between 1 month and 6 months after surgery （P
[Key words] age-related macular degeneration； cataract； intraocular lens implantation； optical coherence tomography； macular fovea thickness
截至2011年底，我老年人群數(shù)量已達到1.85億，老年人口不斷增多，同時患有年齡相關(guān)性黃斑變性與白內(nèi)障的患者數(shù)量亦逐年增加[1]。對于單純白內(nèi)障患者而言，實施人工晶狀體植入術(shù)具有良好的療效，且安全性值得肯定，但有學(xué)者認為，人工晶狀體植入術(shù)可能造成黃斑變性加速，故該術(shù)式是否適用于合并年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者，目前尚存在爭議[2]。鑒于年齡相關(guān)性黃斑變性與白內(nèi)障對患者視功能與生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，加之近年來白內(nèi)障手術(shù)的日臻完善，越來越多的醫(yī)師傾向于對于存在手術(shù)適應(yīng)證的患者，及時實施晶狀體超聲乳化摘除及人工晶狀體植入術(shù)治療[3]。本研究就人工晶狀體植入術(shù)治療白內(nèi)障合并年齡相關(guān)性黃斑變性的療效與安全性進行了觀察。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年1月～2015年1月符合眼底熒光血管造影及黃斑部典型表現(xiàn)[4]的105例（113眼）合并年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者，排除合并青光眼、眼底血管阻塞、糖尿病、葡萄膜炎及角膜炎等其他可能嚴(yán)重影響視力的疾病?；颊邔Υ舜窝芯恐橥?，105例中男61例，女34例，年齡63～85歲，平均（72.26±8.17）歲，病變位置：單眼77例，雙眼18例；散瞳檢查：晶狀體核混濁39眼，后囊下混濁37眼，皮質(zhì)混濁37眼；混濁分級：Ⅱ級71眼，Ⅲ級35眼，Ⅳ級7眼。本臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 治療方案
患者均經(jīng)全面檢查，明確全身及眼部無手術(shù)禁忌證后，行超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)：術(shù)前30 min給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5 min一次，共5次，術(shù)前15 min以鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，每5 min一次，共3～4次。常規(guī)消毒鋪巾，按照標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式實施超聲乳化手術(shù)[5]，而后植入人工晶狀體，晶狀體選擇標(biāo)準(zhǔn)[6]：根據(jù)角膜曲率、眼科A超測量結(jié)果，結(jié)合SRK-Ⅱ公式計算人工晶狀體度數(shù)，若患者眼軸長度>26 mm，則根據(jù)SRK-T公式計算度數(shù)；一般選擇術(shù)后屈光為0.50 D～-1.00 D的人工晶狀體度數(shù)。術(shù)畢以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日6次，7 d后改為每日4次，共計10～14 d。
1.3 觀察指標(biāo)
術(shù)前記錄患者視力/最佳矯正視力，行雙眼眼底熒光造影（FFA）及黃斑部光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查，記錄其病變范圍及黃斑中心凹厚度（FT）[7]；術(shù)后1周、1月、3月、6月復(fù)查視力/最佳矯正視力，最佳矯正視力分布參照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：盲：
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，最佳矯正視力分布、黃斑變性分期分布等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P
2 結(jié)果
105例患者手術(shù)均順利完成，人工晶狀體成功植入囊袋內(nèi)，手術(shù)時間17～26 min，平均（22.27±6.08）min，患者術(shù)后均未見黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。
患者術(shù)后1周最佳矯正視力即較術(shù)前明顯改善，術(shù)后1個月至術(shù)后6個月逐漸穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。術(shù)后各時期FFA檢查均未見黃斑病變加重、黃斑水腫發(fā)生。見表1。術(shù)后1周～術(shù)后1個月，眼底彩色照相見患者黃斑變性分期均較術(shù)前逐漸下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
白內(nèi)障是全球首位的致盲眼病，而年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者具有更高的不可逆性嚴(yán)重視力下降風(fēng)險，對于該類患者而言，實施人工晶狀體植入術(shù)能否在不加劇年齡相關(guān)性黃斑變性程度的前提下恢復(fù)患者視覺功能，目前尚存在爭議[8-9]。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的日益成熟，以及醫(yī)學(xué)界對白內(nèi)障機制的深入了解，大量研究均指出，視網(wǎng)膜功能變化是人工晶狀體植入術(shù)后視力改善程度的重要危險因素[10]。
因此，本研究在視功能、黃斑變性分期的基礎(chǔ)上，將黃斑中心凹厚度納入分析。通過為期6個月的隨訪，可以發(fā)現(xiàn)，年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者在人工晶狀體植入術(shù)后仍可明顯獲益，主要表現(xiàn)在視力、最佳矯正視力的提高，且患者手術(shù)時間較短、術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生，印證了該術(shù)式確切的治療效果與良好的安全性。與此同時，眼底彩色照相、OCT檢查分別顯示，患者術(shù)后黃斑變性分期逐漸下降且黃斑中心凹厚度未見明顯變化，說明白內(nèi)障手術(shù)并不會導(dǎo)致年齡相關(guān)性黃斑變性的進展。過往關(guān)于人工晶狀體植入引發(fā)年齡相關(guān)性黃斑變性進展的機制主要包括兩種理論，一是透明晶狀體所致400～500 nm藍光無法被有效過濾，而藍光對視網(wǎng)膜屏障的損傷極易造成黃斑水腫[[11-12]；二是術(shù)中創(chuàng)傷所致炎癥刺激、應(yīng)激反應(yīng)可上調(diào)血管生成因子表達、誘導(dǎo)脈絡(luò)膜新生血管生成[13]。而超聲乳化技術(shù)的逐年完善，其更小的切口與更短的手術(shù)時間可大大降低術(shù)中炎癥刺激，加之進口人工晶狀體更強的藍光過濾能力以及對角膜、眼內(nèi)壓更小的影響[14]，患者術(shù)后黃斑中心凹厚度變化得到了更為有效的控制。
術(shù)中應(yīng)注重如下操作，以進一步降低醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險：1）保持前房和眼壓穩(wěn)定，減少術(shù)中玻璃體涌動及黃斑所受沖擊、坷[15]；2）盡量縮短手術(shù)時間，降低超聲能量，避免長時間手術(shù)或高能量超聲所致術(shù)后炎癥反應(yīng)；3）人工晶狀體植入時，應(yīng)嚴(yán)格確保人工晶狀體植入囊袋內(nèi)； 4）避免后囊膜破裂，保證后囊膜完整性[16-17]。既往報道表明，黃斑變性的白內(nèi)障患者術(shù)前多存在視網(wǎng)膜色素上皮細胞層反射減弱、厚薄不均等改變，而上述病理基礎(chǔ)易導(dǎo)致術(shù)后全層黃斑裂孔發(fā)生風(fēng)險上升，與術(shù)中黃斑中心凹切線方向受力所致視網(wǎng)膜前膜生長、光線感受器細胞層破壞有關(guān)[18]，因此，雖然本研究并未觀察到人工晶狀體植入術(shù)對患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜的不良影響，但仍應(yīng)注重這一風(fēng)險，做到謹(jǐn)慎評估手術(shù)適應(yīng)證，如若患者晶狀體混濁且視力受到嚴(yán)重影響，并強烈要求視力改善，可擇期行人工晶狀體植入治療，安全性值得肯定。若患者晶狀體混濁較輕，可考慮保守治療，必要時行手術(shù)治療，而術(shù)后應(yīng)密切觀察黃斑變性情況，做到積極治療，鞏固手術(shù)效果。但是，本研究隨訪時間僅為6個月，關(guān)于人工晶狀體植入對該類患者視功能、黃斑中心凹厚度的遠期影響，有待進一步關(guān)注。
參 考 文 獻
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