時(shí)間：2023-12-18 11:16:39
導(dǎo)語(yǔ)：在醫(yī)療衛(wèi)生背景的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞小白鼠實(shí)驗(yàn)生物試題
中圖分類(lèi)號(hào)G633.91
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B
小白鼠是野生鼷鼠的變種，屬于動(dòng)物界脊椎動(dòng)物門(mén)，哺乳綱，嚙齒目，鼠種。小白鼠經(jīng)過(guò)人們長(zhǎng)期選擇，定向培育，已形成許多品種類(lèi)型。由于小白鼠有著和人類(lèi)非常類(lèi)似的基因，生理功能上有許多的相似性，因而成為生命科學(xué)實(shí)驗(yàn)的模式實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，實(shí)驗(yàn)小白鼠為生命科學(xué)的進(jìn)步作出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。
以小白鼠實(shí)驗(yàn)作為背景材料，可以開(kāi)發(fā)多方位、多角度的生物試題。
1 神經(jīng)―體液調(diào)節(jié)
動(dòng)物體的各項(xiàng)生命活動(dòng)主要受神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，同時(shí)也受體液的調(diào)節(jié)。神經(jīng)調(diào)節(jié)的基本方式是反射，它是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與下，動(dòng)物體或人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化作出的規(guī)律性應(yīng)答。完成反射的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是反射弧，通常由感受器、傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器組成。
[例1]小白鼠是恒溫動(dòng)物，當(dāng)環(huán)境溫度明顯降低時(shí)，其體溫仍能保持相對(duì)恒定。為了探究下丘腦的某部位是否為調(diào)節(jié)體溫的中樞，某校生物興趣小組制訂了以下實(shí)驗(yàn)方案：
實(shí)驗(yàn)假設(shè)：下丘腦的某部位是調(diào)節(jié)體溫的中樞。
材料用具：略。
實(shí)驗(yàn)步驟：
①取兩只健康的、性別與生理狀況相同的成年小白鼠，并標(biāo)記為甲、乙；
②用一定的方法破壞甲鼠的下丘腦相應(yīng)部位，乙鼠不做處理作為對(duì)照；
③把甲、乙兩鼠置于可人工控制的溫室中，將室內(nèi)溫度調(diào)為0℃，在相對(duì)安靜的條件下觀察24h，每隔4h分別測(cè)量一次體溫，并做好記錄。
預(yù)期結(jié)果與結(jié)論：
①若甲鼠體溫發(fā)生明顯改變，乙鼠體溫保持相對(duì)恒定，則假設(shè)成立；
②若甲、乙兩鼠體溫均保持相對(duì)恒定，則假設(shè)不成立。
請(qǐng)分析回答：
(1)該興趣小組設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)方案有哪些不妥之處?請(qǐng)指出。
①____；
②____。
(2)若假設(shè)成立，下面給出了四張坐標(biāo)圖，表示小白鼠的代謝狀況與環(huán)境溫度的關(guān)系(其中橫軸表示環(huán)境溫度，縱軸表示小白鼠的耗氧量或酶的反應(yīng)速率)。則符合甲鼠生理狀況的是____；符合乙鼠生理狀況是______。
(3)若假設(shè)成立，當(dāng)環(huán)境溫度明顯降低時(shí)，一方面可通過(guò)下丘腦的調(diào)節(jié)作用，引起小白鼠_______，從而使皮膚的散熱量減少；同時(shí)還可促進(jìn)有關(guān)腺體的分泌活動(dòng)，使______的分泌增加，導(dǎo)致體內(nèi)代謝活動(dòng)增強(qiáng)，產(chǎn)熱量增加，從而維持體溫恒定。由此可見(jiàn)小白鼠對(duì)體溫的調(diào)節(jié)屬于_____調(diào)節(jié)。
參考答案：(1)①實(shí)驗(yàn)前要先測(cè)定甲、乙鼠的體溫⑦實(shí)驗(yàn)要有重復(fù)性，僅用兩只小白鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)有一定的偶然性。
(2)BD AC
(3)皮膚血管收縮，皮膚的血流量減少 甲狀腺激素和腎上腺素神經(jīng)一體液
2 體液調(diào)節(jié)
激素等化學(xué)物質(zhì)(除激素以外，還有其他調(diào)節(jié)因子，如CO2等)，通過(guò)體液傳送的方式對(duì)生命活動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱(chēng)為體液調(diào)節(jié)。激素調(diào)節(jié)是體液調(diào)節(jié)的主要方式，如胰島素與胰高血糖素對(duì)血糖濃度的調(diào)節(jié)，甲狀腺激素分泌的分級(jí)調(diào)節(jié)等。
[例2]下面是某研究性學(xué)習(xí)小組用若干只健康的、生長(zhǎng)狀況相同的、同齡雌性幼鼠做的兩個(gè)實(shí)驗(yàn)(見(jiàn)下表，表中①～③處需要你來(lái)完成)。其中，實(shí)驗(yàn)Ⅰ是探究卵巢能分泌激素A并能促進(jìn)子宮的發(fā)育(表1)；實(shí)驗(yàn)Ⅱ是探究垂體能分泌激素B并能促進(jìn)卵巢和子宮的發(fā)育(表2)。請(qǐng)回答后面的相關(guān)問(wèn)題。
(1)實(shí)驗(yàn)中要選用體重和年齡相當(dāng)?shù)男∈笞鰧?shí)驗(yàn)，其目的是______ 。
(2)請(qǐng)完成上表中的“①―③”的處理方法：
①_____；②_____；③_______；
(3)實(shí)驗(yàn)中，激素A和激素B分別最可能是_____、______ 、______ 。(寫(xiě)名稱(chēng))
參考答案：(1)排除小鼠個(gè)體差異對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響
(2)①切除卵巢后補(bǔ)充激素A②切除垂體③切除垂體，補(bǔ)充激素B
(3)性激素促性腺激素
3 免疫調(diào)節(jié)
一般來(lái)說(shuō)，免疫是指機(jī)體對(duì)抗病原體引起的疾病的能力。免疫分為生來(lái)就有的非特異性免疫和后天形成的特異性免疫。在特異性免疫中淋巴細(xì)胞起著重要的作用，其中B細(xì)胞主要靠產(chǎn)生抗體發(fā)揮作用(體液免疫)，T細(xì)胞主要靠直接接觸靶細(xì)胞發(fā)揮作用(細(xì)胞免疫)。對(duì)機(jī)體接種某種疫苗，可以誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抵抗某種病原體的免疫力。
[例3]霍亂弧菌會(huì)引起人類(lèi)患霍亂病，主要通過(guò)污染水源或鮮魚(yú)、貝殼類(lèi)食物而引起烈性腸道感染，它產(chǎn)生的霍亂腸毒素導(dǎo)致小腸液過(guò)度分泌，嚴(yán)重者上吐下瀉，導(dǎo)致脫水和代謝性酸中毒，甚至休克死亡?；歼^(guò)霍亂的人可獲得長(zhǎng)久的免疫力，再感染的較為少見(jiàn)。有研究小組做了以下兩個(gè)實(shí)驗(yàn)。
實(shí)驗(yàn)一：
第一步：取未受感染的體重相同的小鼠3只，標(biāo)為。1、2、3號(hào)，都摘除胸腺并用大劑量x射線照射；
第二步：分別接種等量的霍亂弧菌疫苗，測(cè)定并確定沒(méi)有了免疫力(無(wú)抗體產(chǎn)生)；
第三步：分別向1、2、3號(hào)小鼠體內(nèi)注射等量的新鮮T淋巴細(xì)胞液、新鮮B淋巴細(xì)胞液、新鮮T淋巴和B淋巴細(xì)胞混合液；
第四步：分別向三只小鼠接種等量的霍亂弧菌疫苗；
第五步：在相同條件下飼養(yǎng)20d后，分別測(cè)定3只小鼠體內(nèi)血清抗體的含量。
實(shí)驗(yàn)二：
向健康正常的實(shí)驗(yàn)小鼠注射毒性弱霍亂菌苗，這些小鼠感染后沒(méi)有發(fā)病。4d后，對(duì)實(shí)驗(yàn)小鼠注射毒性極強(qiáng)的霍亂弧菌制劑，一段時(shí)間后實(shí)驗(yàn)小鼠全部正常生活。
請(qǐng)分析回答下列問(wèn)題：
(1)實(shí)驗(yàn)一的檢測(cè)結(jié)果是3號(hào)小鼠體內(nèi)血清抗體含量最多，這說(shuō)明______ 。
(2)實(shí)驗(yàn)一第二步的目的和意義是______ 。
(3)實(shí)驗(yàn)二中毒性弱的霍亂菌苗進(jìn)入小鼠體內(nèi)作為_(kāi)______起作用，使其體內(nèi)產(chǎn)生了相應(yīng)的免疫活性物質(zhì)，該過(guò)程曾出現(xiàn)圖2 (填A(yù)或B)所示的現(xiàn)象。
(4)寫(xiě)出與圖2B中5的產(chǎn)生有關(guān)的所有細(xì)胞名稱(chēng)____。
(5)實(shí)驗(yàn)二中向?qū)嶒?yàn)小鼠第二次注射毒性極強(qiáng)的霍亂弧菌制劑后沒(méi)有發(fā)病，但會(huì)在實(shí)驗(yàn)小鼠體內(nèi)發(fā)生一系列重要的生理反應(yīng)，其中主要的是______ 。
(6)你認(rèn)為要使實(shí)驗(yàn)二更具說(shuō)服力，應(yīng)補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)操作是______。
參考答案：(1)在B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的共同參與下，小鼠獲得的免疫力最強(qiáng)
(2)排除實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)殘留的免疫細(xì)胞或物質(zhì)，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更有說(shuō)服力
(3)抗原B
(4)巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞(或活化的輔T細(xì)胞)、B細(xì)胞(或致敏B細(xì)胞)、漿細(xì)胞(或效應(yīng)B細(xì)胞)
(5)體內(nèi)快速產(chǎn)生大量抗體
(6)將未經(jīng)免疫的大小、體質(zhì)大致一致的小鼠注射等量的毒性極強(qiáng)的霍亂弧菌制劑
4 細(xì)胞增殖
哺乳動(dòng)物生殖器官(或卵巢)內(nèi)的原始生殖細(xì)胞(精原細(xì)胞或卵原細(xì)胞)，有的通過(guò)有絲分裂繼續(xù)生成原始生殖細(xì)胞，有的通過(guò)減數(shù)分裂形成成熟的生殖細(xì)胞(或卵細(xì)胞)。選擇恰當(dāng)?shù)膭?dòng)物實(shí)驗(yàn)材料制成裝片，可以觀察到處于不同分裂時(shí)期的細(xì)胞。
[例4](2009年山東省高考)小鼠常被用作研究人類(lèi)遺傳病的模式動(dòng)物。請(qǐng)?zhí)畛溆^察小鼠細(xì)胞減數(shù)分裂的實(shí)驗(yàn)步驟：
供選材料及試劑：小鼠的腎臟、、肝臟，蘇丹Ⅲ染液、醋酸洋紅染液、詹納斯綠B(健那綠)染液，解離固定液。
取材：用_____作實(shí)驗(yàn)材料。
制片：①取少量組織低滲處理后，放在_______溶液中，一定時(shí)間后輕輕漂洗。
②將漂洗后的組織放在載玻片上，滴加適量____________。
③一定時(shí)間后加蓋玻片，__________ 。 觀察：①用顯微鏡觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)幾種不同特征的分裂中期細(xì)胞。若它們正常分裂，產(chǎn)生的子細(xì)胞是______。
②圖3是觀察到的同源染色體A1和A2的配對(duì)情況。
若A1正常，A2發(fā)生的改變可能是_____。
參考答案：(小鼠)解離固定液醋酸洋紅染色 壓片 次級(jí)精母細(xì)胞、精細(xì)胞、精原細(xì)胞缺失
5 肺炎雙球菌轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)
肺炎雙球菌是一種病原菌，存在著光滑型(S型)和粗糙型(R型)兩種不同類(lèi)型。其中光滑型的菌株產(chǎn)生莢膜，有毒，在人體內(nèi)它導(dǎo)致肺炎，在小鼠體中它導(dǎo)致敗血癥，并使小鼠患病死亡，其菌落是光滑的；粗糙型的菌株不產(chǎn)生莢膜，無(wú)毒，在人或動(dòng)物體內(nèi)不會(huì)導(dǎo)致病害，其菌落是粗糙的。肺炎雙球菌轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)是證實(shí)DNA作為遺傳物質(zhì)的最早證據(jù)來(lái)源。
[例5](2008年江蘇省高考)某研究人員模擬肺炎雙球菌轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行了以下4個(gè)實(shí)驗(yàn)：
①s型菌的DNA+DNA酶―加入R型菌―注射入小鼠
②R型菌的DNA+DNA酶―加入s型菌―注射入小鼠
③R型菌+DNA酶―高溫加熱后冷卻―加入s型菌的DNA―注射入小鼠
④s型菌+DNA酶―高溫加熱后冷卻―加入R型菌的DNA―注射入小鼠
以上4個(gè)實(shí)驗(yàn)中小鼠存活的情況依次是( )
A 存活、存活、存活、死亡
B 存活、死亡、存活、死亡
c 死亡、死亡、存活、存活
D 存活、死亡、存活、存活
參考答案：D。
6 胚胎工程
胚胎工程是指對(duì)動(dòng)物(特別是哺乳動(dòng)物)早期胚胎或配子所進(jìn)行的多種顯微操作和處理技術(shù)，包括體外受精、胚胎移植、胚胎分割移植、胚胎干細(xì)胞培養(yǎng)等技術(shù)。這些技術(shù)進(jìn)一步挖掘動(dòng)物的繁殖潛力，為優(yōu)良牲畜的大量繁殖，稀有動(dòng)物的種族延續(xù)提供有效的解決辦法。
[例6](2008年江蘇省高考)下面是以小鼠為對(duì)象進(jìn)行的研究工作，請(qǐng)分析回答問(wèn)題。
(1)進(jìn)行小鼠胚胎工程操作時(shí)，首先在光控周期下(光照14h，黑暗10h)飼養(yǎng)成年雌鼠，并注射促性腺激素，目的是____ 。然后從雌鼠輸卵管中取出卵子，在一定條件下培養(yǎng)成熟；并從雄鼠附睪中取出，在一定條件下培養(yǎng)一段時(shí)間，目的是______ 。再在37℃，5％CO2條件下，精卵共同作用4h，沖洗后繼續(xù)培養(yǎng)。定時(shí)在顯微鏡下觀察胚胎的變化，第5天可以看到胚胎發(fā)生收縮，細(xì)胞間隙擴(kuò)大，接著胚胎內(nèi)部出現(xiàn)裂隙，這是胚胎______期開(kāi)始的標(biāo)志。
(2)如果體外受精后，在精核與卵核融合之前，用微型吸管吸除雄核，再用細(xì)胞松弛素B處理(作用類(lèi)似于用秋水仙素處理植物細(xì)胞)，處理后的受精卵可發(fā)育成小鼠。這種方法在動(dòng)物新品種選育中的顯著優(yōu)點(diǎn)是________。
(3)如果將小鼠甲的體細(xì)胞核移入小鼠乙的去核卵細(xì)胞中，由重組細(xì)胞發(fā)育成小鼠丙，則小鼠丙的基因來(lái)源于______ 。
(4)如果將外源基因?qū)胄∈笫芫?，則外源基因可能隨機(jī)插入到小鼠受精卵DNA中。這種受精卵有的可發(fā)育成轉(zhuǎn)基因小鼠，有的卻死亡。請(qǐng)分析因外源基因插入導(dǎo)致受精卵死亡的最可能原因＿＿＿_(dá)_______________________。
參考答案：(1)促進(jìn)排卵(或超數(shù)排卵)使獲能 囊胚 (21容易獲得純合子并縮短育種時(shí)間(3)小鼠甲(體細(xì)胞)的核基因和小鼠乙(卵細(xì)胞)的細(xì)胞質(zhì)基因 (4)外源基因的插入使受精卵內(nèi)生命活動(dòng)必需的某些基因不能正常表達(dá)
7 基因敲除
基因敲除是20世紀(jì)80年代后半期應(yīng)用DNA同源重組原理發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新技術(shù)。它是指對(duì)一個(gè)結(jié)構(gòu)已知但功能未知的基因，從分子水平上設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，將該基因去除，或用其他順序相近基因取代，然后從整體觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，推測(cè)相應(yīng)基因的功能?，F(xiàn)在基因敲除技術(shù)主要應(yīng)用于動(dòng)物模型的建立，而最成熟的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物是小鼠。基因敲除小鼠是研究疾病的發(fā)生機(jī)理、分子基礎(chǔ)及診斷治療的重要實(shí)驗(yàn)材料，深入研究基因敲除小鼠在胚胎發(fā)育及生命各期的表現(xiàn)，可以得到詳細(xì)的有關(guān)該基因在生長(zhǎng)發(fā)育中的作用，為研究基因的功能和生物效應(yīng)提供模式。
[例7](2009年重慶市高考)小鼠基因敲除技術(shù)獲得2007年諾貝爾獎(jiǎng)，該技術(shù)采用基因工程、細(xì)胞工程、雜交等手段使小鼠體內(nèi)的某一基因失去功能，以研究基因在生物個(gè)體發(fā)育和病理過(guò)程中的作用。例如現(xiàn)有基因型為BB的小鼠，要敲除基因B，可先用體外合成的突變基因b取代正?；駼，使BB細(xì)胞改變?yōu)锽b細(xì)胞，最終培育成為基因敲除小鼠。
(1)基因敲除過(guò)程中外源基因是否導(dǎo)入受體細(xì)胞，可利用重組質(zhì)粒上的____檢測(cè)，如果被敲除的是小鼠抑癌基因，則可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的_____
被激活，使小鼠細(xì)胞發(fā)生癌變。
各區(qū)委、縣委，市委各部委，各局、總公司和市屬高等院校黨委（黨組）：
經(jīng)市委同意，自1992年7月1日起，凡本市黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中時(shí)期參加革命工作、1982年底前行政15級(jí)的離休干部，可享受“優(yōu)診醫(yī)療”待遇，用車(chē)包干費(fèi)每人每月按50元發(fā)給。
國(guó)營(yíng)企業(yè)1983年底以前，事業(yè)單位1982年底以前的非國(guó)家行政級(jí)而工資額高于行政15級(jí)工資額、時(shí)期參加革命工作的離休干部，參照以上辦法執(zhí)行。
上述離休干部享受“優(yōu)診醫(yī)療”、用車(chē)包干費(fèi)的審批手續(xù)和實(shí)施辦法，分別按京組通〔1992〕270號(hào)文和（91）京衛(wèi)醫(yī)字第21號(hào)文的規(guī)定執(zhí)行。
【摘要】良好的公共衛(wèi)生服務(wù)體系不僅能夠維持和提高居民的生存能力，而且能夠促進(jìn)人力資源的普遍發(fā)展，對(duì)于促進(jìn)宏觀經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)也具有重要作用。因此，建立公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為居民提供公共衛(wèi)生保障是國(guó)際通行做法。那么，鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀怎樣，如何建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，其間政府責(zé)任如何體現(xiàn)，這些問(wèn)題的解答對(duì)于促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化具有重要意義。
【關(guān)鍵詞】鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療 衛(wèi)生服務(wù)體系 政府責(zé)任
加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)“看病貴、看病難”問(wèn)題的重要突破口。鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在著經(jīng)費(fèi)緊張、人才短缺等問(wèn)題，這些問(wèn)題的出現(xiàn)與市場(chǎng)化改革背景下的政府職責(zé)缺失有關(guān)。均等化取向下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建應(yīng)在劃定公共衛(wèi)生服務(wù)范圍、明確政府責(zé)任的基礎(chǔ)上，整合基層衛(wèi)生資源，創(chuàng)新公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理體制與運(yùn)行機(jī)制；同時(shí)，切實(shí)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 以保障公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效運(yùn)轉(zhuǎn)。
一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀
鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系主要包括包括婦幼保健、疾病預(yù)防等衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。我們認(rèn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系主要存在以下問(wèn)題：首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)緊張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村級(jí)衛(wèi)生室的財(cái)務(wù)狀況更是困難，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化的背景下，“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象嚴(yán)重。其次，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有特殊性，醫(yī)療衛(wèi)生人員的成才周期較長(zhǎng)，而現(xiàn)有環(huán)境又難以留住人才，從而使得基層衛(wèi)生人才短缺。第三，由于經(jīng)費(fèi)緊張，使得衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村級(jí)衛(wèi)生室）的設(shè)備落后，難以有效提供基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之所以出現(xiàn)上述問(wèn)題，其中既有體制性原因，又有機(jī)制性原因。首先，政府投入不足。分稅制下，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般下放到地方各級(jí)財(cái)政，使得上級(jí)財(cái)政對(duì)地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持不足特別是稅費(fèi)改革以來(lái)，基層財(cái)政普遍困難，基層財(cái)政的衛(wèi)生投入也逐步減少，但支出的絕大部分仍用在工資支出上，即財(cái)政收入主要用來(lái)“保工資、保運(yùn)轉(zhuǎn)、保穩(wěn)定”。總之，鄉(xiāng)鎮(zhèn)可用財(cái)力減少，使得衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入也相應(yīng)減少。其次，盲目的市場(chǎng)化改革。政府投入不足，使得衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為了補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)不足部分，無(wú)視衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，盲目推行市場(chǎng)化；主要表現(xiàn)之一就是醫(yī)療收入占到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入的絕大部分。市場(chǎng)化改革通過(guò)引入競(jìng)爭(zhēng)，使得醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力、內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率得到提高，但也帶來(lái)了諸如公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性等問(wèn)題。同時(shí)，具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一級(jí)，防保機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分，導(dǎo)致有限的公共衛(wèi)生投入支出效率低下，進(jìn)而使得“重醫(yī)輕防”問(wèn)題更為突出。
二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建中的政府責(zé)任
公共衛(wèi)生是采取預(yù)防接種、健康教育等措施，預(yù)防和控制疾病、保障社會(huì)公眾健康，是保證不同社會(huì)群體均等享有基本健康保障的基礎(chǔ)性工程?；踞t(yī)療服務(wù)，指針對(duì)一些常見(jiàn)病和多發(fā)病所規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目，當(dāng)然還包括一些基本的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，采取政府、社會(huì)籌資與個(gè)人籌資相結(jié)合的醫(yī)療保障制度來(lái)滿(mǎn)足所有人的基本醫(yī)療需求，以保障公民的基本健康權(quán)利。非基本醫(yī)療需求，作為一種私人消費(fèi)品，政府不提供統(tǒng)一保障，可由居民自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，當(dāng)然，為了降低個(gè)人和家庭的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以推動(dòng)社會(huì)成員之間的互保。總之，基本的醫(yī)療需求與非基本的醫(yī)療需求都可以通過(guò)市場(chǎng)來(lái)提供，政府的責(zé)任主要體現(xiàn)為市場(chǎng)監(jiān)管，以解決醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，同時(shí)，對(duì)于一些基本的醫(yī)療需求可以通過(guò)補(bǔ)貼買(mǎi)方、醫(yī)療救助等形式來(lái)解決農(nóng)民“看病貴”問(wèn)題。
三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建的路徑選擇
1.劃定公共衛(wèi)生服務(wù)范圍
相對(duì)于醫(yī)療服務(wù)，公共衛(wèi)生需要政府承擔(dān)更多責(zé)任，因此，為了明確政府責(zé)任，我們首先要做的是劃定公共衛(wèi)生的服務(wù)范圍。我們認(rèn)為，基本公共衛(wèi)生服務(wù)具體應(yīng)包括重大傳染病的防治、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育以及重大公共衛(wèi)生事件的處理等；當(dāng)然，如何劃定還存在爭(zhēng)論，而且，源于地方財(cái)力的不同，公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍也可有所擴(kuò)展。公共衛(wèi)生服務(wù)的提供，需要相應(yīng)的財(cái)力保障。首先，公共衛(wèi)生服務(wù)的溢出性，決定了各級(jí)政府在公共衛(wèi)生服務(wù)的供給中需承擔(dān)不同責(zé)任。其次，中央財(cái)政應(yīng)通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對(duì)涉及面廣、危害性大的重大傳染病、地方病和職業(yè)病的預(yù)防控制項(xiàng)目給予補(bǔ)助。第三，應(yīng)該根據(jù)各地不同的財(cái)力狀況劃定籌資責(zé)任，對(duì)于財(cái)力嚴(yán)重不足的縣、鄉(xiāng)，上級(jí)財(cái)政應(yīng)予以?xún)A斜，適當(dāng)減少基層配套比例。
2.創(chuàng)新公共衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制
為避免“以錢(qián)養(yǎng)醫(yī)”造成的重治輕防現(xiàn)象，特別是在公共衛(wèi)生支出有限的背景下，有必要?jiǎng)?chuàng)新公共衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制，提高公共衛(wèi)生支出效率。首先，應(yīng)該使防保機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)分離，分開(kāi)核算，防保機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在經(jīng)費(fèi)、人員、編制方面充分予以確保。其次，通過(guò)“以錢(qián)養(yǎng)事”、“花錢(qián)買(mǎi)服務(wù)”的形式對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)予以補(bǔ)助，這既可以調(diào)動(dòng)下級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性，同時(shí)，又可以提高公共衛(wèi)生服務(wù)供給的質(zhì)量與效益。
3.推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過(guò)程中，雖然面臨著諸如保障水平底、受益面窄等問(wèn)題，但仍為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提出了要求，更提供了難得的契機(jī)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營(yíng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，這既有利于提高其醫(yī)療服務(wù)能力，又使得政府能夠把有限財(cái)力投入到公共衛(wèi)生服務(wù)中去，并為公共衛(wèi)生服務(wù)體系的有效運(yùn)轉(zhuǎn)提供財(cái)力保障。因此，推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)的保障，必須將合作醫(yī)療制度的推行與鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)緊密結(jié)合起來(lái)。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；財(cái)務(wù)管理；問(wèn)題；應(yīng)對(duì)；構(gòu)建
近幾年來(lái)，國(guó)家加快推進(jìn)醫(yī)療體制改革，國(guó)家投入大量資金，加快建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，著力構(gòu)建覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這本是一件有利于國(guó)家、有利于廣大群眾、有利于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的好事。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理卻沒(méi)有同步跟上，許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理上存在著一些問(wèn)題。我們必須正視這些問(wèn)題，必須認(rèn)真研究應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題的策略。
1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近幾年來(lái)出現(xiàn)了較快發(fā)展
長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源向大城市的中心醫(yī)院、三甲醫(yī)院傾斜，導(dǎo)致大城市的中心醫(yī)院、三甲醫(yī)院承受了較大的壓力，并造成了城鄉(xiāng)居民“看病難”、“看病貴”。為解決這一問(wèn)題，國(guó)家加快推進(jìn)醫(yī)療體制改革，在全國(guó)各地建設(shè)大量基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)，2011年3月，全國(guó)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)901709個(gè)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（服務(wù)站）有33427個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有37774個(gè)，村衛(wèi)生室有649644個(gè)，醫(yī)務(wù)室（診所）有174663個(gè)。2021年2月，全國(guó)共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)953896個(gè)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（服務(wù)站）有34818個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有36084個(gè)，村衛(wèi)生室有616065個(gè)，醫(yī)務(wù)室（診所）有241884個(gè)[1]?，F(xiàn)在，全國(guó)每一個(gè)縣都設(shè)有醫(yī)院，每個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）都設(shè)有衛(wèi)生院，每一個(gè)村都有衛(wèi)生室，全國(guó)90%的城鄉(xiāng)居民可以在十五分鐘內(nèi)步行到達(dá)一個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)問(wèn)診?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政收支也出現(xiàn)了顯著增長(zhǎng)，2011年，各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年平均收入為805萬(wàn)元，每年平均支出為783萬(wàn)元；2020年各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年平均收入超過(guò)1850萬(wàn)元，每年平均支出超過(guò)1800萬(wàn)元。
2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題
雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近幾年來(lái)出現(xiàn)了較好發(fā)展，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理卻沒(méi)有跟上，許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理上存在著各種問(wèn)題，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。具體來(lái)看，這些問(wèn)題主要有：2.1不重視財(cái)務(wù)管理財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合制定《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》，《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》明確指出：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須在主要負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行集中式財(cái)務(wù)管理；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須建立、健全財(cái)務(wù)管理制度，必須努力控制財(cái)務(wù)支出，必須提高資金使用效益，必須對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行財(cái)務(wù)控制、財(cái)務(wù)監(jiān)督。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)屬于不以營(yíng)利為目的的公益性事業(yè)單位，加上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，沒(méi)有較多的層級(jí)，沒(méi)有較多的部門(mén)；財(cái)務(wù)活動(dòng)也比較簡(jiǎn)單；因此，許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不重視財(cái)務(wù)管理，或只實(shí)行粗放式的財(cái)務(wù)管理。2.2無(wú)法出具精細(xì)的財(cái)務(wù)報(bào)告《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》明確提出：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，必須定期（按月度、季度或年度）向主管部門(mén)報(bào)送財(cái)務(wù)報(bào)告?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)送的財(cái)務(wù)報(bào)告，必須詳列明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)、負(fù)債、收入、支出、業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)支出、財(cái)政補(bǔ)助收支、基本建設(shè)收入、基本建設(shè)支出、凈資產(chǎn)變動(dòng)、以及預(yù)算執(zhí)行情況、專(zhuān)項(xiàng)資金的使用情況等等。但現(xiàn)在的實(shí)際情況卻是：許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然定期報(bào)告財(cái)務(wù)報(bào)告，卻無(wú)法出具精細(xì)的財(cái)務(wù)報(bào)告[2]。以湖南省某市某區(qū)某街道第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2020年財(cái)務(wù)年度報(bào)告，僅列舉了該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的開(kāi)辦資金（20萬(wàn)元）、2020年年初凈資產(chǎn)總和（1176.26萬(wàn)元）、2020年年末凈資產(chǎn)總和（1232.91萬(wàn)元），以及該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2020年全年業(yè)務(wù)收入、醫(yī)療收入；卻沒(méi)有列舉該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2020年的業(yè)務(wù)支出、醫(yī)療支出、預(yù)算執(zhí)行情況等其它會(huì)計(jì)事項(xiàng)。2.3財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)不高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須聘用高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理人員，才能順利開(kāi)展財(cái)務(wù)管理。但實(shí)際情況是：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工資低、福利少、工作條件差，很難聘用高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理人員。許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只好在衛(wèi)生服務(wù)中心（或衛(wèi)生院）內(nèi)部找?guī)讉€(gè)醫(yī)護(hù)人員兼任會(huì)計(jì)人員[3]。這些兼任的會(huì)計(jì)人員沒(méi)有財(cái)經(jīng)專(zhuān)業(yè)背景學(xué)歷，沒(méi)有取得會(huì)計(jì)師資格證，甚至沒(méi)有學(xué)習(xí)過(guò)專(zhuān)業(yè)的財(cái)務(wù)知識(shí)，他們的會(huì)計(jì)技能水平較差；而且，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)人員的年齡普遍偏大，很難勝任財(cái)務(wù)管理工作。2.4預(yù)算管理執(zhí)行不到位《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》明確規(guī)定：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全部收支都必須納入預(yù)算管理?！痘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》還規(guī)定：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須以“收支平衡”為原則編制預(yù)算，預(yù)算中絕對(duì)不允許出現(xiàn)赤字。但實(shí)際情況是：許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然編制預(yù)算，但預(yù)算管理執(zhí)行不到位，每年都出現(xiàn)較大的赤字。3研究如何應(yīng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題下面，我們來(lái)思考、研究如何應(yīng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題。
3.1在思想上重視財(cái)務(wù)管理
要應(yīng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人就必須在思想上高度重視財(cái)務(wù)管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人必須看到：近幾年來(lái)，國(guó)家財(cái)政開(kāi)支越來(lái)越大，每年都出現(xiàn)較大的財(cái)政赤字（僅在2020年，國(guó)家財(cái)政赤字就超過(guò)6.269萬(wàn)億元）；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人必須意識(shí)到：國(guó)家是在財(cái)政極為緊張的情況下，堅(jiān)持向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入大量政府衛(wèi)生支出；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人還必須清醒地看到：近些年來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直處在變動(dòng)之中（2020年3月，各地由政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有35578個(gè)；2021年3月，各地由政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有35118個(gè)，減少了460個(gè)。2020年3月，各地的村衛(wèi)生室有616044個(gè)，2021年3月，各地的村衛(wèi)生室有608724個(gè)，減少了7320個(gè)）；近些年來(lái)，公立醫(yī)院的數(shù)量也在持續(xù)減少，而民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量在持續(xù)增長(zhǎng)（2020年3月，全國(guó)公立醫(yī)院有11916家，2021年3月，全國(guó)公立醫(yī)院有11840家，減少了76家。2020年3月，全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院有22433家，2021年3月，全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院有23679家，增加了1246家）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人必須認(rèn)識(shí)到：隨著醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，民營(yíng)醫(yī)院、民營(yíng)診所的數(shù)量將出現(xiàn)迅猛增長(zhǎng)，民營(yíng)醫(yī)院、民營(yíng)診所將擠占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的空間，將與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)[4]。在這種情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)若依舊不重視財(cái)務(wù)管理，就很有可能在競(jìng)爭(zhēng)中被民營(yíng)醫(yī)院、民營(yíng)診所淘汰出局。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人必須緊張起來(lái)，必須在思想上重視財(cái)務(wù)管理，必須狠抓財(cái)務(wù)管理。
3.2應(yīng)用先進(jìn)的信息化技術(shù)，開(kāi)展精細(xì)化財(cái)務(wù)管理
現(xiàn)如今，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入信息化時(shí)代，從民營(yíng)企業(yè)到大型公立醫(yī)院，都在應(yīng)用先進(jìn)的信息化技術(shù)開(kāi)展財(cái)務(wù)管理。而許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依舊在采用人工方式開(kāi)展財(cái)務(wù)管理，這反映出一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理水平已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于時(shí)代。因此，我們認(rèn)為：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)應(yīng)用先進(jìn)的信息化技術(shù)，開(kāi)展精細(xì)化財(cái)務(wù)管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)用信息化技術(shù)，開(kāi)展財(cái)務(wù)管理，可采取如下步驟：（1）首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定，并結(jié)合本身的具體情況，構(gòu)建適用于本機(jī)構(gòu)的信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)。信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各個(gè)科室為核算單位，信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)還要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)化劃分（包括西藥藥費(fèi)、中成藥藥費(fèi)、中草藥藥費(fèi)，檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、各科室的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)，等等[5]）；信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)必須具備自動(dòng)成本核算功能，信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)必須能夠?qū)Ω鱾€(gè)科室的收入流水賬、支出流水賬實(shí)施自動(dòng)記賬管理。（2）信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)構(gòu)建完成后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要主動(dòng)應(yīng)用信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)開(kāi)展精細(xì)化財(cái)務(wù)管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要應(yīng)用信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，詳細(xì)掌握本機(jī)構(gòu)每天的服務(wù)工作量，接診患者的人數(shù)，接診患者時(shí)支出的藥品成本、衛(wèi)生材料成本；并合理控制藥品成本、衛(wèi)生材料成本的支出。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還要應(yīng)用信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，實(shí)施全面預(yù)算管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)行全面預(yù)算管理時(shí)，要根據(jù)本單位運(yùn)行的實(shí)際情況以及既往的財(cái)政收支，合理提出預(yù)算建議數(shù)。然后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要考慮各種情況（包括通貨膨脹、醫(yī)用耗材、藥品價(jià)格上漲，發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，等等），分別編制A、B、C三份不同的預(yù)算方案。A預(yù)算方案基于收入大于支出，B預(yù)算方案基于收支大體平衡，C預(yù)算方案基于支出大于收入，而后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)三份預(yù)算方案，開(kāi)展富有彈性的全面預(yù)算管理：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在當(dāng)財(cái)年中主動(dòng)實(shí)施B預(yù)算方案，同時(shí)努力實(shí)現(xiàn)A預(yù)算方案設(shè)定的目標(biāo)。一旦當(dāng)財(cái)年出現(xiàn)各種意外情況（如發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件），且轉(zhuǎn)入執(zhí)行C預(yù)算方案。這樣，無(wú)論出現(xiàn)怎樣的情況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在預(yù)算管理都可以做到游刃有余。這樣，就可以確保預(yù)算管理真正執(zhí)行到位，并且可以避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)赤字。在預(yù)算執(zhí)行期間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門(mén)必須定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，及時(shí)向主管部門(mén)、財(cái)政和各核算單位提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)報(bào)表，預(yù)算執(zhí)行情況等會(huì)計(jì)信息。要按照單位年度預(yù)算，對(duì)核算單位的資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督控制，督促核算單位提高資金的使用效益。每個(gè)財(cái)年末，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要對(duì)全面預(yù)算管理的執(zhí)行情況進(jìn)行認(rèn)真分析，要仔細(xì)仔細(xì)研究本單位經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的具體情況、本單位經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在的問(wèn)題、本單位經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的長(zhǎng)期發(fā)展趨勢(shì)，以及本單位本財(cái)年全面預(yù)算管理中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，繼而研究、制定解決方案，為下一財(cái)年的全面預(yù)算管理創(chuàng)造必要條件。（4）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理上，必須嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線，各個(gè)科室的全部收入一律上交，各個(gè)科室的全部支出由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一安排。為充分體現(xiàn)精細(xì)化財(cái)務(wù)管理上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還可以為各個(gè)科室核定任務(wù)、核定收支；并為各個(gè)科室完善績(jī)效考核補(bǔ)助；嚴(yán)格實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的財(cái)務(wù)管理辦法。
3.3聘用高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理人員，督促財(cái)務(wù)管理人員實(shí)行精細(xì)化財(cái)務(wù)管理
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅需要先進(jìn)的信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，還需要高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理人員。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須設(shè)法聘用一批高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理人員，并且提高財(cái)務(wù)管理人員的工資、福利、改善財(cái)務(wù)管理人員的工作條件?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還要對(duì)財(cái)務(wù)管理人員實(shí)施績(jī)效管理，并制定財(cái)務(wù)管理人員的工作崗位責(zé)任制，明確財(cái)務(wù)管理人員崗位的職責(zé)、權(quán)限、工作分工，督促財(cái)務(wù)管理人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，認(rèn)真履行自己的職責(zé)，同時(shí)對(duì)財(cái)務(wù)管理人員進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督，督促財(cái)務(wù)管理人員嚴(yán)格實(shí)行各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，認(rèn)真收集各種會(huì)計(jì)信息，做好資金計(jì)劃安排。這樣，財(cái)務(wù)管理人員會(huì)兢兢業(yè)業(yè)、勤勤懇懇地做好財(cái)務(wù)管理工作。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還要督促財(cái)務(wù)管理人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高自身的專(zhuān)業(yè)技能。
4結(jié)語(yǔ)
現(xiàn)在，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理方面存在著許多問(wèn)題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須正視財(cái)務(wù)管理方面存在的問(wèn)題，必須主動(dòng)應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題，主動(dòng)解決這些問(wèn)題。通過(guò)解決財(cái)務(wù)管理方面存在的問(wèn)題，可以增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的活力，可以促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向前發(fā)展。
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摘要：什么標(biāo)準(zhǔn)能評(píng)價(jià)某一個(gè)國(guó)家的發(fā)展？ 我很干脆地說(shuō)“健康”。不僅是我一個(gè)人，保證每個(gè)人都會(huì)說(shuō)出只有“疾病，疼痛”存在時(shí)，就國(guó)家而言，發(fā)展這個(gè)詞，就家庭而言幸福這個(gè)詞慢慢地消失。自從我留學(xué)到中國(guó)以來(lái)通過(guò)四年里學(xué)國(guó)際經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易的過(guò)程中研究了不少的國(guó)家為我國(guó)投資，他們看重我國(guó)自然資源，認(rèn)為我們國(guó)經(jīng)濟(jì)近10年里快速發(fā)展。同時(shí)每次放假我回去發(fā)現(xiàn)，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)表的也是我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，如：2011年人均GDP 從3000$增長(zhǎng)至2012年的3508$，因此目前成為外資理想的投資地方。數(shù)據(jù)就是這個(gè)樣子，但是人們的生活水平有沒(méi)有提高是一個(gè)最重要考慮的問(wèn)題。尤其是人們健康是最重要，解決這個(gè)問(wèn)題的最重要方法是完善醫(yī)療衛(wèi)生體制。改革開(kāi)放以前和以后我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制受到很大的變化，下面介紹蒙古國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制，其歷程和存在問(wèn)題。
關(guān)鍵詞：蒙古國(guó)；醫(yī)療衛(wèi)生體制；社會(huì)保障；經(jīng)濟(jì)
在2015年初，蒙古國(guó)人口剛達(dá)300萬(wàn)，其中有65.1%的人在城市，大約有34.9%為農(nóng)村人口。蒙古國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制是根據(jù)國(guó)家行政管理體制而逐漸建立的。鄉(xiāng)層面基層衛(wèi)生人員為助理醫(yī)生或初級(jí)醫(yī)生，在旗層面主要設(shè)置小型旗醫(yī)院，病床大約在10-20 張。目前約有1400名鄉(xiāng)初級(jí)醫(yī)生在全國(guó)的300多家旗醫(yī)院承擔(dān)對(duì)當(dāng)?shù)赜文撩衽c農(nóng)村居民的初級(jí)和基本的衛(wèi)生保健服務(wù)。省立醫(yī)院與地區(qū)醫(yī)院擁有200至300張床位，主要為居民提供的是二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
一、蒙古國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的歷程與背景
（一）蒙古國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的歷程
蒙古國(guó)政府已作出了巨大努力，向當(dāng)?shù)鼐用裉峁┈F(xiàn)代化的醫(yī)療。在上世紀(jì)80年代，醫(yī)療是免費(fèi)的，是通過(guò)一系列的診所和醫(yī)院提供。在農(nóng)村地區(qū)，最低水平醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)醫(yī)療站，配備了一名助理醫(yī)師，在30-40公里半徑間為人民提供醫(yī)療服務(wù)，這是一個(gè)Sum（等于縣）醫(yī)療站。下一個(gè)是省總醫(yī)院占地150到200公里半徑。在系統(tǒng)水平越高，更多的醫(yī)療特點(diǎn)和診斷設(shè)備更。最低水平集中在急性護(hù)理，公共衛(wèi)生工作，并借鑒了層次篩選病例。
蒙古的醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立與發(fā)展分為三個(gè)主要階段：
1921-1940C建立初期蒙古國(guó)的現(xiàn)代醫(yī)療體系；
1941-1990C建立社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生體制；
1991年至今，醫(yī)療衛(wèi)生體制從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)過(guò)渡。
由于巨大的努力在制備國(guó)家醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療人員和專(zhuān)業(yè)人員，建立農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療設(shè)施和集中的地區(qū)。1940年在省市的37醫(yī)院有12個(gè)醫(yī)生，159個(gè)開(kāi)業(yè)醫(yī)生，38個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員，269個(gè)護(hù)士，157個(gè)開(kāi)業(yè)醫(yī)療人員在農(nóng)村地區(qū)曾經(jīng)歷了藥品專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練。此外，從1923開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)生和護(hù)士特殊訓(xùn)練課程，并在1934年人類(lèi)醫(yī)藥學(xué)院成立，這標(biāo)志著蒙古衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)新時(shí)代的開(kāi)始。
在1990 年蒙古國(guó)自從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，當(dāng)實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)蒙古國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系完全通過(guò)政府支持籌資并提供的。居民只能通過(guò)四級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。國(guó)家目前將政府預(yù)算的8%-10% 或 GDP的5%-7%在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域利用。1990年蒙古國(guó)改革開(kāi)放后實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以來(lái)，導(dǎo)致原來(lái)外援明顯減少，從而促使了醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例1992年與改革開(kāi)放的第一年相比下降了2.7%；并由于高通貨膨脹及圖格里格（蒙古國(guó)貨幣）貶值的影響，政府醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算與原來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算相比，剛滿(mǎn)足了實(shí)際值的60%至70%，各種藥品與耗材出現(xiàn)短缺，在一定程度上影響了國(guó)內(nèi)衛(wèi)生體系的有效運(yùn)行，從而衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量下降。原來(lái)的免費(fèi)檢查和藥品以及急救車(chē)的服務(wù)不再是免費(fèi)了，而開(kāi)始收費(fèi)等在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的支付方式也出現(xiàn)了變化。此外居民支付能力的不斷下降影響了蒙古國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。當(dāng)時(shí)政府也開(kāi)始意識(shí)到了只依賴(lài)政府籌資將會(huì)難以持續(xù)維持原始免費(fèi)的衛(wèi)生服務(wù)，因此衛(wèi)生體制需要調(diào)整結(jié)構(gòu)性的改革。
（二）蒙古國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的背景
改革的目的是為了進(jìn)一步建立一個(gè)能夠持續(xù)而穩(wěn)定發(fā)展的公平醫(yī)療衛(wèi)生籌資體制。蒙古國(guó)政府需要將社會(huì)資源合理分配于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，應(yīng)保護(hù)居民當(dāng)中那些脆弱人群與低收入人群的醫(yī)療衛(wèi)生方面的可及性等。
改革開(kāi)放為蒙古國(guó)帶來(lái)長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)發(fā)展的機(jī)會(huì)，可是同時(shí)帶來(lái)法律方面的不利影響，尤其是在醫(yī)療體制方面到現(xiàn)在還有存在嚴(yán)重問(wèn)題。實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我父母、爺爺奶奶，他們都說(shuō)雖然沒(méi)有今日這么高技術(shù)的發(fā)展，可是針對(duì)種種人群來(lái)說(shuō)看病比現(xiàn)在容易得多，那時(shí)候社會(huì)上失業(yè)的現(xiàn)象很少，因此大部分人至少能享受部分醫(yī)療保險(xiǎn)。可是改革開(kāi)放以來(lái)的整整12年里蒙古國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制仍然處于落后地位。由于人口少，蒙古國(guó)家能享受各種福利的機(jī)會(huì)算是比較多，如：失業(yè)補(bǔ)助金、但是沒(méi)有合理的配置，意思就是享受福利的人多，可是真正需要享受人的福利金額與其他人相同，主要是醫(yī)療保險(xiǎn)方面。
二、蒙古國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制面臨的挑戰(zhàn)
（一）醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷增長(zhǎng)
由于蒙古國(guó)除了人口密度低的現(xiàn)象之外，藥品、物資及醫(yī)學(xué)儀器大部分從國(guó)外進(jìn)口，衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用總體上較高。建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度有助于改進(jìn)了醫(yī)院籌資方式和渠道，但是由于住院服務(wù)按照床日為支付等醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不適宜導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)利用率的迅速上升。自1993年以來(lái)三年的時(shí)間內(nèi)，在國(guó)內(nèi)住院人的次數(shù)由37.6萬(wàn)人次上升至50.4萬(wàn)人次，從而使蒙古國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)費(fèi)的可持續(xù)性方面受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在1998 年與2002 年政府修改醫(yī)療保險(xiǎn)法時(shí)，引進(jìn)了5%-15%的國(guó)內(nèi)醫(yī)院的住院費(fèi)用共付，住院之前可以采取預(yù)付制的支付方式。預(yù)付制是按照預(yù)先確認(rèn)的數(shù)量來(lái)進(jìn)行補(bǔ)助，而不涉及治療的實(shí)際支出成本以及床位使用率，這種現(xiàn)象不得不促使了蒙古國(guó)需要改善醫(yī)療服務(wù)及其激勵(lì)方面的機(jī)制。預(yù)付制實(shí)施后不久在居民平均住院，平均院的天數(shù)以及床位使用次數(shù)下降等出現(xiàn)了一些積極的結(jié)果。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)方案有待完善
蒙古國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立并實(shí)施以來(lái)已經(jīng)有二十年了，可是其醫(yī)療保險(xiǎn)方案還處于落后狀態(tài)，需要進(jìn)一步完善。一是醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸擴(kuò)大到門(mén)診服務(wù)。二是以個(gè)人為參保單位的現(xiàn)象已取代以家庭為參保單位替代。這種變化除了預(yù)防有些疾病發(fā)展成大病的同時(shí)也擴(kuò)展參保者的自身受益面有利。三是進(jìn)一步完善游牧居民的醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其籌集方面的相關(guān)制度。就我國(guó)而言，游牧居民占人口的相當(dāng)比例，因此十分重要。四是優(yōu)化國(guó)內(nèi)私立醫(yī)院與其他治療中心管理以及加強(qiáng)其給付與準(zhǔn)入管理。
（三）私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展
由于醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏對(duì)醫(yī)院、治療中心等對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的合適的統(tǒng)一規(guī)劃與準(zhǔn)入管理。私利醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與國(guó)有相比相對(duì)較快發(fā)展，到2013年為止蒙古國(guó)共有1321所私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，他們?cè)趪?guó)內(nèi)占住院服務(wù)的38%。私利醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展使患者在就醫(yī)時(shí)有更多的選擇，但是政府尚未建立統(tǒng)一的私利醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制的機(jī)制，加上私利衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的質(zhì)量方面的問(wèn)題，就目前蒙古國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系而言，是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。（作者單位：首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)）
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關(guān)鍵詞:新醫(yī)改 公立醫(yī)院 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制 完善策略
目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在最為顯著的問(wèn)題，即是群眾看病難、看病貴，醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題。造成這個(gè)局面的原因是多種多樣的，其中，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制的不完善是主要原因。作為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系代表的公立醫(yī)院，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效果直接影響著問(wèn)題解決的效率，因此，醫(yī)療衛(wèi)生體系的相關(guān)工作必須提高認(rèn)識(shí)，創(chuàng)新觀念與手段，以便盡快解決公立醫(yī)院中收支失衡、財(cái)務(wù)管理效率不佳等問(wèn)題，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
一、公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在的問(wèn)題
根據(jù)研究人員對(duì)上海市、南京市、北京市等幾個(gè)地區(qū)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況的調(diào)查顯示，多數(shù)的公立醫(yī)院都存在著財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)效率低、“以藥養(yǎng)醫(yī)”情況嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)快速等問(wèn)題，這些問(wèn)題的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響著公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的效率，同時(shí)也影響著公立醫(yī)院公益性作用的發(fā)揮，以及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效果的提高。因此，在公立醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，相關(guān)工作人員必須提高對(duì)以上問(wèn)題的重視，并加以思考與分析，以供完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制提供參考。
第一，財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)效率低。隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷深入，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都在進(jìn)行制度的改革，以便適應(yīng)新形勢(shì)。在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程中，一些醫(yī)院將發(fā)展重點(diǎn)放到了醫(yī)院公益性作用的發(fā)揮以及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的提高上，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的關(guān)注度不夠，從而導(dǎo)致醫(yī)院的收入較低。另外，醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，未能針對(duì)公立醫(yī)院本身的實(shí)際情況，合理地安排財(cái)務(wù)收支結(jié)構(gòu)，對(duì)衛(wèi)生資源的消耗明顯超過(guò)其他資源的消費(fèi)，這種情況下，一定程度地提高了公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生水平，但是也提高了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行成本，造成醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)效率低下的問(wèn)題。
第二，“以藥養(yǎng)醫(yī)”情況實(shí)際存在。醫(yī)療改革在進(jìn)行，國(guó)家醫(yī)療政策改革也在進(jìn)行。國(guó)家在相關(guān)政策中對(duì)醫(yī)療藥品的加成率加以限制，目的即是解決群眾看病難、看病貴的情況。但是，相關(guān)政策的改革收效甚微，并未能有效地促使醫(yī)院節(jié)約藥品支出，很多醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院不斷增加藥品的支出，以彌補(bǔ)醫(yī)療衛(wèi)生工作收支失衡問(wèn)題。因此，在藥品差價(jià)逐漸減小的形勢(shì)下，公立醫(yī)院依然在利用藥品收入作為醫(yī)院的主要補(bǔ)償渠道，醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)的情況仍然存在。據(jù)調(diào)查顯示，公立醫(yī)院藥品收入與醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)比例嚴(yán)重不合理，這種情況與政府財(cái)政投入不足、調(diào)控力度不夠等因素有直接關(guān)系。
第三，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)快速。隨著國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院重視度的不斷提高，公立醫(yī)院的發(fā)展迅速，其發(fā)展規(guī)模也在不斷壯大，公立醫(yī)院生存能力逐漸增強(qiáng)，使其市場(chǎng)化的特征逐漸顯露出來(lái)，這與公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)是脫不開(kāi)關(guān)系的。目前，國(guó)家公立醫(yī)院多是城市級(jí)的大醫(yī)院，這類(lèi)醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程中，引進(jìn)市場(chǎng)化的管理模式，通過(guò)增加與完善醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備等資源來(lái)提高醫(yī)院的社會(huì)形象，從而促使病患前來(lái)就醫(yī)。過(guò)度地提高醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源的成本花費(fèi)，使醫(yī)院成本控制效率下降，醫(yī)院綜合經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估做得不到位，也使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)呈現(xiàn)盲目性特征。因此，很多醫(yī)院逐漸提高醫(yī)療費(fèi)用，以補(bǔ)償其他項(xiàng)目的花費(fèi)，這種情況對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率起到負(fù)面影響。
二、公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行存在問(wèn)題的成因
基于以上對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在問(wèn)題的分析，我們可以得出，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制的完善已經(jīng)迫在眉睫，相關(guān)工作人員必須加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行問(wèn)題及其成因的研究與分析，完善經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，以促進(jìn)公立醫(yī)院健康長(zhǎng)足發(fā)展。
第一，政府資金投入不足。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的重要組成部分，其主要特征即是其公益性。但是，在公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，卻是以企業(yè)化方式運(yùn)行，這種情況下，醫(yī)院對(duì)自身的收支情況必須做到嚴(yán)格的規(guī)劃與管理，才能保證自身的發(fā)展。政府的資金投入雖然在一定程度上彌補(bǔ)了公立醫(yī)院收支上的不平衡，但是其投入較少，并不能有效解決公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在的問(wèn)題。另外，公立醫(yī)院還擔(dān)任著社會(huì)公共衛(wèi)生的職責(zé)，對(duì)公共衛(wèi)生的安全也負(fù)有一定的責(zé)任。據(jù)調(diào)查，公立醫(yī)院每年在公共衛(wèi)生事業(yè)上的投入是其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所無(wú)法比擬的，這就造成公立醫(yī)院財(cái)政吃緊問(wèn)題，影響公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。
第二，國(guó)家政策影響。國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院藥品差價(jià)的管制，使其藥品加成率逐漸下降，這對(duì)公立醫(yī)院的藥品收益是一個(gè)不小的沖擊。雖然，一些公立醫(yī)院依然采用以藥品收入開(kāi)進(jìn)行醫(yī)療收益補(bǔ)償，但是其效果不甚良好，公立醫(yī)院的收支結(jié)余減少，使其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制的完善受阻。另外，國(guó)家推行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也制約了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。公立醫(yī)院的醫(yī)療保障制度在一定程度上存在不完善的問(wèn)題，使醫(yī)療體制改革進(jìn)行不徹底，也使醫(yī)患的緊張關(guān)系得不到緩解，從而影響公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。
第三，管理制度不完善。我國(guó)醫(yī)保制度已經(jīng)實(shí)行5年有余，為城市居民提供了便利的醫(yī)療服務(wù)，但是醫(yī)保支付制度的實(shí)行，在一定程度上影響了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，尤其是在醫(yī)保扣款難以實(shí)現(xiàn)的形勢(shì)下，公立醫(yī)院未能建立與其相適應(yīng)的內(nèi)部控制制度與管理制度，從而使醫(yī)院內(nèi)部管理效率低下，特別是財(cái)務(wù)管理方面，造成醫(yī)院總收入減少問(wèn)題。另外，薪酬機(jī)制的不完善也是影響經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的因素。國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療人員的財(cái)政補(bǔ)貼逐漸提高，很多醫(yī)療人員的實(shí)際收入與工作量不成正比，引發(fā)公立醫(yī)院醫(yī)療人員費(fèi)用提升，擴(kuò)大醫(yī)院收支比例，不利于公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。
三、完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制的策略
在2010年開(kāi)始，我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)改革，以期能夠通過(guò)強(qiáng)化政府引導(dǎo)效率、加強(qiáng)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理力度、健全公立醫(yī)院管理制度等方式，來(lái)不斷完善其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，從而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的進(jìn)一步深入，解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
第一，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面評(píng)估公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況。自2010年起，我國(guó)啟動(dòng)《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》，對(duì)試點(diǎn)公立醫(yī)院的進(jìn)展、成效、經(jīng)驗(yàn)、問(wèn)題等進(jìn)行全面地調(diào)查、評(píng)估與分析，并推行醫(yī)藥分開(kāi)、法人治理機(jī)制、醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制等策略，以提高公立醫(yī)院資源的利用效率，從而保證經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率的提升。如，醫(yī)藥分開(kāi)制度下降醫(yī)療服務(wù)費(fèi)適當(dāng)上調(diào)，藥物費(fèi)用適當(dāng)下調(diào)，轉(zhuǎn)變了公立醫(yī)院的收費(fèi)模式，不僅使公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量不斷提高，解決了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題，促進(jìn)了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。
第二，加強(qiáng)政府引導(dǎo)力度，提高財(cái)政補(bǔ)償投入。政府在促進(jìn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中具有重要的引導(dǎo)作用。因此，在公立醫(yī)院完善經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制過(guò)程中，政府需要提高重視，積極加強(qiáng)引導(dǎo)的力度，并提高財(cái)政補(bǔ)償?shù)耐度霐?shù)額，以此來(lái)幫助公立醫(yī)院合理化收支結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到有效經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、、平衡收支、提高經(jīng)濟(jì)效益的目的。具體來(lái)說(shuō)，政府的引導(dǎo)策略主要有以下幾個(gè)方面：政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)脑黾?，將在一定程度上提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，以此保證群眾看病的效率與利益;以藥養(yǎng)醫(yī)是公立醫(yī)院發(fā)展中的主要模式，這種模式是不利于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的。因此，政府應(yīng)該不斷完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理機(jī)制，以此促進(jìn)醫(yī)院節(jié)約、合理用藥、合理醫(yī)療，提高公立醫(yī)院收支的平衡性，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。
第三，完善醫(yī)院管理制度，全面強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理。公立醫(yī)院在接受政府的投入之外，還需要對(duì)自身的管理制度進(jìn)行改革與完善，尤其是需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理力度，以全面的財(cái)務(wù)管理了平衡收支，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。財(cái)務(wù)預(yù)算是財(cái)務(wù)管理的第一步，也是關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)可以采用零基預(yù)算與固定預(yù)算相結(jié)合的方式，并加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)控與執(zhí)行的力度，從而保證預(yù)算制度的落實(shí)；成本管理涉及范圍較廣，因此，財(cái)務(wù)管理人員需要對(duì)各方面的成本進(jìn)行嚴(yán)格的管理，并規(guī)范成本核算流程，編制科學(xué)的成本核算報(bào)表，以為醫(yī)院的財(cái)務(wù)決策提供科學(xué)依據(jù)；績(jī)效管理作為提高資源利用效率，促進(jìn)財(cái)務(wù)預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵途徑，必須受到高度的重視。在公立醫(yī)院績(jī)效管理中，應(yīng)該建立完善的績(jī)效指標(biāo)，并加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理力度，從各個(gè)方面進(jìn)行績(jī)效管理，以保證財(cái)務(wù)預(yù)算目標(biāo)的達(dá)成，進(jìn)而為為公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行制度的進(jìn)一步完善提供條件。
第四，創(chuàng)新醫(yī)院管理模式，提高綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。公立醫(yī)院的主要特征即是其公益性，但是隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷改革，公立醫(yī)院的市場(chǎng)化性質(zhì)也主線凸顯出來(lái)，因此，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院相關(guān)管理人員應(yīng)該提高對(duì)醫(yī)院管理的重視，并創(chuàng)新醫(yī)院管理模式，在保證醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，進(jìn)而提高其綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。據(jù)研究與實(shí)踐得出，目前較為有效的、創(chuàng)新的管理模式是掙值法，即將項(xiàng)目管理、項(xiàng)目成本以及項(xiàng)目質(zhì)量相互統(tǒng)一，以成本管理為基礎(chǔ)、績(jī)效管理為導(dǎo)向、預(yù)算管理為主線，進(jìn)行強(qiáng)化管理，這樣不僅能夠有效完成公立醫(yī)院的公益性與財(cái)務(wù)預(yù)算目標(biāo)，同時(shí)也能夠有效地實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的精細(xì)化管理，從而提高管理效率，促進(jìn)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。
四、結(jié)束語(yǔ)
綜上所述，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，必須注重對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制的完善與管理工作，這樣才能在保證安全有效醫(yī)療的基礎(chǔ)上，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制是改革的重點(diǎn)，相關(guān)工作人員必需提高重視，積極分析公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制中存在的問(wèn)題與成因，并創(chuàng)新改革觀念與手段，調(diào)整相關(guān)政策法規(guī)，保證公立醫(yī)院收支平衡，促進(jìn)公立醫(yī)院公益性、經(jīng)濟(jì)性的雙重提高，進(jìn)而促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展提供有效助力。
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摘 要：本文主要研究貴陽(yáng)市的醫(yī)療改革歷程，并在醫(yī)療改革的背景下，針對(duì)目前存在的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題，針對(duì)性的提出提升貴陽(yáng)市公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給能力的對(duì)策和方法。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生；服務(wù)供給；壟斷
1. 貴陽(yáng)市公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給存在的問(wèn)題
1.1供需不均衡，資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重
貴陽(yáng)目前的醫(yī)療資源配置極不合理，人們稱(chēng)其為倒三角配置，與居民需求的正三角相矛盾。三級(jí)大醫(yī)院資源過(guò)剩，基層醫(yī)療資源短缺。由于我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行“一國(guó)兩策”和“城鄉(xiāng)分治”的政策，造成現(xiàn)在占我市人口數(shù)量80%的農(nóng)村人口卻占有20%的衛(wèi)生資源，而占20%的城鎮(zhèn)人口占有的衛(wèi)生資源高達(dá)80%，從而造成我國(guó)城市的衛(wèi)生資源供給的不平衡。在時(shí)間和空間的分布上，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療資源投入多，但是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)則呈現(xiàn)出醫(yī)療資源短缺的狀況。有關(guān)的研究資料表明，衛(wèi)生資源一些農(nóng)村地區(qū)的分布甚至呈現(xiàn)出現(xiàn)獨(dú)特性，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源的分布甚至超過(guò)內(nèi)地不發(fā)達(dá)地區(qū)城市的醫(yī)療衛(wèi)生水平。說(shuō)明我市在一些醫(yī)療資源上存浪費(fèi)和閑置的同時(shí)，某些醫(yī)療方面的資源又被過(guò)渡的使用，半數(shù)多的醫(yī)療方面的需求很難得到滿(mǎn)足。
1.2公立醫(yī)療對(duì)供給資源的壟斷
在傳統(tǒng)體制下貴陽(yáng)市的醫(yī)療衛(wèi)生體制基本上是政府一手包辦，按市一縣一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）—村等行政區(qū)域設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院在醫(yī)療系統(tǒng)中處于壟斷和主導(dǎo)地位，其它機(jī)構(gòu)無(wú)法與其形成有效競(jìng)爭(zhēng)。沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)就沒(méi)有相互之間的比較，從而難以形成有效率的生產(chǎn)供應(yīng)結(jié)構(gòu)。雖然普遍存在公立醫(yī)院對(duì)供給的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)壟斷的現(xiàn)象，但是做為醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的消費(fèi)者卻別無(wú)選擇，只能被動(dòng)接受。另外一個(gè)情況就是在該地區(qū)參加醫(yī)保的人群一直都被少數(shù)醫(yī)院壟斷著，也集中了一批優(yōu)勢(shì)資源，這樣很多參與醫(yī)保的居民開(kāi)始朝這些醫(yī)院就醫(yī)，使得其他醫(yī)院被忽視了。
1.3鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受重創(chuàng)
鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受到重創(chuàng)，一是由于對(duì)公共衛(wèi)生產(chǎn)品供給的財(cái)政投入嚴(yán)重不足，加上國(guó)家又重點(diǎn)發(fā)展的是城市，對(duì)城市醫(yī)療衛(wèi)生的投入較大，更加劇了鄉(xiāng)村財(cái)政投入的匱乏。同時(shí)，隨著行政體制和財(cái)政體制的改革，很多以前中央政府或省政府負(fù)責(zé)的農(nóng)村公共的衛(wèi)生產(chǎn)品供給責(zé)任會(huì)轉(zhuǎn)給縣、鄉(xiāng)兩級(jí)政府來(lái)承擔(dān)。二是關(guān)系到農(nóng)村的可持續(xù)發(fā)展的農(nóng)村公共的衛(wèi)生產(chǎn)品方面的供給出現(xiàn)短缺。這些方面的公共衛(wèi)生產(chǎn)品包含婦幼保健、農(nóng)村的疾病預(yù)防和健康方面的教育等等。不過(guò)，很多地方政府還把自身看做經(jīng)濟(jì)方面建設(shè)的主體，不重視作為公共服務(wù)和產(chǎn)品提供者的重要角色，還把發(fā)展經(jīng)濟(jì)建設(shè)作為政府執(zhí)政的第一職責(zé)，只把公共服務(wù)看做第二方面的職責(zé)，造成政府職能上的“嚴(yán)重缺位”。
1.4醫(yī)療費(fèi)用虛高、結(jié)構(gòu)不合理與費(fèi)用失控共存，看病貴問(wèn)題依舊
從貴陽(yáng)市醫(yī)療衛(wèi)生的建設(shè)發(fā)展來(lái)看，療費(fèi)用支出仍然居高不下。從目前狀況來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)問(wèn)題一直是社會(huì)各界關(guān)注的問(wèn)題，也是影響醫(yī)患關(guān)系和諧的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，既影響了正常的醫(yī)療秩序，又損害了病人享受醫(yī)療服務(wù)和保障的權(quán)利。概括目前貴陽(yáng)市醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下兩方面的問(wèn)題：一方面是超標(biāo)準(zhǔn)的看病收費(fèi)。醫(yī)院處于自身經(jīng)濟(jì)方面的利益考慮，往往通過(guò)服務(wù)項(xiàng)目的增加或者直接向病人獲取超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)實(shí)現(xiàn)。另一方面是過(guò)度的提供盈利方面的服務(wù)項(xiàng)目。高技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目、新儀器和新價(jià)格的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是可以高于成本的，這種不合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)能夠?yàn)獒t(yī)院提供獲利機(jī)會(huì)，造成此類(lèi)不合理項(xiàng)目的增多，來(lái)補(bǔ)貼因?yàn)檎畤?yán)格控制價(jià)格的項(xiàng)目。
2. 對(duì)策和建議
2.1合理配置衛(wèi)生資源，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給效率
貴陽(yáng)市在一些政策制度保障的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步增加對(duì)社區(qū)衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入，完善補(bǔ)償機(jī)制，通過(guò)對(duì)資源的不斷整合改善分布不合理的局面，讓之前沒(méi)有享受地區(qū)充分得到保障，打破區(qū)域內(nèi)分散的狀況，減少因重復(fù)建設(shè)等造成的浪費(fèi)。在實(shí)際工作中，地方各級(jí)政府要充分集中優(yōu)勢(shì)力量做強(qiáng)做大醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立起一個(gè)有影響起標(biāo)桿作用的單位，這樣在地方的預(yù)防、保健、醫(yī)療等服務(wù)上有豐富的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)力，從而推廣開(kāi)來(lái)，培養(yǎng)一批思想過(guò)硬、業(yè)務(wù)熟練的醫(yī)務(wù)人員，這樣輻射周邊地區(qū)，為農(nóng)村地區(qū)的疾病預(yù)防控制、農(nóng)民的保健和農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造良好的條件，實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全面建設(shè)；另外就是針對(duì)偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)要解決好人們就醫(yī)困難的情況，著實(shí)為農(nóng)村處理好常見(jiàn)病、易發(fā)病的醫(yī)治，并為農(nóng)村地區(qū)的殘疾人做好康復(fù)工作，考慮到這些地方條件困難，醫(yī)療設(shè)備跟不上等情況，可以建議在村級(jí)人口聚集地建立醫(yī)療衛(wèi)生站，完善衛(wèi)生站的配套設(shè)施，同時(shí)合理布局，完善整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生站的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，從而建立一個(gè)完整的服務(wù)體系。
2.2進(jìn)一步完善基金籌集機(jī)制和費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制
改進(jìn)政府衛(wèi)生財(cái)政投入方式，提高資金使用效率，主要做好以下兩方面的工作：1是財(cái)政對(duì)于醫(yī)療方面的服務(wù)補(bǔ)助要從主要的補(bǔ)助供給方轉(zhuǎn)向需方補(bǔ)助的轉(zhuǎn)變。補(bǔ)助不僅要確保社會(huì)各個(gè)的成員都享有最基本的醫(yī)療服務(wù)，避免窮困人口由于沒(méi)有支付能力被剝奪最基本生活權(quán)利；2對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的投入要采取新的補(bǔ)助方式。根據(jù)衛(wèi)生醫(yī)療方面機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量以及相關(guān)的成本，采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式來(lái)核定財(cái)政方面的補(bǔ)助，引入新的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不斷降低提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)方面的成本，提高衛(wèi)生投入的效率。
2.3完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度
貴陽(yáng)市政府要明確政府對(duì)衛(wèi)生保健的支出責(zé)任，逐步提高政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入占財(cái)政總支出的比重和政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，確保實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生醫(yī)療的公平普及。同時(shí)，堅(jiān)持以大病住院保障為主、兼顧門(mén)診醫(yī)療保障，擴(kuò)大新農(nóng)合受益面的醫(yī)療政策方針。貴陽(yáng)市政府為了增加大病統(tǒng)籌力度，應(yīng)該要逐步向取消家庭賬戶(hù)、實(shí)行大病統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)門(mén)診就醫(yī)的統(tǒng)籌過(guò)渡。采取切實(shí)可行的措施，保障在一定的期限內(nèi)，實(shí)現(xiàn)各地區(qū)尤其是農(nóng)村和城鎮(zhèn)的廣大地各個(gè)門(mén)診網(wǎng)點(diǎn)的均勻分布。
3. 結(jié)論
本文分析了貴陽(yáng)市公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給存在的問(wèn)題，以及貴陽(yáng)市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并針對(duì)性的提出了提高地方政府基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給的對(duì)策與建議。針對(duì)貴陽(yáng)市存在醫(yī)療服務(wù)供給方面的問(wèn)題還需要提供更多的服務(wù)和有前瞻性的政策，尤其加強(qiáng)制度方面的建設(shè)，這樣才能防患于未然，為廣大人民群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
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[1] 梁鴻，趙德余.中國(guó)貧困醫(yī)療救助模式的制度缺陷及其改進(jìn)思路[J].健康保障，2008.
本文作者：田璇工作單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市一院
1.缺乏對(duì)于職業(yè)性質(zhì)的正確認(rèn)識(shí)。在我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)全面發(fā)展的時(shí)代背景下，醫(yī)療單位性質(zhì)也發(fā)生了重要的變化，由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的政府全額投入、醫(yī)院不為盈利、醫(yī)生不計(jì)報(bào)酬，到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的國(guó)家部分投資、醫(yī)生直接介入醫(yī)療市場(chǎng)，這一變化使得醫(yī)生群體對(duì)于自身的職業(yè)性質(zhì)產(chǎn)生了理解偏差。尤其是一些青年醫(yī)生在醫(yī)務(wù)工作社會(huì)性還是利益性的問(wèn)題上失去了全面的認(rèn)識(shí)，逐利性逐漸占據(jù)上風(fēng)，使得部分醫(yī)生出現(xiàn)功利主義、唯利是圖的錯(cuò)誤思想，進(jìn)而導(dǎo)致職業(yè)道德缺失，引發(fā)不良的職業(yè)信仰。從醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)自身性質(zhì)來(lái)看，其既有與人類(lèi)其他活動(dòng)相同的特點(diǎn)，又有自己獨(dú)特的性質(zhì)。一方面，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制之下，醫(yī)院作為經(jīng)濟(jì)主體，其經(jīng)濟(jì)制度必然要成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制中的重要組成部分，政府投入的削減使得醫(yī)院從自身的生存和發(fā)展角度出發(fā)必須重視經(jīng)濟(jì)建設(shè)，否則無(wú)法去承擔(dān)服務(wù)社會(huì)公眾的責(zé)任。簡(jiǎn)而言之，欲讓患者生存，醫(yī)療衛(wèi)生單位就必須首先保證自己的生存，因此用經(jīng)濟(jì)手段運(yùn)作醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無(wú)可厚非。但另一方面，作為社會(huì)服務(wù)的重要機(jī)構(gòu)，醫(yī)院與醫(yī)生從出現(xiàn)以來(lái)便承擔(dān)著救死扶傷的人道主義責(zé)任，尊重生命、善待生命、維持生命是所有醫(yī)生的職責(zé)所在。醫(yī)生的職業(yè)道德與現(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)環(huán)境之間出現(xiàn)了矛盾，醫(yī)生必須進(jìn)行選擇。在這一背景下，人類(lèi)行為的趨利性使得一些對(duì)于自身職業(yè)性質(zhì)缺乏全面認(rèn)識(shí)的醫(yī)生做出了有違人道主義職業(yè)信仰的決定，也對(duì)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生了不良影響。2.對(duì)于個(gè)人利益的過(guò)分追求。改革開(kāi)放以來(lái)，政府開(kāi)始重視并鼓勵(lì)人們追求自身的實(shí)際利益，由此推動(dòng)了經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，也給我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)注入了新的活力。但是，當(dāng)人們對(duì)于個(gè)人利益的追求超過(guò)了一定的合理維度時(shí)，這種行為便成為了功利主義，功利主義將個(gè)人利益作為行動(dòng)的唯一依據(jù)，而對(duì)于道德、責(zé)任、義務(wù)則置之不顧。醫(yī)務(wù)工作者自進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校便開(kāi)始接受醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，本應(yīng)有著高尚的職業(yè)道德和職業(yè)信仰，但在經(jīng)濟(jì)社會(huì)的大環(huán)境下，一些醫(yī)務(wù)人員開(kāi)始在個(gè)人利益還是職業(yè)信仰的取舍問(wèn)題上變得觀念不清、思想模糊、行為失當(dāng)。特別是出生于改革開(kāi)放之后的青年醫(yī)生，既由于成長(zhǎng)過(guò)程中一直深受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)思維的影響，又由于缺乏穩(wěn)定的人生觀價(jià)值觀和堅(jiān)定的信念，使得自己在追求個(gè)人利益方面存在誤區(qū)，久之便將個(gè)人利益作為了自己工作的唯一價(jià)值取向，為了自身利益可以放棄自己的職業(yè)信仰和職業(yè)道德，可以犧牲病人的利益、置國(guó)家的法律法規(guī)于不顧。這既是青年醫(yī)生自身的失敗，也是整個(gè)社會(huì)的悲哀。因此可以說(shuō)，過(guò)分追求個(gè)人利益引發(fā)的功利主義思潮泛濫已經(jīng)成為影響青年醫(yī)生建構(gòu)正確職業(yè)信仰的重要因素。
1.調(diào)整觀念，重視青年醫(yī)生的職業(yè)信仰構(gòu)建。醫(yī)學(xué)界往往存在一種錯(cuò)誤的職業(yè)信仰意識(shí)，即醫(yī)生的從業(yè)過(guò)程之中，職業(yè)信仰會(huì)隨著職業(yè)生涯的推進(jìn)而自我形成，這一觀念的錯(cuò)誤之處在于過(guò)分地推崇“自然論”，將信仰等同于人類(lèi)的本性。但是，在實(shí)踐之中，人們不難發(fā)現(xiàn)，同樣依靠“自然論”的“自覺(jué)性”，為什么有的醫(yī)務(wù)人員形成了良好的職業(yè)道德素質(zhì)，受到患者及其家屬的尊敬和信賴(lài)，而也有一些醫(yī)務(wù)人員卻喪失了最起碼的人道主義醫(yī)風(fēng)醫(yī)德，在醫(yī)療活動(dòng)中做出了違背人道主義精神的不良行為。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于青年醫(yī)生的職業(yè)信仰，應(yīng)當(dāng)徹底拋開(kāi)“自然論”的錯(cuò)誤論據(jù)，調(diào)整觀念，加強(qiáng)理論建構(gòu)和實(shí)踐要求，使職業(yè)信仰朝著健康有序的道路發(fā)展。具體來(lái)講，作為醫(yī)療衛(wèi)生單位，應(yīng)當(dāng)從思想層面上重視起對(duì)于青年醫(yī)生的職業(yè)信仰建構(gòu)工作，從正面的思想政治教育入手，根據(jù)青年時(shí)期的成長(zhǎng)過(guò)程可塑性特征，對(duì)青年醫(yī)生進(jìn)行引導(dǎo)教育。通過(guò)系統(tǒng)的、目的性強(qiáng)的職業(yè)道德教育，使青年醫(yī)生在入職之初便樹(shù)立起全心全意為人民服務(wù)的思想。醫(yī)院方面，可以采用青年醫(yī)生喜聞樂(lè)見(jiàn)、感召力強(qiáng)的方式宣傳和普及正確的職業(yè)信仰和職業(yè)價(jià)值，如選聘醫(yī)風(fēng)醫(yī)德優(yōu)良的醫(yī)生作報(bào)告、開(kāi)講座、舉辦茶話會(huì)、小組討論等方式，豐富教育內(nèi)容，創(chuàng)新教育形式。有條件的醫(yī)院還應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的教育崗位，及時(shí)了解青年醫(yī)生的思想變化情況，幫助青年醫(yī)生排解所遇到的心理問(wèn)題，尤其是當(dāng)其面對(duì)人道主義職業(yè)信仰與個(gè)人利益的沖突時(shí)，醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)及時(shí)地進(jìn)行心理指導(dǎo)介入。2.建章立制，規(guī)范青年醫(yī)生的職業(yè)信仰構(gòu)建。制度建設(shè)的優(yōu)點(diǎn)在于規(guī)范性強(qiáng)，能夠通過(guò)“法治”的科學(xué)性和有效性避免“人治”的主觀性和隨意性。因此，在青年醫(yī)生的職業(yè)信仰構(gòu)建過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到制度建設(shè)的重要意義。筆者認(rèn)為，在制度建設(shè)中，針對(duì)當(dāng)前青年醫(yī)生職業(yè)信仰建設(shè)的實(shí)際，應(yīng)當(dāng)關(guān)注三大制度的建立健全。第一，應(yīng)當(dāng)從法律層次構(gòu)建醫(yī)生的行為規(guī)范制度，告知其何可為何不可為。法律是醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)中所應(yīng)堅(jiān)持的底線，任何行為有所逾矩，都是不應(yīng)被容忍的。對(duì)此，醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)當(dāng)建章立制，為所有的醫(yī)務(wù)工作者表明底線。這不僅僅是職業(yè)道德與職業(yè)信仰的要求，更是國(guó)家法律的約束，一旦行為有所違反，法理不容。第二，應(yīng)當(dāng)從公共監(jiān)督層次構(gòu)建醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為監(jiān)督制度。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)信仰建設(shè)，從根本上來(lái)講還是為了更好地完成其自身的責(zé)任與義務(wù)，謀求更好的醫(yī)患關(guān)系。因此，應(yīng)當(dāng)引入患者評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)每一名醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行患者評(píng)價(jià)。同時(shí)，醫(yī)療行為往往并非某一位醫(yī)生單獨(dú)執(zhí)行的，由此還可以引入醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的相互評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)內(nèi)部監(jiān)督及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的問(wèn)題，并及時(shí)采取有效的手段予以解決。第三，應(yīng)當(dāng)從青年醫(yī)生尤其是新入職醫(yī)務(wù)人員的特點(diǎn)出發(fā)引入職業(yè)信仰培養(yǎng)制度。青年醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)時(shí)，思想和行為受到學(xué)校管理和教輔部門(mén)的約束，一旦進(jìn)入工作崗位之后，這種約束突然消失，而來(lái)自單位的職業(yè)約束又不能做到針對(duì)每個(gè)人的面面俱到。因此，筆者認(rèn)為，可以采用“老醫(yī)生帶新醫(yī)生”的方式，選聘單位醫(yī)德醫(yī)風(fēng)優(yōu)良、職業(yè)信仰強(qiáng)烈的優(yōu)秀醫(yī)師指導(dǎo)新入職青年醫(yī)生的行為，通過(guò)榜樣的力量和指導(dǎo)醫(yī)師的約束力量，幫助青年醫(yī)生盡快形成正確的職業(yè)信仰和職業(yè)道德。此外，為了將醫(yī)務(wù)人員職業(yè)信仰構(gòu)建工作落到實(shí)處，還可以制定職業(yè)道德表現(xiàn)與職稱(chēng)待遇掛鉤的制度，以提升青年醫(yī)生的行為自覺(jué)性。綜上所述，青年醫(yī)生的職業(yè)信仰建設(shè)既是提升自身職業(yè)修養(yǎng)、嚴(yán)守醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德的必然要求，又是我國(guó)當(dāng)前社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制背景下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的重要保障。因此，在今后的工作中，醫(yī)療衛(wèi)生單位必須從實(shí)際出發(fā)，構(gòu)建青年醫(yī)務(wù)工作者熱愛(ài)醫(yī)療事業(yè)、廉潔行醫(yī)、全心全意為患者服務(wù)的人道主義職業(yè)信仰，并將這一信仰在現(xiàn)實(shí)工作中全面落實(shí)。這是時(shí)代的需要，也是推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革創(chuàng)新的必由之路。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生體制 政府干預(yù) 市場(chǎng)機(jī)制
一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革背景
（一）我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷史問(wèn)題
醫(yī)改問(wèn)題一直以來(lái)都是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改善民生的重大課題，近年來(lái)，“看病難，看病貴”的民怨積習(xí)已深，醫(yī)療已經(jīng)成為壓在老百姓身上的“三座大山”之一。伴隨著十會(huì)議精神的傳達(dá)，民生問(wèn)題尤其是醫(yī)療衛(wèi)生改革問(wèn)題又一次被提上日程。2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，自報(bào)由于疾病或損傷致貧的貧困家庭占34.5% （城市28.4%，農(nóng)村37.8% ），其中病傷導(dǎo)致勞動(dòng)力短期或長(zhǎng)期失能而致貧的家庭占25.3%，因治療病傷所花費(fèi)用而致貧的家庭占9.2%（李曉婷，2010）。由此可以看出，醫(yī)療衛(wèi)生改革問(wèn)題已經(jīng)迫在眉睫，不破不立了。
（二）我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革借鑒歐美國(guó)家經(jīng)驗(yàn)
我國(guó)要想使醫(yī)改問(wèn)題徹底取得成效，勢(shì)必應(yīng)該借鑒歐美國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)。作為世界上經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的國(guó)家，美國(guó)經(jīng)過(guò)多年的歷史變遷形成了具有自身獨(dú)特性的醫(yī)療體制，以20世紀(jì)初的一些列法律為基礎(chǔ)，確立了福利性的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。而這種體系作為一項(xiàng)社會(huì)利，由政府提供，在聯(lián)邦層面，設(shè)立了人類(lèi)服務(wù)與衛(wèi)生部，在各州和地方則是通過(guò)設(shè)立衛(wèi)生局的方式來(lái)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)過(guò)多年的歷史變遷，形成了以醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、以市場(chǎng)化為主要特征的架構(gòu)。
（三）我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革借鑒其他國(guó)家的利弊
然而，就是這種發(fā)展歷史悠久的醫(yī)療體系卻成為了人們?cè)嵅〉慕裹c(diǎn)。早在2009年奧巴馬第一次入主白宮的時(shí)候，美國(guó)醫(yī)療保健體系（health care system）就被其看作是影響最廣泛、過(guò)程最艱難、爭(zhēng)議最激烈、后果最深遠(yuǎn)的問(wèn)題（夏煬，2010），而在剛剛結(jié)束的美國(guó)大選中，得以連任的奧巴馬總統(tǒng)所面臨的依然是美國(guó)的全民醫(yī)保問(wèn)題，而且其緊迫程度較四年前不降反升。
美國(guó)的問(wèn)題非常明顯，就是巨額的醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006 年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占 GDP的比重為 15.3%，是 OECD 成員國(guó)中最高的，比 OECD 平均水平 8.9% 高出近 7 個(gè)百分點(diǎn) ；在人均醫(yī)療費(fèi)用方面美國(guó)也高居榜首，人均 6714 美元，幾乎是 OECD 平均水平 2824 美元的兩倍還多（徐彤武，2010）。
二、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革借鑒他國(guó)的原因
（一）美國(guó)以市場(chǎng)為主體的醫(yī)療衛(wèi)生體系概況
美國(guó)擁有世界上最好的醫(yī)學(xué)教育和研究機(jī)構(gòu)，最尖端的醫(yī)療設(shè)備，最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和一流的醫(yī)務(wù)人員。而醫(yī)療保健服務(wù)作為一種特殊的商品，人們也會(huì)追求效用的最大化，同時(shí)也遵循邊際效用遞減規(guī)律，這樣就意味著最好的醫(yī)療技術(shù)未必能帶來(lái)最高的健康效用。而且我們知道，在有關(guān)健康的決定因素中，醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展對(duì)健康的影響是微乎其微甚至是可以忽略不計(jì)的，而環(huán)境、社會(huì)資本、生活方式等因素才是影響健康的主要因素。我們也應(yīng)該知道，美國(guó)高校林立，高質(zhì)量的人力資本豐富，其致力于高新技術(shù)的研發(fā)與應(yīng)用，攻克癌癥等疑難雜癥所需的成本是高昂的，而慢性病的治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)高也是大家公認(rèn)的（畢睿琦，2011）。
如果再?gòu)母畹慕嵌葋?lái)看，可以說(shuō)中美雙方醫(yī)療費(fèi)用的高漲問(wèn)題是深層次的體制問(wèn)題。如果說(shuō)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高漲在很大程度可以歸因于“市場(chǎng)失靈”，那么中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的高漲，則可以說(shuō)主要是由于“政府失靈”。
（二）美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中出現(xiàn)的問(wèn)題
美國(guó)是一個(gè)崇尚自由民主的聯(lián)邦制國(guó)家，他們習(xí)慣于放任市場(chǎng)，堅(jiān)決抵制政府干預(yù)和國(guó)家主導(dǎo)。在分權(quán)與制衡的政治制度，以及多元社會(huì)文化和強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)影響下，美國(guó)形成了市場(chǎng)主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
從某種程度上來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用的高漲是一個(gè)無(wú)法扭轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，因?yàn)獒t(yī)療科技的水平也在不斷提升，世界經(jīng)濟(jì)的通貨膨脹率也在節(jié)節(jié)攀升。而且市場(chǎng)也在逐步的衍生出克服其自身失靈的方法，過(guò)多的政府監(jiān)管對(duì)市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)作是有擠出效應(yīng)的，而且效果也不一定就比市場(chǎng)的好，如何干預(yù)、干預(yù)的程度大小都還是非常值得商榷的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。
（三）中美醫(yī)療衛(wèi)生體制對(duì)比
與此形成鮮明對(duì)比的是，在中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)提供方還是資金管理方，政府都在其中占據(jù)著主導(dǎo)地位?！肮苻k不分”、“政事不分”、“醫(yī)藥不分”等類(lèi)似政府干預(yù)的現(xiàn)象已經(jīng)嚴(yán)重影響到了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的效率水平。另外，由于缺乏市場(chǎng)主導(dǎo)的聲譽(yù)機(jī)制，再加上醫(yī)療服務(wù)這種商品的特殊性，信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題顯著，醫(yī)院憑借自身?yè)碛械募夹g(shù)壟斷和信息優(yōu)勢(shì)，以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)的默許，通過(guò)高新醫(yī)療檢查收費(fèi)和高藥價(jià)收入來(lái)“創(chuàng)收”， 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，普通消費(fèi)者飽嘗“看病貴、看病難”之苦。