時間：2023-10-07 09:02:13
導語：在醫(yī)療衛(wèi)生基本法的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
一、全面開展衛(wèi)生系統(tǒng)“*”普法宣傳教育
全區(qū)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構要全面啟動“*”普法工作，認真開展憲法、國家基本法律、衛(wèi)生法律法規(guī)以及《法治*建設綱要》的普及宣傳，采取多種形式組織醫(yī)務人員認真學法、切實守法、自學用法，著力提高社會主義法治理念。要增強廣大干部職工參與法治*建設的責任感和自覺性，營造人人關心法治*建設、人人參與法治*建設的氛圍。
二、繼續(xù)深入開展打擊非法行醫(yī)專項行動
非法行醫(yī)嚴重危害人民群眾的身體健康和生命安全，嚴重危害社會主義市場經濟秩序。衛(wèi)生行政部門作為牽頭部門，將繼續(xù)深入組織開展打擊非法行醫(yī)專項行動，嚴厲打擊“黑診所”、游醫(yī)、假醫(yī)，以及借助虛假宣傳、義診活動招搖撞騙、誤導和欺騙患者，危害人民群眾身體健康和生命安全的非法行醫(yī)活動；配合公安、工商部門打擊“醫(yī)托”詐騙行為；全面整頓性病、醫(yī)學美容市場；進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療服務市場秩序，保障人民群眾生命安全。
三、認真開展專項治理，切實解決“看病難、看病貴”問題
堅決治理醫(yī)藥購銷領域的商業(yè)賄賂行為，是整頓規(guī)范市場秩序、凈化醫(yī)療服務環(huán)境、緩解群眾“看病難、看病貴”問題的重要的措施。全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)要把思想統(tǒng)一到中央、省市和區(qū)委、區(qū)政府關于治理商業(yè)賄賂的決策和部署上來，按照上級統(tǒng)一要求，抓好組織準備、動員教育、自查自糾、整改提高四個階段的工作，切實將這項關系醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展大局的重要工作抓緊抓實抓好。
四、積極預防和調處醫(yī)患糾紛，構建和諧醫(yī)患環(huán)境
在中央水利工作會議上強調，堅持改革創(chuàng)新，加快水利重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革攻堅。強調，加快水利改革發(fā)展，是事關我國社會主義現(xiàn)代化建設全局和中華民族長遠發(fā)展重大而緊迫的戰(zhàn)略任務，是保障國家糧食安全的迫切需要，是轉變經濟發(fā)展方式和建設資源節(jié)約型、環(huán)境友好型社會的迫切需要，是保障和改善民生、促進社會和諧穩(wěn)定的迫切需要，是應對全球氣候變化、增強抵御自然災害綜合能力的迫切需要。我們必須充分認識加快水利改革發(fā)展的重要性和緊迫性，積極行動起來，更加扎實地做好水利工作，推動水利事業(yè)又好又快發(fā)展。
二、價格改革
國家發(fā)展改革委《關于推進航空煤油價格市場化改革有關問題的通知》?！锻ㄖ分赋觯娇彰河统鰪S價格逐步實行市場定價。為平穩(wěn)推進市場化改革，過渡期間航空煤油（標準品）出廠價格暫按照不超過新加坡市場進口到岸完稅價的原則，由供需雙方協(xié)商確定。具體出廠價格由進口到岸完稅價和貼水兩部分構成。航空煤油進口到岸完稅價格由采價期新加坡市場平均離岸價格加海上運保費、關稅、增值稅、港口費等因素構成。貼水由供需雙方考慮市場供求、運費、交易數(shù)量、國際市場油價走勢等因素協(xié)商確定。航空煤油出廠價格每月調整一次，調價時間為每月1日。新機制自2011年8月1日起實行。
三、財政體制改革
財政部等兩部門《關于從土地出讓收益中計提農田水利建設資金有關事項的通知》。《通知》明確，從2011年7月1日起，各省、自治區(qū)、直轄市、計劃單列市所轄市、縣（區(qū)），統(tǒng)一按照當年實際繳入地方國庫的招標、拍賣、掛牌和協(xié)議出讓國有土地使用權取得的土地出讓收入，扣除當年從地方國庫中實際支付的征地和拆遷補償支出、土地開發(fā)支出、計提農業(yè)土地開發(fā)資金支出、補助被征地農民社會保障支出、保持被征地農民原有生活水平補貼支出、支付破產或改制企業(yè)職工安置費支出、支付土地出讓業(yè)務費、繳納新增建設用地土地有償使用費等相關支出項目后，作為計提農田水利建設資金的土地出讓收益口徑，嚴格按照10%的比例計提農田水利建設資金?！锻ㄖ愤€規(guī)定了農田水利建設資金按照季度計提并實行年終清算、農田水利建設資金專項用于農田水利設施建設、建立健全農田水利建設資金預決算管理制度等方面的具體內容。
四、社會保障制度改革
《中華人民共和國社會保險法》及《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》于7月1日起施行?！渡鐣ｋU法》是一部重要的社會保障制度基本法，明確規(guī)定了國家保障全體人民特別是勞動者獲得養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等多方面基本保障的權利。為貫徹落實《社會保險法》，人力資源和社會保障部制定了《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》?！度舾梢?guī)定》規(guī)定的事項主要包括社會保險各險種共同遇到的問題。一是為了進一步維護參保人員權益，對社會保險法規(guī)定的相關待遇作了細化。二是為了規(guī)范管理，對社會保險法相關規(guī)定作了進一步明確。三是為了使社會保險法更具可操作性，對有關內容作了解釋性和補充性規(guī)定。
五、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
國家發(fā)展改革委等三部門《關于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構債務意見的通知》。《通知》確定了清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構債務的基本原則，即誰舉債誰負責，先清理后化解，先承諾后補助，要求各?。▍^(qū)、市）人民政府對本?。▍^(qū)、市）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構債務清理化解工作負總責，縣級人民政府具體實施。中央財政按照重點支持中西部地區(qū)、適當兼顧東部地區(qū)的原則，對地方債務清理化解予以適當補助?！锻ㄖ芬笤谌婷寤鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構債務底數(shù)的基礎上鎖定債務，由各地結合實際情況確定化債的先后順序，逐步化解?！锻ㄖ愤€就債務化解范圍、償債資金來源等問題作了規(guī)定，并要求今年年底前完成債務認定工作，將認定的債務從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構剝離給當?shù)卣?；當?shù)卣磦鶆諈f(xié)議，如期償還結清各項債務。
六、地方改革
原告：瞿疏朗，男，3歲。
法定人：瞿為民，瞿疏朗之父。
法定人：鄒蕓，瞿疏朗之母。
被告：江蘇省省級機關醫(yī)院（以下簡稱省級機關醫(yī)院）。
瞿疏朗于1994年2月25日出生。出生時，其身體一切正常，當時在右臂部注射了“乙肝疫苗”。之后的97天里，瞿疏朗雖看過病，但未注射針劑。1994年6月3日，瞿疏朗的母親按規(guī)定帶瞿疏朗到指定地點省級機關醫(yī)院兒?？谱⑸洹鞍侔灼啤比?lián)針的第一針，注射部位為瞿疏朗的左臀肌，操作者為該醫(yī)院兒?？谱o士。1994年6月18日，瞿疏朗父母發(fā)現(xiàn)瞿疏朗左腳掌下垂，足趾活動遲緩，左腳無力，即向有關部門反映該情況，并帶瞿疏朗在南京市多家醫(yī)院診治。同年7月，省、市、區(qū)防疫站有關人員對瞿疏朗左腿及病歷進行了查看、分析，稱此屬預防接種異常反應。1994年9月，瞿疏朗父母向區(qū)防疫站申請醫(yī)療事故鑒定。1995年3月，瞿疏朗去上海市就診。次月6日，上海醫(yī)科大學附屬兒科醫(yī)院對瞿疏朗施行了左坐骨神經探查、松解手術，手術診斷結論為瞿疏朗左坐骨神經損傷（注射性）。瞿疏朗雖經手術補救，但其神經恢復正常已不可能，5歲時還須再次手術。瞿疏朗在南京的醫(yī)藥費已報銷，在上海的醫(yī)療費2006。71元、交通費102。50元、住宿費1060元。1995年5月，瞿疏朗訴至南京市鼓樓區(qū)人民法院，原告法定人訴稱：1994年6月3日，其按計劃免疫要求，帶瞿疏朗到省級機關醫(yī)院兒?？谱⑸洹鞍侔灼啤比?lián)針第一針。左臀肌注射防疫針兩周后，發(fā)現(xiàn)孩子左腳掌下垂，足趾活動遲緩，扶立時左腿明顯無力。經上海醫(yī)科大學附屬兒科醫(yī)院手術探查，確診瞿疏朗為注射性左坐骨神經損傷。請求法院判令被告承擔原告的一切損失計193458元及今后再次手術的費用。
被告省級機關醫(yī)院答辯稱：其是根據(jù)有關規(guī)定，應區(qū)防疫站的要求，為區(qū)防疫站提供條件和技術人員，實施計劃免疫工作的。在為原告進行“百白破”三聯(lián)針注射時，其嚴格按計免操作規(guī)程進行。本案糾紛是在實施計劃免疫工作期間發(fā)生，被告應是區(qū)防疫站。且本案損害發(fā)生的原因和責任尚在鑒定之中，現(xiàn)不宜進行實體審理。
審 判
審理中，于同年10月，南京市中級人民法院法醫(yī)鑒定中心對瞿疏朗的病因作出鑒定結論：瞿疏朗左坐骨神經損傷系注射所致。1996年9月，南京市鼓樓區(qū)醫(yī)療事故技術鑒定委員會對瞿疏朗病例作出鑒定稱：本例系醫(yī)源性坐骨神經損傷，不屬于醫(yī)療事故范圍。1997年1月，南京市中級人民法院法醫(yī)鑒定中心對瞿疏朗殘疾等級等作出鑒定結論：傷者瞿疏朗左腿傷殘程度屬六級，須終生使用特殊生活用具。
南京市鼓樓區(qū)人民法院認為：原告按計劃免疫要求，在出生后第98天到被告處注射出生后的第一針。被告處醫(yī)護人員在為原告注射后，致原告瞿疏朗左坐骨神經注射性損傷，其行為與原告被損害事實之間有直接因果關系。該醫(yī)護人員在履行職務中的過失行為給原告造成的損失，依法應由其單位被告承擔責任。原告依法要求被告賠償醫(yī)療費、殘疾生活補助費、殘疾生活自助具費及殘疾賠償金等費用應予支持。原告5歲時須再次手術的費用因尚未發(fā)生，不宜一并處理。被告稱本案應由區(qū)防疫站承擔責任，因證據(jù)和理由不足，不予支持。依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條、第一百三十四條第一款第（七）項的規(guī)定，于1997年6月18日判決如下：
被告省級機關醫(yī)院于本判決生效后30日內，賠償原告瞿疏朗醫(yī)療費2006。71元、交通費102。50元、營養(yǎng)費246。03元、住宿費1060元、殘疾生活補助費49206元、殘疾生活自助具費38649。33元、殘疾賠償金24603元，合計115873。57元。
一審宣判后，省級機關醫(yī)院不服，向南京市中級人民法院提起上訴稱：其是應區(qū)防疫站的要求和委托，依照有關規(guī)定給區(qū)防疫站提供條件和技術人員，實施計劃免疫工作的，本案被告應是區(qū)防疫站。實施接種的兒保科護士，每年均因工作認真負責被區(qū)防疫站評為先進，其行為不存在過失。不排除此前瞿疏朗因其他原因而注射針劑。一審未使用權威證據(jù)——醫(yī)療事故鑒定結論，導致判決不公。要求撤銷原判，駁回瞿疏朗的訴訟請求。
被上訴人答辯稱：瞿疏朗殘疾是打針引起的，針是上訴人的醫(yī)護人員所打，故以上訴人為被告合理。原判正確，應予維持。
南京市中級人民法院認為：瞿疏朗按計劃免疫要求到省級機關醫(yī)院注射出生后左臀部第一針，注射后15天即發(fā)生左腳掌下垂，足趾活動遲緩等情況。經手術探查及法醫(yī)學鑒定，瞿疏朗系左坐骨神經損傷，該損傷系注射所致。據(jù)此，可以認定瞿疏朗左腿損傷系省級機關醫(yī)院護士注射“百白破”三聯(lián)針第一針所造成。瞿疏朗居住地的計劃免疫工作雖由區(qū)防疫站和省級機關醫(yī)院共同進行，但雙方分工不同，具體接種是省級機關醫(yī)院的職責。該醫(yī)院護士在履行職責時造成瞿疏朗人身損害，應由該醫(yī)院承擔賠償責任。瞿疏朗5歲時需再次手術的費用，可待瞿疏朗再次手術后，另案處理。原審人民法院所作判決并無不當，省級機關醫(yī)院上訴理由不能成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項之規(guī)定，于1997年10月13日判決如下：
駁回上訴，維持原判。
評 析
該案是一起因計劃免疫預防接種引起的人身損害賠償糾紛。對此類糾紛如何處理，國家目前規(guī)定不明確。本案的審理，注意把握了下列問題：
一、糾紛定性。本案原告左坐骨神經損傷致六級傷殘，是在醫(yī)院進行預防接種時，因醫(yī)院護士注射部位錯誤而導致的。這是否屬于醫(yī)療事故爭議引起的賠償案件，是值得探討的。一種觀點認為，由于是醫(yī)院工作人員的過失行為造成原告殘疾，且鼓樓區(qū)醫(yī)療事故技術鑒定委員會的醫(yī)療事故鑒定結論，適用的是國務院《醫(yī)療事故處理辦法》中“發(fā)生不可避免的并發(fā)癥”的條款而確定其不屬醫(yī)療事故范圍的，并沒將其排斥在醫(yī)療事故爭議范疇之外，因此，本案屬于醫(yī)療事故爭議引起的賠償案件。對此觀點，我們不敢茍同。因為，《醫(yī)療事故處理辦法》第二條規(guī)定：“本辦法所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的?！毙l(wèi)生部《關于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》中又將“必須是發(fā)生在診療護理中”作為醫(yī)療事故的構成要件。上述規(guī)定將醫(yī)療事故的發(fā)生范圍明確限定在診療護理工作中。本案原告是在預防接種中致殘的，雖然這是醫(yī)院醫(yī)務人員過失所致，可是因該醫(yī)務人員從事的不是診療護理即治病工作，而是預防接種即防病工作，故其主觀過失和客觀后果上雖符合醫(yī)療事故的要件，但因行為不是發(fā)生在診療護理中，因此不屬醫(yī)療事故爭議范疇。根據(jù)《預防接種后異常反應和事故的處理試行辦法》的規(guī)定，在預防接種后出現(xiàn)的難以確診或病情嚴重的病例通常分為異常反應、偶合和事故，本案病例顯然在此范疇。從異常反應的特點看，它是人的機體對預防接種的生物制品這一異物所產生的嚴重的排異現(xiàn)象。偶合則是某一急性傳染病的潛伏期或前驅期，或患有某種慢性病癥狀不明顯者因未被發(fā)覺而進行預防接種，無意中恰巧相合發(fā)生某種疾病。本病例是預防接種護士在預防接種工作中因注射部位錯誤導致原告?zhèn)麣?，不符合異常反應和偶合的特征，卻與預防接種事故的三個特征相吻，即發(fā)生在預防接種工作中；從事預防接種工作的人員在預防接種時主觀上有過失；產生的后果嚴重，因此其有可能是預防接種事故。但其究竟屬何，依照《預防接種后異常反應和事故的處理試行辦法》規(guī)定，應提請預防接種反應診斷小組鑒定后確定。據(jù)此，本案應為預防接種事故爭議引起的賠償案件。
本案訴訟前，原告因缺乏專業(yè)知識曾申請進行醫(yī)療事故鑒定。訴訟中，鑒定結論雖作出，但因本事故非醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定范疇，故盡管鑒定結論認為原告系醫(yī)源性坐骨神經損傷，不屬醫(yī)療事故范圍，被告卻不能以此作為免責的抗辯理由。
二、預防接種事故鑒定結論是否是本案訴訟的前置程序。對這個問題的回答應是否定的。最高人民法院《關于對醫(yī)療事故爭議案件人民法院應否受理的復函》規(guī)定：“醫(yī)療事故技術鑒定委員會所作的醫(yī)療事故鑒定結論，系衛(wèi)生行政部門認定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)?！斒氯藘H要求醫(yī)療單位賠償經濟損失向人民法院提起訴訟的，應依照《中華人民共和國民事訴訟法（試行）》的規(guī)定，按民事案件立案受理。”從該司法解釋中可以得出下列結論：醫(yī)療事故鑒定結論不是對醫(yī)療事故爭議僅主張民事賠償案件訴訟的必經程序；法院依法獨立行使審判權，民事訴訟法規(guī)定的起訴條件，是人民法院對平等主體間民事訴訟決定是否立案的唯一依據(jù)。最高人民法院雖未對預防接種事故爭議引起的賠償案件的受理問題作出司法解釋，但其上述司法解釋體現(xiàn)出的精神，應該說在預防接種事故爭議引起的賠償案件的受理問題上同樣適用。因為：1。國家目前尚無法律、法規(guī)規(guī)定鑒定結論是人民法院審理預防接種事故爭議引起的民事賠償案件的前置程序；2。該類糾紛屬平等主體間的民事訴訟，其是否符合民事訴訟法規(guī)定的起訴條件，才是法院決定是否立案的唯一條件；3。如將鑒定作為立案必須條件，鑒定機構的不作為將會成為受害人索賠的程序障礙，至少使受害人不能即時主張權利，這不利于及時保護受害人的合法權益。本案原告瞿疏朗起訴時僅主張民事賠償，且符合民事訴訟法規(guī)定的起訴條件，故未進行預防接種事故鑒定不能妨礙他行使民事訴訟的權利。
三、責任人的認定?！度珖媱澝庖吖ぷ鳁l例》第4條規(guī)定：“中華人民共和國各級醫(yī)療衛(wèi)生單位和全體醫(yī)療衛(wèi)生人員，均有執(zhí)行本條例的責任和義務?！备鶕?jù)條例第8條、第9條對衛(wèi)生防疫部門和醫(yī)療衛(wèi)生單位各自的分工規(guī)定，衛(wèi)生防疫部門在計劃免疫工作中負責制訂計劃，培訓人員，發(fā)放生物制品，考核預防接種效果，處理異常反應，進行免疫水平的監(jiān)測，冷鏈管理以及對醫(yī)療衛(wèi)生單位進行計劃免疫工作的業(yè)務指導、督促、檢查。醫(yī)療衛(wèi)生單位和醫(yī)療衛(wèi)生人員則按當?shù)匦l(wèi)生防疫部門的統(tǒng)一安排，開展計劃免疫工作。由此可見，實施計劃免疫工作的主體包括衛(wèi)生防疫部門和醫(yī)療衛(wèi)生單位，但他們各有分工。原告居住地的衛(wèi)生防疫工作根據(jù)上級組織的統(tǒng)一安排，由南京市鼓樓區(qū)防疫站和被告省級機關醫(yī)院共同進行，他們按條例對其的分工規(guī)定各司其職，具體接種工作由省級機關醫(yī)院進行。由于衛(wèi)生防疫工作是他們雙方而并非區(qū)防疫站一方的職責和法定義務，因此，對按法定分工履行各自職責時發(fā)生的事故，就應由職責段的過錯方承擔法定責任。如區(qū)防疫站和省級機關醫(yī)院系共同過錯（如區(qū)防疫站發(fā)錯接種疫苗，省級機關醫(yī)院注射時又未對疫苗進行查驗就接種，導致?lián)p害發(fā)生的），就應由雙方共同承擔責任；如是一方的過錯，就應由有過錯的一方承擔責任。原告殘疾是省級機關醫(yī)院兒保護士在實施預防接種注射時所致，該護士具有多年預防接種工作經驗，其注射部位錯誤并非區(qū)防疫站培訓有誤或指導不當所致，而是其自身過失造成，因此區(qū)防疫站對損害后果的發(fā)生并無過錯。本案是基于過錯而由責任人承擔民事責任的，區(qū)防疫站作為無過錯方無須承擔民事責任，故被告關于責任人應為區(qū)防疫站的主張不能成立。省級機關醫(yī)院兒保護士實施接種行為是履行職責，其間因過失致殘原告是有過錯的，該職務行為產生的法律后果應由其所在單位省級機關醫(yī)院承擔，因此本案的責任人應確定為省級機關醫(yī)院。被告所作的關于自己是應區(qū)防疫站的要求，無償提供條件和技術人員，實施計劃免疫工作的抗辯，將國家賦予自己的法定的計劃免疫義務曲解成受委托行為或無償幫助行為，從而得出應由負有計劃免疫義務的委托人或被幫助的受益人區(qū)防疫站承擔賠償責任的錯誤結論，該免責抗辯不能成立。
四、歸責原則的適用。預防接種事故與醫(yī)療事故一樣，屬于技術性、專業(yè)性較強的侵權案件。在該類事故中，受害人作為普通百姓，對接種的生物制品是否有質量問題、接種途徑及接種部位是否正確、接種操作或器械消毒是否規(guī)范、自己是否是合適的接種對象等計劃免疫專業(yè)知識缺乏基本了解，所以客觀上其無法也不可能適時采證以供鑒定或訴訟之用。此類案件如按一般過錯歸責原則由受害人舉證證明行為人在預防接種行為中有過錯，對受害人的要求顯然過于苛刻，這意味著在訴訟的開始就將受害人置于不利的訴訟境地。受害人在合法權益受到侵害的情況下，因無法提供其根本不可能提供的證據(jù)而不能獲得法律救濟，這種使受害人受制于法的做法，顯然是有悖于民法通則保護受害人合法權益的精神和公平原則的。對此是否可適用無過錯責任原則呢？結論也是不行。適用無過錯責任原則，受害人只要證明接種后出現(xiàn)了損害事實以及該損害有可能是接種引起的，行為人不能證明是受害人故意或第三人過錯造成就得承擔民事責任，這對行為人也不盡公平。因為受害人的損害不排除其他因素所致，如繼發(fā)感染并非操作或器械消毒不嚴，而是受害人自身造成傷口不潔所致，注射性神經損傷并非預防接種，而是此前或此后的其他注射行為所致。將過重的民事責任加給為提高人民健康水平而實施非牟利性的計劃免疫工作的單位，加大衛(wèi)生免疫風險，顯然這也不是國家立法之目的。況且預防接種事故產生的主觀因素是衛(wèi)生防疫工作人員的預防接種過失，過失是過錯的一種表現(xiàn)形式，這就從根本上決定了預防接種事故不適用無過錯歸責原則?！度珖媱澝庖吖ぷ鳁l例》規(guī)定，中華人民共和國居民均應按規(guī)定接受預防接種?？梢娪媱澝庖呤菄覐娭菩苑啦〈胧?，接受預防接種是我國居民的法定義務，同時，這也決定了衛(wèi)生防疫工作人員實施預防接種的對象是不特定的公眾。對這種工作性質有可能給社會公眾安全造成威脅的單位或部門，法律應該要求他們對自己從事的工作負有嚴格注意的義務和持有十分謹慎的態(tài)度，盡最大可能地防止和減少損害的發(fā)生。根據(jù)這一性質和特點，預防接種事故應適用過錯推定責任，藉此實現(xiàn)舉證責任的倒置。只要受害人能證明損害事實存在以及損害后果與行為人行為間存在因果關系，行為人如不能舉證證明自己無過錯，就推定行為人有過錯，行為人就應承擔不利的法律后果。這就將因缺乏衛(wèi)生防疫知識而難以舉證故處于弱者地位的受害人從窘境中解救出來，而給在訴訟中對證據(jù)享有控制權處于有利的訴訟地位的行為人增加了舉證責任，從而平衡了雙方當事人的利益，使雙方的權利義務在訴訟中趨于平等。本案中原告左坐骨神經損傷的損害事實確實存在，該損害出現(xiàn)在被告對其預防接種后不久，且經手術探查和法醫(yī)鑒定系注射所致，至此原告的舉證責任已告完成。被告如想排除自己的責任，必須舉證證明損害并非注射所致而是與其無關的其他原因所致，或自己注射完全規(guī)范，損害是原告在該次預防接種之前或之后因其他注射所致?，F(xiàn)被告對此均舉證不能，故確認被告承擔民事責任的要件已具備，法院據(jù)此已可判決被告賠償原告的損失。而原告為進一步證明其損害后果與被告注射行為之間因果關系的唯一性，又向法院提供了其出生后的病歷。從該病歷的記載情況看，原告在被告處注射的“百白破”三聯(lián)針第一針是其出生后左臀部注射的第一針。病歷的真實性已被原告出生至事故發(fā)生止為原告看病或預防接種的醫(yī)生、兒保人員（包括事故直接責任人）所證實。該病歷有力的證據(jù)力使法院對原告受損害系被告接種注射所致的確認更無可質疑。被告以其兒保護士有豐富的工作經驗，原告根本無法證明其注射過失作為抗辯理由，是由自己選擇了對自己最有利的一般過錯責任原則作為歸責原則，由此推出適用“誰主張，誰舉證”的舉證責任原則，企圖藉此使自己借助職業(yè)優(yōu)勢而立于不敗之地。法院選擇了對雙方當事人均公平的過錯推定責任，充分體現(xiàn)了《民法通則》保護受害人合法權益的立法本意和公平的原則。
關鍵詞：公立醫(yī)院 補償機制 公益性
公立醫(yī)院具有一定的社會功能，即對各類組織社會產生的積極影響和作用，具有正功能和顯的特征；而公立醫(yī)院社會功能是公立醫(yī)院存在的社會基礎，也是公立醫(yī)院獲得政府財政補助、免稅政策的依據(jù)。我國醫(yī)療服務業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，滿足公眾健康需求、維護公眾健康是醫(yī)療服務機構的主要目的，這一定位使之具有顯著的公眾性、公共性和外部性特征。公立醫(yī)院公益性淡化是當前看病難、看病貴的一個重要原因，而其財務管理體制、財政補償機制不健全是其公益性淡化的重要原因。
1.社會發(fā)展對衛(wèi)生事業(yè)改革提出新要求
衛(wèi)生部部長高強在《衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展》報告中指出，目前公立醫(yī)院運行機制出現(xiàn)了市場化傾向，公益性質淡化，存在主要靠向群眾就診收費維持運行和發(fā)展的狀況。醫(yī)院過度追求經濟利益、忽視社會責任的傾向不僅加重了群眾就診的難度，也嚴重影響了醫(yī)務人員和衛(wèi)生行業(yè)的社會形象。
經過若干年衛(wèi)生改革，看病難、看病貴的問題依然嚴峻，目前我國公立醫(yī)院公益性有所淡化也是不爭的事實，醫(yī)療費用上漲過快、公立醫(yī)院存在趨利傾向、醫(yī)療機構盲目擴張、醫(yī)療服務滿意率滑坡等均是公立醫(yī)院公益性淡化的表現(xiàn)。然而，無論衛(wèi)生改革的功過如何，堅持公益主導下的市場化改革已達成共識。
2.補償機制扭曲等導致公立醫(yī)院公益性淡化
2.1政府財政補償嚴重不足。公立醫(yī)院要實現(xiàn)公益目標必然要能得到足夠的補償，負有公益事業(yè)主導責任的政府應對公立醫(yī)院進行足夠的補償。但是，目前政府對醫(yī)院直接的財政補償不到醫(yī)院收入的10%；而公立醫(yī)院醫(yī)生工資沒有政府補貼，來源于醫(yī)院創(chuàng)收，這成為誘導需求的動因，從而出現(xiàn)各種創(chuàng)收行為，如非醫(yī)療服務的產品消費為主：藥品價格補償、日益嚴重的醫(yī)療器械購買和使用的創(chuàng)收、耗材收入、項目投資招標收入以及合作和合資收入（包括特需服務的合作）等，在醫(yī)院的業(yè)務收入中，藥品收入又占到50%～70%，影響醫(yī)療服務質量的提高，也造成很多過度醫(yī)療行為，浪費了有限的醫(yī)療資源，雖通過實施醫(yī)院收支兩條線的改革，旨在弱化藥品收入對醫(yī)療機構的補償作用，提高醫(yī)療技術的勞務價格，轉變醫(yī)療機構的補償機制，但“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面尚無很大改善。
2.2公立醫(yī)院存在趨利傾向。20世紀90年代后期，國有企業(yè)改革進入產權化階段，醫(yī)療體制的基礎被改動：以分擔疾病風險和補償損失為特征的基本醫(yī)療保險制度誕生；“向改革要資金”等國有企業(yè)產權改革思想被移植到了醫(yī)療體制改革之中。2000年以后，城鎮(zhèn)醫(yī)療機構實行分類改革并推行基本醫(yī)療保險、農村以合作醫(yī)療制度為基礎的改革同時鋪開。在國家明確將醫(yī)療機構分為營利性與非營利性之后，“市場化”改革開始。在政策導向下，公立醫(yī)療機構也逐漸成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業(yè)化的管理模式。而公立醫(yī)院管理體制與運行機制改革進展總體仍明顯落后于其他行業(yè)和領域。在社會市場化大潮中，公立醫(yī)院的公益性質越來越淡化，公立醫(yī)院爭相追逐利潤。
2.3現(xiàn)有制度缺陷?，F(xiàn)有的醫(yī)療保障制度不能有效控制醫(yī)療浪費，經過數(shù)十年的醫(yī)療衛(wèi)生改革，醫(yī)療保障制度從試行到逐步推廣實行，仍然存在大量問題。與醫(yī)療服務業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀相比，我國的醫(yī)療服務業(yè)監(jiān)管體制還存在許多問題：整體框架還未完全形成；缺乏醫(yī)療行業(yè)的基本法律；缺乏建立適應社會主義市場經濟政府管制制度的自覺性意識，立法計劃缺乏系統(tǒng)性、全面性；各組成部分發(fā)展不平衡。行業(yè)準入方面，在結構準入方面相對比較全，在人員準入和技術準入方面有欠缺，設備設施準入也不完善。在運行監(jiān)管方面，缺乏大量的技術規(guī)范，缺乏關于醫(yī)療機構和醫(yī)務人員社會經濟行為的管制規(guī)定，沒有建立起信息制度。
2.4現(xiàn)有運行機制效率低下。在微觀管理體制上，公立醫(yī)療機構還不是真正的自主管理、自我發(fā)展、自我約束的法人實體，普遍存在著經營上負盈不負虧的現(xiàn)象。在內部運行機制上，公立醫(yī)療機構還沒有打破計劃經濟時期形成的人事制度和分配制度模式，人力資源不能合理流動，不能充分體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多酬的分配原則。
3.完善補償機制，增強公立醫(yī)院公益性
在《現(xiàn)代漢語詞典》中，“公益”被解釋為“公共的利益”。公益性的體現(xiàn)方式是，確保公立醫(yī)院用比較低的價格向全體公民提供比較優(yōu)質的基本醫(yī)療服務。具體體現(xiàn)在：可及性高、非營利性、價格低、質量優(yōu)、反應性好。公立醫(yī)院的補償機制問題一直困擾著醫(yī)院的生存和發(fā)展，只有不斷完善公立醫(yī)院補償機制，才能促使公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展，增強公立醫(yī)院的公益性，有利于醫(yī)療衛(wèi)生改革健康有序地進行，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康和諧發(fā)展，有利于社會的安定團結。
3.1拓寬補償渠道。我國現(xiàn)行的醫(yī)院補償渠道主要包括三大部分：財政補助、醫(yī)療業(yè)務收入、藥品加成收入。隨著社會經濟的發(fā)展，衛(wèi)生改革的深化，這種補償機制愈來愈顯示出其弊端：財政補償不足，迫使醫(yī)院要依靠價格補償；而價格中又沒有充分體現(xiàn)技術勞動的價值，又迫使醫(yī)院依賴藥品價格和設備價格補償，造成醫(yī)院補償機制循環(huán)不暢。面對如此現(xiàn)狀，拓寬補償渠道顯得尤為重要。首先，應明確政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應盡的責任，改變目前的補償結構，實現(xiàn)以政府為主的多元化投資主體下的醫(yī)院監(jiān)管體系。以醫(yī)保為龍頭，通過對醫(yī)療保險設計改變對醫(yī)院的補償方法，如實行按人頭付費和雙向轉診，按病種付費或實行醫(yī)保的第三方委托管理，以專業(yè)化的管理機構加強對醫(yī)院的引導和監(jiān)督。其次，健全公立醫(yī)院財政補償機制，關鍵還要提高財政補償?shù)目冃В纫Ｕ瞎⑨t(yī)院公益性的需要，促進公立醫(yī)院實現(xiàn)社會目標，又要符合激勵約束相容的原則，通過政府有限的資金投入，引導和激勵公立醫(yī)院自主、高效地實現(xiàn)公益目標，最大限度地發(fā)揮政府財政補償?shù)男?。再者，拓寬補償渠道還可引入社會資本投資（民營資本和慈善基金）；利用政府貼息貸款發(fā)展公立醫(yī)院也是充分發(fā)揮政府投資在資源配置中的作用的一種有效方式。政府投資作為全社會投資的一個重要組成部分，對社會其他投資起著示范作用和引導作用。對公立醫(yī)院的投資可以通過運用直接投資和間接投資（如投資補貼、投資抵免、投資貸款貼息等）來實現(xiàn)。
3.2加強制度監(jiān)管。要加強醫(yī)療機構內部運行機制改革步伐，規(guī)范和完善公立醫(yī)院人事和收入分配制度。目前的公立醫(yī)院是傳統(tǒng)的事業(yè)單位，需要用現(xiàn)代規(guī)范的事業(yè)法人制度來加以重造。人事制度改革可采用全員聘用制，建立能進能退的用人機制。在收入分配機制上應扭轉醫(yī)務人員工資收入、獎金與業(yè)務收入掛鉤的現(xiàn)象，取而代之應轉向與工作量和工作效果的考核相聯(lián)系。規(guī)范對醫(yī)務人員的激勵機制。建立以崗位為基礎，總額控制、分配合理的工資制度，遏制“以藥養(yǎng)醫(yī)”和不合理的創(chuàng)收行為。
3.3提高運營效率。公立醫(yī)院也要吸取企業(yè)管理的先進經驗，提高醫(yī)院運營效率。醫(yī)院的首要任務是要在一定的預算下維持基本運營，而醫(yī)療機構由于服務內容和人群的特殊性，更需要服務具有高質量，公立醫(yī)療機構與公益目標相聯(lián)系，需要處理好一般企業(yè)運營中成本利潤導向和國家政策、法律等規(guī)定的社會利益導向之間的關系，這就需要醫(yī)院注重提高運營管理水平，從而兼顧多重目標的實現(xiàn)。
當前，我國居民慢性大病死亡率呈持續(xù)、快速增長趨勢，在每年約1030萬各種因素死亡人群中，因慢性大病死亡者超過80％，是發(fā)達國家的四至五倍。據(jù)全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)觀察的死亡模式變化情況顯示，慢性大病已經成為當前我國居民第一死因。
中國工程院院士程書鈞說，重大慢性疾病不僅威脅群眾生命，還極大地增加了醫(yī)療負擔。據(jù)統(tǒng)計，1980年的全國衛(wèi)生總費用中，居民投入占23％，2001年上升至60.5％。1991年至2002年國家衛(wèi)生投入絕對值增長3.84倍，人均GDP增長了3.35倍，而居民個人衛(wèi)生投入增長了8.78倍，大病費用在政府和居民投入中不斷增加。有關專家統(tǒng)訛2004年，我國疾病直接經濟損失高達1.3萬億元，占當年我國GDP的11％左右，2005年我國僅慢性病所致的經濟負擔超過1.5萬1乙元，相當于當年GDP的8.4％現(xiàn)在雖沒有最新數(shù)據(jù)，但占比估計還會增加，本該由人民分享的改革成果，被藥費蠶食了。
患者治病傾家蕩產醫(yī)保支付捉襟見肘
中國健康促進基金會的調查顯示，慢性大病患者住一次院，一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入的一半左右，要花掉農村居民人均年收入的1.5倍以上。如惡性腫瘤患者平均住院一次要花費近萬元。北京腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內科主任沈琳說，治療腫瘤的基本都是自費藥，即使患者參加醫(yī)保很多也看不起病，20％到30％的病人到醫(yī)院一看這樣的費用就走了，因為治不起。
在消耗掉患者積蓄的同時，醫(yī)保也為大病付出巨大支出。以北京為例，每年門診方面費用增長幅度超過了20％，其中，慢性大病支出花費增長最快、數(shù)額最多。北京市勞動和社會保障局副巡視員張大發(fā)說，北京市職工醫(yī)療保險2008年征繳212億元，支出177億元。2010年，北京市醫(yī)保收入約296億元，支出超285億元，收支平衡度已達到極限狀態(tài)，要想依靠醫(yī)保完全解決大病費用問題，肯定撐不住。
威脅小康社會建設社會危害需高度關注
國家疾控中心組織的第三次死因調查證實，慢性大病的高發(fā)病、高消耗、高死亡率勢頭如得不到遏制，將給我國人民健康和國家長遠發(fā)展埋下巨大隱患。
一是威脅到全面建設小康社會質量，“大病一場，小康泡湯”。按目前態(tài)勢估算，到2020年，我國將有過億家庭可能因治病返貧，負債累累。中國人經過幾十年奮斗迎來的小康社會也將面臨“小康不健康”隱憂。另外，國家的醫(yī)療保障負擔將更加沉重。據(jù)世界銀行針對中國慢性大病的調查測算，預計到2015年僅心腦血管疾病、中風和糖尿病就會給中國造成5500億美元的經濟損失。
二是降低中國人口素質。有關專家認為，今后，我國經濟發(fā)展要由過度依賴物質資源的消耗向依靠技術進步、改善管理和提高勞動者素質轉變。而目前看，患慢性大病的患者，近一半為18歲至59歲的勞動力人口，如果大病勢頭繼續(xù)發(fā)展，就會減少勞動力人口數(shù)量，削弱人力資本質量。在2005年全國：~-7-死亡的490多萬人中，75％死于慢性大病。
中華醫(yī)學會黨委書記、衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心原主任饒克勤表示，在個體和微觀經濟層面，成人健康狀況的改善會使每人每年的工作時間增加16％，個人收入提高20％。因此，應對慢性大病不但是一項寶貴的健康投資，也應被視作對人群生產力及收入潛力的投資。世界銀行針對中國的測算表明，如果2010年到2030年各年齡段人群心腦血管死亡率每年降低1％，中國就會獲得相當于2010年GDPl9％的年度收益。
三是導致衛(wèi)生和社會不公平，影響社會穩(wěn)定。2000年，世界衛(wèi)生組織曾對191個會員國的衛(wèi)生系統(tǒng)分三方面進行了績效評估。其中在衛(wèi)生負擔公平性方面，中國被列在第188位，即倒數(shù)第四位。醫(yī)療專家認為，在我國，困難群體比富裕社會成員受到慢性病的沖擊更大，一旦患病經常無法獲得優(yōu)質服務，生活將難以為繼。重慶農婦無錢治病“剖腹自救”案例及去年部分患者因大病絕望自殺、甚至行兇犯罪的事件不僅造成醫(yī)患關系緊張，更容易使社會成員失去對社會正義、穩(wěn)定的信心。
以大病預防為先導完善醫(yī)療衛(wèi)生政策
應對我國進入健康轉型期、慢性大病高發(fā)實際，相關醫(yī)療衛(wèi)生政策需進行適度調整。建議制定國民健康戰(zhàn)略規(guī)劃，加快醫(yī)學模式轉型，完善大病醫(yī)療保險支付方式，倡導新的健康理念，遏制慢性大病高發(fā)勢頭，減輕社會經濟負擔。
建議將國民健康納入國家戰(zhàn)略，統(tǒng)籌制定國民健康發(fā)展規(guī)劃，建立有利于促進人民健康的體制機制和經濟發(fā)展評價制度。
改革開放30多年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成就顯著，人民健康狀況得到持續(xù)改善，農村及社區(qū)衛(wèi)生服務、計劃免疫、傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件網絡直報制度得到落實，疾病預防和控制體系不斷完善，但各地針對慢性大病的防控規(guī)劃仍較為缺失。
醫(yī)學專家認為，以惡性腫瘤為代表的慢性大病高發(fā)是工業(yè)化、城鎮(zhèn)化等經濟社會發(fā)展到一定階段醫(yī)療衛(wèi)生領域出現(xiàn)的新問題，需在已有發(fā)展成果基礎上，進一步完善體制機制才能有效應對。
首先，需將“健康強國”作為衛(wèi)生工作新思路，制定中長期國民健康發(fā)展規(guī)劃，把人民健康狀況及公平性健康績效指標，包括環(huán)境污染治理、健康教育、愛國衛(wèi)生運動參與、全民健身、維護健康的財政投入等指標納入各級政府政績考核。
其次，加強各部門溝通協(xié)調，建立高效的行政管理體制。遏制慢性大病、促進國民健康涉及多個部門多個層次，對部門之間協(xié)調配合要求高，可考慮在現(xiàn)有愛國衛(wèi)生運動委員會的基礎上，提高規(guī)模，擴大職能，建立由政府主要負責人牽頭的協(xié)調議事機構和部門合作機制。
第三，建立經濟發(fā)展對慢性大病影響綜合評價制度。對可能影響人民健康的經濟發(fā)展規(guī)劃、重大工程、產業(yè)項目，在審批之前，要增加對健康和生命安全的調查、預測和評價程序。
建議把預防服務納入醫(yī)保報銷范圍，建立公共衛(wèi)生投入激勵機制?？偨Y擴展慢性大病醫(yī)保救助試點地區(qū)的經驗和范圍，探索層次清晰，安全高效、成本合理的慢性大病救助體系。
中華醫(yī)學會黨委書記、衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心原主任饒克勤說，國際上關于慢性病防控的經驗以及我國近年來針對糖尿病等慢性病的預防試點工作證明，建立一套高效經濟的重大慢性病預防體系可避免80％的心臟病、腦卒中和糖尿病，以及40％癌癥的發(fā)生，可減輕患者近一半的醫(yī)療負擔及社會成本。有關專家表示，大多數(shù)慢性病患者不需要住院，只需在門診治療并長期服藥，進行有效的社區(qū)、家庭健康管理。而現(xiàn)行的醫(yī)保制度，對于大病治療如果不是住院，報銷比例非常低。
目前衛(wèi)生部等部門已組織全國十余個省份開展了部分慢性大病納入醫(yī)保或新農合救治的試點，適度提高報銷比例，減輕患者醫(yī)療負擔。一些試點區(qū)反映，這種幫扶試點取得了顯著的成果，但受醫(yī)保覆蓋面不全、救助資金額度小、救助病種少等不利因素制約，醫(yī)保和新農合部門幫扶壓力很大。
此外，已有的一些慢性大病救助基金主要靠政府投入，受當?shù)刎斦顩r影響很大，缺乏后續(xù)資金的募集機制，未來還需在尋找多條資金救助渠道上下工夫。上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)認為，政府部門可考慮轉變醫(yī)保付費方式，有效降低醫(yī)保負擔，對需治療的重大慢性疾病實行單病種或按疾病分類、醫(yī)療保險總額控制等方式解決費用。衛(wèi)生部表示，力爭在2015年前，將新農合籌資由人均150元提高到300元；相應提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保水平，使保障病種覆蓋城鄉(xiāng)居民因病致貧的主要大病。
有關專家建議，將慢性大病管理的規(guī)劃、記錄和協(xié)調活動計入成本并付費，激勵社區(qū)衛(wèi)生服務提供者為慢性大病患者提供協(xié)調一致的“一攬子”服務。根據(jù)每年預期所需服務項目和數(shù)量，使用風險調整的公式計算人均資金需求總額。通過對現(xiàn)行醫(yī)療機構定位、數(shù)量、構成和布局的規(guī)劃，促進各層次醫(yī)療機構專業(yè)分工，使醫(yī)保付費更關注預防和慢性病管理。
完善法制，在全社會倡導建立新的健康理念，強化國民的健康責任，加強健康教育和科學普及，促進全民形成健康的生活方式。
目前我國頒布的衛(wèi)生領域一般法律條文不多，更多的是400多個部門規(guī)章，至今尚無一部健康母法或衛(wèi)生基本法，法律效力等級和效力范圍的薄弱，直接導致健康教育工作缺失。目前，我國僅有不足4％的人具有較高的健康素養(yǎng)，絕大多數(shù)人對于慢性大病的危害以及健康的生活方式知之甚20
中國工程院院士郝希山、程書鈞建議，從國家層面出臺公共衛(wèi)生政策，實行類似美國等發(fā)達國家的全民健康計劃，國家膳食營養(yǎng)指南，引導公民形成良好的生活方式，改變不合理的膳食結構和生活習慣。首先，慢性大病有一個共同誘因就是吸煙。在我國有3億人主動吸煙，6億人被動吸煙。研究證明，2000年吸煙造成的死亡達80萬人。饒克勤算過一筆賬：如果煙草特種稅提高一元，預計將挽救380萬人的生命，降低22.8億元醫(yī)藥費，增加100多億元的生產力效益。其次，缺少運動，導致糖尿病、腦卒中和肥胖及惡性腫瘤發(fā)生。第三，飲食不健康。多鹽導致血壓高，多肉、多油導致高血脂，水果和蔬菜食用量過20
關鍵詞：外資；醫(yī)療市場；利弊；建議
醫(yī)療體制改革是目前社會之熱點，政府之重點，是一項牽涉面廣、涉及到老百姓切身利益的重要改革。我國醫(yī)院市場的放開問題、醫(yī)院的進入權問題一直是醫(yī)改的焦點之一。最近，我國政府明確表示多渠道辦醫(yī)將是長期堅持的改革方向，表明了對外資進入公立醫(yī)院的鼓勵態(tài)度。但也有人士認為外資進入會進一步將我國醫(yī)療服務推行市場化，加劇看病貴的局面。本文從外資進入我國醫(yī)療市場現(xiàn)狀、問題入手，分析外資進入我國醫(yī)院市場的利弊，提出相應的建議。
一、外資進入我國醫(yī)療市場的現(xiàn)狀
中國加入WTO后，中國醫(yī)療市場為外資進入創(chuàng)造了一定的條件。隨著我國醫(yī)療保險的改革和社會保障機制的完善，外資醫(yī)院在中國有了長足的發(fā)展，但是，某些市場監(jiān)管規(guī)定、政府干預以及市場準入的限制等種種因素一定程度上阻礙了外資醫(yī)院在國內醫(yī)療市場的作為。未來，外資在中國醫(yī)療市場還有很大的發(fā)展空間。
1.外資醫(yī)院數(shù)量偏少，規(guī)模不大
上世紀八十年代末，外資開始進入大陸醫(yī)療市場。到目前為止，我國中外合資、合作醫(yī)院數(shù)量共計200多家，不到全國醫(yī)院總數(shù)的1%，數(shù)量偏少，且規(guī)模都不大，醫(yī)療服務集中在眼科、口腔科、皮膚科、骨科、婦產科、整形等?？品秶^少涉足大型的綜合性醫(yī)院。
2.外資投資醫(yī)院主要有四種形式
第一，創(chuàng)辦分語種的涉外合資醫(yī)院，主要服務于在華工作的外籍員工及其家屬。第二，投資創(chuàng)辦會員制醫(yī)院，成為會員后即可享受24小時上門服務和專家遠程會診。第三，與國內資金聯(lián)手購并已經建立營運的醫(yī)院，此種方式最具可行性。第四，組建醫(yī)療投資管理公司。
3.投資政策越來越寬松
在10年前，我國對外資進入醫(yī)療市場的投資比例規(guī)定為不超過30%，內資不低于70%，而現(xiàn)在內外資比例規(guī)定倒了過來，但仍然不允許外資獨資建醫(yī)院。近幾年，部分地區(qū)的鼓勵外資政策已經走在了國家政策的前面，如廣東對外資開放了社區(qū)醫(yī)院。但是，相關政策法規(guī)的缺位已經成為外資醫(yī)院發(fā)展的障礙。
4.配套政策法規(guī)缺位
目前外資進入中國最大的風險是有關政策法規(guī)的缺位。外資醫(yī)院走高端策略，投資巨大。但對動輒幾億元的投資，除了前幾年相關部門頒布的條例和法規(guī)，我國目前還尚無一個明確醫(yī)院產權屬性的國家法律和行政法規(guī)。
5.行業(yè)歧視政策一定程度上還存在
外資等非國有醫(yī)院不能享受國家給予非盈利醫(yī)院的財政補貼、稅收優(yōu)惠政策（盈利性醫(yī)院按照總收入50%上繳營業(yè)稅）和土地優(yōu)惠政策。更重要的是，外資醫(yī)院被排除在了醫(yī)保定點醫(yī)院和事故鑒定機構之外。個別地區(qū)如浙江已經規(guī)定外資醫(yī)院享受招商引資的優(yōu)惠政策，在核準醫(yī)保定點單位和上繳營業(yè)稅和土地使用稅，自產自用制劑的增值稅等方面，享受與公立醫(yī)院相同的標準。
6.外資醫(yī)院發(fā)展空間巨大
隨著中國經濟發(fā)展和對外開放程度的提高，來華工作和常駐的外籍人士數(shù)量迅速增長，對外資醫(yī)院的需求增加。而隨著先富起來的中國高端人群的不斷擴大，外資醫(yī)院的潛在客戶增多。雷士醫(yī)療調查發(fā)現(xiàn)：家庭總資產在500萬元人民幣以上的高端人群，有86%的被訪者認為目前的醫(yī)療服務不盡人意，有54％的被訪者表示“非常有可能”或者“比較有可能”嘗試外資醫(yī)療或療養(yǎng)服務。
二、外資進入我國醫(yī)療市場的利弊分析
1.外資進入我國醫(yī)療市場的好處
（1）打破公立醫(yī)院的壟斷，形成競爭。我國醫(yī)療市場引入外資會在國內形成醫(yī)療服務行業(yè)的競爭態(tài)勢，打破公立醫(yī)院的長期壟斷。長期以來，公立醫(yī)院的壟斷經營是導致看病貴的主要原因之一。正是由于壟斷，醫(yī)療行業(yè)缺乏強有力的競爭。引入外資，破除了壟斷，就會形成強烈的醫(yī)療市場競爭態(tài)勢，市場調節(jié)的功能自然會在平抑醫(yī)療價格中發(fā)揮作用，群眾反映強烈的看病貴也許會由此而趨于緩解。從這個角度上來看，當前鼓勵外國資本進入中國辦合資醫(yī)院，對深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是有積極意義的。
（2）帶來先進的理念和技術。來華的外資一般具有豐富的運營管理和資本運作的經驗，并且在全球范圍內掌握了先進的醫(yī)療技術和專業(yè)人才。把國外的先進醫(yī)療設備、技術、人才和醫(yī)院經營管理理念帶進來，為國內的一些公立醫(yī)院改制提供有益的借鑒。這有助于公立醫(yī)院突破改革的“瓶頸”，從而為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展注入新的生機和活力，多途徑、全方位地推動我國醫(yī)療事業(yè)又好又快地發(fā)展。
（3）解決醫(yī)療轉移支付問題。允許外資進入我國醫(yī)療市場還可以解決一個很重要的轉移支付問題。外籍在華人士基本都有國際醫(yī)療保險，在外資醫(yī)院就診，由醫(yī)院和保險公司聯(lián)系結算醫(yī)療費用。而隨著我國醫(yī)療保險的發(fā)展，高收入階層也都有相對比較完備的醫(yī)療保險。高收入階層選擇在私立醫(yī)院就醫(yī)，費用通過商業(yè)保險支付，省下來的錢可以用于低收入人群。
2.外資進入我國醫(yī)療市場的弊端
（1）加劇社會醫(yī)療服務不公。我國醫(yī)療資源本身分配不夠合理，多數(shù)集中在大城市，農村醫(yī)療資源匱乏。而外資醫(yī)院多分布在大城市和外籍人士較多的發(fā)達地區(qū)，更加劇了醫(yī)療分配的不均。另外，國內高端人群享受著國際化的醫(yī)療服務，而部分老百姓還不能享受最低醫(yī)療保障，無錢看病。這種不均程度的加劇會導致嚴重的社會安全問題。
（2）公立醫(yī)院人才流失。外資醫(yī)院往往資金雄厚，設施設備先進，人事管理自由，薪酬豐厚，且有很多到國外培訓的機會，因此，可能會吸引一批技術高超的公立醫(yī)院醫(yī)務工作者流入外資醫(yī)院，造成公立醫(yī)院人才流失，降低其服務水平，對國家醫(yī)療公平和整體發(fā)展造成不利的影響。
總之，外資進入我國醫(yī)療市場會有助于打破目前公立醫(yī)院的壟斷地位，形成競爭態(tài)勢，并且外資帶來了先進的運作理念和醫(yī)療技術，有助于推進我國的醫(yī)療體制改革，雖然外資進入也帶來了部分消極影響，但隨著我國醫(yī)療體制和機制改革的深入，這些弊端會一定程度上被克服。
三、對外資進入我國醫(yī)療市場的建議
1.外資醫(yī)院要在細分市場上下功夫
海外資本進入國內市場，似乎總有一種投資慣性，即希望憑借資金的規(guī)模優(yōu)勢大范圍切入行業(yè)，直接攫取行業(yè)上升階段的高額利潤，做到通吃市場。但這種模式目前在國內醫(yī)療市場鮮有成功案例。外資醫(yī)院應該在細分市場下功夫，選擇小而專的?？漆t(yī)院。重點建立公立醫(yī)院較弱的科室，起到對醫(yī)療資源查漏補缺的作用。這樣，既容易獲準生證，又不易得到強大對手的關照，管理也變得簡單。
2.選擇理想的合作伙伴
現(xiàn)行中國政策不允許外方獨資，找到一個理想的中方合作伙伴非常重要。好的中方伙伴可以幫助外資更好地了解中國市場和中國政策。韓國SK集團與中國衛(wèi)生部國際交流與合作中心合資成立的愛康醫(yī)院的成功就是一個范例。衛(wèi)生部國際交流與合作中心具有政府背景，熟悉中國政策和市場，而且與全國近千家醫(yī)院簽訂了各類合作協(xié)議，具有很好的業(yè)界資源優(yōu)勢。
3.進一步拆除思想上的“樊籬”
吸引外資，允許和鼓勵多元化醫(yī)院的發(fā)展，同時在政策上給予公立醫(yī)院與外資醫(yī)院公平的競爭環(huán)境，以期外資醫(yī)院在競爭中較快地發(fā)展壯大起來。這樣，既可以從一定程度上緩解國家對醫(yī)療事業(yè)資金投入的困難，又能夠滿足國人日益增長的醫(yī)療消費需求。
4.完善、制定相應的政策法規(guī)
我國還缺乏一個明確醫(yī)院產權屬性的國家法律或行政法規(guī)，急需出臺一部《醫(yī)院法》或《醫(yī)療機構管理法》的基本法律，明確規(guī)定多產權屬性醫(yī)療機構的定義、界定、運作規(guī)范及利潤分配原則，對于醫(yī)院投資項目中外資的合作，特別是涉及并購重組的項目，制定明確的操作規(guī)則和流程，減少醫(yī)院投資執(zhí)行過程中的不確定性。
5.加強政府監(jiān)管
中國政府對外資醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生技術、治療質量、醫(yī)務人員的資質，要依法嚴格監(jiān)管。只有這樣，鼓勵外國資本進入中國辦合資醫(yī)院才不會影響中國居民享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障。政府對外資醫(yī)療的監(jiān)管可以一定程度上限制其在市場的作用下不顧一切地追求“利益最大化”。
6.保持醫(yī)療人才合理流動
外資醫(yī)院對公立醫(yī)院的最大沖擊是可能造成的人才流失。外資醫(yī)院的“人才本土化”戰(zhàn)略，直接威脅公立醫(yī)院的生存。公立醫(yī)院要進行合理的人事體制改革，建立以人為本的用人機制，靠機制留人。對于高技術人才要委以重任，為職工設計光明的職業(yè)發(fā)展前景，充分利用公立體制，建立健全的保險和退休保障制度，使外資和公立醫(yī)院間保持合理的醫(yī)療人才分布。
國外醫(yī)療機構的變遷模式和我國醫(yī)療機構出現(xiàn)的種種跡象表明，我國目前相對封閉的醫(yī)療機構格局必將被打破。發(fā)展國際化、產業(yè)化的現(xiàn)代化醫(yī)療服務實體勢在必行。而外資的加速介入，亦將進一步帶動中國醫(yī)療市場的改革。
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湖北省潛江市紅十字會，湖北潛江 433100
[摘要] 隨著我國經濟水平的提高，我國衛(wèi)生醫(yī)療水平得到了極大的改善，我國基層衛(wèi)生發(fā)展也有了巨大的進步，但是我國基層衛(wèi)生在發(fā)展過程中還存在諸多問題，與城市衛(wèi)生水平之間存在較大的差距。我國基層衛(wèi)生行政部門檔案管理有所欠缺，缺少完善的管理制度，在管理分類模式上也有待改善。該文闡述了我國基層衛(wèi)生醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀以及發(fā)展過程中的特點和未來發(fā)展目標，分析檔案管理對基層衛(wèi)生行政部門管理的意義，對基層衛(wèi)生行政部門檔案管理的分類模式進行探討。
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關鍵詞 ] 基層衛(wèi)生；發(fā)展現(xiàn)狀；檔案管理
[中圖分類號] R197.1
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2015）01（a）-0186-02
[作者簡介] 王凌（1975-），女，湖北潛江人，本科，館員，檔案管理。
1 基層衛(wèi)生發(fā)展的重要性
我國經濟發(fā)展迅速，國民生活水平得到了很大的提高，全民醫(yī)療水平也有了巨大的改善。醫(yī)療衛(wèi)生服務是我國重要的服務業(yè)之一，對全國經濟的發(fā)展有著重要的影響，對我國國民的生活有著重要意義。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生整體水平較高，不僅是醫(yī)療水平的提高，服務水平也不斷進步。
基層衛(wèi)生醫(yī)療服務提高基層居民的身體健康，改善居民的生活質量，確保勞動力的數(shù)量和質量?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療服務對我國經濟發(fā)展和居民的作用主要體現(xiàn)在四個方面[1]：第一，提高基層居民和勞動力的身體素質，確保勞動力的質量，保證我國經濟事業(yè)的發(fā)展；第二，基層衛(wèi)生醫(yī)療促進國民的健康程度，提高居民的生活質量，提升居民的幸福指數(shù)；第三，基層衛(wèi)生服務水平的提高，對疾病、疫病等有著預防和治愈的作用，減少社會資源的損失，從而降低國家的經濟成本，促進社會事業(yè)的發(fā)展；第四，基層衛(wèi)生醫(yī)療服務業(yè)的發(fā)展能夠提高全國的就業(yè)，增加就業(yè)的機會。
目前，我國基層勞動人民受到各種疾病、傷殘、疫病等侵害，給廣大勞動人民帶來了生活困難和經濟損失，同時也造成了我國勞動力的損失，給家庭、社會帶來了較大的經濟負擔，影響了社會的經濟發(fā)展和社會的和諧穩(wěn)定?；鶎有l(wèi)生事業(yè)對提高基層勞動人民的健康有著重要的意義，完善的基層衛(wèi)生服務能夠保證居民的健康以及勞動力的質量，促進社會的經濟和和諧社會的發(fā)展[2]。
2 基層衛(wèi)生的發(fā)展現(xiàn)狀和特點
2.1 我國基層衛(wèi)生的發(fā)展特點
由于我國經濟的發(fā)展，居民生活水平的提高，受到計劃生育的影響，人口老齡化的問題日益凸顯，疾病、疫病等受到環(huán)境等因素的影響，不斷的變化，基層衛(wèi)生醫(yī)療的需求日益增加，我國基層衛(wèi)生正快速發(fā)展。而我國基層衛(wèi)生服務業(yè)的發(fā)展中內容出現(xiàn)了多層次化和多樣化的變化[3]，基層衛(wèi)生結構也發(fā)生了一定的變化，以社會和基層居民的需求為基礎進行了調整?；鶎有l(wèi)生的發(fā)展主要有以下幾個特點：
第一，基層衛(wèi)生內容進行了完善?；鶎有l(wèi)生服務的內容不斷完善，針對基層居民的需求，進行內容的完善，滿足居民日益增加的需求。
第二，基層衛(wèi)生結構做出了調整?；鶎有l(wèi)生機構發(fā)生了變化，在醫(yī)療服務方面做出了較大的調整，醫(yī)療服務的體系有了巨大的改變。
第三，基層衛(wèi)生的發(fā)展方式做出了改革。我國基層衛(wèi)生服務的方法以及所有制形式有了較為顯著的改革，在所有制方面不再是單一的國有形式，增加了多元化的醫(yī)療機構，包括營利性和非營利性等。
2.2 我國基層衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)狀
我國基層衛(wèi)生服務經過一段時間的發(fā)展，目前服務的內容、基層衛(wèi)生結構較為完善，能夠較好的為基層人民提供醫(yī)療等服務。但是由于我國基層衛(wèi)生發(fā)展較晚，受到城鄉(xiāng)差距的影響，基層衛(wèi)生服務存在一定的問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，基層衛(wèi)生服務內容和方式陳舊，基層衛(wèi)生部門為基層居民提供的醫(yī)療服務以及公共服務較為單一，只針對常見病進行診斷和治療，檢查設備較為稀缺，難以實現(xiàn)健康咨詢等服務[4]。第二，基層衛(wèi)生服務缺乏較為專業(yè)的監(jiān)督管理制度以及行業(yè)的標準，難以制度化發(fā)展。與我國醫(yī)療服務相比，基層衛(wèi)生服務的整體框架還未完善，不僅缺乏基本法律作為法制保障，同時缺少社會主義市場的管制制度。第三，我國基層衛(wèi)生行政部門忽視檔案管理的重要性，在工作過程中檔案不及時的歸檔，經常出現(xiàn)檔案的丟失、損毀、泄密等情況，日后的檔案查閱時，無據(jù)可循，檔案的利用率不高，不利于基層衛(wèi)生的發(fā)展[5]。
3 基層衛(wèi)生行政部門檔案管理的意義
近些年來，我國基層衛(wèi)生服務發(fā)展較快，其服務范圍不斷擴大，不僅包括基層的醫(yī)療服務，同時還包括基層公共服務的提供?；鶎有l(wèi)生服務為基層人民提供疾病的診斷和治療，為基層人民提供健康咨詢、疾病預防知識、康復工作、定期檢查等服務。基層衛(wèi)生行政部門的檔案管理不僅能夠記錄發(fā)展歷程，同時還能夠記錄基層各項重大事件的發(fā)生，例如疫病的發(fā)生等，當以后再次發(fā)生時，能夠查閱到處理方法。因此，基層衛(wèi)生行政部門的檔案管理意義重大，對基層衛(wèi)生發(fā)展有著重要的影響。
4 基層衛(wèi)生檔案管理模式與提高策略
4.1 基層衛(wèi)生檔案管理主要模式
4.1.1文書檔案 文書檔案主要有四種，分別是：國家政府、衛(wèi)生部門、地區(qū)政府等頒布的相關基層衛(wèi)生的工作命令、決定、通知等文件材料；基層衛(wèi)生部門工作、活動形成的文件材料，包括工作計劃、工作報告等文件資料；基層衛(wèi)生部門會議形成的文件資料；以及機構的人事檔案，例如各單位的人員編制信息、人員變動信息等[6]。
4.1.2基建檔案 基建檔案主要是指基層衛(wèi)生部門進行建造、租賃和管理辦公、服務、醫(yī)療等機構的場所、設施中形成的各類文件，例如，圖紙、數(shù)據(jù)、清單等材料。需要歸檔的主要資料包括：項目審批、同意的文件，設計圖紙，工程管理的文件，設備管理的文件以及建設時產生的財務管理文件等。
4.1.3會計檔案 基層衛(wèi)生行政部門在進行各項活動時，以及政府進行的投資、補貼等會計業(yè)務活動時，都會形成賬簿、憑證、報表、預算和核算材料等等。
4.1.4專業(yè)檔案 專業(yè)檔案主要包括兩個方面，一是基層衛(wèi)生部門進行重大活動或者具有較大意義的發(fā)展時產生的有價值的圖片、音像等文件，二是基層衛(wèi)生部門在進行資源的引入、醫(yī)療等工作中形成的文件[7]。
4.1.5人事檔案 人事檔案主要是指基層衛(wèi)生部門人力資源的資料，包括編制人員的信息、人員變遷的信息、離退休員工的信息以及已故員工的信息等，這些都是重要的人事檔案。
4.2 基層衛(wèi)生檔案管理水平提高的研究
4.2.1管理制度的創(chuàng)新 基層衛(wèi)生的檔案管理要創(chuàng)新管理制度，完善其管理體系，提高檔案管理的水平。完善檔案管理制度，必須要做好以下幾點內容：首先，根據(jù)基層衛(wèi)生檔案的分類模式，進行檔案管理工作的細化，進行專業(yè)化管理；其次，設立檔案管理的監(jiān)督部門，對管理進行考核；最后，制定良好的考核制度，促進檔案管理水平的提高。
4.2.2管理模式的創(chuàng)新 基層衛(wèi)生的檔案管理要制定規(guī)范、統(tǒng)一的標準，借鑒國內外先進的管理模式，提高檔案管理的質量。采用合理的質量標準體系，規(guī)范基層衛(wèi)生檔案管理，提升基層衛(wèi)生形象。同時，管理者要具有先進的管理理念，不斷的完善管理模式，提高基層衛(wèi)生檔案管理水平。
4.2.3管理手段的創(chuàng)新 數(shù)字化、信息化水平的不斷提高，促進基層檔案管理管理手段的創(chuàng)新?；鶎有l(wèi)生檔案信息數(shù)字化管理，能夠將不同模式的檔案、不同地方的檔案資源通過互聯(lián)網的方式進行匯總，從而提高檔案的收集、整理和管理的效率，同時還便于日后的使用。實現(xiàn)基層衛(wèi)生檔案數(shù)字信息化管理，就要引進計算機、互聯(lián)網等技術，培養(yǎng)現(xiàn)代化的專業(yè)人才。
5 結語
我國經濟水平發(fā)展迅速，國民的生活水平也不斷提高，人們對衛(wèi)生健康等方面有了更高等需求。我國基層衛(wèi)生部門在國家經濟發(fā)展、社會和諧發(fā)展、人們身體素質等方面有著重要的作用。而基層衛(wèi)生行政部門的檔案管理則對基層衛(wèi)生的發(fā)展有著重要的意義，因此提高檔案管理水平顯得尤為重要。
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關鍵詞：醫(yī)學生；緊張的；醫(yī)患關系
Abstract：With the progress of society, people’s health consciousness gradually improved, and the stale, backward social medical pattern and medical security system, in order to“ medical treatment is difficult, expensive” as the main center of difficult medical problems have become increasingly prominent. In addition to the social medical security system reform urgently, strained doctor-patient relationship is more cause social all circles especially worthy of thinking, and thinking from medical students, medical students medical knowledge education and humanistic quality education, and improve medical system, work along both lines, the common structure of harmonious medical environment.
Key words：Medical students；Tension；The doctor-patient relationship
【中圖分類號】G410 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)06-0549-01
1 當前緊張的醫(yī)患關系的形勢
當前，中國經濟快速增長，快節(jié)奏的生活使人們的身體機能水平不斷下降，在就醫(yī)過程中，人們認為自己有強大的經濟基礎，醫(yī)生就應該治好所有的病，對醫(yī)療效果期望值普遍較高。另外，在目前的醫(yī)療體系、道德不良以及醫(yī)療水平等許多綜合因素下，醫(yī)患關系日益緊張，醫(yī)療糾紛層出不窮，醫(yī)療事故屢屢發(fā)生。
據(jù)統(tǒng)計，全國每年發(fā)生的醫(yī)患糾紛逾百萬起，平均每年每家醫(yī)院醫(yī)患糾紛約40 起，尤其近2 年來，醫(yī)患糾紛發(fā)生率明顯提高，增長速度超過70%［1］。醫(yī)患糾紛的增長速度如此驚人，對社會是一個嚴峻的考驗，對國家醫(yī)療的后備人才來說，更是值得深思的問題。
從醫(yī)療糾紛發(fā)生的問題本質來看，醫(yī)療糾紛與國家的落后醫(yī)療體系和醫(yī)療的法律基礎不完善有著密不可分的聯(lián)系。
長期以來，國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入大量精力。在醫(yī)改中建立新型農村醫(yī)療合作，舉辦社區(qū)診所，實行醫(yī)藥分家等等，這些措施固然是從人們大眾出發(fā)，但“看病難，看病貴”的問題依然沒有從根本上得到解決，而且這個醫(yī)療問題還在日益嚴重化。中國一直以來的復雜的社會政治問題才是問題的根源所在。醫(yī)院的國有制管理，一是形成行業(yè)壟斷，賺取高額的利潤；二是醫(yī)療資源的分布不平衡，優(yōu)勢的醫(yī)療設備和人才都集中在發(fā)達的地區(qū)，如此以來，醫(yī)療衛(wèi)生水平的兩級分化差距越來越大。
醫(yī)療的法律基礎不完善也是醫(yī)療糾紛頻發(fā)的另一個重要的原因。在沒有完善的醫(yī)療法律基礎管制下，不道德的醫(yī)生會利用法律的漏洞在行醫(yī)過程中做不符合法律以及道德上的危害患者人生權利的事情，比如醫(yī)生從過多開藥及檢查中拿得回扣，一方面這對患者的經濟上造成嚴重負擔，另一方面也在患者的精神生活上造成不良影響。
2 醫(yī)學生對當前緊張的醫(yī)患關系的心理反應
2.1 基于國家各種醫(yī)療制度和醫(yī)療法律體系存在的不足產生的抵觸情緒：醫(yī)學生選擇學醫(yī)的初衷大部分是懷著為人們服務，救死扶傷的信念。作為未來的白衣天使，醫(yī)學生對未來充滿美好的憧憬。但當涉足醫(yī)學事業(yè)的時候，才發(fā)現(xiàn)國家的醫(yī)療體系和醫(yī)療法律基礎存在的問題。沒有完善是醫(yī)療法律基礎作為保障，襲醫(yī)事件時常發(fā)生，醫(yī)生自己的生命安全沒有保障。加之沒有良好的醫(yī)療體系，人們的看病問題均歸屬與醫(yī)生的問題，醫(yī)生在清白中蒙受著巨大的委屈，因此從對未來美好的憧憬轉變?yōu)橄麡O抵觸情緒。
2.2 醫(yī)學生經過幸苦、漫長的學習，換來人們的不理解很難接受：醫(yī)學學習是一個漫長的過程，醫(yī)學知識的復雜性、綜合性和多樣性讓醫(yī)學生在這漫長的學習中受盡各種痛苦的折磨。工作后卻換來人們的故意誹謗甚至刁難，這給醫(yī)學生的心理造成嚴重的不良影響。例如，2012年在哈爾濱醫(yī)大附院發(fā)生的“王浩事件”后，據(jù)網上調查數(shù)據(jù)顯示，居然后超過60%的網名對此很“高興”。社會思想道德的畸形，讓醫(yī)學生對未來的行醫(yī)充滿恐怖與害怕，有的醫(yī)學生甚至放棄醫(yī)學學習，選擇其他行業(yè)發(fā)展。
3 針對如今緊張的醫(yī)患關系，醫(yī)學生應該正確看待現(xiàn)實
3.1 掌握好醫(yī)學知識，擁有牢固的醫(yī)療技術：學醫(yī)，就是學習技術，行醫(yī)，就是運用技術。在醫(yī)學院校，很多學生因為醫(yī)學知識的枯燥、復雜就放棄刻苦鉆研。其危害就是在以后的醫(yī)生生涯中直接對患者的生命造成嚴重的危害。醫(yī)學技術，面對的是生命，沒有牢固的醫(yī)學知識，在行醫(yī)過程中就會發(fā)生醫(yī)療事故。2005年2月6日衛(wèi)生部首次公布了對一批國家級大型醫(yī)療機構服務、費用狀況和綜合管理情況的調查結果，因技術水平欠缺而引發(fā)的醫(yī)療糾紛和事故占17.56%。加強醫(yī)學生在校期間的醫(yī)學知識教育，又助于減少醫(yī)療糾紛和事故的事件。
3.2 醫(yī)學生應具備較高的人文素質：人文素質教育是高等醫(yī)學院校素質教育的重要內容，醫(yī)學生只有具備醫(yī)學、心理學、倫理學、哲學和社會學等多方面知識，才能全面、和諧地發(fā)展，成為既有較高的診療技術，又有良好的心理素質和濃厚人文底蘊的高素質醫(yī)學人才［2］。同時，人文精神的培育，不是知識教育，而是素質培養(yǎng)［3］。1977 年由美國愛徹斯特大學醫(yī)學院恩格爾為代表的一批學者，提出傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向“生物-心理-社會醫(yī)學”模式轉化，即醫(yī)生不僅僅要把患者當作生物體進行治療，更重要的是把病人當作一個社會人進行治療，既要從人與環(huán)境的關系中把握思考病因，又要從人的精神因索和器質性兩方面的聯(lián)系中把握病因，由此引出了新的醫(yī)學模式是“生物-心理-社會”的醫(yī)學模式［4］。另外，因此，在大學期間，醫(yī)學生轉變醫(yī)學模式，有促于醫(yī)生與患者之間的中心角色轉變，以此從患者心理對醫(yī)生留下好的印象，以積極配合治療過程。這種角色很好的轉變，勢必會大大減少醫(yī)療糾紛和事故，以構建良好的醫(yī)療服務環(huán)境。
3.3 學習法律知識，維護醫(yī)患雙邊權益：至今對與醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的法律定性仍然不明確。醫(yī)生會利用法律的缺陷對患者的生命安全和財產安全直接會間接的造成嚴重的危害，患者也會利用法律缺陷對醫(yī)生進行語言或行為的惡性攻擊。醫(yī)患雙邊由合作關系而轉變?yōu)閷αB(tài)勢，在各方均造成嚴重的不良影響。但是至今在其他方面，中國的法律基礎是健全的，醫(yī)學生對基本法律的認知，會大大降低醫(yī)患沖突中一些嚴重的侵害行為。
據(jù)調查，中國醫(yī)學生的法律知識相當欠缺。88%的醫(yī)學生對醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中涉及的法律問題感興趣，但幾乎沒有學生了解其中具體所涉及的法律問題，但是有74%不知道臨床見實習階段所面對的法律問題［5］。從調查數(shù)據(jù)明顯表現(xiàn)出醫(yī)學生對醫(yī)療糾紛、事故的法律問題認識不清。加強醫(yī)學生的法律知識教育，很大程度上會減輕醫(yī)療糾紛事件的嚴重性。
3.4 培養(yǎng)醫(yī)學生的交流、溝通能力：人際溝通是一種特殊的信息溝通，是個人與周圍人的心理溝通，是人與人之間的情感情、態(tài)度興趣、思想人格特點的相互交流、相互感應的過程[6]。在患者就醫(yī)過程中，患者與醫(yī)生的交流顯得特別重要。一方面有助于醫(yī)生準確診斷病情；另一發(fā)面也有助于患者對醫(yī)生的認同和理解。據(jù)調查，現(xiàn)實的情況并不樂觀。80％的醫(yī)療糾紛直接系因醫(yī)患溝通不良或障礙所致，即使其余20％的醫(yī)療糾紛，也都與醫(yī)患溝通不到位密切相關[7]。醫(yī)生與患者之間基本上是處于一種主動——被動的關系，當然醫(yī)生絕大部分是處于主動角色，那么對于處于被動角色的患者來說，在醫(yī)患合作關系暫時結束是，患者會覺得自己利益受到損害，以此便造成醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。根據(jù)現(xiàn)實分析，醫(yī)患溝通不足或不良已經成為出根本制度以外的最嚴重人為因素。對于醫(yī)學生來說，醫(yī)學生在校期間必須加強人際交往時的交流與溝通能力，那么在以后的行醫(yī)過程中才會大大減少醫(yī)療是糾紛和事故的發(fā)生。
4 總結
醫(yī)學生在校期間首先醫(yī)學習為主導，同時加強自身的人文素質的培養(yǎng)和醫(yī)德教育知識的學習，有助于醫(yī)學生全面系統(tǒng)地掌握醫(yī)德的基本原則、基本規(guī)范和范疇，為今后工作奠定職業(yè)道德的理論基礎[8]。保持良好的心態(tài)，努力學習，為中國的醫(yī)學事業(yè)奉獻自己的力量。
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Abstract： This paper describes the development history of medical insurance system in Holland， the development status quo and distinctive features. Holland medical insurance focuses on the use of ordinary medical insurance， and the whole country makes the ordinary medical insurance as the main body， which belongs to the social medical insurance types and takes a self-regulation of insurance market in the "invisible hand". It is learned from Holland medical insurance that the result is due to the private insurance company being responsible for social insurance. By comparing the unique nature of Holland medical insurance， it can provide strong policy recommendations for the further development of China's medical insurance.
關鍵詞： 醫(yī)療保險；醫(yī)保改革；保險市場
Key words： Medical insurance；Health care reform；The insurance market
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）15-0017-03
1 國內外研究現(xiàn)狀
我國目前廣泛存在的“看病難看病貴”現(xiàn)象已經成為了國內社會的焦點話題，同時隨著我國人口老齡化的加重，養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險的雙重壓力下，使得我國政府在財政方面壓力愈顯巨大。本文著重分析荷蘭醫(yī)保體制的改革過程，從荷蘭健康保險的特征和經驗來說明怎樣提高我國醫(yī)療保險的發(fā)展。國外學者對于醫(yī)療保險的研究主要集中在分析醫(yī)療衛(wèi)生服務特征和信息不對稱導致的市場失靈現(xiàn)象[1]。因為市場無法自動調節(jié)進而引出政府干預的重要性。Feldstein M（2010）對于醫(yī)療健康問題都給予了額足夠的關注，他們指出醫(yī)療系統(tǒng)自身的缺陷導致了其在社會運行上的不足[2]。Arrow Kenneth J（2010）分析了合作醫(yī)療保險系統(tǒng)的運行框架，從供給和需求角度對醫(yī)療保險體系進行了說明[3]。Wilson，EA（2011）從家庭生活質量角度說明了醫(yī)療保險制度法制化的重要性[4]。
中國學者在借鑒西方學者研究的基礎上，從本國實際出發(fā)，對醫(yī)療保險進行了深刻的研究與探討。曹佩琪、谷晨（2012）撰文指出中國自 2007 年開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作以來取得了突破性的進展，但也出現(xiàn)了制度受益低的現(xiàn)象[5]。趙紹陽（2013）著重研究醫(yī)療保險對健康的影響，說明了強制醫(yī)保下保險人群和無保險人群健康程度的不同，進而證明了保險能促進健康的結論[6]。柏雪（2014）[7]、王東進（2014）[8]都不同程度地說明了我國醫(yī)療保險體制構建的障礙以及未來來發(fā)展的方向。
2 荷蘭醫(yī)療保險系統(tǒng)的發(fā)展過程
在中世紀晚期，荷蘭建立了不一樣保險體系，主要是通過工會系統(tǒng)運作模式，該系統(tǒng)中的會員通過繳納費用建立保險基金池，從而支付醫(yī)療費用。由于同業(yè)工會系統(tǒng)的結束，此模式逐漸消失。隨著工業(yè)化進程的發(fā)展，19世紀末該模式蔓延到世界范圍。由于荷蘭固有的自由傳統(tǒng)使得政府的干預變得很困難，20世紀政府在社會問題的參與度才逐漸擴大。1913年《疾病法案》的通過標志著醫(yī)療保險的基金模式的結束，此法案也有他的缺點，當時只覆蓋因病不能工作而發(fā)放的救濟金[9]不能夠覆蓋全部的醫(yī)療保險費用。因此在1941年之前，荷蘭居民購買保險依舊采取自愿模式，強制保險系統(tǒng)并未順利展開。
1941年，在德國的占I下，迫于政治壓力的威脅，荷蘭通過了基金法令，實施了強制基金保險體系，以收入為基礎，由雇主和雇員共同承擔。1941-1964年強制保險系統(tǒng)得到了進一步的發(fā)展，不僅服務的覆蓋面得到了擴大，還包含了一些沒有被雇傭的人群，但內容上仍然是混亂的。1964年10月荷蘭通過了新的基金法案，該法案在原有雛形上增加了三種保險，包括個人健康保險，強制保險和自愿健康保險。同樣的參與保險制度的品種也和收入有關，是一種可以資助選擇疾病基金的模式。隨后20世紀90年代期間，荷蘭保險制度有了很小微妙的改變，如在保費中引入與工資無關的象征費用。2003年政府動員大會上過半數(shù)會員同意建立強制性健康保險的新法案，自此荷蘭醫(yī)療保險的改革目標從建立覆蓋全面的醫(yī)療保險體系到提供高質量、控制醫(yī)療保險費用的新形式。但因為保險方、醫(yī)生和企業(yè)雇主等各方面的原因，該制度并未正式啟用。終于到2006年1月，法案才得以實施，新法案的建立設立了兩大目標：一是公共目標，即為所有人提供負擔得起的衛(wèi)生服務；二是私立目標，專門有私立部門運作。同時新法案要求荷蘭的所有居民都要按照要求在私立的保險公司購買基本保險，并且保險公司沒有拒絕任何來投保居民的權利及居民有權利和任何一個私人保險機構簽訂合約。
3 荷蘭醫(yī)療保險系統(tǒng)現(xiàn)狀
2006年荷蘭醫(yī)療保險體系發(fā)生了變動。變動后保險方有法律義務接受所有申請者，政府會盡力幫助有困難的員工。變動的過程中，荷蘭的醫(yī)療保險系統(tǒng)造成了以下影響：首先，患者更加自由民主，地位有所改善；其次，改革重新調整了保險提供方和保險方支架的關系；最后，荷蘭的醫(yī)保改革主要是針對質量的提高而非成本的降低[10]。
荷蘭健康保險基本服務包括以下幾個方面，第一，降低稅收，讓收入低的公民也有能力購買保險；第二，限制所有人必須投健康保險，違反規(guī)定者會有罰款，罰款數(shù)額遠遠不止投保金額；第三，保險方有義務接受所有的申請人，沒有拒絕高風險投保人的權利；第四，未成年（18歲以下）可以免費參保。
2006年以后荷蘭醫(yī)療保險大致有如下內容：一是所有個體需繳納稅收，稅收被用于風險均等化基金，隨之根據(jù)不同風險均等分配；二是由保險方設定象征性的費用征詢，保險人直接將保險費交給保方。象征性費用的存在對居民造成深遠影響，保險制度的改革，高低收入人群的費用問題合理解決。
4 荷蘭醫(yī)療保險體系的特點
4.1 公共和私人籌資共存
由上文的分析我們知道，荷蘭64%的人口有至少一種國家級別的保險基金；36%的人口接受私人醫(yī)療保險。兩種形式的醫(yī)保模式，使得荷蘭醫(yī)療保險具有管理型市場競爭的特點，政府運用保險基金系統(tǒng)進行宏觀調控，私人保險公司靠競爭占領市場。
4.2 私人提供的服務占主導地位
荷蘭自發(fā)組織衛(wèi)生保健系統(tǒng)完善，1941年頒布的《醫(yī)療保險基本法律》確立了荷蘭健康保障體制。同時，政府對于費用的支出也加強了控制，但是并沒有對保險業(yè)和未來保障提供方進行控制，多數(shù)的保險公司都是有私人企業(yè)構成的；未來保健系統(tǒng)的提供也不是集中的。
4.3 公共限制與風險均等
荷蘭政府定義了“公共限制”這一概念，即保險方必須無條件的接受申請者申請保險，不可以因為保險申請者的身體狀況，風險程度及其他一切原因拒絕投保者的保險。這一規(guī)定在一定程度上保障了居民的權利，同時也減少了道德風險的發(fā)生。同時將保險費用與收入相掛鉤的舉措也使得高收入人群負擔更多的健康保U費用，而由于不同的風險人群支付的保險費用不同，其風險分布也不均衡。因此荷蘭運用風險均等化來控制保險穩(wěn)定。
5 荷蘭與中國醫(yī)保體系的比較
5.1 荷蘭與我國在醫(yī)療制度的差距
在我國，三大保險制度相互依存，相互獨立。由于我國的城鄉(xiāng)二元結構的特性，我國的城市居民可以根據(jù)自己戶籍所在的城市有選擇性的參加是否申請健康保險。而農村的勞動力在城市就業(yè)的多數(shù)是年輕人，在農村留守的參保人員多數(shù)都以兒童和老人為主。這種結構不合理，導致的風險差距，使得不同基金池間差距相對較大。2006年前荷蘭的醫(yī)療保健體制未發(fā)生變化，公立保險和私立保險相互存在。私立保險可以自由的設定保險費用，因此就將低收入和高風險人群所要繳納的保險費用提高，甚至拒絕高風險的投保人。但自2006年改革之后，國家強制私立保險必須無條件接受任何人的投保申請，同時政府對低收入人群進行補貼，同時不同保險方案的問題通過風險均等化基金池進行調節(jié)，來促進醫(yī)療公平有序進行。
5.2 商業(yè)保險機構參與度
2009年到2011年，我國醫(yī)改工作主要是整合基礎醫(yī)療保障資源，委托具有能力的醫(yī)療機構進行醫(yī)療保障服務。荷蘭則是自由競爭。
5.3 醫(yī)保第三方
我國醫(yī)療資源主要都在公立醫(yī)院中聚集，醫(yī)院與保險機構簽約的限制導致監(jiān)督并不能完全到位。而荷蘭，保險公司和衛(wèi)生服務的簽約規(guī)定被替代，這就吸引了更多的人，參保公司也有動力做更細致、更全面的衛(wèi)生服務購買。通過荷蘭的經驗，我國應該在激勵社會成本，打造資本辦醫(yī)，打破醫(yī)療微商資源壟斷，建立公平合理的競爭機制。
6 提升我國醫(yī)療保險水平的建議
6.1 消除制度差距實現(xiàn)風險均等化
從荷蘭的經驗來看，想要實現(xiàn)公平的覆蓋全民的醫(yī)療保險制度，就必須在保險方案間進行調整。設定不同方案，對比分析，做到“0”拒絕。不同方案針對不同人群，利用風險均分化的制度，降低風險。同時根據(jù)我國的國情，探索建立風險調節(jié)機制。
6.2 連接健康保險與私人醫(yī)保機構
荷蘭模式最成功的特點在于他的競爭管理模式。在荷蘭的醫(yī)療保險體系匯總，存在兩方面的競爭管理，第一方面體現(xiàn)在保險公司在制定不同的保險方案供消費者選擇上，競爭關系保持平衡狀態(tài)，在參保人可以自主的做決定，自由地選擇保險方案時，最終剩下的總會是最優(yōu)秀的保險方案。第二方面，參考人可以選擇不同的機構進行投保，并且，機構沒有權利拒絕參保人的投保。借鑒荷蘭改革經驗，私人保險公司與醫(yī)療保險可以相互融合，但政府要做好信息透明與公開及監(jiān)管工作。
6.3 制約和監(jiān)督有待加強
從荷蘭的醫(yī)改經驗可以看出，通過激勵社會獨立資本辦醫(yī)，破壞醫(yī)療行業(yè)的資源壟斷，通過競爭機制的建立和拓展，達到醫(yī)保第三方對衛(wèi)生服務提供機構的監(jiān)督和制約的目的。
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