時間：2023-09-28 09:32:38
導(dǎo)語：在兒科醫(yī)學(xué)和兒科學(xué)的區(qū)別的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【摘要】醫(yī)學(xué)臨床課是實踐性、綜合性很強的學(xué)科。為了全方位、多渠道地培養(yǎng)適應(yīng)社會需要的人才，筆者將病案教學(xué)法應(yīng)用于兒科教學(xué)之中，通過選擇典型病案，設(shè)置臨床情景，將學(xué)生引入臨床中，收到了舉一反三、事半功倍的教學(xué)效果。病案教學(xué)法與傳統(tǒng)講授法相比較，有許多特色，尤其對提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，實現(xiàn)理論與實踐的結(jié)合等方面，有顯著優(yōu)勢，在教與學(xué)方面明顯地提高了課堂教學(xué)質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】病案教學(xué)法 兒科教學(xué)應(yīng)用體會
病案教學(xué)是案例教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育中的具體應(yīng)用。教師根據(jù)教學(xué)目的的需要，以臨床典型病例為主體組織教學(xué)，模擬臨床實際工作的場景，對整個病例進行分析、判斷、討論，得出診斷及治療措施等。目的是增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的臨床邏輯思維能力、分析問題和解決問題的能力，增強學(xué)習(xí)效果。
兒科學(xué)是一門實踐性很強的臨床學(xué)科，如何提高兒科學(xué)的課堂教學(xué)效果，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生綜合能力，培養(yǎng)創(chuàng)新意識，為從事臨床工作實踐打下良好基礎(chǔ)，是我們教師十分關(guān)注的問題。筆者近年來在兒科教學(xué)中充分應(yīng)用病案教學(xué)，取得較為滿意的效果?，F(xiàn)將應(yīng)用體會介紹如下。
1 病案教學(xué)的方法
1.1 病案導(dǎo)入法這是筆者在教學(xué)中常用的一種方法。如在講“維生素缺乏性佝僂病”這個課之前，筆者先講一個小故事：一家長帶一9個月大的嬰兒到我家去玩，我看到孩子，并未問病史，也未作體查，就對嬰兒家長講了一句“你小孩很可能有佝僂病，要進一步檢查和治療”。家長聽后很驚訝，說：“你憑什么講我的小孩患有佝僂病呢?”。 帶著家長的疑問，我們今天就一起來學(xué)習(xí)“佝僂病”這一兒童常見疾病。剛才這個案例中為什么我這么有把握呢，因為我看到了孩子的“枕禿”、“方顱”體征…，由此導(dǎo)入“佝僂病”課題，同時用投影儀展現(xiàn)佝僂病病例典型體征的幾幅圖片，學(xué)生一下子情緒高漲，興趣盎然起來……
1.2病案講授教學(xué)法以問題為基礎(chǔ)，對病案進行剖析，漸進式講授。首先，向?qū)W生展示典型病例，提出若干問題，引導(dǎo)學(xué)生思考，然后結(jié)合病例講解，逐個解決問題。另一種方式是展示典型病例，結(jié)合病例特點，逐漸展開，不斷提出新問題，由此培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。如講授“缺鐵性貧血”這一兒科常見病時，筆者先給出一典型病例，設(shè)計第一個問題：“該病兒該作何診斷？為什么？”，由此引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合病例思考缺鐵性貧血的臨床特點，找到診斷依據(jù)，做出正確診斷；接下來設(shè)計第二個問題：“為進一步明確診斷，還應(yīng)做哪些檢查？”，由此引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)缺鐵性貧血的輔助檢查手段；設(shè)計的第三個問題是：“針對該病患，你覺得她發(fā)病的最主要原因是什么？”，由此講解缺鐵性貧血的病因及預(yù)防；最后設(shè)計一問題：“對該患兒，應(yīng)采取怎樣的治療方法？”，由此介紹該病的治療。這樣層層提問，使學(xué)生具有比較清晰的學(xué)習(xí)思路，能較好地把握疾病的臨床特點，同時，通過病例的逐層剖開，學(xué)生感受到如同自己在臨床診療病人，增強了學(xué)習(xí)的興趣及解決實際問題的能力。
1.3病案比較法 兒科的某些疾病特點有很多相似的地方，尤其是同一系統(tǒng)的一些疾病，學(xué)生很容易混淆，比如呼吸系統(tǒng)感染，急性支氣管炎和急性肺炎有時就不易鑒別，其中一個聽診的鑒別點是肺部聞及“可變的音”（支氣管炎）和“較固定的中、細(xì)濕音”（肺炎），筆者在講授兩者區(qū)別時，常引入臨床病例進行比較，學(xué)生通過病例的比較，很容易就抓住鑒別的關(guān)鍵，加深了對知識點的把握，起到了很好的效果，而且還不容易遺忘。
1.4 病案回顧小結(jié)法在介紹系統(tǒng)疾病時，講完一個疾病后，如果時間允許，筆者常利用課上5分鐘時間進行小病例分析，以此對剛學(xué)知識進行回顧小結(jié)，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深印象，使學(xué)生對課堂上所講內(nèi)容掌握得更牢，收到很好的成效。
1.5 病案討論法病案討論法是兒科教學(xué)中非常常用的一種方法，在國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)高校中得到廣泛應(yīng)用，有一套行之有效、相當(dāng)規(guī)范的操作模式，成功培育出理論聯(lián)系實踐、臨床思維能力強的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生。實施的方法如下：教師在理論課后即給予學(xué)生預(yù)選的典型案例，指導(dǎo)學(xué)生利用課余時間查閱有關(guān)資料，自學(xué)相關(guān)知識，重點解決初步診斷、診斷依據(jù)、需要與哪些疾病鑒別、治療原則、怎樣解釋臨床出現(xiàn)的現(xiàn)象等方面的問題，課堂上通過學(xué)生分組討論后，每組派出一名學(xué)生代表作主要發(fā)言，其他學(xué)生進行補充或糾正，不同觀點可爭論。通過學(xué)生對問題的討論、自我歸納、總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生主動思維，鞏固所學(xué)過的知識，提高學(xué)生的臨床邏輯思維能力、分析問題和解決問題的綜合能力，教師在授課過程中起主持、引導(dǎo)、答疑和總結(jié)作用。筆者在兒科教學(xué)中進行了相應(yīng)的嘗試，取得了很好的效果。其優(yōu)勢在于改變了傳統(tǒng)教學(xué)中教學(xué)以教師為中心的“填鴨式”的教學(xué)模式，使學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，教學(xué)由“授之以魚”向“授之以漁”轉(zhuǎn)變，有利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動性，并對其養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣具有巨大的促進作用，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新精神。此外，在此過程也提升了教師的課堂組織和駕馭能力，對教與學(xué)都有很好的促進。
2 病案教學(xué)應(yīng)注意的問題
2.1 備課充分，精選病例在病案教學(xué)前，教師首先要做好充分的準(zhǔn)備，要熟知兒科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，領(lǐng)悟教學(xué)要求，圍繞教學(xué)大綱，精心準(zhǔn)備病例，應(yīng)諳知病例所反映的理論知識，結(jié)合病例制定出詳細(xì)的教學(xué)計劃，以便更好地引導(dǎo)學(xué)生。應(yīng)充分考慮學(xué)生的接受能力，因材施教。病例的收集要典型、有代表性，并且病例的篇幅大小應(yīng)與教學(xué)時間相適應(yīng)。筆者在這方面也有較深的體會，筆者所任教的班級，有中專和成人大專、本科幾種層次，不同層次的病案教學(xué)，筆者會區(qū)別對待。如針對中專生普遍基礎(chǔ)較差的特點，在進行病案教學(xué)時，筆者一般從最基礎(chǔ)、最簡單的病種、最典型的病例入手，如“小兒腹瀉病”、“急性上呼吸道感染”、“高熱驚厥”等，其病情單一，較易與理論銜接，學(xué)生分析起來難度不大，較易把握，不會感覺太大壓力而放棄；而對成人大專、本科層次的，學(xué)生多有一定的理論和臨床基礎(chǔ)，病案討論時，筆者一般選擇有一定難度，甚至有一定爭議的病案，以此進一步提升學(xué)生分析和解決問題的實際能力。
2.1 設(shè)計問題要準(zhǔn)確，富有啟發(fā) 病案中提出的問題應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的要求設(shè)計， 多提既能體現(xiàn)教學(xué)重點和難點， 又能聯(lián)系臨床實際的問題，這些問題既要難易適當(dāng)，又要能夠引起全體學(xué)生思考激發(fā)學(xué)生的求知欲。
2.3 課堂引導(dǎo)是關(guān)鍵 病例分析時，教師課堂引導(dǎo)是關(guān)鍵，教師要運用多種技巧和方法在課堂上發(fā)揮好引導(dǎo)作用，切忌包辦代替，一定要留出讓學(xué)生發(fā)揮的空間和時間。筆者在教學(xué)中采用點面結(jié)合啟發(fā)引導(dǎo)的方法取得了良好的效果。如在進行病例討論時，各小組先行討論，然后推選代表重點發(fā)言，不足時由組內(nèi)成員補充，調(diào)動了全體學(xué)生參與討論的積極性，而且各組之間的表現(xiàn)形成了一定的比較，激發(fā)了學(xué)生的競爭意識，課堂氣氛非常活躍。對于學(xué)生在討論發(fā)言中出現(xiàn)的某些觀點和問題，筆者再進一步因勢利導(dǎo)，使學(xué)生加深了對知識重點、難點的理解。
2.4 創(chuàng)造環(huán)境，充分發(fā)揮學(xué)生的主體性 努力為學(xué)生創(chuàng)造一個開放、寬松的環(huán)境，鼓勵學(xué)生發(fā)表自己的觀點，激發(fā)學(xué)生積極思考、主動參與。教師要從主角變成配角，讓學(xué)生從一個被動接受者轉(zhuǎn)換成一個自主學(xué)習(xí)者，多鼓勵，少批評，最大限度地調(diào)動學(xué)生的參與積極性，從而充分發(fā)掘?qū)W生的潛能，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”。
2.5樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度 病案教學(xué)中，同一個問題，學(xué)生經(jīng)常會提出不同的觀點，此時，作為教師，應(yīng)肯定學(xué)生的質(zhì)疑精神，可引導(dǎo)學(xué)生進一步思考或查閱資料尋求答案，培養(yǎng)其探索精神。對學(xué)生提出的一些問題，一時不能回答，要以科學(xué)的、實事求是的態(tài)度認(rèn)真對待，可下次課時待查證后再作回答，這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，不僅不會削弱教師的威信，反而更能贏得學(xué)生的尊重，而且言傳身教，會讓學(xué)生受益終身。
總之，病案教學(xué)法是一種很好的教學(xué)方法，對活躍課堂氣氛、 提高學(xué)習(xí)興趣、鞏固理論知識、實現(xiàn)理論與實踐的結(jié)合、培養(yǎng)和提高學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維能力、鍛煉學(xué)生的語言表達能力及團隊合作精神等方面，都較傳統(tǒng)講授法有著顯著的優(yōu)勢。但也應(yīng)看到，病案教學(xué)法不能作為兒科學(xué)教學(xué)的全部形式，傳統(tǒng)講授法對保持兒科學(xué)理論的系統(tǒng)性、完整性方面仍有著不可替代的作用。因此，病案教學(xué)法應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱要求和教師的把握程度合理選擇，不可一概選用或一概不用，病案教學(xué)法只有與傳統(tǒng)教學(xué)法等多種教學(xué)方法充分結(jié)合，相得益彰，才能發(fā)揮其最佳的教學(xué)效果。
參考文獻
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關(guān)鍵詞： 基層 本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 課程體系改革
我國基層人才隊伍建設(shè)相對滯后，難以滿足人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求。我校承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)務(wù)人員定向培養(yǎng)任務(wù)[1]，從2010年起，學(xué)校對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系進行了廣泛的調(diào)研，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)目標(biāo)，并結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)特色及調(diào)研結(jié)果，在融合本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程的基礎(chǔ)上，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系進行了改革和調(diào)整，以期整體優(yōu)化課程體系，制定出科學(xué)合理的培養(yǎng)方案，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）培養(yǎng)合格的全科型醫(yī)學(xué)人才。
1.整體分析
我校對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置的現(xiàn)狀及存在問題進行了整體分析，并與非定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系進行比較，再次明確本次鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系改革的總體設(shè)想是：按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療人才培養(yǎng)目標(biāo)的要求，堅持德育為先，能力為重，全面發(fā)展的原則，根據(jù)“寬口徑、厚基礎(chǔ)、重實踐、求創(chuàng)新”的教學(xué)理念，體現(xiàn)加強基礎(chǔ)、培養(yǎng)能力、注重素質(zhì)和以人為本的原則，實施基礎(chǔ)課程、專業(yè)課程、畢業(yè)實踐分段式教學(xué)。將傳統(tǒng)的課內(nèi)實踐教學(xué)和課外拓展型實踐教學(xué)各環(huán)節(jié)納入課程體系，共同構(gòu)成包括理論教學(xué)和實踐教學(xué)在內(nèi)的、較為合理的教學(xué)內(nèi)容和課程體系。
2.具體改革內(nèi)容
2.1人文社科與公共基礎(chǔ)課程群的改革
以培養(yǎng)學(xué)生人文素質(zhì)和科學(xué)素質(zhì)為主要目標(biāo)。在我校組織的基層醫(yī)生對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置意見的調(diào)查中，大部分基層醫(yī)生對音樂、美術(shù)、高等數(shù)學(xué)、物理學(xué)等人文社科與公共基礎(chǔ)類課程的評價較低，而對生物醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程非常重視，認(rèn)為這和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)教育模式[2]有密切關(guān)系。對此，我們將適當(dāng)調(diào)整音樂、美術(shù)、高等數(shù)學(xué)、物理學(xué)等人文社科與公共基礎(chǔ)類課程的課時數(shù)，同時依據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)生的“扎根基層、服務(wù)農(nóng)民”的職業(yè)規(guī)劃特點，加強衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)等醫(yī)學(xué)人文類課程的教育，培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神。
2.2生物醫(yī)學(xué)課程群的改革
以夯實專業(yè)學(xué)科基礎(chǔ)為主要目標(biāo)，為學(xué)習(xí)后續(xù)專業(yè)課程打下堅實基礎(chǔ)。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)生未來基層衛(wèi)生工作中常見的醫(yī)療問題，在本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)生物醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)上，重點增設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）常見病、多發(fā)病診療技術(shù)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)衛(wèi)生工作適用課程，突出本區(qū)域疾病的診療，強調(diào)所學(xué)知識的適用性。
2.3公共衛(wèi)生課程群的改革
以培養(yǎng)學(xué)生的預(yù)防戰(zhàn)略和公共衛(wèi)生意識，樹立預(yù)防為主及為人群健康服務(wù)的觀念，強化公共衛(wèi)生服務(wù)能力為主要目標(biāo)，為獨立完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)奠定扎實的基礎(chǔ)。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)常見健康問題加強健康教育學(xué)與管理學(xué)、計劃生育與婦幼保健學(xué)等預(yù)防醫(yī)學(xué)課程[3]教育，適度增加預(yù)防醫(yī)學(xué)課程[4]的學(xué)時。
2.4臨床醫(yī)學(xué)課程群的改革
以拓寬專業(yè)口徑和增強專業(yè)適應(yīng)能力為主要目標(biāo)。在與基層醫(yī)生的訪談和調(diào)查中，70%以上的調(diào)查對象強調(diào)中醫(yī)學(xué)知識在基層醫(yī)療工作中的重要性和應(yīng)用的廣泛性，并且對中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)、中醫(yī)學(xué)課程的評價也較高，因此，我們將內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)改設(shè)為中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)，將中醫(yī)學(xué)課程細(xì)分為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和中醫(yī)診斷學(xué)兩門課程。
課程計劃中必須制訂臨床畢業(yè)實綱，安排不少于70周的畢業(yè)實習(xí)，將畢業(yè)實習(xí)時間由一年增加到一年半，較非定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)增加半年，其中50周為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)，以具備實踐教學(xué)條件的縣級醫(yī)院實習(xí)為主，20周為預(yù)防醫(yī)學(xué)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實習(xí)（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實習(xí)時間不少于12周），確保學(xué)生獲得足夠的臨床經(jīng)驗，初步形成獨立從事鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際工作能力。
2.5全科醫(yī)學(xué)課程群的改革
以強化全科醫(yī)學(xué)知識和技能為主要目標(biāo)，是集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)課程。根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療人才資源的現(xiàn)狀，國家極度缺乏在基層能承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)的全科醫(yī)生。因此，我們在本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的基礎(chǔ)上，增設(shè)了全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、急救醫(yī)學(xué)等與鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療工作密切相關(guān)的全科醫(yī)學(xué)課程。
2.6選修課程群的改革
以擴大學(xué)生視野，拓寬知識面，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神與創(chuàng)新能力為主要目標(biāo)，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，全面加強學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)為依據(jù)，科學(xué)配置選修課程。區(qū)別于本科臨床醫(yī)學(xué)生，鼓勵學(xué)生多深入基層，了解基層，熟悉群眾，到基層中鍛煉，在實踐中增長才干。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系改革是一項長期的工作，需要不斷科學(xué)地進行探索和實踐，最終整體優(yōu)化課程體系，制定出科學(xué)合理的培養(yǎng)方案，真正為鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)培養(yǎng)學(xué)得實、下得去、用得上、干得好、留得住的高素質(zhì)全科型醫(yī)學(xué)人才。
參考文獻：
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你會選哪種？
對于有消費能力，又注重提升生活質(zhì)量的人來說，第二種是最?？紤]的答案。為什么呢？“有機食品沒農(nóng)藥，吃著放心些！”“我都是專門買給孩子吃的，營養(yǎng)價值高一些吧?！薄爸С汁h(huán)保啊，那些整天打農(nóng)藥化肥的農(nóng)場，把土地河流都糟蹋了，后代還怎么活！”……
問題是，我們花高價換來的有機食品，真的代表營養(yǎng)、安全和環(huán)保嗎？或者，在多大程度上能實現(xiàn)這個初衷？就在有機食品每年以大幅度的增長率占據(jù)歐美市場時，一些唱反調(diào)的研究開始引起關(guān)注。2009年，《美國臨床營養(yǎng)學(xué)雜志》公布了一份歷時50年、長達162頁的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)有機食品和常規(guī)食品的營養(yǎng)元素并沒有什么區(qū)別，后者甚至在某種維生素的含量上超過了有機食品；而2012年9月，斯坦福大學(xué)的研究者在《內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒》上發(fā)表的論文也認(rèn)為，有機食品跟常規(guī)食品的營養(yǎng)價值差不多，只是農(nóng)殘含量要低一些，但這跟人體健康的關(guān)系并不明確。
這些研究發(fā)表后，受到的質(zhì)疑和討論非常熱烈。可惜至今為止，圍繞著有機食品的真實價值，仍無法蓋棺定論。但至少，當(dāng)你把圍繞它的爭議都梳理一遍后，下次滿懷豪情地為“有機”掏腰包時，可以更清楚自己買下的到底是什么。
跟常規(guī)蔬果相比，有機蔬果的維生素類、蛋白質(zhì)、膳食纖維等幾乎相同
“這幾年，我的病人總是問我有機食品到底有沒有好處，應(yīng)不應(yīng)該買，這搞得我很困惑?！钡录{?布拉瓦塔是斯坦福大學(xué)健康政策學(xué)院的學(xué)者，同時也是一家康護公司的健康主管。為了找到明確的答案，她決定做一次大范圍的學(xué)術(shù)論文篩查，比較一下過去幾十年里關(guān)于有機食品的研究。這項工作很快引發(fā)了斯坦福大學(xué)其他同事的興趣。于是，十幾名研究人員搜索了1966～2011年間發(fā)表的六千多篇比較有機和常規(guī)食品的論文，并挑選出相關(guān)度最高的240篇進行分析。
最終他們發(fā)表在《內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒》上的論文，得出的結(jié)論多少讓人意外：“我們沒有找到明確的證據(jù)，證明有機食品比常規(guī)食品更有營養(yǎng)?！闭撐牡闹饕髡呤访芩?斯潘格勒介紹，在他們篩選出的調(diào)查中，有223篇對比分析了有機和常規(guī)食品的主要營養(yǎng)元素，另外17篇則對比了兩種食品的食用者的健康狀況。
“跟常規(guī)蔬果相比，有機蔬果的維生素類、蛋白質(zhì)、膳食纖維等幾乎相同。在檢測過的14種營養(yǎng)物質(zhì)中，有機蔬果里含量明顯高于常規(guī)蔬果的只有兩種：磷和酚類（比如辣椒素）。不過，鑒于比較少人會缺乏磷和酚類，這項發(fā)現(xiàn)并沒有特別大的意義?！?/p>
不過，他們也有一些積極的發(fā)現(xiàn)。比如在有機牛奶和有機雞肉中，Omega-3脂肪酸的含量是比較高的，這對人體的心臟有好處。有機食品也確實含有更多的苯酚，苯酚中的類黃堿素（flavonoid）是一種對人體有益的抗氧化物。只是，這些食物中的十八碳烯酸含量也比較高，這種反式脂肪酸對人體是沒有好處的?！傲硗?，這些物質(zhì)的含量差別并不是特別大，如果要證明這種差別的有效性，還需要更深入的研究?！?/p>
至于對有機食品食用者健康的研究，他們也沒有找到太激動人心的發(fā)現(xiàn)?！霸谖覀冋业降?7篇相關(guān)論文中，試驗時間長則兩年，短則兩天，樣本數(shù)也比較有限，因此數(shù)據(jù)出入比較大，缺乏有說服力的長期研究?！?/p>
對于斯坦福大學(xué)的這篇論文，反對者舉出了例子：加州大學(xué)的食物化學(xué)家阿里森?米歇爾的團隊曾做過長達十年的試驗，發(fā)現(xiàn)同樣品種的番茄，在有機和常規(guī)的種植方式下，前者所含的兩種抗氧化劑比后者要高出79%和97%。史密斯?斯潘格勒也看過這項研究，但她認(rèn)為，這項試驗的種植條件比較特殊，番茄的生產(chǎn)從頭到尾都被嚴(yán)格控制著，如果放到不同的種植氣候、土壤中，有機番茄是不是還能有這種表現(xiàn)，是很難說的?！八?，有機和普通種植方式對食品營養(yǎng)的影響，還不如特定的土壤氣候環(huán)境、種植收割周期等對營養(yǎng)的影響來得大?！?/p>
“另外，在許多發(fā)達城市，有機食品往往是從遠處的農(nóng)場千里迢迢運過來的，在這個過程中，包裝、冷藏、運輸和儲存時間的變化，可能已經(jīng)讓有機食品的營養(yǎng)價值打了折扣?！?/p>
至于德納?布拉瓦塔，面對病人關(guān)于有機食品的詢問，她有了明確一些的答案：“單從營養(yǎng)價值上來說，有機食品并沒有太特別的地方。但多吃蔬果的健康效果是顯而易見的。所以我的建議是，如果你不差錢，吃有機的當(dāng)然好。但與其省吃儉用每天只買一個有機蘋果，你不如用同樣的價錢，每天多買幾種蔬果吃?！?/p>
有機食品同樣具有毒性
雖然僅從營養(yǎng)成分上看，有機食品似乎沒什么神奇，但它并非沒有讓人稱道之處。就拿斯坦福大學(xué)的報告來說，研究人員發(fā)現(xiàn)在三千多種有機食品中，只有7%的樣本檢測到了農(nóng)藥殘留，而在十萬多種常規(guī)食品中，檢測出農(nóng)殘的幾率是38%。此外，常規(guī)食品上發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌，更容易對抗生素產(chǎn)生抗藥性。
報告也提到了兩項對兒童健康的研究，發(fā)現(xiàn)食用有機食品的孩子體內(nèi)的農(nóng)藥殘留確實更低。就在報告發(fā)表的下個月，美國兒科學(xué)會也對這個問題表了態(tài)：在2012年10月的《兒科學(xué)》上，兒科學(xué)會的專家建議“盡管沒有臨床證據(jù)說明有機食品更有營養(yǎng)價值，但它們確實能降低農(nóng)藥和抗生素的攝入量。鑒于兒童和胎兒的免疫系統(tǒng)并沒有成人完善，兒童和孕婦食用有機食品無疑是比較安全的?！?/p>
安全！低農(nóng)殘！這對于中國人來說太關(guān)鍵了！那么，我是不是可以買了有機水果在衣服上擦擦就吃，有機蔬菜可以沖一沖就拿去拌沙拉呢？
最好不要上當(dāng)。
首先，有機食品確實“不能使用人工合成農(nóng)藥”，但不代表它不使用農(nóng)藥，只是它用的是“有機農(nóng)藥”。目前，被美國環(huán)境保護署核準(zhǔn)使用的有機農(nóng)藥有195種，它們都是從動物、植物或者天然礦物質(zhì)中提取的，比如硫磺、敵百蟲、除蟲菊、毒魚藤等。盡管跟人工合成農(nóng)藥來源不同，但它們同樣具有毒性，也并非完全不殘留，如果不清洗干凈就吃下去，對身體能有好處嗎？
其次，有機蔬果不使用化肥，因此在種植時大多使用植物性堆肥或是動物排泄物。這就帶來了一個問題：人畜體內(nèi)都有病菌和重金屬，會隨著糞便排出，用這些肥料種植出來的蔬果，沾染上大腸桿菌、沙門氏菌等的幾率更高，可能引發(fā)食用者的感染甚至死亡。美國哈德遜研究所的全球食品研究主管丹尼斯？艾弗瑞是名激烈的反有機人士，他曾引用美國疾控中心的數(shù)據(jù)，宣稱食用有機食品感染大腸桿菌的危險性是食用普通食品的八倍。
此外也有研究者發(fā)現(xiàn)，由于有機農(nóng)田的蟲害比較難控制，有些植物被咬傷后可能分泌對人體有害的毒素，也更容易被霉菌等感染。而意大利帕爾瑪大學(xué)的學(xué)者吉蒂尼?S曾在2005年發(fā)表過一項研究，他和同事對比了有機牛奶和普通牛奶后，發(fā)現(xiàn)有些有機牛奶樣本中的黃曲霉素含量明顯高于普通牛奶，可惜他們并沒有找出具體的原因。
看不見的資源耗費
對于現(xiàn)代化農(nóng)業(yè)對環(huán)境的破壞，觸目驚心的例子比比皆是：化肥農(nóng)藥抗生素泛濫、土地板結(jié)貧瘠、河流水道被污染……有機食品的培育，其實是人們回歸傳統(tǒng)，向大自然還債的一種方式。有許多研究和實例證明，有機種植對恢復(fù)土壤生命力，調(diào)節(jié)生態(tài)系統(tǒng)有著很大的幫助。因此，我們自然而然就會把它跟環(huán)保聯(lián)系起來。
那么，回到買蘋果的例子，如果我買下了來自新疆的有機蘋果，是不是就比買城郊老農(nóng)的蘋果要環(huán)保呢？這是個有趣的論題。
如果從碳排放的角度看，盡管有機蘋果的生產(chǎn)方式對環(huán)境友好，但它從遙遠的產(chǎn)地包裝好，千里迢迢地運到我身邊的超市，這個過程所耗費的能源可能已經(jīng)抵消了它帶來的好處，那么，買城郊老農(nóng)剛摘下來的蘋果是不是反而環(huán)保一點？
而從種植過程所耗費的資源看，有機食品也未必真的更環(huán)保。美國羅代爾研究所的專家就曾提出，為了控制蟲害，專門生產(chǎn)大量的有機農(nóng)藥本身便提高了社會和生態(tài)成本。以最常用的除蟲菊為例，為了從除蟲中提煉出足夠的有效成分，滿足每年全球超過兩萬噸的需求，肯亞和秘魯開墾了大量的花田，并靠無數(shù)人力每天手工采收一億多朵花。這些花田本身占用了生產(chǎn)農(nóng)作物的土地，甚至是砍伐森林破壞植被換來的，這對環(huán)境到底是好還是壞呢？
說到消耗的社會成本，英國曼徹斯特商學(xué)院的教授肯?格林有更明確的看法。他和同事曾在2007年向英國環(huán)境農(nóng)業(yè)部（DEFRA）提交過一份全面的報告。在報告中，格林和同事比較了150種最常見的食品，從生產(chǎn)到消費過程中對環(huán)境的影響，最后得出的觀點是：“與集中化大批量產(chǎn)的同類食品相比，有機生產(chǎn)能源利用率不高，消耗的土地可能加重森林和生態(tài)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)?！北热?，報告提到，跟常規(guī)牛奶相比，有機牛奶的生產(chǎn)需要增加80%的土地，排放的污染物也增加了一倍。
[關(guān)鍵詞] 外科學(xué)；臨床多站式考試；臨床技能
[中圖分類號] R4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0135-04
[Abstract] Objective To assess of feasibility and effectiveness about clinic skill test in the five clinical examination. Methods In our hospital， 23 medical students of 2006 grade seven-year systerm were divided into group A and group B. After clinical practice， the theory test and five clinical examination were completed in both groups， and group A underwent clinical skills competition， the results were taken for two independent samples t test， set α=0.05. Group A was taken the practical examination and clinical skills competition， results were taken for two related samples t test， set α=0.05. Results Group A had successful completion in practical assessment and five clinical examination. The results of theory test and five clinical examination had no significant difference in two groups （P>0.05）， and clinical skills competition results had significantly difference in two groups（P=0.001）. In group A， practical assessment and clinical skills competition results had no significantly difference（P>0.05）. Conclusion The five clinical examination and practical examination is applicable， which constitute "5+X" pattern. Through the practical examination， can promote the clinic skill of medical students.
[Key words] Surgery； Multistation clinical examination； Clinic skill
我院外科教研室自2008年始采用五站式考核方法對在臨床實習(xí)階段的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制和7年制的醫(yī)學(xué)生進行考核。采用的模式為：患者問診、體格檢查、提問輔助檢查、病歷書寫和口試的流程[1]。但在帶教教師的教學(xué)實踐和考核過程中發(fā)現(xiàn)：該模式在外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科和兒科相同，尚未能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在外科學(xué)習(xí)中實踐性強的特點，在考核流程中存在外科學(xué)實踐考核的盲點，導(dǎo)致在部分學(xué)生中出現(xiàn)重理論、輕實際操作的現(xiàn)象。因此，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2006級7年制的醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)過程中，按照教學(xué)大綱要求嚴(yán)格進行外科實際操作的學(xué)習(xí)，在部分組別同學(xué)的考核中增加了外科實際操作的項目，稱其為“5+X”模式。參加考核的同學(xué)在我院組織的臨床技能競賽中獲得良好成績。作為外科教學(xué)工作中的嘗試，作者認(rèn)為效果良好，可以在教學(xué)實踐中進一步推廣。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年10月～2011年3月在我院外科進行臨床實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2006級7年制學(xué)生23人，分為甲組12名（男生5名，女生7名，平均年齡23歲）和乙組11名（男生5名，女生6名，平均年齡23.5歲），每組均在外科實習(xí)12周。在帶教老師指導(dǎo)下完成臨床工作，按照教學(xué)大綱進行手術(shù)刷手、穿手術(shù)衣、手術(shù)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、切開縫合、換藥、下胃管和導(dǎo)尿等外科基本操作的練習(xí)。每組均在外科每實習(xí)4周進行理論考試1次。在實習(xí)的第12周，進行出科考試，其中甲組采用“5+X”模式，乙組采用常規(guī)五站式考核模式。甲、乙兩組醫(yī)學(xué)生參加我院2011年3月組織的臨床技能競賽。
1.2 理論考試
每組各進行3次理論考試，采用閉卷筆試形式，每次120 min。選取第3次理論考試成績。甲組考試成績最低分81.5，最高分94.5。乙組考試成績最低分82.0，最高分95.0。
1.3 甲組采用“5+X”模式考核
在實習(xí)的第12周，甲組12名醫(yī)學(xué)生采用五站式考核，同時進行外科實際操作項目的考核。外科實際操作考核四個項目包括：對患者進行換藥、導(dǎo)尿、下胃管和穿手術(shù)衣的操作，稱其為“X”，考試前由醫(yī)學(xué)生代表隨機抽取其中1項，12名醫(yī)學(xué)生據(jù)此確定考試項目，按照順序在10 min內(nèi)完成操作?？己朔秶菏锥坚t(yī)科大學(xué)臨床基本技能操作要點[2]。評分標(biāo)準(zhǔn)：首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核[3]。甲組五站式考核考試成績最低分72.5，最高分93.5。甲組“X”考核考試成績最低分82.5，最高分96.0。
1.4 乙組采用常規(guī)五站式考核
在實習(xí)的第12周，乙組11名醫(yī)學(xué)生采用常規(guī)五站式考核，參照甲組進行。評分標(biāo)準(zhǔn)：首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核[3]。乙組五站式考核考試成績最低分78.0，最高分95.0。
1.5 臨床技能競賽
未經(jīng)考前強化培訓(xùn)，甲、乙組共23名醫(yī)學(xué)生參加，比賽項目包括：換藥、導(dǎo)尿、手術(shù)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾和刷手、穿手術(shù)衣，考試前由醫(yī)學(xué)生隨機抽取其中1項，在10 min內(nèi)完成操作，評分標(biāo)準(zhǔn)：首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核[3]。甲組臨床技能競賽最低分83.5，最高分96.0。乙組臨床技能競賽最低分52.0，最高分71.0。
1.6 統(tǒng)計學(xué)分析
采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件分別計算甲、乙兩組醫(yī)學(xué)生每次考試的最低、最高和50%中位數(shù)成績。分別對兩組醫(yī)學(xué)生的理論考試成績、五站式考核成績和臨床技能競賽成績進行獨立樣本t檢驗，設(shè)α=0.05，H0=兩組醫(yī)學(xué)生的成績差異無顯著性，H1=兩組醫(yī)學(xué)生的成績差異有顯著性。甲組的實際操作考核成績和臨床技能競賽成績進行相關(guān)樣本t檢驗，設(shè)α=0.05，H0=甲組醫(yī)學(xué)生的2次考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義，H1=甲組醫(yī)學(xué)生的2次考試成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
甲組12名和乙組11名醫(yī)學(xué)生均在外科實習(xí)12周，參加3次理論考試，取出科前第3次考試成績。甲、乙組醫(yī)學(xué)生均在外科實習(xí)的第12周，參加五站式考核，甲組完成外科實際操作考核。甲、乙兩組醫(yī)學(xué)生均統(tǒng)一參加臨床技能競賽，經(jīng)相關(guān)樣本t檢驗，甲組醫(yī)學(xué)生實際操作考核和臨床技能競賽成績，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.284>0.05）。見表1。
3討論
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)，一名合格的臨床醫(yī)生不僅要求具備扎實的理論基礎(chǔ)，更要有過硬的實踐能力。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)由理論向?qū)嵺`跨越的一個重要階段，也是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生和高級醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效的教學(xué)與客觀的考核評價至關(guān)重要。
目前通過采用臨床多站式考核已經(jīng)改變以往的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和評估過分依賴?yán)碚摻虒W(xué)，而忽略對臨床實際能力客觀評價不足的缺陷。臨床多站式考核（multistation clinical examination）也被稱為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objectivest ructured clinical examination，OSCE），是近十年來在國際上倍受推崇的臨床技能考試方法[4，5]。其由多個“站”所組成，涵蓋了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科相關(guān)的問診、體格檢查及技能操作等內(nèi)容。其特點就是每一站所制定的任務(wù)都經(jīng)過非常細(xì)致的規(guī)劃，有一個事先設(shè)計好的評分表，每一個學(xué)生在每一站的表現(xiàn)就能夠客觀地表現(xiàn)在成績單上。同時，每個學(xué)生面對同樣的問題，患者的病史和體征都是標(biāo)準(zhǔn)化的，評價的病種在一定程度上是穩(wěn)定的，從而使評價公平、真實。而且可對不同時間、地點的評價結(jié)果進行比較，結(jié)果可作為信息反饋給教學(xué)部門，以加強相應(yīng)知識的傳授和對學(xué)生能力的培養(yǎng)，避免傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少主觀性，增加考試的客觀性。臨床多站考試以其高度有效性和可靠性，被認(rèn)為是目前評價學(xué)生臨床能力的最好方式。
在遵循臨床多站式考核的指導(dǎo)思想下，各醫(yī)學(xué)院校結(jié)合自身的學(xué)科特點與不同層次醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目的積極開展探索，在本科學(xué)歷醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試時采用病史采集、病例分析、體格檢查或基本技能操作、輔助檢查、外科無菌手術(shù)操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)共5個指標(biāo)[6]，或體格檢查站、模擬診療站、外科技能診療站、內(nèi)兒科操作診療站、婦科體檢診療站、醫(yī)患溝通站、實驗室檢查站等七個站點[7]。碩士學(xué)歷醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試時采用四大站：病歷書寫站、體格檢查站、基本操作站、臨床答辯站[8]。不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)采用的方式也有所區(qū)別，如兒科學(xué)整個考核包括病史采集、體格檢查、診療措施、基本技能操作及醫(yī)患溝通5個部分[9]；婦產(chǎn)科考核包括六站：①婦科檢查（婦檢）；②產(chǎn)科檢查（產(chǎn)檢）；③口試；④SP問診；⑤產(chǎn)程圖繪制；⑥胎心監(jiān)護無激惹試驗評分[10]。作者在教學(xué)實踐中體會，我院內(nèi)外婦兒各專業(yè)統(tǒng)一采用生產(chǎn)實習(xí)階段五站式考核，即問診、查體、輔助檢查、書寫病歷、口試五項內(nèi)容，該模式在各專業(yè)通用與可行，但尚未能夠體現(xiàn)出外科學(xué)的實踐性強的特點?；诳荚囀墙虒W(xué)的指揮棒的觀點，作者在小范圍內(nèi)進行嘗試，希望達到強化教師進行基本技能操作教學(xué)的意識，促進醫(yī)學(xué)生規(guī)范、熟練地掌握基本技能操作，有意識地幫助醫(yī)學(xué)生完成由理論向?qū)嵺`跨越的一個轉(zhuǎn)換。
甲組和乙組醫(yī)學(xué)生的第三次理論考試和五站式考核成績沒有統(tǒng)計學(xué)上的差異，說明兩組醫(yī)學(xué)生通過12周的實習(xí)在筆試反映的外科理論水平和問診、查體、輔助檢查、書寫病歷、口試水平方面一致，可以認(rèn)為兩組醫(yī)學(xué)生源于相同的總體。但是在臨床技能競賽中甲、乙組醫(yī)學(xué)生成績出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)上的差異，表現(xiàn)在甲組成績的中位數(shù)和最低分均高于乙組，兩組成績之間獨立樣本t檢驗結(jié)果P
教育心理學(xué)認(rèn)為在人類行為的習(xí)得過程中，強化是一項必不可少的因素。在學(xué)校中的強化，可以是外部強化，也可以是內(nèi)部強化。外部強化是由教師施予學(xué)生身上的強化手段，內(nèi)部強化則是自我強化[11]。在甲組進入外科實習(xí)后，即向帶教老師和醫(yī)學(xué)生明確提出出科考試時進行外科技能操作考核及考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。在12周的實習(xí)期間內(nèi)，教師在教學(xué)大綱的指導(dǎo)下，認(rèn)真完成外科技能操作的教學(xué)，督促醫(yī)學(xué)生反復(fù)嚴(yán)格進行實際操作。同時醫(yī)學(xué)生為順利通過考核，則有意識地強化學(xué)習(xí)，規(guī)范操作，并進行強化練習(xí)。在外科技能操作考核時均獲得良好的成績。在乙組進入外科實習(xí)后，未提出考核事宜，在相同的實習(xí)期間內(nèi)，教師與醫(yī)學(xué)生進行相同的外科技能操作的教學(xué)內(nèi)容。在臨床技能競賽成績上，兩組醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)顯著差異。作者認(rèn)為其原因在于甲組教學(xué)過程中的強化。首先，教師為使醫(yī)學(xué)生順利通過考核，進行了外部強化；另一方面，醫(yī)學(xué)生在明確考核評價的指導(dǎo)下進行強化學(xué)習(xí)，此外在努力學(xué)習(xí)后通過考核，得到應(yīng)有的成績，則是進一步加強了內(nèi)部強化。故而，兩組醫(yī)學(xué)生在臨床技能競賽成績上存在顯著的差異。甲組醫(yī)學(xué)生在實際操作考核和臨床技能競賽成績差異無顯著性，提示經(jīng)過強化學(xué)習(xí)后甲組醫(yī)學(xué)生的實際操作技能得以鞏固。
在實習(xí)期間，對教師和醫(yī)學(xué)生均明確考核范圍，但不知道具體考核項目，即考核項目為“X”，此時不存在投機取巧的可能。在考核時隨機抽取考試項目，在規(guī)定的時間內(nèi)，按照相同的考核標(biāo)準(zhǔn)，完成一樣的考核內(nèi)容，成績客觀，有可比性。
此外，在目前的醫(yī)療環(huán)境和法律政策的框架下，作者認(rèn)為適度的選擇患者進行外科技能操作可行，甲組醫(yī)學(xué)生均按操作規(guī)范順利完成患者傷口換藥，患者亦無臨床不良反應(yīng)。作者認(rèn)為，臨床實習(xí)中的操作訓(xùn)練不同于臨床操作教學(xué)，故不宜采用模擬器材進行操作和考核，因此合理的選擇外科技能操作項目是考核準(zhǔn)備工作中的難點，必須在保證醫(yī)療安全的前提下，在遵守各項法規(guī)、操作制度的范圍內(nèi)，才能順利進行考核，同時監(jiān)考教師必須準(zhǔn)備好適當(dāng)?shù)奶幹靡馔馇闆r的預(yù)案[12，13]。
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[關(guān)鍵詞] 方劑學(xué) 教學(xué)模式 改革 實踐
方劑學(xué)是中醫(yī)學(xué)的主干基礎(chǔ)課程之一,是中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁課,對方劑學(xué)內(nèi)容掌握的程度將直接影響到學(xué)生今后各科的學(xué)習(xí)及臨證能力。一直以來方劑教學(xué)模式主要采用傳統(tǒng)的課堂講授方法,即以教師為主體,以講課為中心,學(xué)生始終處于被動地位,再加上方劑學(xué)知識點較多,內(nèi)容與前期的中基、中診、中藥知識聯(lián)系緊密,學(xué)生易產(chǎn)生枯燥、乏味感,不利于知識的掌握,不利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效率。因此,我們引入以問題為基礎(chǔ)即PBL(Problem-based learning)的教學(xué)模式,對其進行了初步探索和實踐。
一、PBL教學(xué)模式的背景和特點
PBL教學(xué)模式于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng),是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法。對培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力非常有效,目前已成為國際上流行的一種教學(xué)方法,全球目前大約有1700余所醫(yī)學(xué)院采用PBL模式。近年來,我國中醫(yī)院校也相繼探索性地開展了PBL教學(xué),如上海中醫(yī)藥大學(xué)在《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)中采用了PBL教學(xué)法,廣州中醫(yī)藥大學(xué)對中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)模式逐步進行了PBL教學(xué)改革,均取得了較好的教學(xué)效果。
PBL教學(xué)更注重強調(diào)的是自主學(xué)習(xí)、小組討論來獲得知識的一種學(xué)習(xí)過程,使學(xué)生在獲得知識的同時,培養(yǎng)分析問題和解決問題的能力。研究表明,PBL可給予學(xué)生更多的參與機會,且使學(xué)生具有更強的表達交流能力。FilipDochy等研究表明PBL在對學(xué)生的技能訓(xùn)練與培養(yǎng)方面,有相當(dāng)積極的評價,所獲得的知識保持的記憶周期也更長。
二、PBL教學(xué)模式引入方劑學(xué)的現(xiàn)實意義
方劑學(xué)的任務(wù)是通過一定數(shù)量常用方劑的講授,引導(dǎo)學(xué)生掌握組方原理和配伍方法,培養(yǎng)學(xué)生分析、運用方劑以及臨證組方的能力。方劑學(xué)的理論性較強,知識點較多,又具有一定的邏輯性、推理性,學(xué)生們學(xué)習(xí)時往往會感覺枯燥、難以理解和記憶。PBL教學(xué)法如提出基于病案的問題,創(chuàng)制一個間接場景,將方劑學(xué)教學(xué)內(nèi)容和具體病案聯(lián)系起來,給學(xué)生一個發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的機會,有利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,明確學(xué)習(xí)目的,使學(xué)生在問題中思考,在理解中記憶,從而減少死記硬背,提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力,提高學(xué)生運用方劑和臨證組方的能力。
方劑學(xué)在中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科之間,起著重要的紐帶和橋梁作用,需要應(yīng)用有關(guān)中基、中診、中藥的基礎(chǔ)知識,進行綜合分析和理解,以培養(yǎng)較強的辨證、立法、組方的能力,為臨床各科奠定基礎(chǔ)。PBL教學(xué)法通過以問題為基礎(chǔ),與多個知識點相聯(lián)系,學(xué)生通過自學(xué)、討論,進一步明確問題的實質(zhì)、某些知識點的聯(lián)系與區(qū)別等,便于復(fù)習(xí)、鞏固已有知識,學(xué)會歸納和概括,使其更好地理解和掌握方劑學(xué)的知識。
三、PBL教學(xué)模式在方劑學(xué)中的實踐
1.問題設(shè)計
問題設(shè)計是進行PBL教學(xué)法的關(guān)鍵。以往的教學(xué)研究及經(jīng)驗表明,方劑教學(xué)主要圍繞理、法、方、藥,注重配伍規(guī)律的闡明,及方證相應(yīng)關(guān)系、臨床應(yīng)用等方面。因此,可根據(jù)教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容和不同專業(yè)層次的教學(xué)大綱要求,對于掌握的重點、難點內(nèi)容針對性的設(shè)計、選擇問題,如可直接從主治提出問題,使學(xué)生逐步深入到臨床表現(xiàn)后的基礎(chǔ)知識體系,是一種綜合學(xué)習(xí);可以選擇病例,提出問題,鞏固學(xué)生所學(xué)的理論知識,提高學(xué)生的辨證思維能力;也可以從配伍規(guī)律等有關(guān)方面提出問題,開拓學(xué)生視野,提高歸納、總結(jié)能力等。選擇的問題宜先易后難,這樣學(xué)生漸漸適應(yīng),對問題的理解、分析也會越來越深入、越來越透徹,最終學(xué)生將會掌握方劑的重點、難點,同時提高其分析和解決問題的能力。
2.教學(xué)實施
我校2006級中醫(yī)七年制和2007級中醫(yī)、針灸推拿專業(yè)本科學(xué)生的方劑教學(xué)引入了PBL模式。即隨方劑課程進展,在一些重點章節(jié)學(xué)習(xí)結(jié)束時,給出病例或有關(guān)配伍規(guī)律等方面的相關(guān)問題,學(xué)生針對問題先進行自學(xué),即利用檢索工具,查閱有關(guān)的圖書或文獻資料,并對其中相關(guān)的知識點加以學(xué)習(xí)、總結(jié)、歸納。接著以5～8人為一小組進行討論、交流,再由每組代表在課堂上總結(jié)發(fā)言、討論,教師針對學(xué)生的疑難問題進行點撥,開拓思路,最后教師對學(xué)習(xí)情況進行評價,指出不足,并對相關(guān)內(nèi)容做出概括性總結(jié)。
3.結(jié)果探討
在PBL教學(xué)實施過程中,通過“提出問題、建立假設(shè)、收集資料、反復(fù)論證、總結(jié)與歸納”等學(xué)習(xí)過程,促使學(xué)生積極運用所學(xué)理論知識不斷地思考、綜合分析,從而產(chǎn)生了強烈的內(nèi)在學(xué)習(xí)動機,激發(fā)學(xué)生求知欲和學(xué)習(xí)興趣,調(diào)動了學(xué)習(xí)的主動性和積極性,培養(yǎng)和鍛煉了學(xué)生的自學(xué)能力及思維、分析、解決問題的能力,提高了運用方劑理論解決臨床實踐中存在問題的能力。在課程結(jié)束時,進行了問卷調(diào)查,結(jié)果表明:91%的學(xué)生表示通過PBL教學(xué)對自己的學(xué)習(xí)興趣有所提高;82%的學(xué)生表示其查找文獻資料的能力有所提高;94%的學(xué)生表示其自學(xué)能力有所提高;84%的學(xué)生表示其表達能力有提高;92%的學(xué)生表示其綜合運用學(xué)科知識分析問題的能力有提高;97%的學(xué)生表示通過PBL教學(xué)自己的收獲很大。
四、問題與展望
PBL作為一種先進的教學(xué)理念和方法,促使學(xué)生對問題實施多角度、多層次、多方位的思考與討論,提高了學(xué)生的自學(xué)能力、分析能力、表述能力、交流合作能力等多種能力和素質(zhì)。同時也促使教師要不斷更新知識,適應(yīng)以學(xué)生為中心的教學(xué)模式,以便更好地指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí),啟發(fā)、指導(dǎo)學(xué)生去解決問題,教會學(xué)生掌握學(xué)習(xí)的方法,從而達到預(yù)期效果。但PBL教學(xué)也存在一些實際問題,如有學(xué)者認(rèn)為PBL不利于學(xué)生掌握完整的醫(yī)學(xué)基本理論,導(dǎo)致學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識不足;同時學(xué)生以前的學(xué)習(xí)環(huán)境及方法都是基于傳統(tǒng)教學(xué),基本上是接受式的學(xué)習(xí)方式,使部分學(xué)生對PBL教學(xué)不習(xí)慣,其自身的主觀能動性沒有得到充分發(fā)揮等。因此,在今后進行方劑教學(xué)時,我們將根據(jù)課程的內(nèi)容、學(xué)生的特點等方面并結(jié)合實際情況作進一步的研究和探索,注重知識傳授和能力培養(yǎng)的雙重加強,在運用PBL教學(xué)模式時力求多方融合,使方劑教學(xué)模式更加優(yōu)化,使方劑課程的教學(xué)質(zhì)量不斷提高,努力為未來中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展培養(yǎng)更多的高素質(zhì)人才。
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摘 要 目的：探討磁共振對早產(chǎn)兒腦損傷的臨床診斷意義。方法：對100例早產(chǎn)兒行頭顱磁共振檢查。結(jié)果：早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率44%，腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）發(fā)生率13%，顱內(nèi)出血（ICH）發(fā)生率30%，腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血級梗死（PVH-PVHI）發(fā)生率3%，腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）發(fā)生率10%，蛛網(wǎng)膜下腔出血及脈絡(luò)叢出血發(fā)生率3%，腦實質(zhì)、小腦、腦干出血發(fā)生率14%。不同胎齡早產(chǎn)兒PVL、ICH比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：磁共振檢查對早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的診斷提供了準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。
關(guān)鍵詞 早產(chǎn)兒 腦損傷 磁共振
Abstract Objective：To investigate Clinical significance of magnetic resonance imaging（MRI） in brain damage in premature infants.Methods：One hundred of premature infants were detected by MRI.Results：The incidence of brain injury in premature infants was 44%.The incidence of periventricular leukomalacia（PVL） was 13%.The incidence of intracranial hemorrhage（ICH） was 30%，respectively with 3% for the periventricular hemorrhage or infarction（PVH-PVHI），10% for periventricular-intraventricular hemorrhage（PVH-IVH），3% for subarachnoid hemorrhage and context plexus hemorrhage，14% for intraparenchymal hemorrhage、cerebellar hemorrhage and brain stem hemorrhage.Conclusion：MRI provided an accurate imaging for brain damage diagnosis in premature infants.
Key words Premature infants；Brain damage；Magnetic resonance imaging
隨著早產(chǎn)兒存活率逐年上升，早產(chǎn)兒可能發(fā)生腦損傷的情況也逐漸增多，如果早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的話會大大降低早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。早產(chǎn)兒腦損傷根據(jù)神經(jīng)病理學(xué)可分為：①腦白質(zhì)損傷（WMI），包括腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL），腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血級梗死（PVH-PVHI），晚期的腦室擴張。②非腦實質(zhì)區(qū)的出血，包括腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血級脈絡(luò)叢出血等。③其他部位損傷，如腦實質(zhì)、小腦、腦干出血等[1]。其中常見主要為腦室周圍-腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化[2，3]。由于早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的解剖生理特點及神經(jīng)生物學(xué)發(fā)育不成熟，使得早產(chǎn)兒腦損傷缺乏特異的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查是其確診的唯一證據(jù)。對100例早產(chǎn)兒進行了頭顱磁共振檢查，結(jié)果報告如下。
資料與方法
2011年3月-2013年2月收治早產(chǎn)兒（胎齡
方法：所有患者全部于生后2～15天（5.82±2.79天）進行核磁共振（MRI）檢查，全部患兒均行頭顱掃描，常規(guī)行軸位T1WI、T2WI、彌散加權(quán)成像（DWI）及磁敏感加權(quán)成像（SWI），矢狀位T1WI像。90例于行MRI檢查前行顱腦彩超檢查。
臨床表現(xiàn)：早產(chǎn)兒常由于其特殊的生理發(fā)育情況和反應(yīng)性，當(dāng)發(fā)生腦損傷時較少表現(xiàn)出特異性的臨床癥狀和體征，表現(xiàn)出的多事一些非特異性的癥狀和體征，如反應(yīng)低下、哭聲較正常水平變?nèi)?、進食困難、繼發(fā)性呼吸暫停、自主活動少、肌張力低下、原始反射減弱或消失等，這些非特異性的癥狀和體征可以是單獨出現(xiàn)，也可以多個一起出現(xiàn)。
統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，應(yīng)用χ2或校正χ2對數(shù)據(jù)進行分析，P
結(jié) 果
顱腦彩超結(jié)果：61例雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)增強，10例顱內(nèi)出血，19例正常。
MRI結(jié)果：44例發(fā)生腦損傷，13例腦室周圍白質(zhì)軟化（5例合并出血），30例顱內(nèi)出血，1例腦室擴大；4例室管膜下囊腫；3例第五、六腦室形成；2例缺血缺氧性腦病；2例膽紅素腦病；1例多囊性腦軟化可能；1例腦池、腦溝增寬；1例胼胝體缺如；1例小兒髓鞘未發(fā)育；3例見異常信號，考慮腦?。?例良性蛛網(wǎng)膜下腔增寬；37例未見明顯異常。見表1。
早產(chǎn)兒PVL的發(fā)生率：90例行顱腦彩超其中61例示雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)增強，MRI檢查結(jié)果13例腦室周圍白質(zhì)軟化，早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化發(fā)生率13%。不同胎齡早產(chǎn)兒PVL的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
不同出生體重早產(chǎn)兒PVL的發(fā)生率比較，見表3。
早產(chǎn)兒ICH的發(fā)生率：90例行顱腦彩超檢查其中10例提示ICH，而MRI檢查30例ICH，早產(chǎn)兒ICH發(fā)生率30%。不同胎齡早產(chǎn)兒ICH發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
對不同出生體重早產(chǎn)兒ICH發(fā)生率進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。
妊娠高血壓、胎膜早破、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫及宮內(nèi)感染與PVL的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)意義。妊娠高血壓、胎膜早破、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染與PVL發(fā)生率的關(guān)系，見表6。
妊娠高血壓、胎膜早破、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫及宮內(nèi)感染與ICH的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)意義。妊娠高血壓、胎膜早破、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染與ICH發(fā)生率的關(guān)系，見表7。
討 論
歐美國家的早產(chǎn)兒發(fā)生率7%～10%，近年來，盡管產(chǎn)科技術(shù)在不斷提高，但我國的早產(chǎn)兒發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，據(jù)報道，已由2002-2003年的7.8%上升至2005年的8.1%[4]。2012年我院產(chǎn)科新生兒中早產(chǎn)兒12.8%，我院NICU總住院患者中早產(chǎn)兒26.5%。早產(chǎn)兒為高危兒，因其各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，及易發(fā)生各種并發(fā)癥死亡，而且遠期可發(fā)生腦癱、繼發(fā)癲癇、腦積水等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，為后期致殘的主要原因。
當(dāng)早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的時候，由于新生兒特殊的身體發(fā)育狀況和反應(yīng)性，常無法表達出特異的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和癥狀。當(dāng)醫(yī)護人員對這些患兒進行仔細(xì)檢查時，有可能會發(fā)現(xiàn)他們對外界刺激的反應(yīng)性比較大，并且較正常新生兒的哭啼聲要低，自主性的活動較少等癥狀，但這些癥狀都是一些非特異的，其他疾病的患兒也有可能會出現(xiàn)，所以使得影像學(xué)的相關(guān)檢查在腦損傷的診斷中表現(xiàn)出更為重要的臨床價值。超聲檢查有著許多臨床使用中的優(yōu)點，如檢查費用相對低廉，并且檢查方式簡便快捷，還能夠做一些動態(tài)檢測，使得超聲檢查在臨床中常被當(dāng)做首選的影像學(xué)檢查方法去輔助診斷早產(chǎn)兒腦損傷。但超聲檢查敏感性、分辨率較低，不能整體檢出病灶，且易受操作者主觀因素等影響。與之相比，MRI有很多優(yōu)點：①屬于無創(chuàng)性，無射線檢查，具有任何方向切層的能力；②成像參數(shù)多，包含信息量大；③具有良好的軟組織對比分辨率和空間，能夠清晰的對腦內(nèi)的結(jié)構(gòu)進行顯示，并且能夠進行腦白質(zhì)和灰質(zhì)的鑒別；④可評價白質(zhì)的髓鞘化程度，髓鞘化是新生兒期腦發(fā)育過程中的重要步驟；⑤可以定性和定量地評價腦白質(zhì)的髓鞘化，甚至灰質(zhì)的發(fā)育，這是超聲檢查不可能做到的。Leijser等[5]研究指出顱腦超聲可檢測出新生兒重度腦白質(zhì)損傷，但不能可靠地檢測出新生兒輕度和中度腦白質(zhì)損傷，而MRI可以可靠地檢測出小胎齡早產(chǎn)兒早期腦白質(zhì)損傷。Izbudak等[6]也指出MRI是早期診斷新生兒腦損傷最敏感的成像技術(shù)。
對于早產(chǎn)兒，由于其大腦的皮質(zhì)和白質(zhì)的含水量大致相同，使得我們使用常規(guī)MRI對其進行檢查時容易出現(xiàn)漏診的情況。而采用DWI進行檢查則在很大程度上能避免常規(guī)MRI檢查所造成的漏診，因為它的成像方法與常規(guī)MRI的成像方法有著很大的不同。DWI的成像依據(jù)主要是組織內(nèi)水分子的不規(guī)則運動，不同病理狀態(tài)下組織中的水分子的運動不同，則DWI的成像結(jié)果也會存在的差異。當(dāng)組織中的水分子運動速度較慢時，DWI檢查的信號為高信號，當(dāng)組織中的水分子運動速度較快時，DWI檢查的信號為低信號。DWI檢查能夠?qū)θ梭w中的水分子的運動狀態(tài)進行檢測，并且它是目前唯一的一種能進行這種檢測的無創(chuàng)性方法。DWI檢查在能反映組織微觀結(jié)構(gòu)的內(nèi)部特征的同時，還可以通過檢測腦內(nèi)水分子運動的不同水平從而提供腦功能狀態(tài)的獨特信息，當(dāng)大腦處于病理狀態(tài)時，DWI還能夠反應(yīng)此時大腦內(nèi)水分子運動較正常水平時的變化。如果病變影響到腦組織，特別是當(dāng)腦白質(zhì)發(fā)生一些局灶性損傷時，在發(fā)病早期常會發(fā)生細(xì)胞內(nèi)毒性水腫，此時，由于細(xì)胞發(fā)生病變，細(xì)胞內(nèi)的水分子的運動也會受到很大程度上的影響，常使水分子的運動受限，在損傷發(fā)生的3小時內(nèi)，DWI就能夠清晰表現(xiàn)出病灶部位的明顯高信號，表觀擴散系數(shù)（ADC）下降。而在腦梗死后6小時甚至早至發(fā)病后30分鐘DWI即可發(fā)現(xiàn)病灶呈高信號，ADC圖呈低信號。DWI比常規(guī)MRI能更早地顯示早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷，國內(nèi)外已逐漸將DWI應(yīng)用于新生兒腦白質(zhì)損傷的早期診斷和識別[7]。
SWI是一種高分辨率三維梯度回波成像，它所形成的影像對比有別與傳統(tǒng)的T1加權(quán)像、T2加權(quán)像及質(zhì)子加權(quán)像，可充分顯示組織的內(nèi)在的磁敏感特性的差別，它對血管外出血成分（去氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白、含鐵血黃素、鐵蛋白）、鐵、鈣沉積、靜脈等順磁物質(zhì)高度敏感，SWI正是利用組織間的磁敏感差異成像，因此對出血高度敏感，SWI上呈低信號，易與周圍正常組織區(qū)別[8]。SWI對早產(chǎn)兒腦損傷中的顱內(nèi)出血的顯示具有很高的敏感性和準(zhǔn)確率，甚至在出血后2分鐘或臨床癥狀出現(xiàn)后2.5小時即可顯示微小出血灶，彌補了傳統(tǒng)MRI檢查中對超急性期出血不能敏感顯示的缺陷，出血灶在SWI M inIp上顯示為低信號，相位圖上為高信號。SWI技術(shù)作為磁共振檢查手段近年來正逐漸應(yīng)用于臨床[9，10]。如果我們在臨床工作中能夠?qū)WI和磁共振成像其他序列相結(jié)合，用于患者的診斷和治療，就能夠更加早期和全面地對早產(chǎn)兒發(fā)生的腦白質(zhì)損傷的具體情況進行反映，如檢測到發(fā)生損傷部位的病灶范圍和損傷演變的過程，從而大大提升早產(chǎn)兒腦損傷的檢出率。
本組資料100例早產(chǎn)兒行磁共振檢查，44例早產(chǎn)兒存在腦損傷（44%），PVL發(fā)生率13%，ICH發(fā)生率30%。100例早產(chǎn)兒中90例行顱腦彩超檢查，61例雙側(cè)腦白質(zhì)回聲增強，10例顱內(nèi)出血，說明超聲的特異性及敏感性低，容易誤診或漏診。
多年來有關(guān)PVL的發(fā)生率各國報道不一，PVL發(fā)生率19.8%～34.1%，在2008年，我國中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組發(fā)起的早產(chǎn)兒PVL發(fā)生率的多中心調(diào)查顯示PVL發(fā)生率2.3%。和國外的發(fā)生率比較，數(shù)據(jù)顯示我國的早產(chǎn)兒PVL發(fā)生率有著很大程度上的降低，國外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)存在著比較高的PVL發(fā)生率，這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)多是來源于單個N ICU，在尼日利亞和印度等這樣的一些發(fā)展中國家，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)他們的PVL發(fā)生率較高，但是在一些大樣本的研究中，如樣本數(shù)量超過500者，PVL發(fā)生率通常沒有高于5%[11]。我院PVL發(fā)生率13%，可能與本組資料數(shù)量少有關(guān)。本組資料顯示胎齡越小，PVL發(fā)生率越高，與國內(nèi)報告一致。但本組資料顯示PVL發(fā)生率與出生體重?zé)o明顯相關(guān)，可能與本組資料數(shù)量少有關(guān)。
早產(chǎn)兒發(fā)生ICH的起源部位常位于腦室周圍室管膜下生發(fā)基質(zhì)，這是ICH的一大特征。由于生發(fā)基質(zhì)中不成熟毛細(xì)血管含量豐富，但是肌層和結(jié)締組織的含量相對較少，使得生發(fā)基質(zhì)對一些異常的生理環(huán)境特別敏感，如缺氧、酸中毒和高碳酸血癥等，當(dāng)發(fā)生這些異常的病理改變時，生發(fā)基質(zhì)常由于壞死而發(fā)生出血。當(dāng)胎兒逐漸成熟時，室管膜下生發(fā)基質(zhì)也會隨著逐漸減少，當(dāng)胎兒基本達到足月時，室管膜下生發(fā)基質(zhì)也會基本消失，所以胎兒產(chǎn)出時的胎齡越小，其發(fā)生顱內(nèi)出血的幾率越高。本組資料顯示早產(chǎn)兒ICH發(fā)生率30%，PVH-PVHI發(fā)生率3%，PVH-IVH發(fā)生率10%，蛛網(wǎng)膜下腔出血及脈絡(luò)叢出血發(fā)生率3%，腦實質(zhì)、小腦、腦干出血發(fā)生率14%，且34周以下早產(chǎn)兒ICH發(fā)生率明顯高于34周以上早產(chǎn)兒。
本資料顯示，妊娠高血壓、胎膜早破、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫及宮內(nèi)感染與PVL、ICH的發(fā)生沒有顯著的相關(guān)性。它們的產(chǎn)生也許和多種因素之間的相互作用相關(guān)，也可能是因為本研究的樣本資料偏少，故所得出的結(jié)論較真實情況有一定的差異，這些問題都需要在進一步的研究中解決。
當(dāng)早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷時，由于其特殊的發(fā)育情況和反應(yīng)性，常不能表現(xiàn)出明顯的癥狀和體征，這就導(dǎo)致患兒極易被家長和醫(yī)護人員忽視。所以當(dāng)早產(chǎn)兒發(fā)生不適或表現(xiàn)異常時，應(yīng)該引起我們的高度重視，為了確定其是否發(fā)生腦損傷，我們應(yīng)該對其進行盡早的診斷和治療，只有如此，我們才能把早產(chǎn)兒的生存率升高，才能把顱內(nèi)病變的發(fā)生幾率降低，做到了這一點，我們就能最大程度上去減少和杜絕殘疾兒的發(fā)生，從而提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。MRI對早產(chǎn)兒腦損傷的早期診斷提供了準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，DWI能夠在早期敏感地發(fā)現(xiàn)各種原因所致的早產(chǎn)兒腦損傷，并能夠明確腦損害的類型、部位、范圍以及損害程度，而在出血性病灶的檢查中SWI的檢出率則顯著高于其他系列。因此在磁共振檢查中，多掃描系列聯(lián)合應(yīng)用可有效提高早產(chǎn)兒腦損傷的檢出率。
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Abstract： The cultivation model of the double tutorial system teaching is a kind of innovation in the clinical medical undergraduate education. Based on the systematic investigation， interview and requirement analysis， the duties need to perform and the task needs to accomplish by the tutor in the teaching process are cleared and definited. The study is aimed at summarizing the details of tutor's duty， tasks and goals under the dual tutorial system teaching mode based on its analysis.
關(guān)鍵詞： 臨床醫(yī)學(xué)；本科教育；雙導(dǎo)師制；任務(wù)目標(biāo)
Key words： clinical medicine；undergraduate education；dual tutorial system；mission objective
中圖分類號：G642 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）07-0247-04
0 引言
為深入貫徹落實總書記在慶祝清華大學(xué)建校100周年大會上的重要講話精神和《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》，大力提升人才培養(yǎng)水平、增強科學(xué)研究能力、服務(wù)經(jīng)濟社會發(fā)展、推進文化傳承創(chuàng)新，全面提高高等教育質(zhì)量。教育部于2012年3月16日下發(fā)了《教育部關(guān)于全面提高高等教育質(zhì)量的若干意見》（以下簡稱《意見》），指出我國將加大應(yīng)用型、復(fù)合型、技能型人才培養(yǎng)力度。具體提出了全面提高高等教育質(zhì)量的三十條建議，包括完善人才培養(yǎng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系、優(yōu)化學(xué)科專業(yè)和人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式、鞏固本科教學(xué)基礎(chǔ)地位、強化實踐育人環(huán)節(jié)、建設(shè)優(yōu)質(zhì)教育資源共享體系、加強師德師風(fēng)建設(shè)、提高教師業(yè)務(wù)水平和教學(xué)能力等。
為順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革趨勢，貫徹和落實《意見》的精髓，昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院及附屬醫(yī)院于2013年聯(lián)合提出了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生雙導(dǎo)師制教育模式。通過對昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院、附屬醫(yī)院及云南省各高等醫(yī)學(xué)院校部分師、生進行系統(tǒng)的走訪、座談和問卷調(diào)查，了解師生對雙導(dǎo)師制的認(rèn)識、具體實施辦法、效果分析、評價等。在對隨機發(fā)放的350份學(xué)生問卷和300份教師問卷進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，近80%的學(xué)生和近70%的老師認(rèn)為很有必要實施雙導(dǎo)師制教學(xué)模式；46.7%的老師和35.1%的學(xué)生認(rèn)為導(dǎo)師的學(xué)術(shù)能力和實踐能力至關(guān)重要。在走訪和座談的過程中，多數(shù)教師和學(xué)生對如何順利開展并實施雙導(dǎo)師制提出了寶貴的建議，尤其對導(dǎo)師的職責(zé)和任務(wù)提出了具體的要求和實施辦法。
目前，我國部分高等醫(yī)學(xué)院校也開展了雙導(dǎo)師制教學(xué)工作，在具體的導(dǎo)師指導(dǎo)方面做了有益的嘗試，也起到了一定的實效。但是迄今為止尚未形成系統(tǒng)的雙導(dǎo)師教學(xué)體系、管理制度、實施辦法、考核、評估等，大多停留在老師根據(jù)自己的理解而自由發(fā)揮的層面。本研究就是通過前期的大量調(diào)查、研究、分析，結(jié)合醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀及導(dǎo)師、學(xué)生、課程等諸多因素，圍繞精英教育和卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)，明確在雙導(dǎo)師制教學(xué)模式下導(dǎo)師的遴選標(biāo)準(zhǔn)、各階段培養(yǎng)目標(biāo)、任務(wù)、職責(zé)等具體內(nèi)容，讓導(dǎo)師遵循共性的醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，發(fā)揮自己的特長優(yōu)勢，更好地引導(dǎo)、指導(dǎo)、培育學(xué)生。
1 導(dǎo)師遴選標(biāo)準(zhǔn)
1.1 具有較高的品德修養(yǎng)與高度的責(zé)任心
教書育人是教師的基本職責(zé)，老師不僅僅要傳道、授業(yè)、解惑，更需要以自己的良知教育、幫助學(xué)生，以自己的行為引導(dǎo)、指導(dǎo)學(xué)生。無論是基礎(chǔ)導(dǎo)師還是臨床導(dǎo)師，他們在學(xué)生的思想品質(zhì)塑造、日常學(xué)習(xí)養(yǎng)成和行為規(guī)范中都起著示范、權(quán)威的作用，導(dǎo)師的言行舉止、品德修養(yǎng)直接影響著學(xué)生人生觀、價值觀和道德素養(yǎng)的形成。因此，應(yīng)把品德修養(yǎng)、人文素養(yǎng)等作為遴選導(dǎo)師的首要參考指標(biāo)。
1.2 具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和扎實的專業(yè)知識
醫(yī)學(xué)是一門特殊的專業(yè)，醫(yī)生是一個神圣的職業(yè)。醫(yī)學(xué)高校及教師擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)精英型醫(yī)學(xué)人才的重任，導(dǎo)師的專業(yè)知識和職業(yè)素養(yǎng)直接影響到一個醫(yī)學(xué)生的成長、成才，乃至未來社會的發(fā)展。因此，扎實的專業(yè)知識和良好的職業(yè)素養(yǎng)是導(dǎo)師必不可少的條件。
1.3 了解本專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)及教學(xué)計劃與各教學(xué)環(huán)節(jié)的關(guān)系，具有專業(yè)指導(dǎo)能力
這是一個指導(dǎo)教師應(yīng)具備的基本素養(yǎng)。只有明確專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，準(zhǔn)確了解和把握醫(yī)學(xué)生的教學(xué)計劃和每一個教學(xué)環(huán)節(jié)，才能在醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程中做到因材施教，給予合理、有效的指導(dǎo)，為醫(yī)學(xué)生順利完成學(xué)業(yè)提供強有力的保障。
2 明確導(dǎo)師培養(yǎng)目標(biāo)
盡管占調(diào)查樣本70%的老師認(rèn)為有必要對臨床醫(yī)學(xué)本科生實施雙導(dǎo)師教學(xué)，但是僅有12.8%的老師比較了解雙導(dǎo)師制教育。因此，在進入具體指導(dǎo)教學(xué)之前，導(dǎo)師必需要明確自己在學(xué)生不同的學(xué)習(xí)階段所要承擔(dān)的任務(wù)和目標(biāo)。
2.1 適應(yīng)大學(xué)生活，樹立正確的價值觀念
入學(xué)伊始，學(xué)生由高中踏入大學(xué)校園，面對全新的環(huán)境，他們的人生觀、世界觀、價值觀以及學(xué)習(xí)與生活態(tài)度容易發(fā)生變化。因此，導(dǎo)師首先要對學(xué)生進行思想政治、價值觀念方面的教育和幫助，盡快讓學(xué)生明確學(xué)習(xí)的目標(biāo)，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)、行為習(xí)慣，較早完成角色轉(zhuǎn)換。主要幫助學(xué)生實現(xiàn)下面四個目標(biāo)。
①思想積極健康，心理狀態(tài)良好；②順利適應(yīng)大學(xué)生活，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力；③深入了解醫(yī)學(xué)專業(yè)，牢固掌握基礎(chǔ)知識；④樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀。
2.2 強化基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，建立初步的科研思維和能力
大二階段是基礎(chǔ)課程相對集中的階段，掌握好基礎(chǔ)課程可以為后期橋梁課程的學(xué)習(xí)鋪平道路，也會對科研思維的初步養(yǎng)成及科研能力的初步具備打好基礎(chǔ)。隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的深入，醫(yī)學(xué)生的心理特點、學(xué)習(xí)態(tài)度等會有所變化。導(dǎo)師則要根據(jù)學(xué)生各方面的變化采取應(yīng)對措施，幫助他們實現(xiàn)以下目標(biāo)。
①掌握正確的學(xué)習(xí)方法，緩解學(xué)習(xí)壓力；②提高認(rèn)知能力和自我調(diào)節(jié)能力；③樹立正確的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)目標(biāo)；④建立初步的科研思維和能力。
2.3 鞏固基礎(chǔ)知識，培養(yǎng)臨床思維
大三階段，根據(jù)教學(xué)計劃和課程安排，醫(yī)學(xué)生開始學(xué)習(xí)病理生理學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、診斷學(xué)等由基礎(chǔ)課向?qū)I(yè)課過渡的橋梁課程。并根據(jù)教學(xué)安排，定時參加臨床見習(xí)。在這一階段，要實現(xiàn)的目標(biāo)具體如下。
①鞏固基礎(chǔ)理論知識，把握基礎(chǔ)知識與專業(yè)知識之間的聯(lián)系；②初步了解臨床診療的基本思路和方法，逐步培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力；③定期撰寫臨床見習(xí)報告，掌握常見疾病的生理和病理特征；④定期進入臨床，鞏固加深從醫(yī)的興趣和職業(yè)的崇高與使命感。
2.4 加強臨床理論和實踐學(xué)習(xí)，全面培養(yǎng)綜合能力
大四、大五階段，隨著學(xué)生專業(yè)課學(xué)習(xí)的不斷深入與專業(yè)知識的拓展延伸，導(dǎo)師應(yīng)在專業(yè)知識的理解、基本概念的把握、各專業(yè)課程之間的相互聯(lián)系與影響以及專業(yè)知識如何在實踐中應(yīng)用等方面給予學(xué)生正確的指導(dǎo)、引導(dǎo)。根據(jù)教學(xué)計劃要求，定期參加臨床實踐教學(xué)，及時加強并鞏固專業(yè)知識，做到理論與實踐的有機結(jié)合。在這一階段，臨床導(dǎo)師還要注重培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考能力、觀察能力和創(chuàng)新能力。在臨床實踐過程中，臨床導(dǎo)師要多與學(xué)生溝通交流，發(fā)掘?qū)W生的專業(yè)特長及潛質(zhì)，及時給予鼓勵并引導(dǎo)學(xué)生創(chuàng)新思維的形成，全面提高綜合素養(yǎng)和能力，要具體實現(xiàn)以下目標(biāo)。
①具備扎實的專業(yè)知識和臨床操作技能；②具有良好的臨床辯證思維和創(chuàng)新思維；③具備較強的適應(yīng)能力和團隊協(xié)作精神；④擁有較高的職業(yè)素養(yǎng)和良好醫(yī)德。
3 導(dǎo)師的職責(zé)與任務(wù)
明確了不同階段的培養(yǎng)目標(biāo)之后，導(dǎo)師則要履行相應(yīng)的職責(zé)和任務(wù)，以助于目標(biāo)的實現(xiàn)。在訪談和調(diào)查過程中，我們了解到現(xiàn)代大學(xué)生多數(shù)為90后，他們的性格特點、思維方式特立獨行。趙瑞林[1]在比較90后大學(xué)生與80后大學(xué)生的心理特點時，也得出這樣的結(jié)論：90后大學(xué)生的價值觀念較為現(xiàn)實，比較關(guān)心個人發(fā)展；他們追求時尚，彰顯個性，善于接受新事物；他們集體主義欠缺，受挫折能力差，對網(wǎng)絡(luò)依賴性強。醫(yī)學(xué)教育除了課程專業(yè)性強、學(xué)習(xí)科目繁多，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重、過程艱苦，時間和精力消耗量大之外，還具有理論與實踐結(jié)合緊密，動手能力要求極強等特征。彭鎏佳[2]等也曾對醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)特點進行過詳細(xì)的分析，結(jié)果趨于一致。鑒于醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點，部分醫(yī)學(xué)生可能會由于學(xué)習(xí)壓力大等多種心理原因產(chǎn)生各種各樣的問題。
因此，導(dǎo)師不僅要在醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)方面給與指導(dǎo)，還要在思想、行為以及為人處世方面積極引導(dǎo)。按照對學(xué)生“思想引導(dǎo)、學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、行為指導(dǎo)”的要求，導(dǎo)師的職責(zé)和任務(wù)有以下幾點。
3.1 思想引導(dǎo)
①堅定信念，明確目標(biāo)。90后大學(xué)生思維活躍，性格迥異。他們由緊張的初高中步入大學(xué)校園，面對陌生的環(huán)境，思想、性格難免會發(fā)生一些變化。導(dǎo)師要盡可能多的創(chuàng)造條件，比如開座談會或者師生交流會等，為導(dǎo)師與學(xué)生以及學(xué)生與學(xué)生之間溝通交流創(chuàng)造機會，深入了解學(xué)生的性格特點，根據(jù)學(xué)生不同的性格特征進行思想教育，堅定他們成為優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的信念。
②加強醫(yī)德與人文教育。在醫(yī)學(xué)教育過程中，人文學(xué)科是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)生的基礎(chǔ)。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育要求醫(yī)學(xué)生不僅要掌握專業(yè)知識和專業(yè)技術(shù)，同時還要具備較高的人文素養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)[3]。在教學(xué)過程中，導(dǎo)師要能夠通過言傳身教，以身作則，將法律、倫理、醫(yī)德、醫(yī)療規(guī)范知識融入教學(xué)指導(dǎo)，強調(diào)職業(yè)道德、人文素質(zhì)的培養(yǎng)，使學(xué)生在耳濡目染、潛移默化中體會醫(yī)學(xué)教育者和醫(yī)生所擔(dān)負(fù)的神圣使命，培養(yǎng)他們的服務(wù)意識、崇高的醫(yī)德和人文素養(yǎng)。
3.2 學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
大一階段，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程主要有思想道德修養(yǎng)、計算機應(yīng)用、大學(xué)英語、高等數(shù)學(xué)、醫(yī)用基礎(chǔ)化學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、有機化學(xué)、醫(yī)用物理學(xué)、醫(yī)學(xué)概論等公共課程以及人體系統(tǒng)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病原生物學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)等醫(yī)學(xué)入門基礎(chǔ)課程。除了這些基礎(chǔ)理論課程之外，醫(yī)學(xué)生還要定期參加基礎(chǔ)實驗教學(xué)。據(jù)多數(shù)學(xué)生反映，面對眾多公共課程和繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)，對于之前從未接觸過醫(yī)學(xué)或者接觸甚少的醫(yī)學(xué)新生而言，需要一個緩慢的適應(yīng)期和承受能力。導(dǎo)師則要根據(jù)學(xué)生遇到的各種問題采取相應(yīng)的措施。
導(dǎo)師的職責(zé)主要體現(xiàn)在以下兩個方面：
①培養(yǎng)學(xué)生良好的心理素質(zhì)。導(dǎo)師可以通過采取開設(shè)心理咨詢服務(wù)，舉辦講座和討論會等方式，對醫(yī)學(xué)生進行心理疏導(dǎo)，提高他們的自我調(diào)節(jié)能力和適應(yīng)能力，引導(dǎo)他們樹立良好的學(xué)習(xí)態(tài)度。
②培養(yǎng)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)能力。無論是在學(xué)習(xí)內(nèi)容還是在學(xué)習(xí)方法方面，大學(xué)與初高中都截然不同。導(dǎo)師要通過自身經(jīng)歷和親身體驗言傳身教，使學(xué)生充分意識到大學(xué)與初高中的區(qū)別，調(diào)動他們的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)的能力。
大二階段，醫(yī)學(xué)生基本進入醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，主要課程有：醫(yī)學(xué)心理學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、人體局部解剖學(xué)、生理學(xué)等。面對進一步的學(xué)習(xí)，導(dǎo)師的側(cè)重點應(yīng)有所不同，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
①注重重點難點課程的輔導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)生掌握正確的學(xué)習(xí)方法。隨著課程的深入，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中難免會遇到一些問題。導(dǎo)師要根據(jù)課程學(xué)習(xí)的要求，側(cè)重輔導(dǎo)那些重要但是比較難懂的知識點，并注重學(xué)習(xí)方法的培養(yǎng)，幫助學(xué)生找到適合自己的學(xué)習(xí)方法。
②注重課程之間的內(nèi)在聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)知能力。基礎(chǔ)課程如藥理學(xué)、病理學(xué)和生理學(xué)等之間都具有一定的內(nèi)在聯(lián)系，導(dǎo)師要能夠在與授課教師溝通交流的基礎(chǔ)上，做好各門課程之間的對接，使學(xué)生達到知識的融會貫通，提高他們的認(rèn)知能力。
③培養(yǎng)學(xué)生的自我思考能力。知識的學(xué)習(xí)不僅知其然，還要知其所以然。導(dǎo)師在為學(xué)生解疑答惑時，要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會自我思考，培養(yǎng)他們的獨立思考和思辨能力。
大三階段，醫(yī)學(xué)生進入到由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程向?qū)I(yè)課程過渡的橋梁課學(xué)習(xí)階段，主要課程有：醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、病理生理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等。該階段的學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識向?qū)I(yè)醫(yī)學(xué)知識過渡學(xué)習(xí)的關(guān)鍵時期。導(dǎo)師的職責(zé)對醫(yī)學(xué)生順利完成該階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)來說至關(guān)重要，主要有以下幾個方面：
①指導(dǎo)學(xué)生做好基礎(chǔ)實驗，培養(yǎng)他們的實踐操作能力
基礎(chǔ)實驗是對所學(xué)理論知識的驗證，通過開展綜合性、設(shè)計性實驗，培養(yǎng)學(xué)生的實驗操作技能，提高學(xué)生的專業(yè)技能實踐能力。
②指導(dǎo)臨床見習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維。臨床見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程實踐的重要教學(xué)活動之一，是學(xué)生由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)向臨床實踐過渡的橋梁。通過臨床見習(xí)，在教師指導(dǎo)下，對臨床常見疾病和多發(fā)疾病獲得感性認(rèn)識，鞏固所學(xué)理論知識，并與實踐相結(jié)合，了解醫(yī)院管理與醫(yī)療工作基本流程，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維。
③傳授臨床診療思路與方法，培養(yǎng)與病人的溝通技巧和能力。學(xué)生在臨床實習(xí)過程中，主要由臨床導(dǎo)師進行言傳身教。臨床導(dǎo)師不僅要向?qū)W生傳授其診療思路和方法，還要注重醫(yī)學(xué)生與病人溝通的技巧和能力，為將來從事醫(yī)務(wù)工作打下基礎(chǔ)。
大四階段，學(xué)生完全進入到了臨床專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，涉及到的課程主要有：急診醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、傳染病學(xué)、皮膚性病學(xué)和臨床路徑等。此外，該階段還要安排學(xué)生參加臨床見習(xí)實踐教學(xué)。該階段的學(xué)習(xí)直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生下一階段的臨床實習(xí)情況，是醫(yī)學(xué)生能否順利完成學(xué)業(yè)的關(guān)鍵所在。
導(dǎo)師的職責(zé)主要表現(xiàn)在以下幾點：
①重點解答專業(yè)疑難問題，做好與臨床實習(xí)的接軌。隨著專業(yè)知識的深入學(xué)習(xí)，學(xué)生也會遇到各種各樣的難題。導(dǎo)師要定期與學(xué)生進行學(xué)習(xí)交流，了解學(xué)生知識掌握情況，及時解答學(xué)習(xí)過程中遇到的疑難問題，與下一步臨床實習(xí)接軌。
②對醫(yī)學(xué)生進行心理疏導(dǎo)，排除心理障礙。該階段學(xué)習(xí)過程中涉及到神經(jīng)病學(xué)、皮膚性病學(xué)等專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，有些學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，尤其是臨床實踐過程中可能會產(chǎn)生心理障礙，對該專業(yè)產(chǎn)生片面的認(rèn)識。導(dǎo)師則要充當(dāng)心理咨詢師的角色，與學(xué)生進行溝通交流和心理疏導(dǎo)，排除其專業(yè)學(xué)習(xí)障礙。
大五階段，也是醫(yī)學(xué)生本科學(xué)習(xí)的最后階段。醫(yī)學(xué)生在該階段基本上完全進入臨床實習(xí)教學(xué)，實習(xí)內(nèi)容包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等。
在臨床實踐過程中，醫(yī)學(xué)生依然不能停止理論知識的學(xué)習(xí)。導(dǎo)師要有計劃地指導(dǎo)學(xué)生閱讀醫(yī)學(xué)文獻、撰寫臨床周記和實踐報告，適當(dāng)參加臨床病例教學(xué)，做到理論與實踐的有機結(jié)合。在指導(dǎo)學(xué)生提高操作技能的同時，導(dǎo)師要善于循證引據(jù)，啟發(fā)引導(dǎo)，培養(yǎng)他們的臨床辯證思維和人文素養(yǎng)。一個優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才不僅要具備扎實的理論功底和精湛的臨床操作技能，還要具有較高的人文素養(yǎng)和獨特的臨床辯證思維，才符合當(dāng)代社會對精英型、實用型醫(yī)學(xué)人才的要求。
3.3 行為指導(dǎo)
①行為規(guī)范，舉止得體。導(dǎo)師還要在學(xué)生的行為規(guī)范和言談舉止上給予正確指導(dǎo)、幫助。據(jù)調(diào)查，目前的醫(yī)患關(guān)系趨于緊張，這與醫(yī)務(wù)工作者的服務(wù)態(tài)度和溝通能力息息相關(guān)。因此，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生行為規(guī)范、舉止得體，導(dǎo)師責(zé)無旁貸。
②思維縝密，學(xué)術(shù)嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)科，醫(yī)學(xué)生在做到行為和言談舉止的嚴(yán)謹(jǐn)之外，還要做到思維和學(xué)術(shù)科研的嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)學(xué)人才的臨床思維和學(xué)術(shù)科研關(guān)乎到醫(yī)學(xué)的發(fā)展。導(dǎo)師責(zé)任重大，要能夠做到言傳身教，身體力行。用自己的切實行動帶動學(xué)生，影響學(xué)生，提高醫(yī)學(xué)生的整體能力。
4 總結(jié)
雙導(dǎo)師制的實施與應(yīng)用將傳統(tǒng)的單向知識傳遞轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向交流、互動，不僅使學(xué)生的個體差異和需求得到了一定程度的滿足，導(dǎo)師也能從中獲取更多的啟迪，從而改進教學(xué)模式和方法，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐的有機整合。
孫國勝[4]在探討導(dǎo)師制在學(xué)分制實施中的地位及作用時提出，導(dǎo)師制不僅有利于學(xué)生個性的發(fā)揮及學(xué)生完整的知識體系的構(gòu)建，并且有利于學(xué)生實踐能力的提高。白世國等[5]通過對廊坊師范學(xué)院參與導(dǎo)師制的大一至大三年級師范大學(xué)生共計644人進行調(diào)查，得出結(jié)論：參與導(dǎo)師制的大一至大三年級師范生，其教師教育職業(yè)能力實踐均取得良好的提升效果。但是二者均沒有明確地提出導(dǎo)師的職責(zé)和培養(yǎng)目標(biāo)，也沒有對雙導(dǎo)師制教學(xué)體系的構(gòu)建做出進一步的探索和研究。昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院在一系列的探索與調(diào)研之后，對實施臨床醫(yī)學(xué)本科生雙導(dǎo)師制過程中導(dǎo)師的任務(wù)和目標(biāo)有了明確的認(rèn)識，雙導(dǎo)師制教學(xué)體系也在逐步完善。醫(yī)學(xué)院與附屬醫(yī)院的協(xié)同合作與師資共享不僅貫徹了教育部關(guān)于優(yōu)化學(xué)科專業(yè)和人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、強化實踐育人環(huán)節(jié)的建議，還很好的落實了建設(shè)優(yōu)質(zhì)教育資源共享體系的主旨。
在雙導(dǎo)師制教學(xué)過程中，嚴(yán)格的選導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，明確的培養(yǎng)目標(biāo)和導(dǎo)師清晰具體的職責(zé)和任務(wù)保證了雙導(dǎo)師制的順利實施和落實，也為實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育綜合培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)卓越的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才創(chuàng)造了有利的條件和平臺。
參考文獻：
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1998年，美國消防協(xié)會在眾多專業(yè)技術(shù)組織和各領(lǐng)域權(quán)威專家的幫助和支持下，推出“關(guān)注危險”安全教育課程。“關(guān)注危險”安全教育課程是第一個專門為課堂授課設(shè)計的綜合性防災(zāi)課程，以教育學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、地理學(xué)等學(xué)科為基礎(chǔ)，課程的內(nèi)容、實施手段和方式等都經(jīng)過專家的認(rèn)定，更具科學(xué)性。而且，這套課程按照同一個模式和程序來實施，非常有利于推廣。更為重要的是，課程得到了美國啟蒙計劃（美國啟蒙計劃：美國最大的聯(lián)邦幼兒教育計劃，是齊森總統(tǒng)對抗貧窮計劃的一部分，已有2000萬個孩子完成了計劃啟蒙課程）的資助，從2000年開始在全美縱向推廣。并成立了“關(guān)注危險優(yōu)勝者管理團隊”，以支持課程在各地市的實踐，短短十年時間已經(jīng)取得巨大的成效。
“關(guān)注危險”課程簡介
由美國家庭安全委員會（HSC）提供資金支持，美國消防協(xié)會（NFPA）開發(fā)研制的“關(guān)注危險”課程（RiskWatch）是專為中小學(xué)生設(shè)計的綜合性傷害預(yù)防課程，該課程的最大特點是將傷害預(yù)防知識和技能融入到中小學(xué)的課程之中，并提供完整的課程指導(dǎo)資料，使課程容易實施且便于推廣?！瓣P(guān)注危險”課程將學(xué)校、社區(qū)、家長和安全專家聯(lián)系起來組成技術(shù)同盟，教會青少年分析各種突況、權(quán)衡行為后果，學(xué)習(xí)怎樣做出安全的決定和判斷環(huán)境，增加安全知識和提高安全技能，并不斷向青少年灌輸自尊自愛和正面價值觀。目前已在美國50個州和加拿大部分地方推廣該課程，是影響力最大的安全教育課程之一，得到了學(xué)校、青少年、家長的廣泛認(rèn)可。
據(jù)美國消防協(xié)會的報告，威脅青少年兒童身心健康和安全的意外事故主要有：交通意外、溺水、火災(zāi)、燙傷、中毒、高處跌落等，所以“關(guān)注危險”課程主要圍繞這些意外傷害進行，其課程內(nèi)容具體分為類：交通工具安全、遠離火災(zāi)和燙傷、窒息防范、中毒防范、高處跌落防范、武器傷害防范、自行車和行走安全、溺水防范。美國是一個自然災(zāi)害多發(fā)的國家（比較常見的自然災(zāi)害有：地震、洪水、颶風(fēng)、龍卷風(fēng)、森林大火、暴風(fēng)雪等），所以，“關(guān)注危險”課程也將自然災(zāi)害傷害防治納入到安全綜合課程中。教師要將安全知識、安全技能傳授給學(xué)生，并且要教會學(xué)生對環(huán)境做出快速而準(zhǔn)確的安全評估和安全抉擇，減少意外傷害事故的發(fā)生。
“關(guān)注危險”課程根據(jù)青少年身心發(fā)展的年齡特征，將安全教育課程分為5個教學(xué)單元［3］：幼兒園、一二年級、三四年級、五六年級、七八年級。為了激發(fā)學(xué)生的興趣，使課程快樂而有趣，“關(guān)注危險”課程為每一年齡階段學(xué)生都設(shè)定了一個角色形象供他們?nèi)グ缪莺腕w驗。每個教學(xué)階段的教學(xué)內(nèi)容都包括以上八類潛在危險，但是不同階段側(cè)重點和教學(xué)方式有所不同，詳見表1。
“關(guān)注危險”豐富的“課程資源包”對課程的推廣起了極大的作用，課程資源包提供了教師教學(xué)所學(xué)的一切資料，如包含課堂教學(xué)背景資料的課堂卡片，在每張卡片背后都有詳細(xì)的課程計劃、行動目標(biāo)；為增強課堂活力，還有詳細(xì)的步驟，比如撰寫日志，在學(xué)習(xí)過程中向家人、社區(qū)成員提供咨詢建議等。
（1）課堂卡片。為了使“關(guān)注危險”課程更具推廣性和操作性，每一堂課在設(shè)計時都制作了“課堂卡片”，“課堂卡片”會告訴教師為什么這個教學(xué)內(nèi)容如此重要和怎樣開展這堂課，每個卡片都包含了課堂教學(xué)目標(biāo)、可整合的課程、教學(xué)所需材料、具體的教學(xué)步驟這四個方面的內(nèi)容［4］。
（2）課程資料共享平臺。資源的免費共享是“關(guān)注危險”課程的另一特點，美國消防協(xié)會主辦的網(wǎng)站www．riskwatch．org提供了大量的資源來幫助“關(guān)注危險”課程在學(xué)校順利實施。教師、家長、社區(qū)工作人員、學(xué)生在這個平臺上可以下載和共享課程計劃、各種課程游戲、技術(shù)信息、不同的課程標(biāo)準(zhǔn)等，使用者還可以將自己的心得體會傳到網(wǎng)站上與其他人分享經(jīng)驗。免費、快捷的互聯(lián)網(wǎng)使得“關(guān)注危險”的實施和推廣更為容易和高效。除了這些可以免費獲取的資源外，美國防火協(xié)會還聯(lián)合來自消防部門、醫(yī)療機構(gòu)等其他專業(yè)組織聯(lián)合開發(fā)了一系列的補充資源，如網(wǎng)絡(luò)游戲、CD、歌曲、書本等，通過實體書店和網(wǎng)絡(luò)書店方便購得，且價格低廉。
（3）課程評估手冊。評估“關(guān)注危險”課程到底有沒有作用，有多大作用，需要使用一套評估手冊。課程設(shè)計者為教師準(zhǔn)備了整套的評估工具，包括課程開始前和課程實施后對學(xué)生的測評等，通過安全知識考試來檢驗學(xué)生安全知識的技能的掌握、安全意識的培養(yǎng)等。“關(guān)注危險優(yōu)勝者管理團隊”非常重視搜集安全教育實施的實例，鼓勵教師搜集學(xué)生在經(jīng)過課程學(xué)習(xí)和培訓(xùn)后，在經(jīng)歷危險情境中是怎樣應(yīng)用安全知識和技能使得自己和他人免于意外事故傷害的事例。如一個小男孩在學(xué)習(xí)過家庭逃跑計劃后成功地在一次火災(zāi)中逃生，教師可以將這些成功的案例編輯成新聞報道發(fā)給國家消防協(xié)會。協(xié)會將給這個案例的主人公頒發(fā)獎?wù)乱员碚盟挠赂液椭腔?，這些都可以增強學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和興趣。此外，課程資源包里還包括“關(guān)注危險———給監(jiān)護人的信”［5］，向家長描述安全課程、提醒家長實施家庭演習(xí)等；為了增強課堂教學(xué)效果，課程開發(fā)小組還設(shè)計了精美的學(xué)生手冊發(fā)放給學(xué)生和家長使用，共有幼兒園、一二年級、三四年級、五六年級、七八年級五套學(xué)生手冊，指導(dǎo)學(xué)生和家長更好地掌握安全知識和安全技能。
安全教育無處不在，其本身就和多種知識有著千絲萬縷的聯(lián)系，如果能正視這些關(guān)系并開發(fā)出其間的著力點，不僅能增強學(xué)生的主干課程知識的學(xué)習(xí)，還使課程知識有了實用性，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。所以“關(guān)注危險”課程改變了傳統(tǒng)的教學(xué)方式，在玩游戲、看錄像、學(xué)唱歌、繪畫、開辦安全集市、創(chuàng)辦報紙、表演小喜劇等豐富多彩的活動中傳授安全知識和提高安全技能。教師和學(xué)生都非常喜歡這個教學(xué)方式，寓教于樂，教學(xué)過程輕松，同時還有良好的教學(xué)效果。5．師資培訓(xùn)教師是“關(guān)注危險”課程團隊里最重要的成員之一，課程成功與否很大程度上取決于教師?！瓣P(guān)注危險”課程從一開始就非常重視對參與教師、學(xué)校管理者、社區(qū)工作人員等的培訓(xùn)，擁有一個完善的培訓(xùn)計劃。在培訓(xùn)開始之前，組織者提前同部分教師和校長會面，進行培訓(xùn)需求分析，了解他們的需要和期望，為課程的實施提供支持和幫助，并依此設(shè)計培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)的目的是向教師和管理者展示“關(guān)注危險”課程在對青少年進行安全教育時的優(yōu)越性和教會教師使用這套課程，所以培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括向教師展示安全教育課程的一些成功案例、課程目標(biāo)、教師在課程中應(yīng)扮演的角色和完成的任務(wù)、教師在培訓(xùn)中會得到的支持和幫助、怎樣使用“關(guān)注危險”課程的官方網(wǎng)站等。
“關(guān)注危險”課程成功的因素
“關(guān)注危險”課程目前在美國大部分地區(qū)的學(xué)校推廣，讓無數(shù)的中小學(xué)生和家長受益，成為影響力最大的安全教育課程之一。究其成功原因，技術(shù)同盟的成立、來自社會各界的擁護者、完善的課程計劃和課程設(shè)計、具有說服力的事實根據(jù)、權(quán)威專家的支持、團結(jié)合作、堅持不懈的努力、具有創(chuàng)造性的課程推廣計劃、所有參與者的友善和奉獻，缺一不可，這些努力使得“關(guān)注危險”課程得以順利實施。
“關(guān)注危險”課程在開發(fā)之初就集合了學(xué)校、警察局、消防局、衛(wèi)生系統(tǒng)等部門頂級專家的參與，其設(shè)計的課程一方面有專業(yè)科學(xué)的知識理論基調(diào)，另一方面充分考慮了受教育者的身心發(fā)展規(guī)律，使得課程本身妙趣橫生，深得青少年學(xué)生的喜愛；其次，“關(guān)注危險”安全教育課程將安全知識和安全實踐演練巧妙地融合到學(xué)校的其他課程中，在數(shù)學(xué)、美術(shù)、音樂、語言等課程中開展安全教育，將安全教育的“根”植入學(xué)科課程中；第三，課程資料的獲得便捷性促進安全教育實施，每堂課、每個知識點、每個教學(xué)活動游戲，甚至于每個教學(xué)活動用具都可以在網(wǎng)絡(luò)平臺上免費下載，或以低廉的價格購買，并有專門的網(wǎng)站供教師學(xué)習(xí)、交流和共享；第四，“關(guān)注危險”課程以標(biāo)準(zhǔn)化的模式進行實施和推廣，使得課程實施有參照標(biāo)準(zhǔn)，更簡便易行。
很多課程失敗的原因就在于忽視對課程的執(zhí)行者———教師的培訓(xùn)，所以“關(guān)注危險”課程實施的開篇就是對參與教師、校長的培訓(xùn)。對在課程實施中校長、教師的責(zé)任、義務(wù)做了明確規(guī)定，并指導(dǎo)教師怎么開展安全教育，怎樣獲得和使用課程資料，怎么進行課程評價和分享課程經(jīng)驗等，將教師在教學(xué)過程中會遇見的困難都羅列出來并提供解決方法。使得教師能輕松掌握課程的教學(xué)方法，并樂于接受這些新的知識。而且，這種培訓(xùn)是系統(tǒng)持續(xù)的，為安全教育課程的順利進行解決了后顧之憂。
安全教育事關(guān)青少年的生命、成長和社會的穩(wěn)定，所以怎樣開展安全教育，安全教育應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容，采用什么手段進行，需要哪些部門的配合等都需要經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C。所以“關(guān)注危險”課程得到了來自美國兒科學(xué)會、美國中毒控制中心協(xié)會、美國汽車協(xié)會、美國紅十字會、兒童疾病預(yù)防服務(wù)中心、家庭安全委員會、國家傷害防治和控制中心、美國國家防火協(xié)會、美國全國公路交通安全管理局、美國國家兒童安全運動協(xié)會、美國消費品安全協(xié)會、美國消防管理局、威斯康星大學(xué)等機構(gòu)的支持。來自這些組織的頂級專家組成了技術(shù)同盟，對課程的開發(fā)和設(shè)計做出了重大貢獻，保證了課程的科學(xué)性和可行性。
“關(guān)注危險”安全教育的啟示
安全事故是14歲以下兒童的第一死因，所以加強對少年兒童的安全教育，降低各類傷亡事故的發(fā)生率，保護中小學(xué)生的身心健康刻不容緩。我國自1996年始，規(guī)定每年3月最后一周的星期一為全國中小學(xué)生的安全教育日，每年定一個主題開展安全教育，提高青少年防災(zāi)、減災(zāi)的知識和技能。［6］但是安全教育在施行過程中卻面臨種種問題，盡管也在不斷地調(diào)整和改進，可是還處于起步階段，所以引介美國先進的安全教育模式，在安全教育的理念上會得到很多有益的啟示。
“關(guān)注危險”安全教育課程是由美國家庭安全委員會提供資金支持，國家防火協(xié)會組織開發(fā)設(shè)計的，充足的資金支持是課程開發(fā)、實施和推廣的后盾。我國的安全教育已經(jīng)實施多年，但很多地方的安全教育有始無終，無論是教材、師資還是教學(xué)效果都差強人意，其中的一個原因就是缺少有力的財政支持，所以尋找充足而穩(wěn)定的資金來源是保障安全教育的首要條件。
盡管安全教育在我國不是新生事物，但是從課程內(nèi)容、課程形式等方面看，還處于混亂的狀態(tài)。出版社的安全教育書籍大多是應(yīng)景之作，國家教育部門也沒有一個明確的規(guī)定，特別是關(guān)于安全教育課程的設(shè)計和其他國家相比，還存在很大的差距。依照美國“關(guān)注危險”安全教育課程的成功經(jīng)驗，在重新規(guī)劃安全課程時，應(yīng)注意：（1）對課程內(nèi)容的確定必須以事實為依據(jù)，以威脅我國青少年兒童的傷亡事故防范為主要內(nèi)容，比如交通安全、食品安全、消防安全等。教育內(nèi)容還應(yīng)體現(xiàn)地方特色，比如城市和農(nóng)村的教育重點就應(yīng)有所區(qū)別。（2）安全教育課程應(yīng)根據(jù)青少年的身心發(fā)展階段來設(shè)計，寓教于樂，讓學(xué)生主動參與到課程學(xué)習(xí)中。如幼兒園的安全教育應(yīng)以游戲、參觀為主，高年級課程應(yīng)考慮學(xué)生的思維特點，以討論和參與為主，尊重受教育者的心理發(fā)展特點，對癥下藥。（3）將安全教育課程融入到其他學(xué)科中，探索安全教育的多種途徑。安全知識和安全技能本身蘊含在諸如體育、音樂、科學(xué)等學(xué)科知識體系中，所以在其他課程中穿插安全教育是切實可行的做法。最后，重視安全教育的連續(xù)性和持久性。安全教育不是一堂課、一次游戲、一次參觀和一次演練，而是一項貫穿幼兒園、小學(xué)和中學(xué)的長久事業(yè)，需要學(xué)校管理者、教師、家長和其他社會成員在課程開發(fā)設(shè)計、協(xié)作等方面做長期的努力。