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關鍵詞：病例檔案管理;觀念;設備;人才培養(yǎng)
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，我國的醫(yī)療水平大幅度提升，我國衛(wèi)生工作不斷改革，醫(yī)院發(fā)展儼然已經(jīng)進入了一個新的時期。病歷檔案作為醫(yī)院的重要組成部分，其管理在醫(yī)學科學體系中同樣占據(jù)重要的地位。目前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革正處在關鍵的時期，伴隨其不斷的發(fā)展，不僅醫(yī)護人員的自我保護意識有所增強，患者的法律意識也在明顯地提升，病歷檔案在醫(yī)療活動中的地位和作用日益凸顯，已成為醫(yī)院管理工作中不容小覷組成部分。本文現(xiàn)將針對這一現(xiàn)狀對醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題進行簡單的分析，并提出相應的解決措施。
一、醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀
1、觀念陳舊
病歷檔案作為醫(yī)院的重要信息與寶貴財富，其管理也是一門獨立的專業(yè)學科。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，病案工作的潛力越發(fā)地彰顯出來，受到醫(yī)學界廣泛關注。但是，我國的病案管理起步相對較晚，很多地方存在欠缺，尤其是在管理方面。有很大部分的醫(yī)院工作者對病案工作的認識存有偏見。他們簡單地認為病案管理僅僅是對病例檔案的收集、整理、借出與歸還。所以往往安排“老弱病殘”人員或者沒有醫(yī)學檔案管理知識人進行病案的管理工作。再加上對計算機知識的缺乏，從而導致了病案管理工作進行不容樂觀。此外，由于我國目前具有病案管理專業(yè)的院校較少，以至于病歷檔案專業(yè)人員具有“三少三多”的特點，即高學歷的少，參加過病歷檔案專業(yè)正規(guī)培訓的少，年輕人少；中專的多，醫(yī)院臨床與醫(yī)護人員半路改行的多，大齡體弱的多。無疑，這些問題將阻礙病歷檔案管理的正常發(fā)展，直接影響著病歷檔案管理的質(zhì)量，是大部分醫(yī)院病歷檔案管理工作中所面臨的主要難題。
2、病歷檔案質(zhì)量差，可利用資源信息貧乏
眾所周知，醫(yī)院醫(yī)療信息的主要載體是病歷檔案。如今病歷檔案已經(jīng)成為了質(zhì)量評價與管理水平的主要依據(jù)。但是仍有很多醫(yī)護人員在工作當中采用流水記賬法、沒有明確的診斷、不按規(guī)定記錄病情，不及時跟蹤治療情況，使用不規(guī)范的醫(yī)學術語、書寫病歷時不認真、字跡凌亂，從而導致了病歷檔案在多處地方存在嚴重的質(zhì)量問題。
3、設備陳舊問題嚴重
科技時代早已到來，但是醫(yī)院的病歷檔案管理方面對高科技技術應用卻是不夠普及的，尤其是計算機技術的應用還不夠完善。陳舊的管理設備嚴重阻礙了病歷檔案管理的發(fā)展?？梢?，設備與技術的更新是十分必要的。
二、病歷檔案管理的改進措施
1、加強人才培養(yǎng)
應該改變傳統(tǒng)的觀念，重新認識病歷檔案管理工作不是簡單的對病歷檔案的收集、保管、編目與統(tǒng)計。病歷檔案作為醫(yī)院的信息中心，其管理要求醫(yī)護人員要全面掌握專業(yè)知識，并且能夠與高科技融為一體。由此，發(fā)展病歷檔案管理教育已勢在必行。
(1)設置具有病歷檔案管理專業(yè)的院校，培養(yǎng)專業(yè)的病歷檔案管理人才。
(2)定期進行病歷檔案管理人員的在職培訓。并制定相應的考核標準與培訓內(nèi)容，經(jīng)常擴充專業(yè)知識，使病歷檔案工作不在盲目。
(3)加強醫(yī)護人員職業(yè)道德與素質(zhì)的培養(yǎng)。要求醫(yī)護人員具有強烈的自覺性與責任感。
(4)學習國外先進的管理技術，并結合我國的特點，培養(yǎng)出新一代高素質(zhì)、高層次、高質(zhì)量的專業(yè)人才。
2、按照國家標準統(tǒng)一設定病歷檔案
比如建立全國各醫(yī)院計算機網(wǎng)絡，并使用統(tǒng)一的病歷檔案管理軟件；建立詳細疾病名稱、手術名稱和中毒損傷外部原因標準；建立主要檢查和治療項目的統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫。
3、合理地分設專業(yè)小組
(1)住院病歷檔案組：主要負責回收、整理、裝訂、補缺補漏、病歷檔案的各種登記、借閱、歸檔、保管、統(tǒng)計等工作。
(2)編目組：主要負責出院病歷檔案的疾病診斷和手術操作名稱的分類、編目、編碼工作，并做好檢索工作。
(3)質(zhì)量控制組：主要負責制訂切實可行的病歷檔案質(zhì)量標準及其評價方法。以病例質(zhì)量為單元，對醫(yī)務人員開展病歷檔案質(zhì)量教育，做好病種質(zhì)量的管理，以多種形式強化病歷檔案書寫的要求和規(guī)定,認真檢查病歷檔案書寫質(zhì)量。
(4)隨診組：主要負責病人的隨診管理，例如：通訊隨診、反饋信件、醫(yī)療咨詢、社區(qū)服務等一些跟蹤服務。
(5)計算機組：主要負責建立全院的聯(lián)網(wǎng)工作。通過組織全院會診和病歷檔案的討論，從而可實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)甚至與全球聯(lián)網(wǎng)。使傳統(tǒng)病例逐步向電子病歷進行過渡。
4、建立嚴格的病歷檔案質(zhì)量管理體系
(1)在醫(yī)院設立病歷檔案管理委員會，定期檢查并提出行之有效意見。
(2)對病歷檔案質(zhì)量管理，制定切實可行的評價標準與方法。
(3)對各級各類醫(yī)務人員，針對性地開展病歷檔案質(zhì)量、管理教育。
5、規(guī)范病歷檔案管理類書籍
由衛(wèi)生部組織病歷檔案管理界專家，將幾十年來適合我國國情的專業(yè)技術與管理經(jīng)驗同國外現(xiàn)代化的科學管理結合起來。經(jīng)系統(tǒng)總結與提高，使之成為具有中國特色的管理理論體系。并編輯出版一套有權威的病歷檔案管理書籍，無疑，這將對我國的病歷檔案管理事業(yè)發(fā)展，起到又好、又積極的推動作用。
6、設立電子病歷檔案，從根本改變傳統(tǒng)的病歷檔案管理方法。通過全國病案管理聯(lián)網(wǎng)，從而實現(xiàn)資源共享，為廣大患者提供了方便。
7、改變保管狀態(tài)
用開放性保管取代庫式收藏性保管。將“死檔案”變成“活檔案”，從而把無形的資產(chǎn)轉變成有形資產(chǎn)。按不同對象，利用方向與信息類別進行資料管理。對一些慢性患者、疑難病的檔案進行跟蹤調(diào)查，提供優(yōu)質(zhì)服務。加強社會對醫(yī)學檔案信息的感知與攝取，使疾病預防、就診導醫(yī)、康復咨詢、家庭保健、社區(qū)服務等機制逐漸健全，利人利己。
總結：無論是在具體的醫(yī)療服務，還是在醫(yī)院的發(fā)展方面，醫(yī)院病歷檔案都起著極大的作用。目前，我國的病歷檔案管理仍處在發(fā)展的關鍵性時期。在諸多機遇與挑戰(zhàn)當中，我們更加要提高病歷檔案的管理。這就要求我們必須首先充分認識到病例檔案的重要性；然后運用現(xiàn)代化的管理手段，使病歷檔案管理逐漸成為醫(yī)院整體檔案管理體系之一；并盡可能快地改變現(xiàn)在不完善的狀況，使檔案管理人員的素質(zhì)不斷提高，從而能夠更好地迎接新世紀給我們帶來的挑戰(zhàn)。（作者單位：浙江省臺州市中心醫(yī)院病案室）
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【關鍵詞】 病歷檔案;醫(yī)院
【中圖分類號】 R-1 【文獻 標識碼】 A 【文章編號】 1007-8231（2011） 07-0294-01
病歷檔案是記述和反映住院病人在住院期間一切診療活動，并按照一定要求集中保管的各種診療材料，主要包括：文字、圖像、圖表、影像、切片、查體、輔助檢查，診斷、治療、護理等醫(yī)院活動材料。它為醫(yī)院領導班子建設、為臨床教學、科研工作和社會各界提供有用而準確的信息和依據(jù)，是醫(yī)院管理工作的重要資源。
由于病歷檔案本身不直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，所以許多醫(yī)院領導對病歷檔案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人員等方面不夠重視，尚存在許多問題。
一、領導檔案意識薄弱，管理體制不健全。由于醫(yī)院的工作重心是醫(yī)療，醫(yī)院管理的重點是如何提高醫(yī)療技術水平，改善醫(yī)院環(huán)境條件，為病人提供服務。如，我院在2009年中，分管領導事前不通知，病案室工作人員無準備的情況下，盲目搬遷，使在架病歷序號混亂，給病案管理工作造成了損失。
二、臨床醫(yī)師思想認識不足。病歷檔案材料形成、完善涉及到臨床各部門和臨床醫(yī)師個人，但由于大家對醫(yī)院病歷檔案意識的欠缺，至使一些臨床醫(yī)師不按照病歷書寫規(guī)范所要求的內(nèi)容去完善整過病歷。最常見的是診斷不規(guī)范，首頁姓名和病程記錄姓名不一致，各種檢查單不粘貼，主要診斷不明確等情況，造成醫(yī)院病歷檔案材料混亂，不完善，不規(guī)范等問題。
三、病歷材料收集不及時規(guī)范。由于各種原因，臨床醫(yī)師不按照規(guī)定的時間交接病歷，這就使得檔案材料收集不全面，不規(guī)范，直接給統(tǒng)計管理工作造成了諸多不便。即：統(tǒng)計報表上報不及時，準確率下降。
四、醫(yī)院檔案事業(yè)經(jīng)費投入不足。檔案用房狹小，設備陳舊，管理技術落后，制約了醫(yī)院檔案事業(yè)的發(fā)展，表現(xiàn)在信息化水平程度和現(xiàn)代化水平低下，給病歷檔案資源的開發(fā)利用造成了一定的困難，在裝訂、儲存、檢索上手工操作程序繁瑣，工作量大，效率低。
五、從檔案人員的業(yè)務水平看，檔案人員的管理知識亟待更新，管理素質(zhì)有待提高，醫(yī)院在人才培訓中應納入計劃，系統(tǒng)培訓。使其在理論水平、思想理念和管理水平上有質(zhì)的飛躍。
這些問題的存在，筆者認為，應從點滴做起，采取有效措施，加強病歷檔案工作，改善病歷檔案中存在的問題。
一、增強領導的檔案意識，建立完善的管理體制。病歷檔案工作與醫(yī)院臨床科室各項工作密切相聯(lián)，與病人的切身利益息息相關，它又是一項服務性極強的工作，同時也是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。因此，醫(yī)院領導要增強病歷檔案意識，使其管理人員知識不斷更新，充分調(diào)動他們對工作的積極性和主動性。領導的支持是工作的關鍵，是強有力的保障。只有這樣病歷檔案才能完整、準確、安全，有利于開發(fā)利用，實現(xiàn)病歷資源共享。
二、學習檔案知識，重視病歷檔案材料的形成。組織院內(nèi)各科臨床醫(yī)師學習病歷檔案知識，充分認識病歷檔案作為醫(yī)院檔案的一個門類，是國家檔案的組成部分，是各科醫(yī)療真實的歷史記錄，不僅如實地記述和反映了患者發(fā)病過程、診療經(jīng)過和效果，而且是反映各類疾病發(fā)生和發(fā)展過程的第一手原始材料，具有實用價值。
三、充實檔案內(nèi)容，完善歸檔制度。檔案收集的齊全性及完整程度是至關重要的，也是一項貫徹始終的經(jīng)常性工作，針對臨床醫(yī)師工作需要，要不斷充實完善病歷檔案內(nèi)容，既不能有文就收，也不能收一漏百，針對不同病人的需要進一步充實病歷檔案材料，如：對病人在整個住院期間重大醫(yī)療活動，手術情況、會診情況，上級醫(yī)師查房情況，病程記錄情況等等。只有這樣才能反映一個病人住院綜合情況。同時建立病歷檔案計算機輔助管理制度，對材料收集和借閱管理制度要進一步嚴格要求，使檔案更加科學、全面、準確、完整。為臨床醫(yī)師、教學、科研、社會各界提供真實、實用的個人信息。
四、加強現(xiàn)代化管理手段，確定經(jīng)營方向。引進現(xiàn)代化技術和設備，提高病歷檔案管理硬件設備，增加庫房、購買空調(diào)、除濕機，檔案密集架和電腦，設置防火、防盜的自動監(jiān)控系統(tǒng)，引進計算機管理軟件，建立病歷檔案的信息存儲和檢索系統(tǒng)。把科學管理變成生產(chǎn)力，從病歷資料中分析醫(yī)院的發(fā)展方向，制定正確的市場戰(zhàn)略，為醫(yī)院提供最直接最客觀的經(jīng)營方向。我院從2009年開始利用病歷資料分析醫(yī)院病人市場分布，了解醫(yī)院特色?？朴绊懥Χ?，即“小綜合”“大專科”的辦院方針，取得了突破性進展。
1 依法管理病歷檔案，確認其歸屬
醫(yī)院病歷檔案根據(jù)定義不同，可分為廣義病歷檔案和狹義病歷檔案。前者除了患者年齡、姓名、性別等各項基本信息，病程發(fā)展情況和醫(yī)生的診斷治療情況外，還包括諸如手術同意書、病危通知書、死亡證明、出生證明等身體檢查記錄、護理檢驗記錄以及復健記錄等相關的文件。狹義病歷檔案則僅包括廣義病歷中的前一部分，本文所指為廣義病歷檔案。
病歷檔案一般而言可分為筆墨紙張等物質(zhì)部分和患者個人資料等資訊部分，根據(jù)相關法律結構，前者應屬于醫(yī)院，后者作為患者個人隱私的載體，除非患者本人放棄則應永久歸于患者所有。物質(zhì)部分和資訊部分兩者結合構成了醫(yī)院病歷檔案的整體，由于物質(zhì)部分為資訊部分的載體，一般而言，病歷檔案由醫(yī)院行使保存管理的權利。但是醫(yī)院僅有物質(zhì)檔案所有權，對記錄患者個人隱私的資訊部分無權占有，在保存管理病歷檔案的同時應尊重和保護患者隱私，防止患者隱私權遭受侵犯。雖然我國《檔案法》已對檔案保存和管理作出詳細明了的規(guī)定，但對于醫(yī)院病歷檔案管理和保護以及醫(yī)院在管理病歷檔案時如何處理患者隱私仍未作出清晰說明，總體而言，我國在病歷檔案管理方面立法尚不健全，需要進一步完善。醫(yī)療工作人員應根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法律，切實做好病歷檔案的管理工作，切實尊重和保護患者隱私。
2 依法保護患者隱私
在入院治療過程中，患者隱私權主要體現(xiàn)為對于病歷檔案中資訊部分所有權和支配權，患者有權對自身信息有知情權，并享有保密或公開個人信息權利。醫(yī)療單位應嚴密保存患者患病信息不得公開，但若患者放棄這部分權利，則可以公開。是否公開個人信息應由患者個人決定，任何人不得越權處理。
在治療和護理中，醫(yī)護人員工作常與患者產(chǎn)生較為親密接觸，很容易獲取患者個人信息，了解患者隱私，這是其工作正常進行的前提。只有詳細了解患者病史、病情、家族史等相關信息，檢查患者患病部位甚至某些隱私部位，醫(yī)護人員才能了解患者病情，科學治療和護理?；颊咭矐呐浜厢t(yī)護人員，配合其檢查和問詢，這其實也是患者正確處理自身隱私權的一種表現(xiàn)。但醫(yī)院及醫(yī)護人員獲取患者信息后僅應記錄于病歷并應用于醫(yī)療，不得違背患者意志通過患者隱私獲取非法利益，醫(yī)院還應承擔保密義務。若醫(yī)院或醫(yī)護人員違反患者個人意志，非法泄露公開患者個人信息，應承擔法律后果，受到依法懲處。
3 責任界定
在我國大多數(shù)醫(yī)護人員受雇于國立醫(yī)院，因而醫(yī)護人員的行為應當由醫(yī)院承擔責任，若醫(yī)護人員在工作中向外界泄露患者個人隱私，侵犯患者隱私權，應由醫(yī)院承擔直接民事責任，具體責任人的處理則應由醫(yī)院內(nèi)部決定，本文中不作具體討論。如何判定患者隱私權受到侵害，應根據(jù)以下條件，即醫(yī)護人員在其工作中獲得患者個人信息后，有著非法泄露患者隱私信息的行為，其泄露行為為主觀行為，且對患者精神或名譽等造成損害?；颊唠[私權受到侵害后，應及時向醫(yī)院投訴，若醫(yī)院不受理或?qū)μ幚斫Y果不滿意，應向法院進行民事訴訟。需要注意的是，近年來私立醫(yī)院和診所大量增加，其管理與公立醫(yī)院相比不甚規(guī)范，甚至沒有正規(guī)病歷，患者隱私遭泄露的幾率增高。
綜上可知，病歷檔案作為醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容，其不僅可以幫助臨床醫(yī)生積累更多的治病經(jīng)驗以及病歷資料，同時還可以對各種醫(yī)療事件的鑒定以及醫(yī)患糾紛的處理提供必要的法律依據(jù)，醫(yī)院應根據(jù)相關法律和職業(yè)道德合理管理病歷檔案，保護患者隱私，正確處理醫(yī)患關系。
[關鍵詞]病歷檔案；RFID技術；雙軌制
中圖分類號：TM412 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2017）12-0315-01
隨著物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，作為關鍵技術的RFID技術已經(jīng)以極快的速度滲透到許多領域如二代身份證、物流管理、高速公路監(jiān)管等。醫(yī)療行業(yè)作為保障民生和社會穩(wěn)定的重要行業(yè)，其管理水平的高低直接影響著我國居民的生命安全和幸福指數(shù)。目前，國外已經(jīng)開始將RFID技術應用于病歷檔案管理領域，并且取得了很好的效果。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷改革，私立醫(yī)院的蓬勃興起，各醫(yī)院之間的競爭越發(fā)激烈。在這嚴峻的形勢下，醫(yī)院病歷檔案的管理需要與時俱進，在變革中謀求新的出路。
一、病歷檔案及其雙軌制管理模式
病歷檔案是醫(yī)院工作人員對患者進行治療過程中直接形成的，客觀真實地反映每個患者病情變化以及就診全過程的以備查詢的原始記錄。
隨著信息技術和互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，醫(yī)院管理工作開始逐漸引入計算機設備，電子病歷檔案也應運而生。但是由于電子病歷檔案沒有得到我國法律的認可以及安全、技術等其他原因，所以即使現(xiàn)在醫(yī)院管理工作使用電子病歷，但仍然會將電子病歷打印成紙質(zhì)病歷檔案進行保存。這種管理方法即雙軌制管理模式，具體表現(xiàn)為臨床醫(yī)務人員通過電子病歷系統(tǒng)錄入病歷的各項內(nèi)容，然后打印成紙質(zhì)病歷檔案，人工簽名后由病案室回收歸檔保存，同時電子病歷通過HIS傳輸至病案室歸檔。[1]但是上述雙軌制管理模式存在兩個弊端：一是沒有解決傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案保管的問題，比如庫房壓力、檔案由于環(huán)境或人為原因遭受損壞等。二是醫(yī)院的電子病歷管理系統(tǒng)只存有在醫(yī)院引入計算機設備以后患者就醫(yī)形成的病歷檔案，也就是說醫(yī)院的計算機系統(tǒng)里不存在某位患者在此醫(yī)院就診的全部電子病歷檔案。
二、RFID技術及其在病歷檔案管理中的適用性分析
（一）RFID概念及其工作原理
RFID是Radio Frequency Identification的縮寫，中文名稱是無線射頻身份識別。RFID技術是利用無線射頻信號空間耦合（交變磁場或者電磁場），實現(xiàn)無接觸式的對標簽信息進行自動識別和傳輸?shù)募夹g。工業(yè)界經(jīng)常將RFID系統(tǒng)分為：RFID標簽、閱讀器reader、天線三大組件。
RFID技術的工作原理：閱讀器發(fā)出射頻信號，當RFID標簽進入閱讀器的掃描場以后，會產(chǎn)生感應電流進而獲得能量發(fā)送出存儲在芯片中的電子編碼（被動式標簽）或者RFID標簽主動發(fā)送某一頻率的信號（主動式標簽），閱讀器對接收到的信息進行讀取和解碼，最后送到中央信息系統(tǒng)進行下一步的數(shù)據(jù)處理。
（二）RFID技術在病歷檔案管理中的適用性分析
傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案管理存在以下幾個問題：（1）病案室所存儲的病歷檔案數(shù)量龐大，查找某一病歷檔案費時費力。（2）檔案管理人員在將病歷檔案歸還放置時，很容易因為某些不確定的人為原因?qū)е虏v檔案錯放的情況。遇到這類情況，檔案管理人員只能憑借工作經(jīng)驗去判斷可能錯放的位置。（3）傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案的統(tǒng)計工作通常只能根據(jù)檔案借閱登記表進行分析。但是由于檔案借閱登記表可能存在好幾本，所以統(tǒng)計起來很繁瑣。這種統(tǒng)計方式不利于開展病歷檔案利用的統(tǒng)計工作，進而也不利于醫(yī)學研究的順利開展。
RFID技術的使用可以有效解決以上所有問題。將病歷檔案首頁的基本信息錄入到RFID標簽內(nèi)部，并將RFID標簽貼于病歷檔案的固定位置。當查詢某一編號的檔案信息時，系統(tǒng)查詢到該病歷檔案的位置，檔案管理人員可以通過檔案架上的指示燈的提示迅速找到所需檔案。歸還檔案時，置于檔案架上的閱讀器會對所歸還的檔案的RFID標簽進行掃描，從而確定此檔案是否于此處保存。若不是，系統(tǒng)會自動提示，從而避免了檔案錯放的產(chǎn)生。由于閱讀器在讀取病歷檔案標簽的同時也會將信息傳送到后臺應用軟件，因此可以通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析當前病歷檔案的利用情況，比如病歷檔案借出數(shù)量，借閱次數(shù)最多的病歷檔案等，幫助檔案管理人員及時了解病歷檔案的使用情況，并為下一步病歷檔案的調(diào)整提供支持。
三、RFID技術應用于病歷檔案管理的可行性
（一）從成本角度分析
RFID標簽相對于普通二維碼標簽來說，價格稍顯昂貴。但是隨著科技的發(fā)展，RFID標簽的價格呈下降趨勢。2000年，每個RFID標簽價格為1美元。2005年每個RFID標簽的價格為12美分左右，超高頻率的RFID標簽價格為10美分左右。2016年，淘寶網(wǎng)上出售的RFID標簽按照銷量從高到低排序，排名第一的RFID標簽價格為0.8元。若醫(yī)院想對全部紙質(zhì)病歷檔案貼上RFID標簽，可以專門聯(lián)系RFID標簽的生產(chǎn)商，進行直接訂貨。這樣大批量的購買，使得RFID標簽的價格會更低，這樣一來，成本也就更低。
（二）從管理效率角度分析
RFID技術應用到病歷檔案管理當中可以明顯提高醫(yī)院工作效率，比如：美國食品藥品監(jiān)督管理局利用RFID標簽快速調(diào)出患者信息，估計降低50%的醫(yī)療事故。新加坡國立癌癥中心化療科自2011年使用有源高頻RIFD標簽及讀寫器以來，醫(yī)院比以前多治療20%病人，等待時間減少8%，56%的病人等待時間少于30分鐘。[2]
（三）從其他領域的應用效果分析
RFID技術在圖書管理領域取得突破性進展。目前我國很多圖書館都已經(jīng)開始引入此技術，比如：深圳圖書館、中國國家圖書館、陜西省圖書館等。這種高科技手段解決了圖書館資源的合理分配、提高了圖書館的業(yè)務效率、同時滿足了讀者的服務需求。眾所周知的是圖書和檔案作為當今時代的重要的信息資源在一定程度上有很大的相似性，RFID技術在圖書管理領域的成功應用可以為此技術在檔案管理領域的應用帶來很多啟示和鋪墊。同時RFID技術在醫(yī)院的某些業(yè)務工作領域已經(jīng)得到利用，比如新生兒管理領域、精神病患者管理領域、某些設備的清領域等。
結語
醫(yī)院每年都要投入大量的人力、物力、財力來管理數(shù)量浩大的紙質(zhì)病歷檔案，所以將傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案數(shù)字化必將成為日后病歷檔案管理的趨勢。紙質(zhì)病歷檔案數(shù)字化可以采用多種技術，本文只是論述的其中一種：RFID技術。雖然電子病歷的法律效力在我國還未得到認可，但是我們不能坐等到法律承認的那天。從現(xiàn)在開始，我們就應該大膽嘗試開展電子病歷檔案的研究工作，特別是注重電子病歷管理系統(tǒng)的開發(fā)，以迎接電子病歷檔案的時代的到來。結合以上的分析，本人相信RFID技術在醫(yī)院病歷檔案管理方面有很大的應用前景。
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關鍵詞：病歷檔案 管理 開發(fā) 利用
中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2014）07（c）-0231-01
病歷檔案是指醫(yī)務人員對病人診療過程的全程真實記錄，它是臨床醫(yī)學實踐的寶貴信息，是進行醫(yī)學研究、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)，是醫(yī)療糾紛、法律訴訟等行為的有利憑證，也是衛(wèi)生統(tǒng)計資料的重要來源。病歷檔案作為醫(yī)院最主要的檔案資料，具有高度的可靠性和科學性，病歷檔案為社會各方面服務，是醫(yī)院發(fā)展的重要保障。因此，必須做好病歷檔案的管理與開發(fā)利用工作。
1 關于病歷檔案的管理
1.1 建立健全病歷檔案管理制度
要遵循《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)加強病歷管理，保證病歷檔案的真實性、客觀性、完整性，嚴禁任何人偽造、涂改、隱匿、搶奪、竊取、銷毀病歷。要加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。監(jiān)督醫(yī)師嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理改進提供支持。
1.2 提高病歷檔案管理人員素質(zhì)
醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病歷的收集、整理和保管工作。病歷檔案管理人員不是單純的保管者，要有一定的工作能力和文化水平以及管理和電子計算機知識，掌握比較全面的醫(yī)學科學知識等。因此，管理人員還應該配合臨床科研的需求，開發(fā)各種病種資料的編研，能夠?qū)Σv檔案信息進行加工匯編。
1.3 完善借閱和復印制度
嚴格認真執(zhí)行各項規(guī)章制度是做好病歷檔案管理工作的根本保證。
借閱病歷檔案：病歷檔案資料一旦入庫保存，任何理由借查閱病歷檔案都必須履行一定的手續(xù)，并由病歷檔案工作人員做好借閱登記。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。借閱病歷檔案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應當要妥善保管和愛護借用病歷，不得涂改，轉接，拆散或丟失。除公檢法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門外，其他院外單位一般不予外借病歷。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病例，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
復印病歷檔案：無論是司法部門、醫(yī)療糾紛、臨床科研教學等都必須出具申請人有效身份證明關系的相關證明材料，方可由負責病歷復印的人員復印并加蓋專門公章，做到病歷檔案管理的制度化、規(guī)范化。
1.4 提高管理質(zhì)量
醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，對病歷檔案進行科學管理，提高管理效率，必須運用現(xiàn)代化的管理工具。病歷檔案室要不斷引進新技術、新設備，滿足病歷檔案資料的復印、查閱者等各方面利用。病歷檔案管理學科走上可持續(xù)發(fā)展的道路，就得需要全面實施質(zhì)量管理控制，病歷檔案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關鍵，建立質(zhì)量管理小組制定制度，實現(xiàn)動態(tài)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)并及時解決問題，達到有效提高病歷檔案質(zhì)量管理水平的目的。
2 病歷檔案的開發(fā)利用
2.1 服務醫(yī)院管理，提高管理水平
病歷檔案是評價醫(yī)療、護理質(zhì)量的依據(jù)，是臨床、科研、教學和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是反映醫(yī)院的發(fā)展過程及醫(yī)療活動全貌。醫(yī)務工作者可以通過既往發(fā)生的病例，進行分析總結，找出某些疾病發(fā)生變化診療的過程，促進醫(yī)療技術發(fā)展和更新，提高醫(yī)療水平，推動醫(yī)學科學的進步。
病歷檔案管理人員編制多種檢索工具是提高管理水平和開發(fā)利用病歷檔案信息的重要手段。要積極開展編研工作，為醫(yī)院的發(fā)展和領導決策提供主動服務；要多途徑、多渠道地開發(fā)利用病歷檔案信息資源，使檔案為同行交流和教育培訓、為社會開展課題調(diào)查服務；收集利用反饋信息，研究和了解醫(yī)療技術檔案的反饋信息，及時總結經(jīng)驗教訓，提高病歷檔案利用率。
實現(xiàn)檔案資源共享。病歷檔案有著非常大的價值，最大的價值就是通過廣泛的應用充分挖掘檔案的價值。全面實現(xiàn)醫(yī)院信息管理整體化的系統(tǒng)結構，鞏固各級醫(yī)院之間的相互關聯(lián)。實現(xiàn)醫(yī)院之間的信息化交流，讓病歷檔案都能實現(xiàn)網(wǎng)上檢索，在網(wǎng)上就能直接找到，實現(xiàn)資源共享，盡全力為醫(yī)學信息的多途徑、多角度、多層面的創(chuàng)造更多的有利條件，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，一起開發(fā)，合理利用的新型道路。檔案管理人員必須更多的開發(fā)各種途徑的檢索工具，這樣才能有效編研成果，為醫(yī)務人員提供相對快捷的、可靠的依據(jù)，最終利用病歷檔案收藏數(shù)字化手段實現(xiàn)醫(yī)學檔案資源共享的目的。病歷檔案的廣泛應用對于檔案管理工作來說，是一個非常重要的環(huán)節(jié)，經(jīng)過非常多的實踐發(fā)現(xiàn)，只有搞好檔案的利用工作，才可能讓檔案工作更加有活力，病歷檔案的建設才會發(fā)展的更好。
2.2 病歷檔案信息在醫(yī)院管理中的開發(fā)利用
每項新技術、新項目用于臨床都源于對病歷的開發(fā)，對擴大和延續(xù)對病歷檔案的利用。病歷檔案的統(tǒng)計、整理、搜索，記載了臨床醫(yī)療的全面資料，病歷檔案是良好的實踐教材，是醫(yī)療機構開展醫(yī)療科研的詳實資料，是一般教科書無法替代的，通過從病歷檔案中學習疾病知識和治療經(jīng)驗，書寫病歷的格式、內(nèi)容和要求。
2.3 病歷檔案信息在提高醫(yī)務人員素質(zhì)和促進醫(yī)學發(fā)展中的開發(fā)利用
利用病歷檔案，通過對疾病的綜合分析和病歷檔案資料的統(tǒng)計，可以尋找出疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，進行缺陷病例分析、單病種質(zhì)控、疾病普查、醫(yī)療費用調(diào)查等工作，總結出區(qū)域疾病譜變化規(guī)律，綜合評價區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和效益，進而及時調(diào)整當?shù)氐男l(wèi)生政策，更好的為經(jīng)濟社會發(fā)展服務。
通過病歷檔案分析，可以科學、準確地獲得區(qū)域流行病學信息，準確地獲得區(qū)域流行病機構對大面積流行病做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的信息，為區(qū)域流行性疾病的早起預報奠定基礎，減少大面積流行病造成的經(jīng)濟損失。此外，醫(yī)生借據(jù)居民健康疾病數(shù)據(jù)的完整性，能夠有效指導個人對重大疾病的早期防治，既可以節(jié)省個人醫(yī)保經(jīng)費支出，又有助于提高生存率。
開展專題服務。病歷檔案管理人員要根據(jù)醫(yī)護工作需要，將病歷檔案按照一定的目錄綜合分析專題檔案，匯編成系統(tǒng)的資料后，從中提煉出帶共同性、規(guī)律性和趨向性的內(nèi)容，形成具有一定深度的綜合性檔案編研成果，為醫(yī)務工作者的醫(yī)療活動提供參考。對一些動態(tài)的、常用的病歷檔案，提供工作需求，編制專門目錄，提供檔案的利用效率。
2.4 病歷檔案信息在醫(yī)事法律糾紛合理解決的的開發(fā)利用
病歷檔案是醫(yī)療糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也可以為仲裁機構解決糾紛提供權威性文件，工傷案件的殘疾鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面的證明材料。也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關系、體現(xiàn)患者的知情權和醫(yī)療權的重要途徑。
參考文獻
關鍵詞：醫(yī)院；病案；檔案管理；現(xiàn)代管理
中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1673-8500（2013）07-0097-01
一、病案的概念
病案是在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員對病人的健康狀況、疾病的發(fā)生發(fā)展情況以及診療經(jīng)過所做的、以不同載體形式記載并由醫(yī)療機構集中歸檔保管的診療記錄。病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、檢查、診斷、治療和轉歸等醫(yī)療活動過程的記錄，也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療檔案。
病歷：是指病人在診治過程中，還未經(jīng)病案人員加工整理的醫(yī)療記錄；病案：是指經(jīng)過病案人員整理過的醫(yī)療記錄，病案是醫(yī)藥衛(wèi)生檔案，是國家檔案的重要組成部分?！夺t(yī)療機構病歷管理規(guī)定》：門診病案的保存期不得少于15年。住院病案的保存期不可少于30年。
病史：是對病人疾病發(fā)生發(fā)展史的描述，是病案記錄的重要組成部分；現(xiàn)代醫(yī)學對病人的診療記錄稱為：病案、病歷、病史。
二、病歷和病案管理
醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的醫(yī)療記錄一般稱為病歷。病歷和病案是有區(qū)別的。病案管理學涉及多個相關學科，包括組織管理學，心理學、流行病學等，但不包括行為管理學。病案管理學是一個實用性較強的邊緣學科。不屬于基礎學科、管理學科、檔案學科等。
病案檔案管理人員的職責與功能是滿足院內(nèi)、外及社會需求，提供信息服務、提供各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理和貫徹執(zhí)行國家有關法律法規(guī)及本單位病案管理的各項規(guī)章制度。但不具有審批申報病案表格，監(jiān)控病案記錄內(nèi)容、項目格式的設置，提出表格印刷、樣式的要求。病案檔案室保存有大量的病案，而且貯存量與日俱增，因此室內(nèi)至少應有5年以上貯存常用病案的空間。病案檔案管理人員對病案保護工作的意義在于最大限度的保護病案的完整性，而不是方便性、適用性和耐用性。
三、完善病歷管理措施
病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要作用。對病案的管理，建立從上至下的檔案管理制度制，及時解決管理環(huán)節(jié)中存在的問題，加強病案的收集、整理工作，有效地為臨床工作和廣大的病員服務。
一是規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量。各醫(yī)療機構嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》對病案進行管理。住院病歷必須有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）的專業(yè)技術人員按照《病歷書寫基本規(guī)范——（2010年3月）衛(wèi)生部》的住院病歷書寫標準及時書寫。各醫(yī)療機構均建立有病案室，并落實專人負責對病歷書寫質(zhì)量進行審核，對病歷書寫質(zhì)量較差的人員，給予處罰和通報。
二是嚴格登記，做好病歷的保管。病人出院后及時填好病歷首頁，寫好出院記錄，交相關人員及病案室，并做好登記建冊手續(xù)。相關人員及病案室將上交的病歷進行初始分類編號，按序號排列上架，妥善保管，不得丟失，確保住院病歷的完好率。同時做好病案室防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作，及時更換防蟲、防霉藥物。經(jīng)常檢查庫房內(nèi)各種安全措施，及時排除隱患，確保病案室安全。
三是嚴防病歷丟失，是病案管理的核心?；颊咴卺t(yī)療機構住院期間，病歷由病區(qū)負責保管?；颊唠x院后，病案室負責全院病歷收集、整理和集中統(tǒng)一保管；除涉及患者疾病診治和護理的醫(yī)務人員及病歷質(zhì)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷；實行借閱登記制度，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，要求妥善保管和愛護借用病歷，不得涂改、轉借、拆散和丟失；醫(yī)保及上級行政部門借閱，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務者的有效身份證明經(jīng)醫(yī)院核實，方可借閱或復印病歷；醫(yī)院醫(yī)護人員因工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關借閱手續(xù)后，方可借閱相關病歷；對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務科批準后借閱；病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構和個人查詢患者的病歷資料；借閱病案應在三周內(nèi)歸還；病歷復印嚴格按照衛(wèi)生部《病歷復印管理規(guī)定》執(zhí)行等。
四是病案計算機無紙化病歷是發(fā)展方向。如何安全有效地管理這些龐大的歷史病案資料并能滿足快速查詢的需求，建立一套完整的、自動化的、擴展性強的醫(yī)療病案信息管理系統(tǒng)十分必要。病案資料的收集是病案管理工作的第一步，對于住院病案工作流程應始于住院登記處，并不是掛號室、病案室和醫(yī)生工作站。按著資料的來源排列的病案稱為SOMR（資料來源定向病案），按病案的形成方式還有IMR（一體化病案）、POMR（問題定向病案）等。病案加工是將資料中的重要內(nèi)容轉換為信息，一般采用索引形式。目前，電子化、自動化的醫(yī)療系統(tǒng)，是利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡來實現(xiàn)對電子病案庫的訪問的，這樣可以更大限度地發(fā)揮電子影像系統(tǒng)的效益，另一方面也大大拓展了系統(tǒng)的功能，從而加快信息的流轉，提高工作效率。根據(jù)目前醫(yī)院已經(jīng)建立起的OA網(wǎng)絡基礎，可以充分利用現(xiàn)有網(wǎng)絡實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的跨部門、跨地區(qū)的資源共享及統(tǒng)一的管理。目前國家衛(wèi)生部正在實施建設醫(yī)療信息網(wǎng)工程及中國醫(yī)院信息系統(tǒng)工程，用計算機管理病案，實現(xiàn)電子病案正是這些工程的基礎，是病案管理變革的必經(jīng)之路。
參考文獻：
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關鍵詞：手足口病 檔案管理 利用
手足口病是由多種腸道病毒引起的常見病、傳染病。以嬰幼兒發(fā)病為主，主要為腸道病毒coxA16及EV71，傳染性強，易引起暴發(fā)和流行。中國衛(wèi)生部于2008年5月2日明確將手足口病納入《傳染病防治法》規(guī)定的丙類傳染病管理，
―、醫(yī)院手足口病檔案管理的重要性
傳染病的檔案同人事、財務、病歷檔案一樣至關重要，同時也是檔案管理工作的重要組成部分。手足口病屬丙類傳染疾病，建立健全其檔案是預防公共衛(wèi)生突發(fā)事件及醫(yī)院科研發(fā)展不可缺少的一環(huán)，醫(yī)療機構管理好.利用好這一資料，不僅有助于預防傳染性疾病的發(fā)生與流行，減少疾病對人民群眾健康的危害，同時還能為醫(yī)療系統(tǒng)廣泛開展應對傳染性疾病的科技攻關活動提供第一手資料。
二、手足口病檔案管理
從平頂山市疾病防控中心檔案管理的實踐來看，手足口病檔案管理主要包括以下幾各方面：
（一）手足口病檔案管理主要的內(nèi)容
手足口病屬丙類傳染性疾病，其檔案內(nèi)容從該病的病原學、流行病學、診斷標準、住院出院指征，疫情報告、流行病學調(diào)查、預防控制措施，會議記錄，上級批示、宣傳材料等全過程中直接形成的具有保存利用價值的文字、圖樣和聲像記錄等不同的材料。手足口病患者的檔案應包括患者姓名、家長姓名、性別、出生日期、居住環(huán)境、聯(lián)系方式、診斷依據(jù)、治療措施、疫情報告及轉歸情況。
（二）手足口病檔案資料的收集
手足口病四季均可發(fā)生，并可暴發(fā)和流行，因此其檔案收集歸檔范圍也較廣，據(jù)其有傳染性、流行性、暴發(fā)性，可造成集體感染和家庭聚集發(fā)病，可以從醫(yī)院、社區(qū)、學校來收集資料。
1.醫(yī)院手足口病的檔案收集
（1）醫(yī)院按上級部門的統(tǒng)一布署成立手足口病領導組成員及分管領導的職責和相關科室人員的職責和任務。
（2）手足口病預防控制、治療工作的標準、指導原則、方法及上級有關部門與本單位形成的具有保存價值的收發(fā)文件、內(nèi)部會議文件、記錄、簡報、統(tǒng)計報表、重要的電話記錄、宣傳材料、照片、錄像帶、錄音帶、電子文件等。
（3）手足口病流行病學調(diào)查、預防控制方案、工作總結、傳染源、傳播途徑以及疫情報告、隔離、消毒、護理、治療等資料。
（4）對門診就診病人、住院病人及其家屬進行篩查、確診、隔離、消毒處理、治療形成的材料，其中住院病人形成的病歷由病案室保管，門診病歷則由患者本人保管，以便復查時查閱，但醫(yī)院應有詳細的登記記錄，包括姓名、性別、家長姓名、聯(lián)系方式、住址、治療、隔離措施等、對疑似病人、接觸者要進行跟蹤觀察，并有相應記錄。
（5）對醫(yī)務人員進行相關知識培訓情況，考核的記錄，及預防和治療手足口病醫(yī)院各項經(jīng)費的開支，相關設備的利用，如呼吸機、監(jiān)護儀等。
2.學校和幼托機構的手足口病的檔案收集
（1）嬰幼兒每日的體溫監(jiān)測記錄，對玩具、用具、餐具清洗、消毒登記。
（2）對孩子可觸及的進行消毒，專人負責記錄。
（3）流行期間教室、宿舍進行通風、清掃的記錄。
（4）發(fā)現(xiàn)患兒及時就診的時間，并對其所有用品消毒記錄。
（5）患兒增多時采取的措施、報告、上級指示的記錄。
3.社區(qū)手足口病的檔案收集
（1）社區(qū)居委對手足口病的宣傳材料、以及相互間交流的材料。
（2）對預防傳染病發(fā)生所采取的措施的記錄。
（3）社區(qū)患兒的就診、治療及轉歸，以及接觸者的預防消毒情況。
（4）對手足口病患兒的報告記錄以及接觸者家長的心理反應。
（三）手足口病檔案的歸檔
1.手足口病確診病例需住院治療的形成的住院病歷則由病案室歸檔保存，保存30年。
2.手足口病的流行病學、流行病學的調(diào)查、疫情報告、手足口病防控領導組、電話會議記錄、重要的電話記錄及統(tǒng)計報表、簡報、各醫(yī)療機構、社區(qū)、托幼機構的各種宣傳材料、預防措施、工作總結、反映防控工作的錄像、電子文件、照片等。衛(wèi)生部關于手足口病的診斷預防指導原則、標準方法、醫(yī)療機構對手足口病的治療、消毒、隔離措施、接觸者、疑似病人的處理記錄均由檔案室保存，文字材料實行一文一件整理歸檔，聲像、照片使用專用裝具歸檔，電子文件則按國家并實施的《公務電子郵件歸檔與管理規(guī)則》的相關要求整理歸檔。
【關鍵詞】艾滋??；檔案管理；人類免疫缺陷病毒；高效抗反轉錄病毒治療
目前我國艾滋病的防治工作主要由各地的疾病控制中心（CDC）和各定點醫(yī)院（傳染病醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的傳染病科）完成，艾滋病的抗病毒治療工作基本上已由初期的CDC轉移至定點醫(yī)院，各定點醫(yī)院常規(guī)設艾滋病抗病毒治療門診，有條件的同時開設艾滋病病區(qū)（專門收治合并機會性感染、出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥的艾滋病病人）。HIV感染者和AIDS病人及其家屬是一個特殊的社會弱勢群體，在當今社會條件下，他們在醫(yī)療、心理、家庭、經(jīng)濟與社會生活等方面都受到不同程度的歧視，對于醫(yī)療、心理和社會支持等方面的需求更是十分迫切，建立完整的艾滋病檔案，可以準確掌握HIV感染者和AIDS病人獲得心理支持、社會醫(yī)療救助、生活救助等方面的情況，及時為他們提供綜合關懷服務，對提高HIV感染者和AIDS病人的生活質(zhì)量、降低艾滋病相關性死亡、遏制艾滋病的傳播和流行、保護廣大人民群眾的健康都具有十分重要的意義。艾滋病定點醫(yī)院在艾滋病診斷、治療和健康教育過程中產(chǎn)生的各類具有保存價值的病歷資料、圖片影像學資料、數(shù)字化資源以及實物材料等等都是艾滋病檔案的來源，應用檔案學管理的基本原理和方法，有利于充分收集有關艾滋病檔案材料，用完整的艾滋病檔案為醫(yī)護人員及衛(wèi)生行政部門在艾滋病防治領域作出正確決策而提供堅實的基礎和科學依據(jù)。
一、艾滋病檔案管理存在的問題
目前各定點醫(yī)院的艾滋病檔案管理工作主要由兼職醫(yī)護人員負責，由于受到各種客觀和主觀條件的限制，艾滋病檔案管理確實存在不少問題，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：
（一）兼職檔案管理員沒有接受過系統(tǒng)的檔案管理知識的培訓，缺乏檔案管理專業(yè)知識。目前艾滋病定點醫(yī)院的兼職艾滋病檔案員的檔案管理意識不強，很多有價值的材料沒有及時收集整理，而且檔案材料整理不規(guī)范，內(nèi)容不完善，導致日后查詢利用困難。如艾滋病的同伴教育活動中的課件、簽到、現(xiàn)場提問和答疑、活動照片或錄像、活動總結和費用支出清單等都是非常重要的檔案材料，完善的同伴教育檔案不僅對改善和提高HIV感染者和AIDS病人的依從性非常重要，而且可以為政府部門的相關政策的制定提供依據(jù)。如廣西根據(jù)近年來艾滋病同伴教育檔案材料提出了由政府購買服務，由合法的第三方民間組織對HIV感染者和AIDS病人提供艾滋病防治知識的同伴教育，不僅減輕了醫(yī)護人員的工作壓力，而且增加了HIV感染者和AIDS病人的認同感，取得了很好的社會效益。
（二）艾滋病檔案管理的內(nèi)容局限，檔案材料分散，沒有形成集中管理模式。目前艾滋病檔案材料主要限于與艾滋病治療相關的信息，沒有包括病人的心理需求、生活救助需求、工作需求、甚至法律援助等方面的熱藎造成了衛(wèi)生、民政、社保等部門無法了解每個病人的實際困難，不能對每個HIV感染者和AIDS病人實行“精準扶持”。目前各定點醫(yī)院艾滋病病人的門診病歷和住院病歷分別由抗病毒治療門診和病案室保管，艾滋病的疫情檔案在預防保健科保管，有關艾滋病免費抗病毒藥物的材料由藥學部保管，有關與艾滋病相關的專項經(jīng)費使用材料保存在財務科；這種條塊分割的管理模式不僅造成了HIV感染者及艾滋病病人整體健康狀況動態(tài)信息資料的收集困難，而且經(jīng)常出現(xiàn)有關的檔案材料不全，在上級部門檢查時常無法提供完整的艾滋病檔案。
（三）保護艾滋病病人隱私的措施在定點醫(yī)院仍有欠缺。上世紀九十年代國家《關于對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意見》中明確指出“從事艾滋病病毒感染者和艾滋病病人診斷、治療及管理工作的人員，不得向無關人員泄漏有關信息。任何單位和個人不得將艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的姓名、住址等個人情況公布或傳播，防止社會歧視”，艾滋病檔案記錄了HIV感染者和AIDS病人的身份信息（包括其社會信息）、診斷和治療經(jīng)過，這些都是HIV感染者和AIDS病人的個人隱私，敏感的艾滋病檔案不僅對于病人的工作，而且對于其婚姻、家庭以及其他成員都會造成影響。定點醫(yī)院如果因為艾滋病檔案保管不當，造成病人的信息在沒有患者授權的情況下泄露，將會嚴重侵犯艾滋病病人的權益，造成嚴重的醫(yī)療糾紛。如住院艾滋病病人的一覽表和床頭卡的診斷寫在艾滋病合并機會性感染或腫瘤，造成病人的隱私暴露，招來病人親戚朋友和單位同事的歧視。
（四）定點醫(yī)院的艾滋病檔案管理信息化建設嚴重滯后。目前在各定點醫(yī)院的艾滋病門診的艾滋病抗病毒治療系統(tǒng)和醫(yī)院的門診系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)和影像系統(tǒng)均不能對接，無法便捷地進行信息共享，檔案管理員必須人工從醫(yī)院的門診系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)和影像系統(tǒng)整理出相應的數(shù)據(jù)再錄入艾滋病抗病毒治療系統(tǒng)，不僅浪費了大量的人力和物力，而且經(jīng)常出現(xiàn)錯誤的信息。
（五）艾滋病檔案的價值沒有被充分利用。目前艾滋病疫情和抗病毒治療管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)主要用于上級管理部門匯總，基層單位只是負責數(shù)據(jù)的錄入和上報。由于缺乏管理系統(tǒng)中相應的利用功能板塊，基層單位的醫(yī)護人員基本上不能利用艾滋病數(shù)據(jù)庫中的信息，造成了數(shù)據(jù)庫的大量數(shù)據(jù)和少量有用信息之間的矛盾，應該說，目前艾滋病檔案的價值遠沒有被充分利用。
二、提高艾滋病檔案管理水平的應對策略
針對以上五個方面的問題，建議各定點醫(yī)院在以下幾個方面采取措施，提高艾滋病檔案管理水平。
（一）建立艾滋病檔案管理員定期培訓制度，加強艾滋病檔案管理人才的培養(yǎng)。從事艾滋病檔案的管理工作，不但要具備豐富的醫(yī)學知識，還應具備檔案管理專業(yè)知識，加大對兼職艾滋病檔案管理員的培訓力度（檔案管理法、保密法、艾滋病條例等），邀請資深檔案管理專業(yè)人員，結合艾滋病的特點，采取教、學雙向交流及個別輔導的方式，讓在艾滋病臨床一線的兼職檔案管理員學會收集檔案資料方法，熟悉建檔步驟、掌握建檔方法。在當今的信息化時代，有關艾滋病防治的信息化建設也得到了長足的進步，但是，目前各定點醫(yī)院從事艾滋病檔案管理的醫(yī)護人員無論在數(shù)量上和質(zhì)量上都無法滿足艾滋病臨床工作的需求。各定點醫(yī)院既懂計算機、又懂醫(yī)學以及衛(wèi)生信息管理的復合型人才十分缺乏，艾滋病檔案管理人員素質(zhì)參差不齊，因此要不斷加強艾滋病檔案管理人才的培養(yǎng)，提高其專業(yè)水平，跟上時展的步伐。
（二）拓展艾滋病檔案管理的內(nèi)容，建立由醫(yī)院檔案室參與管理的艾滋病檔案集中管理模式。艾滋病檔案管理內(nèi)容不僅要包括與艾滋病預防和治療相關的信息，更應該包括病人的心理需求、生活救助需求、工作需求、甚至法律援助等方面的內(nèi)容；各定點醫(yī)院艾滋病病人的門診病歷和住院病歷、艾滋病的疫情檔案、艾滋病免費抗病毒藥物管理檔案以及與艾滋病相關的專項經(jīng)費使用的檔案材料應納入醫(yī)院檔案室的管理范疇，各業(yè)務部門可以有一份備件文件供日常工作使用。拓展艾滋病檔案管理的內(nèi)容并集中管理，可以為臨床醫(yī)生對HIV感染者和AIDS病人的需求評估和治療策略的制定提供科學指導，為相關衛(wèi)生行政部門的艾滋病防治政策的開發(fā)和調(diào)整提供科學依據(jù)。比如根據(jù)不同需求，HIV感染者和AIDS病人可以分別納入生活救助組、生產(chǎn)自救組、心理關懷組和兒童關懷組，定點醫(yī)院、政府部門和社會組織可根據(jù)不同小組的特點，制定個性化的關懷策略和干預方法，以達到降低HIV的感染率和艾滋病病人的病死率，提高其生存質(zhì)量的目標。
（三）加強信息安全，保護艾滋病病人的隱私。HIV感染者和AIDS病人易受社會歧視，甚至其家屬也受到影響，故必須嚴格執(zhí)行艾滋病相關法律法規(guī)，對HIV感染者和AIDS病人的信息要采取保密措施，保護他們的隱私，維護他們的尊嚴和合法權益，鼓勵其樹立生存的信心。定點醫(yī)院要制定艾滋病檔案材料安全管理制度；對所有接觸艾滋病檔案的人員要簽屬保密協(xié)議書；定期對兼職檔案員和醫(yī)護人員進行保密法、艾滋病防治條例和檔案法等知識的培訓；對所有接觸艾滋病檔案的人員根據(jù)其角色不同授予相應的權限，保證各級人員能安全地收集、存儲、傳輸和利用艾滋病檔案信息。
（四）加強艾滋病檔案管理的信息化建設，建立艾滋病檔案綜合管理信息平臺。隨著信息時代的發(fā)展，利用現(xiàn)代信息技術手段，將定點醫(yī)院的艾滋病抗病毒治療系統(tǒng)、門診系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)和疫情管理系統(tǒng)整合納入艾滋病檔案綜合管理信息平臺，使艾滋病檔案管理信息準確而迅速地傳輸至局域網(wǎng)，實現(xiàn)政策信息、疫情信息與臨床信息的―體化聯(lián)動，建立標準統(tǒng)一的艾滋病檔案，這些數(shù)據(jù)信息記錄了HIV感染者和AIDS病人從HIV確診到死亡的詳細過程，不僅可以幫助醫(yī)護人員總結臨床經(jīng)驗，提高艾滋病的救治水平，而且還可以為衛(wèi)生行政部門及時掌握本地區(qū)艾滋病的疫情，為艾滋病防治策略的調(diào)整提供可靠的數(shù)據(jù)。
（五）充分利用艾滋病檔案，更好地為艾滋病的防治服務。國家免費艾滋病抗病毒治療數(shù)據(jù)庫是我國艾滋病檔案中最重要的內(nèi)容之一，其內(nèi)容包括已接受抗病毒治療的HIV感染者和AIDS病人的基線情況、抗病毒治療方案、隨訪情況（重點是CD4和病毒載量）及毒副反應，部分病人還有終止治療的相關內(nèi)容，對這些重要數(shù)據(jù)的分析和利用，臨床醫(yī)生可以詳細了解患者抗病毒治療后的療效，衛(wèi)生行政部門和上級主管部門也可以了解本地區(qū)抗病毒治療工作的進展和水平。
由于艾滋病防治工作是一項極其復雜的社會系統(tǒng)工程，需要衛(wèi)生行政部門、疾病控制中心、定點醫(yī)院、醫(yī)保部門、公安部門、民政部門和宣傳部門等機構的聯(lián)動和社會民間組織的廣泛參與，特別在對HIV感染者和AIDS病人的關懷救助方面。根據(jù)本地區(qū)HIV感染者和AIDS病人的生活救助和醫(yī)療服務等檔案信息的分析，地方政府可制訂困難HIV感染者和AIDS病人“低保綠色通道”和“大病救助”的關懷政策，避免這部分病人因病致貧，提高他們的生活質(zhì)量；對各個HIV感染者和AIDS病人個人檔案資料的綜合分析，可建立感染者互助小組或感染者協(xié)會，吸引“紅絲帶”等非政府組織的參與，廣泛開展有關艾滋病的同伴教育活動，提高HIV感染者和AIDS病人的抗病毒治療的依從性，減輕其社會心理壓力、促進HIV感染者和AIDS病人與社會的和諧，進一步提升他們的生活質(zhì)量。
在預防艾滋病二代傳播方面，艾滋病檔案也可以發(fā)揮其重要的作用?？刂苽魅驹?、切斷傳播途徑和保護易感染人群是阻斷傳染病流行的三大重要策略，盡管國內(nèi)外專家在艾滋病疫苗研究投入了大量的精力，但是實現(xiàn)艾滋病疫苗預防艾滋病還是遙遙無期，因此，現(xiàn)階段國內(nèi)外預防艾滋病流行的成功經(jīng)驗除推廣避孕藥、美沙酮替代、清潔針具交換和母嬰阻斷等措施外，對HIV感染者和AIDS病人的有效管理是最重要的措施。通過對艾滋病檔案資料的分類分析，根每一個病人的不同的需求，把常規(guī)的對HIV感染者和AIDS病人的簡單隨訪轉變?yōu)閷λ麄兗信嘤?，加強艾滋病知識的宣傳，把常規(guī)的對HIV感染者和AIDS病人被動追蹤轉變?yōu)樗麄冎鲃觼碓L，把常規(guī)的對HIV感染者和AIDS病人提供粗淺的信息轉變?yōu)樗麄兊木C合關懷，使每一個病人都認識到艾滋病對個人、家庭和社會的危害，引導他們恢復健康的生活方式，使每一個病人都能自覺做到“艾滋病到我為止”。
目前，艾滋病仍然威脅著我們每一個人和每一個家庭，影響著我國社會的發(fā)展和穩(wěn)定。由于歷史的原因，到目前為止，艾滋病病人仍然或多或少受到社會大眾的歧視和排斥，消除對艾滋病病人的歧視是全社會共同的責任。HIV感染者和AIDS病人及其家人都是艾滋病的受害者，只有全社會攜起手來，為他們營造一個友善、理解、健康的生活和工作環(huán)境，才有可能預防和消除艾滋病。管理好艾滋病檔案，加強艾滋病病人隱私的保護，充分利用艾滋病檔案對維護我國正常經(jīng)濟和社會秩序，遏制艾滋病的流行和蔓延，將起到積極作用。
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1、醫(yī)院領導對病案檔案管理工作重視不夠 以醫(yī)療為中心的醫(yī)院管理，醫(yī)院領導普遍存在“重經(jīng)濟，輕病案”的傾向，對病案工作的重要意義缺乏足夠的認識，忽視了病案在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)療糾紛乃至醫(yī)院管理等方面的重要作用，認為病案檔案管理工作與醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟效益沒有直接關系，與醫(yī)療業(yè)務工作相比只能起配角作用，因而病案檔案管理得不到重視。
2、病案檔案管理制度不健全 隨著社會信息化、法制化的到來，人們的維權意識不斷增強，病人擁有了對醫(yī)療服務及病案信息的知情權，病案作為醫(yī)療核報、保險理賠、司法鑒定、工傷評殘和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，其利用率大大提高。病人、醫(yī)院和社會都將會利用病案維護自身權益。目前縣級醫(yī)院病案科各種規(guī)章制度不健全，病案歸檔率低，個別病案沒歸檔或歸檔不及時，造成丟失;同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫(yī)療安全隱患。
3、病案管理專業(yè)技術人員匱乏縣級醫(yī)院病案管理缺乏專業(yè)技術人員，病案管理人員大部分是由其他專業(yè)改行而來，雖然具有一定的醫(yī)學和護理專業(yè)理論知識，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學習摸索不斷的積累經(jīng)驗，以適應新的角色，談不上深入和提高，再加之編制不足，使他們只能忙于基礎層面上的整理工作，素質(zhì)停滯在較低水準，從而影響了病案管理工作的質(zhì)量;其次是醫(yī)院對病案管理人員業(yè)務素質(zhì)要求不高，在職病案管理人員沒有系統(tǒng)的進行培訓，影響了病案管理人員整體素質(zhì)的提高。
4、醫(yī)師對病案書寫質(zhì)量不高，病案甲級率低 由于一些住院醫(yī)師病案意識淡薄，法律意識不強，或科主任重視不夠，對病歷書寫不重視，甲級病案率偏低，具體表現(xiàn)在：病案首頁填寫不全，診斷名稱不規(guī)范，不按最新的國際疾病分類要求填寫，不能如實的記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診斷、治療的意見，缺乏內(nèi)涵，反映不出“三級”查房的醫(yī)療水平，書寫時不夠認真，字跡潦草，使用不規(guī)范的醫(yī)學術語等，因此造成病歷質(zhì)量得不到有效保證，嚴重影響對病案信息的開發(fā)利用，同時也是醫(yī)療糾紛的隱患。
5、病案管理手段簡單機械，設施陳舊目前，很多醫(yī)院的統(tǒng)計、財務、門診工作已應用了微機管理，但對信息量浩大的病案資料未普遍應用計算機管理。因此，原本編制不足的病案管理人員不得不應用傳統(tǒng)的病案管理手段長期進行簡單的手工操作，造成工作效率低、檢索途徑單一，查找資料困難，使信息資源因得不到充分的開發(fā)和利用而造成白白的浪費。另外醫(yī)院與醫(yī)院之間，科室與科室之間病案資料互不通氣，局限了病案資料的開發(fā)和利用。隨著醫(yī)學科學的進一步發(fā)展和人們對健康需求的不斷提高，醫(yī)院接診量逐年擴大，需歸檔的病案材料也大量增加，這樣手工管理就難以適應醫(yī)院發(fā)展的需求。
6、病案保管環(huán)境存在一定的安全隱患 目前縣級醫(yī)院病案庫房普遍面積狹小，自然通風差，光度不夠，相對濕度和相對溫度均達不到規(guī)定要求，缺乏必要的防塵、防蟲、防潮措施。工作平臺擁擠，這些都成為危及病案安全的危險因素。
二、改進措施
1、切實加強領導對病案管理重要性的認識 隨著醫(yī)療體制改革及醫(yī)院評審工作的不斷深入，病案管理工作的重要性日益突出。醫(yī)院管理者對病案管理的重視是提高病案書寫水平和病案質(zhì)量的重要保障，醫(yī)院領導、管理部門和科室領導要對病案質(zhì)量高度重視，由院長、醫(yī)務科、質(zhì)控辦、護理部負責人和各科室主任、護士長組成病案管理委員會，負責病案形成的全程管理與監(jiān)督。醫(yī)院領導只有足夠重視病案管理工作，才能在醫(yī)院評審以及各種醫(yī)療改革中占據(jù)主動性。
2、建立健全病案管理制度，使之納入規(guī)范化、法制化的軌道 根據(jù)《河北省醫(yī)療機構病歷管理（2014年版）》以及相關法律、法規(guī)，重新修訂《病案管理制度》、《病案借閱制度》，明確病案管理人員的職責，要求醫(yī)院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”，病案經(jīng)過整理、登記、編目、分類歸檔后，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療機構服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。因科研、教學需要查閱病案的，需經(jīng)有關部門同意后在指定地點查閱。查閱后按規(guī)定時限歸還，并不得泄露患者隱私。規(guī)范借閱及復印病歷的人員范圍、條例和程序，在相關法律、法規(guī)、條例及制度許可的范圍內(nèi)，主動熱情地為需求者提供服務，對一些超過規(guī)定范圍的無理要求，通過耐心合理的解釋，爭取得到需求者的理解與支持，力爭達到既滿足病案需求者的正當要求，又能維護醫(yī)院及醫(yī)護人員的合法權益的目的。
3、提高病案管理人員的業(yè)務素質(zhì)及設備建設 在病案信息管理越來越完善，電子化程度越來越高的今天，對病案科工作人員的要求也越來越嚴格。醫(yī)院領導應加強病案管理專業(yè)人才培養(yǎng)，完善病案管理專業(yè)人才隊伍梯隊建設，重視病案管理專業(yè)培訓力度，根據(jù)病案科實際情況分批分期派出工作人員參加病案專業(yè)培訓班、外出參觀、進行學術交流等。病案科工作人員更要通過各種途徑來提高專業(yè)水平，拓寬知識面，迎接醫(yī)院的信息化時代。醫(yī)院每年都要在全年財務預算中劃撥一定金額用于購置先進設備，提高醫(yī)院病案工作的效率和質(zhì)量，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和競爭力。
4、提高病案書寫質(zhì)量，加大病歷全程質(zhì)量控制的力度 病歷質(zhì)量是診療過程中各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的反映，只有對所有環(huán)節(jié)進行全程控制，才能有效的提高病歷整體質(zhì)量。首先要加強住院醫(yī)師病歷書寫基本功的訓練，強化病歷質(zhì)量意識，使之熟練地掌握病歷書寫規(guī)范;護理人員要把好護理病歷及各種記錄的質(zhì)量關;醫(yī)技人員對各種檢查記錄單要按規(guī)范填寫，各類人員都要確保病案的準確性和完整性。其次，科主任和上級醫(yī)師要把好病歷質(zhì)量審核關，除對病案進行一般性檢查和簽名外，還要重視病案的科學性和內(nèi)涵質(zhì)量。再次，充分發(fā)揮病案管理委員會的檢查和監(jiān)督職能，把定期檢查和不定期檢查、出院病歷檢查和在院病歷抽查相結合，同時公布檢查結果，并將檢查結果除與獎金掛鉤外，還與職稱晉升、年終評比掛鉤。經(jīng)過層層把關，力爭把病歷中的缺陷和差錯逐漸消失。
5、運用計算機、網(wǎng)絡手段做好病案管理工作，逐步實現(xiàn)病案檔案管理現(xiàn)代化 現(xiàn)代醫(yī)院管理對病案信息的依賴性越來越明顯，病案的價值越來越高，病案現(xiàn)代化管理技術的需要就越來越迫切，這是解決“死”病案和病案流失以及病案利用困難的根本性措施。電子化管理是病案管理現(xiàn)代化的主要發(fā)展方向，由于計算機的信息容量大、精確度高、檢索迅速，可節(jié)省較多的人力和空間，所以是醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要標志之一。在開展病案檔案管理計算機化過程中，必須要注意開發(fā)科學性強、用途廣、規(guī)范化的軟件;開發(fā)病案管理系統(tǒng)與醫(yī)學統(tǒng)計系統(tǒng)相結合的軟件，使系統(tǒng)能承擔病案的檢索工作，又能完成醫(yī)療統(tǒng)計;開發(fā)項目齊全的數(shù)據(jù)庫軟件，確保衛(wèi)生部規(guī)定的病歷首頁項目內(nèi)容全部輸入，保證病案管理信息和醫(yī)療統(tǒng)計信息的完整性和系統(tǒng)性。
6、重視病案庫房建設 病案庫房應選擇在避免潮濕（地下室）、高溫（頂層），同時庫房內(nèi)應有遮光、避光、恒溫、去濕、通風設施。