時(shí)間：2023-07-23 09:24:56
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【關(guān)鍵詞】清熱祛濕；活血化瘀；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
【中圖分類(lèi)號(hào)】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）01-0117-02
痛風(fēng)是一組由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少引起的一組疾病。其臨床特點(diǎn)為：無(wú)癥狀高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，甚至出現(xiàn)痛風(fēng)性腎病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬“痹證”范疇，其急性發(fā)作期辨證多屬“風(fēng)濕郁熱”之證。本研究選取具有“清熱祛濕、活血化瘀”功效的中藥顆粒治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，取得較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 觀察病例共222例，隨機(jī)分為2組，治療組148例，對(duì)照組74例，均符合1977年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1），并符合《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)（2）。
治療組平均年齡49.13±11.25歲，男132例，女16例，病程23.68±14.23小時(shí)，關(guān)節(jié)壓痛積分7.2±1.74，BUA 459.71±143.78?mol/l，ESR 15.41±12.71mm/h，CRP 11.49±15.98mg/L。
對(duì)照組平均年齡49.88±10.08歲，男68例，女6例，病程25.53±15.63小時(shí)，關(guān)節(jié)壓痛積分7.01±1.74，BUA 469.50±127.87?mol/l，ESR 16.20±14.54mm/h，CRP 9.76±13.11mg/L。
以上各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)，組間經(jīng)t檢驗(yàn)、X2檢驗(yàn)，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法 全部病例均以基礎(chǔ)治療：低嘌呤飲食，禁止飲酒，多飲水（每日不少于1500ml），堿化尿液（蘇打片1.0，一日三次）。治療組予中藥顆粒（由秦皮、威靈仙、當(dāng)歸、川芎組成，每袋6g），口服，每次2袋，一日3次。對(duì)照組：中藥顆粒安慰劑（每袋6g克），口服，每次2袋，一日3次。連續(xù)服藥7天為1個(gè)療程，觀察時(shí)間為1個(gè)療程。治療期間，不再使用其它治療痛風(fēng)的中藥和西藥（包括局部用藥），如疼痛劇烈不能忍受，可酌情使用雙氯芬酸。
1.3觀察指標(biāo) 主要療效指標(biāo)：治療后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的消失率；次要觀察指標(biāo)：治療前后血尿酸、血沉、CRP的變化。安全性指標(biāo)：觀察治療前后血尿糞常規(guī)、肝功能（ALT）、腎功能（BUN、Scr）的變化以及用藥期間出現(xiàn)的不良事件。
1.4統(tǒng)計(jì)分析方法 使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定性資料采用X2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)、GLM協(xié)方差分析。
2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
2.1綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：醫(yī)患雙方疼痛評(píng)價(jià)記分、腫脹積分療效指數(shù)均≥95％；顯效：醫(yī)患雙方疼痛評(píng)價(jià)記分、腫脹積分療效指數(shù)均≥70％，
2.2治療結(jié)果
2.2.1 治療后關(guān)節(jié)壓痛、腫脹消失率的比較，見(jiàn)表1。經(jīng)X2檢驗(yàn)，組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.01），治療組對(duì)于關(guān)節(jié)壓痛、腫脹療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。
2.2.2 綜合療效的比較。排除合并使用雙氯芬酸因素后，治療組134例中，臨床控制47例，顯效49例，進(jìn)步28例，無(wú)效10例，總有效率71.7%；對(duì)照組72例中，臨床控制8例，顯效16例，進(jìn)步35例，無(wú)效13例，總有效率33.3%。兩組綜合療效、總有效率經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.01）。
2.2.3 兩組病例治療后血尿酸、血沉、CRP較治療前均有明顯下降，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
2.2.4 安全性評(píng)價(jià)。治療組血尿糞常規(guī)、BUN、SCR、ALT等值治療后有輕度波動(dòng)，但在正常范圍，無(wú)臨床意義。治療組1例用藥后心率加快，2例為消化道癥狀（惡心、胃部不適）；安慰劑組有1例出現(xiàn)腹瀉并伴局限性紅色皮疹，以上不良事件在停止用藥后均自行消失。
3討論
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，根據(jù)其起病突然、關(guān)節(jié)紅腫灼痛，痛處拒按、得冷則舒、得熱則劇的表現(xiàn)，辨證多屬“風(fēng)濕郁熱”證?！帮L(fēng)濕”主要指外來(lái)風(fēng)濕等六之邪，強(qiáng)調(diào)此為本病的誘因。“郁”有“郁閉轉(zhuǎn)化、瘀滯不暢”之意?！坝魺帷奔礊橛糸]、瘀滯不得宣化之熱?！帮L(fēng)濕郁熱”說(shuō)明本病是一內(nèi)有郁熱、外受風(fēng)濕，內(nèi)外合邪而發(fā)的病證。本病病位在筋骨關(guān)節(jié)，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)本病風(fēng)濕郁熱內(nèi)外合邪致病的特點(diǎn)，以及病勢(shì)急、病情重等一派邪實(shí)的表現(xiàn)，為快速緩解關(guān)節(jié)疼痛，減輕病人痛苦，治療大法當(dāng)以“祛邪”為主。
張從正認(rèn)為“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒濕為兼，三氣合而為痹”，主張?jiān)诓≈缙诩皶r(shí)用汗、下、吐三法攻痹（《儒門(mén)事親?搜風(fēng)痹痿厥近世差立說(shuō)》），朱丹溪認(rèn)為“六氣中，濕熱為患者十之八九”（《丹溪心法?痛風(fēng)》），可見(jiàn)濕熱對(duì)本病的發(fā)生發(fā)展有著重要影響。根據(jù)發(fā)病邪實(shí)為主的表現(xiàn)，故當(dāng)祛邪，即“熱者清之，濕者祛之”。因風(fēng)濕總易合邪侵襲機(jī)體、痹阻血脈而發(fā)本病，故此處“祛濕”亦為“祛風(fēng)濕”之意。風(fēng)濕郁熱一解，氣機(jī)得以舒展，沸騰之血得以寧?kù)o，瘀滯無(wú)以化生、難以膠著，則經(jīng)脈痹阻可除，氣血復(fù)得暢行，腫痛自能消退。
瘀滯是本病病理演變過(guò)程中形成的病理產(chǎn)物，并貫穿病程始終。濕熱皆可引起氣血瘀滯，瘀滯也能導(dǎo)致濕熱內(nèi)生、并易與二者膠著為患。治療過(guò)程中，若瘀滯不除，一則仍可痹阻脈絡(luò)、影響氣血運(yùn)行；二則“瘀者愈郁”，氣機(jī)郁閉難解，濕熱仍有化生之途。故“清熱祛濕”之外，還須“活血化瘀”。使得瘀祛，與濕熱膠著之邪易于快速化解，經(jīng)絡(luò)疏通，則氣血運(yùn)行無(wú)阻，關(guān)節(jié)腫痛一舉可除。
據(jù)此，本臨床研究選取具有清熱祛濕、活血化瘀功效的中藥配方顆粒用治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。配方顆粒由秦皮、威靈仙、川芎、當(dāng)歸四味中藥組成：秦皮性苦味寒，有清熱除濕、蠲痹止痛之功，藥理研究表明，秦皮主要含秦皮素、秦皮甙等成分，能抑制白三烯的合成、改善毛細(xì)血管通透性，對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性關(guān)節(jié)炎疼痛腫脹有顯著抑制作用，秦皮甙還可以促進(jìn)尿酸排泄（3）。威靈仙辛散溫通，既能祛風(fēng)除濕，又能通絡(luò)止痛?！侗静菡x》言其：“以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實(shí)宜之?！彼幚硌芯堪l(fā)現(xiàn)，威靈仙所含的白頭翁素具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用。當(dāng)歸性溫味甘辛，具有補(bǔ)血活血、溫經(jīng)通絡(luò)、散瘀消腫之效，主要含揮發(fā)油（藁本內(nèi)酯），另外還含多種多糖、阿魏酸鈉等成分。川芎性溫味辛，《本草正》云：“芎歸俱屬血藥，而芎之散動(dòng)尤甚于歸，故能……破瘀蓄，通血脈，解結(jié)氣，逐疼痛”。二藥合用既可活血化瘀，又能通絡(luò)止痛，潤(rùn)燥相濟(jì)，使祛瘀而不傷氣血。藥理研究顯示川芎嗪和當(dāng)歸提取物中的藁本內(nèi)酯可抗血小板聚集，改善微循環(huán)，川芎嗪和阿魏酸鈉還有清除氧自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮等作用（4）。
本研究證明，中醫(yī)清熱祛濕活血化瘀法能明顯緩解痛風(fēng)患者受累關(guān)節(jié)的疼痛腫脹情況，排除合并用藥因素后，其臨床總有效率為71.7％，且無(wú)明顯毒副作用。由于主客觀條件的限制，臨床未選用一些費(fèi)用較貴的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，如測(cè)定IL-1、IL-6以及PGE2、5-羥色胺等炎癥介質(zhì)的水平，所以在探討痛風(fēng)舒顆粒作用機(jī)理、證明臨床療效方面，還缺少更精細(xì)的客觀指標(biāo)，這也是我們以后需要注意的地方。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】 血栓通； 阿托伐他?。?急性冠脈綜合征
急性冠脈綜合征是由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，以血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與動(dòng)脈粥樣斑塊破碎為主要特征，可誘發(fā)血小板激活，使得黏附因子大量聚集，容易誘發(fā)心肌梗死、腦卒中、心絞痛等多種嚴(yán)重病癥而危及患者的生命，影響患者的預(yù)后[1-3]。為了探討血栓通聯(lián)合阿托伐他汀治療急性冠脈綜合征的臨床效果，本院選取2011年4月-2013年4月診治的急性冠脈綜合征患者96例，根據(jù)治療方案分為兩組，對(duì)照組采用阿托伐他汀治療，觀察組采用血栓通聯(lián)合阿托伐他汀治療，針對(duì)臨床指標(biāo)、治療效果、并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本院2011年4月～2013年4月診治的急性冠脈綜合征患者96例，均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的《不穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療建議》中相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除患有其他器質(zhì)性病變、精神疾病、血液病、免疫性疾病、腫瘤疾病的患者。根據(jù)治療方案分為兩組，每組48例。對(duì)照組患者采用阿托伐他汀治療，年齡51～74歲，平均（64.8±6.1）歲，男30例，女18例。觀察組患者采用血栓通聯(lián)合阿托伐他汀治療，年齡50～75歲，平均（65.2±7.3）歲，男31例，女17例。兩組患者年齡、性別等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 急性冠脈綜合征患者均行相同的常規(guī)治療：硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注72 h，頓服阿司匹林300 mg后改為100 mg，1次/d，給予吸氧治療。對(duì)照組患者口服阿托伐他汀20 mg/次，1次/d，療程4周。觀察組采用血栓通聯(lián)合阿托伐他汀治療，阿托伐他汀用法同對(duì)照組，血栓通450 mg粉劑加入到250 mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，1次/d，療程4周。
1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 急性冠脈綜合征患者治療效果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈，患者的臨床病癥消失，心電圖與實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常；（2）好轉(zhuǎn)，患者的臨床病癥減輕，心電圖與實(shí)驗(yàn)室檢查均改善；（3）未愈，患者的臨床病癥、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)[3]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
2 結(jié)果
2.1 兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較 觀察組患者總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、C反應(yīng)蛋白、B型腦鈉肽均明顯小于對(duì)照組，觀察組患者高密度脂蛋白膽固醇明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組患者總有效率為97.9%，明顯高于對(duì)照組的83.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.008，P=0.014）。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者治療效果比較 例（%）
3 討論
急性冠脈綜合征是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，是急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，可伴血管痙攣，引起血管腔明顯狹窄，甚至完全堵塞從而出現(xiàn)心肌的缺血缺氧，嚴(yán)重的出現(xiàn)心肌壞死，臨床出現(xiàn)胸痛胸悶，心律失常，心力衰竭甚至猝死，可明顯影響到患者的預(yù)后[4-6]。
血栓通是臨床用于治療急性冠脈綜合征的一種有效藥物，其主要成分為三七提取物，可發(fā)揮活血化瘀和通脈活絡(luò)的獨(dú)特功效，因而血栓通作用于機(jī)體后可有效改善患者的心肌供血狀況，建立側(cè)支循環(huán)，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，提高心肌耐缺氧力[7]。阿托伐他汀是臨床常用的一種HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑，通過(guò)抑制HMG-CoA還原酶和膽固醇在肝臟的生物合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，并能通過(guò)增加肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體數(shù)目而增加低密度脂蛋白的攝取和分解代謝，還能降低某些純合子型家族性高膽固醇血癥的低密度脂蛋白膽固醇水平，因而阿托伐他汀作用于機(jī)體后可顯著降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，減少低密度脂蛋白的生成[8-11]。
本次的研究結(jié)果表明，觀察組患者總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、C反應(yīng)蛋白、B型腦鈉肽均明顯小于對(duì)照組，觀察組患者高密度脂蛋白膽固醇明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明血栓通聯(lián)合阿托伐他汀可明顯改善急性冠脈綜合征患者的臨床指標(biāo)，明顯改善機(jī)體的血脂狀況，減少炎癥反應(yīng)，降低血漿B型腦鈉肽水平。觀察組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明血栓通聯(lián)合阿托伐他汀治療急性冠脈綜合征患者的效果顯著，可明顯提高患者疾病的治愈率。觀察組患者心腦血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明血栓通聯(lián)合阿托伐他汀治療急性冠脈綜合征是安全有效的，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件較少，更利于患者的后期恢復(fù)。
綜上所述，血栓通聯(lián)合阿托伐他汀可明顯改善急性冠脈綜合征患者的臨床指標(biāo)，提高治愈率，心腦血管事件少且安全性高，值得臨床推廣使用。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】
疏血通注射液;老年;急性腦梗死;血液流變學(xué)
Effect observation of Shuxuetong on agedacute cerebral infarction
SONG Xue-xin,FAN Shi-fang,HAN Wei,et al.Emergency Department,Kelamayi People Hospital,Xin Jiang 834000,China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effects and security of Shuxuetong on agedacute cerebral infarction.Methods 90 aged patients with acte cerebral infarction were divided into two gropes treatment gropes(45 cases)and control group(45 cases)once a day for 14 days.Results Clinical study showed the total effective rate of treatment gropes was higher than that of the control group.The difference of blood rheology improved condition after treatment in two gropes was significant(P
【Key words】
Shuxuetong;Aged;Cerebral infarction;Blood rheology
急性腦梗死是內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一,隨著社會(huì)人口老齡化的進(jìn)程,其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),其因致殘率較高,在嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量的同時(shí),也給家庭和社會(huì)增加了負(fù)擔(dān),由于缺乏有效的治療方法,長(zhǎng)期以來(lái)一直是臨床工作者研究和關(guān)注的對(duì)象。我們采用疏血通治療老年急性腦梗死患者45例,并采用香丹注射液對(duì)照研究,顯示較好的療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 所有入選患者均為我院急診科2007年12月至2009年12月間所收治的患者,經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,神經(jīng)系統(tǒng)檢查及顱腦CT檢查確診為腦梗死,均符合全國(guó)第四界腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入選者均符合以下條件:①急性發(fā)病在72 h內(nèi);②首次發(fā)病或過(guò)去發(fā)病未留下神經(jīng)功能缺失者;③癱瘓肌力
1.2 治療方法 兩組均根據(jù)病情在應(yīng)用甘露醇脫水、適當(dāng)降壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、降脂、控制感染、預(yù)防并發(fā)癥的基礎(chǔ)治療上,治療組應(yīng)用疏血通6 ml加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 ml靜脈滴注,1次/d,連續(xù)14 d,對(duì)照組應(yīng)用香丹注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 ml靜脈滴注,1次/d,連續(xù)14 d。
1.3 實(shí)驗(yàn)方法 分別在治療前后進(jìn)行常規(guī)體檢,并抽取治療前、后患者空腹靜脈血,進(jìn)行血常規(guī)、血液流變學(xué)、凝血功能及生化指標(biāo)檢查。
1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國(guó)第四界腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的神經(jīng)功能缺失程度及生活狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分[1]。分別于治療前、后進(jìn)行評(píng)定。基本治愈:評(píng)分減少91%~100%,病殘程度為零級(jí);顯著進(jìn)步:評(píng)分減少46%~90%,病殘程度為1~3級(jí);進(jìn)步:評(píng)分減少18%~45%;無(wú)變化:評(píng)分減少或增加在18%以?xún)?nèi);惡化:評(píng)分增加18%以上或死亡,本研究將基本治愈、顯著進(jìn)步記為顯效;將基本治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步記為總有效;無(wú)變化、惡化、死亡記為無(wú)效。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計(jì)量資料用百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者療效比較 結(jié)果治療組顯效率為75.56%,總有效率為95.56%;對(duì)照組顯效率為48.89%,總有效率為75.56%;兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較 結(jié)果顯示治療前兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療組治療前后比較差異顯著,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2.3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)變化情況比較 結(jié)果顯示治療前兩組患者血液流變學(xué)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療組經(jīng)治療后血流變與血沉差異有顯著性(P0.05),治療后治療組與對(duì)照組比較全血黏度(高、中、低切)、血沉、血沉方程K值、纖維蛋白原有顯著差異(P
2.4 不良反應(yīng) 2組兩組間均未見(jiàn)明顯的出血傾向及其他不良反應(yīng)。
3 討論
疏血通注射液是水蛭、地龍等中藥的提取物,中醫(yī)認(rèn)為,水蛭味咸、性平,可破血逐瘀通絡(luò),地龍味咸,性寒,活血化瘀通絡(luò),二藥合用,有共奏活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代研究表明,地龍的主要成分為引激酶,具有高效抗凝、促纖溶及降解其他蛋白質(zhì)的作用。水蛭主要含水蛭素,是目前已知的最強(qiáng)效的凝血酶抑制劑[2]。
腦梗死的發(fā)生和腦血流循環(huán)障礙、腦缺血有關(guān),腦血流量降低程度與瘀血相關(guān)。血黏度增高是缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。腦梗死發(fā)生時(shí),腦血液循環(huán)障礙,腦神經(jīng)細(xì)胞缺氧,腦組織變性、壞死。全血、血漿黏度增高,使血流途徑受損的腦血管循環(huán)時(shí)間更加延長(zhǎng),毛細(xì)血管交換減少,血流緩慢瘀滯,增加受損細(xì)胞、組織的能耗,造成局部乳酸蓄積致中毒,使腦組織血流量明顯減少,同時(shí)血小板積聚率升高使血栓易形成,血液的這種高粘、高凝狀態(tài)是導(dǎo)致腦梗死的主要原因[3]。
目前,經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療被認(rèn)為是挽救腦組織的最佳方案,但由于治療時(shí)間窗短以及有效途徑的限制,尚不能廣泛地用于臨床。老年急性腦梗死患者由于在溶栓及抗凝治療中易導(dǎo)致自發(fā)性出血,一直不被提倡用于老年急性腦梗死患者的治療中。本研究采用疏血通注射液治療老年急性腦梗死患者總有效率為95.56%,明顯高于對(duì)照組75.56%;兩組均可以改善神經(jīng)功能,但疏血通注射液明顯優(yōu)于對(duì)照組(P
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管病的診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-381.
[2] 蔣紅燕,鄭紹成,白菊.缺血性腦卒中的治療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述,2009,19(9)2772-2773.
[3] 王光明,趙林霞,靳建鳴.腦卒中患者血流變學(xué)與血脂血糖水平的相關(guān)研究.中華中西醫(yī)雜志,2001,2(4):333-334.
[關(guān)鍵詞]持續(xù)正壓通氣；妊娠期高血壓
[中圖分類(lèi)號(hào)]B714.246 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1672-4208(2009)19-0010-02
妊娠高血壓疾病是最常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，屬妊娠特有疾病，其發(fā)病原因至今未明，其發(fā)生率高達(dá)5％～10％，近年來(lái)其發(fā)病率有增多趨勢(shì)，是造成孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒患病及死亡的主要原因之一。筆者主要觀察無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣治療妊娠期高血壓疾病的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 2004年7月～2008年6月我院共收治妊娠期高血壓疾病患者160例，其中輕度子癇前期118例，重度子癇前期31例，子癇11例(產(chǎn)前子癇10例，產(chǎn)后子癇1例)。發(fā)病年齡為18-41歲，平均年齡為30.5歲，18―35歲75例，36-41歲85例；發(fā)病孕周22-43+2，其中22-34周+12例，34+1～36+6周17例，37-43+2周131例。160例妊娠高血壓疾病患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣組各80例。
1.2 方法 兩組均給予高流量吸氧、降壓、解痙、利尿治療，無(wú)創(chuàng)通氣組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用無(wú)創(chuàng)通氣，采用美國(guó)泰科425S型呼吸機(jī)BipAp呼吸模式，吸氣壓力(IPAP)10～16 cm H2O，EPAP4～8 cm H+2O，吸呼比1：1.5―1：2.5，氧流量5～10 L／min，通氣時(shí)間1-6 d。
1.3 觀察指標(biāo) 通氣l d后生命體征及血?dú)獗O(jiān)護(hù)變化。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)有效：治療1d后癥狀及HR、BP、RR、SaO2、PaO2、pH、PCO2恢復(fù)正常；無(wú)效：上述癥狀體征減輕；未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)比較用配對(duì)￡檢驗(yàn)。兩組率比較采用X+2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組治療前后的觀察指標(biāo) 見(jiàn)表1。
2.2 兩組療效比較 常規(guī)治療組：顯效48例(60.00％)，無(wú)效32例(40.00％)；無(wú)創(chuàng)通氣組：顯效71例(88.76％)，無(wú)效9例(11.24％)，兩組顯效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3 討論
妊娠期高血壓疾病治療，應(yīng)該嚴(yán)格按照其治療原則，合理應(yīng)用相關(guān)藥物，治療以解痙為主，解痙藥首選硫酸鎂。在解痙的基礎(chǔ)上降壓，血壓≥160／110 mm Hg應(yīng)用降壓藥。另外，合理擴(kuò)容，擴(kuò)容的基礎(chǔ)上利尿，全身浮腫的病人，通常伴有低蛋白血癥，血液濃縮，禁止盲目先用利尿劑，應(yīng)先擴(kuò)容，然后利尿，以防心衰及循環(huán)衰竭，并注意糾正低蛋白血癥，因低蛋白血癥影響新生兒體重及圍生兒死亡率，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母嬰情況。如母親出現(xiàn)嚴(yán)重心肝腎功能損害，或胎盤(pán)早剝、HELLP綜合征、DIC等應(yīng)盡快終止妊娠。要求嚴(yán)格規(guī)范治療方案同時(shí)盡量延長(zhǎng)孕周，并要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)新生兒。
重視妊娠高血壓性心衰的易患因素，本組病例提示妊娠期高血壓疾病本身或合并貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重水腫、多胎妊娠、呼吸道感染等均是妊娠期高血壓性心衰的易患因素。對(duì)有易患因素者嚴(yán)禁擴(kuò)容，對(duì)有擴(kuò)容指征或需輸血者必要時(shí)輸血或輸白蛋白前或后予利尿治療。在發(fā)生心衰之前，常有干咳，尤以夜間為甚，但易被誤認(rèn)為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤時(shí)機(jī)。因此，對(duì)所有妊娠高血壓，特別是合并以上易患因素者，如有咳嗽，應(yīng)完善相關(guān)檢查，明確是否為心衰早期或呼吸道感染，更應(yīng)警惕兩者合并存在的可能。對(duì)有心衰易患因素者慎用硫酸鎂解痙。因鎂離子為鈣離子拮抗劑，在一定程度上能抑制心肌收縮，中毒量可致傳導(dǎo)阻滯，且硫酸鎂負(fù)荷量使用速度較快，易誘發(fā)心衰。
重視妊娠期患者早期心力衰竭表現(xiàn)：(1)輕微活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，心悸，氣促；(2)休息時(shí)心率超過(guò)110次／分，呼吸頻率超過(guò)20次／min；(3)夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；(4)肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕噦音，咳嗽后不消失。對(duì)有以上表現(xiàn)者及時(shí)完善胸片、心電圖及心臟彩超等檢查明確診斷。
妊娠高血壓疾病治療成功關(guān)鍵是改善氧合，糾正缺氧，降低肺毛細(xì)血管壓，增加心輸出量，去除誘因等。妊娠高血壓疾病時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣，心肌血供不足；外周血管阻力增加，左心負(fù)荷過(guò)重；腎素―血管緊張素―醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)，體內(nèi)水鈉潴留，加重心臟負(fù)荷；貧血、低蛋白血癥致血滲透壓降低，誘發(fā)肺水腫和心衰，此時(shí)，輸液量及速度控制不當(dāng)更易誘發(fā)急性左心衰肺水腫。近幾年來(lái)，無(wú)創(chuàng)通氣在心衰治療中起到的作用逐漸受到人們的重視與肯定，國(guó)外已有很多資料顯示無(wú)創(chuàng)通氣用于急性肺水腫可迅速改善生命體征和血?dú)庵笜?biāo)，還可降低氣管插管的機(jī)率。
隨著妊娠高血壓疾病病理生理以及對(duì)機(jī)械通氣動(dòng)力學(xué)的深入研究，呼吸機(jī)治療妊娠高血壓疾病的機(jī)制可能為：(1)肺泡內(nèi)正壓對(duì)肺內(nèi)有擠壓作用，減少滲出，有利于肺水腫消退；(2)通過(guò)增加肺功能殘氣量，增加肺順應(yīng)性，使萎縮肺泡復(fù)張，改善通氣血流比例失調(diào)；(3)通過(guò)呼吸支持，減少呼吸做功，減少氧耗及交感神經(jīng)壓力，從而減輕酸中毒，減輕缺氧后果；(4)通過(guò)提高胸內(nèi)壓。減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)胸內(nèi)壓升高，使左室跨壁壓下降(左室內(nèi)壓一胸腔內(nèi)壓)從而降低心臟后負(fù)荷；(5)通過(guò)提高血氧，能增強(qiáng)藥物治療心衰的作用。重度急性左心衰竭時(shí)，左心的前負(fù)荷明顯增高，左心室舒張末期的壓力異常增加，根據(jù)Frank―starling定律，舒張末期的壓力過(guò)大，心排血量反而下降。正壓通氣通過(guò)增加肺泡內(nèi)壓，減少了回流到左心房的液體，間接降低了左心室舒張期的壓力，從而提高心輸出量，改善冠狀動(dòng)脈灌注和其他組織器官灌注。重度急性左心衰竭時(shí)存在不同程度肺間質(zhì)水腫，甚至肺泡水腫，使得吸膜的面積減少，氣體彌漫的距離增加，從而出現(xiàn)缺氧和(或)二氧化碳潴留。而正壓通氣通過(guò)增加肺泡內(nèi)壓，減少肺間質(zhì)和(或)肺泡內(nèi)液體滲出，使彌散面積增大，彌散距離縮短，有利于肺泡內(nèi)氧穿過(guò)呼吸膜進(jìn)入毛細(xì)血管血流，改善了患者缺氧狀況。正壓通氣可減少呼吸肌做功，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑應(yīng)用也可使機(jī)體耗氧量下降，機(jī)體氧供與氧耗重新維持平衡，有利于組織器官功能恢復(fù)。
日常生活中，我們經(jīng)常會(huì)見(jiàn)到一些聽(tīng)障兒童依靠植入人工耳蝸或配戴助聽(tīng)器等現(xiàn)代醫(yī)療手段重建聽(tīng)力，或通過(guò)康復(fù)中心重建聽(tīng)力語(yǔ)言等功能，盡管如此，聽(tīng)障兒童康復(fù)效果并不令人滿(mǎn)意。隨著心理語(yǔ)言學(xué)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者提出“聽(tīng)覺(jué)記憶能力直接影響著聽(tīng)障兒童聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言康復(fù)速度及質(zhì)量”。近年來(lái)，隨著聽(tīng)障兒童語(yǔ)言康復(fù)實(shí)踐的不斷開(kāi)展，臨床發(fā)現(xiàn)聽(tīng)障兒童聽(tīng)覺(jué)記憶和他們的語(yǔ)言康復(fù)結(jié)果有著極為密切的關(guān)系。現(xiàn)將2009年4月至2011年4月本院收治的68例聽(tīng)障兒童語(yǔ)言康復(fù)實(shí)踐報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年4月至2011年4月本院收治的68例聽(tīng)障兒童為研究對(duì)象，將其隨機(jī)地分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組34例，男18例，女16例，年齡3～7歲；平均年齡5.5歲；對(duì)照組34例，男20例，女14例，年齡5～9歲，平均年齡6.5歲，兩組患兒在性別、年齡及其他臨床資料方面對(duì)比無(wú)明顯差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。
1.2 方法
實(shí)驗(yàn)組患兒入院后給予早期干預(yù)、強(qiáng)化語(yǔ)言輸入、輸出、培養(yǎng)良好的聽(tīng)說(shuō)習(xí)慣、應(yīng)用發(fā)展聽(tīng)覺(jué)記憶的技巧以及合理應(yīng)用唇讀等視覺(jué)提示策略，從心理及語(yǔ)言學(xué)角度上，給予臨床治療。對(duì)照組患兒給予常規(guī)教導(dǎo)發(fā)音治療。對(duì)比兩組患兒語(yǔ)言康復(fù)結(jié)果。
1.3 統(tǒng)計(jì)本文由收集整理學(xué)方法 采用spss 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（x±s），計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，p<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
實(shí)驗(yàn)組34例患兒中，27例患兒聽(tīng)障礙明顯得到改善，語(yǔ)言康復(fù)結(jié)果明顯，令人滿(mǎn)意；對(duì)照組34例患兒中，僅11例患兒聽(tīng)障礙有所改善，但與實(shí)驗(yàn)組相比，11例聽(tīng)障兒童聽(tīng)能力及語(yǔ)言交流能力較差，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。
3 討論
3.1 基于心理語(yǔ)言學(xué)的聽(tīng)覺(jué)記憶
聽(tīng)覺(jué)記憶與聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)學(xué)、聽(tīng)力學(xué)、心理學(xué)、音樂(lè)學(xué)等許多學(xué)科有關(guān)聯(lián)，從心理學(xué)角度上講，聽(tīng)覺(jué)記憶是心理學(xué)對(duì)記憶分類(lèi)中的感覺(jué)記憶，指聲音作用于人聽(tīng)覺(jué)后在大腦中產(chǎn)生的極短暫的印跡，當(dāng)聲音穿入耳朵后，會(huì)通過(guò)“聽(tīng)覺(jué)小道”傳輸系統(tǒng)傳至大腦聽(tīng)覺(jué)中樞，由大腦中樞對(duì)純?nèi)缧盘?hào)做出判定，從而識(shí)別、記憶。目前，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者偏向于研究心理學(xué)和聽(tīng)覺(jué)記憶的關(guān)系。
3.2 聽(tīng)覺(jué)記憶在聽(tīng)障兒童聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)方面的作用機(jī)制 聽(tīng)障兒童在聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)方面，臨床提倡早發(fā)現(xiàn)、早矯治、早教育三原則，“三早原則”是作為聽(tīng)障兒童聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)的重要干預(yù)措施，其與聽(tīng)障兒童聽(tīng)覺(jué)記憶的關(guān)鍵期假說(shuō)有著密切的關(guān)系。關(guān)鍵期指在有機(jī)體生命中的一段時(shí)間里，某些外部條件對(duì)有機(jī)體的影響可以超過(guò)在其他時(shí)間所能達(dá)到的程度的總和。心理學(xué)家從心理學(xué)角度出發(fā)解釋語(yǔ)言關(guān)鍵期，兒童發(fā)育時(shí)期，其語(yǔ)言能力受到右腦的支配，發(fā)育過(guò)程中，語(yǔ)言能力轉(zhuǎn)移至左腦，在兩歲至十二歲這個(gè)關(guān)鍵期，在語(yǔ)言能力轉(zhuǎn)移之前，若左腦受到損害，語(yǔ)言能力就會(huì)停留在右腦，而倘若在語(yǔ)言能力轉(zhuǎn)移之后，左腦受到損害，這個(gè)時(shí)候會(huì)喪失語(yǔ)言能力。
【關(guān)鍵詞】 急性早幼粒細(xì)胞性白血??；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病；全反式維甲酸；亞砷酸；鞘內(nèi)注射化療
近年來(lái)，隨著現(xiàn)代免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)的發(fā)展及全反式維甲酸（ATRA）、亞砷酸（As2O3）在臨床上的廣泛應(yīng)用，急性早幼粒細(xì)胞性白血病（M3）患者的完全緩解率和長(zhǎng)期無(wú)病生存率逐年明顯提高。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）等髓外浸潤(rùn)是導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)的重要隱患，是影響急性白血病患者預(yù)后的重要因素。急性早幼粒細(xì)胞性白血病并發(fā)CNSL相對(duì)較少，臨床上對(duì)其預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療存在爭(zhēng)議。本研究選自1997年6月～2005年6月無(wú)錫市第三人民醫(yī)院及上海瑞金醫(yī)院血液科血液科收治的226例M3患者，通過(guò)觀察其發(fā)生CNSL的患病率、發(fā)病時(shí)間，并比較分析了預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組與非預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組兩組發(fā)生CNSL患病率的差異。
1 資料與方法
1.1 一般資料 急性早幼粒細(xì)胞性白血?。∕3）226例中男120例，女106例，年齡19～54歲，平均31.8歲。均經(jīng)血常規(guī)、骨髓象、細(xì)胞化學(xué)、免疫及分子生物學(xué)檢查確診。未行鞘內(nèi)注射化療預(yù)防CNSL 117例，緩解期行鞘內(nèi)注射化療預(yù)防CNSL 108例，兩組在年齡、性別及發(fā)病時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；于誘導(dǎo)緩解階段發(fā)生CNSL 1例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：M3診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合文獻(xiàn)[1]，CNSL的診斷符合1987年南寧全國(guó)白血病防治研究協(xié)作會(huì)議關(guān)于CNSL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。
1.2 治療方法
1.2.1 誘導(dǎo)治療 226例M3初治均予全反式維甲酸誘導(dǎo)緩解治療，劑量為30～40 mg/d，治療達(dá)CR。治療過(guò)程中WBC>20×109/L，則加用羥基脲（HU）或蒽環(huán)類(lèi)化療藥或HA以控制WBC，并根據(jù)WBC總數(shù)隨時(shí)調(diào)整劑量，使WBC控制在10×109/L左右。
1.2.2 維持及強(qiáng)化治療 誘導(dǎo)緩解后每月采用DA、HA、ATRA、As2O3方案交替治療，第1年1個(gè)月治1次，第2年兩個(gè)月治療1次，第3年3個(gè)月治療1次，第4、5年半年治療1次。
1.2.3 復(fù)發(fā)后治療 予單用亞砷酸或聯(lián)合ATRA治療。
1.2.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治 （1）緩解期行鞘內(nèi)注射化療預(yù)防CNSL，采用“0.9%NS 2 ml+MTX 10 mg/Ara-C 50 mg+5 mg DEX”交替鞘內(nèi)注射化療，化療次數(shù)為2～3次，間隔時(shí)間約3～6個(gè)月；（2）對(duì)于發(fā)生CNSL者，鞘內(nèi)用藥同預(yù)防性化療，隔日1次給藥直至中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失， 腦脊液檢查恢復(fù)正常。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)
果
2.1 M3并發(fā)CNSL的發(fā)生率 8年內(nèi)急性早幼粒細(xì)胞性白血病226例，每例隨訪3年以上，發(fā)生CNSL 28例（12.4%）。
2.2 M3并發(fā)CNSL發(fā)病時(shí)間 28例并發(fā)CNSL患者具體發(fā)生時(shí)間為CR前
2.3 M3患者中預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組發(fā)生CNSL與未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組發(fā)生CNSL情況比較 1例患者于誘導(dǎo)緩解階段發(fā)生了CNSL，預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組108例，并發(fā)CNSL患者8例（7.4%）；未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組117例，并發(fā)CNSL患者19例（16.2%）。預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組并發(fā)CNSL發(fā)生率顯著低于未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組（P
2.4 隨訪情況 28例并發(fā)CNSL患者經(jīng)過(guò)治療，目前存活20例，死亡8例（28.6%）死于CNSL后骨髓復(fù)發(fā)6例，死于CNSL所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變2例，未發(fā)生CNSL 198例，均隨訪3年以上。
3 討
論
CNSL是白血病細(xì)胞對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接浸潤(rùn)，因血腦屏障的存在，大多數(shù)藥物均不易進(jìn)入腦脊液。通常難以達(dá)到殺傷白血病細(xì)胞所需的藥物濃度，成為日后白血病復(fù)發(fā)及耐藥難治的根源之一。鞘內(nèi)注射化療是預(yù)防和治療CNSL的主要方法，由于鞘內(nèi)注射會(huì)給患者帶來(lái)不適及有一定副作用和危險(xiǎn)性，所以患者在不明其重要性時(shí)往往因恐懼而難以接受。目前醫(yī)療界對(duì)CNSL的預(yù)防亦存在不同觀點(diǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為ANLL并發(fā)CNSL的發(fā)生率低，無(wú)需針對(duì)CNSL進(jìn)行預(yù)防治療[2]。但隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的提高，ANLL患者的存活時(shí)間的逐漸延長(zhǎng)，其ANLL并發(fā)CNSL患病率有上升趨勢(shì)，國(guó)外學(xué)者報(bào)道其患病率在2.2%~11.0%不等[3-4]。部分學(xué)者過(guò)去認(rèn)為M3并發(fā)CNSL的發(fā)生率更低，沒(méi)有必要預(yù)防性治療CNSL。但隨著ATRA和As2O3在M3臨床上使用，其緩解率明顯升高，且復(fù)發(fā)率顯著降低，且復(fù)發(fā)后治療再次緩解率也明顯升高，從而使患者生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致M3并發(fā)CNSL患病率逐年有所上升。畢竟CNSL是預(yù)后不良的指標(biāo)，故對(duì)有望獲得長(zhǎng)期生存的M3患者適時(shí)地進(jìn)行鞘內(nèi)注射預(yù)防治療，才可避免CNSL致命并發(fā)癥發(fā)生。
本研究回顧了8年內(nèi)226例M3患者，并隨訪3年以上，M3并發(fā)CNSL 28例（12.4%），與國(guó)外報(bào)道基本一致[3-4]；結(jié)果顯示，M3并發(fā)CNSL多發(fā)生于CR期，特別是CR后1～2年內(nèi)發(fā)生率最高。本研究將預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組與未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組發(fā)生CNSL情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組并發(fā)CNSL發(fā)生率顯著低于未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組（P
本研究發(fā)現(xiàn)M3并發(fā)CNSL發(fā)生率高達(dá)約12.4%，多發(fā)生于CR期，特別是CR后1～2年內(nèi)發(fā)生率最高，且預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組并發(fā)CNSL發(fā)生率顯著低于未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組，從而能降低死亡率，延長(zhǎng)患者壽命。由于As2O3[6-7]及其它化療藥難以透過(guò)血腦屏障，因此對(duì)M3行預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療能減少CNSL發(fā)生率，尤其對(duì)于高白細(xì)胞數(shù)和復(fù)發(fā)患者更為重要[8-9]。故本研究認(rèn)為應(yīng)對(duì)M3行預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療，預(yù)防性鞘內(nèi)注射最佳時(shí)間建議為CR后1～2年內(nèi)。
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通訊作者：劉瓊
【摘要】 目的 觀察疏血通治療老年非ST段抬高急性型冠脈綜合征的療效及安全性。方法 對(duì)住院的80例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別給予疏血通和普通治療。結(jié)果 在心絞痛緩解時(shí)間、心絞痛消失時(shí)間、再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死方面（P
【關(guān)鍵詞】 疏血通； 非ST段抬高急型冠脈綜合征
Clinical research of Shu XueTong treat the old non st-segment elevation patterns acute coronary syndrome LIU Qiong.Shandong Taian Remembrance Hospital，Taian 271000,China
【Abstract】 Objective To observe the treatment of senile ShuXueTong not st-segment elevation patterns acute coronary syndrome of effectiveness and safety. Methods 80 cases of hospitalized patients were randomly divided into the treatment group and control group,who were given ShuXueTong and ordinary treatment. Results The treatment group than in the control group in angina alleviate time,angina pectoris disappear time and again hair angina,nonfatal myocardial infarction aspects（P
【Key words】 ShuXueTong; Non st-segment elevation patterns acute coronary syndrome
急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，不穩(wěn)定性粥樣斑塊破裂導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成是引起急性冠脈綜合征的重要病理基礎(chǔ)［1］。局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、黏附是導(dǎo)致斑塊破裂的主要原因之一［2］。急性冠脈綜合征根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分為不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心梗。非ST段抬高型急性冠脈綜合征生理基礎(chǔ)為斑塊破裂，冠脈內(nèi)血栓形成，不完全堵塞動(dòng)脈或微栓塞，而ST段抬高型急性冠脈綜合征則為血栓完全阻塞動(dòng)脈血管。對(duì)非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療進(jìn)來(lái)有很大進(jìn)展，即抗血小板和抗凝治療，降血脂治療和介入治療。疏血通經(jīng)藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其有降低血漿纖維蛋白原，降低血液黏稠度，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，改善血栓前狀態(tài)作用，可用于非ST段抬高型急性冠脈綜合征。為了觀察疏血通的療效，筆者近期對(duì)收治的80例非ST段抬高型急性冠脈綜合征老年患者隨機(jī)分為兩組，其中40例用疏血通治療，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 80例不穩(wěn)定心絞痛患者均符合WHO、UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)急性心肌梗死的酶學(xué)和心電圖改變，無(wú)出血傾向。80例患者隨機(jī)分為兩組。疏血通組40例，男32例，女8例，平均年齡68.7歲，ACS病程平均2個(gè)月；對(duì)照組40例，男31例，女9例，平均年齡68.5歲，UA病程平均2.1個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
1.2 治療方法 兩組均常規(guī)給予消心痛、硝苯地平、低分子肝素及倍他樂(lè)克治療，劑量相同。在心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含化硝酸甘油。治療組給予疏血通10 ml加入5%葡萄糖250 ml，1次/d，靜滴；對(duì)照組給予丹參注射液20 ml，加入5%葡萄糖250 ml，1次/d，靜滴。兩組均以治療10 d為一療程。
1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄每日心絞痛發(fā)作次數(shù)。觀察治療前后兩組心率、血壓、心絞痛程度及頻率、心肌耗氧量變化、常規(guī)作12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖。觀察治療前后血脂、血流變學(xué)及用藥期間不良反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組療效比較 治療組與對(duì)照組在心絞痛緩解時(shí)間、消失時(shí)間及再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死發(fā)病率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組治療前后的血流動(dòng)力學(xué)變化情況 治療組治療后全血低切、高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、甘油三脂均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 兩組療效比較
表2 兩組治療前后的血流動(dòng)力學(xué)變化情況（x±s）
2.3 不良反應(yīng) 治療組40例未發(fā)生消化道、皮膚黏膜出血、紫癜和過(guò)敏反應(yīng)。
3 討論
非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的臨床癥狀各異，但病理生理改變都相似。目前仍認(rèn)為斑塊破裂誘發(fā)不全堵塞性血栓形成是其主要的發(fā)病機(jī)理［3］。冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而破裂血栓形成與硬化斑潰瘍、出血、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血黏滯度高及血小板聚集功能增強(qiáng)有關(guān)。冠心病患者常伴有血黏度增高，導(dǎo)致血管阻塞、紅細(xì)胞局部聚集，引起血管阻力增加，血流量減少［4］，此基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠脈斑塊破裂出血，不全堵塞性血栓形成，嚴(yán)重影響冠脈血流［5］，致使心絞痛不易控制，且易發(fā)生心肌梗死和猝死。因此血液的黏滯性在冠心病動(dòng)脈硬化病過(guò)程中起重要的調(diào)節(jié)作用［6］。最近研究證實(shí)，ACS患者的血液高凝狀態(tài)可能與某些臨床特征的發(fā)生有關(guān)［7］，纖維蛋白原是心腦血管病的危險(xiǎn)因素，纖維蛋白原水平升高，可增加血液黏度，明顯減低血液流動(dòng)性，進(jìn)一步加速動(dòng)脈粥樣硬化損傷及血栓形成［8］。纖維蛋白原的降解產(chǎn)物可直接損害血管壁［9］。在非ST段抬高急性冠脈綜合征患者中，纖維蛋白原水平升高與主要心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈強(qiáng)相關(guān)［10］。有效的降低纖維蛋白原是預(yù)防心血管事件再發(fā)的重要舉措。急性冠脈綜合征主要是在冠脈硬化基礎(chǔ)上有冠脈內(nèi)血栓形成，其抗栓治療非常重要，尤其在非ST段抬高急型冠脈綜合征患者中更是如此。疏血通注射液是一種動(dòng)物類(lèi)中藥制劑，具有活血化淤，改善循環(huán)的作用，經(jīng)藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其有降低血漿纖維蛋白原，降低血液粘稠度，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，改善冠脈綜合征患者血栓前狀態(tài)。其主要成分為水蛭、地龍等。水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素等。水蛭中水蛭素為凝血酶特效抑制劑，具有阻止凝血酶作用于纖維蛋白原，抑制血液凝固，降低纖維蛋白原，降血脂，降低血液黏度的作用,溶解已形成的微血栓。地龍中有效成分蚓激酶，可降低血液中纖維蛋白原、激活纖維蛋白酶原、抑制血小板聚集，防止血栓形成［11］。研究表明，水蛭素溶栓成功率比肝素明顯增高，心肌梗死的再發(fā)生率不降。
治療組40例經(jīng)疏血通治療后心絞痛緩解，心電圖改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療后甘油三脂和血流變各指標(biāo)均有不同程度的降低，以纖維蛋白原降低為著，從而說(shuō)明疏血通具有明顯改善非ST段抬高型ACS的臨床癥狀和心肌缺血作用，同時(shí)又有防止血栓形成及明顯改善血脂代謝的作用。治療過(guò)程中無(wú)出血、紫癜、黏膜出血、消化道癥狀。本組研究表明，疏血通確實(shí)對(duì)老年非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征的療效肯定，且用法簡(jiǎn)便、安全、可靠。
參 考 文 獻(xiàn)
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。SLE的病理特征是血清中產(chǎn)生抗核抗體等多種自身抗體，自身抗體和抗原形成免疫復(fù)合物，沉積于組織器官的血管壁上，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生血管炎，這是導(dǎo)致SLE多組織、多器官損傷的共同免疫病理基礎(chǔ)。SLE患者血管病變可導(dǎo)致血栓或出血，不同程度的微循環(huán)障礙。而類(lèi)固醇激素的大量應(yīng)用往往加重其高血凝的病理狀態(tài)，血栓形成，其中以動(dòng)靜脈血栓常見(jiàn)，是心、肺、腎及腦等多臟器嚴(yán)重?fù)p傷和功能障礙的重要因素。因此改善SLE血栓前狀態(tài)尤為重要。筆者將近5年來(lái)對(duì)SLE血瘀證患者血栓前狀態(tài)及改善對(duì)策的臨床研究作一概述。
1SLE血瘀證患者血栓前狀態(tài)的病因病機(jī)研究
1.1中醫(yī)研究
清代醫(yī)家葉天士認(rèn)為，“久病入絡(luò)，久病多瘀”。戚淑娟[1]等以“絡(luò)病理論”來(lái)解釋SLE病理特點(diǎn)：易滯、易虛、易瘀、易毒。SLE以絡(luò)脈阻滯為特征，邪入絡(luò)脈標(biāo)志其病變發(fā)展與深化。周信有教授認(rèn)為，SLE是本虛標(biāo)實(shí)之證[2]，是人體在正氣不足，主要是腎、脾虧虛的基礎(chǔ)上，感受風(fēng)、濕之邪而發(fā)病。該病虛、瘀、毒三者并存，且互為影響，終成本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。SLE患者中醫(yī)辨證多為虛實(shí)夾雜證，在氣虛基礎(chǔ)上兼見(jiàn)血瘀的臨床表現(xiàn)，并可伴有久用激素的陰虛表現(xiàn)。于健寧[3]等以“邪、正”為綱，認(rèn)為SLE患者邪氣盛，久生瘀，正氣虛，陰血傷，單用激素、細(xì)胞毒類(lèi)藥物等攻伐之品，瘀血不去而正氣更傷。徐俊良[4]、劉曉微[5]均認(rèn)為，SLE患者或先天稟賦不足，元?dú)馓澨?，氣虛致血?或內(nèi)傷七情，肝郁氣滯致瘀;或由外感六、藥毒所誘發(fā)致熱入營(yíng)血，血熱搏結(jié)致瘀;或熱毒迫血妄行，血液離經(jīng)而為瘀;或陰損及陽(yáng)，寒邪客于經(jīng)脈，使經(jīng)脈蜷縮拘急，血液凝滯致瘀。瘀血可以阻于五臟六腑、四肢百骸等各個(gè)部位形成不同癥狀，癥候表現(xiàn)為唇及肢端紫紺，肌膚甲錯(cuò)，腹痛拒按，舌質(zhì)紫暗或舌體瘀點(diǎn)瘀斑，或脈澀或結(jié)代等。
1.2西醫(yī)研究
血栓前狀態(tài)(prethrombotic state，PTS)既往稱(chēng)血液高凝狀態(tài)，是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的一種病理過(guò)程，具有易致血栓形成的多種血液學(xué)變化。大量研究表明血栓形成是在血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)以及血液流變學(xué)等多種因素改變的綜合作用下發(fā)生。湯榮華[6]等研究發(fā)現(xiàn)血漿血栓前體蛋白(TpP)、蛋白S、和D-二聚體水平三項(xiàng)指標(biāo)的變化可能與SLE發(fā)病相關(guān)，并對(duì)監(jiān)測(cè)SLE疾病活動(dòng)性、高凝、纖溶狀態(tài)以及疾病的進(jìn)程和改善具有重要價(jià)值。張文靜[7]發(fā)現(xiàn)SLE患者凝血功能顯著增強(qiáng)，抗凝血、纖溶系統(tǒng)功能由于消耗顯著減低，并由于血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞導(dǎo)致其處于血栓前狀態(tài)，同時(shí)抗心磷脂抗體的存在亦會(huì)導(dǎo)致活化蛋白C(APC)抵抗，因此血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素增加。黃海燕等[8]通過(guò)檢測(cè)血漿組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)及其抑制物(PAI-1)了解SLE患者纖溶系統(tǒng)功能的改變，結(jié)果顯示SLE患者組t-PA活性顯著低于對(duì)照組，而PAI-1活性顯著高于對(duì)照組。提示SLE患者內(nèi)源性纖溶功能紊亂。林小軍等[9]研究發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期的SLE患者有血栓形成的傾向，指出測(cè)定血漿可溶性纖維蛋白(sFb)水平，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)抗原及活性、D-二聚體水平，能早期檢測(cè)患者的血栓前狀態(tài)。黃菁梅等[10]發(fā)現(xiàn)SLE患者有明顯的血液流變學(xué)改變，血漿高黏滯血癥，血漿黏度、血漿纖維蛋白原升高易導(dǎo)致微循環(huán)障礙，造成各系統(tǒng)缺血、缺氧，甚至血栓形成。耿潔[11]檢測(cè)50例SLE患者及32例對(duì)照組D-二聚體(D-D)和纖維蛋白原(Fib)含量，顯示SLE患者D-D和Fib含量均高于正常對(duì)照組，從不同角度反映了SLE患者血栓前狀態(tài)。何斌等[12]發(fā)現(xiàn)SLE活動(dòng)期血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、血小板及炎癥細(xì)胞的活化水平明顯增高，穩(wěn)定期該類(lèi)因子已基本恢復(fù)正常水平，治療后VEGF、血小板及炎癥細(xì)胞的活化程度抑制，提示SLE患者處于血栓前狀態(tài)，易發(fā)生動(dòng)靜脈血栓事件。
馬麗艷等[13]研究發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體(ACA)及抗β2糖蛋白I抗體(aβ2GPI)均與SLE的血栓形成相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)SLE患者的血栓前狀態(tài)，預(yù)防動(dòng)靜脈血栓事件的發(fā)生。陳曉云等[14]、黃文輝等[15]發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體與抗凝蛋白系統(tǒng)與SLE血栓前狀態(tài)及靜脈血栓形成相關(guān)，狼瘡抗凝物和抗心磷脂抗體可能是導(dǎo)致蛋白S、蛋白C活性下降的重要因素之一，而蛋白S、蛋白C活性下降可能進(jìn)一步誘發(fā)血栓。
2改善對(duì)策的臨床研究
2.1名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
鄧兆智認(rèn)為，SLE病機(jī)多兼瘀血痹阻，治療多輔以活血化瘀，選用丹參、赤芍、皂角刺、澤蘭、桃仁、田三七、當(dāng)歸、雞血藤、益母草等往往奏效[16]，并認(rèn)為單予中醫(yī)辨證施治往往難以控制病情，而純予西藥激素和免疫抑制劑雖可控制病情，但長(zhǎng)期應(yīng)用毒副作用較大，因此最佳之法就是中西醫(yī)合用，發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)。陳發(fā)喜認(rèn)為，SLE早中期血瘀為標(biāo)，治以疏肝行氣、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，基礎(chǔ)方：柴胡、當(dāng)歸、桃仁、紅花、凌霄花、川楝子、佛手、川芎、赤芍、鱉甲、枳殼、丹參、延胡索;SLE中后期氣虛為本，治以益氣養(yǎng)陰，基礎(chǔ)方：黃芪、人參、白術(shù)、山藥、麥門(mén)冬、玉竹、女貞子、墨旱蓮、生地、玄參、甘草，均取得了較好療效[17]。王占奎等[18]總結(jié)張鳴鶴教授治療SLE經(jīng)驗(yàn)時(shí)，認(rèn)為治療上以益氣陰，調(diào)氣血，活血化瘀通絡(luò)為法，氣虛甚者重用參、芪，血瘀重者需重用水蛭、土鱉蟲(chóng)、桃仁、紅花等。
2.2益氣活血中藥配合西藥治療
劉矗等[19]對(duì)氣陰兩傷、血脈瘀滯型SLE患者應(yīng)用激素治療的基礎(chǔ)上采用中藥養(yǎng)陰益氣、活血通絡(luò)，處方：南沙參、石斛、黨參、黃芪、黃精、玉竹、丹參、雞血藤、秦艽、蚤休、白花蛇舌草，顯示中藥在縮短激素療程，增加療效，減輕激素不良反應(yīng)方面有一定作用。
王麗敏等[20]治療SLE血瘀證，多選黨參、黃芪益氣，紅花活血，以益氣滋陰以固本、活血化瘀貫穿始終為治則，使激素及免疫抑制劑、用量、用藥時(shí)間及其副作用的方面有很大程度降低，而血瘀證癥候均有顯著改善。姚建等[21]觀察單用激素與并用益氣活血方(黃芪、當(dāng)歸、地龍、丹參、赤芍、丹皮、制首烏、女貞子、雞血藤、生地、甘草為基礎(chǔ)方)治療SLE，結(jié)果顯示單用激素組血漿黏度及RBC聚集指數(shù)輕度升高，并用益氣活血方組低切全血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原等均顯著降低，凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間顯著延長(zhǎng)。提示益氣活血方能明顯改善SLE患者血栓前狀態(tài)。翟小琳[22]將65例SLE患者隨機(jī)分成兩組，治療組35例，自擬經(jīng)驗(yàn)方狼瘡平湯(主要藥物有秦艽、紫草、生地、黃芪、白花蛇舌草、蜂房、全蟲(chóng)、鱉甲、升麻、生甘草、丹參、白英、鬼箭羽等)加減，并維持患者就診時(shí)的激素用量，1個(gè)月內(nèi)逐漸停用激素。對(duì)照組30例，給予口服強(qiáng)的松和硫唑嘌呤，所有患者觀察療程為6個(gè)月。結(jié)果顯示治療組總有效率為97.1%，明顯高于對(duì)照組的50.0%。提示狼瘡平湯與激素合用能提高臨床療效，減輕激素副作用。鐘力等[23]發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療上加用祛瘀生肌湯(基本方:土鱉蟲(chóng)、水蛭、穿山甲、三棱、莪術(shù)、大黃、黃芩、生地黃、白芍、桃仁、黃芪)，以益氣活血化瘀法治療SLE周?chē)苎?6例，在臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善方面均取得良好療效。
2.3重用蟲(chóng)類(lèi)藥物飛升走降通絡(luò)
高建華[24]發(fā)現(xiàn)，對(duì)以往使用激素及免疫抑制劑(CTX或MMF)進(jìn)行治療超過(guò)1年而效果不佳，24小時(shí)尿蛋白測(cè)定長(zhǎng)期在1.0g以上的狼瘡性腎炎患者，使用益氣活血重用蟲(chóng)類(lèi)中藥(基本方：黃芪、丹參、茯苓、全蝎、蜈蚣、水蛭、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng))后，尿蛋白量下降有明顯改善，且血清白蛋白量上升。
3結(jié)語(yǔ)和展望
SLE血瘀證患者存在血栓前狀態(tài)，單純應(yīng)用激素有進(jìn)一步加重血瘀的趨勢(shì)，使促栓、抗栓動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制被破壞，發(fā)生血栓形成傾向，是多臟器嚴(yán)重?fù)p傷和功能障礙的重要因素。目前的研究顯示，其發(fā)病機(jī)制與血管內(nèi)皮、血小板活化及血液成分異常有關(guān)。中醫(yī)中藥在改善SLE血瘀證中始終扮演著重要角色，通過(guò)借鑒名醫(yī)名師經(jīng)驗(yàn)，在激素標(biāo)準(zhǔn)療程治療的同時(shí)，中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上選用益氣活血化瘀的中藥，及重用蟲(chóng)類(lèi)藥物能夠有效拮抗血栓前狀態(tài)，改善血瘀證癥候及血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕激素毒副作用，發(fā)揮中藥增效減毒雙重作用。然而中藥的治療機(jī)制研究尚感不足，需進(jìn)行藥理學(xué)和毒理學(xué)研究其有效性和安全性，以期為臨床治療和研究自身免疫性血管炎病變提供參考依據(jù)。
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關(guān)鍵詞：免疫重建 再生障礙性貧血 異基因造血干細(xì)胞移植 兒童
Clinical Study of Immune Reconstruction After Allogenic Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Children with Aplastic Anemia
YOU Hongliang TANG Miaomiao LI Huanhuan
The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University;
Abstract：Objective:To study the immunological reconstruction of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation(allo-HSCT)in children with aplastic anemia(AA)and the relationship with the acute graftversus-host disease(aGVHD).Methods:From December 2017 to December 2019,34 patients with AA underwent allo HSCT in the blood stem cell transplantation center of children's Hospital of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. The lymphocyte subsets of 34 AA children in 1 st,3 rd,6 th and 12 th month after transplantation were analyzed retrospectively,and 15 healthy children were taken as reference. At the same time,the proportion of lymphocyte subsets between the group without aGVHD and the group with aGVHD was compared.Results:The proportion of CD3+cells and CD8+cells in the 1 st,3 rd,6 th and 12 th month after hematopoietic stem cell transplantation were higher than those in the healthy control group(P<0.05),showing a gradual downward trend. The percentage of CD4+cells and the ratio of CD4+/CD8+in the 1 st,3 rd,6 th and 12 th month after transplantation were lower than those in the healthy control group(P<0.05).The proportion of B cells in the 1 st,3 rd,6 th month after transplantation was lower than that in the healthy control group,the difference was statistically significant(P <0.05),showing a gradual upward trend,and there was no significant difference between the two groups at the 12 th month(P>0.05). The percentage of NK cells in the 1 st month after transplantation was significantly higher than that in the healthy control group(P<0.05),but there was no significant difference between the two groups(P>0.05). The proportion of CD3+cells and CD8+cells in the non aGVHD group was lower than that in the aGVHD group in the 1 st,3 rd months,and the proportion of NK cells was higher(P<0.05). The ratio of CD4+cells,CD4+/CD8+and B cells between the two groups had no significant difference in the 1 st,3 rd month(P>0.05).Conclusion:CD3+cells,CD8+cells and NK cells are the main immune reconstitution after hematopoietic stem cell transplantation in children with aplastic anemia. AGVHD is easy to occur in children with higher proportion of CD8+cells and low proportion of NK cells.
Keyword： Immune reconstruction; Aplastic anemia; Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; Child;
再生障礙性貧血（aplastic anemia,AA）是兒童常見(jiàn)的骨髓衰竭性疾病，多認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為自身免疫系統(tǒng)紊亂引起的造血功能減低，異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT）是治療本病的重要方法。移植后免疫功能的重建是影響預(yù)后的重要因素，且與移植物抗宿主病（graft-versus-host disease,GVHD）及感染的發(fā)生有著密切的關(guān)系[1]。目前關(guān)于兒童再生障礙性貧血移植后免疫功能重建的報(bào)道較少，本研究通過(guò)回顧性分析移植后患兒外周血淋巴細(xì)胞亞群變化，探討免疫重建規(guī)律，并分析其與急性GVHD(aGVHD）的相關(guān)性。
1 資料與方法
1.1 一般資料：
回顧性分析2017年12月至2019年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童醫(yī)院血液干細(xì)胞移植中心行allo-HSCT 34例AA患兒，其中男性20例，女性14例；中位年齡8歲（1.8～14歲），輸血依賴(lài)AA 2例，重型AA 14例，極重型AA 18例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]。供受者HLA配型：5/10相合15例，6/10、7/10相合各1例，9/10相合4例，10/10相合13例，同胞全相合11例，無(wú)關(guān)全相合2例。移植前排除移植禁忌癥，詳細(xì)告知患兒家屬移植風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法選擇同期我院門(mén)診體檢的15例健康兒童為對(duì)照組，其中男9例，女6例，中位年齡7歲（1～13歲）。研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得患兒家屬同意并簽署知情同意書(shū)。
1.2 移植方式及預(yù)處理方案：
15例采用骨髓聯(lián)合外周血干細(xì)胞輸注，19例單用外周血干細(xì)胞。預(yù)處理采用白舒非（Bu）+氟達(dá)拉濱（Flu）+環(huán)磷酰胺（CTX）+兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG):Bu0.8mg·kg-1·d-1,-7d、-6d;Flu 40mg·m2·d-1、CTX 600mg·m2·d-1及ATG 3mg·kg-1·d-1為-5d、-4d、-3d、-2d。供者干細(xì)胞動(dòng)員采用粒細(xì)胞刺激因子5～10μg·kg-1·d-1,q12h，皮下注射，共5～6d，于動(dòng)員第5天開(kāi)始采集供者骨髓液或外周血干細(xì)胞。
1.3 aGVHD的診斷與預(yù)防：
aGVHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3]，應(yīng)用環(huán)孢素（CsA）+短程甲氨蝶呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）預(yù)防aGVHD，具體為：CsA 3mg·kg-1·d-1,-3d開(kāi)始靜脈滴注，胃腸道恢復(fù)后改為口服5～8mg·kg-1·d-1，維持在血藥濃度150ng～250ng/mL，根據(jù)病情逐漸調(diào)整劑量；短程MTX+1d 15mg/m2,+3d、+6d、+11d 10mg/m2;MMF 25～30mg·kg-1·d-1,-3d開(kāi)始口服，至移植后30～60d。發(fā)生aGVHD時(shí)，應(yīng)用甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺、抗CD25單抗及間充質(zhì)干細(xì)胞等。
1.4 隨訪及淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)：
隨訪至2020年6月，中位隨訪時(shí)間549d(3d～1112d），分析移植后患兒淋巴細(xì)胞亞群變化及發(fā)生aGVHD情況，分為無(wú)aGVHD組和有aGVHD組，比較兩組淋巴細(xì)胞亞群有無(wú)差異。MultiSET四色免洗制備外周血淋巴細(xì)胞亞群樣本，采用流式細(xì)胞儀式（FACS Calibur流式細(xì)胞儀，美國(guó)BD公司）檢測(cè)移植后第1、3、6、12個(gè)月時(shí)外周血淋巴細(xì)胞亞群比例，15例健康兒童的淋巴細(xì)胞亞群作為對(duì)照組。
1.5 統(tǒng)計(jì)分析：
采用spss 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（±s）表示，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)多組間比較采用Friedman檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 移植后aGVHD發(fā)生及生存情況：
5例未獲得造血重建，29例造血重建成功。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109L-1的植入中位時(shí)間為12.6d(7d～20d）及血小板>20×109L-1的植入中位時(shí)間為11d(4d～23d）。13例患兒發(fā)生了aGVHD，其中5例Ⅲ～Ⅳ度，8例為Ⅰ～Ⅱ度。皮膚排異I度5例、Ⅱ度1例、Ⅲ度4例，腸道排異Ⅰ度1例、Ⅱ度1例、Ⅲ度4例、Ⅳ度1例，肝臟排異Ⅰ度3例、Ⅲ度1例。至隨訪結(jié)束，存活24例，總生存率為70.59%。死亡10例，其中因aGVHD死亡2例，膿毒血癥4例，心力衰竭、重癥肺炎、腦出血及消化道出血各1例。
2.2 與正常對(duì)照組相比淋巴細(xì)胞亞群變化：
CD3+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞比例在移植后移植后第1、3、6、12個(gè)月均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并呈逐漸下降趨勢(shì)。CD4+細(xì)胞比例、CD4+/CD8+在移植后第1、3、6、12個(gè)月均低于于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并呈逐漸上升趨勢(shì)。B細(xì)胞比例在移植后第1、3、6個(gè)月均低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并呈逐漸上升趨勢(shì)，在移植后第12個(gè)月與健康對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。NK細(xì)胞比例在移植后第1個(gè)月高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其后與健康對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（見(jiàn)表1）。
表1 allo-HSCT術(shù)后患兒與正常對(duì)照組淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比（±s)
2.3 無(wú)aGVHD組與有aGVHD組相比淋巴細(xì)胞亞群變化：
無(wú)aGVHD組與有aGVHD組相比，CD3+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞比例在移植后第1、3個(gè)月較低，NK細(xì)胞比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CD4+細(xì)胞比例、CD4+/CD8+、B細(xì)胞比例兩組間在移植后第1、3個(gè)月無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在移植后6個(gè)月時(shí)兩組淋巴細(xì)胞亞群中除CD4+細(xì)胞比例在無(wú)aGVHD組與有aGVHD組相比較高外（P<0.05），其他均無(wú)明顯差異。在移植后12個(gè)月時(shí)兩組淋巴細(xì)胞亞群相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見(jiàn)表2）。
表2 無(wú)aGVHD組與有aGVHD組的淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比（±s)
表2 無(wú)aGVHD組與有aGVHD組的淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比（±s)
3 討論
預(yù)防aGVHD與感染是造血干細(xì)胞移植成功的關(guān)鍵，而移植后免疫功能的重建與兩者密切相關(guān)。HSCT后患兒免疫功能的恢復(fù)是動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，各淋巴細(xì)胞亞群的變化又各有自己的規(guī)律，密切觀察移植后免疫重建的過(guò)程有重要的臨床意義。
我們研究顯示CD3+細(xì)胞比例在移植后第1個(gè)月時(shí)即恢復(fù)且高于正常水平（P<0.05），之后逐漸下降，移植后12個(gè)月時(shí)仍高于正常水平，CD8+細(xì)胞比例呈現(xiàn)同樣的規(guī)律。而CD4+細(xì)胞比例雖呈逐漸上升趨勢(shì)，但恢復(fù)較慢，移植后12個(gè)月時(shí)仍未至正常水平（P<0.05），造成CD4+/CD8+長(zhǎng)期倒置，說(shuō)明早期CD3+細(xì)胞中以CD8+細(xì)胞為主。Ingham等[4]研究顯示CD8+細(xì)胞在移植后3～6個(gè)月即可恢復(fù)正常水平，而CD4+細(xì)胞重建可長(zhǎng)達(dá)1～2年，與本研究結(jié)果相似。移植后T細(xì)胞免疫重建主要有外周T淋巴細(xì)胞的擴(kuò)增和供者T祖細(xì)胞在胸腺內(nèi)的發(fā)育成熟。有研究表明CD8+細(xì)胞增殖可不完全依賴(lài)胸腺功能，CD4+細(xì)胞卻依賴(lài)胸腺[5]。在移植前患兒均接受較強(qiáng)的化療，可造成胸腺功能不同程度的損傷，影響胸腺依賴(lài)途徑細(xì)胞的增殖，從而造成CD8+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間的不同，出現(xiàn)移植后CD4+/CD8+長(zhǎng)期倒置。有研究發(fā)現(xiàn)角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子具有保護(hù)胸腺細(xì)胞和促進(jìn)其修復(fù)的作用[6]，前體T細(xì)胞輸注也可增加胸腺細(xì)胞數(shù)量和供體的嵌合率[7]，但目前臨床應(yīng)用處于探索階段。
NK細(xì)胞比例恢復(fù)較快，在移植后第1個(gè)月即高于健康對(duì)照組（P<0.05），在3個(gè)月時(shí)降至正常范圍，此后保持穩(wěn)定，與報(bào)道相似[8]。B細(xì)胞比例在移植后長(zhǎng)期低于健康對(duì)照組（P<0.05），至移植后12個(gè)月時(shí)才達(dá)到正常范圍。有文獻(xiàn)報(bào)道B細(xì)胞在移植后不僅數(shù)量增長(zhǎng)緩慢，且缺乏成熟B細(xì)胞的的功能，對(duì)CD4+T細(xì)胞依賴(lài)的抗體反應(yīng)長(zhǎng)期不能恢復(fù)，從而導(dǎo)致移植后患兒體液免疫缺陷，需間斷輸注丙種球蛋白加強(qiáng)支持。
aGVHD是多種免疫細(xì)胞和炎癥因子相互作用的結(jié)果，是移植后重要的并發(fā)癥。本組患兒中13例患兒發(fā)生了aGVHD，其中5例Ⅲ～Ⅳ度，8例為Ⅰ～Ⅱ度。無(wú)aGVHD組與有aGVHD組相比，CD3+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞比例在移植后第1、3個(gè)月時(shí)較低，NK細(xì)胞比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CD4+細(xì)胞比例、CD4+/CD8+、B細(xì)胞比例在移植后第1、3個(gè)月無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。多數(shù)研究顯示CD8+細(xì)胞是引起aGVHD重要效應(yīng)細(xì)胞，而CD4+細(xì)胞中的Treg細(xì)胞可抑制過(guò)度的免疫反應(yīng)，參與預(yù)防aGVHD的發(fā)生[9]。有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)NK細(xì)胞計(jì)數(shù)與aGVHD的發(fā)生呈一定程度的負(fù)相關(guān)，NK細(xì)胞數(shù)量較高時(shí)，aGVHD發(fā)生率越低[10]。有研究報(bào)道供者NK細(xì)胞在受者體內(nèi)激活后，可滅活受者體內(nèi)的抗原遞呈細(xì)胞，阻斷aGVHD的起始環(huán)節(jié)，發(fā)揮抗aGVHD作用[11]。由于B細(xì)胞恢復(fù)較慢，因此在aGVHD中起到作用有限，但有研究顯示B細(xì)胞功能缺陷可能與慢性GVHD有關(guān)[12]。
綜上所述，再生障礙性貧血患兒接受造血干細(xì)胞移植術(shù)后CD3+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞及NK細(xì)胞重建較快，而CD4+細(xì)胞、B細(xì)胞恢復(fù)緩慢。較高的CD8+細(xì)胞及較低NK細(xì)胞比例是導(dǎo)致aGVHD重要因素。定期檢測(cè)移植后患兒的淋巴細(xì)胞亞群變化有助于了解免疫重建情況及預(yù)防aGVHD。
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