時(shí)間：2023-05-17 15:34:16
導(dǎo)語(yǔ)：在居家醫(yī)療護(hù)理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【論文摘要】上海已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年護(hù)理需求增加，如何保證“老有所養(yǎng)”成為一個(gè)急迫的問(wèn)題。與此同時(shí)。家庭結(jié)構(gòu)的變遷、人口流動(dòng)性的加大，傳統(tǒng)的家庭照顧模式又面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療護(hù)理與生活護(hù)理的邊界不清，帶來(lái)過(guò)度住院?jiǎn)栴}，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重壓力。建立老年護(hù)理制度，成為探索解決這一系列問(wèn)題的一種途徑。
隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進(jìn)步，人口預(yù)期壽命不斷提高，同時(shí)計(jì)劃生育政策的實(shí)施使生育率大幅下降，導(dǎo)致中國(guó)從1999年末就進(jìn)入老齡化社會(huì)。老年社會(huì)的護(hù)理需求日益緊迫。
1老年護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的必要性
家庭養(yǎng)老難以為繼，而設(shè)施養(yǎng)老不僅不符合中國(guó)人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，且嚴(yán)重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)560家，床位6．98萬(wàn)張。設(shè)施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會(huì)化的居家養(yǎng)老方式應(yīng)對(duì)未來(lái)更為嚴(yán)重的老齡化趨勢(shì)。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國(guó)95％的老人過(guò)著家庭生活，英國(guó)只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國(guó)探尋社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達(dá)國(guó)家在以居家養(yǎng)老為主的同時(shí)，也建立相應(yīng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供老年人所需各種服務(wù)，進(jìn)行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結(jié)合的模式可以作為我國(guó)養(yǎng)老模式的借鑒。
目前我國(guó)社會(huì)化的居家養(yǎng)老存在兩個(gè)主要問(wèn)題：一是老年護(hù)理服務(wù)提供不足；二是護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重。據(jù)老齡辦13前的《我國(guó)城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，居家養(yǎng)老服務(wù)需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務(wù)滿足率為22．61％，護(hù)理服務(wù)則僅為8．3％。居家護(hù)理不足，導(dǎo)致老年人及家人常以醫(yī)院護(hù)理代替居家護(hù)理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經(jīng)常發(fā)生，理由就是出院后無(wú)人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金為例，其所負(fù)擔(dān)的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費(fèi)用比為1：3．5，醫(yī)改實(shí)施前為1：2。對(duì)2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費(fèi)用無(wú)顯著差別，而住院次均費(fèi)用有顯著差別。老年人醫(yī)療費(fèi)用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護(hù)理途徑而過(guò)度住院，造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。由于醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理往往并無(wú)明確的邊界，導(dǎo)致監(jiān)管困難，而過(guò)度監(jiān)管又會(huì)造成社會(huì)矛盾，因此，為控制過(guò)度住院的費(fèi)用必須另辟蹊徑。
在老年護(hù)理保險(xiǎn)推出以前，各國(guó)無(wú)論社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)均不負(fù)擔(dān)護(hù)理費(fèi)用，參保人為轉(zhuǎn)移護(hù)理費(fèi)用而過(guò)度住院，出現(xiàn)制度缺陷下的投機(jī)行為。投保疾病保險(xiǎn)或養(yǎng)老保險(xiǎn)之類保險(xiǎn)的老年人將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場(chǎng)所，大量老年人長(zhǎng)期的住院費(fèi)用加劇了各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支出。為規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者也希望建立專門的老年護(hù)理保險(xiǎn)。對(duì)此，美國(guó)、德國(guó)、日本等國(guó)家紛紛建立老年護(hù)理保險(xiǎn)，通過(guò)護(hù)理保險(xiǎn)將解決老年人的生活護(hù)理問(wèn)題，既提高老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)也節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
相同的背景和需求，啟示我國(guó)建立老年護(hù)理保險(xiǎn)既有必要也很可行。護(hù)理保險(xiǎn)是指借助國(guó)家或社會(huì)力量，對(duì)需要照顧的老年人提供相應(yīng)的生活護(hù)理服務(wù)。與養(yǎng)老退休金從經(jīng)濟(jì)上保障老年人的生活不同，護(hù)理保險(xiǎn)是集治療、護(hù)理、生活于一體的一種保障方式，通過(guò)對(duì)老年人的身心護(hù)理，使其度過(guò)愉快的晚年。通過(guò)建立護(hù)理保險(xiǎn)制度，把護(hù)理問(wèn)題納入社會(huì)保障制度體系，依靠全社會(huì)的力量來(lái)解決有護(hù)理需求的人員，特別是老年人的護(hù)理問(wèn)題。由于國(guó)情和傳統(tǒng)不同，各國(guó)實(shí)施的方法也各具特點(diǎn)，大致有以下四種類型：(1)單獨(dú)作為法定的護(hù)理保險(xiǎn)制度，這以德國(guó)、以色列等國(guó)為代表；(2)作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一部分，這以荷蘭等國(guó)為代表；(3)實(shí)施基本以實(shí)物給付的護(hù)理服務(wù)制度，這以丹麥等國(guó)為代表；(4)實(shí)行以公費(fèi)負(fù)擔(dān)的護(hù)理津貼制度，這以英國(guó)、澳大利亞等國(guó)為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財(cái)源(居民稅)；(4)是以嚴(yán)格的給付條件為基礎(chǔ)，屬于老人社會(huì)福利的組成部分。有代表性的是美國(guó)、德國(guó)和日本。
美國(guó)以商業(yè)性的老年護(hù)理保險(xiǎn)為主，一般采用現(xiàn)金直接給付護(hù)理費(fèi)用。目前美國(guó)老年護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，有向“管理式看護(hù)”方向發(fā)展的趨勢(shì)，許多保險(xiǎn)公司介入護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)，將保險(xiǎn)服務(wù)與護(hù)理服務(wù)結(jié)合起來(lái)使得實(shí)物護(hù)理服務(wù)的給付增加。德國(guó)建立了單獨(dú)的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，所有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都必須參加護(hù)理保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)提供在宅和住院兩類護(hù)理，并承擔(dān)一些相關(guān)的其它費(fèi)用。日本實(shí)施強(qiáng)制性的護(hù)理保險(xiǎn)，65歲以上人員保險(xiǎn)費(fèi)從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。護(hù)理保險(xiǎn)采取實(shí)物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，按照專門機(jī)構(gòu)認(rèn)定的等級(jí)提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)…。
2上海建立老年護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的設(shè)想
上海進(jìn)入老齡化社會(huì)比全國(guó)平均水平更為提前，且呈現(xiàn)出高齡化、發(fā)展迅速等特點(diǎn)。根據(jù)市統(tǒng)計(jì)局2005年1％人口抽樣調(diào)查，常住人口中0～14歲的人口為158萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?．9％；15～64歲的人口為1408萬(wàn)人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬(wàn)人，占11．9％。據(jù)上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測(cè)統(tǒng)計(jì)信息的數(shù)據(jù)，至2006年末，全市15～59歲勞動(dòng)年齡人口的老年撫養(yǎng)系數(shù)為28．1％。雖然尚處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)可承受的范圍之內(nèi)，但對(duì)未來(lái)的挑戰(zhàn)不容忽視。
為解決高齡老人的養(yǎng)老問(wèn)題，上海打造“9073”服務(wù)格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對(duì)象從主要面對(duì)6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨(dú)居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經(jīng)過(guò)評(píng)估給與養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和養(yǎng)老服務(wù)專項(xiàng)護(hù)理補(bǔ)貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請(qǐng)的老人只占相當(dāng)小比例，且有相當(dāng)大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問(wèn)題，有必要進(jìn)行老年護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，探索符合上海情況的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度。
2．1制度設(shè)計(jì)原則
上海從2001年起實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋戶籍人口，可以實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使護(hù)理保險(xiǎn)成為繼醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)后的第六大險(xiǎn)種。護(hù)理保險(xiǎn)可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員開(kāi)始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時(shí)服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群擴(kuò)展，逐步將全部醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群納入護(hù)理保險(xiǎn)中。
2．2主管部門
老年護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會(huì)保障、民政等部門，在試行時(shí)可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護(hù)理保險(xiǎn)暫不增加目前醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，而從個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險(xiǎn)中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)不合理．個(gè)人帳戶沉淀，嚴(yán)重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個(gè)人賬戶由兩部分組成，個(gè)人按工資水平2％繳納部分和單位繳費(fèi)部分。為了改變個(gè)人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個(gè)人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護(hù)理保險(xiǎn)基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護(hù)理、月平均護(hù)理費(fèi)用800元、護(hù)理保險(xiǎn)平均支付比例50％計(jì)算，護(hù)理保險(xiǎn)基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中劃撥的資金基本與護(hù)理保險(xiǎn)的支出資金相等，而工傷保險(xiǎn)中劃撥的資金可以作為風(fēng)險(xiǎn)保障資金。
2．4服務(wù)范圍
初步考慮護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。為了鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護(hù)理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理全部納入護(hù)理保險(xiǎn)中。倡導(dǎo)社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險(xiǎn)服務(wù)。
2．5保險(xiǎn)支付
護(hù)理保險(xiǎn)的支付可以采用目前醫(yī)療保險(xiǎn)的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)等組成的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由護(hù)理保險(xiǎn)按照一定比例支付向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)比例購(gòu)買護(hù)理服務(wù)。其中生活護(hù)理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)社區(qū)向助老人員支付費(fèi)用。同時(shí)為鼓勵(lì)家庭成員照顧，向家庭成員和義工購(gòu)買護(hù)理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)義工服務(wù)，向家庭成員和義工購(gòu)買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時(shí)間儲(chǔ)蓄”的形式，為將來(lái)個(gè)人及直系親屬接受護(hù)理時(shí)抵沖護(hù)理時(shí)間。
2．1制度設(shè)計(jì)原則
上海從2001年起實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋戶籍人口，可以實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使護(hù)理保險(xiǎn)成為繼醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)后的第六大險(xiǎn)種。護(hù)理保險(xiǎn)可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員開(kāi)始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時(shí)服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群擴(kuò)展，逐步將全部醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群納入護(hù)理保險(xiǎn)中。
2．2主管部門
老年護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會(huì)保障、民政等部門，在試行時(shí)可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護(hù)理保險(xiǎn)暫不增加目前醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，而從個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險(xiǎn)中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)不合理．個(gè)人帳戶沉淀，嚴(yán)重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個(gè)人賬戶由兩部分組成，個(gè)人按工資水平2％繳納部分和單位繳費(fèi)部分。為了改變個(gè)人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個(gè)人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護(hù)理保險(xiǎn)基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護(hù)理、月平均護(hù)理費(fèi)用800元、護(hù)理保險(xiǎn)平均支付比例50％計(jì)算，護(hù)理保險(xiǎn)基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中劃撥的資金基本與護(hù)理保險(xiǎn)的支出資金相等，而工傷保險(xiǎn)中劃撥的資金可以作為風(fēng)險(xiǎn)保障資金。
2．4服務(wù)范圍
初步考慮護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。為了鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護(hù)理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理全部納入護(hù)理保險(xiǎn)中。倡導(dǎo)社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險(xiǎn)服務(wù)。
2．5保險(xiǎn)支付
護(hù)理保險(xiǎn)的支付可以采用目前醫(yī)療保險(xiǎn)的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)等組成的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由護(hù)理保險(xiǎn)按照一定比例支付向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)比例購(gòu)買護(hù)理服務(wù)。其中生活護(hù)理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)社區(qū)向助老人員支付費(fèi)用。同時(shí)為鼓勵(lì)家庭成員照顧，向家庭成員和義工購(gòu)買護(hù)理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)義工服務(wù)，向家庭成員和義工購(gòu)買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時(shí)間儲(chǔ)蓄”的形式，為將來(lái)個(gè)人及直系親屬接受護(hù)理時(shí)抵沖護(hù)理時(shí)間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對(duì)參保對(duì)象的評(píng)估情況設(shè)立不同等級(jí)的給付比例和時(shí)限。評(píng)估必須堅(jiān)持公平、公開(kāi)，可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)牽頭在醫(yī)院設(shè)立專門評(píng)估部門，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進(jìn)行一次評(píng)估，以使護(hù)理等級(jí)適應(yīng)實(shí)際情況?？梢詤⒄杖毡灸Ｊ剑?5歲申請(qǐng)護(hù)理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請(qǐng)護(hù)理時(shí)，經(jīng)過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估護(hù)理等級(jí)?？梢蕴接憣DL作為確定護(hù)理級(jí)別主要依據(jù)的可行性，制定科學(xué)合理的護(hù)理等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理保險(xiǎn)按評(píng)估等級(jí)支付相應(yīng)護(hù)理費(fèi)用，并確定一定的自負(fù)比例。
2．7相關(guān)措施
護(hù)理保險(xiǎn)不僅涉及到保險(xiǎn)費(fèi)用給付，更重要的是護(hù)理水平的提高和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，這就需要增加護(hù)理人員包括專業(yè)和非專業(yè)、增加護(hù)理培訓(xùn)，以滿足護(hù)理需求。護(hù)理保險(xiǎn)所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用；二是支付以社區(qū)服務(wù)為代表的非專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用；三是購(gòu)買其他護(hù)理服務(wù)。通過(guò)資金使用的導(dǎo)向作用，增加社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)的投入。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)
衛(wèi)生和民政部門需要聯(lián)合制定護(hù)理事業(yè)發(fā)展計(jì)劃表：首先理清上海目前專業(yè)設(shè)施護(hù)理總量、建立專業(yè)護(hù)理人員名冊(cè)。興辦一批專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，為生活嚴(yán)重不能自理或有特殊需求的老人提供服務(wù)。鼓勵(lì)民間資本投入護(hù)理產(chǎn)業(yè)，開(kāi)辦民營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)，提升護(hù)理總量。其次增加專業(yè)護(hù)理人員，與衛(wèi)生院校聯(lián)合培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人員，為居家養(yǎng)老的老人提供護(hù)理服務(wù)。第三，鼓勵(lì)家庭護(hù)理，發(fā)展和培訓(xùn)非專業(yè)護(hù)理人員，推廣“時(shí)間儲(chǔ)蓄”概念，增加社會(huì)對(duì)護(hù)理事業(yè)的關(guān)注度和參與度。發(fā)展NGO組織和公益性社會(huì)團(tuán)體，提供多種護(hù)理渠道。第四，增加社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)設(shè)施，5年之內(nèi)，做到2．5公里半徑內(nèi)都設(shè)有一所老年人日間服務(wù)中心和助老服務(wù)社。
關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老；醫(yī)養(yǎng)融合；養(yǎng)老服務(wù)
隨著我國(guó)醫(yī)療條件的逐漸改善及人民生活水平的提高，我國(guó)公民的平均壽命也在不斷延長(zhǎng)，老年人口的比例也在逐年遞增。到2020年底，中國(guó)60周歲以上老年人將達(dá)到2.43億， 2025年將突破3億[1] 。而80周歲以上的齡老人在2020年將達(dá)到3067萬(wàn)人，占老年人的12.37%[2] 。所謂居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指以社區(qū)資源為基礎(chǔ)，為居家的老年人提供具有一定水平的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、日常生活照料 、家政服務(wù)和精神慰藉等方面服務(wù)的一種兼有醫(yī)療和養(yǎng)老功能的服務(wù)形式。
1 建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老模式的必要性
1.1 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不能滿足老年人醫(yī)療和養(yǎng)老需要
一方面， 機(jī)構(gòu)數(shù)量不足。目前機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供需矛盾突出，孫小婭等[3]對(duì)蘇州市7個(gè)區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老意愿的調(diào)查顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)占老年人口總數(shù)的1.54%。另一方面，服務(wù)能力不足，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目單一，多為日常生活照護(hù)，僅有少數(shù)能夠提供醫(yī)療服務(wù)，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在設(shè)施條件差、活動(dòng)空間狹小等問(wèn)題。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的護(hù)理人員還存在年齡偏高、文化程度較低、人員的流動(dòng)性大的特點(diǎn)。
1.2 家庭結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變使家庭養(yǎng)老必須轉(zhuǎn)為居家養(yǎng)老
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生產(chǎn)方式的轉(zhuǎn)變和第二、三產(chǎn)業(yè)的興起，聯(lián)合家庭和主干家庭迅速減少，核心家庭快速增加，尤其是計(jì)劃生育的施行，“ 四二一”的家庭結(jié)構(gòu)迅速形成。子女迫于生活的壓力，沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力照顧老年人。以家庭為核心提供養(yǎng)老服務(wù)和養(yǎng)老資金逐漸被居家養(yǎng)老所替代，轉(zhuǎn)而依賴國(guó)家、集體和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)養(yǎng)老資金、提供養(yǎng)老服務(wù)。
1.3 老年人養(yǎng)老意愿仍以居家養(yǎng)老為主
在我國(guó)現(xiàn)階段的人口特征以及“未富先老”的國(guó)情和傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念下，多項(xiàng)養(yǎng)老意愿的調(diào)查表明，大多數(shù)老年人首選居家養(yǎng)老，老年人希望能在熟悉的社區(qū)和家人的陪伴下度過(guò)晚年。田奇恒等[5]對(duì)重慶市1009名空巢老人的調(diào)查顯示，有高達(dá)83.9%的老年人表示“希望在家養(yǎng)老”。董華蕾[4]對(duì)山東省7個(gè)地市3300名老年人的調(diào)查顯示，96.2%的老年人選擇居家養(yǎng)老。
1.4 居家養(yǎng)老必須走醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的道路
建立具有醫(yī)療功能的居家養(yǎng)老模式有利于控制和降低老年人的失能水平，改善老年人的生活質(zhì)量。
1.4.1 居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有利于社區(qū)健康管理和首診制的建立
目前社會(huì)參與社區(qū)健康管理的積極性不高，服務(wù)供給難以滿足需求，居民服務(wù)需求理念滯后[5]，制約社區(qū)健康管理的長(zhǎng)效開(kāi)展。設(shè)備簡(jiǎn)陋、醫(yī)療服務(wù)人員素質(zhì)低、衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)能力是影響首診制的主要因素[6]。在醫(yī)療服務(wù)融人居家養(yǎng)老的過(guò)程中，不斷提高基層醫(yī)療水平，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，有利于社區(qū)首診制的開(kāi)展，同時(shí)也有助于社區(qū)健康管理提供可及性的服務(wù) 。
1.4.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有利于實(shí)現(xiàn)健康老齡化和積極老齡化
積極老齡化是為了提高老年人生活質(zhì)量，使健康、參與和保障的機(jī)會(huì)能夠發(fā)揮最大效用和收益的過(guò)程。我國(guó)城鄉(xiāng)失能和半失能老年人約3300萬(wàn)，占老年人口總數(shù)的19%，其中完全失能老年人1080萬(wàn)人[7]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，能夠提供基本醫(yī)療服務(wù)和日常照料，促進(jìn)老年人身心、社會(huì)適應(yīng)的完好狀態(tài)，促進(jìn)老年人積極主動(dòng)參加社會(huì)各項(xiàng)活動(dòng)，真正實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”，從而有利于實(shí)現(xiàn)健 康老齡化和積極老齡化 。
2 建立居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的可行性
2.1 文化傳統(tǒng)的可接受性
以“孝”為核心的道德價(jià)值觀念，強(qiáng)調(diào)子女對(duì)父母的孝順與贍養(yǎng)義務(wù)，強(qiáng)調(diào)家庭、親情等人倫價(jià)值。 “孝順父母、敬老愛(ài)幼”的優(yōu)良傳統(tǒng)依然是我國(guó)倫理道德的重要標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老給予父母精神的關(guān)愛(ài)和情感上的慰藉，醫(yī)療服務(wù)融入居家養(yǎng)老中更滿足其醫(yī)療護(hù)理的照料，滿足老年人物質(zhì)和精神的雙重需要 。
2.2 政策環(huán)境的可行性
居家養(yǎng)老服務(wù)分為福利性與市場(chǎng)性兩部分，福利性的居家養(yǎng)老服務(wù)屬于擁擠性的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，是政府公共服務(wù)的范疇；市場(chǎng)性的居家養(yǎng)老服務(wù)則需要政府制定規(guī)則、行業(yè)監(jiān)督、引導(dǎo)與扶持。2013年9月國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》提出，2020年建成覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展目標(biāo)，生活照料醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、緊急救援等養(yǎng)老服務(wù)覆蓋所有居家老年人。2013年7月施行的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》進(jìn)一步規(guī)定子女以及社會(huì)有贍養(yǎng)老人的義務(wù)、進(jìn)一步明確老年人的權(quán)益。
2.3 衛(wèi)生資源儲(chǔ)備的可獲得性
目前我國(guó)有上海、廣東、湖北、重慶等地啟動(dòng)家庭醫(yī)生責(zé)任制或鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生責(zé)任制的建立、家庭病床設(shè)立能夠使有醫(yī)療需求的老年人獲得專業(yè)健康服務(wù)，并且為患者提供方便，為家屬減少負(fù)擔(dān)，切實(shí)為居家養(yǎng)老的老年人提供便捷的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老；養(yǎng)老模式；養(yǎng)老服務(wù)
一、國(guó)內(nèi)社區(qū)居家養(yǎng)老研究
隨著我國(guó)養(yǎng)老壓力的增大，20世紀(jì)90年代社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)被引入我國(guó)，并迅速發(fā)展壯大。在此過(guò)程中，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)受到了來(lái)自政府、社會(huì)、民眾等多方面的關(guān)注，學(xué)術(shù)成果與社會(huì)實(shí)踐大大豐富。
（一）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)概念的引入與界定
在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)概念的研究方面，史柏年、穆光宗、祁峰、馮曉娟等專家和學(xué)者進(jìn)行了比較深入的研究，紛紛提出了自己的看法。其中，穆光宗（1999）提出社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是在國(guó)家法律法規(guī)保障之下，在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)之上的形式為居家養(yǎng)老，結(jié)合家庭養(yǎng)老和社會(huì)養(yǎng)老的一種養(yǎng)老體系。馮曉娟（2012）經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是由多元主體提供的，在家庭或社區(qū)之中，以社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的，運(yùn)用各種渠道獲得養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)化養(yǎng)老模式。
（二）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老供需的研究
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)被引入我國(guó)之后，獲得了較快的發(fā)展。但我國(guó)老年人口總量龐大，且處于60年代人口高峰的一代人即將紛紛步入老年，而目前能夠提供的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)又較為有限，采取怎樣的措施能夠使社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)最大化的滿足我國(guó)老年人的需求成為了重要課題，眾多學(xué)者紛紛建言獻(xiàn)策。陳思（2010）認(rèn)為應(yīng)通過(guò)以下五項(xiàng)措施來(lái)使供給滿足老年人對(duì)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需要，一是在經(jīng)濟(jì)上加強(qiáng)對(duì)落后地區(qū)的扶持，使區(qū)域經(jīng)濟(jì)能夠協(xié)調(diào)發(fā)展；二是發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，加大社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)投入；三是建立健全相關(guān)規(guī)章制度；四是允許民間資本的介入；五是整合相關(guān)資源，加強(qiáng)部門間的合作。李兵水（2011）等學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該從三層并行的運(yùn)作機(jī)制、需求導(dǎo)向機(jī)制和供給的激勵(lì)與約束機(jī)制等方面著手加強(qiáng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給以滿足需求。高靈芝（2012）等專家通過(guò)對(duì)濟(jì)南市槐蔭區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，區(qū)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給不能充分滿足當(dāng)?shù)乩夏耆说酿B(yǎng)老服務(wù)需求。應(yīng)與各類專業(yè)化服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施加盟式連鎖，搭建街道轄區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，直接和間接地為老年人提供生活照料、巡回護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、服務(wù)信息咨詢等多元化服務(wù)?！?/p>
（三）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的研究
隨著社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的開(kāi)展和推進(jìn)，在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的數(shù)量供給之外，人們開(kāi)始關(guān)注服務(wù)的質(zhì)量，以求能夠?yàn)槔夏耆颂峁└哔|(zhì)量的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。侯志陽(yáng)（2010）通過(guò)分析福建省三個(gè)城市居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)的數(shù)據(jù)，得出以下幾條提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的建議：一是堅(jiān)持以老年人為核心的服務(wù)理念。二是區(qū)別對(duì)待不同文化程度的老年人，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于低文化水平老年人的教育、娛樂(lè)、咨詢等方面的服務(wù)，提高文化水平老年人的醫(yī)療保健服務(wù)。三是關(guān)注自理能力差的老年人。四是加強(qiáng)社區(qū)工作人員的培養(yǎng)工作。章曉懿（2011）等專家學(xué)者通過(guò)對(duì)上海市居家養(yǎng)老服務(wù)的分析，總結(jié)出了對(duì)于提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的一些有益啟示。首先，要進(jìn)一步完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，兼顧老年人的個(gè)體差異。其次，要加強(qiáng)醫(yī)療保健方面的投入。最后，要加大政府投以降低社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的費(fèi)用，以使更多的老年人享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。
綜上所述，我國(guó)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)通過(guò)學(xué)習(xí)國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)自身的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)取得了較大的進(jìn)步，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在我國(guó)許多地方得以推行和發(fā)展。但是，也可以看出我國(guó)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，大多僅停留在一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)和城市地區(qū)，還不能滿足我國(guó)的養(yǎng)老需求。同時(shí)，對(duì)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的研究還不夠細(xì)化，對(duì)于在其中占有重要地位的醫(yī)療保健服務(wù)還缺乏專門研究。
二、國(guó)外社區(qū)居家養(yǎng)老研究
社區(qū)居家養(yǎng)老在國(guó)外最早被稱為“社區(qū)照顧”，在對(duì)“社區(qū)照顧”不斷研究和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，社區(qū)居家養(yǎng)老的定義被提出，但許多國(guó)家一直延續(xù)了“社區(qū)照顧”的說(shuō)法。英國(guó)較早推行社區(qū)照顧，隨后西方發(fā)達(dá)國(guó)家紛紛效仿，并逐漸走向成熟。
（一）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)理論方面的研究
西方發(fā)達(dá)國(guó)家較早的開(kāi)展了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)理論方面的研究。學(xué)者M(jìn).Barley將社區(qū)照顧分為“由社區(qū)照顧”（Care by the Community）和“在社區(qū)內(nèi)照顧”（Care in the Community）兩種模式。前者是指調(diào)動(dòng)社區(qū)內(nèi)的人員對(duì)老年人提供的照顧服務(wù)，后者是指在社區(qū)內(nèi)建立專門的機(jī)構(gòu)，以社區(qū)為基礎(chǔ)為老年人提供照顧。Adam Pavey（1999）等學(xué)者通過(guò)對(duì)美國(guó)和英國(guó)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行分析，從服務(wù)的提供者角度，將社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)分為正式照顧和非正式照顧。正式照顧指來(lái)自于政府、慈善機(jī)構(gòu)和專門的社會(huì)工作者所提供的。而由家庭、親友和鄰居提供的稱為非正式照顧。
（二）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)務(wù)方面的研究
隨著社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的開(kāi)展，西方發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)逐漸趨向成熟，學(xué)者們根據(jù)實(shí)踐結(jié)果對(duì)如何提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)水平提出了自己的看法。Naoko Muramatsu（2010）等學(xué)者通過(guò)對(duì)1993―2002年美國(guó)50個(gè)州老年人的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出社區(qū)照顧對(duì)于心智正常的老年人是非常重要的，相同情況下，缺乏家庭和社區(qū)照顧的老年人往往會(huì)比有家庭和社區(qū)照顧的老年人更容易發(fā)生不可預(yù)測(cè)的功能衰退。Ya-Mei Chen（2012）等學(xué)者通過(guò)對(duì)由美國(guó)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心和國(guó)家老齡研究院在2002年所做的美國(guó)第二次縱向老齡化研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，認(rèn)為個(gè)人護(hù)理服務(wù)和高級(jí)社區(qū)服務(wù)的提高是使老年人增加社區(qū)居家養(yǎng)老時(shí)間和使老年人從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中返回家中養(yǎng)老的關(guān)鍵。
（三）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中醫(yī)療保健服務(wù)的研究
醫(yī)療保健服務(wù)作為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的重要組成部分，受到了較多的關(guān)注。加拿大的學(xué)者W.Ian Hay（1990）作出了為了節(jié)省醫(yī)院開(kāi)支，社區(qū)居家醫(yī)療保健服務(wù)將會(huì)得到推廣的預(yù)測(cè)。John Wiley？Sons Ltd（2013）等人通過(guò)對(duì)荷蘭23名專業(yè)護(hù)理人員的研究發(fā)現(xiàn)，在專業(yè)護(hù)理人員和老年人之間建立良好的人際關(guān)系有利于醫(yī)療保健服務(wù)的開(kāi)展。Maria（2013）等學(xué)者認(rèn)為了解人們對(duì)社區(qū)醫(yī)療護(hù)理人員工作能力的預(yù)期和目前醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)絡(luò)的所能達(dá)到的能力是非常必要的，有利于社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的有效提供。
綜上所述，國(guó)外社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)由于其探索時(shí)間較早，已經(jīng)有了比較系統(tǒng)的理論支持，并且在實(shí)踐過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以改進(jìn)以提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的水平。并且在社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療保健服務(wù)方面有較多的研究，提出了改進(jìn)的方法和意見(jiàn)。
（作者單位：沈陽(yáng)師范大學(xué)管理學(xué)院）
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中圖分類號(hào)：R181
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X
（2013）06-0495-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.27
近些年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，快節(jié)奏的生活方式和不良的飲食，高血壓
[1]?糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)?在我國(guó)，糖尿病的高發(fā)病率?
高并發(fā)癥率?高致殘率和低知曉率?低治療率?低達(dá)標(biāo)率等情況比較嚴(yán)重[2]，社
區(qū)慢性病已經(jīng)成為重大的公共社會(huì)問(wèn)題[3]?為探索社區(qū)慢性病管理的有效模式，
我們街道所在的上城區(qū)自20
12年初開(kāi)始全面實(shí)行居家醫(yī)療服務(wù)，我中心根據(jù)所在管轄地區(qū)的慢性病病人情況，實(shí)施了“
居家醫(yī)療131”模式?實(shí)行1年以來(lái)，取得了良好的效果?報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料：
2012年4月前在本服務(wù)中心登記的健康檔案中篩選出高血壓患者551例，無(wú)合并癥，無(wú)其他基
礎(chǔ)性疾病，年齡45～85（69.06±11.65）歲，其中男236例，女15例；糖尿
病患者450例，無(wú)合并癥，無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病，年齡34～85（69.09±12.57）歲
，其中男212例?女238例?患者的性別構(gòu)成經(jīng)χ2檢驗(yàn)，年齡經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)后
，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?
1.2 方法：
1.2.1 居家醫(yī)療131模式：依托一個(gè)健康管理師團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)組成是由一個(gè)健康管理師+一
名中
醫(yī)師+一名公衛(wèi)醫(yī)生+一名全科護(hù)師?每一位社區(qū)居民在簽約一名健康管理師以后，事實(shí)上將
獲得由這個(gè)團(tuán)隊(duì)提供的全方位的公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品?包括簡(jiǎn)?便?驗(yàn)?廉的中醫(yī)適宜技術(shù)的
提供，計(jì)劃?免疫相關(guān)的公衛(wèi)服務(wù)，以及社區(qū)全科護(hù)理等?
1.2.2 建立完善慢性病健康檔案：慢性病的健康檔案包括以下幾個(gè)方面：①基本情況：
年齡
?性別?身高?職業(yè)?聯(lián)系方式?家庭住址等?②飲食習(xí)慣?運(yùn)動(dòng)頻率?吸煙?飲酒等?③
首次血糖?血壓值，糖尿病分類?高血壓分級(jí)以及現(xiàn)在治療情況等?④隨訪了解高血壓相關(guān)
知識(shí)膳食結(jié)構(gòu)?運(yùn)動(dòng)情況?服藥依從性?煙酒嗜好并記錄?⑤問(wèn)卷調(diào)查?
1.2.3 居家醫(yī)療服務(wù)隨訪辦法：于居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)始前后，輔以自制量表調(diào)查填寫健康
檔案
中的相關(guān)內(nèi)容?實(shí)施期間，以患者就診?上門隨訪?電話隨訪等方式進(jìn)行相關(guān)慢性病健康教
育，每隔3個(gè)月定期測(cè)量記錄患者血壓和血糖?
1.2.4 居家醫(yī)療服務(wù)效果評(píng)價(jià)方法：居家醫(yī)療服務(wù)實(shí)施時(shí)間1年，在干預(yù)前后對(duì)患者的疾
病知曉率及相關(guān)行為情況進(jìn)行調(diào)查?將調(diào)查資料錄入電腦數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)邏輯查錯(cuò)后保存?
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采
用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)?P
異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?
2 結(jié)果
通過(guò)實(shí)施居家醫(yī)療，社區(qū)慢性病患者的血壓?血糖控制率較前有顯著改善（P
）；不良生活方式?飲食及運(yùn)動(dòng)較居家醫(yī)療前有顯著變化（P
曉率?依從性與之前比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
開(kāi)展居家醫(yī)療，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的又一個(gè)嘗試?中心實(shí)行的“131”居家醫(yī)療服務(wù)模式，由
于對(duì)社區(qū)居民提供全方位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將有助于加強(qiáng)慢性病管理[4]?
探討居家醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)涵，從以下三個(gè)方面著手：（1）完整的健康檔案?健康管理師將為
簽約的居民及家庭建立完整的個(gè)人和家庭健康檔案，完整的健康檔案強(qiáng)調(diào)信息的詳實(shí)以及能
涵蓋居民生老病故的整個(gè)周期，具有連貫性，并強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)跟蹤?完整的健康檔案可給慢性病
患?殘疾人?精神病患者以及90歲以上的老年人及時(shí)隨訪的服務(wù)?隨著工作的開(kāi)展，電子健
康檔案還將以信息平臺(tái)開(kāi)放的形式讓居民在家中就能通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)查看自己的健康信息，形成
服務(wù)-反饋-再服務(wù)的循環(huán)?（2）豐富的中醫(yī)內(nèi)涵?我們中心前身為中醫(yī)醫(yī)院，有扎實(shí)的中
醫(yī)基礎(chǔ)和實(shí)力，有較多的優(yōu)秀中醫(yī)師?在健康管理師團(tuán)隊(duì)中，我們?cè)鲈O(shè)了一名中醫(yī)師?將全
科醫(yī)學(xué)中的預(yù)防和中醫(yī)“治未病”的理論緊密聯(lián)系，在社區(qū)居民中開(kāi)展中醫(yī)辨識(shí)體質(zhì)和推廣
中醫(yī)適宜技術(shù)?每個(gè)團(tuán)隊(duì)都能開(kāi)展中草藥煎配，開(kāi)展針灸?推拿等中醫(yī)理療項(xiàng)目?同時(shí)對(duì)中
醫(yī)人才的培養(yǎng)，鼓勵(lì)深造?跟師?參加中醫(yī)骨干班學(xué)習(xí)?增加中醫(yī)內(nèi)容的院內(nèi)培訓(xùn)等，努力
打造中醫(yī)氛圍濃厚的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式?（3）優(yōu)質(zhì)的全科服務(wù)?“以病人為中心”的服務(wù)
理念，其核心是一切圍繞老百姓的健康需求?健康管理師團(tuán)隊(duì)以提供優(yōu)質(zhì)的全科服務(wù)為目標(biāo)
，全力做好健康咨詢?健康促進(jìn)等基礎(chǔ)服務(wù)?另外根據(jù)社區(qū)人群的需求，積極探索延伸服務(wù)
項(xiàng)目?中心從2006年開(kāi)始，便與省中醫(yī)院合作探索符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的體檢中心；中心
自2009年開(kāi)始，下屬的各團(tuán)隊(duì)都能開(kāi)展常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目；從2011年開(kāi)始，由衛(wèi)生局出面，在原
來(lái)雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)上，開(kāi)通了浙二醫(yī)院的專家預(yù)約?中心精心打造的托老病房，也可為簽約
居民提供必要的服務(wù)?
通過(guò)一年的觀察，我們認(rèn)為居家醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)切實(shí)有效的社區(qū)服務(wù)模式，對(duì)慢性病管
理以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的提高有良好的效果，值得推廣?
參考文獻(xiàn)
[1]張玉卿.社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)原發(fā)性高血壓患者不良情緒及遵醫(yī)行為的影響[J].
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[3]胡芳英.個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)老年干部高血壓患者生活質(zhì)量的影響[J].心腦血管病防治
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關(guān)鍵詞：慢性病人群 居家護(hù)理 “醫(yī)護(hù)養(yǎng)”
中圖分類號(hào)：R 473.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
近十年來(lái)，慢性病的預(yù)防和管理已經(jīng)成為影響人類健康和社會(huì)發(fā)展的一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。澳大利亞國(guó)家健康和醫(yī)院改革委員會(huì)指出：“慢性疾病如同海嘯一樣向我們襲來(lái)，它給我們帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，我們?cè)鯓咏M織和提供衛(wèi)生服務(wù)，才能滿足人民的需要……”慢性病人群的醫(yī)療保健護(hù)理顯得尤為重要， 慢性病居家醫(yī)護(hù)理這種新型的服務(wù)方式應(yīng)運(yùn)而生。本課題研究通過(guò)對(duì)浙江省紹興市南部山區(qū)平水、王壇、稽東三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的慢性疾病人群的實(shí)證調(diào)研，了解老百姓的需求，提出一些切實(shí)可行的方案。
一、對(duì)象與方法
（一）調(diào)查對(duì)象
采用系統(tǒng)抽樣法，從平水鎮(zhèn)、王壇鎮(zhèn)、稽東鎮(zhèn)的13236名60歲以上完成健康檔案建檔的慢性病人群中選取。選取標(biāo)準(zhǔn)是：①自愿參與研究；②年齡大于60歲；③語(yǔ)言表達(dá)清楚，溝通無(wú)障礙；④知情同意參加本研究。
（二）調(diào)查工具
采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，包括5部分內(nèi)容：①一般情況；②生活習(xí)慣；③身體健康狀況；④心理健康狀況；⑤社區(qū)居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)需求等。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員擔(dān)任調(diào)查員，面對(duì)面詢問(wèn)調(diào)查。評(píng)估人員均具有護(hù)士、醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，溝通能力強(qiáng)，經(jīng)過(guò)集中三輪統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一詢問(wèn)語(yǔ)，為保證評(píng)估表的有效性，同一人群分兩次評(píng)估，由兩個(gè)課題組成員間隔一周進(jìn)行再次評(píng)估，歷時(shí)3個(gè)月完成。
（三）調(diào)查方法
2016年6―8月，課題組深入平水鎮(zhèn)、王壇鎮(zhèn)、稽東鎮(zhèn)，三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共13個(gè)社區(qū)的服務(wù)站，對(duì)60歲以上完成健康檔案建檔的慢性病人群進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。先對(duì)老年人說(shuō)明本次調(diào)查的目的，然后進(jìn)行一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，由被調(diào)查者自行填寫問(wèn)卷。如被調(diào)查者不能自行填寫，則由調(diào)查人員將調(diào)查表各條目按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)逐條口述，詢問(wèn)得到答復(fù)并經(jīng)確認(rèn)后再填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷300份，無(wú)效問(wèn)卷28份，回收有效問(wèn)卷272份，問(wèn)卷的有效回收率為90.7%。
二、統(tǒng)計(jì)分析
本文采用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述。
（一）一般情況
有效調(diào)查對(duì)象300例，男189 例，女111例。平均年齡73+12.8歲；文化程度高中及以上11例，初中26例，小學(xué)176例，文盲87例。人群情況，高血壓人群223例（占74.3%），糖尿病人群50例（占16.7%），同時(shí)有兩種及以上的慢性病人群27例（占9.2%）。
（二）慢性病人群對(duì)居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)的需求
慢性病人群在醫(yī)護(hù)養(yǎng)意愿和醫(yī)護(hù)養(yǎng)模式的選擇問(wèn)題上，73%的慢性病人群更傾向于居家“醫(yī)護(hù)養(yǎng)”，21.6%的慢性病人群選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)養(yǎng)，選擇各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)者僅占5.4%。在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療護(hù)理需求情況排序依次為，測(cè)血壓、健康教育、測(cè)血糖、康復(fù)指導(dǎo)、家庭護(hù)理指導(dǎo)、心理支持；對(duì)上門賣藥需求很少。99.3%的慢性病人群對(duì)測(cè)血壓有需求，65%的慢性病人群對(duì)健康教育有需求。70%的慢性病人群希望定期舉辦健康講座方式來(lái)滿足他們對(duì)健康知識(shí)的需求。23.4%的慢性病人群希望用電話咨詢的方式來(lái)滿足健康教育的需求。在最希望提供的醫(yī)療服務(wù)中，所有慢性病人群都希望醫(yī)護(hù)人員能定期上門隨訪。
三、討論與結(jié)論
（一）柯橋區(qū)南部山區(qū)慢性病人群高發(fā)病率和衛(wèi)生資源短缺的矛盾
三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)60歲以上老年人占總?cè)丝诘?2%以上，超過(guò)全國(guó)平均的16.1%。慢性病人群中60歲以上占69%以上，慢性病的重點(diǎn)是60歲以上的高血壓人群，這類人群對(duì)居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)的愿望強(qiáng)烈。但三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源相對(duì)短缺，如千人口醫(yī)院床位數(shù)全國(guó)平均5.31，平水鎮(zhèn)2.24張，王壇鎮(zhèn)1.6張，稽東鎮(zhèn)無(wú)住院床位。全國(guó)平均千人職業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)2.99，平水鎮(zhèn) 1.29人，王壇鎮(zhèn) 1.07人，稽東鎮(zhèn) 0.84人；全國(guó)平均千人注冊(cè)護(hù)士數(shù)2.05，平水鎮(zhèn) 0.79人，王壇鎮(zhèn) 0.47人，稽東鎮(zhèn) 0.33人，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)的平均數(shù)，在醫(yī)療技術(shù)上不能提供足夠的保障。需要政府增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，為這類人群提供醫(yī)療技術(shù)上的支撐，使慢性病人群居家獲得專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。
（二）慢性病人群居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)需求與現(xiàn)階段供給的矛盾
隨著全面二胎政策的開(kāi)放，80后、90后、00后的獨(dú)生子女家庭生育二胎的增多，“二四二一”模式已經(jīng)非常普遍，獨(dú)生子女婚后要同時(shí)照顧老人和孩子，負(fù)擔(dān)很重，導(dǎo)致家庭護(hù)理功能下降?？聵騾^(qū)南部山區(qū)三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，地域面積大，山區(qū)面積多。60歲以上的慢性病人群的家庭，大部分的子女都外出就業(yè)，家庭支持力度不足，給這類人群的出行帶來(lái)不便。部分慢性病人群的經(jīng)濟(jì)條件差，收入來(lái)源少，月收入在1500元以下的占40%以上。對(duì)花錢“醫(yī)護(hù)養(yǎng)”的接受度低，居家“醫(yī)護(hù)養(yǎng)”能使他們?cè)谑煜さ募彝キh(huán)境中接受，還能減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和出行的不便，因此，他們希望能居家“醫(yī)護(hù)養(yǎng)”。月收入在4000元及以上的、21.6%的慢性病人群選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)護(hù)養(yǎng)”，主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療技術(shù)的保證，有健康問(wèn)題能及時(shí)得到解決。但基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是最基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡在65歲以上，人員素質(zhì)參差不齊，不是正規(guī)的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)；接受醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育依從性差，理念未及時(shí)更新。對(duì)慢性病人群的健康教育內(nèi)容有誤導(dǎo)或未實(shí)施；不能滿足這類人群的需求。政府在居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)方面投入不足，還處于試點(diǎn)階段，養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和引導(dǎo)，存在明顯的供需矛盾。
（三）慢性病人群醫(yī)療護(hù)理需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足的矛盾
本研究表明，慢性病人群對(duì)測(cè)血壓、健康教育的需求最強(qiáng)烈。希望每周能有1―2次的免費(fèi)測(cè)血壓；定期舉辦健康講座和電話咨詢來(lái)滿足健康教育的需求；醫(yī)護(hù)人員能定期上門隨訪。目前，對(duì)于柯橋區(qū)南部山區(qū)三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)老服務(wù)，政府無(wú)統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)。慢性病人群的疾病有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生管理，主要管理的是患高血壓、糖尿病、精神病、腦卒中、冠心病人群，有的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和這類人群簽訂全科醫(yī)生簽約模式來(lái)保障。簽約醫(yī)生每月一次下村對(duì)慢性病人群進(jìn)行健康管理，重點(diǎn)是測(cè)血壓、不良習(xí)慣的改變、指導(dǎo)用藥、健康指導(dǎo)。但一個(gè)簽約醫(yī)生要管理兩個(gè)及以上的自然村，工作量大，不能按需服務(wù)。一個(gè)月一次的測(cè)量血壓，三個(gè)月一次的測(cè)血糖，根本不能滿足慢性病人群對(duì)健康的需求。當(dāng)慢性病人群出現(xiàn)健康問(wèn)題，需要咨詢相關(guān)的健康問(wèn)題，希望能有健康熱線或者其他方式能獲得解答，可是現(xiàn)實(shí)中缺乏這方面的支持。所有慢性病人群希望醫(yī)護(hù)人員能定期上門隨訪，希望能根據(jù)不同需求提供有償服務(wù)，來(lái)滿足不同慢性病人群的需求，但現(xiàn)階段還沒(méi)有這方面的政策和可行性方案。在家政服務(wù)、生活照料、精神文化、心理咨詢、健康需求等方面的供給較少；精神方面提供的服務(wù)仍停留在娛樂(lè)活動(dòng)層面，不能有效地滿足慢性病人群對(duì)精神慰藉的需求。如果在每個(gè)社區(qū)多配置幾臺(tái)自動(dòng)血壓儀，免費(fèi)為老百姓測(cè)量血壓，這樣對(duì)高血壓人群的血壓控制、服藥依從性能大有裨益。
（四）慢性病人群在居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知和遵醫(yī)依從性的矛盾
在本次調(diào)查中，柯橋區(qū)南部山區(qū)三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年慢性病人群，受歷史原因的影響，文化程度普遍較低。對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度低，健康保健意識(shí)差；許多慢性病人群服藥、監(jiān)測(cè)依從性低；對(duì)疾病引起的并發(fā)癥不重視，任其自然。主要是主觀上想獲得疾病防治的意念不強(qiáng)烈，部分人群甚至放棄政府組織的健康體檢。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)大多是從電視媒體、周圍人群獲得的，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康宣教理解不夠，造成他們遵醫(yī)依從性下降。
慢性病病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢，易產(chǎn)生并發(fā)癥，可造成殘障或功能障礙等特點(diǎn)決定了其住院時(shí)間的有限性，更多的時(shí)間是在社區(qū)、家庭中生活。如果由政府主導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)共同參與居家養(yǎng)老，使慢性病人群能居家“醫(yī)護(hù)養(yǎng)”，不僅減輕了因住院而造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)院醫(yī)療資源的使用效率，也使一些不便去醫(yī)院診治和不能住院的老年慢性病人群能在家中及時(shí)得到有效治療和康復(fù)護(hù)理，同時(shí)也可為病人提供安全而熟悉的社會(huì)心理環(huán)境并從事一些力所能及的家務(wù)，以增加個(gè)人的生活價(jià)值感。
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關(guān)鍵詞 居家養(yǎng)老 冠心病 健康管理 德?tīng)柗品?社區(qū)護(hù)理
中圖分類號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2013）08-0014-05
冠心病是世界人口死因構(gòu)成比最大的疾病，被稱為“第一殺手”[1]。近年來(lái)，我國(guó)冠心病患者的發(fā)病率及病死率呈迅速上升趨勢(shì)[2]。預(yù)計(jì)到2020年，冠心病將成為全世界最首要的死亡原因和最大的疾病負(fù)擔(dān)[3]。源于第3次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2003年中國(guó)35～74歲人群冠心病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為157.1億元。因冠心病防治知識(shí)普及不夠，冠心病存在三高一多現(xiàn)象：即發(fā)病率、死亡率和致殘復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多；居家養(yǎng)老造成的疾病治療管理不利，導(dǎo)致有效生命年的減少，疾病負(fù)擔(dān)沉重，因此冠心病防控工作已經(jīng)迫在眉睫。本研究旨在通過(guò)德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專家咨詢，構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式，整合衛(wèi)生資源，減輕患者負(fù)擔(dān)，達(dá)到優(yōu)化居家養(yǎng)老冠心病患者健康管理的目的。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
根據(jù)專家咨詢法的特點(diǎn)與研究目的，確定專家入選條件及專業(yè)特長(zhǎng)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①冠心病?？漆t(yī)生、冠心病專病護(hù)理專家、社區(qū)護(hù)理專家或二/三級(jí)護(hù)理管理專家；②具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)、副主任護(hù)師、副主任醫(yī)師以上職稱；③愿意參與本研究?jī)奢唽＜易稍?。上海市范圍?nèi)15名函詢對(duì)象最終入選，其中女13位，男2位；年齡（38.8±6.3）歲；工作年限（19.3±5.4）年，從事管理工作年限（8.3±5.5）年；職稱為正高7人，副高8人；博士2人，碩士3人，本科8人，大專2人。所有專家均認(rèn)為構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式非常有必要。
1.2 方法
1.2.1 第1輪函詢
通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和質(zhì)性訪談結(jié)果，由研究組成員初步擬定居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式第1輪函詢信。問(wèn)卷內(nèi)容包括：①問(wèn)卷填寫說(shuō)明及要求。②構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者健康管理模式的問(wèn)卷。居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式中一級(jí)管理指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)管理指標(biāo)6個(gè)，專家對(duì)每個(gè)條目的贊同程度分為“完全同意”、“修改后同意”、“不同意建議刪除”三個(gè)等級(jí)，并設(shè)有修改意見(jiàn)欄，專家可對(duì)條目進(jìn)行修改、補(bǔ)充、刪減。③專家一般情況調(diào)查表，包括專家的一般情況（性別、年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、從事管理工作年限、總體工作年限等）、對(duì)居家養(yǎng)老工作和冠心病的熟悉程度與對(duì)本研究的判斷依據(jù)、對(duì)居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理必要性的認(rèn)可度等。結(jié)合專家意見(jiàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果對(duì)第1輪問(wèn)卷進(jìn)行修改、刪減與補(bǔ)充，形成第2輪函詢信。
1.2.2 第2輪函詢
第2輪函詢內(nèi)容包括：①對(duì)第1輪專家意見(jiàn)的反饋。②問(wèn)卷填寫說(shuō)明及要求。③構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式問(wèn)卷。每個(gè)條目的重要性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同第一輪，并附上第1輪的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。讓各位專家參考第1輪的結(jié)果反饋再次進(jìn)行判斷，并進(jìn)一步提出修改意見(jiàn)。
1.2.3 函詢信發(fā)放
采用電子郵件和紙質(zhì)函詢信相結(jié)合的方式發(fā)放和回收函詢信，專人進(jìn)行電話或郵件填寫指導(dǎo)，確保函詢信的有效率。
1.2.4 篩選標(biāo)準(zhǔn)
參考相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，以重要性賦值均數(shù)>3.5，滿分比>20%和變異系數(shù)>20%為篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見(jiàn)和統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行條目篩選。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
利用Excel 2010和SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算各條目的算術(shù)平均數(shù)、滿分、變異系數(shù)，各級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)枺↘endall）協(xié)調(diào)系數(shù)（W）并對(duì)其顯著性進(jìn)行檢驗(yàn)，運(yùn)用專家排序法原理計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重。
2 結(jié)果
2.1 專家的積極系數(shù)
用函詢信的有效回收率表示。本研究第1輪發(fā)放問(wèn)卷15份，回收有效函詢信15份，有效回收率為100%；第2輪發(fā)放函詢信15份，回收有效問(wèn)卷15份，有效回收率依然為100%。
2.2 專家的權(quán)威程度（ Cr ）
由專家對(duì)問(wèn)題進(jìn)行判斷的依據(jù)（用判斷系數(shù)Ca表示）和專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度（用熟悉程度系數(shù)Cs表示）兩個(gè)因素決定[6-7]。這兩項(xiàng)指標(biāo)值的獲得以專家自我評(píng)價(jià)為主。計(jì)算公式為Cr=（Ca+ Cs）/2。本研究Cr=0.86，一般Cr>0.70為可接受，由此可見(jiàn)專家對(duì)本研究具有較好的權(quán)威性，函詢結(jié)果可信。
2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)[8]
第2輪專家咨詢后，計(jì)算專家意見(jiàn)的肯德?tīng)枺↘endall）協(xié)調(diào)系數(shù)（W）并對(duì)其顯著性進(jìn)行檢驗(yàn)，檢查專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性程度（表1）。
2.4 兩輪專家函詢指標(biāo)修改情況
在第1輪專家函詢中，共修改居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式一級(jí)管理指標(biāo)0項(xiàng)，二級(jí)管理指標(biāo)6項(xiàng)。通過(guò)第1輪函詢之后的修改和反饋，已經(jīng)對(duì)于一些統(tǒng)計(jì)結(jié)果不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)給予刪除。因此在第2輪函詢后，結(jié)合統(tǒng)計(jì)結(jié)果、篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見(jiàn)，未進(jìn)行指標(biāo)修改。
2.5 居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式構(gòu)成
函詢最終形成構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式包括冠心病居家養(yǎng)老健康管理小組（包括全科醫(yī)師、家庭護(hù)士和健康管理師）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二/三級(jí)綜合性醫(yī)院3個(gè)一級(jí)管理指標(biāo)；上門服務(wù)，直接實(shí)施治療和護(hù)理工作、隨訪管理，建立居民健康檔案、心血管疾病病例進(jìn)行登記和報(bào)告、落實(shí)健康咨詢和健康教育以及健康促進(jìn)工作、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和冠心病居家養(yǎng)老健康管理小組的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，以及落實(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程咨詢等指導(dǎo)工作6個(gè)二級(jí)管理指標(biāo)（表2）。
3討論
3.1 研究結(jié)果的可靠性
德?tīng)柗品ㄓ址Q為專家函詢調(diào)查法，是通過(guò)采取匿名的方式廣泛征求專家意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見(jiàn)逐步趨向一致，最后根據(jù)專家的綜合意見(jiàn)，從而對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象作出評(píng)價(jià)的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)方法。本研究?jī)奢喺{(diào)查問(wèn)卷的回收率均在100%，不僅滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求，同時(shí)也反映了專家對(duì)此項(xiàng)研究的關(guān)心和支持。在調(diào)查中，專家均提出了多項(xiàng)富有建設(shè)性的意見(jiàn)，反映了專家對(duì)此次調(diào)查的參與程度。選擇專家是利用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行研究的成敗關(guān)鍵，專家應(yīng)具有較好的學(xué)科代表性和地區(qū)代表性。選取15名上海市行政區(qū)域范圍內(nèi)的冠心病專科醫(yī)生、冠心病專病護(hù)理專家、社區(qū)護(hù)理專家和二/三級(jí)護(hù)理管理專家，同時(shí)要求具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)、副主任護(hù)師、副主任醫(yī)師以上職稱的優(yōu)秀護(hù)理和心內(nèi)科專家作為函詢對(duì)象。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，專家的權(quán)威系數(shù)為0.86，證明專家的權(quán)威程度較高。從表1中不難看出，居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)均P
3.2 居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式基本特征
3.2.1 既滿足居家愿望，又彌補(bǔ)家庭養(yǎng)老的不足
進(jìn)入21世紀(jì)以后，我國(guó)人口老齡化水平逐漸升高，冠心病患者數(shù)量日益增加，而老人子女卻逐漸減少，因此人口老齡化面臨著雙重挑戰(zhàn)，居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式正是為適應(yīng)這種需要而提出的。它將家庭養(yǎng)老與社會(huì)養(yǎng)老進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，順應(yīng)了人口老齡化的客觀要求，滿足老人居家的愿望，通過(guò)社區(qū)服務(wù)來(lái)彌補(bǔ)家庭養(yǎng)老的不足，同時(shí)也利用二、三級(jí)醫(yī)院的專業(yè)診療資源實(shí)施遠(yuǎn)程咨詢和管理，是解決城市老年人養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)適宜方式。同時(shí)，通過(guò)有效的健康管理，運(yùn)用現(xiàn)代的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)居家養(yǎng)老冠心病患者的健康危險(xiǎn)因素，并采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，協(xié)調(diào)整合不同級(jí)別、不同類型、不同任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，從而實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療”的目的。
3.2.2 三級(jí)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)續(xù)、動(dòng)態(tài)、全程的健康管理
通過(guò)冠心病居家養(yǎng)老健康管理小組、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級(jí)綜合性醫(yī)院三個(gè)層面的分工協(xié)作，共同努力，對(duì)為居家養(yǎng)老冠心病患者提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)、無(wú)縫隙的一體化健康和疾病相關(guān)服務(wù)，從而促進(jìn)患者的健康，充分利用有限的資源；對(duì)冠心病高危人群開(kāi)展定期檢查和危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療；對(duì)現(xiàn)有的冠心病患者開(kāi)展個(gè)性化治療、健康教育和定期隨訪，控制慢性病并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)居民連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全程的健康管理。
3.3 居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式意義及優(yōu)勢(shì)
3.3.1 充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能
即融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育為一體的服務(wù)模式。運(yùn)用居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式開(kāi)展防治工作，集中于轉(zhuǎn)診、保健、康復(fù)、健康教育4個(gè)方面。不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都針對(duì)社區(qū)人群開(kāi)展了冠心病疾病知識(shí)的普及教育活動(dòng)，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還針對(duì)性的對(duì)冠心病患者開(kāi)展了監(jiān)測(cè)和干預(yù)實(shí)驗(yàn)，這都充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生的六位一體功能，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式和運(yùn)行機(jī)制的積極轉(zhuǎn)變。
3.3.2 提高居家養(yǎng)老冠心病患者的診斷率，減少慢性并發(fā)癥
冠心病診斷水平治療技術(shù)的提高依賴于高科技手段的運(yùn)用，大量的資金和人力的投入使冠心病防治科研工作如虎添翼。各種科研突破、創(chuàng)造方法不斷應(yīng)用于臨床，如放射技術(shù)、超聲技術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)明顯提高了冠心病診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。運(yùn)用居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式，可以充分利用二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源，開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)工作。例如不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以傳遞冠心病的疾病信息、預(yù)防方法、開(kāi)展系列講座或社區(qū)義診咨詢?yōu)榻】到逃】荡龠M(jìn)的核心內(nèi)容，促使個(gè)體或群體改變不健康的行為和生活方式，不僅可以提高居家養(yǎng)老冠心病患者的診斷率，減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生，也將對(duì)慢性病的管理起到深遠(yuǎn)的影響。
4 總結(jié)
隨著我國(guó)老齡化產(chǎn)生的不僅有“空巢老人”現(xiàn)象，還有“患病空巢老人”現(xiàn)象。這是現(xiàn)今社會(huì)醫(yī)療和養(yǎng)老模式面臨的新挑戰(zhàn)：養(yǎng)老和治療雙重問(wèn)題都亟待解決。當(dāng)然，社區(qū)養(yǎng)老和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是目前可以解決問(wèn)題的方式，但這并不能夠解決我國(guó)現(xiàn)有的所有患病老人的治療和養(yǎng)老問(wèn)題。因此多元化的養(yǎng)老方式和合理有效的治療途徑會(huì)成為我國(guó)養(yǎng)老體制改革的必由之路。本研究單從冠心病居家養(yǎng)老患者的健康管理出發(fā)，初步建立了居家養(yǎng)老患者的健康管理模式。希望借此模式的開(kāi)展，拋磚引玉，將慢性病居家養(yǎng)老患者的健康管理模式進(jìn)一步進(jìn)行發(fā)展，從而有效應(yīng)對(duì)養(yǎng)老資源緊缺的現(xiàn)狀，通過(guò)國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人的共同努力把患病老人養(yǎng)老問(wèn)題“轉(zhuǎn)危為安”，在讓老人安度晚年的同時(shí)，整合醫(yī)療資源，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
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67歲的李老先生，半年前被查出患有晚期肝癌，且腹腔多處發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞擴(kuò)散。由于目前醫(yī)療技術(shù)無(wú)法治愈，老人有時(shí)白天到醫(yī)院接受熱療、化療，大多時(shí)間“居家寧養(yǎng)”。在這期間，醫(yī)生用藥為他控制癌痛，護(hù)士手把手教家屬護(hù)理方法，幾個(gè)月后，老人在家中安寧地離開(kāi)了人世，家人也為此得到很大安慰。身患癌癥的晚期患者，到底是在醫(yī)院治療？還是在家里“居家寧養(yǎng)”？怎樣呵護(hù)生命，進(jìn)行最后環(huán)節(jié)的臨終關(guān)懷，才能讓他們?cè)谟嘞碌臅r(shí)間里獲得盡可能好的生活質(zhì)量呢？國(guó)家中西醫(yī)結(jié)合腫瘤重點(diǎn)學(xué)科主任、福州總醫(yī)院腫瘤科主任歐陽(yáng)學(xué)農(nóng)主任醫(yī)師提出了相關(guān)看法。
居家：讓患者活更久，活得更好
“與腫瘤‘苦斗’并不一定能贏，‘居家寧養(yǎng)’不僅能減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能提高生存質(zhì)量?！睔W陽(yáng)學(xué)農(nóng)主任醫(yī)師介紹說(shuō)，傳統(tǒng)的腫瘤治療思路是“寧可錯(cuò)殺一千，絕不能放過(guò)一個(gè)”，這就是臨床上常見(jiàn)的“過(guò)度治療”，這樣做的結(jié)果往往得不償失，患者甚至因此“走”得更快。
癌癥末期，患者最缺的是臨終關(guān)懷。在國(guó)內(nèi)許多大城市，惡性腫瘤已成為居民的首位死因，面對(duì)親人時(shí)日無(wú)多，家屬往往盼有奇跡出現(xiàn)，砸鍋賣鐵也要嘗試各種形式的高價(jià)治療。還有的患者過(guò)分消極，自我放棄治療，家人將其接回家后又不懂得怎么護(hù)理，更談不上心理上的疏導(dǎo)和安慰。遇到病人疼痛難忍，家人更加手足無(wú)措。患者在臨死前精神上的痛苦遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肉體，讓家屬也備受煎熬。
“居家寧養(yǎng)的意義在于‘以病人為本’，讓患者活更久，活得更好，回歸到醫(yī)療存在的價(jià)值本原?！睔W陽(yáng)學(xué)農(nóng)主任醫(yī)師建議說(shuō)，有些晚期惡性癌癥沒(méi)有更好的治療方法，應(yīng)當(dāng)考慮回到家里去“居家寧養(yǎng)”，并接受鎮(zhèn)痛治療、生活護(hù)理指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、臨終關(guān)懷等方面的上門醫(yī)療服務(wù)?；蛘?，請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員提供定期上門服務(wù)、電話咨詢，隨時(shí)評(píng)估了解病人病情及生活質(zhì)量，指導(dǎo)、輔助家屬正確地做好臨終關(guān)懷。
“臨終關(guān)懷可以考慮從社區(qū)醫(yī)生服務(wù)這一塊來(lái)發(fā)展?！睔W陽(yáng)學(xué)農(nóng)主任醫(yī)師呼吁說(shuō)，對(duì)癌痛晚期患者而言，更多的是一個(gè)居家服務(wù)的問(wèn)題。患者需要在家里生活、治療更加方便，他需要什么服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士到家里去為患者服務(wù)，比如止痛和對(duì)癥治療等，但這還需要一個(gè)發(fā)展過(guò)程。
在生命的最后一程，患者在熟悉的居家環(huán)境中享受親人的陪伴，不僅減輕了患者身體上的極端痛苦，最重要的是給予了他們心靈上的撫慰與支持，提高了生活質(zhì)量，讓他們平靜安詳?shù)淖哌^(guò)生命最后的旅程。
寧養(yǎng)：姑息治療+心理慰藉
“居家寧養(yǎng)”≠回家等死。首先應(yīng)全面評(píng)估患者身心的狀況，制訂病人在“居家寧養(yǎng)”中的疼痛治療、癥狀控制等基礎(chǔ)用藥。其次，幫助家屬做生理和心理上的全方位舒緩治療、護(hù)理指導(dǎo)等。這樣，患者機(jī)體具有一定的免疫力，患者也因此一般狀況良好，病情在一定時(shí)期內(nèi)穩(wěn)定，達(dá)到延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。
癌癥晚期病人最明顯的癥狀就是疼痛、惡心、嘔吐、便秘和失眠等，通過(guò)姑息治療和心理慰藉的方法來(lái)緩解腫瘤造成的各種癥狀及疼痛，提高患者生活質(zhì)量，讓患者有尊嚴(yán)地離去。
很多癌癥會(huì)導(dǎo)致患者失去日常生活的自理能力，這就需要醫(yī)護(hù)人員傳授患者家屬一定專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食、穩(wěn)定睡眠、褥瘡護(hù)理、康復(fù)等護(hù)理知識(shí)，例如：在長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致褥瘡的護(hù)理，使用鎮(zhèn)痛藥后導(dǎo)致便秘的處理、肢體水腫和淋巴水腫按摩的方法、口腔的護(hù)理、飲食護(hù)理，等等。同時(shí)，通過(guò)講座和心理輔導(dǎo)，使家屬轉(zhuǎn)換理念減輕心理負(fù)擔(dān)，并在日常生活的照顧中實(shí)施對(duì)患者的心理幫助和安撫。
如患者身體機(jī)能衰退，吸收能力降低，不需要強(qiáng)迫病人進(jìn)食，可以少食多餐，盡量變換食物的花樣，并注意色、香、味俱全?；颊咛幱诨杷癄顟B(tài)，可用濕海綿或棉花清潔病人的口腔，再往病人的口唇上涂些潤(rùn)唇膏。體溫升高、出汗時(shí)，用溫水替病人擦身，勤換衣服，保持室內(nèi)空氣流通，還可以遵醫(yī)囑用些肛塞的退燒藥。讓病人按時(shí)服用醫(yī)生開(kāi)的止疼藥，不要在疼時(shí)才吃藥，也不應(yīng)該自行增減藥量。還可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下為病人做些簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)如按摩、冷敷、熱敷等，也能緩解某些部位的疼痛。
“新藥臨床試驗(yàn)不僅給患者提供了一個(gè)免費(fèi)治療的機(jī)會(huì)，也增加了患者可能治愈或提高療效的機(jī)會(huì)，新療法可能比標(biāo)準(zhǔn)療法更安全或更有效。”此外，歐陽(yáng)學(xué)農(nóng)主任建議這類患者可以積極考慮參與國(guó)內(nèi)外新藥的臨床試驗(yàn)，從新療法中得到目前國(guó)際上最好的治療。
鏈接：癌癥患者“居家寧養(yǎng)”小技巧
1.人性化的家居
讓患者單獨(dú)居住，室內(nèi)要清潔、安靜、光線充足、溫濕度適中、空氣新鮮、避免噪聲。在墻上粘貼病人自己喜歡的畫(huà)、工藝品、相片等。采用合適的坐墊和床墊。搬抬病人時(shí)方法要得當(dāng)，不能拖拉病人。
2.重視心理溝通
多陪伴病人，聆聽(tīng)并體會(huì)病人的心情。握住病人的手，用溫柔的聲音跟他說(shuō)話，柔和的音樂(lè)和燈光也可以使病人平靜下來(lái)。在需要時(shí)，還可以請(qǐng)醫(yī)生開(kāi)些鎮(zhèn)靜藥。神志不清的病人可能說(shuō)胡話，或產(chǎn)生幻覺(jué)，這時(shí)不要驚慌，要留意他說(shuō)話的內(nèi)容和語(yǔ)氣，要觀察他的感受，可能他想表達(dá)某些意思和情感。
2017年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合調(diào)研報(bào)告
為探索符合我區(qū)實(shí)際的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展，區(qū)政協(xié)社會(huì)法制委員會(huì)進(jìn)行了專題調(diào)研，現(xiàn)報(bào)告如下。
一、我區(qū)在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)方面取得的主要成果
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是在做好傳統(tǒng)的生活照料、精神慰藉等為老服務(wù)基礎(chǔ)上，更加注重老年人的醫(yī)療保健服務(wù)，既為居家養(yǎng)老的老年人(含健康老年人)提供健康管理等公共服務(wù),也體現(xiàn)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密合作，為入住機(jī)構(gòu)的老年人提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種新型養(yǎng)老模式，其優(yōu)勢(shì)在于整合了養(yǎng)老和醫(yī)療的兩方面資源，為老年人提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和整體性的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)。近年來(lái)，我區(qū)認(rèn)真落實(shí)國(guó)家和市里文件精神，充分發(fā)揮服務(wù)資源優(yōu)勢(shì)，積極滿足不同群體養(yǎng)老服務(wù)需求，在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面進(jìn)行了有益的探索和實(shí)踐，基本形成三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式：
1、整體照料模式。由單一機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，主要分兩種情況：一是養(yǎng)老院辦醫(yī)院，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施。如天頤和養(yǎng)老院和區(qū)養(yǎng)老中心先后引進(jìn)華泰醫(yī)院，為入住老人提供醫(yī)療、護(hù)理和健康檢查服務(wù)。二是醫(yī)院辦養(yǎng)老院，即在有條件的一級(jí)醫(yī)院增設(shè)養(yǎng)老病房。如學(xué)府醫(yī)院和長(zhǎng)江醫(yī)院建設(shè)了醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化病房，為老年患者提供醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理綜合服務(wù)。另外我區(qū)明豐醫(yī)院將部分病房改建為自費(fèi)養(yǎng)老病房，收治了一批老年病及心腦血管病患者。
2、聯(lián)合運(yùn)行模式。即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展駐點(diǎn)服務(wù)，在方便老人就醫(yī)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)互利共贏。如幾年前康泰養(yǎng)老院建院初期就與鄰近長(zhǎng)江醫(yī)院建立合作關(guān)系，長(zhǎng)江醫(yī)院在康泰養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，為入住老人以及周邊居民服務(wù)。
3、支撐輻射模式。即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)或社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居家老人提供基本醫(yī)療服務(wù)。近年來(lái)我區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為轄區(qū)60歲以上老年人提供免費(fèi)體檢、開(kāi)設(shè)老年號(hào)、建立老年人健康檔案，設(shè)立家庭責(zé)任醫(yī)生等多項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)或社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還進(jìn)駐社區(qū)日間照料中心，為社區(qū)老人服務(wù)。
二、面臨的困難和問(wèn)題
雖然我區(qū)在推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式方面取得一些進(jìn)展，但目前仍處于初試階段，實(shí)際工作中還存在以下困難和問(wèn)題：
1、政府多頭管理，缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。由于醫(yī)養(yǎng)分屬不同專業(yè)領(lǐng)域，相應(yīng)的公共資源也由衛(wèi)生、民政等不同部門分配，而且醫(yī)養(yǎng)又受到社保、財(cái)政等因素制約，各部門對(duì)相關(guān)政策的認(rèn)識(shí)、調(diào)整和落實(shí)難以做到協(xié)調(diào)一致和橫向整合。要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)統(tǒng)一融合，需要打通政策和資源壁壘，加大工作協(xié)同力度。
2、發(fā)展規(guī)劃不清晰，政策指引不明確。目前我市對(duì)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式尚沒(méi)有系統(tǒng)的規(guī)劃和明確的政策支持，給區(qū)級(jí)政府推動(dòng)此項(xiàng)工作帶來(lái)了阻礙。如，我市對(duì)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除現(xiàn)有醫(yī)保政策外，沒(méi)有來(lái)自財(cái)政和民政方面的資金補(bǔ)助，在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中也沒(méi)有統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。又如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要醫(yī)保體系的支撐，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合首先要解決下屬醫(yī)院納入醫(yī)保結(jié)算問(wèn)題，但實(shí)際上醫(yī)保資源有限，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等非醫(yī)療單位能搭上醫(yī)保的車很難。
3、優(yōu)質(zhì)資源少，提升標(biāo)準(zhǔn)高。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在向醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型硬件方面要具有足夠的空間、房屋設(shè)施和相當(dāng)水平的醫(yī)療器械，軟件方面要醫(yī)院具有健全的科室和全面的診療項(xiàng)目，具備有資質(zhì)的數(shù)量充足的醫(yī)師和護(hù)士。目前我區(qū)24家區(qū)管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)絕大部分為民辦，除規(guī)模較大、設(shè)施較好的天頤和養(yǎng)老院、康泰老年公寓等4家實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合外，其余規(guī)模較小的由于硬件條件所限，尚沒(méi)有力量自建內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，入住老人的醫(yī)療護(hù)理需求還不能得到滿足。
4、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)總量不足，居家養(yǎng)老供需矛盾突出。 受到個(gè)人習(xí)慣和現(xiàn)實(shí)條件影響，目前90%的老年人還是選擇居家養(yǎng)老。他們最關(guān)注的是日常護(hù)理、慢性病管理、健康咨詢及中醫(yī)保健服務(wù)，失能半失能老人還需要在生活照料基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)療診斷、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。但是目前全區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)資源的配置尚不均衡，且存在藥品單一、設(shè)施簡(jiǎn)單、醫(yī)務(wù)人員缺乏的問(wèn)題，要想實(shí)現(xiàn)為居家老人提供服務(wù)還有很大難度。
三、對(duì)策建議
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式是人們?cè)陴B(yǎng)老理念、醫(yī)療理念和消費(fèi)理念上的重大轉(zhuǎn)變，也是對(duì)現(xiàn)有行政管理體制、公共服務(wù)體系的改革與完善，必須依靠全市乃至國(guó)家的頂層設(shè)計(jì)和政策指引，其中涉及的制度和政策不是區(qū)級(jí)層面所能改變的。但就我區(qū)來(lái)講，面對(duì)21萬(wàn)老年人的現(xiàn)實(shí)需求，應(yīng)立足實(shí)際主動(dòng)作為，力爭(zhēng)成為全市開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的試點(diǎn)區(qū)。為此提出以下建議：
1、加強(qiáng)規(guī)劃引導(dǎo)，健全協(xié)調(diào)機(jī)制
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多個(gè)部門，需要明確的規(guī)劃引領(lǐng)和統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)的機(jī)制。一是將發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)納入全區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃，明確發(fā)展思路、總體目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，在十三五期間根據(jù)全區(qū)老年人群醫(yī)療服務(wù)需求和養(yǎng)老、醫(yī)療資源分布狀況，統(tǒng)籌做好各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的科學(xué)規(guī)劃和合理布局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)的有效配置和有機(jī)銜接，提高老年人等特殊人群對(duì)公共服務(wù)資源的利用效率。二是出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》，將此項(xiàng)工作作為全區(qū)2016年改善群眾生活20件實(shí)事之一，成為惠及全區(qū)老年人的重要舉措。三是建立民政、衛(wèi)生、人力社保、財(cái)政等部門組成的工作聯(lián)席會(huì)議制度，加強(qiáng)各部門間的橫向聯(lián)系，定期召開(kāi)會(huì)議，及時(shí)協(xié)調(diào)解決問(wèn)題。
2、加大資金投入，落實(shí)政策措施
全方位的政策導(dǎo)向是保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式順利推進(jìn)的基礎(chǔ)，據(jù)報(bào)道，國(guó)家民政部已經(jīng)協(xié)調(diào)衛(wèi)生、人社等部門，簡(jiǎn)化優(yōu)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)審批手續(xù)，推動(dòng)解決異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題，鼓勵(lì)有條件的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)城市建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社部、財(cái)政部也在研究和制定相關(guān)政策。我區(qū)應(yīng)在認(rèn)真落實(shí)國(guó)家和我市政策基礎(chǔ)上，進(jìn)一步結(jié)合區(qū)情實(shí)際，加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專門機(jī)構(gòu)的政策優(yōu)惠力度，制定更加全面具體、操作性強(qiáng)的措施。在土地使用方面，做好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用地的預(yù)留和儲(chǔ)備，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)用地，對(duì)新建項(xiàng)目的土地出讓金可適當(dāng)優(yōu)惠，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施建設(shè)用地的監(jiān)管，嚴(yán)禁改變用途。在機(jī)構(gòu)管理方面，盡快建立養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)老年人意外傷害、重大疾病保險(xiǎn)制度，構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)合理分擔(dān)機(jī)制。在醫(yī)保政策方面，協(xié)調(diào)有關(guān)部門將更多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍，并適當(dāng)提高報(bào)銷比例和擴(kuò)大報(bào)銷范圍。在市場(chǎng)準(zhǔn)入方面，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可的重要內(nèi)容，對(duì)由醫(yī)院轉(zhuǎn)型的符合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立條件的老人護(hù)理院給予審批;按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法規(guī)，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予審批，并加大對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)力度。
進(jìn)一步加大政府投入和金融支持力度，拓寬資金籌集渠道，形成多元化的資金保障機(jī)制。民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本很高，政府應(yīng)探索建立對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼制度，使各類符合條件的機(jī)構(gòu)均可享受國(guó)家扶持政策，包括相關(guān)法律規(guī)定的稅收優(yōu)惠政策;在建設(shè)經(jīng)費(fèi)、床位資助、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、醫(yī)保定點(diǎn)等方面與公立機(jī)構(gòu)相同政策;在水電氣熱費(fèi)用上與居民價(jià)格持平等。另外，除公立機(jī)構(gòu)提供的基本公共服務(wù)要嚴(yán)格執(zhí)行政府價(jià)格政策外，其他服務(wù)主體可實(shí)行經(jīng)營(yíng)者自主定價(jià)或供需雙方議價(jià)，以維持機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)。在社會(huì)融資方面，應(yīng)充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的作用，采用公建民營(yíng)、民辦公助、政府購(gòu)買服務(wù)等方式，鼓勵(lì)社會(huì)力量投資興辦護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)的活力。在金融支持方面，應(yīng)鼓勵(lì)引導(dǎo)金融機(jī)構(gòu)創(chuàng)新金融產(chǎn)品和服務(wù)方式，嘗試設(shè)立由政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、金融和產(chǎn)業(yè)資本共同籌資的南開(kāi)區(qū)健康產(chǎn)業(yè)投資基金，為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)提供金融信貸支持。
3、結(jié)合區(qū)情實(shí)際，完善服務(wù)方式
在統(tǒng)籌推進(jìn)現(xiàn)有三種模式的基礎(chǔ)上，探索不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，形成功能互補(bǔ)、有序發(fā)展的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)格局，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老的無(wú)縫對(duì)接。一是鼓勵(lì)有一定規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)附設(shè)醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室，鼓勵(lì)有條件的區(qū)屬一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)老年醫(yī)療護(hù)理病房，可借鑒上海市以獎(jiǎng)代補(bǔ)的扶持政策，對(duì)非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一次性補(bǔ)貼(其中護(hù)理站、醫(yī)務(wù)室補(bǔ)貼10萬(wàn)元;門診部、護(hù)理院補(bǔ)貼50萬(wàn)元)，招用專職醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)護(hù)人員數(shù)乘以上年度全市最低工資40%標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼。二是充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作用，將其作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺(tái)，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，委派醫(yī)生上門提供基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù);鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)老年日間服務(wù)中心合作，會(huì)同社區(qū)志愿者為老年人提供醫(yī)療護(hù)理、慢病管理、健康教育、生活照料等一站式服務(wù);進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生制度，增設(shè)家庭病床，開(kāi)展居家護(hù)理服務(wù)。三是優(yōu)先考慮解決失能半失能老人醫(yī)療照護(hù)問(wèn)題，在全區(qū)新建、改建23所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理院(或稱失能老人醫(yī)護(hù)養(yǎng)老中心)，緩解了醫(yī)院病床緊張問(wèn)題，也使老人得到專業(yè)護(hù)理，有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的安度晚年。
4、發(fā)揮科技優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)服務(wù)創(chuàng)新
將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入智慧南開(kāi)惠民工程，以數(shù)字化健康管理為核心，全面推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化進(jìn)程。一是在南開(kāi)區(qū)養(yǎng)老服務(wù)管理云平臺(tái)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)整合來(lái)自區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信息資源，打造老年人群數(shù)字化健康管理云平臺(tái)，為老年人提供實(shí)時(shí)健康管理服務(wù)信息，為醫(yī)護(hù)人員提供在線遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，為衛(wèi)生管理部門提供老年人群健康情況動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，并通過(guò)三方的有機(jī)結(jié)合形成大數(shù)據(jù)庫(kù)，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效實(shí)施。二是廣泛復(fù)制昔陽(yáng)里社區(qū)經(jīng)驗(yàn)，建立居家養(yǎng)老一鍵通網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、IPTV數(shù)字電視等多個(gè)渠道，借助電腦屏、手機(jī)屏、電視屏等多種載體，推廣應(yīng)用家用健康檢測(cè)、治療智能終端，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)覆蓋。三是引導(dǎo)電子信息企業(yè)投資養(yǎng)老市場(chǎng)，與專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接，開(kāi)發(fā)可穿戴式健康監(jiān)護(hù)設(shè)備，開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控服務(wù)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康管理。
按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%，標(biāo)志該國(guó)家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)。1999年，中國(guó)60歲以上老年人口達(dá)到1.32億，首次超過(guò)總?cè)丝诘?0%，標(biāo)志老年中國(guó)社會(huì)正式開(kāi)始。2013年2月27日，全國(guó)老齡委的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》顯示，隨著1952年和1953年出生的人口進(jìn)入老年期，中國(guó)迎來(lái)了第一個(gè)老年人口增長(zhǎng)高峰。目前，中國(guó)60歲以上老齡人口達(dá)1.94億人，占總?cè)丝诒?4.2%，2013年將超過(guò)2億，2025年將突破3億，2033年突破4億，2050年達(dá)到峰值4.83億。屆時(shí)，中國(guó)每3個(gè)人中就有1個(gè)老年人?？梢灶A(yù)見(jiàn)，由于計(jì)劃生育政策及生育意愿下降，中國(guó)將進(jìn)入老齡化加速增長(zhǎng)時(shí)期。老齡化必將成為中國(guó)下一個(gè)階段最大的社會(huì)結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)。
中國(guó)的老齡化社會(huì)屬于典型的“未富先老”狀態(tài)，老年問(wèn)題尤為突出。老齡化與高齡化同時(shí)加劇，老年人口的高齡化、失能化和空巢化將進(jìn)一步加劇應(yīng)對(duì)人口老齡化的嚴(yán)峻性和復(fù)雜性。截至2012年底，80歲及以上高齡老年人口達(dá)2273萬(wàn)人，失能老年人口3600萬(wàn)人，慢性病患病老年人口0.97億人，空巢老年人口0.99億人。2025年之前，高齡老年人口將保持年均增長(zhǎng)100萬(wàn)人。另外由于計(jì)劃生育一代陸續(xù)開(kāi)始進(jìn)入老年期，無(wú)子女和失獨(dú)老年人越來(lái)越多。2012年中國(guó)至少有100萬(wàn)個(gè)失獨(dú)家庭，且每年以約7.6萬(wàn)個(gè)的數(shù)量在持續(xù)增加。如此巨大的高齡、失能、失獨(dú)老人群體，日益成為中國(guó)社會(huì)的巨大壓力。因此，如何養(yǎng)老，已經(jīng)成為中國(guó)社會(huì)人口結(jié)構(gòu)巨大變遷之后的重大命題。中國(guó)養(yǎng)老事業(yè)依然堅(jiān)持“居家養(yǎng)老為主、社區(qū)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”的原則，但從現(xiàn)實(shí)需求及發(fā)展?fàn)顟B(tài)來(lái)看，當(dāng)前中國(guó)的養(yǎng)老正遭遇空前困境。因而，在面臨老年空巢和老年護(hù)理資源不足的現(xiàn)實(shí)困局之下，通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新和智能化設(shè)施來(lái)助力養(yǎng)老事業(yè)，已經(jīng)迫在眉睫。
一、城市正遭遇老齡化時(shí)代的養(yǎng)老困境
中國(guó)城市養(yǎng)老基礎(chǔ)比農(nóng)村相對(duì)較好，未來(lái)創(chuàng)新空間或?qū)⑹紫润w現(xiàn)在城市養(yǎng)老體系之中。當(dāng)前城市老齡化日趨嚴(yán)峻，而且城市老齡人口相比較于農(nóng)村老年人口，其活動(dòng)空間的限制性反而更多。特別是大城市寬大的馬路、洶涌的車流、繁忙的交通、公共空間的擁堵，導(dǎo)致城市對(duì)于老年人口的出行及生活帶來(lái)了越來(lái)越非便利性。有數(shù)據(jù)顯示，城市老年人口的戶外活動(dòng)比例在逐漸下降：一是因?yàn)楦邩切妥≌环奖憷夏耆丝谙聵?；二是因?yàn)榇篑R路、交通擁堵帶來(lái)了顯著的不安全感讓城市老人不敢外出；三是因?yàn)閼敉饣A(chǔ)設(shè)施的“老年友好型缺失”，讓老人無(wú)意出門。再加上很多老人身體狀況不太好，城市老年人基本不在戶外。這種現(xiàn)象的一大后果是我們?cè)诔鞘泄部臻g中，基本難以發(fā)現(xiàn)身邊有老年人存在。老年人在城市中面臨的“物理性限制”，讓固守在家成為一種典型的老年生活狀態(tài)。這種被動(dòng)式的“居家養(yǎng)老”，導(dǎo)致很多老人生活質(zhì)量下降。
居家養(yǎng)老形態(tài)導(dǎo)致一系列生活困境。由于失能老人、空巢老人、高齡老人、失獨(dú)老人的日漸增多，居家養(yǎng)老面臨的照料、護(hù)理、日常生活困難越來(lái)越多。全國(guó)老齡辦副主任朱勇介紹稱，無(wú)論現(xiàn)在還是將來(lái)，95%以上的老年人都要在家里養(yǎng)老。但是，由于當(dāng)前家庭普遍小型化，很難具備養(yǎng)老的功能。與之相對(duì)應(yīng)的，是養(yǎng)老服務(wù)人力資源短缺。目前我國(guó)大約需要1000多萬(wàn)養(yǎng)老護(hù)理人員，而全國(guó)現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理員僅30多萬(wàn)人，其中取得職業(yè)資格的護(hù)理人員不足10萬(wàn)人。這種日益增長(zhǎng)的巨大需求和供給不足，為養(yǎng)老事業(yè)帶來(lái)了重大壓力。另外，對(duì)于更多日常生活能夠自理或部分能夠自理的居家養(yǎng)老老年人口而言，他們大多數(shù)人雖然不太需要請(qǐng)專門的護(hù)理人員，但是在特殊時(shí)期或困難發(fā)生時(shí)，往往得不到及時(shí)援助，從而帶來(lái)養(yǎng)老隱患。媒體屢屢報(bào)道出來(lái)的“老人去世多日未被發(fā)現(xiàn)”現(xiàn)象，便暴露出一些孤寡老人、獨(dú)居老人“被忽略”的不幸遭遇。
大量慢性病患老年人口面臨著日常病情護(hù)理照顧等嚴(yán)重困難。由于生理原因，身體老化帶來(lái)的各種慢性病在老年人口身上集中爆發(fā)，讓很多人不堪疾病的困擾。然而由于醫(yī)療體系的不發(fā)達(dá)和醫(yī)療保障的不完善，很多慢性病老年人口大多選擇在家療養(yǎng)，“他們中的很多人都將因慢性病引發(fā)各種癡呆癥、健忘癥和狂躁癥，從而偏離正常老人的生活習(xí)慣”。[1]因此，很多在家療養(yǎng)的病患老人往往會(huì)造成自我護(hù)理不到位、護(hù)理錯(cuò)誤等方面的后果，這不僅給這些病患老人帶來(lái)巨大的生命危險(xiǎn)，更讓忙碌工作的子嗣帶來(lái)?yè)?dān)憂和焦慮。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，目前我國(guó)60歲以上的老人，慢性病患者比例高達(dá)83%，大多數(shù)老人不得不在家療養(yǎng)，因此這些老人的日常病情護(hù)理、保健護(hù)理、生活照顧等都存在巨大的資源缺口和社會(huì)壓力。
二、老人生活與老年照護(hù)的獨(dú)特需求
養(yǎng)老生活的需求主要體現(xiàn)為老年照顧。老年照顧是指對(duì)生活中存在困難的老年人進(jìn)行照顧，主要是生活和醫(yī)療保健方面的照顧。[2]老年照顧主要有生活照料、精神慰藉、病弱護(hù)理等。就需求而言，家庭照顧仍是老年照顧的基本形式，這也是目前中國(guó)老年人口接受的最主要形態(tài)。老人日常生活主要指老人身邊的事情，它具有連續(xù)性、習(xí)慣性、反復(fù)性、經(jīng)常性的特點(diǎn)，受時(shí)間和空間的限制很大。老年人日常生活護(hù)理的原則包括了安全、健康、便利、適當(dāng)、整潔和尊重。[3]對(duì)老年人的日常照顧，不僅應(yīng)該具備設(shè)施層面的高標(biāo)性，同時(shí)也涵括了精神層面的人格尊重因素。這對(duì)于護(hù)理人員而言，具有較大的挑戰(zhàn)性。這也是導(dǎo)致當(dāng)前我國(guó)為老護(hù)理人員總量不高、缺口太大的主要原因。因?yàn)閺臉I(yè)門檻和執(zhí)業(yè)要求比較高，很多人不愿意從事這一行業(yè)。
老年人口的生活方式具有特殊性。生活方式是關(guān)于人滿足生存和發(fā)展需要而進(jìn)行的生命活動(dòng)的模式與特征的總和。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是指人們是怎樣生活的。人們生活方式的形成，一方面受到外部條件的制約，另一方面受到主體需要和利益的制約。[4]老年人口的生活方式，由于老年生活內(nèi)容和角色的轉(zhuǎn)變，使得其他方面也發(fā)生了相應(yīng)的變化。他們的生活場(chǎng)所、交往對(duì)象、生活節(jié)奏等，都與過(guò)去不同了。青壯年時(shí)期，人們生活的空間比較廣闊，除勞動(dòng)、居家過(guò)日子外，他們還有非常廣泛的其他社會(huì)活動(dòng)?？墒且坏┩诵莶⒉饺肜夏曛?，其生活的空間就大大縮小了。老年人口從青壯年時(shí)期的“業(yè)緣交往”逐漸轉(zhuǎn)換為“地緣交往”為主。家庭、鄰里成了他們生活的主要場(chǎng)所。過(guò)去的許多社會(huì)聯(lián)系逐漸失去，與過(guò)去交往對(duì)象的來(lái)往逐漸減少。這時(shí)，他們的交往對(duì)象主要是家庭成員、鄰里、親朋，以及故舊知己。同時(shí)，從生理學(xué)的角度來(lái)看，人到老年，神經(jīng)、肌肉組織都不斷衰老，神經(jīng)中樞的靈敏性和肌肉收縮力都不如從前，運(yùn)動(dòng)和各種動(dòng)作的速度自然也就遲緩了，從而使生活的節(jié)奏逐漸變慢。從這點(diǎn)看，慢不僅是老年生活的一個(gè)特征，而且也符合老年人的生理和心理的狀況。隨著年齡的逐漸衰老和進(jìn)入老年階段，人們的生活內(nèi)容便開(kāi)始發(fā)生明顯的變化。他們從奉養(yǎng)的義務(wù)逐漸變成擁有被奉養(yǎng)的權(quán)利。勞動(dòng)或工作不再是其生活的主要內(nèi)容，代之而起的是如何休養(yǎng)身心，延年益壽。因此，“頤養(yǎng)天年”成了老年生活的主要內(nèi)容和生活方式的主旋律。[5]
城市老年人口的生活需求因其生活方式而呈現(xiàn)新的特征。老年人口的居家形態(tài)、生活空間、交往需求和生命目標(biāo)發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，因而他們的生活需求必然會(huì)變化。他們需要從居住空間、家居形態(tài)、飲食、交往、身體維護(hù)到精神慰藉等層面確立屬于他們的新生活方式標(biāo)準(zhǔn)。而在居家養(yǎng)老現(xiàn)有格局之下，家庭成員照顧面臨重大挑戰(zhàn)。中國(guó)從20世紀(jì)70年代以來(lái)便一直推行計(jì)劃生育政策，雖然控制了總體人口數(shù)量，但也催生了新型的家庭模式，即“四二一”模式，即一個(gè)家庭中四個(gè)老人、一對(duì)夫妻、一個(gè)孩子。這就意味著兩個(gè)人需要同時(shí)擔(dān)負(fù)四個(gè)老人的養(yǎng)老問(wèn)題。雖然許多老人與兒女們生活在一起，但兒女們由于工作需要還是不能時(shí)刻陪在老人身邊，使得兒女們?cè)陉P(guān)心老人的領(lǐng)域仍顯得心有余而力不足。專業(yè)護(hù)理人員的不足與家庭成員的力所難及，只能依托智能化技術(shù)及設(shè)備來(lái)部分替代居家養(yǎng)老的生活需求。
三、技術(shù)替代型老年照護(hù)的可行性
中國(guó)老年人口基數(shù)大，人口老齡化進(jìn)程快，老齡問(wèn)題復(fù)雜多樣，我國(guó)應(yīng)對(duì)人口老齡化的頂層設(shè)計(jì)和戰(zhàn)略規(guī)劃滯后，政府、市場(chǎng)、社會(huì)多元主體共同應(yīng)對(duì)人口老齡化的體制尚未形成。因此，開(kāi)展技術(shù)替代型老年照顧，可以成為市場(chǎng)創(chuàng)新改變現(xiàn)狀的有效切入點(diǎn)和突破口。當(dāng)前的技術(shù)替代型老年照護(hù)體系主要集中在智能化設(shè)施、服務(wù)提升和改善老年日常照護(hù)系統(tǒng)效能的模式。
智能化養(yǎng)老是運(yùn)用智能控制技術(shù)提供養(yǎng)老服務(wù)的過(guò)程，是以互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)為依托，集合運(yùn)用現(xiàn)代通信與信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、老年服務(wù)行業(yè)技術(shù)和智能控制技術(shù)，為老年人提供安全便捷健康舒適服務(wù)的現(xiàn)代養(yǎng)老模式。
首先是通過(guò)智能設(shè)備與技術(shù)使開(kāi)展遠(yuǎn)程全天候居家照看老人成為可能。現(xiàn)代物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，一般可以通過(guò)智能感知、識(shí)別技術(shù)，借助各類傳感器和計(jì)算網(wǎng)絡(luò)的實(shí)施連接，讓老人的日常生活，尤其是老年人的日常居家生活，能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)讓子女遠(yuǎn)程了解和查看。智能居家養(yǎng)老設(shè)備，為“遠(yuǎn)程照顧”提供了極大便利，減緩了老年人口子嗣居家照看的壓力。這對(duì)促進(jìn)家庭和諧、提升老年人的幸福指數(shù)同樣有著積極的推動(dòng)作用。智能居家養(yǎng)老照看模式，讓老年人和老年人的子女減少了后顧之憂。
其次是日常病情監(jiān)測(cè)護(hù)理的智能監(jiān)測(cè)體系。病患老年人口的居家療養(yǎng)，需要時(shí)刻監(jiān)測(cè)和跟蹤病情變化情況，以提醒用藥或在緊急情況下自動(dòng)呼叫醫(yī)療救助。智能居家養(yǎng)老系統(tǒng)由一個(gè)與互聯(lián)網(wǎng)連接的電腦、健康服務(wù)中心、電話和一系列智能居家養(yǎng)老設(shè)備來(lái)聯(lián)合組成。智能居家養(yǎng)老通過(guò)心電監(jiān)測(cè)器、血壓監(jiān)測(cè)儀、老頑童智能手表、健康千里眼等設(shè)備，讓老人能夠在日常生活中很自然地融入系統(tǒng)的醫(yī)療檢查，所測(cè)數(shù)據(jù)直接傳送到所屬醫(yī)療服務(wù)中心的老人電子健康檔案，一旦出現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，智能系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療，必要時(shí)上門進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。智能居家養(yǎng)老系統(tǒng)內(nèi)部都設(shè)置了GMS系統(tǒng)，可將檢測(cè)到的身體數(shù)據(jù)發(fā)送到智能居家養(yǎng)老醫(yī)務(wù)中心，由中心醫(yī)護(hù)人員對(duì)數(shù)據(jù)即時(shí)或定期分析，提供治療保養(yǎng)方案。儀器可檢測(cè)心跳、血壓、血氧、體溫等數(shù)據(jù)，還有基本對(duì)話功能，這些都彌補(bǔ)了我國(guó)因機(jī)構(gòu)設(shè)施不足帶來(lái)的養(yǎng)老壓力過(guò)大的不足。
第三，老年人口出行監(jiān)測(cè)與遠(yuǎn)程照看的便利。老年人通過(guò)佩戴智能養(yǎng)老設(shè)備，可以通過(guò)GPS、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)實(shí)現(xiàn)讓子女獲取自己的出行狀況的目標(biāo)，還能讓健康服務(wù)中心的醫(yī)師及時(shí)監(jiān)控自己的健康動(dòng)態(tài)。如果老人在家中或外出時(shí)發(fā)生異常狀況，只要按下呼叫鍵就能獲得健康服務(wù)中心的及時(shí)救援。因此智能居家養(yǎng)老的新服務(wù)有助于減緩子女養(yǎng)老壓力，兒女上班的時(shí)候可以通過(guò)智能居家養(yǎng)老的信息服務(wù)中心及時(shí)掌握老年人的安全狀況，并且該養(yǎng)老模式還能讓老人在不用顛簸于家庭和醫(yī)院的情況下享受更多的醫(yī)療資源。
第四，智能居家養(yǎng)老設(shè)備，還可用大量智能家具、智能廚衛(wèi)設(shè)備等實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離協(xié)助老人居家吃飯、洗衣等生活問(wèn)題。結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)科技手段，老人的子女可以通過(guò)遠(yuǎn)距離“遙控”或設(shè)置定時(shí)操控，幫助老年人做飯、洗衣等日常生活。當(dāng)前全國(guó)城市開(kāi)展的老年家庭“一鍵呼”系統(tǒng)的安裝和應(yīng)用，已經(jīng)為老年日常家庭生活的“便老化”服務(wù)提供了高效能的信息化支持。另外通過(guò)智能居家養(yǎng)老系統(tǒng)，老人還可以獲得最新新聞資訊、健康資訊、精彩影視、幽默笑話等溫馨服務(wù)。因此智能化技術(shù)的實(shí)施，可以確保老人在他們感到舒適及喜歡的環(huán)境里獲得最完美的養(yǎng)老生活。
據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)跟蹤調(diào)查，這種新型養(yǎng)老模式不僅能最大限度地滿足老人們的養(yǎng)老需要，還能緩解80后的養(yǎng)老困局。智能居家養(yǎng)老是最適合老人的親情化養(yǎng)老，通過(guò)技術(shù)替代型的智能化設(shè)備開(kāi)展養(yǎng)老照護(hù)，升級(jí)和優(yōu)化了傳統(tǒng)居家養(yǎng)老的方式，延續(xù)了中國(guó)儒家文化的“孝”道精神。這種智能化支撐設(shè)施，既滿足老年人對(duì)“家”的需要，又合并了網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程技術(shù)和實(shí)時(shí)健康管理的優(yōu)勢(shì)，配合智能居家系統(tǒng)讓子女隨時(shí)了解父母的健康狀況，父母外出時(shí)也不必害怕出現(xiàn)迷路或走失等狀況，父母出現(xiàn)意外狀況時(shí)更能第一時(shí)間得到通知，充分滿足了子女對(duì)老人的呵護(hù)需要與管理。即使相隔千萬(wàn)里，子女也能隨時(shí)了解父母的健康動(dòng)態(tài)和出行狀況。一些智能居家養(yǎng)老設(shè)施和設(shè)備，已在不少地區(qū)得到試用，大量智能居家設(shè)備體型小、便于攜帶，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格也適中，幾乎適合所有希望提高養(yǎng)老生活質(zhì)量的老年人。
四、智能化老年照護(hù)體系的政策嵌入機(jī)制
技術(shù)替代型的智能化養(yǎng)老形態(tài)，已經(jīng)證明是一種技術(shù)成熟并且具有市場(chǎng)化前景的新模式。2012年，全國(guó)老齡辦出臺(tái)了《智能居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法（暫行）的通知》，明確了我國(guó)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)在未來(lái)的總體發(fā)展方向。在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，公共環(huán)境、居家環(huán)境建設(shè)缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，未充分考慮人口年齡結(jié)構(gòu)變動(dòng)的要求。例如，6層甚至更高的樓房沒(méi)有電梯，過(guò)街天橋、地鐵上下不便，紅綠燈變化太快致使老年人過(guò)街面臨危險(xiǎn)。通知規(guī)定，今后城市建設(shè)應(yīng)充分考慮老年人的生理特點(diǎn)與生活習(xí)慣，突出“年齡平等”的理念。目前，北京、上海已開(kāi)始對(duì)城市社區(qū)進(jìn)行“適老化”改造。北京老齡部門正在推動(dòng)在低層舊樓加裝電梯。除了這些養(yǎng)老“基礎(chǔ)設(shè)施”的改造和改善，主要側(cè)重破除老年人口戶外出行的障礙。但對(duì)于居家養(yǎng)老智能化設(shè)施的規(guī)范，暫未有深入且明確的規(guī)定。因此，智能化居家養(yǎng)老照護(hù)體系改革，應(yīng)該成為下一階段重要的政策調(diào)整和優(yōu)化方向。
智能化養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)需開(kāi)展政策層面的頂層設(shè)計(jì)。智能化居家養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)應(yīng)納入老年住宅用地申請(qǐng)和定向招拍掛的要約內(nèi)容。因?yàn)槔夏甑禺a(chǎn)用地申請(qǐng)有一定的政策優(yōu)惠空間，但這種優(yōu)惠必須嵌入相關(guān)的智能化基礎(chǔ)配套需求，作為附加條款。為了適應(yīng)這種智能化老年住宅基礎(chǔ)設(shè)施的配套需求，應(yīng)該進(jìn)行城市規(guī)劃的政策創(chuàng)新。未來(lái)政府應(yīng)該適當(dāng)規(guī)劃以服務(wù)老年群體居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老相結(jié)合的“老年住宅區(qū)”，只有這樣才能形成“智能化集成服務(wù)”的規(guī)模優(yōu)勢(shì)。[6]政府應(yīng)該有步驟地逐步規(guī)劃出適應(yīng)老年人口居住的區(qū)位和空間，并且在土地規(guī)劃和出讓條款中，規(guī)定必須要為智能化老年住宅提供諸如專門寬帶、傳感網(wǎng)接口、智能傳輸器的網(wǎng)箱預(yù)留等基礎(chǔ)設(shè)施。這種集約化、主題化、智能化老年社區(qū)，要推助土地價(jià)格層面的政策優(yōu)惠或財(cái)政補(bǔ)貼。
智能化養(yǎng)老設(shè)備的應(yīng)用應(yīng)該設(shè)立專門的政府技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)基金。當(dāng)前我國(guó)在國(guó)家層面、省市層面都建立了技術(shù)創(chuàng)新與服務(wù)的專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)扶持資金。未來(lái)也應(yīng)該針對(duì)智能化養(yǎng)老設(shè)備的研發(fā)、制造，提供企業(yè)技術(shù)研發(fā)和創(chuàng)新層面的獎(jiǎng)勵(lì)扶持資金。政府還可以為這種類型的企業(yè)提供適當(dāng)?shù)难邪l(fā)支持、稅收優(yōu)惠等，以鼓勵(lì)更多的企業(yè)在這方面開(kāi)展創(chuàng)新研究，并為市場(chǎng)化開(kāi)發(fā)和銷售智能化養(yǎng)老設(shè)備提供更好的政策發(fā)展環(huán)境。
中低收入家庭購(gòu)買與應(yīng)用智能化養(yǎng)老設(shè)備也應(yīng)該獲得政府專項(xiàng)補(bǔ)貼和系統(tǒng)支持。隨著越來(lái)越多的智能化老年照顧設(shè)備和系統(tǒng)的研發(fā)和面市，家庭購(gòu)買與應(yīng)用智能化養(yǎng)老設(shè)備也將隨產(chǎn)品市場(chǎng)化的成熟而越來(lái)越普遍。但是對(duì)于中低收入家庭而言，購(gòu)買智能化老年照顧設(shè)備，依然面臨著不少的財(cái)務(wù)壓力。因此，政府應(yīng)該對(duì)中低收入家庭購(gòu)買和應(yīng)用智能化居家養(yǎng)老設(shè)備提供專項(xiàng)補(bǔ)貼，通過(guò)補(bǔ)“人頭”的福利型養(yǎng)老支持，實(shí)現(xiàn)更多的家庭能夠應(yīng)用得起智能化老年照顧設(shè)備。另外，對(duì)于中低收入者家庭而言，除了政府補(bǔ)貼購(gòu)買智能設(shè)備的費(fèi)用，還需將智能檢測(cè)管理系統(tǒng)接入專門的醫(yī)療監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)，比如社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心等機(jī)構(gòu)，以公共服務(wù)模式開(kāi)展對(duì)于中低收入者家庭的養(yǎng)老支持，因?yàn)槿绻麤](méi)有后續(xù)系統(tǒng)支持，中低收入者無(wú)法真正享有智能化老年照護(hù)體系的終端服務(wù)。
中國(guó)的銀發(fā)潮撲面襲來(lái)，居家養(yǎng)老將長(zhǎng)期成為主流養(yǎng)老形態(tài)。家庭成員照護(hù)和人員護(hù)理資源的缺失，必將迎來(lái)智能化技術(shù)替代型老年照護(hù)需求的增長(zhǎng)。市場(chǎng)配置型智能化技術(shù)的日益成熟，為加快老年社會(huì)政策框架下的智能化老年照護(hù)體系的制度性頂層設(shè)計(jì)，通過(guò)專項(xiàng)扶持資金、獎(jiǎng)勵(lì)基金、針對(duì)性補(bǔ)貼，加快普及智能化居家養(yǎng)老模式提供了現(xiàn)實(shí)可能性。智能化居家養(yǎng)老模式的建立，或?qū)槲覈?guó)破解日益突出的養(yǎng)老問(wèn)題開(kāi)拓一條嶄新的路徑。智能化老年照護(hù)技術(shù)市場(chǎng)也將推動(dòng)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)的勃興，并有可能激活一個(gè)龐大的智能化養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，為我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)進(jìn)步提供一個(gè)重大契機(jī)。
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