時(shí)間：2023-12-06 11:13:15
導(dǎo)語(yǔ)：在醫(yī)療資源水平的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
一、醫(yī)療服務(wù)行政管理概述
從上世紀(jì)90年代開始，我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不斷深入，且城市社區(qū)建設(shè)越來(lái)越繁榮，原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制已無(wú)法滿足人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。醫(yī)療資源不足、醫(yī)療服務(wù)水平不高且醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，使得社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)越來(lái)越迫切。基于此種形勢(shì)，我國(guó)逐步確立醫(yī)療體制改革并通過(guò)試點(diǎn)推行的方式，將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)作為其中的重點(diǎn)內(nèi)容。
二、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行政管理存在的問(wèn)題
（一）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施不完善
從我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)行政管理存在的問(wèn)題來(lái)看，其面臨的首要問(wèn)題即在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)上存在諸多不足。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)不完善，醫(yī)療設(shè)施不完備，使得其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平大大削弱。許多居民尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)，一方面考慮的是醫(yī)療費(fèi)用高低問(wèn)題，另一方面即醫(yī)療服務(wù)水平。在兩者之間權(quán)衡之下，許多居民為追求治療效果，寧愿選擇費(fèi)用相對(duì)較高、但醫(yī)療設(shè)施較完善、醫(yī)療服務(wù)水平較高的大醫(yī)院。服務(wù)質(zhì)量不高，難以滿足群眾的需求。
（二）醫(yī)療人員素質(zhì)和服務(wù)水平仍不高
醫(yī)療人員素質(zhì)不高，且其服務(wù)水平不高，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行政管理存在的又一大問(wèn)題。由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)多為小型社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其資源配置相對(duì)較差，醫(yī)療人員的收入水平不高，且未來(lái)發(fā)展的前景不明朗。許多醫(yī)療人員在嘗試一段時(shí)間后，仍選擇進(jìn)入正規(guī)醫(yī)院當(dāng)中。同時(shí)，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系缺乏健全的培訓(xùn)機(jī)制，許多醫(yī)療人員的專業(yè)素質(zhì)和專業(yè)水平無(wú)法得到有效提高。許多醫(yī)療人員的專業(yè)知識(shí)更新頻率較低，導(dǎo)致其醫(yī)療服務(wù)水平難以得到有效提升。
（三）醫(yī)療服務(wù)相關(guān)制度尚未有效建立
我國(guó)醫(yī)療服務(wù)仍處于探索和建設(shè)當(dāng)中，其在運(yùn)行時(shí)的許多相關(guān)制度仍未有效建立，導(dǎo)致其在運(yùn)行時(shí)存在諸多問(wèn)題和矛盾。首先，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相較于大型醫(yī)院而言，其當(dāng)前主要的服務(wù)目標(biāo)是對(duì)小型病癥和診斷明確的慢性病的治療，對(duì)診斷出的重大疾病，并及時(shí)轉(zhuǎn)由大醫(yī)院。然而，雙向轉(zhuǎn)診制度的缺失，使得社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任相對(duì)有限。其次，我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)報(bào)銷問(wèn)題仍未有明確的政策規(guī)范，使得人們?cè)谏鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)面臨著報(bào)銷過(guò)程復(fù)雜、報(bào)銷占比較少的問(wèn)題。
三、產(chǎn)生我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行政管理問(wèn)題的主要原因
（一）醫(yī)療資源配置不均，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源匱乏
基于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行政管理存在的主要問(wèn)題，究其原因，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施不完善則主要因我國(guó)醫(yī)療資源配置仍不均勻，大型醫(yī)院獲得的醫(yī)療資源相對(duì)較多，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則因其運(yùn)行過(guò)程仍不穩(wěn)定、可提供的醫(yī)療服務(wù)相對(duì)有限，使得其獲得的醫(yī)療資源相對(duì)較少。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為解決生存問(wèn)題，不得不采取以藥養(yǎng)醫(yī)的辦法，通過(guò)藥物價(jià)格上漲來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療收入的不足。這就造成居民認(rèn)同感下降，最終導(dǎo)致其失去市場(chǎng)資源，生存環(huán)境更加嚴(yán)峻。
（二）發(fā)展空間較小，醫(yī)療人員培訓(xùn)不到位
醫(yī)療人員素質(zhì)不高且服務(wù)水平較低，主要因當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系仍處于探索和發(fā)展當(dāng)中，并未形成嚴(yán)密有效的運(yùn)行機(jī)制，其未來(lái)發(fā)展前景仍不明朗。發(fā)展空間較小，待遇較差，使得許多醫(yī)療人員選擇跳出。當(dāng)前的醫(yī)療人員隊(duì)伍則普遍學(xué)歷層次不高，且并未有健全的培訓(xùn)機(jī)制，使得醫(yī)療人員的培訓(xùn)不到位。培訓(xùn)機(jī)制的建立需要培訓(xùn)資金的投入和管理人才的投入，需要更多的醫(yī)療資源和費(fèi)用資金，也就反映到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得的資源相對(duì)匱乏的問(wèn)題上。
（三）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制約作用
現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制約作用，主要體現(xiàn)在當(dāng)前的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)雖已經(jīng)納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療表現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，但該政策在各地方具體實(shí)施效果并沒有有效保證。許多社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未進(jìn)入到醫(yī)保定點(diǎn)單位系統(tǒng)當(dāng)中，也就導(dǎo)致許多居民無(wú)法享受到社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策。此外，許多社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的醫(yī)保用藥目錄與二三級(jí)醫(yī)院不一致，許多高質(zhì)量、高費(fèi)用的藥物不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。居民只能享受基本醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)需求未得到有效滿足。
四、發(fā)展我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行政管理的主要策略
（一）有效配置醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)資源的整合利用
為有效解決當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)行政管理存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行政管理的進(jìn)一步發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置。當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源匱乏，其醫(yī)療服務(wù)水平很難得到有效提高。政府可對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，對(duì)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源需求量進(jìn)行綜合評(píng)定，確定資源的合理化配置。同時(shí)，建立有效的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使得各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)信息共通，并對(duì)資源進(jìn)行分享和整合利用，有效解決社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源匱乏的問(wèn)題。
（二）加大社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扶植，健全人才培訓(xùn)機(jī)制
由于我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍處于探索發(fā)展時(shí)期，其運(yùn)行過(guò)程仍面臨重重困難和挑戰(zhàn)。這就需要政府加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶植，通過(guò)政策偏向的方式，使得其資源問(wèn)題和發(fā)展問(wèn)題的解決得到重要保障。健全人才培訓(xùn)機(jī)制，通過(guò)全國(guó)性培訓(xùn)基地的建設(shè)和地區(qū)性醫(yī)療人員培訓(xùn)機(jī)制的建設(shè)，使得醫(yī)療人員的綜合素質(zhì)得到有效提高。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療人才的培養(yǎng)，為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人才的發(fā)展打造有效通道，提高醫(yī)療人員的薪資待遇，使得醫(yī)療人員的服務(wù)熱情和自我提高意識(shí)得到有效提升。
（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理，引進(jìn)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)力量
關(guān)鍵詞:醫(yī)院;人力資源管理;問(wèn)題;對(duì)策
現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展水平獲得了很大程度上的提升，醫(yī)院在數(shù)量上也不斷增加，對(duì)人才的需求量加大，給醫(yī)院的人力資源管理帶來(lái)了很大的麻煩。因此，新形勢(shì)下醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)良好的發(fā)展，需要不斷提升醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)，提高護(hù)士的臨床護(hù)理水平，此外，還需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院人力資源的管理，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的管理模式，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展特點(diǎn)，采取合理的方式，對(duì)人力資源進(jìn)行有效的管理，逐步提升我國(guó)醫(yī)院人力資源管理的總體水平，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展。
一、醫(yī)院人力資源管理存在的問(wèn)題
(一)醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)不高
在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)階段，醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)低下，給醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了嚴(yán)重的阻礙。部分醫(yī)生未受過(guò)較高的專業(yè)教育，學(xué)歷上普遍較低，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解停留在表面，然而，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的專業(yè)水平有著較高的要求，高學(xué)歷、專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)生較少。此外，護(hù)士也是醫(yī)院人力資源的重要組成部分，護(hù)士在專業(yè)水平上較低，學(xué)歷上滿足不了醫(yī)院的整體發(fā)展要求。由于醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)不高，給醫(yī)院的人力資源管理提出了更高的要求，無(wú)法進(jìn)行日常統(tǒng)一管理的開展。
(二)落后的管理觀念，缺乏完善的管理制度
醫(yī)院在長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中，在人力資源管理方面仍秉承著傳統(tǒng)的管理模式，落后的管理觀念，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，同時(shí)損害了患者的切身利益，對(duì)患者的生命健康造成了嚴(yán)重的威脅。醫(yī)院在長(zhǎng)期的人力資源管理過(guò)程中，缺乏完善的管理制度，造成醫(yī)護(hù)人員在日常工作中發(fā)展受到了限制，很難進(jìn)行專業(yè)技能方面的突破，阻礙了我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的整體性發(fā)展。此外，醫(yī)院對(duì)人力資源的管理方式較為傳統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員缺乏工作積極性，不利于醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展，一直存在著人力管理方面的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院的整體發(fā)展造成了負(fù)面影響。
二、提升醫(yī)院人力資源管理的效率的有效對(duì)策
(一)制定科學(xué)合理的管理計(jì)劃
醫(yī)院人力資源在管理的過(guò)程中存在著諸多的問(wèn)題，需要在發(fā)展的過(guò)程中予以解決，要想做好醫(yī)院人力資源的各項(xiàng)工作，需要制定科學(xué)合理的管理計(jì)劃。在制定管理計(jì)劃的過(guò)程中，需要結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的具體情況，從實(shí)際出發(fā)，滿足于醫(yī)護(hù)人員的發(fā)展要求，共同推進(jìn)醫(yī)院人力資源管理水平的提升，從而保證人力資源管理的整體效率。與此同時(shí)，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)院作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中的重要組成部分，需要形成自身的文化特色，有利于醫(yī)院的整體性發(fā)展。此外，在發(fā)展的過(guò)程中，醫(yī)院需要不斷提升醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，注重對(duì)醫(yī)護(hù)人員基本道德建設(shè)，從根本上提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，形成正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀，從而對(duì)患者進(jìn)行人性化治療，提高患者的臨床治療效果。因此，良好的醫(yī)院人力資源管理模式，能夠有效提升醫(yī)院發(fā)展的整體水平，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展。
(二)建立完善的人力資源管理模式
人力資源管理在各行各業(yè)的發(fā)展過(guò)程中，都有著重要的地位，尤其在醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程中，人力資源的有效管理，能夠很大程度上提升醫(yī)療水平。因此，在醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程中，需要建立完善的人力資源管理模式，提高醫(yī)院對(duì)人力資源管理的重視，保證對(duì)醫(yī)療的整體水平，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。與此同時(shí)，在新形勢(shì)下，醫(yī)院在發(fā)展的過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)人力資源的管理，能夠有效提升我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展水平，從而為患者提供更有效的治療，提高患者的治療效果。此外，醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)人力資源管理模式的創(chuàng)新，結(jié)合時(shí)展的具體特征，選擇合適的發(fā)展模式，采取有效的方法帶動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，為醫(yī)院的整體性建設(shè)提供有效保障。
(三)發(fā)揮人力資源管理的作用
新形勢(shì)下，醫(yī)院在數(shù)量上不斷增加，要想提升醫(yī)院的整體發(fā)展效果，醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理，為整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展提供保障。因此，醫(yī)院在運(yùn)行的過(guò)程中，需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理，做好對(duì)醫(yī)護(hù)人員科學(xué)管理，提高工作人員的日常積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康發(fā)展。此外，提升醫(yī)院人力資源管理水平，對(duì)提升醫(yī)院的綜合實(shí)力有著良好的幫助，能夠獲得患者的信任，樹立良好的醫(yī)院形象。醫(yī)院在發(fā)展的過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)人力資源的管理，能夠促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)的提升，從而更好地為患者進(jìn)行治療，在實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展的同時(shí)，也能夠推動(dòng)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。在醫(yī)院長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中，需要有一套完整的人力資源管理制度，不斷對(duì)醫(yī)護(hù)人員的日常工作以及人員的內(nèi)部調(diào)整進(jìn)行管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展水平的進(jìn)一步提升。
三、結(jié)束語(yǔ)
總而言之，人力資源的有效管理對(duì)醫(yī)院的整體發(fā)展有著直接的影響，能夠?yàn)榛颊叩闹委熖峁┍Ｕ稀ｋS著我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的深化改革，傳統(tǒng)的管理模式已經(jīng)與現(xiàn)階段的醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r相分離，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院的快速發(fā)展。因此，在新形勢(shì)下，醫(yī)院要想不斷提升發(fā)展水平，取得醫(yī)療技術(shù)上的進(jìn)步，需要加強(qiáng)對(duì)人力資源的管理，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r，采取合理的方式對(duì)人力資源進(jìn)行科學(xué)的管理，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，在日常的工作中進(jìn)行醫(yī)療方面的創(chuàng)新，提升醫(yī)院的整體水平，共同推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。
作者:王東 秦箐華 程慶林 單位:新疆阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院
參考文獻(xiàn):
[1]鄢光輝,劉勇萍.淺議新形勢(shì)下公立醫(yī)院人力資源管理體制的改革創(chuàng)新[J].中外醫(yī)療,2012,03:144-145
關(guān)鍵詞：
衛(wèi)生資源配置；不均衡性；現(xiàn)狀
中圖分類號(hào)：F2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
doi：10.19311/ki.16723198.2016.11.001
1引言
人人享有衛(wèi)生保健，不斷提高國(guó)民整體健康素質(zhì)，是人民生活水平改善的重要標(biāo)志，是社會(huì)主義社會(huì)的重要目標(biāo)，也是新時(shí)期科學(xué)發(fā)展觀的必然要求。目前，區(qū)域和城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源配置，衛(wèi)生服務(wù)利用，居民健康水平等方面的差距廣泛存在。其中衛(wèi)生資源的配置是衛(wèi)生服務(wù)利用，提高居民健康水平的前提，只有衛(wèi)生資源配置公平的前提下，我國(guó)居民才能得到更加公平的衛(wèi)生服務(wù)，研究我國(guó)區(qū)域衛(wèi)生資源配置不公平性有利于我們對(duì)衛(wèi)生改革的政策制定，改善衛(wèi)生服務(wù)水平、促進(jìn)衛(wèi)生公平性和可及性獲得、提高居民健康水平。我國(guó)衛(wèi)生資源的分配經(jīng)過(guò)了幾十年的發(fā)展和調(diào)整，改革開放之前，主要是有國(guó)家負(fù)責(zé)全國(guó)衛(wèi)生資源的配置，隨著改革開放的開始，我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)地位的確認(rèn)，現(xiàn)在衛(wèi)生資源的投資也由過(guò)去的中央政府逐漸下放到地方政府和個(gè)人支付。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)強(qiáng)調(diào)效率，但是公平和效率無(wú)法共存。過(guò)去一段時(shí)間，為了人們享受更加優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，我們過(guò)分的強(qiáng)調(diào)效率，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的配置的不均衡，再加上地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，地區(qū)之間的不均衡性進(jìn)一步加大。區(qū)域衛(wèi)生資源配置存在不均衡性將會(huì)導(dǎo)致很多問(wèn)題的發(fā)生，在衛(wèi)生資源豐富的地區(qū)居民看病不存在太大問(wèn)題，但是衛(wèi)生資源稀缺的地區(qū)普遍存在“看病難，看病貴”的問(wèn)題，衛(wèi)生技術(shù)人員普遍會(huì)考慮在資源配置豐富的地區(qū)就業(yè)，這樣就更加導(dǎo)致了衛(wèi)生資源的配置不均，這種不均衡性還會(huì)導(dǎo)致很多問(wèn)題。看清楚衛(wèi)生資源的區(qū)域不均問(wèn)題有利于我們合理分配資源，努力扭轉(zhuǎn)不均，使衛(wèi)生資源的配置更加合理，更加公平。
2相關(guān)定義和文獻(xiàn)綜述
醫(yī)療衛(wèi)生資源是人類開展醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)所使用的社會(huì)資源，是社會(huì)在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中所占或消耗的各種生產(chǎn)要素的總稱。醫(yī)療衛(wèi)生馮毅指出資源包括硬資源和軟資源兩大類。硬資源指衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生物力（醫(yī)院床位和醫(yī)用設(shè)備）、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等有形資源。軟資源指醫(yī)學(xué)科技、醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生政策與法規(guī)、衛(wèi)生管理等無(wú)形資源。由于軟資源量化較困難，醫(yī)療衛(wèi)生資源研究，特別是量化方面的研究涉及的往往是硬資源。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是指醫(yī)療衛(wèi)生資源在行業(yè)內(nèi)或區(qū)域之間的分配與轉(zhuǎn)移流動(dòng)。醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、快速、健康的發(fā)展具有重要的促進(jìn)作用（杜鳳嬌2014）。陶珊珊對(duì)我國(guó)區(qū)域間的衛(wèi)生配置的四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行研究假設(shè)，最終得出我國(guó)衛(wèi)生資源的配置在區(qū)域存在不公平性（陶珊珊2007）。由這些研究我們知道我國(guó)區(qū)域衛(wèi)生資源分配存在不公平性，我們選取2003年和2014年數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，看看衛(wèi)生資源配置有沒有得到改善。
3數(shù)據(jù)和實(shí)證分析
我國(guó)選取2003年和2014年數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，選取變量為每個(gè)省或直轄市的每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)，每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)來(lái)衡量，數(shù)據(jù)全部來(lái)自衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，我們依次用ins/th，peo/th，bed/th來(lái)表示。
實(shí)證結(jié)果表1、表2。
從上面的數(shù)據(jù)我們可以看到不管是每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)，每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)，在這十多年的中都增長(zhǎng)明顯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的均值數(shù)增長(zhǎng)了三倍多，其他兩個(gè)變量也有近兩倍的增長(zhǎng)。但
是我們看到每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)變得更加不均衡了，初期2003年最大值只是最小值的5倍，到了2014年這個(gè)值擴(kuò)大到了十倍多，但是每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的最大值和最小值的比值由初期的5倍多減少到現(xiàn)在的2倍多，每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的最大值和最小值的比值由初期的4倍多減少了現(xiàn)在的不到2倍。由此可見，我國(guó)區(qū)域衛(wèi)生資源的配置在機(jī)構(gòu)數(shù)這個(gè)變量上變得更加不均衡，更加不公平，但是在床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)上卻往好的方向反展，變得更加均衡和公平。
4結(jié)論與政策含義
數(shù)據(jù)表明我國(guó)不管是每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)，每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)，在這十多年的中都增長(zhǎng)明顯，我國(guó)居民在十多年后享受到了更加豐富和優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，總體上我國(guó)衛(wèi)生資源的配置變得更加均衡。政府應(yīng)該加大對(duì)擁有較低數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地區(qū)進(jìn)行投資，增加衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量，減小配置不均衡的現(xiàn)象，對(duì)于衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量和床位數(shù)應(yīng)該持續(xù)再投入，爭(zhēng)取進(jìn)一步縮小配置不均衡的存在，爭(zhēng)取使兩者配置更加公平均衡?？偟膩?lái)說(shuō)，除了每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)變得更加不均衡公平，其他兩個(gè)變量都在往好的方向發(fā)展，衛(wèi)生資源配置得到改善。
雖然我國(guó)衛(wèi)生資源的配置總的來(lái)說(shuō)在這十年多的時(shí)間得到一定程度的改善，但是在區(qū)域內(nèi)還是存在較大的差距，這其中的原因很大程度上是我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療資源的投入太少導(dǎo)致的，我國(guó)政府在衛(wèi)生資源上的投資遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及發(fā)達(dá)國(guó)家在上面的投入，甚至還達(dá)不到平均水平。不管是中央政府還是地方政府，應(yīng)該加大對(duì)衛(wèi)生資源的投入，特別是衛(wèi)生資源配置落后的區(qū)域，努力扭轉(zhuǎn)醫(yī)療資源配置的差距，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
與大城市企業(yè)醫(yī)院相比，油田企業(yè)醫(yī)院在當(dāng)?shù)鼐哂懈@著的醫(yī)療地位，是本地區(qū)核心骨干醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有完善的醫(yī)療服務(wù)體系和較高的醫(yī)療服務(wù)水平，對(duì)人才具有較高吸引力。但改制后，這些優(yōu)勢(shì)逐步喪失，影響到了醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展。
1.1 改制醫(yī)院民營(yíng)性質(zhì)，人才吸引力逐步喪失
一是原有人才流失現(xiàn)象嚴(yán)重。按照國(guó)資委總體部署和要求，截至2011年，國(guó)內(nèi)各油田主力醫(yī)院基本改制為獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的民營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，職工身份也隨之由原來(lái)的大型國(guó)有企業(yè)職工轉(zhuǎn)換為改制企業(yè)員工，員工存在不同程度心理落差，造成部分骨干醫(yī)療人員流失，他們或者去薪酬待遇高的外資或民營(yíng)醫(yī)院，或者去身份較為固定的政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以某醫(yī)院為例，改制后醫(yī)院共流失高級(jí)職稱以上醫(yī)療人員38名，約占全院高級(jí)職稱人員總數(shù)的十分之一。二是招聘應(yīng)屆畢業(yè)生缺少優(yōu)勢(shì)。改制后，醫(yī)院脫離原來(lái)油田嚴(yán)格的應(yīng)屆畢業(yè)生招聘制度，擁有獨(dú)立的人才招聘權(quán)。但從實(shí)際招聘情況看，改制醫(yī)院對(duì)應(yīng)屆畢業(yè)生缺少足夠的吸引力，目前應(yīng)屆畢業(yè)生優(yōu)先選擇政府事業(yè)編醫(yī)院。油田改制醫(yī)院一般為當(dāng)?shù)卮笮途C合醫(yī)院，原來(lái)引進(jìn)的應(yīng)屆畢業(yè)生多為重點(diǎn)院校碩士學(xué)歷以上人才，而改制后引進(jìn)的重點(diǎn)院校應(yīng)屆畢業(yè)生比例在下降。甚至有些畢業(yè)生先與改制醫(yī)院簽訂用工合同，等考取政府事業(yè)編醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，再與改制醫(yī)院違約。長(zhǎng)此以往，改制醫(yī)院人才有效接替將出現(xiàn)困難。同樣以某醫(yī)院為例，僅2015年，共新簽大學(xué)畢業(yè)生58名，當(dāng)年毀約28名。
1.2 用工性質(zhì)復(fù)雜，待遇差別大
一是用工性質(zhì)復(fù)雜。目前，多數(shù)油田改制醫(yī)院的用工性質(zhì)分為三類：一類是改制前正式職工。按照國(guó)家政策，工齡置換成醫(yī)院股權(quán)，約占總員工的41%。第二類是改制后醫(yī)院錄用的企業(yè)員工。與改制醫(yī)院直接簽訂用工合同，約占總員工的28%。第三類是勞務(wù)派遣工。醫(yī)院與市場(chǎng)上勞務(wù)公司簽訂的用工合同，由勞務(wù)公司與勞動(dòng)者訂立勞動(dòng)合同并支付報(bào)酬，約占總員工的30%。二是待遇差別大。改制前正式職工不僅有正常薪酬，并且享受油田住房等福利待遇；改制后醫(yī)院錄用的企業(yè)員工正常薪酬，但不享受油田福利待遇；勞務(wù)派遣工薪酬較低，不享受油田福利待遇。
三是總體薪酬水平低。油田改制醫(yī)院專業(yè)技術(shù)崗位收入水平低于市場(chǎng)價(jià)位，部分簡(jiǎn)單易替代崗位的收入水平略接近市場(chǎng)價(jià)位。
1.3 人事管理方式落后，信息化水平亟待提升
一是仍處于傳統(tǒng)的人事管理階段。改制醫(yī)院基本上延續(xù)了國(guó)有企業(yè)人事管理制度，職能多為執(zhí)行工資政策、調(diào)配人員、評(píng)聘職稱、社會(huì)保險(xiǎn)、勞動(dòng)合同等傳統(tǒng)的人事管理日常工作?，F(xiàn)代人力資源管理領(lǐng)域中的組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、崗位說(shuō)明等方面的工作剛開始探索。二是仍然延續(xù)國(guó)有企業(yè)用人制度。延續(xù)崗位工資制度，缺乏有力的績(jī)效考核，干多干少一個(gè)樣、薪酬激勵(lì)性不足等現(xiàn)象仍然存在，特別是“干部能上能下、人員能進(jìn)能出”的用人機(jī)制依然難以建立。三是信息化水平亟待提升。許多改制醫(yī)院沿用油田人事信息系統(tǒng)，改制后不再升級(jí)，難以適應(yīng)現(xiàn)代人力資源管理的要求，亟待擴(kuò)容升級(jí)。
2 提升人力資源管理水平的主要思路
2.1著力提高改制醫(yī)院醫(yī)療人員收入水平，加大人才吸引力度
薪酬水平在我國(guó)現(xiàn)階段是吸引人才最重要的手段之一。改制醫(yī)院作為民營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)，自主經(jīng)營(yíng)，不受政府事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)工資總額限定，完全可以自主決定員工薪酬水平，提高人才吸引力。
一是努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療收入水平穩(wěn)定增長(zhǎng)。不斷強(qiáng)化醫(yī)療人性化服務(wù)理念，打造醫(yī)療服務(wù)品牌，突出醫(yī)療服務(wù)特色，持續(xù)提高服務(wù)質(zhì)量，將醫(yī)療服務(wù)貫穿于全過(guò)程，使每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)都達(dá)到規(guī)范化的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，讓每一名患者滿意，穩(wěn)定現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，創(chuàng)新高端、新興服務(wù)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療收入穩(wěn)定增長(zhǎng)。二是高薪穩(wěn)定骨干醫(yī)療人員。廣義的骨干應(yīng)包括具有高級(jí)職稱以上的所有醫(yī)療人員，他們能為患者提供較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，是改制醫(yī)院實(shí)現(xiàn)順利發(fā)展的最重要人才。逐步實(shí)現(xiàn)骨干醫(yī)療人員薪酬水平與市場(chǎng)價(jià)位接軌，能在一定程度上實(shí)現(xiàn)高薪留人。三是確保人力資源有效接替。適當(dāng)提高碩士以上學(xué)歷畢業(yè)生安家費(fèi)，提供廣闊事業(yè)發(fā)展空間，著力吸引新生力量，扎實(shí)做好應(yīng)屆畢業(yè)生招聘工作，優(yōu)選熱愛醫(yī)療事業(yè)的重點(diǎn)高校畢業(yè)生，實(shí)現(xiàn)改制醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
2.2 逐步取消員工身份差別，實(shí)現(xiàn)同工同酬
一是淡化改制醫(yī)院身份概念。隨著民營(yíng)和股份制企業(yè)獲得長(zhǎng)足發(fā)展，特別是隨著深化國(guó)有企業(yè)改革的推進(jìn)，國(guó)有企業(yè)職工身份優(yōu)勢(shì)逐步喪失，改制醫(yī)院要引領(lǐng)觀念轉(zhuǎn)變，淡化以身份為導(dǎo)向的價(jià)值取向，突出職業(yè)成就感和自豪感。二是實(shí)行全員勞動(dòng)合同制。按照《勞動(dòng)法》的要求，依法用工管理，打破身份界限，淡化用工差別，發(fā)揮改制醫(yī)院制度優(yōu)勢(shì)，逐步打破勞動(dòng)用工終身制。三是依法實(shí)現(xiàn)同工同酬。在工資制度設(shè)計(jì)上統(tǒng)一化，根據(jù)崗位不同制定不同工資標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)員工按崗位進(jìn)行分層分類管理，實(shí)現(xiàn)一崗一酬、易崗易薪，充分釋放薪酬激勵(lì)機(jī)制的作用，調(diào)動(dòng)員工工作積極性。
2.3 引入現(xiàn)代人力資源管理理念，提升信息化水平
作者：雷禹 左滕慧子 單位：長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)院 蘭州大學(xué)歷史文化學(xué)院
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，改革開放之后城鄉(xiāng)差距進(jìn)一步拉大，醫(yī)療保障也越來(lái)越出于城鄉(xiāng)二元分裂狀態(tài)。農(nóng)民醫(yī)療保障缺失的問(wèn)題日益明顯，農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題沒有得到政策落實(shí)。農(nóng)村大批剩余勞動(dòng)力涌入城市，他們的經(jīng)濟(jì)承受能力較差，只能居住在城市邊緣的城鄉(xiāng)結(jié)合部，居住環(huán)境極差。農(nóng)民工群體成為新農(nóng)村合作醫(yī)療的“真空地帶”。［2］由于戶籍制度的限制和規(guī)定，他們不能參加務(wù)工城市的新農(nóng)村合作醫(yī)療，也不能被納入到城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系。他們將游離于農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系之外，為城市做出了諸多的貢獻(xiàn)，卻得不到醫(yī)療的保障。政府管理的缺位（1）政府不夠重視，投入資金少。城鄉(xiāng)結(jié)合部作為城市邊緣地區(qū)，是城市各種污染的承擔(dān)者，他們要為城市的發(fā)展埋單，這種不良的環(huán)境本身對(duì)他們就是一種很大的危害，而政府卻沒有為他們?yōu)槌鞘邪l(fā)展的貢獻(xiàn)作出很好的補(bǔ)償。（2）醫(yī)療保障尤其是公共衛(wèi)生保障是一種“公共產(chǎn)品”，沒有得到很好的分配與運(yùn)作。政府在社會(huì)公共事務(wù)中處于主導(dǎo)地位，那么這種“公共產(chǎn)品”卻只能是由城市居民得到。在這關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的事業(yè)中，農(nóng)村居民的醫(yī)療保障沒有得到良好而有效的覆蓋。城鄉(xiāng)結(jié)合部居民經(jīng)濟(jì)水平和保健意識(shí)低下（1）城鄉(xiāng)結(jié)合部居民的構(gòu)成與特點(diǎn)決定的。城鄉(xiāng)結(jié)合部居民的混合性、復(fù)雜性和流動(dòng)性增加了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的難度。對(duì)于農(nóng)民工，一是長(zhǎng)期居住在城市居住的農(nóng)民工，其戶籍仍屬于農(nóng)村。二是農(nóng)閑時(shí)在城市務(wù)工，農(nóng)忙時(shí)又回到農(nóng)村。農(nóng)民工結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和易流動(dòng)性對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)管理的難度造成了很大的沖擊，所以城鄉(xiāng)結(jié)合部這一區(qū)域的醫(yī)療保障事業(yè)就亟待解決。（2）城鄉(xiāng)結(jié)合部居民的經(jīng)濟(jì)水平?jīng)Q定的。他們居住在城市邊緣，而且其中很大一部分是農(nóng)民工，他們的收入來(lái)源單一，且收入總量少。而且當(dāng)前藥價(jià)高，醫(yī)院收費(fèi)高，他們沒有足夠的能力來(lái)支付。因此，當(dāng)下農(nóng)民“看病難，看病貴”的情況越來(lái)越普遍，越來(lái)越突出。（3）城鄉(xiāng)結(jié)合部居民不重視醫(yī)療保健。很多大病都是由小病惡化過(guò)來(lái)的，生病很多都是由于不注意預(yù)防與保健。對(duì)于這一地區(qū)，本身綜合環(huán)境就不好，不注意預(yù)防更容易誘發(fā)疾病。那么他們很大程度上是沒有得到良好的健康宣傳教育，沒有一般常見病理知識(shí)的普及。
醫(yī)療資源匱乏（1）城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)療資源少，服務(wù)質(zhì)量不高。在醫(yī)學(xué)上哈特有一個(gè)悖論：“哈特反比保健定律”。哈特認(rèn)為，獲得充足的醫(yī)療資源與良好的醫(yī)療服務(wù)與服務(wù)人群成反向變化的趨勢(shì)，也就是人們對(duì)醫(yī)療的服務(wù)要求越高，醫(yī)療資源就越少，服務(wù)質(zhì)量也就不高。城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)療設(shè)施齊全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少，大型的醫(yī)院幾乎沒有，只有一些門診、私人診所和農(nóng)村衛(wèi)生室，而且普遍服務(wù)水平和服務(wù)能力不高。荊州城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就有9個(gè)，衛(wèi)生服務(wù)站有29個(gè)，覆蓋率達(dá)100％，醫(yī)生有188人，護(hù)士有162人。而在全市農(nóng)村2936個(gè)行政村中，農(nóng)村衛(wèi)生院只有102家，荊州區(qū)城鄉(xiāng)結(jié)合部25個(gè)行政村平均只有25名醫(yī)生和25名護(hù)士。（2）城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施落后。城鄉(xiāng)結(jié)合部的一些門診，私人診所和農(nóng)村衛(wèi)生院，主要體現(xiàn)在醫(yī)療用房嚴(yán)重不足和醫(yī)療設(shè)備陳舊落后，有很多目前還沒有配備B超，心電圖機(jī)、血球計(jì)數(shù)儀、洗胃機(jī)、尿十項(xiàng)分析儀等基本的醫(yī)療設(shè)備，而且很多都已陳舊過(guò)期。再就是醫(yī)療用房嚴(yán)重不足，1所衛(wèi)生院只有750平方米，2所只有800平方米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。（3）人員專業(yè)知識(shí)水平不高，結(jié)構(gòu)不合理，整體素質(zhì)不高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院441名衛(wèi)生技術(shù)人員中本科學(xué)歷5人，占11．1％，大專85人，占19．27％，高中及以下172人，占39％?？梢钥闯觥Ｖ懈呒?jí)衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員缺乏，醫(yī)療質(zhì)量難以保證，那么就會(huì)拖后醫(yī)療服務(wù)的水平。
努力破除城鄉(xiāng)二元體制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化城鄉(xiāng)二元體制從最開始就使城市與農(nóng)村獲得的醫(yī)療資源不平等，破除城鄉(xiāng)二元體制，縮小城鄉(xiāng)結(jié)合部與城市的差距，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，讓農(nóng)村居民也能享受到與城市平等的醫(yī)療保障。構(gòu)建農(nóng)村新型三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)農(nóng)村三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是一市縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為龍頭，一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，加大市縣級(jí)大型醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療的對(duì)口扶持與支援，用堅(jiān)實(shí)的技術(shù)與醫(yī)療支持，提高醫(yī)療服務(wù)水平。制定相關(guān)政策完善農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系在宏觀上屬于農(nóng)村醫(yī)療保障體系，首先要完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)地域之間農(nóng)民工看病服務(wù)均等化、一體化，建立統(tǒng)一的賬戶信息，讓異地農(nóng)民也可以享受農(nóng)村醫(yī)療。加強(qiáng)政府對(duì)城鄉(xiāng)結(jié)合部的重視與管理程度。（1）加大政府對(duì)城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)療保障事業(yè)的投入。政府的投入與支持將會(huì)是一個(gè)強(qiáng)有力的動(dòng)力，會(huì)有力地推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。充足的資金支持會(huì)使其有足夠的資金更換和引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，從硬件上提高其服務(wù)能力。政府政策的傾向與支持會(huì)創(chuàng)造更多更有利的條件來(lái)促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。（2）加強(qiáng)政府對(duì)城鄉(xiāng)結(jié)合部環(huán)境的專項(xiàng)整治力度。城鄉(xiāng)結(jié)合部是城市化進(jìn)程中環(huán)境污染的承擔(dān)者，對(duì)城市的發(fā)展起到了一個(gè)緩解的作用。同時(shí)又是城市擴(kuò)張的地帶，各建筑用地遍布。那么如果政府對(duì)其有個(gè)良好的規(guī)劃與整治，這就會(huì)對(duì)居民的健康居住環(huán)境產(chǎn)生了一個(gè)很好的影響。3．提高城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)療主體的服務(wù)水平（1）增加城鄉(xiāng)結(jié)合部的醫(yī)療資源，改善與引進(jìn)先進(jìn)的設(shè)備。科學(xué)合理地布局醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，提高其覆蓋率，擴(kuò)大其服務(wù)范圍，滿足居民即時(shí)看病的需求，減少看病的路途時(shí)間的耗費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。及時(shí)進(jìn)行設(shè)備更新，淘汰過(guò)期與損壞的設(shè)備，滿足病人各方面的要求，有效提高服務(wù)水平與能力。（2）大力培養(yǎng)醫(yī)療技術(shù)人才，從隊(duì)伍建設(shè)上提高整體的醫(yī)療技術(shù)水平。加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療人員的培訓(xùn)，使其適應(yīng)不斷變化發(fā)展的需要，同時(shí)不斷引進(jìn)高技術(shù)水平人才，帶動(dòng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)技術(shù)水準(zhǔn)。同時(shí)特別要加大對(duì)各衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)療人員的引進(jìn)與支持，比如可以實(shí)施退休補(bǔ)貼、養(yǎng)老金保障等措施，吸引人才。（3）實(shí)行衛(wèi)生院改革，積極探索改革新模式。以往的衛(wèi)生院服務(wù)能力低，不能滿足人們的需求。在運(yùn)行機(jī)制上，各地可以結(jié)合實(shí)際，選擇不同的改革形式，試行合作經(jīng)營(yíng)、租賃及委托經(jīng)營(yíng)等國(guó)有民營(yíng)的多種實(shí)現(xiàn)形式。［3］這樣的創(chuàng)新機(jī)制可以帶來(lái)活力和適當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，映入績(jī)效機(jī)制，促使其提高醫(yī)療服務(wù)水平。完善國(guó)家相關(guān)政策，加大政府投入，提高醫(yī)療服務(wù)水平，是解決城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)療問(wèn)題的前提和基礎(chǔ)。而普及宣傳與生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療知識(shí)，讓城鄉(xiāng)結(jié)合部居民對(duì)各疾病的產(chǎn)生與發(fā)展有個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，各相關(guān)醫(yī)療單位機(jī)構(gòu)要多次深入城鄉(xiāng)結(jié)合部地區(qū)開展醫(yī)療預(yù)防與保健知識(shí)的宣傳，提高居民的防病意識(shí)。
關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療;費(fèi)用補(bǔ)償;影響因素;建議
中圖分類號(hào):F84
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
文章編號(hào):1672-3198(2010)08-0254-01
新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2003年試點(diǎn)工作開展以來(lái)取得了顯著成效,制度框架和運(yùn)行機(jī)制基本形成,覆蓋面逐年擴(kuò)大,參合農(nóng)民逐年增加,受益面逐步擴(kuò)大。2006年,超過(guò)75%的新農(nóng)合基金用于住院補(bǔ)償,但從補(bǔ)償情況來(lái)看,獲得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民比例偏低,且參合農(nóng)民的實(shí)際住院補(bǔ)償比增幅緩慢,一些地區(qū)參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用的增長(zhǎng)速度已超過(guò)了人均補(bǔ)償費(fèi)用的增長(zhǎng)速度,造成這一現(xiàn)象的原因是多方面的。
1 影響因素分析
1.1 參合情況
新農(nóng)合作為一種互助共濟(jì)制度,參加的人數(shù)越多,社會(huì)化程度就越高。根據(jù)大數(shù)法則,新農(nóng)合要提高其抗風(fēng)險(xiǎn)能力應(yīng)將盤子盡量做大,提高參合率,從而更好的發(fā)揮其醫(yī)療保障功能。表1為新農(nóng)合開展以來(lái)的覆蓋面、參合率、住院補(bǔ)償人次比例及實(shí)際住院補(bǔ)償比的情況。
陳在余在假定籌資費(fèi)用為每人每年為30元,新農(nóng)合的管理費(fèi)用為零,“小病農(nóng)民自付,大病合作醫(yī)療”模式下計(jì)算出了農(nóng)民的最大保障水平,結(jié)果如表二。
由上表我們可以不難看出,隨著新農(nóng)合覆蓋面和參合率的增加,住院補(bǔ)償人次比和實(shí)際住院補(bǔ)償比有逐年上升的趨勢(shì),實(shí)際住院補(bǔ)償比與新農(nóng)合的覆蓋和參合率成正比關(guān)系。
1.2 籌資水平
籌資水平是影響參合農(nóng)民住院補(bǔ)償水平提高的一個(gè)重要因素。因此,隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,合理提高參合農(nóng)民的個(gè)人繳費(fèi)水平,增強(qiáng)各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的支持力度,將直接影響到住院參合農(nóng)民補(bǔ)償水平的提高。目前新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助三者相結(jié)合的籌資機(jī)制,中央和地方財(cái)政近年來(lái)已加大了對(duì)新農(nóng)合的支持力度,增強(qiáng)了廣大農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的信心,促進(jìn)了新農(nóng)合的穩(wěn)定發(fā)展,但也存在一定問(wèn)題。一是尚未建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展同步的、合理增長(zhǎng)的籌資增長(zhǎng)機(jī)制;二是財(cái)政補(bǔ)助資金尤其是地方財(cái)政補(bǔ)助資金還不能及時(shí)足額到位。
1.3 基金使用情況
從全國(guó)總體水平來(lái)看,新農(nóng)合的基金使用情況體現(xiàn)了“以大病統(tǒng)籌為主”的宗旨,用于住院補(bǔ)償?shù)幕鹬С黾s占基金支出總額的75%左右。但由于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足、對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用底數(shù)及變化趨勢(shì)不夠清楚,以及擔(dān)心基金透支等原因,一些地區(qū),尤其是新開展新農(nóng)合工作的縣(市、區(qū)),存在統(tǒng)籌補(bǔ)償方案偏于保守,費(fèi)用報(bào)銷限制過(guò)多,使新農(nóng)合基金結(jié)余過(guò)多,影響了參合農(nóng)民住院補(bǔ)償受益水平的提高。
1.4 參合中的“逆向選擇”
健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的經(jīng)典難題是健康狀況差的人群參加保險(xiǎn)的積極性高,而健康狀況好的人群卻不愿參加。相關(guān)研究表明,農(nóng)民的健康保健意識(shí)和對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知情況是影響農(nóng)村居民參合意愿的主要因素。新農(nóng)合堅(jiān)持以家庭為單位自愿參加的原則,在部分地區(qū)存在得大病概率很低的青壯年主體家庭不參加新農(nóng)合的現(xiàn)象,這種現(xiàn)象的極端結(jié)果就是參合人群主要是以老人和孩子為主的疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群?！澳嫦蜻x擇”將導(dǎo)致參合率低和疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群比例高,這些都將直接影響到新農(nóng)合籌資的多少和補(bǔ)償比例的高低,影響到參合農(nóng)民的住院補(bǔ)償水平。
1.5 參合農(nóng)民收入存在差異,醫(yī)療保障需求不同
農(nóng)民的收入水平?jīng)Q定了其醫(yī)療消費(fèi)水平。目前的對(duì)于大部分參合農(nóng)民而言,生病就醫(yī)首選的是門診,從補(bǔ)償人次來(lái)看,門診補(bǔ)償?shù)娜舜我h(yuǎn)多于住院補(bǔ)償?shù)娜舜?這也是參合農(nóng)民住院補(bǔ)償受益面較小的原因之一。
對(duì)于家庭條件貧困的參合農(nóng)民而言,“小病拖、大病抗”的現(xiàn)象仍然相當(dāng)普遍。生病而不及時(shí)就醫(yī),一方面致使參合農(nóng)民得到門診和住院補(bǔ)償?shù)臋C(jī)會(huì)大大降低,另一方面,小病拖成大病,將發(fā)生更大的住院醫(yī)療費(fèi)用,影響到參合農(nóng)民實(shí)際住院補(bǔ)償比的提高。對(duì)于部分收入水平較高的參合農(nóng)民而言,生病住院往往選擇較高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別越高,得到的住院補(bǔ)償比例就越低,這是影響參合農(nóng)民實(shí)際住院補(bǔ)償比提高的一個(gè)重要原因。
2 討論和建議
2.1 政府部門應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大新農(nóng)合覆蓋面,提高參合率,建立穩(wěn)定可靠、穩(wěn)步增長(zhǎng)的籌資機(jī)制并提高基金使用率
籌資水平?jīng)Q定補(bǔ)償能力,在現(xiàn)有籌資水平的基礎(chǔ)上,提高農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)水平,增加各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助金額,建立穩(wěn)定可靠、穩(wěn)步增長(zhǎng)的籌資機(jī)制,特別是建立政府籌資水平隨經(jīng)濟(jì)或財(cái)政收入增長(zhǎng)而增加的制度對(duì)于新農(nóng)合制度的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展尤為重要。各級(jí)新農(nóng)合主管部門在補(bǔ)償方案制定時(shí),應(yīng)在不突破基金總額的前提下,進(jìn)一步提高基金使用率,降低起付線,提高封頂線,加大補(bǔ)償比例,擴(kuò)大補(bǔ)償范圍。
2.2 增強(qiáng)新農(nóng)合政策的宣傳,引導(dǎo)正確的醫(yī)療消費(fèi)
參合農(nóng)民的逆向選擇會(huì)導(dǎo)致新農(nóng)合抗風(fēng)險(xiǎn)能力的降低,造成逆向選擇的原因之一是廣大農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策的認(rèn)知程度不深和保健意識(shí)薄弱。廣大農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合基本政策了解得越多,對(duì)政策落實(shí)的擔(dān)心就越少,參合的積極性就越高。因此,各地應(yīng)采取多種措施,加大對(duì)新農(nóng)合政策的宣傳力度,通過(guò)健康教育等方式增強(qiáng)廣大農(nóng)民的健康保健意識(shí)和互助共濟(jì)意識(shí)。同時(shí),要引導(dǎo)參合農(nóng)民采用正確的醫(yī)療消費(fèi)模式,改變“小病拖、大病抗”的局面,充分利用衛(wèi)生資源,尤其是基層衛(wèi)生資源,促進(jìn)參合農(nóng)民住院補(bǔ)償水平的提高。
2.3 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管
醫(yī)療價(jià)格影響參合農(nóng)民住院補(bǔ)償水平的提高,各地應(yīng)吸取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),積極采取措施加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。同時(shí),參合農(nóng)民的大量縣外就醫(yī),造成基層衛(wèi)生資源的閑置和浪費(fèi),大醫(yī)院醫(yī)療本高,患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)也更重,新農(nóng)合的報(bào)銷比例隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的上升而降低,除去新農(nóng)合補(bǔ)助的部分,參合農(nóng)民的自付部分仍然很高,因此,制定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分流的住院補(bǔ)償比例,引導(dǎo)參合農(nóng)民充分利用基層衛(wèi)生資源,有利于提高住院參合農(nóng)民的補(bǔ)償水平,更大程度的減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2.4 全面建立對(duì)門診大病,包括慢性病和花費(fèi)大的特殊病種的補(bǔ)償制度
門診大病如少數(shù)常見病、慢性病和一些特殊病種雖然不住院,但也需要較高的醫(yī)療費(fèi)用,對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)也較重,其補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不能與一般門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等同?？梢钥紤]對(duì)實(shí)行門診慢性病的地方,科學(xué)測(cè)算人均門診費(fèi)用,未實(shí)行門診慢性病補(bǔ)償?shù)牡胤?門診補(bǔ)償封頂線由慢性病人的年平均醫(yī)藥費(fèi)按住院補(bǔ)償比例測(cè)算得出,也就是超過(guò)此費(fèi)用的服務(wù)就屬于應(yīng)接受住院服務(wù)的疾病。但應(yīng)審慎確定要納入的病種,實(shí)行備案審查制度。
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已有研究中，國(guó)際文獻(xiàn)大多采用社會(huì)保險(xiǎn)相對(duì)于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的“規(guī)?！保╯ize）———社會(huì)保險(xiǎn)支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重或社會(huì)保險(xiǎn)收入占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，來(lái)度量保障水平。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)通常將“社會(huì)保障水平”定義為社會(huì)保障支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，相應(yīng)地，將“醫(yī)療保障水平”定義為醫(yī)療保障支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，或醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀視角把握全社會(huì)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資源投入情況，從側(cè)面體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)民收入分配中具有的份額以及在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的相對(duì)地位，也有利于國(guó)際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過(guò)于粗略，最大的缺點(diǎn)是相對(duì)忽視了制度所指向的對(duì)象———人的影響，忽視了對(duì)微觀個(gè)體受益程度的衡量。我國(guó)實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷之一，就是為了解決市場(chǎng)化改革以來(lái)造成的民眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。例如，新農(nóng)合在成立之初就明確提出其目標(biāo)是“減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高農(nóng)民健康水平”。目前，我國(guó)“看病難、看病貴”問(wèn)題仍然未能得到有效解決。根據(jù)第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，經(jīng)濟(jì)困難依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務(wù)的重要原因。兩周未就診患者中，24.4%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難；而應(yīng)住院未住院者中70.3%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。因此，現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)償疾病經(jīng)濟(jì)損失，降低居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從根本上減輕甚至消除廣大國(guó)民的疾病之憂。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的新階段，如果理論和實(shí)務(wù)界繼續(xù)從宏觀資源投入的傳統(tǒng)視角來(lái)理解保障水平，而不能從微觀個(gè)體受益的視角對(duì)這一概念進(jìn)行界定和評(píng)估，不僅直接影響到保障水平的合理調(diào)整，也關(guān)系到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的總體方向及制度目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的應(yīng)有內(nèi)涵
自誕生之初，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就以“人”為其作用對(duì)象并體現(xiàn)對(duì)人的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)。19世紀(jì)80年代，以社會(huì)共濟(jì)為核心原則的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在德國(guó)產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被視為國(guó)家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險(xiǎn)和降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效制度安排，在各國(guó)的社會(huì)保障體系中發(fā)揮著不可替代的作用。通過(guò)聚集大多數(shù)人的資金建立起大規(guī)模保險(xiǎn)基金，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)得以對(duì)少數(shù)群體的疾病經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，能夠防止他們因疾病而陷入財(cái)務(wù)困境，尤其是保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體免受疾病所帶來(lái)的災(zāi)難性后果。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者的損失補(bǔ)償，實(shí)質(zhì)上就是對(duì)參保人的一種財(cái)務(wù)保護(hù)（FinancialProtection）。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)“確保人們?cè)诿媾R疾病、死亡時(shí)能夠得到財(cái)務(wù)保護(hù)，或至少在醫(yī)療費(fèi)用支出方面免于過(guò)大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)”。這種財(cái)務(wù)保護(hù)機(jī)制，正是建立在醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則和風(fēng)險(xiǎn)分散原理的基礎(chǔ)上的。由此可見，分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，提供財(cái)務(wù)保護(hù)以抗衡疾病或意外傷害對(duì)個(gè)人和家庭造成的嚴(yán)重財(cái)務(wù)影響，正是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“保障”作用的核心意義所在。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的內(nèi)涵，不應(yīng)僅限于反映宏觀資源投入量的大小或國(guó)民收入分配中的相對(duì)份額，還應(yīng)當(dāng)著眼于微觀個(gè)體，合理衡量個(gè)體受益程度?；谖⒂^個(gè)體受益的視角，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內(nèi)群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分散程度和提供的財(cái)務(wù)保護(hù)程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并防止個(gè)人和家庭因病陷入困境或?qū)е聻?zāi)難性后果。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)化和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制中各方主體之間存在的復(fù)雜關(guān)系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償環(huán)節(jié)存在“三大目錄”限制。“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。參保人就醫(yī)時(shí)消費(fèi)的藥品、享受的醫(yī)療服務(wù)和接受的醫(yī)療檢查，只有在“三大目錄”之內(nèi)，才屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基金報(bào)銷范圍。這些因素反映社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償時(shí)，通常還要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報(bào)銷。這些因素反映現(xiàn)有保障寬度基礎(chǔ)上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用所能分擔(dān)的比例高低，可稱之為“保障深度”。保障寬度體現(xiàn)的是保障范圍的廣度，保障深度體現(xiàn)的是既定保障范圍內(nèi)保障程度的高低。離開保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時(shí)考量體現(xiàn)的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的兩個(gè)維度。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴(yán)格的規(guī)定，這些規(guī)定對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用和基金風(fēng)險(xiǎn)有其必要性，但同時(shí)也在很大程度上影響了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在解決“看病貴”問(wèn)題方面起到應(yīng)有的作用。
三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的評(píng)估指標(biāo)
1.核心指標(biāo)
目前，政府和社會(huì)各界對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、封頂線（年度最高支付限額）以下的“共付段”部分由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)谋壤Ｒ驗(yàn)槠鸶毒€以下、封頂線以上部分需要參保人自付，各地制度所規(guī)定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補(bǔ)償比。自2009年新醫(yī)改提出要“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平”，一系列政策文件對(duì)保障水平作出的規(guī)定，也都是以名義上的住院支付比例為依據(jù)的。例如，《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》（〔2011〕8號(hào)）提出，居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭(zhēng)達(dá)到70%左右?！度肆Y源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》規(guī)定，“十二五”期間職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例分別達(dá)到75%、70%、70%。2012年2月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議在研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作時(shí)提出進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平，“到2015年，三項(xiàng)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%左右”。這種名義上的住院補(bǔ)償比例雖然可以在一定程度上體現(xiàn)保障水平，但并不能全面反映實(shí)際保障水平。同時(shí)，因?yàn)楦鞯氐闹贫韧ǔａ槍?duì)不同年齡群體、不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同段醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定不同水平的“共付段”補(bǔ)償比例，很難直接確定一個(gè)補(bǔ)償比例作為特定地區(qū)和制度的保障水平評(píng)估指標(biāo)。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評(píng)估指標(biāo)顯然是不完善的，容易導(dǎo)致對(duì)真實(shí)保障水平的忽視。保障水平的核心評(píng)估指標(biāo)應(yīng)反映參保人實(shí)際受到保障的程度，綜合體現(xiàn)“三大目錄”和“三大政策變量”（即保障寬度和保障深度）等全部限制性因素的影響。同時(shí)，對(duì)于特定地區(qū)的特定制度來(lái)說(shuō)，保障水平的核心評(píng)估指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是唯一的，以滿足可比性要求。考慮上述要求，評(píng)價(jià)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的核心指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是“實(shí)際補(bǔ)償比”，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用之比。實(shí)際補(bǔ)償比可以是“綜合實(shí)際補(bǔ)償比”，綜合反映包括門診和住院的總醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償程度；也可以是“住院實(shí)際補(bǔ)償比”和“門診實(shí)際補(bǔ)償比”，分別反映住院和門診的保障水平。這一指標(biāo)能夠綜合體現(xiàn)保障寬度和保障深度兩個(gè)主要方面，可以實(shí)現(xiàn)不同制度、不同地區(qū)、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區(qū)或人群在不同時(shí)期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標(biāo)
僅僅運(yùn)用實(shí)際補(bǔ)償比衡量保障水平是不完整的。從財(cái)務(wù)保護(hù)的視角來(lái)看，保障水平的高低一方面體現(xiàn)在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面還體現(xiàn)在制度防止個(gè)人和家庭因病陷入貧困或?qū)е聻?zāi)難性后果方面。因?yàn)閷?duì)于不同經(jīng)濟(jì)狀況的群體而言，同樣的基金補(bǔ)償金額所體現(xiàn)的財(cái)務(wù)保護(hù)效果將會(huì)不一樣，保障水平的評(píng)估指標(biāo)還應(yīng)當(dāng)與個(gè)人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實(shí)際補(bǔ)償比的基礎(chǔ)上，筆者初步提出保障水平的四個(gè)衍生評(píng)估指標(biāo)：醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)、自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度、災(zāi)難性支出發(fā)生率及災(zāi)難性支出降低程度。醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)反映的是醫(yī)療自費(fèi)支出(Out-of-pocketPayment,簡(jiǎn)稱OOP)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失及其對(duì)生活造成的影響。在實(shí)務(wù)中，“自費(fèi)比例”（即病人自付金額占醫(yī)療費(fèi)用總額之比）通常被視為反映醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)的代表性指標(biāo)，但這一指標(biāo)最大的問(wèn)題是未能反映不同收入水平群體的負(fù)擔(dān)能力差異。通常情況下，收入水平越高的個(gè)人和家庭其醫(yī)療費(fèi)用承受能力越高，從而能夠承擔(dān)較高的自費(fèi)比例。為此，筆者將“醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)”定義為基金補(bǔ)償之后醫(yī)療自費(fèi)支出占個(gè)人或家庭收入的比重，包括門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的自費(fèi)負(fù)擔(dān)。災(zāi)難性支出發(fā)生率(CatastrophicPaymentHead－count)是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的個(gè)體占全部樣本的比例。世界衛(wèi)生組織建議以家庭支付能力的40%作為災(zāi)難性支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)家庭醫(yī)療支出占家庭支付能力（家庭可支配收入減去食物支出）的比例超過(guò)40%，則這種支出被視為是災(zāi)難性的。值得強(qiáng)調(diào)的是，災(zāi)難性支出并不必然意味著高額醫(yī)療費(fèi)用，富裕家庭視為平常的支出，對(duì)于窮困家庭來(lái)說(shuō)很可能是災(zāi)難性的。例如，一個(gè)富裕家庭的醫(yī)療自費(fèi)支出即便超過(guò)家庭收入的25%，但仍然不會(huì)超過(guò)貧困線，另一些家庭則僅僅因?yàn)橹С黾彝ナ杖?%的醫(yī)療費(fèi)用，就可能會(huì)超過(guò)貧困線。為進(jìn)一步衡量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)保護(hù)作用，還可利用“反事實(shí)分析”法(CounterfactualAnalysis)，引入“自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”和“災(zāi)難性支出降低程度”兩大指標(biāo)。如果將參保人因醫(yī)療費(fèi)用支出而得到基金補(bǔ)償視為“事實(shí)”，將基金補(bǔ)償前的情形（即假定沒有醫(yī)療保險(xiǎn)）視為“反事實(shí)”，再對(duì)“事實(shí)”和“反事實(shí)”兩種情形下的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析對(duì)比，就可用來(lái)評(píng)估社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的保障程度。運(yùn)用“反事實(shí)分析”原理，“自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”即（假定）未獲基金補(bǔ)償時(shí)的自費(fèi)負(fù)擔(dān)與（實(shí)際）獲得基金補(bǔ)償之后的自費(fèi)負(fù)擔(dān)之差；“災(zāi)難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)（因而不能因病獲得基金補(bǔ)償）時(shí)的災(zāi)難性支出發(fā)生率，與真實(shí)情況下———即參保人已經(jīng)獲得基金補(bǔ)償后的災(zāi)難性支出發(fā)生率之差。上述四個(gè)衍生指標(biāo)，含義直觀，計(jì)算簡(jiǎn)便，可操作性強(qiáng)，且能滿足不同地區(qū)和不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標(biāo)可以直接利用目前各地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)變量測(cè)算得出，因而對(duì)于實(shí)務(wù)部門進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整和保障水平監(jiān)控有著重要的實(shí)用價(jià)值。
四、結(jié)語(yǔ)
“看病難、看病貴”已經(jīng)成為壓在百姓心頭的“大山”，也是黨和政府力圖設(shè)法解決的重大民生問(wèn)題。然而，醫(yī)療作為一種服務(wù)，有其特殊性，不但技術(shù)含量高，而且關(guān)乎性命人的生命。
解題 如何破解“看病難看病貴”這一難題，恐怕離不開體制改革，也唯有此，才能使醫(yī)院、醫(yī)生、患者和醫(yī)療企業(yè)實(shí)現(xiàn)共贏。
一邊是病人對(duì)醫(yī)療水平的無(wú)限追求，另一邊是高水平醫(yī)生培養(yǎng)和成長(zhǎng)難度大、周期長(zhǎng);一邊是病人不惜代價(jià)尋求高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，另一邊是病人抱怨掛專家號(hào)難，看病貴;一邊是大醫(yī)院人滿為患，另一邊是小醫(yī)院門可羅雀;一邊是醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足，另一邊是醫(yī)學(xué)生就業(yè)率低，改行的不少;一邊是醫(yī)生嚴(yán)重超負(fù)荷工作，另一邊是醫(yī)生收入水平偏低。
種種矛盾現(xiàn)象說(shuō)明供求關(guān)系嚴(yán)重不平衡，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)生價(jià)值沒有得到體現(xiàn)。被扭曲了的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格確定機(jī)制，催生了全盤扭曲的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)生收入分配機(jī)制，病人花了高價(jià)買不來(lái)應(yīng)有的服務(wù)，醫(yī)生出力卻不討好。
為何“看病難、看病貴”
看病“難”、看病“貴”、服務(wù)“差”，其根源可以概括為三方面。
一是不合理的醫(yī)生資源分布機(jī)制，讓病人跟著醫(yī)生“往上走”，造成看病難。雖然國(guó)家十分強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療，但基層醫(yī)生水平確實(shí)難如人意，病人寧愿少報(bào)銷、多跑路，也要去上級(jí)醫(yī)院。雖然國(guó)家強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)基層的醫(yī)療服務(wù)能力，然而，由于體制、機(jī)制、編制、工資和個(gè)人事業(yè)前途的迥然不同，有經(jīng)驗(yàn)、有能力的醫(yī)生“往上走”，基層又不利于培養(yǎng)新醫(yī)生。
二是不合理的價(jià)格確定機(jī)制，讓藥品、耗材價(jià)格虛高，處方過(guò)大，造成看病貴。看似合理合法的藥品、耗材招標(biāo)采購(gòu)制度，其背后隱藏著巨大的利益輸送。
三是不合理的醫(yī)院分配和考核機(jī)制，讓醫(yī)生的行為明顯趨利，不為病人著想，造成了服務(wù)差。
上林醫(yī)改破解“難、貴、差”難題
廣西上林縣于2014年開始實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化管理改革，做到“三不變，三統(tǒng)一”，即機(jī)構(gòu)位置和行政編制不變，以確保改革穩(wěn)定推進(jìn);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)的公共服務(wù)職能和業(yè)務(wù)不變，以確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益和公立性質(zhì);收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，以確保群眾利益。縣醫(yī)院對(duì)縣鄉(xiāng)兩級(jí)人員統(tǒng)一調(diào)配，業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理，財(cái)務(wù)統(tǒng)籌安排。強(qiáng)調(diào)向基層傾斜，強(qiáng)化公共服務(wù)職能，全員競(jìng)聘上崗，績(jī)效考核，全面提升衛(wèi)生院的服務(wù)能力和水平，提高全縣醫(yī)療資源分配效率。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同時(shí)增掛縣醫(yī)院分院牌子。在管理上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既相對(duì)獨(dú)立，又接受縣醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)?？h醫(yī)院向每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派遣一名主任醫(yī)生，要求每周坐診不少于一天，為期一年，到期輪流。同時(shí)，縣醫(yī)院向每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派遣一名主治醫(yī)生和一名護(hù)士，全日制蹲點(diǎn)，為期四個(gè)月，到期輪換，負(fù)責(zé)帶領(lǐng)和提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療和護(hù)理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，下派醫(yī)生的工資由縣醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放，并增加交通補(bǔ)貼。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生輪流有計(jì)劃地到縣醫(yī)院跟班接受培訓(xùn)。縣鄉(xiāng)兩級(jí)的編制統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一由縣醫(yī)院招收畢業(yè)生，然后一進(jìn)行培養(yǎng)使用。
上林縣的醫(yī)改模式達(dá)到了縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、群眾、醫(yī)保“四贏”的效果。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升了醫(yī)療服務(wù)能力，解決了“看不了病”的問(wèn)題;縣醫(yī)院提升了效率，小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，解決了縣醫(yī)院“一床難求”的問(wèn)題;看病群眾得到實(shí)惠，不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能得到縣醫(yī)院水平的診療，又可按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
以普通闌尾炎手術(shù)為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要3500元，縣醫(yī)院需要5000元，市醫(yī)院為8000元。由于報(bào)銷比例不同，自己承擔(dān)部分分別是350元、1500元、4000元，相差4倍、11倍，這還沒有計(jì)算交通和陪護(hù)成本。由此可見，解決看病難、看病貴，體制改革是關(guān)鍵。
城市醫(yī)院改革探路
城市如何解決看病難？同樣需要過(guò)體制改革?？梢越梃b縣以下建立醫(yī)共體的成功做法，以城市為單位，將各個(gè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心分別與各個(gè)市級(jí)醫(yī)院實(shí)行“三不變、三統(tǒng)一”的一體化管理，建立醫(yī)共體，讓上下兩級(jí)醫(yī)生合理流動(dòng)，按需分配。同時(shí)，所有公立醫(yī)院不再對(duì)外直接掛專家號(hào)，一律只掛普通號(hào)。并將專家分成兩部分，主任醫(yī)師留在市級(jí)醫(yī)院，所有副主任醫(yī)師，全部輪流分配到相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，形成前臺(tái)有若干個(gè)門診醫(yī)生出診，后臺(tái)有專家支撐的分級(jí)診療體制。初診或普通疾病，門診醫(yī)生直接診斷醫(yī)治，對(duì)于特殊病例或反透湊锏囊贍巡±，則由首診門診醫(yī)生向?qū)＜覉?bào)告，申請(qǐng)專家會(huì)診，專家則先聽取門診醫(yī)生的初步判斷，再詢問(wèn)和查看病人的病情，形成診斷意見。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部就形成了分級(jí)診療。
通過(guò)醫(yī)療服務(wù)重心下移，診療資源下沉，引導(dǎo)病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，形成真正的分級(jí)診療。同時(shí)上下兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一體化管理，有利于實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，結(jié)果互證。
如何解決城市看病貴？關(guān)鍵是要解決藥品價(jià)格虛高?？梢蕴剿麽t(yī)保局主導(dǎo)的藥品、耗材價(jià)格談判制度，抑制價(jià)格虛高。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需要特殊的管理機(jī)制，形成“買賣”雙方的約束機(jī)制。醫(yī)保局作為參加醫(yī)保人員的代表，是醫(yī)療服務(wù)最大客戶，可以利用其龐大的醫(yī)保資源，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)展開平等的談判。一方面對(duì)進(jìn)入醫(yī)保的藥物和耗材，通過(guò)與企業(yè)一對(duì)一的談判，確定報(bào)銷的藥品價(jià)格。另一方面，通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或醫(yī)療主管部門）的談判，確定醫(yī)療服務(wù)的合理價(jià)格，通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)保證醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得正當(dāng)合理收益。讓藥品的價(jià)格控制在生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)成本加合理利潤(rùn)的水平上，這是解決看病貴的主要舉措，也為解決其他復(fù)雜問(wèn)題奠定基礎(chǔ)。醫(yī)院內(nèi)部的藥品采購(gòu)方法需要改變，應(yīng)該在醫(yī)保局公布的醫(yī)保準(zhǔn)入藥品目錄中，直接向生產(chǎn)企業(yè)采購(gòu)，消除中間環(huán)節(jié)。同時(shí)實(shí)行“醫(yī)生選擇，院長(zhǎng)決策，部門均衡采購(gòu)”，讓所有有處方權(quán)的醫(yī)生選擇某種藥物的生產(chǎn)廠家，院長(zhǎng)決策后，由部門按醫(yī)院所選幾家廠商，均衡采購(gòu)。
如何解決醫(yī)療服務(wù)差的難題？這需要改進(jìn)公立醫(yī)院的分配和考核管理辦法。公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)應(yīng)該主要來(lái)源于醫(yī)保支付和財(cái)政提供的公共經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況、管理水平高低只對(duì)醫(yī)院管理層進(jìn)行考核。醫(yī)生工資類似于公務(wù)員陽(yáng)光工資，維持在合理水平，且不同醫(yī)院、不同部門之間沒有太大差異，僅與醫(yī)生水平、工作量、工作環(huán)境和患者滿意程度有關(guān)，與處方、醫(yī)院效益完全脫鉤。公立醫(yī)院院長(zhǎng)以及醫(yī)院管理層的工資，則建立績(jī)效考核機(jī)制，實(shí)行年薪制。從而形成“管理層對(duì)醫(yī)院發(fā)展負(fù)責(zé)”，“醫(yī)生對(duì)病人負(fù)責(zé)”的機(jī)制。
另外，要做到“公”、“私”分明，公立醫(yī)院?；竟卜?wù)，民營(yíng)醫(yī)院滿足多樣化、個(gè)性化服務(wù)需求?？h、市兩級(jí)公立醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)帶領(lǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)成內(nèi)在一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（醫(yī)共體），真正實(shí)現(xiàn)“?；?，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的目標(biāo)。市級(jí)公立醫(yī)院的資源分配，以公共資源均等化為原則，盡量縮小醫(yī)院之間的水平差距。省級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該把為市、縣醫(yī)院培養(yǎng)人才和解決疑難雜癥作為自身的主要任務(wù)。國(guó)家級(jí)公立醫(yī)院及醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院的任務(wù)是培養(yǎng)人才、解決疑難雜癥、從事醫(yī)學(xué)研究。
試想一下，醫(yī)務(wù)人員的激情一旦被激發(fā)出來(lái)，其結(jié)果必定是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的能力越來(lái)越強(qiáng)，社保部門將為更多醫(yī)療費(fèi)用買單，醫(yī)院超支將不堪設(shè)想。當(dāng)然，積極性若調(diào)動(dòng)不起來(lái)，醫(yī)務(wù)人員消極怠工，群眾的醫(yī)療服務(wù)沒人提供。
新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展。有些醫(yī)院已經(jīng)建起了東區(qū)、西區(qū)和南區(qū)，那么將來(lái)是否還會(huì)有北區(qū)？我們需不需要辦這么多大型醫(yī)院？全國(guó)是不是把所有的社區(qū)醫(yī)院都擠掉了，只辦幾家大型醫(yī)院就可以呢？這恰恰是值得深思的地方。
隨著生活水平的提高，群眾的就醫(yī)需求提高了，人類的疾病譜也發(fā)生了改變；但不可回避的另一方面是，醫(yī)療服務(wù)引導(dǎo)激發(fā)了患者需求。
如今，中國(guó)的醫(yī)院越建越大，引進(jìn)的設(shè)備越來(lái)越高精尖。一個(gè)突出的問(wèn)題是，服務(wù)提供的高精尖水平和群眾承受能力之間的矛盾依舊明顯。支付制度的改革，僅僅跟隨醫(yī)院發(fā)展的步伐是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決問(wèn)題的。
在這種形勢(shì)下，廣東省東莞市社保部門變事后管理為事前管理，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)。首先是制定新的支付制度改革目標(biāo)，即提高資源合理配置、有效利用，從宏觀上引導(dǎo)患者的合理流動(dòng)，分層次、按功能、最大限度地發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用，真正做到因病施治、因病分配資源。
其次，促進(jìn)健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)人民群眾的健康需求與醫(yī)療支付水平，以及醫(yī)療服務(wù)提供能力相匹配。支付制度達(dá)到最后的平衡，必須要落實(shí)到最終的結(jié)果上，也就是在群眾的經(jīng)濟(jì)水平和他們的需求之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。那么，如何平衡？可以先用后平衡，可以邊用邊平衡，也可以先平衡后用。而總額預(yù)付帶有先平衡后用的特質(zhì)。
醫(yī)院緣何超支？就是因?yàn)獒t(yī)院的服務(wù)能力超過(guò)了社保預(yù)算要求的服務(wù)能力。社保預(yù)付資金，相當(dāng)于促使醫(yī)院依據(jù)社保預(yù)算來(lái)服務(wù)群眾。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展，必須與社保預(yù)算的水平同步發(fā)展。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)大規(guī)?；蚣夹g(shù)水平，都應(yīng)受到相應(yīng)的限制。
所以，在東莞，所有的醫(yī)療急救床位增長(zhǎng)必須報(bào)告社保部門，由社保批準(zhǔn)核定為社?；颊叽参?。因?yàn)獒t(yī)院每增加1000張床位，社保費(fèi)用就要翻一番。在支付能力有限的前提下，只能通過(guò)制定制度和分配規(guī)則來(lái)控制醫(yī)療資源的無(wú)限擴(kuò)大，在真正意義上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，逐漸扭正目前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置倒掛的局面，從而將醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重心下放基層。