時間：2023-12-01 18:07:17
導語：在醫(yī)療年度的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
年終總結
一、繼續(xù)推進公共衛(wèi)生體系和能力建設。截止10月，全市進一步完善了疾病防治、衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)療救治、緊急救援四大體系和市、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街）、村（居）醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，逐步健全了公共衛(wèi)生應急隊伍和突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情網(wǎng)上直報，提升了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急和處置能力。
二、切實加強重大疾病預防控制工作。以民生工程為契機，以重大疾病防治為重點，全面落實重大傳染病病人醫(yī)療救治與艾滋病防控工作；全面推行結核病防治政策，繼續(xù)保持現(xiàn)代結核病控制策略覆蓋率100%。加強疫情監(jiān)測，各級醫(yī)療衛(wèi)生單位按照早、小、嚴、實的原則，認真組織麻疹、霍亂等腸道傳染病、重點呼吸道感染疾病疫情監(jiān)測和主動搜索工作，及時掌握疫情動態(tài)，有效控制了疫情傳播流行。
三、大力加強農(nóng)村衛(wèi)生工作。按照建設社會主義新農(nóng)村的要求，以改善農(nóng)村衛(wèi)生服務條件、完善農(nóng)村衛(wèi)生機構服務功能和提高農(nóng)村衛(wèi)生服務能力為核心，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改造提升項目建設為重點，村衛(wèi)生室規(guī)范化建設為基礎，切實加強農(nóng)村衛(wèi)生工作；積極推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，全市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民總計達506815人，參合率達95.33%，已覆蓋全市農(nóng)村居民95%以上，較好地解決了農(nóng)村居民看病就醫(yī)和因病致貧問題。
四、婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生工作取得積極進展。認真組織實施“艾滋病母嬰阻斷”項目和新生兒疾病篩查工作。開展全市新生兒窒息復蘇培訓任務，加強了基層婦幼保健網(wǎng)絡建設，加強市直醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)兒科建設，依法規(guī)范母嬰保健技術管理。加快社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展步伐，認真貫徹落實《市—年社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)劃》，社區(qū)衛(wèi)生服務逐步得到發(fā)展，為城鎮(zhèn)居民提供了“預防、保健、健康教育、計劃生育指導、康復、基本醫(yī)療”六位一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
五、大力推進衛(wèi)生依法行政工作。深入貫徹《食品衛(wèi)生法》、《傳染病防治法》，全面開展了衛(wèi)生監(jiān)督行動；繼續(xù)推進食品量化分級管理；依法對涉及公共衛(wèi)生安全的食品、生活飲用水、公共場所、消毒產(chǎn)品、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、傳染病管理等進行執(zhí)法檢查；與教育部門聯(lián)合大力整治學校周邊飲食衛(wèi)生保障學生飲食安全；組織了春節(jié)、“五一”黃金周及全市“兩會”期間食品安全專項整治活動；繼續(xù)深入開展打擊非法行醫(yī)專項行動和打擊“兩非”行動。今年1～10月份，共出動衛(wèi)生監(jiān)督人員1830人次，出動車輛218輛次，檢查各類醫(yī)療機構537家次。其中警告92家次，發(fā)出衛(wèi)生監(jiān)督意見書責令限期整改97家次，立案查處79起，罰款24.75萬元，取締無證診所64家（戶），沒收非法行醫(yī)的藥品64箱（件）、醫(yī)療器械261件，查處群眾投訴案件33件，其中上級交辦的投訴舉報件5件，查處違法組織義診活動6起，查處違法違規(guī)醫(yī)療廣告并責令改正2件。10月17日，我局組織有關工作人員將以來打擊非法行醫(yī)專項整治中罰沒的偽劣、過期失效的藥品177箱予以集中銷毀。認真組織采供血機構執(zhí)法檢查，確保血液安全。
六、加大衛(wèi)生改革，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。積極探索醫(yī)療機構后勤服務社會化改革。繼續(xù)實施醫(yī)療機構藥品收支兩條線管理和藥品集中投標采購工作，建立醫(yī)院藥品用量動態(tài)監(jiān)測、預警機制，進一步規(guī)范合理用藥行為；實行醫(yī)學檢查、檢驗結果互認，切實做到合理檢查、合理收費；以醫(yī)院管理年活動為契機，進一步完善醫(yī)療核心制度，落實崗位責任，嚴格診療規(guī)程，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，強化醫(yī)療安全，努力為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。積極開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)活動，今年1-10月，衛(wèi)生局組織開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)活動共17次，接待群眾義診咨詢12653人次，免費發(fā)放藥品約1.6萬元，發(fā)放防病宣傳單（冊）2萬多份。大力推進民營醫(yī)療機構發(fā)展，進一步開展衛(wèi)生支農(nóng)工作，積極實施市直醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及對口支援閩北山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活動。
努力促進合作醫(yī)療工作再上新水平
——常陰沙合管辦XX年度工作總結
今年以來，我們常陰沙農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作在市衛(wèi)生局、市合管委的關心、支持、指導下，在管理區(qū)管委會的正確領導下，以合作醫(yī)療擴面參保為工作重點，以衛(wèi)生服務站達標驗收工作為主要抓手，以執(zhí)行政策規(guī)定，搞好醫(yī)療補償為工作目標，堅持原則、把握標準、嚴肅紀律、嚴格管理、積極而又創(chuàng)造性的開展各項工作，取得了一定的工作實績，重點抓了“四個到位”、嚴格“五項管理”，大力推進了合作醫(yī)療管理工作的進程。
“四個到位”是：
一、 合作醫(yī)療參保率到位，做到應保盡保。
農(nóng)村新型合作醫(yī)療是黨和政府為民辦實事的系統(tǒng)工程，如何把實事做實、好事做好，切實解決老百姓“看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧“的實際困難，這是擺在我們面前的一件大事。因此，我們按照市合管委的統(tǒng)一步驟和要求，積極動員全區(qū)群眾勇躍參保，在宣傳發(fā)動、大造輿論氛圍的前提下，做到政策要點進社區(qū)，目標任務到社區(qū)，責任包干到社區(qū)，關鍵措施落實到社區(qū)，通過上級鼓動，上下聯(lián)動，左右互動，全民參加合作醫(yī)療的參保意識大為增強。XX年市里下達我區(qū)目標任務數(shù)為1.36萬人，實際參保人數(shù)為13787人，參保率達到了97%，不折不扣的完成了市里下達的任務指標。
二、 衛(wèi)生服務站達標建設到位，做到服務環(huán)境優(yōu)雅舒適。
全區(qū)共有七個社區(qū)衛(wèi)生服務站，XX年度新建了五個服務站，并當年全部通過驗收，尚有常紅、常南二個社區(qū)服務站列入XX年達標驗收的范圍。XX年是管理區(qū)集中精力搞好社會主義新農(nóng)村示范點建設關鍵之年。在管理區(qū)財力極為緊張，資金十分緊缺的情況下，為確保市政府有關衛(wèi)生服務站達標建設三年任務二年完成的要求落實到實處。把衛(wèi)生服務站建設納入了財政支出項目。到目前為止，常紅社區(qū)衛(wèi)生服務站新建工程建設已經(jīng)全部完成，進入驗收階段。常南社區(qū)衛(wèi)生服務已經(jīng)列入規(guī)劃并開始動工改造，預計12月底驗收，年內(nèi)達標率確保100%。在此同時，為了使服務站的各項設施有新的改觀，今年以來全區(qū)衛(wèi)生服務站新添病床20張、輸液椅5張、藥柜、辦公桌等設施。投入資金數(shù)十萬元，為全區(qū)居民提供了優(yōu)質(zhì)、優(yōu)雅、舒適的服務環(huán)境，深得老百姓的歡迎。
三、 醫(yī)療服務質(zhì)量到位，不斷提高居民滿意度。
社區(qū)衛(wèi)生服務站是為民服務的窗口，熱愛崗位、熱心病人、熱情服務是社區(qū)衛(wèi)生服務人員工作標準的最底線。為此，我們以社區(qū)醫(yī)務人員服務質(zhì)量為抓手，一是認真貫徹市衛(wèi)生局的指示精神，在全區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)務人員中開展向人民的好醫(yī)生華益慰同志學習的活動，組織他們學習華益慰同志的先進事跡，以其高尚的道德情操和高度的敬業(yè)精神教育社區(qū)醫(yī)生牢固確立為民服務的思想。二是在社區(qū)衛(wèi)生服務人員中提倡“一杯水、一句問候、一次攙扶”為內(nèi)容，心貼心、盡一份孝心、送一份溫馨的活動，使社區(qū)醫(yī)生樹立不是親人勝似親人，使病人有到站如到家的感覺；三是提倡微笑服務，采取上門就診、免費義診、健康知識輔導、病人病情信息跟蹤、服務站熱線電話等形式，主動關心病人病情狀況。在此同時，為了及時了解民聲民意，我們每半年發(fā)放一次病人問卷調(diào)查表，了解百姓對社區(qū)衛(wèi)生服務站和社區(qū)醫(yī)生的滿意度。經(jīng)年終考核，常東、常西二個衛(wèi)生服務站群眾滿意度達100%，常興、常紅、常北、常南四個社區(qū)衛(wèi)生服務群眾滿意度都在95%以上。
四、 藥品讓利工作到位，做到價格優(yōu)廉取信于民。
今年下半年起，我們按照市合管委的要求，藥品進行統(tǒng)一招標、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送，并與市百禾醫(yī)藥公司簽訂長年配送合同，真正做到了進貨渠道正宗，藥品質(zhì)量保證，藥品價格優(yōu)廉。并請百禾醫(yī)藥公司編印了常陰沙管理區(qū)衛(wèi)生服務站藥品基本目錄，制訂了全區(qū)統(tǒng)一的讓利后藥品價格，在國家指導價的基礎上讓利25%，使百姓直接受益，下半年起共讓利金額達到7萬余元，使老百姓真正嘗到了甜頭，一方面杜絕了商業(yè)賄賂和采購過程中暗底操作不廉潔行為，另一方面體現(xiàn)了采購工作公開透明的運行機制，今年以來，我們合管辦無一例私自進藥現(xiàn)象，從而使患者用上放心藥。
“五項管理”是：
一、 抓好基金管理，做好結報工作。
為了嚴肅財經(jīng)紀律，做到?？顚Ｓ?，管理區(qū)財政所專門設置“醫(yī)療基金收入戶”、“醫(yī)療基金支出戶”，專門用于醫(yī)療基金的拔入和補償，真正做到了收支二條線，確?；鸩粸E用、不混用、不挪用，其次在結報工作中，把好審核關，嚴格執(zhí)行規(guī)定，尤其是在今年全市合作醫(yī)療補償費統(tǒng)籌的情況下，結報人員站在既對政府負責，又不讓百姓吃虧的高度，盡心盡責、嚴格把關。全年已審核出非期內(nèi)報銷憑證305張，金額為56565元，非定點醫(yī)療機構的憑證125張，金額為31858元，需要補辦有關手續(xù)的憑證138份，接待了上門咨詢?nèi)藬?shù)250多人次，嚴格了手續(xù)制度，嚴肅了工作紀律，確保了結報工作有條不紊的進行。
二、 抓好診療行為管理，嚴肅執(zhí)行政策規(guī)定。 共2頁,當前第1頁1
診療行為的好壞是涉及老百姓的利益，是關系到政策嚴肅性，在診療行為管理上，我們重點把握以下幾個環(huán)節(jié)，一是嚴格處方不超標，經(jīng)常督查衛(wèi)生服務站處方是否超30元/張的標準。把處方平均值與門診日志人數(shù)結合起來查，在考核中發(fā)現(xiàn)除了常東社區(qū)抽查到一本處方超0.3元/張外，其他社區(qū)衛(wèi)生服務站的處方都在25——27元之間，二是堅持合理用藥，不濫用抗生素和激素，在考核中發(fā)現(xiàn)常西、常紅、常南三個社區(qū)有不合理用藥的現(xiàn)象，有少許劑量過大，有的藥物不按要求混用；三是嚴格執(zhí)行政策規(guī)定，做到不故意分解處方現(xiàn)象，在下半年督查工作中未發(fā)現(xiàn)有故意分解處分的現(xiàn)象。通過督查，情況通報，召開例會，使社區(qū)醫(yī)生診療行為在不同程度有了新的改進和提高。
三、抓好醫(yī)療文書規(guī)范化管理，努力提高社區(qū)醫(yī)生業(yè)務水平。 在現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)生隊伍中，由于整體素質(zhì)參差不齊，有的是在醫(yī)院收編時下崗的護士人員，有的是土生土長的赤腳醫(yī)生和剛從學校畢業(yè)學生，層次不同，水平不一。為了加強規(guī)范化管理，尤其是加強他們的醫(yī)療文書的規(guī)范，顯得尤其重要。所以我們將采取請進來，送出去的辦法，提高他們醫(yī)療文書書寫水平。上半年我們請農(nóng)場醫(yī)院外科主任黃建華同志來上醫(yī)療文書規(guī)范的理論與操作一課；按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排，組織社區(qū)醫(yī)生進行崗位輪訓。由于多方配合，使社區(qū)醫(yī)生們醫(yī)療文書等資料
逐步趨于規(guī)范，常東社區(qū)醫(yī)生陳志明同志從事基層社區(qū)醫(yī)生幾十年，原有醫(yī)療文書只求看得懂，不求規(guī)范化，通過學習培訓和個別指導，醫(yī)療文書規(guī)范、清晰，門診日志內(nèi)容齊全，處方書寫基本符合標準，皮試、消毒等臺帳有內(nèi)容、有記錄，文字書寫整潔清楚。通過學習培訓，社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療文書規(guī)范化都有了明顯提高
四、抓好信息化管理，確保電腦刷卡正常運作。
從今年三月起，轄區(qū)內(nèi)七個衛(wèi)生服務站信息化結報點已全部開通，并投入正常運作，在手工帳、電腦帳并舉的情況下，力求電腦刷卡，結報的正確率98%以上，在此同時堅持一人一卡，專人?？ǖ木歪t(yī)原則，嚴禁串用、套用他人IC卡就醫(yī)的現(xiàn)象，不開搭車藥，在年終衛(wèi)生服務站考核中未發(fā)現(xiàn)有類似的現(xiàn)象的發(fā)生，今年以來共更改錯卡137張，重置新卡41張，老百姓帶卡看病的意識逐步得到了增強。
五、抓好基礎性管理，提高社區(qū)醫(yī)生整體素質(zhì)。
為了抓好基礎性管理，我們重點在四個方面抓落實，一是嚴格工作紀律考核，堅持請假制度，上班不離崗，不在網(wǎng)上聊天和玩電腦游戲，衛(wèi)管中心派專人經(jīng)常下基層督查；二是嚴格收費標準，積極提倡病人與發(fā)票同行，杜絕不開票，不撕票等現(xiàn)象；三是嚴格藥品管理，采取統(tǒng)一制單、集中配送，無私人進藥無過期藥品；四是注重環(huán)境衛(wèi)生，堅持著裝上崗。在執(zhí)行紀律方面，常西社區(qū)黃玉紅同志尤為突出，其父親患食道理癌在上海腫瘤醫(yī)院治療，請假一星期，為了不耽誤服務站的工作，提前二天到站上班。在衛(wèi)生管理上，常興社區(qū)張燕、常北社區(qū)樊明磊同志經(jīng)常動員其家屬一起到站搞衛(wèi)生，確保衛(wèi)生服務站做到衛(wèi)生、干凈、整潔，各項工作有條有理。
回顧今年以來的工作，成績是比較顯著的，但仍然存在著一些不足之處，主要表現(xiàn)為：一是社區(qū)醫(yī)生處方書寫仍有不規(guī)范的現(xiàn)象，處方上未寫藥名全稱，有的用簡化字母代替；二是用藥有不合理的現(xiàn)象，少許社區(qū)用藥劑量過大；三是勞動紀律上，少許同志自覺執(zhí)行紀律意識不到位，有不請假或中途隨便離崗；四是極個別社區(qū)群眾滿意度底，服務態(tài)度少熱情；五是合作醫(yī)療參保率完成情況有不平衡現(xiàn)象，財政補助基金未能及時到位，這些問題有待于下年度工作中改進和提高。
總結今年的工作，成績可喜可賀，問題依然存在。展望來年的工作目標，我們充滿信心。在新的一年里，我們將以嶄新的精神風貌和扎實的工作態(tài)度，去探索、去追求、去實現(xiàn)和去完成新的工作任務。我們相信有上級主管部門的關心和指導，有管理區(qū)管委會的直接領導，常陰沙的合作醫(yī)療管理工作在新的平臺上將有新的提高。
1.1一般資料
本著參與原則，2013年1月至2017年12月吉林大學第一醫(yī)院共納入584例研究對象。吉林大學第一醫(yī)院自2015年1月1日開始實施臨床路徑的標準化管理，將2013年1月至2014年12月底未實施臨床路徑管理期間接收的290例老年患者設為對照組，其中男162例(55.86%)，女128例(44.14%)，年齡60～89歲，平均(74.51±3.28)歲，疾病類型:糖尿病67例，高血壓68例，血脂異常49例，冠心病60例，脂肪肝46例。將2015年1月至2017年12月實施臨床路徑管理期間接收的294例老年患者設為觀察組，其中男165例(56.12%)，女129例(43.88%)，年齡61～90歲，平均(74.89±3.36)歲，疾病類型:糖尿病63例，高血壓67例，血脂異常51例，冠心病58例，脂肪肝55例。兩組一般資料對比均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，存在可比性。納入標準:①均為首次住院;②年齡≥60歲;③所有患者認知功能正常，無嚴重器質(zhì)性病變;④自愿參與，對本研究知情同意。排除標準:①合并嚴重并發(fā)癥;②病情不穩(wěn)定;③依從性差，拒絕接受管理調(diào)查者。
1.2方法
1.2.1兩組醫(yī)保費用支付總體狀況對比
根據(jù)受試者住院費用清單，計算住院醫(yī)療保險的總費用。然后計算醫(yī)療保險的實際支付金額及其在總體支付中的比例。在此計算的費用包括醫(yī)療保險協(xié)調(diào)支付中的醫(yī)療保險實際支付額和自負費率中的自理費用，不包括醫(yī)療保險協(xié)調(diào)以外的自籌資金支付。
1.2.2支付醫(yī)療保險費用及分類醫(yī)療服務
醫(yī)療保險的實際支付按人均藥品、輔助檢查、治療干預、材料等項目分類，比較兩組年度醫(yī)療保險基金各項目的實際支付費用，并分析兩組各支付款項與總成本的百分比。
1.2.3醫(yī)療保險住院患者實際自付費用
計算所選病例的總住院費用，包括醫(yī)療保險的實際支付比例、個人支付的比例及醫(yī)療保險需要支付的費用。然后，根據(jù)1.2.2的分類類別，進一步計算自費總支出的比例。
1.3統(tǒng)計學處理
采用SPSS19.0軟件，計量數(shù)據(jù)兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。
2結果
2.1兩組醫(yī)保支付、次均總費用及個人支付總額對比
觀察組醫(yī)保支付明顯高于對照組，但次均總費用及個人支付總額較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
2.2兩組醫(yī)保支付分類項目比率對比
觀察組藥品支付款項明顯低于對照組，但治療費及其他費用支付占比較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
2.3兩組參保住院患者自費情況對比
觀察組藥品款項較對照組略有減少，但觀察組治療費及其他費用支付占比較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
3討論
一、研究專題和期限
專題一：科學儀器研制
研究目標
聚焦食品安全、環(huán)境保護、生命科學等領域的科研需要，開發(fā)具有自主知識產(chǎn)權的科學儀器。
研究內(nèi)容
1、聯(lián)用分析儀器
研制用于食品中農(nóng)藥殘留的檢測聯(lián)用儀器，該系統(tǒng)至少包括氣相色譜/質(zhì)譜臺式聯(lián)用儀、凝膠色譜凈化儀、樣品高壓溶劑萃取儀等；研制適用于食品中禁/限用抗生素、激素及興奮劑等多殘留獸藥檢測系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括電動色譜快速分離和激光誘導熒光檢測聯(lián)用儀，樣品處理裝置等；研制離子色譜-電化學安培檢測器，該檢測器應配有控制分析軟件。
2、專用檢測儀器
研究智能化差示量熱分析儀，包括快速加熱降溫，溫度控制，自動氣氛控制，加熱爐自動升降技術及智能化軟件，具備與質(zhì)譜聯(lián)用的接口；研究元素價態(tài)專用分析儀，包括：現(xiàn)場采集、樣品提取和富集、元素價態(tài)代謝物標記、色譜微柱分離及其與原子光譜元素價態(tài)分析的聯(lián)用及光學系統(tǒng)自動校正技術等。
申請條件
本專題項目的申請單位必須為企業(yè)法人，且聯(lián)合申請單位中至少有1家非關聯(lián)企業(yè)及至少1所高?；蚩蒲性核?。多家單位聯(lián)合申請的，應在申請材料中明確各自承擔的職責，并附上合作協(xié)議。在申請項目的預算中，企業(yè)投入經(jīng)費必須超過總預算的50%。申請時需附上與本儀器相關的查新報告。
完成期限
*年9月30日前完成。
專題二：科學儀器方法研究與協(xié)作聯(lián)盟建設
研究目標
針對本土研制的科學儀器開展相應的實驗方法研究，建設專業(yè)化的儀器應用協(xié)作體系和服務聯(lián)盟，支持相關領域和行業(yè)的創(chuàng)新活動，提高大型科學儀器的使用深度和利用水平。
研究內(nèi)容
1、基于本土研制的科學儀器，開展食品安全、環(huán)境保護、新材料檢測等領域儀器使用方法研究，形成一批儀器使用標準操作程序及相關檢測方法，并向全社會開放共享。
2、圍繞特定的大型科學儀器，支持多單位聯(lián)合建立專業(yè)化的儀器使用協(xié)作聯(lián)盟，實現(xiàn)信息互通、方法共享和服務協(xié)同，提高大型科學儀器開放共享服務的深度和專業(yè)化水平。
申請條件
申請使用方法項目中采用的本土科學儀器，是指所獲專利授權中50%以上的初次申請地為中國的科學儀器。申請協(xié)作聯(lián)盟建設的，申請單位中至少要有2家企業(yè)和2所高?；蚩蒲袡C構參與。多家單位聯(lián)合申請的，應在申請材料中明確各自承擔的職責，并附上合作協(xié)議。
完成期限
*年9月30日前完成。
專題三：化學試劑與標準物質(zhì)研制
研究目標
面向食品安全等相關需求，研制相應檢測試劑和標準物質(zhì)。
研究內(nèi)容
針對歐盟REACH法規(guī)，研制一批有毒有害物質(zhì)分析用配套試劑，品種包括含硫雜環(huán)類、含氮雜環(huán)類、聯(lián)苯胺類、取代芳胺類、噻唑類、嘧啶類試劑；針對生活飲用水衛(wèi)生新版標準檢測要求，研制一批專用檢測試劑，形成不同濃度系列產(chǎn)品，其定值不確定度、均勻性等符合檢測要求；研制用于檢測化妝品中有害技術指標的多種實物型標準物質(zhì)，符合國家二級標準物質(zhì)的要求。
申請條件
鼓勵產(chǎn)學研結合，多家單位聯(lián)合申請的，應在申請材料中明確各自承擔職責，并附上合作協(xié)議。申請時需附上相關的查新報告。
完成期限
*年9月30日前完成。
二、申請方式
1、本指南公開。凡符合課題制要求、有意承擔研究任務的在*注冊的法人、自然人均可以從“*科技”網(wǎng)站進入“網(wǎng)上辦事——科研計劃項目課題可行性方案”，按照要求在線填寫并提交《*市科學技術委員會科研計劃項目課題可行性方案》。
2、本指南申請起始日期為*年6月12日，截止日期為*年7月3日。課題申報時需提交書面申請材料一式6份，并通過“*科技”網(wǎng)站提交可行性方案和所有表格。所有書面申請材料需采用A4紙雙面印刷，普通紙質(zhì)材料作為封面，不采用膠圈、文件夾等帶有突出棱邊的裝訂方式。書面材料集中受理時間為*年6月26日至7月3日，每個工作日的9:30—17:00。
3、網(wǎng)上填報備注：
1)登陸“*科技”網(wǎng)，進入網(wǎng)上辦事專欄；
2)點擊《科研計劃項目課題可行性方案》受理并進入申報頁面：
-【初次填寫】轉入申報指南頁面，點擊"專題名稱"中相應的指南專題后開始申報項目(需要設置“項目名稱”、“依托單位”、“登錄密碼”)；
-【繼續(xù)填寫】輸入已申報的項目名稱、依托單位、密碼后繼續(xù)該項目的填報。
3)有關操作可參閱在線幫助
有報道稱,經(jīng)常聊天,就好像是在做大腦的保健操,同時還可以使人擁有健康的心理,而老年人經(jīng)常聊天可以預防老年抑郁癥。這種說法是真的嗎?用如此簡單的方法就能預防老年抑郁癥?我們來看看對此心理學家和醫(yī)學專家如何認為。
聊天可使人擁有健康的心理。著名心理學家默里認為,人類至少有20種心理需要,通過聊天可以滿足其中部分心理需要,使精神愉悅。醫(yī)學專家認為,聊天能增進大腦思維,防止大腦的漸漸衰老,有效地預防老年癡呆癥和抑郁癥的發(fā)生。
與同齡人聊天,憶往昔,說一說當年的情誼、當年勝利的喜悅與成功的激動;與青少年聊天,“早晨八九點鐘的太陽”朝氣蓬勃,能感染中老年人,年輕的心理自會不期而至;與異性朋友聊天,男性的陽剛之氣、女性的嬌柔之美,對中老年人的心理都能起到“滋補”作用。
其實除了聊天,還有許多方法可以預防老年抑郁癥,如下面這幾種方法:
培養(yǎng)廣泛興趣。老年人多動腦、多學習可延遲心理的老化,推遲大腦的衰老,所以人雖退休了,學習卻不能終止,每天多動一些腦筋,保持大腦功能的靈活性,可使人精神振作。老人若能學習有關老人的保健知識,還能指導自己更好地生活,防止疾病的發(fā)生。
親近大自然。老年人特別要注意心胸開闊、樂觀舒暢?？稍谏眢w條件允許的情況下參加一些旅游活動,開闊眼界,大自然美麗風光的陶冶,可使老人心情歡快坦然。同時也可做些種花、養(yǎng)魚、養(yǎng)鳥、釣魚、下棋等有益活動,增加生活情趣,開闊心胸。
避免精神受刺激。老年人由于生理機能衰老的步伐加快,一旦受了刺激出現(xiàn)消極情緒,就要積極擺脫它,如與家人鬧矛盾生氣,可以聽聽音樂,看看戲,散散步等來緩和一下情緒;若身體疲勞,興趣減低時就要馬上好好休息。
有時候,預防老年人抑郁癥的方法就是如此簡單,但是需要從日常生活中就要懂得如何讓心理保持健康。
(歐陽強)
計劃說出來,成功幾率大
每個人都有不夠自信的時候。快速提升自信,讓你離成功更近一步。
英國科學家發(fā)現(xiàn),當人們感到不自信、不確定自己是否能夠完成某項任務時,將所要達到的預期目標寫出來,能幫助人們持之以恒。與此同時,如果能找一個信任的朋友,分享一下自己的計劃,那么成功的幾率會增加33%。這一方面是因為朋友的鼓勵能起作用,另一方面是因為這樣可以產(chǎn)生“我一定要成功”的積極暗示。
此外,研究者還指出,將個人自信的照片,如獲獎、微笑等,收集在一起。每當感到不自信時,翻一下這些照片,情緒就能得到改善,也會增加成功的幾率。
(馮國川)
過度念舊易衰老
許多老年人愛回憶往事,其實老年人過度懷舊是一種不良的心理狀態(tài)。它的發(fā)生、發(fā)展與機體組織一系列進行性退化相關。
隨著年齡的增長,機體逐漸衰老,思維能力下降,遠期記憶能力反而增強,因而對儲存在大腦中的往事印象很深,難以忘卻,常表現(xiàn)為回憶過去,或觸景生情,念叨不絕,從而獲得心理上的平衡和安慰。
但過度懷舊,只會加速人體的衰老。臨床醫(yī)學統(tǒng)計表明,有嚴重懷舊心理的老年人,死亡率和癌癥、心腦血管病的發(fā)病率分別比正常老年人高3-4倍,同時也易導致老年性癡呆癥、抑郁癥和消化性潰瘍等病。
全年銷售目標（全口徑）是：
完成移動業(yè)務收入823.7億元，同比增長22.5%。完成2g業(yè)務收入701.4億元，同比增長5.6%；2g業(yè)務凈增出賬用戶1600萬戶。完成3g業(yè)務收入122億元；3g出帳用戶到達1758萬戶，其中手機出帳用戶1582萬戶，無線上網(wǎng)卡出帳用戶176萬戶。
完成固網(wǎng)業(yè)務收入848.5億，同比下降2.6%。完成寬帶互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務收入318.9億元，同比增長21%；寬帶凈增用戶1000萬戶。
為確保完成全年銷售目標，要重點做好以下工作。
一、全力推進重點業(yè)務發(fā)展，確保完成全年銷售目標
(一)科學制定銷售舉措、全力以赴拓展移動業(yè)務市場
統(tǒng)籌2g和3g發(fā)展，實現(xiàn)有效區(qū)隔。推動3g高速高效發(fā)展，保持2g穩(wěn)定發(fā)展，確保移動業(yè)務收入的快速增長和市場份額的有效提升。
1、適時優(yōu)化、調(diào)整、補充3g銷售政策
一是優(yōu)化資費及終端補貼政策，盡快提出完善的3g基本套餐及iphone套餐的資費體系優(yōu)化方案，規(guī)模開展預存及非預存優(yōu)惠購機活動，力爭發(fā)展終端捆綁后付費用戶400萬戶。二是推出3g體驗卡，有效撬動擁有wcdma終端的異網(wǎng)用戶，全年計劃發(fā)行3g體驗卡600萬張，拉動3g用戶新增120萬戶。三是推出3g預付費系列產(chǎn)品，作為后付費產(chǎn)品的有效補充。四是針對個人3g后付費手機客戶，推出后付費上網(wǎng)卡產(chǎn)品，滿足客戶差異化需求。五是推出預存話費優(yōu)惠購卡活動，合理使用補貼成本開展無線上網(wǎng)卡銷售，發(fā)展補貼用戶37萬戶。
2、細分186用戶群，提高3g用戶的數(shù)據(jù)業(yè)務流量和自有業(yè)務使用率
一是針對3g終端持有者，通過wappush、電話營銷、短彩信推介等方式做好3g數(shù)據(jù)業(yè)務及自有增值業(yè)務的推廣工作；二是針對iphone、nokia、索愛等具備自有應用的手機用戶，推介流行應用；三是建立智能門戶導航模式，提高用戶對數(shù)據(jù)業(yè)務流量的使用；四是創(chuàng)新營銷模式，提升手機電視、手機閱讀、手機音樂、炫鈴、樂媒、短信等業(yè)務的收入規(guī)模。
3、有效區(qū)隔2g、3g業(yè)務，以3g品牌優(yōu)勢帶動2g業(yè)務穩(wěn)定發(fā)展
一是梳理2g套餐資費，突出本地語音優(yōu)惠，與長市漫一體的3g資費適度區(qū)隔；二是采用最低消費模式，保持一定的進入門檻，重點發(fā)展arpu值為50元左右的用戶。按照“先試點，再優(yōu)化推廣”的原則，一季度進行試點，探索公眾2g移動客戶市場價格策略及推廣模式，二季度起逐步在全國推廣；三是結合節(jié)日等重要時點及事件，加強gprs、短信等增值業(yè)務營銷，全年2g數(shù)據(jù)業(yè)務占收比達到24.9%。
（二）持續(xù)快速發(fā)展寬帶業(yè)務，提高收入貢獻
堅持“保有提升、發(fā)展”并重的原則，繼續(xù)快速擴大用戶規(guī)模、提高收入貢獻。
1、深入推進提速提價營銷，保持arpu穩(wěn)定并提升
一是區(qū)分競爭及資源情況，對競爭優(yōu)勢明顯、獨家進線區(qū)域直接開展提速提價營銷；二是以內(nèi)容應用、服務與高速接入組合，拉動arpu增長；三是發(fā)揮多業(yè)務優(yōu)勢，采取多種業(yè)務交叉捆綁，實施提速營銷；四是試點推廣寬帶接入動態(tài)帶寬管理業(yè)務，提供用戶在線動態(tài)升速、高帶寬應用產(chǎn)品自動配置升速功能，探索前后向收費的經(jīng)營模式。
2、大力拓展增量空間，擴大用戶規(guī)模
一是創(chuàng)新銷售模式。北方推廣體驗營銷，推進寬帶社區(qū)營銷常態(tài)化，充分利用信息化手段開展派單營銷；南方要積極與各類社區(qū)便民服務點合作，擴大產(chǎn)品信息和客戶的接觸點，以呼叫中心、網(wǎng)上營業(yè)廳為支撐開展定向營銷，提高銷售成功率。二是加快推進帳號經(jīng)營，實現(xiàn)有線和無線寬帶接入方式的自由選擇與認證，促進有線和無線寬帶協(xié)同發(fā)展。三是關注潛力市場。借助政府信息下鄉(xiāng)，加強與電腦廠商聯(lián)合銷售，加快農(nóng)村市場拓展。通過寬帶賬號經(jīng)營、“有線寬帶+wlan”捆綁，與校方合作營銷拓展校園市場。
3、加大數(shù)字家庭應用產(chǎn)品體驗營銷，以應用帶動收入增長
一是以高清視頻、在線殺毒、e盾、密保等娛樂、安全類增值產(chǎn)品為重點提高應用套餐包的滲透。二是規(guī)模推廣家庭網(wǎng)關，與應用捆綁推出數(shù)字家庭套餐。在具備條件的區(qū)域開展wlan和femto營銷，有線、無線寬帶組合推廣。全年公眾互聯(lián)網(wǎng)增值業(yè)務占公眾互聯(lián)網(wǎng)收入比重達到7.9%，新增寬帶應用用戶800萬，家庭網(wǎng)關用戶達到400萬戶，新增wlan用戶300萬。
（三）加快推廣融合業(yè)務，延緩語音業(yè)務下滑
量質(zhì)并重發(fā)展融合業(yè)務，加強話務量營銷，大力推廣增值應用，創(chuàng)新保有語音業(yè)務，穩(wěn)定傳統(tǒng)業(yè)務規(guī)模。
1、量質(zhì)并重發(fā)展融合業(yè)務
一是充分發(fā)揮融合業(yè)務對傳統(tǒng)業(yè)務的保有作用，重點關注一線重點城市，穩(wěn)定固話業(yè)務收入，帶動2g收入增長，提升用戶質(zhì)量。在繼續(xù)以村級混合虛擬網(wǎng)、親情號碼等融合產(chǎn)品發(fā)展農(nóng)村市場的基礎上，重點以“固話+無線市話+2g手機”多終端共享時長、統(tǒng)一賬號等融合產(chǎn)品突破城市市場，以“寬帶+手機+wlan”產(chǎn)品拓展校園用戶。二是補充完善統(tǒng)一郵箱、定向漫游等融合數(shù)據(jù)類新產(chǎn)品試點，形成差異化競爭優(yōu)勢。
2、開展話務量營銷，探索固話包月營銷模式
一是在用戶收入、話務量數(shù)據(jù)挖掘基礎上，試點推出市話暢打等包月類產(chǎn)品，提高話務量，穩(wěn)定arpu。二是針對使用異網(wǎng)長途的本網(wǎng)用戶，開展派單式主動營銷，回流長途話務量。
3、強化增值業(yè)務營銷
一是以平安家庭、固網(wǎng)-3g可視電話等創(chuàng)新產(chǎn)品建立差異化優(yōu)勢，提高客戶黏性；二是以捆綁營銷、免費體驗等方式提高來顯、悅鈴等成熟增值產(chǎn)品滲透率。公眾固話及無線市話增值業(yè)務占公眾固話及無線市話收入比重達到16.5%。
4、繼續(xù)推廣農(nóng)村信息化業(yè)務
全面推廣以親情號碼、農(nóng)村混合虛擬網(wǎng)疊加12316農(nóng)科在線、平安互助等農(nóng)村信息化應用為核心賣點的融合業(yè)務，與村委會合作營銷，提高農(nóng)村信息化用戶滲透率，穩(wěn)定收入。全年平安互助農(nóng)村地區(qū)用戶滲透率達到35%，比提高5個百分點。12316農(nóng)科在線注冊用戶達到100萬戶。
（四）以節(jié)假日和重要事件為載體，整合資源，持續(xù)開展促銷活動
結合世博會、亞運會、世界杯、兩會、3g正式商用一周年等重大事件，整合手機廠商、國代、家電賣場等多方資源，加大3g、寬帶及增值業(yè)務的宣傳，統(tǒng)一組織開展營銷活動，促進用戶和收入增長，促進戰(zhàn)略型業(yè)務的快速普及。
一是做好春節(jié)和寒假促銷。針對城市精英、 學生家庭、農(nóng)民返鄉(xiāng)人群，在繼續(xù)做好“精彩在沃”3g百日促銷活動的基礎上，開展“繽紛好禮‘話’新春”2g促銷以及“寬帶中國暢享在沃”寬帶促銷。力爭一季度實現(xiàn)2g凈增出賬用戶1100萬戶，寬帶用戶凈增200萬戶。
二是在秋季新生入學前后做好校園用戶促銷。集團將繼續(xù)按照統(tǒng)一主題、統(tǒng)一節(jié)奏、統(tǒng)一宣傳的要求，統(tǒng)一策劃全國秋季校園促銷活動，全面推廣3g/2g、以2g手機為統(tǒng)一賬號、“寬帶+wlan”等業(yè)務。8-10月實現(xiàn)校園移動業(yè)務凈增出賬用戶300萬；北方校園寬帶新生滲透率達到60%。
二、加強渠道體系建設，完善激勵機制，提升銷售能力
（一）加強渠道體系規(guī)劃
組織渠道體系建設及優(yōu)化，實現(xiàn)渠道與產(chǎn)品、用戶的有效匹配，全面覆蓋用戶接觸點。一是建立南北差異的渠道體系。北方調(diào)整營業(yè)廳布局，建立以自有直銷隊伍、營業(yè)廳為主，社會渠道為輔的渠道銷售體系；南方加大與具有優(yōu)質(zhì)客戶資源和銷售能力的社會渠道合作，在發(fā)揮優(yōu)質(zhì)社會渠道作用的基礎上加強自有渠道建設。二是大力拓展手機、家電、it等全國級連鎖型渠道，調(diào)整優(yōu)化社會渠道結構。三是加快網(wǎng)上營業(yè)廳、電話營銷等電子渠道的建設。四是適當發(fā)展便利店、社區(qū)物業(yè)、小賣部、超市、報刊亭等便利型渠道。五是探索營業(yè)廳終端銷售連鎖外包及業(yè)務外包模式。
（二）提升自有渠道的銷售能力
1、完善營業(yè)廳功能，提升銷售能力
一是調(diào)整營業(yè)廳內(nèi)布局，增強銷售功能。在廳內(nèi)設置自助終端設備，引導用戶使用自助終端和網(wǎng)上營業(yè)廳辦理繳費、查詢等服務，分流服務工作量，提高銷售效率。二是在旗艦廳、標準廳及客流量較大的小型廳設立體驗專區(qū)（專柜），加強3g和寬帶業(yè)務體驗營銷。全國具有體驗專區(qū)（專柜）的營業(yè)廳要達6000個。
2、提高社區(qū)經(jīng)理營銷效率
一是明確社區(qū)經(jīng)理的工作職責，收集社區(qū)競爭信息，完善客戶資料，開展現(xiàn)場促銷。二是挖掘客戶需求，建立渠道間電子工作流，社區(qū)經(jīng)理與營業(yè)廳、網(wǎng)上營業(yè)廳、電話營銷等渠道協(xié)同實施派單銷售。
3、加強銷售隊伍建設，完善激勵機制
一是深化改革一線銷售人員用工機制，推行“同工同酬”；二是制定銷售人員崗位級別標準，推行分崗定級、持證上崗；三是實行定額考核、超額獎勵的激勵機制，提高銷售人員的積極性。四是持續(xù)開展針對管理人員、銷售人員業(yè)務技能和銷售技巧的培訓與崗位認定工作，提高銷售能力。
3g用戶自有渠道發(fā)展量占銷售目標的60%，2g用戶占40%；北方公眾固網(wǎng)用戶自有渠道發(fā)展量占銷售目標的95%，南方占20%。
（三）加強社會渠道服務與管控
1、加強社會渠道服務
配置渠道經(jīng)理，加強對社會渠道門店管理及銷售支持工作。對門店提品直供服務，減少中間批發(fā)環(huán)節(jié)；按月組織社會渠道人員業(yè)務培訓；通過組織聯(lián)合促銷、提供市場支持、增加業(yè)務種類、引入發(fā)展獎勵政策等方式，加強對核心社會渠道的支撐及培育。
2、加強社會渠道管控
一是建立統(tǒng)一的考核辦法，重點考核用戶發(fā)展數(shù)量和發(fā)展質(zhì)量，用戶發(fā)展量、客戶收入、客戶arpu值等銷售效果類考核指標權重不低于70%。二是按照銷售業(yè)績、服務質(zhì)量、硬件配置等劃分社會渠道等級，實施分層分級管理。三是完善社會渠道管理及電子化銷售服務管理系統(tǒng)功能，依托系統(tǒng)實現(xiàn)號卡等產(chǎn)品的預定、直供、銷售管理、渠道信息管理，實現(xiàn)傭金的計算及發(fā)放，提高社會渠道管控水平。
3g用戶社會渠道發(fā)展量占銷售目標的40%，2g用戶占60%，北方公眾固網(wǎng)用戶社會渠道發(fā)展量占銷售目標的5%，南方占80%。
（四）加快電子渠道建設
一是完善電子化銷售服務管理系統(tǒng)功能，全面支撐3g業(yè)務辦理，逐步將2g、固網(wǎng)業(yè)務銷售納入電子化管理。二是制定電子渠道產(chǎn)品銷售、繳費等優(yōu)惠政策，完善物流配送體系，引導用戶使用低成本的便捷渠道。三是針對性開展電話營銷，梳理客戶資料、挖掘銷售商機、統(tǒng)一外呼銷售腳本，提高電話營銷成功率。
網(wǎng)上營業(yè)廳銷售量占銷售目標的5%，電話營銷占5%。
三、加強營業(yè)費用的有效使用，促進用戶及收入增長。
（一）提高營業(yè)費用使用效益，優(yōu)化費用結構
營業(yè)費用的使用要與收入、用戶發(fā)展相匹配。移動業(yè)務重點提高2g營業(yè)費用使用效益，北方要充分發(fā)揮渠道資源整合效應，南方著重提高用戶有效發(fā)展率。
固網(wǎng)業(yè)務要重點優(yōu)化營業(yè)費用結構，向?qū)拵Ш透邇r值客戶傾斜，提高客戶維系成本占比。用戶獲取成本重點保證家庭網(wǎng)關、femto等新業(yè)務發(fā)展。建立營業(yè)費用臺賬制度，嚴格執(zhí)行財務列帳要求，保證營業(yè)費用的配置及有效使用。建立營業(yè)費用效益對標機制，實現(xiàn)營業(yè)費用管理評估常態(tài)化。
（二)加強傭金管理，提升使用效能
一是逐步統(tǒng)一2g、固網(wǎng)業(yè)務的傭金標準，嚴格執(zhí)行全國統(tǒng)一的3g傭金政策，傭金要與社會渠道用戶發(fā)展規(guī)模、用戶發(fā)展質(zhì)量掛鉤；二是實施傭金預算管理，制定使用傭金效能評價指標，建立總部、省、地市分公司三級評估機制，明確各省傭金改善目標，通過傭金的有效使用，促進用戶及收入增長；三是規(guī)范傭金支付流程，依托系統(tǒng)實現(xiàn)傭金支付及流程的透明化，提高管理水平。
四、加強終端管理，支撐3g和寬帶業(yè)務快速健康發(fā)展
（一）推出iphone、gphone、blackberry等戰(zhàn)略產(chǎn)品，支撐3g高端用戶的發(fā)展
本著“統(tǒng)一定制、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一系統(tǒng)管控、統(tǒng)一運作”的原則，組織戰(zhàn)略終端的定制和運營。聯(lián)合三星、moto等廠家共同推出兩款gphone手機、一款blackberry手機，確保年度銷量不少于180萬臺，利用戰(zhàn)略終端的品牌號召力和3g功能優(yōu)勢帶動業(yè)務發(fā)展。
（二）全力推廣性價比更優(yōu)的普及型智能手機，提升3g終端的市場占有率
借助開放的智能平臺，與芯片廠商、手機設計公司等產(chǎn)業(yè)鏈上游合作伙伴深度合作，開發(fā)uphone等普及型智能手機8-10款，年度定制總量達到400-500萬臺。統(tǒng)一制定補貼政策，統(tǒng)一組織推廣。針對行業(yè)用戶定制3-5類行業(yè)10-15款應用終端，針對學生群體，定制“開心”、“人人”等學生終端。年度總定制終端達到200款。
（三）組織家庭網(wǎng)關、femto終端營銷，推進數(shù)字家庭業(yè)務發(fā)展
加強家庭網(wǎng)關類終端產(chǎn)品的集中管理和集中采購工作，與西班牙電信聯(lián)合開發(fā)、采購，降低家庭網(wǎng)關成本。結合3g高端用戶和iphone用戶推出femto業(yè)務
內(nèi)容提要: 未成年人醫(yī)療同意權行使制度直接關涉未成年人生命權及身體健康權的保護，但我國《侵權責任法》對此卻無任何規(guī)定，形成立法漏洞，亟需彌補。應在結合我國現(xiàn)實國情的基礎上，借鑒其他國家和地區(qū)相關立法例的有益經(jīng)驗，規(guī)定不滿14周歲的未成年人以及因智力障礙不能理解醫(yī)療行為性質(zhì)和后果的未成年人無醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權由其父母或監(jiān)護人代為行使；其他年滿14周歲、智力正常的未成年人具有部分醫(yī)療同意能力，對風險較小的醫(yī)療行為可自行行使同意權，對風險較大的醫(yī)療行為其本人的決定需得到父母或監(jiān)護人的同意。父母或監(jiān)護人須按照符合未成年人最大利益原則代行醫(yī)療同意權，否則相關個人或組織可以提請法院審查和作出決定。
一、問題的提出
醫(yī)療同意權的行使是現(xiàn)代醫(yī)療知情同意制度的重要組成部分，是自然人享有生命權及身體健康權的重要體現(xiàn)，是自然人行使其生命及身體健康自決權的應有之義。在2009年《侵權責任法》頒布前，我國相關立法和醫(yī)療實踐中即使對正常成年患者也一直采取剝奪其自行行使醫(yī)療同意權的做法，而是將其賦予患者的家屬、單位甚至關系人，如衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》第40條附錄第6條規(guī)定：“實行手術前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術可以不簽字）……”；國務院1996年頒布的《醫(yī)療機構管理條例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字……”前一規(guī)定直接剝奪了患者的醫(yī)療同意權，后一規(guī)定要求患者和其家屬或關系人共同行使醫(yī)療同意權，且將簽字同意權賦予患者的家屬或關系人，這是對患者醫(yī)療同意權的間接剝奪，如患者本人的意見與其家屬或關系人意見不一致時，患者的意愿將得不到實施。《侵權責任法》第55條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！痹撘?guī)定從總體而言糾正了既往相關立法剝奪正常成年患者自行行使醫(yī)療同意權的做法，肯定了國際通行的相關慣例，．即正常成年患者的醫(yī)療同意權應由自己行使。[1]然而，《侵權責任法》對未成年人醫(yī)療同意權的行使問題卻無任何規(guī)定，形成立法漏洞，對未成年人生命權和身體健康權的保護十分不利，這種狀況亟需改變。有鑒于此，筆者在剖析我國現(xiàn)行相關制度缺陷的基礎上，通過對未成年人醫(yī)療同意權行使制度所涉基本問題的具體分析，結合其他國家和地區(qū)相關立法例的有益經(jīng)驗和我國的現(xiàn)實國情，提出合理構建我國未成年人醫(yī)療同意權行使制度的立法建議，以期對我國《侵權責任法》的完善有所助益。[2]
二、我國未成年人醫(yī)療同意權行使制度的缺陷
在《侵權責任法》頒布之前，我國并無任何民事基本法律或其他的基本法律涉及未成年人醫(yī)療同意權的行使問題，而僅有兩個部門規(guī)章對此有所涉及，即衛(wèi)生部2000年頒布的《臨床輸血技術規(guī)范》，以及衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局2002年聯(lián)合頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。《臨床輸血技術規(guī)范》第11條規(guī)定：“新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科（血庫）提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科（血庫）人員共同實施?！薄恫v書寫基本規(guī)范（試行）》第10條第1款規(guī)定：“對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定人簽字……”由于前者僅適用于新生兒且僅針對溶血病換血療法的情況，而后者系針對所有未成年人（乃至有精神障礙者）以及所有病情適用，具有更普遍的效力，故《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第10條第1款的規(guī)定實際上構成了以往我國關于未成年人醫(yī)療同意權行使的基本的也是僅有的規(guī)則。深入分析該規(guī)定的內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，我國既往立法關于未成年人醫(yī)療同意權行使制度的規(guī)定存在如下重大缺陷。
一是不合理地認定所有未成年人均不具備任何醫(yī)療同意能力，損害了未成年人應有的醫(yī)療自決權。未成年人能否自行行使醫(yī)療同意權應取決于其醫(yī)療同意能力，也即其對醫(yī)療活動的性質(zhì)、作用和后果的認識與理解能力。由于未成年人個體之間的年齡、智力以及受教育程度等差異很大，其醫(yī)療同意能力客觀上存在較大差異，如剛出生的嬰幼兒與正常智力水平的高中學生之間是無法等同的。但以往相關立法無視這樣的客觀現(xiàn)實，簡單武斷地規(guī)定所有未成年人均不具備任何醫(yī)療同意能力，均由其法定人代行醫(yī)療同意權，其后果是不合理地剝奪和損害了很多未成年人所應該享有的醫(yī)療自決權，從而侵犯了這些未成年人對自己的生命和身體健康的自我決定權。
二是對未成年人醫(yī)療同意權的代為行使沒有作出任何限制和約束，使未成年人的生命權與身體健康權的保護缺乏最起碼的法律保障。在《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中，對未成年人醫(yī)療同意權的行使只有“患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字”這樣寥寥數(shù)語的規(guī)定，其中沒有任何限制代行同意權的實體規(guī)范和程序約束，一旦法定人的決定損害未成年人的生命權和身體健康權時，其將無任何可予救濟的途徑。由于這一嚴重立法缺陷的存在，直接導致了現(xiàn)實生活中種種嚴重侵犯未成年人生命權和身體健康權的悲劇頻頻發(fā)生，如2005年發(fā)生在江蘇南通的智障女孩子宮被切除事件，以及2010年發(fā)生在天津的無肛女嬰被放棄治療致死事件等。在前一事件中，為減少智障少女來月經(jīng)時的護理麻煩，南通市兒童福利院于2005年4月輾轉聯(lián)系到該市城東醫(yī)院為兩名14歲的智障少女實施了子宮切除手術。該事件在網(wǎng)絡和媒體上被披露后，當?shù)鼐诫S即立案對事件展開了調(diào)查。[3]由于我國立法對法定人代行醫(yī)療同意權的行為無任何限制性規(guī)定，相關醫(yī)院和醫(yī)生也對自己涉嫌構成犯罪感到難以理解，其認為自己是接受福利院的委托且與之簽訂了“免責協(xié)議”的，故不應承擔任何法律責任，而且其并未從中牟利，因此其實際所做的應是一項社會“公益事業(yè)”。[4]而根據(jù)業(yè)內(nèi)專家的說法，對智障女孩切除子宮“在全國各地都存在這種情況，已經(jīng)成為一種約定俗成的慣例”。[5]實際上，僅南通市兒童福利院在此之前就先后至少將7名智障少女送到醫(yī)院做了子宮切除手術。[6]而在后一事件中，出生于2010年1月的天津女嬰“小希望”由于患有先天無肛癥，盡管醫(yī)學上可以治愈，但女嬰父親仍瞞著其母親將女嬰送至臨終關懷醫(yī)院。雖然其行為遭到了社會各界的強烈譴責，并有熱心網(wǎng)友表示將捐資救治“小希望”，多家醫(yī)院也表示將給予免費治療，但女嬰的父親認為孩子可能終生都要隨身攜帶個“糞袋子”，長大了她會覺得這種狀況“生不如死”，所以執(zhí)意放棄治療，最終導致女嬰不治而亡。[7]
以上案例反映出正是由于我國立法缺乏對未成年人醫(yī)療同意權代為行使的限制性規(guī)定，以致悲劇頻頻發(fā)生。令人遺憾的是，2009年頒布的《侵權責任法》對未成年人醫(yī)療同意權的行使問題仍未作任何規(guī)定，形成不應有的立法漏洞，而衛(wèi)生部于2010年1月新頒布的修訂后的《病例書寫基本規(guī)范》在未成年人醫(yī)療同意權的行使問題上并未對原規(guī)定做任何修改。[8]此種狀況應予盡快改變。
三、我國未成年人醫(yī)療同意權行使制度的理論構建
未成年人醫(yī)療同意權行使制度的合理構建需要解決的基本問題有三個：其一，未成年人醫(yī)療同意能力的確定；其二，未成年人醫(yī)療同意權的代為行使；其三，對未成年人醫(yī)療同意權代為行使的合理限制。
（一）關于未成年人醫(yī)療同意能力的確定
未成年人醫(yī)療同意能力的確定所要解決的是未成年人可否自行行使醫(yī)療同意權的問題，這是未成年人醫(yī)療同意權行使制度的合理構建中首先必須解決的問題。具體而言，醫(yī)療同意能力系指患者就醫(yī)療機構擬對其采取的醫(yī)療行為的性質(zhì)、作用及其影響或后果的理解能力。[9]具有該能力的患者可以自行行使醫(yī)療同意權，而不具有或不完全具有該能力的患者則不能自行行使醫(yī)療同意權。就成年患者而言，所有正常成年患者[10]均具有醫(yī)療同意能力，故可自行行使醫(yī)療同意權。但由于未成年人的年齡跨度很大，從呱呱墜地到18歲成年，[11]其智力水平以及對問題和事物的理解能力差別很大，故對醫(yī)療行為的性質(zhì)、作用及其影響或后果的認識和判斷能力也呈現(xiàn)出很大的差異，所以其醫(yī)療同意能力不可能一樣。因此，立法有必要根據(jù)未成年人的理解與判斷能力的不同，對其醫(yī)療同意能力予以區(qū)別對待，相應地，對未成年人是否能夠自行行使醫(yī)療同意權的問題也有必要做不同的立法設計。從世界范圍來看，對此問題有一元化立法模式與多元化立法模式。
一元化立法模式也可稱為一攬子否定模式。其特點是認為所有未成年人均無醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權需由法律規(guī)定的其他人代為行使，其以我國臺灣地區(qū)及日本的立法例為代表。如我國臺灣地區(qū)“醫(yī)療法”第63條第1、2款及第64條規(guī)定，醫(yī)療機構針對未成年人實施手術、侵入性檢查或治療等，由其法定人、親屬或關系人等簽具同意書。[12]日本也是將未成年人的醫(yī)療同意權交由其父母或法定人等行使。[13]
多元化立法模式的特點是根據(jù)未成年人醫(yī)療同意能力的不同將其分為不同類別，其又可細分為二元化立法模式與三元化立法模式。其中，二元化立法模式為英美法系國家所采取。如在英國，16歲以下以及有精神或智力障礙的未成年人被稱為不成熟的未成年人，立法上認為其無同意能力，其醫(yī)療同意權由父母代為行使；16～18歲之間的正常未成年人被稱為成熟的未成年人，立法認為其原則上具有醫(yī)療同意能力，有權自行決定接受某項醫(yī)療措施，但如其拒絕接受醫(yī)療，其父母可以否決。換言之，后者在接受治療時只要其本人同意即可，此時如果其父母反對則反對意見是無效的；而如果其本人拒絕接受某項治療，但只要其父母同意，醫(yī)院有權也有義務進行治療；[14]但是如果本人和其父母都拒絕治療，則醫(yī)院或未成年人保護當局應向法院申請審查其父母的決定是否符合未成年人的最大利益，如法院判定其父母拒絕治療的決定是不符合未成年人最大利益的，該拒絕治療的決定無效。[15]與英國一樣，美國采取的也是二元化立法模式，[16]不同的是并不是所有的州都按照16歲的年齡標準對未成年人進行劃分，如有些州是根據(jù)14歲的標準將未成年人分為兩類而分別適用不同的標準。[17]三元化立法模式為歐洲大陸大部分國家所采取，其做法是將未成年人按年齡分為以下三類而分別適用不同的標準：[18](1)很幼小的兒童不具有醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權由父母代為行使。屬于該類別的兒童的具體年齡在各國規(guī)定得不完全一樣，如有的規(guī)定為12歲以下，有的規(guī)定為14歲以下。(2)一般未成年人具有不完全的醫(yī)療同意能力，可自行行使醫(yī)療同意權，但該同意權的行使如要有效還必須得到其父母的同意。關于該類別的未成年人的具體年齡，各國的規(guī)定也不完全一樣，如有的國家規(guī)定為12～16歲，有的國家規(guī)定為14～18歲。(3)較成熟的未成年人具有完全的醫(yī)療同意能力，由自己行使醫(yī)療同意權。大多數(shù)國家均規(guī)定16歲以上的未成年人屬于該類別。[19]
在未成年人醫(yī)療同意能力的確定問題上，我國現(xiàn)行相關規(guī)定與日本及我國臺灣地區(qū)的一元化立法模式一樣，采取簡單地一攬子認定所有未成年人均無任何醫(yī)療同意能力的做法，其既不利于未成年人醫(yī)療自決權的合理保護，也不符合現(xiàn)實生活的實際和常理，如不滿18周歲的高中生盡管是未成年人，但在理解日常就醫(yī)行為或風險較小的手術和檢查、治療等行為的性質(zhì)、作用和后果等方面應該說已經(jīng)具備了相當?shù)哪芰Γ淙粘＞歪t(yī)或接受風險較小的手術如門診手術等治療活動也并不需要其父母或監(jiān)護人等隨時陪同。為此，筆者建議在其醫(yī)療同意能力的確定問題上，借鑒國外相關立法例的多元化模式，將我國未成年人分為兩大類：一類為不具有醫(yī)療同意能力的未成年人（或曰不成熟的未成年人），一類為具有部分醫(yī)療同意能力的未成年人（或曰較成熟的未成年人）。其中，不滿14周歲的以及因精神障礙或智力發(fā)育障礙而不能正確理解醫(yī)療行為的性質(zhì)、作用與后果的未成年人不具有醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權由其父母或監(jiān)護人等代為行使；其他未成年人也即年滿14周歲的正常未成年人具有部分醫(yī)療同意能力，對風險較小的醫(yī)療行為，如風險較小的門診手術、檢查或治療等均可自行行使醫(yī)療同意權；對風險較大的手術、特殊檢查和特殊治療等的醫(yī)療行為，其本人的決定需得到父母、監(jiān)護人的同意。之所以采取二元化立法模式即將未成年人醫(yī)療同意能力分為兩大類而不是三大類，乃在于我國人口眾多，這一分類方法在實踐中較為便于操作和提高效率。而將其年齡劃分標準設定為14周歲，乃是考慮到該年齡段以上的未成年人已具備相當?shù)睦斫夂团袛嗄芰?，而這也是多數(shù)國家所采用的年齡標準。
（二）關于未成年人醫(yī)療同意權的代為行使
醫(yī)療同意權的代為行使制度要解決的是依法被確定為不具有醫(yī)療同意能力的未成年人，其醫(yī)療同意權應由誰代為行使的問題。由于未成年人中的嬰幼兒及其他因年齡或智力障礙而不能正確理解擬對其采取的醫(yī)療行為的性質(zhì)、作用或后果者是不具有醫(yī)療同意能力的，這就意味著他們不能自行行使醫(yī)療同意權，須由法律所規(guī)定或允許的主體如父母、監(jiān)護人等代其行使，其目的是為了更好地保護這些未成年人的生命權和身體健康權等合法權益。因為如果任由這些不具有起碼或必要的理解與判斷能力的未成年人自行行使醫(yī)療同意權，其后果是或者根本不具有現(xiàn)實可操作性，或者可能導致?lián)p害這些未成年人合法權益的結果出現(xiàn)。所以，無醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權由誰代為行使的問題也是未成年人醫(yī)療同意制度合理構建中的基本問題。而從世界范圍來看，不同國家和地區(qū)的立法例對此問題的回答也不盡相同。
根據(jù)英國的相關法律，無醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權一般是由其父母代為行使的，在其父母因沒有盡到法定職責而被剝奪或限制了“父母責任”的情況下，則由代行“父母責任”的地方未成年人保護當局代為行使。[20]在特殊情況下，臨時監(jiān)管照顧兒童的教師或其他人員也可代為行使。[21]在父母作為代行同意權人的情況下，父母任何一方都有權單獨作出決定，但法律規(guī)定，任何一方在作出涉及子女的重大或具有長期影響的治療措施的決定前，有義務與另一方充分協(xié)商。[22]如父母之間的意見不一致，應由法院裁決。[23]在美國，無醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權系由其父母、其他法定監(jiān)護人或法院指定的監(jiān)護人代為行使。[24]
根據(jù)我國臺灣地區(qū)“醫(yī)療法”第63條第1、2款、第64條的規(guī)定，可代未成年人行使醫(yī)療同意權的人為其法定人、親屬或關系人。當然，在一般情況下可代為行使同意權的人主要是父母。該規(guī)定中關于未成年人醫(yī)療同意權代行主體的范圍要廣于英國、美國，但卻并未規(guī)定未成年人保護當局有此權利。在日本，盡管并無法律明確規(guī)定無醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權應由誰代為行使，但有學者認為可以適用民法上的法定制度，實踐中也多是按此處理的，故在日本，未成年人的醫(yī)療同意權一般均是由其父母代為行使的。[25]
筆者認為，我國臺灣地區(qū)由未成年人的法定人、親屬或關系人等代為行使醫(yī)療同意權的規(guī)定太過寬泛，不利于未成年人生命權和身體健康權的保護，故我國相關立法應合理借鑒英美等國的做法，規(guī)定可代無醫(yī)療同意能力的未成年人行使醫(yī)療同意權的第一順序人選是父母，而在未成年人沒有父母或父母被剝奪了監(jiān)護權或本身也沒有醫(yī)療同意能力的情況下，則由其他依法對未成年人承擔監(jiān)護責任者也即監(jiān)護人代為行使，如有權代未成年人行使醫(yī)療同意權者的意見不一致的，相關當事人可以申請法院審查決定。由于無同意能力的未成年人經(jīng)常處在脫離父母或監(jiān)護人之直接監(jiān)管之狀態(tài)如人托、就學等，立法有必要規(guī)定，臨時承擔無醫(yī)療同意能力的未成年人的監(jiān)管責任者，對擬針對該未成年人采取的風險較小的醫(yī)療行為，可代行醫(yī)療同意權，但風險較大的手術、特殊檢查和特殊治療等，仍需由其父母或監(jiān)護人等代行醫(yī)療同意權。
由于已滿14周歲的正常未成年人系具有部分醫(yī)療同意能力的人，對風險較小的手術、檢查與治療行為等具有同意能力，可自行行使醫(yī)療同意權，但對風險較大的手術、特殊檢查和特殊治療等不具獨立的醫(yī)療同意能力，在此情形下，與上述無醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權行使規(guī)則相一致，該部分未成年人本人的醫(yī)療意見需得到其父母的同意，在沒有父母或父母被剝奪了監(jiān)護權或本身也沒有醫(yī)療同意能力的情況下，則需得到其他依法對未成年人承擔監(jiān)護責任者也即監(jiān)護人的同意。
（三）對未成年人醫(yī)療同意權代為行使的合理限制
由于代未成年人行使醫(yī)療同意權的后果直接關涉未成年人生命權和身體健康權的處分，如無嚴格而明確的立法限制，在代行醫(yī)療同意權者濫用權利的情況下，未成年人的生命權和身體健康權將不可避免地遭到侵犯和損害，所以對未成年人醫(yī)療同意權代為行使的合理限制問題構成未成年人醫(yī)療同意權行使制度的合理構建中最為關鍵與重要的問題。從世界范圍來看，其他國家和地區(qū)的法律界早已形成了如下共識，即認為對代行未成年人醫(yī)療同意權的行為予以合理限制是完全必要的，否則無異于肯定代行醫(yī)療同意權者擁有對未成年患者生殺予奪的大權，這既不符合保障未成年人基本人權的要求，也不符合社會公共利益。[26]在究竟應該如何對代行醫(yī)療同意權者的行為予以限制的問題上，域外立法例則有兩種不同的做法：一種是英、美等國設置專門的制度和程序予以直接限制的做法，另一種是我國臺灣地區(qū)與日本所采取的通過民法上的親權或監(jiān)護人變更制度和程序予以間接限制的做法。
英國相關法律明確規(guī)定，代行醫(yī)療同意權者所做的決定必須符合“未成年人最大利益”原則，否則法院有權剝奪其代行醫(yī)療同意權的資格，并頒發(fā)許可令或禁止令授權醫(yī)院采取合理措施?，F(xiàn)實生活中，這種情況最常發(fā)生于父母基于某些原因拒絕對未成年人予以治療的情形，如在S案[27]中，一名4歲的小男孩因嚴重受傷需要輸血，但其父母基于其宗教信仰，認為血是不凈之物，輸入他人的血靈魂將無法升入天堂，故拒絕醫(yī)院所提出的輸血建議。醫(yī)院立即將此情形報告給了當?shù)匚闯赡耆吮Ｗo當局，后者立即向法院申請頒發(fā)允許輸血的許可令。而與此同時，兒童的父母也向法院申請頒發(fā)禁止輸血的禁止令。法院毫不猶豫地立即頒發(fā)了允許醫(yī)院輸血的許可令，因為法院認為，父母無論出于何種原因放棄有治療可能的孩子，都不符合孩子的最大利益，因為生命對任何人而言都是神圣的。[28]代行醫(yī)療同意權者如有權代為決定放棄治療，無異于擁有了“殺害病人的權利”，這毫無疑問是法律所不允許的。[29]而且根據(jù)英國法律，父母如果基于不合理的理由拒絕醫(yī)生對子女的醫(yī)療行為，還可能構成故意殺人罪或遺棄罪。[30]可見，英國立法從實體上明確規(guī)定代行醫(yī)療同意權者必須按照符合“未成年人最大利益”原則行使醫(yī)療同意權。在程序上，如代行醫(yī)療同意權者拒絕治療的，必須提請司法審查決定，這樣就非常有效地保護了未成年患者的生命權及身體健康權。美國法院在這個問題上的做法與英國是一致的，即如果父母的決定不符合未成年人的最大利益，法院將會頒布禁止令予以禁止，美國1990年的Curran v. Bonze案可以很好地說明這一點。在該案中，一對三歲半的雙胞胎的父親向法院請求頒發(fā)許可令，要求對他的雙胞胎孩子進行骨髓采集，以捐獻給雙胞胎的同父異母的已患白血病的兄弟，但遭到雙胞胎母親的反對。法院以骨髓采集不符合孩子的最大利益為由支持了母親。[31]
我國臺灣地區(qū)和日本的理論界均認為，未成年人處于成長期，需要他人的保護和養(yǎng)育，基于父母身份、血緣、道德及公共秩序，該責任自然落在作為親權人的父母身上，但“親權的行使，并非漫無限制，必以為子女之利益與幸福為原則……”[32]這與英、美等國的觀點是一致的，但在具體制度設計層面，其卻并未如英、美等國那樣有明確和專門的制度與程序，而是借由民法上的親權或監(jiān)護人變更制度和程序來間接實現(xiàn)的。如我國臺灣地區(qū)學界認為：“如親權之行使損及子女利益，即屬親權之濫用，得聲請法院宣告停止其親權?！盵33]法院這樣做的依據(jù)是其“民法”第1090條的規(guī)定：“父母濫用其對于子女之權利時，其最近尊親屬或親屬會議，得糾正之；糾正無效時，得請求法院宣告停止其權利之全部或一部?！比缭谌毡?，人們認為“阻止法定人不以子女或被監(jiān)護人之最善利益行使同意權可透過民法與民事訴訟法的程序。要點如次：父母濫用親權時，該孩子之其他親屬或檢察官或兒童福利機關得向家庭裁判所提出聲請，請求法院宣告該親權人喪失親權（例如日本民法第八百三十四條）。如果有緊急情況時，在提出上述聲請的同時，得先請求法院選任職務代行人作為審判前的保全程序。醫(yī)師在得到職務代行人之同意后，得進行該當醫(yī)療行為?！盵34]
由于代行醫(yī)療同意權直接關涉未成年人的生命和身體健康，故世界其他國家和地區(qū)的法律界早已形成了必須對此予以嚴格限制的共識，我國在此問題上的立法空白使我國未成年人生命權和身體健康權的保護失去最起碼的法律保障，亟待予以改變。而在具體的制度設計上，筆者認為應借鑒英、美等國的做法設置專門的制度和程序予以直接限制，因為從未成年人生命權和身體健康權保護的實際效果看，其比我國臺灣地區(qū)與日本通過民法上的親權或監(jiān)護人變更制度和程序予以間接限制的做法更加有效。如在前述英國S案中，盡管需輸血兒童的父母是耶和華證人信徒，但其拒絕為兒子輸血的要求被法院斷然駁回，故孩子的生命得以拯救。但在日本，受傷兒童或少年因父母是耶和華證人信徒故而被父母拒絕輸血而導致不幸死亡的案件卻屢有發(fā)生，這與其間接限制未成年人醫(yī)療同意權代為行使的做法不無關系。如在1985年6月，一名10歲的男孩因交通事故骨折，其父母由于是耶和華證人信徒而拒絕給孩子輸血，4小時后孩子死亡；1989年8月，一名高中二年級學生騎摩托車發(fā)生交通事故，其父母也是耶和華證人信徒而拒絕醫(yī)院給兒子輸血，5小時后該少年死亡。[35]為此，筆者建議我國相關立法應明確規(guī)定，父母、監(jiān)護人等必須按照符合“未成年人最大利益”原則代行未成年人的醫(yī)療同意權。[36]即其代行醫(yī)療同意權的行為應受到法律的嚴格約束，而不是可以為所欲為，如果父母、監(jiān)護人等的決定會危及未成年人的生命或嚴重損害未成年人身體健康的，必須由法院審查決定。父母之任何一方、未成年人的其他親友、醫(yī)院、國家或社會的未成年人保護機構乃至未成年人所在的學校等均可向法院提起該審查之訴，[37]而我國《民事訴訟法》也應設置相應的專門程序，法院得依該專門程序盡快做出決定。法院司法審查機制的介入，有利于最大限度地破除封建家長制野蠻思想的殘留。那種認為孩子得病該不該治、怎么治都是家庭內(nèi)部的事，完全由家長、親屬或監(jiān)護人做主的封建落后意識將不再有市場，而類似福利院擅自切除智障女童子宮、父母擅自放棄救治未成年殘障子女的悲劇事件也將不會一再發(fā)生。
由于已滿14周歲的正常未成年人系具有部分醫(yī)療同意能力的人，因此，對風險較小的手術、檢查與治療行為等可自行行使醫(yī)療同意權，但對風險較大的手術、特殊檢查和特殊治療等，其本人意見需得到其父母或監(jiān)護人的同意。為保護這部分未成年人的生命權和身體健康權，立法還應規(guī)定，在未成年人與其父母或監(jiān)護人意見不一致的情況下，如未成年人希望采取某項治療方式，而其父母或監(jiān)護人不同意，或者反之，未成年人希望放棄某項治療而其父母或監(jiān)護人不同意，則應由法院審查決定。而在此情況下，未成年人本人、其父母或監(jiān)護人等均有權提起該審查之訴。在該種訴訟中，法院應為未成年人指定適格的訴訟人，該訴訟人可以是與未成年人意見一致的父母中的一方，也可以是未成年人的其他親友或未成年人保護機構乃至未成年人所在學校等。而即使已滿14周歲的正常未成年人與其父母意見一致，如果該意見系放棄治療且會危及未成年人的生命或嚴重損害其身體健康的，也必須由法院審查決定。在此種情況下，醫(yī)院、未成年人的其他親友、未成年人保護機構及未成年人所在學校等，均可提起該審查之訴。
四、結語
綜上所述，筆者認為，不滿14周歲以及因精神或智力障礙不能理解醫(yī)療行為的性質(zhì)和后果的未成年人無醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權由其父母代為行使，在沒有父母或父母被剝奪了監(jiān)護權或本身也沒有醫(yī)療同意能力的情況下，由其他有醫(yī)療同意能力的監(jiān)護人代為行使。學校、幼兒園等臨時承擔該等未成年人之監(jiān)管責任者，在其監(jiān)管期間，對擬針對該等未成年人采取的風險較小的醫(yī)療行為可代行醫(yī)療同意權。父母之間或監(jiān)護人之間意見不一致的，應申請法院審查決定。父母、監(jiān)護人、臨時監(jiān)管人等，必須按照符合未成年人最大利益原則代行醫(yī)療同意權，如有違反，醫(yī)院、未成年人的其他親友、未成年人保護機構、未成年人所在學校等組織或個人均可向法院提起審查之訴，由法院審查后決定。
已滿14周歲的正常未成年人具有部分醫(yī)療同意能力，對風險較小的手術、檢查或治療等醫(yī)療行為可自行行使醫(yī)療同意權，但對風險較大的手術、特殊檢查或特殊治療等行為，其本人的決定需得到其父母或監(jiān)護人的同意。如未成年人與其父母或監(jiān)護人意見不一致的，需法院審查決定。未成年人本人、父母之一方或雙方以及監(jiān)護人等，均可提起該審查之訴。在該種訴訟中，法院應為未成年人指定適格的訴訟人，如與其意見一致的父母之一方、其他親友、未成年人保護機構、未成年人所在學校等組織或個人。如未成年人與其父母或監(jiān)護人共同做出的放棄治療的決定會危及未成年人的生命或嚴重損害未成年人身體健康的，必須由法院審查決定。未成年人的其他親友、醫(yī)院、未成年人保護機構、未成年人所在學校等均可向法院提起該審查之訴。
注釋:
[1]但其中有關“不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”的規(guī)定帶來了諸多模糊不清的問題，如“不宜”的判斷標準是什么？“不宜”的判斷標準應由誰掌握？醫(yī)院是否應承擔侵犯患者知情同意權的責任？患者近親屬的具體人選如何確定？尤其是在“不宜”的情況下，由于醫(yī)療措施未經(jīng)過患者自己的同意，如果患者本不想采取某項治療措施但醫(yī)院經(jīng)其近親屬同意采取了該項治療措施，或者反之，患者本想采取的治療措施被其近親屬否決了，由此造成的損害該由誰承擔責任？這些問題的存在仍為一些醫(yī)院繼續(xù)剝奪正常成年患者的醫(yī)療同意權留下了法律通道，故立法實有必要盡快予以明確和完善。
[2]本文對未成年人醫(yī)療同意權行使問題的探討僅聚焦于未成年患者病情非屬危急的情況也即一般情況。而在患者病情危急，不立即采取相應救治措施將危及生命或造成重大身體健康損害的情況下，應該適用危急救治規(guī)則。根據(jù)國際慣例，在此情況下，醫(yī)院有義務立即采取相應的合理救治措施。但令人遺憾的是，我國《侄權責任法》第56條的規(guī)定卻與此背道而馳，對醫(yī)院采取危急救治措施設置了種種限制條件和程序，給廣大急危患者的保護造成嚴重隱患和威脅，亟需糾正。
[3]參見楊華云、簡光洲等：《福利院切除少女子宮續(xù)：此前至少有七起先例》，《東方早報》2005年6月1日。
[4]參見汪震龍：《殘疾人如貓狗？實施子宮切除“公益”難成擋箭牌》，《北京青年報》2005年5月8日。
[5]楊華云：《福利院切除智障女子宮續(xù)：專家稱切子宮已成慣例》，《東方早報》2005年12月12日。
[6]同前注[3]，楊華云、簡光洲等文。
[7]參見《“成人”網(wǎng)友稱愿領養(yǎng)天津無肛女嬰，為了她天賦的生存權利！》， http: //Iaiba. tianya. cn/tribe/showArticle. jsp? groupld =116728＆articleld = 272503967283460410336728，2011年5月24日訪問；《希望不在，嬰兒何往》， http: //blog. sina．com．cn/s/blog-573e68a701001ryw.ht，2011年5月24日訪問。
[8]參見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第10條。
[9]參見黃丁全：《醫(yī)事法》，中國政法大學出版社2003年版，第270～271頁；趙西巨：《醫(yī)事法研究》，法律出版社2008年版，第82 ～84頁。
[10]正常成年患者系指具有完全行為能力且并未因疾病或事故陷入昏迷或嚴重意識不清狀態(tài)者（如正常成年患者因疾病或事故陷入昏迷或嚴重意識不清狀態(tài)，其醫(yī)療同意權的行使應按照有精神障礙者醫(yī)療同意權行使的規(guī)則處理，我國《侄權責任法》對此也無任何規(guī)定，形成立法漏洞，有待彌補）。
[11]大部分國家規(guī)定18歲為成年年齡。
[12]我國臺灣地區(qū)“醫(yī)療法”第79條第1款規(guī)定：“醫(yī)療機構施行人體試驗時，受試驗者如為無行為能力或限制行為能力人，應獲得其法定人的同意。”
[13]參見夏蕓：《醫(yī)療事故賠償法—來自日本法的啟示》，法律出版社2007年版，第517頁。
[14]See Michael Davies， Textbook on Medical Law， Blackstone Press Limited， 1998，pp.148-149.
[15]See Kennedy＆Gmbb， Medical Law， Butterworths， 2000，pp.777-778.
[16]參見許曉娟、彭志剛、黃河：《論“知情同意”的若干法律問題》，《江西師范大學學報（哲學社會科學版）》2009年第4期。
[17]參見裴緒勝：《論未成年患者的知情同意權保護》，《西部法學評論》2010年第3期。
[18]參見[德]克雷斯蒂安：《歐洲比較侄權行為法》，張新寶譯，法律出版社2001年版，第633頁。
[19]但如果“可以推定，該未成年人尚不能完全理解治療對他產(chǎn)生的后果”的，則其不具有醫(yī)療同意能力。同上注。
[20]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第774～775頁。
[21]英國《兒童法案》對此有規(guī)定，但這種情況的出現(xiàn)幾率很小。因為如果未成年人的疾患屬于危急情況，醫(yī)生會按照緊急救治規(guī)則進行處理，即無需任何人同意即應采取合理的救治措施。而如果不屬于危急情況，教師與監(jiān)管者必須在第一時間與其父母或代行父母責任的當?shù)匚闯赡耆吮Ｗo機構協(xié)商，按其指示行事。當然，此種情況下未成年人的父母或保護機構可以委托教師或監(jiān)管者代為行使同意權，則教師或監(jiān)管者即成為代行同意權人（同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第776頁）。
[22]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第775頁。
[23]同上注。
[24]同前注[17]，裴緒勝文。
[25]但也有學者對此提出反對意見，認為民法上的法定制度是針對財產(chǎn)管理而設置的，對醫(yī)療行為意思決定的涉及對患者生命權和身體健康權的處分，適用財產(chǎn)上的法定制度顯有不妥，故建議成立一個由家庭裁判所、醫(yī)院方、患者三方面共同組成的專門機構予以判斷和行使（同前注[13]，夏蕓書，第539～540頁）；另有學者則認為應設立一個由醫(yī)生、法律專業(yè)人士、一般人等共同組成的中立機構，專門審議判斷涉及患者有無同意能力、代無同意能力者行使醫(yī)療同意權等一切事宜（同前注[9]，黃丁全書，第279頁）。
[26]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第858頁。
[27]1993]1 FLR 376.
[28]同前注[14]，Michael Davies書，第152頁。
[29]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第858頁。
[30]同前注[9]，黃丁全書，第278頁。
[31]同前注[17]，裴緒勝文。
[32]同前注[9]，黃丁全書，第279頁。
[33]同上注，第279～280頁。
[34]同上注，第279頁。我國臺灣地區(qū)學者認為，相比較而言，臺灣地區(qū)的規(guī)定和做法不如日本的周密，因前者并未規(guī)定法院停止父母的親權后，由誰代為行使（同上注，第280頁）。
[35]同前注[13]，夏蕓書，第517頁。
【關鍵詞】 度洛西??； 舍曲林； 老年抑郁癥； 臨床療效； 安全性
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.8.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）08-0007-02
【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy and safety of Duloxetine and Sertraline in the treatment of senile depression.Method：From January 2015 to June 2016，74 senile patients with depression were selected as the study subjects.they were divided into the Duloxetine group（n=36） and the Sertraline group（n=38） according the treatment methods.The patients in the Duloxetine group were treated with Duloxetine，the patients in the Sertraline group were treated with Sertraline，comparison of the two groups of patients with adverse effects and adverse drug reactions.Result：There was no significant difference in the total effective rate between the two groups（P>0.05），but the HAMS score in the Duloxetine group was significantly lower than that in the Sertraline group one week after treatment（P
【Key words】 Duloxetine； Sertraline； Senile depression； Clinical efficacy； Safety
First-author’s address：Third People’s Hospital of Changshou District in Chongqing City，Chongqing 401220，China
老年抑郁Y是老年人常見的精神系統(tǒng)疾病之一，典型的老年抑郁癥表現(xiàn)為認知功能障礙，情緒焦慮抑郁、激越混合及精力下降，近年來有關調(diào)查結果顯示，隨著近年來人口老齡化進程的加劇，以及人們生活工作壓力的加重，老年抑郁癥發(fā)病率逐年遞增，嚴重影響老年人群的晚年生活質(zhì)量[1-2]。目前臨床對于老年抑郁癥主要采取藥物治療手段，其中度洛西汀、舍曲林是臨床常用的抗抑郁藥物，本組研究通過對比分析探討度洛西汀與舍曲林治療老年抑郁癥的臨床效果，現(xiàn)將研究結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年1月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的老年抑郁癥患者74例，作為研究對象。根據(jù)患者治療方式的差異將其分為度洛西汀組與舍曲林組，其中度洛西汀組36例中男20例，女16例，年齡65～83歲，平均（74.9±5.3）歲，病程1～10個月，平均（4.9±1.5）個月；舍曲林組38例中男21例，女17例，年齡65～84歲，平均（75.2±4.6）歲，病程1～8個月，平均（5.2±1.9）個月；本組研究已排除嚴重自殺傾向、嚴重軀體疾病、藥物依賴患者，兩組患者一般人口學資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），試驗具有可比性。
1.2 方法
舍曲林組患者應用口服舍曲林（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)的舍曲林，國藥準字為H10980141，生產(chǎn)批號為151206952、1603257142）進行治療，患者服用起始劑量為25 mg/d，治療2周后根據(jù)患者實際病情調(diào)整藥物劑量為50～100 mg/d，口服1次/d；度洛西汀組患者口服度洛西汀（Eli Lilly and Company生產(chǎn)的，國藥準字為H20110320，生產(chǎn)批號為201512125394X），患者服用的初始劑量為40 mg/d，治療2周后根據(jù)患者實際病情改善情況調(diào)整劑量為60 mg/d，1次/d。兩組患者連續(xù)性治療8周，比較兩組患者治療效果，并觀察不良反應發(fā)生情況。
1.3 觀察指標及評價標準
基于漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估兩組患者治療效果，其中顯效為HAMD減分率75%以上；有效為HAMD減分率在50%～74%；好轉為HAMD的減分率在25%～49%；而無效患者的HAMD減分率在25%以下，治療總有效率為顯效率與有效率之和[3]；另觀察兩組患者治療過程及治療后不良反應發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學處理
采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者治療效果比較
兩組患者治療8周后治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。
2.2 兩組患者HAMD評分比較
兩組患者治療前HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療1周后度洛西汀組HAMD評分明顯低于舍曲林組，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表2。
2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較
度洛西汀組患者發(fā)生胃腸道反應3例，嗜睡癥狀1例。舍曲林組發(fā)生嗜睡、失眠2例，胃腸道反應2例，兩組患者不良反應均較為輕微，不進行任何特殊治療處理，兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
3 討論
抑郁癥是一種臨床常見的精神疾病之一，病理生理學分析認為其主要與患者神經(jīng)元突觸間隙中去甲腎上腺素、5-羥色胺濃度的降低密切相關，因此臨床治療抑郁癥主要通過藥物干預去甲腎上腺素、5-羥色胺濃度達到治療抑郁癥的目的[4-5]。舍曲林是一種5-羥色胺再攝取抑制劑，能夠通過對腦內(nèi)去甲腎上腺素的促進作用發(fā)揮抗抑郁作用，并能夠?qū)?-羥色胺產(chǎn)生較強的再攝取抑制作用，是臨床上常用的抑郁癥治療藥物；而度洛西汀作為一種去甲腎上腺素與5-羥色胺雙重再攝取抑制劑，能夠通過提升去甲腎上腺素與5-羥色胺功能，從而發(fā)揮強大的抗抑郁作用，并且度洛西汀藥物起效速度相對快[6-7]。并有學者提出度洛西汀能過增強神經(jīng)元的可塑性[8]。本組研究結果顯示，度洛西汀與舍曲林治療老年抑郁癥效果相當，兩組患者治療前及治4、8周后HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而治療1周后度洛西汀組HAMD評分明顯低于舍曲林組，但兩組患者均未發(fā)生嚴重藥物不良反應。結果表明度洛西汀與舍曲林均可用于治療老年抑郁癥，但度洛西汀在起效速度方面具有優(yōu)勢。
綜上所述，度洛西汀與舍曲林治療老年抑郁癥均具有良好的臨床療效，并且藥物不良反應發(fā)生率較低，具有安全有效的特點。
參考文獻
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【關鍵詞】 雷那度胺;骨髓增生異常綜合征
骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組起源于造血干/祖細胞的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，以無效造血和具有轉化為急性白血病的高風險為特點。外周血表現(xiàn)為一系或者一系以上的持續(xù)性血細胞減少，骨髓中出現(xiàn)病態(tài)造血現(xiàn)象，可出現(xiàn)典型的細胞遺傳學改變〔1〕。MDS多發(fā)生在60歲以上患者，常規(guī)的刺激造血藥物及化療藥物對于MDS患者多數(shù)無效，近年來許多新研發(fā)的治療MDS的藥物已經(jīng)上市或正在進行臨床試驗，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)目前已批準了雷那度胺、氮雜胞苷、地西他濱三種藥物用于MDS的治療，其中雷那度胺主要應用于5q綜合征的治療，但是最新的NCCN MDS治療指南2009版已經(jīng)將雷那度胺列入了低危及中危1組MDS 治療藥物的選擇〔2～4〕。我科從2009年3月份開始，對于IPSS評分為低危及中危1的有經(jīng)濟條件的22例患者，在國內(nèi)率先嘗試應用印度產(chǎn)雷那度胺治療，現(xiàn)將其臨床觀察數(shù)據(jù)總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 對象 22例患者均于我科行外周血及骨髓涂片、骨髓活檢、骨髓單個核細胞染色體檢查，確診為MDS，其中，男10例、女12例，中位年齡65(60～83)歲;平均診斷至治療時間為7.95(0～120)個月;IPSS 評分為0分 7例，0.5 分 8例，1.0 分 7例;WHO 分型，RA 2例、RCMD 14例、RCUD 2例、MDSU 4例;染色體核型分析，正常核型 13例、20q 2例、+8 2例、dup(1)(q2231)1例、核型分析失敗 4例。
1.2 雷那度胺用量及用法 印度產(chǎn)，批號600303，10 mg/d，連續(xù)應用21 d，休息7 d，28 d為一療程，22例均用足3個療程以上，其中14例用足4個療程以上。
1.3 評估 每療程結束后均復查血常規(guī)，第2～4療程結束后復查外周血及骨髓涂片、骨髓活檢、骨髓單個核細胞染色體。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行成組t檢驗。
2 結 果
2.1 22例患者治療前后血象變化 雷那度胺治療對于非5q綜合征的低危及中危1組患者同樣有效，表現(xiàn)在患者應用雷那度胺后血象改善， 2～4療程后中性粒細胞絕對值及血紅蛋白及血小板均有所升高，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。通過對病例亞組分析，發(fā)現(xiàn)治療距確診時間在3 個月以內(nèi)、IPSS評分0.5 以下者，與治療距確診時間在3個月以上、IPSS評分0.5 以上者相比差異顯著(P﹤0.05)，前者血小板恢復更快更明顯;染色體表現(xiàn)為20q的患者，血小板恢復速度最快，但僅有2例病人;而治療前初始血小板低于10×109/L、血紅蛋白低于45 g/L 的患者，治療后反應不佳。見表1，表2。表1 22例 MDS 患者治療前后血常規(guī)變化表2 22例MDS 患者分層治療前后血小板變化
2.2 治療后骨髓及細胞遺傳學評價表 所有患者經(jīng)2～4 療程治療后骨髓均為疾病穩(wěn)定狀態(tài)，5名染色體異?；颊咧委熀髲筒榫鶡o細胞遺傳學反應。
2.3 雷那度胺毒副作用 雷那度胺應用后2 w內(nèi)，60%的患者出現(xiàn)了輕度皮疹，多數(shù)未經(jīng)治療后消退，1 名患者應用糖皮質(zhì)激素及HT3受體阻滯劑后好轉;50%的患者用藥1 w內(nèi)出現(xiàn)腹脹，未經(jīng)治療繼續(xù)用藥后癥狀消失。觀察到1例左下肢深靜脈血栓的病例。
3 討 論
雷那度胺治療MDS 5q綜合征的療效已被國外多篇文獻所證實〔5～7〕，現(xiàn)已成為其一線治療藥物的選擇。本研究旨在觀察雷那度胺對于除5q綜合征外其他所有核型的IPSS 評分為低危及中危1組患者是否同樣有效。本文發(fā)現(xiàn)應用雷那度胺后雖未使患者達到血液學緩解(hematological remission)，但確實可以使低危及中危1組MDS 患者的血象有所改善，血小板升高，治療距確診時間在3 個月以內(nèi)、IPSS評分0.5以下者的血小板恢復更為明顯，對于多數(shù)患者至少可以使血小板達到不需輸注，而不發(fā)生自發(fā)性出血的安全水平(≥20×109/L以上)，同時部分患者治療后達到了不需依賴輸血(≥60 g/L)的目的。而治療前初始血小板低于10×109/L、血紅蛋白低于45 g/L的患者，治療后似乎反應不佳，診斷MDS 3個月內(nèi)開始治療的患者，血象改善明顯，而患MDS時間長(大于3個月)血象改善不明顯，故在后期觀察的病例中，不建議血細胞減少重，診斷MDS時間長這部分患者中應用雷那度胺。
雷那度胺目前尚未被sFDA 批準在國內(nèi)上市，所以所有應用該藥的患者均為自購印度產(chǎn)雷那度胺。由于目前并未有文獻對美國產(chǎn)雷那度胺(Revilmid)與印度產(chǎn)雷那度胺之間的比較，故藥物的選擇似乎也影響到臨床觀察的結果。
總體來講，雷那度胺對于低危及中危1組非5qMDS患者具有療效，是這些患者治療的一種比較安全的選擇。
參考文獻
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