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導(dǎo)語(yǔ)：在腰椎膨出的運(yùn)動(dòng)的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞] 腰腿痛; 體層攝影術(shù); X線(xiàn)計(jì)算機(jī)
[中圖分類(lèi)號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)13-76-03
腰腿痛是臨床常見(jiàn)的一組綜合征,可由腰椎骨增生、腰椎間盤(pán)膨出和突出、腰椎小關(guān)節(jié)增生、腰椎滑脫、椎管狹窄等多種疾病引起。輕者引起下肢活動(dòng)障礙,重者導(dǎo)致不能行走,給生活、工作、學(xué)習(xí)帶來(lái)諸多不便,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。CT掃描能明確引起腰腿痛的病因,有利于臨床醫(yī)生制定有效的治療方案,為患者盡早解除痛苦。本文總結(jié)2004年1月～2009年9月經(jīng)本院診治的600例腰腿痛患者的CT表現(xiàn),并結(jié)合文獻(xiàn)分析,旨在提高對(duì)腰腿痛患者的診斷水平。
1 材料與方法
1.1 一般資料
本組為我院2004年1月～2009年9月間診治的600例患者,其中男418例,女182例。年齡21～79歲,平均57歲。主要癥狀:腰痛388例,下肢放射痛600例,腰痛同時(shí)伴有下肢疼痛、麻木、乏力及感覺(jué)異常206例,間歇性跛行109例。疼痛劇烈如撕裂樣101例,咳嗽、噴嚏,腹部加壓時(shí)使疼痛加重,臥床時(shí)疼痛緩解206例。查體:腰側(cè)彎127例,平腰207例,脊椎后凸?fàn)?05例,脊椎運(yùn)動(dòng)受限(后伸限制更顯著)501例,患椎棘突旁壓痛307例,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性387例,健腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性258例,坐骨神經(jīng)行程有固定壓痛點(diǎn)196例,患肢小腿及踝部有感覺(jué)障礙216例,肌肉萎縮107例。
1.2 方法
采用東軟CT-C 2800全身螺旋CT機(jī),患者仰臥,掃描層面與椎間隙平行,常規(guī)掃描L3-4、L4-5、L5～S1椎間盤(pán),層厚5mm,層間距5mm,每個(gè)椎間盤(pán)掃3層,分別取軟組織窗和骨窗。
2 結(jié)果
椎間盤(pán)膨出567例,椎間盤(pán)突出296例,椎體骨質(zhì)增生585例,小關(guān)節(jié)增生518例,真性脊椎滑脫59例,退變性脊椎滑脫209例,中心性椎管狹窄265例,側(cè)隱窩狹窄289例,椎間孔狹窄367例,椎間盤(pán)退變、真空征陽(yáng)性508例,許莫爾氏結(jié)節(jié)468例,盤(pán)間隙狹窄367例,上關(guān)節(jié)突內(nèi)突269例。見(jiàn)圖1～9。
3 討論
腰腿痛原因繁雜,有先天性脊柱畸形;有損傷所致的胸腰椎骨折、急性腰扭傷等;有炎癥,如腰椎增生性關(guān)節(jié)炎、椎骨骨髓炎、胸腰椎結(jié)核等;有腫瘤侵犯,如骨骼癌癥轉(zhuǎn)移、椎管內(nèi)外腫瘤等;有衰老加上其他因素引起的病變,如腰椎間盤(pán)膨出、突出、腰椎滑脫、骨質(zhì)疏松、腰椎管狹窄癥等;還有些病因至今未完全查清,如致密性髂骨炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。
但引起腰腿痛的原因最多見(jiàn)還是由于腰椎間盤(pán)膨出、突出和腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥所致。椎間盤(pán)膨出、突出發(fā)生與外傷和勞損有密切關(guān)系,病人常有搬重物、舉重、彎腰提水、肩負(fù)重物等體力勞動(dòng)過(guò)程扭傷史;因此在負(fù)重傷后突然出現(xiàn)腰痛和一側(cè)坐骨神經(jīng)痛時(shí),提示本病的診斷。椎間盤(pán)突出患者多年輕力壯,以20～40歲多見(jiàn),最易突出的椎間盤(pán)為腰4～5、腰5～骶1,主要癥狀是腰痛和坐骨神經(jīng)痛。
腰椎間盤(pán)突出臨床上分為急性腰椎間盤(pán)突出與慢性椎間盤(pán)突出。急性突出多見(jiàn)于中青年,常有腰部扭傷史或其他外傷史,常見(jiàn)腰痛、下肢放射痛、腰背部肌肉保護(hù)性痙攣、患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性;慢性突出發(fā)病年齡較大,平均45～55歲,病史多長(zhǎng),起病隱襲,除腰腿痛外,常有患側(cè)肢端肌肉萎縮,最常見(jiàn)的X線(xiàn)表現(xiàn)是:(1)脊椎側(cè)彎,生理前凸消失;(2)椎間隙前窄后寬或絕對(duì)變窄;(3)椎體后緣的唇樣骨質(zhì)增生或后翹;(4)脊椎不穩(wěn)。椎間盤(pán)突出是指限局性間盤(pán)物質(zhì)突超過(guò)了椎體邊緣,突出的部分可以是纖維環(huán),也可以是沿著撕裂的纖維環(huán)的裂隙向外疝的髓核。本組椎間盤(pán)突出296例,CT表現(xiàn)為:(1)椎間盤(pán)后緣局部軟組織影突出,密度與椎間盤(pán)一致,突出的椎間盤(pán)可有大小、形態(tài)不一的鈣化;(2)硬膜囊外游離髓核,髓核在椎間盤(pán)平面上方或下方;(3)硬膜外脂肪間隙及硬膜囊受壓變窄、移位、消失;(4)側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根受壓移位,脊神經(jīng)根受壓水腫,神經(jīng)根受壓移位;(5)椎體后部骨質(zhì)硬化及椎體上下緣見(jiàn)schmorl結(jié)節(jié)。按突出的位置分為中央型突出、旁中央型突出、外側(cè)型突出三型。突出多發(fā)生于腰4～5與腰5～骶1椎間盤(pán),旁中央型突出較中央型突出多見(jiàn)。CT診斷椎間盤(pán)突出的準(zhǔn)確率大于90%,是診斷椎間盤(pán)突出的首選方法[1]。
腰椎間盤(pán)膨出是椎間盤(pán)向周?chē)鶆蚺虺鲇谧刁w邊緣。本組567例CT表現(xiàn)為:(1)超出椎體邊緣之外對(duì)稱(chēng)的、規(guī)則的環(huán)形軟組織影,膨出的纖維環(huán)可鈣化;(2)椎間盤(pán)真空征即椎間盤(pán)積氣;(3)髓核鈣化schmorl結(jié)節(jié)形成。(4)椎體邊緣唇樣增生硬化,黃韌帶和后縱韌帶肥厚、鈣化,硬膜囊受壓。腰椎間盤(pán)輕度膨出時(shí)椎間盤(pán)后緣正常腎形凹陷消失,圓隆飽滿(mǎn);重度膨出時(shí),膨出的間盤(pán)邊緣明顯增寬,超出椎體上下邊緣,嚴(yán)重時(shí)造成硬膜囊受壓,馬尾神經(jīng)受壓。據(jù)觀(guān)察20歲以上成人至少有一個(gè)腰椎間盤(pán)膨出,但絕大多數(shù)無(wú)癥狀。
脊椎滑脫也引起腰腿痛,脊椎滑脫是指病變的脊椎相對(duì)于其下方相鄰的脊椎出現(xiàn)水平移位,按其有否合并脊椎關(guān)節(jié)突間峽部裂常分為真性滑脫與假性滑脫,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“假性滑脫”表達(dá)不夠確切,主張用“退變性脊椎前滑脫”來(lái)指椎弓完整的脊椎滑脫。脊椎滑脫按其與下一椎體的相對(duì)位置移位方向分為前滑脫與后滑脫,真性滑脫幾乎全部為前滑脫,腰椎滑脫多見(jiàn)于腰4、腰5,幾乎所有滑脫都伴有受累椎間盤(pán)膨出,但椎間盤(pán)突出罕見(jiàn)。
腰椎椎弓峽部崩裂也是造成腰腿痛的重要原因,也是造成脊椎滑脫的主要原因[2],約5%成人可患有峽部裂。峽部裂可見(jiàn)于任何年齡,約60%發(fā)生在腰5脊椎,腰4峽部裂約占30%。由于峽部裂引起小關(guān)節(jié)增生,裂骨痂形成以及相關(guān)椎間盤(pán)膨出都可累及椎間孔造成椎間孔狹窄、變形,壓迫神經(jīng)根袖及神經(jīng)根,嚴(yán)重滑脫造成肌肉與韌帶牽拉,相應(yīng)椎管狹窄甚至閉塞,馬尾神經(jīng)或脊髓受壓,臨床出現(xiàn)明顯腰痛、坐骨神經(jīng)痛。雙側(cè)峽部裂CT可見(jiàn)脊椎峽部裂隙狀骨質(zhì)缺損,裂延伸至椎管,邊緣不規(guī)則,鋸齒狀。伴脊椎滑脫時(shí),椎管前后徑增加,膨出的椎間盤(pán)后緣可看到下一椎體終板的后緣似雙椎管,而非椎間盤(pán)的纖維化、鈣化,本組占59例。單側(cè)峽部裂見(jiàn)裂的對(duì)側(cè)椎弓根代償性增粗,棘突向健側(cè)偏移,不完全性峽部裂愈合期CT見(jiàn)關(guān)節(jié)突間梭形增粗,密度增高(骨痂)。
退變性脊椎滑脫指不伴有峽部裂的脊椎滑脫,由于脊椎后組成部分的異常,如小關(guān)節(jié)退變,關(guān)節(jié)面角度增大近矢狀位,脊椎的穩(wěn)定性下降,椎間盤(pán)病變,腰骶角增大,腰5骶化或全身性疾病如骨質(zhì)疏松、韌帶松弛等都可能成為脊椎滑脫的原因。腰椎退變性滑脫80%為單發(fā),80%以上為前滑,后滑少見(jiàn)。與腰椎平片相比,CT不但可顯示脊椎滑脫與峽部裂的程度,還可顯示相應(yīng)椎間盤(pán)膨出與硬膜囊狹窄的程度,本組209例,CT表現(xiàn)為:(1)“雙終板征”,“雙椎管征”,椎間盤(pán)退變,膨出;(2)椎管變形,多成“三葉草”形;(3)椎管前后徑縮小,椎間孔變形、變小,側(cè)隱窩變窄;(4)硬膜囊及神經(jīng)根受壓、變形、移位。
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椎管狹窄包括先天性發(fā)育性椎管狹窄與后天性獲得性椎管狹窄。先天性發(fā)育性椎管狹窄又稱(chēng)為短椎弓綜合征,椎弓根粗,前后長(zhǎng)度變短小于左右徑,椎管狹窄橫斷面上呈左右長(zhǎng)的橢圓形,馬尾神經(jīng)擁擠狀,椎間盤(pán)只要輕度膨出即可引起神經(jīng)壓迫,臨床出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。后天性獲得性椎管狹窄原因主要包括脊椎的退行性變與椎間盤(pán)的膨出或突出、脊椎滑脫、韌帶松弛等多種原因同時(shí)存在,椎間盤(pán)旁中央型突出、黃韌帶增厚以及嚴(yán)重的椎間盤(pán)膨出都可引起椎管外側(cè)部分的變窄。椎管狹窄病史長(zhǎng),常于50～60歲出現(xiàn)癥狀,男性多于女性,臨床癥狀與脊髓、神經(jīng)根、血管受壓有關(guān)。病理表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)退變、椎間盤(pán)膨出或突出、韌帶肥厚與鈣化。根據(jù)狹窄部位CT分為三型:(1)中心型椎管狹窄,占265例;(2)側(cè)隱窩狹窄,占289例;(3)椎間孔狹窄,占367例。椎管前后徑的測(cè)量應(yīng)在椎間盤(pán)層面,側(cè)隱窩上口是側(cè)隱窩最窄部位,測(cè)量應(yīng)選擇在椎弓上緣層面,椎管前后徑為10~12mm為相對(duì)狹窄,小于10mm為絕對(duì)狹窄;腰椎椎弓根間徑小于或等于16mm也為椎管狹窄。側(cè)隱窩前后徑正常應(yīng)大于3mm,小于2mm肯定為狹窄,2～3mm為可疑狹窄。椎間孔寬度小于2mm為狹窄[3]。椎管狹窄腰椎最為常見(jiàn),大多數(shù)椎管狹窄的患者都可引起臨床癥狀,CT發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的人群中椎管狹窄者,約4%～28%[4]。
由于腰神經(jīng)根或神經(jīng)根袖走行于腰椎側(cè)椎管內(nèi),側(cè)椎管狹窄更具有臨床意義。側(cè)椎管上口(側(cè)隱窩)狹窄常見(jiàn)原因是椎間盤(pán)向外后側(cè)凸出及上關(guān)節(jié)突肥大,側(cè)椎管中部狹窄可為關(guān)節(jié)突中間部(峽部)缺陷造成,這種情況常見(jiàn)于滑椎及脊椎側(cè)彎;側(cè)椎管下口(椎間孔)狹窄則見(jiàn)于椎間盤(pán)外側(cè)型突出或上關(guān)節(jié)突半脫位,側(cè)椎管狹窄可壓迫神經(jīng)根,引起根性疼痛。椎間孔內(nèi)有神經(jīng)走行,關(guān)節(jié)退變?cè)錾?椎間盤(pán)退變變薄、鈣化,都可引起相應(yīng)椎間孔的狹窄,壓迫神經(jīng)根袖引起腰腿痛。椎間盤(pán)、黃韌帶病變是后天性獲得性椎管狹窄的主要原因。嚴(yán)重椎管狹窄可造成脊髓和(或)神經(jīng)根的壓迫,引起脊髓變性,甚至灶性軟化。椎管狹窄的部位與程度可間接提示腰神經(jīng)根的壓迫。
盤(pán)黃間隙狹窄:盤(pán)黃間隙是腰椎盤(pán)平面位于椎管外側(cè)間盤(pán)與黃韌帶之間的間隙[5],正常盤(pán)黃間隙寬度均大于5mm,盤(pán)黃間隙等于或小于5mm則為狹窄,此時(shí)腰神經(jīng)根受壓,引起腰腿痛,本組占367例。
上關(guān)節(jié)突內(nèi)突:正常上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣基本與下關(guān)節(jié)突及椎板內(nèi)緣平行,若上關(guān)節(jié)突超過(guò)該平行線(xiàn)即為內(nèi)突,上關(guān)節(jié)突內(nèi)突可壓迫硬膜囊及神經(jīng),導(dǎo)致腰腿痛,本組占269例。
CT掃描能夠顯示腰椎的橫斷面影像,并有良好的密度分辨率,且不存在X線(xiàn)片的組織結(jié)構(gòu)重疊因素,是腰椎疾病診斷的重要手段。CT掃描有連續(xù)多層面掃描和間斷多層面帶有傾斜角度的掃描之分,可詳細(xì)觀(guān)察椎骨及椎管內(nèi)、外軟組織結(jié)構(gòu),直接顯示脊柱骨質(zhì)、椎管、椎間盤(pán)、硬膜囊、脊髓、神經(jīng)根結(jié)構(gòu)形態(tài),明確椎間盤(pán)有無(wú)突出,鑒別彌漫性纖維環(huán)膨出和椎間盤(pán)突出,并估計(jì)其嚴(yán)重程度和有無(wú)臨床意義,敏感性、特異性和準(zhǔn)確性高,是較為科學(xué)的方法,尤其對(duì)于骨質(zhì)破壞或超聲查不出的病變,利用CT橫斷面掃描、多平面影像重建及CT脊髓造影等技術(shù),可充分反映脊柱的復(fù)雜結(jié)構(gòu)、顯示病變的部位和性質(zhì),對(duì)腰腿痛的病因診斷、鑒別診斷和治療有重要的意義,而且CT掃描是非侵入性檢查,無(wú)并發(fā)癥、無(wú)痛苦、無(wú)后遺癥,診斷不受病程長(zhǎng)短限制,易于發(fā)現(xiàn)早期小病變,患者易于接受。
因此臨床工作中有腰腿疼痛癥狀的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查,或在X線(xiàn)檢查不能確診時(shí)應(yīng)行CT檢查,以明確腰腿疼痛的原因,有利于臨床醫(yī)生制定相應(yīng)的治療方案,采取有效的治療措施。
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椎間盤(pán)膨出是椎間盤(pán)病中較輕的一種，即使這樣，試圖通過(guò)吃藥讓膨出的椎間盤(pán)回到原位很困難。最好的辦法是鍛煉椎間盤(pán)周?chē)募∪夂晚g帶，從而讓椎間盤(pán)逐漸回復(fù)原位。遺憾的是，人們常做的跑步、舉重、騎車(chē)等健身運(yùn)動(dòng)，只能使四肢強(qiáng)壯，而腰背、頸部的肌肉和韌帶很難得到鍛煉。而“小燕飛”，既可鍛煉腰背，又可鍛煉頸部，可謂一舉多得。
“小燕飛”作為鍛煉頸椎和腰椎的重要方法，勝于吃藥?！靶⊙囡w”動(dòng)作分兩種，一種是站立姿勢(shì)下的“小燕飛”，一種是俯臥在床上做的“小燕飛”。
站姿“小燕飛”：站立姿勢(shì)，肩向后用力，雙臂輕輕向后，雙手掌平伸，模擬燕子俯沖時(shí)收起翅膀的動(dòng)作，以腰骶部為中心輕輕向前，從側(cè)面看略有點(diǎn)“挺肚子”的感覺(jué)。每天早晚各一次，每次50下。
俯臥式“小燕飛”：在硬床上，取俯臥位，臉部朝下，雙臂以肩關(guān)節(jié)為支撐點(diǎn)，輕輕抬起，手臂向上的同時(shí)輕輕抬頭，雙肩向后向上收起（肩胛骨收縮）。與此同時(shí)，雙腳輕輕抬起，腰底部肌肉收縮，盡量讓肋骨和腹部支撐身體，持續(xù)3～5秒，然后放松肌肉，四肢和頭部回歸原位休息3～5秒再做。每天可做30～50下。剛開(kāi)始時(shí)可先做10～20下，逐漸增加。
【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出；臭氧；CT
腰椎間盤(pán)突出癥是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，近幾年應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出迅速發(fā)展，也取得了一定的成功，其中臭氧椎間盤(pán)內(nèi)注射因其安全、創(chuàng)傷小、療效穩(wěn)定受到青睞。我院2006年5月至2007年4月，在CT引導(dǎo)下椎間盤(pán)內(nèi)注射臭氧治療椎間盤(pán)突出癥取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 本組32例，為2006年5月至2007年4月間在我院門(mén)診治療患者，其中男25例，女7例，年齡18～64歲，平均41歲，病程0.5～20年，經(jīng)保守治療效果不佳。腰痛伴下肢放射痛29例，腰痛伴臀部不適8例，直腿抬高試驗(yàn)21例；中央突出型21例，外側(cè)突出型5例，椎間盤(pán)局限性膨出6例。臭氧椎間盤(pán)內(nèi)注射的適應(yīng)證為：CT或MRI確診為椎間盤(pán)突出或局限性膨出且臨床癥狀與影像診斷相符，以腰痛癥狀為主，無(wú)明顯神經(jīng)根壓迫癥狀。臭氧椎間盤(pán)內(nèi)注射的禁忌證有:突出的椎間盤(pán)嚴(yán)重鈣化，椎間隙及椎管?chē)?yán)重狹窄，纖維環(huán)及后縱韌帶破裂，髓核脫入椎管，椎體滑脫者。
1.2 方法 患者取俯臥位，先行CT常規(guī)掃描以確定突出椎間盤(pán)形態(tài)類(lèi)型。利用CT定位系統(tǒng)選擇并測(cè)量體表穿刺點(diǎn)、穿刺角度及深度，常規(guī)消毒，利多卡因局麻，采用側(cè)后方經(jīng)“安全三角區(qū)”的穿刺路徑或/和旁正中穿刺路徑，使穿刺針尖到達(dá)突出物及椎間盤(pán)內(nèi)，然后用一次性5mL無(wú)菌注射器自臭氧發(fā)生器抽取濃度為50μg/mL的醫(yī)用臭氧10～15mL迅速注入椎間盤(pán)內(nèi)，退針至椎間孔附近，再向旁間隙注入10mL臭氧，對(duì)多個(gè)椎間盤(pán)病變的患者，各個(gè)病變椎間盤(pán)均注入臭氧。
1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Macnab法評(píng)價(jià)臭氧治療的臨床效果[1]。優(yōu):癥狀消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙，恢復(fù)正常工作和生活，無(wú)神經(jīng)根損傷體征。良：偶爾腰背部和坐骨神經(jīng)痛，職業(yè)活動(dòng)不受限。差:癥狀改善不明顯，體能活動(dòng)受限，無(wú)工作能力，仍有神經(jīng)根損傷體征。
2 結(jié)果
本組CT引導(dǎo)下椎間盤(pán)穿刺成功率100%，均可明確臭氧注射到了所治療的椎間盤(pán)內(nèi)，注射后CT掃描顯示臭氧在椎間盤(pán)內(nèi)分布為:偏心性或散在零星點(diǎn)狀分布、中央大片溶蝕分布、彌漫大片弧形分布、邊緣弧形裂隙樣分布。本組經(jīng)0.5～1年的隨訪(fǎng)，優(yōu)10例，良19例，差3例，未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、感染、神經(jīng)損害等并發(fā)癥。
3 討論
腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響人們的工作與生活，傳統(tǒng)手術(shù)治療方法創(chuàng)傷大，患者不愿接受。臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑，可以溶解髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核縮小、固縮，達(dá)到機(jī)械性減壓的目的[2]。臭氧還具有抗炎、鎮(zhèn)痛、消除神經(jīng)根水腫的作用，通過(guò)拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放擴(kuò)張血管，從而達(dá)到炎癥吸收作用；還可通過(guò)抑制前列腺素的合成、緩激肽及致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。臭氧治療操作過(guò)程中無(wú)化學(xué)和熱破壞，因此不會(huì)損害神經(jīng)組織，當(dāng)它作用于神經(jīng)根時(shí)，有極好的抗炎作用，它本身又是一種消毒劑，它的應(yīng)用將椎管內(nèi)感染的機(jī)會(huì)降到最低程度，不會(huì)導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥，這是臭氧治療術(shù)的一個(gè)最顯著的特點(diǎn)。由于使用的穿刺針細(xì)小，引發(fā)的并發(fā)癥少，故對(duì)于椎間盤(pán)退行性變明顯的老年患者、椎間盤(pán)稍狹窄及合并椎間盤(pán)膨出的患者均有較好的療效。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效率在68%～79%之間[3]，說(shuō)明注射臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效是肯定的。其次，由于操作簡(jiǎn)單，手術(shù)安全性高，病人痛苦小，療效明顯，大大降低了患者的就醫(yī)費(fèi)用，所以值得大力推廣。如合并明顯的椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄、骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、髓核鈣化的患者則不適合臭氧治療。
參考文獻(xiàn)
[1] 滕皋軍.經(jīng)皮腰椎間盤(pán)摘除術(shù)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：89.
【關(guān)鍵詞】 頸椎 腰椎 椎間盤(pán)突出癥 經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)
頸、腰椎間盤(pán)突出癥是導(dǎo)致頸肩腰腿痛最常見(jiàn)的原因，嚴(yán)重影響病人的生活與工作。部分病人雖可經(jīng)保守治療緩解，但治療周期長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)。相當(dāng)多的病人需手術(shù)治療，常規(guī)手術(shù)經(jīng)全椎板或半椎板切除、椎間開(kāi)窗等入路行間盤(pán)摘除，可達(dá)到神經(jīng)根松解和減壓的目的，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、瘢痕粘連所致的腰痛或坐骨神經(jīng)痛等并發(fā)癥。隨著脊柱外科的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越被人們接受，其中經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression，PLDD)是目前治療椎間盤(pán)突出癥的首選方法。
1 資料和方法
1.1 一般資料 自2003年5月至2007年6月，采用PLDD技術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥235 例，共287個(gè)椎間盤(pán)。其中男132 例，女103 例；年齡25～74 歲，平均46.5 歲。其中頸椎間盤(pán)突出癥81 例，腰椎間盤(pán)突出癥154 例。病程1個(gè)月～5年，所有病人均有頸肩或腰腿疼痛，部分向上肢或下肢放射，或伴間歇性跛行，影像學(xué)檢查證實(shí)有椎間盤(pán)膨出或突出，為包容性間盤(pán)突出，不伴有骨性椎管狹窄及腰椎滑脫。
1.2 治療方法 所有病人均應(yīng)用美國(guó)進(jìn)口SLTTouch接觸式激光刀，C型臂監(jiān)控下實(shí)施PLDD技術(shù)。
1.2.1 穿刺技術(shù)［1］ C型臂X線(xiàn)機(jī)或CT監(jiān)控下實(shí)施手術(shù)。頸椎：病人仰臥位，肩下墊枕，兩肩盡量下移，頭部后仰，C型臂側(cè)位透視定位標(biāo)記，在氣管與頸動(dòng)脈之間確定穿刺點(diǎn)，局麻后將穿刺針在頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處與椎體矢狀面呈15°～20°角插入病變椎間盤(pán)。腰椎：病人俯臥位，C型臂定位，L3～4、L4～5間盤(pán)棘突旁開(kāi)8～12 cm，45°～60°進(jìn)針；L5～S1針尾向頭側(cè)傾斜20°～30°穿刺，穿刺針位于椎間隙中后1/3處。
1.2.2 激光汽化 穿刺成功后，開(kāi)通激光治療系統(tǒng)，拔除穿刺針芯，將激光導(dǎo)絲送入病變椎間盤(pán)髓核中，進(jìn)行激光汽化?？偰芰繛轭i椎600～900 J，腰椎1 200～1 800 J。治療完成后，拔出穿刺針，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。治療過(guò)程由于激光汽化，病人可有酸脹感，抽氣后可以消失。
1.3 術(shù)后處理 不必住院，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d。第1天，應(yīng)少活動(dòng)，有痛感的病人應(yīng)臥床休息，可上廁所，腰部用彈力腰圍；第2天，可行走或淋浴，仍用彈力腰圍；第3天，可做簡(jiǎn)單的家務(wù)，但不能抬重物，睡眠時(shí)可解除腰圍；第4天，可進(jìn)行日?；顒?dòng)，可入??；第5天，如果是坐位工作，可恢復(fù)工作。腰圍在治療15 d后僅白天使用，30 d后可完全去除。頸椎間盤(pán)突出癥患者治療后只需帶圍領(lǐng)1周。
2 結(jié)
果
參考中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能恢復(fù)，并能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：術(shù)前癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)和神經(jīng)功能部分改善，不能完全恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；差：治療無(wú)效或癥狀加重，有關(guān)體征無(wú)改善。隨訪(fǎng)時(shí)間4個(gè)月～5年，優(yōu)185 例，良39 例，差11 例，優(yōu)良率95.3％。
3 討
論
3.1 接觸式激光刀的特點(diǎn)及治療機(jī)理 SLTTouch接觸式激光系統(tǒng)吸收了CO2激光、傳統(tǒng)Nd：YAG激光、半導(dǎo)體激光、亞離子激光、KTP激光、鈥激光等各種非接觸式激光的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到精確切割、汽化、凝固、止血，周?chē)M織創(chuàng)傷小于0.5 mm，徹底改進(jìn)了非接觸式在手術(shù)時(shí)不易控制的缺點(diǎn)，使得PLDD技術(shù)更完美、更安全。
椎間盤(pán)突出癥引起疼痛的機(jī)制目前認(rèn)為，一是突出的髓核對(duì)脊髓或神經(jīng)根壓迫，二是與椎間盤(pán)內(nèi)壓力增高有關(guān)。牽引治療可以使椎間隙增大、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)拉開(kāi)、后縱韌帶緊張，有利于突出的髓核還納，改變突出髓核與神經(jīng)根的對(duì)應(yīng)關(guān)系使癥狀緩解，但易復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)治療可以直接摘除髓核達(dá)到治療效果，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，治療費(fèi)用高，常遺留脊柱不穩(wěn)，神經(jīng)根粘連等后遺癥。PLDD技術(shù)通過(guò)激光汽化椎間盤(pán)組織，可以顯著降低椎間盤(pán)內(nèi)壓，減少突出部分的椎間盤(pán)內(nèi)容，改變髓核的突出方向而達(dá)到治療效果。
3.2 PLDD與傳統(tǒng)技術(shù)比較 a)部分病人雖可經(jīng)保守治療而緩解，但治療周期較長(zhǎng)，不能從根本上去除致病因素，易復(fù)發(fā)；b)經(jīng)全椎板或半椎板切除、椎間開(kāi)窗等入路行間盤(pán)摘除，可達(dá)到神經(jīng)根松解和減壓的目的，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、瘢痕粘連所致的腰痛和坐骨神經(jīng)痛等并發(fā)癥；c)腰椎間盤(pán)鏡切口偏大，3 cm左右，且侵犯椎管，解剖復(fù)雜，易損傷神經(jīng)根或脊髓，不適合頸、胸椎間盤(pán)突出手術(shù)；d)膠原酶溶核術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性及治療難度較大，并發(fā)癥較多且較重；e)非接觸式激光系統(tǒng)不能進(jìn)行精確切割、汽化、凝固、止血，對(duì)周?chē)M織創(chuàng)傷較大，不易控制；f)接觸式激光系統(tǒng)則能精確切割、汽化、凝固、止血，對(duì)周?chē)M織創(chuàng)傷小于0.5 mm，徹底改進(jìn)了非接觸式激光手術(shù)時(shí)不易控制的缺點(diǎn)，使得PLDD技術(shù)更完美、更安全。
3.3 PLDD適應(yīng)證 PLDD主要適用于以下情況：a)頸肩痛伴上肢放射痛，或腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，腿痛比腰痛更劇烈；b)上肢或下肢感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙；c)脊神經(jīng)受壓，體征陽(yáng)性，如直腿抬高試驗(yàn)或臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；d)CT或MRI等影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相符，且證實(shí)為單純性椎間盤(pán)膨出或突出。或盡管伴有椎體后緣骨質(zhì)增生或關(guān)節(jié)突增生，但確診為椎間盤(pán)突出是主要壓迫因素；e)經(jīng)保守治療6周，療效不佳，或病史雖短，但痛苦大，患者要求治療者。一般急性疼痛者效果較好。
3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)
3.4.1 適應(yīng)證的控制 PLDD僅適用于不伴有骨性椎管狹窄的椎間盤(pán)膨出、突出者。對(duì)椎間盤(pán)突出較大，伴椎間盤(pán)或后縱韌帶鈣化，或伴明顯椎管狹窄，頸腰椎不穩(wěn)者效果較差。但PLDD可解除椎間盤(pán)因素導(dǎo)致的癥狀，且可以減少鎮(zhèn)痛劑藥量及其他鎮(zhèn)痛措施。進(jìn)一步的改進(jìn)方法是利用重疊療法，即PLDD治療后，盤(pán)內(nèi)注射膠原酶或盤(pán)外溶盤(pán)或射頻消融技術(shù)可提高療效。
3.4.2 能量的控制 汽化椎間盤(pán)的激光能量勿過(guò)大，否則可能損傷終板而引起術(shù)后不適，甚至造成毗鄰的脊髓或神經(jīng)根損傷。
3.4.3 并發(fā)癥處理及預(yù)防 PLDD技術(shù)成熟，效果肯定，穿刺徑路解剖非常恒定，十分安全。在L5～S1穿刺時(shí)有一定難度，如穿刺時(shí)碰到神經(jīng)根，術(shù)后可應(yīng)用地塞米松3～5 d，適當(dāng)臥床休息，腰圍保護(hù)。
該方法損傷小、不出血、不留瘢痕、見(jiàn)效快、療效好、安全性高、住院時(shí)間短、費(fèi)用低，患者樂(lè)于接受，相信此技術(shù)會(huì)給更多的椎間盤(pán)突出癥的病人帶來(lái)福音。
頸腰椎疾病偏愛(ài)“坐班族”
“坐班族”頸腰椎疾病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。調(diào)查顯示，頸椎病、腰椎病的高危人群為：計(jì)算機(jī)工程師、設(shè)計(jì)師、會(huì)計(jì)、教師、醫(yī)生、辦公室職員以及長(zhǎng)期進(jìn)行同一種姿勢(shì)勞動(dòng)的人員，甚至有十六七歲的高中生患上腰椎間盤(pán)突出癥。
為什么頸腰椎疾病偏愛(ài)“坐班族”呢？主要是白領(lǐng)以及學(xué)生群體平時(shí)工作、學(xué)習(xí)都是保持長(zhǎng)時(shí)間的坐姿，缺少運(yùn)動(dòng)。根據(jù)科學(xué)家的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，人體坐姿時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)上身前傾30度以上，腰椎承受的剪力和壓力最大，腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)經(jīng)輕微破壞就會(huì)斷裂，纖維環(huán)內(nèi)的髓核就會(huì)從斷裂處突出或膨出，從而壓迫神經(jīng)，造成腰腿疼痛癥狀。冬季天氣寒冷，血液循環(huán)不暢，更增加了這種疼痛發(fā)生的可能性。
冬季頸腰椎保健提示
腰是人軀體的中點(diǎn)，此處活動(dòng)大、負(fù)重多，為人體運(yùn)動(dòng)的樞紐，日常生活和工作別容易損傷，故腰部保健尤為重要。
1. 注意防寒保暖
中醫(yī)認(rèn)為，背為腎脈所居，感冒受風(fēng)寒多從背部起始，所以保持腰背部溫暖不僅可防感冒、固腎強(qiáng)腰，還可防頸腰椎舊病復(fù)發(fā)、加重。所以，冬天不要穿太少，“美麗戰(zhàn)嚴(yán)寒”的代價(jià)是使身體受寒，引發(fā)或加重頸腰椎疼痛。
2. 在搬、抬重物時(shí)正確用腰
搬、抬重物時(shí)，搬物時(shí)不能彎腰，而應(yīng)屈膝，要保持腰部正常直立位置時(shí)的曲度。此時(shí)大腿和小腿的肌肉同時(shí)用力，分散了腰部的力量。若在膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下，直接從地上搬取重物，腰部承受的壓力可增加40%，極易損傷腰部的韌帶、肌肉和椎間盤(pán)。另外，如物體太重，不可強(qiáng)行用力。
3. 盡量挺直腰板
直立挺直的姿勢(shì)對(duì)腰椎關(guān)節(jié)是最好的。我們彎腰時(shí)，對(duì)腰部組織的負(fù)擔(dān)均有不同程度的加重，長(zhǎng)時(shí)間彎腰可致腰肌勞損，繼而發(fā)展為脊柱的勞損退變。若彎腰角度小于20度，腰部負(fù)擔(dān)較小。因此，在日常生活中應(yīng)盡量保持腰背部挺直，避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰工作，以減輕腰部的負(fù)擔(dān)。
4. 選擇合適的臥具
不科學(xué)的寢具，如枕頭的太高太低和床太軟太硬，都容易引起韌帶和肌肉張力過(guò)大，從而出現(xiàn)勞損、椎間盤(pán)突出等脊椎病。
5. 注意睡眠姿勢(shì)
理想的睡眠姿勢(shì)應(yīng)該使腰部保持自然的生理曲度。仰臥時(shí)，可在雙下肢下方墊一軟枕，以便雙髖及雙膝呈屈曲狀。側(cè)臥位時(shí)，將雙髖及雙膝關(guān)節(jié)屈曲，以消除腰部的后伸。
6. 女性鞋跟不宜過(guò)高
過(guò)高的鞋跟會(huì)導(dǎo)致身體前傾，使腰部不能保持平衡。長(zhǎng)此以往，腰背部肌肉負(fù)擔(dān)加重，容易造成勞損，形成腰痛。
7. 避免久坐和久站
長(zhǎng)期從事坐位工作的人，容易腰部疲勞，故久坐久站后要注意活動(dòng)腰部，可以做做工間操、課間操等。
另外，有車(chē)一族在開(kāi)車(chē)時(shí)應(yīng)不斷調(diào)整自己的坐姿，讓自己處于舒適狀態(tài)，特別是椅背要抵住自己的腰部，使腰部肌肉得到支撐，使周身血液得到循環(huán)。
8. 不要盲目減肥
盲目減肥可能造成人體代謝失常，特別是鈣、磷代謝和激素代謝失調(diào)容易誘發(fā)脊椎病。
【關(guān)鍵詞】手術(shù)治療；腰椎間盤(pán)突出；椎管狹窄
文章編號(hào)：1009-5519（2008）10-1479-02 中圖分類(lèi)號(hào)：R6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
腰椎間盤(pán)突出和腰椎椎管狹窄既是骨傷科臨床的常見(jiàn)病，也是引起腰腿痛疾患的主要原因。同時(shí)存在者發(fā)生率高達(dá)40%以上，其治療首選手術(shù)療法，且多采用半椎板或全椎板入路[1]。對(duì)我院46例椎間盤(pán)突出合并椎管狹窄病例的手術(shù)治療及療效總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組46例，男27例，女19例。年齡20～62歲，平均（40.24±2.31）歲。病程0.5～17年，平均（4.45±0.68）年，體力勞動(dòng)者35例，非體力勞動(dòng)者11例。臨床表現(xiàn)有較長(zhǎng)時(shí)間的腰痛和下肢放射性疼痛、麻木者41例(89.13%)，間歇性跛行34例(73.91%)，直腿抬高試驗(yàn)并加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性42例(91.30%)，鞍區(qū)麻木并大小便功能異常6例(13.04%)，Kemp試驗(yàn)陽(yáng)性37例(80.43%)，腰過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性40例(86.96%)。所有病例均經(jīng)X線(xiàn)、CT、MRI等檢查確診，并排除其他腰部疾患。
1.2 手術(shù)方法：5例行兩個(gè)節(jié)段全椎板切除，16例行1個(gè)節(jié)段全椎板切除，4例行兩個(gè)節(jié)段半椎板切除，20例行1個(gè)節(jié)段半椎板切除，1例行全椎板減壓后椎間盤(pán)僅有輕度膨出，故未行髓核摘除術(shù)。所有手術(shù)都常規(guī)探查側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，有狹窄者行擴(kuò)大術(shù)。常規(guī)探查椎管內(nèi)軟組織及其它骨性組織，有病變者予切除。
1.3 術(shù)中所見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)單間隙髓核突出37例，雙間隙髓核突出9例。突出為中央型10例，外側(cè)型33例，極外側(cè)型3例。術(shù)中所見(jiàn)與影像學(xué)所見(jiàn)基本相同。
1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)：隨訪(fǎng)時(shí)完全恢復(fù)正常，無(wú)殘余癥狀，恢復(fù)正常生活和工作；良：術(shù)后近期完全恢復(fù)，1～5年后在勞累或天氣變化時(shí)偶有腰痛、腿痛或下肢麻木等癥狀，對(duì)生活、工作無(wú)明顯影響；可：術(shù)后主要癥狀消失，但殘留小腿麻木或疼痛，或勞累及天氣變化時(shí)有腰腿痛，對(duì)生活、工作有一定影響；差：術(shù)后癥狀無(wú)改善，或術(shù)后主要癥狀改善，但近期內(nèi)腰腿痛復(fù)發(fā)、間歇性跛行等。
2 結(jié)果
本組46例全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率為100%，隨訪(fǎng)方式采用電話(huà)、信件及門(mén)診隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間3年，優(yōu)26例，良16例，可3例，差1例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：腰椎間盤(pán)再突出1例，椎管內(nèi)血腫1例，無(wú)定位錯(cuò)誤、椎間隙感染及神經(jīng)根損傷發(fā)生。
3 討論
臨床上椎間盤(pán)突出和椎管狹窄常合并存在。椎間盤(pán)突出是引起椎管狹窄的主要因素，椎間盤(pán)突出癥是因椎間盤(pán)退變、破裂，髓核逸出后壓迫脊髓或神經(jīng)所出現(xiàn)的綜合征，它包含著椎間盤(pán)的膨出與突出兩個(gè)不同的病理變化。膨出是指椎間盤(pán)髓核脫水，彈性降低，纖維環(huán)退變松弛，相對(duì)于椎體周邊或某一邊較廣泛地膨出；突出是指纖維環(huán)局部破裂，髓核及部分纖維環(huán)經(jīng)裂隙突出于外，形成局限性凸起；而椎管狹窄是指主椎管、側(cè)隱窩以及椎間孔狹窄，它包括軟組織引起的椎管容積改變及硬膜囊本身狹窄等。臨床所見(jiàn)，不論椎間盤(pán)膨出或突出，都會(huì)使髓核的滾珠軸承樣作用減弱消失，椎體間摩擦力增大，軟骨面損害，椎體邊緣增生；或椎間隙變窄，黃韌帶皺折肥厚，椎后關(guān)節(jié)突相互嵌入，椎管或椎間孔的縱橫徑縮??；或突出物進(jìn)入椎管，對(duì)脊髓或神經(jīng)根產(chǎn)生直接壓迫，從而不同程度地導(dǎo)致了椎管有效面積減少，甚至造成主椎管或側(cè)隱窩的明顯狹窄。
椎間盤(pán)突出癥和椎管狹窄癥給患者帶來(lái)身心上的痛苦，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，手術(shù)治療是其首選方式，但要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，我們認(rèn)為：一經(jīng)診斷明確，手術(shù)減壓是解除壓迫、恢復(fù)馬尾和神經(jīng)根功能惟一有效的方法；對(duì)于癥狀輕者，牽引可以增加椎管及神經(jīng)根管的容積，緩解狹窄癥狀，或許能免除切開(kāi)減壓；但對(duì)于癥狀重，影響日常生活及工作或出現(xiàn)馬尾、神經(jīng)根功能損害逐漸加重，非手術(shù)療法無(wú)效時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)方式的選擇要結(jié)合術(shù)中的具體情況決定，一般來(lái)說(shuō)大多數(shù)的腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄，可通過(guò)一處或多處、一側(cè)或雙側(cè)開(kāi)窗髓核摘除同時(shí)側(cè)隱窩或神經(jīng)根管減壓解決，甚至可在后路顯微椎間盤(pán)鏡下完成[3]。只有在嚴(yán)重的椎管狹窄，尤其是中央型椎管狹窄處理困難時(shí)，半椎板或全椎板減壓才有必要。我們有兩個(gè)手術(shù)基本原則必須堅(jiān)持：一是徹底解除壓迫，二是最大限度地減少創(chuàng)傷，維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性。本組資料根據(jù)患者實(shí)際病情有5例行兩個(gè)節(jié)段全椎板切除，16例行1個(gè)節(jié)段全椎板切除，4例行兩個(gè)節(jié)段半椎板切除，20例行1個(gè)節(jié)段半椎板切除，1例在行全椎板減壓后L4~5椎間盤(pán)僅有輕度膨出，故未行髓核摘除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪(fǎng)3年，優(yōu)良率達(dá)91.30%，僅勞累后腰痛，下肢麻木，脹痛癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。另外，手術(shù)目的以解決引起現(xiàn)有臨床癥狀的問(wèn)題為主，不要盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，以保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性。
在手術(shù)治療減壓徹底的同時(shí)，腰椎的穩(wěn)定性不應(yīng)忽視。有學(xué)者在離體脊柱穩(wěn)定性影響的生物力學(xué)研究表明[4]：棘上、棘間韌帶切除對(duì)腰椎運(yùn)動(dòng)無(wú)任何影響，但全小關(guān)節(jié)切除，即使單側(cè)切除也導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定。我們?cè)诒仨氝x擇全椎板切除時(shí)，首先保留了關(guān)節(jié)突，然后根據(jù)神經(jīng)根受壓情況，分別用小骨刀潛行擴(kuò)大成形狹窄的神經(jīng)根管，保護(hù)了脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在行雙側(cè)椎板間開(kāi)窗法減壓時(shí)，分別經(jīng)棘突間韌帶的“窗孔”，用小骨刀潛行擴(kuò)大減壓對(duì)側(cè)的神經(jīng)根管，保留了大部分關(guān)節(jié)突，同時(shí)還保存了棘突和棘上韌帶，這樣就最大限度地保護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性。尤其對(duì)采取多處擴(kuò)大開(kāi)窗者應(yīng)注意：對(duì)于單側(cè)一處擴(kuò)大開(kāi)窗者，小關(guān)節(jié)突可切除2/3；單間隙雙側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗者，每側(cè)應(yīng)保留1/2關(guān)節(jié)突，也可一側(cè)略多而另一側(cè)略少切除一些；雙側(cè)多處擴(kuò)大開(kāi)窗者，均應(yīng)保留1/2關(guān)節(jié)突，且應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后臥床時(shí)間1～2周。經(jīng)隨訪(fǎng)觀(guān)察，本組患者術(shù)后尚未見(jiàn)腰椎不穩(wěn)的表現(xiàn)，絕大多數(shù)能夠勝任原來(lái)的勞動(dòng)和工作。
為使手術(shù)順利完成，并提高手術(shù)治療效果，我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意以下問(wèn)題：（1）術(shù)中應(yīng)全面探查，因椎管狹窄因素的復(fù)雜性，手術(shù)不能囿于術(shù)前診斷，應(yīng)全面探查骨性方面和軟組織方面，探查完一側(cè)后不能遺漏另一側(cè)；（2）手術(shù)減壓要徹底，探查出的所有病變部位都應(yīng)處理。全椎板切除術(shù)，減壓度應(yīng)達(dá)上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3～1/2，黃韌帶應(yīng)盡量切除干凈。神經(jīng)根管擴(kuò)大，應(yīng)能使神經(jīng)根活動(dòng)度至少達(dá)1 cm[5]。另外，防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是提高手術(shù)療效、保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)堅(jiān)持“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、敏”的操作技巧，小心分離粘連，避免對(duì)神經(jīng)的損傷，撕破硬膜應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，防止馬尾神經(jīng)損傷和術(shù)后形成蛛網(wǎng)膜囊腫，影響療效；神經(jīng)根管擴(kuò)大成形或髓核摘除時(shí)應(yīng)在直視下進(jìn)行，注意保護(hù)神經(jīng)根是很重要的環(huán)節(jié)；對(duì)于椎管前方靜脈叢損傷的出血，用明膠海棉和小棉片壓迫，效果滿(mǎn)意。我們認(rèn)為對(duì)于中央型椎間盤(pán)突出髓核的摘除，可以分別經(jīng)硬膜囊兩側(cè)的神經(jīng)根“肩部”或“腋下”摘除，盡量避免采取切開(kāi)硬脊膜囊的方法摘除髓核，以免術(shù)后馬尾粘連。椎間隙感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，除了每個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格無(wú)菌操作外，髓核摘除后的椎間隙內(nèi)放置慶大霉素有一定預(yù)防作用。在手術(shù)關(guān)閉切口之前，尤其是全椎板切除者，硬膜外放置一細(xì)軟引流管，術(shù)后24～48 h之間拔除可以避免傷口內(nèi)血腫形成。
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【摘要】目的：探討ct引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合硬膜外置管治療椎間盤(pán)突出的臨床療效。方法：選擇43例臨床有明確腰背痛及坐骨神經(jīng)性疼痛經(jīng)ct確診為椎間盤(pán)突出的患者，采用臭氧聯(lián)合硬膜外置管注射治療椎間盤(pán)突出。應(yīng)用視覺(jué)評(píng)分法（visual analogve scale，vas），于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)分，對(duì)治療后1個(gè)月與3個(gè)月時(shí)的療效進(jìn)行比較。結(jié)果 ：術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月vas評(píng)分與術(shù)前對(duì)比，均有顯著差異；1個(gè)月與3個(gè)月之間，無(wú)論vas評(píng)分以及治療有效率的比較均無(wú)顯著性差異。結(jié)論：ct引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合硬膜外置管注射治療腰椎間盤(pán)突出療效確切，具有安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。
【關(guān)鍵詞】硬膜外置管；椎間盤(pán)突出；臭氧
腰椎間盤(pán)突出癥是由于腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破壞、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一，為骨科常見(jiàn)病和多發(fā)病〔1〕。我科2010年5月～2011年5月采用ct引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合硬膜外置管治療椎間盤(pán)突出43例，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例43例，男性25例，女性18例，年齡45～72歲，平均57歲。病史35 d～13年，平均209 d。
1.2 臨床資料：所有病例均排除局部腫瘤、結(jié)核、炎癥等疾患，無(wú)明顯的其他穿刺禁忌證，均以腰痛和下肢放射性痛為主要癥狀，43例患者均經(jīng)ct掃描，根據(jù)ct影像表現(xiàn)分為膨出、突出、脫出3種類(lèi)型。病變椎間盤(pán)主要分布在l4/l5、l5/s1，其中l(wèi)4/l5膨出6例，突出12例，脫出3例。l5/s1膨出4例，突出16例，脫出2例。
1.3 操作方法
所有患者均采用俯臥，根據(jù)ct資料選擇最佳層面及最佳穿刺點(diǎn)，選擇最佳的穿刺路徑測(cè)量并計(jì)算出穿刺點(diǎn)到靶點(diǎn)的深度及進(jìn)針角度 ， 常規(guī)消毒鋪孔巾，采用2%普魯卡因局部麻醉后行硬膜外穿刺，首先沿設(shè)計(jì)方向進(jìn)針，ct掃描確認(rèn)針尖方向正確，即可將穿刺針向預(yù)定深度推進(jìn)，掃描確定針尖是否位于椎間盤(pán)內(nèi)；穿刺進(jìn)入椎間盤(pán)后，行ct掃描確定針尖位置，方向向下置入硬膜外導(dǎo)管。首次推注2%鹽酸利多卡因2 ml加0.9%氯化鈉注射液2 ml，5～10 min患者患肢出現(xiàn)發(fā)熱。采用10 ml注射器取20μg/ml醫(yī)用臭氧8 ml推注，5 min后推注消炎鎮(zhèn)痛液（曲安奈德10 mg、維生素b12 1000μg，2%鹽酸利多卡因2 ml，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至8 ml）。硬膜外導(dǎo)管用無(wú)菌紗布包扎固定。觀(guān)察患者生命體征， 無(wú)不良反應(yīng)后送患者回病房，去枕平臥4 h。每日通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注射20μg/ml醫(yī)用臭氧8 ml及消炎鎮(zhèn)痛液8 ml。每日1次，10 d為1個(gè)療程。分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogve scale，vas）進(jìn)行痛覺(jué)評(píng)分。
1.4 療效評(píng)價(jià)
對(duì)治療后1個(gè)月與3個(gè)月時(shí)的療效進(jìn)行比較，分為，a）痊愈：癥狀基本消失、恢復(fù)正常工作及運(yùn)動(dòng)。b）顯效：從事原來(lái)工作時(shí)偶有腰部不適癥狀，但不需要進(jìn)一步治療，體力勞動(dòng)不受限。c）無(wú)效：治療前后在癥狀及體征上均未見(jiàn)明顯變化。
2 結(jié)果
本組43例患者均穿刺到位，術(shù)后未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。術(shù)前vas評(píng)分為（7.93±1.09）分、術(shù)后1個(gè)月vas評(píng)分為（1.85±0.32）分、術(shù)后3個(gè)月vas評(píng)分為（2.32±0.41）分，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料間采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，治療后1個(gè)月及治療后3個(gè)月vas評(píng)分與術(shù)前對(duì)比，p<0.05；治療后1個(gè)月與治療后3個(gè)月vas評(píng)分之間無(wú)顯著性差異。治療后1個(gè)月與3個(gè)月的療效比較采用χ2檢驗(yàn)（見(jiàn)表1）。以p<0.05為差異有顯著性。
3 討論
3.1 腰椎間盤(pán)突出引起腰腿疼的原理 臨床和實(shí)驗(yàn)研究顯示突出的椎間盤(pán)髓核對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫可引起根性疼痛；突出的髓核對(duì)硬膜囊外及神經(jīng)根周?chē)难軌浩?，?dǎo)致椎體側(cè)后方的靜脈回流障礙，引起無(wú)菌性炎癥；突出的髓核釋放的化學(xué)物質(zhì)及血管長(zhǎng)入突出髓核均可引起免疫性炎癥，這些化學(xué)物質(zhì)刺激分布于小關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶、纖維環(huán)表面的細(xì)小神經(jīng)及神經(jīng)末梢而引起疼痛[2，3]。突出的椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫程度與其引起的疼痛癥狀和神經(jīng)根體征無(wú)明顯的正相關(guān)，但與神經(jīng)根的炎癥密切相關(guān)[4]。
3.2 臭氧聯(lián)合硬膜外置管治療椎間盤(pán)突出的機(jī)理 臭氧具有不穩(wěn)定性和很強(qiáng)的氧化能力，臭氧通過(guò)拮抗炎癥反應(yīng)中釋放的免疫因子、炎
性介質(zhì)，以減輕神經(jīng)根水腫及粘連，達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的。臭氧的氧化作用主要使對(duì)椎間盤(pán)的髓核中的蛋白多糖脫水，出現(xiàn)膠原纖維、細(xì)胞衰退等現(xiàn)象，可能使突出的椎間盤(pán)回縮，以此達(dá)到減少或消除對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，從而緩解乃至消除疼痛。同時(shí)注入維生素b12可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，逐漸恢復(fù)神經(jīng)功能。硬膜外腔置管直接注射消炎鎮(zhèn)痛液，是因?yàn)槔嗫ㄒ蚩梢灾苯渔?zhèn)痛，切斷疼痛傳導(dǎo)弧，維生素b族具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝再生的作用，激素能抑制炎癥滲出，消除神經(jīng)根及局部的炎癥，并且藥液在局部稀釋降低了局部炎癥因子的濃度，使腫脹的神經(jīng)根得以較長(zhǎng)時(shí)間被浸泡在復(fù)合液中[5，6]。硬膜外置管注藥是一種新的保守治療方式，與目前臨床報(bào)道的硬膜外阻滯、硬膜外封閉、硬膜外沖擊療法等機(jī)理基本相似。首次注藥可利于松解神經(jīng)根粘連及清除局部炎癥；持續(xù)注藥可改善神經(jīng)根周?chē)h(huán)境，緩解神經(jīng)根激惹癥狀，從而達(dá)到臨床治愈和緩解癥狀的目的[7]。
3.3 臭氧聯(lián)合硬膜外置管注射治療腰椎間盤(pán)突出的優(yōu)越性 椎間盤(pán)突出的治療方法較多。外科手術(shù)切除，損傷重、創(chuàng)傷大、痛苦重、恢復(fù)慢、后遺癥多及費(fèi)用高。經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切吸，痛苦相對(duì)較小，但容易復(fù)發(fā)、恢復(fù)慢，有創(chuàng)傷。膠原酶治療椎間盤(pán)突出，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、但有副作用容易復(fù)發(fā)。[8，9]
本研究觀(guān)察到ct引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合硬膜外置管注射治療腰椎間盤(pán)突出安全系數(shù)高，硬膜外置管可多次注射藥物，方便高效，能較高程度的緩解患者的疼痛程度，提高治療效果及治愈率。治療后1月、3月對(duì)vas評(píng)分進(jìn)行評(píng)估較治療前顯著改善，表明臭氧聯(lián)合硬膜外置管注射治療腰椎間盤(pán)突出不僅有速效的作用，而且同樣具有持續(xù)效應(yīng)，患者的臨床癥狀、體征及日常生活能力均得到了明顯的改善。因此，醫(yī)用臭氧聯(lián)合硬膜外置管注射治療腰椎間盤(pán)突出是一項(xiàng)行之有效的微創(chuàng)技術(shù)，具有療效確切、微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)值得在臨床推廣應(yīng)用。
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1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組男52例,女34例。年齡18～61歲,平均43.7歲。病程2～67個(gè)月。所有患者術(shù)前均行脊髓造影及腰椎動(dòng)態(tài)位(正側(cè)位+過(guò)伸過(guò)屈位)X線(xiàn)攝片和CT掃描檢查,部分患者行MRI檢查。CT或MRI顯示椎間盤(pán)均有不同程度膨出或突出,動(dòng)態(tài)脊髓造影示硬膜囊有壓跡,過(guò)伸位明顯,過(guò)屈位減輕或消失。共97個(gè)椎間隙,其中L3/4 12例,L4/5 56例,L5/S1 18例,L3/4、L4/5 5例,L4/L5、L5/S1 6例。全部病例均具有明確腰痛及下肢痛,46例同時(shí)伴有下肢麻木和(或)感覺(jué)異常。均行保守治療3個(gè)月無(wú)效。所有患者均行腰椎間盤(pán)CT掃描及動(dòng)態(tài)腰椎椎管造影,顯示患病椎間盤(pán)以及纖維環(huán)和其后縱韌帶彈性良好。
1.2 手術(shù)方法 手術(shù)取俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾,在C型臂X線(xiàn)機(jī)下確定正確的椎間隙。手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)取病變椎間隙中線(xiàn)旁開(kāi)8～12 cm范圍。0.75%的布比卡因局部浸潤(rùn)麻醉,用16號(hào)針頭戳一小孔,在C型臂X線(xiàn)機(jī)正側(cè)位監(jiān)視下將穿刺針經(jīng)戳口與皮膚成15°~45°角置人椎間盤(pán)內(nèi)。然后將與Arthro Care2000組織氣化儀相連接的工作棒(直徑0.8 mm)在C型臂X線(xiàn)機(jī)監(jiān)視下沿套管針進(jìn)人椎間盤(pán)內(nèi),并按術(shù)前治療方案, 設(shè)置消融能量為4檔(250Vrms),在椎間盤(pán)內(nèi)緩慢來(lái)回移動(dòng)工作棒,對(duì)髓核組織進(jìn)行氣化和固化各約1～1.5 min。在椎間盤(pán)內(nèi)插入一根直徑為0.8 mm的克氏針,探測(cè)髓核腔內(nèi)壓力,感空虛無(wú)彈性時(shí),說(shuō)明椎間盤(pán)內(nèi)已減。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后可住院2～3 d,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,4～5 d可恢復(fù)日常工作。手術(shù)當(dāng)時(shí)腰部有輕微不適感,應(yīng)避免承重和進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng),個(gè)別患者腰部疼痛可口服止痛藥,臥床休息,術(shù)后數(shù)日應(yīng)注意腰部清潔護(hù)理,術(shù)后5 d開(kāi)始腰背肌功能鍛煉。
2 結(jié)果
52例患者均進(jìn)行隨訪(fǎng),時(shí)間3～12個(gè)月,平均9.2個(gè)月。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后療效優(yōu)32例、良14例、可5例、差1例,優(yōu)良率88.5%,有效率為98.1%。35例患者腰痛消失或明顯減輕,12例伴有下肢疼痛、麻木和感覺(jué)異常的患者癥狀消失或減輕,無(wú)傷口感染及椎間隙感染、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。
3 討論
椎間盤(pán)突出癥是因?yàn)樽甸g盤(pán)纖維環(huán)退行性變,導(dǎo)致纖維環(huán)及其內(nèi)的髓核向外突出壓出,壓迫神經(jīng)所產(chǎn)生的一系列癥狀和體征,治療椎間盤(pán)突出癥原則上為解除椎間盤(pán)突出物對(duì)相鄰組織的壓迫。各種介入治療是目前治療椎間盤(pán)突出癥最常采用的方法,經(jīng)皮椎間盤(pán)切割、激光髓核氣化,髓核溶解等方法已得到廣泛應(yīng)用[2],而射頻消融治療是比較新的技術(shù)。
3.1 射頻消融的治療原理 射頻消融髓核成形術(shù),經(jīng)皮穿刺是在C臂X機(jī)透視下進(jìn)行,雙極射頻汽化棒在椎間盤(pán)中將射頻能量透過(guò)棒尖端的等離子刀頭發(fā)送,形成射頻電場(chǎng),產(chǎn)生等離子層,使離子獲得足夠動(dòng)能打斷髓核的有機(jī)分子鏈,從而汽化髓核組織。然后加溫至700℃使椎間盤(pán)纖維化膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮,使髓核組織縮小減容,達(dá)到對(duì)椎間盤(pán)周?chē)窠?jīng)根減壓的目的,以消除或改善臨床表現(xiàn)。
3.2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 年齡60歲以下患者效果好,因?yàn)檫@些患者椎間盤(pán)含水量多,射頻消融汽化效果明顯,同時(shí)纖維環(huán)彈性較好,突出的椎間盤(pán)回縮顯著,解除了對(duì)神經(jīng)根的壓迫,從而解除臨床癥狀[3]。作者認(rèn)為以腰椎間盤(pán)膨出、腰椎間盤(pán)原性腰痛效果最佳,主觀(guān)滿(mǎn)意度、腰痛、下肢放射痛癥狀緩解率達(dá)90%以上。而椎間盤(pán)脫出髓核游離、側(cè)隱窩狹窄、髓核突出鈣化等列為手術(shù)禁忌證。
3.3 操作注意事項(xiàng) 操作過(guò)程應(yīng)在C臂X機(jī)透視下進(jìn)行,若患者感覺(jué)劇烈疼痛或放電樣感覺(jué),應(yīng)立即停止操作,應(yīng)調(diào)整位置,以免損傷神經(jīng)根;穿刺時(shí)應(yīng)從上下椎板間置入椎間盤(pán),應(yīng)平行于間盤(pán)軸,避免損傷上下終板。
綜上所述,只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,正確熟練的操作方法以及嚴(yán)密的術(shù)后觀(guān)察和正確的處理,等離子射頻消融術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效方法,而且損傷更輕微,住院時(shí)問(wèn)短,操作較簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,痛苦小,療效肯定,從而為患者所樂(lè)于接受。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究.北京出版社,1993:538-540.
【關(guān)鍵詞】 腰間盤(pán)突出癥；手術(shù)治療；方法；療效；分析
腰椎間盤(pán)突出的定義為纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上較為常見(jiàn)的腰部疾患之一，也是骨傷科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。根據(jù)國(guó)際腰椎研究會(huì)(ISSLS)和美國(guó)矯形外科協(xié)會(huì)(AAOS)的分類(lèi)方法，將腰椎間盤(pán)突出癥分為退變型、膨出型、突出型、后縱韌帶下脫出型、后縱韌帶后脫出型及游離型。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的治療，其關(guān)鍵在于清除椎間盤(pán)突出間隙的間盤(pán)組織及其以外的椎管內(nèi)的骨性、纖維性組織，以解除神經(jīng)根壓迫及附近組織的血運(yùn)障礙，這樣才能從根本上治愈腰椎間盤(pán)突出癥。目前在臨床治療中，主要以手術(shù)治療為主要方法，摘除所突出的髓核，直接的解除髓核對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫，同時(shí)也能夠改善神經(jīng)根組織血供不足或靜脈淤血的狀態(tài)。此外，手術(shù)治療可以直接切除增厚的黃韌帶及小關(guān)節(jié)，充分的維持了神經(jīng)管的通暢，解除了側(cè)隱窩的狹窄。目前臨床輔助檢查中，常規(guī)X線(xiàn)、腰椎間盤(pán)CT、MRI、脊髓造影、肌電圖等檢查均能對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行確診。［1］近年來(lái)，臨床上發(fā)展了一些腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療方法，筆者現(xiàn)結(jié)合我院具體病例做出如下報(bào)道。1 資料與方法
1.1 一般資料 本組41例腰椎間盤(pán)患者中，男性患者26例，女性患者15例，年齡為23-64歲，平均年齡（34.3±4.5）歲，患者病程長(zhǎng)短不一，為4個(gè)月-19年。以上患者均有腰腿疼痛，椎旁壓痛，活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，且部分患者直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、鞍區(qū)感覺(jué)異常、肌張力減弱甚至有跛行情況。X線(xiàn)檢查中，均可見(jiàn)相應(yīng)椎間隙狹窄及生理彎曲消失。
1.2 治療方法 根據(jù)本組患者的具體病情情況，選擇不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療。主要目的在于解除脊髓神經(jīng)根及脊膜的壓迫，維持脊柱的穩(wěn)定及功能。其中行經(jīng)皮穿刺嗅氧髓核消融術(shù)患者16例、行椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)14例、行全椎板切除髓核摘除術(shù)8例、行人工髓核置換術(shù)3例。
1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照Nakai分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：癥狀體征完全消失，日常活動(dòng)不受限制；良：癥狀體征基本消失，日?；顒?dòng)不明顯受限，過(guò)勞后可有腰部酸痛，下肢酸痛感；可：癥狀體征明顯改善，但仍感腰部輕度酸痛不適；差：癥狀體征未能改善甚至加重，日?；顒?dòng)受限。［2］2 結(jié) 果
在經(jīng)過(guò)3年內(nèi)的定期回訪(fǎng)可得出，大部分患者療效明顯，腰腿痛癥狀明顯消失，但也少量存在患肢感覺(jué)異常，術(shù)后腰椎不穩(wěn)，等術(shù)后并發(fā)癥。療效評(píng)定結(jié)果為在41例腰椎間盤(pán)突出患者中，治療有效者23例，顯效者11例，無(wú)效者5例，經(jīng)治療惡化者2例，治療有效率為83%左右。3 討 論
腰椎間盤(pán)突出的基本發(fā)病原因?yàn)橥诵行宰?，主要由于髓核組織水份減少、變性，纖維環(huán)松馳或破裂，突出髓核組織的機(jī)械壓迫或刺激、血運(yùn)障礙及髓核組織釋放的化學(xué)物質(zhì)對(duì)神經(jīng)根損害所引起的癥狀。因年齡的增長(zhǎng)，脊柱活動(dòng)度過(guò)大，尤其是長(zhǎng)期的異?；顒?dòng)，特別容易引起髓核組織變性及纖維環(huán)的病理改變。由于腰椎所承擔(dān)的特殊的生理功能，腰椎間盤(pán)的退行性變比其他組織器官要早，而且進(jìn)展相對(duì)快。這個(gè)過(guò)程是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜的過(guò)程且腰椎間盤(pán)突出癥患者在一定程度上均伴有潛在或?qū)嶋H存在的脊柱不穩(wěn)。椎間盤(pán)組織脫水變性、纖維環(huán)松馳破壞使得椎間盤(pán)高度喪失、間隙變窄，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)功能紊亂、椎間異?；顒?dòng)增大，脊柱退變、黃韌帶增厚、小關(guān)節(jié)內(nèi)聚、側(cè)隱窩狹窄、椎管容積減小從而引發(fā)神經(jīng)根的壓迫及血運(yùn)障礙。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出引起腰腿痛的發(fā)病機(jī)制主要表現(xiàn)在機(jī)械壓迫機(jī)制，炎性反應(yīng)機(jī)制及神經(jīng)體液機(jī)制。而對(duì)與腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療方面，臨床上已初具經(jīng)驗(yàn)，在本研究病例的41例患者中，我院針對(duì)性地選擇了不同的手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的治療。其主要目的在于解除脊髓神經(jīng)根及脊膜的壓迫，維持脊柱的穩(wěn)定及功能。其中行經(jīng)皮穿刺嗅氧髓核消融術(shù)患者16例、行椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)14例、行全椎板切除髓核摘除術(shù)8例、行人工髓核置換術(shù)3例。腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后效果不佳的病例中，除椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)、減壓不徹底者外，常常伴有不同程度的腰柱不穩(wěn)。從脊柱整體生理功能來(lái)看，脊柱的穩(wěn)定性比靈活性更重要。
本組數(shù)據(jù)表明，腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療有效率達(dá)到83%，說(shuō)明手術(shù)也是治療腰間盤(pán)突出癥的有效手段。但任何操作都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，腰突癥手術(shù)也不例外，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有術(shù)中出血、血管損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷等。因此就要求在各類(lèi)形式的手術(shù)中，應(yīng)嚴(yán)格注意手術(shù)可能造成的損傷及關(guān)節(jié)的破壞問(wèn)題。經(jīng)皮穿刺嗅氧髓核消融術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，更適用于膨出型腰椎間盤(pán)突出癥，其特點(diǎn)為無(wú)需切開(kāi)分離組織，減少創(chuàng)傷和疼痛，有益于維持腰椎穩(wěn)定性；椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、探查精細(xì)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等眾多優(yōu)點(diǎn)，可有效減少腰背肌的剝離及對(duì)椎板的破壞，且對(duì)小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)干預(yù)少，是腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)中對(duì)后柱結(jié)構(gòu)影響較小的術(shù)式；全椎板切除髓核摘除術(shù)曾是腰椎間盤(pán)摘除的主要術(shù)式，該術(shù)式視野清晰，脊神經(jīng)的牽拉及損傷較小，患者癥狀近期改善明顯，但由于其對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，患者術(shù)后會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)現(xiàn)象，此類(lèi)患者最佳的治療方案是行椎管徹底減壓的同時(shí)確保術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性。人工髓核置換其關(guān)鍵在于保留了椎間盤(pán)的功能，恢復(fù)了椎間高度，承擔(dān)椎間負(fù)荷，維持椎間盤(pán)穩(wěn)定，但其不同于人工椎間盤(pán)置換術(shù)，它要求更高的脊柱穩(wěn)定性，且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，在療效程度上還有待于觀(guān)察。［3］
以上患者經(jīng)手術(shù)后，還應(yīng)給與正確的護(hù)理方法，以保證手術(shù)的療效最優(yōu)化。首先，患者應(yīng)保證絕對(duì)的臥床休息，這也是術(shù)后治療的一個(gè)重要組成部分，而床鋪?zhàn)詈檬怯舶宕?，盡量避免扭轉(zhuǎn)腰部，臥床休息階段結(jié)束后，可開(kāi)始逐漸下地在室內(nèi)活動(dòng)，但一開(kāi)始仍需佩戴腰圍大約六周對(duì)腰部進(jìn)行保護(hù)。從手術(shù)后引流管拔出后，患者就應(yīng)當(dāng)逐步加強(qiáng)腰背部的肌肉鍛煉，待恢復(fù)日常活動(dòng)后，更應(yīng)該堅(jiān)持不懈，以保證手術(shù)的最佳效果。在術(shù)后日常生活中，患者應(yīng)禁忌煙酒，增加相應(yīng)的室內(nèi)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。由此可見(jiàn)，實(shí)施科學(xué)合理的手術(shù)及術(shù)后康復(fù)措施，是治療腰椎間盤(pán)突出的一個(gè)重要的有效手段。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出病程時(shí)間較長(zhǎng)，壓迫癥狀比較明顯，且經(jīng)相應(yīng)的規(guī)范治療后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的患者，我們建議及時(shí)準(zhǔn)備行手術(shù)治療，根據(jù)患者的個(gè)體化病情，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，確?；颊呒膊〉脑缛湛祻?fù)。［4］
參考文獻(xiàn)
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