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一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析
1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標準不統(tǒng)一
雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標準及待遇不統(tǒng)一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現(xiàn)重復參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。
2、門診費用增長過快
有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫(yī)療保障服務還是不夠完善。
3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡
隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負擔的風險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。
二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務的影響效果
1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務的影響
（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32―49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異;在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。
（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%;“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。
（3）關于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊嶒炚叩拈T診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。
由此可以得出結論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率;有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務。
2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務的影響
（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2009―2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009―2010年前的調查樣本作為一組，2011年―2012年的調查樣本作為一組。
（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。
（3）關于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務，導致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家Adam Wagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。
3、總額預付制下的結算辦法對醫(yī)療服務的影響
（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫(yī)療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。
（2）總額支付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的研究結果?？傤~控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。
（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫(yī)療結構提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構，二級醫(yī)療機構的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機構。主要原因為一些二級醫(yī)療結構的醫(yī)療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關部門要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫(yī)?；鸬氖褂眯省ｋS著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。
三、關于社會醫(yī)療保險政策的建議
1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
我國當前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導致重復參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施
門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風險。醫(yī)保部門應重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革已經(jīng)取得了重要的進展，在體制上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體、以多種形式補充醫(yī)療保險為補充、以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言，其醫(yī)療保障體系仍處于轉型期，近幾年，我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保障制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求，北華大學于2005年教職工參加了醫(yī)療保險，包括在職、退休及集體職工，100%參加了保險，但這項工作尚處于起步階段，一些制度和措施還有待于進一步健全和完善，面對工作中也存在的問題，談幾點高校醫(yī)保工作的淺見：
1現(xiàn)狀與問題
1.1國家現(xiàn)狀：在計劃經(jīng)濟條件下建立起來的公費、勞保醫(yī)療制度，在當時歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問題可謂功不可沒，但這種由國家和單位大包大攬的“免費醫(yī)療”制度，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級財政和企事業(yè)單位不堪重負，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象日益嚴重，醫(yī)療費用增長過快，覆蓋面窄、拖欠職工醫(yī)療費用等問題日趨嚴重，已逐步成為影響社會穩(wěn)定的一大因素，因此這種福利型的醫(yī)療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫(yī)療保險工作是國家強制實施的社會保障制度，新制度只提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的費用，所以享受幾十年的免費醫(yī)療的職工難以接受自己要花錢看病這個“殘酷”的現(xiàn)實明顯的流露出對過去醫(yī)療制定的留戀及對新制度的不滿。
1.1.1個人承擔的比例太大，保障水平較過去有所下降：參保人員住院“門檻費”（起付線）過高，個人賬戶比例過少，國務院國發(fā)【1998】44號文件規(guī)定，職工住院個人起付標準，原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（700元），在一個參保年度內多次住院的，起付標準按初次起付標準的20%遞減，實際執(zhí)行中醫(yī)院、企業(yè)、職工普遍反映這一標準過高，加之治療過程中自負項目多，超出參保職工的個人支付能力。
1.1.2重管理：輕服務 基金過多沉淀于醫(yī)療保險管理部門，個人醫(yī)療賬戶反饋比例低，醫(yī)療費用負擔過重，國家規(guī)定用人單位繳費（工資總額的6%）的30%劃入個人賬戶，即個人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個檔次，分別以個人繳費工資額的2.3%（含個人繳費）和2.5%（含個人繳費）計入個人賬戶。退休人員按本人退休費的3.4%計入個人賬戶，個人不繳費，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費用。
1.1.3大病界定不科學：定額結算標準低 每年住院上限為4萬元，即使其余費用由商業(yè)保險部門承擔一定的比例，但個人還是承受相當比例的費用。
1.1.4慢性病申請手續(xù)繁瑣：吉林市規(guī)定的慢性病病種有：肺心病、肺結核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項檢查作為依據(jù)，這樣無形中增加了參醫(yī)者的經(jīng)濟負擔，對于異地患者（如北京市），申請辦理慢?。ㄈ缣悄虿』蚋哐獕海残枰峁┳≡涸\斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進醫(yī)院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫(yī)療保險管理部門出臺相應的政策，以滿足不同情況的患者需求。
1.2高?，F(xiàn)狀 （學生醫(yī)保）
1.2.1教職工醫(yī)保情況除外：由于學校為省屬學校，靠省里財政撥款和學費收入，保證學校教學、科研和工資支付，而學校向醫(yī)保管理部門繳納統(tǒng)籌費用逐年遞增，但是學校收入不增加，每年繳費約700余萬元，給學校帶來了很大的經(jīng)濟壓力，造成繳費滯后，致使資金不能及時轉入到個人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產(chǎn)生矛盾。由于學校近3年內還款任務繁重，更增大繳費難度。校只好為降低繳納統(tǒng)籌基金，在每年核算基數(shù)時，以求降低核定基數(shù)，即降低申報工資額，必然導致減少了對個人賬戶的轉入比例。影響教職工享受醫(yī)療保險的權利和保障。
2對策與建議
為了緩解退休教職工的經(jīng)濟壓力。不斷提升醫(yī)保對教職工保障作用，學校如何采取對策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數(shù)增長較快，但總體收入低，且醫(yī)療費用逐年增長，而醫(yī)療服務價格和成本逐年上升，僅靠基本醫(yī)療保險顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫(yī)療保障的原則，對離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實行了相應的醫(yī)療保障管理辦法，并建立和實施了大病互助基金和公務員醫(yī)療補助制度，初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系，為參保教職工提供了重要的補充醫(yī)療保障方式，主要有以下幾種補充形式：
2.1參照公務員醫(yī)療保險補助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務員醫(yī)療補助辦法，按照人均工資向醫(yī)療保險機構繳納一定比例的醫(yī)療費用，由保險機構對其進行操作管理，對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補助。
2.2商業(yè)補充保險。通過向商業(yè)保險公司支付定額的保險費，在醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司來操作管理的補充保險。
2.3職工互助的保險。是由工會牽頭經(jīng)辦的本著自愿的原則，個人繳費向商業(yè)保險公司參保，如參保人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司按基本操作程序和相關規(guī)定予以補助。
2.4學校自籌資金，負擔特殊保健對象。學校根據(jù)實際情況選擇指定的醫(yī)院，向其支付一定的費用，對工傷人員及享受待遇的保健對象，按國家的政策承擔一定的醫(yī)療費用。
2.5建議醫(yī)療保險管理部門完善制度。加強監(jiān)督為有效發(fā)揮渠道的作用保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展，不斷完善和健全有效的監(jiān)督機制，本著對參保者的高度負責的態(tài)度，醫(yī)保工作應該接受社會監(jiān)督，省市醫(yī)保上級主管部門應制定明確的管理規(guī)定，特別是轉診、異地慢病 的申請政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫(yī)院對慢性疾病的診斷。
2.6降低參?；颊咦≡簜€人自付比例。減輕參保教職工醫(yī)療費用負擔，一是適當提高參保職工個人賬戶的劃轉比例，個人繳費的2%以外，學校繳費的基數(shù)應盡量保證按職工的實際工資收入計算，也可按年齡分多幾個檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。
3管理與服務
3.1做好醫(yī)療保險政策宣傳與咨詢，包括醫(yī)保相關政策、管理規(guī)定、待遇水平、經(jīng)辦程序咨詢，結合學校具體情況，起草學校醫(yī)療保險管理工作的具體規(guī)定，并組織實施。
3.2建立教職工醫(yī)療保險數(shù)字化管理平臺。設計展開數(shù)字化管理平臺。設計發(fā)展數(shù)字化管理軟件，并與學校其他信息庫共享，及時更新。匯總上報全校人員增減變動情況表，辦理新增人員醫(yī)療保險和個人賬戶轉移，核算全校參保人員的年繳費基數(shù)，上報市醫(yī)療保險管理中心，實現(xiàn)科學化、信息化、規(guī)范化管理。作為學校繳納本年度醫(yī)療保險費的依據(jù)，也為教職工醫(yī)療保險宣傳、服務提供便捷的管理手段。
3.3服務措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請、異地醫(yī)療關系申請等，費用報銷，領取、發(fā)放個人報銷醫(yī)療費，辦理特殊情況人員藥費報銷等工作。學校設立醫(yī)保科、各個校區(qū)設專管員負責參保人員的醫(yī)療費報銷及相關事宜的辦理工作。
3.4做到管理信息化、服務人性化。醫(yī)療保障雖然不屬于調動職工積極性的激勵因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫(yī)療保險管理與服務工作作為一種福利，對于吸收和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能，規(guī)劃符合高校特點的健康體系的同時，做到周到細致的服務，認真學習，嚴格把握政策，滿足不同層次各級保健對象的需求，確保工作的進度和工作質量。
3.5管理與服務。高校的醫(yī)療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫(yī)療保險工作，對于高校建立更加科學和完善的多層次醫(yī)療保障體系，對于推進高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動高等教育的發(fā)展大有裨益。
參考文獻
[1]毛圣昌.發(fā)展補充醫(yī)療保險的形式探討.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2002:218-220
一、醫(yī)療保險事務服務點的設置及管理
醫(yī)療保險事務服務點設在街道（鎮(zhèn)）社會保障服務機構內，由街道（鎮(zhèn)）社會保障服務機構實行統(tǒng)一管理。市醫(yī)療保險事務管理中心負責制訂相關的服務規(guī)范，組織服務人員的錄用、培訓及工作考核；區(qū)縣醫(yī)療保險事務中心負責具體的業(yè)務指導，并與街道（鎮(zhèn)）管理機構以及社區(qū)保障服務機構建立相應的工作機制。
二、醫(yī)療保險事務服務點的服務項目
根據(jù)街道（鎮(zhèn)）社會保障服務機構現(xiàn)有的基礎條件，醫(yī)療保險事務服務點暫先提供下列服務項目：
（一）醫(yī)保政策與經(jīng)辦事宜的宣傳、咨詢和指導。
（二）通過政府網(wǎng)站查詢個人帳戶資金，辦理醫(yī)?？ǖ膱笫А?/p>
（三）為行動不便的參保人員代辦部分醫(yī)保事務。具體包括：通過電話代辦醫(yī)?？ǖ膱笫?；代辦《就醫(yī)記錄冊》的補、換；代辦門診大病醫(yī)療的登記。
（四）為參保人員醫(yī)療費減負提供相應的證明。
（五）完成市、區(qū)（縣）醫(yī)療保險部門交辦的相關事項。
除以上服務項目外，要積極創(chuàng)造條件，逐步擴展醫(yī)療保險服務項目，增強服務功能。
三、醫(yī)療保險事務服務點的人員及設備
（一）人員配置
根據(jù)其服務人群的數(shù)量，每個街道（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險事務服務點原則上配備2名醫(yī)保專管員，并由街道（鎮(zhèn)）社會保障服務機構統(tǒng)一管理。
醫(yī)保專管員應當具有一定的醫(yī)療衛(wèi)生和社會保障知識，具體由街道（鎮(zhèn)）社會保障服務機構從40歲以上的再就業(yè)人員中推薦，經(jīng)市醫(yī)保局組織考試合格后錄用。市醫(yī)療保險事務管理中心統(tǒng)一組織醫(yī)保專管員的上崗培訓，頒發(fā)上崗證書。未獲得上崗證書的人員，不得擔任醫(yī)保專管員。
（二）設備配置
每個街道（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險事務服務點主要配置這樣一些設備：一臺電腦，用于登陸醫(yī)療保險政府網(wǎng)站；一臺打印機，用于下載打印醫(yī)保專用表格及帳戶查詢記錄；一門電話，用于與區(qū)縣醫(yī)保中心聯(lián)系醫(yī)保事務；一個宣傳資料架，用于存放醫(yī)保宣傳資料。
隨著醫(yī)療保險服務項目的增加，以后可增加相應的設備。
四、醫(yī)療保險事務服務點的經(jīng)費
（一）開辦經(jīng)費
每個街道（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險事務服務點的一次性開辦經(jīng)費2萬元，由市醫(yī)療保險事務管理中心從預算經(jīng)費中下達，主要用于補貼增設醫(yī)療保險事務服務點的建設。
（二）日常經(jīng)費
日常經(jīng)費包含人頭經(jīng)費與辦公經(jīng)費。市醫(yī)療保險事務管理中心對每個街道（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險事務服務點每年按2萬元標準補貼。
五、建設醫(yī)療保險事務服務點的時間進度
【關鍵詞】農(nóng)民工；醫(yī)療保險；醫(yī)院；服務質量
深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標，是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。筆者所在醫(yī)院是深圳市農(nóng)民工醫(yī)療保險定點單位的公立醫(yī)院，開放病床660張，每年收治住院病人近3萬人次，除醫(yī)院本部外，下屬22個社區(qū)健康服務中心。常年有參加了農(nóng)民工醫(yī)療保險的1000多家企業(yè)、40多萬農(nóng)民工選定在醫(yī)院本部和社區(qū)健康服務中心就醫(yī)。如何更好地為農(nóng)民工服務，較好地解決農(nóng)民工看病難、看病貴問題，進一步提高農(nóng)民工醫(yī)療保險服務質量，筆者進行了以下探索和實踐。
1 加強農(nóng)民工醫(yī)療保險服務工作的領導
醫(yī)院成立了以院領導為組長的醫(yī)療保險服務工作領導小組，整合全院的醫(yī)療資源，為農(nóng)民工提供優(yōu)質、方便、價廉的醫(yī)療服務，讓農(nóng)民工得到更多的關愛和實惠。
2 健全醫(yī)療保險服務質量管理體系
醫(yī)?？剖轻t(yī)院醫(yī)療保險服務的綜合管理部門，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)保會計、熟悉醫(yī)療業(yè)務的物價管理員、具有臨床醫(yī)療護理工作經(jīng)驗和行政管理經(jīng)驗的中高級職稱醫(yī)務人員組成。除醫(yī)?？茖θ横t(yī)療保險服務質量的專職管理外，各科室還設置了兼職醫(yī)保管理員，構建院科兩級醫(yī)療保險服務質量管理體系，按照《醫(yī)療服務整體管理與質量控制》［1］的有關要求進行質量檢查和評價。
3 優(yōu)化服務流程、創(chuàng)新服務模式
3.1 簡化流程，探索新的服務模式，使每一位工作、生活在不同社區(qū)的農(nóng)民工都能享受一卡通的便捷服務。讓農(nóng)民工任何時候都能自由地在任何一家社康中心就醫(yī)，為他們在工作場所或住宿地及時就近就醫(yī)提供方便。
3.2 針對農(nóng)民工周末和下班后才有較多時間看病的特點，優(yōu)化資源調配，建立無假日門診、午間門診、夜間門診，方便了農(nóng)民工周末和晚上下班后就醫(yī)。
3.3 開放綠色通道，對急危重癥患者一律先救治，以后補辦手續(xù)。對社區(qū)健康服務中心轉診到醫(yī)院本部的農(nóng)民工一律免收掛號費，直接由客戶服務中心的導醫(yī)引導到相關的?？圃\室就診。
4 全員培訓，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴格執(zhí)行農(nóng)民工醫(yī)療保險的有關規(guī)定
對全體醫(yī)務人員進行醫(yī)保知識的培訓，掌握農(nóng)民工醫(yī)療保險的有關政策，熟悉醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目，對培訓考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)療保險處方權。對新進員工進行崗前培訓、醫(yī)保培訓，考試不合格者不能上崗。在保證醫(yī)療安全、保證醫(yī)療質量的前提下盡可能使用醫(yī)保目錄內的藥品和檢查項目，為他們精打細算，降低自付比例，節(jié)約每一分錢。
5 引進循證醫(yī)學，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，為農(nóng)民工提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務
5.1 加強醫(yī)療質量管理，按照循證醫(yī)學原則，以《深圳市疾病診療指南》［2］規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，保證醫(yī)療質量，保證醫(yī)療效果，又能避免過度醫(yī)療服務，節(jié)省醫(yī)療費用。
5.2 建立處方病歷點評制度 要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會和醫(yī)?？频挠嘘P專家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》［3］、《抗菌藥物臨床應用指導原則》［4］每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，對違規(guī)者給予經(jīng)濟處罰。
6 加強社區(qū)健康服務中心建設，提高社區(qū)健康服務中心的醫(yī)療服務能力
6.1 定期從醫(yī)院選派一批技術骨干擔任社區(qū)健康服務中心主任、護士長和技術帶頭人。把好專業(yè)技術人員的入口關，嚴格進行崗前和崗位培訓。完善基本醫(yī)療檢查及治療設備和藥品的配備。有計劃地選派醫(yī)生、護士到醫(yī)院本部輪訓。
6.2 醫(yī)院有計劃地派專家到社區(qū)健康服務中心坐診、會診、檢查醫(yī)療質量，加強對社區(qū)健康服務中心的技術指導和技術支持。
7 加強與農(nóng)民工的溝通和信息交流，不斷改進工作方法
7.1 建立隨訪制度 客戶服務中心、住院科室、社區(qū)健康服務中心對就醫(yī)的農(nóng)民工進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續(xù)服務，將農(nóng)民工的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協(xié)調。
7.2 建立農(nóng)民工醫(yī)療服務聯(lián)系制度 由醫(yī)保科牽頭，采用多種形式與農(nóng)民工代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足農(nóng)民工的醫(yī)療服務需要。
8 抽派醫(yī)務人員配合政府部門到社區(qū)為農(nóng)民工義診、免費體檢、開展健康教育講座和健康咨詢
農(nóng)民工到社區(qū)健康服務中心看病免收掛號費，既為農(nóng)民工省錢，又方便了農(nóng)民工就近就醫(yī)。
9 關愛農(nóng)民工家屬的健康
經(jīng)濟困難的農(nóng)民工家屬在社區(qū)健康服務中心可以免費進行心肺聽診、測量血壓等體格檢查?？床】梢悦馐諕焯栙M、診查費，酌情減免有關的檢查費用。
10 不斷總結服務經(jīng)驗，營造全心全意為農(nóng)民工服務的良好氛圍
10.1 召開不同形式的農(nóng)民工醫(yī)療服務經(jīng)驗交流會、座談會，大家介紹各自的經(jīng)驗和心得體會，相互學習，相互借鑒，為農(nóng)民工提供更好的醫(yī)療服務。
10.2 大力表彰先進人物、先進事件，樹立好的學習榜樣，在全院上下形成爭優(yōu)趕先，全心全意為農(nóng)民工服務的好風尚，讓農(nóng)民工真真切切得到實惠，感受到政府的關懷和溫暖。
通過上述的探索和實踐，農(nóng)民工醫(yī)療服務模式有所創(chuàng)新，農(nóng)民工醫(yī)療保險服務的管理不斷規(guī)范和完善，為農(nóng)民工提供了安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，提高了農(nóng)民工醫(yī)療保險的服務質量，受到了農(nóng)民工的好評和歡迎。
參 考 文 獻
［1］ 江捍平.醫(yī)療服務整體管理與質量控制.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.
［2］ 江捍平.深圳市疾病診療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:135.
乙方：
為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號）及有關政策規(guī)定，甲方依法定職權并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，雙方簽訂約定書如下：
第一條 甲乙雙方應當認真執(zhí)行國家的有關規(guī)定和本市有關基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。
第二條 乙方應認真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員（三級醫(yī)療機構應當有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務管理人員和一名財務管理人員），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關部門或人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。
第三條 乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”銅牌；以設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內容向參保人員公布。
第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規(guī)定，并將相關收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費用結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。
第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。
第六條 甲方應保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求。乙方應保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統(tǒng)連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統(tǒng)準確性和安全性的檢查。
第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應當認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經(jīng)查實，甲方應對乙方予以獎勵。
第八條 乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機構所做的各類檢查結果，應當按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關規(guī)定，予以互相認可，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將追回相關的違規(guī)費用。
第九條 乙方應當按照《關于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)保〔XX〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。
第十條 參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規(guī)定為參保人員提供外配處方。
第十一條 乙方經(jīng)甲方準予開展的醫(yī)保診療項目約定服務，應嚴格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務的有關規(guī)定。對不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項目醫(yī)療費用，甲方不予支付。
第十二條 乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器設備，開展新的醫(yī)療服務項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應事先與甲方協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。
第十三條 甲乙雙方應當嚴格執(zhí)行本市精神病防治機構住院醫(yī)療保險費用按床日付費結算辦法的有關規(guī)定。
第十四條 甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號）對乙方的預付費用實行暫緩支付。
第十五條 甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔清算，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔。
第十六條 甲方應當按規(guī)定向乙方撥付應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應當按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應當按規(guī)定及時進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。
第十七條 乙方對因患軀體性疾病造成醫(yī)療費用過高的特殊病例，應按照有關規(guī)定事先進行特殊申報審核，對不按規(guī)定發(fā)生的費用，甲方不予支付。
第十八條 乙方應當接受甲方或受其委托的機構定期或不定期審核和檢查。乙方應按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，并在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。
第十九條 甲方應當加強醫(yī)保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進行重點監(jiān)督檢查。
第二十條 甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。
第二十一條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：
1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務，造成醫(yī)?；饟p失的；
2.違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準的；
3.將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進行結算的；
4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
第二十二條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方除按第二十一條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內對其醫(yī)保約定服務項目或相關科室所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結算；對情節(jié)嚴重的，可中止其醫(yī)保結算關系，或解除本約定書：
1.私自聯(lián)網(wǎng)并申請結算有關醫(yī)保費用的；
2.為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算服務的；
3.超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結算的；
4.將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構的人員或其他機構，并以本醫(yī)療機構名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費用結算的；
5.未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務項目，并結算醫(yī)保費用的；
6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬?；
7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴重后果或重大影響的；
8.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
第二十三條 甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對情節(jié)嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內，對其提供醫(yī)療服務中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結算：
1.濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔治療等造成醫(yī)?；饟p失的；
2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結算醫(yī)保費用的；
3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬模?/p>
4.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
第二十四條 本約定書執(zhí)行期間，乙方機構合并或機構性質、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔XX〕10號）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結算關系。
第二十五條 本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，依法提起行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十六條 本約定書有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。約定期滿前1個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當期約定書有效期內未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。
第二十七條 在本約定書延長期內，甲乙雙方對需修改的約定內容不能達成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達對方之日起本約定書終止。
第二十八條 本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進行補充，效力與本約定書相同。
第二十九條 本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市醫(yī)療保險事務管理中心 乙方：
簽章： 簽章：
2013年7月，省本級醫(yī)保第五輪大額補充保險通過公開招標確定由中國人民健康保險股份有限公司福建分公司承保，參保人員每人每年應繳納大額補充保險費為105元，其中醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負擔63元，個人賬戶負擔42元，由省醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一代繳。本輪大額補充保險的保額為20萬元，在保額范圍內，承保的商業(yè)保險公司按90%進行賠付，參保人員個人負擔10%。將大額補充保險20萬元保額計算在內，2013年度省本級醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)療保險最高支付限額達到33萬元。2013年8月省本級醫(yī)保參保人員個人賬戶負擔42元保費已由省醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一代扣代繳。
三明市第五輪（2013-2015年度）大額補充保險經(jīng)公開招標，確定了承保商業(yè)保險公司為中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司三明市分公司。經(jīng)過多番反復協(xié)談和磋商，于7月上旬正式簽訂了大額補充保險協(xié)議。7月18日，承保公司進駐三明市醫(yī)保中心窗口正式開始受理賠付申請。三明市本輪大額補充保險起付線為職工基本醫(yī)療保險最高支付限額（8萬元），保額為22萬元；責任范圍為超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費用（符合醫(yī)?！叭夸洝币?guī)定的，且不含自費項目和部分自費項目的醫(yī)療費用），扣除個人先行支付的合規(guī)醫(yī)療費用6000元后，分兩段賠付：第一段賠付比例為85%，實際賠付限額為12萬元；第二段賠付比例為90%，實際賠付限額為10萬元。達到大額補充保險賠付條件的參保人員，可通過社會保障卡直接在定點醫(yī)療機構實時刷卡結算；未實時刷卡結算的，可憑發(fā)票等材料向承保商業(yè)保險公司申請辦理賠付。
龍巖市第五輪大額補充保險公開招標工作，于7月16日開標，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司龍巖分公司中標，中標結果依照規(guī)定進行了公示。本輪大額補充保險期限為2013年1月1日至2015年12月31日， 2013年度保費為每人132元，2014年度保費為每人145元，2015年度保費每人158元。其中參保人員個人賬戶每人每年度支付50元保險費，剩余的金額從統(tǒng)籌基金中提取。賠付待遇為：參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90%，每人每年度由商業(yè)保險公司賠付的補充醫(yī)療保險累計最高保險金額15萬元。
由于我國醫(yī)療保險的信息處理依據(jù)不足，相關的法律法規(guī)相對滯后，這就使醫(yī)療保險信息化手段缺乏法律的保護，而且很大程度上限制了醫(yī)療保險信息化的發(fā)展，影響了醫(yī)療保險信息管理科學化的進程。因此，我們要加強醫(yī)療保險信息管理建設的法制化，使醫(yī)療保險信息處理可以做到有法可依。
二、加強醫(yī)療保險信息化的規(guī)劃，使醫(yī)療保險的制度和政策實施與醫(yī)療保險信息化管理同步
當前，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)初步建立。但是大多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療不在同一個平臺上，而是由不同的經(jīng)辦機構進行辦理，這說明醫(yī)療保險體系的全面建立還不夠完善，我們應該進一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，即把目前的城鎮(zhèn)的職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療放到一個平臺上進行信息化的同步設計，這對醫(yī)療保險信息化的要求將會進一步提高。同步設計的好處是減少業(yè)務經(jīng)辦的成本，在信息設計過程中加入原本各自為政的信息經(jīng)辦人員。在信息化建設的細節(jié)中全面把握醫(yī)療保險的發(fā)展方向，制定政策符合醫(yī)療保險現(xiàn)狀，提高醫(yī)療保障的可靠性和公平性，為醫(yī)療保險的信息化建設打下堅實基礎。
三、形成醫(yī)療衛(wèi)生的“信息高速公路”
所謂的醫(yī)療衛(wèi)生信息的“高速公路”是指，各個地區(qū)的醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構之間、各個定點醫(yī)療機構之間以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構之間的專用信息通道，有效地利用這個“信息高速公路”進行網(wǎng)上報銷、社區(qū)醫(yī)療服務、衛(wèi)生系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療會診、遠程醫(yī)療監(jiān)控等工作，不僅可以提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作效率，降低醫(yī)療保險金的風險，大大提高醫(yī)療保險的服務質量和水平，而且將徹底改變醫(yī)院以及醫(yī)療保險的管理模式，醫(yī)療保險的相關工作將不再局限某個地區(qū)，而是很容易擴大到全省乃至全國。為下一步全國的醫(yī)療保險“一卡通”工作打下良好的基礎。
四、加快醫(yī)療保的各項指標的標準化
堅實腳步醫(yī)療保險的標準化建設包括醫(yī)療保險各項指標體系和信息系統(tǒng)技術。醫(yī)療保險各項指標體系標準化符合現(xiàn)在信息技術應用的基本要求。統(tǒng)一口徑、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一字段有利于醫(yī)療保險指標體系的信息化建設。首先是嚴格執(zhí)行國家的統(tǒng)一標準，對尚未制定國家標準和行業(yè)標準的和醫(yī)療保險業(yè)務相關的部分，由相關部門制定全國性的統(tǒng)一標準。其次是要充分利用國際上現(xiàn)有的、流通的標準和方法，例如疾病的分類編碼和病種編碼等，做到醫(yī)療保險信息的標準化，也為實現(xiàn)醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和醫(yī)用材料目錄的統(tǒng)一編碼奠定基礎。信息系統(tǒng)技術標準化是指醫(yī)療保險管理應用系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構、銀行、稅務等部門的管理信息系統(tǒng)的技術指標、數(shù)據(jù)庫結構、聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)的接口要統(tǒng)一標準。整個信息系統(tǒng)的開放性、各個不同層次管理的獨立性、信息訪問的安全性、信息傳遞的保密性是信息系統(tǒng)技術標準化的最基本要求。目前我國各個地區(qū)的醫(yī)療保險信息化建設都是根據(jù)自身的特點和需要開展的，信息系統(tǒng)產(chǎn)品標準完全不統(tǒng)一，缺乏醫(yī)療保險信息化的統(tǒng)一規(guī)劃，因此，必須加快系統(tǒng)技術標準化建設的腳步。才能為醫(yī)療保險的公平的、可持續(xù)性發(fā)展打下堅實的基礎。
五、加快社區(qū)服務中心和服務站的聯(lián)網(wǎng)步伐，提升社區(qū)服務中心和服務站信息化水平
醫(yī)療保險參保人員社會化的趨勢越來越明顯，社區(qū)服務中心和社會服務站的就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)服務中心和服務站已經(jīng)成為醫(yī)療保險管理的前沿。參保人員通過社區(qū)服務中心和服務站不僅可以享受就近的、便捷的普通醫(yī)療服務，同時還可以享受相關的就醫(yī)指導、相關疾病預防、自身健康咨詢、購藥后送藥上門、康復治療，為行動不方便的患病職工提供家庭病床等服務，讓每個參保職工分享醫(yī)療改革的成果。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點經(jīng)驗證明，社區(qū)服務中心和服務站的服務平臺建設，應當提升和信息系統(tǒng)相關的各種硬件配置，擴大信息網(wǎng)絡的覆蓋范圍，加快社區(qū)服務中心和服務站的聯(lián)網(wǎng)步伐，提升社區(qū)服務中心和服務站的聯(lián)網(wǎng)速度，增強社區(qū)服務中心和服務站工作人員的工作能力。社區(qū)服務中心和服務站信息化水平的提升，不僅能擴大參保人員的就醫(yī)范圍，而且將大大提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作效率和服務質量。
六、打造信息化管理優(yōu)質團隊，建立完善管理機制
醫(yī)療保險的工作性質決定了醫(yī)療保險信息化業(yè)務量將會成倍增長，同時決定了醫(yī)療保險的信息化工作需要大量的信息管理人才。要想加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構信息化管理的隊伍建設，首先要通過培訓的形式提高信息管理人員業(yè)務水平。其次還要加強信息管理人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等基礎的素質教育。再次，要定期地對相關的人員進行培訓，爭取做到小問題自己解決，大問題可以協(xié)助專家解決，慢慢地使信息管理的人員都成為這個領域的專家。最后，要適當提高信息管理人員的待遇水平，因為醫(yī)療保險信息工作的業(yè)務量要遠遠超過其他工作的業(yè)務量，提升醫(yī)療保險信息管理人員的待遇水平，不僅可以提高相關工作人員的工作積極性，提高工作效率，而且可以有效預防醫(yī)療保險信息相關犯罪的產(chǎn)生。
七、及時采用醫(yī)療保險信息化手段需要的先進技術
及時引進信息化手段需要的、能滿足長期需要的信息技術是提高醫(yī)療保險信息化手段的必要環(huán)節(jié)。這些技術中既包括硬件的應用模式、硬件優(yōu)化的相關技術，也包括和醫(yī)療保險各個業(yè)務相關的業(yè)務軟件的相關技術。采用先進的硬件技術可以保證當服務器請求的并發(fā)量增大時，聯(lián)網(wǎng)多臺應用服務器之間可以動態(tài)地分配任務，實現(xiàn)負載或超負載的均衡，保證了整個醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的系統(tǒng)性能不會因為并發(fā)用戶的大量訪問而產(chǎn)生急劇下降的情況。另外，硬件和網(wǎng)絡系統(tǒng)也同時具備了很好的可擴展性和可伸縮性，即在并發(fā)量增大或減少時，根據(jù)實際情況增加或減少相關應用服務器數(shù)量，以便保證信息系統(tǒng)順暢運行的前提下，合理利用已有的硬件資源。
關鍵詞：醫(yī)療保險 費用 控制
經(jīng)濟不斷發(fā)展，社會不斷進步，人們也越來越重視自身的保障問題，近年來，醫(yī)學科技的完善為醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展提供了方便，也在一定程度上滿足了人們的醫(yī)療消費需求。建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務，創(chuàng)新醫(yī)療保險費用結算模式，是當前社會醫(yī)療保險要努力達到的目標。要想促進我國醫(yī)療保險事業(yè)的進步與發(fā)展，就要從醫(yī)療保險的費用控制入手，加大研究力度。
一、醫(yī)療保險費用及費用控制的相關概念
由于參保人發(fā)生疾病而發(fā)生的醫(yī)療費用總和叫做醫(yī)療保險費用。從醫(yī)療保險費用的構成進行分析，其可以分為資源占用和資源耗費兩個方面，其中醫(yī)療人力成本、醫(yī)療物質成本、醫(yī)療技術成本、醫(yī)藥成本、管理成本和聲譽成本等屬于供方醫(yī)療保險費用，門診掛號費、住院費、手術費、檢查費、化驗費、治療費和搶救費等屬于需方醫(yī)療保險費用。
在醫(yī)療保險工作的實施過程中，保險費用的支出管理是其重要的部分，而醫(yī)療保險費用的控制油是費用支出管理的重要手段，醫(yī)療保險費用的控制主要通過計算機等先進技術或載體對參保人員的醫(yī)保費用進行有效監(jiān)督，從而保障參保人的利益，促進醫(yī)療保險工作順利開展。公平性、平衡性和科學性是當前醫(yī)療保險費用控制的特點。公平性是指對于在同一地區(qū)的所有的參保人員都有相同的 獲得醫(yī)療保障的權利，同時醫(yī)療單位也要公平的為就醫(yī)人員提供基本醫(yī)療服務；平衡性是指運用一種合理的手段使得醫(yī)療保險工作得到有效的調控；科學性是指運用科學有效的管理手段對醫(yī)療保險費用進行控制，從而使醫(yī)療保險工作順利開展。
二、醫(yī)療保險費用控制存在的問題
（一）財務制度不盡合理
為保證統(tǒng)籌基金的收支平衡，很多醫(yī)療機構在結算相關費用時采取相對簡化的定額支付方式。相比之下，這種結算方式的效率較高，但同時也存在著很多弊端，在效率較高的情況下，很多醫(yī)院就會不把工作的重點放在節(jié)省成本上，而放在提高財務費用上，這樣做不但造成了資源的浪費，也給參保人員加重了負擔。面對這一情況，醫(yī)療保險部門并沒有做出解決的措施，甚至沒有進行有效的監(jiān)督，這也導致了醫(yī)療保險費用難以控制，從而給醫(yī)療保險工作帶來很多困難。
（二）缺乏監(jiān)督，缺乏競爭和退出機制
當前我國的社會醫(yī)療保險管理部門和定點服務機構是通過簽定醫(yī)療服務協(xié)議來進行監(jiān)督管理的，而不是管理與被管理的關系。由于當前醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作人員工作能力的限制，也導致了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督作用非常有限的。又由于我國許多醫(yī)療機構屬于公立性質，對于一些閑置的資產(chǎn)醫(yī)療定點機構要想取締，必然會造成醫(yī)療服務人員下崗，這樣做不僅會造成政府經(jīng)濟利益受損，也會給參保人員帶來不必要的麻煩。
（三）醫(yī)療保險費用持續(xù)增長，存在套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象
隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，醫(yī)療保險成為人們關注的重要話題。我國的醫(yī)療保險制度分為城市職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，醫(yī)療保險制度的改革經(jīng)歷了漫長的過程，在改革的過程中存在問題是在所難免的。醫(yī)療保險工作已在多個地方開展試點，但近年來發(fā)現(xiàn)很多地區(qū)存在著套取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象，有些地區(qū)現(xiàn)象還比較嚴重。醫(yī)療保險工作的實施是為人們創(chuàng)造幸福，為人們服務，但是很多定點醫(yī)院和藥店卻為了一己私利把人們的生命健康置之度外。面對這一現(xiàn)象，政府及其相關機構應加大對定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)督工作，只有這樣，才能保證醫(yī)療保險工作的有效實施。
三、對策研究
（一）引入競爭機制和退出機制
建立評價指標，如藥品比例、自付比例、目錄外用藥及診療比例、一月內再次住院率、病歷隨機抽樣等，通過評價指標考察定點醫(yī)療機構。對醫(yī)療行為規(guī)范、記錄良好、服務質量優(yōu)良的醫(yī)療機構，可以實行提高其信譽級別，延長合同期限等激勵措施；對于病人不滿意、服務不規(guī)范的醫(yī)療機構，則要降低其信譽級別，提高檢查概率，甚至堅決取消其定點資格，使其退出社會醫(yī)療保險服務市場。打破醫(yī)療壟斷，將向患者提供質優(yōu)價廉服務的醫(yī)院納人醫(yī)保定點醫(yī)療機構，鼓勵各種所有制醫(yī)院之間展開競爭，同時允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務，引發(fā)醫(yī)院之間為吸引患者而展開競爭。
（二）醫(yī)療界內部的審核監(jiān)督
在醫(yī)療界內部建立一種第三方組織，使這些組織經(jīng)常到醫(yī)院進行審核，發(fā)現(xiàn)問題可以得到及時解決。醫(yī)療界內部的審核監(jiān)督機制的作用體現(xiàn)在兩個方面，一是檢查處方內容；二是對醫(yī)院和醫(yī)生治療行為過程進行監(jiān)督。通過醫(yī)療界內部的第三方監(jiān)督，能有效防止醫(yī)院過度擴充和過度使用醫(yī)療設備，過度提高醫(yī)療服務，避免出現(xiàn)醫(yī)療費用上漲的現(xiàn)象。
（三）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革
要想加快居民醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展，為人們帶來更好的服務，就要不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，完善社區(qū)衛(wèi)生站和服務中心。當前很多醫(yī)療服務中心的資源配置不夠合理，這不僅造成了資源的浪費，也導致了醫(yī)療服務體系效率低下。要想這些問題得到有效的解決，就必須找到問題的切入點。首先要根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生服務體系的發(fā)展水平，制定相應的政策，切實關注定點醫(yī)療保險機構的衛(wèi)生，對于其對醫(yī)療服務費用給予合理補償。其次，促進雙向轉診制度的建立和完善，對于一些需要轉診和轉院的病人能夠更好的服務，并且更好的處理一些相關事宜。
四、結束語
在醫(yī)療保險費用的支出管理中，醫(yī)療保險的費用控制發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)療保險費用控制的宗旨是更好的為參保人員服務，更好的維護參保人員的基本權益。另外，醫(yī)療保險費用的控制問題成為很多相關機構人員關注的重點 只有醫(yī)療保險費用得到有效控制，才能不斷推動醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展和進步。
參考文獻：
[1]陳樹文，郭文臣.社會保障學[M].大連：大連理工大學出版社，2002（6）
[關鍵詞]復合式醫(yī)保支付方式；風險規(guī)避
一、引言
醫(yī)療保險支付方式是醫(yī)療保險機構在參保者獲得醫(yī)療服務之后，向醫(yī)療服務機構支付醫(yī)療費用，對醫(yī)療資源消耗進行補償?shù)姆椒ê蜆藴?。它一方面體現(xiàn)了醫(yī)療保險對參保者醫(yī)療費用分擔的功能，另一方面作為同時涉及醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務機構以及參保者三方經(jīng)濟利益的關鍵環(huán)節(jié)，對控制醫(yī)療費用增長、約束醫(yī)患雙方道德風險以及保障參保者權益也具有重要作用。由于不同醫(yī)療保險支付方式對醫(yī)療保險運行中各個主體的行為具有不同的激勵或負面作用，復合式醫(yī)療保險支付方式作為綜合預付制與后付制各自優(yōu)勢，抑制其各自弊端的新型醫(yī)療保險支付方式，日漸成為我國醫(yī)療保險支付方式改革的主要方向。但是從國內外研究以及各地改革實踐來看，復合式醫(yī)療保險支付方式的運行亦存在一定的風險，發(fā)現(xiàn)并規(guī)避其運行風險應作為復合式醫(yī)療保險支付方式發(fā)展完善的重中之重。
二、復合式醫(yī)療保險支付方式存在風險
在復合式醫(yī)療保險支付方式的運行過程中，首先對其運行效果構成風險的便是支付方式結構設計的合理性，受制于多種因素的影響，構建科學合理的復合式醫(yī)療保險支付方式具有較大的難度。而如果把支付方式的機構設計看作復合式醫(yī)療保險支付方式運行的內部風險，則源于人們機會主義傾向，以及醫(yī)療保險第三方支付的委托關系而產(chǎn)生的道德風險便構成了復合式醫(yī)療保險支付方式運行的外部風險。由于在醫(yī)療保險支付方式的運行過程中，醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務機構以及參保患者分別作為醫(yī)療服務的保、供、需三方，三者之間存在著兩兩委托關系。在委托方與方信息不對稱的情況下，一方會利用另一方不能察覺的信息，最大限度地謀求自身的經(jīng)濟效益，而致使另一方利益受損，這便導致道德風險的產(chǎn)生，具體變現(xiàn)為醫(yī)療服務機構（供方）道德風險、參?；颊撸ㄐ璺剑┑赖嘛L險以及“醫(yī)患同盟”三種情況。
1、支付方式結構設計尚不合理。每一種醫(yī)療保險支付方式都各有其利弊，復合式醫(yī)療保險支付方式構建的目的便是將多種支付方式相結合，控制醫(yī)療費用的過度增長，抵減單一醫(yī)療支付方式的負面性，并尋求醫(yī)療服務供需雙方需求的平衡點，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。但是，由于各地實際情況復雜多樣，醫(yī)療科學對支付方式設計的專業(yè)性要求高以及醫(yī)?；鸬暮侠眍A算劃撥難度大等情況，復合式醫(yī)療保險支付方式的結構設計尚不能達到完美無缺和極盡合理。在這種情況下，復合式醫(yī)療保險支付方式便不能充分發(fā)揮其控制醫(yī)療費用、有效配置醫(yī)療資源、協(xié)調供需雙方利益等作用。
2、醫(yī)療服務機構（供方）存在道德風險。醫(yī)療服務機構作為醫(yī)療服務的提供者，其經(jīng)濟收入主要來源于醫(yī)療保險機構和患者所支付的醫(yī)療費用。而醫(yī)療服務作為專業(yè)性要求高的特殊行業(yè)，患者通常對自身的疾病情況以及所需的醫(yī)療服務程度缺乏了解，客觀上醫(yī)療服務機構與患者之間形成了信息不對稱的情況。當醫(yī)療服務機構出于“經(jīng)濟人”假設謀求自身的經(jīng)濟利益，便會運用信息不對稱的優(yōu)勢，產(chǎn)生在后付制的付費方式下誘導患者過度消費，或是在預付制的付費方式下推諉重病患者、降低醫(yī)療服務質量等道德風險。
3、參?；颊撸ㄐ璺剑┐嬖诘赖嘛L險。參?；颊咴诶U納一定數(shù)額的醫(yī)療保險費后，其醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險基金負責支付，參?；颊邆€人所需支付的醫(yī)療費用遠遠低于所獲得醫(yī)療服務的實際成本。在這種情況下，參?；颊叱鲇谧陨砝孀畲蠡紤]，一方面為獲得更多的醫(yī)療服務，可能產(chǎn)生謊報病情和小病大養(yǎng)的道德風險；另一方面也可能產(chǎn)生冒用醫(yī)?？_保、詐保，造成醫(yī)療保險基金浪費和流失的風險。
4、“醫(yī)患同盟”?！搬t(yī)患同盟”是指醫(yī)療服務機構和參?；颊邽橹\求各自經(jīng)濟利益，二者協(xié)同騙取醫(yī)療保險基金，進行利益共享的過程。“醫(yī)患同盟”屬于醫(yī)療服務機構和參保患者合作帶來的道德風險。通常情況下，醫(yī)療服務機構與參?；颊咴谀承┓矫孢_成共識，例如在按人頭付費的醫(yī)療保險支付方式下，定點醫(yī)療服務機構為獲得更多的簽約人頭，得到更多的醫(yī)療保險預付基金，在承諾給予參?；颊咭欢ǖ慕?jīng)濟利益或滿足其部分不合理要求的情況下，聯(lián)合參?；颊咧e報簽約信息，以及開出“人情方”和“營養(yǎng)方”等，騙取醫(yī)療保險基金。
三、復合式醫(yī)療保險支付方式的風險規(guī)避
針對上述復合式醫(yī)療保險支付方式運行過程中存在的風險問題，對其加以規(guī)避可以從規(guī)避內部風險，即完善支付方式結構設計，以及規(guī)避外部風險，即抑制醫(yī)療服務機構和參?；颊叩赖嘛L險的兩個角度出發(fā)，具體可采取以下幾項措施：
1、完善復合式醫(yī)療保險支付方式的結構設計。復合式醫(yī)療保險支付方式的構建首先需要結合當?shù)氐膶嶋H情況，根據(jù)不同醫(yī)療保險支付方式的特點，對不同級別的醫(yī)療服務機構以及不同類型的醫(yī)療服務分別制定不同的醫(yī)療保險支付方式。其次測算不同醫(yī)療保險支付方式下所產(chǎn)生醫(yī)療費用占醫(yī)療費用總額的比例，合理制定本年度醫(yī)療費用預算，并按相應比例確定本年度不同醫(yī)療保險支付方式醫(yī)療費用預算情況。此外，為促進復合式醫(yī)療保險支付方式合理運行，規(guī)避運行風險，還應制定相應的激勵措施，采取超支不補，結余留存的方式。
2、合理制定醫(yī)療保險個人負擔比例。根據(jù)不同疾病類型以及不同醫(yī)療保險支付方式，制定相適應的醫(yī)療費用個人自付比例。例如，對一般的藥品、診療或疾病采取適當提高參?；颊哚t(yī)療費用自付率的方式，讓參?；颊叱袚嗟尼t(yī)療費用以便抑制其過度醫(yī)療消費，避免參?；颊叩赖嘛L險的產(chǎn)生，減輕醫(yī)療保險基金壓力。有實踐表明，在我國鎮(zhèn)江等地區(qū)的醫(yī)改中，18%至20%的醫(yī)療費用個人自付比例對醫(yī)療費用的過快增長有明顯抑制作用，而低于10%的自付率則無法抑制其增長態(tài)勢。
3、引入多方談判機制。為有效地規(guī)避醫(yī)療服務機構與參?；颊叩赖嘛L險的產(chǎn)生，醫(yī)療保險機構應該積極探索與醫(yī)療服務機構、參保者以及藥品供應商等的多方談判機制。一方面在政府主導下，堅持以提高患者利益為導向，由醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務機構以及參保者代表共同談判決定醫(yī)療保險的報銷比例、支付方式，以及醫(yī)療保險基金的總額預算等內容。另一方面建立雙向定價機制，由醫(yī)療服務機構根據(jù)自身情況制定具體醫(yī)療服務價格，并向醫(yī)療保險機構報價，由雙方共同協(xié)商決定醫(yī)療服務價格。
4、加大政府對醫(yī)療服務機構財政補貼。對目前我國公立醫(yī)院的運行管理，政府存在著嚴重的職能缺失。財政投入的不足，導致很多公立醫(yī)院的運營開支得不到滿足。這便在一定程度上促使醫(yī)療服務機構為獲得更多經(jīng)濟收益而誘導患者需求，推高醫(yī)療費用，形成扭曲的激勵機制。加大政府對醫(yī)療服務機構的財政補貼，變換對醫(yī)療服務成本的補償方式，能夠有效地規(guī)避醫(yī)療服務機構的道德風險，對維護醫(yī)療保險基金的安全性具有重要作用。
5、加強對醫(yī)療保險支付方式運行的考核和監(jiān)督。規(guī)避復合式醫(yī)療保險支付方式的運行風險，不僅需要從制度設計方面加以完善，還需要輔以行之有效的考核和監(jiān)督措施。一方面需要構建科學合理的復合式醫(yī)療保險支付方式績效評價指標體系，用于考核醫(yī)療保險支付方式的設計及運行是否高效可行；另一方面應將政府監(jiān)督與社會監(jiān)督相結合，引入專家監(jiān)督、輿論監(jiān)督等多種方式，對醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務機構以及參保者的行為進行監(jiān)督和約束，規(guī)避各種道德風險的產(chǎn)生。
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