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導(dǎo)語：在醫(yī)療衛(wèi)生市場發(fā)展的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生; 公共財政; 政策建議
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的建設(shè),是我國全民醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重要組成部分,也是建設(shè)社會主義新農(nóng)村不可或缺的內(nèi)容。發(fā)改委在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》中提出,要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責(zé)任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監(jiān)督管理,創(chuàng)新體制機制,鼓勵社會參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,不斷提高全民健康水平,促進社會和諧。由此可見,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,提高全民健康水平,目標(biāo)是讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較典型的公共產(chǎn)品特征,正是一個存在市場失靈的領(lǐng)域,此時,僅依靠市場機制難以實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置以及最大限度地增加社會福利。政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障負有不可推卸的責(zé)任,公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發(fā)揮其資源配置功能。反思當(dāng)前公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問題,探討公共財政如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更公平、更有效率地發(fā)揮其作用十分必要。
一、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的理論基礎(chǔ)
市場經(jīng)濟環(huán)境下,常常存在公共產(chǎn)品、外部性和信息失靈等市場失靈的情況。公共財政的基本出發(fā)點是“市場失靈”的現(xiàn)實,其理論核心是“公共產(chǎn)品”理論,其關(guān)鍵是正確處理政府與市場的關(guān)系,正確界定財政的職能范圍和活動空間。從公共財政來看,政府提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)是以市場失靈為存在前提和范圍的,即市場能夠有效配置資源的范圍和領(lǐng)域,政府不必介入,而市場機制不能正常發(fā)揮作用的范圍和領(lǐng)域,才是政府公共財政的活動范圍。
公共財政的存在是為了彌補市場失靈,如果把政府為彌補市場失靈而采取的干預(yù)、調(diào)控和其他所有的政策和制度安排等無形產(chǎn)品都看作是政府部門提供、生產(chǎn)的“公共產(chǎn)品”,那么“市場失靈”和“公共產(chǎn)品”理論實質(zhì)上是從不同角度來說明同一問題的。衛(wèi)生領(lǐng)域正是存在市場缺陷,是市場失靈的領(lǐng)域。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)中的信息不對稱、疾病風(fēng)險的不確定性、保險市場的缺陷以及衛(wèi)生服務(wù)的外部性。許多衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品,不可能由市場提供,是公共財政支出的范圍。同時,對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入能提高效率和促進社會公平,不致于讓部分人因為貧窮而不能享受基本的健康權(quán),是公共財政實現(xiàn)資源配置、收入分配和經(jīng)濟穩(wěn)定職能的要求。
二、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問題
伴隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型和財政體制的變遷,1980年后我國的衛(wèi)生體制也由計劃經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸向市場經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制過渡。20世紀(jì)80年代以來,在市場化改革的浪潮下,政府將醫(yī)療衛(wèi)生等眾多具有社會公共服務(wù)性質(zhì)的行業(yè)推向了市場,在多種因素的共同作用下,出現(xiàn)了一系列的問題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財政的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)存在的問題,在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面問題尤為突出。
(一)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的規(guī)模分析
衛(wèi)生總費用是一定時期內(nèi)全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面支出的總和,反映了一個國家醫(yī)療衛(wèi)生的總體水平,由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出構(gòu)成。這三者間構(gòu)成比例的不斷變化反映了各方在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面責(zé)任分攤的變化。而衛(wèi)生總費用占GDP的比重則是衡量一國衛(wèi)生投入的總體水平,標(biāo)志著一個國家整體對衛(wèi)生領(lǐng)域投入的高低。表1反映了1980年以后我國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成變化。從表1中可以看出,體制轉(zhuǎn)型以來,我國衛(wèi)生總費用支出數(shù)量急劇增長,衛(wèi)生總費用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長到2006年9843.3億元,衛(wèi)生總費用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛(wèi)生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求,而發(fā)達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。因此,與發(fā)達國家相比,我國衛(wèi)生投入在總量上嚴(yán)重不足。而且,從衛(wèi)生總費用的構(gòu)成看,不難發(fā)現(xiàn),政府的衛(wèi)生預(yù)算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點15.5%,再到2007年的20.3%;個人的衛(wèi)生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達60%,之后逐步下降到2007年的45.2%?？梢?體制轉(zhuǎn)型以來,衛(wèi)生總費用雖在快速增長,但政府和社會的衛(wèi)生支出比例基本是逐年下降,個人的衛(wèi)生支出比例不斷增長,表明政府和社會的衛(wèi)生支出責(zé)任在減少,而個人的衛(wèi)生責(zé)任卻越來越大。這無論從理論上還是各國的實踐來看,都是很不合理的。一般隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求會不斷增長,政府的衛(wèi)生支出也應(yīng)不斷提高。
分析20世紀(jì)90年代以來我國農(nóng)村衛(wèi)生費用構(gòu)成時,發(fā)現(xiàn)問題更為嚴(yán)重。由圖1可以看出,我國農(nóng)村衛(wèi)生總費用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個人衛(wèi)生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個百分點,年均上漲0.7個百分點;而同期農(nóng)村衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用支出的比重一直低于40%?？梢?占我國總?cè)藬?shù)70%以上的農(nóng)村人口享受到的公共財政衛(wèi)生支出是少之又少,絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費用要自己承擔(dān),加之農(nóng)村收入低、醫(yī)療價格不斷上漲,農(nóng)民看不起病,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的大量出現(xiàn)是不可避免的。
(二)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的結(jié)構(gòu)問題
1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括的種類很多,如農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村醫(yī)療保健服務(wù)等,依據(jù)產(chǎn)品的競爭性、排他性和外部性,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本屬于純公共物品或準(zhǔn)公共物品。為純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供財政支持是財政的責(zé)任。通常,外部性越強的公共產(chǎn)品應(yīng)由高端政府負責(zé)投入,地區(qū)內(nèi)、外部性弱的公共產(chǎn)品由低端政府負責(zé)投入。我國政府間衛(wèi)生投入責(zé)任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出十分不均衡;橫向上,各省級政府之間衛(wèi)生投入差異性明顯。以2006年數(shù)據(jù)為例,國家財政衛(wèi)生總支出為1 320.23億元,其中地方財政支出1 296億元,占國家衛(wèi)生總支出的98.16%,中央財政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉(zhuǎn)型以來,我國政府在衛(wèi)生領(lǐng)域形成的分級管理、分級投入,本級財政只負責(zé)本級衛(wèi)生機構(gòu),農(nóng)村地區(qū)形成了以縣為主的衛(wèi)生財政投入體制等衛(wèi)生政策相關(guān)。這種中央財政和地方財政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異,加之分稅制下我國縣級財政收入的缺乏,造成我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入的嚴(yán)重不足。而且在這種以地方政府負責(zé)籌資的醫(yī)療衛(wèi)生政策下,由于各省市在經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收入能力上的差異,進而導(dǎo)致各省市在衛(wèi)生領(lǐng)域財政投入水平的差異明顯。橫向上,在現(xiàn)行衛(wèi)生投入責(zé)任主要在于地方政府的政策下,因各省市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力的差異,導(dǎo)致各省市人均衛(wèi)生投入水平存在較大差異。我國各省之間人均衛(wèi)生經(jīng)費差異比較大,以2007年為例,人均衛(wèi)生經(jīng)費財政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大?？梢?以地方政府負責(zé)衛(wèi)生籌資的政策加劇了不同經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力省市之間在衛(wèi)生服務(wù)上的不公平性。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。在二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)下,政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)在城鄉(xiāng)間呈現(xiàn)非均衡性,加劇了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務(wù)的不公平性,主要體現(xiàn)在衛(wèi)生總費用城鄉(xiāng)分配不均衡以及政府衛(wèi)生事業(yè)費分配的城鄉(xiāng)不公平。以2004年為例,58.2%的農(nóng)村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費用的65.1%。農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費只有301.6元,而城市衛(wèi)生經(jīng)費為1261.9元②,是農(nóng)村人均費用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔(dān)相對城市人口將更大。雖然隨著城市化的進展,越來越多的農(nóng)村人口流向城市,占據(jù)了城市的部分衛(wèi)生資源,但短期內(nèi)城鄉(xiāng)間衛(wèi)生總費用構(gòu)成的非均衡性難以扭轉(zhuǎn)。這種支出結(jié)構(gòu)的不合理,加劇了衛(wèi)生服務(wù)獲得的不公平性。財政用于衛(wèi)生的投入,更加側(cè)重于城市,城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源分配很不公平。
(三)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的效率分析
我國財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來就偏少,而且這些有限的財政資源投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并未產(chǎn)生較優(yōu)的效率,主要體現(xiàn)在:政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學(xué)的運作機制。財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金運用效果缺乏科學(xué)的考核、監(jiān)測指標(biāo)體系,缺乏資金運用效果的信息機制和改善資金運用的決策機制,造成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財政支出資金的不足與浪費并存,農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設(shè)、輕軟件建設(shè);重房屋設(shè)備的更新、輕人才的培養(yǎng)和管理;重一次性投入、輕經(jīng)常性維護,使農(nóng)村稀缺的衛(wèi)生資源不能發(fā)揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養(yǎng)人,而不能用于改善服務(wù)。在中西部大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,由于技術(shù)、服務(wù)和管理上已經(jīng)越來越不適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求的變化,不適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療市場的激烈競爭,服務(wù)質(zhì)量下降,服務(wù)能力萎縮,大部分面臨著生存危機,已經(jīng)嚴(yán)重影響了農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展和農(nóng)民健康目標(biāo)的實現(xiàn)。
三、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的政策建議
(一)增加對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用的公共財政支持
要實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標(biāo),要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標(biāo)應(yīng)走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強對欠發(fā)達農(nóng)村地區(qū)的低收入人群的公共醫(yī)療衛(wèi)生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財政農(nóng)村公療衛(wèi)生支出的比例,增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模是十分必要的。
根據(jù)公共財政原則,基本公共衛(wèi)生支出應(yīng)主要由本級財政和上級財政共同負擔(dān),但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高。因為中央政府考慮了每個決策對全國的影響而不僅僅是某個地區(qū)的影響,把所有的外部性都內(nèi)部化了,再加上地方政府稅收權(quán)力和財政收入的限制,難以支付公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè),所以中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出。除此而外,對于地方政府而言,農(nóng)村衛(wèi)生投入應(yīng)納入政府的總體預(yù)算,以防止地方在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫(yī)療和保防工作的正常經(jīng)費。
(二)建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移支付制度
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共投入不足的一個因素就是地方財政的困難,而地方財政尤其縣鄉(xiāng)財政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級政府的事權(quán)、財權(quán)、財力,使三者達到一個合理的配置,尤其要盡快把省以下的財政體制推進真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設(shè)計中,在合理配置財權(quán)之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉(zhuǎn)移支付制度,以確保經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r不同的地區(qū)的財力與其事權(quán)大體相一致。這是因為在我國,基層政府擔(dān)負著直接向70%的居民提供大部分公共服務(wù)的任務(wù),但由于基層政府的財政困難,尤其是貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)財政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務(wù)。在這種情況下,只依靠縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的力量建設(shè)農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè),是不現(xiàn)實的。因此,為了實現(xiàn)各地農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平均等化,要加強中央政府向農(nóng)村基層政府的轉(zhuǎn)移支付力度,尤其是要建立對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移制度,通過加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項資金,控制一般性轉(zhuǎn)移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專項撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發(fā)達地區(qū)提供了便利,而對貧困地區(qū)來說,專項撥款越多,反而給地方財政帶來了更大的壓力。對此,中央財政可以根據(jù)政策目標(biāo)和某些特殊的因素,給予一些地區(qū)以非對稱性專項撥款,比如對于民族地區(qū)、困難地區(qū)和中、西部地區(qū)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè),每年可從中央財政中拿出一定比例的資金,通過非對稱性專項撥款的形式予以扶持,使那里的農(nóng)村居民盡早享受到一般標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和達到最基本的生存需求。
(三)轉(zhuǎn)變公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的補貼方式
長期以來,政府對農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要集中在服務(wù)供給方(醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)),衛(wèi)生服務(wù)的需求方(農(nóng)民)補貼很少。這種補貼機制是適應(yīng)傳統(tǒng)時期農(nóng)村普遍缺醫(yī)的現(xiàn)實情況而建立起來的。而目前,大部分農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥問題已經(jīng)解決,主要的困擾是沒錢看病,因病致貧、因病返貧問題,政府原有的補貼模式也就失去了意義。因此,除對少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)缺乏的偏遠地區(qū),政府加大對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的資金支持外,其他地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)盡量交給市場來調(diào)節(jié),通過市場競爭提高服務(wù)質(zhì)量、降低價格。政府轉(zhuǎn)而補貼服務(wù)需求方,支持醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設(shè),增強農(nóng)民購買醫(yī)療和抵抗疾病風(fēng)險的能力。
(四)改進農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)公共財政投入方式,提高產(chǎn)出效率
公共衛(wèi)生是典型的公共產(chǎn)品,政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域負有責(zé)任,但并非一定要由政府來直接組織生產(chǎn)經(jīng)營。長期以來,我國一直是采取政府包辦農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的方式直接生產(chǎn)和組織實施農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)。實踐證明,這種政府直接提供農(nóng)村公共衛(wèi)生方式已經(jīng)越來越不適應(yīng)市場經(jīng)濟改革的發(fā)展要求,其弊端也日益顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在,監(jiān)督機構(gòu)缺乏,導(dǎo)致國有資產(chǎn)的流失;經(jīng)營者的自得不到真正落實;人員負擔(dān)過重;缺乏競爭意識導(dǎo)致的低效率等。
若將財政支持和市場經(jīng)濟結(jié)合起來,政府負責(zé)公共產(chǎn)品的提供,但并不需要完全由政府自身生產(chǎn),政府可以通過外包的方式將公共服務(wù)交由市場上其他主體生產(chǎn),政府向外包者購買這些服務(wù),再提供給居民。對于生產(chǎn)公共服務(wù)的主體,只要其能在市場經(jīng)濟條件下,以較少的支出生產(chǎn)出更好的服務(wù),就可以獲得來自政府的購買支持,而不論生產(chǎn)機構(gòu)的性質(zhì)。具體到我國的衛(wèi)生領(lǐng)域,現(xiàn)有研究傾向于依據(jù)市場規(guī)則,將農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)外包出去,采取政府采購的方式購買服務(wù)。允許提供方獲得正常的私人利益,引進競爭機制,按照市場原則為廣大農(nóng)民提供價廉質(zhì)優(yōu)的公共衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù),實現(xiàn)公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的保障,同時,改革傳統(tǒng)的財政衛(wèi)生資金使用方式,從主要對供給方提供財政支持向供需雙方提供財政資金調(diào)整,提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)財政資金的使用效率。
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[論文摘要] 本文針對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中出現(xiàn)的一系列問題，提出了確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)、堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則、將發(fā)揮政府主導(dǎo)作用與發(fā)揮市場作用有機結(jié)合起來、針對不同層次和范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實行不同的保障和組織方式等深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的若干對策。
改革開放以來，我國的經(jīng)濟體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進了國民經(jīng)濟發(fā)展和社會進步。但醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革卻不盡如人意，出現(xiàn)了諸如醫(yī)療衛(wèi)生的公平性下降，衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經(jīng)濟的發(fā)展與和諧社會的建設(shè)。本文力圖對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當(dāng)前我國正在進行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供一定的借鑒。
一
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革于上世紀(jì)80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業(yè)化和市場化。經(jīng)過20多年的衛(wèi)生體制改革，取得了一定的成效，但也出現(xiàn)了一些問題。其問題主要表現(xiàn)在：
1.醫(yī)療服務(wù)的公平性下降。醫(yī)療服務(wù)公平性的下降主要表現(xiàn)在兩個方面：一是城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的衛(wèi)生費用不平衡。占全國人口2/3的農(nóng)村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生費用，而占人口1/3的城鎮(zhèn)居民享有3/4以上的衛(wèi)生費用，而且農(nóng)村居民占衛(wèi)生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區(qū)的人均衛(wèi)生費用明顯高于中西部地區(qū)。二是醫(yī)療保障的可及性低。近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫(yī)療保險，在遭遇疾病風(fēng)險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權(quán)威報告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2005年第14期）
2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴(yán)重。醫(yī)療體制改革以來，特別是20世紀(jì)90年代以來，我國的醫(yī)療服務(wù)價格的增長和衛(wèi)生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據(jù)統(tǒng)計，從1989年到2001年，按當(dāng)年價格計算，城鎮(zhèn)居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風(fēng)：《中國醫(yī)療服務(wù)體系改革反思》，載《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2005年第9期）。
3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生投入的績效低下。有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計表明，雖然中國人口還在增長，但醫(yī)療機構(gòu)的門診量卻在下降。2003年全國醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.96億人次，比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權(quán)威報告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2005年第14期）另據(jù)統(tǒng)計，2002年，衛(wèi)生總費用占GDP的比重已經(jīng)增至5.24%，2003年超過5.4%（葛延風(fēng)：《反思中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，載《中國經(jīng)濟時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。
4.衛(wèi)生資源的布局與結(jié)構(gòu)不合理，資源浪費與短缺現(xiàn)象并存。我國的衛(wèi)生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫(yī)療設(shè)備的占有率已經(jīng)達到或超過發(fā)達國家的水平，明顯過剩。而醫(yī)療機構(gòu)為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫(yī)療設(shè)備，亂檢查、重復(fù)檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生，加重了患者的負擔(dān)。與此同時，市縣以下公共衛(wèi)生機構(gòu)特別是一些農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)卻缺乏一些基本的醫(yī)療設(shè)備和條件。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中一系列問題的出現(xiàn)，原因是復(fù)雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業(yè)化、市場化為走向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，將市場經(jīng)濟的原則移植到具有公益性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來。二是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理責(zé)任缺失：如政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入嚴(yán)重不足，衛(wèi)生資源的配置極不合理，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏有效地監(jiān)管等。
二
要解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的問題，既不能繼續(xù)沿著完全市場化的方向繼續(xù)走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經(jīng)濟時代的醫(yī)療衛(wèi)生體制。必須根據(jù)我國國情，在總結(jié)以往醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
一是要明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)定位。中國是一個發(fā)展中國家，社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，但社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)。要建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學(xué)的目標(biāo)定位，堅持這一目標(biāo)定位，對于促進社會公平和穩(wěn)定，推動經(jīng)濟的進一步發(fā)展，具有十分重要的意義。
二是在醫(yī)療體制改革中堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則。一般來說，在經(jīng)濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率；講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統(tǒng)一的一面。如果經(jīng)濟活動的規(guī)則公平，制度完善，管理科學(xué)，是能夠同時實現(xiàn)公平與效率的。計劃經(jīng)濟時期，在我國整個經(jīng)濟發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛(wèi)生體制改革中，應(yīng)理直氣壯地堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則，不能片面地強調(diào)某一方面而忽視另一方面。
【關(guān)鍵詞】 中美醫(yī)療衛(wèi)生 費用上漲 費用控制
一、中美醫(yī)療衛(wèi)生制度概述
美國的醫(yī)療保險制度具有典型特征，主要體現(xiàn)在其醫(yī)療保險制度的混合性、層級化、企業(yè)化、漸進性等方面，是一種政府有限介入的、注重市場競爭和激勵作用，強調(diào)企業(yè)和個人責(zé)任的社會保險制度。除了老人、兒童、窮人、殘疾人等缺乏勞動能力的人被包含在公共保險計劃之中外，大多數(shù)美國人都只能通過私人保險計劃來獲得醫(yī)療保障。美國的醫(yī)療保險制度由于其可及性、公平性和費用方面的問題受到了廣泛詬病，如果控制居高不下的醫(yī)療衛(wèi)生費用也成為了美國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革過程中的關(guān)鍵議題。
中國的社會保障制度經(jīng)過了長時間的變遷，整體而言，我國實行的是城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)療保障體制。在條塊分割的社會保障體系之下，醫(yī)療保險體系同樣存在著殘缺不全、待遇不公、層級化嚴(yán)重等問題，據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國城市地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險的人口占44.8%，農(nóng)村地區(qū)79%的居民沒有任何醫(yī)療保險。經(jīng)歷了從公費醫(yī)療到勞保醫(yī)療和社會醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)變，我國醫(yī)療保險制度在“效率優(yōu)先，兼顧公平”的市場化改革過程中犧牲了公平，同時，由于政府在轉(zhuǎn)型中的角色缺位，導(dǎo)致在醫(yī)療衛(wèi)生體制中引入市場產(chǎn)生了一系列效率損失，集中表現(xiàn)既是醫(yī)療服務(wù)的缺失和醫(yī)療費用的過快上漲，也就是群眾常說的“看病難、看病貴”問題。
二、中美醫(yī)療衛(wèi)生費用上漲的原因
1、費用上漲的相同原因
影響醫(yī)療費用上漲的因素有很多，主要包括由于人口老齡化帶來的慢性病護理、急診治療和長期照顧的費用增加；以保險為代表的第三方支付帶來的供需誘導(dǎo)，即參保人員只需承擔(dān)小部分或者不承擔(dān)醫(yī)療費用，因此對醫(yī)療費用變化缺乏敏感甚至追求浪費，同時，醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人士在第三方支付條件下更容易傾向于經(jīng)濟利益，向患者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)。這樣，醫(yī)療服務(wù)的邊際社會收益低于邊際社會成本，導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲；另外，經(jīng)濟的發(fā)展帶來的要素生產(chǎn)率和收入的增加，也使得專業(yè)人士能夠在病人財政收入允許的范圍內(nèi)收取更高的醫(yī)療費用；同時，由于技術(shù)的變革帶來的新醫(yī)療材料、新診療設(shè)備、新治療方法在更大范圍和更多領(lǐng)域的普及和應(yīng)用，尖端技術(shù)對醫(yī)療費用的消耗持續(xù)凸顯；由于醫(yī)生基于其信息優(yōu)勢的個人行為對醫(yī)療費用有著極大影響，因此，以醫(yī)生為代表的專業(yè)人士在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的道德風(fēng)險也成為導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費用增加的重要原因。
2、費用上漲的不同原因
（1）美國：管理成本和風(fēng)險控制。由于美國混合多元的醫(yī)療衛(wèi)生體系，導(dǎo)致其管理成本大大高于實行全民醫(yī)療保險和單一支付制度的其它發(fā)達國家，推動了醫(yī)療衛(wèi)生費用的進一步增長。為了通過競爭實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生市場的激勵和約束，美國形成了以醫(yī)療照顧（Medicare）、醫(yī)療援助（Medicaid）和兒童健康保險（SCHIP）為代表的公共保險計劃以及以健康維持組織（HMO）為代表的私人醫(yī)療保險計劃，然而，由于醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，盡管美國通過各種市場競爭手段試圖降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，但效果仍然差強人意，即醫(yī)療衛(wèi)生市場領(lǐng)域的競爭已經(jīng)變成了一種“零和競爭”，采取成本轉(zhuǎn)移的方式，而不是從根本上降低成本；包含對更高議價能力的追求，而不是追求更好的醫(yī)療服務(wù)。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的開放競爭在效率提升方面的作用在一定程度上被“零和競爭”導(dǎo)致的管理成本所抵消。另外，為了防范醫(yī)療事故所帶來的風(fēng)險，美國每年用于醫(yī)療事故保險和“防御性醫(yī)學(xué)”等方面的開高達上千億美元，占到了美國衛(wèi)生總費用的10%以上。這也成為美國醫(yī)療費用增加的重要方面。
（2）中國：藥價虛高和市場化行為。我國一直以來實行的是醫(yī)療服務(wù)低收費政策，為支持公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，允許醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品時加成15%。隨著藥品品種的增多和價格差距的擴大，缺乏有效監(jiān)控的藥品加成政策弊端凸現(xiàn)出來，患者用藥費用的增加已經(jīng)成為醫(yī)療支出的重要部分。出于對醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)天然的道德要求，醫(yī)院的收益主要應(yīng)來源于基于專業(yè)知識的服務(wù)費用，而不是大量的藥品加成。據(jù)統(tǒng)計，我國藥品銷售的85%是通過醫(yī)院銷售，5%通過一些醫(yī)療所、廠礦醫(yī)院銷售，只有10%通過藥品零售店進行銷售。藥品生產(chǎn)企業(yè)為了獲取更多銷售渠道實現(xiàn)盈利目標(biāo)，通過“回扣”等不正當(dāng)?shù)耐其N手段使其藥品成為醫(yī)生的處方藥和藥劑師的推薦藥。為擴大回扣和盈利空間，藥品廠商紛紛大幅度提高出廠價格，將尋租成本轉(zhuǎn)嫁給消費者。因此，在我國醫(yī)藥市場不分，以藥養(yǎng)醫(yī)的制度下，消費者不得不為大幅度增長的醫(yī)療衛(wèi)生費用買單。由于在外部缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)，患者冒用醫(yī)療證、虛報醫(yī)療費用等投機行為屢見不鮮，醫(yī)生的尋租行為也缺乏強有力的監(jiān)控，在醫(yī)院內(nèi)部更是普遍缺少科學(xué)合理的發(fā)展規(guī)劃和將效率納入工作評價指標(biāo)的考核體系，導(dǎo)致醫(yī)護人員醫(yī)療費用節(jié)約意識匱乏，進一步放任了醫(yī)療衛(wèi)生費用上漲。
三、美國醫(yī)療衛(wèi)生費用控制措施
1、管理式醫(yī)療控制醫(yī)療保險費用
為了防止由于第三方支付而造成的醫(yī)療市場供需雙方低效浪費，美國采取了管理式醫(yī)療模式。以HMO（健康維護組織）為代表，并不以償付金的形式提供醫(yī)療保障，而是憑借自己擁有的醫(yī)院和醫(yī)生直接向病人提供醫(yī)療服務(wù)，改變了原有的第三方支付醫(yī)療費用的狀況。這樣，醫(yī)療保險籌資者和提供者合二為一，將醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的三方關(guān)系變?yōu)獒t(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的雙邊關(guān)系。管理式醫(yī)療組織通過創(chuàng)造激勵因素鼓勵醫(yī)療機構(gòu)更好地控制醫(yī)療資源的利用，用費用自擔(dān)的形式避免了醫(yī)療服務(wù)中的道德風(fēng)險，并且對醫(yī)療服務(wù)進行直接監(jiān)管，有效擠出了醫(yī)療服務(wù)市場的水分。
2、供需雙方費用控制措施
對供方的費用控制措施主要體現(xiàn)在支付方式的創(chuàng)新上。為了實現(xiàn)醫(yī)療費用支付方式對醫(yī)療服務(wù)價格的有效控制，美國根據(jù)不同疾病確定不同住院和治療費用。每一種支付方式都需要進行繁瑣的分類和科學(xué)精算，在落實上具有較高難度，但它們針對不同的醫(yī)療保障模式，能夠滿足多樣化醫(yī)療保障機構(gòu)的需要。
美國的需方費用控制措施主要有一下兩個方面：首先，采用起保點和分擔(dān)費用的方式，使醫(yī)患雙方有節(jié)約費用的刺激；其次，規(guī)定投保者投保的最高保險額，實行超出保額部分投保人自理。
3、完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策法規(guī)
首先，實行醫(yī)療價格透明化，美國制定了一系列政策措施保證醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域價格信息在第一時間內(nèi)及時公布，相同的治療環(huán)境和服務(wù)項目享受相同的價格；其次，反壟斷管制機構(gòu)對醫(yī)療體系中所有參與者進行嚴(yán)格監(jiān)督保證醫(yī)療服務(wù)市場的高效競爭；再次，美國集中力量處理由于醫(yī)療失誤引起的法律訴訟費用以及相關(guān)防御性支出。
四、美國醫(yī)療衛(wèi)生費用控制對中國的啟示
1、改革支付制度
首先，我國長期以來實行單一的按服務(wù)項目收費的支付方式，極易鼓勵醫(yī)療人員和患者過度消耗醫(yī)療資源。科學(xué)的復(fù)合式付費方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)，融合“項目付費”、“定額付費”、“病種付費”和“人頭付費”等方式，使得醫(yī)?；鸬闹Ц妒冀K跟著病人走，引導(dǎo)醫(yī)院加強內(nèi)部管理，降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，實現(xiàn)多方共贏。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)、病情輕重緩急、治療方法的不同確定不同的支付方式，保證提高治療效率，節(jié)省治療成本。其次，將“預(yù)付制”與“后付制”相結(jié)合。根據(jù)我國目前醫(yī)院功能錯位，布局不合理的現(xiàn)實狀況，適于采用總額預(yù)付制的支付方式。總額預(yù)付制式計劃性較強的支付方式，與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)相適應(yīng)，也與醫(yī)療機構(gòu)的國有性質(zhì)和醫(yī)療衛(wèi)生工作集中管理的現(xiàn)實狀況相匹配。這種支付方式相較于其它方式而言對醫(yī)療服務(wù)的效果影響較小，有利于從宏觀上控制醫(yī)療衛(wèi)生費用規(guī)模，而且具有彈性，從微觀上對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量影響較小，能夠和后付制的一些支付方式結(jié)合取得良好的效果。
2、審慎引入市場機制
美國實行的醫(yī)療服務(wù)市場化在本質(zhì)上是與其高度發(fā)達的資本主義經(jīng)濟、自由競爭的市場機制、獨立自主的個人主義思想以及漸進性的政治風(fēng)格相適應(yīng)的。而我國作為一個政府強勢的、以公共經(jīng)濟為主的社會主義國家，在資本市場和競爭機制不甚成熟的情況下，并不適用于在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進行大幅度私有化改革，但是，在醫(yī)療服務(wù)市場中審慎地引入競爭機制，確然能夠在很大程度上促進效率的提升。但是，非營利性醫(yī)院仍將是而且長期是中國醫(yī)療服務(wù)市場的主體，政府也仍然是非營利醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者，因此，在引入市場機制時必須循序漸進，同時完善配套措施，切實防范轉(zhuǎn)制過程中帶來的風(fēng)險。
3、改善政府缺位狀況，切實強化政府作用
（1）加大對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。政府在衛(wèi)生總費用中的投入能夠有效控制醫(yī)療衛(wèi)生總費用的增長。加大醫(yī)療機構(gòu)的補償，能夠在一定程度上緩解醫(yī)院亂收費、盲目增加設(shè)備和收取藥品回扣等違規(guī)行為；加大對醫(yī)生的工資補償則能夠抑制其誘導(dǎo)消費、亂搞創(chuàng)收的行為。同時，在醫(yī)療衛(wèi)生投入過程中重視醫(yī)療資源的合理分配，將人、財、物向社區(qū)和農(nóng)村轉(zhuǎn)移，能夠增加貧困人口的醫(yī)療服務(wù)可及性，改善公立醫(yī)院“看病難”狀況，促使公立醫(yī)院降低收費標(biāo)準(zhǔn)。
（2）施行醫(yī)藥分離。政府應(yīng)當(dāng)出臺措施，改變當(dāng)下醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、藥品生產(chǎn)企業(yè)和化驗檢查人員利益粘連的現(xiàn)狀，集中進行醫(yī)藥分業(yè)改革，將醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營權(quán)和藥品銷售經(jīng)營權(quán)分開，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)收費，將藥品加成從醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的收入中剔除，逐步使醫(yī)藥成為獨立的經(jīng)濟實體，引導(dǎo)雙方在各自領(lǐng)域競爭，減少藥價虛高對醫(yī)療衛(wèi)生費用的影響。
（3）完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法律法規(guī)。醫(yī)療服務(wù)市場由于其復(fù)雜性和利益主體多元性，尤其需要政府發(fā)揮作用進行監(jiān)管。隨著醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的深入和醫(yī)療服務(wù)市場引入競爭，完善公正的法律法規(guī)已被提上日程。首先要醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門的職能，強化市場監(jiān)管，加強醫(yī)院內(nèi)部長遠規(guī)劃、高效管理和人員考核，切實約束醫(yī)生行為。其次，完善醫(yī)藥衛(wèi)生法律體系，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)各個領(lǐng)域有法可依，嚴(yán)格執(zhí)法。最后，廣泛扎實開展醫(yī)藥衛(wèi)生法制宣傳教育，使得廣大公眾知法、守法、用法，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾。
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關(guān)鍵詞：新會計制度；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；財務(wù)管理
財務(wù)管理工作是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營與發(fā)展的核心內(nèi)容之一，其工作成效直接影響著醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康發(fā)展。特別是醫(yī)療改革背景下，市場競爭愈演愈烈，財務(wù)管理是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)立足市場的根本性保障，其起著舉足輕重的作用。對此，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須創(chuàng)新、優(yōu)化財務(wù)管理工作，切實深化財務(wù)管理工作總體水平與質(zhì)量。
一、新會計制度分析
社會新形勢下，中央財政部門出臺了新增或是修訂了會計準(zhǔn)則。首先，會計準(zhǔn)則的內(nèi)容進行了修訂。目前，中央財政部門對會計準(zhǔn)則內(nèi)的財務(wù)報表列報、財務(wù)報表合并以及職工薪酬等予以詳細規(guī)定。財務(wù)報表列報側(cè)重于自身重要性原則，同時加入綜合性收益等概念；而對財務(wù)報表合并進行的修訂，明確規(guī)定了子母公司具體合并范圍。此外，關(guān)于職工薪酬方面的修訂，加入了職工離退休之后的福利規(guī)定。其次，新增會計準(zhǔn)則。其主要體現(xiàn)在公允價值計量、合營安排以及金融負債與權(quán)益工具三個方面。而公允價值計量規(guī)定的推出，使計量方法和登記有據(jù)可依，同時也對計量過程中的相關(guān)披露進行具體性要求；合理安排主要對合營安排認定、相關(guān)參與方權(quán)益分配等進行了詳細規(guī)定；金融負債和權(quán)益為權(quán)益工具和金融負債的有效區(qū)分提供指南作用。
二、新會計制度下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理面臨的問題
(一)財務(wù)管理理念落后
新會計制度的推出、修訂以及補充性說明，成為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理工作有效實施的基本保障。而醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是社會群眾就醫(yī)的基本衛(wèi)生機構(gòu)，財務(wù)管理工作必須追隨時展步伐，積極響應(yīng)新會計制度，對財務(wù)管理進行優(yōu)化與創(chuàng)新，以深化財務(wù)管理的合理性與高效性。可是，分析我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的現(xiàn)實財務(wù)管理工作情況，可發(fā)現(xiàn)其管理理念仍然比較落后，難以滿足社會新形勢下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展訴求。此外，因為理念未能有效更新，財務(wù)工作形式、方法也比較陳舊，以致于財務(wù)管理總體成效不理想，從而限制了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展。
(二)財務(wù)預(yù)算管理不當(dāng)
財務(wù)預(yù)算管理不當(dāng)是我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理工作普遍存在的一個問題。由于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)部門、財務(wù)工作職員忽略財務(wù)管理工作的重要性，有的財務(wù)工作職員進行財務(wù)預(yù)算時缺少依據(jù)，或者是缺失準(zhǔn)則，甚至有的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)直接忽略財務(wù)預(yù)算工作，從而造成項目決策有失標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性，誘發(fā)投資風(fēng)險，從而嚴(yán)重影響收支平衡性。
(三)財務(wù)內(nèi)控管理機制不完善
我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本資金來源相對較為固定，如果財務(wù)內(nèi)控管理機制發(fā)生問題，那么就會嚴(yán)重影響醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展。然而實際上，大多醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務(wù)內(nèi)控管理機制并不完善，比如財務(wù)收支具體情況和管理行為比較模糊，極易誘發(fā)違法違規(guī)行為。尤其是報銷工作，大多財務(wù)工作職員落實報銷時，不需出具發(fā)票或者是收據(jù)，就給予了報銷補貼。此外，由于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務(wù)內(nèi)控管理機制的缺失，也會加大出納、財務(wù)工作的難度，嚴(yán)重影響財務(wù)管理的總體水準(zhǔn)與成果。
三、新會計制度下，強化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理的新舉措
(一)新會計制度下醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理新要求
一是預(yù)算管理方面。為實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康經(jīng)營與發(fā)展，新會計制度下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須切實加大預(yù)算管理力度，特別是收支情況的核定，財務(wù)工作職員需要根據(jù)新會計制度實施醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部資產(chǎn)的科學(xué)化管理，以免發(fā)生超支結(jié)余等有關(guān)問題；二是醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門職能定位方面。我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要資金基本是由國家政府提供。基于新會計制度之下，財務(wù)部門必須妥善處理收支管理工作，借助補償機制優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門職能。三是資產(chǎn)管理方面。為深化醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理的總體工作成效，需要根據(jù)新會計制度完成財務(wù)核算、資產(chǎn)折舊與資金提取等工作的統(tǒng)一性計算，關(guān)于大型醫(yī)療設(shè)備的采購、借款等要謹慎而行。四是績效管理方面。新會計制度關(guān)于職員績效管理有著新要求，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)部門需要合理構(gòu)建獎勵基金，采用公正、客觀、科學(xué)的評價機制實現(xiàn)職員的考核，然后根據(jù)職員績效情況，予以相應(yīng)的獎勵與懲罰激勵。
(二)創(chuàng)新財務(wù)管理理念與形式
社會發(fā)展新形勢下，中央財政部門推出的新會計制度，為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)營與發(fā)展創(chuàng)造新的機遇。基于此，為推進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康、良性發(fā)展，必須高度重視醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理工作，及時創(chuàng)新與優(yōu)化財務(wù)管理理念、形式，全面深化醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理工作能力，切實加強財務(wù)工作成效。除此之外，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要引入財務(wù)專業(yè)技術(shù)性人才，借助內(nèi)部培訓(xùn)、外部招聘等有關(guān)渠道，引入新鮮血液，打造一支具有高水平、高能力的財務(wù)管理隊伍。
(三)搭建科學(xué)、合理的財務(wù)內(nèi)部管理機制
醫(yī)療市場競爭的愈演愈烈，為促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康發(fā)展，深化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的市場競爭力，搭建科學(xué)、合理的財務(wù)內(nèi)部管理尤為重要。而搭建財務(wù)內(nèi)部管理機制時，必須對財務(wù)管理的工作行為進行規(guī)劃化，于基礎(chǔ)上有效深化財務(wù)管理水平。同時，財務(wù)管理工作者也要結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體經(jīng)營、發(fā)展以及財務(wù)情況，有目的性的搭建財務(wù)內(nèi)部控制體系，科學(xué)設(shè)置財務(wù)內(nèi)控工作崗位。摒棄落后的財務(wù)管理形式和理念，把精細化財務(wù)內(nèi)部控制體系滲透到每一個部門、每一個工作崗位，嚴(yán)格貫徹嚴(yán)謹工作作風(fēng)，確定崗位具體職責(zé)，詳細記錄財務(wù)收支狀況，多方面、多角度落實、執(zhí)行財務(wù)內(nèi)部管理機制。
(四)加大預(yù)算管理力度
預(yù)算管理作為財務(wù)管理的主要內(nèi)容之一?；谛聲嬛贫戎?，加大預(yù)算管理力度，是提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總體財務(wù)管理成果的一種有效手段。首先，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理工作者要合理編制預(yù)算管理工作原則，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)實發(fā)展情況，擬定科學(xué)的預(yù)算管理計劃，特別是收支預(yù)算方面的編制。其次，加大醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)算編制工作的落實力度，以切實深化預(yù)算管理工作的高效性。
(五)搭建財務(wù)風(fēng)險防范機制
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要根據(jù)社會發(fā)展新形勢，綜合考量財務(wù)管理可能誘發(fā)或者是潛在的風(fēng)險，搭建行之有效的風(fēng)險防范機制，及時的解決、規(guī)避財務(wù)風(fēng)險，以減小財務(wù)風(fēng)險對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)帶來的經(jīng)濟損失。具體實施時，需要結(jié)合國家有關(guān)法律政策、市場行情以及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體經(jīng)營情況，搭建完善的財務(wù)風(fēng)險防范機制，關(guān)于財務(wù)風(fēng)險的防范內(nèi)容、選擇的防范方法以及防范基本目的等要予以明確，深入落實崗位職責(zé)。此外，需要對醫(yī)療市場展開深入調(diào)查、分析以及科學(xué)預(yù)測，及時的把握醫(yī)療市場發(fā)展態(tài)勢，從而預(yù)先制定財務(wù)風(fēng)險防范策略。
四、總結(jié)
隨著醫(yī)療改革的深入，新會計制度的推廣與落實，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須及時的優(yōu)化與創(chuàng)新財務(wù)管理形式、管理理念，養(yǎng)成危機意識，搭建科學(xué)、合理的財務(wù)內(nèi)部管理機制與財務(wù)風(fēng)險方法機制，從多方面、多角度提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務(wù)管理成果，以促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康、良性發(fā)展。
參考文獻：
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中圖分類號：R197 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）2-392-01
正文
眾所周知，中國大多數(shù)居民沒有任何醫(yī)療保障。根據(jù)最具有權(quán)威性的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，在2003年，64.5%的城鄉(xiāng)居民在尋求醫(yī)療服務(wù)時必須完全仰賴自費。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障其他方面的覆蓋情況是：公費勞保醫(yī)療占2.3%，合作醫(yī)療占8%，基本醫(yī)療保險占8.2%，商業(yè)保險占7.0%，其他社會醫(yī)療保險占10.0%。零點公司在2005年2月在7個城市以及7個省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)進行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有65.7%的人沒有任何形式的醫(yī)療保險，無論是公費的社會醫(yī)保還是自費的商業(yè)保險，什么都沒有。與此相關(guān)，大約四分之一的受訪者為因為無力支付醫(yī)療費用而放棄醫(yī)療。由此可見，同2003年的情況相比，2005年的情況并沒有好轉(zhuǎn)?；蛟S，隨著農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點的推展以及城市社會醫(yī)療保險進一步擴大覆蓋面，醫(yī)保的覆蓋率會有所上升。
1 制約醫(yī)療改革的主要問題
全國絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)逐步把合作醫(yī)療補助經(jīng)費納入財政預(yù)算，許多干部在成績面前沒有抵住誘惑，開始侵吞醫(yī)療?？?，更多的卻是政府工作者的不作為。在醫(yī)療改革中牽涉到許多復(fù)雜的利益問題，政府不愿意徹頭徹尾的來個“斬草除根”，當(dāng)然這也有政府的難處。從上世紀(jì)六七十年代提出的“赤腳醫(yī)生”大大降低了行醫(yī)者的門檻，對當(dāng)時的農(nóng)村醫(yī)療情況有了一定的改觀，但是這些醫(yī)生的水平是沒法和一個正規(guī)的醫(yī)生相比的，現(xiàn)在中國有8億的農(nóng)民，這也為現(xiàn)在的遺留下了很大的隱患。中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是種畸形的成長農(nóng)村醫(yī)療在最初的聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制時期，由公共衛(wèi)生所負責(zé)農(nóng)村村民的基本醫(yī)療，這還是個社會服務(wù)型行業(yè)。之后，隨著聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的改變，公共衛(wèi)生所基本上由鄉(xiāng)村醫(yī)生（赤腳醫(yī)生）充當(dāng)，此后，逐漸演變成私人診所，醫(yī)療設(shè)備因為資金匱乏、醫(yī)療觀念落伍等因素影響，未能形成一系列整體性的醫(yī)療器械和一套完整的醫(yī)療服務(wù)體系，農(nóng)民的醫(yī)療再次出現(xiàn)“看病難、看病貴”的問題。這是種長期積累下來的沉疾，現(xiàn)近改革只是把這些“赤腳醫(yī)生”聚集到村鎮(zhèn)衛(wèi)生站來，結(jié)果只是雙敗不是雙贏，這些“赤腳醫(yī)生”也因工資低而離去，最后衛(wèi)生站只不過是個空殼而已。
2 解決之路
2.1 要明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)定位
中國是一個發(fā)展中國家，社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，但社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)。要建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學(xué)的目標(biāo)定位，堅持這一目標(biāo)定位，對于促進社會公平和穩(wěn)定，推動經(jīng)濟的進一步發(fā)展，具有十分重要的意義。
2.2 在醫(yī)療體制改革中堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則
一般來說，在經(jīng)濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率;講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統(tǒng)一的一面。如果經(jīng)濟活動的規(guī)則公平，制度完善，管理科學(xué)，是能夠同時實現(xiàn)公平與效率的。計劃經(jīng)濟時期，在我國整個經(jīng)濟發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛(wèi)生體制改革中，應(yīng)理直氣壯地堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則，不能片面地強調(diào)某一方面而忽視另一方面。
2.3 將發(fā)揮政府主導(dǎo)作用與發(fā)揮市場作用有機結(jié)合起來
中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)既不能走完全市場化的道路，也不能照搬計劃經(jīng)濟時期完全依靠政府的做法，而應(yīng)該根據(jù)我國的具體國情和衛(wèi)生事業(yè)的特點，將政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場的作用有機結(jié)合起來。首先，要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，強化政府責(zé)任。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是具有公益性質(zhì)的事業(yè)，是“市場失靈”的領(lǐng)域。在這一領(lǐng)域，政府必須發(fā)揮主導(dǎo)作用，承擔(dān)起制定衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的政策法規(guī)、提供財政支持、配置醫(yī)療資源、向全體居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)、對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行監(jiān)管等責(zé)任。其次，充分發(fā)揮市場的作用。由于現(xiàn)階段我國的經(jīng)濟基礎(chǔ)還很薄弱，政府承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任的能力有限，這就需要發(fā)揮市場機制的作用。第一，通過產(chǎn)權(quán)制度改革，引入民間資本，將部分醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)橥顿Y主體多元化的營利性或非營利性醫(yī)療機構(gòu)，以彌補政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的投資不足。第二，在非基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政府可以退出讓渡給市場，或者原有的政府投入的醫(yī)療機構(gòu)實行完全市場化運作，取得回報，以減輕政府的負擔(dān)。第三，通過引入市場經(jīng)濟的管理手段，增強醫(yī)療機構(gòu)的活力，使醫(yī)療機構(gòu)之間形成良性競爭。
3 小結(jié)
醫(yī)療改革是世界性的難題，對中國這樣的農(nóng)業(yè)大國來說，對農(nóng)村醫(yī)改也正處于一個艱苦探索的過程中。在實行醫(yī)改后還是有一定的成效的，60%的基層目前正在推進基本藥物制度，藥價降低了30%，老百姓切實得到了實惠。但是還有很多重大的挑戰(zhàn)需要我們政府和人民去面對。我們相信新的農(nóng)村醫(yī)改一定取得成功的，改變現(xiàn)有的看病難，病則返窮的現(xiàn)狀。陳竺部長說現(xiàn)代醫(yī)院管理最終將走向董事會體制，大醫(yī)院和基層要形成良性互動關(guān)系。
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弱勢群體失去基本醫(yī)療保障
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不能走市場化道路，這一點早已被國內(nèi)外的經(jīng)驗所證明。因為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一種福利性、慈善性、公益性和人道主義性質(zhì)的事業(yè)，它不能像一般生產(chǎn)經(jīng)營性企業(yè)那樣完全以謀利為目的，追求經(jīng)濟利益的最大化。市場是一只看不見的手，它按市場需要來配置社會資源；市場又是一只以追逐經(jīng)濟利益為目的的手，它完全圍繞經(jīng)濟利益運轉(zhuǎn)；利益導(dǎo)向不但是一只看不見的手，而且還是一只無情的手，人們常說市場不相信眼淚，就是說市場是無情的。如果讓這只無情的手來調(diào)控有情的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，就會把千千萬萬的窮人無情地拒之于醫(yī)療保障之外，就會使弱勢群體失去社會的關(guān)愛和呵護。在現(xiàn)實生活中，我們常常看到，市場化了的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)為了追求經(jīng)濟利益的最大化，只顧為那些有支付能力的患者服務(wù)，而把那些沒有支付能力的患者毫不留情地拒之門外。
面對昂貴的醫(yī)藥費，有相當(dāng)一部分患者因為經(jīng)濟困難而不敢看病。據(jù)中國消費者協(xié)會的一份統(tǒng)計報告指出，我國城鄉(xiāng)大約有50％的人生了病因醫(yī)藥費昂貴而不敢去醫(yī)院!他們一般都是“小病拖，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。如果在萬不得已的情況下人了院，就可能債臺高壘、傾家蕩產(chǎn)；而該住院卻沒有住院或還未痊愈就出院的病人也大有人在。現(xiàn)在無論城市還是農(nóng)村，都有很多人因病致貧、因病返貧，甚至貧病交加而過早地失去生命。
與弱勢群體有病無錢醫(yī)形成鮮明對比的是，那些有錢有權(quán)的人不僅能夠享受一流的醫(yī)療服務(wù)，而且還有大把的金錢購買用于尋歡作樂的非治療藥品和保健品。這種既不公平又不公正的社會現(xiàn)象，就是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化這只看不見的手造成的。因為它只按人們的支付能力來選擇服務(wù)對象，使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)失去了公益事業(yè)的性質(zhì)。
近幾年來，不斷攀升的醫(yī)藥費明顯地超過了很多人的支付能力，因而明顯地抑制了城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。雖然我國人口在增長，城鄉(xiāng)居民的患病率在上升，但醫(yī)療機構(gòu)的門診量和住院量都在下降。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)用來衡量醫(yī)療系統(tǒng)效率的三個指標(biāo)：病床使用率、平均每醫(yī)生全年負擔(dān)診療人次和全年負擔(dān)住院床日也都在大幅下降。我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源總量本來就不足，因為大量的人看不起病又使大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置，這就造成了需求短缺與資源浪費并存的畸形局面。
在這種情況下，如果硬要把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)推向市場，還會使更多的人失去最基本的醫(yī)療保障。
公共衛(wèi)生資源配置不合理
長期以來，我國的醫(yī)療：衛(wèi)生資源的配置本來就很不合理，這主要表現(xiàn)為重城市輕農(nóng)村和重治療輕預(yù)防兩個傾向。
關(guān)于重城市輕農(nóng)村的問題，早在“”之初，就糾正過。他于1965年發(fā)出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的號召。經(jīng)過十年時間的努力，到1975年，農(nóng)村病床擁有量從占全國總數(shù)的40％提高到60％，使重城市輕農(nóng)村的問題一度得到緩解。可是自改革開放以來，醫(yī)療衛(wèi)生重城市輕農(nóng)村的傾向又故態(tài)復(fù)萌，而且越來越明顯?，F(xiàn)在，我國政府投入的醫(yī)療衛(wèi)生費用大約有85％用于城市，只有15％用于農(nóng)村。而城市人口大約只占全國人口的25％，農(nóng)村人口則占75％!現(xiàn)在，現(xiàn)代化的大醫(yī)院，高、精、尖的醫(yī)療設(shè)備以及眾多的醫(yī)務(wù)人員和技術(shù)力量基本上都集中在大城市，農(nóng)民看病遠、看病難的問題仍然突出。本來就治不起病的農(nóng)民，不但要支付與城市人口相同價格的醫(yī)藥費，而且還要多付出額外的交通費!在不斷攀升的醫(yī)藥費面前，農(nóng)民的處境更加困難。
我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理的第二個表現(xiàn)就是重治療輕預(yù)防。其實，在上個世紀(jì)的50至60年代，我國在防治傳染病方面做得比較好，取得過舉世矚目的成績。可是自70年代中后期開始，特別是改革開放以來，我們重治療輕預(yù)防的傾向就越來越明顯。這種傾向在資金的投向和建設(shè)項目的安排上都表現(xiàn)得十分明顯。在公共衛(wèi)生設(shè)施的建設(shè)方面，只注重加速大醫(yī)院的建設(shè)，對于衛(wèi)生防疫系統(tǒng)和疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)則重視不夠。在一般情況下，不到疾病蔓延的地步就沒有財力上的投入，而疫情一過，資金的流入就馬上停止了，產(chǎn)生了“財神跟著瘟神走”的怪現(xiàn)象。在利益的驅(qū)動下，許多保健站和衛(wèi)生防疫站都把主要精力和工作重點轉(zhuǎn)移到有利可圖的醫(yī)療服務(wù)上。這就使疾病防疫系統(tǒng)形同虛設(shè)，預(yù)防和控制大規(guī)模疫情的能力急劇下降。從90年代開始，一些已經(jīng)被控制、減少、消滅了的傳染病又死灰復(fù)燃。目前我國結(jié)核病和乙肝病毒攜帶者的人數(shù)是世界的兩個第一；上個世紀(jì)五六十年代已被送走的瘟神血吸蟲病又卷土重來；本來已經(jīng)被徹底消滅的性病又泛濫成災(zāi)。去年非典的迅速傳播就說明我們的疾病防御能力竟是如此的脆弱。
前幾年，國家在推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的時候，就有意識地試圖解決醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、結(jié)構(gòu)不合理和醫(yī)療機構(gòu)之間條塊分割、重復(fù)建設(shè)等等結(jié)構(gòu)性問題。為此，國家還提出對城市衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)體系進行戰(zhàn)略性調(diào)整的具體思路：即把原來城市中的一、二、三級醫(yī)院從各自條塊分割的狀態(tài)變?yōu)榇筢t(yī)院和社區(qū)兩層結(jié)構(gòu)，進行資源重組，控制城市大醫(yī)院的過度擴張和重復(fù)建設(shè)，加強社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)等等。但是，在醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)市場化機制的沖擊下，上述目標(biāo)不但沒有實現(xiàn)，資源配置不合理的問題反而越來越嚴(yán)重。大醫(yī)院目前仍然在不斷地擴大建設(shè)、重復(fù)建設(shè)，而社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)卻困難重重。據(jù)2002年底統(tǒng)計，全國雖有54％的城市開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實際能力卻明顯偏低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與城市綜合醫(yī)院相比，人員只占2．2％，房屋只占1．4％，收入只占1．6％，顯得非常弱小。目前只有50％的社區(qū)服務(wù)中心和19％的服務(wù)站被納入醫(yī)保，未納入醫(yī)保的社區(qū)醫(yī)院，患者當(dāng)然不愿意光顧。期望常見病、多發(fā)病、首診病人到社區(qū)、康復(fù)病人從大醫(yī)院返回社區(qū)的目標(biāo)也遠遠沒有實現(xiàn)。
醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理就是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走市場化道路造成的!市場這只看不見的手在利益的驅(qū)動下，根本不按照人們的需要來配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，而是哪里有利可圖就把醫(yī)療衛(wèi)生資源投向哪里。農(nóng)村窮而分散，城市社區(qū)醫(yī)療條件差，又未納入醫(yī)保，對病人沒有吸引力，很顯然在那些地方是不可能實現(xiàn)利益最大化目標(biāo)的。因此，那只可惡的手當(dāng)然也不愿伸向這里。
世界各國不主張走市場化道路
市場經(jīng)濟模式已經(jīng)被世界上絕大多數(shù)國家所認同和實行，但本來意義上的市場經(jīng)濟指的是生產(chǎn)性領(lǐng)域里的一種經(jīng)濟模式，因此它只在生產(chǎn)和經(jīng)營性領(lǐng)域里實行。而在諸如醫(yī)療衛(wèi)生等等有關(guān)福利性、救濟性和人道主義性質(zhì)的行業(yè)則不能實現(xiàn)市場化?？v觀當(dāng)今世界上發(fā)達的市場經(jīng)濟國家，都沒有把醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)推向市場。從2000年統(tǒng)計的情況來看，發(fā)達國家政府負擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生費用占公共衛(wèi)生總費用的比例平均達到73％，就是最不發(fā)達的國家平均也不低于60％，有的國家甚至還是治病全免費的。這些國家有的比中國富裕，有的和中國差不多，有的比中國還要貧窮。與其它國家相比，中國恐怕是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場化程度最高的國家之一。
為甩掉職工醫(yī)藥費這個包袱，自改革開放以來，國家承擔(dān)的醫(yī)藥費比例逐年減少。80年代初，我國政府支出的公共衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用的比重為36％，到2000年下降到14．9％，與此同時，由社會負擔(dān)的公共醫(yī)療經(jīng)費也從44％下降到24．5％，而由居民個人支出的醫(yī)療衛(wèi)生費用卻從1980年的23％上升至2000年的60．6％。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度正式實施以后，我國居民個人承擔(dān)的醫(yī)藥費又有更大幅度的提高。
世界衛(wèi)生組織2000年對全球191個成員國的衛(wèi)生總體績效和衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性兩項指標(biāo)進行了排序，前一項指標(biāo)中國排在第144位，比埃及、印尼、印度、伊拉克等還要低!后一項指標(biāo)排在第188位．即倒數(shù)第4位，屬于最不公平的國家之一!
一、更新發(fā)展理念,牢牢把握醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的正確方向
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項關(guān)系國計民生的重大改革,是一項極為艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程。對改革中一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)如何把握,直接關(guān)系醫(yī)改成敗,關(guān)系醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向,關(guān)系人民群眾健康權(quán)益的保障。
一要堅持公益性質(zhì)。醫(yī)藥衛(wèi)生既是公共產(chǎn)品,也是商業(yè)產(chǎn)品,具有公益和產(chǎn)業(yè)的雙重屬性。30年來,我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就,但也走了不少彎路,主要教訓(xùn)就是公益性讓位于產(chǎn)業(yè)性。多年來,我國財政用于衛(wèi)生的支出占GDP比重和公共支出占衛(wèi)生總費用的比重在世界各國中都處在較低水平。政府投入水平低帶來一系列問題,一方面公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制出現(xiàn)過度市場化傾向,另一方面公立醫(yī)院實行鼓勵創(chuàng)收、以藥養(yǎng)醫(yī)的政策,這些在客觀上導(dǎo)致了看病難、看病貴。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義,如果一個家庭總的自費醫(yī)療支出超過了非生存必需支出(即家庭總支出減去食品支出)的30%,就意味著發(fā)生了“災(zāi)難性醫(yī)療支出”。照此估算,在我國,無論是城市還是農(nóng)村,每年都有相當(dāng)一部分家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出,有病不醫(yī)、因病致貧、因病返貧成為嚴(yán)重的社會問題。健康權(quán)是一項基本人權(quán),如果公民的健康需求表現(xiàn)為一種“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”,政府就有義務(wù)基于人道主義精神,通過一定的制度安排予以解決,即在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療領(lǐng)域為國民提供公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品,這是公益性的主要體現(xiàn)。黨的十七大報告強調(diào),要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì);新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在指導(dǎo)思想、基本原則、總體目標(biāo)以及制度體系、政策措施等方面,也始終貫穿了堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性這條主線。對此,我們必須清醒認識。
二要堅持政府主導(dǎo)。必須看到,醫(yī)療衛(wèi)生是一個特殊的行業(yè),有其特殊的發(fā)展規(guī)律。30年來,我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)創(chuàng)新很多但也積弊不少,最突出的問題,就是政府把本該承擔(dān)的很多公共醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任推給了市場,造成醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的價值扭曲。新醫(yī)改堅持政府主導(dǎo),就是為了強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任,維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。我們堅持政府主導(dǎo),不是排斥市場機制,而是要正確處理政府與市場的關(guān)系,由政府保障公平,讓市場確保效率;我們堅持政府主導(dǎo),也不是實行政府包辦,而是同時鼓勵社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,推動形成一個合理有序的競爭格局;我們堅持政府主導(dǎo),更不是政府只管不辦,而是繼續(xù)加強公立醫(yī)院和公共衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè),確保發(fā)生重大傳染病疫情、重大自然災(zāi)害等突發(fā)事件時,能夠?qū)嵤娪辛Φ木戎?。堅持以人為?把維護人民群眾的健康權(quán)益放在第一位,不斷提高全民的健康水平,是政府不能推卸的重要責(zé)任。堅持公平與效率的統(tǒng)一,實行政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革遵循的重要原則。對此,我們必須牢牢把握。
三要堅持人人享有。在人類的歷史長河中,醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)發(fā)展了幾千年,而有組織的醫(yī)療衛(wèi)生制度才出現(xiàn)100多年。醫(yī)療衛(wèi)生制度設(shè)計是重要社會政策,不同的國家有不同的模式。而能否讓國民公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),是衡量這個制度好壞的重要標(biāo)志。我們深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo),就是要建立覆蓋全民的基本衛(wèi)生保健制度,實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！盎踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”指的是與我國社會主義初級階段經(jīng)濟社會發(fā)展進程相適應(yīng)的,國家、社會、個人能夠負擔(dān)得起的,投入低、效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。它既包括免疫接種、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù),也包括采用基本藥物、使用適宜技術(shù)、按照診療規(guī)范提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)?！叭巳讼碛小钡谋举|(zhì)含義是“公平享有”,任何公民,無論年齡、職業(yè)、地域、支付能力,都享有同等權(quán)利。作為一個長期處于社會主義初級階段的人口大國,要想實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”,沒有公益性的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作支撐,是根本不可能的。從這個意義上說,堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),是中國特色醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路的基石。對此,我們必須堅決落實。
二、增強機遇意識,推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)加快發(fā)展
發(fā)展是時代的主旋律,機遇是發(fā)展的加速器。我們不但要善于從專業(yè)的角度看衛(wèi)生,還要學(xué)會從經(jīng)濟的角度、社會的角度、民生的角度看衛(wèi)生,牢牢把握發(fā)展機遇,從更高起點上推動衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。
要緊緊抓住擴大內(nèi)需和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的契機,加快完善公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。新醫(yī)改方案和實施方案明確提出,力爭用3年時間,基本建成覆蓋全國城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,初步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。3年內(nèi),各級政府將為此投入8500億元。我們必須立即行動起來,超前謀劃,主動工作,竭盡全力地爭取國家支持,千方百計地用好政策、管好資金、建好項目。要圍繞加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)開展工作。加強組織推動,使我省城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保率有一個較大幅度的提高。積極爭取中央財政對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系建設(shè)的支持資金。要圍繞初步建立國家基本藥物制度開展工作。積極準(zhǔn)備參加定點生產(chǎn)或集中采購的招投標(biāo),爭取有更多的吉林醫(yī)藥產(chǎn)品納入國家基本藥物目錄。要圍繞健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系開展工作。對全省縣級醫(yī)院(中醫(yī)院)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行排隊,按照國家確定的標(biāo)準(zhǔn),抓緊提出新建或改擴建項目。大力加強各類傳染病院、婦幼保健院、精神病院等專業(yè)醫(yī)院建設(shè),積極爭取財政轉(zhuǎn)移支付。要圍繞促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化開展工作。認真開展疾病預(yù)防、免疫接種、婦幼保健、健康教育、職業(yè)衛(wèi)生、精神疾病管理治療等基本公共衛(wèi)生服務(wù),切實做好艾滋病、結(jié)核病等重大傳染病防治和流感、狂犬病、手足口病等重點傳染病防控管理。要圍繞推進公立醫(yī)院改革開展工作。積極爭取納入國家試點,爭取項目投資,爭取擴大財政預(yù)算基數(shù),享受公立醫(yī)院補償機制改革等優(yōu)惠政策,為全省公立醫(yī)療機構(gòu)改革探索新路。
三、推進改革創(chuàng)新,不斷完善醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系
深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項重點任務(wù),從一定意義上說,都是為了保障人民群眾的生命安全和身體健康服務(wù)。我們要堅持防治并舉、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、中西醫(yī)結(jié)合、醫(yī)教研銜接,突出重點,整體推進。
一要著眼讓老百姓“少得病”或“不得病”,積極促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,努力實現(xiàn)從“重治療”向“重預(yù)防”的轉(zhuǎn)變。五六十年代的赤腳醫(yī)生制度,對改變當(dāng)時農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況和落后的衛(wèi)生面貌做出了歷史性貢獻。世界衛(wèi)生組織稱之為中國農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)事業(yè)發(fā)展史上的一項創(chuàng)舉。今天,我們推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,要在更高層次、更高水平上進行一種全新的建構(gòu)。健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系,堅持預(yù)防為主,是提高全民健康水平、提高衛(wèi)生投入績效的最重要手段。要加快建立覆蓋城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系,努力縮小城鄉(xiāng)差距,及時向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等服務(wù),不斷增強基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化和可及性。
二要著眼讓老百姓“看得上病”、“看得好病”,大力加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè),努力解決“看病難”。要合理布局城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源。積極推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)能力建設(shè),大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,不斷強化以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,加快實現(xiàn)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全覆蓋。要搞好醫(yī)療機構(gòu)間的診療銜接。逐步實現(xiàn)農(nóng)村村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和縣醫(yī)院,城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和中心醫(yī)院的資源共享、有序銜接,鼓勵患者使用鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),使用符合需求的醫(yī)療設(shè)施。要提高基層醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)。更加注重對鄉(xiāng)村醫(yī)生和城市社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng),積極引進、吸收鄉(xiāng)村和社區(qū)“留得住、用得上”的適用型人才。要深化公立醫(yī)院改革。認真解決公立醫(yī)院的收入來源問題,建立同公益目標(biāo)相適應(yīng)的醫(yī)生績效考評體系和薪酬體系,優(yōu)化服務(wù)流程,規(guī)范診療行為,方便群眾就醫(yī)。
1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨的形勢
1.1 醫(yī)療保健制度的改革給醫(yī)院帶來的影響社會的變革，使人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際需求和價值觀發(fā)生了巨大的變化。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)已從純社會福利性轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂泄嫘缘纳a(chǎn)型、經(jīng)營型運作模式，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將面對醫(yī)療服務(wù)市場化、多元化的格局。職工社會醫(yī)療保險制度的忘卻和企事業(yè)單位職工醫(yī)療費用報銷（包干）制度的改革，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的大面積、廣覆蓋形成，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)相關(guān)方面的就診、住院人次與經(jīng)濟收入也將相應(yīng)減少。企業(yè)職工醫(yī)院與母體脫離實行社會化辦醫(yī)，使得整修社會醫(yī)療市場消費活動在醫(yī)院消費總支出大幅減少。社會效益也？面臨日益激烈的競爭和考驗。隨著國家陸續(xù)出臺的事業(yè)單位改革方案，政府對醫(yī)院的扶持越來越少，甚至終止，使一些醫(yī)院必將面臨生存上的危機。
1.2 醫(yī)院之間的競爭日益激烈市場經(jīng)濟的特點之一就是競爭，隨著市場經(jīng)濟發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)改革的深入進行，醫(yī)療單位所有已由單一國家所有制或集體所有制向公有制為主的多種經(jīng)濟成份共同發(fā)展的格局轉(zhuǎn)變，各種社會集資、內(nèi)部股份、一些單位和個人，開始選擇優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)院就醫(yī)，從而使競爭成為必然，并日益激烈。
1.3 藥店、個體診所對醫(yī)院的沖擊藥品的處方和非處方管理制度的建立，又使很多醫(yī)療消費者的費用支出分流到非國有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（藥店、個體診所等），這一系列的改革，使得職工醫(yī)療消費擁有較強的自語選擇性。形成“大病去醫(yī)院，小病上藥店”的現(xiàn)象。
面對現(xiàn)實醫(yī)療市場中不可回避的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和發(fā)展機遇。對于每一個醫(yī)院管理者來說，如何迅速更新觀念，適應(yīng)市場挑戰(zhàn)，創(chuàng)造出醫(yī)院生存與發(fā)展的空間已成為醫(yī)院當(dāng)務(wù)之急。
2 患者多方面的需求不斷
2.1 維護自身權(quán)益的意識不斷增強很多患者都希望醫(yī)院提供良好的服務(wù)環(huán)境和服務(wù)質(zhì)量，并有權(quán)對醫(yī)院的一切醫(yī)療行為和服務(wù)水平進行質(zhì)詢和評價，以維護自身權(quán)益。自主選擇合理滿意的就診醫(yī)院，已成為許多患者的自覺行為。
2.2 希望高質(zhì)量服務(wù)低價格收費醫(yī)療體制的改革，消費者就醫(yī)時自付費用比例顯著增加，衡量醫(yī)療效果與個人費用負擔(dān)的心理日漸增強，大多數(shù)患者在既要治好病又要少花錢之間進行斟酌，一方面要得到質(zhì)量高、服務(wù)好的醫(yī)療，另一方面又要享受低價格的收費。
2.3 要求增加費用的透明度醫(yī)療收費的“暗箱”操作是許多消費者最難以接受且反映強烈的焦點問題，患者要求收費行為公開、合理價格定位、雙方及時勾通。
總之，現(xiàn)在患者不僅有治好病的生理需要，更有心理和社會方面的需要，值得醫(yī)院管理者重視。
3 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)采取的對策
面對如此嚴(yán)峻的醫(yī)療市場形勢，每個醫(yī)院管理者勢必要有清醒而且客觀的認識，在市場經(jīng)濟的新形勢下，必須樹立“以病人為中心”的思想，改變“官辦行醫(yī)、坐堂行醫(yī)”的陳舊觀念。盡量滿足病人的需求。
3.1 強化思想理論教育，加強職業(yè)道德建設(shè)采取多形式、多內(nèi)容如民主法制、科學(xué)文化、社會公德、職業(yè)道德、愛國主義、集體主義及艱苦創(chuàng)業(yè)精神方面的教育，以提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。
3.2 把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，讓病人吃藥放心，住院安心醫(yī)療質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到病人的切身利益，也是病人判斷對醫(yī)院是否滿意的重要指標(biāo)之一。醫(yī)療差錯與醫(yī)療事故是造成醫(yī)患糾紛的直接因素，因此醫(yī)院要嚴(yán)格三級工程師查房制度和病歷書寫等制度，提高查房質(zhì)量，廣泛開展整體化護理，加強醫(yī)護人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，真正把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。
3.3 簡化醫(yī)療環(huán)節(jié)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)方便病人要改變以往“侯診一小時，看病五分鐘”和“急診不急”的怪現(xiàn)象，可采取門診按樓層的分層掛號、劃價、收費、取藥等方式，有效的解決門診病人的排隊“長龍”，開辟“急救綠色通道”，保證急救病人能及時得到搶救，簡化住院病人的入院手續(xù)。開展“導(dǎo)診”服務(wù)，方便病人。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生 財會體系 措施
建國以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的財會體系一直是按照預(yù)算會計體系。直到1993年，這種財會體系才開始產(chǎn)生了變化。在1993年，我國開始進行以“兩則”、“兩制”為主要內(nèi)容的會計改革，為了適應(yīng)當(dāng)時經(jīng)濟體制的需要，企業(yè)必須對財會體系做出改革。企業(yè)先從財務(wù)管理和會計合算模式這兩方面入手，對財會體系實施了改革。在企業(yè)對財會體系做出改革之后，我們醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的財會體系改革也逐漸開始有了變化。隨后，財務(wù)部也頒布了相應(yīng)法規(guī)，這些法規(guī)成了事業(yè)單位財務(wù)管理和會計核算工作的重要規(guī)范。
一、經(jīng)濟體制對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位財會體系的影響分析
預(yù)算會計（也叫行政事業(yè)單位會計）和企業(yè)會計是我國會計體系的兩個組成部分。醫(yī)療事業(yè)單位屬于預(yù)算會計這一類。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)單位被推向市場，這樣也使得醫(yī)療事業(yè)單位的定位發(fā)生了變化，這使得以前許多的公益利機構(gòu)（如各大醫(yī)院等）都開始實施企業(yè)化管理。以前的全額或差額撥款也發(fā)生了變化，變成了如今的少量補貼（比如醫(yī)院一些大型設(shè)備的補貼）和通過宏觀管理以實現(xiàn)稅收減免的優(yōu)惠。這樣的變化，使得醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位現(xiàn)行的會計體系的理論基礎(chǔ)發(fā)生了變化，以前的會計體系已經(jīng)不再適用如今財務(wù)體系的現(xiàn)實要求了。只有做出改變才能適應(yīng)新的要求。
政醫(yī)分開，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位不再有行政職能和行政收費項目，對于預(yù)算內(nèi)收支和預(yù)算外收支再也沒有清晰的劃分。政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的撥款也在逐漸減少，有些區(qū)域甚至取消了政府財政撥款，只剩下少量的補貼。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的資金來源要求單位必須按照市場要求進行管理，才能適應(yīng)現(xiàn)在的發(fā)展形勢。
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位行業(yè)內(nèi)的壟斷被破壞，行業(yè)內(nèi)開始實行競爭機制?，F(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)，研究機構(gòu)在行業(yè)內(nèi)部出現(xiàn)了競爭，疾病控制機構(gòu)中某些傳統(tǒng)業(yè)務(wù)也慢慢開始在行業(yè)內(nèi)部開放，壟斷地位越來越低。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位要想在當(dāng)今激烈的市場競爭中能夠站穩(wěn)腳跟，并且取得良好的發(fā)展，就必須自主生財、廣開財源。對以前預(yù)算體制下的財會體系進行改革，建立起一個能適應(yīng)當(dāng)前形式需要的財會體系。
二、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位財務(wù)管理體系的變革方向分析
（一）健全內(nèi)部控制制度的考評系統(tǒng)
假如醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位財務(wù)管理內(nèi)部控制的運行沒有設(shè)置相應(yīng)考核考評，那么就不能夠保證該項制度的實施。需要對內(nèi)部控制系統(tǒng)的各個組織之間進行橫向與縱向的比較，分析原因，并進行綜合評價，客觀地給予考評評價和獎懲措施，這樣才能夠真正激勵相關(guān)部門及其員工將工作做好。
（二）會計人員進行再教育
財務(wù)工作是一個專業(yè)性比較強的工作，假如會計人員沒有專業(yè)化的素質(zhì)及職業(yè)道德是不能夠很好勝任的。財務(wù)人員的素質(zhì)不高，必然會引起經(jīng)濟活動的會計失真現(xiàn)象嚴(yán)重。因此，抓好內(nèi)部控制，這是當(dāng)前的重中之重。要不斷強化會計人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，開展人才培訓(xùn)的各項有效渠道，培養(yǎng)有經(jīng)濟知識、會計知識，同時具備計算機等多項技能于一身的會計人員。
（三）財務(wù)管理
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位體制改革的逐漸深入，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的理財環(huán)境也在慢慢地向著企業(yè)化靠攏。在沒有進行體制改革之前，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的經(jīng)濟來源主要是來自政府撥款，政府并不要求資金的收益權(quán)，對于所有者權(quán)益各項目的內(nèi)容也沒有必要進行反映，當(dāng)時財務(wù)部門的主要責(zé)任就是監(jiān)督。因此，重視的是社會效益而不是經(jīng)濟效益。但是，在進行了體制改革之后，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位面臨的競爭日益激烈，要想在激烈的競爭中得以生存，必須要有充足的物質(zhì)保障作為基礎(chǔ)。在市場經(jīng)濟下，沒有資金可以供免費使用，債權(quán)人和所有人對投入資金是要求收入權(quán)的，這就使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的理財活動的工作重點發(fā)生了轉(zhuǎn)變，使得醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位不得不把工作重點轉(zhuǎn)移到資金的籌集決策和投放決策上來。這樣，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位就必須建立起以現(xiàn)金流量指標(biāo)為主的決策評價管理體系，才能做好現(xiàn)在財務(wù)管理的主要工作。
在未進行體制改革之前，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位收入的資金會存入銀行，從而造成資金的閑置；而進行了體制改革之后，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的財務(wù)管理人員必須要樹立起現(xiàn)金只有用來投資才能產(chǎn)生利潤的觀念。所以為了減少決策失誤，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位必須建立起健全的投資評價體系，完善內(nèi)部監(jiān)控。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位不僅要把握好直接投資，還要使單位的醫(yī)療決策和醫(yī)療評價體系得到完善，以使單位獲得最大的經(jīng)濟效益。
三、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位財務(wù)管理的對策分析
（一）強化公共衛(wèi)生財務(wù)內(nèi)部控制
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要配備專門的財務(wù)人員，如果沒有，兼職人員必須進行專門培訓(xùn)，取得會計證后方可上崗，并且要保持相對穩(wěn)定。制定健全有效的財務(wù)內(nèi)控制度，會計、出納、收費員不得互相兼任，以約束各項財務(wù)收支行為；醫(yī)院的一切財務(wù)收支必須統(tǒng)一納入單位核算，財務(wù)收支到年底要進行張貼公示，接受群眾的監(jiān)督。
（二）加強監(jiān)管
一些衛(wèi)生事業(yè)單位的主管部門對于會計基礎(chǔ)工作過于放松管理，并沒有真正擔(dān)負起監(jiān)督及其檢查的責(zé)任。在醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)單位改革開放過程當(dāng)中，人們對于衛(wèi)生事業(yè)單位會計工作管理產(chǎn)生了模糊的認識。諸如，會計基礎(chǔ)工作是各個單位的內(nèi)部工作，由各個單位負責(zé)人承擔(dān)即可，上級主管部門并不需要過多與干涉。這些問題導(dǎo)致一些醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的會計工作處在一種無人監(jiān)管的狀態(tài)。因此，一定要加強國家監(jiān)督，即財政、審計、稅務(wù)等部門對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)會計部門的監(jiān)督，要強化社會的監(jiān)督，即對會計事務(wù)所實施的監(jiān)督。
（三）完善會計隊伍
要做好財務(wù)工作，財務(wù)工作人員的素質(zhì)非常重要。財會工作人員的素質(zhì)必須要引起我們的重視。首先，我們要把財務(wù)部門的負責(zé)人配備好，并且要盡快選出一個思想覺悟強、業(yè)務(wù)能力強的領(lǐng)導(dǎo)班子；其次，我們要使財會人員的思想、業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)得到提高，要對財會人員組織定期的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)科學(xué)的現(xiàn)代的管理知識，對市場經(jīng)濟的運行規(guī)律有一定的了解，能充分認識到自己在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位財會管理系統(tǒng)中的重要地位，并且能利用新知識對財會信息進行預(yù)測和分析，在整個工作當(dāng)中都能保持一個比較高的效率，并且能準(zhǔn)確地完成工作；最后，要對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的財會結(jié)構(gòu)進行優(yōu)化。
（四）強化財務(wù)制度的建設(shè)
近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位在財務(wù)制度建設(shè)方面做了很多的工作，也取得了一些成績。但是，我們距離科學(xué)的管理還存在著不小的差距，必須還要繼續(xù)努力，在遵循國家法律法規(guī)的前提下，根據(jù)本單位的具體情況，建立起一個健全的、科學(xué)的以內(nèi)部控制為中心的財務(wù)管理制度，從而使各項財務(wù)工作得到規(guī)范。
四、小結(jié)
在社會主義市場經(jīng)濟蓬勃發(fā)展的大背景下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的財會管理體系只有做出改革才能適應(yīng)我國經(jīng)濟的發(fā)展，才能在激烈的競爭中得以良好的生存。在改革我國醫(yī)療事業(yè)單位財會管理體系的過程中，隨著我國事業(yè)體制改革的進一步深化，改革也必須進行必要的深化。我們必須要根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位財會體系的具體情況做細致的分析，根據(jù)實際情況制定出最適合我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的方案，采用科學(xué)的方法和措施進行改革，這樣才能使改革取得良好的成效，才能使我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位有一個良好的前景。
參考文獻
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