時(shí)間：2023-09-19 16:20:15
導(dǎo)語(yǔ)：在甲狀腺手術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
目的探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)甲狀腺患者手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防效果。方法選取2013年5月至2015年5月河南省滎陽(yáng)市人民醫(yī)院收治89例行甲狀腺手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（43例）和觀察組（46例）。對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理效果及生命質(zhì)量。結(jié)果觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者護(hù)理的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的軀體疼痛、情感功能、精神狀況、總體健康評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論對(duì)甲狀腺手術(shù)患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床療效明顯，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】
甲狀腺手術(shù)；并發(fā)癥；優(yōu)質(zhì)護(hù)理；預(yù)防
手術(shù)為臨床治療甲狀腺相關(guān)外科疾病的主要手段，但術(shù)后極易引發(fā)多種并發(fā)癥，如手足抽搐、心率及血壓異常、出血等，若不及時(shí)處理，可影響預(yù)后，嚴(yán)重者威脅生命[1]。而實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施不僅能降低并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果，且能進(jìn)一步提高患者的生命質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)。本研究就優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2013年5月至2015年5月我院收治89例行甲狀腺手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（43例）和觀察組（46例）。對(duì)照組患者中，男23例，女20例，年齡36～74歲，平均（54±5）歲；其中甲狀腺腫瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，甲狀腺功能亢進(jìn)8例，甲狀腺癌2例。觀察組患者中，男24例，女22例，年齡38～73歲，平均（54±4）歲；其中甲狀腺腫瘤19例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，甲狀腺功能亢進(jìn)9例，甲狀腺癌2例。所有患者均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求，均簽署了知情同意書。兩組患者性別、年齡、甲狀腺疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。
1.2護(hù)理方法
對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，治療前完善相關(guān)檢查、治療中監(jiān)測(cè)病情及治療后進(jìn)行生活飲食指導(dǎo)、健康教育等。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體如下。
1.2.1預(yù)防手足抽搐
若抽搐發(fā)作，則立即予以
10～20ml氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣、地西泮等靜脈推注，以防痙攣；飲食注意多食高鈣低磷類食物，如海產(chǎn)品、豆腐等。
1.2.2預(yù)防喉返或喉上神經(jīng)受損
術(shù)中各項(xiàng)操作動(dòng)作宜輕柔，于術(shù)后及時(shí)對(duì)患者發(fā)音功能評(píng)估，麻醉清醒后多與患者進(jìn)行交流溝通，了解其聲音變化情況；保持呼吸道通暢，密切觀察患者呼吸頻率及節(jié)奏，出現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行處理；囑患者術(shù)后飲水或進(jìn)食需注意速度，避免過快引發(fā)誤吸或嗆咳等。
1.2.3預(yù)防甲狀腺危象
術(shù)前術(shù)后多與患者多交流，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜劑；于術(shù)前使用藥物對(duì)患者血壓及心率等進(jìn)行控制，例如盧戈液、普萘洛爾等；嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化。
1.2.4預(yù)防出血
術(shù)前備好相關(guān)搶救措施，完備搶救物品；對(duì)患者實(shí)施健康教育，囑其術(shù)后24h內(nèi)避免頸部活動(dòng)及劇烈咳嗽等，少說話多休息；術(shù)后患者血壓平穩(wěn)后，取半坐臥位，嚴(yán)密觀察其血壓、呼吸及脈搏等變化；關(guān)注內(nèi)出血相關(guān)征兆，若頸部增大，則可能為切口內(nèi)出血，立即搶救及時(shí)引流，將縫線拆除及血腫清除后重新縫合。
1.3觀察指標(biāo)
比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理效果及生命質(zhì)量。生命質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOL-74）進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包括軀體疼痛、情感功能、精神狀況、總體健康，總分均為100分，分值越高，表明患者生命質(zhì)量越好。
1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)
顯效：甲狀腺功能恢復(fù)正常，各項(xiàng)癥狀均消失；有效：各項(xiàng)癥狀及檢查結(jié)果均有所改善；無效：指各項(xiàng)癥狀均無變化甚至加重，檢查結(jié)果異常[2]?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1并發(fā)癥發(fā)生情況比較
觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2護(hù)理效果比較
觀察組患者護(hù)理總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.3生命質(zhì)量比較
觀察組患者的軀體疼痛、情感功能、精神狀況、總體健康評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。
3討論
甲狀腺手術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，有效防控并發(fā)癥與患者術(shù)后康復(fù)情況密切相關(guān)[3]。而優(yōu)質(zhì)護(hù)理為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的有效手段。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。原因分析，可能為甲狀腺手術(shù)后發(fā)生手足抽搐的概率為2%左右，由甲狀旁腺受損引發(fā)永久性或暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，其主要表現(xiàn)為手足麻木，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)手足抽搐或窒息病死，因此，針對(duì)原因采取一定護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防至關(guān)重要[4]。喉返或喉上神經(jīng)受損多因術(shù)中使用超聲刀造成熱力損傷所致，且多數(shù)出現(xiàn)于創(chuàng)傷較大手術(shù)，通常能正常恢復(fù)但需要較長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理及治療[5]。本研究觀察組術(shù)后操作動(dòng)作輕柔，及時(shí)對(duì)患者發(fā)音功能進(jìn)行評(píng)估，且注意術(shù)后飲水或進(jìn)食速度等，均對(duì)預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生起關(guān)鍵作用。甲狀腺危象屬于術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，且多發(fā)于術(shù)后12～36h，其發(fā)生主要與術(shù)前準(zhǔn)備不足及術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)沒有得到控制相關(guān)，其表現(xiàn)多為高熱及脈搏異常等，且伴消化、循環(huán)或神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[6]。而本研究觀察組重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并予以護(hù)理措施，如采用藥物對(duì)患者血壓及心率等進(jìn)行控制，使患者保持良好、平穩(wěn)的心態(tài)，以減少手術(shù)應(yīng)激[7]。術(shù)后出血主要發(fā)生于術(shù)后24～48h，其危險(xiǎn)性最大，發(fā)生原因則是術(shù)后未能有效止血，且一些對(duì)咽喉部具有較大拉伸力度運(yùn)動(dòng)，如談話、嘔吐及咳嗽等，均為引發(fā)出血的直接原因[8]。防止出血不僅需醫(yī)護(hù)人員做好相關(guān)防護(hù)措施，還需患者配合，對(duì)患者實(shí)施健康教育可提高患者自我護(hù)理意識(shí)，進(jìn)而避免出血發(fā)生[9]。同時(shí)本研究中，觀察組患者的軀體疼痛、情感功能、精神狀況、總體健康評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。進(jìn)一步證明優(yōu)質(zhì)護(hù)理效果明顯，可改善患者生命質(zhì)量。原因分析可能為：并發(fā)癥極易給患者造成機(jī)體疼痛及不適感，而本研究觀察組在對(duì)患者予以各項(xiàng)預(yù)防并發(fā)癥措施時(shí)相應(yīng)改善患者軀體疼痛；在甲狀腺危象護(hù)理中，對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，能有效改善患者情感功能及精神狀況等。關(guān)于兩組患者護(hù)理滿意度，有待臨床進(jìn)一步研究。
綜上所述，對(duì)甲狀腺手術(shù)患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床療效明顯，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。
作者：孫紅杰 單位：河南省滎陽(yáng)市人民醫(yī)院
參考文獻(xiàn)
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【中圖分類號(hào)】i)919．4； r653
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b
【文章編號(hào)】1007-9297(20__)04一o244一o3
筆者報(bào)道一起醫(yī)療糾紛案例。罕見的異位結(jié)節(jié)性
甲狀腺腫，手術(shù)前誤診為甲狀舌管囊腫，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)是
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于兩種疾病都能適用手術(shù)治療方
法，于是沒有終止手術(shù)而是繼續(xù)切除病變部位，術(shù)后6
天患者痊愈出院，3個(gè)月后出現(xiàn)甲狀腺功能低下癥狀，
1年后診斷為甲狀腺功能低下，從而引發(fā)的一起醫(yī)療
糾紛。
案例資料
某女，9歲。于某年2月27日因發(fā)現(xiàn)頸部生長(zhǎng)無
痛性腫塊4年、逐漸增大1年而入院。入院查體：t
36．5oc，p 86次／分，r 20次／分；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等；頸
前區(qū)中線舌骨下方有一直徑約1—2 cm 的圓形腫塊。腫
塊邊界清楚，表面光滑，有囊樣感，無壓痛，并能隨吞咽
或伸舌、縮舌運(yùn)動(dòng)而上下活動(dòng)；余(一)。入院診斷：甲狀
舌管囊腫。在經(jīng)過常規(guī)術(shù)前檢查(肝功能、表面抗原、心
電圖、x線胸部透視、大小便常規(guī))后，于3月2日進(jìn)行
“甲狀舌管囊腫切除術(shù)”。術(shù)中發(fā)現(xiàn)這一腫物并不是甲
狀舌管囊腫，而是罕見的異位結(jié)節(jié)性甲狀腺腫．且為實(shí)
質(zhì)性。術(shù)中醫(yī)生們進(jìn)行討論，認(rèn)為：(1)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
的治療原則是以手術(shù)為主，尤其是單發(fā)性實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)
更應(yīng)及早切除；(2)雙側(cè)甲狀腺主體完整；(3)手術(shù)切片
活檢本身就是最好的確診方法；(4)如果關(guān)閉創(chuàng)口，重
新檢查確診再實(shí)施手術(shù)，一方面給患者增加痛苦，另一
方面給病人增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且延遲出院將影響其子女
的學(xué)習(xí)。于是決定繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)完整地切除了一個(gè)體
積為3 cmx3 crux3 cm的腫塊，術(shù)中出血僅5 ml。傷口
甲級(jí)一期愈合，術(shù)后第6天出院。次年2月13日，患者
因臉部腫脹、皮膚干燥、食量減少到某兒童醫(yī)院就診。
接診醫(yī)生在“病史不清”的前提下，僅憑其父的講述就
診斷為“甲狀腺功能低下”并在診斷后用括號(hào)括出“甲
狀腺手術(shù)后”。隨后，其父母拿著這份診斷找到為其手
術(shù)的醫(yī)院索賠，從而引發(fā)了一場(chǎng)長(zhǎng)達(dá)3年的醫(yī)療糾紛。
最初，患者及其母親采取了非常規(guī)的索賠方式：在醫(yī)院
機(jī)關(guān)辦公室靜坐，母女倆身掛紅綢．在醫(yī)院門診講述女
兒的“不幸遭遇”，讓孩子跟著主管醫(yī)生上班等。雙方協(xié)
調(diào)達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，醫(yī)院把母女倆送回家，不久，她們又
來到醫(yī)院。反反復(fù)復(fù)，索賠金額從5千元到l00萬(wàn)元人
民幣不等。第三年，雙方一致同意通過法律途徑解決。
鑒定及司法處理
患者的父親向市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)鑒
定。
專家分析意見認(rèn)為：(1)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫塊在舌骨
與甲狀軟骨之間，為甲狀舌骨囊腫常見部位，術(shù)后病檢
為“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”系異位組織；(2)術(shù)后b超顯示，
雙側(cè)甲狀腺主體未受損傷且證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
(雙側(cè))；(3)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生原因中本身就有甲低
因素，甲狀腺功能減退，病因復(fù)雜，有原發(fā)性甲減，垂體
性甲減(又稱繼發(fā)性)，下丘腦性甲減等，在術(shù)后3個(gè)月
才發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下與切除異位組織無直接關(guān)系；
[作者簡(jiǎn)介] 唐月華(1966一)，男，醫(yī)學(xué)碩士，第163醫(yī)院信息科主任，主要從事醫(yī)學(xué)臨床研究及數(shù)據(jù)庫(kù)管理與開發(fā)。
tel：+86—731—4184126 e-me1 1：homeofcandy@yea h．net
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l1卷(第4期)
(4)醫(yī)院給被鑒定人術(shù)前診斷錯(cuò)誤，術(shù)前檢查過于簡(jiǎn)
單，術(shù)中發(fā)現(xiàn)非甲狀舌骨囊腫，未引起警惕，此屬醫(yī)療
技術(shù)性差錯(cuò)。結(jié)論是：未構(gòu)成醫(yī)療事故。
其父對(duì)鑒定結(jié)果不服，向某區(qū)人民法院。某區(qū)
人民法院委托市中級(jí)人民法院進(jìn)行鑒定。鑒定結(jié)果：手
術(shù)切除的是罕見的異位甲狀腺組織，分析患者雙側(cè)甲
狀腺因甲狀腺腫而沒有正常功能．醫(yī)院術(shù)前未對(duì)患者
作相關(guān)檢查，故無法確定患者在正常部位有無甲狀腺
功能的情況，或術(shù)前是否有甲狀腺功能低下情況。因而
患者術(shù)后甲低表現(xiàn)不能說與手術(shù)無關(guān)。
經(jīng)過整整3年后，雙方經(jīng)法院調(diào)解結(jié)案，醫(yī)院補(bǔ)償
患者后續(xù)治療費(fèi)4萬(wàn)元。
討論
一
、幾點(diǎn)深刻的教訓(xùn)
本案例發(fā)生在新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施
之前，尚未明確醫(yī)療糾紛中醫(yī)院的舉證責(zé)任。所以醫(yī)生
在醫(yī)療行為中存在著明顯的非程序性和隨意性。主要
體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。
(一)沒有確實(shí)保障患者的知情權(quán)
當(dāng)醫(yī)生在手術(shù)室發(fā)現(xiàn)診斷錯(cuò)誤．要改變手術(shù)對(duì)象
時(shí)，只是在手術(shù)醫(yī)生之間進(jìn)行了討論，沒有把當(dāng)時(shí)的情
況真實(shí)、詳細(xì)地告訴患者或其家屬，征求其意見，進(jìn)而
雙方的重新協(xié)議，然后再進(jìn)行治療。本例中，患者及其
家屬在改變手術(shù)對(duì)象的過程中知情權(quán)沒有得到保障，
而術(shù)后，又沒有及時(shí)將手術(shù)過程及情況變化告知患者
及其家屬。而由于文化水平的限制，患者監(jiān)護(hù)人也沒有
主動(dòng)去充分了解手術(shù)切除對(duì)象及其并發(fā)癥等相關(guān)情
況。
(二)有重實(shí)體問題輕程序問題的傾向
從法理上講，所謂公正首先就是程序公正。而在醫(yī)
療行為中也應(yīng)該如此。傳統(tǒng)觀念曾經(jīng)認(rèn)為，疾病治療是
精深的專業(yè)，一般人無法正確全面理解，精湛的
醫(yī)術(shù)幾 乎是神奇不可解釋的．而且很多專業(yè)術(shù)語(yǔ)對(duì)患
者講了也是徒勞，因此，很多保障患者權(quán)利的程序得不
到完全的履行。盡管這近年來這一觀點(diǎn)已經(jīng)漸漸得到
糾正，但是它的陰影并沒有完全消散。自從新的《醫(yī)療
事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來，在臨床工作中。醫(yī)務(wù)工作者
開始重視并認(rèn)真履行著各種告知的義務(wù)．但是，并不是
真正尋求患者的理解與支持，切實(shí)保障患者權(quán)利．而更
多的是預(yù)防發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，因而在舉證中處于不
利地位。
(三)醫(yī)務(wù)工作者自我保護(hù)意識(shí)欠缺
其實(shí)在今天，仍然絕大部分的患者認(rèn)為．應(yīng)該把有
限的金錢花在用藥治療上而不是“浪費(fèi)”在檢查中。特
· 245 ·
別是經(jīng)濟(jì)困難者。本例也是如此。患者人院時(shí)，其父母
一再表明家在農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件不好，請(qǐng)求醫(yī)生節(jié)約費(fèi)
用。醫(yī)生見患者病史清楚，癥狀典型，可以確診，而且根
據(jù)長(zhǎng)期工作的經(jīng)驗(yàn)，甲狀腺舌管囊腫切除沒有影響到
甲狀腺功能，為節(jié)約費(fèi)用，保證手術(shù)后的用藥，所以就
沒有進(jìn)行全面的甲狀腺功能檢查。正是這一點(diǎn)使醫(yī)院
在后來的訴訟中處于不利地位。疾病千變?nèi)f化，個(gè)體性
差異巨大，時(shí)代的發(fā)展對(duì)醫(yī)療行為的精確度的要求越
來越高，“醫(yī)生越老越好”的觀念已經(jīng)受到質(zhì)疑，過分依
賴經(jīng)驗(yàn)也許意味著自我保護(hù)意識(shí)欠缺。
二、當(dāng)前醫(yī)療糾紛面臨的問題及困惑
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)雖然有了很大的發(fā)展，但是，由于人
體的特異性和復(fù)雜性，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以完全預(yù)測(cè)，有
些情況的出現(xiàn)純屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不能預(yù)見、不能
完全避免且不能克服的?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定了
6種免責(zé)情況．但是，這并不能完全協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患
者之間所有的法律關(guān)系。
(一)科學(xué)與法律相遇的尷尬
本例中．醫(yī)學(xué)鑒定是醫(yī)學(xué)專家根據(jù)疾病發(fā)展的客
觀規(guī)律得出的結(jié)論．即結(jié)節(jié)性甲狀腺腫本身就有甲低
的因素，也就是說，不論異位組織是否切除，患者甲狀
腺功能低下的事實(shí)已經(jīng)存在；而司法鑒定，它強(qiáng)調(diào)了法
律的嚴(yán)肅性：即在舉證倒置的情況下，如果醫(yī)院不能證
明自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系．就
必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。從調(diào)解的結(jié)果可以看出作
為處理依據(jù)的是法律精神?；颊叱霈F(xiàn)罕見的異位結(jié)節(jié)
性甲狀腺腫是患者特殊的病情和體質(zhì)所致。醫(yī)生在手
術(shù)過程中面臨著緊急選擇：要么立即關(guān)閉創(chuàng)口。暫時(shí)放
棄治療，要么按原方案繼續(xù)手術(shù)。而繼續(xù)手術(shù)并不違反
該新確診的疾病的治療原則。對(duì)非流行區(qū)的結(jié)節(jié)性甲
狀腺腫積極手術(shù)是該病的治療原則之一，非流行區(qū)的
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫其結(jié)節(jié)中合并多發(fā)性腺瘤的機(jī)會(huì)較流
行區(qū)多?！?j房學(xué)東等收集吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院基本外
科1961年5月 20__年4月間4 453例結(jié)節(jié)性甲狀腺
腫疾病的相關(guān)資料顯示．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺
瘤的比例為3．66％ ，甲狀腺瘤合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的
比例為17．39％．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺瘤關(guān)系密
切，部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例可以發(fā)生惡變，也提醒臨
床上對(duì)甲狀腺形成結(jié)節(jié)多年的要提高警惕?！?】可見當(dāng)時(shí)
醫(yī)生在緊急情況下選擇繼續(xù)手術(shù)是醫(yī)生在意外事件中
權(quán)衡利弊后作出的應(yīng)急行為。正因?yàn)槭窃诰o急情況下
采取的應(yīng)急行為．所以缺乏法律上的程序性和嚴(yán)謹(jǐn)性。
(二)同情與理智遭遇的困惑
其實(shí)本例的關(guān)鍵就在于一個(gè)環(huán)節(jié)—— 檢查，如果
· 246 ·
當(dāng)時(shí)醫(yī)生沒有出于同情心，為患者節(jié)約費(fèi)用，利用自己
的經(jīng)驗(yàn)來判斷檢查的意義．而是全面進(jìn)行甲狀腺功能
檢查，那么整個(gè)事情就不會(huì)是這樣。如今，絕大多數(shù)醫(yī)
院的醫(yī)生被迫施行“自衛(wèi)性醫(yī)療”，醫(yī)務(wù)人員為了規(guī)避
風(fēng)險(xiǎn)．不論病情輕重．對(duì)前來就診的患者進(jìn)行所有可能
做的檢查、化驗(yàn)．以避免未來因疏忽遭到指責(zé)．所以門
診經(jīng)常出現(xiàn)患者做完檢查卻沒有錢買藥的現(xiàn)象。這在
客觀上造成了浪費(fèi)．助長(zhǎng)了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，同
時(shí)也為一些不合理收費(fèi)提供了借口。如何把握這兩者
之間的界限是目前的法律暫時(shí)難以協(xié)調(diào)的。
(三)如叮全面保障醫(yī)患的權(quán)利
相對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，患者處于弱勢(shì)，是《醫(yī)療事
故處理?xiàng)l例》重點(diǎn)保障的重要原因之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須
為有過錯(cuò)的治療行為負(fù)責(zé)，這是不言而喻的。但作為醫(yī)
療行為的具體實(shí)施者．醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人權(quán)利也應(yīng)當(dāng)?shù)?/p>
· 醫(yī)療糾紛與訴訟·
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第4期)
到保障。本例中，患者的母親帶著患者采取的非常規(guī)的
索賠方式，對(duì)主管醫(yī)生造成了強(qiáng)大的精神壓力，嚴(yán)重影
響到醫(yī)生的日常工作以及后來開展科研的積極性。目
前，由于各方面的原因，在醫(yī)療領(lǐng)域普遍存在醫(yī)生不敢
開展已經(jīng)近于成熟的新的醫(yī)療技術(shù)的現(xiàn)象，阻礙了醫(yī)
學(xué)的發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療
糾紛的發(fā)生是根本所在。但在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，如何全
面、公正地保障患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益
仍然是法律面臨的問題。
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[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）10（b）-0112-05
Application of fast track surgery concept in health education during operative period
ZHU Meiling
Department of Third General Surgery， the Centre People's Hospital of Yichang， Hubei Province， Yichang 443000， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of changing the health education content under fast track surgery concept. Methods A total of 120 mammary cancer， rectal carcinoma， carcinoma of colon or cancerous goiter patients who had been in hospitalized and undergo surgery in Third General Surgery Department in the Centre People's Hospital of Yichang from October 2012 to April 2013 were observed and analyzed. A randomized， paired-control approach was used to divide 120 patients into observation group and control group， 60 patients in each group. The related knowledge about the illness， time out of bed after surgery， the average hospital day， complication and patient satisfaction rate in two groups were observed and analyzed. Results In the observation group， the rate of related knowledge about the illness was 86.7%， the time out of bed after surgery was （1.65±0.50） days， the average hospital day was （5.8±1.5） days， and there was no patient complicated with venous thrombus， and there was only one patient complicated with pulmonary infection， the patient satisfaction rate was 100.0%； while in the control group， the rate of related knowledge about the illness was 33.3%， the time out of bed after surgery was （4.50±2.50） days， the average hospital day was （10.0±2.2） days， and there were 2 patients complicated with venous thrombus， and there were 4 patients complicated with pulmonary infection， the patient satisfaction rate was 89.5%. The rate of related knowledge about the illness， the rate of patient satisfaction， the rate of complication， the average hospitalization days and postoperative bed activity time of the patients in these two groups were analyzed and compared， there were all statistical differences （P < 0.05）. Conclusion Health education under fast track surgery concept is conducive to patients′postoperative rehabilitation. The fast track surgery can works better if the nurse and the patient change the mindset and establish perfect follow-up mechanism. A full-dimensional and high quality health education will achieve a win-win effect for both nurses and patients.
[Key words] Fast track surgery； Operative period； Health education
快速康復(fù)外科是指采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)的有效措施，以減少圍術(shù)期的手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，從而達(dá)到加速患者康復(fù)的目的[1]?？焖倏祻?fù)外科的成功實(shí)施依賴于臨床外科、護(hù)理、麻醉等多學(xué)科的合作，其中護(hù)理工作貫穿于圍術(shù)期，是保證治療計(jì)劃有效實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。健康教育作為護(hù)理工作的重要組成部分，貫穿于圍術(shù)期的各個(gè)階段。以往因護(hù)理人員缺乏、護(hù)士理論水平相對(duì)較低，健康教育實(shí)施較為有限，大多數(shù)由醫(yī)生做一些活動(dòng)、飲食方面的簡(jiǎn)單指導(dǎo)。目前護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)大大提高，為新的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。快速康復(fù)外科加大了術(shù)前健康指導(dǎo)的程度，在快速康復(fù)外科理念下的健康教育內(nèi)容與以往大有不同，從形式到內(nèi)容均做了全新的嘗試，通過口頭講解交流、觀看圖片及視頻、發(fā)放健康教育小卡片等形式進(jìn)行宣教，使患者達(dá)到了解快速康復(fù)外科計(jì)劃中每個(gè)細(xì)節(jié)的目標(biāo)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取2012年10月～2013年4月湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院普外3科患乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、甲狀腺癌4種疾病的患者120例，分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，兩組患者性別、年齡、疾病組成、文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組
對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)的健康教育模式。
1.2.2 觀察組
觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用快速康復(fù)外科的理念實(shí)施健康教育和護(hù)理干預(yù)，包括建立臨床護(hù)理路徑表、入院健康教育、各相關(guān)疾病知識(shí)、手術(shù)前后指導(dǎo)，各類健康教育單均制成彩色小卡片，通俗易懂。具體為：
1.2.2.1 健康教育方式 患者入院時(shí)，在口頭宣教的基礎(chǔ)上輔助資料宣教，并將適合該患者的宣傳單放于患者床頭墻上的資料盒中，以備患者隨時(shí)取閱。在護(hù)士站的一角設(shè)立書架，分類放置各種健康教育小卡片，包括入院指導(dǎo)，術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)，普外科各種疾病病因、治療、飲食及康復(fù)指導(dǎo)。設(shè)置有一間功能齊全的康復(fù)室，內(nèi)有電視、CD機(jī)及健康教育碟片、各種供康復(fù)訓(xùn)練用的器材，每天下午開放，由專職護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)。在病房走廊墻上貼有一些簡(jiǎn)單易懂、圖文并茂的宣傳畫，包括目前先進(jìn)的輸液技術(shù)、先進(jìn)的治療方法、營(yíng)養(yǎng)、飲食、功能鍛煉方法等方面的知識(shí)。
1.2.2.2 入院健康教育及心理護(hù)理 熱情禮貌接待新入院患者，請(qǐng)患者先坐下，進(jìn)行詳細(xì)的入院評(píng)估后，帶患者到病房，介紹病房環(huán)境和設(shè)施的使用方法，介紹管床醫(yī)生、護(hù)士。講解下一步需做的檢查，告知相關(guān)安全知識(shí)、飲食知識(shí)。講解并發(fā)放疾病相關(guān)知識(shí)宣傳單和臨床護(hù)理路徑表。對(duì)情緒表現(xiàn)激動(dòng)的患者，給予充分的安慰和關(guān)心?；颊邉偨拥桨┌Y診斷，對(duì)疾病的擔(dān)憂和恐懼導(dǎo)致極度悲傷無助，醫(yī)生護(hù)士這時(shí)就成了唯一的希望。患者術(shù)前的良好心態(tài)及健康的心理素質(zhì)對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)中安全的保障均具有積極作用。術(shù)前患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)、手術(shù)效果等擔(dān)憂，可能產(chǎn)生焦慮、恐懼和緊張等不良心理。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有80%的患者會(huì)在術(shù)前產(chǎn)生焦慮，而68%的患者會(huì)產(chǎn)生抑郁[2]?；颊呖梢蛏鲜霾涣夹睦硪蛩貙?dǎo)致難以良好地配合手術(shù)，影響術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致手術(shù)難以順利進(jìn)行。有研究表明，術(shù)前充分、詳細(xì)的指導(dǎo)可起到緩解焦慮、疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的作用[3-4]。另有相關(guān)研究表明，獲得全面心理指導(dǎo)組的術(shù)中血壓、心率及呼吸波動(dòng)小的例數(shù)均多于傳統(tǒng)對(duì)照組，且心理狀態(tài)更優(yōu)[5]。在這種情況下，護(hù)士不應(yīng)急于快速完成工作，應(yīng)耐心聽取患者述說，根據(jù)患者及家屬的心理狀態(tài)，結(jié)合文化程度，有針對(duì)性地從專業(yè)的角度給患者講解疾病知識(shí)及手術(shù)方式、做和不做手術(shù)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等，可在一定程度上減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，更好地配合治療。同時(shí)可通過病房?jī)?nèi)成功病例現(xiàn)身說法的形式使之增強(qiáng)治療信心[6]。
1.2.2.3 術(shù)前健康教育 所有手術(shù)術(shù)前指導(dǎo)患者做好皮膚、頭發(fā)、指甲等清潔，備好衣服、毛巾、腹帶等用物。訓(xùn)練患者床上伸腿、抬臀，防止術(shù)后下肢靜脈血栓。對(duì)肺功能不全的患者，進(jìn)行心肺功能的鍛煉，指導(dǎo)患者吹氣球來增加肺活量及排痰能力。貧血患者，遵醫(yī)囑給予成分輸血。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間的改變是快速康復(fù)外科的重要內(nèi)容。以往因擔(dān)心麻醉后嘔吐會(huì)引起吸入性肺炎，會(huì)讓患者禁食10 h以上。在這種長(zhǎng)時(shí)間禁食狀態(tài)下，患者會(huì)有明顯饑餓、頭暈、乏力等不適感，加上對(duì)馬上要進(jìn)行手術(shù)的未知和恐懼，而產(chǎn)生緊張情緒，而饑餓本身也可以使交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張情緒?；颊咴谶@種身體、精神、心理都不是最佳狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)，容易出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)紊亂或障礙。對(duì)消化道潰瘍病史的患者，禁食時(shí)間過長(zhǎng)還可誘發(fā)和加重消化道潰瘍。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食也可能會(huì)誘發(fā)糖代謝問題，對(duì)有糖尿病的患者可能造成致命的傷害。以往醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)前禁食禁飲認(rèn)識(shí)不夠，護(hù)士會(huì)常規(guī)告知患者在術(shù)前晚10時(shí)后禁食禁水，且不突出強(qiáng)調(diào)禁水時(shí)間，導(dǎo)致部分患者從術(shù)前1 d晚餐開始都不敢進(jìn)食或只少量進(jìn)食，口渴不敢喝水，人為造成過度禁飲禁食。2011年，美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)重新修訂了術(shù)前禁食指南，允許患者術(shù)前2 h進(jìn)清淡流食，術(shù)前6 h可進(jìn)易消化食物，術(shù)前8 h可進(jìn)固體食物[7]。根據(jù)該指南，本研究中乳腺癌及甲狀腺癌患者，可指導(dǎo)其術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。結(jié)直腸癌患者，既往術(shù)前1～2 d開始清潔灌腸被普遍用于結(jié)直腸外科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備；近年來隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的開展和快速發(fā)展，以及術(shù)前30 min使用預(yù)防性抗生素，清潔灌腸的作用開始受到質(zhì)疑。目前認(rèn)為，大劑量液體術(shù)前反復(fù)清潔灌腸不僅會(huì)造成患者頭暈、惡心等各種不適，且造成患者術(shù)前脫水、術(shù)中麻醉性低血壓、術(shù)后腸道水腫和腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生，而這一切均會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[8]。一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為，在行與未行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備患者中，兩者吻合口瘺和傷口感染發(fā)生率方面沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而Guenaga等[9]在其Meta分析中指出，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備有可能會(huì)使吻合口漏和傷口感染發(fā)生率增加。因此，快速康復(fù)外科理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，或僅在術(shù)前1 d口服腸道緩瀉劑及腸道抗生素。術(shù)前禁食6 h，術(shù)前2～3 h少量多次口服葡萄糖溶液。術(shù)前不常規(guī)留置胃管，必要時(shí)麻醉后置胃管、尿管，以減少患者的疼痛和應(yīng)激。
1.2.2.4 術(shù)后健康教育 術(shù)后常規(guī)給予有效鎮(zhèn)痛，以減少患者因疼痛引起的血壓升高、心率增快、煩躁不安等應(yīng)激反應(yīng)。告知患者及其家屬麻醉清醒4 h后即可開始飲水，逐步從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，根據(jù)患者個(gè)人情況以患者能夠耐受為原則，對(duì)有麻藥引起嘔吐的患者遵醫(yī)囑用止吐藥，適當(dāng)延遲進(jìn)食。手術(shù)當(dāng)天鼓勵(lì)患者床上適當(dāng)活動(dòng)，在護(hù)士指導(dǎo)和協(xié)助下翻身，防止壓瘡，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)；指導(dǎo)患者握拳，活動(dòng)上臂，防止因輸液和測(cè)量血壓等引起的上肢腫脹、疼痛、僵硬等不適?；顒?dòng)量可逐漸增加，早期活動(dòng)可減少肺部感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，還可以促進(jìn)肌肉組織合成，利于體力和營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)行下肢功能鍛煉，包括股四頭肌等長(zhǎng)、等張收縮，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和足背伸屈運(yùn)動(dòng)等，通過肌肉的主動(dòng)收縮和被動(dòng)按摩，促進(jìn)靜脈回流，減少血流滯緩的機(jī)會(huì)，以預(yù)防血栓形成[10]。術(shù)后第1天上午拔出導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)患者下床排尿，對(duì)排尿困難者給予誘導(dǎo)排尿。禁食期間適量補(bǔ)液，術(shù)后3～4 d恢復(fù)飲食，停止靜脈補(bǔ)液[11]。對(duì)有引流管的患者，告知家屬在患者翻身時(shí)妥善放置引流管，防牽拉、防折疊、防脫管；下床活動(dòng)時(shí)，引流袋不可提得過高，不可超過放置引流管切口水平，防止引流液逆流引起感染。如果對(duì)甲狀腺、乳腺、結(jié)直腸術(shù)后分別取高坡半臥位和低坡半臥位的目的講解清楚，患者為了自身健康，不用護(hù)士督促也會(huì)主動(dòng)改變以往平臥的習(xí)慣，采取治療臥位。
1.2.2.5 出院健康教育 快速康復(fù)外科是多學(xué)科協(xié)作的過程，其重要結(jié)果是縮短了住院時(shí)間，因此對(duì)做好患者出院指導(dǎo)提出了更高的要求。出院前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，口頭講解并書寫個(gè)性化的出院指導(dǎo)，包括飲食、休息、運(yùn)動(dòng)、功能鍛煉、服藥、復(fù)查時(shí)間、自查方法等。發(fā)放出院指導(dǎo)宣傳單，簽上科室電話號(hào)碼及管床醫(yī)生和護(hù)士電話號(hào)碼，以備患者有疑問或不適時(shí)隨時(shí)咨詢，減少患者的焦慮，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及再次入院的可能[12]。以往因各種原因忽略的一些重要健康指導(dǎo)，現(xiàn)作為重點(diǎn)反復(fù)告知患者。甲狀腺癌術(shù)后指導(dǎo)患者行頸部和肩部功能鍛煉，防止瘢痕攣縮和肩下垂；乳腺癌術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，避免功能喪失，提高術(shù)后生活質(zhì)量，禁止在患肢進(jìn)行采血、注射、測(cè)血壓等操作，防止患肢水腫及血栓；結(jié)直腸癌患者強(qiáng)調(diào)飲食選擇的重要性，防止因進(jìn)食不當(dāng)引起的腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)造口患者，出院前應(yīng)教會(huì)患者自我護(hù)理方法，給患者提供必須的護(hù)理用品，并講解用法，防止因護(hù)理知識(shí)及產(chǎn)品缺乏引起的造口并發(fā)癥，增加患者痛苦。講解并發(fā)放辦理出院流程指示表，方便患者及家屬順利結(jié)賬出院。讓患者或家屬填寫本研究自制的征詢患者意見調(diào)查表，內(nèi)容包括入院健康教育、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、所用藥物及注意事項(xiàng)、康復(fù)知識(shí)掌握情況，分完全了解、部分了解、基本了解及不了解，完全了解及基本了解視為了解；內(nèi)容還包括患者對(duì)醫(yī)院總的印象、對(duì)醫(yī)生護(hù)士服務(wù)態(tài)度、對(duì)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、服務(wù)設(shè)施、護(hù)士主動(dòng)服務(wù)情況滿意度調(diào)查，分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意和基本滿意視為滿意。
1.2.2.6 術(shù)后隨診 患者出院后，通過電話回訪、門診隨診等形式，對(duì)患者進(jìn)行院外飲食指導(dǎo)，及早發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存及潛在的問題。術(shù)后隨診是對(duì)患者院內(nèi)治療、護(hù)理的延續(xù)，是必不可少的。定期電話隨訪是由責(zé)任護(hù)士在患者出院1周，1、3個(gè)月各主動(dòng)電話隨訪1次，了解患者院外心理和身體情況，征詢患者對(duì)醫(yī)院的意見及建議，每月由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)反饋。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥（肺部感染、下肢靜脈血栓）的發(fā)生情況、患者滿意率。其中了解率=（完全了解+基本了解）/總?cè)藬?shù)×100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
結(jié)果顯示，全部患者均治愈出院。其中觀察組對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解率、患者滿意率均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，平均住院天數(shù)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度比較結(jié)果見表1，兩組患者臨床指標(biāo)比較結(jié)果見表2。
表1 兩組患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度比較（例）
表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較
3 討論
3.1 快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的健康教育模式更有利于患者術(shù)后康復(fù)
本研究對(duì)觀察組患者采用快速康復(fù)外科臨床護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理，責(zé)任護(hù)士在患者入院后即向其發(fā)放快速康復(fù)外科臨床護(hù)理路徑表，詳細(xì)講解路徑的內(nèi)容及患者所要達(dá)到的目標(biāo)：以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、檢查、治療、護(hù)理、飲食、活動(dòng)指導(dǎo)、出院宣教等為縱軸，制訂計(jì)劃表。實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)措施，使護(hù)理活動(dòng)程序化和標(biāo)準(zhǔn)化[13]。在對(duì)患者進(jìn)行健康教育過程中，不同護(hù)士專業(yè)理論掌握不同、理解不同，從觀念到操作上可能存在一些差距和不盡相同之處。健康教育路徑就是對(duì)患者進(jìn)行健康教育的計(jì)劃表和時(shí)間表，使所有護(hù)士都知道做什么、如何做，照路徑表逐項(xiàng)落實(shí)，防止漏項(xiàng)，使健康教育真正達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化和程序化。在病房走廊墻上貼一些簡(jiǎn)單易懂、圖文并茂的宣傳畫，讓患者在起床活動(dòng)時(shí)不會(huì)覺得枯燥無味，又讓患者學(xué)到了與自己有關(guān)的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，還能使護(hù)士在口頭健康教育中做的不夠全面或患者未完全弄懂的地方得到補(bǔ)充和加深印象。健康教育路徑的應(yīng)用，深刻體現(xiàn)了整體護(hù)理內(nèi)涵，提高了護(hù)理質(zhì)量，是目前較為完善的健康教育方式[14]。
3.2 從醫(yī)患兩方面改變觀念
成人術(shù)前禁食已成為一種習(xí)慣，一直持續(xù)了數(shù)十年，現(xiàn)在突然讓醫(yī)護(hù)改變觀念并接受應(yīng)用，需要一個(gè)過程。目前外科微創(chuàng)技術(shù)的提高，為快速康復(fù)外科的實(shí)施提供了有效實(shí)施的條件。快速康復(fù)外科要求術(shù)前推遲禁食、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后液體限制、早期拔管、術(shù)前不常規(guī)留置胃管、早期下床活動(dòng)等觀點(diǎn)，與傳統(tǒng)的“養(yǎng)病”觀點(diǎn)相悖?；颊咄谛g(shù)前幾天不敢正常進(jìn)食，大手術(shù)后不敢活動(dòng)，甚至不敢翻身，希望多輸液、多用藥、多用營(yíng)養(yǎng)支持。因此部分先進(jìn)觀念也不易被患者及家屬接受，對(duì)特殊患者勉強(qiáng)使用，只能增加醫(yī)患糾紛[15]。因此，醫(yī)護(hù)人員需做更多相關(guān)知識(shí)的宣教，建立患者之間的交流渠道，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，取得患者的信任，才能有效實(shí)施全新的醫(yī)療手段，提高患者滿意度。
【關(guān)鍵詞】超前鎮(zhèn)痛；預(yù)防性鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛；時(shí)機(jī)；時(shí)程
為能有效減輕患者術(shù)后疼痛，超前鎮(zhèn)痛一直備受關(guān)注。相對(duì)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效性的結(jié)論而言，臨床的有效性尚存爭(zhēng)議，可能因?yàn)閯?dòng)物實(shí)驗(yàn)與手術(shù)疼痛病理生理過程存在差異，以及對(duì)超前鎮(zhèn)痛概念的認(rèn)識(shí)不全面有關(guān)［1］。疼痛刺激能夠敏化外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)［2］，超前鎮(zhèn)痛的時(shí)點(diǎn)時(shí)程應(yīng)是中心環(huán)節(jié)。筆者從以下幾個(gè)方面介紹。
1超前鎮(zhèn)痛的概念更新
傳統(tǒng)意義上的超前鎮(zhèn)痛是指在脊椎發(fā)生痛覺敏化之前實(shí)施鎮(zhèn)痛措施，旨在減少有害刺激傳入導(dǎo)致的外周和中樞神經(jīng)敏化，減少初級(jí)和次級(jí)痛覺過敏、痛覺超敏以及脊髓后角細(xì)胞的改變，從而減輕術(shù)后疼痛。泛指在切皮前給予鎮(zhèn)痛，但臨床療效尚存爭(zhēng)議［3-5］。現(xiàn)在超前鎮(zhèn)痛的概念有所延伸。
就鎮(zhèn)痛時(shí)間而言，超前鎮(zhèn)痛應(yīng)覆蓋傷害性刺激激發(fā)中樞高興奮狀態(tài)的整個(gè)階段，既防止痛覺過敏，又保護(hù)性鎮(zhèn)痛，從而取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋術(shù)前術(shù)中術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效。手術(shù)是激發(fā)中樞敏化的第一階段，術(shù)后傷口炎癥反應(yīng)是第二階段，后者可以重新激發(fā)中樞高興奮。如果術(shù)后最初階段的傷害性刺激未被充分抑制，重新激發(fā)的高興奮狀態(tài)可能覆蓋超前鎮(zhèn)痛的療效。Kissin［6］提出超前鎮(zhèn)痛并不單指手術(shù)前用藥，其對(duì)手術(shù)及炎性傷害性刺激的抑制，應(yīng)覆蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的初始階段。
就鎮(zhèn)痛措施而言，超前鎮(zhèn)痛可選擇多模式鎮(zhèn)痛。目前最廣泛被接受的疼痛形成的解釋是：組織損傷產(chǎn)生的傷害性疼痛信號(hào)通過C纖維和A纖維傳遞到脊髓后角神經(jīng)元［7］，激活一系列神經(jīng)遞質(zhì)和物質(zhì)，包括興奮性氨基酸，P物質(zhì)和CGRP（降鈣素基因相關(guān)肽），導(dǎo)致后角神經(jīng)元過度反應(yīng)，并促進(jìn)疼痛信號(hào)進(jìn)一步傳遞到后角神經(jīng)元，引起中樞敏化和痛覺記憶［8］。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物作用于疼痛分子機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位以減少外周和中樞敏化，達(dá)到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛以及減少單一鎮(zhèn)痛藥物使用量的目的。
2超前鎮(zhèn)痛的常用方法及實(shí)施時(shí)機(jī)、時(shí)程
目前臨床上常用于超前鎮(zhèn)痛的藥物包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥及局麻藥等。
2.1阿片類藥物目前用于超前鎮(zhèn)痛首選的是阿片類藥物。阿片受體廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，是疼痛治療和防止中樞敏化的重要靶點(diǎn)。阿片類藥物為阿片受體激動(dòng)劑，多經(jīng)靜脈給藥，方波等［9］在舒芬太尼用于骨科手術(shù)病人超前鎮(zhèn)痛的觀察中，麻醉誘導(dǎo)前5分鐘靜注舒芬太尼0.08ug/kg，手術(shù)結(jié)束前30分鐘開始PCIA的這組鎮(zhèn)痛效果最好，藥物用量和不良反應(yīng)明顯減少。于曉東等［10］在探討舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在甲狀腺手術(shù)的麻醉效果及對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響中，肯定了舒芬太尼、芬太尼超前鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)也顯示出芬太尼抑制呼吸的副作用。以往的研究［11］發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)后病人單劑量靜注舒芬太尼10ug后，雖然SpO2沒有明顯下降，但表現(xiàn)出潮氣量下降，呼吸頻率減慢，呼氣末二氧化碳分壓升高，存在一定程度的呼吸抑制，但較其他阿片類藥物而言，同等鎮(zhèn)痛效果的情況下舒芬太尼用量最小，且對(duì)呼吸的抑制作用最小。
除了呼吸抑制的副作用外，阿片類藥物存在許多不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜過度及尿儲(chǔ)留等；長(zhǎng)期應(yīng)用機(jī)體可產(chǎn)生耐受和依賴；使用阿片類藥物可能引起的副作用導(dǎo)致護(hù)理成本增加及其對(duì)術(shù)后的炎癥疼痛效果有限。為此臨床醫(yī)生多選用阿片類藥物與其他鎮(zhèn)痛藥物配伍，聯(lián)合鎮(zhèn)痛以達(dá)到“最大鎮(zhèn)痛效果和最少副反應(yīng)”的目的。
2.2非甾類抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs通過抑制外周環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛，是另一類常用于超前鎮(zhèn)痛的藥物，能有效預(yù)防因感覺神經(jīng)末梢暴露于損傷組織產(chǎn)生的致痛物質(zhì)和炎性介質(zhì)中引起的外周敏感化，同時(shí)彌補(bǔ)阿片類藥物對(duì)術(shù)后炎性疼痛效果有限的局限性。Straube等［12］總結(jié)了NSAIDs能明顯降低術(shù)后疼痛，減少物的應(yīng)用，提高患者術(shù)后的舒適度。手術(shù)創(chuàng)傷主要導(dǎo)致患者脊髓背角和大腦皮層COX-2表達(dá)，選擇性的COX-2抑制劑能更有效的減弱中樞介導(dǎo)的痛覺過敏反應(yīng)，起到超前鎮(zhèn)痛的效果。關(guān)于應(yīng)用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛，輔助患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的研究已有眾多較為明確的報(bào)道。相對(duì)于非選擇性的NSAIDs，COX-2抑制劑幾乎不影響血小板功能，也不致嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，使用安全性較高。氟比洛芬酯（FA）為非選擇性NSAIDs，楊龍慧等在氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響的研究中，研究結(jié)果肯定了FA聯(lián)合舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)覆蓋了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后早期階段，且鎮(zhèn)痛療效與術(shù)后開始鎮(zhèn)痛相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)節(jié)儉了使用單一鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而降低單一藥物大劑量使用副作用的發(fā)生率。
2.3局麻藥區(qū)域阻滯超前鎮(zhèn)痛局麻藥區(qū)域阻滯包括局部浸潤(rùn)，外周神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)阻滯等，涵蓋范圍較廣，普遍認(rèn)為手術(shù)前應(yīng)用區(qū)域阻滯可有效阻斷傷害性刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而防止中樞敏化。曾金才等關(guān)節(jié)內(nèi)置管局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)：局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后予以關(guān)節(jié)內(nèi)置管給藥，能顯著延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，降低術(shù)后24小時(shí)后的休息痛、運(yùn)動(dòng)痛以及VAS評(píng)分，促進(jìn)關(guān)節(jié)早日鍛煉，提高患者滿意度，且簡(jiǎn)單、實(shí)用、安全、有效。Hebl等腰叢神經(jīng)阻滯用于100例全膝關(guān)節(jié)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，與上述結(jié)果一致，并提高了關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Obata將70例胸科手術(shù)病人隨機(jī)分為兩組，雙盲比較在切皮前20分鐘或手術(shù)結(jié)束前20分鐘使用硬膜外阻滯，結(jié)果切皮前阻滯組VAS評(píng)分在術(shù)后4小時(shí)、第2和第3天均較對(duì)照組低（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，無痛病人百分率較對(duì)照組高，證實(shí)了硬膜外超前鎮(zhèn)痛的有效性。
關(guān)于局麻藥區(qū)域阻滯的臨床研究中，臨床療效多為肯定，但臨床實(shí)施上困難較大。區(qū)域阻滯為有創(chuàng)性操作，與外科醫(yī)生操作范圍有沖突，增加并發(fā)癥發(fā)生率。這種特殊性限制了其在臨床上的應(yīng)用。
3超前鎮(zhèn)痛臨床現(xiàn)狀
自超前鎮(zhèn)痛被提出后，大量的臨床研究不斷在更新，但臨床療效并不理想。Kissin的綜述系統(tǒng)分析了產(chǎn)生不同結(jié)果原因，今后的研究重點(diǎn)應(yīng)從關(guān)注用藥時(shí)間轉(zhuǎn)移到干預(yù)措施是否徹底上來，包括足夠的干預(yù)時(shí)程和充分的鎮(zhèn)痛效果。隨后Pogatz-ki等提出由預(yù)防性鎮(zhèn)痛的概念進(jìn)一步完善超前鎮(zhèn)痛的全程鎮(zhèn)痛干預(yù)概念。Grape則主張采用多種作用機(jī)制不同藥物或方法組合的多模式鎮(zhèn)痛方式。
4總結(jié)
隨著臨床上新的藥物及技術(shù)的發(fā)展，預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛逐步完善超前鎮(zhèn)痛。有關(guān)疼痛機(jī)制的研究結(jié)果表明，初級(jí)傳入纖維與脊髓背角神經(jīng)元（DRG）之間的突觸傳遞可塑性變化是中樞敏感化的主要原因，由于外周神經(jīng)敏感化對(duì)于中樞神經(jīng)敏感化的影響途徑涉及很多信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，因此，研究的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛防止痛敏感狀態(tài)形成，通過多模式鎮(zhèn)痛結(jié)合以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。
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【關(guān)鍵詞】外科護(hù)理；臨床經(jīng)驗(yàn)；案例；護(hù)理目標(biāo)
外科護(hù)理是學(xué)校教育的一個(gè)重要組成部分，開設(shè)護(hù)理教學(xué)課程的目的是為社會(huì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)實(shí)用性的護(hù)理人才。因此在教學(xué)中，對(duì)于教學(xué)方法和教學(xué)模式的選擇十分重要，改革和創(chuàng)新傳統(tǒng)教學(xué)模式，是護(hù)理教學(xué)一個(gè)亟待解決的問題。這就要求我們教師在教學(xué)過程中堅(jiān)持傳授知識(shí)與培養(yǎng)技能有機(jī)結(jié)合的原則，在教學(xué)目標(biāo)的把握中使學(xué)生不僅要掌握醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)和基本技能，而且具有較強(qiáng)的溝通能力，能夠?qū)⑺鶎W(xué)理論知識(shí)完全應(yīng)用在護(hù)理實(shí)踐中。培養(yǎng)學(xué)生具有運(yùn)用知識(shí)和技能去分析和解決問題的能力，并且能夠在以后的實(shí)際工作中不斷探索、研究護(hù)理中產(chǎn)生的新問題，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)新問題、解決新問題的能力。
1外科教學(xué)的現(xiàn)狀分析
1.1教學(xué)觀念因循守舊護(hù)理專業(yè)的教學(xué)長(zhǎng)期以來都是醫(yī)學(xué)教學(xué)的一門重要課程，但是在長(zhǎng)期的傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響下，教師的教學(xué)思想和教學(xué)模式都比較陳舊，沒有和時(shí)展的脈搏相扣。傳統(tǒng)教學(xué)思想重知識(shí)傳授、輕能力培養(yǎng)；重理論考試，輕能力考核的情況依然存在。并且在影響著教師的教學(xué)和學(xué)生的學(xué)習(xí)。表現(xiàn)為護(hù)理教學(xué)工作難以擺脫以往“倉(cāng)庫(kù)理論”的思想至酷，“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)方法廣泛存在于課堂教學(xué)中。不尊重學(xué)生的個(gè)性發(fā)展，不遵循學(xué)生的心理特點(diǎn)，盲目將學(xué)生作為知識(shí)的存儲(chǔ)器大量灌輸，嚴(yán)重影響了學(xué)生的個(gè)性發(fā)展和能力形成及提高，導(dǎo)致教學(xué)模式僵化，屈從理論的模式嚴(yán)重，不利于學(xué)生能力的培養(yǎng)和形成。
1.2教師的業(yè)務(wù)素質(zhì)不能滿足教學(xué)教師是提高教學(xué)質(zhì)量的生產(chǎn)力，也是教學(xué)工作的物理基礎(chǔ)。高素質(zhì)的師資隊(duì)伍是保證教學(xué)質(zhì)量的前提和關(guān)鍵。目前的實(shí)際情況是，教師的自身素質(zhì)無法滿足教學(xué)的需要。因?yàn)楹芏嘟處熢诮虒W(xué)實(shí)踐中，沒有太多的時(shí)間去進(jìn)行業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，不能及時(shí)給自己充電。知識(shí)體系陳舊，教學(xué)理念僵化是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象。而且教師的教學(xué)脫離實(shí)際，因?yàn)榻處煕]有在臨床進(jìn)行實(shí)際護(hù)理的經(jīng)歷，導(dǎo)致教學(xué)中理論和實(shí)際相脫節(jié)。
1.3教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)脫離實(shí)際由于考試的形式依然是重視理論，沒有將實(shí)際教學(xué)和實(shí)踐緊密相連。學(xué)習(xí)考核的形式也是書面的理論占主導(dǎo)。學(xué)生的高分低能現(xiàn)象十分嚴(yán)重，學(xué)生的實(shí)際操作能力偏低，特別是理論與實(shí)踐的結(jié)合方面，更顯得薄弱。另外在外科護(hù)理教學(xué)中，由于教材內(nèi)容繁多，而且學(xué)時(shí)不充分，所以在教學(xué)中往往如趕場(chǎng)，急急忙忙地教學(xué)內(nèi)容講完，至于效果如何，往往沒有人更多去關(guān)注。同時(shí)為完成教學(xué)內(nèi)容，課時(shí)多數(shù)被擠占，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)偏少。受資金的約束，教學(xué)設(shè)施不齊全，設(shè)備配置沒有按照手術(shù)室的模式，所以學(xué)生在學(xué)習(xí)中缺乏實(shí)踐環(huán)境的訓(xùn)練，特別是無菌操作等內(nèi)容的訓(xùn)練，更是顯得疲軟。
2創(chuàng)新護(hù)理教學(xué)改革的措施
2.1優(yōu)化教學(xué)模式，突出護(hù)理的實(shí)踐性首先是優(yōu)化外科護(hù)理教學(xué)內(nèi)容，避免在教學(xué)中的內(nèi)容重復(fù)，各科教學(xué)內(nèi)容要充分兼顧。務(wù)必使教學(xué)內(nèi)容的護(hù)理知識(shí)系統(tǒng)化和完整性，與外科護(hù)士的專業(yè)相吻合。在講授顱腦外科護(hù)理的過程中，首先要讓學(xué)生明確顱腦外科的發(fā)病原因及治療情況。使學(xué)生了解顱腦外科的護(hù)理以降顱內(nèi)壓為主。對(duì)于顱腦外傷患者的護(hù)理，要以急救護(hù)理為主，將護(hù)理重點(diǎn)放在手術(shù)后的護(hù)理中。關(guān)于腦外科還有顱內(nèi)腫瘤、鬧囊腫、腦出血等外科的護(hù)理工作。在教學(xué)中，教師可以采取多種學(xué)習(xí)方式，幫助學(xué)生掌握護(hù)理學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，自學(xué)、輔導(dǎo)相結(jié)合，讓學(xué)生的理論應(yīng)用在實(shí)踐中。又比如在甲狀腺疾病的護(hù)理教學(xué)時(shí)，首先要讓學(xué)生了解和掌握內(nèi)科護(hù)理知識(shí)，其次是了解和掌握外科護(hù)理知識(shí)，將教學(xué)重點(diǎn)放在外科護(hù)理教學(xué)中。另外優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容還表現(xiàn)在科學(xué)合理地確定教學(xué)內(nèi)容，在教學(xué)實(shí)踐中避免內(nèi)容偏多、偏難的不合理現(xiàn)象。
2.2開展問題法教學(xué)問題教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生的質(zhì)疑能力，同時(shí)也是促進(jìn)學(xué)生思維發(fā)展的重要形式。在教學(xué)中發(fā)揚(yáng)民主精神，將課堂還給學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。教師在教學(xué)準(zhǔn)備過程中為學(xué)生準(zhǔn)備學(xué)習(xí)提綱，讓學(xué)生在提綱的指引下積極自學(xué)，培養(yǎng)創(chuàng)新能力和創(chuàng)新意識(shí)。同時(shí)教師在教學(xué)多設(shè)計(jì)的問題要貼近護(hù)理專業(yè)，凸顯護(hù)理學(xué)的特點(diǎn)?？茖W(xué)設(shè)計(jì)教學(xué)難度，階梯式遞進(jìn)教學(xué)內(nèi)容。在一些特殊的教學(xué)內(nèi)容中，教師要為學(xué)生營(yíng)造實(shí)際工作環(huán)境，模擬護(hù)理的實(shí)踐場(chǎng)景。教學(xué)中，教師要使教學(xué)變得生動(dòng)有趣，以問題導(dǎo)入，提起學(xué)生的注意，開發(fā)學(xué)生的思維。
2.3針對(duì)典型案例進(jìn)行課堂討論外科護(hù)理教學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的應(yīng)用教學(xué)，所以教師在教學(xué)中要注意教學(xué)的實(shí)效性。教學(xué)的目的是學(xué)生能夠在日后的臨床護(hù)理中，將理論知識(shí)和實(shí)踐護(hù)理密切結(jié)合起來。為學(xué)生的學(xué)習(xí)精選典型病例，提供給學(xué)生實(shí)際的護(hù)理場(chǎng)景和案例。充分利用多媒體對(duì)教學(xué)的輔助作用，利用大屏幕展示教師所選的典型案例，并進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐的模擬展示，讓學(xué)生在觀看大屏幕的過程中提出自己的問題，并應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行實(shí)踐的教學(xué)指導(dǎo)。比如就一個(gè)腹部手術(shù)的外科護(hù)理，學(xué)生在觀看治療過程中，尋找護(hù)理要點(diǎn)。按照手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后的順序進(jìn)行護(hù)理知識(shí)的講解。讓學(xué)生在觀看病例資料的過程中，找出醫(yī)療診斷，尋找護(hù)理的因素并進(jìn)行分析，從而制定護(hù)理措施和護(hù)理目標(biāo)。在這種內(nèi)容的教學(xué)時(shí)，可以采用小組討論的方式，集中小組成員的智慧，形成一個(gè)完整科學(xué)的護(hù)理方案，由小組長(zhǎng)進(jìn)行匯報(bào)發(fā)言，教師比較各種護(hù)理方案的優(yōu)劣，最后形成一個(gè)完整而具有實(shí)效性的護(hù)理方案。
2.4有效利用課外時(shí)間外科護(hù)理教學(xué)內(nèi)容浩繁，涉及面非常廣。教師的教學(xué)除在課堂上實(shí)施外，還應(yīng)該向課外延伸，選擇典型案例，由學(xué)生以作業(yè)的形式完成護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。由學(xué)生根據(jù)課內(nèi)學(xué)習(xí)的理論知識(shí)，結(jié)合具體的病例進(jìn)行護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理任務(wù)的確定?？梢赃x擇婦科急腹癥的幾個(gè)病例，提出針對(duì)患者手術(shù)后主、次優(yōu)護(hù)理診斷，依照相關(guān)因素自行制定護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理內(nèi)容。學(xué)生可以查閱資料，可以進(jìn)行同學(xué)間的護(hù)理討論，然后自行制定護(hù)理目標(biāo)的內(nèi)容。護(hù)理專業(yè)的學(xué)生正處在青春期，他們的學(xué)習(xí)依然缺乏必要的主動(dòng)性，所以在教學(xué)實(shí)踐中，教師要引導(dǎo)學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，特別是要激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，表現(xiàn)在課外學(xué)習(xí)的積極和主動(dòng)。自覺完成規(guī)定病例的護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，形成一套完整的方案。教師還要注意學(xué)生積極性的調(diào)動(dòng)，多以鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)的方式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)信心和自覺性。對(duì)學(xué)生方案中出現(xiàn)的問題，教師要和學(xué)生一起共同分析，完善護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理目標(biāo)。
2.5進(jìn)行護(hù)理素質(zhì)的培養(yǎng)隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，精神文明的提高，人們開始關(guān)注自己的健康，開始重視疾病治療過程中的效果和服務(wù)質(zhì)量。對(duì)于住院治療期間的環(huán)境、治療環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度都有很高的要求，所以目前我國(guó)的醫(yī)患糾紛異常頻繁。在這個(gè)過程中，雖然有患者自身的因素，但是護(hù)理人員的職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì)，也是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的重要因素。護(hù)理人員缺乏責(zé)任心會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)糾紛的發(fā)生。護(hù)理教學(xué)中，要按照護(hù)士師的培養(yǎng)目標(biāo)，塑造學(xué)生良好的職業(yè)道德，提高護(hù)理專業(yè)能力。為學(xué)生編制外科護(hù)理技術(shù)操作流程，制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)將外科護(hù)理實(shí)踐的視頻影像資料播放給學(xué)生看。比如護(hù)理準(zhǔn)備、手術(shù)室護(hù)理的技術(shù)規(guī)范等以紀(jì)錄片的形式，利用多媒體在教學(xué)中形象地、直觀地演示給學(xué)生。比如傷口處理、換藥、包扎等基本的護(hù)理知識(shí)，在觀察和研究后，形成書面文字形式的流程記錄，并將這部分知識(shí)作為學(xué)習(xí)考核的內(nèi)容。當(dāng)然還要以實(shí)習(xí)期間的實(shí)踐操作考核為主要內(nèi)容。
2.6加強(qiáng)教師的實(shí)踐示范護(hù)理工作的實(shí)踐性是非常明顯的，因此在教學(xué)過程中，教師應(yīng)該加強(qiáng)示范性，為學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，給學(xué)生一個(gè)直觀的印象。皮膚準(zhǔn)備以及手術(shù)室的操作規(guī)范等都進(jìn)行模擬實(shí)際場(chǎng)景的教學(xué)。增加學(xué)生的直觀性學(xué)習(xí)效果，提高實(shí)踐教學(xué)的可操作性。為學(xué)生日后的實(shí)際工作打好基礎(chǔ)。
外科護(hù)理教學(xué)是一個(gè)古老和傳統(tǒng)的學(xué)科，而且是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科。創(chuàng)新和改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，增加實(shí)踐教學(xué)的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)學(xué)生質(zhì)疑問難，利用所學(xué)理論解決護(hù)理實(shí)踐中的問題，提高教學(xué)的實(shí)效性。教學(xué)中注意課內(nèi)外的結(jié)合，注意引用多媒體輔助教學(xué)，增強(qiáng)教學(xué)的直觀性和實(shí)效性。進(jìn)而提高教學(xué)的有效性，為學(xué)生畢業(yè)后的實(shí)際工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
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根據(jù)病因的不同,貧血可分為多種類型,本文主要就營(yíng)養(yǎng)性貧血做簡(jiǎn)單介紹。營(yíng)養(yǎng)性貧血是指因缺乏造血所必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),如鐵、葉酸、維生素D等,使血紅蛋白的形成或紅細(xì)胞的生成不足,以致造血功能低下的一種疾病。多發(fā)于0.5～2歲的嬰幼兒。根據(jù)紅細(xì)胞的大小,可分為缺鐵性貧血(營(yíng)養(yǎng)性小細(xì)胞性貧血)及巨幼細(xì)胞性貧血(營(yíng)養(yǎng)性大細(xì)胞性貧血)2種。
缺鐵性盆血
缺鐵性貧血(IDA),又稱營(yíng)養(yǎng)性小細(xì)胞性貧血,是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少所致。臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點(diǎn)。缺鐵性貧血是小兒最常見的一種貧血,以嬰幼兒發(fā)病率最高,嚴(yán)重危害小兒健康,是我國(guó)重點(diǎn)防治的小兒常見病之一。
缺鐵原因(以下原因可單獨(dú)或同時(shí)存在)
體內(nèi)貯鐵不足 胎兒期從母體所獲得的鐵以妊娠最后3個(gè)月為最多。正常足月新生兒體內(nèi)貯鐵量為250～300 mg(平均60～70 mg/kg)。貯存鐵及出生后紅細(xì)胞破壞所釋放的鐵足夠出生后3～4個(gè)月嬰兒造血之需。如貯鐵不足,則嬰兒期易較早發(fā)生缺鐵性貧血。母親患嚴(yán)重缺鐵性貧血、早產(chǎn)或雙胎致嬰兒出生體重過低,以及從胎兒循環(huán)中失血(如胎兒輸血至母體或輸血至另一同胞孿生胎兒),都是造成新生兒貯鐵減少的原因。出生后結(jié)扎臍帶的時(shí)間延遲一些,并用手將臍帶內(nèi)血擠凈,可使新生兒多得75 ml血或35 mg鐵。
鐵的入量不足 小兒由于生長(zhǎng)發(fā)育的需要,每日需攝入的鐵量相對(duì)較成人為多。成熟兒自生后4個(gè)月～3歲每天約需鐵l mg/kg;早產(chǎn)兒需鐵較多,約為2 mg/kg;各年齡小兒每天攝入總量≤15 mg為宜。飲食中鐵的供給不足是導(dǎo)致缺鐵性貧血的重要原因。人奶和牛奶含鐵量均低(
生長(zhǎng)發(fā)育因素 隨體重增長(zhǎng),血容量相應(yīng)增加,生長(zhǎng)速度愈快,鐵的需要量越大,越易發(fā)生缺鐵。嬰兒至1歲時(shí)體重增至初生時(shí)的3倍,早產(chǎn)兒可增至5～6倍,故嬰兒期尤其是早產(chǎn)兒最易發(fā)生缺鐵性貧血。
鐵的吸收障礙 食物搭配不合理可影響鐵的吸收。鐵的吸收常需要一定的酸度,而維生素C系酸性的,它能促進(jìn)機(jī)體對(duì)鐵的吸收。飲食中缺少綠葉蔬菜,以致維生素C供應(yīng)不足,從而影響了鐵的吸收。植物中菠菜含鐵較多,但吸收較差;而大豆含鐵較高且吸收率較高,可優(yōu)先選用。肉類中鐵的吸收率普遍較高,而蛋類鐵的吸收率在動(dòng)物類食物中較低。由于長(zhǎng)期腹瀉、消化道畸形、腸吸收不良等引起鐵吸收障礙時(shí),不僅鐵的吸收不良,而且鐵的排泄也增加,也可導(dǎo)致缺鐵性貧血。
鐵的丟失或消耗過多 正常嬰兒在生后2個(gè)月內(nèi)由糞便排出的鐵比由飲食中攝取的多,由皮膚損失的鐵也相對(duì)較多。此外,由于腸息肉、美克爾憩室、鉤蟲病等也可引起腸道失血。用不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可因?qū)εＤ踢^敏而致腸出血(每天失血約0.7 ml)。因失血1 ml就相當(dāng)于失鐵0.5 mg,故無論何種原因引起的長(zhǎng)期小量失血都是發(fā)生缺鐵性貧血的重要原因。長(zhǎng)期反復(fù)患感染性疾病,可因消耗增多而引起貧血。
發(fā)病機(jī)制 貧血是缺鐵所造成的最重要的臨床表現(xiàn)。此外,鐵作為人體最重要的微量元素之一,參與諸多含鐵酶和依賴鐵的酶的活性發(fā)揮,因此,缺鐵尚可影響小兒的智能發(fā)育、免疫力、胃腸功能、肌肉功能等。
缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響 鐵是合成血紅蛋白的原料,當(dāng)體內(nèi)缺鐵或鐵的利用發(fā)生障礙時(shí),血紅蛋白因合成原料減少而減少。新生兒的紅細(xì)胞中血紅蛋白量不足,導(dǎo)致幼紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量不足。由于缺鐵對(duì)幼紅細(xì)胞分裂增殖的影響遠(yuǎn)不如對(duì)血紅蛋白合成的影響明顯,因此,新生兒的紅細(xì)胞胞體變小,胞漿中血紅蛋白量相對(duì)更少,而形成小細(xì)胞低色素性貧血。
缺鐵的病理生理 過程可分為3個(gè)階段:①鐵減少期(ID):本期為缺鐵的最早期,也稱隱匿前期,臨床難以發(fā)現(xiàn),因此期僅有貯存鐵減少,可表現(xiàn)為骨髓細(xì)胞外鐵減少,血清鐵蛋白低于正常。骨髓鐵粒幼細(xì)胞、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血紅蛋白以及血細(xì)胞比容均正常。②紅細(xì)胞生成缺鐵期(IDE)或稱無貧血缺鐵期:其特點(diǎn)為貯存鐵減少或消失,骨髓鐵粒幼細(xì)胞減少(一般5.1μg/dl)或原卟啉/血紅蛋白>4.5,血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度可降低,總鐵結(jié)合力增高,但血紅蛋白及血細(xì)胞比容正常,紅細(xì)胞為正色素。③缺鐵性貧血期(IDA):除以上指標(biāo)異常外,血紅蛋白或血細(xì)胞比容降低,出現(xiàn)不同程度低色素性貧血。
缺鐵對(duì)其他系統(tǒng)的影響 ①缺鐵與免疫:鐵可以直接影響淋巴組織的發(fā)育和對(duì)感染的抵抗力。實(shí)驗(yàn)證明,IDA患者皮膚遲發(fā)過敏反應(yīng)減弱,細(xì)胞免疫功能有一定程度損害,且與貧血程度有關(guān)。臨床觀察也證明IDA患者感染發(fā)病率較正常人明顯增高。②缺鐵與行為發(fā)育:近年來,很多醫(yī)生觀察到IDA小兒有行為異常,智力比對(duì)照組差。IDA嬰兒對(duì)外界反應(yīng)差,易怒,嬰兒發(fā)育記分和智能發(fā)育指數(shù)均較對(duì)照組低;3～4歲患兒注意力不集中,兒童智商詞匯試驗(yàn)、學(xué)校標(biāo)準(zhǔn)考試記分均較對(duì)照組低。兩組患兒用鐵治療后均可好轉(zhuǎn)。此外,有研究證明,無貧血的缺鐵嬰兒行為評(píng)分和智能發(fā)育指數(shù)顯著低于對(duì)照組,用鐵治療7～14天后恢復(fù),說明鐵減少期也影響嬰兒行為,且用鐵后很快恢復(fù)。③缺鐵與消化系統(tǒng):1931年人們就知道IDA患者可能有胃酸減少,近年來活檢證明IDA有十二指腸炎、腸黏膜萎縮和胃炎等組織學(xué)改變。IDA患兒對(duì)木糖、維生素A、脂肪和鐵吸收障礙。IDA患兒常有滲出性腸病、脂肪瀉,由于血漿白蛋白、免疫球蛋白、鐵蛋白均可以從腸道喪失,可發(fā)生低蛋白水腫。有人觀察到約50% IDA嬰兒大便潛血陽(yáng)性,還有深紅或淺紅色尿。以上胃腸解剖和功能改變?cè)阼F治療后均可恢復(fù)正常,說明與缺鐵有關(guān)。此外,有人發(fā)現(xiàn)IDA患兒體重明顯低于正常,可能與食欲降低,小腸吸收功能紊亂或DNA、RNA合成障礙有關(guān)。④缺鐵與皮膚、肌肉:放射性鐵試驗(yàn)證明鐵與上皮細(xì)胞更新有關(guān)。兒童IDA可見有口腔黏膜異常角化、脂肪吸收不良等。缺鐵可影響肌紅蛋白的合成,并可使多種含鐵酶(如細(xì)胞色素C、單胺氧化酶、核糖核酸還原酶、琥珀酸脫氫酶等)的活性減低。因而產(chǎn)生一些非造血系統(tǒng)的表現(xiàn),如體力減弱、易疲勞、表情淡漠、注意力難于集中、注意力減退和智力減低等。
臨床表現(xiàn) 任何年齡均可發(fā)病,以0.5～2歲最多見。發(fā)病緩慢,其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有所不同(詳見表1)。
實(shí)驗(yàn)室檢查 ①血象(參見圖1):血紅蛋白降低比紅細(xì)胞數(shù)減少明顯,呈小細(xì)胞低色素性貧血。外周血涂片可見紅細(xì)胞大小不等,以小細(xì)胞為多,中央淡染區(qū)擴(kuò)大。平均紅細(xì)胞容積(MCV)
診斷 由中華兒科學(xué)會(huì)血液病學(xué)組制定,1988年洛陽(yáng)全國(guó)小兒血液病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的小兒缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①外周血象表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。②有明確的缺鐵病因和表現(xiàn)。③血清鐵62.65μmol/L(350μg/dl);轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度
鑒別診斷 缺鐵性貧血應(yīng)注意與常見小細(xì)胞低色素貧血的鑒別(參見表2)。
治療 主要原則為祛除病因和補(bǔ)充鐵劑。
一般治療 加強(qiáng)護(hù)理,保證充足睡眠;避免感染,如伴有感染者應(yīng)積極控制感染;重度貧血者注意保護(hù)心臟功能。根據(jù)患兒消化能力,適當(dāng)增加含鐵質(zhì)豐富的食物,注意飲食的合理搭配,以增加鐵的吸收。
祛除病因 對(duì)飲食不當(dāng)者應(yīng)糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成,有偏食習(xí)慣者應(yīng)予糾正。如有慢性失血性疾病,如鉤蟲病、腸道畸形等,應(yīng)予及時(shí)治療。
鐵劑治療 ①口服鐵劑:鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥,若無特殊原因,應(yīng)采用口服法給藥;二價(jià)鐵鹽容易吸收,故臨床均選用二價(jià)鐵鹽制劑。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵(含元素鐵20%)、富馬酸鐵(含元素鐵33%)、葡萄糖酸亞鐵(含元素鐵12%)、琥珀酸亞鐵(含元素鐵35%)、力蜚能(含元素鐵46%)等?？诜F劑的劑量為元素鐵每日4～6 mg/kg,分3次口服,1次量不應(yīng)超過元素鐵1.5～2 mg/kg;以兩餐之間口服為宜,既可減少胃腸不良反應(yīng),又可增加吸收;同時(shí)服用維生素C,可增加鐵的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服均可影響鐵的吸收。②注射鐵劑:注射鐵劑時(shí),網(wǎng)織紅細(xì)胞和血紅蛋白上升不比口服鐵劑快,且注射鐵劑較容易發(fā)生不良反應(yīng),甚至可發(fā)生過敏性反應(yīng)致死,故應(yīng)慎用,嚴(yán)格掌握指征,能口服鐵劑治療者絕不用注射鐵劑。注射鐵劑適應(yīng)證:a.診斷肯定,但口服鐵劑后無治療反應(yīng)者;b.口服后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重,雖改變制劑種類、劑量及給藥時(shí)間仍無改善者;c.由于胃腸疾病胃腸手術(shù)后不能應(yīng)用口服鐵劑或口服鐵劑吸收不良者。常用注射鐵劑有:山梨醇枸櫞酸鐵復(fù)合物,專供肌肉注射用;右旋糖酐鐵復(fù)合物,為氫氧化鐵與右旋糖酐鐵復(fù)合物,可供肌肉注射或靜脈注射;葡萄糖氧化鐵,供靜脈注射用。
輸紅細(xì)胞 一般不必輸紅細(xì)胞。輸注紅細(xì)胞的適應(yīng)證:①貧血嚴(yán)重,尤其是發(fā)生心力衰竭者;②合并感染者;③急需外科手術(shù)者。貧血越嚴(yán)重,每次輸注量應(yīng)越少。Hb60 g/L者,不必輸紅細(xì)胞。
療效評(píng)估 口服鐵劑12～24小時(shí)后,細(xì)胞內(nèi)含鐵酶開始恢復(fù),煩躁等精神癥狀減輕,食欲增加。網(wǎng)織紅細(xì)胞于服藥2～3天后開始上升,5～7天達(dá)高峰,幅度為0.05～0.1,2～3周后下降至正常。治療1～2周后血紅蛋白逐漸上升,通常于治療3～4周后,達(dá)到正常。血紅蛋白升高速度與貧血嚴(yán)重程度有關(guān),貧血越嚴(yán)重,血紅蛋白上升速率越快?？诜F劑治療后第18天,血紅蛋白水平大致可以達(dá)到治療前和正常血紅蛋白水平的中值。如3周內(nèi)血紅蛋白上升
療效判定標(biāo)準(zhǔn)①有效:治療1周末網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高,2周血紅蛋白開始上升,臨床癥狀減輕。治療4周,血紅蛋白上升>20g/L。②痊愈:臨床癥狀完全消失,前述缺鐵診斷指標(biāo)均恢復(fù)正常,血紅蛋白恢復(fù)至相應(yīng)年齡正常水平,骨髓鐵、血清鐵蛋白等儲(chǔ)存鐵指標(biāo)恢復(fù)正常,缺鐵病因完全清除。
預(yù)防主要是做好衛(wèi)生宣教工作,使全社會(huì)尤其是家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到缺鐵對(duì)小兒的危害性及做好預(yù)防工作的重要性,使之成為兒童保健工作中的重要內(nèi)容。主要預(yù)防措施包括:①提倡母乳喂養(yǎng),因母乳中鐵的吸收利用率較高。②足月兒4個(gè)月左右開始補(bǔ)鐵,對(duì)早產(chǎn)兒,尤其是非常低體重的早產(chǎn)兒宜從2個(gè)月左右開始給予鐵劑預(yù)防。根據(jù)膳食含鐵情況,補(bǔ)鐵可持續(xù)1～3年。③做好喂養(yǎng)指導(dǎo),無論是母乳還是人工喂養(yǎng)的嬰兒,均應(yīng)及時(shí)添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔助食品,如精肉、血、內(nèi)臟、魚等,并注意膳食合理搭配,注意補(bǔ)充維生素C含量豐富的膳食或維生素C片劑。④嬰幼兒食品(谷類制品、牛奶制品等)應(yīng)加入適量鐵劑加以強(qiáng)化。⑤嬰兒如用鮮牛乳喂養(yǎng),必須加熱處理以減少牛奶過敏所致腸道失血。
巨幼紅細(xì)胞性貧血
巨幼紅細(xì)胞性貧血又稱營(yíng)養(yǎng)性大細(xì)胞性貧血,是由于維生素B12或(和)葉酸缺乏所致的一種大細(xì)胞性貧血。我國(guó)華北、東北、西北農(nóng)村多見,近年已明顯減少。主要臨床特點(diǎn)是貧血、神經(jīng)精神癥狀,紅細(xì)胞的胞體變大,粒細(xì)胞和血小板減少,粒細(xì)胞核右移,骨髓出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞等造血特點(diǎn),經(jīng)維生素B12和(或)葉酸治療有效。
維生素B12缺乏的原因攝入量不足:維生素B12主要存在于動(dòng)物食品中,肝、腎、肉類較多,而奶類含量甚少,植物性食物一般不含維生素B12。維生素B12需要量成人為2～3 g/日,嬰兒為0.5～1 g/日。如單純母乳喂養(yǎng)而不及時(shí)添加輔食,或年長(zhǎng)兒長(zhǎng)期偏食或僅進(jìn)食植物性食物,易發(fā)生維生素B12或葉酸的缺乏。胎兒可通過胎盤獲得維生素B12儲(chǔ)存于肝內(nèi)供出生后利用,如孕婦缺乏維生素B12,尤其是乳母長(zhǎng)期素食或患有維生素吸收障礙疾病者,可致嬰兒維生素B12儲(chǔ)存不足。②吸收和運(yùn)輸障礙:食物中維生素B12的吸收是先與胃底部壁細(xì)胞分泌的糖蛋白結(jié)合成維生素B12-糖蛋白復(fù)合物,然后由末端回腸黏膜吸收,進(jìn)入血循環(huán)后需與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合,再運(yùn)送到肝臟貯存,此過程任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常均可致維生素B12缺乏。③需要量增加:嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快,對(duì)維生素B12的需要量也增加,嚴(yán)重感染者維生素B12的消耗量增加,如維生素B12攝入量不敷所需即可致缺乏。
葉酸缺乏的原因
攝入量不足 葉酸以新鮮綠葉蔬菜、肝、腎含量較多。葉酸的生理需要量成人為50～75 g/日,嬰兒為6～20 g/日。羊乳含葉酸量很低,因此用羊乳哺育嬰兒,如不另外補(bǔ)充其他食品或葉酸,容易發(fā)生巨幼細(xì)胞貧血,這種貧血稱為“山羊乳貧血”,我國(guó)西北地區(qū)就有這種病例。牛乳中的葉酸如經(jīng)加熱則遭破壞,故單純用這類乳品喂養(yǎng)而未及時(shí)添加輔食的嬰兒可致葉酸缺乏。
藥物作用 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素,可使正常結(jié)腸內(nèi)部分含葉酸的細(xì)菌被清除而減少葉酸的供應(yīng)?？谷~酸代謝藥物(如甲氨蝶呤)抑制葉酸代謝而致病。長(zhǎng)期服用抗癲癇藥(如苯妥英鈉)也可導(dǎo)致葉酸缺乏。
吸收不良 慢性腹瀉、小腸切除、局限性回腸炎、腸結(jié)核等皆可影響維生素B12與葉酸的吸收,肝臟病、急性感染、胃酸減少或維生素C缺乏,皆可影響維生素B12與葉酸的代謝或利用。
需要增加 未成熟兒、新生兒及嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育迅速,造血物質(zhì)需要量相對(duì)增加,如攝入不足,則易缺乏。反復(fù)感染時(shí),維生素B12及葉酸消耗增加,從而需要量增多而易導(dǎo)致缺乏。
代謝障礙 遺傳性葉酸代謝障礙、某些參與葉酸代謝的酶缺陷,也可致葉酸缺乏。此外,抗壞血酸(維生素C)缺乏與嬰兒期巨幼細(xì)胞貧血的發(fā)生有一定關(guān)系。維生素C參與葉酸還原成四氫葉酸的過程,并增加四氫葉酸及其衍生物的穩(wěn)定性。維生素C缺乏可能有促使葉酸缺乏的作用,故巨幼細(xì)胞貧血患兒常同時(shí)有維生素C缺乏,但在壞血病患兒中不一定有巨幼細(xì)胞貧血。
發(fā)病機(jī)制 體內(nèi)葉酸經(jīng)葉酸還原酶的還原作用和維生素B12的催化作用后變成四氫葉酸,后者是DNA合成過程中必需的輔酶。因此,維生素B12或葉酸缺乏都可致四氫葉酸減少,進(jìn)而引起DNA合成減少。幼紅細(xì)胞內(nèi)的DNA合成減少使其分裂和增殖時(shí)間延長(zhǎng),導(dǎo)致細(xì)胞核的發(fā)育落后于胞漿(血紅蛋白的合成不受影響)的發(fā)育,使紅細(xì)胞的胞體變大,形成巨幼紅細(xì)胞。由于紅細(xì)胞生成速度慢,加之異形的紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)易被破壞,進(jìn)入血循環(huán)的成熟紅細(xì)胞壽命也較短,從而造成貧血。
DNA合成不足也可致粒細(xì)胞核成熟障礙,使其胞體增大,出現(xiàn)巨大幼稚粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞分葉過多現(xiàn)象。DNA合成不足,亦可使巨核細(xì)胞的核發(fā)育障礙,而致核分葉過多。
脂肪代謝過程中,維生素B12能促使甲基丙二酸轉(zhuǎn)變成琥珀酸而參與三羧酸循環(huán),此作用與神經(jīng)髓鞘中脂蛋白形成有關(guān),因而能保持含有髓鞘的神經(jīng)纖維的功能完整性;當(dāng)維生素B12缺乏時(shí),可導(dǎo)致中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損,因而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。維生素B12缺乏還可使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌后的殺滅細(xì)菌作用減弱,使組織、血漿及尿液中甲基丙二酸堆積,后者是結(jié)核桿菌細(xì)胞壁成分的原料,過多時(shí)有利于結(jié)核桿菌生長(zhǎng),故維生素B12缺乏者對(duì)結(jié)核桿菌易感性增高。
葉酸缺乏主要引起情感改變,偶見深感覺障礙,其機(jī)制尚未明確。
臨床表現(xiàn) 本病起病緩慢,多見于嬰幼兒、尤其是
實(shí)驗(yàn)室檢查①外周血象(參見圖1):呈大細(xì)胞性貧血,MCV>94 fl,MCH>32 pg。血涂片可見紅細(xì)胞大小不等,以大細(xì)胞為多,易見嗜多色性和嗜堿性紅細(xì)胞,可見巨幼變的有核紅細(xì)胞,也可見豪-周氏小體及卡波氏環(huán)。中性粒細(xì)胞呈分葉過多現(xiàn)象,分葉可>5個(gè),常出現(xiàn)在紅細(xì)胞改變前,故對(duì)早期診斷有重要意義;血小板計(jì)數(shù)一般均減低,其形態(tài)較大。網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少。②骨髓象(參見圖1):增生明顯活躍,以紅細(xì)胞系增生為主,粒、紅比例正?；虻怪?。粒、紅系統(tǒng)均出現(xiàn)巨幼變,表現(xiàn)為胞體變大、核染色質(zhì)粗而松、副染色質(zhì)明顯。胞核發(fā)育落后于胞漿,早幼紅細(xì)胞可早期出現(xiàn)血紅蛋白,顯示漿老核幼。這種細(xì)胞增大、胞核大、染色質(zhì)疏松的現(xiàn)象,稱之為巨幼變。依其成熟程度分為巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼4期,各期幼紅細(xì)胞巨幼變總數(shù)可達(dá)30～50%。粒細(xì)胞系統(tǒng)中,晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞亦可見巨幼變。中性粒細(xì)胞的胞漿空泡形成,核分葉過多。巨核細(xì)胞的核有過度分葉現(xiàn)象。血小板大,顆粒松散。③血清維生素B12和葉酸測(cè)定:血清維生素B12正常值為200～800 ng/L,
診斷參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定如下。
臨床表現(xiàn) ①貧血的癥狀。②常伴有消化道癥狀,如食欲不振、惡心、腹瀉及腹脹等,舌質(zhì)紅,萎縮,表面光滑。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:主要為脊髓后側(cè)束變性,表現(xiàn)為下肢對(duì)稱性深部感覺及振動(dòng)感消失,嚴(yán)重的可有平衡失調(diào)及步行障礙,亦可同時(shí)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變和精神憂郁。
實(shí)驗(yàn)室檢查 ①大細(xì)胞性貧血,MCV>100 fl,多數(shù)紅細(xì)胞呈大卵圓形,網(wǎng)織紅細(xì)胞常減低。②白細(xì)胞和血小板常減少,中性粒細(xì)胞核分葉過多(5葉者>5%或6葉者>1%)。③骨髓增生明顯活躍,紅系呈典型巨幼紅細(xì)胞生成。巨幼紅細(xì)胞>10%。粒細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨型變,特別是晚幼粒細(xì)胞改變明顯,核質(zhì)疏松、腫脹,巨核細(xì)胞有核分葉過多,血小板生成障礙。④生化檢查:a.血清葉酸測(cè)定(放射免疫法)
具備上述生化檢查a和b可診斷為葉酸缺乏;具備上述生化檢查b和c可診斷為維生素B12缺乏;葉酸缺乏的患者,如有臨床表現(xiàn)的①和②,加上實(shí)驗(yàn)室檢查①及③(或②)項(xiàng)者,則診斷為葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞貧血;維生素B12缺乏的患者,如同時(shí)具有臨床表現(xiàn)的①、②和③(或僅有③),若加上實(shí)驗(yàn)室檢查①和③(或②)項(xiàng),診斷為維生素B12缺乏巨幼細(xì)胞貧血。
根據(jù)血象和骨髓象中改變,結(jié)合喂養(yǎng)不當(dāng)史,可考慮維生素B12缺乏引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血。如單純?nèi)橹破坊蜓蚰涛桂B(yǎng)的嬰兒,未按時(shí)添加輔食,又無明顯的神經(jīng)系癥狀者,可考慮為葉酸缺乏引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。如精神神經(jīng)癥狀明顯,則考慮為維生素B12缺乏所致。確診需行葉酸或維生素B12生化檢查測(cè)定。若無條件行相關(guān)生化檢查者,可先用維生素B12作診斷性治療,肌注維生素B12 1～2 μg/日,10天后,網(wǎng)織紅細(xì)胞升高可作佐證;如無治療反應(yīng),可再用葉酸進(jìn)行診斷性治療,葉酸0.125 mg/日口服或1 mg/日肌注,用藥3～4天后,網(wǎng)織球細(xì)胞升高提示葉酸缺乏。
鑒別診斷 巨幼紅細(xì)胞性貧血需要注意與以下疾病鑒別。
慢性肝病性巨幼紅細(xì)胞性貧血 由于慢性肝病,可能有維生素B12和葉酸代謝和貯存發(fā)生障礙,此種貧血,常伴有慢性肝功能損害,肝、脾明顯腫大及門脈高壓、腹水等。
惡性貧血 是由于內(nèi)因子缺乏所致維生素B12缺乏的巨幼細(xì)胞貧血,其維生素B12水平減低的程度甚于一般維生素B12缺乏者。
紅白血病的紅血期 巨幼紅細(xì)胞形態(tài)改變更顯著,有發(fā)熱、出血、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大、衰竭等癥狀體征。血象中有核紅細(xì)胞增多,其治療和預(yù)后均與營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血不同。
腦發(fā)育不全 多于出生后即出現(xiàn)發(fā)育遲緩,除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外,尚有智力低下,無貧血表現(xiàn),用維生素B12治療后神經(jīng)癥狀無改善。
其他 甲狀腺功能減低、垂體功能減退、慢性溶血等均可伴有非營(yíng)養(yǎng)性大細(xì)胞貧血。
治療 除一般治療及對(duì)因治療外,還需進(jìn)行特殊治療法。
一般治療 注意營(yíng)養(yǎng),及時(shí)添加輔食;加強(qiáng)護(hù)理,防止感染;震顫明顯而不能進(jìn)食者,可用鼻飼數(shù)天。
祛除病因 對(duì)引起維生素B12和葉酸缺乏的原因應(yīng)予祛除。
維生素B12和葉酸治療 有精神神經(jīng)癥狀者,應(yīng)以維生素B12治療為主,如單用葉酸反而有加重癥狀的可能。維生素B12 500～1 000 μg 1次肌注;或肌注100 μg/次,2～3次/周,連用數(shù)周,直至臨床癥狀好轉(zhuǎn),血象恢復(fù)正常為止;當(dāng)有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)時(shí),可予l mg/日,連續(xù)肌注>2周;由于維生素B12吸收缺陷所致的患者,每月肌注1mg,長(zhǎng)期應(yīng)用。用維生素B12治療6～7小時(shí)后骨髓內(nèi)巨幼紅細(xì)胞可轉(zhuǎn)為正常幼紅細(xì)胞;一般精神癥狀2～4天后好轉(zhuǎn);網(wǎng)織紅細(xì)胞2～4天后開始增加,6～7天后達(dá)高峰,2周后降至正常;精神神經(jīng)癥狀恢復(fù)較慢。
葉酸口服劑量為5 mg,3次/日,連續(xù)數(shù)周至臨床癥狀好轉(zhuǎn)、血象恢復(fù)正常為止。同時(shí)口服維生素C有助葉酸的吸收。服葉酸1～2天后食欲好轉(zhuǎn),骨髓中巨幼紅細(xì)胞轉(zhuǎn)為正常;2～4天后網(wǎng)織紅細(xì)胞增加,4～7天后達(dá)高峰;2～6周紅細(xì)胞和血紅蛋白恢復(fù)正常。因使用抗葉酸代謝藥物而致病者,可用甲酰四氫葉酸鈣治療。先天性葉酸吸收障礙者,口服葉酸劑量應(yīng)增至15～50 mg/日才有效。
目前主張維生素B12和葉酸聯(lián)合應(yīng)用,再加服維生素C,可提高療效。
對(duì)癥治療 發(fā)生震顫者應(yīng)給少量鎮(zhèn)靜劑,如震顫影響呼吸者應(yīng)給氧氣吸入。
治療反應(yīng) 應(yīng)用維生素B12和(或)葉酸治療3～4天后,一般精神神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn);網(wǎng)織紅細(xì)胞開始增加,6～7天達(dá)高峰(15%～16%),2周后降至正常,2～6周紅細(xì)胞和血紅蛋白恢復(fù)正常;骨髓巨幼紅細(xì)胞可于維生素B12治療3～72小時(shí),葉酸治療24～48小時(shí),轉(zhuǎn)為正常;巨幼粒和分葉過多的巨核細(xì)胞可能存在數(shù)天;神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)較慢,少量患者需經(jīng)數(shù)月才能完全消失。
療效判定標(biāo)準(zhǔn)
有效 ①臨床:貧血及消化道癥狀減少。②血象:血紅蛋白恢復(fù)正常。白細(xì)胞>4×109/L,粒細(xì)胞核分葉過多及核腫脹等現(xiàn)象減少,血小板在100×109/L左右。③骨髓象:粒細(xì)胞腫脹、巨型變及紅系巨型變消失,巨核細(xì)胞形態(tài)正常。
部分有效 ①臨床癥狀明顯改善。②血紅蛋白上升30 g/L。③骨髓中粒、紅系的巨型變消失。
無效 經(jīng)充分治療后,臨床癥狀、血象及骨髓象無改變。
預(yù)防改善哺乳母親的營(yíng)養(yǎng),嬰兒及時(shí)添加輔食,注意飲食均衡,及時(shí)治療腸道疾病,注意合理應(yīng)用抗葉酸代謝藥物。
小結(jié)
總之,營(yíng)養(yǎng)性貧血是小兒血液科常見病,在接診貧血患兒時(shí),應(yīng)注意完善相關(guān)的檢查。0.5～3歲的小兒和青春發(fā)育期是缺鐵性貧血發(fā)病高峰期,有懷疑者,應(yīng)做有關(guān)缺鐵指標(biāo)的檢查。有性格改變、注意力不集中、消化和免疫力減低者,應(yīng)做鐵指標(biāo)的檢查。大細(xì)胞貧血伴有中性粒細(xì)胞核分葉過多,可作為巨幼細(xì)胞貧血的初篩檢查。骨髓細(xì)胞典型的巨型變是診斷巨幼細(xì)胞貧血的主要依據(jù)。為鑒別是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏的巨幼細(xì)胞貧血,必須進(jìn)行有關(guān)的特殊檢查。
但在臨床上,我們經(jīng)常遇到血象或骨髓象不典型的病例。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是,對(duì)于缺鐵性貧血,只要診斷正確,補(bǔ)鐵治療應(yīng)肯定有效,補(bǔ)鐵治療4周無效者,應(yīng)想到是否缺鐵原因未祛除,或診斷有誤。而對(duì)于有下列情況之一者,應(yīng)檢查血清或紅細(xì)胞葉酸水平、高半胱氨酸等,必要時(shí)作動(dòng)態(tài)觀察,以便盡早補(bǔ)充葉酸;若無條件檢測(cè)葉酸、高半胱氨酸濃度,不妨進(jìn)行葉酸試驗(yàn)治療。
葉酸缺乏若同時(shí)有小細(xì)胞低色素性貧血存在,如缺鐵性貧血、地中海貧血、慢性病貧血,則大細(xì)胞增多和巨幼細(xì)胞不明顯。
對(duì)輕度大細(xì)胞貧血或大紅細(xì)胞增多者,平均紅細(xì)胞容積增高而無貧血,白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)正?；蛏缘?應(yīng)仔細(xì)檢查外周血,如發(fā)現(xiàn)6個(gè)分葉或更多分葉的中性粒細(xì)胞(即使只有1個(gè)),或中性粒細(xì)胞5葉者>5%,要高度考慮為葉酸缺乏所致。
巨幼細(xì)胞貧血不僅見諸紅細(xì)胞系,也影響粒細(xì)胞和血小板,可以發(fā)生全血細(xì)胞減少,而疑為再生障礙性貧血。有的巨幼細(xì)胞貧血無典型的巨幼變,而表現(xiàn)為增生減低,孤立性紅細(xì)胞系增生減低或缺乏,類似再生障礙性貧血或純紅細(xì)胞再生障礙性貧血,或幼稚粒細(xì)胞增多酷似急性白血病。
敗血癥、監(jiān)護(hù)病房患者、吸收不良、慢性乙醇中毒、服用影響葉酸吸收和代謝的藥物時(shí),可能發(fā)生急性葉酸缺乏綜合征,表現(xiàn)為嚴(yán)重全血細(xì)胞減少,血及紅細(xì)胞葉酸減低。在急性發(fā)作前數(shù)日或數(shù)周,白細(xì)胞數(shù)和MCV常正常,有的患者血小板減少和(或)中性粒細(xì)胞減少的程度重于貧血。