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2005年4月～2009年6月收治高血壓腦出血外科手術治療者136例,男90例,女46例,年齡35～82歲,平均60.8歲。其中40歲以下12例,40～50歲18例,50～60歲68例,60歲以上38例。全部病例均有高血壓病史。
臨床表現(xiàn):①發(fā)病后均有不同程度的血壓升高,其中最高達230/130mmHg。②意識障礙:神清及嗜睡28例,淺昏迷55例,中昏迷37例,深昏迷16例。
輔助檢查:本組病例出血量30ml以下16例,30～60ml108例,60ml以上12例。出血部位:基底節(jié)區(qū)90例,顳葉10例,枕葉6例,頂葉18例,皮層區(qū)12例 。其中破入腦室系統(tǒng)36例。
手術時機:發(fā)病后6小時內(nèi)手術者76例,死亡11例(14.5%),7～48小時內(nèi)手術38例,死亡9例(23.7%),48小時后手術22例,死亡4例(18.2%)。
手術方式:全部在內(nèi)科治療基礎上行手術治療。大骨瓣開顱在全麻下于顳中回切開大腦皮層2～3cm,直視下進入清除血腫,徹底止血,殘腔放置引流管,去骨瓣減壓。錐顱置管血腫清除術以頭顱CT血腫最大層面血腫長軸于頭皮的交點或血腫中點于顱骨外投影最近點進入,鉆孔引流則需切開頭皮鉆孔后置入引流管,術后引流不暢者可注入尿激酶3萬～5萬U,每日2～3次,促進血腫液化。腦室內(nèi)有血者同時行腦室外引流術。
結 果
治療結果:錐顱血腫清除62例,死亡9例(14.5%);鉆孔引流26例,死亡4例(15.4%);開顱血腫清除及去骨瓣減壓48例,死亡11例(22.9%)。
隨訪結果:半年后隨訪存活者,主要意識情感及日常生活能力分級法為ADL分級,Ⅰ級完全恢復日常生活,Ⅱ級部分恢復或可獨立生活,Ⅲ級需人幫助,扶拐可走,Ⅳ級臥床能保持意識,Ⅴ級植物生存狀態(tài)。Ⅰ級14例,Ⅱ級42例,Ⅲ級36例,Ⅳ級16例,Ⅴ級4例。
討 論
正確選擇每一個患者的手術適應癥是降低高血壓腦出血死亡率的關鍵環(huán)節(jié)。依據(jù)患者入院時的意識狀態(tài)、出血時間、出血量、血腫部位、個體差異和血壓變化及全身狀況綜合分析,然后選擇手術時機和手術方式。出血量:通常皮質(zhì)下,殼核出血>30ml、小腦出血>10ml即為手術指征。意識狀態(tài):意識狀態(tài)是反映病情嚴重程度的主要標志,與療效有直接關系。
手術時機:動物實驗已經(jīng)證實腦出血30分鐘后,鄰近的腦組織出現(xiàn)“海綿樣改變”,3小時后范圍擴大,6小時后緊靠血腫的腦組織壞死,周圍血管特別是靜脈出血,12小時后壞死出血相互融合,說明出血后造成的不可逆損害多在3～6小時左右即已形成。
[關鍵詞]高血壓腦出血; 急診手術; 手術護理
[中圖分類號] R473.5[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-10-146-01
血壓腦出血是老年人常見的急危重癥,其發(fā)病率為腦血管疾病的20%,病死率高達248%[1],嚴重危害人類生命健康,是一種非常嚴重的疾病。由于高血壓腦出血的發(fā)病急,癥狀多是突然出現(xiàn),往往在數(shù)十分鐘到數(shù)小時病情發(fā)展到高峰,因此根據(jù)病情早期進行手術治療顯得尤為迫切,也是降低病死率的重要手段。目前我們醫(yī)院針對高血壓腦出血臨床開展最多的手術治療方法主要是開顱血腫清除手術 ,手術的護理配合如下:
1 術前護理
1.1 確認病人在病人送入手術室時與病房護士共同核對病人身份,做好交接班工作:重點是病人生命體征、意識情況及目前所進行的急診處理情況。手術病人的意識通常是不同程度的昏迷,這就應該和手術醫(yī)生一起確認病人,另外病人發(fā)病到進入手術室時間很短,大部分病歷不全,必要時仔細詢問病人家屬(如:病人體重、有無藥物過敏史、有無配帶假牙等等)。
1.2妥善安置病人顱腦急診的病人常由于意識障礙而出現(xiàn)煩躁,因此,病人送至手術室后,應在麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生的協(xié)助下安全將病人抬至手術床上,病人雙膝關節(jié)處用束腳帶約束,必要時雙手用約束帶固定在床的兩側(cè),防止病人墜床。
1.3密切觀察病人 (1)生命體征:嚴密觀察血壓、心率、呼吸等生命體征,及時控制血壓。(2)意識狀態(tài):注意瞳孔和意識的變化。(3)保持呼吸道順暢:呼吸道阻塞會加重腦水腫,使顱內(nèi)壓升高[2],因此,病人進手術室后立即清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,予面罩吸氧。如果發(fā)現(xiàn)病人打鼾,且呼之不應,應警惕病人舌后墜引起窒息,應將病人頭偏向一側(cè),必要時使用口咽通氣道并給予吸氧。協(xié)助麻醉醫(yī)師誘導插管給予過度通氣,早期插管可促使腦血管收縮,減少腦血容量和腦容量,從而快速降低顱內(nèi)壓。(4)注意查看昏迷病人全身皮膚是否完整,如果發(fā)現(xiàn)有皮膚檫傷應如實記錄并告知醫(yī)生及時處理。
1.4 術前用物準備(1)器械:備常規(guī)開顱手術器械一套,(2)特殊用物:雙極電凝,腦外科電鉆、銑刀,頭皮夾,普通、腦外科手術薄膜各一包,10ML空針2副,吸引器皮條,腔鏡套2個,迨金氏空針1個,骨蠟1包,明膠海綿若干(3)藥品:甘露醇250ml一瓶。
2 術中護理
2.1建立靜脈通道迅速建立靜脈通道,靜脈通道是麻醉及手術中給藥、補液、輸血的生命線。用18號靜脈留置針穿刺,靜脈通道選擇上肢較好,因藥物從上腔靜脈區(qū)域回流,能使藥物作用起效快,而且必要時可在最短的時間內(nèi)較多地輸入液體。
2.2 手術在安置時,應在氣管導管固定穩(wěn)妥后告知麻醉醫(yī)師做好相應準備;在醫(yī)生的協(xié)助下將病人向上移,安裝腦外科頭架,用頭托固定頭部,托盤放于頭端,移位時應動作輕緩,用力協(xié)調(diào)一致,防止導致血壓驟然升高、麻醉氣管導管脫出以及頸椎脫位等嚴重以外的發(fā)生。安置到位后,手臂自然置于體側(cè)并壓于身下的大包布下固定,靜脈輸液的上臂外展固定于擱手板上,束腳帶固定于病人膝關節(jié)處。
2.3 消毒范圍頭部及前額。 消毒時應注意保護病人的眼睛,90%的手術病人全麻后雙眼不能完全閉合,導致眼球外露。術前30min應用抑制腺體分泌的麻醉輔助藥,也會引起球結膜干燥,應用鹽酸金霉素眼膏聯(lián)合3M手術貼保護雙眼能顯著減少手術后患者眼部的并發(fā)癥[3]。
2.4 手術鋪巾(1)小單對折,加一張治療巾,鋪置于病人頭枕部下。(2)切口周圍鋪四張治療巾。(3)切口處粘貼普通手術薄膜一張。(4)切口處鋪一張小洞巾。(5)對準切口鋪大洞巾,并包裹托盤上。(6)切口處粘貼腦外科手術薄膜一張。(7)治療巾一張橫折,用兩把鼠齒鉗固定于切口附近左右兩側(cè)用于臺上放置雙極、電刀和吸引器頭。
2.5 術中巡回護士配合要點病人全麻后,腦血管自身調(diào)節(jié)機能下降,加之手術直接刺激,生命體征隨時發(fā)生變化,巡回護士應嚴密觀察病人的生命體征和血氧飽和度變化,如發(fā)現(xiàn)異常應及時通知術者和麻醉醫(yī)生采取相應措施。術中使用甘露醇應注意,20%甘露醇是高滲液體,常溫下亦會出現(xiàn)結晶,使用之前用溫水加熱使其溶解,靜脈滴注甘露醇250ml必須在30min內(nèi)輸完,時間長則失去脫水利尿作用[4]。大出血病人應及時輸血,以確保手術順利進行。
2.6 術中器械護士配合要點腦外科手術是高難度手術準確熟練的配合能有效減少手術時間,這就要求器械護士在手術中準確有序地傳遞器械和所需物品。鉆孔和鋸骨板時會產(chǎn)生大量的熱量,需用迨金氏空針抽吸生理鹽水沖洗鉆孔處以降溫。洗手護士的每一項護理操作都于控制術中感染有直接關系并且抗生素大多數(shù)不易通過血腦屏障,因此在手術中必須嚴格遵守無菌操作原則,避免發(fā)生顱內(nèi)感染。
參考文獻
[1] 鄭慧玲.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術后的觀察及護理[J]. 當代護士,2002,4:71.
[2]吳亞萍. 持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷術后的應用及護理[J].護理與康復,2007,6(6):382.
后顱凹血腫臨床少見，約占顱腦損傷的0.2％，占顱內(nèi)血腫的2.6％，其中以硬膜外血腫最多見。由于后顱凹容積小，對占位性病變的代償能力差，加之血腫易壓迫腦干呼吸、心血管中樞及腦脊液循環(huán)通路，因此少量血腫即可引起嚴重后果，因而術前術后認真、及時、準確地觀察和護理，爭取手術時機，對改善預后極為重要。我科自1995年4月-1998年4月共收治外傷性后顱凹硬膜外血腫8例，住院后8例均及時進行了枕下開顱血腫清除術，其中3例放置腦室外引流管。術后常規(guī)應用脫水劑、激素、神經(jīng)保護劑及抗生素治療，并加強病情觀察及護理。出院時8例患者均恢復良好。本組1例因術前誤吸并發(fā)肺炎，以后治愈，無顱內(nèi)感染、泌尿系感染及褥瘡發(fā)生。
1 術前觀察及護理
1.1 嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔變化，警惕腦疝的發(fā)生。
①生命體征：定時測量脈搏、呼吸、血壓，并注意三者變化關系，如果發(fā)現(xiàn)“二慢一高”現(xiàn)象即患者進行性血壓升高，脈搏和呼吸減慢，常提示有顱內(nèi)壓增高，腦干受壓，應加以注意。低血壓者提示有復合傷，體溫高者應進行物理降溫，以減少腦耗氧量。
②瞳孔:觀察瞳孔變化對了解顱腦損傷的病情變化有重要的臨床意義，傷后早期常因眼瞼水腫，觀察瞳孔時每使瞼結合膜外翻引起傷員反感，且影響觀察。防止辦法是用拇指尖輕壓上瞼緣再向上推送。注意定時觀察瞳孔的形狀、大小及對光反應，掌握瞳孔的動態(tài)變化。如果發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大，或雙側(cè)均擴大，或忽大忽小，或形狀不規(guī)則，對光反應遲鈍或消失，說明病情變化，應立即給以脫水劑，并報告醫(yī)生。但后顱凹硬膜外血腫瞳孔變化較晚，且多為雙側(cè)同時改變，此點與幕上病變不同，因此，須結合其它表現(xiàn)如意識變化，不能過分依賴于觀察瞳孔，此點必須注意。
③意識：GCS評分(語言、睜眼、運動)是目前公認的評估意識狀態(tài)的指標，臨床易于操作，實用性強。通過動態(tài)評估GCS評分，可及時發(fā)現(xiàn)意識惡化。
④警惕枕骨大孔疝的發(fā)生：對突然出現(xiàn)的躁動、頻繁嘔吐、抽搐、頸項強直、呼吸頻率及節(jié)律的改變應予極端重視，呼吸停止、意識加深、瞳孔散大時，應立即報告醫(yī)生并進行搶救，本組有1例術前呼吸驟降至6-8次／分，由于發(fā)現(xiàn)及時，搶救及時，得以存活。
1.2 護理要點
①保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢既可以保證有效的肺通氣，防止腦缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快腦血流的回流，減少腦靜脈引流的阻力，縮減顱內(nèi)容物體積，達到降低顱內(nèi)壓的目的。方法：徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、血液；經(jīng)口、鼻腔深入吸痰，動作易輕柔，頭偏向一側(cè)；舌后墜者托起下頜，必要時應行氣管插管或氣管切開。
②吸氧：充足的給氧可以升高血氧分壓，彌補因呼吸頻率改變造成的肺泡通氣量降低，使腦血管床的總體積減少。并做好相關護理。
③降低顱內(nèi)壓的處理：抬高頭部15°-30°，利靜脈回流，建立靜脈通道，快速靜滴20％甘露醇(低血壓及活動性顱內(nèi)出血者慎用)1-2劑，經(jīng)利尿清除腦水腫；避免顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素。如有尿潴留者應立即留置導尿；躁動者應鎮(zhèn)靜，注意防止墜床。
④及時進行術前各項準備，爭取手術時機。
2 術后觀察及護理
除嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動，警惕術后顱內(nèi)繼發(fā)性血腫的發(fā)生、發(fā)展外，還應做好以下護理：
(1)重視對臥床綜合征的預見性護理，患者常伴有不同程度的意識障礙，而幾小時-數(shù)十日才能恢復，因而重視對臥床綜合征的預見處理具有重要意義。
①預防泌尿系感染：尿失禁、尿潴留者應留置氣囊導尿管(患者常有躁動)為宜，做好相應護理，注意掌握早期(留置尿管24小進后夾閉引流管，每4小時一次，但靜滴完甘露醇第一次應縮短至2個半小時為宜)膀胱訓練時機，可縮短留置尿管時間，降低泌尿系感染機會。
②預防肺部并發(fā)癥：患者因意識障礙而咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物不能自行排出。應隨時清理呼吸道分泌物，每2小時翻身、叩背一次。叩背時手指并擾，彎曲略呈弓形，按自下而上，由外向內(nèi)順序進行，有利于痰液排出。吸痰管應口、鼻專用，分別浸于盛有0.1％。新潔爾滅的無菌溶器中，每次用前、用后，均須用鹽水沖洗。吸痰管及容器每日行高壓蒸汽消毒。
③皮膚的護理：術后24小時仍未清醒者，應給予氣墊床。保持床部干燥、平整、松軟、透氣，每2小時更換一次，建立翻身卡，按摩受壓部位，并保持皮膚清潔。
(2)腦室外引流管的護理：此種引流時，腦室借引流管與外界相通，應嚴格地把握無菌原則，反之有可能發(fā)生顱內(nèi)感染，因而除保持引流管暢，準確記錄引流量，嚴密觀察引流液的性狀外，還應注意如下幾點：
①病人回病室后，立即在嚴格無菌條件接上引流瓶，將引流瓶掛于床頭，高度以10-15cm為宜，保持頭部敷料干燥、整潔，并定時更換，病房應每日進行紫外線消毒。
②每日定時更換引流瓶，操作時應嚴格遵守無菌原則，并應夾閉引流瓶，以免管內(nèi)引流液流入腦室。接頭處嚴密消毒后，暫用無菌紗布包裹以保持無菌。
③拔管：開顱術后腦室引流一般不超過3-4天，病情穩(wěn)定需拔管時，應按程序拔管(試夾管觀察拔管)，拔管前后，切口處有腦脊液漏出，應配合醫(yī)師妥為縫合以免引起顱內(nèi)感染，在護理中發(fā)現(xiàn)、掌握指征，盡早拔管，可以減少顱內(nèi)感染的發(fā)生。
參 考 文 獻
【關鍵詞】顱內(nèi)感染 ； 護理
顱內(nèi)感染指由某種微生物（病毒、細菌次體、螺旋體、計寄生蟲等）引起的腦部炎癥的疾病。顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科顱腦手術后的嚴重并發(fā)癥，盡管發(fā)生率不高，但其治療非常困難。病死率高，而且顱內(nèi)感染常與腦積水、腦水腫、腦膨出等同時存在，并相互促進而快速發(fā)展，直接影響病人預后，現(xiàn)對我科一例顱腦外傷術后并發(fā)顱內(nèi)感染患者采取的治療、護理措施，總結如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料
患者，女性，40歲，因頭部外傷后神志不清約一小時，于2013年3月入院，神志昏迷，G C S評分7分（E1V1M5），雙側(cè)瞳孔直徑約5m m，光反射存在，查頭顱C T提示：雙額顳多發(fā)腦內(nèi)散在血腫。入院治療2天余病情惡化，昏迷程度加重，復查頭顱C T提示：雙額顳腦內(nèi)散在血腫占位效應明顯，手術指征明確，急診在全麻+氣管插管下行“冠狀入路雙額顳開顱血腫清除+去骨瓣減壓術+氣管切開術”。術后20天左右，患者出現(xiàn)高熱（最高39.5℃），伴頸項強直，經(jīng)腰椎穿刺化驗腦脊液證實顱內(nèi)感染。
1.2 方法
每天在嚴格無菌操作下行腰椎穿刺術，經(jīng)腰椎穿刺置換腦脊液，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)藥敏結果早期使用羅氏芬+鹽酸萬古霉素行鞘內(nèi)注射聯(lián)合抗感染治療。以生命特征、意識、瞳孔及飲食，功能鍛煉為護理要點，加強基礎護理，預防并發(fā)癥。
1.3 結果
經(jīng)腰椎穿刺置換腦脊液及鞘內(nèi)注射抗生素抗感染治療，以生命體征、意識、瞳孔及飲食、功能鍛煉為護理要點，加強基礎護理，15天后患者體溫正常，頸項強直緩解。腦脊液顏色漸轉(zhuǎn)為無色清亮，腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)結果漸正常，頭顱CT掃描未見明顯顱內(nèi)感染病灶，證實顱內(nèi)感染得到控制。
2 護理
2.1 常規(guī)護理措施
2.1.1 心理護理
積極與患者家屬交流溝通，使患者家屬了解疾病的病因、治療方法及預后。同時了解其思想情況，幫助其樹立信心，消除恐懼和悲觀的心理，對患者能順利接受治療起促進作用。
2.1.2 環(huán)境
環(huán)境對人類的影響越來越重要，良好的環(huán)境能夠幫助患者康復，促進人的健康。
病人住重癥監(jiān)護病房，溫度20°C左右，濕度60%左右，室內(nèi)有紫外線消毒裝置和空氣凈化設備，家屬探視時穿探視服，帶口罩、鞋套，探視；時間30m i n，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風。
2.1.3 飲食及功能鍛煉
高熱狀態(tài)下，體內(nèi)的分解代謝遠遠大于合成代謝，每日行腰椎穿刺丟失大量腦脊液，同時也丟失了一定的電解質(zhì)，所以必須加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，維持水、電解質(zhì)、能量代謝的平衡。由于患者處于昏迷狀態(tài)，長時間臥床，有發(fā)生墜積性肺炎的可能，局部皮膚長期受壓容易產(chǎn)生壓瘡。因此，必須加強翻身、拍背、吸痰、霧化吸入等肺部護理措施，加強肢體功能鍛煉，保持肢體功能位。
2.2 高熱護理
2.2.1 測體溫4小時1次，嚴密注意體溫變化并詳細記錄，積極采用物理降溫措施；
2.2.2 置冰袋于前額、體表大血管流經(jīng)處（頸部、腋窩、腹股溝等），30m i n后取出，以防凍傷，復測體溫。若需繼續(xù)使用冰袋，應間隔60min；
2.2.3 必要時給予藥物降溫；
2.2.4 加強口腔護理，防止發(fā)生口腔粘膜糜爛。
2.3 腰椎穿刺護理
2.3.1 術前準備
向家屬講解穿刺的目的、意義、步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導家屬做好腰椎穿刺的配合，協(xié)助醫(yī)生備齊用物。
2.3.2 穿刺時的護理
協(xié)助患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝，盡量使脊背挺直，腰椎應與穿刺床面平行，因為側(cè)臥位可獲得準確的開放壓和減少穿刺后頭痛的危險。術中密切觀察患者表情、面色、神志、呼吸等情況。一旦出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生；注意觀察腦脊液量、顏色和性質(zhì)，每日留取腦脊液做常規(guī)生化檢查，3―4天腦脊液培養(yǎng)一次，以觀察腦室感染控制情況。早期腦脊液渾濁伴少許絮狀沉淀物，隨著感染的控制，腦脊液漸轉(zhuǎn)為無色清亮。
2.3.3 鞘內(nèi)注射抗生素
仔細閱讀說明書，熟悉藥物的作用及不良反應，注射后密切觀察病人的反應。顱內(nèi)感染病人單純采用靜脈滴注普通抗生素難以透過血腦屏障，易產(chǎn)生耐藥性及二重感染。羅氏芬+鹽酸萬古霉素抗菌譜廣，行腰椎穿刺鞘內(nèi)緩慢注射，使藥物直接進入腦室形成有效的藥物濃度，直接 有效的控制感染。
2.3.4 術后護理
穿刺術后按壓穿刺點2―5m i n直至無滲出，用無菌紗布覆蓋。去枕平臥4―6小時，注意觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和肢體運動等情況，預防發(fā)生并發(fā)癥；注意保持穿刺部位清潔、干燥，保持大小便通暢，吸痰時動作輕柔，防止劇烈咳嗽；翻身、拍背時動作緩慢，以免誘發(fā)腦疝。
3 體會
顱內(nèi)感染病人腦脊液渾濁伴少許絮狀沉淀物，行腰大池外引流可能引流不暢或堵管，也可能脫管造成引流失敗，同時有交叉感染可能，故腰椎穿刺為理想措施。掌握了腰椎穿刺和鞘內(nèi)注射抗生素的護理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，減少并發(fā)癥，促進患者早日康復。
【參考文獻】
[1]周玉香.患兒行腰椎穿刺術的護理體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2009，12.
【關鍵詞】 預見性護理；鞍區(qū)腫瘤；腦性耗鹽綜合征
腦性耗鹽綜合征是鞍區(qū)腫瘤術后較為罕見的一種并發(fā)癥[1]。鞍區(qū)腫瘤手術可影響下丘腦功能， 導致新房利鈉多肽分泌異常， 誘發(fā)腦性耗鹽綜合征， 新房利鈉多肽可使尿量及尿中氯化鈉的排泄分別增加10倍和30倍， 令鈉和水從腎臟排出， 且排除量較大， 極易降低血容量， 血容量一旦降低會對抗利尿激素的分泌產(chǎn)生刺激， 進而引起對水的保留， 導致鈉大量丟失， 產(chǎn)生低鈉血癥。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年1月鞍區(qū)腫瘤發(fā)生腦性耗鹽綜合征的患者16例作為對照組；選取2014年2月～2015年2月鞍區(qū)腫瘤發(fā)生腦性耗鹽綜合征的患者8例作為實驗組。對照組男8例， 女8例；平均年齡45歲；垂體瘤8例， 顱咽管瘤5例， 腦膜瘤3例；手術方式：開顱手術10例， 經(jīng)鼻蝶入路6例。實驗組男3例， 女5例；平均年齡46歲；垂體瘤5例， 顱咽管瘤2例， 腦膜瘤1例；手術方式：開顱手術5例， 經(jīng)鼻蝶入路3例。腦性耗鹽綜合征診斷標準[2]： ①尿鈉含量>30 mmol/L， 且患者的尿量呈增加趨勢， 但尿比重卻相對正常；②血鈉含量
1. 2 方法 兩組患者均采用神經(jīng)外科術后常規(guī)護理， 實驗組在常規(guī)護理的基礎上， 采取對術后腦性耗鹽綜合征預見性護理， 護士全面、全程評估患者意識狀態(tài)、尿量等， 血清鈉和中心靜脈壓的測量結果， 發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。治療：主要對血容量和缺失的鈉進行補充， 同時采取抗利尿治療， 靜脈滴注3%氯化鈉， 以血清鈉濃度每小時上升的含量≤0.7 mmol/L為宜， 直至患者的血清鈉逐步升高至130 mmol/L， 每天變化幅度≤20 mmol/L[3]。
1. 3 觀察與護理
1. 3. 1 精神狀態(tài)及意識情況 患者在治療過程中出現(xiàn)意識淡漠、癲癇發(fā)作、抽搐， 并伴有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)則是該疾病的典型癥狀[4]。由于腦腫瘤術后患者本身存在意識及精神癥狀異常等現(xiàn)象， 即使發(fā)生腦性耗鹽綜合征也不易被察覺。因此， 應對患者的意識變化情況進行密切觀察。
1. 3. 2 尿量 準確記錄24 h的尿液出入量， 并觀察尿量每小時的變化情況。若患者連續(xù)尿量>300 ml/h， 24 h的總尿量>4000 ml， 則應及時報告醫(yī)生， 并做處理。
1. 3. 3 中心靜脈壓（CVP）主要表現(xiàn) 有直立性暈厥伴惡心、頭暈、嘔吐等， 體檢可見患者的眼窩凹陷、黏膜干燥、心動過速等。本研究中對患者采用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管， 每小時對其CVP進行檢測并詳細記錄。
1. 3. 4 實驗室檢查 若患者的24 h尿鈉>80 mmol/L， 血鈉
1. 3. 5 補鈉與補液的觀察 根據(jù)補鈉公式[（142-測定值）×體重×0.6]/17[5]， 程度較輕的低鈉血癥患者， 首次補鈉劑量應在每天的需要量4.5 g的基礎上給予補鈉計算量的1/2；中等程度患者首次給予量應在生理需要量的基礎上加上補鈉計算量的2/3；較為嚴重的患者首次給予量應全量補足缺鈉量。護士要在輸液過程中加強巡視， 嚴格控制滴速。
2 結果
對照組由于未能及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化， 11例患者發(fā)生腦性耗鹽綜合征；實驗組中8例患者經(jīng)過護理， 其尿鈉、血清鈉、尿量均已恢復正常， 幾乎和別的未發(fā)生腦性耗鹽綜合征的患者同時康復。
3 小結
鞍區(qū)腫瘤術后低鈉血癥的發(fā)生率較高， 除了腦性耗鹽綜合征外， 還有抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）。腦性耗鹽綜合征與SIADH的鑒別要點：①腎耗鹽， 并伴細胞外液量減少是腦性耗鹽綜合征細胞外液的狀態(tài)特點， 從而降低中心靜脈壓， 成為低血容量；中心靜脈壓升高或正常， SIADH細胞外液量增加或正常。②SIADH需要對水分的攝入進行限制， 腦性耗鹽綜合征為血容量耗竭， 耗鹽狀態(tài)下需要補充等滲液體。③兩者均屬于低鈉血癥， 但是SIADH是由于水潴留而引起的， 而腦性耗鹽綜合征的發(fā)生是由于尿鈉增多引起的。
參考文獻
[1] 邵子靜. 鞍區(qū)腫瘤術后并發(fā)尿崩癥與腦性鹽耗綜合征的觀察與護理. 現(xiàn)代實用醫(yī)學， 2004， 16（2）：109.
[2] 章水娟， 萬凱萍， 白瑾.重型顱腦外傷后腦性耗鹽綜合癥的監(jiān)護. 護士進修雜志， 2009， 2（24）：222-224.
[3] 金小鹿， 朱月英， 徐小靜.急性頸髓外傷后腦性耗鹽綜合癥致低鈉血癥的護理.護理與康復， 2007， 6（5）：334-336.
[4] 李燁， 潘臨證， 應丹琦， 等.顱腦術后腦性耗鹽綜合癥合并尿崩癥的診療.浙江醫(yī)學， 2010， 32（9）：1375-1377.
【關鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤；患者；圍手術期護理
Nursing intervention on the rupture of intracranial aneurysms Clinical observation
FuXin ai
【Abstract】Objective ruptured intracranial aneurysm surgery on perioperative care of patients, patients with ruptured intracranial aneurysms increase the cure rate and reduce mortality.Methods A retrospective analysis in January 2007 -2011 in January in the neurosurgery hospital treated 45 patients with ruptured intracranial aneurysm rupture in patients with clinical data.Results The cure rate was 86.7%. 39 patients recovered well after surgery, 3 patients with mild disability, severe disability in 1 case, 2 died.Conclusion The preoperative preparation and positive preoperative and postoperative nursing intervention effectively makes the effect of intracranial aneurysm surgery obviously, can effectively reduce mortality and improve recovery levels.
【Key words】intracranial aneurysms; patients; perioperative nursing
【中圖分類號】R635【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)04-0001-02
顱內(nèi)動脈瘤破裂是一種病情兇險的腦血管疾病，居于腦血管意外患者中的第3位，它比單純蛛網(wǎng)膜下腔出血性動脈瘤破裂有更高的病殘率和死亡率[1~3]。早期明確診斷和做出相應合理的治療護理，對預后有很大影響。本科2007年1月―2011年1月進行急診手術治療顱內(nèi)動脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫的患者45例，療效較好， 經(jīng)過精心護理，取得滿意效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料本組45例中，男36例，女19例；年齡40~65歲，平均51.7歲?；讋用}分叉部動脈瘤4例，大腦中動脈瘤8例，前交通動脈瘤16例，后交通動脈瘤12例，大腦前動脈瘤1例，頸內(nèi)動脈瘤4例。均為動脈瘤破裂出血，誘因包括大便用力、勞累和情緒激動，排除外傷史。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐及頸項強直。其中伴意識障礙6例，合并動眼神經(jīng)麻痹1例，視力下降2例 。全組共死亡2 例，其余39例治愈出院，3個月后復查血管造影示栓塞成功。
1.2 神經(jīng)影像學檢查所有患者均在發(fā)病2~8h內(nèi)行頭顱CT檢查，28例在明確有腦內(nèi)血腫，伴或不伴蛛網(wǎng)膜下腔出血后4~14h內(nèi)行DSA 檢查，確診為顱內(nèi)動脈瘤；8例因嚴重腦疝，生命垂危而未行DSA 檢查，急診行開顱探查術，術中探明為動脈瘤破裂出血。
2 手術前后的準備
2.1 術前護理由于顱內(nèi)動脈瘤破裂，引起顱內(nèi)血腫、腦血管痙攣及動脈瘤直接造成的腦損害均可引起顱內(nèi)壓力急劇增高，故如在動脈瘤破裂后短時間內(nèi)盡早清除顱內(nèi)血腫、動脈周圍血塊及腦池內(nèi)積血，可使腦血管痙攣緩解[4]；手術開顱清除顱內(nèi)血腫和去除骨瓣等是降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性腦損害的重要措施之一[5]；手術清除顱內(nèi)積血和夾閉動脈瘤既清除了誘發(fā)腦血管痙攣的部分誘因，又可在發(fā)生血管痙攣之前手術，避免了腦血管痙攣期手術加重病情的風險。因此，對于此類病人護理上要做好積極的術前準備工作。
2.2 早期做好術前準備及相關檢查(CT、CTA、DSA)：醫(yī)生護士已做好一切準備，如攜帶術前準備用物在介入室等候病人，造影儀器處于備用狀態(tài)，與常規(guī)病人相比，至少節(jié)約了30min，也就是說為病人贏得了寶貴的30min搶救時間。
2.3預防顱內(nèi)出血 動脈瘤的出血是影響動脈瘤破裂患者預后的重要因素，因此早期手術是防止出血的有效方法。也因此早期做好術前準備及相關檢查（CT CTA DSA）配合、必要的護理至關重要。①提供安靜、舒適的環(huán)境：入院后避免各種不良刺激。噪聲對手術患者的生理影響，可導致人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的應激反應。人體的下丘腦－垂體－腎上腺素對65dB(1000Hz)低噪聲就很敏感，可使血清17－羥皮質(zhì)膽固醇水平升高53％；90dB(2000Hz)持續(xù)30min噪聲可使尿中腎上腺素排泄量增加，且持續(xù)在噪聲停止后30min[6]，患者表現(xiàn)為血壓升高，心率加快。因此，動脈瘤患者更要注意避免各種不良刺激特別是噪聲的刺激，防止動脈瘤破裂再出血。本組病人入院后均置于急救室（無陪護病房）。②觀察患者意識、瞳孔、生命體征及有無頭痛加劇、惡心、嘔吐，有無眼瞼下垂、復視、偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。當患者自覺頭痛或頭痛較前加劇，或表現(xiàn)煩躁不安，意識障礙，惡心、嘔吐時， 及時報告醫(yī)生配合搶救。③嚴格控制血壓： 在監(jiān)測生命體征時發(fā)現(xiàn)血壓增高至160/100mmHg以上，立即遵醫(yī)囑使用硝酸甘油50mg加入50ml液體中靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量。 防治腦血管痙攣。④心理護理：心理護理是預防顱內(nèi)再出血的重點，做好心理護理能讓病人以平靜的心態(tài)，正確認識疾病，避免情緒過激。提供熱情、周到的服務；鼓勵患者家屬、親友對病人精神、物質(zhì)、經(jīng)濟方面的支持；進行疾病知識、用藥、手術療效等方面的健康教育，舉例成功病例增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。⑥保持大便通暢：床上臥位排便，大便干燥者服輕瀉劑，防止用力排便致顱內(nèi)壓升高動脈瘤破裂再出血。
2.4 術后護理：①全麻后常規(guī)護理： 術后置急救室，心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化及格拉斯哥昏迷評分并記錄，老年病人和肝功能不良者，物的半衰期會延長；各引流管固定穩(wěn)妥，防扭曲、折疊、脫落，腦室外引流管需抬高15~20cm?；颊哐雠P，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。②降顱壓的護理： 由于創(chuàng)傷和手術原因，傷后和術后1~4天為腦水腫高峰期，患者的顱內(nèi)壓有不同程度的升高[7]。術后床頭抬高30°，有顱內(nèi)高壓者每天配合醫(yī)生腰穿放出腦脊液緩解顱內(nèi)高壓，腰穿后指導患者平臥4~6h，蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)外引流及行腦室外引流注意保持引流管通暢，觀察引流液量、性狀、顏色；指導清醒病人作間歇緩慢深呼吸動作，病重及昏迷者可給予機械過度通氣，但需監(jiān)測血氣以預防PaO2過度下降誘發(fā)腦缺血。③ 防治術后腦血管痙攣的護理：若病人出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能障礙，如頭痛、血壓下降、短暫意識障礙及肢體癱瘓，可能是腦血管痙攣所致，應及時報告醫(yī)生進行擴容、解痙治療。持續(xù)低流量吸氧，改善腦組織缺氧，護理病人隨時要特別注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改變，并做好病人的心理護理。 實驗研究證明，防治腦血管痙攣的護理是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術后護理的重點，通過降顱壓、控制體溫、適度的三高、藥物的應用防治腦血管痙攣。④防治腦血管痙攣：臨床上常用尼莫同持續(xù)微量泵泵入，尼莫同是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑，它既能直接擴張腦血管，增加腦血流量又可作用于神經(jīng)原細胞，增強其抗缺血、缺氧能力，加速其正常生理活動恢復[8]，在應用尼莫同時應嚴密監(jiān)測心率、血壓的變化，如血壓下降，面色潮紅，心悸等反應，應及時減慢滴速或停藥，同時給予補液、擴容與支持治療。⑤體溫的控制：體溫下降1℃，腦代謝下降6.7%，顱內(nèi)壓下降5.6%；在腦缺血期間，降低腦溫能明顯地消除腦谷氨酸的大量涌入，使腦細胞的壞死減少25%~100%。因此，降溫能作用于腦血管病病人,可使其腦組織耗氧量減少，減輕腦水腫，提高治愈率,降低死亡率。本組病例術后高熱者均采取頭部冰枕，全身物理降溫或亞低溫治療，均取得了良好地預防腦血管痙攣的作用。
3 討論
顱內(nèi)動脈瘤的破裂是造成血管神經(jīng)外科患者死亡和致殘的重要原因，以往治療以開顱手術夾閉為主，但隨著醫(yī)學的快速發(fā)展和新型栓塞材料的不斷產(chǎn)生為顱內(nèi)動脈瘤治療提供了新技術，栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的病歷數(shù)呈逐年上升趨勢，具有腫瘤填塞致密，貼附性好，操作簡便，可控行較好，且創(chuàng)口小，對腦組織的創(chuàng)傷小，痛苦少，安全有效，成功率高，并發(fā)癥少，住院時間短，恢復快等特點，患者和家屬更易接受。但存在的風險也較大，因此對護理工作提出了較高要求，要護士對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術的治療和護理要點有足夠的了解，及早預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，術前準備充分，術后嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔、穿刺部位及足背動脈搏動等指標，觀察護理到位，能夠預防或減輕微彈簧圈對局部腦組織所造成的微腦血管痙攣、瘤體破裂、下肢靜脈血栓形成、栓塞后綜合征，從而提高栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的療效，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復。證明手術治療及積極的護理干預提高了顱內(nèi)動脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫患者的治愈率，提高了生存質(zhì)量，降低了死亡率。
參考文獻
[1] 傅志堅.顱內(nèi)動脈瘤破裂的手術治療.中國醫(yī)藥導報，2008，5(1)：37-38
[2] 李海霞.顱內(nèi)動脈瘤圍手術期的護理.齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2006,27（11）:1396-1397
[3] Niemann DB，Wills AD，Maartens NF，et al．Treatment of intracerebral hematomas caused by aneurysm napture：coil placement followed by clot evacuation．J Neurosur9，2003，99：843-847
[4] 秦尚振，馬廉亭，胡軍民，等．顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的治療．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11：653-655
[5] 盧明巍，洪濤，曾春輝，等.顯微手術治療頸內(nèi)-后交通脈瘤53例．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(12)：718-719
[6] 秦軍，李新建，黃寬明，等．顯微手術治療顱內(nèi)動脈瘤．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(11)：658-660
[7] 程文蘭.顱內(nèi)動脈瘤顯微外科治療圍手術期護理.中國誤診學雜志, 2006,(8):150-151
關鍵詞 聽神經(jīng)鞘瘤 圍手術期 護理
資料與方法
～6年收治聽神經(jīng)鞘瘤患者8例男6例女1例。年齡9～55歲平均.歲。病程1個月～5年不等平均6個月。術前主要臨床癥狀:耳鳴、眩暈、聽力減退同側(cè)面部麻木伴同側(cè)角膜反射減退或消失小腦性共濟失調(diào)動作不協(xié)調(diào)后組腦神經(jīng)麻痹少數(shù)病程長者有同側(cè)肢體無力及顱高壓癥狀。
方法:8例手術治療患者均采用單側(cè)枕下乙狀竇后入路。腫瘤全切例次全切除和大部分切除8例。
統(tǒng)計學方法:計數(shù)資料用X檢驗。
結 果
本組8例患者均采用手術治療例術后康復良好并痊愈出院5例好轉(zhuǎn)后自動出院1例死亡。對例康復出院患者經(jīng)隨訪至8年8月發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量良好。
護 理
術前護理:①心理護理:聽神經(jīng)鞘瘤病程較長術前患者易產(chǎn)生對手術意外及術后并發(fā)癥的恐懼心理為此針對性地給予心理護理耐心與患者交流介紹手術治療的必要性及顯微手術治療方法和優(yōu)點幫助患者減輕心理壓力提高心理適應能力樹立信心積極配合手術治療。本組1例術前表現(xiàn)為煩躁不安喜怒無常;8例伴有自卑、抑郁、焦慮及喪失對生活的信心。通過術前護理所有患者的心理問題都得以平復。②安全護理:由于聽神經(jīng)鞘瘤患者出現(xiàn)聽力、視力下降、平衡及共濟失調(diào)等癥狀容易跌倒發(fā)生意外所以我們必須加強安全防護措施要專人看護協(xié)助患者日常生活并囑患者勿隨意到室外活動。要保持病房地面干燥防止打滑而摔傷患者。有神經(jīng)麻痹者應注意飲食飲水溫度防止燙傷。③營養(yǎng)療法:因部分病人有進食嗆咳、吞咽困難和體質(zhì)虛弱癥狀為了提高患者手術耐受力促進術后傷口早期愈合所以應給予靜脈輸入復方氨基酸、脂肪乳劑、血漿、白蛋白等。④病情觀察:主要觀察患者頭痛情況和有無顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛加劇、嘔吐、復視等要報告醫(yī)生及時處理。囑患者勿用力大便以免顱內(nèi)壓增高而發(fā)生腦疝大便干結者酌情應用緩瀉劑。對巨大聽神經(jīng)鞘瘤發(fā)生重度腦積水患者可于術前～天預先行側(cè)腦室穿刺置入硅膠管持續(xù)緩慢引流腦脊液暫時緩解其癥狀達到監(jiān)測顱內(nèi)壓增高的目的。在護理上應注意預防感染嚴格無菌操作引流管的高度應保持在15～cm引流不宜過快避免過度引流腦脊液誘發(fā)小腦幕切跡疝。⑤術前指導:對吸煙患者護士應勸其戒煙防止增加術后發(fā)生痰阻氣道的現(xiàn)象盡量降低術后肺部感染的發(fā)生率。術前護士耐心指導患者做深呼吸運動及有效的咳嗽排痰法使其熟練掌握。在排痰前要囑患者先輕咳嗽幾次使痰液松動再深吸一口氣后用力咳嗽使痰液吐出。⑥術前準備:患者術前一日晚要洗澡護士要遵醫(yī)囑備皮和配血并完善各項輔助檢查。術前常規(guī)給予抗生素預防感染術前晚注意睡眠情況如頭暈頭痛影響睡眠者給予顱痛定、安定片口服。晚上1點以后禁食禁水遵醫(yī)囑術前用藥。
術后護理:①護理:對麻醉未醒患者去枕平臥位頭偏向健側(cè)以利于口腔和呼吸道分泌物流出。待意識清醒、血壓平穩(wěn)后抬高床頭15°～°利于顱內(nèi)靜脈回流降低顱內(nèi)壓。術后8小時內(nèi)禁止患側(cè)臥位。對腫瘤切除后遺留較大殘腔的患者在翻身時應動作輕柔避免頭頸部扭曲或震動以免腦干移位導致呼吸、心跳驟停。②呼吸道護理:保持呼吸道通暢可減少腦缺氧改善腦水腫預防肺部并發(fā)癥。由于腫瘤累及舌咽和腦干及手術的影響術后患者呼吸功能減退咽反射減弱或消失痰液不能排出易堵塞呼吸道造成窒息和并發(fā)肺部感染所以應每小時翻身1次翻身時叩擊背部有利于痰液排出。要隨時吸痰、吸氧。對痰多黏稠患者可于每次吸痰前15～分鐘給予超聲霧化吸入。舌后墜影響呼吸者可取健側(cè)臥位并托起下頜部必要時放置咽導管等改善呼吸道通氣。床邊備氣管切開用物必要時行氣管切開術術后做好氣切護理。本組1例術后病情平穩(wěn)醫(yī)生予以拔除氣管插管后小時患者出現(xiàn)呼吸困難、嘴唇發(fā)紺、痰鳴音嚴重發(fā)生窒息經(jīng)口鼻吸痰無效后行氣管切開轉(zhuǎn)危為安。③引流管護理:術后一般要常規(guī)放置引流管注意觀察傷口敷料是否干燥傷口局部有無隆起并詳細記錄引流液的顏色和量。如發(fā)現(xiàn)引流液過紅呈新鮮出血或小時內(nèi)超過8ml及時通知醫(yī)生處理。保持引流管通暢防止引流管受壓、扭曲及脫落每日更換引流袋1次應嚴格無菌操作。如傷口敷料污染時應及時更換。引流管一般放置7小時可拔除拔管后注意有無腦脊液外漏情況如發(fā)現(xiàn)漏液或敷料滲透應及時將頭皮滲液和積液抽出嚴密縫合傷口加壓包扎適當使用抗生素。禁止用水沖洗以免腦脊液反流使感染浸入顱內(nèi)。本組例拔管后出現(xiàn)腦脊液外漏經(jīng)抬高床頭、傷口加壓包扎或縫合傷口愈合。注意腦脊液耳漏或鼻漏患者的外耳道和鼻腔的清潔對鼻漏患者在鼻孔置以無菌干棉球浸濕后及時更換;耳漏患者可用75%酒精拭子輕拭后覆蓋無菌敷料防止顱內(nèi)感染的發(fā)生。④嚴密觀察病情:由于腫瘤位于后顱凹、橋腦小腦角、靠近腦干手術直接或間接影響腦干的功能出現(xiàn)呼吸、心律改變及意識障礙加之后顱凹容積狹小術后腫瘤殘腔若有滲血極小的血腫就可造成腦疝。因此術后應密切觀察瞳孔、生命體征及有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀尤其是呼吸和神志的改變最為重要。一般～6分鐘觀察和記錄1次同時進行血氧飽和度監(jiān)測及心電監(jiān)護出現(xiàn)異常應報告醫(yī)生處理。本組1例術后意識清醒6小時后突然出現(xiàn)昏迷、呼吸深慢雙瞳孔不等大對光反應遲鈍立即行頭顱CT檢查證實為瘤腔內(nèi)出血急診行開顱血腫清除術術后轉(zhuǎn)危為安。⑤飲食護理:對術后患者伴有面神經(jīng)和三叉神經(jīng)損傷引起周圍性面癱或感覺功能減退或喪失者要注意患者進食速度宜慢食物不可過熱防燙傷。已出現(xiàn)聲音嘶啞、咽反射消失及吞咽困難的患者手術后天暫禁食通過靜脈補充營養(yǎng)。天后試飲水若仍有嗆咳給予管飼飲食鼻飼飲食應少量多餐待患者吞咽功能恢復后方可進流質(zhì)飲食進食后用壓舌板或湯匙掏凈口中存留食物并觀察有無食物吸入氣管的癥狀。每天要清潔口腔防止口腔并發(fā)癥的發(fā)生。本組5例吞咽困難者經(jīng)適當飲食護理均未發(fā)生誤吸。⑥眼部護理:由于腫瘤的侵犯和手術的損傷可引起面神經(jīng)麻痹出現(xiàn)暫時性和永久性面癱使患者角膜感覺減退或喪失、眼瞼閉合不全致角膜炎和角膜潰瘍嚴重者導致眼內(nèi)感染、角膜白斑而失明。對眼瞼輕度閉合不全者白天予.5%氯霉素滴眼液滴眼夜間涂以抗生素眼膏并加油紗或眼罩覆蓋。眼瞼嚴重閉合不全者暫時縫合眼瞼。由于精心護理本組無1例發(fā)生失明8例術后面癱和眼瞼閉合不全患者至出院時均未發(fā)生角膜炎或角膜潰瘍有例可閉目。
[關鍵詞] 顱腦損傷;翼點入路;護理
[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210(2009)07(c)-112-02
在顱腦損傷中以后枕著地的額顳部對沖傷多見,占75%～85%[1],由于腦組織在顱腔內(nèi)劇烈移動,不僅原發(fā)性損傷嚴重,其繼發(fā)性損傷如顱內(nèi)血腫、腦水腫等也很嚴重,治療上比較棘手,而手術治療又起著關鍵性作用。我院1999年10月~2008年10月采用擴大翼點入路開顱手術治療36例額顳部對沖性顱腦損傷,術后加強護理工作,積極預防各種并發(fā)癥,存活26例,死亡10例。取得良好的效果,現(xiàn)將護理體會報道如下:
1資料與方法
1.1一般資料
男27例,女9例;年齡20～73歲,平均51.3歲;其中,車禍傷25例,墜落傷9例,木棍磚頭擊傷2例,加速性損傷6例,減速性損傷29例,旋轉(zhuǎn)傷1例;入院時間0.5～20.0 h,平均5.5 h。著地部位:枕部26例,顳枕部4例,記錄不詳6例。其中,閉合性顱腦損傷33例,內(nèi)開放性顱腦損傷3例;入院時GCS計分3～5分10例,6～8分25例、9分1例;入院時雙側(cè)瞳孔散大2 h者4例,2 h以下者5例,一側(cè)瞳孔散大者12例,瞳孔稍大于健側(cè)不規(guī)則形,光反應遲鈍者6例,雙瞳等大等圓者9例,伴有肝破裂1例,肋骨骨折8例(5例有氣胸),四肢骨折5例,腰椎壓縮性骨折2例,進行性血壓不穩(wěn)3例,創(chuàng)傷性濕肺誤吸伴呼吸困難9例。
1.2 CT表現(xiàn)
額顳部嚴重腦挫裂傷3例,腦腫脹硬膜下血腫29例,硬膜下血腫伴腦內(nèi)血腫3例,硬膜下血腫伴硬膜外血腫3例,單純硬膜下血腫4例,伴有對側(cè)硬膜下血腫3例,硬膜外血腫2例,血腫量30～140 ml。其中,環(huán)池縮小者22例,4例環(huán)池壓閉,鞍上池消失者6例,4例為彌漫性腦腫脹。側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜下腔出血14例,大腦縱裂出血5例,環(huán)池周圍出血6例。11例有顱骨骨折,CT片上均顯示側(cè)腦室受壓,中線結構移位均超過1 cm。
1.3手術方式
本組全部采用靜脈復合+氣管插管麻醉,采用擴大翼點入路:即發(fā)際內(nèi)中線旁開3 cm,向后延伸至頂結節(jié)前,轉(zhuǎn)向顳部,下方至耳屏線上1 cm,前方至顴弓中點,呈“?”型,顱骨鉆孔7～9個,去除骨瓣,骨窗下界平顴弓,后達乳突,前達顳窗及額骨隆突后部[2],蝶骨嵴向內(nèi)咬除,顯露蝶骨平臺及顳窗、顳底去骨瓣可達3 cm×3 cm～5 cm×3 cm大小。清除硬膜下血腫,星形剪開硬膜(注意保護矢狀竇及其屬支靜脈)充分顯露額葉前中部及其底面,外側(cè)裂、顳極和顳底部,有利于清除額極、顳底部的挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫,同時輕抬顳葉底部,可使顳葉溝回疝復位,亦可使小腦幕切疝復位[3]。血腫及挫裂傷腦組織清除后若腦膨出嚴重,除了注意對側(cè)是否有血腫外,可行額極或顳級部分切除行內(nèi)減壓術。若減壓充分,腦組織塌陷無膨出,腦搏動良好者,可不縫合硬膜,骨瓣復位。若腦膨出較輕,可將額顳部底邊骨膜顳肌筋膜與硬膜縫合,以支撐浮動骨瓣,將骨瓣復位漂浮。若挫傷嚴重,腦組織膨出明顯,則不縫合硬膜,直接去除骨瓣縫合頭皮[4]。本組均為一側(cè)擴大翼點式額顳部大骨瓣開顱,11例做對側(cè)入路骨瓣開顱,17例去骨瓣減壓,9例漂浮骨瓣,10例骨瓣復位,31例行氣管切開術,剖腹探查術4例,胸腔閉式引流4例,骨折切開復位固定術5例。
2結果
本組存活26例,死亡10例,根據(jù)GCS評分,康復良好12例,中殘6例,重殘5例,植物生存3例,在院死亡6例。死亡原因:腦干損傷或廣泛的腦挫裂傷。院外死亡4例,家屬照顧不周氣管套管滲液堵塞窒息1例,肺結核復發(fā)死亡1例,營養(yǎng)不良性壓瘡、全身衰竭死亡2例。
3護理
術畢,患者在麻醉師監(jiān)護下回病房,專人穩(wěn)定患者頭部,轉(zhuǎn)移至病床上(一般在監(jiān)護的病房),取平臥位,頭偏向一側(cè),使口腔內(nèi)分泌物易于流出,以免誤吸,接好心電監(jiān)護,測T、P、R、BP,床頭抬高15°～30°,以利顱腦靜脈血回流。
3.1呼吸道的護理
保持呼吸道的通暢是提高重型顱腦損傷患者救治的關鍵。術后常規(guī)吸氧,及時吸痰,帶氣管插管者接通呼吸機,調(diào)好潮氣量,進行血氧監(jiān)測。若喉頭水腫,誤吸、創(chuàng)傷性濕肺,顱底骨折、SaO2持續(xù)在90%以下及額面部損傷者,均需行氣管切開,本組進行氣管切開術31例,這是最重要的護理措施,經(jīng)精心護理,除1例在家因家人照顧不周分泌物堵管窒息外,存活者無一例肺內(nèi)感染。氣管切開術畢及時吸痰,清理呼吸道。以后吸痰盡量刺激患者咳嗽,有時誤吸者或濕肺者均能咳出血性痰及誤吸物,以防形成膿胸。每2小時翻身空心掌拍背一次,以利痰液咳出。有痰液多且黏稠者應用沭舒坦30 mg入液ivgtt,qd,或用NS 30 ml內(nèi)加入沭舒坦10 mg霧化吸入?；颊呱w征平穩(wěn),或不用呼吸機能生存,痰液不多,無肺內(nèi)感染時,可拔除氣管插管,蝶形膠布固定氣管插管瘺口。
3.2 氣管套管護理
3.2.1每天定時清理內(nèi)套管,開水煮沸內(nèi)套管1 h。
3.2.2套管內(nèi)應用NS 500 ml內(nèi)加α-糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素40 000 U,地塞米松5 mg滴入,每30分鐘1次,每次3～5滴。
3.2.3氣管套管系帶松緊要合適,不要過松或過緊。
3.2.4每日應用NS 30 ml、α-糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素40 000 U、地塞米松5 mg霧化吸入,bid,以促進氣管濕潤,濕化痰液。
3.3術后引流護理
顱腦外傷術后多放置引流,以引出殘余血性液體及血性腦脊液(CSF)。保持引流管通暢,不受壓,扭曲折疊,患者頭部活動適當限制,翻身護理操作時避免牽拉引流管,引流管如無CSF流出時查明原因或報告醫(yī)生,術后引流高度耳屏線上10～15 cm。每日更換引流瓶,嚴格無菌操作,夾閉引流,以免管內(nèi)CSF逆流。術后48 h可將引流管稍放低,以期引出創(chuàng)腔內(nèi)殘留液體,使腦組織膨起,減少局面殘腔。術后3～4 d拔管,結扎預置線,以防腦脊液漏出,必要時加縫一針。如腦壓過高壓閉引流,需拔除引流管以免引起顱內(nèi)感染。
3.4鎮(zhèn)靜與止痛
注意安全護理,患者一般為昏迷,有清醒者頭痛,通知醫(yī)生,對癥處理,術后4～7 d,顱內(nèi)水腫高峰期,出現(xiàn)搏動性頭痛,可加大脫水劑用量。患者多為腦挫裂傷嚴重,術后常規(guī)應用魯米那鈉0.1 g,im,q 8 h,待平穩(wěn)后,鼻飼丙戊酸鈉0.1 g,tid,如果有癲癇發(fā)生,可加大用量或應用卡馬西平聯(lián)合,給予指定濃度O2吸入,患者存活可口服藥物0.5～2.0年后逐漸減藥。
3.5營養(yǎng)與補液
每日補液量不要超過2 000 ml,在24 h內(nèi)滴入,術后很快清醒且平穩(wěn)者,術后1 d進食流質(zhì)飲食,第2、3日半流質(zhì),以后逐步過渡到普食,全麻術后有惡心嘔吐或消化紊亂者,可禁飲食1～2 d,術后長期昏迷且無消化系統(tǒng)損傷者,術后2～3 d,給予鼻飼無渣流質(zhì)飲食,鼻飼后應立即搬動,以防止嘔吐。伴有其他器官損傷者,應注意補充熱量,少量輸血或輸注新鮮血漿及清蛋白,糾正氮負平衡,以利恢復。
3.6術后并發(fā)癥及護理
對沖性顱腦損傷患者多數(shù)有腦疝,中線結構移位、復位易產(chǎn)生一些并發(fā)癥,要注意護理。
3.6.1中樞性高熱。以高熱多見,偶有體溫過低者,多伴有自主神經(jīng)功能紊亂,應及時物理降溫,體溫高于40°C者,應用安宮牛黃丸,化開口服,或自制中藥制劑保留灌腸,必要時采用冬眠低溫療法。并進行腰穿,進行CSF培養(yǎng)+藥敏試驗,選用敏感抗生素。
3.6.2消化道應激性潰瘍。患者除嘔吐大量咖啡樣胃內(nèi)容物外,還伴有呃逆、腹脹及黑便,出血多時可導致休克,一旦出現(xiàn)消化道潰瘍出血,立即安置胃管,抽凈胃內(nèi)容物后,少量冰鹽水洗胃,然后自胃管內(nèi)注入云南白藥,同時全身使用止血劑,并給予輸血等治療,同時靜脈應用洛賽克20 mg靜滴一日二次,平穩(wěn)后改20 mg的膠囊,bid,胃管注入。
3.6.3預防壓瘡。由于患者多數(shù)昏迷,有時時間長,每日早晚清洗皮膚,隨時保持床褥平整干燥,防止骨隆突部受壓,至少每2小時翻身一次,局部按摩。
3.6.4水電解質(zhì)紊亂。昏迷患者每日注意血生化情況,尤其有尿崩者,多有K+、Na+、Cl-紊亂,低者必要時輸注3%高滲鹽水或胃管內(nèi)注入高滲鹽水。高K+、Na+、Cl-血癥者減少鹽用量及胃管內(nèi)注入白開水等。
3.6.5術后出血?；颊咭庾R改變,麻醉清醒后又逐漸嗜睡,反應遲鈍至昏迷,多發(fā)生于術后24～48 h內(nèi),應警惕遲發(fā)性血腫或內(nèi)出血,應立即通知醫(yī)生,復查CT,做好手術準備。
治療額顳部對沖傷,手術起著關鍵性作用。術后我科護理人員通過密切觀察病情變化,調(diào)整水電解質(zhì)紊亂、止痛、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢,精心護理氣管切開患者,護理好術后引流防治術后感染,同時積極防治各種并發(fā)癥,使36例患者存活26例,提高了該類患者的救治成功率,獲得了滿意的臨床效果。
[參考文獻]
[1]劉賢寶.擴大翼點入路治療額顳部對沖傷24例[J].華夏醫(yī)學,2006,(4):142.
[2]段國升,朱誠.手術學全集(神經(jīng)外科)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:88-89.
[3]曹春元,梁峰,邢學友,等.擴大翼點入路直視下鉤回疝復位治療特急性外傷性腦疝[J].中華神經(jīng)外科,1998,14(4):225.
[4]江基堯,董吉奕,朱誠,等.21例GCS3-5分特重型腦挫裂傷患者及救治經(jīng)驗[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):157-159.
【關鍵詞】顱內(nèi)鏡；垂體瘤切除術；護理
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）02-0001-02
近年來，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，探討內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術也在臨床上廣泛的應用和發(fā)展。垂體瘤是顱內(nèi)常見良性腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的10%～12%，內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術，其手術路徑比一般開顱手術簡單，術中對正常神經(jīng)組織創(chuàng)傷小，顯露清楚，切除腫瘤相對完全，操作簡便、安全，較易修復腦脊液鼻漏，術后康復快，并發(fā)癥少[1]，是一種安全可靠的手術方法。我于2008～2013年在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤100例，均取得較滿意效果，現(xiàn)分享一下手術護理配合的體會。
1 臨床資料
1.1 一般資料 男性58例、女性42例、年齡25～65，病程3個月～4.5年，CT和MRI影像學檢查，腫瘤大小直徑0.8～4cm。主要臨床表現(xiàn)：視力下降及視野缺損72例，停經(jīng)、溢乳、低下等內(nèi)分泌功能紊亂35例，肢端肥大8例，頭痛68例，尿崩13例。按內(nèi)分泌學分類[2]：60例激素水平增高，其中泌乳素（PRL）腺瘤48例，生長激素（GH）腺瘤30例，促腎上皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤11例，無功能腺瘤10例。以上病例均在內(nèi)鏡下完成手術，手術歷時60～180分鐘，術后出現(xiàn)腦脊液漏4例，暫時性尿崩癥5例，經(jīng)對癥間內(nèi)治愈，視力下降未見明顯改善4例，無顱內(nèi)出血及視神經(jīng)損傷并發(fā)癥，術后5～15天基本痊愈出院。
1.2病人準備 此手術方式征得病人同意后，安排手術日期，手術前一天巡回護士到病房訪視病人，查閱病厲，了解化驗結果。針對病人的年齡，病情及心理特點進行開導和解釋，耐心、親切地向病人及家屬介紹手術的優(yōu)點及醫(yī)務人員技術水平并列舉手術成功范例，以消除病人緊張恐懼心理，增強病人對手術的信心，使其以良好的心態(tài)接受手術，從而提高手術成功率[5]達到最好的治療效果。
2 護理配合
2.1 器械及特殊物品準備。 S內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（30度內(nèi)窺鏡、冷光源、攝像頭）、美敦力動力鼻鉆、雙極電凝、明膠海棉、手套、骨蠟、棉片、長紗條、經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除器械、鼻中隔切除器械等。
2.2 手術方法
2.2.1 麻醉與安置 病人采用氣靜，術前建立靜脈，用18號套管針連接三通管，既方便給藥，又可觀察輸液狀況病情及時給予解決。協(xié)助醫(yī)生安置病人手術，病人取平臥頭后仰，枕下放置頭圈，其高度和大小適宜，并把病人頭偏向術者一側(cè)，頭發(fā)長的病人，需用一次性帽子將其遮住，防止污染手術視野，眼瞼涂抗生眼膏使之閉合并用3M輸液貼對半剪開貼于雙眼之上以保護角膜，雙耳塞入棉花。
2.2.2 儀器術中用內(nèi)鏡及配套的監(jiān)視系統(tǒng)等儀器
巡回護士應熟練掌握儀器性能和使用方法，并提前調(diào)試，以免術中出現(xiàn)故障，影響手術順利進行，延長手術時間。在鋪巾后與臺上器械護士正確熟練連接鼻內(nèi)鏡攝像顯示系統(tǒng)，導線固定位置放好，協(xié)助術者調(diào)試好監(jiān)視器的位置，并打開錄像系統(tǒng)記錄手術過程。接好美敦力磨鉆系統(tǒng)，測試無誤后并暫時關閉，避免踩錯腳踏。術中嚴密觀察手術進展情況，及時提供臺上所需物品
2.2.3 臺上配合
器械護士術前應備好滅菌生理鹽水150ml加腎上腺素3mg的濕腦棉浸潤鼻腔粘膜，使之收縮以減少出血，手術開始時，備好并連接好吸引器，防止出血較多引起誤吸。在30度內(nèi)窺鏡下經(jīng)一側(cè)鼻孔進入，沿中鼻甲與鼻中隔向后上方找到蝶篩隱窩，在蝶篩隱窩對應鼻中隔后端切開粘膜，向后鼻孔后上方分離，顯示蝶竇開口，用美敦力磨鉆磨開蝶竇前壁，術中注意保護頸內(nèi)動脈管隆凸和視神經(jīng)隆凸等重要結構，在辨清中線后，磨鉆磨開鞍底，在內(nèi)鏡引導下用長頭電刀電灼鞍底硬膜，用心內(nèi)穿刺針穿刺證實為腫瘤后“十”字形切開硬腦膜，仔細辨認腫瘤與正常組織，用垂體瘤鉗、各種角度刮勺或細吸引器及雙極點凝等。小心切除腫瘤，術中用大小0.6cmx0.8cm帶線腦棉填塞瘤腔止血，器械護士可通過電視屏幕密切觀察手術進展，準確及時遞給手術醫(yī)生所需的器械，術中取出的組織應妥當保存以便送檢，并及時擦凈雙極及鏡頭血跡以保證術野清晰，止血滿意后用明膠海綿填塞瘤腔，可吸收人工硬腦膜20cmx30cm及護固萊士修補鞍底，粘膜瓣復位。蝶竇開口處用膨脹海綿填塞。由于此手術是經(jīng)鼻腔到顱底，因此鼻腔與顱腔器械應嚴格分開，打開鞍底硬膜前及時撤下鼻腔所用過的器械，術畢與巡回護士共同核對器械棉片，紗/條等確保無誤方可結束手術。
2.2.4 手術結束時，巡回護士應將內(nèi)窺鏡監(jiān)視系統(tǒng)及時移走，撤走雙極電凝機及其他物品，協(xié)助醫(yī)生、麻醉師將病人過床，把手、腿固定好準備進行麻醉復蘇，對攝像頭、內(nèi)窺鏡及一些貴重、精細器械妥善放置，避免碰撞、墜地、并用清水沖洗器械，內(nèi)窺鏡鏡面用擦鏡紙輕拭平放入專盒內(nèi)，注意鏡面不要碰花，冷光源導線、攝像頭線不可彎曲打折，要盤曲卷好，以上物品交專人保管。
3 體會
3.1 心理護理
巡回護士術前應主動與病人交談，了解他們所擔心的問題，進行必要的解釋，解除病人的心理負擔，愉快接受手術，同時在術前要告訴病人在手術結束后，應該如何配合麻醉師和醫(yī)生進行麻醉復蘇，以免病人術后躁動，引發(fā)切口出血。
3.2 配合默契
醫(yī)生在操作該手術時由于受手術入路骨窗的限制，手術視野小，部位深而窄，尤其在進入蝶竇后可利用的空間有限，手術室護士與醫(yī)生默契配合與否，是手術成功的重要保證[3]術前護士應根據(jù)手術特點和要求做好器械及病人用品手術等各種準備工作，洗手護士在手術配合時應十分熟悉相應的手術器械顱內(nèi)鏡手術配合要點，為術者提供有效的手術器具，節(jié)省病人的手術時間，器械準備齊全，集中精力，并考慮到術中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況，及時應變，做到心中有數(shù)，主動配合。
3.3 預防感染
由于手術入路經(jīng)口鼻蝶竇后進入顱內(nèi)，器械護士務必嚴格執(zhí)行無菌操作[4]所用的器械必須嚴格消毒，同時沖洗手術，野的生理鹽水加入慶大霉素（500ml8萬u），以保證切口及顱內(nèi)不被污染。
3.4 查對制度
做好“三查七對”工作，術前應認真核對病人的一切信息，術中使用的細小棉片要嚴格查對，認真與巡回護士共同清點，防止遺留在鼻腔內(nèi)，巡回護士要堅守工作崗位，密切觀察病人的病情變化，保證靜脈輸液輸血通暢，隨調(diào)節(jié)冷光源的參數(shù)，熟悉儀器、設備的操作，并于手術當日提前調(diào)試、完成系統(tǒng)的檢查，確保手術的順利進行。因顱內(nèi)鏡等器械較昂貴，較精密、精細。因此要求手術護士要不斷學習新知識，新技術，熟練掌握顱內(nèi)鏡等器械的使用方法與維護保養(yǎng)工作。
參考文獻
[1]張亞卓，王忠誠，劉業(yè)劍，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（2）：51-54
[2]董秋信.垂體瘤切除后并發(fā)癥的觀察和護理.山西大同大學學報2009，25（1）：59-6.