時間：2023-08-14 17:08:50
導語：在醫(yī)院醫(yī)療保險管理的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
關鍵詞：醫(yī)院醫(yī)療保險；數(shù)據(jù)信息
1醫(yī)院醫(yī)療保險管理中數(shù)據(jù)信息的應用作用
1．1為醫(yī)療結算、保險監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支持
當前醫(yī)療結算的主要流程是對患者的信息、診療項目等進行核定，在患者的各項費用到賬之后，可以形成一定的賬目清單，以便進行醫(yī)療方面的結算。構建相對完善的數(shù)據(jù)庫信息，對患者的住院費用、賬目等進行相應的結算，以此更好到提升其工作效率。當前醫(yī)療保險管理系統(tǒng)具有一定的復雜性，尤其對于不同參保項目、人群等享受的程度都是有所不同。為了更好的保證醫(yī)保報銷方面具有一定的公正性，無論是在醫(yī)保管理方面還是醫(yī)院本身都需要對相關項目進行審核?？梢酝ㄟ^數(shù)據(jù)庫的形式，對相關項目進行監(jiān)督審核，特別是患者自己的自費項目，治療方式、服務等，都可以通過數(shù)據(jù)的形式進行全程積累，以便保證信息的可靠真實。
1．2為經(jīng)營管理提供指導
當前醫(yī)療保險管理中很多都是進行總額支付的方式，醫(yī)療保險的精細化管理水平需要進一步的提升。這就要求醫(yī)院在管理時提升自身的管理力度，提高準確性，以免出現(xiàn)核對不準的問題。此外，也要注重完善相關數(shù)據(jù)庫，根據(jù)其費用結構，調(diào)整相應的分配方式，制定相對完善的管理方案，以此更好的促進醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)院醫(yī)療管理中通過相關數(shù)據(jù)信息的提供能夠更好的把握醫(yī)院在發(fā)展中存在的問題，在對數(shù)據(jù)信息進行分析的基礎上，找出問題存在的原因，并在此基礎上進行相應的改進。數(shù)據(jù)信息本身比較可靠，這也就為醫(yī)院自身的發(fā)展提供可靠真實的依據(jù)，不會因為不真實的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)錯誤的因素，進而影響醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。數(shù)據(jù)信息自身的可靠準確以及相互共享等都為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供了較好的依據(jù)，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價值，對醫(yī)療保險中存在的問題及時進行解決，促進其持續(xù)健康發(fā)展。
2醫(yī)院醫(yī)療保險管理中數(shù)據(jù)信息的具體應用
2．1注重數(shù)據(jù)挖掘
醫(yī)療保險管理數(shù)據(jù)挖掘中，通過數(shù)據(jù)信息的分析是其進行管理的切入點，對各項數(shù)據(jù)指標進行分析，要能夠保證數(shù)據(jù)信息具有一定的準確性、完整性。當前醫(yī)院信息的主要來源是通過信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險方面獲得。這就使得這兩個信息來源存在一定的互動和互補性。醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)主要指在醫(yī)療活動中對沒有經(jīng)過處理的數(shù)據(jù)進行相應的分析，這些信息一般具有一定的復雜性，且較為分散。醫(yī)療保險中所提供的數(shù)據(jù)信息主要是人們在醫(yī)療保險中所表現(xiàn)出的事實，提供的信息本身比醫(yī)療信息更加全面，這種數(shù)據(jù)的獲得也比較方便。如何對這些信息進行整合是醫(yī)院管理中需要解決的問題，隨著醫(yī)保部門相關的政策進一步解讀開放，有些政策的實施是和醫(yī)療相互結合，在這個基礎上對相關的信息數(shù)據(jù)進行關聯(lián)，也就是構建信息相互共享和交互的平臺，以此實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)之間的共享。這種方式方法不僅可以實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的有效挖掘，還能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)之間的有效整合，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)自身價值。通過對數(shù)據(jù)信息的深度挖掘更好的實現(xiàn)醫(yī)保結算相關數(shù)據(jù)的高效利用，做好數(shù)據(jù)庫信息的深度挖掘和相應的分析。加強醫(yī)院醫(yī)療開展中各種信息的數(shù)據(jù)采集，通過將醫(yī)院數(shù)據(jù)信息進行關聯(lián)整合，實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的完善，確?；颊咴卺t(yī)囑、檢查、收費等各個環(huán)節(jié)中的數(shù)據(jù)都能夠準確、具有一定的真實性，以此為醫(yī)療保險管理各項工作的開展提一定的支持。此外，要能夠做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，使用相關的軟件對收集的數(shù)據(jù)信息進行智能化的分析，通過計算、歸納的方式，提供一定的數(shù)據(jù)資料，以此更好的推進醫(yī)療保險各項工作的開展。
2．2強化數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析
首先要對拒付費用進行統(tǒng)計分析，對各個地區(qū)反饋的數(shù)據(jù)進行篩查，找出相對應的數(shù)據(jù)，然后通過適用計算機軟件對實際的信息進行調(diào)出分析，對拒付費用的原因進行相應的分析，并確定相關單位和負責人。如果拒付的原因是因為醫(yī)院的操作不當導致的，就需要將其費用進行落實。如果是因為系統(tǒng)誤差或者是相關政策不合理的問題導致，就需要向有關的部門進行反映，然后再對數(shù)據(jù)進行分析。在對數(shù)據(jù)進行分析和比較時還需要能夠使用不同的評價標準，以此找出最終的拒付負責人。對拒付的原因進行分析，對負責部門進行確定，以此提出針對性的解決方案。其次，要能夠?qū)M用數(shù)據(jù)進行分析，這種分析是對醫(yī)院和科室的費用都進行相應的分析。為此，在具體分析過程中，需要按照醫(yī)療保險的反饋信息對醫(yī)院的整體費用進行分析和比較，對數(shù)據(jù)的環(huán)比、同比變化率進行分析，將分析的結果進行對比分析，以此對醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和方向進行確定。當管理方向確定之后，將相關醫(yī)療信息進行上傳，應用相關的軟件對數(shù)據(jù)進行分析。此外，還要對數(shù)據(jù)結構的變化進行相應的監(jiān)督，對其變化進行分析，加強各個科室之間的溝通，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價值。
2．3提高數(shù)據(jù)信息的真實性
醫(yī)療保險數(shù)據(jù)如果出現(xiàn)失真問題，不僅給醫(yī)院管理帶來一定的問題，同時也會給醫(yī)院發(fā)展帶來違規(guī)的風險。為此，在進行數(shù)據(jù)信息建設時，要注重數(shù)據(jù)的真實可靠。醫(yī)院要能夠按照總額付款的相關要求制定相應的管理支持指標，對各種數(shù)據(jù)進行對比分析。尤其對于藥品、服務環(huán)節(jié)等方面，對不同科室的費用、自費指標、實際支付等進行相應的分析，強化對業(yè)務數(shù)據(jù)的監(jiān)督審核，以便更好的保證數(shù)據(jù)信息具有一定的真實可靠性，強化醫(yī)療保險自身的管理水平。
2．4確保數(shù)據(jù)的共享安全性
數(shù)據(jù)信息建設中保證其共享性，通過數(shù)據(jù)共享可以確保不同科室之間在數(shù)據(jù)信息方面具有一致性，此外，還可以避免數(shù)據(jù)的重復問題。具體來說，共享的數(shù)據(jù)首先是基礎數(shù)據(jù)，尤其是醫(yī)院的門診、藥品等費用，加強對這些費用的審核。此外，要對數(shù)據(jù)錄入進行相應的規(guī)范，以此保證數(shù)據(jù)信息的全面、準確，保證各個流程能夠順利開展。各個部門還要能夠做好相互的協(xié)調(diào)，以此使得數(shù)據(jù)能夠得到有效利用。要能夠確保數(shù)據(jù)信息具有一定的安全性，只有數(shù)據(jù)庫安全，醫(yī)療保險在信息處理中才能夠更好的實現(xiàn)信息化，在數(shù)據(jù)庫建設方面，要能夠?qū)⒅攸c放在網(wǎng)絡安全方面，尤其要設置相應的防火墻和安全方面的軟件，強化數(shù)據(jù)的隔離，做好授權登錄，以此保證數(shù)據(jù)信息的安全性，促進醫(yī)療保險各項管理工作的順利實施。
【關鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險;模式
醫(yī)療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時承擔提供醫(yī)療服務和控制醫(yī)療費用兩大任務，其對醫(yī)保政策的落實關系到能否更好地實現(xiàn)醫(yī)療保險的基礎性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務部門作為前沿窗口直接面對參?；颊?，其管理和服務的質(zhì)量和水平關系到患者的就醫(yī)感受，進而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，提高醫(yī)保管理質(zhì)量可直接促進醫(yī)療質(zhì)量整體提升。國務院關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作任務明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強調(diào)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動［1］。如何適應醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務模式已成為研究熱點之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進行分析，并對廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務模式進行總結。
1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務模式的發(fā)展
在醫(yī)療體制深化改革和市場經(jīng)濟快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫(yī)院在新形勢和新環(huán)境下實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是每個醫(yī)院都必須面對的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評價內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關。1998年國務院出臺《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全國各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標志著我國的醫(yī)保事業(yè)進入全面發(fā)展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫(yī)保制度以來，不斷建立健全相關制度，穩(wěn)步擴大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，廣西區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)療機構均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門，主要功能為醫(yī)保政策的落實和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)?！睍r代的到來，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務模式已無法滿足發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的功能也呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉變管理思維，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的專業(yè)化、精細化、信息化，才能適應醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實現(xiàn)更好更快的發(fā)展。
2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務面臨的問題及挑戰(zhàn)
2．1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦部門的協(xié)作與矛盾
在當前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務外還要承擔醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務，其中的矛盾無形中轉嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)院之間的結算方式以總額預付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導致多種負面問題。
2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務，客觀上無法避免大額醫(yī)療費用的產(chǎn)生。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費方式下，超出總額的費用由醫(yī)療機構分擔，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施?，F(xiàn)行醫(yī)保基金預算增速明顯低于醫(yī)療費用的增速，醫(yī)?？刭M政策并不根據(jù)醫(yī)院收治任務進行科學化精細化的差別對待，而強調(diào)使用經(jīng)濟適用的醫(yī)療項目，在一定程度上限制了新技術的應用發(fā)展，進而對醫(yī)院硬件和軟件的更新產(chǎn)生影響，最終可能導致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應的發(fā)展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。
2．1．2影響醫(yī)院的經(jīng)濟運行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫(yī)院經(jīng)濟的正常運行產(chǎn)生影響。
2．1．3存在影響醫(yī)療質(zhì)量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過程中，由于醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)院客觀的現(xiàn)實利益關系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務質(zhì)量的潛在可能。
2．2醫(yī)患雙方對醫(yī)保政策的了解掌握不足
2．2．1參?；颊?醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫(yī)保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調(diào)整上，定點醫(yī)療機構表達意見或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應的培訓未能同步有效普及［4］。多數(shù)參保患者是在有醫(yī)療服務需求或費用發(fā)生之后才對醫(yī)保政策進行了解，當報銷水平與其預期存在落差時，極易產(chǎn)生不理解和不信任的情緒，進而影響醫(yī)保服務質(zhì)量。
2．2．2臨床一線醫(yī)務人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項醫(yī)保政策及相關管理規(guī)定和要求，導致臨床一線醫(yī)務人員的日常工作內(nèi)容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。
2．3難以滿足部分參?；颊叩姆钦ａt(yī)療需求
我國現(xiàn)行社會醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療條件和服務水平的現(xiàn)象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參?；颊邔︶t(yī)院的不滿。
2．4現(xiàn)行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善
醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過對醫(yī)保運作過程中的數(shù)據(jù)進行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫(yī)療機構、參保人員等提供醫(yī)療保險信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標準規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開發(fā)的軟件不能適應醫(yī)保業(yè)務的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進行設計規(guī)劃，沒有充分考慮醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展的一體化要求等問題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進高效優(yōu)質(zhì)信息化服務的實現(xiàn)。
3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務模式實踐
我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來我院獲得“全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進單位”、“全國醫(yī)院醫(yī)保服務規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫(yī)療機構”等榮譽稱號?，F(xiàn)就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務工作中的實踐和經(jīng)驗進行總結。
3．1完善組織管理體系和管理制度建設
3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領導任副主任，醫(yī)療保險科負責人任秘書，成員由相關職能部門負責人以及臨床、醫(yī)技及藥學專家組成。設專職管理部門—醫(yī)療保險科，負責醫(yī)保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區(qū))設醫(yī)保協(xié)管員，承擔所在病區(qū)醫(yī)保政策落實與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險協(xié)管員工作職責及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專項績效獎金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險科—臨床科室”三級醫(yī)保管理網(wǎng)。
3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設:醫(yī)院醫(yī)保管理需由經(jīng)驗型管理逐步向標準化、規(guī)范化及精細化管理推進，以制度建設作為提升醫(yī)保管理與服務能力的核心內(nèi)容。我院根據(jù)國家、自治區(qū)、南寧市相關文件和政策要求，結合醫(yī)院實際，建立健全各項醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險管理培訓方案》、《醫(yī)保病人轉院、轉診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫(yī)療費用預警制度》等工作制度。制度建設一方面為醫(yī)保管理服務提供工作依據(jù)，以制度建設促進制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推進信息管理系統(tǒng)建設
我國醫(yī)保改革已從原來的擴大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細化管理階段轉變，這對醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎是完善的網(wǎng)絡信息平臺，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進行網(wǎng)絡信息平臺的建設。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺建設，實現(xiàn)全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細。在信息系統(tǒng)平臺的基礎上進一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢、項目維護、項目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊?，F(xiàn)已實現(xiàn)醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內(nèi)，禁止、提醒、重點監(jiān)控等多點設置及全程臨床路徑電子化管理，并開發(fā)醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據(jù)。通過信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實現(xiàn)進行網(wǎng)上審批、統(tǒng)計、查詢、指標分析等實時操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實現(xiàn)對醫(yī)療行為的實時監(jiān)控。
3．3強化醫(yī)保質(zhì)量考核，規(guī)范診療行為
3．3．1制定標準，公正考評:醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險服務協(xié)議要求，結合醫(yī)院實際，經(jīng)過醫(yī)療保險領導小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務質(zhì)量考核評分標準》，并進行定期檢查與評估，將考核結果與科室績效掛鉤。
3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進行檢查，根據(jù)PDCA(計劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整)循環(huán)原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時將考評數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計后，給予院內(nèi)通報，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進行績效考評。
3．3．3嚴格規(guī)范診療行為:嚴格住院標準，不符合標準的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強對醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對限制性藥品進行備注，醫(yī)生開具醫(yī)囑時系統(tǒng)自動提示，有效控制了不合理用藥現(xiàn)象;進一步強化對輔藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進行實時監(jiān)控。
3．4加強內(nèi)部隊伍建設和團隊協(xié)作
3．4．1強化隊伍建設，提升服務能力:醫(yī)院醫(yī)保服務管理工作具有專業(yè)性強、綜合性高的特點，對醫(yī)保管理人員素質(zhì)有較高的要求。因此，需要有一支“內(nèi)強素質(zhì)、外樹形象”的醫(yī)保服務隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學習為基礎。我院通過建立醫(yī)保學習型組織，打造醫(yī)保服務團隊，通過積極開展各類培訓，召集各級各類人員定期學習開會，有針對性地組織開展新技能學習，不斷更新、補充和強化有關人員的知識儲備，從而提高團隊整體素質(zhì)。
3．4．2加強多科協(xié)作，提升服務能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協(xié)作是保證工作順利開展的基礎。例如，我院醫(yī)保管理服務能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設，信息化是醫(yī)保工作及時、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費用，既是醫(yī)院管理運營的核心內(nèi)容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財務、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協(xié)作的細化至關重要。
3．5注重細節(jié)，提升醫(yī)保服務質(zhì)量
3．5．1強化服務體系，提高服務水平:高質(zhì)量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務理念，以提升服務質(zhì)量和效率為重點，提高醫(yī)?；颊邼M意度。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療服務項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機上嵌入醫(yī)保目錄查詢模塊，參?；颊呖勺孕胁樵兯幤?、耗材、診療項目的醫(yī)保類別、價格等信息。
3．5．2加強宣傳輻射能力:加強醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫(yī)保服務的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料以及設立宣傳海報等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡默F(xiàn)代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機、手機掌上醫(yī)院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。
3．6加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構的溝通與合作
在做好自身建設和管理的同時，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導和社會各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強，醫(yī)院更應加強與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的協(xié)調(diào)聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實醫(yī)保服務協(xié)議內(nèi)容;還可邀請經(jīng)辦機構的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術新進展學習班，更新醫(yī)療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。
關鍵詞：醫(yī)療保險；問題；重要環(huán)節(jié)
中圖分類號：R197.32；F842.3 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）025-000-01
作為醫(yī)院管理工作的重要組成部分，醫(yī)療保險管理工作的到位與否對于良好醫(yī)患關系的構建、醫(yī)院工作的順利開展都具有十分重要的意義。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展和醫(yī)保改革深入發(fā)展，醫(yī)療保險管理工作中的問題也逐漸顯現(xiàn)出來。在本論文中，筆者將結合本單位的工作實踐，分析當前醫(yī)療保險管理工作中存在的問題，并對醫(yī)療保險管理工作中的重要環(huán)節(jié)進行探討。
一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中存在的問題
與其他國家相比，我國的醫(yī)療保險管理工作的起步時間較晚，各方面發(fā)展并不成熟，醫(yī)療保險管理的難度也相對較大。醫(yī)療保險管理工作的目的主要是為了保障醫(yī)療保險基金的合理利用，從而使得廣大參保人員都能享受更為便捷的服務，也進一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。就本單位的工作實踐來說，醫(yī)保管理工作中仍然存在如下問題：
第一，實名制就醫(yī)方面仍然存在較多的漏洞。醫(yī)保的應用使得很多患者解除了后顧之憂，部分患者為了獲取醫(yī)?；?，違反醫(yī)保政策過度檢查、過度治療，通過醫(yī)院掛名等形式來套取保險基金，另外還存在“一人持卡，全家免費醫(yī)療”的現(xiàn)象。為了獲得更多患者的信任，醫(yī)院也愿意為這些患者服務，造成了過度醫(yī)療現(xiàn)象。第二，分解住院費用。為了避免超次均費用，部分醫(yī)院將那些未完成治療的患者的費用進行結算，并人為地將住院費用分解為兩、三次住院費用，并讓患者通過門診來繳納部分自費藥品，既損壞了參保患者的利益，也增加了患者的負擔。第三，醫(yī)院沒有限制具體的用藥。我國《基本醫(yī)療保險藥品名錄》中規(guī)定很多藥品必須限定使用。但是，個別醫(yī)生并沒有注意哪些藥品為醫(yī)保內(nèi)用藥，哪些為醫(yī)保外用藥，只是從病情出發(fā)開具藥品，也使得醫(yī)患矛盾進一步激化。第四，參保人員對當前我國的醫(yī)保政策并不清楚。由于患者對于醫(yī)保政策的理解不夠清晰，也不懂得具體的報銷流程、報銷比例等，很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。第五，醫(yī)院信息化建設滯后。目前來說，醫(yī)院的信息化水平還相對較低，整體性能不高；而現(xiàn)有的系統(tǒng)并不能為醫(yī)保質(zhì)量控制工作提供數(shù)據(jù)支持，使得醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作效率偏低?？傊?，當前我國部分醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作中仍然存在較多問題，制約著醫(yī)院的順利運行。
二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中的重要環(huán)節(jié)分析
醫(yī)療保險管理工作的開展涉及到多個環(huán)節(jié)、多種利益關系，需要多方面的配合與努力。醫(yī)療保險管理工作的開展與醫(yī)療保險組織機構、醫(yī)療保險運行管理辦法、醫(yī)療資金的合理使用等環(huán)節(jié)是密不可分的。第一，要建立健全醫(yī)療保險組織機構。醫(yī)院要成立和完善醫(yī)療保險管理科室，提高管理人員的素質(zhì)，從而抓好醫(yī)療保險治療管理工作，并努力協(xié)調(diào)政府、醫(yī)院醫(yī)療保險機構以及參保人員之間的關系，保證醫(yī)院醫(yī)療保險工作的順利開展。要完善醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療機構與醫(yī)保部門的聯(lián)動，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實有效；要做好對數(shù)據(jù)信息的監(jiān)工工作，方便醫(yī)務人員的操作。另外，政府必須努力完善相關政策，監(jiān)督醫(yī)療保險活動的開展；要努力完善個人就醫(yī)信息，確?！耙蝗艘豢ā保侠硎褂?。
第二，要完善醫(yī)保保險管理運行管理考核辦法，對參保病人從辦理住院到康復出院的每一個環(huán)節(jié)都進行明確規(guī)定。要對醫(yī)療保險管理工作進行定期檢查與抽查，核實有無冒名頂替現(xiàn)象、有無分解住院現(xiàn)象等。對于那些存在違規(guī)現(xiàn)象的工作人員要在每月進行點名通報批評，并根據(jù)考核獎懲機制進行嚴肅處理。
第三，科學使用醫(yī)療保險資金，控制不合理的支出。要堅持收支平衡的原則，控制各種醫(yī)療費用的支出，從而保證檔期收支平衡，并為參保人員提供更為良好的服務，實現(xiàn)資源的有效利用。要建立合理的醫(yī)療保險業(yè)務管理監(jiān)督考核體系，定期對相關指標進行統(tǒng)計與分析，從而合理分配醫(yī)療保險資金。要定期抽查臨床科室、保險報銷科室，做好各個環(huán)節(jié)的對接工作，對高費用科室進行重點考核與跟蹤。
第四，要加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構的協(xié)助工作，加強與醫(yī)保機構的溝通，實現(xiàn)雙方良性互動，從而獲得更多的幫助與支持。要合理把握住院標準，核實參保患者的身份，做好后續(xù)跟蹤核實工作。要認真核實醫(yī)保住院病歷，審核患者的適用癥用藥，并履行告知制度。
第四，要努力提高診療醫(yī)師的費用意識，對醫(yī)療費用進行動態(tài)監(jiān)測，包括急診費用、次均住院費用、床日費用等。要建立健全醫(yī)院醫(yī)療保險的溝通機制，在溝通與交流過程中，政府可以了解醫(yī)院的收費情況，并提出合理的解決措施；患者也能從中了解醫(yī)院目前的醫(yī)保政策，熟悉醫(yī)療保險報銷的具體過程。在溝通過程，政府、患者以及醫(yī)院之間能夠?qū)崿F(xiàn)相互理解，從而保證醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的順利開展。除了上述幾個方面之外，醫(yī)院還要積極組織多種形式的醫(yī)保政策宣傳與培訓工作，讓所有的工作人員都能夠了解醫(yī)療保險管理工作的要點及關鍵環(huán)節(jié)，從而自覺地做好醫(yī)療保險管理工作。
三、總結
醫(yī)療保險管理工作水平的高低關系醫(yī)院的工作的順利開展，關系參保人員的利益。政府要重視醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的開展，為其提供良好的政策支持；醫(yī)院要轉變思想，貫徹和落實正確的管理工作辦法，嚴格把握各個工作環(huán)節(jié)，保證所有工作都落到實處；參保人員要深入了解醫(yī)療保險的相關內(nèi)容，從而維護自己的合法權益。在各方的共同努力與配合之下，我國醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作水平一定會進一步提高。
參考文獻：
[1]吳旭東，宮明.軍隊醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理工作應重點把握的幾個關系[J].實用醫(yī)藥雜志，2012（11）.
[2]榮惠英，汪華彪，張燕.三級醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀的調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)療保險，2011（11）.
1數(shù)據(jù)為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策
隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)保基金使用效率，2013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫(yī)療總費用考核過渡到對定點醫(yī)療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標進行考核，并將考核結果納入定點醫(yī)療機構年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院2014年指標額5%以內(nèi)的部分全部納入結余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫(yī)療保險改革重點已由擴大范圍轉向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預付管理方式的細化促使醫(yī)院應加強自身應對能力才能確?？傤~預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問題應對的根本，及時調(diào)整的依據(jù)。我院對下達的總額基金進行測算，結合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費用結構，鼓勵科室先進技術的申報開展，扶持重點學科、優(yōu)勢學科，合理分配，確?？傤~費用的有效利用。通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。
2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計分析體系
醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設是醫(yī)院信息化建設進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，科學預測未來的發(fā)展趨勢，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫(yī)保管理水平。
2.1數(shù)據(jù)挖掘
數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，數(shù)據(jù)采集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動中采集的未經(jīng)處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險持卡實時結算中統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，相對HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫(yī)療保險端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費用結算的必要平臺?；趦煞N數(shù)據(jù)關系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫的情況下將兩項數(shù)據(jù)有效結合，消除信息孤島的形成，實現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設中亟待解決的難點問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數(shù)據(jù)，也可獲取運行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應用奠定了基礎。
2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析
數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應用的基礎，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統(tǒng)計資料。因此只有進行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運用于管理工作中。
2.2.1拒付費用數(shù)據(jù)分析。在拒付費用管理中采取對數(shù)據(jù)點、面結合的分析方式，首先對北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫(yī)生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統(tǒng)錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發(fā)生的總費用與總人次，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數(shù)據(jù)進行分類比較，綜合評判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數(shù)據(jù)進行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。
2.2.2次均費用數(shù)據(jù)分析。次均費用分析分為全院次均費用數(shù)據(jù)分析及科室次均費用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務組件的反饋數(shù)據(jù)，對全院次均費用數(shù)據(jù)進行縱向比較，計算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時橫向與同級同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標運行情況，通過對整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時測算結構動向，比較多項關聯(lián)數(shù)據(jù)指標，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當?shù)恼{(diào)整或引導。
3建立合理的醫(yī)保指標考核體系
將數(shù)據(jù)信息運用于實際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應用于醫(yī)院指標制定以及績效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。
3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結合科室特色，確定次均費用指標
我院自2011年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫(yī)院之一，合理測算科室數(shù)據(jù)制定管理指標是試點后的重要任務之一?？傤~費用下達后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結合醫(yī)保費用增長趨勢和醫(yī)?；鹬Ц对龇葦?shù)據(jù)進行分析，根據(jù)各科室權重數(shù)據(jù)分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數(shù)據(jù)的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發(fā)展”原則，根據(jù)測算出的數(shù)據(jù)對指標進行動態(tài)調(diào)控。
3.2多層次數(shù)據(jù)結合，建立科學的考核體系
2012年起我院逐步實現(xiàn)全院崗位管理績效分配，醫(yī)保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要?，F(xiàn)代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規(guī)范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫(yī)務人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫(yī)保指標數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標數(shù)據(jù)聯(lián)動考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動指標，納入醫(yī)?？己斯芾?。為了進一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費用結構比例不同的客觀差別，實現(xiàn)考核的公平性，考核指標制定按照多項數(shù)據(jù)相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數(shù)據(jù)指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩(wěn)，次均費用無顯著增長，費用結構得到調(diào)整。詳見表1。
3.3實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理
信息化管理可實現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨管理醫(yī)保費用已經(jīng)無法滿足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。
3.3.1共享拒付數(shù)據(jù)，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數(shù)據(jù)整理歸納，并進行數(shù)據(jù)共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關部門通過共享信息對拒付費用進行確認與再核實。并根據(jù)各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。
今年4月,任先生因交通意外骨折,被送往第六人民醫(yī)院醫(yī)治,由于當時病房非常緊張,做完手術以后,在醫(yī)生的建議下,他轉到與市第六人民醫(yī)院協(xié)作設有骨科聯(lián)合病房的某地段醫(yī)院繼續(xù)觀察,由原來的主治醫(yī)生為其做后續(xù)治療。
任先生單位購買了團體意外醫(yī)療險。出院后到保險公司索賠,卻被告知僅理賠在六院的醫(yī)療費用,地段醫(yī)院由于級別不合規(guī)定,住院費用不能給付。
任先生的理賠經(jīng)歷,給更多的被保險人提了個醒:要認清醫(yī)院的級別。因為保險合同中規(guī)定的醫(yī)院,一般是指具有系統(tǒng)性診療程序或手術設備的、經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門認定的、二級或以上綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院,但不包括觀察室、聯(lián)合病房和康復病房、地段醫(yī)院、療養(yǎng)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、外賓病房、家庭病床等。市民在投保時應主動了解到哪些醫(yī)院才能獲得理賠,以避免出險后不必要的理賠麻煩。生活中這樣的例子很多:比如孩子發(fā)生意外或者生病,家長心急如焚,往往不考慮醫(yī)院是三甲還是一甲,就近送診。等到日后理賠,若醫(yī)院級別不夠保險公司的規(guī)定,就得不到理賠,悔之晚矣。
今年4月,任先生因交通意外骨折,被送往第六人民醫(yī)院醫(yī)治,由于當時病房非常緊張,做完手術以后,在醫(yī)生的建議下,他轉到與市第六人民醫(yī)院協(xié)作設有骨科聯(lián)合病房的某地段醫(yī)院繼續(xù)觀察,由原來的主治醫(yī)生為其做后續(xù)治療。
任先生單位購買了團體意外醫(yī)療險。出院后到保險公司索賠,卻被告知僅理賠在六院的醫(yī)療費用,地段醫(yī)院由于級別不合規(guī)定,住院費用不能給付。
任先生的理賠經(jīng)歷,給更多的被保險人提了個醒:要認清醫(yī)院的級別。因為保險合同中規(guī)定的醫(yī)院,一般是指具有系統(tǒng)性診療程序或手術設備的、經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門認定的、二級或以上綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院,但不包括觀察室、聯(lián)合病房和康復病房、地段醫(yī)院、療養(yǎng)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、外賓病房、家庭病床等。市民在投保時應主動了解到哪些醫(yī)院才能獲得理賠,以避免出險后不必要的理賠麻煩。生活中這樣的例子很多:比如孩子發(fā)生意外或者生病,家長心急如焚,往往不考慮醫(yī)院是三甲還是一甲,就近送診。等到日后理賠,若醫(yī)院級別不夠保險公司的規(guī)定,就得不到理賠,悔之晚矣。
據(jù)了解,保險公司之所以規(guī)定醫(yī)院的級別,是因為不加限制,就不能控制醫(yī)療救治費用,而一定級別的醫(yī)院具有相應的信譽保證,能減少道德風險。平安壽險上海分公司客服經(jīng)理王培民指出:國外只要是具有醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生診斷治療的費用,保險公司都予以理賠,不存在像聯(lián)合病房的醫(yī)療發(fā)票不能報銷的問題,但由于我國醫(yī)師考核體系還不完善,目前推行這樣的制度還為時尚早。從風險控制的角度出發(fā),不得已只能選擇國家規(guī)定的二級以上醫(yī)院。
眼下上海的大醫(yī)院往往人滿為患,這才有與地段醫(yī)院合辦聯(lián)合病房的創(chuàng)新嘗試。但是聯(lián)合病房定性還不明確,尚未納入社保醫(yī)療、住院基金以及商業(yè)醫(yī)療保險的可報銷范疇,因而也連帶影響了保險理賠。這亟待醫(yī)療管理部門、保險公司及相關的社會各方共同探討,盡快找出解決之道。
第二條農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險由政府組織，社保部門經(jīng)辦，實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一收費、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一管理。
第三條凡參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)村居民，都可以戶為單位自愿參加居民住院補充醫(yī)療保險。
第四條醫(yī)療保險基金由個人繳納保費和財政補助的形式籌集。每年的11、12月份作為組織發(fā)動及繳費階段，次年的1月1日起保。每一保險期限為一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保險期限為半年，5、6月份為組織發(fā)動和繳費時間，從7月1日起保，至12月31日期滿。）
第五條農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚簦坏脭D占挪用。縣單獨設帳，保險基金有結余的，余額結轉下一保險年度使用。補充醫(yī)療保險基金超支的，超支部分，由縣政府負責解決40%，市負責60%。
第六條鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理委員會及合作醫(yī)療管理辦公室負責組織發(fā)動及保費收繳。收繳的保費，每10天一次劃解至縣社會保險基金財政專戶轉劃市財政專戶，同時將繳費名冊送縣社保部門。
第七條縣社會保險基金管理局作為全縣農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險的主管部門，負責全縣的業(yè)務指導、日常的檢查及待遇核準確認等工作。各鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負責接納農(nóng)民投保、理賠資料的收集及初審、轉報，縣社會保險基金管理局負責當?shù)氐霓r(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險的管理職能，負責農(nóng)民投保資料的審核、基金的支付和管理等具體業(yè)務工作，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。社保部門的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，所需經(jīng)費由縣級財政全額撥付。
第八條縣社會保險基金管理局在收到各鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室轉來的保費后，需在5個工作日內(nèi)劃解至市財政醫(yī)療保險資金專戶。
第九條參保人所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負責保險理賠的初審工作，參保人因病住院需先由其本人付清醫(yī)療費用后，再到鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室辦理理賠手續(xù)。在辦理時，鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負責以下事項：
（一）填報《農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療申報表》；
（二）提供參保人年內(nèi)歷次住院的相關資料（疾病診斷證明書、醫(yī)囑費用明細表、醫(yī)療費用發(fā)票），并按理賠的有關規(guī)定、標準進行初審，加具初審意見；
（三）提供參保人身份證復印件或戶口薄復印件；
（四）負責在收到參保人理賠申請后10個工作日內(nèi)，把上述有關資料報送縣社保部門審核。第十條鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室將資料報縣社保部門后，縣社保部門負責在5個工作日內(nèi)完成審核工作，并通過社保信息網(wǎng)報市社會保險基金管理局確認（在信息網(wǎng)完善前，由縣社保部門核定，市社保部門定期組織復審）。經(jīng)社保部門核定后，按確認的數(shù)額將應核發(fā)的醫(yī)療費賠付金轉回鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室發(fā)給被保險人。
第十一條被保險人變更戶口所在地時要告知原戶口所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室及當?shù)厣绫２块T。
（一）如在縣內(nèi)變更的，由原戶口所在地的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室出具變更證明，將其關系轉到遷入地的鎮(zhèn)合管辦及社保部門，遷入地的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室必須承認被保險人在遷出地按規(guī)定繳納的保險費用，并受理報銷手續(xù)。
（二）如被保險人到外縣務工或跨縣定居變更戶口（不含出境）的，原保險關系必須承認，直至其投保年度終結為止，繼續(xù)由遷出的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室及縣社保部門經(jīng)辦其保險事項。但被保險人患病須住院治療的，必須到當?shù)胤菭I利性醫(yī)院住院，在辦理賠付手續(xù)時，須提供本人有效證件、村委會證明、診斷證明書、醫(yī)院正規(guī)發(fā)票及醫(yī)囑費用明細表等資料。
第十二條縣政府必須保證財政補助的劃撥。
第十三條保費標準為每人每年15元，其中，投保個人自負5元，在市、縣兩級財政補助的10元中，縣財政負責六分之五，*年保期為半年，個人只需交費2.5元。參加住院補充醫(yī)療保險必須是參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶并以戶為單位，即每一投保人全戶必須參保，每年的保費必須在統(tǒng)一的投保期內(nèi)一次性繳清，不得緩繳，超過了統(tǒng)一投保期而要求參保的，不予辦理，待下一個投保期再辦。每一被保險人只能投保一份農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險。
第十四條住院醫(yī)療待遇。被保險人患病住院治療時，年內(nèi)累計符合賠付范圍的住院醫(yī)療費賠付起付線為4000元，賠付比例為50%，賠付最高限額年內(nèi)累計為1萬元，即在年內(nèi)的住院費用，扣除不符合給付的費用后，累計超過4000元的，超過部分按50%的比例賠付，直至年內(nèi)累計付足1萬元為限（*年只有半年保險年度，其半年累計賠付最高限額為5000元）。
第十五條被保險人如年內(nèi)多次患病住院治療，每次住院基金支付的標準均按第十四條執(zhí)行。年內(nèi)累計住院費超過最高支付限額的部分，由個人自付。被保險人跨年度住院的以辦理住院手續(xù)日期為準，按保險年度內(nèi)發(fā)生的住院費用結算；下一年度的住院費用，如被保險人續(xù)保的，可按新一年度的賠付標準理賠。
第十六條農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險不支付下列醫(yī)療費用：（一）因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
（三）因工傷事故或安全責任發(fā)生的醫(yī)療費用；
（四）屬違法違紀犯罪或個人過錯的，如吸毒、打架、斗毆、酗酒、染性病、自傷、自殘、自殺而發(fā)生的醫(yī)療費用；
（五）義齒、義眼、眼鏡、假肢、助聽器等康復性器具費用；
（六）器官或組織移植的器官或組織源、近視眼矯正、鑲牙、矯牙、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等費用；
（七）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術如減肥、增胖、增高、毛發(fā)治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉著等費用；
（八）各種預防保健性的診療項目、按摩、體檢和治療器械等費用；
（九）戒毒戒煙費用；
（十）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療功能及法醫(yī)鑒定費用；
（十一）物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料；各種人參、洋參、蟲草、鹿茸等保健藥品的費用；
（十二）各類生活項目如就（轉）診交通費、急救車費、空調(diào)費、包房費、損壞公物賠償及陪人費等費用；
（十三）出診費、服務費、點名手術費、自請護士或醫(yī)生的費用；
第二條 住院申報程序。參保人員患病須到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。確需住院治療的，由主治醫(yī)生開具住院通知單，參?；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險證，到市社保局申報批準后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的，不予辦理住院申報，不享受基本醫(yī)療保險待遇。
第三條 住院費用的結算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員所發(fā)生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫(yī)療機構分別結算。凡屬基本醫(yī)療保險政策規(guī)定由個人負擔的起付標準、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫(yī)療機構以現(xiàn)金方式結算；剩余部分醫(yī)療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結”的辦法與定點醫(yī)療機構以轉帳的方式結算。市社保局每年與定點醫(yī)療機構通過年審簽定服務協(xié)議書，引入競爭機制，實行動態(tài)管理。
第四條 分級定額標準。市社保局以各定點醫(yī)療機構前三年出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用，合理確定結算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫(yī)院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫(yī)療機構每人次的住院費結算定額標準。
第五條 統(tǒng)籌基金的結算支付范圍。
1、凡屬《地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
2、納入《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品費用和《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費用，可由統(tǒng)籌基金支付。
第六條 統(tǒng)籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫(yī)療保險費用，按月?lián)芨妒猩绫＞郑皇猩绫＞职唇Y算程序與定點醫(yī)療機構結算。
第七條 統(tǒng)籌基金的結算程序。定點醫(yī)療機構應在每月5日前填報上月出院人員的《住院醫(yī)療費用撥付審批表》、《住院費用結算單》，并附住院人員的《醫(yī)療保險證》、住院費用清單，由市社保局審核后，在5個工作日內(nèi)向定點醫(yī)療機構支付定額標準的90%，剩余10%的定額根據(jù)每半年對定點醫(yī)療機構的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標準90%以下的，按實際發(fā)生數(shù)結算，并對該定點醫(yī)療機構適當給予獎勵；實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標準的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標準結算；實際發(fā)生的醫(yī)療費為定額標準的110%-120%的，對超過部分社保局支付50%；定額標準120%以上的醫(yī)療費由醫(yī)療機構負擔。
第八條 統(tǒng)籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫(yī)療費用，由參保人員自付。
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為40000元;
（二）超出最高支付限額費用由大額醫(yī)療保險補助。
第九條 起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫(yī)療機構必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%、特殊檢查和治療費用由個人負擔20%，其余計入醫(yī)療費總額。
第十條 住院費用的審核方法。定點醫(yī)療機構應根據(jù)工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫(yī)療保險政策的專門人員負責核算參保患者所發(fā)生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫(yī)療機構應配備微機對醫(yī)療費進行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā)）。市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機構的費用審核情況，查看有關病歷資料和詢問參?；颊邥r，定點醫(yī)療機構要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問題，按服務協(xié)議有關條款進行處罰。
第十一條 按照基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定及服務協(xié)議確定的轉院比例，確須轉往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫(yī)療費，先由本人墊付，治療結束后，憑住院費用結算單和有關病歷資料到社保局辦理報銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費，按上述辦法報銷。
第十二條 定點醫(yī)療機構應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，進一步規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為。制定相關配套制度，明確分管領導責任，確定專職人員，加強內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點醫(yī)療機構的收費標準應接受市物價部門的監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實，由市社保局扣除相應的違規(guī)費用。
第十三條 對自然災害、突發(fā)性疾病、流行和其它突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費用，由市政府綜合協(xié)調(diào)解決。
為貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，根據(jù)我省財政、企業(yè)和個人的承受能力，為建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度，現(xiàn)制定如下實施意見：
一、基本原則建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：一是基本醫(yī)療保險的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；四是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。
二、覆蓋范圍在我省境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類所有制企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民），都要參加基本醫(yī)療保險。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，積極參加基本醫(yī)療保險。
基本醫(yī)療保險原則以地級行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，地級統(tǒng)籌有困難的，也可以縣（市）級統(tǒng)籌起步，用三年左右的時間過渡到地級統(tǒng)籌。
所有單位及其職工，原則上都應參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、使用和管理。
三、繳費辦法基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6 ％左右，具體比例，各統(tǒng)籌地區(qū)要實際測算，合理確定。
實際測算在6 ％以內(nèi)的，按實測數(shù)確定；確需超過6 ％的，要從嚴控制，須報經(jīng)省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領導組批準。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，繳費基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)的職工平均工資。
所有用人單位和職工必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位繳費，黨政機關和財政供給的社會團體、事業(yè)單位由財政部門統(tǒng)一撥付；其它事業(yè)單位和企業(yè)由開戶銀行按月代為扣繳。職工個人繳費，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌地區(qū)制定繳費辦法。
基本醫(yī)療保險是國家法定保險，各地、各部門、各單位必須采取強有力的措施，切實保證醫(yī)療保險基金的足額征繳和正常調(diào)劑。對不按規(guī)定參加或繳納醫(yī)療保險費的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務部門不發(fā)給稅票；控辦不予批準購買控購商品；黨委和政府不予評優(yōu)和表彰；企業(yè)不得計提效益工資；勞動、審計部門要列入勞動監(jiān)察和審計重點。
繳費單位合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔原繳費單位職工和退休人員的醫(yī)療保險責任，按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的醫(yī)療保險費，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫(yī)療保險費（計算辦法是：從企業(yè)破產(chǎn)之日起，以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲止的總月數(shù)，乘以企業(yè)破產(chǎn)前一年所在統(tǒng)籌地區(qū)的企業(yè)退休人員人均月醫(yī)療費）。
四、統(tǒng)帳結合基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。具體到每個用人單位，應以職工本人工資收入為基數(shù)，并按職工不同年齡段（一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分）確定劃入個人帳戶的比例，年齡越大劃入個人帳戶的比例越高。劃入退休人員個人帳戶的金額，不應低于在職職工個人帳戶（單位繳費劃入部分與個人繳費之和）
的平均水平。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際測算確定。
五、支付辦法個人帳戶和統(tǒng)籌基金要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費用的數(shù)額劃分，個人帳戶支付小額醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費用；第二種方式是按門診和住院劃分，個人帳戶支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用；第三種方式是按病種劃分，個人帳戶支付小病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大病醫(yī)療費用。
統(tǒng)籌基金的年起付標準，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的10％左右，年最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的4 倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付（一般可采取“分段計算，累加支付”
的辦法），個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險和社會募捐及其它途徑解決。勞動保障部門與有關部門，要認真研究建立超限額部分的救助機制，化解大額醫(yī)療費用人員的特殊困難?；踞t(yī)療保險起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。
對于勞動保障行政部門責令限期繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位，逾期仍不繳納的，社會保險經(jīng)辦機構不再從統(tǒng)籌基金中為其職工支付醫(yī)療費用。
六、基金管理基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構負責。
社會保險機構集中管理個人帳戶確有困難的，在確保個人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論采取何種方式，個人帳戶基金均不得發(fā)給職工本人。
基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法，按國務院規(guī)定執(zhí)行，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構與其開戶銀行結算。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶基金要隨同轉移。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經(jīng)辦機構可以將基本醫(yī)療保險個人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。
各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。社會保險經(jīng)辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
七、醫(yī)療管理省勞動保障行政部門要會同省衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財政等有關部門，按照國家制定的基本保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法，制定我省相應的實施標準和辦法。
基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理。社會保險經(jīng)辦機構要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫(yī)療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。違反規(guī)定的醫(yī)療服務和用藥，其費用不能在基本醫(yī)療保險基金中列支。
定點醫(yī)療機構和定點藥店要規(guī)范醫(yī)藥行為，提供優(yōu)質(zhì)服務，保證醫(yī)療服務和藥品質(zhì)量。凡違反國家規(guī)定和合同內(nèi)容的，要追究有關人員的責任。
各地要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費投入，使職工群眾得到良好的醫(yī)療服務，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當前，重點要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強內(nèi)部管理，降低醫(yī)藥成本，控制醫(yī)藥費用水平；要理順醫(yī)療服務價格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術勞務價格；
要加強業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務人員的素質(zhì)和服務質(zhì)量，并積極創(chuàng)造條件，將基本醫(yī)療保險服務項目向社區(qū)衛(wèi)生服務機構延伸。省衛(wèi)生廳、省經(jīng)貿(mào)委要會同有關部門，根據(jù)國家政策積極推進這項改革。
八、有關人員醫(yī)療待遇離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
退休人員（含符合國發(fā)〔1978〕104 號文規(guī)定的退職人員）參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費的比例，要給予適當照顧。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。
國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。
為了不降低一些特定行業(yè)職工和有特殊需要（即有毒、有害和艱苦崗位）職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。經(jīng)省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領導組批準頒布的行業(yè)和崗位，企業(yè)補充醫(yī)療保險費占工資總額4 ％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
職工因公（工）負傷、女職工生育和普通高等院校在校學生以及職工供養(yǎng)直系親屬不納入基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用仍按現(xiàn)行規(guī)定從原渠道解決。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是一項政策性強、涉及面廣、關系到廣大職工切身利益和國民經(jīng)濟的大事，必須積極穩(wěn)妥地進行。各級人民政府要切實加強領導，統(tǒng)一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，保證新舊制度平穩(wěn)過渡。省人民政府成立山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領導組，由省長任組長，主管副省長任副組長，勞動、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、經(jīng)貿(mào)、體改等部門負責人為成員共同組成，領導組辦公室設在省勞動廳，具體負責對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導和檢查。各地（市）也要成立相應機構，確保醫(yī)改工作的順利進行。