時(shí)間：2023-01-30 21:35:41
導(dǎo)語：在城鄉(xiāng)醫(yī)保論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
一、國外對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度的研究回顧
西方經(jīng)濟(jì)思想史有關(guān)社會(huì)保障的論述，可以發(fā)現(xiàn)第二次世界大戰(zhàn)之前，西方經(jīng)濟(jì)研究很少論及農(nóng)民社會(huì)保障，提及的社會(huì)保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等內(nèi)容都是針對產(chǎn)業(yè)工人而言的，其論述的經(jīng)濟(jì)增長其實(shí)也是指工業(yè)驅(qū)動(dòng)的經(jīng)濟(jì)增長，其原因是：第一，工業(yè)能夠更大范圍內(nèi)容納社會(huì)分工，是當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)增長的主要?jiǎng)恿υ慈?，也是理論關(guān)注的焦點(diǎn)和重點(diǎn);第二，工人較農(nóng)民承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)更大，工人作為一個(gè)階級(jí)，在社會(huì)上的“聲音”更大;第三，當(dāng)時(shí)農(nóng)民的數(shù)量還較為龐大，工業(yè)所占的比重比較低，還不具有反哺農(nóng)業(yè)的能力。但是第二次世界大戰(zhàn)之后，西方工業(yè)國家的農(nóng)民數(shù)量已經(jīng)減少，工業(yè)具備了反哺農(nóng)業(yè)的能力，福利主義盛行一時(shí)，“福利國家”開始出現(xiàn)，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)開始探討如何把農(nóng)民納入統(tǒng)一社會(huì)保障體系，建立城鄉(xiāng)一體化、能夠覆蓋整個(gè)國家的社會(huì)保障制度。醫(yī)療保障制度在西方國家也是從工業(yè)擴(kuò)展到農(nóng)業(yè)、從城市延展到農(nóng)村，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度、具備了一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件后的必然產(chǎn)物，但是由于國外鮮有城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)嚴(yán)重對立的現(xiàn)象，且多從制度的頂層設(shè)計(jì)上就已將農(nóng)民納入全民醫(yī)療保健中，因此較難找到西方學(xué)界專門研究統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的相關(guān)文獻(xiàn)，這也從另一個(gè)側(cè)面說明了我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的迫切性和重要性。
二、國內(nèi)對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究的現(xiàn)狀
縱觀當(dāng)前學(xué)術(shù)界對我國醫(yī)療保障制度的研究，可以發(fā)現(xiàn)其逐步從對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項(xiàng)制度的獨(dú)立研究，向城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌研究轉(zhuǎn)變。
(一）我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)存問題
朱俊生（2009）將其概括為“醫(yī)保孤島現(xiàn)象”，即三項(xiàng)醫(yī)療保障制度間的相互割裂，表現(xiàn)在城鄉(xiāng)戶籍制度的身份界限、業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源的分散、待遇的差異和管理的分割。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）將其總結(jié)為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的多元分割和碎片化現(xiàn)象，包括戶籍標(biāo)準(zhǔn)上有農(nóng)業(yè)人口和非農(nóng)業(yè)人口之分、就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上有從業(yè)者與居民之分、行業(yè)部門標(biāo)準(zhǔn)上有公職人員和普通勞動(dòng)者之分;并體現(xiàn)在制度定位上的城鄉(xiāng)二元和人群分立、制度設(shè)計(jì)上的就業(yè)關(guān)聯(lián)和待遇懸殊、制度運(yùn)行上的業(yè)務(wù)競爭和服務(wù)相似、制度治理上的多頭管理和統(tǒng)籌分割以及制度績效上的功能互補(bǔ)和效應(yīng)趨同。張翠娥、楊政怡（2013）則從公平和效率視角分別對我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)存問題進(jìn)行了梳理和分析。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入、醫(yī)療資源和待遇水平不符合公平的要求；違背效率原則的問題為制度分割導(dǎo)致社會(huì)互濟(jì)程度降低和兩條線管理造成資源的浪費(fèi)。對于我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度目前存在的主要問題，學(xué)界觀點(diǎn)較為一致，盡管論述的脈絡(luò)不盡相同，但提煉出的問題確實(shí)都毋庸置疑。
（二）我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性分析
王保真、徐寧和孫菊（2009）認(rèn)為：醫(yī)療保障是社會(huì)保障體系中的重點(diǎn)和難點(diǎn),在制度設(shè)計(jì)和具體管理服務(wù)等方面都十分復(fù)雜，隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)的逐步擴(kuò)大和新農(nóng)合的全面推進(jìn),有必要對現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)保體系進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估和研究；人口結(jié)構(gòu)的快速變化，使得參保人員的身份經(jīng)常在城鎮(zhèn)職工、居民與農(nóng)村居民之間發(fā)生轉(zhuǎn)換,但醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)和跨制度之間的轉(zhuǎn)移與銜接困難諸多,成為制約勞動(dòng)力流動(dòng)的瓶頸之一，有必要從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的新視角加以解決；另外，異地養(yǎng)老人員逐步增多,三項(xiàng)制度在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接；最后，近年來江蘇、廣東、浙江等沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份在建立城鄉(xiāng)一體、多層次的醫(yī)保體系方面已取得了明顯進(jìn)展與成效。王姣姣、夏敬哲（2010）認(rèn)為這是對“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村”方針的響應(yīng)，也是正確處理城鄉(xiāng)發(fā)展關(guān)系下公共選擇的結(jié)果，還是節(jié)省管理成本、促進(jìn)資本市場整合發(fā)展的經(jīng)濟(jì)要求。于建華（2011）探析了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性，并歸納如下：是有效發(fā)揮財(cái)政收入分配職能的制度要求，提高醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率的有效手段，提高勞動(dòng)力市場資源配置效率的外在需求，增強(qiáng)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力的內(nèi)在需要，醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展的本質(zhì)要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場的必要環(huán)節(jié)和有效拉動(dòng)內(nèi)需的重要手段。
（三）我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析
郭淑華（2011）認(rèn)為我國不論是從經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、政策基礎(chǔ)，還是實(shí)踐基礎(chǔ)方面，都具備了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性。張翠娥、楊政怡（2013）認(rèn)為：首先我國完全有財(cái)力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；其次，人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部于2009年12月31日聯(lián)合下發(fā)的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在流動(dòng)就業(yè)時(shí)，能夠連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系能夠順暢接續(xù)，這樣又從政策層面上消除了基本醫(yī)療保障異地轉(zhuǎn)接以及城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)續(xù)的制度障礙，推動(dòng)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利展開；最后，民眾對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)可是基礎(chǔ)，目前，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到居民的一定認(rèn)可，并希望更公平地參加和享受醫(yī)療保險(xiǎn)制度。關(guān)于我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析，發(fā)現(xiàn)多是在宏觀視域下進(jìn)行的大背景環(huán)境分析，如政府有財(cái)力且出臺(tái)了相關(guān)政策、民眾支持擁護(hù)以及個(gè)別省市的成功嘗試，稍顯空泛，缺少具體操作層面可行性的細(xì)化分析。
（四）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的路徑探索
劉建新、劉彥超（2007）提出管理機(jī)構(gòu)一體化、醫(yī)療資源一體化和保障資金一體化的三個(gè)一體化，一體化的路線可按管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療資源和醫(yī)療保障資金的順序分階段一體化，按東、中、西部地區(qū)實(shí)現(xiàn)分區(qū)域一體化。侯明喜（2008）總結(jié)重慶市的初步實(shí)踐，得出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度要做到健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高制度活力與張力，提高統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移續(xù)接辦法，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公共契約模式，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保障體制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制、藥品監(jiān)督管理體制改革，加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生的資金投入，縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障水平差距。朱俊生（2009）將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度按目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)分為：短期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，重點(diǎn)是針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度；中期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)制度的整合與銜接，重點(diǎn)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌；長期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)制度的轉(zhuǎn)型發(fā)展。其中，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的方面，根本的出路是降低繳費(fèi)型醫(yī)療保障制度門檻，保證底線公平，同時(shí)還要建立普惠式非繳費(fèi)型醫(yī)保制度并完善醫(yī)療救助制度以發(fā)揮最后安全網(wǎng)的功能和作用。之所以選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合二者的率先并軌，是因?yàn)椋旱谝唬呋I資水平接近；第二，新農(nóng)合為縣級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為地市級(jí)統(tǒng)籌，二者的統(tǒng)籌層次也較為接近；第三，這兩項(xiàng)制度的并軌適應(yīng)了戶籍制度變革的未來發(fā)展趨勢，有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）則從籌資、管理、支付、服務(wù)及環(huán)境等五個(gè)環(huán)節(jié)論述了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)現(xiàn)路徑。如在籌資環(huán)節(jié)上，我國東部地區(qū)可試行三項(xiàng)并軌，中部地區(qū)可先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)保先行并軌，西部地區(qū)可先將管理體制統(tǒng)一，使三項(xiàng)制度納入一個(gè)體系，分層運(yùn)行；在管理環(huán)節(jié)上，做到信息網(wǎng)絡(luò)的平臺(tái)化和管理體制一體化，以使跨制度和跨地區(qū)的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)不再成為問題；在支付環(huán)節(jié)上，通過合理的機(jī)制設(shè)計(jì)，首先在大病統(tǒng)籌上實(shí)現(xiàn)銜接整合,然后逐步向門診統(tǒng)籌延伸；通過補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的調(diào)整和轉(zhuǎn)變,使三項(xiàng)制度的預(yù)防保健功能得以進(jìn)一步加強(qiáng),實(shí)現(xiàn)基金整合的制度訴求；在服務(wù)環(huán)節(jié)上，逐步統(tǒng)一的三項(xiàng)制度的目錄體系，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康的“守門人”職責(zé)，實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的制度愿景；在環(huán)境環(huán)節(jié)上，及時(shí)跟進(jìn)配套措施，營造良好的制度實(shí)施環(huán)境。張翠娥、楊政怡（2013）認(rèn)為應(yīng)分“四步走”實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的目標(biāo)：第一步，統(tǒng)籌制度運(yùn)行模式；第二步，將新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第三步，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)保并軌整合為國民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第四步，推行全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)輔之以以財(cái)政、管理、人力資源和技術(shù)的保障。
（五）國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)
經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值在于其來源于實(shí)踐，因而可以推廣以指導(dǎo)新的實(shí)踐，為實(shí)踐服務(wù)。通過分析比較各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和具體做法，其中一些共通的原則和做法值得借鑒。
1.對國外城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)模式的借鑒研究。張?jiān)偕龋?009）梳理分析英、美、德、日、丹麥等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障制度后認(rèn)為:城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度與各國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)；政府在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中承擔(dān)的責(zé)任應(yīng)與其制度理念相融和；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的來源及支付范圍取決于各國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度建設(shè)與法律制度建設(shè)密切相關(guān)。因此,在我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)中，要使保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相互適應(yīng)，要明確政府職責(zé)，要建立城鄉(xiāng)一體化、保障有力的醫(yī)療保障體系，要完善醫(yī)療保障制度實(shí)施的法律保證。王德平（2011）通過對荷蘭全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和英國基于稅收的全民醫(yī)療保健制度的考察，提出要進(jìn)一步加快城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)程，做到循序漸進(jìn)分步實(shí)施、加快資源整合和提高統(tǒng)籌層次。
2.國內(nèi)部分地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接辦法，地方政府一般采取了兩種解決方式。一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自主選擇新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但不能重復(fù)參加，浙江省采用此種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了這種方式。此外，在城鄉(xiāng)居民生活水平較好和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府進(jìn)行了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索和實(shí)踐。廣東省積極探索推進(jìn)以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和地級(jí)統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)統(tǒng)籌”制度，向醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)均等化方向邁出了一大步，目前已在珠三角較發(fā)達(dá)地區(qū)的深圳、珠海、佛山、中山和東西兩翼欠發(fā)達(dá)地區(qū)的湛江等七個(gè)地級(jí)市率先建立起了城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌方面的主要做法是：（1）分兩步整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，第一步打破城鄉(xiāng)戶籍界限，整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，在上述地區(qū)建立統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保補(bǔ)助和待遇水平城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系；第二步打破有無職業(yè)的界限，進(jìn)一步整合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保兩大體系，做到“制度、標(biāo)準(zhǔn)、管理和基金”等方面的“四統(tǒng)一”。（2）加大財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)助相一致。（3）按需求設(shè)置檔次，適應(yīng)城市不同的需要。（4）整合管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理。成都市根據(jù)不同群體醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求，探索實(shí)施了七種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提出“不管你在哪里干、醫(yī)療保險(xiǎn)不間斷”。成都市的經(jīng)驗(yàn)可總結(jié)為一條正確的發(fā)展思路，五大難點(diǎn)的突破。一條正確的發(fā)展思路是，圍繞人人享有醫(yī)療保障做文章，著力突破現(xiàn)有體制機(jī)制的束縛，在制度構(gòu)架上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間的統(tǒng)籌，在經(jīng)辦操作上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一致，在待遇標(biāo)準(zhǔn)上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)銜接，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一，在績效考核上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)同步的思路。五大難點(diǎn)的突破是，“破”身份界限，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度構(gòu)架；“破”資源分散，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作；“破”待遇差異，統(tǒng)一縮小和提高城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)；“破”既定體制，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的設(shè)置；“破”分頭推進(jìn)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)?？冃Э己恕?/p>
三、簡評(píng)
1建立醫(yī)保檔案的內(nèi)容
醫(yī)院醫(yī)保檔案的內(nèi)容，應(yīng)以醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)為主線和脈絡(luò)，著眼于醫(yī)保和醫(yī)院的共同發(fā)展。具體可分為：①醫(yī)保政策和法律法規(guī)檔案，包括國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)的法律法規(guī)、具體政策、管理規(guī)章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進(jìn)走向；②醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)檔案，包括醫(yī)院醫(yī)保決策、管理制度、管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師情況、規(guī)范服務(wù)情況等；③參?；颊呔歪t(yī)檔案，包括參保人員的年齡結(jié)構(gòu)、就醫(yī)頻次、醫(yī)療費(fèi)用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數(shù)、總醫(yī)療費(fèi)用、藥占比、檢查費(fèi)占比等；④醫(yī)院醫(yī)保績效檔案，包括典型案例、醫(yī)保分級(jí)管理評(píng)定檔次，參保患者的滿意度測評(píng)、獲得的榮譽(yù)稱號(hào)等；⑤本院的醫(yī)保研究和創(chuàng)新成果，包括論文、新成果證書等?？傊?，在醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)中，凡是與醫(yī)保有關(guān)的信息資料，都應(yīng)該歸檔保存。有些信息資料在當(dāng)時(shí)看來好像價(jià)值不大，但隨著時(shí)間的推移，價(jià)值不斷提高的信息資料會(huì)越來越多。
2建立醫(yī)保檔案的步驟
2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念
以有效利用為目的，加強(qiáng)醫(yī)保病案的規(guī)范化建設(shè)。為此，醫(yī)保病案必須實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一收集、統(tǒng)一整理、統(tǒng)一管理。做到病案書寫規(guī)范、收集完整、歸檔科學(xué)、排列有序、調(diào)閱方便。實(shí)現(xiàn)出院病歷歸檔制度化，嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時(shí)催交歸還。加強(qiáng)病歷檔案的科學(xué)整理，大力開發(fā)病歷檔案信息資料，以便能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地查詢。
2.2堅(jiān)持高起點(diǎn)，建立電子檔案
在計(jì)算機(jī)技術(shù)日新月異的今天，特別是在追求效率的現(xiàn)代社會(huì)，人們越來越喜歡在網(wǎng)上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應(yīng)時(shí)展潮流，致力于建設(shè)電子化的醫(yī)保檔案，以發(fā)揮其容量大、查詢效率高等特點(diǎn)。
2.3建立健全管理制度
健全檔案管理規(guī)章制度是確保檔案管理規(guī)范和可持續(xù)的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵(lì)和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負(fù)責(zé)本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫(yī)保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫(yī)保制度改革發(fā)展進(jìn)程的制度。由于醫(yī)保正處于特殊的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，例如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量對醫(yī)療服務(wù)提出了哪些新要求，醫(yī)保管理部門出臺(tái)了哪些新的政策舉措和管理規(guī)章，醫(yī)院采取了哪些落實(shí)措施，開展了哪些活動(dòng)，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫(yī)保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責(zé)任制，把醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)院醫(yī)保乃至醫(yī)院全面建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容納入考核體系。
3結(jié)束語
論文摘要：目的:探求構(gòu)建我國全民醫(yī)保的途徑和方法。方法:本文首先引入了教育券模式的相關(guān)理論，并在此基礎(chǔ)上提出了醫(yī)療券模式的概念。然后，結(jié)合我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀，闡述了醫(yī)療券模式的運(yùn)作機(jī)理，并分析其優(yōu)點(diǎn)和亞待解決的問題。結(jié)果和結(jié)論:通過分析可以看出，以醫(yī)療券模式構(gòu)建我國全民醫(yī)保是一條有效的途徑。
最近，香港政府針對70歲以上的年長者，專門制定了一項(xiàng)名為“醫(yī)療券模式”的制度，該項(xiàng)制度自頒布實(shí)施以來受到了多方面的關(guān)注，那么究竟何為醫(yī)療券模式呢?醫(yī)療券模式的理論源于教育券模式，我們在談到醫(yī)療券的時(shí)候，不得不提及其鼻祖—教育券(Education Voucher)。大多數(shù)從事教育工作的人都知道，教育券模式最早是由美國的諾貝爾獎(jiǎng)獲得者弗里德曼在他的《資本主義和自由》一書中提出的，當(dāng)時(shí)被稱之為“學(xué)券制”。隨后發(fā)展為兩種模式:一種是面向所有人的“弗氏模式”;另一種是針對弱勢群體的“哥倫比亞的詹克斯模式”。弗里德曼將教育券模式定義為:政府將用于教育的公共經(jīng)費(fèi)以券的形式直接發(fā)給學(xué)生或家長，而不是發(fā)給學(xué)校，由學(xué)生自由選擇學(xué)校并用教育券支付學(xué)費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用，學(xué)校則向政府兌取與券值相等的現(xiàn)金流人的一種形式。弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改變“政府一院?！边@一傳統(tǒng)的資源配置模式，取而代之“政府一學(xué)生一院校”這一以消費(fèi)者為軸心的資源流動(dòng)方式，從而優(yōu)化教育資源的配置，提高教育的效率與質(zhì)量。
我們所說的醫(yī)療券是教育券理念在醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中具體運(yùn)用的產(chǎn)物。關(guān)于醫(yī)療券模式的定義，學(xué)術(shù)界還沒有定論，本文在結(jié)合教育券模式定義的基礎(chǔ)上，對它下了如下定義:它是指政府將用于醫(yī)保補(bǔ)貼的公共經(jīng)費(fèi)以券的形式直接發(fā)給參保居民，由參保居民自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)并用醫(yī)療券支付部分醫(yī)藥費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則向政府兌取與券值相等的現(xiàn)金的一種形式。從該定義中我們不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療券這種形式的出現(xiàn)旨在改變傳統(tǒng)的“政府一社保機(jī)構(gòu)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的資源配置體制，而以“政府一參保居民一醫(yī)療機(jī)構(gòu)”這一以參保居民為軸心的資源流動(dòng)方式來取代，從而優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置，提高醫(yī)療服務(wù)的水平。
1醫(yī)療券模式的實(shí)施背景
我國在1998年頒布實(shí)施的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。但是，隨著社會(huì)的發(fā)展和人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，原來的醫(yī)保覆蓋范圍顯得過于狹窄，難以滿足人們的實(shí)際需求。據(jù)中國社會(huì)科學(xué)院的社會(huì)藍(lán)皮書((2006年:中國社會(huì)形勢分析與預(yù)測》顯示，全國有65.7的人沒有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，大約1/4的受訪者因?yàn)闊o力支付醫(yī)療費(fèi)用而放棄醫(yī)療川。近年來，政府雖然一直致力于大力推動(dòng)農(nóng)村的新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度的建設(shè)，推動(dòng)城市的以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，以期擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，為人們提供更好的醫(yī)療服務(wù)，但是，至今為止，這兩項(xiàng)工作仍然遭遇到很多困難，推進(jìn)的步伐較緩慢。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，當(dāng)一國國民經(jīng)濟(jì)實(shí)力達(dá)到一定水平時(shí)，政府一般要考慮全民醫(yī)保問題，因?yàn)槿襻t(yī)保不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的公平性，而且在建立以后還可以發(fā)揮制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用。因此，一些專家學(xué)者提出了以醫(yī)療券模式構(gòu)建我國全民醫(yī)保的方案，以使我國快速達(dá)到全民醫(yī)保的目標(biāo)。
2醫(yī)療券模式的運(yùn)作機(jī)理
醫(yī)療券模式的運(yùn)作機(jī)理是:政府將醫(yī)保補(bǔ)貼以醫(yī)療券的形式直接交給受益者，由其自主挑選并付券給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以沖抵部分醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑券每年向社保機(jī)構(gòu)支取補(bǔ)貼。簡言之，其運(yùn)作機(jī)理就是指政府用于資助醫(yī)保補(bǔ)貼的發(fā)放由受益者按實(shí)際情況決定其投人的對象
一般而言，醫(yī)療券每一年或兩年發(fā)放一次，參保居民可每人免費(fèi)領(lǐng)到若干張。一般只能供本人在任何一家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用，一次可使用多張，年內(nèi)沒有用完，可跨年度使用。醫(yī)療券可與本人的身份證號(hào)、社會(huì)福利賬號(hào)等個(gè)人特征掛鉤，實(shí)行實(shí)名制，并隨人口流動(dòng)而流動(dòng)，這就為解決目前我國存在的農(nóng)民工醫(yī)保難和老年人異地醫(yī)保難問題提供了一條全新的思路。醫(yī)療券模式的實(shí)施可使醫(yī)療衛(wèi)生資源的控制主體發(fā)生重大變化，由原來的供給者控制轉(zhuǎn)變?yōu)橄M(fèi)者控制(或部分控制)。消費(fèi)者獲得了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的主動(dòng)選擇權(quán)，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有力影響者，從而給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來很大的競爭壓力，促使其提高服務(wù)質(zhì)量并降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
目前，香港、南京、寧波等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)或較發(fā)達(dá)的地區(qū)在農(nóng)村合作醫(yī)療或城市低收人階層中試行后收效良好，這為醫(yī)療券模式推及全國并逐步過渡到全民醫(yī)保提供了很好的樣本。
3醫(yī)療券模式的優(yōu)勢分析
3.1引入了競爭機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理利用
實(shí)施醫(yī)療券模式最為直觀的優(yōu)點(diǎn)是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)引人了一種競爭機(jī)制，從而有效促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源的合理利用。我們知道，由于醫(yī)療券可以在任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立或者私立)使用，居民在領(lǐng)取了醫(yī)療券之后，當(dāng)然會(huì)選擇效率更高、服務(wù)更好、價(jià)格更實(shí)惠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行消費(fèi)，為了爭取到更多的醫(yī)療券，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)面臨前所未有的競爭壓力，那些服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將獲得更多消費(fèi)者的青睞，而那些服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療水平低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則會(huì)被消費(fèi)者所拋棄，隨著醫(yī)療券的流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勝劣汰，形成良比、公平的競爭體制，最終實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率的整體提高。
3. 2保證醫(yī)療服務(wù)的公平性，同時(shí)增加居民的選擇性
醫(yī)療券模式的實(shí)施將有利于擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，讓更多的人，特別是貧困人群得到實(shí)惠，從而增強(qiáng)社會(huì)的公平性，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)通過社會(huì)共濟(jì)達(dá)到分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。同時(shí)，它還保障了個(gè)人選擇權(quán)的實(shí)現(xiàn)，使參保居民能夠自主選擇更適合自己的醫(yī)院，打破城鄉(xiāng)限制和地域限制，為建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供基礎(chǔ)。
3. 3在一定程度上遏制醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢
由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)要獲得醫(yī)療券，就必須盡可能地吸引居民，讓居民投自己一票，因而，醫(yī)療券在某種程度上就成了一種“選票”，居民會(huì)把它投給最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就像消費(fèi)者把錢投給性價(jià)比最高的商品一樣。有了這種動(dòng)力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅會(huì)提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平，而且在盡可能的范圍內(nèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用以吸引消費(fèi)者。同時(shí)，由于醫(yī)療券可以累積使用，消費(fèi)者也就有了動(dòng)力去節(jié)約使用醫(yī)療券以備將來之需，亂開貴重藥品的沖動(dòng)就會(huì)受到抑制，消費(fèi)更加趨向理性化，從而醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢就會(huì)得到一定的控制。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 城鄉(xiāng)一體化
一、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度背景
城鄉(xiāng)一體化即城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，改變之前“輕農(nóng)村，重城市”，“城鄉(xiāng)發(fā)展二元化”的政策與理念，加深體制改革與政策調(diào)整，減小城鄉(xiāng)之間的差距。在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化過程中，要以城市帶動(dòng)農(nóng)村，農(nóng)村推動(dòng)城市， 互幫互助，幫帶結(jié)合，在發(fā)展中縮小城鄉(xiāng)差異，最終實(shí)現(xiàn)“二元”至“一體”的跨越。目前我國城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)根深蒂固，“三農(nóng)問題”嚴(yán)重制約著經(jīng)濟(jì)體制的改革與國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。二元化的社會(huì)結(jié)構(gòu)，政府部門制定的政策均是偏向城市，重視城市忽略農(nóng)村的做法直接導(dǎo)致了各種社會(huì)資源分配的不平等。城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)關(guān)系日趨緊密，長期形成的二元化結(jié)構(gòu)已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對現(xiàn)有城鄉(xiāng)政策改革的呼聲一浪高過一浪。
二、我國醫(yī)療保障制度的變遷
建國初期，鑒于建立醫(yī)療保障制度的時(shí)代背景，醫(yī)療保障被深深烙上了“二元化”印跡，醫(yī)療保障制度被人為劃分為城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度和農(nóng)村醫(yī)療保障制度。任何制度變遷和制度安排都在一定的歷史情境和制度環(huán)境中發(fā)生的，我國醫(yī)療保障制度的變遷是社會(huì)變化與政府政策改變的產(chǎn)物。農(nóng)村合作醫(yī)療制度由于其所執(zhí)行的財(cái)務(wù)制度在改革開放之后的環(huán)境下不可持續(xù)與干部社員在享受醫(yī)藥服務(wù)時(shí)不平等等諸多原因已經(jīng)被2007年執(zhí)行的新農(nóng)村合作醫(yī)療制度所取代。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度也經(jīng)歷了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療開支逐漸加大使國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重，并且有嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象見諸于報(bào)刊雜志。
三、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的政策方針
對于城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源、醫(yī)療保障“二元化”差異巨大的問題，國家制定的政策中明確了“傾向基層”、“全民覆蓋”“城鄉(xiāng)均等”等方針。同時(shí)在制定的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中有“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實(shí)際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)合并實(shí)施。”的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障的規(guī)定。城鄉(xiāng)二元化直接導(dǎo)致醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)的不公平性，不利于社會(huì)的健康發(fā)展，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度二元化的格局，建立符合我國國情的城鄉(xiāng)一體化保障制度，將所有城鄉(xiāng)居民納入醫(yī)療保障體系，對不同階層的居民實(shí)行不同的醫(yī)療保障制度，根據(jù)“扶弱保強(qiáng)”的方針，加大對弱勢群體的扶持力度同時(shí)保持城鎮(zhèn)居民已獲得的“資源”。
四、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的模式
探索城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度就是要面對落后的農(nóng)村和發(fā)達(dá)的城市，改變城鄉(xiāng)二元化醫(yī)療保障制度的格局。在制定政策時(shí)，將農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民視為一體，統(tǒng)籌謀劃。通過對現(xiàn)階段政策的調(diào)整和體制改革，在整體框架消除制度上的阻礙，剪除城鄉(xiāng)之間的不平等。同時(shí)由于城市和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡 ，國家應(yīng)對農(nóng)村加大扶持，城市反哺農(nóng)村，加大對農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的投入。只有在政治和經(jīng)濟(jì)上使城市和農(nóng)村達(dá)到一個(gè)相對的平等，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度才有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。
五、“統(tǒng)籌模式”的三個(gè)階段
為了實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化這個(gè)目標(biāo)，針對我國現(xiàn)階段的國情，筆者認(rèn)為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式比較適合我國現(xiàn)階段的基本國情，同時(shí)也有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。鑒于城市與農(nóng)村以及不同地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、政策策略、發(fā)展水平都有很大的差異，在實(shí)施城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的過程中，各地都有自己的一套辦法，難以達(dá)到統(tǒng)一。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式只是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的過渡形式，在這種模式下，相關(guān)部門應(yīng)該破除現(xiàn)有的管理模式，以人民的需求為導(dǎo)向，初步覆蓋醫(yī)療保障人群，逐步銜接新農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，建立統(tǒng)一的居民健康檔案，制定跨地域醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)接辦法要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療社會(huì)保障制度。
（一）“實(shí)現(xiàn)全民覆蓋”。
此階段要完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度和新農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，針對城鄉(xiāng)居民自身?xiàng)l件和需求，將全體城鄉(xiāng)居民都“放進(jìn)”現(xiàn)有的醫(yī)療保障的范疇中，對不同層次的群眾用不同的火候進(jìn)行一鍋燴。拋棄現(xiàn)有的戶籍制度，以群眾的需求為導(dǎo)向，加大宣傳力度，政府相關(guān)部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，爭取將所有的群眾“請”進(jìn)現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度中。
（二）跨地域統(tǒng)籌。
改革開放之后，生產(chǎn)力得到解放和發(fā)展，農(nóng)村出現(xiàn)大量剩余勞動(dòng)力，人口流動(dòng)加劇與人員身份變動(dòng)頻繁。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度“全民覆蓋”之后，在理順各種參加醫(yī)療保障制度的標(biāo)準(zhǔn)和待遇的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)療保障制度無縫連接和跨地區(qū)醫(yī)療保障制度的銜接。
（三）統(tǒng)一管理。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不是絕對的統(tǒng)一，是一種形式多樣化、待遇相對公平的統(tǒng)一。在這種統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度下，整合我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度，將其納入統(tǒng)一的管理部門。形成醫(yī)療保障制度相銜接，保障水平相互補(bǔ)充，受保對象信息共享，全國統(tǒng)一結(jié)算方便的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的一體化醫(yī)療保障制度。
六、總結(jié)
按照長遠(yuǎn)的角度來看，在建立城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)醫(yī)療保障制度之前，先施行現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)制度的一體化，有利于消化城鄉(xiāng)一體化過程中所產(chǎn)生的阻力。將在實(shí)施“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”模式的進(jìn)程中，政府職能部門應(yīng)明確主導(dǎo)地位，消除“市場失靈”與“社會(huì)失靈”帶來的影響，也可有效的引導(dǎo)資金與資源進(jìn)行公平的分配。同時(shí)也應(yīng)該把“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”的目標(biāo)明確，就是確?！叭巳擞嗅t(yī)保，人人有保障”這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
參考文獻(xiàn)：
[1]鄭功成.中國社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略一理念！目標(biāo)與行動(dòng)方案仁[M].北京：人民出版社，2008.
關(guān)鍵詞：青島市；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；整合
社會(huì)保障制度對國家社會(huì)發(fā)展的影響越來越大，其發(fā)展與改革受到多方關(guān)注，黨和政府著重提出要對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合。青島市的醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立可追溯到上世紀(jì)90年代，在繳費(fèi)方面分別設(shè)立社會(huì)統(tǒng)籌賬戶與個(gè)人賬戶，兩者相互結(jié)合，采用社會(huì)化管理方式，要求企業(yè)、員工雙方按照一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。早在2003年，青島市便著手于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立，發(fā)展至今參保人次已達(dá)四百三十萬人次，統(tǒng)籌層次為區(qū)（市）級(jí)。2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也逐步建立，已覆蓋八十余萬人次，統(tǒng)籌層次與前者基本一致。這兩項(xiàng)制度自建立以來，所涵蓋的參保人群范圍不斷擴(kuò)大，累計(jì)已有五百余萬人次參加。政府和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)用、重點(diǎn)解決住院和門診大病問題，大幅提高了這兩項(xiàng)制度的保障能力，從根本上解決了威脅城市與農(nóng)村居民身體健康的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。2009年，醫(yī)療改革措施實(shí)施以來，住院費(fèi)用的支付比例高于四分之三，使城市與農(nóng)村參保居民因病致貧、返貧的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。
一、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度整合的必要性
（一）完善管理體制，減少運(yùn)行成本的要求
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合制度分別由勞動(dòng)與社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理與實(shí)施。保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納、保險(xiǎn)基金的管理、費(fèi)用的補(bǔ)償支出等環(huán)節(jié)若要順利完成，都需要完善統(tǒng)一的管理體制作為保障。各級(jí)政府的勞保部門和衛(wèi)生部門各自為政，相互之間信息交流不暢通，銜接機(jī)制不成熟，使得我國基本醫(yī)療保障制度缺乏統(tǒng)一的管理體制，混亂的管理不僅增加了管理費(fèi)用，也容易導(dǎo)致各個(gè)部門在工作中各行其是，難以相互協(xié)調(diào)，在一定程度上提高了制度運(yùn)行的成本。[1]因此，城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合，必須建立統(tǒng)一的部門主導(dǎo)管理，使用統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)與信息交流平臺(tái)，從制度運(yùn)行過程中最大限度利用各方的有利資源，實(shí)現(xiàn)在制度運(yùn)行中各個(gè)環(huán)節(jié)的有效銜接，降低管理成本，減輕政府的資金壓力，提高管理效率。
（二）破除城鄉(xiāng)壁壘，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的需要
目前我國的醫(yī)療保障政策針對城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民這兩種身份設(shè)置不同的醫(yī)療保障制度 。這種差別對待的醫(yī)療保障制度，很大程度上阻礙了社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。為了縮小城鄉(xiāng)差距，勢必要對城鄉(xiāng)居民這種不平等的醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。[2]基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是實(shí)現(xiàn)再分配的一種重要途徑，通過收入分配轉(zhuǎn)移，可以在一定程度上補(bǔ)償市場經(jīng)濟(jì)體制在運(yùn)行過程中對特定群體造成的損失。我國發(fā)展至今，各地區(qū)在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度方面的差異不容忽視，社會(huì)財(cái)富在不同社會(huì)階層中的分配情況亦存在較大差別。對于經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)的階層而言，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率更高，相關(guān)政策也比較完善；而對于更多的底層人群而言，醫(yī)療保險(xiǎn)制度并未解除看病的后顧之憂，基本的醫(yī)療需求得不到保障，易因看病問題陷入貧困，使得社會(huì)矛盾不斷激化。政府對于城鄉(xiāng)居民采取相同的籌資補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，將城鎮(zhèn)與農(nóng)村的差異從制度層面消除，有利于減少由身份所帶來的不公平現(xiàn)象，保證城鄉(xiāng)居民平等地享有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的權(quán)益，推動(dòng)社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。
（三）完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的需要
在這兩項(xiàng)制度的運(yùn)行過程中，就醫(yī)者在所規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所花費(fèi)的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定比例代為支付，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方缺乏強(qiáng)有力的道德約束機(jī)制。在患者就醫(yī)看病的過程中，醫(yī)生與患者了解交易信息的多少是存在差異的。通常情況下，醫(yī)生在比患者掌握更多的如治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等相關(guān)信息，從而可能依靠信息上的優(yōu)勢對消費(fèi)者的需求進(jìn)行誘導(dǎo)，引誘患者過度消費(fèi)。醫(yī)生發(fā)揮著患者和提供醫(yī)療服務(wù)的雙重作用。[3]以追求自身利益最大化為動(dòng)機(jī)，醫(yī)生就可能發(fā)生“誘導(dǎo)需求”、“開大處方”等犧牲患者利益，以實(shí)現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)利益的最大化。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是進(jìn)一步完善醫(yī)療制度、規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在要求。
二、 青島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
1覆蓋人群與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，針對在本市轄區(qū)內(nèi)未參加工作的城鎮(zhèn)居民。根據(jù)繳費(fèi)人群的不同，其對應(yīng)的籌資標(biāo)準(zhǔn)有所差異，個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)用、政府補(bǔ)貼比例亦不相同。
具有本市城鎮(zhèn)戶籍的老年居民[]每人每年900元[]個(gè)人繳納300元，財(cái)政補(bǔ)助600元[BHDG11]
具有本市城鎮(zhèn)戶籍未參保的其他非從業(yè)人員[]每人每年900元[]
個(gè)人繳納720元，財(cái)政補(bǔ)助180元。參保人若是來自納入城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇或特困職工的家庭，其個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政全額補(bǔ)助。
2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則
（1）醫(yī)療保障水平要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度來確定，以保障住院和門診大病醫(yī)療為重點(diǎn)，不建立個(gè)人賬戶。
（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集與使用須遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。在個(gè)人繳納部分費(fèi)用的基礎(chǔ)上，當(dāng)?shù)卣畬︶t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助，社會(huì)各界也可自愿捐助。
（3）醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥流通者三項(xiàng)制度依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況協(xié)同實(shí)施。
3城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)
（1）在個(gè)人、家庭繳納相關(guān)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，除政府給予補(bǔ)助外，社會(huì)捐助亦成為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源之一。
（2）城鎮(zhèn)居民依據(jù)個(gè)人意愿自主選擇是否參保，參保居民獲得的補(bǔ)償不因住院病種不同而有所差異，一些較為嚴(yán)重的疾病也報(bào)銷。
（3）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金悉數(shù)用于支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得從中提取費(fèi)用用于支出管理費(fèi)用。
（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療
合作醫(yī)療制度在中國衛(wèi)生發(fā)展史上取得了輝煌成就，但由于其未能隨農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的變化而與時(shí)俱進(jìn)，以及其本身存在缺陷，從鼎盛走向衰落，廣大農(nóng)民的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)要靠自身承擔(dān)，因病致貧、返貧問題相當(dāng)突出。[4]2010年，青島市擬出臺(tái)新農(nóng)合制度的相關(guān)條例，向社會(huì)各界公開廣泛征求意見與建議，籌資額度、分擔(dān)比例、報(bào)銷比例等問題首次得到明確。新農(nóng)合制度要求個(gè)人與政府按照比例承擔(dān)參保費(fèi)用，參保農(nóng)民每人每年繳納不低于籌資標(biāo)準(zhǔn)百分之二十的費(fèi)用，其余由政府出資。住院醫(yī)療費(fèi)用需設(shè)置起付線，起付線以下的費(fèi)用由個(gè)人自行承擔(dān)，起付線以上的費(fèi)用按比例報(bào)銷，報(bào)銷過后，個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用部分不足四成。參保農(nóng)民在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，報(bào)銷比例不得低于百分之二十；特殊病種的門診費(fèi)用報(bào)銷比例不得低于百分之三十。按照相關(guān)要求，參加新農(nóng)合的人員原則上應(yīng)當(dāng)是戶口為農(nóng)業(yè)戶籍的居民，改革進(jìn)行過程中，可根據(jù)其家庭享受的相關(guān)政策來界定其是否屬農(nóng)業(yè)戶籍居民。農(nóng)村戶籍的適齡兒童應(yīng)隨其家長一起參加新農(nóng)合制度。在三項(xiàng)主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間，居民只能據(jù)實(shí)選擇一項(xiàng)參加，但可以根據(jù)實(shí)際情況的變化進(jìn)行轉(zhuǎn)化。
與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比而言，新型合作醫(yī)療制度的突出特點(diǎn)便是政府負(fù)擔(dān)大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，突出了地方政府在資金方面的支持與引導(dǎo)作用。另外，在保障機(jī)制上堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為重點(diǎn)，大大降低了參保居民因看病而陷入貧困的風(fēng)險(xiǎn)。在管理體制上，提高了保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療在統(tǒng)籌保險(xiǎn)資金時(shí)一般以鄉(xiāng)或村為單位，新農(nóng)合則上升到縣一級(jí)的層次。各地紛紛成立專門的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)此項(xiàng)工作，增強(qiáng)了政府在組織、管理與監(jiān)督方面的作用。
（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的不足之處
目前，沒有統(tǒng)一的文件對兩項(xiàng)制度加以規(guī)定，參保與否全憑居民自愿，使得這兩項(xiàng)制度的執(zhí)行缺乏強(qiáng)制力，相互之間轉(zhuǎn)換、整合的具體辦法，也沒有統(tǒng)一的法律法規(guī)進(jìn)行規(guī)范管理。各地主要根據(jù)中央政府的醫(yī)療衛(wèi)生政策進(jìn)行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)踐探索，或?yàn)檫m應(yīng)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，改革重點(diǎn)與關(guān)注點(diǎn)集中于當(dāng)時(shí)的突出問題，這樣制定出臺(tái)的地方性法規(guī)與規(guī)章，長遠(yuǎn)的制度建設(shè)與改革目標(biāo)并不明確，在無形中增加了制度運(yùn)行成本，也不利于進(jìn)一步整體推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合工作。其次，部門間對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)限沒有明確的劃分。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分別由不同的部門負(fù)責(zé)實(shí)施，兩者之間缺乏有效的銜接機(jī)制，與國家加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程的宏觀背景不協(xié)調(diào)。這兩種制度的區(qū)分固化了市民與農(nóng)民的身份，不利于醫(yī)療資源的合理分配。如何建立統(tǒng)一的管理部門或由哪一個(gè)部門占據(jù)主導(dǎo)地位成為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要亟待解決的問題。
三、關(guān)于青島市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的對策建議
（一）覆蓋范圍方面的整合
要在覆蓋人群的范圍方面實(shí)現(xiàn)整合，首先就要打破城鄉(xiāng)之間所存在的界限，破除城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村戶籍之間的壁壘，將城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民納入統(tǒng)一的政策范圍內(nèi)。改革開放初期的部分社會(huì)政策片面地適應(yīng)工業(yè)化戰(zhàn)略而忽略社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，這些政策長期運(yùn)行，使我國城鄉(xiāng)二元制結(jié)構(gòu)日益根深蒂固，一定程度上造成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)分割局面。目前很多地區(qū)對此進(jìn)行了改革，一定程度上打破了參保人在戶籍界限方面的限制，允許參保人員依據(jù)其自身的實(shí)際情況自主做出選擇，但在覆蓋范圍方面仍然存在或多或少的重疊、疏漏現(xiàn)象。由此可見，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌發(fā)展的根本途徑是通過改革逐步打破二元制的戶籍制度。在整合制度的過程中要特別考慮農(nóng)民工、殘疾人、老年人和兒童等處于相對弱勢地位的群體的參保問題，確保這部分人群的醫(yī)療保障權(quán)益不在制度調(diào)整過程中受到損害。[5]并通過持續(xù)增加財(cái)政補(bǔ)貼力度，改善他們的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。
（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)方面的整合
城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民應(yīng)當(dāng)執(zhí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)，在制定政策市可以考慮設(shè)立多個(gè)繳費(fèi)層次，由參保者自行選擇，每一繳費(fèi)層次對應(yīng)相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。在結(jié)合農(nóng)民的實(shí)際收入水平以及原繳納費(fèi)用情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的不平衡情況 ，可以采取分層的原則，制定不同的繳費(fèi)檔次以滿足不同經(jīng)濟(jì)實(shí)力人群的需要。青島市地處沿海開放地帶，具有較大的發(fā)展?jié)摿?，在山東半島藍(lán)色經(jīng)濟(jì)區(qū)占有舉足輕重的地位，經(jīng)濟(jì)發(fā)展一直保持良好態(tài)勢。根據(jù)《山東統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，2012年，全市城鄉(xiāng)居民收入和人均消費(fèi)水平都實(shí)現(xiàn)了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超過三萬元，較上一年增長12.5%；農(nóng)民人均純收入13990元，實(shí)現(xiàn)了13.1%的增長。但也比較容易看出其城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r并不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)水平也存在很大差異，只有通過合理的制度設(shè)計(jì)，才能消除制度并軌所產(chǎn)生的消極影響。
（三）管理機(jī)構(gòu)方面的整合
建立統(tǒng)一的管理體制是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過程中不可或缺的重要一步。明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任的歸屬問題即由哪個(gè)部門來主管整合后的城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障制度則是需要優(yōu)先重點(diǎn)解決的關(guān)鍵問題。目前，青島市新農(nóng)合管理方為青島市衛(wèi)生局，而人社局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。此外，衛(wèi)生行政部門一方面是醫(yī)療服務(wù)提供者的管理方；另一方面又要為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供財(cái)政支持。[6]身份的重疊使衛(wèi)生行政部門難以有效制約醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)追求自身利益而忽視患者權(quán)益的行為傾向。本文認(rèn)為應(yīng)由專門從事社會(huì)保障的行政機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，這更符合醫(yī)療保險(xiǎn)職能的對口管理原則。首先，在長期工作中社會(huì)保障部門具備了豐富管理經(jīng)驗(yàn)，鍛煉出一支高水平、高效的工作隊(duì)伍，對提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率發(fā)揮了重要作用，對促進(jìn)社會(huì)保障事業(yè)更好、更快的發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。其次，更為關(guān)鍵的是，社會(huì)保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有任何利益關(guān)系，可以更好地對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)管。這樣更有利于嚴(yán)格管理醫(yī)療機(jī)，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督力度。合理地調(diào)整組織框架，整合不同機(jī)構(gòu)的功能，制定良好的管理體制，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度整合順利進(jìn)行具有重要意義。
（四）運(yùn)行機(jī)制方面的整合
統(tǒng)一管理辦法、經(jīng)辦流程與計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，設(shè)定統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療器械目錄。整合后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“歸口管理、資源共享、一卡結(jié)算”。[7]在信息管理系統(tǒng)上將原有分屬不同部門的信息管理系統(tǒng)升級(jí)改造，組織開發(fā)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)軟件，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化全面管理，注重接口的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，建一個(gè)科學(xué)、高效、可選擇、可轉(zhuǎn)移的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)平臺(tái)；重視和加強(qiáng)醫(yī)保工作人員隊(duì)伍建設(shè)，明確相關(guān)人員編制與經(jīng)費(fèi)，吸納業(yè)務(wù)與管理能力突出的優(yōu)秀人才加入醫(yī)保隊(duì)伍，增加稽核檢查力量；在基金的管理上，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)著“恰當(dāng)管理、運(yùn)營并合理支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金”的責(zé)任，對提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員費(fèi)用的真實(shí)性、合法性與合理性加強(qiáng)監(jiān)管。規(guī)范化的操作規(guī)程有助于解決當(dāng)前居民醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐中暴露出的收費(fèi)水平設(shè)置不統(tǒng)一、報(bào)銷過程繁瑣和缺乏流動(dòng)性等問題。
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俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參保患者的不滿。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時(shí)個(gè)人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。
總之，政府財(cái)政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：
(一)加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。
(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進(jìn)行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營范圍，對于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營業(yè)稅；對個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。
(六)建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件
醫(yī)療保障是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域。在制度運(yùn)行一段時(shí)間后，有必要對制度的實(shí)施效果進(jìn)行一番思考和評(píng)估，以便為制度的發(fā)展指明方向。因此，應(yīng)該建立一個(gè)全國性的醫(yī)療保障評(píng)估體系，針對醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)，確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性與可及性、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)。同時(shí)，加快醫(yī)療保障管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和現(xiàn)代化步伐，為實(shí)施對醫(yī)療保障制度的評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)。
【關(guān)鍵詞】思想政治工作；新醫(yī)改；價(jià)值取向；引領(lǐng)作用
1引言
2009年3月17日，隨著“國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見”的出臺(tái)，新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正式拉開帷幕。它不僅提出了有效減輕居民就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解看病難問題的近期目標(biāo)，也設(shè)置了建立全面覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生制度的長遠(yuǎn)目標(biāo)，工作的重點(diǎn)從重視經(jīng)濟(jì)效益轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾曖t(yī)療公平。如何真正解決當(dāng)前新醫(yī)改進(jìn)程中存在的問題，是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵所在，在這之前我們需要做好醫(yī)院的思想政治工作，幫助醫(yī)院擺脫困境，推動(dòng)其更好的發(fā)展。
2新醫(yī)改的目的取向及判定的元價(jià)值
2.1新醫(yī)改的價(jià)值取向
從概念上來說，價(jià)值取向指的是主體基于價(jià)值觀在解決矛盾時(shí)的沖突所選擇的基本價(jià)值態(tài)度、立場以及所表現(xiàn)出的價(jià)值傾向[1]。而新醫(yī)改的價(jià)值取向是基于政府維護(hù)最廣大人民根本利益的價(jià)值觀，在解決醫(yī)改中遇到的問題時(shí)所表現(xiàn)出來的價(jià)值傾向。新醫(yī)改方案一出臺(tái)，就將城鄉(xiāng)居民一同放在了一個(gè)統(tǒng)一的社會(huì)保障體系之中，這更是改革開放以來的一項(xiàng)重大突破，這對未來全民性質(zhì)的社會(huì)保障體系的建立有著重要的引導(dǎo)作用。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革應(yīng)該凸顯公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，應(yīng)該通過強(qiáng)化政府責(zé)任和保障相關(guān)投入來完善現(xiàn)有的國民健康政策。鼓勵(lì)社會(huì)參與，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，堅(jiān)持以人為本的工作原則，真正把保障居民的健康當(dāng)作重點(diǎn)來抓。探尋新醫(yī)改的價(jià)值取向?qū)ι钊肜斫庑箩t(yī)改的目標(biāo)以及實(shí)施手段，擺脫目前的工作困境有著非常重要的意義。
2.2新醫(yī)改中價(jià)值判斷的元價(jià)值
我們可以把元價(jià)值理解為決定事物價(jià)值取向的根本要素，實(shí)際工作中“以人為本”的原則凸顯了新醫(yī)改的公益性，工作的重點(diǎn)在于解決老百姓看病難、看病貴以及看不起病的問題，為民眾提供普惠式的醫(yī)療保障，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的覆蓋面積。突出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性不僅符合國內(nèi)的基本國情，更符合世界醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展潮流。按照當(dāng)前的節(jié)奏，在2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度就能夠建立起來，能夠形成科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范藥品的供應(yīng)，形成多元化的醫(yī)療格局，確保人人都能夠享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以此來不斷提高人民群眾的健康水平。社會(huì)公平正義是新醫(yī)改公益性的一個(gè)特質(zhì)，健康不單指沒有身體上的疾病，也包括心理上的健康以及道德方面的健康[2]。傳統(tǒng)醫(yī)療體制模式之下，負(fù)責(zé)解決看病問題和健康問題的是兩個(gè)互不隸屬的部門，所以要想真正維護(hù)健康就應(yīng)該建立起一個(gè)與之相適應(yīng)的社會(huì)系統(tǒng)，建立起一個(gè)能夠滿足居民需求的，可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療系統(tǒng)。處理好“公平”與“效率”的關(guān)系，堅(jiān)持公平與效率的統(tǒng)一是新醫(yī)改的重點(diǎn)工作，在保障“公平”的同時(shí)還應(yīng)該隨著社會(huì)的發(fā)展不斷提高保障水平。
3新醫(yī)改價(jià)值取向過程中存在的問題
3.1部門分割會(huì)影響新醫(yī)改的研究成果
其實(shí)新醫(yī)改不僅是衛(wèi)生部門的工作，也不僅是醫(yī)院或者醫(yī)生的工作，新醫(yī)改是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)工程，各地基層政府部門在其中都扮演著非常重要的角色。如何制定政策并且調(diào)整實(shí)施，需要基層政府部門根據(jù)實(shí)際工作的需求去認(rèn)真研究。除此之外地方政府還存在職權(quán)不明、分工混亂的現(xiàn)象，這不僅不能保證新醫(yī)改工作的效率和質(zhì)量，也損害了公民應(yīng)該享有的合法權(quán)益。
3.2政府投入不足難以確保新醫(yī)改的公益性
新醫(yī)改的推行需要政府部門適當(dāng)給予人力和物力的支持，加強(qiáng)監(jiān)管、合理規(guī)劃，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，讓人人都能夠享有這一服務(wù)。據(jù)相關(guān)資料顯示，在針對醫(yī)療體制改革的相關(guān)文章中“增加財(cái)政投入”這一建議出現(xiàn)的頻率較高，這也說明了當(dāng)前政府對于醫(yī)院的財(cái)政支持較少，資金投入不足[3]。新醫(yī)改和以前的醫(yī)療政策相比更加側(cè)重公益性，這并不是意味著政府給予財(cái)政支持就可以立馬實(shí)現(xiàn)，還應(yīng)該設(shè)立相應(yīng)的監(jiān)管部門，保證資金的合理利用。但是就當(dāng)前來看，這一工作還未能落實(shí)，這也就導(dǎo)致投入性資金無法合理利用、資源浪費(fèi)的現(xiàn)象頻頻發(fā)生。
3.3醫(yī)保制度的可及性影響新醫(yī)改的公益性
新醫(yī)改的目的是讓每個(gè)人都能夠享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，改變過去“看病難、看不起病”的現(xiàn)象，但是從當(dāng)前來看，不管是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)還是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，都無法從根源上去改善這一問題，因?yàn)榭床《鴥A家蕩產(chǎn)的例子比比皆是。我國的醫(yī)保體系被多元分割成獨(dú)立又封閉的版塊，彼此間缺乏溝通和交流。在各地區(qū)人們會(huì)因?yàn)樯矸?、職位以及地域的不同而被區(qū)別對待，影響新醫(yī)改的落實(shí)。還有參保人的身份發(fā)生轉(zhuǎn)變時(shí)，醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移環(huán)節(jié)復(fù)雜，只能被迫選擇重復(fù)參?；蚴峭吮?。上述的這些問題都影響到了新醫(yī)改的公平性和公益性，也降低了參保群眾對新醫(yī)改的滿意度。
4如何發(fā)揮思想政治工作在新醫(yī)改價(jià)值取向中的引導(dǎo)作用
4.1堅(jiān)持以人為本的思想政治管理原則
隨著新醫(yī)改的不斷同推進(jìn)，醫(yī)院的管理體制、人員設(shè)置以及藥品的配送體制都有了相應(yīng)的調(diào)整和變化，這一定程度上也加重了醫(yī)生“利益”和“公益性”價(jià)值取向的矛盾。因此我們需要堅(jiān)持以人為本的思想政治觀念，改變醫(yī)務(wù)人員的錯(cuò)誤思想。在進(jìn)行思想政治教育時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“以病患為中心”的服務(wù)理念，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。由于醫(yī)務(wù)工作者的壓力較大，部分人會(huì)選擇轉(zhuǎn)職其他行業(yè)，這一定程度上造成了人才流失的現(xiàn)象。醫(yī)院應(yīng)該給予這部分醫(yī)務(wù)工作者更多的關(guān)心和照顧，讓他們體會(huì)到職業(yè)榮譽(yù)感，充分調(diào)動(dòng)起他們工作的積極性。
4.2建立教育為主、獎(jiǎng)懲為輔的約束機(jī)制
在對醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行思想政治工作培訓(xùn)的時(shí)候我們應(yīng)該堅(jiān)持以教育引導(dǎo)為主，有針對性地進(jìn)行思想以及工作上的指導(dǎo)，幫助他們樹立工作的信心，提高自己的責(zé)任意識(shí)。要鼓勵(lì)他們把學(xué)習(xí)到的知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際工作中，充分發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性。對于那些行為端正、表現(xiàn)良好的醫(yī)務(wù)工作者，可以給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)或精神上的獎(jiǎng)勵(lì)，對于那些思想不端正、有嚴(yán)重工作失誤的醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該給予相應(yīng)的懲罰。只有這樣才能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性，引導(dǎo)他們不斷提高自己的綜合素養(yǎng)，樹立正確的職業(yè)觀。
4.3加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)
要不斷加強(qiáng)醫(yī)療人才的隊(duì)伍建設(shè)，形成一支能夠適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要的、技能過硬、思想素質(zhì)較高的骨干隊(duì)伍，能夠時(shí)刻學(xué)習(xí)黨的先進(jìn)思想，結(jié)合時(shí)展所需不斷充實(shí)自己。這不僅能夠確保思想政治工作的時(shí)效性和持久性，還能夠讓工作人員時(shí)刻謹(jǐn)記自己的職責(zé)，致力于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，更好地為人民服務(wù)?？梢远ㄆ谡匍_交流會(huì)議，讓優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者分享自己的心得體會(huì)，樹立榜樣的力量，只有這樣才能發(fā)揮思想政治工作在新醫(yī)改價(jià)值取向中的引導(dǎo)作用。
5總結(jié)
新醫(yī)改的推進(jìn)旨在讓普通民眾享受更好的醫(yī)療服務(wù)，徹底改變過去“看病難、治病窮”的現(xiàn)狀，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平。但是在推進(jìn)這一改革的過程中存在著不少問題亟待我們?nèi)ゼ右越鉀Q，如何更好更快地解決這些問題成了我們眼下的主要任務(wù)。我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到思想政治工作對推進(jìn)新醫(yī)改的重要意義，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)和教育，政府部門也應(yīng)該時(shí)刻謹(jǐn)記自己的職責(zé)，加大對新醫(yī)改事業(yè)的支持和幫助。
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【關(guān)鍵詞】數(shù)據(jù)挖掘；臨床醫(yī)學(xué)；醫(yī)療系統(tǒng)；應(yīng)用
一、前言
21世紀(jì)是一個(gè)高度信息化的時(shí)代，隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的飛速發(fā)展及醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)的需要，越來越多的軟件公司設(shè)計(jì)開發(fā)出各種各樣的醫(yī)療管理系統(tǒng)來滿足各個(gè)醫(yī)院的需求。特別是縣、市級(jí)以上綜合醫(yī)院，隨著醫(yī)院無紙化辦公系統(tǒng)的引入，各醫(yī)院對醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的依賴程度越來越強(qiáng)烈，使用的信息管理系統(tǒng)越來越多，導(dǎo)致醫(yī)院管理越來越復(fù)雜。然而隨著時(shí)間的積累，各個(gè)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中存儲(chǔ)了大量的數(shù)據(jù)資源，其中包含文字、聲音、圖像、視頻、影像等各種醫(yī)療數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)的簡單的數(shù)據(jù)的查詢已經(jīng)逐漸無法滿足醫(yī)院管理者的需求。如何從大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)中提取有利于服務(wù)臨床實(shí)踐和領(lǐng)導(dǎo)管理決策的數(shù)據(jù)顯得尤為重要，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在此方面的運(yùn)用也就應(yīng)允而生。因此，提高對這些信息資源的利用水平，通過更加有效的分析、整合和利用這些數(shù)據(jù)，能夠更好地為患者、醫(yī)務(wù)人員、科研人員及管理人員提供全面、準(zhǔn)確和及時(shí)的決策依據(jù)，是當(dāng)今醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)急需解決的問題。
二、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的概念
數(shù)據(jù)挖掘(DataMining)，又譯為資料探勘，它是指從大量的、不完整的、模糊的各種數(shù)據(jù)中提取隱藏的、不被人發(fā)現(xiàn)的、但又存在有價(jià)值信息的探索過程。它是通過分析每個(gè)數(shù)據(jù)，從大量數(shù)據(jù)中尋找其規(guī)律的技術(shù)，主要有數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、規(guī)律尋找和規(guī)律表示3個(gè)步驟。數(shù)據(jù)挖掘通常與計(jì)算機(jī)科學(xué)有關(guān)，并通過統(tǒng)計(jì)、在線分析處理、情報(bào)檢索、機(jī)器學(xué)習(xí)、專家系統(tǒng)（依靠過去的經(jīng)驗(yàn)法則）和模式識(shí)別等諸多方法來實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。它的基本思想是從各種數(shù)據(jù)中抽取有價(jià)值的信息，目的是幫助決策者尋找數(shù)據(jù)間的潛在聯(lián)系，從中發(fā)現(xiàn)被忽略的要素，而這些信息對預(yù)測和決策行為是非常有用的。數(shù)據(jù)挖掘的步驟會(huì)隨不同領(lǐng)域的應(yīng)用而有所變化，每一種數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)也會(huì)有各自的特性和使用步驟，針對不同問題和需求所制定的數(shù)據(jù)挖掘過程也會(huì)存在差異。此外，數(shù)據(jù)的完整程度、專業(yè)人員支持的程度等都會(huì)對建立數(shù)據(jù)挖掘過程有所影響。這些因素造成了數(shù)據(jù)挖掘在各不同領(lǐng)域中的運(yùn)用、規(guī)劃，以及流程的差異性，即使同一產(chǎn)業(yè)，也會(huì)因?yàn)榉治黾夹g(shù)和專業(yè)知識(shí)的涉入程度不同而不同，因此對于數(shù)據(jù)挖掘過程的系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化就顯得格外重要。
三、臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的特點(diǎn)
1.數(shù)據(jù)多樣。臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)成千上萬，包括文字、聲音、圖片、符號(hào)、影像、視頻等，所以結(jié)構(gòu)類型眾多，這是它的最顯著特點(diǎn)。由于數(shù)據(jù)探索發(fā)現(xiàn)比較困難，使得開發(fā)通用的醫(yī)療數(shù)據(jù)軟件系統(tǒng)較為復(fù)雜。2.數(shù)據(jù)量巨大。隨著人們生活水平的不斷提高，越來越多的人把身體健康放在首位，不定期去醫(yī)院做體驗(yàn)，醫(yī)院各種醫(yī)療設(shè)備就會(huì)產(chǎn)生成千上萬條的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，最終導(dǎo)致醫(yī)療數(shù)據(jù)量急速增長。3.數(shù)據(jù)表征不顯著。醫(yī)療數(shù)據(jù)有文字、圖形等非數(shù)值型數(shù)據(jù)，使得數(shù)據(jù)挖掘人員很難找到數(shù)據(jù)間的對應(yīng)關(guān)系。不同醫(yī)生的醫(yī)技水平不同，在診療過程中診斷病人情況可能存在不確定性，導(dǎo)致診斷結(jié)果不完整，也就難以發(fā)掘準(zhǔn)確信息，最終導(dǎo)致每天都有大量相同或相近的數(shù)據(jù)產(chǎn)生，造成醫(yī)療數(shù)據(jù)的大量冗余。4.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。在醫(yī)學(xué)界，很多藥物的命名都沒有統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，例如一個(gè)簡單的中藥，也有很多別名，例如荷花，別名蓮花、六月花神、水芝、水蕓、藕花、水芙蓉、君子花、天仙花等。5.數(shù)據(jù)安全重要性。病人在醫(yī)院治療完成后會(huì)留下各種醫(yī)療數(shù)據(jù)，很多數(shù)據(jù)都是病人的隱私，醫(yī)院管理者在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與資源共享時(shí)，要保證數(shù)據(jù)資料的安全性，以防泄露病人隱私。
四、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用
1.在醫(yī)療診斷中的應(yīng)用隨著我國醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)的升級(jí)，各個(gè)大型醫(yī)院都在進(jìn)行信息化平臺(tái)投資建設(shè)，逐步采用了適合自己醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部信息共享，當(dāng)不同科室的醫(yī)生在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)，可以將不同病人的各種檢驗(yàn)檢查結(jié)果與各種病癥情況對應(yīng)，建立一個(gè)詳細(xì)的醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)倉庫，醫(yī)生可以根據(jù)這個(gè)數(shù)據(jù)倉庫進(jìn)行快速、準(zhǔn)確診斷，從而有效提高醫(yī)生的診斷效率。同時(shí)，還能準(zhǔn)確記錄不同病種不同年齡段病人數(shù)，方便醫(yī)院管理者以后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、研究。2.在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用隨著國家對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷改革，我國住院病人中使用醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷費(fèi)用的比例逐年升高，由于各種原因，醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，如何幫助醫(yī)院管理者快速而準(zhǔn)確地掌握醫(yī)保病人費(fèi)用及自費(fèi)比例，是各醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)創(chuàng)建醫(yī)院信息系統(tǒng)與各類醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)接口，建立藥品、材料、診療項(xiàng)目等的對照表，制作醫(yī)囑、費(fèi)用傳輸模塊，實(shí)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)上傳與下載，便于醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院管理者對醫(yī)保病人進(jìn)行實(shí)時(shí)審核、監(jiān)督管理，合理控制其醫(yī)療費(fèi)用。3.在醫(yī)院管理中的應(yīng)用通過對醫(yī)院各種醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、整理、分析與挖掘，醫(yī)院可形成一份數(shù)據(jù)完整的分析報(bào)告，能為醫(yī)院管理者們提供高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)結(jié)果，對決策醫(yī)院管理、控制醫(yī)療成本、掌握醫(yī)療費(fèi)用、分析經(jīng)濟(jì)效益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等起到重要作用。例如，通過對病人看病等候時(shí)間、就診情況進(jìn)行分析，可以優(yōu)化門診就醫(yī)流程，對醫(yī)護(hù)人員配置進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，從而提高醫(yī)院工作效率，更好地為病人服務(wù)。4.在醫(yī)療科研中的應(yīng)用醫(yī)療科學(xué)研究也是醫(yī)院的重要工作之一，比如通過對歷史病例資料的整理與分析，研究者可形成一份高質(zhì)量的醫(yī)療科研論文；通過對基因工程學(xué)的學(xué)習(xí)與研究，研究者能用科學(xué)的方法有效預(yù)測未來，從而獲得新品種、生產(chǎn)出新產(chǎn)品。
五、未來展望
醫(yī)學(xué)，是通過科學(xué)或技術(shù)的手段處理人體的各種疾病或病變的學(xué)科，是一門特殊專業(yè)，它具有一定的特殊性和復(fù)雜性，各個(gè)醫(yī)院在建設(shè)醫(yī)院信息化平臺(tái)時(shí)應(yīng)該選擇適合自己的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與挖掘工具，充分利用好數(shù)據(jù)挖掘這一關(guān)鍵技術(shù)，對臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行正確采集、分析與挖掘，盡可能大的發(fā)揮它在醫(yī)學(xué)信息獲取中的最大價(jià)值，從而更好地為醫(yī)學(xué)事業(yè)服務(wù)，為醫(yī)院工作服務(wù)，最終讓更多的患者受益終身！
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關(guān)鍵詞：農(nóng)村社會(huì)保障；財(cái)政支持；模式
中圖分類號(hào)：F810 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）07-0026-04
社會(huì)保障具有公共產(chǎn)品特性，由市場供給會(huì)造成資源配置的扭曲和社會(huì)福利的減少，因而許多國家財(cái)政都參與社會(huì)保障供給，且無城鄉(xiāng)差別和工農(nóng)差別，使農(nóng)民能夠獲得公平保障。目前，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌也是中國社會(huì)保障發(fā)展的重要思路，這意味著國家對農(nóng)村社會(huì)保障的支持力度也會(huì)明顯加大。本文通過對國外農(nóng)村社會(huì)保障財(cái)政支持模式進(jìn)行考察，以及對歐盟、日本和韓國農(nóng)村社會(huì)保障的財(cái)政支持作典型分析，期望總結(jié)出可供中國農(nóng)村社會(huì)保障財(cái)政支持借鑒的一些啟示。
一、國外農(nóng)村社會(huì)保障財(cái)政支持模式及其特點(diǎn)
許多國家的農(nóng)村社會(huì)保障制度建立較早，發(fā)展較快，且絕大多數(shù)實(shí)行的是城鄉(xiāng)一體或略有差別的保障制度。但是，基于不同的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境，財(cái)政對農(nóng)村社會(huì)保障發(fā)展的貢獻(xiàn)各不相同。根據(jù)財(cái)政在籌資中的地位與作用，大致有四種模式。
（一）政府包辦型模式
政府包辦型模式的特點(diǎn)是農(nóng)村社會(huì)保障的資金供給責(zé)任完全由政府承擔(dān)，國家保障全體勞動(dòng)者不需要繳納保險(xiǎn)費(fèi)即可享受低工資高福利政策，享受公費(fèi)醫(yī)療、低房租和失業(yè)保險(xiǎn)等各種保險(xiǎn)待遇。且社會(huì)保障制度建設(shè)由國家統(tǒng)一制定法律、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一收支標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理。
這一制度模式是以列寧國家保險(xiǎn)學(xué)說為主要依據(jù)的。該學(xué)說認(rèn)為，在實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，應(yīng)將“老有所養(yǎng)是公民應(yīng)享受的權(quán)利”為主要內(nèi)容的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度列入憲法，以生產(chǎn)資料公有制為保證，由國家和單位負(fù)責(zé)社會(huì)保障的全部費(fèi)用，個(gè)人不需繳費(fèi)。與這種模式相適應(yīng)，國家成為社會(huì)保障的供給主體，制度建設(shè)從上至下統(tǒng)一由政府社會(huì)保險(xiǎn)部門直接管理和操作。
此種模式以前蘇聯(lián)為典型代表。二戰(zhàn)后實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的社會(huì)主義國家都采取這種供給模式，一定程度上可以將其看做是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的產(chǎn)物。這種模式明確傳達(dá)了人人平等的社會(huì)公平思想，即社會(huì)保險(xiǎn)不僅僅是對少數(shù)弱者的救濟(jì)，還給予全體普通勞動(dòng)者尊嚴(yán)。但在運(yùn)行中，該模式的缺陷也日益明顯，由于沒有采用任何經(jīng)濟(jì)運(yùn)作的管理思路，保障待遇既不與繳費(fèi)多少相聯(lián)，也不與勞動(dòng)貢獻(xiàn)掛鉤，因此社會(huì)保障不能起到相應(yīng)的社會(huì)激勵(lì)作用，被動(dòng)地成為國家與企業(yè)的巨大負(fù)擔(dān)。
（二）政府主導(dǎo)型模式
政府主導(dǎo)型模式是財(cái)政在農(nóng)村社會(huì)保障的籌資來源中占絕對主導(dǎo)地位，公民個(gè)人無需繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，部分國家甚至將雇主繳納保險(xiǎn)的責(zé)任也予以免除。這種模式的特點(diǎn)是：（1）高稅收充當(dāng)著福利國家的財(cái)政基礎(chǔ)，國家通過確立累進(jìn)稅制對國民收入進(jìn)行再分配，從而維持高水平的福利支出。（2）普遍覆蓋和全民共享是農(nóng)村社會(huì)保障的基本原則，各種保障制度不僅限于受保人自己，還及于其家屬，并對維持合理生活水平有困難和經(jīng)濟(jì)不安定的所有事件以最適當(dāng)?shù)姆绞浇o予保障。（3）政府是保障的責(zé)任主體，不僅承擔(dān)著直接的財(cái)政責(zé)任，還承擔(dān)著實(shí)施、管理和監(jiān)督社會(huì)保障的責(zé)任，個(gè)人無需繳納社會(huì)保障費(fèi)用。
此種模式實(shí)際是對福利國家農(nóng)村社會(huì)保障財(cái)政支持責(zé)任的概括，以英國和瑞典為典型。英國福利國家成為社會(huì)保障制度的世界形象，涵蓋了全民醫(yī)療、社會(huì)保障和社會(huì)服務(wù)等，為公民提供了一套“從搖籃到墳?zāi)埂钡纳鐣?huì)保障體系，確立了以國家為直接責(zé)任主體的福利普遍性和保障全面性原則。除了英國，瑞典也有“福利國家櫥窗”之譽(yù)，其保障范圍不但涵蓋傷殘、生育、疾病、失業(yè)、養(yǎng)老、兒童、遺屬、單親家庭、住房、教育、培訓(xùn)津貼，還提供除現(xiàn)金津貼外的醫(yī)療、護(hù)理等服務(wù)。這種全民性保險(xiǎn)金和廣泛而優(yōu)厚的補(bǔ)貼制度，使瑞典的所有公民都有權(quán)獲得基本生活保障。
但是，福利國家型模式建立在生產(chǎn)力高度發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上，由于政府承擔(dān)了過多的財(cái)政責(zé)任，在全球經(jīng)濟(jì)危機(jī)的影響下，很多國家已經(jīng)出現(xiàn)進(jìn)退兩難的境地。而且，福利陷阱導(dǎo)致社會(huì)保障制度成為一種消極的收入補(bǔ)償制度，而沒有起到鼓勵(lì)公民通過工作和儲(chǔ)蓄來實(shí)現(xiàn)自立的積極作用。
（三）政府兜底型模式
政府兜底型模式是強(qiáng)調(diào)政府、社會(huì)、企業(yè)和個(gè)人對農(nóng)村社會(huì)保障共同負(fù)有出資責(zé)任。當(dāng)農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)體系面臨風(fēng)險(xiǎn)甚至入不敷出時(shí)，政府應(yīng)以“最后出資人”的角色，承擔(dān)維護(hù)制度穩(wěn)定、健康和可持續(xù)發(fā)展的責(zé)任。
此種模式的主要特點(diǎn)是：（1）以勞動(dòng)者的社會(huì)保險(xiǎn)為核心建立社會(huì)保障制度，農(nóng)民是該體系中平等的一員，對制度的享有以繳納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)為前提，并且保障待遇水平與繳納保險(xiǎn)費(fèi)的多少和個(gè)人收入情況相聯(lián)系，不參加社會(huì)保險(xiǎn)或未繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)則不能享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇。（2）政府、社會(huì)、雇主與個(gè)人責(zé)任共擔(dān)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由國家、雇主和勞動(dòng)者三方來承擔(dān)，并以勞動(dòng)者和雇主方的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)為主，國家財(cái)政給予適當(dāng)支持。（3）社會(huì)保險(xiǎn)基金在受保成員間調(diào)劑使用，體現(xiàn)互助共濟(jì)、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的原則。
該種財(cái)政支持模式以法國為典型代表。法國的農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)是由第二次世界大戰(zhàn)前的行業(yè)保險(xiǎn)聚攏而成，各行業(yè)保險(xiǎn)可根據(jù)各自的原則和情況決定社會(huì)保險(xiǎn)的保費(fèi)和給付。在行業(yè)保險(xiǎn)入不敷出時(shí)，法國政府通過統(tǒng)一的稅收加以補(bǔ)貼，扮演了一個(gè)被動(dòng)的“最后付款人”的角色。
（四）政府管理型模式
政府管理型模式是指農(nóng)村社會(huì)保障的資金來源以農(nóng)民繳費(fèi)和基金運(yùn)營為主導(dǎo)，國家不承擔(dān)財(cái)政補(bǔ)助和支持責(zé)任，但對其具有監(jiān)督和管理責(zé)任，以保證制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
此種模式的主要特點(diǎn)是：（1）大部分農(nóng)民作為自營者，不存在雇主和雇員的關(guān)系，因此農(nóng)村社會(huì)保障資金來源于農(nóng)民。他們需要按照工資收入的一定比例繳納社會(huì)保障費(fèi)用，以此作為未來享有保障的依據(jù)。（2）國家對農(nóng)村社會(huì)保障不負(fù)有直接投資的責(zé)任，僅給予適當(dāng)?shù)恼咝詢?yōu)惠。（3）國家扮演的是“監(jiān)管人”的角色，通過完善立法，健全制度，保障農(nóng)村社會(huì)保障的發(fā)展。
該種支持模式以新加坡的中央公積金制為代表。新加坡在1955年創(chuàng)設(shè)了公積金制度，將包括農(nóng)民在內(nèi)的全體國民納入該體系。同年，成立了中央公積金局，負(fù)責(zé)整個(gè)公積金的管理運(yùn)行。中央公積金制度的建立，開始只是一個(gè)簡單的養(yǎng)老儲(chǔ)蓄制度，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，逐步演變成為一個(gè)綜合性的，包括養(yǎng)老、住房、醫(yī)療的制度。
二、典型國家農(nóng)村社會(huì)保障財(cái)政支持的實(shí)踐
（一）德國農(nóng)村社會(huì)保障的財(cái)政支持
德國實(shí)行農(nóng)村社會(huì)保障政策在世界各國中歷史最為悠久，內(nèi)容也最為全面。1886年5月，《關(guān)于農(nóng)業(yè)企業(yè)中被雇傭人員工傷事故保險(xiǎn)辦法》的公布和生效，奠定了德國建立農(nóng)業(yè)事故保險(xiǎn)計(jì)劃的基礎(chǔ)，也是農(nóng)村社會(huì)保障體系的開端。如今德國已建成了包括農(nóng)業(yè)事故保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)等一整套獨(dú)立的農(nóng)村社會(huì)保障體系，為農(nóng)業(yè)工作者提供了一個(gè)周密的安全網(wǎng)。農(nóng)業(yè)事故保險(xiǎn)對象為在農(nóng)業(yè)企業(yè)工作的所有人員，保險(xiǎn)范圍涵蓋整個(gè)大農(nóng)業(yè)體系，政府補(bǔ)貼構(gòu)成該項(xiàng)保障資金的重要來源，大約占總保障資金的30%左右。農(nóng)村法定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員為農(nóng)林、園藝業(yè)的業(yè)主、農(nóng)場主以及配偶、退休農(nóng)場主成員、自雇成員、家庭協(xié)助成員、學(xué)生和失業(yè)者等，資金來源主要是農(nóng)場主及其在農(nóng)場工作的成員所繳納的保險(xiǎn)稅和政府補(bǔ)貼。農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)是在1951年農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)法頒布后建立起來的。其保障對象包括：農(nóng)業(yè)企業(yè)主、農(nóng)民的配偶等，公共養(yǎng)老金是強(qiáng)制性的，雇主、雇員、政府三方共同承擔(dān)。雇主繳納保險(xiǎn)金的1/3或2/3，雇員繳納其余的2/3或1/3。
德國農(nóng)村社會(huì)保障的特征表現(xiàn)如下：（1）內(nèi)容設(shè)計(jì)豐富，很好地保障了農(nóng)民在生命波折期的基本生活需要。（2）覆蓋面廣，幾乎覆蓋了所有農(nóng)業(yè)人口。（3）標(biāo)準(zhǔn)高，在繳納同等數(shù)額保險(xiǎn)費(fèi)的前提下，每一個(gè)保障項(xiàng)目提供的保障原則上與一般工人的待遇相同。（4）將農(nóng)民享受社會(huì)保障的權(quán)利法制化。
值得一提的是，在德國的農(nóng)村社會(huì)保障體系中，政府作用雖然有限，只是一個(gè)立法者、監(jiān)管者及適度的援助者，但是對農(nóng)民卻相當(dāng)慷慨，豐厚的社會(huì)援助資金使農(nóng)民在比城市雇員少繳納保險(xiǎn)費(fèi)的前提下可以享受和他們同樣待遇水平的保障。
（二）日本農(nóng)村社會(huì)保障的財(cái)政支持
日本農(nóng)村社會(huì)保障制度是在第二次世界大戰(zhàn)以后建立起來的，1959年頒布的《國民健康保險(xiǎn)法》和《國民年金法》，將農(nóng)民享受社會(huì)保障的權(quán)利法制化。從20世紀(jì)70年代開始至90年代，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展形勢的變化，農(nóng)村社會(huì)保障不斷得到補(bǔ)充、改革和完善，到20世紀(jì)末，已建立起包括公共醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理等各類保險(xiǎn)金和公共福利及老人保健等在內(nèi)的比較完善的、多層次的農(nóng)村社會(huì)保障體系，且完全覆蓋農(nóng)村地區(qū)。農(nóng)民除了參加公共性的國民年金外，還可以選擇準(zhǔn)公共性的農(nóng)民養(yǎng)老年金、國民養(yǎng)老基金和繳費(fèi)確定型養(yǎng)老金，并可以普遍地享受國家的優(yōu)惠待遇。
在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來自政府補(bǔ)助，并由個(gè)人交納少部分保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)貼資金的來源是，中央政府占1/2，縣政府及縣以下的鎮(zhèn)、村政府各占1/4。農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建于20世紀(jì)50年代中期，分為三個(gè)層次：一是將全體國民共同納入保障范圍的國民基礎(chǔ)年金制度，具有強(qiáng)制性；二是針對年滿60歲的國民養(yǎng)老金的第1號(hào)保險(xiǎn)人，且每年從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)60天以上者的農(nóng)民年金基金制度；三是緩解參加基礎(chǔ)年金的第1號(hào)投保者與其他投保者的差距的國民年金基金制度。
2000年4月，日本政府又推出一項(xiàng)新的社會(huì)保障制度——護(hù)理保險(xiǎn)。這種制度主要是為應(yīng)對人口老齡化、少子化，防范國民年老之后的生活護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和未來社會(huì)保障制度財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的一種保障形式。資金來源中，中央政府負(fù)擔(dān)25%，都道府縣和市町村各自負(fù)擔(dān)12.5%，其余50%來自護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。
由此可見，全民保險(xiǎn)是日本社會(huì)保障制度的主要特征，農(nóng)民與城市居民一樣，普遍地享受國家社會(huì)保障制度帶來的利益。而且日本堅(jiān)持社會(huì)保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，社會(huì)保障水平在城鄉(xiāng)間的差距不斷縮小，一定程度上實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保障的城鄉(xiāng)平等化。
（三）韓國農(nóng)村社會(huì)保障的財(cái)政支持
韓國農(nóng)村社會(huì)保障制度建立的相對較晚。從20世紀(jì)80年代開始，韓國政府適應(yīng)經(jīng)濟(jì)全球化、政治民主化的需要，才逐漸將社會(huì)保障制度擴(kuò)大到農(nóng)村。在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，韓國現(xiàn)行的是城鄉(xiāng)統(tǒng)一的國民健康保險(xiǎn)，資金來源主要有三種渠道：一是農(nóng)民繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)農(nóng)民收入和財(cái)產(chǎn)狀況分為不同等級(jí)收??；二是靠國庫支援，支援的比例為總費(fèi)用的40%；三是對煙草實(shí)行10%的稅額，主要用于65歲以上老人的醫(yī)保補(bǔ)助。為減少農(nóng)民的保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)，韓國政府每年都對醫(yī)保進(jìn)行國庫支援，以維護(hù)醫(yī)保的財(cái)政收支平衡。
韓國的農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行的是國民年金制度，包括兩部分：一是以公務(wù)員、軍人、私立學(xué)校教職員為對象的職業(yè)年金；二是以一般國民為對象的國民年金。韓國從20世紀(jì)60年代起先后制定了《公務(wù)員年金法》（1960年）、《軍人年金法》（1963年）、《私立學(xué)校教員年金法》（1973年）、《國民福利年金法》（1973年）。1986年《國民福利年金法》更名為《國民年金法》，于1988年開始實(shí)施，1995年將地區(qū)加入者擴(kuò)大到農(nóng)村地區(qū)，對象為農(nóng)村地區(qū)和城市地區(qū)的農(nóng)漁民（含城市、農(nóng)民工）、城市自營人員。國民年金的保險(xiǎn)費(fèi)原則上由加入者負(fù)擔(dān)。國庫補(bǔ)貼一部分，主要來源于農(nóng)業(yè)特產(chǎn)稅。對農(nóng)民加入者，國庫為每人每月援助2200韓元，相當(dāng)于最低保險(xiǎn)費(fèi)的1/3。
三、國外農(nóng)村社會(huì)保障財(cái)政支持對中國的啟示
（一）財(cái)政支持農(nóng)村社會(huì)保障要符合本國國情
通過對國外及典型國家農(nóng)村社會(huì)保障財(cái)政支持的考察可以看出，無論采取何種支持模式，基本上能夠體現(xiàn)本國特色，而且只有符合本國國情，制度才能獲得可持續(xù)發(fā)展。例如，以蘇聯(lián)為代表的政府包辦型模式首先是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的必然產(chǎn)物，而后又由于其追求絕對公平而成為國家的負(fù)擔(dān)；以英國和瑞典為代表的政府主導(dǎo)型模式是建立在生產(chǎn)力高度發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上的，在兩國經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的時(shí)期制度能夠獲得快速發(fā)展，而在經(jīng)濟(jì)低迷期，又不可避免地進(jìn)入“進(jìn)退兩難”的境地。
同樣，中國的農(nóng)村社會(huì)保障制度發(fā)展與其他國家也存在著國情差異：（1）制度建設(shè)條件不同。一是社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不同。世界上大多數(shù)建立了完善社會(huì)保障體系的國家，其社會(huì)保障制度的建設(shè)都與工業(yè)化進(jìn)程緊密相關(guān)，國家能夠?yàn)橹贫鹊目v深發(fā)展提供必要的經(jīng)濟(jì)條件。而中國農(nóng)村社會(huì)保障需要在工業(yè)化與城市化還未完成的情況下建立，社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對薄弱。二是制度建設(shè)路徑不同。國外農(nóng)村社會(huì)保障的建立基本上都循著立法先行的路徑，使社會(huì)保障項(xiàng)目的設(shè)立以及運(yùn)行都有法可依。中國社會(huì)保障制度的建立則循著政策先行以及試點(diǎn)先行的路徑，城鎮(zhèn)社會(huì)保障以及農(nóng)村社會(huì)保障的建立多以政府政策文件、部門規(guī)章等形式為依據(jù)，制度缺乏必要的保障。（2）思想認(rèn)識(shí)不同。世界上許多國家走的是城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展道路，國家無市民與農(nóng)民的差別，在社會(huì)保障制度上也就鮮有城市與農(nóng)村的差別，因此大多遵循了社會(huì)保障整體推進(jìn)的制度發(fā)展路徑。在中國，城鄉(xiāng)分割的二元體制存在多年，客觀上造成制度供給者與制度需求者對社會(huì)保障認(rèn)識(shí)的差異化。對于多數(shù)農(nóng)民而言，他們習(xí)慣上更依賴于土地保障及家庭保障等非正式制度安排，對農(nóng)村社會(huì)保障制度尤其是具有保險(xiǎn)性質(zhì)的保障項(xiàng)目的接受尚存在一定困難，需要制度建設(shè)循序漸進(jìn)的施行。
上述兩個(gè)制度建設(shè)環(huán)境的不同，客觀要求中國農(nóng)村社會(huì)保障的財(cái)政支持應(yīng)具備中國特色，對國外相關(guān)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)有選擇地借鑒。
（二）財(cái)政支持應(yīng)體現(xiàn)社會(huì)保障應(yīng)有的社會(huì)性和福利性
作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，社會(huì)性和福利性既是社會(huì)保障體系的特征，也是社會(huì)保障體系得以發(fā)展的基礎(chǔ)。社會(huì)性體現(xiàn)了人與人之間互助，共同抵御自然和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)互濟(jì)性，福利性則能夠改善社會(huì)成員的生活狀況，提高社會(huì)成員的生活質(zhì)量。國外農(nóng)村社會(huì)保障體系建設(shè)基本都體現(xiàn)了這兩個(gè)特征，如西方工業(yè)化國家已經(jīng)普遍實(shí)現(xiàn)了“國民皆保險(xiǎn)”，農(nóng)民在養(yǎng)老和醫(yī)療等各方面基本享有與其他人員同樣的待遇，充分體現(xiàn)了社會(huì)保障的社會(huì)性和福利性；日本的基礎(chǔ)養(yǎng)老金由國庫負(fù)擔(dān)1/3，其余2/3來自保險(xiǎn)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，國民健康保險(xiǎn)則由國庫補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)的50%，并確立了社會(huì)化的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。
在中國工業(yè)化進(jìn)程中，農(nóng)村社會(huì)保障建設(shè)與發(fā)展很長時(shí)間以來屬于被遺忘的角落。農(nóng)民雖然為工業(yè)化、城市化做出了很大的貢獻(xiàn)，但是卻沒有享受到應(yīng)有的待遇，因此不管是新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的建立，還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的深化改革，都是政府對農(nóng)民隱性負(fù)債的補(bǔ)償。但是由于城鄉(xiāng)社會(huì)保障差距太大，現(xiàn)有的補(bǔ)貼與支持政策還難以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一，不能完全體現(xiàn)社會(huì)性和福利性，這正是未來政府增加對農(nóng)村社會(huì)保障支持力度的有效證據(jù)。
（三）財(cái)政為主的多元化籌資是制度發(fā)展的重要保障
國際勞工組織第102號(hào)公約確定的社會(huì)保障資金籌集原則是：第一，受保職工擔(dān)負(fù)的費(fèi)用，不應(yīng)超過全部所需費(fèi)用的一半。第二，要避免低收入者負(fù)擔(dān)過重。第三，要考慮本國的經(jīng)濟(jì)狀況。根據(jù)這些原則，各國社會(huì)福利和社會(huì)援助項(xiàng)目基本上由國家財(cái)政負(fù)擔(dān)。實(shí)行普遍保障的英國、澳大利亞、新西蘭等國資金全部來源于財(cái)政補(bǔ)貼。歐洲大陸國家農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)資金絕大部分也源于財(cái)政補(bǔ)貼，如德國和奧地利為70%，芬蘭為75%，希臘和波蘭為90%。財(cái)政的強(qiáng)有力支持，充分體現(xiàn)了國民收入再分配功能。
國外社會(huì)保障資金的來源渠道總體是多元的。除了國家補(bǔ)貼外，還有個(gè)人和企業(yè)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，通過彩票發(fā)行以及社會(huì)捐助等方式籌集的資金，其中有幾種典型的資金來源方式是值得中國思考和借鑒的。一是開征相關(guān)稅種。除絕大部分國家開征的社會(huì)保障稅外，巴西對農(nóng)產(chǎn)品的購買方征收2.2%的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品稅作為農(nóng)村社會(huì)保障的資金來源，通過對農(nóng)業(yè)征收農(nóng)業(yè)產(chǎn)品稅以補(bǔ)貼農(nóng)村社會(huì)保障。二是進(jìn)行行業(yè)轉(zhuǎn)移補(bǔ)貼。例如，法國農(nóng)民及其家屬的社會(huì)保險(xiǎn)，目前農(nóng)產(chǎn)品附加稅能占到經(jīng)費(fèi)總額的22%，其他公共社會(huì)保險(xiǎn)部門的轉(zhuǎn)移支付占30%；農(nóng)業(yè)社會(huì)互助金有28%的部分來源于人口補(bǔ)償。
此外，還存在其他各國所特有的籌資形式。例如，波蘭政府為消化轉(zhuǎn)制成本，還通過調(diào)整政府支出和出售國有資產(chǎn)來解決，把民航公司等52家最大的國有企業(yè)私有化，以將所得用于支持養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革。巴西用發(fā)行國債來為國家社會(huì)保障協(xié)會(huì)籌資，實(shí)際上主要就是為農(nóng)村年金計(jì)劃籌資。
（四）財(cái)政對農(nóng)村社會(huì)保障的支持水平要適度
適度的社會(huì)保障有助于社會(huì)的穩(wěn)定和人民生活改善。西方社會(huì)保障制度自建立以來，伴隨著經(jīng)濟(jì)的長期、全面發(fā)展而發(fā)展迅速，許多國家因提供全面社會(huì)保障而成為福利國家。但進(jìn)入20世紀(jì)70年代中期以后，由于經(jīng)濟(jì)“滯脹”、失業(yè)率居高不下與通貨膨脹的長期困擾，以及日益嚴(yán)重的人口老齡化挑戰(zhàn)，擴(kuò)張性的福利政策導(dǎo)致許多國家財(cái)政預(yù)算嚴(yán)重失衡，入不敷出，出現(xiàn)巨額財(cái)政赤字，使社會(huì)保障制度開始陷入難以為繼的困境之中。沉重的社會(huì)福利負(fù)擔(dān)造成的壓力，觸發(fā)了西方國家的社會(huì)危機(jī)和社會(huì)沖突不斷加劇，降低了經(jīng)濟(jì)效率，抑制了經(jīng)濟(jì)持續(xù)、穩(wěn)定的增長。
中國現(xiàn)在正處于并將長期處于社會(huì)主義初級(jí)階段，人口多，生產(chǎn)力水平低，工業(yè)化、現(xiàn)代化和城市化的任務(wù)遠(yuǎn)未完成，農(nóng)村人口仍占總?cè)丝诘慕^大部分。因此，中國的社會(huì)保障水平必須適應(yīng)這一狀況，絕不能盲目追求福利國家的社會(huì)保障發(fā)展模式。從長期目標(biāo)來看，中國新型農(nóng)村社會(huì)保障的建設(shè)要按照“低起點(diǎn)、漸進(jìn)式”原則來進(jìn)行，建立覆蓋全社會(huì)所有居民的社會(huì)保障系統(tǒng)只能逐步擴(kuò)大，不能急于求成；在確定社會(huì)保障水平時(shí)要從中國的實(shí)際情況出發(fā)，做到“低水平、廣覆蓋”，以保證農(nóng)民最基本的生活需要。作為新型農(nóng)村社會(huì)保障重要資金來源的公共財(cái)政政策也必須與市場經(jīng)濟(jì)、與中國國情相適應(yīng)。
（五）財(cái)政對農(nóng)村社會(huì)保障的支持應(yīng)體現(xiàn)項(xiàng)目的差異性
從世界各國的社會(huì)保障實(shí)踐來看，除政府包辦型的福利國家外，政府對社會(huì)保障的介入程度和范圍均視不同的社會(huì)保障項(xiàng)目而定。總體來看，在社會(huì)救助領(lǐng)域，由于它是對貧困人口與不幸者組成的社會(huì)脆弱群體無償提供物質(zhì)援助的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，政府基本是全面介入以保障公民基本的生存權(quán)利；在社會(huì)福利領(lǐng)域，其重點(diǎn)在于改善和提高成員的生活質(zhì)量，受部分國家福利危機(jī)困擾的警示，各國政府在提供該項(xiàng)各項(xiàng)保障制度時(shí)已經(jīng)開始注重考察自身財(cái)政承受能力。政府在社會(huì)保險(xiǎn)中的介入程度和范圍有很大差別，歐、美、日等國家的共同點(diǎn)是政府財(cái)政是社會(huì)保險(xiǎn)的后盾，社會(huì)保險(xiǎn)若出現(xiàn)入不敷出的情況，最終仍由政府負(fù)責(zé)。
中國農(nóng)村社會(huì)保障制度建設(shè)起步晚，起點(diǎn)低，無論是農(nóng)村社會(huì)救助和福利制度，還是農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)制度都需要國家大力推進(jìn)。但是在制度建設(shè)過程中，政府也應(yīng)分清輕重緩急，根據(jù)農(nóng)民的需求特點(diǎn)和財(cái)政收入情況，分類實(shí)施。顯然，帶有純公共產(chǎn)品特征的農(nóng)村低保制度、救災(zāi)救濟(jì)制度和五保供養(yǎng)制度等農(nóng)村社會(huì)救助制度的財(cái)政支持資金是首先要保證足額到位的，對于新農(nóng)保和新農(nóng)合為主要組成部分的農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)則需要分步推進(jìn)。
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Practice and Revelation of Foreign Financial Support of the Rural Social Security
BI Hong-xia
（College of Economics and Management，Shandong Agricultural University，Taian 271018，China）