時間：2023-03-22 17:34:51
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養(yǎng)老保險是社會保險的最為重要的組成部分，從比重上來看，目前養(yǎng)老保險基金占社會保險基金的90％以上，如1996年社會保險基金結(jié)余達610億元，其中養(yǎng)老保險基金結(jié)余為578億元。據(jù)統(tǒng)計，1995年全國基本養(yǎng)老保險基金收入950．06億元，支出836．47億元，當年結(jié)余113．59億元，歷年滾動結(jié)余429．8億元。從基金的運用來看，銀行存款251．6億元，占58．54％；購買國家債券90。5億元，占16．58％，動用59．4億元，占13．83%。1996年全國基本養(yǎng)老保險基金收入1171．76多億元，支出1031．87多億元，歷年滾動結(jié)余578．56億元。1997年全國基本養(yǎng)老保險收入1337．9億元，支出1251．3億元，當年結(jié)余86．6億元，歷年滾動結(jié)余675．25億元。從對社會保障實行部分積累的基金模式改革以來，資金積累逐年增多，養(yǎng)老保險基金如今已成為一筆巨大的資金，它的投資運用狀況不僅決定社會養(yǎng)老保險能否進行下去，而且可以影響我國的基本建設及資本市場。
1997年7月16日《國務院關于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》中規(guī)定：“基本養(yǎng)老保險實現(xiàn)收支兩條線管理，要保證專款專用，全部用于職工養(yǎng)者保險，嚴禁擠占挪用和鋪張浪費?；鸾Y(jié)余額，除預留相當于2個月的支付費用外，應全部購買國家債券和存入專戶，嚴格禁止投入其他金融和經(jīng)營性事業(yè)。”
由以上可以看出，根據(jù)規(guī)定養(yǎng)老保險基金只能存入銀行或購買國債以保值增值。然而，這兩種方式都無力達到保值增值的目的。首先從銀行存款來看，在1985—1995年的11年間，銀行存款一年期定期整存整取加權(quán)利率低于當年通貨膨脹率的就有7年(1985，1987，1988，1989，1993，1994，1995，詳見表1)，保值都談不上，更無法增值。然后再看國債，由于國家債券品種較少，收益率雖一般高于同期銀行存款利率約一個百分點，但因缺乏完善的二級市場反而不如銀行存款有吸引力。養(yǎng)老保險基金的運用現(xiàn)狀也說明了這一點。如1994年養(yǎng)老與失業(yè)保險基金累計結(jié)余額為376．99億元，其中購買國債僅81．98億元，占結(jié)余額的21．74％；1995年我國國債年末余額3300．3億元，而當年購買國債僅90．5億元，僅占當年基金結(jié)余額的16．58％。國債品種偏少，收益偏低是其主要原因。而且相對通貨膨脹，國債的保值能力令人懷疑。以國庫券為例，在1985—1995年的11年間，國庫券收益率超過當年零售商品價格指數(shù)的只有5年，其他6年(1985，1988，1989，1993，1994，1995)國庫券的收益率均低于物價上漲率(詳見表1)，可見養(yǎng)老保險基金用于購買國債也難以保值增值。
資料來源：根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》有關數(shù)據(jù)整理得出；銀行存款利率數(shù)據(jù)來自(1)周忠明，戴文桂．實用利率知識．南京大學出版社，1992．(2)中國人民銀行計劃資金司．利率實用手冊。中國金融出版社，1997．P41—42。
注：①為消除復利與單利對計算結(jié)果的影響，本文取一年期數(shù)據(jù)，而不是看上去更高的較長期限的以單利計的數(shù)據(jù)(一年期利率復利計算后實際收益率不低于相同期限的較大數(shù)據(jù)的單利的實際收益率)。
②1990年1月1日至4月15日，年利率為11．34％，4月16日至8月21日，年利率為10.08％，8月22日至12月31日，年利率為8．64％，9．99％為其加權(quán)(以天數(shù)為其權(quán)效)平均年利率，本表括號內(nèi)數(shù)據(jù)均為加權(quán)平均年利率。
②一年期利率按復利計算得出，其中1979年取3．96％，1981年為5．04％，1982年為5．58％，1983，1984年均為5．76％。
總體分析，目前由于我國養(yǎng)老保險基金投資運用的途徑所限，基金的收益率偏低，這一方面使基金呈逐漸貶值的趨勢，另一方面使得目標替代率(我國目標替代率的確定以養(yǎng)老基金收益率等于工資增長率為假設前提)無法實現(xiàn)，從而動搖我國社會養(yǎng)老保險制度。從表1可以看出，養(yǎng)老保險基金的收益率遠低于工資增長率，個人賬戶實際積累額達不到目標積累額，如不及時調(diào)整養(yǎng)者保險基金的投資組合，提高收益率，我國的養(yǎng)老保險在不久后將陷入“被迫提高繳費率——企業(yè)不堪重負，個人無力投?！B(yǎng)老保險制度崩潰”的危機之中。
二、調(diào)整機構(gòu)：提高我國養(yǎng)老保險基金投資收益率的前提
1．調(diào)整機構(gòu)的總體構(gòu)想
從我國養(yǎng)老保險基金運用現(xiàn)狀可知，其運用途徑僅限于存入銀行和購買國債，收益率低而且由基金所有者直接運用養(yǎng)老保險基金，在生產(chǎn)關系高度發(fā)達、生產(chǎn)分工日益精細的今天已經(jīng)力不從心。故基金所有者委托基金運營者基金投資運營業(yè)務顯得十分迫切和必要。為此我們有必要引入委托一關系來分忻提高養(yǎng)老保險基金收益的切實途徑。
以前我國養(yǎng)老保險基金的運用僅限于購買國債和存入銀行，根本不需要專門的投資機構(gòu)。而將委托一關系引入養(yǎng)老保險基金投資，首先應從調(diào)整機構(gòu)入手。
鑒于我國尚不具備專門的養(yǎng)老保險基金的投資機構(gòu)，而且資本市場合適的投資工具的數(shù)量有限，養(yǎng)老保險基金營運增值的渠道亦受到限制。調(diào)整機構(gòu)不應是局部的修補，而應是全局性的變革(參見圖1)”
首先我們對我國城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險制度改革作一簡要歷史回顧。我國是從1984年國有企業(yè)推行退休費社會統(tǒng)籌開始的。近年來這千變革取得了三次重大進展。一是1991年6月國務院了《關于企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的決定)，明確實行養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌，費用由國家、企業(yè)、職工個人三方負擔，基金實行部分積累。二是1995年3月國務院了《關于企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革通知》，明確基年養(yǎng)老保險費用由企業(yè)和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度，并逐步形成包括基本保險、企業(yè)補充保險、個人儲蓄性保險的多層次養(yǎng)老保險體系。三是1997年7月國務院的《國務院關于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度的決定》，有效地解決了基本養(yǎng)老保險制度不統(tǒng)一和管理的分散化等問題，適應了建立社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，適應了社會保險走向法制化相加強宏觀調(diào)控的需要。
1997年的這次統(tǒng)一改變了養(yǎng)老保險群龍治水的混亂局面，有效地解決了政了多門、管理費用高等問題。新成立的勞動與社會保障部(以下簡稱勞社部)作為全國性的社會保險管理機構(gòu)，行使著養(yǎng)老保險基金所有人的職能，亦即擔負著基金法人主體的角色。勞社部作為社會保障的最高權(quán)力機關，肩負著養(yǎng)老保險的行政管理和事業(yè)管理的雙重責任。前已述及，勞社部缺少投資專家和系統(tǒng)的投資學知識，直接投資必然要成立自己的投資機構(gòu)，加大基金的管理成本。而直接利用資本市場中的專門投資機構(gòu)，既能有效地轉(zhuǎn)移風險，也有別于節(jié)省成本。委托專門機構(gòu)投資可以增加服務的競爭性，增加管理的透明度。
這樣，養(yǎng)老保險基金投資所面臨的基本問題之一是如何選擇適當?shù)耐顿Y人?？晒B(yǎng)老保險基金法人選擇的投資機構(gòu)主要是資本市場的金融中介機構(gòu)，如銀行，保險公司，信托投資公司，證券經(jīng)紀公司等。而在我國，由于金融市場尚不發(fā)達，為有效降低養(yǎng)老保險基金的投資風險，宜運用大的銀行，保險公司等合資入股的方式組建股份制非銀行金融機構(gòu)——社會保障基金管理局(AdministrationBureauofSocialSecurityFunds／ABSSF)(以下簡稱為社基局)作為養(yǎng)老保險基金的專門投資者，該局可作為國務院直屬的與光大、中信集團并列的單位，屬于有限責任公司，完全實行企業(yè)化運作，自主經(jīng)營、自負盈虧、獨立核算。社基局實行董事會領導下的總經(jīng)理負責制，并可以根據(jù)各地的養(yǎng)老保險基金的規(guī)模，在全國經(jīng)濟活躍、養(yǎng)老保險基金結(jié)余較多的省設立分支機構(gòu)，直接協(xié)調(diào)該省養(yǎng)老保險基金的運作。經(jīng)濟欠活躍、養(yǎng)老保險基金規(guī)模較小的西部地區(qū)，可以考慮在西安、成都等經(jīng)濟中心城市設立分文機構(gòu)，負責幾個省的基金運作，以節(jié)省不必要的設立新機構(gòu)的開支。同時，在社基局內(nèi)設立監(jiān)事會。作為社基局的監(jiān)督機構(gòu)，監(jiān)督資金使用狀況和資金經(jīng)營狀況，但不干涉社基局的具體業(yè)務。當然因社基局的股東系大的銀行及保險公司等，經(jīng)濟實力雄厚，投資經(jīng)驗豐富，一般不會有因營運不善而破產(chǎn)之虞。
此外，為確保養(yǎng)老保險基金投資及養(yǎng)老保險各項管理工作順利進行，可以考慮成立社會保障行政監(jiān)督委員會(以下簡稱行監(jiān)會)和社會保障社會監(jiān)督委員會(以下簡稱社監(jiān)會)。行監(jiān)會由政府審計、監(jiān)察部門牽頭，有財政、銀行、勞社部等機構(gòu)的人員參加，掛靠于審計部門。社監(jiān)會由人大、工會牽頭，吸收企業(yè)代表、職工代表、民主人士和專家參加，掛靠于各級人大常委會。兩大監(jiān)督機構(gòu)的職責都是負責監(jiān)督包括養(yǎng)老保險在內(nèi)的社會保障政策制定、執(zhí)行和基金的運營。兩個監(jiān)督委員會與社基局的監(jiān)事會從內(nèi)外監(jiān)督社基局，確保養(yǎng)老保險基金保值增值和社會保障事業(yè)順利進行。
養(yǎng)老保險基金事關全國企業(yè)職工衣食住行，國家政策理當扶植，可以考慮效仿農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行的操作，成為社會保險銀行(BankofSocialSecurity／BOSS)(以下簡稱社保行)，作為支撐全國社會保障事業(yè)的專門性政策銀行，并按照人民銀行的機構(gòu)設置在上海、廣州、西安、南京、天津、成都、武漢、濟南、沈陽等地設立分行。養(yǎng)老保險基金用于存款的部分可存入該銀行，并給予養(yǎng)老保險基金較優(yōu)惠的利率，并按復利計息，對養(yǎng)老保險基金存款給予保值貼補，社保行在無力支付貼補額時可由財政彌補虧損。養(yǎng)者保險基金收益率較高時，可從其超過當年通貨膨脹率的部分中按一定比例提取養(yǎng)老保險投資風險準備金，該準備金存入社保行并享有優(yōu)惠利率。中國人民銀行對社保行運用養(yǎng)老保險基金存款發(fā)放貸款的利息收入，應該減免營業(yè)稅，為社保行給予養(yǎng)老保險基金優(yōu)惠利率提供實際支持。用養(yǎng)老保險基金購買國債，雖然其回報率一般高于銀行存款，但在通貨膨脹盛行的今天，至少應對這一部分國債給予保值貼補?？梢钥紤]由社保行發(fā)行特種國債，專門由社基局用養(yǎng)老保險基金認購，并給予較高收益率。出現(xiàn)意料之外的高通貨膨脹時，給予保值貼補，確保養(yǎng)老保險基金保值。社保行的利潤可用于支持與養(yǎng)老保險密切相關的事業(yè)，如社基局的辦公設備的添置等。
2．委托一的博弈分析
基金所面臨的最大問題是如何保證這些投資機構(gòu)能夠按照基金所有人的投資意愿或策略行事，這里牽涉到委托一關系中的幾個基本問題。一般認為，存在信息不對稱的委托人和人之間要達成對雙方有約束力且有效的合同，需滿足以下三個基本條件：(1)人以行動效用最大化原則選擇具體的操作行動，即所謂激勵相容條件；(2)在具有“自然”干涉的情況下，人履行合同責任后所獲收益不能低于某個預定收益額，是為參與條件；(3)在人執(zhí)行這個合同后，委托人所獲收益最大化，采用其他合同都不能使委托人的收益超過或等于執(zhí)行該合同所取得的效用，是為收益最大化條件。
但是，在委托一合同不完善時，有四個難以克服的困難，使勞社部與社基局的委托一存在潛在的風險。一是利益不相同。社基局為了追求自身利益最大化，有時會采取短期行為或過于冒險的行為。二是責任不對等。人掌握著養(yǎng)老保險基金的經(jīng)營權(quán)，但只承擔有限盈虧責任，作為委托人的勞社部失去了基金的經(jīng)營權(quán)，卻最終承擔盈虧責任。這種責任的不對等，使得人可能不負責任地決策。第三是信息不對稱。由于人的信息優(yōu)勢，以及獲取信息的邊際成本是遞增的，掌握基金經(jīng)營權(quán)的社基局既有動機又有可能欺騙委托人(勞社部)，而且委托人還很難監(jiān)督和約束人。第四是契約不完全。在不完全的合同下，人總有空子可鉆。強化委托人對人的激勵機制，將使人經(jīng)過收益成本比較后，自覺地按照委托人的意愿行事。假設委托人的目標函數(shù)為Y＝Y(jié)(x)；人的目標函數(shù)為：X=X(a，W)，a為人的決策變量，可代表他的努力程度。W為不受委托人、人控制的外生隨機變量。這意味著人的經(jīng)營好壞由其努力程度和外界不確定因素共同決定。1996年諾貝爾經(jīng)濟學獎得主莫里斯(Mirrless)指出：如果W具有一定的邊界，即W對x的影響是在一個可觀測的區(qū)間里，即便信息不對稱，委托人可以通過事前的警告或鼓勵，使人不會選擇較低的努力水平，并且使委托人、人均獲得滿意的收益水平。
資本市場不發(fā)達時，市場上可供選擇的投資工具少，而且風險不易分散和轉(zhuǎn)移，此時政府多采取嚴格的控制措施，對養(yǎng)老保險基金的運用規(guī)定途徑及比例。如果資本市場是發(fā)達的，人主要將養(yǎng)老保險基金采取三種投資方式：一是通過某些形式的延期年金政策向保險合同支付保險費，即將養(yǎng)老保險基金用于購買壽險保單。二是把基金會成員的繳費轉(zhuǎn)移進某種資產(chǎn)的組合，這叫做“分離基金”。三是與其他的基金結(jié)合投資于一個單獨的資產(chǎn)組合，這叫作“共同基金”。事實上，成功的人會尋求以上三種投資形式的一定比例的組合。
假定社基局通過權(quán)衡比較，能夠選擇其中最為有利的一種投資方式，又假設養(yǎng)老保險基金僅存入銀行和購買國饋會貶值，凈收益為-10，設自然的狀態(tài)有好與不好兩種，由于我國宏觀經(jīng)濟定勢良好，好的狀態(tài)出現(xiàn)的概率為0．8；設社基局在經(jīng)營養(yǎng)老保險基金以外，無論如何努力工作所能獲得的最大收益為40、而努力工作需要支付20的成本，其凈收益為20。在委托一關系中，基金所有人與運營人有比例分成(為分析方便，本文暫以五五分成為例)和固定收益兩種利益分配方式。其支付矩陣如圖2：
比例(五五)分成
注：①運營人的收益分布是努力程度與自然的函數(shù)。為分析方便，本文忽賂了努力程度一般的情形，假設運營人只有努力和不努力兩種策略，努力指運營人殫思竭慮，并總能實現(xiàn)最優(yōu)投資組合策賂；不努力指運營人仍將基金存入銀行和購買國債。兩種情況下，運營人付出的勞動分別為20和5。為簡化問題，設基金收益在“好，努力”的搭配下為100，“不好，不努力”時為-50，其他兩種情形(好，不努力；不好，努力)時均為0。并假設所有人將養(yǎng)老保險基金委托給人后，不從事盈利性的活動，基金收益來自于運營人投資所得。運營人不努力時因合同約束，無暇從事其他盈利活動。
②30＝50-20，20為運營人努力工作的成本。
③-15＝(-10)+(-5)，其中-10表示養(yǎng)老保險基金僅用于銀行存款和購買國債時的實際收益，因本文主要研究委托的情形，故在基金不委托專門機構(gòu)投資而僅用于銀行存款和購買國債時，省略了“自然”好與不好的差異。5表示運用養(yǎng)老保險基金于以上兩種方式時所進行管理等付出的勞動。
④40＝60-20，經(jīng)濟環(huán)境好時努力工作收益為100，運營人支付給所有人40以外的60扣除努力工作的成本20即得到40。
⑤-60=0-40-20，40為運營人支付給所有人的固定額，20為運營人努力工作的成本。
可以看出，在圖2中的比例分成或固定收益的利益分配方式下，無論自然出現(xiàn)好或不好的情形，只要運營人接受了委托一合同，運營人努力總是好于不努力，即不努力戰(zhàn)略相對于努力而言是可剔除的嚴格劣戰(zhàn)略。在固定收益方式下，所有人的收益40大于-15，故“委托，努力”是精練貝葉斯納什均衡點。在比例分成方式下，由于運營人會選擇努力工作，所有人的預期收益＝0．8*50+O．2*0＝40。而且50，0也都大于-15，我們可以做以下結(jié)論：無論采取何沖利益分配方式，“委托，努力”是所有人和運營人的必然選擇。我們進一步研究可以發(fā)現(xiàn)，在以上兩鐘情形下，運營人的預期收益(指凈收益)均為20。然而運營人從事養(yǎng)老保險基金運營以外的工作最多也能獲得20的凈收益，理性的運營人不一定會接受委托一合同。而且越是風險厭惡的運營人更可能拒絕這一合同。
明智的所有人可以將五五比例分成改為四六比例分成，以提高運營人的預期收益，而所有人仍將獲得遠遠高于自己經(jīng)營(不委托)時的收益?？梢钥紤]將所有人的固定收益下調(diào)為35，使運營人預期收益增加為25。理論上可以進行—九比例分成或?qū)⑺腥斯潭ㄊ找嫦抡{(diào)為5或更低，也可以五五比例分成或?qū)⑺腥斯潭ㄊ找娑?0。
到底選擇何種利益分配方式，比例或固定收益的確定為多少取決于二者的博弈過程、供求狀況以及人的類型。在我國現(xiàn)階段，養(yǎng)老保險基金所有人是惟一確定的，如果引入競爭機制，產(chǎn)生較多的養(yǎng)老保險基金運營人，則最終的委托一合同的制定會有利于所有人，會形成接近五五比例分成或固定收益為40的合同。在人財務公開且具有相對獨立性的情況下，比例分成是委托人與人分享剩余的最有效的制度安排。但是如果社基局(人)是風險中性的，無論勞社部(委托人)對風險的態(tài)度如何，固定收益是有效的辦法。在商業(yè)銀行與企業(yè)間的博弈過程中，企業(yè)也是接受了固定收益的辦法，商業(yè)銀行的固定收益表現(xiàn)為事先約定的貸款利息。通過固定收益的委托一后，基金所有人成功地轉(zhuǎn)嫁了風險，人獲得了剩余索取權(quán)，此時人極其努力地工作是最優(yōu)的。對于委托人，盡管由于剩余索取權(quán)的分割和部分轉(zhuǎn)讓從靜態(tài)上看使其利益受損，但這較之委托人自理基金的經(jīng)營業(yè)務，仍是帕累托改進。因為，從動態(tài)上看，由于人獲得了部分剩余索取權(quán)，其積極性提高了，運用其專業(yè)投資技術(shù)，可以增加養(yǎng)老保險基金的投資收益，使委托人獲得高于自理時的收益。
在11月20日《中國醫(yī)院院長》雜志社年會上，170名公立醫(yī)院院長向有關部門聯(lián)名提交了“醫(yī)改建議書”。建議書中最引人注目的就是調(diào)整、擴充衛(wèi)生部現(xiàn)有職能，全面監(jiān)管健康、醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保，在職能轉(zhuǎn)型后的大衛(wèi)生部中增設醫(yī)保機構(gòu)。
有評論認為，姑且不論歸口的實際操作難度(醫(yī)保歸人力資源和社會保障部管，藥價歸國家發(fā)改委管，醫(yī)院歸衛(wèi)生部管)，只就這種設計本身就頗為可疑。既然是讓醫(yī)療的供需兩方(醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院)博弈，那么統(tǒng)統(tǒng)歸于一個婆婆門下怎么會合適?
筆者認為，大部制管理體系的好處不僅在于管理的便利，同時也在于責任的明晰，在管辦分開的前提下，大衛(wèi)生部除了要監(jiān)管醫(yī)衛(wèi)領域的行業(yè)準入等外，還應該對醫(yī)保機構(gòu)運行、醫(yī)保費用管理負有責任，制定醫(yī)保政策，管理醫(yī)保費用，并與管辦分開后的醫(yī)院進行購買醫(yī)療服務時的付費協(xié)商。但值得注意的是，醫(yī)保的設計一直以來是個世界性難題，歐美發(fā)達國家也沒有找到完美的解決辦法，對于中國醫(yī)療環(huán)境而言，大部門體制將是中國政府改革的趨向，人們的健康問題未來勢必由一個綜合部門統(tǒng)一管理。那么，醫(yī)療保險歸衛(wèi)生部門管理應在情理之中。
(特約評論專家 李 玲)
醫(yī)保互通堪稱惠民舉措
從12月1日起，滬杭兩地正式實施委托結(jié)報對方參保人員醫(yī)療費用的做法。這意味著，凡在當?shù)貐⒓俞t(yī)保的人士，可以持當?shù)氐尼t(yī)保卡在兩地就醫(yī)報銷醫(yī)療費。
滬杭兩地實施“醫(yī)保互通”的消息著實讓人高興。隨著經(jīng)濟活動交流日益廣泛，人們因各種原因流動越來越頻繁，已經(jīng)在當?shù)貐⒓恿酸t(yī)保的人士如果在外地臨時患病或到外地就醫(yī)，就會因為“醫(yī)保不通”而帶來醫(yī)療費用無法隨時報銷的麻煩，甚至影響及時就醫(yī)。實現(xiàn)了“醫(yī)?；ネā?，這個難題就解決了?！搬t(yī)保互通”堪稱一項實實在在的惠民舉措，滬杭兩地政府有關部門，在這方面先行了一步，值得稱贊。
筆者認為，盡管各地醫(yī)療保險在收費和支付的標準上不盡相同，但都實行實賬結(jié)算方式，零星購藥，可隨時隨地刷卡，住院就醫(yī)按既定標準即時結(jié)算報銷。異地互通，只要網(wǎng)絡互聯(lián)，委托承辦即可，與國家商業(yè)銀行異地結(jié)轉(zhuǎn)大同小異。在目前現(xiàn)代化水平高度發(fā)展的情況下，實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)已非難事，即便全國聯(lián)網(wǎng)也是容易辦到的。關鍵是要投入一部分資金，用于軟硬件配置和網(wǎng)絡工程建設。實現(xiàn)“醫(yī)?；ネā笔且豁楋@見的可以收到立竿見影效果的“民生工程”、“民心工程”，同時完全符合當前中央“拉動內(nèi)需”、“構(gòu)建和諧”的精神，各地政府為此做些投入值得。
(評論員 石 飛)
基層醫(yī)生職稱評定宜與工作掛鉤
基層醫(yī)學不同于臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生學，因此應考慮用社區(qū)醫(yī)學系列評定職稱為好。由于社區(qū)醫(yī)療條件和設備的制約，他們的工作業(yè)績大多需要自行摸索，經(jīng)過時間的考驗方能肯定。他們的論著也不能強求在“鉛印本”、“省級或國家級刊物”上發(fā)表，而應密切結(jié)合實際工作或調(diào)查報告將其作為主要評審的文字材料。因為這種文字材料與其在社區(qū)工作的實際情況密切結(jié)合，在評審中可以根據(jù)材料的內(nèi)容進行現(xiàn)場調(diào)查，充分反映他們的思路及工作能力。較之過去的“假論文”、“假獎勵”，這要現(xiàn)實得多。
關鍵詞：職工；醫(yī)療保險；遠程化
將遠程醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫(yī)療遠程化中存在的問題，促進國家醫(yī)療保險政策與人民群眾生活實際相結(jié)合，具有深遠的意義。
一、職工醫(yī)療保險遠程化相關概念
(一)職工醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業(yè)為了補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立起來的。企業(yè)或單位可以建設個人與單位就醫(yī)保險基金，也就是說，當參保的職員在患病就診時所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，然后由指定的醫(yī)療保險機構(gòu)對職員進行相應金額的經(jīng)濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫(yī)療保險，是通過法律、法規(guī)強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項。基本醫(yī)療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經(jīng)濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負擔，防止患病“因病致貧”。
(二)遠程醫(yī)療保險
遠程醫(yī)療，指的是通過網(wǎng)絡科技，如是計算機技術(shù)，或者遙測、遙控等遠程技術(shù)為載體，最大限度地挖掘出大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的相關技術(shù)與優(yōu)勢，如一些先進的醫(yī)療技術(shù)以及具有優(yōu)勢的醫(yī)療設備，這些技術(shù)可以遠程操控，在一些醫(yī)療基礎設施以及就醫(yī)條件相對差的邊遠地區(qū)，進行醫(yī)療服務。遠程醫(yī)療保險醫(yī)療健康行業(yè)的一個重要組成部分，以價值為基礎的醫(yī)療健康作為一種產(chǎn)生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫(yī)療健康中一個最大的變化是遠程醫(yī)療正在經(jīng)歷快速增長，并且在許多行業(yè)中得到了廣泛應用。而職工遠程醫(yī)療則是指針對于職工建立起的一套服務項目體系。
二、職工醫(yī)療保險遠程化存在的問題
(一)遠程醫(yī)療報銷不足
遠程醫(yī)療實施的主要障礙就是醫(yī)療報銷不足，醫(yī)療報銷不足主要原因在于遠程醫(yī)療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經(jīng)常出現(xiàn)適用范圍不明確、醫(yī)務人員的積極性不高、與分級診療脫節(jié)以及醫(yī)保支持力度不夠等。這些問題最終導致的結(jié)果就是職工醫(yī)療保險保險不足。
(二)職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫(yī)療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網(wǎng)絡為主要平臺的遠程醫(yī)療技術(shù)并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應用。首先，我國擁有醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫(yī)要求。其次，就該系統(tǒng)本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫(yī)院對于系統(tǒng)所運行的標準沒有一個明確的界定，進而導致了，各個醫(yī)院之間以及一些社會上的相關部門彼此隔離開來，無法構(gòu)成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴重的問題。由于資金不能及時的分配到位，導致該體系不但無法繼續(xù)向前發(fā)展，反而會出現(xiàn)止步不前的現(xiàn)象。相比之下，在發(fā)達國家，它們的遠程醫(yī)療、在線醫(yī)療早已憑借著信息技術(shù)的發(fā)展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠程醫(yī)療服務包括不應該緊緊局限于一般遠程醫(yī)療服務，也應該提供一些特殊遠程醫(yī)療服務，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業(yè)員工自身醫(yī)療保障的滿意度以及遠程醫(yī)療事業(yè)得以發(fā)展，應該擴大職工醫(yī)療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫(yī)療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫(yī)療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫(yī)保制度誕生以來，醫(yī)保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫(yī)?？▍s刷出電冰箱，造成大量醫(yī)保資金浪費；有的醫(yī)院因醫(yī)保基金不能及時足額結(jié)付，不愿接收醫(yī)保病人；有的大病職工醫(yī)保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫(yī)療保險遠程化解決方案
(一)提升醫(yī)療報銷比率
隨著目前遠程醫(yī)療不斷發(fā)展變化，許多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)意識到了遠程醫(yī)療能節(jié)約成本、提高職工滿意度。從企業(yè)機構(gòu)以及政府來講，應該將繼續(xù)擴大遠程醫(yī)療的覆蓋面作為首要工作任務。報銷是遠程醫(yī)療實施的主要障礙，所以針對遠程醫(yī)療服務制定完備的新的法律。為此，遠程醫(yī)療服務供應商應該接受探索支付模型超越費用的服務償還機制。另外，根據(jù)機構(gòu)之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務。遠程醫(yī)療企業(yè)為職工提供遠程醫(yī)療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務。只有提升醫(yī)療報銷比率，職工醫(yī)療保險遠程化才能夠順利推進工作。
(二)擴大醫(yī)療保障覆蓋面
擴大醫(yī)療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優(yōu)秀的科研成果，結(jié)合國內(nèi)實際情況，完善醫(yī)療保障制度。在政府方面，應該提倡更多的醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療保險計劃遠程醫(yī)療服務的覆蓋面。尤其，應該大力引進一些先進的遠程技術(shù)，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫(yī)院開始啟動網(wǎng)絡信息技術(shù)，來改善醫(yī)療服務。比如，利用計算機、微電子技術(shù)以及通訊等信息技術(shù)，不僅更加科學精密而且還運用于遠距離的醫(yī)療衛(wèi)生服務。例如現(xiàn)在，很多國家的遠程醫(yī)療服務技術(shù)十分成熟，可以采用遠程系統(tǒng)來對病患進行異地專家會診、異地外科手術(shù)、心電監(jiān)護、家庭護理等諸多方面。而且，也應該擴大職工遠程醫(yī)療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)，來構(gòu)建職工醫(yī)療保障服務功能。在信息高度發(fā)展的現(xiàn)今，應該將計算機應用技術(shù)與醫(yī)療體系相結(jié)合，這樣的技術(shù)革新可以大大改善我國醫(yī)療保障制度，并且促進我國衛(wèi)生保險行業(yè)革新發(fā)展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應該規(guī)范管理、防止項目濫用、確?；鸢踩?。也就是要應該做到以下幾個方面。一是納入基本醫(yī)療保險基金支付的遠程醫(yī)療服務項目，應在全省統(tǒng)一的遠程醫(yī)療專網(wǎng)下，通過省級遠程醫(yī)療平臺開展。二是定點醫(yī)療機構(gòu)提請遠程會診前應首先實施院內(nèi)會診，遠程會診服務項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會診不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。四是各地要結(jié)合醫(yī)療服務價格項目規(guī)范，認真做好項目對應及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫更新、醫(yī)療費用結(jié)算等工作，務必做好及時結(jié)付醫(yī)保基金的工作。同時，還要加強對遠程醫(yī)療服務項目的監(jiān)管和費用審核，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護醫(yī)?；鸢踩\行。然而，有時候還存在著職工醫(yī)療保險隱性債務，隱性債務也就是評價社會保險基金負債規(guī)模的重要指標。例如，據(jù)調(diào)最新的查數(shù)據(jù)顯示，如果在醫(yī)保制度當中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫(yī)保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫(yī)療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫(yī)療保險制度下形成的隱性債務對醫(yī)?；鸬膲毫Γ欢ǔ潭壬峡梢越鉀Q隱性債務的措施。所以，也應該加強醫(yī)療機構(gòu)之間的遠程會診、遠程醫(yī)學教育及其醫(yī)護協(xié)作。綜上所述，提高職工醫(yī)療報銷效率、擴大職工醫(yī)療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫(yī)療保險遠程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫(yī)療保障發(fā)展，進而提升社會整體醫(yī)療服務水平。
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[關鍵詞] 城鎮(zhèn)；醫(yī)療保險；籌資制度；困境與出路
[中圖分類號] F270 [文獻標識碼] B
一、我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度的現(xiàn)狀考察
（一）我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的籌資方式
我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險組成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險針對有工作單位的在職職工和退休人員，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險針對當?shù)爻擎?zhèn)戶口的非從業(yè)人員。二者互為補充，但在籌資模式上有較大差異：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險采取社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的方式，即職工將一定比例工資納入醫(yī)保費用的個人賬戶，職工單位按職工工資總額的一定比例納入社會統(tǒng)籌賬戶，退休人員則不用再交個人繳納部分；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則是政府和個人共籌，即城鎮(zhèn)居民以個人和家庭繳費為主，政府再給予一定的補貼。
圖1 我國衛(wèi)生總費用的籌資構(gòu)成
《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》中衛(wèi)生總費用的數(shù)據(jù)可了解我國醫(yī)?；I資來源的組成情況。如圖1所示，目前的醫(yī)?；I資以自付費、社會支出、政府預算作為主要資金來源，政府和社會支出屬于公共籌資。2009年新醫(yī)改以來，我國政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重越來越大，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重不斷下降，反映出我國醫(yī)保籌資正從過度依賴個人籌資向以公共籌資為主的方式進行轉(zhuǎn)變。
（二）我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資的困境
1.公共籌資不足
國民生產(chǎn)總值（GDP）的增長是影響衛(wèi)生總費用水平的重要因素。由圖2可見，衛(wèi)生總費用表現(xiàn)為整體上升趨勢，但與我國社會發(fā)展的速度相比仍不相匹配，衛(wèi)生總費用占GDP比值增速遠不及GDP的增長速率。我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中公共籌資比重雖在逐步增加，但仍顯不足，這是實現(xiàn)全民醫(yī)保道路上的“攔路虎”。
圖2 我國GDP增長與衛(wèi)生總費用占GDP比值的增長曲線圖
2.地區(qū)投入不平衡
我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度上還存在地區(qū)投入不平衡的問題。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)不但衛(wèi)生支出總體水平高，政府支出和社會支出的公共籌資水平也高；經(jīng)濟落后地區(qū)雖由政府強力扶持，但衛(wèi)生支出仍然偏低。對此，有學者認為是因為地方政府對國家劃撥的財政未投入到衛(wèi)生領域，也有學者認為是政府權(quán)力尋租和腐敗導致。筆者認為中央與地方事權(quán)、財權(quán)關系不明晰是問題的根源所在?，F(xiàn)實中，中央集中了財權(quán)，地方掌握著事權(quán)，地方政府是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)籌資事權(quán)的主要承擔者，地方醫(yī)保等公共衛(wèi)生的投入還是要靠地方財政，從而產(chǎn)生了地區(qū)間公共衛(wèi)生服務建設的懸殊和衛(wèi)生保障公平性的不足。
3.逆向選擇影響籌資可持續(xù)性
逆向選擇，是指信息不對稱造成市場資源配置扭曲的現(xiàn)象。逆向選擇在我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險領域普遍存在，很少患病的人會因自身健康風險較低而放棄繳納醫(yī)療保險費，往往疾病高風險的人會自愿參保，這將導致醫(yī)保資金的收不抵支。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非強制性也會因自愿參保人員較少阻礙全民醫(yī)保的實現(xiàn)。
4.政府職能失位
政府職能失位表現(xiàn)為職能的越位與缺位。越位就是“管了不該管”的，即政府超越自身行政職能而僭越立法機關職權(quán)或過度干預市場對醫(yī)保資金保值增值的運營。缺位就是“該管的不管”（既包括“不去管”的失權(quán)，也包括“不會管”的亂權(quán)），如政府未能充分履行財政監(jiān)管職能，過分強調(diào)企業(yè)和個人的繳費責任而在其應的承擔的賠償責任上僅僅是彌補差額等。
二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度的財稅法理論思考
（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的性質(zhì)分析
公共選擇理論認為在消費上同時具有非排他性及非競爭性的物品為公共產(chǎn)品，而只具非排他性和非競爭性之一的物品是準公共產(chǎn)品。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的政府支出部分具有公共物品的屬性，其對所有公民實行普惠性提供，具有排他性和非競爭性；而納入個人賬戶部分則屬私人物品，其有消費上的競爭性――邊際成本會因參保人員的增加而提高，又有收益上的排他性――每個人獨立享用權(quán)利和義務是對等的醫(yī)療保險。因此，綜合起來看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險是混合物品，具有準公共產(chǎn)品性。
（二）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中政府與市場的角色定位
1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的政府職能與市場作用
在城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；I資制度中，政府應發(fā)揮其適度干預的職能：第一，政府是醫(yī)療保險計劃的承辦者，這就需要國家根據(jù)醫(yī)療保險發(fā)展的需要確定基本的制度框架，制定時要體現(xiàn)醫(yī)療保險籌資制度的公平性和公益性，同時也需要政府保證施行。第二，政府以保障社會公共利益為本位，應為社會公眾供給必要的公共產(chǎn)品和準公共產(chǎn)品。第三，政府要調(diào)控宏觀經(jīng)濟，調(diào)節(jié)社會再分配，最大程度地實現(xiàn)社會的資源優(yōu)化配置。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險要求國家財政支持，但并不意味著完全靠政府投入來為這種混合物品“買單”，市場機制也要參與其中。如今醫(yī)療保險改革也意識到了引入市場競爭機制的重要性。市場介入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險領域的優(yōu)勢在于能夠通過競爭提高效率、減輕公共財政壓力，從而提高整個體系運行的活力。
2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的市場失靈與政府失靈
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險作為混合物品，在準公共物品的供給上，市場失靈和政府失靈都可能會出現(xiàn)。
由于醫(yī)療保險這種混合產(chǎn)品在市場競爭中存在外部性、信息不對稱以及市場的經(jīng)濟周期等問題，醫(yī)療保險會出現(xiàn)道德風險、逆向選擇、壟斷等難題，造成市場失靈。而政府失靈表現(xiàn)為：政府在實踐對市場干預往往采用單一的行政手段，或直接包攬本可通過市場進行的公共物品的生產(chǎn)，使得政府不但沒有發(fā)揮其矯正市場失靈的作用，反而在自己不擅長的市場運營領域過度干預，使資源配置偏離帕累托最優(yōu)狀態(tài)，浪費公共衛(wèi)生資源；政府的集體有限理性會形成本位利益，進而產(chǎn)生權(quán)力尋租、政府預算偏離社會需要、責任不完全等。
（三）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資的稅費之爭
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險該繼續(xù)公共統(tǒng)籌與個人繳費相結(jié)合，還是完全以稅代費，也即稅費之爭由來已久。筆者認為，相比繳費制度，繳稅制更能體現(xiàn)醫(yī)療保險中的資金需求。
1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險繳費制強制性不足
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中存在逆向選擇是因為醫(yī)療保險具有特殊性與復雜性的特點。特殊性在于它同其它醫(yī)療保險項目的定額現(xiàn)金給付不同，對醫(yī)療費用的參與者的賠償與預付款多少無關。疾病發(fā)生的不確定性、疾病風險的差異性和醫(yī)保關系中的多方利益沖突帶來了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的復雜性，必然會面對繳費制帶來的信息不對稱、道德風險和逆向選擇的難題。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中的個人繳費所具有的強制性在公民自愿參保方面顯得力所不及，這顯然無法滿足醫(yī)療保險的資金需要。
2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險繳稅制具有必要性和可行性
（1）實行繳稅制有助于提高醫(yī)保資金的征收力度
實行繳稅制具有天然優(yōu)勢，因為稅法本身具有權(quán)威性與規(guī)范性。因而繳稅制可依靠稅收的強制性和統(tǒng)一性提高醫(yī)保資金的征收力度和統(tǒng)籌層次，克服資金籌集中的阻力與統(tǒng)籌層次低的問題。此外，在政府監(jiān)管強度上，稅明顯強于費。法律明確規(guī)定各部門管理職責，可以遏制醫(yī)療保險資金的不合理流動，提高醫(yī)保經(jīng)費的安全性。
（2）實行繳稅制可以保證繳款的及時足額征收
在強制的稅收法律規(guī)定下開征醫(yī)療保險稅能消除低健康風險者的逆向選擇行為，從而更好地實現(xiàn)全民醫(yī)保；各國通常都規(guī)定醫(yī)療保險繳稅可在企業(yè)所得稅和個人所得稅前扣除，基于這種聯(lián)系，繳稅制在使醫(yī)療保險繳稅基數(shù)真實可靠和及時征收的同時，也有利于企業(yè)所得稅和個人所得稅的足額征收，有效降低國家的征收成本。
（3）稅收的公平性和再分配性更強
從社會公平和社會再分配中利益博弈的角度看，稅收籌資模式在分擔成本上強于商業(yè)化的健康保險和醫(yī)療儲蓄個人賬戶，更強于公平性和再分配性最低的個人現(xiàn)金支付。強調(diào)公平和再分配之余也要注重效率，而開征醫(yī)療保險稅可以同時滿足以上三點需求，保證不同醫(yī)保體系間的順暢銜接。
三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度的財稅法路徑探索
（一）政府與市場通力合作
政府應依據(jù)醫(yī)療服務外部正效應的大小來提供適當?shù)难a助，對企業(yè)與個人起到的引導和激勵作用將有利于籌資長效機制的形成。而非盈利性組織可以代替私人主體參與市場經(jīng)濟，這樣可以消除公共產(chǎn)品或公共服務消費中無人付費的難題，也避免了營利性組織參與公共產(chǎn)品或公共服務提供可能帶來的公益性和公平性降低問題。
但市場介入有限應該受到政府的嚴格監(jiān)督。一方面，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的籌資方式要由政府來確立，籌資運行要由政府來實施并對其進行有效的監(jiān)督。另一方面，也不能忽視市場的作用，政府反過來還要接受市場干預，市場要對國家偏好和國家干預進行必要的理性控制。這就要求理順政府與市場的關系，讓政府和市場做其該做的事。
（二）促進政府籌資責任上移
美國和歐洲的英國、法國、德國等發(fā)達國家的衛(wèi)生支出責任都主要集中在聯(lián)邦和州政府。[4]而在我國，政府預算衛(wèi)生支出“以縣為主”，事權(quán)與財權(quán)的極不匹配又加深了籌資的不公平性。針對中央與地方的財權(quán)與事權(quán)改革問題，理論上可以調(diào)整事權(quán)，將部分地方政府事權(quán)向上一級政府尤其是中央政府轉(zhuǎn)移；也可以調(diào)整財權(quán)，將中央政府的財政多多下放地方。但從財政部的審計報告來看，中央財權(quán)下放地方的空間很小。
因此，根據(jù)我國國情，筆者認為目前可優(yōu)先選擇向中央上劃部分事權(quán)為改革突破口。針對醫(yī)療保險，上移的事權(quán)主要是籌資責任，即充分體現(xiàn)中央和省級財政在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險方面的籌資責任，盡快從縣級統(tǒng)籌向市級和省級統(tǒng)籌過渡，以事權(quán)劃分帶動財力重新配置，提高衛(wèi)生籌資統(tǒng)籌水平。
（三）實行稅費分征制度
因逆向選擇導致的保費征繳不足可采用強制性較強的征稅方式進行修正。但在現(xiàn)階段，我國的財政能力還難以實現(xiàn)完全用稅收代替保費的任務，因此筆者認為可以采用稅費分征進行過渡。采取稅費分征的方式，既可以保持繳費籌資的靈活性和針對性，又可利用稅收的強制性拓寬醫(yī)療保險的覆蓋范圍。
稅費分征即堅持統(tǒng)帳結(jié)合基本模式不變，醫(yī)療儲蓄賬戶歸個人所有，這部分資金采取繳費的籌資方式，仍由社會保險機構(gòu)負責征收；而對于單位和雇主應該繳納的社會統(tǒng)籌部分已經(jīng)超過了參保人個人的承擔能力，為了達到互濟的目標，采取征收醫(yī)療保險稅的籌資方式，由國家稅務部門負責征收。因不同職工工資水平不同，統(tǒng)一征收的話所征稅的稅基要設置的低一些，且需依據(jù)不同收入合理制定稅率。而程序上則要求納稅在先，繳費在后，繳費必須提供稅務發(fā)票，個人繳費基數(shù)不得高于納稅基數(shù)。
（四）配套制度供給
除以上舉措外，筆者認為還要從其他方面對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的籌資制度進行完善。如：
第一，開辟多種籌資渠道，進行資源整合。鼓勵社會資本進入醫(yī)療領域，促進醫(yī)療服務市場的多元化；引入商業(yè)醫(yī)療保險模式，實現(xiàn)可持續(xù)的補償水平?？紤]將現(xiàn)行分散的基本醫(yī)療制度改造為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三位一體”的醫(yī)療保險融合與轉(zhuǎn)移接續(xù)體系，改進制度運行效率，推進資源整合和制度融合。
第二，與時俱進建立并完善立法與制度供給。如形成嚴肅而透明的預算法案及相關的醫(yī)療衛(wèi)生財政規(guī)則、財政制度和管理辦法，建立和完善財政補貼的法律規(guī)制，公眾參與醫(yī)保籌資決策制定以增強民主化，公共政策和基金管理及時公開，決策失誤責任追究制度等。
第三，完善監(jiān)督機制。既包括對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管與內(nèi)部行政的監(jiān)督，也包括社會監(jiān)督與法律監(jiān)督，以增強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資的保障功能和可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)全社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展的終極目標。
[參 考 文 獻]
[1]趙云，馬迎教.醫(yī)療保險付費方式改革：體制障礙與策略選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013，10（318）：23-25
[2]王藩.中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險逆向選擇研究[D].第二軍醫(yī)大學博士學位論文，2009
關鍵詞：全民醫(yī)療保險；現(xiàn)狀；問題分析
醫(yī)療保障是社會保障體系中重要的組成部分，擁有健康、追求健康、享受健康是每位公民最重要、最基本的權(quán)益，是構(gòu)建社會主義和諧社會、全面建設小康社會的基石。我國建立的醫(yī)療保障制度主要是以城鎮(zhèn)職工為突破，逐步擴展到各類人群，根據(jù)不同人群設立多種制度形式，然后逐步向全部城鄉(xiāng)居民覆蓋，有效解決人民群眾看病貴、看病難的問題。
一、我國醫(yī)療保障模式現(xiàn)狀
目前，我國的醫(yī)療保障模式主要包括四大類：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新農(nóng)合醫(yī)療制度以及社會醫(yī)療救助制度。
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。保障對象為所有用人單位的職工，包括國家機關、社會團體、企、事業(yè)單位等等。醫(yī)療保險費由職工個人和用人單位共同繳納，采取統(tǒng)賬結(jié)合的方式。
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。保障對象為少年兒童、中小學學生和城鎮(zhèn)居民中的非從業(yè)者。以家庭繳費為主、政府補給為輔，對門診和住院的大病進行重點保障。
3.新農(nóng)合制度。保障對象為具有常駐農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民。實行自愿參合的原則，依靠集體、個人和政府的多方投資，統(tǒng)籌大病住院為主。
4.社會醫(yī)療救助制度。保障對象為農(nóng)村災民、低保人員等貧困、弱勢的群體，資金主要由社會捐助和政府支持。
二、關于我國全民醫(yī)療保險的思考與分析
隨著我國各種醫(yī)療保險制度的不斷發(fā)展，多種制度并存的弊端逐漸顯露，這種格局已經(jīng)不能適應目前群眾醫(yī)療水平和社會發(fā)展的需要。為了提高居民的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療保險制度的管理水平，必須對現(xiàn)有的醫(yī)保制度進行改革，逐步建立與社會發(fā)展進步相適應的醫(yī)療保險制度。
1.建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度。目前我國施行的不同種類的醫(yī)療保險制度之間沒有必然的聯(lián)系，對城鄉(xiāng)居民參與醫(yī)保的積極性造成了不良影響。要想建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度，必須要根據(jù)參保人員的具體情況建立不同層次的醫(yī)療保險制度。
（1）低層次的醫(yī)療保險制度。重點解決城市低收入人群和農(nóng)村居民的住院醫(yī)療費用，可按照就醫(yī)醫(yī)院級別和住院費用的不同水平，分級設立住院費用的報銷比例，采取以家庭為單位，且強制參保的模式，醫(yī)保基金應以政府幫扶為主，個人出資為輔，且在一些經(jīng)濟比較發(fā)達的地區(qū)，個人也可以根據(jù)具體情況不繳費。
（2）中層次的醫(yī)療保險制度。重點解決城鄉(xiāng)居民中不同收入階層的醫(yī)療費用，可以參照低層次醫(yī)療制度的報銷方法，分級別、分層次對參保人員產(chǎn)生的門診、住院醫(yī)療費用進行補償，采取居民自愿參保的方式，醫(yī)?；饝⒄斦a助和居民自愿繳費相結(jié)合的費用繳付方式。
（3）高層次的醫(yī)療保險制度。重點解決具有穩(wěn)定經(jīng)濟收入的靈活就業(yè)人員以及個體從業(yè)人員等的醫(yī)療費用。實踐證明，這一層次的人群比較適合統(tǒng)賬結(jié)合的模式，全面解決參保人員的門診、住院和特殊病種的醫(yī)療費用。籌資可以對原有的籌資標準進行沿用，隨著職工工資基數(shù)的提高，可以逐步提高醫(yī)療費用的籌資比例和報銷水平。
這三個層次的醫(yī)保制度具有靈活性和開放性，能夠?qū)α咳霝槌觥⒘苛Χ械南M理念進行充分的體現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民以及用人單位也能夠根據(jù)自身的情況靈活選擇參保層次，使城鄉(xiāng)居民保險的一體化進程更加平穩(wěn)、順利。
2.建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險服務服務體系。全民醫(yī)保制度的建立，必須整合現(xiàn)有資源，切實對醫(yī)保中的多頭管理問題進行解決，政府可以設立醫(yī)保管理局對醫(yī)保事物進行統(tǒng)一管理和服務，管理信息系統(tǒng)的建立要完整、專業(yè)，操作流程也要嚴格遵循相關的規(guī)范和標準，同時將提高管理效率、縮減管理成本、簡化管理程序作為醫(yī)保管理服務體系的工作目標。堅持減輕參保人員負擔，完善醫(yī)療費用結(jié)算手段的原則，最終形成一種高效合理的醫(yī)保費用支付制度。
3.逐步提高全民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。大數(shù)法則說明：社會保險擁有越高的統(tǒng)籌覆蓋水平，其對風險的化解能力就越強。社會保險統(tǒng)籌水平的提高和覆蓋率的提高是相輔相成、互為前提的?，F(xiàn)階段，我國的大部分城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療制度以及新農(nóng)合制度實行的都是縣、市級統(tǒng)籌，抵抗風險的能力相當弱。全民醫(yī)保實施后，隨著人口在地區(qū)和城鄉(xiāng)之間的轉(zhuǎn)移，統(tǒng)籌層次也應該逐步提升到省級，提高統(tǒng)籌層次后還要在地區(qū)之間建立調(diào)節(jié)平衡機制，用以化解基金的結(jié)構(gòu)性失衡問題。
三、結(jié)語
我國的醫(yī)療制度發(fā)展過程并非一帆風順，曾經(jīng)也引發(fā)過激烈的社會矛盾。新醫(yī)改制度在這種背景下誕生，其核心內(nèi)容可以歸結(jié)為：首先，向全民醫(yī)保邁進；其次，醫(yī)療服務體系走向有管理的市場化。我國的全民醫(yī)療保險正在逐步的改革和完善過程中，本文對我國的全民醫(yī)療保險進行了簡要的思考和分析，希望能為全民醫(yī)保的進程提供一些有益的意見和建議。
參考文獻：
[1]張 錦：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度研究[J].中國海洋大學碩士論文，2010（6）.
【論文摘要】上海已進入老齡化社會，老年護理需求增加，如何保證“老有所養(yǎng)”成為一個急迫的問題。與此同時。家庭結(jié)構(gòu)的變遷、人口流動性的加大，傳統(tǒng)的家庭照顧模式又面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療護理與生活護理的邊界不清，帶來過度住院問題，造成醫(yī)療保險基金的嚴重壓力。建立老年護理制度，成為探索解決這一系列問題的一種途徑。
隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進步，人口預期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。
1老年護理保險制度建立的必要性
家庭養(yǎng)老難以為繼，而設施養(yǎng)老不僅不符合中國人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，且嚴重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機構(gòu)560家，床位6．98萬張。設施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養(yǎng)老方式應對未來更為嚴重的老齡化趨勢。即使在發(fā)達國家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國探尋社會化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達國家在以居家養(yǎng)老為主的同時，也建立相應的服務機構(gòu)，提供老年人所需各種服務，進行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結(jié)合的模式可以作為我國養(yǎng)老模式的借鑒。
目前我國社會化的居家養(yǎng)老存在兩個主要問題：一是老年護理服務提供不足；二是護理費用負擔沉重。據(jù)老齡辦13前的《我國城市居家養(yǎng)老服務研究》顯示，居家養(yǎng)老服務需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務滿足率為22．61％，護理服務則僅為8．3％。居家護理不足，導致老年人及家人常以醫(yī)院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經(jīng)常發(fā)生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金為例，其所負擔的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費用比為1：3．5，醫(yī)改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫(yī)療費用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫(yī)?；鸬睦速M。由于醫(yī)療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導致監(jiān)管困難，而過度監(jiān)管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。
在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業(yè)保險均不負擔護理費用，參保人為轉(zhuǎn)移護理費用而過度住院，出現(xiàn)制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養(yǎng)老保險之類保險的老年人將醫(yī)院當作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫(yī)療保險支出。為規(guī)避道德風險，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險經(jīng)營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質(zhì)量，同時也節(jié)約醫(yī)療保險基金。
相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應的生活護理服務。與養(yǎng)老退休金從經(jīng)濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統(tǒng)不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫(yī)療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴格的給付條件為基礎，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。
美國以商業(yè)性的老年護理保險為主，一般采用現(xiàn)金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫(yī)療保險一樣，有向“管理式看護”方向發(fā)展的趨勢，許多保險公司介入護理服務市場，將保險服務與護理服務結(jié)合起來使得實物護理服務的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫(yī)療保險的原則，所有參加法定醫(yī)療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔一些相關的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，按照專門機構(gòu)認定的等級提供相應的護理服務…。
2上海建立老年護理保險試點的設想
上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現(xiàn)出高齡化、發(fā)展迅速等特點。根據(jù)市統(tǒng)計局2005年1％人口抽樣調(diào)查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總?cè)丝诘?．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據(jù)上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測統(tǒng)計信息的數(shù)據(jù)，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養(yǎng)系數(shù)為28．1％。雖然尚處于社會經(jīng)濟可承受的范圍之內(nèi)，但對未來的挑戰(zhàn)不容忽視。
為解決高齡老人的養(yǎng)老問題，上海打造“9073”服務格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機構(gòu)養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經(jīng)過評估給與養(yǎng)老服務補貼和養(yǎng)老服務專項護理補貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請的老人只占相當小比例，且有相當大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應把家庭護理，設施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構(gòu)、社區(qū)等組成的定點機構(gòu)，由護理保險按照一定比例支付向定點機構(gòu)比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務形式，以社區(qū)為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。 2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應把家庭護理，設施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構(gòu)、社區(qū)等組成的定點機構(gòu)，由護理保險按照一定比例支付向定點機構(gòu)比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務形式，以社區(qū)為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫(yī)療保險機構(gòu)牽頭在醫(yī)院設立專門評估部門，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應實際情況。可以參照日本模式，65歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經(jīng)過專業(yè)機構(gòu)評估護理等級?？梢蕴接憣DL作為確定護理級別主要依據(jù)的可行性，制定科學合理的護理等級評估標準。護理保險按評估等級支付相應護理費用，并確定一定的自負比例。
2．7相關措施
護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務質(zhì)量的提升，這就需要增加護理人員包括專業(yè)和非專業(yè)、增加護理培訓，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業(yè)護理機構(gòu)護理費用；二是支付以社區(qū)服務為代表的非專業(yè)護理機構(gòu)服務費用；三是購買其他護理服務。通過資金使用的導向作用，增加社會對護理服務的投入。
衛(wèi)生和民政部門需要聯(lián)合制定護理事業(yè)發(fā)展計劃表：首先理清上海目前專業(yè)設施護理總量、建立專業(yè)護理人員名冊。興辦一批專業(yè)護理機構(gòu)，為生活嚴重不能自理或有特殊需求的老人提供服務。鼓勵民間資本投入護理產(chǎn)業(yè)，開辦民營護理機構(gòu)，提升護理總量。其次增加專業(yè)護理人員，與衛(wèi)生院校聯(lián)合培養(yǎng)專業(yè)護理人員，為居家養(yǎng)老的老人提供護理服務。第三，鼓勵家庭護理，發(fā)展和培訓非專業(yè)護理人員，推廣“時間儲蓄”概念，增加社會對護理事業(yè)的關注度和參與度。發(fā)展NGO組織和公益性社會團體，提供多種護理渠道。第四，增加社區(qū)老年護理服務設施，5年之內(nèi)，做到2．5公里半徑內(nèi)都設有一所老年人日間服務中心和助老服務社。
關鍵詞：公立醫(yī)院 綜合目標 績效考核
為了使公立醫(yī)院適應社會的需求以及自身的發(fā)展需要不斷的努力進行改革。但是很多問題例如醫(yī)生與患者之間的緊張關系、成本核算較高等并沒有得到有效地解決。這一切都說明了公立醫(yī)院的績效體系仍然存在著許多問題。綜合目標的責任管理績效責任體系誕生，目的就是解決這些問題與醫(yī)藥改革實踐的矛盾。綜合目標的績效管理評價的考量與評價需要綜合起來，通過綜合目標的績效管理評價的考量，可以很大的提高科室工作人員工作的主動性、積極性和創(chuàng)造性。
一、傳統(tǒng)績效體系的不足
以經(jīng)濟為指導的全成本的核算方式依然是目前許多公立醫(yī)院使用的體系。它的特點是全過程性，全員性，技術(shù)經(jīng)濟性型。對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃管理在一定程度上是有加強的。它把醫(yī)院的經(jīng)濟發(fā)展目標分解成一個個小目標，并且把每個小目標具體的落實到各個科室，這種方法可以一定程度使工作人員的積極性主動的參與到工作中去，從而醫(yī)院的經(jīng)濟效益得到有效的提高。但是，全成本核算的局限性也是不容忽視的，而這些局限，使公立醫(yī)院的良好的發(fā)展受到了一定的阻礙。醫(yī)院如果運用全成本核算，在資金分配的時候往往以簡單的“（收入―支出）*分配系數(shù)=分配金額”的計算公式來決定分配資金，而這種分配方式明顯是存在許多問題的。第一、工作人員過分的追求經(jīng)濟利益，這往往會導致他們忽視了服務的質(zhì)量。第二、反饋體系沒有完善的建立，醫(yī)院內(nèi)部工作人員對醫(yī)院發(fā)展所提出的建議不能及時的反饋到實處并被接納。第三，不充分的按勞分配，使很多方面存在著弊端。
二、如何建立綜合績效考核的模式
（一）綜合績效考核模式的主要內(nèi)容
眾所周知，醫(yī)院與企業(yè)同樣都受到市場經(jīng)濟體系的影響，而醫(yī)院的在很多方面與企業(yè)的發(fā)展情況很相似，例如部分醫(yī)院所采用的一些管理概念以及管理方式都與企業(yè)存在一定的相似性。不同的是，醫(yī)院的發(fā)展最重要的是要去滿足社會的效益，而且只有在保證了社會效益的情況下，才能去追求經(jīng)濟上的效益。企業(yè)的發(fā)展與其最不同的便是它只是單純的想要得到利益最大化。因此，醫(yī)院綜合目標管理績效考核體系的評估需要專門的衛(wèi)生部門來掌控，評估的方面一方面要結(jié)合員工內(nèi)部科室以及個人表現(xiàn)。另一方面是從醫(yī)院整體上來看。一是經(jīng)濟效益的評估方面，它包括了核算成本與有效收入。二是服務質(zhì)量的評估，它包括了員工滿意度、病人滿意度、對醫(yī)療糾紛的解決方式、醫(yī)保政策的執(zhí)行效果。三是科學研究方面的評估，主要是對發(fā)明的新技術(shù)、研究的新項目、論文的發(fā)表數(shù)量、科室進修的學習次數(shù)與效果來進行評估的。四是工作效率的評估方面，它包括了出院人數(shù)、門診人數(shù)、床日均收入、日均手術(shù)數(shù)量、有難度手術(shù)數(shù)量、微創(chuàng)手術(shù)數(shù)量、創(chuàng)新技術(shù)應用手術(shù)數(shù)量以及患者病床調(diào)換次數(shù)8個項目。五是醫(yī)療水平方面的評估，是指患者的綜合評價、對感染人員的控制與管理，以及這三個方面的執(zhí)行效果。
（二）綜合目標管理績效考核評分
綜合目標管理績效考核醫(yī)院一般會以月或者季為期限來對各個科室部門進行評分評估。評分主要會體現(xiàn)在5個方面。一是評估其完成工作效率以及成本控制的情況。評估的標準也不會一成不變，它會根據(jù)幾年來的績效，根據(jù)不同科室的具體實際情況，實事求是的制定不同的工作目標，然后通過所制定目標的完成情況警醒目標管理績效的評分評估。二是對醫(yī)療護理質(zhì)量的評估評分。護理質(zhì)量的評估考核方案與評估考核結(jié)果由門診部、醫(yī)務處、護理部三方共同提供。三是服務質(zhì)量的評估評分。病人可以通過網(wǎng)絡平臺對醫(yī)院的服務水平進行評估。四是科研水平的評估評分?？蒲性嚎蒲袡C構(gòu)要制定好評估考核的方法與計劃，來考察各科室科研項目的推進情況，科研論文的發(fā)表編纂情況，科研成果的完成情況都應在評估考察之內(nèi)。五是醫(yī)保政策的執(zhí)行與反饋情況的評估評分。
評估分數(shù)的計算評估評分的得出需要全方面綜合所有評估內(nèi)容，在此基礎上計算各科室評估的得分，也就是說，最后的整體得分是通過各項小內(nèi)容的具體的得分相加，最終得到一個綜合的分數(shù)即為最終評估考察得分，最終得分為工資的多少提供依據(jù)。
三、對綜合目標管理績效考核體系的歸納
建立完善的綜合目標管理績效考核體系，可以改善傳統(tǒng)績效體系存在的不足，醫(yī)患的緊張關系，百姓看病難，看病貴等問題也可以很大程度上得到有效地解決，也可以緩解許多問題與醫(yī)藥改革實踐的矛盾。也不會因單純的追求經(jīng)濟效益而忽視服務質(zhì)量，縮小了診斷與治療之間較大的差異，充分帶動員工積極性，按勞分配變得更加充分。綜合目標管理績效考核體系評估是信息系統(tǒng)更為完善，利用計算機技術(shù)，有效地采集、存取、提取、處理、傳送、匯集以及加工應用信息。使評估考核更為效率，過程更為透明，對于醫(yī)院的內(nèi)部或外部人員都更為便利，充分有效的及時反饋了解信息。為了避免由于過分的強調(diào)收入和經(jīng)濟效益，而出現(xiàn)亂收費的情況的出現(xiàn)，對于工作人員醫(yī)藥費用的控制方面要有分明的獎懲制度。積極調(diào)動員工的積極主動性，完善醫(yī)院的管理制度。
四、結(jié)束語
綜上所述傳統(tǒng)的以經(jīng)濟為指導的全成本的核算方式績效體系在現(xiàn)實的社會經(jīng)濟體制下存在著許多不足之處，它不能滿足現(xiàn)在公立醫(yī)院的發(fā)展需求，如果不加以改革，便會阻礙醫(yī)院的進步。結(jié)合現(xiàn)實情況，公立醫(yī)院要想很好的適應社會，就必須有一個長遠的眼光，綜合目標績效考核體系的建立是勢在必行的，只有加快改革的腳步，從醫(yī)院的大局出發(fā)，建立一套基于醫(yī)院實際情況的適合的綜合目標績效考核體系，才可以使醫(yī)院的社會效益以及經(jīng)濟效益達到最大化。
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關 鍵 詞 醫(yī)療保障 全民免費醫(yī)療 全民醫(yī)療保障 比較 論文下載
醫(yī)療保障是關系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫(yī)療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫(yī)療服務，而且對于風險分擔和經(jīng)濟發(fā)展也有著重大的意義。正因為如此，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展逐漸成為我國政府民生保障建設的重要內(nèi)容。理論上，我國的醫(yī)療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)療保障。全民免費醫(yī)療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務； 全民醫(yī)療保障( 以下簡稱“全民醫(yī)?！?，注) 則主要通過征收醫(yī)療保險費、建立醫(yī)療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。
本文結(jié)合我國醫(yī)療保障發(fā)展的制度環(huán)境，從比較分析的角度，指出中國醫(yī)療保障發(fā)展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫(yī)保體系，而不是建立全民免費醫(yī)療體系； 事實上，經(jīng)過多年的探索，我國的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展，但是，從全民醫(yī)療保障的角度與要求來看，目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對策建議。
全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保之比較和區(qū)別
一般而言，全民免費醫(yī)療是指免除繳費義務，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛(wèi)生服務提供者向全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療衛(wèi)生服務。全民免費醫(yī)療使所有人能夠根據(jù)治病的需要而非經(jīng)濟支付能力來獲得醫(yī)療服務。最典型的代表是英國的“國家衛(wèi)生服務制度”( nationalhealth service，nhs) ，該制度是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務，一度被英國標榜為“西方最完善的醫(yī)療服務體系”。而全民醫(yī)保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保不僅包括以收入為基礎、由用人單位和個人共同繳費的社會醫(yī)療保險這一主體構(gòu)架，還包括針對少數(shù)弱勢群體的社會醫(yī)療救助制度以及為滿足多層次醫(yī)療需求的補充性商業(yè)醫(yī)療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構(gòu)建以社會醫(yī)療保險為主體的制度達到全民醫(yī)保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。
在我國醫(yī)療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫(yī)療保障體制的最初構(gòu)想。無論是全民免費醫(yī)療還是全民醫(yī)保都是為了滿足公民的醫(yī)療保障權(quán)利而做出的制度安排，具有非營利的性質(zhì)，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務的條件； 宏觀上，醫(yī)療衛(wèi)生是民生大事，免費醫(yī)療和全民醫(yī)保都是為了逐步解決醫(yī)療保障問題，彰顯社會的進步和發(fā)展，從而讓全體國民共享社會經(jīng)濟發(fā)展的成果。從制度屬性來看，免費醫(yī)療和全民醫(yī)保同屬于強制性醫(yī)療保障，主要依靠國家權(quán)威，由政府集中領導和主辦，理論上要求將制度規(guī)定的人群全部納入醫(yī)療保障的體制之內(nèi)。區(qū)別于自愿性醫(yī)療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小病； 對參保條件沒有健康上的特殊規(guī)定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫(yī)療費用的一定比例給予補償?？v觀世界各國的醫(yī)療保障體制，以全民免費醫(yī)療或全民醫(yī)保為代表的強制性醫(yī)療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫(yī)保制度因保險費負擔過重或個人保險意識缺乏而造成的醫(yī)療保障缺失。
然而，全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保各具特色，將二者進行比較，其差別也是顯而易見的：
從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫(yī)療的國家，醫(yī)療衛(wèi)生制度單一，往往通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系來提供醫(yī)療保障服務； 而以社會保險為主的全民醫(yī)保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫(yī)療保障需求。如，日本的全民醫(yī)療保險制度，按照不同職業(yè)將居民分別納入到不同的醫(yī)療保險組織，整個國家的醫(yī)療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構(gòu)成； 德國的醫(yī)療保險體系除了包含法定的社會醫(yī)療保險以外，還包括私人醫(yī)療保險和特殊人群的醫(yī)療保險。第二，在發(fā)展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫(yī)療體系從制度設計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費醫(yī)療； 而全民醫(yī)保的制度設計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發(fā)展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現(xiàn)全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫(yī)療的獲得與個體收入無關，只依據(jù)醫(yī)療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務，公平性程度高； 而全民醫(yī)保的主體性制度即社會醫(yī)療保險制度主要依據(jù)是否參保來決定醫(yī)療服務的提供與否，再加上區(qū)域差異、行業(yè)差異、收入差異的存在，在進行具體制度設計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。
從實現(xiàn)條件來看，二者亦有明顯的區(qū)別?？傮w上全民免費醫(yī)療要求有更為成熟的實現(xiàn)條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎。全民免費醫(yī)療意味著由國家來提供醫(yī)療保障的全部費用，這些費用包括建設醫(yī)院、引進醫(yī)療設施和技術(shù)、擴充醫(yī)療資源、負擔醫(yī)務人員工資以及全國所有患者的就醫(yī)費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫(yī)療制度的運作。第二，要以良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件為保障。全民免費醫(yī)療易導致醫(yī)療服務與醫(yī)療技術(shù)缺乏競爭性，為保證良好的醫(yī)療服務質(zhì)量，需要各級公立醫(yī)院、或簽約的私立醫(yī)院都要具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別要求作為第一層次的社區(qū)診所擁有為國民提供基本醫(yī)療服務的能力。第三，要以平衡的國民經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀為依托。國民經(jīng)濟發(fā)展不平衡，貧富差距過大，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，醫(yī)療待遇差距明顯等都是全民免費醫(yī)療發(fā)展的壁壘。比較而言，全民醫(yī)保也有其特殊的實現(xiàn)條件。第一，全民醫(yī)保的主體性制度，即社會醫(yī)療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務，從而將國家的財政負擔分散到單位和個人。第二，全民醫(yī)保需要通過多層次的醫(yī)療保險制度來實現(xiàn)，風險的分擔可以在不同階層、不同地區(qū)、不同群體之間進行，以避免醫(yī)療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設計上，既要求根據(jù)不同的保障人群而有所區(qū)別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進一步整合的空間。當然，具體的繳費和支付水平應與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展和居民的收入相關。
從保障水平來看，根據(jù)各國的實踐經(jīng)驗，全民免費醫(yī)療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫(yī)保的保障水平。這是因為實行全民免費醫(yī)療的多數(shù)是發(fā)達國家或者福利國家，強大的經(jīng)濟基礎和較高的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化水平是其實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的前提與必要保障。歐洲發(fā)達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫(yī)療，2009 年，上述國家的醫(yī)療費用支出占gdp 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發(fā)達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫(yī)療衛(wèi)生制度。與之相比，由于全民醫(yī)保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫(yī)療制度的報銷額度在95% 以上，而新農(nóng)合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫(yī)保難以達成一個相對統(tǒng)一保障水平。但可以肯定的是，全民醫(yī)保經(jīng)過一定程度的發(fā)展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。
我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道——“全民醫(yī)保”
全民免費醫(yī)療在諸多國家和地區(qū)實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫(yī)療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫(yī)療服務。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫(yī)療制度，所謂的“全民免費”是相對的。
一方面，免費醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比，最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費用的來源上。全民免費醫(yī)療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫(yī)療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據(jù)《2010 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，在全球 193 個國家的衛(wèi)生費用支出中，個人衛(wèi)生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫(yī)療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫(yī)療服務，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫(yī)療服務仍需自行付費。
除此之外，國內(nèi)少數(shù)地區(qū)實行的“全民免費醫(yī)療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫(yī)療制度”。真正的全民免費醫(yī)療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫(yī)療。而根據(jù)《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員不予享受免費醫(yī)療?！绷硗猓衲灸Ｊ揭灿懈鞣N費用控制方式，門診服務只有在繳納合作醫(yī)療保險費后才能免費享受。住院費設有起付線，也有自費的項目，起付線以下費用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫(yī)療”根本不存在，充分考慮到現(xiàn)階段的宏觀社會經(jīng)濟條件，我國于2009 年頒布的“新醫(yī)改方案”最終摒棄了全民免費醫(yī)療的發(fā)展路線，選擇了走向全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向。我們認為，這是結(jié)合多方經(jīng)驗與現(xiàn)實國情而做出的正確選擇。
首先，全民醫(yī)保更加符合我國的財政現(xiàn)狀。一般來講，實行全民免費醫(yī)療的國家，政府預算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫(yī)療開支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的預算高達 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費醫(yī)療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經(jīng)濟已經(jīng)有了突飛猛進的發(fā)展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫(yī)療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負擔，就像西班牙等部分發(fā)達國家一樣，易出現(xiàn)財政負擔過重，財政赤字高漲，免費醫(yī)療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經(jīng)濟實力，“多方負擔”的全民醫(yī)保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫(yī)療服務可持續(xù)發(fā)展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎上，發(fā)展多層次的全民醫(yī)療保障，從而滿足公民基本醫(yī)療權(quán)利的實現(xiàn)。
其次，全民醫(yī)保更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供，那么就不可避免地會出現(xiàn)“搭便車”、高成本、低效率等現(xiàn)象。無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，實行全民免費醫(yī)療看似公平性提高了，但是醫(yī)療效率問題已然成為醫(yī)療保障建設中需要重點關注的問題。個人不付任何費用，肯定會形成大量的資源浪費與低效率，典型的例子是： 英國的醫(yī)療服務出現(xiàn)的排長隊現(xiàn)象，等待免費住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區(qū)要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養(yǎng)，重復醫(yī)療，重病患者得不到及時醫(yī)治，住院率上升等醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象，最終導致醫(yī)療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫(yī)保通過多層次的制度設計，將各類人群的醫(yī)療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統(tǒng)一起來、平衡起來，以最大限度的發(fā)揮各類醫(yī)療保障制度的作用。全民醫(yī)保有利于在實現(xiàn)公平性的基礎上，提高醫(yī)療效率，完善醫(yī)療服務質(zhì)量，使醫(yī)療資源得到最有效的利用。
再次，全民醫(yī)保更加適應各類人群多層次的醫(yī)療保障需求。我國經(jīng)濟、社會發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴重等現(xiàn)象，使得我們不能像英國那樣有較為統(tǒng)一的制度環(huán)境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫(yī)療差異小、層次少，勉強實行很可能會導致兩種結(jié)果：一是財政負擔過重，二是基本醫(yī)療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫(yī)療保障體系的過程中，必須設計多樣化的保障制度來適應全社會各類人群多層次醫(yī)療保障需求。全民醫(yī)保在發(fā)展過程中允許多種制度的同時存在，即公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠各自保障對應的人群。此外，全民醫(yī)保靈活性較強，各地區(qū)在貫徹執(zhí)行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發(fā)展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區(qū)已經(jīng)直接建立了“二元制”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，也有些地區(qū)在醫(yī)療保險制度以外針對特定人群適當發(fā)展醫(yī)療救助制度或補充性商業(yè)醫(yī)療保險。
全民醫(yī)保發(fā)展面臨的問題與難題
近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展。可以說，全民醫(yī)保的發(fā)展方向在我國已經(jīng)基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫(yī)療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發(fā)展初期，經(jīng)驗不足，現(xiàn)階段的全民醫(yī)保仍然是不完善的全民醫(yī)保體制。這是因為我國所要實現(xiàn)的全民醫(yī)保是一個公平、普惠、多層次的醫(yī)療保障體制，其真正的內(nèi)涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫(yī)療保障權(quán)利，而且要保證醫(yī)保費的繳納以及醫(yī)療費用的支付只與參保者的支付能力有關，更重要的是基本醫(yī)療服務的提供應當主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，以此來實現(xiàn)醫(yī)療保障在醫(yī)療籌資和服務利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現(xiàn)有的體制離真正意義上的全民醫(yī)保目標還相差甚遠，全民醫(yī)保在進一步發(fā)展中仍然面臨著多方面的問題和難題。
( 一) 財政投入不足，保障水平低
根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒 2011》，2009 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用占 gdp 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的 27． 2%，醫(yī)療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政支出無論是從比重上還是從絕對數(shù)上都低于社會和個人的衛(wèi)生投入。而在歐洲發(fā)達國家，醫(yī)療衛(wèi)生費用約占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負擔，可見中國衛(wèi)生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當一部分居民看病就醫(yī)的個人負擔水平仍然較重。個人支付比例過高，醫(yī)療保障水平較低是導致民眾“看病貴”的主要原因，嚴重的影響了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的可獲得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平
盡管多層次的醫(yī)療保障是必要的，但是醫(yī)療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應隨著制度的完善而走向整合，形成統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫(yī)療保險制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以及公務員免費醫(yī)療制度，不同醫(yī)保人群之間差距明顯，固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)。再加上醫(yī)保統(tǒng)籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險制度“各自為政”，其具體的政策規(guī)定、特別是權(quán)利和義務關系都有較大的差異。可以說，基本醫(yī)療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫(yī)療保障的效率，而且將造成統(tǒng)一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。
( 三) 補償模式與補償機制設計不合理
目前我國的醫(yī)療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發(fā)病率遠遠高于重大疾病，以“大病統(tǒng)籌”為主要補償范圍的制度設計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預防和治療的重視，最終會加重醫(yī)療體系的治療負擔。后付制的補償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫(yī)療費用成為一個難題。不僅如此，后付制的補償方式還會引起報銷時手續(xù)麻煩，補償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫(yī)療風險得不到分擔；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫(yī)療負擔仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫(yī)療需要得不到滿足； 對于異地就醫(yī)的人群來說，報銷程序的復雜更是阻礙了醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。種種補償機制設計上的不合理使得我國的醫(yī)療保險制度受益面窄，達不到應有的效果。
( 四) 對醫(yī)療弱勢群體的保護不足
一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低。基于醫(yī)療保障制度最初形成的原因和現(xiàn)在遇到的困難，存在著一類“醫(yī)療弱勢群體”，主要包括： 失業(yè)人員、殘疾人、孤寡老人、農(nóng)民工，以及被排除在“醫(yī)療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養(yǎng)家糊口的人)和較早退休的“體制內(nèi)”人員。這部分醫(yī)療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風險時，由于經(jīng)濟能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫(yī)保制度尚不完善，醫(yī)療衛(wèi)生制度建設的目標與方式存在某種程度的偏差，本應最需要醫(yī)療保障的“醫(yī)療弱勢群體”得到的保護卻十分有限，這就造成了風險保護的錯配。較典型的是農(nóng)民工群體，一方面新農(nóng)合的制度設計針對農(nóng)民工保護不足，在該制度下農(nóng)民工通常要承擔高額的自負費用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申領程序耗時很長； 另一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工被排除在制度之外，致使其基本醫(yī)療權(quán)利得不到保障。
( 五) 城鄉(xiāng)二元分割致使醫(yī)保缺乏公平性
這主要表現(xiàn)在兩個方面。第一，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平。長期以來，醫(yī)療資源過度集中在發(fā)達地區(qū)的城市，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施十分薄弱，醫(yī)護人員、藥品供應處于短缺狀態(tài)，管理手段落后，導致農(nóng)民醫(yī)療的可及性遠比城鎮(zhèn)居民差。把有限的醫(yī)療資源優(yōu)先滿足少數(shù)優(yōu)勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇不公平。據(jù)統(tǒng)計，2008 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用為 14535． 4 億元，其中城市醫(yī)療衛(wèi)生費用為11255． 02 億元，占總費用的 77． 4% ，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用為 3280． 38 億元，占總費用的 22． 6%，農(nóng)村居民在人均醫(yī)療費用籌資標準、參保人數(shù)和報銷比例上遠低于城鎮(zhèn)居民。從收入分配的角度看，農(nóng)村醫(yī)療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風險時仍不敢就醫(yī)，這就導致了社會保險中的逆向收入分配。
完善我國全民醫(yī)保體系的對策建議
全民醫(yī)保是一個巨大的系統(tǒng)工程，要想最終實現(xiàn)多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保，不僅需要加強政府、醫(yī)院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫(yī)保的制度設計。根據(jù)目前的形勢和相關情況，結(jié)合上文分析的問題與難點，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責任、醫(yī)療衛(wèi)生體制以及多層次的醫(yī)療保障等方面提出政策建議。
( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結(jié)合，繼續(xù)擴大醫(yī)療保障覆蓋面
由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的“自愿參?！痹瓌t，不可避免地會存在一部分因經(jīng)濟貧困而無力參保的人，或者因繳費年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫(yī)療保險的體制以外的人群，這使得全民醫(yī)保無法實現(xiàn)真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業(yè)人口、破產(chǎn)困難企業(yè)的退休職工、老知青以及農(nóng)村低收入農(nóng)民等“醫(yī)療弱勢群體”作為醫(yī)療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發(fā)揮醫(yī)療保障責任主體的作用，不僅要從政策層面上規(guī)定所有人群都要強制性參加醫(yī)療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進行補貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題。總之，要將全體國民都無條件地納入到相應的社會醫(yī)療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走漸進的全民醫(yī)療保險之路
城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割嚴重阻礙了我國全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現(xiàn)“一元制”已經(jīng)勢在必行。我國應該選擇漸進式全民醫(yī)保道路，對于城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)，應優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；對于條件不具備的地區(qū)，目前則要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設計，實現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫(yī)療保障水平，促進全體國民健康水平的提高，增進國民福祉。為此，需要中央出臺相關政策，完善頂層制度設計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區(qū)( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進行醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設的試點。我們認為，廣東省的珠三角地區(qū)，江蘇省的蘇南地區(qū)，北京市，上海市，浙江省等地區(qū)可以成為第一批試點地區(qū)。這種試點，可以是醫(yī)保共同體建設的試點，即建立在區(qū)內(nèi)“無障礙”參保與就醫(yī)的體系； 也可以是制度整合的試點，即將三種制度進行合并，或只先行合并其中的兩項制度?？偟膩碚f，醫(yī)保共同體建設的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯(lián)通這些共同體，最終實現(xiàn)全國的統(tǒng)一。目前，國內(nèi)的不少地區(qū)已開展了相關的工作，并取得了不錯的進展，但是，還沒有形成全國的聯(lián)動態(tài)勢。
( 三) 政府承擔主要責任，為弱勢群體提供基本醫(yī)療保障
全民醫(yī)保并不是說所有的人都必須付出一定費用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群，國家應該破除按照市場經(jīng)濟效率先行原則的做法，大力發(fā)展醫(yī)療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫(yī)療保障，甚至是優(yōu)先解決弱勢群體的醫(yī)療保障問題，政府所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當以低價格輔助貧弱人群獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫(yī)療救助醫(yī)院和福利醫(yī)院，把醫(yī)療弱勢群體一次性納入醫(yī)療保障體系之中。總結(jié)國外的成功經(jīng)驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政開支集中在關注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業(yè)保險等多種機制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔貧困人口的醫(yī)療費用的計劃，明顯減少了專家服務偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應重視對弱勢群體的醫(yī)療保障，建議國家對一定收入標準以下的人群設置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負擔，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。
( 四) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立可持續(xù)的運行機制
醫(yī)療保障是一項涉及多種關系、多個部門、多方主體的系統(tǒng)工程，科學合理的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有利于醫(yī)療保障效率的發(fā)揮，是全民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的必要條件。因此，在全民醫(yī)保的發(fā)展過程中，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要突出“三個重點”： 即加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，積極推進公立醫(yī)院改革，簡單地說就是健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥、創(chuàng)新醫(yī)療。從這個角度看，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要注意以下方面的問題： 關于“健全醫(yī)?！?，要注意不斷完善醫(yī)療保險基金籌集、支付與管理制度，發(fā)揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統(tǒng)一的全民的醫(yī)療保障制度； 關于“規(guī)范醫(yī)療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均能免費或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開具“大處方”的誘因； 改善招標過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補醫(yī)機制，推進醫(yī)藥分業(yè)，促使基層醫(yī)療機構(gòu)由逐利性轉(zhuǎn)到公益性的運行軌道； 關于“創(chuàng)新醫(yī)療”，要繼續(xù)推進縣級公立醫(yī)院改革試點，拓展深化城市公立醫(yī)院改革試點； 大力發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)； 調(diào)整醫(yī)療服務價格，全面開展便民惠民服務。
論文摘要:實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種行政指導行為。從總體看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行效果良好。宣傳深度不夠和農(nóng)民自我保健、互助共濟意識較弱等因素制約著農(nóng)民參與這一制度的積極性;制度設計不夠完善影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。實現(xiàn)制度創(chuàng)新、加強宣傳力度、提高管理效率和建立系統(tǒng)的行政監(jiān)督是完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理路徑選擇。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。從行政法視角對這一制度進行梳理，了解這一制度的實施現(xiàn)狀、成功經(jīng)驗及存在的問題，為不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供決策依據(jù)，對這項惠及8億多農(nóng)民的制度的健康發(fā)展具有重要意義。
1制度設計:對浙江某村的解讀從2003下半年開始，我國在全國30個省市選擇了300多個縣進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點。浙江某村在這一背景下于2004年5、6月份開始建立并于2004年7月1日開始實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
1.1參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對象。除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的人員外，其他本村在冊農(nóng)業(yè)人口均可以參加新型農(nóng)村醫(yī)療。對符合上述條件的人員，已參加了商業(yè)保險，也可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村集體經(jīng)濟和農(nóng)民個人四方籌集?？h級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政按實際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟按實際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯(lián)合會負責解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負責在該村村務公開欄上公布。
1.4醫(yī)療補助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院所花費的醫(yī)療費用(符合補助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫(yī)保定點醫(yī)院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。
1.5門診藥費的報銷。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結(jié)報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。
1.6辦理醫(yī)療費補助的手續(xù)。在結(jié)算周期內(nèi)(結(jié)算周期為一年)發(fā)生符合規(guī)定可補助的醫(yī)療費用，將診治醫(yī)院原始發(fā)票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫(yī)療證、本人身份證送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦代其辦理。
2實施情況:以對浙江某村的分析
2.1成績分析。
2.1.1農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情很高。該村1504人，總參保人數(shù)為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)霓r(nóng)民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農(nóng)民報銷過醫(yī)藥費，累計報銷總額25892.11元。
2.1.3農(nóng)民群眾表現(xiàn)出了很高的熱情。在詢問農(nóng)戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調(diào)查農(nóng)戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農(nóng)戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農(nóng)民參保率。農(nóng)民對于新型合作醫(yī)療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規(guī)定和制度把握不準。調(diào)查結(jié)果顯示，只有46%的農(nóng)戶知道“醫(yī)藥費報銷所需要的手續(xù)”，20.8%的農(nóng)戶則根本不知道。70%的農(nóng)戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫(yī)藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區(qū)別造成農(nóng)民對合作醫(yī)療報銷的期望值與實際報銷額之間產(chǎn)生了出乎想象的差距;還有的農(nóng)民擔心參保后生病住院不能按章兌現(xiàn)補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設計不夠完善，影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。農(nóng)民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農(nóng)民自己承擔的費用還是偏重;二是醫(yī)藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農(nóng)民擔心小病不受益，影響農(nóng)民的參保積極性，封頂線定得太低，農(nóng)民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續(xù)太繁雜。特別是轉(zhuǎn)院的需要經(jīng)過層層環(huán)節(jié)，農(nóng)民意見較多;四是關于定點醫(yī)院的規(guī)定限制了農(nóng)民選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于各醫(yī)療單位醫(yī)療水平和服務質(zhì)量的提高。
2.2.3定點合作醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格高于市場藥店，農(nóng)民反映較為強烈。當前農(nóng)村醫(yī)療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫(yī)院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費用在獲得合作醫(yī)療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。
3思考和建議:加強行政監(jiān)督，建立制度的良性循環(huán)機制
3.1加強組織領導，強化宣傳教育工作。要統(tǒng)一思想，加強對農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領導和宣傳教育工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農(nóng)村新型合作醫(yī)療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。
3.2完善制度設計，實現(xiàn)制度創(chuàng)新。要及時深入了解和分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設計。要擴大門診的報銷范圍，調(diào)動農(nóng)民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調(diào)整補償標準，以提高農(nóng)民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，杜絕人情方、大處方及重復檢查等，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農(nóng)村特定群體提供幫助，對一些農(nóng)村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發(fā)生醫(yī)療費的農(nóng)戶提供免費體檢。