時間：2023-04-11 17:15:01
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[摘要]對因醫(yī)療意外引起的醫(yī)療糾紛，法院依據(jù)法律關于公平責任原則的規(guī)定判決由醫(yī)患雙方分擔責任。這種風險分配模式存在不足之處，無法達到良好的經(jīng)濟及社會效果。為此，應當建立醫(yī)療意外保險制度，其理由是：醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇；針對醫(yī)療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致?lián)p失進行補償?shù)哪康?；設立醫(yī)療意外保險制度可以有效應對風險分擔模式所未能解決的問題。具體構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度可以從三個方面著手，即：促使全社會形成關于醫(yī)療意外的風險意識；借鑒在交通運輸行業(yè)實行旅客意外傷害保險的成功經(jīng)驗；設立醫(yī)療意外風險保障基金。
一、案情簡介
1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當班醫(yī)生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫(yī)生按規(guī)定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時某是特異體質(zhì)致藥物過敏死亡?；颊呒覍儆?002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關系，因此雙方應按照公平原則各自承擔50％的責任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據(jù)
本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫(yī)方的過失，依照侵權行為法的過錯責任原則，當然應由其承擔責任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的醫(yī)療活動雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實，但這不是出于醫(yī)務人員的故意或過失，而是由于不能預見或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過錯，因此不能依據(jù)過錯責任原則要求其承擔責任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫(yī)療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔過錯責任。由于醫(yī)患雙方均無過錯，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由當事人分擔民事責任?！狈ㄔ壕痛诉m用公平責任原則判決由本案醫(yī)患雙方當事人對損害后果分擔責任。
三、雙方分擔醫(yī)療意外風險模式之不足
法院適用公平責任原則判決醫(yī)患雙方共同對醫(yī)療意外造成的患者人身損害負責，實際上即是將醫(yī)療意外的風險分配由醫(yī)患雙方共同承擔。這種風險（責任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實際應用中的經(jīng)濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。
從經(jīng)濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟負擔。這種經(jīng)濟上的負擔非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負擔，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會比較嚴重。對此問題，風險分擔模式并沒有加以考慮。其二，對醫(yī)方來說，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動中客觀存在的現(xiàn)象，無法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔一定的責任，作出一定的經(jīng)濟開支，累計起來將是一筆沉重的經(jīng)濟負擔。據(jù)江蘇省對醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔部分責任，盡管不是全部責任，累計起來也將使醫(yī)院難以承受。如何面對這種狀況，風險分擔模式也沒有觸及。
從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經(jīng)濟負擔，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負擔。其二，對醫(yī)方來說，負擔難以承受的累計而至的巨大經(jīng)濟開支，必然會影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會使醫(yī)務人員因怕?lián)L險，不敢大膽實施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術水平的提高，將阻礙整個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風險分擔模式對醫(yī)患雙方所關注的經(jīng)濟負擔問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩(wěn)定因素。
四、建立醫(yī)療意外保險制度的思考
法院依據(jù)公平責任原則判決由醫(yī)患雙方分擔責任，只是在醫(yī)患雙方間對醫(yī)療意外風險的承擔作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設計其他解決方案與之配合應用，以期能更好地應對風險，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應當建立醫(yī)療意外保險制度。理由如下：
第一，醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇?！盁o危險則無保險”，危險的存在是構(gòu)成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發(fā)生存在可能、危險發(fā)生時間不能確定、危險所導致的后果不能確定、危險的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時間；醫(yī)療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險。由此可見，醫(yī)療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
第二，針對醫(yī)療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致?lián)p失進行補償?shù)哪康??！盁o損失，無保險”，一般保險的機能在于進行損失補償，保障社會生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經(jīng)濟損失。醫(yī)療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。
第三，設立醫(yī)療意外保險制度可以有效地應對風險分擔模式所未能解決的問題。保險基本理論認為，任何社會成員都面臨著因自然災害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫(yī)療意外保險制度將醫(yī)療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫(yī)患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟負擔。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會效果。
第四，還需指出的一點是，醫(yī)療意外從某種程度上來說還是促進醫(yī)學科學進步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動因之一。通過正確面對醫(yī)療意外，認真總結(jié)分析，推動了醫(yī)學科學的進步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫(yī)療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現(xiàn)了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發(fā)展的積極意義。
五、醫(yī)療意外保險制度的構(gòu)建
構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：
首先，促使全社會形成關于醫(yī)療意外的風險意識。這是建立醫(yī)療意外保險制度的重要基礎?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展越來越有利于人類健康，人們對醫(yī)學的信心和期望、對醫(yī)者的依賴和要求越來越高，再加上媒體中的一些片面報道，使得人們的思想上有一個誤區(qū)，即認為醫(yī)學已經(jīng)無所不能。事實上，現(xiàn)代醫(yī)學仍處于不斷發(fā)展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫(yī)療意外，因此，有必要糾正人們認識上的偏差，使人們對現(xiàn)代醫(yī)學的現(xiàn)狀有清醒認識，形成“治病存在風險”的普遍觀念，為構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度奠定堅實的基礎。
關鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設計，籌資模式
一、中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網(wǎng)絡瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務費用，造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和公平性，這一點已經(jīng)得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，與自費看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務利用率，他們的經(jīng)濟負擔（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗，少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點認為，農(nóng)村民眾更加關注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農(nóng)民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構(gòu)建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設立了嚴格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國實際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農(nóng)民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，而農(nóng)民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費用支出，全國農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達地區(qū)120～270元，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)100～119元，經(jīng)濟貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農(nóng)村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。:
從歷史上看，中國農(nóng)業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農(nóng)民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應當是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制，認為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應當視為農(nóng)業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應當獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權收益以及農(nóng)民應當參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時農(nóng)業(yè)應當為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農(nóng)業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時，不僅在從事生產(chǎn)實際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應該得到的生態(tài)建設資金，城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應該由國家強制執(zhí)行這一操作，以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付的生態(tài)建設基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經(jīng)濟發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業(yè)對農(nóng)業(yè)存在負的外在性時，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產(chǎn)的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產(chǎn)的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟意義向經(jīng)濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付生態(tài)建設基金。
社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現(xiàn)反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。
[關鍵詞]個人賬戶部分基金制社會保險稅
一、回顧我國養(yǎng)老保險近年來取得的成就
一是實現(xiàn)了由國家包攬費用向國家、企業(yè)、職工個人三方面共同分擔養(yǎng)老保險費用；形成了費用合理負擔和基金穩(wěn)定籌集的新機制，減輕了國家、企業(yè)負擔，增強了職工的投保、繳費、積累等自我保障意識。
二是實現(xiàn)了由“企業(yè)自?！毕颉吧鐣y(tǒng)籌互濟”轉(zhuǎn)變，在較大范圍內(nèi)實現(xiàn)了社會互濟，體現(xiàn)了分散風險和均衡負擔的“大數(shù)原則”。
三是實現(xiàn)了由“平均主義”、“大鍋飯”向“效率優(yōu)先，兼顧公平”轉(zhuǎn)變。新制度確立了社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的原則，其中個人帳戶體現(xiàn)的是勞動者的貢獻大小相聯(lián)系的效率原則，而社會統(tǒng)籌部分則是貫徹了公平原則，以保護勞動者的基本生活權利，將效率原則和公平原則有機地結(jié)合起來。
二、我國養(yǎng)老保險制度存在的問題
（一）覆蓋面太窄，農(nóng)村的社會成員不能融入到社會保障體系中
中國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口約占全國人口的80%左右，但是長期以來，農(nóng)民并未被納入到社會保障的范疇中去，相較于城市人口的社會保障由國家和社會承擔，農(nóng)村人口則由農(nóng)村家庭和農(nóng)村集體經(jīng)濟承擔。然而隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們的價值觀念和道德觀念發(fā)生了一系列的變化，青年婚后與父母分家已成為普遍現(xiàn)象。同時，土地不再是維系家庭的主要生產(chǎn)對象，一些青壯年常年在外打工，種種原因使得身在農(nóng)村的老年父母的生活出現(xiàn)了困難。幾千年遺留下來的“養(yǎng)兒防老”的家庭保障體系已難以適應社會發(fā)展的需要。而農(nóng)村的集體經(jīng)濟只能在有限的范圍內(nèi)提供保障，很難滿足農(nóng)民養(yǎng)老的需要。
（二）資金的籌集和管理存在漏洞
養(yǎng)老保險主要有三種模式：一種是用一部分在勞動者退休期間正在工作的一代人創(chuàng)造的財富來支付養(yǎng)老金，由此形成現(xiàn)收現(xiàn)付制；一種是勞動者通過在工作期間的收入積累一筆基金，交由某個機構(gòu)集中管理，在其退休后以投資所得向其支付養(yǎng)老金的完全基金制，還有一種是介于前兩種模式之間的部分基金制，即當期繳納的養(yǎng)老保險一部分用于當期養(yǎng)老金的支付，另一部分劃入到繳納者的個人賬戶當中去。但是當前實施部分基金制面臨的一個主要問題就是空賬問題，即不光企業(yè)繳納的社會統(tǒng)籌基金用來支付當期退休人員的養(yǎng)老金，就連個人繳費也被用于發(fā)放養(yǎng)老金，個人帳戶有名無實，是空帳戶。
另外，養(yǎng)老保險基金在籌集上缺乏法律保障，方式不夠規(guī)范，各地區(qū)的籌資等級和籌資比例各有不同，造成了不同地區(qū)之間負擔水平懸殊，不利于人力資源的有效配置。由于缺乏應有的法律保障，在籌資過程中，拖欠、不繳或少繳統(tǒng)籌金的現(xiàn)象比較普遍。由于資金管理上存在著漏洞，使得養(yǎng)老保險資金不能真正做到專款專用，經(jīng)常被挪用，為部分管理者的腐敗創(chuàng)造了條件。
三、完善我國養(yǎng)老保險制度的主要措施
（一）擴大養(yǎng)老保險的覆蓋范圍，解決廣大農(nóng)村人口的養(yǎng)老問題
首先，應該繼續(xù)維護家庭養(yǎng)老這一傳統(tǒng)。雖然隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、計劃生育政策的推行和家庭結(jié)構(gòu)的變化，家庭養(yǎng)老的功能有所弱化，但是無論是幾千年文明古國的優(yōu)良傳統(tǒng)還是我國現(xiàn)行的法律的規(guī)定，子女贍養(yǎng)老人都是一種美德，一份義務。因此，在養(yǎng)老保險制度未健全之前，仍應該努力維護家庭養(yǎng)老這一傳統(tǒng)，加強青少年尊老孝敬的思想教育，維護良好的社會道德規(guī)范，保障老年人的權益。其次，推行社會養(yǎng)老保險制度。按照城鎮(zhèn)人口的模式給農(nóng)民建立個人賬戶，讓農(nóng)民為自己投一份養(yǎng)老保險，資金來源可由集體、個人和國家三方負擔。這樣的好處在于，當農(nóng)民喪失勞動力時，如果子女有能力履行贍養(yǎng)義務時，參加養(yǎng)老保險可使農(nóng)民的老年生活更加充裕，如果子女的能力有限，養(yǎng)老金可向老人提供基本的生活費用，使老人能夠安度晚年。第三，發(fā)揮商業(yè)保險的儲蓄功能，鼓勵農(nóng)民中收入較高的群體參加商業(yè)保險。
（二）做實養(yǎng)老保險的個人賬戶
隨著我國進入老齡化社會的高峰期，養(yǎng)老保險的負擔日益增大，如果按照現(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度的規(guī)定，即繳費8%和企業(yè)繳費的3%全部進入養(yǎng)老保險的個人賬戶，做實個人賬戶必然是困難重重。可以選擇一種折中的做法：將人繳費的8%部分做實，進入個人賬戶，企業(yè)繳費的3%可以進入社會統(tǒng)籌基金，應付當期退休人員的養(yǎng)老金的支付。減輕政府的壓力。
（三）健全籌資模式，進行多渠道投資
首先，將現(xiàn)行的社會保險費改為社會保險稅。我國的養(yǎng)老保險資金籌集主要依靠政府的行政手段，法律強制力不夠。企業(yè)拖欠、拒交和隱瞞職工工資的問題嚴重，而通過開征社會保險稅的方式籌集資金比繳費具有更強的約束機制，也更能體現(xiàn)出養(yǎng)老保險資金籌集的嚴肅性和強制性。其次，變賣部分國有資產(chǎn)充實養(yǎng)老保險基金。第三，開征一些新稅種，如遺產(chǎn)稅、贈與稅、奢侈品的消費稅等，不但可以充實養(yǎng)老保險基金，還可以防止兩級分化、縮小貧富差距，促進社會公平和穩(wěn)定，能夠更好的完成財政的收入分配功能。此外還可以考慮發(fā)行一些長期國債補充養(yǎng)老保險資金的不足。
參考文獻
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[關鍵詞]醫(yī)療責任保險，強制醫(yī)療責任保險，損害賠償
一、發(fā)展強制醫(yī)療責任保險的現(xiàn)實需求與意義
醫(yī)療責任保險對于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風險，預防和減少醫(yī)療糾紛，維護患者利益等都具有重要的作用。但該險種自2000年全面推出以來并沒有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對其反應冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責任保險面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責任保險所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當前醫(yī)療責任保險的發(fā)展中存在醫(yī)療機構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴重等問題。例如北京市擁有各級各類醫(yī)院(含中央直屬和部隊醫(yī)院)共計551家。2003年投保醫(yī)療責任險的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機構(gòu)具有很高的賠付率。即使在我國保險市場最發(fā)達地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責任保險累計保費收入僅200多萬元，投保醫(yī)療機構(gòu)比例不足5%，這與深圳保險市場接近20%的年保費增長率是極不協(xié)調(diào)的。
醫(yī)療責任保險發(fā)展滯后不僅使社會化的風險分擔機制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補，從而不利于維護患者的合法利益。而當前醫(yī)療責任保險的運行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機制和保險制度，即強制醫(yī)療責任保險制度，是指國家通過立法建立一種保險制度，確立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的強制投保義務，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L險，并使受害人的損失及時得以補償。強制投保醫(yī)療責任保險符合醫(yī)療責任保險的發(fā)展趨勢，并具有很強的現(xiàn)實意義。
(一)強制投保醫(yī)療責任保險是發(fā)揮醫(yī)療責任保險維護和保障患者利益的需要
盡管醫(yī)療責任保險在維護和實現(xiàn)患者利益方面具有無可比擬的優(yōu)勢，但醫(yī)療責任保險卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫(yī)療機構(gòu)賠償能力不足已嚴重影響到受害人損害賠償請求權的實現(xiàn)，這就需要通過一定的保險制度予以解決。事實表明，現(xiàn)階段我國絕大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模偏小，經(jīng)濟效益不高，自我積累不足，有的甚至長期處于虧損狀態(tài)。在發(fā)生醫(yī)療事故后這部分醫(yī)院可能由于無力承擔賠償責任，而使受害人得不到充分的救濟。通過責任保險制度來實現(xiàn)醫(yī)療損害的賠償已成為社會的共識。另一方面，盡管醫(yī)療責任保險已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機構(gòu)普遍存在機會主義選擇而拒絕投保，從而導致醫(yī)療責任保險無法在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補的困境。
基于醫(yī)療損害賠償風險的普遍存在和患者損害賠償無法兌現(xiàn)的現(xiàn)狀，有必要通過立法確立醫(yī)療機構(gòu)投保的法定義務，建立強制醫(yī)療責任保險制度，以充分發(fā)揮醫(yī)療責任保險在保障患者合法權益、防范醫(yī)療糾紛方面的作用。
(二)發(fā)展強制醫(yī)療責任保險是分散醫(yī)院賠償風險、降低賠償壓力的需要
由于缺乏有效的風險分散機制，現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償模式的另外一個突出弊端是：醫(yī)療機構(gòu)的賠償風險高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經(jīng)營風險。尤其是隨著醫(yī)療侵權訴訟舉證責任倒置、損害賠償范圍的擴大與賠償標準的提高，醫(yī)療機構(gòu)的賠償風險和壓力將進一步加劇。為此，應建立醫(yī)療責任保險制度，通過保險實現(xiàn)損害賠償?shù)霓D(zhuǎn)移，即把集中于一個醫(yī)院的侵權賠償責任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。
盡管如此，不少醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)療責任保險缺乏認識和了解。有的甚至根本就不知道醫(yī)療責任保險的存在；有的醫(yī)院盡管對醫(yī)療責任保險比較感興趣，但仍持觀望態(tài)度，或者因缺乏風險防范意識而對醫(yī)療賠償風險抱僥幸的態(tài)度，或者是基于短期內(nèi)的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過強制手段推進醫(yī)療責任保險的發(fā)展，有利于建立和健全醫(yī)院的風險防范機制，實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。
(三)強制投保是解決當前醫(yī)療責任保險市場需求不足的有效手段
當前醫(yī)療機構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴重，從而導致醫(yī)療責任保險市場需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫(yī)療責任保險自身不足有關系，但是醫(yī)療機構(gòu)自身的原因也不可忽視。首先，不少醫(yī)院缺乏風險防范意識，認為自身的醫(yī)療技術水平過硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過保險機制分散風險的內(nèi)在動力。其次，在醫(yī)患雙方地位的不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購買醫(yī)療責任保險的內(nèi)在動力。最后，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療責任保險需求的錯位也抑制了對責任保險的市場需求。很多醫(yī)院不僅希望通過醫(yī)療責任保險轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療活動中產(chǎn)生的一切損害賠償，而且希望實現(xiàn)醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)移，使自身從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來。很明顯，醫(yī)院對醫(yī)療責任保險的期望存在錯位，實際上超出了醫(yī)療責任保險所具有的功能。
對于醫(yī)療責任保險市場需求不足的問題，固然可以通過培育市場、完善市場競爭、更新產(chǎn)品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場的自我演進，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉(zhuǎn)軌和經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時代，市場需求的培育、競爭機制的完善都離不開國家的適當干預。因此，醫(yī)療責任保險市場的發(fā)育和完善，國家運用經(jīng)濟和法律手段進行適當干預是不可或缺的。通過立法將醫(yī)療責任保險規(guī)定為法定保險，強制醫(yī)療機構(gòu)投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動醫(yī)療責任保險的發(fā)展。
(四)強制醫(yī)療責任保險適應了現(xiàn)代侵權行為法歸責原則客觀化、損害賠償分擔社會化的發(fā)展趨勢
現(xiàn)代侵權法已由損害分散的思想逐漸成為侵權行為法的思考方式，認為損害可先加以內(nèi)部化，由創(chuàng)造危險活動的企業(yè)負擔，再經(jīng)由商品或服務的價格功能，或保險(尤其是責任保險)加以分散?？梢?，現(xiàn)代侵權法在追求損害彌補的同時，更加關注損害賠償風險的分散，即如何實現(xiàn)將集中在侵害人身上的風險通過一定的途徑由多數(shù)人承擔。對于高度風險的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風險分散機制是至關重要的。如果仍然將醫(yī)療過程中產(chǎn)生的賠償風險全部由醫(yī)院和醫(yī)生承擔，無疑會提高醫(yī)院的經(jīng)營風險和醫(yī)生的職業(yè)風險，對于醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展都是不利的。在這種背景下，建立以醫(yī)療責任保險為主體的風險分散機制是實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會化的必然要求。
(五)發(fā)展強制醫(yī)療責任保險是適應醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要
當前，我國政府已將推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為社會主義市場經(jīng)濟體制改革和全面推動社會發(fā)展的重要組成部分。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風險的社會化分但是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，這與醫(yī)療保險制度改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價格體制改革緊密相連。僅僅通過價格機制轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風險，不僅會直接導致醫(yī)療服務價格的上漲，從而損害醫(yī)療服務的可及性和公平性，更會導致醫(yī)患關系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風險分擔機制，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)賠償風險的社會化分擔，關系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進。
二、發(fā)展強制醫(yī)療責任保險的具體構(gòu)想
關鍵詞：非物質(zhì)文化遺產(chǎn)；保護；行政保護；民事保護
一、關于保護模式的實踐與爭論
國家對法律的建設一般有兩個作用：首先設定行為標準，其次是通過合法的程序和適當?shù)拇胧τ谶`反法律的行為進行處罰。當前，國際社會普遍認為對非物質(zhì)文化遺產(chǎn)應當提供某種法律保護，但是由于法律保護模式的解讀多種多樣，所以導致了對非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護的過程中是采用哪種保護體系、利用何種保護的理念等等各個相關單位和個人都有不同的理解方式。
從國際國內(nèi)已有的立法經(jīng)驗和實踐來看，非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護制度包括行政保護制度和民事保護兩方面的內(nèi)容。前者是為了保證民間文化能夠更好的傳承，防止中途中斷或者被破壞，當?shù)卣眯姓深A手段對民間傳統(tǒng)文化的具體保護工作。比如對這些傳統(tǒng)的民間文化進行統(tǒng)計、記錄，確定這些民間傳統(tǒng)文化在歷史發(fā)展以及現(xiàn)在社會的價值體現(xiàn)，推動這些文化遺產(chǎn)繼續(xù)發(fā)揚光大，提高大眾的保護意識。而后者保護則對傳統(tǒng)的民間文化保護有了強有力的保證，在國家法律層面對傳統(tǒng)民間文化的創(chuàng)作者或傳承者所享有的民事權利，或者為非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的創(chuàng)造者或傳承者創(chuàng)設一種特殊的民事權利。聯(lián)合國教育、科學及文化組織在1989年設定的《保護民間創(chuàng)造（民間傳統(tǒng)文化）建議案》中就強調(diào)多種手段的綜合運用。
在最近幾年，我國對于民間傳統(tǒng)文化的保護模式上的討論出現(xiàn)了很大的分歧，分歧點主要是對這些文化的保護是公權還是私權保護不統(tǒng)一。從理論上而言，行政法律關系與民事法律關系具有本質(zhì)的區(qū)別，行政性立法主要是調(diào)整衡量政府機關與民間傳統(tǒng)文化遺產(chǎn)保護的相關人之間的權利義務關系，規(guī)定各個部門在對文物保護過程中的具體事項，而不涉及平等主體間就某一財產(chǎn)的歸屬、利用、轉(zhuǎn)讓等產(chǎn)生的權利。民事法律則是規(guī)定民間傳統(tǒng)文化的知識產(chǎn)權人的有關法律權利和義務等。兩種關系雖然對于保護對象是相同的，但是在保護的實質(zhì)上是有很大差別。行政保護是政府利用行政手段對其的一種保護行為，比如對于傳統(tǒng)民間文化的調(diào)查、記錄、研究、傳承等，以及還為了讓以上具體的保護措施能夠真正的實施而提供的物資、技術保障等，本質(zhì)就是一種行政保護；而民事保護則是提供民事方面的法律保護，是權利人的精神和物質(zhì)權利的具體實現(xiàn)，主要是解決在對這些遺產(chǎn)的開發(fā)和盈利過程中一些問題。從實施效果來看，自上而下的行政性保護能夠以國家強有力的執(zhí)行力來推動，促進其得到傳承和弘揚，自下而上的民事性保護則能夠從根源上調(diào)動權利人的積極性，從而使其發(fā)展。對于兩種方式的保護，專家學者和政府所持的觀點不同，政府單位更多是想通過行政保護手段，由機關單位對這些民間文化遺產(chǎn)進行保護，而專家學者則主要是想通過法律的體系，提高人們自覺保護文化遺產(chǎn)的意識，通過法律的約束讓人們對于文化遺產(chǎn)進行長久的利用和保護。部分專家還認為，由于非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的復雜特點，所以在保護過程中應該注重兩種保護模式的結(jié)合，既通過法律干預手段，也需要政府的大力支持。在對各項有關知識文化的綜合保護過程中，知識產(chǎn)權法起到了重要的作用，對于通過知識產(chǎn)權制度的改變來解決單一的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的問題是非常困難的。所以我們應該大力采取公法和專項法制為一體的建設過程，采用多種保護措施相協(xié)調(diào)的法律制度對其進行保護。
二、民事與行政保護兼顧的必要性及可行性
（一）非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的特性決定了其保護方式的多樣化
非物質(zhì)文化遺產(chǎn)不僅僅是民族特征的體現(xiàn)，它也是少數(shù)民族團體政治文化的表現(xiàn)，對其的保護是一個系統(tǒng)性的工程，牽涉到各個方面的權益，所以我們在制定保護策略的時候要系統(tǒng)的、綜合的考慮各方面的影響因素，既要對現(xiàn)有的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)進行調(diào)查、整理、記錄，又要做到對它的繼承和發(fā)揚光大。所以在制定這方面的法律規(guī)章制度的時候，必須統(tǒng)籌兼顧，行政手段與民事制度一起進行。如果對這些遺產(chǎn)只是進行行政方面的保護，對文化遺產(chǎn)只是做調(diào)查、建檔、宣傳和弘揚方面的公力救濟方式，那么一是因為公共資源的力量薄弱，并且在分配過程中還要考慮多種因素的發(fā)生，對于實際的操作過程會較困難，而非物質(zhì)文化遺產(chǎn)內(nèi)容龐雜，這就對我們遺產(chǎn)的保護很難做到理想的目標；而且由于沒有任何的鼓勵措施，這就很難調(diào)動人們的積極性和保護遺產(chǎn)的自覺性，不能阻止人們?yōu)E用遺產(chǎn)獲取利益的情況出現(xiàn)，其遺產(chǎn)本身的權益就不能得到充分的體現(xiàn)。如果國家只注重民事手段，而沒有行政手段的干預，則就會出現(xiàn)某些遺產(chǎn)因為開發(fā)晚或者受眾群體少等而不能走進人們的生活進而慢慢的消亡，也可能會出現(xiàn)人們只注重自己的利用而損害國家和長遠的利用，對于國家文化的完整性造成一定的破壞。所以我們應該全方位的綜合考慮對這些遺產(chǎn)的保護制度的建立。
（二）國際社會已經(jīng)發(fā)現(xiàn)單純適用一種手段的不足，并開始嘗試新渠道
根據(jù)調(diào)查分析，部分國家采取民事制度保護措施后，在對非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的保護過程中出現(xiàn)了很多問題，他們在努力完善保護制度的確立，尋求一種更適合非物質(zhì)文化的保護辦法。而對于倡導用行政手段保護文化遺產(chǎn)的國家也開始注重對民事權利的利用。這說明單純適用行政手段和民事手段均有缺陷。1982年世界組織頒布的《保護民間文學藝術表達形式、防止不正當利用及其他侵害行為的國內(nèi)法示范法條》一直被人們利用和學習，通過比對分析聯(lián)合國教育、科學及文化組織和世界知識產(chǎn)權組織近年來在保護民間傳統(tǒng)文化方面所做出的努力可以看出，兩個國際組織的工作重點各有不同。前者是對傳統(tǒng)文化遺產(chǎn)保護起了主導作用，從多個角度、全方位的考慮文化遺產(chǎn)層面出發(fā)，通過確認、保護、傳承、傳播等手段來保護非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，而后者則是強調(diào)對于這些遺產(chǎn)的保護不僅要看重文化價值，還要充分挖掘其他方面的價值，把它看作是知識產(chǎn)權方面的保護對象來看待，但是兩者的共同特點是它們的出發(fā)點就是為了能夠更好的推動非物質(zhì)文化遺產(chǎn)在社會歷史長河中的發(fā)展和人類文明的進步，主張培養(yǎng)人們對民間傳統(tǒng)文化的尊重，防止被濫用。
綜上，不管從哪個角度出發(fā)，任何單個的保護行為都不能很好的發(fā)揮其作用，民事保護的作用不能被行政保護給取代，行政保護也取代不了民事保護，兩者各有優(yōu)點也有局限性，只有兩者統(tǒng)一的結(jié)合，才能對遺產(chǎn)保護起到最大的作用。非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的特性決定了其保護必須動用行政和民事兩種手段，在法律機制上應采取行政和民事制度并行的保護模式。二者同時寫在一部法律中，是最理想狀態(tài)。（作者單位：大連海事大學法學院）
基金項目：本文系遼寧省社科基金項目“L13CFX012”階段性成果之一。
參考文獻：
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[關鍵詞]保險中介保險代價中介制度社會福利
一、保險代價——“逆向選擇”和“道德危險”
經(jīng)濟學中競爭性模型的一個重要假設前提是買方和賣方都具有完全的信息。在保險經(jīng)濟模型一般的分析中，我們隱含的假設前提是保險人和投保人相互之間有充分了解，雙方都是理性的、善意的。然而在現(xiàn)實中，這些假設很難成立。第一，信息不對稱是絕對，買賣雙方不可能完全知道對方的底細。潛在的投保人總是比保險人更清楚自己面臨哪些危險，危險程度如何，會造成什么樣的損失。而保險人在這方面的信息劣勢是絕對的。第二，雖然保險合同要求投保人遵循最大誠信原則，但投保人作為一個理性的人，其做事以自身經(jīng)濟利益為標準，在不違法的前提下，投保人一定會利用各種可能來為自己牟利。因此，投保人必然會利用這種信息不對稱，隱瞞自己真實危險狀況，使保險人相信自己是低危險的投保人，從而達到交納較少的保費轉(zhuǎn)移較大危險損失的目的。這種信息不對稱發(fā)生在交易之前，是合同前的機會主義，對市場的影響是導致“次品”驅(qū)逐“良品”，信息經(jīng)濟學將這種情況稱為“逆向選擇”。
逆向選擇問題普遍存在于保險市場中?，F(xiàn)在假設市場上只存在兩類投保人，一類遭受損失的可能性較大，假定為H；另一類是后損失的可能性較小，假定為h。如果保險人清楚地知道每一個投保人面臨的危險情況，他將對兩投保人收取不同的保險費。而實際上保險人很難清楚地了解每一個投保人面臨的危險情況，無法區(qū)分H和h，那么他將按照平均水平收取保險費，這介于應向H收取的高額保險費和應向h收取的不足額保險費之間，實際上是h補貼了H。顯然，H樂于接受這一水平的保險費而h可能灰拒絕，最終可能會出現(xiàn)只有H和保險公司進行交易。保險公司在知道了h可能放棄投保后，自然會提高保險費。而保險費提高后也可能失去部分“中危險者“參保的機會。顯然，由于信息不對稱而產(chǎn)生的逆向選擇問題可能會給雙方帶來經(jīng)濟利益的損失。
與逆向選擇發(fā)生在交易之前相反，道德危險發(fā)生在交易之后。所謂的道德危險是指保險人和投保人雙方簽訂保險合同后，其行為發(fā)生變化的傾向，其后果是導致雙方收益的減少。無論是投保人還是保險人都存在道德危險的傾向。
對于投保人而言，道德危險有包括事前道德危險和事后道德危險。事前道德危險是指投保人在防損方面行為產(chǎn)生背離。
當然道德危險也會出現(xiàn)在保險人身上。譬如保險公司可能會濫用保險基金進行投機性活動，是保險基金受損的可能性增大。保險公司對投保人的不負責的行為都可以被看成道德危險問題。
從上文分析中不難看出，保險人和投保人的特定行為可能會給雙方帶來經(jīng)濟利益的損失；而從整個社會角度來看，特定行為的存在既可能增加了風險損失程度又降低了福利水平。而保險中介制度的引入，尤其是規(guī)范、完善的保險中介制度的建立，則可在很大程度上改變這種現(xiàn)狀。
二、保險中介制度對提高福利水平的定性分析
1.有利于溝通信息，降低交易費用，提高經(jīng)濟效益
保險中介在保險市場上作用的發(fā)揮，是由其在保險信息溝通、風險管理咨詢、專業(yè)技術服務等諸方面的功能所決定的。
保險信息溝通功能，是指在信息不對稱的保險市場中，建立保險中介制度，并利用其專業(yè)優(yōu)勢，為保險合同雙方提供信息服務，是加強保險合同雙方的信息溝通，協(xié)調(diào)保險合同雙方的關系，促進保險經(jīng)濟關系良性發(fā)展的最佳選擇。
風險管理咨詢功能，是指保險中介公司憑借其專業(yè)技術和專家網(wǎng)絡優(yōu)勢，為社會公眾提供風險評估、防災防損等風險管理咨詢服務，這種特殊性的專業(yè)技術優(yōu)勢，使保險中介公司在保險市場中處于不可替代的地位。
專業(yè)技術服務功能可分解為三個層面：一是專業(yè)技術，在保險中介公司中都具有各自獨特的專家技術人員，能夠彌補保險公司存在的人員與技術不足的問題；二是保險合同，保險合同是一種專業(yè)性較強的經(jīng)濟合同，非一般社會公眾所能理解，在保險合同雙方發(fā)生爭議時，由保險中介人出面，不僅能解決專業(yè)術語和條款上的疑難問題，而且容易緩解雙方之間的緊張關系；三是協(xié)商洽談。由于保險合同雙方在保險的全過程中存在著利益矛盾，意見分歧在所難免。由于保險中介公司的介入，能夠提供具有公正性和權威性的資證，供保險雙方或法院裁決時參考，有利于矛盾的化解和消除。
2.有利于維護市場公平競爭，促進交易活動的順利進行
完善的保險中介制度可以改善保險市場信息不完全、不對稱的狀況，在一定程度上減少保險市場逆向選擇與道德風險的產(chǎn)生，從而起到抑制逆向選擇及道德風險的作用。譬如保險人，可以通過自己所掌握的大量投保人的信息，對投保人加以篩選，從而減少逆向選擇給保險公司帶來的損失；保險經(jīng)紀人，通過其為投保人所提供保險咨詢、設計投保方案、宣傳保險知識等服務，既能夠使投保人的風險管理更加科學，使其保險利益得到維護，又能夠增強人們的保險意識，從而減少道德風險的產(chǎn)生；而保險公估人，通常在保險事故發(fā)生后，客觀地對事故發(fā)生原因是否屬于保險責任進行評判，以及對保險標的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量等進行計算和確定，并出具保險公估書，然后由保險公司負責審查和賠付，這樣就可以杜絕“濫賠”、“少賠”等現(xiàn)象的發(fā)生。
可見，保險中介制度，對保險公司而言，可以節(jié)省人力物力、縮短理賠時間，促進交易活動的順利進行；對投保人而言，由第三者參與理賠活動，既公正客觀，又準確及時。
3.有利于建立和完善保險公司信譽
眾所周知，保險公司信譽的好壞將直接影響其市場競爭能力的強弱。盡管影響保險公司信譽的因素有諸多，但規(guī)范、完善的保險中介制度對其信譽的影響是毋庸置疑的。這是因為，保險人通常代表著保險公司的形象，而規(guī)范、完善的人制度可以使保險人認真履行自己的職責，這無形之中可以在人們心中樹立良好的保險公司形象；而保險經(jīng)紀人，則通過自己手中掌握的大量有關保險公司的信息，為保戶做出最優(yōu)化的選擇決策，這種通過對保險公司資本實力、產(chǎn)品價格以及服務質(zhì)量的優(yōu)選，給保險公司形成了較大的市場壓力，使保險公司處于被選擇的境地；保險公估人的參與，使得保險事故核實、理賠等客觀又及時，也會提高保險公司的可信度。
由此可見，規(guī)范、完善的保險中介制度，不僅促使保險公司極力提高自己的保險產(chǎn)品和服務質(zhì)量，以增強競爭實力；而且，也為那些服務質(zhì)量好、可信度高的保險公司向市場發(fā)出信號，為其樹立良好的社會知名度和認可度。
三、保險中介制度對提高福利水平的定量分析
1.從保險公司角度分析
假設在一般的保險市場中，保險公司由于規(guī)范、完善的保險中介機構(gòu)的加盟所獲得的收益為R；由于保險中介機構(gòu)存在而使得保險公司管理費用的減少為M；保險公司由于逆向選擇和道德風險減少而給獲得的賠償損失的減少為S（這個損失包括核賠、理賠等發(fā)生的費用）；保險公司由于改善經(jīng)營管理等因素所帶來的收益為T；由于保險費率下降而導致保險公司收入的下降為r；保險公司支付給保險中介機構(gòu)的費用為f。則保險公司的收益為：R=M+S+T-r-f。在該公式，我們可以發(fā)現(xiàn)收益R的大小取決于M、S、T與r、f的比較。若前三個數(shù)值M、S、T數(shù)值越大，同時后兩個數(shù)值r、f越小，則R就會越大。由于保險中介機構(gòu)的介入，承保費率降低使保險公司保費收入下降（公式中的r），支付給保險中介的傭金（公式中的f）則使保險公司的經(jīng)營成本提高。在保險市場比較完善的上海，由于保險中介的存在，使一般財產(chǎn)保險產(chǎn)品的費率都下降了40%~60%，而同期支付給經(jīng)紀人的傭金比率一般為10%~20%。在保險中介發(fā)展的實踐過程中，R可能有正有負。也就是說，僅就這方面的收益來說，具有不確定性。但加上T這個因素來看，保險中介制度的建立和完善客觀上有利于保險公司降低經(jīng)營成本，有利于保險公司長遠發(fā)展的。
2.從投保人角度分析
從投保人角度看，其直接的收益就是保險費率下降，所繳保費的減少(公式中的r)。北京某卷煙廠，在過去的十幾年中，每年財產(chǎn)保險所交保費約1300萬元?，F(xiàn)在該廠經(jīng)過保險經(jīng)紀人的投保設計后，保費支出下降了60%，近乎同樣的保險保障保險費卻只需約600萬元，少了一半。由此可知，投保人收益甚多。另外，由于投保人保險意識逐步的增強，保險事故的發(fā)生率大大降低，以及避免了不必要的索賠，從而節(jié)省了時間和精力，獲得精神上的效用(公式中的S)。
3.從整個社會角度分析
假如保險公司的人員分流到保險中介機構(gòu)，則保險公司支付給保險中介機構(gòu)的費用f可以補償這部分人的勞動，保險公司由于人員減少而節(jié)約的費用可能高于支付給保險中介的傭金。所以保險公司的管理費用M的降低對社會而言就是凈收益；由于道德風險和逆向選擇的減少，一些事故的發(fā)生就可以避免，減少了損失S，相對而言這也是一種凈收益；保險公司保費收入的下降與投保人所繳保費的減少相互抵消，對整個社會而言收益可以看為零。此外，投保人獲得的精神上的效用S和促使保險公司提高經(jīng)營管理水平所帶來的收益T，這是都潛在的效用。因而，整個社會從這里所獲的收益為M+S+T，用這些收益去增加人們的福利，就可以提高整個社會的福利水平。
總之，保險中介是保險產(chǎn)業(yè)分工與保險組織專業(yè)化、市場化發(fā)展的產(chǎn)物，是保險人的合作伙伴，客觀上能夠促進保險市場的繁榮。保險中介制度引入到保險市場之中，可以有效改善保險市場信息不對稱的狀況，一定程度上降低保險代價問題，而規(guī)范、完善的保險中介制度則是可以提高社會的整體福利水平。
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關鍵詞：水土保持；監(jiān)督執(zhí)法；建議
中圖分類號： S157 文獻標識碼： A 文章編號：
一、存在的問題
一是開發(fā)建設單位“三同時”制度落實不夠。未經(jīng)審批水土保持方案擅自開工建設、不認真實施已批準的水土保持方案、未經(jīng)驗收水土保持設施擅自投產(chǎn)運營，不開展水土保持監(jiān)理、監(jiān)測工作等水土保持違法違規(guī)現(xiàn)象還大量存在。二是少數(shù)地方行政領導干預嚴重。有些地方行政領導存在錯誤的政績觀，不惜以犧牲環(huán)境和資源為代價換取經(jīng)濟的一時發(fā)展，以“招商引資、重點扶持”等為旗號，設置“執(zhí)法零進日”，甚至公開威脅：“不聽招呼就摘帽子、換位置”，以權壓法、以言代法現(xiàn)象時有發(fā)生，嚴重干擾和阻礙水土保持執(zhí)法。三是水土保持“三權”執(zhí)行力度不大。有些地方存在水行政主管部門對于開發(fā)建設項目水土保持方案的申報、審批、落實等情況的監(jiān)督檢查不到位，不重視，敷衍了事；對于水土保持“兩費”征收力度不大等現(xiàn)象。此外，水土保持監(jiān)督執(zhí)法人員素質(zhì)不齊，執(zhí)法水平有待進一步提高，這些都直接影響了水土保持執(zhí)法工作深入開展。
二、對策
1、狠抓組織領導、強化協(xié)調(diào)配合
一要成立工作專班。按照上級要求，我市應成立水土保持監(jiān)督執(zhí)法專項行動領導小組，要有專門領導負責，專職人員做事，專項經(jīng)費辦公。二要各方密切配合。要加強與各有關部門之間的協(xié)作，協(xié)同作戰(zhàn)。各有關業(yè)務科室要指導和要求所管理的項目的法人認真遵守《水土保持法》，及時編報并認真落實水土保持方案，搞好項目建設和管理中的水土保持工作。特別是要充分發(fā)揮水政監(jiān)察隊伍的優(yōu)勢，水保隊伍要與其聯(lián)合執(zhí)法、緊密配合，共同行動。水行政主管部門還要積極爭取與同級人大、政協(xié)聯(lián)合執(zhí)法，取得他們的支持，不斷擴大水土保持監(jiān)督執(zhí)法的影響力。三是上下聯(lián)動。市、縣各級水行政主管部門之間多聯(lián)系，多溝通，上下聯(lián)動，齊抓共管。上級水行政主管部門指導和督促下級水行政主管部門認真履行職責，按實施計劃積極穩(wěn)妥地推進這次專項行動，務求實現(xiàn)“三個目標”；下級水行政主管部門在充分發(fā)揮主觀能動性的同時，還要緊緊依靠上級，對確實查處有難度的案子要及時上交給上級水行政主管部門查處，由上級組織攻堅，下級密切配合，上下一心，齊心協(xié)力，力爭一查一個準。
2、狠抓重點難點、確保執(zhí)法效果
水土保持監(jiān)督執(zhí)法工作，牽涉面廣，頭緒復雜，政策性、技術性很強，只有集中精力抓住重點，突破重點難點，才能迅速打開局面，收到良好效果。今后，我市監(jiān)督執(zhí)法專項行動的檢點是“七未”：一是未編報水土保持方案的，二是未認真落實水土保持方案的，三是未開展水土保持設施驗收的，四是未開展水土保持監(jiān)理工作的，五是未開展水土保持監(jiān)測工作的，六是未經(jīng)審批水土保持方案擅自開工建設的，七是未經(jīng)驗收水土保持設施擅自運營的。監(jiān)督執(zhí)法專項行動的難點是“四個拒不”：即拒不編報水土保持方案的，拒不停止和糾正違法違紀行為的，拒不落實整改要求的，拒不按規(guī)定納繳水土保持規(guī)費的，這是水土保持監(jiān)督執(zhí)法工作的重中之重。各級水行政主管部門要緊緊咬住“七未”和“四個拒不”，合力攻堅，要拿出抗洪精神啃“硬骨頭”，一塊一塊地啃，力爭不留死角，不留“骨頭”，取得全勝。
3、狠抓依法行政、查處違法案件
各地水行政主管部門要以對事業(yè)高度負責的精神，規(guī)范執(zhí)法行為，做到依規(guī)執(zhí)法，文明執(zhí)法，善于執(zhí)法，敢于執(zhí)法；要始終以《水土保持法》為準繩，以事實為依據(jù)，以宣傳教育在先，嚴格處理在后，依法行政，秉公辦事。但對“四個拒不”項目，要根據(jù)其違法事實和情節(jié)及后果的輕重，依法嚴肅查處，該通報的通報，該曝光的曝光，該限批的限批，構(gòu)成刑事犯罪的要移送司法機關，該上報水利部在全國范圍內(nèi)曝光的堅決上報，決不手軟，姑息牽就。水土保持執(zhí)法人員要有敢于碰硬的虎氣和膽略，只要違法事實屬實，執(zhí)法依據(jù)正確，程序合法，無論誰打招呼、說情，無論遇到什么樣的困難和阻力，都要敢于說不，迎難而上，一查到底，決不退縮。對敷衍應付，厭戰(zhàn)畏難，甚至失職瀆職、包庇縱容違法行為、違反有關廉政規(guī)定的單位和個人要給予批評教育，對造成嚴重后果的要追究其責任。
4、狠抓輿論宣傳、營造良好氛圍
一是充分發(fā)揮新聞媒體作用。水行政主管部門要充分發(fā)揮廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡等媒體作用，對水土保持監(jiān)督執(zhí)法工作進行全過程、全方位的宣傳報道，對造成嚴重水土流失的水土保持違法項目要及時予以曝光；還要及時向各類媒體提供素材，通報工作情況，鼓勵新聞媒體積極投入這次專項行動，不斷營造良好的水土保持執(zhí)法氛圍。二是鼓勵舉報。要充分依靠廣大人民群眾的作用，設立舉報信箱和舉報電話，積極鼓勵公眾舉報水土保持違法案件，凡舉報了重大案件的，一經(jīng)核實即按規(guī)定予以獎勵，并要注意為舉報人保密。三是建立簡報制度。各級水行政主管部門要建立簡報，通報情況，表揚先進，鞭策后進，推進工作。要及時全面地反映我市的工作成果。
參考文獻：
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論文摘要：2009年新醫(yī)改方案提出了人人享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務的醫(yī)療保障理念和全民醫(yī)保的目標，為提高醫(yī)保水平提供了政策保證。實現(xiàn)醫(yī)保水平的真正提高，要強化各級地方政府對醫(yī)保的責任，要保證醫(yī)保投入既因地制宜，又要體現(xiàn)公平性，要加強醫(yī)保機構(gòu)自身能力建設，還要發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導功能，引導居民到基層醫(yī)院就醫(yī)，尊重參保人員就醫(yī)的選擇權，實現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)院的競爭。
1強化各級地方政府對醫(yī)保的責任是提高醫(yī)保水平的基礎
為了實現(xiàn)醫(yī)改的目標，經(jīng)初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫(yī)療服務公益性的制度和物質(zhì)基礎。為了全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)，首先，必須強化地方政府對醫(yī)保的投入責任。新醫(yī)改方案在加快推進基本醫(yī)療保障制度建設方面，提出了擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標就不能實現(xiàn)。所以，必須強化地方政府的財政投入責任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時足額到位者，應追究地方政府責任。其次，強化對醫(yī)保資金運行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應對醫(yī)保資金使用過程進行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。
2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性
新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)?！钡哪繕?，但必須面對地區(qū)問發(fā)展不平衡的現(xiàn)實。中國地域廣大，各地經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入差距大，實現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度更不可能在短期內(nèi)實現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配。
首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應優(yōu)先保證偏遠農(nóng)村和經(jīng)濟落后地區(qū)。對于貧困地區(qū)，應加大中央財政的支持力度，同時監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)保的公平性。
其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標準要因地制宜。2009年7月23日，國務院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國統(tǒng)一的比例實際上使經(jīng)濟發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。
第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設計上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對象，各相應險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設計的全民醫(yī)保早13實現(xiàn)，應根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)應該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。
3加強醫(yī)保機構(gòu)自身能力建設是提高醫(yī)保水平的關鍵
新醫(yī)改方案對醫(yī)保報銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費用的分攤方式，并不具備降低醫(yī)療費用的功能，如果對醫(yī)療機構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應對醫(yī)藥費用的增長。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設，經(jīng)辦機構(gòu)能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫(yī)保機構(gòu)的能力建設，是醫(yī)保水平能否提高的關鍵。首先，要加強醫(yī)療保險專業(yè)人才的引進，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的科學化、制度化、規(guī)范化。其次，加強醫(yī)保工作人員管理，加強工作指導和業(yè)務培訓，不斷提高業(yè)務素質(zhì)和能力。第三，改善服務態(tài)度，加強對醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險那樣，上門服務，使醫(yī)保對象充分了解政策，以此應對逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。
4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導功能，引導居民到基層醫(yī)院就醫(yī)
基層和農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平遠不及大醫(yī)院，因此，患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。新醫(yī)改方案重點面向基層，但這種調(diào)整需要一個漸進的過程，不可能一步到位。為此，必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導功能，積極引導居民到基層就醫(yī)。首先，在醫(yī)保管理方面，要鼓勵有條件的地區(qū)逐步將城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍，擴大醫(yī)保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例，降低起付線，提高報銷額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。第三，提高基層醫(yī)務人員服務水平，加強群眾對基層醫(yī)院的信任。目前最實用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)為充實基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對基層醫(yī)院的信任問題，還可以建立起人才培養(yǎng)機制，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的水平。同時，應發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢，為基層醫(yī)務人員提供到大醫(yī)院進修、實習的機會，逐步提高他們的專業(yè)水平和救治能力。
論文關鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化
一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展歷程
城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的一項醫(yī)療保障制度。由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個基本目標，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，
實現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當務之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟發(fā)展相對均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫(yī)療保險改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險制度
1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。確定了醫(yī)療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫(yī)療費由個人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔的新型醫(yī)療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會醫(yī)療保險體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險辦法。同時還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農(nóng)村醫(yī)療保險，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫(yī)療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。
2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、外來工大病醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫(yī)療保障?；鸬幕I集標準為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費時間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫(yī)療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險，小病治療免費”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
（一） 珠海市醫(yī)療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫(yī)療保險的人數(shù)已達120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保率均達95%以上。全民醫(yī)保目標在珠海得到了實現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫(yī)療保險制度、未成年人醫(yī)療保險制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫(yī)療保險制度
“四基本”基本醫(yī)療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：
表1：珠海市各醫(yī)療保險的繳費標準
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
按月（每人）
按繳費基數(shù)：
單位6%，個人2%
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務人員大病醫(yī)療
按月（每人）
按繳費基數(shù)：
單位2%，個人不繳費
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統(tǒng)籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫(yī)療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元