時(shí)間：2023-03-22 17:34:28
導(dǎo)語：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
談到衛(wèi)生院技術(shù)等級(jí)認(rèn)定，大家一個(gè)普遍的共識(shí)是缺人。因?yàn)槿比?，業(yè)務(wù)實(shí)際上在醫(yī)改中萎縮，婦產(chǎn)科、外科等手術(shù)大部分難以開展，一方面執(zhí)業(yè)環(huán)境差醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大院長(zhǎng)不敢做，在不敢做的情況下逐漸萎縮，一些可造之材因?yàn)闊o用武之地而紛紛調(diào)離。于是，服務(wù)能力加速衰退，這是原因之一。有沒有其它原因使基層缺人問題越來越突出呢？
讓我們先看看當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是如何進(jìn)人的。當(dāng)前，我們這里鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)人大體有四條途徑：
一是振興計(jì)劃。全省統(tǒng)一計(jì)劃，統(tǒng)一招聘。這也是近七八年來衛(wèi)生院進(jìn)人的最主要途徑。一般簽約衛(wèi)生院服務(wù)五年，五年后方可調(diào)動(dòng)。
二是事業(yè)單位招聘。根據(jù)各縣缺人情況報(bào)計(jì)劃，省里批準(zhǔn)后，由市人社局統(tǒng)一招錄。條件是大專以上學(xué)歷，一經(jīng)錄用，簽約六年，六年后方可調(diào)動(dòng)。
三是執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘。主要從社會(huì)上招一些具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人，他們因?yàn)楦鞣N原因或許原本在體制內(nèi)后來出去了的，或許原本就因?yàn)闄C(jī)遇背景運(yùn)氣不好而游弋于體制外。這是新醫(yī)改方案中提出的思路，但因?yàn)槿藛T數(shù)量很少，而且和傳統(tǒng)用人體制不搭調(diào)，存在制度障礙，我縣只招過一年，招了4人，其后就終止了。
四是今年剛剛啟動(dòng)的全省5年招1萬名大學(xué)本科生進(jìn)入縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我縣今年計(jì)劃100名，據(jù)說首批簽約48名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)只招來護(hù)理專業(yè)4名，因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不要護(hù)理。
這些途徑，看起來不少，但因?yàn)檫M(jìn)入的趕不上退休的，進(jìn)入的趕不上調(diào)離的，進(jìn)入的大多數(shù)沒有執(zhí)業(yè)資格，進(jìn)入的專業(yè)不完全對(duì)口，因此很難解決人才缺乏的問題。
最要命的是基層留不住人。政府在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施了“安心工程”，基本有房住、有職工灶房、能夠洗上熱水澡、有冬季取暖設(shè)施，達(dá)到了“四有”，為什么還是留不住人呢？
馬云說，留不住人，大體有兩種原因，要么錢給少了，要么人生氣了。盡管不一定全面，但很精辟。說實(shí)話，核心就是這兩個(gè)。
錢少，一是國(guó)家工資政策越到基層越少，特別是地區(qū)津貼，過去到基層、到艱苦邊遠(yuǎn)地方給的多，而現(xiàn)行工資政策是越到大城市上級(jí)單位越高。二是職稱晉升越到基層越難，因?yàn)橐?a href="http://www.kcge.org.cn/haowen/35771.html" target="_blank">論文、外語、繼續(xù)教育學(xué)分，基層人員整天忙于各種工作，哪有時(shí)間與條件搞這些。職稱上不去，工資自然上不去。三是福利待遇，由于單位小業(yè)務(wù)量小收入自然少，福利待遇也就差。四是“灰色收入”，盡管說不清，但大體上明白，基層要比上面差得多，而且醫(yī)院級(jí)別越高差距越大，這是導(dǎo)致錢少的最主要方面。
至于人生氣了，原因更是千奇百怪。
關(guān)鍵詞：農(nóng)技推廣；體系建設(shè)；現(xiàn)代農(nóng)業(yè)
農(nóng)業(yè)科技是加快現(xiàn)代農(nóng)業(yè)建設(shè)的決定力量，而農(nóng)技推廣體系又是農(nóng)業(yè)科技的重要載體，是發(fā)揮新形勢(shì)下科技對(duì)“三農(nóng)”支撐作用的重要依托。加強(qiáng)農(nóng)技推廣體系建設(shè)是發(fā)展現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的客觀需要。尤其是基層農(nóng)技推廣體系普遍扎根農(nóng)村，直接聯(lián)系千家萬戶，是整個(gè)農(nóng)技推廣體系的基礎(chǔ)和前沿，在為農(nóng)業(yè)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)全面發(fā)展提供有效服務(wù)的技術(shù)支撐過程中起著“大樓底座”和“神經(jīng)末梢”的關(guān)鍵作用。隨著現(xiàn)代化農(nóng)業(yè)的發(fā)展和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級(jí)的迫切需求，農(nóng)技推廣體系中人才缺乏、素質(zhì)不高、職責(zé)不清、機(jī)制不活、服務(wù)手段落后等一些不適應(yīng)新形勢(shì)的問題日漸暴露和凸顯，新形勢(shì)、新任務(wù)都迫切要求加強(qiáng)基層農(nóng)技推廣體系建設(shè)。
一、基本情況
我縣位于山西省東南端，地處太行、太岳、中條山三大山系之間，屬于丘陵山區(qū)。全縣40萬口人，54.6萬畝耕地，其中五分之四分布在山區(qū)和半山區(qū)，并且很少有5畝以上的大塊平原地，立地條件決定著我縣的農(nóng)業(yè)機(jī)械化、現(xiàn)代化水平很低，加之人均不到2畝地，如要糧食獲得高產(chǎn)，勢(shì)必通過提高單產(chǎn)來實(shí)現(xiàn)，而要實(shí)現(xiàn)糧食單產(chǎn)的提高，加大科技的投入最是關(guān)鍵。
看一下我縣的科技資源現(xiàn)狀：目前，全縣在編在崗農(nóng)業(yè)、畜牧、蠶桑、林業(yè)、水利、農(nóng)機(jī)等農(nóng)技人員565人，其中，縣局345人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)220人。大專學(xué)歷以上人員占11.8%；初、高中學(xué)歷人員占88.2%。且人員老化、素質(zhì)不高、服務(wù)手段落后。
科技資源的潰乏與落后的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀決定著加強(qiáng)我縣農(nóng)技推廣體系建設(shè)有著更加重要和現(xiàn)實(shí)的意義
二、存在問題
1、人才缺乏
一是總量不足。鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)科站大多站只有1人，且身兼數(shù)職，一人得負(fù)責(zé)技術(shù)、植保、土肥、果樹、環(huán)保、農(nóng)產(chǎn)品安全、食用菌、蔬菜、新能源等多方面的技術(shù)服務(wù)工作，還要忙于政府日常事務(wù)和中心工作，很難分出心力來搞研究，搞創(chuàng)新，搞推廣。
二是專業(yè)人才缺乏。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)蠶桑技術(shù)員為例，22名技術(shù)員中大專學(xué)歷只有4名，占總?cè)藬?shù)的18%,初、高中學(xué)歷的占到82%，且大多不是蠶桑專業(yè)畢業(yè)的，只是在實(shí)踐中土生土長(zhǎng)的鄉(xiāng)土人才，由于自身素質(zhì)的欠缺，接受新技術(shù)的能力非常有限，更談不上搞科技創(chuàng)新。
三是人才隊(duì)伍老化。由于近年沒有分配或招聘到農(nóng)業(yè)系統(tǒng)的農(nóng)業(yè)專業(yè)人員，造成農(nóng)業(yè)戰(zhàn)線人才短缺、人員老化且后繼乏力，工作熱情和激情不高。以蔬菜技術(shù)人才為例，目前，全縣只有5名技術(shù)員，且年齡均在46歲以上，外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，知識(shí)更新慢。2010年以來，全縣共發(fā)展設(shè)施蔬菜1500畝，全部聘請(qǐng)的是山東壽光的技術(shù)員。
2、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不健全
服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在村級(jí)基本形成斷層，村委一級(jí)沒有設(shè)立專門負(fù)責(zé)農(nóng)業(yè)技術(shù)的人員及科技服務(wù)點(diǎn)，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)到達(dá)不了最需要的底層，很多農(nóng)業(yè)技術(shù)、信息要想真正推廣到農(nóng)戶、農(nóng)民、種養(yǎng)大戶、經(jīng)營(yíng)戶很難。
3、投入不足
主要表現(xiàn)在三個(gè)方面。一是待遇沒有保障。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)技人員為例，“三定人員”就有12個(gè)，工資雖有保障了，但養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)保等長(zhǎng)期沒有解決。二是裝備水平很低。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)科推廣站只有1-2間辦公室?？俊耙粡堊?、兩條腿”搞推廣的現(xiàn)象普遍存在。三是推廣經(jīng)費(fèi)缺乏，沒有新技術(shù)研發(fā)、推廣財(cái)政專列經(jīng)費(fèi)。
4、機(jī)制不活
在現(xiàn)行的體制下，基層農(nóng)技人員沒有量化的目標(biāo)、任務(wù)，職責(zé)不清。并且缺乏合理的競(jìng)爭(zhēng)上崗、考評(píng)、晉升等激勵(lì)機(jī)制，這些都大大影響了農(nóng)技人員的工作積極性和創(chuàng)業(yè)活力。
三、建設(shè)內(nèi)容
1、加強(qiáng)培訓(xùn)，建設(shè)隊(duì)伍。一是加快培養(yǎng)農(nóng)業(yè)科技人才。不僅要定期派送縣、鄉(xiāng)兩級(jí)農(nóng)技人員到高校、農(nóng)業(yè)先進(jìn)縣學(xué)習(xí)新技術(shù)。還要廣泛開展基層農(nóng)技推廣人員分層分類定期培訓(xùn)，有針對(duì)性地開展培訓(xùn)，提高基層科技人員的綜合能力。二是大力培養(yǎng)農(nóng)村實(shí)用人才。以提高科技素質(zhì)、職業(yè)技能、經(jīng)營(yíng)能力為核心，加快培養(yǎng)農(nóng)村干部、農(nóng)民專業(yè)合作社、農(nóng)業(yè)龍頭企業(yè)負(fù)責(zé)人、科技示范戶、大學(xué)生村官等農(nóng)村發(fā)展帶頭人；農(nóng)民植保員、防疫員、水利員、信息員、沼氣工等農(nóng)村技能服務(wù)型人才；種養(yǎng)大戶、農(nóng)村大戶、經(jīng)紀(jì)人等農(nóng)村經(jīng)營(yíng)型人才。真正打造一支適應(yīng)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展的過硬的人才隊(duì)伍。
2、健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。實(shí)施全省“一鄉(xiāng)一站、一村一點(diǎn)”全覆蓋工程，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)一個(gè)農(nóng)技推廣站，每村建設(shè)一個(gè)科技服務(wù)點(diǎn)，培育科技示范戶，建成“縣農(nóng)技推廣部門—鎮(zhèn)農(nóng)技推廣站—示范戶—輻射戶”的農(nóng)技服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并且每村要有專門負(fù)責(zé)科技工作的兩委干部，解決村級(jí)科技服務(wù)環(huán)節(jié)薄弱的問題。鼓勵(lì)引導(dǎo)農(nóng)民專業(yè)合作社、供銷合作社、龍頭企業(yè)等社會(huì)組織積極開展農(nóng)業(yè)產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后服務(wù)，構(gòu)建以公益性推廣機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，其他服務(wù)組織廣泛參與的“一主多元”的農(nóng)技推廣機(jī)構(gòu)。
3、加大投入，提高裝備。要抓住國(guó)家今年將“基層農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣體系改革與建設(shè)示范縣項(xiàng)目基本覆蓋農(nóng)業(yè)縣（市、區(qū)、場(chǎng)）、農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣機(jī)構(gòu)條件建設(shè)項(xiàng)目覆蓋全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的有利時(shí)機(jī)，積極向上爭(zhēng)取項(xiàng)目，主要是加強(qiáng)農(nóng)田水利建設(shè)、高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田建設(shè)，加快農(nóng)業(yè)機(jī)械化，搞好生態(tài)建設(shè)，逐步改善提高農(nóng)業(yè)科技裝備條件和水平。同時(shí)，市、縣財(cái)政也要逐步加大最基礎(chǔ)的農(nóng)業(yè)科技推廣及農(nóng)業(yè)綜合開發(fā)經(jīng)費(fèi)投入，購(gòu)置、配備先進(jìn)的辦公設(shè)備，并且實(shí)現(xiàn)“在崗人員工資收入與基層事業(yè)單位人員工資收入平均水平相銜接”。
而阮愛興，是一位兩會(huì)代表，也是廣西東興市江平鎮(zhèn)巫頭村村支書。提起看病問題，他有一肚子話要說，“現(xiàn)在全村鄉(xiāng)親都參加了新農(nóng)合，大家打心眼里高興。但看病，特別是看大病，還是難。村里只有一個(gè)衛(wèi)生所，只有一個(gè)60多歲的‘赤腳醫(yī)生’。鄉(xiāng)親們平常有個(gè)頭疼腦熱，只能找她拿點(diǎn)常用藥。因?yàn)槟昙o(jì)大，眼神不好，病情稍微嚴(yán)重，需要打個(gè)吊針啥的，醫(yī)生就不敢治了。去年4月，兒子接種疫苗，只能去鎮(zhèn)衛(wèi)生院。院里就兩個(gè)兒科醫(yī)生，忙得滿頭大汗，等著打針的孩子隊(duì)都排到走廊里了。我們前后等了將近2個(gè)小時(shí)才輪上。小病要出村，如果攤上大病，還得往更遠(yuǎn)跑。前年10月，我從樓梯摔下，右腳腕骨折。鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備有限，只好到50公里外的防城港市中醫(yī)院治療，妻子得全程照顧我。市里沒親戚，兩人吃、住都成問題。”
不管是小英，還是阮愛興，他們的遭遇都暴露出一個(gè)不容回避的社會(huì)問題：看病難！村里看病難，城里看病難，老百姓看病難，領(lǐng)導(dǎo)干部也有看病難。當(dāng)“看病難”成為一個(gè)社會(huì)熱詞的時(shí)候，你有沒有認(rèn)真想過，看病難，為什么難？
看病難，難在哪
單純地講，“看病難”可分為兩種。
第一是“絕對(duì)性”看病難，是由于醫(yī)療資源絕對(duì)不足無法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的“看病難”，往往發(fā)生在我國(guó)中西部經(jīng)濟(jì)落后、交通不便、地廣人稀的偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量薄弱，難以滿足醫(yī)療需求。如醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)差，檢查設(shè)備差，設(shè)施簡(jiǎn)陋，診斷不清，治療效果差等，患者求醫(yī)不方便。
第二是“相對(duì)性”看病難，是指由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)于居民需求的不足，造成患者去大醫(yī)院看專家“難”。突出表現(xiàn)為許多人看小傷、小病也涌到大醫(yī)院，大醫(yī)院人滿為患，掛號(hào)、取藥、候診排長(zhǎng)隊(duì)存在“難等”之難。
總體說來，造成看病難的原因主要有以下幾點(diǎn)——
醫(yī)療資源分配不合理 有調(diào)查顯示，在一般的大醫(yī)院中，每家醫(yī)院擁有的副主任醫(yī)師數(shù)量至少幾十人，有的醫(yī)院超過百人；在區(qū)級(jí)醫(yī)院，副主任醫(yī)師以上的專家通常只有三五人，有些社區(qū)醫(yī)院1個(gè)副主任醫(yī)師都沒有；而在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)，不要說副主任醫(yī)師，能有1個(gè)醫(yī)生都算不錯(cuò)了。
高素質(zhì)醫(yī)療專業(yè)人才緊缺、人才“引進(jìn)難、留住難”等問題，成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)發(fā)展建設(shè)最突出的阻礙。數(shù)據(jù)顯示，目前在西部地區(qū)，以千人為單位，不論是每千人農(nóng)村人口擁有的衛(wèi)生院的數(shù)量、還是每千人農(nóng)村人口擁有的村醫(yī)的數(shù)量都低于全國(guó)平均水平。每千人擁有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制人數(shù)或者是村衛(wèi)生室的人數(shù)，西部地區(qū)大概是0.91和0.95，而全國(guó)的基數(shù)是1.18。這個(gè)數(shù)據(jù)說明了西部地區(qū)衛(wèi)生人員的短缺情況非常嚴(yán)重。此外，基層衛(wèi)生人員的層次也比較低，以寧夏為例，基層衛(wèi)生人員中專以上學(xué)歷不到40%。
“本科生只要愿意來，無論是臨床、檢驗(yàn)還是藥劑，我們都要，想方設(shè)法給解決編制?？墒钦胁粊?。5年制畢業(yè)生幾乎沒有來的?！眱蓵?huì)期間，一位縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)反映。
“想招到二本的醫(yī)科畢業(yè)生都很難，人家一聽你是縣級(jí)醫(yī)院，都不搭理你?！焙幽鲜∏哧柺腥嗣襻t(yī)院副院長(zhǎng)郎勝利說，目前醫(yī)院能招來的只有四年制大?；蛘呷镜尼t(yī)科畢業(yè)生。
而北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院曾對(duì)380名醫(yī)學(xué)本科生做過就業(yè)愿意調(diào)查，結(jié)果顯示，八成學(xué)生希望留在大城市。很多基層衛(wèi)生局長(zhǎng)和醫(yī)院院長(zhǎng)分析認(rèn)為，基層醫(yī)院待遇差、個(gè)人發(fā)展空間不足、生活環(huán)境不如大城市等綜合因素，是造成這一現(xiàn)狀的主要原因。
大眾取向 大眾追求大醫(yī)院、名專家，無論小病、大病都到省城或是上海、北京等大城市，占用資源，掛號(hào)難、看病難、住院難隨之出現(xiàn)了。在大醫(yī)院里，按每個(gè)醫(yī)生每天8小時(shí)工作時(shí)間（也就是8×60分鐘=480分鐘），如果要看100個(gè)患者，這個(gè)醫(yī)生不上廁所不休息，不到5分鐘就必須看完1個(gè)患者?；颊吲帕藥讉€(gè)小時(shí)的隊(duì)，和醫(yī)生交流的時(shí)間只有幾分鐘，當(dāng)然是怨聲載道?？煽纯瓷鐓^(qū)醫(yī)院呢，那里不用排隊(duì)，沒有擁擠，醫(yī)生也有時(shí)間和患者多聊一會(huì)兒，多問問病情，但是很少人去那里。這是人為因素造成的看病難。
檢查需要 隨著生活水平的而提高，人們對(duì)自身健康更為重視。為了早期發(fā)現(xiàn)及診斷疾病，必須使用先進(jìn)檢查儀器；為了改善生活質(zhì)量，必須選擇創(chuàng)傷小并發(fā)癥少的治療方法，做檢查的人多了，排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)了，人們感覺看病難了。
忽視疾病預(yù)防 人到60歲平均有3種慢性病。目前絕大部分慢性病是可預(yù)防的，如缺血性心臟病、中風(fēng)、糖尿病、慢性腎病、癌癥等。這些疾病的許多風(fēng)險(xiǎn)因素明確，如：吸煙、缺乏鍛煉、不健康飲食等。國(guó)際上已證實(shí)，用非常少的投入，控制風(fēng)險(xiǎn)因素，可以成倍的降低這些慢性病患者入院及昂貴的手術(shù)治療。可惜，在西方國(guó)家心血管、腦血管疾病的死亡率持續(xù)下降的30年中，我國(guó)則持續(xù)上升，患病人數(shù)的增加也加劇了“看病難”。
“藥方”一：形成“醫(yī)聯(lián)體”
今年兩會(huì)期間，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在回答記者問題時(shí)指出，要想解決看病難，最重要的是讓基層醫(yī)院真正強(qiáng)起來，和大醫(yī)院形成上下聯(lián)動(dòng)、溝通，最好是一體化的構(gòu)架，我們把它稱之為“醫(yī)聯(lián)體”?，F(xiàn)在大醫(yī)院還是人滿為患，去年全國(guó)診療人數(shù)已接近69億人次，前年是62億人次，平均每個(gè)中國(guó)人每年看病5次以上。基層的診療量在上升，但大醫(yī)院診療量上升得更快。如果這種情況不能得到扭轉(zhuǎn)，我們要提高國(guó)民健康水平，特別是要應(yīng)對(duì)慢性病這個(gè)健康的主要威脅，是不可能的。如果1個(gè)醫(yī)生一天要看幾十個(gè)患者，他怎么能做到慢性病的長(zhǎng)期教育宣傳？這只有在社區(qū)可以實(shí)現(xiàn)。
具體以北京為例，為緩解看病難，政府開出了新“藥方”。其一，北京市醫(yī)院管理局局長(zhǎng)封國(guó)生表示，北京推出了“醫(yī)療聯(lián)合體”，希望由此把一些常見病、多發(fā)病分流到社區(qū)或二級(jí)醫(yī)院來解決，這樣就能夠騰出專家資源，為那些確實(shí)需要看專家號(hào)的患者提供更多的服務(wù)。目前建立的“醫(yī)聯(lián)體”就是由大醫(yī)院牽頭，二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院為成員，完全能夠把大醫(yī)院的技術(shù)帶到社區(qū)，同時(shí)也為社區(qū)的醫(yī)療技術(shù)人員提供培訓(xùn)。例如現(xiàn)在的北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟，醫(yī)生每周都有兩三次到聯(lián)盟所在的社區(qū)醫(yī)療中心出診、查房、會(huì)診等，今后還會(huì)根據(jù)病人的實(shí)際需要增加。另外，一些離退休的老醫(yī)生已經(jīng)固定在社區(qū)醫(yī)療中心發(fā)揮作用。
其二，提高床位使用率。北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來英表示，北京市今年將首次試點(diǎn)在市屬大醫(yī)院建立床位統(tǒng)一調(diào)配中心，以解決“現(xiàn)在醫(yī)院以科為單位，科室之間的割裂使床位不能流動(dòng)”的問題。也就是說，今后將打破科室間的限制，將各科室床位由醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配，從而提高床位使用率。這樣一來，可更好地利用床位資源，在一定程度上緩解住院難的問題，同時(shí)為患者在住院過程中提供更好的服務(wù)?；颊咴谧≡褐盎蜃≡哼^程中，由這個(gè)服務(wù)中心為患者做一些服務(wù)，比如事先應(yīng)該做的一些檢查都先做好，總之給患者提供更多人性化方面的服務(wù)。
其三，推行就診卡。對(duì)于許多患者反映的看病時(shí)每做一次檢查或者化驗(yàn)，就要去排隊(duì)交一次費(fèi)，太麻煩的問題，封國(guó)生表示，“目前我們已經(jīng)要求醫(yī)院盡量整合服務(wù)。下一步還要把這個(gè)模式再進(jìn)一步推廣，把相似的或功能相近的科室盡量整合到一個(gè)樓層，避免患者來回跑。與此同時(shí)，北京市醫(yī)管局與北京銀行進(jìn)行合作，推行“京醫(yī)通”就診卡，以期簡(jiǎn)化就診流程。這個(gè)就診卡具有儲(chǔ)值功能，同時(shí)又具有掛號(hào)、就醫(yī)等功能，患者可在門診掛號(hào)、看病、常規(guī)檢查、化驗(yàn)等環(huán)節(jié)完成后再劃價(jià)付費(fèi)。
“藥方”二：讓基層也有高素質(zhì)醫(yī)生
這幾年基層醫(yī)院能力有所加強(qiáng)，但人才隊(duì)伍還是欠缺。醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生都愿意去大醫(yī)院做?？漆t(yī)生，而不愿意去基層醫(yī)院做全科醫(yī)生。對(duì)此，一直關(guān)注基層醫(yī)改和醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)問題的全國(guó)政協(xié)委員、寧夏醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)孫濤認(rèn)為，老百姓的醫(yī)療保障水平在逐年提高，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入也在逐漸加大，但是老百姓無論大病、小病依然不愿意前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，除了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量不到位、功能不完善外，最根本的原因是基層醫(yī)療衛(wèi)生缺乏高素質(zhì)、高層次的醫(yī)生。
孫濤認(rèn)為，讓醫(yī)科生下基層，除了高校定向培養(yǎng)這一環(huán)節(jié)外，更為重要的是學(xué)生走出校園的就業(yè)政策引導(dǎo)和配套措施完善，解決醫(yī)科生的后顧之憂。以職業(yè)晉升為例，現(xiàn)行政策規(guī)定，在一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要解決晉升問題，就需要按照縣衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)來要求，比如說發(fā)表兩篇論文。但是，這樣的要求，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生、農(nóng)村的村醫(yī)來說，實(shí)際上是很難做到的。所以，我們提出，要為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作建立一個(gè)全新的機(jī)制。
這里涉及兩個(gè)問題，一是人事制度。如果大家都認(rèn)為只有?？漆t(yī)生是一流的，三流醫(yī)生才去做全科，那就無法調(diào)動(dòng)積極性。二是醫(yī)保非常重要。不同層級(jí)的機(jī)構(gòu)有不同的財(cái)政制度渠道。如果能把醫(yī)保力量發(fā)揮出來，就能克服很多行政障礙。如果醫(yī)保能按基層、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院這樣一個(gè)總包體系去報(bào)銷，自然會(huì)促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，因?yàn)閷?duì)服務(wù)體系來說，它充分利用以后，成本一定是下降的，效率肯定是更高的。
“藥方”三：重預(yù)防少得病
針對(duì)看病難問題，甘肅省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)劉維忠指出，患病人數(shù)太多也是看病難的主要原因是，減少患者最好的辦法就是預(yù)防生病，預(yù)防的最好辦法是健康教育。他說，我們應(yīng)該讓每個(gè)家庭都學(xué)習(xí)了解健康知識(shí)，改變不良的生活習(xí)慣。
鐘南山院士也提出，通過社區(qū)醫(yī)生對(duì)每戶家庭的關(guān)注，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病苗頭，早防早診早治，這樣百姓就會(huì)不得病、少得病、晚得病，小病就不會(huì)釀成大病。
中國(guó)科學(xué)院院士、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長(zhǎng)曾益新也肯定了早期預(yù)防的重要性。過去的疾病譜主要是單因素（病毒或細(xì)菌）引起的傳染病，現(xiàn)在的主要?dú)⑹謩t是心腦血管疾病、惡性腫瘤、代謝性疾病和呼吸系統(tǒng)疾病等慢性疾病，這些疾病的發(fā)病因素很復(fù)雜，過程也比較漫長(zhǎng)。如果早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，不僅效果好，花錢也很少。一個(gè)早期腫瘤，三五萬元可以根治；到了晚期，三五百萬元也不一定能治愈。曾院士也指出，家庭醫(yī)師能隨時(shí)關(guān)注社區(qū)內(nèi)家庭成員的一些變化，甚至定期到家里來訪問檢查，有不良的苗頭就可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。這也體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的理念，真正把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)從治療轉(zhuǎn)到預(yù)防上來。
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緩解“看病難”小竅門
晚點(diǎn)去 醫(yī)院一般都在早晨8：00開診。一天之中，約有三分之二的患者會(huì)集中在上午看病，而在開診之后的兩個(gè)多小時(shí)內(nèi)，患者最為集中。其實(shí)，看病可以選擇避開高峰時(shí)間段，上午遲點(diǎn)或者下午再去醫(yī)院就診。避開上午高峰期，不僅看病快，取藥也快。
挑周末 不少患者覺得，專家只有在上午和非周末時(shí)間看門診。事實(shí)上，有些專家上午要查房或手術(shù)，還有不少專家周一至周五沒有時(shí)間出診，反而會(huì)選擇在周六坐診?，F(xiàn)在許多大醫(yī)院推行無假日門診，周日或法定節(jié)假日也可以找到專家。所以，要根據(jù)自己的疾病和工作等實(shí)際情況，合理選擇看病時(shí)間。
（一）建立和諧社會(huì)的重要舉措
建立農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，是提高城鎮(zhèn)化水平，轉(zhuǎn)移農(nóng)村人口，優(yōu)化城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)良性循環(huán)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要制度保證，是推進(jìn)城鄉(xiāng)先進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展的重大舉措。以現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度代替?zhèn)鹘y(tǒng)的土地保障，解決農(nóng)民工的后顧之憂，有助于城鄉(xiāng)精神文明建設(shè)和城鄉(xiāng)社會(huì)穩(wěn)定，是先進(jìn)文化發(fā)展的必然方向。根據(jù)農(nóng)民工亦工亦農(nóng)、工作流動(dòng)性大、收入不穩(wěn)定且偏低等特點(diǎn)，創(chuàng)造性的建立適合農(nóng)民工特點(diǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，將農(nóng)民工納入社會(huì)保障體系，是最大限度的維護(hù)農(nóng)民工合法權(quán)益，滿足農(nóng)民工利益要求的具體體現(xiàn)。與此同時(shí)，建立農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)制度，也是建立公平市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的內(nèi)在要求。
（二）推進(jìn)城鎮(zhèn)化的需要
在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，農(nóng)民工開始放棄農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)，主要依靠工薪收入生活，一些人也不再具備從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的意識(shí)和技能。
據(jù)王奮宇等人對(duì)北京、珠海、無錫三個(gè)城市農(nóng)村流動(dòng)人口即農(nóng)民工的典型調(diào)查顯示：已經(jīng)有19％的農(nóng)民工沒有土地，完全放棄了對(duì)土地的依存；有46.8％的農(nóng)民工即使沒有失去土地承包權(quán)也會(huì)繼續(xù)在外務(wù)工，也準(zhǔn)備放棄對(duì)土地的依存；16.5％的農(nóng)民工處于不確定狀態(tài)，只有17.7％的農(nóng)民工會(huì)選擇回家務(wù)農(nóng)。這就說明，有近70％的農(nóng)民工已經(jīng)做出了城鎮(zhèn)化選擇，若為其提供社會(huì)保障或提供一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，做出城鎮(zhèn)化選擇的比例還會(huì)大幅度提高。
正由于農(nóng)民工沒有納入社會(huì)保險(xiǎn)體系，在面臨失業(yè)、工傷、疾病、年老喪失勞工能力等問題時(shí)，沒有任何社會(huì)保障的農(nóng)民工往往只能自找出路或被迫重新從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，加重農(nóng)村失業(yè)和其他社會(huì)問題，并延緩城鎮(zhèn)化進(jìn)程。因此，將土地保障作為農(nóng)民工的最后避難所，已面臨各方面挑戰(zhàn)，而建立農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，則是推進(jìn)城鎮(zhèn)化最重要的制度保證，也是順應(yīng)城鎮(zhèn)化發(fā)展趨勢(shì)的戰(zhàn)略舉措。
（三）從根本上解決“三農(nóng)問題”的需要
從土地的承載能力及農(nóng)村各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展角度而言，我國(guó)現(xiàn)有農(nóng)村土地難以為包括現(xiàn)有農(nóng)民工在內(nèi)的所有農(nóng)村人口提供良好的保障，甚至無法保障全體農(nóng)村人口的溫飽問題。實(shí)施城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略，減少農(nóng)民，使大批農(nóng)村勞動(dòng)力主動(dòng)放棄土地這一根本依托而走進(jìn)城鎮(zhèn)、走進(jìn)工廠，通過建立適合農(nóng)民工特點(diǎn)的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，促進(jìn)農(nóng)民工率先完成從傳統(tǒng)土地保障到現(xiàn)代社會(huì)保障的過度，解決農(nóng)民工的后顧之憂，有利于加快城鎮(zhèn)化和農(nóng)村現(xiàn)代化進(jìn)程，為有效解決“三農(nóng)問題”創(chuàng)造寬松的環(huán)境。
（四）經(jīng)濟(jì)條件基本成熟
農(nóng)民工一般有相對(duì)穩(wěn)定和高于農(nóng)業(yè)人口的工薪收入，具備了建立社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)可能性。而且，進(jìn)城農(nóng)民工與其建立勞動(dòng)關(guān)系的企事業(yè)單位一般都已經(jīng)納入城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)有較高的認(rèn)識(shí)。
從鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)看，經(jīng)過二十多年的發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)已經(jīng)是“三分天下有其一”，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)在具備了一定實(shí)力后，也已著手考慮職工福利與保障問題，根據(jù)本地、本企業(yè)的實(shí)際制定了一些具體的保障措施，如對(duì)本企業(yè)職工建房、看病、子女上學(xué)等給予了一定數(shù)額的補(bǔ)助；對(duì)于在本企業(yè)工作達(dá)到一定年限，進(jìn)入退休年齡的職工一次性或分月發(fā)放一定數(shù)額的退休金，或由企業(yè)出資為職工購(gòu)買一定標(biāo)準(zhǔn)的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，等等。這些措施對(duì)于保障本企業(yè)職工及其家庭的生活起到了較好的作用，然而由于其主要是在企業(yè)的范圍內(nèi)，因而只能稱為企業(yè)福利，而非社會(huì)保險(xiǎn)。但這些現(xiàn)象說明，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)已經(jīng)具備建立社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本條件和愿望。缺少的是社會(huì)保險(xiǎn)的制度安排，而將鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工納入社會(huì)保險(xiǎn)體系，將給鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)建立社會(huì)保險(xiǎn)制度提供一個(gè)歷史性的機(jī)遇，也可以為其實(shí)施產(chǎn)權(quán)制度等改革創(chuàng)造寬松的環(huán)境。
（五）政府的基本職責(zé)
目前，我國(guó)政府的工作重點(diǎn)已經(jīng)開始由經(jīng)濟(jì)建設(shè)轉(zhuǎn)向以社會(huì)保障制度為核心的制度建設(shè)。制度建設(shè)，特別是我國(guó)的社會(huì)保障制度建設(shè)，受到黨和國(guó)家的高度重視，引起社會(huì)各個(gè)層面的密切關(guān)注，僅財(cái)政投入每年就達(dá)到數(shù)百億元（2001年為508億元）。但這是政府沒有及時(shí)承擔(dān)起社會(huì)保障制度建設(shè)責(zé)任而不得不承擔(dān)財(cái)政責(zé)任的必然結(jié)果。農(nóng)民工處于城鎮(zhèn)化的最前沿，為農(nóng)民工建立社會(huì)保險(xiǎn)制度成本越早越低，若等到農(nóng)民工成為我國(guó)城鎮(zhèn)人口主體再建立社會(huì)保險(xiǎn)（2012年農(nóng)民工可能達(dá)到1.6億人），其社會(huì)保險(xiǎn)制度成本將更高。三、完善農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的安排
（一）出臺(tái)有關(guān)強(qiáng)制農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的法律法規(guī)
把農(nóng)民工真正納入社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，必須通過立法來強(qiáng)制執(zhí)行。同時(shí)，還應(yīng)出臺(tái)相關(guān)限制或取消農(nóng)民工退保的政策。當(dāng)農(nóng)民工離開參保地返鄉(xiāng)時(shí)，本人社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系無法轉(zhuǎn)移的，暫時(shí)封存其個(gè)人賬戶，保留其保險(xiǎn)關(guān)系，待其達(dá)到最低領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡時(shí)，其戶籍所在地實(shí)行農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的，賬戶余額及對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)性養(yǎng)老金權(quán)益和基金轉(zhuǎn)移至本人戶籍所在地。到時(shí)仍未建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的，將個(gè)人賬戶余額一次性退還本人。
（三）改革戶籍制度，放松對(duì)戶口的管制
長(zhǎng)期以來我國(guó)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在，按照戶籍來劃分人與人之間界限，造成了進(jìn)城務(wù)工人員在城市里務(wù)工而不能享有同城鎮(zhèn)職工一樣的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。這不利于保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。另一方面，長(zhǎng)期的戶籍制度不利于勞動(dòng)力的流動(dòng)，不能實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)力資源的優(yōu)化配置，阻礙經(jīng)濟(jì)發(fā)展。要實(shí)現(xiàn)由“農(nóng)民”身份向“市民”身份的轉(zhuǎn)變，進(jìn)入城市的門檻應(yīng)該降低，只要進(jìn)城務(wù)工人員在所在城市具備一定的物業(yè)等資產(chǎn)，就可以申請(qǐng)加入所在城區(qū)。
（三）實(shí)施土地?fù)Q保障，適當(dāng)扶持農(nóng)民工就業(yè)和參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)
轉(zhuǎn)讓農(nóng)村土地使用權(quán)的農(nóng)民工，可直接參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，并根據(jù)農(nóng)村土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓的不同形式和收益，折算為5年以上的個(gè)人賬戶積累額，促進(jìn)農(nóng)民工從傳統(tǒng)土地保障到養(yǎng)老保險(xiǎn)的平穩(wěn)過渡。對(duì)土地使用權(quán)置換出的土地?fù)Q保障資金，直接進(jìn)入農(nóng)民工的個(gè)人賬戶，既可增加農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的積累，又可促進(jìn)農(nóng)村土地經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大、加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程。
（四）優(yōu)先發(fā)展醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)
城市農(nóng)民工目前最害怕的是生病和受傷?？床≠F、住院貴、工傷沒有醫(yī)療保障是困擾城市農(nóng)民工的大問題。因此，目前城市農(nóng)民工最需要的是醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)。
建立和完善城市農(nóng)民工社會(huì)保障制度，應(yīng)立足現(xiàn)實(shí)需要，分清輕重緩急，優(yōu)先發(fā)展醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)。要結(jié)合城市農(nóng)民工特點(diǎn)，綜合考慮需要和可能，適當(dāng)調(diào)整現(xiàn)行保障制度，要避免不切實(shí)際的大而全，要減輕繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，簡(jiǎn)化辦理手續(xù)，適當(dāng)降低醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)。論文之日前通過的《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》就受到了城市農(nóng)民工和用人單位的普遍歡迎。該《辦法》規(guī)定，勞務(wù)工只要每月繳納4元錢，就可既保門診費(fèi)用，又保住院費(fèi)用。這種“低交費(fèi)，廣覆蓋，?；尽钡摹吧钲谀Ｊ健睙o疑值得各地借鑒。
（五）逐步推進(jìn)，將社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)改為社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)稅
開征養(yǎng)老保險(xiǎn)稅替代現(xiàn)行的繳費(fèi)制度，把養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)以法定稅賦形式固定下來。征稅的籌集方式是養(yǎng)老保險(xiǎn)制度走向法制化的表現(xiàn)，現(xiàn)行的征繳社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的辦法是行政化工作方式的體現(xiàn)，不是依法治理。
采取征稅的方式籌資，更具有強(qiáng)制性和規(guī)范性，可以減低管理成本，提高效率。這樣一方面可以增加征收的力度，為社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌打下基礎(chǔ)；另一方面社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)以國(guó)稅形式征收，便于全國(guó)統(tǒng)一管理，有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌；同時(shí)能夠保證企業(yè)主組織廣大農(nóng)民工參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，按企業(yè)規(guī)模和招收農(nóng)民工數(shù)量征收養(yǎng)老保險(xiǎn)稅，能促使企業(yè)主無條件為農(nóng)民工繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，并且做到企業(yè)公平負(fù)擔(dān)，有利于公平競(jìng)爭(zhēng)，有利于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展。
3、結(jié)論
養(yǎng)老保險(xiǎn)是社會(huì)保障中的核心內(nèi)容和生命工程，21世紀(jì)我國(guó)社會(huì)保障的重點(diǎn)就是要解決養(yǎng)老問題。轉(zhuǎn)型期分析構(gòu)建我國(guó)農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)模式的途徑是完善社會(huì)保障體系、維護(hù)農(nóng)民合法權(quán)益的重要內(nèi)容，也是促進(jìn)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保持社會(huì)穩(wěn)定的重要措施。農(nóng)民工是一個(gè)權(quán)益容易受到侵害的弱勢(shì)群體。只有給農(nóng)民工以穩(wěn)定的、可預(yù)期的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度才能有利于和諧社會(huì)的構(gòu)建。如何具體又徹底解決廣大農(nóng)民的養(yǎng)老問題，對(duì)我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)來說還是一個(gè)未解的重大課題，還需要繼續(xù)進(jìn)行研究、探索和指導(dǎo)。還需依靠全社會(huì)的力量共同努力，為建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)而發(fā)揮應(yīng)有的作用，建成具有中國(guó)特色的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。
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論文關(guān)鍵詞 中小企業(yè) 思想認(rèn)識(shí) 發(fā)展
中小企業(yè)量大面廣,在我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中占有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì),發(fā)揮著舉足輕重的作用。比如拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、吸納社會(huì)就業(yè)、推動(dòng)技術(shù)創(chuàng)新、縮小貧富差距等,都是大型企業(yè)無法替代的?？梢哉f“大企業(yè)強(qiáng)國(guó),小企業(yè)富民”。僅以浙江省為例,據(jù)上一次經(jīng)濟(jì)普查,截止2004年底,浙江擁有各行業(yè)中小型企業(yè)30.41萬家,資產(chǎn)總量達(dá)到35683.81億元,2004年實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入27703.85億元,吸納從業(yè)人員1130.71萬人;企業(yè)單位數(shù)為全省企業(yè)單位數(shù)的99.6%,資產(chǎn)總量達(dá)到82.6%,營(yíng)業(yè)收入達(dá)到71.7%,從業(yè)人員占到82.7%.以該省規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)為例,2004年規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)上交的稅金總額為3773.83億元,其中,僅中小企業(yè)上交稅金總額就達(dá)到677.15億元,占了87.5%.但在本次金融危機(jī)及經(jīng)濟(jì)蕭條過程中,中小企業(yè)受到的影響又最大。2012年上半年,浙江省規(guī)模以上工業(yè)中小企業(yè)實(shí)現(xiàn)增加值4059.27億元,12.06%的同比增長(zhǎng),比大型企業(yè)增加值同比增速低0.21個(gè)百分點(diǎn)。全省中小企業(yè)發(fā)展總體運(yùn)行呈現(xiàn)以下幾個(gè)特點(diǎn):一是生產(chǎn)與銷售雖然穩(wěn)定增長(zhǎng),但增速比去年略有回落;二是出口雖然保持較快增速,但占銷售產(chǎn)值的比重在持續(xù)削弱;三是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行雖然質(zhì)量良好,但企業(yè)效益提升遭遇“天花板”;四是產(chǎn)業(yè)機(jī)構(gòu)雖然調(diào)整加速,但整體轉(zhuǎn)型仍難如人意。上半年主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)逐月有所回落,中小企業(yè)面臨較大經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)壓力。中小企業(yè)的困難雖然有多方面多層次原因,但認(rèn)識(shí)問題上的缺陷,是影響當(dāng)前中小企業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的重要因素,可謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。特別是一些影響中小企業(yè)發(fā)展的觀念改變還沒有完全到位,已成為影響廣大中小企業(yè)特別是當(dāng)前特殊經(jīng)濟(jì)情況下中小企業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的前置性障礙,需要予以廓清和糾正。
一、中小企業(yè)認(rèn)識(shí)問題的理論梳理
理論是實(shí)踐的先導(dǎo),思想是行動(dòng)的指南。中小企業(yè)的發(fā)展問題,從某種程度和角度上將,其實(shí)質(zhì)是中小企業(yè)思想認(rèn)識(shí)問題。特別是在若干重要問題上的理論認(rèn)識(shí)問題,極大地關(guān)系著中小企業(yè)的興衰成敗。
手工作坊可以說是最古老的“中小企業(yè)”。大工業(yè)由手工作坊演化發(fā)展而來,但迅速替代中小企業(yè),在此過程中,英國(guó)出現(xiàn)“手工業(yè)淘汰論”,德國(guó)歷史學(xué)派提出“手工業(yè)或小工業(yè)沒落論”,馬克思在《資本論》中深刻分析到,對(duì)剩余價(jià)值的追逐必然導(dǎo)致資本的集聚和集中,對(duì)中小企業(yè)的發(fā)展前景也做了不容樂觀的估計(jì)。19、20世紀(jì)之交,大企業(yè)發(fā)展迅猛,但負(fù)面作用也日益顯現(xiàn);中小企業(yè)破產(chǎn)現(xiàn)象頻出,但其重要性日益提升,在這種矛盾交織的情況下,許多理論學(xué)家從大企業(yè)與中小企業(yè)“互存互補(bǔ)”的角度,論證了中小企業(yè)存在的必然性。這些理論包括馬歇爾提出的大中小企業(yè)共同構(gòu)成“生物鏈”、企業(yè)經(jīng)歷“生存——發(fā)展——衰亡”生命周期的“生物學(xué)理論”;張伯倫、羅賓遜夫人則從“產(chǎn)品差別性”和“市場(chǎng)不完全性”論證了不同規(guī)模中小企業(yè)存在的可能性與必然性;喬治·施蒂格勒則指出,某行業(yè)“最佳經(jīng)濟(jì)規(guī)?！笔且粋€(gè)區(qū)間而非一個(gè)點(diǎn),在這個(gè)區(qū)間帶內(nèi)有中小企業(yè)存在的廣闊空間。后面的理論,除了“技術(shù)創(chuàng)新論”,基本上是在上述理論基礎(chǔ)上的衍生。
我國(guó)中小企業(yè)的存在理論主要形成于改革開放以后。最開始是“補(bǔ)充論”,認(rèn)為中小企業(yè)(民營(yíng)企業(yè))是大企業(yè)(國(guó)營(yíng)企業(yè))的有益和必要的補(bǔ)充。然后發(fā)展到“重要組成部分論”,認(rèn)為以中小企業(yè)為主體的非公有制經(jīng)濟(jì)是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的“重要組成部分”?，F(xiàn)在逐漸興起的是“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)論”,認(rèn)為大量的中小企業(yè)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)中小企業(yè))在破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)中發(fā)揮了橋梁和紐帶作用。
那么,中小企業(yè)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中到底發(fā)揮著什么樣的地位和作用?政府扶持重點(diǎn)應(yīng)該扶持大企業(yè)大集團(tuán)還是中小企業(yè)?中小企業(yè)量大面廣均量小,怎么扶持?這些都在相當(dāng)程度上困繞著政府和社會(huì)各界對(duì)中小企業(yè)的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)。這些問題的形成有深刻的歷史淵源,包括“抓大放小”的歷史慣性和中小企業(yè)自力更生的“印象后遺癥”,至今影響著對(duì)中小企業(yè)的扶持和推進(jìn)。
二、中小企業(yè)認(rèn)識(shí)問題的實(shí)踐梳理
兩大問題一直制約著中小企業(yè)在實(shí)踐中擁有更大舞臺(tái),發(fā)揮更大作用。一是“抓大放小”的歷史慣性。改革開放初期改制,提倡“抓大放小”,抓大主要是抓國(guó)營(yíng)大企業(yè),放小也主要是放國(guó)營(yíng)小企業(yè),當(dāng)時(shí)對(duì)民營(yíng)企業(yè)還是比較慎重管理的,在相對(duì)程度上,民營(yíng)企業(yè)處于“既不被扶持(抓)”,也不被放(放權(quán))的尷尬境地,基本上是“自生自滅”。在本世紀(jì)頭十年,“物以稀為貴”,追求“世界500強(qiáng)”“中國(guó)500強(qiáng)”“省級(jí)500強(qiáng)”“市級(jí)上百億”“縣級(jí)上10億”等規(guī)模經(jīng)濟(jì)的沖動(dòng),再一次提升了“抓大放小”的強(qiáng)度,這時(shí),以規(guī)模而非所有制“論英雄”,中小企業(yè)很難得到扶持優(yōu)惠;金融危機(jī)爆發(fā)后,社會(huì)各界逐漸統(tǒng)一了對(duì)中小企業(yè)存在必要性、發(fā)展重要性、突破可能性、扶持必然性等的認(rèn)識(shí),“抓大扶小”成為主旋律。但遺憾的是,一些地方對(duì)中小企業(yè)的“重視性”與“操作性”脫節(jié)。在文件描述中,中小企業(yè)的重要性被提到了空前的高度,但真正操作中,有的地方卻自覺或不自覺排斥中小企業(yè),如在地鐵運(yùn)營(yíng)中主張因地鐵特殊性而剝奪小企業(yè)招標(biāo)資格,優(yōu)惠大型連鎖企業(yè)等。
二是抓中小企業(yè)“重點(diǎn)難突出”“成效出得慢”。中小企業(yè)量大面廣,容易使人感覺無從抓起,不像大企業(yè)一拿就是一重點(diǎn),掰著手指頭就能“如數(shù)家珍”,因此許多官員感覺中小企業(yè)“不好抓”。而且抓大企業(yè)舉措明確,核心抓投入就行了,思路清晰明了一目了然,“照本宣科”“依葫蘆畫瓢”就行,抓中小企業(yè)更需要“結(jié)構(gòu)性減稅”等復(fù)雜操作,很“傷腦筋”。加上單個(gè)中小企業(yè)的產(chǎn)值很小,見效慢,扶持起來不容易出業(yè)績(jī),等成績(jī)出來說不定早已不在任上,等于是“前任栽樹,后任乘涼”,不像抓大企業(yè)見效快,“立竿見影”,政績(jī)兌現(xiàn)性強(qiáng),因此“不愿抓”中小企業(yè)。還有部分人認(rèn)為,大企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新實(shí)力更強(qiáng),以中小企業(yè)技術(shù)整體一般掩蓋了中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新的活力優(yōu)勢(shì);認(rèn)為中小企業(yè)安全性、環(huán)保性、社保方面問題太多,很難治理,因此容易以“管制”的心態(tài)去面對(duì)中小企業(yè)。
目前,中小企業(yè)因自身獨(dú)有特點(diǎn)及認(rèn)識(shí)誤區(qū),在“船小好調(diào)頭”的同時(shí),發(fā)展面臨七大風(fēng)險(xiǎn):一是資金供給風(fēng)險(xiǎn),包括資金鏈斷裂;互保鏈多米諾骨牌效應(yīng);高利貸高發(fā);企業(yè)倒閉等;二是外需出口風(fēng)險(xiǎn),包括人民幣匯率變化的不確定性、外需市場(chǎng)變化的不確定性、出口退稅政策的不確定性、時(shí)局變化和自然災(zāi)害的不確定性;三是資源漲跌風(fēng)險(xiǎn),包括能源類、資源類、原材料、生活資料價(jià)格漲跌多變;四是產(chǎn)業(yè)投資風(fēng)險(xiǎn),包括傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)、新興產(chǎn)業(yè)、技術(shù)創(chuàng)新等;五是粗放生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),包括高能耗企業(yè)節(jié)能降耗形勢(shì)不容樂觀、高排放企業(yè)經(jīng)營(yíng)成本快速上升、社會(huì)對(duì)高污染企業(yè)容忍度越來越低;六是法律風(fēng)險(xiǎn)不斷加大,隨著法治國(guó)家建設(shè)進(jìn)程加快,法律法規(guī)規(guī)范化對(duì)中小企業(yè)的壓力明顯大于大型企業(yè)(大型企業(yè)甚至普遍得益于法治規(guī)范化);七是中小企業(yè)創(chuàng)業(yè)動(dòng)能越來越小,收益與付出不成比例的現(xiàn)象并沒有緩解,在新形勢(shì)下反而有所擴(kuò)大,因此,愿意創(chuàng)辦中小企業(yè)的人數(shù)增長(zhǎng)不快,發(fā)展中的中小企業(yè)愿意專注主業(yè)不動(dòng)搖的也是非常多。這些都急需政府政府跳出理論束縛,打破條條框框,出手、出招幫助化解。三、必須重新認(rèn)識(shí)中小企業(yè)的發(fā)展問題
目前,“抓大扶小”雖已成為廣泛共識(shí),但重“大”輕“小”的現(xiàn)象依然存在,特別是引導(dǎo)和扶持小企業(yè)發(fā)展缺少一套行之有效的手段,沿用大企業(yè)的扶持手段來扶持中小企業(yè)日益行不通。這些都深度影響了中小企業(yè)的發(fā)展提升。從國(guó)際上來看,人均生產(chǎn)總值在5000美元左右這一關(guān)口時(shí),能順利實(shí)現(xiàn)加速發(fā)展的國(guó)家和地區(qū),其成功經(jīng)驗(yàn)之一就是實(shí)行“抓大扶小、兩頭并舉、差別扶持”的政策,在促進(jìn)大企業(yè)繼續(xù)發(fā)展壯大的同時(shí),也大力扶持中小企業(yè),特別是初創(chuàng)型小企業(yè)的發(fā)展,為本國(guó)和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ),增加創(chuàng)業(yè)活力和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)源,消減經(jīng)濟(jì)全球化浪潮的負(fù)面影響。但如果處理不好,將陷入“拉美陷進(jìn)”。
[關(guān)鍵詞]中藥新藥;有效成分新藥;有效部位新藥;經(jīng)典名方;研究思路
Discovery， research and development forinnovative drug of traditional
Chinese medicine under new situations
TU Peng-fei*， JIANG Yong， GUO Xiao-yu
（State Key Laboratory of Natural and Biomimetic Drugs， School of Pharmaceutical Sciences， Peking University， Beijing 100191， China）
[Abstract]Referring to the rapiddeveloped life science and the higher requirements for the approval of innovative Chinese drugsin recent years， this paperdescribedsystematicallythe discovery， research and development （R&D） approaches for the innovative Chinese drugs under the new situation from the following five aspects， i.e.， active components discovered from TCMs， the discovery of effective fractions of TCMs and their formulae， the R&D of TCM innovative drugs based on famous classic prescriptions and famous Chinese patent drugs， and the transformation of clinical effective prescriptions，on the basis of analysing the advantages of innovative drugs derived from natural products based on TCM theories and the problems existed in current R&D of new TCM drugs. Moreover， five suggestions are also given for the rapid development of TCM innovative drugs in China. All these will provide reference for the R&D of TCM innovative drugs.
[Key words]innovative Chinese drugs; new drug of active component; new drug of effective fractions; famous classic prescription; research approach
doi：10.4268/cjcmm20151718
我國(guó)自1985年開始實(shí)施《藥品管理法》以來，至今已有30年的歷史。我國(guó)的藥品研發(fā)和注冊(cè)幾經(jīng)波折，逐步走上正規(guī)的渠道，尤其是中藥新藥的研發(fā)與注冊(cè)。由于沒有國(guó)際上可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，從新藥的發(fā)現(xiàn)、研發(fā)和注冊(cè)基本上都是在探索中提高，在混亂中規(guī)范。由于眾所周知的歷史原因，2007年以后，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門對(duì)藥品的注冊(cè)進(jìn)行了大幅度的調(diào)整。近年來，中藥新藥的研發(fā)水平有了明顯的提高，而國(guó)家藥品審評(píng)對(duì)新藥的要求則更高。隨著藥品審評(píng)要求的逐步嚴(yán)格，特別是中藥新藥審評(píng)從臨床非劣效性向優(yōu)效性的轉(zhuǎn)變，使得原來中藥新藥只要進(jìn)入臨床試驗(yàn)，就能獲得批準(zhǔn)的局面一去不復(fù)返，如很多中藥新藥在申報(bào)生產(chǎn)中被退審。同時(shí)，隨著生命科學(xué)的發(fā)展，人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也由原來的是否有病向是否健康轉(zhuǎn)變，從而對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)也發(fā)生了明顯轉(zhuǎn)變，已由原來的治療疾病向保護(hù)健康轉(zhuǎn)變，隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如何將臨床有效的方劑轉(zhuǎn)化成為新藥，也是當(dāng)前急需解決的問題。因此，在當(dāng)前新的形勢(shì)下，如何進(jìn)行中藥創(chuàng)新藥物的發(fā)現(xiàn)和研發(fā)，是當(dāng)前中藥新藥研發(fā)急需解決的問題。本文在分析基于中醫(yī)藥理論和天然產(chǎn)物資源的創(chuàng)新藥物發(fā)現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)以及當(dāng)前中藥新藥研發(fā)存在的問題的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)介紹在新形勢(shì)下，如何進(jìn)行中藥創(chuàng)新藥物的發(fā)現(xiàn)與研發(fā)，以期為中藥新藥的發(fā)現(xiàn)與研發(fā)提供一些思路。本文內(nèi)容純屬作者個(gè)人觀點(diǎn)，僅供讀者。
1基于中醫(yī)藥理論和天然資源的創(chuàng)新藥物發(fā)現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)
1.1完整的中醫(yī)藥理論和豐富的臨床實(shí)踐
中醫(yī)藥為中華民族長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)的智慧結(jié)晶，具有完整的理論體系和豐富的臨床實(shí)踐，為中華民族的繁衍和健康做出了巨大的貢獻(xiàn)。1 000多種常用中藥和浩瀚的古今方劑都是臨床長(zhǎng)期實(shí)踐的產(chǎn)物，具有確切的療效和較高的安全性，是中藥創(chuàng)新藥物發(fā)現(xiàn)不可多得的資源。在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下進(jìn)行合理組方，更為中藥新藥的發(fā)現(xiàn)提供了廣闊的空間。
1.2豐富的民族民間藥物
我國(guó)為多民族國(guó)家，很多少數(shù)民族生活在偏遠(yuǎn)的山區(qū)，其疾病的治療基本上靠當(dāng)?shù)氐牟葆t(yī)草藥，形成了很多特色的民族藥物。民族藥物除了藏藥、蒙藥、維藥、傣藥有文字記載，其他基本上沒有文字記載，一般靠口述相傳?？谑鱿鄠魉幬锏奶攸c(diǎn)是處方較小或單方、藥效強(qiáng)、起效快、有毒或峻烈藥物的大量使用，是有效成分或有效部位新藥發(fā)現(xiàn)的重要源泉。我國(guó)地域廣闊，地理環(huán)境復(fù)雜，很多山區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)的人民治療疾病也基本上靠當(dāng)?shù)氐牟葆t(yī)草藥，形成很多特色的民間藥物。與民族藥物相似，民間藥物也多數(shù)口述相傳。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有民族民間藥物近萬種，加上靈活變化的方劑，為創(chuàng)新藥物的發(fā)現(xiàn)提供了非常豐富的資源。
1.3植物、動(dòng)物、微生物長(zhǎng)期進(jìn)化的產(chǎn)物
天然產(chǎn)物是植物、動(dòng)物和微生物長(zhǎng)期適應(yīng)環(huán)境或與天敵斗爭(zhēng)中不斷進(jìn)化形成的代謝產(chǎn)物，一般都具有生理作用，只不過人類尚未發(fā)現(xiàn)而已。因此，從天然產(chǎn)物中發(fā)現(xiàn)活性成分或創(chuàng)新藥物的幾率明顯高于合成化合物。
1.4天然化合物的結(jié)構(gòu)多樣性和類藥性
天然化合物具有明顯的結(jié)構(gòu)多樣性，這些化合物很難憑空設(shè)計(jì)，通過化學(xué)方法也很難合成，如抗癌天然產(chǎn)物中的紫杉醇、喜樹堿、長(zhǎng)春堿等。同時(shí)，多數(shù)天然產(chǎn)物具有類藥性（drug-like），是篩選活性先導(dǎo)化合物的重要資源。
2當(dāng)前中藥新藥研發(fā)存在的主要問題
2.1立題依據(jù)不充分
隨著新藥研發(fā)的不斷發(fā)展和藥品審評(píng)的逐步嚴(yán)格，立題依據(jù)已成為新藥能否通過審評(píng)的重要因素之一。立題依據(jù)不充分主要包括：① 中藥復(fù)方新藥的臨床依據(jù)不充分。中藥復(fù)方新藥，處方多數(shù)來源于臨床，其研發(fā)是一個(gè)從臨床到實(shí)驗(yàn)室，再到臨床的過程，這也是中藥新藥研發(fā)的特色之一。但是長(zhǎng)期以來申報(bào)的中藥復(fù)方新藥，其立題依據(jù)中多數(shù)僅僅說明處方來源于某某大夫或某某醫(yī)院，缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，更不要說規(guī)范化的臨床研究資料，因此，盡管是臨床處方，但仍然存在立題依據(jù)不足的問題。②有效部位或有效成分新藥缺乏篩選和新藥發(fā)現(xiàn)的過程。對(duì)于有效部位或有效成分新藥，主要是通過現(xiàn)代藥理活性篩選發(fā)現(xiàn)的新藥，其有效部位或有效成分的篩選非常重要，這也是國(guó)際上一貫推行的作為藥物盡可能采用活性最強(qiáng)、毒性最小的藥用物質(zhì)的原則，所以藥物篩選是新藥發(fā)現(xiàn)的最重要的環(huán)節(jié)。而目前申報(bào)的多數(shù)有效部位或有效成分新藥是直接以文獻(xiàn)作為線索進(jìn)入研發(fā)的新藥，其本身沒有新藥篩選的過程。因此，一些新藥，尤其是有效部位新藥的退審，主要是缺乏有效部位確定的依據(jù)。③有效成分新藥藥代動(dòng)力學(xué)（PK）不支持。由于中藥主要來源于植物和動(dòng)物，其所含成分與人類食物中所含成分的結(jié)構(gòu)類型相似，人類在長(zhǎng)期的進(jìn)化過程中對(duì)這些成分形成了抵御吸收或快速代謝的能力，因此，中藥成分普遍存在著生物利用度低或體內(nèi)易于代謝等問題，這也是導(dǎo)致近年來一些有效成分新藥退審的重要原因。④安全性存在問題?？傮w來說，中藥普遍安全性較高。但也有一些中藥，尤其是有效成分或有效部位新藥，由于其含量較高，在體內(nèi)的暴露量也易達(dá)到較高的水平，長(zhǎng)期用藥易出現(xiàn)肝臟或腎臟等臟器毒性。對(duì)此，我們認(rèn)為作為一個(gè)有效的藥物或具有生理作用的物質(zhì)，其毒性或副作用是不可避免的，這也是中醫(yī)常說的“是藥三分毒”，因此，評(píng)價(jià)藥物的安全性，關(guān)鍵是利大于弊，還是弊大于利。但長(zhǎng)期以來由于片面的宣傳，“中藥無毒”已深入人心，所以現(xiàn)在在藥品審評(píng)中對(duì)中藥的安全性要求可能過高。
2.2基礎(chǔ)研究嚴(yán)重缺乏
隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和藥品研發(fā)水平的逐步提升，闡明中藥復(fù)雜體系的化學(xué)成分和主要成分的作用機(jī)制從技術(shù)上已經(jīng)不是問題，因此，審評(píng)人員對(duì)新藥的要求尤其是有效成分和有效部位新藥的要求，也由10年前的主要成分基本清楚、藥效明確，向現(xiàn)今的主要成分明確、作用機(jī)制和體內(nèi)過程基本清楚轉(zhuǎn)變。但在我國(guó)基礎(chǔ)研究和新藥研發(fā)是嚴(yán)重脫節(jié)的，多數(shù)中藥新藥基本沒有基礎(chǔ)研究的工作，更不要談化學(xué)成分明確、作用機(jī)制和體內(nèi)過程清楚的問題了，這也是我國(guó)新藥研發(fā)長(zhǎng)期處于低水平徘徊的重要原因。
2.3難以通過優(yōu)效性評(píng)價(jià)
按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，多數(shù)中藥的作用相對(duì)較弱、起效緩慢，故臨床療效采用優(yōu)效性評(píng)價(jià)，很難得到滿意的結(jié)果，加之目前申報(bào)生產(chǎn)的新藥，其臨床試驗(yàn)多數(shù)是按照非劣效性設(shè)計(jì)的，因此，近年來多數(shù)新藥在申報(bào)生產(chǎn)時(shí)不能通過。
3新形勢(shì)下中藥創(chuàng)新藥物的發(fā)現(xiàn)與研發(fā)
基于當(dāng)前化學(xué)和生命科學(xué)的快速發(fā)展以及不斷提升的中藥新藥審評(píng)技術(shù)要求，結(jié)合中藥的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，針對(duì)不同類別中藥新藥的發(fā)現(xiàn)和研發(fā)，提出以下研究思路。
3.1基于中藥資源的活性化合物發(fā)現(xiàn)
中藥具有長(zhǎng)期的臨床使用歷史，以療效確切、安全性高聞名全球，是我國(guó)發(fā)現(xiàn)活性化合物的獨(dú)特資源。80多年來，從傳統(tǒng)中藥中發(fā)現(xiàn)了麻黃素、小檗堿、青蒿素、蘆丁、五味子甲素、延胡索乙素、川芎嗪、青藤堿、甘草酸等至今仍在臨床一線使用的藥物;從民族民間藥物中也發(fā)現(xiàn)了如石杉?jí)A甲、丁苯酞、胡椒堿（抗癲靈）、燈盞乙素、山梔苷甲酯、8-O-乙酰山梔苷甲酯、胡黃連苷Ⅰ、胡黃連苷Ⅱ、蟾毒靈、雷公藤甲素和乙素等藥物或國(guó)際上關(guān)注的活性化合物。即使在化學(xué)和生物學(xué)得到快速發(fā)展的今天，從中藥中發(fā)現(xiàn)活性先導(dǎo)化合物和創(chuàng)新藥物仍然不失為一條命中率較高的快速途徑。
基于中藥資源的活性化合物的發(fā)現(xiàn)思路，見圖1。
為了提升基于中藥資源的活性化合物的發(fā)現(xiàn)效率，全面促進(jìn)我國(guó)創(chuàng)新藥物的研發(fā)水平，當(dāng)前必須解決以下關(guān)鍵問題。
3.1.1建立中藥成分的快速識(shí)別與高效分離技術(shù)中藥化學(xué)成分研究已有80多年的歷史，多數(shù)中藥的化學(xué)成分已經(jīng)進(jìn)行過研究，現(xiàn)在再進(jìn)行研究，分離鑒定的多數(shù)是已知化合物，造成大量的重復(fù)工作。為了提高中藥化學(xué)成分的研究效率和新化合物發(fā)現(xiàn)的幾率，必須建立中藥成分的快速識(shí)別技術(shù)。當(dāng)前快速發(fā)展的LC-MSn技術(shù)為中藥成分的快速識(shí)別提供了強(qiáng)有力的手段，當(dāng)務(wù)之急是采用LC-MSn建立常用中藥化學(xué)成分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)，為中藥成分的快速識(shí)別提供技術(shù)支撐。
盡管現(xiàn)代色譜技術(shù)發(fā)展很快，但由于中藥成分的復(fù)雜性和微量性，中藥成分的分離仍然是中藥活性成分研究的瓶頸，至今研究人員的多數(shù)時(shí)間仍然耗費(fèi)在化合物的分離上。當(dāng)前一方面需要不斷研制針對(duì)各類天然產(chǎn)物的色譜填料，同時(shí)，需要大力發(fā)展不同填料的多維色譜技術(shù)，特別是處理量較大的工業(yè)色譜技術(shù)，提高化合物的分離效率。
3.1.2建立微量天然產(chǎn)物活性高效篩選技術(shù)天然產(chǎn)物在植物、動(dòng)物和微生物中一般都含量很低，其分離的化合物多數(shù)屬于微量成分，得到的量多數(shù)在10 mg以下，有些甚至不到1 mg。如何利用這些微量的化合物進(jìn)行廣泛的生物活性篩選，是當(dāng)前天然產(chǎn)物活性篩選急需解決的關(guān)鍵技術(shù)之一。基于靶酶和細(xì)胞系的高通量篩選技術(shù)一定程度上解決了微量天然產(chǎn)物的高效篩選問題，但仍然需要提高篩選靈敏度、降低樣品用量;近年來出現(xiàn)的微流控芯片技術(shù)將為微量天然產(chǎn)物的篩選提供一個(gè)高效的篩選方法。
3.1.3建立全國(guó)規(guī)模化的天然產(chǎn)物庫(kù)數(shù)量龐大的樣品是活性化合物和創(chuàng)新藥物發(fā)現(xiàn)的源泉，國(guó)際上大型制藥企業(yè)一般都擁有數(shù)量達(dá)到上百萬個(gè)化合物的樣品庫(kù)，而我國(guó)的制藥企業(yè)由于長(zhǎng)期依賴于仿制，極少有企業(yè)建立樣品庫(kù)，僅有的幾家擁有樣品庫(kù)的企業(yè)，其樣品的數(shù)量也很少，特別是天然產(chǎn)物的數(shù)量則更少。當(dāng)前我國(guó)擁有的天然化合物的數(shù)量很少，而且基本上分散于各個(gè)課題組，其保藏條件、管理水平都很低，更談不上信息化，重復(fù)篩選現(xiàn)象非常嚴(yán)重。盡管在“十一五”期間重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)資助了幾家樣品庫(kù)建設(shè)，但這些樣品庫(kù)建設(shè)是由科研單位或高校承擔(dān)，實(shí)際上建在哪個(gè)單位，就成為哪個(gè)單位的私有財(cái)產(chǎn)，不能發(fā)揮服務(wù)于全國(guó)的作用，況且這些樣品庫(kù)的樣品數(shù)量仍然很少，部分樣品只有名字，沒有實(shí)物。我國(guó)如果要真正發(fā)展創(chuàng)新藥物，必須從國(guó)家層面建立一個(gè)面向全國(guó)、信息化的樣品庫(kù)，尤其是天然產(chǎn)物樣品庫(kù)，為全國(guó)提供樣品服務(wù)。這個(gè)樣品庫(kù)必須是獨(dú)立的第三方，其本身只是從全球收集樣品，管理樣品（包括每個(gè)樣品活性篩選的信息），為科研單位提供樣品，而自身不能從事篩選或科學(xué)研究。
3.1.4建立服務(wù)全國(guó)的藥物篩選第三方平臺(tái)藥物篩選是一項(xiàng)涉及細(xì)胞培養(yǎng)、模型建立、化合物篩選、活性評(píng)估、初步安全性評(píng)價(jià)、專家決策的系統(tǒng)工程，是活性先導(dǎo)化合物和創(chuàng)新藥物發(fā)現(xiàn)的必需過程。在國(guó)際上，一個(gè)制藥企業(yè)的新藥創(chuàng)制能力，基本上由其藥物篩選的模型和篩選水平?jīng)Q定，因此，歐美日等發(fā)達(dá)國(guó)家的制藥企業(yè)都特別重視藥物篩選體系的建立。但在我國(guó)至今尚無一家制藥企業(yè)建立實(shí)質(zhì)意義上的藥物篩選體系，我國(guó)的活性化合物和創(chuàng)新藥物的發(fā)現(xiàn)基本上仍然依靠高校和科研單位。對(duì)于藥物篩選平臺(tái)的建設(shè)，我國(guó)政府也非常重視，從20世紀(jì)80年代后期就開始在中國(guó)科學(xué)院上海藥物研究所、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部（原北京醫(yī)科大學(xué)）等單位建立藥物篩選平臺(tái);“十一五”重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)也對(duì)篩選中心建設(shè)進(jìn)行了重點(diǎn)支持。但由于這些篩選中心建立在各研究單位，由于運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、管理體制、人員等多方面的原因，這些篩選中心無法正常地為全國(guó)提供篩選服務(wù)。于是，各個(gè)單位甚至課題組都自己建立藥物篩選平臺(tái)，這些篩選平臺(tái)一般模型少，篩選技術(shù)和評(píng)價(jià)體系都不夠?qū)I(yè)，難以得到可信的結(jié)果，這種局面，既浪費(fèi)大量的資源，也難以有效地發(fā)現(xiàn)活性化合物或創(chuàng)新藥物。對(duì)此，我們應(yīng)該發(fā)揮社會(huì)主義的舉國(guó)體制優(yōu)勢(shì)，建立服務(wù)全國(guó)的第三方藥物篩選平臺(tái)。該篩選平臺(tái)自身不能從事新藥研究，只能為全國(guó)提供化合物活性篩選服務(wù)，并通過專家組給出專業(yè)的評(píng)價(jià)報(bào)告。一方面為全國(guó)提供篩選服務(wù)，另一方面不斷積累化合物的篩選和活性信息，避免重復(fù)篩選，也避免一些單位或個(gè)人的惡意造假。美國(guó)的NIH就是一個(gè)很好的榜樣，他們不僅為本國(guó)提供篩選服務(wù)，而且為全球提供篩選服務(wù)，實(shí)際上對(duì)他們來說，巨大的收獲是獲得了龐大的化合物活性數(shù)據(jù)。因此，如果能夠建立第三方藥物篩選服務(wù)平臺(tái)，不僅大大提升我國(guó)藥物篩選和創(chuàng)新藥物發(fā)現(xiàn)的水平，而且能夠大大降低藥物篩選的成本，是一項(xiàng)一舉多得的舉措。
3.2中藥有效部位及其復(fù)方制劑的發(fā)現(xiàn)
隨著中藥基礎(chǔ)研究的不斷深入和中藥現(xiàn)代化的發(fā)展，常用中藥的有效成分基本得到闡明，中藥成分的分離純化技術(shù)得到快速提升，并實(shí)現(xiàn)工業(yè)化，中藥有效成分、有效部位的分離純化已逐步成為常規(guī)技術(shù)。分離純化有效部位或有效成分，除去無效、低效或有毒成分，降低服用劑量，告別中藥制劑的黑大粗已成為現(xiàn)代中藥發(fā)展的必然趨勢(shì)。既保持中藥多成分整體作用，又體現(xiàn)中藥現(xiàn)代化研究成果的有效部位及其復(fù)方制劑新藥的發(fā)現(xiàn)和研發(fā)已成為中藥創(chuàng)新藥物研發(fā)的重要方向。三七總皂苷（注射用血栓通）、人參總皂苷、薯蕷總皂苷（地奧心血康膠囊）、蒺藜總皂苷、銀杏葉提取物、銀杏葉總內(nèi)酯、雷公藤提取物、黃芩提取物、蓯蓉總苷、丹參總酚酸及其鹽、紅花總黃色素、黃芪多糖、香菇多糖等一批有效部位新藥的注冊(cè)上市并產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)效益，即說明有效部位新藥擁有的巨大發(fā)展?jié)摿Α?/p>
有效部位及其復(fù)方制劑新藥的發(fā)現(xiàn)及其研發(fā)思路，見圖2。
在有效部位及其復(fù)方制劑新藥的研發(fā)上，獲得結(jié)構(gòu)明確成分含量達(dá)到50%以上的有效部位提取物及建立相應(yīng)的提取、純化工藝，是新藥研發(fā)成功與否的關(guān)鍵問題。目前常用中藥的有效部位基本明確，每個(gè)研發(fā)單位在進(jìn)行常用中藥有效部位新藥的研發(fā)過程中，都必須對(duì)其有效部位的制備工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)甚至藥效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)研究，一方面造成工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)千差萬別，水平高低相差明顯，另一方面也浪費(fèi)大量的人力物力，如前期批準(zhǔn)上市或申報(bào)的紅花總黃色素、三七總皂苷、丹參總酚酸及其鹽、銀杏總酮酯等都是數(shù)家企業(yè)研制，其工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)都存在著明顯的差別。為了全面提升中藥有效部位及其復(fù)方制劑新藥的研發(fā)水平，建議國(guó)家組織有關(guān)課題組對(duì)有效部位基本明確的100種常用中藥材的有效部位的制備工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、主要藥效學(xué)和安全性進(jìn)行研究，建立常用中藥有效部位提取物的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并收入《中國(guó)藥典》。如果該目標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)，制藥企業(yè)直接使用標(biāo)準(zhǔn)化的有效部位研發(fā)新藥或組成復(fù)方制劑，不僅大大節(jié)約新藥的研發(fā)成本，同時(shí)也將推動(dòng)我國(guó)中成藥向有效成分明確、質(zhì)量可控、服用劑量小、劑型先進(jìn)的現(xiàn)代中藥發(fā)展，大大促進(jìn)中藥現(xiàn)代化和國(guó)際化。
3.3基于經(jīng)典名方的中藥創(chuàng)新藥物的研發(fā)
經(jīng)典名方是祖國(guó)醫(yī)藥留給現(xiàn)代人類的寶貴遺產(chǎn)，以其確切的療效和較高的安全性，數(shù)百年、數(shù)千年傳承，經(jīng)久不衰。對(duì)經(jīng)典名方進(jìn)行傳承和創(chuàng)新，既是人類健康事業(yè)的需要，也是我們的責(zé)任。六味地黃丸系列、大活絡(luò)丸、逍遙丸系列、大承氣系列、小金丸、石斛夜光丸、安宮牛黃丸、生脈系列、云南白藥系列、漳州片仔癀系列等以經(jīng)典名方為基礎(chǔ)開發(fā)的制劑，至今仍然是公認(rèn)的名優(yōu)中成藥。因此，采用現(xiàn)代科技對(duì)經(jīng)典名方及其根據(jù)現(xiàn)代人類疾病和生存環(huán)境進(jìn)行調(diào)整的加減方進(jìn)行開發(fā)，今天乃至將來仍然是中藥新藥研發(fā)的重要方向。
為了提升基于經(jīng)典名方的創(chuàng)新藥物的研發(fā)水平，應(yīng)該對(duì)其藥效物質(zhì)、體內(nèi)過程和作用機(jī)制進(jìn)行深入研究，在此基礎(chǔ)上，建立先進(jìn)的提取和精制工藝，國(guó)際水平的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，將其研制成為工藝和制劑先進(jìn)、服用劑量小、療效確切、安全性高、藥效物質(zhì)基本明確、作用機(jī)制基本清楚、質(zhì)量穩(wěn)定可控的現(xiàn)代中藥，實(shí)現(xiàn)基于6類新藥，高于6類新藥的目標(biāo)。不能再像現(xiàn)在的一些中成藥大品種，銷售好了，再去補(bǔ)基礎(chǔ)研究的課，應(yīng)該將該做的功課都做在前面。
基于經(jīng)典名方的中藥創(chuàng)新藥物研發(fā)思路，見圖3。
3.4基于名優(yōu)中成藥的創(chuàng)新藥物研發(fā)
名優(yōu)中成藥在臨床長(zhǎng)期使用，具有確切的療效和很高的知名度。但目前市場(chǎng)上的多數(shù)名優(yōu)中成藥都是早年開發(fā)的產(chǎn)品，其生產(chǎn)工藝落后、服用劑量大、質(zhì)量控制水平低、基礎(chǔ)研究和規(guī)范化臨床研究嚴(yán)重缺乏，嚴(yán)重影響了名優(yōu)中成藥的臨床使用和市場(chǎng)進(jìn)一步開拓。對(duì)名優(yōu)中成藥進(jìn)行系統(tǒng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)理，在此基礎(chǔ)上，將名優(yōu)中成藥研制成為藥效物質(zhì)和作用機(jī)理清楚、劑型先進(jìn)、服用劑量小、質(zhì)量穩(wěn)定可控的現(xiàn)代中藥，既降低研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，又易于開拓市場(chǎng)，是名優(yōu)中成藥再創(chuàng)新的主要途徑，也是創(chuàng)新藥物發(fā)現(xiàn)的重要途徑。
基于名優(yōu)中成藥的創(chuàng)新藥物研發(fā)思路，見圖4。
3.5臨床有效方劑的新藥轉(zhuǎn)化
我國(guó)有中醫(yī)機(jī)構(gòu)近4萬家，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師30多萬人，特別是擁有大批具有長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的知名中醫(yī)師，他們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中積累了大量的具有確切療效的臨床方劑，對(duì)這些臨床方劑，特別是具有一定前期研究基礎(chǔ)和臨床研究數(shù)據(jù)的醫(yī)院制劑進(jìn)行轉(zhuǎn)化，將其研制成為新藥，是我國(guó)中藥創(chuàng)新藥物研發(fā)的重要源泉。知名中成藥清開靈注射液、復(fù)方丹參系列、侗韻盜小⒛孕耐?、通心戮|耗業(yè)榷祭叢從諏俅卜郊痢A俅燦行Х郊戀男亂化思路，見圖5。
4討論與建議
中藥是我國(guó)民族醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢(shì)，隨著人民健康意識(shí)的加強(qiáng)和我國(guó)大健康產(chǎn)業(yè)的不斷推進(jìn)，中藥產(chǎn)業(yè)必將得到更加蓬勃的發(fā)展。但當(dāng)前中藥新藥研發(fā)的落后及相關(guān)政策存在的問題，嚴(yán)重阻礙了中藥產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展，為此，提出以下建議。
4.1制定相關(guān)優(yōu)惠政策，提升企業(yè)創(chuàng)制新藥的積極性
我國(guó)當(dāng)前的藥品價(jià)格、醫(yī)保、稅收等政策對(duì)于新藥都是不利的，因此，多數(shù)藥企對(duì)于新藥研發(fā)沒有興趣。對(duì)新藥有興趣的僅是少數(shù)上市公司，這些上市公司多數(shù)利用新藥進(jìn)行炒作，不是真正對(duì)新藥有興趣，因?yàn)樾滤庝N售難度大、獲利少，不如老藥容易做，很多新藥批準(zhǔn)上市后，被公司置之高閣。因此，國(guó)家必須從藥品價(jià)格、醫(yī)保、稅收、金融等方面制定有利于新藥發(fā)展的優(yōu)惠政策，才能提升企業(yè)的研發(fā)積極性，我國(guó)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)才能得到可持續(xù)健康發(fā)展，臨床才能獲得不斷創(chuàng)新的藥品，廣大患者才能享受現(xiàn)代醫(yī)藥科技發(fā)展帶來的紅利。
4.2發(fā)揮舉國(guó)體制優(yōu)勢(shì)，建立獨(dú)立的第三方藥物篩選與評(píng)價(jià)平臺(tái)
新藥發(fā)現(xiàn)與研發(fā)是一項(xiàng)涉及化學(xué)、生物學(xué)、藥學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)工程，任何一個(gè)課題組、企業(yè)甚至一個(gè)科研單位都不具備完成全過程的能力，在當(dāng)前我國(guó)制藥企業(yè)的新藥研發(fā)能力仍然很弱的狀況下，發(fā)揮舉國(guó)體制，是快速提升我國(guó)新藥創(chuàng)制能力的最有效途徑，尤其是在藥物篩選和評(píng)價(jià)方面。因此，建議建立獨(dú)立的第三方藥物篩選與評(píng)價(jià)平臺(tái)――國(guó)家藥物篩選與評(píng)價(jià)中心。該中心定位為公益性事業(yè)單位，自身不能研發(fā)新藥，只能為全國(guó)提供藥物篩選與候選藥物的藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和安全性等評(píng)價(jià)服務(wù)。由候選藥物或化合物的發(fā)明單位或個(gè)人提出申請(qǐng)，通過專家評(píng)審后進(jìn)入中心評(píng)價(jià)的候選藥物，其費(fèi)用由國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)直接支出或今后國(guó)家其他財(cái)政項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支出，中心通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)后出具獨(dú)立、科學(xué)、規(guī)范的評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)于不具成藥性的品種，直接在評(píng)價(jià)中就予以淘汰。這樣，國(guó)家科技部門也不必?fù)?dān)心經(jīng)費(fèi)是否用于新藥研發(fā);藥品審評(píng)部門也不必?fù)?dān)心研究資料的真實(shí)性和研究方法的規(guī)范性等問題。
4.3修訂相關(guān)法規(guī)，改進(jìn)審評(píng)方法，對(duì)中藥新藥進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)
2007年開始實(shí)施的《藥品注冊(cè)管理辦法》附件一將中藥、天然藥物分為9類，其目的是為了對(duì)創(chuàng)新程度和認(rèn)知程度不同的藥用物質(zhì)進(jìn)行分類管理，更好地制定各類藥物研發(fā)的技術(shù)要求及技術(shù)審評(píng)原則，對(duì)規(guī)范中藥新藥的研發(fā)和技術(shù)評(píng)審發(fā)揮了重要作用。
作為藥物，“安全、有效、穩(wěn)定、可控”是其基本屬性，從理論上來說，所有符合這四要素的物質(zhì)都有研發(fā)成為藥物的可能，而且所有的藥物也都應(yīng)該按此要求進(jìn)行評(píng)價(jià)。但是，目前由于人為地將藥物進(jìn)行了分類，并人為地規(guī)定各類中藥創(chuàng)新藥物可測(cè)性成分的含量，如，有效成分新藥（一類新藥）有效成分的含量必須達(dá)到90%以上，有效部位新藥（五類新藥）其可測(cè)成分的含量必須達(dá)到50%以上，導(dǎo)致一些療效確切、安全性高的藥用物質(zhì)僅僅是由于含量未達(dá)到分類要求而不能研制成為新藥，或?yàn)榱诉_(dá)到規(guī)定的含量，而耗費(fèi)大量的人力和物力，也大大提高了上市后的生產(chǎn)成本。另外，對(duì)于普通的中藥復(fù)方制劑，根本沒有可測(cè)成分含量的要求，而對(duì)于純度較高、有效成分基本明確的有效成分新藥和有效部位新藥，不僅要求有效成分含量達(dá)到上述規(guī)定，而且對(duì)于有效成分新藥，還要求控制有效成分以外的成分;對(duì)于有效部位新藥則要求明確有效部位以外的成分。這就像參加畢業(yè)考試的學(xué)生，對(duì)于好學(xué)生，要求考試平均成績(jī)達(dá)到90分以上才能畢業(yè)，對(duì)于差的學(xué)生，只要考試平均成績(jī)60分以上就能夠畢業(yè)，但是他們拿的畢業(yè)證書都是一樣的，也一樣走向社會(huì)。因此，這種不合理、不公平的評(píng)價(jià)方法嚴(yán)重制約了中藥創(chuàng)新藥物的研發(fā)。作為藥品，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該只有一個(gè) “安全、有效、穩(wěn)定、可控”，藥品審評(píng)應(yīng)該按照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。