時間：2023-03-08 14:52:07
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【關(guān)鍵詞】老年人急腹癥術(shù)后護(hù)理
老年急腹癥在臨床工作中較為常見，我院在2002年3月～2007年6月內(nèi)收治60歲以上的老年急腹癥患者44例，占同期病區(qū)的20%以上，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就臨床護(hù)理體會總結(jié)如下。
1臨床資料
本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。
2護(hù)理體會
2.1溫度的調(diào)節(jié)老年人對外界的溫度適應(yīng)調(diào)節(jié)功能較差，特別在嚴(yán)寒酷暑季節(jié)，老年患者從手術(shù)室返回病房后，由于溫差較大，常易引起血壓心率的變動，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，故應(yīng)及時給予做好保暖和降溫措施，以避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。
2.2肺部感染老年急腹癥術(shù)后并發(fā)肺部感染較多見，特別是高齡肥胖、營養(yǎng)不良、有吸煙史或有慢性支氣管炎病史者更易發(fā)生術(shù)后肺部感染。對老年患者術(shù)后要注意保暖，避免受涼，術(shù)后早期取半臥位，按時協(xié)助翻身拍背，鼓勵患者咳嗽，對痰液量多而黏稠者，盡早使用蛋白溶解藥和支氣管擴(kuò)張藥物進(jìn)行霧化吸入，鼓勵患者間斷做深吸氣運(yùn)動，最好做深胸式呼吸，有利器官分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生［1］。
2.3胃腸道功能老年腹部手術(shù)后，胃腸道功能恢復(fù)較慢，胃腸蠕動的恢復(fù)及排氣一般較中青年人慢1～2天，患者有結(jié)腸脹氣時，可做肛管排氣，鼓勵和幫助患者在床上多做翻身運(yùn)動，早期下床活動，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)和排氣。2.4血管的護(hù)理手術(shù)后由于血管壁的損傷，血液淤滯及凝血成分的改變，老年患者易發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥，因此術(shù)后要早期下床活動肢體，必要時給予熱敷和局部的按摩。
2.5切口愈合方面切口裂開亦為老年術(shù)后常見并發(fā)癥，營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、肺部感染咳嗽患者在護(hù)理中應(yīng)注意預(yù)防，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，平時應(yīng)給予腹帶保護(hù)，及時給予維生素、白蛋白、抗生素等藥物增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。
2.6其他方面護(hù)理術(shù)后進(jìn)食階段的全身治療和基礎(chǔ)護(hù)理較為重要，要注意水電解質(zhì)及酸堿平衡和能量的供應(yīng)，及時配合?？漆t(yī)生處理并發(fā)癥，輸液過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液的速度，預(yù)防輸液輸血反應(yīng)及靜脈炎的發(fā)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理及各種引流管的護(hù)理，同時更要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。
3臨床護(hù)理評價的效果
【關(guān)鍵詞】閉角型；青光眼；小梁切除術(shù)；術(shù)前術(shù)后；護(hù)理
原發(fā)性閉角型青光眼是一種發(fā)病急、致盲率高、伴有全身癥狀的常見眼病。采取快速降眼壓，早日行小梁切除術(shù)，是減輕眼損害，促使視力恢復(fù)的最佳治療方法?，F(xiàn)將筆者對42例閉角型青光眼患者的護(hù)理體會總結(jié)如下。
1臨床資料
本組42例，男18例，女24例，年齡最大83歲，最小34歲，平均59歲。住院平均天數(shù)15天，其中慢性閉角型青光眼急性發(fā)作9例，單眼14例，合并雙眼閉角型伴左眼視神經(jīng)萎縮1例。實行雙眼顯微小梁切除者10例。42例患者均治愈出院。
2術(shù)前護(hù)理
2.1心理護(hù)理閉角型青光眼為心身疾病，發(fā)作誘因與精神、情緒有密切關(guān)系，當(dāng)過度疲勞，情緒緊張，如悲傷、激動、憤怒、精神刺激等誘因作用下易突然發(fā)病，癥狀嚴(yán)重，加之患者缺乏相應(yīng)醫(yī)療護(hù)理知識，極易產(chǎn)生恐懼、害怕、焦慮等不良心理因素，可加重病情，使晶體虹膜隔向前移位，促使晶體虹膜相貼，導(dǎo)致后房壓力升高，房水進(jìn)入前房時，阻力大而引起眼壓升高。另一方面，情緒激動緊張，大腦皮質(zhì)興奮抑制失調(diào)，間腦眼壓調(diào)節(jié)中樞障礙，血管神經(jīng)運(yùn)動紊亂，使色素膜充血、水腫、交感神經(jīng)興奮，使瞳孔散大，房角阻塞，加重眼壓升高。因此護(hù)理人員，應(yīng)針對每個人不同的性格特點，與患者交流，克服恐懼心理，保持心理平衡，并將青光眼發(fā)病原因、治療及護(hù)理知識，術(shù)前、術(shù)后配合注意事項，詳細(xì)向患者介紹，消除悲觀心理，幫助熟悉環(huán)境，介紹醫(yī)護(hù)人員情況，從而減輕陌生心理，穩(wěn)定患者情緒，避免或解除導(dǎo)致其發(fā)病的社會心理刺激，使患者積極主動配合治療及護(hù)理。同時向患者詳細(xì)介紹青光眼治療的基礎(chǔ)知識、手術(shù)方法及效果，解釋術(shù)前用藥過程中的不良反應(yīng)，使患者積極配合治療，保持良好的心態(tài)，利于手術(shù)的成功。
2.2術(shù)前準(zhǔn)備
2.2.1術(shù)前一般檢查術(shù)前根據(jù)患者的身體狀況進(jìn)行必要的檢查，了解患者有無其他疾病，并做術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、血生化、免疫過篩八項、心電圖等。如有心血管及內(nèi)分泌疾病，術(shù)前應(yīng)積極治療，使心肺功能、血壓、血糖控制在適宜手術(shù)的狀態(tài)下。如有炎癥給予抗感染治療。習(xí)慣性便秘者給予緩瀉劑，保持大便通暢，防止因便秘而導(dǎo)致高眼壓影響手術(shù)進(jìn)行。
2.2.2術(shù)前用藥的觀察護(hù)理青光眼主要癥狀是眼壓急劇升高，降眼壓是術(shù)前治療的重要措施，作用是縮小瞳孔、開放前房角、通暢房水，使異常高眼壓迅速降低，各種癥狀緩解或消失。在應(yīng)用過程中，如出現(xiàn)眩暈、氣喘、脈數(shù)、多汗、惡心、嘔吐等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處理。0.25%噻嗎心胺眼藥水作用機(jī)制是控制房水生成。用藥前了解心臟功能，有傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能不全、支氣管哮喘患者禁用。全身用藥并配合局部用藥降眼壓效果較好，全身用藥選乙酰唑胺口服，20%甘露醇250ml靜滴。乙酰唑胺主要作用抑制睫狀突中碳酸酶產(chǎn)生，從而減少房水，使眼壓下降。但服用過程中，鉀離子排出增加，可產(chǎn)生手足麻木等不良反應(yīng)以及引起胃腸道發(fā)炎，因此需飯后服用，同時多食用含鉀的食物或配氯化鉀口服，可減輕不良反應(yīng)。在應(yīng)用高滲溶液降眼壓時，如20%甘露醇靜滴時，對年老體弱或有心血管疾病的患者，應(yīng)注意使用前詢問病史，使用中密切觀察有無胸悶、氣喘、心悸等不適，以便早期發(fā)現(xiàn)心衰、肺水腫。使用后患者應(yīng)平臥休息，勿立即起床，防止發(fā)生意外。
2.2.3術(shù)前常規(guī)護(hù)理術(shù)前應(yīng)用抗生素眼藥水，如氧氟沙星以沖洗結(jié)膜囊。對使用多種眼藥水者，防止錯滴或交叉感染，用藥前嚴(yán)格三查，特別對有乙肝患者和眼部細(xì)菌感染嚴(yán)重者，更應(yīng)注意。術(shù)前1日，術(shù)眼備皮，清洗面部及頸部，有條件沐浴更衣。做好普魯卡因皮試，陽性者禁用。備好術(shù)中用藥，對眼壓不穩(wěn)定者，術(shù)前30min20%甘露醇快速靜滴，促進(jìn)房水循環(huán)降眼壓。術(shù)日晨再清洗術(shù)眼，然后無菌紗布覆蓋，以保持局部清潔，減少術(shù)后感染。為使患者更好配合手術(shù)，術(shù)前可給予魯米那0.1g肌注，以加強(qiáng)麻醉效果。
3術(shù)后護(hù)理
3.1一般護(hù)理患者術(shù)后術(shù)眼包扎及眼部不適，生活能力下降，希望得到醫(yī)護(hù)人員的同情、幫助、關(guān)懷，護(hù)理人員應(yīng)在生活上給予細(xì)心照料，如進(jìn)食、洗漱、大小便等，避免發(fā)生跌傷。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的信賴心理、熱情主動、耐心細(xì)致地給予生活上的幫助和精神安慰，并重點向患者介紹術(shù)后的治療、護(hù)理的相關(guān)知識。在護(hù)理治療操作中，動作輕穩(wěn)，使患者有信任感和安全感。
3.2術(shù)眼的護(hù)理（1）術(shù)后注意術(shù)眼有無滲出，及時換藥，用抗生素眼藥水清洗術(shù)眼。遵醫(yī)囑正確使用眼藥水，并教會患者家屬正確點眼方法。患者同時應(yīng)用2種以上眼藥水，必須間隔5～10min，減少不必要的全身反應(yīng)。（2）包扎的術(shù)眼，患者家屬不可隨意松解加壓繃帶或用力揉眼，避免碰撞術(shù)眼。入廁要有人扶助，保證安全，妥善保護(hù)術(shù)眼。
3.3并發(fā)癥觀察及護(hù)理術(shù)眼前房有無出血。如有出血現(xiàn)象即給予半臥位或高枕臥位，使積血沉積于前房下方，并與醫(yī)生聯(lián)系，采用止血、抗感染藥物，盡快止血，防止感染。一般前房積血1周內(nèi)可逐漸吸收。眼眶淤血是正?，F(xiàn)象，異物感多因眼內(nèi)縫線所致，不需處理。術(shù)眼疼痛是常見不適癥狀，一般術(shù)后3～4h最多見。如過后仍發(fā)生疼痛，應(yīng)警惕眼壓升高和前房積血，因此護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解疼痛原因，根據(jù)情況給予合理解釋和精神鼓勵，以增強(qiáng)疼痛的耐受性。必要時通知醫(yī)師，應(yīng)用止痛劑，一般常用消炎痛25mg口服，對止痛、降眼壓有一定作用。如頭痛伴惡性嘔吐，應(yīng)測眼壓，眼壓升高，給予利水降眼壓。術(shù)眼前房淺及前房消失，常因濾過口引流過暢和手術(shù)創(chuàng)傷致房水生成抑制，虹膜晶狀體隔前移所致，應(yīng)臥床休息，術(shù)眼濾過區(qū)加一條狀紗布卷，然后繃帶加壓包扎。青光眼術(shù)后可有程度不同虹膜炎，患者術(shù)眼應(yīng)給予散瞳藥，1%阿托品擴(kuò)瞳，局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，防止虹膜粘連，但應(yīng)注意排除視網(wǎng)膜脫離，晶體損傷，異物或全身疾病。濾過泡不形成，常因虹膜嵌頓及瘢痕閉塞濾過口引起，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用5-FU半球后注射，每日1次。拔針后，壓迫局部數(shù)分鐘，以防出血致眼瞼水腫。如出現(xiàn)眼瞼水腫，可局部冷敷，使血管收縮，減輕術(shù)眼水腫。
3.4飲食護(hù)理飲食要有規(guī)律，營養(yǎng)豐富、清淡、易消化、含有豐富纖維素，多食蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物，不暴飲暴食，禁煙酒，不要大量飲水，每次＜300ml，每日不超2000ml，防飲水過多，導(dǎo)致高眼壓。
4
出院指導(dǎo)
保持心情舒暢，生活有規(guī)律。用眼不能過度疲勞，不要長時間看書、看電視、長時間低頭活動。不在黑暗的地方久留，以免瞳孔擴(kuò)大影響房水排泄。
術(shù)眼按醫(yī)生要求，繼續(xù)用藥，點眼前用流水洗手，保持雙手清潔。眼藥水應(yīng)滴入穹窿部。嚴(yán)格查對擴(kuò)瞳或縮瞳藥。點眼后壓迫淚囊2～5min。眼壓下降后不宜頻繁使用縮瞳藥。勿自作主張亂用藥，如有不適門診隨訪。
由于閉角型青光眼不易根治，囑患者定期到醫(yī)院檢查。一般1～2周進(jìn)行1次復(fù)查，以后每月復(fù)查1次，3個月后眼壓平穩(wěn)，濾床功能良好，每6個月復(fù)查1次。也可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行復(fù)查。眼壓控制不良者，可做眼部按摩。眼壓反復(fù)升高者，藥物治療，或再次手術(shù)。
注意休息，可動靜結(jié)合，特別是老年體弱患者，腸蠕動功能減弱，飲食結(jié)構(gòu)不合理，極易引起腹脹、便秘，在室內(nèi)輕度活動，可減少腹脹便秘。睡眠時，頭部墊高，減輕頭部充血。日常生活中不要長時間低頭、彎腰以避免眼壓升高。
5總結(jié)
原發(fā)性閉角型青光眼如治療不及時或治療方法不正確，可導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，永久性房角粘連和視神經(jīng)損害。急性發(fā)病只有迅速降眼壓，采用小梁切除術(shù)或根據(jù)病情，同時給予虹膜根切術(shù)，才能避免視力下降。小梁切除術(shù)是一種有保護(hù)瓣的濾過性手術(shù)，是傳統(tǒng)的方法，也是目前治療青光眼有效方法。本組42例患者，采用了合理的治療方法后，均治愈出院。但青光眼術(shù)后仍有一定比例復(fù)發(fā)，使眼壓升高視力損害。因此，嚴(yán)密觀察患者青光眼發(fā)病癥狀，測量眼壓是預(yù)防再次復(fù)發(fā)的唯一措施，并且必須同時做好飲食護(hù)理，術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，健康宣教，了解預(yù)防保健知識，防止青光眼復(fù)發(fā)，使患者有一雙明亮的眼睛。
【參考文獻(xiàn)】
乳糜胸是胸內(nèi)血管手術(shù)后一種少見又難處理的并發(fā)癥。乳糜胸可因大量乳糜液的丟失引起嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、代謝和免疫功能紊亂。乳糜胸的發(fā)生率為0.25%～0.56%［1］。我科自2001年7月～2004年9月間收治小兒先天性心臟病術(shù)后并發(fā)乳糜胸13例。13例均行保守治療痊愈出院。現(xiàn)將其護(hù)理體會報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組患兒13例，男9例，女4例，年齡2個月～13歲，平均4.1歲；其中法洛四聯(lián)癥6例，室間隔缺損合并肺動脈高壓2例，完全性大血管轉(zhuǎn)位伴單心室及房間隔缺損、完全性大血管轉(zhuǎn)位伴房間隔缺損及肺動脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥合并動脈導(dǎo)管未閉、法洛三聯(lián)癥伴主動脈狹窄及三尖瓣返流、室間隔缺損伴動脈導(dǎo)管未閉及肺動脈瓣狹窄各1例。術(shù)后出現(xiàn)乳糜的時間不一，為0～40天，乳糜胸液引流量23～360ml/d。所有病例均有不同程度的呼吸急促、消瘦。乳糜試驗陽性。
1.2結(jié)果該組13例患者發(fā)現(xiàn)乳糜胸后均給予胸腔閉式引流、及時營養(yǎng)支持后治愈，其中10例患兒經(jīng)患側(cè)胸腔內(nèi)注射紅霉素后痊愈，未再次開胸手術(shù)。
2護(hù)理
2.1飲食護(hù)理和營養(yǎng)支持禁食是減少乳糜產(chǎn)生的關(guān)鍵。因禁食可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源，同時胃腸減壓可減少腸道運(yùn)動，間接使腸道對乳糜顆粒的吸收減少，從而減少乳糜液生成量，促進(jìn)破裂口愈合。本組2例因引流液較多而暫禁食，其余均采用中鏈甘油三酯飲食（medium-chaintriglyceride,MCT），如米湯、雞蛋、脫脂或低脂牛奶等。中鏈甘油三酯較長鏈甘油三酯易溶于水和體液，運(yùn)輸時不需經(jīng)腸道淋巴管而直接經(jīng)門靜脈運(yùn)入肝臟，使胸導(dǎo)管處于靜息狀態(tài)，有利于破漏處愈合。乳糜液中含有大量蛋白質(zhì)、脂溶性維生素、脂肪、膽固醇、糖、酶、電解質(zhì)、各種淋巴細(xì)胞和抗體等。乳糜液的成分與血漿相似［2］，故常規(guī)進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持，如輸血漿、全血、白蛋白或應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)液，維持病人的營養(yǎng)，減少乳糜液的丟失，保持水和電解質(zhì)平衡。在應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)時應(yīng)注意加強(qiáng)巡回，防止高滲營養(yǎng)液外滲引起靜脈炎、局部組織高滲性壞死。營養(yǎng)液輸注通道嚴(yán)禁輸入其他藥物，以免影響營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。本組13例患兒均給予靜脈高營養(yǎng)支持，無并發(fā)癥發(fā)生。
2.2胸腔引流管護(hù)理乳糜胸患兒均有不同程度的胸腔積液，應(yīng)及時給予胸腔引流。注意保持引流管通暢，因乳糜凝固性較高，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管以防乳糜液堵塞引流管，持續(xù)0.5～1kPa低負(fù)壓吸引，定時檢查引流管有無受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，定時觀察引流液的量、色及性狀，做好記錄。如引流量過少，應(yīng)考慮引流管是否通暢并報告醫(yī)生。如因胸腔內(nèi)出現(xiàn)纖維分隔狀所致引流不暢者，需更換引流管位置或做胸部小切口，分離纖維后再置引流管。每日更換引流瓶，以便了解引流物與沖洗液量出入是否相等，以免造成胸腔積液。
2.3注射紅霉素的護(hù)理本組10例患兒在發(fā)現(xiàn)乳糜胸后經(jīng)患側(cè)胸腔內(nèi)注入紅霉素15～30mg/（kg・d）。用注射用水溶解后與生理鹽水混合液注入胸腔內(nèi)。該組病例年齡小，肺順應(yīng)性差，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥、呼吸性酸中毒，視病情給予間歇或持續(xù)吸氧。胸腔沖洗的前期因藥物刺激，患兒呼吸頻率加快，幅度變淺，觀察胸廓活動度、呼吸頻率。做好心率、血壓、氧飽和度的監(jiān)測。在觀察中指導(dǎo)患兒正確呼吸，保證肺完全膨脹。在沖洗2～4h內(nèi)取半臥位，以免沖洗液刺激致呼吸改變，患兒逐漸適應(yīng)后，可取斜坡、左、右側(cè)臥位交替，使藥液均勻涂布于胸膜腔。保留6～8h后繼續(xù)引流。出現(xiàn)胸痛時給予安慰和鼓勵，必要時應(yīng)用止痛劑。
2.4心理護(hù)理患兒在胸腔沖洗過程中常因溶液的溫度及藥物刺激，出現(xiàn)劇烈疼痛、胸悶、刺激性咳嗽，常拒絕沖洗，不能配合治療。故沖洗前對每位患兒和（或）家長講解胸腔沖洗的目的、方法，沖洗中可能出現(xiàn)的不適，采用激勵性的語言，使其愿意接受治療。對年幼欠言語表達(dá)能力的患兒，觀察其非言語的表現(xiàn)（表情、目光、動作）去領(lǐng)會患兒的用意。通過摟抱、撫摩、逗樂等使之配合。由于乳糜胸是少見病且病程較長，應(yīng)該向家長做疾病知識的宣教，并介紹一些成功病例，增強(qiáng)其信心。
2.5臥床休息大量乳糜液對心、肺、縱隔產(chǎn)生的壓迫作用是機(jī)械性的［3］，患兒常有胸悶、氣急、心悸、患側(cè)胸部不適等，稍事床上活動即明顯加重。另外臥床休息也可減輕心臟負(fù)荷及降低靜脈壓從而減少乳糜液滲出。
3小結(jié)
通過對13例先天性心臟病術(shù)后并發(fā)乳糜胸的護(hù)理，體會到需經(jīng)過飲食護(hù)理、靜脈營養(yǎng)支持、胸腔引流管護(hù)理、注射紅霉素護(hù)理等綜合護(hù)理，可達(dá)到滿意的效果，避免再次手術(shù)。
【參考文獻(xiàn)】
1徐光亞.實用心臟外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000,156.
1.1一般資料隨機(jī)選取2006，1月～2008，10月使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛的患者80例，男43例，女37例，年齡16～72歲，平均44歲，其中子宮頸癌6例，乳腺癌4例，直腸癌5例，胃癌3例，前列腺增生14例，闌尾炎20例，腸梗阻15例，膽石癥13例。
1.2方法80例術(shù)后患者采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，由麻醉師完成整個藥物配制，鎮(zhèn)痛泵安裝及拔除等。藥泵以每小時2ml速度勻速給藥，停留48小時拔除，硬膜外導(dǎo)管及鎮(zhèn)痛泵術(shù)后觀察72小時，每4小時1次記錄患者疼痛緩解、血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐、腸蠕動的情況。
2結(jié)果
全組病例，疼痛被有效控制，睡眠良好，術(shù)后恢復(fù)順利，發(fā)生不良反應(yīng)7例，其中惡心嘔吐4例，尿潴留2例，腹脹1例，經(jīng)采取適當(dāng)治療護(hù)理措施后，均完全緩解，鎮(zhèn)痛效果為95%。
3護(hù)理
3.1使用鎮(zhèn)痛泵前向患者宣教
術(shù)前向患者說明使用鎮(zhèn)痛泵的必要性，說明鎮(zhèn)痛泵術(shù)后止痛效果的確切性和安全性，根據(jù)患者不同的文化層次，講解鎮(zhèn)痛泵的優(yōu)點，尤其要說明鎮(zhèn)痛藥不會影響術(shù)后傷口愈合，不會成癮，同時教會患者簡單的操作方法和使用時的注意事項，以消除其顧慮。
3.2術(shù)后觀察
術(shù)后觀察鎮(zhèn)痛泵的接頭是否脫落，穿刺部位有無紅腫，協(xié)助患者翻身時不要牽拉，防止管道脫落。保持管道通暢。局部每天更換無菌敷料。由于可抑制呼吸，因此手術(shù)后要注意觀察呼吸情況，尤其是老年人，且術(shù)后1～4小時，可給予鼻飼吸氧。觀察體溫、脈搏、血壓。并記錄。
3.3生命體征監(jiān)測
3.3.1呼吸止痛藥藥物對呼吸有明顯抑制作用，必須重點觀察術(shù)后6h患者情況，患者常規(guī)吸氧12～24h，注意呼吸頻率、幅度，并適當(dāng)降低止痛藥的濃度，對原有呼吸系統(tǒng)疾患的患者應(yīng)提高警惕。
3.3.2血壓患者術(shù)后出血發(fā)生率較高，加上硬膜外局麻藥的降壓作用，可使血壓降低，所以術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化，補(bǔ)足血容量，維持血壓穩(wěn)定。當(dāng)血壓較基礎(chǔ)血壓下降20%時，應(yīng)暫停使用鎮(zhèn)痛藥。
3.3.3體溫由于術(shù)中麻醉，大量輸血、輸液等因素，術(shù)后可出現(xiàn)體溫降低、寒戰(zhàn)，因此，術(shù)后返回病房應(yīng)立即測量體溫，低于35.5℃時,應(yīng)每30min測1次，加強(qiáng)保暖措施。但禁用熱水袋，以防燙傷。
3.3.4嗜睡鎮(zhèn)痛藥有強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，使用后患者易出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)巡視。如患者出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠，R<10次/min，SpO2<90%，則應(yīng)立即停止使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，報告麻醉醫(yī)生按醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。
3.4惡心嘔吐的護(hù)理
對惡心嘔吐病人采用平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，及時清理嘔吐物，避免不良刺激，同時保護(hù)好傷口，可協(xié)助病人或囑病人用手按壓傷口，減少傷口壓力。
3.5尿潴留的護(hù)理
術(shù)后為防止尿潴留發(fā)生，我們在術(shù)后48小時才拔除留置導(dǎo)尿管或在鎮(zhèn)痛結(jié)束之后拔除尿管，同時堅持做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理。拔除尿管前要注意膀胱功能訓(xùn)練，拔除尿管后囑患者多飲水，盡早自行排尿。
3.6觀察腸蠕動情況
因鎮(zhèn)痛藥物有抑制腸蠕動恢復(fù)的毒副作用，故應(yīng)向患者講解術(shù)后早期活動的必要性：一方面可以避免局部皮膚長期受壓，防止褥瘡的發(fā)生；另一方面，可以促進(jìn)腸蠕動，有利于腸功能的恢復(fù)。
起床時不要太快，以防性低血壓而暈厥?？梢暂p輕按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動。本組中有1例出現(xiàn)腹脹，給予對癥處理后，癥狀消失。囑家屬適當(dāng)按摩足三里穴，以促進(jìn)腸蠕動，盡快排氣。
3.7皮膚護(hù)理
常由蕁麻疹和診引起皮膚瘙癢，給予抗組織胺藥物并局部涂抹爐甘石洗劑后使癥狀緩解。
4小結(jié)
通過對術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的患者的臨床觀察和護(hù)理，鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行疼痛治療能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。及時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵的治療效果及副作用的發(fā)生，以便更好地減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者的康復(fù)。
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1．1臨床資料2001年1月至2007年12月，共收治子宮肌瘤患者62例，年齡28~50歲，平均39歲，已婚未生育1例，61例已婚有生育史，本組病例均有不規(guī)則陰道流血，量多，同時伴有不同程度盆腔及下腹墜脹疼痛。
1．2栓塞材料
本組使用栓塞材料有3種：①PVA微粒；②明膠海綿；③碘比醇或碘海醇。
1．3術(shù)前對肌瘤的大小、部位進(jìn)行詳細(xì)的評估。
1．4方法嚴(yán)格無菌條件下，常規(guī)消毒鋪無菌巾，局麻下經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺后，行Seldinger插管，置入5F動脈鞘后，沿“J”形頭導(dǎo)絲插入4-5F蛇形導(dǎo)管，在透視下行選擇性插管，將導(dǎo)管選擇性進(jìn)入一側(cè)子宮動脈后，以每秒2~3ml的速度注入碘比醇10ml。確定所選擇的血管為子宮肌瘤供血動脈，避開與子宮肌瘤無關(guān)的動脈分支后，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入PVA微粒，造影證實子宮肌瘤血管染色消逝，再行另一側(cè)子宮動脈造影，方法同前。如肌瘤血管還有少量部分染色，可用明膠海綿顆粒補(bǔ)充栓塞，直到染色完全消逝，拔出導(dǎo)管及動脈鞘，壓迫止血10min。
2主要護(hù)理措施
2．1術(shù)前護(hù)理
2．1．1心理護(hù)理因患者缺乏對疾病的認(rèn)識，所以患者從入院開始，就要進(jìn)行入院宣教，有些患者對肌瘤引起的陰道不規(guī)則出血癥狀表現(xiàn)緊張、恐懼，也存在介入栓塞治療后肌瘤能否根除的顧慮。術(shù)前對患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的意義，介入治療的方法、療效、注意事項，介紹成功病例，向患者講解介入治療[3]是通過進(jìn)入栓塞雙側(cè)子宮動脈，使肌瘤部位的血管供血減少，肌瘤缺血壞死，逐漸萎縮甚至消失。使患者對介入手術(shù)有所了解，和外科手術(shù)切除子宮的方法相比較，說明其優(yōu)越性。特別注意對出血多的患者進(jìn)行耐心的疏導(dǎo)，減輕其心理壓力，避免情緒激動和恐懼，爭取患者的配合。
2．1．2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查，B超、心電圖、血常規(guī)、肝腎功、離子、血糖、出凝血時間。術(shù)前備皮，做過敏試驗，鍛煉患者床上排尿，術(shù)前4h禁食水，準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品及藥品。術(shù)前排空大小便，為避免患者緊張情緒，肌肉推注地西泮10mg。
2．2術(shù)中護(hù)理協(xié)助患者擺好，患者平臥，心電監(jiān)護(hù)，記錄基礎(chǔ)心率、血壓、呼吸次數(shù)。以便術(shù)中對照。穿刺區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾整個過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。穿刺后先注入止吐藥，預(yù)防患者術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，訓(xùn)練患者正確的屏氣方法，避免因呼吸造成的移動性偽影，以保證圖像的質(zhì)量。造影時，向患者說明造影劑注入體內(nèi)后可能出現(xiàn)局部發(fā)熱，是正?，F(xiàn)象，以消除其緊張、恐懼心理。因局麻，手術(shù)過程中患者一直處于清醒狀態(tài)，栓塞過程中應(yīng)經(jīng)常詢問患者有何不適，如有疼痛，應(yīng)向患者解釋疼痛是栓塞的正常反應(yīng)，疼痛嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑肌肉注射嗎啡5mg或鹽酸哌替啶75mg。術(shù)中密切觀察患者生命體征、面色表情的變化，對術(shù)中出現(xiàn)的異常情況及時提醒醫(yī)生，對癥處理。拔管前，檢查患者雙下肢活動情況，皮膚顏色，如無異常，拔出動脈鞘后，局部壓迫止血10min后，用沙袋加壓包扎，送患者回病房。
2．3術(shù)后護(hù)理
2．3．1術(shù)后患者平臥6h，沙袋壓迫穿刺點3h后取下，絕對臥床16h后可下床活動。護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血，保持穿刺點干燥，及時更換滲血敷料，注意沙袋有無脫落，術(shù)后常規(guī)靜脈輸入抗生素3~5d，預(yù)防感染。
2．3．2注意觀察患者的生命體征變化，經(jīng)常詢問患者腹痛情況。術(shù)后多有排尿困難，大多是因不習(xí)慣床上排尿引起的，可經(jīng)誘導(dǎo)排尿。如有穿刺點血腫，主要是局部壓迫止血時間不足或沙袋移位導(dǎo)致，一旦發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)血腫，應(yīng)立即查明原因，進(jìn)行有效處理。術(shù)后1~2周陰道排出血性或黃色膿性分泌物可能是瘤體壞死組織，要仔細(xì)觀察排出物的性質(zhì)、氣味，防止壞死脫落的組織堵塞陰道。
2．3．3疼痛術(shù)后最嚴(yán)重的癥狀就是腹部脹痛。因子宮動脈栓塞后，肌瘤呈缺血水腫，而栓塞量越多，越接近毛細(xì)血管水平，疼痛也就越重。Badlley等[4]認(rèn)為，栓塞顆粒越小，栓塞血管越接近末梢，缺血程度越明顯，疼痛也越重[4]，一般持續(xù)2~3d，大多數(shù)患者可耐受。而適量減少PVA與明膠海綿的用量，避免PVA的反流，是防止過度疼痛的有效措施[5]。栓塞前肌肉注射鹽酸哌替啶可明顯減輕劇烈疼痛。疼痛也與便秘有關(guān)，術(shù)后患者腸蠕動減慢，直腸脹氣壓迫刺激子宮引起腹痛時間延長，而因臥床和藥物作用，多數(shù)患者都有便秘發(fā)生。術(shù)后口服番瀉葉水或口服甘露醇進(jìn)行緩瀉，必要時可用開塞露幫助通便，效果明顯。在患者腹痛時，護(hù)士應(yīng)給予安慰和鼓勵，提高患者戰(zhàn)勝疼痛的信心。同時與患者交談，分散其注意力，根據(jù)平滑肌對物理作用敏感這一特點，用手輕輕按摩下腹部，熱敷，使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)致痛物質(zhì)的吸收，并可提高局部組織的痛閾[5]，這些方法都可使疼痛減輕。疼痛嚴(yán)重者可肌肉注射嗎啡5mg或鹽酸哌替啶75mg，均可緩解。栓塞術(shù)后可出現(xiàn)惡心、體溫升高，對癥處理3~5d消失。部分病例可見陰道少量出血，3~7d后自行消失。
2．3．4飲食術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)半流食，囑患者多飲水，使造影劑盡快排出。術(shù)后第2天可根據(jù)患者的口味進(jìn)食一些喜歡吃的水果和蔬菜，保持大便通暢。
3小結(jié)
通過對本組患者的觀察和護(hù)理，筆者認(rèn)為該方法簡單、易行、療效確切，可保留子宮的正常功能，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，腹部無切口，是今后在治療子宮肌瘤的方法中首選的新技術(shù)，本組術(shù)后生育1例。但新技術(shù)也對護(hù)理工作也提出了更高的要求，更需要認(rèn)真的觀察患者的不良反應(yīng)，有的放矢的去護(hù)理，解除患者的顧慮，是保證手術(shù)成功的重要條件之一。
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摘要：目的探討62例子宮肌瘤行介入栓塞的及術(shù)后護(hù)理。方法采用Seldinger方法，術(shù)前做好患者的心理護(hù)理，術(shù)中密切觀察生命體征的變化，術(shù)后觀察患者有無腹脹、腹痛、陰道出血等癥狀，做好并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理準(zhǔn)備。結(jié)果不良反應(yīng)輕微，術(shù)后給予精心護(hù)理均痊愈出院。結(jié)論動脈栓塞狀治療子宮肌瘤療效確切，方法簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】前列腺電切術(shù);膀胱痙攣;護(hù)理
膀胱痙攣是指術(shù)后出現(xiàn)膀胱區(qū)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，并伴有尿意、便意急迫感、導(dǎo)尿管周圍尿液外溢，膀胱內(nèi)壓升高沖洗不暢。膀胱痙攣是前列腺電切手術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)74.95%[1]。這種痛苦遠(yuǎn)較手術(shù)切口疼痛強(qiáng)烈，嚴(yán)重者可導(dǎo)致大出血而需要再次手術(shù)，嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)。故充分認(rèn)識引起膀胱痙攣的危險因素，積極做好預(yù)防護(hù)理，可減少病人痛苦，促進(jìn)病人康復(fù)。我們將2年來前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣的病人進(jìn)行總結(jié)，分析發(fā)生膀胱痙攣的相關(guān)因素，并對護(hù)理對策做出改進(jìn)。
1臨床資料
1.1一般資料我科2007年12月—2009年12月共行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)180例，年齡54歲～81歲，平均69.1歲;手術(shù)時間為60min～100min，術(shù)后均放置三腔氣囊導(dǎo)尿管，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，水囊置于前列腺窩外，膀胱腔內(nèi)，注水30mL～40mL，常規(guī)行生理鹽水持續(xù)膀胱潮式?jīng)_洗，沖洗速度為10mL/min～20mL/min，根據(jù)沖洗液血色深淺行速度調(diào)節(jié)，常規(guī)潮式?jīng)_洗24h～48h，術(shù)后72h～96h拔除導(dǎo)尿管。
1.2膀胱痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)及評定病人術(shù)后出現(xiàn)膀胱區(qū)脹感，尿道陣發(fā)性疼痛，墜脹，尿感強(qiáng)烈，尿管周圍有血性尿液流出，沖洗液顏色加深、滴速下降甚至反流即為膀胱痙攣。其癥狀為陣發(fā)性，發(fā)作間隔以數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，每次持續(xù)時間30s以上。將此癥狀分為輕、中、重三型：①輕型：氣囊導(dǎo)尿管周圍可見血性液流出，沖洗液顏色變化不大，每天數(shù)次。②中型：膀胱及尿道陣發(fā)性縮痛，但不劇烈，導(dǎo)尿管周圍有血性尿液溢出，沖洗液不滴，1h～2h出現(xiàn)1次，疼痛可耐受。③重型：下腹劇烈疼痛，有急迫的排尿感，沖洗液不但不滴而且反流，尿液顏色明顯加深，病人較痛苦，間歇數(shù)分鐘出現(xiàn)1次。
2原因分析
2.1精神因素病人精神緊張、煩躁、恐懼常是誘發(fā)膀胱痙攣的因素，緊張、煩躁等帶來的軀體變化：身體強(qiáng)直、牽引下肢屈曲、拔管等常常直接導(dǎo)致膀胱痙攣，病人越緊張膀胱痙攣就越嚴(yán)重，互為因果，形成惡性循環(huán)。
2.2出血術(shù)后出血是由于前列腺窩出血形成血凝塊，堵塞引流管，沖洗不暢，以至膀胱充盈和刺激膀胱收縮導(dǎo)致痙攣。觀察中發(fā)現(xiàn)膀胱痙攣往往在出血及出血后膀胱內(nèi)有血凝塊殘留者，膀胱痙攣又可使出血進(jìn)一步加重。
2.3引流管刺激術(shù)后1d左右病人感到難以忍受三腔氣囊尿管，氣囊充水20mL～30mL的病人術(shù)后不同程度地發(fā)生膀胱痙攣，放水氣囊體積縮小后癥狀有所改善。因膀胱的交感神經(jīng)主要分布在膀胱三角區(qū)、頸部、后尿道前列腺及精囊腺等位置，當(dāng)膀胱造瘺管過低觸及三角區(qū)或氣囊尿管水囊內(nèi)注水過多刺激膀胱、膀胱造瘺管堵塞、引流不暢致使膀胱過度充盈亦可誘發(fā)膀胱痙攣。
2.4疼痛刺激疼痛可誘發(fā)膀胱痙攣，膀胱痙攣可加重疼痛，互為因果。手術(shù)創(chuàng)傷也可誘發(fā)膀胱痙攣[2]。
2.5其他誘發(fā)膀胱逼尿肌收縮的其他因素如咳嗽、排便、不必要的翻動。
3護(hù)理對策
3.1術(shù)前①全面評估病人存在尿路感染者，鼓勵多飲水，每日飲水量2000mL～3000mL以上，行尿道口護(hù)理每日2次，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，必要時行呋喃西林間斷膀胱沖洗，爭取術(shù)前控制尿路感染，以減少術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生。②存在不穩(wěn)定膀胱者，應(yīng)用膽堿能受體阻滯劑及鎮(zhèn)靜劑等，可降低膀胱三角區(qū)及后尿道的敏感性，減少膀胱痙攣發(fā)作。③術(shù)前2d進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前行普通灌腸1次。因膀胱及直腸均受腹下神經(jīng)和骨盆神經(jīng)支配，且兩者相鄰，若術(shù)后過早過頻出現(xiàn)便意，也會促進(jìn)并加重膀胱痙攣的發(fā)生。④加強(qiáng)心理護(hù)理和術(shù)前健康指導(dǎo)，針對老年病人的心理特點，耐心細(xì)致向病人講解手術(shù)的重要性和必要性、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施，提高病人對疾病的認(rèn)識，消除緊張恐懼心理，增加對術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的心理承受能力，以良好的心理狀態(tài)配合治療，還要創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑保證術(shù)前睡眠質(zhì)量。⑤術(shù)前給予普通灌腸，術(shù)后給予輕瀉藥;術(shù)前有呼吸道感染者控制感染后再行手術(shù)治療。
3.2術(shù)后①疼痛控制采用PCEA泵與硬膜外導(dǎo)管相連，藥物:羅哌卡因150mg、芬太尼0.3mg加入100mL生理鹽水中，以2mL/h勻速輸入，病人感到疼痛時自按一次按鈕即有2mL藥液注入，鎖定時間為30min。平均置泵時間為48h。護(hù)士應(yīng)教會其家屬自控鎮(zhèn)痛泵的正確使用方法。對留置硬膜外導(dǎo)管的病人，護(hù)理上除妥善固定硬膜外導(dǎo)管、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作外，還應(yīng)定期檢查導(dǎo)管放置部位的皮膚及固定情況，并做好皮膚清潔護(hù)理，協(xié)助翻身。密切觀察病人生命體征特別是血壓的變化。②病人回病房后，應(yīng)向病人祝賀手術(shù)順利且效果良好，這對病人是巨大的安慰和鼓勵，會增強(qiáng)病人術(shù)后康復(fù)的信心。要向病人介紹各引流管作用和注意事項，詢問其感受，給予安慰，及時發(fā)現(xiàn)并幫助解決心理上的問題。③確保膀胱沖洗通暢。管道受壓、管道阻塞引流不暢可誘發(fā)膀胱痙攣，膀胱痙攣加重出血形成血塊，造成管道阻塞，又誘發(fā)膀胱痙攣，二者互為因果。故術(shù)后除應(yīng)用療效確切的止血藥外，應(yīng)加強(qiáng)對沖洗管道的護(hù)理，要妥善固定引流導(dǎo)管，確保膀胱沖洗通暢，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。要根據(jù)沖洗引流液的血色深淺對沖洗速度進(jìn)行調(diào)整。定時擠壓引流導(dǎo)管，以防血凝塊阻塞，必要時行人工膀胱沖洗。④沖洗液的溫度過低易刺激膀胱平滑肌，引起膀胱痙攣，故沖洗液要求溫度適宜，使病人感覺舒適，不可過冷過熱，宜保持在25℃～30℃。⑤準(zhǔn)確及時的應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，可去除病人的緊張因素，有效的緩解膀胱痙攣，保證病人術(shù)后的恢復(fù)。⑥給予正確的飲食指導(dǎo)，術(shù)后腸蠕動功能恢復(fù)后即給予流質(zhì)飲食，并鼓勵病人多吃蔬菜、水果，防止便秘。因便秘可使腹壓升高及膀胱內(nèi)壓升高，誘發(fā)膀胱痙攣。⑦離床活動可減少膀胱痙攣發(fā)生，應(yīng)鼓勵病人常下床活動，作短暫的步行，以增加體能，消除不適心理[3]。⑧熱敷膀胱區(qū)，溫度為50℃～60℃使逼尿肌緊張度降低，從而起到緩解膀胱痙攣的作用。⑨為老年病人創(chuàng)造一個良好、健康的社會心理環(huán)境，多與病人溝通，耐心聽取并尊重老年病人意見，盡量尊重老年病人原來的生活習(xí)慣，使病人樹立信心正確對待疾病，主動配合治療，戰(zhàn)勝疾病[47]。超級秘書網(wǎng)
4討論
前列腺增生是老年男性常見病，手術(shù)是其有效的治療方法，除了開放手術(shù)外，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是一種安全、有效,對病人打擊小，痛苦少的手術(shù)方法，但由于老年病人精神緊張、焦慮，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后留置氣囊導(dǎo)尿管對下尿路的刺激，膀胱沖洗等因素均可誘發(fā)膀胱痙攣，給病人增加了痛苦。同時由于膀胱痙攣，膀胱逼尿肌收縮，引起膀胱內(nèi)壓力增高，使膀胱靜脈回流障礙，以及膀胱頸前列腺窩創(chuàng)緣反復(fù)被牽拉，均可引起繼發(fā)性出血，影響病情的恢復(fù)，因此術(shù)前、術(shù)后對病人進(jìn)行心理安慰，增加病人的信心，解除其焦慮和緊張情緒，十分必要。對于嚴(yán)重不穩(wěn)定性膀胱及低順應(yīng)性膀胱者，術(shù)后易發(fā)生膀胱痙攣且癥狀較重，對這類病人術(shù)后可保留硬膜外麻醉導(dǎo)管，對膀胱痙攣癥狀較輕者，可經(jīng)給予消炎止痛栓，也可獲得緩解疼痛的效果。術(shù)前術(shù)后的護(hù)理是預(yù)防減少膀胱痙攣的有效手段。通過采取綜合性的護(hù)理措施，降低了膀胱痙攣發(fā)生率，縮短了血尿轉(zhuǎn)清時間，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使病人早日康復(fù)出院。
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臨床資料
本組資料中的30例患者來自2000年10月～2008年1月我院收治的晚期喉癌行全喉切除患者，均為男性，年齡在41～81歲，平均60.8歲；在行全喉切除的同時，并進(jìn)行患側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃，對側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。有1例術(shù)后2小時并發(fā)創(chuàng)口出血、4例術(shù)后6天因咳嗽頻繁頸部傷口裂開、1例術(shù)后4天并發(fā)食管吻合口瘺、3例術(shù)后10天出現(xiàn)咽瘺。
護(hù)理
心理護(hù)理：喉癌患者突然失去發(fā)音功能后，從心理上很難接受，懷疑自已有無生存的必要，甚至認(rèn)為生不如死。針對這些問題，護(hù)士要多同情和關(guān)心患者，耐心講解疾病的有關(guān)情況及心理療法對癌癥轉(zhuǎn)歸的作用，鼓勵患者要以枳極的心態(tài)去應(yīng)對疾病［2］。本組有25例患者通過認(rèn)真細(xì)致的思想工作，均能配合治療；有5例患者在醫(yī)生給予術(shù)前談話后，了解到術(shù)后可能失去發(fā)音功能，只能用其他方式來代替表達(dá)語言，患者立即拒絕了手術(shù)治療。因此，對這類的患者，護(hù)士和家屬要共同分析患者的心理狀態(tài)，對他們耐心進(jìn)行心理宣教，提高其正確認(rèn)識疾病和自我護(hù)理及康復(fù)能力，調(diào)整好他們的心理狀態(tài)。據(jù)文獻(xiàn)報道，66.3%的患者享受到家庭和社會的支持，可有利于患者的身心康復(fù)［3］。要讓已獲得臨床手術(shù)效果的患者“現(xiàn)身說教”，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)和訓(xùn)練患者簡單手語和文字表達(dá)方式以配合術(shù)后護(hù)理，告訴術(shù)后還可以利用食管發(fā)音或配置電子喉與常人進(jìn)行交談，條件許可也可行發(fā)音重建術(shù)，使患者理解手術(shù)的重要性，從而接受手術(shù)治療。
術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后一般護(hù)理：病人術(shù)后要送回病房監(jiān)護(hù)室觀察，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好交接班，詳細(xì)了解術(shù)中情況、手術(shù)范圍及出血量。對全麻手術(shù)后未完全清醒的患者，要去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時吸除氣管套內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢；同時要監(jiān)測生命體征和Sato2，給予氧氣吸入，本組4例患者血氧飽和度在90%以下，經(jīng)過加大氧氣吸入后，Sato2上升至96%；對清醒后的患者，取半臥位并抬高床頭30°～45°，可利于術(shù)后患者的呼吸、頸部雙側(cè)的引流和減輕頭面部的水腫，同時還可以使頭頸輕度前屈，以減輕頸部皮膚切口縫合的張力。②術(shù)后呼吸道護(hù)理：要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持患者呼吸道通暢，預(yù)防切口及肺部感染；對術(shù)后患者定時變換，利于分泌物排出，鼓勵患者早期活動；氣管切開術(shù)后2～3天，氣管內(nèi)分泌物較多應(yīng)及時吸除，吸痰過程中要注意生命體征及血氧飽和度監(jiān)測，吸痰前吸入高濃度氧1～2分鐘，可有效預(yù)防缺氧；使用一次性吸痰管，吸引器的導(dǎo)管每天清洗消毒，吸痰時應(yīng)遵循先氣道后口腔的原則，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽并行翻身拍背以促進(jìn)痰液排出。氣管切開術(shù)后由于吸入空氣未經(jīng)過上呼吸道濕化，氣管內(nèi)纖毛擺動功能紊亂，造成分泌物黏稠甚至干結(jié)，容易阻塞管腔，因此，充分的氣道濕化是保持氣管切開后呼吸道通暢的關(guān)鍵之一，應(yīng)采用超聲霧化吸入，每日2～3次氣道濕化。③術(shù)后飲食指導(dǎo)：喉癌患者術(shù)后一般需留置胃管，以供給機(jī)體營養(yǎng)，所以護(hù)士要向患者及家屬講解留置胃管的目的，指導(dǎo)預(yù)防鼻飼管脫出的方法，避免胃管滑脫而重新插入增加患者的痛苦；患者食物一般選用混合流質(zhì)，營養(yǎng)調(diào)配應(yīng)均衡。本組有4例患者因術(shù)后咳嗽頻繁，傷口愈合欠佳，醫(yī)生給予換藥的同時，護(hù)士對患者要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，在米湯、骨頭湯、魚湯等中加入藥飲湯，如適量的杞子、紅棗、黃芪等，每天保證流質(zhì)的數(shù)量和質(zhì)量以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)。20天后4例患者傷口先后愈合。在鼻飼時，讓患者取坐位或半臥位，防止食物返流，鼻飼完畢固定好胃管并做好標(biāo)記，在患者留置鼻飼管期間，我們采用朵貝氏液與1%的洗必泰溶液清洗口腔，每天3次，預(yù)防口腔炎的發(fā)生。30例患者術(shù)后無1例出現(xiàn)口腔炎。[術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理：①術(shù)后出血的觀察護(hù)理：手術(shù)后出血常發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，可由于
術(shù)中止血不徹底，血管結(jié)扎不牢固，術(shù)后病人初醒掙扎致血管內(nèi)壓力增高等原因都可造成術(shù)后出血，因此，術(shù)后密切觀察引流瓶引流液的數(shù)量、性質(zhì)、顏色等顯得十分重要。本組1例患者術(shù)后2小時，護(hù)士觀察切口時發(fā)現(xiàn)頸部傷口呈進(jìn)行性膨隆，立即報告醫(yī)生予局部加壓包扎止血，同時靜脈注射止血藥，經(jīng)以上處理后未再滲血。②咽瘺、食管吻合口瘺的觀察護(hù)理：咽瘺、食管吻合口瘺可由于術(shù)后感染、血腫或手術(shù)中縫合不當(dāng)，術(shù)后縫線松脫所致，經(jīng)對癥治療后多數(shù)均可自行愈合。本組1例患者術(shù)后第4天并發(fā)食管吻合口瘺，護(hù)士發(fā)現(xiàn)其頸部傷口紅腫、壓痛、唾液從切口外漏，報告醫(yī)生后給予拆開頸部切口縫線，用鼻竇內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道吻合處可見漏口；2例術(shù)后10天經(jīng)口進(jìn)溫開水加亞甲藍(lán)注射液時發(fā)現(xiàn)咽瘺，均予加強(qiáng)切口換藥，保持創(chuàng)面的清潔，術(shù)腔填塞碘仿紗條以促進(jìn)肉牙生長?？垢腥竞蛯ΠY支持治療，延長留置胃管至術(shù)后1.5個月以上，保證營養(yǎng)攝入，漏口逐漸縮小至閉合，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。
語音訓(xùn)練：語言訓(xùn)練是使全喉切除患者恢復(fù)喉功能的關(guān)鍵［4］，本組30例全喉切除患者，均于手術(shù)傷口愈合、進(jìn)食順利2周后，開始進(jìn)行語言訓(xùn)練。①電子喉訓(xùn)練：本組8例患者經(jīng)濟(jì)條件較好，采用電子喉發(fā)音。首先指導(dǎo)患者選擇最佳傳音點，一般位于頸上端兩側(cè)、舌骨后位，然后囑患者采用呼吸靠氣管造口，發(fā)音講話靠電子喉及咬字器官的口腔、舌頭、唇齒等運(yùn)動的方法，控制好電源開關(guān)與發(fā)音起止同步，在拇指按下電源開關(guān)的同時，張口發(fā)音。初學(xué)者訓(xùn)練，要張大口型，先發(fā)“啊”音動作，學(xué)會元音后，再練習(xí)發(fā)輔音。②口型與動作配合的非語言交流訓(xùn)練：由于本組患者年齡偏大，食管發(fā)音訓(xùn)練成功率低，結(jié)合患者的情況，我們采用口型、手勢相配合的非語言交流模式進(jìn)行訓(xùn)練。由于訓(xùn)練需要一個過程，除了護(hù)士的正確指導(dǎo)外，更多地需要親人的幫助和配合，因此必須讓患者與家屬理解并接受新的溝通模式。其訓(xùn)練方法首先讓患者準(zhǔn)備鏡子及與日常生活熟悉的事物的文字、圖片，先對著鏡子練習(xí)口型，然后再與家屬交流，不相符時以圖片或文字對照，反復(fù)練習(xí)，護(hù)士在旁邊配合指導(dǎo)，對他們成功交流的進(jìn)步給予肯定和鼓勵。通過訓(xùn)練，本組22例患者基本能與護(hù)士、家屬進(jìn)行日常生活必要的溝通。
出院指導(dǎo)：①帶管指導(dǎo)：全喉切除術(shù)后的患者，需要終身戴氣管套管。護(hù)士在患者出院前2天，將氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)知識，教會患者及家屬，并教患者練習(xí)吹薄紙袋或用塑料管吹杯里的水，讓患者了解今后的呼吸與正常的呼吸通道有所不同，防止異物進(jìn)入氣管腔。②生活行為指導(dǎo)：鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行體育活動，如散步、打太極拳等，向患者講解生活起居應(yīng)注意的問題，必須保持臥室內(nèi)空氣清新，通風(fēng)良好。空氣干燥時可于室內(nèi)多灑水，以增加濕度，并囑患者盡量少去公共場所和人群集中的地方，注意預(yù)防感冒，要多聽音樂、看電視、看報，調(diào)節(jié)好生活情趣，保證足夠的睡眠。對失眠者可給予少量安眠藥。③復(fù)查指導(dǎo)：向患者講解復(fù)查的重要性，術(shù)后半年內(nèi)1～2個月復(fù)查1次，半年后每3個月復(fù)查1次，1年后每半年復(fù)查1次。如果出現(xiàn)痰中帶有血絲、呼吸困難、氣管造瘺口有新生物、食物從氣管造瘺口溢出、嗆咳、頸部或局部出現(xiàn)腫塊、氣管套管堵塞或脫落以及異物掉入氣管腔等任何一項癥狀，都必須及時到醫(yī)院就診。
論文關(guān)鍵詞喉腫瘤語音訓(xùn)練護(hù)理
論文摘要目的：探討喉全切除患者手術(shù)后的病情觀察及臨床護(hù)理措施。方法：對30例喉全切除患者術(shù)后病情的護(hù)理、個性化護(hù)理預(yù)案以及進(jìn)行語音訓(xùn)練效果等情況，進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果：30例患者手術(shù)后均恢復(fù)良好，其中有22例能運(yùn)用口型與動作配合的非語言交流表達(dá)需求，8例能利用電子喉發(fā)音。結(jié)論：必要的心理護(hù)理、周密的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后密切的病情觀察和有效的語音訓(xùn)練，是患者康復(fù)的關(guān)鍵。
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關(guān)鍵詞：白內(nèi)障；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；眼內(nèi)炎；護(hù)理
白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是目前治療白內(nèi)障最常用、最有效的方法。術(shù)后急性眼內(nèi)炎則是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一方面它損害視功能，破壞眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，致使手術(shù)失敗，視力喪失；另一方面也使施術(shù)者承擔(dān)了巨大的心理壓力，并常常引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，早期預(yù)防、診斷、有效治療和護(hù)理，將不良后果降到最低限度顯得尤為重要。我院于1998年10月～2006年4月共做白內(nèi)障超聲乳化術(shù)7672眼，其中發(fā)生急性眼內(nèi)炎6眼，發(fā)生率0.078%。經(jīng)緊急治療護(hù)理，6眼視力均有不同程度改善，無一眼摘除眼球，無醫(yī)療糾紛發(fā)生?，F(xiàn)將有關(guān)護(hù)理要點匯報如下。
一、臨床資料
我院于1998年10月～2006年4月收治白內(nèi)障7672眼，年齡35～81歲，平均65歲；其中2眼病人有糖尿病。發(fā)生急性眼內(nèi)炎6眼，入院時視力0.1～0.15，行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1～2天發(fā)現(xiàn)眼部充血明顯，前房絮狀物，病人視力明顯下降，即懷疑眼內(nèi)感染可能，立即行玻璃體腔注藥術(shù)。注射藥物主要為萬古霉素。術(shù)后全身應(yīng)用廣譜抗生素（如復(fù)達(dá)欣），局部頻繁滴用抗生素及激素類眼藥水抗炎（如典必殊眼藥水），及散瞳藥活動瞳孔（如美多麗眼藥水）。經(jīng)治療護(hù)理后，4眼的眼內(nèi)炎癥得到控制，2眼因注射后仍見膿液明顯增多而行玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注藥術(shù)，術(shù)后炎癥亦得到控制。6眼視力均有不同程度改善，其中2眼矯正視力為0.3～0.6，2眼矯正視力為0.1～0.2，2眼矯正視力為手動～0.1。
二、護(hù)理
2.1加強(qiáng)心理護(hù)理
眼內(nèi)感染后，眼痛劇烈，視力突然下降，病人及其家屬缺乏思想準(zhǔn)備，往往情緒低落，喪失治療信心，甚至出現(xiàn)對抗心理，拒絕治療。因此，應(yīng)根據(jù)病人的不同心理特征，引導(dǎo)他們正確對待疾病。（1）首先醫(yī)護(hù)人員要冷靜地給病人治療、護(hù)理，不能過于緊張，造成病人或家屬的恐懼和焦慮。（2）建立良好的護(hù)患、醫(yī)患關(guān)系，及時與病人溝通，耐心傾聽病人訴說自己內(nèi)心的感受，給病人提供宣泄的機(jī)會。通過宣泄使病人擺脫惡劣的心境，以積極的心態(tài)接受治療。（3）鼓勵病人正確面對現(xiàn)實。讓其明確醫(yī)患目標(biāo)的一致性，避免出現(xiàn)對抗心理和行為。（4）改善環(huán)境，減輕病人精神壓力，改善病人的睡眠。在給予藥物治療的同時，治療操作相對集中，避免睡眠時間進(jìn)行。（5）家庭的支持很重要，要經(jīng)常與家屬保持聯(lián)系，指導(dǎo)家屬關(guān)心體貼病人，共同探討病人心理變化及對策，在治療和護(hù)理上密切配合。
2.2用藥護(hù)理
為達(dá)到廣譜抗菌的目的，病人需用多種藥物頻繁點眼及多次結(jié)膜下注射。護(hù)士要合理安排各種眼藥水的點眼時間，以使眼部達(dá)到較高的血藥濃度，同時減少干擾病人的次數(shù)。護(hù)士還要掌握良好的結(jié)膜下注射技巧，在藥液內(nèi)加入少許1%利多卡因注射液，經(jīng)常更換注射部位，注射前多次滴用表面麻醉劑以充分達(dá)到麻醉效果，減輕病人注射時的痛苦。全身使用抗生素時，護(hù)士應(yīng)密切觀察病人用藥后患眼變化和全身反應(yīng)。
2.3預(yù)防感染
嚴(yán)格無菌操作，各種治療操作前后均要洗手，并用0.5%碘伏溶液消毒雙手。檢查用的裂隙燈等專人專用，掛上感染標(biāo)志牌，并嚴(yán)格消毒。病人行接觸性隔離。限制陪人。病房保持整潔，每天紫外線消毒2次，桌面等物品表面用含氯制劑擦拭消毒，以免感染擴(kuò)散，導(dǎo)致眼內(nèi)炎爆發(fā)流行。滴用的眼藥水眼藥膏應(yīng)一眼一瓶，健眼和患眼分開使用。并囑病人滴眼藥水時向患側(cè)傾斜，睡覺時保持患眼低位，以免患眼分泌物流入健眼導(dǎo)致交叉感染。
2.4玻璃體腔注藥術(shù)或玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注藥術(shù)配合
眼內(nèi)感染持續(xù)時間越長，造成視網(wǎng)膜、視神經(jīng)及角膜等不可逆的損害越大。向病人說明及早治療和手術(shù)的目的和重要性，介紹專家們反復(fù)研究、確定的治療方案。研究已證實，只有玻璃體腔內(nèi)注射和（或）玻璃體切割加玻璃體腔內(nèi)注射是有確切療效的方法。
行玻璃體腔內(nèi)注射時，協(xié)助醫(yī)生精確抽取正確濃度的注射藥物。濃度切不可過高或過低，過高會導(dǎo)致藥物損害眼內(nèi)結(jié)構(gòu)尤其視網(wǎng)膜，過低則達(dá)不到足夠的藥效。麻醉要充分，以免注射過程中病人眼球轉(zhuǎn)動。準(zhǔn)備好無菌玻璃試管以盛放玻璃體腔抽取液送涂片檢查及作培養(yǎng)和藥物敏感試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予用藥。注射畢，用消毒棉簽輕壓止血，滴抗生素眼藥水眼膏后包眼。注意觀察病情變化。若行1～2次玻璃體腔內(nèi)注射后眼內(nèi)炎控制不良或繼續(xù)加重者，應(yīng)盡快行玻璃體切割加玻璃體腔內(nèi)注射術(shù)。本組6眼眼內(nèi)炎即有2眼因注射后仍見膿液明顯增多而行玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注藥術(shù)。護(hù)士應(yīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真沖洗結(jié)膜囊；術(shù)后密切監(jiān)測病情變化，使用有效抗生素，繼續(xù)做好用藥護(hù)理和消毒隔離措施。
三、討論
3.1認(rèn)真做好治療的每一環(huán)節(jié)
白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，經(jīng)過近1個世紀(jì)的研究和實踐，白內(nèi)障摘除術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率已降至0.09%。我院發(fā)生率為0.078%，這可能與我院無菌制度規(guī)范、無菌操作嚴(yán)格把關(guān)有關(guān)。我院的新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員、研究生等均要通過無菌操作考核才能上崗。白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎極具破壞性，一旦感染，極難控制，造成視力喪失，甚至整個眼球破壞。故應(yīng)將預(yù)防置于首要位置，以防止白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。由于白內(nèi)障摘除術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的致病因素較多，故應(yīng)認(rèn)真做好手術(shù)過程中的每一環(huán)節(jié)工作，才能使術(shù)后眼內(nèi)發(fā)生感染的可能性降至最低。術(shù)前制定嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證范圍，治療可能導(dǎo)致感染發(fā)生的合并癥；術(shù)前使用抗生素滴眼液滴眼并認(rèn)真沖洗結(jié)膜囊；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、所有器械包括超聲乳化手柄均用高溫高壓滅菌消毒、使用眼科專用手術(shù)薄膜減少細(xì)菌污染機(jī)會；術(shù)后使用有效抗生素、注意眼部觀察及護(hù)理，這些都是預(yù)防眼內(nèi)炎發(fā)生所必需和必要的。
3.2積極防治感染的易發(fā)因素
對于年老或伴有全身性疾病者應(yīng)引起注意。在本組6例眼內(nèi)炎病人中，僅1例病人為35歲，其余為70～81歲的高齡老人。老年人免疫功能低下，致病菌和條件致病菌乘虛而入的機(jī)會增加。而此35歲病人術(shù)后未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意擅自離院回家，術(shù)后1天發(fā)現(xiàn)視力下降也未回院檢查，第3天回院時檢查發(fā)現(xiàn)眼部充血明顯，膿液充滿前房，立即行玻璃體切割加玻璃體腔注藥術(shù)。另外，全身健康狀況欠佳者也應(yīng)注意預(yù)防感染發(fā)生。研究表明糖尿病患者施行白內(nèi)障手術(shù)后，不論是否植入人工晶狀體，其眼內(nèi)炎的發(fā)生率均高于非糖尿病患者。本組6例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎中有2例為糖尿病，雖然其血糖水平控制尚可，但其抗感染能力仍低于正常無全身疾患者，術(shù)后感染眼內(nèi)炎的幾率較高。故對于伴有糖尿病等全身性疾病者，尤其要注意預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生。
3.3經(jīng)常巡視
術(shù)后護(hù)士要經(jīng)常巡視，尤其術(shù)后24～48h為急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎好發(fā)時間段。本組6例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎均在此時間段內(nèi)發(fā)生，符合文獻(xiàn)報道。故此時間段內(nèi)護(hù)士應(yīng)多觀察病人有無突然視力下降、眼部劇痛、分泌物增多等眼部感染早期表現(xiàn)，重視病人主訴。但也有些病例感染早期病人并無眼痛等主訴，本組6例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎中有2例病人無任何主訴，醫(yī)生給其行裂隙燈檢查時發(fā)現(xiàn)前房內(nèi)有少量絮狀物、細(xì)胞（++～+++），考慮眼內(nèi)感染，行前房抽取物涂片確定有細(xì)菌感染，診斷為急性眼內(nèi)炎。故早期觀察還應(yīng)重視客觀檢查，尤其裂隙燈檢查。
3.4加強(qiáng)心理護(hù)理
眼內(nèi)炎一旦發(fā)生，病人視力驟然間下降，病人從恢復(fù)視力能看見東西的喜悅的高峰跌到再次失明甚至有可能摘除眼球的悲傷的谷底，情緒波動非常大，可能出現(xiàn)恐懼、焦慮、悲哀、懷疑、否定等心理變化，具體表現(xiàn)為煩躁不安、拒絕治療、懷疑醫(yī)護(hù)人員等。此時心理護(hù)理非常重要。及時、耐心、細(xì)致的心理護(hù)理，能安撫病人的焦躁情緒，鼓勵病人正確面對現(xiàn)實，以積極的心態(tài)接受并密切配合治療。另外，社會支持系統(tǒng)尤其是家屬的支持更為重要。護(hù)士要經(jīng)常與家屬溝通，改變家屬的緊張情緒，通過影響家屬而達(dá)到影響病人的最終目的。
3.5必要時及早采取玻璃體腔注藥術(shù)或切除聯(lián)合治療
根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，應(yīng)及早行玻璃體腔注藥術(shù)或玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注藥術(shù)，以及時控制炎癥和減輕炎癥對眼部的損害，恢復(fù)患者的有用視力。本組6眼術(shù)后急性眼內(nèi)炎病人，4眼經(jīng)過玻璃體腔注藥術(shù)后眼內(nèi)炎癥得到控制，2眼行玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注藥術(shù)后炎癥亦得到控制。6眼視力均有不同程度改善，其中2眼矯正視力為0.3～0.5，2眼矯正視力為0.1～0.2，2眼矯正視力為手動～0.1，無摘除眼球情況發(fā)生，病人對炎癥控制效果及視力恢復(fù)情況均較為滿意。
總之，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后急性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，及時、快速、有效的護(hù)理措施可以使病人積極的配合治療護(hù)理，將不良后果降到最低限度，使病人視力得到最大限度的改善。
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1臨床資料
1.1一般情況：7例尿瘺病人，其中男5例，女2例，年齡最小的32歲，最大的60歲。輸尿管—膀胱吻合口瘺6例，輸尿管部分壞死1例，總發(fā)生率3.5%。
1.2臨床特點7例尿瘺病人發(fā)生尿瘺的時間均在移植術(shù)后一周內(nèi)，其中3例誘因為腹部突然用力（排便、坐起用力不當(dāng)）。2例手術(shù)探查為輸尿管被引流物、血塊等壓迫，導(dǎo)致壞死。1例為排斥反應(yīng)。1例為供腎有多支血管畸形結(jié)扎腎上下極副動脈，導(dǎo)致缺血壞死，引起腎盞尿瘺?；颊呔霈F(xiàn)切口滲尿，其中陰囊或大水腫，經(jīng)尿道排尿明顯減少，部分患者自覺移植腎區(qū)疼痛。三例尿瘺有局部包塊。三例尿瘺后出現(xiàn)發(fā)熱，其中1例體溫達(dá)38.5℃以上。其于兩例為低熱。
1.3方法與結(jié)果7例患者中經(jīng)過留置尿管引流與尿瘺處充分引流,抗感染,營養(yǎng)支持等治療后有5例切口滲尿逐漸減少,切口愈合。兩例經(jīng)保守治療五日無效，且伴發(fā)熱，經(jīng)過手術(shù)探查一例為輸尿管—膀胱吻合口瘺并感染，一例為輸尿管部分壞死并感染。兩例患者經(jīng)過手術(shù)積極清創(chuàng)，再次吻合輸尿管—膀胱（其中輸尿管部分壞死者行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)）、抗感染等治療手術(shù)后兩周內(nèi)痊愈。
2討論
腎移植術(shù)后尿瘺是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥,由于其極易導(dǎo)致移植腎與腎周感染,對腎移植成功率有較大的影響。早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，加強(qiáng)護(hù)理工作是提高移植腎成活率的關(guān)鍵。
2.1密切觀察病情及刀口情況護(hù)士應(yīng)密切觀察病情,監(jiān)測血壓、移植腎區(qū)情況及引流量的變化。指導(dǎo)患者術(shù)后7日習(xí)慣于床上大小便,女患者小便用女式小便器,以免頻繁上臺臀部,不斷腹肌用力,造成輸尿管膀胱吻合口再次撕裂。術(shù)后8—14日內(nèi)協(xié)助病人床旁稱體重，盡量減少腹肌用力。護(hù)士定期查看刀口情況,根據(jù)上面臨床特點必要時進(jìn)行B超檢查可見移植腎周積液,切口滲出液檢查肌酐、尿素氮濃度與尿液大致相同,一旦明確診斷應(yīng)及時處理,留置尿管低負(fù)壓充分引流。
2.2引流管的護(hù)理引流管要妥善固定防止脫落,護(hù)士定期積壓引流管，保證充分引流通暢。引流管勿超過身體高度,防止逆行感染.負(fù)壓應(yīng)保持在5—10cmh20之間。每日更換引流管、引流袋。負(fù)壓吸引裝置應(yīng)兩日更換一次。觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色并記錄。若發(fā)現(xiàn)引流量過多或顏色變紅應(yīng)及時通知醫(yī)生。拔管時間不宜過早,一般為20日左右。
2.3切口適當(dāng)加壓放置引流管后應(yīng)用腹帶給予移植腎區(qū)適當(dāng)?shù)膲毫σ詼p少吻合口周圍間隙。有利于切口愈合。
2.4預(yù)防感染由于腎移植病人術(shù)后使用大劑量的免疫抑制劑，感染的潛在性增加，早期根據(jù)尿培養(yǎng)或切口滲出液培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感的抗生素。應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪的整潔干燥，勤翻身，防止褥瘡的發(fā)生，叩擊背部以免發(fā)生墜積性肺炎。保持切口敷料干燥，有滲液及時更換敷料。每日0.5%碘伏擦洗尿道口兩次。