時(shí)間：2022-03-15 04:48:31
導(dǎo)語(yǔ)：在術(shù)后護(hù)理論文的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了一篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【摘要】目的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后感染護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法本文選取神經(jīng)外科患者60例，隨機(jī)劃分兩組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式，護(hù)理組采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理干預(yù)方式，對(duì)比兩組的術(shù)后感染情況、護(hù)理滿(mǎn)意度大小。結(jié)果護(hù)理組的術(shù)后感染發(fā)生率、護(hù)理滿(mǎn)意度大小分別是20.00%（6/30）、100.00%（30/30），其中分別出現(xiàn)了顱內(nèi)感染患者1例，下呼吸道感染患者2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，其他感染癥狀患者2例，對(duì)照組的術(shù)后感染發(fā)生率、護(hù)理滿(mǎn)意度大小分別是40.00%（12/30）、83.33%（25/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)指導(dǎo)護(hù)理工作開(kāi)展后，可以有效預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后感染癥狀，提升護(hù)理療效。
【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；神經(jīng)外科；術(shù)后感染；護(hù)理；應(yīng)用效果
術(shù)后感染是神經(jīng)外科比較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，神經(jīng)外科手術(shù)屬于比較特殊的手術(shù)，手術(shù)部位比較特殊，因此一旦發(fā)生感染癥狀后，很容易引發(fā)其他不良癥狀[1]，甚至對(duì)患者的后期康復(fù)、生命等帶來(lái)巨大的影響，因此在神經(jīng)外科手術(shù)后，需要及時(shí)開(kāi)展抗感染、消毒處理等工作，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。
1資料與方法
1.1一般資料
本次試驗(yàn)選取2015年03月～2016年10月的神經(jīng)外科患者60例，隨機(jī)劃分為對(duì)照組和護(hù)理組，各30例。男37例，女23例，護(hù)理組年齡25.58～74.1歲，平均年齡（57.58±7）歲。對(duì)照組年齡25.61～574.3歲，平均年齡（57.63±7.02）歲。兩組臨床資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
1.2方法
護(hù)理組采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理干預(yù)方式，第一，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理[2]。成立小組，由護(hù)士長(zhǎng)全權(quán)管理，小組成員選擇本科室的護(hù)理人員，對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者以往病例以及其他方面的資料進(jìn)行查閱和認(rèn)識(shí)，對(duì)術(shù)后引發(fā)的感染癥狀、感染部位、影響因素等及時(shí)加以認(rèn)識(shí)。感染常發(fā)部位比如顱內(nèi)感染、下呼吸道感染等癥狀，針對(duì)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥以及其他不良反應(yīng)提前做好預(yù)防改進(jìn)工作。第二，管理措施。在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理工作開(kāi)展時(shí)，有很多方面需要引起注意，并且做好管理工作。首先，手術(shù)室環(huán)境管理，手術(shù)室空氣質(zhì)量低是引起手術(shù)感染率上升的一個(gè)非常主要的影響因素[3]，因此提升患者及其術(shù)后的衛(wèi)生程度，降低排菌量非常必要。同時(shí)在手術(shù)開(kāi)展的整個(gè)階段，需要做好患者的衛(wèi)生管理，降低排菌量，對(duì)于緊急手術(shù)患者，手術(shù)開(kāi)展前需要快速對(duì)患者擦拭身體以及其他工作，提升患者的清潔程度。其次，體位護(hù)理也非常關(guān)鍵。對(duì)于腦脊液漏患者，需要做好體位護(hù)理和切口護(hù)理工作，采用常壓引流方式，同時(shí)將引流袋裝置在切口平面下方，避免引流袋回流而引起顱內(nèi)感染等癥狀。加強(qiáng)對(duì)患者身體功能運(yùn)動(dòng)和指導(dǎo)[4]。再次，引流護(hù)理。腦室外引流過(guò)程中，需要對(duì)引流瓶的高度加以科學(xué)控制，避免腦脊液回流而引發(fā)感染癥狀，同時(shí)需要采用一次性的引流瓶和引流管，避免上下插入操作時(shí)，導(dǎo)致引流受阻，同時(shí)可以通過(guò)輕微的進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)來(lái)降低感染發(fā)生率。在具體引流操作時(shí)，采用擠壓引流管方式來(lái)對(duì)組織碎塊阻塞情況加以改善，避免引流管堵塞，從而引發(fā)顱內(nèi)感染等不良反應(yīng)癥狀[5]。最后，導(dǎo)管更換。對(duì)于緊急情況下的置管操作時(shí)，由于情況危急，因此消毒工作開(kāi)展不到位，因此必須要在兩天內(nèi)及時(shí)更換導(dǎo)管，采用薄膜敷料將導(dǎo)管妥善固定，對(duì)于疑似污染病例能夠及時(shí)加以更換處理，降低靜脈藥物刺激作用，避免引起靜脈炎等不良反應(yīng)癥狀。同時(shí)也需要做好尿道管理，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些細(xì)菌進(jìn)入尿道的情況，可以利用膠帶將導(dǎo)管有效固定到腹部位置，降低尿道感染發(fā)生率。當(dāng)然除了上述提到的，由于神經(jīng)外科手術(shù)比較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間一般都比較長(zhǎng)，容易引起腦脊液漏等情況，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增大，因此整個(gè)手術(shù)開(kāi)展前后必須要做好抗感染護(hù)理工作，給予持續(xù)引流處理，提升手術(shù)成功率。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本研究應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以“x±s”表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
護(hù)理組的術(shù)后感染發(fā)生率、護(hù)理滿(mǎn)意度大小分別是20.00%（6/30）、100.00%（30/30），其中分別出現(xiàn)了顱內(nèi)感染患者1例，下呼吸道感染患者2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，其他感染癥狀患者2例，對(duì)照組的術(shù)后感染發(fā)生率、護(hù)理滿(mǎn)意度大小分別是40.00%（12/30）、83.33%（25/30），兩組結(jié)果對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)指導(dǎo)護(hù)理工作實(shí)施，能夠針對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)后容易引發(fā)的感染癥狀開(kāi)展對(duì)癥護(hù)理干預(yù)，通過(guò)對(duì)患者術(shù)后引流、導(dǎo)管體位、手術(shù)環(huán)境、體位等各個(gè)方面開(kāi)展有效的護(hù)理干預(yù)操作，從而可以降低神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后感染癥狀發(fā)生率，提升患者及其家屬對(duì)于醫(yī)護(hù)工作開(kāi)展的滿(mǎn)意度。因此采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)指導(dǎo)護(hù)理工作開(kāi)展后，可以有效預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后感染癥狀，提升護(hù)理療效。
作者：葉麗倩 單位：江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院
永久心臟起搏器是一種可植入體內(nèi)的電子治療儀，通過(guò)發(fā)放電脈沖，刺激心臟激動(dòng)和收縮達(dá)到治療目的[1]。自1958年第一臺(tái)心臟起搏器植入人體以來(lái)，50多年間，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，其功能日趨完善。目前永久心臟起搏器植入已成為一種常規(guī)治療技術(shù)，臨床上主要用于所有需長(zhǎng)時(shí)間起搏的緩慢性心律失常病人，包括2度2型房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈性暈厥和心室停搏，對(duì)伴有心動(dòng)過(guò)緩引起的癥狀，阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭的患者尤其適用。
在永久心臟起搏器術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。這是患者最擔(dān)心又最缺乏知識(shí)的一部份，如何讓患者了解并預(yù)防這些并發(fā)癥,最大限度地降低各種傷害，是醫(yī)學(xué)護(hù)理人員必須掌握并向患者宣教的保健知識(shí)。現(xiàn)將永久性性心臟起搏器術(shù)后醫(yī)學(xué)護(hù)理措施介紹如下：
1臨床資料與方法
1.1一般資料
我科2009年6月—2011年5月共安置起搏器31例，其中男18例，女13例，年齡最小21歲，最大77歲，平均年齡54.3歲；文化程度：文盲2例，高中以下學(xué)歷例17例，大專(zhuān)學(xué)歷8例，本科以上學(xué)歷4例；其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征12例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯15例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例；病史最短5個(gè)月，最長(zhǎng)17年，平均4.7年。
1.2方法
1.2.1起搏器介紹
采用的起搏器類(lèi)型：其中R波抑制型心室起搏器（VVI）16例，全自動(dòng)型起搏器(DDD)9例,P波抑制型心房起搏器(AAI）2例，頻率應(yīng)答心房同步心室抑制型起搏器(VDDR)1例，頻率應(yīng)答R波抑制型心室起搏器(VVIR)1例，頻率應(yīng)答全自動(dòng)型起搏器(DDDR)1例，心房同步心室抑制型起搏器(VDD)1例。安置永久性起搏器靜脈選用：其中頭靜脈19例，鎖骨下靜脈7例，其他靜脈5例。
1.2.2永久性性心臟起搏器術(shù)后醫(yī)學(xué)護(hù)理措施
1.2.2.1心理醫(yī)學(xué)護(hù)理
久性性心臟起搏器術(shù)后的患者最擔(dān)心的就是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和起搏器故障停止工作。針對(duì)這種情況要做好病人的心理安慰，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者耐心地講解永久性起搏器的工作原理，起搏器的常見(jiàn)故障的表現(xiàn)和處理措施，術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理措施，讓患者能科學(xué)、正確的看待永久性性心臟起搏器植入術(shù)，能以積極、樂(lè)觀的態(tài)度積極配合醫(yī)務(wù)人員。
1.2.2.2加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，觀察生命體征及起搏器工作情況
久性性心臟起搏器術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓和意識(shí)狀態(tài)變化，尤其要注意監(jiān)測(cè)心電圖的變化。同時(shí)要觀察起搏器工作情況，做到故障早發(fā)現(xiàn)，早處理，盡量把對(duì)患者的影響降到最小。
1.2.2.3久性性心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥的醫(yī)學(xué)護(hù)理
1.2.2.3.1久性性心臟起搏器術(shù)后24h內(nèi)禁止翻身，絕對(duì)臥床。術(shù)后7天內(nèi)患側(cè)肢體制動(dòng)，并注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，并給予積極處理，如患者出現(xiàn)肩部肌肉抽動(dòng)，可能為導(dǎo)線(xiàn)脫離，此時(shí)應(yīng)立即給予處理。在術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉時(shí)要遵循循序漸進(jìn)的原則，避免劇烈過(guò)激的動(dòng)作。指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)有敷料脫落或碰濕要及時(shí)更換；不穿過(guò)緊的內(nèi)衣，保持局部皮膚清潔，出現(xiàn)局部紅腫痛，甚至皮膚潰破，應(yīng)積極給予處理[2】。
1.2.2.3.3.2術(shù)后教會(huì)患者自探脈搏監(jiān)測(cè)脈搏應(yīng)該在同一種身體狀態(tài)下進(jìn)行。監(jiān)測(cè)脈搏應(yīng)該堅(jiān)持，尤其在安置初期及電池壽命將至?xí)r，初期探測(cè)脈搏可了解起搏情況，末期探測(cè)則可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。一般來(lái)說(shuō)，每日正確探測(cè)脈搏，連續(xù)7天以上，每日脈搏比以前少7次或以上，應(yīng)及時(shí)處理。
1.2.2.3.3.3一般在久性性心臟起搏器術(shù)后頭暈乏力等癥狀會(huì)隨之改善或消失，但術(shù)后如果這些癥狀仍持續(xù)存在，尤其是發(fā)生在心室起搏的患者身上，應(yīng)確診是否為人工心臟起搏器綜合癥[3]。一旦確診癥狀明顯則需要更換房室順序或心房同步起搏器。安置起搏器術(shù)后是否應(yīng)該繼續(xù)服藥取決于患者原有疾病的病情發(fā)展。如果患者原來(lái)伴有其他心臟疾患或心功能較差，應(yīng)該堅(jiān)持服藥，這樣可以降低起搏器本身對(duì)心功能的影響。
1.2.2.3.3.4應(yīng)說(shuō)服患者，消除其顧慮，在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，這樣有利于局部血液循環(huán)，有利于切口愈合。功能鍛煉應(yīng)該在拆線(xiàn)后即可進(jìn)行，鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。早期功能鍛煉可能會(huì)有輕微的切口疼痛，這屬正?，F(xiàn)象，叮囑患者在出院回家后仍應(yīng)堅(jiān)持下去。
1.2.2..4飲食醫(yī)學(xué)護(hù)理
保持良好的生活規(guī)律、心情開(kāi)朗、保持情緒穩(wěn)定，同時(shí)要戒掉煙酒，吃飯不宜過(guò)飽[4]。應(yīng)予易消化、高維生素、高蛋白、粗纖維素的低脂飲食，避免食入產(chǎn)氣食物，防止便秘。
1.2.2.5出院指導(dǎo)
1.2.2.5.1隨身攜帶起搏器擔(dān)?？〒?dān)保卡上有您的姓名、地址、電話(huà)、心臟起搏器型號(hào)、起搏方式、起搏頻率、植入日期及手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系方式等，如遇到緊急情況時(shí)便于別人幫助。術(shù)后早期您不能做過(guò)量的體力活動(dòng)，以感覺(jué)舒服、不過(guò)度疲勞為限制[5]。如散步、騎自行車(chē)、游泳、輕微的家務(wù)勞動(dòng)。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和用患側(cè)肢體做暴力活動(dòng)，以免猛烈拉動(dòng)導(dǎo)線(xiàn)，造成導(dǎo)線(xiàn)折斷。洗澡水溫不要太高或時(shí)間不要太長(zhǎng)，以免引起心跳加快。術(shù)前沒(méi)有其他器質(zhì)性疾病的患者，術(shù)后可勝任一般的工作。但有些磁場(chǎng)大的環(huán)境可能會(huì)干擾起搏器的正常工作，如感到輕微的發(fā)熱或心跳加速，請(qǐng)立即將設(shè)備關(guān)閉，心臟起搏器即可恢復(fù)正常工作。
1.2.2.5.2電吹風(fēng)及電剃須刀不會(huì)影響心臟起搏器，但不要頻繁地起閉開(kāi)關(guān)，更不能放置于心臟起搏器之上。電烤箱、吸塵器、電熨斗、電風(fēng)扇、電視機(jī)、電冰箱、洗衣機(jī)、食品加工器等也不會(huì)影響心臟起搏器，但要確保無(wú)漏電，以免有觸電危險(xiǎn)。在使用電磁爐和老式微波爐時(shí)應(yīng)保持1米的距離，以免電磁輻射干擾心臟起搏器工作。不要把移動(dòng)電話(huà)放在心臟起搏器同側(cè)衣袋內(nèi)通話(huà)時(shí)應(yīng)盡量用心臟起搏器對(duì)側(cè)的耳朵通話(huà)，與心臟起搏器的距離應(yīng)保持在15cm之外，避免話(huà)機(jī)對(duì)心臟起搏器造成影響。避免接近強(qiáng)磁場(chǎng)和強(qiáng)電場(chǎng)、電臺(tái)、電視發(fā)射站、雷達(dá)探測(cè)站、發(fā)電機(jī)、變壓器等均有強(qiáng)磁場(chǎng)和強(qiáng)電場(chǎng)，應(yīng)絕對(duì)禁止接近。安裝心臟起搏器后患者可以乘坐飛機(jī)，只要在機(jī)場(chǎng)向安檢員出示起搏器識(shí)別卡，就不需要再?gòu)慕饘偬綔y(cè)器走過(guò)，可以安全過(guò)關(guān)。
1.2.2.5.3每天起床后立即觸摸檢查自己的脈搏。每次數(shù)1分鐘，如白天檢查應(yīng)先靜坐5分鐘后使心率慢下來(lái)，再觸摸脈搏。活動(dòng)后自身脈率可能較心臟起搏器基礎(chǔ)頻率增高。如脈率低于起搏器基礎(chǔ)頻率，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。
1.2.2.5.4在安裝心臟起搏器術(shù)后必須長(zhǎng)期觀察和隨訪，這樣對(duì)健康和生命才有保障。出院后半年內(nèi)每1-3個(gè)月，到醫(yī)院隨訪一次測(cè)起搏器功能，情況穩(wěn)定后每半年隨訪1次。接近起搏器使用年限，應(yīng)縮短隨訪時(shí)間。
2結(jié)果
31例患者中有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)心律失常、1例出現(xiàn)皮膚感染。1例心律失常是由于電極移位造成的，1例出現(xiàn)皮膚感染是由于患者高齡皮下組織菲薄合并有糖尿病導(dǎo)致的。2例并發(fā)癥經(jīng)過(guò)積極處理后都痊愈出院。
3討論
隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，一系列高科技成果應(yīng)用于心臟起搏工程，起搏器技術(shù)不斷更新，作為起搏器中的一種——永久性性心臟起搏器臨床上主要用于所有需長(zhǎng)時(shí)間起搏的緩慢性心律失常病人。永久心臟起搏器植入已成為一種常規(guī)治療技術(shù)，現(xiàn)在越來(lái)越多的患者接受了這一治療手段。
永久性心臟起搏器術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥：（1）心律失常：心律失常特別容易發(fā)生于安置久性性心臟起搏器的早期，常見(jiàn)原因多是由于起搏器故障、心內(nèi)膜感染、電極移位等。由于心臟起搏器受外界電磁場(chǎng)干擾而出現(xiàn)心室或心房觸發(fā)型起搏器誤被外界信號(hào)觸發(fā)而引起心動(dòng)過(guò)速。（2）電極移位及導(dǎo)線(xiàn)斷裂：電極移位及導(dǎo)線(xiàn)斷裂多發(fā)生于久性性心臟起搏器術(shù)后七天內(nèi)，其中術(shù)后第一天最容易發(fā)生。原因常見(jiàn)于體位改變、電極在心腔內(nèi)張力過(guò)大、右心室過(guò)大、活動(dòng)牽拉等。另外由于人在行走時(shí)上肢經(jīng)常做擺動(dòng)動(dòng)作，這樣可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)線(xiàn)絕緣層破損或?qū)Ь€(xiàn)斷裂，局部漏電，使心臟起搏器起搏失效。（3）起搏閾值增高：安置久性性心臟起搏器術(shù)后7—14天閾值可增高2倍左右，四周后可穩(wěn)定在初始閾值的2倍，稱(chēng)生理性閾值升高。若在此期后閾值仍很高，則多為不正常，原因常見(jiàn)于電極與心內(nèi)膜接觸不良和電極位置不佳。（4）感染及皮膚壞死：全身感染比較少見(jiàn)，局部感染多由于瘦弱及高齡病人因皮下組織菲薄，起搏器磨破皮膚而感染，或是由于埋藏囊腔膿腫形成、炎癥感染、積血引起。皮膚壞死多發(fā)生于消瘦的病人，且多發(fā)生在術(shù)后早期。原因多由于皮囊張力擴(kuò)大，起搏器系統(tǒng)埋藏過(guò)淺引起。（5）起搏系統(tǒng)故障：起搏系統(tǒng)連接故障、電池不足、絕緣損害、線(xiàn)路不良、電極移位等故障，都會(huì)引起起搏失效或心律失常。（6）心功能減退：永久性心臟起搏器術(shù)后的患者如果本身就心功能比較差，安裝起搏器只能解決心臟傳導(dǎo)的問(wèn)題，而無(wú)法解決心功能的問(wèn)題，同時(shí)還會(huì)引起心功能減退進(jìn)一步加重的可能。（7）人工心臟起搏器綜合癥：永久性心臟起搏器術(shù)后的患者可能會(huì)出現(xiàn)人工心臟起搏器綜合癥，見(jiàn)于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，患者出現(xiàn)頭脹、心慌、頭昏、血管搏動(dòng)等癥狀。（8）肢體功能障礙：久性性心臟起搏器術(shù)后的患者由于切口處疼痛或?qū)ζ鸩鞑涣?xí)慣等原因，患者多過(guò)度約束肢體活動(dòng)，久之會(huì)引起關(guān)節(jié)韌帶粘連，肌肉廢用性萎縮，從而導(dǎo)致肢體功能障礙。
本研究中31例患者中有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)心律失常、1例出現(xiàn)皮膚感染。1例心律失常是由于電極移位造成的，1例出現(xiàn)皮膚感染是由于患者高齡皮下組織菲薄合并有糖尿病導(dǎo)致的。所以這提示我們醫(yī)學(xué)護(hù)理人員在醫(yī)學(xué)護(hù)理工作中要多觀察，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，掌握各種并發(fā)癥的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)對(duì)于高齡患者和存在合并癥的患者尤其要密切觀察，加強(qiáng)皮膚醫(yī)學(xué)護(hù)理和傷口醫(yī)學(xué)護(hù)理。
隨著科技的不斷發(fā)展，起搏器植入技術(shù)也在不斷更新和進(jìn)步，作為醫(yī)學(xué)護(hù)理人員應(yīng)該緊跟起搏器植入技術(shù)的發(fā)展，掌握其工作原理及常見(jiàn)故障表現(xiàn)和處理方法。在患者永久性心臟起搏器術(shù)后醫(yī)學(xué)護(hù)理過(guò)程中要嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)學(xué)護(hù)理操作規(guī)范，不斷地摸索新的醫(yī)學(xué)護(hù)理方法和手段，只有這樣才能提高醫(yī)學(xué)護(hù)理質(zhì)量，使每一個(gè)患者都得到康復(fù)。
1資料與方法
1.1臨床資料：選取我院神經(jīng)外科2011年5月至2013年12月收治行顱腦手術(shù)治療患者180例，采用隨機(jī)抽樣方法分為對(duì)照組（90例）和觀察組（90例）；對(duì)照組患者中男性67例，女性23例，年齡41~67歲，平均年齡為（52.48±6.33）歲，其中腦血管疾病42例，腦積水30例，垂體腫瘤18例；觀察組患者中男性65例，女性25例，年齡43~67歲，平均年齡為（52.53±6.35）歲，其中腦血管疾病40例，腦積水31例，垂體腫瘤19例；兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
1.2護(hù)理方法：對(duì)照組患者給予外科常規(guī)護(hù)理干預(yù)；觀察組患者則給予外科強(qiáng)化護(hù)理管理干預(yù)，包括：①組成包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)及有責(zé)任護(hù)士在內(nèi)的強(qiáng)化護(hù)理管理小組，加強(qiáng)外科術(shù)后感染預(yù)防推廣監(jiān)控工作。②建立健全術(shù)后感染預(yù)防機(jī)制及工作標(biāo)準(zhǔn)，每周組織護(hù)理人員總結(jié)工作中出現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)性提出改進(jìn)措施；增強(qiáng)護(hù)理人員感染預(yù)防意識(shí)的基礎(chǔ)上，不斷提高護(hù)理人員工作行為標(biāo)準(zhǔn)；③完善包含無(wú)菌器械管理、抗生素管理及病房環(huán)境管理等管理制度；由專(zhuān)門(mén)護(hù)理人員對(duì)無(wú)菌物品存放進(jìn)行規(guī)范管理，按照消毒時(shí)間依次排放方便拿??；增強(qiáng)護(hù)理人員無(wú)菌操作意識(shí)，對(duì)醫(yī)用物品嚴(yán)格依據(jù)規(guī)范程序進(jìn)行消毒滅菌，同時(shí)分類(lèi)收集醫(yī)療垃圾，以阻斷微生物污染傳播途徑；保證病房相對(duì)濕度維持于55%~60%，充分通風(fēng)透氣，每天清掃地面及床鋪2次。
1.3觀察指標(biāo)：①記錄患者術(shù)后顱內(nèi)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生例數(shù)，計(jì)算感染發(fā)生率；②統(tǒng)計(jì)患者中合并開(kāi)放性顱腦損傷、手術(shù)時(shí)間＞4h，腦脊液漏、腦室外引流、顱內(nèi)置管及糖尿病例數(shù)，計(jì)算感染發(fā)生率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)錄入分析分別采用Epidata3.08和SPSS18.0軟件；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05判定為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者不同部位感染發(fā)生率比較：觀察組患者顱內(nèi)、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者其他感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
2.2兩組患者合并不同感染危險(xiǎn)因素條件下感染發(fā)生率比較：觀察組合并開(kāi)放性顱腦損傷、手術(shù)時(shí)間＞4h，腦脊液漏、腦室外引流、顱內(nèi)置管及糖尿病等感染危險(xiǎn)因素條件下感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。
3討論
外科術(shù)后罹患感染風(fēng)險(xiǎn)明顯高于醫(yī)院其他科室，而神經(jīng)外科因手術(shù)部位特殊，術(shù)后感染常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，嚴(yán)重威脅患者生命安全。加強(qiáng)護(hù)理管理工作能否杜絕外科感染發(fā)生越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。外科術(shù)后強(qiáng)化護(hù)理管理中護(hù)理人員加強(qiáng)自身感染防控意識(shí)，積極規(guī)避患者治療護(hù)理期間可能誘發(fā)感染操作，阻斷患者間和醫(yī)患間感染途徑；建立健全規(guī)范術(shù)后感染護(hù)理管理體系，全方位為患者提供安全治療護(hù)理環(huán)境。本次研究結(jié)果中，觀察組患者顱內(nèi)、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示護(hù)理管理干預(yù)在控制神經(jīng)外科患者術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面效果確切；而觀察組合并開(kāi)放性顱腦損傷、手術(shù)時(shí)間＞4h，腦脊液漏、腦室外引流、顱內(nèi)置管及糖尿病等感染危險(xiǎn)因素條件下感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），則說(shuō)明護(hù)理管理干預(yù)用于外科術(shù)后有助于降低伴感染危險(xiǎn)因素患者感染發(fā)生概率，對(duì)于提高外科術(shù)后感染預(yù)防具有重要意義。綜上所述，護(hù)理管理干預(yù)可有效預(yù)防外科術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于促進(jìn)病情康復(fù)進(jìn)程和改善預(yù)后具有重要意義。
作者:王紅霞 于麗 單位:吉林省通化市東昌區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心 吉林省通化市東昌區(qū)老站街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
【摘要】原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌[1]，在我國(guó)位居惡性腫瘤發(fā)病率第二位，外科手術(shù)是治療肝癌的首選方法。近年來(lái)，隨著影像醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，導(dǎo)管技術(shù)和導(dǎo)引穿刺技術(shù)的進(jìn)步，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE術(shù))已開(kāi)辟了治療肝癌的一條新途徑。TAE術(shù)能延長(zhǎng)那些不能手術(shù)切除肝癌患者的生存期，也可使部分患者獲得二期手術(shù)的機(jī)會(huì)。然而TAE術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛，甚至發(fā)生出血、血栓形成等并發(fā)癥。這些都影響了TAE術(shù)的治療效果和患者對(duì)疾病康復(fù)的信心。
TAE術(shù)后良好的護(hù)理為確保TAE術(shù)后患者的順利康復(fù)和降低反應(yīng)率起到了重要的作用。
【關(guān)鍵詞】肝動(dòng)脈栓塞術(shù);肝癌;護(hù)理研究
近年來(lái)，隨著介入放射科學(xué)的發(fā)展，臨床上開(kāi)展了經(jīng)肝動(dòng)脈插管灌注化療藥物的手段即用導(dǎo)管經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈或經(jīng)皮膚穿刺腹動(dòng)脈作選擇性脾動(dòng)脈插管后再注入大劑量化療藥物。此法在于直接注藥物到病灶部位，隨后一部分藥物經(jīng)膽道排入腸道，通過(guò)腸肝循環(huán)，可再次入肝，形成肝內(nèi)第2次藥物濃度高峰，這樣在病灶周?chē)涂梢跃S持較長(zhǎng)時(shí)間的藥物濃度高峰。另一部分藥物隨血液循環(huán)分布到全身各器官，由于化療藥物特異性低，殺傷作用大，故在整個(gè)化療過(guò)程中將引起嚴(yán)重的全身性毒副反應(yīng)，現(xiàn)將TAE術(shù)后護(hù)理方法研究總結(jié)如下。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象選擇本組病人中，男30例，女11例，年齡32～75歲，其中12例伴有不同程度的腹水。灌注后6～12天出院，無(wú)灌注時(shí)死亡，除2例癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移死亡，存活39例，其中12例做第二次灌注，5例做第三次灌注。
1.2方法根據(jù)患者的體位和腫瘤的部位選擇合適的導(dǎo)管，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈到肝固有動(dòng)脈，或選擇插管至患側(cè)肝動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，然后將低黏度40%碘化油20ml與76%復(fù)方泛影葡胺60ml抗癌藥物(如5-FU、阿霉素)溶液通過(guò)導(dǎo)管注入到腫瘤供氧動(dòng)脈，觀察顯影變化情況。治療結(jié)束，穿刺處加壓包扎、固定，患肢制動(dòng)，絕對(duì)臥床24h。
2理論依據(jù)
肝臟接受雙重血運(yùn)，其中門(mén)靜脈70%～75%，肝動(dòng)脈供血25%～30%，但肝癌組織的血液供應(yīng)90%靠肝動(dòng)脈。肝動(dòng)脈栓塞后肝癌組織的血液供應(yīng)減少90%，因而栓塞治療可使肝癌細(xì)胞壞死，從而延長(zhǎng)肝癌患者的生存期。
3術(shù)后護(hù)理方法
研究因肝動(dòng)脈栓塞后使正常肝細(xì)胞的血液供應(yīng)也減少，故術(shù)后常發(fā)生不同程度的肝功能損害;TAE術(shù)后由于化療藥物的副作用和栓塞后腫瘤壞死及一些正常組織的死亡，患者在短期內(nèi)可出現(xiàn)各種不同程度的不良反應(yīng)。因此，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理成為保證療效的重要一環(huán)。
3.1加強(qiáng)心理疏導(dǎo)消除患者對(duì)“癌癥是不治之癥”的恐懼心理，以現(xiàn)階段治療癌癥的方法來(lái)鼓勵(lì)患者接受治療，消除恐懼，愉快的接受治療[2]，讓患者保持樂(lè)觀的情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心;同時(shí)，向家屬交代病情，取得家屬的支持配合。
3.2局部滲血及滲液一般術(shù)后穿刺部位壓迫2～6h，臥床休息24h防止局部滲血，敷料包扎要完好，術(shù)后24～48h換藥。
3.3下肢動(dòng)脈栓塞形成術(shù)后術(shù)側(cè)肢體伸直24h防止穿刺部位有血栓脫落阻塞足背動(dòng)脈，同時(shí)注意觀察術(shù)側(cè)肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢體皮膚的顏色、溫度、有無(wú)腫脹，并與對(duì)側(cè)對(duì)比有無(wú)差異，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。
3.4胃腸道反應(yīng)由抗癌藥物對(duì)胃腸黏膜的直接毒性損害引起，護(hù)理要注意觀察嘔吐物色、質(zhì)、量，注意水、電解質(zhì)平衡。一般術(shù)后給予鹽酸阿扎絲瓊10mg靜脈推注，嘔吐嚴(yán)重者可在500ml輸液中加入胃復(fù)安、維生素B6。必要時(shí)樞復(fù)寧8mg加20ml生理鹽水靜注，可減輕惡心、嘔吐。術(shù)后補(bǔ)液1500～2000ml，補(bǔ)鉀1～3g，防止水、電解質(zhì)紊亂。
3.5高熱發(fā)熱是機(jī)體對(duì)壞死腫瘤組織吸收的反應(yīng)。多數(shù)病人手術(shù)后4～8h體溫開(kāi)始升高，發(fā)熱一般持續(xù)3～5天，為低熱占90%，不需要特殊處理，只有少數(shù)為中等發(fā)熱或高熱持續(xù)時(shí)間為1周左右，占10%以下，一般常規(guī)給予抗生素，采用物理降溫，多飲水，必要時(shí)給予藥物降溫。并給病人勤換內(nèi)衣褲，保持床單的清潔干燥。
3.6吸氧治療TAE術(shù)后正常肝細(xì)胞的血流量減少，若增加門(mén)靜脈氧含量可增加肝細(xì)胞氧的供給。因此，術(shù)后常規(guī)低流量吸氧24h，使肝功能盡快恢復(fù)正常。
3.7腹痛腹痛是灌注化療術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，是由于肝動(dòng)脈栓塞后肝被膜增大所致。一般為右上腹持續(xù)性鈍痛，燒灼樣痛，持續(xù)3～5天，如發(fā)現(xiàn)疼痛癥狀加重，立即報(bào)告醫(yī)生確定無(wú)膽囊損害后，方可應(yīng)用止痛藥物，護(hù)理應(yīng)注意觀察病人腹痛情況及全身表現(xiàn)。
3.7低血壓低血壓主要是泛影葡胺過(guò)量所致。術(shù)后病人回病房后立即監(jiān)測(cè)生命體征，了解術(shù)中情況特別是泛影葡胺的用量情況，給予心電監(jiān)護(hù)并準(zhǔn)備好搶救藥物，定時(shí)巡視病人，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。
3.8支持治療栓塞治療后應(yīng)注意補(bǔ)充高滲糖，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，減少肝糖原的分解。每日總量給予分段輸入，注意保護(hù)血管，防止高滲液對(duì)血管的刺激。
4討論
行肝動(dòng)脈栓塞化療的整個(gè)過(guò)程中將不可避免地發(fā)生全身性毒副反應(yīng)，如造血功能障礙、胃腸道不良反應(yīng)、恐懼心理等，這些反應(yīng)極大地影響了患者的治療效果，術(shù)前應(yīng)給予支持治療，糾正并發(fā)癥，向患者介紹治療的方法、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等。術(shù)后正確選擇飲食，鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高維生素、低脂肪、高植物蛋白的膳食，少量多餐。在介入治療前后應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，解除患者的恐懼心理，取得患者的積極配合。所以，在進(jìn)行整個(gè)治療過(guò)程中，必須給予特殊的護(hù)理，才能取得最好的治療效果。
【關(guān)鍵詞】胃腫瘤情志導(dǎo)引法護(hù)理膳食療法
【摘要】胃癌為常見(jiàn)的消化道腫瘤，發(fā)病率較高，由于炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子的釋放、疲勞、低氧等使能量失衡，進(jìn)一步影響患者的食物攝入。據(jù)專(zhuān)家統(tǒng)計(jì)，40％胃癌患者死于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良而并非本身治療因素，胃癌患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，因此做好胃癌患者術(shù)后的情志及飲食護(hù)理極為重要。2006-01—2007-12，本院外科收治胃癌患者83例，其中行胃癌根治術(shù)64例，術(shù)后通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、情志護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)藥膳改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者順利康復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。
一、護(hù)理措施
1.1情志護(hù)理
胃癌術(shù)后病病程長(zhǎng)，預(yù)后差，患者身心受到雙重折磨，容易產(chǎn)生憂(yōu)慮、緊張、悲觀、恐懼、失望的心理，此時(shí)我們應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，針對(duì)治療方式展開(kāi)形式多樣的健康知識(shí)宣傳，讓患者了解“憂(yōu)思傷脾”、“恐則傷腎”的道理，向患者解釋五臟六腑相輔相成的原理。脾主運(yùn)化，胃主受納，脾不升，則胃不降，而出現(xiàn)納呆;肝主疏泄，喜條達(dá)，肝失疏泄則脾失健運(yùn)，同樣會(huì)出現(xiàn)納呆,運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)指導(dǎo)情志護(hù)理，盡快康復(fù)。
1.2術(shù)后營(yíng)養(yǎng)護(hù)理
我們把術(shù)后營(yíng)養(yǎng)護(hù)理分為3個(gè)階段。①術(shù)后3日內(nèi)為第1階段。此時(shí)吻合口尚未愈合，腸道功能尚未恢復(fù)，患者禁飲食，帶有胃管，應(yīng)配合全胃腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行護(hù)理，以減少內(nèi)源性能量消耗。根據(jù)患者具體的營(yíng)養(yǎng)狀況，合理配制營(yíng)養(yǎng)液，把各種營(yíng)養(yǎng)素混合在配制營(yíng)養(yǎng)液3L的輸液袋中，采用靜脈滴注。每日補(bǔ)充液體量視排出量而定，一般2500～3000mL，其中熱量在6698～10048kJ/d，蛋白質(zhì)不低于1g/kg，以6.26g蛋白質(zhì)相當(dāng)于1g氮計(jì)算，以復(fù)合氨基酸形式提供，同時(shí)給予足量的維生素、礦物質(zhì)及微量元素。②第2階段一般為術(shù)后4～6日。此時(shí)體溫開(kāi)始下降，腸運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，吻合口基本愈合，拔除胃管，可經(jīng)口進(jìn)食。由于胃全部或大部切除，腸管代胃容量較小，功能尚未完全恢復(fù)，其排空較慢，開(kāi)始囑患者飲水(以溫水為宜)。首次進(jìn)量20～30mL，嚴(yán)密觀察患者進(jìn)水后反應(yīng)，如無(wú)不適，隔1～2h給1次，每次增加5～10mL，至40～50mL為止。第5日給半量流質(zhì)，每次50～80mL。第6日進(jìn)全量流質(zhì)100～150mL，連續(xù)3日。③第3階段為術(shù)后7～10日。患者腸道功能完全恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)攝入方式改為完全經(jīng)口進(jìn)食，停用靜脈營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食每日熱量不低于10048kJ，蛋白質(zhì)不少于200g。第7日給半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到軟食?；颊哌M(jìn)食時(shí)如出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，如腹脹、惡心、嘔吐等，應(yīng)立即禁食，查明原因，再以流質(zhì)開(kāi)始，循序漸進(jìn)，慢慢過(guò)渡到普食。
1.3術(shù)后飲食護(hù)理
1.3.1少量多餐
因胃癌根治性切除術(shù)有全胃切除空腸移置代胃，另一種是胃大部切除，胃的容量比原來(lái)小了幾倍，所以每次進(jìn)食量少，只有增加餐數(shù)，才能增加食量，滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求。
1.3.2食物選擇
流質(zhì)飲食以米湯、蛋湯、菜湯、藕粉為宜，應(yīng)避免腸脹氣的食物。半流質(zhì)飲食應(yīng)選擇高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪新鮮易消化的食物。有研究認(rèn)為，動(dòng)物性蛋白最好的來(lái)源是魚(yú)類(lèi)，因?yàn)轸~(yú)類(lèi)氨基酸的組成與相互之間的比值都與人體相近，魚(yú)蛋白的利用率可達(dá)96%；魚(yú)的脂肪含不飽和脂肪酸較高，且易為人體消化吸收，所以我們鼓勵(lì)患者多食魚(yú)類(lèi)，如黃花魚(yú)、鯽魚(yú)等。進(jìn)普通飲食后指導(dǎo)患者多食蔬菜、水果等含纖維素高的食物，以保持大便通暢，促進(jìn)腸道毒素排泄。
1.3.3食物溫度
食物過(guò)熱容易燙傷口腔、胃腸黏膜，特別易傷及剛愈合的吻合口，甚至造成吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。而食物過(guò)冷易刺激腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致腹瀉，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)流失，所以適宜的食物溫度非常重要。
1.3.4食物烹調(diào)
烹調(diào)食物時(shí)，應(yīng)少鹽，忌辛辣。盡量切碎燉爛，并選擇優(yōu)質(zhì)蛋白高的魚(yú)、肉、蛋、豆制品作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源，在不影響病情的情況下盡量滿(mǎn)足患者的飲食習(xí)慣，如就餐習(xí)慣、愛(ài)吃的食物等，努力營(yíng)造良好的就餐環(huán)境，以刺激食欲，增進(jìn)飲食。
1.3.5食后觀察
注意觀察進(jìn)食后有無(wú)不適，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
二、術(shù)后保健治療藥膳
2.1陳皮大棗飲
陳皮1塊，大棗3枚。大棗去核與陳皮共煎取汁150mL，每日1次。此食療方具有行氣健脾之功效。經(jīng)研究證明，陳皮對(duì)胃腸道平滑肌有溫和的刺激作用，能促進(jìn)消化液的分泌和消除腸道積氣。同時(shí)還能使血清中T淋巴細(xì)胞E玫瑰花環(huán)形成率顯著增強(qiáng)，促進(jìn)體液及細(xì)胞免疫。大棗中的乙基-D呋喃葡萄糖甙衍生物對(duì)5-羥色胺和組織有對(duì)抗作用，可抑制癌細(xì)胞的增殖而有抗癌作用。
2.2枸杞瘦肉甲魚(yú)湯
枸杞子40g，瘦豬肉150g，甲魚(yú)500g。將枸杞子洗凈，豬肉切細(xì)絲，甲魚(yú)去內(nèi)臟切塊，齊放鍋內(nèi)，加水適量燉熟，撒食鹽等調(diào)味，佐餐。每日適量常服。本膳滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎，治療胃癌術(shù)后體弱、貧血。
2.3蔗姜飲
甘蔗、生姜各適量。取甘蔗壓汁半杯，生姜汁1匙，和勻燉即成。每周2次，燉溫后服用。具有和中健胃作用，適宜胃癌術(shù)后。
2.4萊菔粥
萊菔子30g，粳米適量。先將萊菔子炒熟后，與粳米共煮成粥。每日1次，早餐服食，此藥方有消積除脹之功效，腹脹明顯者可選用。
三、體會(huì)
情志及飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理與手術(shù)患者的康復(fù)有密切關(guān)系，機(jī)體組織從創(chuàng)傷到組織愈合需要足夠的營(yíng)養(yǎng)。胃癌術(shù)后患者，因受腫瘤的侵害和手術(shù)的創(chuàng)傷，熱量需要明顯增加，又因術(shù)后短時(shí)間內(nèi)胃腸道不能進(jìn)食，更易缺乏營(yíng)養(yǎng)，影響機(jī)體康復(fù)。本組病例通過(guò)術(shù)后合理的情志調(diào)節(jié)及飲食護(hù)理均順利康復(fù)，未發(fā)生吻合口瘺及其他合并癥，體質(zhì)量甚至超過(guò)入院時(shí)的水平。因此，胃癌術(shù)后情志和飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是保證患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的必要措施，為下一步治療創(chuàng)造了良好的條件。
【論文關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)窺鏡檢查；鼻竇/外科學(xué)；手術(shù)后護(hù)理
【論文摘要】我科對(duì)12例患慢性鼻竇炎、鼻息肉患者行內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，從術(shù)后一般護(hù)理到鼻腔局部用藥、術(shù)后換藥和出院指導(dǎo)等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行護(hù)理觀察和研究，形成一套系統(tǒng)的護(hù)理方法，進(jìn)一步提高了治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
一、臨床資料
1.1一般資料慢性鼻竇炎、鼻息肉12例，男8例，女4例，年齡18～56（平均38）歲。單側(cè)病變7例，雙側(cè)病變5例；術(shù)前作鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT冠狀位掃描。
1.2方法患者采用鼻腔黏膜表面麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)術(shù)前診斷、鼻竇冠狀位CT檢查，顯示鼻竇病變范圍及術(shù)中情況，開(kāi)放相應(yīng)鼻竇，清除鼻竇病變。
1.3護(hù)理方法
1.3.1一般護(hù)理患者術(shù)畢回病房后，立即了解術(shù)中出血情況，觀察生命體征，采取半臥位。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，主動(dòng)給予生活幫助和心理安慰，術(shù)后24h內(nèi)用冰袋進(jìn)行鼻部冷敷，以減少出血和減輕疼痛。鼻腔換藥前向患者講清換藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適及如何配合?；颊呤中g(shù)出院后，仍需進(jìn)行多次鼻腔沖洗和定期換藥?？剖乙龊妙A(yù)約登記。
1.3.2術(shù)腔護(hù)理由于內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)要開(kāi)放鼻竇，重建鼻腔鼻竇通氣和引流，鼻腔創(chuàng)面多，易發(fā)生淤血、粘連和息肉再生。所以，術(shù)后鼻腔護(hù)理極為重要。要及時(shí)清除術(shù)腔凝血塊和纖維滲出物，以保持術(shù)道通暢，同時(shí)要保護(hù)新生上皮。鼻腔填塞物如凡士林紗條、明膠海綿等）應(yīng)在24～48h逐步抽出。術(shù)后起每天用慶大霉素、地塞米松加生理鹽水沖洗竇腔。出院后1～周復(fù)查1次，及時(shí)分離粘連，清除術(shù)腔的痂皮、增生的肉芽和小息肉組織，行鼻腔鼻竇沖洗，直至術(shù)腔黏膜上皮化。常規(guī)給予激素、吉諾通、局部類(lèi)固醇噴鼻外，給患者服用阿奇霉素次？d，1周服3d停4d，療程4周以上。大部分患者經(jīng)6個(gè)月的換藥，基本可治愈。
1.3.3術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理主要觀察是否有出血傾向。如果患者有頻繁地吞咽動(dòng)作，反復(fù)從口中吐出血液或血凝塊，或前鼻孔有持續(xù)血液滴出，應(yīng)立即進(jìn)行鼻腔填塞止血。本組病倒中，有2例患者術(shù)后前鼻孔持續(xù)出血，采用加壓填塞止血肌肉注射“立止血”，靜脈輸入止血藥物后，出血停止。高血壓患者術(shù)前血壓控制和術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)也是預(yù)防術(shù)后出血的重要措施。還要囑患者進(jìn)軟食，不要擠壓鼻部，以免引起出血。另外，觀察術(shù)腔是否粘連及其他并發(fā)癥并及時(shí)處理。
二、結(jié)果
所有病例按照慢性鼻竇炎、鼻息肉內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈率為88.4%，好轉(zhuǎn)率為11.6%。均未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。
三、討論
在內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后的早期，所有患者都有不同程度的癥狀改善，但隨著時(shí)間的推移，治療效果呈下降趨勢(shì)。而我們采取上述術(shù)后系統(tǒng)護(hù)理方法后，治療效果進(jìn)一步提高。這說(shuō)明，內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后的護(hù)理是提高手術(shù)治愈的重要環(huán)節(jié)，可以說(shuō)手術(shù)只是完成了整個(gè)治療過(guò)程的一半，而術(shù)后隨訪和術(shù)后護(hù)理是更為復(fù)雜和長(zhǎng)期的工作。護(hù)理的中心環(huán)節(jié)是如何保持后鼻腔良好通氣和鼻竇引流通暢。
痔瘺是常見(jiàn)的多發(fā)性肛門(mén)直腸疾病，有“十人九痔”之說(shuō)，科學(xué)的飲食管理對(duì)促進(jìn)痔瘺患者的康復(fù)是十分重要的?，F(xiàn)將本科50例痔瘺患者術(shù)后的飲食護(hù)理體會(huì)簡(jiǎn)述如下：
一、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)與飲食宜忌
患者術(shù)后需要補(bǔ)充一定的營(yíng)養(yǎng)，使創(chuàng)傷組織早日康復(fù)，術(shù)后次日即可進(jìn)食新鮮蔬菜和水果。在飲食調(diào)理上應(yīng)食偏寒涼之品，如香蕉、蘋(píng)果、菠菜、芹菜等，均宜日常食用。應(yīng)忌食溫?zé)嶂罚缋苯?、胡椒、蔥、羊肉等。注意飲食的宜忌對(duì)痔瘺患者的治療是極為重要的。
二、痔瘺患者術(shù)后的飲食安排
應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況及肛門(mén)創(chuàng)面愈合情況做好患者的飲食安排。
2.1術(shù)后當(dāng)日進(jìn)食流質(zhì)飲食，如牛奶、蛋湯、米湯；病情較重可禁食1d，不宜食用含油脂較多的湯汁，以防排便頻繁。
2.2術(shù)后2～4d食用少渣的半流食，如稀飯、面條、餛飩及水果，要求患者每日排便一次，以防正常的排便反射消失。
2.3術(shù)后第5至6日應(yīng)改為普食，在菜食上可進(jìn)食魚(yú)、肉類(lèi)滋補(bǔ)品，同時(shí)食用含纖維素豐富的蔬菜和水果。
2.4術(shù)后第7日以后仍為普食，但不宜食用含纖維素過(guò)多的菜食，因此時(shí)為痔核脫落期，須預(yù)防排便時(shí)引起創(chuàng)面繼發(fā)性出血，術(shù)后第10日便可恢復(fù)日常的膳食。
三、對(duì)術(shù)后便秘和腹瀉患者的飲食護(hù)理
便秘和腹瀉都不利于患者傷口的愈合，甚至使痔瘺食發(fā)，須積極預(yù)防。
3.1患者一般于術(shù)后48h排便，隨后每日排便，質(zhì)軟，這樣就不會(huì)因排便時(shí)腹壓增加而使創(chuàng)在水腫或出血。若術(shù)后尚無(wú)便意就可能發(fā)生便秘，應(yīng)囑其增食肉湯、雞湯，適量地吃生花生米、新鮮蔬菜和水果。如仍無(wú)便意可讓患者于清晨空腹服一些蜂蜜，經(jīng)上述飲食護(hù)理基本上可順利排便，必要時(shí)服用一些藥物。
3.2如患者出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)囑其注意飲食衛(wèi)生，食用一些易消化的清淡食品，配合澀腸止瀉之品。如大棗、無(wú)花果、山藥等很快就可以止住腹瀉。
四、術(shù)后并發(fā)癥的飲食護(hù)理
4.1肛門(mén)局部水腫是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后當(dāng)日或次日，為手術(shù)創(chuàng)傷或腹壓增加所致，應(yīng)囑其進(jìn)食綠豆湯、赤豆湯、蘿卜等食品，可清熱解毒，利尿消腫。
4.2術(shù)后排尿困難，多因切口疼痛所致，應(yīng)對(duì)癥服一些蘿卜湯，冬瓜湯、絲瓜湯，夏天可吃一些西瓜，綠豆湯等利尿食品。
經(jīng)過(guò)上述飯食護(hù)理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)痔瘺患者的早日康復(fù)起到了極為重要的作用。
摘要：骨折作為一突發(fā)疾病，不可避免地導(dǎo)致患者出現(xiàn)軀體功能和活動(dòng)受限，在心理上產(chǎn)生負(fù)性刺激，給患者帶來(lái)精神上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)骨折患者做好恢復(fù)期的護(hù)理工作，使患者早日康復(fù)，達(dá)到生活上自理是至關(guān)重要。2005-06～2008-06，我院收治不同類(lèi)型骨折的患者426例，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥正確治療和恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，收到了較滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
關(guān)鍵詞：骨折術(shù)后；恢復(fù)期；中醫(yī)護(hù)理；體會(huì)
一、臨床資料
1.1病例資料本組426例患者，均為住院患者，其中男285例，女141例；年齡3～88歲，平均年齡45歲；上肢骨折198例，下肢骨折219例，骨盆骨折7例，脊髓損傷2例，單純合并多處骨折228例，多發(fā)性粉碎性骨折384例。住院時(shí)間13～62d，平均24d。
1.2治療方法骨折復(fù)位固定手術(shù)術(shù)后盡早功能鍛煉；加強(qiáng)情志疏導(dǎo)；結(jié)合理療、針灸、中藥內(nèi)服、抗生素預(yù)防感染及并發(fā)癥的發(fā)生。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理。
二、護(hù)理體會(huì)
2.1情志護(hù)理《內(nèi)經(jīng)》描述情志反應(yīng)，喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚等是人體正常的精神活動(dòng)，而且從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為精神活動(dòng)與五臟功能正常與否密切相關(guān)，機(jī)體健全臟腑功能活動(dòng)正常精氣充盛，是保持精神情志活動(dòng)正常進(jìn)行的基本條件?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂(yōu)恐”，并歸納出諸如怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂(yōu)傷肺、恐傷腎等，情志太過(guò)易傷相應(yīng)臟腑的規(guī)律。情志太過(guò)或不及均可成為致病因素。骨折患者由于突然失去生活自理能力加之治療時(shí)間長(zhǎng)，有的患者害怕終生殘疾等，對(duì)今后工作生活顧慮重重，易產(chǎn)生憂(yōu)慮、悲觀、失望甚至厭世等多種心理狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，主動(dòng)關(guān)心患者并建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)掌握患者的情志變化，積極地耐心地開(kāi)導(dǎo)患者，向其說(shuō)明情志的好壞與疾病康復(fù)的關(guān)系，使他們消除各種不良情緒，配合治療，以利于早日康復(fù)。
骨折發(fā)生后，由于疼痛、活動(dòng)受限，常臥床不起，生活不能自理，因此患者的思想壓力大，精神負(fù)擔(dān)重。護(hù)士應(yīng)善于觀察疏導(dǎo)、細(xì)致、耐心護(hù)理，以增進(jìn)患者的安全感和信任感，從而減輕或消除心理障礙。對(duì)老年患者和兒童，除盡量了解他們的心理狀態(tài)和特殊需求外，還應(yīng)征得家屬支持，醫(yī)護(hù)、患者、家屬三方面配合，創(chuàng)造一個(gè)良好的康復(fù)環(huán)境?；颊咦≡簳r(shí)間久，陪護(hù)人員是他們密切接觸的人，陪護(hù)的一言一行均直接影響到患者的情緒。因此，也要把情志致病和治病的知識(shí)向陪護(hù)講明白、講清楚，使他們?cè)谧龊米o(hù)理的同時(shí)，及時(shí)全面了解患者的情志變化，做到體貼、關(guān)懷、安撫和照顧，使患者思想放松，了解病情，減輕心理壓力，充分建立治病的信心和決心，配合醫(yī)生積極治療，相信自己通過(guò)治療完全可恢復(fù)健康。做到醫(yī)、護(hù)、陪三者聯(lián)為一體，共同做好患者的情志護(hù)理。
2.2飲食護(hù)理骨科病人一般病程較長(zhǎng)，骨折后由于傷后氣血失和，骨折組織的修復(fù)需要充足的營(yíng)養(yǎng)，中醫(yī)素來(lái)有“食治勝于藥治，藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”之說(shuō)，故疾病的調(diào)護(hù)重在飲食的調(diào)護(hù)。在飲食調(diào)護(hù)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)三因制宜原則，通過(guò)八綱辨證，采取不同的調(diào)護(hù)方式選擇氣味相宜的食物予以調(diào)養(yǎng)，使氣血旺盛，四肢百骸筋骨皮毛得以濡養(yǎng)。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精、主骨，生髓，骨的生長(zhǎng)、修復(fù)均依賴(lài)腎精滋養(yǎng)和腎陽(yáng)推動(dòng)。故以補(bǔ)腎精的食物為主，用枸杞核桃仁、肉桂等煮粥、燉鱉。氣血虛加入適量黃精、黃芪、當(dāng)歸以調(diào)補(bǔ)氣血。對(duì)肝陰虛以養(yǎng)肝滋水涵木為主，可進(jìn)食熟地、山藥、黨參燉雞或豬肚湯。另外注意患者脾胃功能強(qiáng)弱,在不影響病情的基礎(chǔ)上，尊重病人的飲食習(xí)慣及嗜好，靈活運(yùn)用，以強(qiáng)筋壯骨，補(bǔ)養(yǎng)氣血促進(jìn)骨折愈合。
2.3合并癥的護(hù)理術(shù)后患者因短期內(nèi)不能下床，生活不能自理，護(hù)士除了做好一般生活護(hù)理預(yù)防褥瘡?fù)?，還需注意觀察患肢末梢血運(yùn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、疼痛等情況，注意有無(wú)神經(jīng)損傷、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。同時(shí)注意原有疾病的護(hù)理，如心臟病、高血壓病、糖尿病等。護(hù)士應(yīng)對(duì)根據(jù)患者的病情，年齡制定訓(xùn)練計(jì)劃，做好飲食宣教及管理。
2.4輔助療法的護(hù)理在康復(fù)鍛煉同時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合用藥活血化瘀，另對(duì)部分患者配合紅外線(xiàn)照射、熱水浸浴、低頻磁場(chǎng)、低中頻電流刺激等理療方法，結(jié)合針灸、推拿等傳統(tǒng)治療手法，增加局部血液循環(huán)和代謝，有利于血腫吸收和骨痂形成。中西醫(yī)結(jié)合治療與康復(fù)鍛煉相輔相成，能達(dá)到筋骨并重，促進(jìn)骨折愈合和康復(fù)的目的。
2.5功能鍛煉的護(hù)理功能鍛煉古稱(chēng)導(dǎo)引，強(qiáng)調(diào)調(diào)神與調(diào)息，運(yùn)用肢體運(yùn)動(dòng)與意、氣結(jié)合的方法來(lái)防治皮肉、筋骨、氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)的傷病，達(dá)到骨折后的康復(fù)。功能鍛煉既是治療的目的，又是中醫(yī)療法的治療手段。對(duì)骨折術(shù)后恢復(fù)尤為重要。及時(shí)恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，不僅可以防止肌肉萎縮，滑膜粘連，關(guān)節(jié)囊攣縮，使骨折端得到有益于加速愈合的間斷性生理應(yīng)力，促進(jìn)骨折修復(fù)。同時(shí)功能鍛煉對(duì)血運(yùn)有較大影響，可以益氣活血，舒筋活絡(luò)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。功能鍛煉要根據(jù)現(xiàn)有功能水平及組織情況決定。從少至多，從易至難，從靜止姿勢(shì)的靜力練習(xí)到運(yùn)動(dòng)中的練習(xí)，室內(nèi)和室外相結(jié)合的原則。
在整個(gè)骨折治療的過(guò)程中，護(hù)士必須掌握功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，并根據(jù)骨折的部位、類(lèi)型，骨折整復(fù)后繼續(xù)指導(dǎo)病人正確積極地進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)骨折的愈合，預(yù)防肌肉萎縮及肢體畸形，保持肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)的正常功能。在進(jìn)行肢體和關(guān)節(jié)功能鍛煉前應(yīng)把功能鍛煉的意義及注意事項(xiàng)告知患者及家屬，解除其思想顧慮，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，克服患者怕痛，怕丟人的思想和消除家屬怕活動(dòng)后會(huì)加重病情的誤解。使其自覺(jué)地進(jìn)行功能鍛煉。在患者生活完全不能自理的情況下，護(hù)理人員應(yīng)在床上給患者做強(qiáng)化訓(xùn)練，活動(dòng)時(shí)范圍宜小，力量宜輕，達(dá)到各關(guān)節(jié)和肌群都活動(dòng)即可。操作時(shí)手法要輕、柔、穩(wěn)，要有節(jié)律，并根據(jù)各部位、關(guān)節(jié)的功能特點(diǎn)進(jìn)行功能鍛煉。觀察防止發(fā)生意外，經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，當(dāng)患者肢體出現(xiàn)自如運(yùn)動(dòng)時(shí)，可由患者自己練習(xí)，護(hù)士在旁指導(dǎo)，督促患者作好床上活動(dòng)?？傊?，功能的鍛煉一定要持久、耐心，才能達(dá)到理想的效果。鍛煉程度與恢復(fù)效果有明顯關(guān)系鍛煉愈好效果愈佳。
三、小結(jié)
骨傷科的康復(fù)護(hù)理是目前臨床研究和探討的主要課題。通過(guò)對(duì)骨折患者的護(hù)理，使我認(rèn)識(shí)到，骨折除及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療外，良好的康復(fù)護(hù)理是提高療效、改善預(yù)后的重要保證，術(shù)后護(hù)理關(guān)系著手術(shù)治療效果的成敗。三分治療七分護(hù)理，更進(jìn)一步提高了病人的生存生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員在護(hù)理骨折患者時(shí)不僅需要觀察患者的軀體征象，同時(shí)指導(dǎo)患者根據(jù)病情辨證用餐，做好情志護(hù)理，加強(qiáng)各個(gè)方面功能鍛煉，最主要的是要突出“早”和“量力而行”及正確對(duì)待的方法。必要時(shí)可邀請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，提高骨折患者對(duì)治療康復(fù)護(hù)理的依從性，也是骨折術(shù)后患者得以早日康復(fù)的重要措施。
1臨床資料
我科2000年12月～2008年8月共收治喉癌患者21例，均為男性，年齡50～70歲，老年占比例高，平均年齡65歲。其中喉部分切除術(shù)、喉成形術(shù)18例；全喉切除術(shù)、氣管造瘺術(shù)3例，平均留置18d帶管出院。
2護(hù)理體會(huì)
2.1人工氣道護(hù)理
（1）體位的護(hù)理術(shù)后當(dāng)日患者麻醉未清醒時(shí)取平臥，術(shù)后第一天取半臥位或頭偏向一側(cè)，以便咳嗽和排痰，利于呼吸道分泌物及時(shí)排出。氣管切開(kāi)術(shù)后24～48h平臥位，而后在不影響病情的情況下，將患者床頭抬高15°～30°，以利于改善通氣，提高組織供氧。
（2）氣管套管固定氣管套管固定松緊應(yīng)適當(dāng)，能伸進(jìn)一手指為適宜。氣管、頭胸要在一直線(xiàn)上，翻轉(zhuǎn)體位時(shí)要同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管活動(dòng)刺激粘膜或套管脫出，應(yīng)配用床旁無(wú)菌彎止血鉗一把，一旦發(fā)現(xiàn)氣管套管脫落，立即翻身仰臥，用彎血管鉗擴(kuò)張氣管切口，保持通氣，并立即通知醫(yī)生，重新更換套管。
（3）保持氣管內(nèi)套管清潔[1]內(nèi)套管常規(guī)每日消毒更換一次，用后先用清水及毛刷將其內(nèi)的痰液刷洗干凈；同時(shí)配用相同型號(hào)內(nèi)套管一個(gè)，以方便隨時(shí)更換，如痰液稠或結(jié)痂時(shí)清潔用84消毒液1∶200浸泡再清潔，然后煮沸消毒，時(shí)間20min，根據(jù)患者分泌物排泄情況隨時(shí)更換。外套管10h后每周更換一次，長(zhǎng)期使用者則2～4d更換1次，更換時(shí)準(zhǔn)備好器械，無(wú)菌操作，應(yīng)有醫(yī)生在場(chǎng)，護(hù)士才能進(jìn)行更換，以防意外發(fā)生。
（4）氣管切口護(hù)理[2-4]嚴(yán)格觀察氣管切口有無(wú)滲血，如滲血較少及時(shí)更換紗布，保持切口干燥、清潔即可，滲血較多應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，急需拆開(kāi)縫線(xiàn)，查找原因止血。觀察切口周?chē)つw有無(wú)皮下氣腫，若有痰污染應(yīng)及時(shí)更換紗布，一般每天更換2次，每次更換時(shí)用0.5%碘伏棉球擦洗傷口及套管5cm。
（5）一次性氣管套管的護(hù)理對(duì)使用一次性氣管套管的患者，應(yīng)注意套管有效期，同時(shí)注意檢查氣囊是否有無(wú)漏氣，氣囊充氣時(shí)壓力不可過(guò)大，最適宜的壓力為18.4～21.8mmHg，過(guò)大防止氣囊對(duì)氣管粘膜壓迫性損傷。氣囊應(yīng)定時(shí)放氣，可預(yù)防充氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、壓迫氣管壁導(dǎo)致的并發(fā)癥。
2.2人工氣道的濕化
（1）做好呼吸道的濕化：常規(guī)在氣管覆蓋無(wú)菌生理鹽水紗布2層，用0.45%無(wú)菌鹽水以3～4滴/min速度持續(xù)滴入，起到濕化紗布的作用，使氣道粘膜濕潤(rùn)。每次吸痰前后15～30min，給予濕化液用0.9%生理鹽水200mL加慶大霉素16萬(wàn)U、α-糜蛋白酶4000U，設(shè)好滴速，每1小時(shí)沿內(nèi)套管緩緩滴入10～15滴；同時(shí)要防止滴藥過(guò)多過(guò)快，引起反射性咳嗽不適。也可用超聲霧化方法，霧化的溫度在20～40℃，以預(yù)防感染和結(jié)痂堵塞套管。
（2）室內(nèi)濕化：保持室內(nèi)溫度18～22℃、相對(duì)濕度50%～70%，經(jīng)常用消毒液噴灑地面或有條件買(mǎi)臺(tái)加濕氣，以保持室內(nèi)濕度。
2.3保持呼吸道通暢，防感染
保持呼吸道通暢是喉癌氣管切開(kāi)的前提和基礎(chǔ)。
（1）術(shù)后細(xì)致地觀察呼吸道分泌物的痰液、性質(zhì)、量、顏色變化，氣管切口周?chē)袩o(wú)出血，有無(wú)結(jié)干痂，以免阻塞氣道，引起窒息。
（2）喉癌患者手術(shù)后呼吸道分泌物增多，由于術(shù)后患者主動(dòng)抑制咳嗽及疼痛，痰液量多，不能自動(dòng)咳出，如果不及時(shí)吸痰，也可造成氣管阻塞，給予有效、正確的吸痰，清除下呼吸道分泌物是做好氣管護(hù)理的關(guān)鍵。
（3）清除下呼吸道分泌物選擇一次性吸痰管，插入套管12～14cm，一邊輕輕旋轉(zhuǎn)，邊退邊吸，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)10s，退到痰液粘稠時(shí)稍停片刻，切忌上下抽動(dòng)，壓力過(guò)大，以免損傷氣道粘膜，引起水腫出血，吸痰時(shí)間一般5min。
（4）吸痰時(shí)應(yīng)注意觀察患者病情變化如心率、呼吸、神志、面色變化，對(duì)于心電監(jiān)護(hù)者可密切觀察血氧飽和度，如大于0.90持續(xù)給氧，低于0.90低流量給氧，根據(jù)血氧情況，隨時(shí)變化調(diào)節(jié)氧流量。
（5）喉癌患者本身抵抗力下降，再加上手術(shù)后呼吸道痰量增多，易引起肺感染，所以每日病室內(nèi)紫外線(xiàn)消毒2次，每日84消毒液1∶300拖地2次，室內(nèi)要保持通風(fēng)、空氣新鮮，減少探視的人數(shù)，以減輕空氣中的細(xì)菌密度、降低感染機(jī)會(huì)。
（6）手術(shù)后第一天病情穩(wěn)定時(shí)可鼓勵(lì)自行咳嗽，協(xié)助患者翻身2次，叩背一次，以手掌呈弓狀呈150°由下向上均勻叩背，每日可進(jìn)行3～4次，同時(shí)在允許的情況下，多鼓勵(lì)患者做呼吸運(yùn)動(dòng)，使附著于肺部周?chē)鷼夤?、支氣管的痰液松?dòng)脫落，自行咳出。
（7）每次吸痰前后，均沿氣管內(nèi)套管壁滴入稀化液10～15滴，如痰液粘稠可增加20～30滴，也可經(jīng)超聲霧化吸入法給藥。
2.4拔管后的護(hù)理
全喉切除患者，需帶管出院應(yīng)囑患者和家屬仍繼續(xù)氣管套管內(nèi)滴藥，告知稀化液配法、量，可放入眼藥水瓶?jī)?nèi)緩滴。指導(dǎo)氣管套管的清洗煮沸、消毒，時(shí)間方法護(hù)理常識(shí)，學(xué)會(huì)更換喉墊套管外口覆蓋的紗布，防止感染。部分喉切除術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)后留置3個(gè)月，拔除氣管前用2%碘伏清結(jié)消毒切口皮膚，用無(wú)菌紗布嚴(yán)密固定，并囑患者和家屬咳嗽時(shí)用于輕壓患者傷口，每天換藥1次，直到傷口愈合。
2.5心理護(hù)理
由于喉癌患者全喉或部分喉切除術(shù)通常產(chǎn)生一種缺陷心理，特別全喉切除后失音終身帶管，表現(xiàn)絕望、恐懼、孤獨(dú)，對(duì)生活失去信心等不良心理狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)與患者經(jīng)常交流。增加醫(yī)患關(guān)系，多給予關(guān)心體貼，盡可能滿(mǎn)足患者生理、心理需求，以消除顧慮，正確對(duì)待疾病，有利于手術(shù)后康復(fù)良好心理狀態(tài)。
1一般資料
自2009年3月～2009年10月我院收治自發(fā)性氣胸10例，胸腔積液（血胸）14例，膿胸12例，其中男25例，女11例；年齡5～60歲，平均38歲；均接受深靜脈型胸腔閉式引流術(shù)，經(jīng)過(guò)治療，病情治愈拔管后愈后良好。
2材料與方法
2.1材料深靜脈留置式套管針頭一副，輸液延長(zhǎng)管一根，密閉式胸腔閉式引流瓶（內(nèi)有500ml滅菌鹽水），吸痰器玻璃接頭，一次性5ml注射器，利多卡因，胸穿包1個(gè)。
2.2操作方法患者取平臥位，經(jīng)X線(xiàn)片確定部位，局部常規(guī)消毒皮膚，局部麻醉后用留置針頭以45°角行穿刺，穿刺成功后邊拔出針芯邊向內(nèi)推進(jìn)留置針，適當(dāng)固定縫好[1]。留置針頭末端與輸液延長(zhǎng)管連接，再和吸痰管玻璃接頭連接，再連接胸腔閉式引流瓶，各連接部位用醫(yī)用膠布妥善固定。
3護(hù)理措施
3.1心理護(hù)理（1）盡量做好患者和家屬的思想工作，避免患者產(chǎn)生緊張和恐懼心理，保證治療與護(hù)理工作順利進(jìn)行。（2）向患者解釋開(kāi)胸置管的必要性和重要性，同時(shí)針對(duì)患者不同的心態(tài)，做好詳細(xì)的術(shù)前健康教育；介紹同種疾病康復(fù)者與患者直接交談，使患者有個(gè)良好的心態(tài)接受手術(shù)；講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。
3.2保持呼吸道通暢術(shù)后患者若血壓平穩(wěn)，指導(dǎo)患者取半坐臥位，按時(shí)擠壓胸腔閉式引流管，防止阻塞、扭曲、受壓，指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸以便胸腔內(nèi)氣體或液體的排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張?；颊呖人詴r(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)的疼痛。加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧或霧化吸入，每天4次。
3.3觀察引流是否通暢（1）翻身活動(dòng)時(shí)注意避免引流管折疊、扭曲、脫出，以保證引流管通暢。隨時(shí)注意引流管有無(wú)堵塞，液平面是否隨呼吸上下波動(dòng)。（2）水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定。（3）水封瓶玻璃管水柱是隨呼吸上下波動(dòng)的，正常水柱上下波動(dòng)約2—6cm。水柱波動(dòng)表示胸腔壓力的高低，并指示引流是否通暢，應(yīng)經(jīng)常予以注意。如水柱波動(dòng)過(guò)大，提示可能存在肺不張；若無(wú)水柱波動(dòng)，提示引流管不通暢或肺已經(jīng)完全擴(kuò)張；若病人出現(xiàn)氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞了引流管，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取緊急措施。
3.4預(yù)防感染一切均應(yīng)堅(jiān)持無(wú)菌操作，換瓶拔出接管時(shí)要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時(shí)用無(wú)菌蒸餾水沖洗；水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染。
3.5拔管指征胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時(shí)，觀察引流液少于50ml，膿液少于10ml，無(wú)氣體溢出，胸部X線(xiàn)攝片呈肺膨脹或無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難或氣促時(shí)，可考慮拔管。拔管時(shí)指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔管后注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生緊急處理。
3.6拔管后注意事項(xiàng)（1）拔管后不要讓患者馬上下床活動(dòng)，以免空氣從胸壁引流管口處進(jìn)入胸腔引起張力性氣胸。（2）觀察病人有無(wú)呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流孔密蓋情況，是否繼續(xù)滲液。有些患者拔管2天后仍有胸液引流口漏出，應(yīng)及時(shí)更換敷料并作相應(yīng)處理。
3.7出院指導(dǎo)出院后指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增加機(jī)體抵抗力，定期復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)就診。
4體會(huì)
深靜脈型胸腔閉式引流術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，感染率少，痛苦輕，患者易接受。因此，掌握好胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理，更好地為患者護(hù)理，對(duì)患者早日康復(fù)、提高生活質(zhì)量具有重要意義。
1臨床資料
病例為我院胸科2008年9月－2009年9月收治的住院病人?？?cè)藬?shù)166例，其中男84例，女82例。肺惡性腫瘤41例，食道癌50例，其它75例。年齡60歲以下60例，60歲－70歲106例。均在全麻下行開(kāi)胸手術(shù)。
2護(hù)理方法
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理有效排痰與病人的主動(dòng)配合密切相關(guān)，我們?cè)趯?shí)施護(hù)理干預(yù)前主動(dòng)與病人溝通，向病人介紹開(kāi)胸術(shù)后排痰是預(yù)防肺部并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)的主要措施，根據(jù)不同患者的心理活動(dòng)進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，消除不良情緒，使之主動(dòng)配合治療。
2.1.2控制呼吸道感染對(duì)合并有慢性支氣管炎、肺氣腫或肺部感染的患者，遵醫(yī)囑進(jìn)行有效的抗感染、解痙袪痰處理。如霧化吸入，稀釋痰液每天2次，一次15min－20min，使痰容易咳出。對(duì)有吸煙史患者，解釋清楚對(duì)健康和手術(shù)的危害，勸告患者戒煙。
2.1.3指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸操鍛煉術(shù)前5天開(kāi)始呼吸訓(xùn)練，包括腹式呼吸，病人取平臥位，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動(dòng)，呼氣時(shí)稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，屏氣1－2秒，呼氣時(shí)縮唇，像吹口哨一樣，緩慢呼氣4－6秒，吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2，膈肌呼吸，護(hù)士用雙手放于病人腹部，同時(shí)囑病人用鼻吸氣，吸氣時(shí)腹部向外膨起，頂住護(hù)士雙手，屏氣1－2秒，呼氣時(shí)囑病人用口緩慢呼氣，3次/日，每次10min，直至病人完全掌握[1]。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1有效咳嗽鼓勵(lì)病人咳嗽，宜早進(jìn)行，患者清醒后，即鼓勵(lì)病人咳嗽，鼓勵(lì)其經(jīng)常進(jìn)行深呼吸，當(dāng)其用力咳嗽時(shí)，護(hù)士應(yīng)雙手加壓按住胸骨以下肋區(qū)，增加膈肌復(fù)位時(shí)反彈力，加強(qiáng)咳嗽的效果，減輕傷口疼痛，由于胸壁切口范圍大，疼痛影響患者深呼吸及有效咳嗽，術(shù)后均用持續(xù)鎮(zhèn)痛泵48－72小時(shí)，使患者愿意配合翻身咳嗽。本組有32例病人不能掌握有效的咳嗽，通過(guò)耐心指導(dǎo)后，基本能掌握。
2.2.2.協(xié)助排痰當(dāng)患者無(wú)力自己咳嗽時(shí)，可誘發(fā)排痰。方法：幫助患者坐起，空心拳從下往上，由外向內(nèi)扣背部。護(hù)士一只手扶住患者背部，另一手用食指和中指在胸骨上窩輕輕按壓觸及氣管，引出咳嗽反射，當(dāng)患者咳嗽時(shí)，迅速放開(kāi)按壓手指。家屬幫助用雙手捂住患者胸部傷口，以減輕傷口疼痛。
2.2.3.霧化吸入選用最能降低痰液粘稠性的霧化吸入液，即生理鹽水20ml+糜蛋白酶4000U進(jìn)行霧化吸入，病人術(shù)后麻醉完全清醒后即開(kāi)始做霧化吸入，每天2次，每次20分鐘，護(hù)士應(yīng)注意觀察霧化吸入后痰液粘稠情況，必要時(shí)增加霧化吸入的次數(shù)。本組有35例病人通過(guò)增加吸痰次數(shù)后，能順利咳出痰液。
2.2.4對(duì)人工氣道呼吸機(jī)輔助呼吸病人，應(yīng)定時(shí)翻身叩背，有效吸痰，在保持患者氣管導(dǎo)管氣囊持續(xù)充盈情況下，及時(shí)吸出口腔鼻咽部分泌物及導(dǎo)管分泌物。注意無(wú)菌操作，空氣定期消毒。
有效排痰是開(kāi)胸術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，痰液粘稠性和氣道纖毛的清除功能是影響排痰效果的兩大因素。霧化吸入是常用的濕化氣道稀釋痰液，降低痰液粘稠性的護(hù)理干預(yù)。用力呼氣技術(shù)是一種以咳嗽相同的胸部物理治療方法，使胸腔跨壁壓升高，大氣道受壓直徑變小。呼吸操鍛煉最大限度地動(dòng)員全部吸氣肌和呼氣肌主動(dòng)收縮，特別是占吸氣功能80%的膈肌主動(dòng)收縮，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能，促進(jìn)排痰。開(kāi)胸術(shù)后，精神緊張恐懼，術(shù)后活動(dòng)怕引起切口出血裂開(kāi)，早期規(guī)范動(dòng)作，有效咳嗽，有效排痰是非常重要的。對(duì)患者在鍛煉中出現(xiàn)不成功或不到位的動(dòng)作，不要加以指責(zé)，而要耐心指導(dǎo)與鼓勵(lì)。
【摘要】對(duì)35例三叉神經(jīng)痛和10例面肌痙攣患者采用微血管減壓手術(shù)治療，結(jié)果治療總有效率88.9%，隨訪2.5~3.7年,無(wú)復(fù)發(fā)病例。提出術(shù)后嚴(yán)密觀察病情,及早采取有效措施預(yù)防低顱壓,并積極預(yù)防和護(hù)理口唇皰疹、面神經(jīng)麻痹、外展神經(jīng)暫時(shí)性麻痹、聽(tīng)力減退等并發(fā)癥是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】三叉神經(jīng)痛面肌痙攣微血管減壓術(shù)手術(shù)后護(hù)理
三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經(jīng)功能破壞的癥狀，常于40歲后起病,女性較多。面肌痙攣又稱(chēng)面肌抽搐,是以一側(cè)面部肌肉陣發(fā)性不自主抽動(dòng)為特點(diǎn),無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)其他陽(yáng)性體征的周?chē)窠?jīng)病[1]。對(duì)這兩種疾病藥物和局部神經(jīng)治療無(wú)效時(shí)，可考慮微血管減壓手術(shù)治療。我科2000年1月至2003年12月對(duì)35例三叉神經(jīng)痛患者和10例面肌痙攣患者采用微血管減壓術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，均獲較好治療效果，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理介紹如下。
1臨床資料
1.1一般資料三叉神經(jīng)痛患者35例,男19例、女16例，年齡36~70歲,平均52.2歲?；紓?cè)位于右側(cè)21例,左側(cè)14例;病史1.7~23.0年,平均8.1年；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛者8例,Ⅱ、Ⅲ支痛者27例。面肌痙攣患者10例,男4例、女6例，年齡22~61歲,平均45.6歲?；紓?cè)在右側(cè)3例,左側(cè)7例；病史1.5~20.0年,平均6.8年。經(jīng)MRI檢查可見(jiàn)神經(jīng)血管異常征象,表現(xiàn)為神經(jīng)變形、移位及壓跡，并排除顱內(nèi)占位病變引起的繼發(fā)性疼痛或痙攣[2]。均經(jīng)過(guò)藥物或其它方法治療效果不佳而行微血管減壓術(shù)。
1.2手術(shù)方法患者氣管插管全麻后，側(cè)臥位，頭前屈并抬高20°，于患側(cè)枕下乳突后作長(zhǎng)約6～8cm直切口，骨窗開(kāi)顱，直徑約3～4cm，長(zhǎng)達(dá)橫竇，外側(cè)至乙狀竇邊緣。“K”形切開(kāi)硬腦膜并懸吊之。顯微鏡下銳性打開(kāi)橋池側(cè)翼或小腦延髓池側(cè)方的蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，以顯露手術(shù)視野，仔細(xì)分辨三叉神經(jīng)或面神經(jīng)，從神經(jīng)根部向遠(yuǎn)端銳性分離，解剖三叉神經(jīng)或面神經(jīng)周?chē)闹刖W(wǎng)膜，探查和尋找三叉神經(jīng)或面神經(jīng)根部的血管壓迫。在動(dòng)脈與腦干和神經(jīng)之間放置Teflon棉片，用生物蛋白膠固定，確定無(wú)出血后，嚴(yán)密縫合硬腦膜、肌肉和皮膚各層。
1.3結(jié)果35例三叉神經(jīng)痛患者30例(85.7%)術(shù)后當(dāng)日止痛,2例(5.7%)疼痛逐漸減輕,3例(8.6%)疼痛無(wú)改變。10例面肌痙攣患者中,8例(80.0%)術(shù)后痙攣消失,2例(20.0%)減輕。45例患者治療總有效率88.9%（40/45）。住院天數(shù)8～25d，平均12.6d。隨訪2.5~3.7年,平均3.1年,無(wú)復(fù)發(fā)病例。
2術(shù)后護(hù)理
2.1一般護(hù)理①生命體征觀察。該手術(shù)部位深且毗鄰腦干、小腦及多根顱神經(jīng)，因此，術(shù)后入監(jiān)護(hù)室24h內(nèi)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化及傷口引流狀況，警惕顱內(nèi)繼發(fā)性出血，同時(shí)嚴(yán)密觀察呼吸變化，注意有無(wú)腦干受壓癥狀[3]。本組術(shù)后無(wú)再出血及意識(shí)障礙病例。②體位護(hù)理。全麻未醒時(shí),予平臥位,頭偏向健側(cè);清醒后取半臥位,利用腦部重力作用壓迫止血，以減少出血,防止腦水腫。③飲食護(hù)理。術(shù)后清醒6h后，先試飲少量水，患者無(wú)誤咽、惡心、嘔吐時(shí)，再予流質(zhì)飲食，并逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，術(shù)后2～3d根據(jù)患者情況調(diào)整為普食。④其他。定時(shí)翻身拍背,促進(jìn)排痰,減少肺部感染的發(fā)生。觀察耳、鼻腔有無(wú)異常流液現(xiàn)象,一旦發(fā)生,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。本組1例三叉神經(jīng)痛患者發(fā)生腦脊液漏，給予半臥位，并及時(shí)通知醫(yī)生，加強(qiáng)抗感染、對(duì)癥治療，于術(shù)后第5天停止流液。
2.2并發(fā)癥的護(hù)理
2.2.1頭痛、眩暈、嘔吐:因術(shù)中吸除大量腦脊液,加上術(shù)后顱內(nèi)滲血刺激導(dǎo)致腦脊液分泌減少,術(shù)后患者有頭痛、眩暈、嘔吐等低顱壓的表現(xiàn)。全麻清醒后,有頭痛、眩暈、嘔吐癥狀者給予平臥位或頭低位。給予0.9%氯化鈉注射液靜脈輸注,必要時(shí)給予氨氛待因或愛(ài)茂爾可升高顱壓。本組2例三叉神經(jīng)痛患者和1例面肌痙攣患者術(shù)后發(fā)生低顱壓癥狀，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療3～5d癥狀消失。
2.2.2口唇皰疹：患者可出現(xiàn)口角或三叉神經(jīng)分布區(qū)皰疹伴疼痛,可能是手術(shù)致三叉神經(jīng)抵抗力下降所致。皰疹因皰膜破裂而形成糜爛或繼發(fā)化膿性感染，嚴(yán)重者引起帶狀皰疹性腦膜炎，愈后差[4]。因此應(yīng)給予足夠的重視。采用1%甲紫涂抹患處,涂抹藥物時(shí)動(dòng)作輕柔,避免水泡破裂。按醫(yī)囑口服B族維生素,必要時(shí)給予抗病毒藥物,一般3~7d皰疹消退,局部殘留色素沉著。本組10例三叉神經(jīng)痛患者發(fā)生口唇皰疹，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，精心護(hù)理，均治愈。
2.2.3面神經(jīng)麻痹：本組4例三叉神經(jīng)痛患者、2例面肌痙攣患者術(shù)后有不同程度面部麻木感,無(wú)面癱。給予局部按摩、保暖、促進(jìn)血液循環(huán)，因面部感覺(jué)減退,殘留食物易存在于頰部與齒槽間,且咀嚼時(shí)頰黏膜和舌易被咬傷而發(fā)生潰瘍。因此，應(yīng)及時(shí)清除口腔殘留食物,囑患者進(jìn)食后漱口，且進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，防止咬傷，預(yù)防潰瘍發(fā)生。本組2例面肌痙攣患者角膜反應(yīng)減退,應(yīng)用眼罩保護(hù),定時(shí)涂抹抗生素眼膏,無(wú)角膜潰瘍發(fā)生。
2.2.4外展神經(jīng)暫時(shí)麻痹：本組1例三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后外展神經(jīng)暫時(shí)性麻痹，可能是術(shù)中分離三叉神經(jīng)根周?chē)刖W(wǎng)膜,牽拉或觸碰外展神經(jīng)所致。表現(xiàn)為患側(cè)眼球不能外展,視物重影?；颊叱霈F(xiàn)復(fù)視時(shí)易出現(xiàn)緊張不安的情緒,耐心向患者解釋出現(xiàn)復(fù)視的原因,安慰患者，消除其緊張心理。遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物,協(xié)助患者熱敷眼部，囑其盡量閉眼休息或雙眼交替休息,必要時(shí)用眼罩將患眼遮擋。本病例于術(shù)后第10天恢復(fù)正常。
2.2.5耳鳴、聽(tīng)力下降：本組三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣患者各有1例術(shù)后出現(xiàn)耳鳴及聽(tīng)力下降，可能是手術(shù)操作影響面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)和供血?jiǎng)用}而出現(xiàn)聽(tīng)力損害。護(hù)士需做好其心理護(hù)理,減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。必要時(shí)提高說(shuō)話(huà)的音量或在健側(cè)與患者交流,護(hù)理人員同情、關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，使患者感到溫暖。1例三叉神經(jīng)痛患者隨訪半年聽(tīng)力恢復(fù),但面肌痙攣患者隨訪1年后患側(cè)聽(tīng)力完全喪失。
3討論微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣,手術(shù)開(kāi)顱部位相同,減壓神經(jīng)相近,因此術(shù)后并發(fā)癥基本相同,護(hù)理內(nèi)容基本一致。小腦橋角解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，匯集著從基底動(dòng)脈所發(fā)出的小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈、橋支及其分支靜脈，還有個(gè)別從椎動(dòng)脈直接發(fā)出的小腦后下動(dòng)脈等。而三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣患者局部神經(jīng)和血管多呈異常形態(tài)或走行，因此，手術(shù)易損傷血管造成神經(jīng)受壓。其術(shù)后并發(fā)癥包括殘余痛、口唇皰疹、面神經(jīng)麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)麻痹、耳鳴、聽(tīng)力減退、后顱窩血腫、術(shù)后腦積水、枕部麻木、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙、癲發(fā)作等。但多數(shù)并發(fā)癥比較輕微，幾乎無(wú)手術(shù)死亡病例。所以，此類(lèi)患者的護(hù)理問(wèn)題易被護(hù)理人員忽視，從而導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量降低。三叉神經(jīng)從腦干發(fā)出，腦干是人的生命中樞，此處血管、神經(jīng)密集，由于血管對(duì)神經(jīng)的壓迫，術(shù)中及術(shù)后可能會(huì)影響腦干，引起心跳、呼吸的改變和繼發(fā)性損傷昏迷，因此，護(hù)理上我們應(yīng)該給予足夠的重視,細(xì)致認(rèn)真地觀察病情，給予系統(tǒng)、完善的術(shù)后護(hù)理，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。
【摘要】探討60例胰腺癌合并糖尿病的手術(shù)治療潛在的危險(xiǎn)因素治療及護(hù)理。采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策及方法，對(duì)胰腺癌合并糖尿病患者行手術(shù)治療。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起到了積極作用。
【關(guān)鍵詞】胰腺癌糖尿病護(hù)理
糖尿病是外科護(hù)理中經(jīng)常遇到的內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥，在胰腺癌患者中更為常見(jiàn)。隨著臨床上胰腺癌合并糖尿病患者的不斷增多，兩病并存使患者的病情更為復(fù)雜，增加了胰腺癌手術(shù)治療的危險(xiǎn)性。我科近兩年來(lái)為此60例胰腺癌合并糖尿病患者行手術(shù)治療，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
本組60例，男42例，女18例，年齡52～75歲，平均58.3歲，住院時(shí)間11～60天，平均28天，39例為入院前有2型糖尿病病史，21例為入院后診斷為2型糖尿病，本組患者均為病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為胰腺癌。
2手術(shù)方法
32例行胰頭十二指腸切除術(shù)，采用Child術(shù)式重建消化道。16例行125I粒子胰腺腫瘤內(nèi)植入膽管-空腸胃-空腸吻合術(shù)，12例行5-FU凝膠胰腺腫瘤內(nèi)植入膽管-空腸胃-空腸吻合術(shù)。
3術(shù)后護(hù)理
3.1血糖的控制和護(hù)理應(yīng)用胰島素積極控制血糖，術(shù)前所有患者均停用口服降糖藥，改胰島素靜脈或皮下注射治療，遵循小劑量開(kāi)始個(gè)性化調(diào)整原則。我們常規(guī)長(zhǎng)效胰島素早晚餐前30min皮下注射，同時(shí)采用袖珍式快速毛細(xì)血管血糖儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每日三餐前及睡前進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測(cè)并依據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，控制血糖值空腹小于8mmol/L，并以此胰島素劑量為參考指導(dǎo)術(shù)后胰島素用量，使血糖水平保持穩(wěn)定狀態(tài)。術(shù)后血糖不宜降得太低或波動(dòng)過(guò)大，應(yīng)避免低血糖的發(fā)生。本組患者均未出現(xiàn)低血糖。術(shù)后患者禁食水期間主要為靜脈滴注胰島素控制血糖，同時(shí)采用袖珍式快速毛細(xì)血管血糖
儀于每晨晚監(jiān)測(cè)血糖，并依據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整胰島素用量。靜脈滴注胰島素時(shí)注意勻速輸入，防止因輸液速度影響血糖水平。
3.2胃腸道癥狀觀察與護(hù)理胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后消化道功能恢復(fù)慢，糖尿病是影響胃腸動(dòng)力的基礎(chǔ)疾?。?］，加上手術(shù)導(dǎo)致解剖關(guān)系改變，部分神經(jīng)支配被阻斷及維持神經(jīng)激素調(diào)節(jié)紊亂等是造成持續(xù)性胃腸功能紊亂的主要原因［2］。125I粒子及5-FU凝膠植入也可影響胃腸功能。本組大部分患者出現(xiàn)食欲差、惡心、嘔吐、不能進(jìn)食，嚴(yán)重影響患者精神及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本組2例患者因頻繁嘔吐不得不再次禁食行胃腸減壓，消化道功能紊亂造成營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差影響切口及胃腸等吻合口愈合。本組患者術(shù)后均觀察腸鳴音變化，每日早晚各一次并記錄，每2h翻身1次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，術(shù)后常規(guī)給予胃復(fù)安靜推增加胃動(dòng)力，術(shù)后麻醉清醒后取半臥位，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，能進(jìn)食后鼓勵(lì)患者進(jìn)食，消除患者精神緊張因素，有利于胃腸道功能恢復(fù)。
3.3引流管觀察與護(hù)理胰腺癌手術(shù)后往往有多種多個(gè)引流管，包括：胃腸減壓管、尿管、胰管和多個(gè)腹腔引流管等。正確護(hù)理和觀察這些引流管非常重要：（1）為減少尿路感染，應(yīng)盡早拔除尿管，本組患者常規(guī)術(shù)后第一天拔除尿管，均能自行正常排尿，無(wú)一例出現(xiàn)尿潴留；（2）胃腸減壓器應(yīng)保持持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)并每隔4～6h用生理鹽水定時(shí)沖管，以保證胃管通暢；（3）正確識(shí)別腹腔每條引流管并用標(biāo)簽注明，妥善固定好各引流管，保持引流通暢，每周2次更換各種引流袋，更換時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，詳細(xì)記錄引流液量及性質(zhì)，出現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)師，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。
3.4醋酸奧曲肽的治療護(hù)理醋酸奧曲肽是人工合成的人生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，其藥理作用與天然激素相似，可減少胰液分泌防止胰瘺的發(fā)生，治療劑量為0.1mg/次，每8h1次皮下注射，應(yīng)嚴(yán)格掌握醋酸奧曲肽的注射間隔時(shí)間及劑量，保持其在體內(nèi)的藥物濃度水平，保證療效。
3.5飲食指導(dǎo)糖尿病患者的飲食組成為：蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物，胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)“少食多餐、忌甜食”，這樣既可避免因一次飲食過(guò)多引起胃腸道飽脹不適，又可避免因飲食數(shù)量超過(guò)胰腺負(fù)擔(dān)使血糖升得過(guò)高，還可避免低血糖的出現(xiàn)，尤其對(duì)注射胰島素治療的術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)食5～6餐。
4討論
胰腺癌與糖尿病均為全身性疾病，二者相互影響，互為因果，使病情變得更加復(fù)雜，這也就對(duì)外科護(hù)士及術(shù)后護(hù)理提出了更高要求。近年來(lái)由于胰腺癌發(fā)病率的提高，胰腺癌合并糖尿病患者亦明顯增多，臨床工作中由于外科護(hù)士對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)的相對(duì)不足，容易造成對(duì)此類(lèi)患者術(shù)后護(hù)理的特殊性重視不夠，嚴(yán)重者可影響術(shù)后康復(fù)。全面了解胰腺癌合并糖尿病與手術(shù)的相互影響，有助于對(duì)此類(lèi)患者術(shù)后行全面觀察，為有效地進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理提供依據(jù)，從而積極預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以利于患者全面康復(fù)，減輕患者的痛苦。
[摘要]痔是直腸下端,肛管和肛門(mén)緣的靜脈叢淤血,擴(kuò)張和曲張所形成的靜脈團(tuán),可分為內(nèi)痔,外痔,混合痔,同一部位的齒狀線(xiàn)上下均發(fā)生,臨床兼有內(nèi)痔外痔的癥狀者為混合痔。環(huán)狀混合痔是肛門(mén)直腸疾病中最常見(jiàn)的一種，主要癥狀為出血，疼痛，脫出，便后需用手回納。環(huán)狀混合痔由于部位的特殊性，患者常常避諱就醫(yī)，延誤治療。手術(shù)是治療混合痔的最佳方法，而病人家屬與醫(yī)護(hù)人員的密切配合，細(xì)心護(hù)理對(duì)這些疾病的痊愈，康復(fù)，療效及減少病人的痛苦起著至關(guān)重要的作用。
[關(guān)鍵詞]混合痔術(shù)前術(shù)后護(hù)理
1術(shù)前護(hù)理
1.1一般常規(guī)護(hù)理
根據(jù)病種,病情安排病房,并保持環(huán)境整潔舒適,安靜,空氣清新。護(hù)士應(yīng)按時(shí)測(cè)量病人的生命體征,遵醫(yī)囑留取24小時(shí)的三大常規(guī)標(biāo)本送檢,并測(cè)定出凝血時(shí)間,經(jīng)常巡視,及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)患者生活起居,飲食,睡眠和情緒等方面的問(wèn)題
1.2心理護(hù)理
混合痔除一般常規(guī)護(hù)理外,最重要的是心理護(hù)理.患者術(shù)前往往表現(xiàn)為焦慮,憂(yōu)郁,恐懼等心理狀態(tài),而這些因素不消除會(huì)直接影響到手術(shù),麻醉及術(shù)后創(chuàng)面愈合的成功與否。術(shù)前應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，根據(jù)病情輕重，年齡，性別的不同分別給予心理疏導(dǎo)，耐心細(xì)致的勸慰，啟發(fā)病人，使其消除恐懼，焦慮，緊張的心理，以親切體貼的工作方式得到患者的信任，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，這些心理護(hù)理對(duì)麻醉，手術(shù)，術(shù)后起著一定的積極有效的作用。
2術(shù)后護(hù)理
2.1飲食護(hù)理
飲食指導(dǎo)不僅對(duì)患者的創(chuàng)面修復(fù)與愈合起著不可忽視的作用。而且可以減少或防止并發(fā)癥的發(fā)生。合理安排飲食，注意飲食衛(wèi)生，有利于提高臨床治愈率。指導(dǎo)患者正確飲食，術(shù)后1-4天進(jìn)食清淡易消化的半流質(zhì)飲食。4天后開(kāi)始進(jìn)食軟食，忌辛辣，肥厚，油膩的食品，忌牛奶，豆類(lèi)等產(chǎn)氣多的食物，多吃蔬菜，水果，多食瘦肉雞湯等營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。
2.2疼痛的護(hù)理
術(shù)后患者疼痛較劇烈，護(hù)士應(yīng)掌握患者疼痛的信息，正確評(píng)估疼痛的程度。疼痛的程度是因人而宜的，作為護(hù)理人員要有同情心，要相信病人，鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，保持舒適的體位，平整的床褥，調(diào)節(jié)溫度，在夜間盡量關(guān)燈，減少噪音，創(chuàng)造緩解疼痛的環(huán)境。在檢查，治療，護(hù)理病人時(shí)動(dòng)作準(zhǔn)確，輕柔，避免粗暴。用各種方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，和藹體貼的詢(xún)問(wèn)交談，時(shí)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.3排便的護(hù)理及預(yù)防感染
保持排便通暢及肛門(mén)清潔是痔術(shù)后愈合的關(guān)鍵。指導(dǎo)患者保持肛門(mén)清潔，預(yù)防感染和減輕肛門(mén)下墜不適，向患者說(shuō)明清潔傷口的重要性和方法，指導(dǎo)患者坐浴的溫度，時(shí)間和方法。指導(dǎo)患者養(yǎng)成每日排便的習(xí)慣，一般在早晨或早飯后產(chǎn)生胃結(jié)腸反射即可促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生排便反射，要養(yǎng)成每晨排變的習(xí)慣，保持大便通暢，防止便秘。告知患者排便時(shí)不宜久蹲和用力過(guò)猛，以防腹壓增加引起水腫，便后應(yīng)清洗干凈后換藥，預(yù)防感染。
2.4排尿的護(hù)理
術(shù)后排尿困難是肛腸病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，少數(shù)患者由于精神緊張或疼痛不敢用力，及術(shù)后縛料填塞等原因而引起排尿困難。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)安慰、誘導(dǎo)病人，告知患者定時(shí)排尿，防止尿滯留的重要性，可以按摩腹部，亦可讓患者聽(tīng)留水聲誘導(dǎo)其排尿，必要時(shí)可以行導(dǎo)尿術(shù)。
2.5出血的護(hù)理
術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化及縛料是否完整清潔，如發(fā)生患者面色蒼白、頭暈出汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。術(shù)后當(dāng)日不易大便，以免引起傷口出血，術(shù)后5--12天為痔核脫落期，此期為大出血的關(guān)鍵時(shí)期，應(yīng)囑患者不要久站及劇烈活動(dòng)，對(duì)于便秘者可給予緩瀉劑。術(shù)后發(fā)生大出血患者都有不同程度的恐懼心理，應(yīng)安慰病人放松情緒，出血大應(yīng)禁食，并補(bǔ)充液體量，待出血停止后三天給予流食。
3、小結(jié)
環(huán)狀混合痔的護(hù)理尤為重要，護(hù)理人員要確立不同的護(hù)理原則。除上述各項(xiàng)護(hù)理外，我們還應(yīng)指導(dǎo)患者生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，保持情緒穩(wěn)定樂(lè)觀，按療程用藥，以免病情復(fù)發(fā)。護(hù)理人員要耐心細(xì)致的與患者進(jìn)行交談，盡量縮短病程，使患者早日康復(fù)出院。
【摘要】探討膝前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的原因及對(duì)策。［方法］對(duì)2002～2006年15例膝前交叉韌帶重建、術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的情況進(jìn)行回顧性總結(jié)、分析。［結(jié)果］15例病例中，切開(kāi)手術(shù)、石膏固定引起的10例(66.67％)，手術(shù)操作失誤引起的3例(20%)，康復(fù)因素引起的2例(13.33％)。［結(jié)論］膝前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬與手術(shù)技術(shù)、治療措施、康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)；良好的手術(shù)技術(shù)、避免術(shù)后再固定、積極有效的功能鍛煉是預(yù)防術(shù)后僵硬的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)鏡下松解是較好的治療方式。
【關(guān)鍵詞】前交叉韌帶重建膝關(guān)節(jié)僵硬
目前，膝前交叉韌帶重建是韌帶斷裂后重獲膝關(guān)節(jié)正常功能的最佳治療方式。由于技術(shù)條件限制及治療措施差異，韌帶重建的手術(shù)療效也不盡相同。處理不恰當(dāng)，往往會(huì)產(chǎn)生一些術(shù)后并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)僵硬等［1］。自2002～2006年，作者共接診了15例在外院行韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的患者?，F(xiàn)對(duì)這些情況進(jìn)行回顧性總結(jié)，旨在分析其原因，探討其對(duì)策，以預(yù)防韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。
1資料與方法
1.1一般資料
自2002年1月～2006年6月，作者共接診了外院前交叉韌帶重建術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬15例患者，其中男11例，女4例，年齡23～45歲，平均32.5歲。韌帶重建方式：?jiǎn)渭兦虚_(kāi)手術(shù)4例，切開(kāi)重建石膏固定8例，關(guān)節(jié)鏡下重建石膏固定2例，全關(guān)節(jié)鏡下重建1例。韌帶材料：BPTB9例，腘繩肌6例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度30°～90°，平均65.3°。Lysholm評(píng)分43～65分，平均49.8分。
1.2手術(shù)方式
本組資料全部采用腰硬麻醉下全關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)，無(wú)1例切開(kāi)松解。ACL重建術(shù)后黏連部位多位于髁間窩。鏡下松解重點(diǎn)是清理髁間窩內(nèi)條索樣黏連帶及瘢痕組織。大多情況下因髁間窩填塞，影響鏡下視野，宜先鈍性扇形分離，以形成工作腔隙，仔細(xì)分離韌帶周?chē)：叟c黏連帶，直視下將黏連帶及瘢痕組織刨除，注意保護(hù)好ACL。正確認(rèn)識(shí)條索樣黏連帶與正常韌帶在鏡下形態(tài)、走形方向等方面的差異，是防止誤刨ACL的關(guān)鍵。鏡下松解與手法扳拿相結(jié)合，扳拿適可而止，避免暴力引起ACL斷裂或伸膝裝置的損傷。
1.3術(shù)后康復(fù)
術(shù)后即給予CPM機(jī)被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，每日2～3次，每次0.5～1h。常規(guī)服用NSAIDS藥物鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)床上主動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。麻醉清醒后，允許病人拄拐保護(hù)下部分負(fù)重活動(dòng)。
2結(jié)果
2.1膝前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬產(chǎn)生原因
根據(jù)責(zé)任來(lái)源，僵硬原因可分為醫(yī)源性因素、病人因素。具體分布見(jiàn)表1。表115例病例僵硬原因資料
2.2治療方式對(duì)膝前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的影響
本組資料中，切開(kāi)手術(shù)12例，手術(shù)后應(yīng)用石膏10例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2例。具體分布如表2。表215例病例的治療方式統(tǒng)計(jì)
2.3膝關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后療效
本組資料全部在關(guān)節(jié)鏡下松解。手術(shù)前后活動(dòng)度，Lysholm評(píng)分明顯改善(P<0．01)，見(jiàn)表3。表315例病例關(guān)節(jié)鏡松解前后療效比較
3討論
3.1前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬原因
韌帶重建術(shù)后良好的關(guān)節(jié)功能有賴(lài)于術(shù)中韌帶位點(diǎn)準(zhǔn)確定位［2～5］、可靠固定、術(shù)后恰當(dāng)治療。通過(guò)本組資料分析，前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬原因與下列因素有關(guān)：（1）治療措施不恰當(dāng)。膝關(guān)節(jié)切開(kāi)重建ACL，術(shù)后石膏固定，不注重或術(shù)后無(wú)法進(jìn)行及時(shí)、有效的功能康復(fù)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外出現(xiàn)黏連，是前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬最常見(jiàn)原因。（2）術(shù)中韌帶骨道定位偏差。操作技術(shù)缺陷，術(shù)中忽視位點(diǎn)標(biāo)記點(diǎn)正確應(yīng)用，是引起韌帶位點(diǎn)偏移常見(jiàn)原因。缺乏必要的韌帶重建專(zhuān)用工具，徒手定位，也是導(dǎo)致定位點(diǎn)不準(zhǔn)確原因之一。沈?yàn)龋?］報(bào)道了194例ACL重建，36例出現(xiàn)定位失誤，其中2例失誤不可挽回。本組15例資料中，3例因定位錯(cuò)誤導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。(3)康復(fù)訓(xùn)練不及時(shí)或不完善。關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，不論創(chuàng)傷大小，都有關(guān)節(jié)黏連可能。本組15例資料中，2例因康復(fù)訓(xùn)練因素術(shù)后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬。因此，必須注重術(shù)后早期的功能康復(fù)。
3.2術(shù)后僵硬的處理
一旦僵硬形成，如保守治療無(wú)效，應(yīng)盡早考慮手術(shù)松解，首選關(guān)節(jié)鏡下松解。松解時(shí)機(jī)應(yīng)恰當(dāng)，作者認(rèn)為最好在術(shù)后2～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。2個(gè)月后韌帶與骨已初步愈合［6］，黏連相對(duì)較輕，松解容易，對(duì)康復(fù)影響小，術(shù)后療效肯定。術(shù)中既要兼顧關(guān)節(jié)活動(dòng)度最大化，又要避免重建的韌帶斷裂。對(duì)位點(diǎn)異常病例，如果嚴(yán)重影響活動(dòng)度恢復(fù)或發(fā)生斷裂，可考慮同期或Ⅱ期韌帶翻修手術(shù)。本組資料全部在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，12例病程小于6個(gè)月，術(shù)后活動(dòng)度恢復(fù)至100°～130°。3例病程大于6個(gè)月，其中1例韌帶位點(diǎn)異常，松解過(guò)程中韌帶斷裂，Ⅱ期行韌帶翻修。
3.3韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防措施及對(duì)策
膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)后滿(mǎn)意療效的取得，有賴(lài)于手術(shù)技術(shù)的正確應(yīng)用、術(shù)后恰當(dāng)?shù)闹委熂肮δ苠憻?。通過(guò)對(duì)本組資料分析，作者體會(huì)到避免關(guān)節(jié)僵硬，應(yīng)注意下列注意事項(xiàng)并采取相應(yīng)對(duì)策。
3.3.1術(shù)中充分暴露及利用定位標(biāo)記的骨性結(jié)構(gòu)，最好應(yīng)用專(zhuān)用器械，做到準(zhǔn)確定位，為術(shù)后功能康復(fù)提供良好的手術(shù)保證。
3.3.2摒棄陳舊的治療措施，轉(zhuǎn)變治療理念。前交叉韌帶重建盡可能在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，術(shù)后避免應(yīng)用石膏固定，在不影響韌帶穩(wěn)定性前提下，早期開(kāi)展功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)內(nèi)黏連的發(fā)生。
3.3.3前交叉韌帶重建術(shù)后警惕關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。一旦關(guān)節(jié)內(nèi)黏連形成，盡早行關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)。如韌帶位點(diǎn)異常影響活動(dòng)度改善，或發(fā)生韌帶斷裂，可行韌帶翻修或留待Ⅱ期處理。
肝癌是臨床常見(jiàn)腫瘤之一。自從2004年12月26日～2005年11月10日，我科共對(duì)8例肝臟癌腫患者施行手術(shù)治療，現(xiàn)將其術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
本組患者8例，均為男性，年齡36～73歲，平均54歲。其中左肝癌5例，右肝癌3例，癌腫最大3cm×2cm，最小1cm×1cm。
2護(hù)理
首先了解術(shù)中情況，如病變大致性質(zhì)、麻醉方式、手術(shù)切除范圍、術(shù)中出血量以及輸入液體的質(zhì)和量。
2.1術(shù)后觀察與護(hù)理手術(shù)后6h內(nèi)，取去枕平臥位，吸氧，氧流量3～4L/min，吸氧48～72h，妥善接好腹腔引流管、雙套管、胃腸減壓管、保留導(dǎo)尿管。腹腔雙套管一般用于腹部手術(shù)，創(chuàng)面大、創(chuàng)腔滲液多，能夠及時(shí)引流，以免引起繼發(fā)感染導(dǎo)致膈下膿腫，護(hù)理要點(diǎn)：（1）保持通暢，根據(jù)患者需要調(diào)節(jié)負(fù)壓（0.02～0.06mPa），防止引流管扭曲、受壓、堵塞及脫落；（2）觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，如每小時(shí)超過(guò)200ml，且引流管溫暖或者8h超過(guò)400ml，應(yīng)高度懷疑有活動(dòng)性出血可能；（3）雙套管內(nèi)管接負(fù)壓吸引，外套管露出皮膚用棉墊覆蓋，且每日消毒更換；（4）如內(nèi)套管堵塞，可用20ml生理鹽水緩慢沖洗，仍不通暢者在無(wú)菌條件下更換內(nèi)套管；（5）更換引流瓶，每日1次，傾倒引流液等注意無(wú)菌操作；（6）置管3～4天，如腹腔引流液顏色較淡，24h量＜20ml，腹部無(wú)陽(yáng)性體征可予以拔除；（7）外套管接生理鹽水500ml+慶大霉素16萬(wàn)u，每日更換，根據(jù)引流量的多少進(jìn)行倒立沖洗次數(shù)，每個(gè)班次可進(jìn)行倒立沖洗1～2次。
手術(shù)后6～24h，清醒時(shí)取半臥位，微閉雙目，用鼻深呼吸，指導(dǎo)患者上肢―肘關(guān)節(jié)―肩關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及下肢趾端―足趾―踝關(guān)節(jié)―膝關(guān)節(jié)―髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)。每日4次，每次10遍。術(shù)后第1天（24～48h）在第一階段上加大活動(dòng)量，并增加活動(dòng)項(xiàng)目，取半臥位，增加擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，每日2～3次，每次5遍，伴咳嗽可由他人協(xié)助翻身，輕叩背部每2h1次。術(shù)后第2天（48～72h）指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)四肢，每2h1次，每次5～10min，如年老體弱或無(wú)法下床活動(dòng)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行抬臀訓(xùn)練，方法是兩腿屈曲，兩手臂撐床，反復(fù)抬臀，每天50～100次，逐漸增加次數(shù)，直至通氣。這種方法對(duì)于其他如胃、膽管、胰手術(shù)都可以采用，對(duì)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，早日通氣，預(yù)防腸粘連有很好療效。術(shù)后第3天，拔除雙套管，囑患者坐于床邊，雙腿下垂，主動(dòng)活動(dòng)四肢、頭頸部關(guān)節(jié)和肌肉，酌情在他人扶持下行走，注意防止感冒加重病情，練習(xí)下床活動(dòng)應(yīng)從床邊站立開(kāi)始，逐步扶床行走，每天2～3次，每次15～20min。
2.2呼吸道護(hù)理由于手術(shù)創(chuàng)傷大，膈肌抬高，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，患者如出現(xiàn)咳嗽、咳痰困難，可給予霧化吸入，每日2次，每次霧化吸入后及時(shí)給予翻身，輕叩背部，指導(dǎo)患者雙手按壓切口，深呼吸咳嗽，鼓勵(lì)將痰咳出。
2.3心理護(hù)理由于手術(shù)切口與引流管的摩擦可產(chǎn)生疼痛，對(duì)患者肉體上造成痛苦，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用，并觀察記錄用藥效果，可根據(jù)患者心理、文化素質(zhì)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予精神安慰，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心?？人?、深呼吸用手按壓切口，妥善固定引流管，防止引流管來(lái)回移動(dòng)所引起的疼痛。
2.4飲食護(hù)理一般禁食3天，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，給予全流半流普食。由于肝功能減退，食欲不振，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，患者能進(jìn)食時(shí)，指導(dǎo)患者選擇一些高熱量、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低鈉、易消化食物。少食多餐為基本原則，避免生冷及硬性食物，定時(shí)測(cè)量患者體重，以了解營(yíng)養(yǎng)狀況。
2.5清潔護(hù)理因引流管、保留導(dǎo)尿、營(yíng)養(yǎng)不良及痰液過(guò)多可以成為感染的潛在危險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日用溫水擦洗全身數(shù)次，保持口腔及會(huì)陰部清潔，保持床鋪清潔干燥，每日更換床單及病號(hào)服一次。禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理。換藥、治療、護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，切斷感染途徑；保持各引流管通暢，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，引流量＜5ml時(shí)，及時(shí)拔除引流管，以預(yù)防感染；叮囑患者及家屬不可隨意揭開(kāi)紗布，用手觸摸切口，以防污染。更換各引流管時(shí)，一定要用稀碘酊棉簽消毒，合理使用抗生素，預(yù)防和控制感染發(fā)生，密切觀察術(shù)后5天內(nèi)體征：有無(wú)出血點(diǎn)、紫紺及黃疸，觀察傷口滲液、滲血情況，監(jiān)測(cè)患者尿糖、尿比重、尿量。合理安排輸液順序，為患者診療提供可靠的依據(jù)。
3康復(fù)護(hù)理
患者因肝葉切除，應(yīng)密切觀察意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)精神錯(cuò)亂，自我照顧能力降低，性格及行為異常，飲食禁用高蛋白飲食，給予碳水化合物為主的食物，保證水、電解質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)的平衡。臥床休息避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)前清潔腸道，可以減少血氨的來(lái)源，消除術(shù)后可能發(fā)生肝性腦病的部分因素，術(shù)后間歇給氧3～4天，以保護(hù)肝細(xì)胞，使血氧飽和度維持在95%以上。
此外，少數(shù)肝葉切除術(shù)后患者由于腹腔引流不暢，可造成肝創(chuàng)面的局部感染，導(dǎo)致繼發(fā)性出血的發(fā)生，術(shù)后亦可引起消化道出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者消化道癥狀，如嘔吐，應(yīng)觀察嘔吐物及糞便的顏色和性質(zhì)，必要時(shí)做隱血試驗(yàn)。
4出院健康指導(dǎo)
（1）休息與活動(dòng)：術(shù)后3個(gè)月注意臥床休息，增加肝臟的血流量，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，有利于肝臟修復(fù)和肝功能恢復(fù)。注意勞逸結(jié)合，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，如慢跑、散步等，避免勞累和重體力活動(dòng)，注意自我保護(hù)。（2）飲食調(diào)理：飲食清淡，定時(shí)定量，適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、富含維生素、低脂肪的食物，忌食油炸、生冷、辛辣等刺激性食物，多吃新鮮蔬菜、水果，戒煙酒。（3）定期復(fù)查AFP、肝功能、B超、CT等。（4）保持情緒穩(wěn)定，中醫(yī)認(rèn)為“怒則傷肝”，盡量避免精神緊張和情緒激動(dòng)，保持心情愉快，以積極樂(lè)觀的態(tài)度配合各項(xiàng)治療和護(hù)理，盡快康復(fù)。
肝癌是臨床常見(jiàn)腫瘤之一。自從2004年12月26日～2005年11月10日，我科共對(duì)8例肝臟癌腫患者施行手術(shù)治療，現(xiàn)將其術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
本組患者8例，均為男性，年齡36～73歲，平均54歲。其中左肝癌5例，右肝癌3例，癌腫最大3cm×2cm，最小1cm×1cm。
2護(hù)理
首先了解術(shù)中情況，如病變大致性質(zhì)、麻醉方式、手術(shù)切除范圍、術(shù)中出血量以及輸入液體的質(zhì)和量。
2.1術(shù)后觀察與護(hù)理手術(shù)后6h內(nèi)，取去枕平臥位，吸氧，氧流量3～4L/min，吸氧48～72h，妥善接好腹腔引流管、雙套管、胃腸減壓管、保留導(dǎo)尿管。腹腔雙套管一般用于腹部手術(shù)，創(chuàng)面大、創(chuàng)腔滲液多，能夠及時(shí)引流，以免引起繼發(fā)感染導(dǎo)致膈下膿腫，護(hù)理要點(diǎn)：（1）保持通暢，根據(jù)患者需要調(diào)節(jié)負(fù)壓（0.02～0.06mPa），防止引流管扭曲、受壓、堵塞及脫落；（2）觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，如每小時(shí)超過(guò)200ml，且引流管溫暖或者8h超過(guò)400ml，應(yīng)高度懷疑有活動(dòng)性出血可能；（3）雙套管內(nèi)管接負(fù)壓吸引，外套管露出皮膚用棉墊覆蓋，且每日消毒更換；（4）如內(nèi)套管堵塞，可用20ml生理鹽水緩慢沖洗，仍不通暢者在無(wú)菌條件下更換內(nèi)套管；（5）更換引流瓶，每日1次，傾倒引流液等注意無(wú)菌操作；（6）置管3～4天，如腹腔引流液顏色較淡，24h量＜20ml，腹部無(wú)陽(yáng)性體征可予以拔除；（7）外套管接生理鹽水500ml+慶大霉素16萬(wàn)u，每日更換，根據(jù)引流量的多少進(jìn)行倒立沖洗次數(shù)，每個(gè)班次可進(jìn)行倒立沖洗1～2次。
手術(shù)后6～24h，清醒時(shí)取半臥位，微閉雙目，用鼻深呼吸，指導(dǎo)患者上肢―肘關(guān)節(jié)―肩關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及下肢趾端―足趾―踝關(guān)節(jié)―膝關(guān)節(jié)―髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)。每日4次，每次10遍。術(shù)后第1天（24～48h）在第一階段上加大活動(dòng)量，并增加活動(dòng)項(xiàng)目，取半臥位，增加擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，每日2～3次，每次5遍，伴咳嗽可由他人協(xié)助翻身，輕叩背部每2h1次。術(shù)后第2天（48～72h）指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)四肢，每2h1次，每次5～10min，如年老體弱或無(wú)法下床活動(dòng)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行抬臀訓(xùn)練，方法是兩腿屈曲，兩手臂撐床，反復(fù)抬臀，每天50～100次，逐漸增加次數(shù)，直至通氣。這種方法對(duì)于其他如胃、膽管、胰手術(shù)都可以采用，對(duì)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，早日通氣，預(yù)防腸粘連有很好療效。術(shù)后第3天，拔除雙套管，囑患者坐于床邊，雙腿下垂，主動(dòng)活動(dòng)四肢、頭頸部關(guān)節(jié)和肌肉，酌情在他人扶持下行走，注意防止感冒加重病情，練習(xí)下床活動(dòng)應(yīng)從床邊站立開(kāi)始，逐步扶床行走，每天2～3次，每次15～20min。
2.2呼吸道護(hù)理由于手術(shù)創(chuàng)傷大，膈肌抬高，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，患者如出現(xiàn)咳嗽、咳痰困難，可給予霧化吸入，每日2次，每次霧化吸入后及時(shí)給予翻身，輕叩背部，指導(dǎo)患者雙手按壓切口，深呼吸咳嗽，鼓勵(lì)將痰咳出。
2.3心理護(hù)理由于手術(shù)切口與引流管的摩擦可產(chǎn)生疼痛，對(duì)患者肉體上造成痛苦，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用，并觀察記錄用藥效果，可根據(jù)患者心理、文化素質(zhì)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予精神安慰，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心?？人?、深呼吸用手按壓切口，妥善固定引流管，防止引流管來(lái)回移動(dòng)所引起的疼痛。
2.4飲食護(hù)理一般禁食3天，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，給予全流半流普食。由于肝功能減退，食欲不振，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，患者能進(jìn)食時(shí)，指導(dǎo)患者選擇一些高熱量、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低鈉、易消化食物。少食多餐為基本原則，避免生冷及硬性食物，定時(shí)測(cè)量患者體重，以了解營(yíng)養(yǎng)狀況。
2.5清潔護(hù)理因引流管、保留導(dǎo)尿、營(yíng)養(yǎng)不良及痰液過(guò)多可以成為感染的潛在危險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日用溫水擦洗全身數(shù)次，保持口腔及會(huì)陰部清潔，保持床鋪清潔干燥，每日更換床單及病號(hào)服一次。禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理。換藥、治療、護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，切斷感染途徑；保持各引流管通暢，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，引流量＜5ml時(shí)，及時(shí)拔除引流管，以預(yù)防感染；叮囑患者及家屬不可隨意揭開(kāi)紗布，用手觸摸切口，以防污染。更換各引流管時(shí)，一定要用稀碘酊棉簽消毒，合理使用抗生素，預(yù)防和控制感染發(fā)生，密切觀察術(shù)后5天內(nèi)體征：有無(wú)出血點(diǎn)、紫紺及黃疸，觀察傷口滲液、滲血情況，監(jiān)測(cè)患者尿糖、尿比重、尿量。合理安排輸液順序，為患者診療提供可靠的依據(jù)。
3康復(fù)護(hù)理
患者因肝葉切除，應(yīng)密切觀察意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)精神錯(cuò)亂，自我照顧能力降低，性格及行為異常，飲食禁用高蛋白飲食，給予碳水化合物為主的食物，保證水、電解質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)的平衡。臥床休息避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)前清潔腸道，可以減少血氨的來(lái)源，消除術(shù)后可能發(fā)生肝性腦病的部分因素，術(shù)后間歇給氧3～4天，以保護(hù)肝細(xì)胞，使血氧飽和度維持在95%以上。
此外，少數(shù)肝葉切除術(shù)后患者由于腹腔引流不暢，可造成肝創(chuàng)面的局部感染，導(dǎo)致繼發(fā)性出血的發(fā)生，術(shù)后亦可引起消化道出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者消化道癥狀，如嘔吐，應(yīng)觀察嘔吐物及糞便的顏色和性質(zhì)，必要時(shí)做隱血試驗(yàn)。
4出院健康指導(dǎo)
（1）休息與活動(dòng)：術(shù)后3個(gè)月注意臥床休息，增加肝臟的血流量，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，有利于肝臟修復(fù)和肝功能恢復(fù)。注意勞逸結(jié)合，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，如慢跑、散步等，避免勞累和重體力活動(dòng)，注意自我保護(hù)。（2）飲食調(diào)理：飲食清淡，定時(shí)定量，適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、富含維生素、低脂肪的食物，忌食油炸、生冷、辛辣等刺激性食物，多吃新鮮蔬菜、水果，戒煙酒。（3）定期復(fù)查AFP、肝功能、B超、CT等。（4）保持情緒穩(wěn)定，中醫(yī)認(rèn)為“怒則傷肝”，盡量避免精神緊張和情緒激動(dòng)，保持心情愉快，以積極樂(lè)觀的態(tài)度配合各項(xiàng)治療和護(hù)理，盡快康復(fù)。
【關(guān)鍵詞】顱腦
顱腦外傷，在平時(shí)發(fā)生率均很高。頭部外傷后，顱骨板障出血，硬腦膜血管以及腦表面或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管出血均可形成顱內(nèi)血腫，壓迫腦組織。隨著血腫不斷擴(kuò)大可導(dǎo)致腦移位，形成腦疝而累及生命中樞。因此，其致死率或致殘率均很高，應(yīng)引起人們普遍重視。以往大多數(shù)顱內(nèi)血腫均采取手術(shù)治療，隨著CT在腦外傷臨床診斷中的普遍應(yīng)用以及對(duì)顱內(nèi)血腫認(rèn)識(shí)的加深，對(duì)部分顱內(nèi)血腫采取非手術(shù)治療的問(wèn)題受到了普遍的關(guān)注。從而對(duì)如何觀察病情的演變等護(hù)理工作提出了更高的要求。我院神經(jīng)外科自2003年1月～2005年2月對(duì)78例顱內(nèi)血腫采取了非手術(shù)治療，將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組78例，男50例，女28例。年齡1～82歲，平均31歲，其中35歲以下62例占79.49%。
1.2受傷方式及臨床表現(xiàn)打擊傷5例占6.41%，墜落傷18例占23.08%，車(chē)禍傷55例占70.51%。主要癥狀：傷后無(wú)昏迷者40例占51.28%，嗜睡7例占8.97%，有原發(fā)性昏迷31例占39.74%；昏迷時(shí)間5～10min。有頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等癥狀者64例82.05%，有偏癱者5例6.41%。CT提示22例兒童顱內(nèi)血腫量為1～7ml，成人血腫量為7～15ml。
1.3結(jié)果治愈72例占92.31%，好轉(zhuǎn)（輕殘）6例占7.69%。
2討論
2.1顱內(nèi)血腫非手術(shù)治療的適應(yīng)證（1）在觀察過(guò)程中，意識(shí)一直清醒或原來(lái)的意識(shí)障礙無(wú)進(jìn)一步加重，在觀察中，意識(shí)平穩(wěn)或逐步好轉(zhuǎn)者。（2）頭顱CT檢查，顱內(nèi)血腫量20～30ml以?xún)?nèi)（包括兒童），觀察過(guò)程中無(wú)進(jìn)一步擴(kuò)大者，值得注意的是CT掃描只代表當(dāng)時(shí)的血腫量，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時(shí)復(fù)查CT，CT檢查距外傷的時(shí)間越短，CT所示血腫量的可靠程度越低，因此，單靠CT的血腫量取決手術(shù)與否，而忽視動(dòng)態(tài)觀察，特別是臨床癥狀的觀察是很危險(xiǎn)的。（3）頭顱CT示中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位＜0.5cm，環(huán)池存在且＞4cm。
2.2隨時(shí)做好應(yīng)急術(shù)前準(zhǔn)備顱腦外傷后繼發(fā)顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腦水腫引起顱內(nèi)壓增高致腦受壓，嚴(yán)重者須急診手術(shù)治療。由于急性腦受壓往往病情變化很突然，隨時(shí)都有手術(shù)的可能，故凡是顱腦外傷急診住院者均按腦外科常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如理發(fā)、備血、出凝血時(shí)間的檢查、輸血前準(zhǔn)備等，以備應(yīng)急。
2.3密切觀察意識(shí)改變神志狀態(tài)是判斷腦損傷程度最可靠的標(biāo)志，也是護(hù)理的重點(diǎn)觀察項(xiàng)目之一，是判斷治療效果的重要依據(jù)。神志障礙的程度觀察（除意識(shí)清醒外），分為嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷和深昏迷。應(yīng)做好每班床頭交接，嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙逐漸加重，并伴有一側(cè)瞳孔逐漸散大，光反應(yīng)遲鈍以至消失，以及一側(cè)肢體活動(dòng)減少，在錐體束征即提示有急性腦受壓的出現(xiàn)，需立即報(bào)告醫(yī)生行頭顱CT復(fù)查，并根據(jù)CT提示結(jié)果做相應(yīng)的處理。而對(duì)兒童觀察更要細(xì)致，由于兒童在顱腦損傷后，常有一段很長(zhǎng)時(shí)間的嗜睡，而且較成人更易發(fā)生嘔吐、抽搐，對(duì)于出現(xiàn)這類(lèi)癥狀的患者，更應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)有無(wú)進(jìn)一步加重，并結(jié)合生命體征的變化來(lái)區(qū)別是原發(fā)性腦挫傷所致的反應(yīng)，還是顱內(nèi)血腫的癥狀。不管成人或兒童觀察中應(yīng)結(jié)合原發(fā)性腦損傷的輕重程度來(lái)判斷意識(shí)的變化。在意識(shí)觀察的同時(shí)，還應(yīng)注意一些精神癥狀的變化，有時(shí)性格改變，某些精神狀態(tài)也是顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)。觀察患者動(dòng)作情況，包括四肢的自主活動(dòng)，對(duì)疼痛的反應(yīng)，吞咽動(dòng)作，飲水有無(wú)嗆咳，排尿是否從會(huì)用便器發(fā)展到尿失禁，嘔吐從主動(dòng)轉(zhuǎn)頭到不能自我控制等。從上述的這些顱內(nèi)壓增高的早期表現(xiàn)中來(lái)判斷患者有無(wú)顱內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大以免到了晚期腦疝再處理，那時(shí)即使手術(shù)效果也很差。
2.4觀察顱內(nèi)高壓的其他臨床癥狀觀察內(nèi)容主要包括：（1）頭痛性質(zhì)，惡心、嘔吐次數(shù)及性質(zhì)；（2）生命體征是否有二慢一高表現(xiàn)（即心跳慢、呼吸慢、血壓高）。病例41歲腦外傷患者晚間8∶00生命體征瞳孔均無(wú)明顯改變，30min后患者出現(xiàn)脈搏從原來(lái)84次/min降至40次/min，呼吸從原來(lái)24次/min降至20次/min，血壓從原來(lái)90/60mmHg升高到130/85mmHg，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，立即給予靜滴20%甘露醇，同時(shí)急診頭顱CT檢查，提示為嚴(yán)重腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，經(jīng)以上緊急處理贏得搶救時(shí)間，患者轉(zhuǎn)危為安。生命體征觀察與判斷，把顱內(nèi)血腫所致呼吸、脈搏、血壓的改變規(guī)律如下表1所示。在觀察中發(fā)現(xiàn)患者血壓、脈搏、呼吸三項(xiàng)中兩項(xiàng)或一項(xiàng)的變化比較多見(jiàn)。
表1顱內(nèi)血腫致呼吸、脈搏、血壓改變的規(guī)律（略）
2.5瞳孔觀察與判斷顱內(nèi)血腫逐漸增大，隨著意識(shí)及生命體征改變可出現(xiàn)瞳孔改變，觀察時(shí)注意鑒別以下幾種情況，天幕裂孔疝早期是同側(cè)瞳孔縮小逐漸散大伴有時(shí)對(duì)側(cè)肢體偏癱，錐體束陽(yáng)性體征。另外動(dòng)眼神經(jīng)受刺激時(shí)僅有短暫瞳孔縮小然后瞳孔散大，觀察時(shí)要特別注意。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大經(jīng)脫水治療迅速恢復(fù)正常，另一側(cè)正常，說(shuō)明散大側(cè)有血腫，而枕骨大孔疝瞳孔無(wú)明顯改變。
2.6并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（1）預(yù)防顱內(nèi)感染：顱內(nèi)血腫合并腦脊液漏的護(hù)理。注意耳鼻外部皮膚清潔與消毒；禁忌堵塞和沖洗耳鼻；按時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，同時(shí)觀察腦脊液停止時(shí)間，如2～3周腦脊液仍不自愈或漏液停止后又復(fù)發(fā)，均需手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜裂，注意觀察體溫的變化。（2）預(yù)防肺部并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，定時(shí)翻身叩背，加強(qiáng)口腔護(hù)理，如痰液多不易咳出者，遵醫(yī)囑給霧化吸入，必要時(shí)建議醫(yī)生及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。
【關(guān)鍵詞】乳糜胸
乳糜胸是胸內(nèi)血管手術(shù)后一種少見(jiàn)又難處理的并發(fā)癥。乳糜胸可因大量乳糜液的丟失引起嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、代謝和免疫功能紊亂。乳糜胸的發(fā)生率為0.25%～0.56%［1］。我科自2001年7月～2004年9月間收治小兒先天性心臟病術(shù)后并發(fā)乳糜胸13例。13例均行保守治療痊愈出院?，F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組患兒13例，男9例，女4例，年齡2個(gè)月～13歲，平均4.1歲；其中法洛四聯(lián)癥6例，室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓2例，完全性大血管轉(zhuǎn)位伴單心室及房間隔缺損、完全性大血管轉(zhuǎn)位伴房間隔缺損及肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛三聯(lián)癥伴主動(dòng)脈狹窄及三尖瓣返流、室間隔缺損伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及肺動(dòng)脈瓣狹窄各1例。術(shù)后出現(xiàn)乳糜的時(shí)間不一，為0～40天，乳糜胸液引流量23～360ml/d。所有病例均有不同程度的呼吸急促、消瘦。乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性。
1.2結(jié)果該組13例患者發(fā)現(xiàn)乳糜胸后均給予胸腔閉式引流、及時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持后治愈，其中10例患兒經(jīng)患側(cè)胸腔內(nèi)注射紅霉素后痊愈，未再次開(kāi)胸手術(shù)。
2護(hù)理
2.1飲食護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持禁食是減少乳糜產(chǎn)生的關(guān)鍵。因禁食可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來(lái)源，同時(shí)胃腸減壓可減少腸道運(yùn)動(dòng)，間接使腸道對(duì)乳糜顆粒的吸收減少，從而減少乳糜液生成量，促進(jìn)破裂口愈合。本組2例因引流液較多而暫禁食，其余均采用中鏈甘油三酯飲食（medium-chaintriglyceride,MCT），如米湯、雞蛋、脫脂或低脂牛奶等。中鏈甘油三酯較長(zhǎng)鏈甘油三酯易溶于水和體液，運(yùn)輸時(shí)不需經(jīng)腸道淋巴管而直接經(jīng)門(mén)靜脈運(yùn)入肝臟，使胸導(dǎo)管處于靜息狀態(tài)，有利于破漏處愈合。乳糜液中含有大量蛋白質(zhì)、脂溶性維生素、脂肪、膽固醇、糖、酶、電解質(zhì)、各種淋巴細(xì)胞和抗體等。乳糜液的成分與血漿相似［2］，故常規(guī)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸血漿、全血、白蛋白或應(yīng)用靜脈高營(yíng)養(yǎng)液，維持病人的營(yíng)養(yǎng)，減少乳糜液的丟失，保持水和電解質(zhì)平衡。在應(yīng)用靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)巡回，防止高滲營(yíng)養(yǎng)液外滲引起靜脈炎、局部組織高滲性壞死。營(yíng)養(yǎng)液輸注通道嚴(yán)禁輸入其他藥物，以免影響營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性。本組13例患兒均給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。
2.2胸腔引流管護(hù)理乳糜胸患兒均有不同程度的胸腔積液，應(yīng)及時(shí)給予胸腔引流。注意保持引流管通暢，因乳糜凝固性較高，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管以防乳糜液堵塞引流管，持續(xù)0.5～1kPa低負(fù)壓吸引，定時(shí)檢查引流管有無(wú)受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，定時(shí)觀察引流液的量、色及性狀，做好記錄。如引流量過(guò)少，應(yīng)考慮引流管是否通暢并報(bào)告醫(yī)生。如因胸腔內(nèi)出現(xiàn)纖維分隔狀所致引流不暢者，需更換引流管位置或做胸部小切口，分離纖維后再置引流管。每日更換引流瓶，以便了解引流物與沖洗液量出入是否相等，以免造成胸腔積液。
2.3注射紅霉素的護(hù)理本組10例患兒在發(fā)現(xiàn)乳糜胸后經(jīng)患側(cè)胸腔內(nèi)注入紅霉素15～30mg/（kg?d）。用注射用水溶解后與生理鹽水混合液注入胸腔內(nèi)。該組病例年齡小，肺順應(yīng)性差，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥、呼吸性酸中毒，視病情給予間歇或持續(xù)吸氧。胸腔沖洗的前期因藥物刺激，患兒呼吸頻率加快，幅度變淺，觀察胸廓活動(dòng)度、呼吸頻率。做好心率、血壓、氧飽和度的監(jiān)測(cè)。在觀察中指導(dǎo)患兒正確呼吸，保證肺完全膨脹。在沖洗2～4h內(nèi)取半臥位，以免沖洗液刺激致呼吸改變，患兒逐漸適應(yīng)后，可取斜坡、左、右側(cè)臥位交替，使藥液均勻涂布于胸膜腔。保留6～8h后繼續(xù)引流。出現(xiàn)胸痛時(shí)給予安慰和鼓勵(lì)，必要時(shí)應(yīng)用止痛劑。
2.4心理護(hù)理患兒在胸腔沖洗過(guò)程中常因溶液的溫度及藥物刺激，出現(xiàn)劇烈疼痛、胸悶、刺激性咳嗽，常拒絕沖洗，不能配合治療。故沖洗前對(duì)每位患兒和（或）家長(zhǎng)講解胸腔沖洗的目的、方法，沖洗中可能出現(xiàn)的不適，采用激勵(lì)性的語(yǔ)言，使其愿意接受治療。對(duì)年幼欠言語(yǔ)表達(dá)能力的患兒，觀察其非言語(yǔ)的表現(xiàn)（表情、目光、動(dòng)作）去領(lǐng)會(huì)患兒的用意。通過(guò)摟抱、撫摩、逗樂(lè)等使之配合。由于乳糜胸是少見(jiàn)病且病程較長(zhǎng)，應(yīng)該向家長(zhǎng)做疾病知識(shí)的宣教，并介紹一些成功病例，增強(qiáng)其信心。
2.5臥床休息大量乳糜液對(duì)心、肺、縱隔產(chǎn)生的壓迫作用是機(jī)械性的［3］，患兒常有胸悶、氣急、心悸、患側(cè)胸部不適等，稍事床上活動(dòng)即明顯加重。另外臥床休息也可減輕心臟負(fù)荷及降低靜脈壓從而減少乳糜液滲出。
3小結(jié)
通過(guò)對(duì)13例先天性心臟病術(shù)后并發(fā)乳糜胸的護(hù)理，體會(huì)到需經(jīng)過(guò)飲食護(hù)理、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、胸腔引流管護(hù)理、注射紅霉素護(hù)理等綜合護(hù)理，可達(dá)到滿(mǎn)意的效果，避免再次手術(shù)。