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【關(guān)鍵詞】鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 績效考核 工資收入 存在問題
衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源最重要的組成部分，調(diào)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源的積極性是決定基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵[1]?？冃Э己嗽诨鶎有l(wèi)生機構(gòu)人力資源管理中發(fā)揮著重要作用。建立一套合理的績效考核制度不但能調(diào)動員工的積極性，提高工作效率，而且以實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展目標，為機構(gòu)提供競爭優(yōu)勢。
1.基層醫(yī)改前我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部考核分配情況及問題
醫(yī)改前我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的收入一般由三個部分組成：一是檔案工資，每月發(fā)放50%；二是與個人業(yè)務(wù)量掛鉤的業(yè)務(wù)收入提成；三是醫(yī)務(wù)人員的值班費。在這三部分收入中，業(yè)務(wù)收入提成是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員特別是醫(yī)生的主要收入來源，也是區(qū)分工作量多少的重要指標。
在與“以藥補醫(yī)”相關(guān)聯(lián)的利益導(dǎo)向機制下，個人收入與經(jīng)濟效益直接掛鉤，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其工作人員創(chuàng)收的積極性較高，收治患者的主動性較強，甚至超范圍執(zhí)業(yè)、超能力接診[2]。一方面，為獲得更多的提成收入，醫(yī)務(wù)人員偏好開“大處方”和藥品回扣多的藥品，加重了患者負擔。另一方面，受利益驅(qū)使，醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識淡化，過度醫(yī)療、濫用藥物問題比較突出，此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了多創(chuàng)收，不顧自身條件，經(jīng)常截留病人擅自開展超范圍手術(shù)，導(dǎo)致醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛逐年上升，影響了社會和諧穩(wěn)定。
2.基層醫(yī)改后我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部考核分配情況
基層醫(yī)改分配制度改革的目標是建立科學公平、體現(xiàn)績效的考核分配機制，主要內(nèi)容是以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿意度為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核補償機制和以按崗定酬、按工作業(yè)績?nèi)〕隇楹诵牡膬?nèi)部分配激勵機制[3]。我市事業(yè)單位實行績效考核以后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也相應(yīng)的更改了工資收入方式。目前工作人員收入一般由四個部分組成：一是固定的基本工資收入。根據(jù)國家規(guī)定的事業(yè)單位工資標準和工作人員的職稱情況，確定個人的基本工資。二是浮動的績效工資收入。由基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資組成。三是單位公益目標任務(wù)完成好，考核優(yōu)秀或良好，人均收支節(jié)余多，報經(jīng)區(qū)社會事業(yè)局和人力資源和社會保障局同意，在單位經(jīng)營性收入可用財力范圍內(nèi)增核績效工資總量，以不超過本單位績效工資總量的10% 為限，四是院長獎勵基金，對工作量大、關(guān)鍵崗位成績突出的人員進行獎勵，以充分調(diào)動醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干的積極性。
3.現(xiàn)有績效考核分配機制存在的問題
現(xiàn)有績效考核分配機制充分體現(xiàn)了回歸公益性的要求，但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的特殊性，在調(diào)動積極性方面仍然存在著一些問題。主要體現(xiàn)在：一是部分醫(yī)院原來的效益較好，實施績效后績效工資總量偏低，調(diào)控余地不大。例如，我市某區(qū)規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資兩者比例為6：4，按照這個內(nèi)部分配比例，實際上每年考核浮動的部分僅為24000元，在考慮效率并兼顧公平的基礎(chǔ)上，業(yè)務(wù)骨干得到績效工資平均數(shù)的1.2倍即26000元，一般最低的（病事假人員除外）按平均績效的50%差距也有12000元，而較以前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干與一般職工的實際收入差距在1—5萬元這個區(qū)間來說沒有太大體現(xiàn)工作量的獎勵方式。二是衛(wèi)生院考核直接影響職工考核、任務(wù)核定等因素是不科學。按照前三年醫(yī)療服務(wù)情況，核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收支，沒有考慮機構(gòu)的服務(wù)能力與效率，影響機構(gòu)和工作人員的積極性。三是部分人員的積極性受到影響，工作動力不強。俗話說，在城市看病，要選醫(yī)院；在農(nóng)村看病，要選醫(yī)生。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展主要是依靠于負責人和醫(yī)療骨干的努力，對于機構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量起著決定性的作用。實施基層醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用人、分配、藥品設(shè)備耗材采購、財務(wù)、基建等方面行為逐步規(guī)范，負責人的權(quán)力明顯削弱，導(dǎo)致積極性下降，對于抓好機構(gòu)發(fā)展的動力不足。醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干由于藥品回扣、業(yè)務(wù)提成等灰色收入被取消，現(xiàn)有績效工資政策傾斜程度不夠，導(dǎo)致實際收入較改革前有一定程度的降低，積極性受到影響。一般職工由于工資收入得到保障，與工作數(shù)量、質(zhì)量關(guān)系不大，干多干少一個樣，容易引發(fā)“大鍋飯”問題。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，承擔著城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病的診治任務(wù)，應(yīng)當成為基層群眾看病就醫(yī)的首選。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率，不僅影響群眾看病就醫(yī)的方便程度，而且關(guān)系到群眾看病就醫(yī)的費用，事關(guān)基層醫(yī)改給人民群眾帶來的實惠。因此，在堅持公益性的前提下，創(chuàng)新績效考核方式，實行多重激勵辦法，調(diào)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員積極性，提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的積極性、主動性，提升服務(wù)質(zhì)量和效率，使病人留在基層就近方便看病就醫(yī)，降低醫(yī)療費用，滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，以鞏固提升基層醫(yī)改成果，確實解決“看病難，看病貴”的問題。
參考文獻：
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【關(guān)鍵詞】鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；基本藥物制度；成本控制；績效考核
1.引言
十七大提出的建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，主旨是為全體公民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，農(nóng)村是基本醫(yī)療服務(wù)重點內(nèi)容之一。報告中提出，在政府的主導(dǎo)下，提供全面的公共衛(wèi)生和預(yù)防保健服務(wù)，重點加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和隊伍建設(shè)，著力解決部分農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題，為農(nóng)村提供基本醫(yī)療服務(wù)。在這一過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起著一個重要的主導(dǎo)作用，承擔著為大醫(yī)院分流病源的功能，其服務(wù)對象是全體群眾，服務(wù)質(zhì)量的好壞，直接決定了百姓對國家醫(yī)療服務(wù)的評價，也是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的根本之一，是解決農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏的一個基礎(chǔ)性載體。然而，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長期投入不足，數(shù)量眾多，規(guī)模較小，管理力量薄弱，進一步加劇了技術(shù)力量薄弱，服務(wù)設(shè)施和設(shè)備匱乏的現(xiàn)象，難以取得群眾信任，無法有效的將病源分流[1-3]。因此，在以建立科學有效的基本醫(yī)療制度為目標的情況下，如何提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理、提升服務(wù)水平顯得尤為迫切。
2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀
近年來我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)量有所增加，但學歷和職稱水平偏低。隨著財政補償水平的逐年提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支狀況逐步好轉(zhuǎn)，院均房屋面積和設(shè)備價值增加，但是資源利用率總體不高。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員能力問題已成為影響我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源有效利用的主要問題。
2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)力量薄弱
由于國家財政投入相對不足，近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)力量增長緩慢，1995年至2007年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總床位數(shù)未出現(xiàn)明顯變化，約為72至74萬張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)/每千農(nóng)業(yè)人口約為0.8的左右[4,5]。院均床位數(shù)雖然有所增加，但原因是因為區(qū)劃調(diào)整后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨之進行整合后的結(jié)果。
2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人數(shù)不斷增加
由于醫(yī)療教育及相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的迅速發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)增長較快，相較于1985年，2007年衛(wèi)生人員數(shù)增加了17%，院均衛(wèi)生人員數(shù)增加了36.7%。在從業(yè)人數(shù)不斷增加的同時，高水平技術(shù)力量的缺乏并未得到緩解，2000年至2007年院均執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)約為10人，院均注冊護士數(shù)約為4人，注冊護士較少，醫(yī)護比低于1:2，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不足。
據(jù)相關(guān)調(diào)查資料分析發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員素質(zhì)逐漸提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員中本科及以上學歷占比從1992年的1.7%增加到2005年的2.2%。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)多年來變化不大[4,5]，2005年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高級、中級、師級和士級以下技術(shù)職務(wù)人員也僅分別占0.8%、12.8%、40.6%和45.8%[6]。
2.3 資源利用率總體較低
由于醫(yī)療總體投入不足，且醫(yī)療資源向中心醫(yī)院傾斜，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長期處于投入不足的尷尬狀況，同時由于數(shù)量眾多，規(guī)模較小，管理力量薄弱，進一步加劇了技術(shù)力量薄弱，服務(wù)設(shè)施和設(shè)備匱乏的現(xiàn)象，難以取得群眾信任，無法有效的將病源分流，降低了資源使用效率。2007年的院均診療人次、病床使用率和平均住院床日分別為19034人次、48.4%、4.6天。相較于1981年，2007年的院均診療人次、病床使用率和平均住院床日分別下降了27.2%、9.5%和27%。總體而言，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源利用率較低。
3.結(jié)論與分析
綜上所述，基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際狀況，針對其存在的問題，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性特點，對于目前的衛(wèi)生院管理狀況，提出以下幾點建議：
3.1 擴大醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍，提高服務(wù)水平，增加收入
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為一個經(jīng)濟個體，符合基本經(jīng)濟規(guī)律，充足而有效的資金對于提升基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，吸引高水平的衛(wèi)生技術(shù)人員，提高服務(wù)質(zhì)量有著積極的作用。
近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金狀況得到較大改善，2007年院均總收入和院均業(yè)務(wù)收入較1986增加約25倍，院均財政撥款從1992年的3.7萬元增加到2007年的89.5萬元[5]。
在提升醫(yī)療服務(wù)，增加收入的同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例進一步降低，從1986年的73.6%降低到2007年的52.7%，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入的增加并未依靠令人詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，在這一點的前提下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入增加顯得尤為可貴。
因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過擴大醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍，從深度和廣度上提高服務(wù)水平，進而增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入，改善其經(jīng)濟狀況，從而為農(nóng)村提供更好的基本醫(yī)療服務(wù)是可行的，從而達到農(nóng)民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的共同受益。
3.2 在注重提高服務(wù)水平的同時，通過有效管理，控制成本
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為一個差額撥款的事業(yè)單位，在具有部分企業(yè)特性的同時，又具有社會公益性，承擔著為農(nóng)村人口提供基本醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)。其內(nèi)部成本的控制，可以增加單位有效資金，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的競爭力，為中心醫(yī)院有效分流病源，使中心醫(yī)院符合其大病重難點病源的收治定位，充分發(fā)揮醫(yī)療資源的使用效率。
隨著財政投入資金的增加，控制成本也是提高財政投入資金使用效率的直接途徑。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，財政補助收入占總支出的比例逐年增加，從1992年的11.8%提高到2007年的26.9%。隨著基本藥物制度在基層醫(yī)療單位的實施，財政投入的比例將會更高。在財政投入保障人員開支和基本辦公經(jīng)費的情況下，應(yīng)加強對醫(yī)療成本支出的控制，將百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料的比例控制在合理水平上，從而為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭取更多的自有發(fā)展資金，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的個體競爭力，提升管理水平，達到以較少的財政投入帶動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)和量全面提高的目的。
3.3 結(jié)合績效改革，提升服務(wù)質(zhì)量
績效考核也稱成績或成果測評，有別于企業(yè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效改革應(yīng)突出公益性[7]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源的績效考核是績效管理的重要環(huán)節(jié)，也是績效薪酬分配的主要依據(jù)。其人力資源績效考核，應(yīng)綜合崗位設(shè)置情況，設(shè)置崗位績效系數(shù)，實現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的銜接。通過調(diào)整崗位績效系數(shù)，提高單位管理人員的積極性，進而在保證基層醫(yī)療但公益性的前提下。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于服務(wù)于廣大農(nóng)村人口，存著數(shù)量多、規(guī)模小的特點，因此，結(jié)合績效改革，提高財政資金的使用效率，必須加強基層醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，將財務(wù)公開、服務(wù)質(zhì)量水平等指標納入績效考核體系，通過有效合理的折算系數(shù)，將指標歸一化，提高績效考核的合理性和可行性，從而最終提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)質(zhì)量。
綜上所述，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人數(shù)不斷增加，但基礎(chǔ)和技術(shù)力量薄弱，資源利用率總體不高的現(xiàn)狀，結(jié)合工作經(jīng)歷，提出來擴大醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍，提高服務(wù)水平，增加收入，結(jié)合會計委派制度，提升管理水平，控制成本；結(jié)合績效改革，提升服務(wù)質(zhì)量的建議。以期提高提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，更好的為農(nóng)村人口提供良好的基本醫(yī)療服務(wù)，充分發(fā)揮醫(yī)療資源的使用效率。
參考文獻
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隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展和進步，醫(yī)療保險制度日益完善，人們對醫(yī)院的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量等提出了更高的要求。尤其對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)院來說，隨著當前醫(yī)療體制的深化改革，面對著競爭激烈的醫(yī)療市場，其獲取的政府預(yù)算補貼和支持力度也在減少（其獲取的政府預(yù)算補貼雖然有所增長但是也沒法彌補藥品零利潤的虧空），這就迫切需要其不斷加強績效管理與運營成本的控制，不斷改善醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，節(jié)約成本開支，促進醫(yī)院的長期穩(wěn)定發(fā)展和進步，進而為人們提供更好的醫(yī)療條件，促進社會的和諧發(fā)展與進步。本文基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，對基層醫(yī)院實施績效管理與成本控制進行了詳細探討。
二、醫(yī)院績效管理與運用成本控制基本現(xiàn)狀分析
目前，由于條件限制，很多基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都缺乏科學有效的績效管理，而且相關(guān)的評估和獎懲機制不健全。主要表現(xiàn)在，我國很多基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為事業(yè)單位，一般多是依據(jù)工作成效來確定薪酬和獎金。然而，醫(yī)院的薪酬分配存在很多不合理之處，不能真實的反映基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不同崗位工作人員的工作情況，相關(guān)的考核指標難以量化。而且在具體的績效評價過程中，過度重視相關(guān)經(jīng)濟指標，忽視了醫(yī)療指標，甚至是曲解相關(guān)的效率指標，缺乏行之有效的評估與獎懲機制，不能綜合兼顧病人的利益、醫(yī)療質(zhì)量以及其他外部社會因素。而且由于獎懲機制不健全，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)偏重效益與創(chuàng)收，而忽略基本的公益性質(zhì)和醫(yī)療水平以及醫(yī)院整日素質(zhì)的提高。總之，績效評估過于片面，績效管理體系不健全，嚴重制約了基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的長遠發(fā)展。在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本控制方面，一般來說，醫(yī)院的投資成本相對于其他行業(yè)來說都比較高，不管是相關(guān)醫(yī)療設(shè)備和精密儀器的購置還是長期維護成本都非常高，同時醫(yī)院在人力資源方面的投入資本也很高，除了相關(guān)的醫(yī)務(wù)護理人員的培養(yǎng)，醫(yī)院要培養(yǎng)一名優(yōu)秀的主任醫(yī)師，通常需要十幾年時間，所以投資期長，投入量大，而且這其中還存著很多人才流失的風險因素，這些對于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，都是比較大的挑戰(zhàn)。另外，對與相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生管理以及醫(yī)藥采購和研發(fā)成本的控制，很多基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏行之有效的成本控制管理體系，造成資源的浪費，增加了基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的費用負擔。比如說，有些基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在相關(guān)藥物的采購上，盲目的購進一系列藥物，卻忽視了具有同種功效的藥物的區(qū)分，以及對相關(guān)醫(yī)藥的具體需求量，如此一來，不僅嚴重增加了費用負擔，還造成了資源的浪費。當然，也有些基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在成本控制方面，片面追求低成本，忽略了公益性質(zhì)與醫(yī)療水平的發(fā)展，嚴重降低了員工工作的積極性與醫(yī)院的信譽度，最終還是會制約醫(yī)院的長期發(fā)展。
三、加強基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理與運營成本控制的有效措施
1.完善績效管理，建立以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度為主導(dǎo)的績效考核機制。
基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理主要在日常運行過程中進行體現(xiàn)，全面的考核員工的工作態(tài)度、職業(yè)道德、工作表現(xiàn)以及相關(guān)的業(yè)務(wù)能力，從而進行綜合的量化處理，以便于對員工的業(yè)務(wù)技能以及業(yè)務(wù)素質(zhì)與一個全面的了解。然而，加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理與持續(xù)改進，不斷的提高患者的滿意度，才是基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核的根本出發(fā)點。具體來說，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在完善績效管理的過程中，建立提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度為主導(dǎo)的績效考核機制，同時要綜合考慮醫(yī)院的整體發(fā)展戰(zhàn)略，分析醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，針對基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和科室的不同性質(zhì)，設(shè)置各種經(jīng)濟指標、績效指標等，綜合評價相關(guān)的醫(yī)藥占比、收益率、患者滿意度以及醫(yī)德醫(yī)風，考察醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境，從細節(jié)出發(fā)，綜合各方面因素，構(gòu)建公開公平公正而又科學有效的績效管理制度，促進基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟效益水平提高的同時，又能不斷的改善就醫(yī)質(zhì)量和水平，而且還能有助于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展有效的成本控制。比如，在病床周轉(zhuǎn)率方面，在當前很多基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都存在著病床緊缺問題，而病床周轉(zhuǎn)率的大小可以有效緩解這個問題。因此，可以將病床周轉(zhuǎn)率列入對相關(guān)工作人員的考核范圍，并納入患者滿意度的考察指標。
2.加強成本全過程控制，做好成本核算基礎(chǔ)工作。
加強預(yù)算成本全過程控制，是為了全方位的開展成本管理，適當?shù)慕档突鶎余l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)的成本支出，有效的提高醫(yī)院的資產(chǎn)配置率，確保醫(yī)院相關(guān)收入合法合理而又健康的持續(xù)增長。而基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本控制的核心是成本的有效核算，所以，醫(yī)院做好成本的核算基礎(chǔ)工作。首先，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要建立健全成本核算組織工作。當前，很多基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于條件所致，都沒有形成完善的成本核算組織。而基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如果想有效控制自身的成本支出，必要的成本核算投入還是很有必要的；其次，制定合理的全過程成本核算方案。雖然基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收費標準都是由主管單位統(tǒng)一制定的，其各業(yè)務(wù)科室之間職能不同，其收費和結(jié)余不能完全反映其所承擔工作量的多少和風險大小，因此，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該通過對各科室的大量數(shù)據(jù)測算，將多項指標進行量化，制定出切實可行的方案。最好，最好相關(guān)人員的培訓(xùn)工作，提高全體工作人員的成本意識。
3.提高醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)，改善單純的金錢獎勵措施。
基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要注重合理的配置人力資源，減少不必要的機構(gòu)設(shè)置，裁撤冗員，盡量減少相關(guān)的管理人員以及不必要的醫(yī)護人員，杜絕多人一崗的現(xiàn)象。同時，要對相關(guān)的工作人員進行定期培訓(xùn)和資格考核，同時完善醫(yī)院內(nèi)部的競爭機制，優(yōu)勝劣汰。促進基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)工作人員的不斷進取，不斷的提高自身的綜合素質(zhì)，為優(yōu)秀的醫(yī)護人員提供良好的晉升和發(fā)展空間，滿足他們實現(xiàn)自我價值的需求。而且，在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)的獎勵機制中，盡量的減少單純的金錢獎勵，因為當人的需求得到滿足后又會產(chǎn)生更高的需求，所以，除了單純的物質(zhì)激勵，更要注重員工精神的滿足。更何況單純的金錢獎勵，不僅會刺激人的欲望，增加單位的費用開支，甚至會導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)護人員為了追求金錢利益，不惜損害基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和患者的利益和安全，不利于長期穩(wěn)定發(fā)展。所以，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一定要注重對員工綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，努力提高知識型員工的比例，降低對金錢等的物質(zhì)需求，幫助他們在具備公益性質(zhì)的基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作中，實現(xiàn)自身的人生價值。如此一來，高素質(zhì)的醫(yī)院員工，對基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效管理和成本控制都有著重要的推動作用。
四、結(jié)語
一、指導(dǎo)思想
以科學發(fā)展觀為指導(dǎo)，以黨的十七大提出的人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標，深入貫徹國家及省市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制和運行機制改革，提高公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)能力，滿足農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)置
根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置1所政府舉辦的衛(wèi)生院，原則上設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地，市衛(wèi)生局負責監(jiān)督和管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)予以協(xié)助和支持。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標準和設(shè)備配置要符合國家《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院建設(shè)標準》要求，布局合理，規(guī)模適宜，功能適用，確保開展公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)所需的基礎(chǔ)設(shè)施和條件。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按功能分為中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要設(shè)置預(yù)防保健科，負責本行政區(qū)域內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)工作。
三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作職能
（一）宣傳貫徹黨和政府的各項醫(yī)療衛(wèi)生方針政策，協(xié)助政府實施農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作。
（二）提供基本醫(yī)療服務(wù)，開展農(nóng)村常見病、多發(fā)病以及診斷明確的慢性非傳染性疾病的認療護理。
（三）開展疾病預(yù)防控制，做好本行政區(qū)域內(nèi)傳染病的疫情監(jiān)測、報告、防治工作。
（四）建立居民健康檔案，開展健康教育，做好慢性非傳染性疾病及精神衛(wèi)生的干預(yù)防治工作。
（五）落實國家和省免疫規(guī)劃政策措施，開展孕產(chǎn)婦、兒童、老年人的保健工作。
（六）協(xié)助開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急調(diào)查和處置工作，承擔區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生相關(guān)信息的收集和報告。
（七）開展康復(fù)治療、康復(fù)訓(xùn)練、提供計劃生育技術(shù)指導(dǎo)與服務(wù)。
（八）對所屬行政村衛(wèi)生室實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，承擔對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)管理的指導(dǎo)。
（九）協(xié)助做好區(qū)域內(nèi)食品衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生等公共衛(wèi)生工作。
（十）協(xié)助做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院除履行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責外，要協(xié)助做好對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)工作。
四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革任務(wù)
（一）改革人事制度，實行全員聘用
1、核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制在4月30日前完成。按照《河北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)編制標準（試行）》（冀機編〔2010〕2號）核定人員編制。核定的編制是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院崗位設(shè)置、聘用人員和核撥經(jīng)費的依據(jù)。
2、科學設(shè)置崗位。依據(jù)核定的編制和職責任務(wù)，按照管理崗位、專業(yè)技術(shù)崗位、工勤技能崗位三種類別，科學合理設(shè)置崗位。其中，專業(yè)技術(shù)崗位的設(shè)置，以醫(yī)、藥、護、技等崗位為主體，并根據(jù)工作需要適當設(shè)置非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位。醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比例不得低于編制總額的90%，根據(jù)服務(wù)人口和工作任務(wù)合理配備一定數(shù)量的公共衛(wèi)生人員。鼓勵后勤服務(wù)社會化，已經(jīng)實現(xiàn)社會化服務(wù)的一般性勞務(wù)工作，不再設(shè)置相應(yīng)的工勤技能崗位。
3、實行全員聘用在8月31日前完成。根據(jù)衛(wèi)生院編制和崗位設(shè)置要求，實行競爭上崗、合同管理的用人機制。所在上崗人員實行全員聘用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與競聘上崗人員按照國家和省有關(guān)規(guī)定簽訂聘用合同，并按照有關(guān)規(guī)定享受相關(guān)待遇。
（1）實行資格準入制度。競聘人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格或醫(yī)藥衛(wèi)生類中專以上學歷。同等條件下，應(yīng)優(yōu)先聘用衛(wèi)生院正式在職人員。非衛(wèi)生技術(shù)人員不得從事衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長由市衛(wèi)生局會同相關(guān)部門公開選拔、擇優(yōu)聘任，每屆聘期原則上為3—5年。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長原則上要具有中級及以上專業(yè)技術(shù)資格，實行目標責任制管理。定期進行績效考核，經(jīng)考核合格的可以連續(xù)聘任，考核不合格的可以提前解聘。
（2）實施步驟。①報批設(shè)崗方案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在7月31日前根據(jù)《河北省衛(wèi)生事業(yè)單位崗位設(shè)置管理實施細則（試行）》的規(guī)定，依據(jù)核定的編制和職責任務(wù)，擬制本單位崗位設(shè)置方案，經(jīng)本單位職代會或職工大會通過后上報。設(shè)崗方案由衛(wèi)生局、編辦、人事勞動和社會保障局審核后，8月31日前報市人事勞動和社會保障局核準。在核準的崗位總數(shù)量、結(jié)構(gòu)比例、最高等級限額內(nèi)，制訂崗位設(shè)置實施方案。②確定競聘人員。由衛(wèi)生行政部門按照崗位條件對競聘人員進行資格審查。③組織競聘上崗。市衛(wèi)生局根據(jù)崗位職責和任職條件，采取考試、考核的方式，統(tǒng)一組織競聘上崗。
市人事勞動和社會保障局、衛(wèi)生局按規(guī)定對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成崗位設(shè)置、組織人員定崗并簽訂聘用合同的情況進行認定。對符合政策規(guī)定，完成規(guī)范崗位設(shè)置和崗位聘用的，根據(jù)所聘崗位確定崗位工資待遇。
4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空崗人員的補充。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制和崗位空缺補充人員，必須在核準使用的編制、崗位和年度招聘計劃內(nèi)，按照事業(yè)單位公開招聘有關(guān)規(guī)定擇優(yōu)聘用。
（二）改革分配制度，實施績效考核。根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，科學核定承擔的工作任務(wù)?；竟残l(wèi)生服務(wù)任務(wù)根據(jù)承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)的人口數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)半徑核定；基本醫(yī)療服務(wù)任務(wù)根據(jù)近3年的醫(yī)療服務(wù)平均人次數(shù)、收入情況，并綜合考慮影響醫(yī)療服務(wù)任務(wù)的因素核定。
對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核，按照《河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核試點辦法》執(zhí)行。9月30日前由市衛(wèi)生局組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行考核，財政局、人事勞動和社會保障局等部門對考核結(jié)果進行審核；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在市衛(wèi)生局的監(jiān)督指導(dǎo)下，對其工作人員進行考核。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核結(jié)果作為發(fā)放補助的依據(jù)。考核合格的，按照與當?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接的原則核定。不合格的，按照考核檔次確定相應(yīng)的補助水平。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核不合格的扣除補助資金，由財政局和衛(wèi)生局統(tǒng)籌用于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的能力建設(shè)。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對工作人員的考核結(jié)果，作為其考核周期（每周期為半年）崗位績效工資分配的主要依據(jù)和其晉級、獎勵以及聘用、續(xù)聘和辭退的重要參考依據(jù)。
（三）建立基本藥物制度，實行基本藥物零差率銷售。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)全部配備使用《國家基本藥物目錄》內(nèi)的藥品，確需使用其他藥品的，按規(guī)定在省增補的非基本藥物范圍選擇使用。國家基本藥物和省增補藥品由省組織采購，實行網(wǎng)上集中招標，統(tǒng)一定價、配送。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的國家基本藥物和省增補藥品實行零差率銷售。原庫存藥品全部按進價銷售，且不得高于政府指導(dǎo)價和省采購價。其中，已實行省集中采購的藥品，銷售價格不得超過省采購價；未實行省集中采購的藥品，銷售價格不得超過規(guī)定的最高零售價格。國家基本藥物零差率銷售的具體實施時間最遲不得晚于4月30日。
實行零差率銷售后，由財政局、衛(wèi)生局等部門依據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔的工作任務(wù)量和人員編制情況，合理核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入和支出，收支差額部分通過其它多渠道予以足額補助。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)建立完善的藥品質(zhì)量管理制度，加強基本藥物的質(zhì)量管理，強化基本藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，及時收集上報基本藥物不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，落實質(zhì)量責任，確保使用環(huán)節(jié)藥品質(zhì)量安全。
為切實加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)范化管理，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合服務(wù)能力，滿足廣大群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，現(xiàn)就我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近期有關(guān)工作通知如下：
為營造溫馨舒適的就醫(yī)和工作環(huán)境，我局決定在全市范圍內(nèi)開展一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院容院貌專項整治活動，專項整治活動要持續(xù)1個月（*年6月22-7月22日）。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局要高度重視、統(tǒng)一部署好這次活動。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要成立以院長為組長的院容院貌專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合本單位實際，制定專項整治實施方案，并立即行動起來，認真組織實施。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專項整治活動期間，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局要組織督查組，深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決、及時處理。通過對環(huán)境的綜合整治，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院容院貌煥然一新。
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。進一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院值班、節(jié)假日門診、首診負責制、雙向轉(zhuǎn)診、基本藥物目錄等工作制度，以保障群眾基本醫(yī)療服務(wù)；加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，改進工作作風，廉潔行醫(yī)，推行院務(wù)公開，接受群眾評議，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要嚴格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范（2011年版）》的要求，積極組織實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，不折不扣地完成本鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種等11項基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)，確保群眾獲得實惠。
一、新醫(yī)改環(huán)境下我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源配置的現(xiàn)狀
通過對我國東、中、西部地區(qū)具有代表性的12個縣186所衛(wèi)生院人力資源配置情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，186所衛(wèi)生院中，工作人員一共是7496人，其中衛(wèi)生技術(shù)員占總?cè)藬?shù)的79.6%，而這些技術(shù)人員中35歲以下的占33.4%，這些技術(shù)員中本科以上的學歷占18.1%，由此看來，新醫(yī)改環(huán)境下，相關(guān)工作人員的老齡化現(xiàn)象比較嚴重，而且學歷普遍偏低。而據(jù)國家相關(guān)制度規(guī)范顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比例不得低于聘用人員總額的90%，公共衛(wèi)生人員配備數(shù)量原則上按服務(wù)人口10000：3的比例配備，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦事處配備專職新農(nóng)合管理人員，配備數(shù)量原則上按轄區(qū)服務(wù)人口10000：1的比例配備。由此看來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力資源配置工作依舊不夠完善，存在技術(shù)人員少、老齡化嚴重、學歷偏低、人力資源配合不合理等問題。
二、新醫(yī)改環(huán)境下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源配置工作中存在的問題和不足
雖然近年來隨著新醫(yī)改的不斷深入和發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力資源的配置工作得到進一步的發(fā)展和完善，改革人事制度、改革分配制度、實施績效考核的改革工作取得了一定的績效，但是就目前的執(zhí)行情況來看，依舊沒有得到改革的初衷，存在一些問題和不足，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源配置不合理新醫(yī)改環(huán)境下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力資源配置工作需要改革原有的人事制度、實施全員配置制度，要根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境和實際需求來科學合理的配置相關(guān)的衛(wèi)生人員。但是就目前情況來看，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有切實的意識到“因需設(shè)崗、按崗定員”的重要性，容易出現(xiàn)患者多、衛(wèi)生人員少，或者患者少，衛(wèi)生人員多的現(xiàn)象，前者容易增加衛(wèi)生人員的工作壓力，影響工作質(zhì)量；而后者容易降低工作熱情和工作積極性，使衛(wèi)生人員存在很大的惰性，不利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展和進步。2.缺乏高精尖的復(fù)合型衛(wèi)生人才缺乏高精尖的復(fù)合型衛(wèi)生人才是新醫(yī)改環(huán)境下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源配置工作中存在的又一比較嚴重的問題。由上述的資料顯示，現(xiàn)階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員年齡普遍偏低，而且學歷也比較偏低，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有積極的引進專業(yè)素質(zhì)比較高、專業(yè)技術(shù)比較強的高精尖衛(wèi)生人才，使基礎(chǔ)本來就比較薄弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很難應(yīng)對現(xiàn)代復(fù)雜的信息技術(shù)時代給其帶來的壓力，不利于解決新醫(yī)改提出的“看病難、看病貴”的問題。3.對衛(wèi)生人才的考核和培訓(xùn)力度亟待提高新醫(yī)改環(huán)境下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源配置工作中存在的又一主要問題就是對衛(wèi)生人員的考核和培訓(xùn)力度不夠，導(dǎo)致在執(zhí)行工作時由于個人素質(zhì)原因或者專業(yè)技術(shù)不夠強的原因造成不必要的問題，不能更好的服務(wù)于廣大的民眾，一方面表現(xiàn)在沒有及時的對相關(guān)的衛(wèi)生人員宣傳新醫(yī)改的政策法規(guī)和所需具備的素養(yǎng)，一方面沒有定期的對衛(wèi)生人員的工作進行考核和培訓(xùn)，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力資源不能實現(xiàn)人盡其才，才盡其用，人事相宜，不能最大程度上發(fā)揮人力資源的作用。
三、產(chǎn)生上述問題的原因及措施
論文關(guān)鍵詞：醫(yī)改 新財務(wù)會計制度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用也越來越重要。其擔負著在廣大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)及對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等責任。是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐。推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合改革，全面實施基本藥物制度，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運行，是實現(xiàn)醫(yī)改目標的關(guān)鍵措施之一。為此，國務(wù)院辦公廳頒布了《建立和規(guī)范政府辦基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》，財政部與衛(wèi)生部專門制定了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)制度》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》，衛(wèi)生部等5部門制定了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財務(wù)管理、經(jīng)濟核算提出了明確要求。筆者通過對新制度實施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理、會計核算、運行情況等進行比較，探討多項新制度的實施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行，對醫(yī)改目標的實現(xiàn)的影響，分析現(xiàn)階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常運轉(zhuǎn)所面臨的問題。
一、推行新制度，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改變運轉(zhuǎn)模式
1.建立補償機制，改變收入結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變經(jīng)營運轉(zhuǎn)模式、促進服務(wù)，體現(xiàn)公益性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是具有福利性質(zhì)的社會公益性事業(yè)單位，不以盈利為目的，但這并不等于說不談補償。新制度實施前財政投入嚴重不足，主要依靠醫(yī)療、藥品收入來實現(xiàn)運轉(zhuǎn)，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療手段相對較少、技術(shù)措施相對落后，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”的狀況，為了生存和發(fā)展，形成了以擴大醫(yī)療業(yè)務(wù)收入為目的的經(jīng)營運轉(zhuǎn)思維。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療活動中，逐利性醫(yī)療行為普遍存在，造成過度醫(yī)療、盲目醫(yī)療現(xiàn)象。新制度實施后，從根本上解決了這一問題。（1）實施基本藥物制度后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品銷售實現(xiàn)了零利潤，作為替代，財政進行藥差補助，藥品價格及銷售量均大幅降低，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入占總收入的比重下降明顯。由于有穩(wěn)定的財政補助保障，生存問題可望解決，且不合理醫(yī)療行為已變得無利可圖，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展“小馬拉大車”似的大型手術(shù)、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等等趨利性動機已不復(fù)存在，轉(zhuǎn)而開展基本醫(yī)療，切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平、增強醫(yī)療服務(wù)手段、延伸醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，根據(jù)自身實際和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，穩(wěn)妥地開展醫(yī)療服務(wù)，最大限度地保障醫(yī)療安全，獲得合理的業(yè)務(wù)收入。（2）實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目， 財政予以補助，促進了基層醫(yī)療資源的合理配置。從事公共衛(wèi)生服務(wù)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要任務(wù)之一，由于財政按服務(wù)項目及工作質(zhì)量進行補助，防保工作經(jīng)費有了保障，工作有了積極性，只要按質(zhì)按量完成指定的公共衛(wèi)生項目便可取得相應(yīng)的財政補助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新配備人力、物力，加強防保工作，切實做好公共衛(wèi)生服務(wù)，將形成醫(yī)防并重的運營模式。（3）會計核算體現(xiàn)公益性。新會計制度增設(shè)了公共衛(wèi)生支出科目，公共衛(wèi)生服務(wù)支出核算具體，各項支出均能明確地對應(yīng)分類核算，清晰地反映了公共衛(wèi)生服務(wù)支出費用構(gòu)成，為全面計量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生等公益性支出提供了依據(jù)，也為建立建全公共衛(wèi)生服務(wù)補償制度提供了基礎(chǔ)資料。
2.細化預(yù)算核算指標，強化預(yù)算約束，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強預(yù)算監(jiān)管，確保財政資金使用透明。新財務(wù)制度明確規(guī)定對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。加大對財政資金投入，明確使用考核辦法，細化預(yù)算核算指標。對基本補助、項目補助收支分別進行核算，單獨計算結(jié)余數(shù)，為財政資金使用效果評價提供依據(jù)，確保財政資金使用規(guī)范透明。（1）強化預(yù)算約束與管理。根據(jù)其功能，核定任務(wù)、收支，將所有收支全部納入預(yù)算管理，維護預(yù)算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調(diào)整項目支出等問題，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范運營。（2）在明確預(yù)算管理原則的基礎(chǔ)上，強化預(yù)算執(zhí)行。新制度對預(yù)算、決算編制、審批、調(diào)整、執(zhí)行程序及執(zhí)行環(huán)節(jié)所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規(guī)定，并明確了主管部門、財政部門以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等主體在預(yù)算管理各環(huán)節(jié)中的職責。（3）財政補助明細表設(shè)計科學，信息豐富。對財政資金進行全面反映，準確反映財政資金對公共衛(wèi)生、基建等的投入、使用情況，依據(jù)支出用途進行分類披露，體現(xiàn)政府對基本建設(shè)和設(shè)備購置足額安排的補償機制。將政府承擔的基本建設(shè)和設(shè)備購置支出單獨反映，并將財政資金與非財政資金形成的公共衛(wèi)生服務(wù)支出區(qū)分出來，在會計核算流程中清晰反映了各種補償渠道的資金流程。完整反映財政資金消耗、結(jié)余情況。便于對財政資金的使用考核，同時能夠反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自有資金用于公共衛(wèi)生服務(wù)的情況，肯定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社會貢獻。（4）明確人員等各項經(jīng)費的構(gòu)成。按內(nèi)容進行預(yù)算管理，并嚴格執(zhí)行，切實解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費支出的隨意性。
3.簡化核算程序，強化會計核算與監(jiān)督制度，加強管理，規(guī)范資產(chǎn)購置與使用，防范財務(wù)風險。（1）明確建立財政對設(shè)備購置、村衛(wèi)生室建設(shè)等經(jīng)費投入機制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簡化核算，不進行以權(quán)責發(fā)生制為基礎(chǔ)的成本核算，無需計提固定資產(chǎn)折舊或提取修購基金。（2）嚴格禁止對外投資，控制大型設(shè)備購置。明確財政對設(shè)備購置、村衛(wèi)生室建設(shè)等經(jīng)費投入制度，規(guī)定不得舉債建設(shè)，不得發(fā)生融資租賃行為?？刂曝攧?wù)風險，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。（3）建立“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理體制，并推行財務(wù)集中核算及委托記賬制度。強化財務(wù)會計核算，加強了財務(wù)監(jiān)督，有效保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟活動的規(guī)范、透明。（4）把預(yù)算和財務(wù)管理責任進行落實，并將會計核算與預(yù)算制度進行銜接。達到強化財務(wù)監(jiān)管和會計監(jiān)督、加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理、確保資金?？顚Ｓ谩⒊浞职l(fā)揮資金使用效益的目的。
4.完善業(yè)績考核評價體系，實施績效工資，設(shè)立獎勵基金，建立激勵機制。（1）制定考核方法，確保資金使用效益最大化。隨著財政投入的增加，如何評價財政資金支出效果尤其重要，新制度將財政資金的組織管理、資金分配、能力建設(shè)、人員培訓(xùn)、項目執(zhí)行及實施效果、督導(dǎo)考核等情況全方位納入考核體系，并通過量化積分等方式進行財政資金支出及其產(chǎn)出的績效評價，提高財政資金使用效益。（2）全面細化考核內(nèi)容，量化考核指標。考核內(nèi)容除了實施的公共衛(wèi)生服務(wù)項目數(shù)量外，更重視過程性指標，講求科學性，重視質(zhì)量，強調(diào)服務(wù)對象滿意度。保證支出和產(chǎn)出結(jié)果之間緊密的對應(yīng)關(guān)系。（3）建立制度，確保資金合理、適當、高效使用?？己耸谴_定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用政府投入的資金是否適當?shù)闹匾k法，但并不單純靠考核來保證，新制度還通過制度設(shè)計來完成這一目標。新制度明確了公共衛(wèi)生服務(wù)等資金的使用范圍、對象、支出渠道、支付方式以及會計核算流程、賬務(wù)處理方法等，有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對照執(zhí)行，規(guī)范使用。（4）在專用基金中設(shè)置獎勵基金，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。執(zhí)行核定收支等預(yù)算管理方式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在年度終了對核定任務(wù)完成情況進行績效考核合格后，可按照業(yè)務(wù)收支結(jié)余的一定比例提取獎勵基金，結(jié)合績效工資的實施用于職工績效考核獎勵，完善激勵約束機制，促使醫(yī)務(wù)人員更好地參與醫(yī)改、服務(wù)醫(yī)改。
5.優(yōu)化內(nèi)部組織架構(gòu)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度。（1）完善治理結(jié)構(gòu)。依據(jù)主管部門的授權(quán)范圍制定管理層議事規(guī)則，明確院委會、工會等機構(gòu)在決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責權(quán)限，形成制衡機制。對“三重一大”事項，堅持集體決策和申報審批制度。（2）完善管理責任制度，細化各部門職能，崗位職責。優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，對醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)等業(yè)務(wù)的流程設(shè)計一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證量、質(zhì)控制有效。（3）完善業(yè)務(wù)審批、執(zhí)行相分離的授權(quán)控制制度，特別注意規(guī)范不相容職務(wù)的授權(quán)，加強對員工離崗、臨時離崗的交接管理，明確責任。（4）完善業(yè)績考核制度，業(yè)績考核不能滿足于經(jīng)濟效益指標，醫(yī)療業(yè)務(wù)還應(yīng)重視床位使用率、次均醫(yī)療費、次均藥品費，公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)要強調(diào)支出效果等效率指標，社會滿意度等質(zhì)量指標。
二、當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運轉(zhuǎn)仍存在的問題
1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展環(huán)境有待改善。
（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)的正常開展需接受多個部門的日常監(jiān)管，但環(huán)保、物價、藥監(jiān)、技術(shù)監(jiān)督、安檢、防疫等多個相關(guān)職能部門的檢查均要收費，其中部分部門沒有真正幫助糾正和解決問題，而是以收費為目的。作為非營利性的事業(yè)性的機構(gòu)，規(guī)費已成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一項經(jīng)濟負擔。
（2）基本醫(yī)療市場環(huán)境有待規(guī)范。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于廣大基層農(nóng)村，與非公立醫(yī)療機構(gòu)（主要包括原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營化改制、新建等形式建立的非營利性、營利性的民營醫(yī)療機構(gòu)、個體診所等）共同構(gòu)建了農(nóng)村基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)市場的供方。但是即使是非營利性的民營醫(yī)療機構(gòu)在現(xiàn)階段也具有強烈的逐利性動機，部分機構(gòu)通過廣告、發(fā)放宣傳單等形式夸大療效、欺詐宣傳，對介紹患者至其院就醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生、公立醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生等一切可能接觸患者的人群支付一定比例的送診業(yè)務(wù)費，甚至動用醫(yī)托等方式招攬病員，在治療過程中大處方、濫檢查、巧立明目收費，并盡力鼓吹自己的能力、水平，詆毀其他機構(gòu)。這種不正當競爭行為干擾了正常的醫(yī)療秩序，侵害患者利益。筆者曾調(diào)查過一所只有25名（其中臨床醫(yī)生6名，專職市場運作人員8名）員工的民營醫(yī)療機構(gòu)，2010年醫(yī)療業(yè)務(wù)額960萬元，當年發(fā)生廣告宣傳費120萬元、送診業(yè)務(wù)費168萬元（按患者醫(yī)療費總額的20%支付）。 轉(zhuǎn)貼于
（3）公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的分配形式有待探討。公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與民營醫(yī)療機構(gòu)均可參與部分公共衛(wèi)生服務(wù)項目。但民營醫(yī)院有選擇權(quán)，可以挑肥揀瘦，補助標準高的做，補助低的甚至零補助的不做，醫(yī)療業(yè)務(wù)忙時不做，閑時做。而公立醫(yī)院往往沒得選擇。
2.部分服務(wù)項目經(jīng)費不足。國家實施的基本公共衛(wèi)生項目已經(jīng)有對應(yīng)的完善的補償機制，而一些突發(fā)的、偶發(fā)的服務(wù)項目支出則沒有固定的補償方式，發(fā)生支出的額度也常常不能正確預(yù)計，經(jīng)常是做義工。而且基本公共衛(wèi)生項目補助也不包括公共衛(wèi)生服務(wù)人員工資，從而形成了“以醫(yī)養(yǎng)防”的現(xiàn)象。
3.部分業(yè)務(wù)收費標準過低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些依行政指令開展的項目不能依據(jù)正常收費標準進行收費。比如某地由人社局組織退休人員每兩年一次免費體檢，檢查項目包括心電圖、B超、血常規(guī)、尿常規(guī)等14個項目，正常收費標準284元，但財政僅支付40元，尚不足以補償體檢過程中消耗的醫(yī)用材料，更別說人員工資了。這種賠本買賣業(yè)務(wù)常常發(fā)生。
4.各信息系統(tǒng)孤立運行、條塊分割，信息孤島現(xiàn)象嚴重，增加管理成本及管理難度。目前，以信息化為手段的管理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了廣泛的應(yīng)用，各職能管理部門、醫(yī)療保險部門也充分運用信息化管理加強了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常監(jiān)管。但各信息系統(tǒng)大多獨立運行，新農(nóng)合結(jié)算軟件、醫(yī)保結(jié)算軟件、救助結(jié)算軟件、離休病人結(jié)算軟件、藥監(jiān)系統(tǒng)軟件、藥品招標采購軟件等均由不同的職能部門開發(fā)、管理，互不兼容。大多數(shù)信息均要在不同系統(tǒng)中重復(fù)錄入，各系統(tǒng)信息也成了信息孤島，對各系統(tǒng)的維護、升級困難，對本就缺乏信息化人才的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，困難重重。
5.醫(yī)療保險報銷標準差異，醫(yī)患溝通難度大。目前，基本醫(yī)療保險主要包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。一方面三制度報銷標準不一致，差異較大，特別是個人繳費標準與收益不成正比，引發(fā)群眾不理解，增加醫(yī)患溝通難度。筆者了解到某地居民原本參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，每年每人繳費45元，住院報銷比例為70%。2010年，因行政區(qū)劃調(diào)整，所在鎮(zhèn)與縣城駐地區(qū)劃合并，社區(qū)居民只能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，每年每人繳費提高到110元，住院報銷比例卻下降為50%?；颊邔@種繳費提高、收益率卻下降的現(xiàn)象常常不滿意，也影響了醫(yī)患關(guān)系；另一方面醫(yī)保制度不配套，如有些收費項目明文規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌金支付或部分支付（如一般診療費），但是由于職工醫(yī)保門診采用個人賬戶制度，門診醫(yī)療費均從個人賬戶中支付，不能享受統(tǒng)籌支付。三大醫(yī)保制度的差異還表現(xiàn)在財政對不同身份、不同人群的補助標準不一致，不同地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面對不同的人群，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也面對著不同的政府付費補償方式及標準，影響了正常的收費補償機制。
6.基本藥物制度有待進一步完善，藥品價格形成機制有待進一步商榷。合理落實國家基本藥物制度，滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求?；舅幬镏贫鹊膶嵤瑥母旧辖鉀Q了長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“看病貴”的問題，但是一些習慣用藥、甚至個別常用藥并不在基本藥物目錄中。另外，雖說大部分藥品的價格是下降了，但也有極少數(shù)藥品，價格比過去加成之后的價格還要高，基本藥物的中標價比市場上同品種的批發(fā)價還高的現(xiàn)象屢見不鮮?；舅幬镏贫鹊男Ч艿接绊憽?/p>
三、實施新制度，完善配套措施，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)換職能的幾點建議
1.盡快落實新制度的各項實施細則，對制度中確定由政府投入的部分加快補償機制的形成、完善。謹慎推行會計集中核算制度，財務(wù)集中核算對財務(wù)基礎(chǔ)薄弱、財務(wù)管理人才缺乏的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強財務(wù)核算與事后監(jiān)督有著重要的意義，但是對其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，卻可能削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理、計劃、決策及事前、事中監(jiān)督的能力。而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理能力，對維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運轉(zhuǎn)的作用不可忽視。對財務(wù)人員實行委派制，適當提升財務(wù)人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的管理地位，可迅速提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理的能力，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展意義重大。
2.加強對民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，對其業(yè)務(wù)范圍進行規(guī)范，治療措施進行論證，開拓醫(yī)療市場的方式進行監(jiān)督，凈化醫(yī)療市場的環(huán)境。加強對非營利性民營醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)監(jiān)管，對出資人一方面享受非營利性政策優(yōu)惠，另一方面卻大肆享用業(yè)務(wù)結(jié)余的現(xiàn)象進行打擊，消除其趨利性動機，確?！胺菭I利性”名副其實，促使其公益性回歸。
3.界定基本醫(yī)療的范圍及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療服務(wù)中的角色、業(yè)務(wù)要求、工作目標，在此基礎(chǔ)上嘗試城市醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的集團管理模式。既防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院截留危、重、疑、難病人，也能防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在享受政府補貼、衣食無憂的情況下消極對待醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展，將病員推向城市醫(yī)院，造成“看病難”的問題。建立醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療中的雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作機制。
集團化管理還有利于城市醫(yī)院通過臨床服務(wù)、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、設(shè)備扶持等方式，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平和服務(wù)能力。完善基層醫(yī)院財務(wù)、會計制度，以適應(yīng)多種形式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理模式也十分重要。
4.改革醫(yī)療保險制度，縮小直至統(tǒng)一不同人群的財政補償標準及險種報銷水平，以體現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健的公平性。
現(xiàn)有制度中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政補貼最高，其次是居民醫(yī)保，再次是職工醫(yī)保。最初的設(shè)想是按居民支付能力大小確定補償標準，但實際情況可能更為復(fù)雜。
取消門診賬戶制度，醫(yī)療保險是針對患病居民的保障制度，對未發(fā)生醫(yī)療費的居民本就不應(yīng)給予醫(yī)療基金補貼，造成不需要的想辦法用，于是就出現(xiàn)了醫(yī)?？伤⒋竺椎葮O端現(xiàn)象，而需要的卻不夠用。
縮小甚至可以統(tǒng)一門診、住院報銷標準（目前除了個人賬戶制度，門診報銷比例大大低于住院報銷比例），只要是基本醫(yī)療，不應(yīng)區(qū)分就醫(yī)形式，現(xiàn)有制度對慢性病患者尤其不公平，促進、鼓勵住院治療，加劇了醫(yī)療資源的消耗。在一定程度上助長了看病貴、看病難。
建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，集醫(yī)療保險、救助、管理、居民健康信息等于一體，實行居民就診、約診、轉(zhuǎn)診、結(jié)算、接受醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)一卡通。將居民就診、接受公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療費結(jié)算、醫(yī)保報銷、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療任務(wù)管理、結(jié)合起來。一方面可以促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范收費行為，確保醫(yī)療費報銷數(shù)據(jù)準確，杜絕套保行為；另一方面可以實時反饋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)的開展情況，夯實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)績數(shù)據(jù)，簡化考核方式，防范“筆頭”服務(wù)，保證基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
關(guān)鍵詞:安徽省;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;人事制度;改革
2009年11月,安徽省在32個試點縣開展以取消藥品加價,實行藥品零差率銷售為突破口,推進管理體制、人事制度、分配制度、財政補償、基本藥物等全方位的改革,其中,人事制度改革旨在徹底改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象,優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的專業(yè)、學歷、技能、年齡結(jié)構(gòu),調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性,提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和效率。截止到2010年5月,32個試點縣基本完成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的編制核定、競爭上崗全員聘用以及分流人員安置等工作。當前,基層人事制度改革進展情況、階段性產(chǎn)出以及改革的重點難點等成為廣受關(guān)注的焦點問題,在現(xiàn)有情況下,開展客觀的調(diào)查研究意義深遠.
為避免增加地方接待負擔,本研究小組在衛(wèi)生廳舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長培訓(xùn)班的同時,對來自15個縣的15名中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長進行座談。同時還對皖南某縣衛(wèi)生局局長、分管副局長、縣所有衛(wèi)生院院長進行深度訪談。研究人員對上述座談會及訪談情況進行全程記錄。本調(diào)研報告是由上述資料中涉及人事制度改革的信息整理分析而成.
1分析思路與方法1.1分析思路項目潛在層次效益理論(APotentialHierarchyofEffects)認為衛(wèi)生項目/改革的產(chǎn)出(效益)存在潛在的等級順序。[1]改革參與者對活動做出反應(yīng),這種反應(yīng)進一步作用于他們對相關(guān)知識、觀點、技能以及未來預(yù)期的理解和學習。項目/改革實施一段時間后,社區(qū)、個人以及整體環(huán)境的綜合變化才能作用于社區(qū)的長期健康產(chǎn)出.
該理論促成了衛(wèi)生項目/改革評估中項目行動與產(chǎn)出的邏輯模型分析(LogicModel)。[2]邏輯模型分析的關(guān)鍵在于避免傳統(tǒng)評估所關(guān)注的“項目/改革是否有效?”,而是圍繞著項目“行動與產(chǎn)出”的全過程進行實時持續(xù)性評估,回答“項目是否一直有效?”。這一評估思路的轉(zhuǎn)變,直接促進了績效評估與項目/改革實施全程的整合。[3]我們希望本次調(diào)研能夠成為對安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生人事制度改革跟蹤性評估研究的起點.
1.2分析方法連續(xù)接近法(successiveapproximation)是通過不斷地反復(fù)和循環(huán)的步驟,使得研究者從開始是一個比較含糊的觀念以及雜亂、具體的資料細節(jié),逐漸形成一個具有概括性的綜合分析的結(jié)果。
[4]本研究立足實踐,以訪談資料作為信息基礎(chǔ)。研究成員在經(jīng)過多輪座談、訪談后發(fā)現(xiàn)信息逐漸趨向飽和,采用項目潛在層次效益理論的分析思路,通過連續(xù)接近方法,逐漸形成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事制度改革行動-產(chǎn)出的邏輯框架,并對每個環(huán)節(jié)出現(xiàn)的值得關(guān)注的現(xiàn)象和問題進行收集整合,總結(jié)經(jīng)驗成效,剖析問題形成的癥結(jié),提出應(yīng)對的策略措施。研究還對人事制度改革的系統(tǒng)性、持續(xù)性以及推廣提供政策分析和建議.
2研究結(jié)果2.1人事制度改革行動-產(chǎn)出分析框架安徽省基層醫(yī)藥人事制度改革主要分三個環(huán)節(jié):核定編制、科學設(shè)崗,競爭上崗、全員聘用,分流人員安置三個環(huán)節(jié)。參見皖政(2009)122號《安徽省人民政府關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點的實施意見》。為便于直觀的展示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事制度改革進展,我們列出安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事制度改革舉措-產(chǎn)出(現(xiàn)象-問題)-基層經(jīng)驗與建議-問題分析的邏輯模型分析框架(見表1).
在人事制度改革的三個環(huán)節(jié)中,各地在“競爭上崗,全員聘用”環(huán)節(jié)的做法基本相同,根據(jù)文件標準,采取統(tǒng)一考核方法對職工進行聘用,訪談?wù)邔υ摥h(huán)節(jié)提出的問題很少,故表中沒有列出.
3人事制度改革政策分析3.1人事制度改革的系統(tǒng)性分析從改革的關(guān)聯(lián)性來分析,基層醫(yī)藥衛(wèi)生人事制度改革顯然需要與衛(wèi)生服務(wù)體系其它層面的改革緊緊聯(lián)系在一起。新型合作醫(yī)療首先從制度改革層面推動了基層縣-鄉(xiāng)-村三級衛(wèi)生服務(wù)體系組織結(jié)構(gòu)的加固?；鶎尤耸轮贫雀母飶膬?yōu)化供方服務(wù)、績效工資制度從支付層面、基本衛(wèi)生服務(wù)功能定位從服務(wù)內(nèi)涵等一系列組織內(nèi)的制度改革來促進三級網(wǎng)的發(fā)展。不同的制度改革之間的銜接很重要,比如績效工資如何體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有編缺崗的情況下在聘人員超負荷勞動補償?公共衛(wèi)生服務(wù)人員的職責內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量如何與基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容-補償一一對應(yīng)?如何保證分流人員和聘用在崗人員與基層社會保障體系的無縫對接?在改革過程中如何落實財政補助辦法?這些問題都是確保人事制度改革的關(guān)鍵.
從改革的內(nèi)容來分析,公平競爭、優(yōu)勝劣汰是人事制度改革引入的重要的組織文化,在這樣的組織文化指引下,如何對于基層衛(wèi)生人力資源進行合理規(guī)劃,確立衛(wèi)生院在不同階段的基本服務(wù)功能,發(fā)展合理的技術(shù)優(yōu)勢,滿足未來人力資源的發(fā)展需要是人事制度改革的真正意義所在?，F(xiàn)階段的人事制度改革從區(qū)域人口需求、基本衛(wèi)生服務(wù)功能定位對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行定編定崗,這是人事制度改革的重要起點,但絕不能限于此,逐步形成基層衛(wèi)生人力資源管理的理念,建立和完善基層衛(wèi)生人力資源規(guī)劃、招聘、培訓(xùn)、績效管理等系統(tǒng)化管理是改革尚需進一步深化的方向.
3.2人事制度改革可持續(xù)發(fā)展分析3.2.1利益相關(guān)群體分析考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剛剛完成人事制度改革,為了避免給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革進程帶來不便,我們沒有對在聘以及分流人員進行問卷調(diào)查或訪談。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工畢竟是弱勢群體,這些群體的利益已經(jīng)被各級衛(wèi)生主管部門充分考慮,并采取措施.
我們本次訪談主要發(fā)現(xiàn)兩點:①一些規(guī)模較大,既往效益較好的衛(wèi)生院認為現(xiàn)階段人事制度改革沒有提升在崗職工待遇,擔心目前的績效工資、財政補償?shù)却胧┎荒荏w現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗職工的實際業(yè)績,積極性有一定的挫傷;②根據(jù)訪談情況,有的地方所在機構(gòu)或區(qū)域人員分流呈平穩(wěn)過渡的態(tài)勢,但有的地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工分流遭遇阻力,尚需跟蹤調(diào)研.
除此之外,縣級衛(wèi)生行政主管部門認為改革降低其在衛(wèi)生院定編定崗中原有權(quán)力。衛(wèi)生院編制崗位數(shù)量的過分固定,不利于其在衛(wèi)生院之間進行人員的合理調(diào)動。衛(wèi)生院則認為限制編外人員聘用,導(dǎo)致大量后勤工作無法開展。這些問題都面臨后續(xù)跟進政策的調(diào)整.
3.2.2改革資源可及性分析安徽省作為經(jīng)濟欠發(fā)達省份,地方財政能否補償?shù)轿涣钊藫鷳n。很多訪談?wù)呔从呈?市-縣各級財政對本次基層醫(yī)改的財政支持力度很大。訪談?wù)咂毡閷ω斦a償政策能否全面落實公共衛(wèi)生服務(wù)包的補償力度、村醫(yī)待遇等具體問題提出了不同程度的擔憂,但大多對衛(wèi)生院人員分流的費用保障問題均予以了肯定.
3.2.3改革措施的后續(xù)優(yōu)化調(diào)查提示基層在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中摸索了很多寶貴經(jīng)驗,具有很強的實踐性。同時,基層也提了很多建議,其中一些出于自身利益考慮,或者是改革引發(fā)利益調(diào)整的不滿情緒,但很多建議是中肯的,充分收集整理這些觀點對于改革措施的不斷完善是有益的.
這些觀點主要認為人事制度優(yōu)化了基層衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu),接下來當務(wù)之急的任務(wù)是和其它配套政策結(jié)合:如何合理補償,穩(wěn)定職工;如何考核業(yè)績,引導(dǎo)職工;如何激勵職工,提高效率;如何發(fā)展職工,豐富和發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)功能;如何在改革進程中進行資源配置權(quán)力的合理集中與分散.
訪談?wù)咛岢龅木唧w建議包括:從衛(wèi)生院之間的績效橫向比較、衛(wèi)生院自身的績效標準考核、職工之間的績效橫向比較、職工自身的績效標準考核四個層面來進行績效考核;加強各地基層社會保障體系建設(shè),是分流人員合理安置的重要制度保障;在承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)的同時,結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員技術(shù)特點,加強技術(shù)骨干的培養(yǎng)與發(fā)展;需要在編制管理部門、衛(wèi)生行政主管部門以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間對編制崗位管理權(quán)限進行合理界定
3.3基層人事制度改革試點的推廣在聘人員的結(jié)構(gòu)優(yōu)化、服務(wù)行為-技能-態(tài)度總體水平的提升是人事制度改革的重要階段性成果。本次調(diào)查中,我們沒有直接接觸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在聘人員和分流人員。員工對改革以及衛(wèi)生院的功能定位的認知、服務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度、工作滿意度等方面還沒有被充分了解與展示。從循征決策的角度而言,全面深入的了解安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段性成果和問題,結(jié)合地方實踐中的寶貴經(jīng)驗,不斷調(diào)整完善政策將是改革全面鋪開的重要決策依據(jù).
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一、指導(dǎo)思想和工作目標
（一）指導(dǎo)思想：以“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，貫徹落實科學發(fā)展觀，根據(jù)市委、市政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（撫發(fā)[2009]21號）要求，深化農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，加大農(nóng)村衛(wèi)生投入，優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置，著力保基本、強基層、建機制，不斷提高農(nóng)村居民健康水平。
（二）工作目標：提高基本醫(yī)療保障制度覆蓋面和保障水平，推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，到2015年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，爭取把個人承擔衛(wèi)生總費用的比例降至30％以下，農(nóng)村衛(wèi)生和農(nóng)村居民健康的主要指標達到或超過全省平均水平，每萬農(nóng)業(yè)人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)達到1名、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)達到1.5名，孕產(chǎn)婦死亡率控制在20/10萬以下，嬰兒死亡率控制在10‰以下，5歲以下兒童死亡率控制在14‰以下，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率以縣為單位達到98%以上，平均期望壽命在2010年的基礎(chǔ)上增加1歲。
二、鞏固發(fā)展新農(nóng)合制度
（三）完善新農(nóng)合制度建設(shè)。農(nóng)民參合率穩(wěn)定在95%以上，參合農(nóng)民數(shù)逐年穩(wěn)中有升。不斷提高籌資標準和醫(yī)療保障水平，按規(guī)定落實政策范圍內(nèi)住院補償比。加強新農(nóng)合即時補償工作，確保一次報賬率90%以上。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位全面推進門診統(tǒng)籌工作。開展大病統(tǒng)籌按人頭付費、病種付費、總額預(yù)付以及分段付費等支付方式改革，加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，合理控制醫(yī)藥費用。積極探索以設(shè)區(qū)市為單位進行統(tǒng)籌，增強基金抗風險能力。
（四）提高新農(nóng)合監(jiān)管能力。按照《關(guān)于進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于市縣鄉(xiāng)三級農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置有關(guān)問題的通知》文件要求，農(nóng)業(yè)人口在20萬以下的（含20萬）縣級經(jīng)辦機構(gòu)配6至8名專職人員，每增加10萬農(nóng)業(yè)人口增加1名，人員總數(shù)原則上不超過15名，編制由縣（區(qū)）政府解決，鄉(xiāng)級經(jīng)辦機構(gòu)配備2至3名專職人員。經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費按縣級人均不少于0.5元、鄉(xiāng)級人均不少于1元，分別列入同級年度財政預(yù)算，并隨新農(nóng)合制度發(fā)展逐步提高。探索工作經(jīng)費縣級集中管理模式。加快新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，改善監(jiān)管手段，提高監(jiān)管能力，實現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，實行縣級網(wǎng)上審核，信息系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)費由縣級財政統(tǒng)籌安排解決。
三、健全國家基本藥物制度
（五）推進國家基本藥物制度基層全覆蓋。全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施國家基本藥物制度。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴格執(zhí)行基本藥物及非目錄藥品使用管理規(guī)定，落實配備政策，統(tǒng)一網(wǎng)上招標采購，統(tǒng)一執(zhí)行零差率銷售。國家基本藥物全部納入醫(yī)?！叭龔埦W(wǎng)”報銷目錄，并落實有關(guān)補償政策。積極探索已實行人、財、物一體化管理的村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度，探索在二級以上公立醫(yī)院實施國家基本藥物制度。
（六）完善國家基本藥物制度補償機制。健全完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行基本藥物制度的多渠道補償機制，多渠道補償收入由醫(yī)療服務(wù)收入、各級財政補助收入、醫(yī)保補償收入、風險基金等構(gòu)成，統(tǒng)籌用于衛(wèi)生院房屋維修、設(shè)備維修和人員經(jīng)費支出。實施基本藥物制度后，要保障基層醫(yī)務(wù)人員合理收入水平不降低。按照“核定任務(wù)、核定收支、核定補助、績效考核”的原則，縣級財政按政策規(guī)定的分擔比例，足額將補助資金納入年度財政預(yù)算，采取當年預(yù)撥，下年結(jié)算辦法實施。
四、加強農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)
（七）積極開展創(chuàng)建農(nóng)村衛(wèi)生工作先進縣活動。切實加強全省農(nóng)村衛(wèi)生工作先進縣創(chuàng)建活動，以創(chuàng)建活動為抓手，加強和完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，按照創(chuàng)建方案要求，抓好各項具體工作落實。2011年具備基本創(chuàng)建條件的縣（區(qū)）要積極參加第四輪全省農(nóng)村衛(wèi)生工作先進縣創(chuàng)建。到2015年，力爭60%以上的縣（區(qū)）達到全省農(nóng)村衛(wèi)生工作先進縣標準。
（八）加強基層專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)。到2015年，建立起基本完善的疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督、食品安全、職業(yè)病防治、計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)體系，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力明顯增強。力爭80%以上的縣級婦幼保健機構(gòu)達到二級標準。所有縣（區(qū)）擁有職業(yè)病防治技術(shù)服務(wù)和監(jiān)管機構(gòu)。縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立公共衛(wèi)生科室。
（九）加強醫(yī)療救治體系建設(shè)。到2015年，實現(xiàn)縣縣有標準化綜合醫(yī)院，60%的縣級中醫(yī)醫(yī)院在硬件設(shè)施和內(nèi)涵建設(shè)上達到縣級醫(yī)院標準化水平，50%以上的縣達到農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣標準。積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，優(yōu)化管理運行機制，綜合提高醫(yī)院管理水平。加強傳染病醫(yī)療救治體系建設(shè)，落實傳染病人的歸口管理。加快中醫(yī)中藥事業(yè)發(fā)展，有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都要設(shè)置中醫(yī)科和中藥房，配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，基本實現(xiàn)每個村衛(wèi)生室都能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)。逐步建立健全醫(yī)患糾紛調(diào)解機制。
（十）加強鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)。縣（區(qū)）政府負責在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)舉辦一所標準化衛(wèi)生院，不得以任何名義采取拍賣、承辦、租賃、分散經(jīng)營等有損其公益性質(zhì)的經(jīng)營方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，受縣級衛(wèi)生行政部門委托承擔公共衛(wèi)生管理職能。除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在地外，原則上每個行政村要有一所標準化村衛(wèi)生室。
五、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化
（十一）健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化運行機制。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為重大民生問題納入政府年度考核目標，落實縣級補助經(jīng)費,列入縣級財政預(yù)算并及時足額補助到位。根據(jù)本地公共衛(wèi)生情況、經(jīng)濟發(fā)展水平和財政承受能力，適當充實調(diào)整基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化宣傳，建立健全績效考核制度。
（十二）落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目工作。為農(nóng)村居民提供建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、高血壓和糖尿病等慢性病管理、重性精神疾病管理、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。繼續(xù)實施結(jié)核病和艾滋病等重大疾病預(yù)防控制、國家免疫規(guī)劃、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、“光明·微笑”工程、農(nóng)村改廁、農(nóng)村婦女補服葉酸、農(nóng)村婦女乳腺癌和宮頸癌檢查、兒童白血病和先天性心臟病免費救治以及計劃生育技術(shù)服務(wù)等項目。
六、深化農(nóng)村衛(wèi)生體制改革
（十三）完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)集中管理機制?？h（區(qū)）衛(wèi)生行部門成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會計核算管理中心，在堅持預(yù)算管理權(quán)不變、資金所有權(quán)和使用權(quán)不變、財務(wù)審批權(quán)不變的前提下，按照“集中管理，分戶核算”的原則，對所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)實行統(tǒng)一管理，努力提高資金使用效率?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行藥品收支兩條線管理，所有藥品費用由縣衛(wèi)生行政部門會計核算中心統(tǒng)收統(tǒng)支。未成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會計核算中心的2011年底前必須組建到位，已經(jīng)成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會計核算中心的必須加強管理，完善機制，提高運行效率，不得以任何理由予以撤并。
(十四)落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資保障機制。足額發(fā)放鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員基本工資,省級財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員基本工資給予補助后，縣級財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)常性財政補助不少于上年度預(yù)算規(guī)模。堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則,建立以服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量為核心、以崗位責任與績效為基礎(chǔ)的績效綜合考核，實施績效工資制度。在核定收支、核定補助不變前提下，通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，完成醫(yī)療服務(wù)任務(wù)后取得的利潤用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院事業(yè)發(fā)展和發(fā)放績效工資。
(十五)穩(wěn)妥推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理?？h級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理改革，逐步實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室人員、業(yè)務(wù)、藥械、財務(wù)等方面一體化的管理體制。到2015年，60%以上的村衛(wèi)生室實行一體化管理。凡已實行鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生所，優(yōu)先作為新農(nóng)合門診服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供機構(gòu)，引導(dǎo)農(nóng)村居民到鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。要保護好鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權(quán)益，做好鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)補助的發(fā)放和考核等工作，不得向村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生收取國家規(guī)定以外的任何費用。探索建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險機制，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障水平。
七、提高農(nóng)村衛(wèi)生隊伍素質(zhì)
(十六)健全農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)機制。制定和實施農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)規(guī)劃，努力建設(shè)一支下得去、用得上、留得住的農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍。定向為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)醫(yī)學生,招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師，招募“三支一扶”醫(yī)學院校畢業(yè)生，開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生培訓(xùn)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，公開選聘鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，選拔培養(yǎng)農(nóng)村專業(yè)技術(shù)帶頭人，加強對口支援、衛(wèi)生人才服務(wù)團工作。鼓勵優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才到基層衛(wèi)生機構(gòu)工作，對農(nóng)村衛(wèi)生人員在職稱晉升、待遇政策等方面予以優(yōu)惠。繼續(xù)開展“從事農(nóng)村衛(wèi)生工作三十年榮譽獎”和“優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生”的表彰活動。
(十七)完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事管理制度。按照“總量管理、衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌調(diào)劑”的原則，及時將省編辦下達的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制落實到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要求衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位占總崗位的90%以上，從事公共衛(wèi)生服務(wù)崗位占總崗位的20—40%左右。推進人事制度改革，實行合同管理，定期考核，優(yōu)勝劣汰，能上能下，能進能出。縣級衛(wèi)生行政部門結(jié)合實際在編制范圍內(nèi)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員進行動態(tài)管理。
八、加強農(nóng)村衛(wèi)生工作組織領(lǐng)導(dǎo)
(十八)明確農(nóng)村衛(wèi)生工作政府主導(dǎo)地位?？h（區(qū)）政府要把農(nóng)村衛(wèi)生工作納入當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展的總體規(guī)劃，列入政府工作重要議事日程，每年專題研究不少于2次，不斷解決農(nóng)村衛(wèi)生工作中存在的動態(tài)性的突出問題。要切實承擔保障基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建立和有效運行的應(yīng)盡責任，調(diào)整優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，確保衛(wèi)生投入增長高于經(jīng)常性財政收入的增長幅度，提高政府對農(nóng)村衛(wèi)生和醫(yī)改工作的投入比重。不得以任何名義收取公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的調(diào)控基金。