時間：2022-10-10 03:45:12
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1指標構(gòu)建與篩選
在構(gòu)建指標原則上，操作性好是主要原則。查閱了大量相關(guān)文獻基礎(chǔ)上，筆者深度訪談了五位我省多年來一直從事新農(nóng)合管理工作的相關(guān)專家，形成的指標構(gòu)建與篩選的思路大致如下:新型農(nóng)村合作醫(yī)療的評價主要在于運行過程和實施效果，在運行過程中，將納入資金籌集、基金運行和管理能力三個方面的指標。在實施效果上，引入“利益相關(guān)者理論”［4～5］。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的利益相關(guān)者包括農(nóng)民、醫(yī)務人員、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、以及各級政府部門等，不同的利益相關(guān)者有著不同的利益訴求，而廣大農(nóng)民是核心利益相關(guān)者，只有從根本上解決農(nóng)民的基本醫(yī)療問題，消除因病返貧和因病致貧，才能真正實現(xiàn)新農(nóng)合的目標。因此，對運行效果我們納入受益面、補償程度、緩解因病致貧、滿意度等主要指標。最終確定的指標如表1。
2標準值、評分方法和權(quán)重系數(shù)的確定
標準值是度量各單項指標實現(xiàn)程度的一把尺子，對于標準值和評分方法確定基于下面幾種方面:一是根據(jù)最近一年度全省各縣市該指標的平均值;二是根據(jù)《關(guān)于進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》、《浙江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務制度》等制度的規(guī)定;三是結(jié)合新農(nóng)合管理者和相關(guān)專家的意見。對所擬訂的評價指標體系，采用德爾菲法進行專家咨詢。課題組把設(shè)計好的指標以及準確的解釋請我省長期從事農(nóng)村衛(wèi)生特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究與實踐工作的25名專家進行咨詢調(diào)查，然后把每個專家的權(quán)重進行算術(shù)平均得出各指標的權(quán)重。
3浙江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療績效評價應用
按照分層隨機抽樣的方法，第一步按照2008年籌資水平進行分層，分高(人均籌資水平在200元以上)、中(人均籌資水平在100－200元)、低(人均籌資水平在100元以下)三個等級。每個等級約包含30個縣市，第二步按照單純隨機抽樣的方法在每個等級中抽取3個縣市作為本次調(diào)查的樣本縣。通過各樣本縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療2008年度報表獲取評價所需要的大部分數(shù)據(jù)，并調(diào)查了30名當?shù)貐⒑限r(nóng)民，獲取其滿意度和繼續(xù)參合意愿。表3顯示了被抽中的9個樣本縣評價指標的具體信息，通過以下這些信息，課題組結(jié)合各指標的標準值和積分方法，對每個指標的得分進行計算，再乘以相應的指標權(quán)重，最終獲得每個樣本縣的最后總得分并進行排序。結(jié)果可見，B縣籌資水平要遠少于A縣，績效得分排在第一，明顯高于A縣?？梢?，籌資水平的高低對新農(nóng)合的績效有一定的影響，但并不是最根本的，實施績效好壞還取決于補償率、受益率和基金結(jié)余率等關(guān)鍵指標。
4小結(jié)
本文構(gòu)建的評價指標體系中，有13個指標來自常規(guī)報表，只有2項指標需要進行現(xiàn)場調(diào)查，可操作性較好。由各指標的權(quán)重系數(shù)可以看出，住院補償率、門診補償率、年度資金結(jié)余率、平均實付住院費用占人均純收入的比例是最關(guān)鍵的幾個指標，可見，在目前參合率平均已經(jīng)達到90%以上，并且大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)開展了門診統(tǒng)籌的情況下，新農(nóng)合實施的績效很大程度上取決于補償率的高低和資金的結(jié)余情況。從評價指標體系評價結(jié)果的排名來看，部分縣市籌資水平高但績效卻偏低，其主要原因是住院費用上漲較快或者是年度資金結(jié)余率過高，導致住院補償率水平較低。但籌資水平最低的幾個縣，其績效排名情況也相對較低?；I資水平的高低并不直接決定了某地區(qū)新農(nóng)合實施績效的水平，但籌資過低也會在一定程度上影響了新農(nóng)合的實施績效。因此，各縣市在盡可能提高當?shù)氐幕I資水平的同時，要重視基金的測算、加強對醫(yī)療費用的監(jiān)管和控制等。
1988年，巴西頒布的新憲法中決定建立“統(tǒng)一醫(yī)療體系”，以改變醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的不平等狀況。新憲法規(guī)定，健康是所有公民的權(quán)利和國家的責任，不論種族、和社會經(jīng)濟狀況如何，每一個巴西公民都有權(quán)利得到政府各級醫(yī)療機構(gòu)的免費治療。
“統(tǒng)一醫(yī)療體系”由全國所有的公立衛(wèi)生站、醫(yī)院、大學醫(yī)院、實驗室、制藥廠、血庫、醫(yī)療科研機構(gòu)，以及公共衛(wèi)生管理部門聘用的私立醫(yī)療機構(gòu)組成，由衛(wèi)生部、州衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局統(tǒng)一領(lǐng)導。該體系規(guī)定聯(lián)邦、州和市三級政府共同承擔保障公民健康的責任，特別要加強市政府在醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的職能。同時，各級政府都建立有公民代表參加的醫(yī)療衛(wèi)生委員會，參與醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定，對實施情況進行監(jiān)督。
“分區(qū)分級”是“統(tǒng)一醫(yī)療體系”實行的治療原則。居民看病必須先到所在社區(qū)的衛(wèi)生站，如醫(yī)治不好，則根據(jù)病情分級轉(zhuǎn)向設(shè)備和醫(yī)生水平較高的二級醫(yī)院、三級醫(yī)院。實行“分區(qū)”原則的好處是便于醫(yī)療機構(gòu)隨時了解當?shù)鼐用竦慕】禒顩r，及時防治傳染病和流行病，控制病源，開展健康教育?！胺旨墶钡暮锰幨强梢院侠砼渲萌肆歪t(yī)療設(shè)備，節(jié)約開支，避免患者不管病大病小都到大醫(yī)院就診。
患者第一次到衛(wèi)生站看病需要辦理醫(yī)療卡。每次看病需要預約，需要轉(zhuǎn)院的由衛(wèi)生站負責向上一級醫(yī)院預約。在衛(wèi)生站和醫(yī)院掛號、看病、拿藥、做各種化驗、檢查和手術(shù)完全免費，住院患者還免費享受一日三餐。
巴西十分重視疾病預防和婦幼保健，以降低發(fā)病率、提高人口的健康素質(zhì)。衛(wèi)生部制定了1歲至10歲兒童、11歲至19歲青少年和20歲以上成年人和60歲以上老年人需要打預防針的種類和劑量的日程表。新華社記者在采訪時看到，每個衛(wèi)生站都設(shè)有打預防針的專職人員。
為加強“統(tǒng)一醫(yī)療體系”的管理，衛(wèi)生部1999年開始引進信息技術(shù)，建立市、地區(qū)、州和聯(lián)邦四級計算機網(wǎng)絡(luò)?；颊咴瓉淼募堎|(zhì)醫(yī)療卡改換成名為“全國醫(yī)療卡”的磁卡。通過這套系統(tǒng)，衛(wèi)生主管部門可以準確了解各地和各醫(yī)院接診的病人數(shù)量，藥品的使用和需求，每個醫(yī)生的業(yè)務水平和工作量，以便更合理地分配資金、采購藥品和培訓醫(yī)務人員。該系統(tǒng)還便于對各地的資金使用進行審計，及時打擊貪污舞弊行為。而且，這套信息系統(tǒng)還可以監(jiān)控流行病，實現(xiàn)流行病通報自動化，便于確定流行病的發(fā)源地，及時采取控制措施。
雖然人人都可以到公立醫(yī)院免費看病、拿藥，但是由于到公立醫(yī)院看病要排長隊，因此經(jīng)濟條件好的人都自掏腰包買私人醫(yī)療保險，到私立醫(yī)院看病。巴西有2000多家經(jīng)營醫(yī)療保險的公司，3700萬人接受私人醫(yī)療保險服務。市場上有各種不同內(nèi)容、價格的醫(yī)療保險，消費者可以自由選擇。
隨著上世紀90年代印度的經(jīng)濟改革，私立醫(yī)療保健機構(gòu)開始出現(xiàn)并增多，特別是非印度居民在印度醫(yī)院的投資增加，或進入印度醫(yī)療保險市場。有一些邦正試圖通過各項政策轉(zhuǎn)變醫(yī)療保健工作機制，包括吸引私人投資，醫(yī)療機構(gòu)和公立衛(wèi)生機構(gòu)私有化或半私有化，或投資于公立醫(yī)院的診斷部門。
政府鼓勵私立醫(yī)院擔負一定的社會責任，為貧窮患者適度減免醫(yī)療費用。相應地，政府在私立醫(yī)院的用地等問題上大開“綠燈”，如德里市的阿波羅醫(yī)院是由政府提供土地所建，政府有26%的股份。協(xié)議要求阿波羅醫(yī)院給窮人提供200張免費床位、免費診斷、免費使用手術(shù)室，免費膳食。但政府要求給窮人免費用藥，由高水平專家做心腦手術(shù)。由于提供免費醫(yī)療服務，政府醫(yī)院不以營利為優(yōu)先目的，因此其條件比私立醫(yī)院要差得多。經(jīng)濟條件比較好的患者很自然地“分流”到私立醫(yī)院。阿波羅醫(yī)院看上去好像一座五星級賓館，院子里綠草如茵，病房寬敞明亮，各種先進醫(yī)療設(shè)備一應俱全。私立醫(yī)院擁有高水平的醫(yī)務人員，很多醫(yī)生持有英國皇家醫(yī)學院等著名醫(yī)學院校頒發(fā)的高級資質(zhì)證書。在高水準的私立醫(yī)院就診，當然比公立醫(yī)院費用高，但按照一般國際標準衡量，價格仍然是相對便宜的。大批西方國家的患者不遠萬里到印度求醫(yī)，就是這個原因。
由于印度缺乏資金，現(xiàn)有的公立醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不能滿足全體居民醫(yī)療服務需求。現(xiàn)階段印度的人口與床位數(shù)之比是1300：1，有1.3億多人不能得到醫(yī)療服務。印度政府現(xiàn)在正在增加私人資本來經(jīng)營現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)。在這方面有兩種策略。一種是純粹的慈善捐助方式，保留原有的管理機制，但有些是私營部分參與醫(yī)院管理和設(shè)備供應。另一種策略是增加醫(yī)院的私營資金，但要在非營利基礎(chǔ)上經(jīng)營運行，要保留原有的醫(yī)務人員，或按照政府的常規(guī)有效地更換人員，負責支付工資。私營醫(yī)院要按政府規(guī)定的標準收費，而得到的盈利收入要單獨列賬，只可用于修繕房屋和提高醫(yī)療服務的技術(shù)水平。醫(yī)療機構(gòu)部分私營化對印度是適用的，目的是要提高診治質(zhì)量，保留由國家主管公共衛(wèi)生和疾病預防工作。
早在20世紀80年代初期，印度政府就制定了在全國農(nóng)村逐步建立三級醫(yī)療保健網(wǎng)。這一網(wǎng)絡(luò)包括保健站、初級保健中心和社區(qū)保健中心三部分，免費向窮人提供醫(yī)療服務。在各大城市印度政府開設(shè)的公立醫(yī)院也是窮人看病的首選，醫(yī)院對前來就診的窮人免收掛號費。
占印度人口72%左右的農(nóng)村居民和城里人一樣，享受國家提供的免費醫(yī)療。印度目前大約有2.7億貧困人口，約占人口總數(shù)的1/4，其中絕大部分生活在農(nóng)村。自1947年獨立以來，印度政府一直致力于建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療體系，提供免費醫(yī)療服務。1996年以后，政府推出了社區(qū)醫(yī)療中心的規(guī)劃，每10萬名農(nóng)村居民配備1個社區(qū)衛(wèi)生中心，一個中心約設(shè)30張病床和4名醫(yī)生，并配有化驗室和基本檢查設(shè)備等。社區(qū)衛(wèi)生中心無法處置的病人一般都送往設(shè)施較好、醫(yī)護人員齊備的地區(qū)醫(yī)院。一個地區(qū)通常有2到3座這樣的醫(yī)院。印度農(nóng)村的醫(yī)療體系既減輕了農(nóng)民家庭的經(jīng)濟負擔，也在一定程度上保證了社會公平。
換言之，①、②之類的政策性建議根本用不到用于預測“社會整體收支”的醫(yī)療經(jīng)濟學知識，因為①需要的是計算“某一組織收支”的經(jīng)營學與會計學知識，而②無論在何種情況下，無論醫(yī)療經(jīng)濟學的分析結(jié)果如何，其結(jié)果都沒有區(qū)別。
在決定如何使效率與公平保持平衡時，應該尋求一個能夠同時改善效率與公平，或者至少能保證其中任何一方都不會劣于現(xiàn)狀的方案。要改善效率與公平中的某一方，并不一定非要犧牲另一方。關(guān)于這一點，請參照本章第二節(jié)中提到的評價效率的五個標準。
關(guān)于“理念”問題的具體例子
盡管在“理念”這個問題上無法給出絕對正確的答案，但是當必須做出回答時，作為判斷的依據(jù)，必須了解那些備選政策對實現(xiàn)預期理想的有用程度。本書的目的之一就是基于具體的實證研究來說明這樣一些判斷依據(jù)。
關(guān)于理念問題，這里列舉四個具體的例子。比如，“政府是否應當提供最基本的醫(yī)療保障”，“如果政府應當提供最基本的醫(yī)療保障，那么醫(yī)療支出在財政支出中應占多大比例”。本書第二章通過詳細的國內(nèi)和國際對比，闡述了日本的醫(yī)療狀況在國際上的相對位置，希望這有助于讀者回答上述問題。過去30年來，日本的社會保障支出和醫(yī)療支出在主要發(fā)達國家中一直處于最低水平，如果日本社會出于減輕政府負擔的目的，決定把上述支出進一步降至經(jīng)濟合作與發(fā)展組織30個成員國的最低水平乃至于發(fā)展中國家的水平，那么第三個例子即“如何減輕政府的財政負擔”也是一個理念問題。
如果要把減輕政府財政負擔作為首要課題，那么取消諸多的預防醫(yī)療是有效的辦法之一。國外的嚴密醫(yī)療經(jīng)濟研究表明，停止預防醫(yī)療從而使人們生病早逝能夠節(jié)約總醫(yī)療費，而且無需再向這些早逝者支付養(yǎng)老金，能夠進一步減輕財政負擔。但是，從個人理念出發(fā)，筆者是反對這一方案的，各位讀者的態(tài)度是贊成還是反對呢？
第四個例子想必在諸位讀者心中也是根深蒂固的，那就是“對夢想中的先進醫(yī)療技術(shù)的信仰”。其表現(xiàn)為：一直過著不健康的生活方式，卻期待某位偉大的研究者開發(fā)出“高科技醫(yī)療”，能夠立即治愈糖尿病等疾病；二是生病之后，明明不具備足夠的知識，不了解治療效果，卻要求接受最昂貴的治療方式。這種對高科技的信仰推動了醫(yī)療技術(shù)的革新，但同時也成為醫(yī)療費高漲的最根本原因。
正如第四章提到的那樣，許多醫(yī)療經(jīng)濟學者都就這一點達成了共識。筆者本人雖然希望醫(yī)療技術(shù)能夠不斷革新，但是如果向所有患者都提供那些效果提高并不明顯且費用昂貴的先進醫(yī)療技術(shù)，社會就有可能不堪重負。把“對高科技的信仰”置于優(yōu)先地位，進行不知何時才能取得效果的尖端醫(yī)療技術(shù)的試驗開發(fā)，意味著總醫(yī)療費的分配中要為此增加一定比例。與此同時，用于現(xiàn)有醫(yī)療條件普及和有效實施的分配額度就會減少相應比例。因此，從左右政策決定的意義上來講，這不可避免地要觸及“理念”問題。換言之，筆者認為，在大多數(shù)讀者對理想中的“高科技醫(yī)療”抱有過高期待的情況下，如果不對這一“信仰”進行“意識改革”，而是單單實施“制度改革”，那么改革后的醫(yī)療制度恐怕也難以長久維持下去。
英國和德國的例子
英國的國民醫(yī)療保健服務（NHs）和德國包括強制加入措施在內(nèi)的政府主導型醫(yī)療保險制度，都堪稱國際上公共醫(yī)療制度的典范。當然，與包括日本在內(nèi)的其他許多國家一樣，英國和德國也面臨著諸如醫(yī)療費昂貴、效率低下等批評，為此，兩國也實施了各種旨在控制成本和提高效率的政策。
關(guān)鍵詞:遠程醫(yī)療;公眾參與;法律制度
隨著信息技術(shù)和醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，遠程醫(yī)療在全世界受到了越來越多的關(guān)注。遠程醫(yī)療，是指采用現(xiàn)代通訊技術(shù)、現(xiàn)代電子技術(shù)和計算機技術(shù)手段，實現(xiàn)各種醫(yī)學信息的遠程采集、傳輸、處理、存儲和查詢，從而完成對遠地對象的檢測、監(jiān)護、診斷、教育、信息傳遞和管理等［1］。在中國，遠程醫(yī)療正在逐步發(fā)展，但覆蓋范圍、層次都很有限，其中一個很重要的原因就是遠程醫(yī)療制度存在缺失。本文在梳理國內(nèi)遠程醫(yī)療現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，揭示遠程醫(yī)療制度上的現(xiàn)存問題并提出合理化建議。
1我國遠程醫(yī)療制度上存在的問題
近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，國民生活水平提高、健康意識增強等因素影響，我國醫(yī)療需求劇增，但我國醫(yī)療資源有限，因此造成了醫(yī)療服務供需失衡的局面。針對這個問題，遠程醫(yī)療的出現(xiàn)便成了解決這一難題最行之有效的方法。美國、日本以及歐洲的許多發(fā)達國家已經(jīng)成功建立了遠程醫(yī)療的開展模式并取得了顯著的效益［2］。在國外，因機制成熟，網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)非常普遍［3］。隨著我國醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，在廣州、上海、北京等一些發(fā)達地區(qū)也已經(jīng)陸續(xù)開展了遠程醫(yī)療服務［4］，不少大型三甲醫(yī)院對網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療都抱以積極態(tài)度，均看好網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療發(fā)展前景，建立了各有特點的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療系統(tǒng)［5］。但就全國范圍來看，遠程醫(yī)療沒有得到有效、快速的發(fā)展，其中一個重要的原因就是目前我國關(guān)于遠程醫(yī)療制度方面的建設(shè)存在著一定的缺失。與世界上發(fā)達國家相比，我國遠程醫(yī)療的研究起步較晚，尤其是其所涉及到的法律問題，國內(nèi)相關(guān)研究幾乎處于空白狀態(tài)［6］。雖然我國先后頒布了《關(guān)于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》、《遠程醫(yī)療服務管理辦法》、《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務的意見》等一系列政策性規(guī)章，這些規(guī)章中提到了各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員以及患者在遠程醫(yī)療過程中可以享受的權(quán)利以及應當承擔的義務，但仍然存在以下問題:第一，我國目前出臺的有關(guān)規(guī)定都是在遠程醫(yī)療平臺成功建立并使用的基礎(chǔ)上提出的對各主體的權(quán)利義務要求和法律責任認定，但是對于如何搭建起遠程醫(yī)療平臺沒有說明。開展遠程醫(yī)療的相關(guān)主體不知如何參與到遠程醫(yī)療平臺的架構(gòu)，而對于各主體之間如何協(xié)作共同構(gòu)建遠程醫(yī)療平臺也存在困惑。同時現(xiàn)有法律對于構(gòu)建遠程醫(yī)療平臺的程序、步驟和方法等均未做出規(guī)定，使得遠程醫(yī)療平臺的構(gòu)建缺乏有效指導。第二，缺乏統(tǒng)一的技術(shù)標準。目前，我國對遠程醫(yī)療設(shè)備并沒有統(tǒng)一標準，現(xiàn)有的《遠程醫(yī)療咨詢系統(tǒng)接口功能規(guī)范》僅描述了遠程醫(yī)療咨詢系統(tǒng)本地端接口的一些基本功能及運行要求，不能有效解決由于數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)內(nèi)容不匹配、系統(tǒng)兼容性較差、信息傳輸?shù)耐ㄓ嵭诺啦煌纫蛩貙е碌幕颊呓】敌畔⒉荒苡行Ч蚕淼膯栴}［7］。技術(shù)標準的缺失使得醫(yī)療機構(gòu)和第三方機構(gòu)在參與遠程醫(yī)療平臺的構(gòu)建中缺乏積極性，阻礙了遠程醫(yī)療平臺的建設(shè)。由此可知，我國現(xiàn)行的法律制度雖然對遠程醫(yī)療的開展做出了一些規(guī)定，但規(guī)定存在不具體、不完善的問題。因此，必須進一步完善遠程醫(yī)療制度的完善存在必然性。
2運用公眾參與與理論完善遠程醫(yī)療制度建設(shè)
2.1公眾參與遠程醫(yī)療制度的可行性
作為一個新型的醫(yī)療模式，遠程醫(yī)療有許多優(yōu)越性，它在方便患者、減少費用、提高工作效率、加強信息交流、提高醫(yī)療水平和促進衛(wèi)生體制改革方面都有積極的作用［8］，但目前我國缺乏完善的制度使遠程醫(yī)療平臺能夠順利搭建起來，遠程醫(yī)療本身也沒有一個良好的環(huán)境給予其更多的發(fā)展。很多社會主體由于各種原因不愿意參與到遠程醫(yī)療中，比如醫(yī)院開展遠程醫(yī)療需要大量的成本，昂貴的投入使得一般醫(yī)院難以承受［9］;很多廠商也各顯神通，開發(fā)了很多遠程醫(yī)療系統(tǒng)和解決方案，但到目前為止，這些項目中能夠真正發(fā)揮作用的卻寥寥無幾［10］。遠程醫(yī)療需協(xié)調(diào)各方資源和利益，調(diào)動各方積極性，引入第三方運營機制，形成各方共贏的局面［11］，因此可以運用“公眾參與理論”，讓公眾參與到遠程醫(yī)療的建設(shè)當中。所謂公眾參與，是指公眾在社會事務的決策、管理、執(zhí)行和監(jiān)督過程中擁有知情權(quán)、話語權(quán)、行動權(quán)等參與性權(quán)利，能自由地表達自己的立場、意見和建議，能合法地采取旨在維護個人切身利益和社會公共利益的行動［12］。其概念不同于公民參加，公眾為“集合體”的概念，可以是個體或組織［13］。個體即普通的社會公民;組織即法律允許存在的各類組織，如醫(yī)療機構(gòu)、行業(yè)組織、行業(yè)協(xié)會和基金會等。運用公眾參與，具有其現(xiàn)實可行性。第一，資金之可行:遠程醫(yī)療的順利開展需要足夠的資金支持，遠程醫(yī)療資金的來源除了依靠政府的財政補助以外應當大力發(fā)揮社會慈善機構(gòu)和社會團體組織等籌集資金的能力，調(diào)動公眾共同參與遠程醫(yī)療資金的籌集以保障開展遠程醫(yī)療的資金需要。第二，合作之可行:如果公眾能夠密切、有效的合作，順利搭建好遠程醫(yī)療平臺后，其結(jié)果對于各方都是有益的。比如，患者會因此得到更好的醫(yī)療服務;醫(yī)療機構(gòu)不僅能提高醫(yī)療技術(shù)水平，還能提高知名度和滿意度等。因此，調(diào)動起各方主體的積極性，合作參與遠程醫(yī)療具有可行性。
2.2公眾參與遠程醫(yī)療制度中的權(quán)利和義務
2.2.1公眾參與遠程醫(yī)療的權(quán)利
①參與權(quán)。醫(yī)療機構(gòu)擁有醫(yī)學技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備，因此無疑是遠程醫(yī)療參與的重要主體。同時，遠程醫(yī)療的開展需要依托現(xiàn)代信息技術(shù)的使用，醫(yī)療機構(gòu)可以在其內(nèi)部建立自身的遠程醫(yī)療信息技術(shù)部門或委托專業(yè)的信息技術(shù)服務商提供遠程醫(yī)療所需要的技術(shù)和信息安全保障，為開展遠程醫(yī)療提供安全的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。②監(jiān)督權(quán)。首先，我國憲法規(guī)定，公民具有監(jiān)督權(quán)。因此開展遠程醫(yī)療的機構(gòu)應該建立起遠程醫(yī)療監(jiān)督反饋平臺，以便公民充分行使監(jiān)督權(quán)。其次，我國有許多與醫(yī)療相關(guān)的行業(yè)組織與協(xié)會，其成員都擁有專業(yè)醫(yī)學知識，因此政府可允許這些行業(yè)組織在遠程醫(yī)療服務中行使一定的監(jiān)督權(quán)，這樣不僅能減輕政府的工作壓力，同時行業(yè)協(xié)會的監(jiān)督更具有權(quán)威性和專業(yè)性，能提高監(jiān)督效率。最后，為遠程醫(yī)療開展提供資金的基金會也應當享有一定的監(jiān)督權(quán)，以保證資金不濫用、亂用。③組織權(quán)。雖然我國目前大多是由政府組織開展當?shù)氐倪h程醫(yī)療服務，但政府可將部分組織權(quán)委托給醫(yī)療機構(gòu)，由有能力的醫(yī)療機構(gòu)自行組織開展、協(xié)調(diào)與其他醫(yī)療機構(gòu)之間的遠程醫(yī)療服務。④籌資權(quán)。設(shè)立遠程醫(yī)療基金會，通過各種渠道大力宣傳基金會，努力募集善款為遠程醫(yī)療的開展提供強大的物質(zhì)支持。
2.2.2公眾參與遠程醫(yī)療的義務
①提供醫(yī)療服務。目前我們國家的法律尚無明確規(guī)定有能力的醫(yī)療機構(gòu)必須開展遠程醫(yī)療，但醫(yī)療機構(gòu)的服務宗旨是救死扶傷，有條件開展遠程醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)應該主動為患者提供遠程醫(yī)療服務，盡最大可能救治患者。②提供資金。遠程醫(yī)療基金會作為開展遠程醫(yī)療重要的資金來源，應當積極發(fā)揮其作用，努力為遠程醫(yī)療的開展提供充足且持續(xù)的資金支持，以保證遠程醫(yī)療的順利開展。
3完善遠程醫(yī)療制度建設(shè)
3.1以合作為基礎(chǔ)，共同搭建平臺
合作是一切的基礎(chǔ)，在政府牽頭的大背景下，政府除了做好平臺建設(shè)的領(lǐng)頭人之外，對于參與遠程醫(yī)療的各個主體也同樣有著監(jiān)督的權(quán)利。另外政府作為政策的制定者，也能出具關(guān)于合作方面的相關(guān)制度與利好政策鼓勵各方加入到遠程醫(yī)療平臺構(gòu)建的工作中來。對于患方，患者可以積極試用遠程醫(yī)療儀器設(shè)備軟件、程序等體驗效果并及時反饋給醫(yī)療機構(gòu)或第三方;開展遠程醫(yī)療的第三方平臺公司或醫(yī)療機構(gòu)在患者反饋和自身研究的基礎(chǔ)上不斷改進自身問題，提高遠程醫(yī)療安全質(zhì)量管理水平和創(chuàng)新水平;醫(yī)療機構(gòu)還可以開展基于遠程醫(yī)療系統(tǒng)的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，即將一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院聯(lián)合若干所二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)組成［14］，以達到擴大醫(yī)療服務范圍和提高醫(yī)療服務水平的目的?；蛘呖梢詫⑹?nèi)大城市的省部級醫(yī)院作為遠程醫(yī)療的區(qū)域中心醫(yī)院建立遠程醫(yī)療平臺?；谑〖壠脚_的遠程醫(yī)療平臺由省級醫(yī)療服務中心和遠程醫(yī)療業(yè)務平臺組成:遠程醫(yī)療服務中心提供對全省遠程醫(yī)療業(yè)務的管理與調(diào)度，建立并共享專家資源庫和患者健康檔案，提供短信服務和門戶網(wǎng)站;遠程醫(yī)療業(yè)務平臺主要為醫(yī)院提供豐富的遠程醫(yī)療業(yè)務，諸如遠程會診、手術(shù)指導、遠程監(jiān)護、遠程聽診、遠程心電、病理及影像診斷等醫(yī)療服務［15］。相關(guān)行業(yè)協(xié)會和學會的專家可提供咨詢服務，為遠程醫(yī)療的開展出謀劃策。
3.2以制定標準為著力點，統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范
盡管國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在2014年11月出臺的《遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)指南》已詳細闡述了國家級和省級遠程醫(yī)療服務與資源監(jiān)管中心以及各遠程醫(yī)療服務站點基本功能、技術(shù)架構(gòu)和建設(shè)標準，然而現(xiàn)今仍難以在全國實現(xiàn)統(tǒng)一的系統(tǒng)建設(shè)應用評價體系，各地遠程醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊，提供統(tǒng)一而優(yōu)質(zhì)的服務是亟待解決的問題。針對無法統(tǒng)一標準的情況，政府方可主持召開關(guān)于統(tǒng)一遠程醫(yī)療技術(shù)標準的聽證會，邀請信息技術(shù)專家、各地開展遠程醫(yī)療的代表及監(jiān)督人員參與聽證會，收集全國各地遠程醫(yī)療技術(shù)標準的現(xiàn)狀，總結(jié)出各地的相同點和不同點，由專家根據(jù)收集的信息和專業(yè)知識提出相關(guān)的標準，然后再和與會的人員進一步商榷、修改，如此反復，直至統(tǒng)一技術(shù)標準。
3.3以資金為保障，夯實經(jīng)濟基礎(chǔ)
開展遠程醫(yī)療需要大批的資金，對于提供遠程醫(yī)療服務的第三方或醫(yī)療機構(gòu)來說，除了遠程醫(yī)療基金會的支持外，發(fā)展以醫(yī)院為會員單位的會員制或可為一條良好的循環(huán)資金的途徑。需要開展遠程醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)可向具備先進醫(yī)療技術(shù)和遠程醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)申請成為其會員，定期繳納一定的會費，繼而可享用先進醫(yī)療機構(gòu)的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，并得到相應的遠程醫(yī)療支持，以提高患者的治愈率和滿意度。也可通過向患者收取一定的費用以保障醫(yī)院自身的利益，維護醫(yī)院的長期發(fā)展。通過明確遠程醫(yī)療平臺構(gòu)建的機制，相信遠程醫(yī)療平臺可以得以順利構(gòu)建。遠程醫(yī)療擁有巨大的潛力和切實可行的實施途徑，通過公眾參與的方式不僅能夠改變我國遠程醫(yī)療的現(xiàn)狀，還能夠不斷完善遠程醫(yī)療制度。所以，讓公眾參與可為遠程醫(yī)療制度保駕護航，推動我國遠程醫(yī)療事業(yè)更好、更快的發(fā)展。
作者:謝菁 湯優(yōu)佳 張雪暉 鐘韻 單位:福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院
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但是，探究新農(nóng)合的財政投入的公平性，我們不能僅從投入財力的單純數(shù)字增長以及城鄉(xiāng)財政補助標準均等化的角度，而應該從建國以來長期實行城鄉(xiāng)二元體制，長期強調(diào)以犧牲農(nóng)村為代價發(fā)展城市而造成的對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系和農(nóng)民醫(yī)療保障的歷史欠賬的角度深入分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府財政投入的實質(zhì)公平性。
建國以來，特殊的國情，導致我國無法像西方國家那樣通過海外殖民實現(xiàn)資本原始積累，而不得不通過城鄉(xiāng)剪刀差的方式，通過統(tǒng)購統(tǒng)銷低價購買農(nóng)民糧食，然后在向農(nóng)民高價銷售工業(yè)品的方式，為我國工業(yè)發(fā)展積累資金。與此相對應，在政府的財政醫(yī)療投入上，也實行重城市輕鄉(xiāng)村的政策取向。城市醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和城市居民的醫(yī)療保障有國家承擔，而在農(nóng)村地區(qū)，則主要由農(nóng)民自己出資。顯然，這種長期重城市輕農(nóng)村的做法是不符合公平理念的。
為了更直觀的分析，我們參考了濟南市2010年統(tǒng)計年鑒，并將濟南市及分區(qū)縣的衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)，床位數(shù)，人均床位數(shù)等作為考量指標。根據(jù)年鑒，市區(qū)擁有各類衛(wèi)生機構(gòu)3088家，占全市的60.7,%，為平陰縣的12.7倍，濟陽縣的4.4倍，商河縣的11.3倍。而且在這些衛(wèi)生機構(gòu)中，濟南市區(qū)醫(yī)院數(shù)量占市區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的比例為5.7%，而平陰縣的這個數(shù)字為1.7%，濟陽縣為0.2%，商河縣為1.1%。市區(qū)擁有醫(yī)院178家，占全市醫(yī)院數(shù)量的90.8%，為平陰縣的44倍，濟陽縣的89倍，商河縣的59倍。市區(qū)擁有社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)量224家，占全市（252家）的89%，是平陰縣的37.3倍，濟陽縣的112倍，商河縣的56倍。市區(qū)擁有床位數(shù)（包括各類衛(wèi)生機構(gòu)）24098張，占全市的75.4%，為平陰縣的21.5倍，濟陽縣的21.7倍，商河縣的23.1倍。市區(qū)千人擁有床位數(shù)為6.92張，為平陰縣的2.3倍，濟陽縣的3.4倍，商河縣的4.1倍。市區(qū)每千人擁有醫(yī)生數(shù)為3.91人，為平陰縣的2.5倍。濟陽縣的2.9倍，商河縣的3.9倍。以上這些還只是從數(shù)量進行比較，而實際中，由于醫(yī)療設(shè)施的差距衛(wèi)生人員的學歷水平和醫(yī)療水平而產(chǎn)生的居民享受的醫(yī)療服務質(zhì)量的差異上沒有計算在內(nèi)，如果把這些質(zhì)的因素也換算成數(shù)字進行考量的話，實際差距將遠遠大于以上我們做得比較。
概括起來，濟南市區(qū)同下屬縣在醫(yī)療資源投入和分布的不公平行主要反映在以下幾個方面：
一是醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量城鄉(xiāng)間嚴重不均衡，過多的醫(yī)療機構(gòu)分布在了濟南市區(qū)，導致基層各縣的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量不足，城鄉(xiāng)分配失衡。這直接導致了在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施過程中缺乏強有力的醫(yī)療支撐。這體現(xiàn)濟南市城鄉(xiāng)醫(yī)療設(shè)施在量上的不均衡.
二是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度向市區(qū)傾斜，導致基層醫(yī)療機構(gòu)的力量不足，醫(yī)療質(zhì)量低下。市區(qū)不僅醫(yī)療機構(gòu)總體數(shù)量遠超各縣，而且集諸如三甲醫(yī)院在內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源于一身，而各縣則主要為普通醫(yī)療機構(gòu)。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的過度集中于濟南市區(qū)，使得濟南各縣（市）的醫(yī)療資源在質(zhì)的方面存在嚴重差距，從而難以在實質(zhì)上保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障其對農(nóng)村居民的醫(yī)療保障.
三是在醫(yī)療機構(gòu)千人床位數(shù)、千人擁有醫(yī)生和護士數(shù)方面，市區(qū)占用了過多資源。這直接導致參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民，更多的只能得到初級的醫(yī)療報銷補償，一旦出現(xiàn)大病，需要住院時，往往難以得到即使充足的住院保障。這也體現(xiàn)了新農(nóng)合在實施中仍然強調(diào)?；A(chǔ)，難以保證城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距的縮小。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度出臺的一個重要背景就是隨著我國工業(yè)化水平的提高，綜合國力的提高，在國家整體實力有了質(zhì)的飛躍的前提下，工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)，城市反哺農(nóng)村。構(gòu)建新型農(nóng)合作醫(yī)療制度的根本目的就在于通過國家財政的加大投入，逐步扭轉(zhuǎn)這種差異性，從而最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民享受同等水平的醫(yī)療保障待遇，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體制。因此，為了實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實質(zhì)公平性，我們不能滿足于僅僅實現(xiàn)城鄉(xiāng)間醫(yī)療財政投入的均等化，因為這種均等化雖然表面上看似實現(xiàn)了城鄉(xiāng)間的一種公平，但實質(zhì)上是一種可以回避歷史欠賬的態(tài)度。由于這種巨大差異性的存在，僅僅平均用力，城鄉(xiāng)間的醫(yī)療衛(wèi)生水平差距不僅不會縮小，反而會繼續(xù)擴大。顯然這是不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)建的初衷的。因此要想實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的真正公平性，在享受相同待遇水平的前提下，讓農(nóng)民相較于市民交更少的費用，相較于對城市的財政投入，政府財政應更多的投向鄉(xiāng)村和基層。具體而言，應當從以下幾個方面著手：
第一，在新建醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)時，改變過去那種重點醫(yī)療機構(gòu)過度集中的建在市區(qū)的方式，更多的考慮城鄉(xiāng)地理位置，盡可能的將其建在基層或者基層附近的區(qū)域，并以此為基礎(chǔ)，將周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)納入其保障范圍。這是從基礎(chǔ)上改變城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源分配的嚴重不公，實現(xiàn)醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分配一體化的重要一步。
（一）深入開展基線調(diào)查，確定科學合理的實施方案
2003年通過對烏魯木齊縣5個鄉(xiāng)開展合作醫(yī)療基線調(diào)查，科學合理地確定了全縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的報銷補償方式、比例、管理模式及籌資標準。全縣的籌資標準為每人每年75元，其中中央、自治區(qū)、市、縣四級財政共計40元（即每級財政10元），農(nóng)牧民個人繳納35元。按照合作醫(yī)療基金“以收定支、量入為出、收支平衡、略有節(jié)余、保障適度”的原則，全縣采取住院醫(yī)療費用補償與門診醫(yī)療費用補償相結(jié)合的方法，住院費用占合作醫(yī)療基金的58％－62％，門診費用占38％－42％。截至2006年底，參加合作醫(yī)療的農(nóng)牧民達62436人，參合率為96．3％，參合率為全疆最高，并于2007年被國家衛(wèi)生部等八部委表彰為全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療先進試點縣［1］。
（二）統(tǒng)一思想認識，建立合作醫(yī)療基本框架
合作醫(yī)療試點以來，烏魯木齊縣委、縣政府高度重視，多次召開專題會議進行深刻的分析、研究，把推行合作醫(yī)療納入黨委政府的中心工作，納入為民辦實事、辦好事的長效機制，作為踐行“三個代表”重要思想的主要內(nèi)容，納入全縣“十一五”時期經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和新農(nóng)村建設(shè)總體規(guī)劃，認真組織實施，成立了烏魯木齊縣合作醫(yī)療監(jiān)督委員會、烏魯木齊縣合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組、烏魯木齊縣合作醫(yī)療管理委員會，合管會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生局，編制3名，并配備相關(guān)人員具體負責處理日常工作。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）相應建立合管會，在認真開展基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，研究制定了《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療實施方案》，明確了實施新農(nóng)合制度的指導思想、基本原則、目標要求、方法措施和工作重點；先后出臺了關(guān)于《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療管理實施辦法》、《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療醫(yī)療費用報銷辦法》、《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療財務基金管理辦法》、《烏魯木齊縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購及監(jiān)督管理辦法》、《烏魯木齊縣農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療救助實施辦法（試行）》和《關(guān)于規(guī)范鄉(xiāng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用審核工作的通知》、《烏魯木齊縣新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點實施辦法》等一系列配套文件和規(guī)章制度。并與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及有關(guān)部門（單位）簽訂了工作責任書，將推行新農(nóng)合制度納入了全面考評體系當中。縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及定點醫(yī)療機構(gòu)層層都建立了與合作醫(yī)療相銜接的管理機構(gòu)，配套了相對應的運行管理機制，促使了合作醫(yī)療體系框架在烏魯木齊縣的初步建立，更好地保證了合作醫(yī)療各項工作規(guī)范、有序地開展。
（三）加強基金監(jiān)管，規(guī)范合作醫(yī)療基金管理
1．加強對合作醫(yī)療基金的監(jiān)督檢查。烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金實行收支兩條線管理，縣級統(tǒng)籌、?？顚Ｓ谩魞Υ?。在縣財政設(shè)立新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基金財政專戶，縣合管辦設(shè)立合作醫(yī)療基金支出專戶，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所設(shè)立收入過渡賬戶。市縣財政解決了縣合管辦人員經(jīng)費、辦公費?？h合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)合作醫(yī)療制度、執(zhí)行情況、基金使用情況實行定期監(jiān)督審計。2．加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的督導檢查。為確保合作醫(yī)療基金安全、平衡運行，烏魯木齊縣合管辦組織鄉(xiāng)合管辦相關(guān)人員對全縣鄉(xiāng)村定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用進行全面、詳細的審核，對違反合作醫(yī)療規(guī)定的進行了嚴肅處理，防止了合作醫(yī)療基金流失，杜絕套取合作醫(yī)療基金現(xiàn)象的發(fā)生，確保了合作醫(yī)療的平穩(wěn)。3．定期公布農(nóng)牧民住院補償情況。根據(jù)《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基金財務管理辦法》規(guī)定定期在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)村公示公布農(nóng)牧民補償情況。
（四）以宣傳為先導，提高農(nóng)牧民參與積極性
農(nóng)民群眾的參與和支持，是新農(nóng)合制度賴以推行的前提和基礎(chǔ)。為此，縣委、縣政府始終把政策宣傳和組織發(fā)動作為新農(nóng)合工作的重中之重，把“鞏固、完善合作醫(yī)療制度，解決農(nóng)牧民看病貴問題，減輕農(nóng)牧民醫(yī)療負擔”，納入縣鄉(xiāng)兩級黨委、政府重大目標考核當中，充分發(fā)揮政府組織、引導和支持的職能，牢牢把握宣傳引導這個關(guān)鍵，堅持農(nóng)牧民自愿參加的原則，綜合運用各種有效措施，著力構(gòu)建了衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)指導，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織實施，相關(guān)部門幫扶支持，各方面分工協(xié)作、密切配合、全力推進的宣傳工作機制。把推行合作醫(yī)療工作作為全縣的中心工作來抓，明確了合作醫(yī)療工作的目標、任務，并納入綜合目標考核（包括年終目標管理，簽訂目標責任狀，與年終考核掛鉤），將宣傳工作納入縣、鄉(xiāng)、村三級干部的日常工作之中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府隨即層層召開合作醫(yī)療動員大會。
（五）把握重點，加大農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入
合作醫(yī)療實施以來，烏魯木齊縣以切實減輕農(nóng)牧民群眾醫(yī)藥負擔為解決民生問題重點，高度重視，堅持主要領(lǐng)導親自抓，全力改善農(nóng)牧民就醫(yī)條件。加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施的投入，截止2011年，烏魯木齊縣先后投入4900余萬元完成8個衛(wèi)生院、49個村衛(wèi)生室的新（擴）建改造工程，投入660余萬元配備較為完善基本醫(yī)療設(shè)備，建立健全電子農(nóng)牧民健康檔案庫，完成信息化建設(shè)，全面加快基層醫(yī)院調(diào)整和升級，同時，為加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，烏魯木齊縣積極聯(lián)系市衛(wèi)生局，采取城市醫(yī)院“對口支援”和“定期幫扶”政策，為農(nóng)牧區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員進修、培訓開辟“綠色通道”，實行免費進修培訓并將全縣6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由差額撥款轉(zhuǎn)為全額撥款，為進一步穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，確保農(nóng)村衛(wèi)生服務體系網(wǎng)底不破，自2012年下半年起，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的人均補助由原來的500元（持鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書）和800元（取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格證書）分別提高到800元和1200元，這在解決鄉(xiāng)村醫(yī)生身份及落實鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和養(yǎng)老等問題方面均有較大突破［2］。
二、烏魯木齊縣合作醫(yī)療存在的問題與不足
（一）長效穩(wěn)定的籌資機制未形成
合作醫(yī)療資金來源于政府資助、參合農(nóng)民交費、集體扶持和其他收入。具有公共產(chǎn)品特點的農(nóng)村合作醫(yī)療，政府（中央及地方各級財政）應該擔負起主要供給責任，但受政策因素影響較大，尚未形成穩(wěn)定、健全和長效的籌資機制［3］。一方面，農(nóng)村稅費改革后減弱了基層財力，進而影響了基層政府對合作醫(yī)療的資金支持。另一方面，新獲農(nóng)牧民居住分散、組織管理成本高，無形中增加了醫(yī)療保障的運行成本，此外農(nóng)村低收入家庭醫(yī)療消費的理念尚未建立；部分農(nóng)牧民對政策不理解，仍處于等待觀望階段。另外，集體經(jīng)濟對合作醫(yī)療的資金扶持，往往是心有余而力不足［4］。所以，就目前情況看，在烏魯木齊縣來自這方面的資金是很有限的。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)條件差，醫(yī)療服務水平有待提高
目前，烏魯木齊縣、鄉(xiāng)業(yè)務網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，無法實行動態(tài)化、日?；瘜徲嫳O(jiān)督，實際運作中存在違規(guī)挪用資金、騙保等一些違法違紀問題；大部分衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員缺乏，基層衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)素質(zhì)和學歷水平較低，難以保證對病人及時做到正確的診斷和治療；基本醫(yī)療設(shè)備陳舊短缺，辦公住宿用房破舊，醫(yī)療服務水平和醫(yī)療技術(shù)條件遠遠不能滿足參合農(nóng)民的就醫(yī)需要。這與“大病不出縣，小病不出村”的目標相距甚遠［5］。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診病歷書寫不規(guī)范或不寫病歷；部分村衛(wèi)生室處方書寫不規(guī)范、藥品未按通用名開具，個別醫(yī)療機構(gòu)存在票據(jù)、處方、明細表、就診證登記不相符、不使用財政部門制發(fā)的統(tǒng)一收據(jù)等問題。
（三）語言障礙影響著醫(yī)患之間的順利溝通
烏魯木齊縣居住著漢、回、維吾爾、哈薩克等26個民族，據(jù)2005年統(tǒng)計，全縣漢族38867人，占總?cè)丝?5．5％，少數(shù)民族人口46542人，占總?cè)丝?4．5％，其中少數(shù)民族人口中哈薩克族21684人，占總?cè)丝?5．4％，占少數(shù)民族人口46％；維吾爾族4036人，占總?cè)丝?．7％，占少數(shù)民族人口8．7％；回族20305人，占總?cè)丝?3．8％，占少數(shù)民族人口43．6％；其他少數(shù)民族人口517人，占總?cè)丝?．6％，占少數(shù)民族人口1．1％?？梢钥闯鲈谏贁?shù)民族中，回族人口和哈薩克族人口所占的比重比較大。在農(nóng)村有部分少數(shù)民族不能很好地用漢語交流，尤其是他們當中的一些老人和婦女，他們到縣級以上的醫(yī)院就診治療存在很大的語言障礙，經(jīng)常出現(xiàn)溝通不暢而引起誤診。大部分漢族醫(yī)務人員不懂當?shù)氐拿褡逭Z言，就難免造成治療護理上的困難，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系的不和諧。語言交流工具的障礙已經(jīng)深深影響了烏魯木齊縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和運行。
（四）合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機構(gòu)能力不足
合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機構(gòu)是推行合作醫(yī)療制度的中樞機構(gòu)，工作量大、任務重、要求高。合作醫(yī)療實施以來，全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)雖然均成立了合作醫(yī)療管理委員會及鄉(xiāng)合管辦，但未完全落實編制人員，且無專職人員負責合作醫(yī)療工作，工作經(jīng)費、辦公場所還沒有明確來源，目前全靠向主管部門拆借挪用，政策宣傳、人員培訓、業(yè)務運作等日常工作開展困難；鄉(xiāng)鎮(zhèn)管辦機構(gòu)編制、人員未完全落實，許多工作靠臨時調(diào)配解決，造成部分合作醫(yī)療工作脫節(jié)，缺乏連貫性和穩(wěn)定性［6］。
三、烏魯木齊縣合作醫(yī)療的完善建議
（一）堅持多元籌資，加快機制建設(shè)
要使農(nóng)民在醫(yī)療上得到較好的保障，就必須保證籌資達到一定的水平。首先，需要進一步加大中央和地方各級政府對合作醫(yī)療的財政支持力度，穩(wěn)定資金的供給。其次，要遵循籌資的多元化原則。除了依賴各級政府的扶持外，還要鼓勵集體更多的參與到合作醫(yī)療中來，以捐助形式引進社會成員個人、外資機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等出資主體，以實現(xiàn)分散風險，擴大合作醫(yī)療的資金來源渠道，保證合作醫(yī)療趨向理性發(fā)展。再次，采取多種渠道促進農(nóng)民增收，從而從總體上鞏固合作醫(yī)療的覆蓋面、提高籌資水平。隨著農(nóng)民平均收入的增加，可適當提高農(nóng)民的籌資額度，不能過快，要循序漸進。只有讓農(nóng)牧民真正感受到合作醫(yī)療的優(yōu)越性后，才能增強他們對長期發(fā)展合作醫(yī)療的信心，但前提必須保證政府的配套資金按期穩(wěn)定到位［4］。
（二）增加政府公共財政投入，加快提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院自身造血能力
1．要增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，特別是加大對貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生支農(nóng)扶貧力度。加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)村定點醫(yī)療機構(gòu)的管理和衛(wèi)生投入，加快鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)步伐，提高基金使用效益。充分提高和最大限度發(fā)揮農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療、預防保健三級網(wǎng)絡(luò)核心作用［7］。2．要加快鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍建設(shè)。提高醫(yī)療水平，強化服務意識，積極開展手拉手衛(wèi)生對口支援工作，通過衛(wèi)生援助及加快自身造血能力建設(shè)，逐步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)水平及管理能力。控制醫(yī)療費用過快增長，降低住院患者平均住院費用，減輕參合農(nóng)牧民醫(yī)療負擔，節(jié)約合作醫(yī)療基金支出。3．要加大對偏遠鄉(xiāng)衛(wèi)生院的投入，送醫(yī)務人員到所對口支援醫(yī)院進修，培養(yǎng)土生土長“赤腳醫(yī)生”的醫(yī)務人員，不斷提高醫(yī)務人員的技術(shù)水平，加強對鄉(xiāng)村醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，組織合作醫(yī)療工作管理人員和醫(yī)務人員學習合作醫(yī)療政策及相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范辦事程序，提高工作效率，為廣大農(nóng)牧民提供優(yōu)質(zhì)服務［8］。加強與上級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，爭取技術(shù)指導與儀器設(shè)備的支持，確保全縣合作醫(yī)療的平穩(wěn)運行。
（三）加強對雙語醫(yī)務人員的培養(yǎng)
中央和自治區(qū)、市、縣級各級政府應該加大對衛(wèi)生扶貧的專項投入，幫助貧困地區(qū)提高醫(yī)務人員素質(zhì)和服務質(zhì)量；加強對后備護理員的培養(yǎng)；有計劃有步驟的開展醫(yī)務人員學習雙語的活動，要建立長效機制，常抓不懈。在重視培養(yǎng)漢族和少數(shù)民族雙語義務人員的同時，對掌握雙語的義務人員在評職稱、發(fā)福利、獎金方面給予傾斜，建立漢族義務人員學習少數(shù)民族語言的激勵機制［9］。這樣做主要是考慮到漢族醫(yī)療工作者只有掌握了少數(shù)民族語言、熟悉了當?shù)氐拿褡屣L俗習慣，才能為當?shù)剞r(nóng)牧民提供方便、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，進而為少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展做出應有的貢獻。
（四）加強對經(jīng)辦機構(gòu)的能力建設(shè)，提高服務水平
1新農(nóng)合長效機制的基本特征
1.1公平性不斷改善
新農(nóng)合制度的公平性主要體現(xiàn)在兩個方面，即體制外的公平性和體制內(nèi)的公平性。前者是指新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩大醫(yī)保制度體系覆蓋群體之間受益水平的一致性，后者是指參合農(nóng)民之間根據(jù)需要而不是支付能力分配基本衛(wèi)生服務的程度[1]。未來的經(jīng)濟和社會發(fā)展對推進社會合作、實現(xiàn)社會和諧的要求不斷提高，由此對新農(nóng)合制度兩個方面的公平性都提出了越來越高的要求，成為其長效機制建設(shè)的首要內(nèi)容。
1.2效率日益提高
效率是新農(nóng)合制度實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的根本保證，這既是宏觀社會系統(tǒng)對新農(nóng)合制度的期望和要求，又是新農(nóng)合自身長遠發(fā)展所必備的條件。從社會發(fā)展的宏觀視角來看，隨著新醫(yī)改各項政策的逐步落實，人們必然要求新農(nóng)合在投入水平一定的情況下能夠獲得日益提高的保障水平；從新農(nóng)合制度自身來看，基金收支平衡、適度結(jié)余和具有遠期的風險可控性等微觀效率要素決定著新農(nóng)合能否實現(xiàn)長遠發(fā)展的目標[2]。為此必須設(shè)計科學合理的費用控制機制，有效防范道德風險，約束醫(yī)患雙方行為，確保新農(nóng)合的長遠發(fā)展。
1.3穩(wěn)定性加強
從保險學的角度來看，新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性主要是指風險共濟能力的穩(wěn)定和可持續(xù)，體現(xiàn)在兩個方面，一是指疾病風險共濟的范圍符合大數(shù)法則的要求，即統(tǒng)籌層次提高或參保人數(shù)增加；二是指參保群體風險概率均衡，患病危險因素構(gòu)成相對穩(wěn)定[3]。穩(wěn)定和不斷得到強化的風險共濟能力是新農(nóng)合制度長期穩(wěn)健運行的基礎(chǔ)。
1.4與衛(wèi)生體系協(xié)作得到強化
新農(nóng)合制度與相應衛(wèi)生服務體系的相容性程度和協(xié)作關(guān)系是決定該制度能否實現(xiàn)長期穩(wěn)定運行的關(guān)鍵。具體表現(xiàn)在3個方面：首先是公共衛(wèi)生服務對疾病風險的干預，防止疾病暴發(fā)流行對新農(nóng)合制度的影響；其次是激勵相容，即在衛(wèi)生服務體系結(jié)構(gòu)和功能合理分化的基礎(chǔ)上新農(nóng)合引導參合農(nóng)民分級醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診，結(jié)構(gòu)和功能的合理分化與分級醫(yī)療的激勵互相促進，形成合力；最后是約束協(xié)同，即在醫(yī)療服務體系對醫(yī)療行為進行約束（包括確保經(jīng)費來源、切斷服務與收益的聯(lián)系以及價格規(guī)制等）的基礎(chǔ)上進一步以新農(nóng)合的支付機制對醫(yī)療行為實施控制，形成協(xié)同作用。新農(nóng)合制度只有與衛(wèi)生服務體系形成上述3個方面的良性互動，才能有效控制醫(yī)療費用，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標。
1.5保障目標和手段完備
一種成熟的醫(yī)療保障制度必然具有完備的保障目標和手段。前者是指所保的風險類型明確，對保重病、大病還是小病做出確定性抉擇；后者是指保障各類疾病所用的手段系統(tǒng)完整，針對不同的風險類型采取不同的保障措施，各種保障手段構(gòu)成完整的政策體系[4]。新農(nóng)合要想在未來的發(fā)展中實現(xiàn)長期穩(wěn)定運行就必須明確保障目標和手段，分別對基本、補充、救助和商業(yè)等保險方式以及上述3種風險類型做出科學合理的決策。
2濰坊市新農(nóng)合運行現(xiàn)狀
2.1建立并完善了新農(nóng)合制度框架，農(nóng)民受益水平不斷提高
濰坊市自2003年啟動新農(nóng)合試點以來，先后出臺了《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》等十幾個規(guī)范性文件，確立了新農(nóng)合的制度框架。2008年參合農(nóng)民受益778.51萬人次，占參合農(nóng)民的124.58%。2009年共有1338.64萬人次參合農(nóng)民得到補償，受益率為211.32%。2010年，受益1521.53萬人次，受益率達244.62%。2011年上半年，新農(nóng)合補償封頂線由去年的5萬元統(tǒng)一提高到10萬元，政策范圍內(nèi)住院補償比提高到65.02%，同比提高19.82個百分點。
2.2進行了新農(nóng)合支付方式改革探索，費用控制效果有所改善
為了有效控制醫(yī)療費用，濰坊市新農(nóng)合管理辦公室從2008年開始在有關(guān)縣市區(qū)進行了支付方式的改革探索。在安丘市和壽光市等地開展住院費用總額預付制試點，在濱海區(qū)開展門診按診次付費加住院費用總額預付綜合試點，在昌樂縣、青州市和高密市等地開展單病種付費試點。經(jīng)過連續(xù)幾年的努力，控費效果逐步顯現(xiàn)，2011年前3季度次均住院費用3096.10元，較2010年同期增長4.21%，增幅下降3.12個百分點。2011年前3季度住院總費用為14.26億元，較2010年同期增長16.94%，增幅下降2.10個百分點。
2.3基本實現(xiàn)了新農(nóng)合全面覆蓋，共濟能力得到保證
經(jīng)過幾年的不懈努力，濰坊市新農(nóng)合參合率不斷提高，由2006年的88.60%提高到2009年的99.86%，2010年和2011年全市參合農(nóng)民總數(shù)穩(wěn)定在622萬人，參合率一直保持在99.86%，基本實現(xiàn)了全面覆蓋。有兩個方面的因素確保新農(nóng)合實現(xiàn)全面覆蓋：一是快速提高的財政補助和受益率對農(nóng)民的吸引力越來越大。財政補助由2003年人均10元提高到2011年人均200元，2012年還要進一步增加到人均240元，再加上個人繳費部分屆時人均籌資總額將達到300元?；I資額的增長必然導致受益水平的提高，由此吸引更多的農(nóng)民參合；二是以家庭為單位參合的方式有效抑制了逆向選擇的發(fā)生。對農(nóng)民的全面覆蓋使新農(nóng)合的共濟能力得到充分保證。
2.4衛(wèi)生服務體系建設(shè)進一步加強，對新農(nóng)合的支持作用初步顯現(xiàn)
為促進參合農(nóng)民就醫(yī)向基層流動，濰坊市從2005年開始實施了農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)“525”工程，同時借助山東省“360”工程和“1127”工程建設(shè)項目，對35所中心衛(wèi)生院和122所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行以提升服務能力為核心的建設(shè)。到目前為止，全市61所縣級醫(yī)院、194所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4026所村衛(wèi)生室全部達到了標準化要求，大大改善了參合農(nóng)民的就醫(yī)條件。農(nóng)民在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行首診的比例有所提高，為新農(nóng)合的良性運行奠定了基礎(chǔ)。
2.5新農(nóng)合統(tǒng)籌模式基本確立，對相關(guān)制度的銜接進行了嘗試
在統(tǒng)籌模式上，濰坊市于2008年率先在山東省實行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的模式，分別對住院和門診費用進行補償，取消門診家庭賬戶，減少資金沉淀，提高了資金使用率。在完善保障體系方面，推進新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度的有效銜接，對貧困人口實行參合資助以及新農(nóng)合補償后醫(yī)療救助的再補償。目前，衛(wèi)生和民政部門正在進行“一站式”結(jié)算試點,使參合貧困農(nóng)民即時得到補償和救助，充分發(fā)揮兩種制度在緩解貧困農(nóng)民就醫(yī)方面的協(xié)同作用。
3濰坊市新農(nóng)合長效機制建設(shè)存在問題及原因分析
3.1制度性籌資增長機制的缺失導致公平性改進受阻
濰坊市新農(nóng)合籌資標準近幾年來連續(xù)提高，但相關(guān)幾個層面的公平性卻沒有因此而改進，尤其是在未來公平性的持續(xù)提高方面更是如此。首先，新農(nóng)合的籌資機制是隨機性的，不同于受社會保險法規(guī)范的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的制度性籌資機制。盡管目前新農(nóng)合籌資額連年增加，但其未來走向如何、與醫(yī)療費用增長以及參保人收入水平增長之間的關(guān)系遠不如前述兩種醫(yī)保制度，由此必然對3大醫(yī)保制度之間公平性的持續(xù)改進造成不利影響；其次，濰坊市屬于東部地區(qū)，社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務價格水平都比較高，但新農(nóng)合籌資額卻低于全國平均水平。較低的籌資水平與較高的醫(yī)療消費水平組合到一起，必然導致濰坊與其他地區(qū)間在受益水平方面的不公平；最后，新農(nóng)合籌資個人繳費額度是固定的，與參合農(nóng)民支付能力無關(guān)。隨著繳費數(shù)額不斷提高，這種籌資機制必然會變得越來越不公平。
3.2控費機制不健全造成效率損失
醫(yī)療費用控制是一項系統(tǒng)工程，需要多種手段相互配合才能奏效。濰坊市雖然在新農(nóng)合控費機制方面進行了一些探索，也取得了很大成效，但從控費政策體系的配合以及控費的遠期效果來看，還存在以下幾個方面的問題：一是新農(nóng)合支付方式改革涉及面較小，大多數(shù)地區(qū)仍然采用按項目付費的方式；二是已進行支付制度改革的地區(qū)所采用的單病種付費和總額預付與規(guī)范意義上的DRG和總額預付制仍有很大差距，并且其約束力僅限于二級以下醫(yī)院，對二級以上醫(yī)院的約束力十分有限；三是醫(yī)療服務過程中的利益驅(qū)動沒有得到有效遏制，對新農(nóng)合支付制度改革沒有形成有力支持。
3.3外部環(huán)境的變化對新農(nóng)合的穩(wěn)定性構(gòu)成沖擊
隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展的加快進行，新農(nóng)合賴以存在的穩(wěn)定性基礎(chǔ)在未來的社會變動中將受到3方面的挑戰(zhàn)：一是統(tǒng)籌層次較低的挑戰(zhàn)。濰坊市新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次仍局限于縣級，與其他兩項已實施市級統(tǒng)籌的醫(yī)保制度相比在穩(wěn)定性方面較低。二是人口流動的挑戰(zhàn)。在加快發(fā)展的進程中會有越來越多的農(nóng)村青壯年勞動力流入城市，留守農(nóng)村的人口中老弱婦幼的比例會越來越高，這部分人的疾病風險相對較大，新農(nóng)合的共濟能力和穩(wěn)定性必然會面臨越來越大的壓力。三是城市化的挑戰(zhàn)。據(jù)估計，濰坊市城市化比率到2020年以后將超過50%，留在農(nóng)村參加新農(nóng)合的人口數(shù)越來越少，新農(nóng)合的穩(wěn)定性將受到較大沖擊。
3.4衛(wèi)生服務體系結(jié)構(gòu)和功能分化不適應新農(nóng)合長遠發(fā)展的需要
新農(nóng)合是一種低水平的醫(yī)療保障制度，對衛(wèi)生服務體系結(jié)構(gòu)與功能的依賴性較高。從濰坊市衛(wèi)生服務體系建設(shè)情況來看，雖然取得了一定成效，但離新農(nóng)合長效機制建設(shè)的要求還有不小的差距。從結(jié)構(gòu)方面看，二、三級醫(yī)療機構(gòu)的人員、設(shè)備和房屋等衛(wèi)生資源擁有量明顯高于疾控和鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)，衛(wèi)生資源倒三角配置的狀況沒有得到根本扭轉(zhuǎn)；從功能方面看，基層衛(wèi)生機構(gòu)由于服務能力不足無法把大多數(shù)常見病和多發(fā)病患者吸引住，參合農(nóng)民患病直接到二、三級醫(yī)院就診的比率仍然很高。衛(wèi)生服務體系結(jié)構(gòu)與功能的不合理使分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診受阻，大幅度提高了醫(yī)療成本，對新農(nóng)合制度的長遠發(fā)展非常不利[5]。
3.5保障目標和手段不合理
濰坊市新農(nóng)合的保障目標目前是大小兼顧，既保門診小病，又保住院大病。我們認為，這一設(shè)計沒有對不同層次衛(wèi)生服務機構(gòu)的疾病類型做出區(qū)分，因而在未來運行中會產(chǎn)生一些問題。比如對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室而言，門診是其最主要的業(yè)務，并且價格低廉，對其進行補償會引導農(nóng)民形成合理的需求結(jié)構(gòu)；對二、三級醫(yī)院采取大小兼顧的方式，在籌資額較低的情況下必然會造成保障資源的分散，并且會對分級分工醫(yī)療產(chǎn)生不利影響。在保障體系方面，與新農(nóng)合配套的相關(guān)保障措施不夠全面，目前僅與醫(yī)療救助進行了初步銜接，超過封頂線的補充保險以及商業(yè)保險尚未納入到新農(nóng)合政策體系。相對單一的保障手段很難適應未來農(nóng)村的新形勢和農(nóng)民的新要求。
4對新農(nóng)合長效機制建設(shè)的政策建議
4.1建立穩(wěn)定增長的籌資機制
新農(nóng)合籌資水平應以人均醫(yī)療消費水平為依據(jù)，籌資水平的增長應與醫(yī)療消費的增長以及經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應?；I資額度可按照人均GDP的一定比例確定，政府補助標準可按照縣級財政支出的比例確定，個人繳費部分可按農(nóng)民人均純收入的比例確定，同時應規(guī)定個人繳費占籌資額的比例不高于20%，充分體現(xiàn)政府的責任。
4.2推進信息公示和支付制度改革，控制醫(yī)療費用
在規(guī)范新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)行為的基礎(chǔ)上，建立定點醫(yī)療機構(gòu)費用公示制度，將定點醫(yī)療機構(gòu)收費情況向社會公示，一方面指導農(nóng)民合理就醫(yī)，另一方面通過引導醫(yī)療機構(gòu)降低收費水平，節(jié)省新農(nóng)合基金。二是推行支付制度改革，進一步探索實行按人頭付費、按病種付費和總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，提高醫(yī)療機構(gòu)控費的主動性，控制醫(yī)療費用的不合理增長。
4.3合理確定保障目標和保障體系，逐步提升統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌范圍
為了提高新農(nóng)合運行的遠期穩(wěn)定性，首先從保障目標和保障體系入手確定新農(nóng)合的主體發(fā)展思路，即對保什么和怎么保的問題做出明確回答；其次要對統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌范圍進行系統(tǒng)調(diào)整。在保障目標方面應當把保住院大病當作既定方向，相應政策設(shè)計也應隨之進行調(diào)整；應當將與之相關(guān)的補充保險、商業(yè)保險和醫(yī)療救助互確定為新農(nóng)合有機組合體，尚未建立的兩項保險體系要盡快著手組建；在目前新農(nóng)合以縣為單位統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提升統(tǒng)籌層次，盡快實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，并逐步過渡到省級統(tǒng)籌，提高共濟能力和穩(wěn)定性。
（一）會計科目缺乏公益性
新型農(nóng)村醫(yī)療改革關(guān)于對公益性的體現(xiàn)要求，以及對當下縣級醫(yī)院會計制度欠缺公益性的會計科目提出了更多的要求和嚴峻的挑戰(zhàn)。現(xiàn)行的縣級醫(yī)院會計制度在公益性的體現(xiàn)方面存在很多的漏洞和不足，主要表現(xiàn)在：缺乏能體現(xiàn)公益性的會計科目，無法為縣級醫(yī)院提供充足的公益性的會計信息。事實上，非營利性的醫(yī)院都具有承擔救助三無病人、對國家自然災害進行搶救的職業(yè)責任，然而，各個地區(qū)的會計科目名字不統(tǒng)一，這給農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)管以及對信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)一都帶來一定的難度。
（二）縣級醫(yī)院成本核算意識薄弱
在醫(yī)療制度改革之前，縣級醫(yī)院的資金收入與支出，都屬于國家財政部門管理的范疇。在新的市場經(jīng)濟體制改革下，由于醫(yī)療體制的改革和縣級醫(yī)院會計制度的實施，國家給予縣級醫(yī)院的財政補貼也就越來越少，但是還由于縣級醫(yī)院是事業(yè)單位和非營利性性質(zhì)的組織，造成了縣級醫(yī)院的成本核算意識薄弱，改革不徹底，進而導致縣級醫(yī)院管理系統(tǒng)中成本核算的功能無法充分的發(fā)揮出來。
（三）縣級醫(yī)院成本核算的指標分析不全面
因為縣級醫(yī)院由財政撥款轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鞴芾淼倪^程中，沒有積累到充足的經(jīng)營管理經(jīng)驗，還由于其相較其他企業(yè)而言特殊的非營利性的組織性質(zhì)，縣級醫(yī)院成本核算的指標非常欠缺并且分析不夠全面，還由于縣級醫(yī)院本身的特殊性質(zhì)以及在成本核算上經(jīng)驗的匱乏，并且縣級醫(yī)院成本核算缺乏經(jīng)驗和自身的特殊性質(zhì)，從而造成了縣級醫(yī)院在進行成本核算的過程中指標分析不全面、不完善。
（四）縣級醫(yī)院成本核算的員工素質(zhì)低下
由于縣級醫(yī)院自身屬于事業(yè)單位的特殊性質(zhì)，縣級醫(yī)院中的縣級醫(yī)院成本核算的工作人員的職業(yè)性質(zhì)也就相對很穩(wěn)定，這也是造成縣級醫(yī)院成本核算的工作人員在進行縣級醫(yī)院成本核算的工作過程中積極性不高的直接原因。此外，在實施縣級醫(yī)院會計核算時，如果要求壓縮某些部門的成本會導致縣級醫(yī)院成本核算部門承受很大的工作壓力，在沒有強烈的工作意識前提下，縣級醫(yī)院成本核算部門員工的工作積極性是無法提高的。
（五）縣級醫(yī)院的成本核算制度不完善
縣級醫(yī)院中各個科室以及服務管理部門，在日常的工作運營中具有不同的功能和作用，因此，縣級醫(yī)院采用統(tǒng)一的核算方法的成本核算形式是非常不恰當?shù)摹＿€由于各個科室的經(jīng)濟效益與科室員工的薪資是掛鉤的，不合理的縣級醫(yī)院成本核算不僅會打擊工作人員的工作積極性，同時還會改變縣級醫(yī)院成本核算的目的。因此，為了實現(xiàn)縣級醫(yī)院平穩(wěn)且可持續(xù)的發(fā)展，服務于地區(qū)的廣大群眾，在保證醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量的前提下，盡量減少縣級醫(yī)院的成本開支等是縣級醫(yī)院成本核算的目的所在。降低各個縣級醫(yī)院的運營成本，一方面，不僅可以增加縣級醫(yī)院中醫(yī)護人員的培訓機會，引進高科技的醫(yī)療設(shè)備；另一方面，還可以提高縣級醫(yī)院工作人員的職業(yè)素養(yǎng)，促使在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下縣級醫(yī)院會計核算制度日益完善。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下縣級醫(yī)院會計核算的相關(guān)建議
（一）統(tǒng)一會計核算方法
《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度》明確對定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金必須作為獨立的會計主體進行確認、披露和計量。應該對其會計核算劃分會計期間，將其分為年度、季度和月份，并且分期進行賬目結(jié)算和制作財務報表。新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的成本核算主要是遵循以下幾個基本原則來進行操作的：⒈新農(nóng)村合作醫(yī)療應該以具體實際的會計核算業(yè)務為依據(jù)，真實的反映出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的財務情況的信息，確保會計核算信息的真實性、可靠性。⒉新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金應當按照規(guī)定的政策進行會計核算，保證會計信息的口徑統(tǒng)一。⒊確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金及時的進行會計核算新農(nóng)合基金的會計核算，不可提前或延后。
（二）完善縣級醫(yī)院的成本核算制度
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下的縣級醫(yī)院會計核算問題要得以有效解決，當務之急，就是要完善縣級醫(yī)院中各部門的成本核算制度，對于需要制定不同成本核算標準的縣級醫(yī)院各部門，應該進行認真的全面調(diào)查，然后將調(diào)查結(jié)果提交給上級部門進行審訊，這樣各縣級醫(yī)院成本核算工作就真正體現(xiàn)了公平，不僅能使各部門正常運作，還能讓縣級醫(yī)院會計核算充分發(fā)揮其功能，使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠得以大力貫徹并實施。此外，縣級醫(yī)院的縣級醫(yī)院成本核算指標，必須體現(xiàn)因地制宜，做到真正的公平合理，積累經(jīng)驗，循序漸進的平衡縣級醫(yī)院各部門之間的利益與壓力。
（三）提高工作人員會計核算能力
由于縣級醫(yī)院是非營利性的事業(yè)單位的特殊性質(zhì)，因其歷史過程原因，需要循序漸進的提高工作人員對縣級醫(yī)院成本核算的意識。提高工作人員的縣級醫(yī)院成本核算意識，可以確保縣級醫(yī)院成本核算在縣級醫(yī)院內(nèi)部的順利進行，從而減少縣級醫(yī)院的成本核算支出，保證在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下縣級醫(yī)院的收支平衡。提高縣級醫(yī)院成本核算意識，還可以降低縣級醫(yī)院成本核算人員的工作壓力，而且對提高縣級醫(yī)院成本核算的質(zhì)量也有非常大的幫助。
（四）建立縣級醫(yī)院成本核算的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)
縣級醫(yī)院通過各個單位部門的分工合作，并且在成本核算上采用計算機技術(shù)和信息網(wǎng)絡(luò)共享，會在很大程度上，使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下縣級醫(yī)院的成本核算更加便捷。而且縣級醫(yī)院成本核算建立起相關(guān)的信息網(wǎng)絡(luò)，不僅可以達到信息資源的共享，還可以很大程度上的避免因人為因素而造成錄入信息的失誤，確保信息的真實性，進而減少縣級醫(yī)院成本核算的失誤，使其不會影響到縣級醫(yī)院的正確決策。除此之外，網(wǎng)絡(luò)信息資源的可共享性，不僅能夠使得縣級醫(yī)院成本核算更加趨于透明化，還更有利于縣級醫(yī)院成本核算接受廣大群眾的監(jiān)督，當縣級醫(yī)院成本核算出現(xiàn)錯誤時，能夠被及時發(fā)現(xiàn)和改正。這樣也能有效的保證縣級醫(yī)院成本核算信息的真實性和準確性。
（五）設(shè)置滿足新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金核算的所需會計科目
《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度》明確要求相應的經(jīng)辦機構(gòu)應該依據(jù)本制度的規(guī)定設(shè)置和使用會計科目、登記會計賬簿、編制會計憑證，并且對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進行會計核算。對于會計科目方面，資產(chǎn)類科目主要包括以下幾類：現(xiàn)金、收入戶存款、財政專戶存款、暫存款、繳存省級風險基金；負債類科目只包括暫收款科目。凈資產(chǎn)類科目包括：基金統(tǒng)籌和家庭賬戶基金科目。收入類科目包括：農(nóng)民個人繳費收入、集體扶持收入、農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入、政府資助收入、利息收入以及其他收入科目。另外，支出類科目包括：統(tǒng)籌基金支出和家庭賬戶基金支出科目。
三、結(jié)束語