時(shí)間：2024-01-04 11:53:27
導(dǎo)語(yǔ)：在呼吸科常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題及措施的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：顱腦損傷；急救；護(hù)理
顱腦損傷是一種常見(jiàn)的外傷，多由于車(chē)禍、撞傷、擠壓、高空墜落及頭部外傷所致，患者傷勢(shì)重、病情危急且復(fù)雜多變，占全身各部損傷總數(shù)的10 %～15 %，死亡率及傷殘率高［1］。因此，護(hù)理工作至關(guān)重要。
2007年10月～2009年10月我科收了治顱腦損傷患者298例，通過(guò)院外及急診急救護(hù)理，提高了患者的生存質(zhì)量，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:
1臨床資料與方法
1.1一般資料我院2007年10月～2009年10月共收治顱腦損傷患者298例，男163例，女135例，年齡最大84歲，最小2歲6個(gè)月，平均年齡45歲。致傷原因：交通事故傷265例，墜落傷16例，斗毆砸傷17例。單純型重癥顱腦閉合性損傷170例，開(kāi)放性損傷128例。合并胸部或腹部閉合性損傷65例，合并四肢骨折或骨盆骨折、脊柱骨折78例。
1.2常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題①氣體交換受損。②意識(shí)障礙。③緊張恐懼。④煩躁。⑤舒適狀態(tài)改變。
1.3護(hù)理措施
1.3.1院前急救護(hù)理①隨時(shí)作好急救物品準(zhǔn)備，接到急救電話時(shí)問(wèn)清地點(diǎn)、病人姓名、性別、年齡、受傷原因、意識(shí)狀態(tài)，5分鐘內(nèi)組織相關(guān)人員出診，并作好記錄。②在趕到病人身邊時(shí)應(yīng)配合醫(yī)生評(píng)估病情，根據(jù)格拉斯奇昏迷評(píng)分(GCS)昏迷及時(shí)判斷患者的意識(shí)狀態(tài)，檢查瞳孔、呼吸、脈搏、血壓。③迅速清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢，充分供氧。④建立有效的靜脈通道。⑤做好家屬心理護(hù)理。⑥在搬運(yùn)途中保持舒適，嚴(yán)密觀察病情變化。
1.3.2進(jìn)人急診科的護(hù)理①將病人安排在搶救室，繼續(xù)保持輸液通道及呼吸道通暢，給予氧氣吸入。②嚴(yán)密觀察患者的病情變化。首先為意識(shí)狀態(tài)：通過(guò)交流、呼叫和壓眶反射刺激判斷患者的意識(shí)程度、精神狀態(tài)、辨別能力、記憶力、計(jì)算能力和抽象思維能力，同時(shí)要區(qū)別冬眠狀態(tài)和意識(shí)障礙,正確評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。其次是瞳孔變化：瞳孔改變?yōu)轱B腦損傷最重要的神經(jīng)系統(tǒng)體征，護(hù)士常常通過(guò)觀察瞳孔的大小、形態(tài)是否對(duì)稱(chēng)及對(duì)光反射情況來(lái)判斷腦損傷程度和可能存在的問(wèn)題［2］。因此，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握患者瞳孔變化的特點(diǎn)，非常細(xì)致、及時(shí)地觀察瞳孔，注意進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較，區(qū)分瞳孔變化原因，為判斷病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象及搶救提供正確依據(jù)。第三為生命體征改變： 血壓、脈搏、呼吸可以反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓的改變。在顱腦損傷的情況下，血壓升高常常提示顱內(nèi)壓高，多見(jiàn)于腦水腫顱內(nèi)出血；血壓下降則常提示循環(huán)功能不良，尤其是中樞性循環(huán)功能衰竭時(shí)病情更為嚴(yán)重；對(duì)血壓不穩(wěn)定的患者，必須繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，及時(shí)調(diào)整用藥，保持血壓的平穩(wěn)。脈搏慢而有力常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，脈搏細(xì)快多見(jiàn)于有效血容量不足。呼吸頻率不規(guī)則，深淺不一，常提示呼吸中樞受損。體溫升高提示中樞性或感染性發(fā)熱，應(yīng)給予物理降溫、冬眠降溫或抗感染治療［3］。③醫(yī)護(hù)人員積極配合，合理分工，緊密銜接，為了節(jié)省時(shí)間，多種操作應(yīng)按搶救流程執(zhí)行。
④?chē)?yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，用藥后的空安培保留備查，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士先復(fù)述一遍再執(zhí)行，防止護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。⑤需要轉(zhuǎn)入住院科室或送手術(shù)室者由專(zhuān)人護(hù)送，交接完畢后，雙方應(yīng)在交接本上簽字。
>> 燒傷護(hù)理中所遇到的問(wèn)題及護(hù)理方法 新課程實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略 淺談實(shí)施會(huì)計(jì)電算化中遇到的問(wèn)題及解決對(duì)策 高效課堂實(shí)施中遇到的問(wèn)題及對(duì)策 淺談初中英語(yǔ)寫(xiě)作中遇到的問(wèn)題及解決策略 淺談瓦楞紙箱檢驗(yàn)中遇到的問(wèn)題及策略 淺談?dòng)⒄Z(yǔ)寫(xiě)作中遇到的問(wèn)題及解決策略 循證護(hù)理實(shí)踐中遇到的問(wèn)題及對(duì)策 淺談?dòng)⒄Z(yǔ)語(yǔ)音教學(xué)中遇到的問(wèn)題及措施 淺談中職會(huì)計(jì)教學(xué)中遇到的問(wèn)題及對(duì)策 淺談建筑施工中遇到的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施 淺談小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中遇到的問(wèn)題及對(duì)策 淺談實(shí)施二手房交易資金監(jiān)管遇到的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施 新《企業(yè)所得稅法》實(shí)施中遇到的問(wèn)題及解決辦法 內(nèi)控實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題及解決對(duì)策 教師在新課程實(shí)施中遇到的問(wèn)題及對(duì)策 勞動(dòng)合同法實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題及對(duì)策分析 我在實(shí)施新課程改革過(guò)程中遇到的問(wèn)題及壓力 實(shí)施硬膜外麻醉過(guò)程中遇到問(wèn)題的淺析及處理 化學(xué)新課程導(dǎo)入與實(shí)施中遇到的問(wèn)題及處理辦法 常見(jiàn)問(wèn)題解答 當(dāng)前所在位置：
【關(guān)鍵詞】燒傷;問(wèn)題;護(hù)理方法
燒傷主要是因患者直接接觸高溫物體或受強(qiáng)熱輻射刺激，導(dǎo)致皮膚及黏膜組織受到損傷 [1]。來(lái)燒傷科就診的患者通常病情較重，如治療不善，可能會(huì)導(dǎo)致感染、瘢痕及肢體障礙等問(wèn)題出現(xiàn)，甚者將會(huì)危及患者生命，因此需對(duì)患者進(jìn)行有效的治療及護(hù)理。但在實(shí)際工作中，由于患者的燒傷部位、嚴(yán)重程度及生理特點(diǎn)存在較大差異，因此在護(hù)理過(guò)程中的側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。我科針對(duì)不同類(lèi)型的燒傷患者，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)就燒傷護(hù)理中所遇到的不同問(wèn)題及護(hù)理方法匯報(bào)如下。
1.資料與方法
1.1一般資料 選取2010年1月～2013年12月在我院接受住院治療的12例燒傷患者資料，男性8例，女性4例，年齡范圍為2～78歲，平均年齡為（46.3±0.8）歲。燒傷部位包括頭面部燒傷4例，呼吸道燒傷2例，全身多處燒傷6例。致傷原因包括，火焰燒傷6例，熱液燙傷4例，電擊燒傷1例，熏汽燒傷1例。對(duì)燒傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，其中淺二度燒傷8例，深二度燒傷2例，混合二度燒傷2例。依據(jù)隨機(jī)原則，將這12例患者平均分為兩組，即觀察組和對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡、燒傷部位、致傷原因和燒傷嚴(yán)重程度等方面，差異均無(wú)顯著性（P>0.05），因此可進(jìn)行比較。
1.2研究方法 對(duì)照組患者僅接受常規(guī)護(hù)理，包括加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，創(chuàng)面護(hù)理，及時(shí)采取搶救治療措施，飲食護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥等。觀察組患者除接受常規(guī)護(hù)理外，護(hù)士還需根據(jù)患者燒傷類(lèi)型差異及所存在的特殊問(wèn)題，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施。采用QLQ-C30量表對(duì)兩組患者護(hù)理干預(yù)后的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和比較。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料行T檢驗(yàn)，并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采取χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有顯著性。
2.結(jié)果
兩組患者護(hù)理干預(yù)后QLQ-C30評(píng)分，如表1所示，觀察組與對(duì)照組進(jìn)行比較，在軀體功能，情感功能，疲乏，瘢痕增生，疼痛，食欲缺乏，便秘和腹瀉等評(píng)分方面，差異具有顯著性（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。
3.討論
我科通過(guò)對(duì)12例燒傷患者的護(hù)理方法進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，針對(duì)臨床上不同燒傷類(lèi)型及所存在的特殊問(wèn)題，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，可獲得滿意的護(hù)理效果，明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式，值得臨床參考借鑒。
如在顏面燒傷患者時(shí)，護(hù)士應(yīng)剃凈患者頭發(fā)以防感染。接著對(duì)患者進(jìn)行清創(chuàng)處理，保證創(chuàng)面清潔干凈，用生理鹽水擦拭傷口溢出物質(zhì)。針對(duì)深二度燒傷的創(chuàng)面，在處理過(guò)程中，應(yīng)保護(hù)好痂皮，最好讓其自然脫落。但對(duì)痂下存有積膿的患者，應(yīng)及時(shí)減掉痂皮，并將膿性物質(zhì)清理干凈[2]。
針對(duì)呼吸道燒傷患者，臨床主要表現(xiàn)為口腔咽峽黏膜燒傷，聲音嘶啞，有煙霧吸入史及哮喘等，護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者表現(xiàn)，進(jìn)行有效護(hù)理。由于患者難于自行排痰，因此容易出現(xiàn)肺部感染，進(jìn)而誘發(fā)死亡。護(hù)士應(yīng)進(jìn)行有效的排痰護(hù)理，通過(guò)協(xié)助患者翻身，由上至下叩擊患者背部等方式，達(dá)到有效排痰的目的[3]。
對(duì)于老年燒傷患者，通常會(huì)伴有其他慢性疾病，且由于燒傷后并發(fā)癥較多，患者免疫功能低下等原因，因此臨床病死率極高。在接診這類(lèi)患者時(shí)，應(yīng)結(jié)合老年患者特點(diǎn)，迅速建立靜脈通道，并注重對(duì)并發(fā)癥及基礎(chǔ)疾病加以護(hù)理[4]。對(duì)于小兒燒傷，患者由于燒傷對(duì)身體造成較大損害，并承受著巨大的病痛折磨，因此在護(hù)理工程中，常會(huì)出現(xiàn)哭鬧、煩躁不安、叫嚷等不配合治療的行為。護(hù)理人員應(yīng)爭(zhēng)取家長(zhǎng)配合，并有效開(kāi)展健康教育及心理護(hù)理[5]。護(hù)士應(yīng)先對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行安慰和開(kāi)導(dǎo)，并詳細(xì)介紹患兒的病情及治療方式，及時(shí)告知療效進(jìn)展，指導(dǎo)患者家屬正確的對(duì)患兒加以照顧。
此外，大面積燒傷患者因存在病情復(fù)雜，燒傷創(chuàng)面大，治療難度較高等特點(diǎn)。如護(hù)理不善，可能會(huì)影響患者形象及外觀，且手術(shù)難度存在較大風(fēng)險(xiǎn)，有導(dǎo)致患者的肢體功能障礙和心理問(wèn)題等風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)注意實(shí)施人性化護(hù)理的重要性，及時(shí)詢問(wèn)患者身體感受，是否有不舒適的現(xiàn)象，對(duì)患者的血管和神經(jīng)加以有效保護(hù)，面對(duì)患者及家屬焦躁、緊張等情緒表現(xiàn)，予以必要的心理支持。由于大面積燒傷患者滲出多，身體消耗大，因此需注意飲食護(hù)理，依據(jù)患者不同疾病階段的病情表現(xiàn)，合理調(diào)節(jié)飲食，及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)。鼓勵(lì)患者多攝入高蛋白，高維生素等營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，且易消化的食物。如對(duì)燒傷面積超過(guò)70%的患者，每天應(yīng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)含量3.0g/ks左右[1]。而對(duì)深度燒傷患者，除酌情增加蛋白質(zhì)攝入量外，當(dāng)患者出現(xiàn)口渴時(shí)，還應(yīng)給予口服補(bǔ)液鹽。
在我們科，很多患者會(huì)傷及很多特殊部位如眼部等，因此處理起來(lái)比較棘手。以眼部燒傷患者為例，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理過(guò)程中，通常需經(jīng)歷燒傷后急性期、炎癥修復(fù)期和瘢痕期等階段，在急性期應(yīng)對(duì)眼部進(jìn)行有效沖洗，炎癥修復(fù)期則應(yīng)注意對(duì)患者眼部病情加以仔細(xì)觀察，以防出現(xiàn)青光眼、虹膜穿孔及感染等問(wèn)題。在瘢痕期時(shí)，由于眼部病變漸趨于穩(wěn)定，已形成各種并發(fā)癥，因此護(hù)理重心工作，應(yīng)以患者教育為主，并指導(dǎo)患者正確用藥，以達(dá)到有效治療瘢痕等并發(fā)癥目的。
基于對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行深入分析及有效護(hù)理，我科取得了明顯的護(hù)理效果，值得在日后工作實(shí)踐中繼續(xù)推廣應(yīng)用。
【參考文獻(xiàn)】
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【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)科，呼吸；安全隱患；意外事件；干預(yù)；護(hù)理
呼吸系統(tǒng)的疾病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，據(jù)2006年全國(guó)部分城市及農(nóng)村前十位主要疾病死亡原因的統(tǒng)計(jì)學(xué)，呼吸系統(tǒng)疾病（不包括肺癌）在城市的死亡原因中占（13.1%），在農(nóng)村占第三位（16.4%）。隨著國(guó)家基層醫(yī)療保障制度不斷完善，呼吸內(nèi)科住院人數(shù)日趨上升，如何快速有效的給予病人合理的內(nèi)科護(hù)理成為目前亟待解決的問(wèn)題。筆者根據(jù)多年呼吸內(nèi)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)呼吸內(nèi)科護(hù)理常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。
1呼吸內(nèi)科護(hù)理之中存在的問(wèn)題
1.1護(hù)理管理工作不完善
護(hù)理管理監(jiān)控是護(hù)理管理工作中衡量護(hù)理人員工作水平的標(biāo)準(zhǔn)，亦是優(yōu)秀護(hù)理質(zhì)量的重要保障。然而大部分的護(hù)理管理檢測(cè)只過(guò)分重視理論知識(shí)的考核，其形式較為單一，考核內(nèi)容多死板、無(wú)創(chuàng)新，導(dǎo)致對(duì)護(hù)理人員臨床操作技能的忽視，導(dǎo)致許多護(hù)士遇到突況時(shí)往往手足無(wú)措，未能對(duì)患者進(jìn)行緊急有效的處理，預(yù)見(jiàn)性與協(xié)調(diào)性較差，錯(cuò)過(guò)了最佳救治時(shí)機(jī)，影響患者病情預(yù)后，更嚴(yán)重者威脅患者生命，造成不必要的醫(yī)療糾紛。
1.2心理護(hù)理形式化
每天護(hù)理查房都在說(shuō)心理護(hù)理，但很多護(hù)士根本沒(méi)有親自到患者身邊給予心理護(hù)理，關(guān)心了解患者的情況，要不有的護(hù)士就依靠學(xué)生去做，由于學(xué)生沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)，溝通解釋不到位，觀察能力不夠，患者的心理變化沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，最后有的患者割腕自殺了都不知道。
1.3與護(hù)理工作操作有關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)
護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)際操作工作中，經(jīng)常也會(huì)由于不注重細(xì)節(jié)而導(dǎo)致了一些潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，主要包括如下幾個(gè)方面：肺性腦病患者由于使用呼吸興奮劑，往往會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，這就使得使用的藥液漏出來(lái)，如果不能及時(shí)地進(jìn)行拔除，藥液外滲出之后不能及時(shí)地進(jìn)行處理，那么，就會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生局部性的腫脹，甚至發(fā)生皮膚壞死。
2應(yīng)對(duì)對(duì)策研究
2.1為患者營(yíng)造一個(gè)良好的醫(yī)療環(huán)境
重視管理呼吸內(nèi)科病房環(huán)境，在盥洗室或過(guò)道里應(yīng)有防滑提示的標(biāo)志；發(fā)現(xiàn)地上污濕現(xiàn)象，及時(shí)予以清潔、擦干；病房設(shè)備管理帶出現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與后勤部門(mén)聯(lián)系，督促及時(shí)維修。
2.2提高護(hù)理人員的護(hù)理水平
高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力、過(guò)硬的技術(shù)，及時(shí)果斷的處理是架起患者對(duì)護(hù)理人員理解與信任的橋梁，最關(guān)鍵的措施就是提高護(hù)理人員的護(hù)理水平?？剖腋鶕?jù)護(hù)理人員工作年限、學(xué)歷等制定規(guī)范化培訓(xùn)和專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃，尤其加強(qiáng)對(duì)新上崗護(hù)理人員的業(yè)務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)與考核，使之能熟練掌握呼吸內(nèi)科疾病護(hù)理方面的基本知識(shí)、基本技能及專(zhuān)科技能。提高其觀察問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，考核合格者才能單獨(dú)值班。熟練掌握各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，特別是急救技術(shù)，做到在工作中能井井有條，搶救患者時(shí)忙而不亂，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。鼓勵(lì)科室護(hù)理人員在工作之余積極參加繼續(xù)教育，同時(shí)選派護(hù)理骨干外出進(jìn)修。
2.3訓(xùn)練突發(fā)狀況緊急處理
許多護(hù)士遇到突況時(shí)，由于臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，往往手足無(wú)措，未能對(duì)患者進(jìn)行緊急有效的處理，而錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)機(jī)，影響患者病情預(yù)后，更嚴(yán)重者威脅患者生命，造成不必要的醫(yī)療糾紛。因此，加強(qiáng)護(hù)理人員突發(fā)狀況緊急處理的訓(xùn)練尤為重要。對(duì)護(hù)士定期進(jìn)行突發(fā)狀況情景模擬，反復(fù)加強(qiáng)應(yīng)對(duì)練習(xí)，培養(yǎng)護(hù)士解決問(wèn)題的能力。一旦意外突發(fā)，護(hù)士可以冷靜思考，快速對(duì)患者病情作出準(zhǔn)確判斷，并進(jìn)行安全有效的處理，具有較好的預(yù)見(jiàn)性和協(xié)調(diào)性，為患者的生命安全提供了保障。
3結(jié)論
呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)有著極大的促進(jìn)作用，有效合理的內(nèi)科護(hù)理對(duì)于預(yù)防與治療疾病都有著重要意義，但是護(hù)理人員還應(yīng)注意到呼吸內(nèi)科護(hù)理工作同時(shí)還存在不少風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的原因是多方面的，或由于護(hù)理人員自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，或由于醫(yī)院管理制度不完善。作為護(hù)理人員，我們要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出對(duì)策，逐一解決問(wèn)題。因此，護(hù)理人員要完善服務(wù)意識(shí)、增加知識(shí)儲(chǔ)備，提高技術(shù)水平，做好記錄、溝通、操作、核對(duì)工作以避免風(fēng)險(xiǎn)
事件的發(fā)生。醫(yī)院管理者要完善規(guī)章制度、改善環(huán)境、合理配置人員，將風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降到最低，為患者營(yíng)造一個(gè)安全人性化的護(hù)理環(huán)境。
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【中圖分類(lèi)號(hào)】R472.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0588-01
非計(jì)劃性拔管（NEX）是指病人自行拔管或在護(hù)理和搬運(yùn)病人及其他非病人因素導(dǎo)致的意外脫管，隨著新生兒氣管插管技術(shù)的逐漸普及，新生兒呼吸機(jī)在NICU的使用日趨廣泛，氣管插管患兒的增多，非計(jì)劃性拔管時(shí)有發(fā)生，是常見(jiàn)的氣管插管護(hù)理并發(fā)癥，常導(dǎo)致患兒重新插管，不僅增加患兒的痛苦，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，還容易引起法律糾紛。我科2011年12月―2012年12月共收治氣管插管患兒63 例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管8例（占12%），通過(guò)查找例意外脫管的原因，進(jìn)行回顧性總結(jié)，提出防范措施。
1 臨床資料
2011.8―2012.12我院NICU共發(fā)生非計(jì)劃性拔管8例，其中男 5例，女 3例，日齡10min―5天，8例患兒均為經(jīng)口氣管插管。
2 原因分析
2.1 醫(yī)護(hù)人員因素
2.1.1 未采用有效的肢體約束 特別是對(duì)個(gè)別煩躁不安的新生兒，沒(méi)有約束雙手，導(dǎo)致患兒自行將導(dǎo)管拔出。
2.1.2 氣管導(dǎo)管固定不牢固 本組4例患兒因氣管導(dǎo)管的膠布松動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管脫位，尤其是插管時(shí)間較長(zhǎng)的患兒，由于口腔分泌物，嘔吐物浸濕膠布使膠布失去粘性，不能起到固定的作用。
2.1.3 醫(yī)療護(hù)理措施不當(dāng) 對(duì)患兒進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)疏于對(duì)氣管導(dǎo)管的觀察和維護(hù)，吸痰，翻身，更換尿布，口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作幅度過(guò)大，用力過(guò)猛，牽拉到氣管導(dǎo)管，螺紋管固定支架位置和高度不恰當(dāng)，螺紋管緩沖長(zhǎng)度不夠，牽拉拽出導(dǎo)管，本組1例患兒外出檢查時(shí)復(fù)蘇囊牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。
2.1.4 鎮(zhèn)靜劑使用不恰當(dāng) 氣管插管改變了患兒自主呼吸模式，容易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗和反常呼吸，導(dǎo)管對(duì)氣道黏膜的刺激等均易致患兒煩躁不安，發(fā)生脫管，沒(méi)有有效的鎮(zhèn)靜措施，患兒容易煩躁不安，增加脫管危險(xiǎn)。
2.2 導(dǎo)管因素
2.2.1 插管方式 新生兒氣管插管分經(jīng)口和經(jīng)鼻2種，本組病例均為經(jīng)口氣管插管的患兒，這可能與經(jīng)鼻插管固定牢固，固定效果好，患兒感覺(jué)相對(duì)舒適，躁動(dòng)較少等原因有關(guān)。但經(jīng)鼻氣管插管管徑較細(xì)，易被痰液堵塞，應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，保持導(dǎo)管內(nèi)通暢。
2.2.2導(dǎo)管插入過(guò)淺 本組1例患兒插管過(guò)淺，護(hù)士在吸痰時(shí)翻身將導(dǎo)管脫出。
2.2.3 導(dǎo)管氣囊漏氣或破裂 氣管導(dǎo)管的氣囊充氣不足是氣管導(dǎo)管容易脫出的常見(jiàn)原因，本組1例患兒因氣囊破裂后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。
3 護(hù)理措施
3.1 建全氣管插管病人護(hù)理常規(guī) ，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 將計(jì)劃外拔管知識(shí)納入每年NICU專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，尤其對(duì)新入科和低年資護(hù)士重點(diǎn)進(jìn)行講解：計(jì)劃外拔管的原因、危害，計(jì)劃外拔管的評(píng)估內(nèi)容：患兒意識(shí)，面色，皮膚顏色，呼吸節(jié)律，頻率，深淺度，血氧飽和度，刺激足底時(shí)是否能聽(tīng)到哭聲，聽(tīng)診雙肺有無(wú)氣體壓入肺內(nèi)的呼吸音等，使每一位護(hù)士掌握氣管插管相關(guān)知識(shí)，護(hù)理病人時(shí)心中有底，有的放矢。
3.2 健全管理制度 加強(qiáng)責(zé)任心教育 培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)精神，嚴(yán)格執(zhí)行交接班流程，每班床頭交接并記錄導(dǎo)管插入長(zhǎng)度，外留長(zhǎng)度，膠布固定情況，氣道是否通暢，分泌物的性狀，量，顏色，聽(tīng)診肺雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，對(duì)每一例意外脫管的原因進(jìn)行分析，總結(jié)，提出防范措施。
3.3 工作有預(yù)見(jiàn)性，嚴(yán)密觀察患兒生命體征，面色，呼吸，血氧飽和度等變化，加強(qiáng)巡視，及時(shí)應(yīng)報(bào)警鈴，若有煩躁不安，青紫，血氧飽和度下降，人機(jī)對(duì)抗等情況及時(shí)通知醫(yī)生，查找原因，采取措施，內(nèi)徑2.5mm的導(dǎo)管沒(méi)有氣囊，更容易脫管，應(yīng)作為重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象。實(shí)行彈性排班，根據(jù)NICU患兒總數(shù)，工作量大小，護(hù)士業(yè)務(wù)能力等實(shí)行新老搭配，保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，同時(shí)能快速提高年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。
3.4 護(hù)理氣管插管的患兒，尤其是早產(chǎn)兒時(shí)，動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、輕柔，充滿愛(ài)心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心，各項(xiàng)治療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，螺紋管長(zhǎng)度及支架角度與患兒的身體協(xié)調(diào)，距離恰當(dāng)，更換時(shí)應(yīng)先擺正頭位，再轉(zhuǎn)動(dòng)身體【1】，使患兒的頭和身體成一條直線，頭部和身體用沙袋或毛巾襯墊，防止被動(dòng)，頸部扭曲，導(dǎo)管脫出。護(hù)理患兒時(shí)給予安慰性的語(yǔ)言，撫觸，增加患兒的舒適度，保持病室內(nèi)光線柔和，調(diào)低報(bào)警鈴音，降低室內(nèi)噪聲，減少對(duì)患兒的刺激。定時(shí)翻身，叩背，氣道濕化，保持患兒呼吸道通暢。
3.5 選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒?在傳統(tǒng)的工字型膠布環(huán)形黏貼氣管導(dǎo)管的基礎(chǔ)上，改為螺旋向上的黏貼方法增加膠布與導(dǎo)管的黏貼面。唐紅娟，唐 笑青【2】的“魚(yú)嘴狀固定法”效果優(yōu)于Y 型固定法，便于口腔護(hù)理和氣道清理，值得推廣運(yùn)用。
3.6 帶氣囊的導(dǎo)管每2小時(shí)放氣一次，每次5―10分鐘，放氣前應(yīng)充分清理呼吸道，防止患兒咳嗽、躁動(dòng)時(shí)將導(dǎo)管拉出，膠布固定導(dǎo)管時(shí)不要將氣囊導(dǎo)線和氣管導(dǎo)管綁在一起，防止患兒咬管時(shí)摩擦導(dǎo)致氣囊漏氣【3】。
3.7 遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，減輕患兒的不適感，減少呼吸肌做功，有利于治療順利進(jìn)行，盡早撤除呼吸機(jī)。
非計(jì)劃性拔管使患兒再插管率增加，同時(shí)再插管時(shí)難度增加，并發(fā)癥增加，延長(zhǎng)了機(jī)械通氣的時(shí)間，增加患兒痛苦。只有采取綜合干預(yù)措施，防范于未然，才能保證患兒得到全面，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，達(dá)到滿意的治療效果。
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1 學(xué)習(xí)具有急診專(zhuān)業(yè)特征的基本知識(shí)
1.1學(xué)習(xí)并掌握危重病人的病情觀察、急救、護(hù)理、記錄及交接班、呼吸道管理、心律失常的判斷及處理方法等。
1.2掌握急診科基本的護(hù)理操作技術(shù)和各種搶救儀器的操作方法，如心肺復(fù)蘇術(shù)，呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、洗胃機(jī)、微量泵、除顫器、血糖儀的應(yīng)用，各種檢驗(yàn)標(biāo)本的留取法及結(jié)果的判斷等。
1.3在掌握急診科基本搶救技術(shù)及知識(shí)的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)護(hù)士對(duì)病人突然發(fā)生的病情變化和急需搶救的獨(dú)立分析、搶救能力、以及敏銳的觀察能力，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，對(duì)潛在的問(wèn)題采取有效的預(yù)防性措施。
1.4院前急救訓(xùn)練:新護(hù)士根據(jù)病情掌握外出急救器械物品的準(zhǔn)備，不定期進(jìn)行應(yīng)急抽查，要求1分鐘內(nèi)備齊相應(yīng)的急救物品，訓(xùn)練護(hù)士能初步處理外科的止血、包扎、固定、搬運(yùn)；內(nèi)科的吸氧、止痛、建立靜脈通道，對(duì)休克、昏迷等急癥的處理。
2 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，明確崗位責(zé)任制
加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，關(guān)健在于建立完善的護(hù)理管理制度，明確崗位責(zé)任制， 使護(hù)理質(zhì)量管理“人人皆知”根據(jù)急診護(hù)理特點(diǎn)，我們定出各班次，各職責(zé)的工作責(zé)任制，護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查督促，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出，使護(hù)理工作有章可循，做到管理工作制度化，工作安排化，技術(shù)操作規(guī)范化，從而保證急救工作的順序開(kāi)展，在加強(qiáng)搶救室管理上，每安排一名急診護(hù)士，擔(dān)任急診的護(hù)士必須認(rèn)真檢查搶救室內(nèi)的藥品、儀器性能、器械、無(wú)菌包、各種管道、氧氣、電源等。負(fù)責(zé)出診箱內(nèi)氧氣、氧氣袋充氧，定時(shí)儀器充電、加油，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或通知有關(guān)人口進(jìn)行維修處理。如一次在檢查電源時(shí)發(fā)現(xiàn)插板上有個(gè)三通插頭不通電，急診護(hù)士立即通知電工維修，這時(shí)觀察室——感染性休克患者突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停，立即進(jìn)行人工呼吸，胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)除顫，呼吸機(jī)輔助呼吸，由于及時(shí)修好電源插座，使搶救得以順利進(jìn)行，為挽救患者生命贏得了寶貴時(shí)間，病人復(fù)蘇成功，經(jīng)積極搶救治療后病人好轉(zhuǎn)出院，因此，加強(qiáng)質(zhì)量管理是搶救取得成功的重要保證。
3 加強(qiáng)救護(hù)人員職能建設(shè)，提高搶救質(zhì)量
加強(qiáng)急診意識(shí)，加強(qiáng)救護(hù)人員職能建設(shè)和技術(shù)培訓(xùn)，是完成現(xiàn)代救護(hù)全過(guò)程的關(guān)鍵。按照目標(biāo)管理人員參加各類(lèi)和崗位責(zé)任制要求，急救學(xué)習(xí)班，學(xué)術(shù)交流會(huì)，參加疑難重癥死亡病倒分析討論，開(kāi)展業(yè)務(wù)講課，促進(jìn)知識(shí)更新。通過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，崗位練兵，技術(shù)考核、競(jìng)賽等活動(dòng)，強(qiáng)化一專(zhuān)多能，從而大大提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，制訂了常見(jiàn)危重癥搶救程序和突發(fā)事件搶救預(yù)案，認(rèn)真地執(zhí)行規(guī)章制度，明確職責(zé)，做到一急；急診意識(shí)強(qiáng)；二快：出診速度快，搶救操作快；三熟：熟悉常見(jiàn)病搶救程序，熟練常用的藥物劑量作用，熟悉掌握儀器操作；四定：藥品、儀器定數(shù)量、定位置、定時(shí)檢查、定人保管；五知：知危重病人的姓名、診斷、治療、主要檢查陽(yáng)性體征、心理狀態(tài)；六會(huì)：會(huì)做人工呼吸、胸外心臟按壓、心電監(jiān)護(hù)、除顫、使用呼吸機(jī)、洗胃。從而提高急診搶救工作的應(yīng)急變能力，贏得搶救時(shí)機(jī)，使急診搶救質(zhì)量不斷提高。兩年來(lái)院內(nèi)搶救496人次，搶救成功率達(dá)98.8%。
4 體會(huì)
經(jīng)過(guò)對(duì)近年來(lái)急診科新上崗護(hù)士的培訓(xùn)與管理，我們深感嚴(yán)格的培訓(xùn)與管理，才能提高急救護(hù)理成效。新護(hù)士上崗到位后，通過(guò)科學(xué)的、系統(tǒng)的、有目的的教育實(shí)踐活動(dòng)，全面地發(fā)展、完善和提高人的素質(zhì)［1］。緩解了我院急診科護(hù)理工作量大、護(hù)理人員不足的矛盾。為急診科護(hù)理隊(duì)伍增加了新的活力。但如不重視新護(hù)士的培訓(xùn)和管理，勢(shì)必會(huì)影響急診護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，造成護(hù)理質(zhì)量滑坡。通過(guò)對(duì)新護(hù)士培訓(xùn)及管理證明，只有培養(yǎng)一支愛(ài)崗敬業(yè)、具有過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)操作水平的護(hù)理隊(duì)伍，在面對(duì)突發(fā)事件時(shí)，使實(shí)力、技術(shù)、心智、意志處于最佳的狀態(tài)，才能保證各項(xiàng)搶救配合默契，很好地完成急診護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量。
1培訓(xùn)內(nèi)容
1.1院內(nèi)急救技能的培訓(xùn)：包括專(zhuān)科急救儀器及專(zhuān)科操作的培訓(xùn)；科內(nèi)常見(jiàn)急重癥搶救程序；搶救病人時(shí)的醫(yī)護(hù)配合；院內(nèi)危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)；突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案演練。
1.2院前急救技能的培訓(xùn)：包括準(zhǔn)確接聽(tīng)出診電話；保持出診箱、插管箱及救護(hù)車(chē)的物品和藥品的完好并熟練使用；現(xiàn)場(chǎng)處理危重患者醫(yī)護(hù)1對(duì)1時(shí)的搶救配合；院前危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)。
1.3急救理論知識(shí)的培訓(xùn)：包括搶救車(chē)內(nèi)的急救藥品的劑量、作用及用途；各種應(yīng)急預(yù)案、其它與急救相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)。
2培訓(xùn)方法
2.1評(píng)選科內(nèi)培訓(xùn)員及護(hù)理小組長(zhǎng)：由護(hù)士投票評(píng)選出來(lái)的有高度責(zé)任心，業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)科內(nèi)護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)的培訓(xùn)，并定期參加護(hù)理部的培訓(xùn)及考核。
2.2院內(nèi)急救技能的培訓(xùn)
2.2.1總結(jié)近年的搶救病例、常用急救儀器、專(zhuān)科操作和醫(yī)生的建議，制定各級(jí)各類(lèi)護(hù)士急救技術(shù)操作培訓(xùn)表，要求掌握的急救技術(shù)操作首先集中由培訓(xùn)員示范講解要點(diǎn)、難點(diǎn)，分組由護(hù)理小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)完成練習(xí)，對(duì)一些不規(guī)范、不合格操作及時(shí)指出并講解。
2.2.2搶救時(shí)醫(yī)護(hù)配合很重要，護(hù)長(zhǎng)總結(jié)搶救病例時(shí)醫(yī)護(hù)間存在的薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)該薄弱環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的措施進(jìn)行培訓(xùn)，使下次不再犯相同的錯(cuò)誤。對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)曾出現(xiàn)的問(wèn)題（氧管未固定脫落、尿管脫出、輸液管接頭脫離未發(fā)現(xiàn)、改變后至病情變化等）集中學(xué)習(xí)，大家共同探討改進(jìn)措施，提高院內(nèi)患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。
2.2.3為提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急處理，每月進(jìn)行1次模擬突發(fā)事件的演練，制定演練方案，計(jì)劃性指派高年資護(hù)師進(jìn)行急救護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的演示，力求將語(yǔ)言記憶上升到形象記憶,突破了在理論學(xué)習(xí)中的局限性。演練結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)指出，使護(hù)士加深印象，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的處理能力。
2.2.4對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)，洗胃機(jī)，呼吸機(jī)，除顫?rùn)C(jī)，電動(dòng)吸引器每年舉行2次以小組為單位的急救技能比賽。由小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)小組成員的培訓(xùn)，并設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)。這樣大大提高了護(hù)士的積極性，同時(shí)又鼓勵(lì)和培養(yǎng)了護(hù)士間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。
2.2.5新護(hù)士包括見(jiàn)習(xí)期護(hù)士實(shí)行一對(duì)一的帶教:由年資高的護(hù)士跟班帶教,進(jìn)行有意識(shí)、有針對(duì)性、理論聯(lián)系實(shí)際式的講解，讓新護(hù)士帶著問(wèn)題看書(shū)、看示教。
2．3院前急救技能的培訓(xùn)
2.3.1出診電話接聽(tīng)很重要，地址及病情清楚明了可使患者得到及時(shí)的救治，如模糊不清導(dǎo)致時(shí)間花在找地點(diǎn)上,醫(yī)療糾紛就會(huì)發(fā)生.護(hù)長(zhǎng)專(zhuān)門(mén)為如何接聽(tīng)出診電話設(shè)立課題培訓(xùn)，使護(hù)士接聽(tīng)出診電話時(shí)更有條理。
2.3.2保證出診箱、氣管插管箱及救護(hù)車(chē)的物品及藥品的齊全是院前急救成功的前題，護(hù)長(zhǎng)對(duì)出診箱、氣管插管箱及救護(hù)車(chē)上的氧氣瓶實(shí)行封條管理，并實(shí)行小組負(fù)責(zé)制，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組員的培訓(xùn)并共同完成物品的管理，保證物品齊全無(wú)過(guò)期，并記錄在冊(cè)，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查物品的完好率、護(hù)士對(duì)救護(hù)車(chē)上的儀器掌握的程度。
2.3.3現(xiàn)場(chǎng)危重患者搶救時(shí)醫(yī)護(hù)1對(duì)1的情況下，對(duì)護(hù)士的要求更高，根據(jù)醫(yī)生的反饋及翻閱出診單對(duì)存在的不足進(jìn)行抓重點(diǎn)地培訓(xùn)，例如搶救心跳呼吸驟停的患者需要注意的是,應(yīng)以立即進(jìn)行基本生命支持(BLS)、適當(dāng)?shù)臍獾拦芾頌橹鳎窍仁褂盟幬颷1]。通過(guò)培訓(xùn)使護(hù)士懂得如何與醫(yī)生進(jìn)行溝通配合以形成程序化、規(guī)范化、科學(xué)化流程，提高搶救的成功率。對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)的患者特別是山區(qū)道路轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人時(shí)更要做好轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)動(dòng)中對(duì)策的培訓(xùn)[2],使患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)，減少醫(yī)療糾紛。
2.4急救知識(shí)的培訓(xùn)：科室每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次和護(hù)理查房1次；由護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士進(jìn)行講課，內(nèi)容要求與工作密切相關(guān)，平時(shí)容易犯錯(cuò)及要注意的問(wèn)題，常見(jiàn)急病知識(shí)和相關(guān)保健知識(shí)。所學(xué)內(nèi)容要求利用業(yè)余時(shí)間認(rèn)真復(fù)習(xí)，并作為次月的晨會(huì)提問(wèn)內(nèi)容。這樣可加深記憶。對(duì)常見(jiàn)急危重病人的搶救程序貼于搶救室，護(hù)士隨時(shí)可學(xué)，并定期集中護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。對(duì)搶救車(chē)內(nèi)的急救藥品的劑量、作用及用途要求熟練掌握。小組長(zhǎng)督促本組護(hù)士學(xué)習(xí)，護(hù)長(zhǎng)利用晨會(huì)提問(wèn)的形式來(lái)提高護(hù)士的記憶。積極參加護(hù)理部舉辦的急救知識(shí)學(xué)習(xí)班,為做好專(zhuān)科護(hù)理打下良好的基礎(chǔ)。
2.5培訓(xùn)后考核：抽查護(hù)土搶救車(chē)、出診箱、氣管插管箱內(nèi)物品的取物時(shí)間要求在5-10s內(nèi)完成。急救知識(shí)的考核：護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)提問(wèn)的形式進(jìn)行考核，當(dāng)月制定好次月提問(wèn)的內(nèi)容，包括急救藥品知識(shí)、急救知識(shí)和相關(guān)保健知識(shí)、應(yīng)急預(yù)案，合格分>90分。每2月進(jìn)行一次筆試考核，合格分>90分。見(jiàn)習(xí)期護(hù)士每月急救護(hù)理常規(guī)理論考試1次，合格分>90分。急救技術(shù)操作的考核：徒手心肺復(fù)蘇術(shù)每年考核2次，要求合格率100%。護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月指定抽考1-2項(xiàng)急救技術(shù)操作，每半年對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)，洗胃機(jī)，呼吸機(jī)，除顫?rùn)C(jī)，電動(dòng)吸引器等考核一次，合格分>90分。成績(jī)列入護(hù)士考評(píng)表?？荚嚥缓细衽c質(zhì)控掛鉤，并補(bǔ)考至達(dá)標(biāo)。
3體會(huì)
3.1規(guī)范的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃有助于護(hù)士又快又安全地獲得專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練,但在實(shí)施中計(jì)劃不是一成不變的，可PCDA循環(huán)動(dòng)態(tài)調(diào)整，以保證培訓(xùn)計(jì)劃工作圓滿完成。例如在培訓(xùn)的操作及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)可根據(jù)實(shí)際工作中出現(xiàn)的不足進(jìn)行選題；當(dāng)月的學(xué)習(xí)內(nèi)容制定為次月的提問(wèn)及考核的內(nèi)容,以加深護(hù)士的記憶。
3.2培訓(xùn)計(jì)劃及考核記錄讓每一位護(hù)士對(duì)自己的護(hù)理工作有了正確評(píng)估,了解工作中的不足、差距及需要改進(jìn)的方面,從而提高整個(gè)急診科的護(hù)理管理工作。2009年至2010年沒(méi)有出現(xiàn)搶救患者時(shí)因技術(shù)過(guò)失而引起的投訴和差錯(cuò)。醫(yī)生對(duì)護(hù)士急救技能及搶救配合的認(rèn)可率為95％，未發(fā)生因接電話不詳或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的不安全因素而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。
3.3通過(guò)對(duì)突發(fā)事件的演練讓護(hù)士在搶救及處理突發(fā)事件時(shí)能分清輕、重、急、緩，并快速、準(zhǔn)確地執(zhí)行各項(xiàng)搶救治療護(hù)理措施，保證搶救工作有條不紊地進(jìn)行，提高了急救過(guò)程中的主觀能動(dòng)性。在突遇病情變化,醫(yī)生未到達(dá)之前的寶貴時(shí)間內(nèi)能積極做出反應(yīng),給予急救措施。
3.4實(shí)行小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，小組長(zhǎng)做好對(duì)本組護(hù)士的引導(dǎo)工作，將學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，在護(hù)理工作中融會(huì)貫通，使護(hù)士有計(jì)劃，有目標(biāo)地去學(xué)習(xí),培養(yǎng)了一批集多專(zhuān)業(yè)護(hù)理技能于一身,熟練掌握各種搶救技能,應(yīng)變能力強(qiáng)的急診科護(hù)士,同時(shí)提高我院的急救護(hù)理水平。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：感染科；職業(yè)危害；針刺傷；職業(yè)壓力；防護(hù)措施；體會(huì)
1 危害因素
1.1生物因素 經(jīng)血液傳播的疾?。菏侵缚赏ㄟ^(guò)血液，體液途徑傳播的疾病。而通過(guò)職業(yè)暴露感染的最主要有3種病原體：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病者（HCV）和人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）。①針刺傷是感染科護(hù)理人員最常見(jiàn)的職業(yè)損傷，可引起血源性疾病的傳播和感染，不慎注入含0.00004mlHBV的血液即可使人感染；②經(jīng)呼吸道傳播疾?。褐饕ㄟ^(guò)呼吸道和接觸傳播，其傳染性強(qiáng)，如傳染性非典型肝炎（SARS）等；③其它感染性疾?。航?jīng)其它傳播感染性疾病。如霍亂、甲肝戊肝經(jīng)接觸傳播的狂犬病、破傷風(fēng)等。
1.2化學(xué)性危害因素 感染科護(hù)士每日在工作中接觸各種消毒劑，這些化學(xué)物質(zhì)危害人體的皮膚粘膜，呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)，輕者刺激皮膚，引起皮炎、鼻炎、哮喘、重者可中毒或致癌。
1.3人為因素 護(hù)士院感意識(shí)淡薄，缺乏慎獨(dú)精神，消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)，消毒隔離措施不到位，這些因素易造成感染科各區(qū)域污染隱患，增加護(hù)士自身感染風(fēng)險(xiǎn)和交叉感染機(jī)會(huì)。
1.4生理因素 感染科工作緊張壓力大，護(hù)士由于穿隔離衣給洗手、喝水，如廁等帶來(lái)不便，極易引發(fā)泌尿系各種疾病。
1.5社會(huì)因素 社會(huì)對(duì)傳染病的岐視，導(dǎo)致對(duì)感染科護(hù)士工作的岐視。
1.6身心危害 感染科通常設(shè)在偏僻地帶隔離，出入受限，感染科收治的患者幾乎都具有傳染性，人們對(duì)傳染病普遍存在恐懼心理。對(duì)感染科甚至對(duì)感染科護(hù)士避之不及。工作環(huán)境嚴(yán)肅緊張，勢(shì)必加重護(hù)士心理壓力。高度的壓力使其產(chǎn)生心身耗竭綜合癥[2]。護(hù)理工作平凡，繁重的瑣碎，長(zhǎng)期處于高度緊張狀態(tài)，思想壓力大，作息不規(guī)律，易產(chǎn)生焦慮，神經(jīng)衰弱并易患胃病等。
2 防護(hù)措施
2.1生物因素的防護(hù) ①采取普及性預(yù)防措施，要求進(jìn)科護(hù)士必須接種HBV疫苗產(chǎn)生抗體后上崗，以減少HBV血液傳播疾病的機(jī)會(huì)；②護(hù)士操作中不填被針頭刺傷，盡可能擠出損傷處的血液，然后用肥皂流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，再用0.5%碘伏進(jìn)消毒。
2.2化學(xué)性危害的防護(hù) 配置、接觸出各種化學(xué)消毒劑時(shí)，戴好口罩、手套，必要時(shí)戴眼罩，掌握正確的消毒方法，配置濃度，不良反應(yīng)。盛裝各種消毒液的溶器更加蓋，以免揮發(fā)到空氣中，如果用甲醛熏箱，應(yīng)保持密閉性能良好，注意開(kāi)窗通風(fēng)。
2.3加強(qiáng)教育，提高自我防護(hù)意識(shí)。職業(yè)安全是近幾年來(lái)醫(yī)務(wù)人員日益關(guān)注的重要問(wèn)題，而護(hù)理人員普遍缺乏防護(hù)意識(shí)，對(duì)職業(yè)暴露的危害性認(rèn)識(shí)不足，因此有必要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行職業(yè)安全知識(shí)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。要求護(hù)理人員積極參醫(yī)院組織的醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)性損傷，職業(yè)暴露及相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，使大家充分認(rèn)識(shí)到職業(yè)危害可能給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的嚴(yán)重不良后果，從而增加自我防護(hù)意識(shí)。
2.4生理因素的防護(hù)措施 ①鼓勵(lì)護(hù)士學(xué)習(xí)心理學(xué)相關(guān)知識(shí)，不斷培養(yǎng)護(hù)士的心理適應(yīng)能力和承受挫折的能力，用職業(yè)角色約束自己情緒；②關(guān)心幫助受傷者，提供心理支持。
2.5社會(huì)支持 護(hù)士職業(yè)危害的因素中，有許多方面來(lái)自于社會(huì)偏見(jiàn)，呼吁全社會(huì)理解、尊重、支持感染護(hù)理工作者。
2.6改善環(huán)境條件 感染科病房設(shè)計(jì)要有利于空氣循環(huán)，布局合理，劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)三區(qū)，并醒目標(biāo)識(shí)。對(duì)呼吸道傳播病房，如有條件設(shè)計(jì)使用負(fù)壓房，無(wú)條件時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病房空氣消毒，加強(qiáng)病房通風(fēng)管理。
3 總結(jié)
感染科護(hù)士工作存在職業(yè)危害是客觀現(xiàn)實(shí)，職業(yè)危害是多方面的，職業(yè)安全不容忽視。只有制定相關(guān)制度，做好職業(yè)防護(hù)教育，采取積極有效防護(hù)，預(yù)防各種危害因素對(duì)護(hù)士造成影響，才能將職業(yè)危害降到最低水平。
4 體會(huì)
提高感染科護(hù)士的職業(yè)防護(hù)重要性出發(fā)，根據(jù)感染科客觀存在的職業(yè)危害的各種因素，提高感染科護(hù)士職業(yè)防護(hù)的措施，必須制定各種有利的制度，采取更多積極有效的防護(hù)措施，才能將職業(yè)危害降低到最低限度。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)；感染性休克；急救護(hù)理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.335文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0286-02
重癥感染性休克臨床中又稱(chēng)為中毒性休克或敗血癥性休克的臨床癥狀，主要是由細(xì)菌、立克次體、病毒、真菌與原蟲(chóng)等病原微生物以及外毒素、內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物其代謝產(chǎn)物在機(jī)體內(nèi)引起組織微循環(huán)障礙以及細(xì)胞與器官代謝異常和機(jī)體臟器功能損害的全身反應(yīng)性綜合征。重癥感染性休克主要見(jiàn)于急性腹膜炎、重癥膽管炎、壞疽性膽囊炎穿孔、急性胃腸穿孔、急性腸壞死；或者出現(xiàn)重癥胰腺炎、泌尿系感染、大面積燒傷、腹腔膿腫、敗血癥等癥狀，因此稱(chēng)為中毒性休克或者內(nèi)毒性休克，感染性休克主要是以革蘭氏陰性桿菌為主的感染[1]。發(fā)病病情兇險(xiǎn)，死亡率高，救治此類(lèi)型患者的搶救及護(hù)理極為重要，臨床中必須加強(qiáng)急救護(hù)理工作的質(zhì)量。筆者現(xiàn)將23例重癥監(jiān)護(hù)病房感染性休克病人的護(hù)理匯報(bào)如下。
1資料和方法
1.1一般資料選取我科收治的重癥感染性休克的患者43例進(jìn)行分析討論，其中男性患者27例，女性患者16例，年齡在23-67歲，平均年齡在45.28±2.01歲。其中重癥胰腺炎引起的感染性休克患者有22例，膽石癥引起感染性休克的患者17例，彌漫性腹膜炎引起的感染休克的患者有4例。
1.2方法此組患者及時(shí)采取急救治療并實(shí)施有效急救護(hù)理措施，包括保持呼吸道通暢、補(bǔ)充血容量、病情觀察、控制感染、心理護(hù)理等措施。
1.3結(jié)果此組患者經(jīng)急救治療和急救護(hù)理后搶救成功的患者40例，成功率為93.0%；經(jīng)急救治療無(wú)效臨床死亡的患者3例，死亡率為7.0%。
2急救護(hù)理措施
2.1補(bǔ)充血容量迅速建立2-3條靜脈通道，均使用留置針，同時(shí)急查血標(biāo)本：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)以及血交錯(cuò)等檢查并通知化驗(yàn)室緊急備血。將抽血液放置室內(nèi)，觀察血塊的凝聚以及收縮的時(shí)間，快速確定凝血機(jī)制是否正常[2]。遵醫(yī)囑迅速的給予搶救藥物治療。合理安排輸液順序，嚴(yán)格執(zhí)行失血性休克用藥原則：先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，快速補(bǔ)充血容量及時(shí)糾正失血性休克。在最初的15-20分鐘內(nèi)快速輸入晶體液約1000ml，第一小時(shí)至少達(dá)到2000ml。迅速輸血，當(dāng)休克癥狀改善后，及時(shí)調(diào)整輸液速度，防止發(fā)生肺水腫，最好行中心靜脈壓測(cè)定（CPV），當(dāng)CPV15cmH2O說(shuō)明心臟負(fù)擔(dān)都比較加重，將輸液速度減慢速度。
2.2保持呼吸道通暢立即給予氧療，提高機(jī)體的缺氧狀態(tài)。休克后60min是“黃金60分鐘”應(yīng)遵循“先救生命再治療”的原則急救力爭(zhēng)時(shí)間，啟動(dòng)急救搶救程序，以保持患者呼吸道通暢為主要救治先決條件，通氣障礙是創(chuàng)傷性休克患者的早期死亡的常見(jiàn)原因。創(chuàng)傷性休克的患者尤其是顱腦損傷的患者常伴有顏面以及口鼻出血，有些患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐，因此呼吸道常常會(huì)發(fā)生分泌物、血塊以及嘔吐物誤吸阻塞呼吸道，呼吸道梗阻完全威脅患者的生命。因此保持呼吸道通暢是首要護(hù)理措施，給予患者氧療，必要時(shí)緊急心肺復(fù)蘇，若患者出現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸困難則立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸治療。
2.3密切監(jiān)測(cè)病情變化密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、面色，意識(shí)、出血量、尿量。由1-2名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士負(fù)責(zé)病情觀察及治療用藥，由一名護(hù)士進(jìn)行記錄病情以及搶救用藥，輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。密切觀察患者出血情況，準(zhǔn)確測(cè)量出血量。搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者出血是否停止，失血性休克癥狀有無(wú)改善，當(dāng)心率100mmHg、尿量>30ml/h，紅細(xì)胞壓積>30%時(shí)，并且患者的皮膚轉(zhuǎn)為溫暖紅潤(rùn)，脈搏有力，靜脈充盈，時(shí)說(shuō)明休克已得到改善。
2.4心理護(hù)理感染性休克的患者往往有許多心理因素存在，而一旦病情危重加之急救設(shè)備以及各項(xiàng)治療會(huì)加重患者出現(xiàn)恐懼、害怕的心理反應(yīng)[4]。因此必須與患者做好良好的溝通工作，建立良好的護(hù)患關(guān)系。使患者能夠信任醫(yī)療工作者。認(rèn)真收集患者確切可靠的患者基本信息資料，對(duì)患者的心理問(wèn)題給予針對(duì)性的護(hù)理措施。減輕患者焦慮恐懼的心理，在搶救過(guò)程中忙而不亂，隨時(shí)注意觀察患者的心理變化，搶救過(guò)程中不要忽略對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，增加產(chǎn)婦戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于配合搶救治療。
3討論
感染性休克是一種嚴(yán)重、動(dòng)態(tài)的臨床的病理過(guò)程，在患者出現(xiàn)休克發(fā)生時(shí)，臨床護(hù)理工作人員通過(guò)嚴(yán)密觀察患者的病情變化、制定相應(yīng)急救的治療方案，準(zhǔn)確實(shí)施及時(shí)有效的進(jìn)行急救護(hù)理措施是搶救成敗的主要。在急救中達(dá)到醫(yī)護(hù)人員緊密的配合，搶救爭(zhēng)分奪秒，迅速有效的補(bǔ)液，選擇合適的急救輸液途徑，并實(shí)施治療原發(fā)病的應(yīng)用有效治療，熟練運(yùn)用各項(xiàng)急救的護(hù)理技術(shù)并與醫(yī)生做好密切配合，是感染性休克搶救成功的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】慢性呼吸系統(tǒng)疾??；臨床特點(diǎn)；護(hù)理 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7352-01
慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性阻塞性肺?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）等[1]。這類(lèi)疾病多具有病情易反復(fù)、死亡率高等特點(diǎn)，其中肺癌發(fā)病率、遞增率局腫瘤首位，慢性阻塞性肺病疾病發(fā)病率常年居高不下[2]，死亡率位居全球死亡原因第4位[2]，這嚴(yán)重威脅患者健康，影響其生活質(zhì)量。對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行科學(xué)有效的治療和針對(duì)性的進(jìn)行護(hù)理能明顯有效地控制病情，改善患者生活。我科現(xiàn)將2009年7月――2011年11月我院慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的臨床治療護(hù)理進(jìn)行分析，報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1臨床資料選定我科2009年7月――2011年11月期間在我院接受治療的96例慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)臨床問(wèn)診、X線胸片以及肺功能檢查確診符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的相關(guān)診斷指標(biāo)（2002年版），其中男性77例、女性19例，年齡59-82歲，平均年齡（61.36±5.12）歲，病史7-30年不等。
1.2方法采取回顧性研究，將各慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的臨床資料進(jìn)行收集、整理，并與責(zé)任護(hù)士、經(jīng)治醫(yī)生共同探討病歷，總結(jié)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的臨床特點(diǎn)和護(hù)理對(duì)策，并展開(kāi)針對(duì)性護(hù)理臨床意義的討論和研究。
2結(jié)果
各慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的臨床特點(diǎn)總結(jié)如下，見(jiàn)表1。在本次研究中，我科對(duì)各患者均采取了相應(yīng)的治療護(hù)理措施，患者恢復(fù)情況較良好。
3護(hù)理對(duì)策與心得
3.1基礎(chǔ)護(hù)理患者在接受相應(yīng)的治療之外，應(yīng)為患者提供良好的護(hù)理環(huán)境。病室環(huán)境要求舒適整潔，空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗換氣，維護(hù)室內(nèi)溫度在19-21℃，濕度控制在55%-65%，避免空氣污染，尤其避免粉塵污染[2]。
3.2營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)由于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者長(zhǎng)期處于疾病的狀態(tài)中，容易出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，在護(hù)理時(shí)應(yīng)注意針對(duì)病情特點(diǎn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的飲食，再配合合理的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，促使患者身體機(jī)能更早恢復(fù)。酌情給予患者高蛋白、高熱量、維生素含量豐富、易消化吸收的食物，并補(bǔ)充足夠水分，減少鈉鹽的攝入，水果蔬菜類(lèi)也應(yīng)多補(bǔ)充，少量多餐，豐富患者飲食結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者健康恢復(fù)。同時(shí)，病情較輕的患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)調(diào)理，若患者病情較重，則應(yīng)讓患者臥床休息，囑咐患者家屬細(xì)心照料，密切觀察病情，配合醫(yī)生工作。
3.3疏通氣道，合理氧療根據(jù)需要，為患者進(jìn)行不同程度的氧療。采用雙鼻頭吸管給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧療方案為：15-18h/d，氧流量控制在1-2L/min，及時(shí)清理鼻腔，保持鼻導(dǎo)管通暢，氧療期間密切管著患者缺氧癥狀是否有所改善[2]。若有痰液粘稠者應(yīng)鼓勵(lì)多喝水，或者采取相應(yīng)措施進(jìn)行排痰。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，協(xié)助患者排痰。而針對(duì)久病臥床的患者，由于其體弱，無(wú)力排痰，可以采取超聲霧化濕化氣道法幫助排痰，霧粒以1-5μm為宜，霧粒大小針對(duì)患者痰阻情況酌情選擇。若痰液太過(guò)粘稠壅堵氣管，可以先進(jìn)行導(dǎo)管吸痰再進(jìn)行排痰護(hù)理[3]。
3.4鍛煉呼吸肌有效的呼吸肌鍛煉可以提高患者的呼吸效率，幫助患者康復(fù)[3]。針對(duì)病情輕重，可指導(dǎo)患者進(jìn)行深而慢的腹式呼吸和縮唇呼吸，通過(guò)這些鍛煉，可以明顯提高呼吸肌的肌力和耐力，還可以防止呼吸肌疲勞發(fā)生通氣衰竭。同時(shí)可配合如行走、慢跑、下蹲、彎腰和擴(kuò)胸等運(yùn)動(dòng)達(dá)到全身性呼吸鍛煉的效果，增強(qiáng)體魄改善肺功能。
3.5用藥觀察慢性呼吸系統(tǒng)疾病大多病程長(zhǎng)易反復(fù)，患者長(zhǎng)期處于一個(gè)患病狀態(tài)，長(zhǎng)期用藥，藥物的副作用對(duì)患者身體傷害大。在用藥過(guò)程中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)在治療護(hù)理過(guò)程中留心病情的變化，同時(shí)要囑咐患者家屬在護(hù)理過(guò)程中多注意，隨時(shí)和醫(yī)生護(hù)士溝通，以便醫(yī)生掌握患者病情[3]。
3.6心理疏導(dǎo)多數(shù)慢性呼吸系統(tǒng)疾病都具有病程長(zhǎng)易反復(fù)，并且很難根治的特點(diǎn)，大多數(shù)患者都有3年或3年以上的病史，長(zhǎng)期處于一個(gè)治療又反復(fù)又治療又反復(fù)的過(guò)程，患者會(huì)有焦慮、失眠、抑郁等心理問(wèn)題[2]。因此對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)也是護(hù)理環(huán)節(jié)中重要的一環(huán)。醫(yī)務(wù)工作者對(duì)待患者應(yīng)做到耐心細(xì)心用心，時(shí)常鼓勵(lì)患者，對(duì)患者的問(wèn)題一一解答，幫助其正確認(rèn)識(shí)自身疾病的特點(diǎn)，從而克服對(duì)疾病的排斥心理，使患者能有一個(gè)積極的心態(tài)來(lái)配合醫(yī)生治療。同時(shí)患者的家屬也要學(xué)習(xí)相關(guān)的護(hù)理知識(shí)和溝通技巧，常跟患者談心，疏導(dǎo)患者。
綜上所述，對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的治療和護(hù)理要提供科學(xué)、全面、系統(tǒng)、規(guī)范的護(hù)理對(duì)策，不僅是身體的護(hù)理，還有心理的照顧，讓患者以積極的心態(tài)配合醫(yī)生治療。這樣可以有效控制病情，幫助患者早日恢復(fù)健康。
參考文獻(xiàn)
[1]郝靈紅，楊青，孫鑒博.慢性呼吸系統(tǒng)疾病用藥常見(jiàn)問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策[J]全科護(hù)理，2012，10（14）：1301-1301.