時間：2023-12-26 14:39:38
導(dǎo)語：在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)勢的撰寫旅程中，學(xué)習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞 財務(wù)稽核 內(nèi)控 有機結(jié)合
財務(wù)稽核是通過對企業(yè)財務(wù)收支的合理合法性以及財務(wù)處理正確性進行檢查復(fù)核，以確保企業(yè)資金安全性的一種措施。實現(xiàn)其與內(nèi)控的有機結(jié)合有利于強化企業(yè)的內(nèi)部控制，規(guī)避經(jīng)營風險，增強企業(yè)在市場中的競爭力，為企業(yè)在激烈市場競爭中爭取主導(dǎo)地位做貢獻。
一、企業(yè)財務(wù)稽核與內(nèi)控存在的問題
1、企業(yè)管理對財務(wù)稽核在企業(yè)管理中的作用認識不足，對其稽核的工作內(nèi)容還停留在傳統(tǒng)的稽核概念上，且缺乏必要的稽核制度，使得財務(wù)稽核在企業(yè)管理中的作用并沒有得到充分發(fā)揮。同時，很多企業(yè)對于內(nèi)部控制與財務(wù)稽核之間的關(guān)系認識不清，對其結(jié)合運用缺乏必要概念。
2、企業(yè)的稽核工作權(quán)力范圍受限，對企業(yè)中財務(wù)的查核不徹底，致使財務(wù)稽核并不能在財務(wù)查核中及時發(fā)現(xiàn)問題，且對于財務(wù)稽核和內(nèi)部控制的工作缺少統(tǒng)一的質(zhì)量標準。財務(wù)稽核接受上級領(lǐng)導(dǎo)，權(quán)力受上級約束，財務(wù)稽核工作在實際管理中的地位較低。
二、財務(wù)稽核與內(nèi)控的有機結(jié)合
1、利用財務(wù)稽核促進內(nèi)控檢查的日?；?/p>
在企業(yè)內(nèi)控中應(yīng)用財務(wù)稽核措施，開展日常內(nèi)控檢查工作，使財務(wù)稽核工作的覆蓋面擴大。財務(wù)稽核部門通過對企業(yè)內(nèi)控制度進行分析研究，根據(jù)業(yè)務(wù)流程控制點對稽核業(yè)務(wù)可以涉及到的賬簿、賬表、賬單、合同、計劃等相關(guān)資料進行整理，確定對各項內(nèi)容進行稽核的內(nèi)容、標準，將上述業(yè)務(wù)納入到日常財務(wù)稽核檢查工作中，強化才企業(yè)財務(wù)業(yè)務(wù)真實性的鑒別，通過日?；税l(fā)現(xiàn)企業(yè)管理漏洞。同時，財務(wù)稽核工作人員要將在日常稽核中發(fā)現(xiàn)的問題與在專項稽核檢查中發(fā)現(xiàn)的問題結(jié)合起來，實現(xiàn)對企業(yè)財務(wù)管理日常化的內(nèi)部控制，借以發(fā)現(xiàn)和解決在專項內(nèi)控檢查中未發(fā)現(xiàn)的企業(yè)管理問題。在企業(yè)內(nèi)部控制方面，一方面通過財務(wù)稽核能夠?qū)ζ髽I(yè)內(nèi)部的事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮谢蚴虑翱刂?，及時規(guī)避企業(yè)經(jīng)營風險。通過企業(yè)規(guī)范的財務(wù)稽核標準，實施開展事中或事前財務(wù)稽核工作，對未進行或進行中的企業(yè)資金運行項目進行檢查審核，及時停止帶有較高風險的財務(wù)投資，確保企業(yè)資金運行安全，創(chuàng)新了企業(yè)內(nèi)控的控制管理方法。另一方面，由財務(wù)稽核來承擔日常內(nèi)控檢查工作，也使得企業(yè)內(nèi)控的工作壓力減輕，這樣企業(yè)內(nèi)控部門就能將精力放在對企業(yè)重點業(yè)務(wù)和控制點的管理監(jiān)督上，有針對性地解決內(nèi)控檢查中出現(xiàn)的管理問題，提高企業(yè)內(nèi)控工作效率。另外，財務(wù)稽核實施日常檢查工作不僅拓寬了企業(yè)財務(wù)稽核的工作范圍，而且能夠為內(nèi)控檢查提供專業(yè)化監(jiān)督管理隊伍。財務(wù)稽核部門的工作人員都是具備相應(yīng)專業(yè)控制和檢查能力的專業(yè)人員。在日?；诉^程中，稽核部門能夠?qū)l(fā)現(xiàn)的管理問題及時上報給企業(yè)內(nèi)控管理部門，實現(xiàn)了雙方人員的互動，提高了雙方部門的人員素質(zhì)。
2、運用內(nèi)控理念來完善稽核制度
內(nèi)控理念在財務(wù)稽核工作中的引入，能夠幫助解決當前財務(wù)稽核制度不完善、不健全的問題，促進企業(yè)財務(wù)稽核工作的做強做大發(fā)展。財務(wù)稽核部門在日常稽核工作中要對不同層次的稽核權(quán)限進行明確，確定財務(wù)稽核的權(quán)限范圍，同時對權(quán)限管理進行規(guī)范，逐步建立起相關(guān)等級的財務(wù)稽核審批制度。在建立稽核系統(tǒng)過程中也要利用內(nèi)控理念，增加初審、批準、審核等這樣的控制點，通過對控制點進行重點稽核來提高稽核部門的工作效率，以達到規(guī)避企業(yè)運營風險的目的。在運用內(nèi)控理念來完善稽核制度，建立健全財務(wù)稽核系統(tǒng)時主要有以下幾點作用：一是將內(nèi)控理念引入財務(wù)稽核中符合企業(yè)內(nèi)控制度要求。內(nèi)控的目的是通過各部門之間的相互監(jiān)督來提高企業(yè)管理水平，因而任何部門都不能超越其他部門權(quán)限獨立處理經(jīng)濟業(yè)務(wù)。財務(wù)稽核部門也是如此，其權(quán)限設(shè)置也應(yīng)該設(shè)置成相互監(jiān)督制約的模式，削弱過去由個人完成稽核業(yè)務(wù)的獨立性，增強部門的制衡性，使稽核部門內(nèi)部形成相互制約、相互監(jiān)督的工作模式。同時，財務(wù)稽核部門還可建立相應(yīng)的權(quán)責制度，明確每位稽核工作人員的職責。另外，財務(wù)稽核部門在設(shè)置相應(yīng)權(quán)限時可以將相關(guān)內(nèi)控權(quán)限控制思想引入其中，將一筆稽核業(yè)務(wù)設(shè)置為由多個崗位進行共同稽核的工作模式，提高了財務(wù)稽核工作質(zhì)量，同時也符合企業(yè)內(nèi)控制度要求。二是將內(nèi)控理念引入財務(wù)稽核建設(shè)提高了稽核部門對二級單位經(jīng)營的掌控力度。以往對于在二級單位稽核中出現(xiàn)的問題，都是由稽核人員上報給稽核部門的負責人進行處理，但由于每位稽核工作人員對相關(guān)稽核制度和規(guī)定的領(lǐng)會程度不同，加上對稽核工作質(zhì)量缺乏統(tǒng)一的評價標準，使得對二級單位的財務(wù)運營情況掌控力度不夠，對其的監(jiān)督管理強度不足，導(dǎo)致財務(wù)稽核在二級單位中的作用得不到充分發(fā)揮。而應(yīng)用內(nèi)控理念對財務(wù)稽核部門的審查辦法進行更新后，稽核工作質(zhì)量的評價標準得到統(tǒng)一，稽核人員在對企業(yè)財務(wù)進行審查過程中就能夠依照相應(yīng)的標準來實施稽核工作，促進了財務(wù)稽核工作質(zhì)量的提高，從而增強了財務(wù)稽核對二級單位財務(wù)運營的掌控力度。
三、結(jié)語：
企業(yè)的內(nèi)部控制本質(zhì)上就是利用科學(xué)管理手段對企業(yè)財務(wù)進行控制管理的方法，而其與財務(wù)稽核的有機結(jié)合能夠使企業(yè)的內(nèi)控和稽核都得到優(yōu)化，從而促進企業(yè)的健康發(fā)展，提高企業(yè)的科學(xué)管理水平，增強企業(yè)競爭力。因而企業(yè)管理人員應(yīng)該注重財務(wù)稽核在內(nèi)控中的應(yīng)用，采取相應(yīng)措施實現(xiàn)財務(wù)稽核與內(nèi)控的有機結(jié)合，推動企業(yè)的健康發(fā)展。
參考文獻：
[1]高遠華，張耀洪.基于COSO內(nèi)控框架對電信企業(yè)業(yè)務(wù)稽核機制的分析.經(jīng)營與管理.2013（02）.
[2]黃寅桓.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)稽核隊伍內(nèi)控管理存在的問題及對策.職業(yè).2011（26）.
[3]孫蘭榮.加強基礎(chǔ)建設(shè) ，優(yōu)化稽核環(huán)境 ，提高社會保險稽核水平.科技創(chuàng)新導(dǎo)報.2010（03）.
關(guān)鍵詞：布魯氏桿菌；免疫磁珠；優(yōu)化選擇性培養(yǎng)基
中圖分類號：S85 文獻標識碼：A DOI：10.11974/nyyjs.20160932027
布魯氏桿菌，是馬耳他熱和波浪熱的病原菌，每年患者人數(shù)不斷增加，成為流行病學(xué)中高度關(guān)注的致病源。布魯氏桿菌主要通過畜產(chǎn)品和皮毛加工及養(yǎng)殖接觸傳染，寄生于細胞內(nèi)，引起機體免疫力下降，可以導(dǎo)致患者喪失勞作能力和流產(chǎn)等，是食源性疾病中增長較快的一類致病源[1]。目前活菌培養(yǎng)依然是最好的評價布魯氏桿菌感染的方法，只要在標本中檢出，就可以確定食品的安全性并對布魯氏桿菌污染實現(xiàn)追蹤溯源。
1 材料與方法
1.1 Dynabeads M-280磁珠 （日本DYNAL社產(chǎn)）
EDC solution 液；NHS solution液；BST溶液；MEST洗液；羊布魯氏桿菌；羊布魯氏血清；羊抗兔Ig；馬血清；赤蘚醇；白細胞介素2；胰蛋白；葡萄糖；煙酸；生物素；維生素B1；D-環(huán)絲氨酸 ；甲基乙醚；多黏菌素B；桿菌肽；放線菌酮；制霉菌素；瓊脂粉。
1.2 磁珠的偶聯(lián)
將2mg 磁珠加入2mL Eppendorf管中，管中加入500uL MEST對磁粒子進行洗滌3次。加入EDC與NHS各2.5mg，調(diào)整反應(yīng)體積為500uL，混勻后37℃恒溫活化0.5h，用MEST洗滌除去未反應(yīng)的活化劑，換管洗滌2次。再用BST液洗滌2次，分散到BST中。加入抗血清300 uL，調(diào)整反應(yīng)體積為500uL，4℃偶聯(lián)20h。用BST液洗滌4次，500μL保存液重懸偶聯(lián)好的抗體磁珠。
Dynabeads M-280 磁珠時用下列方法處理：取羊抗兔 Ig （G）0.5 mL，加1 mL PBS-Tween溶液混勻。離心，棄去上清液。再加1 mL PBS-Tween 液使磁珠重新分散懸浮其中。加羊布魯氏桿菌免疫血清1mL，4℃垂直于水平面、旋轉(zhuǎn)振蕩18h。上磁，棄液體。消磁，用1 mL洗液清洗，重復(fù)清洗5次。洗凈后免疫磁珠放4℃冰箱備用。
1.3 選擇性培養(yǎng)基配置
葡萄糖0.1g；赤蘚醇 0.2g；胰蛋白?12g；氯化鈉3g；馬血清23mL煙酸 0.5 mg；生物素 0.2 mg；維生素B10.5 mg；D-環(huán)絲氨酸 321.5mg；甲基乙醚1：20000；多黏菌素B 1：4000；桿菌肽 1：25000；放線菌酮1：100000；制霉菌素10000單位；硫酸鋅 2μg；氯化銅1μg；硫酸鈷 2μg；三氯化鐵27μg；三氯化鋁10μg；用蒸餾水定容至1L，pH =6.8。將上述培養(yǎng)基取200 mL添加1.5%瓊脂粉，制備成選擇性培養(yǎng)基，其余分裝成100mL/瓶選擇性增菌液。上述培養(yǎng)基在115℃， 20min條件下滅菌備用。
1.4 樣品測試
將布魯氏桿菌肉湯增菌后，用血球計數(shù)板法稀釋到每毫升含菌1×103CFU/mL，然后取0.1 mL分別添加到100g牛奶、100g羊腿肌肉、100g水樣品中，混勻成測試樣。
將上述樣品分別稱取25g于100 mL增菌液中，37℃、5%CO2條件下進行增菌培養(yǎng)24～48h。
1.5 免疫磁珠富集
吸取1mL增菌液，放入含有5mg免疫磁珠管內(nèi)，室溫垂直旋轉(zhuǎn)振蕩20min。上磁架，固定磁珠，棄樣液。加1mL 洗液復(fù)混后同前操作。清洗4～5次后，加100uL PBS-Tween液使免疫磁珠和目標混勻備用。
1.6 選擇性分離培養(yǎng)和計數(shù)
將免疫磁珠混勻后移入標準一次性平板內(nèi)，倒入45℃左右選擇性培養(yǎng)基，搖勻?；蛟陬A(yù)先鋪好的選擇性平板上采用涂布法涂布。將接好種選擇性平板在37℃，5%CO2條件下培養(yǎng)24～48h，計數(shù)。
1.7 培養(yǎng)結(jié)果和比較
挑取10株平板菌落，分別接種在生化管培養(yǎng)，符合以下生化反應(yīng)的為羊布魯氏桿菌：革蘭氏染色-，觸酶+，氧化酶-，葡萄糖-，半乳糖-，阿拉伯糖+，硝酸鹽-，尿酶-，精氨酸-，H2S-，硫堇+，明膠-，吲哚-，MR-，VP-，枸櫞酸鹽-，甘露醇-。
計算公式：布魯氏桿菌=選擇平板總菌落數(shù)×（陽性株÷10），結(jié)果見表1。
2 討論
布魯氏桿菌的檢測逐步被分子學(xué)檢測所代替，但是不可否認分子學(xué)也存在著弊端，樣品中即便存在布魯氏桿菌的核酸但未必說明樣品具有生物可傳染性，經(jīng)典的活菌培養(yǎng)法在確認布魯氏桿菌的生物安全性上具有更可靠性。
相比較，采用免疫磁珠聯(lián)合選擇性培養(yǎng)基法檢測布魯氏桿菌可以極大提高布魯氏桿菌的檢出限，這主要得益于優(yōu)化的培養(yǎng)基豐富了布魯氏桿菌必須的生長因子及免疫磁珠的富集優(yōu)勢，使得活菌培養(yǎng)法豐富了布魯氏桿菌的微生物學(xué)研究與檢驗方面實驗需要。
參考文獻
摘要：職業(yè)院校技能大賽賽項的設(shè)置與比賽內(nèi)容，反應(yīng)了職業(yè)教育的發(fā)展方向和發(fā)展趨勢，人才培養(yǎng)只有與技能大賽有效銜接，才能真正實現(xiàn)技能大賽的辦賽初衷，切實提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。以石油化工生產(chǎn)技術(shù)專業(yè)為例，從分析技能大賽對人才培養(yǎng)的促進作用入手，對課堂教學(xué)、實踐教學(xué)及構(gòu)建課程體系與技能大賽的有效銜接進行了探索，并在實踐中取得了良好的效果。
關(guān)鍵詞 ：職業(yè)院校；人才培養(yǎng)；技能大賽；有效街接
基金項目：延安職業(yè)技術(shù)學(xué)院2013年研究項目“延安職院‘授人以漁’使命的思想內(nèi)涵及創(chuàng)新實踐研究”（項目編號：YZK201301）
作者簡介：劉月梅，女，延安職業(yè)技術(shù)學(xué)院教務(wù)處副教授，博士，主要研究方向為高等職業(yè)教育。
中圖分類號：G712文獻標識碼：A文章編號：1674-7747（2015）11-0004-04
截止2014年，教育部門主辦的全國職業(yè)院校技能大賽已有98個項目，賽項設(shè)置面向職業(yè)院校已開設(shè)的量大面廣的主要專業(yè)（群），并體現(xiàn)專業(yè)核心技能，強調(diào)與產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級和高新技術(shù)發(fā)展同步。［1］三網(wǎng)融合（4G網(wǎng)絡(luò)）、云安全、智能家居、水環(huán)境監(jiān)測與治理等賽項的舉辦，體現(xiàn)了職業(yè)教育服務(wù)國家戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展的需求、促進職業(yè)教育人才培養(yǎng)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展結(jié)合的辦賽理念。［2］賽項內(nèi)容緊密對接行業(yè)標準和技能規(guī)范，體現(xiàn)相關(guān)職業(yè)崗位或崗位群專業(yè)核心能力與核心知識、產(chǎn)業(yè)前沿技術(shù)，涵蓋豐富的專業(yè)知識與專業(yè)技能點，這與職業(yè)院校人才培養(yǎng)目標相一致。
職業(yè)院校如何將人才培養(yǎng)與技能大賽有效街接，真正做到“以賽促教、以賽促改、以賽促建、以賽促學(xué)”，最終促進人才培養(yǎng)質(zhì)量的不斷提高，是我們每一位職業(yè)院校教育工作者應(yīng)該思考的問題。本文以石油化生產(chǎn)技術(shù)專業(yè)為例，探討如何以技能大賽為契機，構(gòu)建與技能大賽與職業(yè)標準相銜接的課程體系，全力推進課程改革和教學(xué)改革，實現(xiàn)人才培養(yǎng)質(zhì)量的不斷提高。
一、技能大賽對職業(yè)院校人才培養(yǎng)的促進作用
（一）以賽促教，提高教師專業(yè)技能水平
在帶領(lǐng)學(xué)生參賽的過程中，通過指導(dǎo)學(xué)生參賽、研讀評分標準，教師能了解到專業(yè)領(lǐng)域最新技術(shù)和行業(yè)企業(yè)對高端技能型人才的崗位技能要求，從而明確人才培養(yǎng)目標和課程改革的方向，為今后的教學(xué)改革打下了良好的基礎(chǔ)。加強了教師與企業(yè)和同行的學(xué)習、交流與合作，促進了教師實踐技能的提高，同時也帶動整個專業(yè)團隊建設(shè)，鍛煉了教師隊伍。
化工類賽項包括化工生產(chǎn)技術(shù)、精細化工生產(chǎn)技術(shù)、化工儀表自動化、化工生產(chǎn)設(shè)備維修和工業(yè)分析檢驗，其中，化工生產(chǎn)技術(shù)屬石油化工生產(chǎn)技術(shù)專業(yè)的核心課程，其余4個賽項內(nèi)容也是石油化工生產(chǎn)技術(shù)專業(yè)的專業(yè)核心課程，這些賽項的內(nèi)容和評分標準都具有一定的教學(xué)導(dǎo)向作用，加速了專業(yè)人才培養(yǎng)方案修訂和課程標準制定的提升和課程體系的改革步伐。
（二）以賽促改，深化專業(yè)教學(xué)改革
技能大賽是促進人才培養(yǎng)模式和教學(xué)改革的重要途徑，是檢驗職業(yè)教育教學(xué)質(zhì)量和辦學(xué)水平的重要手段。它引領(lǐng)指導(dǎo)教師在吃透大賽賽程和技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，不斷調(diào)整實踐教學(xué)內(nèi)容，以突出課程的職業(yè)性、內(nèi)容的實用性，提高專業(yè)技能訓(xùn)練的完整性和針對性。［3］化工生產(chǎn)技術(shù)賽項核心內(nèi)容是化工工藝實操和仿真操作，教師可以通過模擬大賽參賽項目，以此為載體創(chuàng)設(shè)相關(guān)學(xué)習情境，設(shè)計教學(xué)活動，進而在課程體系重構(gòu)、教學(xué)內(nèi)容重組、行動導(dǎo)向教學(xué)實施等教學(xué)改革方面有所創(chuàng)新和突破。
（三）以賽促建，引領(lǐng)實訓(xùn)基地建設(shè)
技能大賽中所使用的設(shè)備以及操作和評價的衡量指標全部以企業(yè)為標準，這就要求參賽學(xué)校與企業(yè)合作，改善原有實訓(xùn)條件，促進實訓(xùn)項目標準化、實訓(xùn)內(nèi)容企業(yè)化，拓展實訓(xùn)基地的功能，促進實訓(xùn)基地的資源共享。［4］依據(jù)職業(yè)標準和崗位需求，化工實訓(xùn)基地一般包括基礎(chǔ)化學(xué)實訓(xùn)室、化工單元操作實訓(xùn)室、化工仿真實訓(xùn)室、化工產(chǎn)品分析實訓(xùn)室等。其中，化工單元操作主要設(shè)備包括精餾操作、吸收-解析、流化床、流體輸送、離心分離、過濾、反應(yīng)釜、DCS操作等，這與專業(yè)技能大賽相對應(yīng)，并符合企業(yè)崗位需求和職業(yè)標準的要求，有利于學(xué)生實踐技能的提高。
（四）以賽促學(xué)，激勵學(xué)生成長成才
技能大賽不僅激發(fā)了學(xué)生的興趣和潛能，使學(xué)生從被動學(xué)習轉(zhuǎn)向主動學(xué)習，而且涵養(yǎng)了學(xué)生的意志和品格，更培養(yǎng)了學(xué)生團體協(xié)作意識、創(chuàng)新精神和實踐能力，技能大賽獲獎學(xué)生會更多地受到企業(yè)的青睞，就業(yè)質(zhì)量明顯提高。［5］目前，各類化工企業(yè)對學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)，尤其是綜合素質(zhì)的要求越來越高，技能大賽吸引著更多的學(xué)生投入到其中，并在大賽中不斷的學(xué)習成長，在提高自己專業(yè)技能的同時，不斷提升自身的綜合素質(zhì)。
二、人才培養(yǎng)與技能大賽有效街接的探索與實踐
（一）構(gòu)建與技能大賽相銜接的專業(yè)課程體系
職業(yè)院校應(yīng)借鑒技能大賽中化工類賽項評比標準及相關(guān)行業(yè)標準、職業(yè)標準與技術(shù)規(guī)范，結(jié)合學(xué)校的實際情況制定出具體、可行的專業(yè)技能培養(yǎng)目標，通過分析石油化工職業(yè)崗位群所應(yīng)具備的崗位能力，確定典型工作任務(wù)，按照職業(yè)技能發(fā)展的規(guī)律，與合作企業(yè)共同構(gòu)建基于石油化工生產(chǎn)過程和生產(chǎn)任務(wù)的課程體系，創(chuàng)新“任務(wù)引導(dǎo)、能力遞進”工學(xué)結(jié)合教學(xué)模式。［6］
（二）課堂教學(xué)改革
1.理實一體化教學(xué)。通過“教學(xué)做一體”的改革與創(chuàng)新把學(xué)校變成了企業(yè)，把課堂變成了車間，真正做到了“教學(xué)內(nèi)容與職業(yè)資格標準的一體化設(shè)計，教室、實訓(xùn)室與施工現(xiàn)場的一體化配置，理論、實訓(xùn)、實習的一體化結(jié)合，知識、技能與職業(yè)素質(zhì)的一體化培養(yǎng)”。［7］在日常教育教學(xué)始終與技能大賽相銜接，并建立起長效機制。在日常的課堂和實訓(xùn)學(xué)習過程中，要求學(xué)生時刻按照技能大賽的操作規(guī)程進行操作，把每一堂課當作真實的比賽，當作真正的工作場所。
2.小班化教學(xué)。受專業(yè)技能實訓(xùn)場地、工具及指導(dǎo)教師等因素的制約，職業(yè)院校學(xué)生專業(yè)技能的培養(yǎng)通常也是采用班級授課制。［8］但在技能大賽中，通常指導(dǎo)教師都是對幾名參賽學(xué)生進行有針對性的培訓(xùn)指導(dǎo)，這種教學(xué)方式能使學(xué)生的專業(yè)技能水平快速提高。化工類課程尤其是一些實踐性很強的課程如化工設(shè)備維修、管路拆裝、化工工藝實操等也應(yīng)采用小班化教學(xué)，分組學(xué)習和實訓(xùn)。
3.強化過程考核。職業(yè)學(xué)校的教育教學(xué)的考核與評價，一直沒有形成一個系統(tǒng)、科學(xué)和相對客觀公平的體系。［9］職業(yè)學(xué)?？梢越梃b技能大賽的評比考核標準，進一步規(guī)范教育教學(xué)，強化過程評價和實踐環(huán)節(jié)的考核，并建立起一套較為科學(xué)合理的考核評價體系，促進人才培養(yǎng)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。
（三）實踐教學(xué)改革
技能大賽的目的是強化職業(yè)學(xué)校學(xué)生職業(yè)技能訓(xùn)練，因此，職業(yè)院校應(yīng)加大實踐教學(xué)的比重，在實踐教學(xué)中應(yīng)體現(xiàn)“做中學(xué)、做中教”的職業(yè)教育教學(xué)特色，實現(xiàn)理實一體化教學(xué)，使學(xué)生的專業(yè)技能貼近生產(chǎn)實際和企業(yè)要求。［10］為確保人才培養(yǎng)與企業(yè)崗位需求“無縫對接”，應(yīng)形成“校內(nèi)專業(yè)基本技能實訓(xùn)+校內(nèi)專業(yè)綜合實訓(xùn)+校內(nèi)生產(chǎn)性實訓(xùn)+校外頂崗實習”實踐教學(xué)體系，校內(nèi)專業(yè)帶頭人和骨干教師與行業(yè)企業(yè)專家、技術(shù)人員及能工巧匠共同組成專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會［11］，在專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會的指導(dǎo)下，開發(fā)出適合企業(yè)崗位需求的人才培養(yǎng)方案和課程標準。
（四）技能大賽與學(xué)生成長相結(jié)合
讓技能大賽應(yīng)貫徹學(xué)生大學(xué)三年的學(xué)習，讓學(xué)生在日常的學(xué)習訓(xùn)練中深入體驗真實的工作環(huán)境，尋找自己的差距和不足，促進學(xué)生的自我反思和自我成長；［12］同時，還可以讓學(xué)生充分展示自己的技能和才華，增強學(xué)習的信心，增進同學(xué)間的合作與友誼，磨練意志品質(zhì)。
三、結(jié)語
“普通教育有高考，職業(yè)教育有技能大賽”［13］，這是教育部對新時期職業(yè)教育內(nèi)涵建設(shè)提出的要求，職業(yè)院校只有將人才培養(yǎng)與技能大賽有效銜接，才能真正對職業(yè)院校專業(yè)建設(shè)和教學(xué)改革、提高人才培養(yǎng)質(zhì)量起到了積極的推動作用。石油化工生產(chǎn)技術(shù)專業(yè)人才培養(yǎng)與技能大賽有效銜接的探索與實踐可以為職業(yè)院校專業(yè)和課程改革提供借鑒和思路。
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關(guān)鍵詞：老齡化；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；中醫(yī)藥健康養(yǎng)老；養(yǎng)老服務(wù)模式
在我國人口老齡化和老年撫養(yǎng)比快速增長的背景下，社會養(yǎng)老服務(wù)與老年醫(yī)療資源供給結(jié)構(gòu)性失衡問題日益凸顯，養(yǎng)老與醫(yī)療資源亟需優(yōu)化整合。如何有效銜接養(yǎng)老與醫(yī)療資源，提高老年人生活質(zhì)量，成為當下研究的熱點。我國中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)涵豐富，其具備的醫(yī)療、預(yù)防、保健、養(yǎng)生等價值也被現(xiàn)今多數(shù)老年人所接受，因此，基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)模式研究具有一定的社會價值與現(xiàn)實意義。
一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)模式及其實施背景
1.實施背景
據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上老年人口比重從2005年的11.03%上升至2015年的16.1%（見附表），中國老齡工作委員會預(yù)測到2020年我國60歲以上老年人口將達到2.58億人，占總?cè)丝诘?8%。人口老齡化高峰的到來蘊含巨大的養(yǎng)老服務(wù)需求，近年來，國務(wù)院出臺多項政策，要求推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式。同時，《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015－2020年）》（〔2015〕32號）及《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）的通知》提及要“發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)，推動中醫(yī)藥與養(yǎng)老融合發(fā)展，促進中醫(yī)醫(yī)療資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭”。各地開始積極發(fā)展具有中醫(yī)藥特色的養(yǎng)老機構(gòu)，探討中醫(yī)藥與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合的優(yōu)勢與前景，為實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”目標而努力。
2.基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)模式內(nèi)涵
基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)模式是在養(yǎng)老和醫(yī)療資源融合后，將中醫(yī)藥健康養(yǎng)生與“治未病”理念引入家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)，做到未病先防、未老先養(yǎng)。這種新型的養(yǎng)老模式強調(diào)服務(wù)對象、服務(wù)提供方、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和政策保障五個方面的創(chuàng)新。服務(wù)對象不僅包括健康、亞健康老年人，還包括慢性病、殘障、恢復(fù)期及絕癥晚期等生活不能自理的老年人；服務(wù)提供方包括各類養(yǎng)老機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站等）、居家養(yǎng)老服務(wù)中心和一些社會機構(gòu)等；服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、養(yǎng)生等，做到“未老先防、未老先養(yǎng)、既病防變、綜合攝養(yǎng)”；服務(wù)方式主要包括支撐模式（養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)增設(shè)醫(yī)療機構(gòu)）、新建模式（中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)新建養(yǎng)老機構(gòu)）、合作模式（養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)合作），還包括社會力量興辦中醫(yī)養(yǎng)老機構(gòu)等；政策方面包括政策方針、法律保障等。
二、基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中醫(yī)藥健康養(yǎng)老模式實踐探索
當前各地都在探索發(fā)展中醫(yī)藥特色養(yǎng)老機構(gòu)，促進中醫(yī)藥與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合，如北京、天津、江蘇睢寧等，本文以服務(wù)模式為依據(jù)，介紹以下幾個地區(qū)試點情況。
1.陜西：支撐模式
2015年，陜西省銅川市職業(yè)病防治院結(jié)合社區(qū)托老院18年養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗，開啟了轉(zhuǎn)型發(fā)展之路，實行養(yǎng)老、康復(fù)、診療、護理一站式服務(wù)，加強中醫(yī)藥康復(fù)內(nèi)涵建設(shè)，為老年人開展特色預(yù)防保健工作，受到了入住老年人的支持，醫(yī)院也由此展現(xiàn)出新的生機。
2.黑龍江：新建模式
黑龍江省利用三級中醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和護理資源，為老年人提供零距離的醫(yī)療救治、專業(yè)化的康復(fù)護理、全方位的養(yǎng)老養(yǎng)護、五星級的保健服務(wù)。例如省中醫(yī)藥科學(xué)院率先與4家養(yǎng)老機構(gòu)簽訂了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)協(xié)議；隨后哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院與三亞瑞城假日酒店合作建立“中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)中心”。
3.遼寧：合作模式
遼寧省鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)建立緊密協(xié)作關(guān)系，開通方便老年人就醫(yī)的綠色就診通道。營口市開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院和遼寧省親和源公益養(yǎng)老中心簽訂協(xié)議，成立營口親和源健康管理中心，每位養(yǎng)老中心的老年人都會接受更加方便的體檢、中醫(yī)保健、診療服務(wù)。目前，已建成12家中醫(yī)養(yǎng)老機構(gòu)，開放中醫(yī)養(yǎng)老床位1400張，全省100多家中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)建立了多項協(xié)作關(guān)系。
4.浙江：社會資本
興辦浙江元墅公司以“機構(gòu)+醫(yī)療+居家”三位一體相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，成功托管杭州市社會福利中心，成立了浙江省首批“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”試點養(yǎng)老機構(gòu)和杭州市首家“公建民營”養(yǎng)老機構(gòu)，并開展連鎖化運營，開創(chuàng)了居家養(yǎng)老購買服務(wù)、中醫(yī)服務(wù)項目上門的先河。桐廬江南養(yǎng)生文化村以中國傳統(tǒng)養(yǎng)生文化為主題，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢與特色，吸收世界其他國家的優(yōu)秀養(yǎng)生文化和技術(shù)，集養(yǎng)生、康復(fù)、延壽為一體，建立了持續(xù)性健康管理中醫(yī)養(yǎng)生養(yǎng)老綜合體[7]。
三、基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中醫(yī)藥健康養(yǎng)老模式存在的問題
1.管理割據(jù)及監(jiān)督評估體系不健全
我國養(yǎng)老及老年人健康管理由人社部、民政部、衛(wèi)生計生委等部門共同管理，其中醫(yī)療由衛(wèi)生計生部門主管，而養(yǎng)老由民政部門主管，使醫(yī)療及養(yǎng)老資源融合不夠，“醫(yī)”、“養(yǎng)”之間缺乏有效銜接。目前，上海市建立了包括機構(gòu)監(jiān)督及老年人需求評估的全面老年照護需求評估制度，以提高養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，為老年人提供合適的養(yǎng)老服務(wù)。但我國大部分試點地區(qū)缺乏相關(guān)的監(jiān)督評估體系[8]，只有嚴格監(jiān)管，才能獲得更多的支持，讓服務(wù)者獲得合理的回報。
2.相關(guān)人力資源缺乏
據(jù)民政部統(tǒng)計，截至2015年末，全國注冊登記的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)達2.8萬個，但通過內(nèi)設(shè)、并設(shè)、引入醫(yī)療機構(gòu)來提供基本醫(yī)療護理服務(wù)的不到一半。據(jù)測算，我國目前需要1000萬專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)人員，但目前從業(yè)人員僅22萬人，經(jīng)培訓(xùn)的養(yǎng)老護理員僅2萬人，且不具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)背景，特別是中醫(yī)藥背景的專業(yè)人才匱乏，成為制約“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”進程的瓶頸。
3.相關(guān)醫(yī)療保障制度尚未落實
醫(yī)護人才嚴重短缺導(dǎo)致養(yǎng)老看護支出費用連續(xù)上漲，急需建立長期醫(yī)養(yǎng)保險制度來緩解照護費用，這也是發(fā)達國家應(yīng)對人口老齡化的重要措施之一?；卺t(yī)養(yǎng)結(jié)合的中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)是一種新型養(yǎng)老模式，需要保險制度作為支撐，但目前缺乏針對老年人健康特點的保障模式，大多數(shù)醫(yī)保基金難以與養(yǎng)老機構(gòu)進行直接結(jié)算。4.資金投入不足無論是中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)新建養(yǎng)老機構(gòu)，還是養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，都要大量的資金投入。許多養(yǎng)老機構(gòu)受資金和場地限制，無法做到醫(yī)養(yǎng)深度結(jié)合，更不用說引進相關(guān)人才、提供中醫(yī)藥特色服務(wù)；投資的進入和退出機制沒有規(guī)范，養(yǎng)老市場還不成熟，造成社會資本處于觀望狀態(tài)；相關(guān)部門沒有設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)專項發(fā)展基金；醫(yī)?；痣y以發(fā)揮作用，同時如果開放醫(yī)保，養(yǎng)老醫(yī)療易被濫用，滋生騙?，F(xiàn)象。
四、對策建議
1.加強多方協(xié)作，完善中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)體系
完善相關(guān)的政策與法律，通過部門聯(lián)動，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。因地制宜地整合養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、居家養(yǎng)老等各方資源，利用中醫(yī)醫(yī)院的資源和教育機構(gòu)的科研力量，促進中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老院、教育機構(gòu)之間的有機合作，形成以中醫(yī)為主題的“醫(yī)教研”合作的服務(wù)體系。
2.培養(yǎng)中醫(yī)藥相關(guān)人才
在高校教育規(guī)劃中，結(jié)合中醫(yī)藥在養(yǎng)老、預(yù)防、保健等方面的優(yōu)勢，新設(shè)相關(guān)專業(yè)，加強健康養(yǎng)老中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)；建立中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)實訓(xùn)基地，提高老年家政護理人員的中醫(yī)藥相關(guān)技能；同時，加強對社會護理人員的中醫(yī)藥理念培訓(xùn)，設(shè)定資格準入，促使其主動學(xué)習中醫(yī)藥知識。
3.將中醫(yī)藥優(yōu)勢引入老年人健康服務(wù)
積極發(fā)展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健，將中醫(yī)藥養(yǎng)生保健引入老年人健康管理。膳食方面，將中醫(yī)提倡的因人因體質(zhì)和緩進補，飲食宜多樣清淡、溫熱熟軟、細嚼慢咽等營養(yǎng)學(xué)理論引入老年人膳食管理。手段方面，將針灸、刮痧等中醫(yī)保健養(yǎng)生技術(shù)引入老年慢性病的調(diào)養(yǎng)。運動方面，將八段錦、太極拳、五禽戲等引入老年人運動管理，預(yù)防跌倒、強身健體。同時，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)資源，開展以中醫(yī)為主題的養(yǎng)老服務(wù)試點，鼓勵和引導(dǎo)條件較好的地區(qū)率先建設(shè)具有一定規(guī)模和典范意義的中醫(yī)藥特色養(yǎng)老機構(gòu)，帶動中醫(yī)藥特色養(yǎng)老機構(gòu)的全面發(fā)展。
4.發(fā)揮保險作用，建立多元籌資渠道
加強頂層設(shè)計，建立由政府主導(dǎo)的長期醫(yī)療護理保險，為居家失能或半失能老人提供上門服務(wù)；協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金和個人賬戶比例，緩解中低收入人群的養(yǎng)老壓力；深化養(yǎng)老保險改革，將養(yǎng)老護理院建設(shè)納入基本養(yǎng)老范圍。同時，拓寬籌資渠道，設(shè)立中醫(yī)藥健康養(yǎng)老專項資金，以此為杠桿，吸引或撬動社會資本投入，同時，鼓勵慈善團體等公益力量關(guān)注中醫(yī)藥健康養(yǎng)老事業(yè)。
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隨著我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的變化，人口老齡化的加劇，急需推進養(yǎng)老服務(wù)模式。近年來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式逐漸受到社會的青睞。具體來說，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是把過去傳統(tǒng)的醫(yī)療診斷與養(yǎng)老護理進行有機融合，形成了新的養(yǎng)老服務(wù)模式。這種新的養(yǎng)老服務(wù)模式能夠?qū)B(yǎng)老與醫(yī)療的職能進行有機結(jié)合，使養(yǎng)老服務(wù)水平得到提高。但是，目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式仍有待成熟，需要找到一條合適的發(fā)展之路。本文根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)濟體制下對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老發(fā)展路徑進行了詳細探討。
關(guān)鍵詞：
新常態(tài)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老服務(wù)；發(fā)展路徑
隨著我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人口老齡化超前于經(jīng)濟現(xiàn)代化的腳步，我國提前步入老齡社會。而生育率持續(xù)保持較低水平，老齡化進程正在加快，人口老齡化已成為當今最熱話題。老年人的比重越來越大，關(guān)注老年人的生活，提升老年人的生活質(zhì)量是保持社會持續(xù)發(fā)展的重要任務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新的養(yǎng)老服務(wù)模式，將醫(yī)療與養(yǎng)老結(jié)合在一起，使得養(yǎng)老服務(wù)體系更完善。因此，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式進一步研究探索，找到其正確的發(fā)展路徑。
一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的含義
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式是基于我國目前的人口老齡化狀況，以及養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展水平提出的新形式養(yǎng)老服務(wù)模式。根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)宗旨，老年人可以得到更為細致周到的服務(wù)，使晚年生活更舒適安心。具體來說，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式是改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)分開服務(wù)模式，創(chuàng)造性地將二者功能進行有機結(jié)合，使醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的共同職能得到了充分發(fā)揮。醫(yī)療機構(gòu)的功能包括健康咨詢、醫(yī)療診斷、老年人體檢等；而養(yǎng)老機構(gòu)包括老年人的身體和精神照顧，及其他文化娛樂活動等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式就是將養(yǎng)身和養(yǎng)心進行了有效統(tǒng)一，使老年人的晚年生活質(zhì)量得到提升。使老年人的被關(guān)注度與關(guān)心真正落到實處，提升養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)水平。
二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的幾種模式
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式旨在為老年人提供良好的生活和醫(yī)療環(huán)境，使健康檢查、大病治療、康復(fù)護理，及生活照料、文化娛樂等要素有機結(jié)合，確保老年人享受到周到細致的養(yǎng)老服務(wù)。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)主要有以下幾種模式。
1.社區(qū)設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)模式
這種醫(yī)療服務(wù)模式是將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式建立在社區(qū)的平臺之上，并且以社區(qū)為單位推廣，使全社會的老年人能夠享受到廣泛的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。這種養(yǎng)老服務(wù)模式的優(yōu)點是易于推廣，因為除家庭以外，社區(qū)是城鎮(zhèn)中最小的居住單位，在社區(qū)當中普及社會養(yǎng)老，推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式，能夠真正惠及廣大的老年群體，使其享受到最便捷的養(yǎng)老服務(wù)。
2.養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作的服務(wù)模式
這種養(yǎng)老服務(wù)模式就是秉持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)理念，在傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)上，使養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)進行溝通合作，為入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人進行醫(yī)療診斷、疾病治療和康復(fù)護理等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，拓展養(yǎng)老服務(wù)的范圍，提升服務(wù)水平。進入傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)的老年人也能夠享受到相關(guān)的醫(yī)療護理，以解決老年人看病難、就醫(yī)不方便的問題，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)得到落實。
3.養(yǎng)老機構(gòu)中開設(shè)醫(yī)療服務(wù)
除了養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的合作之外，在政府部門的支持下，還可以在養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)當中設(shè)立專門的醫(yī)療服務(wù)部門。在養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)中設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)能夠使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)理念得到更好的展現(xiàn)。老年人在養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)中享受生活照料、文娛活動的同時，還可以在第一時間接受所需的醫(yī)療服務(wù)，使老年人看病、就診更便捷，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)更切合實際。
4.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式可以采取在醫(yī)療機構(gòu)當中設(shè)立養(yǎng)老職能部門的方式，特別是在某些醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量比較集中的城城鎮(zhèn)當中，部分醫(yī)療機構(gòu)當中可以建立養(yǎng)老服務(wù)。通過結(jié)合職能的配合，使養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)能夠充分發(fā)揮其作用進而更好地為老年服務(wù)。同時，這些醫(yī)療機構(gòu)還要注意根據(jù)其職能的轉(zhuǎn)換，培養(yǎng)一批適合于服務(wù)養(yǎng)老機構(gòu)的從業(yè)人員，使老年群體能夠享受到更優(yōu)質(zhì)的、更專業(yè)的服務(wù)。
三、推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式健康發(fā)展的建議
1.明確服務(wù)對象，構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系
首先可以對某一地區(qū)的人口老齡化現(xiàn)狀進行走訪調(diào)查，調(diào)研前做好準備工作，設(shè)計調(diào)研問題或提綱。例如，對老年人整體年齡層次、居住狀態(tài)、身邊子女情況、身體狀況等進行調(diào)查。調(diào)查結(jié)束后對整理匯總查結(jié)果，得出結(jié)論并提出建議及相關(guān)措施，建立完整的養(yǎng)老服務(wù)體系。根據(jù)具體情況確定醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)所占比重。其次，可在原有社區(qū)養(yǎng)老中心，或村養(yǎng)老院等養(yǎng)老機構(gòu)的硬件基礎(chǔ)上，進駐醫(yī)療機構(gòu)，充分利用現(xiàn)有資源，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就地取材，服務(wù)于老年人。
2.精神慰藉，達到身心共善
要發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式，還必須從精神層面對老年人進行引導(dǎo)和教育。首先要提高社區(qū)等養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的工作人員提高業(yè)務(wù)水平。要求工作人員加強和完善知識水平。具體實施過程中，可以針對工作人員進行相關(guān)的心理健康知識培訓(xùn)，其次強化工作人員培訓(xùn)學(xué)習相關(guān)業(yè)務(wù)知識。此外，為確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的順利開展，社區(qū)等養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)還應(yīng)當重視對老年人的心理健康教育。通過講座，可以幫助老年人解決常見心理問題。比如老年婚姻問題、老年退休心理適應(yīng)、老年人際關(guān)系培養(yǎng)與維護、老年人家庭關(guān)系等。通過提高老年人對于心理健康的重視，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的品質(zhì)。
3.健全培養(yǎng)制度，提高服務(wù)水平
要提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)水平，首先需要加強對相關(guān)從業(yè)人員的重點培養(yǎng)。在人才培養(yǎng)過程中，可以通過崗位培訓(xùn)提高從業(yè)人員的素質(zhì)和技能，此外還可建立校企合作，為養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)輸送符合要求的人才。其次，根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)所需的服務(wù)類別設(shè)立職級體系，根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)護人員的服務(wù)水平以及考核結(jié)果，評聘職級。再次，激勵機制對于從業(yè)者的有效運用。例如，工作人員在培訓(xùn)或工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的，可以通過晉升、加薪或培訓(xùn)等有效激勵手段。第四，按照工作人員的職業(yè)規(guī)范和相關(guān)職責，設(shè)立考核機制，根據(jù)業(yè)務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量考核其業(yè)績成果。為使工作人員在養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)能夠更好地提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，可通過護理對象與工作人員之間簽訂的養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議，從服務(wù)范圍，責任與義務(wù)等條款降低職業(yè)風險，使工作人員能為老人們提供更好的護理服務(wù)。
四、結(jié)語
綜上所述，養(yǎng)老服務(wù)水平是衡量社會完善程度的重要指標，同時也是確保社會繁榮安定的重要因素。新時期，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式逐漸顯現(xiàn)出其優(yōu)勢，社會與政府應(yīng)當在其原有優(yōu)勢的基礎(chǔ)上繼續(xù)給予更多的政策支持，同時還要加強不同部門之間的協(xié)調(diào)合作，提升養(yǎng)老服務(wù)團隊的綜合水平，為廣大的老年群體提供更為優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)。目前我國與民生配套的保險制度落后于社會發(fā)展，因此新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式改革是走向日趨成熟、定型的重要過渡，為健全我國的社會保障體系，真正踏上有效、可持續(xù)的中國式福利國家臺階。
參考文獻：
[1]黃佳豪，孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014
[Abstract] On the medical health industry development direction， to explore a new model of the development of the pension industry. This article discusses the related research on health care industry and the trend of industrial development， mainly from 4 aspects： mode， significance， implementation difficulties and development strategies. Through research， it finds that many factors restrict the development of Chinese health care industry， such as idea， system， policy， talent and profit， in terms of the aging situation， family changes and the actual needs of the elderly. The medical education multi industry integration model is in the original hospital and pension combined mode， full integration of medical colleges and universities， professional teaching and scientific research， human capital source advantage， realizeing the seamless link between medical personnel， pension and continuous output， ensuring sustainable development of "medical support and education integration mode". And it can get the breakthrough from the aspects of the main body， the top design， the service extension， the team building and the industrial development. The future research should pay more attention to model integration， the introduction of far perspective and the extension of the research content.
[Key words] Medical and health care industry； Integration of medical care and education； Elderly care mode； Economic benefits
我國實施計劃生育政策近40年來，控制人口增長取得了顯著成效，出生率、增長率、死亡率也從原來“兩高一低”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭汀钡牧己脩B(tài)勢。有力地促進了社會穩(wěn)定和國民經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，但同時也加快了進入老齡化社會的步伐。老齡化對社會的經(jīng)濟、文化、醫(yī)療、健康等多方面產(chǎn)生著巨大影響。世界老齡化進程與全球經(jīng)濟存在著必然的聯(lián)系，并不斷互相影響，我國老齡化問題比其他國家有著更加復(fù)雜和困難的一面。自我國1999年步入老齡化社會以來，隨之而來的老齡化問題，一直困擾著這個老年人口最多的發(fā)展中國家。
1 我國醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)形成背景
1.1 我國老齡化現(xiàn)狀及趨勢
據(jù)統(tǒng)計，我國2015年60歲及以上人口達到2.22億，占總?cè)丝?6.15%[1]。預(yù)計到2020年，老年人口將達到2.48億，其中80歲以上老年人口將達到3067萬人。由于高齡老人群體中失能率在50%以上，我國失能老人規(guī)?；驈默F(xiàn)階段的625萬人上升到2050年的1875萬人，35年里增幅高達200%[2]。
從衡量老齡化社會負擔指標――老年撫養(yǎng)比來看，我國從2000年至今，老年撫養(yǎng)比加快增長，至2020年將上升至16.9%。而加入少年兒童撫養(yǎng)比的總撫養(yǎng)比指標到2030年將超?^50%。數(shù)字說明勞動力的比例的迅速下降將嚴重加重未來社會負擔，而為了“孝敬”工作了一輩子的“老人”，高效、有效、專業(yè)的養(yǎng)老系統(tǒng)或產(chǎn)業(yè)是解決老齡化社會帶來沉重養(yǎng)老負擔的唯一途徑[3]。
1.2 中國人口老齡化帶來的問題
1.2.1 老年病治療成本保持高位 老年人口，由于機體抵抗力的減弱和城市污染的增加，就會滋生疾病，從而增加城市的醫(yī)療消費[4]。事實上，老年人生病一般不敢輕易地自己購藥治療，而會主動求醫(yī)治療[5]，住院治療產(chǎn)生的治療成本為床位、藥物、醫(yī)療護理、治療、檢查及其他雜項上花費的總和。其中護理費用占比大且不可報銷成為催生治療高成本的主要因素。由于我國并沒有建立長期護理保險制度，因此，很多城鎮(zhèn)普通家庭都難以負擔，農(nóng)村家庭則更難承受[5]。
1.2.2 降低勞動力供給和創(chuàng)新能力 人口紅利一直是我國經(jīng)濟保持長期快速增長的重要因素之一。“世界工廠”的命名，取決于我國充足的勞動力供給和較低的勞動力成本，而人口老齡化所造成的適齡勞動人口比例的嚴重下降，必然導(dǎo)致我國喪失勞動資源優(yōu)勢。尤其是在全國倡導(dǎo)“大眾創(chuàng)業(yè)，萬眾創(chuàng)新”的背景下，轉(zhuǎn)型升級需要從勞動密集型產(chǎn)業(yè)向資本、技術(shù)密集型產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)變，此過程要求大量懂技術(shù)、有文化、掌握多重技能的復(fù)合型創(chuàng)新人才的支撐。而進入人口老齡化社會，必然伴隨著大量勞動力隨著年齡增長而出現(xiàn)創(chuàng)新能力、適應(yīng)能力、知識更新能力的減弱，制約新興產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，導(dǎo)致勞動人口負擔加重[6]。
1.2.3 影響現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展 據(jù)民政部公布數(shù)據(jù)，目前，中國農(nóng)村老齡化水平高于城鎮(zhèn)1.24個百分點，到2028年，將高于城鎮(zhèn)11個百分點，到2050年前后，全國約有28個省區(qū)的農(nóng)村老年比例高出城鎮(zhèn)20%以上，人口老齡化城鄉(xiāng)倒置的狀況與發(fā)達國家完全不同。由于我國城鎮(zhèn)化建設(shè)的不斷推進，農(nóng)村的年輕人逐漸進入城市里發(fā)展，導(dǎo)致農(nóng)村人口急劇流失，留下來的都是老人或兒童[7]，從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的勞動力資源整體下滑，不利于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和技術(shù)推廣，阻礙現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展。農(nóng)業(yè)作為我國社會發(fā)展的基礎(chǔ)產(chǎn)業(yè)，農(nóng)業(yè)發(fā)展緩慢必將影響許多產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
1.2.4 影響投資拉動促經(jīng)濟增長 投資作為拉動經(jīng)濟快速增長的重要因素之一，而大量資本的一個重要來源就是儲蓄。由于老年人收入相對較少，在身體狀況的影響下，對于藥品和保健品的需求增加，老年人口的比例增加必然會導(dǎo)致個人儲蓄率的降低。從長遠來看儲蓄率的降低對我國經(jīng)濟將產(chǎn)生嚴重威脅[8]，直接結(jié)果是減少在經(jīng)濟建設(shè)方面的投入，成為社會經(jīng)濟發(fā)展放緩的主要因素之一。
2 醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展情況
2.1 醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)
醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)，是在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)結(jié)合甚至融合的基礎(chǔ)上催生出一個新概念產(chǎn)業(yè)，根據(jù)龐大老年人群體需求，醫(yī)解決老年人健康保障問題，養(yǎng)解決老年人生活起居問題，從而達到身體、生活、心理和精神多方面健康狀態(tài)，并將衍生的養(yǎng)老地產(chǎn)、旅游養(yǎng)老、老年護理院、老年康復(fù)醫(yī)院等新項目都涵蓋在內(nèi)。自從2015年年底國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)計委的《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》[9]以來，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”甚至“醫(yī)養(yǎng)融合”的話題日趨升溫，醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)也被確定為各?。ㄊ校﹨^(qū)的重點發(fā)展產(chǎn)業(yè)之一。
2.2 “中國特色”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合
近年來，養(yǎng)老問題一直受到我國社會各個階層的共同關(guān)注，老齡化嚴重以及伴隨的健康問題對現(xiàn)行的養(yǎng)老模式帶來嚴峻挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)居家養(yǎng)老及社區(qū)養(yǎng)老模式已無法滿足我國人口快速老齡化和人們物質(zhì)生活不斷提高的需求。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式被國內(nèi)學(xué)界推崇，并為未來醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展指明了基本方向。
放眼世界，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”雖然在中國反復(fù)提及，但在國際上尤其在發(fā)達國家并沒有被廣泛使用。據(jù)了解，很多國家都設(shè)置了衛(wèi)生福利部，這個部門負責醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)兩個領(lǐng)域。然而，充斥著“中國特色”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，表現(xiàn)在中國至少要涉及3個政府部門，即主管養(yǎng)老服務(wù)的民政部門、主管醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生和計劃生育部門，以及主管醫(yī)療保險的人力資源和社會保障部門[10]。于是，就造成了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)”“涉及到養(yǎng)老機構(gòu)準入、醫(yī)保定點、收費審批等，要跑多個部門”的問題。這只是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遇到的制度障礙之一。
平心而論，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的表述并不準確。因為對于絕大多數(shù)老人而言，更為迫切需要的是日常生活照料，以及并非以治愈為目標而是以延緩病情（慢性病）發(fā)展和維持生理功能的護理和康復(fù)。所以，核心問題其實是“護養(yǎng)結(jié)合”。再專業(yè)一點，現(xiàn)在通常叫做“醫(yī)養(yǎng)健康服務(wù)”。
3 醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展瓶頸――以濟南市為例
2017年2月28日，國務(wù)院刊發(fā)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》[11]指出，“城鄉(xiāng)、區(qū)域老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)不均衡問題突出；養(yǎng)老服務(wù)有效供給不足，質(zhì)量效益不高，人才隊伍短缺；老年用品市場供需矛盾比較突出；老齡工作體制機制不健全，社會參與不充分，基層基礎(chǔ)比較薄弱”。
中國社會福利與養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會副會長、中福協(xié)會金融分會會長費淳璐表示，醫(yī)養(yǎng)健康?a業(yè)市場規(guī)模將達到10萬億元級。未來市場一片藍海，突破瓶頸迎來真正井噴式發(fā)展更加關(guān)鍵。以山東省會濟南為例，市政府《濟南市十大千億產(chǎn)業(yè)振興計劃》[12]明確醫(yī)療康養(yǎng)作為未來發(fā)展的十大千億產(chǎn)業(yè)之一，指出“創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)模式，拓展養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，加快推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，全力推動養(yǎng)老服務(wù)社會化、產(chǎn)業(yè)化，形成若干規(guī)模較大的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)集團和服務(wù)連鎖機構(gòu)”，但困擾產(chǎn)業(yè)發(fā)展的因素仍然不少。
3.1 產(chǎn)業(yè)規(guī)劃跟不上產(chǎn)業(yè)發(fā)展步伐
以濟南為例，2009～2011年，市老齡辦、市民政局、市殘聯(lián)等多部門開始組織編制濟南市福利服務(wù)設(shè)施專項規(guī)劃，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施規(guī)劃作為其中內(nèi)容之一，規(guī)劃不完善，落實不到位。由于原有養(yǎng)老規(guī)劃缺失，制約醫(yī)養(yǎng)健康發(fā)展，如2013年度山東省下達濟南市建設(shè)養(yǎng)老社區(qū)399處，但當年完成率卻只有22%，最主要原因在于沒有專項規(guī)劃導(dǎo)致的可用于養(yǎng)老的用房甚少[13]。
產(chǎn)業(yè)發(fā)展，產(chǎn)業(yè)規(guī)劃先行。產(chǎn)業(yè)規(guī)劃與城市建設(shè)規(guī)劃、土地規(guī)劃沒有形成統(tǒng)一，近年來“公建民營”性養(yǎng)老機構(gòu)占據(jù)市場，政府通過下達養(yǎng)老服務(wù)用地或者醫(yī)療用地指標，采取劃撥土地的供地方式，引導(dǎo)、鼓勵社會力量參與醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)，但在項目落地時，又很難符合城市總體規(guī)劃和土地規(guī)劃，導(dǎo)致項目難產(chǎn)。
3.2 收入偏低導(dǎo)致人才短缺
以濟南為例，根據(jù)《濟南市衛(wèi)生計生事業(yè)“十三五”發(fā)展規(guī)劃》[14]顯示，截至2016年底，全市注冊護士總數(shù)達到42061人，但從事養(yǎng)老行業(yè)的卻很少，未大規(guī)模開設(shè)老年護理從業(yè)人員培訓(xùn)。根據(jù)調(diào)查，很多成績優(yōu)異的醫(yī)護專業(yè)畢業(yè)生不選擇或者很少選擇養(yǎng)老行業(yè)的原因在于工資收入偏低，而且照顧老人遠比照顧普通病患要困難、繁瑣很多。以濟南護理職業(yè)學(xué)院為例，在校表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生在畢業(yè)時普遍會選擇進入全國或省內(nèi)知名三甲醫(yī)院工作，收入在4000元/月左右，而養(yǎng)老機構(gòu)的工資只有3000元/月左右。此外，由于老年人老年病的困擾帶來了很多照料問題，工作難度和強度都遠高于普通醫(yī)院。
根據(jù)《濟南市“十三五”民政事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》[15]顯示，截至2016年，濟南市養(yǎng)老公寓從業(yè)人員2086人，其中50歲以上1082人，占52%；大專以上人員只有459人，?H占23%；持有護理資格證的1495人，只占60%。行業(yè)呈現(xiàn)非年輕化、非專業(yè)化、非標準化狀態(tài)，缺乏專業(yè)護理知識，難以承擔科學(xué)護理任務(wù)，直接導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)服務(wù)難以形成標準化。
3.3 “限高”三層樓影響?zhàn)B老資源利用率
自2015年5月1日開始實施《建筑設(shè)計防火規(guī)范》，“養(yǎng)老院不得超過三層”的規(guī)定更使原本“微利”的養(yǎng)老機構(gòu)雪上加霜。據(jù)濟南市養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)協(xié)會不完全統(tǒng)計，民辦養(yǎng)老機構(gòu)約九成租房經(jīng)營，租用村集體用地、早期的舊廠房、舊校舍方式很復(fù)雜，若改租三層以下的住房經(jīng)營，很多機構(gòu)可能由于經(jīng)濟等因素將不再從事此行業(yè)。而且入住率70%的民營養(yǎng)老院才可實現(xiàn)盈虧平衡，入住率在70%～90%的養(yǎng)老院，能有5～10個盈利點。據(jù)了解，濟南2016年民營養(yǎng)老院平均入住率在60%，大部分養(yǎng)老院微利經(jīng)營，極大減少了社會投資的積極性[16]。
4 推動醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展對策
4.1 醫(yī)養(yǎng)教融合模式的提出
產(chǎn)業(yè)發(fā)展，教育先行。大力培養(yǎng)老年護理專業(yè)人才將有效地緩解養(yǎng)老壓力。從近期目標講，一則可在職業(yè)高校開設(shè)養(yǎng)老護理專業(yè)，培養(yǎng)更多專業(yè)護理人才；二則可利用高等院校和醫(yī)療機構(gòu)的資源，對社會護理人員進行在職培訓(xùn)、崗位等級培訓(xùn)，不斷提高其服務(wù)素質(zhì)。從中長遠目標講，應(yīng)大力鼓勵和支持相關(guān)院校開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)等專業(yè)，投入相應(yīng)專項資金，建設(shè)“市級養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)基地”，為城市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供技能型服務(wù)人才和管理型人才[17]。
為積極應(yīng)對老齡化引發(fā)的一系列社會問題，需不斷探索多元化養(yǎng)老服務(wù)模式。醫(yī)養(yǎng)教融合模式將老年健康醫(yī)療服務(wù)放在了更加突出的位置，以區(qū)別傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)。既包括了傳統(tǒng)的生活護理服務(wù)、精神心理服務(wù)、老年文化服務(wù)，又包括醫(yī)療、健康咨詢和檢查、疾病診治和護理、大病康復(fù)及臨終關(guān)懷服務(wù)等，是一種新型“醫(yī)養(yǎng)教融合”養(yǎng)老服務(wù)模式。在原有醫(yī)院和養(yǎng)老結(jié)合模式之上，加上高等醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)優(yōu)勢、教學(xué)科研優(yōu)勢、畢業(yè)生人力資源優(yōu)勢，能夠最大程度地整合各種有效資源，實現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老和人才持續(xù)輸出之間的無縫鏈接，保證“醫(yī)養(yǎng)教融合”模式的健康可持續(xù)發(fā)展。
醫(yī)養(yǎng)教融合模式的提出，將醫(yī)療、養(yǎng)老、教育三大產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢資源充分整合，在社會履行公益性養(yǎng)老服務(wù)責任的同時，成為第三產(chǎn)業(yè)有力的經(jīng)濟增長點。一是有利于促進就業(yè)，2020年老年人口預(yù)計達2.02億，其中20%老人需要專業(yè)護理，按照國家標準確定的床護比例1∶0.4測算，全國將需要1616萬專業(yè)醫(yī)護人員，這將成為就業(yè)和再就業(yè)的新領(lǐng)域。二是有利于拉動內(nèi)需，老年社會是消費拉動和科技推動型社會，按照“二八”定律，至少有323.2萬富裕階層老人成為拉動醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)消費的主體，加上新型模式形成的新項目將吸引社會資本介入，形成一個新興的服務(wù)行業(yè)[18]。
4.2 推動醫(yī)護人員培養(yǎng)產(chǎn)教融合機制
現(xiàn)代高等職業(yè)教育以其自身富集的專業(yè)、技術(shù)、人才等資源優(yōu)勢，尤其是醫(yī)護人員職業(yè)教育對區(qū)域經(jīng)濟社會和產(chǎn)業(yè)發(fā)展的輻射帶動作用日益凸顯。2017年12月19日國務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化產(chǎn)教融合的若干意見》[19]，指出“深化產(chǎn)教融合，促進教育鏈、人才鏈與產(chǎn)業(yè)鏈、創(chuàng)新鏈有機銜接，是當前推進人力資源供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的迫切要求”。
2018年是新舊動能轉(zhuǎn)換先行區(qū)“引爆”的關(guān)鍵之年，按照政府相關(guān)部門“規(guī)劃先行、公共設(shè)施先行”的戰(zhàn)略部署，先行區(qū)先發(fā)展學(xué)校、醫(yī)院、文化場館等公共服務(wù)設(shè)施，凝聚起發(fā)展的人氣和活力，從而帶動產(chǎn)業(yè)、人口的涌入，形成良性循環(huán)。政府相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)高職院校的辦學(xué)特點和專業(yè)特色，引導(dǎo)校企共建一批生產(chǎn)性實習實訓(xùn)基地、技術(shù)服務(wù)和產(chǎn)品研發(fā)中心、社會職業(yè)培訓(xùn)基地、大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實踐平臺等，推動高校技術(shù)創(chuàng)新和成果轉(zhuǎn)化，推動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等和人才培養(yǎng)的深度融合，在社會、學(xué)校、產(chǎn)業(yè)和企業(yè)之間打造一條密切合作的綠色通道。
進一步加強對產(chǎn)教融合、校企合作的支持力度，強化企業(yè)重要主體作用，不斷完善校企協(xié)同育人相關(guān)政策、法規(guī)和制度，搭建多層次合作平臺，并著力從協(xié)調(diào)、激勵、保障等長效機制上化解校企合作面臨的困難和問題。推進集團化辦學(xué)，建立校企聯(lián)合招生、聯(lián)合培養(yǎng)、一體化育人的現(xiàn)代學(xué)徒制試點，積極吸引資本、知識、技術(shù)、管理等多種要素，探索混合所有制辦學(xué)，推動校企共建二級學(xué)院，著力打造校企利益共同體。充分發(fā)揮高職院校社區(qū)學(xué)院功能，積極開展技術(shù)技能培訓(xùn)和繼續(xù)教育，努力為農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移、新型城鎮(zhèn)化建設(shè)及社區(qū)文化教育服務(wù)，不斷增強我市高等職業(yè)教育的有效供給。
4.3 建立醫(yī)療康養(yǎng)金融體系
醫(yī)療康養(yǎng)金融體系的促進措施。
4.3.1 實現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)要“無縫對接” 醫(yī)養(yǎng)政策的創(chuàng)新、銜接，需要民政、衛(wèi)生計生、人社、醫(yī)保、財政、物價等多部門加強協(xié)作，應(yīng)盡快聯(lián)合出臺統(tǒng)一政策，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)范圍、設(shè)置標準等。
4.3.2 深入促進對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)實施“衛(wèi)生準入、民政扶持、醫(yī)保定點”的措施 鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)，開設(shè)老年醫(yī)療護理床位，做到“醫(yī)中有養(yǎng)”；鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，做到“養(yǎng)中有醫(yī)”；讓養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院建立聯(lián)合體，醫(yī)院延伸醫(yī)療服務(wù)，積極落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，讓養(yǎng)老機構(gòu)成為醫(yī)院的病房，由醫(yī)院派醫(yī)護人員到養(yǎng)老機構(gòu)進行醫(yī)護和健康管理服務(wù)，承擔養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)功能[20]。
4.3.3 積極拓展社會資本進入醫(yī)療保險 社會資本進入我國社會保障制度可以在一定程度上緩解養(yǎng)老壓力，因為我國目前的社保制度是社會統(tǒng)籌與個人賬戶的結(jié)合，一旦個人賬戶資金過多，保值增值的風險將加大。此外，政府可以加強優(yōu)惠政策的制定，為社會保障基金獲得更多的捐款，促使養(yǎng)老及醫(yī)療保險基金有更廣泛的來源。同時加強養(yǎng)老及醫(yī)療保險基金的管理方式，科學(xué)合理的對養(yǎng)老及醫(yī)療保險基金進行管理，使得社會保障制度落到實處[21]。
4.4 推廣老年護理院項目
[關(guān)鍵詞]健康老齡化；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；北京市；養(yǎng)老服務(wù)
[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083
1引言
近些年來，人口老齡化形勢不斷加劇，從2015年的數(shù)據(jù)來看，全市 60 歲及以上戶籍老年人口已達到 315 萬，占總?cè)丝诘?234%[1]，這說明北京市已經(jīng)全面步入老齡化社會，老齡人口呈現(xiàn)失能化、高齡化、空巢化的趨勢，人口老齡化形勢非常嚴峻。2013年 《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作，為北京市推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供了政策支持。[2]
傳統(tǒng)的居家和機構(gòu)養(yǎng)老模式中養(yǎng)和醫(yī)分離，忽視了老年人的生活照料、康復(fù)等醫(yī)療問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式能夠在基本養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結(jié)合，兼顧醫(yī)療和照護兩個方面，實現(xiàn)資源的有效利用，為老年人養(yǎng)老提供高效、有品質(zhì)的醫(yī)療和養(yǎng)老雙重服務(wù)。[3]
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的服務(wù)主體為需要護理和生活不能自理的老人，服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)兩個方面，醫(yī)療服務(wù)更側(cè)重醫(yī)療保健、預(yù)防、康復(fù)，而不僅僅停留在基本的生活護理服務(wù)上，需要強調(diào)的是，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式所提供的醫(yī)療服務(wù)不是簡單的打針吃藥，在硬件和軟件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康養(yǎng)老社區(qū)能夠很好地體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念，配建以康復(fù)、老年慢性病為特色的?？贫壙祻?fù)醫(yī)院）。B老服務(wù)包括老年人日常的文化娛樂活動、精神心理治療等。[3]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式能夠很好地推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，是向健康老齡化轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵之舉。
2北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀及存在的問題
21北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀
211北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式基本形式
（1）養(yǎng)老機構(gòu)外獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)。這里我們所說的養(yǎng)老機構(gòu)包括老年社會福利院、養(yǎng)老院、老年公寓、護老院、護養(yǎng)院、敬老院、托老所、老年服務(wù)中心。醫(yī)療機構(gòu)包括各類公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、療養(yǎng)院、護理院、護理站。太陽城銀齡公寓是這一形式的典型代表，在公寓外獨立設(shè)置醫(yī)療中心為老年人提供多種形式的養(yǎng)老服務(wù)。老年人可按照程序免費享受體檢、理療、健康咨詢等服務(wù)。[4]
（2）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)配套設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)。這一形式充分整合了養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有資源，提高了資源的利用率。醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員輪班到養(yǎng)老機構(gòu)巡診，為患有慢性病的老人提供便捷、及時的救助。雙井恭和苑老年照料中心內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)并在老年病和康復(fù)醫(yī)療方面有著比較早的歷史和經(jīng)驗。
（3）醫(yī)療機構(gòu)為養(yǎng)老機構(gòu)開辟綠色通道。養(yǎng)老機構(gòu)可與醫(yī)療機構(gòu)合作、簽訂協(xié)議。為老年人免費體檢、康復(fù)醫(yī)療、理療，大病恢復(fù)期的老人提前預(yù)約復(fù)查，滿足老年人全方位的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。北京朝陽門街道東籬敬老院定期開展健康門診，為院內(nèi)老人提供基本健康服務(wù)。[5]
212資金籌措方式
北京市政府在推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的過程中資金主要來源于政府和營利性機構(gòu)，少部分來源于社會力量，比如社會福利彩票。近幾年，北京市政府通過一定的優(yōu)惠政策吸引有實力的個人、企業(yè)參與到這一模式中。對符合城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，可以申請納入定點范圍，減免老年人醫(yī)療服務(wù)費用。[6]
213組織協(xié)調(diào)性
推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式涉及民政局、衛(wèi)生計生部門、人設(shè)保障部門等多個組織，主管部門是民政部門，衛(wèi)生計生部門負責與醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)系，人社部門負責管理醫(yī)保定點事宜，發(fā)改委主管醫(yī)療服務(wù)定價。各部門在各司其職的基礎(chǔ)上還構(gòu)建了會商協(xié)調(diào)機制和聯(lián)合審批制度，充分做好對接工作，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的順利發(fā)展。[7]
214政策聯(lián)動性
當前，北京市關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一養(yǎng)老服務(wù)模式的政策相對完整，2013年國務(wù)院《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》[6]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式應(yīng)運而生。隨后2014年北京市《關(guān)于進一步推進本市養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作的通知》，明確規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)提供者并提出了“日間照料中心”的概念。[6]
22北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)存問題
221醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策效應(yīng)甚微
首先，在政策具體實施過程中，國務(wù)院在國家層面上相繼頒布了多項法律法規(guī)，但是在這些政策法規(guī)的具體實施過程中，北京市政府沒有頒布配套措施跟進和調(diào)整，法律銜接不夠，出現(xiàn)斷層，效果甚微。
其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一創(chuàng)新性的養(yǎng)老服務(wù)模式在具體的實施過程中需要相關(guān)政策的有效配合，北京市醫(yī)療保險制度還停留在傳統(tǒng)的層面，不具有針對性和廣泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人對醫(yī)療服務(wù)的需求更大，需要長期支付高昂的醫(yī)療費用，然而，目前我國醫(yī)療保險只能報銷部分費用；另一方面，老年人的護理問題一直是個容易被忽視的問題，我國醫(yī)療保險沒有這一方面專門的險種。
最后，對于民辦非營利企業(yè)，在床位、養(yǎng)老機構(gòu)運營管理以及稅費優(yōu)惠上，北京市政府的補貼政策收效甚微，扶持力度不夠，限制了北京市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。[6]
222醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源整合力度不夠
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給主體并不是單一的，涉及多個政府部門、企業(yè)、機構(gòu)和個人，但是在供給主體的協(xié)調(diào)性和機構(gòu)間的資源整合效果卻存在問題。
第一，就政府部門的組織協(xié)調(diào)性來說，主管部門是民政部門，衛(wèi)生計生部門負責與醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)系，人社部門負責管理醫(yī)保定點事宜，發(fā)改委主管醫(yī)療服務(wù)定價。各部門各司其職，但是由于涉及主體較多，多元化的格局牽涉到多方利益，在職能上難免重疊交叉，在管理上也易斷層和缺位，這給醫(yī)療機構(gòu)和服務(wù)機構(gòu)的合作帶來了很大困難。[7]
第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的聯(lián)動性弱，北京市一、二級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)功能還停留在傳統(tǒng)的概念上，政府雖加快更新和調(diào)整，但是仍然適應(yīng)不了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，三級醫(yī)院大多為獨立和配套設(shè)置，雖然自身實力雄厚，在參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性上還有待提高，就算參與其中，參與的醫(yī)療工作也十分受限。
第三，在床位供給、服務(wù)定價上的不合理。北京市養(yǎng)老機構(gòu)床位使用率低，存在嚴重的缺口，同時，入住率也低，公立機構(gòu)收費低，但是服務(wù)水平差，大多數(shù)老人不愿入住，民營機構(gòu)收費高，一般家庭承受不起，醫(yī)療和養(yǎng)老資源的浪費讓老年人的養(yǎng)老問題在一定程度上存在滯留。
223信息供給面窄
受中國傳統(tǒng)文化的影響，大多數(shù)老年人退休后更愿意選擇家庭養(yǎng)老，他們對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的認知度還不夠，參加的意愿也不強烈。
另外，在對這一模式的宣傳解讀方面，不夠準確，信息的更新和覆蓋面不夠，網(wǎng)絡(luò)宣傳的方式雖然波及面廣但是不具有針對性和廣泛性，所以應(yīng)該開辟更多的宣傳方式，讓更多人的老年人和家庭了解這一養(yǎng)老方式。
224制度和法律保障不到位
在關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法律法規(guī)上，雖然在國家層面上有法律支持，但是北京市政府并沒有配套的地方性法律法規(guī)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體實施過程中難免存在缺位現(xiàn)象。一方面，養(yǎng)老機構(gòu)申請醫(yī)保定點受到限制；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)存在難度。
225資金籌措存在困難，籌資機制還未建成
推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的機構(gòu)分為公立和私立兩種性質(zhì)，資金供給大部分來自政府和社會力量，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)要設(shè)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，機構(gòu)運營、人員調(diào)配、設(shè)施配備都需要付出高昂的成本，養(yǎng)老機構(gòu)一直都是微利經(jīng)營，這對于養(yǎng)老機構(gòu)來說無疑是巨大的負擔。綜合實力強、功能較為全面的三級醫(yī)院一般把盈利放在主要地位，養(yǎng)老機構(gòu)盈利水平低，三級醫(yī)院一般不會主動合作。
226人才供給體系不完善
在人才招聘和發(fā)展前景上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的服務(wù)機構(gòu)基本不占優(yōu)勢，由于學(xué)醫(yī)療護理的時間成本較高，這些有豐富專業(yè)知識的畢業(yè)生或者是應(yīng)聘人員更愿意選擇普通醫(yī)療機構(gòu)，因為這些機構(gòu)能給他們較高的社會地位，并且也有很好的發(fā)展前景，但是相反，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式的服務(wù)機構(gòu)內(nèi)，他們的社會地位、薪資待遇以及發(fā)展前景都受限，這使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式處于一個比較尷尬的境地。[4]
227監(jiān)督評估體系不健全
北京市推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，必須以健全的監(jiān)督評估體系為支撐，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)督評估體系包括機構(gòu)和老人兩個方面。在機構(gòu)的監(jiān)督評估上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主體呈現(xiàn)多元化的格局，各部門各司其職，但同時職能又紊叉，在管理標準和養(yǎng)老服務(wù)標準上不統(tǒng)一，這樣在政策的具體實施過程中，由于標準不統(tǒng)一，可能會使同一個老人在不同的評估標準下進入了不同的機構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實施也受到阻礙；在關(guān)于老人的監(jiān)督評估體系中，主要是以老人的身體狀況以及資質(zhì)條件為評估對象，要對老人的身體狀況進行系統(tǒng)全面的評估，有針對性地為老人提供服務(wù)內(nèi)容。
3北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合B老模式的對策分析
31加強醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)標準化建設(shè)
311規(guī)范投資管理和機構(gòu)運營，統(tǒng)一服務(wù)標準，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的必要手段
民政部門應(yīng)該引導(dǎo)相關(guān)機構(gòu)配合研討并制定統(tǒng)一的服務(wù)、運營、管理和評估標準，各機構(gòu)和相關(guān)部門可總結(jié)歸納交叉重疊的職能，再根據(jù)自身的管理和運營的特點，制定相應(yīng)的標準，之后進行推廣和實踐，將標準化工作落到實處。
312借鑒和學(xué)習國外經(jīng)驗
歐美很多國家進入老年化社會比較早，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的標準化設(shè)計上已經(jīng)有了充足的經(jīng)驗，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的機構(gòu)主體在借鑒的基礎(chǔ)上進行豐富和發(fā)展，推進養(yǎng)老服務(wù)的健康發(fā)展。
313對服從標準化工作的機構(gòu)給予獎勵
北京市醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)大多以星級評定，可以在此基礎(chǔ)上給予資金鼓勵和支持，調(diào)動各方的積極性。
32提高服務(wù)人員質(zhì)量，加強服務(wù)人員培訓(xùn)和教育
321全方位地引進專業(yè)技能和心理基礎(chǔ)教育培訓(xùn)
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式所提供的服務(wù)內(nèi)容是全方位、多維度的，在傳統(tǒng)的服務(wù)功能的基礎(chǔ)上還強調(diào)精神慰藉和康復(fù)護理等，所以在加強對醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)、服務(wù)水平、職業(yè)技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)設(shè)置一些心理培訓(xùn)機構(gòu)并制定考核標準，讓護理人員更好地引導(dǎo)老年人愉快生活，預(yù)防心理疾病的發(fā)生。
322政策扶持應(yīng)用型人才
我國康復(fù)醫(yī)療、護理類人才處于斷層區(qū)，國家應(yīng)該在這一層面實施優(yōu)惠政策，扶持醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才，比如在職業(yè)學(xué)院或者本科教育中新開一些相關(guān)專業(yè)（如老年護理學(xué)，康復(fù)醫(yī)療學(xué)），為醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)引進專業(yè)人才，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
323提升醫(yī)護人員的社會地位和薪資待遇
養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)護人員的社會地位和薪資待遇都處于一個比較尷尬的境地，國家應(yīng)該在這一方面引入編制或者提高薪資待遇，鼓勵更多的人來養(yǎng)老機構(gòu)工作。
33為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供制度化規(guī)范和法制化保障
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個比較新的制度，為了更好地推行和完善，關(guān)鍵在于：一要立法，二要制標。第一，完善激勵機制，政府可采取財政補貼制度、報銷制度、稅費優(yōu)惠政策，調(diào)動服務(wù)各方的積極性和主動性；第二，立法，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參保對象納入社會保障體系，有明確的法律保障會讓這一養(yǎng)老新模式發(fā)展的更加順利；第三，建立管理體系，防止各部門“什么都管”和“什么都不管”的現(xiàn)象發(fā)生。
331完善監(jiān)督和評估體系
嚴格準入機制、服務(wù)標準，各主管部門在統(tǒng)一評估標準的前提下，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的準入和服務(wù)進行規(guī)范，對老年人的身體健康狀況也應(yīng)該建立相應(yīng)的評估標準，尤其關(guān)注失能老人的身體狀況。同時建立監(jiān)督和評價體系，優(yōu)勝劣汰，讓不達標的機構(gòu)退出市場，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，明確監(jiān)督主體、監(jiān)督內(nèi)容、監(jiān)督職責和監(jiān)督方式。
332建立完善的法律體系
法律是制度強有力的后盾，國家和各級地方政府，應(yīng)該根據(jù)我國老年照護保險發(fā)展的迫切需要，有計劃、有重點、有步驟地出臺相關(guān)法律以及與之配套的法規(guī)，從而形成比較完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律法規(guī)。
333建立長期護理制度
北京市政府應(yīng)積極完善醫(yī)療保險制度，在醫(yī)療保險中增加護理險種，減輕老年人的費用負擔，同時，擴大報銷范圍覆蓋面，建立統(tǒng)一的報銷標準。
34在籌資、運營、服務(wù)方面全方位地調(diào)動社會各方面的因素
341拓寬籌資渠道
一方面，政府應(yīng)建立長期護理保險制度和醫(yī)?；鹱鳛橥菩嗅t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的物質(zhì)基礎(chǔ)；另一方面，也應(yīng)該引導(dǎo)社會資本，將資金與慈善事業(yè)相結(jié)合，豐富籌資方式，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供財力支持。
342鼓勵能夠自理的老人加入服務(wù)群體中
關(guān)注一些特殊群體，讓一些可以自理還有勞動能力的老年人加入服務(wù)群體中，北京市人力資源保障局中有城鎮(zhèn)低保戶和失業(yè)人員的數(shù)據(jù)，可以在對他們進行專業(yè)技能培訓(xùn)并通過考核的基礎(chǔ)上，讓他們上崗。這樣不僅可以解決人員缺口，還可以緩解就業(yè)壓力。
343引入學(xué)生志愿服務(wù)體系
尊老愛幼是中華民族的傳統(tǒng)美德，北京市是政治、經(jīng)濟和文化中心，擁有得天獨厚的學(xué)府資源，高校教育者首先應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生加入養(yǎng)老服務(wù)的組織中去，可以建立高校養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，鼓勵學(xué)生組織志愿者社團，為老年人服務(wù)，同時給予相關(guān)獎勵并頒發(fā)證書，調(diào)動學(xué)生的積極性。[10]
344加大宣傳力度
通過微信平臺和豐富的網(wǎng)絡(luò)平臺與養(yǎng)老公共服務(wù)體系對接提供機構(gòu)供應(yīng)商，另外政府或者機構(gòu)可以選擇形象好的明星代言，擴大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的知名度；在思想意識上，可通過舉辦講座和公益廣告進行宣傳，讓更多的人知道這一養(yǎng)老模式。
345利用社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)
北京市政府首先應(yīng)該在政策上給予支持，如對于社會興建的養(yǎng)老機構(gòu)政府應(yīng)o予運營補貼、稅費補貼，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)護理院、醫(yī)務(wù)室的，符合醫(yī)保定點條件的，應(yīng)該優(yōu)先納入醫(yī)保定點范圍，養(yǎng)老機構(gòu)外獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的，對于專業(yè)醫(yī)護人員實施“以獎代補”的扶持政策，走“政府主導(dǎo)，社會捐贈，市場化運作”之路。
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關(guān)鍵詞：人口老齡化；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；社區(qū)居家養(yǎng)老；養(yǎng)老模式
基金項目：本文系2016年度河北省社科基金“基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的河北省社區(qū)居家養(yǎng)老模式研究”（項目編號：HB16SH039）階段研究成果
人口老齡化是當前與今后很長一個時期我國社會的一個重要特征，對于河北省而言，人口老齡化以及養(yǎng)老已經(jīng)成為一個嚴峻的現(xiàn)實問題。截至2015年，河北省60周歲以上的老年人口已經(jīng)超過1000萬人，占全省總?cè)丝诘?5.11%，老齡化率高于全國平均水平，其中失能老人約有40萬人。隨著高齡人口的增加，失能、半失能老年人的數(shù)量也隨之增加，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求會不斷增多。而無論是從運營成本還是養(yǎng)老意愿來看，要真正實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必須落實在社區(qū)居家養(yǎng)老上。
1 社區(qū)居家養(yǎng)老與醫(yī)療衛(wèi)生
1.1 社區(qū)居家養(yǎng)老
我國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)脫胎于英國的社區(qū)照顧，具體是指在政府的主導(dǎo)下，以家庭為基礎(chǔ)，依托于社區(qū)，運用專業(yè)化社會服務(wù)力量，按照社區(qū)照顧的理念和方法，為有意愿居家養(yǎng)老或者無能力入住養(yǎng)老機構(gòu)的家庭和老人，提供以生活照料、醫(yī)療衛(wèi)生、精神慰藉等為主要內(nèi)容的社會化服務(wù)形式，是一種充分運用社區(qū)資源開展的介于家庭照顧和機構(gòu)照顧之間的老年人照顧方式。居家養(yǎng)老作為一種最經(jīng)濟的公共消費和善用社會有限資源的辦法，從一開始就被認為必須要配以社區(qū)照顧作為補充方式，因此與傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式相比，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)不僅能發(fā)揮家庭照顧滿足老年人日常生活需要和情感需要的優(yōu)勢的同時，同時還能為家庭養(yǎng)老提供社會支持，減輕家庭負擔，更能為老年人的繼續(xù)社會化提供很好的平臺，使其更好的應(yīng)對角色轉(zhuǎn)換；而同機構(gòu)養(yǎng)老相比，居家養(yǎng)老服務(wù)克服了機構(gòu)養(yǎng)老帶來的非人性化、缺乏親情和精神慰藉、政府財政負擔過大、個人和家庭難以承受商業(yè)化養(yǎng)老機構(gòu)費用的弊端，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)逐漸成為我國城市養(yǎng)老模式的最佳選擇。
20世紀90年代，我國開始了對社區(qū)居家養(yǎng)老的探索，逐漸形成了一些具有地方特色的服務(wù)模式，但醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成為限制社區(qū)居家養(yǎng)老模式進一步發(fā)展的最重要的瓶頸。
1.2 社區(qū)居家養(yǎng)老中的醫(yī)療難題
健康是老年人面對的關(guān)鍵問題。根據(jù)《三部門第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》[1]，顯示，我國老年人健康狀況不容樂觀，失能、半失能老年人大致有4063萬人，占老年人口的18.3%，在家庭日益小型化的背景下，這個數(shù)字意味著巨大的生活照顧和醫(yī)療服務(wù)需求。而對于社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人來說，醫(yī)療服務(wù)的需求更是凸顯，據(jù)調(diào)查上門看病需求在城鄉(xiāng)老年人社區(qū)為老服務(wù)需求項目中排名首位，其比例高達38.1%。但醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源的有限性，加之兩個服務(wù)體系彼此之間的相對獨立性，社區(qū)居家養(yǎng)老老年人的醫(yī)療需要難以得到滿足，破解這一難題勢在必行。
2 河北省社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分析
2.1 合作模式
在該模式中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，為老年人提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。
以河北省石家莊市為例。石家莊市作為河北省最早開展家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)的城市，2012年開始啟動試點，2014年開始向全市推開，截至2015年底，全市210所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共組建了549支家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，簽約服務(wù)16.43萬戶居民家庭。每支家庭醫(yī)生團隊主要包括1名全科醫(yī)生、1名全科護士和1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，并有1名二級以上醫(yī)院專家做業(yè)務(wù)支持。主要為社區(qū)中居家養(yǎng)老老人提供：免費建立居民健康檔案、免費體格檢查，免費的健康教育講座和健康教育宣傳資料，老年人健康管理服務(wù)、健康咨詢、分類指導(dǎo)服務(wù)，每年4次的免費測量血壓、空腹血糖服務(wù)，免費聯(lián)系專家和上級醫(yī)院會診、轉(zhuǎn)診服務(wù)，中醫(yī)預(yù)防保健指導(dǎo)等服務(wù)。
該模式充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）主動性、全面性、可及性的特點，同時，借助于國家分級診療和全科醫(yī)生制度，讓社區(qū)居家養(yǎng)老老人能夠就近獲得多種公共衛(wèi)生健康服務(wù)，緊張的醫(yī)療資源得到有效緩解，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率的現(xiàn)象，也是當前社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的主要發(fā)展方向。但醫(yī)療人員數(shù)量和服務(wù)水平會對該模式形成嚴重的制約。以全科醫(yī)生為例，據(jù)統(tǒng)計2014年河北省全科醫(yī)生僅有8637人，每萬人擁有全科醫(yī)生1.17人，低于全國平均的1.26人，遠低于國家每萬人口應(yīng)有2―3名全科醫(yī)師的要求，其中僅有233人是經(jīng)過醫(yī)學(xué)院校規(guī)范化培養(yǎng)而來的，因此現(xiàn)有全科醫(yī)生不論數(shù)量還是專業(yè)水平都難以滿足合作模式的l展要求。
2.2 輻射模式
該模式充分發(fā)揮醫(yī)院和具有醫(yī)療功能的養(yǎng)老機構(gòu)對周邊社區(qū)的輻射作用，通過與社區(qū)簽訂協(xié)議的方式，直接進入社區(qū)，為老年人提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，同時對需要轉(zhuǎn)診的老人開辟綠色通道，協(xié)調(diào)安排進入醫(yī)院或養(yǎng)老機構(gòu)，滿足老年人對不同層次醫(yī)療服務(wù)的需求。
以邯鄲陶然新城社區(qū)為例，2015年11月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，與陶然新城正式簽約入駐，開展包括培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才、提供醫(yī)療服務(wù)、老年護理和康復(fù)保健服務(wù)，定期開展常見病診療和慢性病康復(fù)指導(dǎo)，開設(shè)保健教育健康知識講堂，開辟綠色醫(yī)療通道，提供適當愛心基金救助等在內(nèi)的多種服務(wù)和合作。
這一模式可以為社區(qū)居家養(yǎng)老的老人提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但如果要進行推廣，最大的難題在于找到實施主體。對于原本就診和服務(wù)壓力就很大、醫(yī)療資源十分緊張的醫(yī)院來說，缺乏進入社區(qū)的動力和激勵機制；而具有較高醫(yī)療水平的養(yǎng)老機構(gòu)要么數(shù)量較少，要么收費較高，難以形成普及態(tài)勢。
由此可見，這兩種模式雖然在很大程度上完善了社區(qū)居家養(yǎng)老的醫(yī)療護理功能，但是仍存在很多現(xiàn)實問題，因此需要積極探索具體的實現(xiàn)路徑。
3 河北省社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實現(xiàn)路徑分析
3.1 社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套制度的嵌入
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是公共服務(wù)體系中的重要組成部分，一方面需要政府通過政策法規(guī)進行統(tǒng)籌規(guī)劃，河北省雖然已經(jīng)在2016年1月出臺了《河北省推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實施意》，為社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展提供了政策依據(jù)和發(fā)展方向，但其可操作性仍有待增強。另一方面社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老涉及民政、衛(wèi)生、社會保障等多部門職能之間的交叉，亟待形成有效的監(jiān)管和協(xié)調(diào)機制，強化部門之間的協(xié)作，保障服務(wù)質(zhì)量。
3.2 多元化服務(wù)方式的探索和建立
醫(yī)療服務(wù)同社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的融合能夠有效解決老年人“醫(yī)”與“養(yǎng)”脫離的問題，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)并重，并盡量為老年人提供最快捷和有效的醫(yī)養(yǎng)方式，因此應(yīng)以社區(qū)居家養(yǎng)老老人的醫(yī)養(yǎng)需求為核心，探索更多有效且可行的服務(wù)方式。此外目前的服務(wù)對于老年人的精神慰藉重視不夠，對此可以引入社會工作元素，不斷豐富擴展社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵。
3.3 社區(qū)居家養(yǎng)老資源與醫(yī)療衛(wèi)生資源的的整合對接
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合打破了以往社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)各自為政的局面，有利于實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療資源和社區(qū)養(yǎng)老資源的整合對接。在增加投入、完善社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施的同時，還應(yīng)該將社區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)資源和養(yǎng)老資源進行功能整合和有效對接，提高社區(qū)中現(xiàn)有養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的使用效率。而互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展則可以為二者之間的整合與鏈接提供新的技術(shù)平臺。
3.4 社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)能力的提升
社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的效率最終取決于服務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量，因此要推動該模式的普及和發(fā)展，就急需通過高校專業(yè)培養(yǎng)和職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)等途徑，結(jié)合改善職業(yè)發(fā)展體系、強化培訓(xùn)機制、提高待遇水平等措施，為社區(qū)構(gòu)建起一支業(yè)務(wù)精良、人員素質(zhì)高、熱情耐心的專業(yè)化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)隊伍。
參考文獻
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“1000億元計劃中,大約100億元用于建設(shè)養(yǎng)老社區(qū),投資合作建設(shè)三甲醫(yī)院的金額大約為15-20億元。”陳東升說,其他投資包括對康復(fù)醫(yī)院、獨立綜合醫(yī)院的投資。
目前參與養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)的保險公司有中國平安、泰康人壽、合眾人壽、太平集團、新華保險、中國人壽等。其中,走得最快的為合眾人壽。2013年11月,合眾人壽在武漢的養(yǎng)老社區(qū)一期已經(jīng)竣工,可容納4000人入住,目前試運營開放。泰康人壽在北京昌平區(qū)建設(shè)的泰康之家養(yǎng)老社區(qū),將于2015年實現(xiàn)首批入住。
泰康人壽股份有限公司執(zhí)行總裁、泰康之家投資有限公司首席執(zhí)行官劉挺軍透露,目前第一期的入住開放戶數(shù)已被預(yù)定了超過一半。泰康人壽養(yǎng)老社區(qū)主要面向高端客戶,向購買了其特定養(yǎng)老保險產(chǎn)品的客戶開放,購買該產(chǎn)品的門檻為200萬元。投保人至少需要分一次或多次繳納不少于200萬元的保費,可以在達到法定退休年齡時獲得入住養(yǎng)老社區(qū)的資格,產(chǎn)品到期后按年返還養(yǎng)老金直至身故。
在泰康人壽管理層赴美考察養(yǎng)老社區(qū)后,開始計劃進軍醫(yī)療行業(yè)。比如計劃在北上廣建立二級康復(fù)醫(yī)院,甚至或收購或合資建獨立綜合醫(yī)院等,“年底或明年能有確定消息公布?！标悥|升透露。
一位關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的投資人士指出,保險公司投資建設(shè)醫(yī)院,有資本充足的優(yōu)勢,但缺乏的是人才、技術(shù)等資源的培養(yǎng)和積累。
為了彌補這一缺陷,泰康人壽希望能通過引入國際專業(yè)醫(yī)療資源來擴大其在國內(nèi)的醫(yī)療、養(yǎng)老綜合實力。第一步即開展跨境轉(zhuǎn)診服務(wù)。9月3日,泰康人壽宣布開通全球醫(yī)療直通車,泰康可提供將高端客戶轉(zhuǎn)診到美國、德國、日本、香港、臺灣等排名靠前的醫(yī)院的服務(wù),同時可進行遠程會診、海外體檢等。8月底,泰康人壽已經(jīng)有首位赴美檢查治療的高端客戶。
陳東升表示,泰康更期望的方式是吸引國外擁有雄厚醫(yī)療資源的機構(gòu)進入中國與泰康合作進行投資,搭建完整的醫(yī)養(yǎng)體系,例如將美國霍普金斯醫(yī)養(yǎng)模式在中國落地。