時(shí)間：2023-11-11 09:18:51
導(dǎo)語(yǔ)：在放射醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
摘 要：本文先簡(jiǎn)要闡述逆向思維的基本概念，然后著重介紹了在藝術(shù)設(shè)計(jì)教學(xué)中關(guān)于逆向思維的訓(xùn)練與應(yīng)用。
關(guān)鍵詞：逆向思維；藝術(shù)設(shè)計(jì)教學(xué)；思維訓(xùn)練
引言
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，設(shè)計(jì)行業(yè)的步伐與效率也在不斷加快，各大高校也開(kāi)設(shè)了藝術(shù)設(shè)計(jì)課程。在藝術(shù)人才培養(yǎng)方面，教學(xué)的關(guān)鍵是對(duì)學(xué)生進(jìn)行思維方法的培養(yǎng)，因?yàn)橹挥芯哂袆?chuàng)造性思維能力的設(shè)計(jì)人才，才是當(dāng)前社會(huì)急需的人才。逆向思維方法作為一種有效的思維模式，具有提升藝術(shù)設(shè)計(jì)創(chuàng)作水平的實(shí)用價(jià)值，在藝術(shù)設(shè)計(jì)的訓(xùn)練與應(yīng)用上都有重要作用。
1.逆向思維的基本概念
1.1 逆向思維的內(nèi)涵
逆向思維也叫求異思維，具體而言就是改變?nèi)祟惓Ｒ?guī)的思維方式，從另一種角度去思考問(wèn)題[1]。逆向思維表現(xiàn)的事物發(fā)展往往與正常事物發(fā)展對(duì)立統(tǒng)一，這種思維方式讓人們可以從事物的反面去深入探索，從而樹(shù)立新的思維與新的思想，創(chuàng)造新的事物形象。這種思維方式正是利用了大多數(shù)人常規(guī)思維方式的缺陷。
1.2 逆向思維的基本原則
逆向思維包含四種原則：專業(yè)性原則、目的性原則、適用性原則、導(dǎo)向性原則。專業(yè)性原則指的是在設(shè)計(jì)的各個(gè)領(lǐng)域中，創(chuàng)新逆向思維方法時(shí)一定要積淀一定的專業(yè)知識(shí)，設(shè)計(jì)人員只有充分掌握設(shè)計(jì)專業(yè)的相關(guān)理論，才能把握好逆向思維的方向與尺度，進(jìn)而形成有創(chuàng)造力的藝術(shù)作品；目的性原則指的是進(jìn)行逆向思維時(shí)一定要明確設(shè)計(jì)的目的，逆向思維也要有一個(gè)具體的指向，不能偏離，這也是設(shè)計(jì)策劃與進(jìn)行創(chuàng)意設(shè)計(jì)的重要環(huán)節(jié)，明確了逆向思維并不是漫無(wú)目的的創(chuàng)作與想象；適用性原則指的是設(shè)計(jì)師在創(chuàng)作過(guò)程中可以從對(duì)象的不同屬性出發(fā)，進(jìn)行合理的創(chuàng)作，因此在進(jìn)行相應(yīng)的創(chuàng)作前，設(shè)計(jì)人員一定要深入剖析設(shè)計(jì)對(duì)象的各種屬性，了解產(chǎn)品的使用群體；導(dǎo)向性原則指的是在進(jìn)行設(shè)計(jì)創(chuàng)作的過(guò)程中不能一味的為了達(dá)到創(chuàng)意的個(gè)性效果以及視覺(jué)效果而摒棄正確的情感或者價(jià)值導(dǎo)向。
1.3 逆向思維的特點(diǎn)
逆向思維具有普遍性，在設(shè)計(jì)過(guò)程中的普遍性指的是可以在作品的結(jié)構(gòu)與位置上進(jìn)行上下或者左右互換，或者進(jìn)行高低對(duì)立位的轉(zhuǎn)換[2]。
逆向思維具有批判性，在藝術(shù)創(chuàng)作中，當(dāng)所有人都以贊揚(yáng)的態(tài)度去表現(xiàn)事件時(shí)，逆向思維者往往會(huì)以批判的心態(tài)去看待事件，這是對(duì)人們習(xí)慣性、常識(shí)性以及傳統(tǒng)性的批判。
逆向思維具有獨(dú)特性，常規(guī)思維循規(guī)蹈矩、按部就班，很多人都能想到的，而逆向思維則能夠打破這種僵化的局面，往往能讓人耳目一新。
2.藝術(shù)設(shè)計(jì)教學(xué)中逆向思維的訓(xùn)練
2.1 創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)
進(jìn)行藝術(shù)教學(xué)時(shí)，教師應(yīng)該積極培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新創(chuàng)造意識(shí)，要求學(xué)生深入研究創(chuàng)造主題，找出對(duì)象的不同屬性，這樣才能不斷激發(fā)學(xué)生的逆向思維，使設(shè)計(jì)專業(yè)學(xué)生的設(shè)計(jì)水平不斷提高。另外，在進(jìn)行設(shè)計(jì)創(chuàng)作活動(dòng)中，教師也應(yīng)積極引導(dǎo)并提倡學(xué)生進(jìn)行探索，找出解決問(wèn)題的新方法與新方式。創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)往往是基于學(xué)生文化知識(shí)的積累量，為了提高學(xué)生的文化內(nèi)涵，教師在平常上課時(shí)應(yīng)積極鼓勵(lì)并督促學(xué)生多讀書(shū)，多欣賞一些大師的作品，培養(yǎng)學(xué)生逆向思維。
2.2 鼓勵(lì)學(xué)生積極創(chuàng)作與實(shí)踐
為了滿足日益變化的社會(huì)需求，要求教師在實(shí)際教學(xué)中打破常規(guī)思維，創(chuàng)新教學(xué)理念，摒棄以往固化的教學(xué)方式，嘗試用逆向思維進(jìn)行教學(xué)，并鼓勵(lì)學(xué)生利用逆向思維進(jìn)行創(chuàng)作。具體的實(shí)踐中，鼓勵(lì)學(xué)生將生活引入到創(chuàng)作中，聯(lián)系實(shí)際，將逆向思維運(yùn)用到實(shí)際的工程建設(shè)中，對(duì)比用逆向思維創(chuàng)作出的作品與常規(guī)思維創(chuàng)作作品的差異，通過(guò)找出常規(guī)設(shè)計(jì)的不足，尋找解決問(wèn)題的途徑與方法。
2.3 構(gòu)建創(chuàng)新型的教學(xué)氛圍
為了更好的培養(yǎng)學(xué)生的逆向思維，教師應(yīng)做好教學(xué)環(huán)節(jié)、教學(xué)環(huán)境與教學(xué)方式上的轉(zhuǎn)變，通過(guò)搭建創(chuàng)新型的教學(xué)氛圍，使學(xué)生主動(dòng)投入到逆向思維的訓(xùn)練中。運(yùn)用逆向思維教學(xué)方法時(shí)，可以安排學(xué)生進(jìn)行小組作業(yè)，讓學(xué)生自動(dòng)組隊(duì)，推舉組長(zhǎng)，通過(guò)分工合作的方式進(jìn)行設(shè)計(jì)創(chuàng)作，由學(xué)生自己宣講成果，創(chuàng)作互動(dòng)交流的課堂學(xué)習(xí)氛圍。
2.4 激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造個(gè)性
逆向思維訓(xùn)練的關(guān)鍵是幫助學(xué)生打破傳統(tǒng)思維的束縛，從反方向去思考問(wèn)題。初步訓(xùn)練時(shí)，教師可以借助詞匯來(lái)訓(xùn)練學(xué)生，讓學(xué)生從正反兩方面理解，對(duì)比兩種方式的不同，在初步訓(xùn)練有一定的成效后，引入日常生活中常見(jiàn)的問(wèn)題，讓學(xué)生運(yùn)用逆向思維解決，進(jìn)行不斷的創(chuàng)新設(shè)計(jì)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造個(gè)性。
訓(xùn)練學(xué)生的逆向思維，可以改變學(xué)生的思維結(jié)構(gòu)，使學(xué)生的思維變得更加靈活，在思考問(wèn)題時(shí)也能從正反兩方面考慮，這樣使學(xué)生處理問(wèn)題是更加全面，也讓學(xué)生設(shè)計(jì)出的作品具有強(qiáng)烈的視覺(jué)沖擊力，達(dá)到出其不意與吸引注意力的功效。
3.逆向思維在藝術(shù)設(shè)計(jì)中的應(yīng)用
3.1 “錯(cuò)覺(jué)”逆向思維的案例
逆向思維在藝術(shù)設(shè)計(jì)中的成功案例數(shù)不勝數(shù)，其中“錯(cuò)覺(jué)”就是很多藝術(shù)家設(shè)計(jì)時(shí)常用的技巧，這種方法就是借助了逆向思維。如圖1，是非常著名的魯賓杯，我們第一眼看到的是杯子，而將背景調(diào)換，我們能看到兩張相對(duì)的臉，這個(gè)由格式塔心理學(xué)家愛(ài)德加?魯賓設(shè)計(jì)的圖形被人們廣為流傳。
3.2 “解構(gòu)重組”中的逆向思維案例
解構(gòu)重組與事物固有的圖形有一定的差異，學(xué)生們可以將非常規(guī)的圖形重新結(jié)合起來(lái)，打破圖形原有的局限，設(shè)計(jì)出全新的作品，使學(xué)生打破傳統(tǒng)的思維定式，通過(guò)逆向思維的創(chuàng)作，讓學(xué)生的作品更加具有吸引力[3]。比如在際的課程講解中，在選擇“保護(hù)自然動(dòng)物”為主題的創(chuàng)作中，學(xué)生可以用各種貼近主題的事物進(jìn)行重組在一起，如在實(shí)際的設(shè)計(jì)教學(xué)中，有學(xué)生就設(shè)計(jì)了一個(gè)畫(huà)面下放是動(dòng)物牛與鷹的頭像，而畫(huà)面的上面則是人的手臂以及捕殺動(dòng)物的工具，該圖片表示的意義是提醒人們保護(hù)野生動(dòng)物，吸引了其它同學(xué)的注意力。
4.結(jié)語(yǔ)
隨著藝術(shù)設(shè)計(jì)教學(xué)改革的不斷深入，許多高校在培養(yǎng)學(xué)生上更加注重思維能力的培養(yǎng)，逆向思維作為設(shè)計(jì)專業(yè)學(xué)生的能力組成之一，是學(xué)生創(chuàng)造力的的核心體現(xiàn)，在實(shí)際教學(xué)中，通過(guò)逆向思維方法的訓(xùn)練，能夠有效挖掘?qū)W生的潛能，不斷提高學(xué)生的思維，培養(yǎng)高素質(zhì)的藝術(shù)專業(yè)人才。
參考文獻(xiàn)
[1]徐向東.職業(yè)學(xué)校藝術(shù)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)教學(xué)中的創(chuàng)造性思維培養(yǎng)與訓(xùn)練[J/OL].科技與企業(yè)，2013（17）.
【摘 要】 對(duì)近幾年在我院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)影像專科生的就業(yè)情況進(jìn)行隨訪，得出目前影像?？粕木蜆I(yè)前景良好，就業(yè)壓力相對(duì)較小，為了更好的就業(yè)，畢業(yè)的影像專科生要看準(zhǔn)醫(yī)院的發(fā)展前景及給予你的發(fā)展空間，不要盲目的提高自己的就業(yè)要求，一味的追求效益及醫(yī)院規(guī)模，更要不斷的完善自我，提高業(yè)務(wù)水平，為更好的就業(yè)做好準(zhǔn)備。
【關(guān)鍵詞】 就業(yè)；發(fā)展空間；前景；對(duì)策
由于連續(xù)多年的高校擴(kuò)招，畢業(yè)生數(shù)量逐年增多，就業(yè)壓力明顯加大；我國(guó)目前正處在醫(yī)療改革的關(guān)鍵時(shí)期，改革的前景還不明朗，醫(yī)療體制政策還不完善，較多醫(yī)療衛(wèi)生單位嚴(yán)重差人也不愿或不能進(jìn)人，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，醫(yī)療事故頻發(fā)，同時(shí)，部分專業(yè)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生明顯供過(guò)于求，導(dǎo)致大多數(shù)用人單位紛紛提高進(jìn)人門檻；在這種就業(yè)困難的情況下，我院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)影像?？粕３至溯^高的就業(yè)率，現(xiàn)將原因分析如下：
1 就業(yè)情況的隨訪
對(duì)近幾年在我院實(shí)習(xí)的31 個(gè)醫(yī)學(xué)影像專科生的就業(yè)情況進(jìn)行隨訪研究，其中男生9 人，占35.8%，女生22 人，占64.2%，已工作或已簽約縣級(jí)、區(qū)級(jí)及市級(jí)醫(yī)院或同等級(jí)醫(yī)院的共19 人，占61.3%，其中女生13 人，男生6 人，縣級(jí)以下醫(yī)院7 人，占22.6%，已經(jīng)或正在專升本的5 人，占16.1%，；其中從事超聲工作的14 人，占45.2%，從事放射技術(shù)工作的8 人，占25.8%，同時(shí)從事放射診斷及技術(shù)工作的4 人，占12.9%，均在縣級(jí)以下醫(yī)院工作；通過(guò)以上調(diào)查，得出影像?？粕鼛啄甑木蜆I(yè)率達(dá)到83.9%，加上已經(jīng)或正在專升本的5 人，就業(yè)率達(dá)到100%。
2 就業(yè)前景分析
2.1 醫(yī)學(xué)影像畢業(yè)生的就業(yè)范圍
醫(yī)學(xué)影像學(xué)科涉及面廣，整體性強(qiáng)，發(fā)展迅速，是一門獨(dú)立而成熟的學(xué)科。它的研究范圍主要由以下三部分組成：①放射醫(yī)學(xué)、包括傳統(tǒng)的x 線診斷、計(jì)算機(jī)體層成像（ct）、磁共振成像（mri）、介入性放射學(xué)；②超聲醫(yī)學(xué)（us），包括b 型超聲、超聲心動(dòng)圖、介入超聲；③核醫(yī)學(xué)，包括γ照相、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層照相（spect）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層照相（pet）和介入核醫(yī)學(xué)。
2.2 醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展
1970 年代，電子計(jì)算機(jī)x 線斷層掃描儀（簡(jiǎn)稱ct）和核磁共振診斷技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用，被譽(yù)為自倫琴發(fā)現(xiàn)x 射線以后，放射診斷學(xué)上最重要的成就，隨著計(jì)算機(jī)圖像分析技術(shù)越來(lái)越強(qiáng)，能夠?qū)Υ罅康膩?lái)自高度檢測(cè)儀的數(shù)據(jù)進(jìn)行快速分析，迅速成像；20 世紀(jì)后期，世界上掀起了以微創(chuàng)手術(shù)為主的醫(yī)療技術(shù)革命，出現(xiàn)了許多以醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下的介入技術(shù)學(xué)，通過(guò)最新影像診斷技術(shù)，可以檢測(cè)出早期腫瘤和其他許多早期病變，為進(jìn)一步的治療提供影像學(xué)依據(jù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一方面醫(yī)生越來(lái)越倚重儀器設(shè)備的檢查，另一方面在目前緊張的醫(yī)患關(guān)系下，各項(xiàng)儀器檢查結(jié)果成為醫(yī)生在治療過(guò)程中有無(wú)過(guò)錯(cuò)的重要法律依據(jù)，此儀器檢查使用率必然提高，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)學(xué)影像科室的迅速擴(kuò)張，出現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像人才短時(shí)間內(nèi)的相對(duì)匱乏。
自改革開(kāi)放以來(lái)，隨著人民生活水平的不斷提高，其個(gè)人醫(yī)療服務(wù)的投入也不斷增大，同時(shí)國(guó)家也加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，基本建立起遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)各地政府紛紛提出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃，如西部唯一的直轄市重慶政府提出在2015 年前重慶區(qū)域內(nèi)三級(jí)綜合醫(yī)院將達(dá)到30 所，以上政策和措施進(jìn)一步促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，特別是近幾年來(lái)各種高端影像設(shè)備不斷普及到縣及縣級(jí)以下醫(yī)院，導(dǎo)致目前中國(guó)較多醫(yī)療衛(wèi)生單位，特別是西部醫(yī)療衛(wèi)生單位對(duì)影像專業(yè)人才需求缺口增大；在目前這種醫(yī)療體制下，醫(yī)療衛(wèi)生單位需要影像專業(yè)人才，但又無(wú)法提供足夠的人員編制，很多醫(yī)療衛(wèi)生單位不得不以招聘影像專科生來(lái)解決這種矛盾。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，影像專業(yè)也越分越細(xì)，主要分為影像診斷及影像技術(shù)兩個(gè)專業(yè)，目前設(shè)有影像技術(shù)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校相對(duì)較少，畢業(yè)生也較少，特別在西部省份的畢業(yè)生就更少，那么他們的就業(yè)情況就相對(duì)較好。
2.3 醫(yī)院自身的發(fā)展
長(zhǎng)期以來(lái)，在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，公立醫(yī)院都靠自我創(chuàng)收維持發(fā)展，床位越多，病人越多，設(shè)備越先進(jìn)，創(chuàng)收就越多。為了保持領(lǐng)先地位，在激烈競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，各同級(jí)及同區(qū)域醫(yī)院還互相開(kāi)展“軍備競(jìng)賽”，不斷要在醫(yī)院規(guī)模上壓倒對(duì)方，同時(shí)還在先進(jìn)儀器設(shè)備數(shù)量上壓倒對(duì)方，先進(jìn)儀器設(shè)備中大部分為影像設(shè)備；同時(shí)，部分區(qū)縣級(jí)醫(yī)院沒(méi)有專門的影像技術(shù)人員，為了醫(yī)院的發(fā)展，必須新招收專業(yè)的影像技術(shù)人才；以上幾方面也是導(dǎo)致醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)人才短缺的重要原因。
3 就業(yè)對(duì)策
3.1 努力學(xué)習(xí)理論知識(shí)，盡力提高自己的知識(shí)儲(chǔ)備
實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)之前，應(yīng)該做好充分的思想準(zhǔn)備，樹(shù)立搞好實(shí)習(xí)的信心。充分估計(jì)實(shí)習(xí)中的困難，并作好應(yīng)對(duì)措施。在醫(yī)學(xué)知識(shí)方面，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)前有必要重溫與影像學(xué)密切相關(guān)的臨床知識(shí)和基礎(chǔ)知識(shí)，盡快了解和熟悉所到影像科室的有關(guān)醫(yī)療制度，為今后圓滿實(shí)習(xí)做好準(zhǔn)備。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，要善于學(xué)習(xí)、思考、提問(wèn)、總結(jié)，盡量將所學(xué)書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)習(xí)結(jié)合起來(lái)，做到有的放矢，有意去培養(yǎng)良好的思維方式，為今后的工作打好基礎(chǔ)。
3.2 增強(qiáng)帶教老師的責(zé)任、著重提高實(shí)習(xí)生的實(shí)踐技能
影像實(shí)習(xí)帶教中，教師應(yīng)注重如何使學(xué)生更好地運(yùn)用影像檢查手段，知道何種疾病應(yīng)首選何種檢查方法，如何識(shí)別疾病的基本影像學(xué)表現(xiàn)；加強(qiáng)學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主體地位，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力。采取以問(wèn)題為中心的教學(xué)方法去引導(dǎo)學(xué)生，反復(fù)讓學(xué)生將學(xué)到的影像學(xué)知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際的臨床病例中來(lái)，圍繞問(wèn)題、病例進(jìn)行影像實(shí)習(xí)帶教，讓學(xué)生主動(dòng)地參與日常的工作、讀片和病例討論，為學(xué)生提供參與、相互合作、學(xué)習(xí)的良好學(xué)習(xí)環(huán)境，同時(shí)帶教老師要多使用多媒體教學(xué)形式，為同學(xué)們講解更多的典型臨床病例，設(shè)置更多形式的自我測(cè)試、教學(xué)考試等形式，多渠道來(lái)提高學(xué)生的實(shí)踐能力，讓學(xué)生們學(xué)會(huì)將人體解剖、病理生理、臨床檢查資料等與影像學(xué)資料相結(jié)合的方式來(lái)自主分析解決問(wèn)題的能力，同時(shí)，也要盡力教會(huì)學(xué)生如何去書(shū)寫(xiě)各系統(tǒng)基本疾病的影像報(bào)告?？傊?，帶教老師要想盡一切辦法把自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)毫無(wú)保留的傳授給學(xué)生。
關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院；放射遠(yuǎn)程會(huì)診；pacs系統(tǒng)
從我們國(guó)家醫(yī)院辦公數(shù)字化系統(tǒng)實(shí)踐整體過(guò)程視角來(lái)審視，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)從上線應(yīng)用到現(xiàn)在，給眾多醫(yī)務(wù)相關(guān)人員創(chuàng)造出一個(gè)交流和協(xié)作平臺(tái)，對(duì)醫(yī)務(wù)工作相關(guān)流程起到了規(guī)范作用，對(duì)工作重點(diǎn)加以明確，使傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)工作執(zhí)行效果大為改觀。該篇文章對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)的研究及應(yīng)用進(jìn)行了一番淺談，希望對(duì)相關(guān)工作者會(huì)有所幫助。
1 我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)的應(yīng)用及研究
縱觀我國(guó)眾多鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，有些縣中心醫(yī)院可能最基本HIS系統(tǒng)都不具備，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純?cè)O(shè)置急診、藥房等收費(fèi)模塊，病患預(yù)約掛號(hào)、病歷、醫(yī)生醫(yī)囑、護(hù)理等都仍然沿襲手工模式。因此，我們可以這樣認(rèn)為基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)情況，安裝并完善一個(gè)放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)是形勢(shì)所趨?？上驳氖?，放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)因?yàn)槠浔旧碓诠δ芘c機(jī)制方面的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院的核心信息體系系統(tǒng)中逐漸被大面積的利用[1]。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)各醫(yī)療組織放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)用角度來(lái)看，系統(tǒng)運(yùn)行狀況是非常不錯(cuò)的，放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)是可對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行管理與存儲(chǔ)的系統(tǒng)，可以說(shuō)是整個(gè)醫(yī)院信息體系建設(shè)的核心，不單對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集，處理還有分析與傳送等一體化有很好促進(jìn)作用，并且綜合提升我們國(guó)家各醫(yī)療組織整體的服務(wù)質(zhì)量。我國(guó)家鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)用發(fā)展到今天，已經(jīng)是變得十分成熟了。
1.1我們國(guó)家鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)在應(yīng)用方面的可行性研究 伴隨我們國(guó)家公立醫(yī)院不斷加速改革，我國(guó)數(shù)字化的醫(yī)院也已經(jīng)是初見(jiàn)規(guī)模了，醫(yī)院管理準(zhǔn)確性與時(shí)效性相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)也逐漸攀升。如此這般，為我們國(guó)家相關(guān)醫(yī)療事業(yè)不但帶來(lái)了先機(jī)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)[2]。另外，協(xié)同管理相關(guān)理念也不斷深化，深植于人們腦海之中，我們國(guó)家也推出了一系列新醫(yī)改相關(guān)政策，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院推行安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)用勢(shì)必會(huì)變成醫(yī)院綜合創(chuàng)新的管理模式。
1.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)在應(yīng)用方面的高效性研究 結(jié)合實(shí)踐證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)實(shí)際應(yīng)用還是比較高效的。以物態(tài)發(fā)展眼光審視鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)用的整個(gè)過(guò)程，放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)將信息技術(shù)作為基礎(chǔ)，用數(shù)字化的管理模式作為研究主要方向，用無(wú)紙化作為標(biāo)志，對(duì)建，管，用等方面實(shí)現(xiàn)多面掌握，使醫(yī)院管理逐漸趨于智能化，醫(yī)療信息趨于數(shù)字化，機(jī)關(guān)辦公實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，最終保障醫(yī)院管理的優(yōu)化，數(shù)量的增長(zhǎng)，品牌的拓展還有質(zhì)量的提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)用發(fā)展進(jìn)步使得我國(guó)全面構(gòu)筑數(shù)字化信息化醫(yī)院邁上了一個(gè)新的征程，而在科技日益發(fā)達(dá)，社會(huì)日益進(jìn)步的當(dāng)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院也迎來(lái)了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)?，F(xiàn)如今，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院的任務(wù)已經(jīng)不再是傳統(tǒng)的單一、獨(dú)立模式，應(yīng)用系統(tǒng)也逐漸走向多樣化發(fā)展模式，對(duì)于各個(gè)系統(tǒng)協(xié)同作業(yè)也提出了更高的要求，使得人們可以更迅速的交流與共享數(shù)據(jù)，也使放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)環(huán)境兼容性變得更大了。放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)提供了堅(jiān)實(shí)的后盾基礎(chǔ)[3]。伴隨科技的巨大變革，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院也在發(fā)展中求生存，而相應(yīng)的提升醫(yī)療技術(shù)也變得是那么的重要，這就對(duì)相關(guān)技術(shù)人員提出了更高的要求，要求他們首先從意識(shí)上與時(shí)俱進(jìn)，緊隨科學(xué)醫(yī)療步伐，穩(wěn)占科學(xué)醫(yī)療先機(jī)。
2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)給患者帶來(lái)的切實(shí)利益
放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)是醫(yī)院信息網(wǎng)數(shù)據(jù)源與核心環(huán)節(jié)，在構(gòu)筑醫(yī)院的信息網(wǎng)、建設(shè)數(shù)理化醫(yī)院、提升醫(yī)院綜合管理水平、節(jié)省醫(yī)院開(kāi)支、提升醫(yī)院科研能力與醫(yī)療水平占有舉足輕重的地位。放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)為一類結(jié)合醫(yī)學(xué)影像，網(wǎng)絡(luò)通信及硬件技術(shù)對(duì)信息予以獲取，查詢，存儲(chǔ)，打印，顯示與異地通訊等一套信息數(shù)字化系統(tǒng)，它由本質(zhì)減少醫(yī)護(hù)工作者工作量，提升其工作效率，也為患者節(jié)省大量時(shí)間，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化影像建設(shè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院數(shù)字化會(huì)極大提升我們國(guó)家醫(yī)療信息的數(shù)字化發(fā)展態(tài)勢(shì)，推動(dòng)E-Health快速實(shí)現(xiàn)，讓民眾百姓可以享受高效率、高品質(zhì)醫(yī)療健康綜合。假使可以將放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)切實(shí)應(yīng)用到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)當(dāng)中，換句話講就等于將遠(yuǎn)程放射系統(tǒng)同HIS進(jìn)行有機(jī)融合，為雙方提供會(huì)診醫(yī)生完整且更加確切的患者資料，診斷準(zhǔn)確性也將會(huì)提升不少。除此以外，通過(guò)放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)可第一時(shí)間獲取無(wú)損數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像，進(jìn)一步確保圖像質(zhì)量，同時(shí)盡可能滿足診斷需求。所以可以說(shuō)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)用是真正給患者帶來(lái)了福音[4]。放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)讓醫(yī)學(xué)圖像處理還有新時(shí)期醫(yī)院放射科帶領(lǐng)其它科室服務(wù)模式步入新紀(jì)元，代表新時(shí)期放射醫(yī)學(xué)占領(lǐng)數(shù)字信息發(fā)展前沿！它不單是網(wǎng)絡(luò)、通訊、計(jì)算機(jī)與數(shù)字化技術(shù)在放射科和醫(yī)院推廣，應(yīng)用及普及進(jìn)程！同一時(shí)間它更代表醫(yī)學(xué)觀念創(chuàng)新，醫(yī)療制度體系改革進(jìn)程中極富歷史性與前瞻性的一步。
綜上，隨著我國(guó)現(xiàn)代化各種技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，特別是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)廣泛普及，為人類日常辦公提供了非常多的便利條件，提高了工作效率。當(dāng)代社會(huì)下，電子信息相關(guān)工程普及到社會(huì)方方面面，放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)研究及應(yīng)用要靠電子信息相關(guān)技術(shù)支撐和優(yōu)化。對(duì)于我們國(guó)家鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)發(fā)展角度來(lái)說(shuō)，安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)是對(duì)陳舊工作模式一種很好的替代，對(duì)各組織機(jī)構(gòu)工作環(huán)節(jié)管理效率都有很好的提升作用，進(jìn)一步改善我們國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
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[2]任彥軍，李坤成，梁志剛.遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像會(huì)診系統(tǒng)的發(fā)展?fàn)顩r與質(zhì)量控制[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2013，06：7-10.
另?yè)?jù)記者了解，在香港舉行的第五屆亞洲心血管影像國(guó)際學(xué)術(shù)大會(huì)上當(dāng)選為亞洲心血管影像協(xié)會(huì)執(zhí)行委員的阜外心血管病醫(yī)院影像管委會(huì)和放射科副主任趙世華教授，近段時(shí)間以來(lái)，一直在堅(jiān)持日常工作之余，為這次跨越國(guó)界的學(xué)術(shù)盛會(huì)繁重的會(huì)務(wù)籌備工作忙碌著。前不久，本刊記者就該領(lǐng)域的諸多熱點(diǎn)問(wèn)題以及“第七屆亞洲心血管影像學(xué)會(huì)年會(huì)”的相關(guān)問(wèn)題，獨(dú)家專訪了趙世華教授。
我國(guó)心血管影像學(xué)發(fā)展與國(guó)際同步
了解趙世華教授的人們都知道，他是我國(guó)心血管領(lǐng)域著名的“兩棲”專家，也是唯一一位從事心血管影像學(xué)診斷的中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)全國(guó)委員，同時(shí)兼任著中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)副組長(zhǎng)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)會(huì)心胸學(xué)組副組長(zhǎng)。因此，采訪一開(kāi)始，我們的話題就涉及到了近年來(lái)醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域的目前現(xiàn)狀以及該領(lǐng)域的學(xué)科進(jìn)展等話題。
就此問(wèn)題，趙世華教授首先概括介紹說(shuō)：“總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)的心血管影像學(xué)發(fā)展是與國(guó)際同步的。就新技術(shù)設(shè)備而言，與國(guó)外相比，我們一點(diǎn)兒也不落后。具體來(lái)說(shuō)，超聲和CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)普及率較高，而核心臟病學(xué)和磁共振成像等技術(shù)，則相對(duì)集中在少數(shù)幾家醫(yī)院，有待于進(jìn)一步推廣和普及。目前我們存在的最大問(wèn)題是，臨床對(duì)日漸成熟的技術(shù)方法選擇性應(yīng)用并不規(guī)范。這表現(xiàn)在認(rèn)識(shí)不足，優(yōu)選不當(dāng)，濫用或重復(fù)檢查屢有發(fā)生。因此，加強(qiáng)我國(guó)心血管疾病影像學(xué)技術(shù)規(guī)范化操作和合理化應(yīng)用，保證其健康發(fā)展十分必要。”
趙世華教授認(rèn)為，影像學(xué)技術(shù)在臨床診斷中發(fā)揮著重要的指導(dǎo)意義，因此，新技術(shù)新方法的推廣普及至關(guān)重要，但另一方面，由于我國(guó)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生診斷水平的參差不齊，現(xiàn)階段臨床對(duì)日漸成熟的影像學(xué)技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用和合理性選擇也亟待加強(qiáng)。趙世華教授進(jìn)一步解釋說(shuō)：“因?yàn)橛跋駥W(xué)診斷必須密切結(jié)合臨床，如果缺乏相關(guān)疾病的臨床知識(shí)，診斷技術(shù)的應(yīng)用則無(wú)從談起。以功能成像見(jiàn)長(zhǎng)的磁共振成像為例，如果缺乏必要的心血管臨床知識(shí)，不具備基本的診斷和鑒別診斷能力，那么你就無(wú)法選擇合理的成像序列，也無(wú)法選擇合理的掃描層面，最終也無(wú)法做出正確的診斷，這應(yīng)該是目前我國(guó)心血管磁共振發(fā)展遲緩的一個(gè)重要原因。另一方面，在影像學(xué)新技術(shù)發(fā)展日新月異的新形勢(shì)下，臨床醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)順應(yīng)時(shí)代潮流，主動(dòng)地接受新知識(shí)，適時(shí)地更新觀念，在進(jìn)一步強(qiáng)化臨床技能和經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，主動(dòng)地與影像學(xué)醫(yī)師加強(qiáng)溝通與協(xié)作，熟悉影像學(xué)新技術(shù)的特點(diǎn)，了解其優(yōu)點(diǎn)和不足，把握好各種檢查方法的適應(yīng)證，最終使影像學(xué)新技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用真正落到實(shí)處?！?/p>
趙世華教授感嘆：“實(shí)際上，針對(duì)上述情況，單憑從業(yè)者的自律性則是‘獨(dú)木難支’的，因此還需要從學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)之類的學(xué)術(shù)組織以及政府和行政層面加以宣傳和督導(dǎo)?？上驳氖?，目前國(guó)內(nèi)和國(guó)際心血管大會(huì)紛紛開(kāi)設(shè)了影像學(xué)論壇或其他形式的學(xué)術(shù)會(huì)議——‘亞洲心血管影像學(xué)會(huì)年會(huì)’即是其中影響比較大的會(huì)議之一；此外，相關(guān)專家共識(shí)和應(yīng)用指南等臨床規(guī)范性文件的相繼出臺(tái)，更在一定程度上規(guī)范了心血管技術(shù)的操作和合理應(yīng)用。但是要讓規(guī)范化成為人們自覺(jué)遵循的準(zhǔn)則，則是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的事業(yè)……”
“累并快樂(lè)著”的治學(xué)三境界
記者注意到，近些年來(lái)，在國(guó)內(nèi)、國(guó)際諸多重要放射和心血管學(xué)術(shù)會(huì)議上，趙世華教授頻繁地穿梭于影像、介入和心內(nèi)科會(huì)場(chǎng)做主持和講座。僅不久前在北京大學(xué)生命科學(xué)院以及2013年ACC（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)）學(xué)術(shù)會(huì)議上，他就分別帶去了多場(chǎng)精彩的學(xué)術(shù)報(bào)告。而且，繼不久前趙世華教授當(dāng)選為亞洲心血管影像學(xué)會(huì)的執(zhí)行委員之后，最近，他又被中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)推薦為2014WCC（國(guó)際心臟聯(lián)盟）中國(guó)專家團(tuán)成員，參與大會(huì)影像學(xué)組的籌備工作?！案Q一斑而知全豹”，僅從這些幾個(gè)片段，就可以看出趙世華教授的工作日程排得有多滿。
當(dāng)記者問(wèn)到他如此頻繁地出席、參與各類學(xué)術(shù)交流與推廣活動(dòng)是否感到勞累，有什么感受時(shí)，趙世華教授不加思考地說(shuō)：“怎么會(huì)不累?。?！當(dāng)然累，但是我很開(kāi)心。所以我這是‘累，并快樂(lè)著’。因?yàn)槲宜龅倪@一切，旨在加強(qiáng)國(guó)際國(guó)內(nèi)合作，全方位多層面地推廣醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)。而且，我更希望盡自己所能，充分利用現(xiàn)有的條件和資源，腳踏實(shí)地做些實(shí)事，將來(lái)能夠打造出一整套完整的學(xué)術(shù)體系和團(tuán)隊(duì)，自然而然地實(shí)現(xiàn)人生抱負(fù)和崇高目標(biāo)！”
談到趙世華教授的治學(xué)理念，他“搬”出了一位大學(xué)問(wèn)家，生動(dòng)地闡述了自己的理念?！霸趯?duì)待學(xué)術(shù)研究的理念和態(tài)度方面，我愿借國(guó)學(xué)大家王國(guó)維先生所言的治學(xué)的三種境界與同道們共勉——第一境界為：‘昨夜西風(fēng)凋碧樹(shù)，獨(dú)上高樓，望盡天涯路’；第二境界為：‘衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴’；第三境界為：‘眾里尋他千百度，驀然回首，那人卻在燈火闌珊處’。就我們這個(gè)領(lǐng)域而言，王國(guó)維先生借用的這三句古詞，詩(shī)意而又準(zhǔn)確地體現(xiàn)了學(xué)術(shù)研究的三個(gè)階段和三重境界，因此，我十分推崇并身體力行！”
也許就是在這種“詩(shī)意而又準(zhǔn)確”的治學(xué)理念的驅(qū)使下，趙世華教授曾作為第一完成人完成了“難處理性心外異常分流介入治療模式的建立與應(yīng)用”課題，并榮獲了教育部2012年度高等學(xué)?？茖W(xué)研究?jī)?yōu)秀成果獎(jiǎng)（科技進(jìn)步獎(jiǎng)）一等獎(jiǎng)，不久前又獲得國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目，其縱項(xiàng)科研基金在阜外醫(yī)院名列前茅。關(guān)于這方面的情況，趙世華教授簡(jiǎn)要介紹說(shuō)：“我能夠幸運(yùn)地榮獲教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，連我自己也感到很意外，但是，‘天將降大任于斯人也，必先苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚，空乏其身，行拂亂其所為，所以動(dòng)心忍性，曾益其所不能’。我堅(jiān)信，一個(gè)人如果把奉獻(xiàn)作為‘種子’，等待的必將會(huì)是收獲。我之所以能夠拿到國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目，一則是前期工作積累，二則是把影像學(xué)新技術(shù)與前沿的分子生物學(xué)有機(jī)地結(jié)合在一起，把握了學(xué)科發(fā)展方向。我之所以在競(jìng)爭(zhēng)激烈的心血管領(lǐng)域獲得一等獎(jiǎng)，首先是立題新穎，具有排他性，確實(shí)是‘獨(dú)一無(wú)二’的。因?yàn)榇蠖鄶?shù)人都把立題放在熱門的冠心病上，這難免重復(fù)，缺乏亮點(diǎn)，甚至讓同仁們感到‘審美疲勞’；而我的研究對(duì)象都是那些擬放棄外科治療或外科處理非常棘手的病例，當(dāng)然也包括權(quán)威雜志對(duì)所發(fā)表的文章進(jìn)行了針對(duì)性述評(píng)，研究成果在全國(guó)大部分頂級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用，并且在國(guó)際最高學(xué)術(shù)會(huì)議應(yīng)邀報(bào)道經(jīng)驗(yàn)等等的其他因素。但不管怎么說(shuō)，這些成績(jī)的獲得，是與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神和堅(jiān)韌、敏銳的探索精神分不開(kāi)的……”
MRI是判斷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”
由治學(xué)理念談到具體的學(xué)科話題時(shí)，趙世華教授特別提到了磁共振成像（MRI）的應(yīng)用現(xiàn)狀及其優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。他說(shuō)：“我在一些學(xué)術(shù)會(huì)議上曾經(jīng)著重做過(guò)主題為《心臟MRI臨床應(yīng)用進(jìn)展》的講演。因?yàn)椋琈RI是判斷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能的‘金標(biāo)準(zhǔn)’，很多研究因此將其作為判斷敏感性和特異性的參照標(biāo)準(zhǔn)。與超聲比較，MRI掃描視野大、無(wú)死角，加之其良好的組織和空間分辨率，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能判斷準(zhǔn)確、客觀，因此在冠心病診斷和鑒別診斷以及術(shù)后隨訪中都發(fā)揮著重要作用。雖然安裝起搏器的患者是MRI檢查的絕對(duì)禁忌癥，但現(xiàn)在市場(chǎng)上開(kāi)發(fā)的支架、外科銀夾、固定鋼絲以及人工心臟瓣膜和先天性心臟病封堵傘等，基本上都是與磁場(chǎng)相兼容的，因此都不影響MRI檢查。值得提出的是，現(xiàn)階段超聲心動(dòng)圖對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的評(píng)估，主要是將左室腔模擬為理想的近似圓錐體，再簡(jiǎn)單地測(cè)量幾條徑線所獲得，因此一旦左室發(fā)生室壁重構(gòu)，可靠性大大降低。而MRI則通過(guò)連續(xù)短軸層面的電影序列，采用Simpson法三維重建左室形態(tài)，更能客觀和準(zhǔn)確地測(cè)定LVEF，是目前評(píng)估心功能最準(zhǔn)確的方法?！?/p>
趙世華教授還認(rèn)為，與CT比較，MRI具有無(wú)輻射、任意角度成像以及動(dòng)態(tài)觀察心臟運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)。雖然MRI在冠狀動(dòng)脈成像上仍不及CT，但近年來(lái)已經(jīng)取得一定的進(jìn)展，更可喜的是，CTCA和MRA的結(jié)合在冠狀動(dòng)脈成像上具有極好的互補(bǔ)性。眾所周知，現(xiàn)階段CTCA對(duì)冠心病有極高的陰性排查能力，但鈣化則嚴(yán)重降低了CTCA的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，而鈣化在MRI無(wú)信號(hào)的特點(diǎn)，使MRI有望更加準(zhǔn)確并直接顯示各種類型的管腔狹窄。而且，MRI對(duì)比劑延遲增強(qiáng)掃描能夠準(zhǔn)確區(qū)分心內(nèi)膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死?！傲恋木褪撬赖摹保舆t強(qiáng)化所對(duì)應(yīng)的心肌梗死或梗死后瘢痕組織已通過(guò)病理對(duì)照以及大量的臨床實(shí)踐所證實(shí)，并且已經(jīng)公認(rèn)為識(shí)別瘢痕組織的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其與PET識(shí)別活力心肌的互補(bǔ)，能夠從不同角度指導(dǎo)冠心病治療，可謂相得益彰，珠聯(lián)璧合。
趙世華教授還介紹說(shuō)：“腺苷負(fù)荷MRI評(píng)估心肌灌注、多巴酚丁胺負(fù)荷MRI評(píng)估心肌活力目前已經(jīng)在臨床上得以初步開(kāi)展，并顯示出了良好的臨床應(yīng)用前景。此外MRI在動(dòng)脈斑塊以及分子顯像領(lǐng)域如干細(xì)胞標(biāo)記等也具有無(wú)限潛力。隨著MRI技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展和完善，其‘一站式’掃描的特點(diǎn)有望在冠狀動(dòng)脈成像、斑塊定性、心臟結(jié)構(gòu)和功能、心肌灌注、心肌活力、分子顯像等全面實(shí)現(xiàn)突破。因此，心血管病專業(yè)醫(yī)師應(yīng)特別重視MRI在冠心病等心血管病中的臨床應(yīng)用。除此之外我還認(rèn)為，MRI與CT等其他影像技術(shù)有機(jī)結(jié)合，進(jìn)而整合出一個(gè)相對(duì)合理的冠心病診斷流程，即能夠有效地發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)對(duì)臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值。”
“醫(yī)生的醫(yī)生”：
“心病”診療離不開(kāi)影像指導(dǎo)
在采訪中，趙世華教授還談及了影像技術(shù)與心血管疾病的臨床診療關(guān)系。他認(rèn)為：“診斷是治療的基礎(chǔ)。全面、準(zhǔn)確地把握疾病的發(fā)生發(fā)展階段，才能夠有效地指導(dǎo)臨床治療，這也是臨床治療成功有效的重要保障。影像技術(shù)作為心臟疾病診斷的重要手段，正以日新月異的速度在發(fā)展，為疾病診斷提供了越來(lái)越多有價(jià)值的信息，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了劃時(shí)代的影響，尤其是心臟介入手術(shù)的開(kāi)展，很大程度上依賴于影像技術(shù)的指導(dǎo)和支持。比如冠狀動(dòng)脈CT血管造影，其高度的陰性排查能力使很多患者因此而避免了有創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈造影；MRI對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)估以及直接識(shí)別瘢痕組織的能力；PET判斷存活心肌的能力；IVUS和OCT在介入治療過(guò)程中的優(yōu)化等。所以這些都充分說(shuō)明心臟病的精確治療離不開(kāi)影像技術(shù)的指導(dǎo)和支持。值得欣慰的是，目前很多心臟病學(xué)會(huì)議都在開(kāi)始重視這個(gè)問(wèn)題，注意到并強(qiáng)調(diào)了影像技術(shù)的重要性，這就順應(yīng)了當(dāng)前臨床上真正的實(shí)際需要?！?/p>
關(guān)于這個(gè)話題，趙世華教授很形象地說(shuō)：“誰(shuí)也無(wú)法否認(rèn)，醫(yī)師是為患者服務(wù)的，因此醫(yī)師首先是患者的醫(yī)師。但是，從事影像診斷的放射科醫(yī)師，應(yīng)該說(shuō)是‘醫(yī)師的醫(yī)師——doctor’s doctor’，因?yàn)槲覄偛耪f(shuō)了，‘診斷是治療的基礎(chǔ)’。準(zhǔn)確的診斷無(wú)疑能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師實(shí)施正確的治療；反之，錯(cuò)漏診的結(jié)果必然使治療誤入歧途。因此，放射科醫(yī)師肩負(fù)著更大的責(zé)任、面臨更多的挑戰(zhàn)。這就要求放射科醫(yī)師應(yīng)不斷地充實(shí)和完善自身業(yè)務(wù)，同時(shí)還應(yīng)該加強(qiáng)影像學(xué)科之間的有機(jī)融合，避免單學(xué)科發(fā)展；另一方面，放射科醫(yī)師還應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師之間的協(xié)作和溝通，幫助心血管臨床醫(yī)師全面認(rèn)識(shí)各種影像學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)與不足，合理把握適應(yīng)證。心血管影像學(xué)只有完全服務(wù)于臨床，才能切實(shí)保障其健康和可持續(xù)性發(fā)展，也才能使影像學(xué)新技術(shù)的推廣和普及真正落實(shí)到處?！?/p>
趙世華教授繼續(xù)說(shuō)：“在當(dāng)今這個(gè)時(shí)代，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)展極大地推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已經(jīng)成為循證醫(yī)學(xué)的主要環(huán)節(jié)。當(dāng)前國(guó)外學(xué)者也在大力倡導(dǎo)遵循指南，以期規(guī)范醫(yī)療行為，這對(duì)我們有很好的借鑒意義。然而指南往往針對(duì)某一項(xiàng)疾病或一項(xiàng)技術(shù)，并不針對(duì)某一位患者，而臨床實(shí)踐工作則是要在專家共識(shí)與指南的框架下強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。所以，實(shí)施影像學(xué)檢查并完成診斷報(bào)告并不是簡(jiǎn)單的套用指南，照本宣科，各種醫(yī)學(xué)影像診斷者的閱片經(jīng)驗(yàn)尚不能用循證醫(yī)學(xué)的形式表達(dá)。因此，醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)訓(xùn)練仍然是不容輕視的。總而言之，影像學(xué)醫(yī)師應(yīng)依據(jù)指南，主動(dòng)參與到診斷及治療方案的制定中來(lái)，不能僅僅被動(dòng)地接受檢查申請(qǐng)單，從事心血管疾病診斷的醫(yī)師更是如此。當(dāng)對(duì)不同疾病、抑或同一疾病的不同患者實(shí)施CT或MRI檢查時(shí)，事實(shí)上是一個(gè)重要的知識(shí)消化和吸收的過(guò)程。影像學(xué)醫(yī)師首先應(yīng)該密切結(jié)合臨床，了解檢查的目的和相關(guān)疾病的病理生理，思考治療目標(biāo)和執(zhí)行過(guò)程，然后通過(guò)所掌握的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定合理的檢查方案。與此同時(shí)，還要考慮患者的病情和要求，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療技術(shù)條件。只有將臨床指南、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和患者意愿完美地結(jié)合起來(lái)，才能真正發(fā)揮心血管影像學(xué)的臨床指導(dǎo)價(jià)值……”
趙世華教授感慨道：“近年來(lái)，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)所取得的長(zhǎng)足發(fā)展，不僅大大推動(dòng)了醫(yī)學(xué)學(xué)科的進(jìn)展，而且正在逐漸改變臨床的工作方式，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已經(jīng)成為循證醫(yī)學(xué)的主要依據(jù)之一——曾經(jīng)有人發(fā)出了‘三個(gè)教授抵不上一臺(tái)磁共振’的感嘆。尤其在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，依托客觀的影像學(xué)結(jié)果作為證據(jù)，無(wú)論對(duì)服務(wù)臨床還是惠及患者都具有十分重要的意義。換言之，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具有較強(qiáng)的設(shè)備依賴性，特別是對(duì)于心血管疾病的診斷和治療，單純靠望、觸、扣、聽(tīng)看病的時(shí)代已經(jīng)一去不復(fù)返了。因此，影像設(shè)備在心臟科的部署已經(jīng)是大勢(shì)所趨……”
采訪將要結(jié)束時(shí)，趙世華教授談到了即將于8月16日至18日在北京國(guó)家會(huì)議中心召開(kāi)的“第七屆亞洲心血管影像學(xué)會(huì)年會(huì)”。
據(jù)趙世華教授介紹，這場(chǎng)學(xué)術(shù)盛會(huì)將追蹤心血管影像領(lǐng)域前沿學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，對(duì)臨床和科研關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行深入討論，議題涵蓋心血管影像學(xué)科的各個(gè)領(lǐng)域；同時(shí)設(shè)有面向基層醫(yī)務(wù)工作者和青年學(xué)者的專家講座及培訓(xùn)課程。會(huì)議已邀請(qǐng)到來(lái)自美國(guó)的Dan Berman、James Min、Joao Lima、Joseph Schoep、Frank John Rybicki、Ricardo Cury ，歐洲ESCR的Gutberlet、Bremerich以及Journal of International Cardiovascular Imaging 雜志的主編Johan Reiber等十余位目前世界頂級(jí)的心血管領(lǐng)域臨床和影像專業(yè)的專家講者。講座內(nèi)容涵蓋了最新的臨床和影像的進(jìn)展，如CT FFR研究、冠脈斑塊的評(píng)價(jià)、心肌灌注成像、MR-PET、分子影像等。會(huì)議還設(shè)立了青年研究者獎(jiǎng)，鼓勵(lì)青年研究者更多地參與國(guó)際學(xué)術(shù)交流。來(lái)自中國(guó)、韓國(guó)、日本、新加坡等亞洲各國(guó)及地區(qū)的相關(guān)心血管專業(yè)臨床醫(yī)生、科研工作者將共聚北京，共論國(guó)內(nèi)國(guó)際心血管影像學(xué)領(lǐng)域的幾乎所有熱點(diǎn)話題。
趙世華教授最后充滿激情地說(shuō)：“8月，是熱情如火的季節(jié)。我衷心期待國(guó)內(nèi)國(guó)際相關(guān)領(lǐng)域的各位同道們，能在今年的8月，在首都北京相聚，參與這個(gè)心血管影像領(lǐng)域的盛會(huì)。讓我們?cè)谶@次盛會(huì)上，共同見(jiàn)證我國(guó)以及亞洲地區(qū)乃至全世界心血管領(lǐng)域的諸多豐碩成果！”
本世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的重大成果之一就是計(jì)算機(jī)斷層攝像技術(shù)CT(ComputerizedTomograph),這一計(jì)算機(jī)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用成果,使醫(yī)學(xué)射線學(xué)發(fā)生了革命性的變化。清晰的人體結(jié)構(gòu)圖像和詳盡的病理信息為臨床醫(yī)學(xué)的診療和醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究提供了直觀可靠的手段。自從CT問(wèn)世以來(lái),計(jì)算機(jī)科學(xué)與生物醫(yī)學(xué)工程相結(jié)合,形成了計(jì)算機(jī)醫(yī)學(xué)圖像研究的新領(lǐng)域,并為生命科學(xué)的研究提供了新的方法。由于該領(lǐng)域的研究直接造福于人類健康,極大的推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展,成為近年來(lái)世界科技界最活躍、最富有生機(jī)和成就的領(lǐng)域之一。三維醫(yī)學(xué)圖像的研究是根據(jù)從某種成像設(shè)備上采集的截片集合(astackofsectionalslices),經(jīng)計(jì)算機(jī)合成后而形成的三維體視圖像數(shù)據(jù),通過(guò)對(duì)該體數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)可視化處理,可方便地顯示出人體組織內(nèi)在的物理屬性和空間關(guān)系。由于三維醫(yī)學(xué)圖像含有豐富的信息和逼真的視覺(jué)效果,可直接應(yīng)用于診斷放射學(xué)(diagnosticradiology)、矯形學(xué)(orthopaedics)、放射腫瘤學(xué)(radiationoncology)、心臟病學(xué)(cardiology)和外科上。對(duì)計(jì)算機(jī)輔助治療方案的制定,利用三維系統(tǒng)可以進(jìn)行預(yù)演手術(shù),可以使治療安全可靠;利用三維系統(tǒng)進(jìn)行腫瘤檢測(cè),提供全方位方式觀察更細(xì)小的部位,提高早期病變的查出率。三維醫(yī)學(xué)可視化分析平臺(tái)是西北大學(xué)可視化研究所在微機(jī)上實(shí)現(xiàn)的一套軟件系統(tǒng),和已有的醫(yī)療器械相結(jié)合,可成為新型的智能醫(yī)療器械。其研制目的是根據(jù)CT機(jī)或核磁共振機(jī)所形成的影像數(shù)據(jù),利用目前計(jì)算機(jī)圖像處理、圖形學(xué)研究的新技術(shù)、新成就,在計(jì)算機(jī)上對(duì)醫(yī)學(xué)圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行各種處理,以達(dá)到一般成像設(shè)備所不能完成的許多功能,使其功能更強(qiáng),信息更豐富,操作更方便。
2項(xiàng)目研制概況
本項(xiàng)目是自1995年11月開(kāi)始研制的,目前已完成了微機(jī)上的“三維醫(yī)學(xué)可視化分析平臺(tái)”,包括CT機(jī)和MRI圖像數(shù)據(jù)分析瀏覽器、醫(yī)學(xué)圖像的器官分割(Seg-mentaion)、三維醫(yī)學(xué)圖像的建模和彩色分層繪制等子系統(tǒng)。所有功能模塊集成在3個(gè)應(yīng)用程序中:•CT機(jī)和MRI圖像數(shù)據(jù)分析瀏覽器IMAVIEW可直接對(duì)來(lái)自CT機(jī)或MRI的成像數(shù)據(jù)解碼、顯示、處理和分析。其功能包括預(yù)處理模塊,直方圖調(diào)整、卷積濾波、圖像修正、斷層插值等處理及生成正則數(shù)據(jù)場(chǎng)。•醫(yī)學(xué)圖像的器官分割可對(duì)醫(yī)學(xué)圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行按不同的屬性(灰度、色彩、紋理等)給出交互式手工分割或基于數(shù)學(xué)形態(tài)學(xué)的半自動(dòng)分割,以獲得體數(shù)據(jù)的不同層次結(jié)構(gòu)。圖像分割模塊包括圖像分割、設(shè)定屬性、數(shù)學(xué)形態(tài)的操作(腐蝕,膨脹)等處理。•三維醫(yī)學(xué)圖像的建模和彩色分層繪制該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)二維和三維圖形的繪制、軸切面顯示、三維空間切面顯示。體繪制模塊包括XYZ剖面瀏覽、任意角度剖面瀏覽、比例調(diào)整、包圍盒、靜態(tài)Rendering、視點(diǎn)運(yùn)動(dòng)、動(dòng)態(tài)Rendering,實(shí)現(xiàn)了著色、光照、明暗處理、隱面消除等高級(jí)圖像處理功能。系統(tǒng)設(shè)計(jì)采用面向?qū)ο蟮姆治雠c設(shè)計(jì)方法,用Vi-sualC++5.0,充分利用了MFC多文檔多視結(jié)構(gòu)。所有數(shù)據(jù)及其操作用類進(jìn)行有效封裝。在交互式界面方面,采用復(fù)雜的單文檔多視結(jié)構(gòu),圖形三維空間定位采用OpenGL技術(shù),顯示清晰直觀。這些系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來(lái)自于第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院的工作實(shí)體采集。本系統(tǒng)為醫(yī)院的教學(xué)作為不用開(kāi)刀的實(shí)例解剖系統(tǒng),也在臨床的手術(shù)上成為與國(guó)外進(jìn)口軟件可相比較的一個(gè)輔助系統(tǒng)。
3系統(tǒng)特點(diǎn)
比較國(guó)際國(guó)內(nèi)所進(jìn)行的研制工作,該項(xiàng)目具有如下特點(diǎn):(1)醫(yī)學(xué)體數(shù)據(jù)可視化交互式處理的集成環(huán)境,在統(tǒng)一的界面下完成對(duì)體數(shù)據(jù)的各項(xiàng)處理和各種操作。(2)多分層色彩的三維動(dòng)態(tài)效果和透視效果。(3)對(duì)截片圖像數(shù)據(jù)的三維重構(gòu)。(4)三維數(shù)據(jù)體上的任意角度視窗變化觀察。(5)醫(yī)學(xué)對(duì)象的真實(shí)化顯示方法。(6)數(shù)據(jù)輸出的標(biāo)準(zhǔn)化,其系統(tǒng)輸出結(jié)果對(duì)Open-GL/3DS等流行的圖形系統(tǒng)兼容。(7)良好的性能價(jià)格比。國(guó)外的可視化軟件一般都在高檔圖形工作站上開(kāi)發(fā),本系統(tǒng)是基于微機(jī)系統(tǒng)的三維可視化軟件,在系統(tǒng)的設(shè)計(jì)中,充分利用了微機(jī)硬軟件的各方面結(jié)合而形成較快的運(yùn)算速度、逼真的顯示圖像,而系統(tǒng)價(jià)格僅是國(guó)外工作站系統(tǒng)的1/10。
4系統(tǒng)應(yīng)用分析
做為計(jì)算機(jī)圖像處理在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用的成功范例,CT為放射醫(yī)學(xué)帶來(lái)了革命性的變化。然而,隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展,CT機(jī)的技術(shù)也有一個(gè)發(fā)展和更新問(wèn)題。我國(guó)CT機(jī)技術(shù)主要依賴進(jìn)口,但目前是低水平的重復(fù)進(jìn)口,導(dǎo)致CT機(jī)功能落后。
[關(guān)鍵詞] 統(tǒng)計(jì)迭代；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；尿路結(jié)石；噪聲；圖像質(zhì)量
[中圖分類號(hào)] R816.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）11-147-03
[Abstract] Objective To investigate the impact of adaptive statistical iterative reconstruction technique on image quality and image noise of Urinary calculi. Methods 20 patients in childbearing age underwent Urinary calculi CT scan using Gemstone Spectral CT （Discovery CT 750 HD）. The raw data were reconstructed with filtered back projection and ASIR（20%～100% ASIR， step 20%）， respectively. The standard deviation （SD value） and average CT value were measured on the same level of different reconstructed images. then the SNR and contrast to noise ratio were calculated. Image quality was evaluated using a 5-point scale. Kappa method was used to evaluate the consistency between the assessment res ults of two observers. The results of FBP and ASIR were analyzed by variance analysis， and correlation analysis was made between image noise and ASIR. Results Objective analysis： （1） SD values on 20%～100% ASIR images were smaller than on FBP images （P
[Key words] Herative reconstruction； Tomography； Spiral computed； Urinary calculi；Noise； Image quality
大多CT所用重建算法是濾過(guò)反投影（FBP）技術(shù)，應(yīng)用這種技術(shù)在降低輻射劑量時(shí)，圖像噪聲就會(huì)增加，圖像清晰度降低，影響診斷結(jié)果。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，新的重建算法――自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建（ASIR）技術(shù)，通過(guò)迭代重建算法，降低了圖像中的噪聲，可以使高噪聲的圖像即偽影較明顯的圖像，偽影減少，圖像質(zhì)量得到提高。本研究應(yīng)用寶石能譜CT，對(duì)尿路結(jié)石CT掃描的圖像進(jìn)行迭代重建，并對(duì)不同百分比重建圖像進(jìn)行噪聲和圖像質(zhì)量分析，總結(jié)尿路結(jié)石最佳重建百分比。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院因腰疼、血尿，臨床需行泌尿系CT平掃的患者20例，男18例，女2例，年齡16～40歲，平均（26.1±6.7）歲。
1.2 儀器與方法
GE寶石能譜CT。掃描條件：管電壓80～120kV，自動(dòng)管電流，層厚及層間隔5mm。
SFOV為large。對(duì)數(shù)據(jù)分別采用傳統(tǒng)FBP和ASIR算法進(jìn)行重建，ASIR算法組20%、40%、60%、80%、100%重建5組圖像。
1.3 圖像分析
A客觀評(píng)價(jià)：在GEAW4.6工作站進(jìn)行CT圖像的評(píng)價(jià)和測(cè)量。六組圖像：FBP圖像和5組ASIR圖像，均選擇同一層面，在結(jié)石處取1處、鄰近腎實(shí)質(zhì)內(nèi)密度均勻處選取2處圓形ROI（面積約70mm2），測(cè)量平均標(biāo)準(zhǔn)差（SD）作為噪聲值，同時(shí)記錄平均CT值，計(jì)算SNR、對(duì)比噪聲比（CNR）。SNR=CTn/SDn，CNR=（結(jié)石CT值-腎實(shí)質(zhì)平均CT值）/SDn，其中CTn、SDn為結(jié)石CT值和腎實(shí)質(zhì)的平均CT值的SD值。
B主觀評(píng)分：由2名CT診斷醫(yī)師（工作年限高于10年）分別對(duì)6組圖像進(jìn)行盲法評(píng)分，評(píng)估內(nèi)容包括圖像偽影、結(jié)石清晰度、顯示腎實(shí)質(zhì)的清晰度。采用5分制。5分：結(jié)石顯示清晰、對(duì)比良好、周圍無(wú)偽影；4分：結(jié)石顯示清晰，對(duì)比基本良好，周圍偽影不明顯；3分：病變顯示比較清晰、對(duì)比一般、周圍輕度偽影；2分：偽影較明顯，對(duì)比差，結(jié)石顯示模糊；1分：結(jié)構(gòu)顯欠清晰。以2名醫(yī)師評(píng)分的平均分為最后評(píng)分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（）表示。2名醫(yī)師對(duì)圖像評(píng)分一致性用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值>0.41為中、高度一致。
2 結(jié)果
2.1 圖像客觀評(píng)價(jià)
隨著ASIR值升高，圖像平滑，噪聲下降，圖像CT值無(wú)明顯變化。FBP、20%、40%、60%、80%、100% ASIR各組結(jié)石與腎實(shí)質(zhì)SD值與FBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 圖像主觀評(píng)分
2名醫(yī)師的評(píng)分結(jié)果具有中等一致性（Kappa=0.412）。通過(guò)評(píng)分，各組間評(píng)分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均
3 討論
泌尿系結(jié)石的篩查以B超為首選，但B超的聲像要依賴于結(jié)石的大小，比較小的結(jié)石，漏診較多，CT檢查的特異性、敏感性均明顯高于B超[1]。CT檢查在泌尿系結(jié)石的診斷、治療、療效評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮著重要的作用，由于新技術(shù)的迅速發(fā)展，清晰地圖像和病變的直觀顯示加劇了臨床對(duì)CT診斷的依賴，同時(shí)導(dǎo)致患者所受的輻射劑量增加。如何降低輻射劑量一直是醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注的內(nèi)容。使選擇合適的CT掃描方案，以最小的輻射劑量獲得最佳圖像質(zhì)量[2]變得非常重要。
目前CT圖像重建的兩種基本方法是解析重建和迭代重建（IR）。使用解析重建不能大幅降低輻射劑量，因?yàn)楫?dāng)輻射劑量降低時(shí)，圖像噪聲增加，圖像質(zhì)量差[3]。近年來(lái)，新一代ASIR技術(shù)克服了傳統(tǒng)FBP重建技術(shù)的不足，用迭代重建算法能降低圖像噪聲，可解決FBP因劑量降低產(chǎn)生的噪聲及偽影問(wèn)題[4]；Winklehner報(bào)道，不同部位檢查，迭代重建算法可以降低7%～50%的輻射劑量[5]。在Hara的臨床研究中，采用自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建技術(shù)（ASiR）輻射劑量較以往降低32%～65%。朱全東等在頭頸部CT血管成像中研究，在保證圖像質(zhì)量的前提下，應(yīng)用迭代重建技術(shù)輻射劑量明顯降低56%[6]。
泌尿系CT掃描，掃描范圍較大，如果為使患者少受輻射劑量則要降低掃描劑量，但是圖像噪聲、偽影增加，圖像清晰度降低。本研究應(yīng)用寶石能譜CT迭代重建技術(shù)，在降低圖像噪聲時(shí)，圖像CT值無(wú)明顯改變，SD值降低，SNR及CNR升高，圖像質(zhì)量提高。ASIR百分比越高，圖像噪聲越低，在本組泌尿系結(jié)石圖像中，在主觀評(píng)分中得分較高，且三者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就說(shuō)明，迭代重建圖像在降低噪聲偽影的同時(shí)，可獲得較高質(zhì)量的CT圖像。在此項(xiàng)研究中，泌尿系結(jié)石在60%～100% ASIR重建下，圖像噪聲低，在主觀評(píng)價(jià)中，分值最高。大部分研究認(rèn)為，在ASIR技術(shù)下，并非隨ASIR值的升高（0～100）就能獲得更加清晰并且滿足臨床影像診斷的圖像質(zhì)量，到一定的ASIR值后圖像質(zhì)量反而不能完全符合影像診斷的需求[7]，在于，迭代算法的比例過(guò)高所產(chǎn)生的平滑效果可能掩蓋部分病理改變，因此，在關(guān)注低劑量掃描各項(xiàng)參數(shù)的設(shè)置（尤其是ASIR值和噪聲指數(shù)）與保證圖像質(zhì)量間的平衡時(shí)，高噪聲指數(shù)使輻射劑量明顯減低，但會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)的不穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)同時(shí)兼顧圖像實(shí)際效果和成像速度，通常采用的ASIR值建議在30%～50%[8-11]。與其他病變及部位不同，腎結(jié)石圖像因?yàn)殛?yáng)性結(jié)石與周圍組織CT值差別大，越平滑，結(jié)石顯示圖像愈清晰，因此，60%～100% ASIR重建圖像較好。
泌尿系結(jié)石中20～49歲育齡人群占所有發(fā)病人群83.52%[12]，在檢查中最大限度降低射線劑量尤為重要，低劑量掃描降低輻射劑量，起到了保護(hù)生殖系統(tǒng)、降低遺傳疾病發(fā)生的作用。ASIR技術(shù)能夠明顯降低圖像噪聲并提高圖像質(zhì)量，與傳統(tǒng)的解析重建算法比較，迭代重建具有明顯優(yōu)勢(shì)。迭代重建技術(shù)在減低輻射劑量時(shí)圖像質(zhì)量不變，可以在相同輻射劑量水平下減少圖像噪聲，在低劑量掃描中有著重要的意義。本研究不足之處在于病例人數(shù)較少，在今后的研究中，尚需大樣本病例證實(shí)。
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【關(guān)鍵詞】 放射治療；放射性肺損傷；細(xì)胞因子
放射性治療是現(xiàn)代治療腫瘤的常用手段之一，肺癌、乳腺癌、食道癌等胸部腫瘤患者常需接受胸部放射治療。肺是輻射中度敏感器官，放射治療可使腫瘤附近的肺組織因受到的放射劑量超過(guò)其發(fā)生生物效應(yīng)的閾值而產(chǎn)生不同程度的肺損傷。放射性肺損傷是胸部腫瘤放射治療的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床上常有2種表現(xiàn)形式，早期急性放射性肺炎和后期放射性纖維化。常見(jiàn)癥狀是咳嗽和呼吸困難，影響患者的生存質(zhì)量，并且癥狀是漸進(jìn)的，嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸衰竭危及患者的生命。放射性肺損傷嚴(yán)格意義上來(lái)講是無(wú)菌性炎癥，近年來(lái)又稱為放射性肺病，其一旦發(fā)生往往不可逆轉(zhuǎn)，因此預(yù)防比治療更重要［1］。放射性肺損傷限制了放療在腫瘤治療中的有效應(yīng)用，其發(fā)病機(jī)理仍不明，缺乏簡(jiǎn)便易行的預(yù)測(cè)指標(biāo)，成為胸部放射治療的棘手問(wèn)題。
1 發(fā)病機(jī)制
放射性肺損傷的發(fā)病機(jī)理的研究始于20世紀(jì)50年代，當(dāng)時(shí)多為病理形態(tài)學(xué)觀察；80年代集中于“關(guān)鍵靶細(xì)胞”的研究。歸納起來(lái)有幾種學(xué)說(shuō)：①肺泡上皮細(xì)胞損傷；②肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；③肺泡巨噬細(xì)胞；④細(xì)胞生長(zhǎng)因子；⑤免疫反應(yīng)；⑥淋巴管受累；⑦巨細(xì)胞病毒參與［2］。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到單一靶細(xì)胞或靶組織受損的觀念已無(wú)法解釋肺照射后一系列的動(dòng)態(tài)變化。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，放射性肺損傷不僅僅是單一靶細(xì)胞損傷的結(jié)果，而是一個(gè)有多種細(xì)胞參與，多種細(xì)胞因子調(diào)控的復(fù)雜過(guò)程?，F(xiàn)在公認(rèn)的細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)提出：細(xì)胞因子媒介的多細(xì)胞間的相互作用起始并維持著放射性肺損傷的全過(guò)程［3-4］。肺組織照射后在臨床和組織病理上表現(xiàn)出一個(gè)潛伏期，但是在分子生物水平上，放射損傷并不存在潛伏期，所謂的潛伏期即肺內(nèi)多種效應(yīng)細(xì)胞完成細(xì)胞間質(zhì)損傷信息傳遞，啟動(dòng)多種細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)時(shí)期［5～7］。因此，正常肺組織對(duì)放射損傷的反應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)過(guò)程。肺內(nèi)細(xì)胞因子可由肺泡巨噬細(xì)胞、肺間質(zhì)細(xì)胞（成纖維細(xì)胞）、肺泡上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞受到激活而產(chǎn)生分泌，在肺內(nèi)發(fā)揮多種生物效應(yīng)?；A(chǔ)和臨床研究證實(shí)，與放射性肺損傷的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的細(xì)胞因子主要包括促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖分化、調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)代謝的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子－β（TGF-β）、血小板衍化生長(zhǎng)因子（PDGF)和介導(dǎo)炎性反應(yīng)為主的腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素－1（IL-1）、白介素－6（IL-6）。國(guó)內(nèi)外廣大學(xué)者對(duì)放射性肺損傷的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行廣泛深入的研究，雖然并沒(méi)有完全明了，但對(duì)細(xì)胞因子對(duì)放射性肺損傷的重要性、關(guān)鍵性有深刻闡明，從而為臨床對(duì)放射性肺損傷的預(yù)測(cè)、監(jiān)控、預(yù)防及治療方面提供了重要依據(jù)。
細(xì)胞因子與放射性肺纖維化的關(guān)系是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題?，F(xiàn)在較受重視的細(xì)胞因子有TGF-β、TNF-α、IL-1、PDGF等［8-9］。TGF-β是一種多功能細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、抑制免疫活性、調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的功能，是組織細(xì)胞應(yīng)答放射性刺激的主要因子，其水平升高已被視為放射性肺損傷的標(biāo)志之一［10］。放射性肺纖維化的發(fā)生是一個(gè)由多種細(xì)胞因子啟動(dòng)和維持的膠原蛋白代謝調(diào)控失調(diào)的結(jié)果。在眾多的促纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子中TGF-β被認(rèn)為與放射性肺纖維化發(fā)生和形成關(guān)系最密切的介導(dǎo)因子［11］。作為強(qiáng)有力的促纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，TGF-β主要作用表現(xiàn)為：①趨化并促進(jìn)成纖維細(xì)胞分裂增殖及成熟分化；②刺激成纖維細(xì)胞大量合成膠原蛋白I、Ⅲ、Ⅳ，尤其是IV型膠原蛋白，以增加肺間質(zhì)的膠原成分。同時(shí)可抑制膠原蛋白酶及纖溶酶原激活物的合成，減少肺間質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的降解；③趨化炎性細(xì)胞及單核巨細(xì)胞，合成釋放PDGF、TNF、IL-1、IL-6等細(xì)胞因子，擴(kuò)大生物效應(yīng)［12］。TNF-α是細(xì)胞因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的啟動(dòng)因子，在放射性肺炎的發(fā)生和維持過(guò)程中有著重要地位。在TNF-α的作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞的反應(yīng)性改變、前列腺素的合成增加、凝血酶原調(diào)節(jié)蛋白受抑，引起微血管內(nèi)凝血，同時(shí)TNF-α發(fā)揮陽(yáng)性化學(xué)趨化作用，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞的滲出，啟動(dòng)炎性反應(yīng)。此外TNF-α引發(fā)IL-1、IL-6、MCP等其他細(xì)胞因子的合成釋放，產(chǎn)生細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng)，因此TNF-α在放射性肺炎的發(fā)病機(jī)制起著關(guān)鍵作用。Fu等［10］的研究表明：在放射治療結(jié)束時(shí)TGF-β血漿水平較放射治療開(kāi)始時(shí)升高較多，患者發(fā)生輻射誘導(dǎo)肺損傷的幾率較大。Anscher等［13］測(cè)定了肺癌患者在放療前、放療過(guò)程中及放療后隨訪期的血漿TGF-β含量的變化，發(fā)現(xiàn)在發(fā)生放射性肺損傷的患者中血漿含量在放療結(jié)束時(shí)持續(xù)升高，因此提出可用TGF-β作為放射性肺損傷的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。Rubin等［6］從胸部放射后BALB/c中獲得肺泡巨噬細(xì)胞，經(jīng)測(cè)定其TGF-β和TNF-α的產(chǎn)生和釋放均較正常增加。Vujaskovic等［14］研究了27例Ⅲ期肺小細(xì)胞肺癌的患者，發(fā)生放射性損傷的治療期間血漿TGF-β持續(xù)增高而不發(fā)生放射性肺損傷的患者血漿TGF-β無(wú)變化。Rube等［15］實(shí)驗(yàn)表明， C57BL小鼠接受12 Gy照射后， 其肺組織中TNF-α等前炎性因子存在一個(gè)雙向升高的表達(dá)峰，第1個(gè)峰值出現(xiàn)在照射后數(shù)小時(shí)內(nèi)（1～6 h），這表明細(xì)胞因子的表達(dá)比先前認(rèn)為的要早得多；而第2個(gè)峰出現(xiàn)在照射后8周左右，這正好同組織病理學(xué)上的急性放射性肺炎出現(xiàn)的時(shí)間相吻合。Rube等［16］ 的另一個(gè)實(shí)驗(yàn)也指出，細(xì)胞因子表達(dá)的增加及這些細(xì)胞因子誘發(fā)的各種反應(yīng)是放射性肺損傷的決定因素。
傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為急性放射性肺炎和放射性肺纖維化是同一個(gè)病理過(guò)程中發(fā)生和發(fā)展的兩個(gè)階段， 兩者是一個(gè)線性的連續(xù)發(fā)展過(guò)程。但是最近研究中所發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象和數(shù)據(jù)對(duì)這一觀點(diǎn)提出質(zhì)疑。有試驗(yàn)［17］對(duì)425例接受過(guò)胸部放射治療的乳腺癌患者進(jìn)行CT掃描檢查，發(fā)現(xiàn)并不是所有發(fā)生放射性肺炎的患者最后都會(huì)形成纖維化，但最后發(fā)生放射性纖維化的患者都發(fā)生過(guò)放射性肺炎。同時(shí)， 用抗炎的方法可以減輕放射性肺炎患者的臨床癥狀， 但是沒(méi)有證據(jù)證明其對(duì)放射性肺纖維化的發(fā)生有任何預(yù)防保護(hù)作用［18］。以上這些事實(shí)說(shuō)明， 線性的發(fā)展過(guò)程并不能用來(lái)解釋放射性肺損傷的過(guò)程?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為， 放射性肺損傷過(guò)程是一個(gè)網(wǎng)狀交織的過(guò)程， 整個(gè)過(guò)程十分復(fù)雜。放射性肺損傷的發(fā)生取決于肺接受射線劑量，存在一個(gè)生物閾值，射線劑量在閾值范圍內(nèi)，不會(huì)發(fā)生病理變化，超過(guò)閾值啟動(dòng)細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)，一旦發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)，因?yàn)槠洳煌c平常炎癥，是一種無(wú)菌性炎癥。肺照射后射線引起多種靶細(xì)胞的損傷， 細(xì)胞損傷后立即引起各種細(xì)胞因子和炎性因子的表達(dá)， 并且激活機(jī)體的免疫機(jī)制( 現(xiàn)在的證據(jù)多為CD4+T 細(xì)胞)，這些細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞會(huì)引起照射區(qū)同側(cè)或?qū)?cè)非照射區(qū)發(fā)生無(wú)菌性炎癥；同時(shí)在放射性肺炎發(fā)生的早期， 損傷的靶細(xì)胞( 如纖維母細(xì)胞等) 就在一些相應(yīng)的細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)下開(kāi)始分泌Ⅲ型原膠原多肽， 照射區(qū)肺組織的肺纖維化的進(jìn)程也開(kāi)始進(jìn)行。 肺纖維化過(guò)程是和炎性過(guò)程同時(shí)進(jìn)行的， 而并不是傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為的在放射性肺炎之后放射性肺纖維化才開(kāi)始發(fā)生。放射性肺炎和放射性肺纖維化這兩者之間既不是兩個(gè)完全獨(dú)立的病理改變， 也不是一個(gè)簡(jiǎn)單的線性前后關(guān)系， 而是在各種靶細(xì)胞和細(xì)胞因子的共同作用下相互影響、相互調(diào)節(jié)的。
2 病理變化
放射性肺損傷的病理改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，隨著照射后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸加重，肺泡是主要損傷部位，基本病變?yōu)榉纬溲⑺[、肺間質(zhì)增厚及肺泡腔萎陷，變小［19］。后期肺損傷以肺泡間隔的進(jìn)行性纖維化為特征，逐漸出現(xiàn)肺泡萎縮并由結(jié)締組織填充。白蘊(yùn)紅等［20］把放射性肺損傷的病理改變分為4期：滲出期、肉芽生長(zhǎng)期、纖維增生期和膠原化期。即早期以滲出為主(0.5～1個(gè)月)；中期以肉芽形成為主(2～3個(gè)月)；后期以纖維化為主(3～6個(gè)月)；晚期以膠原化為主(6個(gè)月以后)。有資料顯示損傷的病理變化過(guò)程也可分為3期急性炎癥期（照后1個(gè)月內(nèi)），肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)滲出和出血，支氣管上皮細(xì)胞壞死脫落；增生期（照后1～3個(gè)月），支氣管和血管周圍可見(jiàn)以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；纖維化期（照后6個(gè)月），局灶性肺泡腔消失，成纖維細(xì)胞增生和肺組織局灶性實(shí)變。
放射性肺損傷的最基本的病理改變是由于電離放射產(chǎn)生的游離基，損傷了細(xì)胞膜和染色體的DNA，導(dǎo)致細(xì)胞功能不良和死亡［21］。在急性期，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞發(fā)生腫脹、空泡和脫落，毛細(xì)血管充血和栓塞形成，富含蛋白質(zhì)的液體通過(guò)已損傷的肺泡上皮流入氣腔內(nèi)。在有些肺泡內(nèi)形成由上皮細(xì)胞碎屑、含纖維素的滲出和巨噬細(xì)胞組成的透明膜。以后在肺泡內(nèi)的滲出發(fā)生進(jìn)行性激化；由于水腫、單核細(xì)胞增多及膠原纖維的沉著而致間質(zhì)增厚。若上述改變不能完全消散時(shí)，逐漸演變?yōu)槁岳w維化。此時(shí)肺泡腔萎陷，幾乎完全閉塞，間質(zhì)內(nèi)的纖維性組織也大量增加。
3 影像學(xué)表現(xiàn)
影像學(xué)檢查對(duì)于放射線性肺損傷的早期診斷和隨訪有重要價(jià)值。CT和X線是臨床上最常用的放射性肺損傷的檢查方法。CT的分辨率明顯高于普通X線胸片，敏感性也高，可發(fā)現(xiàn)同期X線不能明確的輕微滲出性病變，對(duì)病變的顯示時(shí)間早［22］。CT由于較高的密度分辨率和空間分辨率，其對(duì)于放射性肺損傷的診斷價(jià)值日益受到人們的重視。多排螺旋CT（MSCT）與普通CT相比有許多優(yōu)點(diǎn):掃描速度快，可將掃描時(shí)間縮短到原來(lái)的1/6～1/8，減少了呼吸對(duì)影像的影響，同時(shí)分辨力高，對(duì)肺損傷微小滲出性病變的觀察結(jié)果更準(zhǔn)確。HRCT掃描模式具有高空間分辨力，優(yōu)于常規(guī)CT掃描，對(duì)觀察放射性肺損傷特別是急性期微小而淺淡的滲出性病變有顯著優(yōu)勢(shì)，因此其對(duì)于放射性肺損傷的診斷價(jià)值日益受到人們的重視。
放射性肺損傷影像學(xué)表現(xiàn)主要包括肺部毛玻璃改變、斑片狀高密度影、大片實(shí)變影及纖維條索影（見(jiàn)表1）。①肺毛玻璃改變代表早期放射性肺炎階段，其病理改變主要為肺泡內(nèi)出血水腫，表現(xiàn)為放射野內(nèi)出現(xiàn)均勻的密度輕度增加的陰影，病變密度淺淡，其內(nèi)可見(jiàn)肺紋理，境界不清。如果病灶發(fā)生在肺尖或鎖骨下區(qū)時(shí)，應(yīng)與結(jié)核區(qū)別。結(jié)核病灶多樣化，密度高低不均，另外，放療病史是鑒別的主要依據(jù)。②斑片狀高密度影亦代表放射性肺炎階段，表現(xiàn)為肺野內(nèi)出現(xiàn)斑片狀的實(shí)變影，但不一定完全局限于放射野內(nèi)。斑片狀高密度影有兩種表現(xiàn):均勻?qū)嵶冇昂蜕⒃诜植嫉膶?shí)變影，有報(bào)道認(rèn)為這可能是滲出性病變發(fā)展的不同階段［23］。其病理改變主要為是肺泡內(nèi)纖維素滲出、透明膜形成的結(jié)果，所以密度較毛玻璃改變高，邊緣較清楚，此類病灶應(yīng)與肺部感染性病變區(qū)別。感染性炎癥一般邊緣模糊，密度淺淡，與正常肺組織分界不清，抗炎治療后病變可完全消失。③稍晚期出現(xiàn)含氣不全征表現(xiàn)，即照射野內(nèi)跨肺葉、段分布的條形或三角形致密影，邊緣整齊，內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，通常會(huì)進(jìn)展為肺纖維化。含氣不全征象形成的原因一方面與大量的纖維化對(duì)肺組織牽拉有關(guān)，另一方面可能是胸部照射后肺泡Ⅱ型細(xì)胞損傷導(dǎo)致表面活性物質(zhì)缺乏，使肺泡不穩(wěn)定，進(jìn)而塌陷發(fā)生肺萎陷的結(jié)果［20］。④纖維化病變?yōu)槁云诒憩F(xiàn)，主要見(jiàn)于放療后半年。病變趨向穩(wěn)定，病理上形成不可逆的纖維化改變。致密纖維化表現(xiàn)為條索影增加，病變范圍變小，密度增高，絨毛狀邊緣消失，邊緣銳利，界限分明，形成所謂的“直邊效應(yīng)”，肺體積縮小，支氣管擴(kuò)張伴同側(cè)胸膜增厚及肺門移位，對(duì)側(cè)代償性肺氣腫。纖維化病灶主要應(yīng)與肺不張鑒別，鑒別點(diǎn)主要是一般的肺不張?jiān)谡飨笊蠜](méi)有與放射野一致的邊緣平直征象及跨肺葉、肺段的放射性肺損傷的分布特征。放射性損傷可使胸膜、心包膜反應(yīng)性滲出增加，引起胸腔積液和心包積液，同惡性腫瘤患者的腫瘤轉(zhuǎn)移不同。后者積液量較大，且進(jìn)行性增多，胸膜面上可見(jiàn)結(jié)節(jié)灶。有些腫瘤放療后肺部放射性損傷有一定特征。如食道癌放療患者表現(xiàn)為對(duì)稱性的前縱隔兩側(cè)縱條狀及胸椎兩旁“八”字形密度增高影。另外放射性肺損傷的發(fā)生給隨訪觀察該處腫瘤放療效果及腫瘤是否復(fù)發(fā)帶來(lái)困難，可行增強(qiáng)檢查以輔助診斷。
李而周等［24］根據(jù)病灶出現(xiàn)早晚，將放射性肺損傷的影像表現(xiàn)分為4型：Ⅰ.片狀滲出型；Ⅱ.補(bǔ)丁實(shí)變型；Ⅲ.含氣不全型及Ⅳ.濃密纖維化型。Ⅰ型被認(rèn)為在HRCT上是一種可逆性征象，經(jīng)過(guò)及時(shí)抗感染、輸氧治療后滲出表現(xiàn)可完全吸收，不留任何痕跡。而出現(xiàn)Ⅱ型積極治療后滲出基本吸收，會(huì)殘留少許纖維索條影。當(dāng)出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ型CT表現(xiàn)時(shí)，一般視為不可逆表現(xiàn)，臨床上用積極抗炎、給氧加激素治療緩解癥狀。表1 放射性肺損傷各期的影像學(xué)表現(xiàn)分期X 線征象CT 征象早期滲出為主(1-3月) 片狀浸潤(rùn)， 毛玻璃樣改變或斑片影照射野內(nèi)淡薄毛玻璃樣改變，或斑片狀密度增高影中期氣道異常(3～6月)早期間質(zhì)改變， 肺紋理模糊增多照射區(qū)實(shí)變影，跨越肺段、肺葉分布，內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征，纖維索條牽拉晚期間質(zhì)改變，纖維增生為主(6個(gè)月以上)密度增高的網(wǎng)狀和不規(guī)則條索陰影，邊界清晰， 伴胸膜增 厚及縱隔移位肺容積縮小， 纖維條索影增多， 小葉間隔增厚， 同側(cè)胸膜增厚及支氣管、肺門、縱隔牽拉移位
4 展 望
放射性肺損傷的發(fā)生是多因素造成的結(jié)果，一旦發(fā)展到纖維化階段， 往往不可逆轉(zhuǎn)，因此在放射性肺損傷發(fā)展過(guò)程中，預(yù)防具有極其重要的作用。臨床上對(duì)放射性肺損傷的預(yù)防主要是減少肺組織的放射劑量，盡可能縮小照射面積，預(yù)防感冒，減少吸煙，治療肺部慢性疾病。首先肺對(duì)放射線的耐受性存在個(gè)體差異。所謂的耐受劑量在臨床上是各參考值，部分病例在這一參考值之內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)放射性肺炎的表現(xiàn)。干預(yù)放射性肺損傷的過(guò)程可能是減少胸部照射并發(fā)癥的一種方法，但這種方法是后效性而非前效性的。通過(guò)細(xì)胞因子的檢測(cè)，在治療前識(shí)別那些發(fā)生治療相關(guān)的肺炎及肺纖維化的高危個(gè)體更有意義。再者提高對(duì)放射性肺炎的認(rèn)識(shí)，放療中嚴(yán)密觀察注意放射性肺炎的早期癥狀和早期診斷，并給以及時(shí)和恰當(dāng)?shù)奶幚?。積極抗炎、給氧，必要時(shí)大劑量激素治療能夠減少放射性肺損傷的程度。目前，其發(fā)生機(jī)理尚未闡明，大多藥物仍限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，臨床尚無(wú)有效藥物治療。隨著影像設(shè)備的不斷更新、影像診斷的發(fā)展，期待更早地發(fā)現(xiàn)放射性肺損傷，早期預(yù)防及治療。
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關(guān)鍵詞：超聲教學(xué)方法多媒體教學(xué)
【中圖分類號(hào)】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）11-0294-01
超聲診斷學(xué)（Ultrasonic Diagnosis UD）是物理診斷學(xué)中影像診斷學(xué)體系（放射醫(yī)學(xué)、核磁共振、核醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)）四大組成部分之一。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)尤其是超聲醫(yī)學(xué)和求證醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的不斷提高，UD是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)尤其是影像醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生必須掌握的基礎(chǔ)課程。然而，UD相對(duì)于其它學(xué)科而言是一門年輕的學(xué)科，同時(shí)，它又是具有影像學(xué)特點(diǎn)的新型學(xué)科。教學(xué)方法是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵所在。為此，我們結(jié)合自身特點(diǎn)進(jìn)行了教學(xué)方法改革，采用靈活多樣的教學(xué)方式，變單純理論式教學(xué)為理論與實(shí)踐相結(jié)合教學(xué)，使講授的知識(shí)融會(huì)貫通，生動(dòng)形象，以達(dá)到最佳的教學(xué)效果。
1“手法式”教學(xué)法
手法教學(xué)中始終強(qiáng)調(diào)對(duì)任何一位患者行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，應(yīng)將標(biāo)準(zhǔn)掃描切面順序掃查，特別是易忽略的胸骨上窩切面、劍突下切面和左室短軸的心尖部切面等切面，養(yǎng)成全面、細(xì)致的掃查習(xí)慣，以對(duì)疾病的診斷提供足夠的信息。如一部分房間隔缺損在胸骨旁切面由于受多普勒效應(yīng)等多方面因素的影響不能顯示，但劍突下切面可以成功回避這些干擾因素，很好的顯示斷端及過(guò)隔血流。而對(duì)于心尖部肥厚型心肌病，若不順序顯示左室短軸心尖部切面則有可能導(dǎo)致漏診。通過(guò)我們?cè)谛呐K超聲診斷中將操作手法與典型病案相結(jié)合，使理論教學(xué)中融入了實(shí)踐具體操作從而達(dá)到了最佳教學(xué)效果。手法教學(xué)不僅體現(xiàn)在一般病例的教學(xué)，而且對(duì)特殊及罕見(jiàn)病例也采用耐心細(xì)致、手把手地指導(dǎo)。在進(jìn)行手法式教學(xué)前先對(duì)特殊病例現(xiàn)場(chǎng)示教或經(jīng)刻錄為光盤(pán)后示教等方法感性認(rèn)識(shí)后，設(shè)立專題講座、書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告并對(duì)相關(guān)疾病的診斷要點(diǎn)及鑒別診斷均予以介紹并提問(wèn)等方式達(dá)到理性認(rèn)識(shí)后，進(jìn)行實(shí)地操作，通過(guò)實(shí)際動(dòng)手操作，達(dá)到了理性認(rèn)識(shí)與感性認(rèn)識(shí)相結(jié)合的目的，極大的提高了教學(xué)效果。
2多媒體教學(xué)
心臟超聲診斷學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，它強(qiáng)調(diào)從觀察圖像的角度來(lái)認(rèn)識(shí)各種病變，理解病變的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，從而提示疾病的本質(zhì)。需要通過(guò)對(duì)大量典型病例的動(dòng)態(tài)超聲圖像的感性認(rèn)識(shí)，才可能對(duì)該疾病的超聲診斷要點(diǎn)有比較全面、正確的理解和掌握。利用計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)（CAI）進(jìn)行部分內(nèi)容的講授，克服了單純教師講解的許多困難與盲區(qū)，并大大縮短了授課時(shí)間，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，在很大程度上促進(jìn)了學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容的正確理解和牢固掌握，對(duì)教學(xué)質(zhì)量的提高很有幫助。因此，CAI在心臟超聲診斷學(xué)中起著非常重要的作用。多媒體技術(shù)有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)思維，有助于使理論與實(shí)踐相結(jié)合，有助于彌補(bǔ)示教病例不足的問(wèn)題，有助于使復(fù)雜抽象的知識(shí)具體化、形象化，有助于解決以往教學(xué)的一些盲區(qū)。實(shí)現(xiàn)多媒體教學(xué)首先是收集典型心臟疾病的超聲資料。我們通過(guò)直接收集圖像資料，對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作并結(jié)合臨床信息現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)。也采用攝像對(duì)圖像進(jìn)行收集；也可手法與攝影同步進(jìn)行，達(dá)到了雙重目的等多種教學(xué)方法相結(jié)合，豐富教學(xué)方式，提高教學(xué)效果。其次將相關(guān)的圖像信息資料進(jìn)行及時(shí)整理、儲(chǔ)存、標(biāo)注和備份。利用我們存儲(chǔ)豐富、詳實(shí)的心臟超聲診斷資源，將特殊病例通過(guò)光盤(pán)、磁盤(pán)存儲(chǔ)后，建立了圖像數(shù)據(jù)庫(kù)及相應(yīng)的多媒體教學(xué)課件，將視頻、音頻、圖片、錄像動(dòng)畫(huà)、文字等信息進(jìn)行有機(jī)的整合，并把它應(yīng)用于教學(xué)中，收到了良好的教學(xué)效果。
3教學(xué)考核注重實(shí)踐
教學(xué)考核注重實(shí)踐考試是檢驗(yàn)教學(xué)成果的重要方法之一，它既是評(píng)價(jià)教學(xué)效果的標(biāo)志，也是對(duì)學(xué)生知識(shí)掌握程度的反映。我們改革了以往的考試方法，在理論試題考核學(xué)生掌握基本概念、專業(yè)重點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在試卷中增加一定比例的實(shí)際應(yīng)用題目，給出簡(jiǎn)要病史和臨床表現(xiàn)，以及典型的超聲圖像，考核學(xué)生實(shí)際識(shí)別圖像、分析診斷的能力，對(duì)提高實(shí)踐能力起到了促進(jìn)作用。改進(jìn)超聲診斷學(xué)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以往對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)往往側(cè)重理論筆試成績(jī)的分析和總結(jié)。這種評(píng)價(jià)方法存在著片面性、局限性等弊端。我們開(kāi)展醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)目的，是培養(yǎng)能夠適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展且具綜合運(yùn)用影像學(xué)能力的臨床醫(yī)生，考核內(nèi)容應(yīng)緊扣教學(xué)目的。因此，我們利用超聲診斷典型病例的聲像圖資料庫(kù)對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，通過(guò)看動(dòng)態(tài)圖像，并給予測(cè)量數(shù)值的報(bào)告及相關(guān)臨床表現(xiàn)，然后讓學(xué)生做出診斷；讓學(xué)生實(shí)地操作也作為一項(xiàng)考核內(nèi)容，將一些常見(jiàn)病讓學(xué)生親自操作，同時(shí)可對(duì)其臨床信息進(jìn)行詢問(wèn)，最終結(jié)合圖像及臨床內(nèi)容給予診斷，根據(jù)綜合診斷結(jié)果給予考核分?jǐn)?shù)。通過(guò)以上考核內(nèi)容的實(shí)施，達(dá)到真正提高醫(yī)學(xué)生實(shí)際診斷能力的目的。這種方式對(duì)于促使學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)向主動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變將起到積極作用，同時(shí)也可改變平時(shí)不學(xué)習(xí)、考試前突擊憶也能拿高分的狀況，從而促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生素質(zhì)的提高。
綜上所述，通過(guò)上述的教學(xué)嘗試，我們體會(huì)應(yīng)用先進(jìn)的教學(xué)方法，是使超聲教學(xué)在有限的時(shí)數(shù)內(nèi)取得較好的效果的關(guān)鍵。在教學(xué)中加強(qiáng)學(xué)生思維方法和實(shí)踐能力的培養(yǎng)，對(duì)造就高素質(zhì)、綜合性勇于創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)人才具有積極的意義。
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【摘要】 目的 探討16層螺旋CT頭頸聯(lián)合CTA最佳掃描技術(shù)方法。 方法 使用16層螺旋CT對(duì)31例頭頸聯(lián)合CTA成像，選用兩種參數(shù)進(jìn)行掃描：A組15例患者選用螺距為1、120mAs，掃描方向自主動(dòng)脈弓至顱頂；B組16例患者選用螺距1.35、160mAs，掃描方向自顱頂至主動(dòng)脈弓，其他參數(shù)相同。評(píng)估兩種方法重建的血管像和血管的強(qiáng)化值。 結(jié)果 B組重建的圖像優(yōu)于A組，檢測(cè)點(diǎn)頸動(dòng)脈起始段，大腦中動(dòng)脈強(qiáng)化值B組高于A組，直竇強(qiáng)化值B組低于A組。 結(jié)論 16層螺旋CT聯(lián)合CTA成像時(shí)，采用螺距1.35，160mAs改變掃描方向的方法，可重建出更優(yōu)質(zhì)的血管圖像。
【關(guān)鍵詞】 體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī);血管造影術(shù)；圖像處理；計(jì)算機(jī)輔助
[Abstract]
Objective To investigate the scanning technique of computed tomography angiography(CTA) of intracranial and cervical arteries in 16-slice spiral CT. Methods The study included 31 patients. The scaning with 16-slice spiral CT CT was performed for 15 patients with the technique of A， which pitch:1， 120mAs from aortic arch to cerebral top;And 16 patients with the technique of B which pitch:1.35， 160mAs from cerebral top to aortic arch. We assess image quality and the enhancement of monitor spots(internal carotid artery，middle cerebral artery and straight sinuses). Results Compared the technique， To assess of image and enhance monitor spot of internal carotid artery and middle cerebral artery were well with A than B; A was little than B in enhance of straight sinuses. Conclusion Adopt scanning paremeter of pitch was 1.35， 160mAs and scanning direction with 16-slice spiral CT acquire very quality images.
[Key words] tomography; X-ray computed; angiography; image processing; computer assisted
16層螺旋CT頭頸聯(lián)合CTA成像便于系統(tǒng)全面了解頭頸部血管情況，可為臨床提供真實(shí)準(zhǔn)確，清晰直觀血管圖象[1]，是近年來(lái)頭頸血管成像的新技術(shù)。本文通過(guò)改變掃描參數(shù)：調(diào)整螺距、mAs和掃描方向，探討一種適宜本設(shè)備，可取得最佳圖像的頭頸聯(lián)合CTA的成像方法。
材料與方法
1.資料 2007年5月～2008年7月進(jìn)行頭頸聯(lián)合CTA掃描的患者31例，其中男14例，女18例，平均年齡56.7歲，隨機(jī)分為兩組，A組15例，B組16例。
2.方法 采用西門子Somaton Sensation 16排螺旋CT，掃描參數(shù):A、B組均采用100kV，0.75mm的準(zhǔn)直器寬度，球管旋轉(zhuǎn)一周時(shí)間為0.5s，另外，A組為常規(guī)掃描參數(shù):螺距Pitch：1，120mAs，掃描范圍和方向:自主動(dòng)脈弓至顱頂；B組改變螺距Pitch:1.35，160mAs，掃描范圍和方向：自顱頂至主動(dòng)脈弓。造影劑選用優(yōu)維顯370mgI/ml，掃描延遲時(shí)間，采用Test Bolus小劑量測(cè)試法，以第4頸椎為測(cè)試平面，18ml對(duì)比劑，3.5ml/s，計(jì)算頸動(dòng)脈的峰值時(shí)間作為掃描延遲時(shí)間，增強(qiáng)掃描注射量70～80ml對(duì)比劑加20～30ml生理鹽水。掃描前，固定受檢者頭頸部，讓患者肩部盡量下拉，掃描時(shí)禁做吞咽動(dòng)作。
3.圖像重建與后處理 掃描結(jié)束后，重建出原始圖像0.75mm層厚，0.4mm間距，卷積核函數(shù)為B20f，將此圖像傳至后處理工作站3D任務(wù)卡，采用多平面重建MPR，最大密度投影MIP，容積再現(xiàn)VR或曲面重建CPR，分別顯示頭頸動(dòng)脈全程像，腦動(dòng)脈像，頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈像。
4.圖像評(píng)估 選出最佳的重建血管進(jìn)行評(píng)分，由科室二位經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)生共同判讀：1:腦動(dòng)脈顯示清晰，腦靜脈干擾少，動(dòng)脈以顯示分支級(jí)別多少為準(zhǔn)，多一級(jí)加一分，腦靜脈干擾分嚴(yán)重，輕度，無(wú)明顯干擾三種，分別減三分、二分和一分；2：頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顯示清晰，尤其起始端顯影充分，無(wú)呼吸偽影干擾，加二分，有偽影但顯示尚清晰加一分，顯示模糊不加分；3:測(cè)量頸動(dòng)脈起始段，大腦中動(dòng)脈M1段和直竇的強(qiáng)化CT值。
5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 由統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，統(tǒng)計(jì)方法：分別對(duì)兩組的圖像的評(píng)分，頸動(dòng)脈起始段、大腦中動(dòng)脈M1段、直竇的強(qiáng)化CT值.進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P
結(jié) 果
31例成功完成掃描，成功率100%，A、B兩組所顯示腦動(dòng)脈、Willis環(huán)及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈清晰(圖1)。A組顯示：腦動(dòng)脈10例可見(jiàn)五級(jí)分支，5例四級(jí)分支，部分遠(yuǎn)端血管稍模糊，普遍靜脈影干擾;頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顯示清晰。檢出1例小動(dòng)脈瘤，1例左椎動(dòng)脈起始端閉塞。B組顯示：腦動(dòng)脈14例可見(jiàn)五級(jí)分支，2例因選擇延遲時(shí)間過(guò)短，可見(jiàn)4級(jí)分支，所顯示的動(dòng)脈血管普遍清晰銳利，腦靜脈強(qiáng)化較低，對(duì)動(dòng)脈的干擾少，頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顯示清晰。檢出1例頸動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤(圖2)，1例腦動(dòng)靜脈畸形(圖3)，1例左椎動(dòng)脈起始端膨大變異(圖4)。
表（2）中加＊均為P
討
論
16層螺旋CT在頭部CTA和頸部CTA的分別成像及評(píng)估方面，已取得良好的效果[2，3]，Seruga等[4]研究表明，采用VR三維成像技術(shù)，高分辨螺旋CTA診斷顱內(nèi)血管動(dòng)脈瘤的敏感性達(dá)98.3%。而頭頸聯(lián)合CTA掃描范圍廣，觀察血管數(shù)目多而細(xì)，設(shè)備需要有較高的時(shí)間分辨率和空間分辨率，才能保證所顯示的腦動(dòng)脈清晰銳利，受腦靜脈的干擾少。常規(guī)方法A組，掃描時(shí)間長(zhǎng)，從主動(dòng)脈弓向上采集時(shí)，兼顧不到腦動(dòng)脈的峰值強(qiáng)化時(shí)間，致使采集腦動(dòng)脈的時(shí)間過(guò)遲，腦靜脈的強(qiáng)化與腦動(dòng)脈差異變小，重建的腦動(dòng)脈像清晰度和銳利度下降。B組采用增大螺距，可明顯的減少掃描時(shí)間(比A組平均少3.84s)，直接改善圖像腦動(dòng)脈的時(shí)間分辨率。
增大螺距是為了減少掃描時(shí)間，改善時(shí)間分辨率。掃描時(shí)間由常規(guī)方法的15.37s減少到11.5s，理論上靜脈強(qiáng)化較低，干擾少；同時(shí)螺距=掃描范圍/進(jìn)床距離，由于螺距的增大，使單位面積內(nèi)接受的光電子數(shù)減少，宋少娟等[5]指出隨螺距的增加，為保證恒定的圖像質(zhì)量，必須增加mAs作為補(bǔ)償，保證圖像的空間分辨率，本研究由常規(guī)的120mAs增加到160mAs，從圖像評(píng)分來(lái)看，基本上彌補(bǔ)了由螺距增大所造成的分辨率下降。因此，螺距并不能無(wú)限制增加。為了更好的顯示腦動(dòng)脈，本文選用了改變掃描方向的辦法來(lái)進(jìn)一步改善圖像質(zhì)量。
在頭頸動(dòng)脈聯(lián)合成像時(shí)，頸部動(dòng)脈相對(duì)于腦動(dòng)脈粗大，分支少，頸靜脈對(duì)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈成像的影響也小，而腦靜脈對(duì)腦動(dòng)脈成像影響大。因此，掃描時(shí)要首先保證腦動(dòng)脈的強(qiáng)化，改變掃描方向，正是為了改變腦動(dòng)脈的采集時(shí)間，使腦動(dòng)脈有充分的強(qiáng)化，腦靜脈輕度強(qiáng)化。這種自顱頂至主動(dòng)脈弓的掃描方法，由常規(guī)的順著動(dòng)脈血流方向掃描，改為逆動(dòng)脈，順著靜脈血流方向掃描。保證了腦動(dòng)脈的清晰顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顯示也不受影像。在這個(gè)過(guò)程中，掃描的延遲時(shí)間和造影劑的注射量至關(guān)重要。首先， 腦CTA成像時(shí)，腦靜脈并不是完全不顯影，讓腦靜脈輕度強(qiáng)化，但又不造成干擾，有利于腦血管病變的顯示。掃描延遲時(shí)間過(guò)早，雖然無(wú)腦靜脈的干擾，腦動(dòng)脈顯示也不充分。B組有2例延遲時(shí)間過(guò)早，腦動(dòng)脈分支只顯示4級(jí)；時(shí)間過(guò)遲，除腦靜脈得到過(guò)多強(qiáng)化外，頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的起始段由于造影劑總量的限制，強(qiáng)化不夠，增加了造影劑總量。本研究采用Test Bolus小劑量測(cè)試法計(jì)算的時(shí)間[6]，再加1-2s作為掃描延遲時(shí)間，取得較好的效果。B組中大腦中動(dòng)脈的強(qiáng)化值573.2Hu高于常規(guī)方法的507.9Hu，直竇的強(qiáng)化由A組的354.7Hu減少的B組的128.2Hu，B組的動(dòng)靜脈差異遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于A組，雖然本文對(duì)動(dòng)靜脈差值的多少為最佳未做分析(由于病例數(shù)較少)，但從圖像評(píng)分及動(dòng)、靜脈的強(qiáng)化值來(lái)看，B組圖像的腦動(dòng)脈圖像明顯優(yōu)于A組。
采用對(duì)比劑加生理鹽水的方法，是為了在保證頭頸動(dòng)脈充分強(qiáng)化的情況下節(jié)省對(duì)比劑用量，減輕患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，頸動(dòng)脈起始段是掃描范圍內(nèi)動(dòng)脈血流的起始段，而是B組掃描的最末端，要使頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起始段充分的強(qiáng)化，必須保證造影劑的注射總量，B組應(yīng)用70～80ml造影劑加20～30ml生理鹽水方法，取得了較好的效果。頸動(dòng)脈起始段得到了充分的強(qiáng)化(703.4Hu)，高于A組的測(cè)量值(458.9Hu)，說(shuō)明B組頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈強(qiáng)化更充分，雖然A、B兩組的頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈圖像顯示差別不大（本文未單獨(dú)做評(píng)分對(duì)比），但從強(qiáng)化值來(lái)看，B組圖像頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈有更好的銳利度和清晰度。
本研究應(yīng)用16層螺旋CT進(jìn)行頭頸聯(lián)合CTA成像時(shí)，采用改變螺距，加大mAs，改變掃描方向的方法能夠重建出優(yōu)質(zhì)的圖像，值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然調(diào)整后的螺距和mAs是否為最佳參數(shù)，特別是mAs加大多少，與螺距和掃描時(shí)間匹配，既不會(huì)增加患者的輻射劑量，又能保證圖像質(zhì)量，還需更詳細(xì)的研究。
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