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導(dǎo)語：在急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞] 納米診斷材料；納米醫(yī)藥；納米靶向藥物傳輸；環(huán)境響應(yīng)性納米給藥體系
[中圖分類號(hào)] R446 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）02（c）-0025-04
作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的新興分支學(xué)科，納米醫(yī)學(xué)主要研究納米尺度的生命現(xiàn)象，從納米尺度來進(jìn)行原來不可能達(dá)到的醫(yī)療和防治。這是因?yàn)楫?dāng)材料的結(jié)構(gòu)基元尺寸小到納米量級(jí)的時(shí)候，其性能會(huì)有意想不到的變化；同時(shí)納米量級(jí)與生命物質(zhì)的結(jié)構(gòu)單元尺度相匹配，能更加有效的與生物體進(jìn)行物質(zhì)和能量交換，從而提高治療效果。納米醫(yī)學(xué)可分為兩大類：一是傳統(tǒng)分子醫(yī)學(xué)的延伸，即在分子水平上進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究，基因藥物和基因療法等就是代表性實(shí)例；二是把化學(xué)和材料領(lǐng)域的納米研究新成果引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如發(fā)展新型納米材料并用于疾病診斷和醫(yī)療等。很多納米材料都展現(xiàn)出誘人的醫(yī)學(xué)應(yīng)用前景。這些新方法極大地促進(jìn)了納米醫(yī)學(xué)概念的形成，吸引了眾多基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)驗(yàn)興趣。經(jīng)過近二十年的大發(fā)展，納米材料用于診斷的方法學(xué)已日趨完善，國(guó)際上研究重點(diǎn)正逐漸轉(zhuǎn)移到使用納米材料進(jìn)行疾病治療。國(guó)際上納米醫(yī)學(xué)發(fā)展標(biāo)志性事件包括于2004和2005年分別新出版的專業(yè)期刊Nanomedicine、Nanomedicine：NBM Nanotechnology，Biology and Medicine和Int J Nanomedicine等。前些年曾有國(guó)內(nèi)學(xué)者分別歸納過該領(lǐng)域進(jìn)展，如納米技術(shù)在癌癥早期診斷和治療中的部分研究進(jìn)展[1]，葉成紅等[2]歸納了納米技術(shù)在止血材料、骨科移植材料、血管支架材料等領(lǐng)域的研究進(jìn)展。鑒于該領(lǐng)域發(fā)展很快，本文將納米醫(yī)學(xué)診斷與治療技術(shù)研究最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。
1 納米診斷材料
癌癥早期精準(zhǔn)檢測(cè)診斷對(duì)其治療具有重要的意義，目前，許多癌癥患者因種種原因未能在早期檢出，因而延誤了病情。以腸癌為例，我國(guó)早期臨床診斷率低于20%，超過80%患者確診時(shí)已發(fā)展至中晚期。如能發(fā)展更為方便靈敏的早期檢測(cè)方法，早治療，術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上。腫瘤發(fā)生是多種基因參與的結(jié)果，腫瘤的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移表達(dá)能夠用一套分子標(biāo)志物來預(yù)測(cè)與表征[3]。腫瘤標(biāo)志物的傳統(tǒng)檢測(cè)方法存在敏感性與特異性方面的問題。對(duì)于早期診斷來說，診斷靈敏度是其中至關(guān)重要的因素。利用納米粒子的獨(dú)特的光、電、熱、磁和力學(xué)性能，可以顯著增強(qiáng)檢測(cè)的靈敏度與特異性，納米技術(shù)推動(dòng)了疾病診斷技術(shù)的快速發(fā)展。
目前，基于納米粒子的腫瘤疾病診斷技術(shù)主要包括早期腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)技術(shù)、活體動(dòng)態(tài)多模式影像診斷技術(shù)等。例如，將能夠識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面受體的特異性配體與納米粒子結(jié)合，待納米粒子與腫瘤細(xì)胞特異性結(jié)合后，利用物理方法如測(cè)試傳感器中的磁訊號(hào)、光訊號(hào)等，通過成像系統(tǒng)顯影，能夠?qū)w內(nèi)是否存在惡性腫瘤進(jìn)行早期診斷。除了診斷功能外，利用納米診斷材料與腫瘤細(xì)胞結(jié)合的特性，進(jìn)行腫瘤細(xì)胞示蹤與捕獲殺滅，實(shí)現(xiàn)診斷-治療一體化是腫瘤納米診斷治療技術(shù)的重要目標(biāo)，也是本領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[4-5]。
量子點(diǎn)又稱半導(dǎo)體納米微晶體，直徑1～100 nm，是半徑小于或接近于激子玻爾半徑的一類半導(dǎo)體納米粒子。量子點(diǎn)具有一般納米微粒的基本性質(zhì)如表面效應(yīng)、體積效應(yīng)和量子尺寸效應(yīng)，在激發(fā)光的誘導(dǎo)下會(huì)產(chǎn)生熒光，具有寬的激發(fā)光譜、窄的發(fā)射光譜、可精確調(diào)諧的發(fā)射波長(zhǎng)、可忽略的光漂白等優(yōu)越的熒光特性，是一類應(yīng)用于光學(xué)分子影像的納米材料，可以同時(shí)使用多種顏色的探針而不會(huì)發(fā)生波譜重疊現(xiàn)象。量子點(diǎn)被用作熒光探針用于細(xì)胞的標(biāo)記和光學(xué)探針，特別適合于活體細(xì)胞成像和多組分同時(shí)檢測(cè)。為某些腫瘤的早期診斷提供一種新型分子診斷手段。同時(shí)，量子點(diǎn)又可以作為一種新型的光敏化試劑用于某些腫瘤光動(dòng)力學(xué)治療?；衔锇雽?dǎo)體量子點(diǎn)尚存在毒性問題，最近發(fā)展的碳量子點(diǎn)具有生物相容性優(yōu)異的特點(diǎn)，有望真正獲得臨床應(yīng)用。
金納米粒子因?yàn)槠洫?dú)特的表面等離子共振效應(yīng)被用作光學(xué)造影劑和傳感器[6]，其具有良好的生物相容性和穩(wěn)定性，尤其是具有較高的電子密度和X 射線吸收系數(shù)，在100 KeV下，金的吸收系數(shù)是碘造影劑的2～3倍，可用于腫瘤的診斷等。利用金納米顆粒結(jié)合雜交DN段，能夠很容易地穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞核與核內(nèi)染色體結(jié)合，并具有較高的特異作用。碳量子點(diǎn)是2004年發(fā)現(xiàn)的一種新型碳材料[7]，與傳統(tǒng)量子點(diǎn)和有機(jī)染料相比，不僅擁有發(fā)光范圍可調(diào)，雙光子吸收截面大，光穩(wěn)定性好，無光閃爍，而且碳材料毒性小，生物相容性好的優(yōu)點(diǎn)，易于規(guī)模制備和功能化，價(jià)廉，是一種臨床應(yīng)用前景很好的新型成像檢測(cè)納米材料。
2 藥物及基因納米傳遞體系
近年來藥物控制釋放技術(shù)的發(fā)展使給藥具有定時(shí)、定向、定位、速效、高效、長(zhǎng)效等特點(diǎn)。為了實(shí)現(xiàn)這些靶向給藥、智能釋藥的要求，藥物控制釋放系統(tǒng)逐漸向小尺寸發(fā)展，這意味著生物醫(yī)用材料與納米技術(shù)的結(jié)合是這一領(lǐng)域必然的發(fā)展方向。目前大部分抗癌藥物是疏水性的，很容易被人體內(nèi)的一系列排斥反應(yīng)排出體外，如癌細(xì)胞的多藥耐藥和酶降解作用等。這大大限制了癌癥等疾病治療的有效性。而兩親性高分子形成的納米粒子可以作為藥物載體，把藥物包埋在疏水核內(nèi)，表面由納米粒子的親水層保護(hù)，這樣藥物便可被輸送到腫瘤部位等，從而起到有效治療癌癥的作用。目前臨床上使用的大多數(shù)抗癌藥物，由于缺乏靶向性和特異性殺死癌細(xì)胞的能力，導(dǎo)致在治療癌癥的同時(shí)對(duì)機(jī)體正常組織產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用，已成為癌癥治療面臨的棘手問題和最大障礙之一。
通過將藥物納米化，可以顯著增加藥物的溶解度，提高藥物的生物利用度，保護(hù)藥物或減少藥物被降解或清除，延長(zhǎng)藥物發(fā)揮作用的時(shí)間，增加藥物對(duì)腫瘤組織的靶向性等。納米顆粒被動(dòng)靶向腫瘤組織的能力基于腫瘤組織中發(fā)育不完善的多孔性脈管系統(tǒng)，后者為循環(huán)納米顆粒藉超通透和蓄積效應(yīng)進(jìn)入其中奠定了重要的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。目前只有Abraxane（paclitaxel-albumin bound）、Myocet（doxorubicin liposomes）、Doxil（doxorubicin liposomo-PEG）等幾種納米藥物進(jìn)入臨床應(yīng)用于患者癌癥治療[8]。納米藥物的形狀對(duì)納米給藥系統(tǒng)在血液中循環(huán)時(shí)間與穩(wěn)定性存在顯著影響[9-10]。對(duì)比蠕蟲狀和球型膠束的血漿清除研究發(fā)現(xiàn)其形態(tài)對(duì)藥物的輸送過程及療效均有影響，肝脾對(duì)蠕蟲狀膠束的攝取能力非常低，因而其血液循環(huán)時(shí)間非常長(zhǎng)，但蠕蟲狀膠束穿過腫瘤毛細(xì)血管的能力較差。一般納米藥物載體主要有兩部分：起載體作用形成囊泡的惰性組分和生物活性靶向基團(tuán)。載藥量低是通常遇到的問題，如脂質(zhì)體載藥量只有10%，為了實(shí)現(xiàn)增加載藥量，可將藥物分子直接作為載藥組分，這樣不僅可增加載藥量、減少了惰性組分所占比例，而且降低了給藥時(shí)的暴釋，如利用喜樹堿（camptothecin，CPT）疏水性，將其接上親水聚乙二醇（PEG）短鏈，形成雙親類磷酯大分子，該體系形成囊泡后，CPT載藥量可高達(dá)58%且無暴釋，其空腔中還可載入親水性抗癌藥阿霉素（Doxorubicin，DOX），這樣可高載藥量實(shí)現(xiàn)兩種抗癌藥同時(shí)負(fù)載，實(shí)現(xiàn)聯(lián)合化療，盡可能最大化殺滅癌細(xì)胞，減少?gòu)?fù)發(fā)和產(chǎn)生耐藥性機(jī)會(huì)，協(xié)同殺死癌細(xì)胞[11]。與此類似，還可將姜黃素（curcumin）接上PEG鏈，大大增加載藥量[12]。
3 靶向納米控釋給藥
克服耐藥性的方法主要有兩種：其一是多種藥物聯(lián)合化療，其二是使用多藥耐藥抑制劑逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的耐藥性，配合抗癌藥殺死癌細(xì)胞，這兩種方法都需要控制藥物在腫瘤細(xì)胞上定點(diǎn)、定量的精確作用，因此采用納米給藥并靶向傳輸是理想選擇，如何使藥物能夠高效地到達(dá)體內(nèi)的靶部位一直是藥物控制釋放的一個(gè)關(guān)鍵問題。通過藥物傳遞系統(tǒng)可以將藥物運(yùn)送到與疾病相關(guān)的特定的器官、組織或細(xì)胞。例如靶向到腫瘤、大腦、肝細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，可以提高靶部位的藥理作用強(qiáng)度并降低全身的不良反應(yīng)，提高藥品安全性、有效性，是治療癌癥等疑難疾病的重要方法。
藥物的靶向釋放分為被動(dòng)靶向和主動(dòng)靶向。一定尺寸范圍的微米級(jí)、納米級(jí)藥物傳遞系統(tǒng)通常具有被動(dòng)靶向性，被動(dòng)靶向給藥系統(tǒng)對(duì)靶細(xì)胞并無識(shí)別能力，但可經(jīng)尺寸效應(yīng)到達(dá)靶部位進(jìn)行釋藥。由于疏水性粒子在進(jìn)入體循環(huán)時(shí)易被快速清除，如網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞吞噬，從而影響藥物到達(dá)靶區(qū)，通過表面親水性PEG修飾等方法可以延長(zhǎng)其在體內(nèi)的循環(huán)時(shí)間。制備體內(nèi)穩(wěn)定性好的藥物傳遞系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)靶向給藥的關(guān)鍵點(diǎn)之一。主動(dòng)靶向給藥系統(tǒng)則具有識(shí)別靶組織或靶細(xì)胞的能力。通過引入靶向基團(tuán)可使納米藥物傳遞系統(tǒng)具有主動(dòng)靶向能力，可以將藥物運(yùn)送到特定的器官、組織或細(xì)胞，是治療癌癥等疑難疾病的重要方法。常見的靶向基團(tuán)包括多肽、蛋白質(zhì)類，如抗體及抗體片段、轉(zhuǎn)鐵蛋白等，維生素類如葉酸、生物素等，碳水化合物類如半乳糖等[13]。
葉酸是細(xì)胞所必需的維生素，參與多種代謝途徑的一碳轉(zhuǎn)移反應(yīng)。葉酸的細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)通過兩種跨膜蛋白，即低親和力的還原性葉酸載體和高親和力的葉酸受體來完成。葉酸具有與葉酸受體的高親和力、低免疫原性、易于修飾、體積小、高度化學(xué)穩(wěn)定性和生物學(xué)穩(wěn)定性、高的腫瘤滲透性、以及低成本等優(yōu)點(diǎn)，因此葉酸介導(dǎo)腫瘤靶向的研究得到迅速發(fā)展[14]。與單靶向體系相比，在納米粒子的表面同時(shí)引入不同的兩種靶向基團(tuán)可明顯提高靶向效果[15]。
具有細(xì)胞靶向作用的多肽稱為靶向肽。研究最多的是對(duì)腫瘤具有識(shí)別能力的多肽[16]。例如酪氨酸-異亮氨酸-甘氨酸-絲氨酸-精氨酸五肽YIGSR似的活性有效部分，可與癌細(xì)胞表面大量的層粘連蛋白受體識(shí)別，具有腫瘤細(xì)胞靶向性，另一方面，它通過競(jìng)爭(zhēng)與腫瘤細(xì)胞的相應(yīng)黏附因子結(jié)合，封閉了腫瘤細(xì)胞與體內(nèi)正常細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜上層粘連蛋白結(jié)合的可能，抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移[17]。
特羅凱（鹽酸厄洛替尼片）是2007年羅氏醫(yī)學(xué)部在中國(guó)上市的新型高效的靶向治療藥物，用于晚期非小細(xì)胞肺癌在既往化療失敗后的三線治療。這一藥物適用于所有非小細(xì)胞肺癌患者，是目前世界上唯一被證明能夠顯著延長(zhǎng)非小細(xì)胞肺癌患者生命的靶向抗癌藥物，分別于2004年11月和2005年9月在美國(guó)和歐洲通過審批，用于化療失敗后的非小細(xì)胞肺癌的二或三線治療，在全球超過75個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)上市。Zhou等[18]對(duì)比特羅凱單藥與化療用于表皮生長(zhǎng)因子受體EGFR突變肺癌患者一線治療的研究最優(yōu)化方案，最終證實(shí)了接受靶向治療的有效率高達(dá)83%，患者中位無進(jìn)展生存達(dá)13.7個(gè)月；而普通化療有效率僅為36%，患者中位無進(jìn)展生存為4.6個(gè)月。
利用生物體內(nèi)蛋白納米微結(jié)構(gòu)作為藥物載體形成納米醫(yī)藥是很有意義的方向，有望得到理想的藥物傳輸系統(tǒng)。穹隆體存在于哺乳動(dòng)物細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，最大的穹隆體是核糖白復(fù)合物，其大小在100 nm以下。內(nèi)部中空的穹隆體一般為桶形結(jié)構(gòu)，可以封裝各種蛋白。由于自身是天然蛋白質(zhì)，所以不會(huì)產(chǎn)生免疫應(yīng)答。穹隆體可以定位細(xì)胞表面受體，并可通過微孔緩慢釋放藥物。利用穹隆體遞送藥物的難點(diǎn)在于如何將藥物封裝在穹窿體內(nèi)。采用了納米小碟技術(shù)[19]，利用可與穹隆體結(jié)合的脂蛋白形成納米小碟的雙層脂膜，然后用不溶性的全反式維甲酸封裝穹隆體，進(jìn)而解決了這一難題。這樣就把載有藥物的納米小碟裝入了穹隆體，從而屏蔽外部介質(zhì)。由于穹隆體可以容納很多納米小碟，大大提高了局部藥物濃度。
4 環(huán)境響應(yīng)性給藥納米體系
可以利用癌癥細(xì)胞和正常細(xì)胞組織微小的環(huán)境差異，例如癌癥細(xì)胞內(nèi)外pH在5.0～6.8或溫度稍微高于體溫，改變聚合物分子鏈之間或者聚合物分子鏈與溶劑之間的相互作用，從而使其本身發(fā)生結(jié)構(gòu)、形狀或者性能上的改變，來實(shí)現(xiàn)藥物對(duì)癌癥細(xì)胞的釋放而達(dá)到僅殺死癌癥細(xì)胞的目的。近年來，作為一種非常有效的抗癌藥物，硼替佐米（Bortezomib，萬珂）已經(jīng)被批準(zhǔn)應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤的臨床治療，且在治療初治或難治多發(fā)性骨髓瘤以及非霍奇金淋巴瘤（NHL）等其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤，因其擁有顯著的療效而受到越來越廣泛地關(guān)注[20]。由于硼替佐米分子上硼酸基團(tuán)的存在，其可以與含有1，2或者1，3-二羥基的分子或者聚合物在中性或者堿性條件下實(shí)現(xiàn)絡(luò)合，并在酸性條件下可實(shí)現(xiàn)解絡(luò)合。這樣的pH依賴性的相互作用，已經(jīng)利用并報(bào)道了含有苯鄰二酚基團(tuán)的PEG對(duì)硼替佐米在pH=7.4或者堿性下的有效負(fù)載和在pH=5時(shí)的可控釋放[21]。含有雙硫鍵的給藥系統(tǒng)因二硫鍵對(duì)還原物質(zhì)敏感，在藥物釋放領(lǐng)域具有重要意義，例如，當(dāng)包載藥物的含二硫鍵給藥體系進(jìn)入細(xì)胞時(shí)，二硫鍵會(huì)被細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽酶還原而迅速降解[22]，釋放出藥物。含二硒長(zhǎng)鏈藥物載體具有比含二硫基團(tuán)的體系具有更為靈敏的氧化還原響應(yīng)性，在很溫和的氧化（0.01%雙氧水）或還原條件下（0.01%谷胱甘肽）就可實(shí)現(xiàn)疏水二硒鏈段斷裂，使納米微膠囊解離并釋放包載的藥物，同時(shí)，很低劑量的伽馬射線（5 Gy）就能使二硒鍵斷裂，為獲得的化療與低損害放療聯(lián)合治療腫瘤提供了一種新途徑[23]。
5 結(jié)語
納米技術(shù)在預(yù)防與控制癌癥等疾病方面將大有作為，在納米醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，待解決的問題主要包括以下幾點(diǎn)：一是如何拓展在藥物治療方面的用途，目前直接用于治療的納米微粒只有有限幾種，且集中在對(duì)癌細(xì)胞的殺滅研究，大多數(shù)納米材料的優(yōu)良性能還沒有得到有效利用；二是開發(fā)方便耐用的醫(yī)用材料和藥物，用特定的納米復(fù)合結(jié)構(gòu)和材料實(shí)現(xiàn)藥物的廣譜、速效治療；三是把納米技術(shù)和基因療法相結(jié)合，降低因基因載體選擇不當(dāng)造成的排異反應(yīng)。目前具有挑戰(zhàn)性的問題是如何提高體內(nèi)靈敏度，以及消除潛在毒性。此外，納米材料與人體相互作用的長(zhǎng)期后果還不清楚，納米醫(yī)學(xué)材料生物安全性越來越被人們重視，在設(shè)計(jì)材料的同時(shí)，其生物安全性成為研究工作首要考慮的因素[3，24]。隨著今后納米醫(yī)藥領(lǐng)域深入系統(tǒng)的研究，有望為許多疾病治療和診療進(jìn)步提供新技術(shù)。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 胡德紅，龔萍，馬軼凡，等.納米技術(shù)在癌癥早期診斷和治療中的研究與展望[J].癌癥，2009，28（9）：1000-1003.
[2] 葉成紅，奚廷斐.納米技術(shù)在醫(yī)用材料領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12（45）：8897-8900.
[3] 王英澤，黃奔，呂娟，等.納米技術(shù)在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀[J].生物物理學(xué)報(bào)，2009，25（3）：168-174.
[4] Kelkar SS，Reineke TM. Theranostics：Combining imaging and therapy [J]. Bioconjugate Chem，2011，22（10）：1879-1903.
[5] Chen X，Gambhir SS，Cheon J. Theranostic nanomedicine [J]. Acc Chem Res，2011，44（10）：841-841.
[6] 鄭林豐，王悍，張貴祥.納米金在分子影像學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，10（4）：1983-1986.
[7] 王富，劉春艷.發(fā)光碳量子點(diǎn)的合成及應(yīng)用[J].影像科學(xué)與光化學(xué)，2011，29（4）：316-316.
[8] Wang J，Sui M，F(xiàn)an W. Nanoparticles for tumor targeted therapies and their pharmacokinetics [J]. Curr Drug Metab，2010，11：129-141.
[9] Geng Y，Dalhaimer P，Cai SS，et al. Shape effects of filaments versus spherical particles in flow and drug delivery [J]. Nat Nanotechnol，2007，2（4）：249-255.
[10] Alemdaroglu FE，Alemdaroglu NC，Langguth P，et al. Cellular uptake of DNA block copolymer micelles with different shapes [J]. Macromol Rapid Commun，2008，29（4）：326-329.
[11] Shen Y，Jin E，Zhang B，et al. Prodrug lipid forming high drug loading multifunctional nanocapsules for cancer intracellular drug delivery [J]. J Am Chem Soc，2010，132：4259-4265.
[12] Tang H，Murphy J，Zhang B，et al. Amphiphilic curcumin conjugate forming nanoparticles：in vitro and in vive anticancer activity [J]. Nanomedicine（UK），2010，5：855-865.
[13] Torchilin VP. Cell penetrating peptide‐modified pharmaceutical nanocarriers for intracellular drug and gene delivery [J].Peptide Science， 2008， 90（5）：604-610.
[14] Yang XQ，Grailer JJ，Rowland IJ，et al. Multifunctional SPIO/DOX-loaded wormlike polymer vesicles for cancer therapy and MR imaging [J]. Biomaterials，2010，31（34）：9065-9073.
[15] Quan CY，Chang C，Wei H，et al. Dual targeting of a thermosensitive nanogel conjugated with transferrin and RGD-containing peptide for effective cell uptake and drug release [J]. Nanotechnology，2009，20（23）：335101.
[16] 陳荊曉，王慧媛，許小丁，等.用于基因和藥物傳遞的多肽材料[J].高分子學(xué)報(bào)，2011，8：799-811.
[17] Sarfati G，Dvir T，Elkabets M，et al. Targeting of polymeric nanoparticles to lung metastases by surface-attachment of YIGSR peptide from laminin [J]. Biomaterials，2011，32：152-161.
[18] Zhou CC，Wu YL，Chen GY，et al. Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer（OPTIMAL，CTONG-0802）：a multicentre， open-label，randomised，phase 3 study [J]. The Lancet Oncology，2011，12（8）：735-742.
[19] Buehler DC，Toso DB，Kickhoefer VA，et al. Vaults Engineered for Hydrophobic Drug Delivery [J]. Small， 2011，7（10）：1432-1439.
[20] 臧健，李晨，任道凌，等.套細(xì)胞淋巴瘤的治療進(jìn)展[J].腫瘤防治研究，2008，3：354-654.
[21] Su J，Chen F，Cryns VL，et al. Catechol polymers for pH-responsive，targeted drug delivery to cancer cells [J]. J Am Chem Soc，2011，133（31）：11850-11853.
[22] You YZ，Yu ZQ，Cui MM，et al. Preparation of photoluminescent nanorings with controllable bioreducibility and stimuli-responsiveness [J]. Angew Chem Int Ed，2010，49：1099-1102.
[23] Ma N，Li Y，Xu HP，et al. Dual redox responsive assemblies formed from diselenide block copolymers [J]. J Am Chem Soc，2010，132（2）：442-443.
《財(cái)經(jīng)》首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家 沈明高 記者 張
赴美任職七個(gè)多月,林毅夫最大的感觸是:天底下的窮人和農(nóng)民,都是一樣希望能夠改善他們自己和子女的生活
1月13日在美國(guó)首都華盛頓舉行的《財(cái)經(jīng)》年會(huì)“2009:預(yù)測(cè)與戰(zhàn)略”海外專場(chǎng)上,世界銀行高級(jí)副行長(zhǎng)兼首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家林毅夫,一如既往地受到媒體們的“圍堵”。生長(zhǎng)于臺(tái)灣、深造于中國(guó)大陸和美國(guó)的頂尖學(xué)府,而后多年在北京研究中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展,為決策建言,至2008年進(jìn)入世行工作,林毅夫的獨(dú)特經(jīng)歷與身份,讓他關(guān)于中國(guó)、美國(guó)與世界的意見尤受關(guān)注。
在《財(cái)經(jīng)》年會(huì)上,林毅夫用數(shù)據(jù)和史實(shí)闡述了中美貿(mào)易失衡的根源,在于美國(guó)資產(chǎn)泡沫導(dǎo)致的過度消費(fèi),以及中國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程中的殘余扭曲導(dǎo)致的過度儲(chǔ)蓄。所以,人民幣升值扭轉(zhuǎn)不了中美的失衡,應(yīng)該解決兩國(guó)各自內(nèi)部的結(jié)構(gòu)問題。
1月14日,《財(cái)經(jīng)》記者在世界銀行總部大樓專訪林毅夫。訪談在中午11點(diǎn)多開始,林毅夫從一個(gè)會(huì)上匆匆趕來;采訪結(jié)束后,他又立即坐回自己堆滿書的辦公桌前,因?yàn)椤?點(diǎn)鐘還要和行長(zhǎng)佐利克開會(huì),要準(zhǔn)備一下”。
赴美任職七個(gè)多月,以發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)、農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)和制度經(jīng)濟(jì)學(xué)研究為專長(zhǎng)的林毅夫說,自己在世行任職數(shù)月最大的感觸是:“天底下的窮人和農(nóng)民,都是一樣的可愛,都一樣希望能夠改善他們自己和子女的生活?！?/p>
他說,世行的工作讓他有機(jī)會(huì)走訪許多發(fā)展中國(guó)家,思考過去不太思考的問題;也讓自己進(jìn)一步確信,發(fā)揮比較優(yōu)勢(shì),是發(fā)展中國(guó)家的最佳發(fā)展之道。
《財(cái)經(jīng)》:這次全球性危機(jī)讓我們看到,金融原來可以以如此方式拖垮經(jīng)濟(jì)。你對(duì)二者的關(guān)系有什么看法?
林毅夫:金融屬于服務(wù)業(yè),所以,金融應(yīng)該為真實(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供服務(wù),應(yīng)根據(jù)真實(shí)經(jīng)濟(jì)的需要來考慮金融服務(wù)的安排。金融的結(jié)構(gòu)、創(chuàng)新,都應(yīng)該圍繞這一點(diǎn)來展開。實(shí)際上,發(fā)達(dá)國(guó)家的金融創(chuàng)新,從非正規(guī)金融變成正規(guī)金融,后來變成銀行,小銀行變成大銀行,股票市場(chǎng),二板市場(chǎng),再到風(fēng)險(xiǎn)資本……都是根據(jù)真實(shí)經(jīng)濟(jì)的需要而不斷創(chuàng)新,對(duì)真實(shí)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展作出了相當(dāng)大貢獻(xiàn)。
當(dāng)然,金融業(yè)有其特性。它本身存在信息不對(duì)稱,存在著道德風(fēng)險(xiǎn)泛濫的可能。所以,發(fā)展過程中如果監(jiān)管不到位,肯定會(huì)出現(xiàn)一些問題,甚至引發(fā)金融危機(jī)。
《財(cái)經(jīng)》:可不可以說,總體而言,發(fā)達(dá)國(guó)家的金融發(fā)展超前于經(jīng)濟(jì)發(fā)展,而發(fā)展中國(guó)家的金融發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)?
林毅夫:很難這么說。發(fā)達(dá)國(guó)家的金融發(fā)展應(yīng)該還是跟實(shí)體經(jīng)濟(jì)同步的。這次危機(jī)的問題是監(jiān)管不到位,而不是金融沒有為實(shí)體經(jīng)濟(jì)服務(wù);是道德風(fēng)險(xiǎn)沒有克服。要說發(fā)展中國(guó)家金融滯后,就要看“滯后”指的是什么。我們常說金融結(jié)構(gòu)要跟實(shí)體經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相一致,實(shí)際上有時(shí)說發(fā)展中國(guó)家金融滯后,是說很多發(fā)達(dá)國(guó)家有的金融制度或安排,在一些發(fā)展中國(guó)家比較弱或不存在。
問題是,適合發(fā)達(dá)國(guó)家的金融安排是不是就適合發(fā)展中國(guó)家?不一定。
比如說,發(fā)展中國(guó)家更需要的也許是為資金需求量小、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)比較成熟的農(nóng)民或中小企業(yè)提供金融服務(wù)。而適應(yīng)這種需要的金融安排,應(yīng)該是地區(qū)性的中小型金融機(jī)構(gòu)。在發(fā)達(dá)國(guó)家,這種金融機(jī)構(gòu)基本上是過時(shí)的,它們?cè)诎l(fā)展的早期是那樣,但現(xiàn)在更多是全國(guó)性的大銀行。
《財(cái)經(jīng)》:發(fā)達(dá)國(guó)家金融的高度發(fā)展,引發(fā)了這樣一場(chǎng)全球性危機(jī),對(duì)發(fā)展中國(guó)家的啟示是什么?是繼續(xù)學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn),走它們走過的路,還是另找一條路?
林毅夫:學(xué)習(xí)和探索都重要。發(fā)展的過程中,應(yīng)該是解放思想,對(duì)各種理論和經(jīng)驗(yàn)都需要認(rèn)真學(xué)習(xí)和了解,但也必須實(shí)事求是,根據(jù)自己國(guó)家的實(shí)際來決定,什么是合適的,什么是條件尚未成熟的。
經(jīng)濟(jì)發(fā)展的最終目標(biāo),基本的制度安排是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì),但在這個(gè)過程中,政府總要發(fā)揮一定作用,市場(chǎng)才能運(yùn)行得更好。
《財(cái)經(jīng)》:發(fā)展中國(guó)家,包括中國(guó)在內(nèi),在發(fā)展金融時(shí),很大程度還是在學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國(guó)家。你認(rèn)為金融發(fā)展要切合實(shí)際需要,那么,中國(guó)的發(fā)展需要注意什么?
林毅夫:“需要”有兩方面。一是使中國(guó)的金融結(jié)構(gòu)與實(shí)體經(jīng)濟(jì)的結(jié)構(gòu)相符合,也就是要有滿足中小企業(yè)和農(nóng)民需要的金融服務(wù);當(dāng)然,結(jié)構(gòu)并不是單一的,因?yàn)橹袊?guó)也有大企業(yè),也要有能夠滿足大企業(yè)的金融服務(wù)。二是金融必然有信息不對(duì)稱,必然會(huì)有潛在的道德風(fēng)險(xiǎn),這就需要政府發(fā)揮一定的作用,對(duì)金融進(jìn)行監(jiān)管。
《財(cái)經(jīng)》:危機(jī)也讓人們開始思考經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。你認(rèn)為中國(guó)是否還應(yīng)繼續(xù)外向型的發(fā)展模式?
林毅夫:應(yīng)該說外向型的政策基本上是要堅(jiān)持的。因?yàn)閺?0世紀(jì)30年代大蕭條以后的經(jīng)驗(yàn)可以明顯看出,本來拉美國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和北美沒有很大差異,就在那一次大蕭條中,拉美國(guó)家從比較開放的經(jīng)濟(jì)變成了比較封閉的經(jīng)濟(jì);而同樣屬于資源型的國(guó)家,如澳大利亞、加拿大,則繼續(xù)推行開放經(jīng)濟(jì)。60年后,二者發(fā)展的績(jī)效差距非常明顯。所以,對(duì)中國(guó)來說,外向型的開放經(jīng)濟(jì)是不能動(dòng)搖的。
說中國(guó)應(yīng)該轉(zhuǎn)向消費(fèi)型,要先看消費(fèi)被壓低的原因是什么。因?yàn)榇龠M(jìn)消費(fèi)有兩種方式:一是可以通過二次分配來增加消費(fèi),二是在一次分配中解決公平和效率的問題。要使經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向消費(fèi)型,如果是在二次分配中轉(zhuǎn)換,可能就會(huì)有問題,因?yàn)檫@不能持續(xù)――不生產(chǎn),單單靠消費(fèi)、靠轉(zhuǎn)移支付,經(jīng)濟(jì)的效率會(huì)很低。如果轉(zhuǎn)向消費(fèi)型是在一次分配中,讓低收入者有更多的就業(yè)機(jī)會(huì)和更高的收入,由于低收入者消費(fèi)傾向較高,那么消費(fèi)在經(jīng)濟(jì)中的比重就會(huì)增大。
一次分配是指在競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中形成的價(jià)格,也就是要理順一些要素價(jià)格。要在一次分配中解決公平跟效率,就要更好地發(fā)揮比較優(yōu)勢(shì)。中國(guó)的比較優(yōu)勢(shì)是勞動(dòng)力比較便宜,相對(duì)豐富,那就更多地發(fā)展一些勞動(dòng)力密集型的產(chǎn)業(yè),或是一些資本密集型產(chǎn)業(yè)中勞動(dòng)力密集的區(qū)段,這樣低收入者的收入就會(huì)提高。
總的來說,經(jīng)濟(jì)一定是開放經(jīng)濟(jì),不能簡(jiǎn)單地說是從外向型轉(zhuǎn)向消費(fèi)型經(jīng)濟(jì)。
《財(cái)經(jīng)》:這次全球性的危機(jī)也說明,發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家之間并沒有“脫鉤”。你認(rèn)為,未來發(fā)展中國(guó)家在保持開放的同時(shí),在發(fā)展方式上是應(yīng)該更加獨(dú)立,還是更加融入全球分工?
林毅夫:首先,“脫鉤”可以從兩種角度來理解,一是波動(dòng)是否關(guān)聯(lián),二是增長(zhǎng)率是否有明顯差異。20世紀(jì)80年代以前,發(fā)展中國(guó)家跟發(fā)達(dá)國(guó)家的平均增長(zhǎng)率差異不大,而現(xiàn)在發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家的平均增長(zhǎng)率是有明顯差異的。比如今年,根據(jù)各種預(yù)測(cè),發(fā)達(dá)國(guó)家是負(fù)增長(zhǎng),但發(fā)展中國(guó)家的平均增長(zhǎng)是4.5%,所以,從這方面來講跟以前是不太一樣的,是脫鉤的。
但我們是在一個(gè)全球化的經(jīng)濟(jì)中,相互依存,發(fā)達(dá)國(guó)家有經(jīng)濟(jì)波動(dòng),發(fā)展中國(guó)家也是在平均增長(zhǎng)率的上下波動(dòng),這個(gè)波動(dòng)是沒有脫鉤的。
所以,一般要講脫鉤,主要還是說增長(zhǎng)率,而波動(dòng)是不太可能脫鉤的。
從經(jīng)濟(jì)大蕭條的經(jīng)驗(yàn)來看,一個(gè)發(fā)展中國(guó)家要發(fā)展經(jīng)濟(jì),最好還是融進(jìn)國(guó)際經(jīng)濟(jì)體系之中,按照自己的比較優(yōu)勢(shì)來發(fā)展,這是最有競(jìng)爭(zhēng)力的,也就會(huì)在各種狀況下都表現(xiàn)得最好,不管是在“順風(fēng)”還是“逆風(fēng)”的時(shí)候。這場(chǎng)經(jīng)濟(jì)危機(jī)中,同樣是受到全球危機(jī)的影響,有的國(guó)家發(fā)展得比較好,有的國(guó)家受到?jīng)_擊比較大,仔細(xì)想來,背后的道理也是這樣。
《財(cái)經(jīng)》:如你所說,發(fā)展中國(guó)家要發(fā)揮比較優(yōu)勢(shì),有各自的限制條件。中國(guó)和其他國(guó)家相比,限制條件有何不同?中國(guó)的高速發(fā)展是否由于限制條件相對(duì)較少?
林毅夫:中國(guó)有有利條件,也有不利條件。中國(guó)的一個(gè)較大優(yōu)勢(shì)在于有一個(gè)強(qiáng)有力的政府,限制條件是過去的“包袱”也不少。其他發(fā)展中國(guó)家則剛好相反,“包袱”相對(duì)少一點(diǎn),但是政府的執(zhí)行力比較弱。
當(dāng)然,這都是相對(duì)而言的。如何發(fā)揮各自的積極性,實(shí)現(xiàn)它們的優(yōu)勢(shì)并進(jìn)入良性循環(huán),切入點(diǎn)在什么地方,需要根據(jù)各國(guó)的實(shí)際來思考。
《財(cái)經(jīng)》:你曾在《中國(guó)奇跡》一書中對(duì)中國(guó)的發(fā)展過程做出很多重要的總結(jié)。如果要續(xù)寫這本書,有什么新的觀點(diǎn)是你想要表達(dá)的?
急診前沿性命攸關(guān)、急診醫(yī)師起死回生，在醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)部，急診醫(yī)學(xué)卻是一個(gè)經(jīng)常被遺忘的角落。急診科，也是大眾望而生畏、不愿涉足、怨聲載道的醫(yī)院重地。
急診科，是最不能“推諉”患者的科室。除接診急危重癥患者之外，急診還會(huì)“被”接診更多的多系統(tǒng)受累的患者和“老慢衰”的患者，所以“人滿為患，席地而臥”的狀況已經(jīng)凸顯。急診科，將當(dāng)仁不讓地成為社會(huì)-醫(yī)療行為模式轉(zhuǎn)變過程中最接地氣的科室。
目前，我國(guó)各個(gè)?？葡到y(tǒng)疾病的研究進(jìn)展和診療水平發(fā)展迅猛，心內(nèi)科導(dǎo)管介入治療、消化胃鏡下檢查與治療等均達(dá)到了舉世公認(rèn)的水平。但是，對(duì)一個(gè)急性上消化道出血并發(fā)急性心肌梗死的患者，?？啤案叽笊稀钡脑\療手段捉襟見肘，?？漆t(yī)療思維的“潛意識(shí)”中會(huì)覺得“做不了我科的特殊治療，與我無關(guān)”。醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，整體醫(yī)學(xué)觀念再次受到重視，而這種整體醫(yī)學(xué)觀始終沒有被遺忘的學(xué)科就是急診醫(yī)學(xué)。 “急診科就是一個(gè)高級(jí)分診臺(tái)”“急診專業(yè)最沒有專業(yè)性”等觀點(diǎn)已經(jīng)逐步被世人所否定。急診科尤其是三級(jí)醫(yī)院急診科，隨著自我認(rèn)識(shí)的升華和不斷發(fā)展進(jìn)步，將逐步成為急危重癥患者救治的首要平臺(tái)。
急診醫(yī)師，是百煉成鋼的“特種兵”。他必須需具備很強(qiáng)的鑒別診斷能力，在最短時(shí)間內(nèi)采用最少檢查手段得出結(jié)論，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的評(píng)估并對(duì)癥處理。同時(shí)，急診醫(yī)生還必須能在最短時(shí)間內(nèi)建立醫(yī)患之間的信任感，而快速建立醫(yī)患之間信任感的最根本方式就是真誠(chéng)溝通。醫(yī)生不僅要有真誠(chéng)的態(tài)度，最重要的是能讓患者和家屬感受到這份真誠(chéng)。急診醫(yī)學(xué)中合格的急診醫(yī)師，必須是這樣的：有高度的責(zé)任心和對(duì)待患者和家屬的真誠(chéng)之心；有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、病理生理知識(shí)和過硬的臨床專業(yè)技能；有健康的身心素質(zhì)和良好的溝通能力。在急診，醫(yī)生就像煉鋼一樣，不斷接受著種種壓力的鍛造，最終成長(zhǎng)為心靈強(qiáng)大的人，變成“特種兵”――招之即來，來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)無不勝。
1.1急診醫(yī)學(xué)是一門跨學(xué)科的、綜合性極強(qiáng)的學(xué)科，其內(nèi)容往往涉及到多學(xué)科、多領(lǐng)域的內(nèi)容。因此在急診醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中首先就應(yīng)該讓學(xué)生明白急診醫(yī)學(xué)有其獨(dú)自的完整的理論體系，既需要?？浦R(shí)，又不等同于?？浦R(shí)。需要將急診專業(yè)理論與他們已有的專科理論進(jìn)行對(duì)比、綜合，使其對(duì)急診理論有更深刻得認(rèn)識(shí)和了解[2]。我們?cè)诮虒W(xué)中要求學(xué)生緊緊把握急診醫(yī)學(xué)的臨床特點(diǎn)，即急診醫(yī)學(xué)的核心是"急"字。在實(shí)際工作中，要求急診醫(yī)生在資料及時(shí)間有限、病因診斷不明的情況下，對(duì)各種急、危、重癥患者進(jìn)行合理的處置，先救命再治病。例如，急性左心衰竭肺水腫時(shí)，常采用硝普鈉或硝酸酯類藥物靜滴，迅速降低心臟前后負(fù)荷，在短時(shí)間內(nèi)改善循環(huán)及呼吸功能，而后再進(jìn)行病因診斷和處理。同時(shí)，在教學(xué)過程中我們緊扣當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展，不斷充實(shí)教學(xué)內(nèi)容。當(dāng)今世界公共衛(wèi)生突發(fā)事件層出不窮，從早期的SARS、禽流感爆發(fā)，到當(dāng)前的甲流肆虐，地震、礦難等天災(zāi)人禍，學(xué)生對(duì)此表現(xiàn)了極大的學(xué)習(xí)和求知欲望，我們?cè)诮虒W(xué)中就增加了突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援的內(nèi)容，并將過時(shí)甚至錯(cuò)誤的內(nèi)容修改、完善或摒棄，如"2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南"將胸外心臟按壓與人工呼吸的比率改為30：2；重大災(zāi)難事故現(xiàn)場(chǎng)傷員的揀傷分類，即"黑、紅、黃、綠牌的含義"等，使學(xué)生能及時(shí)了解和接受新理論、新進(jìn)展，讓他們牢固樹立求新、探索及創(chuàng)造的思想，為醫(yī)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
1.2我們?cè)诮虒W(xué)中將"降階梯"式思維作為急診工作的臨床思維模式結(jié)合具體病例詳細(xì)講解，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力，取得了較好的教學(xué)效果。"降階梯思維"是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式。這里借用了目前抗感染治療中常用的"降階梯"說法［3］。在急診工作中采取"降階梯思維"方式是客觀需要，而不是醫(yī)生自我保護(hù)的權(quán)宜之計(jì)。如ACS、主動(dòng)脈夾層、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛等均有胸痛和胸部不適的癥狀，其中ACS、主動(dòng)脈夾層是會(huì)危及生命的嚴(yán)重病癥，必須立即處理，診斷和救治的延誤可能會(huì)導(dǎo)致患者的死亡，因此鑒別診斷時(shí)就必須依危重程度順序排查。這種思維是真實(shí)地考慮病人可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，通過實(shí)事求是地、全面地臨床思維確定出目前病人的首要危險(xiǎn)是什么，也就是說哪些問題將首先危及病人生命，哪些問題將發(fā)展為危及生命的情況，哪些問題是病人最難以忍受的痛苦，哪些問題對(duì)病人及家屬心理將造成最大的傷害。把這些問題處理好自然會(huì)使病人轉(zhuǎn)危為安，自然會(huì)使病人和家屬對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生更多的信任。我們通過系統(tǒng)的理論講授及典型病例的具體分析，學(xué)生對(duì)這種獨(dú)特的急診臨床思維就有了更深入的理解，將對(duì)其今后從事急診工作帶來莫大的裨益。
2改進(jìn)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方法提高臨床急診實(shí)習(xí)質(zhì)量
我們?cè)谄綍r(shí)教學(xué)中，充分發(fā)揮我院急診科各種急危重癥多的資源優(yōu)勢(shì)，利用多媒體技術(shù)建立急診醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，在平時(shí)臨床工作實(shí)踐中，用數(shù)碼相機(jī)拍攝實(shí)物標(biāo)本、病人的體征、特征性的檢查結(jié)果、照片等，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)拍災(zāi)難事故場(chǎng)景、急救過程等，收集大量醫(yī)學(xué)圖片素材。運(yùn)用多媒體模擬現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行情景式教學(xué)，既能讓學(xué)生感受到急診氛圍，增加學(xué)習(xí)興趣，又能向?qū)W生灌輸急救理念，讓學(xué)生學(xué)到更多急救知識(shí)與技能。此外，我們還充分發(fā)揮我院實(shí)驗(yàn)中心擁有的ECS模擬人的作用，運(yùn)用到急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中，取得了很好的教學(xué)預(yù)期效果，使急診醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量有了明顯提高。以急診醫(yī)學(xué)最常見的心臟驟停為例，在原有程序的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了真實(shí)的搶救配合場(chǎng)景，逼真地模擬出病人發(fā)生室顫、心跳完全停止的各種表現(xiàn)。當(dāng)學(xué)生配合正確，搶救指揮者指揮得當(dāng)，各負(fù)責(zé)循環(huán)、呼吸的"醫(yī)生"，開放靜脈通道的"護(hù)士"能在搶救中有條不紊地操作，給藥及時(shí)正確，"病人"則逐漸恢復(fù)，復(fù)蘇成功。相反"病人"則在設(shè)定時(shí)間后死亡。這一教學(xué)模式極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，優(yōu)化課堂教學(xué)過程，提高學(xué)習(xí)效率，教學(xué)成果斐然，值得在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中推廣應(yīng)用。
3培養(yǎng)學(xué)生對(duì)相關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)
急診工作風(fēng)險(xiǎn)高，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，甚至引起法律訴訟，因此在急診臨床教學(xué)中應(yīng)增加對(duì)學(xué)生法律意識(shí)的培養(yǎng)，尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療程序的嚴(yán)格遵守，杜絕診療過程操作中的隨意性和不規(guī)范行為［4］。通過實(shí)際病例的生動(dòng)分析使學(xué)生認(rèn)識(shí)到醫(yī)療程序的嚴(yán)肅性和違反后可能帶來的嚴(yán)重后果，如育齡期婦女腹痛為主訴醫(yī)生漏查尿HCG與B超，患者為宮外孕破裂引發(fā)大出血而死亡的醫(yī)療事故等；通過對(duì)相關(guān)概念的分析，如：舉證責(zé)任倒置、無過錯(cuò)原則，使學(xué)生增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，降低今后實(shí)際工作的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
會(huì)后，本刊記者就我國(guó)急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的諸多熱點(diǎn)話題，對(duì)陳玉國(guó)教授做了獨(dú)家專訪。
心肺腦復(fù)蘇是急診醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)
“心肺腦復(fù)蘇是醫(yī)學(xué)的公共課程，也是急診醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)?！标愑駠?guó)教授提出這一觀點(diǎn)，是在2012年11月2日至4日舉行的“第八屆山東省急診醫(yī)學(xué)年會(huì)暨第五屆齊魯心肺腦復(fù)蘇及胸痛論壇”上。那次會(huì)議由山東省急診醫(yī)學(xué)分會(huì)主辦、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院承辦；陳玉國(guó)教授出任大會(huì)主席。
在那次學(xué)術(shù)會(huì)議的開幕式上，陳玉國(guó)教授在致歡迎詞時(shí)，就在講話中闡述說：“心肺腦復(fù)蘇是醫(yī)學(xué)的公共課程，也是急診醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。2005年國(guó)際心肺腦復(fù)蘇指南的問世，極大地推動(dòng)了心肺腦復(fù)蘇知識(shí)的普及和提高，近5年又有了新變化，2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南已經(jīng)面世，為了使大家及時(shí)了解學(xué)術(shù)前沿，跟進(jìn)國(guó)際學(xué)術(shù)成果，促進(jìn)心肺腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)與臨床研究，進(jìn)一步規(guī)范其操作方法及流程步驟，特舉辦本次論壇。鑒于急性胸痛是急診急救的重要內(nèi)容，病因繁多，嚴(yán)重性懸殊極大，預(yù)后與處理是否及時(shí)密切相關(guān)，應(yīng)力求貫徹‘早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治’的十六字方針，故同時(shí)舉辦胸痛論壇?！边@既是對(duì)那次學(xué)術(shù)盛會(huì)的宗旨和初衷所做的闡述，也是對(duì)自己的學(xué)術(shù)立場(chǎng)和觀點(diǎn)所做的闡述。
陳玉國(guó)教授回顧說：“在那次會(huì)議上，我們邀請(qǐng)到國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)科的著名專家為大家作了精彩的學(xué)術(shù)演講；為大家詳細(xì)、系統(tǒng)地介紹心肺腦復(fù)蘇及急性胸痛診治領(lǐng)域的最新進(jìn)展和最新研究成果。與會(huì)代表就醫(yī)學(xué)實(shí)踐及科研中的體會(huì)和困惑與到會(huì)的專家學(xué)者積極交流，彼此之間開展真誠(chéng)而務(wù)實(shí)的討論，從而更好地推動(dòng)了我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展及學(xué)科建設(shè)。”
據(jù)記者了解，“齊魯心肺腦復(fù)蘇及胸痛論壇”已走過了5個(gè)年頭。陳玉國(guó)教授對(duì)此回顧說：“陸續(xù)舉行了五屆的‘齊魯心肺腦復(fù)蘇及胸痛論壇’，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)的品牌學(xué)術(shù)會(huì)議。而第五屆會(huì)議較為注重的，是以新穎的內(nèi)容，彰顯和突出實(shí)用性，并展示了可以實(shí)際操作的國(guó)際上最新現(xiàn)代化模擬訓(xùn)練機(jī)器人等的先進(jìn)技術(shù)?！?/p>
談及近年來心肺腦復(fù)蘇及急性胸痛診治領(lǐng)域的最新進(jìn)展和我國(guó)目前的狀況時(shí)，陳玉國(guó)教授認(rèn)為：“我們國(guó)家在心肺腦復(fù)蘇領(lǐng)域與國(guó)際的差距還是比較大的。我們國(guó)家的基礎(chǔ)研究和臨床研究都比較薄弱，這兩者相比，臨床研究相對(duì)更薄弱一些。目前我們實(shí)驗(yàn)室正在開展關(guān)于心肺腦復(fù)蘇的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。在我國(guó)，目前幾乎沒有院前心臟驟停的流行病資料。院外心臟驟停，心肺復(fù)蘇的成功率非常低，多在2%至3%之間，我國(guó)院外心臟驟停的復(fù)蘇成功率不足1%。所以，在心肺腦復(fù)蘇方面，我們針對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的認(rèn)識(shí)還需要普及。”
對(duì)于應(yīng)該如何提高我國(guó)急診醫(yī)學(xué)特別是心肺腦復(fù)蘇領(lǐng)域的研究水平，縮小與國(guó)際先進(jìn)研究領(lǐng)域的差距的問題，陳玉國(guó)教授認(rèn)為：“我認(rèn)為，在這方面最重要的是通過了解心臟性猝死的人數(shù)以及復(fù)蘇極低的成功率，使大家提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)該問題的嚴(yán)重性，以及盡快盡好地解決該問題的緊迫性和必要性，敦促政府加大投入，給予政策上的扶持，加大科研投入力度，鼓勵(lì)開展心肺腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)研究和臨床研究。其次是要重視院外救治工作。發(fā)生心臟性猝死的患者90%以上都是在院外，存活率很低，不到1%。所以我們國(guó)家應(yīng)該重視院外的救治工作，普及心肺復(fù)蘇的基本知識(shí)，人口密集的公共場(chǎng)所應(yīng)該放置自動(dòng)除顫器。最后就是要采取多種措施，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力，去普及宣傳心肺腦復(fù)蘇基礎(chǔ)知識(shí)。在政府重視并加大投入的同時(shí)，也應(yīng)該在社區(qū)、街道，以及對(duì)公安消防人員等非醫(yī)護(hù)人員舉辦心肺復(fù)蘇學(xué)習(xí)班，加大知識(shí)的宣傳和普及，使其掌握基本急救知識(shí)，從而提高院外心臟驟?；颊叩拇婊盥?。”
率先制定“急診標(biāo)準(zhǔn)”，規(guī)范學(xué)科發(fā)展
據(jù)記者了解，早在2007年，陳玉國(guó)教授即先于全國(guó)其他省份，率先主持制定了《山東省醫(yī)院急診科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，為規(guī)范山東省急診醫(yī)學(xué)乃至全國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)。對(duì)此陳玉國(guó)教授回顧說：“《山東省醫(yī)院急診科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的草稿是我領(lǐng)銜起草的。草稿形成后，即上報(bào)到山東省衛(wèi)生廳，隨后形成正式文件下發(fā)到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行宣傳和推廣。這緣于原國(guó)家衛(wèi)生部從2005年連續(xù)開展的‘醫(yī)院管理年’活動(dòng)，從那時(shí)的情況看，國(guó)家是非常重視急診急救學(xué)科的；之所以比較重視，是因?yàn)槲覀儑?guó)家這一學(xué)科還比較薄弱，急診急救的水平與人民的健康要求尚存在較大差距，急需加強(qiáng)和提高?！?/p>
陳玉國(guó)教授認(rèn)為：“《急診標(biāo)準(zhǔn)》的制定、實(shí)施和推廣，對(duì)于這一學(xué)科的發(fā)展，對(duì)于解決人民健康疾病有非常長(zhǎng)遠(yuǎn)、深遠(yuǎn)的意義——這從近幾年所取得的成效中，已經(jīng)得到了證明。因?yàn)榧痹\急救為以后的治療提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，如果急診急救死亡率很高，不可能得到后續(xù)的治療。同時(shí)，‘山東標(biāo)準(zhǔn)’的率先出臺(tái)，也對(duì)全國(guó)其他省份急診科的建設(shè)具有借鑒意義，促進(jìn)了全國(guó)該學(xué)科的進(jìn)步和發(fā)展?！?/p>
談及該《標(biāo)準(zhǔn)》的主要內(nèi)容，陳玉國(guó)教授介紹說：“‘山東標(biāo)準(zhǔn)’主要強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)： 第一、基礎(chǔ)設(shè)施方面，包括科室面積，床位數(shù)等。國(guó)家規(guī)定，急診科的床位數(shù)不能低于醫(yī)院總床位數(shù)的5%，最好是5%到10%。第二、規(guī)范了學(xué)科建設(shè)，人才培養(yǎng)。包括醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量、儀器設(shè)備的配置等，同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)和發(fā)展也都需要依靠人才。在《標(biāo)準(zhǔn)》里，對(duì)于省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院的規(guī)模都作出了規(guī)劃并量化了一些標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)時(shí)由我牽頭組織急診科專家對(duì)山東省各級(jí)醫(yī)院的急診科進(jìn)行督導(dǎo)和檢查，看差距，找問題，從而給醫(yī)院、給科室加壓，促使發(fā)展，達(dá)到了‘以查促建’的目的，同時(shí)敦促政府加強(qiáng)了急診科的建設(shè)?！?/p>
陳玉國(guó)教授還認(rèn)為：“《山東省醫(yī)院急診科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》雖然針對(duì)的是急性病，但對(duì)于常見病和慢性病來講，也為急診處理之后的治療，奠定了基礎(chǔ)、提供了條件。”
而陳玉國(guó)教授談到的急診醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)方面，他針對(duì)山東省急診醫(yī)學(xué)有過一個(gè)里程碑式的“亮點(diǎn)”——他作為山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)博士生導(dǎo)師，曾經(jīng)實(shí)現(xiàn)了山東省急診醫(yī)學(xué)博士點(diǎn)“零的突破”，使山東省急診醫(yī)學(xué)的隊(duì)伍由此得到不斷擴(kuò)大。談及這些，陳玉國(guó)教授感慨道：“最近幾年，通過急診科全體人員的共同努力，醫(yī)療、教學(xué)、科研都有很大的發(fā)展。但是我們還有很長(zhǎng)的路要走，與其他科室還有一定差距，還需進(jìn)一步提高科室建設(shè)的力度，加速人才梯隊(duì)的培養(yǎng)。未來，在人才方面，我們計(jì)劃通過招聘或留用畢業(yè)生來大幅度充實(shí)急診科的人才隊(duì)伍建設(shè)?！?/p>
兩翼齊飛：“心臟重癥”與“胸痛中心”
此前不久的2012年6月，中國(guó)心臟重癥專家委員會(huì)在北京成立，鑒于陳玉國(guó)教授在該學(xué)術(shù)領(lǐng)域所取得的諸多成就，他當(dāng)選為專家委員會(huì)常務(wù)委員；而且，長(zhǎng)期以來，陳玉國(guó)教授也一直在關(guān)注中國(guó)心臟重癥領(lǐng)域的發(fā)展。據(jù)了解，早在2010年，陳玉國(guó)教授即在齊魯醫(yī)院急診科率先成立了獨(dú)立的急性心肌梗死搶救單元、心臟驟停復(fù)蘇單元，成立了復(fù)蘇指揮小組和搶救小組，用于心臟重癥的救治，并取得了重要成果。
陳玉國(guó)教授在介紹近些年他在心臟重癥救治方面所取得的各項(xiàng)進(jìn)展和取得的科研和臨床經(jīng)驗(yàn)時(shí)，坦率地說道：“中國(guó)心臟重癥專家委員會(huì)成立了，作為常委，我深感責(zé)任重大。我們山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2010年成立了獨(dú)立的急性心肌梗死的救治單元、心臟驟停的復(fù)蘇單元，組成了獨(dú)立的復(fù)蘇指揮小組和搶救小組，用于心臟重癥患者的救治，取得了顯著的成績(jī)，受到了社會(huì)各界及同仁的好評(píng)。心臟重癥救治的組織結(jié)構(gòu)的建立并完善，由專人負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)配合好，團(tuán)結(jié)好，戰(zhàn)斗力強(qiáng)；急診科獨(dú)立值班的住院總醫(yī)師，主任聽班制度，完善的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和急診搶救制度；制定并完善了各種心臟重癥的搶救流程；不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握各種儀器的使用和管理；除了常規(guī)急救設(shè)備外，急診科還常規(guī)開展了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，血液濾過技術(shù)，起搏器植入術(shù)，動(dòng)靜脈置管技術(shù)等急診急救技術(shù)?！?/p>
事實(shí)上，更為值得稱道的是，陳玉國(guó)教授在致力于“心臟重癥”的學(xué)科建設(shè)和學(xué)術(shù)研究之外，早在十多年前的2002年10月，就領(lǐng)銜在山東省率先于齊魯醫(yī)院成立了“胸痛中心”，并在全省首家開通“急性胸痛24小時(shí)咨詢熱線”，隨時(shí)解答急性胸痛患者的咨詢。齊魯醫(yī)院胸痛中心掛靠在該院急診科，由中國(guó)工程院院士、著名心血管病專家張運(yùn)教授擔(dān)任顧問，陳玉國(guó)教授出任胸痛中心主任。
說起這段往事，陳玉國(guó)教授率先介紹說：“實(shí)際上，發(fā)達(dá)國(guó)家胸痛中心的發(fā)展已經(jīng)很成熟了，美國(guó)多數(shù)大型綜合性醫(yī)院或心血管專科醫(yī)院以及急診醫(yī)院均設(shè)有胸痛中心。2002年，我們醫(yī)院順應(yīng)學(xué)科發(fā)展，在山東省率先成立了胸痛中心，開通了胸痛咨詢熱線。在日常運(yùn)轉(zhuǎn)中，積極貫徹‘早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治’的十六字方針，制訂了各類胸痛的診治流程，完善胸痛急癥的‘綠色通道’建設(shè)，保障危重胸痛患者獲得及時(shí)有效的診治，降低致死致殘率。通過整合急診、心血管科、導(dǎo)管室、心外科等資源組成心臟救治團(tuán)隊(duì)，設(shè)置獨(dú)立的心臟救治單元，設(shè)立了專職STEMI急救護(hù)士和急診介入住院總醫(yī)師，24小時(shí)輪流值班，導(dǎo)管室24小時(shí)全天候開放，隨時(shí)應(yīng)診STEMI患者，突出‘時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命’的理念 。做到了第一時(shí)間識(shí)別STEMI患者、啟動(dòng)應(yīng)急系統(tǒng)、‘綠色通道’專人全程陪同，從而顯著縮短了STEMI的D2B時(shí)間；可及時(shí)評(píng)估、識(shí)別特殊類型STEMI患者，如心原性休克、出血高危患者、室間隔穿孔等，隨時(shí)啟動(dòng)、實(shí)施個(gè)體化救治方案；并且，我們?cè)谧龊门R床工作基礎(chǔ)上，科研、教學(xué)、繼續(xù)教育等方面也齊頭并進(jìn)，率先開展多項(xiàng)研究，部分成果被國(guó)際指南引用，培養(yǎng)了大量高素質(zhì)專業(yè)人才，加大了與國(guó)內(nèi)外一流機(jī)構(gòu)和專家的交流，顯著提升了山東大學(xué)乃至山東省急性胸痛診治在國(guó)內(nèi)、國(guó)際上的影響。目前，我們山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科已被批準(zhǔn)為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，以胸痛中心及EICU建設(shè)等為核心內(nèi)容的急危重癥應(yīng)急救治平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目，也已獲得原衛(wèi)生部批準(zhǔn)。大量的經(jīng)費(fèi)支持，必將有助于我院胸痛中心實(shí)現(xiàn)新的飛躍，更好地為保障廣大人民群眾的生命安全和健康服務(wù)……”
急診醫(yī)生，和死神面對(duì)面的“特種兵”
陳玉國(guó)教授說：“相對(duì)于其他科室而言，急診科的醫(yī)生的工作特性就是一個(gè)字——‘急’，兩個(gè)字來說的話，就是‘緊急’！因?yàn)楣ぷ鞯男再|(zhì)，由不得你有半點(diǎn)兒的懈怠。因?yàn)榧痹\科接診的大多是病情十分危急的患者，所以我常說，在醫(yī)生這個(gè)行當(dāng)里，急診醫(yī)生，就是隨時(shí)和死神面對(duì)面的‘特種兵’，這句話，一點(diǎn)兒也不夸張?！?/p>
事實(shí)上，在日常工作中，除卻教學(xué)、科研、管理之外，僅僅是在醫(yī)療方面，陳玉國(guó)教授每天就要完成數(shù)臺(tái)手術(shù)，吃飯時(shí)間被最大程度地壓縮，夜間還時(shí)常一兩次、甚至三次趕到導(dǎo)管室完成急診介入手術(shù)搶救危重的急性心肌梗死患者，幾乎徹夜不眠。然而，第二天他仍精神飽滿地繼續(xù)工作，完成科室查房、手術(shù)、專家門診、會(huì)診、管理、教學(xué)、科研等日間工作。在別人眼里，他的走路方式就是“跑”，甚至連說話也語速極快，他似乎是在“節(jié)約”著一切可以利用的時(shí)間。
談及對(duì)急診醫(yī)學(xué)的整體認(rèn)識(shí)，陳玉國(guó)教授說：“在二十世紀(jì)末，急診醫(yī)學(xué)在中國(guó)乃至國(guó)際上才剛剛起步，很長(zhǎng)一段時(shí)期都沒有得到重視。這個(gè)學(xué)科與內(nèi)外婦兒等傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)比較，根基淺、地位低，缺乏專業(yè)醫(yī)生，往往由其他各個(gè)專業(yè)醫(yī)生臨時(shí)輪轉(zhuǎn)。由于環(huán)境較差，臟、亂，急診病人家屬因病情痛苦而著急、發(fā)火甚至打架，所有醫(yī)護(hù)人員都?jí)毫薮螅瑳]幾個(gè)人愿意終生從事這個(gè)專業(yè)，往往是新入院的年輕醫(yī)生經(jīng)過幾年?？朴?xùn)練后，再被派來急診鍛煉幾年。然而，急診和廣大人民群眾的健康、尤其是生命安全息息相關(guān)……”
基于這種深刻的認(rèn)識(shí)，陳玉國(guó)教授作為山東大學(xué)齊魯醫(yī)院副院長(zhǎng)、急診科主任和學(xué)科帶頭人，經(jīng)過他多年的竭力推動(dòng)和不斷努力，已經(jīng)使山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科成為了山東省醫(yī)藥衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科、衛(wèi)生部急危重癥應(yīng)急救治平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目、國(guó)家臨床重點(diǎn)專科、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)常委單位、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員單位、山東省急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心主任委員單位、衛(wèi)生部首批急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，科室護(hù)理組是山東省“巾幗文明示范崗”。該科包括急診門診、搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室、留觀室、急診手術(shù)室、急診放射、急診檢驗(yàn)、急診超聲、胸痛中心、急診內(nèi)科和外科病房、中毒與職業(yè)病科以及山東大學(xué)急危重癥醫(yī)學(xué)研究所。急診門診包括各成人專業(yè)獨(dú)立診室（內(nèi)、外、婦產(chǎn)、口腔、耳鼻喉、眼科、皮膚科等），固定編制醫(yī)生40余人，并一直重點(diǎn)致力于四個(gè)主要方向：急性胸痛和心肺腦復(fù)蘇、危重癥、急診創(chuàng)傷和急性中毒，并形成了以四個(gè)主要方向?yàn)樘厣?，臨床研究和基礎(chǔ)研究緊密結(jié)合，具有國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平和一定國(guó)際影響的急危重癥臨床診療中心和研究基地。
此外，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科除在山東省率先成立“胸痛中心”之外，還于1999年在全省首家開展了急診冠脈介入治療急性心肌梗死。同時(shí)，作為山東省急診醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍者，在完成各項(xiàng)醫(yī)教研工作的同時(shí)，他們還積極承擔(dān)了多項(xiàng)重大任務(wù)。在“非典”防治、濟(jì)南市特大暴雨搶險(xiǎn)救災(zāi)、汶川地震支援、第十一屆全運(yùn)會(huì)醫(yī)療保障、菏澤手足口病防治、“甲流”防控等特殊時(shí)期，圓滿完成了各項(xiàng)任務(wù)，獲得省政府、衛(wèi)生廳、山東大學(xué)等上級(jí)部門好評(píng)，該科室的多位醫(yī)務(wù)工作者被評(píng)為省市級(jí)先進(jìn)工作者……
陳玉國(guó)教授最后說：“這么多年來，我們所做的一切努力，我們醫(yī)院和科室所開展的一切學(xué)科建設(shè)工作，都是立足于山東省乃至本學(xué)科的具體實(shí)際，立足于廣大患者的實(shí)際需要的，無論是重視心肺腦的復(fù)蘇研究也好，還是重視心臟重癥研究和胸痛中心的建設(shè)以及首先開展急診冠脈介入技術(shù)也好，都是基于‘實(shí)用于患者’這句話的。脫離開這個(gè)理念，任何醫(yī)學(xué)學(xué)科的研究和建設(shè)，都將是無本之木、無源之水。而這個(gè)理念，也將是我們未來永遠(yuǎn)不變的努力方向和發(fā)展方向……”
1．1一般資料
選取本院急診醫(yī)學(xué)科2012年1月至2013年12月開通創(chuàng)傷急救綠色通道患者92例作為研究對(duì)象，男60例，女32例，年齡14～72歲，平均38．2歲。致傷原因：交通傷57例，高空墜落傷32例，打架斗毆致傷3例。受傷部位以顱腦損傷為主者42例，以胸部損傷為主者13例，以腹部損傷為主者25例，以多發(fā)性骨折為主者12例。
1．2方法
為做好創(chuàng)傷急救綠色通道相關(guān)工作，保證嚴(yán)重創(chuàng)傷急救綠色通道的有效實(shí)施，患者得到快速高效的救治，科室護(hù)理組在護(hù)理管理及人員素質(zhì)培養(yǎng)方面總結(jié)出了一套自己的做法，具體實(shí)施如下。
1．2．1制度建設(shè)及規(guī)范流程
（1）加強(qiáng)制度建設(shè)。根據(jù)全面質(zhì)量管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，健全崗位責(zé)任制度，優(yōu)化搶救流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)技術(shù)訓(xùn)練，抓好質(zhì)量檢查等，為急救綠色通道的開展打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。（2）規(guī)范流程，急事急辦。危急重癥患者到達(dá)急診醫(yī)學(xué)科后由分診護(hù)士直接送入搶救室處置，搶救室醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者病情后，立即上報(bào)二線醫(yī)生或創(chuàng)傷中心醫(yī)生，由二線或創(chuàng)傷中心醫(yī)生啟動(dòng)綠色通道?？剖覍⑾嚓P(guān)表格包括病情記錄單、檢查單、手術(shù)通知單、手術(shù)同意書、入院證等右上方均蓋上“創(chuàng)傷救治急救綠色通道”印章，其他救治科室接到蓋有印章的相關(guān)表單后，急事急辦，一律執(zhí)行“先處理后交費(fèi)”的優(yōu)先政策。在運(yùn)行過程中，出急診醫(yī)學(xué)科后病情記錄單由每個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)生進(jìn)行填寫和移交，要求護(hù)士填寫好病情觀察表。原始醫(yī)療資料應(yīng)妥善保管，專人負(fù)責(zé)，詳細(xì)記錄好患者出入急診醫(yī)學(xué)科及各項(xiàng)輔助檢查室的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，便于總結(jié)和分析，查找不足，及時(shí)整改。
1．2．2人員管理
（1）定人定時(shí)。創(chuàng)傷急救工作隨機(jī)性強(qiáng)、無規(guī)律，傷病員時(shí)多時(shí)少，病情輕重不一，難以預(yù)測(cè)。針對(duì)此特點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)合理安排搶救人員，提高工作主動(dòng)性，面對(duì)批量傷員時(shí)做到忙而有序。具體做法是以人定事，誰值班，誰就負(fù)責(zé)到底，時(shí)刻不離崗位，全天24h安排護(hù)士機(jī)動(dòng)班、120值班等。（2）增強(qiáng)急救意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。急診醫(yī)學(xué)科具有工作繁忙、勞動(dòng)強(qiáng)度大等特點(diǎn)，加之護(hù)士人力不足，經(jīng)常處于超負(fù)荷狀態(tài)，“嚴(yán)重創(chuàng)傷急救綠色通道”對(duì)護(hù)士提出了更高的要求。為確保救治的質(zhì)量和成功率，科室積極開展“假如患者是我親人”的活動(dòng)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，增強(qiáng)護(hù)士的急救及服務(wù)意識(shí)，熱心為患者提供服務(wù)，把握“社會(huì)效益第一、經(jīng)濟(jì)效益第二”的原則。（3）加強(qiáng)在職訓(xùn)練。為了提高創(chuàng)傷急救護(hù)理的質(zhì)量與水平，不貽誤患者搶救時(shí)機(jī)，本科室嚴(yán)格按《嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救綠色通道管理手冊(cè)》上的要求演練，并不定時(shí)進(jìn)行抽查。采用操作訓(xùn)練、授課、教學(xué)查房、晨間提問、情景模擬演練等多種培訓(xùn)方式提高護(hù)士的應(yīng)急能力。使護(hù)士均能熟練掌握各種危重患者的搶救程序，并了解國(guó)內(nèi)外急救醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。在搶救過程中變被動(dòng)為主動(dòng)，迅速而有條不紊地參與搶救工作。
1．2．3物資管理
（1）樹立“五常法”管理意識(shí)。為了改善工作環(huán)境、提高工作效率，科室利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間請(qǐng)專業(yè)講師開展專題知識(shí)講座，向全科護(hù)理人員講解“五常法”管理內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，提高認(rèn)識(shí)。五常法包括常組織：根據(jù)急救物品的使用率進(jìn)行分層管理，重新擺放，做到物必有名，物必有家；常整頓：是現(xiàn)場(chǎng)所需物品放置方法的標(biāo)準(zhǔn)化，培養(yǎng)護(hù)士養(yǎng)成物歸原位的好習(xí)慣；常清潔：保持搶救室內(nèi)整潔，發(fā)現(xiàn)臟亂及時(shí)整理，發(fā)現(xiàn)損壞的儀器設(shè)備和物品及時(shí)維修，做到人人參與，人人監(jiān)督，共同完成；常規(guī)范：制訂搶救室相關(guān)管理規(guī)定和搶救制度與流程，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)互評(píng)；常自律：是五常法的最高境界，它要求護(hù)士能夠自律，通過自律摒棄壞習(xí)慣，養(yǎng)成好習(xí)慣。（2）物資齊全，確保各種搶救儀器處于功能備用狀態(tài)。搶救室的急救物資做到專人專管，各班認(rèn)真檢查并交接，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。減少因物資不足、儀器設(shè)備未處于功能備用狀態(tài)而耽誤患者的搶救時(shí)機(jī)，保證搶救效果及提高搶救時(shí)效性。
1．2．4把握環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高搶救時(shí)效性
（1）醫(yī)護(hù)一體化。強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)之間的配合，進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化教育。護(hù)士長(zhǎng)定期召開質(zhì)量分析會(huì)，采用PDCA循環(huán)管理對(duì)搶救過程中醫(yī)護(hù)配合的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)，制訂改進(jìn)計(jì)劃和進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，保證護(hù)士能夠掌握與醫(yī)生溝通合作的方法，形成規(guī)范性、程序化的醫(yī)護(hù)配合流程。（2）溝通與協(xié)調(diào)。各個(gè)救治環(huán)節(jié)的有效溝通，各項(xiàng)制度的執(zhí)行力度，也是嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救綠色通道很重要的環(huán)節(jié)，當(dāng)遇到批量傷員或科室人員緊張時(shí)，應(yīng)通知相關(guān)人員支援，電話通知相關(guān)科室會(huì)診并參與協(xié)作搶救。
2結(jié)果
通過規(guī)范建設(shè)搶救相關(guān)制度與流程，進(jìn)一步加強(qiáng)人員及物資管理，有效縮短了患者在急診醫(yī)學(xué)科停留及獲得確切性治療的時(shí)間，提高了搶救成功率、降低了傷殘率。
2．1顱腦損傷患者在急診醫(yī)學(xué)科停留時(shí)間由原來平均20min下降到現(xiàn)在15min內(nèi)，得到確切手術(shù)治療時(shí)間縮短5min。
2．2胸、腹部損傷患者在急診醫(yī)學(xué)科停留時(shí)間縮短8min，得到確切性治療時(shí)間縮短5min。
2．3多發(fā)性骨折患者整體救治時(shí)間縮短6min。
3討論
急診醫(yī)學(xué)科是搶救急、危、重癥創(chuàng)傷患者的重要窗口站，在院內(nèi)救治的最前沿，護(hù)理質(zhì)量的高低是直接關(guān)系到嚴(yán)重創(chuàng)傷疾病搶救成功的關(guān)鍵，護(hù)理人員必須提高自身的道德修養(yǎng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和作風(fēng)建設(shè)才能適應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救綠色通道工作的需要。“嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救綠色通道”是急診醫(yī)學(xué)科對(duì)急、危、重癥創(chuàng)傷患者在接診、檢查、住院、手術(shù)等環(huán)節(jié)上實(shí)施一系列快捷有效的全程急救服務(wù)。其目的是讓患者快速通過，縮短在院內(nèi)各救治環(huán)節(jié)中的處置或停留時(shí)間，從而提重創(chuàng)傷患者的救治成功率。
3．1護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)在嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救的初期階段起到了舉足輕重的作用
本科室基本保證了參與創(chuàng)傷急救的護(hù)理人員工作年限在5年以上，其業(yè)務(wù)能力精、服務(wù)意識(shí)強(qiáng)、急救水平高、綜合素質(zhì)好。
3．2嚴(yán)格護(hù)理管理，實(shí)行時(shí)限服務(wù)
要求嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在急診醫(yī)學(xué)科處置停留時(shí)間不超過15min，為患者提供快捷、優(yōu)質(zhì)的急救服務(wù)。
3．3護(hù)士必須熟練掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷及救治流程
掌握各種監(jiān)護(hù)儀器及設(shè)備的性能、使用、保養(yǎng)、操作等。本科室通過定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救技術(shù)及專業(yè)技能培訓(xùn)，樹立“急診、急救”意識(shí)，最終做到反應(yīng)迅速、思維敏捷、救治有序。
3．4接送患者做到無縫連接
1 傷請(qǐng)檢查診斷與評(píng)估
多發(fā)傷傷員到醫(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即進(jìn)行檢查診斷與評(píng)估傷員生命體征情況。特別是呼吸狀況及主要臟器損壞情況，要特別注意有無意識(shí)淡漠的傷員，能呼吸者不一定傷情輕。循環(huán)系統(tǒng)的檢查評(píng)估主要是通過監(jiān)測(cè)血壓、能觸摸到橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)則收縮壓至少為80/60mmHg.當(dāng)傷員的收縮壓下降，呼吸增快或心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)考慮休克和低氧血癥。在無頭部外傷的情況下，意識(shí)狀態(tài)是腦血流灌注的可靠指癥，如有明顯意識(shí)狀態(tài)改變，可考慮有嚴(yán)重灌注不足或低氧血癥[6]。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是以簡(jiǎn)明損傷定級(jí)（AIS）規(guī)定的9個(gè)部位為標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重程度按損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）法評(píng)定[7].多發(fā)外傷常表現(xiàn)為外傷與隱匿外傷混在，易發(fā)生漏診[8]，為防止漏診，F(xiàn)reeland用“CRASHPLAN”概括了檢查的各個(gè)方面，其意義是：C:cardiac(心臟)，R：respiration(呼吸)，S：spine（脊柱），H：head（頭部），P：pelvis（骨盆），L：limb（四肢）。A：arteries(動(dòng)脈)，N：nerves(神經(jīng))。這樣在短時(shí)間內(nèi)對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行檢查，然后再按各部位傷情輕重緩急安排先后搶救順序。[9]
2 重要臟器的功能監(jiān)測(cè)
對(duì)多發(fā)性外傷，因病情的嚴(yán)重性，急救護(hù)理措施必須做到迅速、果斷、準(zhǔn)確、有效。張永恒等認(rèn)為一給氧、二通道、三配血、四導(dǎo)管、五皮試的急救護(hù)理程序更為適宜[9].我們經(jīng)臨床實(shí)踐也證明這種方法更符合救治程序。在救治中要注意重要臟器功能的監(jiān)測(cè)。
2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓及中心靜脈壓等，是評(píng)估心功能及循環(huán)狀態(tài)的主要方法，但有它的局限性?，F(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展要求對(duì)公務(wù)員進(jìn)行系統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，它是通過Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管所測(cè)得的心功能動(dòng)態(tài)參數(shù)分析、持續(xù)的心電圖示波和血壓測(cè)定儀三者完成的?？蓪?duì)心臟功能、周圍血管總阻力等進(jìn)行精確的數(shù)字描述，是近年來判斷心血管功能狀況的突破性技術(shù)[10]。
2.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：包括觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺、連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治?。在糾正休克、循環(huán)穩(wěn)定后，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)懷疑并發(fā)呼吸窘迫綜合征（ARDS）.骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24-48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則要警惕創(chuàng)傷骨科威脅傷員生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥---脂肪栓塞并發(fā)癥（FFS）[11].
2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：合并顱腦傷時(shí)、傷員意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。Andrus主張連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）變化，測(cè)量方法有液壓傳導(dǎo)測(cè)量和顱內(nèi)直接放置傳感探頭測(cè)量?jī)煞N。ICP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有利于了解病情的發(fā)展，尤其是發(fā)現(xiàn)有無繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，以便有效地指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后[12]。
2.4 腎功能監(jiān)測(cè)：創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎小管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴(yán)密觀察尿量及檢測(cè)尿比重來監(jiān)測(cè)。24h尿量小于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010－1.020，經(jīng)過補(bǔ)液試驗(yàn)，則可進(jìn)一步證實(shí)。具體方法是由靜脈輸入5％葡萄糖或5％右旋糖酐溶液500ml，然后測(cè)量每小時(shí)尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無器質(zhì)性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，在加上其他實(shí)驗(yàn)室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷血癥），則提示腎功能衰竭。[13]。
3 心理護(hù)理
外傷、出血、疼痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，以及各種監(jiān)護(hù)儀的使用，使傷員受到不良的心理刺激，軀體上的痛苦與心理的恐懼交織在一起，則會(huì)導(dǎo)致傷員急躁不安。臨床觀察發(fā)現(xiàn)如需進(jìn)行搶救監(jiān)護(hù)，將傷員安置在復(fù)蘇室或重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，傷員與親友、家屬、醫(yī)護(hù)人員交流機(jī)會(huì)減少，會(huì)有一種被隔離的感覺，產(chǎn)生壓抑感。截癱、截肢傷員致殘的打擊，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生絕望與輕生的念頭。多發(fā)傷對(duì)傷員是一負(fù)性事件，必定引起心理應(yīng)激，應(yīng)引導(dǎo)傷員積極的應(yīng)付這一刺激。因此，對(duì)意識(shí)清醒的傷員，心理治療與護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中。
4 討論
4.1 多發(fā)傷的救治與護(hù)理，體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”：嚴(yán)重多發(fā)傷早期死亡原因50%-70%為嚴(yán)重顱腦損傷，20%為失血性休克[14]，傷后得到救治時(shí)間的長(zhǎng)短，有無院前急救以及救治的方式與預(yù)后有密切關(guān)系[15]。創(chuàng)傷外科醫(yī)生、護(hù)士要在短時(shí)間內(nèi)對(duì)傷員進(jìn)行全身狀況評(píng)估、失血量評(píng)估、傷情種類和程度判斷等，制定出適宜的治療方案。同時(shí)護(hù)理措施除采取維持氣道、呼吸、循環(huán)等急救技術(shù)，還需要轉(zhuǎn)運(yùn)、監(jiān)護(hù)、搬動(dòng)傷員、動(dòng)態(tài)觀察監(jiān)護(hù)傷情，提供心理支持。
4.2 現(xiàn)代創(chuàng)傷救治與護(hù)理發(fā)展要求護(hù)士全面掌握創(chuàng)傷?？评碚摵图寄埽杭痹\護(hù)士要做到六會(huì)：即心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、心電監(jiān)護(hù)、心電圖閱讀、電除顫、人工呼吸機(jī)的使用。對(duì)各年齡段護(hù)士采取業(yè)務(wù)強(qiáng)弱搭配，實(shí)行一對(duì)一傳幫帶，不定期進(jìn)行急救演習(xí)訓(xùn)練。對(duì)新入科室護(hù)士，首先強(qiáng)化訓(xùn)練、入科后首先做到快速準(zhǔn)確找到治療室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、處置室等各種搶救物品及急救藥品，方能開始工作。在考核后，使其在短期內(nèi)迅速適應(yīng)急診工作。及時(shí)與護(hù)士進(jìn)行交流，特別是在急救事件過后，讓護(hù)士將緊張、恐怖、憂郁的情緒表達(dá)出來，使心中煩惱得以宣泄，保持最佳的心身健康狀態(tài)，及時(shí)總結(jié)每次救治過程的缺憾與有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)。
4.3 加強(qiáng)法制教育，提高法律意識(shí)：急診科易發(fā)生差錯(cuò)事故及糾紛，護(hù)士的儀表、言行、舉止、態(tài)度等不僅體現(xiàn)醫(yī)院的精神風(fēng)貌，也影響病人及家屬的思想情緒。護(hù)理人員必須加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，做到學(xué)法、知法、懂法、用法，嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理行為，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。規(guī)范重癥病人的護(hù)理紀(jì)錄，既要使病人得以及時(shí)救治，又要準(zhǔn)確無誤地記錄。重大搶救時(shí)應(yīng)派專人記錄，操作者必須親自簽名，護(hù)士長(zhǎng)要監(jiān)督檢查執(zhí)行。
參考文獻(xiàn)
[1] Dordand’sIllustrated Medical Dictionary . 29th edition. W.B. Saunder’s Company , 2000.1436
[2] 張嶸、王伯良、宋得根，等， 高速公路交通事故多的急診科搶救.急診醫(yī)學(xué)，2009[2]：104―105
[3] 夏秋欣、陳建裕. 多發(fā)傷的急救與護(hù)理. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001， 10（2）：144
[4] 王正國(guó)主編.創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)基礎(chǔ).長(zhǎng)春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社.1999.22-dl
[5] 王聲誦，王淑芬.交通事故傷流行病學(xué)研究進(jìn)展 ， 中華創(chuàng)傷雜志.1995.11.67
[6] 董德耀，盛志勇.創(chuàng)傷及創(chuàng)傷急救系統(tǒng).北京：人民軍區(qū)出版社1993.1
[7] 張亞卓，趙文靜，徐凱春等，嚴(yán)重創(chuàng)傷急救護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志.1996.31（7）：418-420
[8] 何義平、杜淑蘭，以腹部為主的嚴(yán)重多發(fā)傷的急救護(hù)理.急診醫(yī)學(xué).2000，6（5）：316
[9] 張永恒、石瑜嵐，以嚴(yán)重腹部窗山為主的多發(fā)傷的搶救與護(hù)理急診醫(yī)學(xué).2000.9（2）：139
[10]劉喜文、劉冬煥、萬寶珍.多發(fā)傷急救病人的急救系列護(hù)理.中華護(hù)理雜志.2000.35（3）：166―167
[11] 景炳文多器官功能障礙綜合證（MODS）.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志.1997.17（4）.53
[12] Andrus C. 顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)觀察和護(hù)理.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè).1992.11（6）：247
[13] 林菊英、金喬.中華護(hù)理全書.南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，1993.1365―1370
關(guān)鍵詞：急診科；院前急救管理；加強(qiáng)；院前急救質(zhì)量；相關(guān)性
急診科的院前急救患者或者傷者往往具有病情重，情況危急，變化快等臨床特點(diǎn)[1]，在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救的時(shí)候，是與時(shí)間賽跑，其急救質(zhì)量與患者的生命安全直接掛鉤，合理有效的院前急救能夠顯著的提高患者的治療效果，改善其預(yù)后狀況，研究選擇2013年（實(shí)施前）和2014年（實(shí)施后）我院急診科的院前急救質(zhì)量為研究對(duì)象，探索分析院前急救管理的加強(qiáng)與提高院前急救質(zhì)量的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 2014年我院開始實(shí)施加強(qiáng)院前急救管理政策，文章選擇2013年（實(shí)施前）和2014年（實(shí)施后）我院急診科的院前急救質(zhì)量為研究對(duì)象，并且將實(shí)施前與實(shí)施后我院的臨床醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)以及急救硬件設(shè)備等采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析，結(jié)果表明，P>0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
1.2方法觀察指標(biāo) 2013年未實(shí)施前我院采取的常規(guī)的院前急救管理辦法，2014年其開始實(shí)施加強(qiáng)院前急救管理政策，其具體的措施如下所述[2]：落實(shí)院前急救管理的規(guī)范和制度，提高急救隊(duì)伍的綜合素質(zhì)，完善急救用品的準(zhǔn)備以及急救人員心理準(zhǔn)備，觀察分析實(shí)施前和實(shí)施后2年共8個(gè)季度我院的院前急救質(zhì)量。
1.3評(píng)定指標(biāo) 院前管理質(zhì)量采用評(píng)分制度進(jìn)行評(píng)估，采取100分制[3]，針對(duì)2013年和2014年的每個(gè)季度分別進(jìn)行評(píng)分。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)上述兩年院前急救質(zhì)量各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，計(jì)量資料采取平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2014年我院的院前急救質(zhì)量顯著優(yōu)于2013年，且2014年隨著季度的增長(zhǎng)相對(duì)于同期2013年的院前急救質(zhì)量其提升幅度越來越大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
院前急救要求院方在接到求救電話之后，進(jìn)行最高效率的救治，同時(shí)保障救治質(zhì)量，為患者的進(jìn)一步治療奠定良好的基礎(chǔ)[4]，研究選擇實(shí)施加強(qiáng)院前急救管理辦法的2014年4個(gè)季度與采用常規(guī)院前急救管理辦法的2013年4個(gè)季度進(jìn)行院前管理質(zhì)量的對(duì)比研究，根據(jù)研究結(jié)果，2014年我院的院前急救質(zhì)量顯著優(yōu)于2013年，且2014年隨著季度的增長(zhǎng)相對(duì)于同期2013年的院前急救質(zhì)量其提升幅度越來越大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
①落實(shí)院前急救管理的規(guī)范和制度，通過將院前急救管理的規(guī)范和制度切實(shí)的落實(shí)于急救的每個(gè)環(huán)節(jié)之中，提高急診科急救隊(duì)伍的反應(yīng)速度，做好出車等相關(guān)記錄；②提高急救隊(duì)伍的綜合素質(zhì)，通過定期的開展專業(yè)知識(shí)和救助技能的培訓(xùn)，培養(yǎng)急救人員高尚的醫(yī)德和仁者知心以及高度的責(zé)任感，在此基礎(chǔ)上，給予急救人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)深造的機(jī)會(huì)，讓其能夠掌握更多的救治技術(shù)為提高院方的院前急救質(zhì)量奠定良好的基礎(chǔ)，并且建立合理的獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，通過客觀公正的考核進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰，以維持急診科急救人員的積極主動(dòng)性；③完善急救用品的準(zhǔn)備以及急救人員心理準(zhǔn)備，首先急救車內(nèi)的急救物資需要按照規(guī)范進(jìn)行擺放并且保障其品種的齊全性，保障各類急救儀器的清潔和消毒完好，保障急救藥物處于有效使用其之內(nèi)，此外，保障急診科急救人員充足的急救心理準(zhǔn)備，以最佳的狀態(tài)為等待救治的患者和傷者提供急救服務(wù)。
加強(qiáng)院前急救管理措施有效的解決了常規(guī)的院前急救管理中存在的問題，例如，缺少出診人員導(dǎo)致耽誤接診，搶救物品準(zhǔn)備不充分等，這些問題往往得不到有關(guān)人員的重視，導(dǎo)致在真正需要進(jìn)行院前急救時(shí)急救質(zhì)量得不到保障，從而威脅到患者的生命安全，或者產(chǎn)生醫(yī)患糾紛等，通過加強(qiáng)院前急救管理，樹立急救人員全心全意為人民服務(wù)的精神，提高其綜合素質(zhì)，并且充足的進(jìn)行院前急救的各項(xiàng)硬件準(zhǔn)備，通過建立合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，做到責(zé)任到人，保障院方的急救隊(duì)伍隨時(shí)處于最佳狀態(tài)。
綜上所述，院前急救管理的加強(qiáng)能夠顯著的提高院方的院前急救質(zhì)量，具有臨床推廣的應(yīng)用價(jià)值。
參考文獻(xiàn)：
[1]張海濤，呂傳柱.2013年院前醫(yī)療急救醫(yī)學(xué)進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（9）：959-961.
[2]郭榮峰.院前醫(yī)療急救醫(yī)學(xué)發(fā)展與要求[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（9）：957-959.
[3]鄒萍萍，龔純貴，鄒建鋒，等.我國(guó)院前醫(yī)療急救體系面臨的困境及對(duì)策分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2013，27（10）：616-618.
【關(guān)鍵詞】 急診科護(hù)士；工作壓力分析；自我調(diào)節(jié)
1 急診科護(hù)士產(chǎn)生工作壓力的來源分析
1.1 急診科是醫(yī)院中危急病人最為集中、病種最多的科室，涉及的范圍廣泛，工作節(jié)奏快且時(shí)間性強(qiáng)，而急診科突發(fā)事件多，可控制性小，例如：急性中毒、交通事故、外傷等，病人經(jīng)常集中就診，而且疾病復(fù)雜多變，這就要求急診科護(hù)士必須在緊張的環(huán)境下進(jìn)行有序的搶救工作。這種嚴(yán)肅緊張的搶救場(chǎng)面往往會(huì)對(duì)護(hù)士造成壓力。
1.2 急診科同時(shí)又是最易產(chǎn)生人際關(guān)系矛盾的科室。危急的病人面臨生命威脅，心理處于高度應(yīng)激狀態(tài)，患者家屬往往認(rèn)為自己的家人才是最重要的，要求醫(yī)務(wù)人員以自己為中心。而事實(shí)上，醫(yī)護(hù)人員正爭(zhēng)分奪秒地忙于其他更重病人的搶救而無暇解釋，從而造成護(hù)士與病人家屬的糾紛。工作的繁重，加上服務(wù)對(duì)象的不理解，更加重了護(hù)士的心理壓力。
1.3 我院急診科除搶救室外，還包括清劑室、換藥室、注射室、輸液廳，留觀病房。急診護(hù)士不僅要配合醫(yī)生搶救患者，及時(shí)準(zhǔn)確用藥、密切觀察病情、做好各種護(hù)理記錄，各種治病費(fèi)用的刷卡；還要巡視留觀患者，觀察病情變化、估計(jì)潛在危險(xiǎn)、做好健康宣教、做好病房管理。加上輸液室患者數(shù)量多，病種多，年齡跨度大，護(hù)理工作的操作也有較大的差異，對(duì)同一種疾病的患者，年輕人和老年人患者有著各不相同的心理問題。同時(shí)我院的急診科護(hù)士還要應(yīng)付門、急診的各種注射、換藥、清創(chuàng)等各種治療，護(hù)士人手較少。這樣繁重的工作量和高度緊張的工作狀態(tài)，這就要求急診科護(hù)士應(yīng)具備綜合知識(shí)的能力，使急診科護(hù)士長(zhǎng)期處于高壓力的緊張狀態(tài)。
1.4 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種新的醫(yī)療儀器應(yīng)用于臨床，為了適應(yīng)臨床工作需要，對(duì)急診科護(hù)士提出了新的挑戰(zhàn)和新的要求，新的壓力。2 自我調(diào)節(jié)體會(huì)
2.1 首先應(yīng)正確的看待工作壓力，壓力所產(chǎn)生的并非就是負(fù)面影響，沒有壓力就沒有動(dòng)力。作為急診科護(hù)士，要在長(zhǎng)期的護(hù)理實(shí)踐中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在緊張的搶救中充分發(fā)揮自己的潛能，使整個(gè)搶救過程慌而不亂。當(dāng)我們表現(xiàn)出焦慮、易激惹、沮喪等，應(yīng)先自我評(píng)估，選擇合適的釋放方法，進(jìn)行自我放松。尋找傾訴對(duì)象，如向護(hù)士長(zhǎng)及其他同事交談自己的感受，向親戚朋友傾訴，還可以參加一些娛樂活動(dòng)，如健身、聽音樂等，同時(shí)注意休息，保證充足睡眠，提高抵抗力，防止軀體疾病的發(fā)生。
2.2 作為急診科護(hù)理人員，不但對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)應(yīng)考慮到急診病人家屬的心理，為了使搶救工作能更順利地進(jìn)行，盡量避免與病人家屬發(fā)生矛盾，或許我們護(hù)士一句關(guān)心的話語能讓患者家屬怒氣全消，使我們護(hù)理人員可以更全心地投入工作中。同時(shí)急診科護(hù)士還必須有更強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)。
2.3 針對(duì)急診科工作量大，護(hù)士人手較少，護(hù)理人員要強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理的觀念，以系統(tǒng)的護(hù)理程序?yàn)橐罁?jù)，積極防止并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行相關(guān)的健康宣教，在工作中加強(qiáng)巡視，主動(dòng)與患者交談，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使護(hù)理工作在輕松愉快的環(huán)境中進(jìn)行。