時間：2023-09-05 16:45:35
導(dǎo)語：在急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
本調(diào)查結(jié)果顯示，山南地區(qū)急診疾病譜具有如下特點:(1)急性高原病作為高原地區(qū)特有危急癥仍值得關(guān)注和重視，但目前其發(fā)病率有所降低，急性肺水腫和急性腦水腫等重癥患者已不多見，這可能與近年來強調(diào)預(yù)防和早期救治有關(guān)，當(dāng)然高原病的科普宣教也功不可沒。(2)消化系統(tǒng)急診仍占據(jù)重要地位。這與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生條件及飲食習(xí)慣不無關(guān)系，也與高原地區(qū)胃粘膜常常處于缺血缺氧狀態(tài)密切相關(guān)〔2〕。高原地區(qū)急性胃粘膜病變更加嚴重，出血量大、時間長，這給預(yù)防和治療增加了更大的難度。(3)創(chuàng)傷患者比例逐年升高，特別是與建設(shè)事故相關(guān)的高處墜落傷和交通傷增加尤為明顯。近年來西部大開發(fā)致地區(qū)獲得了很好的發(fā)展機遇，各種建設(shè)工作正如火如荼，但其管理水平仍不夠完善，導(dǎo)致相關(guān)事故受傷人員明顯增加。另外，到觀光人數(shù)近年明顯增加，其中包括大量自駕游的人群，但由于高原地區(qū)特有環(huán)境條件對司乘人員身心的影響，加之當(dāng)?shù)亟煌l件的限制，導(dǎo)致各種車禍受傷人員比例增加。急診醫(yī)學(xué)的理論體系和急診科采取的模式應(yīng)由其救治患者的疾病譜來決定，因此，高原地區(qū)急診醫(yī)學(xué)同樣應(yīng)根據(jù)這些急癥的特點，進行急診科建設(shè)和發(fā)展，以更好地開展臨床診治工作。樹立并強化急診醫(yī)學(xué)理念急診醫(yī)學(xué)有別于傳統(tǒng)的臨床?？?，它不是以獨立的器官系統(tǒng)來界定自己的專業(yè)范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定，更加注重患者的整體性和救治的時效性〔3〕。從本調(diào)研結(jié)果及既往臨床工作發(fā)現(xiàn)，急診患者占總就診數(shù)比例不高，其絕對數(shù)量也較為有限，但急診患者常常發(fā)病急，病情多較為危重，涉及的疾病譜廣，需要進行緊急救治，其急救技術(shù)具有復(fù)雜多樣性，對設(shè)備配置和醫(yī)護人員的技術(shù)水準都有較高的要求，其救治水平和效果對患者家庭甚至社會均可能產(chǎn)生明顯影響〔4〕。因此認為，應(yīng)重視急診醫(yī)學(xué)建設(shè)和發(fā)展，樹立并強化急診醫(yī)學(xué)觀念，根據(jù)急診醫(yī)學(xué)的自身特點及高原地區(qū)急診患者疾病譜，建立和完善急診科的發(fā)展模式，培訓(xùn)合格的急診醫(yī)師，抓住搶救患者的最佳時期，采取切實有效的救治手段，提高急診患者搶救成功率，防止醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生〔5〕。
規(guī)范設(shè)置急診科并配備相關(guān)急救設(shè)備在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，特別是隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷進步，各種疾病的準確診斷和有效救治成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)追求的目標。急診醫(yī)學(xué)也不例外，各種危急重癥的診斷及器官功能監(jiān)測越來越多地依賴于現(xiàn)代化的儀器設(shè)備，其有效救治同樣有賴于各種急救設(shè)備。因此，要提高各種危急重癥患者的救治水平和救治成功率，特別是患者的整體性和救治的時效性，必須規(guī)范設(shè)置急診科并配備相關(guān)急救設(shè)備。強化訓(xùn)練并熟練掌握急診急救技術(shù)急診急救技術(shù)的掌握對于提高急診科和急診?？漆t(yī)師的地位有重要作用，也是提高和保證危急重癥搶救成功率的基礎(chǔ)。急救技術(shù)可分為手術(shù)性急救技術(shù)和非手術(shù)性急救技術(shù)。一個合格的急診?？漆t(yī)師應(yīng)掌握傷病員所需的急救技術(shù)，包括心肺腦復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、呼吸機呼吸支持治療、電擊復(fù)律術(shù)、有創(chuàng)和無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)等非手術(shù)性急救技術(shù);如有條件，也可開展一些手術(shù)性急救技術(shù)，以盡可能達到救命和恢復(fù)患者的生理功能的目的。特別是近年來創(chuàng)傷患者比例明顯增加，而這對大多數(shù)嚴重創(chuàng)傷救治具有至關(guān)重要的作用。其中主要措施包括手術(shù)止血、切除或修補受損的組織和器官、減壓等〔4〕。只有熟練地掌握了這些手術(shù)性和非手術(shù)性急救技術(shù)，才能成為名符其實的急診專科醫(yī)師。急診?？漆t(yī)師的培養(yǎng)仍是亟待解決的問題急診醫(yī)學(xué)具有它的理論基礎(chǔ)和獨特的專業(yè)技術(shù)，以體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)的特色，而急診?？漆t(yī)師的培養(yǎng)則是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)走向可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)〔4，6〕。
急診醫(yī)師既不是外科醫(yī)師，也不是內(nèi)科醫(yī)師，更不是全科醫(yī)師，急診醫(yī)師就是急診專職醫(yī)師。急診面臨的患者往往不是單一系統(tǒng)的單一疾病，多系統(tǒng)、多器官的復(fù)雜急癥也越來越多，這樣的急癥不是某一?？漆t(yī)師能夠解決的。急診?？漆t(yī)師首先面對急癥患者并給予及時、整體的救治，因此，急診科醫(yī)師就是急診專科醫(yī)師，是發(fā)展急診醫(yī)學(xué)的主力軍。但是本次調(diào)研的兩所醫(yī)院缺乏專業(yè)的急診?？迫藛T，僅僅由門診醫(yī)師兼管急診患者，沒有經(jīng)過急診醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)，不具有現(xiàn)代急診的理念，對于各種急救技術(shù)也未能熟練掌握，這嚴重制約了急診患者的救治成功率。建議分階段完成急診?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，以提高急診工作人員專業(yè)化、知識化程度，真正形成一專多能的復(fù)合型急診專科醫(yī)師，從而提高急診臨床救治水平和危重病搶救成功率。綜上所述，由于等高海拔地區(qū)特有的地理及環(huán)境條件，加之經(jīng)濟條件限制，急診醫(yī)學(xué)建設(shè)和發(fā)展仍具有明顯差距。要提高這些地區(qū)急診患者的救治水平，應(yīng)不斷完善急診科的建設(shè)，改善配套急救設(shè)施，加強急診?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，同時加強對各種危急重癥的病理生理學(xué)機理和高發(fā)病及特發(fā)病特點研究，有針對性地采取及時有效的急救措施，以提高各種危急重癥患者的救治成功率。
作者：屈紀富 胥全宏 文亮 劉明華 彭順舟
解放軍102醫(yī)院江蘇省常州市213000
【摘 要】隨著社會的進步和經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活節(jié)奏加快，各種突發(fā)性意外傷害、交通事故、中毒事件逐漸增多，人們對急診醫(yī)療服務(wù)的期望和需求也日益迫切。急診護理能否高效率、高質(zhì)量地搶球各種危機病人，是衡量綜合醫(yī)院管理和技術(shù)水平的一個重要標志。能否妥善處理和解決好急診科室管理中存在的問題，以及是否進行了全科化的培訓(xùn)，直接關(guān)系和影響著醫(yī)院的整體形象。因此醫(yī)院的急診護理和全科化培訓(xùn)工作應(yīng)引起高度重視。
關(guān)鍵詞 急救；護理；全科化
急診醫(yī)學(xué)是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學(xué)的診治措施為手段，在機體整體角度上研究和從事急危重癥的及時快速救治及科學(xué)管理體系的臨床綜合學(xué)科。也就是說，急診醫(yī)學(xué)是一門用最少的數(shù)據(jù)和最短的時間挽救生命，減輕痛苦的藝術(shù)[1]。急診醫(yī)學(xué)的定義和性質(zhì)決定了急診工作的如下特點[2]：
（1）時間性：時間就是生命，生命急救的時間性要求醫(yī)護人員反映迅速、判斷準確、救治及時和措施得力。
（2）復(fù)雜性：患者多因癥狀就診，多涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科，要求醫(yī)護人員有較強的鑒別診斷能力和較高的綜合救治水平。這些特點對急診?？谱o士提出了較高的要求。急診護士需要扎實的，全面的基礎(chǔ)理論知識，急診護士必須加強全科化教育和培訓(xùn)，而急診重癥監(jiān)護病房中的綜合性護理實踐是全科化培養(yǎng)的重要場所。
1急診護理建設(shè)的重要性
隨著社會的發(fā)展，我國的疾病譜和死因順位已經(jīng)發(fā)生改變，創(chuàng)傷致死、致殘率在大城市明顯上升，中毒、災(zāi)害等突發(fā)事件屢有發(fā)生，對急診醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求。盡管目前我國急診醫(yī)學(xué)有了長足的進步，但與國外發(fā)達國家的急診醫(yī)學(xué)或國內(nèi)的傳統(tǒng)學(xué)科相比，急診護理仍然存在一定的差距和問題。如：急診護理發(fā)展觀念落后，運行體制模糊和功能定位不明確，急診護理教研水平較低；專業(yè)方向不明，風(fēng)險大，壓力大和待遇低，導(dǎo)致急診護理專業(yè)隊伍不穩(wěn)定。這些因素嚴重影響急診護理的發(fā)展特別是急診醫(yī)學(xué)水平的提高。
2急診護理培訓(xùn)的現(xiàn)狀和急診科的問題
2.1急診護理培訓(xùn)的現(xiàn)狀
國外把急救醫(yī)學(xué)及護理作為本科生的必修課程[3]。而我國則把急診醫(yī)學(xué)及護理的培養(yǎng)放在了畢業(yè)后的繼續(xù)教育培訓(xùn)中，專科的進修培訓(xùn)教育是我國的特色，但是急診?？迫藛T的進修培訓(xùn)工作非常薄弱、開展困難。必須采取由?？萍痹\向全科急診形式轉(zhuǎn)變，采取院前急救—院內(nèi)急診-重癥監(jiān)護-康復(fù)一體化的急診管理模式，才能從根本上提高急診護理的整體水平，穩(wěn)定急診護理專隊伍，使急診護理得到長足的發(fā)展。
2.2急診科的問題
（1）全能護士培養(yǎng)。
（2）積極調(diào)動醫(yī)護人員的積極性。
3加強急診護理的管理措施
3.1組織學(xué)習(xí)
組織全科護士學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，增強法律意識，牢固樹立“安全第一”和依法施護的觀念。加強急診護士的規(guī)范化培訓(xùn)，掌握常見疾病的觀察要點與方法、危重患者搶救技術(shù)及各種儀器的使用方法，苦練基本功，定期進行理論操作、應(yīng)急能力的考核。護理規(guī)章制度是護理工作的規(guī)范、法寶，是行動的指南。因此，必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，將差錯消失在萌芽狀態(tài)，為患者提供安全護理。
3.2加強培訓(xùn)
加強導(dǎo)診人員的嚴格管理及相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，提高導(dǎo)診護士的責(zé)任感，使其具備較強的急診意識，對就診者按輕、重、緩、急預(yù)檢分診，對危重患者先護送入搶救室，并立即通知醫(yī)生、護士做緊急處理，協(xié)助診室的醫(yī)護人員搬運患者，開通綠色通道。
4全科化培訓(xùn)的必要性
4.1全科化培訓(xùn)順應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展趨勢
一個合格的急診護士的知識結(jié)構(gòu)應(yīng)該是在“全科化”基礎(chǔ)上的“專科化”。過早?？苹囵B(yǎng)會導(dǎo)致知識結(jié)構(gòu)不全面。因為，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)分支的交叉和滲透，原本屬于專科的知識不斷轉(zhuǎn)變?yōu)槿苹幕A(chǔ)知識，全科化的外延不斷擴展，內(nèi)涵不斷充實。其他學(xué)科成熟的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不斷應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)，要求急診人員對其他學(xué)科的知識有一定程度的了解和掌握。
因此，全科化培訓(xùn)順應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。
4.2全科教育適用于急診護理
我國現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)院的急診科是由各?？萍痹\組成，急診科大多配備的是內(nèi)外科醫(yī)師。因此，急診科護士大多較熟悉內(nèi)外科急救護理，而對其他學(xué)科的急救護理較為生疏。急診醫(yī)師的水平不均衡性、急診醫(yī)師隊伍的不穩(wěn)定性、醫(yī)療活動的個體性及急癥病情變化性，決定了現(xiàn)階段急診護理質(zhì)量不能滿足社會的需求。急診醫(yī)療的特點，要求急診護理適應(yīng)全科護理的發(fā)展方向，加強急診護士的全科化培養(yǎng)就成為必然的選擇。
總之，急診護士需要扎實的，全面的基礎(chǔ)理論知識，急診護士必須加強全科化教育和培養(yǎng)，而急診重癥監(jiān)護病房中的綜合性護理實踐是全科化培養(yǎng)的重要場所。急診護士從專科護理向急診全科護理發(fā)展是本世紀急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：急診醫(yī)學(xué)；精品網(wǎng)絡(luò)課程；教學(xué)改革
當(dāng)前，急診醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的問題和矛盾正日益凸顯[1]。首先，在理論教學(xué)階段，急診醫(yī)學(xué)課程作為選修課程，學(xué)生不同程度地存在著重必修課、輕選修課的想法。其次，在實習(xí)教學(xué)安排上，急診科實習(xí)時間為2周或3周，較為短暫，實習(xí)時間的安排未考慮急診隨機性較強、患者往往晚上較多的特點，造成醫(yī)學(xué)生急診實習(xí)時所見的疾病種類較少。急診醫(yī)學(xué)是一門實踐性非常強的學(xué)科，強調(diào)搶救的時效性，要求學(xué)生能熟練實施臨床急救操作。但是，急診醫(yī)學(xué)同時也是一門高風(fēng)險的學(xué)科，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生獲得臨床實踐和鍛煉的機會大大減少。網(wǎng)絡(luò)課程具有資源共享性、多媒體性、交互性、開放性的獨特優(yōu)勢，是一種值得大力提倡和發(fā)展的新型教學(xué)模式[2-3]。因此，如何根據(jù)急診醫(yī)學(xué)的特點進行教學(xué)，通過網(wǎng)絡(luò)資源，以解決醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)、臨床技能培訓(xùn)等方面存在的問題，將成為急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵[4]。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院急診教研室一直致力于急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革[5-6]，構(gòu)建了急診醫(yī)學(xué)精品網(wǎng)絡(luò)課程，現(xiàn)報道如下。
1網(wǎng)絡(luò)課程的制作
以廣州醫(yī)科大學(xué)五年制學(xué)生為主要學(xué)習(xí)者，網(wǎng)絡(luò)課程制作主要包括素材準備和網(wǎng)頁制作兩大部分[7]。素材準備包括文本類素材、圖形類素材、視頻類素材、動畫類素材，主要由廣州醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)教研室人員完成。課程網(wǎng)頁的制作與主要由我校信息與現(xiàn)代教育技術(shù)中心的工作人員完成，采用導(dǎo)航結(jié)構(gòu)組織和展示頁面，以保證美觀、簡單、良好的人機界面。
2急診醫(yī)學(xué)精品網(wǎng)絡(luò)課程的設(shè)置
急診醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的限定選修課，根據(jù)學(xué)科特點和學(xué)生學(xué)習(xí)的特征，急診醫(yī)學(xué)精品網(wǎng)絡(luò)課程設(shè)置了12個板塊：教學(xué)大綱、教學(xué)隊伍、課程負責(zé)人、課程描述、建設(shè)規(guī)劃、政策措施、課程網(wǎng)站、實踐指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)資源、互動教學(xué)、參考文獻、成果獎勵，見圖1。其中，課程負責(zé)人、教學(xué)隊伍、課程描述、建設(shè)規(guī)劃、政策措施和成果獎勵主要著眼于介紹急診醫(yī)學(xué)教研室的發(fā)展歷史沿革、人員構(gòu)成、承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)與教學(xué)特色以及所取得的主要成績與政策支持，讓學(xué)生對急診醫(yī)學(xué)這門課程和急診醫(yī)學(xué)教研室有個總體的認識。而教學(xué)大綱、課程網(wǎng)站、實踐指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)資源、互動教學(xué)、參考文獻則是網(wǎng)絡(luò)課程的重點建設(shè)內(nèi)容。參照羅學(xué)宏主編的《急診醫(yī)學(xué)》確定教學(xué)大綱，將教學(xué)目標劃分為5個層次，即識記、理解、應(yīng)用、分析、綜合。在課程網(wǎng)站板塊，設(shè)置了文本教材、授課課件、授課錄像和思考題4個部分，為學(xué)生提供各個章節(jié)的教學(xué)大綱、授課講義、PPT和授課視頻，以方便學(xué)生在線學(xué)習(xí)，通過課后思考題和作業(yè)習(xí)題幫助學(xué)生自測，有助于學(xué)生充分掌握急診醫(yī)學(xué)的理論知識。針對急診的臨床見習(xí)和實習(xí)，實踐指導(dǎo)板塊提供了詳細的見習(xí)和實習(xí)講義，同步提供了急危重患者的接診與觀察、醫(yī)患溝通、常見急危重癥處理等臨床模擬視頻，學(xué)生通過課前的在線點擊，了解見習(xí)和實習(xí)的內(nèi)容要點，同時規(guī)范了帶教教師通過臨床仿真模擬訓(xùn)練來強化學(xué)生處理急危重癥能力的臨床帶教思維。為了解決急診醫(yī)學(xué)實踐性強與醫(yī)學(xué)生獲得臨床實踐和鍛煉機會少的矛盾，醫(yī)學(xué)資源板塊設(shè)置了急診圖片庫、網(wǎng)絡(luò)課件、操作視頻和診治指南4個部分，對教學(xué)內(nèi)容中操作性強的章節(jié)，如心肺復(fù)蘇、急救四大基本技術(shù)以及深靜脈置管等，以圖像、動畫、視頻等多媒體教學(xué)素材加以演示，學(xué)生通過在線點擊可反復(fù)觀摩練習(xí)。而在參考文獻板塊，鏈接有國內(nèi)外相關(guān)資源的網(wǎng)站，定時上傳急診臨床病例分析，使學(xué)生可以了解相關(guān)的醫(yī)學(xué)動態(tài)和醫(yī)療診治實況。為了促進教學(xué)互動，學(xué)生對感興趣的問題或存在的疑惑可在互動教學(xué)板塊上進行網(wǎng)上提問和彼此交流。網(wǎng)站管理員定期瀏覽網(wǎng)頁，通知教師進行問題解答和組織討論，形成網(wǎng)絡(luò)互動學(xué)習(xí)。
3急診醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程的更新與維護
急診教研室應(yīng)密切關(guān)注學(xué)科發(fā)展動態(tài)，不斷充實課程網(wǎng)站的信息，更新實踐教學(xué)照片或錄像，及時將收集的最新文獻資料到網(wǎng)站上供學(xué)生點擊瀏覽。網(wǎng)站的維護則由我校信息與現(xiàn)代教育技術(shù)中心的專業(yè)技術(shù)工作人員完成。
4結(jié)語
我教研室構(gòu)建的急診醫(yī)學(xué)精品網(wǎng)絡(luò)課程獲得了廣州市精品網(wǎng)絡(luò)課程的立項支持，目前在廣州醫(yī)科大學(xué)校園內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)上供師生試用。實踐證明[8]，急診醫(yī)學(xué)精品網(wǎng)絡(luò)課程的設(shè)計與制作符合學(xué)科的教學(xué)規(guī)律與特點，網(wǎng)絡(luò)課程的開放性、交互性、共享性能夠有效地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)興趣，促進教學(xué)模式的改進。急診醫(yī)學(xué)精品網(wǎng)絡(luò)課程可以作為課堂教學(xué)和實驗教學(xué)等傳統(tǒng)教學(xué)模式的有益補充。
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關(guān)鍵詞:急診科醫(yī)生 全科醫(yī)學(xué) 關(guān)系
中圖分類號:R473 文獻標識碼:A 文章編號:1672-3791(2012)05(b)-0218-01隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,醫(yī)院各領(lǐng)域的研究越來越深入,分科越來越細。急診醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一門新興的跨專業(yè)綜合學(xué)科,是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展為基礎(chǔ),以臨床就診措施為手段,從機體整體上研究和快速有效救治急癥,并精心科學(xué)管理的綜合臨床學(xué)科[1]。它涉及到院前急救、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、復(fù)蘇醫(yī)學(xué)和危重病學(xué)等多個二級學(xué)科;全科醫(yī)療涵蓋了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和社會科學(xué)等豐富的內(nèi)容,集合了其他學(xué)科領(lǐng)域的一體化的臨床專業(yè)?，F(xiàn)就作者在急診科收住院病人的臨床資料進行分析,探討全科醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系。
1 臨床資料
統(tǒng)計作者自2010年1月至2011年12月期間在急診科收住院的病人2484例,其中男性患者1510例,女性患者974例。年齡最大者為95歲,最小者為出生1天。其中危重病人292例,死亡34例。各病種分布(見表1)。
在急診科進行的診療項目有:使用呼吸機23例(次),心電監(jiān)護738例(次),氣管插管23例(次),心肺復(fù)蘇13例(次),氣管切開2例(次),胸腔穿刺5例(次),洗胃23例(次),心電圖檢查1046例(次)。
2 討論
全科醫(yī)學(xué)自20世紀60年代誕生起,僅僅經(jīng)歷了四五十年的歷史,仍然是一個年輕的學(xué)科。該學(xué)科于20世紀80年代后期引入我國,在國內(nèi)發(fā)展的時間不長,但其臨床的重要性日漸顯著。根據(jù)上述臨床資料,從以下幾個方面來分析急診科醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)的關(guān)系。
2.1?急診醫(yī)學(xué)涉及面廣
隨著社會的發(fā)展,生產(chǎn)建設(shè)、交通運輸、建筑工程、水利電力等迅速發(fā)展,意外傷害事故逐年增加,已成為日益嚴重的醫(yī)學(xué)和社會問題;自然災(zāi)害如地震、水災(zāi)、火災(zāi)、風(fēng)災(zāi)等發(fā)生頻繁;人口壽命延長,老年人所占比例增加,老年性心血管系統(tǒng)疾病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病仍然是威脅我國人民健康的主要疾病,由于這些疾病導(dǎo)致的心跳呼吸驟停、多器官功能衰竭是死亡的主要原因?；颊咭坏┯屑辈?不管是何種疾病,常常首選急診科。在我們的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn),急診科接診的病人涉及臨床各科的疾病,服務(wù)的對象是內(nèi)外婦兒等各科的任何年齡的患者,而且急診的病人往往病情急,病情危重,如多發(fā)性創(chuàng)傷、復(fù)合傷、重要器官如心、肺、腦、腎的嚴重病變,以及溺水、中毒、觸電等,往往不是某一?？频募膊?這就客觀上要求急診醫(yī)生知識面非常廣,要突破臨床各科的局限,對各科知識掌握熟練,短時間內(nèi)要判斷出疾病的性質(zhì),確定搶救措施[2]。
2.2?急診科醫(yī)生必須熟悉各種危重病急救醫(yī)學(xué)所需要開展的診療技術(shù)
從上面所統(tǒng)計的臨床資料中可見,急診科醫(yī)生必須熟悉各種危重病急救醫(yī)學(xué)所需要開展的診療技術(shù),這些都涵蓋了各個二級學(xué)科常用的診療技術(shù)。
監(jiān)護技術(shù):(1)體溫、呼吸、血壓、心電圖;(2)血氣生化分析,如動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、氧飽和度、血液酸堿度、碳酸氫根濃度、二氧化碳結(jié)合力等;(3)血流動力學(xué)和氧動力學(xué);(4)系統(tǒng)與分級監(jiān)護等。
診療技術(shù):(1)吸氧技術(shù);(2)氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù);(3)機械通氣技術(shù);(4)深靜脈穿刺置管術(shù);(5)胸外心臟按壓術(shù);(6)電復(fù)律除顫術(shù);(7)調(diào)溫技術(shù);(8)洗胃導(dǎo)瀉術(shù)等。
2.3?急診醫(yī)學(xué)臨床思維和臨床決策決定了急診醫(yī)生必須具備全局的觀念
急診醫(yī)學(xué)所涉及的領(lǐng)域遠遠超過其他臨床專科,工作時要求急診醫(yī)生在資料和時間有限、病因診斷不明確的情況下做出合理的處置。急診醫(yī)生針對急危重癥患者著重強調(diào)對目前患者體內(nèi)病理生理狀況的了解,了解各臟器功能的狀況以及各臟器功能間關(guān)聯(lián),抓住目前最可能致命的、最嚴重的問題,同時注意尋找急性加重的誘因,并采取最簡捷、最有效的措施,在最短的時間內(nèi)用最快的速度進行干預(yù),為進一步?？浦委熩A得時間和機會[3]。與其他學(xué)科相比,這要求急診醫(yī)生具備廣博的知識面,具備全局觀念[4]。
2.4?未來發(fā)展的趨勢:急診醫(yī)生必須是一專多能的高級全科醫(yī)生
西方發(fā)達國家急診醫(yī)療屬于全科醫(yī)療,急診醫(yī)生必須是經(jīng)過內(nèi)科、外科、婦科、兒科等多專業(yè)急診醫(yī)療訓(xùn)練以及急診醫(yī)療危重癥訓(xùn)練,并為對上述急診患者進行初步認識、評價、處理與進一步處理安排的臨床工作者[5]。而我國20世紀90年代中后期少數(shù)醫(yī)院才開始著手培養(yǎng)通科急診醫(yī)生。全科急診與?？萍痹\相比有著鮮明的特點:(1)成本/效益比較低;(2)急診總體處置質(zhì)量較高,而單病種處置質(zhì)量可能較低;(3)更有利于急診管理;(4)學(xué)科體系形成快,但不易于接受。因此,所有急診醫(yī)生必須是一專多能的高級全科醫(yī)生。
總之,我們認為全科急診醫(yī)療的發(fā)展史21世紀急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向,急診醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)密不可分,急診醫(yī)生也應(yīng)接受全科醫(yī)學(xué)教育。只有這樣才能較好的保證急診科臨床工作的圓滿完成。
參考文獻
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急診、急救、危重病、ICU醫(yī)學(xué)是近年來逐漸興起的一門新型、邊緣學(xué)科，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是學(xué)科交叉最多的綜合學(xué)科［1］。急危重患者能否得到及時有效的搶救，體現(xiàn)一個國家、一個城市、一所醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術(shù)力量［2］。中醫(yī)急診學(xué)是運用中醫(yī)藥理論和現(xiàn)代科技手段研究急危重癥的發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術(shù)、救護措施的一門跨學(xué)科、跨專業(yè)的臨床學(xué)科，用以指導(dǎo)急危重癥的中醫(yī)臨床救治與現(xiàn)代急危重癥醫(yī)學(xué)密不可分，是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分［3］。根據(jù)急診醫(yī)學(xué)臨床治療的特點，如何培養(yǎng)既具有扎實的中西醫(yī)急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，又能夠運用中西醫(yī)結(jié)合的方法和技能解決急診醫(yī)學(xué)臨床實際問題的實用型人才，是我們一直在思索和探討的問題。其中如何提高教學(xué)質(zhì)量是我們直接面臨的問題。近幾年來，我院急診醫(yī)學(xué)教研室就中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方面進行了一系列的探討，現(xiàn)總結(jié)如下。
1中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨的問題
我科承擔(dān)了我院急診醫(yī)學(xué)教研室的工作和上海中醫(yī)藥大學(xué)急診醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，在教學(xué)過程發(fā)現(xiàn)目前教學(xué)中明顯存在以下問題:第一，固守中醫(yī)不能治療急危重癥的觀念。急診醫(yī)學(xué)是運用醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代科學(xué)手段研究急危重癥的發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術(shù)及救護措施的一門學(xué)科。急救意識的強弱和急救能力的高低是醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)乃至某個地區(qū)醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)和標志，而中醫(yī)藥由于種種歷史原因被人誤解為只能治療慢性病，不能治療急癥、危重癥，這樣就限制了中醫(yī)急救治療的發(fā)展。從臨床教學(xué)角度看，如何培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的臨床急診思維、急危重癥搶救能力、中西醫(yī)救治能力是我們所面臨的嚴峻問題［4］。第二，中西醫(yī)不同醫(yī)學(xué)體系的混淆。盡管中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)模式是“兩個基礎(chǔ)，一個臨床”，但中西醫(yī)對疾病的認識方法不同，講授的重點也因此不同［5］。每個疾病的中西醫(yī)病因病機大多是講課的難點，學(xué)生容易將兩個不同醫(yī)學(xué)體系的發(fā)病機制相互混淆，甚至相互排斥。如何將中西醫(yī)教學(xué)內(nèi)容整合，中西醫(yī)知識融會貫通是我們必須探討的問題。
2中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的實施
2．1合理安排中西醫(yī)教學(xué)內(nèi)容，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)首先在學(xué)生頭腦中清晰地建立起中醫(yī)、西醫(yī)兩個不同的理論體系，在認識上不能混淆;其次，根據(jù)臨床經(jīng)驗，以中西醫(yī)兩個體系對疾病的療效來分配內(nèi)容和課時［5］，旨在達到中西醫(yī)之間的相互銜接、有機聯(lián)系，使急診醫(yī)學(xué)成為中醫(yī)、西醫(yī)兼容結(jié)合和交叉滲透的課程體系，達到理論與實踐結(jié)合、教學(xué)內(nèi)容與臨床醫(yī)療實際結(jié)合。例如，膿毒癥的治療就很具有代表意義，該病具有綜合征的特點，其發(fā)生、發(fā)展與感染、免疫和凝血系統(tǒng)功能改變等因素有關(guān)，具有復(fù)雜的病理生理機制;而從中醫(yī)角度分析，該病屬于中醫(yī)學(xué)“熱病”范疇，感染性休克和多臟器功能障礙則屬于“厥證”“脫證”，主要病機為陽氣來復(fù)，邪熱熾盛，正邪交爭，陰津耗損;若進展至代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(CARS)階段，正氣嚴重耗損，常表現(xiàn)為正虛邪盛。將全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)、多臟器功能衰竭(MOF)與溫病學(xué)說的衛(wèi)氣營血辨證體系的關(guān)系歸納如下:前驅(qū)期(衛(wèi)分證)-急性典型期(氣分證)-各器官系統(tǒng)感染(各臟腑氣分證)-全身炎癥反應(yīng)綜合征(營分證)-多器官功能障礙綜合征(營分證、血分證)(炎癥介質(zhì)異常釋放)-多器官功能衰竭(內(nèi)閉外脫證)-炎癥介質(zhì)正常釋放［6］。這樣培養(yǎng)學(xué)生逐步掌握中醫(yī)的辨證論治體系，掌握西醫(yī)的客觀化指標和科學(xué)研究方法學(xué)的思路，將兩者有機結(jié)合，在認知理念和研究方法上相互交叉滲透，由此形成中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方式。
2．2培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合的急診思維方式急診工作的首要原則是如何用最快、最有效的方法解除患者病痛，而不能因為強求中醫(yī)治療卻違背醫(yī)學(xué)倫理道德，所以中醫(yī)急診階段仍以中西醫(yī)結(jié)合急診學(xué)為方向。例如，在搶救重癥“中風(fēng)”昏迷的患者時西藥“甘露醇”的降顱壓的作用優(yōu)于中藥，而中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的作用則優(yōu)于西藥，把兩種藥同時應(yīng)用于同一患者時，既讓學(xué)生看到了中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的很好的臨床療效，又體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。所以培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合的急診思維方式是培養(yǎng)臨床急診觀念的重要方面［4］。
關(guān)鍵詞 急診科 醫(yī)療人員 心理健康 SCL90
資料與方法
急診科的醫(yī)療人員48名，男8名，女40名；年齡20～57歲，平均30.2±4.2歲；未婚10名（20.8%），已婚38名（79.2%）；中專3名（6.25%），大專22名（45.8%），本科22名（45.8%），碩士1名（2.08%）；在急診科工作時間0.5～14年，平均6.0±7.8年。醫(yī)護人員知情，并愿意合作，排除有嚴重軀體疾病者。
方法：采用抽樣法，對全體人員進行SCL90問卷調(diào)查，選取同一時間，所有被試者在同一條件下一次獨立完成，當(dāng)場交卷，不記姓名。發(fā)放問卷48份，收回有效問卷46份，有效率95.8%。癥狀自評量表（SCL90）［1］為國際上廣為采用的評定量表，根據(jù)原編制者檢驗，效度0.77～0.99［2］，其評定結(jié)果真實可靠，共90項，內(nèi)容涉及情感、感覺、思維、意識、行為、習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食、睡眠，分9個因子［3］。
統(tǒng)計學(xué)處理：計量資料采用（X±S）表示，組間比較用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行兩樣本t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié) 果
急診科醫(yī)療人員SCL90各因子分與金華等［4］的常模評分比較，發(fā)現(xiàn)急診科醫(yī)療人員的各因子分與總均分均高于常模，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。該樣本的陽性項目數(shù)平均46.8，表明90項癥狀在急診科醫(yī)護人員中平均出現(xiàn)約46項，較我國常模平均增多約23項（常模24.17），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，均反映急診科醫(yī)療人員的心理健康狀況較一般人群差，常見的心理癥狀主要表現(xiàn)在焦慮、敵對和抑郁等方面。
討 論
以上測試結(jié)果表明，急診醫(yī)護人員突出的問題是：軀體化、人際關(guān)系、抑郁。以均值+1.96標準差計，國內(nèi)常模均未超過3分，而急診科醫(yī)護人員人際關(guān)系因子分超過3分，達到中度痛苦水平。男女比較則女性在人際關(guān)系、強迫、其他三因子分>3分。
本研究顯示，46名急診科醫(yī)療人員在SCL90問卷調(diào)查中各因子均與一般人群差異有顯著性（P＜0.01）。以上結(jié)果說明，急診科醫(yī)療人員的心理健康狀況較一般人群明顯偏差。其原因是多方面的，主要原因有急診醫(yī)學(xué)的特殊性和民眾的法律意識、自我保護意識等。
因此，要改善急診科醫(yī)療人員心理健康狀況，首先必須提高大家對急診醫(yī)學(xué)的認識，認識到急診醫(yī)學(xué)的特點和專業(yè)的特殊性；其次，應(yīng)加強對媒體的監(jiān)督管理，正確引導(dǎo)媒體對醫(yī)方不正當(dāng)行為進行監(jiān)督和約束，避免輿論導(dǎo)向?qū)⑨t(yī)務(wù)人員置于患者的對立面上而增加患者對醫(yī)務(wù)人員的不信任；第三，增強民眾的法律意識和自我保護意識。
參考文獻
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1.1急診醫(yī)學(xué)是一門跨學(xué)科的、綜合性極強的學(xué)科，其內(nèi)容往往涉及到多學(xué)科、多領(lǐng)域的內(nèi)容。因此在急診醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中首先就應(yīng)該讓學(xué)生明白急診醫(yī)學(xué)有其獨自的完整的理論體系，既需要?？浦R，又不等同于?？浦R。需要將急診專業(yè)理論與他們已有的?？评碚撨M行對比、綜合，使其對急診理論有更深刻得認識和了解[2]。我們在教學(xué)中要求學(xué)生緊緊把握急診醫(yī)學(xué)的臨床特點，即急診醫(yī)學(xué)的核心是"急"字。在實際工作中，要求急診醫(yī)生在資料及時間有限、病因診斷不明的情況下，對各種急、危、重癥患者進行合理的處置，先救命再治病。例如，急性左心衰竭肺水腫時，常采用硝普鈉或硝酸酯類藥物靜滴，迅速降低心臟前后負荷，在短時間內(nèi)改善循環(huán)及呼吸功能，而后再進行病因診斷和處理。同時，在教學(xué)過程中我們緊扣當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展，不斷充實教學(xué)內(nèi)容。當(dāng)今世界公共衛(wèi)生突發(fā)事件層出不窮，從早期的SARS、禽流感爆發(fā)，到當(dāng)前的甲流肆虐，地震、礦難等天災(zāi)人禍，學(xué)生對此表現(xiàn)了極大的學(xué)習(xí)和求知欲望，我們在教學(xué)中就增加了突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援的內(nèi)容，并將過時甚至錯誤的內(nèi)容修改、完善或摒棄，如"2005年國際心肺復(fù)蘇指南"將胸外心臟按壓與人工呼吸的比率改為30：2；重大災(zāi)難事故現(xiàn)場傷員的揀傷分類，即"黑、紅、黃、綠牌的含義"等，使學(xué)生能及時了解和接受新理論、新進展，讓他們牢固樹立求新、探索及創(chuàng)造的思想，為醫(yī)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育奠定堅實的基礎(chǔ)。
1.2我們在教學(xué)中將"降階梯"式思維作為急診工作的臨床思維模式結(jié)合具體病例詳細講解，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力，取得了較好的教學(xué)效果。"降階梯思維"是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式。這里借用了目前抗感染治療中常用的"降階梯"說法［3］。在急診工作中采取"降階梯思維"方式是客觀需要，而不是醫(yī)生自我保護的權(quán)宜之計。如ACS、主動脈夾層、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛等均有胸痛和胸部不適的癥狀，其中ACS、主動脈夾層是會危及生命的嚴重病癥，必須立即處理，診斷和救治的延誤可能會導(dǎo)致患者的死亡，因此鑒別診斷時就必須依危重程度順序排查。這種思維是真實地考慮病人可能出現(xiàn)的危險，通過實事求是地、全面地臨床思維確定出目前病人的首要危險是什么，也就是說哪些問題將首先危及病人生命，哪些問題將發(fā)展為危及生命的情況，哪些問題是病人最難以忍受的痛苦，哪些問題對病人及家屬心理將造成最大的傷害。把這些問題處理好自然會使病人轉(zhuǎn)危為安，自然會使病人和家屬對醫(yī)生產(chǎn)生更多的信任。我們通過系統(tǒng)的理論講授及典型病例的具體分析，學(xué)生對這種獨特的急診臨床思維就有了更深入的理解，將對其今后從事急診工作帶來莫大的裨益。
2改進急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方法提高臨床急診實習(xí)質(zhì)量
我們在平時教學(xué)中，充分發(fā)揮我院急診科各種急危重癥多的資源優(yōu)勢，利用多媒體技術(shù)建立急診醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，在平時臨床工作實踐中，用數(shù)碼相機拍攝實物標本、病人的體征、特征性的檢查結(jié)果、照片等，現(xiàn)場實拍災(zāi)難事故場景、急救過程等，收集大量醫(yī)學(xué)圖片素材。運用多媒體模擬現(xiàn)場進行情景式教學(xué)，既能讓學(xué)生感受到急診氛圍，增加學(xué)習(xí)興趣，又能向?qū)W生灌輸急救理念，讓學(xué)生學(xué)到更多急救知識與技能。此外，我們還充分發(fā)揮我院實驗中心擁有的ECS模擬人的作用，運用到急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中，取得了很好的教學(xué)預(yù)期效果，使急診醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量有了明顯提高。以急診醫(yī)學(xué)最常見的心臟驟停為例，在原有程序的基礎(chǔ)上，設(shè)計了真實的搶救配合場景，逼真地模擬出病人發(fā)生室顫、心跳完全停止的各種表現(xiàn)。當(dāng)學(xué)生配合正確，搶救指揮者指揮得當(dāng)，各負責(zé)循環(huán)、呼吸的"醫(yī)生"，開放靜脈通道的"護士"能在搶救中有條不紊地操作，給藥及時正確，"病人"則逐漸恢復(fù)，復(fù)蘇成功。相反"病人"則在設(shè)定時間后死亡。這一教學(xué)模式極大地調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性，優(yōu)化課堂教學(xué)過程，提高學(xué)習(xí)效率，教學(xué)成果斐然，值得在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中推廣應(yīng)用。
3培養(yǎng)學(xué)生對相關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)增強自我保護意識
急診工作風(fēng)險高，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，甚至引起法律訴訟，因此在急診臨床教學(xué)中應(yīng)增加對學(xué)生法律意識的培養(yǎng)，尤其強調(diào)對醫(yī)療程序的嚴格遵守，杜絕診療過程操作中的隨意性和不規(guī)范行為［4］。通過實際病例的生動分析使學(xué)生認識到醫(yī)療程序的嚴肅性和違反后可能帶來的嚴重后果，如育齡期婦女腹痛為主訴醫(yī)生漏查尿HCG與B超，患者為宮外孕破裂引發(fā)大出血而死亡的醫(yī)療事故等；通過對相關(guān)概念的分析，如：舉證責(zé)任倒置、無過錯原則，使學(xué)生增強自我保護意識，降低今后實際工作的醫(yī)療風(fēng)險。
急診醫(yī)學(xué)臨床決策是指針對急診臨床問題，利用有限的資料，在盡可能短的時間內(nèi)做出決策，它是急診醫(yī)學(xué)主要專業(yè)特點之一［1］，也是影響急診醫(yī)師臨床工作時效的關(guān)鍵因素。然而，與其它臨床專業(yè)相比，急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法的研究起步晚、訓(xùn)練少［2］。這種情況，對于我們這個先后來自不同專業(yè)、主要靠以老帶新和零散的繼續(xù)教育邊干邊學(xué)的急診醫(yī)師團隊來說，感觸尤深。為了提高急診醫(yī)師的臨床決策水平，促進醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換和學(xué)科建設(shè)，從2009年10月至2010年12月，我們首先通過集體研習(xí)有關(guān)文獻，掌握常用急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法的概念和實施要領(lǐng)；在此基礎(chǔ)上，我們在接診、搶救、晨會、病例討論會等日常工作環(huán)節(jié)，強化臨床決策方法的運用和總結(jié)，取得了初步成效，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1．1研究對象與研究者急診科固定的15名醫(yī)師既是研究對象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任醫(yī)師4名，主治醫(yī)師8名，初級醫(yī)師3名；來急診科工作以前從事其它臨床專業(yè)3年～18年，到急診科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病歷質(zhì)控員、教學(xué)干事共3人組成“研究小組”，負責(zé)研究方案的總體設(shè)計、日常督導(dǎo)、全科性研討和匯總分析；4名二線醫(yī)師負責(zé)本班組的組織實施。
1．2研究步驟與分組（1）利用2009年10月～12月共3個月時間，組織急診科醫(yī)師反思、歸納急診臨床工作的特點，探尋這些特點對急診臨床決策提出的客觀要求。進而研習(xí)有關(guān)臨床決策方法的文獻，掌握適合急診臨床需要的決策方法。（2）在2010年1月～12月歷時1年的日常工作中，強化急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法的訓(xùn)練和運用。（3）對比2009年11月～12月（訓(xùn)練前組）和2010年11月～12月（訓(xùn)練后組）急診搶救病例在決策方法上的差異。入選病歷經(jīng)APACHEII評分均≥15分、且最終有確定性診斷。
1．3急診臨床的特點和對策急診科醫(yī)師通過對急診患者、急診科的設(shè)施條件和技術(shù)能力、急診工作的任務(wù)目標等因素的綜合分析，在與門診和病房工作的比較中，形成了對于急診工作特點的下列認識：
1．3．1患者輕重混雜：多數(shù)患者認為“發(fā)生在自己身上的傷病是最重、最急的”。如何根據(jù)傷、病的輕重緩急給予患者及時適當(dāng)?shù)闹委熌?？首先需?ldquo;獨特的急診醫(yī)學(xué)臨床決策———優(yōu)先分揀”［3］。先由分診護士參照《急診科分診標準》進行分診，再由急診醫(yī)師敏銳甄別、妥善處置———分揀決策的復(fù)雜性。
1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多數(shù)家屬心情急躁。如何應(yīng)對？“急診三快”———快接診、快診斷、快處置———臨床決策要積極、快捷、果斷。
1．3．3患者的信息不充足：（1）患者突如其來，陌生面孔多，對既往病史常常全然不知；（2）急性病患者發(fā)病突然，在疾病的早期階段就診，尚未展示出疾病的全貌；（3）生命垂?；?ldquo;病感”強烈或合作性差，使問診受到很大限制；（4）由于“時間早”和“時間短”，又限制了輔助檢查的實施和信息的獲取。凡此種種，使得患者的信息不充足。醫(yī)師的認識過程，“直行速獲而可以永終”幾無可能，而是充滿曲折、變化和自我否定的過程———臨床決策的艱難、多變和頻繁。
1．3．4病種繁多：據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)前已知的人類疾病達1萬種以上，臨床癥狀達10萬種以上。我科奉行“任何公眾認為需要緊急處理的傷病狀態(tài)”來者不拒的原則———認識對象和臨床決策內(nèi)容的多樣性。
1．3．5患者隨機性大：時有“急診風(fēng)暴”———幾個危重患者接踵而至，診室內(nèi)一片、呼救聲。應(yīng)力求做到一個醫(yī)生能夠同時處理5個～7個患者［2］———善于“注意”的分配和轉(zhuǎn)移，熟練、清晰地做出決策。
1．3．6急診科的診療活動處于開放狀態(tài)，急診醫(yī)師承受著來自患者病情和患者家屬的雙重壓力，甚至隨時有受辱被毆的危險。應(yīng)努力做到“卒然臨之而不驚，無故加之而不怒”———臨床決策在高壓下、在干擾中進行。
1．3．7急診工作目標的有限性：對于非急癥和急性輕癥患者，診治不求完備無缺，但求應(yīng)對確當(dāng)；對于大多數(shù)急性危重癥患者來說，急診科是首診科室而非終端科室，基本任務(wù)（目標）是：危重癥的早期識別，初始救治（搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情），形成初步診斷和妥善安置———臨床決策有所為、有所不為。如果說每一個患者都是一道待解的“題”，那么，門診和病房醫(yī)師通常是在“做作業(yè)”，環(huán)境較安靜，時間較從容；而急診醫(yī)師宛如在考場上“答卷”，情勢之急迫和時空之局限又如在索道上的纜車里搶險，局促而危險，其臨床決策理應(yīng)快捷、優(yōu)化并能順勢修正。
1．4研習(xí)文獻，掌握急診臨床決策的常用方法基于急診臨床的特點，集體研習(xí)有關(guān)文獻。其中下列3種為必讀文獻：（1）徐騰達、馬遂：急診醫(yī)學(xué)臨床決策［2］，藉以掌握急診臨床決策方法的概念和實施要領(lǐng)；（2）沈洪主編：《急診醫(yī)學(xué)》［4］，據(jù)以編制用于診療決策的“信息模塊”和“流程圖”；（3）李春盛主編：《急診科疾病臨床診療思維》［5］，研讀其中部分病例，分析其決策方法。工作中，我們主要強化了下列4種決策方法的訓(xùn)練和運用。
1．4．1模式識別法（patternrecognition）：醫(yī)師的記憶庫中有相關(guān)病癥的“信息包”，通過整合患者資料能即刻做出病癥識別。此法簡捷、迅速，便于急癥的快診斷、快處置，但需經(jīng)過“復(fù)查”以避免“錨定”偏倚和“確定”偏倚。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫(yī)學(xué)》［4］，編制了10個癥狀單元的“信息模塊”：心臟驟停，急性胸痛，急性頭痛，急性腹痛，呼吸困難，消化道出血，頭昏與眩暈，急性意識障礙，抽搐，急性過敏反應(yīng)。每個“信息模塊”由若干體現(xiàn)疾病特征的“信息包”組成。例如急性心肌梗死（AMI）的“信息包”被概括為“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心電圖改變和心肌壞死標記物升高3項中具備2項即可診斷為AMI，但須注意下列特殊情況：疼痛部位不典型者；無痛性AMI；以下列各組癥狀起病者：原因不明的胸悶、嘔吐、出汗，突發(fā)急性左心衰或嚴重心律失常，原有高血壓病者突然出現(xiàn)血壓顯著下降或休克，突然出現(xiàn)抽搐、意識障礙等。#p#分頁標題#e#
1．4．2運用規(guī)則法（rule－usingalgorithm）：醫(yī)師對面臨的臨床問題雖不能馬上識別，但對此類問題有較深入的理解。在此基礎(chǔ)上，運用已有的規(guī)則（流程圖、臨床路徑、啟發(fā)式方法）循序進行診療處理。適用于不典型、少見癥群的識別，尤適用于經(jīng)典病癥的處理。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫(yī)學(xué)》［4］，編制了20組“流程圖”：心肺復(fù)蘇，急性冠狀動脈綜合癥，心房纖顫，寬QRS心動過速，心動過緩，高血壓危象，急性呼吸困難，急性肺水腫，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，暈厥，昏迷，腦卒中，抽搐，糖尿病酮癥酸中毒，有機磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多發(fā)傷，婦產(chǎn)科急腹痛。
1．4．3假設(shè)－演繹法（hypothetico－deductive）：根據(jù)有限的臨床資料，迅速產(chǎn)生診斷性假設(shè)→進一步搜集資料，評價假設(shè)→修正假設(shè)→假設(shè)得到驗證→臨床處理。此法嚴謹，但費時過長，僅適用于病情復(fù)雜又不甚緊急的情況。我們參考《急診科疾病臨床診療思維》［5］中的部分病例資料，分析其思維過程，探求其決策路徑，習(xí)練之用。
1．4．驅(qū)動法（eventdriven）：在初步診斷建立前即給予患者的癥狀和體征針對性治療，力求盡快穩(wěn)定病情，盡快排除可能存在的最壞情況，為進一步完善診察以明確診斷爭取時間和條件。此法最適于病情危急又一時難以明確診斷的患者。至于“排除可能存在的最壞情況”，我們主要采用“危急值”判讀、“降階梯”排查兇險性疾?。ㄈ鏏MI、主動脈夾層、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、嚴重閉合性創(chuàng)傷、婦產(chǎn)科急癥）等方法。
1．5臨床決策方法的運用與評判（1）通過經(jīng)常性復(fù)習(xí)，熟記上述四種決策方法和相關(guān)的“信息模塊”和“信息包”，達到“復(fù)現(xiàn)”水平。將“流程圖”的部分內(nèi)容“上墻”、全部內(nèi)容裝訂成冊，起碼達到“熟悉”水平。（2）在每一份搶救病歷的小結(jié)部分，增寫分診、診斷、治療、安置諸環(huán)節(jié)使用了何種決策方法，有何新的體會。（3）在每日的晨會上，交班醫(yī)師介紹有借鑒價值病例的決策方法并現(xiàn)場交流。（4）在每次主任查房時，梳理決策過程，比較不同病例間在決策方法上的異同。（5）在每周的病例討論會上，把決策方法的運用和得失作為一項重點內(nèi)容深入討論。
1．6觀察指標“研究小組”仔細分析進入急診搶救室后最初2h內(nèi)的診治流程，參照主持搶救醫(yī)師當(dāng)時標記的決策方法，明確其實際采用的主要決策方法及有無決策失誤。比較4種主要決策方法在“訓(xùn)練前組”和“訓(xùn)練后組”的應(yīng)用比例，并比較兩組決策失誤的發(fā)生情況。
1．7統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS11．5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。訓(xùn)練前、后兩組臨床決策方法總體概率分布的比較采用2×C列聯(lián)表卡方檢驗，訓(xùn)練前、后兩組失誤率比較采用四格表法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
可見，經(jīng)過1年余的臨床決策方法的強化訓(xùn)練，模式識別法和運用規(guī)則法的使用比例明顯提高，假設(shè)－演繹法的使用比例明顯降低，而事件驅(qū)動法則無明顯變化，意味著決策效率有了提高。另外，在進入搶救室后的最初2h內(nèi)的診療中存在明顯失誤者，在“訓(xùn)練前組”為16例（6．5％），“訓(xùn)練后組”為15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味著在提高決策速度的同時，決策質(zhì)量無明顯變化。
3討論
醫(yī)學(xué)是一門問題解決型學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)要解決的問題急緩錯綜、難易混雜，通常是時間緊、任務(wù)重、難度大。接診、診斷、處置以及患者安置的“速度”和“質(zhì)量”是衡量急診臨床工作優(yōu)劣的兩個核心指標。如何提高急診工作的“速度”和“質(zhì)量”？有學(xué)者指出：“在急診科最重要的臨床工作不是診斷性檢查或藥物處方、急診操作，而是急診醫(yī)學(xué)臨床決策”［2］。我們在實踐中也意識到：臨床決策存在于從接診到患者安置整個流程的每一個“節(jié)點”、每一個“環(huán)節(jié)”，是決定診療方向正確與否和其效率高低的關(guān)鍵因素。鑒于此，我們通過在日常工作中強化急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法的訓(xùn)練和實踐，優(yōu)化了決策模式，提高了診療“速度”，取得了“事半功倍”的效果。急診醫(yī)學(xué)臨床決策是充滿風(fēng)險的“不確定型決策”，其臨床思維側(cè)重系統(tǒng)性［6］而非還原性、側(cè)重功能而非解剖結(jié)構(gòu)、側(cè)重逆向思維和“時間窗”概念［4］。其決策方法亦應(yīng)體現(xiàn)出相應(yīng)的特點。
【關(guān)鍵詞】 心肺復(fù)蘇； 培訓(xùn)模式； 優(yōu)化組合
急診醫(yī)學(xué)（emergency medicine）是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門新興的、跨專業(yè)的學(xué)科[1]。心肺復(fù)蘇技術(shù)是臨床急救中最常用的技術(shù)之一，它要求急診醫(yī)師不僅有扎實的專業(yè)知識和熟練的操作技能，而且要有穩(wěn)定的心理素質(zhì)。因此，迫切需要對將來從事急診醫(yī)學(xué)的學(xué)生進行心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)。目前，國內(nèi)外有很多培訓(xùn)模式，主要有以下3種，即導(dǎo)師授課模式、視頻指導(dǎo)自學(xué)模式及模擬急救場景模式?，F(xiàn)將這幾種模式進行比較，并探討可行的培訓(xùn)模式，為急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)提供理論指導(dǎo)。
1 導(dǎo)師授課模式
即傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式，是目前國內(nèi)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用最廣泛的培訓(xùn)模式。主要以大課為主，配以幻燈、掛圖、模型等講解。
1.1 優(yōu)點 導(dǎo)師授課內(nèi)容明確，層次性強，對心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)知識和基本理論能詳細講解。
1.2 缺點 “灌輸式”教學(xué)，學(xué)生被動接受知識，缺乏宏觀印象，忽視了對學(xué)生實際操作能力的培養(yǎng)，授課內(nèi)容容易忘記，難以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。
1.3 評價 心肺復(fù)蘇理論知識的學(xué)習(xí)是學(xué)生進行臨床操作的基礎(chǔ)，課堂授課是學(xué)生理論學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)，是各項急診教學(xué)模式的基礎(chǔ)，因此，提高課堂教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。導(dǎo)師授課前要進行充足的課前準備，這些準備包括授課范圍、講解層次、典型心肺復(fù)蘇病例的分析解讀以及高質(zhì)量PPT課件制作等，以便在課堂上全面、準確的講解，學(xué)生也能根據(jù)導(dǎo)師豐富、有層次的講解內(nèi)容做好筆記。導(dǎo)師要將枯燥的理論知識提煉、總結(jié)、升華后再傳授給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生思考，講課內(nèi)容要有科學(xué)性、針對性，避免照本宣讀，必要時親自示范，將所掌握的臨床醫(yī)學(xué)知識毫無保留的傳授給學(xué)生。此外，學(xué)生可以對疑難點當(dāng)堂提問，隨時解決。但這種培訓(xùn)模式難以達到培養(yǎng)學(xué)生臨床操作能力和特殊臨床思維的目的，而且，導(dǎo)師每次講課必須提前備課，這種教學(xué)方法也受導(dǎo)師臨床經(jīng)驗、知識理解程度的限制。所以，這種教學(xué)模式急需改進和提高。導(dǎo)師可根據(jù)教學(xué)條件和學(xué)生具體情況制定具體教學(xué)方案，例如，導(dǎo)師可以在平時臨床工作時，將心肺復(fù)蘇過程中患者有診斷價值的體征和特征性的檢查結(jié)果等素材收集整理成圖片，在授課時用到PPT幻燈片中，既能讓學(xué)生看到急診搶救的鮮活案例又能向?qū)W生灌輸急救理念和知識經(jīng)驗。
2 視頻指導(dǎo)自學(xué)模式
導(dǎo)師通過多媒體技術(shù)和醫(yī)學(xué)信息技術(shù)設(shè)計出可行的視頻資料，學(xué)生通過電腦觀看學(xué)習(xí)，達到主動獲取知識的目的。這些資料包括心肺復(fù)蘇過程中文字、圖片、圖像、動畫、音視頻資料等信息。
2.1 優(yōu)點 形象生動，可重復(fù)性好，優(yōu)化了課堂教學(xué)過程，學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)主動學(xué)習(xí)。
2.2 缺點 視頻的編輯和處理需要導(dǎo)師有較高的計算機處理技術(shù)，編輯視頻時導(dǎo)師要深刻理解講課意圖、熟悉心肺復(fù)蘇場景，而且，視頻要求資料豐富、有創(chuàng)造性和可觀賞性。此外，如果是雙語教學(xué)還要求導(dǎo)師有非常好的專業(yè)英語能力。
2.3 評價 對于這種教學(xué)模式，導(dǎo)師先根據(jù)心肺復(fù)蘇的授課知識撰寫稿本，然后把臨床上急需心肺復(fù)蘇患者的臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過、技術(shù)操作等錄制下來，然后配以聲音和文字，結(jié)合心肺復(fù)蘇臨床教學(xué)中的難點、重點制作成教學(xué)錄像帶，學(xué)生通過計算機主動學(xué)習(xí)觀看。原來抽象的復(fù)蘇過程變得形象生動，而且導(dǎo)師還可以通過在計算機上設(shè)置各項操作的準確參數(shù)，學(xué)生可以在觀看時參與其中，選擇各項操作的正確值，如心肺復(fù)蘇步驟是ABC（Airway，Breathing，Compressions）還是CAB、心臟按壓的部位和深度等，計算機可以對學(xué)生的答案自動測評。這種教學(xué)模式既能使學(xué)生易于理解掌握又增加了他們的學(xué)習(xí)興趣和探索能力，還提高了他們的計算機應(yīng)用水平。如果有條件，導(dǎo)師可以在不影響搶救過程的情況下將整個心肺復(fù)蘇過程通過助手錄制下來，整理和編輯制成視頻，給學(xué)生觀看。學(xué)生在生動的學(xué)習(xí)中既掌握了心肺復(fù)蘇的急救知識，又感受到急診搶救的緊張氛圍，有助于鍛煉其心理素質(zhì)。此外，導(dǎo)師也可以從國外專業(yè)網(wǎng)站上下載最新心肺復(fù)蘇圖文資料和視頻錄像，使學(xué)生了解國際最前沿的專業(yè)動態(tài)，提高學(xué)生閱讀英文資料的能力。這種授課模式還具有可重復(fù)性的特點，學(xué)生可以把疑難部分反復(fù)觀看視頻，思考解決方法，或者把錄像定格找老師幫助，解決了課堂教學(xué)中疑難問題難捕捉的難題。學(xué)生及其他醫(yī)院的授課教師均反應(yīng)這種教學(xué)方法能顯著提高臨床教學(xué)效果。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，教學(xué)用具和手段都發(fā)生了根本變革[2]，高科技的現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)不斷出現(xiàn)，這種教學(xué)模式將有可能在臨床急診教學(xué)中被普遍推廣使用。
3 模擬急救場景模式
3.1 優(yōu)點 無風(fēng)險性，可模擬臨床心肺復(fù)蘇急救情景，簡便易行，靈活性強，可控制性好。
3.2 缺點 模擬技術(shù)雖然能夠模擬近似真實的心肺復(fù)蘇搶救過程，但人體是一個復(fù)雜的整體，在內(nèi)外環(huán)境中的復(fù)雜反應(yīng)遠不能完全被模擬，而且，模擬人沒有社會和心理屬性，和真實的患者尚不能完全等同。這種模擬場景與真實的搶救場景相比還有好多限制性和不可知性，還不能完全取代真實的臨床教學(xué)。
3.3 評價 急診工作風(fēng)險高，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，不可能每位學(xué)員都能親自試驗心肺復(fù)蘇搶救，情景模擬教學(xué)模式解決了這一問題。它以其實踐性和可操作性的教學(xué)優(yōu)勢，將急診醫(yī)學(xué)知識與現(xiàn)場模擬場景相結(jié)合，學(xué)生可以在模擬人身上“無所顧忌”地訓(xùn)練，“輕輕松松”地學(xué)習(xí)，避免了由于學(xué)員操作不當(dāng)給患者帶來的傷害甚至死亡。這種教學(xué)方法使抽象難理解的內(nèi)容變得直觀形象，難以用語言表達的內(nèi)容變得生動具體，溶知識性、趣味性、場景性于一體，有利于培養(yǎng)學(xué)生的實踐操作技能和急診特有的反應(yīng)能力，并且通過模擬現(xiàn)場的緊張氣氛，學(xué)生的心理素質(zhì)也得到鍛煉。而且，導(dǎo)師可以在學(xué)生旁邊現(xiàn)場評價和指導(dǎo)，對其動作的準確性和注意事項仔細示范講解。情景模擬教學(xué)法要求教師不僅要有扎實的心肺復(fù)蘇理論知識和豐富的臨床急救經(jīng)驗，還要有理論聯(lián)系實際的能力，將臨床經(jīng)驗上升為理論，以便對學(xué)生講解。另外，這種方法對模擬人的材料要求很高，例如，在臨床心臟按壓中按壓胸骨的力度太大可能引起胸骨骨折，目前條件下，尚難以找到與人體胸骨屬性相似的材料，學(xué)生難以通過模擬體驗這種感覺。
4 討論
導(dǎo)師應(yīng)根據(jù)學(xué)生的具體特點，具體分析，將以上模式優(yōu)化，充分利用其優(yōu)點，才會起到事半功倍的教學(xué)效果。例如，導(dǎo)師可以把授課時間分成兩部分，一部分時間用于課堂講解，另一部分，導(dǎo)師在示教室中親自示范心肺復(fù)蘇整個過程，重點步驟著重強調(diào)，并留出時間給學(xué)生親自練習(xí)，對其不準確操作即使糾正；學(xué)生在觀看心肺復(fù)蘇視頻的過程中，對有疑難的步驟可以親自去模擬人身上仔細體驗，如果還得不到解決，則可以把問題反饋給導(dǎo)師，導(dǎo)師在講課時加以解釋和強調(diào)，避免了其他同學(xué)對此知識點的忽略；學(xué)生在課堂中印象不深的知識可以通過視頻指導(dǎo)，主動尋求答案。另外，導(dǎo)師在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)過程中，可根據(jù)不同類型的學(xué)生選擇合適每位學(xué)生的教學(xué)方法，比如，有些學(xué)生理論知識已經(jīng)相當(dāng)扎實，可以把更多的時間放在對其臨床操作能力的培訓(xùn)上；有些學(xué)生偏重于臨床心肺復(fù)蘇的實踐，動作要領(lǐng)卻不規(guī)范，有些步驟甚至錯誤，可以讓其多參加課堂授課，系統(tǒng)學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇規(guī)范操作，這樣在有了臨床經(jīng)驗的前提下，課堂學(xué)習(xí)效果會更加深刻。以下資料是不同學(xué)者對臨床急診心肺復(fù)蘇及其它技能培訓(xùn)方法的效果總結(jié)。
劉健等[3]認為，傳統(tǒng)的導(dǎo)師授課模式由于學(xué)生多，師資力量有限，課堂上導(dǎo)師做示范時，許多學(xué)生看不清，結(jié)果教師非常辛苦，學(xué)生的學(xué)習(xí)效果卻不好。王長遠等[4]通過隨機抽樣法比較傳統(tǒng)教學(xué)法和PBL（problem-based learning，PBL）教學(xué)法的差異，認為，96.8%的學(xué)生喜歡PBL教學(xué)法，它能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)生對知識的理解和記憶，促進學(xué)生實踐能力培養(yǎng)，提高教學(xué)質(zhì)量。他還比較了網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的差異，得出，96.7%的學(xué)生喜歡網(wǎng)絡(luò)教學(xué)與PBL相結(jié)合[5]。劉曉偉[6]等認為，模擬急診教學(xué)是將急診知識教育與醫(yī)學(xué)職業(yè)教育相結(jié)合的有效手段，有利于培養(yǎng)“知識寬、能力強、素質(zhì)高”的高級新型急診人才。楊立明等[7]認為，急診專業(yè)課教育必須運用多媒體教學(xué)方式，如圖形、圖像處理（PHOTOSHOP）、動畫制作（FLASH/3DMAX）、網(wǎng)頁制作（FRONTPAGE）、影視編輯等多種途徑，提高教學(xué)質(zhì)量。劉潔英[8]認為模擬現(xiàn)場教學(xué)能貼近生活，拉近急救與現(xiàn)實生活的距離，實用性強，容易使學(xué)員明確學(xué)習(xí)目標，自覺增加學(xué)習(xí)動力，調(diào)動學(xué)員主動學(xué)習(xí)興趣并積極參與。事實證明，多種培訓(xùn)模式相互配合，有機互補，能較好的提高急診醫(yī)師臨床心肺復(fù)蘇技術(shù)水平和心理素質(zhì)，也體現(xiàn)了人性化、高效率的教學(xué)理念。
隨著科技的進步以及對臨床心肺復(fù)蘇要求的不斷提高，心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)已經(jīng)成為當(dāng)下急診醫(yī)師培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。結(jié)合近10年在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的經(jīng)驗并參考其它專家的研究結(jié)果，認為，導(dǎo)師授課模式、視頻指導(dǎo)自學(xué)模式以及模擬急救場景模式是教學(xué)效果較好的幾種培訓(xùn)模式，每一種模式都有其特點和優(yōu)點，是對其他模式的補充和完善。在臨床心肺復(fù)蘇培訓(xùn)模式中，除以上三種主要的教學(xué)方法，還有以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）、PBL聯(lián)合模擬急診教學(xué)法、生理驅(qū)動高仿真模擬教學(xué)法等。PBL教學(xué)模式倡導(dǎo)“以學(xué)生為主體，以問題為中心”，最明顯的優(yōu)點是強調(diào)和鼓勵學(xué)生積極主動地學(xué)習(xí)[9]，創(chuàng)造性學(xué)習(xí)，啟發(fā)學(xué)生思考問題，培養(yǎng)學(xué)生主動攝取知識并利用所學(xué)知識去解決實際問題的能力[10]。PBL聯(lián)合模擬急診教學(xué)，是在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上借助心肺復(fù)蘇模擬人，模仿現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的一種教學(xué)方法。這種教學(xué)方法不僅加深了學(xué)生對心肺復(fù)蘇知識的理解，而且使學(xué)生心肺復(fù)蘇實踐技能得到了提高，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和動手操作能力。生理驅(qū)動高仿真模擬技術(shù)是在計算機驅(qū)動模擬系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對模擬人的硬件加上具有心肺等臟器的模擬功能的單元，這些單元具有相對獨立的硬件基礎(chǔ)，能夠獨立感受內(nèi)外環(huán)境的變化而做出獨立的反應(yīng)，如對有生物活性的藥物、氧氣、其他治療措施的不同反應(yīng)等，對藥物的反應(yīng)更符合人體藥物代謝動力學(xué)和藥效學(xué)反應(yīng)規(guī)律，模擬系統(tǒng)還具有與真人極其相似的外形，有呼吸、心跳、脈搏、瞬目等體征，可模擬真實患者心臟、呼吸驟停的臨床表現(xiàn)，它是情景模式和計算機技術(shù)的完美結(jié)合。
這些教學(xué)方法都是在以上幾種基本模式的基礎(chǔ)上的改進和提高，通過這些靈活的培訓(xùn)模式，導(dǎo)師授課的職能更加明確，師生雙向互動增多，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、思維能力、分析能力和獨立思考能力及實際動手能力。隨著科技的快速發(fā)展，心肺復(fù)蘇急救觀念和技術(shù)也不斷更新，比如，臨床上很成時間認定的心肺復(fù)蘇步驟ABC現(xiàn)在更新為CBA[11]，所以，導(dǎo)師要有捕捉科研新動向的敏銳反應(yīng)力，在臨床教學(xué)工作中不斷總結(jié)，不斷探索，根據(jù)學(xué)生具體情況制定出更有效的培訓(xùn)方法，在教學(xué)和實踐過程中重視培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和研究能力，對不同層次的學(xué)生提出不同的要求，不僅要讓其掌握心肺復(fù)蘇的基本理論，還要通過各種可行的方法讓其熟練掌握臨床心肺復(fù)蘇的動作要領(lǐng)和準確步驟，培養(yǎng)其獨立思考和獨立解決問題的能力。此外，在臨床工作中，許多心肺復(fù)蘇搶救過程是復(fù)雜的、不穩(wěn)定的，學(xué)生很難在書本上找到答案，這需要導(dǎo)師在臨床實踐中不斷尋求規(guī)律，探索教學(xué)方法和技巧，例如，心臟驟停的臨床表現(xiàn)可能不像教科書上講的那么明顯，有些僅有喘息的患者，就是立即進行就地心肺復(fù)蘇的指征；在心臟按壓的過程中，對不同年齡甚至不同性別的患者按壓的深度及力度會有很大差別，這些問題需要導(dǎo)師根據(jù)寶貴的臨床經(jīng)驗，將其升華為授課理論，在課堂上或示教中，傳授給學(xué)生。急診醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展使急診醫(yī)學(xué)教學(xué)水平得以提高，急診醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐在一定程度上也促進了急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)[12]，筆者希望通過這項研究能為急診心肺復(fù)蘇培訓(xùn)模式的選擇提供可行的參考。
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