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[中圖分類號] R473 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-02-113-01
血液凈化技術(shù)雖然延長了尿毒癥患者的生命，但由于其病程長、并發(fā)癥多，不能達(dá)到根治的目的，且受經(jīng)濟條件、社會、家庭等因素的困擾，在治療中會出現(xiàn)各種心理反應(yīng)。
1 常見的心理反應(yīng)
1.1 早期否認(rèn)心理 當(dāng)患者從保守治療轉(zhuǎn)入血液透析治療時，不能進入角色，不相信自己以往健壯的身體要靠“機器”來維持生命，由于透析中可能出現(xiàn)的反應(yīng)如失衡綜合征等，致使患者對血液透析有抵觸心理，癥狀稍有緩解就自作主張減少透析次數(shù)，甚至拒絕，致使氮質(zhì)血癥加重，導(dǎo)致并發(fā)癥如心力衰竭等人為的加重病情。
1.2 中期焦慮心理 其主要特征是恐懼、擔(dān)心、暴躁、易激惹，出現(xiàn)失眠、頭痛，食欲不振，血壓升高，影響透析效果。
1.3 晚期絕望心理 由于長期透析而疾病不能根治，加上并發(fā)癥多，影響透析效果，而家人的關(guān)心日漸減少，使患者認(rèn)為自己是“廢人”，因而表現(xiàn)冷漠、自暴自棄，甚至產(chǎn)生絕望的輕生念頭，在治療上不配合，有時會把怒氣發(fā)泄在醫(yī)護人員身上，暴飲暴食，使透析期間體重大大增加。
2 護理對策
2.1 知識宣教 造成維持性血液透析病人各種心理問題的一個主要原因是相關(guān)知識匱乏，即使是長期血液透析的病人在認(rèn)識上仍存在誤區(qū)，因此相關(guān)知識的宣教顯得尤為重要。當(dāng)然針對不同階段的病人，我們宣教的內(nèi)容也是有所不同。比如對透析一個月以內(nèi)的病人，要讓他們明白此時腎功能損害的不可逆性，一旦進入尿毒癥期，就只能依賴透析來維持生命，或通過移植重新獲得一個有功能的腎臟，使病人放棄幻想，不要去做有害無利的嘗試。繼而告訴他們血液透析的原理及必要性，以及如何采取措施積極應(yīng)對維持性血透將要面臨的各種問題，包括瘺管的保護、飲食的宜忌、體重的控制等，這樣病人對怎樣配合治療就能做到心里有底，就能消除他們的恐懼心理，對透析時間較長的病人，宣教知識應(yīng)更深入，血液透析技術(shù)的發(fā)展，一些并發(fā)癥的原因，如何正確使用促紅細(xì)胞生成素、降血壓藥物、維生素，注意食物中鉀、磷、蛋白質(zhì)等成分的含量等，使他們能積極主動地參與到治療中。
2.2 尊重病人 接受維持性血透治療的病人，大多不再工作，有些在生活上還需要家人的幫助，而長期的治療又造成他們敏感多疑的性格，總覺得別人會把他們當(dāng)做廢人，會嫌棄討厭他們。因此護理人員理解尊重病人，與其建立平等、信任的人際關(guān)系。在平時要注意言行的得體，把握好分寸。既要多關(guān)心多體貼病人，又要維護他們的獨立人格。多給一些贊揚，不要責(zé)怪批評病人，即使病人哪些方面做到而不夠好，如未能很好控制體重等，也要合理的解釋，善意的勸導(dǎo)，使病人自覺領(lǐng)會其中的利害關(guān)系，主動改變不良習(xí)慣。
2.3 社會支持 家庭是病人最重要的社會支持來源，良好的家庭氛圍對透析病人的身心健康具有直接保護作用。所以要與病人家屬經(jīng)常聯(lián)系，加強溝通，讓家屬了解家庭支持對病人的重要性，同時關(guān)心體會家屬的難處，使家屬能有一個好的心理狀態(tài)面對病人。
總之，一個完整的個體包括心身兩部分，兩者相互影響。每一個喪失健康的病人在疾病纏身時，總會伴隨著精神心理上的重負(fù)，而這些精神心理問題又會對其疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生很大的影響。研究病人的心理特點，才能實施最佳的護理。恰當(dāng)?shù)淖o理可以使護患關(guān)系融洽，使病人身體和心理處于積極狀態(tài)，煥發(fā)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。當(dāng)然病人的心理問題不會是單一的，一成不變的，因此對病人的護理過程也應(yīng)是動態(tài)的。
參考文獻
近年來由于糖尿病發(fā)病率的增高，糖尿病腎病導(dǎo)致的腎衰人數(shù)也在不斷增加。50%1型糖尿病患者死于腎衰，5%～10%2型糖尿病患者死于腎衰。慢性腎衰成為內(nèi)科系統(tǒng)死亡原因的第一位，嚴(yán)重危害人民健康。近年來，雖然血液透析、腎移植術(shù)為慢性腎衰的治療開辟了新的途徑，但限于我國醫(yī)療資源緊缺，一時很難普及。
我院中醫(yī)糖尿病科自1997年以來開展中藥結(jié)腸透析法，對24例腎衰病人進行了結(jié)腸透析150余次，療效滿意，現(xiàn)報告如下。
根據(jù)病人臨床表現(xiàn)辨證分為兩型，分別研制了降氮1號和降氮2號結(jié)腸透析液，針對濕濁內(nèi)停，濕久化熱，瘀毒內(nèi)蘊，腑氣不通，宜通腑瀉熱、化瘀解毒，選降氮1號(自擬方：大黃，公英，生槐花，生地榆，煅牡蠣)。針對脾腎衰微，濕濁彌漫宜健脾補腎，通腑瀉濁，選降氮2號(自擬方：生黃芪，仙靈脾，大黃，煅牡蠣)，分別水煎至200ml為1個透析袋，每日1次灌腸保留30～60分鐘，通過24例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著結(jié)腸透析次數(shù)的增多，血肌酐、尿素氮值的不斷下降，病人惡心嘔吐、厭食等自覺癥狀也有明顯好轉(zhuǎn)，臨床療效滿意。在護理實踐中我們談以下幾點體會。
透析前的心理護理
入院初期多數(shù)病人表現(xiàn)恐懼緊張。入院時病人由于高度水腫、高血壓、大量蛋白尿甚至少尿、乏力厭食、惡心嘔吐，患者及其家屬的情緒表現(xiàn)為急躁和不安，這時要求醫(yī)護人員尤其是責(zé)任護士，一定要向患者講清灌腸的目的，做好病人及家屬的思想工作，解除病人的煩惱，并講清透析液的作用是使毒素外排，鼓勵病人堅定信心，消除恐懼心理，以積極的態(tài)度配合治療。
透析中的護理
環(huán)境準(zhǔn)備：酌情關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋病人，保持合適的室內(nèi)溫度，光線充足或有足夠的照明。
物品的準(zhǔn)備：透析液、灌腸管、棉簽、治療巾、彎盤、衛(wèi)生紙、橡膠單或塑料單、止血鉗、劑、清潔手套、水溫計、小墊枕，溫開水5～10ml。
透析方法：囑病人取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，將褲脫至膝部，臀部移至床邊，鋪好橡膠單及小墊枕和治療巾，使臀部抬高10cm，戴好手套，接好透析液，放出少許液體于彎盤中，排出管中氣體，將灌腸管前1/3用棉簽涂上劑，然后將灌腸管緩慢插入約20cm，將透析液緩慢灌入腸腔中，藥液注入完畢，再注入溫開水5～10ml，抬高肛管尾端，使管內(nèi)溶液全部注完，拔出肛管，取下手套，囑患者盡量忍耐，保留30～60分鐘，并做好記錄。
注意事項：①灌腸前囑病人先排便，腸道排空有利于藥物吸收。②應(yīng)選擇稍細(xì)的肛管，插入要深，液體量不宜過多，壓力要低，灌入速度要慢，以減少刺激，使灌入的藥物能保留較長時間，利于腸黏膜吸收。③如病人緊張應(yīng)分散其注意力，給予體貼和安慰，態(tài)度要和藹，以配合治療。④如操作中病人有便意，應(yīng)囑病人深呼吸，減慢透析液灌入速度，減低腹壓，以保證透析液的保留時間。⑤操作要輕柔，尤其是對有痔瘡的病人，盡量避免給病人造成更多的痛苦。⑥透析液溫度要適宜，一般在38～40℃，因過涼或過熱均會刺激腸蠕動，縮短透析液的保留時間而影響治療效果。
透析后的護理
要注意觀察透析后病人的大便次數(shù)及性質(zhì)，每日至少2次排便才能起到毒素外排的作用。
由于透析要反復(fù)進行，所以要求病人一定要注意衛(wèi)生，每日清洗1次，女病人要經(jīng)常沖洗外陰，保持會衛(wèi)生，有痔瘡患者用痔瘡栓，痔瘡嚴(yán)重者可暫停透析，配合其他藥物治療。
觀察病人透析前后的病情變化，同時要注意實驗室的檢查，主要注意血中血肌酐和尿素氮下降的情況。
討 論
腎功能衰竭分為急性和慢性兩種。 急性腎功能衰竭是因多種致病因素影響，致兩腎在短時間內(nèi)喪失排泄功能，簡稱急性腎衰。慢性腎功能衰竭是由各種病因所致的慢性腎病發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀所組成的綜合征。腎功能衰竭可引起全身臟器的損害，發(fā)生腎相關(guān)性貧血、高血壓心包炎心肌病心律紊亂及心力衰竭等并發(fā)癥，后期嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。
腎功能衰竭患者最主要的治療方法為維持性血液透析。血液透析也稱為人工腎，是根據(jù)膜平衡原理，將患者血液與透析液分別引至半透膜的兩側(cè)，分子做跨膜運動透過半透膜以達(dá)到平衡，從而清除體內(nèi)多余水分及毒素，部分代替腎臟功能并補充某些所需物質(zhì)，延長患者生命。血液透析是一種安全、易行、應(yīng)用廣泛的治療腎功能衰竭的手段。
為了提高患者的生活質(zhì)量和長期生存率，慢性腎衰患者就需要規(guī)律透析。建立及維護一條良好的可供患者長期、重復(fù)使用的血液透析通路是保證血液透析正常進行的前提。自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最為理想、臨床上最常用的血液透析的血管通路，這條通路被視為維持性血液透析患者的“生命線”[3]。 人工動靜脈內(nèi)瘺是指將患者肢體鄰近的動脈、靜脈通過外科手術(shù)吻合，使之成為血流通道，經(jīng)過這個通道高壓力、高流量的動脈血液轉(zhuǎn)流至靜脈。
影響動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的因素很多，維持性血液透析患者大多為門診透析患者，透析間期在家度過，因此對患者及家屬的護理輔導(dǎo)顯得更為重要。在了解患者個體情況的基礎(chǔ)上，制訂出周密的護理計劃，形成規(guī)范化護理模式，與患者及家屬及時溝通，保證透析時護理措施的落實到位及透析間期的患者自我管理。合理的護理措施的落實既保護了內(nèi)瘺，從而有效地延長內(nèi)瘺的使用壽命，也提高了患者長期生存率和生活的質(zhì)量。
1.資料和方法
1.1臨床資料
2009年12月至2012年12月入住我院腎臟內(nèi)科進行維持性血液透本研究中所有入組的患者資料來自析治療的患者，共128例患者。其中男性患者72例，女性患者56例，年齡跨度為32-75歲，平均年齡54.5歲，病程3―25年，血液透析時程1年―15年。患者的原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病28例，高血壓相關(guān)性腎病21例，狼瘡腎炎9例；慢性腎臟病終末期尿毒癥患者38例（由慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓相關(guān)性腎病轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚨景Y患者）。所有患者均以動靜脈內(nèi)瘺方式建立血管通路行血液透析治療，主要為前臂內(nèi)瘺和上臂內(nèi)瘺，其中前臂內(nèi)瘺患者102例、上臂內(nèi)瘺患者26例。在128例患者中，動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺進行血液透析成功率為96.09%，其中前臂動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺使用成功率為98.04%，上臂動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺使用成功率為88.46%。在2009年12月至2012年12月入住我院腎臟內(nèi)科進行動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的128例患者中，有115例患者的動靜脈內(nèi)瘺使用壽命超過3年以上，暢通率達(dá)到89.84%。
1.2方法
對2009年12月至2012年12月入住我院的128例使用動靜脈內(nèi)瘺建立血管通路行血液透析治療的患者的疾病知識宣教及健康教育、患者的心理護理、動靜脈內(nèi)瘺術(shù)圍手術(shù)期以及血液透析前、后的護理、穿刺護理的方法、經(jīng)驗、技巧（經(jīng)驗和技巧主要依據(jù)為患者使用動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析治療效果及整體護理的滿意程度）進行回顧總結(jié)并加以分析，總結(jié)出血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理方法和技巧，提高護理人員的技術(shù)水平，以延長患者動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命以及提高患者的生活質(zhì)量。
2.護理
護理，主要是在患者進行治療的整個過程中，觀察患者的心理和生理狀況，以科學(xué)的方法對患者進行護理。同時，也對患者及家屬行疾病宣傳和健康教育以及術(shù)后的身體康復(fù)?p功能鍛煉、內(nèi)瘺保養(yǎng)等。使用動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析治療的護理主要分為：①對患者進行血液透析、動靜脈內(nèi)瘺觀察、維護以及腎相關(guān)性疾病知識的講解；②對患者進行心理護理；③透析前的準(zhǔn)備；④穿刺護理和透析時的護理；⑤使用動靜脈內(nèi)瘺血液透析結(jié)束后的護理。針對以上五部分內(nèi)容對透析患者行精心護理來保證患者的動靜脈內(nèi)瘺功能，保證血液透析患者擁有一條使用長久且暢通的血管通路。只有維持好血液透析患者的血管通路，才能減輕患者痛苦，為患者進行血液透析提供便利，從而提高患者生命質(zhì)量的目的[4]。
2.1患者宣教
動靜脈內(nèi)瘺主要用于血液透析治療，是將患者的動脈與靜脈（一般為撓動脈與頭靜脈）吻合，使得動脈與靜脈形成內(nèi)瘺，作為進行維持性血液透析治療的血管通路。首次使用動靜脈內(nèi)瘺如有護理不當(dāng)極易發(fā)生血栓、內(nèi)瘺閉塞，感染等并發(fā)癥[5]。通過對使用動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的患者進行宣傳教育，包括內(nèi)瘺在血液透析期和血液透析間期護理的常識以及基本注意事項，讓患者積極主動地參與到動靜脈內(nèi)瘺的護理維護中，建立健康的行為方式，增強患者自我護理意識，提高患者對血液透析治療以及護理的依從性。從而將科學(xué)的護理方法和患者的積極配合相結(jié)合，來延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，保證患者透析的血管通路暢通。
進行維持性血液透析治療的患者與家人相處的時間要遠(yuǎn)多余與醫(yī)護人員接觸的時間。因此，在血液透析間期的護理過程中也需要患者家屬的積極參與，患者家屬掌握好內(nèi)瘺護理的相關(guān)知識后可更好的參與到對患者在血透間期的護理工作當(dāng)中。
通過對患者以及患者家屬對血液透析治療及護理知識的宣傳，可降低患者及家屬的焦慮情緒、加強患者的自我管理能力、提高治療效果和生存質(zhì)量。對患者的護理干預(yù)主要采取與患者及患者家屬面對面講解的方式進行血液透析知識以及護理的宣傳教育，包括以下幾方面的內(nèi)容：
（1）動靜脈內(nèi)瘺使用前期，由于內(nèi)瘺剛成熟不久較脆弱，而且患者對內(nèi)瘺的使用不熟悉，更需要精心的護理。前期可進行適當(dāng)?shù)氖直圻\動來以鍛煉剛成熟的內(nèi)瘺，如每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3次一4次，每次持續(xù)10 min～15 min，或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，2次/d～3次/d，5 min/次～10 min/次；但動作均不宜過大或用力過猛。
（2）血液透析結(jié)束后正確的止血方法，包括按壓部位、壓力、時間、方式。
（3）判斷動靜脈內(nèi)瘺通暢的方法以及內(nèi)瘺的保護及注意事項。用手指放到內(nèi)瘺口縫合處，感覺血管震顫是否存在，如存在明顯震顫即為通暢，反之則可能閉塞；動靜脈內(nèi)瘺的日常護理：內(nèi)瘺側(cè)肢體避免輸液、取血、測血壓、負(fù)重、壓迫等等；透析后當(dāng)天無需清洗內(nèi)瘺側(cè)部位，以防止感染、出血等并發(fā)癥，但下次進行透析前應(yīng)對內(nèi)瘺處進行清洗；透析間期需進行輕緩的手臂運動，加強內(nèi)瘺的鍛煉以維護豐富的血流。
（4）動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的原因及預(yù)防、處理措施。動靜脈內(nèi)瘺使用后最常見的并發(fā)癥為出血和血栓。出血，一般與抗凝劑使用劑量過大、按壓不當(dāng)或者手臂負(fù)重過度有關(guān)。預(yù)防措施，降低抗凝藥物劑量或者補注魚精蛋白進行中和治療，透析當(dāng)天不進行手臂鍛煉運動，負(fù)重，掌握好穿刺點穿刺后的壓迫方法。血栓形成主要表現(xiàn)為震顫減弱或消失，一般由透析后血液濃縮處于高凝狀態(tài)、患者脫水或者低血壓等引起。預(yù)防措施，日常生活中控制好血壓，加強內(nèi)瘺肢鍛煉，預(yù)防腹瀉等各種因素所致的脫水，避免重物壓迫內(nèi)瘺處。
2.2心理護理
進行血液透析的患者主要為慢性腎功能疾病包括高血壓相關(guān)性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎等慢性腎病以及后期的尿毒癥等，該類疾病需要通過不斷的血液透析治療來凈化患者體內(nèi)血液，除去血液中的有毒物質(zhì)和多余的水分以延續(xù)病人生命。因患者長期遭受病痛的折磨、頻繁的血液透析治療、同時由于患者疾病給家庭帶來的生活上的不便和經(jīng)濟上的困難，患者易出現(xiàn)焦慮不安、消極壓抑的情緒，甚至出現(xiàn)自殺傾向。部分患者對慢性腎病和血液透析治療的相關(guān)知識的不了解，從而對自己的生命前途感到渺茫，生存價值產(chǎn)生懷疑，在進行血液透析治療的過程中采取消極治療的態(tài)度（不配合醫(yī)生治療）并且給護理工作帶來了一定影響。
因此，作為專業(yè)的護理人員在充分了解患者的情況下，首先需要與患者和患者家屬進行有效的交流，讓患者闡述心聲，并對患者認(rèn)真講解慢性腎功能疾病和血液透析治療的相關(guān)知識以及血液透析治療的良好療效。如：身邊的患者通過血液透析治療，成功延續(xù)生命達(dá)數(shù)十年以上；甚至一部分病人在積極進行血液透析治療以及術(shù)后護理，重新返回到自己的工作崗位繼續(xù)工作。以成功的病例為患者輸入正能量，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
其次，護士要以親切的語言以及細(xì)致的護理來引導(dǎo)病人的心理狀態(tài)，向患者介紹內(nèi)瘺的優(yōu)點（如減少術(shù)后感染，出血以及血栓等并發(fā)癥的發(fā)生），向病人傳遞療效良好、護理到位的訊息，以增強患者的信心，堅定患者進行血液透析治療的決心，進而達(dá)到血液透析治療成功的目的。同時，應(yīng)鼓勵病人適當(dāng)參加社會活動、有益身心的娛樂活動（如：常看報紙、娛樂雜志、散步、打太極拳等活動）。
2.3透析前護理
2.3.1 患者準(zhǔn)備
患者進行血液透析前，應(yīng)避免在內(nèi)瘺側(cè)手臂進行負(fù)重、用力擠壓、穿刺輸液、測血壓等；且內(nèi)瘺處應(yīng)保持寬松、干燥、清潔。透析前應(yīng)評估患者的生命體征是否平穩(wěn)；有無面色蒼白的貧血貌；有無皮膚青紫、牙齦出血的出血傾向等，了解飲水情況；是否焦慮，恐懼心理。患者的患者的體重測量，；檢查內(nèi)瘺是否通暢（靜脈側(cè)應(yīng)能觸到震顫）。
2.3.2 設(shè)備和藥物準(zhǔn)備
透析前應(yīng)對儀器進行常規(guī)檢測，檢查各參數(shù)是否正常，如不正常應(yīng)報與設(shè)備管理人員調(diào)試，以防止在透析治療過程中因儀器故障而對患者造成不良后果；同時檢查透析器和相關(guān)管道以及透析供水系統(tǒng)；配置好透析液。準(zhǔn)備好透析過程中需要用到的藥物，一般包括包括肝素、生理鹽水、葡萄糖注射液、急救用藥等，以便隨時按照醫(yī)囑使用。
2.4穿刺護理
在血液透析的整個護理中，穿刺的護理顯得尤為重要。穿刺的方法和技巧，一次穿刺成功率、穿刺點的選擇等可直接影響病人內(nèi)瘺的使用壽命。不同的患者內(nèi)瘺位置有所不同，如何保證首次穿刺一次成功以及以后的穿刺過程中保護動靜脈內(nèi)瘺血管避免損傷、延長病人內(nèi)瘺的使用壽命一直是內(nèi)瘺護理的研究工作的焦點。
2.4.1 首次穿刺護理
內(nèi)瘺首次穿刺時，要注意觀察血管的走向，穿刺部位要選擇距離內(nèi)瘺較遠(yuǎn)的部位，這樣能保證血流量；穿刺針的選擇，一般選擇16號或17號薄壁的穿刺針，這種型號的穿刺針可以滿足血液再循環(huán)率和靜脈壓力兩個方面的要求[6]（再循環(huán)率應(yīng)大，而靜脈壓力不宜過高）。首先使用聽診器聽診動脈化的頭靜脈，如雜音響亮，即可穿刺。必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免因穿刺針污染或穿刺部位消毒不嚴(yán)而帶來的感染。穿刺要求一次成功，禁止扎壓脈帶，如血管暴露不充分，可由助手輕握近心端，見回血后立即放松。進針點據(jù)內(nèi)瘺處5cm以上，動靜脈穿刺點距離應(yīng)在8-10cm內(nèi)，調(diào)整好血流量后（初次穿刺透析，血流量應(yīng)控制在150ml/min左右）將穿刺針固定。
2.4.2 反復(fù)穿刺護理
采用正確的穿刺方法，首選“繩梯法”[7]（即在血管上做輪換穿刺，每次更換穿刺部位，各穿刺點要按順序排列，定期輪換），兩穿刺點之間的距離應(yīng)掌握在1 cm～2 cm（利于穿刺部位的愈合，減少因穿刺引起的瘢痕組織，預(yù)防動脈瘤的形成）。
正確的穿刺方法是穿刺針應(yīng)平行于血管壁，穿刺針的針尖不可過深、過淺或者接觸血管壁，以免損傷血管內(nèi)膜。穿刺成功后，斜面朝下固定，有利于減少血管壁的損傷[8]。免穿刺針反復(fù)操作所引起的針眼出血和皮下血腫，以免增加患者痛苦及影響下次穿刺。
2.5透析后護理
穿刺后的護理，由于剛進行完血液透析，靜脈內(nèi)血液流速較快，血管內(nèi)壓力較高，因此透析結(jié)束后的護理至關(guān)重要。處理不當(dāng)極易引起并發(fā)癥（如感染、出血等），甚至可影響以后的透析穿刺和內(nèi)瘺的使用壽命[9]。
2.5.1 穿刺后護理
（1）拔針時，右手持針柄，在針梗無壓力狀況下拔針，避免損傷血管內(nèi)膜，用止血貼保護針眼，用無菌棉球和彈力繃帶加壓包扎穿刺點。穿刺點是以穿刺針進血管為準(zhǔn)，而不是以進皮膚為穿刺點，將針拔出，壓迫穿刺點10min-20min不等（根據(jù)病人的一般凝血情況）直至穿刺點不滲血為止。壓力以能止血但是又不阻斷血流為原則。（判斷血流未阻斷的標(biāo)準(zhǔn)：壓迫包扎后在內(nèi)瘺的近心端可以捫及血管震顫或聽診有風(fēng)吹樣雜音為宜）。
（2）透析結(jié)束后，要嚴(yán)密觀察肢體末梢循環(huán)以及觸診動靜脈血管是否有震顫，聽診器監(jiān)測內(nèi)瘺有無血管雜音，如有異常情況應(yīng)告知醫(yī)師，及時處理。
2.5.2 藥物護理
（1）透析結(jié)束后，根據(jù)患者在透析過程的肝素用量和患者的出血情況可用魚精蛋白中和透析過程中注射的過量肝素，以防止出血。
（2）血液透析后第2天開始，可熱敷穿刺部位，每次20 min，每日1～2次，有利于血管組織修復(fù)及局部滲血的吸收。長期透析患者反復(fù)穿刺，血管容易因損傷和瘢痕導(dǎo)致硬化，可用多磺酸膏粘多糖軟按摩瘺管。按摩前先用溫水清洗造瘺側(cè)肢體，取少許多磺酸粘多糖軟膏用食指以穿刺點為主沿血管走行做環(huán)形按摩，稍用力直至藥物吸收，每次20 min，每日2次，根據(jù)血管硬化程度可酌情增加軟膏厚度、延長時間及增加次數(shù)。
2.5.3 飲食護理
對于維持性血液透析來說，飲食管理是進行逐日治療過程中的重要環(huán)節(jié)，患者營養(yǎng)狀態(tài)與飲食有很大關(guān)系。首先要嚴(yán)格限制鈉、鉀及水分的攝入，以防止水鈉潴留、高鉀血癥給患者帶來生命危險。其次在給予足夠的蛋白質(zhì)、脂肪和熱量的同時，食物中還應(yīng)該含有豐富的水溶性維生素和鐵質(zhì)。值得重視的是長期血液透析病人蛋白質(zhì)的攝入比非血透病人要多，一般是1-1.5g蛋白質(zhì)/天/千克體重，還應(yīng)該選擇一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)蛋白食物。需保重充足熱量以防止自體蛋白的消耗、加重氮質(zhì)血癥，按35千卡/天/千克體重計算。透析時水溶性維生素B1、C可被透出故要常規(guī)補充維生素B1、C。
3.結(jié)論
【關(guān)鍵詞】血液透析；直接穿刺；護理干預(yù)
絕大部分的晚期腎病患者只能通過血液透析來治療，通過血透治療，腎功能衰竭者可以通過血透治療可以改善生活質(zhì)量，生存幾率也會更大。血液透析有多種方法，其中進行動脈穿刺來疏通血管是最為經(jīng)濟、方便、快捷、安全的重要方法。動脈穿刺的治療會伴隨著劇烈的疼痛，特別對首次透析的病人心理產(chǎn)生極大的恐懼感，影響透析質(zhì)量和透析后休息和睡眠，為了減輕病人透析后的疼痛和心理恐懼，本院血液凈化中心除了對首次進行血液透析的56例病人進行常規(guī)護理外，還進行了針對性護理干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)將本院實驗成果進行報告：
1材料與方法
1.1臨床資料本組病人共有76例，男72例，女34例，年齡17-78歲，平均年齡41.5±12.8歲，12例急性腎衰竭，11例糖尿病腎病，13例急性中毒，17例高血壓腎病，4例多囊腎，2例狼瘡腎炎，其余17例為慢性腎炎，對照組與觀察組為隨機抽取生成，38例為一組，兩組患者年齡和性別分配相對均衡，患者的病情沒有統(tǒng)計學(xué)意義（p〉0.05），兩組之間可以進行有效的比對。
1.2比對方法對照組在血液透析后，只進行必要的常規(guī)護理，不做針對性護理，觀察組除了常規(guī)護理外，對病人進行心理干預(yù)，對他們的病情進行講解，進行健康宣傳教育，針對心理，情緒和行為方面進行有效的護理干預(yù)。
2比對結(jié)果
血液透析后病人的舒適度對比：觀察組焦慮9人，疼痛9人，睡眠質(zhì)量差12人。對照組焦慮11人，疼痛35人，睡眠質(zhì)量差35人。透析中并發(fā)癥對比：觀察組高血壓10人，低血壓5人，首次綜合征6人，心律失常14人，抽搐10人。對照組高血壓31人，低血壓14人，首次綜合征15人，心律失常21人，抽搐23人。
3針對性護理干預(yù)的辦法
不同于常規(guī)的護理方法，觀察組在進行針對性的護理干預(yù)時要對患者的心理因素進行有效的干涉和引導(dǎo)：①醫(yī)生與患者之間建立良好的關(guān)系，對于入院病人，醫(yī)院要為患者提供舒適整潔的病房，醫(yī)護人員要充分掌握患者的生活習(xí)慣，將主治醫(yī)師和護理人員介紹給患者，幫助病人熟悉病房環(huán)境，解除病人初入醫(yī)院時的不安和恐懼心理。②關(guān)愛患者，在病人的治療中要與病人進行有效溝通，取得病人的信任。③要對病人進行及時、正確的疾病知識教育，在透析之前向病人介紹疾病的發(fā)生、演變、預(yù)后和血液透析的相關(guān)注意事項。在病人進行血液透析之前，帶領(lǐng)病人參觀血透室，了解透析的全過程，減少病人對透析的恐懼，從而接受透析治療。④對患者進行針對性的心理問題疏導(dǎo)，在病人的情緒發(fā)生大的波動時，要對患者進行血液透析知識的講解，使得患者了解到直接穿刺對病情的幫助和優(yōu)點，血液透析治療的必要性，但是也要告知患者伴隨直接穿刺而來的疼痛，以及引起的并發(fā)癥，醫(yī)生也要將醫(yī)療的安全性告知患者，告知病人拒絕治療所帶來的危害，引導(dǎo)病人在利弊之間進行充分的考量，最終從心理上接受直接穿刺。解釋并發(fā)癥和拒絕治療之間的危害性區(qū)別，讓病人權(quán)衡利弊，從心理上接受透析治療。在透析時緩解疼痛和心理焦慮的辦法：a、保持血透室的安靜清幽，在治療時播放舒緩的音樂。b、在穿刺時病人家屬要對病人進行身體上的安撫。c、在穿刺時指導(dǎo)病人深呼吸。d、為了減輕患者的心理焦慮，允許家屬的陪伴。e、透析時。護理人員要與患者進行充分的交流。f、透析后要頻繁的對病人巡視，觀察和照顧病人情緒的變化。g、透析結(jié)束后，對穿刺部位進行冰敷。
4討論
直接的動脈穿刺給患者的肉體帶來巨大的疼痛，因此，很多患者除此進行穿刺時都會有不安，焦慮和抵觸情緒，血液透析環(huán)境比較封閉，病人在這種陌生冰冷的環(huán)境下，會產(chǎn)生本能的應(yīng)激反應(yīng)。各種緊張情緒造成了病人生理上的舒適度降低。護理人員在患者進行透析時要對病人進行親切的關(guān)懷，了解并解決患者的不良情緒，提高病人透析后的舒適度。
血液透析的病人由于透析帶來的疼痛和對透析的不理解，大多心理會存在抵觸情緒，本次比對試驗證明，在透析過程中，進行針對性的護理干預(yù)可以有效減輕病人的不安情緒，減少透析帶來的并發(fā)癥，提高透視質(zhì)量，為患者的生存提供了更大的幾率。
參考文獻
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[關(guān)鍵詞] 腎綜合征出血熱； 血液透析； 護理
[中圖分類號] R473.5[文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-08-001-02
腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，嚙齒類動物為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。血液透析是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過擴散作用可以清除體內(nèi)蓄積的代謝廢物，將體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，幫助病人渡過急性腎功能衰竭期，并達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的，我院于2010年9月-2011年9月收治10例腎病綜合征出血熱病人行血液透析治療，均痊愈出院，現(xiàn)將護理體會總結(jié)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院自2010年9月-2011年9月共對10例腎綜合癥出血熱急性腎衰竭進行透析治療。其中男性7例，女性3例。年齡21-57歲，平均41歲。
1.2 實驗室檢查 10例病人血液透析前BUN平均41.2±19.56mmol/l，最高76.37mmol/l，Scr平均831.7±312.3mmol/l，CO2CP平均11.7±2.6mmol/l。
1.3 透析指征 (1)無尿24小時和少尿2天經(jīng)利尿等治療無效，BUN>21.4mmol/L，血鉀>6.5mmol/l，用一般方法不能緩解。(2)出現(xiàn)高血容量、急性肺水腫表現(xiàn)。(3)尿毒癥癥狀明顯。(4)無嚴(yán)重感染、低血壓、休克。
1.4 透析方法 血管通道均采用動-靜脈外瘺，使用德國Fresenius公司生產(chǎn)的4008B型血液透析機及F6聚砜膜中空纖維透析器，采用碳酸鹽透析液，用肝素和生理鹽水作為抗凝劑。根據(jù)病情每日或隔1-3日透析1次，至病人開始形成尿液、BUN和Scr自行下降、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、并發(fā)癥緩解停止血液透析。10例共透析26次，最少2次，最多7次。
2 護理體會
2.1 心理護理 大部分病人缺乏對疾病知識的認(rèn)識，同時由于透析費用昂貴、病痛折磨、對透析病房的環(huán)境陌生，致使病人受到精神和經(jīng)濟的雙重壓力，極易產(chǎn)生情緒低落、緊張、恐懼、煩躁、焦慮等不良的情緒。因此，醫(yī)護人員要善于掌握每個透析病人的心理特點，及時介紹血液透析的必要性，使其了解透析的目的、原理、過程、效果，以取得病人配合。幫助病人樹立積極的人生觀，并取得病人家屬的配合，使病人以最佳的心態(tài)接受治療，以提高生活質(zhì)量。
2.2 透析前護理 評估病人的總體健康狀況，測量體重、生命體征，檢查出凝血時間、腎功能和電解質(zhì)。
2.3 透析中的護理 (1)透析液溫度維持在38-40℃。(2)密切觀察病人的意識狀態(tài)及生命體征，觀察血流量、靜脈壓及透析液顏色。如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。如透析液顏色變紅提示出現(xiàn)了破膜，應(yīng)立即停止透析并更換裝置。(3)準(zhǔn)確記錄透析時間、脫水量、肝素用量。(4)控制靜脈壓及透析液壓不超過300mmHg，透析液流速500-600ml/min，血液流速100-300ml/min。(5)檢查硅膠管和連接部的松緊情況，防止因接管脫落而引起大出血。(6)因一次透析約需3-6h，故應(yīng)定時幫助病人翻身，或?qū)⒋差^搖高或搖低，以增加舒適度及防止壓瘡。
2.4 透析后護理 透析結(jié)束后，對動-靜脈外瘺進行適當(dāng)處理，消毒皮膚并包裹，要保持清潔、干燥，每日換藥，防止外瘺管扭曲、受壓、脫落、局部感染，注意瘺管處有無滲血或出血，有滲血時應(yīng)及時更換敷料。對透析器進行清潔，測量生命體征、體重，并與透析前比較。留取血標(biāo)本做腎功能、電解質(zhì)及CO2CP檢查，了解透析效果。
2.5 飲食護理 飲食護理是影響透析病人預(yù)后的重要因素，應(yīng)給予低鹽、低鉀、富含維生素、新鮮多樣化的食物；少尿、無尿病人應(yīng)嚴(yán)格限水，入量相當(dāng)于前日出量，避免水潴留和心力衰竭。透析間期體重增加應(yīng)控制在2kg以下。水溶性維生素可被血液透析清除，應(yīng)以藥物的形式予以補充。
2.6 并發(fā)癥護理
2.6.1 癥狀性低血壓 表現(xiàn)為面色蒼白、惡心嘔吐、胸悶、出汗、意識障礙等。與脫水過快過多、血容量不足、過敏反應(yīng)、心源性休克有關(guān)。應(yīng)立即減慢血流速度，通過透析管道補充生理鹽水、鮮血、血漿或清蛋白，癥狀重者加大補液量，直至血壓上升癥狀緩解。
2.6.2 失衡綜合征 常發(fā)生在透析過程中或數(shù)小時之后，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、抽搐、昏迷等。應(yīng)注意最初幾次透析時間應(yīng)短，不超過4h。輕者不必處理，重者可遵醫(yī)囑靜注高滲糖、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及對癥處理。
關(guān)鍵詞：慢性腎功能衰竭血液透析后護理
【中圖分類號】R47【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0306-01
慢性腎功能衰竭是由各種慢性疾病引起腎臟損害導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)、肌酐及其他代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等出現(xiàn)的一系列臨床綜合征。慢性腎功能衰竭尿毒癥期，病人可進行血液透析。血液透析是一種替代療法，許多患者靠血液透析維持生命。由于疾病長期的折磨，加之透析過程漫長而艱難，透析醫(yī)療費用昂貴，以及來自社會家庭的影響，絕大部分患者存在不同程度的心理問題，這些問題嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，不但抑制機體的免疫力[1]，更為嚴(yán)重的是引發(fā)血液透析并發(fā)癥，從而增加治療風(fēng)險，因此做好腎功能衰竭患者血液透析后的護理尤為重要。2011年1月～2012年1月我科共收治了50例慢性腎功能衰竭患者，經(jīng)過血液透析、全身對癥治療及透析前后有效護理，取得了良好的效果，現(xiàn)將其血液透析后的護理體會報道如下。
1臨床資料與方法
1.1臨床資料。2011年1月～2012年1月在我科收治的50例血液透析患者均符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，男性35例，女性15例，年齡31歲-72歲，平均年齡46歲，慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病10例，高血壓腎動脈硬化6例，多囊腎4例。
1.2透析方法。采用瑞典GAMBIO透析機，透析液為碳酸氫鹽，流量為250ml/min，透析水為反滲水。25例患者采用直接肱動脈穿刺法，10例患者為動靜脈內(nèi)瘺，靜脈回路選用外周四肢靜脈。每周透析3次，每次4h，血流量為160-270ml/min。應(yīng)用普通肝素或低分子肝素鈣抗凝。
2透析后護理
2.1觀察生命體征、體重及透析效果。透析結(jié)束后，患者常規(guī)稱體重，如有頭昏、惡心、渾身無力時，應(yīng)留透析室觀察30min，待癥狀消失后再回病房，注意敷料是否有滲血情況，如有，應(yīng)立即更換，預(yù)防感染[3]。
2.2指導(dǎo)患者保護好動靜脈。采用直接穿刺肱動脈的患者及動靜脈內(nèi)瘺的患者透析結(jié)束后觀察穿刺點有無出血，提醒患者盡早放松止血帶。如穿刺點出現(xiàn)血腫當(dāng)天（24h）進行冷敷，次日（24h）開始熱敷或用喜療妥（多黃酸黏多糖軟膏）局部敷，每日2次，每次15分鐘，保持局部清潔，預(yù)防感染。造瘺肢手臂不能手壓，衣袖要寬松，不佩帶過緊飾物；夜間睡覺不將造瘺肢手臂墊于枕后，盡量避免臥于造瘺側(cè)，不可提重物，經(jīng)常檢查吻合口雜音和震顫音強弱，嚴(yán)禁在瘺管處抽血、輸液、測血壓等操作[4]。
2.3飲食護理。幫助病人指定飲食方案，給予高熱量、高蛋白、低鹽多種維生素，限制水的攝入，鈉鹽的控制應(yīng)控制在3-5g/d，有嚴(yán)重高血壓、水腫或血鈉較高者，每日鈉入量應(yīng)限制在2g以內(nèi)；同時要限制含鉀高的食物，如蘑菇、海菜、豆類等，還應(yīng)注意避免含磷食物，如蛋黃、全麥面包、內(nèi)臟類、巧克力等的攝入[5]。維持水平衡，兩次透析間期體重增長以不超過干體重的3%-5%為宜。
2.4腎功能及電解質(zhì)監(jiān)測。每3個月定期作生化、電解質(zhì)、尿素氮檢驗，了解清楚毒素及透析效果，結(jié)合患者癥狀、水鈉潴留、血壓及電解質(zhì)情況決定透析時間與間期，做到既有利毒素的清除，又節(jié)約患者的時間，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
2.5皮膚護理。勤換內(nèi)衣，保持患者床鋪干燥、平整，穿柔軟、透氣性和吸水性好的內(nèi)衣。出汗較多時，用溫水輕輕擦洗，切忌用力，皮膚瘙癢時，勿用手抓撓，以免引起皮膚感染，保持患者“三短六潔”。密切觀察患者皮膚有無紫癜，確定是否碰傷，以便為透析時肝素量的使用提供依據(jù)。
2.6做好陪護人員的宣教工作。教會患者家屬或陪護者做好家庭護理，細(xì)心照料患者，不要與之爭辯，患者外出時必須有家人陪護，避免劇烈運動，以免摔傷或骨折。對高鉀、高鹽的食物，如西瓜、香蕉、花生、腌肉或其他腌制品等應(yīng)盡量少吃或不吃，以免加重患者的水鈉潴留。
3結(jié)果
通過護理后50例慢性腎功能衰竭血液透析患者疾病均得到了很好的控制，患者治療疾病意識明顯提高，癥狀減輕，使患者病情得到了控制，延長了患者的生存期，提高了生活質(zhì)量。
4護理體會
對長期進行血液透析的患者，應(yīng)從細(xì)微處著手，實施每一項觀察和護理，減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，指導(dǎo)患者積極配合，建立良好的護患關(guān)系。心理護理在慢性腎功能衰竭患者接受血液透析治療的過程中無疑起著重要作用[6]。護理工作者應(yīng)滿足患者的心理需要，穩(wěn)定患者情緒，緩解其心理壓力和心理應(yīng)激，調(diào)節(jié)其情緒變化，幫助患者增強適應(yīng)能力，使腎功能衰竭患者在最佳心理狀態(tài)下主動地接受血液透析治療，從而獲得最好的生活質(zhì)量。
參考文獻
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【中圖分類號】R473.5 【文獻標(biāo)識碼】A
終末期腎臟疾病是不可逆轉(zhuǎn)的慢性漸進性疾病，維持性血液透析（MHD）是患者的主要替代治療。隨著透析技術(shù)的廣泛應(yīng)用，絕大多數(shù)患者的生命得到了延長。然而，由于治療方法和病情的特殊性，使患者容易產(chǎn)生一系列的負(fù)性心理反應(yīng)，對患者的生理社會功能、生活質(zhì)量以及透析質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。因此，對于MHD患者，在延長生命的同時，更應(yīng)充分重視其生活質(zhì)量和心理健康水平，幫他們保持健康的心理，提高生活質(zhì)量和治療效果。漫長的治療過程與透析的危險性等問題時刻困擾著透析病人，護理人員如何在透析護理中更好地為病人服務(wù)、獲得更好的療效，是護理工作中重要的課題[1]。綜述影響血液透析患者生存的主要因素并及其家庭護理。
1 影響因素
1.1 患者的心理問題 由于受疾病本身、透析并發(fā)癥以及家庭、社會的影響，容易產(chǎn)生各種心理問題，通過臨床觀察了解到，血液透析患者，無論意志多么堅強，一旦患病后心理平衡會打破[2] ，再加上治療時插管或深部靜脈穿刺存有的恐懼心理，治療方式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院陌生的環(huán)境，新的角色轉(zhuǎn)換，昂貴的透析費用都導(dǎo)致患者情緒不穩(wěn)定，嚴(yán)重的甚至拒絕治療。這些問題影響患者生活質(zhì)量，更為嚴(yán)重的是引發(fā)透析并發(fā)癥，從而增加治療風(fēng)險。 一旦開始透析，一生都不能中斷，給病人帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理壓力，易產(chǎn)生絕望和不安心理。而多數(shù)透析病人都存在著不同程度的心理壓力，出現(xiàn)情緒低落、焦慮、恐懼、緊張、沮喪等，不僅影響治療，還會降低病人的免疫力[3]。
1.2營養(yǎng)失衡 血液透析病人的營養(yǎng)問題極為重要，營養(yǎng)狀況直接影響著病人生活質(zhì)量的改善、生存年限、并發(fā)癥的發(fā)生[4]。 血液透析病人蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良發(fā)生率為23%～76%[5]。腎衰竭的患者在接受透析前為了減少尿素氮等代謝毒素的產(chǎn)生，要限制蛋白質(zhì)的攝入，長期的飲食限制使患者在透析前就已經(jīng)存在營養(yǎng)不良[6]，而透析過程中毒素透析出來的同時大量的營養(yǎng)成分也隨之丟失，加之腎衰竭時患者食欲較差，從而加重病人的營養(yǎng)不良。由于在透析過程中各種營養(yǎng)物質(zhì)的丟失而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，最終影響透析病人的存活質(zhì)量，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。
1.3血管通路 血管通路是進行血液透析治療的重要環(huán)節(jié)。只有擁有足夠的內(nèi)瘺才能保證有效的血液透析[7]，動靜脈內(nèi)瘺是目前透析病人最理想的選擇[8]。沈麗等[9]認(rèn)為，建立和維持一個良好的血管通路是進行血液透析的先決條件和基本保證，動靜脈內(nèi)瘺也被稱為血液透析病人的生命線，透析時直接穿刺可獲得足夠的血流量，使用方便，對血管影響小，使病人獲得滿意的透析效果，提高了病人的生存質(zhì)量。王可平，趙光本[10]指出，保持內(nèi)瘺的長期通暢對保證血液透析的效果、維持透析患者的遠(yuǎn)期生存有極為重要的意義。
1.4貧血 腎性貧血是慢性腎功能不全的常見并發(fā)癥，貧血是促進慢性腎臟病進展和心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率增加的重要危險因素[11]，慢性腎衰竭病人普遍存在不同程度的貧血現(xiàn)象，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[12]，糾正血液透析患者的腎性貧血對于減輕癥狀，提高患者生存率與生活質(zhì)量有著極其重要的意義。
1.5家庭和社會的支持 家庭支持系統(tǒng)對血液透析患者起著重要作用。家庭是社會支持的重要組成部分，是生命活動的重要場所，良好的家庭環(huán)境是提高生活質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)，家庭成員是血液透析患者的主要支持者，真誠而切實的支持能夠幫助患者堅持治療，緩解壓力的影響，提高免疫功能。家屬通過家務(wù)管理、提供醫(yī)療費用、接送患者等能起到積極的作用，可以改變生活質(zhì)量和健康狀況
2家庭護理
2.1心理護理 做好心理評估，針對不同文化程度、不同經(jīng)濟背景的患者給予不同的心理護理，向病人及家屬介紹血液透析的相關(guān)知識和預(yù)后，使病人對透析治療充滿信心；另外，讓病人盡快適應(yīng)血液透析這一角色，讓病人及家屬明白進行血液透析治療是多數(shù)慢性腎衰竭病人維持生命的最終選擇，讓病人清楚地認(rèn)識到配合血液透析治療的必要性和長期性。鼓勵家屬經(jīng)常與病人交流，耐心聽取病人的傾訴，善于發(fā)現(xiàn)病人的心理變化并開導(dǎo)病人，打消病人的各種思想顧慮，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使他們改變對生活的態(tài)度，讓病人保持良好的心態(tài)配合血液透析治療[13]。高貴博等[14]認(rèn)為，定期組織開展病人交流會，讓病人相互交流有益的經(jīng)驗，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 飲食護理 文獻報道，足夠的營養(yǎng)攝入依賴于充分的透析， 合理飲食是血液透析病人提高存活質(zhì)量的關(guān)鍵，加強營養(yǎng)宣教，對每個透析患者及其家屬進行營養(yǎng)宣傳，使其提高治療的依從性[15]。要根據(jù)透析患者的透析情況、體重、病情、尿量、是否有合并癥來幫助患者制定飲食方案[16]。蛋白質(zhì)的攝取量從0.5-1.0kg/d逐漸增加到1.2-1.5kg/d，以瘦肉、雨、蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，保證充足的熱量和維生素攝入，根據(jù)尿量控制鈉鹽攝入量，鉀攝入量根據(jù)病情而定，慎食含鉀高的食物[17]，鼓勵患者進食高鈣食品，但要注意鈣磷比例，避免含磷高的食物，有殘余腎功能，尿量較多的患者一般不必限制水的攝入量[18]，但是患者尿量小于1000ml/d時，飲水量應(yīng)控制在前日尿量+500ml。胡帶翠 [19] 提出要注意食物多樣化，提供色、香、味俱全的食物，以增進食欲，增強病人的體能，提高病人的生活質(zhì)量，有效延長病人的生命。血液透析是否充分是影響營養(yǎng)狀況的重要因素，充分透析可以清除毒素，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，有助于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
2.3 血管通路的護理 血透病人的動靜脈瘺管相當(dāng)重要。病人應(yīng)熟悉其用途，保持瘺管通暢、清潔、無滑脫及出血。指導(dǎo)家屬和患者做好內(nèi)瘺的維護和護理，教會患者每日自檢內(nèi)瘺有無震顫或血管雜音2-3次，發(fā)現(xiàn)異常及時到醫(yī)院就診。在日常生活中應(yīng)特別注意避免造瘺側(cè)肢體受壓，睡眠時不要壓迫術(shù)側(cè)肢體，不穿緊袖衣服，不用術(shù)側(cè)上肢負(fù)重[20]，內(nèi)瘺側(cè)手臂禁止靜脈抽血，注射、輸液、測血壓。保持局部皮膚清潔干燥，透析前用肥皂將手臂清洗干凈，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕，透析后1天用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，忌瘙抓內(nèi)瘺處皮膚，以防穿刺口感染。指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入量，以免透析中發(fā)生低血壓，造成內(nèi)瘺閉塞形成血栓。
2.4 貧血的護理 腎性貧血是慢性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。充分透析、清除毒素是糾正貧血的主要治療方法[21]，長期透析雖可改善貧血的程度，但不能從根本上解決問題。在治療期間指導(dǎo)病人進食高鐵和有利于鐵吸收的飲食，進一步補充鐵劑治療。定期進行生化指標(biāo)檢測：包括血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比容等指標(biāo)來了解患者貧血是否改善。
2.5 家庭和社會的支持 社會、家庭的支持對減輕患者的不良心理反應(yīng)、提高患者接受治療的依從性、增強患者的生存信念和提高患者的生活質(zhì)量均起到很重要的作用[22]。家庭支持系統(tǒng)對病人進行健康教育，家庭成員作為病人的支持網(wǎng)絡(luò)，在生活方式、衛(wèi)生習(xí)慣、營養(yǎng)、鍛煉等方面保持健康行為，改善病人的材料狀態(tài)、社會功能和日常生活能力。同時幫助患者回歸社會，，介紹透析室老患者與其交流[23]，他們在新環(huán)境中建立友誼，相互鼓勵，相互支持。
2.6基礎(chǔ)護理 每天稱體重，測血壓、心率，準(zhǔn)確記錄血壓、體重、尿量、進液量和降壓藥的服用時間及劑量，以便及時調(diào)整藥物和控制液體量，根據(jù)醫(yī)囑及病情變化服藥 ，按時做血液透析。
3小結(jié)
血液透析是治療急慢性腎衰竭的有效手段，提高了病人的生活質(zhì)量，延長了壽命。但漫長的治療過程與透析的危險性等問題時刻困擾著透析病人，讓病人及家屬明白進行血液透析治療是多數(shù)慢性腎衰竭病人維持生命的最終選擇，讓病人清楚地認(rèn)識到配合血液透析治療的必要性和長期性，因此，血透病人特別是維持性血透者要學(xué)會自我心理疏導(dǎo)，克服消極心情，正確認(rèn)識疾病，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。對透析病人加強心理護理、并發(fā)癥防護、血管通路護理、飲食管理等，提高病人的生活質(zhì)量。使他們改變對生活的態(tài)度，讓病人保持良好的心態(tài)配合血液透析治療。
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關(guān)鍵詞：血液透析護理；風(fēng)險分析
【中圖分類號】R473【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)02-0182-02
風(fēng)險管理是對病人、 工作人員、 探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險進行識別、 評估并采取正確行動的過程。護理風(fēng)險是指在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件,始終貫穿在操作、 處置和配合搶救的各個環(huán)節(jié)中。血液透析室專科性很強, 血液透析機技術(shù)含量高而且血液透析機使用存在不確定的風(fēng)險。隨著透析人群的不斷增加,相關(guān)操作風(fēng)險因素也不斷增多,加強護理風(fēng)險管理是透析患者安全透析的保證,對減少醫(yī)療糾紛、 提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義[1]。
1血液透析存在的風(fēng)險因素
1.1護理人員方面
1.1.1知情告知不足：與患者溝通不到位，未明確告知透析風(fēng)險、注意事項、收費標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥等。一旦出現(xiàn)診療意外，病人及家屬誤認(rèn)為是操作過失，把正確治療措施當(dāng)作誘發(fā)不良后果的原因；在透析前未交代費用，造成因收費所致的糾紛。
1.1.2血源感染的潛在風(fēng)險：護士是易受感染的高危人群。透析過程中動靜脈內(nèi)瘺的穿刺、注射藥物、留取標(biāo)本、處置針頭、利器回收等操作，容易發(fā)生針刺傷，其中血源性針刺傷是最常見而又最危險的職業(yè)性暴露，一旦被患有乙肝丙肝的病人使用過的穿刺針將手刺破，則感染血源性傳染病的幾率極高[2]。
1.2透析室管理方面
1.2.1管理缺乏，質(zhì)量控制不嚴(yán)：血液透析室專科性較強，在質(zhì)量控制時因其特殊性常被各職能部門忽略。由于監(jiān)督不力出現(xiàn)如下狀況：未嚴(yán)格遵守消毒隔離制度與手消毒制度；未做到乙肝、丙型病人專用血液透析機；未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；人力資源配置不合理等。
1.2.2缺乏應(yīng)急培訓(xùn)與應(yīng)急預(yù)案：對重癥或高危病人的評估不充分，對可能發(fā)生的護理安全問題缺乏判斷處理能力，缺乏應(yīng)急經(jīng)驗又沒有應(yīng)急預(yù)案，一旦突發(fā)心跳驟停等緊急情況，處理不好隨時都有風(fēng)險。停水、停電、透析機運行故障、水處理故障以及地震等自然災(zāi)害突發(fā)而至?xí)r，也容易導(dǎo)致應(yīng)對不及時。
2風(fēng)險預(yù)警防范對策
2. 1對血液透析制度的管理是進行護理風(fēng)險管理的前提:制定、 完善并落實規(guī)章制度是風(fēng)險管理的前提, 是防止差錯事故, 提高工作質(zhì)量的保證。工作制度是管理的重要手段, 既可提高工作效率和保證護理質(zhì)量, 有章可循也是保障護理人員的依據(jù)。要求護理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度,對血液透析室的核心制度如安全防護、 職業(yè)暴露的處理、 核對制度、 感染控制等制度經(jīng)常檢查執(zhí)行情況, 定期總結(jié)、 分析、 學(xué)習(xí),對待問題的態(tài)度應(yīng)著眼于改進系統(tǒng)而不是懲罰個人,使之不斷完善。血液透析是以透析機為主體建立的體外循環(huán), 并發(fā)癥及特發(fā)事件發(fā)生急, 血液透析過程中突發(fā)的停水、 停電, 血透機及水處理故障會造成病人的恐慌。因此必須制訂對血液透析過程中突發(fā)的低血壓、 心搏驟停、 內(nèi)瘺穿刺針脫落等及停水、 停電、機器故障的應(yīng)急預(yù)案,處理要及時果斷。制訂職業(yè)暴露后一系列的處理措施及上報程序, 同時要求護理人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,做好自身防護。對各種特殊的血液凈化技術(shù)如血漿置換、 血液灌流、 連續(xù)性的血液凈化應(yīng)制訂標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程。對各種儀器、 設(shè)備的使用, 維護都應(yīng)有清晰的操作流程和指引,以確保使用的安全性及延長機器的使用壽命。
2. 2對血液透析人員的管理是進行護理風(fēng)險管理的關(guān)鍵:血液透析室?？菩院軓? 并發(fā)癥發(fā)生急, 要求發(fā)現(xiàn)、 處理及時。而且病人是老病號, 熟知操作流程,稍有不慎,就會引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此, 必須加強醫(yī)護人員的風(fēng)險意識, 法律、 法規(guī)意識及責(zé)任心。應(yīng)對護理人員進行溝通技巧的培訓(xùn), 學(xué)會如何化解醫(yī)療糾紛,倡導(dǎo)慎獨精神, 嚴(yán)格執(zhí)行操作流程。進行風(fēng)險管理的教育,明確工作中的潛在風(fēng)險, 制定涉及法律責(zé)任的醫(yī)療管理措施, 增強風(fēng)險防范能力,杜絕差錯事故的發(fā)生, 確保病人安全。同時, 應(yīng)對護理人員制訂詳細(xì)的培訓(xùn)計劃, 進入血液透析室的護理人員實行一對一的帶教方式, 根據(jù)培訓(xùn)計劃先對血液透析的理論知識有所認(rèn)識, 再循序漸進地進行操作的培訓(xùn), 重點對各類應(yīng)急預(yù)案進行培訓(xùn)。根據(jù)血液透析室的相關(guān)規(guī)定配備護理人員, 以病人為中心根據(jù)血液透析室的具體情況實行彈性排班,做到既充分利用人力又確保病人安全。同時要關(guān)心護士, 體現(xiàn)人文關(guān)懷。由于透析病人大多數(shù)是門診病人, 不是每天在病房接受健康教育。因此, 在加強護理人員的業(yè)務(wù)、 理論學(xué)習(xí)的同時, 還應(yīng)該提高護理人員的溝通技巧, 加強與病人的溝通交流,根據(jù)病人病情的不同, 為病人進行健康宣教,以解除病人緊張情緒。透析病人由于生理、病理因素的影響會出現(xiàn)“服藥能力下降”的情況,透析病人常用的藥物有抗高血壓及低血壓藥、 抗凝血藥、 鐵劑、 促紅細(xì)胞生成素及營養(yǎng)藥物,有些藥物需要口服, 有些需要注射, 這就需要護士的細(xì)心護理和觀察, 如口服降壓藥后透析可能出現(xiàn)低血壓,就需要指導(dǎo)病人改變服藥的時間、 途徑、 劑量或種類。
2. 3對血液透析環(huán)境及設(shè)備的管理是進行護理風(fēng)險管理的保障:良好的透析環(huán)境能夠保證高質(zhì)量的治療效果, 因此必須做好透析環(huán)境的有效監(jiān)測, 每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng), 透析用水化學(xué)污染物、 透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測, 加強血液透析室的感染控制。做好陪護人的管理, 減少污染機會。提高防護意識, 做好防護工作,學(xué)會自我保護, 減少職業(yè)損害。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防, 防止交叉感染。血液透析室使用一次性透析器和管路, 產(chǎn)生醫(yī)療廢物量多, 做好醫(yī)療廢物的處理, 防止污染環(huán)境及醫(yī)療廢物的流失。另外,還必須定期對機器、 設(shè)備進行檢查、 維護,透析機技術(shù)含量高, 購置成本及維修費用昂貴。必須配備工程師負(fù)責(zé)透析機的定期檢查, 檢查透析機的技術(shù)參數(shù), 對透析機的安全性和有效性進行評價, 確保透析機的性能和醫(yī)療安全。透析機應(yīng)定人管理,建立透析機的使用情況及維修登記本。
3結(jié)論
護理風(fēng)險管理明確了護士責(zé)任心和職責(zé)范圍, 使護理工作規(guī)范化、 合理化,保障了病人的安全, 降低了護理風(fēng)險,提高了護理服務(wù)質(zhì)量。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 血液透析；社會支持；身心護理；生活質(zhì)量
Investigation and Analysis on the Social Support Condition of Hemodialysis(HD) Patients. Zhou Jianzhi, Mu Shumin, Wang Zhijun. School Hospital of North China Coal Medical College, Tangshan 063000, P.R.China
【Abstract】 Objective To investigate the social support condition of HD patients in order to formulate a nurse measure to HD patients and improve HD patients' living quality. Methods Performed survey in 88 HD patients by social support condition scale. Results HD patients have the risk of obtaining low level social support condition. Subjective support is more importance than objective support in HD patients. Conclusion Nurse should strengthen the social support condition of HD patients by various measures and improve HD patients remedy effect and living quality.
【Key Words】 Hemodialysis; Social support; Somatopsychic nurse; Living quality
社會支持是建立在社會網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上的各種關(guān)系對個體的主觀和客觀的影響力[1]，血液透析作為對腎功能衰竭病人的輔助治療手段之一，由于疾病狀態(tài)及治療過程的特殊性對多數(shù)病人來說是一個心理應(yīng)激，其社會支持狀況將直接影響透析效果及其生存質(zhì)量。本調(diào)查旨在了解血液透析病人的社會支持狀況，為制定相應(yīng)的身心護理提供科學(xué)理論依據(jù)，提高血液透析病人的治療效果，改善生活質(zhì)量。
1 對象與方法
1.1 對象 以2001～2003年我院血透室血液透析且自愿合作的病人88例作為研究對象，其中男59例，女29例，平均年齡為45歲；選取88名健康人作為對照，男57例，女31例，平均年齡為47歲。
1.2 方法 采用心理衛(wèi)生評定量表手冊[6]的“社會支持評定量表”，包括客觀支持(3項)，主觀支持(4項)及支持利用度(3項)，同時參考肖水源的“社會支持評定量表”的評分方法，評分越高得到的社會支持越高[2]。將所得資料用SPSS統(tǒng)計軟件分析。
2 結(jié) 果
2.1 一般情況 在我院透析的患者88例，年齡28～68歲，平均45歲，大于45歲的54例，占61%；醫(yī)療費用：自費占85%，公費占15%。
2.2 血液透析病人的社會支持水平 88例血透病人所得的社會支持總分為33.06±7.44分，與健康組88名所得總分36.14±6.35分相比差異有統(tǒng)計意義，提示透析患者有獲得低水平社會支持的危險。結(jié)果見表1。
2.3 不同年齡的血透病人的社會支持狀況 年齡＜45歲的患者社會支持總分為35.53±7.01，年齡≥45歲的患者社會支持總分為30.12±7.21，說明年齡≥45歲的患者獲得社會支持水平低，差別具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表2。
2.4 血液透析病人社會支持度評分比較 社會支持從性質(zhì)上分兩類，一類是客觀的，另一類是主觀的，同時還應(yīng)包括個人對于社會支持的利用情況。所以應(yīng)該從客觀支持(3條)、主觀支持(4條)及對社會支持的利用度(3條)等3個維度來評價社會支持[6]。本組不同年齡主觀社會支持及支持利用度差別具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表3。
3 討 論
多項研究表明，社會支持與人類健康及疾病的治療效果存在著肯定的關(guān)系。良好的社會支持有利于健康，而劣性社會支持則損害身心健康[3]。社會支持作為應(yīng)激反應(yīng)的中間變量之一影響著病人的心理反應(yīng)過程及其心身癥狀[4]。因此對于血透病人，提高社會支持對其增強透析效果，提高生存質(zhì)量具有重要意義。
重視血透病人主觀社會支持對其健康行為的促進作用。一般認(rèn)為，社會支持從性質(zhì)上可分為兩類，一類為客觀支持(即實際的支持)包括物質(zhì)上的直接援助和社會網(wǎng)絡(luò)、團體關(guān)系的存在和參與；一類為主觀支持(即體驗到的或情感上的支持)指個體在社會中受尊的，被支持理解的情感體驗和滿意程度；同時還包括個體對于支持的利用情況及社會支持的利用度。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，感受到的主觀支持比客觀支持更具有意義[5]。社會支持等因素在疾病的發(fā)生發(fā)展過程起著重要作用，良好的社會支持對應(yīng)激起緩沖作用，另一方面，對維持良好的情緒體驗具有重要意義。本調(diào)查顯示，血透病人所獲得的社會支持量低。提示護士在護理血透病人時應(yīng)注意充分調(diào)動病人社會支持的源泉（如家庭、朋友、單位等），尤其保證對病人家庭的教育，以保證病人獲得高質(zhì)量的社會支持的提供，保持一個良好的狀態(tài)。本調(diào)查顯示，血透病人的主觀支持及支持利用度比客觀支持更重要。提示護士在護理血透病人時，應(yīng)聯(lián)合社會網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上的各種關(guān)系，在創(chuàng)造良好的客觀社會支持的基礎(chǔ)上，尤其重視病人的主觀社會支持對其健康行為的促進作用。對病人表示理解、尊重，適時給予病人情感上的支持，加強心理護理，調(diào)整病人的心理狀態(tài)，并與患者親屬溝通，增強病人在治療護理中的順應(yīng)性，提高生活質(zhì)量。更應(yīng)注意對于≥45歲的中老年患者加強綜合社會支持，樹立生活信心。
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