時間：2023-03-16 15:42:09
導(dǎo)語：在醫(yī)療論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
（1）建立節(jié)約、控制浪費的醫(yī)療制度。我國可以學(xué)習(xí)新加坡的現(xiàn)行醫(yī)療制度，給城鎮(zhèn)全部勞動職工增設(shè)公積金，作為“健康儲蓄”。公積金賬戶中的資金由國家統(tǒng)一管理，但配置處理權(quán)可以繼承，即可以支付直系親屬的醫(yī)療費用。其次，為了防止“健康儲蓄”的過度使用，避免資金浪費，應(yīng)設(shè)置每日最大醫(yī)療費用的上限，如若超過上限，則由個體自己承擔(dān)支付責(zé)任。政府應(yīng)逐步建立大病醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助基金，并配置相應(yīng)的保障措施，各保障金額應(yīng)根據(jù)病種來設(shè)定。大病醫(yī)療保障要設(shè)定高的住院醫(yī)療費用，每個保險年度分別設(shè)置最高支付限額。對于每個醫(yī)療救助基金申請者，需要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)療救助基金委員會的資格審查，從而使有限的資源配置給救助對象。
（2）加強企業(yè)管理手段在公立醫(yī)院的應(yīng)用。政府可成立控制絕大部分產(chǎn)權(quán)、以私營方式運作的保健公司。政府是具有絕對控制權(quán)的大股東，但管理權(quán)屬于有限公司，政府僅起到宏觀調(diào)控的指導(dǎo)作用，醫(yī)院要受到政府、市場的雙重調(diào)節(jié)。同時，政府要按照一定的限額給醫(yī)院撥款，并采用商業(yè)審計法對各醫(yī)療行為實施監(jiān)督。各部門各司其職，分工明確，初級保健可由各私立部門提供，而住院服務(wù)則應(yīng)由公立醫(yī)院承擔(dān)。此外，政府還需制定嚴(yán)格的管理制度，對醫(yī)院的規(guī)模、資源、醫(yī)師資格等進行嚴(yán)格審查。
2.建立健全醫(yī)療保險籌資機制
（1）統(tǒng)一政策，依法籌資。嚴(yán)格按照《社會保險法》來籌資，除城市基本職工外，城市非工人和農(nóng)村居民，也要被劃到社會醫(yī)療保險的范圍之內(nèi)。應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目提供配額付款，財政也應(yīng)給予相應(yīng)補貼，并根據(jù)居民綜合收入狀況酌情繳費，或通過對收入、年齡、生活水平等方面進行綜合評價來確定居民繳費點數(shù)。進城務(wù)工人員也應(yīng)可以就近參加醫(yī)療保險，累計計算繳費年限。
（2）擴展籌資渠道。應(yīng)制定科學(xué)合理的籌資方法，采取多元化的籌資渠道，減輕政府的負(fù)擔(dān)，順應(yīng)發(fā)展趨勢。國家目前實行的是多渠道資金籌措機制，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌資由政府、企業(yè)和個人共同承擔(dān)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則由政府和個人共同承擔(dān)。
（3）建立管理機制。應(yīng)注重提高醫(yī)療保險的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的醫(yī)療費用。此外，還應(yīng)建立健全醫(yī)療服務(wù)競爭和價格談判機制，指導(dǎo)參保人科學(xué)合理地就醫(yī)。
3.完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)配套改革措施
（1）醫(yī)療機構(gòu)改革——醫(yī)藥分離。該項改革的關(guān)鍵在于分離醫(yī)療管理系統(tǒng)，切斷醫(yī)療和醫(yī)藥之間的經(jīng)濟關(guān)系。首先，提倡醫(yī)生對癥下藥，合理使用藥物。其次，對公立醫(yī)院或其它非營利性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)增加補貼，醫(yī)院補償機制要進行轉(zhuǎn)型，采取“藥物支持醫(yī)療”的管理模式。最后，應(yīng)適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)費用，此舉意在充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
資料回收后，用MicrosoftAccess軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)邏輯校對后，用SPSS11.5進行統(tǒng)計分析。
2結(jié)果
2.1醫(yī)務(wù)人員基本情況為統(tǒng)一操作，本次調(diào)查分別向二級醫(yī)院和三級醫(yī)院發(fā)放《人員表》共計2040份，剔除無應(yīng)答和無效問卷后，有效問卷為1796份，有效率為88.04%。在調(diào)查的1796名醫(yī)務(wù)人員中，二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員有996人，占55.46%，三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員800人，占44.54%。醫(yī)務(wù)人員性別、工作崗位、年齡、學(xué)歷、工齡和職稱職務(wù)等情況見表1。
2.2醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告的認(rèn)知
2.2.1對醫(yī)療不良事件含義的了解76.23%的醫(yī)務(wù)人員表示清楚或非常清楚醫(yī)療不良事件的含義，20.27%的人員表示基本清楚，不清楚或非常不清楚的占3.5%。不同工作崗位、年齡、學(xué)歷、工齡、職稱、職務(wù)、醫(yī)院等級分組醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療不良事件的了解差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2分別是26.699、32.886、18.648、53.066、38.817、28.988和24.497，P值均小于0.05）。
2.2.2對醫(yī)療不良事件報告作用的認(rèn)識對于不良事件報告能否可以改善醫(yī)療安全的問題，82.60%的醫(yī)務(wù)人員表示可以改善，高于國外的相關(guān)研究[1，2]，但略低于國內(nèi)的某項研究[4]。12.77%的醫(yī)務(wù)人員表示不清楚，只有4.63%的醫(yī)務(wù)人員表示不可以。說明醫(yī)務(wù)人員基本都認(rèn)可不良事件報告對醫(yī)療安全的促進作用。分組分析后發(fā)現(xiàn)，不同工作崗位、年齡、職稱、職務(wù)、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療不良事件作用的認(rèn)識差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2分別是18.949、13.097、15.413和11.020，P值均小于0.05）。
2.2.3對醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的知曉本次研究調(diào)查了醫(yī)務(wù)人員對衛(wèi)生部制定實施的系統(tǒng)A和系統(tǒng)B、以及中國醫(yī)院協(xié)會實施的系統(tǒng)C的知曉情況。40.48%的醫(yī)務(wù)人員表示3個系統(tǒng)都知道；42.48%的醫(yī)務(wù)人員表示不全知道，只知道其中的一個或2個系統(tǒng)；17.04%的醫(yī)務(wù)人員表示對3個系統(tǒng)都不知道。不同工作崗位、學(xué)歷、醫(yī)院等級醫(yī)務(wù)人員對3個報告系統(tǒng)的知曉情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2分別是5.529、5.087和3.533，P值均大于0.05），但是根據(jù)年齡、工齡、職稱、職務(wù)分組后，各組之間存在統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。
2.3醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況就是否接受過醫(yī)療不良事件報告培訓(xùn)方面，80.07%的醫(yī)務(wù)人員表示培訓(xùn)過，高于北京某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)率[3]。培訓(xùn)情況對醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療不良事件含義的了解、報告系統(tǒng)的知曉和報告作用的認(rèn)識有顯著影響（2分別是353.161、309.709和139.220，P值均小于0.05）。除學(xué)歷分組外，不同工作崗位、年齡、工齡、職稱、職務(wù)、醫(yī)院等級的醫(yī)務(wù)人員之間接受培訓(xùn)情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。
2.4醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療不良事件的處理情況被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，64.53%表示在工作中遇到過或看見過醫(yī)療不良事件。在這部分人當(dāng)中，有71.52%表示報告過所遇到或看到的醫(yī)療不良事件，高于現(xiàn)有文獻中報道的數(shù)值[4]。二、三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員之間、不同職稱醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療不良事件的處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同工作崗位、年齡、工齡、學(xué)歷、職務(wù)、是否參加過培訓(xùn)和對報告系統(tǒng)知曉情況分組之間存在統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。
2.5醫(yī)務(wù)人員對影響不良事件報告因素的認(rèn)識醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告影響因素的認(rèn)識顯示，不能匿名報告是影響醫(yī)務(wù)人員報告不良事件的首要原因（37.42%）。醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員對不良事件報告影響因素的認(rèn)識有所不同。醫(yī)、護、技人員在14個方面的認(rèn)識差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。另外，針對影響醫(yī)務(wù)人員報告行為的因素，提出了3個可能促進報告行為的因素，對醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查。如果報告是匿名的，有52.95%的醫(yī)務(wù)人員選擇會報告，40.81%的醫(yī)務(wù)人員選擇可能會報告；如果報告行為受到鼓勵，55.35%的醫(yī)務(wù)人員選擇會報告；39.70%的醫(yī)務(wù)人員選擇可能會報告。如果醫(yī)療不良事件當(dāng)事人不會受到處罰，則有56.18%的醫(yī)務(wù)人員選擇會報告，另外有37.25%的醫(yī)務(wù)人員選擇可能會報告。醫(yī)、護、技人員在這三個方面差異無統(tǒng)計學(xué)差異。
3討論
醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療不良事件報告的重要主體。醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告的認(rèn)知程度直接影響著其報告意愿和報告行為[5]。本文通過對山東地區(qū)30家醫(yī)療機構(gòu)1796名醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查，對衛(wèi)生政策制定者和醫(yī)院管理者了解醫(yī)務(wù)人員不良事件報告認(rèn)知現(xiàn)況提供較好的參考。
3.1醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告的認(rèn)可度和知曉率調(diào)查顯示，76.23%的醫(yī)務(wù)人員表示清楚或非常清楚醫(yī)療不良事件的含義，并且82.60%的醫(yī)務(wù)人員表示不良事件報告可以改善醫(yī)療安全，但是對不良事件報告系統(tǒng)的知曉率低，只有40.48%的醫(yī)務(wù)人員知道3個報告系統(tǒng)的存在，42.48%只知道其中的一個或兩個系統(tǒng)，有17.04%的醫(yī)務(wù)人員對3個系統(tǒng)全不知曉，并且這個結(jié)果受醫(yī)務(wù)人員年齡、工齡、職稱、職務(wù)的影響較大。年齡大、工齡長、職稱高的醫(yī)務(wù)人員，對報告系統(tǒng)的知曉率要高于年齡小、工齡短、職稱低的醫(yī)務(wù)人員，有職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員也要比無職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的知曉率高。但是不同工作崗位人員對報告系統(tǒng)的知曉率無差異，即知曉率與醫(yī)務(wù)人員的工作崗位無關(guān)，這與Evans等[6]人的“護士對報告系統(tǒng)的知曉度高于醫(yī)生”研究結(jié)果不同。
3.2醫(yī)務(wù)人員參與不良事件報告的培訓(xùn)率較高80.07%的醫(yī)務(wù)人員表示參與過醫(yī)療不良事件報告方面的培訓(xùn)，其中，護理人員的培訓(xùn)率最高（84.53%），醫(yī)技人員的培訓(xùn)率最低（67.82%）。此外，醫(yī)務(wù)人員的年齡、工齡、職稱、職務(wù)和醫(yī)院等級對培訓(xùn)率都有影響。年長，工齡長、職稱高、有行政職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員比年輕、工齡短、職稱低、無行政職務(wù)的培訓(xùn)率高，三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)率高于二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)率。醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)率反過來影響醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療不良事件含義的了解、報告系統(tǒng)的知曉和報告作用的認(rèn)識。研究結(jié)果表明，參加過不良事件報告培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療不良事件含義的了解、報告系統(tǒng)的知曉和報告作用的認(rèn)識明顯高于未參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員。因此，還應(yīng)該加強對醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)，讓其了解目前國家的報告制度和報告系統(tǒng)，不良事件報告的目的、作用、報告的工作流程等，盡快提高不良事件主動報告率。
3.3不同醫(yī)務(wù)人員的不良事件報告率存在差異64.53%醫(yī)務(wù)人員表示在工作中遇到過或看見過醫(yī)療不良事件。其中，有71.52%表示報告過所遇到或看到的醫(yī)療不良事件，報告率相對較高。但是不同醫(yī)務(wù)人員的報告率存在差異。醫(yī)務(wù)人員的報告率受其工作崗位、年齡、工齡、學(xué)歷、職務(wù)等因素的影響。護理人員的報告率高于醫(yī)生和醫(yī)技人員，與國外的一項研究結(jié)果一致。30～49歲人員、工作時間在1～29年的人員、本科學(xué)歷、科室主任和護士長等有職務(wù)在身的醫(yī)務(wù)人員的報告率相對較高。此外，不良事件報告率還受醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況的影響，參加過不良事件報告培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員的報告率明顯要高于未參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員對報告系統(tǒng)的知曉率也影響其報告率。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度；醫(yī)院管理體系
隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。
1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系
舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強自身管理以適應(yīng)市場。加強醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。
2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系
管理部門組成及職能我院醫(yī)療器械臨床試驗管理工作由醫(yī)學(xué)工程部門負(fù)責(zé)。臨床試驗中心由中心辦公室、研究者組成的專業(yè)技術(shù)組、質(zhì)量控制組、突發(fā)事件應(yīng)急小組和中心器械庫房組成。組織結(jié)構(gòu)。
1.1醫(yī)療器械臨床試驗中心辦公室組成及職能
（1）組成：臨床實驗中心主任由醫(yī)學(xué)工程處副處長擔(dān)任，另設(shè)副主任1名，負(fù)責(zé)運行和管理該中心所有醫(yī)療器械臨床試驗相關(guān)內(nèi)容，對中心進行全面管理；具體日常管理工作由醫(yī)療器械臨床試驗中心辦公室負(fù)責(zé)，辦公室人員由醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)療器械專業(yè)人員等組成，分別對人員、項目承接審核、質(zhì)量控制、醫(yī)療器械（包括醫(yī)用設(shè)備和醫(yī)用耗材）管理、檔案、資料、財務(wù)等工作進行協(xié)調(diào)管理。
（2）職能：①制定并不斷完善機構(gòu)的各種管理制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、技術(shù)性文件等；②對外洽談醫(yī)療器械試驗工作，對臨床試驗相關(guān)資源進行評估，以決定是否接受該臨床試驗；③負(fù)責(zé)各專業(yè)科室試驗設(shè)施、搶救設(shè)備的統(tǒng)籌調(diào)配，并與各專業(yè)技術(shù)組協(xié)調(diào)溝通，保證各項工作順利進行；④對臨床試驗的各項任務(wù)，在試驗前、中、后各階段均按照方案和操作規(guī)程進行檢查及監(jiān)督；⑤妥善保存臨床試驗記錄和基本文件；⑥組織院內(nèi)專業(yè)人員培訓(xùn)，開展臨床研究咨詢及交流；⑦臨床試驗中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件時，中心辦公室和研究者立即對受試者采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，及時報告?zhèn)惱砦瘑T會、通報申辦者；⑧監(jiān)督各專業(yè)科室完成日常任務(wù)，迎接資質(zhì)認(rèn)定、復(fù)核評審及相關(guān)的檢查。
1.2專業(yè)技術(shù)組組成及職能
（1）組成：為了保證臨床試驗申報的專業(yè)科室達(dá)到資質(zhì)認(rèn)定水平，中心辦公室對申報的專業(yè)科室的發(fā)展?fàn)顩r和人員配備等情況進行綜合考察，最終決定將肝膽外科、骨科等11個在自治區(qū)處于領(lǐng)先水平的重點學(xué)科作為專業(yè)技術(shù)小組開展醫(yī)療器械臨床試驗工作。
（2）職能：①試驗開始前，配合申辦者向倫理委員會提出申請，并按規(guī)定遞交相關(guān)材料；②確保足夠數(shù)量的受試者進入臨床試驗，并在合同約定的試用期內(nèi)，合規(guī)和安全地完成試驗；③負(fù)責(zé)招募受試者，與受試者或其家屬、監(jiān)護人、法定人談話，告知可能的受益和已知的、可預(yù)見的風(fēng)險及可能發(fā)生的不良事件，簽訂《知情同意書》；④確保將臨床實驗中任何觀察與發(fā)現(xiàn)均正確完整地予以記錄，并認(rèn)真填寫病歷報告等。
1.3突發(fā)事件應(yīng)急小組組成及職能
（1）組成：包括醫(yī)學(xué)工程處應(yīng)急調(diào)配中心人員、各相關(guān)科室責(zé)任工程師、項目研究者等。能夠積極有效地預(yù)防或及時控制和處理醫(yī)療器械臨床試驗中受試者可能出現(xiàn)的各種損害和突發(fā)事件。
（2）職能：①保障突發(fā)事件中醫(yī)用設(shè)備于完好待用狀態(tài)；②應(yīng)急醫(yī)用設(shè)備的安裝、調(diào)試和驗收；③應(yīng)急醫(yī)用設(shè)備的維修與技術(shù)指導(dǎo)；④統(tǒng)計匯總醫(yī)用設(shè)備狀態(tài)、使用情況等信息。建立突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，對突發(fā)事件和不良事件的管理工作和參加人員做出了明確的規(guī)定。
2倫理委員會組成及職能倫理委員會與醫(yī)療器械臨床試驗中心
從不同角度保護受試者，二者既是協(xié)作關(guān)系又是監(jiān)督與被監(jiān)督關(guān)系。
（1）組成：獨立的臨床試驗倫理委員會由不同性別、不同職業(yè)的8名委員參加，委員中有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，法律工作者，醫(yī)療器械專家及1名臨床試驗機構(gòu)以外的代表。
（2）職責(zé)：①審議試驗方案及相關(guān)文件，提供公眾保證，確保受試者的安全、健康和權(quán)益；②建立工作秩序并履行職責(zé)，遵守政府管理部門要求；③監(jiān)督臨床試驗項目是否按照已批準(zhǔn)的臨床試驗方案進行實施和操作；④試驗完成后的全部有關(guān)記錄至少保留5年。
3醫(yī)療器械臨床試驗中心的硬件設(shè)施建設(shè)
（1）中心辦公室：現(xiàn)有中心辦公室、檔案室、質(zhì)控室、器械庫房各1間。配備了辦公桌、電腦、電話、傳真機、會議桌、文件柜、儲藏架等，并指派專人管理。
（2）專業(yè)技術(shù)組：臨床試驗受試者接待室是研究者和受試者討論臨床試驗相關(guān)問題的重要場所，考慮空間私密性，各臨床專業(yè)組從實際情況出發(fā)，將科室內(nèi)的小會議室改造成受試者接待室，配備了開展醫(yī)療器械臨床試驗所需的設(shè)施，還配置了心電圖機、呼吸機等搶救設(shè)施及與各專業(yè)相符合的急救藥物，并指派各科室器械護士為試驗器械管理員。
4醫(yī)療器械臨床試驗制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的建設(shè)
我院中心辦公室成立了管理制度、設(shè)計規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程編寫小組，實際工作由中心辦公室負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理。涵蓋了準(zhǔn)備實施到總結(jié)報告過程的各個環(huán)節(jié)。根據(jù)每項試驗活動的不同特點與性質(zhì)，制訂了《醫(yī)療器械臨床試驗中心工作管理制度》、《醫(yī)療器械臨床試驗運行管理制度》、《醫(yī)療器械臨床試驗用器械管理制度》、《醫(yī)療器械臨床試驗人員培訓(xùn)制度》等。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（StandardOperationProcedure，SOP），從醫(yī)療器械臨床試驗方案設(shè)計、急救預(yù)案和急救、質(zhì)量控制管理、資料保存和檔案管理、不良事件及嚴(yán)重不良事件處理等不同方面建立了具有專業(yè)特色的操作規(guī)程。
5人員培訓(xùn)醫(yī)院通過各種途徑
有針對性地為相關(guān)人員創(chuàng)造培訓(xùn)條件，同時，制定完備的培訓(xùn)制度及長、短期培訓(xùn)計劃，定期組織機構(gòu)人員、專業(yè)科室、倫理委員會及相關(guān)輔助科室人員參加培訓(xùn)。在培訓(xùn)內(nèi)容上，既注重人員的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和循環(huán)教育，又注重實施操作過程的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，采取考試考核的方式檢查培訓(xùn)效果，從而保證每個臨床實驗參與者都能正確執(zhí)行有關(guān)規(guī)程。
6臨床試驗質(zhì)量控制體系的建立
我院建立了專業(yè)科室、項目質(zhì)控員和中心辦公室的三級質(zhì)量保障體系明確了各級質(zhì)量控制人員的資質(zhì)要求和工作內(nèi)容，同時，配合申辦者選派監(jiān)查員的監(jiān)查和醫(yī)療器械監(jiān)督管理部門的檢查與核查，將質(zhì)量控制工作貫穿于臨床試驗全過程。醫(yī)療器械臨床試驗管理部門制定完整并符合相關(guān)要求的質(zhì)控計劃，對試驗前、試驗中、試驗后的醫(yī)療器械均進行相應(yīng)的質(zhì)量控制，同時對部門質(zhì)量管理人員的數(shù)量、專業(yè)知識與經(jīng)驗、工作態(tài)度、持續(xù)改進等進行質(zhì)量管理。
7我院醫(yī)療器械臨床試驗中心現(xiàn)承接項目
我院現(xiàn)承接了RHQ系列椎間融合器、可吸收性外科縫線、負(fù)壓傷口敷料3個醫(yī)療器械臨床試驗項目，分別在骨脊柱科、肝膽外科、甲乳疝血管外科進行，對試驗產(chǎn)品的有效性、安全性進行評價。從計劃安排、臨床試驗方案的設(shè)計、中國臨床試驗病例報告表（CRF）的填寫到試驗過程的質(zhì)量控制，都按照相關(guān)要求進行，目前進展順利。
8結(jié)束語
參照《廣東省醫(yī)院管理評價實施細(xì)則(三甲醫(yī)院)》，并根據(jù)醫(yī)療保健站實際開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)，對選擇的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)商(丙醫(yī)院)在2009－2011年提供的醫(yī)療服務(wù)從組織管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)、安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療價格等6個方面進行考核評價，3年的考核評分分別為79分、86分、89分。見表2。
2討論
此次選擇醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商是該企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外包的一次嘗試。由于企業(yè)建設(shè)現(xiàn)場地處偏遠(yuǎn)，建設(shè)期間易發(fā)生工傷事故，而周邊醫(yī)療衛(wèi)生資源相對匱乏，職工就醫(yī)條件差，因此，解決這種醫(yī)療衛(wèi)生需求矛盾，確保職工的健康和生命安全成為該企業(yè)前期建設(shè)過程中的重要事項。企業(yè)決定借用后勤服務(wù)的外包模式，在當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生行政部門的幫助下，引進當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商，企業(yè)提供必要的醫(yī)療用房，并承擔(dān)部分醫(yī)療營運費用，設(shè)立醫(yī)療保健站負(fù)責(zé)建設(shè)現(xiàn)場的院前急救及職工的基本就醫(yī)，職工就醫(yī)可按照醫(yī)保政策付費的模式進行;考慮到工傷事故后續(xù)搶救治療的連續(xù)性、及時性，因而在當(dāng)?shù)?家三甲醫(yī)院中選擇了1所醫(yī)院為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商。
在本次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外包工作中，企業(yè)提供醫(yī)療用房，對保健站的醫(yī)療設(shè)備選型基本確定，功能需求明確，醫(yī)療服務(wù)費用采用競爭性比價方式確定。從3家醫(yī)院提供的服務(wù)費用組成分析，固定資產(chǎn)折舊費用差別均不大，而費用差別主要是在勞務(wù)費、業(yè)務(wù)費、公務(wù)費3個方面，分別是52萬元/年、83萬元/年、31萬元/年，占總費用的比例分別是54%、73%、67%。由于企業(yè)職工均參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，且企業(yè)已明確職工按醫(yī)保政策規(guī)定報銷范圍支付醫(yī)療費用，但可能是對保健站的運營模式的理解存在差異，致使甲醫(yī)院提出了其它費用21萬作為該企業(yè)職工日常就醫(yī)費用的包干，其是對此種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外包模式的誤解。根據(jù)保健站的醫(yī)療功能和服務(wù)需求及對3家醫(yī)院提供的服務(wù)費用競爭性比價后綜合比較，企業(yè)最終選擇了營運費用較低的丙醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)商。而從對丙醫(yī)院在2009－2011年提供的醫(yī)療服務(wù)考核評價結(jié)果分析，丙醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理和服務(wù)質(zhì)量基本符合要求，醫(yī)療服務(wù)的價格也有下降趨勢，表明該企業(yè)本次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外包工作成功。通過此次對醫(yī)療服務(wù)的外包服務(wù)供應(yīng)商的選擇，筆者發(fā)現(xiàn)政府部門的指導(dǎo)和協(xié)助是供應(yīng)商選擇工作得以順利進行的保證［2］;而企業(yè)對醫(yī)療衛(wèi)生需求的明確定位，則是選擇供應(yīng)商的關(guān)鍵。
雖然企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)(包括新建企業(yè)的醫(yī)療機構(gòu))向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型已成為必然趨勢，但服務(wù)于企業(yè)的工業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與以居民為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在功能上仍有差異。工業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作重點是服務(wù)企業(yè)的職工健康需求［3］，除應(yīng)具備預(yù)防、保健、醫(yī)療、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能外，需要強調(diào)的是對包括工傷事故在內(nèi)的企業(yè)突發(fā)性醫(yī)療事件的應(yīng)急救援，確保職業(yè)人群的健康和生命安全及有利于企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生工作的開展［4］。在本次醫(yī)療服務(wù)項目外包嘗試中筆者也發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)改革面臨的許多亟待解決的問題。
(1)公立醫(yī)院尤其是大型三甲醫(yī)院以承擔(dān)高水平?？漆t(yī)療服務(wù)和教學(xué)科研任務(wù)為主，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的6位一體的服務(wù)功能有明顯不同，尤其是技術(shù)設(shè)備優(yōu)勢明顯的三甲醫(yī)院，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特別是企業(yè)的工業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)參與積極性不高。
(2)企業(yè)應(yīng)根據(jù)自身的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，選擇不同等級的醫(yī)療機構(gòu)(包括民營醫(yī)療機構(gòu))作為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商，只有擴大醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商的選取范圍，才能獲得滿意的職業(yè)健康服務(wù)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)營銷；醫(yī)療體制改革；醫(yī)療市場
Abstract:Withthemedicalsystemreformandfurtheropeningofthemedicalmarket,healthcaremarketshavebecomeincreasinglycompetitive.Articlemarketingofmedicalservicesrelatedissueswerediscussed.
Keywords:healthcaremarketing;healthcaresystem;medicalmarket
前言
隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療市場的進一步開放，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈，在激烈的競爭中，醫(yī)療服務(wù)營銷是醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中不可缺少的手段，雖然目前醫(yī)療服務(wù)營銷還沒有象商品營銷那樣公開和顯露，但各級各類醫(yī)院特別是非公立醫(yī)院已采取靈活多樣的營銷措施，拉開了醫(yī)療服務(wù)營銷之戰(zhàn)的帷幕，以此提升自己的知名度和影響力，不斷拓展醫(yī)療市場，擴大自己的病源。事實已證明，市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)療服務(wù)營銷對醫(yī)院的生存、發(fā)展有著極其重要的作用，但對醫(yī)院來說，在認(rèn)識上和還沒有被普遍接納和社會廣泛認(rèn)同，在策略上存在誤區(qū)和模糊認(rèn)識，如何做好這項工作，醫(yī)院經(jīng)營者必須認(rèn)真研究和學(xué)習(xí)。文章就醫(yī)療服務(wù)營銷的有關(guān)問題做如下淺析：
一、目前醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)營銷存在的模糊認(rèn)識
1．醫(yī)療服務(wù)營銷有損醫(yī)院形象受計劃經(jīng)濟觀念影響，多數(shù)醫(yī)院特別是公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和職工還在默守著病人上門求醫(yī)這一陳規(guī)，認(rèn)為醫(yī)院只需按時上班，安排好醫(yī)生坐在門診就行了，用不著跑業(yè)務(wù)，搞營銷，有的還認(rèn)為醫(yī)院搞營銷會損害醫(yī)院形象，會讓社會和患者產(chǎn)生誤會，影響聲譽，這是對醫(yī)療服務(wù)營銷的曲解，結(jié)果只能是坐失醫(yī)院發(fā)展良機。
2.醫(yī)療服務(wù)營銷是醫(yī)院衰敗的表現(xiàn)多年來醫(yī)院在計劃經(jīng)濟的指導(dǎo)下，醫(yī)院建設(shè)由國家撥款，儀器設(shè)備由國家無償投資，人員工資由國家負(fù)擔(dān)，職工一時難以走出由國家包攬的陰影。隨著市場經(jīng)濟的建立，政府對衛(wèi)生事業(yè)投入的逐年減少，醫(yī)院被推向了市場，但醫(yī)院經(jīng)營者思想觀念并沒有發(fā)生根本性改變，有些人仍然是身坐冰潭不知其險，仍過著無憂無慮的生活，即使醫(yī)院的各種指標(biāo)出現(xiàn)了負(fù)增長，仍然是打腫臉充胖子，不愿主動出擊，更不愿采取營銷措施來擴大病源，認(rèn)為醫(yī)院搞營銷容易被別人瞧不起，似乎醫(yī)院就應(yīng)該等病人上門，這是目前醫(yī)院慘淡經(jīng)營的主要原因之一。
3.醫(yī)療服務(wù)營銷是醫(yī)院不務(wù)正業(yè)的表現(xiàn)認(rèn)為營銷工作是商業(yè)銷售的手段，醫(yī)院只有抓好醫(yī)療業(yè)務(wù)，抓好?？铺厣?，抓好基礎(chǔ)設(shè)施和人才建設(shè)才是醫(yī)院應(yīng)該抓的正事，或認(rèn)為醫(yī)院是否有病人是領(lǐng)導(dǎo)的事，與己無關(guān)，自己只要搞好本職工作就行了。事實上衛(wèi)生也是一種產(chǎn)業(yè)，是一種特殊的產(chǎn)業(yè)，也要遵循產(chǎn)業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，具有同其他產(chǎn)業(yè)相同或相似的共同特征[1]，其經(jīng)營與發(fā)展離不開品牌效應(yīng)和社會效應(yīng)，而這些效應(yīng)的取得主要靠產(chǎn)品的宣傳和市場的營銷，與商業(yè)營銷的區(qū)別在于，商業(yè)營銷的是產(chǎn)品，而醫(yī)院營銷的是服務(wù)，醫(yī)院的每位職工都是營銷人員，都可以把自己的親朋好友介紹到醫(yī)院就診，這種營銷效果是幾個營銷業(yè)務(wù)員無法辦到的，這是醫(yī)療服務(wù)營銷的優(yōu)勢。
二、醫(yī)療服務(wù)營銷對醫(yī)院發(fā)展的作用
1.醫(yī)療服務(wù)營銷有利于宣傳醫(yī)院、提高醫(yī)院知名度從某種意義上講醫(yī)療服務(wù)營銷和商業(yè)營銷是相同的，只不過前者營銷的是服務(wù)而后者營銷的是產(chǎn)品，兩者的結(jié)果都是為了利益最大化。醫(yī)療服務(wù)營銷是通過宣傳醫(yī)院的優(yōu)勢、特色、新技術(shù)等使患者、社會更深刻的認(rèn)識醫(yī)院，了解醫(yī)院，自覺選擇和接受醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，結(jié)果是醫(yī)院知名度、業(yè)務(wù)量得到有效放大，從而獲得良好的社會效果。
2．醫(yī)療服務(wù)營銷是醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的重要手段醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展離不開充足的病源，在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的情況下，醫(yī)院只有采取靈活多變的營銷措施，才能不斷吸引病員，才能使醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)保持持續(xù)的發(fā)展態(tài)勢。否則，便是無源之水，無土之木，最終導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)枯竭，醫(yī)院的發(fā)展舉步維艱。
3.醫(yī)療服務(wù)營銷是密切醫(yī)患關(guān)系的重要途徑醫(yī)療服務(wù)營銷不僅要使患者認(rèn)識醫(yī)院，更重要的是自覺的選擇醫(yī)院，并相信醫(yī)院，主動的接受醫(yī)院的服務(wù)，這就產(chǎn)生了醫(yī)患之間的信任基礎(chǔ)，再通過醫(yī)務(wù)人員的熱情服務(wù)，必能使醫(yī)患關(guān)系步入和諧、良性發(fā)展的軌道。
4.醫(yī)療服務(wù)營銷能增強全體職工的凝聚力和向心力醫(yī)療服務(wù)營銷不是少數(shù)人的行為，而是醫(yī)院全員的共同責(zé)任。每個職工都可以通過自己的關(guān)系網(wǎng)展示醫(yī)療服務(wù)營銷才華，同時也可以體會到自己的責(zé)任和作用，隨著營銷的進行和業(yè)務(wù)的拓展，職工也得到了更多的實惠，體會到了醫(yī)院興亡、匹夫有責(zé)的含義，全院職工的向心力和凝聚力得到了增強。
三、醫(yī)療服務(wù)營銷的策略
1.廣泛樹立醫(yī)療服務(wù)營銷思維醫(yī)療服務(wù)營銷在醫(yī)院和社會還沒有引起共鳴，如何提高醫(yī)院人的營銷意識，充分認(rèn)識醫(yī)療服務(wù)營銷的作用和意義是當(dāng)務(wù)之急。一是要加強對醫(yī)療服務(wù)營銷的宣傳，提高全體職工的醫(yī)療服務(wù)營銷意識。二是弄清醫(yī)療服務(wù)營銷在醫(yī)院改革和發(fā)展中的地位和作用。三是消除對醫(yī)療服務(wù)營銷的偏解和模糊認(rèn)識，樹立廣泛的醫(yī)療服務(wù)營銷思維，使醫(yī)療服務(wù)營銷變?yōu)獒t(yī)院全員的自覺行動。
1.1醫(yī)療保險工作以病歷檔案為基礎(chǔ)
國家構(gòu)建的以職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為主體，社會醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險為輔助的社會醫(yī)療保險體系是一項重大的民生工程。到2012年底，我國基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13.4億，已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度全覆蓋，使老百姓看病更方便更有保障，也緩解了“因病返貧，因病致貧”的現(xiàn)象。作為接診醫(yī)?；颊叩尼t(yī)院和醫(yī)生，則承擔(dān)了職工、居民和農(nóng)民看病報銷費用和保險理賠的重要任務(wù)[2]。醫(yī)務(wù)人員通過對患者疾病客觀地、完整地、連續(xù)地診斷并記錄下來的病歷檔案，不僅是臨床治療的重要參考資料，更是患者接受醫(yī)療服務(wù)保障權(quán)利和醫(yī)療保險受益的直接而重要的憑證和依據(jù)。
1.2病歷檔案促進醫(yī)保工作和醫(yī)院工作的規(guī)范化
自治區(qū)民族醫(yī)院作為首批基本醫(yī)療保險A級定點醫(yī)療機構(gòu)，一年就診的醫(yī)?；颊哂衼碜阅蠈幨嗅t(yī)保、區(qū)直醫(yī)保、崇左市醫(yī)保、異地醫(yī)保、新農(nóng)合等近20萬人次。近5年來，醫(yī)院的醫(yī)保收入占全院業(yè)務(wù)總收入的比重由38.8%上升到53%，呈逐年遞增趨勢并已超過一半以上，醫(yī)保患者已成為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的重要對象來源。醫(yī)?；颊叩结t(yī)院就診，其在門診、住院所發(fā)生的檢查、治療、用藥都納入到醫(yī)保管理系統(tǒng)，并嚴(yán)格按照醫(yī)保管理規(guī)定執(zhí)行，這既保障了參保人員享受的醫(yī)療保障權(quán)利，也規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平[3]。醫(yī)院針對醫(yī)保工作引入信息化概念，優(yōu)化管理模式，強化管理手段。通過建立完整通暢的醫(yī)?；颊唛T診、住院、診查、治療、信息傳輸?shù)裙芾硐到y(tǒng)，把醫(yī)保政策中的許多管理要求直接設(shè)計在網(wǎng)絡(luò)管理中，建立多方位查詢、統(tǒng)計功能，通過HIS信息系統(tǒng)將甲類、乙類、乙類增比藥品或診療項目及醫(yī)用材料名稱、類別、病歷檔案在醫(yī)療保險中的現(xiàn)狀和作用價格編入計算機局域網(wǎng)，既增強了醫(yī)保工作的準(zhǔn)確性，簡化工作程序，提高工作效率，又提高了診療項目和藥品使用的透明度。同時，醫(yī)院的醫(yī)保工作接受社保局和醫(yī)保管理中心的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，對病歷檔案中出現(xiàn)的不規(guī)范行為，如紙張化驗單未標(biāo)記時間及名稱、自費項目未簽知情同意書、檢查結(jié)果在病歷記錄中未見記錄及分析、使用醫(yī)保限適應(yīng)證的藥品在病歷中沒有相關(guān)記錄等違規(guī)行為，將對醫(yī)院進行超定額藥品數(shù)倍的扣款和拒絕撥付醫(yī)?？铐椀鹊奶幜P，以期促進醫(yī)保工作和醫(yī)院工作的規(guī)范化[4]。
1.3病歷檔案是商業(yè)醫(yī)療保險理賠的重要證據(jù)
人們保險意識的提高，社會商業(yè)保險的發(fā)展，使商業(yè)醫(yī)療保險成為社會醫(yī)療保障體系重要的補充部分。在保險人發(fā)生意外傷害、健康保險和綜合壽險引發(fā)的理賠案中，病歷檔案作為真實記錄被保險人治療、搶救等就醫(yī)過程的原始材料，則成為了保險公司理賠給付的重要和直接的依據(jù)。曾有1名40歲的被保險人投保了“綜合意外險”1份，保險費100元。保險期間因突然站立而扭傷了腰部，影響了正常的生活。到醫(yī)院看病時經(jīng)醫(yī)生檢查，在病歷中診斷記錄為：急性腰肌損傷。根據(jù)該保險條款規(guī)定：因意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費用，可按規(guī)定報銷給付醫(yī)療費用超過100元的部分醫(yī)療保險金。如果被保險人檢查診斷是慢性腰肌損傷，非意外事故造成的按規(guī)定則不給予賠付。保險公司依據(jù)病歷檢查記錄屬意外傷害，給予其報銷賠付了近千元的醫(yī)療費用，使保險人的權(quán)益得到保障，減輕了負(fù)擔(dān)。
二、加強病歷檔案管理，服務(wù)醫(yī)療保險制度
病歷檔案代表和反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，也是執(zhí)行醫(yī)療保險制度的前提[5]。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的“生命線”，病歷檔案管理要納入醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，通過建立健全醫(yī)院-質(zhì)量控制科-各科室的三級病歷質(zhì)量控制體系，對病歷檔案的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量實行控制、監(jiān)管、評價、反饋。針對病歷檔案存在的不及時、不準(zhǔn)確、不全面、不完整、不合理等問題，我們要做好以下幾個方面。
2.1要按規(guī)定時限及時完成病歷書寫
醫(yī)生每天面對要診治的許多患者，應(yīng)遵守每次診治后就及時記錄，如果事后再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑[6]。《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定：“住院志、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24h內(nèi)完成；24小時內(nèi)出、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24h內(nèi)完成；24h內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24h內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8h內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24h內(nèi)完成”等[7]。曾有一患者因胸悶加重入院，診斷為冠心病和高血壓病3級并做了首次造影明確冠脈病變，醫(yī)生擬等待患者病情穩(wěn)定后擇期進行二次造影并放入支架，但是患者于夜間病情突變，次日早間加重而搶救無效死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為是支架置入術(shù)不及時導(dǎo)致患者死亡而要求封存病歷。在事實認(rèn)定入院期間醫(yī)院方不存在治療不及時的情況下，醫(yī)院通過書面復(fù)函與患者家屬溝通和解釋，患方最后表示理解，但當(dāng)時主管醫(yī)師因為患者較多未能及時完成該病歷中的死亡記錄，而事后的“補救”措施差點使醫(yī)院陷于被動。
2.2要真實、客觀記錄患者的病情[8]
病歷檔案真實記錄了參保人的疾病種類、發(fā)病時間、治療過程、醫(yī)療費用等信息資料，參保人員一旦患有疾病或發(fā)生意外，保險公司將根據(jù)病歷檔案了解參保人發(fā)病的過程、時間及病況而給予一定的賠償，但由于個別醫(yī)護人員法制意識淡薄，礙于情面或責(zé)任心不強等原因，弄虛作假，造成病歷檔案記錄有誤，而損害保險機構(gòu)的合法利益。《規(guī)范》中對病歷書寫的細(xì)節(jié)做了硬性規(guī)定：書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名等[9]。這些規(guī)定，解決了病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統(tǒng)一、不規(guī)范的作法，明確了什么是病歷的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標(biāo)準(zhǔn)。
2.3要體現(xiàn)尊重患者知情同意權(quán)
患者接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，醫(yī)務(wù)人員有把患者的病情、檢查手段、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險等告之的義務(wù)，并及時答疑解惑；患者可通過醫(yī)生知悉了解自己的有關(guān)醫(yī)療信息并進行自主選擇的知情同意權(quán)，最后以減少疼痛恢復(fù)健康而結(jié)束雙方醫(yī)療合作關(guān)系[10]。醫(yī)療保險的患者發(fā)生特殊檢查治療項目、“目錄”外自費項目等治療項目，醫(yī)生要先征求患者同意并簽字；醫(yī)院因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。曾某一患者因右側(cè)頸肩痛月余來院復(fù)診要求繼續(xù)給予封閉治療。醫(yī)生經(jīng)檢查有兩處壓痛遂進行壓痛點局部封閉治療，在進行第一處壓痛點治療時無不適癥狀，后在第二處壓痛點注入封閉液時患者出現(xiàn)麻木無力，呼吸困難而立即給予搶救?；颊呒覍賹釉\醫(yī)師封閉操作過程提出異議，醫(yī)院方經(jīng)過查閱患者病歷，追問病史，此患者患癌癥已1年有余，來醫(yī)院就診時仍在腫瘤醫(yī)院住院，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)已存在轉(zhuǎn)移但無法確定是否存在病變。醫(yī)院方在診療過程中沒有過失行為，病歷書寫記錄也詳細(xì)，但是醫(yī)生在進行封閉操作前，沒有給患者簽署知情同意書，因而給醫(yī)院工作帶來不必要的麻煩。
在運作上，某鎮(zhèn)兩公立醫(yī)院都在對方醫(yī)院設(shè)置了合作醫(yī)療駐院代表，駐院代表定期負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)存在問題的合作醫(yī)療病例并將其發(fā)給本院相應(yīng)的各科室主任審核檢查，由主任提出病例是否合理的意見，再發(fā)往對方醫(yī)院，由對方醫(yī)院相應(yīng)的科室主任做出解釋反饋說明，最后經(jīng)由某鎮(zhèn)合作醫(yī)療監(jiān)督管理小組作出分析裁決，對不合理的病例會對相關(guān)院方作出一定程度的費用扣減，扣減的金額將會跟相應(yīng)科室的獎金掛鉤，從而在客觀上抑制了醫(yī)院為謀取更多利益在合作醫(yī)療上提供過度的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)。
2互檢模式的效用
2.1合作醫(yī)療病例扣減情況
為研究互檢模式對于醫(yī)院工作質(zhì)量和醫(yī)療水平的影響，對某院近年來的互檢工作的資料進行了匯總統(tǒng)計，包括合作醫(yī)療不過審病例的金額扣減，合作醫(yī)療不過審警示病例各項質(zhì)疑方面數(shù)如入院指征，藥物使用，檢查檢驗等統(tǒng)計，合作醫(yī)療不過審警示病例數(shù)各科室統(tǒng)計。陳星海醫(yī)院2010年扣減的金額總計是93219.92元，2011年扣減的金額是65745.99元，2012年扣減的金額是51409.07元，成逐年下降的趨勢，由于2013年統(tǒng)計的月份未滿一年，所以從每年的平均每月扣減金額也可看出，2010年的為7768.32元，2011年的為5478.83元，2012年的為4284.09元，2013年的為3102.00元，也是呈逐年下降的趨勢，這表明，互檢模式在控制不規(guī)范的合作醫(yī)療報銷上起到明顯的作用，扣減金額的減少，體現(xiàn)了某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的完善和質(zhì)量的加強。
2.2合作醫(yī)療不過審警示病例狀況
統(tǒng)計某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過審警示病例各項指征質(zhì)疑方面數(shù)，在入院指征上，2010年為21例，2011年為10例，2012年為5例，2013年不完全統(tǒng)計為5例，數(shù)量少，呈總體下降的趨勢；在藥物使用上，2010年為57例，2011年為90例，2012年為85例，2013年不完全統(tǒng)計為51例，數(shù)量較多，呈上下波動趨勢；在檢查檢驗上，2010年為107例，平均每月8.9例，2011年為78例，平均每月6.5例，2012年為74例，平均每月6.1例，2013年不完全統(tǒng)計為51例，平均每月6.3例，數(shù)量多，有稍微下降趨勢。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，合作醫(yī)療不過審警示病例中，藥物使用和檢查檢驗的質(zhì)疑例數(shù)占主要比例，今后醫(yī)院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的改進應(yīng)著重偏向這2個方面。某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過審警示病例所屬科室數(shù)，見表1。從表1可以看出，內(nèi)科的不過審病例數(shù)最多，外科與腦科病例數(shù)占其次，其他科室的病例數(shù)相對少很多，而內(nèi)科是某醫(yī)院的特色重點?？?，這表明，某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)主要集中在內(nèi)科科室上，在合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的質(zhì)量上，內(nèi)科科室醫(yī)療工作要面臨更高的要求和挑戰(zhàn)，建設(shè)一支素質(zhì)過硬，醫(yī)療水平高的醫(yī)療隊伍會是醫(yī)院發(fā)展的重中之重。
2.3互檢模式的效用分析
結(jié)合以上數(shù)據(jù)，可以看出，某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)根據(jù)每年扣減金額以及平均每月扣減金額的變化和趨勢總體在往健康積極的方向發(fā)展，但在不過審警示病例質(zhì)疑方面數(shù)上，要重視提高藥物使用和檢查檢驗的合理性和準(zhǔn)確性；不過審警示病例數(shù)主要集中在內(nèi)科科室，其次為外科和腦系科，這表明了醫(yī)院專家需要和某鎮(zhèn)醫(yī)院作更多地交流，以求在醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上有更大程度的進步。
3互檢模式的優(yōu)勢
3.1政府重視
鎮(zhèn)財政全面貫徹落實中央、省關(guān)于發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度的文件精神，一向積極穩(wěn)妥地推進合作醫(yī)療工作，衛(wèi)生局每年或一定周期會安排人手檢查某院的醫(yī)療業(yè)務(wù)，尤其是在合作醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，鎮(zhèn)衛(wèi)生局和兩家醫(yī)院的工作一直保持交流聯(lián)系，確保合作醫(yī)療實施暢通無阻。
3.2對醫(yī)院發(fā)展有利
鎮(zhèn)區(qū)兩公立醫(yī)院，存在著互相競爭，力爭上游的局面，在合作醫(yī)療病例的互檢方面，不僅是合作醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量的增強，還間接帶動了兩家醫(yī)院的學(xué)術(shù)交流和水平提高；在病例不過審各項數(shù)據(jù)的統(tǒng)計中也可以反映醫(yī)院醫(yī)療工作哪些方面的成熟和不足之處，在工作改進上能提供較強的針對性和方向。
3.3合理有效地控制了合作醫(yī)療資金的報銷使用
合作醫(yī)療制度要想長久有效的發(fā)展，健全的醫(yī)療保障金監(jiān)管制度是解決該問題的重要舉措，在醫(yī)療保障金的報銷使用上，醫(yī)院實際上是起著重要的主導(dǎo)作用，該種模式正好可以使醫(yī)院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡量減少花費，節(jié)約財政資源。
3.4制度完善，流程順暢，持之有效
該種合作醫(yī)療業(yè)務(wù)模式在該鎮(zhèn)開展已有8年以上時間，在病例的檢查上諸如病例抽查，相應(yīng)科室病例數(shù)比例，檢查時長，反饋到作出最后裁決等環(huán)節(jié)都有明確的規(guī)定，整套機制分工合理，效率良好，讓人易于就手。
3.5資金使用合理
鎮(zhèn)政府對合作醫(yī)療保障資金和合作醫(yī)療保障金實行專賬管理，?？顚Ｓ?。合作醫(yī)療保障資金由參保人集體所有，量入為出，在周期內(nèi)資金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到下一周期使用，資金不足時，鎮(zhèn)財政及時補貼解決。
4互檢模式存在的問題
4.1獎懲不兼顧
該種模式合作醫(yī)療病例的檢查結(jié)果只有兩種，合作醫(yī)療病例過審與不過審，不過審的病例將會采取扣減金額的措施，直接影響醫(yī)院的科室獎金，這種方法對于醫(yī)務(wù)人員的工作有一定督促作用，但會影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，以致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到影響，建議在審查的病例中有獨到新穎的做法予以肯定，鼓勵醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療方法的創(chuàng)新發(fā)展。
4.2實地考察不足
在檢查病例的過程中，檢查專家也僅在病例上作出核實判斷，合作醫(yī)療病例的檢查還可開設(shè)專家實地考察，一方面讓專家了解更多的情況，另一方面也給專家提供了一個能面對面的學(xué)術(shù)交流的機會。
4.3缺乏患者意見
在合作醫(yī)療病例的評價中應(yīng)該包括患者意見，讓他們對于自己的醫(yī)療服務(wù)做個評價，讓合作醫(yī)療管理委員會小組對病例有更全面、更人性化的裁決規(guī)則。
5問題對策
5.1合理設(shè)置獎懲機制
該種互檢模式只存在懲罰或不予懲罰的處理方法，而沒實在的獎勵手段，應(yīng)合理設(shè)置獎懲機制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療有效創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新，以便帶動醫(yī)院醫(yī)療行業(yè)的更大進步。
5.2增加實地考察程序
該種模式目前的操作僅停留在紙面化的層面，應(yīng)增加實地考察程序，以便做出更加全面合理的判斷，同時也可以增進專家對醫(yī)生醫(yī)療方法的深入理解和認(rèn)識，避免因不了解而產(chǎn)生的誤判。
5.3患者意見參與
在醫(yī)療器械的人性化設(shè)計過程中，一方面基于人體工學(xué)建立人體和醫(yī)療器械之間的和諧關(guān)系，從而更好地保護人們的健康，也使人們能夠更容易接受醫(yī)療器械，提高工作效率。另一方面，在不影響其使用功能的前提下，在設(shè)計過程中從人的感性和心理需求出發(fā)，對醫(yī)療器械產(chǎn)品的顏色、形態(tài)等設(shè)計充分考慮人們的審美和情感需求，從而平衡人們的情感。
2醫(yī)療器械人性化設(shè)計過程中需要注重的問題
2.1需要加強對用戶使用性和需求的研究
進行醫(yī)療器械產(chǎn)品的人性化設(shè)計，要實現(xiàn)人的感受和產(chǎn)品職能的合理分配，保證產(chǎn)品高效、安全、舒適。醫(yī)療器械不同于其他產(chǎn)品的地方在于，它不僅需要滿足使用者（醫(yī)護人員）對于產(chǎn)品的操作舒適性、安全性和觀察清晰度的要求，還需要滿足受用（患者）使用的舒適性和安全性，以及醫(yī)院（管理人員）對工作效率、產(chǎn)品性能、體積、可移動性和色彩造型等方面的要求。
2.2人性化設(shè)計要求
在進行醫(yī)療器械的人性化設(shè)計時，要明確設(shè)計原則。設(shè)計過程中，要堅持人機工學(xué)的基本原則，從人的心理需求出發(fā)，在醫(yī)療器械的設(shè)計上充分體現(xiàn)人類的心里特點，從而實現(xiàn)人和醫(yī)療器械之間的和諧關(guān)系，促進醫(yī)療器械發(fā)揮最大的作用，從而更好地保護人類健康。同時，設(shè)計時要注重人們的感性需求，在滿足醫(yī)療器械的使用功能和安全性的前提下，要協(xié)調(diào)和平衡人的情感因素，利用產(chǎn)品的色彩、外形等對人的情緒和精神進行積極影響。
3基于人性化理念的醫(yī)療器械產(chǎn)品設(shè)計
3.1人性化尺度設(shè)計
目前，許多醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)療器械為原裝進口進行宣傳，設(shè)計過程中也習(xí)慣于借鑒外國的醫(yī)療器械產(chǎn)品，卻忽略了我國和其他國家在人種和文化上的差異。由于人種和文化上的差異，外國產(chǎn)品在尺度和文化認(rèn)同上并不符合我國患者的生理、心理條件。例如，從美國原裝進口的PET/CT掃描儀，其躺臥平臺的設(shè)計高度是根據(jù)“小腿加足高+修正量（鞋底厚度）”進行設(shè)計的。但是，由于美國人的人體結(jié)構(gòu)尺寸高于中國人，所以中國患者使用時會明顯感到不方便、不舒適。因此，在進行醫(yī)療器械的人性化設(shè)計時，要充分考慮中國成年人的身體尺寸，并根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員的使用特點分別進行設(shè)計。
3.2人性化交互設(shè)計
3.2.1人機界面設(shè)計
隨著電子技術(shù)、信息技術(shù)和智能化技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械逐漸走向電子化、信息化和智能化。當(dāng)前，醫(yī)療器械的人機界面以圖形用戶界面為主。使用者在進行儀器操控時，其行為可以被可視化地顯示出來。在進行具體的人機界面設(shè)計時，要遵守重要性原則、操作頻率原則、操作順序原則、相關(guān)性原則和相容性原則等相關(guān)規(guī)則。界面設(shè)計時，要認(rèn)真考慮指示符號的準(zhǔn)確性、信息顯示的一致性和控制的靈活性，使操作者可以簡單、高效地使用。此外，還需要考慮醫(yī)療儀器受眾的特殊性，如糖尿病患者可能會伴有視網(wǎng)膜的病變。因此，進行血糖檢測儀刻度顯示設(shè)計時，要充分考慮受眾的特殊性，適當(dāng)增大顯示刻度的尺寸。如圖1所示，該醫(yī)用清洗機在操作和顯示界面上采用形狀和顏色來區(qū)分不同的操作功能，且使用的背景色和字體非常易于分辨，從而使其使用更加方便。同時，它采用理性的形和線使儀器體現(xiàn)出高科技感，同時采用藍(lán)色能夠有效緩解患者的緊張情緒，放松心情，有利于醫(yī)療過程的進行。
3.2.2交互行為設(shè)計
在進行醫(yī)療器械的交互行為設(shè)計時，要充分考慮醫(yī)療器械特點，盡可能簡化操作行為，使其更適合操作人員的認(rèn)知和行為習(xí)慣，從而減少操作失誤發(fā)生的可能性。與醫(yī)務(wù)人員有所不同，患者和醫(yī)療器械交互時處于被動地位?；颊吆蛢x器之間的交互行為，往往通過非接觸界面、接觸界面和侵入界面三種方式來進行。尤其是侵入界面，一般通過人體管道或者創(chuàng)口作用于人體，會給患者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)。因此，通過人性化的交互設(shè)計讓患者感到安全性、舒適性十分重要。
3.3人性化外觀設(shè)計
人性化的外觀設(shè)計主要是對醫(yī)療器械的造型、色彩和質(zhì)感等進行設(shè)計，使醫(yī)療器械既具有藝術(shù)上的美感，也具有情感上的感染力，從而在使用過程中給患者帶來積極的影響，減少緊張、焦慮和恐懼等不良情緒。例如，在進行醫(yī)療器械顏色選擇時，采用“白（灰）+中低明度的冷色”的基調(diào)，有助于營造出安全、穩(wěn)重的氛圍，不會像單純的黑白色調(diào)那樣嚴(yán)肅。在進行線條設(shè)計時，采取均衡但不夸張的流線型設(shè)計會表現(xiàn)得更具親和力，從而幫助患者緩解緊張不安的心理，提高醫(yī)療效率。如圖2所示，該醫(yī)用抽吸機改變了傳統(tǒng)產(chǎn)品的圓桶式造型，采用新型的橢圓柱造型，利用仿生學(xué)原理，將儀器的上部設(shè)計成鵝頸造型，完美切合了產(chǎn)品外形和產(chǎn)品操作的人機關(guān)系。同時，儀器采用白色，不僅符合醫(yī)院環(huán)境，也和牙科產(chǎn)品的外形和色彩特征符合。它富有變化并且可愛的造型，加上符合使用特點的配色，對緩解患者的緊張心理具有重要作用。
4結(jié)語
本文對醫(yī)療器械中的人性化準(zhǔn)則進行介紹，分析設(shè)計時需要注意的問題，并詳細(xì)闡述了人性化尺度設(shè)計、人性化交互設(shè)計和人性化外觀設(shè)計，以期能夠為基于人性化理念的醫(yī)療器械產(chǎn)品設(shè)計提供借鑒。
作者:溫飛 單位:深圳艾爾曼醫(yī)療電子儀器有限公司
參考文獻
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