時間：2023-03-16 15:41:39
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經(jīng)過了多年的發(fā)展，婦科腹腔鏡手術在婦科疾病診斷方面，已經(jīng)成了當前婦科疾病手術治療中的關鍵手段。因為具有康復快、患者創(chuàng)傷較小、療效確切等有點，所以在當前婦科良性疾病手術治療中有著廣泛的應用。尤其是在盆底障礙性疾病以及婦科惡性腫瘤的手術治療中，能夠取得良好的效果，其效果和經(jīng)陰道手術以及經(jīng)腹手術的效果相當，并且優(yōu)于這些傳統(tǒng)的手術方法。為了持續(xù)提升婦科腹腔鏡手術的預防水平，并且確保手術的安全性，必須加強對腹腔鏡手術中風險因素的管理。
1資料與方法
1.1一般資料
選取該院在2014—2015年收治的140例腹腔鏡手術治療患者作為研究對象，分成觀察組和對照組，每組70例。對照組：男性28例，女性42例，年齡在25~74歲之間，平均年齡是40.5歲。手術類型包括：15例腹腔鏡下全子宮切除術，15例腹腔鏡下宮頸癌根治術，13例腹腔鏡下闌尾切除術，10例腹腔鏡下卵巢根治術，17例腹腔鏡下膽囊取石。觀察組：女性25例，男性45例，年齡在24~69歲之間，平均年齡是41.3歲。手術類型包括：腹腔鏡下14例全子宮切除術，16例腹腔鏡下宮頸癌根治術，12例腹腔鏡下闌尾切除術，9例腹腔鏡下卵巢癌根治術，18例腹腔鏡下膽囊取石手術。兩組患者的手術類型、年齡以及性別等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1手術意外傷害的干預措施
在實施腹腔鏡手術的過程中，可能會出現(xiàn)燙傷、灼傷、壓瘡等傷害。①壓瘡的風險管理措施?；颊咂つw潮濕、術中低血氧、使用氣管內(nèi)插管全身麻醉、手術過程中低血壓時間較長等是出現(xiàn)壓瘡的主要原因。風險管理措施如下：在進行手術前，需要了解患者的生命體征并且檢查患者臥位是不是有局部壓迫，是否出現(xiàn)了液體滲漏，如果發(fā)現(xiàn)需要及時擦干。②對于燙傷的風險管理措施。在腹腔鏡手術中，醫(yī)護人員需要使用高溫滅菌水來浸泡鏡頭，這樣可以為手術提供良好的視野，但是如果護理人員操作不當，就容易把高溫的滅菌水濺出，導致嚴重的燙傷事件。在手術過程中，需要及時情況腹腔鏡鏡頭，并且放置在保溫杯盤上，如果不使用，則需要蓋好杯蓋，避免在進行手術時因為失誤操作用高溫水燙傷患者。③對于灼傷的風險管理措施。在實際的腹腔鏡手術中，必須使用高頻電刀，所以有可能出現(xiàn)灼傷事件，必須采取有效的風險管理。在使用電凝器過程中，不能錯誤地放置到患者身上，在實際手術中避免錯誤地開啟開關。在電凝刀的清洗過程中，需要使用化學消毒劑，并且有效情況消毒器械，這樣可以避免引發(fā)化學性的損傷。在手術過程中，需要管理好高頻電刀，如果暫時不使用電凝器，則需要及時放到電刀保護盒中，需要在手術操作者的腳下防止電刀的腳踏開關，方置因為配合失誤導致的灼傷事件。
1.2.2傷的干預措施
腹腔鏡手術的類型比較多，各種手術的的區(qū)別也比較大。在腹腔鏡膽囊切除手術中，患者需要應用15~30°的頭高腳低位進行手術。在闌尾切除手術中，患者可能出現(xiàn)靜脈回流障礙，如果再受到人工氣腹二氧化碳的影響，就會減慢相應的血流速度，這樣導致患者出現(xiàn)傷。在相應的風險管理中，需要盡量減少手術的時間，讓患者始終保持正確的。比如，在腹腔鏡膽囊切除手術中，患者的上半身需要提升30°，并且使用左側低右側高的，床面需要和雙下肢平衡，并且在患者的左側放一個小方袋或者軟枕，這樣可以避免患者因為改變而出現(xiàn)輕度下滑的問題。
1.2.3皮下氣腫的干預措施
患者出現(xiàn)皮下氣腫的主要原因是醫(yī)護人員在建立人工氣腹時，需要多次反復地進行穿刺，在手術過程中若沒有良好地固定相應的穿刺針，容易導致CO2溢出。相關研究表明，在腹腔鏡手術中，出現(xiàn)皮下氣腫的主要影響因素就是重復穿刺、手術時間、壓力、氣腹流量、手術方式等等。在風險管理的過程中，需要全面培訓護理人員的穿刺能力水平，并且確保一次穿刺成功，提升護理人員的防范意識，并且在結束穿刺后良好地固定穿刺針，避免CO2經(jīng)過腹膜孔溢出，指導護理人員做好相應的配合工作，并且盡量減少手術的時間。
1.2.4氣腹壓過高或者不足的干預措施
在腹腔鏡手術中，通過建立人工氣腹，可以構建良好的手術環(huán)境并且提供良好的手術視野。理論上講，患者的腹腔中注入越多的氣體，相應的手術視野就越好。如果腹內(nèi)壓太高，就會阻礙患者的靜脈回流，可能引發(fā)患者的肺功能和心功能障礙，如果腹內(nèi)壓不充足，就會難以分離腹后壁和腹前壁，相應的手術視野和操作范圍就會過于狹窄，難以成功進行手術。一般來說，氣腹壓需要保持在12~14mmHg之間。如果沒有正確開關進氣閥、氣腹針彈簧失靈、氣腹管扭曲或者凝血塊阻塞穿刺針，就可能導致氣腹壓力不充足。還有其他的原因可能導致這種問題，比如患者腹內(nèi)壓提升、患者麻醉過淺腹肌較為緊張、滲漏CO2等[1]。在風險管理中，需要首先了解患者的實際身體情況，并且注入適量的CO2氣體，氣體量需要確保腹腔鏡操作空間充分、醫(yī)生視野清晰而且患者能夠耐受壓力，在建立人工氣腹的過程中，需要避免出現(xiàn)打折、扭曲氣腹管，阻塞碎石，阻塞凝血塊的問題[2]。
1.2.5對感染的預防措施
以下幾方面的因素可能導致腹腔鏡手術感染：多次反復使用手術器械，手術過程中臍部備皮不充分、沒有全面徹底地消毒手術器械等。在風險管理的過程中，需要積極防止感染問題的出現(xiàn)，并且在使用各種設備前全面檢查消毒滅菌的情況，如果沒有全面消毒手術器械，堅決不能進行手術。同時，手術需要使用的腹腔鏡器械在完成消毒之后，需要使用滅菌水進行必要的清洗。
1.3統(tǒng)計方法
該研究相關數(shù)據(jù)使用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計和分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
對照組出現(xiàn)體外傷、電灼傷、氣壓不足以及氣腫情況的總例數(shù)為20例，觀察組為3例，相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.079，P<0.05），見表1。兩組術后感染相比，對照組7例，觀察組1例，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1.231，P<0.05）；兩組出血情況相比，差異無統(tǒng)計學意義（t=6.271，P＞0.05）；兩組手術時間相比，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.778，P＜0.05），見表2。
3討論
所謂護理風險，指的是在救治患者的過程中，間接或者直接導致患者傷殘、損害或者死亡的和護理相關的醫(yī)療事件。這里所說的護理風險一共包括3個特征：后果嚴重性、預防困難性以及預測困難性[3]。相應的護理風險管理指的是在醫(yī)治病人的過程中，分析可能出現(xiàn)的相關影響因素，并且找出可能引發(fā)差錯的因素，同時需要做好針對性的綜合預防措施，把護理缺陷、護理差錯以及護理意外的幾率降低到最小[4]。在該研究中，分析了可能遇到的氣壓不足、皮下氣腫、傷以及感染、腹腔鏡意外傷的原因[5]。通過對比兩組患者的情況，表明應用護理風險管理措施能夠顯著避免護理意外情況的發(fā)生，并且有效地提升手術治療的實際效果，有效改善患者生活質(zhì)量水平，醫(yī)院相應的護理水平也顯著提升。通過加強護理風險管理，消除了腹腔鏡手術中的隱患，并且提升了醫(yī)護人員的責任心。對于醫(yī)務人員來說，責任心是他們的基本工作操守，對于基層醫(yī)院也是如此[6]?；颊邤?shù)量比較大，相應的臨床床護比很低，所以護理人員常常需要處理種類繁多的任務，一些護理人員可能出現(xiàn)麻痹大意的情況，但是通過實施護理風險管理，能夠有效地總結和歸納可能出現(xiàn)的相關護理風險問題，并且提升護理人員的能力，讓護理人員能夠更好地配合手術，提升腹腔鏡手術的成功率。在實施腹腔鏡手術中，需要全面地總結和歸納出現(xiàn)的并發(fā)癥種類和情況。護理人員則需要保持頭腦清晰，這樣可以有效降低風險發(fā)生的概率[7]。綜上所述，腹腔鏡手術在當前的臨床治療中比較普遍，所以需要切實加強相應的風險管理措施，并且持續(xù)總結相應的經(jīng)驗，歸納可能出現(xiàn)護理風險的工作內(nèi)容，切實提升護理水平，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生概率，顯著提升患者的生活質(zhì)量水平。
作者:張碧容 單位:湖北省天門市婦幼保健院
[參考文獻]
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[2]梁秀.三H+雙C聯(lián)合護理在婦科腹腔鏡手術病人中的應用研究[J].全科護理，2016(36)：43-44.
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[5]周秀芳，陳紅.婦科腹腔鏡手術的術前術后護理[J].中國民間療法，2012(7)：98-99.
1.1方法
1.1.1治療方法
經(jīng)常規(guī)消毒處理后，鋪設無菌巾、敷料，在患者臍下緣行1cm左右的弧形切口后建立人工氣腹，將10mm的Trocar針置入后放置腹腔鏡，探查患者的腹腔和膽囊情況，在劍突下3cm部位放置Troca（r10mm）穿刺。在患者的右腹前線在右鎖骨線下2cm或右腹前線部位穿孔，將5mm的刺錐置入，穿刺后進行穿孔手術治療。
1.1.2護理方法
對照組30例患者進行常規(guī)護理，依據(jù)相關標準手術程序進行；觀察組30例患者在此基礎上加強手術室護理，具體方法如下：（1）術前準備：術前幫助患者做好心理準備，幫助患者排解不良心理情緒，消除其恐懼心理，提高其治療依從性，并能夠積極的配合手術的進行。術前12h禁止患者攝入食物，術前6h禁止患者飲水，并做好手術前夜的清潔和灌腸處理。術前1d訪視患者，注意患者的癥狀情況，并向患者介紹手術的具體流程以及手術室的大體布局。指導患者了解腹腔鏡手術，并鼓勵患者積極的面對治療。（2）術中護理：手術過程中護理人員應密切關注患者各項生命體征的變化情況，包括血壓、心率、血氧飽和度等，如發(fā)現(xiàn)患者生命體征發(fā)生變化，應立即報告醫(yī)生，采取措施進行干預，確保手術順利進行。同時還要及時將術中出現(xiàn)的污物清除，保證手術醫(yī)師的視野清晰，將術中切下的標本保存好。（3）術后護理：術后將患者緩慢送入病房，并認真清點手術室中的設備和儀器。妥善固定患者引流管，注意觀察患者引流管的顏色和量。當患者發(fā)生并發(fā)癥時，在給與并發(fā)癥干預治療的同時，護理人員還應給予患者心理護理，安慰患者不要擔心和害怕，消除患者存在的緊張、焦慮等負面心理，促使患者樹立戰(zhàn)勝病癥的信念，幫助患者能夠以樂觀積極的狀態(tài)接受治療，從而起到改善臨床治療效果的作用。
1.2觀察指標
對兩組患者在治療過程中發(fā)生的癥狀變化進行密切觀察，對患者的血壓、脈搏、心率、體溫、呼吸等指標進行觀察與記錄，同時對兩組患者的平均手術時間、住院時間等方面進行觀察、比較；觀察兩組患者是否有異常反應發(fā)生，且及時報告給主治醫(yī)生。
1.3療效判定標準
采用疼痛評分標準評估患者的疼痛程度；取我院自制滿意測評量表對患者護理滿意度情況進行評估，其中非常滿意為評分高于90分，基本滿意為評分在70~89分，不滿意為評分低于70分；其中護理滿意度為非常滿意與基本滿意二者之和。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以xs表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組患者手術時間與住院時間比較
觀察組患者無論是手術時間還是住院時間均顯著短于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
2.2兩組患者疼痛分級比較
兩組患者經(jīng)臨床評估比較，觀察組患者的疼痛情況顯著低于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
3討論
腹腔鏡手術是臨床中十分常見的治療方式，在醫(yī)療技術逐漸進步的同時期治療技術也逐漸走向成熟，并在臨床中發(fā)揮重要的作用。其主要操作方式為在患者腹部的不同部位行直徑為5~12mm的小切口，并經(jīng)由切口將攝像鏡頭、手術器械等置入，探查患者腹腔環(huán)境以及各臟器，將其以圖象的形式反應出來，臨床醫(yī)生通過對所獲取的圖象的觀察和研究來決定選擇的手術操作以及使用的操作器械。腹腔鏡手術中所采用的腹壁戳孔取代了腹壁切口操作，顯著的減少或避免了操作中對神經(jīng)、血管和肌肉等造成的損傷，無術后切口疝或腹壁薄弱的現(xiàn)象發(fā)生，不會因術后肌肉瘢痕而影響正常運動，也不會發(fā)生優(yōu)于腹壁神經(jīng)切斷而導致的機體麻木。
【論文摘要】 目的 探討婦科腹腔鏡手術圍術期的護理措施。方法 分析婦產(chǎn)科260例患者的臨床資料。結果 260例手術均獲成功，手術時間1.5~2.8 h，術后住院3~7 d，平均5 d。結論 腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復快、住院時間短、腹腔內(nèi)粘連少，值得臨床推廣。
腹腔鏡手術在婦科的應用范圍日益擴展，具有切口小、術后疼痛輕、恢復快及住院時間短等優(yōu)點，容易被患者接受。腹腔鏡手術避免了開腹手術時醫(yī)生的手和紗布等對腹膜和臟器的摩擦，減少創(chuàng)傷及術后粘連，患者腹部無明顯疤痕，腹腔鏡治療風險相對較小。本院2007年1月至2009年2月行腹腔鏡下婦科手術260例獲得滿意效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。
1 一般資料
本院2007年1月至2009年2月行腹腔鏡下婦科手術260例，年齡21~53歲。其中子宮全切除術85例，不孕癥診治50例，宮外孕62例，卵巢病變63例，麻醉方法均為氣管插管全身復合麻醉。采用德國奧林巴斯腹腔鏡手術，260例手術均獲成功，手術時間1.5~2.8 h，術后住院3~7 d，平均5 d。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 術前護理 多數(shù)患者對手術有恐懼感和緊張心理，對手術持懷疑態(tài)度。護理人員對準備實施腹腔鏡手術的患者進行術前宣教非常重要，耐心細致地向患者講解麻醉方式、手術步驟、治療效果以及術后注意事項?？烧堃迅骨荤R手術治愈的患者現(xiàn)身說法，使所有患者和家屬解除思想顧慮，增強對腹腔鏡治療的信心。
2.1.2 完善輔助檢查 術前常規(guī)宮頸刮片作細胞學檢查，查血，尿，大便，白帶十項常規(guī)。肝、腎功能，凝血四項和血生化，輸血前五項等實驗室檢查;做B超，心電圖及X線胸片檢查，以了解患者的心肺功能。
2.1.3 術前準備 術前1 d洗凈周圍皮膚，避免術后傷口感染。手術前1 d備皮，范圍、恥骨聯(lián)合上至劍突下毛發(fā)，徹底清潔臍孔，用汽油棉簽擦凈臍內(nèi)污垢，但切勿用力過大。術前應做普魯卡因、青霉素過敏試驗，記錄于病歷上;術前營養(yǎng)豐富、清淡易消化食物。術前1 d晚應進流質(zhì)飲食，禁食豆、奶制品等產(chǎn)氣食品，減少腸脹氣，術前8 h禁食、4 h禁飲，以免手術中因惡心、嘔吐發(fā)生窒息及吸入性肺炎，防止術后腹脹。手術當晚及手術晨各清潔灌腸一次，以免胃腸道脹氣影響手術視野，妨礙手術操作;手術當晚及手術晨用10%潔爾陰陰道灌洗一次。術前常規(guī)留置尿管，避免損傷膀胱。術前戒煙、戒酒，教會患者正確咳嗽，保持呼吸道通暢，利于術后呼吸道分泌物的排出，減少肺部感染的機會。術前晚口服適量安定，保證充足的睡眠，使患者處于安靜狀態(tài)。
2.2 術后護理
2.2.1 一般護理 密切觀察生命體征變化，回病房后取去枕平臥位，頭偏向一側，給予低流量氧氣吸入。麻醉未完全清醒者需注意保持呼吸道通暢，防止因呼吸道阻塞而發(fā)生窒息;麻醉清醒后鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰，痰液黏稠、不易咳出者鼓勵其多飲白開水或給予去痰藥;取半臥位有利于引流和促進腸蠕動，鼓勵患者早期下床活動，防止腸粘連;觀察患者的腹部情況，注意有無出血、腹膜炎等并發(fā)癥;檢查患者的腹部情況，觀察有無皮下氣腫、腹部傷口敷料滲血情況等，若有異常報告醫(yī)生。
2.2.2 引流護理 注意觀察引流液的量及性質(zhì)。引流管要妥善固定在床邊，以防翻身或活動時牽拉移動。引流不暢時，認真檢查引流管有無扭曲、堵塞，每日更換引流袋，以免引起感染。如需上尿管，術后24 h及時拔出，避免發(fā)生尿潴留。
2.2.3 疼痛護理 通常是廣泛的下腹痛，這是因為覆蓋在身體器官表面及腹腔內(nèi)側的腹膜受到牽扯及氣腹后形成張力刺激所造成，加上所灌入腹中的CO2易與水作用形成碳酸，加重了對腹膜的刺激，所以會有廣泛的腹痛。腹腔鏡術后患者一般疼痛感較輕，但有些患者由于痛閾低或術后緊張所致有較明顯的疼痛感，可給予止痛片或給予耐心的解釋即可。
2.2.4 并發(fā)癥的觀察 觀察陰道流血量，若陰道流有少許淡紅色血，呈點滴狀，一般2~3 d可自行消失，若出血量多于月經(jīng)量，應及時報告醫(yī)生;皮下氣腫及腹部，肩背部脹痛皮下氣腫一般無需處理， 3 d后會自行消失;做好尿管護理，嚴格無菌操作，防止逆行感染，手術后6~24 h病情平穩(wěn)可拔出尿管。術后換藥時嚴格無菌操作，觀察傷口有無滲血滲液、有無過敏現(xiàn)象，保持傷口敷料干潔，以免感染。
2.2.5 飲食護理 腹腔鏡手術術后排氣時間較短，腸蠕動功能恢復較快，術后8h即可進流質(zhì)飲食，禁食奶、糖、豆制品類，防止術后腸脹氣。1 d后由流質(zhì)改為半流質(zhì)飲食，3 d后改為普食，以高蛋白、高熱量、高維生素食物為主，以促進機體康復。
3 出院指導
護理人員應及時做好出院指導，囑患者注意休息，注意勞逸結合，適當體育鍛煉，加強營養(yǎng);保持外陰清潔，防止上行性感染;禁盆浴、性生活1個月，子宮全切者應在手術后復查陰道斷端愈合后開始;飲食以清淡易消化的半流質(zhì)為主，少食多餐，忌辛辣;腹部傷口勿抓撓，若傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，及時來院復診;出院后3個月來院B超復查。
4 小結
通過本組護理觀察，260例手術均獲成功，手術時間1.5~2.8 h，術后住院3~7 d，平均5 d。腹腔鏡手術避免了開腹手術時醫(yī)生的手和紗布等對腹膜和臟器的摩擦，減少創(chuàng)傷及術后粘連，患者腹部無明顯疤痕，腹腔鏡治療風險相對較小?？傊骨荤R手術創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復快、住院時間短、腹腔內(nèi)粘連少，值得臨床推廣。
參 考 文 獻
[1] 陳芹.婦科腹腔鏡圍術期的護理體會.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2007，13(1):7981.
【論文關鍵詞】婦科、普外科、腹腔鏡、聯(lián)合手術。
【論文摘要】目的：探討腹腔鏡聯(lián)合手術的臨床可行性和優(yōu)越性。方法：回顧性分析92例婦科、普外科腹腔鏡聯(lián)合手術的臨床資料。結果：92例腹腔鏡聯(lián)合手術均獲得成功，無手術并發(fā)癥。結論：腹腔鏡聯(lián)合手術能同時處理多種腹腔疾病，創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復快。在嚴格掌握手術指征的前提下，腹腔鏡聯(lián)合手術效果確切。
腹腔鏡聯(lián)合手術是指在同一次腹腔鏡手術中，在腹腔內(nèi)同時處理兩個或兩個以上不同器官病灶的手術[1]。具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復快，多種疾病聯(lián)合治療的優(yōu)越性。本研究選取2000年1月~2006年12月因婦科疾病合并普外科疾病而行腹腔鏡聯(lián)合手術的患者92例，以探討腹腔鏡聯(lián)合手術的可行性。
1 資料與方法：
1.1 一般資料：選取2000年1月~2006年12月在我院因婦科疾病合并普外科疾病而住院，行腹腔鏡聯(lián)合手術的患者92例?；颊吣挲g17~63歲，平均38歲。其中子宮肌瘤合并膽囊結石、慢性膽囊炎37例；卵巢良性腫瘤合并膽囊結石、慢性膽囊炎38例；卵巢良性腫瘤合并慢性闌尾炎7例；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥合并膽囊結石9例；多囊卵巢綜合征合并膽囊結石1例。
1.2 手術方法：所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈復合麻醉。除腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術患者采用膀胱截石位，其余手術均為仰臥位。根據(jù)手術部位不同，分別將手術床搖至相應位置。取臍上或臍下緣用氣腹針穿刺，注入CO2氣體行人工氣腹，氣腹壓力12~15 mmHg。先后放入套管和腹腔鏡，按順時針方向進行全腹檢查，依據(jù)手術需要取5~10 mm的操作孔2~4個。一般先行上腹部手術，再行下腹部手術，先行無菌手術，再行污染手術的原則。根據(jù)患者不同的疾病采取不同的手術方式，且由不同學科的醫(yī)師處理本專科的手術。
1.2.1 膽囊切除術+腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術15例：患者取膀胱截石、頭高足低位，臍下觀察孔，劍突下3 m及右側麥氏點上2 cm左右為操作孔， 解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動脈，分別上鈦夾或可吸收夾后切斷、游離切除膽囊，將膽囊置于右側結腸旁溝處?；颊吒臑轭^低足高位，仍以臍下為觀察孔，右側麥氏點上2 cm左右及左下腹麥氏點相應位置為操作孔，依次電凝切斷子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢懸韌帶，剪開闊韌帶及膀胱腹膜返折，下推膀胱，切斷子宮動脈，轉入陰式手術切除子宮。并將置于右側結腸旁溝處的膽囊經(jīng)陰道取出。
1.2.2 膽囊切除術+子宮次全切除術5例：患者取仰臥位，同上處理膽囊后及子宮動脈后，線圈套扎子宮峽部，旋切器切除子宮體，間斷縫合腹膜覆蓋宮頸殘端，取出膽囊。
1.2.3 膽囊切除術+子宮肌瘤剝除術17例：同上處理膽囊后，電極鉤切開肌瘤表面，沿包膜完整剝除，剝離面止血后連續(xù)縫合子宮肌層。將較大的子宮肌瘤用子宮旋切器粉碎后取出。
1.2.4 膽囊切除術+卵巢良性腫瘤剝除術21例：同上處理膽囊；沿卵巢良性腫瘤包膜剝除，剝離面止血，取出膽囊和卵巢腫瘤。
1.2.5 膽囊切除術+單側附件切除術17例：同上處理膽囊；電凝切斷患側輸卵管及卵巢懸韌帶，電凝切斷或線圈套扎患側卵巢固有韌帶，取出膽囊及附件。
1.2.6 膽囊切除術+盆腔子宮內(nèi)膜異位結節(jié)電灼術9例：同上處理膽囊；剪刀剪除子宮內(nèi)膜異位病灶，電凝止血。
1.2.7 膽囊切除術+卵巢電灼術1例：同上處理膽囊；電凝卵巢表面，每個點電灼約5秒鐘，穿透皮質(zhì)，3～5 mm深，孔的直徑2～4 mm。
1.2.8 卵巢良性腫瘤剝除術+闌尾切除術5例：患者取仰臥、頭低足高位，以臍下或臍上為觀察孔，右下腹麥氏點及恥骨聯(lián)合上方3 cm左右為操作孔，先剝除卵巢良性腫瘤；鈦夾結扎闌尾動脈，緊貼闌尾側電切闌尾系膜，闌尾根部線圈套扎，切除闌尾后電凝殘端。取出卵巢腫瘤及闌尾。
1.2.9 單側附件切除術+闌尾切除術2例：同上。
2 結果
所有行腹腔鏡聯(lián)合手術者均獲得成功，無中轉開腹，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，手術時間70～185 min，術后腸功能恢復時間7.5～25 h，術后平均住院日（3.5±1.2）d?；颊咝g后疼痛輕微，僅5例術后使用鎮(zhèn)痛藥物?；颊叱鲈汉?月、3月門診隨訪，無異常發(fā)現(xiàn)。
3 討論
跨科聯(lián)合手術在傳統(tǒng)開腹手術中早已施行，但常規(guī)開腹手術對相距較遠的器官間的聯(lián)合手術比較困難，常需延長切口或另行切口，手術創(chuàng)傷大，患者痛苦大，術后恢復慢，并發(fā)癥多，加重了患者的經(jīng)濟負擔。腹腔鏡手術由于通過腹壁小戳孔完成手術，其手術器械較長，操作靈活，術野清晰，克服了常規(guī)開腹手術切口方面的局限性，擴大了操作范圍，為腹部聯(lián)合手術提供了良好的前提條件[2]。隨著腹腔鏡的普及和技術的提高，腹腔鏡手術的應用范圍越來越廣，已涉及婦科、普外科、泌尿外科、胸外科等，為多學科間的合作及聯(lián)合手術創(chuàng)造了條件。
腹腔鏡聯(lián)合手術在一次麻醉下同時施行兩種或兩種以上手術，避免了多次麻醉的風險，降低了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。它可以通過合理地選擇戳孔的位置同時處理多種病灶，充分利用了腹壁穿刺孔，一孔多用，同時腹腔鏡的視野開闊，可對腹腔內(nèi)的任何部位進行探查，體現(xiàn)了腹腔鏡手術機動靈活的優(yōu)越性。一次手術解除了多種疾病，而不增加患者的痛苦，不延長術后恢復時間及住院天數(shù)，深受患者歡迎，減少了重復支出，減輕了患者經(jīng)濟負擔。聯(lián)合手術能明顯減少開腹手術或多次腹腔鏡手術所造成的腸粘連。Tittel[3]等研究證實腹腔鏡手術可減少術后粘連。在一定程度上拓寬了手術領域，有利于發(fā)展和普及。
腹腔鏡聯(lián)合手術應用范圍廣泛，但仍應遵循大外科手術的一切基本準則，一般遵循先上腹部后下腹部，先難后易，先行無菌手術，再行污染手術的原則。先切除的標本應放入標本袋中，等其它標本切除后一并取出，可節(jié)省手術時間[4]。腹壁的戳孔位置要便于多個病灶的手術操作，在確定臟器病變部位后，全面考慮各操作孔位置。如上腹部、下腹部聯(lián)合手術時，可將肋緣下操作孔位置降低，便于對下腹部病灶的手術操作。應有明確的聯(lián)合手術的各學科疾病的手術指針，不應無原則擴大適應證范圍，合理安排手術順序，嚴格遵循無菌操作原則。腹腔鏡聯(lián)合手術時同時涉及普外科、婦科等多個專業(yè)，由于腹腔鏡手術的技術特點和逐漸成熟的腹腔鏡聯(lián)合手術經(jīng)驗，使多系統(tǒng)、多臟器外科疾病的聯(lián)合手術成為可能。但目前仍應重視?？菩裕蓪？漆t(yī)生為主處理各?？萍膊。ＷC手術的安全，不能擅自盲目獨立跨科操作。并且在術前征得患者及其家屬的簽字同意，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本研究由于嚴格掌握了聯(lián)合手術適應證，既重視?？菩?，又共同管理患者，無一例中轉開腹，無一例并發(fā)癥發(fā)生，全部病例均獲得成功。
隨著外科微創(chuàng)技術的不斷深入，只要嚴格掌握手術的適應癥，合理設計聯(lián)合手術方案，充分發(fā)揮腹腔鏡手術的優(yōu)越性，揚長避短，堅持正確的圍手術期處理，腹腔鏡聯(lián)合手術必將得到進一步發(fā)展和更廣泛的臨床應用。
參考文獻：
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【關鍵詞】腹腔鏡；膽總管探查術；膽囊結石
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.03.192文章編號：1004-7484（2013）-03-1174-02
在社會經(jīng)濟迅速發(fā)展的今天，腹腔鏡膽總管探查術以逐步取代傳統(tǒng)的開腹手術治療膽囊結石，目前腹腔鏡膽總管探查術是治療膽囊結石最好的方法?，F(xiàn)在人們的生活水平在不斷提高，隨之人們的飲食結構也在不斷改變，由于以上原因導致膽囊結石的發(fā)病率逐漸增高，所以本次試驗研究的是腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊結石56例患者的臨床分析，都是2008年到2012年間的患者，本次試驗的效果很好，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1基本資料本次研究的試驗對象是在我院應用腹腔鏡膽總管探查術治療膽結石的56例患者，男性24例，女性32例，把他們隨機分為兩組，LCBDE+LC組和EST+LC組各28例，LCBDE+LC組患者采用LCBDE+腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療，EST+LC組患者采用內(nèi)鏡十二指腸括約肌切開術（EST）+LC治療。所有患者在年齡、性別、病程等一般資料比較均無統(tǒng)計學意義，所有患者均無腹部手術史。
1.2研究方法LCBDE+LC組患者采用LCBDE+腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療：采用全身麻醉下標準三孔法腹腔鏡膽囊切除術，少數(shù)患者根據(jù)手術情況采用四孔法。根據(jù)腹腔鏡下膽總管位置確定腹壁小切口位置，膽總管上方斜切口，長約3-5cm。進腹后，在膽總管和膽囊管開口處直視下解剖膽總管切開，插入膽道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結石用取石鉗取出[1]。EST+LC組患者采用內(nèi)鏡十二指腸括約肌切開術（EST）+LC治療：采用三孔或四孔法腹腔鏡膽囊切除術，解剖膽總管，切開前壁長約1.0-1.5cm，將結石推擠至切口處取出，在探查肝內(nèi)外膽道。兩組術后切常規(guī)放置腹腔引流管。術后吸氧6h，等清醒后再拔出胃管。醫(yī)護人員用和藹可親的態(tài)度鼓勵患者早點下床活動，置引流管的患者要有專門的護士觀察腹腔引流液的性質(zhì)、引流量。
1.3評定標準根據(jù)手術前后護理記錄內(nèi)容，評判標準的主要指標包括患者手術治療成功率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、殘余結石率，以及兩組患者術后胃腸功能的恢復時間、住院時間和住院費用等指標，還有根據(jù)隨訪記錄并發(fā)癥的發(fā)生率，對上述指標進行比較分析。
1.4統(tǒng)計學分析本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計數(shù)資料對比采用卡方檢驗，計量資料對比采用t檢驗，以p
2結果
LCBDE+LC組的手術成功率89.29%，EST+LC組的手術成功率82.14%。LCBDE+LC組的術后并發(fā)癥發(fā)生率7.14%明顯低于EST+LC組的發(fā)生率17.86%。兩組患者的手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義，術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較有統(tǒng)計學意義，詳見表1、表2、表3。
3討論
雖然目前腹腔鏡膽總管探查術是治療膽囊結石最好的方法，但它并不適合所有膽囊結石的患者，對于膽管狹窄、膽管腫瘤的患者，以及二次膽道手術的患者和膽道復雜病變的患者都不宜強行做腹腔鏡手術，避免并發(fā)癥的發(fā)生[2]。
LCBDE+LC組實現(xiàn)了一次性手術治療解除膽囊結石的問題，也體現(xiàn)了微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，不但縮短了手術時間，而且還降低了手術費用，同時也體現(xiàn)出了醫(yī)護人員的專業(yè)度，給患者減輕了痛苦還加快了患者的康復時間[3]。
腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊結石不僅是安全有效的，LCBDE作為微創(chuàng)手術，不管是行腹腔鏡膽總管切開電子膽道鏡取石、T管引流術，還是腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合，只要掌握手術適應證及手術方法，就是一種創(chuàng)傷小、恢復快、安全可靠的微創(chuàng)手術，而且還可以減輕患者的痛苦和加快患者的康復，還具有并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，因此可以作為治療膽囊結石的標準方法[4]。但必須根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)護人員的專業(yè)水平綜合考慮，制定出最有效的方法。
參考文獻
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[論文摘要]目的：探討腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠的臨床療效及術后持續(xù)性異位妊娠的預防。方法：對我院2007年1月1日~2008年2月29日治療的150例腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術患者的臨床治療進行回顧性分析。結果：150例手術均獲得成功，無中轉開腹，未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。輸卵管通暢率達80％。結論：輸卵管妊娠患者行腹腔鏡保守手術，術后配合米非司酮治療，能夠有效避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，具有臨床實用價值。
異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，其發(fā)生率有逐年上升的趨勢。隨著診療技術的提高，輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前即可得到早期診斷。對于有生育要求的婦女，采用保守性手術可以保留輸卵管，保留生育功能。腹腔鏡技術近年來在我國廣泛開展，使腹腔鏡保守性手術逐漸替代傳統(tǒng)的開腹手術。我院2007年1月1日~2008年2月29日采用腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠患者150例，術后配合米非司酮治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將相關資料分析如下：
1資料與方法
1.1一般資料
我院于2007年1月1日~2008年2月29日收治輸卵管妊娠186例，其中行腹腔鏡下保守治療150例，年齡17~41歲，未破裂型42例，破裂型20例，流產(chǎn)型88例，未產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦95例，重復輸卵管妊娠16例，腹部手術史12例，盆腔炎史40例，人工流產(chǎn)史102例。
1.2術前診斷及手術指征
根據(jù)患者有停經(jīng)史、腹痛、陰道不規(guī)則流血、血尿HCG及B超檢查，150例患者均在術前診斷為異位妊娠。對于年齡小、希望保留生育功能的輸卵管妊娠未破裂或破裂口直徑≤3cm、內(nèi)出血不多、生命體征穩(wěn)定者，可行保守性手術。
1.3方法
1.3.1手術方式麻醉方式為靜脈復合持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻。經(jīng)臍部穿刺和下腹兩側2個穿刺點（相當于麥氏點位置及對側對應處）進入手術器械，清除盆腔積血后觀察盆腔情況，了解妊娠部位、破裂程度、盆腔有無粘連、子宮卵巢形態(tài)后，傘端妊娠者，直接從傘端取出胚胎組織，用水沖洗創(chuàng)面看清出血點，雙極電凝出血；壺腹部、峽部妊娠者，線形電切妊娠包塊最膨脹、最紫藍且無血管區(qū)，深達輸卵管管腔，充分暴露妊娠物，用沖洗器在妊娠物與輸卵管之間反復正壓沖洗分離，待妊娠物大部分剝離后再輕輕完整取出，然后反復沖洗輸卵管腔，以確保無絨毛組織殘留。創(chuàng)面出血少可邊沖洗邊用雙極電凝出血，出血明顯時，先用雙極貼近妊娠段腹側輸卵管系膜內(nèi)血管止血，再觀察創(chuàng)面出血情況酌情止血。如果有盆腔粘連、卵巢囊腫，則行粘連松解術和卵巢囊腫剝除術。
1．3.2術后治療和隨訪術后常規(guī)口服米非司酮50mg，每12小時1次，共3d，術后24h復查血β-HCG定量，下降≥70％為正常，以后每周復查血β-HCG定量直到恢復正常。月經(jīng)恢復干凈后3～7d內(nèi)回院行宮腔鏡通液術。隨訪1年了解妊娠情況。
2結果
2.1術后血HCG下降情況
150例手術均取得成功，無中轉開腹，所有病例均經(jīng)病理證實為輸卵管妊娠，術后24h血HCG下降≥70％者有148例，恢復正常平均需7d，術后24h血HCG下降<70％者2例，予米非司酮口服治療5d后復查血HCG下降>80％，恢復正常時間為12d，無一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。
2.2術后輸卵管通暢情況
150例腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術治療后1個月均回院行宮腔鏡通液術，其中患側輸卵管通暢120例，占80％，通而不暢18例，占8.33%,不通32例,占11.67%,通而不暢和不通組術后2個月后再行宮腔鏡通液，通而不暢組全部通暢，不通組有4例通而不暢，其余28例均不通。
2.3術后妊娠情況
術后所有病例均實行登記追蹤，隨訪率達100%，其中有48例發(fā)生宮內(nèi)妊娠，占32%，重復性異位妊娠6例，占4%。
3討論
3.1腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術的優(yōu)越性
據(jù)報道，腹腔鏡診斷異位妊娠的準確率達99%以上[1]，隨著內(nèi)鏡操作技術的進步，腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術逐步取代傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡手術以其出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、外觀美、術后并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點，同時手術視野廣、清晰，可將病灶放大2~3倍，又在完全封閉的盆腔進行手術，避免了空氣暴露，減少輸卵管粘連的發(fā)生，已經(jīng)成為此類患者的最佳選擇，而且，對于癥狀、體征不明顯的早期輸卵管妊娠、輸卵管妊娠流產(chǎn)型，通過結合HCG定量和B超，作出輸卵管妊娠的明確診斷有時較困難，若結合腹腔鏡檢查，可使輸卵管妊娠的早期確診率達99.4%，為治療輸卵管妊娠保守治療提供了較好的手術時機。
3.2輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術治療成功的關鍵和持續(xù)性異位妊娠的預防
手術治療成功的關鍵是止血和預防持續(xù)性異位妊娠，對于少量出血的創(chuàng)面，可直接用雙極止血，輸卵管黏膜部分受損后可再修復[2]，對于創(chuàng)面出血較多，一般方法難以控制者，采用雙極電凝輸卵管妊娠段腹側系膜內(nèi)血管，可達到較好的止血效果，手術中我們反復正壓沖洗分離妊娠物與輸卵管之間，使妊娠物大部分剝離后再取出，再反復沖洗輸卵管腔，以確保無絨毛組織殘留，剝離面予電凝出血，使殘留滋養(yǎng)葉細胞壞死,術后常規(guī)輔以米非司酮口服治療，使殘留的絨毛組織變性壞死，加速血HCG下降，防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。術后動態(tài)監(jiān)測血HCG水平，及時發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，為保守治療提供保障。因此，術中盡量完整取出胚胎組織、適度止血、術后予米非司酮鞏固治療及術后動態(tài)監(jiān)測血HCG水平是防治持續(xù)性異位妊娠的關鍵。
3.3術后輸卵管復通率及宮內(nèi)妊娠率
術后盆腔粘連及輸卵管創(chuàng)面的損壞，都可能造成輸卵管不通而影響再次妊娠，腹腔鏡手術在完全封閉的盆腔內(nèi)操作，避免了臟器在空氣中暴露及對組織的損傷，盆腔內(nèi)環(huán)境受到干擾小，減少了盆腔粘連的發(fā)生，確保輸卵管腔的暢順；組織被內(nèi)凝后，凝固面可防止纖維素的滲出、混積和組織纖維細胞的遷移，不易發(fā)生術后組織粘連，減少輸卵管阻塞機會；再者輸卵管具有較強的再生能力，即使留在原位的輸卵管碎片也可能再生變?yōu)橛泄δ艿妮斅压躘3，4]。本組病例術后宮腔鏡通液確證術后患側輸卵管復通率達80%，由于術后復通時間短，宮內(nèi)妊娠也達32%，治療效果是較好的。
綜上所述，輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術治療安全、微創(chuàng)和有效，術后患側輸卵管復通率高，有利用術后生育功能的恢復，是要求保留生育功能的異位妊娠患者的最佳選擇。
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【關鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術；并發(fā)癥
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.022
微創(chuàng)外科手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、患者痛苦小以及住院時間短等優(yōu)點， 被臨床上廣泛應用[1]。目前， 絕大多數(shù)的腹腔手術都是借助腹腔鏡而完成的， 特別是膽囊切除手術， 具有一定的優(yōu)勢， 如創(chuàng)傷小， 腸胃功能易恢復， 對腹腔內(nèi)重要臟器影響小， 治療時間短等， 但是， 其具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率， 嚴重影響患者的身體健康， 甚至威脅患者生命[2]。所以， 科學選擇手術適應證， 做好術后并發(fā)癥的預防和護理， 才能確保手術的成功性。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本院2013年1月～2015年4月共進行腹腔鏡膽囊切除術患者463例， 其中出現(xiàn)并發(fā)癥患者18例， 占3.9%， 男8例， 女10例；年齡最小26歲， 最大71歲， 平均年齡（39.2±10.4）歲；合并癥：糖尿病患者5例， 占27.8%， 高血壓患者3例， 占16.7%。
1. 2 手術方法 取患者仰臥位， 常規(guī)三孔法， 實施膽囊切除， 本組患者均順利完成膽囊切除， 手術時間最短23 min， 最長158 min， 平均時間（40.2±34.8）min。
1. 3 并發(fā)癥
1. 3. 1 膽瘺 膽瘺是諸多術后并發(fā)癥中最嚴重、最常見的并發(fā)癥之一， 和腹腔感染存在著因果關系。膽漏多是由于手術過程中沒有及時發(fā)現(xiàn)膽囊管過粗、動脈生物夾位置不妥以及副肝管切斷而造成的。膽瘺最主要的表現(xiàn)就是膽汁性腹膜炎， 在手術后， 如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛， 同時伴有腹膜刺激表現(xiàn)， 白細胞增多， 體溫升高， 引流液呈現(xiàn)出膽汁狀態(tài)， 則可以判定為膽瘺。
1. 3. 2 膽道結石殘留 產(chǎn)生膽總管殘余結石的主要原因是術前的檢查不充分詳盡， 導致了漏診。而手術中的操作也會導致膽總管殘余結石， 如細小的殘余結石因手術操作者的擠壓機牽拉掉進膽總管等。
1. 3. 3 膽管損傷 膽管損傷也是腹腔鏡膽囊切除手術后一種常見的、嚴重的并發(fā)癥， 一般情況下， 多是萎縮性膽囊炎， 水腫粘連， 周圍的纖維結締組織出現(xiàn)增生， 不易分離， 容易關閉膽總管而致使損傷；也有可能是因為錯將膽總管看成膽囊管而夾閉剪斷；或者是十二指腸韌帶出現(xiàn)松弛， 過度牽拉膽囊管， 致使損傷；或者是解剖膽總管時出現(xiàn)異常狀態(tài)， 膽總管開口比較高， 膽總管和膽囊頸部發(fā)生粘連；也或者是體重超標患者的十二指腸韌帶堆積過多的脂肪， 手術視野不能充分顯露， 手術操作造成損傷。
1. 3. 4 術后出血 腹腔鏡膽囊切除術后腹腔出血是常見且嚴重的并發(fā)癥， 絕大多數(shù)的患者需要再次進行開腔手術， 對患者造成了極大的傷害。常見出血部位如膽囊床或膽囊動脈的出血等。產(chǎn)生出血的原因主要是使用膽囊動脈鈦夾滑脫或位置不妥， 凝血功能障礙等。另外， 患者既往病史也會引發(fā)腹腔內(nèi)出血， 如高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等。
1. 3. 5 皮下氣腫 腹腔鏡膽囊切除術比較特有的并發(fā)癥就是皮下氣腫， 多發(fā)生在手術后的數(shù)小時內(nèi)， 產(chǎn)生此并發(fā)癥的原因主要是腹腔內(nèi)過高的壓力致使二氧化碳向皮下組織擴散， 從而導致氣腫。主要的氣腫部位是胸部及腹部， 產(chǎn)生的原因主要是手術時排氣不充分。
2 結果
本組18例并發(fā)癥患者中， 膽瘺7例， 占38.9%， 膽道結石殘留5例， 占27.8%， 膽管損傷3例， 占16.7%， 術后出血2例， 占11.1%， 皮下氣腫1例， 占5.6%。本組患者經(jīng)過相應的處理后， 均治愈， 術后住院4～18 d， 平均住院時間（7.3±3.4）d。
3 討論
腹腔鏡膽囊切除術作為一種微創(chuàng)手術， 已經(jīng)在普外各類疾病中廣泛地被應用， 是臨床治療膽囊疾病的主要治療方法[3]。雖然是微創(chuàng)手術， 可是腹腔鏡膽囊切除術的并發(fā)癥也可能是嚴重的， 如術后出血、膽瘺、膽總管殘余結石等都是腹腔鏡膽囊切除術比較常見的并發(fā)癥， 并發(fā)癥的發(fā)生原因多是由于手術醫(yī)生對膽囊解剖變異經(jīng)驗不足， 術前適應證的不恰當選擇， 二氧化碳氣腹以及術中過度牽拉等因素， 這些并發(fā)癥產(chǎn)生的原因各不相同卻又緊密聯(lián)系[4， 5]。如果能在術后及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥， 則患者的病理和心理變化會比較小， 治療效果會越好。
總之， 對于腹腔鏡膽囊切除手術患者， 術前的準備工作、術中操作者的技巧及應變能力、術后積極的護理干預都是有限控制并發(fā)癥產(chǎn)生的原因， 護理人員需加強生命體征和臨床癥狀的觀察， 科學評估患者所可能出現(xiàn)的并發(fā)癥， 并具有針對性地制定出相應的護理計劃， 及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥， 及早處理， 減少患者痛苦， 提高手術成功率， 提高患者的治愈率， 改善患者的生活質(zhì)量， 促使患者能夠早日出院。
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子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是育齡期婦女常見病，雖為一種良性疾病，卻表現(xiàn)為惡性行為，具有浸潤生長及遠處轉移能力，需積極干預治療[1]。目前手術仍是治療EMT的主要方法，但術后易復發(fā)[2]。EMT已證實是一種激素依賴性疾病，術后通過藥物治療降低體內(nèi)雌激素水平有利于鞏固治療的效果，減少其復發(fā)，其中戈舍瑞林與孕三烯酮是預防EMT術后復發(fā)常用藥物[3，4]。本研究比較了戈舍瑞林與孕三烯酮用于EMT術后的療效，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1. 一般資料
選取2009年1月～2012年5月我院婦產(chǎn)科行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術治療子宮內(nèi)膜異位癥患者75例。納入標準： 所有患者均具有典型的臨床表現(xiàn)，且經(jīng)手術及術后病理檢查證實；分期為Ⅲ～Ⅳ期。排除標準： 嚴重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)、血液及消化系統(tǒng)疾?。?3個月內(nèi)服用激素類藥物。根據(jù)治療方法不同分為觀察組 37例和對照組38例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、病程、臨床分期及合并不孕例次等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準，納入患者均簽署知情同意書。
表1 兩組患者的一般資料比較（x±s）
1.2 治療方法及觀察指標
觀察組在術后1周內(nèi)皮下注射戈舍瑞林（Astra Zeneca UK Limited，規(guī)格：3.6 mg/支，批號080911）3.6 mg，每4周1次，連用6次；對照組患者術后1周內(nèi)口服孕三烯酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2.5 mg/片，批號081027）2.5 mg，每周2次，連用48次。治療后隨訪2 年，觀察兩組患者療效及復發(fā)率、不良反應發(fā)生率和妊娠率。
1.3 療效評估標準[5]
完全緩解：疼痛等臨床癥狀消失，盆腔內(nèi)觸痛性結節(jié)消失；部分緩解：疼痛等臨床癥狀減輕，盆腔內(nèi)觸痛性結節(jié)縮小，觸痛減輕；復發(fā)指發(fā)現(xiàn)盆腔包塊或痛性結節(jié)的出現(xiàn)，可伴痛經(jīng)或下腹痛。定義總有效包括完全緩解和部分緩解。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 18.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。
2 結果
2.1 兩組失訪情況比較
隨訪2 年，對照組和觀察組分別失訪4例和2 例，兩組失訪率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.15，P>0.05）。 [第一文網(wǎng)ww w .dylw.NET提供論文寫作的服務，歡迎光臨]
2.2 兩組治療效果及復發(fā)率比較
治療后隨訪2 年，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，復發(fā)率明顯低于對照組（χ2=3.85，均P<0.05）。見表2。
表2 兩組治療效果及復發(fā)率比較
注：與對照組比較具有統(tǒng)計學意義（*P<0.05）
2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較
對照組和觀察組分別發(fā)生不良反應9例和6例，癥狀均較輕微，未影響患者繼續(xù)用藥，治療前后復查血尿常規(guī)及肝腎功能無明顯變化，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.88，P>0.05）。見表3。
表3 兩組不良反應發(fā)生率比較
2.4 兩組患者妊娠率比較
觀察組26例伴不孕患者停藥2年后16例成功妊娠，對照組28例伴不孕患者僅9例成功妊娠，觀察組妊娠成功率（61.54%），明顯高于對照組（32.14%）（χ2=4.69，P<0.05）。
3 討論
EMT好發(fā)于中青年女性，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。EMT是一種雌激素依賴性良性疾病，常出現(xiàn)周期性腹痛，也是造成育齡婦女不孕的主要原因之一，需積極干預治療[6]。腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術是目前治療EMT最常用的手術方式，具有手術創(chuàng)傷小、術野清晰，術后恢復快等優(yōu)點。雖然腹腔鏡手術可使70%～80%的EMT患者疼痛得以緩解，但單純的腹腔鏡手術治療仍不能完全清除體內(nèi)全部的EMT病灶，尤其是無法根治組織內(nèi)微小病灶，術后易復發(fā)，再次出現(xiàn)臨床癥狀[7，8]。因此，如何有效地控制EMT術后病灶復發(fā)顯得極為重要[9，10]。
戈舍瑞林是一種新型人工合成的促性腺激素釋放激素衍生物，具有天然促性腺激素釋放激素相類似的藥理作用。可與其競爭受體，短期應用可刺激垂體釋放卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）的釋放，長期持續(xù)使用可使GnRH受體發(fā)生障礙，從而使體內(nèi)雌激素處于低水平，起到藥物性去勢作用，消除雌激素對EMT病灶的刺激作用減少其復發(fā)[11，12]。孕三烯酮是19-去甲睪酮衍生物，具有較強抗孕激素和抗雌激素作用，可抑制垂體分泌FSH和LH引起閉經(jīng)，導致異位內(nèi)膜萎縮[13]。葛筠嵐等[14]研究發(fā)現(xiàn)，戈舍瑞林用于EMT術后療效較好，能降低復發(fā)率，提高妊娠成功率。本研究結果發(fā)現(xiàn)隨訪2 年，觀察組患者總有效率明顯優(yōu)于對照組，復發(fā)率明顯低于對照組；對照組和觀察組分別發(fā)生不良反應9例和6例，癥狀均較輕微；觀察組停藥后2年妊娠成功率明顯高于對照組。提示戈舍瑞林用于子宮內(nèi)膜異位癥術后較孕三烯酮具有更好療效，能明顯降低術后復發(fā)率，提高妊娠成功率，安全性較好。我們認為對年輕有生育要求的EMT患者，應盡早行腹腔鏡手術，盡可能清除絕大部分的可見病灶，但腹腔鏡手術治療并不能清除體內(nèi)全部EMT病灶，尤其是無法根治組織內(nèi)或肉眼無法見到的微小EMT病灶，所以術后聯(lián)合戈舍瑞林進一步抑制體內(nèi)EMT病灶的增殖，有[第一文網(wǎng)ww w .dylw.NET提供論文寫作的服務，歡迎光臨]利于降低其復發(fā)率，停藥后盡早成功懷孕，可有效改善患者生活質(zhì)量[15-17]。
總之，戈舍瑞林用于子宮內(nèi)膜異位癥術后較孕三烯酮具有更好的療效，能明顯降低術后復發(fā)率，提高妊娠成功率，不良反應少，安全性較好，值得臨床推廣應用。
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【關鍵詞】腹腔鏡；輸卵管性不孕；術后妊娠；研究進展
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309801文章編號：1004-7484（2013）-09-5521-01
輸卵管性不孕在女性不孕中占比為20%-45%，近端梗阻和中-遠端梗阻分別占有20%-45%和35%-80%[1-2]；據(jù)報道稱，輸卵管性不孕在亞洲中占有30%-40%的比例，且輸卵管性不孕發(fā)病原因較為復雜[2]。隨著腹腔鏡技術的逐漸發(fā)展，腹腔鏡下進行診治輸卵管性不孕及術后妊娠具有可行性及安全性，術后妊娠術也得到了臨床界的關注和重視，其害具有創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦少、診斷和治療融為一體及住院時間短等優(yōu)點，其是診治腹腔鏡輸卵管性不孕的金標準。
1輸卵管性不孕
近些年來女性不孕發(fā)生人數(shù)逐年增加，輸卵管病變是導致不孕的重要原因之一。在臨床研究表明，繼發(fā)性不孕患者中有812%的患者有人工流產(chǎn)史[4]，原因主要分為以下幾點：①患者極度缺乏性保健和性健康知識；②婚前和青春期人群明顯增加，計劃外的妊娠人數(shù)也在明顯增加，如此進行人工流產(chǎn)的人數(shù)也在增加；③宮腔內(nèi)的操作次數(shù)較多，增加了宮腔感染的幾率；④在取放宮內(nèi)節(jié)育器時沒有進行嚴格的無菌操作；⑤急性或者慢性的輸卵管感染、急性或者慢性盆腔炎、盆腔結核等疾病沒有進行及時有效的治療；⑥生殖道炎癥。所以應加強對未婚婦女性的健康教育，積極的治療各種生殖道炎癥，盡量到規(guī)范安全的醫(yī)院進行有效可靠治療，還可有效的降低盆腔感染等紀律，降低輸卵管性不孕的發(fā)生率。
2輸卵管性不孕診治方法
宮腔鏡下輸卵管插管通液術：其在臨床是診治輸卵管性不孕不育的有效方法之一，在臨床上具有以下優(yōu)點：①宮腔鏡診治可有效避免造影術及通液術在疏通輸卵管方面的盲目性；②腹腔鏡對于近端輸卵管梗阻的準確率較低，對于逆向插管的慣著，刀俎梗阻在峽部，很難到達間質(zhì)部，宮腔鏡可有效的彌補此種缺陷；③在輸卵管近處粘連疏通非常方面，插管后導絲進入的便是間質(zhì)部。相關研究表明，輸卵管阻塞患者使用宮腔鏡下插管通液術治療繼發(fā)性不孕及原發(fā)性不孕分別為50%和476%[5]，因此可以看出宮腔鏡可有效的判斷輸卵管的通常程度，明確進行診斷，對于較輕輸卵管近段梗阻起到明顯的治療效果。
子宮輸卵管造影術：其在目前應用較為廣泛，但是在診斷的過程中使用傳統(tǒng)碘化油具有吸收慢、粘稠度大等缺點，發(fā)生慢性炎性肉芽腫的發(fā)病率非常高，嚴重的患者甚至會出現(xiàn)腹腔粘連、碘過敏、肺栓塞等不良現(xiàn)象，所以在臨床上使用子宮輸卵管造影術中造影劑的選擇一直是臨床上學者和醫(yī)生研究的問題。較為理想的造影劑應是無刺激性、無毒無害，可被人體全部吸收，并且可排出，還應具備的條件是有足夠的比度和適當?shù)恼吵矶萚6]。相關研究學者推薦稱，釓等非離子型造影劑，其具有較好的流動性、粘稠度低，且在輸卵管細微結構方面顯示也較為良好；短期內(nèi)可有效的觀察造影劑彌散情況，且有非?？隙ǖ陌踩?。非離子造影劑因具有較高對比影像質(zhì)量和較低反應，容易被臨床醫(yī)生使用，且已經(jīng)得到了臨床界廣泛的思考。
3腹腔鏡診治輸卵管不孕方法
腹腔鏡手術具有出血少、創(chuàng)傷小、術后恢復快、術野清晰等優(yōu)點，在腹腔鏡下可有效安全的對輸卵管功能進行判斷，根據(jù)輸卵管周圍粘連程度及病變程度進行評估判斷，腹腔鏡下輸卵管通液在臨床上是診斷其閉塞和損傷的金標準[7]。相關研究學者通過觀察美蘭液通過輸卵管過程，了解輸卵管通常程度。且研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術對輸卵管狹窄的臨床療效不顯著，但是針對于積水、粘連的輸卵管疾病具有較好的臨床療效。
使用腹腔鏡診斷出疾病后可進行個體化治療。且對于輕度和中度粘連的患者使用松解分離術進行治療，輸卵管傘端閉鎖的患者應該進行傘端成型術進行治療，形成新生傘后可使輸卵管獲得重生，有效的提升手術后妊娠幾率[8]。但是對于輸卵管重度粘連的患者，臨床表現(xiàn)為管壁增厚僵直，且傘部的組織受到嚴重的損傷等，通過腹腔鏡手術后恢復輸卵管解剖形態(tài)，但其自然受孕率較低。相關研究資料表明，對噴槍供氣管漿膜面損傷越大，則在手術后復發(fā)粘連則更為嚴重，此類患者在手術后需在醫(yī)生的指導下進行IVF治療最佳[9]。
4注意事項
腹腔鏡手術在治療輸卵管性不孕與其他手術略有不同，大部分患者有焦慮、自卑、抑郁等問題，加之對手術具有不同程度的恐懼性，所以醫(yī)護人員需要做好患者的心率護理。在手術前后需加強心理護理，同時還需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和體征，保證手術順利的實施，將樂觀、自信的心態(tài)灌輸在患者心理[10]。
5討論
綜上所述，在臨床上使用腹腔鏡診治輸卵管性不孕及術后妊娠具有見效快、優(yōu)點多、恢復快等優(yōu)點，具有廣泛的應用前景。
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