時間：2022-12-24 18:08:14
導(dǎo)語：在住院醫(yī)師個人總結(jié)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
撰寫人：___________
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xx年三甲醫(yī)院主管護(hù)師個人工作總結(jié)
我被任命為病房主管護(hù)師至今已有九個月，現(xiàn)在我將這期間的工作作個匯報，懇請大家對我的工作多多提出寶貴的意見和建議。
說句實話，剛接管該病房時我感到肩上的擔(dān)子很沉重，心中產(chǎn)生了從未有過的壓力，第一因為我從未參與過護(hù)理管理工作，對管理的實踐經(jīng)驗一無所有；第二面臨綜合病房病人的多元化和病情的復(fù)雜性，病區(qū)環(huán)境的簡陋，護(hù)患比例的失調(diào)等因素使我感到無所適從。
有句話說的好“路是人走出來的”，我在夏院長及護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的幫助下化壓力為動力，分步制訂切實可行的方案。首先根據(jù)科室現(xiàn)有的護(hù)理人員數(shù)量進(jìn)行合理的分工和安排，將各班包括主管護(hù)師的崗位責(zé)任制和每周、每月工作重點(diǎn)，匯總成表，標(biāo)示明確，要求人人熟悉并按之執(zhí)行，并進(jìn)行不定期考核，做到獎罰分明，公平對待；另外對科室的基礎(chǔ)設(shè)施在現(xiàn)有條件上作出一些合理的調(diào)整和完善。
對搶救藥品和器材及無菌物品作了補(bǔ)充，進(jìn)行規(guī)范化管理；針對我科的特點(diǎn)和現(xiàn)有條件對病房管理作出了合理的改進(jìn)和規(guī)范；對環(huán)境衛(wèi)生實行包干區(qū)責(zé)任制，落實到工友個人；不斷深化安全管理，強(qiáng)化安全意識，做好安全護(hù)理工作，安全護(hù)理是精神科護(hù)理工作的重要組成部分，也是護(hù)理人員護(hù)理精神障礙病人的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理學(xué)科發(fā)展的新動向，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化三基本訓(xùn)練，學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識、新技術(shù)，努力提高每一位護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，使其跟上時展的需要，我在科內(nèi)每月至少一次個案護(hù)理查房、加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行科內(nèi)、院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基理論考試和操作訓(xùn)練。
加強(qiáng)護(hù)患溝通，定期組織召開工休座談會，聽取患者及家屬的建議，以便護(hù)理工作的開展和改進(jìn)，真正做到想病人所想急病人所急；最后，主管護(hù)師是科室的理財人，應(yīng)發(fā)揚(yáng)勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德，杜絕浪費(fèi)；我要求全體醫(yī)護(hù)、工勤人員，從節(jié)約每一度電、每一滴水、每一張紙開始，從我做起，嚴(yán)格控制科室支出，對一切浪費(fèi)的現(xiàn)象，及時提出批評，必要時輔以經(jīng)濟(jì)處罰，雖然這樣或許會得罪一些人，但我知道，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，降低醫(yī)療護(hù)理成本，講究經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療護(hù)理效果，都是主管護(hù)師必須做到的。
此外，我知道在目前競爭激烈的形勢下，只有不斷的學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)，才能使自己適應(yīng)這競爭、改革的大潮，在這任職的幾個月中我做到不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平和政治素質(zhì)，參加了____年護(hù)理專升本考試，并被南醫(yī)大護(hù)理專業(yè)錄??；另外還積極參加由衛(wèi)生局、醫(yī)院組織的各種黨課學(xué)習(xí)，不斷提高自己的思想政治素質(zhì)。
雖然工作是平凡而辛勞的，放棄了不少與家人、孩子團(tuán)聚的時間，一旦病房里有了危重病人時即使在家心理也總覺的有點(diǎn)不踏實。但可喜的是在醫(yī)院、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的幫助與支持下工作逐漸的顯露出了成效，得到了患者及其家屬的稱贊，得到了領(lǐng)導(dǎo)和同事的認(rèn)可。我知道這只是一個起步，以后的路還很長，“路遙知馬力”，我堅信只要通過不斷的努力，只要把滿腔的激情奉獻(xiàn)給醫(yī)院，把愛心播撒到每一位患者的心里，我就一定會把綜合病房的工作開展的更好。
關(guān)鍵詞:住院醫(yī)師;規(guī)范化;培訓(xùn);體會
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是完善醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,對醫(yī)學(xué)終身教育具有承前啟后的重要作用,同時也是培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要手段和必要途徑。實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是集臨床、教育、人才培養(yǎng)于一體的事業(yè),關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院發(fā)展的大事,是造就高素質(zhì)醫(yī)師隊伍的基礎(chǔ)工作,更是促進(jìn)科技進(jìn)步,培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才,穩(wěn)定技術(shù)隊伍,適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的重大舉措。山東省聊城市第二人民醫(yī)院順應(yīng)時展,高度重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作,自2002年實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來,在規(guī)范化、制度化、培訓(xùn)效果、管理質(zhì)量等方面取得了一定的成效。具體做法如下:
一、基本情況和做法
(一)培訓(xùn)對象及時間
培訓(xùn)對象是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)專科生、本科生、碩士研究生。分為兩個階段,第一階段(培訓(xùn)時間:臨床型碩士研究生1年,科研型碩士研究生2年,本科3年,?？?年)在二級學(xué)科范圍內(nèi)及相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)。第二階段(培訓(xùn)時間:碩士研究生及本科2年,?？?年)根據(jù)各學(xué)科特點(diǎn)進(jìn)行二級或三級學(xué)科的培訓(xùn)。
(二)培訓(xùn)目標(biāo)及方法
通過規(guī)范化培訓(xùn),使醫(yī)師具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),比較全面地掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、較系統(tǒng)的專業(yè)知識以及熟練的臨床實踐技能,并具有一定的教學(xué)能力和科研能力,達(dá)到申報主治醫(yī)師的基本條件。培訓(xùn)由本科室主任負(fù)責(zé),實行科主任負(fù)責(zé)制和導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的培訓(xùn)方法,在科主任或?qū)熤笇?dǎo)下制定培訓(xùn)計劃,通過培訓(xùn)掌握二級學(xué)科基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能。
(三)培訓(xùn)內(nèi)容及要求
第一階段參加本學(xué)科各主要科室的臨床醫(yī)療工作,進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練,加深基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能的訓(xùn)練,通過培訓(xùn)較全面掌握相關(guān)學(xué)科臨床技能。第二階段深入學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識,最后一年安排一定時間擔(dān)任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作。培訓(xùn)著重于基本功訓(xùn)練,以臨床實踐能力為主,兼顧政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)理論、專業(yè)外語等方面。臨床實踐以在崗培訓(xùn)為主,由科室集體指導(dǎo)。外語及專業(yè)必修課主要通過自學(xué)完成,部分公共必修課和選修課則通過業(yè)余辦班面授完成,最后通過參加該課水平測試獲得學(xué)分。
(四)考核
分科室輪轉(zhuǎn)考核、醫(yī)院考核、全省統(tǒng)一考核。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時由所在科室考核,輪轉(zhuǎn)科室主任和帶教導(dǎo)師組成考核小組。每年由醫(yī)院培訓(xùn)委員會組織考核小組進(jìn)行醫(yī)院考核。在第一階段和第二階段培訓(xùn)結(jié)束時進(jìn)行全省統(tǒng)一考核。要求:第一年考核與轉(zhuǎn)正定級相結(jié)合,第一階段考核合格方可進(jìn)入下一階段,第二階段培訓(xùn)結(jié)束,由院委員會審定考核資格,報省考核委員會?？己撕细裾哂墒⌒l(wèi)生廳按規(guī)定程序頒發(fā)衛(wèi)生部下發(fā)的住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證,取得主治醫(yī)師聘任資格?？己藘?nèi)容有臨床實踐、政治思想和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)理論、專業(yè)外語、醫(yī)療文書書寫、門急診中獨(dú)立處理常見病及急危重病人的能力、查房能力、撰寫論文和文獻(xiàn)綜述的能力。
二、培訓(xùn)效果及存在的問題與對策
(一)培訓(xùn)效果
住院醫(yī)師一般年齡在23-28歲左右,是走向社會,逐漸成熟的時期,處在這一時期的青年人精力充沛,記憶力和理解力強(qiáng)、思想活躍、接受能力強(qiáng),在這一時期進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量,保證住院醫(yī)師培訓(xùn)效果極為重要。通過幾年規(guī)范化培訓(xùn),使住院醫(yī)師具有高尚的職業(yè)道德,樹立了為醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)獻(xiàn)身的精神,樹立全心全意為人民服務(wù)的思想,并且熟悉了專業(yè)基礎(chǔ)理論和相關(guān)學(xué)科知識,具有較系統(tǒng)的專業(yè)知識,了解國內(nèi)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,理論與實踐相結(jié)合,有一定臨床經(jīng)驗和帶教能力,運(yùn)用各種科學(xué)研究條件和手段,總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn),能較正確處理復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)問題,掌握一門外語,閱讀外語專業(yè)書刊,達(dá)到主治醫(yī)師目標(biāo)。
(二)存在的問題
部分科室主任和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對本項工作的重視程度不夠;科室對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師存在重使用輕帶教的傾向;部分科室對考核工作重視不夠,部分科室的考核流于形式;規(guī)章制度的建立健全及落實還不夠。
(三)對策
在今后實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中,注重醫(yī)德培養(yǎng),參照《山東省醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評方案(試行)》要求進(jìn)行醫(yī)德考評,分自我評價、科室評價、群眾評價和單位評價,實行一票否決制,合格者方可參加階段考核,不合格者取消考核資格;根據(jù)“知識寬、基本厚”的要求,強(qiáng)調(diào)三基訓(xùn)練,先寬后專,循序漸進(jìn),加強(qiáng)臨床實踐,以理論聯(lián)系實際為原則;堅持自學(xué)與輔導(dǎo)相結(jié)合并以自學(xué)為主的原則;堅持工作與學(xué)習(xí)相結(jié)合,以工作為主的原則;堅持“嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)、扎實基礎(chǔ)、寬廣知識”,注意能力培養(yǎng)的原則;堅持培訓(xùn)-考核-晉升相結(jié)合,使用一體化原則;知識結(jié)構(gòu)力求合理,注重醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研相結(jié)合,以打好扎實的基礎(chǔ),以培養(yǎng)出適合我國社會主義衛(wèi)生工作需要的醫(yī)療實用性人才和醫(yī)學(xué)高級專家。
三、體會與幾點(diǎn)思索
(一)領(lǐng)導(dǎo)重視和組織管理好是實施培訓(xùn)工作的堅強(qiáng)后盾
自2002年以來,醫(yī)院一直把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作放到重要議事日程,作為加強(qiáng)人才建設(shè)的大事來抓,多次專題研究討論住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有關(guān)事宜,對培訓(xùn)中出現(xiàn)的問題、困難及時解決,制定相關(guān)規(guī)定、政策。在組織管理中,成立醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委員會,院長擔(dān)任主任委員,分管院長擔(dān)任副主任委員,直接領(lǐng)導(dǎo),醫(yī)務(wù)科主管、協(xié)調(diào),并設(shè)有專人具體負(fù)責(zé)組織實施,制定培訓(xùn)計劃,各專業(yè)科室有一名科主任負(fù)責(zé),帶教導(dǎo)師具體執(zhí)行,使培訓(xùn)工作落到實處。為了使培訓(xùn)工作保質(zhì)保量完成,醫(yī)院不僅要求科室加強(qiáng)管理,認(rèn)真帶教,嚴(yán)格考核;而且把培訓(xùn)引向競爭,把獲取《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證》作為晉升主治醫(yī)師職稱的必備條件。幾年來,山東省聊城市第二人民醫(yī)院培訓(xùn)工作規(guī)范、持續(xù)、順利進(jìn)行,并取得較好的成績,關(guān)鍵在于領(lǐng)導(dǎo)重視,有健全的管理體制。
(二)專業(yè)科室認(rèn)真組織是實施培訓(xùn)工作的重要環(huán)節(jié)
山東省聊城市第二人民醫(yī)院是住院醫(yī)師培訓(xùn)基地,同時也是泰山醫(yī)學(xué)院非直屬附屬醫(yī)院,培訓(xùn)條件、指導(dǎo)教師、學(xué)術(shù)環(huán)境都是實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)順利開展的有利條件。同時,醫(yī)院明確規(guī)定:“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)列為科主任的任期責(zé)任考核目標(biāo)”,“培訓(xùn)階段,實行臨床輔導(dǎo)導(dǎo)師制,具有豐富臨床經(jīng)驗,又熱心帶教工作的主治醫(yī)師以上職稱擔(dān)任導(dǎo)師”,“不能完成培訓(xùn)工作,按規(guī)定扣分”。醫(yī)院有分管院長,科室有分管主任負(fù)責(zé),職能科室認(rèn)真檢查,組織考核,層層把關(guān),落到實處。因此,培訓(xùn)質(zhì)量逐年提高。
(三)嚴(yán)格的管理制度是抓好培訓(xùn)工作的關(guān)鍵所在
由于住院醫(yī)師培訓(xùn)工作本身有許多特點(diǎn),給管理工作帶來一定的困難。住院醫(yī)師培訓(xùn)周期長,兩個培訓(xùn)階段有五年,由于他們長期在專業(yè)科室工作,因而給管理帶來不便。有些科室往往只是臨時使用的思想,在人員緊張的時候要求派人頂班,忽略了管理與培養(yǎng)。同時,參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師分散在幾十個專業(yè)中進(jìn)行,對每個人來說,培訓(xùn)專業(yè)、時間安排、內(nèi)容、進(jìn)度又各不相同,增加了管理的難度。在這樣的情況下,要有嚴(yán)格的管理制度,深入臨床科室,加強(qiáng)考核、檢查,不使培訓(xùn)工作流于形式、走過場。
(四)住院醫(yī)師自覺能動性是完成培訓(xùn)工作的根本保證
在醫(yī)療衛(wèi)生改革深入發(fā)展新形勢下,醫(yī)院競爭激烈,為保證醫(yī)院的發(fā)展,加大了人才培訓(xùn)的力度,培養(yǎng)高層次、高水平、高素質(zhì)人才。住院醫(yī)師處于臨床第一線,經(jīng)常加班加點(diǎn),搶救急重病人,日常醫(yī)療工作任務(wù)重,查房、書寫各種醫(yī)療文書、手術(shù)、會診等等,又要鞏固、提高理論知識,不斷充實、積累臨床經(jīng)驗。加之,住院醫(yī)師從學(xué)校走入社會,有很多實際問題,如戀愛、婚姻、住房等等都是很現(xiàn)實又必須解決的。在這種情況下,他們面臨著比較大的壓力。但是,他們放棄了個人的休息時間,配合醫(yī)院的工作,積極投身到培訓(xùn)工作中去,不計較個人私利。醫(yī)院的良好政策是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)順利進(jìn)行,使住院醫(yī)師安心完成培訓(xùn)計劃實施的保證。
住院醫(yī)師是醫(yī)院的未來和希望,他們是承前啟后、繼往開來的一代,肩負(fù)著發(fā)展醫(yī)院的重任。我們要繼續(xù)加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)力度,積極創(chuàng)造條件,營造一個良好的學(xué)習(xí)氛圍,切實提高他們的業(yè)務(wù)水平和整體素質(zhì),推動醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng),促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展。
參考文獻(xiàn):
1、孫海濤,陳金娜,羅玉霞等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐與探討[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008(1).
（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。
（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
（六）日期和時間寫作舉例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。
（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求：
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。
（三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。
（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。
（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。
（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。
（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：
（一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
（一）住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。
（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
（四）實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。
（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。
（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
（三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。
（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。
（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
七、表格式病歷的書寫要求與格式：
（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
（二）實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求：
（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。
（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。
【關(guān)鍵詞】思維導(dǎo)圖；放射腫瘤學(xué)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床教學(xué)；臨床思維能力；自主學(xué)習(xí)能力；教育
隨著時代的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)教育的革新，臨床醫(yī)生都必須要有一個繼續(xù)職業(yè)發(fā)展（continuousprofessionaldevelopment，CPD）的過程，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）正是時展的要求[1-2]。2014年放射腫瘤學(xué)被納入全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)科目，同年我院獲批成為全國第一批腫瘤放射治療學(xué)住培基地，開展了腫瘤放射治療學(xué)住培及其結(jié)業(yè)考核工作。灌輸式教學(xué)及一味死板背誦的學(xué)習(xí)方式已經(jīng)與現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)需求分道揚(yáng)鑣，只有培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、提高實踐運(yùn)用能力、訓(xùn)練臨床思維相結(jié)合的教學(xué)模式，高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)隊伍才能層出不窮。而思維導(dǎo)圖運(yùn)用左腦理性思維右腦感性思維相結(jié)合的特點(diǎn)，把乏味的知識通過自己的思考過程而轉(zhuǎn)換成為一種具有提高自身思維能力的學(xué)習(xí)方式，從而能很大程度地激發(fā)醫(yī)學(xué)生構(gòu)建良好的臨床邏輯思維能力。近年來診斷學(xué)、藥學(xué)、內(nèi)科學(xué)等課程廣泛應(yīng)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行教學(xué)，課堂教學(xué)質(zhì)量明顯提高[3-6]，那如何提升放射腫瘤學(xué)住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力是值得我們深思的問題，本文旨在探討利用思維導(dǎo)圖在放射腫瘤學(xué)臨床住培教學(xué)中的應(yīng)用，以便為放射腫瘤學(xué)臨床住培工作中的教學(xué)改革提供理論指導(dǎo)。
1放射腫瘤學(xué)住培教學(xué)的現(xiàn)狀及面臨的問題
惡性腫瘤已成為嚴(yán)重危害世界和我國人民身體健康和生命安全的重大疾病，70%的惡性腫瘤患者在治療的不同階段需要接受放射治療。伴隨著腫瘤綜合治療理念的認(rèn)可和臨床應(yīng)用，放射治療技術(shù)及設(shè)備的完善和發(fā)展，放射腫瘤學(xué)也在不斷發(fā)展，不斷完善，并日益受到關(guān)注。放射腫瘤學(xué)專業(yè)2014年被國家納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的科目，要求從臨床實踐能力、臨床思維能力、科研能力和教學(xué)能力等多方面對住院醫(yī)師進(jìn)行全方位、系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，并通過各項規(guī)范化的考核制度，保證住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果。我院作為國家第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，更應(yīng)采納、發(fā)掘新型的教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生靈活運(yùn)用所學(xué)知識從多方面、多角度思考問題，以此培養(yǎng)和提高學(xué)生的自主探究能力和知識遷移能力。放射腫瘤學(xué)涵蓋從基礎(chǔ)到臨床的多門學(xué)科內(nèi)容，它包含了放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、臨床放射腫瘤學(xué)等學(xué)科，學(xué)科內(nèi)容互為因果又密切相關(guān)，形成了錯綜復(fù)雜的知識體系。然而，我國醫(yī)學(xué)本科生的學(xué)習(xí)階段尚未包括放射腫瘤學(xué)的理論教學(xué)，我國現(xiàn)在也只有兩所高校開辦了放射腫瘤學(xué)專業(yè)，加之放射物理學(xué)該學(xué)科內(nèi)容深奧且難懂，定期培訓(xùn)知識背景薄弱和輪崗時間相對不足是住培工作的主要難點(diǎn)[7-10]。放射治療技術(shù)日新月異，放射治療設(shè)備飛速發(fā)展，如何使臨床帶教老師達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，這不僅需要住培醫(yī)師牢固掌握放射腫瘤學(xué)的理論知識，放療方案制定的原則策略以及放療計劃設(shè)計評估過程，還需要知會臨床實踐中的各種放療并發(fā)癥以及救治患者的諸多具體問題，這些都是值得我們深入思考和探索。隨診教育改革的持續(xù)發(fā)展，教學(xué)模式也需要滿足不斷變化的需求，因此，我們必須打破當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的瓶頸，教學(xué)方式需要根據(jù)教學(xué)情況的不同而作出篩選，在傳承經(jīng)典傳統(tǒng)教學(xué)方式基礎(chǔ)上結(jié)合其他各種教學(xué)模式的優(yōu)勢，才能有效提升教學(xué)效果[11]。
2思維導(dǎo)圖的概念及其在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢和可行性
思維導(dǎo)圖（mindmap，又稱腦圖、心智地圖），是在19世紀(jì)60年代后期由英國學(xué)者托尼·巴贊（TonyBuzan）提出的一種圖文并重的記筆記法，以圖片為載體，體現(xiàn)思維的發(fā)散和收斂，形成從中心向周圍層層發(fā)散的圖形。它可以把每個分層主題的內(nèi)容以相互關(guān)聯(lián)的分層圖表示出來，構(gòu)建可視化且完整的思維框架，以此突出知識的主題及層次，展示了大腦的思維過程[12-13]；它在幫助人們分析問題、整理思路等方面作用明顯，使得人腦中的隱性知識顯性化、可視化，便于思考、交流和表達(dá)，相對于文字說明的表達(dá)方式更加有效。思維導(dǎo)圖現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于學(xué)習(xí)、工作和生活中，它快速整合原有知識并開發(fā)大腦無限潛能，使人思路清晰。在國內(nèi)醫(yī)學(xué)理論課程教學(xué)中，我們可以根據(jù)每種疾病固有的知識點(diǎn)和層次進(jìn)行拓展學(xué)習(xí)，比如將疾病比喻成大樹結(jié)構(gòu)，而不同的知識點(diǎn)就像大樹的樹根、樹干和樹枝，這就符合思維導(dǎo)圖的基本表達(dá)形式。每種疾病都有它自己獨(dú)有的特點(diǎn)，不同的疾病又有重合和交叉的部分和不斷更新的知識，這就需要去概括總結(jié)、發(fā)散和鞏固思維，思維導(dǎo)圖正好可以呈現(xiàn)出這些表現(xiàn)形式。思維導(dǎo)圖可以將臨床知識點(diǎn)轉(zhuǎn)換為可視化的思考框架，它也能將需要傳授的這些知識進(jìn)行梳理和壓縮，刪繁就簡地概括課堂教學(xué)內(nèi)容、突出課堂內(nèi)容的中心與重點(diǎn)，展示課堂知識點(diǎn)和層次之間的關(guān)聯(lián)。思維導(dǎo)圖還能夠幫助臨床帶教老師把握課程的重點(diǎn)和方向，設(shè)計出獨(dú)特的教學(xué)思路，在一定程度上實現(xiàn)隱性知識的顯性化。同時，讓醫(yī)學(xué)生更容易掌握教學(xué)內(nèi)容、激發(fā)創(chuàng)新能力、培養(yǎng)聯(lián)想記憶，更好地培養(yǎng)臨床邏輯思維。“教”與“學(xué)”互相影響并促進(jìn)老師和學(xué)生之間的溝通交流，很多研究證明思維導(dǎo)圖起到了很好的作用[14-15]。
3思維導(dǎo)圖在放射腫瘤學(xué)住培教學(xué)中的應(yīng)用策略探討
放射腫瘤學(xué)住培教師應(yīng)充分考慮學(xué)科的特點(diǎn)，采取有效方法提高教學(xué)效果。教師要通過科學(xué)高效的教學(xué)形式使枯燥的知識變得形象化、具體化，具有邏輯性和吸引力，這樣才能夠更容易讓學(xué)生接受、理解和記憶。與此同時，學(xué)生要要注重系統(tǒng)性的梳理、臨床思維的貫穿和相關(guān)內(nèi)容的融合貫通，對需要掌握的知識深刻理解和記憶，并不斷提高自身的臨床邏輯思維能力。在放射腫瘤學(xué)的教學(xué)實踐中，住培教師需要充分利用思維導(dǎo)圖工具的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行課前準(zhǔn)備和課堂教學(xué)，以此來提高教學(xué)效果。
3.1建立知識框架
知識框架就是知識結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)科學(xué)思維方式的基礎(chǔ)就是需要建立合理的知識框架。住培醫(yī)師的成長過程中，知識框架的建立尤為重要，好的知識框架可以幫助他們建立對學(xué)科的整體理解和對知識的理解。住培醫(yī)師通過制作思維導(dǎo)圖，能從整體層面梳理知識，搭建知識結(jié)構(gòu)并從整體貫會融通，這樣就使學(xué)習(xí)達(dá)到事半功倍的效果，為將來的醫(yī)學(xué)之路打下堅實的基礎(chǔ)。
3.2更新與整合知識
在思維導(dǎo)圖的制作過程中，住培醫(yī)師絕對不能以簡單的固定的邏輯關(guān)系不假思索地羅列出所有知識點(diǎn)，而是需要將自己學(xué)到的更新知識點(diǎn)融會貫通，并通過整理、加工、整合以及創(chuàng)造等過程，只有這樣才有可能制作出一張合格的思維導(dǎo)圖。在制作思維導(dǎo)圖的學(xué)習(xí)過程中，我們可以不斷地形成想法和方法，從而使我們能夠?qū)χR點(diǎn)的印象深刻，也比較容易理解和記憶知識?；A(chǔ)知識對于培訓(xùn)醫(yī)生來說非常重要，但僅掌握這些基礎(chǔ)知識是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，他們還需要跟上時代的步伐，不斷學(xué)習(xí)和積累新的知識。信息社會已經(jīng)來臨，住培醫(yī)生可以通過各種醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺接收大量的知識和信息，但真正關(guān)鍵的是如何進(jìn)一步深化理解知識和整合信息。他們可以在原來的思維導(dǎo)圖上將所接收的知識進(jìn)行更新，持續(xù)不斷豐富思維導(dǎo)圖，這樣也就增強(qiáng)了對知識的進(jìn)一步理解與認(rèn)知。
3.3提升學(xué)習(xí)效率
住培醫(yī)師需要面對基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)、臨床知識更新等各種壓力，在這種情況下，高效的學(xué)習(xí)工具來進(jìn)行自我學(xué)習(xí)的管理顯得尤為重要。思維導(dǎo)圖就是這樣一種可以在總結(jié)和更新知識的同時又能回顧既往所學(xué)知識的工具?！皩W(xué)而不思則罔”意思是只讀書學(xué)習(xí)，而不思考不復(fù)習(xí)的話，就會惘然無知而沒有收獲。住培醫(yī)生可以在制作思維導(dǎo)圖的過程中回憶自己學(xué)到的知識，從而達(dá)到邊復(fù)習(xí)邊學(xué)的效果，以此達(dá)到鞏固和深化知識點(diǎn)的目的。思維導(dǎo)圖能夠充分體現(xiàn)一個人的思考特點(diǎn)，它讓學(xué)生從被動學(xué)習(xí)、機(jī)械式的重復(fù)記憶的學(xué)習(xí)方式變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，加深了學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解和記憶，大幅度提升學(xué)員學(xué)習(xí)效率。
3.4培養(yǎng)臨床邏輯思維
臨床邏輯思維是放射腫瘤科醫(yī)生臨床能力的核心和基礎(chǔ)，是成為一名合格醫(yī)生的前提條件，作為醫(yī)學(xué)工作者需要不斷加強(qiáng)邏輯思維的培養(yǎng)。住培醫(yī)師需要快速判斷和處理放療過程中出現(xiàn)的特殊情況，錯誤的判斷及不當(dāng)治療可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至預(yù)后。例如在骨髓抑制情況的處理中，我們應(yīng)該首先判斷是否為放化療等因素引起的骨髓抑制，然后才是考慮患者自身造血功能低下的因素。我們可以把所有可能引起骨髓抑制的原因通過思維導(dǎo)圖歸類出來，然后進(jìn)行分析、整合、重新思考，這樣就可以有針對地進(jìn)行下一步診治，而住培醫(yī)生的臨床邏輯思維能力也就在制作思維導(dǎo)圖的過程中得到了培養(yǎng)與提升。
3.5傳承優(yōu)先的教學(xué)模式
教學(xué)模式是在一定的教學(xué)思想指導(dǎo)下，圍繞著教學(xué)活動中的某一主題形成相對穩(wěn)定的、系統(tǒng)化和理論化的教學(xué)范型，經(jīng)典的教學(xué)模式就是要鼓勵學(xué)生多思考，而通過使用思維導(dǎo)圖就可以將所思考和學(xué)到的知識在臨床實踐中正確運(yùn)用。當(dāng)然，除了傳授常規(guī)理論知識外，臨床帶教老師還應(yīng)注重培養(yǎng)住培醫(yī)師的人文關(guān)懷和政治培養(yǎng)，只有住培醫(yī)師具備了優(yōu)良的品德、高尚的情懷和過硬的技術(shù)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作才能取得真正意義上的發(fā)展與進(jìn)步，才能為我國未來的癌癥事業(yè)輸送更多更優(yōu)秀的新鮮血液。
4結(jié)束語
[關(guān)鍵詞]住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；積極心理學(xué)；自我教育
作者：毛曉薇，畢曉瑩
1規(guī)范化培訓(xùn)中住院醫(yī)師現(xiàn)狀
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的本科生、碩士及博士研究生，在認(rèn)定的培訓(xùn)基地醫(yī)院重點(diǎn)培養(yǎng)基礎(chǔ)理論知識及臨床技能，使其成為合格的臨床醫(yī)師[5]。在充滿競爭與壓力的環(huán)境中，規(guī)培醫(yī)師的心理能否適應(yīng)目前的醫(yī)療工作狀況是一個非常值得關(guān)注的問題。對我院的規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：(1)規(guī)培學(xué)生來源廣泛，學(xué)生之間人際關(guān)系復(fù)雜；(2)學(xué)習(xí)工作節(jié)奏快、壓力大。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，各輪轉(zhuǎn)科室定期的專業(yè)理論及臨床技能考核，規(guī)培結(jié)束時的結(jié)業(yè)考核；(3)就業(yè)壓力大。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)基地醫(yī)院一般是規(guī)培醫(yī)師畢業(yè)后向往的工作單位，但培訓(xùn)結(jié)束后可能僅有1/4～1/3的人能留院工作，存在著“理想我”和“現(xiàn)實我”的矛盾。因此，規(guī)培期間，學(xué)生們一方面希望給醫(yī)院及科室各級醫(yī)生留下好印象，有積極主動、努力向上，展現(xiàn)自我的心理；另一方面未來不確定感困擾著他們，因此在規(guī)培過程中容易出現(xiàn)心理壓力過大，消極倦怠、心浮氣躁、鉆牛角尖的現(xiàn)象；(4)高風(fēng)險、低收入、醫(yī)患關(guān)系緊張、職業(yè)認(rèn)同感不穩(wěn)定。有研究表明[6]，個體可能因受教育程度越高，自我期望值就越高，更易導(dǎo)致心理不平衡，職業(yè)認(rèn)同更趨消極，這使規(guī)培醫(yī)師普遍的心理壓力較大，是心理問題的高發(fā)人群(存在焦慮抑郁情緒、婚戀困難、前途困惑等)。
2積極心理學(xué)核心內(nèi)涵及應(yīng)用
2.1積極心理學(xué)核心內(nèi)涵積極心理學(xué)是心理學(xué)嶄新的研究領(lǐng)域，是一門研究人類幸福、美德和正面力量的科學(xué)。它從積極的角度去解釋心理現(xiàn)象、應(yīng)對存在的心理問題，是對傳統(tǒng)心理學(xué)病理性研究方向和消極思維模式的反轉(zhuǎn)。其目的是研究人性、生活和社會的積極面，關(guān)注人類價值的體現(xiàn)和發(fā)展，提倡人們發(fā)掘自身內(nèi)在的正能量、積極力量，培養(yǎng)積極樂觀的心理品質(zhì)以追求幸福美滿的生活。
2.2積極教育和自我教育積極教育就是積極心理學(xué)最重要的應(yīng)用領(lǐng)域之一。與傳統(tǒng)教育重視傳授各種知識技能不同，是一種既傳授傳統(tǒng)技能又教授幸福的教育[7]，其主要內(nèi)容有：積極情緒、沉浸體驗、意義、成就、積極關(guān)系。積極教育的目標(biāo)，就在于幫助學(xué)生擁有幸福五元素，最終達(dá)到生命的繁榮[8-9]。自我教育是重要的思想政治教育方法之一，作為個體自覺地“把自我作為認(rèn)識和改造的對象，通過自我認(rèn)識、自我選擇、自我反省、自我調(diào)控等方式方法，提高和完善自我道德品質(zhì)和思想政治素質(zhì)”[10]。積極心理學(xué)讓人們從積極的角度看待發(fā)生的問題和自身存在的不足，既能解決問題又能激發(fā)自身潛能，將積極教育和自我教育有效融合，實現(xiàn)“理想我”和“現(xiàn)實我”的有效轉(zhuǎn)化，促進(jìn)自我實現(xiàn)的良性循環(huán)。
3積極心理學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的價值與應(yīng)用
積極心理學(xué)認(rèn)為，幸福快樂的人在工作、生活、學(xué)習(xí)各個方面都會更出色，更容易做到名列前茅，在學(xué)校和實習(xí)、工作崗位中更易獲得成功并擁有良好的人際關(guān)系。它著重研究人的積極心理品質(zhì)，注重激發(fā)人的優(yōu)質(zhì)潛能，讓人挖掘自身的才能與積極潛質(zhì)，樹立面對各種生活壓力的信心。因此，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師善于發(fā)現(xiàn)自身的價值與能力，并擁有積極向上的生活態(tài)度、樂觀包容的胸懷，增強(qiáng)應(yīng)對困難挫折的信心和能力，以及堅強(qiáng)勇敢的心理素質(zhì)是規(guī)培階段的重要任務(wù)，對促進(jìn)規(guī)培生身心全面發(fā)展具有重要意義。
3.1貫穿積極教育理念，臨床指導(dǎo)注意形式和內(nèi)容以神經(jīng)內(nèi)科的規(guī)培醫(yī)師來說，要求掌握本學(xué)科常見病、多發(fā)病的診治，獨(dú)立搶救急危重癥，解決部分疑難病例，對實習(xí)生或進(jìn)修生進(jìn)行臨床指導(dǎo)，應(yīng)達(dá)到高年資住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師的要求。傳統(tǒng)培訓(xùn)(臨床帶教、專題講座)通常是上級醫(yī)師枯燥教授知識，規(guī)培生被動接受。針對以往培訓(xùn)的弊端，嘗試將積極教育理念融入臨床實踐中。
3.1.1讓臨床實踐成為規(guī)培醫(yī)師積極主動求知的過程傳統(tǒng)教育造就被動的人，積極教育則會造就主動的人。主動的人能別出心裁，另辟蹊徑，不因循守舊。積極教育主張把教育過程變成學(xué)生積極求知的過程，變成造就主動求知者的過程。因此，臨床帶教形式可以靈活多樣化，提高規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)主動性、積極性。規(guī)培醫(yī)師對初收治的患者，獨(dú)立進(jìn)行問病史、體格檢查、總結(jié)病史特點(diǎn)，提出初步診斷、鑒別診斷、下一步診治方案。帶教老師予以分析總結(jié)，指導(dǎo)查詢內(nèi)容及疾病診治前沿，次日組內(nèi)小討論，答疑解惑。通過反復(fù)培訓(xùn)，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師獨(dú)立思考，解決問題的能力。同時給予表揚(yáng)肯定，使其獲得積極情緒體驗，培養(yǎng)成就感，建立獨(dú)立完善的自我意識。
3.1.2組織疑難病例討論、熱點(diǎn)專題講座我科病區(qū)內(nèi)病人多，病種復(fù)雜(來自全國各地的疑難病人，復(fù)合多病種病人)。為給規(guī)培醫(yī)師提供一個高起點(diǎn)、多領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流平臺，科室每周開展一次疑難病例討論及熱點(diǎn)專題講座，除聘請業(yè)內(nèi)專家授課外，還鼓勵規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，參與科室小講課。除加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科常見病的識別和診治外，更注意臨床思維的培養(yǎng)及多學(xué)科間的聯(lián)系。通過討論和小講課，規(guī)培醫(yī)師發(fā)揮主觀能動性獲取新知，充分調(diào)動積極性，提高自學(xué)能力。積極的情感體驗?zāi)軒椭鷰Ы汤蠋熀团嘤?xùn)醫(yī)師消解學(xué)習(xí)、工作中的壓力，提高職業(yè)成就感，增進(jìn)身心健康，獲得幸福感。
3.2創(chuàng)新理念，促進(jìn)研究型醫(yī)院建設(shè)，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師可持續(xù)發(fā)展能力醫(yī)學(xué)屬于自然科學(xué)，醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯想要擁有旺盛的生命力與持久性，必須要培養(yǎng)創(chuàng)新研究型醫(yī)學(xué)人才。要有實事求是的研究態(tài)度、勇于創(chuàng)新探索的鉆研精神、銳意進(jìn)取的作風(fēng)、開闊縝密的思維分析能力等[11]。因此，帶教規(guī)培醫(yī)師，關(guān)鍵就是要培養(yǎng)臨床技術(shù)和科研能力兼具的研究型醫(yī)師。創(chuàng)新思維是積極心理學(xué)研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一。培養(yǎng)創(chuàng)新意識，即不斷探索創(chuàng)新的興趣和欲望，勤于思考，善于發(fā)現(xiàn)并提出問題，求新、求異的意識。帶教過程中鼓勵規(guī)培醫(yī)師勇于突破思維定勢的束縛，保持敏銳的觀察力和豐富的想象力，成為有創(chuàng)新思維的人。醫(yī)院為規(guī)培醫(yī)師制定了很多政策，如“規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)師科研基金”。本科室根據(jù)規(guī)培醫(yī)師(碩士)在研究生期間的主攻方向，結(jié)合科室特色及個人興趣，為其量身訂制發(fā)展方向。如碩士期間研究認(rèn)知障礙的規(guī)培醫(yī)師，定時至我科記憶門診，規(guī)范病例收集，積極參與科室“早期認(rèn)知障礙專病中心”的建設(shè)，突顯了個人專業(yè)研究特色。另1名規(guī)培醫(yī)師成績突出，獲得青年基金1項，因地制宜進(jìn)行綜合能力的培養(yǎng)。
關(guān)鍵詞：病理住院醫(yī)師；細(xì)胞病理學(xué)；規(guī)范化培訓(xùn)
細(xì)胞病理學(xué)是病理學(xué)的細(xì)胞學(xué)部分，是以組織學(xué)為基礎(chǔ)，研究組織碎片、細(xì)胞群團(tuán)、單個細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞間比鄰關(guān)系，并探討組織來源的一門科學(xué)[1]。它是采集人體各部位，特別是管腔器官表面的脫落細(xì)胞或用細(xì)針直接吸取病變器官及腫物獲得的細(xì)胞，經(jīng)染色后用顯微鏡觀察這些細(xì)胞的形態(tài)，做出診斷的一門臨床檢驗學(xué)科，又稱為臨床細(xì)胞學(xué)或診斷細(xì)胞學(xué)。它是根據(jù)細(xì)胞內(nèi)異常狀況研究疾病發(fā)生的原因、發(fā)病原理，以及疾病發(fā)生過程中細(xì)胞的生理功能發(fā)生改變的規(guī)律，從而提出診斷和防治疾病的依據(jù)。對細(xì)胞樣本的分析通常是一個快速的過程，對患者構(gòu)成潛在危險的細(xì)胞，比如非典型增生細(xì)胞、癌細(xì)胞或感染細(xì)胞等各具特點(diǎn)，這些細(xì)胞的特征需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)才能正確識別，因此，臨床迫切需要培養(yǎng)大批高素質(zhì)、高水平的細(xì)胞病理醫(yī)師。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的根本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)其最終目標(biāo)是培養(yǎng)高水平、高質(zhì)量、高素質(zhì)的住院醫(yī)師，豐富拓展專業(yè)知識，增強(qiáng)實踐操作技能，提高專業(yè)素質(zhì)[2]。我院為廣西住院醫(yī)師規(guī)培基地，承擔(dān)著全省細(xì)胞病理醫(yī)師的培養(yǎng)及進(jìn)修生、實習(xí)生的帶教任務(wù)。為提高規(guī)培生對細(xì)胞病理學(xué)學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)規(guī)培生良好的學(xué)習(xí)思維和習(xí)慣，提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)效果，探索將個體化的培養(yǎng)方案、多樣化的帶教方式、多元化的考核體系等引入細(xì)胞病理學(xué)帶教中，收到了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1制訂個體化培養(yǎng)方案
住院醫(yī)師規(guī)培從實質(zhì)上來講，其實是屬于畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，同時也是當(dāng)前社會廣泛認(rèn)可的一個培訓(xùn)合格臨床醫(yī)師的模式，對臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有重要作用。臨床規(guī)培生有部分是剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，有部分是有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，有的是臨床病理專業(yè)的規(guī)培生，有的是臨床各專業(yè)輪轉(zhuǎn)到病理科的規(guī)培生。大家的水平不同，學(xué)習(xí)的時間不同，學(xué)習(xí)的要求不一致，因此，對于每個人的培訓(xùn)內(nèi)容及時間的安排及帶教教師的配備都應(yīng)有所不同，我們根據(jù)每個人的知識基礎(chǔ)、規(guī)培時間及教學(xué)大綱要求等，制訂了個體化的培養(yǎng)方案。
1．1問卷調(diào)查，量體裁衣
在規(guī)培生剛?cè)肟茣r，制訂一份詳細(xì)的調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括學(xué)歷、專業(yè)、規(guī)培時間、是否從事過臨床工作、是否從事過細(xì)胞病理檢查工作、從事該專業(yè)年限或年閱片量，等等。通過調(diào)查問卷可以詳細(xì)了解規(guī)培生的基本情況，然后據(jù)此制訂個體化的培養(yǎng)方案。例如，對于其他專業(yè)輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生，其規(guī)培時間只有短短2周，制訂的規(guī)培方案以能夠熟練掌握標(biāo)本的收集、制片及常用的染色方法，熟悉細(xì)胞病理報告的工作流程、報告模式及報告的解讀為標(biāo)準(zhǔn)。而對于臨床病理專業(yè)的規(guī)培生，根據(jù)病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則，其規(guī)培方案則在其他專業(yè)輪轉(zhuǎn)規(guī)培生的基礎(chǔ)上，還要掌握細(xì)胞病理學(xué)的基本理論，如染色的原理、液基細(xì)胞學(xué)的原理及操作等專業(yè)技能；完成細(xì)胞學(xué)檢查初篩工作至少2000例；了解本學(xué)科的最新國內(nèi)外進(jìn)展，具備進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞病理學(xué)初步診斷的能力。而對于從事過臨床工作，對細(xì)胞學(xué)有一定閱片基礎(chǔ)的規(guī)培生，重在講授最新的脫落細(xì)胞學(xué)理念、診斷分級系統(tǒng)及專業(yè)新進(jìn)展，以更新其陳舊理念；加強(qiáng)鑒別診斷能力的培養(yǎng)，以提高其脫落細(xì)胞學(xué)診斷水平。通過制訂個體化培養(yǎng)方案，可使規(guī)培生根據(jù)自身情況有針對性地學(xué)習(xí)所需知識，更快更好地完成學(xué)習(xí)任務(wù)。
1．2實行導(dǎo)師制，因人施教
導(dǎo)師制起源于14世紀(jì)的歐洲，最早在英國牛津和劍橋兩所大學(xué)開始實行，其強(qiáng)調(diào)要依據(jù)學(xué)生個體化的差異，制訂個性化的培養(yǎng)方案，從而實現(xiàn)因材施教并切實提升學(xué)生的創(chuàng)新能力和綜合素養(yǎng)[3]。導(dǎo)師制最大的特點(diǎn)是師生關(guān)系密切，這種密切的師生關(guān)系，能讓教師足夠了解其帶教規(guī)培生的情況，能針對每個規(guī)培生的不足及特點(diǎn)給予及時解惑或肯定，規(guī)培生也能足夠了解教師、信任教師，可以及時請教教師，這樣的師生關(guān)系可有效提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性，有效提升教學(xué)質(zhì)量與學(xué)習(xí)效果[4]。我科在選拔細(xì)胞病理導(dǎo)師時要求有扎實的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗，有正確的人生觀及價值觀，且具備良好的個人素質(zhì)，能及時準(zhǔn)確解答規(guī)培生的問題，并有良好的帶教技巧，有足夠的精力參與教學(xué)，中級以上職稱且至少從事細(xì)胞病理學(xué)診斷工作3年以上。
2知識傳授階段化
細(xì)胞病理學(xué)是一門基礎(chǔ)與臨床緊密聯(lián)系的形態(tài)學(xué)學(xué)科，臨床上主要應(yīng)用于腫瘤的初篩、確診及普查，受到越來越多的關(guān)注。細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察，見微知著，對從事細(xì)胞學(xué)診斷的醫(yī)師提出了很高的要求。在細(xì)胞病理學(xué)教學(xué)中，需要密切聯(lián)系解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識，融會貫通，使規(guī)培生掌握基本理論和基本技能，并能用學(xué)到的基本知識和技能觀察、分析、解決實際問題[5]。細(xì)胞病理學(xué)教學(xué)一直都是難點(diǎn)和重點(diǎn)，所涉及的系統(tǒng)及細(xì)胞種類繁多，形態(tài)變化大，教師認(rèn)為難教，規(guī)培生也感覺難學(xué)。為指導(dǎo)規(guī)培生在臨床培訓(xùn)的短時間內(nèi)把理論應(yīng)用于實際工作中，盡快掌握不同組織的細(xì)胞形態(tài)變化特點(diǎn)，對一些臨床常見的疾病做出診斷，采取一對一的帶教方法，對規(guī)培生的學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行階段性教學(xué)，由簡及難、循序漸進(jìn)，夯實基本技能，提高診斷水平。
2.1細(xì)胞病理技術(shù)的學(xué)習(xí)
每個規(guī)培生在進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)規(guī)培時，首先要掌握細(xì)胞病理技術(shù)，包括標(biāo)本的收集、制備、固定及染色等，按教學(xué)大綱的要求，重點(diǎn)要掌握瑞氏染色及巴氏染色的原理、操作技能及染色效果的評價。帶教教師在規(guī)培生入科學(xué)習(xí)的第一天，應(yīng)詳細(xì)講解細(xì)胞病理技術(shù)的各項工作，規(guī)范講解技術(shù)要領(lǐng)，然后在“放手不放眼”的原則下，讓規(guī)培生大膽動手操作，直至他們能夠獨(dú)立、規(guī)范地處理各種臨床標(biāo)本，并能制備出優(yōu)良的細(xì)胞涂片，此項培訓(xùn)時間為一周。
2.2細(xì)胞的閱片診斷
細(xì)胞的形態(tài)從正常到非典型增生再到惡性病變的一系列變化過程中，細(xì)胞的形態(tài)變化大，給識別增加了難度。初學(xué)者往往無從下手，因此，應(yīng)給規(guī)培生定了詳細(xì)的學(xué)習(xí)計劃，使其對細(xì)胞的認(rèn)識先從正常的細(xì)胞形態(tài)著手，認(rèn)識了正常的細(xì)胞形態(tài)，再到非典型增生細(xì)胞形態(tài)，再到惡性腫瘤細(xì)胞形態(tài)，采用逐級遞進(jìn)的對比學(xué)習(xí)方式，這不僅讓規(guī)培生學(xué)得輕松，還讓規(guī)培生對自己更有自信，學(xué)習(xí)起來更得心應(yīng)手。學(xué)習(xí)內(nèi)容上，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，對學(xué)習(xí)內(nèi)容的先后順序及時間長短進(jìn)行了調(diào)整，如讓規(guī)培生先從相對簡單也是臨床最常用的女性生殖系統(tǒng)脫落細(xì)胞學(xué)及漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)開始學(xué)習(xí)，再學(xué)習(xí)相對較難的針吸細(xì)胞學(xué)。
3靈活運(yùn)用多樣化的帶教方式
3.1手把手標(biāo)準(zhǔn)示范
細(xì)胞病理技術(shù)大部分內(nèi)容是標(biāo)本的接收、標(biāo)本的制備及標(biāo)本的染色等。臨床脫落細(xì)胞標(biāo)本多樣，各類標(biāo)本送檢的要求，如送檢的量、送檢時間、送檢時的注意事項等都有所不同，再加上標(biāo)本的處理方式不同，標(biāo)本的染色方法不同等，使這部分內(nèi)容較難學(xué)。因此，對于新入科的規(guī)培生，帶教教師會一邊耐心講解（包括一些操作的原理、技巧及注意事項等），一邊手把手標(biāo)準(zhǔn)示范，直至規(guī)培生能掌握技術(shù)要領(lǐng)，才讓規(guī)培生自己動手操作，教師在旁邊“離手不離眼”地監(jiān)督規(guī)培生的操作。這樣的帶教方式，規(guī)培生感覺心里踏實，自信大膽，學(xué)習(xí)效果更佳。
3.2一對一鏡下講解
對于大部分規(guī)培生而言，細(xì)胞形態(tài)學(xué)是枯燥抽象的，即使“熟讀萬遍書”還是對細(xì)胞的形態(tài)沒有清晰的認(rèn)識，有霧里看花的感覺。因此，針對細(xì)胞的特點(diǎn)，教師運(yùn)用理論知識及自身經(jīng)驗體會對細(xì)胞的形態(tài)進(jìn)行鏡下講解，使這部分內(nèi)容更生動、具體，也更形象化，幫助規(guī)培生對細(xì)胞形態(tài)的掌握。
3.3多鏡頭下的病例討論
運(yùn)用多鏡頭顯微鏡下病例討論的學(xué)習(xí)方式，靈活引入案例教學(xué)法和PBL教學(xué)法。二者相輔相成，相得益彰。例如，在學(xué)習(xí)漿膜腔積液惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)的特點(diǎn)時，課前選取有典型意義的病例標(biāo)本，師生一起多鏡頭顯微鏡下共同閱片，讓規(guī)培生邊閱片邊說出自己的鏡下所見以及診斷意見、診斷依據(jù)及鑒別診斷思路及要點(diǎn)等，同時向帶教教師提出自己的問題。最后由教師進(jìn)行總結(jié)分析，對規(guī)培生正確的地方給予肯定，同時也及時指出錯漏或不足之處，并再一次講解本次內(nèi)容的相關(guān)知識，讓規(guī)培生加深對本次內(nèi)容的掌握。通過靈活運(yùn)用多樣化的教學(xué)方法，充分發(fā)揮了規(guī)培生的主觀能動性，激發(fā)了規(guī)培生的學(xué)習(xí)積極性，有益于培養(yǎng)規(guī)培生的臨床思維和分析、解決問題的能力。
3.4多媒體理論小講課
教師每周至少給規(guī)培生進(jìn)行一次多媒體理論小講課。小講課的內(nèi)容可以是規(guī)培生此學(xué)習(xí)階段相關(guān)知識點(diǎn)的復(fù)習(xí)，也可以是某個知識點(diǎn)的最新研究進(jìn)展，抑或是某個典型病例或是有爭議的疑難病例的學(xué)習(xí)。通過針對性的理論小講課，加強(qiáng)了規(guī)培生對基礎(chǔ)知識的理解和掌握，開闊了規(guī)培生的診斷視野及診斷思路，激發(fā)了規(guī)培生努力學(xué)習(xí)不斷探索的求知欲望，為今后的工作打下了基礎(chǔ)。
4閱片能力獨(dú)立化
具備進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞病理學(xué)初步診斷的能力是細(xì)胞病理學(xué)規(guī)培生的培養(yǎng)目標(biāo)，為達(dá)到這個培養(yǎng)目標(biāo)，由帶教教師指導(dǎo)規(guī)培生掌握閱片的流程、如何書寫規(guī)范的報告術(shù)語及清晰圖像采集后，給規(guī)培生足夠的時間獨(dú)立完成顯微鏡下標(biāo)本的初步判讀，每天要求完成20~30個標(biāo)本的初步診斷，然后帶教教師對全部標(biāo)本復(fù)片，對規(guī)培生診斷結(jié)果進(jìn)行評價打分，著重指出規(guī)培生的進(jìn)步和不足，并重復(fù)學(xué)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識。這樣的培訓(xùn)，不僅能讓規(guī)培生有更多的自主學(xué)習(xí)機(jī)會，增強(qiáng)規(guī)培生的閱片能力及臨床思維能力，更讓規(guī)培生積累了很多臨床診斷經(jīng)驗，是規(guī)培生樹立信心必不可少的鍛煉，為今后獨(dú)立完成臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。
5報告方式規(guī)范化
能識別各類細(xì)胞的形態(tài)并不是細(xì)胞病理學(xué)規(guī)培的最終目標(biāo)，能識別細(xì)胞并能準(zhǔn)確出具細(xì)胞診斷報告才是。病理診斷報告作為疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對于決定治療方案，預(yù)測患者預(yù)后，甚至是保險賠付的依據(jù)等，都具有重要意義。所以筆者認(rèn)為，病理診斷報告是一種很嚴(yán)肅的醫(yī)療文書，應(yīng)當(dāng)具有相對統(tǒng)一的報告格式和嚴(yán)格的用詞規(guī)范。因此，在帶教過程中，不僅要教會規(guī)培生學(xué)會閱片，更要讓其學(xué)會如何規(guī)范書寫診斷報告。
6考核體系多元化
根據(jù)細(xì)胞病理學(xué)學(xué)科特點(diǎn)，構(gòu)建了一套多元化的考核體系。該考核體系包括理論考核、技能考核和閱片考核3個部分。理論考核設(shè)置10份考卷（考卷每年更新一次），規(guī)培生學(xué)習(xí)結(jié)束之后，由規(guī)培生隨機(jī)抽取一套理論試卷進(jìn)行考核，總分100分。技能考核主要是考核規(guī)培生的標(biāo)本制備能力：由規(guī)培生從接收標(biāo)本開始，獨(dú)立完成所有的技能操作（標(biāo)本的接收登記、編號、離心、制片、染色等），操作完成后，監(jiān)考教師綜合規(guī)培生的操作過程（操作規(guī)范性、熟練性及流暢性等）及其制備出來的細(xì)胞涂片效果（細(xì)胞涂片要求：細(xì)胞分布均勻無重疊無雜質(zhì)，細(xì)胞著色鮮艷，核漿著色分明）打分，總分100分。閱片考核：準(zhǔn)備一套考核專用細(xì)胞涂片，有婦科宮頸涂片10張，其他各類臨床脫落細(xì)胞等10張，這20張涂片中，有正常的陰性涂片，也有各類陽性涂片，要求規(guī)培生在2個小時內(nèi)閱片完畢并出具完整的診斷報告，教師從規(guī)培生的診斷結(jié)果及其診斷是否規(guī)范化進(jìn)行打分，總分100分。經(jīng)過多元化的考核體系，能比較真實客觀地反映規(guī)培生的學(xué)習(xí)效果。多元化考核體系的推行，反過來也促使規(guī)培生更加注重平時學(xué)習(xí)，能提高實踐能力和臨床思維能力的培養(yǎng)[6]。綜上所述，病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高病理醫(yī)師隊伍素質(zhì)的一條重要途徑，在細(xì)胞病理學(xué)整個臨床帶教過程中，通過制訂個體化的培養(yǎng)方案、循序漸進(jìn)地進(jìn)行知識傳授、靈活運(yùn)用多樣化的帶教方式和考核方法等，能提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)積極主動性，提高規(guī)培生的操作技能及閱片技能，具備進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞病理學(xué)初步診斷的能力，達(dá)到細(xì)胞病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)要求。
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美國醫(yī)生職業(yè)大概可以劃分兩類。主管醫(yī)生和?？漆t(yī)生(specialist)。主管醫(yī)生包括家庭醫(yī)生(在中國叫全科醫(yī)生)，普通內(nèi)科和普通兒科，有時婦產(chǎn)科和精神科也包括在內(nèi)。其他科種類，比如從事心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、皮膚病，以及所有外科專業(yè)、放射學(xué)專業(yè)、病理學(xué)、麻醉學(xué)等等都屬于?？漆t(yī)生。多數(shù)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后愿意去做?？漆t(yī)生，除了個人愛好外，主要原因是由于?？漆t(yī)生的工資普遍來講要比主管醫(yī)生高。因為絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后都欠銀行許多債。目前四年醫(yī)學(xué)院花費(fèi)平均約24萬美元，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時所欠銀行的債務(wù)大約就是這個數(shù)字。
當(dāng)然了，做醫(yī)生也很辛苦，工作壓力也很大，工作時間長。從進(jìn)醫(yī)學(xué)院開始，醫(yī)學(xué)院的課程很重，每星期都有考試。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后做住院醫(yī)師就更辛苦了，每個星期平均下來在醫(yī)院干一百多個小時那是常事。我記得我在做外科住院醫(yī)師時，一個月只有一天休息日。有一次，我為了攢出三天的假期出來，以便和家人出去度假，在重癥監(jiān)護(hù)病房連續(xù)干了三天三夜，自然我那個假也沒度好。
現(xiàn)在好些了。美國政府規(guī)定，住院醫(yī)師每星期的工作時間不得超過80小時。之所以這樣做，是由于有些住院醫(yī)師由于缺乏睡眠而導(dǎo)致重大醫(yī)療事故或是他們自己出了車禍。住院醫(yī)師可以說是最廉價的高級勞動力，因為如果按照每小時計勞動報酬的話，住院醫(yī)師的工資比護(hù)士還要低幾倍。
醫(yī)生的工作壓力很大，壓力來自于許多方面。我總結(jié)了四個字，就是“多、快、好、省”。多看病人，“多”做手術(shù)。除了政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，幾乎所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營的好壞都與職工個人的表現(xiàn)有直接關(guān)系。人人都知道這一點(diǎn)，如果你干得不好，你很“快”會被炒魷魚。作為醫(yī)生，看病質(zhì)量的好壞是十分重要的，你看的病人對你越是滿意，口碑越“好”，你的病人就越多，自然你的回報就越大?！笆 本筒挥谜f了，每個醫(yī)院都在節(jié)省開支。美國是一個法治較深入的國家，法治概念從小就開始培養(yǎng)，人人都知道自己的權(quán)利。當(dāng)然，時常也有越軌的，要不然就不會有那么多犯罪的了。醫(yī)生最大的壓力實際上是來自于怕誤診和醫(yī)療事故，一旦一個醫(yī)生發(fā)生了重大醫(yī)療事故或是誤診，那他從前多年辛辛苦苦打造下來的信譽(yù)就會大打折扣。有的時候這位倒霉的醫(yī)生要被吃官司，有的時候他會被吊銷醫(yī)生執(zhí)照，被迫辭職和另尋他地，等等諸多極為嚴(yán)重的懲罰及后果。這是所有醫(yī)生都不愿碰到的事。據(jù)說所有醫(yī)生當(dāng)行醫(yī)一段時間后。幾乎都會有一次被的時候。我還好，在美行醫(yī)十來年，目前還沒有遇到這個麻煩，希望永遠(yuǎn)也不會有。
在國內(nèi)，醫(yī)生與病人的關(guān)系一向被人們重視。這體現(xiàn)在許多方面，比如說，醫(yī)生護(hù)士對病人的態(tài)度不好，這一點(diǎn)我們都有所體驗，我也是有切身體會的。尤其是來美后感到有極大的反差。國內(nèi)醫(yī)生護(hù)士壓力大，工資低，得不到社會應(yīng)有的尊重。但是，無論如何不應(yīng)拿病人撒氣。又比如說，醫(yī)生拿紅包的現(xiàn)象，雖然有所好轉(zhuǎn)，但還是很普遍，這些不正常的事，造成了醫(yī)患關(guān)系成為“問題”。
那么在美國，醫(yī)生與病人之間會是一個什么樣的關(guān)系呢?我總的感覺是病人尊重醫(yī)生，醫(yī)生尊重病人，相互尊重。我還沒有聽說哪個醫(yī)生或護(hù)士與病人或家屬發(fā)生爭吵，更沒有聽說哪個醫(yī)生因醫(yī)療糾紛遭病人家屬拳腳。
不過，醫(yī)療糾紛在哪兒都有，美國也不例外。美國人十分清楚自己的合法權(quán)益，也知道到哪兒去解決，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，病人或是病人家屬對哪個醫(yī)生有意見，他們會去醫(yī)院相關(guān)部門告狀或提意見。病人和家屬向醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員提意見那是常事。
當(dāng)你知道別人給你提意見時，你總會感到心里不舒服，但它確實讓你認(rèn)識到不足和促使你改正和提高，這就達(dá)到目的了。各家醫(yī)院都設(shè)置病人可以提意見或告狀的相關(guān)部門，通常叫做顧客服務(wù)部(customer senvice)。一旦顧客服務(wù)部收到投訴，醫(yī)院會根據(jù)具體情況，按照規(guī)定作出相應(yīng)措施。無論病人或家屬是否占理，在事故調(diào)查清楚之前，醫(yī)院首先向病人及家屬表示歉意。這并不代表醫(yī)院表示做錯了什么，而是對病人及家屬所遭遇的不幸表示同情和關(guān)切。往往這種小小的舉措會給病人及家屬帶來幾分欣慰，也因為這種小小的舉措會讓病人及家屬對當(dāng)事人和醫(yī)院減輕幾分惡感，從而減少醫(yī)院和當(dāng)事人吃官司的可能性。
其實，這是揀了個大便宜。病人和家屬把醫(yī)生或醫(yī)院告上法庭的事有發(fā)生，但十分少見。一般是醫(yī)院與病人和家屬自行內(nèi)部解決。如果解決不了，或是問題比較嚴(yán)重，那么各自就要請律師去調(diào)解。如果調(diào)解失敗再上法庭，絕大多數(shù)問題都在法庭外解決。醫(yī)院是絕對不愿意上法庭的，因為無論官司是否會贏，常被告上法庭總是對醫(yī)院形象不好。病人和家屬通常也愿意庭外解決，因為他們沒有把握是否會打贏官司。一旦輸了，他們會一分錢也拿不到，而且還要付律師費(fèi)。
關(guān)鍵詞：中外醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；教育形式
中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）31-0189-02
伴隨科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，社會經(jīng)濟(jì)、文化全球一體化趨勢日益加強(qiáng)，國際化逐步成為當(dāng)今世界高等醫(yī)學(xué)教育事業(yè)改革與發(fā)展的必然趨勢。醫(yī)學(xué)教育的改革已經(jīng)成為必然趨勢，其中教育模式就是教育理論在教育實踐中的集中表現(xiàn)形式。它規(guī)定了人才培養(yǎng)的目標(biāo)，明確人才培養(yǎng)的方法，包括課程內(nèi)容、體系，教學(xué)方法、手段與考核、評價等，而醫(yī)學(xué)教育即是教育模式下的一個分支。
一、美國醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)
在西方，美國的醫(yī)學(xué)教育可以說很具有典型性，有著自身特色的教育模式。美國醫(yī)學(xué)院校有獨(dú)立錄取學(xué)生的資格，一般學(xué)習(xí)時間為四年。培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)大部分來源于政府和有關(guān)醫(yī)院的收入以及其他機(jī)構(gòu)的捐助，少部分來源于學(xué)生的學(xué)費(fèi)。學(xué)生畢業(yè)后要進(jìn)行大概5年的醫(yī)師培訓(xùn)。美國的學(xué)生可以早早地接觸病人，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患者交流的能力。許多醫(yī)學(xué)類高校在大學(xué)的第一年就會讓學(xué)生了解、接觸病人，鍛煉與病人交流的能力，在實踐中培養(yǎng)學(xué)生理解病人、幫助病人的思維。而且，不同學(xué)年的學(xué)生與病人交流的內(nèi)容是不同的，由淺入深，從簡單到詳細(xì)地了解病史，制訂正確的治療方案。等到畢業(yè)時，每位學(xué)生可以自如地應(yīng)對各種病人，順利地完成采集、指導(dǎo)、檢查和治療等各項內(nèi)容，為進(jìn)入醫(yī)師階段打下良好基礎(chǔ)。
美國在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育方面，采用相互滲透、有機(jī)結(jié)合的手法，增加學(xué)生對各個方面知識的掌握水平。此外，標(biāo)準(zhǔn)化病人在美國的教學(xué)教育中發(fā)揮重要作用，使學(xué)生可以深刻地了解病人的病情。所謂標(biāo)準(zhǔn)化病人，就是學(xué)生在實踐學(xué)習(xí)時可以把經(jīng)過培訓(xùn)的正常人或者患有慢性病的病人當(dāng)作模擬對象。除此之外，美國還注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立處理各種危急事件的能力，這樣才能讓醫(yī)學(xué)生在危急時刻可以臨危不亂地處理大小事件。
在教學(xué)方法上，美國醫(yī)學(xué)院的教師主要以學(xué)生為主體，往往會根據(jù)教學(xué)內(nèi)容精心設(shè)計一些問題，指出解決問題的思路，由學(xué)生主動地利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館等資源尋找問題的答案，再進(jìn)行交流總結(jié)。這樣有助于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)邏輯思維能力和自主學(xué)習(xí)能力。
二、德國醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)
德國的醫(yī)學(xué)教育有著幾百年的發(fā)展歷史。在德國，本科醫(yī)學(xué)生可根據(jù)自己的實際情況決定結(jié)業(yè)時間，6～10年不等。如今，在課程改革中，德國更注重對學(xué)生實踐能力以及嚴(yán)謹(jǐn)教學(xué)態(tài)度的培訓(xùn)，培養(yǎng)過世界上許多的醫(yī)學(xué)精英人才。德國的醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，注重理論與實踐的結(jié)合。在畢業(yè)前，學(xué)校會安排一年的實習(xí)時間，實習(xí)合格后才能畢業(yè)。實習(xí)內(nèi)容十分全面，包括內(nèi)科和外科以及自主選擇的科目。
德國的醫(yī)學(xué)專業(yè)實行定額報名，高中畢業(yè)生需要參加醫(yī)學(xué)生的入學(xué)考試。醫(yī)學(xué)院學(xué)制為期6年，分為4個教學(xué)階段，共參加4次全國統(tǒng)一考試。在教學(xué)中，實行教、考分離，有利于學(xué)生自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，重視實踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，強(qiáng)制理論聯(lián)系實際的訓(xùn)練，即能把學(xué)生的各項應(yīng)對能力培養(yǎng)出來。畢業(yè)后是否成為臨床醫(yī)師，不重視是否獲得學(xué)位，而是通過兩個階段的國家醫(yī)師考試，拿到畢業(yè)證書之后再進(jìn)行兩年的臨床培訓(xùn)，獲得實習(xí)證明的人才可以申請開業(yè)許可證，最后才能成為合格醫(yī)生，真正地給病人進(jìn)行治療。
三、國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)
我國根據(jù)高考成績和填報志愿的不同，各個醫(yī)學(xué)生就讀的學(xué)年有所不同，有三年制高職?？?、五年制本科、七年制本碩連讀或者八年制本博連讀。大專文憑的學(xué)生可通過專升本考試，進(jìn)入本科學(xué)習(xí)后可獲得學(xué)士學(xué)位。學(xué)士學(xué)位和碩士學(xué)位獲得者可以繼續(xù)學(xué)習(xí)，通過考試后，即可取得更高一級學(xué)位的醫(yī)學(xué)研究生。
目前，我國的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)年限長短不一。所以，對于短學(xué)制來說，由于時間有限，導(dǎo)致學(xué)生對人文社會、政治等素質(zhì)類等學(xué)科的學(xué)習(xí)較少，使學(xué)生的發(fā)展空間被限制，即使通過更高一級的考試，也無法從根本上改變自己原有的學(xué)歷水平。
在我國的教育過程中，本科生由于專業(yè)思想不明確、自身定位不準(zhǔn)、壓力較多及受到臨床帶教教師的影響等，容易在實習(xí)期間出現(xiàn)不良情緒，影響實習(xí)效果，導(dǎo)致實習(xí)效果不好，不能達(dá)到實習(xí)的目的。臨床實習(xí)生缺乏法律方面的知識，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件發(fā)生頻繁。畢業(yè)后，從業(yè)崗位類似，導(dǎo)致社會不公現(xiàn)象增加。
四、畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育
國外有一套完整的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，而且醫(yī)院為年輕的住院醫(yī)師設(shè)置相應(yīng)的教學(xué)課程。由于國外時間相對寬松，有自由的空間，使得住院醫(yī)師可以隨意安排自己的時間，每周有固定的時間進(jìn)行大查房，由培訓(xùn)中的住院醫(yī)師輪流完成，確保每個人都有自己的鍛煉機(jī)會。
例如，美國醫(yī)學(xué)教育一般分為三個部分：在校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，它們是連續(xù)的。住院醫(yī)師是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。根據(jù)不同的專業(yè)，其培訓(xùn)時間有很大的區(qū)別，培訓(xùn)時間長的話，會使學(xué)生的專業(yè)知識豐富，有明顯的專業(yè)優(yōu)勢，確保醫(yī)生這一行業(yè)擁有較高的質(zhì)量。
對比我國，雖然也有不少醫(yī)院相應(yīng)地開展了住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，但還處于起步階段，存在諸多問題，如培訓(xùn)模式單一等。
五、總結(jié)和啟示
隨著醫(yī)學(xué)教育模式的全球化趨勢的加強(qiáng)，這就要求我國的醫(yī)學(xué)教育成果必須達(dá)到國際醫(yī)學(xué)教育的最低標(biāo)準(zhǔn)。在教學(xué)模式和教學(xué)方法方面，應(yīng)積極汲取其他發(fā)達(dá)國家的成功經(jīng)驗，打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，使課程設(shè)置和教學(xué)模式更加合理化?；谝颜莆盏尼t(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，注重實踐能力的培養(yǎng)。
在醫(yī)學(xué)教育中，國外采取了多種多樣的方法，結(jié)合自身的醫(yī)療體系和工作環(huán)境，使醫(yī)學(xué)生盡早地進(jìn)入臨床，提供豐富有力的教學(xué)資源和學(xué)習(xí)機(jī)會，符合醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)要求。目前，我國也有多所高等醫(yī)學(xué)院校在進(jìn)行大規(guī)模的改革，大力提倡、支持新入學(xué)的醫(yī)學(xué)生較早地接觸臨床，保障學(xué)生早早鍛煉，熟能生巧，為他們今后的工作打好堅實的基礎(chǔ)。在學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識方面，作為學(xué)校要做好支持工作，利用圖書館以及媒體等各種現(xiàn)有的教育資源，加強(qiáng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，使他們終身受益。教師在教學(xué)方式上，要打破傳統(tǒng)的教學(xué)發(fā)方式，不能一味地對基礎(chǔ)知識進(jìn)行講解而不注重實踐能力的培養(yǎng)，讓學(xué)生在剛進(jìn)入學(xué)校學(xué)習(xí)的初期就接觸病人，對醫(yī)療程序的早期接觸可以增強(qiáng)學(xué)生與病人的溝通能力以及醫(yī)學(xué)生的責(zé)任感；以學(xué)生為中心，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識以及實踐操作能力，使他們能夠在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行熟練操作，避免出現(xiàn)醫(yī)療事故。在扎實掌握醫(yī)學(xué)知識的同時，教師也應(yīng)注重對學(xué)生行醫(yī)道德的培養(yǎng)，包括對患者權(quán)利的維護(hù)以及對病人的關(guān)愛和無私奉獻(xiàn)精神。
弘揚(yáng)思想，教育為先。僅注重臨床實踐和醫(yī)學(xué)教育是不夠的，應(yīng)當(dāng)從改革基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育開始。我們必須結(jié)合我國醫(yī)療體系的實際情況，創(chuàng)新出具有我國特色的醫(yī)學(xué)教育制度體系，在借鑒前人教育的方法上結(jié)合國外的教育手段，彌補(bǔ)自身教育的不足，開展一條屬于自己發(fā)展醫(yī)學(xué)教育的道路，為醫(yī)學(xué)事業(yè)更好、更快、更完善地發(fā)展，鋪出一條筆直的道路。
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《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。所以，病案質(zhì)量管理對醫(yī)療責(zé)任的構(gòu)成有著極其重要的意義。
廣義的病案質(zhì)量管理，是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環(huán)節(jié)按照各項工作預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量需要達(dá)到的程度，包含病案管理質(zhì)量和病案書寫質(zhì)量。狹義的病案質(zhì)量，指醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療活動記錄的優(yōu)劣程度。本文采用狹義概念，主要探討如何提高病案內(nèi)容質(zhì)量。
病案質(zhì)量內(nèi)涵與控制標(biāo)準(zhǔn)
按照病案屬性及保管利用要求，衡量一份病案質(zhì)量如何，筆者認(rèn)為主要看“三性”：
完整性。一份合格的病案應(yīng)當(dāng)包括病人的鑒別資料，醫(yī)師對疾病進(jìn)行診斷、治療所做的記錄，各種檢查化驗的記錄和報告單，護(hù)理人員對病人的觀察、處置、護(hù)理所做的各項記錄，以及手術(shù)報告、告知同意書等各種證明文件齊全完備，能夠明確地表達(dá)醫(yī)療對象是誰，由誰開出醫(yī)囑，由誰執(zhí)行醫(yī)囑，接受醫(yī)療的是何種疾病，為什么要采用此類措施，醫(yī)療操作在什么地方進(jìn)行，醫(yī)療活動是如何進(jìn)行的。
真實性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)客觀、及時地記錄問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動的實際情況，記錄病情、治療措施變化的過程和病人的反映，不能以主觀評價代替、掩蓋真實情況，不能無根據(jù)地增減記錄內(nèi)容，更不能弄虛作假，并維護(hù)記錄的原始性。
準(zhǔn)確性。記錄的內(nèi)容、術(shù)語、字體、格式應(yīng)規(guī)范，表述準(zhǔn)確。
為此，標(biāo)準(zhǔn)化管理是病案質(zhì)量管理的核心和手段之一。我國病案管理的歷史悠久，上可追溯到商朝從殷墟出土的大量醫(yī)療記錄甲骨文，現(xiàn)代則以北京協(xié)和醫(yī)院1921年建立病案室為起點(diǎn)。但是，以標(biāo)準(zhǔn)化形式實施的病案質(zhì)量管理，則發(fā)展遲緩。2002年明，以北京地區(qū)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)《病歷書寫規(guī)范》為藍(lán)本，在收集部分省市《病歷書寫規(guī)范》基礎(chǔ)上草擬，經(jīng)全國數(shù)十位病歷質(zhì)量監(jiān)控專家多次研討論證，歷時3年、數(shù)易其稿形成的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》由衛(wèi)生部頒布，至此我國才有了第一套全國統(tǒng)一的病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。試行規(guī)范的施行，有力地促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量的提高。
為了順應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)，在總結(jié)各地實踐的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部又組織力量對試行規(guī)范進(jìn)行了修訂和完善，于2010年3月頒布了《病歷書寫基本規(guī)范》。與試行規(guī)范比較，《病歷書寫基本規(guī)范》具有一些新的特點(diǎn)：1.記錄內(nèi)容進(jìn)一步完備。如將麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危(重)通知書作為病情告知規(guī)范的內(nèi)容，將有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄作為病程記錄規(guī)范的內(nèi)容。2.記錄要求進(jìn)一步細(xì)化。如對現(xiàn)病史中的發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來的一般情況，對個人史、婚育史、家族史，對首次病程記錄中的病例特點(diǎn)、擬診討論、診治計劃等作出了更加明確的規(guī)定。3.記錄責(zé)任主體進(jìn)一步明確?！皩嵙?xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”“對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字，患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”，手術(shù)安全核查記錄“應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字”。4.記錄原始性進(jìn)一步強(qiáng)化?！安“笗鴮戇^程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得果用刮、粘，涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”。《病歷書寫基本規(guī)范》為各級醫(yī)療管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理提供了依據(jù)，是加強(qiáng)病案質(zhì)量控制的根本標(biāo)準(zhǔn)。
病案終端質(zhì)控與環(huán)節(jié)質(zhì)控比較分析
按照現(xiàn)代質(zhì)量控制技術(shù)理論，設(shè)計、制定標(biāo)準(zhǔn)是實施質(zhì)量控制的前提，環(huán)節(jié)質(zhì)控，終端質(zhì)控是主要方法。所謂環(huán)節(jié)質(zhì)控，即過程質(zhì)量控制，通常指通過分析生產(chǎn)某種產(chǎn)品或服務(wù)的相關(guān)過程，確定影響產(chǎn)品或服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)(質(zhì)量檢測點(diǎn))，在生產(chǎn)過程中隨機(jī)對質(zhì)量檢測點(diǎn)進(jìn)行檢驗，以判斷該環(huán)節(jié)是否在預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)生產(chǎn)。所謂終端質(zhì)控，即事后質(zhì)量控制，指在生產(chǎn)后對成品進(jìn)行質(zhì)量檢驗，根據(jù)隨機(jī)樣本的質(zhì)量檢驗結(jié)果決定是否接受該批產(chǎn)品。
一份完整的住院病人病案由病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等材料構(gòu)成。其形成過程大體可分為建立住院病案，記錄檢查檢驗、診斷、診療計劃，記錄診療護(hù)理過程和書寫診療總結(jié)等4個階段。目前我國絕大多數(shù)醫(yī)院主要采用終端質(zhì)控的辦法實施對病案的質(zhì)量管理，即成立由數(shù)位高年資醫(yī)師組成的病案質(zhì)檢組，在醫(yī)療活動結(jié)束后，由質(zhì)檢組對病案管理人員收集整理歸檔的病案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行檢查，對不符合要求的，責(zé)成相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行完善。作為事后質(zhì)量監(jiān)控，終端質(zhì)控難以保證病案質(zhì)量，返修成為病案管理的常態(tài)。常見的問題有：病案首頁基本信息有錯誤，不完整，空缺內(nèi)容較多；疾病、手術(shù)等填寫錯誤，涂改較多；病程記錄過于簡單，不能很好地記錄患者的病情變化，缺乏對變化情況的分析及對策，不能完整地反映醫(yī)療過程；更有甚者，濫用模板拷貝技術(shù)，造成病程前后矛盾，張冠李戴等情況；有重要創(chuàng)傷性檢查、治療及手術(shù)，但缺少醫(yī)患談話記錄或知情同意文字依據(jù)等。從表面上看，終端質(zhì)控能夠發(fā)現(xiàn)并糾正病案中的差錯，為存檔病案質(zhì)量提供保證。但是終端質(zhì)控后的返修，不僅損害病案的原始記錄價值，而且由于患者出院時間已久，醫(yī)師難以完整、準(zhǔn)確地回憶當(dāng)時情況，修改后的病案記錄主觀成分較多，不能確保病案的真實性、準(zhǔn)確性，給醫(yī)療糾紛埋下導(dǎo)火索。因此終端質(zhì)控可以作為一種輔、特殊性的救濟(jì)手段，不能作為病案質(zhì)量控制的主要方法。
加強(qiáng)病案形成過程的質(zhì)量控制，即實施環(huán)節(jié)質(zhì)控，是提高病案質(zhì)量的根本所在。環(huán)節(jié)質(zhì)控，重在“事先預(yù)防”，注重病案形成過程中各個環(huán)節(jié)、各個單元工作起點(diǎn)的質(zhì)量控制，能夠保證病案記錄的真實性、及時性、準(zhǔn)確性，把質(zhì)量缺陷杜絕在病案形成過程之中。因此，加強(qiáng)病案質(zhì)量管
理必須實現(xiàn)由單純依靠終端質(zhì)控到以環(huán)節(jié)質(zhì)控為主、終端質(zhì)控作保障的轉(zhuǎn)變。
病案環(huán)節(jié)質(zhì)控的思路與對策
從病案形成過程來看，醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員是病案的記錄者，病案質(zhì)量取決于醫(yī)務(wù)人員的記錄。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療文書記錄重要性的認(rèn)識，是否具有“以病人為中心”的思想水平、責(zé)任心和事業(yè)心以及嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的工作作風(fēng)，各級醫(yī)師的醫(yī)學(xué)水平、臨床經(jīng)驗，住院醫(yī)師掌握的專業(yè)理論、專業(yè)知識及基本技能的程度，醫(yī)技人員對各種化驗檢查的操作水平、診斷質(zhì)量，都是決定病案質(zhì)量的關(guān)鍵因素。病案形成過程中有無現(xiàn)場督促、檢查與控制機(jī)制，醫(yī)療行為制度是否健全、規(guī)范和落實，都對病案質(zhì)量有重要影響。因此，加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)控要以提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范記錄醫(yī)療文書的意識和能力為根本，以建立現(xiàn)場督促，檢查與控制機(jī)制為重點(diǎn)，以規(guī)范、落實醫(yī)療行為制度為保障。
1 切實提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范記錄醫(yī)療文書的意識和能力
要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量觀念、職業(yè)道德和法律法規(guī)教育，使他們充分認(rèn)識到加強(qiáng)病案質(zhì)量管理、保證和維護(hù)病案記錄完整、真實、及時、準(zhǔn)確的重要性，明確自己在病案質(zhì)量管理過程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，增強(qiáng)質(zhì)量自我控制意識。定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)本專業(yè)的診療和技術(shù)操作常規(guī)，以及《病歷書寫基本規(guī)范》等病案專業(yè)基礎(chǔ)知識，強(qiáng)化專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)意識，嚴(yán)格按照操作規(guī)程規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療文書記錄水平。
2 建立病案形成過程中的質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制
在臨床科室成立由科主任、主治醫(yī)師和科護(hù)士長組成的病案質(zhì)量監(jiān)控小組，經(jīng)常性地自查、自檢、自控本科的病案質(zhì)量，實施對病案質(zhì)量的現(xiàn)場督促、檢查。明確主治醫(yī)師承擔(dān)指導(dǎo)、督促住院醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)完成每份住院病案的工作職責(zé)，必須嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》，認(rèn)真負(fù)責(zé)、及時地檢查住院醫(yī)師記錄的合理性、及時性、合法性和完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正?？浦魅螒?yīng)定期檢查，審核主治醫(yī)師對住院醫(yī)師病案質(zhì)量控制的結(jié)果，對全科病案質(zhì)量負(fù)總責(zé)。護(hù)士長要認(rèn)真把好護(hù)理記錄質(zhì)量關(guān)。醫(yī)務(wù)處應(yīng)加強(qiáng)病案形成過程中的檢查與抽查，督促醫(yī)師養(yǎng)成及時、規(guī)范記錄的習(xí)慣。