時(shí)間：2022-07-26 03:45:46
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乙方：_________
甲乙雙方本著互惠互利的原則，通過友好協(xié)商簽定以下辦公設(shè)備保養(yǎng)／維修協(xié)議。
一、本協(xié)議服務(wù)費(fèi)總金額為：（大寫）人民幣_(tái)________元，（小寫）人民幣_(tái)________。
1．服務(wù)對(duì)象的辦公設(shè)備型號(hào)_________。（復(fù)印機(jī)／打印機(jī)／傳真機(jī)／掃描儀產(chǎn)品）
2．在甲、乙雙方簽定合同之前乙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議服務(wù)對(duì)象所包括的辦公設(shè)備進(jìn)行一次免費(fèi)的全面檢測(cè)，確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行情況，并提供詳細(xì)的檢測(cè)報(bào)告。由雙方簽字確認(rèn)，如果發(fā)現(xiàn)故障，需要更換部件，則部件費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān)，乙方有責(zé)任提供報(bào)價(jià)給甲方參考，但報(bào)價(jià)中的部件價(jià)格不得高于該設(shè)備的生產(chǎn)商在本市授權(quán)的維修（服務(wù)）中心的部件價(jià)格。
二、辦公設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)
1．地點(diǎn)：乙方實(shí)施上門保養(yǎng)地點(diǎn)為協(xié)議包括辦公設(shè)備使用所在地。
2．周期：傳真機(jī)、復(fù)印機(jī)產(chǎn)品每月保養(yǎng)一次，打印機(jī)、掃描儀產(chǎn)品每季度保養(yǎng)一次。
3．保養(yǎng)報(bào)告：每次乙方在為甲方提供保養(yǎng)服務(wù)后，需現(xiàn)場(chǎng)填寫“維修召喚報(bào)告”，如實(shí)反映辦公設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并由甲乙雙方簽字確認(rèn)。
4．故障隱患：如乙方在為甲方提供辦公設(shè)備保養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)有故障隱患，需要維修或更換部件，乙方需與甲方協(xié)商，由甲方?jīng)Q定是否進(jìn)行維修或更換部件。
三、辦公設(shè)備臨時(shí)緊急維修
1．地點(diǎn)：乙方實(shí)施上門保養(yǎng)地點(diǎn)為協(xié)議包括辦公設(shè)備使用所在地。
2．時(shí)間：
（1）每周一至周五9：00——17：30（不包括節(jié)、假日）為乙方執(zhí)行本協(xié)議的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，乙方在接到甲方維修要求電話后4個(gè)工作小時(shí)內(nèi)派技術(shù)人員上門對(duì)本協(xié)議所簽的年保機(jī)器進(jìn)行免費(fèi)維修保養(yǎng)（如需換部件，部件費(fèi)另計(jì)），不計(jì)次數(shù)。
（2）如甲方需要乙方在標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外進(jìn)行維修工作，甲方必須在周一至周五的工作時(shí)間內(nèi)提前通知乙方，否則，乙方有權(quán)拒絕甲方的要求。
3．在本協(xié)議所包括的辦公設(shè)備出現(xiàn)故障后要及時(shí)通知乙方，并將出現(xiàn)故障的情況如實(shí)告知乙方，以協(xié)助乙方維修人員做出正確判斷。
4．甲方故障通知后，乙方要在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間上門提供維修，如有特殊情況，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方。
5．甲方辦公設(shè)備故障嚴(yán)重，乙方無法在兩日內(nèi)修復(fù)時(shí)，乙方在維修期間要為甲方免費(fèi)提供備用機(jī)。
6．甲方未經(jīng)乙方同意不應(yīng)自行維修或由未經(jīng)乙方書面同意的第三方（設(shè)備供應(yīng)商或直接商）進(jìn)行維修。
7．更換部件：
（1）部件更換可能會(huì)影響辦公設(shè)備的功能、性能，乙方要在與甲方協(xié)商認(rèn)同后進(jìn)行。
（2）乙方為甲方提供的更換部件必須保證為與設(shè)備同品牌原裝部件，如有特殊情況，乙方需在與甲方協(xié)商認(rèn)同后更換與原部件應(yīng)用功能與技術(shù)指標(biāo)相近的部件。
（3）更換部件的費(fèi)用由甲方承擔(dān)，乙方有義務(wù)提供部件的報(bào)價(jià)，供甲方參考確認(rèn)，報(bào)價(jià)中的部件價(jià)格不得高于設(shè)備的生產(chǎn)商在本市授權(quán)的維修（服務(wù)）中心提供的部件價(jià)格。甲方可以在經(jīng)乙方書面確認(rèn)的第三家（設(shè)備供應(yīng)商或直接商）處購(gòu)買部件。
（4）甲方未經(jīng)乙方同意不應(yīng)自行更換或雇傭未經(jīng)乙方書面同意的第三方更換或拆卸部件。
8．乙方為甲方更換的部件在保修期內(nèi)非人為損壞，乙方需為甲方免費(fèi)更換、維修。如屬于甲方使用不當(dāng)或人為損壞時(shí)，部件費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。（部件保修期為：從更換此部件起，兩個(gè)月止。注：耗材如針、線圈、墨盒、噴頭、鐵粉、碳粉、曝光燈、硒鼓、色帶、電腦軟件不屬于此保修范圍。）
9．書面報(bào)告：在維修（更換部件）工作完成后，乙方維修人員應(yīng)向甲方提供書面報(bào)告，并由雙方簽字確認(rèn)故障已被修復(fù)。
10．第三方面的雇傭，雙方必須在得到對(duì)方書面批準(zhǔn)后，使用被授權(quán)雇傭第三方（產(chǎn)品供應(yīng)或直接商）執(zhí)行乙方在本協(xié)議中的有關(guān)義務(wù)，否則，未被通知方有權(quán)單方面停止此協(xié)議的執(zhí)行。
11．不予保修范圍
（1）因天災(zāi)、人災(zāi)等不可抗力的因素引起的損壞。
（2）因未經(jīng)乙方同意或雇傭第三方修理而引起的損壞。
12．本協(xié)議不涉及有關(guān)軟件或網(wǎng)絡(luò)支持服務(wù)。
13．乙方所維修的部件如在規(guī)定的保修期限內(nèi)出現(xiàn)與前次同樣的故障且非人為損壞，乙方應(yīng)免費(fèi)維修該故障，如屬于甲方使用不當(dāng)或人為損壞時(shí)，維修費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。（部件保修期及保修內(nèi)容詳見本協(xié)議第三點(diǎn)第8節(jié)）
四、機(jī)密
1．雙方同意在本合同執(zhí)行過程中了解到的與雙方有關(guān)的內(nèi)容及數(shù)據(jù)或信息確認(rèn)為機(jī)密。
2．雙方負(fù)責(zé)確保其雇員和受雇第三方應(yīng)嚴(yán)格遵守保密義務(wù)。
3．甲方對(duì)其專有機(jī)密信息自行負(fù)責(zé)。
五、協(xié)議生效及協(xié)議期限
本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效，協(xié)議期限為_________年_________月_________至_________年_________月_________日。
六、付款方式
1．甲方在本協(xié)議簽定日起十日內(nèi)，付給乙方協(xié)議全款。
2．日常維修設(shè)備的費(fèi)用應(yīng)在維修完畢后十日內(nèi)一次性付給乙方。
七、協(xié)議的終止及罰則
1．如果發(fā)生下列情況，甲、乙各方有權(quán)單方面立即終止本協(xié)議。
（1）在沒有特殊原因的情況下，甲、乙雙方有一方未能履行本合同的義務(wù)。
（2）未經(jīng)甲方同意而私自更換辦公設(shè)備部件。
（3）更換部件時(shí)，未經(jīng)甲方同意私自更換非原裝品牌／或假冒偽劣的部件產(chǎn)品，乙方退還甲方所付的部件費(fèi)用，并免費(fèi)更換原品牌部件，如果造成設(shè)備損壞，乙方要按市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行賠償。
（4）因甲方原因轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓辦公設(shè)備時(shí)，未經(jīng)乙方同意將辦公設(shè)備移出大廈而繼續(xù)要求服務(wù)。
（5）未經(jīng)乙方同意而拖欠乙方貨款。
2．甲方違約而造成本協(xié)議的終止，乙方不退協(xié)議余額。
八、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具體未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________
代表（簽字）：_________代表（簽字）：_________
地址：_________地址：_________
電話：_________電話：_________
傳真：_________傳真：_________
乙方：（進(jìn)貨方）
加強(qiáng)醫(yī)療器械的質(zhì)量管理，維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，。明確產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任,加強(qiáng)友好合作。為切實(shí)保證產(chǎn)品質(zhì)量，維護(hù)企業(yè)形象，依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)監(jiān)督管理辦法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》等法律規(guī)定，甲乙雙方本著平等、合作的原則簽訂如下產(chǎn)品質(zhì)量保證協(xié)議。
一、甲乙雙方必須是合法的醫(yī)療器械生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）企業(yè)。甲方向乙方提供加蓋印章的本企業(yè)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）企業(yè)許可證》復(fù)印件、業(yè)務(wù)人員的銷售員資格證復(fù)印件、身份證復(fù)印件及法人委托書原件。乙方向甲方提供加蓋印章的本單位《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可生》的復(fù)印件。
二、甲方保證向乙方提供合法及質(zhì)量符合國(guó)家醫(yī)療器械質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械。醫(yī)療器械的包裝、標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、說明書、批準(zhǔn)文號(hào)、滅菌批號(hào)等應(yīng)符合國(guó)家和行業(yè)的有關(guān)規(guī)定，符合相關(guān)產(chǎn)品的運(yùn)輸、貯藏要求，并提供有關(guān)文件以備案。
三、乙方向甲方購(gòu)入進(jìn)口醫(yī)療器械時(shí)，甲方應(yīng)提供該品種在效期內(nèi)的《進(jìn)口醫(yī)療器械注冊(cè)證》或《進(jìn)口醫(yī)療器械單》、《進(jìn)口醫(yī)療器械檢驗(yàn)報(bào)告書》，并加蓋企業(yè)原印章。進(jìn)口醫(yī)療器械必須有中文標(biāo)識(shí)和中文說明書。
四、甲方負(fù)責(zé)產(chǎn)品的運(yùn)送，做到票物相符，乙方收到貨物立即驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)短少、破損或外包裝損壞時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方并拒收問題貨物，由甲方負(fù)責(zé)處理，因沒有及時(shí)通知甲方而造成的損失，由乙方承擔(dān)。
五、乙方應(yīng)具備儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)醫(yī)療器械的場(chǎng)所及專職養(yǎng)護(hù)人員，因乙方保管不當(dāng)而導(dǎo)致醫(yī)療器械質(zhì)量下降，由乙方負(fù)責(zé)。（學(xué)生打架調(diào)解協(xié)議書）
六、乙方正常購(gòu)進(jìn)的醫(yī)療器械如因質(zhì)量問題甲方應(yīng)予以退、換貨。如需召回的醫(yī)療器械，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并及時(shí)召回問題醫(yī)療器械。。
七、如雙方對(duì)醫(yī)療器械質(zhì)量產(chǎn)生爭(zhēng)議，以法定藥檢部門的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果為準(zhǔn)，確因甲方所提供醫(yī)療器械出現(xiàn)質(zhì)量問題造成乙方損失的，由甲方承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
八、甲方必須強(qiáng)化知識(shí)產(chǎn)權(quán)維護(hù)，遵守《專利法》和有關(guān)的法律、法規(guī)，否則出現(xiàn)一切侵權(quán)行為及所有經(jīng)濟(jì)賠償由甲方全部承擔(dān)。
九、本協(xié)議所涉及的條款，與現(xiàn)行法規(guī)相悖的以現(xiàn)行法規(guī)要求為準(zhǔn)。
十、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效，本協(xié)議有效期自xxxx年xx月xx日起至xxxx年xx月xx日止。十一、本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）負(fù)責(zé)人：（簽字）
除了科類和身份證閱讀出來的個(gè)人信息不可更改外，其他都能改。
1、預(yù)報(bào)名提交信息后，等正式報(bào)名的時(shí)候再登錄進(jìn)去點(diǎn)擊修改已報(bào)信息。除了報(bào)考單位、報(bào)考點(diǎn)、考試方式等關(guān)鍵信息不能修改外，其它一般性的報(bào)名信息都是可以修改的。
2、如果需要變更部分無法修改的內(nèi)容，那就需要添加新的報(bào)名信息或者在重新注冊(cè)，重新填報(bào)所有的報(bào)考信息，然后生成新的報(bào)名號(hào)，再繳納報(bào)名費(fèi)，到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)時(shí)就拿新的報(bào)名號(hào)去確認(rèn)。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
不少人將家裝全委托家裝公司后，便不再去施工現(xiàn)場(chǎng)，而是在那里坐等驗(yàn)收。這樣做其實(shí)是很不妥當(dāng)?shù)?，因?yàn)椴簧傺b修公司為了獲得高昂的利潤(rùn)，他們往往會(huì)采用偷工減料的情況，從而影響到裝修的品質(zhì)。因此大家應(yīng)經(jīng)常抽空到施工現(xiàn)場(chǎng)看看，一方面是為了監(jiān)督施工，另一方面是為了看看有什么需要幫助的。
2、謹(jǐn)慎支付裝修款
為了確實(shí)保護(hù)自己的利益，大家在于裝飾公司簽訂合同時(shí)，應(yīng)詳細(xì)約定驗(yàn)收不合格的處理方式，并且大家切勿驗(yàn)收一兩個(gè)地方就急著付款。比較謹(jǐn)慎的做法是：裝修付款應(yīng)分期進(jìn)行，盡量讓前面的付款步驟少付，保證自己最后手里還有30%以上的工程款。
3、認(rèn)真查看材料清單
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療器械 使用管理 維修保養(yǎng)
中圖分類號(hào)：R197.39文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）12-331-02
1 背景和現(xiàn)狀
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療器械逐漸成為影響各醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的重要因素。在《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）實(shí)施后，醫(yī)療器械的合理安全使用成為了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守的一項(xiàng)明文規(guī)定，加之關(guān)系到患者和醫(yī)療器械使用者的生命安全，因此必須制定規(guī)章條例以規(guī)范醫(yī)療器械的使用。而醫(yī)療器械的維修保養(yǎng)作為醫(yī)療器械管理中的重要組成部分，直接影響到醫(yī)療器械的運(yùn)行功能和效率。做好醫(yī)療器械的維護(hù)保養(yǎng)對(duì)減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作成本、優(yōu)化醫(yī)療經(jīng)費(fèi)結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)療器械的功能水平從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益具有十分重要的意義[1]。因此，做好醫(yī)療器械的使用管理和維修保養(yǎng)顯得至關(guān)重要。但目前情況下，各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然都努力想做好醫(yī)療器械的使用管理和維修保養(yǎng)，形勢(shì)卻不容樂觀，仍存在相關(guān)影響因素，同時(shí)這些因素也使醫(yī)療器械難以得到安全、高效益地運(yùn)行。因此，必須找到該影響因素才能進(jìn)一步做好醫(yī)療器械的使用管理和維修保養(yǎng)并使醫(yī)療器械高效運(yùn)行。
2 醫(yī)療器械的使用管理及維修保養(yǎng)存在的問題和不足
2.1 各相關(guān)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療器械的使用管理上存在的問題
2.1.1 法律法規(guī)一些概念缺乏權(quán)威解釋
有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“醫(yī)療器械的使用”中的“使用”理解較表淺，單單理解為在患者身上使用的瞬間行為，所以當(dāng)執(zhí)法監(jiān)管人員檢查其醫(yī)療器械并發(fā)現(xiàn)其存在過期醫(yī)療器械時(shí)，他們的解釋是：醫(yī)療器械過期后不再在患者身上使用。然而，對(duì)“使用”較為全面合理的解釋應(yīng)為包括醫(yī)療器械使用前的購(gòu)買過程、醫(yī)療器械在患者身上的使用過程及醫(yī)療器械使用后的處理過程等。但是這一名詞在《條例》中并沒有權(quán)威性的解釋，致使個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該詞語(yǔ)的認(rèn)識(shí)不到位或打球，導(dǎo)致醫(yī)療器械過期卻不毀形和丟掉。這種現(xiàn)象既背離了《條例》的立法宗旨，也對(duì)患者的安全就醫(yī)構(gòu)成了一定的威脅。同樣，“超功能使用” 在《條例》里也沒有明確規(guī)定，導(dǎo)致執(zhí)法人員在對(duì)一些農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自擴(kuò)大一些醫(yī)療器械功效開展診療活動(dòng)的行為進(jìn)行立案和定罪時(shí)無據(jù)可依。
2.1.2 監(jiān)管部門、涉械單位對(duì)相關(guān)政策理解和執(zhí)行不到位
對(duì)于監(jiān)管部門，在對(duì)醫(yī)療器械的監(jiān)督管理工作中需要本專業(yè)技術(shù)人員或掌握多學(xué)科專業(yè)技術(shù)人員，只有對(duì)醫(yī)療器械這個(gè)多學(xué)科領(lǐng)域有足夠的認(rèn)識(shí)，才能有效地對(duì)各種醫(yī)療器械的質(zhì)量、性能實(shí)施監(jiān)督檢查，使醫(yī)療器械得到合理使用。但目前在基層從事醫(yī)療器械監(jiān)管的管理人員多為非相關(guān)專業(yè)人員，缺乏醫(yī)療器械專業(yè)技能，使醫(yī)療器械的監(jiān)管工作不能收到預(yù)期的效果。對(duì)于涉械單位，相關(guān)管理人員對(duì)醫(yī)療器械的合理使用及相關(guān)法規(guī)仍認(rèn)識(shí)不夠。監(jiān)管人員在執(zhí)法過程中發(fā)現(xiàn)，許多基層單位的醫(yī)療器械管理部門未得到重視，導(dǎo)致從事醫(yī)療器械管理工作的人員對(duì)醫(yī)療器械的使用管理工作掉以輕心。
2.1.3 醫(yī)療器械違法案件處理難
在農(nóng)村的小衛(wèi)生室里，經(jīng)常遇到一次性使用器械在被使用后該毀形卻不被毀形的現(xiàn)象。因其經(jīng)營(yíng)總資本較低，所以事實(shí)上很難按有關(guān)法律條規(guī)進(jìn)行合理處罰，這種類型的醫(yī)療器械違法案例雖然在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢見不鮮，縱使有明文規(guī)定也難處理，增加了醫(yī)療器械使用管理的難度。
2.2 醫(yī)療器械的維修保養(yǎng)存在的問題
2.2.1 許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)認(rèn)識(shí)仍比較傳統(tǒng)的、片面，認(rèn)為維修保養(yǎng)是作用在故障發(fā)生后，即被動(dòng)維修。對(duì)器械日常的運(yùn)行狀態(tài)缺乏觀察、缺乏預(yù)防性維修的意識(shí)和方法。
2.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用醫(yī)療器械的工作者多為醫(yī)療工作者，缺乏醫(yī)療器械工程技術(shù)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療器械的維護(hù)和保養(yǎng)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，比專業(yè)人員更容易導(dǎo)致醫(yī)療器械的破損。同時(shí)，醫(yī)療器械的管理規(guī)定中無相關(guān)規(guī)章制度難以保證醫(yī)療器械設(shè)備維修管理的有效性。
3 如何做好醫(yī)療器械的使用管理和維修保養(yǎng)
從以上幾點(diǎn)我們知道，醫(yī)療器械的使用管理存在的問題和不足之處涉及諸多方面，這些問題可導(dǎo)致醫(yī)療器械的合理使用難以達(dá)到預(yù)期的效果。而醫(yī)療器械的維修保養(yǎng)存在的問題亦不容忽視。針對(duì)以上這些問題，我們可以通過以下方法解決。
3.1 做好醫(yī)療器械的使用管理的方法與措施
3.1.1 出臺(tái)相關(guān)法律，提高執(zhí)法力度
做好醫(yī)療器械的使用管理需要相關(guān)法律的支持，以明確執(zhí)法人員在醫(yī)療器械流通領(lǐng)域的職權(quán)，明確對(duì)未注明期限醫(yī)療器械、無菌醫(yī)療器械該毀形未及時(shí)毀形、未合理使用醫(yī)療器械的單位及醫(yī)療器械被超功能范圍使用的處罰方案。同時(shí)，嚴(yán)格規(guī)定相關(guān)機(jī)構(gòu)把好醫(yī)療器械供應(yīng)商的審核關(guān)，對(duì)供應(yīng)商的資質(zhì)、經(jīng)銷醫(yī)療器械的品種范圍等進(jìn)行審核，切實(shí)把好進(jìn)貨關(guān)口以提高醫(yī)療器械準(zhǔn)入門檻，確保其質(zhì)量的合格并對(duì)大型或高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械檔案?jìng)浒?。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療器械的使用管理，從而使醫(yī)療器械的非法使用現(xiàn)象減少。
3.1.2 開展專業(yè)知識(shí)及法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)
醫(yī)療器械監(jiān)管工作及其重要，應(yīng)將其列入重要的議事日程。定期對(duì)就業(yè)監(jiān)管人員開展專業(yè)知識(shí)和法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)，努力實(shí)現(xiàn)專人專崗的人員配備，打造一支熟練掌握醫(yī)療器械監(jiān)管知識(shí)的專業(yè)隊(duì)伍。當(dāng)然，所謂“一個(gè)巴掌是拍不響”，在對(duì)監(jiān)管人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)，還要增強(qiáng)“涉械”相關(guān)人員的守法意識(shí)和誠(chéng)信自律意識(shí)。提高“涉械”相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療器械使用管理的重要性的認(rèn)識(shí)。
3.1.3 提高醫(yī)療器械監(jiān)管工作質(zhì)量
醫(yī)療器械監(jiān)管工作的技術(shù)含量及實(shí)施力度是有效遏制醫(yī)療器械的違法違規(guī)案件發(fā)生的重要因素。因此，應(yīng)切實(shí)提高監(jiān)管人員的工作質(zhì)量，并促進(jìn)基層醫(yī)療器械監(jiān)管的技術(shù)支撐作用的充分發(fā)揮。為此，相關(guān)上級(jí)機(jī)構(gòu)應(yīng)為基層單位發(fā)放實(shí)用的技術(shù)資料和醫(yī)療器械檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，使其在檢測(cè)中有據(jù)可依。
3.2 做好醫(yī)療器械的維修保養(yǎng)的方法和措施
3.2.1 健全維修保養(yǎng)管理體制
其一，醫(yī)療器械的維修保養(yǎng)工作要達(dá)到相關(guān)監(jiān)管部門的硬性規(guī)定，不僅需要相關(guān)部門加大立法力度和執(zhí)法力度，還需要其制定全面、明確的相關(guān)制度和客觀標(biāo)準(zhǔn)，使維修保養(yǎng)工作的程序和驗(yàn)收有憑有據(jù)。其二，將單一的維修保養(yǎng)性質(zhì)向多元化的維修方向發(fā)展，并實(shí)現(xiàn)維修行業(yè)技術(shù)的資源共享，綜合運(yùn)用各類型人才，促使維修保養(yǎng)行業(yè)向技術(shù)密集型行業(yè)發(fā)展，從而提高維修的技術(shù)水平。其三，維修保養(yǎng)體制還應(yīng)包含對(duì)領(lǐng)導(dǎo)者、維修人員的責(zé)任及事故責(zé)任細(xì)則的明確規(guī)定和對(duì)人員培訓(xùn)與教育、維修經(jīng)費(fèi)保障等方面的明確說明[2]。
3.2.2 醫(yī)療器械維修保養(yǎng)管理工作分工要明確
首先，設(shè)立明確職責(zé)的維修保養(yǎng)機(jī)構(gòu)是必不可少的。該機(jī)構(gòu)根據(jù)需要分為專職維修保養(yǎng)組和兼職維修保養(yǎng)組兩種。專職維修保養(yǎng)組由既懂得專業(yè)技術(shù)又懂得相關(guān)管理的人員組成，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療器械的日常維修保養(yǎng)和管理。而兼職維修保養(yǎng)組雖然技術(shù)不是很專業(yè)，但其存在也非常重要：一方面，專職維修保養(yǎng)組的人員較少，面對(duì)種類多、數(shù)量大的醫(yī)療器械，如遇到同時(shí)有數(shù)臺(tái)醫(yī)療器械需要維修保養(yǎng)的情況，難以在一時(shí)間內(nèi)同時(shí)進(jìn)行操作。這種情況下就需要兼職維修保養(yǎng)組來分擔(dān)這些任務(wù)，處理較簡(jiǎn)單的工作。這樣既落實(shí)了維修保養(yǎng)管理工作，又使該隊(duì)伍得到壯大，提高醫(yī)療器械的使用率[3]。
3.2.3 醫(yī)療器械維修保養(yǎng)需要按時(shí)檢查
按時(shí)檢查包括對(duì)日常檢查和定期檢查。其中，日常檢查能保證醫(yī)療器械正常運(yùn)行并及時(shí)處理出現(xiàn)的故障，起到預(yù)防事故發(fā)生的作用。而定期檢查則是一種周期性的檢測(cè)維修，是對(duì)醫(yī)療器械的運(yùn)行精度、性能檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)是否存在損耗并消除隱患，保證器械的高效率運(yùn)行，延長(zhǎng)器械壽命。
3.2.4 提高維修保養(yǎng)人員的技術(shù)水平并健全繼續(xù)教育機(jī)制
維修保養(yǎng)人員的技術(shù)水平直接影響到醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用功能，而質(zhì)量好、能長(zhǎng)時(shí)間高效運(yùn)行的醫(yī)療器械能提高臨床的診療工作水平，提高疾病的確診率，從而提高疾病對(duì)癥下藥的精準(zhǔn)度。提高該人員的技術(shù)水平，才能提高服務(wù)質(zhì)量和速度。維修保養(yǎng)技術(shù)固然重要，技術(shù)人員素質(zhì)水平也同樣重要，故應(yīng)培養(yǎng)技術(shù)人員的敬業(yè)精神和為醫(yī)療服務(wù)的思想，全方位服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)工作。而隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的日新月異，醫(yī)療器械不斷被注入新的元素，精密度和復(fù)雜性不斷提高，需要技術(shù)人員加強(qiáng)繼續(xù)教育，補(bǔ)充和更新專業(yè)技術(shù)知識(shí)，跟進(jìn)科技前進(jìn)的步伐，適應(yīng)高要求的醫(yī)療器械維修保養(yǎng)工作。這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視對(duì)技術(shù)人員的繼續(xù)教育，給予教育經(jīng)費(fèi)支持，并定期對(duì)其開展相關(guān)技能培訓(xùn)，不斷提高技術(shù)人員的維修保養(yǎng)效率[4]，繼而帶來醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高效益。
4 小結(jié)
實(shí)踐證明，醫(yī)療器械的安全合理使用和較好的維修保養(yǎng)能促進(jìn)器械的安全、高效率運(yùn)行，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來社會(huì)、經(jīng)濟(jì)上的高效益。因此，強(qiáng)化醫(yī)療器械的使用管理和維修保養(yǎng)勢(shì)在必行。而在強(qiáng)化過程中，必須針對(duì)器械使用管理和維修保養(yǎng)方面存在的問題和不足，采取適合的方法和措施，才能做好醫(yī)療器械的使用管理和維修保養(yǎng)的工作。
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【關(guān)鍵詞】 異體移植
摘 要：［目的］研究神經(jīng)長(zhǎng)度是否影響化學(xué)去細(xì)胞神經(jīng)的質(zhì)量及化學(xué)去細(xì)胞異體神經(jīng)修復(fù)犬神經(jīng)缺損的適當(dāng)長(zhǎng)度范圍。［方法］切取犬的坐骨神經(jīng)全長(zhǎng)，截取直徑近似段長(zhǎng)度12 cm，去除神經(jīng)外膜的脂肪組織及血管，在50％Triton X100和50％脫氧膽酸鈉中重復(fù)消化得到化學(xué)去細(xì)胞神經(jīng)；部分神經(jīng)用于組織學(xué)評(píng)價(jià)，將12 cm神經(jīng)按順序切割為6段，石蠟包埋制備切片，厚度5 μm。HE染色和Fastblue染色，觀察去細(xì)胞程度、神經(jīng)細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)完整性、髓鞘染色強(qiáng)度，觀察每段神經(jīng)的差異。在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，用化學(xué)去細(xì)胞異體神經(jīng)橋接犬的坐骨神經(jīng)缺損，缺損長(zhǎng)度分別為8、10 cm組，每組各有6條成年犬，隨訪時(shí)間12個(gè)月。觀察動(dòng)物肢體功能恢復(fù)、肌電圖變化及再生神經(jīng)組織學(xué)表現(xiàn)，包括HE染色、S100免疫組織化學(xué)染色、乙酰膽堿酯酶染色。［結(jié)果］去細(xì)胞神經(jīng)全長(zhǎng)各段在去細(xì)胞程度、結(jié)構(gòu)完整性及殘余髓鞘染色綜合評(píng)價(jià)中無差異。體內(nèi)移植實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示8 cm去細(xì)胞異體神經(jīng)移植組的犬在術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)可直立行走，而10 cm去細(xì)胞異體神經(jīng)移植組犬12個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)不能直立行走。肌電圖檢查結(jié)果顯示，兩組動(dòng)物的手術(shù)肢體均可記錄到誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)和感覺電位。肌電圖波幅、時(shí)限及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度結(jié)果顯示，8 cm移植組明顯高于10 cm移植組(P
關(guān)鍵詞：去細(xì)胞神經(jīng)； 異體移植； 再生
Abstract：［Objective］The purpose of this paper is to demonstrate whether the nerve length could affect the quality of acellular nerve and investigate the properly repairable distance of nerve defects with acellular nerve allografts. ［Method］Fresh sciatic nerves were obtained from adult dogs and pided into 12 cm long segments. The nerve segments were decellularized via an improved chemical decelluarization treatment as following: Nerve segments were rinsed with cold sterile Ringer's solution and submergedin 5% Triton100 solution 12h ，and then soaked the nerve segments into 5% sodium deoxycholate for 12h. The treated nerve segments were washed in distilled water for 3h. This procedures were repeated once again. In vitro， the degrees of decellularization ， demyelination and integrity of nerve fiber tubal of chemically extracted acellular nerves were observed with microscope and assessed by a score system. In vivo，the sciatic nerve of dogs on the right was exposed.In 8 cm grafted group (n=6)，a 7 cm segment of sciatic nerve was removed from the midthigh level. In 10 cm grafted group (n=6) ， a 9 cm segment of sciatic nerve was removed at the same level. The gaps were bridged with acellular nerve allografts by 8 cm and 10 cm long segments respectively. The followup period was 12 month postoperatively. Motor functional recovery of the right hind following allografting was examined by neurobehavioral， electrophysiological， histological and immunohistochemical assessment. ［Result］There was no difference on the degrees of decellularization， demyelination and integrity of nerve fiber tubal among every fraction of the acellular nerve from the two ends to the central portion. In 8 cm grafted group ， all survival dogs(n=5) were held upright with the affected hindlimb extended so that the body's weight was supported by the distal metatarsus and toes. In 10 cm grafted group， animals were failed to held upright with the affected hindlimb. Electrophysiological studies showed that elctromyographic activity was observed in both groups.After 12 month the conduction velocity was 321+51 m/s in 8 cm grafted animals and 183+6.0m/s in 10 cm grafted group. In normal animals， the conduction velocity was 1066+164 m/s. The conduction velocity in 10 cm grafted group was lower than 8 cm grafted(P
Key words: Acellular nerve; Allograft; Regeneration
創(chuàng)傷、理化因素及腫瘤等原因可導(dǎo)致周圍神經(jīng)的損傷，造成長(zhǎng)距離的神經(jīng)缺損。為恢復(fù)肢體的神經(jīng)支配通常需要應(yīng)用移植物橋接神經(jīng)缺損。該類移植物的功能是引導(dǎo)神經(jīng)纖維通過缺損區(qū)并長(zhǎng)入支配的器官和組織。由于新鮮異體神經(jīng)移植的免疫學(xué)反應(yīng)，在臨床實(shí)踐中自體神經(jīng)移植一直被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)”。但是由于切取自體神經(jīng)帶來的諸多并發(fā)癥及供區(qū)所限，自體神經(jīng)替代物修復(fù)神經(jīng)缺損成為研究的重點(diǎn)。人工合成的替代物主要是由具有良好生物相容性和生物可降解材料制備，如PLA(polylacticacid)［1，2］，PLGA［poly(lacticcoglycolic)］［3］等。合成材料雖然可避免切取自體神經(jīng)的并發(fā)癥及異體神經(jīng)的免疫反應(yīng)，但在內(nèi)部結(jié)構(gòu)上不具備天然神經(jīng)細(xì)胞外基質(zhì)的三維空間結(jié)構(gòu)，而這種結(jié)構(gòu)對(duì)引導(dǎo)神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)至關(guān)重要。異體神經(jīng)的MHC(major histocompatibility complex)主要存在于神經(jīng)的雪旺細(xì)胞和髓鞘成份中，近期研究顯示經(jīng)化學(xué)處理的去細(xì)胞異體神經(jīng)可有效降低移植后的免疫反應(yīng)并促進(jìn)神經(jīng)軸突向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)［4，5］，從而修復(fù)周圍神經(jīng)的節(jié)段性缺損。因此，化學(xué)去細(xì)胞異體神經(jīng)已成為一種具有應(yīng)用前景的自體神經(jīng)替代物，并對(duì)其神經(jīng)移植物的保存方法進(jìn)行了研究［6］。然而，在實(shí)驗(yàn)研究中，對(duì)下述兩個(gè)問題尚未進(jìn)行深入研究：(1)較長(zhǎng)節(jié)段神經(jīng)的化學(xué)去細(xì)胞處理是否會(huì)造成神經(jīng)斷端與神經(jīng)中段質(zhì)量的差異；(2)在大型動(dòng)物神經(jīng)缺損修復(fù)中有效的長(zhǎng)度范圍為多少。上述問題的研究對(duì)制備較長(zhǎng)的去細(xì)胞神經(jīng)移植物和選擇修復(fù)神經(jīng)缺損的長(zhǎng)度具有重要意義。
1 材料與方法
11 儀器及試劑
Medtronic Keypoint肌電圖儀(丹麥)，恒溫振蕩器(回旋式，上海)，Triton X100(Sigma，美國(guó))，脫氧膽酸鈉(Sigma，美國(guó)) 。
12 犬化學(xué)去細(xì)胞神經(jīng)的制備
已行鈷―鉻―鉬人工假體體內(nèi)植入實(shí)驗(yàn)并準(zhǔn)備取材的實(shí)驗(yàn)犬6條，體重在24～26 kg，用速眠新100 mg肌注后全麻安樂死，取雙側(cè)全長(zhǎng)的坐骨神經(jīng)干，每條坐骨神經(jīng)長(zhǎng)約12 cm。將切取的全長(zhǎng)犬坐骨神經(jīng)標(biāo)記遠(yuǎn)近端后，按下述順序進(jìn)行化學(xué)處理：(1)蒸餾水浸浴12 h；(2)50％Triton X100消化12 h;(3)蒸餾水浸浴3h；(4)50％脫氧膽酸鈉消化12 h；(5)重復(fù)前述步驟；(6)蒸餾水浸浴3 h；(7)萃取神經(jīng)在4℃、 pH 72無菌磷酸鹽緩沖液(PBS)暫時(shí)保存；(8)將處理好的去細(xì)胞神經(jīng)組織和Hank’s液一起用雙層無毒塑料袋進(jìn)行分裝，在250 KGy的γ射線下進(jìn)行輻照滅菌，放置在4℃冰箱中備用。
13 去細(xì)胞神經(jīng)的組織學(xué)評(píng)價(jià)
去細(xì)胞處理后的神經(jīng)組織，將每一神經(jīng)段按等比例分為6小段，每小段長(zhǎng)為20 mm，石蠟包埋，做5 μm厚橫向和縱向組織學(xué)切片，進(jìn)行HE染色觀察去細(xì)胞程度及纖維管道結(jié)構(gòu)完整性、Fast blue染色觀察髓鞘成分。按照表1的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行去細(xì)胞神經(jīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。每段隨機(jī)取3張切片進(jìn)行觀察，取其均值單項(xiàng)計(jì)分。
14 去細(xì)胞異體神經(jīng)移植試驗(yàn)
健康雜種犬12只，雌雄不分，體重243～266 kg，隨機(jī)分成2組，8 cm移植組和10 cm移植組，每組 6只。用25％戊巴比妥鈉(10 mg／kg體重)靜脈注射進(jìn)行麻醉。在無菌條件下右股后切口顯露坐骨神經(jīng)干。在坐骨神經(jīng)干中段分別銳性切除7、9 cm長(zhǎng)的神經(jīng)節(jié)段，自然回縮造成8、10 cm長(zhǎng)的神經(jīng)缺損。分別用8、10 cm長(zhǎng)的化學(xué)去細(xì)胞同種異體神經(jīng)進(jìn)行移植橋接神經(jīng)缺損，用8-0無創(chuàng)尼龍線行神經(jīng)外膜縫合，環(huán)形縫合6針。術(shù)后分籠飼養(yǎng)，觀察期12個(gè)月。
15 體內(nèi)移植實(shí)驗(yàn)觀察
151 一般觀察 觀察移植后切口愈合及肢體功能恢復(fù)。
152 神經(jīng)電生理觀察 用丹麥產(chǎn)Medtronic Keypoint便攜式肌電圖儀進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和感覺誘發(fā)電位的檢測(cè)。隨機(jī)選取左側(cè)非手術(shù)側(cè)肢體5例作為正常值對(duì)照。在全麻下手術(shù)切開顯露待測(cè)神經(jīng)。
在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查時(shí)，將刺激電極放置在移植段神經(jīng)近側(cè)2 cm的正常神經(jīng)上，記錄電極放置在小腿三頭肌上，通過給予相同劑量的方波刺激比較兩組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅和時(shí)限上的區(qū)別。左側(cè)肢體電極放置在相應(yīng)位置，刺激參數(shù)為：10～20 mA，01 ms，10 Hz。
在進(jìn)行感覺誘發(fā)電位觀察時(shí)，刺激電極放置在踝關(guān)節(jié)部的脛神經(jīng)上，記錄電極放置在移植段近側(cè)的正常神經(jīng)上。刺激參數(shù)為50～100 mA，02 ms，19 Hz。
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查時(shí)，在移植側(cè)，近端刺激電極位于移植段近端吻合口近側(cè)2 cm處，遠(yuǎn)端記錄電極位于移植段遠(yuǎn)端吻合口遠(yuǎn)側(cè)2 cm處，兩實(shí)驗(yàn)組距離分別為12、14 cm。在對(duì)照側(cè)，兩點(diǎn)位于與右側(cè)相應(yīng)部位的坐骨神經(jīng)干上，間距10 cm。刺激參數(shù)為10～20 mA，02 ms，10 Hz，肌電圖儀自動(dòng)記錄并計(jì)算運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度。
153 再生神經(jīng)的組織學(xué)觀察 在過量麻醉藥物的作用下處死實(shí)驗(yàn)犬并即刻觀察取材。對(duì)實(shí)驗(yàn)組全部動(dòng)物的移植段神經(jīng)的近側(cè)吻接口、移植段中央、遠(yuǎn)側(cè)吻接口、移植段遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)和神經(jīng)支配區(qū)域的靶肌肉進(jìn)行神經(jīng)再生的組織學(xué)觀察。
1531 HE染色 將切取的移植神經(jīng)及兩端各1 cm正常神經(jīng)取出后浸于4％多聚甲醛水溶液中固定24 h，經(jīng)脫水處理后分段用石蠟進(jìn)行包埋，連續(xù)組織學(xué)切片，切片厚度為5 μm，蘇木素-伊紅染色后觀察組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，再生神經(jīng)纖維和細(xì)胞浸潤(rùn)情況。
1532 S-100免疫組化染色 標(biāo)本為石蠟包埋，切片厚度5 μm。Ⅰ抗為兔抗S-100蛋白抗體，Ⅱ抗為生物素標(biāo)記的羊抗兔IgG抗體。用于觀察再生神經(jīng)中的許旺細(xì)胞的分布情況，特別是移植段神經(jīng)中許旺細(xì)胞的分布。
1533 美藍(lán)復(fù)紅染色 在移植段中央和移植段遠(yuǎn)側(cè)的神經(jīng)中各取2 mm×1 mm×1 mm大小的組織塊用05％戊二醛固定24 h，樹脂包埋后用于半薄切片美藍(lán)復(fù)紅染色，切片厚度2 μm，染色后觀察有髓神經(jīng)纖維。
1534 透射電鏡觀察 將經(jīng)05％戊二醛固定后樹脂包埋的神經(jīng)組織行超薄切片，醋酸鈾和枸櫞酸鉛雙重染色。在SEM透射電鏡下觀察再生神經(jīng)的超微結(jié)構(gòu)。
1535 靶肌肉運(yùn)動(dòng)終板染色 在脛神經(jīng)進(jìn)入小腿三頭肌肌腹部位切取3 mm厚的肌肉塊，在含1％氯化鈣的 10％福爾馬林水溶液中固定24 h，取出后放置在蔗糖-凝膠溶液中，行冰凍切片，切片厚度為30 μm。用膽堿酯酶法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)終板染色，觀察靶肌肉中再生的運(yùn)動(dòng)終板的形態(tài)。每張切片隨意選3個(gè)視野計(jì)數(shù)運(yùn)動(dòng)終板數(shù)量，取其平均數(shù)。
16 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
用SPSS 115統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間對(duì)比用成對(duì)資料的t檢驗(yàn)，P
2 結(jié) 果
21 去細(xì)胞神經(jīng)各段間組織學(xué)觀察結(jié)果
神經(jīng)全長(zhǎng)從近端到遠(yuǎn)端去細(xì)胞完全，評(píng)分均為0分；在結(jié)構(gòu)觀察中，除第2段為0分外，其余5段均為1分，存在輕度的結(jié)構(gòu)破壞：觀察髓鞘染色強(qiáng)度，神經(jīng)全長(zhǎng)均為1分，仍殘留少部分髓鞘成分。綜合評(píng)分第1段為2分，第2段1分，第3段到第6段均為2分，神經(jīng)全長(zhǎng)各段經(jīng)去細(xì)胞處理后綜合評(píng)分相似（見表1）。 表1 化學(xué)去細(xì)胞神經(jīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
22 移植動(dòng)物一般情況和功能觀察
8 cm組有1犬在移植后3個(gè)月并發(fā)肺部感染死亡。10 cm組有1犬在4個(gè)半月腹瀉死亡。其余動(dòng)物均存活至觀察期滿。 在8 cm組實(shí)驗(yàn)犬在移植術(shù)后3個(gè)月時(shí)均有不同程度運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，至6個(gè)月時(shí)恢復(fù)了較好的行走功能，但是外觀上仍有輕微的跛行，12個(gè)月時(shí)在行走過程中踝關(guān)節(jié)可以完全直立和有較好的背屈。10 cm組在6個(gè)月時(shí)也有不同程度的下肢功能恢復(fù)，但是進(jìn)展較慢，移植后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)仍不能直立或爪背著地。
23 神經(jīng)電生理觀察
在移植段近側(cè)的正常神經(jīng)上給予電刺激時(shí)，8 cm組和10 cm組均在小腿三頭肌上記錄到誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)電位。如表2所示移植術(shù)后12個(gè)月記錄到的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位時(shí)限和波幅的區(qū)別，8 cm組的波幅高于10 cm組(t=3286，P
24 再生神經(jīng)組織學(xué)觀察
大體上觀察，8 cm組在局部切開檢查時(shí)，移植段神經(jīng)與周圍組織有輕微的短縮，可見移植段神經(jīng)有良好的連續(xù)性，無明顯變細(xì)變硬。神經(jīng)與周圍組織有少量的粘連，再血管化良好。近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)吻接口無神經(jīng)瘤形成。神經(jīng)支配區(qū)的肌肉組織有輕度萎縮。10 cm組在切開檢查時(shí)，可見移植段神經(jīng)的遠(yuǎn)側(cè)段明顯變細(xì)變硬，但是仍然保持連續(xù)性，神經(jīng)與周圍組織有粘連，神經(jīng)支配區(qū)肌肉萎縮明顯。 表2 去細(xì)胞異體神經(jīng)移植術(shù)后12個(gè)月肌電圖結(jié)果光鏡下，在兩組移植段神經(jīng)內(nèi)均有S-100表達(dá)陽(yáng)性的雪旺細(xì)胞，沿神經(jīng)纖維方向呈帶狀排列(圖1)，8 cm組的數(shù)量多于10 cm組。移植段以遠(yuǎn)的神經(jīng)內(nèi)亦可見到雪旺細(xì)胞增殖成帶，神經(jīng)橫切面顯示有再生的神經(jīng)纖維，8 cm組優(yōu)于10 cm組，在10 cm組可見較多神經(jīng)束呈脫髓鞘改變。
運(yùn)動(dòng)終板染色顯示在神經(jīng)支配區(qū)的小腿三頭肌中可以見到重新形成的運(yùn)動(dòng)終板結(jié)構(gòu)，兩組實(shí)驗(yàn)犬在運(yùn)動(dòng)終板數(shù)量上有較明顯的差別，8 cm組再生的運(yùn)動(dòng)終板數(shù)量多于10 cm組，終板的形態(tài)也優(yōu)于10 cm組(圖2)。每個(gè)高倍視野下的運(yùn)動(dòng)終板的數(shù)量在8 cm組明顯多于10 cm組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P10 cm組。但是兩組終板和正常的終板結(jié)構(gòu)相比不管是在終板的數(shù)量還是在終板的縱橫徑上均有差別(P
電鏡下8 cm組移植段神經(jīng)內(nèi)可見由雪旺細(xì)胞形成的髓鞘和有髓神經(jīng)纖維，同時(shí)可見大量的無髓神經(jīng)纖維呈束狀分布(圖3)；10 cm組移植段神經(jīng)內(nèi)也有少量有髓神經(jīng)纖維形成。表3 去細(xì)胞異體神經(jīng)移植術(shù)后小腿三頭肌運(yùn)動(dòng)終板測(cè)量
3 討 論
在異體神經(jīng)移植的研究中，雖然經(jīng)凍融處理、放射處理和化學(xué)處理后的異體神經(jīng)均具有促進(jìn)神經(jīng)再生的功能，但由于凍融處理及放射處理的神經(jīng)細(xì)胞碎片仍殘存在神經(jīng)的基底板層管內(nèi)，妨礙神經(jīng)軸突向遠(yuǎn)端的延伸，因此修復(fù)神經(jīng)缺損的距離一般較短。而化學(xué)處理后的異體神經(jīng)在降低免疫原性的同時(shí)，保留了神經(jīng)纖維管道的結(jié)構(gòu)完整性，其內(nèi)部細(xì)胞碎片已被清除，去除了軸突生長(zhǎng)的障礙，因此可用于修復(fù)較長(zhǎng)距離的神經(jīng)缺損。但在化學(xué)去細(xì)胞處理過程中，當(dāng)為修復(fù)較長(zhǎng)距離的神經(jīng)缺損而處理較長(zhǎng)神經(jīng)段時(shí)，神經(jīng)的兩端與中央部位是否存在質(zhì)量差異，對(duì)修復(fù)神經(jīng)缺損有較大的影響?；瘜W(xué)浸提液是從神經(jīng)的兩端還是透過神經(jīng)外膜對(duì)神經(jīng)進(jìn)行去細(xì)胞處理存在爭(zhēng)議。實(shí)驗(yàn)中從去細(xì)胞程度、髓鞘提取的程度及神經(jīng)纖維管道的完整程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示在長(zhǎng)12 cm的神經(jīng)段中，經(jīng)化學(xué)去細(xì)胞處理后，神經(jīng)的中央部分與兩端的各段間在上述三個(gè)方面的綜合評(píng)價(jià)中無差異，說明對(duì)同等粗細(xì)的神經(jīng)其長(zhǎng)度并不影響其神經(jīng)移植物的質(zhì)量，由此可以推斷化學(xué)浸提液并非從神經(jīng)的兩端而是從神經(jīng)的外膜開始進(jìn)行去細(xì)胞處理。故在用相同的浸提液及處理程序進(jìn)行去細(xì)胞處理時(shí)，神經(jīng)的長(zhǎng)度對(duì)神經(jīng)移植物質(zhì)量無影響。
雖然在理論上可以應(yīng)用化學(xué)去細(xì)胞的方法處理任意長(zhǎng)度的神經(jīng)，但在實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用中移植長(zhǎng)度仍然影響肢體功能康復(fù)的結(jié)果。在早期的研究中應(yīng)用化學(xué)去細(xì)胞異體神經(jīng)較滿意修復(fù)了犬5 cm長(zhǎng)的坐骨神經(jīng)缺損［7］。在應(yīng)用相同方法處理的犬的化學(xué)去細(xì)胞異體神經(jīng)移植實(shí)驗(yàn)中，對(duì)犬的8、10 cm 長(zhǎng)的坐骨神經(jīng)缺損用化學(xué)去細(xì)胞同種異體神經(jīng)進(jìn)行移植修復(fù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在8 cm長(zhǎng)的坐骨神經(jīng)缺損修復(fù)組，無論是肢體功能的大體觀察還是電生理的觀察，均恢復(fù)較好。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的波幅已達(dá)正常神經(jīng)的50％，神經(jīng)傳導(dǎo)速度達(dá)到正常神經(jīng)的30％；而在10 cm長(zhǎng)的神經(jīng)移植組，功能恢復(fù)較差，肌電圖波幅及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均未達(dá)到正常神經(jīng)的20％。再生神經(jīng)的組織學(xué)觀察顯示8 cm長(zhǎng)的去細(xì)胞神經(jīng)移植組在雪旺細(xì)胞、有髓神經(jīng)纖維的分布及運(yùn)動(dòng)終板的數(shù)量和形態(tài)方面均明顯優(yōu)于10 cm移植組。
在8、10 cm神經(jīng)移植組，其移植物本身的質(zhì)量無差異，但最終結(jié)果具有明顯的差異。產(chǎn)生這種差異的原因不在移植物本身，而與神經(jīng)缺損的距離有關(guān)。Haase等［8］用去細(xì)胞異體神經(jīng)橋接大鼠腓神經(jīng)缺損，研究顯示去細(xì)胞異體神經(jīng)可以修復(fù)2 cm的周圍神經(jīng)缺損，當(dāng)缺損>4 cm時(shí)未出現(xiàn)功能恢復(fù)，并認(rèn)為生長(zhǎng)因子可能有助于修復(fù)較長(zhǎng)的神經(jīng)缺損。但在隨后的實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與去細(xì)胞異體神經(jīng)復(fù)合后移植修復(fù)神經(jīng)缺損，僅表現(xiàn)出促進(jìn)近端吻合口軸突的生長(zhǎng)，并未顯出促使神經(jīng)軸突延長(zhǎng)的作用［9］。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是生長(zhǎng)因子雖有促神經(jīng)再生的作用，但在修復(fù)區(qū)內(nèi)未能呈現(xiàn)生理環(huán)境下的濃度梯度變化，故軸突的生長(zhǎng)方向受到干擾。在周圍神經(jīng)損傷后，靶器官通過神經(jīng)遠(yuǎn)端釋放不同的生物因子，發(fā)揮化學(xué)趨化作用，促使神經(jīng)軸突向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)。生物因子的濃度呈現(xiàn)明顯的梯度改變趨勢(shì)，隨距離的增加，生物因子的濃度發(fā)生明顯的變化，從而影響神經(jīng)的再生速度及肢體功能康復(fù)。因此，在使用生長(zhǎng)因子促使神經(jīng)向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)時(shí)應(yīng)考慮其作用環(huán)節(jié)及濃度梯度變化。
本研究證實(shí)神經(jīng)的長(zhǎng)度并不影響化學(xué)去細(xì)胞神經(jīng)制備的質(zhì)量，在應(yīng)用去細(xì)胞異體神經(jīng)修復(fù)周圍神經(jīng)缺損中，8 cm或許是目前單獨(dú)使用化學(xué)去細(xì)胞異體神經(jīng)移植取得較好結(jié)果的最大范圍。為修復(fù)更大范圍的神經(jīng)缺損，應(yīng)探討神經(jīng)遠(yuǎn)端的生物因子表達(dá)分布規(guī)律，利用化學(xué)趨化原理促進(jìn)神經(jīng)的快速生長(zhǎng)。
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乙方(經(jīng)銷商)：_____________
一、 甲方責(zé)任
1.甲方負(fù)責(zé)提供符合甲方企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)合格產(chǎn)品給乙方。
2.甲方負(fù)責(zé)提供完整的產(chǎn)品技術(shù)培訓(xùn)資料，并將不定期舉辦產(chǎn)品技術(shù)培訓(xùn)班。
3.甲方對(duì)產(chǎn)品保修期為一年，終身維護(hù)。甲方承諾的保修為非易損件的保修，因甲方無法控制用戶的使用條件，使用不當(dāng)造成cpu的損壞則屬有償保修范圍。
4.在甲方至乙方運(yùn)輸途中所造成的產(chǎn)品損耗，由甲方負(fù)責(zé)免費(fèi)提供損壞產(chǎn)品的配件或提品更換。
5.甲方負(fù)責(zé)及時(shí)受理乙方的產(chǎn)品投訴。甲方接到乙方投訴電話后，應(yīng)立即協(xié)助處理乙方所無法處理的事件，如不能及時(shí)處理則應(yīng)在兩天內(nèi)給乙方明確的處理方案。
6.對(duì)于乙方返修的產(chǎn)品，甲方須在收貨后三天內(nèi)維修好(以新產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn))返回給乙方。
7.如產(chǎn)品經(jīng)乙方售出后倘若發(fā)現(xiàn)批量質(zhì)量問題，由甲方負(fù)責(zé)調(diào)換、維修。
8.除批量產(chǎn)品質(zhì)量問題外或運(yùn)輸引起外，甲方僅提品的維修、零配件發(fā)放、電話咨詢等售后服務(wù)，不提品更換或退貨。
二、乙方責(zé)任
1.乙方負(fù)責(zé)新華產(chǎn)品在當(dāng)?shù)爻鍪酆蟮囊磺惺酆蠓?wù)工作。
2.乙方至少應(yīng)配備一名具有本產(chǎn)品知識(shí)的技術(shù)人員，經(jīng)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)后應(yīng)能掌握數(shù)字未來產(chǎn)品的工作原理、工作流程及安裝使用方法。
3.乙方應(yīng)根據(jù)甲方的售后服務(wù)政策并結(jié)合當(dāng)?shù)氐氖袌?chǎng)情況制定動(dòng)科產(chǎn)品針對(duì)顧客服務(wù)的詳細(xì)服務(wù)內(nèi)容或規(guī)定并切實(shí)履行，不得出現(xiàn)終端客戶因服務(wù)問題而經(jīng)常向甲方投訴的情況。
4.乙方在接到客戶投訴后首先應(yīng)自行設(shè)法盡快為客戶解決，確實(shí)不能自行解決的應(yīng)及時(shí)向甲方及時(shí)反饋產(chǎn)品情況，以便甲方作出相應(yīng)處理。
5.乙方如有產(chǎn)品無法自行維修，需返回甲方維修的，一定要應(yīng)事先與甲方售后專職負(fù)責(zé)人員溝通，經(jīng)甲方同意后才能夠?qū)⒇浳锇l(fā)給甲方，收貨人應(yīng)寫售后服務(wù)部負(fù)責(zé)人的姓名，否則甲方可以不予處理。
三、售后服務(wù)相關(guān)費(fèi)用確認(rèn)
1.所需更換的零配件費(fèi)用
① 保修期內(nèi)，因本身產(chǎn)品質(zhì)量問題，甲方將1：1免費(fèi)為乙方提供更換的零配件。
② 保修期內(nèi)，因非產(chǎn)品質(zhì)量問題(人為損壞或其他引起)，如需要更換零配件，則按甲方零配件價(jià)格表收取費(fèi)用。
③ 保修期外，出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題或者是非產(chǎn)品質(zhì)量問題所引起的零配件更換，均按甲方的零配件價(jià)格表收取費(fèi)用。
2.返回甲方維修的產(chǎn)品運(yùn)輸費(fèi)用
① 保修期內(nèi)或保修期外，均由乙方承擔(dān)運(yùn)輸費(fèi)用。
3.產(chǎn)品返回甲方的維修服務(wù)費(fèi)用
① 保修期內(nèi)，均不收取服務(wù)費(fèi)。
② 保修期外，非產(chǎn)品質(zhì)量原因由甲方視產(chǎn)品具體情況向乙方收取一定的維修服務(wù)費(fèi)用。
四、本協(xié)議由甲方銷售部簽定，售后服務(wù)部執(zhí)行，銷售部監(jiān)督執(zhí)行。
五、本協(xié)議壹式叁份，甲、乙雙方各持壹份，甲方售后服務(wù)部存一份，此協(xié)議在甲、乙雙方簽署《經(jīng)銷商協(xié)議》時(shí)同時(shí)簽署生效。
六、甲方的售后服務(wù)專線電話：
甲方：___________ 乙方：___________
1、 本工地在施工期間，施工人員的人身安全由乙方負(fù)責(zé)。
2、 乙方應(yīng)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，防火、防盜，嚴(yán)格管理進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的人員。施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)禁止一切火種，嚴(yán)禁在施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)生火、吸煙。做飯必須在指定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行。
3、 乙方施工人員不得使用已經(jīng)安裝完畢的潔具、炊具以及其他設(shè)施、設(shè)備。
4、 乙方如違反2、3的規(guī)定，造成甲方設(shè)施、設(shè)備、居室等部位損壞以及其他任何損失的，均由乙方負(fù)責(zé)賠償，并承擔(dān)全部責(zé)任。
5、 本工程施工期間和保修期間內(nèi)如因施工質(zhì)量問題導(dǎo)致相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等事故發(fā)生，引起財(cái)產(chǎn)損失的，由乙方負(fù)責(zé)修復(fù)及賠償。
6、 本工程保修期為兩年，自竣工驗(yàn)收合格之日起計(jì)算。在保修期內(nèi)，損壞后經(jīng)過修理部分，保修期順延，但最多不超過____年，保修期內(nèi)費(fèi)用由乙方全部承擔(dān)。
7、 乙方應(yīng)在接到甲方報(bào)修電話的____小時(shí)內(nèi)做出響應(yīng)，在____小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。如果由于乙方施工質(zhì)量問題而導(dǎo)致報(bào)修，在甲方報(bào)修以后____小時(shí)內(nèi)仍未能解決問題，甲方可以先行修繕，并就因修繕支出的費(fèi)用，自支付該費(fèi)用之日起至乙方實(shí)際履行質(zhì)量保證責(zé)任止的期間，按照中國(guó)人民銀行同期貸款利率，要求乙方予以賠償。
8、 為了保證工程的正常進(jìn)行，乙方必須至少提前____天書面向甲方提出下一工序需要的甲方提供材料清單，并注明該所需材料的數(shù)量。實(shí)際施工中，該材料數(shù)量的損耗不得超過____%.
9、 合同簽訂時(shí)未確定具體施工方案、工程量、圖紙的項(xiàng)目應(yīng)在該項(xiàng)目施工前____天由乙方確定和提交，經(jīng)甲方簽字確認(rèn)后開工，乙方自行增加的項(xiàng)目和未經(jīng)甲方確認(rèn)超過工程量____%的部分，發(fā)生的費(fèi)用和返工費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
10、 本合同甲方供貨清單中以外的材料和工器具均由乙方提供，相關(guān)費(fèi)用已包含在合同總價(jià)內(nèi)。
11、 甲方提供材料運(yùn)到樓下交貨，由乙方負(fù)責(zé)搬運(yùn)至樓上施工，搬運(yùn)等相關(guān)費(fèi)用已包含在合同總價(jià)內(nèi)。
12、 增加、減少的工程項(xiàng)目，在施工驗(yàn)收完成后一次結(jié)清。
13、 雙方爭(zhēng)議協(xié)商解決不成時(shí)，任何一方均可根據(jù)中國(guó)法律的有關(guān)規(guī)定，向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
14、 本協(xié)議自甲乙雙方或其授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。
15、 本協(xié)議一式兩份，甲、乙各持一份，具有同等效力。
本補(bǔ)充協(xié)議于____年____月____日訂立。
甲 方：
承包方(以下簡(jiǎn)稱乙方)：
為了確保 ，需 ，依照《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用原則，雙方就本建設(shè)工程組織施工事項(xiàng)協(xié)商一致，特訂立本協(xié)議。
一、工程名稱：
二、工程地點(diǎn)：
三、工程施工范圍及技術(shù)要求：詳見施工圖紙及工程量清單。
四、工程造價(jià)：本工程預(yù)算價(jià)為萬(wàn)元
元整)(詳見工程預(yù)算書)。
五、承包方式：包工包料。
六、結(jié)算方式：本工程結(jié)算時(shí)委托有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)結(jié)算審核下浮率為 ，工程量按實(shí)計(jì)算。根據(jù)施工圖紙及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際發(fā)生工程量計(jì)算，信息價(jià)、勞保費(fèi)用、定額套用及取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等按本工程預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
七、付款方式：
工程竣工驗(yàn)收合格并經(jīng)審核決算后支付工程決算審核總造價(jià)的90%， 余款10%作為保修金，待保修期滿后一個(gè)月內(nèi)付清。
八、工程工期
工期總?cè)諝v天數(shù)為 天，自 年 月 日至 年 月 日。因雨季和甲方原因造成工期延誤，由乙方書面申請(qǐng)經(jīng)甲方確認(rèn)后，工期可予以相應(yīng)順延。若乙方未按約定的日期完工，超過5天后，每延期一天扣工程款300元。
九、施工要求
1、乙方必須嚴(yán)格按照甲方技術(shù)要求及核定的工程數(shù)量進(jìn)行施工，按時(shí)保質(zhì)保量完成，工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)須達(dá)到合格以上。
2、乙方應(yīng)自覺提高安全生產(chǎn)意識(shí)，做好現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，確保施工安全，施工過程中一切安全責(zé)任及措施費(fèi)用概由乙方負(fù)責(zé)。
十、其它事項(xiàng)
1、乙方必須具備相應(yīng)的施工資質(zhì)，經(jīng)甲方認(rèn)定后方可簽訂施工協(xié)議。
2、乙方必須協(xié)調(diào)解決本工程施工中的糾紛和相關(guān)事宜。
3、本工程完成后，由乙方書面申請(qǐng)報(bào)甲方審批后方可進(jìn)行驗(yàn)收。
4、驗(yàn)收時(shí)，若乙方未按圖紙施工，乙方須在15日內(nèi)整改到位，否則甲方不予支付工程款。
5、本工程質(zhì)量保修期為個(gè)月，質(zhì)量保修期自工程竣工驗(yàn)收合格之日起計(jì)算，保修期間發(fā)生質(zhì)量問題一切保修費(fèi)用由乙方承擔(dān)。在甲方書面通知3日內(nèi)，乙方未進(jìn)場(chǎng)修復(fù)，視為自動(dòng)放棄保修金，由甲方委托它方維修。
6、
十一、本協(xié)議共股壹份、辦公室存檔壹份)，乙方執(zhí)壹份，自雙方簽字蓋章之日起生效。 附件：施工圖紙及工程預(yù)算書
甲 方(蓋章)： 乙 方(蓋章)：