時間：2022-06-09 03:18:32
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胡大一簡介:胡大一,主任醫(yī)師、教授、博士生導師,國家突出貢獻專家,享受國務院政府專家津貼。著名心血管病專家、醫(yī)學教育家?，F(xiàn)任同濟大學醫(yī)學院院長,首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所所長,北京大學人民醫(yī)院心研所所長、心內(nèi)科主任,北京同仁醫(yī)院心血管疾病診療中心主任。中華醫(yī)學會心血管病分會副主任委員,中華醫(yī)學會北京心血管病分會主任委員,中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員,中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會主任委員。
心理對心臟病有多大影響?
記者:胡教授,前一段時間,很多媒體都在報道您在國內(nèi)比較新的、也是最早提出的一個詞,即“雙心”門診,這個“雙心”門診具體指什么?
胡大一:“雙心”門診指一方面是我們要關注心血管健康,軀體疾病的預防和治療,同時要關注精神心理健康。我想一個完整的健康概念是身心全面健康。而我們過去傳統(tǒng)的醫(yī)學模式是單純生物醫(yī)學模式,大家把大量的精力、物力、財力都用在解決患者的軀體疾病上,而忽視精神心理的健康。而大量心理的問題,比如說焦慮、抑郁都存在于綜合的科室,比如說集中在心內(nèi)科、消化科。而這些科室的醫(yī)生在日常的醫(yī)療實踐中,對精神心理的問題,一不關心;二也缺乏這樣的基本知識和技能。因此大量的焦慮、抑郁都被忽視。很多患者花很大的成本,做了支架、搭橋手術。手術是很成功,但術后依然很痛苦。甚至比做前痛苦更嚴重,而醫(yī)生千方百計在軀體上找問題:是不是支架又堵了?或者是搭橋的血管又堵了。實際上是大家忽視了心理健康,如果既關心心理健康、又關心身體上問題,如果能注意這些問題,就會提高治療的效果、減少醫(yī)患矛盾,使醫(yī)院和患者之間更和諧。
記者:您在以往的臨床中,發(fā)現(xiàn)心理對患者產(chǎn)生的影響有多大?
胡大一:我遇到有三種情況:
一種情況,患者完全沒有器質性心臟疾病。比如說中青年女性,經(jīng)絕期前,沒有高血壓、沒有冠心病家族史,但是在晚上容易憋醒,但是大家很容易想到心臟病,很恐懼這種疾病。有一些醫(yī)生對患者解釋不夠,或者解釋不是很科學、很合理,就說她是心臟缺血、是冠心病,使他們心理感覺很恐懼。
我曾經(jīng)有一個患者,30多歲時被醫(yī)生長期診斷為心臟缺血,之后就長期住院,在接近50多歲時已經(jīng)轉了20幾家醫(yī)院,最后到我這里來,是坐輪椅來的,我確認她沒有任何冠心病的情況。我經(jīng)過解釋,用一些輔助的藥物,現(xiàn)在完全好了,現(xiàn)在可以爬長城。
第二情況,心臟器質性疾病不是太重。因為不了解他這個病情的愈后的情況,精神負擔很重,另外也沒有解決精神負擔的場所,他自己認為患的心臟病,因而不會去或不愿意去安定醫(yī)院、北醫(yī)六院等?？漆t(yī)院看病,他并不需要心血管方面的特殊治療,但是他心理負擔很重。
第三種情況,他的確有嚴重的心臟疾病,但除了他軀體上受到創(chuàng)傷,他心理創(chuàng)傷也很大,但是醫(yī)生沒有及時識別這些問題,本來手術治療很成功,但是術后患者并不滿意,有很嚴重的癥狀。
例如,有一位老醫(yī)生,80多歲做搭橋手術,搭橋之前有心絞痛,而搭橋后感到比做前更痛苦,而醫(yī)生認為我們手術很成功,你為什么還不滿意?這個老醫(yī)生知識面很廣,他說你不要在這個軀體病上找原因,他說,我認為是抑郁證,用合適方法進行治療,后來就完全好轉了。這種情況不是個別現(xiàn)象,而是大量存在于綜合科室門診和病房。
記者:同時是不是也說明,我們國家普通門診也就是非精神科的醫(yī)生,比如說我們心血管科、內(nèi)科、外科醫(yī)生對精神問題識別的能力不是很強?
胡大一:是的。
第一,如果是重癥的精神心理疾病,應在專業(yè)精神病醫(yī)院治療。
第二,社區(qū)也有精神門診,也有這種服務,輕中度患者,他們不去精神心理、_診,你也不可以把這個患者轉到心理門診去,其實我們在日常門診病房工作中,經(jīng)常見到這些輕重度焦慮、抑郁患者,因為傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式,認為這些科室是治軀體病的,跟我心理沒有關系,所以也沒有關注精神問題,這方面有待于提高。
記者:我曾經(jīng)采訪過回龍觀醫(yī)院和北醫(yī)六院,有些很有名的專家認為是醫(yī)學院培養(yǎng)的問題,醫(yī)學院不重視,學時很少;而且特別優(yōu)秀的畢業(yè)生,畢業(yè)后不愿意到精神科或精神商醫(yī)院工作,他認為,我做換瓣手術、換心臟手術才有出頭之日,才體現(xiàn)我自身的價值。
胡大一:我認為這是因為我們?nèi)狈Υ蠼】岛痛笮l(wèi)生的觀念,仍然灌輸傳統(tǒng)生物醫(yī)學的模式,我認為這不是唯一的問題,即使將來我們?yōu)樗麄冊黾泳裥睦砩系膶W時,但是如果他被分到消化科、心內(nèi)科后,他看他老師們都忙著做支架、搭橋等大手術,而對心理方面視而不見,他自己也就慢慢忘了。
為什么我要建這個心理疾病和軀體疾病“雙心”門診,或者“雙心”查房。如果我們醫(yī)療實踐中,心內(nèi)科、消化科都能夠一方面關注軀體疾病、一方面關注心理健康,那么最后都會按這個“模具”來做,我想這個“模具”非常重要,如果你這個“模具”是單純的生物學模式,他在學校讀再多的書,而他老師不是這么看病,他老師就是這樣放支架、看胃鏡,這個學生永遠不會學會關注心理健康。
記者:您的“模具”是什么?
胡大一:我是在日常的心內(nèi)科日常醫(yī)療實踐中:
第一個階段,我請醫(yī)院的一些醫(yī)生和我一塊出診,一塊查房。我來看軀體方面的疾病,但我看軀體不能夠完全解釋病情時,我請精神心理醫(yī)生在同一個診室來進行互相溝通,這是一個啟動、過渡,這不是最終的目的。
第二舉措,我最終希望這種聯(lián)合坐診的方式可以聯(lián)合互動、我們的知識和認識都可以互相滲透。同時要派一些主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、醫(yī)療骨干去學習,將來回來后,他就有雙重本領了,他回來后,既會看軀體病還會看精神上的病。
第三舉措,心內(nèi)科要對醫(yī)護人員進行心理的科學普及,要學會基本的常識,可以區(qū)別出來什么是中、輕度的焦慮和抑郁癥。所以是三大方面的內(nèi)容。
記者:現(xiàn)在做這種事情時,是您自己在做,還是要求您周圍的醫(yī)生和您科室的醫(yī)生都這樣做?
胡大一:我認為最終的結果是所有的心內(nèi)科醫(yī)生、護士都要這樣做。你必須要識別這種疾病,輕、中度的精神心理問題就地治療,不能把輕、中度的患者直接轉到精神病醫(yī)院,應在心內(nèi)科內(nèi)部消化掉。要提供一個全面的醫(yī)療服務,不單是治療軀體病,還要治療精神心理疾患。
記者:有沒有別的醫(yī)生有什么看法。比如說有沒有人覺得掛一個主任醫(yī)師的號14塊錢,要兩個主任看;大夫認為我收一份錢,做兩個醫(yī)生干的活。他沒有意見嗎?
胡大一:在開始時,因為心內(nèi)科非常需要精神心理專業(yè)人員的指導與幫助,有一個過渡,來一塊坐診、一塊查房,來做知識滲透,一旦心內(nèi)科自己的醫(yī)療骨干在專業(yè)培訓,拿證上崗后,既可以看軀體疾病,又可以看心理疾
病時,就不用別人一起來坐診了。我們的醫(yī)生不是只管軀疾病、不管精神心理疾病。
有些心臟病是“嚇出來的”
記者:有個讀者是一個機關干部,在醫(yī)院測血壓時就是高血壓,但是愛人在家里測是正常的,只要不去醫(yī)院不面對醫(yī)生就正常。這是為什么?
胡大一:這叫“白大褂高血壓”,有的患者到醫(yī)院測血壓就高,回家測就不高,你可以做個動態(tài)血壓看一下,完全在日常生活中,吃飯、走路按自己原來的生活節(jié)奏作,而不在診室,看24小時的血壓是不是正常。
記者:是什么原因導致的?
胡大一:可能是因為比較緊張。記者:您說過,有一些“心血管病”是嚇出來的?
胡大一:我剛才講的,有一些患者胸悶癥狀根本不是冠心病,而我們醫(yī)生、護士與患者溝通不夠,沒有認真解釋,甚至是錯誤的解釋。
我們經(jīng)常遇到一些年輕人,女性比較多,有一些早搏:有一些心電圖的改變。醫(yī)生就說早搏就是心肌炎、找不到證所說心肌炎后遺癥。
記者:為什么醫(yī)生要這么說?
胡大一:一個是目前醫(yī)學教育一些方面比較過,大家講一些很陳舊的觀點,不是按新的觀點講。
第二是把風險說大不說小,害怕以后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。是一種消極的防護。我認為這個不利于醫(yī)生和患者之間的和諧。所以把一些事情說得過分夸大。
今天上午我看了 個患者,是一個發(fā)改委31歲的男性青年,某醫(yī)院說他有早搏,他曾在北京一個三甲醫(yī)院看,一位女大夫說你這個早搏要做“造影”,他說我不愿意照,這個大夫就說,你不做的話你知不知道高秀敏這個事7你不造影這就是你的下場,我很難理解醫(yī)生為什么要對患者說這種話,嚇得這個患者六天沒敢下床,躺了六天,今天實在受不了了,他就跑到我這里看病,我說你根本沒有器質性心臟病,告訴他你這個早搏是非常良性,他今天就下地活動,的確有很多病是嚇出來的。
記者:在醫(yī)生診療過程中。不管是用語還是方式有一些要改變一下是嗎?
胡大一:有些醫(yī)生有很大的誤解,內(nèi)科醫(yī)生的工作是開藥外科醫(yī)生是開刀,內(nèi)科醫(yī)生現(xiàn)在多加個東西是做導管,我認為最主要的工具是語言,不管得的是良性病還是輕中度的病,要站在患者的角度,既把病說清楚,讓他正確治療,又不給患者帶來不必要的驚恐和焦慮。
因此我們醫(yī)生有時一方面,用現(xiàn)代化,成本高的現(xiàn)代技術治療軀體疾病,另外一方面又用不經(jīng)意的語言制造心理、精神上的緊張和創(chuàng)傷。我認為很多的“醫(yī)源性疾病”,都是因為醫(yī)生不解釋,錯誤的解釋而導致新的疾病、使癥狀加重。本來一個早搏的患者預后很良性,因為一個醫(yī)生的不正確解釋,使患者非常緊張。
手術“售后服務”不如汽車
記者:您一直有一個觀點想促進各學科交叉和融合,在治療同一個病種上,您提的一句話不能“鐵路警察,各管一段”,內(nèi)科醫(yī)生只管開藥、外科是只管動刀?這個最大弊端是什么?
胡大一:病人是一個整體,疾病是一個系統(tǒng),不可以“鐵路警察各管一段”。
比如說冠心病很多患者他同時有腎功能衰竭,有糖尿病,有高血壓、血脂異常,心臟病患者也常常有其他的疾病。常常是共存的。 他不僅僅有軀體上的痛苦,而且有心理上的痛苦,我們不能只針對一個具體病變,認為搭橋就可以了,就管這個一段,前后都不管。一個是,沒有病前預防,患病后,如何要綜合管起來,康復誰來指導?如何合理飲食?如何戒煙7如果控制血糖。不可能說,糖尿病醫(yī)生管糖尿病,戒煙門診管戒煙,運動醫(yī)學管運動,一個患者如何看病,我想這方面要落實到社區(qū),因為大醫(yī)院是分科越來越細。
記者:有的朋友遇到這樣的情況,比如他有脂肪肝,高血壓、高血脂,同時出現(xiàn)在同一個人身上,但是經(jīng)常是要看心內(nèi)科,肝病科,內(nèi)分泌科,看幾個科,有的醫(yī)生之間說的和藥物的作用之間互相矛盾,不知道聽誰的。
胡大一:是的,有的做影像學的也獨立看門診,根據(jù)我這個設備,針對局部一件事來說,忽略了病人是一個整體,疾病是一個系統(tǒng),一個患者、一個整體被分解很多塊,就很象瞎子摸象,同一個病,摸著耳朵就像樹葉,不可能及時抓住疾病的本質,在表面現(xiàn)象上來回推諉,搞不清楚疾病的實質。
記者:這種醫(yī)院和醫(yī)生還有自己的理由,分科后我更加專業(yè)。比如我專門做心臟外科,我去美國學了十年也是做心臟外科,這一項上發(fā)表很多的論文…他有這樣的理由。
胡大一:這種人不會成為一個好醫(yī)生,一個患者怎么可以給他看?比如只會搭橋別的不會。腎臟出了問題,發(fā)燒都不會處理,這病沒有辦法看。現(xiàn)在我們醫(yī)學教育出現(xiàn)很嚴重的問題,比如說現(xiàn)在醫(yī)學生,碩士、博士連讀,直接跳心內(nèi)科、心外科,沒有大內(nèi)科、大外科的實踐。我看了一些讀完本科直接讀研究生,我說你為什么要選這個導師,他說,這個導師是胸腔鏡做得很漂亮,說那個導師支架做得非常漂亮,繞過了內(nèi)外科訓練,直接上來跳到三級學科,又從這里連著又跳到具體的一項技術,這是一種什么現(xiàn)象?其實他只是一個管道工,因為他對疾病沒有整體概念。
所以有三段,一個是人、一個是疾病,一個是病變,現(xiàn)在的學生,如果直接跳到病變,而不了解疾病和患者的身心整體,患者不可能滿意。
記者:有些這樣學生的成績會很好。
胡大一:是的,但是患者的病絕對不只是一個病變。
記者:一個人從沒得病之前到得病,有一個什么過程?
胡大一:我說的話,可能大家認為有一點片面、過激,但是我認為至少我們現(xiàn)在的模式,大醫(yī)院很像“大修廠”,直到得了心肌梗死時,你才大修一把,修后你就不管了,三個月、六個月又梗死時,又進行大修。
這還不如汽車的售后服務,比如說,汽車售后都有一個磨合期,小的零件壞了可以調(diào)一下,但是人的健康維修、維護不可能得大病才去看?，F(xiàn)在患者好不容易花很多錢去做搭橋,但是“售后”沒有服務,怎么指導患者把膽固醇、血壓降下來。主動維護健康,不可以總出現(xiàn)一年后,血管堵了、又長血栓了,你才去治療。大家滿懷希望做手術,但是又出現(xiàn)問題,這時患者就會產(chǎn)生無望感覺,他們會想“為什么這么短的時間又得大病”?越活就會越?jīng)]有希望。
記者:我們做了一些工作,但是還不夠。不但預防不夠,其實還存在有了病之后,有一點病后過度治療的問題。
胡大一:我認為過度治療是目前特別值得關注的問題。一些“趨利”的狀況確實存在,就導致一些見利忘義的現(xiàn)象,不恰當?shù)脑\斷、治療,過度使用一些成本高、創(chuàng)傷技術,去治療日常疾病,導致醫(yī)療資源的巨大浪費。
我想舉一個例子,比如說,一個年輕女患者,41歲,最近兩個星期,在夜間常常憋醒,到醫(yī)院看病時,患者既沒有高血壓、血脂異常、也沒有糖尿病、父母都健在,都沒有得過心肌梗死,當然做一個心電圖不會太貴,但是出現(xiàn)一些變化,那么這個患者如何處理?
我不敢說是大多數(shù)醫(yī)院的情況,但也不是很少數(shù)的
情況,有可能有人會動員患者去做“冠脈造影”。因為他們認為我買了一個設備,就想讓患者做。就像馬克吐溫說的一樣,“手里拿錘子的人看到什么都象釘子”都想砸砸。女性在經(jīng)絕期前,如無其他危險因素,她不太可能得冠心病,我們臨床醫(yī)生首先應想到,他首先不大可能是冠心病,主要應該做一些解釋,如果有一些焦慮心理是需要一些這方面治療,這種情況很少需要做“冠脈造影”,不用再花這五千多塊錢。
但是就是有這種情況,非要做“冠脈造影”、做“CT”有些醫(yī)院,說我用高科技給你“摘帽子”,其實我認為用常規(guī)武器就可以做到了。為什么一桿步槍可以解決的問題,非要發(fā)一個火箭々所以我認為最重要的是,醫(yī)生如何進行規(guī)范行醫(yī),把該做的事情做好,不該做的事情不做。我認為過度醫(yī)療是非常值得關注的問題,如果每個醫(yī)生都可以規(guī)范行醫(yī),不做價格很高的檢查,我認為醫(yī)療成本會下降,而且醫(yī)療水平會可以提高,不會降低。
第一、認認真真問病史
第二,體格檢查。望、觸、扣、聽。
第三,心電圖、胸片、血尿常規(guī)檢查
第四、運動心電圖、超聲。
最后,是CT、造影。
應該是這么一種順序進行?，F(xiàn)在醫(yī)院是本末倒置,問診三句半,比如,癥狀是胸疼,就造影了,現(xiàn)在至少我在評審高級職稱會議上,居然看到一些少數(shù)醫(yī)生很自豪說,他最近十年,都沒有帶過聽診器,我不知道他是如何當?shù)男呐K科醫(yī)生,大家都忽視最基本的東西,這部分做得很不夠,大家都關注尖端部分,使用尖端技術來解決常見病,把疑病留給精密的儀器。
記者:我在采訪中遇到過度診療的醫(yī)院,一個人肚子疼,住院很多天最后結果出來,沒有什么事,或者只是一個感冒就花了幾千塊錢,醫(yī)生還有自己的道理,他會說,我如果不讓他做價值五千塊錢的檢查。他萬一出什么事,誰來負責?像您說的,他看的0電圖似是而非,不能確定是完全沒有問題,還是有一點問題……
胡大一:這種說法我不可以接受?；ㄎ迩K錢,其實你花五萬矛盾會更大,不是說別的,關鍵是病情。比如一個女患者實際上沒有危險因素,第一男的不生孩子,第二她不得冠心病,這個是非常有把握的事,還復雜嗎?還用五萬塊去做?
我認為有兩種情況
第一、目前我們醫(yī)生的培養(yǎng)出現(xiàn)問題,大家沒有按部就班,認真走完“三基”,“三嚴”的科學方式來進行教育,是把尖端技術看得份量過重,而對常規(guī)的技術、常規(guī)武器卻不會用了,這是他們認知的問題。
第二、由于醫(yī)療上出現(xiàn)了一些和整個大的社會環(huán)境呼應的“趨利”性,因為醫(yī)院認為,我這里有經(jīng)濟指標,今天買這個設備,明天就要把這個設備成本要回收,并且要定期回收,這個直接牽扯到醫(yī)院的直接收益。牽扯科室獎金,牽扯每個人的收入。
當然在我國60、70年代沒有出現(xiàn)這樣的問題,因為沒有這些情況,而今天完全不一樣,我認為兩個原因造成:一個是醫(yī)生本身的培訓。他認為胸疼就要造影,他認為不造影就會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。就會擔責任。二是趨利性。
“白骨精"該怎么維護健康
記者:下面我們說一下老百姓生活的問題。我有一組數(shù)字,15年中,北京市35--44歲的l心梗死亡率增加了156%,在全國每年,13秒鐘有一個人被,心腦血管病奪去生命,您在接受這段采訪時說,如果不注重生活方式等預防疾病的問題很可能人這一輩子掙的錢有三分之一花在治療心臟病上,科學的生活方式是什么?我們?nèi)绾巫?
胡大一:因為心肌梗死是生活方式病,實際上是屬于不健康的生活方式而導致的危險因素,比如說,吃得太多,飲食過度,還有缺乏運動,必然會導致肥胖,血脂異常,血糖升高,就有多種危險因素,在這些危險因素的長期作用下會出現(xiàn)動脈硬化,出血栓導致心肌梗死,如果大家都等到最終則到心肌梗死再做支架或搭橋之類的治療,我們有多少錢來解決這方面的疾病。而且這個成本很大,救治結果如何々如果你得了很大面積的心肌梗死,你就是花了金錢,效果也不一定好。
大家知道冠心病是由于18歲以前就開始起病,經(jīng)過十幾年、幾十年毫無癥狀,突然發(fā)生病態(tài),有的臨床表現(xiàn)第一次就是猝死,大家都很熟悉的古月、高秀敏都是這樣,所以我認為這個疾病無論怎樣強調(diào)預防都不過分,不要有僥幸的心理,說我可以等,我不舒服時再治,可能這時你根本沒有機會。很多人出了意外的事情,并不是死于無錢,而是死于無知,不重視健康,不知道如何維護健康。
北京市84年～99年,也是中國社會改革開放,人民生活水平提高,生活方式改變最劇烈的15年,北京的男性的35～40歲的年齡段的男性,心肌梗死死亡率增加154%,這些人我可以說是北京的“白骨精”――“白領、骨干、精英”,這個高端核心團隊人,出現(xiàn)這種非常危險的狀況,而更為值得關注的是,這些人到底多少人意識到自己是危險人群,如果你等到情況發(fā)生時,你如何做?既然心肌梗死是
一種生活方式病,要從源頭進行治理,從年輕就培養(yǎng)自己的健康習慣,第一步戒煙,吸的趕快戒掉,第二是管好嘴,吃八分飽、合理搭配。第三是邁開腿,多走路。去爬山不實際,游泳也要有條件,但是走路可以。一個是戒煙,還有一個是“飯吃八分飽,日行萬步路”,那么體重控制了,沒有肥胖,血壓正常、血脂正常就可以。
記者:他這個危險因素18歲以前就開始了,是不是年輕人需要做檢查?
胡大一:不是要花錢做CT,但是要定期測量血壓,中年人要查一下血脂、血糖,查這些危險因素,他不是馬上得病,關鍵是干預生活方式,控制危險因素,這時不是查有沒有冠心病,而是查有沒有危險因素。
怕脂肪拒絕任何魚肉“很危險”
記者:有位讀者說他今年50歲,患有高血壓、高血脂,同時是慢性乙肝病人,很害怕吃控制高血壓的藥物,因為它有很多的副作用會,損害肝臟,該如何處理?
胡大一:治療高血壓很多藥不同程度都會對肝影響,但是只要肝功能不是很差,多數(shù)常見治療藥物可以用。不是說所有的高血壓藥都不可以用。比如說,兩三百人之中,出現(xiàn)一個副作用大家把這個副作用看得過重,夸大這個副作用,真正好的藥物,副作用在說明書上描述的非常具體,這是廠家負責任的一種表現(xiàn)。
比如說有一種藥副作用寫半頁紙,有一個患者就用紅筆都劃出來,實際上這個企業(yè)是非常負責任的企業(yè)。
記者:有的藥物很貴,有的藥物很老。十年前就有,在控制高血壓效果上會不會有明顯的區(qū)別,越貴的藥物越好嗎?
胡大一:如果藥物都停留在60年代的藥物,那么最近年代的藥物就沒有用了,藥物試驗結果顯示,鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑優(yōu)于阻滯劑和利尿劑可以明顯減輕心血管死亡,還可以使新發(fā)糖尿病的減少,我想我們可以做得更好。但是大家目前在治療支付能力上,還有很大差別,是不是60年代的藥都沒有效果,比如說復方降壓片很便宜,它可以把血壓降下來,我想就是好藥,我并不否定過去藥的成就。享受這個科學技術新成就有一個過程,包括國家、個人、醫(yī)保以及每個人情況。
記者:因為高血壓是病程很長的慢性病,您認為中醫(yī)中藥在這里作用大嗎?
胡大一:我認為控制高血壓藥物主要還是西藥。只要把血壓降下來,完全不吃降壓藥物,完全吃中藥,我想很難達到腦卒中和心肌梗死的效果。
網(wǎng)友:我有高血脂有脂肪肝,有個大夫半開玩笑地說“你平時別吃肉、魚,吃一年玉米面和咸菜你這個高血脂和脂肪肝就好了”,對嗎?
胡大一:我認為這個醫(yī)生說的是非常缺乏科學依據(jù)的玩笑,包括一些糖尿病患者,并不是說絕對不可以吃肉,關鍵是總量控制。不在于你完全吃什么,不吃什么,在于我講的八分飽。熱量夠了,下一頓有饑餓感,也是生活質量提高的表現(xiàn)。同時注意營養(yǎng)搭配。
我認為人是需要營養(yǎng)的,你天天吃過多的大米白面、吃過多的粗糧一樣的不行,因為很多東西都是互相轉化的,你過量吃碳水化合物,也會轉化成脂肪。那個大夫的說法不只是不合理,而是很危險。
我認為人肯定需要蛋白質,脂肪和碳水化合物,即使有糖尿病也要吃碳水化合物,不可以一點不吃,我認為飲食是一種平衡、綜合管理。
關鍵詞：高中學生；生活事件；應對方式；心理健康
中圖分類號：G444 文獻標志碼：A 文章編號：1673-4289（2012）12-0058-04
自從上世紀初H.Seley提出應激的概念以來，關于應激與身心健康的關系就成為心理學的研究重點。特別是Lazarus和Folkman的應激—應對理論[1]提出之后，相關的研究呈現(xiàn)爆發(fā)式的增長。在生活、學習中遭遇的各項生活事件被認為是中學生最主要的應激源?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)：中學生生活事件的發(fā)生頻率和影響與高中生的焦慮、抑郁[2]等問題情緒，以及網(wǎng)絡成癮[3]、自殺[4]等問題行為有非常明顯的關系。與此同時，應對方式也被研究者所關注。不過，對于應對方式的作用機制卻莫衷一是：現(xiàn)有的大部分研究、模型將它作為生活事件與應對方式之間的中介變量或調(diào)節(jié)變量[1]，也有研究將其作為一個獨立的自變量[5]，部分研究已經(jīng)開始挑戰(zhàn)應對方式的調(diào)節(jié)變量的地位[6]。因此，應對方式真正的作用機理還有待考察。
本研究深入考察了高中生生活事件、應對方式、學業(yè)成就與心理健康水平之間的關系，并考察了應對方式在作用過程中的真正機制。
一、研究方法
（一）對象
在湖北省兩所普通高中分別隨機抽取高一、高二年級各一個班，共有學生258人填寫相關量表。經(jīng)整理得到有效數(shù)據(jù)241份，有效率93.4%。其中男生191人，女生50人；高一120人，高二121人?？ǚ椒治鼋Y果顯示，不同年級的性別構成不存在明顯差異（χ2=0.081，P=0.450）。
（二）測評工具
1.青少年生活事件量表
劉賢臣編制的青少年生活事件量表（ASLEC）[7]，由27個項目構成，包括人際關系、學習壓力、受懲罰、喪失、健康適應和其他六個因子。在實際分析中多采用事件發(fā)生頻率和總應激量兩個指標。該量表具有良好的信效度，適用于青少年尤其是中學生和大學生生活事件發(fā)生頻率和應激強度的評定。在這次測試中采用“三個月”的時間限度。
2.中學生應對方式量表
陳樹林編制的中學生應對方式量表（CSS）[8]，該量表由36個項目構成，分為“指向問題的應對方式”和“指向情緒的應對方式”兩個分量表，前者包括問題解決、尋求社會支持、積極地合理化的解釋三個因子；后者包括忍耐、逃避、發(fā)泄情緒、幻想/否認四個因子。該量表有良好的信效度，被廣泛地應用于中學生應對方式的相關研究。
3.中學生心理健康量表
王極盛編制的中國中學生心理健康量表（MMHI-60）[9]由60個項目構成，包括強迫、偏執(zhí)、敵對、人際關系敏感、抑郁、焦慮、學習壓力、適應不良、情緒波動和心理不平衡十個因子，采用五級李克特量表評分。該量表具有良好的信效度，在中學生心理健康水平的研究中得到了廣泛的應用。
以測試之后最近一次統(tǒng)一考試的成績?yōu)閷W業(yè)成就指標，在班級內(nèi)部將學生按考試成績劃分為兩類：高于平均分為優(yōu)秀組，低于平均分為一般組?？ǚ椒治鲲@示：不同學業(yè)成就組的性別構成不存在明顯差異（χ2=0.730，P=0.244）。
以班級為單位進行團體施測，整個過程避開考試，在半個月之內(nèi)實測完畢。收集到的數(shù)據(jù)錄入SPSS16.0進行基礎統(tǒng)計，并使用AMOS17.0進行路徑分析。
二、結果
（一）青少年生活事件量表的測試結果
如表1所示：青少年生活事件六個因子均分最高的是學習壓力、人際關系兩項，對高中生造成了中度以上的影響。獨立樣本t檢驗的結果顯示：不同性別的高中生在該量表上的得分僅在事件發(fā)生頻率上存在顯著差異：男生得分顯著高于女生[（15.21±4.90）vs.（13.56±5.23）；t=2.096，P=0.037]，其他因子的差異并沒有達到顯著水平。不同學業(yè)成就的高中生僅在發(fā)生頻率上存在顯著差異：優(yōu)秀組更少遭遇生活事件[（14.07±4.53）vs.（15.66±5.33）；t=-2.491，P=0.013]。
（二）中學生應對方式量表測量結果
應對方式的七個因子和兩個分量表的得分如表2所示。獨立樣本t檢驗的結果顯示：不同性別的應對方式在尋求社會支持、否認/幻想兩個因子和指向情緒的應對方式上存在顯著差異。男生更少尋求社會支持[（16.71±4.49）vs.（18.66±5.21）；t=-2.639，P=0.009]，更多使用幻想/否認[（9.94±3.22）vs.（8.48±2.30）；t=2.962，P=0.003]和指向情緒的應對方式[（36.12±7.28）vs.（33.78±5.96）；t=2.090，P=0.038]。不同學業(yè)成就的高中生在應對方式上的差異并未達到顯著水平。
（三）中國中學生心理健康量表測量結果
測量結果如表3所示。高中生在這十個因子中得分最高的三個為學習壓力、焦慮和情緒波動。獨立樣本t檢驗的結果顯示：男生僅在強迫癥狀上的得分高于女生[（2.34±0.58）vs.（2.11±0.62）；t=2.489，P=0.013]。優(yōu)秀組在焦慮因子上的得分高于一般組[（2.62±0.84）vs.（2.37±0.73）；t=2.490，P=0.013]，但在適應不良因子上的得分較低[（2.17±0.59）vs.（2.36±0.59）；t=-2.452，P=0.015]。
（四）生活事件、應對方式與心理健康的相關統(tǒng)計
使用皮爾遜積差相關檢驗發(fā)生頻率、總應激量、指向問題的應對方式、指向情緒的應對方式和MMHI-60之間的相關水平，結果如表4所示。除指向問題的應對方式外，其余四個指標之間的相關均具有統(tǒng)計學意義。
三、討論
（一）生活事件、應對方式及其與心理健康的關系
高中生所遭遇的生活事件主要表現(xiàn)在學習壓力和人際關系兩個方面，性別差異主要存在于發(fā)生頻率上：男生會遭遇更多的生活事件，這與之前的研究結果類似[2]。同時，學業(yè)成就的一般組比優(yōu)秀組更頻繁地遭遇各種生活事件。這暗示著一般組的學生遇到了更多的事情，這讓他們難以將精力集中在學習上。但是，很難說明這種關系的性質和方向。
調(diào)查結果表明，生活事件、應對方式和心理健康之間的關系非常顯著，其中對心理健康有顯著預測作用的只有指向情緒的應對方式，這與以前的研究結果類似[5][10]。這說明，幫助高中生以正確方式面對自己所遇到的問題，是心理健康教育當中非常迫切的一個組成部分。
（二）生活事件、應對方式對心理健康的路徑分析
為了了解生活事件、應對方式對心理健康的具體作用，研究中使用AMOS17.0，采用最大似然估計法對數(shù)據(jù)進行了路徑分析。經(jīng)過檢驗，所有變量都符合路徑分析的正態(tài)性要求。在設置路徑時，我們采取了兩種思路分別擬合，第一種思路是將應對方式作為生活事件影響心理健康水平的調(diào)節(jié)變量，第二種思路是將應對方式作為獨立的自變量，和生活事件一起作用于心理健康水平。在設置路徑時，依據(jù)先前的分析結果將性別和學業(yè)成就之間的協(xié)方差固定為0。
按照第一種思路得到的路徑模型如圖1所示。該模型的各項路徑系數(shù)均達到顯著水平，整個模型對MMHI-60總均分的解釋度達到了52%。各項擬合指標如表5所示，只有RMR和PGFI不達標，但從總體看來，擬合效果比較理想。
按照第二種思路得到的路徑模型如圖2所示。該模型的各項路徑系數(shù)也都達到了顯著水平。各項擬合指標如表6所示，相對于第一個模型，雖然對MMHI-60總均分的解釋度沒有明顯的提升，但該模型的χ2、RMR、RMSEA、NFI、CFI均有所改善，因為增加了兩個協(xié)方差的相關，簡約擬合度指標PNFI和PGFI都出現(xiàn)了下降，說明該模型比第一個模型更復雜。從總體上來看，這個模型擬合效果更加理想。
路徑分析是為了建立生活事件、應對方式對心理健康的作用方式模型，進一步明確應對方式該模型中的角色。一些研究、模型當中將應對方式作為中介變量[11]，實際上是混淆了中介變量和調(diào)節(jié)變量這兩個概念[12]。在路徑分析的過程當中，對比考察了應對方式分別作為調(diào)節(jié)變量和獨立自變量時的路徑圖，結果顯示：將應對方式作為獨立自變量時，路徑圖的擬合效果更加理想。也就是說，在平時的研究中，應對方式應該作為一個獨立的自變量進行考慮。
四、結論
這項研究再一次驗證了高中生生活事件、應對方式對其心理健康的重要影響，還進一步證明應對方式并非是生活事件與心理健康之間的調(diào)節(jié)變量，而是一個獨立的自變量。目前，在絕大部分理論模型里，應對方式都被作為中介變量來對待。為此，積累更多的證據(jù)來支持應對方式作為自變量，或者是在已有的知識上對理論模型進行相應的修改，是接下來的研究重點。
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【關鍵詞】 健康促進；護生；生活方式；健康行為自我效能；臨床實習；橫斷面描述性研究
中圖分類號：R163 文獻標識碼：A 文章編號：1000-6729(2008)003-0210-04
Healthpromoting Life Style and Perceived Health Selfefficacy among Nursing
Students during Clinical Practice
HONG JingFang1, LI Zheng2
1 An hui Medical College, Nursing Department, Hefei 230061
2School of Nursing, Peking Union Medical College, Beijing100730
【Abstract】Objective: To examine the healthpromoting lifestyle and its correlation with perceived health selfefficacy among nursing students during their clinical practice period. Methods: The research design was a crosssectional descriptive study. The study population was 424 clinical nursing students who were practicing at the five tertiary affiliated teaching hospitals of medical universities in 2005. The research instruments included the healthpromoting lifestyle profile, perceived health selfefficacy profile, and sociodemographic characteristics of respondents. Results: The research results showed that the nursing students had relatively poor healthpromoting lifestyles with the mean of total score at 67.4with standard deviation 14.8. The nursing students performed best in the safety of working place, but worst in exercise. The mean score of overall perceived health selfefficacy was 77.3 with the standard deviation 15.5. Among the four subscales, the health responsibility scored highest, followed by psychological wellbeing and nutrition, the exercise dimension scored lowest. It was also found that there was significantly positive association between healthpromoting lifestyles and perceived health selfefficacy (Pearson correlation was 0.54, P
【Key words】 health promotion；nursing student；lifestyle；perceived health selfefficacy；clinical practice；crosssectional descriptive study
健康促進是當前衛(wèi)生專業(yè)人員所共同關注和努力的課題。健康促進生活方式作為一種積極的生活方式，是指引領個人、家庭、社區(qū)及社會朝向增進安寧、幸福及實現(xiàn)健康潛能的行為，即為了達到更高層次的健康與安寧幸福的目的所采取的任何活動［1］。護理人員作為衛(wèi)生專業(yè)成員應該高度關注她們自身的健康，才能成為社會群體實際的角色典范 ［2］。
自覺健康行為自我效能是指個體對自身執(zhí)行健康行為能力的一種判斷。Pender在健康促進模式中提出自覺健康行為自我效能作為一種認知知覺因素而影響健康促進生活方式。其他有關健康行為自我效能與健康促進生活方式的相關研究如Stuifbergen等研究殘疾人群［3］、Kwong 等研究社區(qū)老年人［4］，Gillis研究青少年均得出了類似的結論［5］。
然而，目前中國內(nèi)地針對健康行為自我效能與健康促進生活方式的相關研究仍明顯缺乏。本研究旨在調(diào)查分析我國臨床實習護生健康促進生活方式與自覺執(zhí)行健康行為自我效能之間的相關性，以期為將來的干預措施提供依據(jù)。
1 對象與方法
1.1對象
研究對象為2005年1月在上海、福州、合肥、內(nèi)蒙古及湖南5個城市5所三級甲等教學醫(yī)院的550名實習護生。抽樣方法為便利抽樣，在教學醫(yī)院給臨床實習護生集中講課時，研究者說明研究目的及填寫問卷方法，在自愿參加的基礎上抽取樣本。實際回收問卷468份，問卷回收率為85.1%。其中資料填寫不完整有44份，故本研究實際回收有效問卷424份。
1.2方法
1.2.1 工具
1.2.1.1 健康促進生活方式評量表 為臺灣榮總醫(yī)院宋素真主任授權使用的其在原Pender健康促進生活方式量表基礎上修改的中文量表［6］?？偭勘砉脖Ａ?6個條目，其中包含5個分量表。問卷采用正面描述，計分方式由“從來沒有”至“都是如此”分別給予0至3分，總分為0分至108分，得分愈高代表健康促進生活方式愈好。
1.2.1.2 自覺健康行為自我效能量表 源于Becker等人發(fā)展之自評健康行為能力量表 ［7］。1997年臺灣中山大學黃毓華等將其譯成中文，并進行了信度、效度檢測［8］。本研究在得到原作者和黃毓華教授授權后，使用該量表作為測量護生執(zhí)行健康行為之自我效能的測量工具。本量表共有28個條目，其中包含4個分量表。問卷采用正面描述，計分方式由“完全沒有能力做到”到“完全有能力做到”5個選項分別給予0至4分，總分為0分至112分。得分愈高代表自覺執(zhí)行健康行為的自我效能越高。
1.2.1.3 一般情況調(diào)查表 包括年齡、受教育程度等。
1.2.2資料收集方法
首先與各選定醫(yī)院護理部或教學管理科取得聯(lián)系，說明本次研究目的與意義，取得對方配合。在知情同意的基礎上，由醫(yī)院分管教學老師協(xié)助現(xiàn)場發(fā)放量表并當場收回，以保證問卷回收率。沒有填寫結束的同學可以在2周內(nèi)投放指定的地方。
1.2.3統(tǒng)計方法 進行描述性分析、Pearson 相關系數(shù)、一元線性回歸分析。
2結果
2.1研究工具的信度、效度檢驗結果
健康促進生活方式評量表總量表Cronbach α值為0.91。5個分量表Cronbach α值分別為：自我實現(xiàn)為0.85，運動保健0.90，均衡飲食0.81，職業(yè)安全0.91，人際支持發(fā)展0.79。自覺執(zhí)行健康行為自我效能量表總量表Cronbach α值為0.92。4個分量表Cronbach α值分別為：健康責任為0.85，心理安適為0.87，運動為0.84，營養(yǎng)為0.85。健康促進生活方式評量表KMO=0.89，自覺執(zhí)行健康行為自我效能量表KMO=0.92。采用主成分分析法，對所有樣本的得分進行最大方差正交轉軸，以特征值大于1.00且因素負荷量大于0.4為條目選取條件。結果發(fā)現(xiàn)所有條目均符合入選條件且各因素內(nèi)涵與原量表相同。因此，仍使用原量表的因素名稱。健康促進生活方式評量表中五個因素累積貢獻率為54.1%。自覺執(zhí)行健康行為自我效能量表中四個因素累積貢獻率為58.7%。因素分析結果顯示兩量表具有很好的結構效度。
2.2實習護生人口學資料
所有實習護生均為女性。年齡最小17歲，最大24歲，平均年齡為21±1。受教育程度：大專護生占51.4%，中專護生占25.5%，本科護生占23.1%。
2.3實習護生健康促進生活方式和自覺健康行為自我效能得分情況
實習護生健康促進生活方式總量表平均得分為67.4±14.8。36項條目平均得分為1.9±0.4。以每個分量表的平均總分除以該分量表的條目數(shù)后得出各個分量表的平均得分，結果以職業(yè)安全最高，其次為人際支持發(fā)展、自我實現(xiàn)、均衡飲食，運動保健方面得分最低。自覺執(zhí)行健康行為自我效能量表的平均得分為77.3±15.5。以每個分量表的平均總分除以該分量表的條目數(shù)后得出各個分量表的平均得分，結果以健康責任自覺效能分量表得分最高，其次是心理安適和營養(yǎng)，運動效能分量表得分最低（見表1）。
2.3健康促進生活方式與自覺健康行為自我效能的相關性
健康促進生活方式總量表及分量表與自覺健康行為自我效能總量表及分量表之間呈顯著相關性（r=0.16-0.81)（見表2）。
2.4健康促進生活方式與自覺健康行為自我效能的線性關系
以健康促進生活方式為因變量，自覺健康行為自我效能為自變量，可得一元線性回歸方程：健康促進生活方式平均得分=0.75 + 0.41 自覺健康行為自我效能平均得分。健康行為自我效能可以解釋健康促進生活方式29.3%的變異量（R-Sq = 29.3%）。
3討論
3.1臨床實習護生健康促進生活方式現(xiàn)狀
本研究臨床實習護生的健康促進生活方式總量表各條目平均得分為1.87，明顯低于WaiHing研究中香港地區(qū)護生得分（2.24）［9］、Sung研究灣地區(qū)護生得分（2.06）［6］、黃毓華研究灣地區(qū)大學生得分（2.56）［8］。其可能的原因是與其他發(fā)達國家或我國香港、臺灣地區(qū)相比，我國內(nèi)地目前尚缺乏對健康促進領域足夠的重視。目前實習護生的健康促進生活方式現(xiàn)狀與大眾所期望的角色模范之間的差距值得關注。
3.2健康促進生活方式與自覺執(zhí)行健康行為自我效能之間的相關性
本研究發(fā)現(xiàn)健康促進生活方式與個體的執(zhí)行健康行為自我效能之間呈顯著正相關（兩量表總得分Pearson相關系數(shù)為 0.54, P
本研究結果與Stuifbergen等研究117名殘疾人健康促進生活方式的結論一致［3］。Gillis回顧了23篇有關文獻后報告了同樣的發(fā)現(xiàn)［10］。Pender［11］等調(diào)查589名工人后也指出了自我效能對健康促進生活方式的重要性。Nosek MA等調(diào)查386名社區(qū)殘疾女性體育鍛煉和飲食行為后發(fā)現(xiàn)：在所有心理、社會及環(huán)境的影響因素中，自我效能是最強有力的預測因子［12］。另外Kwong 等針對中國香港地區(qū)896名社區(qū)老年人健康促進生活方式的研究也發(fā)現(xiàn)：自我效能、自覺采取健康行為的益處及女性共可以解釋健康促進生活方式變異量的38.4%。研究者建議將來針對健康促進行為的護理干預應該增加個體的自我效能及自覺采取健康行為的益處［4］。
此外，一些證據(jù)也從相反的方面證實了同樣的結果。Skutle調(diào)查203名嗜酒的中青年人發(fā)現(xiàn)自我效能得分均相對較低［13］。Cusatis等調(diào)查影響青少年飲食習慣的因素也發(fā)現(xiàn)：一些學生不能采取健康飲食是因為他們感覺可以選擇健康食物的自我效能低下［14］。
自覺自我效能是個體感覺他們能實現(xiàn)一個特定目標的能力。自覺健康行為自我效能是指個體對自身執(zhí)行健康行為能力的一種判斷。Bandura的自我效能理論指出：個體是否會采取某種行為取決于他們是否感覺自身有能力去做而不是取決于行為的重要性［15］。自我效能主要來源于：個體看到自己能夠成功地執(zhí)行某種行為；發(fā)現(xiàn)他人可持續(xù)性地成功地執(zhí)行某種行為；他人勸說自己有能力參加某種活動；參加某種活動時獲得的正向體驗［16］。因此，將來的研究可以重點關注如何從這些方面提高護生的自我效能而促使她們采取積極的健康促進生活方式。
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本期我們特別邀請?zhí)协h(huán)保局戈新文副局長作客“健康之旅”，從1990年起他曾先后三次東渡日本，并在日本姬路市生活了半年，對當?shù)厝说纳罘绞筋H有感觸。
飲食以清淡為主
在日本工作時，我曾多次受邀到當?shù)嘏笥鸭易隹停麄兊娘嬍晨梢杂脙蓚€字來概括，那就是“清淡”，省去煎炒烹炸、不見四起油煙，多是清水煮熟，然后加少量調(diào)料入味，這種低鹽高蛋白的飲食結構，大大減少了日本人患中風的幾率，雖然在口味上無法和精妙的中國飲食相提并論，但這種方式烹調(diào)出的食物留住了材料最大的營養(yǎng)價值。
日本人十分鐘愛海魚、大豆、蔬菜、芝麻、綠茶之類的天然食物，這些低脂肪食品能有效預防動脈硬化。其中，魚類含有豐富的不飽和脂肪酸EPA，還可使血液不易形成血栓，有效地預防中風及心肌梗塞，這些都是日本國民長壽的原因。
全國上下重視環(huán)保
日本人很注重保護自己生存居住的環(huán)境，在日本，生活垃圾是不能隨意倒掉的，政府規(guī)定每周有四天可以分類倒垃圾，比如周一、周四扔可燃垃圾；周二扔不可燃垃圾等。如果你在規(guī)定倒垃圾時間前沒有倒掉垃圾，就要把垃圾拿回去，等下次收同類垃圾時再扔。讓我深有感觸的是，雖然這種垃圾分類的方法有些麻煩，但大部分日本人認為這一切都是為了保護自己的生存環(huán)境，因此能夠自愿地按規(guī)定扔垃圾。
日本政府也很注意加強人們的環(huán)保意識。比如，在各種商品的包裝上，都印有保護環(huán)境的宣傳語。在啤酒罐上，除了印有提醒未成年人不得飲酒的字樣外，最明顯的標志就是“這是鋁制品，請您配合回收”。就連人們平時使用的名片都印上了“這是用再生紙印制”的字樣。
重視體育鍛煉
在日本，每天清晨或傍晚都有成千上萬的人奔向運動場、曠野，從事慢跑、打網(wǎng)球、羽毛球、踢足球等運動。日本人還喜歡步行上街，若上班則乘地鐵，這樣在轉乘地鐵時會增加步行鍛煉的時間。到了周末，很多平時坐在辦公室的職員就會拿著工具到鄉(xiāng)下或是自家院子種植一些蔬菜，并不一定能供家人食用，主要是為了享受勞動的過程，既鍛煉了身體又令心情愉悅。
只抽半支煙
日本人愛抽煙，但絕對不會給周圍的人“讓煙”，哪怕邊上站著的是朋友，因為他們認為吸煙有害健康，勸別人做損害健康的事是不禮貌的，所以不能隨便“讓煙”。另外，很多日本人抽煙只抽到半支就會把煙扔掉，不論手里的煙昂貴還是低廉，這樣做可以減少一些吸煙帶來的危害，是一些擔心煙草危害健康又很難戒煙的人常采取的辦法。
掀起強勁的 “吃醋”風
醋在我們的日常生活中一直以調(diào)味品身份出現(xiàn)，但目前日本零食業(yè)也被酸醋風席卷。酸醋冰淇淋、酸醋蛋糕、酸醋果凍……吃醋成為日本人最時尚健康的飲食方式。
我們都知道醋具有殺菌、抗疲勞和增進食欲的功效，對健康很有幫助，當越來越多的人青睞醋的保健功效時，精明的商家開始在傳統(tǒng)食品上大做“醋文章”，為自己的食品添加健康籌碼。
面對如此強勁的酸醋風，日本某食品公司的經(jīng)理表示，現(xiàn)在公司里生產(chǎn)的食品只要跟醋沾上邊的都比其它口味銷售得好。
白領偏愛“卡通”
【關鍵詞】 心理健康；生活事件；應付方式；留守初中生；橫斷面調(diào)查
中圖分類號 R395.6 文獻標識碼：A 文章編號：1000-6729(2008)011-0796-06
現(xiàn)代化過程中，農(nóng)村剩余勞動力向城市轉移是工業(yè)化、城市化和現(xiàn)代化發(fā)展的必然結果。在中國改革開放向縱深發(fā)展的今天,特殊的國情，造就了以億計的進城農(nóng)民工。伴隨而來的留守兒童問題將在一個時期內(nèi)長期存在。留守兒童是指父母雙方或一方流動到其他地區(qū)工作，孩子留在戶籍所在地，不能和父母共同生活而由其他監(jiān)護人長期監(jiān)護撫養(yǎng)或獨立生活的兒童［1］。
學生的心理健康問題已引起社會廣泛關注，研究者從不同角度、不同方面進行了探討。但對當今另一特殊群體――2300萬農(nóng)村留守兒童［1］的心理健康研究卻少見。并且大多研究中沒有使用客觀信校度較好的量表，只使用了自制調(diào)查問卷或是通過一般訪談即得出結論。即使在使用量表的文獻中，對量表的選用各不相同，有王極盛編制的中學生心理健康量表［2-3］、周步成等編制的心理健康診斷測驗［4］，還有的選用了SCL-90［5］。這造成報道的留守兒童心理問題的發(fā)生率有很大差異。高的達到30%［5］，低的不到10%［4］。已有研究主要從家庭環(huán)境因素包括親子教育的缺失和代養(yǎng)人對孩子心理健康的影響及社會學校因素兩方面考察心理問題產(chǎn)生的原因。在留守兒童心理問題的解決方法上，大多數(shù)研究認為父母應和孩子多溝通，帶養(yǎng)人和學校要多關心孩子，但對于具體注意哪些、怎樣溝通卻沒有依據(jù)，如留守兒童留守后遭遇的負性生活事件如何、他們?nèi)绾稳獙Α?這些生活事件及留守兒童的應付方式對其心理健康會產(chǎn)生什么影響等。本文對其進行探討，為留守兒童的心理問題的早期干預提供新的思路和幫助。
1 對象與方法
1.1 對象
依據(jù)以往留守中學生相關研究［3-4］進行統(tǒng)計學樣本估計后，從重慶市教委所屬農(nóng)村中學中，據(jù)學校學生檔案選取父母雙方或一方外出工作的留守學生超過50% 的學校按整群抽樣法抽出3所，再按照分層抽樣法，將初中各年級（一至四年級）作為“層”，從每層中簡單隨機抽取班級2個，共抽取348名學生，收回有效問卷348份，其中男生156人，女生192人；平均年齡11±3歲。將被試分為留守組和非留守組，其中留守組的納入標準為留守年限大于半年小于5年，區(qū)分出留守學生246名（父母一方外出的163名，父母雙方外出的83名），非留守學生102名。
1.2工具
1.2.1自制學生一般情況調(diào)查表 包括性別、年齡、年級、父母外出情況、留守年限、對留守生活的看法等項目。
1.2.2 心理健康診斷測驗（Mental Health TestMHT）［6］ 共100項，含8個內(nèi)容量表和1個效度量表。效度量表由10個項目組成，如果得分在7分以上，則可認為該受測者是為獲得好成績而作假，測驗結果不可信，應對其進行重新測試。8個內(nèi)容量表是學習焦慮、對人焦慮、孤獨傾向、自責傾向、過敏傾向、身體癥狀、恐怖傾向、沖動傾向。分量表分高于8分視為有焦慮傾向；根據(jù)8個內(nèi)容量表原始分之和查表得出總焦慮傾向標準分，總焦慮分在65 分以上，為高焦慮水平，視為存在心理問題。該表重測信度為0.663～0.870， 與MMPI（明尼蘇達多項人格測驗）的相關系數(shù)大于0.76。
1.2.3青少年生活事件量表［7］ 共27項，主要為可能引起青少年心理應激的負性生活事件構成，以調(diào)查日期前一年為限。包括人際關系、學習壓力、受懲罰、喪失、健康適應、其他六個因子，未發(fā)生選0，已發(fā)生視影響程度用5級評定(1無影響、2輕度、3中度、4重度、5極度)。
1.2.4應付方式問卷［8］ 共62題，包括解決問題、自責、求助、幻想、退避、合理化六個因子。其中解決問題和求助歸為積極應付方式，其他為消極應付方式。
測試前四份問卷裝訂成冊，測試者與被試班級班主任進行溝通，得到其協(xié)助后，以班級為單位進行團體施測。測試者采用統(tǒng)一指導語向被試說明填寫要求。被試簽知情同意書后在課堂上統(tǒng)一完成測試，當堂收回。
1.3 統(tǒng)計方法
調(diào)查表回收后，再次核對。然后采用EpiData3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫。以SPSS12.0軟件對數(shù)據(jù)進行描述性分析、方差分析、皮爾遜積差相關分析和多元逐步回歸。
2結果
2.1 農(nóng)村留守初中學生的心理健康狀況
留守學生MHT總分高于65分的有15人，占留守學生的6.2%，單項心理問題中占前五位的依次為學習焦慮（130名，占53%）、過敏傾向(21.6%)、身體癥狀(14.8%)、自責傾向(12.7%)、對人焦慮(9.7%)。
表1顯示留守組MHT總分、孤獨傾向、自責傾向、身體癥狀、沖動傾向因子得分均高于非留守組。
表2顯示留守組不同類型的留守學生只在自責傾向、孤獨傾向兩項差異有統(tǒng)計學意義，進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，與親戚同住的學生自責得分高于與祖父母同住的學生(t=2.78，P
2.2 留守組與非留守組青少年生活事件量表和應付方式問卷得分比較
表3顯示留守組學生的人際關系、受懲罰、健康適應因子分及自責、幻想、退避、合理化等消極應付方式因子分均高于非留守組。
2.3 留守中學生心理健康與生活事件及應付方式的線性相關分析
表4顯示，留守初中學生MHT總分與生活事件量表中除喪失因子外其余各因子均呈有統(tǒng)計學意義的正相關，其中人際關系、學習壓力、受懲罰和健康適應因子與MHT各因子均呈正相關；應付方式中幻想因子與MHT各因子呈正相關，退避因子、合理化因子均與MHT的大多因子正相關，而解決問題因子與身體癥狀、沖動傾向呈負相關，求助因子與MHT總分和各因子均無相關。
2.4 留守中學生心理健康與生活事件及應付方式的回歸分析
分別以MHT的總分和8個因子為應變量，以生活事件的6個因子和應付方式的6個因子為自變量進行逐步回歸分析。結果生活事件和應付方式各因子對MHT總分和各因子影響不同，其能解釋MHT總分、學習焦慮、對人焦慮、身體癥狀、沖動傾向因子36％-53％的變異。在生活事件中，人際關系、學習壓力事件對心理健康水平影響較大。積極應付方式只進入了學習焦慮因子的回歸方程，消極應付方式進入了四項的回歸方程。其中幻想因子對MHT總分最具有預測力，單獨解釋量達61%。而學習壓力因子對學習焦慮最有預測力(見表5)。
3討論
本研究結果顯示初中學生留守組與非留守組MHT得分除學習焦慮外，前者各項均高于后者，孤獨傾向、自責傾向、身體癥狀、沖動傾向兩者差異均有統(tǒng)計學意義(P
國內(nèi)已有研究認為留守導致了留守學生生活環(huán)境與非留守學生不同,從而導致留守學生存在較多心理問題 ［2,9-10］，但影響初中生心理健康的原因比較復雜，既有外部環(huán)境因素（學校的、家庭的、社會的）的作用，也有個體自身因素（先天素質、個性特點）的影響，是多種因素相互作用的結果。心理學研究證明不良心理的形成與生活事件、應對方式、家庭環(huán)境、父母教養(yǎng)方式、社會支持和自身因素存在密切的關系。心理應激研究表明，如果個體長期處于一種應激的狀態(tài)下，會造成對身心的損害［11］。生活事件能否引起心理生理反應進而導致心身健康問題，除取決于事件的刺激屬性(性質、強度和頻度)外，還受制于個體對發(fā)生事件的認知和評價以及所處的社會支持系統(tǒng)的緩沖作用。應對方式是個體面對壓力時為減輕其負面影響而做出的認知與行為的努力過程［12］。心理疾患特別是神經(jīng)癥的發(fā)生，主要是由于個體遇到心理刺激后應付失敗而導致的［13］。作為應激與健康的中介機制，良好、成熟的應付方式有助于緩解精神緊張，幫助個體最終成功地解決問題，從而起到平衡心理、保護精神健康的作用［14］。因此本研究從留守學生經(jīng)歷留守應激事件以及留守后的負性生活事件情況和他們?nèi)绾稳獙Φ慕嵌热ヌ接懥羰貙W生存在較多心理問題的原因是適合的，也是必要的。本研究只就留守學生負性生活事件和應付方式對學生心理健康的影響進行了單獨研究，但井世杰等［15］通過對初中生的應激過程進行模型驗證后發(fā)現(xiàn)生活事件與應對方式并不是相互獨立地對焦慮和抑郁起作用，而是整合在一起協(xié)同作用，Larams［16］等人也提出應激交互作用模型，因此在以后的研究中還可進一步研究負性生活事件和應付方式對學生心理健康的交互作用。
從本研究中可以看到留守學生除遭遇留守應激事件外，人際關系、受懲罰、健康適應方面的生活事件多于非留守組，這對學生的心理健康有顯著影響。有研究表明［17］在高應激狀態(tài)下，若缺乏良好的應付方式，則心理損害的危險度可達43.3％，是普通人群的2倍以上。同樣的生活事件，不同的應付反應可能會帶來不同的心理反應。本研究提示留守學生正是傾向使用消極應付方式。同時已有的研究中大多認為留守兒童的問題較多，把“留守”作為一種負面標簽，過多關注 “留守”給兒童造成的困難，這些都會影響留守兒童對留守的正確認知。過分關注“留守兒童”的問題，會使“留守兒童”產(chǎn)生更大的心理負擔，過分突出“留守”對兒童的負面效應，無形中會加重家長對學生的負疚感，在家長解決辦法不多的情況下，家庭教育更有進一步走向畸形的可能，如像很多學者所提到的家長對子女的“金錢補償”的簡單做法，就是與此心態(tài)密切相關，這在以后的研究中都應注意。有研究表明個體應對方式的發(fā)展和形成，與其自幼成長過程密切相關［18］。留守兒童的應對方式是否在留守前后有較大改變以及心理健康教育和各種訓練時他們的應對模式有何影響，可進一步進行前瞻性的研究。
本研究樣本僅由某市農(nóng)村的3所中學的348名初中學生構成，所得結論可能有一定的局限性，以后可擴大樣本量，還可進一步關注有留守經(jīng)歷的大學生的心理健康狀況及相關情況。
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[關鍵詞] 一般自我效能感;生活滿意度;心理健康;護生
[中圖分類號] R471 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)04(c)-092-02
自我效能感指的是人們對自己行動的控制或主導,反映了一種個體能采取適當?shù)男袨槊鎸Νh(huán)境挑戰(zhàn)的信心和能力,它屬于人格中的自我層面,是社會認知理論中的核心概念[1]。本研究擬在護生這一特殊群體中,探討自我效能感與生活滿意度及心理健康水平之間的關系,以便為護生的性格培養(yǎng)和心理健康建設提供依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料
采用分層隨機抽樣的方法,選取湘南學院2008、2009級在校護生128名。其中,本科生67名,?？粕?1名。男護生17名,女護生111名,年齡17～23歲,平均(19.51±1.06)歲。113名(88.3%)家庭來至農(nóng)村,15名(11.7%)來至縣城或城市。42名(32.8%)擔任學生干部。
1.2 工具
采用一般自我效能量表、大學生生活滿意度評定量表及SCL-90癥狀自評量表[2]進行測試。
1.3方法
利用自修時間進行團體測試,要求被試仔細閱讀指導語,然后按指導語的要求完成整套問卷。問卷填寫均采用無記名方式,整套問卷完成約需45 min。本次參與測試共130名,回收有效問卷128份,問卷應答率為98.5%。
1.4統(tǒng)計方法
運用SPSS 11.5軟件進行分析,數(shù)據(jù)用x±s表示,方法采用t檢驗和相關分析。
2結果
2.1在校護生自我效能感
在校護生一般自我效能得分為(2.52±0.41)分,男性(2.51±0.32)分,女性(2.52±0.42)分,男性與女性之間差異無統(tǒng)計學意義,男性低于我國男大學生一般自我效能常模[2]得分,為2.69分(t =-2.20,P0.05),女性與常模女大學生得分差值為2.55分,差異無統(tǒng)計學意義。
2.2在校護生生活滿意度
生活滿意度得分為(9.68±1.92)分,分與全國大學生常模[2]差異無統(tǒng)計學意義。
2.3 在校護生心理健康狀況
在校護生存在心理問題者(量表總分200 或因子分≥3的有15名,占11.7%。在校護生顯著的心理問題依次是強迫、焦慮、恐怖。SCL-90癥狀自評量表軀體化因子極顯著低于全國青年常模標準[3],強迫、焦慮與精神病因子極顯著高于全國青年常模標準,恐怖因子顯著高于于全國青年常模標準,總均分與其他因子差異不顯著,具體情況見表1。
2.4相關性
2.4.1自我效能感與大學生生活滿意度兩者呈極為顯著正相關,相關系數(shù)r=0.338(P0.001)。
2.4.2自我效能感與SCL-90癥狀自評量表的相關分析 表2表明自我效能感與SCL-90癥狀自評量表的強迫因子呈極為顯著負相關,與總均分及軀體化、名際關系敏感因子、抑郁、敵對、恐怖及精神病各因子分之間均呈顯著的負相關。
2.4.3 生活滿意度與SCL-90癥狀自評量表的相關分析表3表明生活滿意度與SCL-90癥狀自評量表的總均分、強迫、抑郁、恐怖及精神病因子呈極為顯著負相關,與軀體化、名際關系敏感因子呈顯著負相關。
3討論
本研究發(fā)現(xiàn)男護生一般自我效能低于我國男大學生常模,女護生與常模女大學生常模接近,以至于男護生護生與女護生自我效能沒有顯著差異,這與王才康[4]研究結果不一致。原因與男護生這個群體的特殊性有關,可能是由于歷史原因,護理名員隊伍中男性很少,男護士的社會地位較低,以至于男護生對自己專業(yè)發(fā)展沒有信心。因此應該對男護生加強專業(yè)思想教育,樹立其信心,提高其自我效能感,有利于其專業(yè)學習和實踐能力的提高。在校護生生活滿意度與全國大學生常模接近。心理健康水平總體上與全國青年常模接近,但強迫、焦慮與精神病因子極顯著高于全國青年常模標準,恐怖因子顯著高于于全國青年常模標準,在護理教育中應有針對性地加強這些方面的心理輔導。
本研究發(fā)現(xiàn)自我效能感與大學生生活滿意度兩者呈極為顯著正相關,說明自我效能感強的護生生活滿意度也較高,由此可見,護生自我效能感提高了,生活滿意度也會相應提高。護生自我效能感與心理健康水平呈顯著的負相關,心理健康水平較高的護生自我效能感較強,由此可見,促進護生的心理健康水平可以提高護生自我效能感。
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【關鍵詞】 生活質量；家庭；因素分析，統(tǒng)計學；兒童
【中圖分類號】 R 179 R 395.6 G 78 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1000－9817(2007)05－0423－03
Healthrelated Quality of Life Among Schoolaged Children and Its Association with Family Environment/ WANG Cuiling*, WU Jiangnan, ZHAO Wenheng, et al. * Department of Medical Statistics and Epidemiology, School of Public Health, Sun Yatsen University, Guangzhou(510080), China
【Abstract】 Objective To discuss the relations between healthrelated quality of life and family environment among schoolaged children and to provide scientific evidence for improving children's healthrelated quality of life. Methods The crosssectional study was conducted among 841 pupils in Guangzhou, by using the Pediatric Quality of Life Inventory Version 4.0 (PedsQL 4.0). Analysis of covariance was used to evaluate the association between family environment and healthrelated quality of life. Results The scores of physical functioning, psychological functioning and the total scale were 89.0±12.3,80.1±13.1 and 82.3±11.9 respectively. Compared with most patient group and patient group, mean score of less patient group of parental rearing attitudes reduced 4.8±1.6-12.2±2.0(P＜0.05). Similar association of parentschildren communication or parental relationship with the scores of the abovementioned three dimensions was found. Conclusion Sound family environment is essential for improving the healthrelated quality of life of schoolaged children.
【Key words】 Quality life;Family;Factor analysis,statistical;Child
隨著健康觀的轉變, 患病率、治愈率等疾病頻率指標很難全面和準確地評估人群健康狀況。健康相關生活質量（health-related quality of life，HRQOL）是在現(xiàn)代醫(yī)學模式背景下提出的新的健康評價指標，它可以綜合地評價人群的生活狀態(tài)。學齡兒童作為一個處于迅速生長發(fā)育中的特殊群體，其健康相關生活質量及其影響因素越來越引起社會的關注。國外已有較多關于一般兒童健康相關生活質量的研究[1]。家庭是兒童成長過程中的重要一站，家庭環(huán)境對兒童的身心健康有重要影響。該研究旨在評價學齡兒童健康相關生活質量，并探討其與家庭環(huán)境的關系，為改善和提高兒童健康相關生活質量提供科學依據(jù)。
1 對象與方法
1.1 對象 廣州市郊區(qū)某小學一～六年級全體學生，年齡6～13歲。共發(fā)放問卷841份，回收823份，回收率97.9％，其中有效問卷778份，有效率為92.5％，男生403名,女生375名。
1.2 方法
1.2.1 學齡兒童生活質量量表（家長調(diào)查問卷） 采用“兒科健康相關生活質量普適性核心量表4.0”（Pediatric Quality of Life InventoryTM Version 4.0，PedsQLTM 4.0）[2]，從軀體（8個條目）、情感（5個條目）、社交（5個條目）和角色功能（5個條目）4個維度，調(diào)查學生過去1個月內(nèi)的健康狀況。所有條目均按5級評分，即0=從來沒有，1=幾乎沒有，2=有時有，3=經(jīng)常有，4=一直有。所有條目權重相等，均按反向記分，然后轉成百分制（0＝100分，1＝75分，2＝50分，3＝25分，4＝0分）。分別計算量表各維度評分、心理（包括情感、社交和角色功能3個維度）評分和總評分，評分越高表示主觀生活質量越好。各評分理論上最高為100分，最低為0分。計算方法均為所含條目評分之和除以所含條目數(shù)。
1.2.2 家庭環(huán)境調(diào)查表（自編） 包括兒童一般社會人口學資料(如性別、年齡等)和反映家庭環(huán)境的5個因素(父親的教育態(tài)度、母親的教育態(tài)度、父親與子女的交流、母親與子女的交流及父母關系)，按4個等級進行評定，即很耐心、較耐心、不大耐心、易打罵。
統(tǒng)一發(fā)放問卷，由學生帶回家請父母填寫，并于規(guī)定時間內(nèi)交回。研究者核查問卷，對不合格問卷請家長重填或修補，仍不合格者按不應答處理。
1.3 統(tǒng)計分析 采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，問卷由雙人雙份錄入，經(jīng)核對無誤后進行整理分析。缺失值>20%的問卷視為無效問卷，其余的缺失條目評分用所屬維度的均值代替。用分半信度法和克朗巴哈α信度系數(shù)評價PedsQLTM信度；用各條目與所屬維度的相關性考察PedsQLTM的內(nèi)容效度。用協(xié)方差分析在控制性別、年齡、父母文化程度及家庭月人均收入的條件下，分別探討單個家庭環(huán)境因素與學齡兒童健康相關生活質量的關系。均數(shù)間多重比較采用Bonferroni法。所有分析均用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包完成。統(tǒng)計學檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
2.1 PedsQLTM4.0信度和效度評價 本調(diào)查PedsQLTM 4.0 軀體、情感、社交和角色功能4個維度評分,心理評分及總評分的分半信度系數(shù)分別為0.85，0.80，0.85，0.83，0.91和0.93；4個維度克朗巴哈α信度系數(shù)分別為0.79，0.79，0.81和0.75；4個維度的內(nèi)容效度系數(shù)的分布范圍依次為0.53～0.74，0.65～0.78，0.73～0.77和0.56～0.79。以上各系數(shù)均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。
2.2 學齡兒童健康相關生活質量評分 學齡兒童軀體、情感、社交和角色功能4個維度評分、心理評分及總評分依次為(89.0±12.3)分、(79.8±16.6)分、(84.9±15.6)分、(75.4±16.2)分、(80.1±13.1)分和(82.3±11.9)分。
2.3 家庭環(huán)境與學齡兒童健康相關生活質量的關系 表1所示，父、母對子女教育越耐心，父、母與子女間交流越多，父母關系越好，其子女在情感、社交和角色功能3個維度評分越高（代表生存質量越好），大部分指標具有統(tǒng)計學顯著性線性趨勢。在控制性別、年齡、父母文化程度及家庭月人均收入的條件下，與父母對子女的教育“很耐心”、“較耐心”組相比，“不大耐心”組在情感、社交和角色功能3個維度評分的校正均數(shù)（標準誤）降低了(4.81±1.57)～(12.22±2.03)分（P＜0.05 ）。母親對子女教育態(tài)度各等級間的差異更明顯。父母與子女間的交流及父母關系與上述3個維度有類似聯(lián)系。
3 討論
該研究評估了學齡兒童健康相關生活質量及其與家庭環(huán)境的聯(lián)系，結果顯示學齡兒童的軀體評分、心理評分及總評分依次為89.0，80.1和82.3分。Varni等[3]評估了健康兒童（平均年齡10.8歲）的生活質量，發(fā)現(xiàn)其軀體評分、心理評分及總評分依次為88.0，82.3和84.3分，與本研究結果接近。經(jīng)文化調(diào)適的PedsQLTM普適性核心量表，在英國8～18歲兒童青少年中的調(diào)查結果軀體評分、心理評分及總評分依次為85.0，79.0和81.1分[4]，略低于本研究結果，可能與該研究中包括少數(shù)患病者（如糖尿病、哮喘等，共占總人數(shù)的31.4％)有關；也可能與該研究人群包含青少年，平均年齡較大有關。
在控制性別、年齡等潛在混雜因素后，家庭環(huán)境越好，學齡兒童在情感、社交和角色3個維度的心理健康水平越高。其中母親對子女教育的耐心態(tài)度與這些心理健康指標聯(lián)系最密切。原因可能是對于大多數(shù)家庭來說,母親是兒童的主要照料者,與兒童相處的時間相對較長，因而其態(tài)度對兒童心理影響較大。家庭是學齡兒童重要的生活場所，良好家庭環(huán)境對學齡兒童的健康成長有重要意義。家長良好的教育態(tài)度、管教方式及父母間關系可降低學齡兒童行為問題的發(fā)生率[5]。有研究表明，生活在和諧家庭中的兒童，其心理指標均優(yōu)于其他家庭類型者[6]。
本調(diào)查采用的PedsQLTM普適性核心量表4.0各維度分半相關系數(shù)和克朗巴哈α信度系數(shù)均大于0.70，內(nèi)容相關系數(shù)均大于0.50且都有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明該量表在本研究人群中具有較好信度和效度。Varni等[3]在18所小學、4所中學和3所大學的在校學生中開展調(diào)查，結果顯示PedsQLTM 4.0 普適性核心量表完全適用于學校人群。有研究表明亞洲兒童和西方國家的兒童對健康相關生活質量的理解存在較大程度的共識[7]，說明PedsQLTM 4.0同樣適用于亞洲兒童。
鑒于學齡兒童閱讀與理解能力有限，很難正確地判斷自身的健康狀態(tài)，因而本研究采用PedsQLTM 4.0家長調(diào)查問卷。國外有研究表明，家長報告和兒童報告存在較高的相關性[3]。本調(diào)查所有對象均來自同一學校，由于學校硬件設施和教師教育方式均可能影響兒童健康相關生存質量，同時不同家庭環(huán)境兒童健康相關生存質量也存在較大差異，使得本研究所得到的健康相關生活質量的外推受到一定的限制。國內(nèi)目前尚無PedsQLTM 4.0的全國常模，因此，無法將調(diào)查結果進行對比分析。
關鍵詞：新疆班 生活事件 心理健康 安全感
從2000年開始國家提出內(nèi)地辦學定向支援民族教育的新模式,使民族地區(qū)優(yōu)秀學生有機會到內(nèi)地接受更好的教育,從而推進民族地區(qū)的教育資源獲得跨越式發(fā)展[1]。對新疆地區(qū)的學生來講,到內(nèi)地經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)接受教育既是難得的好機會,也必將受到生活事件的應激。由于內(nèi)地新疆班這種辦學模式呈現(xiàn)出“跨文化教育”的特點[2],在跨文化教育的環(huán)境中,部分青少年出現(xiàn)了如難以適應新環(huán)境、人際關系敏感、對自我不自信、對學習和生活感到焦慮等不同程度的心理問題,這些問題在本質上都源自他們內(nèi)心安全感的下降和缺乏。根據(jù)生態(tài)系統(tǒng)理論,心理健康是個人與環(huán)境交互作用的結果[3]。青少年的心理健康既要受到主觀因素的影響,又要受到客觀因素的制約。生活事件作為客觀因素,是指人們生活中所面臨的各種問題,是一種很常見的心理社會應激。Nadia等[4]認為負性生活事件是引起人們抑郁、焦慮等情緒問題的重要原因。安全感是人類基本的心理需求,它是主體對身心可能出現(xiàn)的危險或風險的一種預感,以及個體應對時的有力或者無力感,安全感是人類心理健康的基礎。良好的安全感能夠幫助人們調(diào)動社會支持系統(tǒng),獲得更高的幸福感[5]。
在跨文化教育大背景下,內(nèi)地新疆班青少年的安全感水平如何?在生活事件對心理健康的影響過程中,安全感發(fā)揮了怎樣的作用?這些都是開展面向這一特殊群體的心理健康教育所必須回答的首要問題。
1 對象與方法1.1 研究對象
本研究選取陜西省西安市和浙江省溫州市的8所中學的新疆班,共發(fā)放調(diào)查問卷535份,回收521份,回收率為97.38%,有效問卷為501份,有效率為93.64%。具體分布:漢族學生80名,少數(shù)民族學生421名。少數(shù)民族學生中,男生203名,女生218名;預科108名,高一112名,高二120名,高三81名。
1.2 研究工具
①青少年生活事件自評量表(adolescents self-rating life events checklist,ASLEC):該量表適用于青少年生活事件發(fā)生頻度和應激強度的評定,該問卷的內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.85,本研究中該量表的α系數(shù)為0.867[6]。②中國中學生心理健康量表(mental health inventroy of middle-school students,MMHI-60):該量表的同質性信度為0.65～0.86,本研究中該量表的α系數(shù)為0.958[7]。③安全感-不安全感問卷(security-insecurity questionnaire,S-I):該量表的α系數(shù)為0.910[8]。
1.3 統(tǒng)計學方法
采用spss 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(xˉ±s)表示,采用t檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2 結果2.1 內(nèi)地新疆班青少年心理健康、生活事件與安全感的總體狀況
內(nèi)地新疆班學生心理健康各因子得分從高到低依次分別為:學習壓力感、情緒不穩(wěn)定、焦慮、強迫、人際敏感、抑郁、偏執(zhí)、適應不良、敵對、和心理不平衡。見表1。
表1 內(nèi)地新疆班學生心理健康總體情況(xˉ±s)
心理健康各因子 內(nèi)地新疆班(n=501) 全國常模(n=2446) t P
學習壓力 2.09±0.76 1.92±0.67 4.429** 0.001
情緒不穩(wěn)定 2.06±0.62 1.98±0.70 2.673** 0.008
焦慮 2.03±0.73 1.81±0.75 6.078** 0.001
強迫 1.90±0.57 1.89±0.61 0.068 0.945
人際敏感 1.84±0.61 1.85±0.73 0.129 0.897
抑郁 1.81±0.61 1.92±0.67 -3.426** 0.001
偏執(zhí) 1.72±0.59 1.76±0.68 -1.205 0.229
適應不良分 1.71±0.52 1.92±0.62 -8.054** 0.001
敵對 1.60±0.59 1.72±0.75 -4.156** 0.001
心理不平衡 1.50±0.45 1.95±0.65 -19.702** 0.001
內(nèi)地新疆班青少年的生活事件各因子得分值從高到低依次分別為:學習壓力 2.09±0.62 分、人際關系 1.88±0.60 分、健康適應 1.79±0.54 分、喪失 1.57±0.80 分、其他應激 1.46±0.41 分和受懲罰 1.33±0.41 分。
新疆班青少年安全感各因子得分從高到低依次分別為:情緒安全感因子得分為 0.60±0.26 分,人際安全感為 0.75±0.21 分,自我安全感為 0.55±0.31 分。
2.2 內(nèi)地新疆班青少年生活事件與心理健康的相關分析
內(nèi)地新疆班青少年的生活事件各因子分、均分與心理健康各因子分、總分之間存在著非常顯著的正相關。見表2。
2.3 內(nèi)地新疆班青少年安全感對生活事件與心理健康的調(diào)節(jié)效應
內(nèi)地新疆班青少年生活事件對心理健康的作用是否受到安全感的影響?生活事件是否通過影響安全感而作用于心理健康?這還要進一步檢驗。首先調(diào)節(jié)效應檢驗。建立假設:安全感在生活事件和心理健康之間起調(diào)節(jié)作用。見圖1。
表2 內(nèi)地新疆班青少年生活事件與心理健康的相關
項目 人際關系 學習壓力 受懲罰 喪失 健康適應 其他應激 生活事件均分
強迫 0.485** 0.530** 0.367** 0.176** 0.344** 0.308** 0.521**
偏執(zhí) 0.547** 0.440** 0.309** 0.133** 0.302** 0.394** 0.499**
敵對 0.504** 0.404** 0.359** 0.114* 0.325** 0.469** 0.505**
人際敏感 0.537** 0.441** 0.317** 0.131** 0.259** 0.304** 0.473**
抑郁 0.509** 0.542** 0.298** 0.154** 0.327** 0.386** 0.521**
焦慮 0.497** 0.487** 0.293** 0.134** 0.282** 0.375** 0.487**
學習壓力感 0.398** 0.606** 0.309** 0.146** 0.324** 0.471** 0.526**
適應不良 0.402** 0.506** 0.359** 0.118* 0.405** 0.470** 0.522**
情緒不穩(wěn)定 0.513** 0.506** 0.402** 0.170** 0.341** 0.466** 0.559**
心理不平衡 0.413** 0.491** 0.295** 0.145** 0.319** 0.352** 0.471**
心理健康均分 0.599** 0.620** 0.410** 0.177** 0.399** 0.499** 0.633**
圖1 安全感的調(diào)節(jié)作用示意圖
按照溫忠麟等[9]2005年建議的方法,對安全感的調(diào)節(jié)效應進行檢驗。見表3。
表3 安全感在生活事件對心理健康影響過程中的調(diào)節(jié)效應
步驟 自變量 β t R2 F
1 生活事件 0.444 13.365** 0.170** 178.636
安全感 -0.515 -15.516**
2 生活事件×安全感 -0.106 -3.461** 0.011** 11.977
在以心理健康為因變量的回歸方程中,“生活事件×安全感”的回歸系數(shù)達到了顯著水平;引入交互作用項后,新增解釋量也達到了顯著水平,表明安全感在生活事件影響心理健康的過程中具有顯著的調(diào)節(jié)效應,即研究數(shù)據(jù)支持本研究的安全感調(diào)節(jié)效應假設。
3 討論3.1 內(nèi)地新疆班青少年生活事件、心理健康和安全感總體狀況分析
根據(jù)本研究的調(diào)查結果可看出,內(nèi)地新疆班青少年受到生活事件的影響是輕度的。生活事件中得分較高的分別是學習壓力、人際關系和健康適應。首先,到語言文字、風俗習慣等迥異的內(nèi)地求學,這一群體學生首先要面對來自學習的挑戰(zhàn),如學習的難度加大、跟不上進度、無法順利完成作業(yè)、容易產(chǎn)生考試焦慮等。其次,他們遠離父母,脫離原來的人際關系,在新環(huán)境中容易感到孤獨無助,久而久之也會累積起心理壓力。
內(nèi)地新疆班青少年的整體心理健康水平顯著優(yōu)于常模,這說明在跨文化教育背景下,這一群體的心理健康狀況良好。但是進一步訪談發(fā)現(xiàn),他們的焦慮心態(tài)、學習壓力感與情緒不穩(wěn)現(xiàn)象需要引起關注。此3類心理都是應景性的,在學習過程中產(chǎn)生情緒不穩(wěn),為學習困難、考試不順而感到焦慮,體會到較重的壓力都是正常的。
關于安全感的調(diào)查發(fā)現(xiàn),內(nèi)地新疆班青少年的安全感處于中等偏上水平,并且其安全感指數(shù)還有較大的提升空間。
3.2 內(nèi)地新疆班青少年生活事件與心理健康差異與相關分析
對內(nèi)地新疆班青少年生活事件、安全感與心理健康進行民族、性別和年級變量的主效應與交互效應的檢驗發(fā)現(xiàn),在生活事件和心理健康方面,少數(shù)民族學生、女生和高年級學生的得分均高于漢族、男生和低年級學生。按年級來講,高年級學生的生活事件壓力普遍高于低年級的學生,壓力主要來自學習,他們需要面對數(shù)量更多、強度更大的應試(特別是高考)挑戰(zhàn),由此導致心理問題的比例升高,但是他們的心理問題大多還是應景性的,教師應該教給他們正確的應對方法。
男生安全感得分明顯高于女生,這說明女生在擁有強大的內(nèi)心能量方面,還需要進一步努力。
內(nèi)地新疆班青少年生活事件與心理健康呈顯著的正相關,這說明包括人際交往、學業(yè)任務、健康適應以及受批評、懲罰等在內(nèi)的生活事件是影響個體心理健康的直接且重要的外在因素。生活事件是心理健康重要的影響源,引發(fā)了跨文化教育背景下學生的心理適應、情緒情感、人際交往等問題。
3.3 內(nèi)地新疆班青少年安全感的調(diào)節(jié)效應分析
根據(jù)本研究調(diào)節(jié)效應檢驗發(fā)現(xiàn),在內(nèi)地新疆班青少年生活事件作用于心理健康的過程中,安全感具有調(diào)節(jié)作用,生活事件對心理健康的影響作用受到了不同安全感水平的影響。
4 結論①在跨文化教育背景下,生活事件對內(nèi)地新疆班青少年的影響程度較輕,這一群體整體心理健康狀態(tài)良好,安全感位于中等偏上水平;②內(nèi)地新疆班青少年的生活事件與心理健康呈現(xiàn)顯著的正相關;③安全感在生活事件對心理健康的影響過程中發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用;④跨文化教育背景下,生活事件是青少年心理健康的影響因素,而安全感則是保護因素。
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每到高三學年初的時候，各班都會組織學生制定自己的高考目標，并張貼在班級的勵志墻上，以此來激勵學生努力學習，實現(xiàn)理想。但不難發(fā)現(xiàn)，有不少同學的定位太高，非一本重點不上，甚至還有廈大浙大清華北大的，與自己的真實水平完全背離。世界物質性原理告訴人們，世界的本質是物質的，物質決定意識，因而要求人們做到一切從實際出發(fā)，實事求是。因此，教師可以由此告訴學生在確定學習目標時，一定要從自己的實際情況出發(fā)，進行科學合理的定位，確信通過自己的努力能夠得以實現(xiàn)。不要好高騖遠，盲目拔高，導致目標難以實現(xiàn)而產(chǎn)生挫折感，甚至由此心灰意冷，自暴自棄。一切從實際出發(fā)，實事求是又要求我們要充分發(fā)揮主觀能動性，發(fā)揮意識的能動作用。因此，學生在確定學習目標時，也不能定位太低，自我放松。俗話說:有壓力才有動力。要引導學生全面評估自己學習中的優(yōu)勢和劣勢，明確應有的上升空間和存在的潛能，把學習目標確定在“最近發(fā)展區(qū)”，通過“跳一跳就能摘到桃子”。這樣才能激發(fā)學生的學習動力，充分挖掘自身的潛能，進而通過努力最終實現(xiàn)目標，品嘗到勝利的果實。
二、運用內(nèi)外因的辯證關系原理，幫助學生正視自己的不足
當每次重要考試結束后，通常教師會組織學生對考試情況進行分析，找出成功或不足之處，以利于今后的學習。但筆者經(jīng)?？梢钥吹揭恍W生在考試失敗、成績不好的時候，往往是怨天尤人，把原因歸結為各種外在因素，如班級的學習氛圍不好、老師的教學水平不高、家庭的學習條件太差等等，而不是從自己身上去找原因。內(nèi)外因的辯證關系原理告訴人們，內(nèi)因是事物發(fā)展的根據(jù)，外因是事物發(fā)展的條件，外因通過內(nèi)因起作用。因此，要讓學生知道縱然考試失敗的原因是多方面的，但最根本的原因還是自身的原因，引導學生進行自我反思，想想學習時間安排是否合理、學習方法是否正確、學習態(tài)度是否端正、學習動力是否充分發(fā)揮。學生只有正視自己的缺點，積極尋找自己在學習中存在的不足，并有針對性地加以改正，才能真正地解決問題，不斷地進步和提高。
三、運用聯(lián)系的普遍性原理，引導學生正確處理人際關系
現(xiàn)在的中學生大部分都是獨生子女，長期生活在相對封閉的環(huán)境中，缺少與同齡人的交往，慢慢地形成了孤僻、自私、任性的性格。他們在處理人際關系時常常感到迷茫，無所適從，不知如何與同學交往，不知如何與老師交流，不僅妨害當前的學習和生活，而且會對今后走向社會產(chǎn)生負面的影響。唯物辯證法認為，世界是一個普遍聯(lián)系的有機整體，聯(lián)系不僅存在于不同事物之間，而且存在于事物內(nèi)部諸要素之間，這要求我們用聯(lián)系的觀點看問題，堅持整體與部分的統(tǒng)一。要讓學生認識到人是社會人，社會性是人的根本屬性，與人交往是人生存和發(fā)展的一項基本技能，是衡量一個人綜合能力的重要指標，從而讓學生意識到人與人交往的重要性，學會建立良好的人際關系?，F(xiàn)代科學研究表明，一個人的成功，智商(IQ)占20%，情商(EQ)占80%。因此，作為教師要善于創(chuàng)設有利于交往的情境，開展各種形式的集體活動，讓學生在交往中體驗各種情緒，并學會管理自己的情緒，提高控制情緒的能力。引導學生在活動中享受與人交往的快樂，增強與人交往的信心，從而敢于交往，善于交往，樂于交往，與同學建立深厚的友誼，在集體中快樂學習，健康成長。
四、運用量變與質變的辯證關系原理，增強學生的意志力和進取心
在日常的教學過程中，經(jīng)?？梢钥吹絻煞N不同類型的學生。有的學生天資聰穎、領悟能力極強，但在學習上卻懶惰不用功，上課似聽非聽，作業(yè)應付了事，導致成績上不去，始終在中游徘徊。也有的學生學習十分刻苦，上課極其認真，教師布置的作業(yè)也是盡心盡力地完成，但成績始終不理想，最終導致自我懷疑，自我否定，從而放棄努力。唯物辯證法認為，事物的發(fā)展變化首先是從量變開始的，沒有量的積累，就沒有質的飛躍，這要求教師要重視量的積累，為質變做好準備。所以對前一種學生，要引導他們認識到學習是一個漸進的過程，是一個知識不斷積累的過程，只有從每一件小事、小處、小細節(jié)做起，腳踏實地的走好每一步，上好每一堂課，做好每一份作業(yè)，才能在成績上不斷突破，不斷進步。量變是質變的必要前提，質變是量變的必然結果。當量的積累達到一定程度時，必然會引起質的變化。針對后一種學生，教師要不斷地給予鼓勵，堅定其信念，讓他們充分認識到“勤能補拙”“一分辛勞，一分收獲”“勤學如春起之苗，不見其增，日有所長”，堅信只要持之以恒，不斷努力，定能成功。同時，輔之以學習方法的指導，讓學生找到適合自身實際的學習方法，提高學習的效率，不斷取得成功，從而進一步增強自信心。
五、運用矛盾同一性原理，培養(yǎng)學生積極的認知方式，克服自卑心理