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導(dǎo)語：在腹外疝患者的護理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞]腹股溝疝；腹腔鏡；腹膜外腹股溝疝補片植入修補術(shù)；優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)
[中圖分類號] R473.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）05-94-04
[Abstract] Objective To observe the application value of nursing intervention in the laparoscopic under the extraperitoneal inguinal hernia repair patch repair （PIHR） in patients. Methods 142 patients undergoing laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair in our hospital from February 2014 to December 2016 were selected and divided into two groups according to the randomized controlled trial （RCT）. 71 cases were divided into control group and treated with routine nursing care. 71 cases were divided into observation group and treated with high quality comprehensive nursing intervention measures on the basis of control group. The nursing intervention effects of the two groups were compared. Results The time of out - of - bed activity， feeding time， anus exhaust time and length of hospital stay in observation group were significantly shorter than those in control group （P
[Key words] Inguinal hernia； Laparoscopy； Extraperitoneal inguinal hernia patch repair； Quality care intervention
腹股橡蓿inguinal hernia，IH）是常見的普外科疾病，有斜疝和直疝，斜疝較常見。主要發(fā)生于患者的腹部，發(fā)病率男性高于女性，好發(fā)中青年人以及老年人，以老年男性最為常見，隨著病情逐漸地發(fā)展，則就減少腹壁強度，而引起嵌頓及較窄，加重病情[1-3]。腹壁薄弱、肺氣腫、前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）及便秘等諸多可導(dǎo)致腹壓升高因素均能夠引起腹股溝疝[4]。腹股溝疝若不能及時治療，能夠引起腸梗阻進一步惡化為腸壞死、穿孔甚至死亡，主要采取手術(shù)修復(fù)治療，傳統(tǒng)的修補術(shù)多為開放式手術(shù)，對患者的損害較大且恢復(fù)時間長，其復(fù)發(fā)率較高，原因可能是修補時未能發(fā)現(xiàn)隱匿的疝并發(fā)，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[5-6]。
腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術(shù)（peritoneal inguinal hernia repair，PIHR）操作方便，具有不易損傷神經(jīng)、創(chuàng)傷小、切口疼痛輕、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕微、住院時間短、恢復(fù)快且復(fù)發(fā)率更低、術(shù)后并發(fā)癥少、顯著的美容效果等優(yōu)點，配合優(yōu)質(zhì)綜合護理干預(yù)措施則是保證手術(shù)順利進行及術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵[7-9]。本研究通過護理干預(yù)在腹腔鏡下PIHR患者，有效的促進疾病的恢復(fù)，現(xiàn)分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年2月～2016年12月期間我院收治的腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術(shù)患者142例，符合腹股溝疝診療指南（2014年版） 中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，年齡18～80歲，無認(rèn)知障礙，能夠進行有效溝通；均經(jīng)本院倫理委員會研究決定，患者自愿簽署同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦等重要器官功能障礙；有多次腹部手術(shù)史、需做腸管切除者；哺乳及妊娠婦女；腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者，精神病患者，臥床不起患者。
手術(shù)方法：所有患者，全身麻醉下采用腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術(shù)手術(shù)方式實施手術(shù)，手術(shù)均由同一豐富經(jīng)驗的醫(yī)療組醫(yī)師完成。
其中男111例，女31例，年齡20～80歲，平均（47.8±10.5）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為21～27kg/m2，平均（23.85±3.17）kg/m2；病程3個月～34年，平均（23.64±7.81）年；文化程度：初中≤27例，高中49例，中專41例，大?！?5例。斜疝127例，直疝15例。
按照隨機對照試驗（RCT）分為兩組，對照組71例給予常規(guī)護理，其中男56例，女15例，年齡19～78歲，平均（47.62±10.79）歲；BMI為20～26kg/m2，平均（23.17±2.96）kg/m2；病程3個月～35年，平均（23.46±8.04）年；文化程度：初中≤14例，高中24例，中專21例，大專≥12例。斜疝64例，直疝7例。觀察組71例在對照組的基礎(chǔ)上實施優(yōu)質(zhì)綜合護理干預(yù)措施，其中男55例，女16例，年齡21～80歲，平均（48.2±10.7）歲；BMI為23～27kg/m2，平均（23.98±3.02）kg/m2；病程3個月～35年，平均（24.18±8.23）年；文化程度：初中≤13例，高中25例，中專20例，大?！?3例。斜疝63例，直疝8例。
兩組性別、年齡、受教育情況、手術(shù)方式等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、禁食8h并禁飲4h，健康教育、心理干預(yù)、戒煙限酒、舒適環(huán)境、注意保暖、監(jiān)測生命體征等，穩(wěn)定血壓，術(shù)后6h進食半流質(zhì)食物，術(shù)后告知患者肢體活動應(yīng)該必須注意事項，出院后患者咨詢時給予健康指導(dǎo)。
1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實施優(yōu)質(zhì)綜合護理干預(yù)措施。
1.2.2.1 健康教育 護士與患者及家屬之間建立起和諧的關(guān)系，保持病室清潔整齊，空氣新鮮，溫濕度適宜，并介紹主管醫(yī)師、責(zé)任護士及科室主要成員，讓患者對自身疾病有初步認(rèn)識，向患者介紹手術(shù)治療的目的、方法及預(yù)后；對患者的血糖和血壓及時的常規(guī)監(jiān)測，完善術(shù)前相關(guān)檢查，包括血尿便常規(guī)、血糖、胸片等。指導(dǎo)患者練習(xí)在床上使用便器排便。
1.2.2.2 心理護理 患者最擔(dān)心手術(shù)能否順利成功以及術(shù)后能否早日盡快康復(fù)，會產(chǎn)生緊張、憂慮、恐懼等負(fù)面情緒，這就要求護士與患者進行有效溝通與交流，同患者講解手術(shù)的重要性、必要性以及手術(shù)成功的一些案例，讓患者保持良好的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，改善睡眠質(zhì)量，積極配合治療，確保手術(shù)順利進行。
1.2.2.3 飲食指導(dǎo) 多食清淡的流質(zhì)食物，高蛋白、多維生素、富含纖維素、易消化的普通飲食，禁食產(chǎn)氣及刺激性食物等，少量、多餐，進食新鮮水果、蔬菜、水果等粗纖維類，根據(jù)患者的自身情況適量飲水，保持大便通暢。對吸煙喝酒患者術(shù)前進行勸導(dǎo)，盡量做到圍手術(shù)期不抽煙不喝酒，吸煙者術(shù)前4周一定要開始徹底的戒煙，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥[11]。
1.2.2.4 疼痛和護理 術(shù)后平臥6h，保持舒適，有效地放松腰背部肌肉，并且減少腹股溝區(qū)切口張力與減少腹內(nèi)壓，減輕切口疼痛。運用音樂療法、幽默笑話或故事等分散注意力，患者疼痛程度較重給予鎮(zhèn)痛劑，提高患者的舒適度，有利于切口愈合。
1.2.2.5 并發(fā)癥的護理 保持傷口敷料外觀干潔，術(shù)后囊下墊棉墊，防止出現(xiàn)陰囊血腫，護士應(yīng)該密切注意切口有無滲血滲液，一定要保持切口清潔和干燥，按時換藥，預(yù)防感染并盡早地促進愈合。盡早讓患者下床活動，幫助患者給予按摩肌肉，以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，避免肺部感染及雙下肢靜脈血栓的形成。
1.2.2.6 出院指導(dǎo) 出院前按照患者的恢復(fù)情況制定個性化的復(fù)診計劃及康復(fù)方案。囑咐患者出院后生活應(yīng)有規(guī)律，注意休息，不可以過度緊張與勞累，始終要保持愉悅心情。消除一切腹壓增高因素，避免疝復(fù)發(fā)。12周內(nèi)避免進行重體力勞動，電話定期隨訪，給予各方面的指導(dǎo)，注意保暖，以防受涼而引起咳嗽。如果發(fā)生異常病情應(yīng)及時到院隨時就診。
1.3 觀察指標(biāo)
（1）觀察并記錄兩組術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥；（2）護理滿意度：采用本院自制量表進行調(diào)查問卷，非常滿意：≥95分，基本滿意：85～94分，不滿意：
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SSPS18.0 軟件包計算分析，計量資料以（）表示，兩組術(shù)后恢復(fù)情況采用t檢驗，兩組術(shù)后并發(fā)癥與護理滿意度采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較
觀察組患者術(shù)后下床活動時間、進食時間、排氣時間、住院時間均顯著地短于對照組（P
2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較
觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為2.74%（2/71）顯著地低于對照組43.66%（31/71），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=33.200，P
2.3 兩組護理總滿意度比較
觀察組總滿意度為98.59%顯著地高于對照組85.92%（χ2=7.982，P
3 討論
腹股溝疝是臨床中常見疾病，治療方式有手術(shù)治療與藥物保守治療，手術(shù)是治療腹股溝疝目前最為理想的方法，治療的原理主要是對疝囊的高位結(jié)扎以及對腹壁缺損或薄弱部位的修補加強[12-13]。有專家研究報道，傳統(tǒng)疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率高達10%～15%，由于開放式前入路手術(shù)途徑的一個缺點造成的[14]。腹腔鏡應(yīng)用在腹股溝疝修補開始于20世紀(jì)90年代，符合現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)手術(shù)理念，具有療效肯定、安全有效、創(chuàng)傷小、瘢痕小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、抗感染能力強、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點， 迅速在普外科廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術(shù)是一種腹膜前修補技術(shù)，該術(shù)式主要因為其不進入腹腔，術(shù)中則就不會損傷腹腔內(nèi)臟器， 腹腔鏡修補術(shù)因其微創(chuàng)性及高效性而被逐漸接受，而成為當(dāng)前普外科臨床醫(yī)師進行腹股溝疝修補常用術(shù)式之一。手術(shù)的成功不僅要求醫(yī)護人員具備準(zhǔn)確、嫻熟的操作技術(shù)及豐富的經(jīng)驗，而更加需要護理人員的有效配合，優(yōu)質(zhì)綜合護理干預(yù)是治療和康復(fù)的關(guān)鍵。
如果腹股溝疝術(shù)后護理不當(dāng)則能夠顯著增加術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險，如手術(shù)切口的處理、增加疼痛感、腹腔壓力的控制不當(dāng)?shù)?。切口感染和腹壓升高可明顯增加疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。吸煙能夠明顯地增加腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，這最有可能是由于臨時缺氧改變了結(jié)締組織中膠原蛋白成分造成的[15]，吸煙造成結(jié)締組織過度退化主要因為吸煙的刺激可以導(dǎo)致中性粒細胞和巨噬細胞的強烈反應(yīng)，且吸煙能夠顯著地影響切口愈合并對結(jié)締組織成分造成破壞[16]。有研究證明，術(shù)前術(shù)后主動戒煙能夠明顯地減少腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險[17]。
本研究通過對腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術(shù)的患者再常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行優(yōu)質(zhì)綜合護理干預(yù)措施，健康教育、心理護理、飲食指導(dǎo)、疼痛和護理、并發(fā)癥的護理、出院指導(dǎo)等，讓患者保持樂觀情緒及良好的心態(tài)，降低了患者治療過程中的痛苦，增加機體抵抗力，并主動的積極配合治療。
本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后下床活動時間、進食時間、排氣時間、住院時間均顯著地短于對照組（P
綜上所述，為患者個性化的提供全程的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，有效的確保了護理質(zhì)量與安全，所有的患者均順利痊愈康復(fù)出院，極大地提高了患者及家屬的滿意度，增強了醫(yī)院的知名度。
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【摘要】：腹外疝是外科常見疾病，護理措施到位對于該病的治療及預(yù)后都起著至關(guān)重要的作用。全文給出了腹外疝的確切定義及病因的，并概述腹外疝病人的全面護理措施，以期能為腹外疝病人臨床護理工作提供參考。
【關(guān)鍵詞】：腹外疝；護理措施；臨床護理
腹外疝是指腹內(nèi)的臟器或組織連同壁層腹膜并經(jīng)腹壁的薄弱點或孔隙向體表突出而形成的包塊（疝塊）［1］。腹外疝根據(jù)其發(fā)生部位和突出途徑不同又可以分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝，兩者又以腹股溝斜疝的發(fā)病率較高，據(jù)臨床調(diào)查約占全部腹外疝的75％～90％，是普通外科最常見的病種之一。典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。疝內(nèi)容物是指進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，臨床數(shù)據(jù)顯示以小腸最為多見，大網(wǎng)膜次之。
1 發(fā)病的基礎(chǔ)病因
因其發(fā)病的基礎(chǔ)病因直接和整體的及個體的治療護理措施密切相關(guān)，所以在此述及?？梢詺w為兩大類：① 腹壁強度降低 先天性結(jié)構(gòu)缺陷和發(fā)育異常（精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、臍血管穿過臍環(huán)、股動脈和股靜脈穿過股管以及腹白線發(fā)育不全等）及后天性腹壁肌功能喪失和缺損（外傷、感染、手術(shù)切口愈合不良、年老體弱、腹壁神經(jīng)損傷或肥胖所致肌萎縮等）；②腹內(nèi)壓力增高 常見因素為便秘、排尿困難（如前列腺增生癥）慢性咳嗽、腹水、舉重、妊娠及嬰兒經(jīng)常啼哭等。
2 分類和護理的整體關(guān)系
根據(jù)疝的可復(fù)程度和血供情況等，腹外疝可分以下4種類型［2］：①易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔，這種疝可根據(jù)病人具體情況和要求采取保守處理或手術(shù)治療，所以這類病人的護理措施也有著很大不同；②難復(fù)性疝：這類患者的疝內(nèi)容物雖然不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并無血運障礙，也無嚴(yán)重臨床癥狀；這種病人一般都需要手術(shù)處理，所以術(shù)前護理和術(shù)后護理都很重要③嵌頓性疝：疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高致疝內(nèi)容物強行擴張疝囊頸而進入疝囊，而后疝囊頸發(fā)生彈性收縮，卡住內(nèi)容物，使其不能回納，這種疝短時間內(nèi)如果能夠解除嵌頓，病變腸管可恢復(fù)正常如不能及時解除，就會發(fā)展成為絞窄性疝，腸管將無法復(fù)活；④絞窄性疝：腸管及其系膜受壓程度不斷加重，可使動脈血流全阻斷，致腸管壞死。嵌頓性疝和絞窄性疝實際只是一個病理過程的兩個階段，都需要緊急手術(shù)，所以這類病人的術(shù)前護理準(zhǔn)備更為關(guān)鍵，時間性強和是否充分直接關(guān)系到手術(shù)的成敗是兩其大特點，當(dāng)然術(shù)后護理也至關(guān)重要。至此，我們充分了解了腹外疝的概念和病因，才能夠針對具體病人制定出綜合的和個體的護理措施，起到事半功倍的效果。
3 具體的護理措施
3.1 術(shù)前護理 ⑴消除致腹內(nèi)壓升高的因素：除緊急手術(shù)者外，凡術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難等腹壓升高因素者，均應(yīng)給予對癥處理，否則易致術(shù)后疝復(fù)發(fā)。⑵活動與休息：疝塊較大者減少活動，多臥床休息；離床活動時使用疝帶壓住疝環(huán)口，避免腹腔內(nèi)容物脫出而造成疝嵌頓。⑶病情觀察：觀察病人的腹部情況，若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大、緊張發(fā)硬且觸痛明顯、不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能。⑷灌腸與排尿：術(shù)前晚灌腸，清除腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及排便困難。送病人進手術(shù)室前，囑其排空小便或留置尿管，以防術(shù)中誤傷膀胱［3］。⑸急診手術(shù)：病人的術(shù)前護理除一般護理外，應(yīng)予禁食、靜脈輸液、胃腸減壓、抗感染，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，并備皮、配血。
3.2 術(shù)后護理⑴病情觀察：密切監(jiān)測病人生命體征的變化。觀察傷口滲血情況，及時更換浸濕的敷料，估計并記錄出血量。⑵：取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力和減少腹腔內(nèi)壓力，以減輕切口疼痛并有利于切口愈合［4］。⑶飲食：病人一般于術(shù)后6～12小時若無惡心、嘔吐可進水及流食，次日可進半流食、軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)者，術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后方可進食。⑷活動：無張力疝修補術(shù)后的病人可早期下床活動，以防腹腔粘連形成。如為絞窄性疝、巨大疝、復(fù)發(fā)性疝及年老體弱等的病人應(yīng)適當(dāng)延遲離床活動時間。⑸防止腹內(nèi)壓升高：劇烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹內(nèi)壓升高，不利于愈合并易致疝的復(fù)發(fā)。
4 并發(fā)癥的預(yù)防和護理
4.1 預(yù)防陰囊水腫：腹股溝斜疝病人極易術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫，應(yīng)借助丁字帶托起陰囊，并密切觀察其短期內(nèi)體積變化情況；
4.2 切口感染的預(yù)防：疝手術(shù)是否成功很大程度上取決于手術(shù)切口是否感染，所以是疝手術(shù)病人重點預(yù)防的方面之一；①備皮：因會特別是陰囊的特殊的解剖生理位置及結(jié)構(gòu)，術(shù)前應(yīng)對其做充分的皮膚準(zhǔn)備，為無菌手術(shù)做好首要的準(zhǔn)備；②應(yīng)用抗菌藥物：如為絞窄性疝，壞死腸管應(yīng)一并切除，腸管內(nèi)的特殊生理條件易致腸吻合術(shù)后發(fā)生切口感染，所以這類疝術(shù)后須及時的應(yīng)用適當(dāng)?shù)目咕幬?；③切口護理：術(shù)后須嚴(yán)格無菌操作，保持敷料清潔、干燥，因其特殊的位置，應(yīng)特別注意避免大小便污染，如發(fā)現(xiàn)敷料污染或脫落應(yīng)及時更換；④密切觀察：一旦切口有感染，病人會出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的特有體征：紅、腫、熱、痛及脈搏的變化，所以應(yīng)密切觀察病人局部和全身的這些方面的情況。如果出現(xiàn)體征，應(yīng)盡早處理。
5 健康教育
出院時告誡病人活動量逐漸增加，不能短時間內(nèi)即從事劇烈活動，3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動或提舉重物；注意保暖，嚴(yán)防受涼咳嗽的出現(xiàn)，如果有輕微咳嗽，應(yīng)囑其咳嗽時用手掌按壓切口部位，以免縫線撕脫；保持排便通暢，給予便秘者通便藥物，囑病人應(yīng)避免用力排便；最后要隨時復(fù)診和隨診，定期門診復(fù)查。若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早再診治。
參考文獻
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腹腔內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層離開了原來的部位，經(jīng)腹壁或盆腔壁的薄弱或缺損處向體表突出，在局部形成包塊稱腹外疝。腹外疝根據(jù)其發(fā)生部位分為腹股溝疝(腹股溝斜疝、腹股溝直疝)、股疝、臍疝、切口疝、白線疝等。其中以腹股溝斜疝最多見，占全部腹外疝的75％以上。減少和消除腹外疝復(fù)發(fā)，對需要手術(shù)治療的患者做護理工作，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)。
1 臨床資料
1.1一般資料 我院收治腹外疝患者79例，其中男性74例，女性5例，斜疝47例，共中復(fù)發(fā)性斜疝12例，直疝26例，切口疝3例。年齡30～84歲，平均58歲。伴高血壓腦梗塞3例，肺氣腫5例，高血壓冠心3例，肝硬化腹水1例。
1.2 臨床表現(xiàn) 相應(yīng)部位有腫塊突出，早期常無自覺癥狀或僅有墜脹感?？梢蚋箟旱脑黾踊蚪档投霈F(xiàn)或消失，或用手可將腫塊回納。腫塊還納后，可捫及缺損處。嵌頓性疝常發(fā)生于腹內(nèi)壓驟增時，表現(xiàn)為疝塊突然增大，有明顯疼痛。平臥或手法推擠不能同復(fù)，并可伴腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機械性腸梗阻癥狀。如不及時處琿，將發(fā)展為絞窄疝，出現(xiàn)腸壞死感染中毒癥狀。
1.3 治療 治療以手術(shù)為主要措施，可酌情選用疝囊高位結(jié)扎術(shù)、疝修補術(shù)和疝成形術(shù)。嵌頓性疝和絞窄性疝，常需急癥手術(shù)。一般對1歲內(nèi)的嬰兒、年老體弱或伴嚴(yán)重疾病者可采用非手術(shù)治療。
2 護理
2.1 非手術(shù)治療的護理
采用疝帶壓迫治療，應(yīng)向病人闡明疝帶由彈性鋼板外裹帆布制成，有左右之分，指導(dǎo)病人正確佩帶，防止壓迫錯位而起不到效果。疝帶壓迫有不舒適感，長期佩帶疝帶病人會產(chǎn)生厭煩情緒，應(yīng)勸慰病人，說明使用疝帶的意義，使其能配合治療和護理。嬰幼兒的腹股溝疝采用棉束帶壓迫治療期間，應(yīng)和家屬一起經(jīng)常檢查束帶的松緊度，過松達不到治療作用，過緊小兒會感到不適而哭鬧；束帶被糞尿污染后需立即更換，以免浸漬過久發(fā)生皮炎。臍疝可用5分硬幣外裹柔軟棉布壓迫臍環(huán)處，再用棉束帶或繃帶固定，固定后要經(jīng)常檢查，防止移位導(dǎo)致壓迫失效。應(yīng)密切觀察腹部情況變化，如病人腹痛不能緩解或疼痛加重，甚至出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)，要及時和醫(yī)生聯(lián)系，以得到處理。
2.2 手術(shù)護理
2.2.1 手術(shù)前護理
消除致腹內(nèi)壓升高的因素。術(shù)前兩周戒煙，注意保暖，預(yù)防感冒。及時治療咳嗽；保持大便通暢。疝塊較大者，多臥床休息，離床活動時使用疝帶壓住疝環(huán)口。巨大疝的病人應(yīng)臥床休息2～3日，回納疝內(nèi)容物，使局部組織松弛，減輕充血與水腫，有利于術(shù)后切口愈合。向病人及其家屬解釋腹外疝的發(fā)病原因和誘發(fā)因素、手術(shù)治療的必要性和手術(shù)治療原理，消除其緊張情緒和顧慮。觀察腹部情況，若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大、緊張發(fā)硬、觸痛明顯，不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，需立即報告醫(yī)生，并配合緊急處理。手術(shù)前嚴(yán)格備皮是預(yù)防切口感染導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的重要措施，應(yīng)對病人陰囊、會皮膚做仔細的準(zhǔn)備。囑病人沐浴、更衣，生活不能自理者應(yīng)給予協(xié)助。會剃毛時既要剃凈體毛，又要注意不可劃傷皮膚，如有損傷應(yīng)待傷口愈合且傷口痂皮脫落后方可手術(shù)。手術(shù)前晚給病人灌腸，清除腸內(nèi)容物，防止術(shù)后便秘和腹脹。進手術(shù)室前囑病人排尿，必要時留置尿管保持膀胱空虛，防止術(shù)中誤傷。
2.2.2手術(shù)后護理
取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，次日改為半臥位。術(shù)后6～12h若無惡心、嘔吐可進流質(zhì)，次日可進軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后，方可進流質(zhì)，再逐漸過渡為半流質(zhì)、普食。術(shù)后3～5d可考慮離床活動。采用無張力疝修補者可早期離床活動。年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當(dāng)延遲下床活動時間。避免腹內(nèi)壓升高。防止受涼而引起咳嗽；保持排便通暢，必要時給予通便藥。用丁字帶將陰囊托起，密切觀察陰囊腫脹情況。遵醫(yī)囑使用抗生素，保持切口敷料干燥；觀察體溫、脈搏變化及切口有無紅、腫、疼痛，切口感染時應(yīng)盡早處理。切口疝病人應(yīng)防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，切口處置0.5kg沙袋壓迫12～24h，預(yù)防切口出血。預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，注意保暖，預(yù)防感冒。病人有咳嗽、排尿困難、便秘時及時處理。預(yù)防切口感染。術(shù)后3月內(nèi)避免重體力勞動，多食粗纖維食物；避免受涼感冒，若疝復(fù)發(fā)及時就診。切口感染是疝復(fù)發(fā)的原因之一。一般疝手術(shù)為I類切口，多能甲級愈合。而絞窄性疝腸切除時，切口為Ⅱ類，甚至Ⅲ類切口，易發(fā)生感染。注意保持傷口清潔、干燥、避免小便污染。及時更換敷料，觀察傷口，一旦發(fā)生傷口紅腫、隆起，應(yīng)盡早按傷口感染處理。嵌頓或絞窄性疝應(yīng)應(yīng)用抗生素。切口疼痛一般較輕，但腹腔鏡手術(shù)后部分病人可出現(xiàn)牽涉性肩背痛等，使用鎮(zhèn)痛泵可減輕疼痛，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，并向病人解釋疼痛出現(xiàn)的原因。
3 健康教育
腹外疝一般應(yīng)及早手術(shù)治療。了解腹外疝的發(fā)病原因，防止疾病復(fù)發(fā)。預(yù)防和及時治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病一若有疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早回院診治。一般3個月內(nèi)避免重體力勞動。飲食以營養(yǎng)豐富而且清淡，多食粗纖維的蔬菜等食物，易消化為主，保持大便通暢，少進或不進食辛辣食物，不飲酒。避免上呼吸道感染和咳嗽。有排尿困難性疾病及時就醫(yī)。
參 考 文 獻
外科護理學(xué)是臨床護理課程中的重要部分，是一門理論性與實踐性俱強的學(xué)科。令人困擾的問題就是如何在有限的課堂時間中既讓學(xué)生盡可能多的了解基礎(chǔ)理論知識，又能彰顯護理這一教學(xué)重點，特別是如何避免內(nèi)容上不必要的重復(fù)，使課堂模式更接近臨床工作程序，是我們一直以來教學(xué)研討的課題。
通過長時間的探討和摸索，我們總結(jié)出一套較為新穎和行之有效的典型病例教學(xué)法，現(xiàn)以腹外疝病為例予以講解。
1 方法
1.1 具體的課堂模式：（1）先講解解剖生理及疝的概述，包括定義、病因和臨床分類。（2）引進典型病例，僅給出患者一般情況及入院主訴：男性，70歲，農(nóng)民，左側(cè)腹股溝部有一可復(fù)性腫塊10年多，腫塊不能還納伴臍周陣發(fā)性絞痛，惡心嘔吐12小時，未經(jīng)治療急診入院。（3）利用典型病例帶領(lǐng)學(xué)生進行入院評估。
1.2 首先評估健康史：如“有煙酒嗜好和慢性便秘、咳嗽史數(shù)十年，無肝炎、結(jié)核等傳染性疾病史?！?/p>
1.3 其次評估身體狀況：如全身情況及生命體征的檢查：“急性痛苦面容，血壓145/95 mmHg，脈搏124次/分，呼吸25次/分，體溫38.5℃，頭頸、心肺及四肢未見明顯異常?！备共康膶？茩z查：“腹隆，腸形不明顯，全腹壓痛，尤其是下腹部肌緊張明顯，且有反跳痛，移動性濁音（+）。腸鳴音消失，左側(cè)腹股溝部有一梨形腫塊約6 cm×5 cm×4 cm，質(zhì)軟，囊性感，有觸痛。”輔助檢查資料的收集：“腹部穿刺有少量淡紅色、渾濁液體。WBC 15×109/L，N 0.90。X線胸腹部透視見兩肺呈現(xiàn)老年性肺氣腫征，腹中部見3個大小不等的液氣面?！?/p>
1.4 最后評估心理及社會支持狀況：患者家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況一般。入院后多次詢問：“我得的是什么病？”表示“要開刀的話就回家算了”。
1.5 在評估的基礎(chǔ)上進行護理診斷：對于患者，首要的護理診斷應(yīng)為疼痛與疝內(nèi)容物嵌頓發(fā)生絞窄合并腹膜炎有關(guān)，其次是體溫過高與感染有關(guān)；恐懼與疾病情況的不明及對手術(shù)的害怕有關(guān)；缺乏預(yù)防腹內(nèi)壓升高的有關(guān)知識。
1.6 基于護理診斷，擬訂護理措施：利用前面學(xué)過的基礎(chǔ)理論知識，與學(xué)生一起分析該患者屬于絞窄疝，需要立即手術(shù)治療。因此針對術(shù)前的護理診斷可擬訂術(shù)前的護理措施如下：（1）疼痛：術(shù)前準(zhǔn)備（常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，但要禁止灌腸及使用止痛劑）；消除致腹內(nèi)壓升高的因素；（2）體溫過高：病情觀察，必要時作降溫處理；（3）恐懼：心理護理；（4）知識缺乏：健康教育。
1.7 最后引導(dǎo)學(xué)生為該患者作出院前健康指導(dǎo)：本病舉例為精心挑選的腹外疝中最危重的一種臨床類型――絞窄疝，其臨床表現(xiàn)以及治療護理都是這種疾病中最為復(fù)雜的，其對知識的代表性具有不可比擬的全面性的優(yōu)點，比較適用于對本科生的教學(xué)。我們結(jié)合本病例進行講解，將腹外疝的臨床表現(xiàn)及治療和護理等知識點有機融合到病例中，能讓學(xué)生有比較深刻的領(lǐng)悟；在此基礎(chǔ)上結(jié)合學(xué)生課外少量自學(xué)就完成了對本章知識的全面教學(xué)。
3 討論
典型病例教學(xué)法是一種能將理論與實踐較好地結(jié)合起來的教學(xué)方法。通過閱讀大量文獻，筆者發(fā)現(xiàn)到目前為止，對典型病例的應(yīng)用大多是用于導(dǎo)入新課或在完成依照教材編排順序的傳統(tǒng)講述后對學(xué)生進行課堂討論，也有用作課堂小結(jié)者[1]。而充分利用病例資料來組織理論課堂使之成為一個有機整體的做法尚未見報道。筆者在經(jīng)過數(shù)輪外科護理學(xué)理論教學(xué)之后發(fā)現(xiàn)，如果按照教材編寫順序進行講述，那么疾病臨床表現(xiàn)與護理評估部分會有大量的內(nèi)容重復(fù)，為了避免不必要的重復(fù)，顯然簡單省掉某一部分的講解是不利于護理學(xué)生專業(yè)思想的培養(yǎng)和護理學(xué)科的發(fā)展的。然而，如據(jù)本文介紹改變課堂中對典型病例的應(yīng)用方式與學(xué)生少量的自學(xué)結(jié)合起來，則可以將教材中的臨床表現(xiàn)和護理評估部分有機的結(jié)合起來，既避免了不必要的重復(fù)，又能較好的體現(xiàn)護理學(xué)科的特色；同時這種接近臨床護理工作程序的理論課教學(xué)方法還可以更好的幫助學(xué)生理論聯(lián)系實踐，并且經(jīng)過課堂上共同處理病例的過程能啟發(fā)學(xué)生思維、提高學(xué)生解決問題的能力；而教材上病例之外的少量內(nèi)容交給學(xué)生自學(xué)，又能培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)的良好習(xí)慣。因此，將這種典型病例的新用法用于外科護理學(xué)以及其他臨床護理課程教學(xué)不失為一種很好的教學(xué)方法。
參考文獻
目的探討手術(shù)室護理干預(yù)對胃腸道手術(shù)患者切口愈合效果以及并發(fā)癥的影響。方法選取120例胃腸道手術(shù)患者采用隨機數(shù)字表隨機分成觀察組和對照組，各60例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加以術(shù)前護理、手術(shù)室管理、切口護理等手術(shù)室護理干預(yù)，比較2組患者術(shù)后胃腸切口愈合效果以及并發(fā)癥、護理滿意度情況。結(jié)果觀察組切口甲級愈合43例(愈合率71．66%)，優(yōu)于對照組切合甲級愈合22例(愈合率36．67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);觀察組患者術(shù)后總并發(fā)癥率為3．34%，優(yōu)于對照組的13．35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);觀察組護理總滿意度為93．33%，高于對照組的75．00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論手術(shù)室護理干預(yù)能促進胃腸道手術(shù)患者切口愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，并提高患者護理滿意度，值得推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞:
手術(shù)室護理干預(yù);胃腸道;愈合;并發(fā)癥
胃腸道手術(shù)患者術(shù)后容易發(fā)生手術(shù)切口感染，并引發(fā)其他各種并發(fā)癥［1］。一般手術(shù)后2～4d，患者切口疼痛和體溫將逐漸恢復(fù)正常，如若切口疼痛無緩解或切口局部出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱等體征，則提示有不同程度的切口感染，這不僅會影響患者切口的愈合，延遲患者的康復(fù)時間，甚至還可能引起各種并發(fā)癥的發(fā)生［2－3］。在胃腸道手術(shù)時對患者實施手術(shù)室護理干預(yù)，能在一定程度上減少患者切口感染，促進手術(shù)切口愈合。本研究探討了手術(shù)室護理干預(yù)對胃腸道手術(shù)患者切口愈合效果及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選取2014年4月—2015年12月本科室收治的120例胃腸道手術(shù)患者為研究對象，均符合功能性胃腸疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者其他內(nèi)臟功能無異常，無精神疾病、腫瘤以及慢性疾病歷史，排除對護理措施有禁忌的患者、對術(shù)后早期出院有禁忌以及可能延長住院時間的治療或手術(shù)失敗、姑息性手術(shù)等患者。按隨機數(shù)字表法，將研究對象隨機分成觀察組和對照組，各60例。觀察組中，男29例，女31例，年齡26．5～54．2歲，平均(36．89±9．64)歲，闌尾炎患者19例、急性腹膜炎患者14例、胃癌患者8例、直腸癌患者9例，腹外疝患者10例。對照組中，男30例，女30例，年齡27．3～53．2歲，平均(37．06±9．85)歲，闌尾炎患者16例、急性腹膜炎患者15例、胃癌患者10例、直腸癌患者10例、腹外疝患者9例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿參與。2組患者年齡、性別及職業(yè)、生活習(xí)慣等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
對照組實施常規(guī)護理。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加以手術(shù)室手術(shù)干預(yù):①術(shù)前護理。術(shù)前1d，護理人員溝通了解患者基本情況，向患者講解手術(shù)方案、注意事項、手術(shù)室環(huán)境等，告知手術(shù)前需禁食、接受全面檢查、更換衣物，并對患者進行心理干預(yù)，以舒緩患者不良情緒。②手術(shù)室管理。手術(shù)室嚴(yán)格消毒，包括手術(shù)臺嚴(yán)格消毒、對特殊感染患者需應(yīng)用含氯消毒劑消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。③切口護理。手術(shù)區(qū)消毒，皮膚消毒面積超過切口22cm，切口區(qū)域應(yīng)用皮膚保護膜，切開腹腔應(yīng)用保護器保護切口，防止感染，胃腸道切口需經(jīng)保護墊保護，縫合腹膜應(yīng)用碘伏沖洗，并以生理鹽水沖洗。對于部分腹部脂肪較多的患者，可采用紅外線燈以每天1～2次的頻率照射切口，每次18min左右，以免周圍的皮膚出現(xiàn)脂肪液化現(xiàn)象。
1．3觀察指標(biāo)
①切口愈合效果:參照中國醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷切口預(yù)后情況，將切口愈合情況分為甲、乙和丙3個等級。甲級為切口愈合良好，無不良反應(yīng);乙級為切口出現(xiàn)積液、血腫等情況，但是切口未化膿，切口整體愈合較差;丙級為切口愈合極差，患者切口出現(xiàn)化膿情況，切口需要引流。②并發(fā)癥發(fā)生率:觀察并記錄患者術(shù)后近期包括切口感染、切口裂開、早期炎性腸粘連、腹腔膿腫等并發(fā)癥情況。
1．4統(tǒng)計學(xué)處理
本次實驗數(shù)據(jù)處理選擇SPSS11．5軟件包，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1切口愈合效果
觀察組切口愈合效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05).
2．2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況
觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05).
3討論
胃腸病、腸黏膜和胃黏膜發(fā)炎有多種引發(fā)因素，患者會出現(xiàn)多種癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等，還可有發(fā)熱、脫水等嚴(yán)重癥狀，應(yīng)及早治療。目前，胃腸道手術(shù)是治療胃腸道疾病的主要手段，但由于術(shù)中胃腸道牽拉、暴露等，患者手術(shù)后常出現(xiàn)惡心嘔吐、腹部飽脹、停止排氣排便等胃腸功能紊亂現(xiàn)象［4－5］。胃腸功能能否順利恢復(fù)是手術(shù)成功與否的重要標(biāo)志，若發(fā)生胃腸功能紊亂，不但可引起水電解質(zhì)紊亂，而且可引起切口感染、裂開、早期炎性腸粘連以及腹腔膿腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?］。由于胃腸道菌群較多，胃腸道手術(shù)的切口感染率高于其他手術(shù)［7－8］，因此，促進手術(shù)切口愈合和減少術(shù)后并發(fā)癥是胃腸道手術(shù)后必須關(guān)注的重點。黃凌云等［9］探討了護理干預(yù)對胃腸道手術(shù)患者術(shù)后心理狀態(tài)、胃腸功能、血漿胃動素及胃泌素的影響，結(jié)果表明綜合性護理干預(yù)可改善患者的心理狀態(tài)，促進胃腸功能盡快恢復(fù)，使患者盡早恢復(fù)飲食，這與提高患者血漿胃動素及胃泌素水平有關(guān)。劉迪等［10］觀察綜合性護理干預(yù)對胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸蠕動功能和并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示與常規(guī)護理組相比，護理干預(yù)組術(shù)后腹痛腹脹緩解時間、排氣排便時間和進食時間明顯縮短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，表明綜合性護理干預(yù)可促進胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短排氣排便時間，有利于腹痛腹脹的緩解，盡早使患者恢復(fù)飲食，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。文獻［11－13］報道，胃腸道手術(shù)切口感染為臨床常見并發(fā)癥，其感染率約為25%，是醫(yī)院感染常見原因。切口感染導(dǎo)致并發(fā)癥的影響因素很多，包括環(huán)境、手術(shù)室醫(yī)護人員、空氣、患者自身因素、手術(shù)器械等，因此，護理人員應(yīng)加強手術(shù)室管理，嚴(yán)格對手術(shù)室進行消毒處理，并對患者進行適當(dāng)心理干預(yù)，緩解其恐懼情緒，鼓勵患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，手術(shù)前清潔皮膚、更換潔凈衣服，減少皮膚及胃腸道內(nèi)細菌，手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強手術(shù)室物品消毒，手術(shù)后及時沖洗，用敷料覆蓋切口并及時更換，促進傷口愈合［14－15］。本研究選取120例胃腸手術(shù)患者為研究對象，結(jié)果也顯示手術(shù)室護理干預(yù)能改善胃腸道患者切口愈合效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述，手術(shù)室護理干預(yù)能促進胃腸道手術(shù)切口愈合，降低切口感染率，減少并發(fā)癥發(fā)生，并提高患者的護理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。
作者：于化梅 田海珍 秦麗敏 蘇玉錦 單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室
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我國已進入老齡化社會。據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上的人口已達1.34億，占總?cè)丝诘?0.2%。同時，由于老年患者自身的生理、心理產(chǎn)生的一系列變化，以及社會結(jié)構(gòu)變遷所帶的問題，使其患病表現(xiàn)出住院時間長、反復(fù)發(fā)作、存在多種并發(fā)癥等特征。因此，康復(fù)科護士在老年康復(fù)過程中應(yīng)掌握護理特殊性，以幫助其早日康復(fù)。
1護理問題
由于老年患者身體和心理的特殊性，護士在老年人的康復(fù)過程中往往會遇到一些特殊的問題。
1.1失眠：據(jù)調(diào)查報告顯示，老年患者住院期間，入睡困難占24%，不能熟睡占45%；覺醒過早占13%；睡時縮短占18%。老年患者的病體不適是引起失眠主要原因，其中醫(yī)院各種噪音的不良刺激及其他各種因素均可影響睡眠質(zhì)量而導(dǎo)致失眠。
1.2便秘：老年人便秘的主要原因，首先是由于腸蠕動緩慢、肛腸肌肉過度收縮，引起大便水份吸收而過于干燥；另外因咀嚼能力不全、消化功能下降，喜歡精細、稀軟食物也是便秘的原因之一；還有與精神體質(zhì)欠佳、活動減少、藥物因素、體內(nèi)缺水等有關(guān)。便秘可造成老年患者諸多的問題。
1.3壓瘡：老年患者極易發(fā)生壓瘡，多是由慢性疾病消耗、大小便失禁受潮、無力翻身或強迫、機體局部組織長期受壓等，致使血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，皮膚和皮下組織失去正常功能而引起的組織破損和壞死。
1.4跌倒：主要因為患者身邊無陪護、環(huán)境因素、行動不便、平衡功能受損、步態(tài)障礙和合并用藥后副作用等易導(dǎo)致跌倒。一旦老年患者發(fā)生墜床，跌倒事故，將會導(dǎo)致不堪設(shè)想的后果。
2護理對策
面對老年人康復(fù)過程中出現(xiàn)的特殊問題，護理人員必須具體情況具體分析，采取相應(yīng)的護理措施，有利于促進患者早日康復(fù)。
2.1心理護理：康復(fù)科的老年患者大部分都是從其它科室轉(zhuǎn)科的病人，平均住院日都達一個月以上，長時間的與群體隔離，導(dǎo)致大部分患者產(chǎn)生了自尊需求、自我價值實現(xiàn)的需求及對親情交流的渴望。對此，在溝通別注意老年人的特點，掌握溝通技巧，學(xué)會扮演多種角色與老人溝通，鼓勵家人、親友的關(guān)心和照顧，滿足老年患者的需求。護士首先要做到尊重老年人，稱呼得體；其次由于老年人生理上的衰退，出現(xiàn)耳聾，溝通不清，護士應(yīng)該寬容和理解老年患者，專注傾聽他們的意見和要求，交談時應(yīng)注重復(fù)述的應(yīng)用，以明確肯定和否定或加以糾正。只有我們與老年患者建立情感的橋梁，才能建立起患者的安全感和對我們護理人員的信任。
2.2失眠護理：長期失眠不但可使老年人心情煩躁不安，而且會引起免疫功能低下，甚至導(dǎo)致病情惡化。因此，作為護理人員應(yīng)首先了解患者失眠原因，采取相應(yīng)的物理措施，包括為患者創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，做好晚間護理。如果實措各種誘導(dǎo)入睡方法無效時，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、安眠藥，并且用藥時間越短越好。同時必須了解安眠藥性能其及對睡眠的影響，掌握用藥原則，加強觀察，預(yù)防藥物依賴及其它并發(fā)癥。我們醫(yī)院應(yīng)用中藥治療取得了良好效果。
2.3便秘護理：長時間的便秘，易使老年患者產(chǎn)生過度精神疲勞、恐病心理、緊張失眠等精神活動，常致腹脹及食欲減退，可增加腹外疝發(fā)生的機會，甚至可導(dǎo)致腹外疝嵌頓、急性心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，護理上應(yīng)注意加強宣教，培養(yǎng)患者良好的排便習(xí)慣，每天早餐后15分～30分鐘時，利用胃—結(jié)腸反射引起的便意，監(jiān)促訓(xùn)練排便，注意環(huán)境隱蔽和安靜，避免外界的刺激，這樣往往使順利排出大便；病情許可情下協(xié)助下床活動，指導(dǎo)其進行有益的有氧運動，對失去下床能力者，定時予以順時針、沿著結(jié)腸走向有規(guī)律的按摩；鼓勵多飲水，每天至少飲水1500ml以上；注重調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，給予的飲食既要考慮到老年人的消化特點，又要有利通便潤腸，如冬瓜、蘿卜、蜂蜜、黑木耳、黑芝麻、松子仁、紅著、紅棗、迷猴桃等，也可用鮮蘆薈煎汁飲服；必要時使用緩瀉劑和栓劑，使用原則是交替使用各種瀉藥，并避免用強烈瀉藥。
2.4 壓瘡防護：根據(jù)美國資料統(tǒng)計，71%的壓瘡出現(xiàn)在70歲以上的老人，其中合并癥包括：敗血癥、骨髓炎，而每年花費3.52～7億美金在壓瘡的處理治療費上。因此，如何做好壓瘡的防護，是衡量著科室仍至整個醫(yī)院的護理管理及護理質(zhì)量水平。護理時按Bradne的評分法，認(rèn)真做好壓瘡的評估。如果評分≤17分提示存在壓瘡的危險，評分13分～15分提示存在中度危險，評分
2.5跌倒預(yù)防：跌倒可能導(dǎo)致骨折、腦出血等不堪設(shè)想的后果，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，防止老人患者墜床，跌倒是目前康復(fù)科日常及安全工作的重中之重?；颊咝氯朐簳r，護士首先應(yīng)進行對潛在跌倒的全面評估，對其開展預(yù)防性干預(yù)。加強安全宣教，向家屬說明身邊陪護的重要性及安全防范知識的教育，強調(diào)環(huán)境安全，檢查和監(jiān)促各種安全防范措施的落入，確保患者醫(yī)療安全。特別是夜班護士應(yīng)加強病房巡查；患者在進行肢體康復(fù)訓(xùn)練時，護士應(yīng)與醫(yī)生及其陪護共同討論和制定預(yù)防措施。一旦老年患者發(fā)生跌倒，當(dāng)值者應(yīng)立即展開跌倒應(yīng)急流程，將損失率降至最少。
3小結(jié)
康復(fù)科老年患者在進行康復(fù)護理時，由于特殊的心理、生理需要。因此對護士的要求不但要具備更加完善的溝通能力及其專業(yè)技術(shù)，而且要有更高的道德修養(yǎng)和自我獻身精神，同時應(yīng)善于掌握老年患者康復(fù)護理中的特殊問題，實措針對性護理。從而更好地促進老年患者的全而康復(fù)。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 冰袋外敷；腹股溝疝修補術(shù)；疼痛
文章編號：1004-7484（2014）-02-0734-01
腹股溝疝是最為常見的腹外疝疾病之一，其發(fā)病原因和腹內(nèi)壓過高以及正常組織強度下降有關(guān)，一般需要手術(shù)才能徹底治愈。腹股溝疝修補手法對改善患者生活質(zhì)量曾經(jīng)起到很大作用，但由于修補手術(shù)有張力，因此存在10%-15%的高復(fù)發(fā)率[1]。疼痛是其中最常見的，給患者的臨床康復(fù)造成巨大影響，預(yù)防尤其重要[2]。我們對45例腹股溝疝修補術(shù)患者使用冰袋外敷，旨在減輕患者的疼痛。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2012年1月――2013年6月的90例腹股溝疝修補術(shù)患者分成觀察組和對照組各45例。觀察組中男30例，女15例；年齡18-7l歲，平均（55.92±9.29）歲；內(nèi)環(huán)口缺損直徑0.7-4.5cm，平均（3.13±1.05）cm；發(fā)病類型：斜疝40例，直疝5例，其中包括2例復(fù)發(fā)患者；伴隨病癥：高血壓5例，糖尿病8例，前列腺增生3例，長期便秘2例，慢性支氣管炎5例，其中合并兩種及兩種以上疾病者4例。對照組中男32例，女13例；年齡20-70歲，平均（55.76±8.67）歲；內(nèi)環(huán)口缺損直徑：0.6-4.2cm，平均（3.02±1.16）cm；發(fā)病類型：斜疝41例，直疝4例，其中包括2例復(fù)發(fā)患者；伴隨病癥：高血壓3例，糖尿病4例，前列腺增生2例，長期便秘2例，慢性支氣管炎3例，其中合并兩種及兩種以上疾病者4例。
1.2 方法 對照組按常規(guī)方式進行護理，如術(shù)前心理護理、術(shù)前準(zhǔn)備、伴隨疾病的護理、疼痛護理、飲食護理、并發(fā)癥護理等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用冰袋外敷：從冰箱取出冰袋，過上干毛巾，敷于傷口敷料上，2個小時后停用，間隔1小時后，再敷1小時，以此類推，術(shù)后24后停用。對比兩組術(shù)后24小時的疼痛情況。
1.3 疼痛的判定標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS（視覺模擬評分法）進行判定，總分10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究里所有數(shù)據(jù)均由SPSS13.0數(shù)據(jù)分析軟件處理而得，計量資料用χ±s表示，差異性比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P
2 結(jié) 果
觀察組術(shù)后疼痛比對照組輕，見表1。
3 討 論
腹股溝疝是由于腹壁薄弱，腹內(nèi)壓增高后誘發(fā)的常見疾病，積極治療具有重要意義。目前治療腹股溝疝多為修補術(shù)，但疝縫合術(shù)結(jié)束后的首個24小時內(nèi)會伴有劇烈的痛感、如果出現(xiàn)精索和陰囊血腫，則疼痛更加劇烈。冷敷療法是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激局部迅速降溫，降低局部組織代謝，使局部血管收縮、抑制血管的炎性滲出和出血；另外，皮下血管收縮，阻止血液流入周圍組織，從而達到止血消腫的目的。同時通過降低末梢神經(jīng)的敏感性達到鎮(zhèn)痛的作用，在臨床治療和護理實踐中應(yīng)用廣泛[3]。我們對45例腹股溝疝修補術(shù)患者使用冰袋外敷，并選擇未使用的另45例進行比較，結(jié)果使用冰袋外敷的一組術(shù)后24小時的疼痛VAS得分為（4.96±1.27）分，明顯低于未使用的一組的（6.09±1.53）分，P
總之，腹股溝疝術(shù)后應(yīng)用冰袋壓迫，可有效地止痛、止血，減輕局部水腫，增加患者的舒適感，對于提高手術(shù)效果、縮短住院日、減少住院成本有重要意義。但使用中需注意的是：冰袋需用毛巾包裹敷在傷口上方、避免弄濕傷口，且要遠離陰囊。由于患者的體質(zhì)不同.對冷的調(diào)節(jié)功能和耐受性存在差異，局部冷敷時應(yīng)注意觀察患者的面色、脈搏、血壓的變化，防止在預(yù)防疼痛的同時造成患者的其他傷害。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】 QSWT綜合評分法； 護理績效管理； 應(yīng)用
【Abstract】 Objective：To explore the nursing performance management by QSWT general score method.Method：A total of 1202 cases of patients were selected as the experiment group and other 1202 cases of patients were selected as the control group，the control group was cared by traditional nursing performance management，conventional record，registration，evaluation，manual statistical workload.The experiment group was cared by QSWT general score method.Result：The monthly average satisfaction of the experiment group was higher than that of the control group（P
【Key words】 QSWT general score method； Nursing performance management； Application
First-author’s address：The People’s Hospital of Xinyu City，Xinyu 338004，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.023
在開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)過程中，護士對洗頭、擦浴、洗腳等較臟、較累的生活護理難免有抵觸情緒。大家都想少管患者、管輕癥患者[1]。護士工作積極性、主動性不高，生活護理工作量及工作質(zhì)量不達標(biāo)，患者滿意度難以提升，護士統(tǒng)計工作量時間過長，統(tǒng)計缺少監(jiān)督、統(tǒng)計數(shù)據(jù)虛報[2-4]。本文基于目前國內(nèi)對護理績效考核的研究現(xiàn)狀，探討在護理績效管理中實行綜合評分制，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，有效調(diào)動護士工作積極性，提高護理質(zhì)量，提升患者滿意度，縮短工作量統(tǒng)計時數(shù)，開展此項技術(shù)具有深遠的意義，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 將2015年1-12月本院護理績效管理中應(yīng)用QSWT綜合評分法后收治的1202例患者納入試驗組，將2013年1-12本院護理績效管理中未應(yīng)用QSWT綜合評分法前收治的1202例患者納入對照組。護理績效管理所涉及護士工作組由14名固定護士組成，不輪科，護理績效管理實施前后未出現(xiàn)人員調(diào)動情況。試驗組1202例患者，男622例，女580例，年齡41～75歲，平均（60.33±8.21）歲；其中甲狀腺腺瘤240例，甲狀腺癌9例，腹外疝412例，腸梗阻90例，胃癌50例、闌尾炎401例。對照組1202例患者，男618例，女584例，年齡42～75歲，平均（61.74±8.05）歲；其中甲狀腺腺瘤240例，甲狀腺癌10例，腹外疝411例，腸梗阻92例，胃癌51例、闌尾炎398例。兩組患者性別比例、年齡構(gòu)成、疾病等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 對照組采取傳統(tǒng)護理績效管理，常規(guī)記錄、手工統(tǒng)計工作量、登記、評價。試驗組采取QSWT綜合評分法進行績效管理。固定護士，并根據(jù)每位護士職稱、能力、水平進行分層管理，固定4名責(zé)任組長、辦公班、藥班護士。責(zé)任護士參與倒班，倆倆配對，輪流分管固定床位患者。創(chuàng)新工作量統(tǒng)計及計算方法：電腦EXCEL表格統(tǒng)計工作量，每日由組長統(tǒng)計，月底匯總。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者月平均滿意度、護士生活護理工作量、護士月平均護理質(zhì)量評分、護士每日統(tǒng)計工作量時間及每月統(tǒng)計工作量時間。
績效考核標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)三級甲等醫(yī)院評審細則要求，按護理質(zhì)量（quality of nrusing）、服務(wù)水平（service level）、工作量（workload）、技術(shù)難度（technical difficulty）、滿意度（degree of satisfaction）等進行打分。
護理質(zhì)量：基礎(chǔ)分100分，護士長依據(jù)護理部日常檢查、護士長日常質(zhì)控檢查分級護理、護理文書、健康教育、藥品財產(chǎn)管理、優(yōu)質(zhì)護理等各環(huán)節(jié)進行加減分。
護理工作量、技術(shù)難度、服務(wù)水平不設(shè)基礎(chǔ)分，為累計分，分成小項，建成EXCEL表格。護士每人每月一張表格，按日統(tǒng)計。每日分管患者數(shù)累計加分；生活護理工作量包括擦浴、洗頭、洗腳、會陰護理、協(xié)助洗漱、口腔護理等分別加分；班次分主班、藥班、P班、N班、責(zé)班、A班，分別計分；技術(shù)難度以特級護理、一級護理、危重、搶救患者分別加分；服務(wù)水平以受到患者表揚，收到錦旗、表揚信，拒收紅包分別加分。額外工作量以進行講課、組織護理查房、搶救患者拖班等另行加分。
滿意度基礎(chǔ)分100分。由護士長每月不定期對30例患者發(fā)放滿意度調(diào)查表進行滿意度測評，12個月共發(fā)放360份。責(zé)任護士所分管患者的滿意度平均分為該護士滿意度分，每提名一處最滿意護士加1分。95～100分為非常滿意，90～94分為滿意，90分以下為不滿意，滿意=非常滿意+滿意。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者月平均滿意度對比 試驗組月平均滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3 兩組護士月平均護理質(zhì)量評分對比 試驗組護士月平均護理質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.4 兩組護士每日統(tǒng)計工作量時間與每月統(tǒng)計工作量時間對比 試驗組護士每日統(tǒng)計工作量時間與每月統(tǒng)計工作量時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
目前，北京、上海等較發(fā)達城市有部分醫(yī)院具有移動護士站等先進設(shè)備，護士操作時，可刷腕帶條形碼顯示患者醫(yī)療信息，執(zhí)行醫(yī)囑時電腦可自動統(tǒng)計護士工作量[5-8]，但目前大部分醫(yī)院尤其是地市級醫(yī)院不具備該條件。護士工作瑣碎、工作量大，很多工作不能收費，又存在工作上的相互協(xié)作，因此工作量的統(tǒng)計存在漏洞[9-12]。為了達到績效分配的相對公平公正，本科在征求全科護士意見及進行工作量時數(shù)測試后，將各班次設(shè)置基礎(chǔ)分，生活護理工作量、額外工作量、特級、一級護理患者數(shù)，及當(dāng)日分管患者數(shù)設(shè)額外加分進行統(tǒng)計，建成EXCEL表格。護士每人每月一張表格統(tǒng)計分?jǐn)?shù)。試運行1年后，所有數(shù)據(jù)均反饋工作量的統(tǒng)計能達到相對公平，績效分配能體現(xiàn)多勞多得。另外，本科對每位護士護理質(zhì)量進行考核、將分管患者滿意度平均值設(shè)為護士滿意度得分，符合三級甲等醫(yī)院評審細則的要求。
本研究結(jié)果顯示，實行QSWT綜合評分法進行績效考核后，護士工作積極性提高，服務(wù)態(tài)度進一步改善，各項護理措施落實到位，患者滿意度較前提升。生活護理工作量較原績效考核方法明顯增多。本科原績效考核方案中，生活護理工作量未單獨加分，而在QSWT綜合評分法中，擦浴每人次加3分，口腔護理、會陰擦洗、協(xié)助洗漱每人次加1分。因此，護士工作積極性明顯提高，生活護理工作量明顯增多，確保了優(yōu)質(zhì)護理有效開展。而且QSWT綜合評分法實行后，提高了護理工作質(zhì)量、護士創(chuàng)新能力，實現(xiàn)了人人參與管理。
在實行QSWT綜合評分法后，護士人員每月獎金分配拉開距離，獎勤罰懶，獎優(yōu)罰劣[13-15]。護士分管患者數(shù)量越多，工作難度越大，分管危重患者越多，獎金越多[16-18]。因此護士工作積極性、工作效率、工作質(zhì)量明顯提高。還可以通過學(xué)術(shù)提高得到加分，護士小創(chuàng)新可加2分每項；護理論文院內(nèi)交流5分每篇，市內(nèi)交流10分每篇，省內(nèi)、國家級刊物發(fā)表20分每篇；院內(nèi)科研立項10分，市內(nèi)科研立項20分，省內(nèi)科研立項40分，課題驗收加兩倍分。因此，護士創(chuàng)新能力、科研意識和水平明顯提高。護士每指出別人錯誤一處可加0.5分，對方不減分，因此，大家發(fā)現(xiàn)問題能及時指出，互相促進，有效杜絕安全隱患，減少了差錯事故發(fā)生，實現(xiàn)了人人參與管理[19]。工作量統(tǒng)計時間縮短 原績效考核方案工作量依靠手工統(tǒng)計，平均每日統(tǒng)計時間9分21秒，平均每月底匯總時間1小時30分鐘[20]。QSWT綜合評分法應(yīng)用電腦EXCEL表格記錄統(tǒng)計工作量，平均每日統(tǒng)計時間3分15秒。月底匯總不需計算，點擊“∑”鍵即自動生成數(shù)據(jù)，操作簡便，計算精確，平均每月匯總時間小于10 min，大大縮短了護士工作時間，減輕了護士工作量。
綜上所述，實行QSWT綜合評分法后，有效調(diào)動了護士工作積極性，提高了護士護理質(zhì)量，提升了患者滿意度、縮短了工作量統(tǒng)計時數(shù)，值得在護理管理中推廣。
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1 資料和方法
1.1 一般資料
我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，手術(shù)室2012年1月至2012年12月共實施手術(shù)1.9萬例，無張力疝修補術(shù)約400例，年齡在50-90歲之間，老年患者占85%，均在局麻下行無張力疝修補術(shù)。術(shù)中術(shù)后患者無明顯疼痛，生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生。
1.2 方法
1.2.1 麻醉藥物
采用2%的鹽酸利多卡因20ml，加等量生理鹽水，0.75%羅哌卡因10ml，配制成50ml麻醉混合劑。加入1-5滴1%腎上腺素。
1.2.2 麻醉方法
手術(shù)切口皮下、皮內(nèi)注入麻?藥10-20ml，外環(huán)下精索內(nèi)側(cè)注射麻?藥3-5ml，于精索內(nèi)環(huán)出口腹橫筋膜于腹膜之間生殖股神經(jīng)行走處注射麻?藥5-10ml.持續(xù)1-2分鐘。
1.2.3 健康教育的方法
患者入手術(shù)室時，巡回護士將患者接至手術(shù)間，協(xié)助麻醉師連接心電監(jiān)護儀的各導(dǎo)線，觀察患者生命體征，并主動告知患者監(jiān)測后各項生命體征的指標(biāo)，以穩(wěn)定病人的情緒；介紹老年局麻下無張力疝修補術(shù)的手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性以及預(yù)期效果。并從表1中的6個方面向逐步患者講解局麻下無張力疝修補術(shù)的健康知識，見表1，了解患者對該手術(shù)方式的知曉程度，告知手術(shù)及麻醉期間的相關(guān)配合方法；手術(shù)大約需要多少時間；術(shù)后飲食護理、活動時間及注意事項，耐心回答患者提出的問題，形成良好護-患溝通平臺，使患者輕松愉快地接受手術(shù)治療。
2 結(jié)果
通過對局麻下老年無張力疝修補術(shù)圍手術(shù)期的健康教育，使患者熟悉該手術(shù)的優(yōu)點、消除患者緊張恐懼心理，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心、積極配合手術(shù)醫(yī)生進行治療?；颊咝g(shù)中術(shù)后無明顯疼痛，生命體征平穩(wěn)，各項監(jiān)測指標(biāo)正常。術(shù)中無一例因麻醉中轉(zhuǎn)改為全身麻醉或硬膜外麻醉。
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