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導語：在骨科病人圍手術期護理的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
關鍵詞:骨科;艾滋病;圍術期;護理
人類免疫缺陷病毒(HIV)是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)的病原體,是帶有包膜的RNA反轉錄病毒,在分類上屬于反轉錄病毒科慢病毒屬[1],隨著國家對艾滋病防治工作的重視,越來越多的艾滋病病人得到規(guī)范性治療,生存期得到延長,合并骨科疾病需要手術的病人日益增多,我院作為廣西艾滋病防治中心,承擔著全區(qū)艾滋病合并外科疾病的治療,2013年—2016年本科收治艾滋病合并骨科疾病手術病人32例,現(xiàn)將圍術期總結如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本組共32例艾滋病合并骨科疾病病人,其中男21例,女11例;年齡18歲~70歲,平均45.3歲;性接觸傳播21例,靜脈吸毒傳播11例。
1.2疾病特點
32例病人均為擇期手術,股骨頸骨折3例,股骨頭壞死4例,股骨骨折2例和脛腓骨骨折3例,跟骨和肱骨骨折各1例,椎間盤突出2例,脊柱結核16例;合并截癱4例;其中5例有海洛因依賴,合并口腔真菌感染15例,隱性腦膜炎2例,貧血7例,低蛋白血癥13例,外周血CD4+T淋巴細胞≥200個/L15例,≤200個/L17例。1.3治療和轉歸根據(jù)合并骨科疾病的種類和特點,采取相應的手術方式,其中全髖關節(jié)置換術7例,骨折切開復位7例,髓核摘除術2例,脊柱結核病灶清除+植骨+釘棒系統(tǒng)內固定術16例。術前抗病毒治療11例,術后抗病毒12例,未抗病毒治療9例,術前脊柱結核規(guī)范抗結核治療都達4周~8周,并都使用抗生素;肺部感染2例(胸椎結核病灶清除術),深靜脈血栓1例(全髖關節(jié)置換術),顱內感染1例(髓核摘除術),皮膚黏膜破潰感染2例(股骨骨折、胸椎結核病灶清除術各1例),新發(fā)壓瘡1例(腰椎結核并截癱病人),傷口感染2例(腰椎結核病灶清除術1例、跟骨骨折術后1例),死亡1例(髓核摘除術)。CD4+T淋巴細胞在每升90個~870個。
2護理
2.1術前準備
術前了解CD4+T淋巴細胞情況,CD4+T淋巴細胞計數(shù)可以了解機體免疫狀況和病程進展[2],評估病人皮膚情況及手術耐受性;術前糾正貧血、低蛋白血癥者,適量輸注白蛋白,增進營養(yǎng),提高機體免疫力;有感染及結核者予抗生素、抗真菌、抗結核治療。
2.2皮膚黏膜護理
艾滋病病人常合并有馬爾尼菲青霉菌感染,皮膚出現(xiàn)皮疹,應保持皮膚清潔,靜脈使用兩性霉素B抗病毒,皮膚涂擦爐甘石粉,本組有1例病人因皮膚瘙癢抓撓而出現(xiàn)皮膚破潰感染;長期靜脈吸毒病人因靜脈不規(guī)范穿刺亦可引起靜脈炎及皮膚感染,應合理安排使用靜脈,必要時申請深靜脈穿刺置管,但須加強監(jiān)督和管理。告知病人不能從此處注入,以防迅速吸收,易導致“過量”,重者造成死亡[2]。本組有1例因靜脈炎發(fā)生皮膚破潰感染,對于有高風險靜脈炎的部位使用水膠體敷料預防治療;骨折或脊柱結核病人因肢體活動障礙且疼痛不配合翻身,增加壓瘡發(fā)生風險,特別是吸毒人員對止痛藥較常人耐受,本組有1例病人發(fā)生骶尾部壓瘡,破潰感染,膿液培養(yǎng)出銅綠假單胞菌多重耐藥菌株予隔離。術前應對病人皮膚進行充分評估,使用氣墊床及水膠體、泡沫敷料保護骨突處;注意口腔衛(wèi)生,預防治療念珠菌及細菌感染,以免黏膜破潰感染引起疼痛影響病人食欲,造成營養(yǎng)不良,予5%碳酸氫鈉漱口、制霉菌素粉涂抹。本組病例能及時干預未發(fā)生口腔黏膜破潰感染。
2.3疼痛護理
疼痛是骨科疾病病人最常見的癥狀,已被列為第五大生命體征,疼痛常是病人不配合翻身和功能鍛煉的主要原因,由此增加術后并發(fā)癥的發(fā)生,尤其是脊柱結核病人術前需要抗結核治療4周~8周,不能及時手術解除疼痛,加上吸毒人員對疼痛耐受力較常人弱,使用曲馬朵、噴他佐辛止痛藥效果不明顯,需用到哌替啶止痛,但也只能維持幾個小時,哌替啶對于海洛因依賴病人可誘發(fā)或加重其成癮性,本組有1例病人因對哌替啶成癮,用威脅性語言強迫醫(yī)務人員給其使用哌替啶,因此,要充分進行疼痛評估,合理安全使用止痛藥,并要加強精神毒麻類藥規(guī)范化管理。
2.4呼吸道管理
骨折及脊柱結核病人需長期臥床,呼吸功能受到影響,加上免疫功能缺陷,術后易發(fā)生肺部感染,護士要加強督導病人呼吸功能鍛煉,鼓勵引導病人主動進行有效咳嗽排痰、協(xié)助其翻身叩背、指導病人正確床上活動、霧化吸入,我們予吹氣球法,先深吸氣,然后含住氣球,一口氣吹到底,憋住再呼氣,每日2次或3次,每次10min~15min,主要通過阻力呼吸器調節(jié)來訓練病人的呼吸肌肌力和耐力[3]。觀察體溫變化,留取痰液做細菌、真菌、結核菌培養(yǎng),本組病例有兩例術后發(fā)生肺部感染,1例痰培養(yǎng)出混合細菌和真菌孢子感染,1例熱帶念珠菌感染,根據(jù)藥敏使用抗生素和抗真菌藥物,病人感染得到控制。
2.5意識觀察
應密切觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔、生命征、頭痛、嘔吐情況,及時發(fā)現(xiàn)病人有無顱內感染征兆,本組有1例病人術后第7天即將出院之時突發(fā)意識改變,呈昏迷狀,顱內CT提示腦水腫,該病人抗病毒治療3年,術后未中斷,CD4+T淋巴細胞計數(shù)每升500個,腦積液培養(yǎng)為大腸埃希氏菌感染,最終并發(fā)多器官衰竭死亡。因此,在整個住院期間,即使過了圍術期,病人生命征、各項指標正常,護士也應繼續(xù)注意觀察病人神志、體溫變化,警惕顱內感染發(fā)生。
2.6預防深靜脈血栓
深靜脈血栓形成是血液在靜脈內非正常凝結而引起的靜脈回流障礙性疾病,其主要原因是血管壁的損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態(tài),嚴重者可導致肺栓塞、心梗、腦梗等嚴重并發(fā)癥,更甚至出現(xiàn)死亡[4],是骨科手術常見并發(fā)癥。術后7d~10d雙下肢深靜脈造影檢查有1例病人發(fā)生深靜脈血栓,對此術前應充分評估,對合并有高危因素病人,如長期靜脈吸毒外周靜脈遭到破壞的病人應行深靜脈穿刺置管術,避免外周血管穿刺;對于需長期臥床特別是脊柱結核疼痛明顯病人要及時進行疼痛評估,在使用止痛藥后疼痛緩解期間予病人翻身、雙下肢功能鍛煉。根據(jù)病人情況予其被動或主動抬高下肢,行股四頭肌、腓腸肌等長收縮訓練,行氣壓治療,每次30min,每天2次[5],必要時可選用低分子右旋糖酐和復方丹參、低分子肝素等藥物抗凝。
2.7傷口護理
由于艾滋病病人免疫力低下,傷口不易愈合甚至感染,本組病例中脊柱結核術后傷口感染1例,病理檢查膿液呈干酪樣壞死,抗酸染色查見抗酸桿菌,經傷口清創(chuàng)、負壓持續(xù)吸引及傷口二期縫合后傷口愈合出院,1例跟骨骨折術后傷口流膿,鋼板外漏,膿液細菌培養(yǎng)鑒定為革蘭陽性桿菌感染。因此,營養(yǎng)支持治療對傷口愈合非常重要,不需要禁食的病人,營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)補給計劃,盡量從腸道補充營養(yǎng);術前及時糾正貧血、低蛋白血癥,充分抗結核抗病毒治療;換藥時注意手衛(wèi)生,防止交叉感染;如果出現(xiàn)傷口感染征兆,應增加換藥次數(shù),出現(xiàn)膿液分泌物流出要及時取標本進行細菌、真菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏試驗使用敏感抗菌素;對于培養(yǎng)出結核桿菌的傷口經初步清創(chuàng)后注入鏈霉素粉劑抗感染。
2.8心理護理
本組病例有一部分病人是因為骨科疾病就醫(yī)而發(fā)現(xiàn)合并有艾滋病的,面對雙重疾病的壓力,加上對手術成功的不確定性,害怕加重病情,促進死亡等,常出現(xiàn)不接受、恐懼、失望、焦慮等消極心理,護士應向其說明艾滋病作為一種慢性傳染病已不再認為是“不治之癥”,骨科手術技術現(xiàn)已很成熟,并舉例成功案例,只要按要求抗病毒治療,生命是可以延長的。讓病人看到希望,找回生活的信心。
3討論
艾滋病合并骨科疾病圍術期的護理重點是預防并及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥,是促進手術良好預后和提高病人生活質量的關鍵,在護理本組病例中發(fā)現(xiàn),并發(fā)癥不僅僅發(fā)生在圍術期,有1例病人在出院前1d出現(xiàn)顱內感染征兆,1例病人在出院后1個月發(fā)生傷口感染,因此,病人在整個住院期間我們都應該提高警惕,并加強術后隨訪;皮膚護理亦不能忽視,艾滋病病人皮膚常合并有馬爾尼菲青霉菌感染,皮膚保護屏障受到破壞,加上截癱病人運動功能喪失、大小便失禁、疼痛不配合翻身,更易發(fā)生壓瘡,且壓瘡傷口不宜愈合,因此我們應樹立預防重于治療的觀念,加強壓瘡風險評估,有效止痛、予氣墊床、減壓敷料保護骨凸處;有學者主張,艾滋病病人CD4+T淋巴細胞每升<200個,術后各種并發(fā)癥比例明顯升高,增加了手術風險,HIV/AIDS病人術后切口感染率也遠高于正常人[6]。但是也有文獻報告,CD4+T計數(shù)的降低并不是手術的絕對禁忌證[7]。本組病例術后發(fā)生切口感染2例,肺部感染2例,顱內感染1例,皮膚黏膜破潰感染2例,其中2例CD4+T淋巴細胞計數(shù)每升<200個,5例CD4+T淋巴細胞計數(shù)每升>200個。這可能與疾病本身的特點、手術時機、手術方式選擇、護理措施相關;有海洛因依賴的艾滋病病人術后疼痛感異常明顯,對此類病人術前應充分評估病人對疼痛耐受性,了解既往史,吸毒、戒毒情況,是否使用美沙酮替代治療,做好病人及家屬心理護理及有效溝通,治療期間繼續(xù)使用美沙酮替代治療,慎用哌替啶止痛,警惕病人對精神毒麻類藥物成癮性,做好毒麻藥安全管理及醫(yī)務人員的安全防范措施。隨著艾滋病病人生存期的延長,對生活質量要求不斷提高,需要手術解決骨科病痛的病人也越來越多,臨床護理工作中,護理人員除了做好骨科圍術期并發(fā)癥的預防和護理,還要充分考慮到艾滋病這一疾病的特殊性,怎樣能更好地對艾滋病病人進行手術前風險評估和降低術后并發(fā)癥的發(fā)生及采取有效的護理措施,仍是今后進一步研究的課題。
參考文獻:
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【關鍵詞】骨科 手術 深靜脈血栓 預防 護理
中圖分類號：R473文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2010）11-172-02
下肢深靜脈血栓(DVT)是骨科病人圍手術期的常見多發(fā)疾病，可致患肢血液運行障礙，從而出現(xiàn)腫脹疼痛等一系列癥狀和體征。好發(fā)于小腿深靜脈(脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈)，以及靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈?？蓪е孪轮铎o脈功能不全，嚴重者可引起致死性肺栓塞。現(xiàn)就2009年以來我科對66例下肢骨折患者，進行圍手術期深靜脈血栓的預防及護理，報道如下：
1 臨床資料
66例下肢骨折患者，行人工股骨頭置換術26例，人工全髖關節(jié)置換術20例，髖部內固定術20例，其中年齡65－82歲，平均70.5歲，既往病史中，高血壓病15例，腦栓塞6例，糖尿病18例。并發(fā)深靜脈血栓16例，治愈15例，死亡一例，發(fā)病率：24%，治愈率：94%，死亡率：6%。
2 病因分析
2.1 下肢深靜脈血栓與患者年齡之間的關系：隨著年齡的增長，DVT的發(fā)病率越高。原因主要是老年患者血管彈性較差，血液黏稠度有可能隨著年齡的增大而偏高。據(jù)報道，40歲以上的患者血液處于高凝狀態(tài)，其血小板的聚集性增加，而纖維蛋白酶的溶解性降低。由于血液黏稠度增高，而導致血液緩慢，再加上外來因素的影響(如下肢外傷等)，促使血栓容易形成。
2.2 下肢深靜脈血栓與手術之間的關系，主要有三方面的原因：手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈血流速度減慢，下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，致使血液滯緩，形成下肢深靜脈血栓；手術中所用的填塞紗布壓迫下腔靜脈，導致下腔靜脈回流受阻；手術的激惹反應出現(xiàn)血小板增加，凝血時間縮短。
2.3 長期臥床患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高：長期臥床患者發(fā)生DVT的概率高達12%。由于骨折創(chuàng)傷或術后局部軟組織腫脹，壓迫靜脈阻礙回流；患者長時間臥床，下肢肌肉松弛，導致靜脈回流減慢。
3 預防性護理
3.1 術前護理
3.1.1 術前評估：對高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿腫脹、下肢靜脈曲張、心功能不全和既往有DVT形成史及嚴重外傷史患者術后易發(fā)生DVT，要詳細詢問病史并進行必要的超聲診斷及血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、血脂、血糖測定。術前積極糾正貧血、高血壓、糖尿病及其他心血管疾病。
3.2 術中預防：
3.2.1 手術操作輕柔細致，防止不必要的組織損傷。特別注意保護暴露于手術野的血管，以免損傷血管內膜而誘發(fā)血栓形成。
3.3 術后預防：
3.3.1 術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。
3.3.2 術后補足液體，并建議患者多飲水，避免脫水而增加血液黏度。
3.3.3 下肢血液回流的觀察 術后患肢輕度腫脹是正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈，皮膚青紫、潮紅等為靜脈瘀滯所致。術后需觀察下肢皮膚顏色、皮溫、腫脹程度，必要時測量下肢同一平面的周徑，如有異常及時報告醫(yī)師。
3.3.4 鼓勵病人術后早期行功能鍛煉，促進靜脈回流，預防DVT發(fā)生。
3.3.4.1 方法：手術麻醉清醒后即進行雙下肢等長肌肉收縮鍛煉和力所能及的主動、被動踝關節(jié)背伸跖屈活動，股四頭肌主動收縮運動，并輔以下肢肌肉向心性被動按摩。
3.3.4.2定時翻身，翻身時避免患肢受壓，以每1－2小時翻身一次為宜。髖部骨折病人每小時督促做上肢懸吊抬臀動作，臥床期間多做深呼吸、咳嗽動作，促進肺復張。
3.3.4.3 術后拔除引流管后進行CPM康復訓練。對有小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全和以往有DVT形成史及嚴重外傷史的患者下床活動時用彈力繃帶包扎患肢，從大腿中段開始至踝關節(jié)上段，步行訓練，以患者能耐受、不疲勞、無明顯疼痛為宜。
3.3.5 預防性抗凝藥物的應用：低分子肝素鈉，4100μ皮下注射7－10d，2次/d，并發(fā)癥少，較安全。
3.3.6物理預防措施：足底靜脈泵（VFP），間歇充分加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS）等利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢DVT發(fā)病率。
4 下肢深靜脈血栓護理
4.1 心理支持：
患者一旦發(fā)生深靜脈血栓，由于對疾病不了解，擔心治療無效、癥狀加重、溶栓過程中出現(xiàn)意外等，會悲觀失望、恐懼不安。應根據(jù)患者不同的文化水平、社會背景及性格特點，有針對性地向他們介紹疾病的病因、治療及預后，消除其不良心理，積極配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。
4.2用藥觀察
4.2.1尿激酶：用于溶栓治療，在血栓早期72 h內。溶栓期間應嚴格無菌操作，用藥劑量必須準確，現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴密觀察病情變化，做相關的化驗檢查并記錄。
4.2.2 肝素：為首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時間調整劑量，常用于腹壁皮下注射。由于肝素應用不當容易引起出血，應嚴格掌握適應證、禁忌證、用量及給藥方法。
4.2.3硫酸鎂：硫酸鎂溶液給予患肢局部濕敷，以促進水腫消退，減輕疼痛。一般濃度為50%左右，溫度為30～50℃，若>50℃，會增加局部組織需氧量而加重缺氧;若
4.3并發(fā)癥的護理
4.3.1 出血是DVT最常見的并發(fā)癥。應密切觀察生命體征，局部有無出血滲血及全身出血傾向。定時查出凝血時間、尿常規(guī)、大便潛血試驗，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。
4.3.2肺栓塞是DVT最嚴重的并發(fā)癥。DVT后1-2周內栓子極易脫落，脫落的栓子可隨靜脈回流進入肺動脈，導致肺栓塞，危及病人生命。因此急性期病人應絕對臥床1-2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，若出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、心悸等，應給予半臥位、吸氧，并通知醫(yī)師及時處理。
4.4 飲食護理
4.4.1 低鹽、低脂、清淡、高熱量飲食：DVT患者給予低脂肪飲食，以減少血液黏稠度；低鹽飲食可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫；清淡飲食可防止刺激性食物對血管的刺激；高熱量高纖維飲食可補足機體所需能量，亦可防止大便干燥。
4.4.2 糖尿病飲食：66例患者合并糖尿病者占27%。飲食控制是控制血糖最安全有效的方法，為患者講解控制飲食的目的及重要性，進行有關講座，激發(fā)他們實施飲食控制的主動性。
綜上所述，下肢深靜脈血栓是骨科病人圍手術期的常見問題，由于臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽視。只有掌握下肢深靜脈血栓的好發(fā)因素，好發(fā)部位以及正確的護理方法，才能達到有效預防和治愈的目的。
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【關鍵詞】老年患者；髖部骨折；深靜脈血栓；護理
深靜脈血栓的形成（DVT）是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，尤其多見于下肢DVT形成的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。DVT是骨科患者尤其是中老年髖部骨折術后的嚴重并發(fā)癥?？蓪е侣陨铎o脈功能不全，影響患者生活質量〔1〕嚴重可導致肺栓塞，危及患者生命。老年患者是DVT的高發(fā)人群，故在圍手術期采取有效的預防護理措施，可有效預防DVT發(fā)生率，使患者早日康復。
1 臨床資料
本院從2006―2009年收治老年髖部骨折患者68例，其中骨股勁骨折25例，股骨粗隆見骨折43例，男28例，女40例，年齡65―90歲，平均年齡77.5歲。手術方法行DHS固定的有20例，行股骨近端鎖定板的有30例。主要伴隨高血壓病30例，糖尿病5例，腦梗塞3例。
2 結果
68例病例中由于實施了預防護理措施，發(fā)生DVT1例，發(fā)生率為1.3%，經積極治療后康復出院。
3 預防護理措施
臨床上應根據(jù)老年人的心理特征，疾病特點及健康狀況進行合理的治療和護理是預防深靜脈血栓形成的關鍵。
3.1 術前護理
3.1.1 生活護理 為患者提供舒適整潔的環(huán)境，保持適宜的溫濕度，床單位整潔干爽，定期病房消毒。指導患者進食低脂低糖，高蛋白高維生素，多纖維素高熱量的清淡飲食。保持大便通暢，避免咳嗽、便秘等，以免增加腹腔壓力，影響靜脈回流。忌食辛、甘、肥、膩食品以免增加血液粘稠度，誘發(fā)DVT。對于不能進食者，可給予鼻飼，以保證營養(yǎng)供給。
3.1.2 心理護理 老年人隨著年齡的增長，感覺器官不能有效的接受信息，而老年病人又常存在神經功能異常。與老年病人有效溝通可以理解老年人的感受和內心體驗，是實施心理護理的前提〔2〕，根據(jù)老年病人的思維能力和職業(yè)背景，耐心地介紹手術方法及預防并發(fā)癥的訓練方法，讓病人全面了解治療護理的全過程，以得到醫(yī)患雙方積極配合的最佳效果。
3.1.3 牽引護理 骨牽引時肢體的位置與肢體的功能恢復關系很大，牽引期間，每日檢查牽引索與滑車是否在同一條直線上，牽引砝碼是否著地，牽引繩是否脫出滑車溝，檢查牽引索是否有部分斷裂，以免影響牽引力，并防止牽引過程中突然斷裂，造成再移位。要定時檢查牽引的肢體是否維持在整復或所要求的固定位置，包括肢體的方向及關節(jié)的角度，如有偏移及位置不當要隨時給予調整。牽引患者搬動時，應保持患肢處于牽引狀態(tài)，不隨意增減牽引重量及移動牽引方向，以免引起錯位及畸形愈合牽引針避免左右移動，為預防感染，針眼處滴75%乙醇，2次/天，并用消毒紗布保護，保持紗布清潔干燥，如有污染及時更換。牽引期間，患者如訴牽引處疼痛應檢查鋼針眼處有無感染或鋼針偏移，觀察骨牽引肢體遠端的血液循環(huán)情況，其顏色、溫度、感覺及活動情況，及有無腫脹及足背靜脈波動情況，耐心指導患者進行骨四頭肌及背伸跖屈的訓練方法。
3.1.4指導病人定時抬臀，抬臀時將雙側髖關節(jié)同時抬起，最好指導病人健側下肢屈膝支撐于床面，雙手利用牽引床上的拉手抬起臀部，可避免抬臀時引起疼痛又可促進全身血液循環(huán)。囑患者行擴胸運動、深呼吸鍛煉，促進靜脈回流。
3.2 術后護理
3.2.1 ：術后抬高患肢于心臟平面，有利于靜脈回流，避免在小腿下墊枕，以影響深靜脈回流，必要時下肢穿醫(yī)用彈力襪〔3〕。
3.2.2肢體主動或被動活動：手術麻醉清醒后，可給予被動肌肉按摩和患肢活動，促進靜脈回流。鼓勵和協(xié)助病人在床上多翻身，逐漸由被動活動到主動活動。采用的方法是：股四頭肌等長收縮練習，可采用“tens法則”，即收縮10 s，休息10 s，收縮10次為一組，每天重復10組[4]。要求以病人的最大耐力維持，以不引起疼痛為原則。
3.3.3 保持引流通暢：術后一般需放置引流管，護士要注意觀察，保持有效引流，如引流過少，病人主訴局部腫脹時需及時查找原因，減少局部受壓，以免影響靜脈回流。術后適度補液，建議患者多飲水及飲料，避免脫水而增加血液粘稠。
3.3.4 下肢血液回流的觀察：術后12―24小時是老年患者發(fā)生DVT高危期，這一階段DVT癥狀不明顯，要注意觀察肢體的腫脹程度，膚色，溫度，淺靜脈充盈情況。由于老年人反應能力低下，護士需做好交接班記錄，術后患肢輕度腫脹是正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈，皮膚青紫潮紅，多為靜脈淤血所致。一例伴高血壓患者術后三天出現(xiàn)小腿腫脹，肢體緊張感，經進一步超聲檢查后，確診為深靜脈血栓，因發(fā)現(xiàn)及時，經積極治療和護理，未發(fā)生肺栓塞，痊愈出院。
3.3.5 預防性抗凝藥物的應用：低分子肝素鈉是近年來預防DVT的一大發(fā)展，它與普通肝素相比抑制血小板的功能降低，在抑制血栓形成的同時不增加出血的發(fā)生率〔5〕。無需反復進行凝血時間復查，可作為預防DVT發(fā)生的常規(guī)用藥，我院采用術后低分子肝素鈣4000u（5000u）皮下注射5―7天，每日一次，其生物利用率接近90%，嚴重并發(fā)癥較少，較安全。另外，應盡量避免術后應用止血藥。
4 討論
下肢深靜脈血栓是骨科病人尤其是創(chuàng)傷病人的常見問題，特別是髖部、膝部手術后多見，由于臨床癥狀不明顯，易被忽視，加之骨科的創(chuàng)傷病人具有血液高凝狀態(tài)，靜脈內膜損傷及下肢靜脈血流回流緩慢的特征。因此，骨科老年病人圍手術期如何避免以上病因是預防DVT形成的關鍵。常言道：“三分治療七分護理”，在整個治療過程中護理是否到位得當直接關系到治療的成功與否，因此，護理工作在疾病的治療和康復的過程中有著不可替代的作用。
參考文獻
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【3】 趙勤儉，井坤娟，劉軍紅，圍手術期靜脈血栓形成的相關因素及護理【J】.護理研究，2003，17（11）：1311―1322
通訊作者：陳秀麗
【摘要】 目的 探討?？苹芾韺强剖中g圍手術期整體護理的影響。方法 手術室設立?？平M，在手術設備、環(huán)境、人員相對固定的前提，選擇50例采用傳統(tǒng)方法隨機抽取護士配合的骨科手術為對照組，選擇50例采用?？谱o士配合的同種手術為實驗組。分別對兩組患者術前對骨科手術相關知識的知曉率；術中手術醫(yī)生對護士配合的滿意度、平均每臺手術時間；術后患者對手術室工作的滿意度進行比較。結果 實驗組較對照組患者術前對骨科手術相關知識的知曉率明顯提高；術中手術醫(yī)師對護士配合滿意度明顯提高，平均每臺手術時間顯著縮短；術后患者對手術室工作的滿意度明顯提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論 ?？苹芾砟軌蜻M一步深化手術室圍手術期整體護理，提高手術室工作質量和工作效率，有利于改善醫(yī)護和護患關系。
【關鍵詞】 ?？苹芾恚?骨科手術； 深化； 圍手術期整體護理
筆者所在醫(yī)院自2010年起，手術室實施?？苹芾?，設立專科護士組，根據(jù)手術種類分為4個?？平M，其中設有骨科組，與傳統(tǒng)管理方式進行比較，?？苹芾磉M一步深化了手術室圍手術期整體護理，提高了手術室工作質量和工作效率，有利于改善醫(yī)護和護患關系。現(xiàn)報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 以筆者所在醫(yī)院2010年4月份50例采用?？谱o士配合的骨科手術為對照組，其中脊柱結核24例，膝關節(jié)結核15例，髖關節(jié)置換5例，脛（腓）骨骨折6例。以2010年6月50例采用傳統(tǒng)方式配合的骨科手術為實驗組，其中脊柱結核25例，膝關節(jié)結核14例，髖關節(jié)置換4例，脛（腓）骨骨折7例。兩組年齡、性別、病程、文化程度、家庭背景等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2 ?？品纸M方法 手術室成立專科護士組，各?？谱o士組設組長1名，組員2～3名，?？平M長不輪轉，?？谱o士每半年輪轉一次。
1.2.1 專科管理方法 管理框架實行三級管理，即護士長-?？平M長-組員［1］。護士長每月組織一次各?？平M長座談會，了解各專業(yè)存在問題，并制定解決方案；同時組織一次各專業(yè)基礎理論和操作技能考試；定期征求專科主任、醫(yī)生意見，發(fā)放滿意度問卷調查表，及時收集反饋意見和建議，制定相應的改進措施，切實起到督導作用。
1.2.2 骨科組?？平M長要求 （1）主管護師及以上職稱、大專及以上學歷，具有一定的組織管理能力；（2）曾到上級醫(yī)院進修學習骨科?？浦R，精通本專業(yè)理論和技能，經驗豐富；（3）具有高度責任心和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，擔負本組疑難、復雜手術和新開展手術的配合工作，做到術前有準備，術后有小結；（4）負責骨科手術間的管理，做好骨科手術器械、儀器及特殊手術用物的管理，定期檢查指導本組器械的清洗、保養(yǎng)及滅菌，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；（5）嚴格管理好術中所用的人體植入物品，詳細登記；（6）負責?？平M的教學和科研工作，不斷學習業(yè)務知識、人文知識及心理知識，指導本組護士正確實施術前訪視、術中關懷及術后回訪工作；（7）經常聽取醫(yī)生評價和回訪手術患者，征求患者和家屬的意見，總結經驗不斷完善手術配合技巧，提高?？谱o理質量。
1.2.3 骨科?？平M員要求 （1）服從組長管理，完成?？平M常規(guī)工作任務；（2）協(xié)助專科組長參與新手術項目、疑難、復雜手術的開展；（3）掌握本專科常用儀器設備的使用方法，如骨科常用的C-臂X機、電動止血器、高頻電刀、電動床等，熟練掌握各種擺布；（4）虛心學習，不斷總結經驗提高?？评碚摵图寄芩剑煜な中g醫(yī)生的個人習慣與特殊要求，熟練完成手術配合。
1.3 觀察指標 （1）患者術前對骨科手術相關知識的知曉率；（2）術中手術醫(yī)師對護士配合滿意度；（3）平均每臺手術時間；（4）術后患者對手術室工作的滿意度。
1.4 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 實驗組較對照組患者術前對骨科手術相關知識的知曉率明顯提高，平均每臺手術時間顯著縮短（P ＜0.01），見表1。
表1 兩組患者術前對骨科手術相關知識的知曉率、
平均每臺手術時間比較
2.2 實驗組較對照組術中手術醫(yī)師對護士配合滿意度、術后患者對手術室工作的滿意度明顯提高，見表2。
表2 兩組手術醫(yī)師對護士配合滿意度、術后患者對手術室工作的滿意度比較
3 討論
3.1 ?？苹芾硖岣吡耸中g室工作質量和工作效率 以往手術排班是管理者根據(jù)手術的大小、護士的年資隨機安排，手術配合流動性大，不能形成系統(tǒng)的知識體系，同時由于醫(yī)生的習慣不同，易出現(xiàn)理解偏差而影響手術配合質量。實行?？品纸M后，醫(yī)護相互固定，使護士強化掌握?？评碚摵图寄?，通過連續(xù)性?？剖中g配合，護士熟練掌握了手術配合路徑，如安置、特殊用物的準備、手術配合注意事項等，使手術配合趨于規(guī)范化、程序化，減少了差錯發(fā)生。熟記醫(yī)生的習慣及特殊要求，掌握了手術配合技巧，變被動服務為主動服務，醫(yī)護配合熟練而默契，協(xié)調了醫(yī)護關系，提高了醫(yī)生滿意度［2］。手術進行順利，減少了因傳遞器械失誤、設備使用不熟練、擺布不合適而浪費的時間，手術時間縮短，減輕了患者痛苦，提高了工作效率。
3.2 專科化管理進一步深化了手術室圍手術期整體護理工作內涵 多數(shù)患者術前懷有焦慮、不安心理，導致失眠、心率加快、血壓升高等一系列應激反應，直接影響手術效果［3］。如果患者對手術有一個正確的認識，他就會盡可能地調動自身的潛能予以應對，并盡力配合。?？谱o士通過?？平M培訓和連續(xù)性?？剖中g配合，具有更豐富的?？浦R及人文知識，在對患者進行術前訪視時，能夠根據(jù)患者的文化背景，用適當?shù)恼Z言向患者講解并提出應對策略。
術中注重人文關懷，對清醒患者注意控制手術間的環(huán)境和聲音，保護患者的隱私，不隨意議論患者的病情，尤其是骨科器械的撞擊聲，經常給予患者解釋和安慰。巡回護士關心體貼患者，經常出現(xiàn)在患者的視線范圍內，使患者有心理依托感，增強戰(zhàn)勝疾病的意志。親切詢問患者感受，必要時握住患者的手，減輕患者緊張、恐懼感，使其心理得到穩(wěn)定，確保手術順利完成。
術后隨訪了解患者對手術的感受，運用?？浦R做術后指導。收集患者及家屬的意見，評價護理服務效果，針對問題加以改進。將健康宣教、心理護理、康復指導貫穿手術患者護理的全過程，使患者感到手術室對自己的關心和重視，密切了護患關系，提高了患者及家屬的滿意度，深化了“以人為本，以患者為中心”的整體護理服務理念［4］。
綜上所述，手術室通過?？苹芾?，系統(tǒng)培養(yǎng)?？谱o士，提高了護士的綜合素質，使護理工作由被動式變?yōu)橹鲃邮?，提高了工作效率，密切了醫(yī)護和護患關系，提高了圍手術期整體護理工作質量。
參 考 文 獻
［1］ 毛曉萍，戴紅霞.手術室?？谱o士組的設置與管理.護理雜志，2005，22 （8）：83.
［2］ 張劍芳.手術醫(yī)生檔案在手術室的應用與管理.護士進修雜志，2006，2（3）：3.
［3］ 謝倩，楊敏，陳莉，等.我國醫(yī)院手術室術前訪視的現(xiàn)狀及展望.中華護理雜志，2003，38（10）：809-811.
隨著社會的老齡化，股骨頸骨折成為老年人外傷的常見病。常合并有不同程度的心血管疾病。圍手術期實施完善的護理機制，健康宣教和功能鍛煉的指導，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。我科自2008年12月—2011年12月共收治60例。手術后髖關節(jié)功能恢復良好?，F(xiàn)將護理體會介紹如下：
1 臨床資料
本組患者60例，男38例，女22例，年齡65—92歲，跌傷42例，車禍18例；合并高血壓25例，糖尿病10例。入院后行皮牽引或骨牽引，完善術前準備，5—7日后行人工關節(jié)置換術，全部患者痊愈出院。
2 術前護理
2.1 心理護理 所有患者對手術都有不同程度的焦慮和恐懼，擔心手術預后和經濟問題，因此護理人員應采取針對性的護理措施，關心體貼，耐心解釋，說明手術的重要性和功能，使病人增強自信心，積極配合治療。
2.2 基礎護理和生活護理 指導患者保持有效的骨牽引，鼓勵做四肢功能鍛煉，觀察患肢的血運感覺。鼓勵咳嗽，深呼吸，防止墜積極性肺炎。按時翻身，使用氣墊床，預防壓瘡。增加營養(yǎng)，增強機體抵抗力，指導多吃蔬菜水果，防止便秘。如留置導尿，做好尿管護理，防止尿道感染。必要時協(xié)助做好生活護理。
3 術后護理
3.1 術后當天去枕平臥，心電監(jiān)護，觀察生命體征變化，吸氧，保持患肢外展中立位，觀察患肢血運感覺情況，保持引流管通暢。觀察引流液的量，顏色和性質。
3.2 預防并發(fā)癥：
3.2.1 深靜脈血栓 活動下肢肌肉，促進血循環(huán)，注意患肢皮溫和腫脹程度。如發(fā)生深靜脈血栓，患肢抬高制動，切忌按摩。
3.2.2 人工關節(jié)脫位 搬動時應將髖關節(jié)和患肢整個托起，避免內收，內外旋動作1。術后6周內避免屈膝屈髖超過90°2。一周內不主動翻身，翻身時兩膝間夾一厚枕；不宜過早直腿抬高，不宜坐久3。
3.3 康復指導
第一階段：進行踝關節(jié)跖屈，背伸運動，股四頭肌等長收縮，和臀肌收縮訓練。
第二階段：繼續(xù)進行第一階段的鍛煉，同時協(xié)助患者主動活動膝關節(jié)，被動活動髖關節(jié)，應在患肢外展中立位的狀態(tài)下進行，避免髖關節(jié)內收外旋動作。
第三階段：繼續(xù)進行第二階段的練習，術后2周協(xié)助病人取半臥位，坐位，術后6周左右扶拐下地行走。3周內屈髖小于45°。以后逐漸增加屈髖度，但應小于90°。術后6周做到“六不要”：不要交叉雙腿；不要臥于患側，側臥時兩腿間放軟枕；不要坐矮椅子；不要彎腰屈髖拾東西；不要屈膝而坐；坐位時不要前傾。
總之，良好細致的圍手術期護理應從心理、生理上解決病人顧慮和思想準備。提高病人的依從性，為手術做好充分準備，促進病人康復，取得滿意效果。
參考文獻
[1] 羅凱燕，喻姣花.骨科護理學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004：126—134.
關鍵詞：骨科；手術；疼痛；心理護理
骨科疾病損傷常需要外科手術治療，但手術后疼痛是患者面臨主要的問題。術后疼痛作為患者共有的癥狀，是機體對疾病和手術造成組織損傷而產生的一種復雜的生理和心理反應，也是機體防御和保護的一種生理機制。術后疼痛控制不佳可造成患者軀體和精神的痛苦，嚴重時可導致呼吸和心血管等其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術后康復。為此，術后疼痛的護理越來越引起人們的重視。所以我們對骨科手術后的患者，及時應用鎮(zhèn)痛劑或中醫(yī)治療方法的同時加強心理護理，結果顯示可有效地減輕患者的術后疼痛。現(xiàn)將護理體會報告如下。
1臨床資料
我院2010年9月至2011年9月手術室行骨科大手術患者100例，男60例，女40例；年齡30～65歲，平均45歲。大專及以上文化程度40例，中學20例，小學30例，文盲10例?；颊呔裰厩逍?、無精神障礙，能正確描述心理及生理感受。雙膝全膝關節(jié)置換術17例，單膝關節(jié)置換術18例，雙髖關節(jié)置換術16例，腰椎間盤突出椎板鉆孔減壓髓核摘除術10例，肱骨干骨折19例，股骨粗隆間骨折20例。
2護理方法
2.1術前術后評估。了解患者以往對疼痛的經驗，個人對疼痛原因及意義的理解及對疼痛的態(tài)度，以便術后有的放矢提供病人對付疼痛的技巧。從病人的自我報告、生理、行為方面來全面綜合評估。自我報告包括疼痛的部位、性質、時間、程度、減輕、加劇疼痛的因素，行為反應包括病人的表情、、活動、呼吸、咳嗽、焦慮、失眠等資料。疼痛的評價主要依靠病人的主觀資料，病人感覺有幾分疼痛就是幾分，而不是護士主觀判斷。
2.2加強心理護理。疼痛是一種復雜的生理、心理反應。是傷害性刺激作用于機體所引起的一系列痛覺反應。因此，建立良好的護患關系，護士主動關心、體貼病人，耐心聽取病人的訴說，尊重其對疼痛的反應，教會有關疼痛知識，使之掌握自控能力，并以同情、安慰和鼓勵的語言與舉止支持病人，設法減輕病人的心理壓力，提高痛閾值。
2.3改善病室環(huán)境。護理人員努力為病人創(chuàng)造一個安靜、整潔、有適宜溫度和濕度，有良好通風與光線、美觀、安全的休養(yǎng)環(huán)境；夜間為病人做護理時，力爭做到四輕，限制水管、電鈴、電話等發(fā)出的噪音。
2.4自我放松、按摩與分散注意力。在護理過程中，指導病人做放松動作，如：嘆氣、打呵欠、腹式呼吸，用衣物支撐手術切口等，這些方法可使緊張的骨骼肌或張力性切口松弛下來，阻斷疼痛反應，幫助患者入睡。此外，督促家屬行局部按摩，增加被動活動量，對減輕骨科術后被動患者疼痛尤為重要。除此之外，也可采用分散注意力的方法，使患者的注意力集中到某個人為的刺激，如聽聽音樂，音樂有刺激和分散注意力的作用。
2.5 中醫(yī)治療方法的應用。 對于傷口周圍及患肢腫脹疼痛較重者，給予中藥熱奄包治療，以活血化瘀，消腫止痛，軟堅散結；同時，配合紅外線治療，以促進傷口愈合，也可配合中頻脈沖電治療或低頻脈沖電治療，以活血化瘀，消腫止痛。
2.6鎮(zhèn)痛泵給藥止痛。隨著醫(yī)療科學技術的發(fā)展，硬膜外鎮(zhèn)痛方法已廣泛應用于臨床，鎮(zhèn)痛效果良好。但在使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵時還應注意觀察病人有無惡心及尿潴留，注意監(jiān)測血壓、脈搏、面色。并注意觀察呼吸的頻率及深度，防止低血壓及呼吸抑制的發(fā)生。盡量早用止痛藥，控制疼痛的有效方法是及早使用止痛藥物，而不是等到疼痛難忍時再給藥。預防性用藥較疼痛劇烈時用藥量小，鎮(zhèn)痛效果好。
2.7護理，預防褥瘡。病人擺好舒適，使肌肉放松，肌張力降低，肢體手術的病人應抬高患肢，減輕腫脹和疼痛，觀察包扎松緊度及末梢血運情況。護士要認真檢查引流導管是否固定妥當通暢，給病人更衣、翻身時操作要小心保護，防止滑脫或扭曲，操作中盡量避免給病人增加痛苦。術后切口痛一般于2 天或3 天逐漸減輕，若病人持續(xù)疼痛應尋找原因及時處理。手術后限制是疼痛的另一大原因，骨科手術后對患者要求非常嚴格，因此維持正確的可以預防褥瘡和肢體攣縮，保持關節(jié)良好的功能位置，防止畸形。因患者疼痛有時長期臥床，由于局部長期受壓，營養(yǎng)不良，血液循環(huán)障礙，易發(fā)生褥瘡。要經常保持床鋪平整、清潔，按摩受壓部位，定時翻身，如已發(fā)生褥瘡或有褥瘡早期現(xiàn)象者，要立即進行“褥瘡護理”。
2.8觀察肢體的血液循環(huán)情況。術后24～36小時疼痛最明顯，尤其是夜間。骨科患者術后疼痛不僅影響患者休息，還可影響患者的愈后。故不僅要觀察患者的疼痛反應，還應觀察末梢血液循環(huán)。
3 結果
100例患者中，75例患者疼痛明顯減輕，20例患者疼痛減輕，5例無明顯變化，患者滿意度達85%。
隨著社會老齡人口的增加，老年人（WHO定義年齡60歲以上為老年人［1］）占總人口的17%。而且我國是世界上老年人絕對數(shù)最多的國家，到2025年我國老年人口已占世界老年人口比例的24%，即世界上每4~5個老年人口中就有一個中國老年人。在老年骨折患者中，下肢骨折的發(fā)生率占該年齡組的70%［2］。老年人發(fā)生骨折的最主要原因是骨質疏松，同時老年人往往存在多種并存疾病，如高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病和前列腺炎等。老年人一旦發(fā)生下肢骨折，則進一步加重并存疾病，因需較多時間臥床休息，各種并發(fā)癥接踵而來，給骨科臨床護理提出了更高的需求?，F(xiàn)作綜述如下。
1
下肢骨折的范疇曾炳芳等［3］
在創(chuàng)傷骨科新進展中將下肢骨折分為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、髕骨骨折、脛腓骨骨折、足部骨折。與呂瑗式［4］在創(chuàng)傷骨科護理學中分法相同。
2
老年下肢骨折的常見因素
2.1
骨質疏松
老年性骨折多與骨質疏松有關，骨骼發(fā)生骨質疏松后，因脆性增加，力學強度下降，容易發(fā)生細微骨折，甚至完全骨折，全世界約2億人口患有骨質疏松癥，每年約150萬患者發(fā)生骨折。且股骨骨折是一種常見的骨折類型，可發(fā)生在任何年齡段，但常見于老年患者，其發(fā)生明顯與骨質疏松有關。黃公怡［5］認為在對老年人骨折的診斷中往往只做出骨折的相關診斷，忽視或忽略了骨質疏松癥作為病因的診療方法及其效果，在治療上偏重于對骨折的外科處理，而此種治療對于預防骨折的再次發(fā)生是至關重要的。
2.2
外傷
隨著機械化和交通事業(yè)的飛速發(fā)展，肢體創(chuàng)傷的發(fā)病率呈升高趨勢，老年人外傷如車禍、摔傷，更容易導致骨折的發(fā)生。據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，到2020年道路交通傷害將成為全球第三位疾病。
2.3
病理性骨折
骨骼是各種惡性腫瘤轉移最容易受侵的器官，腫瘤組織破壞骨質，影響骨的堅固性，輕微外傷即可造成骨折。而78%的病理性骨折由惡性腫瘤引起，且股骨是下肢病理性骨折中最易受累的部位［6］。骨腫瘤是引起病理性骨折的最主要有原因，大大降低了患者的生存質量，病理性骨折或即將發(fā)生的病理骨折必須個體化，并考慮到受累范圍，受累骨的質量及周圍軟組織的累及。
3
老年下肢骨折患者的主要特征
3.1
老年骨折患者的心理特征
老年患者下肢骨折后長期臥床可能會產生各種心理障礙和行為異常［7］。老年患者的心理狀態(tài)對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后有密切的關系，由于其心理機能逐漸衰退，常見的心理表現(xiàn)為：疑老心理、自尊心理、悲觀心理、怕孤獨心理、焦慮恐懼心理。老年患者面對長期臥床，在心理上產生很大的精神壓力，要求周圍的人服從他，恭順他。老年人對自己的健康狀況非常重視，情緒上表現(xiàn)出憂郁。一旦生病，需要臥床時，心情錯綜復雜，需要臨床護士細心觀察，以采取有效的溝通方式。
3.2
自我護理能力差
老年骨折患者行骨牽引及手術，由于病情限制，都存在自理能力不足，當人的自理能力小于自理需要時，就會出現(xiàn)自理缺陷［8］。老年骨折患者認為骨折應該靜靜地休息，不愿意進行活動，惰性大，需要護士經常督促、協(xié)助和鼓勵。老年患者神經系統(tǒng)反應遲鈍，往往不能客觀反映病情，需要護士細致的觀察才能發(fā)現(xiàn)異常。曹艷霞［9］在對106例骨科臥床患者的調查中顯示，46.2%的患者擔心自己的自理能力，66%的患者心理感受為無能為力，71.7%的患者渴望知道相關的自我護理知識。
3.3
并存疾病多
3.3.1
主要并存疾病
老年人各臟器機能衰退，同時存在一種甚至多種基礎疾病，手術存在風險性，因此術前充分準備是治療的關鍵。文獻報道，約20%的骨折患者在一年內因為臥床不起，而引起呼吸/心腦血管系統(tǒng)疾病，最終導致死亡。據(jù)報道髖臼骨折股骨頭壞死發(fā)生率為7.5%。為改善髖關節(jié)血運，糾正中心性脫位，減少股骨頭壞死的幾率，保持術前骨牽引以保證股骨頭的血供不受影響，一般牽引時間為7～10天。梁雨田［10］在對68例股骨粗隆間骨折的患者中發(fā)現(xiàn)常見的并存病依次是：高血壓病、冠心病、老年慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、腦卒中后遺癥、慢性肝腎功能不全、阿爾茨海默病、前列腺肥大和貧血及營養(yǎng)不良等。胥少?。?1］認為骨科手術的一般并發(fā)癥為休克、深靜脈栓塞與肺栓塞、血源性感染、術后肺部感染肺不張、壓瘡和尿路感染等。
3.3.2
并存癥對手術的影響
由于老年患者內科病的種數(shù)和嚴重程度不同，手術風險不同，怎樣安全渡過圍手術期，選擇哪種手術較為合適是值得關注的問題。受傷至手術時間與術后并發(fā)癥成正相關，術后5天內的并發(fā)癥發(fā)生率為29%，術后5～7天的并發(fā)癥發(fā)生率為44%［12］。老年人認知水平低，缺乏自我照顧能力，因而與醫(yī)護人員的配合效果不良，不能有效的落實預防措施和配合治療護理，骨科患者由于疾病所致需要臥床休養(yǎng)，肢體活動受到限制各種并發(fā)癥接踵而至。姜海深［13］認為有并存疾病的老年股骨頸骨折患者能耐受手術，應血壓≤21/12kPa，糖尿病空腹血糖控制在≤⒏0mmol/L，無嚴重的咳嗽、哮喘、氣促、動脈血氣正常。為了患者盡早手術并早期康復，因而針對老年骨折患者的早期干預尤為重要，早期的護理干預能有效地減少并發(fā)癥，提高老年人的生活質量。
4
骨折伴有并存癥的治療與護理
老年人全身狀況不符合手術指征，手術風險大，則考慮非手術治療，但骨折愈合慢，效果不佳。隨著骨科手術水平的提高和麻醉技術的成熟，外科手術是最常用的治療方法。內固定學派強調內固定治療的主旨是使肢體能夠得到早期使用，常用的限制性鋼板有：有限接觸鋼板、點接觸型鋼板、非接觸性鋼板、橋接鋼板、帶鎖髓內釘?shù)龋?4］。外固定治療便于換藥，對軟組織的損傷較少，不易引起感染，外固定支架的發(fā)展從環(huán)行、半環(huán)行金屬架到雙臂、單臂的金屬架，在發(fā)展中不斷改進。臨床應根據(jù)老年患者的具體情況采用適宜的術式。
4.1
并存心腦血管疾病的護理
老年人在骨折后往往有心腦血管疾病的發(fā)生，由于骨折引起的疼痛導致交感神經興奮，另外長期臥床，血流緩慢、腦缺血、缺氧嚴重，加之老年人心臟功能衰退，所以心率失常最常見。彭述清等［15］治療43例老年髖部骨折患者中，合并高血壓者23例，合并冠心病者20例，他們認為有心功能Ⅲ級，半年內出現(xiàn)心肌梗死或頻繁心絞痛的患者不宜手術。疼痛是人體對肌體內外各種傷害性刺激的一種生理反應。因此術后疼痛劇烈者，應給予止痛措施，避免不良刺激及情緒波動，以免誘發(fā)加重心臟病，應對作為影響應激反應結果的重要中間變量，可以加重病人的心理應激反應，也可以減輕病人心理應激反應［16］。
4.2
并存糖尿病的護理
隨著人民生活水平的提高，糖尿病患病率也不斷增加。目前我國糖尿病患病率已達1%～2%，且以每年1‰的速度遞增。郭磊［17］在對154例老年股骨頸骨折患者的治療中，其中合并糖尿病的患者為34例，他們認為糖尿病雖然不是手術的禁忌證，但糖尿病患者血糖增高易致組織愈合不良，易感染心、肺、血管并發(fā)癥，增加手術危險性和術后并發(fā)癥，因此，術前應積極控制血糖，術前血糖控制在⒎8mmol/L以下條件。李一力［18］等176例合并糖尿病的創(chuàng)傷性骨折患者通過飲食控制、術前術后監(jiān)測血糖及血糖水平仍不能維持于6.4～8.0mmol/L者，給予胰島素治療，合理飲食指導等圍手術期護理，取得滿意效果。
4.3
并存呼吸系統(tǒng)疾病的護理
肺炎是臨床最常見的感染性疾病之一，自從抗生素廣泛應用以來，其預后雖有明顯改善，但發(fā)病率和死亡率仍未下降，在我國肺炎居各種致死病因的第五位。催京美［19］在對48例老年下肢骨折患者的護理中，79%的患者原先合并肺氣腫，她們認為保持呼吸道通暢，徹底排除痰液，定時霧化吸入，進行翻身拍背能有效預防肺部感染，結果48例患者除1例入院時已患有上呼吸道感染后繼發(fā)肺部感染外，其余均未發(fā)生肺部感染。杜春梅認為老年骨折術后，肺部并發(fā)癥是最常見而且是最嚴重的，通過對37例患者要加強有效的翻身和拍背，僅有1例出現(xiàn)肺炎。吳繼云在對32例老年骨折患者進行早期護理干預，通過有效的心理護理使老年人配合醫(yī)護人員的治療，堅定早期康復的信心，通過對胸廓和肺的訓練，防止引起呼吸道感染，并通過進行盆底肌肉收縮等膀胱、尿道的功能訓練防止泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，通過一系列有效地護理措施，全部病例中只有1例出現(xiàn)輕微的上呼吸道感染，其余患者均安全出院。
4.4
并存壓瘡的護理
董霞［20］通過預防老年骨折患者壓瘡的探討，認為老年人皮膚抵抗力下降，對刺激感覺遲鈍，因而更容易受機械物理、化學等原因引起損傷，骨折的發(fā)生使身體的重量集中于骶尾、肩胛和足跟等骨隆突處。減輕肩部壓迫，使用海綿墊或氣墊，經常改變，至少1次/3h，翻身時，向健側翻5°～10°，保持患肢處于外展位并呈一直線，將枕頭放于腿下并支持背部，教會病人自主翻身法，病人以頭枕部，雙肘部，離開床面。
5
展望
5.1
提高對并存疾病知識的認識
老年人由于機體老化、身體機能衰退而發(fā)生多臟器的退化和疾病。所以術前必須充分估計患者對各種術式和內固定的耐受性，務必做到創(chuàng)傷小、固定牢、手術時間短，早期進行功能鍛煉及離床活動。這樣可使患者盡快達到生活自理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。老年下肢骨折嚴重影響老年人生理功能和生活質量。因此更好的教育護士和老年人端正對老齡化的態(tài)度，激發(fā)老年人的剩余體能，使老年人成為治療護理過程中的積極合作者，提高患者的自我護理能力，使患者對并存疾病的基本治療和預防進一步發(fā)展能進行有效地控制，在患者入院時就應該對患者進行評估，從而采取有效地護理措施，如有呼吸道并存癥的患者能掌握有效咳嗽和呼吸訓練，高血壓患者能保持良好的心理狀態(tài)，避免激動，糖尿病患者能進行自我飲食的控制等。
5.2
提高護士對老年下肢骨折合并慢性疾病的知識掌握程度
作為健康教育主要實施者的護士應該努力提高自身素質，不斷完善慢性疾病健康教育的方法，尋求適應老年人對健康知識的教育需求，提供系統(tǒng)、科學、準確的健康教育知識來判斷教育的落實情況，做到有的放矢，保證健康教育的有效性。
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【關鍵詞】 兒童;護理;寰樞椎;圍手術期
兒童寰樞椎骨折脫位常并發(fā)脊髓損傷造成癱瘓，甚至危及病人生命。由于創(chuàng)傷嚴重及患者是兒童特殊人群等特點，因此圍手術期的護理對手術成功的康復有著重要的作用，同時也給醫(yī)護人員帶來巨大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)就將此圍手術期護理中的常見問題進行探討。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組資料均取自2003年5月-2009年3月本院住院病例，共9例，男6例，女3例;年齡5～12歲，平均8.7歲。其中Jefferson骨折2例，Ⅱ型齒狀凸骨折4例，Ⅲ型齒狀凸骨折3例。受傷至明確診斷時間為3～6天，平均2.5天。受傷至手術時間為5～11天，平均6.8天。
1.2 臨床表現(xiàn) 9例患兒傷后全部出現(xiàn)枕頸部劇痛，頸部不敢活動，雙手或單手托住下頜以限制頸部活動。所有病例無頸脊髓及神經根受壓的表現(xiàn)。
1.3 術前準備 所有病例術前常規(guī)行顱骨牽引術，以達到骨折端復位。行心肺功能等檢查、電解質監(jiān)測，血氣分析。全面估計病人的全身情況和處理呼吸道情況，及時控制臟器功能不全。術前3～5天進行床上排便練習。術前宣教，讓患兒及家屬充分了解病情及護理、治療等情況。
1.4 術后處理切口及引流 術后24～48h拔除引流管。進行電解質監(jiān)測，注意呼吸道護理。術后在頸圍保護、醫(yī)生指導及家人協(xié)助下開始下地行走功能鍛煉，保持頸部中立位，頸部頸圍保護3個月。
2 結果
術前及術后所有患兒均能很好配合護士輸液、吸痰等呼吸道護理，積極完成功能練習。所有病例切口均一期愈合，無血管、脊髓及神經損傷。出院后均能如期得到隨訪。
3 討論
3.1 圍手術期的心理準備 本組患者均是兒童，所以術前在全面估計病人的全身情況和處理臟器功能不全等相應術前特殊準備的前提下，我們重點強調醫(yī)護之間的密切配合，制訂相應個體化的術前宣教[1]，加強對患兒的心理護理及和家屬的溝通。將有關該疾病的基本常識耐心地給患兒及家屬解釋清楚，最大限度地解除患兒及家屬的思想顧慮，增加患兒及家屬對于手術成功的信心，讓患兒積極配合術前、術后的治療。
3.2 圍手術期患兒輸液 做好輸液宣教[2]，多與家長溝通，讓家長了解輸液常識如目的、方法、注意事項，以配合工作。輸液過程中患兒因疾病不適、對醫(yī)院環(huán)境的陌生、對輸液穿刺的恐懼等通?？摁[、掙扎不止，家長要加強看護，護士應隨時根據(jù)實際情況進行指導，掌握正確的抱姿，防止患兒抓脫或觸碰到衣物、枕頭等，特別是在處理患兒大小便時更要防止無意碰撞、牽扯引起滲漏。輸液時應合理選擇血管及穿刺部位，選擇粗直的血管進行穿刺，較大患兒行手足部位穿刺時盡可能避開關節(jié)處，避免其活動時針尖損傷血管壁。
3.3 圍手術期的一般處理 常規(guī)進行顱骨牽引術，根據(jù)骨折移位的方向調整牽引的和重量。術后24h內注意病人血壓、脈搏、呼吸、體溫變化，密切觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察切口敷料滲出情況，隨時觀察病人四肢感覺、運動、肌力等情況，了解有無神經損傷，對于患者術后出現(xiàn)的神經系統(tǒng)體征的變化應詳細記錄，并同術前加以對照。如有癥狀加重或出現(xiàn)新的陽性體征，則應引起重視，及時查找原因及報告醫(yī)生。術后次日即可在保持頸部制動及在醫(yī)生的指導下，鼓勵病人在床上做四肢關節(jié)、肌肉收縮等功能鍛煉。術后第3天拔除引流管后在頸圍保護及家人協(xié)助下可下床活動等，促進術后恢復，但需注意防止跌傷。術后常規(guī)頸圍保護3個月，以促進頸部骨折愈合。
3.4 圍手術期的呼吸道護理 上頸椎損傷不但可引起癱瘓及全身各系統(tǒng)反應如神經應激反應，內分泌系統(tǒng)反應等，而且術前需臥床進行顱骨牽引制動、術中麻醉插管等會引起呼吸道分泌物增多、術后呼吸肌麻痹及切口疼痛，咳痰無力等原因可使痰液堆積、氣管受壓，隨時導致呼吸道堵塞，引起病人呼吸困難，甚至窒息死亡。所以圍手術期的呼吸道護理是手術成功的關鍵。雖然本組病例未出現(xiàn)窒息及死亡的病例，但文獻仍有因呼吸道阻塞而致死亡報道[3，4]。我們認為加強圍手術期呼吸道護理應做好以下工作：(1)術前應教會病人進行深呼吸、自行用力咳嗽，促進排痰。因為患者為兒童，加上因術后的疼痛不敢用力咳嗽或方法不對，引起痰堵出現(xiàn)呼吸困難;(2)術前術后加強翻身拍背促進痰液排出，使用化痰藥及抗生素預防呼吸道感染也很重要;(3)術后仔細觀察患兒生命體征、呼吸頻率、節(jié)率和幅度等。術后應常規(guī)予以低至中流量吸氧、霧化吸入，對痰液粘稠不易咳出者可行床邊吸痰等，只有做好圍手術期的呼吸道護理，才能提高此微創(chuàng)手術的臨床療效。
總之，加強兒童寰樞椎椎弓根內固定術圍手術期的護理，使兒童寰樞椎椎弓根內固定術圍手術期得以順利開展，減少了創(chuàng)傷，大大降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生，增加了手術安全性，提高了療效。
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【關鍵詞】腰椎管狹窄癥;圍手術期;護理
【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1007-8517(2009)12-0163-01
1術前護理
1.1術前準備做好各種輔助檢查，包括實驗室、椎管造影、CT或MRI掃描等。術前3-5天訓練病人在床上平臥大、小便，以建立床上排便的習慣，防止術后因不習慣而致便秘及尿潴留。教會病人做直腿抬高及腰背肌鍛煉。術前1天給予術域備皮、藥物過敏試驗，術前12小時禁食，4小時禁水。
1.2心理護理腰椎管狹窄癥病人病情重、病程長，擔心術后不能康復，喪失勞動能力，怕增加家屬負擔，表現(xiàn)為痛苦、焦慮，對手術持恐懼、懷疑態(tài)度。護士要善于準確分析病人的心理狀態(tài)，作好有針對性的心理護理，消除其對疾病與手術的緊張和恐懼心理。給病人及家屬講明治療措施、手術必要性、手術療效、麻醉方法、術后注意事項和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向其介紹病區(qū)中同樣疾病術后效果好的病例或現(xiàn)已康復的病人，現(xiàn)身說法以增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能配合好手術護理。
2術后護理
2.1術后一般護理監(jiān)測生命體征BP、P、R30次/分，著重觀察體溫變化，術后3天內可能出現(xiàn)吸收熱，一般體溫不超過38.5C，如體溫過高或3～5天后體溫仍持續(xù)升高，應排除傷口或椎間隙感染的可能。
2.2護理平臥硬板床，既對切口起到壓迫止血的作用，又可減少頭痛并發(fā)癥。麻醉消失后2～3h進行初次翻身，翻身時一手托肩、一手托臀部，作“軸線翻身”也稱“圓木翻身”。此翻身法比較安全，保持脊柱在同一條線同一冠狀面上，避免脊柱扭曲和拖拉。
2.3減輕疼痛術后病人若有疼痛，首先要對病人因勢利導、分散病人注意力，通過心理效應啟動其體內“抗痛系統(tǒng)”達到消除或減輕疼痛的目的。對于疼痛劇烈或頑固性疼痛，一方面給予止痛劑，另一方面配合心理安慰。
2.4脊髓神經功能的觀察由于術中可能牽拉、挫傷脊髓或硬膜外血腫直接壓迫，均可造成脊髓損傷。因此術后尤其是72小時內，應密切觀察患者雙下肢的感覺、活動情況及括約肌功能，并與術前比較。方法是：麻醉消失后以棉簽頭端棉絲試觸覺，以回形針尖端試痛覺，囑病人活動腳趾以觀察運動功能，如發(fā)現(xiàn)感覺或者運動不如術前好，應立即報告醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師作相應的處理。
2.5功能鍛煉術后即應給雙下肢按摩，麻醉消失后作肌肉等長收縮鍛煉，防止深靜脈血栓形成。第3天指導患者行直腿抬高、鍛煉及膝、踝關節(jié)活動，動作要緩慢，高度以不引起疼痛為度，每天3次，每次抬起3-5次，以后每日增加抬高次數(shù)1次，其目的是防止術后神經根粘連，術后2周行腰背肌功能鍛練“飛燕式”、“五點式”，動作不宜過度，尤其是有內固定者，以增加脊柱的穩(wěn)定性。
2.6出院康復指導三個月內不進行重體力或負重活動，不做上身下屈及過度扭曲動作，盡量減少脊柱活動，三個月后逐漸恢復正?；顒?，腰背肌鍛煉應持續(xù)6～12個月以上為好，佩帶腰圍6個月，囑病人定期到醫(yī)院復查，以便及時予以指導，直到骨性愈合為止。
3結果
通過上述護理措施，本科此類病人均縮短了住院時間，無護理并發(fā)癥，術后3年隨訪，優(yōu)秀率達95.6％。
4討論